Tribunal: TJDFT
Processo: 0723006-77.2024.8.07.0003
Órgão julgador: GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-04-23
Data de publicação: 2025-05-07

Ementa:
Ementa: Consumidor. Apelação Cível. Obrigação De Fazer. Plano De Saúde. Doença Preexistente. Não Configurada. Complicação Decorrente Da Gastroplastia Redutora Realizada Antes Da Contratação Do Plano De Saúde. Situação De Emergência/Urgência. Prazo De Carência. Afastamento. Sentença Reformada.
I. Caso Em Exame
1. Cuida-se de ação de obrigação de fazer movida em face de plano de saúde tendo em vista a recusa do custeio da internação e realização de cirurgia de laparotomia exploradora, em caráter de urgência, em razão do prazo de carência. Em sua defesa, o plano de saúde Réu defendeu a legalidade da negativa, não só por motivo de carência, mas também por se tratar de doença preexistente omitida no ato de contratação. O processo seguiu os trâmites legais, sendo proferida sentença que julgou improcedente o pedido. A parte autora recorre pretendendo a reforma do julgado.
II. Questão em Discussão
2. A questão em discussão consiste em:
(i) apurar se a recusa da operadora em custear o tratamento foi ilegal;
(ii) verificar se o caso se trata de doença preexistente.
III. Razões De Decidir
3. O conjunto probatório constante dos autos demonstra que o diagnóstico da Autora de suboclusão intestinal devido Hérnia interna e volvo intestinal não configura doença preexistente, uma vez que a Autora já havia se submetido à gastroplastia redutora quando da contratação do plano de saúde.
4. É obrigatória a cobertura do atendimento de urgência e emergência que implique risco imediato à vida ou à higidez física do paciente, independentemente do prazo de carência estabelecido no contrato, nos termos do art. 35-C da Lei n. 9.656/98, ainda que se trate de complicação decorrente de da gastroplastia redutora realizada antes da contratação do plano de saúde.
5. Acerca da matéria, o C. STJ possui entendimento no sentido de que “o prazo de carência estabelecido em contrato de plano de saúde, nos casos de doenças ou lesões preexistentes, não prevalece nos casos de urgência ou emergência.”. (AgInt no AREsp n. 1.224.156/SP, Relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 24/4/2018, DJe de 3/5/2018.)
IV. Dispositivo
10. Recurso provido. Sentença reformada.

Dispositivos relevantes: art. 35-C da Lei n. 9.656/98.
Jurisprudência relevante: AgInt no AREsp n. 1.224.156/SP, Relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 24/4/2018, DJe de 3/5/2018.

Inteiro teor:
Ementa: Consumidor. Apelação Cível. Obrigação De Fazer. Plano De Saúde. Doença Preexistente. Não Configurada. Complicação Decorrente Da Gastroplastia Redutora Realizada Antes Da Contratação Do Plano De Saúde. Situação De Emergência/Urgência. Prazo De Carência. Afastamento. Sentença Reformada.
I. Caso Em Exame
1. Cuida-se de ação de obrigação de fazer movida em face de plano de saúde tendo em vista a recusa do custeio da internação e realização de cirurgia de laparotomia exploradora, em caráter de urgência, em razão do prazo de carência. Em sua defesa, o plano de saúde Réu defendeu a legalidade da negativa, não só por motivo de carência, mas também por se tratar de doença preexistente omitida no ato de contratação. O processo seguiu os trâmites legais, sendo proferida sentença que julgou improcedente o pedido. A parte autora recorre pretendendo a reforma do julgado.
II. Questão em Discussão
2. A questão em discussão consiste em:
(i) apurar se a recusa da operadora em custear o tratamento foi ilegal;
(ii) verificar se o caso se trata de doença preexistente.
III. Razões De Decidir
3. O conjunto probatório constante dos autos demonstra que o diagnóstico da Autora de suboclusão intestinal devido Hérnia interna e volvo intestinal não configura doença preexistente, uma vez que a Autora já havia se submetido à gastroplastia redutora quando da contratação do plano de saúde.
4. É obrigatória a cobertura do atendimento de urgência e emergência que implique risco imediato à vida ou à higidez física do paciente, independentemente do prazo de carência estabelecido no contrato, nos termos do art. 35-C da Lei n. 9.656/98, ainda que se trate de complicação decorrente de da gastroplastia redutora realizada antes da contratação do plano de saúde.
5. Acerca da matéria, o C. STJ possui entendimento no sentido de que “o prazo de carência estabelecido em contrato de plano de saúde, nos casos de doenças ou lesões preexistentes, não prevalece nos casos de urgência ou emergência.”. (AgInt no AREsp n. 1.224.156/SP, Relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 24/4/2018, DJe de 3/5/2018.)
IV. Dispositivo
10. Recurso provido. Sentença reformada.

Dispositivos relevantes: art. 35-C da Lei n. 9.656/98.
Jurisprudência relevante: AgInt no AREsp n. 1.224.156/SP, Relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 24/4/2018, DJe de 3/5/2018.