Tribunal: TJDFT
Processo: 0732643-52.2024.8.07.0003
Órgão julgador: SILVANA DA SILVA CHAVES
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2025-05-05
Data de publicação: 2025-05-15

Ementa:
RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. URGÊNCIA COMPROVADA. DEVER DE COBERTURA DO PLANO DE SAÚDE. EXCEÇÃO AO PRAZO DE CARÊNCIA. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. LITIGÂNCIA DE MÁ-FÉ NÃO CONFIGURADA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
1. Trata-se de Recurso Inominado interposto em face da sentença exarada pelo Juízo do 1o Juizado Especial Cível de Ceilândia que julgou parcialmente procedentes os pedidos contidos na inicial para condenar a parte ré a pagar à parte autora a quantia de R$ 13.460,00 (treze mil quatrocentos e sessenta reais).
2. Na origem a autora, ora recorrida, ajuizou ação em que pretendeu a condenação da parte requerida ao ressarcimento das despesas com a cirurgia, no valor de R$ 13.460,00 e ao pagamento de indenização, a título de danos morais no valor de R$ 20.000,00. Informou que é beneficiaria do plano de saúde fornecido pela parte ré desde 25/06/2024. Alegou que no dia 19/8/2024 necessitou de atendimento de urgência em hospital da rede credenciada, porquanto foi diagnosticada com gravidez ectópica, com necessidade imediata de remoção do feto e da trompa esquerda. Sustentou que houve a negativa da solicitação da cirurgia, sob o argumento de que o convênio não cobria este tipo de tratamento. Aduziu que diante do diagnóstico de risco à vida, sem poder aguardar uma possível intervenção do Ministério Público, foi obrigada a custear integralmente o procedimento médico em tela, o que lhe causou prejuízos materiais e imateriais, os quais busca ser indenizada.
3. Recurso tempestivo e adequado à espécie. Preparo regular (ID 69982548). Foram ofertadas contrarrazões (ID 69982550).
4. Em suas razões recursais, a operadora de plano de saúde alegou que a autorização de procedimentos suspensos em razão da carência contratual, necessitam de liberação da auditoria médica, porquanto a obrigatoriedade se restringe aos procedimentos considerados urgentes. Afirmou que era necessário que a parte autora ou o prestador entrasse em contato com os seus colaboradores, com o fito de esclarecer as especificidades do tratamento solicitado para viabilizar a quebra da carência em caso de urgência ou emergência, o que não foi feito, atraindo a culpa concorrente. Defendeu que o reembolso deve observar os limites do contrato. Requereu o provimento do recurso para julgar improcedentes os pedidos contidos na inicial. Caso mantida a condenação, pugnou pela redução do valor indenizatório arbitrado na sentença, a fim de obedecer aos limites do contrato.
5. A questão devolvida ao conhecimento desta Turma Recursal consiste na análise acerca dos pressupostos da responsabilidade civil.
6. Aplicam-se ao caso em comento as regras de proteção estabelecidas no Código de Defesa do Consumidor, uma vez que se trata de relação de consumo (Súmula 608 do STJ).
7. O art. 35 - C, inciso II da Lei 9.656/98 dispõe que é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional. No caso em exame, o conjunto probatório acostado aos autos demonstra a urgência do caso, conforme destacado na solicitação médica de ID 69982520, p. 3, a qual atestou tratar-se de paciente “com diagnóstico de gestação ectópica em região anexial a esquerda solicito cirurgia de prenhez ectópica de urgência” e a negativa da recorrente em oferecer o tratamento urgente necessário (ID 69982512).
8. Nesse quadro, não se mostra razoável impor à consumidora a obrigação de entrar em contato com a operadora do plano de saúde, após a negativa inicial, para análise do relatório médico e demais documentos que confirmem a situação emergencial do pedido, a fim de viabilizar a quebra da carência, eis que a própria situação de urgência compromete a possibilidade da paciente de adotar tais diligências. Há expressa indicação procedida pelo profissional de saúde a respeito da necessidade de assistência médica urgente, que deve ser analisada pela operadora de saúde, que não pode se limitar à negativa automática promovida pelo sistema. Logo, não há elementos ou justificativa que afaste a responsabilidade da recorrente, que deve arcar com todas as despesas inerentes ao procedimento realizado em regime de urgência/emergência, cujo fornecimento negou na seara administrativa.
9. Quanto ao pedido de condenação da recorrente por litigância de má fé, para a aplicação da penalidade prevista nos arts. 79 e 80 do CPC, necessária a comprovação inequívoca das hipóteses previstas no art. 80 do CPC, o que não restou demonstrado no presente caso, tendo a parte requerida/recorrente exercido seu direito de defesa.
10. Recurso conhecido e não provido.
11. Custas recolhidas. Condenado o recorrente vencido ao pagamento de honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 55 da Lei 9.099/95.
