Tribunal: TJDFT
Processo: 0707307-97.2021.8.07.0020
Órgão julgador: FERNANDO TAVERNARD
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-07-09
Data de publicação: 2025-07-24

Ementa:
Ementa. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. CIRURGIA PLÁSTICA PÓS-BARIÁTRICA. CARÁTER ESTÉTICO COMPROVADO POR PERÍCIA. JUSTA CAUSA À RECUSA DE COBERTURA. DANO EXTRAPATRIMONIAL. NÃO CONFIGURADO. APELAÇÃO DESPROVIDA.
I. CASO EM EXAME
1. O recurso. A apelação interposta pela parte autora visa à reforma da sentença de improcedência do pedido de cobertura de cirurgia plástica reparadora das mamas, indicada após cirurgia bariátrica, bem como o pedido de ressarcimento por danos extrapatrimoniais.
2. Fatos relevantes. (i) A parte autora, beneficiária de plano de saúde por autogestão, foi submetida à cirurgia bariátrica e, após significativa perda de peso, requereu cobertura para cirurgia plástica reparadora das mamas, sob alegação de continuidade do tratamento; (ii) a operadora de plano de saúde negou o pedido, sob justificativa de finalidade estética, posição corroborada por laudo pericial judicial.
II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO
3. As questões em discussão consistem em saber se: (i) é legítima a negativa, por plano de saúde sob regime de autogestão, de cobertura de cirurgia plástica das mamas indicada a paciente pós-bariátrica; (ii) a não autorização a esse procedimento médico configura fato gerador de reparação por danos extrapatrimoniais.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. O plano de saúde administrado por entidade de autogestão não se submete ao Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608/STJ, mas deve observar os princípios da boa-fé e da função social dos contratos (CC, arts. 421 e 422).
5. Conforme o entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça (Tema 1.069), “é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida".
6. A conclusão pericial que atesta o caráter estético da cirurgia plástica pretendida, em razão da inexistência de comprovação clínica funcional objetiva, afasta a obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde, ainda que exista relatório médico particular com alegação de prejuízo funcional não confirmado tecnicamente.
7. Para que se configure o dano extrapatrimonial, é necessária a presença de ato ilícito, nexo de causalidade e dano efetivo. Ausente a demonstração de ilicitude ou violação a direito da personalidade (CC, art. 12), senão exercício regular do direito (CC, art. 188, inc. I), não subsiste base fática à pretendida reparação.
IV. DISPOSITIVO
8. Apelação desprovida.
___________________________________________________________________
Dispositivos relevantes citados: CC, arts. 186, 421, 422 e 927; CPC/2015, arts. 85, §§ 2o, 8o e 11, 98, § 3o, 373, 464 e seguintes, e 932, III; Lei no 9.656/1998, arts. 1o, I, 10, II e 35-F.
Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1.870.834/SP (Tema 1.069), Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, j. 13.09.2023, DJe 19.09.2023; STJ, REsp 1.632.752/PR, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 29.08.2017, DJe 29.08.2017; TJDFT, Acórdão 1970263, Rel. Des. Luís Gustavo B. de Oliveira, Terceira Turma Cível, j. 13.02.2025, DJe 06.03.2025; Acórdão 1930594, Rel. Des. Lucimeire Maria da Silva, Quinta Turma Cível, j. 03.10.2024, DJe 18.10.2024; Acórdão 1870770, Rel. Des. Sandra Reves, Sétima Turma Cível, j. 29.05.2024, DJe 11.06.2024; Acórdão 1950444, Rel. Des. Leonor Aguena, Quinta Turma Cível, j. 28.11.2024, DJe 21.01.2025.

Inteiro teor:
Ementa. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. CIRURGIA PLÁSTICA PÓS-BARIÁTRICA. CARÁTER ESTÉTICO COMPROVADO POR PERÍCIA. JUSTA CAUSA À RECUSA DE COBERTURA. DANO EXTRAPATRIMONIAL. NÃO CONFIGURADO. APELAÇÃO DESPROVIDA.
I. CASO EM EXAME
1. O recurso. A apelação interposta pela parte autora visa à reforma da sentença de improcedência do pedido de cobertura de cirurgia plástica reparadora das mamas, indicada após cirurgia bariátrica, bem como o pedido de ressarcimento por danos extrapatrimoniais.
2. Fatos relevantes. (i) A parte autora, beneficiária de plano de saúde por autogestão, foi submetida à cirurgia bariátrica e, após significativa perda de peso, requereu cobertura para cirurgia plástica reparadora das mamas, sob alegação de continuidade do tratamento; (ii) a operadora de plano de saúde negou o pedido, sob justificativa de finalidade estética, posição corroborada por laudo pericial judicial.
II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO
3. As questões em discussão consistem em saber se: (i) é legítima a negativa, por plano de saúde sob regime de autogestão, de cobertura de cirurgia plástica das mamas indicada a paciente pós-bariátrica; (ii) a não autorização a esse procedimento médico configura fato gerador de reparação por danos extrapatrimoniais.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. O plano de saúde administrado por entidade de autogestão não se submete ao Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608/STJ, mas deve observar os princípios da boa-fé e da função social dos contratos (CC, arts. 421 e 422).
5. Conforme o entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça (Tema 1.069), “é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida".
6. A conclusão pericial que atesta o caráter estético da cirurgia plástica pretendida, em razão da inexistência de comprovação clínica funcional objetiva, afasta a obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde, ainda que exista relatório médico particular com alegação de prejuízo funcional não confirmado tecnicamente.
7. Para que se configure o dano extrapatrimonial, é necessária a presença de ato ilícito, nexo de causalidade e dano efetivo. Ausente a demonstração de ilicitude ou violação a direito da personalidade (CC, art. 12), senão exercício regular do direito (CC, art. 188, inc. I), não subsiste base fática à pretendida reparação.
IV. DISPOSITIVO
8. Apelação desprovida.
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Dispositivos relevantes citados: CC, arts. 186, 421, 422 e 927; CPC/2015, arts. 85, §§ 2o, 8o e 11, 98, § 3o, 373, 464 e seguintes, e 932, III; Lei no 9.656/1998, arts. 1o, I, 10, II e 35-F.
Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1.870.834/SP (Tema 1.069), Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, j. 13.09.2023, DJe 19.09.2023; STJ, REsp 1.632.752/PR, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 29.08.2017, DJe 29.08.2017; TJDFT, Acórdão 1970263, Rel. Des. Luís Gustavo B. de Oliveira, Terceira Turma Cível, j. 13.02.2025, DJe 06.03.2025; Acórdão 1930594, Rel. Des. Lucimeire Maria da Silva, Quinta Turma Cível, j. 03.10.2024, DJe 18.10.2024; Acórdão 1870770, Rel. Des. Sandra Reves, Sétima Turma Cível, j. 29.05.2024, DJe 11.06.2024; Acórdão 1950444, Rel. Des. Leonor Aguena, Quinta Turma Cível, j. 28.11.2024, DJe 21.01.2025.