Tribunal: TJDFT
Processo: 0705311-86.2024.8.07.0011
Órgão julgador: LEONOR AGUENA
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-10-09
Data de publicação: 2025-10-16

Ementa:
Ementa: Direito civil. Apelação cível. Obrigação de fazer. Plano de saúde. Bomba de infusão de insulina. Negativa de cobertura. Não constante do rol da ANS. Lei no 14.454/2022. Caráter Não Taxativo. Danos morais. Não configurados. Recurso do autor desprovido e da ré parcialmente provido.
I. Caso em exame
1 - Cuida-se de apelações interpostas por ambas as partes contra sentença proferida em ação de obrigação de fazer, ajuizada com o objetivo de compelir plano de saúde a fornecer bomba de insulina Medtronic 780G, indicada para tratamento de Diabetes Mellitus tipo 1 em menor de idade, bem como indenizar por danos morais.
2 - A sentença reconheceu a abusividade da recusa da operadora e julgou parcialmente procedente o pedido, com fixação da indenização moral em R$ 2.000,00.
3 - Ambas as partes apelaram: o autor, visando a majoração da indenização para R$ 10.000,00, e a ré, para a improcedência do pedido inicial ou, subsidiariamente, a redução do valor fixado.

II. Questão em discussão
4 - As questões jurídicas controvertidas são: (i) se é devida a cobertura do tratamento prescrito (bomba de insulina com monitoramento contínuo), mesmo não listado no rol da ANS; (ii) se há configuração de dano moral indenizável e se o valor fixado na sentença é adequado.

III. Razões de decidir
5 - A relação jurídica entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento consolidado no enunciado no 608 da Súmula do STJ.
6 - O tratamento prescrito por médico especialista, ainda que não incluído no rol da ANS, atende aos requisitos da Lei no 14.454/2022, que alterou o art. 10 da Lei no 9.656/1998, conferindo caráter exemplificativo ao rol da ANS, desde que demonstrada sua eficácia por evidência científica ou respaldo técnico.
7 - O tratamento prescrito (bomba de insulina Medtronic 780G com monitoramento contínuo) foi devidamente justificado por profissional especializado, com base em relatório técnico detalhado, evidenciando a urgência e a necessidade clínica do procedimento, e amparado por parecer do NATJUS em caso semelhante.
8 - A recusa tácita da operadora configura inadimplemento contratual, com potencial lesivo agravado em razão da urgência do quadro clínico do menor e da natureza essencial do tratamento requerido, sendo abusiva à luz do Código de Defesa do Consumidor e da jurisprudência consolidada do STJ e TJDFT.
9 - Contudo, não se evidenciam, no caso, elementos concretos indicativos de violação a direito da personalidade, não sendo possível reconhecer a existência de dano moral indenizável, uma vez que ausente repercussão anormal ou sofrimento extraordinário decorrente da conduta da operadora.
10 - A ausência de demonstração de constrangimento ou abalo concreto à dignidade pessoal afasta o dever de indenizar, nos termos dos arts. 5o, V e X, da CF/1988, e arts. 11, 186 e 927 do Código Civil.

IV. Dispositivo e tese
11 - Recursos conhecidos. Recurso do autor desprovido e recurso da ré parcialmente provido, para excluir a condenação ao pagamento de indenização por danos morais.

