Tribunal: TJDFT
Processo: 0763869-36.2024.8.07.0016
Órgão julgador: SILVANA DA SILVA CHAVES
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2025-04-07
Data de publicação: 2025-04-22

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PROCEDIMENTO E FORNECIMENTO DE MATERIAL PARA CIRURGIA. NECESSIDADE COMPROVADA POR RELATÓRIO MÉDICO. RISCO À SAÚDE E À VIDA DO PACIENTE. REGRAS DE COPARTICIPAÇÃO. NECESSIDADE DE OBSERVÂNCIA. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

1. Trata-se de recurso inominado interposto em face da sentença exarada pelo Juízo do 4o Juizado Especial Cível da Fazenda Pública do DF, que julgou parcialmente procedente o pedido, confirmando a tutela de urgência, para condenar o réu a autorizar o procedimento e fornecer o kit de monitorização da exerese de tumor e rotação de retalho músculo-cutâneo e monitorização neurofisiológica intra-operatória indicados no documento de ID 69482325, no prazo de 5 dias.
2. Na origem, a autora ajuizou ação em que pretende a condenação dos réus a custear os procedimentos e materiais solicitados para realização da cirurgia, conforme pedido médico. Narrou que, em 04/2023, foi diagnosticada com um tumor gigante intramuscular (lipoma) na coxa direita, bem como que, em 28/04/2024 foi diagnosticada lesão sarcomatosa de baixo grau ou lipomatosa atípica, com encaminhamento para oncologista em 06/05/2024. Argumentou que, após acompanhamento oncológico, foi indicada cirurgia para retirada da lesão e que o pedido foi encaminhado ao réu em 05/06/2024. Discorreu que o réu negou cobertura aos procedimentos de “monitorização neurofisiológica intra-operatória e retalho de músculo-cutâneo”, além de kit de monitoração neurofisiológica intra-operatória. Destacou que o material e procedimentos negados são de suma importância para realização da cirurgia, sendo que apresentou novo relatório médico, mas o réu manteve a negativa de cobertura. Ressaltou que o material e procedimento negados tem custo de R$ 23.600,00 e que não tem condições financeiras de arcar com esse valor. Sustentou que há risco de perda de funcionalidade de membro inferior e que a negativa de cobertura foi indevida.
3. Recurso tempestivo, adequado à espécie e isento de preparo. Foram ofertadas contrarrazões (ID 63721510).
4. A questão devolvida ao conhecimento desta Turma Recursal consiste na análise da obrigatoriedade de fornecimento do material para o procedimento requisitado. Em suas razões recursais, o instituto recorrente argumentou que os documentos públicos detém presunção de veracidade, sendo que o parecer juntado aos autos assevera a ausência de extensão extramuscular, inexistindo necessidade de monitoração neurofisiológica intra-operatória. Afirmou que a recorrida não comprovou a extensão da lesão de modo a comprometer os nervos principais da coxa, devendo prevalecer o documento público em detrimento do relatório particular em exame. Ademais, alegou que a autorização de material e procedimento deve se enquadrar nas condições previamente estabelecidas na DUT do plano, sob pena de violação do princípio da legalidade. Destacou que o tratamento vindicado não possui cobertura contratual, pois é inviável do ponto de vista técnico. Discorreu que não houve manifestação acerca da necessidade de custeio da coparticipação prevista contratualmente. Requereu a reforma da sentença.
5. Na hipótese em exame, não se aplicam as regras de proteção ao consumidor uma vez que o plano de saúde recorrente é de autogestão, enquadrando-se nos termos da Súmula no 608 do Superior Tribunal de Justiça – STJ. Porém, tal inaplicabilidade não afasta a obrigação dos planos administrados por entidade de autogestão de cumprirem com as obrigações contratuais e cobrir o tratamento médico prescrito de forma adequada.
6. Os atos administrativos são dotados de presunção relativa de legalidade e veracidade, presunção esta que somente pode ser elidida por meio de prova robusta em sentido contrário.
