Tribunal: TJDFT
Processo: 0725243-11.2025.8.07.0016
Órgão julgador: MARIA ISABEL DE LOURDES SILVA
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2025-11-26
Data de publicação: 2025-12-09

Ementa:
Ementa: CONSUMIDOR. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. NEOPLASIA MALIGNA DA PRÓSTATA. PROSTATAVESICULECTOMIA RADICAL. LAPAROSCOPIA. TÉCNICA ROBÓTICA. RECUSA DE COBERTURA. LEGALIDADE. ROL TAXATIVO MITIGADO. ADI 7265/STF. BIÓPCIA. REEMBOLSO. TABELA DO PLANO DE SAÚDE. RECURSO PROVIDO EM PARTE.
I. CASO EM EXAME
1. O recurso. Recurso Inominado interposto pela empresa requerida LUMINAR SAUDE, em face da sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos para condená-la a pagar à autora (i) R$ 28.000,00 (vinte e oito mil reais), a título de danos materiais; (ii) R$ 2.000,00 (dois mil reais), a título de danos morais.
2. O fato relevante. Sustenta a recorrente que a negativa de reembolso foi legítima, respaldada na legislação vigente, nas normas da ANS e na jurisprudência consolidada. A controvérsia envolve três procedimentos: a cirurgia robótica e a ressonância magnética multiparamétrica, ambos sem cobertura obrigatória, e a biópsia transretal, cujo pedido foi indeferido por ausência de documentação. Acrescenta que o STF, ao julgar a ADI 7265, consolidou a interpretação de que o Rol da ANS deve ser observado como regra, admitindo cobertura extra apenas em situações excepcionais, mediante o cumprimento cumulativo de cinco requisitos específicos (inexistência de alternativa terapêutica prevista no rol; comprovação científica robusta de eficácia e segurança; recomendação favorável da CONITEC ou do NATJUS; recomendação de órgão internacional de renome, aprovada também para seus nacionais; e não tenha havido manifestação contrária da ANS, os quais não foram atendidos pelo recorrido. Assevera que o relatório médico de ID 77970090 declara que “a escolha pela técnica robótica se deu apenas por expectativa de melhores resultados em aspectos funcionais, o que reforça o caráter opcional e oneroso do método, e não a sua imprescindibilidade”. Assim, aponta inexistir dano moral indenizável, ante a ausência de ilícito. Por fim, “ainda que se cogitasse do reembolso em caráter subsidiário, este jamais poderia ser integral, devendo observar a Tabela de Referência contratual e o desconto da coparticipação (§§1o e 8o do art. 25)”.
3. Ofertadas contrarrazões.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
4. A questão devolvida ao conhecimento desta Turma Recursal consiste na análise da obrigatoriedade de cobertura de procedimento cirúrgico (prostatavesiculectomia radical robótica).
III. RAZÕES DE DECIDIR
5. Cuida-se de contrato de plano de saúde de autogestão, razão pela qual não se aplica o CDC (Súmula 608 do STJ).
6. É permitido ao plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento adequado para a cura de cada uma delas, prerrogativa que é conferida por lei ao médico (Lei no 14.454/2022), sob pena de se restringir direitos inerentes à própria natureza do contrato, impedindo o acesso a tratamento essencial à saúde do beneficiário, violando, assim, o princípio da dignidade da pessoa humana.
7. No julgamento do EREsp 1.886.929 e do EREsp 1.889.704/SP o STJ definiu que “a operadora de plano de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol” – tese da taxatividade mitigada do rol da ANS.
8. O art. 10, §4o, da Lei n. 9656/98 dispõe que “a amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação”.
9. Admite-se, em caráter excepcional, a cobertura de procedimentos não incluídos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, desde que observados os critérios definidos pelo Supremo Tribunal Federal no julgamento da ADI n. 7.265, realizado em 18.9.2025, conforme transcrição a seguir: “[...] 2. Em caso de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que preenchidos, cumulativamente, os seguintes requisitos: (i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; (ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR); (iii) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS; (iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível; e (v) existência de registro na Anvisa. [...]”.
10. No caso, o procedimento solicitado consta do rol vigente (prostatavesiculectomia radical), todavia a técnica robótica não está especificada no rol de procedimentos previstos no anexo I da Resolução Normativa n. 465. Portanto, cabe a operadora do plano de saúde garantir apenas o tratamento convencional, porquanto o relatório médico de ID 77970090, posterior ao procedimento cirúrgico, não informa a imprescindibilidade de realização do procedimento com assistência robótica. Demais disso, o recorrido não acostou aos autos estudo científico de órgãos técnicos de renome nacionais e estrangeiros, tais como Conitec e NatJus, que recomende a utilização da técnica robótica, conforme previsão legal (art. 10, § 12 e 13, da Lei n. 9.656/98) e requisito fixado recentemente no julgamento da ADI n. 7.265 pelo STF.
