Tribunal: TJDFT
Processo: 0747340-84.2024.8.07.0001
Órgão julgador: ANA CANTARINO
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-08-06
Data de publicação: 2025-08-12

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. ENXAQUECA CRÔNICA RECORRENTE. MEDICAMENTO. EMGALITY/GALCANEZUMABE. PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. APLICAÇÃO EM REGIME DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR. FÁRMACO COM REGISTRO NA ANVISA. DEFINIÇÃO DE TRATAMENTO. MÉDICO ESPECIALISTA. LEI No 14.454/2022. ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE. EXEMPLIFICATIVO.
1. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento indicado pelo profissional habilitado na busca da cura de seu respectivo paciente.
2. O caráter exemplificativo do rol de procedimentos e eventos de saúde da ANS foi reafirmado com a edição da Lei no 14.454/2022, e os planos e seguros de saúde foram novamente obrigados a cobrir tratamentos, ainda que fora do rol, mormente quando existe registro do medicamento na ANVISA.
3. Conquanto a operadora de plano de saúde sustente que não pode ser compelida a arcar com tratamentos não previstos no rol da ANS, a situação em análise se enquadra entre aquelas em que a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, nos termos do art. 10, § 13, da Lei n. 9.656/1998, alterada pela Lei n. 14.454, de 21/09/2022.
4. Após o esgotamento das terapias preventivas e de alívio realizadas na paciente, conforme as diretrizes nacionais e internacionais para a cefaleia enxaquecosa, o médico assistente indicou como última alternativa para tratamento da enxaqueca crônica da paciente o uso da medicação intravenosa (EMGALITY/ GALCANEZUMABE) a ser ministrada em regime de internação hospitalar. A medicação intravenosa ou injetável que necessite de supervisão direta de profissional habilitado em saúde não é considerada como tratamento domiciliar, e sim de uso ambulatorial ou espécie de medicação assistida, hipótese que não pode ser excluída da cobertura do plano de saúde. Precedentes do STJ.
5. Recurso conhecido e improvido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. ENXAQUECA CRÔNICA RECORRENTE. MEDICAMENTO. EMGALITY/GALCANEZUMABE. PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. APLICAÇÃO EM REGIME DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR. FÁRMACO COM REGISTRO NA ANVISA. DEFINIÇÃO DE TRATAMENTO. MÉDICO ESPECIALISTA. LEI No 14.454/2022. ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE. EXEMPLIFICATIVO.
1. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento indicado pelo profissional habilitado na busca da cura de seu respectivo paciente.
2. O caráter exemplificativo do rol de procedimentos e eventos de saúde da ANS foi reafirmado com a edição da Lei no 14.454/2022, e os planos e seguros de saúde foram novamente obrigados a cobrir tratamentos, ainda que fora do rol, mormente quando existe registro do medicamento na ANVISA.
3. Conquanto a operadora de plano de saúde sustente que não pode ser compelida a arcar com tratamentos não previstos no rol da ANS, a situação em análise se enquadra entre aquelas em que a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, nos termos do art. 10, § 13, da Lei n. 9.656/1998, alterada pela Lei n. 14.454, de 21/09/2022.
4. Após o esgotamento das terapias preventivas e de alívio realizadas na paciente, conforme as diretrizes nacionais e internacionais para a cefaleia enxaquecosa, o médico assistente indicou como última alternativa para tratamento da enxaqueca crônica da paciente o uso da medicação intravenosa (EMGALITY/ GALCANEZUMABE) a ser ministrada em regime de internação hospitalar. A medicação intravenosa ou injetável que necessite de supervisão direta de profissional habilitado em saúde não é considerada como tratamento domiciliar, e sim de uso ambulatorial ou espécie de medicação assistida, hipótese que não pode ser excluída da cobertura do plano de saúde. Precedentes do STJ.
5. Recurso conhecido e improvido.