Tribunal: TJDFT
Processo: 0714302-81.2024.8.07.0001
Órgão julgador: ALVARO CIARLINI
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-04-02
Data de publicação: 2025-04-23

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PRELIMINAR EM CONTRARRAZÕES. AUSÊNCIA DE DIALETICIDADE. PRELIMINAR REJEITADA. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE TRATAMENTO MÉDICO INDICADO POR PROFISSIONAL DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS. CÂNCER DE COLO DO ÚTERO. CRIOPRESERVAÇÃO. RECURSO REPETITIVO (TEMA No 1067). DISTINÇÃO. PREVENÇÃO À INFERTILIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. APELO DESPROVIDO. RECURSO ADESIVO PROVIDO.
1. A questão submetida ao conhecimento deste Egrégio Tribunal de Justiça consiste em examinar a possibilidade de imposição, à sociedade empresária ré, da obrigação de reembolso, do valor cobrado pelo serviço médico prestado à autora relativo ao procedimento de criopreservação. É necessário analisar, ainda, a possibilidade de condenação da ré ao pagamento de compensação dos danos morais supostamente experimentados pela autora.
2. Em observância ao princípio da dialeticidade, previsto no art. 932, inc. III, do CPC, a apelação deverá conter a exposição dos fundamentos recursais pelos quais a parte entende que a sentença impugnada deverá ser reformada ou desconstituída. 2.1. No caso dos autos, a despeito do que alega a consumidora, percebe-se que, em suas razões recursais, a operadora do plano de saúde rebateu diretamente as conclusões exaradas na sentença, tendo justificado suficientemente os motivos pelos quais entendem que o aludido provimento jurisdicional deve ser reformado.
3. A relação jurídica negocial em exame é de consumo, uma vez que os contratantes se enquadram nos conceitos de consumidor e fornecedor, como preceituam as regras previstas nos artigos 2o e 3o, ambos do Código de Defesa do Consumidor. 3.1. Nesse sentido o enunciado no 608 da Súmula do Colendo Superior Tribunal de Justiça dispõe que “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.
4. O Colendo Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento no sentido de que o rol de procedimentos elaborado pela Agência Nacional de Saúde tem caráter taxativo, no julgamento do EREsp 1886929-SP. 4.1. Foram estabelecidos critérios para a determinação de custeio de procedimento não abarcado pelo "rol da ANS" para as hipóteses em que não houver substituto terapêutico ou forem esgotados os procedimentos do previstos no aludido rol. 4.2. São requisitos para o deferimento do custeio de procedimento não previsto no rol taxativo fornecido pela ANS que: “i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar, ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências, iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) ou estrangeiros (ex.: FDA) e iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS”.
5. O estado de saúde da consumidora exige cuidados específicos e urgentes, razão pela qual afigura-se necessária a manutenção da assistência médica pretendida como meio de tentar obter a efetiva melhora do seu quadro clínico. 4.1. A situação em análise configura hipótese excepcional de custeio de tratamento médico não abarcado pelas diretrizes estipuladas pela ANS.
6. Foi ressaltada pelo profissional de saúde responsável pela elaboração do laudo médico a necessidade de urgência na dispensação do exame e tratamento. 6.1. Assim, apresentado o relatório médico circunstanciado que justifique a necessidade de submissão do paciente ao tratamento em questão, e, exauridas as demais possibilidades de tratamento admissíveis, não pode haver ingerência da operadora do plano de saúde a esse respeito.
7. O custeio do procedimento indicado é recomendável e adequado ao quadro clínico apresentado pela autora. 7.1. A relativização da força obrigatória dos contratos somada aos avanços constantes da medicina retira da administradora do plano a possibilidade de delimitar ou limitar os métodos e alternativas de tratamento médico.
8. A causa de pedir articulada no caso em análise refere-se justamente à peculiaridade de que a criopreservação é medida necessária à garantia do planejamento familiar da consumidora, em decorrência da infertilidade como efeito adverso do tratamento oncológico subministrado. Assim, diante da distinção entre os fatos apreciados no precedente (Resp no 1822420-SP) e aqueles narrados na causa de pedir em exame nestes autos, é indispensável proceder-se à análise cuidadosa e atenta do caso concreto.
9. Em relação ao alegado dano moral convém destacar que a depender das circunstâncias específicas do caso concreto a negativa de custeio, pelo plano de saúde, de tratamento recomendado pelo médico responsável, é considerada, além de ilegítima, suficiente para ensejar a apontada violação à esfera jurídica extrapatrimonial da paciente. 9.1. Na hipótese dos autos convém observar que a autora não é obrigada a comprovar que experimentou efetivamente o alegado dano moral, bastando, para tanto, que demonstre a ocorrência da situação que deu causa ao ato ilícito. Nisso consiste o caráter in re ipsa dos danos extrapatrimoniais.
10. Relativamente ao cálculo do montante a ser pago convém atentar à abordagem dada ao tema pelo Colendo Superior Tribunal de Justiça, sendo conveniente ressaltar que no julgamento do Recurso Especial no 959.780-ES foi estabelecido o hoje conhecido “método bifásico” com o intuito de encontrar um termo perficiente para a quantificação dos danos morais. No caso em deslinde a quantia de R$ 10.000,00 (dez mil reais) revela-se apropriada aos critérios em análise.
