Tribunal: TJDFT
Processo: 0701497-56.2025.8.07.0003
Órgão julgador: DANIEL FELIPE MACHADO
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2025-07-21
Data de publicação: 2025-07-31

Ementa:
Consumidor. Recurso Inominado. Plano de saúde. Demora no fornecimento de tratamento de neoplasia. Dano moral configurado. Quantum. princípios da proporcionalidade e da razoabilidade observados. Recurso desprovido.
I. Caso em exame
1. Ação de obrigação de fazer, consistente em fornecimento de tratamento de neoplasia mamária, cumulada com danos morais. O pedido de autorização para realização de tratamento médico foi atendido espontaneamente no curso da ação. A sentença condenou a requerida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00.
II. Questão em discussão
2. As questões em discussão consistem em verificar a responsabilidade da parte recorrente pela negativa dos serviços do plano de saúde, bem como sobre os morais daí decorrentes e a razoabilidade dos valores arbitrados.
III. Razões de decidir
3. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, haja vista as partes estarem inseridas nos conceitos de fornecedor e consumidor, conforme disposto nos artigos 2o e 3o do CDC.
4. O art. 23 da Resolução Normativa ANS no 557/2022 define que: “As condições de rescisão do contrato ou de suspensão de cobertura, nos planos privados de assistência à saúde coletivos por adesão ou empresarial, devem também constar do contrato celebrado entre as partes”. Ademais, a Resolução Normativa ANS no 515/2022 dispõe, em seu art. 7o, II, que é vedado à Administradora de Benefícios “impor barreiras assistenciais, obstaculizando o acesso do beneficiário às coberturas previstas em lei ou em contrato”.
5. Não obstante a ré/recorrente negue ter havido recusa de autorização do pedido e impute à autora a responsabilidade pelo evento, os documentos existentes nos autos corroboram a existência de recusa da cobertura com a negativa da assistência à beneficiária, configurando-se assim a falha na prestação do serviço contratado.
6. Pelo documento de ID 73405466 (fl. 12), observa-se que em agosto de 2024 a autora solicitou o início de terapia oncológica, o que foi devidamente autorizada pela recorrente. Esta autorização permite inferir que, à época, a beneficiária instruiu o pedido administrativo junto a seu plano com a documentação pertinente e o pedido médico a atestar a necessidade do tratamento prescrito.
7. Eventual descredenciamento da clínica que inicialmente prestaria o serviço e a inexistência ou demora na substituição por outro prestador não pode ser imputada à recorrida que já havia se desincumbido de apresentar os documentos que instruíram seu requerimento junto ao plano de saúde. Como bem pontuado pela r. sentença: “A conduta da ré não se justifica. A autora não deu causa a alteração da clínica que prestaria o tratamento. Essa é uma questão interna do plano. O tratamento, perante a clínica descredenciada, já havia sido aprovado. Bastaria a ré instruir o seu procedimento interno, perante o novo prestador, com os documentos já juntados naquele requerimento autorizado”.
8. Comprovada a demora no fornecimento do tratamento, autorizado em agosto de 2024, mas iniciado apenas em janeiro de 2025, deve ser mantida a sentença quanto ao dever de reparação por danos morais.
9. O dano extrapatrimonial em matéria de saúde tem como fundamento o estado psicológico do paciente já abalado por conta da doença grave, atrelada à expectativa, à angústia e à esperança com o tratamento indicado pelo médico assistente. No caso presente, tendo em vista que a autora necessitava iniciar tratamento para neoplasia mamária e, mesmo obtendo autorização, foi impedida, por questões administrativas do plano, de usufruir dos serviços contratados, a negativa de cobertura caracterizou-se como ilícito contratual.
10. A negativa de cobertura de procedimento médico a paciente acometido de doença grave enseja indenização por danos morais, porque essa conduta de recusar a autorização detém a carga potencial para agravar o seu estado anímico, gerando angústia e abalo psíquico. Episódio como esse de recusa injustificada deve ser considerado como dano moral “in re ipsa”, razão pelo qual prescinde de comprovação. (Precedente: AgRg no AREsp 624.092/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA).
11. Na seara da fixação do valor da indenização devida, mister levar em consideração a gravidade do dano, a repercussão na vida privada da vítima, e o porte econômico da lesante. Também não se pode deixar de lado a função pedagógica-reparadora do dano moral, consubstanciada em impingir à recorrida uma sanção bastante a fim de que não retorne a praticar os mesmos atos. Lado outro, a reparação não pode se tornar uma forma de enriquecimento sem causa.
12. Ante as circunstâncias da lide, a condição socioeconômica das partes, a natureza da ofensa e as peculiaridades do caso sob exame, razoável e proporcional a condenação da parte recorrente no pagamento da quantia de R$ 8.000,00 (oito mil reais), a título de reparação por dano moral.
IV. Dispositivo
13. Recurso desprovido.
14. Diante da sucumbência, nos termos do artigo 55 da Lei dos Juizados Especiais (Lei no 9.099/95), condeno a recorrente ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 10% (dez por cento) do valor da condenação.
15. Decisão proferida na forma do art. 46, da Lei no 9.099/95, servindo a ementa como acórdão.
_________
Dispositivos relevantes citados: n/a.