Tese de julgamento: “1 - A negativa tácita de cobertura de tratamento médico necessário e prescrito configura inadimplemento contratual abusivo. 2 - O rol da ANS possui natureza exemplificativa, conforme Lei no 14.454/2022. 3 - O dano moral decorrente da recusa indevida de cobertura é presumido e enseja reparação. 4 - A negativa indevida de cobertura, sem prova de agravamento do quadro clínico ou ofensa a direitos da personalidade, não configura dano moral indenizável.”
____________
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1o, III, e 5o, V e X; CC, arts. 11, 186 e 927; Lei no 9.656/1998, art. 10, §§ 12 e 13; Lei no 14.454/2022. Código Civil, arts. 11, 186 e 927; Código de Processo Civil, art. 85, §11.
Jurisprudência relevante citada: STF. AI 455.846/RJ. 2. T. Rel. MIN. CELSO DE MELLO, 11 dez. 2004; STJ, AgInt no AREsp 1.978.927/PB, Rel. Min. RICARDO CUEVA, 3a Turma, j. 27/06/2022; STJ, REsp 2.130.518/SP, Rel. Min. NANCY ANDRIGHI, 3a Turma, j. 12/11/2024; STJ, AgInt no REsp n. 1.963.305/SP, Rel. Min. LUÍS FELIPE SALOMÃO, Quarta Turma, J. 23/5/2022; STJ, AgRg no REsp 1452630/SP, Rel. Ministro HUMBERTO MARTINS, Segunda Turma, julgado em 10/11/2015; TJDFT, Acórdão 2001620, Rel. ALFEU MACHADO, 6a Turma Cível, j. 21/05/2025; TJDFT, Acórdão 1987187, Rel. LEONARDO BESSA, 6a Turma Cível, j. 02/04/2025; TJDFT, Acórdão 1842881, Relator: MARIA DE LOURDES ABREU, 3a Turma Cível, j. 4/4/2024; TJDFT, Acórdão 1729342, Relator(a): ANA CANTARINO, 5a Turma Cível, j. 13/07/2023; TJDFT, Acórdão 1893903, Relator(a): LUCIMEIRE MARIA DA SILVA, 5a Turma Cível, j. 18/07/2024; TJDFT, Acórdão 2033386, relator(a): LUCIMEIRE MARIA DA SILVA, 5a Turma Cível, j. 21/08/2025; TJDFT, Acórdão 2035589, Relator(a): SANDRA REVES, 7a Turma Cível, j. 20/08/2025; TJDFT, Acórdão 2021861, Relator(a): LEONOR AGUENA, 5a Turma Cível, j. 24/07/2025.

Inteiro teor:
Ementa: Direito civil. Apelação cível. Obrigação de fazer. Plano de saúde. Bomba de infusão de insulina. Negativa de cobertura. Não constante do rol da ANS. Lei no 14.454/2022. Caráter Não Taxativo. Danos morais. Não configurados. Recurso do autor desprovido e da ré parcialmente provido.
I. Caso em exame
1 - Cuida-se de apelações interpostas por ambas as partes contra sentença proferida em ação de obrigação de fazer, ajuizada com o objetivo de compelir plano de saúde a fornecer bomba de insulina Medtronic 780G, indicada para tratamento de Diabetes Mellitus tipo 1 em menor de idade, bem como indenizar por danos morais.
2 - A sentença reconheceu a abusividade da recusa da operadora e julgou parcialmente procedente o pedido, com fixação da indenização moral em R$ 2.000,00.
3 - Ambas as partes apelaram: o autor, visando a majoração da indenização para R$ 10.000,00, e a ré, para a improcedência do pedido inicial ou, subsidiariamente, a redução do valor fixado.

II. Questão em discussão
4 - As questões jurídicas controvertidas são: (i) se é devida a cobertura do tratamento prescrito (bomba de insulina com monitoramento contínuo), mesmo não listado no rol da ANS; (ii) se há configuração de dano moral indenizável e se o valor fixado na sentença é adequado.

