Tribunal: TJDFT
Processo: 0727447-10.2024.8.07.0001
Órgão julgador: SÉRGIO ROCHA
Órgão colegiado: 4a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-05-22
Data de publicação: 2025-06-04

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO PRESCRITO PARA TRATAMENTO DE ESCLEROSE MÚLTIPLA EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. INDEVIDA IMPOSIÇÃO DE CARÊNCIA CONTRATUAL. DANO MORAL CONFIGURADO. NEGOU-SE PROVIMENTO.
I. Caso em exame
1. Apelação interposta contra sentença que confirmou tutela de urgência e julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer e indenização por danos morais. A autora, diagnosticada com esclerose múltipla, teve prescrito o medicamento Natalizumabe em caráter de urgência, mas a ré negou a cobertura sob o fundamento de carência contratual. A negativa persistiu mesmo após agravamento do quadro clínico da autora e sua internação em UTI. A sentença condenou a ré a fornecer o medicamento enquanto necessário e a pagar indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00. Declarada a revelia da ré, ante a intempestividade da contestação.
II. Questão em discussão
2. Há três questões em discussão: (i) os efeitos da revelia da ré e a presunção de veracidade dos fatos narrados na inicial; (ii) a obrigação do plano de saúde de custear o medicamento prescrito em situação de urgência, afastando a carência contratual; e (iii) a configuração do dano moral pela negativa indevida de cobertura do tratamento.
III. Razões de decidir
3. A revelia da ré enseja a presunção de veracidade dos fatos alegados pela autora, nos termos do art. 344 do CPC, não afastada por prova em sentido contrário.
4. A negativa de cobertura sob a alegação de carência contratual é abusiva quando se trata de situação de urgência/emergência.
5. O rol de procedimentos da ANS não pode ser utilizado para restringir o tratamento prescrito pelo médico assistente, sendo ilícita a recusa do fornecimento de medicamento essencial ao tratamento da enfermidade coberta pelo plano.
6. A recusa indevida de cobertura em situação de urgência viola direitos da personalidade e configura dano moral, sendo devida a indenização fixada na sentença.
IV. Dispositivo
7. Negou-se provimento ao apelo da ré.
______
Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 344.
Jurisprudência relevante citada: TJDFT, Acórdão 1922039, Apelação Cível 0702089-43.2024.8.07.0001, Rel. Des. Hector Valverde Santanna, j. 11.09.2024, DJe 26.09.2024; TJDFT, Acórdão 1957849, Apelação Cível 0730518-54.2023.8.07.0001, Rel. Des. Mauricio Silva Miranda, j. 22.01.2025, DJe 04.02.2025; TJDFT, Acórdão 1947366, Apelação Cível 0747655-49.2023.8.07.0001, Rel. Des. Jansen Fialho de Almeida, j. 21.11.2024, DJe 03.12.2024; TJDFT, Acórdão 1934239, Apelação Cível 0710624-58.2024.8.07.0001, Rel. Des. Aiston Henrique de Sousa, j. 10.10.2024, DJe 29.10.2024.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO PRESCRITO PARA TRATAMENTO DE ESCLEROSE MÚLTIPLA EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. INDEVIDA IMPOSIÇÃO DE CARÊNCIA CONTRATUAL. DANO MORAL CONFIGURADO. NEGOU-SE PROVIMENTO.
I. Caso em exame
1. Apelação interposta contra sentença que confirmou tutela de urgência e julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer e indenização por danos morais. A autora, diagnosticada com esclerose múltipla, teve prescrito o medicamento Natalizumabe em caráter de urgência, mas a ré negou a cobertura sob o fundamento de carência contratual. A negativa persistiu mesmo após agravamento do quadro clínico da autora e sua internação em UTI. A sentença condenou a ré a fornecer o medicamento enquanto necessário e a pagar indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00. Declarada a revelia da ré, ante a intempestividade da contestação.
II. Questão em discussão
2. Há três questões em discussão: (i) os efeitos da revelia da ré e a presunção de veracidade dos fatos narrados na inicial; (ii) a obrigação do plano de saúde de custear o medicamento prescrito em situação de urgência, afastando a carência contratual; e (iii) a configuração do dano moral pela negativa indevida de cobertura do tratamento.
III. Razões de decidir
3. A revelia da ré enseja a presunção de veracidade dos fatos alegados pela autora, nos termos do art. 344 do CPC, não afastada por prova em sentido contrário.
4. A negativa de cobertura sob a alegação de carência contratual é abusiva quando se trata de situação de urgência/emergência.
5. O rol de procedimentos da ANS não pode ser utilizado para restringir o tratamento prescrito pelo médico assistente, sendo ilícita a recusa do fornecimento de medicamento essencial ao tratamento da enfermidade coberta pelo plano.
6. A recusa indevida de cobertura em situação de urgência viola direitos da personalidade e configura dano moral, sendo devida a indenização fixada na sentença.
IV. Dispositivo
7. Negou-se provimento ao apelo da ré.
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Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 344.
Jurisprudência relevante citada: TJDFT, Acórdão 1922039, Apelação Cível 0702089-43.2024.8.07.0001, Rel. Des. Hector Valverde Santanna, j. 11.09.2024, DJe 26.09.2024; TJDFT, Acórdão 1957849, Apelação Cível 0730518-54.2023.8.07.0001, Rel. Des. Mauricio Silva Miranda, j. 22.01.2025, DJe 04.02.2025; TJDFT, Acórdão 1947366, Apelação Cível 0747655-49.2023.8.07.0001, Rel. Des. Jansen Fialho de Almeida, j. 21.11.2024, DJe 03.12.2024; TJDFT, Acórdão 1934239, Apelação Cível 0710624-58.2024.8.07.0001, Rel. Des. Aiston Henrique de Sousa, j. 10.10.2024, DJe 29.10.2024.