Tribunal: TJDFT
Processo: 0748328-08.2024.8.07.0001
Órgão julgador: JOSE FIRMO REIS SOUB
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-08-19
Data de publicação: 2025-09-01

Ementa:
DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. INTERNAÇÃO EMERGENCIAL DE MENOR. CLÁUSULA DE CARÊNCIA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR ADEQUADO. SENTENÇA MANTIDA.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, confirmou tutela de urgência, determinando a cobertura de internação hospitalar de urgência para menor impúbere e condenou a ré ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) por danos morais. O autor interpôs recurso adesivo buscando a majoração da indenização para R$ 20.000,00 (vinte mil reais).
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) verificar a legalidade da negativa de cobertura de internação hospitalar de urgência com base em cláusula de carência contratual; e (ii) analisar a adequação do valor arbitrado a título de indenização por danos morais.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A relação contratual entre as partes possui natureza consumerista, sendo aplicável o Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do STJ.
4. É indevida a negativa de cobertura hospitalar em situações de urgência, ainda que baseada em cláusula de carência, diante do disposto no art. 12, V, “c”, da Lei 9.656/98, que garante cobertura após 24 horas da contratação.
5. A recusa da operadora impôs obstáculos indevidos ao consumidor em momento de vulnerabilidade, agravando o sofrimento da parte autora e caracterizando violação aos direitos da personalidade.
6. A cláusula contratual que restringe o atendimento em situações de urgência configura abusividade, sendo ineficaz perante a necessidade imediata de tratamento médico.
7. O valor fixado na sentença (R$ 5.000,00) mostra-se razoável e proporcional às circunstâncias do caso, não sendo cabível sua majoração.
IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Recursos conhecidos e desprovidos.
Tese de julgamento:
1. A negativa de cobertura por plano de saúde, em situação de urgência e após 24 (vinte e quatro) horas da contratação, com fundamento em cláusula de carência, é abusiva e enseja reparação por danos morais.
2. O valor da indenização por dano moral deve observar os critérios de proporcionalidade, razoabilidade e adequação ao caso concreto, sem acarretar enriquecimento indevido.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. INTERNAÇÃO EMERGENCIAL DE MENOR. CLÁUSULA DE CARÊNCIA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR ADEQUADO. SENTENÇA MANTIDA.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, confirmou tutela de urgência, determinando a cobertura de internação hospitalar de urgência para menor impúbere e condenou a ré ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) por danos morais. O autor interpôs recurso adesivo buscando a majoração da indenização para R$ 20.000,00 (vinte mil reais).
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) verificar a legalidade da negativa de cobertura de internação hospitalar de urgência com base em cláusula de carência contratual; e (ii) analisar a adequação do valor arbitrado a título de indenização por danos morais.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A relação contratual entre as partes possui natureza consumerista, sendo aplicável o Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do STJ.
4. É indevida a negativa de cobertura hospitalar em situações de urgência, ainda que baseada em cláusula de carência, diante do disposto no art. 12, V, “c”, da Lei 9.656/98, que garante cobertura após 24 horas da contratação.
5. A recusa da operadora impôs obstáculos indevidos ao consumidor em momento de vulnerabilidade, agravando o sofrimento da parte autora e caracterizando violação aos direitos da personalidade.
6. A cláusula contratual que restringe o atendimento em situações de urgência configura abusividade, sendo ineficaz perante a necessidade imediata de tratamento médico.
7. O valor fixado na sentença (R$ 5.000,00) mostra-se razoável e proporcional às circunstâncias do caso, não sendo cabível sua majoração.
IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Recursos conhecidos e desprovidos.
Tese de julgamento:
1. A negativa de cobertura por plano de saúde, em situação de urgência e após 24 (vinte e quatro) horas da contratação, com fundamento em cláusula de carência, é abusiva e enseja reparação por danos morais.
2. O valor da indenização por dano moral deve observar os critérios de proporcionalidade, razoabilidade e adequação ao caso concreto, sem acarretar enriquecimento indevido.