Tribunal: TJDFT
Processo: 0700323-85.2025.8.07.0011
Órgão julgador: SILVANA DA SILVA CHAVES
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2025-08-06
Data de publicação: 2025-08-18

Ementa:
DIREITO PROCESSUAL CIVIL. RECURSO INOMINADO. JUIZADOS ESPECIAIS CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. PARTO. ROMPIMENTO DE BOLSA. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA. CARÊNCIA HOSPITAL/PARTO. NEGATIVA DE COBERTURA LEGÍTIMA. REEMBOLSO INDEVIDO. MÁ-FÉ PROCESSUAL. IMPROCEDÊNCIA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO

I. CASO EM EXAME

1. Recurso inominado interposto pela parte ré em face da sentença que julgou parcialmente procedente o recurso para condenar a parte ré ao ressarcimento de despesas médicas no valor de R$ 16.595,00 e pagamento de R$7.000,00 a título de danos morais.

2. Recurso tempestivo e adequado à espécie. Preparo regular (ID 73663453). Foram ofertadas contrarrazões (ID 73663458).

3. Na origem, a autora ajuizou ação em que pretendeu a condenação do réu ao reembolso da quantia de R$ 16.595,00 referente às despesas médicas e hospitalares arcadas por ela e ao pagamento de indenização, a título de danos morais, no valor de R$ 20.000,00. Informou que é beneficiária do plano de saúde requerido, cuja vigência teve início em 24/04/2024, mediante adesão como agregada no plano “GEAP FAMÍLIA”. Afirmou que à época encontrava-se gestante de 2 (dois) meses, com o diagnóstico posterior de gravidez de alto risco decorrente de diabetes gestacional incontrolável, exigindo o uso contínuo de insulina e acompanhamento rigoroso. Sustentou que no dia 28/10/2024, com 36 semanas de gestação, apresentou rotura prematura de membranas ovulares, quadro que exigia internação imediata e parto emergencial, conforme indicação de seu obstetra, no entanto, o réu negou a autorização, sob o fundamento de que não houve o cumprimento do período de carência contratual de nove meses exigido para cobertura de partos eletivos. Alegou que apresentou laudos médicos e registrou reclamações, reforçando a necessidade de internação imediata, ante o risco iminente de complicações severas, como sofrimento fetal agudo, infecção uterina e até mesmo óbito materno e fetal, todavia, a parte requerida insistiu na negativa. Diante da recalcitrância do plano de saúde, arcou com o pagamento do valor de R$ 16.595,00 em despesas hospitalares. Ante a negativa da ré, ajuizou a presente ação para ser indenizada pelos danos materiais e morais suportados.

4. Em suas razões recursais, o réu afirmou que a negativa de cobertura decorreu de expressa previsão contratual de prazo de carência hospital e parto, da qual a requerente teve prévia ciência e optou por pactuar, por livre manifestação da vontade. Sustentou que o parto da recorrida não foi realizado sob regime de urgência e emergência hospitalar, tampouco houve complicações clínicas para que fosse encaminhada para urgência do nosocômio, conforme esclarecimentos prestados pelo hospital. Alegou que é assegurado ao beneficiário atendimento nos casos de urgência e emergência, após decorridas 24 (vinte e quatro) horas da adesão, desde que limitadas até as primeiras 12 (doze) horas, não garantida cobertura de internação, procedimento cirúrgico e parto, previsão que encontra respaldo nas regras da ANS. Defendeu que agiu no regular exercício de um direito, não constituindo ato ilícito passível de reparação. Requereu o provimento do recurso, a fim de reformar a sentença para julgar totalmente improcedentes os pedidos contidos na inicial.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

5. As questões em discussão consistem em analisar (i) se o parto e a internação da autora deveriam ser reembolsados e (ii) se ocorreu dano moral passível de indenização.

III. RAZÕES DE DECIDIR

6. O entendimento do STJ é no sentido de que não se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos planos de saúde na forma de autogestão, conforme expresso na súmula no 608. Aplicáveis ao caso as regras de direito civil, as quais disciplinam que a reparação de danos decorre da prática de ato ilícito, nos termos do art. 927 do Código Civil, o qual se caracteriza em razão de ação ou omissão que viole direito ou cause dano a outrem, conforme art. 186 do mesmo diploma legal.

