Tribunal: TJDFT
Processo: 0754729-26.2024.8.07.0000
Órgão julgador: AISTON HENRIQUE DE SOUSA
Órgão colegiado: 4a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-04-23
Data de publicação: 2025-05-13

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). REDE CREDENCIADA. INEXISTÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE INAPTIDÃO DOS SERVIÇOS DISPONIBILIZADOS PELO PLANO. INADMISSIBILIDADE DE CUSTEIO DE TRATAMENTO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA POR MERA PREFERÊNCIA DO BENEFICIÁRIO. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de instrumento interposto por beneficiário de plano de saúde, representado por sua genitora, com o objetivo de obter provimento jurisdicional que imponha à operadora do plano o custeio de tratamento multidisciplinar em clínica não credenciada, sob a alegação de que a única clínica credenciada disponível não atenderia adequadamente às necessidades do paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA) – nível 3 de suporte. O agravante defende que a distância da clínica credenciada e a postergação do início do tratamento justificariam a escolha por unidade diversa, não pertencente à rede do plano de saúde.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora do plano de saúde é obrigada a custear tratamento em clínica não credenciada quando disponibiliza atendimento especializado em sua rede referenciada; e (ii) estabelecer se a distância entre a clínica credenciada e a residência do beneficiário ou a alegação de inadequação do serviço são circunstâncias que autorizam a contratação de serviços fora da rede e impõem o respectivo custeio ao plano de saúde.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A Lei no 12.764/2012 reconhece a pessoa com Transtorno do Espectro Autista como pessoa com deficiência, assegurando-lhe o direito ao acesso a ações e serviços de saúde que promovam atenção integral às suas necessidades, cabendo ao médico assistente indicar o método terapêutico adequado, conforme art. 6o, §4o da RN/ANS no 465/2021.
4. No caso concreto, restou comprovado que o agravado disponibilizou atendimento especializado na rede credenciada, com estrutura e profissionais habilitados, conforme declarações e agendamentos apresentados nos autos.
5. O atendimento fora da rede credenciada apenas se admite em hipóteses excepcionais, como ausência de profissionais habilitados ou insuficiência da rede credenciada, situações não verificadas nos autos. Precedente do STJ: EAREsp n. 1.459.849/ES, rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, j. 14/10/2020.
6. A preferência pessoal do beneficiário pelo atendimento em clínica não credenciada não impõe ao plano de saúde a obrigação de custear o tratamento, desde que a rede contratada atenda às exigências legais e contratuais. Precedente: Acórdão 1816389, 07511102520238070000, Rel. Leonardo Roscoe Bessa, 6a Turma Cível, j. 15/02/2024.
7. Ainda que tenha havido indicação de início dos serviços apenas em data futura, tal fato não caracteriza negativa de cobertura, pois as atividades seriam retomadas de forma contínua, não havendo demonstração de dano concreto atual ao agravante.
8. A distância entre a residência do beneficiário e a clínica credenciada não configura, por si só, fator que autorize o custeio de tratamento fora da rede referenciada, conforme entendimento da 8a Turma Cível: Acórdão 1673524, 07360740820218070001, Rel. Diaulas Costa Ribeiro, j. 07/03/2023.
9. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor às relações jurídicas entre beneficiário e plano de saúde, conforme Súmula 608 do STJ. Todavia, não se verifica conduta ilícita ou descumprimento contratual pela operadora que negue o custeio de tratamento fora da rede credenciada em razão de inexistência de comprovação de inadequação da rede própria.
IV. DISPOSITIVO
10. Recurso desprovido.
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; Lei no 9.656/1998, art. 12, VI; Lei no 12.764/2012, arts. 1o, §2o, e 3o, III, “b”; RN/ANS no 465/2021, art. 6o, §4o; CDC, art. 6o, VIII.
Jurisprudência relevante citada:
STJ, EAREsp n. 1.459.849/ES, rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, j. 14/10/2020, DJe 17/12/2020.
TJDFT, Acórdão 1816389, 07511102520238070000, Rel. Leonardo Roscoe Bessa, 6a Turma Cível, j. 15/02/2024, DJE 05/03/2024.
TJDFT, Acórdão 1673524, 07360740820218070001, Rel. Diaulas Costa Ribeiro, 8a Turma Cível, j. 07/03/2023, DJE 17/03/2023.

