Tribunal: TJDFT
Processo: 0707098-02.2023.8.07.0007
Órgão julgador: FÁBIO EDUARDO MARQUES
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-02-13
Data de publicação: 2025-03-12

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CERCEAMENTO DE DEFESA. PRELIMINAR REJEITADA. OBRIGAÇÃO DE FAZER. ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL (AVC) ISQUÊMICO EXTENSO. DEPENDÊNCIA FUNCIONAL TOTAL. HOME CARE. IMPRESCINDIBILIDADE COMPROVADA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RECUSA INDEVIDA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL. SENTENÇA MANTIDA. LITIGÂNCIA DE MÁ-FÉ. INOCORRÊNCIA.
1. A controvérsia versa sobre a legalidade da negativa de cobertura do plano de saúde à internação domiciliar ao beneficiário, com quadro clínico irreversível, progressivo e altamente incapacitante.
2. No caso, o enceramento da instrução foi causado tão-somente pela inércia da própria apelante. Além disso, a questão trata da natureza do procedimento vis-à-vis o escopo normativo e contratual que delimita a cobertura em voga, de maneira que os laudos médicos, aliados aos documentos constantes nos autos, são suficientes para o deslinde da causa.
3. O plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade, quando o médico é o responsável pela orientação terapêutica, não a operadora do plano, sob pena de cometimento de ato ilícito contratual e, consequentemente, cumprimento forçado da obrigação decorrente do contrato. Precedentes.
4. Daí que atenta contra a função social do contrato, no caso, a recusa para cobertura de internação domiciliar, diante da necessidade de serviços técnicos prestados pela equipe multiprofissional no domicílio do paciente (Resolução Normativa ANVISA n. 11/2006), não bastando pessoa escolhida pela família para praticar os cuidados diários com a paciente.
5. Nesse sentido, o Superior Tribunal de Justiça expressamente assentou: “Quanto à recusa em custear o serviço médico domiciliar, as Turmas que compõem a Segunda Seção são uníssonas no sentido de que é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde excludente de cobertura para internação domiciliar (home care)” (AgInt no AREsp n. 1.962.473/RJ, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 25/4/2022).
6. Independentemente do regime de contratação (coletivo ou individual), a interpretação que deve ser conferida à norma, fundada na função social do contrato, é no sentido de que, ainda quando haja cláusula restritiva, a negativa de cobertura pelo plano de saúde não pode resultar em risco à preservação da saúde e da vida do paciente, que se encontra em situação de extrema vulnerabilidade, como no caso da beneficiária, a qual depende de tratamento contínuo por meio de home care.
7. A injusta recusa da operadora do plano de saúde de cobertura da internação de emergência, conforme prescrição médica, ultrapassa o simples descumprimento contratual e enseja a obrigação de reparar o dano moral, pois o fato agrava a aflição daquele que já se encontra fragilizado. Observadas as finalidades da condenação e as circunstâncias da causa, mantém-se o valor arbitrado pelo Juízo de origem.
8. A condenação por litigância de má-fé requer a comprovação do dolo, não havendo no caso a prova de conduta que se amolde a uma das hipóteses do art. 80 do CPC.
9. Apelação conhecida e não provida.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CERCEAMENTO DE DEFESA. PRELIMINAR REJEITADA. OBRIGAÇÃO DE FAZER. ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL (AVC) ISQUÊMICO EXTENSO. DEPENDÊNCIA FUNCIONAL TOTAL. HOME CARE. IMPRESCINDIBILIDADE COMPROVADA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RECUSA INDEVIDA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL. SENTENÇA MANTIDA. LITIGÂNCIA DE MÁ-FÉ. INOCORRÊNCIA.
1. A controvérsia versa sobre a legalidade da negativa de cobertura do plano de saúde à internação domiciliar ao beneficiário, com quadro clínico irreversível, progressivo e altamente incapacitante.
2. No caso, o enceramento da instrução foi causado tão-somente pela inércia da própria apelante. Além disso, a questão trata da natureza do procedimento vis-à-vis o escopo normativo e contratual que delimita a cobertura em voga, de maneira que os laudos médicos, aliados aos documentos constantes nos autos, são suficientes para o deslinde da causa.
3. O plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade, quando o médico é o responsável pela orientação terapêutica, não a operadora do plano, sob pena de cometimento de ato ilícito contratual e, consequentemente, cumprimento forçado da obrigação decorrente do contrato. Precedentes.
4. Daí que atenta contra a função social do contrato, no caso, a recusa para cobertura de internação domiciliar, diante da necessidade de serviços técnicos prestados pela equipe multiprofissional no domicílio do paciente (Resolução Normativa ANVISA n. 11/2006), não bastando pessoa escolhida pela família para praticar os cuidados diários com a paciente.
5. Nesse sentido, o Superior Tribunal de Justiça expressamente assentou: “Quanto à recusa em custear o serviço médico domiciliar, as Turmas que compõem a Segunda Seção são uníssonas no sentido de que é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde excludente de cobertura para internação domiciliar (home care)” (AgInt no AREsp n. 1.962.473/RJ, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 25/4/2022).
6. Independentemente do regime de contratação (coletivo ou individual), a interpretação que deve ser conferida à norma, fundada na função social do contrato, é no sentido de que, ainda quando haja cláusula restritiva, a negativa de cobertura pelo plano de saúde não pode resultar em risco à preservação da saúde e da vida do paciente, que se encontra em situação de extrema vulnerabilidade, como no caso da beneficiária, a qual depende de tratamento contínuo por meio de home care.
7. A injusta recusa da operadora do plano de saúde de cobertura da internação de emergência, conforme prescrição médica, ultrapassa o simples descumprimento contratual e enseja a obrigação de reparar o dano moral, pois o fato agrava a aflição daquele que já se encontra fragilizado. Observadas as finalidades da condenação e as circunstâncias da causa, mantém-se o valor arbitrado pelo Juízo de origem.
8. A condenação por litigância de má-fé requer a comprovação do dolo, não havendo no caso a prova de conduta que se amolde a uma das hipóteses do art. 80 do CPC.
9. Apelação conhecida e não provida.