Tribunal: TJDFT
Processo: 0706662-70.2024.8.07.0019
Órgão julgador: MARCO ANTONIO DO AMARAL
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2025-06-23
Data de publicação: 2025-07-03

Ementa:
RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PARTO APÓS PRAZO DE CARÊNCIA. ILEGALIDADE. RESSARCIMENTO DAS DESPESAS PAGAS. CONFIGURAÇÃO DE DANO MORAL. VALOR ADEQUADO. MULTA PROCESSUAL DEVIDA. PRELIMINARES DE NULIDADE E ILEGITIMIDADE PASSIVA REJEITADAS. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1. Trata-se de recurso inominado interposto em face da sentença exarada pelo Juízo do Juizado Especial Cível e Criminal do Recanto das Emas, que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados pela parte autora e condenou a ré a pagar o valor de R$ 5.500,00 (cinco mil e quinhentos reais) a título de indenização por danos materiais, R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de indenização por danos morais e R$ 2.500,00 (dois mil e quinhentos reais), a título de multa processual em virtude do descumprimento da decisão liminar.
2. Na origem a autora ajuizou ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por dano material e moral, em face da SERVIX –Administradora de Benefícios - sob a alegação de que é beneficiária de plano de saúde contratado no dia 30/10/2023, no qual a ré é administradora, contrato que aproveitou o prazo de carência cumprido em plano anterior (Smilles). Disse que realizou todo o pré-natal com consultas e exames cobertos pelo plano de saúde, mas quando chegou o momento do parto, foi surpreendida com o descredenciamento das unidades hospitalares antes conveniadas. Assim, pleiteou obrigação de fazer para obrigar a ré a autorizar a internação e arcar com todos os custos inerentes ao parto cirúrgico (cesariana), pedido deferido nos termos da decisão de id 72213657, descumprida pela ré, o que resultou no aditamento do pedido inicial, pleiteando o ressarcimento das despesas inerentes ao parto, bem como condenação em dano moral.

3. Recurso tempestivo e adequado à espécie. Preparo regular (Id 72214431). Foram ofertadas contrarrazões (Id 72214438), nas quais a parte recorrida pleiteia rejeição do recurso manejado.

4. A questão devolvida ao conhecimento desta Turma Recursal consiste na aferição de falha na prestação do serviço, por parte da administradora do plano de saúde, diante da negativa de cobertura de parto, fundada na alegação de vigência de prazo de carência. Igualmente, se constatada a falha na prestação do serviço, é necessário analisar se tal recusa ao atendimento enseja a reparação a título de dano moral. Ainda, há que se aferir se há nulidade do processo, por ausência de litisconsórcio passivo necessário e definição da legitimidade da administradora de benefícios na hipótese. Por fim, constatada a falha na prestação do serviço, verificar se o valor da condenação mostra-se adequado.

5. Em suas razões recursais, a recorrente alega nulidade do processo, por ausência de litisconsórcio passivo necessário, vez que não houve responsabilização da operadora do plano de saúde Univida, que sustenta ser a verdadeira titular da obrigação assistencial. Alega sua ilegitimidade passiva, sob o argumento de que, na qualidade de simples administradora do benefício, não assume risco assistencial. Quanto ao mérito, alega inexistência de ilícito contratual, vez que o parto ocorreu dentro do prazo de carência de 300 dias, na forma prevista no contrato firmado entre as partes, tendo em vista que a contratação ocorreu no dia 30/10/2023 e o parto foi realizado no dia 17/08/2024. Alega a inexistência de dano moral na espécie, em virtude da ausência de ilicitude na conduta, ou, subsidiariamente, que o valor seja reduzido.

6. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, estando as partes inseridas nos conceitos de fornecedor e consumidor previstos no Código de Defesa do Consumidor (arts. 2o e 3o da Lei 8.078/90). Aplicam-se ao caso em comento as regras de proteção do consumidor. Além disso, a análise deve ser feita sob a ótica da boa-fé objetiva. Não se pode perder de vista também que o objeto contratual está ligado a direitos fundamentais, como a vida e a saúde. Assim, tratando-se de plano de saúde, o oferecimento do tratamento adequado ao segurado é dever da recorrente, em obediência ao princípio da boa-fé objetiva.

7. Rejeito a alegação de nulidade do processo, pois não se trata de hipótese de litisconsórcio passivo necessário. Afinal, tratando-se de responsabilidade solidária, tanto a operadora como a administradora dos benefícios é responsável pela integralidade da obrigação, podendo o consumidor demandar contra qualquer uma delas, em conjunto ou isoladamente. Igualmente, não prospera a alegação de ilegitimidade passiva da administradora de benefícios, pois em se tratando de responsabilidade solidária, ela responde juntamente com a operadora, conforme já pontudo na sentença. Preliminares de nulidade e ilegitimidade passiva rejeitadas.