12. A súmula de julgamento servirá de acórdão, com fulcro no art. 46 da Lei n.o 9.099/95.

Inteiro teor:
RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. URGÊNCIA COMPROVADA. DEVER DE COBERTURA DO PLANO DE SAÚDE. EXCEÇÃO AO PRAZO DE CARÊNCIA. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. LITIGÂNCIA DE MÁ-FÉ NÃO CONFIGURADA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
1. Trata-se de Recurso Inominado interposto em face da sentença exarada pelo Juízo do 1o Juizado Especial Cível de Ceilândia que julgou parcialmente procedentes os pedidos contidos na inicial para condenar a parte ré a pagar à parte autora a quantia de R$ 13.460,00 (treze mil quatrocentos e sessenta reais).
2. Na origem a autora, ora recorrida, ajuizou ação em que pretendeu a condenação da parte requerida ao ressarcimento das despesas com a cirurgia, no valor de R$ 13.460,00 e ao pagamento de indenização, a título de danos morais no valor de R$ 20.000,00. Informou que é beneficiaria do plano de saúde fornecido pela parte ré desde 25/06/2024. Alegou que no dia 19/8/2024 necessitou de atendimento de urgência em hospital da rede credenciada, porquanto foi diagnosticada com gravidez ectópica, com necessidade imediata de remoção do feto e da trompa esquerda. Sustentou que houve a negativa da solicitação da cirurgia, sob o argumento de que o convênio não cobria este tipo de tratamento. Aduziu que diante do diagnóstico de risco à vida, sem poder aguardar uma possível intervenção do Ministério Público, foi obrigada a custear integralmente o procedimento médico em tela, o que lhe causou prejuízos materiais e imateriais, os quais busca ser indenizada.
3. Recurso tempestivo e adequado à espécie. Preparo regular (ID 69982548). Foram ofertadas contrarrazões (ID 69982550).
4. Em suas razões recursais, a operadora de plano de saúde alegou que a autorização de procedimentos suspensos em razão da carência contratual, necessitam de liberação da auditoria médica, porquanto a obrigatoriedade se restringe aos procedimentos considerados urgentes. Afirmou que era necessário que a parte autora ou o prestador entrasse em contato com os seus colaboradores, com o fito de esclarecer as especificidades do tratamento solicitado para viabilizar a quebra da carência em caso de urgência ou emergência, o que não foi feito, atraindo a culpa concorrente. Defendeu que o reembolso deve observar os limites do contrato. Requereu o provimento do recurso para julgar improcedentes os pedidos contidos na inicial. Caso mantida a condenação, pugnou pela redução do valor indenizatório arbitrado na sentença, a fim de obedecer aos limites do contrato.
5. A questão devolvida ao conhecimento desta Turma Recursal consiste na análise acerca dos pressupostos da responsabilidade civil.
6. Aplicam-se ao caso em comento as regras de proteção estabelecidas no Código de Defesa do Consumidor, uma vez que se trata de relação de consumo (Súmula 608 do STJ).
7. O art. 35 - C, inciso II da Lei 9.656/98 dispõe que é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional. No caso em exame, o conjunto probatório acostado aos autos demonstra a urgência do caso, conforme destacado na solicitação médica de ID 69982520, p. 3, a qual atestou tratar-se de paciente “com diagnóstico de gestação ectópica em região anexial a esquerda solicito cirurgia de prenhez ectópica de urgência” e a negativa da recorrente em oferecer o tratamento urgente necessário (ID 69982512).
8. Nesse quadro, não se mostra razoável impor à consumidora a obrigação de entrar em contato com a operadora do plano de saúde, após a negativa inicial, para análise do relatório médico e demais documentos que confirmem a situação emergencial do pedido, a fim de viabilizar a quebra da carência, eis que a própria situação de urgência compromete a possibilidade da paciente de adotar tais diligências. Há expressa indicação procedida pelo profissional de saúde a respeito da necessidade de assistência médica urgente, que deve ser analisada pela operadora de saúde, que não pode se limitar à negativa automática promovida pelo sistema. Logo, não há elementos ou justificativa que afaste a responsabilidade da recorrente, que deve arcar com todas as despesas inerentes ao procedimento realizado em regime de urgência/emergência, cujo fornecimento negou na seara administrativa.
9. Quanto ao pedido de condenação da recorrente por litigância de má fé, para a aplicação da penalidade prevista nos arts. 79 e 80 do CPC, necessária a comprovação inequívoca das hipóteses previstas no art. 80 do CPC, o que não restou demonstrado no presente caso, tendo a parte requerida/recorrente exercido seu direito de defesa.
10. Recurso conhecido e não provido.
11. Custas recolhidas. Condenado o recorrente vencido ao pagamento de honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 55 da Lei 9.099/95.
12. A súmula de julgamento servirá de acórdão, com fulcro no art. 46 da Lei n.o 9.099/95.