Tribunal: TJDFT
Processo: 0726306-22.2025.8.07.0000
Órgão julgador: CARMEN BITTENCOURT
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-09-09
Data de publicação: 2025-09-26

Ementa:
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVOS DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO (INAS/GDF-SAÚDE). NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. TUTELA DE URGÊNCIA. INSUFICIÊNCIA DE PROVAS QUANTO À URGÊNCIA. NECESSIDADE DE DILAÇÃO PROBATÓRIA. RECURSOS IMPROVIDOS.
I. CASO EM EXAME
1. Agravos de instrumento interpostos por beneficiária de plano de saúde de autogestão do Distrito Federal (INAS/GDF-SAÚDE) contra decisões que indeferiram pedidos de tutela de urgência em ação de obrigação de fazer. A agravante postula o custeio de cirurgia bucomaxilofacial (osteoplastia da mandíbula e procedimentos correlatos), alegadamente urgente e indicada por médico e cirurgião-dentista, com fornecimento dos materiais necessários.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em verificar se estão presentes os requisitos para concessão da tutela de urgência, a fim de compelir o plano de saúde a autorizar e custear imediatamente o procedimento cirúrgico bucomaxilofacial pleiteado.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A Súmula 608 do STJ estabelece que o Código de Defesa do Consumidor não se aplica a planos de saúde sob regime de autogestão, como é o caso do INAS/GDF-SAÚDE.
4. A controvérsia deve ser solucionada à luz da Lei no 9.656/1998 e das Resoluções Normativas da ANS, especialmente a RN 465/2021, que prevê cobertura hospitalar para determinados procedimentos bucomaxilofaciais em regime hospitalar.
5. Não restou demonstrada a urgência do procedimento, tampouco que este se enquadra nos critérios de cobertura obrigatória para planos exclusivamente hospitalares, conforme exigido pela RN 465/2021.
6. Os relatórios médicos apresentados indicam tratar-se de cirurgia eletiva, não havendo elementos que demonstrem urgência ou risco iminente de dano irreversível à saúde da agravante.
7. A complexidade fático-jurídica do caso e a insuficiência do acervo probatório recomendam dilação probatória para apuração da legalidade da negativa, o que não se compatibiliza com a cognição sumária do agravo de instrumento.
IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Recursos conhecidos e improvidos.
Tese de julgamento:
1. O plano de saúde sob regime de autogestão não está submetido ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do STJ.
2. A concessão de tutela de urgência exige a demonstração conjunta da probabilidade do direito e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300 do CPC.
3. A ausência de comprovação da urgência e da natureza hospitalar do procedimento bucomaxilofacial justifica o indeferimento da tutela de urgência em sede de cognição sumária.
4. A necessidade de instrução probatória impede a antecipação dos efeitos da tutela para compelir plano de saúde ao custeio imediato de procedimento cirúrgico.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVOS DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO (INAS/GDF-SAÚDE). NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. TUTELA DE URGÊNCIA. INSUFICIÊNCIA DE PROVAS QUANTO À URGÊNCIA. NECESSIDADE DE DILAÇÃO PROBATÓRIA. RECURSOS IMPROVIDOS.
I. CASO EM EXAME
1. Agravos de instrumento interpostos por beneficiária de plano de saúde de autogestão do Distrito Federal (INAS/GDF-SAÚDE) contra decisões que indeferiram pedidos de tutela de urgência em ação de obrigação de fazer. A agravante postula o custeio de cirurgia bucomaxilofacial (osteoplastia da mandíbula e procedimentos correlatos), alegadamente urgente e indicada por médico e cirurgião-dentista, com fornecimento dos materiais necessários.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em verificar se estão presentes os requisitos para concessão da tutela de urgência, a fim de compelir o plano de saúde a autorizar e custear imediatamente o procedimento cirúrgico bucomaxilofacial pleiteado.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A Súmula 608 do STJ estabelece que o Código de Defesa do Consumidor não se aplica a planos de saúde sob regime de autogestão, como é o caso do INAS/GDF-SAÚDE.
4. A controvérsia deve ser solucionada à luz da Lei no 9.656/1998 e das Resoluções Normativas da ANS, especialmente a RN 465/2021, que prevê cobertura hospitalar para determinados procedimentos bucomaxilofaciais em regime hospitalar.
5. Não restou demonstrada a urgência do procedimento, tampouco que este se enquadra nos critérios de cobertura obrigatória para planos exclusivamente hospitalares, conforme exigido pela RN 465/2021.
6. Os relatórios médicos apresentados indicam tratar-se de cirurgia eletiva, não havendo elementos que demonstrem urgência ou risco iminente de dano irreversível à saúde da agravante.
7. A complexidade fático-jurídica do caso e a insuficiência do acervo probatório recomendam dilação probatória para apuração da legalidade da negativa, o que não se compatibiliza com a cognição sumária do agravo de instrumento.
IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Recursos conhecidos e improvidos.
Tese de julgamento:
1. O plano de saúde sob regime de autogestão não está submetido ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do STJ.
2. A concessão de tutela de urgência exige a demonstração conjunta da probabilidade do direito e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300 do CPC.
3. A ausência de comprovação da urgência e da natureza hospitalar do procedimento bucomaxilofacial justifica o indeferimento da tutela de urgência em sede de cognição sumária.
4. A necessidade de instrução probatória impede a antecipação dos efeitos da tutela para compelir plano de saúde ao custeio imediato de procedimento cirúrgico.