Tribunal: TJDFT
Processo: 0707650-43.2023.8.07.0014
Órgão julgador: SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-03-26
Data de publicação: 2025-04-04

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. MIELOMA MÚLTIPLO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS PRESCRITOS. DARATUMUMABE, LENALIDOMINA e DEXAMETASONA. TRATAMENTO NA FORMA INDICADA PELO MÉDICO ASSISTENTE. RECUSA DE COBERTURA ABUSIVA. MEDICAMENTO COM REGISTRO NA ANVISA. ROL DA ANS. PREVISÃO. LEI N. 14.454/2022. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. DANO MORAL CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA.
1. Comprovada a necessidade do uso dos medicamentos prescritos por médico assistente Daratumumabe, Lenalidomina e Dexametasona para tratamento da doença grave que acomete a autora, mieloma múltiplo, configura-se abusiva a recusa da cobertura. De acordo com entendimento do STJ, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente.
2.A ANS estabelece rol mínimo de procedimentos, sendo, portanto, exemplificativo, competindo ao médico estabelecer o procedimento mais adequado ao tratamento do paciente. Portanto, a previsão de não fornecimento dos medicamentos em questão revela-se abusiva, pois contrária à própria finalidade e função do plano de saúde, qual seja, a proteção à saúde e à vida.
3. A recusa injustificada à prestação de cobertura de tratamento médico caracteriza o dano moral, em face da angústia e sofrimento psíquico causado pela quebra da legítima expectativa da beneficiária, que não se confundem com meros dissabores ou aborrecimentos advindos do descumprimento contratual, sobretudo por se tratar de moléstia grave que causa risco à vida. O valor da indenização deve ser fixado em consonância com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, tendo em vista as peculiaridades do caso. Assim, observados os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, bem como a situação do ofendido, a capacidade econômica do ofensor, o dano e a sua extensão, razão pela qual o valor arbitrado deve ser mantido (R$ 5.000,00).
4. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. MIELOMA MÚLTIPLO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS PRESCRITOS. DARATUMUMABE, LENALIDOMINA e DEXAMETASONA. TRATAMENTO NA FORMA INDICADA PELO MÉDICO ASSISTENTE. RECUSA DE COBERTURA ABUSIVA. MEDICAMENTO COM REGISTRO NA ANVISA. ROL DA ANS. PREVISÃO. LEI N. 14.454/2022. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. DANO MORAL CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA.
1. Comprovada a necessidade do uso dos medicamentos prescritos por médico assistente Daratumumabe, Lenalidomina e Dexametasona para tratamento da doença grave que acomete a autora, mieloma múltiplo, configura-se abusiva a recusa da cobertura. De acordo com entendimento do STJ, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente.
2.A ANS estabelece rol mínimo de procedimentos, sendo, portanto, exemplificativo, competindo ao médico estabelecer o procedimento mais adequado ao tratamento do paciente. Portanto, a previsão de não fornecimento dos medicamentos em questão revela-se abusiva, pois contrária à própria finalidade e função do plano de saúde, qual seja, a proteção à saúde e à vida.
3. A recusa injustificada à prestação de cobertura de tratamento médico caracteriza o dano moral, em face da angústia e sofrimento psíquico causado pela quebra da legítima expectativa da beneficiária, que não se confundem com meros dissabores ou aborrecimentos advindos do descumprimento contratual, sobretudo por se tratar de moléstia grave que causa risco à vida. O valor da indenização deve ser fixado em consonância com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, tendo em vista as peculiaridades do caso. Assim, observados os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, bem como a situação do ofendido, a capacidade econômica do ofensor, o dano e a sua extensão, razão pela qual o valor arbitrado deve ser mantido (R$ 5.000,00).
4. Recurso conhecido e desprovido.