Tribunal: TJDFT
Processo: 0752577-20.2025.8.07.0016
Órgão julgador: LUIS EDUARDO YATSUDA ARIMA
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2025-11-12
Data de publicação: 2025-11-19

Ementa:
Ementa. Direito Civil. Recurso inominado. Plano de Saúde em regime de autogestão. Recusa de cobertura de tratamento oncológico urgente. Fundamento em regulamento interno. Recusa indevida em contexto de urgência. Dano moral configurado. Desprovimento.
I. Caso em exame
1. Recurso Inominado interposto pela requerida em face da sentença que julgou procedente o pedido inaugural para: (i) confirmar a decisão que deferiu a tutela de urgência e determinou o fornecimento do tratamento de radioterapia descompressiva, nos termos do relatório médico, sob pena de sequestro de verba pública via SISBAJUD para efetivação da ordem, garantindo o desconto de coparticipação da parte requerida; e (ii) condenar o INAS/DF ao pagamento de R$ 3.000,00 (três mil reais) a título de danos morais, valor este a ser atualizado a partir da sentença pela SELIC.
2. Recurso próprio, tempestivo e isento de preparo (ID 77082300).
3. Em suas razões recursais, a parte requerida alega que o recurso limita-se à condenação por danos morais, permanecendo incontroverso o dever de fornecimento do tratamento. Sustenta que inexiste ato ilícito porque a recusa inicial esteve amparada em regulamento específico e em interpretação literal de cláusulas e normas vigentes, caracterizando exercício regular de direito e atuação conforme a boa-fé objetiva, sem abuso ou arbitrariedade; que a jurisprudência do TJDFT afasta a indenização quando há dúvida jurídica razoável sobre a cobertura; que não houve lesão a direitos da personalidade, mas, quando muito, mero dissabor inerente ao procedimento administrativo, superado com a posterior autorização do tratamento; e que, por proporcionalidade e razoabilidade, não se justifica condenação em danos morais. Assim, pugna pela reforma da sentença para excluir a condenação por danos morais, ou, subsidiariamente, a sua redução a patamar mínimo.
4. Contrarrazões não apresentadas.
II. Questão em discussão
5. A questão em discussão consiste em saber se a recusa de cobertura de procedimento médico pelo INAS/DF, fundamentada em regulamento próprio, enseja ou não a obrigação de indenizar por danos morais.
III. Razões de decidir
6. O INAS adota o regime de autogestão, nos termos da Lei Distrital no 3.831/2006. Nessa modalidade, não se aplica o CDC, conforme dispõe a Súmula no 608 do STJ. Todavia, os planos de autogestão estão sujeitos às disposições da Lei no 9.656/1998 e às normas regulamentares da ANS, de modo que a exclusão se limita apenas às regras do CDC, por não se tratar de relação de consumo, mas de assistência prestada por ente próprio a seus beneficiários internos.
7. No caso, o autor, beneficiário do plano administrado pelo réu desde 18/05/205 (ID 77082268), apresentou em 20/05/2025 quadro de dificuldade respiratória e rouquidão, sendo diagnosticado com carcinoma indiferenciado de tireoide anaplásico (CID C73), doença de natureza agressiva e com metástases. Em razão da obstrução das vias respiratórias, foi submetido a cirurgia de traqueostomia em caráter de urgência, permanecendo internado em UTI. Após exames complementares, a equipe médica indicou a necessidade de tratamento imediato por meio de quimioterapia e radioterapia, com o objetivo de reduzir a compressão causada pela massa tumoral (ID 77082270). Contudo, ao solicitar a autorização do plano de saúde, o pedido não pôde ser formalizado, pois o sistema indicava carência contratual não cumprida.
8. A recusa da operadora ao custeio do procedimento, com base exclusivamente em cláusula contratual de carência, viola os direitos do consumidor e desrespeita o dever legal de cobertura em caso de urgência após 24 horas da contratação, nos termos do art. 12, V, "c", da Lei no 9.656/98.
