Tribunal: TJDFT
Processo: 0746198-45.2024.8.07.0001
Órgão julgador: FERNANDO TAVERNARD
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-10-01
Data de publicação: 2025-10-15

Ementa:
Ementa. PROCESSO CIVIL E CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. VALOR DA CAUSA. BENEFÍCIO ECONOMICAMENTE PRETENDIDO. MEDICAMENTOS ONCOLÓGICOS (DABRAFENIBE E TRAMENTINIBE). RELATÓRIO MÉDICO FUNDAMENTADO. ABUSIVA NEGATIVA DE FORNECIMENTO. DANO IMATERIAL. CONFIGURAÇÃO. APELAÇÃO DA PARTE AUTORA PROVIDA. APELAÇÃO DA PARTE RÉ DESPROVIDA.
I. CASO EM EXAME
1. O recurso. A apelação interposta pela parte autora visa à reforma da sentença de improcedência do pedido reparatório por dano imaterial, ao passo que a apelação interposta pela parte ré visa à reforma da sentença de procedência do pedido de custeio do tratamento da parte autora com os medicamentos Dabrafenibe e Tramentinibe.
2. Fatos relevantes. (i) contrato de plano de saúde celebrado entre as partes em 28.1o.2016; (ii) diagnóstico da parte autora de “metástase de carcinoma papilífero pulmonares e linfonodos mediastinais”; (iii) prescrição médica, baseada em bibliografia científica e acompanhado de recomendação de órgão de renome internacional (FDA) propõe o tratamento com os medicamentos “Dabrafenibe e Tramentinibe” e (iv) negativa de fornecimento dos medicamentos, sob o fundamento de que se trata de uso off-label.
II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO
3. A questão em discussão consiste em saber se: (i) está correto (ou não) o valor da causa estimado com base no custo do tratamento médico; (ii) é (im)própria a negativa de cobertura do plano de saúde em custear medicamento oncológico prescrito por médico assistente para tratamento de metástase de carcinoma papilífero pulmonares e linfonodos mediastinais; (iii) se está configurado (ou não) o fato gerador de danos extrapatrimoniais e sua extensão e (iv) se foi acertada (ou não) a distribuição do ônus de sucumbência, em razão da improcedência do pedido de reparação extrapatrimonial.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. O valor atribuído à causa é adequado quando expressa de forma razoável o custo estimado do tratamento com os medicamentos e a quantia objetivada com a reparação dos danos imateriais, e sem que a impugnação da parte ré tenha sido fundamentada e/ou com evidências em sentido contrário. Preliminar rejeitada.
5. A autonomia da vontade não pode se sobrepor aos valores da boa-fé e função social do contrato de plano de saúde (CC, art. 421), atrelado que está à preservação da dignidade da pessoa (parte consumidora dos serviços de saúde). Portanto, a questão de direito material deve ser dirimida à luz das normas protetivas da Lei n.o 8.078/1990 (arts. 6o e 14 c/c entendimento sumular 608 do STJ) e da Lei n.o 9.656/1998.
6. A Lei 14.454/2022 alterou a Lei 9.656/1998 para estabelecer os critérios que permitam a cobertura de procedimentos ou tratamentos de saúde não incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, determinando a autorização de cobertura na situação fática em que exista comprovação da eficácia à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico.
7. Os relatórios médicos detalhados informam que o tratamento com os medicamentos “Dabrafenibe e “Tramentinibe” é a única alternativa terapêutica para paciente acometida com “metástase de carcinoma papilífero pulmonares e linfonodos mediastinais” (CID C73), de modo que exsurge fora de proporção a recusa do plano de saúde à respectiva cobertura contratual.
8. A situação fática (abusiva negativa de fornecimento de medicamentos para tratamento de câncer) extrapola o mero aborrecimento do cotidiano, porque provoca e/ou agrava o quadro de aflição e ansiedade ou dor do paciente (e/ou familiares), o que se mostra suficiente a subsidiar a reparação dos danos extrapatrimoniais, por afetação à integridade moral e psicológica dos direitos inerentes à personalidade da parte beneficiária dos serviços médicos (Código Civil, art. 12 e 186). Estimados em R$ 10.000,00, porque observam todas as circunstâncias e cumpre as funções preventiva, punitiva, compensatória e pedagógica do instituto. Precedentes. No ponto, a sentença merece reforma.
9. Prejudicado o capítulo recursal atinente à distribuição do ônus de sucumbência, em virtude do provimento da apelação da parte autora e, consequentemente, procedência total dos pedidos.
IV. DISPOSITIVO
10. Apelação da parte autora provida. Apelação da parte ré desprovida. Preliminar de impugnação do valor da causa rejeitada.
_____________________________________________________________________
Dispositivos relevantes citados: CC, art. 12, 186, 389, parágrafo único, 405, 406, §1o e 421; Lei n.o 8.078/1990, art. 6o, 14 e 51, §1o; Lei no 9.656/98, art. 10, § 13; CPC, art. 80 e 292, §2o.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula n.o 362 e 608. TJDFT, acórdão 1969883, rel. Des. Hector Valverde Santanna, Segunda Turma Cível, DJe 27.2.2025; acórdão 1980363, rel. Des. Maurício Silva Miranda, Sétima Turma Cível, DJe 1.4.2025; acórdão 1987281, rel. Des. João Egmont, Segunda Turma Cível, DJe 30.4.2025; acórdão 1992035, rel. Des. Hector Valverde Santanna, Segunda Turma Cível, DJe 8.5.2025; acórdão 1991940, rel. Des. Hector Valverde Santanna, Segunda Turma Cível, DJe 8.5.2025; acórdão 1998486, rel. Des. Renato Scussel, Segunda Turma Cível, DJe 27.5.2025.

