Tribunal: TJDFT
Processo: 0716220-73.2022.8.07.0007
Órgão julgador: WALDIR LEÔNCIO LOPES JÚNIOR
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2025-07-17

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0716220-73.2022.8.07.0007 RECORRENTE: UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL RECORRIDO: A. R. G. M. D. A. REPRESENTANTE LEGAL: ADILA REIS GOES MACHADO DE ALBUQUERQUE DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas "a" e "c", da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Sétima Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: Ementa: Direito Do Consumidor E Civil. Apelação. Plano de Saúde. Tratamento Multidisciplinar. Paralisia Cerebral. Negativa de Cobertura. Reembolso. Desprovimento. I. Caso em exame 1. Apelação interposta contra a sentença proferida na ação de obrigação de fazer c/c indenizatória que condenou a operadora de plano de saúde ao custeio de fisioterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicomotricidade, hidroterapia, psicopedagogia, psicologia, musicoterapia e equoterapia para o tratamento da apelada, bem como ao reembolso do valor despendido com as referidas terapias. II. Questões em discussão 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde é obrigado a custear as terapias multidisciplinares prescritas para o tratamento de paralisia cerebral; e (ii) determinar se é devido o reembolso dos valores despendidos pela autora. III. Razões de decidir 3. A Lei 14.454/2022 caracteriza o rol da ANS como referência básica e não taxativa, permitindo a obrigatoriedade de cobertura de procedimentos não listados quando prescritos por profissional habilitado e justificados como necessários ao tratamento do paciente. 4. A Resolução Normativa no 539/2022 da ANS reforça a obrigatoriedade de custeio de terapias indicadas para beneficiários com transtornos globais do desenvolvimento e outras condições similares, incluindo paralisia cerebral. 5. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a obrigatoriedade de custeio de terapias multidisciplinares, incluindo psicomotricidade, hidroterapia, musicoterapia e equoterapia, especialmente para condições como transtornos do espectro autista e paralisia cerebral (REsp n. 1.989.681/SP, AgInt no REsp n. 2.154.016/SP e outros). 6. Quanto ao reembolso, restou comprovado que a autora buscou a autorização junto à apelante, que negou ou indicou os locais de cobertura para a realização das terapias, o que justifica a condenação. IV. Dispositivo e tese 7. Recurso desprovido. Tese de julgamento: "1. O rol da ANS constitui referência básica não vinculativa, sendo obrigatória a cobertura de terapias prescritas pelo médico assistente, quando necessárias ao tratamento de condições graves, como paralisia cerebral. 2. A negativa indevida ou a falta de indicação do local de cobertura para realização das terapias solicitadas enseja o reembolso dos valores despendidos pelo beneficiário" Dispositivos relevantes citados: Lei 14.454/2022, art. 10, § 12. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp no 1.989.681/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 06/08/2024; STJ, AgInt no REsp no 2.154.016/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 18/11/2024; AgInt no REsp n. 2.122.472/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, j. 28/10/2024; AgInt no REsp n. 2.117.591/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. em 2/9/2024. A parte recorrente alega violação aos artigos 4o, incisos II e III, da Lei 9.961/2000, 10, §4o e inciso VI, 12 e 13, todos da Lei 9.656/1998, uma vez que o plano de saúde não está obrigado a fornecer métodos e tratamentos experimentais, cabendo apenas à ANS a elaboração e definição da amplitude do rol de cobertura. Nesse aspecto, aponta divergência jurisprudencial, colacionando julgados do STJ. Por fim, requer que as publicações sejam feitas exclusivamente em nome dos advogados CARLOS FERNANDO COUTO DE OLIVEIRA SOUTO, OAB/RS 27.622, LUCIANA MAYUMI SAKAMOTO, OAB/SP 303.101 e BEATRIZ MANTOVANI BERGAMO, OAB/SP 300.048 (ID 72881931). II – O recurso é tempestivo, o preparo é regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece ser admitido no tocante à mencionada ofensa aos artigos 4o, incisos II e III, da Lei 9.961/2000, 10, §4o e inciso VI, 12 e 13, todos da Lei 9.656/1998, bem como em relação ao invocado dissenso pretoriano, porquanto o acórdão impugnado encontra-se em perfeita sintonia com a orientação jurisprudencial da Corte Superior. A propósito, confira-se: RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. PARALISIA CEREBRAL, MICROCEFALIA E EPILEPSIA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. HIDROTERAPIA. EQUOTERAPIA. MUSICOTERAPIA. FISIOTERAPIA. FONOAUDIOLOGIA. TERAPIA OCUPACIONAL. MÉTODOS BOBATH E PEDIASUIT. CUSTEIO. OBRIGATORIEDADE. TRATAMENTO EXPERIMENTAL. NÃO CONFIGURAÇÃO. 