8. Apesar de não estar comprovado nos autos que o parto da recorrida ocorreu em situação de urgência, pois nos termos do relatório médico de id 72213652 tratava-se de “gestação em curso habitual”, não havendo conclusão médica de que a diabetes gestacional apresentada acarretava gravidez de risco, a recorrente tinha obrigação de oferecer a cobertura necessária à segurada. Afinal, já ultrapassado o período de carência contratual para o parto, pois não obstante a previsão de prazo de 300 dias, o contrato firmado entre as partes aproveitou o prazo de carência de plano anterior, e conforme informação contida na carteira do plano de saúde, id 72213642, o prazo final de carência para parto foi 15/11/2023. Como o parto ocorreu dia 17/08/2024, quando a segurado buscou atendimento, a cobertura era dever legal e contratual da recorrente, do qual se descurou.
9. Havendo obrigação de cobertura, tez vez o pleito de ressarcimento dos valores gastos pela segurada com a realização do parto na rede particular de saúde, motivo pelo qual se mantém a condenação pelos danos materiais suportados. Não prospera a alegação trazida pela recorrente, de que não há comprovação de desembolso dos valores objeto do pedido de reembolso, pois as notas fiscais juntadas aos autos são suficientes para comprovar os gastos que a segurada suportou.

10. Igualmente, no que se refere à condenação em dando moral, entendo que a reparação a tal título nas hipóteses de recusa a tratamento médico por parte do plano de saúde deve ser aferida caso a caso, para se aferir o alcance da ofensa e o quantum da reparação. Analisando melhor a questão posta em julgamento, sem embargo de posicionamento por mim adotado em julgamento anterior, por se tratar de recusa injustificada a adotada pela recorrente ao se negar ao atendimento da recorrida, tem vez a reparação a título de dano moral em virtude da evidente aflição psicológica experimentada pela negativa de atendimento em momento delicado da vida, como no parto. No que se refere ao valor, considerando as circunstâncias do caso concreto, entendo que o valor fixado na origem (R$ 5.000,00) é suficiente para reparar as aflições e dissabores que a segurada suportou.

11. Por fim, apesar da alegação de impossibilidade de aplicação de multa processual diária, sob o argumento de que não foi regularmente intimada, tal, igualmente, não merece prosperar, pois de acordo com as informações dos autos, a recorrente foi regularmente intimada da decisão que antecipou os efeitos da tutela, por meio de oficial de justiça, diligência de id 72214371.

12. Recurso conhecido. Preliminares de nulidade e ilegitimidade passiva, ambas rejeitadas. Recurso desprovido. Sentença mantida.

13. Condenada a recorrente, vencida, ao pagamento de honorários advocatícios, fixados em 10% sobre o valor da condenação. Custas já recolhidas.

14. A súmula de julgamento servirá de acórdão, com fulcro no art. 46 da Lei n.o 9.099/95.

Inteiro teor:
RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PARTO APÓS PRAZO DE CARÊNCIA. ILEGALIDADE. RESSARCIMENTO DAS DESPESAS PAGAS. CONFIGURAÇÃO DE DANO MORAL. VALOR ADEQUADO. MULTA PROCESSUAL DEVIDA. PRELIMINARES DE NULIDADE E ILEGITIMIDADE PASSIVA REJEITADAS. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1. Trata-se de recurso inominado interposto em face da sentença exarada pelo Juízo do Juizado Especial Cível e Criminal do Recanto das Emas, que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados pela parte autora e condenou a ré a pagar o valor de R$ 5.500,00 (cinco mil e quinhentos reais) a título de indenização por danos materiais, R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de indenização por danos morais e R$ 2.500,00 (dois mil e quinhentos reais), a título de multa processual em virtude do descumprimento da decisão liminar.
2. Na origem a autora ajuizou ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por dano material e moral, em face da SERVIX –Administradora de Benefícios - sob a alegação de que é beneficiária de plano de saúde contratado no dia 30/10/2023, no qual a ré é administradora, contrato que aproveitou o prazo de carência cumprido em plano anterior (Smilles). Disse que realizou todo o pré-natal com consultas e exames cobertos pelo plano de saúde, mas quando chegou o momento do parto, foi surpreendida com o descredenciamento das unidades hospitalares antes conveniadas. Assim, pleiteou obrigação de fazer para obrigar a ré a autorizar a internação e arcar com todos os custos inerentes ao parto cirúrgico (cesariana), pedido deferido nos termos da decisão de id 72213657, descumprida pela ré, o que resultou no aditamento do pedido inicial, pleiteando o ressarcimento das despesas inerentes ao parto, bem como condenação em dano moral.

3. Recurso tempestivo e adequado à espécie. Preparo regular (Id 72214431). Foram ofertadas contrarrazões (Id 72214438), nas quais a parte recorrida pleiteia rejeição do recurso manejado.

4. A questão devolvida ao conhecimento desta Turma Recursal consiste na aferição de falha na prestação do serviço, por parte da administradora do plano de saúde, diante da negativa de cobertura de parto, fundada na alegação de vigência de prazo de carência. Igualmente, se constatada a falha na prestação do serviço, é necessário analisar se tal recusa ao atendimento enseja a reparação a título de dano moral. Ainda, há que se aferir se há nulidade do processo, por ausência de litisconsórcio passivo necessário e definição da legitimidade da administradora de benefícios na hipótese. Por fim, constatada a falha na prestação do serviço, verificar se o valor da condenação mostra-se adequado.

