Tribunal: TJDFT
Processo: 0704455-23.2022.8.07.0002
Órgão julgador: JOSE FIRMO REIS SOUB
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-08-05
Data de publicação: 2025-08-19

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR. DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA. CARÊNCIA CONTRATUAL. CIRURGIA CESARIANA AGENDADA. INEXISTÊNCIA DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. SENTENÇA NÃO ALTERADA.
I. Caso Em Exame
1. Trata-se de apelação interposta por beneficiária de plano de saúde contra sentença que julgou improcedente pedido de custeio de parto cesariano e indenização por danos morais, diante da negativa da operadora em razão de carência contratual.
II. Questão em discussão
2. A controvérsia gira em torno da legalidade da negativa de cobertura para realização de parto cesáreo agendado, em razão de cláusula contratual de carência de 300 dias, e da possibilidade de indenização por danos morais.
III. Razões de decidir
3. Aplica-se ao caso a Lei n. 9.656/98, que regula os planos de saúde, bem como o Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento consolidado na Súmula 608 do STJ.
4. A cláusula de carência contratual para parto a termo, prevista em 300 dias, é válida e encontra respaldo no art. 12, V, da Lei n. 9.656/98.
5. A exceção à carência contratual se dá apenas em casos de urgência ou emergência, nos termos do art. 35-C da Lei n. 9.656/98.
6. No caso dos autos, não restou demonstrada a urgência do procedimento, pois o parto foi agendado com antecedência e não houve risco iminente à vida da gestante ou do feto, conforme consta em laudo pericial.
7. A condição clínica da autora, ainda que de alto risco, por si só, não configura situação emergencial a justificar o afastamento da cláusula de carência.
8. A recusa da operadora do plano de saúde em atender à solicitação médica mostrou-se lícita, diante do fato de a autora se encontrar em carência no plano de saúde e não restar demonstrada a urgência do procedimento, de forma a inexistir direito ao ressarcimento seja por dano moral.
IV. Dispositivo e tese
8. Recurso conhecido e desprovido.
Tese de julgamento:
Tese de julgamento: "1. A cláusula de carência contratual para parto a termo é válida e eficaz, desde que respeitados os limites legais. 2. A exceção à carência exige comprovação de urgência ou emergência, o que não se verifica em parto agendado sem risco iminente à vida.”

Inteiro teor:
DIREITO DO CONSUMIDOR. DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA. CARÊNCIA CONTRATUAL. CIRURGIA CESARIANA AGENDADA. INEXISTÊNCIA DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. SENTENÇA NÃO ALTERADA.
I. Caso Em Exame
1. Trata-se de apelação interposta por beneficiária de plano de saúde contra sentença que julgou improcedente pedido de custeio de parto cesariano e indenização por danos morais, diante da negativa da operadora em razão de carência contratual.
II. Questão em discussão
2. A controvérsia gira em torno da legalidade da negativa de cobertura para realização de parto cesáreo agendado, em razão de cláusula contratual de carência de 300 dias, e da possibilidade de indenização por danos morais.
III. Razões de decidir
3. Aplica-se ao caso a Lei n. 9.656/98, que regula os planos de saúde, bem como o Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento consolidado na Súmula 608 do STJ.
4. A cláusula de carência contratual para parto a termo, prevista em 300 dias, é válida e encontra respaldo no art. 12, V, da Lei n. 9.656/98.
5. A exceção à carência contratual se dá apenas em casos de urgência ou emergência, nos termos do art. 35-C da Lei n. 9.656/98.
6. No caso dos autos, não restou demonstrada a urgência do procedimento, pois o parto foi agendado com antecedência e não houve risco iminente à vida da gestante ou do feto, conforme consta em laudo pericial.
7. A condição clínica da autora, ainda que de alto risco, por si só, não configura situação emergencial a justificar o afastamento da cláusula de carência.
8. A recusa da operadora do plano de saúde em atender à solicitação médica mostrou-se lícita, diante do fato de a autora se encontrar em carência no plano de saúde e não restar demonstrada a urgência do procedimento, de forma a inexistir direito ao ressarcimento seja por dano moral.
IV. Dispositivo e tese
8. Recurso conhecido e desprovido.
Tese de julgamento:
Tese de julgamento: "1. A cláusula de carência contratual para parto a termo é válida e eficaz, desde que respeitados os limites legais. 2. A exceção à carência exige comprovação de urgência ou emergência, o que não se verifica em parto agendado sem risco iminente à vida.”