Tribunal: TJDFT
Processo: 0722807-30.2025.8.07.0000
Órgão julgador: ALVARO CIARLINI
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-07-30
Data de publicação: 2025-08-15

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. Doença de PARKINSON em estágio avançado. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E INSUMOS NECESSÁRIOS. NEGATIVA DE CUSTEIO DO TRATAMENTO INDICADO PELO PROFISSIONAL DE SAÚDE. ILICITUDE. ROL. ANS. HIPÓTESE EXCEPCIONAL. ART. 10, § 13, INC. I, DA LEI No 14.454/2022. RECUSA INDEVIDA. RECURSO DESPROVIDO.
1. Na presente hipótese a questão submetida ao conhecimento deste Egrégio Tribunal de Justiça consiste em deliberar a respeito da possibilidade de imposição, às recorrentes, da obrigação de custear procedimento cirúrgico indicado para o tratamento da moléstia que acomete o autor, ora recorrido.
2. As agravantes alegam que inexiste dever jurídico ao custeio do aludido procedimento cirúrgico. Nesse contexto, aduzem que na hipótese dos autos está configurada a utilização de tratamento não previsto no rol de procedimentos obrigatórios da ANS. A propósito, reafirmam que não há previsão de custeio nas normas ou resoluções normativas editadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar.
3. Os documentos anexados nos autos do processo de origem evidenciam que está devidamente comprovada a situação de urgência em relação ao procedimento indicado para o tratamento da moléstia que acomete o autor. 3.1. O tratamento indicado, além de urgente, é recomendável e apropriado ao caso clínico apresentado pelo recorrido, sendo necessário ressaltar a obrigatoriedade de custeio, pelo plano de saúde, de todos os insumos necessários.
4. O sucesso do tratamento indicado para o recorrido depende da utilização dos insumos e materiais considerados indispensáveis. 4.1. Destaque-se ainda que é atribuição do profissional de saúde a decisão a respeito do tratamento mais apropriado para o paciente. Nesse sentido, não pode haver ingerência da administradora do plano de saúde a esse respeito, sendo evidente que o estado de saúde do autor, ora recorrido, como mencionado anteriormente, exige cuidados urgentes e específicos.
5. O Congresso Nacional editou a Lei n° 14.454/2022, sancionada pelo Presidente da República em setembro do mesmo ano, alterando a Lei n° 9.656/1998, que dispõe a respeito dos planos privados de assistência à saúde, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. 5.1. O legislador optou por estabelecer requisitos normativos menos rígidos aos que foram adotados pelo Colendo Superior Tribunal de Justiça ao julgar o EREsp 1886929-SP, em que havia a ressalva de que o custeio de tratamentos, exames ou procedimentos não previstos no rol da ANS somente poderia ser admitido, de modo pontual, desde que fosse demonstrada a efetiva necessidade, por meio de prova técnica produzida nos autos.
6. Diante da previsão contida no art. 10, § 13, inc. I, da Lei n° 14.454/2022, fica claro que é esse o caso versado na presente demanda. 6.1. A situação em análise configura hipótese excepcional de custeio de tratamento médico não abarcado pelas diretrizes estipuladas pela ANS à época da solicitação.
7. É atribuição do profissional médico a decisão a respeito dos exames e tratamentos mais adequados ao paciente, respeitando-se as diretrizes e estudos científicos, seja na fase de diagnóstico ou do próprio tratamento, o que garantirá maior reestabelecimento da saúde do paciente. 7.1. A jurisprudência deste Egrégio Tribunal de Justiça, ademais, já se consolidou no sentido de que a relativização da força obrigatória dos contratos, somada aos avanços constantes da medicina moderna, retiram da administradora do plano a possibilidade de delimitar ou limitar os métodos e alternativas de tratamento médico.
8. Agravo de instrumento conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. Doença de PARKINSON em estágio avançado. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E INSUMOS NECESSÁRIOS. NEGATIVA DE CUSTEIO DO TRATAMENTO INDICADO PELO PROFISSIONAL DE SAÚDE. ILICITUDE. ROL. ANS. HIPÓTESE EXCEPCIONAL. ART. 10, § 13, INC. I, DA LEI No 14.454/2022. RECUSA INDEVIDA. RECURSO DESPROVIDO.
1. Na presente hipótese a questão submetida ao conhecimento deste Egrégio Tribunal de Justiça consiste em deliberar a respeito da possibilidade de imposição, às recorrentes, da obrigação de custear procedimento cirúrgico indicado para o tratamento da moléstia que acomete o autor, ora recorrido.
2. As agravantes alegam que inexiste dever jurídico ao custeio do aludido procedimento cirúrgico. Nesse contexto, aduzem que na hipótese dos autos está configurada a utilização de tratamento não previsto no rol de procedimentos obrigatórios da ANS. A propósito, reafirmam que não há previsão de custeio nas normas ou resoluções normativas editadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar.
3. Os documentos anexados nos autos do processo de origem evidenciam que está devidamente comprovada a situação de urgência em relação ao procedimento indicado para o tratamento da moléstia que acomete o autor. 3.1. O tratamento indicado, além de urgente, é recomendável e apropriado ao caso clínico apresentado pelo recorrido, sendo necessário ressaltar a obrigatoriedade de custeio, pelo plano de saúde, de todos os insumos necessários.
4. O sucesso do tratamento indicado para o recorrido depende da utilização dos insumos e materiais considerados indispensáveis. 4.1. Destaque-se ainda que é atribuição do profissional de saúde a decisão a respeito do tratamento mais apropriado para o paciente. Nesse sentido, não pode haver ingerência da administradora do plano de saúde a esse respeito, sendo evidente que o estado de saúde do autor, ora recorrido, como mencionado anteriormente, exige cuidados urgentes e específicos.
5. O Congresso Nacional editou a Lei n° 14.454/2022, sancionada pelo Presidente da República em setembro do mesmo ano, alterando a Lei n° 9.656/1998, que dispõe a respeito dos planos privados de assistência à saúde, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. 5.1. O legislador optou por estabelecer requisitos normativos menos rígidos aos que foram adotados pelo Colendo Superior Tribunal de Justiça ao julgar o EREsp 1886929-SP, em que havia a ressalva de que o custeio de tratamentos, exames ou procedimentos não previstos no rol da ANS somente poderia ser admitido, de modo pontual, desde que fosse demonstrada a efetiva necessidade, por meio de prova técnica produzida nos autos.
6. Diante da previsão contida no art. 10, § 13, inc. I, da Lei n° 14.454/2022, fica claro que é esse o caso versado na presente demanda. 6.1. A situação em análise configura hipótese excepcional de custeio de tratamento médico não abarcado pelas diretrizes estipuladas pela ANS à época da solicitação.
7. É atribuição do profissional médico a decisão a respeito dos exames e tratamentos mais adequados ao paciente, respeitando-se as diretrizes e estudos científicos, seja na fase de diagnóstico ou do próprio tratamento, o que garantirá maior reestabelecimento da saúde do paciente. 7.1. A jurisprudência deste Egrégio Tribunal de Justiça, ademais, já se consolidou no sentido de que a relativização da força obrigatória dos contratos, somada aos avanços constantes da medicina moderna, retiram da administradora do plano a possibilidade de delimitar ou limitar os métodos e alternativas de tratamento médico.
8. Agravo de instrumento conhecido e desprovido.