Tribunal: TJDFT
Processo: 0723884-08.2024.8.07.0001
Órgão julgador: TEÓFILO CAETANO
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-08-20
Data de publicação: 2025-09-03

Ementa:
Direito do Consumidor e Direito Civil. Ação cominatória e indenizatória. Plano de saúde. Código de Defesa do Consumidor. Incidência. Paciente e beneficiário do plano de saúde. Diagnóstico. Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) combinado com altas habilidades. Transtorno global do desenvolvimento. Não qualificação. Prescrição médica. Tratamento multidisciplinar. Tratamento com fonoaudiologia e psicopedagogia. Tratamento com terapia ocupacional. Método. Integração sensorial de Ayres. Metodologia a ser adotada pelo profissional credenciado. Prevalência. Inexistência de clínica especializada credenciada. Não demonstração. Inabilitação dos profissionais. Não comprovação. Ausência de negativa. Cobertura. Alcance. Necessidade de atentar-se ao objeto contratado. Ausência de inadimplemento contratual. Ausência de negativa pela operadora. Cobertura mínima obrigatória. Inserção do tratamento. Compreensão (Resolução Normativa 465/ANS/2021, art. 24 e Lei no 9.656/98, art. 10, §§ 12 e 13, redação conferida pela Lei no 14.454/22). Tratamentos oferecidos em rede credenciada. Extensão da cobertura e da rede credenciada. custeio ou reembolso integral. Impossibilidade. Observância da tabela de reembolso do plano de saúde. Necessidade. Exercício regular dum direito legalmente assegurado (CC, art. 188, I). Ato ilícito. Inexistência. Dano material e dano moral. Inocorrência. Apelação da ré provida. Sentença reformada. Pedidos rejeitados.
I. Caso em exame
1. Cuida-se de apelação interposta em face da sentença que, resolvendo a ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos materiais e morais, com pedido de tutela de urgência, aviada por consumidora visando, ao final, a cobertura do tratamento multidisciplinar com psicopedagogia, terapia ocupacional, com abordagem de Integração Sensorial de Ayres, e fonoaudiologia, na clínica especificada, além do reembolso integral do valor despendido com os tratamentos nela realizados, e condenação da ré à compensação pelos danos morais sofridos, julgara os pedidos parcialmente procedentes.
II. Questão em discussão
2. As questões objeto do apelo cingem-se à aferição da legitimidade das pretensões articuladas por ocasião da peça de inauguração da demanda, decorrentes da recusa da ré em autorizar e custear o tratamento multidisciplinar, prescrito ao autor, com psicopedagogia e terapia ocupacional, com abordagem de Integração Sensorial de Ayres, em razão de transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH) e altas habilidades por ele apresentada, tendo em vista a alegação de inércia da operadora em indicar especialistas abrangidos pela rede credenciada, e, ademais, apurada eventual negativa de cobertura indevida, se a operadora deve reembolsar as despesas efetuadas com o tratamento prescrito na clínica que o fomentara, conquanto já reembolsado o dispendido nos limites contratados.
III. Razões de decidir
3. Enlaçando operadora de serviço de plano de saúde como fornecedora e os aderentes como destinatários finais das coberturas avençadas, inscrevendo-se o liame havido na dicção dos artigos 2o e 3o do Código de Defesa do Consumidor, o contrato de plano de saúde emoldura-se como relação de consumo, sujeitando-se, pois, às regras protetivas derivadas do Código de Defesa do Consumidor, notadamente no que se refere à sujeição do avençado a exegese que se afigure mais consentânea com o objeto do pactuado e com os direitos do segurado (CDC, art. 47).
4. A Resolução Normativa ANS no 465, de 24 de fevereiro de 2021, de forma textual e expressa, na conformação dos poderes normativos conferidos ao órgão regulador pelo legislador especial (art. 2o), estabelecera que, para fins de cobertura, considera-se taxativo o rol de procedimentos e eventos em saúde disposto na Resolução Normativa e seus anexos, podendo as operadoras de planos de assistência à saúde oferecer cobertura maior do que a obrigatória, por sua iniciativa ou mediante previsão no instrumento contratual referente ao correlato plano de saúde, devendo essa preceituação ser observada como forma de ser prestigiada a segurança jurídica, resguardado o direito posto e a autonomia de vontade, conquanto se esteja no ambiente de negócio especial com substancial alcance social.
