Tribunal: TJDFT
Processo: 0742157-38.2024.8.07.0000
Órgão julgador: FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-02-19
Data de publicação: 2025-03-10

Ementa:
Ementa: direito à saúde. agravo de instrumento. obrigação do plano de saúde. cobertura de tratamento multidisciplinar para menor com síndrome de down e risco associado de tea. recurso parcialmente provido.
I. Caso em exame
1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que determinou à operadora de plano de saúde a cobertura integral de tratamento médico prescrito ao agravado, menor com Trissomia 21 (CID Q90.0) e risco associado de transtorno do espectro autista (TEA), envolvendo terapias multidisciplinares e reembolso conforme tabela do plano em caso de ausência de rede credenciada.
2. A decisão agravada fixou prazo de 5 dias para início do tratamento, e estabeleceu multa cominatória de R$ 50.000,00 pelo descumprimento.
II. Questões em discussão
3. Há duas questões em discussão: (i) saber se o plano de saúde está obrigado a oferecer os tratamentos multidisciplinares prescritos e em conformidade com a Resolução Normativa RN n. 465/2021, da ANS, e a Lei n. 12.764/2012; e (ii) avaliar se o valor da multa cominatória fixada na origem é proporcional e razoável.
III. Razões de decidir
4. O plano de saúde deve garantir o tratamento indicado pelo médico assistente para beneficiários portadores de condições como TEA e necessidades associadas, com base na legislação vigente, notadamente a Lei no 12.764/2012 e as RN no 465/2021 e no 539/2022 da ANS, que asseguram atendimento integral e multiprofissional.
5. Não é possível exigir reembolso integral para tratamentos realizados fora da rede credenciada, devendo-se observar os limites da tabela contratual, conforme a Lei no 9.656/98, art. 12, inc. VI.
6. A jurisprudência do STJ determina que a operadora de saúde é obrigada a custear tratamentos fora da rede credenciada apenas quando demonstrada a ausência de prestadores credenciados para atender às necessidades do beneficiário. Nesse caso, o reembolso deve ser integral (REsp n. 1.990.471/DF).

7. Quanto à multa cominatória, seu objetivo é inibitório e deve ser fixada em valor proporcional. Reduz-se o valor da multa de R$ 50.000,00 para R$ 5.000,00, considerando os princípios da proporcionalidade e razoabilidade, conforme art. 537, § 1o, inc. I, do CPC.
IV. Dispositivo e tese
8. Recurso parcialmente provido.
_______________________
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; Lei no 9.656/98, art. 12, inc. VI; Lei no 12.764/2012; RN ANS no 465/2021 e no 539/2022; CPC/2015, art. 537, § 1o, inc. I. Jurisprudência relevante citada: STJ, EAREsp no 1.459.849/ES, Rel. Min. Nancy Andrighi, Segunda Seção, j. 14.10.2020; STJ, REsp no 1.990.471/DF, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 11.04.2023.

Inteiro teor:
Ementa: direito à saúde. agravo de instrumento. obrigação do plano de saúde. cobertura de tratamento multidisciplinar para menor com síndrome de down e risco associado de tea. recurso parcialmente provido.
I. Caso em exame
1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que determinou à operadora de plano de saúde a cobertura integral de tratamento médico prescrito ao agravado, menor com Trissomia 21 (CID Q90.0) e risco associado de transtorno do espectro autista (TEA), envolvendo terapias multidisciplinares e reembolso conforme tabela do plano em caso de ausência de rede credenciada.
2. A decisão agravada fixou prazo de 5 dias para início do tratamento, e estabeleceu multa cominatória de R$ 50.000,00 pelo descumprimento.
II. Questões em discussão
3. Há duas questões em discussão: (i) saber se o plano de saúde está obrigado a oferecer os tratamentos multidisciplinares prescritos e em conformidade com a Resolução Normativa RN n. 465/2021, da ANS, e a Lei n. 12.764/2012; e (ii) avaliar se o valor da multa cominatória fixada na origem é proporcional e razoável.
III. Razões de decidir
4. O plano de saúde deve garantir o tratamento indicado pelo médico assistente para beneficiários portadores de condições como TEA e necessidades associadas, com base na legislação vigente, notadamente a Lei no 12.764/2012 e as RN no 465/2021 e no 539/2022 da ANS, que asseguram atendimento integral e multiprofissional.
5. Não é possível exigir reembolso integral para tratamentos realizados fora da rede credenciada, devendo-se observar os limites da tabela contratual, conforme a Lei no 9.656/98, art. 12, inc. VI.
6. A jurisprudência do STJ determina que a operadora de saúde é obrigada a custear tratamentos fora da rede credenciada apenas quando demonstrada a ausência de prestadores credenciados para atender às necessidades do beneficiário. Nesse caso, o reembolso deve ser integral (REsp n. 1.990.471/DF).

7. Quanto à multa cominatória, seu objetivo é inibitório e deve ser fixada em valor proporcional. Reduz-se o valor da multa de R$ 50.000,00 para R$ 5.000,00, considerando os princípios da proporcionalidade e razoabilidade, conforme art. 537, § 1o, inc. I, do CPC.
IV. Dispositivo e tese
8. Recurso parcialmente provido.
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Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; Lei no 9.656/98, art. 12, inc. VI; Lei no 12.764/2012; RN ANS no 465/2021 e no 539/2022; CPC/2015, art. 537, § 1o, inc. I. Jurisprudência relevante citada: STJ, EAREsp no 1.459.849/ES, Rel. Min. Nancy Andrighi, Segunda Seção, j. 14.10.2020; STJ, REsp no 1.990.471/DF, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 11.04.2023.