Tribunal: TJDFT
Processo: 0706911-44.2025.8.07.0000
Órgão julgador: JOÃO EGMONT
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-05-14
Data de publicação: 2025-05-28

Ementa:
EMENTA. PROCESSO CIVIL. AGRAVO INTERNO. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZATÓRIA. TUTELA DE URGÊNCIA. REALIZAÇÃO DE EXAME. ANGIOTOMOGRAFIA. CASSAÇÃO DA DECISÃO. INVIÁVEL. CARÁTER DE URGÊNCIA. INDICAÇÃO MÉDICA. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. DE INSTRUMENTO, IMPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto pelo réu, contra decisão proferida em ação de obrigação de fazer e indenizatória. 1.1. No agravo, a recorrente pede o efeito suspensivo para haver a suspensão dos efeitos da decisão agravada. No mérito, pede o provimento integral ao presente agravo de instrumento, a fim de restar definitivamente cassada a decisão interlocutória ora combatida.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão central consiste na verificação da legalidade da realização de exames do coração ao autor visando a verificação de escore de cálcio coronariano.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Os autos de origem se referem à ação de obrigação de fazer e indenizatória na qual o agravante busca autorização do plano de saúde agravado para a cobertura e realização de angiotomografia do coração com contraste, com todos os materiais e equipamentos necessários para tanto. 3.1. Ao que consta, a parte autora é beneficiária do plano de saúde contratado junto à requerida que negou a realização de exame correlato, o qual se revela indispensável, segundo solicitação do médico.
4. A esse respeito, de acordo com o relatório do médico que acompanha o paciente, há urgência na Tomografia do coração com contraste para programação de valve in valve mitral (paciente com disfunção se protese biologica n31 Sorin), para avaliar medidas para programação de ViV mitral.
5. Conforme consagrado pelo Superior Tribunal de Justiça, o custeio de tratamento pelo plano de saúde pressupõe a existência de previsão de cobertura da patologia, e não da terapia recomendada para tratá-la. 5.1. Em consequência, firma-se a jurisprudência no sentido de não caber ao plano de saúde substituir-se o crivo científico do médico especialista, a fim de recusar o tipo de exame ou tratamento por este indicado, tal como ocorreu no presente caso. Este é o entendimento perfilhado pelo Superior Tribunal de Justiça: “(...) Consoante a jurisprudência desta Corte, é abusiva a negativa de cobertura do plano de saúde a algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo contrato.”
6. Outrossim, é nítida a caracterização do perigo na demora ante o risco à saúde caso a requerente não realize, de imediato, os exames prescritos por seu médico assistente, podendo implicar em grave prejuízo a saúde da paciente.
IV. DISPOSITIVO E TESE
7. Agravo interno prejudicado. Agravo de Instrumento improvido.
Tese de julgamento: “ As operadoras de planos de saúde podem limitar as doenças que terão cobertura pelo contrato, mas não o tratamento ou procedimento indicado pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física e mental do paciente, no caso de uma doença cuja cobertura é abrangida pelo plano de saúde”.
_________
Dispositivos relevantes citados: artigos 995, parágrafo único, e 1.019 do CPC.
Jurisprudência relevante citada: 07072481720228070007, Relator: Soníria Rocha Campos D'assunção, 6a Turma Cível, DJE: 11/4/2023.

Inteiro teor:
EMENTA. PROCESSO CIVIL. AGRAVO INTERNO. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZATÓRIA. TUTELA DE URGÊNCIA. REALIZAÇÃO DE EXAME. ANGIOTOMOGRAFIA. CASSAÇÃO DA DECISÃO. INVIÁVEL. CARÁTER DE URGÊNCIA. INDICAÇÃO MÉDICA. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. DE INSTRUMENTO, IMPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto pelo réu, contra decisão proferida em ação de obrigação de fazer e indenizatória. 1.1. No agravo, a recorrente pede o efeito suspensivo para haver a suspensão dos efeitos da decisão agravada. No mérito, pede o provimento integral ao presente agravo de instrumento, a fim de restar definitivamente cassada a decisão interlocutória ora combatida.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão central consiste na verificação da legalidade da realização de exames do coração ao autor visando a verificação de escore de cálcio coronariano.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Os autos de origem se referem à ação de obrigação de fazer e indenizatória na qual o agravante busca autorização do plano de saúde agravado para a cobertura e realização de angiotomografia do coração com contraste, com todos os materiais e equipamentos necessários para tanto. 3.1. Ao que consta, a parte autora é beneficiária do plano de saúde contratado junto à requerida que negou a realização de exame correlato, o qual se revela indispensável, segundo solicitação do médico.
4. A esse respeito, de acordo com o relatório do médico que acompanha o paciente, há urgência na Tomografia do coração com contraste para programação de valve in valve mitral (paciente com disfunção se protese biologica n31 Sorin), para avaliar medidas para programação de ViV mitral.
5. Conforme consagrado pelo Superior Tribunal de Justiça, o custeio de tratamento pelo plano de saúde pressupõe a existência de previsão de cobertura da patologia, e não da terapia recomendada para tratá-la. 5.1. Em consequência, firma-se a jurisprudência no sentido de não caber ao plano de saúde substituir-se o crivo científico do médico especialista, a fim de recusar o tipo de exame ou tratamento por este indicado, tal como ocorreu no presente caso. Este é o entendimento perfilhado pelo Superior Tribunal de Justiça: “(...) Consoante a jurisprudência desta Corte, é abusiva a negativa de cobertura do plano de saúde a algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo contrato.”
6. Outrossim, é nítida a caracterização do perigo na demora ante o risco à saúde caso a requerente não realize, de imediato, os exames prescritos por seu médico assistente, podendo implicar em grave prejuízo a saúde da paciente.
IV. DISPOSITIVO E TESE
7. Agravo interno prejudicado. Agravo de Instrumento improvido.
Tese de julgamento: “ As operadoras de planos de saúde podem limitar as doenças que terão cobertura pelo contrato, mas não o tratamento ou procedimento indicado pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física e mental do paciente, no caso de uma doença cuja cobertura é abrangida pelo plano de saúde”.
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Dispositivos relevantes citados: artigos 995, parágrafo único, e 1.019 do CPC.
Jurisprudência relevante citada: 07072481720228070007, Relator: Soníria Rocha Campos D'assunção, 6a Turma Cível, DJE: 11/4/2023.