5. Conquanto sobressaia dos elementos coligidos que fora receitado como necessário ao tratamento do transtorno que acomete o beneficiário – transtorno de déficit de atenção/hiperatividade (TDAH) combinado com altas habilidades – tratamento multidisciplinar com os métodos que especificara como medida terapêutica destinada a auxiliar no desenvolvimento do paciente, resplandecendo incontroverso o fato médico, aferindo-se que fora disponibilizado o tratamento com profissionais da rede credenciada, não tendo havido, na sequência, negativa de cobertura nem apuração da inaptidão técnica do estabelecimento credenciado para fomento do atendimento, resta desqualificada a subsistência de inadimplemento contratual decorrente de negativa indevida de cobertura.
6. Conquanto qualifique-se como contrato de adesão, o contrato de plano de saúde pode compreender coberturas estratificadas e alcançar exceções às coberturas oferecidas, além de não estar a operadora do plano de saúde obrigada a custear ou reembolsar o tratamento de todas as doenças, eventos de saúde ou medicamentos prescritos pelo médico assistente, devendo, lado outro, guardar conformidade com o enquadramento legal que é conferido aos planos de saúde, notadamente com o regramento que estabelece o rol de coberturas mínimas obrigatórias (Resoluções Normativas 338/ANS/2013, 428/ANS/2017 e 465/ANS/2021), sem que disso resulte a constatação de que a limitação praticada resulte em abusividade, iniquidade ou ineficácia, devendo-lhes ser reconhecida eficácia como forma de ser resguardada a comutatividade do ajustado.
7. Ainda que se esteja em ambiente de relação de consumo que envolve prestação de serviços de saúde, a autonomia de vontade e a força obrigatória do contratado, se desprovido de abusividade, iniquidade ou restrição de direitos em desconformidade com os parâmetros mínimos de cobertura, devem ser prestigiadas, à medida em que, a par da natureza do vínculo e do seu objeto, encerra relação obrigacional de natureza comutativa e bilateral, descerrando que a obrigação dum contratante deve guardar correlação com a obrigação afetada ao outro de forma a ser preservada a finalidade do avençado e seu equilíbrio econômico, tornando inviável que sejam dilatadas as coberturas convencionadas em conformidade com a normatização vigorante.
8. Aferida a efetiva disponibilização, pela entidade gestora de plano de saúde, de corpo de especialistas credenciados a fomentar os tratamentos em relação às quais a cobertura é obrigatória e está acobertada contratualmente, o pedido destinado ao reembolso de tratamento realizado com profissional fora da rede de credenciados, conquanto válido, deve observar os estritos termos do que fora pactuado, notadamente quanto ao modo de reembolso e os percentuais ajustados, posto que não se obstaculiza que o beneficiário promova a contratação dos profissionais que repute mais adequados ao tratamento de sua patologia, mas o eventual reembolso estará, por sua vez, limitado aos termos em que fora ajustado quando da celebração do negócio jurídico, especialmente quando a entidade fornece rede de profissionais credenciados ao tratamento necessitado.
9. Apurada a ausência da negativa de custeio de tratamento em razão da disponibilização de profissionais da rede credenciada aptos a fomentarem o atendimento em conformidade com as coberturas convencionadas ou de cobertura obrigatória, qualifica-se a postura da operadora ao preceituar a cobertura sob aquela formatação como ato lícito por encerrar exercício regular do direito que a assiste de cobrir os tratamentos e procedimentos obrigatórios ou alcançados pelo plano contratado e prestados por médicos credenciados, ressalvada situação de eventual reembolso, dele não emergindo a configuração dos elementos alusivos à responsabilidade civil, afastando-se, por conseguinte, o dever de indenizar os danos materiais cuja gênese seria a indevida negativa de cobertura (CC, arts. 186, 188, I, e 927).
IV. Dispositivo
10. Apelação da ré conhecida e provida. Sentença reformada. Pedidos rejeitados. Invertidos os honorários advocatícios originalmente fixados. Unânime.

