Tribunal: TJDFT
Processo: 0705619-16.2024.8.07.0014
Órgão julgador: WALDIR LEÔNCIO LOPES JÚNIOR
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2025-12-02

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0705619-16.2024.8.07.0014 RECORRENTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE RECORRIDO: RAYMUNDA MENDANHA ESTEVES REPRESENTANTE LEGAL: CARLOS ROGÉRIO ESTEVES, SÉRGIO MENDANHA ESTEVES DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Sexta Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. FORNECIMENTO DE TRATAMENTO HOME CARE. ROL DA ANS. RECUSA INDEVIDA. OBRIGAÇÃO DE FAZER. RECURSO NÃO PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação interposta por beneficiária de plano de saúde sob a modalidade de autogestão, objetivando a condenação da operadora ao custeio integral do tratamento domiciliar (home care), prescrito por médico assistente. A operadora negou a cobertura sob alegação de ausência de previsão contratual e de não inclusão do procedimento no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em determinar se a operadora de plano de saúde pode negar cobertura ao tratamento home care sob a justificativa de ausência de previsão contratual e de não inclusão no rol da ANS. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O rol de procedimentos da ANS possui caráter exemplificativo, não podendo ser utilizado como fundamento único para negar cobertura a tratamentos essenciais à saúde do beneficiário, quando houver prescrição médica fundamentada. 4. A negativa de cobertura de tratamento essencial e prescrito por profissional de saúde configura abuso de direito e contrariedade aos princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato. 5. Planos de saúde não podem recusar cobertura de procedimentos indispensáveis ao tratamento de beneficiário, sob pena de afronta ao direito fundamental à saúde. IV. DISPOSITIVO E TESE 6. Recurso conhecido e desprovido. Tese de julgamento: 1. O rol de procedimentos da ANS é exemplificativo, não podendo ser utilizado para restringir o direito à cobertura de tratamento essencial prescrito por profissional de saúde. 2. A negativa de cobertura de tratamento necessário ao beneficiário, sem justificativa técnica adequada, configura abuso de direito e enseja a obrigação de custeio por parte da operadora. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CDC, arts. 6o, I, e 51, IV; Súmula 608 do STJ. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1.733.013/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, j. 28.08.2018; STJ, AgInt no AREsp 1.216.742/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 21.08.2018. A parte recorrente alega violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigo 10, § 4o da Lei 9.961/2000, ao argumento de que a ANS (Agência Nacional da Saúde) não prevê cobertura ao tratamento pleiteado (home care), sendo indispensável a observância ao rol taxativo elaborado pelo mencionado órgão, razão pela qual entende que não deve ser condenada ao custeio integral das despesas relativas ao tratamento pleiteado; b) artigos 139, inciso I, 369, 370, 371 e 373, inciso II, todos do CPC, determinando o retorno dos autos ao Juízo monocrático para prosseguimento da fase instrutória, de forma que seja realizada a prova requerida pela Recorrente GEAP, sob pena de restar configurado o cerceamento de defesa; c) artigos 421 e 422, ambos do Código Civil, porquanto entende que não deveria ter sido incumbida a custear tratamentos que não se encontram previstos no contrato entabulado entre as partes, não sendo viável a ampliação da cobertura para abrigar o custeio integral de tratamento médico sem previsão legal e contratual; e d) artigos 186, 187, e 927, todos do Código Civil, porque inexistente qualquer dano a ser indenizado. Requer que todas as publicações sejam feitas exclusivamente em nome dos advogados EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE, OAB/DF 24.923 E WANESSA RODRIGUES DA SILVA, OAB/MG 77.061. II – O recurso é tempestivo, as partes são legítimas, preparo regular e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. E, ao fazê-lo, verifico que o recurso especial deve prosseguir quanto à apontada contrariedade ao artigo 10, § 4o da Lei 9.961/2000. Com efeito, a tese sustentada pela recorrente, demais de prequestionada, encerra discussão de cunho estritamente jurídico, passando ao largo, pois, do reexame de fatos e provas, o que reforça a conveniência de submissão do inconformismo à apreciação da Corte Superior. Por fim, defiro o pedido de publicação conforme requerido. III – Ante o exposto, ADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A027

