Tribunal: TJDFT
Processo: 0715772-78.2023.8.07.0003
Órgão julgador: FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-02-12
Data de publicação: 2025-03-10

Ementa:
EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO EM UTI PEDIÁTRICA. TRATAMENTO DE URGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA SOB ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA CONTRATUAL. ABUSIVIDADE. COBERTURA OBRIGATÓRIA. LIMITAÇÃO TEMPORAL DE ATENDIMENTO. CLÁUSULA ABUSIVA. INEXISTÊNCIA DE DANO MORAL. RECURSOS NÃO PROVIDOS.
I. CASO EM EXAME
1. Apelações cíveis interpostas contra sentença que determinou à operadora de saúde o custeio da internação da autora em UTI pediátrica durante o período indicado pelo médico assistente. A autora pleiteia a condenação em danos morais, enquanto a ré busca o efeito suspensivo e a reforma integral da sentença.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há três questões em discussão: (i) analisar o cabimento do efeito suspensivo ao recurso de apelação interposto pela operadora de saúde; (ii) verificar a licitude da negativa de internação sob a alegação de carência contratual e limitação temporal do atendimento e (iii) avaliar a ocorrência de dano moral em razão da recusa do custeio da internação.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O pedido de efeito suspensivo deve ser formulado por petição autônoma, dirigida ao tribunal antes da distribuição do recurso ou ao relator após sua distribuição, nos termos do art. 1.012, § 3o, do CPC. Não tendo sido observado esse requisito, rejeita-se o pedido.
4. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, sendo aplicável o Código de Defesa do Consumidor e a Lei no 9.656/1998, que regulamenta os planos de saúde.
5. A cláusula contratual que limita o atendimento de urgência à internação de 12 horas é abusiva e afronta o art. 12, V, “c”, da Lei no 9.656/1998 e a Súmula 597 do STJ, que determinam a cobertura obrigatória de urgência e emergência após 24 horas da contratação.
6. A internação em UTI pediátrica, devidamente prescrita pelo médico assistente, enquadra-se como situação de urgência, sendo irrelevante o período de carência contratual, nos termos do art. 35-C, II, da Lei no 9.656/1998.
7. A cláusula contratual que limita o período de internação a 12 horas é nula, nos termos da Súmula 302 do STJ, sendo vedada qualquer limitação temporal quando há risco à vida e necessidade de continuidade do tratamento.
8. A negativa inicial de internação teve respaldo no contrato, ainda que posteriormente considerada abusiva, o que configura inadimplência contratual, mas não gera automaticamente o dever de indenizar.
9. Para configuração de dano moral, é necessária a demonstração de que a recusa agravou a condição de saúde da paciente ou colocou sua vida em risco, o que não ocorreu no caso concreto.
10. O mero descumprimento contratual, sem demonstração de abalo concreto à dignidade ou à integridade da parte, não configura dano moral indenizável, nos termos da jurisprudência consolidada do STJ e deste Tribunal.
IV. DISPOSITIVO E TESE
11. Recursos não providos.
Tese de julgamento:
1. A cláusula contratual de plano de saúde que limita a internação hospitalar de urgência e emergência ao período de 12 horas é nula por afronta à legislação vigente e ao entendimento consolidado na Súmula 302 do STJ.
2. Em casos de urgência e emergência, a cobertura pelo plano de saúde é obrigatória após 24 horas da contratação, independentemente do período de carência, nos termos do art. 12, V, "c", e do art. 35-C, II, da Lei no 9.656/1998. 3. A negativa de cobertura contratual fundamentada em cláusula abusiva configura inadimplência contratual, mas não gera, por si só, dano moral indenizável, salvo comprovação de agravamento da condição de saúde ou risco à vida do beneficiário.

Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 1.012, §§ 1o e 3o; CDC, arts. 6o, IV, e 39, V; Lei no 9.656/1998, arts. 12, V, "c", e 35-C, I. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmulas 302 e 597. STJ, AgInt no REsp 1.559.336/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 20.06.2017. TJDFT, Acórdão 1330927, 0716953-05.2019.8.07.0020, Rel. Fabrício Fontoura Bezerra, DJe 28/04/2021. TJDFT, Acórdão 1351953, 0709903-17.2021.8.07.0000, Rel. Josapha Francisco dos Santos, DJe 14/07/2021.

