Tribunal: TJDFT
Processo: 0704881-33.2021.8.07.0014
Órgão julgador: WALDIR LEÔNCIO LOPES JÚNIOR
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2025-12-11

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0704881-33.2021.8.07.0014 RECORRENTE: PREMIUM SAÚDE EIRELI - ME RECORRIDO: JAKELINE CÂNDIDA DE OLIVEIRA RUIVO DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Sétima Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: CONSUMIDOR. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEOPLASIA DE MAMA. INDICAÇÃO DE MASTECTOMIA. NEGATIVA ILEGÍTIMA DE CUSTEIO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. QUANTUM INDENIZATÓRIO. MINORAÇÃO INVIÁVEL. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação interposta pela operadora de assistência à saúde contra sentença que, nos autos de ação de conhecimento, julgou procedentes os pedidos deduzidos na petição inicial, para condená-la: a) a autorizar, “de imediato, a realização da mastectomia subcutânea com esvaziamento axilar e reconstrução mamária, conforme prescrição médica, incluindo materiais e serviços necessários” (ID 74022685), e b) ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$10.000,00 (dez mil reais). 2. Esta Turma Cível negou provimento ao Agravo de Instrumento n. 0721332-78.2021.8.07.0000, anteriormente interposto pela ré/apelante contra a decisão que deferiu a tutela provisória. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 3. Há duas questões em discussão: (i) analisar se é cabível compelir a operadora de plano de saúde a custear tratamento oncológico à beneficiária de contrato de assistência à saúde ainda no período de carência contratual; e (ii) apreciar se é cabível a condenação da ré/apelante ao pagamento de indenização por danos morais e, sucessivamente, avaliar a possibilidade de minoração do valor atribuído na sentença a título dessa reparação. III. RAZÕES DE DECIDIR 4. A autora/apelada, beneficiária do plano de saúde fornecido pela ré/apelante, foi diagnosticada com neoplasia maligna da mama. Após tratamento quimioterápico, a médica oncologista em assistência à paciente indicou a realização de mastectomia e ressaltou que o atraso na realização dessa cirurgia “implica em prejuízo em sobrevida global e sobrevida câncer específica, ou seja, há um aumento de mortalidade e redução das chances de cura, caso os tempos não sejam obedecidos” (ID 74021101). O custeio do procedimento cirúrgico foi negado pela ré/apelante sob o argumento de que o contrato estaria no período de carência. 5. O art. 12, inciso V, alínea “c”, da Lei n. 9.656/98, estabelece prazo máximo de carência de vinte e quatro horas para cobertura dos casos de urgência e emergência. Não prevalece norma contratual ou infralegal que exclui ou abrevia o direito ao atendimento de emergência/urgência expressamente contemplado na legislação específica. O enunciado de Súmula n. 597 do Superior Tribunal de Justiça estabelece que “a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação”. 6. É ilegítima a negativa de custeio, pela operadora de plano de saúde, de procedimento cirúrgico indicado à paciente, sobretudo se observada a gravidade do seu quadro oncológico e o risco de morte decorrente do atraso na realização da mastectomia indicada. 7. A indevida negativa de custeio de procedimento cirúrgico indicado à autora/apelada submeteu a risco a sua vida e integridade física. Cabível a condenação da operadora de plano de saúde ao pagamento de indenização por danos morais. 8. No tocante ao quantum indenizatório, após o cotejo dos precedentes judiciais semelhantes deste e. Tribunal, tem-se que o valor fixado na r. sentença para reparação pelos danos morais não comporta minoração, porque atende ao critério bifásico e se revela moderado. IV. DISPOSITIVO 9. Recurso conhecido e desprovido. A recorrente alega violação aos seguintes dispositivos legis: a) artigos 12, inciso V, alínea “c”, e 35-C, ambos da Lei no 9.656/98, 4o, incisos II e V, da Lei 9.961/2000, sustentando, em resumo, a ausência de irregularidade na recusa da cobertura pleiteada, tendo em vista que a “Operadora apenas seguiu estritamente o que determina a Agência Nacional de Saúde Suplementar, consubstanciada nas competências que lhes foram atribuídas em virtude do disposto em lei federal”. Assevera, ademais, “que em nenhum dos documentos acostados nos autos o profissional que acompanhou o Recorrido indicou o procedimento em caráter de urgência/emergência, caracterizado quando há risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, sendo imprescindível que