Tribunal: TJDFT
Processo: 0744126-22.2023.8.07.0001
Órgão julgador: RENATO SCUSSEL
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-02-05
Data de publicação: 2025-02-20

Ementa:
PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DOMICILIAR. SOMATROPINA (HORMÔNIO DO CRESCIMENTO). OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. DANOS MATERIAIS E MORAIS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta contra sentença que julgou improcedente o pedido de fornecimento do medicamento Somatropina, prescrito para tratamento de deficiência parcial do hormônio de crescimento (DGH) em paciente de 12 anos de idade, beneficiário de plano de saúde, além de indenização por danos materiais e morais. O apelante busca a reforma da sentença, sustentando a imprescindibilidade do tratamento para o desenvolvimento do paciente.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há três questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde é obrigado a fornecer o medicamento Somatropina, prescrito para uso domiciliar; (ii) estabelecer se há abusividade na negativa de cobertura do tratamento; (iii) determinar a existência de danos materiais e morais decorrentes da recusa da operadora do plano de saúde.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O plano de saúde é obrigado a fornecer tratamento ou procedimento prescrito por médico assistente, ainda que o medicamento não esteja previsto no Rol de Procedimentos da ANS, conforme disposto no art. 12 da Lei n. 9.656/1998, alterada pela Lei n. 14.454/2022, desde que comprovada a eficácia do tratamento com base em evidências científicas.
4. A negativa de cobertura pelo plano de saúde, com base na ausência de previsão no rol da ANS, revela-se abusiva, pois o rol é meramente exemplificativo, não podendo limitar a cobertura de procedimentos essenciais à saúde e ao desenvolvimento do paciente, conforme jurisprudência consolidada do STJ e precedentes deste Tribunal.
5. O medicamento Somatropina é prescrito para o tratamento de deficiência parcial do hormônio do crescimento, configurando abusividade a negativa de custeio, pois compromete o desenvolvimento físico e psicológico do paciente.
6. A negativa indevida de fornecimento do medicamento configura violação à boa-fé objetiva e aos direitos de personalidade do paciente, ensejando reparação por danos materiais, referentes aos gastos com o tratamento, e danos morais, dada a angústia causada pela recusa.
IV. DISPOSITIVO E TESE
7. Recurso parcialmente provido.
Tese de julgamento:
1. O fato de existir norma abstrata afastando a obrigatoriedade de fornecimento de medicamentos de uso domiciliar por parte dos planos de saúde não desobriga a apelada de fornecer medicamento que é indispensável ao tratamento da doença para a qual oferece cobertura, sob pena de se desvirtuar a finalidade do contrato de assistência à saúde e frustrar a essência do tratamento.
2. A negativa de cobertura de medicamento necessário ao tratamento do paciente, prescrito por médico assistente, é abusiva e enseja reparação por danos materiais e morais.
Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, arts. 10, § 13, I, e 12; Lei n. 14.454/2022; CF/1988, arts. 1o, III, e 5o, X; CC, arts. 421, 186, e 405; CPC, art. 85, § 2o.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 2035493/PR, Terceira Turma, j. 06/03/2023; STJ, AgInt no AREsp 1.536.948/SP, Quarta Turma, j. 25/5/2020; TJDFT, Acórdão 1835760, 07062674620228070020, 2a Turma Cível, j. 20/3/2024; TJDFT, Acórdão 1725363, 07005604820228070004, 7a Turma Cível, j. 5/7/2023.

Inteiro teor:
PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DOMICILIAR. SOMATROPINA (HORMÔNIO DO CRESCIMENTO). OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. DANOS MATERIAIS E MORAIS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta contra sentença que julgou improcedente o pedido de fornecimento do medicamento Somatropina, prescrito para tratamento de deficiência parcial do hormônio de crescimento (DGH) em paciente de 12 anos de idade, beneficiário de plano de saúde, além de indenização por danos materiais e morais. O apelante busca a reforma da sentença, sustentando a imprescindibilidade do tratamento para o desenvolvimento do paciente.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há três questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde é obrigado a fornecer o medicamento Somatropina, prescrito para uso domiciliar; (ii) estabelecer se há abusividade na negativa de cobertura do tratamento; (iii) determinar a existência de danos materiais e morais decorrentes da recusa da operadora do plano de saúde.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O plano de saúde é obrigado a fornecer tratamento ou procedimento prescrito por médico assistente, ainda que o medicamento não esteja previsto no Rol de Procedimentos da ANS, conforme disposto no art. 12 da Lei n. 9.656/1998, alterada pela Lei n. 14.454/2022, desde que comprovada a eficácia do tratamento com base em evidências científicas.
4. A negativa de cobertura pelo plano de saúde, com base na ausência de previsão no rol da ANS, revela-se abusiva, pois o rol é meramente exemplificativo, não podendo limitar a cobertura de procedimentos essenciais à saúde e ao desenvolvimento do paciente, conforme jurisprudência consolidada do STJ e precedentes deste Tribunal.
5. O medicamento Somatropina é prescrito para o tratamento de deficiência parcial do hormônio do crescimento, configurando abusividade a negativa de custeio, pois compromete o desenvolvimento físico e psicológico do paciente.
6. A negativa indevida de fornecimento do medicamento configura violação à boa-fé objetiva e aos direitos de personalidade do paciente, ensejando reparação por danos materiais, referentes aos gastos com o tratamento, e danos morais, dada a angústia causada pela recusa.
IV. DISPOSITIVO E TESE
7. Recurso parcialmente provido.
Tese de julgamento:
1. O fato de existir norma abstrata afastando a obrigatoriedade de fornecimento de medicamentos de uso domiciliar por parte dos planos de saúde não desobriga a apelada de fornecer medicamento que é indispensável ao tratamento da doença para a qual oferece cobertura, sob pena de se desvirtuar a finalidade do contrato de assistência à saúde e frustrar a essência do tratamento.
2. A negativa de cobertura de medicamento necessário ao tratamento do paciente, prescrito por médico assistente, é abusiva e enseja reparação por danos materiais e morais.
Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, arts. 10, § 13, I, e 12; Lei n. 14.454/2022; CF/1988, arts. 1o, III, e 5o, X; CC, arts. 421, 186, e 405; CPC, art. 85, § 2o.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 2035493/PR, Terceira Turma, j. 06/03/2023; STJ, AgInt no AREsp 1.536.948/SP, Quarta Turma, j. 25/5/2020; TJDFT, Acórdão 1835760, 07062674620228070020, 2a Turma Cível, j. 20/3/2024; TJDFT, Acórdão 1725363, 07005604820228070004, 7a Turma Cível, j. 5/7/2023.