11. Nesse contexto, oportuno ressaltar que o procedimento cirúrgico de prostatavesiculectomia radical laparoscópica, previsto pela ANS, é efetivo, eficaz e seguro, figurando como alterativa terapêutica adequada para a condição do paciente.
12. Assim, não obstante a gravidade do quadro de saúde do recorrido, diante da ausência de cobertura obrigatória de assistência robótica, constata-se que não há irregularidade na recusa do plano de saúde, o que afasta a suposta falha na prestação do serviço e o dever de indenizar os alegados danos morais. Precedente: Acórdão TJDFT n. 1764429.
13. Por outro lado, é incontroversa a cobertura da a biópsia transretal realizada, razão pela qual, comprovado o pagamento da despesa (ID 77970091), compete à recorrente promover o reembolso em favor do recorrido, observando a necessidade de coparticipação pelo paciente, razão pela qual se aplica a tabela de referência do plano de saúde, conforme previsão no regulamento do plano de saúde (ID 77970363, capítulo X, pág. 20-21).
IV. DISPOSITIVO
14. Recurso provido em parte. Sentença reformada para excluir a condenação em danos morais e condenar a requerida ao reembolso da despesa efetivada pelo autor referente à biópsia transretal, cujo valor deverá observar a tabela de referência do plano de saúde, no prazo de 15 (quinze) dias, sob pena de incidência de juros de mora.
15. Custas recolhidas. Sem honorários ante a ausência de recorrente vencido (art. 55 da Lei n.o 9.099/95).
16. A súmula de julgamento servirá de acórdão (art. 46, Lei n. 9.099/95).
____
Dispositivos relevantes citados: Lei no 14.454/2022; Lei n. 9656/98, art. 10, § 4o, 12 e 13; Resolução Normativa ANS n. 465.
Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp 1886929-SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, j. 8.6.2022; STJ, EREsp 1889704, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, j. 8.6.2022; STF, ADI 7265, Tribunal Pleno, j. 18.9.2025; TJDFT, Acórdão 1764429, Rel. Fabrício Fontoura Bezerra, 7a Turma Cível, j. 27.9.2023.

Inteiro teor:
Ementa: CONSUMIDOR. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. NEOPLASIA MALIGNA DA PRÓSTATA. PROSTATAVESICULECTOMIA RADICAL. LAPAROSCOPIA. TÉCNICA ROBÓTICA. RECUSA DE COBERTURA. LEGALIDADE. ROL TAXATIVO MITIGADO. ADI 7265/STF. BIÓPCIA. REEMBOLSO. TABELA DO PLANO DE SAÚDE. RECURSO PROVIDO EM PARTE.
I. CASO EM EXAME
1. O recurso. Recurso Inominado interposto pela empresa requerida LUMINAR SAUDE, em face da sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos para condená-la a pagar à autora (i) R$ 28.000,00 (vinte e oito mil reais), a título de danos materiais; (ii) R$ 2.000,00 (dois mil reais), a título de danos morais.
2. O fato relevante. Sustenta a recorrente que a negativa de reembolso foi legítima, respaldada na legislação vigente, nas normas da ANS e na jurisprudência consolidada. A controvérsia envolve três procedimentos: a cirurgia robótica e a ressonância magnética multiparamétrica, ambos sem cobertura obrigatória, e a biópsia transretal, cujo pedido foi indeferido por ausência de documentação. Acrescenta que o STF, ao julgar a ADI 7265, consolidou a interpretação de que o Rol da ANS deve ser observado como regra, admitindo cobertura extra apenas em situações excepcionais, mediante o cumprimento cumulativo de cinco requisitos específicos (inexistência de alternativa terapêutica prevista no rol; comprovação científica robusta de eficácia e segurança; recomendação favorável da CONITEC ou do NATJUS; recomendação de órgão internacional de renome, aprovada também para seus nacionais; e não tenha havido manifestação contrária da ANS, os quais não foram atendidos pelo recorrido. Assevera que o relatório médico de ID 77970090 declara que “a escolha pela técnica robótica se deu apenas por expectativa de melhores resultados em aspectos funcionais, o que reforça o caráter opcional e oneroso do método, e não a sua imprescindibilidade”. Assim, aponta inexistir dano moral indenizável, ante a ausência de ilícito. Por fim, “ainda que se cogitasse do reembolso em caráter subsidiário, este jamais poderia ser integral, devendo observar a Tabela de Referência contratual e o desconto da coparticipação (§§1o e 8o do art. 25)”.