9. As operadoras de planos de saúde, inclusive sob regime de autogestão, estão sujeitas à Lei no 9.656/1998 e às diretrizes da ANS. Embora o STJ tenha fixado a taxatividade do rol da ANS nos EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, a superveniência da Lei no 14.454/2022 ampliou a obrigatoriedade de cobertura para procedimentos não constantes do rol, desde que atendidos os requisitos legais. Assim, recusa inicial, fundada exclusivamente em regulamento interno, não se mostra compatível com o regime normativo vigente e configura falha no dever de assistência.
10. O recorrente alega que a recusa decorreu de interpretação literal do regulamento interno, invocando jurisprudência no sentido de que a dúvida jurídica razoável sobre a cobertura afasta a caracterização do dano moral. Todavia, tal alegação não se sustenta no caso concreto, pois o quadro clínico do autor revelava urgência e risco de agravamento, de modo que a negativa comprometeu a própria realização da quimioterapia e radioterapia, o que impôs ao beneficiário insegurança e sofrimento que ultrapassam o mero inadimplemento contratual, caracterizando dano moral indenizável.
11. Nesse sentido: "A recusa injustificada à cobertura de tratamento médico necessário em situação de urgência, especialmente em caso de câncer com risco de perda da chance de cura, configura violação aos direitos da personalidade do paciente, ensejando indenização por danos morais."
12. O valor de R$ 3.000,00 fixado na sentença a título de reparação mostra-se proporcional e adequado, atendendo à dupla finalidade de compensar o abalo experimentado e desestimular a repetição da conduta, sem importar em enriquecimento indevido.
IV. Dispositivo e tese
13. Recurso conhecido e desprovido. Isento de custas. Sem honorários ante a ausência de contrarrazões.
14. A súmula de julgamento servirá de acórdão, conforme regra do art. 46 da Lei n. 9.099/95.
Dispositivo relevante citado: Lei Distrital no 3.831/2006; Lei no 9.656/1998; Lei no 14.454/2022.Jurisprudência relevante citada: TJDFT, Acórdão 2050589, 0708857-48.2025.8.07.0001, Relator(a): SÉRGIO ROCHA, 4a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 25/09/2025, publicado no DJe: 08/10/2025.

Inteiro teor:
Ementa. Direito Civil. Recurso inominado. Plano de Saúde em regime de autogestão. Recusa de cobertura de tratamento oncológico urgente. Fundamento em regulamento interno. Recusa indevida em contexto de urgência. Dano moral configurado. Desprovimento.
I. Caso em exame
1. Recurso Inominado interposto pela requerida em face da sentença que julgou procedente o pedido inaugural para: (i) confirmar a decisão que deferiu a tutela de urgência e determinou o fornecimento do tratamento de radioterapia descompressiva, nos termos do relatório médico, sob pena de sequestro de verba pública via SISBAJUD para efetivação da ordem, garantindo o desconto de coparticipação da parte requerida; e (ii) condenar o INAS/DF ao pagamento de R$ 3.000,00 (três mil reais) a título de danos morais, valor este a ser atualizado a partir da sentença pela SELIC.
2. Recurso próprio, tempestivo e isento de preparo (ID 77082300).
3. Em suas razões recursais, a parte requerida alega que o recurso limita-se à condenação por danos morais, permanecendo incontroverso o dever de fornecimento do tratamento. Sustenta que inexiste ato ilícito porque a recusa inicial esteve amparada em regulamento específico e em interpretação literal de cláusulas e normas vigentes, caracterizando exercício regular de direito e atuação conforme a boa-fé objetiva, sem abuso ou arbitrariedade; que a jurisprudência do TJDFT afasta a indenização quando há dúvida jurídica razoável sobre a cobertura; que não houve lesão a direitos da personalidade, mas, quando muito, mero dissabor inerente ao procedimento administrativo, superado com a posterior autorização do tratamento; e que, por proporcionalidade e razoabilidade, não se justifica condenação em danos morais. Assim, pugna pela reforma da sentença para excluir a condenação por danos morais, ou, subsidiariamente, a sua redução a patamar mínimo.