11. Recurso de apelação conhecido e desprovido. Recurso adesivo conhecido e provido. Preliminar rejeitada.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PRELIMINAR EM CONTRARRAZÕES. AUSÊNCIA DE DIALETICIDADE. PRELIMINAR REJEITADA. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE TRATAMENTO MÉDICO INDICADO POR PROFISSIONAL DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS. CÂNCER DE COLO DO ÚTERO. CRIOPRESERVAÇÃO. RECURSO REPETITIVO (TEMA No 1067). DISTINÇÃO. PREVENÇÃO À INFERTILIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. APELO DESPROVIDO. RECURSO ADESIVO PROVIDO.
1. A questão submetida ao conhecimento deste Egrégio Tribunal de Justiça consiste em examinar a possibilidade de imposição, à sociedade empresária ré, da obrigação de reembolso, do valor cobrado pelo serviço médico prestado à autora relativo ao procedimento de criopreservação. É necessário analisar, ainda, a possibilidade de condenação da ré ao pagamento de compensação dos danos morais supostamente experimentados pela autora.
2. Em observância ao princípio da dialeticidade, previsto no art. 932, inc. III, do CPC, a apelação deverá conter a exposição dos fundamentos recursais pelos quais a parte entende que a sentença impugnada deverá ser reformada ou desconstituída. 2.1. No caso dos autos, a despeito do que alega a consumidora, percebe-se que, em suas razões recursais, a operadora do plano de saúde rebateu diretamente as conclusões exaradas na sentença, tendo justificado suficientemente os motivos pelos quais entendem que o aludido provimento jurisdicional deve ser reformado.
3. A relação jurídica negocial em exame é de consumo, uma vez que os contratantes se enquadram nos conceitos de consumidor e fornecedor, como preceituam as regras previstas nos artigos 2o e 3o, ambos do Código de Defesa do Consumidor. 3.1. Nesse sentido o enunciado no 608 da Súmula do Colendo Superior Tribunal de Justiça dispõe que “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.
4. O Colendo Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento no sentido de que o rol de procedimentos elaborado pela Agência Nacional de Saúde tem caráter taxativo, no julgamento do EREsp 1886929-SP. 4.1. Foram estabelecidos critérios para a determinação de custeio de procedimento não abarcado pelo "rol da ANS" para as hipóteses em que não houver substituto terapêutico ou forem esgotados os procedimentos do previstos no aludido rol. 4.2. São requisitos para o deferimento do custeio de procedimento não previsto no rol taxativo fornecido pela ANS que: “i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar, ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências, iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) ou estrangeiros (ex.: FDA) e iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS”.
5. O estado de saúde da consumidora exige cuidados específicos e urgentes, razão pela qual afigura-se necessária a manutenção da assistência médica pretendida como meio de tentar obter a efetiva melhora do seu quadro clínico. 4.1. A situação em análise configura hipótese excepcional de custeio de tratamento médico não abarcado pelas diretrizes estipuladas pela ANS.
6. Foi ressaltada pelo profissional de saúde responsável pela elaboração do laudo médico a necessidade de urgência na dispensação do exame e tratamento. 6.1. Assim, apresentado o relatório médico circunstanciado que justifique a necessidade de submissão do paciente ao tratamento em questão, e, exauridas as demais possibilidades de tratamento admissíveis, não pode haver ingerência da operadora do plano de saúde a esse respeito.
7. O custeio do procedimento indicado é recomendável e adequado ao quadro clínico apresentado pela autora. 7.1. A relativização da força obrigatória dos contratos somada aos avanços constantes da medicina retira da administradora do plano a possibilidade de delimitar ou limitar os métodos e alternativas de tratamento médico.
8. A causa de pedir articulada no caso em análise refere-se justamente à peculiaridade de que a criopreservação é medida necessária à garantia do planejamento familiar da consumidora, em decorrência da infertilidade como efeito adverso do tratamento oncológico subministrado. Assim, diante da distinção entre os fatos apreciados no precedente (Resp no 1822420-SP) e aqueles narrados na causa de pedir em exame nestes autos, é indispensável proceder-se à análise cuidadosa e atenta do caso concreto.
9. Em relação ao alegado dano moral convém destacar que a depender das circunstâncias específicas do caso concreto a negativa de custeio, pelo plano de saúde, de tratamento recomendado pelo médico responsável, é considerada, além de ilegítima, suficiente para ensejar a apontada violação à esfera jurídica extrapatrimonial da paciente. 9.1. Na hipótese dos autos convém observar que a autora não é obrigada a comprovar que experimentou efetivamente o alegado dano moral, bastando, para tanto, que demonstre a ocorrência da situação que deu causa ao ato ilícito. Nisso consiste o caráter in re ipsa dos danos extrapatrimoniais.
10. Relativamente ao cálculo do montante a ser pago convém atentar à abordagem dada ao tema pelo Colendo Superior Tribunal de Justiça, sendo conveniente ressaltar que no julgamento do Recurso Especial no 959.780-ES foi estabelecido o hoje conhecido “método bifásico” com o intuito de encontrar um termo perficiente para a quantificação dos danos morais. No caso em deslinde a quantia de R$ 10.000,00 (dez mil reais) revela-se apropriada aos critérios em análise.
11. Recurso de apelação conhecido e desprovido. Recurso adesivo conhecido e provido. Preliminar rejeitada.