3. Ofertadas contrarrazões.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
4. A questão devolvida ao conhecimento desta Turma Recursal consiste na análise da obrigatoriedade de cobertura de procedimento cirúrgico (prostatavesiculectomia radical robótica).
III. RAZÕES DE DECIDIR
5. Cuida-se de contrato de plano de saúde de autogestão, razão pela qual não se aplica o CDC (Súmula 608 do STJ).
6. É permitido ao plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento adequado para a cura de cada uma delas, prerrogativa que é conferida por lei ao médico (Lei no 14.454/2022), sob pena de se restringir direitos inerentes à própria natureza do contrato, impedindo o acesso a tratamento essencial à saúde do beneficiário, violando, assim, o princípio da dignidade da pessoa humana.
7. No julgamento do EREsp 1.886.929 e do EREsp 1.889.704/SP o STJ definiu que “a operadora de plano de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol” – tese da taxatividade mitigada do rol da ANS.
8. O art. 10, §4o, da Lei n. 9656/98 dispõe que “a amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação”.
9. Admite-se, em caráter excepcional, a cobertura de procedimentos não incluídos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, desde que observados os critérios definidos pelo Supremo Tribunal Federal no julgamento da ADI n. 7.265, realizado em 18.9.2025, conforme transcrição a seguir: “[...] 2. Em caso de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que preenchidos, cumulativamente, os seguintes requisitos: (i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; (ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR); (iii) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS; (iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível; e (v) existência de registro na Anvisa. [...]”.
10. No caso, o procedimento solicitado consta do rol vigente (prostatavesiculectomia radical), todavia a técnica robótica não está especificada no rol de procedimentos previstos no anexo I da Resolução Normativa n. 465. Portanto, cabe a operadora do plano de saúde garantir apenas o tratamento convencional, porquanto o relatório médico de ID 77970090, posterior ao procedimento cirúrgico, não informa a imprescindibilidade de realização do procedimento com assistência robótica. Demais disso, o recorrido não acostou aos autos estudo científico de órgãos técnicos de renome nacionais e estrangeiros, tais como Conitec e NatJus, que recomende a utilização da técnica robótica, conforme previsão legal (art. 10, § 12 e 13, da Lei n. 9.656/98) e requisito fixado recentemente no julgamento da ADI n. 7.265 pelo STF.
11. Nesse contexto, oportuno ressaltar que o procedimento cirúrgico de prostatavesiculectomia radical laparoscópica, previsto pela ANS, é efetivo, eficaz e seguro, figurando como alterativa terapêutica adequada para a condição do paciente.
12. Assim, não obstante a gravidade do quadro de saúde do recorrido, diante da ausência de cobertura obrigatória de assistência robótica, constata-se que não há irregularidade na recusa do plano de saúde, o que afasta a suposta falha na prestação do serviço e o dever de indenizar os alegados danos morais. Precedente: Acórdão TJDFT n. 1764429.
13. Por outro lado, é incontroversa a cobertura da a biópsia transretal realizada, razão pela qual, comprovado o pagamento da despesa (ID 77970091), compete à recorrente promover o reembolso em favor do recorrido, observando a necessidade de coparticipação pelo paciente, razão pela qual se aplica a tabela de referência do plano de saúde, conforme previsão no regulamento do plano de saúde (ID 77970363, capítulo X, pág. 20-21).
IV. DISPOSITIVO
14. Recurso provido em parte. Sentença reformada para excluir a condenação em danos morais e condenar a requerida ao reembolso da despesa efetivada pelo autor referente à biópsia transretal, cujo valor deverá observar a tabela de referência do plano de saúde, no prazo de 15 (quinze) dias, sob pena de incidência de juros de mora.
15. Custas recolhidas. Sem honorários ante a ausência de recorrente vencido (art. 55 da Lei n.o 9.099/95).
16. A súmula de julgamento servirá de acórdão (art. 46, Lei n. 9.099/95).
____
Dispositivos relevantes citados: Lei no 14.454/2022; Lei n. 9656/98, art. 10, § 4o, 12 e 13; Resolução Normativa ANS n. 465.
Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp 1886929-SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, j. 8.6.2022; STJ, EREsp 1889704, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, j. 8.6.2022; STF, ADI 7265, Tribunal Pleno, j. 18.9.2025; TJDFT, Acórdão 1764429, Rel. Fabrício Fontoura Bezerra, 7a Turma Cível, j. 27.9.2023.