Tribunal: TJDFT
Processo: 0716627-51.2023.8.07.0005
Órgão julgador: DIVA LUCY DE FARIA PEREIRA
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-05-28
Data de publicação: 2025-06-12

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C RESSARCIMENTO. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO COLETIVO EMPRESARIAL. SEGURADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). PEDIDO DE CUSTEIO DIRETO E REEMBOLSO DE DESPESAS EFETUADAS PELO BENEFICIÁRIO. IMPOSSIBILIDADE. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA NÃO VERIFICADA. EXISTÊNCIA DE PRESTADORES INTEGRANTES DA REDE CREDENCIADA A DISTÂNCIA RAZOÁVEL DO LOCAL DE RESIDÊNCIA DO BENEFICIÁRIO. REDE ASSISTENCIAL COMPROVADAMENTE EXISTENTE NA ÁREA GEOGRÁFICA DE ABRANGÊNCIA, AQUELA EM QUE FICA A OPERADORA OBRIGADA A GARANTIR COBERTURA. RECUSA LÍCITA. RESOLUÇÃO NORMATIVA 566 DA ANS. LEI N. 9.656/98. APLICABILIDADE. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA.
1. Estão sob o domínio do Código de Defesa do Consumidor os contratos de plano de saúde, porque adequada a situação concreta às regras postas nos artigos 2o e 3o da Lei Consumerista, à orientação expressa na Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça e aos comandos da Lei 9.656/1998.
2. Não é ilimitada a amplitude de cobertura ofertada pelas pessoas jurídicas que operam e comercializam planos de saúde no mercado de consumo. Assim, amparadas pelo ordenamento jurídico estão limitações tanto à oferta de serviços de saúde, a exemplo das previstas em cláusulas estipuladoras de períodos de carências e da extensão da cobertura para determinados procedimentos médicos e para determinadas situações, tal como a que estabelece a obrigação de reembolso de despesas efetuadas pelo beneficiário somente em casos de urgência ou emergência, bem como nos casos em que não for possível utilizar os serviços credenciados ou referenciados pela operadora, consoante dicção do artigo 12, inciso VI, da Lei 9.656/98.
3. A Resolução Normativa n. 566/2022 da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS não impõe à operadora do plano de saúde a obrigação de realizar o custeio direto ou reembolso de valores que tenha o beneficiário com o pagamento de despesas médico-hospitalares quando simplesmente deixe de realizar o atendimento na rede credenciada ao fundamento de que inexistentes estabelecimentos habilitados próximos ao local de sua residência, isso porque o instrumento regulatório institui a obrigatoriedade de garantia de todas as coberturas assistenciais à saúde contratadas pelo beneficiário para as localidades integrantes da área de abrangência geográfica. Ademais, no caso concreto, há oferta de serviços assistenciais na área de abrangência geográfica que compreende a localidade em que reside o beneficiário/contratante. Hipótese em que não caracterizada situação de excepcionalidade autorizadora do pretendido custeio direito ou reembolso de tratamento realizado fora da rede credenciada, uma vez que não configurada circunstância em que inexistente profissional integrante da rede credenciada na área geográfica de abrangência nem verificada a inércia do plano em indica-lo. Precedentes deste TJDFT e do STJ.
4. Recurso conhecido e provido. Sentença reformada.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C RESSARCIMENTO. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO COLETIVO EMPRESARIAL. SEGURADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). PEDIDO DE CUSTEIO DIRETO E REEMBOLSO DE DESPESAS EFETUADAS PELO BENEFICIÁRIO. IMPOSSIBILIDADE. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA NÃO VERIFICADA. EXISTÊNCIA DE PRESTADORES INTEGRANTES DA REDE CREDENCIADA A DISTÂNCIA RAZOÁVEL DO LOCAL DE RESIDÊNCIA DO BENEFICIÁRIO. REDE ASSISTENCIAL COMPROVADAMENTE EXISTENTE NA ÁREA GEOGRÁFICA DE ABRANGÊNCIA, AQUELA EM QUE FICA A OPERADORA OBRIGADA A GARANTIR COBERTURA. RECUSA LÍCITA. RESOLUÇÃO NORMATIVA 566 DA ANS. LEI N. 9.656/98. APLICABILIDADE. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA.
1. Estão sob o domínio do Código de Defesa do Consumidor os contratos de plano de saúde, porque adequada a situação concreta às regras postas nos artigos 2o e 3o da Lei Consumerista, à orientação expressa na Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça e aos comandos da Lei 9.656/1998.
2. Não é ilimitada a amplitude de cobertura ofertada pelas pessoas jurídicas que operam e comercializam planos de saúde no mercado de consumo. Assim, amparadas pelo ordenamento jurídico estão limitações tanto à oferta de serviços de saúde, a exemplo das previstas em cláusulas estipuladoras de períodos de carências e da extensão da cobertura para determinados procedimentos médicos e para determinadas situações, tal como a que estabelece a obrigação de reembolso de despesas efetuadas pelo beneficiário somente em casos de urgência ou emergência, bem como nos casos em que não for possível utilizar os serviços credenciados ou referenciados pela operadora, consoante dicção do artigo 12, inciso VI, da Lei 9.656/98.
3. A Resolução Normativa n. 566/2022 da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS não impõe à operadora do plano de saúde a obrigação de realizar o custeio direto ou reembolso de valores que tenha o beneficiário com o pagamento de despesas médico-hospitalares quando simplesmente deixe de realizar o atendimento na rede credenciada ao fundamento de que inexistentes estabelecimentos habilitados próximos ao local de sua residência, isso porque o instrumento regulatório institui a obrigatoriedade de garantia de todas as coberturas assistenciais à saúde contratadas pelo beneficiário para as localidades integrantes da área de abrangência geográfica. Ademais, no caso concreto, há oferta de serviços assistenciais na área de abrangência geográfica que compreende a localidade em que reside o beneficiário/contratante. Hipótese em que não caracterizada situação de excepcionalidade autorizadora do pretendido custeio direito ou reembolso de tratamento realizado fora da rede credenciada, uma vez que não configurada circunstância em que inexistente profissional integrante da rede credenciada na área geográfica de abrangência nem verificada a inércia do plano em indica-lo. Precedentes deste TJDFT e do STJ.
4. Recurso conhecido e provido. Sentença reformada.