Tribunal: TJDFT
Processo: 0710797-51.2025.8.07.0000
Órgão julgador: AISTON HENRIQUE DE SOUSA
Órgão colegiado: 4a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-07-17
Data de publicação: 2025-08-07

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. MÉTODO ABA, MUSICOTERAPIA, FONOTERAPIA E FISIOTERAPIA. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DA ANS. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que concedeu tutela provisória de urgência para determinar à operadora de plano de saúde o custeio de terapias multidisciplinares prescritas a beneficiário diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), incluindo sessões de ABA (Applied Behavior Analysis), fonoaudiologia, musicoterapia e fisioterapia. A agravante sustenta a ausência de obrigatoriedade legal para cobertura dos procedimentos, especialmente quando realizados fora do ambiente ambulatorial. Agravo interno também interposto contra decisão monocrática que indeferiu a tutela recursal, mas com identidade de objeto em relação ao agravo de instrumento.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde é obrigada a custear terapias multidisciplinares, ainda que não previstas expressamente no rol da ANS, desde que prescritas por profissional habilitado; e (ii) estabelecer se a ausência de prova de que os atendimentos ocorreram fora do ambiente ambulatorial afasta a alegação da agravante quanto à exclusão da cobertura por essa razão.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O art. 10, §§ 12 e 13, da Lei no 9.656/1998, com redação dada pela Lei no 14.454/2022, estabelece que o rol da ANS tem caráter referencial e admite cobertura de procedimentos não listados, desde que haja prescrição médica e respaldo técnico-científico ou recomendação de órgãos competentes.
4. A Resolução Normativa ANS no 539/2022 determina que operadoras de planos de saúde devem oferecer terapias para transtornos globais do desenvolvimento, como o TEA, mediante prestador apto a executar o método indicado, inclusive o ABA.
5. Jurisprudência consolidada do STJ reconhece a abusividade na limitação de sessões e confirma a obrigatoriedade de cobertura de terapias multidisciplinares (REsp no 2.070.997/SP; AgInt no REsp no 1.953.734/SP).
6. Fonoaudiologia, musicoterapia e fisioterapia integram a cobertura obrigatória no contexto de tratamento multidisciplinar, conforme precedentes do STJ (REsp no 2.043.003/SP; REsp no 2.061.135/SP; AgInt no REsp no 2.122.472/SP).
7. Não houve demonstração pela agravante de que os procedimentos realizados ocorreram fora do ambiente ambulatorial, sendo as notas fiscais relativas a clínicas e profissionais habilitados. Ademais, a ausência de profissionais aptos na rede credenciada justifica o tratamento fora da rede.
8. A decisão agravada está em conformidade com as normas legais e regulatórias, bem como com a jurisprudência dominante, não havendo motivo para sua reforma.
9. O agravo interno, por ter objeto idêntico ao agravo de instrumento, resta prejudicado por ausência superveniente de interesse recursal.
IV. DISPOSITIVO
10. Recurso desprovido. Agravo interno prejudicado.
Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/1998, arts. 10, §§ 4o, 12 e 13; CPC, art. 1.021.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp no 1.953.734/SP, rel. Min. Humberto Martins, 3a Turma, j. 20.11.2023, DJe 22.11.2023; STJ, REsp no 2.043.003/SP, rel. Min. Nancy Andrighi, 3a Turma, j. 21.03.2023, DJe 23.03.2023; STJ, REsp no 2.061.135/SP, rel. Min. Nancy Andrighi, 3a Turma, j. 11.06.2024, DJe 14.06.2024; STJ, AgInt no REsp no 2.122.472/SP, rel. Min. Humberto Martins, 3a Turma, j. 28.10.2024, DJe 30.10.2024; TJDFT, Acórdão no 1779254, Rel. Des. Soníria Rocha Campos D'Assunção, 6a Turma Cível, j. 25.10.2023, DJe 20.11.2023.

(jp)

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. MÉTODO ABA, MUSICOTERAPIA, FONOTERAPIA E FISIOTERAPIA. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DA ANS. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que concedeu tutela provisória de urgência para determinar à operadora de plano de saúde o custeio de terapias multidisciplinares prescritas a beneficiário diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), incluindo sessões de ABA (Applied Behavior Analysis), fonoaudiologia, musicoterapia e fisioterapia. A agravante sustenta a ausência de obrigatoriedade legal para cobertura dos procedimentos, especialmente quando realizados fora do ambiente ambulatorial. Agravo interno também interposto contra decisão monocrática que indeferiu a tutela recursal, mas com identidade de objeto em relação ao agravo de instrumento.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde é obrigada a custear terapias multidisciplinares, ainda que não previstas expressamente no rol da ANS, desde que prescritas por profissional habilitado; e (ii) estabelecer se a ausência de prova de que os atendimentos ocorreram fora do ambiente ambulatorial afasta a alegação da agravante quanto à exclusão da cobertura por essa razão.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O art. 10, §§ 12 e 13, da Lei no 9.656/1998, com redação dada pela Lei no 14.454/2022, estabelece que o rol da ANS tem caráter referencial e admite cobertura de procedimentos não listados, desde que haja prescrição médica e respaldo técnico-científico ou recomendação de órgãos competentes.
4. A Resolução Normativa ANS no 539/2022 determina que operadoras de planos de saúde devem oferecer terapias para transtornos globais do desenvolvimento, como o TEA, mediante prestador apto a executar o método indicado, inclusive o ABA.
5. Jurisprudência consolidada do STJ reconhece a abusividade na limitação de sessões e confirma a obrigatoriedade de cobertura de terapias multidisciplinares (REsp no 2.070.997/SP; AgInt no REsp no 1.953.734/SP).
6. Fonoaudiologia, musicoterapia e fisioterapia integram a cobertura obrigatória no contexto de tratamento multidisciplinar, conforme precedentes do STJ (REsp no 2.043.003/SP; REsp no 2.061.135/SP; AgInt no REsp no 2.122.472/SP).
7. Não houve demonstração pela agravante de que os procedimentos realizados ocorreram fora do ambiente ambulatorial, sendo as notas fiscais relativas a clínicas e profissionais habilitados. Ademais, a ausência de profissionais aptos na rede credenciada justifica o tratamento fora da rede.
8. A decisão agravada está em conformidade com as normas legais e regulatórias, bem como com a jurisprudência dominante, não havendo motivo para sua reforma.
9. O agravo interno, por ter objeto idêntico ao agravo de instrumento, resta prejudicado por ausência superveniente de interesse recursal.
IV. DISPOSITIVO
10. Recurso desprovido. Agravo interno prejudicado.
Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/1998, arts. 10, §§ 4o, 12 e 13; CPC, art. 1.021.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp no 1.953.734/SP, rel. Min. Humberto Martins, 3a Turma, j. 20.11.2023, DJe 22.11.2023; STJ, REsp no 2.043.003/SP, rel. Min. Nancy Andrighi, 3a Turma, j. 21.03.2023, DJe 23.03.2023; STJ, REsp no 2.061.135/SP, rel. Min. Nancy Andrighi, 3a Turma, j. 11.06.2024, DJe 14.06.2024; STJ, AgInt no REsp no 2.122.472/SP, rel. Min. Humberto Martins, 3a Turma, j. 28.10.2024, DJe 30.10.2024; TJDFT, Acórdão no 1779254, Rel. Des. Soníria Rocha Campos D'Assunção, 6a Turma Cível, j. 25.10.2023, DJe 20.11.2023.

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