Tribunal: TJDFT
Processo: 0702302-19.2024.8.07.0011
Órgão julgador: RENATO SCUSSEL
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-04-09
Data de publicação: 2025-05-05

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. PÊNFIGO VULGAR. RITUXIMABE. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. COBERTURA OBRIGATÓRIA. NEGATIVA INDEVIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelações interpostas contra sentença que condenou a operadora do plano de saúde a fornecer o medicamento Rituximabe para o tratamento de pênfigo vulgar, negando, contudo, a indenização por danos morais ao beneficiário. A seguradora sustenta a legalidade da negativa sob o argumento de que o medicamento não consta no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. O autor, por sua vez, busca a reforma da decisão para incluir a condenação por danos morais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) determinar se a operadora de plano de saúde deve fornecer o medicamento Rituximabe, mesmo sem previsão expressa no rol da ANS; e (ii) verificar se a negativa indevida justifica a condenação em danos morais.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O Código de Defesa do Consumidor (CDC) se aplica aos contratos de plano de saúde, vedando cláusulas abusivas que imponham desvantagem excessiva ao consumidor (arts. 47 e 51, IV, do CDC).
4. A Lei n. 14.454/2022 alterou a Lei n. 9.656/1998 para estabelecer que o rol da ANS tem caráter exemplificativo, permitindo a cobertura de tratamentos não listados desde que preenchidos requisitos legais (art. 10, § 13, da Lei n. 9.656/1998).
5. O medicamento Rituximabe tem registro na Anvisa e sua bula prevê indicação para tratamento de pênfigo vulgar, o que comprova sua eficácia científica e viabiliza sua cobertura pelo plano de saúde.
6. A negativa de cobertura baseada apenas na ausência de previsão no rol da ANS configura prática abusiva, conforme jurisprudência consolidada do STJ e deste Tribunal.
7. O dano moral decorre da negativa indevida de cobertura de tratamento essencial, agravando o sofrimento físico e emocional do beneficiário. O mero inadimplemento contratual não configura dano moral, mas a conduta abusiva que compromete a saúde e dignidade do segurado justifica a indenização.
8. O valor da indenização por danos morais deve observar os princípios da proporcionalidade e razoabilidade, sendo fixado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), atendendo ao caráter compensatório e pedagógico da reparação.
IV. DISPOSITIVO E TESE
9. Recurso da Bradesco Saúde S.A. desprovido. Recurso do autor L.F.A.R. parcialmente provido para condenar a operadora ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), corrigidos e acrescidos de juros.
Tese de julgamento:
1. O rol da ANS é exemplificativo, permitindo a cobertura de tratamentos não listados quando preenchidos os requisitos do art. 10, § 13, da Lei n. 9.656/1998.
2. A negativa de cobertura de tratamento essencial, sem justificativa técnica razoável, configura prática abusiva e autoriza a condenação em danos morais.

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, art. 6o; CDC, arts. 47 e 51, IV; Lei n. 9.656/1998, art. 10, § 13; Lei n. 14.454/2022; Código Civil, art. 421.
Jurisprudência relevante citada:
STJ, AgInt no REsp n. 2.053.576/SP, rel. Min. Humberto Martins, 3a Turma, j. 17/06/2024; TJDFT, Acórdão 1931484, 0721589-72.2023.8.07.0020, Rel. Des. Roberto Freitas Filho, 3a Turma Cível, j. 03/10/2024; TJDFT, Acórdão 1727180, 0713563-48.2023.8.07.0000, Rel. Des. Alfeu Machado, 6a Turma Cível, j. 05/07/2023.

Inteiro teor:
DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. PÊNFIGO VULGAR. RITUXIMABE. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. COBERTURA OBRIGATÓRIA. NEGATIVA INDEVIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelações interpostas contra sentença que condenou a operadora do plano de saúde a fornecer o medicamento Rituximabe para o tratamento de pênfigo vulgar, negando, contudo, a indenização por danos morais ao beneficiário. A seguradora sustenta a legalidade da negativa sob o argumento de que o medicamento não consta no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. O autor, por sua vez, busca a reforma da decisão para incluir a condenação por danos morais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) determinar se a operadora de plano de saúde deve fornecer o medicamento Rituximabe, mesmo sem previsão expressa no rol da ANS; e (ii) verificar se a negativa indevida justifica a condenação em danos morais.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O Código de Defesa do Consumidor (CDC) se aplica aos contratos de plano de saúde, vedando cláusulas abusivas que imponham desvantagem excessiva ao consumidor (arts. 47 e 51, IV, do CDC).
4. A Lei n. 14.454/2022 alterou a Lei n. 9.656/1998 para estabelecer que o rol da ANS tem caráter exemplificativo, permitindo a cobertura de tratamentos não listados desde que preenchidos requisitos legais (art. 10, § 13, da Lei n. 9.656/1998).
5. O medicamento Rituximabe tem registro na Anvisa e sua bula prevê indicação para tratamento de pênfigo vulgar, o que comprova sua eficácia científica e viabiliza sua cobertura pelo plano de saúde.
6. A negativa de cobertura baseada apenas na ausência de previsão no rol da ANS configura prática abusiva, conforme jurisprudência consolidada do STJ e deste Tribunal.
7. O dano moral decorre da negativa indevida de cobertura de tratamento essencial, agravando o sofrimento físico e emocional do beneficiário. O mero inadimplemento contratual não configura dano moral, mas a conduta abusiva que compromete a saúde e dignidade do segurado justifica a indenização.
8. O valor da indenização por danos morais deve observar os princípios da proporcionalidade e razoabilidade, sendo fixado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), atendendo ao caráter compensatório e pedagógico da reparação.
IV. DISPOSITIVO E TESE
9. Recurso da Bradesco Saúde S.A. desprovido. Recurso do autor L.F.A.R. parcialmente provido para condenar a operadora ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), corrigidos e acrescidos de juros.
Tese de julgamento:
1. O rol da ANS é exemplificativo, permitindo a cobertura de tratamentos não listados quando preenchidos os requisitos do art. 10, § 13, da Lei n. 9.656/1998.
2. A negativa de cobertura de tratamento essencial, sem justificativa técnica razoável, configura prática abusiva e autoriza a condenação em danos morais.

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, art. 6o; CDC, arts. 47 e 51, IV; Lei n. 9.656/1998, art. 10, § 13; Lei n. 14.454/2022; Código Civil, art. 421.
Jurisprudência relevante citada:
STJ, AgInt no REsp n. 2.053.576/SP, rel. Min. Humberto Martins, 3a Turma, j. 17/06/2024; TJDFT, Acórdão 1931484, 0721589-72.2023.8.07.0020, Rel. Des. Roberto Freitas Filho, 3a Turma Cível, j. 03/10/2024; TJDFT, Acórdão 1727180, 0713563-48.2023.8.07.0000, Rel. Des. Alfeu Machado, 6a Turma Cível, j. 05/07/2023.