Tribunal: TJDFT
Processo: 0750332-18.2024.8.07.0001
Órgão julgador: VERA ANDRIGHI
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-05-14
Data de publicação: 2025-05-30

Ementa:
DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. IMPUGNAÇÃO AO VALOR DA CAUSA. IMPUGNAÇÃO À GRATUIDADE DE JUSTIÇA. PACIENTE COM INSUCIFIÊNCIA MITRAL ACENTUADA. CIRURGIA DE TROCA VALVAR MITRAL PELA TÉCNICA MITRACLIP. NEGATIVA DE COBERTURA. ATO ILÍCITO. COBERTURA DEVIDA. DANO MORAL. APELAÇÃO PARCIALMENTE PROVIDA.
I – Caso em exame
1. A ação – Ação cominatória e indenizatória com o objetivo de condenar a ré a autorizar e custear o tratamento percutâneo com técnica de MitralClip para paciente com insuficiência mitral acentuada, bem como ao pagamento de indenização por danos morais.
2. Decisão anterior – a sentença julgou procedentes os pedidos para condenar a ré a autorizar e custear a internação do autor para realizar a troca valvar mitral por meio da técnica MitraClip, nos termos da prescrição médica, e a pagar indenização por danos morais.
3. Legislação – O contrato de plano de saúde firmado com entidade de autogestão não se submete ao CDC, Súmula no 608/STJ.
II – Questão em discussão
4. As questões em discussão consistem em examinar: (i) a impugnação ao valor da causa; (ii) a impugnação à gratuidade de justiça deferida ao autor; (iii) o dever, pelo plano de saúde, de custear o procedimento de intervenção percutânea na válvula mitral com implantes do dispositivo MitraClip prescrito pelo médico assistente para o tratamento de insuficiência mitral acentuada, em razão da alegação de não ser previsto no Rol de Procedimentos da ANS; (iv) a existência de dano moral indenizável ante a negativa de cobertura.
III – Razões de decidir
5. O valor da causa é auferido a partir do proveito econômico que o autor pretende obter, observada ainda a cumulação de pedidos, em conformidade com o art. 292, incs. II, V e VI, do CPC. A ré comprovou, quanto ao pleito cominatório, que o valor da cirurgia vindicada foi muito inferior ao indicado na inicial. Acolhida a impugnação.
6. Os elementos do processo permitem concluir que o autor não possui condição econômica para arcar com as despesas processuais; portanto, comprovada a insuficiência de recursos exigida pelo art. 5o, inc. LXXIV, da CF e art. 98, caput, do CPC. Rejeitada a impugnação à gratuidade de justiça.
7. A recusa de cobertura do procedimento cirúrgico de troca valvar mitral com MitraClip prescrito como necessário para o quadro clínico do autor, paciente com 89 anos, portador de insuficiência mitral acentuada, com base no rol dos procedimentos da ANS, é abusiva, pois restringe direitos fundamentais inerentes à natureza do contrato e contraria os princípios da função social do contrato e da boa-fé objetiva, arts. 421 e 422, ambos do CC.
8. A negativa de cobertura da cirurgia ao autor, idoso com idade avançada, portador de diversas patologias cardíacas e paciente de alto risco para o tratamento convencional de troca valvar, causou-lhe ansiedade, angústia e estresse que extrapolaram a normalidade, abalando de modo inequívoco o seu estado psíquico e emocional. Configurado o dano moral.
IV - Dispositivo
9. Recurso conhecido. Apelação parcialmente provida.
Dispositivos relevantes citados: CC, arts. 421 e 422; Lei no 9.656/1998, art. 10, §§ 12 e 13.