7. Consoante estabelecem os artigos 12, inciso V, alínea “c”, e 35-C, inciso II, da Lei no 9.656/98 decorrido o prazo de 24 (vinte e quatro) horas da contratação é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de urgência, assim entendidos os resultantes de complicações no processo gestacional.

8. No caso em exame a autora foi integrada ao plano de saúde quando já estava gestante por aproximadamente dois meses, tendo sido cientificada da necessidade de cumprimento do período de carência hospital/parto. No curso da gestação, foi identificada diabetes gestacional, com o acompanhamento médico necessário. Às 36 semanas de gestação (pré-termo), no dia 28/10/2024, houve rotura de bolsa, situação que usualmente deflagra trabalho de parto e, caso isso não ocorra naturalmente, justifica a sua indução ou realização via cesárea. No dia seguinte ao rompimento da bolsa (29/10/2024) a autora foi admitida no nosocômio, com indução de trabalho de parto e posterior realização de parto cesárea em 30/10/2024, conforme relatórios médicos acostados aos autos. Neste sentido, tanto a diabetes gestacional, quanto a rotura da bolsa amniótica foram fatores que ocorreram antes da internação, não se tratando de circunstância que importasse na necessidade premente de atendimento imediato. O comparecimento da autora ao nosocômio apenas no dia seguinte evidencia a ausência de urgência no atendimento médico decorrente do rompimento da bolsa e forja a urgência alegada. Tal fato aliado ao pedido de laqueadura formalizado via sistema no dia 28/10/2024, com previsão de realização do procedimento no dia 30/10/2024, evidencia que a internação e o parto realizados pela autora se deram de forma programada após o rompimento da bolsa amniótica, afastando a emergência/urgência que permitem a superação da carência contratual. Soma-se a isso o fato de todos os relatórios e pedidos médicos que instruem o processo serem elaborados pelo mesmo médico obstetra, incluindo o de cirurgia eletiva de laqueadura e os encaminhamentos médicos ocorridos no período de acompanhamento pré-natal (ID 73663417). Evidente a escolha da autora pelo acompanhamento pré-natal, internação e parto com o aludido médico.

9. O estado gravídico pressupõe a posterior ocorrência de parto, sendo inevitável que, deflagrado o trabalho de parto, a situação da gestante passa a ser de atendimento médico imediato. Se o Judiciário considerar que o início do trabalho de parto, por si só, afasta a cláusula de carência contratual, em verdade estará esvaziando a previsão legítima de carência, descumprindo os regramentos da ANS e promovendo o desequilíbrio contratual, o que não se admite. A situação dos autos configura evidente urgência forjada pela paciente, que buscou o nosocômio apenas no momento em que a indução do parto configurava protocolo médico padrão orientado pelo Ministério da Saúde (https://www.saude.df.gov.br/documents/37101/87400/Rotura+Prematura+de+Membranas.pdf/f13d6fd3-7d2b-1c4d-7334-0c4689f70b72?t=1648647801534).

10. A negativa de cobertura é legítima e justificada, o que afasta a obrigação de ressarcimento e de reparação por danos morais.

11. A litigância de má-fé está prevista nos artigos 79 a 81 do Código de Processo Civil (CPC), sendo caracterizada por condutas que visam alterar a verdade dos fatos, utilizar o processo para objetivo diverso daquele previsto pela lei, ou, de qualquer forma, causar embaraço ao andamento processual. De acordo com o art. 5o do CPC, aqueles que, de qualquer forma, participam do processo, devem comportar-se de acordo com a boa-fé. A conduta da autora de forjar urgência médica para perseguir cobertura do plano de saúde a qual sabidamente não faz jus, configura litigância de má-fé, ensejando a aplicação da multa pertinente.

IV. DISPOSITIVO

11. Recurso conhecido e provido. Sentença reformada para julgar improcedentes os pedidos e condenar a autora ao pagamento de multa por litigância de má-fé, no importe de 5% do valor corrigido da causa, nos termos do art. 80, incisos II e III c/c art. 81, caput do CPC.

12. Custas recolhidas. Sem condenação ao pagamento de honorários advocatícios, em razão da ausência de recorrente vencido, nos termos do art. 55 da Lei no 9.099/95.

