Tribunal: TJDFT
Processo: 0706807-59.2024.8.07.0009
Órgão julgador: ALVARO CIARLINI
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-07-09
Data de publicação: 2025-08-07

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. DENGUE. PNEUMONIA. INFANTE. ESPECTRO AUTISTA. NEGATIVA DE CUSTEIO. INTERNAÇÃO. INDICAÇÃO PELO PROFISSIONAL MÉDICO. PERÍODOS DE CARÊNCIA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA COMPROVADA. DANOS MORAIS. OCORRÊNCIA, QUANTUM. MAJORAÇÃO. RECURSO DO AUTOR PROVIDO. APELAÇÃO DA RÉ DESPROVIDA.
1. Na presente hipótese as questões submetidas ao exame deste Egrégio Tribunal de Justiça consistem em examinar: a) a viabilidade de imposição, ao plano de saúde, do custeio das despesas alusivas à internação do paciente em caráter de urgência; e b) a possibilidade de majoração do montante referente aos danos morais eventualmente experimentados.
2. A respeito do tema convém repisar que a controvérsia em análise está submetida ao Código de Defesa do Consumidor, pois as partes enquadram-se nos conceitos de consumidor e fornecedor, de acordo com as regras previstas nos artigos 2o e 3o do mencionado diploma legal. 2.1. Nesse sentido o enunciado no 608 da Súmula do Colendo Superior Tribunal de Justiça dispõe que “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.
3. No caso em deslinde a sociedade empresária apelante negou o custeio da aludida internação em razão da ausência de preenchimento do período mínimo de carência de 180 (cento e oitenta) dias. 3.1. Ocorre, no entanto, que o período aludido, previsto no negócio jurídico de prestação de serviços de assistência à saúde celebrado entre as partes, pode ser superado nas situações de urgência ou emergência (art. 35-C da Lei no 9.656/1998), cuja indicação deve ser formulada pelo profissional de saúde que acompanha a evolução clínica do paciente.
4. Ressalte-se igualmente que os elementos de prova existentes nos presentes autos evidenciam a necessidade de internação do paciente, pois se encontra acometido por “Dengue Tipo C e Pneumonia”. 4.1. Diante desse cenário o período de carência de 180 (cento e oitenta) dias não pode ser empregado como justificativa para a negativa de custeio, tendo em vista a expressa indicação procedida pelo profissional médico a respeito da necessidade de internação com urgência para o tratamento da doença que acomete o apelado. 4.2. Saliente-se que os casos de emergência ou de urgência decorrem justamente de eventos abruptos e inesperados que demandam resposta imediata.
5. Além disso, a jurisprudência deste Egrégio Tribunal de Justiça já se consolidou no sentido de que a relativização da força obrigatória dos contratos, somada aos avanços constantes da medicina moderna, retiram da administradora ou operadora do plano a possibilidade de delimitar ou limitar os métodos e alternativas de tratamento médico.
6. Verifica-se, portanto, que a negativa da prestação do tratamento indicado malfere o princípio da boa-fé objetiva e a legítima expectativa do paciente no momento do atendimento de urgência, daí resultando que a interpretação em favor do autor, além de ser compatível com a equidade e com a boa-fé, está também em harmonia com o princípio da dignidade da pessoa humana. 6.1. Nesse caso deve ser aplicada a regra prevista no art. 186 do Código Civil, em virtude do critério do diálogo das fontes, sem olvidar a norma prevista no art. 6o, inc. VI, em composição com a regra estabelecida no art. 14, ambos do CDC.
7. Nesse contexto, convém atentar ainda à abordagem dada ao tema pelo Colendo Superior Tribunal de Justiça, que, no julgamento do Recurso Especial no 959.780-ES, foi estabelecido o hoje conhecido “método bifásico”, com o intuito de encontrar um termo perficiente para a quantificação dos danos morais. 7.1. Por essas razões mostra-se razoável a condenação da sociedade empresária demandada ao pagamento de R$ 20.000,00 (vinte mil reais) referentes aos danos extrapatrimoniais experimentados pelo demandante.