7. Na espécie, o relatório médico de ID 69482323 aponta a necessidade de monitoração nervosa durante o procedimento, em razão do risco de comprometimento nervoso e consequente perda, ainda que parcial, de funcionalidade de membro inferior. Por sua vez, o exame de ressonância magnética (ID 69482318) indica que o nervo safeno tangencia a porção posteromedial da lesão, corroborando a tese de possível comprometimento neurológico em razão do tamanho da lesão. Dessa forma, o Parecer Técnico no 257/2024, firmado por médico auditor do recorrente e sem evidência de exame clínico e físico da paciente, não pode prevalecer sobre o relatório médico do profissional que acompanha o caso da recorrida. A necessidade de monitoração neurofisiológica foi devidamente justificada pelo relatório médico, inclusive com a possibilidade de perda, ainda que parcial, de funcionalidade de membro inferior. Observe-se que não se trata de hipótese de escolha do procedimento mais conveniente, mas de indicação médica expressa para prevenção de lesão cujo risco foi devidamente comprovado.
8. A tutela de urgência deferida foi devidamente cumprida pelo ora recorrente (ID 69482338, p. 7-8). A negativa de cobertura de tratamento essencial à saúde da paciente mostrou-se indevida, pois, restou evidenciado claramente que atende aos critérios de necessidade médica e que a demora na realização do procedimento poderia acarretar disseminação da doença e mudança de prognóstico (ID 69482321). Correta a condenação dos réus à obrigação de custear o procedimento indicado.
9. Diante da ausência de manifestação acerca do pedido do réu para fins de observância das regras de coparticipação e, considerando que a autorização dos procedimentos e fornecimentos dos materiais ocorreram de acordo com os trâmites contratuais, necessária a observação das regras de coparticipação, a fim de manter o equilíbrio econômico, financeiro e atuarial.
10. Recurso conhecido e parcialmente provido tão somente para determinar que a obrigação de custear o procedimento indicado, observe as regras de coparticipação.
11. Custas dispensadas. Sem honorários, ante a ausência de recorrente integralmente vencido, nos termos do art. 55 da Lei 9.099/95.
12. A súmula de julgamento servirá de acórdão, consoante disposto no artigo 46 da Lei 9.099/95.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PROCEDIMENTO E FORNECIMENTO DE MATERIAL PARA CIRURGIA. NECESSIDADE COMPROVADA POR RELATÓRIO MÉDICO. RISCO À SAÚDE E À VIDA DO PACIENTE. REGRAS DE COPARTICIPAÇÃO. NECESSIDADE DE OBSERVÂNCIA. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

1. Trata-se de recurso inominado interposto em face da sentença exarada pelo Juízo do 4o Juizado Especial Cível da Fazenda Pública do DF, que julgou parcialmente procedente o pedido, confirmando a tutela de urgência, para condenar o réu a autorizar o procedimento e fornecer o kit de monitorização da exerese de tumor e rotação de retalho músculo-cutâneo e monitorização neurofisiológica intra-operatória indicados no documento de ID 69482325, no prazo de 5 dias.
2. Na origem, a autora ajuizou ação em que pretende a condenação dos réus a custear os procedimentos e materiais solicitados para realização da cirurgia, conforme pedido médico. Narrou que, em 04/2023, foi diagnosticada com um tumor gigante intramuscular (lipoma) na coxa direita, bem como que, em 28/04/2024 foi diagnosticada lesão sarcomatosa de baixo grau ou lipomatosa atípica, com encaminhamento para oncologista em 06/05/2024. Argumentou que, após acompanhamento oncológico, foi indicada cirurgia para retirada da lesão e que o pedido foi encaminhado ao réu em 05/06/2024. Discorreu que o réu negou cobertura aos procedimentos de “monitorização neurofisiológica intra-operatória e retalho de músculo-cutâneo”, além de kit de monitoração neurofisiológica intra-operatória. Destacou que o material e procedimentos negados são de suma importância para realização da cirurgia, sendo que apresentou novo relatório médico, mas o réu manteve a negativa de cobertura. Ressaltou que o material e procedimento negados tem custo de R$ 23.600,00 e que não tem condições financeiras de arcar com esse valor. Sustentou que há risco de perda de funcionalidade de membro inferior e que a negativa de cobertura foi indevida.
