Tribunal: TJDFT
Processo: 0706367-02.2025.8.07.0018
Órgão julgador: CARMEN BITTENCOURT
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-10-28
Data de publicação: 2025-11-19

Ementa:
CONSTITUCIONAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL E REMESSA NECESSÁRIA. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE SOB A MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. RECUSA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO ORAL. FÁRMACO APROVADO PELA ANVISA E INSERIDO NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE EDITADO PELA ANS. RECUSA ABUSIVA. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO DO TRATAMENTO. RECONHECIMENTO. DANO MORAL CONFIGURADO. INDENIZAÇÃO CABÍVEL. REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO.
I. CASO EM EXAME
1. Remessa necessária e apelação cível interposta por administrador de plano de saúde contra sentença pela qual foram julgados parcialmente procedentes os pedidos deduzidos na inicial de ação de obrigação de fazer c/c indenizatória, para condená-lo a custear o medicamento antineoplásico prescrito à autora, bem como ao pagamento de indenização por danos morais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se o operador de plano de saúde sob a modalidade de autogestão está obrigado a custear medicamento antineoplásico oral prescrito por médica oncologista, aprovado pela ANVISA e previsto no rol da ANS, ainda que inexistente previsão nas Diretrizes de Utilização (DUTs) internas; (ii) verificar se a recusa indevida de cobertura de tratamento farmacológico gera dano moral indenizável e, em caso positivo, estabelecer o quantum indenizatório adequado.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A Lei no 14.454/2022 consolidou o caráter exemplificativo do rol da ANS, impondo a cobertura de tratamentos não previstos quando demonstrada eficácia com base em evidência científica ou recomendação por órgãos técnicos de renome.
4. Deve ser considerada abusiva a recusa de custeio de tratamento farmacológico, quando se tratar de medicamento antineoplásico devidamente registrado na ANVISA e incluído no rol de procedimentos e eventos em saúde editado pela ANVISA, ainda que não inserido nas Diretrizes de Utilização (DUT's), nas Diretrizes Clínicas (DC) e no Protocolo de Utilização (PROUT) do plano de saúde.
5. A recusa indevida de cobertura de tratamento farmacológico, em momento de fragilidade emocional da beneficiária do plano de saúde, diante da recidiva de doença neoplásica grave, ultrapassa o mero dissabor e configura dano moral passível de indenização.
6. Impositiva a redução do quantum indenizatório arbitrado a título de reparação por danos morais, quando constatado que, no primeiro grau de jurisdição, não foram sopesadas adequadamente as condições pessoais das partes litigantes, bem como a extensão do abalo experimentado em decorrência da conduta ilícita e a gravidade da conduta do ofensor.
IV. DISPOSITIVO E TESE
7. Apelação cível e remessa necessária conhecidas e parcialmente providas.
Tese de julgamento:
1. É obrigatória a cobertura, por parte do plano de saúde, de medicamento antineoplásico oral indicado por médico assistente para tratamento de câncer, ainda que não inserido nas Diretrizes de Utilização (DUT's), nas Diretrizes Clínicas (DC) e no Protocolo de Utilização (PROUT) internos, quando atendidos os requisitos previstos na Lei no 14.454/2022.
2. A recusa abusiva de cobertura em contexto de tratamento oncológico e de fragilidade emocional do beneficiário configura dano moral passível de indenização.
3. A indenização por danos morais deve ser arbitrada de forma proporcional à gravidade da conduta ofensiva e à extensão dos danos experimentados pela parte ofendida.

Inteiro teor:
CONSTITUCIONAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL E REMESSA NECESSÁRIA. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE SOB A MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. RECUSA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO ORAL. FÁRMACO APROVADO PELA ANVISA E INSERIDO NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE EDITADO PELA ANS. RECUSA ABUSIVA. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO DO TRATAMENTO. RECONHECIMENTO. DANO MORAL CONFIGURADO. INDENIZAÇÃO CABÍVEL. REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO.
I. CASO EM EXAME
1. Remessa necessária e apelação cível interposta por administrador de plano de saúde contra sentença pela qual foram julgados parcialmente procedentes os pedidos deduzidos na inicial de ação de obrigação de fazer c/c indenizatória, para condená-lo a custear o medicamento antineoplásico prescrito à autora, bem como ao pagamento de indenização por danos morais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se o operador de plano de saúde sob a modalidade de autogestão está obrigado a custear medicamento antineoplásico oral prescrito por médica oncologista, aprovado pela ANVISA e previsto no rol da ANS, ainda que inexistente previsão nas Diretrizes de Utilização (DUTs) internas; (ii) verificar se a recusa indevida de cobertura de tratamento farmacológico gera dano moral indenizável e, em caso positivo, estabelecer o quantum indenizatório adequado.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A Lei no 14.454/2022 consolidou o caráter exemplificativo do rol da ANS, impondo a cobertura de tratamentos não previstos quando demonstrada eficácia com base em evidência científica ou recomendação por órgãos técnicos de renome.
4. Deve ser considerada abusiva a recusa de custeio de tratamento farmacológico, quando se tratar de medicamento antineoplásico devidamente registrado na ANVISA e incluído no rol de procedimentos e eventos em saúde editado pela ANVISA, ainda que não inserido nas Diretrizes de Utilização (DUT's), nas Diretrizes Clínicas (DC) e no Protocolo de Utilização (PROUT) do plano de saúde.
5. A recusa indevida de cobertura de tratamento farmacológico, em momento de fragilidade emocional da beneficiária do plano de saúde, diante da recidiva de doença neoplásica grave, ultrapassa o mero dissabor e configura dano moral passível de indenização.
6. Impositiva a redução do quantum indenizatório arbitrado a título de reparação por danos morais, quando constatado que, no primeiro grau de jurisdição, não foram sopesadas adequadamente as condições pessoais das partes litigantes, bem como a extensão do abalo experimentado em decorrência da conduta ilícita e a gravidade da conduta do ofensor.
IV. DISPOSITIVO E TESE
7. Apelação cível e remessa necessária conhecidas e parcialmente providas.
Tese de julgamento:
1. É obrigatória a cobertura, por parte do plano de saúde, de medicamento antineoplásico oral indicado por médico assistente para tratamento de câncer, ainda que não inserido nas Diretrizes de Utilização (DUT's), nas Diretrizes Clínicas (DC) e no Protocolo de Utilização (PROUT) internos, quando atendidos os requisitos previstos na Lei no 14.454/2022.
2. A recusa abusiva de cobertura em contexto de tratamento oncológico e de fragilidade emocional do beneficiário configura dano moral passível de indenização.
3. A indenização por danos morais deve ser arbitrada de forma proporcional à gravidade da conduta ofensiva e à extensão dos danos experimentados pela parte ofendida.