4. Contrarrazões não apresentadas.
II. Questão em discussão
5. A questão em discussão consiste em saber se a recusa de cobertura de procedimento médico pelo INAS/DF, fundamentada em regulamento próprio, enseja ou não a obrigação de indenizar por danos morais.
III. Razões de decidir
6. O INAS adota o regime de autogestão, nos termos da Lei Distrital no 3.831/2006. Nessa modalidade, não se aplica o CDC, conforme dispõe a Súmula no 608 do STJ. Todavia, os planos de autogestão estão sujeitos às disposições da Lei no 9.656/1998 e às normas regulamentares da ANS, de modo que a exclusão se limita apenas às regras do CDC, por não se tratar de relação de consumo, mas de assistência prestada por ente próprio a seus beneficiários internos.
7. No caso, o autor, beneficiário do plano administrado pelo réu desde 18/05/205 (ID 77082268), apresentou em 20/05/2025 quadro de dificuldade respiratória e rouquidão, sendo diagnosticado com carcinoma indiferenciado de tireoide anaplásico (CID C73), doença de natureza agressiva e com metástases. Em razão da obstrução das vias respiratórias, foi submetido a cirurgia de traqueostomia em caráter de urgência, permanecendo internado em UTI. Após exames complementares, a equipe médica indicou a necessidade de tratamento imediato por meio de quimioterapia e radioterapia, com o objetivo de reduzir a compressão causada pela massa tumoral (ID 77082270). Contudo, ao solicitar a autorização do plano de saúde, o pedido não pôde ser formalizado, pois o sistema indicava carência contratual não cumprida.
8. A recusa da operadora ao custeio do procedimento, com base exclusivamente em cláusula contratual de carência, viola os direitos do consumidor e desrespeita o dever legal de cobertura em caso de urgência após 24 horas da contratação, nos termos do art. 12, V, "c", da Lei no 9.656/98.
9. As operadoras de planos de saúde, inclusive sob regime de autogestão, estão sujeitas à Lei no 9.656/1998 e às diretrizes da ANS. Embora o STJ tenha fixado a taxatividade do rol da ANS nos EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, a superveniência da Lei no 14.454/2022 ampliou a obrigatoriedade de cobertura para procedimentos não constantes do rol, desde que atendidos os requisitos legais. Assim, recusa inicial, fundada exclusivamente em regulamento interno, não se mostra compatível com o regime normativo vigente e configura falha no dever de assistência.
10. O recorrente alega que a recusa decorreu de interpretação literal do regulamento interno, invocando jurisprudência no sentido de que a dúvida jurídica razoável sobre a cobertura afasta a caracterização do dano moral. Todavia, tal alegação não se sustenta no caso concreto, pois o quadro clínico do autor revelava urgência e risco de agravamento, de modo que a negativa comprometeu a própria realização da quimioterapia e radioterapia, o que impôs ao beneficiário insegurança e sofrimento que ultrapassam o mero inadimplemento contratual, caracterizando dano moral indenizável.
11. Nesse sentido: "A recusa injustificada à cobertura de tratamento médico necessário em situação de urgência, especialmente em caso de câncer com risco de perda da chance de cura, configura violação aos direitos da personalidade do paciente, ensejando indenização por danos morais."
12. O valor de R$ 3.000,00 fixado na sentença a título de reparação mostra-se proporcional e adequado, atendendo à dupla finalidade de compensar o abalo experimentado e desestimular a repetição da conduta, sem importar em enriquecimento indevido.
IV. Dispositivo e tese
13. Recurso conhecido e desprovido. Isento de custas. Sem honorários ante a ausência de contrarrazões.
14. A súmula de julgamento servirá de acórdão, conforme regra do art. 46 da Lei n. 9.099/95.
Dispositivo relevante citado: Lei Distrital no 3.831/2006; Lei no 9.656/1998; Lei no 14.454/2022.Jurisprudência relevante citada: TJDFT, Acórdão 2050589, 0708857-48.2025.8.07.0001, Relator(a): SÉRGIO ROCHA, 4a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 25/09/2025, publicado no DJe: 08/10/2025.