haja a indicação do profissional e o enquadramento da definição do art. 35 da Lei no 9.656/98 para que haja a quebra da carência contratual” (ID 77340249, págs. 7 e 10); b) artigos 186, 187 e 927, todos do Código Civil, pois, inexistente ato ilício e, ainda, obedecidos os limites do contrato, não restou caracterizado o dano moral passível de indenização no caso dos autos. Colaciona ementas de julgados de tribunais diversos, com as quais pretende demonstrar o dissenso pretoriano. Pede, ao final, que as publicações sejam feitas em nome do advogado MÁRCIO DE CAMPOS CAMPELLO JUNIOR, OAB/MG 114.566 (ID 77340249, pag. 26). II – O recurso é tempestivo, as partes são legítimas, preparo regular e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O apelo especial não merece trânsito, quanto à apontada ofensa aos artigos 12, inciso V, alínea “c”, e 35-C, ambos da Lei no 9.656/98, 4o, incisos II e V, da Lei 9.961/2000, e 186, 187 e 927, todos do Código Civil, bem como quanto ao correlato dissenso interpretativo. Com efeito, com lastro na interpretação de cláusulas contratuais e na análise dos elementos fático-probatórios dos autos, a turma julgadora assentou: “É ilegítima a negativa de custeio, pela operadora de plano de saúde, de procedimento cirúrgico indicado à paciente, sobretudo se observada a gravidade do seu quadro oncológico e o risco de morte decorrente do atraso na realização da mastectomia indicada.(...) A indevida negativa de custeio de procedimento cirúrgico indicado à autora/apelada submeteu a risco a sua vida e integridade física. Cabível a condenação da operadora de plano de saúde ao pagamento de indenização por danos morais.” (vide itens 6 e 7 da ementa acima). Com efeito, para que o STJ pudesse apreciar a tese recursal, nos moldes propostos pela parte recorrente, necessário seria nova interpretação das aludidas cláusulas contratuais e o reexame de tais questões fático-probatórias, o que encontra óbice, em sede especial, nos enunciados 5 e 7, ambos da Súmula do STJ, também aplicáveis ao recurso lastreado na alínea “c” do permissivo constitucional (AgInt no AREsp n. 2.707.544/RS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 10/2/2025, DJEN de 14/2/2025). Por fim, defiro o pedido de publicação exclusiva nos termos formulados pela recorrente. III – Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A012i

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0704881-33.2021.8.07.0014 RECORRENTE: PREMIUM SAÚDE EIRELI - ME RECORRIDO: JAKELINE CÂNDIDA DE OLIVEIRA RUIVO DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Sétima Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: CONSUMIDOR. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEOPLASIA DE MAMA. INDICAÇÃO DE MASTECTOMIA. NEGATIVA ILEGÍTIMA DE CUSTEIO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. QUANTUM INDENIZATÓRIO. MINORAÇÃO INVIÁVEL. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação interposta pela operadora de assistência à saúde contra sentença que, nos autos de ação de conhecimento, julgou procedentes os pedidos deduzidos na petição inicial, para condená-la: a) a autorizar, “de imediato, a realização da mastectomia subcutânea com esvaziamento axilar e reconstrução mamária, conforme prescrição médica, incluindo materiais e serviços necessários” (ID 74022685), e b) ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$10.000,00 (dez mil reais). 2. Esta Turma Cível negou provimento ao Agravo de Instrumento n. 0721332-78.2021.8.07.0000, anteriormente interposto pela ré/apelante contra a decisão que deferiu a tutela provisória. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 3. Há duas questões em discussão: (i) analisar se é cabível compelir a operadora de plano de saúde a custear tratamento oncológico à beneficiária de contrato de assistência à saúde ainda no período de carência contratual; e (ii) apreciar se é cabível a condenação da ré/apelante ao pagamento de indenização por danos morais e, sucessivamente, avaliar a possibilidade de minoração do valor atribuído na sentença a título dessa reparação. III. RAZÕES DE DECIDIR 4. A autora/apelada, beneficiária do plano de saúde fornecido pela ré/apelante, foi diagnosticada com neoplasia maligna da mama. Após tratamento quimioterápico, a médica oncologista em assistência à paciente indicou a realização de mastectomia e ressaltou que o atraso na realização dessa cirurgia “implica em prejuízo em sobrevida global e sobrevida câncer específica, ou seja, há um aumento de mortalidade e redução das chances de cura, caso os tempos não sejam obedecidos” (ID 74021101). O custeio do procedimento cirúrgico foi negado pela ré/apelante sob o argumento de que o contrato estaria no período de carência. 