Tribunal: TJDFT
Processo: 0711918-73.2023.8.07.0004
Órgão julgador: WALDIR LEÔNCIO LOPES JÚNIOR
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2025-08-12

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0711918-73.2023.8.07.0004 RECORRENTE: ELISANGELA LEITE RODRIGUES RECORRIDO: BRADESCO SAUDE S/A DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Primeira Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se lavrada nos seguintes termos: Direito do consumidor. Apelação Cível. Plano de saúde. Cirurgia bariátrica negada. Ausência dos requisitos exigidos para a cobertura obrigatória. Quadro de saúde diferente do previsto na Resolução Normativa 465/2021 da ANS. Inobservância do art. 10, §13, da Lei no 9.656/98. Recurso conhecido e provido. I. Caso em exame 1. Apelação cível interposta contra a sentença que, em ação de obrigação de fazer c/c indenização por dano moral ajuizada contra Plano de Saúde, julgou parcialmente procedente o pedido inicial para condenar o réu na obrigação de fazer de autorizar e custear a cirurgia metabólica – bariátrica – em favor da autora, nos termos prescritos pelo médico assistente, confirmando integralmente a tutela provisória de urgência. II. Questão em discussão 2. A controvérsia recursal consiste em aferir se o plano de saúde é obrigado a custear a cirurgia gastroplastia por videolaparoscopia para a parte autora. III. Razões de decidir 3. No caso concreto, encontra-se comprovado que o plano de saúde negou o custeio da cirurgia de gastroplastia por videolaparoscopia indicada por médico assistente, sob o argumento de que o índice de massa corporal - IMC da parte autora é menor do que aquele exigido pela Agência Nacional de Saúde para a cobertura obrigatória. 4. O Anexo II da Resolução Normativa no 465/2021 da ANS estabelece os requisitos para o custeio obrigatório da cirurgia de gastroplastia por videolaparoscopia, os quais não foram devidamente preenchidos pela parte autora, conforme demonstra o acervo probatório constante dos autos. 5. Com efeito, inexistindo enquadramento das circunstâncias do caso concreto ao rol de procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde, a obrigação de cobertura pelo plano de saúde depende da presença dos requisitos do art. 10, §§ 12 e 13, da Lei no 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde). Precedente: STJ. AgInt no AREsp n. 2.757.775/RJ, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 10/2/2025, DJEN de 14/2/2025. 6. Contudo, não se depreende das provas dos autos a observância ao art. 10, §13, da Lei no 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde), o qual prevê em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou, II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. 7. Descabida a condenação da parte ré à obrigação de pagar pela cirurgia bariátrica com fulcro na Resolução 2.172/2017 do Conselho Federal de Medicina, haja vista a ausência de indicação por dois médicos especialistas endocrinologia e de provas de que a parte autora é portadora de diabetes mellitus tipo 2 não controlado com tratamento clínico. 8. Verifica-se a ausência de obrigação contratual do plano de saúde relativamente à cobertura objeto da demanda. IV. Dispositivo 10. Apelação cível conhecida e provida. _________ Dispositivo relevante citado: Lei no 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde), art. 10, §§ 12 e 13. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp no 2.757.775/RJ, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 10/2/2025. A recorrente alega violação aos artigos 2o, 3o, 47, 51, incisos IV e VI, e §1o, inciso II, todos do Código de Defesa do Consumidor; 10, §13, incisos I e II, da Lei no 9.656/98; 186 e 927, ambos do Código Civil; e 6o e 196, estes da Constituição Federal, asseverando comprovada a abusividade da negativa de cobertura pela contraparte do procedimento médico indicado. Afirma que o acórdão recorrido desconsiderou o conjunto probatório e impôs ônus excessivo à recorrente. II – O recurso é tempestivo, regular o preparo, as partes são legítimas e está presente o interesse recursal. Passo à análise dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O especial não merece seguir, quanto à apontada ofensa aos artigos 2o, 3o, 47, 51, incisos IV e VI, e §1o, inciso II, todos do Código de Defesa do Consumidor; e 10, §13, incisos I e II, da Lei no 9.656/98. Infirmar os fundamentos do acórdão recorrido é providência que demanda o reexame dos elementos fático-probatórios dos autos, vedado na presente sede pelo enunciado 7 da Súmula do STJ. Quanto à tese de violação aos artigos 6o e 196, ambos da CF, não se mostra possível sua apreciação porque a Corte Superior assentou o entendimento de que “não compete ao Superior Tribunal de Justiça a análise de suposta violação de dispositivos constitucionais, ainda que para efeito de prequestionamento, sob pena de usurpação da competência reservada ao Supremo Tribunal Federal (art. 102, III, da Carta Magna)” (EDcl no AgRg no AREsp n. 2.796.444/GO, relator Ministro Reynaldo Soares da Fonseca, Quinta Turma, julgado em 8/4/2025, DJEN de 15/4/2025). III – Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A012