3. Recurso tempestivo, adequado à espécie e isento de preparo. Foram ofertadas contrarrazões (ID 63721510).
4. A questão devolvida ao conhecimento desta Turma Recursal consiste na análise da obrigatoriedade de fornecimento do material para o procedimento requisitado. Em suas razões recursais, o instituto recorrente argumentou que os documentos públicos detém presunção de veracidade, sendo que o parecer juntado aos autos assevera a ausência de extensão extramuscular, inexistindo necessidade de monitoração neurofisiológica intra-operatória. Afirmou que a recorrida não comprovou a extensão da lesão de modo a comprometer os nervos principais da coxa, devendo prevalecer o documento público em detrimento do relatório particular em exame. Ademais, alegou que a autorização de material e procedimento deve se enquadrar nas condições previamente estabelecidas na DUT do plano, sob pena de violação do princípio da legalidade. Destacou que o tratamento vindicado não possui cobertura contratual, pois é inviável do ponto de vista técnico. Discorreu que não houve manifestação acerca da necessidade de custeio da coparticipação prevista contratualmente. Requereu a reforma da sentença.
5. Na hipótese em exame, não se aplicam as regras de proteção ao consumidor uma vez que o plano de saúde recorrente é de autogestão, enquadrando-se nos termos da Súmula no 608 do Superior Tribunal de Justiça – STJ. Porém, tal inaplicabilidade não afasta a obrigação dos planos administrados por entidade de autogestão de cumprirem com as obrigações contratuais e cobrir o tratamento médico prescrito de forma adequada.
6. Os atos administrativos são dotados de presunção relativa de legalidade e veracidade, presunção esta que somente pode ser elidida por meio de prova robusta em sentido contrário.
7. Na espécie, o relatório médico de ID 69482323 aponta a necessidade de monitoração nervosa durante o procedimento, em razão do risco de comprometimento nervoso e consequente perda, ainda que parcial, de funcionalidade de membro inferior. Por sua vez, o exame de ressonância magnética (ID 69482318) indica que o nervo safeno tangencia a porção posteromedial da lesão, corroborando a tese de possível comprometimento neurológico em razão do tamanho da lesão. Dessa forma, o Parecer Técnico no 257/2024, firmado por médico auditor do recorrente e sem evidência de exame clínico e físico da paciente, não pode prevalecer sobre o relatório médico do profissional que acompanha o caso da recorrida. A necessidade de monitoração neurofisiológica foi devidamente justificada pelo relatório médico, inclusive com a possibilidade de perda, ainda que parcial, de funcionalidade de membro inferior. Observe-se que não se trata de hipótese de escolha do procedimento mais conveniente, mas de indicação médica expressa para prevenção de lesão cujo risco foi devidamente comprovado.
8. A tutela de urgência deferida foi devidamente cumprida pelo ora recorrente (ID 69482338, p. 7-8). A negativa de cobertura de tratamento essencial à saúde da paciente mostrou-se indevida, pois, restou evidenciado claramente que atende aos critérios de necessidade médica e que a demora na realização do procedimento poderia acarretar disseminação da doença e mudança de prognóstico (ID 69482321). Correta a condenação dos réus à obrigação de custear o procedimento indicado.
9. Diante da ausência de manifestação acerca do pedido do réu para fins de observância das regras de coparticipação e, considerando que a autorização dos procedimentos e fornecimentos dos materiais ocorreram de acordo com os trâmites contratuais, necessária a observação das regras de coparticipação, a fim de manter o equilíbrio econômico, financeiro e atuarial.
10. Recurso conhecido e parcialmente provido tão somente para determinar que a obrigação de custear o procedimento indicado, observe as regras de coparticipação.
11. Custas dispensadas. Sem honorários, ante a ausência de recorrente integralmente vencido, nos termos do art. 55 da Lei 9.099/95.
12. A súmula de julgamento servirá de acórdão, consoante disposto no artigo 46 da Lei 9.099/95.