III. Razões de decidir
5 - A relação jurídica entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento consolidado no enunciado no 608 da Súmula do STJ.
6 - O tratamento prescrito por médico especialista, ainda que não incluído no rol da ANS, atende aos requisitos da Lei no 14.454/2022, que alterou o art. 10 da Lei no 9.656/1998, conferindo caráter exemplificativo ao rol da ANS, desde que demonstrada sua eficácia por evidência científica ou respaldo técnico.
7 - O tratamento prescrito (bomba de insulina Medtronic 780G com monitoramento contínuo) foi devidamente justificado por profissional especializado, com base em relatório técnico detalhado, evidenciando a urgência e a necessidade clínica do procedimento, e amparado por parecer do NATJUS em caso semelhante.
8 - A recusa tácita da operadora configura inadimplemento contratual, com potencial lesivo agravado em razão da urgência do quadro clínico do menor e da natureza essencial do tratamento requerido, sendo abusiva à luz do Código de Defesa do Consumidor e da jurisprudência consolidada do STJ e TJDFT.
9 - Contudo, não se evidenciam, no caso, elementos concretos indicativos de violação a direito da personalidade, não sendo possível reconhecer a existência de dano moral indenizável, uma vez que ausente repercussão anormal ou sofrimento extraordinário decorrente da conduta da operadora.
10 - A ausência de demonstração de constrangimento ou abalo concreto à dignidade pessoal afasta o dever de indenizar, nos termos dos arts. 5o, V e X, da CF/1988, e arts. 11, 186 e 927 do Código Civil.

IV. Dispositivo e tese
11 - Recursos conhecidos. Recurso do autor desprovido e recurso da ré parcialmente provido, para excluir a condenação ao pagamento de indenização por danos morais.

Tese de julgamento: “1 - A negativa tácita de cobertura de tratamento médico necessário e prescrito configura inadimplemento contratual abusivo. 2 - O rol da ANS possui natureza exemplificativa, conforme Lei no 14.454/2022. 3 - O dano moral decorrente da recusa indevida de cobertura é presumido e enseja reparação. 4 - A negativa indevida de cobertura, sem prova de agravamento do quadro clínico ou ofensa a direitos da personalidade, não configura dano moral indenizável.”
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Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1o, III, e 5o, V e X; CC, arts. 11, 186 e 927; Lei no 9.656/1998, art. 10, §§ 12 e 13; Lei no 14.454/2022. Código Civil, arts. 11, 186 e 927; Código de Processo Civil, art. 85, §11.
Jurisprudência relevante citada: STF. AI 455.846/RJ. 2. T. Rel. MIN. CELSO DE MELLO, 11 dez. 2004; STJ, AgInt no AREsp 1.978.927/PB, Rel. Min. RICARDO CUEVA, 3a Turma, j. 27/06/2022; STJ, REsp 2.130.518/SP, Rel. Min. NANCY ANDRIGHI, 3a Turma, j. 12/11/2024; STJ, AgInt no REsp n. 1.963.305/SP, Rel. Min. LUÍS FELIPE SALOMÃO, Quarta Turma, J. 23/5/2022; STJ, AgRg no REsp 1452630/SP, Rel. Ministro HUMBERTO MARTINS, Segunda Turma, julgado em 10/11/2015; TJDFT, Acórdão 2001620, Rel. ALFEU MACHADO, 6a Turma Cível, j. 21/05/2025; TJDFT, Acórdão 1987187, Rel. LEONARDO BESSA, 6a Turma Cível, j. 02/04/2025; TJDFT, Acórdão 1842881, Relator: MARIA DE LOURDES ABREU, 3a Turma Cível, j. 4/4/2024; TJDFT, Acórdão 1729342, Relator(a): ANA CANTARINO, 5a Turma Cível, j. 13/07/2023; TJDFT, Acórdão 1893903, Relator(a): LUCIMEIRE MARIA DA SILVA, 5a Turma Cível, j. 18/07/2024; TJDFT, Acórdão 2033386, relator(a): LUCIMEIRE MARIA DA SILVA, 5a Turma Cível, j. 21/08/2025; TJDFT, Acórdão 2035589, Relator(a): SANDRA REVES, 7a Turma Cível, j. 20/08/2025; TJDFT, Acórdão 2021861, Relator(a): LEONOR AGUENA, 5a Turma Cível, j. 24/07/2025.