13. A súmula de julgamento servirá de acórdão, com fulcro no art. 46 da Lei n.o 9.099/95.

Inteiro teor:
DIREITO PROCESSUAL CIVIL. RECURSO INOMINADO. JUIZADOS ESPECIAIS CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. PARTO. ROMPIMENTO DE BOLSA. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA. CARÊNCIA HOSPITAL/PARTO. NEGATIVA DE COBERTURA LEGÍTIMA. REEMBOLSO INDEVIDO. MÁ-FÉ PROCESSUAL. IMPROCEDÊNCIA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO

I. CASO EM EXAME

1. Recurso inominado interposto pela parte ré em face da sentença que julgou parcialmente procedente o recurso para condenar a parte ré ao ressarcimento de despesas médicas no valor de R$ 16.595,00 e pagamento de R$7.000,00 a título de danos morais.

2. Recurso tempestivo e adequado à espécie. Preparo regular (ID 73663453). Foram ofertadas contrarrazões (ID 73663458).

3. Na origem, a autora ajuizou ação em que pretendeu a condenação do réu ao reembolso da quantia de R$ 16.595,00 referente às despesas médicas e hospitalares arcadas por ela e ao pagamento de indenização, a título de danos morais, no valor de R$ 20.000,00. Informou que é beneficiária do plano de saúde requerido, cuja vigência teve início em 24/04/2024, mediante adesão como agregada no plano “GEAP FAMÍLIA”. Afirmou que à época encontrava-se gestante de 2 (dois) meses, com o diagnóstico posterior de gravidez de alto risco decorrente de diabetes gestacional incontrolável, exigindo o uso contínuo de insulina e acompanhamento rigoroso. Sustentou que no dia 28/10/2024, com 36 semanas de gestação, apresentou rotura prematura de membranas ovulares, quadro que exigia internação imediata e parto emergencial, conforme indicação de seu obstetra, no entanto, o réu negou a autorização, sob o fundamento de que não houve o cumprimento do período de carência contratual de nove meses exigido para cobertura de partos eletivos. Alegou que apresentou laudos médicos e registrou reclamações, reforçando a necessidade de internação imediata, ante o risco iminente de complicações severas, como sofrimento fetal agudo, infecção uterina e até mesmo óbito materno e fetal, todavia, a parte requerida insistiu na negativa. Diante da recalcitrância do plano de saúde, arcou com o pagamento do valor de R$ 16.595,00 em despesas hospitalares. Ante a negativa da ré, ajuizou a presente ação para ser indenizada pelos danos materiais e morais suportados.

4. Em suas razões recursais, o réu afirmou que a negativa de cobertura decorreu de expressa previsão contratual de prazo de carência hospital e parto, da qual a requerente teve prévia ciência e optou por pactuar, por livre manifestação da vontade. Sustentou que o parto da recorrida não foi realizado sob regime de urgência e emergência hospitalar, tampouco houve complicações clínicas para que fosse encaminhada para urgência do nosocômio, conforme esclarecimentos prestados pelo hospital. Alegou que é assegurado ao beneficiário atendimento nos casos de urgência e emergência, após decorridas 24 (vinte e quatro) horas da adesão, desde que limitadas até as primeiras 12 (doze) horas, não garantida cobertura de internação, procedimento cirúrgico e parto, previsão que encontra respaldo nas regras da ANS. Defendeu que agiu no regular exercício de um direito, não constituindo ato ilícito passível de reparação. Requereu o provimento do recurso, a fim de reformar a sentença para julgar totalmente improcedentes os pedidos contidos na inicial.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

5. As questões em discussão consistem em analisar (i) se o parto e a internação da autora deveriam ser reembolsados e (ii) se ocorreu dano moral passível de indenização.

III. RAZÕES DE DECIDIR

6. O entendimento do STJ é no sentido de que não se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos planos de saúde na forma de autogestão, conforme expresso na súmula no 608. Aplicáveis ao caso as regras de direito civil, as quais disciplinam que a reparação de danos decorre da prática de ato ilícito, nos termos do art. 927 do Código Civil, o qual se caracteriza em razão de ação ou omissão que viole direito ou cause dano a outrem, conforme art. 186 do mesmo diploma legal.