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0711918-73.2023.8.07.0004 RECORRENTE: ELISANGELA LEITE RODRIGUES RECORRIDO: BRADESCO SAUDE S/A DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Primeira Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se lavrada nos seguintes termos: Direito do consumidor. Apelação Cível. Plano de saúde. Cirurgia bariátrica negada. Ausência dos requisitos exigidos para a cobertura obrigatória. Quadro de saúde diferente do previsto na Resolução Normativa 465/2021 da ANS. Inobservância do art. 10, §13, da Lei no 9.656/98. Recurso conhecido e provido. I. Caso em exame 1. Apelação cível interposta contra a sentença que, em ação de obrigação de fazer c/c indenização por dano moral ajuizada contra Plano de Saúde, julgou parcialmente procedente o pedido inicial para condenar o réu na obrigação de fazer de autorizar e custear a cirurgia metabólica – bariátrica – em favor da autora, nos termos prescritos pelo médico assistente, confirmando integralmente a tutela provisória de urgência. II. Questão em discussão 2. A controvérsia recursal consiste em aferir se o plano de saúde é obrigado a custear a cirurgia gastroplastia por videolaparoscopia para a parte autora. III. Razões de decidir 3. No caso concreto, encontra-se comprovado que o plano de saúde negou o custeio da cirurgia de gastroplastia por videolaparoscopia indicada por médico assistente, sob o argumento de que o índice de massa corporal - IMC da parte autora é menor do que aquele exigido pela Agência Nacional de Saúde para a cobertura obrigatória. 4. O Anexo II da Resolução Normativa no 465/2021 da ANS estabelece os requisitos para o custeio obrigatório da cirurgia de gastroplastia por videolaparoscopia, os quais não foram devidamente preenchidos pela parte autora, conforme demonstra o acervo probatório constante dos autos. 5. Com efeito, inexistindo enquadramento das circunstâncias do caso concreto ao rol de procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde, a obrigação de cobertura pelo plano de saúde depende da presença dos requisitos do art. 10, §§ 12 e 13, da Lei no 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde). Precedente: STJ. AgInt no AREsp n. 2.757.775/RJ, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 10/2/2025, DJEN de 14/2/2025. 6. Contudo, não se depreende das provas dos autos a observância ao art. 10, §13, da Lei no 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde), o qual prevê em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou, II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. 7. Descabida a condenação da parte ré à obrigação de pagar pela cirurgia bariátrica com fulcro na Resolução 2.172/2017 do Conselho Federal de Medicina, haja vista a ausência de indicação por dois médicos especialistas endocrinologia e de provas de que a parte autora é portadora de diabetes mellitus tipo 2 não controlado com tratamento clínico. 8. Verifica-se a ausência de obrigação contratual do plano de saúde relativamente à cobertura objeto da demanda. IV. Dispositivo 10. Apelação cível conhecida e provida. _________ Dispositivo relevante citado: Lei no 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde), art. 10, §§ 12 e 13. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp no 2.757.775/RJ, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 10/2/2025. A recorrente alega violação aos artigos 2o, 3o, 47, 51, incisos IV e VI, e §1o, inciso II, todos do Código de Defesa do Consumidor; 10, §13, incisos I e II, da Lei no 9.656/98; 186 e 927, ambos do Código Civil; e 6o e 196, estes da Constituição Federal, asseverando comprovada a abusividade da negativa de cobertura pela contraparte do procedimento médico indicado. Afirma que o acórdão recorrido desconsiderou o conjunto probatório e impôs ônus excessivo à recorrente. II – O recurso é tempestivo, regular o preparo, as partes são legítimas e está presente o interesse recursal. Passo à análise dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O especial não merece seguir, quanto à apontada ofensa aos artigos 2o, 3o, 47, 51, incisos IV e VI, e §1o, inciso II, todos do Código de Defesa do Consumidor; e 10, §13, incisos I e II, da Lei no 9.656/98. Infirmar os fundamentos do acórdão recorrido é providência que demanda o reexame dos elementos fático-probatórios dos autos, vedado na presente sede pelo enunciado 7 da Súmula do STJ. Quanto à tese de violação aos artigos 6o e 196, ambos da CF, não se mostra possível sua apreciação porque a Corte Superior assentou o entendimento de que “não compete ao Superior Tribunal de Justiça a análise de suposta violação de dispositivos constitucionais, ainda que para efeito de prequestionamento, sob pena de usurpação da competência reservada ao Supremo Tribunal Federal (art. 102, III, da Carta Magna)” (EDcl no AgRg no AREsp n. 2.796.444/GO, relator Ministro Reynaldo Soares da Fonseca, Quinta Turma, julgado em 8/4/2025, DJEN de 15/4/2025). III – Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A012