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0705619-16.2024.8.07.0014 RECORRENTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE RECORRIDO: RAYMUNDA MENDANHA ESTEVES REPRESENTANTE LEGAL: CARLOS ROGÉRIO ESTEVES, SÉRGIO MENDANHA ESTEVES DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Sexta Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. FORNECIMENTO DE TRATAMENTO HOME CARE. ROL DA ANS. RECUSA INDEVIDA. OBRIGAÇÃO DE FAZER. RECURSO NÃO PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação interposta por beneficiária de plano de saúde sob a modalidade de autogestão, objetivando a condenação da operadora ao custeio integral do tratamento domiciliar (home care), prescrito por médico assistente. A operadora negou a cobertura sob alegação de ausência de previsão contratual e de não inclusão do procedimento no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em determinar se a operadora de plano de saúde pode negar cobertura ao tratamento home care sob a justificativa de ausência de previsão contratual e de não inclusão no rol da ANS. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O rol de procedimentos da ANS possui caráter exemplificativo, não podendo ser utilizado como fundamento único para negar cobertura a tratamentos essenciais à saúde do beneficiário, quando houver prescrição médica fundamentada. 4. A negativa de cobertura de tratamento essencial e prescrito por profissional de saúde configura abuso de direito e contrariedade aos princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato. 5. Planos de saúde não podem recusar cobertura de procedimentos indispensáveis ao tratamento de beneficiário, sob pena de afronta ao direito fundamental à saúde. IV. DISPOSITIVO E TESE 6. Recurso conhecido e desprovido. Tese de julgamento: 1. O rol de procedimentos da ANS é exemplificativo, não podendo ser utilizado para restringir o direito à cobertura de tratamento essencial prescrito por profissional de saúde. 2. A negativa de cobertura de tratamento necessário ao beneficiário, sem justificativa técnica adequada, configura abuso de direito e enseja a obrigação de custeio por parte da operadora. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CDC, arts. 6o, I, e 51, IV; Súmula 608 do STJ. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1.733.013/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, j. 28.08.2018; STJ, AgInt no AREsp 1.216.742/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 21.08.2018. A parte recorrente alega violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigo 10, § 4o da Lei 9.961/2000, ao argumento de que a ANS (Agência Nacional da Saúde) não prevê cobertura ao tratamento pleiteado (home care), sendo indispensável a observância ao rol taxativo elaborado pelo mencionado órgão, razão pela qual entende que não deve ser condenada ao custeio integral das despesas relativas ao tratamento pleiteado; b) artigos 139, inciso I, 369, 370, 371 e 373, inciso II, todos do CPC, determinando o retorno dos autos ao Juízo monocrático para prosseguimento da fase instrutória, de forma que seja realizada a prova requerida pela Recorrente GEAP, sob pena de restar configurado o cerceamento de defesa; c) artigos 421 e 422, ambos do Código Civil, porquanto entende que não deveria ter sido incumbida a custear tratamentos que não se encontram previstos no contrato entabulado entre as partes, não sendo viável a ampliação da cobertura para abrigar o custeio integral de tratamento médico sem previsão legal e contratual; e d) artigos 186, 187, e 927, todos do Código Civil, porque inexistente qualquer dano a ser indenizado. Requer que todas as publicações sejam feitas exclusivamente em nome dos advogados EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE, OAB/DF 24.923 E WANESSA RODRIGUES DA SILVA, OAB/MG 77.061. II – O recurso é tempestivo, as partes são legítimas, preparo regular e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. E, ao fazê-lo, verifico que o recurso especial deve prosseguir quanto à apontada contrariedade ao artigo 10, § 4o da Lei 9.961/2000. Com efeito, a tese sustentada pela recorrente, demais de prequestionada, encerra discussão de cunho estritamente jurídico, passando ao largo, pois, do reexame de fatos e provas, o que reforça a conveniência de submissão do inconformismo à apreciação da Corte Superior. Por fim, defiro o pedido de publicação conforme requerido. III – Ante o exposto, ADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A027