Tribunal: TJDFT
Processo: 0802259-75.2024.8.07.0016
Órgão julgador: RITA DE CÁSSIA DE CERQUEIRA LIMA ROCHA
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2025-05-16
Data de publicação: 2025-05-29

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA. DIREITO CIVIL. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. EXAME PET/CT COM FDG. NEGATIVA DE COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. DESPROVIMENTO.
I. CASO EM EXAME
1. À autora/recorrida foi prescrito o exame PET/CT com FDG pelo médico assistente, indicado para o reestadiamento e definição do tratamento contra recidiva de câncer, mas a cobertura foi negada pelo plano de saúde; requer que o plano de saúde seja compelido a fornecer o exame, além de indenização por danos morais. A sentença julgou procedente o pedido para determinar o fornecimento do exame e o pagamento de R$ 3.000,00 a título de danos morais.
2. Nas razões recursais, a autarquia distrital recorrente pretende a reforma da sentença para assegurar a cobrança de coparticipação no custeio do exame indicado e conseguir a exclusão ou diminuição da indenização a título de dano moral.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. Discute-se nos autos a (i) possibilidade de coparticipação no custeio do exame e (ii) eventual exclusão ou diminuição do valor fixado de indenização por dano moral.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. O Código de Defesa do Consumidor não se aplica aos planos de saúde de autogestão (Súmula 608/STJ).
5. Consta expressamente na sentença que “o desconto de coparticipação deve ser realizado, a fim de manter o equilíbrio do sistema de saúde ofertado pela parte demandada.” Assim, a sentença acompanha a jurisprudência no sentido de que é dever do recorrido arcar com o custeio parcial do tratamento, nos termos definidos no regulamento do plano (Acórdão 1762708 – 2a Turma Recursal). Além disso, os arts. 29 e seguintes do Decreto 27.321/2006 também determinam que o beneficiário deva arcar com a coparticipação em cada procedimento, ficando a recorrente autorizada a descontar essa coparticipação.
6. Quanto ao dano moral, a jurisprudência reconhece que a recusa injustificada ao se negar a custear exame necessário ao tratamento de paciente acometida por câncer configura dano moral in re ipsa e permite a fixação de indenização (STJ, AgRg no AREsp n. 624.092/SP e TJDFT, Acórdão 1911948 – 6a Turma Cível). O valor fixado na origem (R$ 3.000,00) se mostra razoável e proporcional diante da situação vivenciada pela paciente, sem configurar enriquecimento sem causa.
IV. DISPOSITIVO
7. Recurso CONHECIDO e DESPROVIDO. Sentença mantida por seus próprios fundamentos. Sem custas. Recorrente condenada ao pagamento dos honorários advocatícios, fixados em 10% (dez por cento) do valor da condenação, nos termos do art. 55 da Lei 9.099/95.
___________________
Jurisprudência citada: STJ, AgRg no AREsp n. 624.092/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 19/3/2015, DJe de 31/3/2015; TJDFT, Acórdão 1762708, 07181965420238070016, Relator: MARILIA DE AVILA E SILVA SAMPAIO, Segunda Turma Recursal, data de julgamento: 25/9/2023, publicado no DJE: 6/10/2023; Acórdão 1911948, 0705692-61.2023.8.07.0001, Relator(a): ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA, 6a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 21/08/2024, publicado no DJe: 06/09/2024.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA. DIREITO CIVIL. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. EXAME PET/CT COM FDG. NEGATIVA DE COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. DESPROVIMENTO.
I. CASO EM EXAME
1. À autora/recorrida foi prescrito o exame PET/CT com FDG pelo médico assistente, indicado para o reestadiamento e definição do tratamento contra recidiva de câncer, mas a cobertura foi negada pelo plano de saúde; requer que o plano de saúde seja compelido a fornecer o exame, além de indenização por danos morais. A sentença julgou procedente o pedido para determinar o fornecimento do exame e o pagamento de R$ 3.000,00 a título de danos morais.
2. Nas razões recursais, a autarquia distrital recorrente pretende a reforma da sentença para assegurar a cobrança de coparticipação no custeio do exame indicado e conseguir a exclusão ou diminuição da indenização a título de dano moral.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. Discute-se nos autos a (i) possibilidade de coparticipação no custeio do exame e (ii) eventual exclusão ou diminuição do valor fixado de indenização por dano moral.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. O Código de Defesa do Consumidor não se aplica aos planos de saúde de autogestão (Súmula 608/STJ).
5. Consta expressamente na sentença que “o desconto de coparticipação deve ser realizado, a fim de manter o equilíbrio do sistema de saúde ofertado pela parte demandada.” Assim, a sentença acompanha a jurisprudência no sentido de que é dever do recorrido arcar com o custeio parcial do tratamento, nos termos definidos no regulamento do plano (Acórdão 1762708 – 2a Turma Recursal). Além disso, os arts. 29 e seguintes do Decreto 27.321/2006 também determinam que o beneficiário deva arcar com a coparticipação em cada procedimento, ficando a recorrente autorizada a descontar essa coparticipação.
6. Quanto ao dano moral, a jurisprudência reconhece que a recusa injustificada ao se negar a custear exame necessário ao tratamento de paciente acometida por câncer configura dano moral in re ipsa e permite a fixação de indenização (STJ, AgRg no AREsp n. 624.092/SP e TJDFT, Acórdão 1911948 – 6a Turma Cível). O valor fixado na origem (R$ 3.000,00) se mostra razoável e proporcional diante da situação vivenciada pela paciente, sem configurar enriquecimento sem causa.
IV. DISPOSITIVO
7. Recurso CONHECIDO e DESPROVIDO. Sentença mantida por seus próprios fundamentos. Sem custas. Recorrente condenada ao pagamento dos honorários advocatícios, fixados em 10% (dez por cento) do valor da condenação, nos termos do art. 55 da Lei 9.099/95.
___________________
Jurisprudência citada: STJ, AgRg no AREsp n. 624.092/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 19/3/2015, DJe de 31/3/2015; TJDFT, Acórdão 1762708, 07181965420238070016, Relator: MARILIA DE AVILA E SILVA SAMPAIO, Segunda Turma Recursal, data de julgamento: 25/9/2023, publicado no DJE: 6/10/2023; Acórdão 1911948, 0705692-61.2023.8.07.0001, Relator(a): ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA, 6a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 21/08/2024, publicado no DJe: 06/09/2024.