Inteiro teor:
Ementa. PROCESSO CIVIL E CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. VALOR DA CAUSA. BENEFÍCIO ECONOMICAMENTE PRETENDIDO. MEDICAMENTOS ONCOLÓGICOS (DABRAFENIBE E TRAMENTINIBE). RELATÓRIO MÉDICO FUNDAMENTADO. ABUSIVA NEGATIVA DE FORNECIMENTO. DANO IMATERIAL. CONFIGURAÇÃO. APELAÇÃO DA PARTE AUTORA PROVIDA. APELAÇÃO DA PARTE RÉ DESPROVIDA.
I. CASO EM EXAME
1. O recurso. A apelação interposta pela parte autora visa à reforma da sentença de improcedência do pedido reparatório por dano imaterial, ao passo que a apelação interposta pela parte ré visa à reforma da sentença de procedência do pedido de custeio do tratamento da parte autora com os medicamentos Dabrafenibe e Tramentinibe.
2. Fatos relevantes. (i) contrato de plano de saúde celebrado entre as partes em 28.1o.2016; (ii) diagnóstico da parte autora de “metástase de carcinoma papilífero pulmonares e linfonodos mediastinais”; (iii) prescrição médica, baseada em bibliografia científica e acompanhado de recomendação de órgão de renome internacional (FDA) propõe o tratamento com os medicamentos “Dabrafenibe e Tramentinibe” e (iv) negativa de fornecimento dos medicamentos, sob o fundamento de que se trata de uso off-label.
II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO
3. A questão em discussão consiste em saber se: (i) está correto (ou não) o valor da causa estimado com base no custo do tratamento médico; (ii) é (im)própria a negativa de cobertura do plano de saúde em custear medicamento oncológico prescrito por médico assistente para tratamento de metástase de carcinoma papilífero pulmonares e linfonodos mediastinais; (iii) se está configurado (ou não) o fato gerador de danos extrapatrimoniais e sua extensão e (iv) se foi acertada (ou não) a distribuição do ônus de sucumbência, em razão da improcedência do pedido de reparação extrapatrimonial.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. O valor atribuído à causa é adequado quando expressa de forma razoável o custo estimado do tratamento com os medicamentos e a quantia objetivada com a reparação dos danos imateriais, e sem que a impugnação da parte ré tenha sido fundamentada e/ou com evidências em sentido contrário. Preliminar rejeitada.
5. A autonomia da vontade não pode se sobrepor aos valores da boa-fé e função social do contrato de plano de saúde (CC, art. 421), atrelado que está à preservação da dignidade da pessoa (parte consumidora dos serviços de saúde). Portanto, a questão de direito material deve ser dirimida à luz das normas protetivas da Lei n.o 8.078/1990 (arts. 6o e 14 c/c entendimento sumular 608 do STJ) e da Lei n.o 9.656/1998.
6. A Lei 14.454/2022 alterou a Lei 9.656/1998 para estabelecer os critérios que permitam a cobertura de procedimentos ou tratamentos de saúde não incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, determinando a autorização de cobertura na situação fática em que exista comprovação da eficácia à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico.
7. Os relatórios médicos detalhados informam que o tratamento com os medicamentos “Dabrafenibe e “Tramentinibe” é a única alternativa terapêutica para paciente acometida com “metástase de carcinoma papilífero pulmonares e linfonodos mediastinais” (CID C73), de modo que exsurge fora de proporção a recusa do plano de saúde à respectiva cobertura contratual.
8. A situação fática (abusiva negativa de fornecimento de medicamentos para tratamento de câncer) extrapola o mero aborrecimento do cotidiano, porque provoca e/ou agrava o quadro de aflição e ansiedade ou dor do paciente (e/ou familiares), o que se mostra suficiente a subsidiar a reparação dos danos extrapatrimoniais, por afetação à integridade moral e psicológica dos direitos inerentes à personalidade da parte beneficiária dos serviços médicos (Código Civil, art. 12 e 186). Estimados em R$ 10.000,00, porque observam todas as circunstâncias e cumpre as funções preventiva, punitiva, compensatória e pedagógica do instituto. Precedentes. No ponto, a sentença merece reforma.
9. Prejudicado o capítulo recursal atinente à distribuição do ônus de sucumbência, em virtude do provimento da apelação da parte autora e, consequentemente, procedência total dos pedidos.
IV. DISPOSITIVO
10. Apelação da parte autora provida. Apelação da parte ré desprovida. Preliminar de impugnação do valor da causa rejeitada.
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Dispositivos relevantes citados: CC, art. 12, 186, 389, parágrafo único, 405, 406, §1o e 421; Lei n.o 8.078/1990, art. 6o, 14 e 51, §1o; Lei no 9.656/98, art. 10, § 13; CPC, art. 80 e 292, §2o.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula n.o 362 e 608. TJDFT, acórdão 1969883, rel. Des. Hector Valverde Santanna, Segunda Turma Cível, DJe 27.2.2025; acórdão 1980363, rel. Des. Maurício Silva Miranda, Sétima Turma Cível, DJe 1.4.2025; acórdão 1987281, rel. Des. João Egmont, Segunda Turma Cível, DJe 30.4.2025; acórdão 1992035, rel. Des. Hector Valverde Santanna, Segunda Turma Cível, DJe 8.5.2025; acórdão 1991940, rel. Des. Hector Valverde Santanna, Segunda Turma Cível, DJe 8.5.2025; acórdão 1998486, rel. Des. Renato Scussel, Segunda Turma Cível, DJe 27.5.2025.