Tribunal: TJDFT
Processo: 0711973-96.2024.8.07.0001
Órgão julgador: RENATO SCUSSEL
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-08-06
Data de publicação: 2025-08-20

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTO DOMICILIAR PARA DIABETES MELLITUS TIPO 1. TERAPIA PRESCRITA POR MÉDICO ASSISTENTE. ROL DA ANS. LEI No 14.454/2022. ABUSIVIDADE DA RECUSA DE CUSTEIO. DANO MORAL CONFIGURADO. MANUTENÇÃO DA MULTA POR DESCUMPRIMENTO DE TUTELA. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou ao custeio de tratamento médico domiciliar prescrito à beneficiária menor, portadora de Diabetes Mellitus tipo 1, bem como ao pagamento de indenização por danos morais e multa por descumprimento de tutela. Sustenta a apelante ausência de cobertura contratual por se tratar de tratamento fora do rol da ANS e de uso domiciliar, além de requerer a exclusão da multa e da indenização fixada.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há três questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de custeio de tratamento prescrito por médico assistente, ainda que realizado em domicílio e fora do rol da ANS; (ii) estabelecer se é devida indenização por danos morais em razão da recusa de cobertura em contexto de urgência e risco à vida; (iii) determinar a legitimidade da multa fixada por descumprimento de tutela de urgência.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O Código de Defesa do Consumidor aplica-se aos contratos de plano de saúde, vedando cláusulas abusivas que imponham desvantagem excessiva ao consumidor, inclusive no caso de negativa de cobertura de tratamento essencial prescrito por profissional habilitado.
4. A Lei no 14.454/2022 alterou a Lei no 9.656/1998 para admitir a cobertura de tratamentos não incluídos no rol da ANS, desde que haja prescrição médica fundamentada, evidência científica de eficácia e plano terapêutico adequado, requisitos presentes no caso dos autos.
5. O tratamento prescrito, composto por insumos, dispositivos e medicamentos específicos, é justificado por relatório médico e respaldado por parecer técnico da Sociedade Brasileira de Diabetes, sendo essencial para o controle da doença e prevenção de complicações graves.
6. A exclusão de cobertura sob o argumento de que o tratamento é realizado em domicílio mostra-se abusiva, conforme entendimento consolidado do STJ e do TJDFT, pois o local de administração é irrelevante quando há indicação clínica justificada e necessidade vital do procedimento.
7. A recusa imotivada de custeio do tratamento, diante de prescrição médica e comprovada urgência, configura violação à dignidade da pessoa humana e aos deveres de boa-fé e função social do contrato, sendo devida indenização por danos morais, aqui fixada em valor razoável e proporcional (R$ 10.000,00).
8. A multa cominatória por descumprimento de tutela foi corretamente aplicada, em razão da conduta omissiva da operadora, que atrasou a entrega dos insumos mesmo após diversas intimações, sendo indevida sua exclusão.
9. A revelia da operadora, que não apresentou contestação e somente se manifestou em grau recursal, atrai a presunção de veracidade dos fatos narrados na inicial, corroborados por documentação médica robusta, reforçando a correção da sentença de origem.
IV. DISPOSITIVO E TESE
10. Recurso desprovido.
Tese de julgamento:
1. A negativa de custeio de tratamento médico prescrito, mesmo quando realizado em domicílio e não incluído no rol da ANS, é abusiva quando presentes os requisitos legais da Lei no 14.454/2022.
2. O local de administração do tratamento não pode prevalecer sobre a necessidade clínica devidamente demonstrada.
3. A recusa injustificada à cobertura de tratamento essencial, em contexto de urgência e risco à vida, enseja indenização por danos morais.
4. A multa por descumprimento de tutela de urgência é legítima quando a parte obrigada retarda, sem justificativa, o fornecimento do tratamento determinado judicialmente.

