Tribunal: TJDFT
Processo: 0762561-62.2024.8.07.0016
Órgão julgador: MARGARETH CRISTINA BECKER
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2025-03-24
Data de publicação: 2025-04-04

Ementa:
Ementa: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSOS INOMINADOS. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. TRATAMENTO DE URGÊNCIA. RECURSO DO AUTOR NÃO CONHECIDO. RECURSO DO RÉU DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Recursos inominados interpostos por ambas as partes, em face da sentença que: (i) julgou procedente o pedido de condenação do réu ao custeio de sessões de curativo à vácuo, conforme prescrição médica; e (ii) julgou improcedente o pedido de indenização por danos morais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) licitude da negativa de cobertura do tratamento (curativo à vácuo); e (ii) direito do autor à indenização por danos morais.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Nos Juizados Especiais, o prazo para interposição de recurso à sentença é de 10 dias úteis (arts. 12-A e 42, Lei no 9.099/95), contado em dobro para a Defensoria Pública (arts. 183, §1o, e 186, caput e §1o, CPC). No caso, a intimação da sentença ocorreu em 22/01/2025 e o recurso foi interposto em 28/02/2025, após o decurso do prazo recursal (19/02/2025). Recurso inominado do autor não conhecido.
4. O plano de saúde GDF-SAÚDE-DF, administrado por entidade de autogestão (INAS/DF), não se submete ao Código de Defesa do Consumidor, conforme estabelecido na Súmula no 608 do Superior Tribunal de Justiça (STJ). A regulamentação do plano é regida por normas específicas, como a Portaria no 127/2024.
5. Conforme demonstrado nos autos, o laudo técnico do Setor de Regulação do INAS (Parecer no 266/2024) atesta que o autor, portador de comorbidades graves, apresenta ferida extensa com elevado risco de complicações. O tratamento prescrito foi considerado indispensável para evitar agravamento do quadro clínico e prevenir complicações severas, como amputação, justificando sua urgência conforme classificação médica.
6. A Portaria no 127/2024 (INAS-DF) prevê cobertura para procedimentos definidos na Tabela TABGDFSAÚDE, incluindo situações de emergência que impliquem risco imediato à vida ou lesões irreparáveis (art. 2o, III; art. 4o). E não há Diretriz de Utilização (DUT) específica que restrinja a cobertura do curativo especial prescrito.
7. A negativa de cobertura, sob o argumento de existência de outro procedimento na tabela, configura interferência indevida na autonomia médica e no direito do paciente ao tratamento adequado. A escolha do tratamento pelo médico assistente deve prevalecer sobre os critérios econômicos ou administrativos da operadora, especialmente diante da gravidade do quadro clínico e do risco de complicações severas irreversíveis, como amputação.
8. Por conseguinte, considerando que as operadoras de saúde devem atuar em conformidade com os princípios éticos, observando a boa-fé, o equilíbrio, a transparência e a proteção à saúde do beneficiário, impõe-se a condenação do réu ao custeio do procedimento indicado pelo médico assistente, garantindo ao autor o direito constitucional à saúde e preservando sua integridade física frente ao risco de complicações graves.
IV. DISPOSITIVO
9. Recurso do autor não conhecido.
10. Recurso do réu desprovido. Sentença confirmada pelos próprios fundamentos.
11. Condena-se o autor ao pagamento das custas processuais. Deixa-se de condená-lo ao pagamento de honorários advocatícios, em razão da ausência de contrarrazões.
12. Condena-se o réu ao pagamento dos honorários advocatícios, fixados em 10% sobre o valor da causa. Deixa-se de condená-lo ao pagamento de custas, ante a isenção legal.
13. A súmula de julgamento servirá de acórdão, com fulcro no art. 46 da Lei n.o 9.099/95.
________
Dispositivo relevante citado: Lei no 9.099/1995, arts. 12-A e 42; CPC, arts. 183 e 186; Portaria INAS/DF no 127/2024.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608.

Inteiro teor:
Ementa: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSOS INOMINADOS. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. TRATAMENTO DE URGÊNCIA. RECURSO DO AUTOR NÃO CONHECIDO. RECURSO DO RÉU DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Recursos inominados interpostos por ambas as partes, em face da sentença que: (i) julgou procedente o pedido de condenação do réu ao custeio de sessões de curativo à vácuo, conforme prescrição médica; e (ii) julgou improcedente o pedido de indenização por danos morais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) licitude da negativa de cobertura do tratamento (curativo à vácuo); e (ii) direito do autor à indenização por danos morais.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Nos Juizados Especiais, o prazo para interposição de recurso à sentença é de 10 dias úteis (arts. 12-A e 42, Lei no 9.099/95), contado em dobro para a Defensoria Pública (arts. 183, §1o, e 186, caput e §1o, CPC). No caso, a intimação da sentença ocorreu em 22/01/2025 e o recurso foi interposto em 28/02/2025, após o decurso do prazo recursal (19/02/2025). Recurso inominado do autor não conhecido.
4. O plano de saúde GDF-SAÚDE-DF, administrado por entidade de autogestão (INAS/DF), não se submete ao Código de Defesa do Consumidor, conforme estabelecido na Súmula no 608 do Superior Tribunal de Justiça (STJ). A regulamentação do plano é regida por normas específicas, como a Portaria no 127/2024.
5. Conforme demonstrado nos autos, o laudo técnico do Setor de Regulação do INAS (Parecer no 266/2024) atesta que o autor, portador de comorbidades graves, apresenta ferida extensa com elevado risco de complicações. O tratamento prescrito foi considerado indispensável para evitar agravamento do quadro clínico e prevenir complicações severas, como amputação, justificando sua urgência conforme classificação médica.
6. A Portaria no 127/2024 (INAS-DF) prevê cobertura para procedimentos definidos na Tabela TABGDFSAÚDE, incluindo situações de emergência que impliquem risco imediato à vida ou lesões irreparáveis (art. 2o, III; art. 4o). E não há Diretriz de Utilização (DUT) específica que restrinja a cobertura do curativo especial prescrito.
7. A negativa de cobertura, sob o argumento de existência de outro procedimento na tabela, configura interferência indevida na autonomia médica e no direito do paciente ao tratamento adequado. A escolha do tratamento pelo médico assistente deve prevalecer sobre os critérios econômicos ou administrativos da operadora, especialmente diante da gravidade do quadro clínico e do risco de complicações severas irreversíveis, como amputação.
8. Por conseguinte, considerando que as operadoras de saúde devem atuar em conformidade com os princípios éticos, observando a boa-fé, o equilíbrio, a transparência e a proteção à saúde do beneficiário, impõe-se a condenação do réu ao custeio do procedimento indicado pelo médico assistente, garantindo ao autor o direito constitucional à saúde e preservando sua integridade física frente ao risco de complicações graves.
IV. DISPOSITIVO
9. Recurso do autor não conhecido.
10. Recurso do réu desprovido. Sentença confirmada pelos próprios fundamentos.
11. Condena-se o autor ao pagamento das custas processuais. Deixa-se de condená-lo ao pagamento de honorários advocatícios, em razão da ausência de contrarrazões.
12. Condena-se o réu ao pagamento dos honorários advocatícios, fixados em 10% sobre o valor da causa. Deixa-se de condená-lo ao pagamento de custas, ante a isenção legal.
13. A súmula de julgamento servirá de acórdão, com fulcro no art. 46 da Lei n.o 9.099/95.
________
Dispositivo relevante citado: Lei no 9.099/1995, arts. 12-A e 42; CPC, arts. 183 e 186; Portaria INAS/DF no 127/2024.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608.