Tribunal: TJDFT
Processo: 0709379-75.2021.8.07.0014
Órgão julgador: ALFEU MACHADO
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-10-15
Data de publicação: 2025-10-30

Ementa:
DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. DOENÇA PREEXISTENTE. NÃO DECLARADA. CARÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. AUSÊNCIA DE ILÍCITO. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelações cíveis interpostas contra sentença em ação de obrigação de fazer que julgou procedente o pedido inicial condenando solidariamente as recorrentes ao pagamento de despesas com novo plano de saúde, astreintes e indenização por danos morais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há cinco questões em discussão (i) analisar a preliminar de ilegitimidade passiva da administradora do plano de saúde; (ii) verificar a existência de má-fé da apelada/autora na contratação do plano de saúde; (iii) avaliar a legalidade da negativa de cobertura com base em cláusula de carência; (iv) analisar a proporcionalidade do valor das astreintes fixadas; (v) estabelecer se é cabível a condenação por danos morais.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A administradora integra a cadeia de consumo e obtém vantagem econômica, sendo solidariamente responsável nos termos dos arts. 7o, parágrafo único, 25, §1o e 34 do CDC. Preliminar de ilegitimidade passiva rejeitada.
4. A relação jurídica em análise deve ser examinada de acordo com as normas do CDC, porque as partes envolvidas se enquadram no conceito de consumidora e fornecedoras.
5. A má-fé não se comprova, pois o diagnóstico da doença ocorreu após a contratação e não há evidência de omissão dolosa no preenchimento da declaração de saúde.
6. A operadora de plano de saúde pode estabelecer carência contratual, conforme art. 12, V, da Lei no 9.656/98, sendo afastada apenas em casos de urgência ou emergência, nos termos do art. 35-C, I, da mesma lei e da Súmula 597 do STJ.
7. As astreintes visam apenas desestimular a persistência no não cumprimento das determinações judiciais, mediante pressão financeira, dando, deste modo, maior efetividade à tutela conferida.
8. As astreintes foram fixadas em R$ 5.000,00 (cinco mil) reais por dia, limitadas a R$ 200.000,00 (duzentos mil) reais. Diante do descumprimento reiterado da ordem judicial por 114 (cento e catorze) dias foi fixada no patamar máximo, sendo proporcional à gravidade da conduta.
9. O dano moral é configurado pela negativa indevida de cobertura durante tratamento grave, causando aflição e angústia à beneficiária. O valor de R$ 10.000,00 (dez mil) reais é razoável e proporcional.
IV. DISPOSITIVO E TESE
10. Recurso desprovido.
Teses de julgamento: “1. A administradora de benefícios responde solidariamente com a operadora por falhas na prestação do serviço. 2. A má-fé do consumidor na contratação de plano de saúde por omissão de doença preexistente exige prova inequívoca de que sabia do diagnóstico e ocultou dolosamente. 3. A cláusula de carência não se aplica em casos de urgência médica com risco de vida. 4. Astreintes fixadas para compelir cumprimento de ordem judicial devem ser proporcionais à conduta da parte. 5. A negativa indevida de cobertura durante tratamento grave configura dano moral indenizável."
Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 2o e 3o; CC; Lei no 9.656/98, art. 12, V.
Jurisprudência relevante citada: REsp n. 2.215.438/RJ, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 12/8/2025, DJEN de 15/8/2025; REsp n. 1.836.912/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 20/10/2020, DJe de 12/11/2020; Acórdão 1991089, 0701740-09.2025.8.07.0000, Relator(a): SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO, 6a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 15/04/2025, publicado no DJe: 08/05/2025; etc.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. DOENÇA PREEXISTENTE. NÃO DECLARADA. CARÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. AUSÊNCIA DE ILÍCITO. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelações cíveis interpostas contra sentença em ação de obrigação de fazer que julgou procedente o pedido inicial condenando solidariamente as recorrentes ao pagamento de despesas com novo plano de saúde, astreintes e indenização por danos morais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há cinco questões em discussão (i) analisar a preliminar de ilegitimidade passiva da administradora do plano de saúde; (ii) verificar a existência de má-fé da apelada/autora na contratação do plano de saúde; (iii) avaliar a legalidade da negativa de cobertura com base em cláusula de carência; (iv) analisar a proporcionalidade do valor das astreintes fixadas; (v) estabelecer se é cabível a condenação por danos morais.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A administradora integra a cadeia de consumo e obtém vantagem econômica, sendo solidariamente responsável nos termos dos arts. 7o, parágrafo único, 25, §1o e 34 do CDC. Preliminar de ilegitimidade passiva rejeitada.
4. A relação jurídica em análise deve ser examinada de acordo com as normas do CDC, porque as partes envolvidas se enquadram no conceito de consumidora e fornecedoras.
5. A má-fé não se comprova, pois o diagnóstico da doença ocorreu após a contratação e não há evidência de omissão dolosa no preenchimento da declaração de saúde.
6. A operadora de plano de saúde pode estabelecer carência contratual, conforme art. 12, V, da Lei no 9.656/98, sendo afastada apenas em casos de urgência ou emergência, nos termos do art. 35-C, I, da mesma lei e da Súmula 597 do STJ.
7. As astreintes visam apenas desestimular a persistência no não cumprimento das determinações judiciais, mediante pressão financeira, dando, deste modo, maior efetividade à tutela conferida.
8. As astreintes foram fixadas em R$ 5.000,00 (cinco mil) reais por dia, limitadas a R$ 200.000,00 (duzentos mil) reais. Diante do descumprimento reiterado da ordem judicial por 114 (cento e catorze) dias foi fixada no patamar máximo, sendo proporcional à gravidade da conduta.
9. O dano moral é configurado pela negativa indevida de cobertura durante tratamento grave, causando aflição e angústia à beneficiária. O valor de R$ 10.000,00 (dez mil) reais é razoável e proporcional.
IV. DISPOSITIVO E TESE
10. Recurso desprovido.
Teses de julgamento: “1. A administradora de benefícios responde solidariamente com a operadora por falhas na prestação do serviço. 2. A má-fé do consumidor na contratação de plano de saúde por omissão de doença preexistente exige prova inequívoca de que sabia do diagnóstico e ocultou dolosamente. 3. A cláusula de carência não se aplica em casos de urgência médica com risco de vida. 4. Astreintes fixadas para compelir cumprimento de ordem judicial devem ser proporcionais à conduta da parte. 5. A negativa indevida de cobertura durante tratamento grave configura dano moral indenizável."
Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 2o e 3o; CC; Lei no 9.656/98, art. 12, V.
Jurisprudência relevante citada: REsp n. 2.215.438/RJ, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 12/8/2025, DJEN de 15/8/2025; REsp n. 1.836.912/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 20/10/2020, DJe de 12/11/2020; Acórdão 1991089, 0701740-09.2025.8.07.0000, Relator(a): SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO, 6a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 15/04/2025, publicado no DJe: 08/05/2025; etc.