Inteiro teor:
EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO EM UTI PEDIÁTRICA. TRATAMENTO DE URGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA SOB ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA CONTRATUAL. ABUSIVIDADE. COBERTURA OBRIGATÓRIA. LIMITAÇÃO TEMPORAL DE ATENDIMENTO. CLÁUSULA ABUSIVA. INEXISTÊNCIA DE DANO MORAL. RECURSOS NÃO PROVIDOS.
I. CASO EM EXAME
1. Apelações cíveis interpostas contra sentença que determinou à operadora de saúde o custeio da internação da autora em UTI pediátrica durante o período indicado pelo médico assistente. A autora pleiteia a condenação em danos morais, enquanto a ré busca o efeito suspensivo e a reforma integral da sentença.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há três questões em discussão: (i) analisar o cabimento do efeito suspensivo ao recurso de apelação interposto pela operadora de saúde; (ii) verificar a licitude da negativa de internação sob a alegação de carência contratual e limitação temporal do atendimento e (iii) avaliar a ocorrência de dano moral em razão da recusa do custeio da internação.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O pedido de efeito suspensivo deve ser formulado por petição autônoma, dirigida ao tribunal antes da distribuição do recurso ou ao relator após sua distribuição, nos termos do art. 1.012, § 3o, do CPC. Não tendo sido observado esse requisito, rejeita-se o pedido.
4. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, sendo aplicável o Código de Defesa do Consumidor e a Lei no 9.656/1998, que regulamenta os planos de saúde.
5. A cláusula contratual que limita o atendimento de urgência à internação de 12 horas é abusiva e afronta o art. 12, V, “c”, da Lei no 9.656/1998 e a Súmula 597 do STJ, que determinam a cobertura obrigatória de urgência e emergência após 24 horas da contratação.
6. A internação em UTI pediátrica, devidamente prescrita pelo médico assistente, enquadra-se como situação de urgência, sendo irrelevante o período de carência contratual, nos termos do art. 35-C, II, da Lei no 9.656/1998.
7. A cláusula contratual que limita o período de internação a 12 horas é nula, nos termos da Súmula 302 do STJ, sendo vedada qualquer limitação temporal quando há risco à vida e necessidade de continuidade do tratamento.
8. A negativa inicial de internação teve respaldo no contrato, ainda que posteriormente considerada abusiva, o que configura inadimplência contratual, mas não gera automaticamente o dever de indenizar.
9. Para configuração de dano moral, é necessária a demonstração de que a recusa agravou a condição de saúde da paciente ou colocou sua vida em risco, o que não ocorreu no caso concreto.
10. O mero descumprimento contratual, sem demonstração de abalo concreto à dignidade ou à integridade da parte, não configura dano moral indenizável, nos termos da jurisprudência consolidada do STJ e deste Tribunal.
IV. DISPOSITIVO E TESE
11. Recursos não providos.
Tese de julgamento:
1. A cláusula contratual de plano de saúde que limita a internação hospitalar de urgência e emergência ao período de 12 horas é nula por afronta à legislação vigente e ao entendimento consolidado na Súmula 302 do STJ.
2. Em casos de urgência e emergência, a cobertura pelo plano de saúde é obrigatória após 24 horas da contratação, independentemente do período de carência, nos termos do art. 12, V, "c", e do art. 35-C, II, da Lei no 9.656/1998. 3. A negativa de cobertura contratual fundamentada em cláusula abusiva configura inadimplência contratual, mas não gera, por si só, dano moral indenizável, salvo comprovação de agravamento da condição de saúde ou risco à vida do beneficiário.

Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 1.012, §§ 1o e 3o; CDC, arts. 6o, IV, e 39, V; Lei no 9.656/1998, arts. 12, V, "c", e 35-C, I. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmulas 302 e 597. STJ, AgInt no REsp 1.559.336/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 20.06.2017. TJDFT, Acórdão 1330927, 0716953-05.2019.8.07.0020, Rel. Fabrício Fontoura Bezerra, DJe 28/04/2021. TJDFT, Acórdão 1351953, 0709903-17.2021.8.07.0000, Rel. Josapha Francisco dos Santos, DJe 14/07/2021.