Tribunal: TJDFT
Processo: 0705192-24.2021.8.07.0014
Órgão julgador: ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-06-18
Data de publicação: 2025-07-09

Ementa:
Direito à Saúde. Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais. Cobertura de Tratamento Multidisciplinar pelo Plano de Saúde. Transtorno do Espectro Autista (TEA). Aplicação do Método ABA. Reembolso. Dano moral. Parcial provimento do recurso.
I – Caso em exame: Trata-se de apelação cível interposta por operadora de plano de saúde (GEAP Autogestão em Saúde) contra sentença que a condenou a custear, de forma integral, ilimitada e sem coparticipação, tratamento terapêutico multidisciplinar a menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), com profissionais habilitados no método ABA, bem como a indenizar por danos morais no valor de R$ 5.000,00. A sentença também determinou o reembolso integral das despesas médicas, inclusive fora da rede credenciada.
II – Questão em discussão: A controvérsia recursal reside em saber: (i) se o plano de saúde é obrigado a custear tratamento multidisciplinar ilimitado com método indicado pelo médico assistente, incluindo a técnica ABA; (ii) quais os limites para eventual reembolso das despesas realizadas fora da rede credenciada; (iii) e se subsiste o dever de indenizar por dano moral.
III – Razões de decidir: Confirmada a cobertura obrigatória de terapias multidisciplinares, conforme atualização normativa da ANS (RN no 539/2022), que determina a obrigação das operadoras de custear tratamento indicado pelo médico assistente para TEA. A negativa de custeio ou a limitação de sessões mostra-se abusiva, violando os princípios da função social do contrato e da boa-fé objetiva. A musicoterapia, embora não incluída no rol da ANS, é reconhecida como prática integrativa complementar, com respaldo legal e jurisprudencial para sua cobertura em casos de TEA. Quanto ao reembolso, é legítima a observância do contrato quando houver profissionais aptos na rede credenciada; todavia, na ausência de tais profissionais, o reembolso deverá ocorrer de forma integral, conforme previsão normativa da ANS. O dano moral restou caracterizado, diante da negativa de cobertura e da condição especial do beneficiário, menor impúbere, em situação de vulnerabilidade. O valor fixado em R$ 5.000,00 mostra-se razoável e proporcional.
IV – Dispositivo e tese: Dá-se parcial provimento ao recurso da operadora de plano de saúde, para reformar a sentença exclusivamente quanto aos critérios de reembolso, os quais deverão observar os limites contratuais quando houver rede credenciada habilitada, e se dar de forma integral na ausência dessa rede. Mantém-se, no mais, a obrigação de custeio integral e ilimitado do tratamento multidisciplinar, inclusive com musicoterapia, bem como a condenação por danos morais no valor arbitrado.
Tese fixada: É obrigação da operadora de plano de saúde custear integralmente e sem limitação de sessões o tratamento multidisciplinar indicado por profissional habilitado para beneficiário com Transtorno do Espectro Autista (TEA), incluído o método ABA.

Inteiro teor:
Direito à Saúde. Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais. Cobertura de Tratamento Multidisciplinar pelo Plano de Saúde. Transtorno do Espectro Autista (TEA). Aplicação do Método ABA. Reembolso. Dano moral. Parcial provimento do recurso.
I – Caso em exame: Trata-se de apelação cível interposta por operadora de plano de saúde (GEAP Autogestão em Saúde) contra sentença que a condenou a custear, de forma integral, ilimitada e sem coparticipação, tratamento terapêutico multidisciplinar a menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), com profissionais habilitados no método ABA, bem como a indenizar por danos morais no valor de R$ 5.000,00. A sentença também determinou o reembolso integral das despesas médicas, inclusive fora da rede credenciada.
II – Questão em discussão: A controvérsia recursal reside em saber: (i) se o plano de saúde é obrigado a custear tratamento multidisciplinar ilimitado com método indicado pelo médico assistente, incluindo a técnica ABA; (ii) quais os limites para eventual reembolso das despesas realizadas fora da rede credenciada; (iii) e se subsiste o dever de indenizar por dano moral.
III – Razões de decidir: Confirmada a cobertura obrigatória de terapias multidisciplinares, conforme atualização normativa da ANS (RN no 539/2022), que determina a obrigação das operadoras de custear tratamento indicado pelo médico assistente para TEA. A negativa de custeio ou a limitação de sessões mostra-se abusiva, violando os princípios da função social do contrato e da boa-fé objetiva. A musicoterapia, embora não incluída no rol da ANS, é reconhecida como prática integrativa complementar, com respaldo legal e jurisprudencial para sua cobertura em casos de TEA. Quanto ao reembolso, é legítima a observância do contrato quando houver profissionais aptos na rede credenciada; todavia, na ausência de tais profissionais, o reembolso deverá ocorrer de forma integral, conforme previsão normativa da ANS. O dano moral restou caracterizado, diante da negativa de cobertura e da condição especial do beneficiário, menor impúbere, em situação de vulnerabilidade. O valor fixado em R$ 5.000,00 mostra-se razoável e proporcional.
IV – Dispositivo e tese: Dá-se parcial provimento ao recurso da operadora de plano de saúde, para reformar a sentença exclusivamente quanto aos critérios de reembolso, os quais deverão observar os limites contratuais quando houver rede credenciada habilitada, e se dar de forma integral na ausência dessa rede. Mantém-se, no mais, a obrigação de custeio integral e ilimitado do tratamento multidisciplinar, inclusive com musicoterapia, bem como a condenação por danos morais no valor arbitrado.
Tese fixada: É obrigação da operadora de plano de saúde custear integralmente e sem limitação de sessões o tratamento multidisciplinar indicado por profissional habilitado para beneficiário com Transtorno do Espectro Autista (TEA), incluído o método ABA.