Tribunal: TJDFT
Processo: 0705021-74.2024.8.07.0010
Órgão julgador: FÁTIMA RAFAEL
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-10-02
Data de publicação: 2025-10-21

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. INTERNAÇÃO EM UTI PEDIÁTRICA. URGÊNCIA MÉDICA. CLÁUSULA DE CARÊNCIA. DANO MORAL. RECURSO NÃO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Cuida-se de apelação interposta contra a sentença que julgou procedente parte dos pedidos, condenando a operadora de plano de saúde a pagar R$ 4.000,00, a título de indenização por danos morais.
2. A parte autora pede o reconhecimento da ilegalidade da negativa de cobertura contratual em situação de urgência e a responsabilização da operadora de plano de saúde por danos morais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. Há três questões em discussão (I) se a cláusula de carência contratual é válida em situação de urgência/emergência; (II) se a recusa de cobertura das despesas com o tratamento em UTI enseja indenização por danos morais; e (III) data da incidência dos juros de mora em indenização por danos morais.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. A negativa de cobertura para internação em UTI pediátrica, mesmo diante de quadro clínico grave e urgente, não encontra respaldo legal. O prazo máximo de carência para situações de urgência é de 24 horas, conforme o art. 12, V, “c”, da Lei no 9.656/98.
5. A cláusula contratual que impõe carência superior em casos de emergência é abusiva, nos termos do art. 51, IV, do CDC e das Súmulas 302 e 597 do STJ.
6. Em casos de responsabilidade contratual, o dever de reparar o dano surge com o descumprimento do contrato, mas a exigibilidade da indenização e, consequentemente, o início da contagem dos juros é a data da citação, na forma do artigo 405 do Código Civil.
IV. DISPOSITIVO E TESE
7. Apelação não provida. Unânime.
Tese de julgamento: "A cláusula de carência contratual deve ser mitigada em situações de urgência/emergência, sendo abusiva a negativa de cobertura após o prazo legal de 24 horas. Em casos de responsabilidade contratual, o dever de reparar o dano surge com o descumprimento do contrato, mas a exigibilidade da indenização e, consequentemente, o início da contagem dos juros, ocorre na data da citação, na forma do artigo 405 do Código Civil. "
Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/98, arts. 1o, I, 12, V, “c” e art. 35-C; e CC, art. 405.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1941325/PE, DJe 1.6.2022; e TJDFT, acórdãos 2013323, 0727992-35.2024.8.07.0016, e 2016135, 0710424-12.2024.8.07.0014.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. INTERNAÇÃO EM UTI PEDIÁTRICA. URGÊNCIA MÉDICA. CLÁUSULA DE CARÊNCIA. DANO MORAL. RECURSO NÃO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Cuida-se de apelação interposta contra a sentença que julgou procedente parte dos pedidos, condenando a operadora de plano de saúde a pagar R$ 4.000,00, a título de indenização por danos morais.
2. A parte autora pede o reconhecimento da ilegalidade da negativa de cobertura contratual em situação de urgência e a responsabilização da operadora de plano de saúde por danos morais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. Há três questões em discussão (I) se a cláusula de carência contratual é válida em situação de urgência/emergência; (II) se a recusa de cobertura das despesas com o tratamento em UTI enseja indenização por danos morais; e (III) data da incidência dos juros de mora em indenização por danos morais.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. A negativa de cobertura para internação em UTI pediátrica, mesmo diante de quadro clínico grave e urgente, não encontra respaldo legal. O prazo máximo de carência para situações de urgência é de 24 horas, conforme o art. 12, V, “c”, da Lei no 9.656/98.
5. A cláusula contratual que impõe carência superior em casos de emergência é abusiva, nos termos do art. 51, IV, do CDC e das Súmulas 302 e 597 do STJ.
6. Em casos de responsabilidade contratual, o dever de reparar o dano surge com o descumprimento do contrato, mas a exigibilidade da indenização e, consequentemente, o início da contagem dos juros é a data da citação, na forma do artigo 405 do Código Civil.
IV. DISPOSITIVO E TESE
7. Apelação não provida. Unânime.
Tese de julgamento: "A cláusula de carência contratual deve ser mitigada em situações de urgência/emergência, sendo abusiva a negativa de cobertura após o prazo legal de 24 horas. Em casos de responsabilidade contratual, o dever de reparar o dano surge com o descumprimento do contrato, mas a exigibilidade da indenização e, consequentemente, o início da contagem dos juros, ocorre na data da citação, na forma do artigo 405 do Código Civil. "
Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/98, arts. 1o, I, 12, V, “c” e art. 35-C; e CC, art. 405.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1941325/PE, DJe 1.6.2022; e TJDFT, acórdãos 2013323, 0727992-35.2024.8.07.0016, e 2016135, 0710424-12.2024.8.07.0014.