Jurisprudência relevante citada: STJ, EDcl nos EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 30/8/2022; AgInt no AREsp 622.630/PE, Rel. Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 12/12/2017; TJDFT, Acórdão 1979603, 0713375-92.2023.8.07.0020, Relator(a): AISTON HENRIQUE DE SOUSA, 4a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 13/03/2025; Acórdão 1364812, 0730714-29.2020.8.07.0001, Relator(a): ANGELO PASSARELI, 5a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 18/08/2021; Acórdão 1799059, 0730271-73.2023.8.07.0001, Relator(a): LEONOR AGUENA, 2a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 06/12/2023.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. IMPUGNAÇÃO AO VALOR DA CAUSA. IMPUGNAÇÃO À GRATUIDADE DE JUSTIÇA. PACIENTE COM INSUCIFIÊNCIA MITRAL ACENTUADA. CIRURGIA DE TROCA VALVAR MITRAL PELA TÉCNICA MITRACLIP. NEGATIVA DE COBERTURA. ATO ILÍCITO. COBERTURA DEVIDA. DANO MORAL. APELAÇÃO PARCIALMENTE PROVIDA.
I – Caso em exame
1. A ação – Ação cominatória e indenizatória com o objetivo de condenar a ré a autorizar e custear o tratamento percutâneo com técnica de MitralClip para paciente com insuficiência mitral acentuada, bem como ao pagamento de indenização por danos morais.
2. Decisão anterior – a sentença julgou procedentes os pedidos para condenar a ré a autorizar e custear a internação do autor para realizar a troca valvar mitral por meio da técnica MitraClip, nos termos da prescrição médica, e a pagar indenização por danos morais.
3. Legislação – O contrato de plano de saúde firmado com entidade de autogestão não se submete ao CDC, Súmula no 608/STJ.
II – Questão em discussão
4. As questões em discussão consistem em examinar: (i) a impugnação ao valor da causa; (ii) a impugnação à gratuidade de justiça deferida ao autor; (iii) o dever, pelo plano de saúde, de custear o procedimento de intervenção percutânea na válvula mitral com implantes do dispositivo MitraClip prescrito pelo médico assistente para o tratamento de insuficiência mitral acentuada, em razão da alegação de não ser previsto no Rol de Procedimentos da ANS; (iv) a existência de dano moral indenizável ante a negativa de cobertura.
III – Razões de decidir
5. O valor da causa é auferido a partir do proveito econômico que o autor pretende obter, observada ainda a cumulação de pedidos, em conformidade com o art. 292, incs. II, V e VI, do CPC. A ré comprovou, quanto ao pleito cominatório, que o valor da cirurgia vindicada foi muito inferior ao indicado na inicial. Acolhida a impugnação.
6. Os elementos do processo permitem concluir que o autor não possui condição econômica para arcar com as despesas processuais; portanto, comprovada a insuficiência de recursos exigida pelo art. 5o, inc. LXXIV, da CF e art. 98, caput, do CPC. Rejeitada a impugnação à gratuidade de justiça.
7. A recusa de cobertura do procedimento cirúrgico de troca valvar mitral com MitraClip prescrito como necessário para o quadro clínico do autor, paciente com 89 anos, portador de insuficiência mitral acentuada, com base no rol dos procedimentos da ANS, é abusiva, pois restringe direitos fundamentais inerentes à natureza do contrato e contraria os princípios da função social do contrato e da boa-fé objetiva, arts. 421 e 422, ambos do CC.
8. A negativa de cobertura da cirurgia ao autor, idoso com idade avançada, portador de diversas patologias cardíacas e paciente de alto risco para o tratamento convencional de troca valvar, causou-lhe ansiedade, angústia e estresse que extrapolaram a normalidade, abalando de modo inequívoco o seu estado psíquico e emocional. Configurado o dano moral.
IV - Dispositivo
9. Recurso conhecido. Apelação parcialmente provida.
Dispositivos relevantes citados: CC, arts. 421 e 422; Lei no 9.656/1998, art. 10, §§ 12 e 13.
Jurisprudência relevante citada: STJ, EDcl nos EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 30/8/2022; AgInt no AREsp 622.630/PE, Rel. Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 12/12/2017; TJDFT, Acórdão 1979603, 0713375-92.2023.8.07.0020, Relator(a): AISTON HENRIQUE DE SOUSA, 4a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 13/03/2025; Acórdão 1364812, 0730714-29.2020.8.07.0001, Relator(a): ANGELO PASSARELI, 5a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 18/08/2021; Acórdão 1799059, 0730271-73.2023.8.07.0001, Relator(a): LEONOR AGUENA, 2a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 06/12/2023.