5. O art. 12, inciso V, alínea “c”, da Lei n. 9.656/98, estabelece prazo máximo de carência de vinte e quatro horas para cobertura dos casos de urgência e emergência. Não prevalece norma contratual ou infralegal que exclui ou abrevia o direito ao atendimento de emergência/urgência expressamente contemplado na legislação específica. O enunciado de Súmula n. 597 do Superior Tribunal de Justiça estabelece que “a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação”. 6. É ilegítima a negativa de custeio, pela operadora de plano de saúde, de procedimento cirúrgico indicado à paciente, sobretudo se observada a gravidade do seu quadro oncológico e o risco de morte decorrente do atraso na realização da mastectomia indicada. 7. A indevida negativa de custeio de procedimento cirúrgico indicado à autora/apelada submeteu a risco a sua vida e integridade física. Cabível a condenação da operadora de plano de saúde ao pagamento de indenização por danos morais. 8. No tocante ao quantum indenizatório, após o cotejo dos precedentes judiciais semelhantes deste e. Tribunal, tem-se que o valor fixado na r. sentença para reparação pelos danos morais não comporta minoração, porque atende ao critério bifásico e se revela moderado. IV. DISPOSITIVO 9. Recurso conhecido e desprovido. A recorrente alega violação aos seguintes dispositivos legis: a) artigos 12, inciso V, alínea “c”, e 35-C, ambos da Lei no 9.656/98, 4o, incisos II e V, da Lei 9.961/2000, sustentando, em resumo, a ausência de irregularidade na recusa da cobertura pleiteada, tendo em vista que a “Operadora apenas seguiu estritamente o que determina a Agência Nacional de Saúde Suplementar, consubstanciada nas competências que lhes foram atribuídas em virtude do disposto em lei federal”. Assevera, ademais, “que em nenhum dos documentos acostados nos autos o profissional que acompanhou o Recorrido indicou o procedimento em caráter de urgência/emergência, caracterizado quando há risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, sendo imprescindível que haja a indicação do profissional e o enquadramento da definição do art. 35 da Lei no 9.656/98 para que haja a quebra da carência contratual” (ID 77340249, págs. 7 e 10); b) artigos 186, 187 e 927, todos do Código Civil, pois, inexistente ato ilício e, ainda, obedecidos os limites do contrato, não restou caracterizado o dano moral passível de indenização no caso dos autos. Colaciona ementas de julgados de tribunais diversos, com as quais pretende demonstrar o dissenso pretoriano. Pede, ao final, que as publicações sejam feitas em nome do advogado MÁRCIO DE CAMPOS CAMPELLO JUNIOR, OAB/MG 114.566 (ID 77340249, pag. 26). II – O recurso é tempestivo, as partes são legítimas, preparo regular e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O apelo especial não merece trânsito, quanto à apontada ofensa aos artigos 12, inciso V, alínea “c”, e 35-C, ambos da Lei no 9.656/98, 4o, incisos II e V, da Lei 9.961/2000, e 186, 187 e 927, todos do Código Civil, bem como quanto ao correlato dissenso interpretativo. Com efeito, com lastro na interpretação de cláusulas contratuais e na análise dos elementos fático-probatórios dos autos, a turma julgadora assentou: “É ilegítima a negativa de custeio, pela operadora de plano de saúde, de procedimento cirúrgico indicado à paciente, sobretudo se observada a gravidade do seu quadro oncológico e o risco de morte decorrente do atraso na realização da mastectomia indicada.(...) A indevida negativa de custeio de procedimento cirúrgico indicado à autora/apelada submeteu a risco a sua vida e integridade física. Cabível a condenação da operadora de plano de saúde ao pagamento de indenização por danos morais.” (vide itens 6 e 7 da ementa acima). Com efeito, para que o STJ pudesse apreciar a tese recursal, nos moldes propostos pela parte recorrente, necessário seria nova interpretação das aludidas cláusulas contratuais e o reexame de tais questões fático-probatórias, o que encontra óbice, em sede especial, nos enunciados 5 e 7, ambos da Súmula do STJ, também aplicáveis ao recurso lastreado na alínea “c” do permissivo constitucional (AgInt no AREsp n. 2.707.544/RS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 10/2/2025, DJEN de 14/2/2025). Por fim, defiro o pedido de publicação exclusiva nos termos formulados pela recorrente. III – Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A012i