Inteiro teor:
Direito do Consumidor e Direito Civil. Ação cominatória e indenizatória. Plano de saúde. Código de Defesa do Consumidor. Incidência. Paciente e beneficiário do plano de saúde. Diagnóstico. Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) combinado com altas habilidades. Transtorno global do desenvolvimento. Não qualificação. Prescrição médica. Tratamento multidisciplinar. Tratamento com fonoaudiologia e psicopedagogia. Tratamento com terapia ocupacional. Método. Integração sensorial de Ayres. Metodologia a ser adotada pelo profissional credenciado. Prevalência. Inexistência de clínica especializada credenciada. Não demonstração. Inabilitação dos profissionais. Não comprovação. Ausência de negativa. Cobertura. Alcance. Necessidade de atentar-se ao objeto contratado. Ausência de inadimplemento contratual. Ausência de negativa pela operadora. Cobertura mínima obrigatória. Inserção do tratamento. Compreensão (Resolução Normativa 465/ANS/2021, art. 24 e Lei no 9.656/98, art. 10, §§ 12 e 13, redação conferida pela Lei no 14.454/22). Tratamentos oferecidos em rede credenciada. Extensão da cobertura e da rede credenciada. custeio ou reembolso integral. Impossibilidade. Observância da tabela de reembolso do plano de saúde. Necessidade. Exercício regular dum direito legalmente assegurado (CC, art. 188, I). Ato ilícito. Inexistência. Dano material e dano moral. Inocorrência. Apelação da ré provida. Sentença reformada. Pedidos rejeitados.
I. Caso em exame
1. Cuida-se de apelação interposta em face da sentença que, resolvendo a ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos materiais e morais, com pedido de tutela de urgência, aviada por consumidora visando, ao final, a cobertura do tratamento multidisciplinar com psicopedagogia, terapia ocupacional, com abordagem de Integração Sensorial de Ayres, e fonoaudiologia, na clínica especificada, além do reembolso integral do valor despendido com os tratamentos nela realizados, e condenação da ré à compensação pelos danos morais sofridos, julgara os pedidos parcialmente procedentes.
II. Questão em discussão
2. As questões objeto do apelo cingem-se à aferição da legitimidade das pretensões articuladas por ocasião da peça de inauguração da demanda, decorrentes da recusa da ré em autorizar e custear o tratamento multidisciplinar, prescrito ao autor, com psicopedagogia e terapia ocupacional, com abordagem de Integração Sensorial de Ayres, em razão de transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH) e altas habilidades por ele apresentada, tendo em vista a alegação de inércia da operadora em indicar especialistas abrangidos pela rede credenciada, e, ademais, apurada eventual negativa de cobertura indevida, se a operadora deve reembolsar as despesas efetuadas com o tratamento prescrito na clínica que o fomentara, conquanto já reembolsado o dispendido nos limites contratados.
III. Razões de decidir
3. Enlaçando operadora de serviço de plano de saúde como fornecedora e os aderentes como destinatários finais das coberturas avençadas, inscrevendo-se o liame havido na dicção dos artigos 2o e 3o do Código de Defesa do Consumidor, o contrato de plano de saúde emoldura-se como relação de consumo, sujeitando-se, pois, às regras protetivas derivadas do Código de Defesa do Consumidor, notadamente no que se refere à sujeição do avençado a exegese que se afigure mais consentânea com o objeto do pactuado e com os direitos do segurado (CDC, art. 47).
4. A Resolução Normativa ANS no 465, de 24 de fevereiro de 2021, de forma textual e expressa, na conformação dos poderes normativos conferidos ao órgão regulador pelo legislador especial (art. 2o), estabelecera que, para fins de cobertura, considera-se taxativo o rol de procedimentos e eventos em saúde disposto na Resolução Normativa e seus anexos, podendo as operadoras de planos de assistência à saúde oferecer cobertura maior do que a obrigatória, por sua iniciativa ou mediante previsão no instrumento contratual referente ao correlato plano de saúde, devendo essa preceituação ser observada como forma de ser prestigiada a segurança jurídica, resguardado o direito posto e a autonomia de vontade, conquanto se esteja no ambiente de negócio especial com substancial alcance social.