(jp)

Inteiro teor:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). REDE CREDENCIADA. INEXISTÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE INAPTIDÃO DOS SERVIÇOS DISPONIBILIZADOS PELO PLANO. INADMISSIBILIDADE DE CUSTEIO DE TRATAMENTO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA POR MERA PREFERÊNCIA DO BENEFICIÁRIO. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de instrumento interposto por beneficiário de plano de saúde, representado por sua genitora, com o objetivo de obter provimento jurisdicional que imponha à operadora do plano o custeio de tratamento multidisciplinar em clínica não credenciada, sob a alegação de que a única clínica credenciada disponível não atenderia adequadamente às necessidades do paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA) – nível 3 de suporte. O agravante defende que a distância da clínica credenciada e a postergação do início do tratamento justificariam a escolha por unidade diversa, não pertencente à rede do plano de saúde.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora do plano de saúde é obrigada a custear tratamento em clínica não credenciada quando disponibiliza atendimento especializado em sua rede referenciada; e (ii) estabelecer se a distância entre a clínica credenciada e a residência do beneficiário ou a alegação de inadequação do serviço são circunstâncias que autorizam a contratação de serviços fora da rede e impõem o respectivo custeio ao plano de saúde.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A Lei no 12.764/2012 reconhece a pessoa com Transtorno do Espectro Autista como pessoa com deficiência, assegurando-lhe o direito ao acesso a ações e serviços de saúde que promovam atenção integral às suas necessidades, cabendo ao médico assistente indicar o método terapêutico adequado, conforme art. 6o, §4o da RN/ANS no 465/2021.
4. No caso concreto, restou comprovado que o agravado disponibilizou atendimento especializado na rede credenciada, com estrutura e profissionais habilitados, conforme declarações e agendamentos apresentados nos autos.
5. O atendimento fora da rede credenciada apenas se admite em hipóteses excepcionais, como ausência de profissionais habilitados ou insuficiência da rede credenciada, situações não verificadas nos autos. Precedente do STJ: EAREsp n. 1.459.849/ES, rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, j. 14/10/2020.
6. A preferência pessoal do beneficiário pelo atendimento em clínica não credenciada não impõe ao plano de saúde a obrigação de custear o tratamento, desde que a rede contratada atenda às exigências legais e contratuais. Precedente: Acórdão 1816389, 07511102520238070000, Rel. Leonardo Roscoe Bessa, 6a Turma Cível, j. 15/02/2024.
7. Ainda que tenha havido indicação de início dos serviços apenas em data futura, tal fato não caracteriza negativa de cobertura, pois as atividades seriam retomadas de forma contínua, não havendo demonstração de dano concreto atual ao agravante.
8. A distância entre a residência do beneficiário e a clínica credenciada não configura, por si só, fator que autorize o custeio de tratamento fora da rede referenciada, conforme entendimento da 8a Turma Cível: Acórdão 1673524, 07360740820218070001, Rel. Diaulas Costa Ribeiro, j. 07/03/2023.
9. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor às relações jurídicas entre beneficiário e plano de saúde, conforme Súmula 608 do STJ. Todavia, não se verifica conduta ilícita ou descumprimento contratual pela operadora que negue o custeio de tratamento fora da rede credenciada em razão de inexistência de comprovação de inadequação da rede própria.
IV. DISPOSITIVO
10. Recurso desprovido.
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; Lei no 9.656/1998, art. 12, VI; Lei no 12.764/2012, arts. 1o, §2o, e 3o, III, “b”; RN/ANS no 465/2021, art. 6o, §4o; CDC, art. 6o, VIII.
Jurisprudência relevante citada:
STJ, EAREsp n. 1.459.849/ES, rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, j. 14/10/2020, DJe 17/12/2020.
TJDFT, Acórdão 1816389, 07511102520238070000, Rel. Leonardo Roscoe Bessa, 6a Turma Cível, j. 15/02/2024, DJE 05/03/2024.
TJDFT, Acórdão 1673524, 07360740820218070001, Rel. Diaulas Costa Ribeiro, 8a Turma Cível, j. 07/03/2023, DJE 17/03/2023.

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