Tribunal: TJDFT
Processo: 0716023-53.2024.8.07.0006
Órgão julgador: CARMEN BITTENCOURT
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-11-27
Data de publicação: 2025-12-02

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO ONCOLÓGICO EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. NEOPLASIA MALIGNA DE MAMA. PERÍODO DE CARÊNCIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. PRÁTICA ABUSIVA. DANO MORAL. CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. PRINCÍPIO DA PROPORCIONALIDADE. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta por beneficiária de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em ação indenizatória, condenando a operadora ao pagamento dos danos materiais suportados pela demandante com o custeio de exames e procedimentos médicos necessários para tratamento quimioterápico de neoplasia maligna de mama, em decorrência da negativa de cobertura, mas afastou a indenização por danos morais, por entender ausente lesão a direito da personalidade.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. O cerne da controvérsia recursal reside em aferir se a negativa de cobertura de tratamento oncológico de urgência por operadora de plano de saúde enseja dano moral indenizável.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O Código de Defesa do Consumidor aplica-se aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão, conforme Súmula n. 608 do STJ.
4. A cláusula contratual que restringe a cobertura em casos de urgência é abusiva, conforme os artigos 12, V, "c", e 35-C da Lei n. 9.656/1998 e Súmulas n. 302 e 597 do STJ.
5. Consoante jurisprudência majoritária do colendo Superior Tribunal de Justiça, evidenciada a situação de urgência ou emergência, a recusa indevida de cobertura de tratamento do paciente por parte da operadora do plano de saúde configura danos morais indenizáveis.
6. A autora foi compelida a ajuizar ação judicial para garantir tratamento imprescindível à preservação de sua saúde, em momento de fragilidade emocional e física, o que extrapola o mero inadimplemento contratual.
7. A reparação do dano moral deve observar os princípios da proporcionalidade e razoabilidade, considerando as circunstâncias do caso concreto, o grau de lesão à esfera íntima da autora e a função pedagógica da indenização, de modo que o patamar de R$ 2.000,00 (dois mil reais) se afigura adequado às circunstâncias do caso concreto.
IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Apelação cível conhecida e parcialmente provida. Sentença reformada em parte. Dano moral procedente. Redistribuição dos ônus sucumbenciais.
Tese de julgamento:
1. A negativa indevida de cobertura de tratamento oncológico em caráter de urgência, por operadora de plano de saúde, configura violação a direito da personalidade e enseja reparação por dano moral.
2. O valor da indenização por dano moral deve ser arbitrado com base na gravidade da conduta, na extensão do dano e na observância aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO ONCOLÓGICO EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. NEOPLASIA MALIGNA DE MAMA. PERÍODO DE CARÊNCIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. PRÁTICA ABUSIVA. DANO MORAL. CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. PRINCÍPIO DA PROPORCIONALIDADE. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta por beneficiária de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em ação indenizatória, condenando a operadora ao pagamento dos danos materiais suportados pela demandante com o custeio de exames e procedimentos médicos necessários para tratamento quimioterápico de neoplasia maligna de mama, em decorrência da negativa de cobertura, mas afastou a indenização por danos morais, por entender ausente lesão a direito da personalidade.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. O cerne da controvérsia recursal reside em aferir se a negativa de cobertura de tratamento oncológico de urgência por operadora de plano de saúde enseja dano moral indenizável.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O Código de Defesa do Consumidor aplica-se aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão, conforme Súmula n. 608 do STJ.
4. A cláusula contratual que restringe a cobertura em casos de urgência é abusiva, conforme os artigos 12, V, "c", e 35-C da Lei n. 9.656/1998 e Súmulas n. 302 e 597 do STJ.
5. Consoante jurisprudência majoritária do colendo Superior Tribunal de Justiça, evidenciada a situação de urgência ou emergência, a recusa indevida de cobertura de tratamento do paciente por parte da operadora do plano de saúde configura danos morais indenizáveis.
6. A autora foi compelida a ajuizar ação judicial para garantir tratamento imprescindível à preservação de sua saúde, em momento de fragilidade emocional e física, o que extrapola o mero inadimplemento contratual.
7. A reparação do dano moral deve observar os princípios da proporcionalidade e razoabilidade, considerando as circunstâncias do caso concreto, o grau de lesão à esfera íntima da autora e a função pedagógica da indenização, de modo que o patamar de R$ 2.000,00 (dois mil reais) se afigura adequado às circunstâncias do caso concreto.
IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Apelação cível conhecida e parcialmente provida. Sentença reformada em parte. Dano moral procedente. Redistribuição dos ônus sucumbenciais.
Tese de julgamento:
1. A negativa indevida de cobertura de tratamento oncológico em caráter de urgência, por operadora de plano de saúde, configura violação a direito da personalidade e enseja reparação por dano moral.
2. O valor da indenização por dano moral deve ser arbitrado com base na gravidade da conduta, na extensão do dano e na observância aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade.