Tribunal: TJDFT
Processo: 0724521-33.2023.8.07.0020
Órgão julgador: HECTOR VALVERDE SANTANNA
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-05-07
Data de publicação: 2025-05-10

Ementa:
Ementa: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM REQUERIMENTO DE TUTELA DE URGÊNCIA. PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE. VIOLAÇÃO. INOCORRÊNCIA. SAÚDE. PLANO. ASSIMETRIA CRANIANA. PLAGIOCEFALIA POSICIONAL SEVERA. ÓRTESE. CIRURGIA. ALTERNATIVA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. ROL DE PROCEDIMENTOS. AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS). REFERÊNCIA MÍNIMA. LIMITAÇÃO. AUSÊNCIA. NEGATIVA. ABUSIVIDADE. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta contra a sentença que rejeitou o pedido inicial em ação de obrigação de fazer cumulada com requerimento de tutela de urgência para fornecimento de órtese craniana.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em analisar a obrigatoriedade de cobertura de órtese craniana para o tratamento de plagiocefalia posicional severa.

III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Não há ofensa ao princípio da dialeticidade quando as razões recursais impugnam fundamentada e especificamente a sentença recorrida.
4. As regras do Código de Defesa do Consumidor são inaplicáveis às relações que envolvem as entidades de planos de saúde constituídas na modalidade de autogestão.
5. É dever da operadora de plano de saúde fornecer o tratamento prescrito por médico especialista desde que cientificamente reconhecido e autorizado pelo paciente, praticados em benefício deste e não proibidos pela legislação vigente no país.
6. O rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) constitui uma referência de cobertura mínima, porém não é limitativo. A operadora é obrigada a custear tratamentos e procedimentos não especificados nele quando um dos requisitos alternativos previstos no art. 10, § 13, incs. I e II, da Lei n. 9.656/1998 estiverem presentes.
7. A utilização de órtese como substitutiva da cirurgia não constitui-se hipótese de exclusão de cobertura do plano de saúde.
8. O tratamento pretendido deve ser assegurado diante das peculiaridades do caso concreto, especialmente diante da ausência de indicação de outro tratamento previsto no rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) apto a prover ao apelante as suas específicas necessidades terapêuticas de forma eficaz, efetiva e segura.

IV. DISPOSITIVO E TESE
9. Apelação provida.

Teses de julgamento: “A órtese craniana para o tratamento de plagiocefalia posicional severa, apesar de não estar ligada ao ato cirúrgico propriamente dito, destina-se a evitar a realização de cirurgia futura para a correção da deformidade, razão pela qual deve ser custeada pela operadora de plano de saúde.”

Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, art. 10, §§ 4o e 13o, I, II e VII, e 12; Lei n. 9.961/2000; Resolução Normativa n. 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), art. 1o e 2o; Lei n. 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp n. 2.500.948/RJ, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, j. 20.5.2024; STJ, AgInt no REsp n. 2.107.612/SP, Rel. Min. João Otávio de Noronha, Quarta Turma, j. 29.4.2024; STJ, AgInt no REsp n. 1.970.062/SP, Rel. Min. Humberto Martins, Terceira Turma, j. 26.2.2024; STJ, EREsp n. 1886929/SP e EREsp n. 1889704/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, j. 8.6.2022.

Inteiro teor:
Ementa: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM REQUERIMENTO DE TUTELA DE URGÊNCIA. PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE. VIOLAÇÃO. INOCORRÊNCIA. SAÚDE. PLANO. ASSIMETRIA CRANIANA. PLAGIOCEFALIA POSICIONAL SEVERA. ÓRTESE. CIRURGIA. ALTERNATIVA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. ROL DE PROCEDIMENTOS. AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS). REFERÊNCIA MÍNIMA. LIMITAÇÃO. AUSÊNCIA. NEGATIVA. ABUSIVIDADE. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta contra a sentença que rejeitou o pedido inicial em ação de obrigação de fazer cumulada com requerimento de tutela de urgência para fornecimento de órtese craniana.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em analisar a obrigatoriedade de cobertura de órtese craniana para o tratamento de plagiocefalia posicional severa.

III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Não há ofensa ao princípio da dialeticidade quando as razões recursais impugnam fundamentada e especificamente a sentença recorrida.
4. As regras do Código de Defesa do Consumidor são inaplicáveis às relações que envolvem as entidades de planos de saúde constituídas na modalidade de autogestão.
5. É dever da operadora de plano de saúde fornecer o tratamento prescrito por médico especialista desde que cientificamente reconhecido e autorizado pelo paciente, praticados em benefício deste e não proibidos pela legislação vigente no país.
6. O rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) constitui uma referência de cobertura mínima, porém não é limitativo. A operadora é obrigada a custear tratamentos e procedimentos não especificados nele quando um dos requisitos alternativos previstos no art. 10, § 13, incs. I e II, da Lei n. 9.656/1998 estiverem presentes.
7. A utilização de órtese como substitutiva da cirurgia não constitui-se hipótese de exclusão de cobertura do plano de saúde.
8. O tratamento pretendido deve ser assegurado diante das peculiaridades do caso concreto, especialmente diante da ausência de indicação de outro tratamento previsto no rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) apto a prover ao apelante as suas específicas necessidades terapêuticas de forma eficaz, efetiva e segura.

IV. DISPOSITIVO E TESE
9. Apelação provida.

Teses de julgamento: “A órtese craniana para o tratamento de plagiocefalia posicional severa, apesar de não estar ligada ao ato cirúrgico propriamente dito, destina-se a evitar a realização de cirurgia futura para a correção da deformidade, razão pela qual deve ser custeada pela operadora de plano de saúde.”

Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, art. 10, §§ 4o e 13o, I, II e VII, e 12; Lei n. 9.961/2000; Resolução Normativa n. 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), art. 1o e 2o; Lei n. 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp n. 2.500.948/RJ, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, j. 20.5.2024; STJ, AgInt no REsp n. 2.107.612/SP, Rel. Min. João Otávio de Noronha, Quarta Turma, j. 29.4.2024; STJ, AgInt no REsp n. 1.970.062/SP, Rel. Min. Humberto Martins, Terceira Turma, j. 26.2.2024; STJ, EREsp n. 1886929/SP e EREsp n. 1889704/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, j. 8.6.2022.