5. Conquanto sobressaia dos elementos coligidos que fora receitado como necessário ao tratamento do transtorno que acomete o beneficiário – transtorno de déficit de atenção/hiperatividade (TDAH) combinado com altas habilidades – tratamento multidisciplinar com os métodos que especificara como medida terapêutica destinada a auxiliar no desenvolvimento do paciente, resplandecendo incontroverso o fato médico, aferindo-se que fora disponibilizado o tratamento com profissionais da rede credenciada, não tendo havido, na sequência, negativa de cobertura nem apuração da inaptidão técnica do estabelecimento credenciado para fomento do atendimento, resta desqualificada a subsistência de inadimplemento contratual decorrente de negativa indevida de cobertura.
6. Conquanto qualifique-se como contrato de adesão, o contrato de plano de saúde pode compreender coberturas estratificadas e alcançar exceções às coberturas oferecidas, além de não estar a operadora do plano de saúde obrigada a custear ou reembolsar o tratamento de todas as doenças, eventos de saúde ou medicamentos prescritos pelo médico assistente, devendo, lado outro, guardar conformidade com o enquadramento legal que é conferido aos planos de saúde, notadamente com o regramento que estabelece o rol de coberturas mínimas obrigatórias (Resoluções Normativas 338/ANS/2013, 428/ANS/2017 e 465/ANS/2021), sem que disso resulte a constatação de que a limitação praticada resulte em abusividade, iniquidade ou ineficácia, devendo-lhes ser reconhecida eficácia como forma de ser resguardada a comutatividade do ajustado.
7. Ainda que se esteja em ambiente de relação de consumo que envolve prestação de serviços de saúde, a autonomia de vontade e a força obrigatória do contratado, se desprovido de abusividade, iniquidade ou restrição de direitos em desconformidade com os parâmetros mínimos de cobertura, devem ser prestigiadas, à medida em que, a par da natureza do vínculo e do seu objeto, encerra relação obrigacional de natureza comutativa e bilateral, descerrando que a obrigação dum contratante deve guardar correlação com a obrigação afetada ao outro de forma a ser preservada a finalidade do avençado e seu equilíbrio econômico, tornando inviável que sejam dilatadas as coberturas convencionadas em conformidade com a normatização vigorante.
8. Aferida a efetiva disponibilização, pela entidade gestora de plano de saúde, de corpo de especialistas credenciados a fomentar os tratamentos em relação às quais a cobertura é obrigatória e está acobertada contratualmente, o pedido destinado ao reembolso de tratamento realizado com profissional fora da rede de credenciados, conquanto válido, deve observar os estritos termos do que fora pactuado, notadamente quanto ao modo de reembolso e os percentuais ajustados, posto que não se obstaculiza que o beneficiário promova a contratação dos profissionais que repute mais adequados ao tratamento de sua patologia, mas o eventual reembolso estará, por sua vez, limitado aos termos em que fora ajustado quando da celebração do negócio jurídico, especialmente quando a entidade fornece rede de profissionais credenciados ao tratamento necessitado.
9. Apurada a ausência da negativa de custeio de tratamento em razão da disponibilização de profissionais da rede credenciada aptos a fomentarem o atendimento em conformidade com as coberturas convencionadas ou de cobertura obrigatória, qualifica-se a postura da operadora ao preceituar a cobertura sob aquela formatação como ato lícito por encerrar exercício regular do direito que a assiste de cobrir os tratamentos e procedimentos obrigatórios ou alcançados pelo plano contratado e prestados por médicos credenciados, ressalvada situação de eventual reembolso, dele não emergindo a configuração dos elementos alusivos à responsabilidade civil, afastando-se, por conseguinte, o dever de indenizar os danos materiais cuja gênese seria a indevida negativa de cobertura (CC, arts. 186, 188, I, e 927).
IV. Dispositivo
10. Apelação da ré conhecida e provida. Sentença reformada. Pedidos rejeitados. Invertidos os honorários advocatícios originalmente fixados. Unânime.