5. Em suas razões recursais, a recorrente alega nulidade do processo, por ausência de litisconsórcio passivo necessário, vez que não houve responsabilização da operadora do plano de saúde Univida, que sustenta ser a verdadeira titular da obrigação assistencial. Alega sua ilegitimidade passiva, sob o argumento de que, na qualidade de simples administradora do benefício, não assume risco assistencial. Quanto ao mérito, alega inexistência de ilícito contratual, vez que o parto ocorreu dentro do prazo de carência de 300 dias, na forma prevista no contrato firmado entre as partes, tendo em vista que a contratação ocorreu no dia 30/10/2023 e o parto foi realizado no dia 17/08/2024. Alega a inexistência de dano moral na espécie, em virtude da ausência de ilicitude na conduta, ou, subsidiariamente, que o valor seja reduzido.

6. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, estando as partes inseridas nos conceitos de fornecedor e consumidor previstos no Código de Defesa do Consumidor (arts. 2o e 3o da Lei 8.078/90). Aplicam-se ao caso em comento as regras de proteção do consumidor. Além disso, a análise deve ser feita sob a ótica da boa-fé objetiva. Não se pode perder de vista também que o objeto contratual está ligado a direitos fundamentais, como a vida e a saúde. Assim, tratando-se de plano de saúde, o oferecimento do tratamento adequado ao segurado é dever da recorrente, em obediência ao princípio da boa-fé objetiva.

7. Rejeito a alegação de nulidade do processo, pois não se trata de hipótese de litisconsórcio passivo necessário. Afinal, tratando-se de responsabilidade solidária, tanto a operadora como a administradora dos benefícios é responsável pela integralidade da obrigação, podendo o consumidor demandar contra qualquer uma delas, em conjunto ou isoladamente. Igualmente, não prospera a alegação de ilegitimidade passiva da administradora de benefícios, pois em se tratando de responsabilidade solidária, ela responde juntamente com a operadora, conforme já pontudo na sentença. Preliminares de nulidade e ilegitimidade passiva rejeitadas.

8. Apesar de não estar comprovado nos autos que o parto da recorrida ocorreu em situação de urgência, pois nos termos do relatório médico de id 72213652 tratava-se de “gestação em curso habitual”, não havendo conclusão médica de que a diabetes gestacional apresentada acarretava gravidez de risco, a recorrente tinha obrigação de oferecer a cobertura necessária à segurada. Afinal, já ultrapassado o período de carência contratual para o parto, pois não obstante a previsão de prazo de 300 dias, o contrato firmado entre as partes aproveitou o prazo de carência de plano anterior, e conforme informação contida na carteira do plano de saúde, id 72213642, o prazo final de carência para parto foi 15/11/2023. Como o parto ocorreu dia 17/08/2024, quando a segurado buscou atendimento, a cobertura era dever legal e contratual da recorrente, do qual se descurou.
9. Havendo obrigação de cobertura, tez vez o pleito de ressarcimento dos valores gastos pela segurada com a realização do parto na rede particular de saúde, motivo pelo qual se mantém a condenação pelos danos materiais suportados. Não prospera a alegação trazida pela recorrente, de que não há comprovação de desembolso dos valores objeto do pedido de reembolso, pois as notas fiscais juntadas aos autos são suficientes para comprovar os gastos que a segurada suportou.

10. Igualmente, no que se refere à condenação em dando moral, entendo que a reparação a tal título nas hipóteses de recusa a tratamento médico por parte do plano de saúde deve ser aferida caso a caso, para se aferir o alcance da ofensa e o quantum da reparação. Analisando melhor a questão posta em julgamento, sem embargo de posicionamento por mim adotado em julgamento anterior, por se tratar de recusa injustificada a adotada pela recorrente ao se negar ao atendimento da recorrida, tem vez a reparação a título de dano moral em virtude da evidente aflição psicológica experimentada pela negativa de atendimento em momento delicado da vida, como no parto. No que se refere ao valor, considerando as circunstâncias do caso concreto, entendo que o valor fixado na origem (R$ 5.000,00) é suficiente para reparar as aflições e dissabores que a segurada suportou.

11. Por fim, apesar da alegação de impossibilidade de aplicação de multa processual diária, sob o argumento de que não foi regularmente intimada, tal, igualmente, não merece prosperar, pois de acordo com as informações dos autos, a recorrente foi regularmente intimada da decisão que antecipou os efeitos da tutela, por meio de oficial de justiça, diligência de id 72214371.

12. Recurso conhecido. Preliminares de nulidade e ilegitimidade passiva, ambas rejeitadas. Recurso desprovido. Sentença mantida.

13. Condenada a recorrente, vencida, ao pagamento de honorários advocatícios, fixados em 10% sobre o valor da condenação. Custas já recolhidas.

14. A súmula de julgamento servirá de acórdão, com fulcro no art. 46 da Lei n.o 9.099/95.