1. A controvérsia dos autos diz respeito à legalidade ou não da negativa de cobertura, por parte do plano de saúde, de tratamento multidisciplinar para beneficiária com quadro de paralisia cerebral, microcefalia e epilepsia. 2. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou-se no sentido de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. 3. Com a edição da Lei no 14.454/2022, que alterou a Lei no 9.656/1998, o Rol da ANS passou por sensíveis modificações em seu formato, suplantando a eventual oposição rol taxativo/rol exemplificativo. 4. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, em recente exame da matéria concluiu que é obrigatória a cobertura pelos planos de saúde dos tratamentos de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, fisioterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional, utilizando os métodos Pediasuit e Bobath, visto que estão previstos no rol da ANS e não podem ser considerados experimentais. 5. Recurso especial conhecido e não provido. (REsp n. 2.018.227/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 26/5/2025, DJEN de 30/5/2025). Assim, deve incidir, na hipótese, o veto do enunciado 83 da Súmula do STJ, “aplicável tanto ao recurso especial fundado na alínea a quanto ao recurso especial fundado na alínea c do permissivo constitucional” (AgInt no REsp n. 1.931.435/MS, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 9/12/2024, DJEN de 10/3/2025). Ademais, rever a conclusão a que chegou o acórdão recorrido demandaria a análise do conjunto fático-probatório dos autos, o que desborda dos limites do recurso especial, a teor do enunciado 7 da Súmula do STJ, também aplicável ao recurso especial fundado na alínea “c” do permissivo constitucional (AgInt no AREsp n. 2.783.406/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 14/4/2025, DJEN de 24/4/2025). Por fim, defiro o pedido de publicação exclusiva conforme requerido no ID 72881931. III – Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A021

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0716220-73.2022.8.07.0007 RECORRENTE: UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL RECORRIDO: A. R. G. M. D. A. REPRESENTANTE LEGAL: ADILA REIS GOES MACHADO DE ALBUQUERQUE DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas "a" e "c", da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Sétima Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: Ementa: Direito Do Consumidor E Civil. Apelação. Plano de Saúde. Tratamento Multidisciplinar. Paralisia Cerebral. Negativa de Cobertura. Reembolso. Desprovimento. I. Caso em exame 1. Apelação interposta contra a sentença proferida na ação de obrigação de fazer c/c indenizatória que condenou a operadora de plano de saúde ao custeio de fisioterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicomotricidade, hidroterapia, psicopedagogia, psicologia, musicoterapia e equoterapia para o tratamento da apelada, bem como ao reembolso do valor despendido com as referidas terapias. II. Questões em discussão 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde é obrigado a custear as terapias multidisciplinares prescritas para o tratamento de paralisia cerebral; e (ii) determinar se é devido o reembolso dos valores despendidos pela autora. III. Razões de decidir 3. A Lei 14.454/2022 caracteriza o rol da ANS como referência básica e não taxativa, permitindo a obrigatoriedade de cobertura de procedimentos não listados quando prescritos por profissional habilitado e justificados como necessários ao tratamento do paciente. 4. A Resolução Normativa no 539/2022 da ANS reforça a obrigatoriedade de custeio de terapias indicadas para beneficiários com transtornos globais do desenvolvimento e outras condições similares, incluindo paralisia cerebral. 5. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a obrigatoriedade de custeio de terapias multidisciplinares, incluindo psicomotricidade, hidroterapia, musicoterapia e equoterapia, especialmente para condições como transtornos do espectro autista e paralisia cerebral (REsp n. 1.989.681/SP, AgInt no REsp n. 2.154.016/SP e outros). 