7. Consoante estabelecem os artigos 12, inciso V, alínea “c”, e 35-C, inciso II, da Lei no 9.656/98 decorrido o prazo de 24 (vinte e quatro) horas da contratação é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de urgência, assim entendidos os resultantes de complicações no processo gestacional.

8. No caso em exame a autora foi integrada ao plano de saúde quando já estava gestante por aproximadamente dois meses, tendo sido cientificada da necessidade de cumprimento do período de carência hospital/parto. No curso da gestação, foi identificada diabetes gestacional, com o acompanhamento médico necessário. Às 36 semanas de gestação (pré-termo), no dia 28/10/2024, houve rotura de bolsa, situação que usualmente deflagra trabalho de parto e, caso isso não ocorra naturalmente, justifica a sua indução ou realização via cesárea. No dia seguinte ao rompimento da bolsa (29/10/2024) a autora foi admitida no nosocômio, com indução de trabalho de parto e posterior realização de parto cesárea em 30/10/2024, conforme relatórios médicos acostados aos autos. Neste sentido, tanto a diabetes gestacional, quanto a rotura da bolsa amniótica foram fatores que ocorreram antes da internação, não se tratando de circunstância que importasse na necessidade premente de atendimento imediato. O comparecimento da autora ao nosocômio apenas no dia seguinte evidencia a ausência de urgência no atendimento médico decorrente do rompimento da bolsa e forja a urgência alegada. Tal fato aliado ao pedido de laqueadura formalizado via sistema no dia 28/10/2024, com previsão de realização do procedimento no dia 30/10/2024, evidencia que a internação e o parto realizados pela autora se deram de forma programada após o rompimento da bolsa amniótica, afastando a emergência/urgência que permitem a superação da carência contratual. Soma-se a isso o fato de todos os relatórios e pedidos médicos que instruem o processo serem elaborados pelo mesmo médico obstetra, incluindo o de cirurgia eletiva de laqueadura e os encaminhamentos médicos ocorridos no período de acompanhamento pré-natal (ID 73663417). Evidente a escolha da autora pelo acompanhamento pré-natal, internação e parto com o aludido médico.

9. O estado gravídico pressupõe a posterior ocorrência de parto, sendo inevitável que, deflagrado o trabalho de parto, a situação da gestante passa a ser de atendimento médico imediato. Se o Judiciário considerar que o início do trabalho de parto, por si só, afasta a cláusula de carência contratual, em verdade estará esvaziando a previsão legítima de carência, descumprindo os regramentos da ANS e promovendo o desequilíbrio contratual, o que não se admite. A situação dos autos configura evidente urgência forjada pela paciente, que buscou o nosocômio apenas no momento em que a indução do parto configurava protocolo médico padrão orientado pelo Ministério da Saúde (https://www.saude.df.gov.br/documents/37101/87400/Rotura+Prematura+de+Membranas.pdf/f13d6fd3-7d2b-1c4d-7334-0c4689f70b72?t=1648647801534).

10. A negativa de cobertura é legítima e justificada, o que afasta a obrigação de ressarcimento e de reparação por danos morais.

11. A litigância de má-fé está prevista nos artigos 79 a 81 do Código de Processo Civil (CPC), sendo caracterizada por condutas que visam alterar a verdade dos fatos, utilizar o processo para objetivo diverso daquele previsto pela lei, ou, de qualquer forma, causar embaraço ao andamento processual. De acordo com o art. 5o do CPC, aqueles que, de qualquer forma, participam do processo, devem comportar-se de acordo com a boa-fé. A conduta da autora de forjar urgência médica para perseguir cobertura do plano de saúde a qual sabidamente não faz jus, configura litigância de má-fé, ensejando a aplicação da multa pertinente.

IV. DISPOSITIVO

11. Recurso conhecido e provido. Sentença reformada para julgar improcedentes os pedidos e condenar a autora ao pagamento de multa por litigância de má-fé, no importe de 5% do valor corrigido da causa, nos termos do art. 80, incisos II e III c/c art. 81, caput do CPC.

12. Custas recolhidas. Sem condenação ao pagamento de honorários advocatícios, em razão da ausência de recorrente vencido, nos termos do art. 55 da Lei no 9.099/95.

13. A súmula de julgamento servirá de acórdão, com fulcro no art. 46 da Lei n.o 9.099/95.