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, arts. 5o, X, e 6o; CDC, arts. 47 e 51, IV; CC, arts. 186, 421, 927 e 944; CPC, arts. 344 e 85, § 11; Lei no 9.656/1998, art. 10, § 13, I, com redação da Lei no 14.454/2022.
Jurisprudência relevante citada:
STF, RE no 574.706, Rel. Min. Ricardo Lewandowski, Plenário, j. 23.03.2017; STJ, AgInt no REsp 1.712.163/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3a Turma, j. 06.11.2018; TJDFT, Acórdão 1974745, 0720937-15.2023.8.07.0001, Rel. Des. Soníria Rocha Campos D'Assunção, j. 12.03.2025; TJDFT, Acórdão 1835760, 0706267-46.2022.8.07.0020, Rel. Des. Fernando Tavernard, j. 20.03.2024; TJDFT, Acórdão 1968067, 0773496-98.2023.8.07.0016, Rel. Des. Robson Barbosa de Azevedo, j. 12.02.2025.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTO DOMICILIAR PARA DIABETES MELLITUS TIPO 1. TERAPIA PRESCRITA POR MÉDICO ASSISTENTE. ROL DA ANS. LEI No 14.454/2022. ABUSIVIDADE DA RECUSA DE CUSTEIO. DANO MORAL CONFIGURADO. MANUTENÇÃO DA MULTA POR DESCUMPRIMENTO DE TUTELA. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou ao custeio de tratamento médico domiciliar prescrito à beneficiária menor, portadora de Diabetes Mellitus tipo 1, bem como ao pagamento de indenização por danos morais e multa por descumprimento de tutela. Sustenta a apelante ausência de cobertura contratual por se tratar de tratamento fora do rol da ANS e de uso domiciliar, além de requerer a exclusão da multa e da indenização fixada.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há três questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de custeio de tratamento prescrito por médico assistente, ainda que realizado em domicílio e fora do rol da ANS; (ii) estabelecer se é devida indenização por danos morais em razão da recusa de cobertura em contexto de urgência e risco à vida; (iii) determinar a legitimidade da multa fixada por descumprimento de tutela de urgência.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O Código de Defesa do Consumidor aplica-se aos contratos de plano de saúde, vedando cláusulas abusivas que imponham desvantagem excessiva ao consumidor, inclusive no caso de negativa de cobertura de tratamento essencial prescrito por profissional habilitado.
4. A Lei no 14.454/2022 alterou a Lei no 9.656/1998 para admitir a cobertura de tratamentos não incluídos no rol da ANS, desde que haja prescrição médica fundamentada, evidência científica de eficácia e plano terapêutico adequado, requisitos presentes no caso dos autos.
5. O tratamento prescrito, composto por insumos, dispositivos e medicamentos específicos, é justificado por relatório médico e respaldado por parecer técnico da Sociedade Brasileira de Diabetes, sendo essencial para o controle da doença e prevenção de complicações graves.
6. A exclusão de cobertura sob o argumento de que o tratamento é realizado em domicílio mostra-se abusiva, conforme entendimento consolidado do STJ e do TJDFT, pois o local de administração é irrelevante quando há indicação clínica justificada e necessidade vital do procedimento.
7. A recusa imotivada de custeio do tratamento, diante de prescrição médica e comprovada urgência, configura violação à dignidade da pessoa humana e aos deveres de boa-fé e função social do contrato, sendo devida indenização por danos morais, aqui fixada em valor razoável e proporcional (R$ 10.000,00).
8. A multa cominatória por descumprimento de tutela foi corretamente aplicada, em razão da conduta omissiva da operadora, que atrasou a entrega dos insumos mesmo após diversas intimações, sendo indevida sua exclusão.
9. A revelia da operadora, que não apresentou contestação e somente se manifestou em grau recursal, atrai a presunção de veracidade dos fatos narrados na inicial, corroborados por documentação médica robusta, reforçando a correção da sentença de origem.
IV. DISPOSITIVO E TESE
10. Recurso desprovido.
Tese de julgamento:
1. A negativa de custeio de tratamento médico prescrito, mesmo quando realizado em domicílio e não incluído no rol da ANS, é abusiva quando presentes os requisitos legais da Lei no 14.454/2022.
2. O local de administração do tratamento não pode prevalecer sobre a necessidade clínica devidamente demonstrada.
3. A recusa injustificada à cobertura de tratamento essencial, em contexto de urgência e risco à vida, enseja indenização por danos morais.
4. A multa por descumprimento de tutela de urgência é legítima quando a parte obrigada retarda, sem justificativa, o fornecimento do tratamento determinado judicialmente.

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, arts. 5o, X, e 6o; CDC, arts. 47 e 51, IV; CC, arts. 186, 421, 927 e 944; CPC, arts. 344 e 85, § 11; Lei no 9.656/1998, art. 10, § 13, I, com redação da Lei no 14.454/2022.
Jurisprudência relevante citada:
STF, RE no 574.706, Rel. Min. Ricardo Lewandowski, Plenário, j. 23.03.2017; STJ, AgInt no REsp 1.712.163/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3a Turma, j. 06.11.2018; TJDFT, Acórdão 1974745, 0720937-15.2023.8.07.0001, Rel. Des. Soníria Rocha Campos D'Assunção, j. 12.03.2025; TJDFT, Acórdão 1835760, 0706267-46.2022.8.07.0020, Rel. Des. Fernando Tavernard, j. 20.03.2024; TJDFT, Acórdão 1968067, 0773496-98.2023.8.07.0016, Rel. Des. Robson Barbosa de Azevedo, j. 12.02.2025.