6. Quanto ao reembolso, restou comprovado que a autora buscou a autorização junto à apelante, que negou ou indicou os locais de cobertura para a realização das terapias, o que justifica a condenação. IV. Dispositivo e tese 7. Recurso desprovido. Tese de julgamento: "1. O rol da ANS constitui referência básica não vinculativa, sendo obrigatória a cobertura de terapias prescritas pelo médico assistente, quando necessárias ao tratamento de condições graves, como paralisia cerebral. 2. A negativa indevida ou a falta de indicação do local de cobertura para realização das terapias solicitadas enseja o reembolso dos valores despendidos pelo beneficiário" Dispositivos relevantes citados: Lei 14.454/2022, art. 10, § 12. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp no 1.989.681/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 06/08/2024; STJ, AgInt no REsp no 2.154.016/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 18/11/2024; AgInt no REsp n. 2.122.472/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, j. 28/10/2024; AgInt no REsp n. 2.117.591/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. em 2/9/2024. A parte recorrente alega violação aos artigos 4o, incisos II e III, da Lei 9.961/2000, 10, §4o e inciso VI, 12 e 13, todos da Lei 9.656/1998, uma vez que o plano de saúde não está obrigado a fornecer métodos e tratamentos experimentais, cabendo apenas à ANS a elaboração e definição da amplitude do rol de cobertura. Nesse aspecto, aponta divergência jurisprudencial, colacionando julgados do STJ. Por fim, requer que as publicações sejam feitas exclusivamente em nome dos advogados CARLOS FERNANDO COUTO DE OLIVEIRA SOUTO, OAB/RS 27.622, LUCIANA MAYUMI SAKAMOTO, OAB/SP 303.101 e BEATRIZ MANTOVANI BERGAMO, OAB/SP 300.048 (ID 72881931). II – O recurso é tempestivo, o preparo é regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece ser admitido no tocante à mencionada ofensa aos artigos 4o, incisos II e III, da Lei 9.961/2000, 10, §4o e inciso VI, 12 e 13, todos da Lei 9.656/1998, bem como em relação ao invocado dissenso pretoriano, porquanto o acórdão impugnado encontra-se em perfeita sintonia com a orientação jurisprudencial da Corte Superior. A propósito, confira-se: RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. PARALISIA CEREBRAL, MICROCEFALIA E EPILEPSIA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. HIDROTERAPIA. EQUOTERAPIA. MUSICOTERAPIA. FISIOTERAPIA. FONOAUDIOLOGIA. TERAPIA OCUPACIONAL. MÉTODOS BOBATH E PEDIASUIT. CUSTEIO. OBRIGATORIEDADE. TRATAMENTO EXPERIMENTAL. NÃO CONFIGURAÇÃO. 1. A controvérsia dos autos diz respeito à legalidade ou não da negativa de cobertura, por parte do plano de saúde, de tratamento multidisciplinar para beneficiária com quadro de paralisia cerebral, microcefalia e epilepsia. 2. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou-se no sentido de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. 3. Com a edição da Lei no 14.454/2022, que alterou a Lei no 9.656/1998, o Rol da ANS passou por sensíveis modificações em seu formato, suplantando a eventual oposição rol taxativo/rol exemplificativo. 4. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, em recente exame da matéria concluiu que é obrigatória a cobertura pelos planos de saúde dos tratamentos de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, fisioterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional, utilizando os métodos Pediasuit e Bobath, visto que estão previstos no rol da ANS e não podem ser considerados experimentais. 5. Recurso especial conhecido e não provido. (REsp n. 2.018.227/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 26/5/2025, DJEN de 30/5/2025). Assim, deve incidir, na hipótese, o veto do enunciado 83 da Súmula do STJ, “aplicável tanto ao recurso especial fundado na alínea a quanto ao recurso especial fundado na alínea c do permissivo constitucional” (AgInt no REsp n. 1.931.435/MS, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 9/12/2024, DJEN de 10/3/2025). Ademais, rever a conclusão a que chegou o acórdão recorrido demandaria a análise do conjunto fático-probatório dos autos, o que desborda dos limites do recurso especial, a teor do enunciado 7 da Súmula do STJ, também aplicável ao recurso especial fundado na alínea “c” do permissivo constitucional (AgInt no AREsp n. 2.783.406/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 14/4/2025, DJEN de 24/4/2025). Por fim, defiro o pedido de publicação exclusiva conforme requerido no ID 72881931. III – Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A021