Jurisprudência relevante citada: n/a.

Inteiro teor:
Consumidor. Recurso Inominado. Plano de saúde. Demora no fornecimento de tratamento de neoplasia. Dano moral configurado. Quantum. princípios da proporcionalidade e da razoabilidade observados. Recurso desprovido.
I. Caso em exame
1. Ação de obrigação de fazer, consistente em fornecimento de tratamento de neoplasia mamária, cumulada com danos morais. O pedido de autorização para realização de tratamento médico foi atendido espontaneamente no curso da ação. A sentença condenou a requerida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00.
II. Questão em discussão
2. As questões em discussão consistem em verificar a responsabilidade da parte recorrente pela negativa dos serviços do plano de saúde, bem como sobre os morais daí decorrentes e a razoabilidade dos valores arbitrados.
III. Razões de decidir
3. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, haja vista as partes estarem inseridas nos conceitos de fornecedor e consumidor, conforme disposto nos artigos 2o e 3o do CDC.
4. O art. 23 da Resolução Normativa ANS no 557/2022 define que: “As condições de rescisão do contrato ou de suspensão de cobertura, nos planos privados de assistência à saúde coletivos por adesão ou empresarial, devem também constar do contrato celebrado entre as partes”. Ademais, a Resolução Normativa ANS no 515/2022 dispõe, em seu art. 7o, II, que é vedado à Administradora de Benefícios “impor barreiras assistenciais, obstaculizando o acesso do beneficiário às coberturas previstas em lei ou em contrato”.
5. Não obstante a ré/recorrente negue ter havido recusa de autorização do pedido e impute à autora a responsabilidade pelo evento, os documentos existentes nos autos corroboram a existência de recusa da cobertura com a negativa da assistência à beneficiária, configurando-se assim a falha na prestação do serviço contratado.
6. Pelo documento de ID 73405466 (fl. 12), observa-se que em agosto de 2024 a autora solicitou o início de terapia oncológica, o que foi devidamente autorizada pela recorrente. Esta autorização permite inferir que, à época, a beneficiária instruiu o pedido administrativo junto a seu plano com a documentação pertinente e o pedido médico a atestar a necessidade do tratamento prescrito.
7. Eventual descredenciamento da clínica que inicialmente prestaria o serviço e a inexistência ou demora na substituição por outro prestador não pode ser imputada à recorrida que já havia se desincumbido de apresentar os documentos que instruíram seu requerimento junto ao plano de saúde. Como bem pontuado pela r. sentença: “A conduta da ré não se justifica. A autora não deu causa a alteração da clínica que prestaria o tratamento. Essa é uma questão interna do plano. O tratamento, perante a clínica descredenciada, já havia sido aprovado. Bastaria a ré instruir o seu procedimento interno, perante o novo prestador, com os documentos já juntados naquele requerimento autorizado”.
8. Comprovada a demora no fornecimento do tratamento, autorizado em agosto de 2024, mas iniciado apenas em janeiro de 2025, deve ser mantida a sentença quanto ao dever de reparação por danos morais.
9. O dano extrapatrimonial em matéria de saúde tem como fundamento o estado psicológico do paciente já abalado por conta da doença grave, atrelada à expectativa, à angústia e à esperança com o tratamento indicado pelo médico assistente. No caso presente, tendo em vista que a autora necessitava iniciar tratamento para neoplasia mamária e, mesmo obtendo autorização, foi impedida, por questões administrativas do plano, de usufruir dos serviços contratados, a negativa de cobertura caracterizou-se como ilícito contratual.
10. A negativa de cobertura de procedimento médico a paciente acometido de doença grave enseja indenização por danos morais, porque essa conduta de recusar a autorização detém a carga potencial para agravar o seu estado anímico, gerando angústia e abalo psíquico. Episódio como esse de recusa injustificada deve ser considerado como dano moral “in re ipsa”, razão pelo qual prescinde de comprovação. (Precedente: AgRg no AREsp 624.092/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA).
11. Na seara da fixação do valor da indenização devida, mister levar em consideração a gravidade do dano, a repercussão na vida privada da vítima, e o porte econômico da lesante. Também não se pode deixar de lado a função pedagógica-reparadora do dano moral, consubstanciada em impingir à recorrida uma sanção bastante a fim de que não retorne a praticar os mesmos atos. Lado outro, a reparação não pode se tornar uma forma de enriquecimento sem causa.
12. Ante as circunstâncias da lide, a condição socioeconômica das partes, a natureza da ofensa e as peculiaridades do caso sob exame, razoável e proporcional a condenação da parte recorrente no pagamento da quantia de R$ 8.000,00 (oito mil reais), a título de reparação por dano moral.
IV. Dispositivo
13. Recurso desprovido.
14. Diante da sucumbência, nos termos do artigo 55 da Lei dos Juizados Especiais (Lei no 9.099/95), condeno a recorrente ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 10% (dez por cento) do valor da condenação.
15. Decisão proferida na forma do art. 46, da Lei no 9.099/95, servindo a ementa como acórdão.
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Dispositivos relevantes citados: n/a.
Jurisprudência relevante citada: n/a.