8. Apelação manejada pelo autor conhecida e provida. Recurso interposto pela sociedade empresária ré conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. DENGUE. PNEUMONIA. INFANTE. ESPECTRO AUTISTA. NEGATIVA DE CUSTEIO. INTERNAÇÃO. INDICAÇÃO PELO PROFISSIONAL MÉDICO. PERÍODOS DE CARÊNCIA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA COMPROVADA. DANOS MORAIS. OCORRÊNCIA, QUANTUM. MAJORAÇÃO. RECURSO DO AUTOR PROVIDO. APELAÇÃO DA RÉ DESPROVIDA.
1. Na presente hipótese as questões submetidas ao exame deste Egrégio Tribunal de Justiça consistem em examinar: a) a viabilidade de imposição, ao plano de saúde, do custeio das despesas alusivas à internação do paciente em caráter de urgência; e b) a possibilidade de majoração do montante referente aos danos morais eventualmente experimentados.
2. A respeito do tema convém repisar que a controvérsia em análise está submetida ao Código de Defesa do Consumidor, pois as partes enquadram-se nos conceitos de consumidor e fornecedor, de acordo com as regras previstas nos artigos 2o e 3o do mencionado diploma legal. 2.1. Nesse sentido o enunciado no 608 da Súmula do Colendo Superior Tribunal de Justiça dispõe que “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.
3. No caso em deslinde a sociedade empresária apelante negou o custeio da aludida internação em razão da ausência de preenchimento do período mínimo de carência de 180 (cento e oitenta) dias. 3.1. Ocorre, no entanto, que o período aludido, previsto no negócio jurídico de prestação de serviços de assistência à saúde celebrado entre as partes, pode ser superado nas situações de urgência ou emergência (art. 35-C da Lei no 9.656/1998), cuja indicação deve ser formulada pelo profissional de saúde que acompanha a evolução clínica do paciente.
4. Ressalte-se igualmente que os elementos de prova existentes nos presentes autos evidenciam a necessidade de internação do paciente, pois se encontra acometido por “Dengue Tipo C e Pneumonia”. 4.1. Diante desse cenário o período de carência de 180 (cento e oitenta) dias não pode ser empregado como justificativa para a negativa de custeio, tendo em vista a expressa indicação procedida pelo profissional médico a respeito da necessidade de internação com urgência para o tratamento da doença que acomete o apelado. 4.2. Saliente-se que os casos de emergência ou de urgência decorrem justamente de eventos abruptos e inesperados que demandam resposta imediata.
5. Além disso, a jurisprudência deste Egrégio Tribunal de Justiça já se consolidou no sentido de que a relativização da força obrigatória dos contratos, somada aos avanços constantes da medicina moderna, retiram da administradora ou operadora do plano a possibilidade de delimitar ou limitar os métodos e alternativas de tratamento médico.
6. Verifica-se, portanto, que a negativa da prestação do tratamento indicado malfere o princípio da boa-fé objetiva e a legítima expectativa do paciente no momento do atendimento de urgência, daí resultando que a interpretação em favor do autor, além de ser compatível com a equidade e com a boa-fé, está também em harmonia com o princípio da dignidade da pessoa humana. 6.1. Nesse caso deve ser aplicada a regra prevista no art. 186 do Código Civil, em virtude do critério do diálogo das fontes, sem olvidar a norma prevista no art. 6o, inc. VI, em composição com a regra estabelecida no art. 14, ambos do CDC.
7. Nesse contexto, convém atentar ainda à abordagem dada ao tema pelo Colendo Superior Tribunal de Justiça, que, no julgamento do Recurso Especial no 959.780-ES, foi estabelecido o hoje conhecido “método bifásico”, com o intuito de encontrar um termo perficiente para a quantificação dos danos morais. 7.1. Por essas razões mostra-se razoável a condenação da sociedade empresária demandada ao pagamento de R$ 20.000,00 (vinte mil reais) referentes aos danos extrapatrimoniais experimentados pelo demandante.
8. Apelação manejada pelo autor conhecida e provida. Recurso interposto pela sociedade empresária ré conhecido e desprovido.