Tribunal: TJDFT
Processo: 0729822-81.2024.8.07.0001
Órgão julgador: RENATO SCUSSEL
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-03-19
Data de publicação: 2025-04-15

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO HOSPITALAR. PERÍODO DE CARÊNCIA. URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. ABUSIVIDADE DA RECUSA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta por plano de saúde contra sentença que determinou a cobertura de internação hospitalar de beneficiário, mesmo durante o período de carência, e condenou a operadora ao pagamento de danos morais. A negativa de atendimento pelo plano de saúde fundamentou-se na alegação de descumprimento do prazo de carência, apesar de a situação do paciente se enquadrar como urgência/emergência.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura da internação hospitalar foi abusiva diante do caráter de urgência/emergência do quadro clínico do segurado; (ii) estabelecer se há dano moral indenizável em razão da recusa da operadora.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O Código de Defesa do Consumidor se aplica aos contratos de planos de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão, conforme a Súmula 608 do STJ.
4. A cláusula que impõe carência para cobertura de urgência e emergência superior a 24 horas é abusiva, nos termos da Súmula 597 do STJ e do art. 35-C da Lei no 9.656/1998.
5. Nos contratos de plano de saúde, deve-se garantir a interpretação mais favorável ao consumidor, sobretudo quando envolvem o direito fundamental à saúde e à vida, nos termos do art. 47 do CDC.
6. A negativa indevida de cobertura médica em situações de urgência/emergência configura falha na prestação do serviço e enseja dano moral, pois gera sofrimento, angústia e potencial agravo ao estado de saúde do beneficiário.
7. O valor da indenização por danos morais deve ser fixado com base nos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando a gravidade da conduta e o caráter pedagógico da condenação.
IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Recurso desprovido.
Tese de julgamento:
1. O período de carência para cobertura de urgência e emergência não pode ser superior a 24 horas, sob pena de abusividade.
2. A recusa indevida de cobertura de internação hospitalar em casos de urgência/emergência configura falha na prestação do serviço e enseja reparação por danos morais.
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5o, XXXII, e 196; CDC, arts. 6o, VIII, 47 e 51, IV; Lei no 9.656/1998, arts. 12, V, “c”, e 35-C; Resolução no 13/1998 do CONSU, art. 3o.
Jurisprudência relevante citada: Súmula 608/STJ; Súmula 597/STJ; Súmula 302/STJ; STJ, AgInt no AREsp no 2.550.918, Rel. Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, j. 24.06.2024; TJDFT, Acórdão 1955748, 0701820-83.2024.8.07.0007, Rel. Des. Robson Teixeira de Freitas, 8a Turma Cível, j. 10.12.2024; TJDFT, Acórdão 1956686, 0701910-94.2024.8.07.0006, Rel. Des. João Egmont, 2a Turma Cível, j. 11.12.2024.

Inteiro teor:
DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO HOSPITALAR. PERÍODO DE CARÊNCIA. URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. ABUSIVIDADE DA RECUSA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta por plano de saúde contra sentença que determinou a cobertura de internação hospitalar de beneficiário, mesmo durante o período de carência, e condenou a operadora ao pagamento de danos morais. A negativa de atendimento pelo plano de saúde fundamentou-se na alegação de descumprimento do prazo de carência, apesar de a situação do paciente se enquadrar como urgência/emergência.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura da internação hospitalar foi abusiva diante do caráter de urgência/emergência do quadro clínico do segurado; (ii) estabelecer se há dano moral indenizável em razão da recusa da operadora.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O Código de Defesa do Consumidor se aplica aos contratos de planos de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão, conforme a Súmula 608 do STJ.
4. A cláusula que impõe carência para cobertura de urgência e emergência superior a 24 horas é abusiva, nos termos da Súmula 597 do STJ e do art. 35-C da Lei no 9.656/1998.
5. Nos contratos de plano de saúde, deve-se garantir a interpretação mais favorável ao consumidor, sobretudo quando envolvem o direito fundamental à saúde e à vida, nos termos do art. 47 do CDC.
6. A negativa indevida de cobertura médica em situações de urgência/emergência configura falha na prestação do serviço e enseja dano moral, pois gera sofrimento, angústia e potencial agravo ao estado de saúde do beneficiário.
7. O valor da indenização por danos morais deve ser fixado com base nos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando a gravidade da conduta e o caráter pedagógico da condenação.
IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Recurso desprovido.
Tese de julgamento:
1. O período de carência para cobertura de urgência e emergência não pode ser superior a 24 horas, sob pena de abusividade.
2. A recusa indevida de cobertura de internação hospitalar em casos de urgência/emergência configura falha na prestação do serviço e enseja reparação por danos morais.
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5o, XXXII, e 196; CDC, arts. 6o, VIII, 47 e 51, IV; Lei no 9.656/1998, arts. 12, V, “c”, e 35-C; Resolução no 13/1998 do CONSU, art. 3o.
Jurisprudência relevante citada: Súmula 608/STJ; Súmula 597/STJ; Súmula 302/STJ; STJ, AgInt no AREsp no 2.550.918, Rel. Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, j. 24.06.2024; TJDFT, Acórdão 1955748, 0701820-83.2024.8.07.0007, Rel. Des. Robson Teixeira de Freitas, 8a Turma Cível, j. 10.12.2024; TJDFT, Acórdão 1956686, 0701910-94.2024.8.07.0006, Rel. Des. João Egmont, 2a Turma Cível, j. 11.12.2024.