Tribunal: TJDFT
Processo: 0703991-94.2025.8.07.0001
Órgão julgador: CARMEN BITTENCOURT
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-07-08
Data de publicação: 2025-07-21

Ementa:
DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. EXAME PET-CT COM PSMA PARA PACIENTE COM CÂNCER DE PRÓSTATA. RECUSA DE COBERTURA. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA DO ROL DA ANS. DANO MORAL INEXISTENTE. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. EQUIDADE. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação Cível interposta contra sentença que julgou procedentes os pedidos de beneficiário diagnosticado com adenocarcinoma prostático, para determinar a autorização e o custeio do exame PET-CT com PSMA, bem como condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há três questões em discussão: (i) definir se é abusiva a recusa da operadora de plano de saúde de autogestão em autorizar exame PET-CT com PSMA prescrito para acompanhamento de câncer de próstata, sob o fundamento de ausência de previsão no rol da ANS; (ii) estabelecer se tal negativa caracteriza dano moral indenizável; e (iii) fixar os honorários advocatícios diante da sucumbência recíproca.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A jurisprudência atual, à luz da Lei no 14.454/2022, consagra a natureza exemplificativa do rol da ANS, admitindo a cobertura de procedimentos não previstos quando indicados por profissional habilitado e ausentes alternativas terapêuticas adequadas.
4. A negativa de cobertura baseada exclusivamente na ausência do exame no rol da ANS configura prática abusiva, sobretudo quando o procedimento é prescrito como essencial para avaliação da extensão da doença e definição de conduta terapêutica.
5. O contrato de plano de saúde, ainda que administrado por entidade de autogestão, deve observar os princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da dignidade da pessoa humana.
6. O dano moral somente é configurado em hipóteses excepcionais, quando a negativa de cobertura resulta em efetiva violação dos direitos da personalidade, o que não se verifica no caso concreto, já que o exame foi autorizado por decisão judicial sem agravamento do quadro clínico.
7. Reconhecida a sucumbência recíproca, com um pedido julgado procedente e outro improcedente, impõe-se a fixação dos honorários advocatícios por equidade, nos termos do art. 85, § 8o, do CPC, diante da natureza inestimável do valor econômico envolvido na obrigação de fazer.
IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Recurso de apelação conhecido e parcialmente provido. Sucumbência redistribuída. Honorários advocatícios fixados por equidade.
Tese de julgamento:
1. O rol de procedimentos da ANS possui natureza exemplificativa, não podendo justificar, por si só, a recusa de cobertura de exame prescrito como necessário para tratamento de câncer.
2. A recusa de custeio de exame prescrito por profissional habilitado é abusiva quando não demonstrada a existência de alternativa terapêutica eficaz.
3. A caracterização do dano moral exige prova de efetiva lesão aos direitos da personalidade, o que não se presume pela mera recusa de cobertura de procedimento médico.
4. Na hipótese de sucumbência recíproca envolvendo pedido de obrigação de fazer com valor inestimável, os honorários advocatícios devem ser fixados por equidade.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. EXAME PET-CT COM PSMA PARA PACIENTE COM CÂNCER DE PRÓSTATA. RECUSA DE COBERTURA. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA DO ROL DA ANS. DANO MORAL INEXISTENTE. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. EQUIDADE. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação Cível interposta contra sentença que julgou procedentes os pedidos de beneficiário diagnosticado com adenocarcinoma prostático, para determinar a autorização e o custeio do exame PET-CT com PSMA, bem como condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há três questões em discussão: (i) definir se é abusiva a recusa da operadora de plano de saúde de autogestão em autorizar exame PET-CT com PSMA prescrito para acompanhamento de câncer de próstata, sob o fundamento de ausência de previsão no rol da ANS; (ii) estabelecer se tal negativa caracteriza dano moral indenizável; e (iii) fixar os honorários advocatícios diante da sucumbência recíproca.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A jurisprudência atual, à luz da Lei no 14.454/2022, consagra a natureza exemplificativa do rol da ANS, admitindo a cobertura de procedimentos não previstos quando indicados por profissional habilitado e ausentes alternativas terapêuticas adequadas.
4. A negativa de cobertura baseada exclusivamente na ausência do exame no rol da ANS configura prática abusiva, sobretudo quando o procedimento é prescrito como essencial para avaliação da extensão da doença e definição de conduta terapêutica.
5. O contrato de plano de saúde, ainda que administrado por entidade de autogestão, deve observar os princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da dignidade da pessoa humana.
6. O dano moral somente é configurado em hipóteses excepcionais, quando a negativa de cobertura resulta em efetiva violação dos direitos da personalidade, o que não se verifica no caso concreto, já que o exame foi autorizado por decisão judicial sem agravamento do quadro clínico.
7. Reconhecida a sucumbência recíproca, com um pedido julgado procedente e outro improcedente, impõe-se a fixação dos honorários advocatícios por equidade, nos termos do art. 85, § 8o, do CPC, diante da natureza inestimável do valor econômico envolvido na obrigação de fazer.
IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Recurso de apelação conhecido e parcialmente provido. Sucumbência redistribuída. Honorários advocatícios fixados por equidade.
Tese de julgamento:
1. O rol de procedimentos da ANS possui natureza exemplificativa, não podendo justificar, por si só, a recusa de cobertura de exame prescrito como necessário para tratamento de câncer.
2. A recusa de custeio de exame prescrito por profissional habilitado é abusiva quando não demonstrada a existência de alternativa terapêutica eficaz.
3. A caracterização do dano moral exige prova de efetiva lesão aos direitos da personalidade, o que não se presume pela mera recusa de cobertura de procedimento médico.
4. Na hipótese de sucumbência recíproca envolvendo pedido de obrigação de fazer com valor inestimável, os honorários advocatícios devem ser fixados por equidade.