Tribunal: TJDFT
Processo: 0715897-57.2020.8.07.0001
Órgão julgador: SÉRGIO ROCHA
Órgão colegiado: 4a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-05-08
Data de publicação: 2025-05-22

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. REEXAME DETERMINADO PELO STJ. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. HIDROTERAPIA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. LEI No 14.454/2022. PARCIAL PROVIMENTO AO APELO DA RÉ. MANUTENÇÃO DA OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO COM COPARTICIPAÇÃO.
I. Caso em exame
1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados por consumidora (atualmente com 7 anos de idade) na ação de obrigação de fazer, com o objetivo de compelir a operadora ré a autorizar e custear tratamento multidisciplinar para criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (CID: F84.0), conforme prescrição médica. Dentre os procedimentos indicados, incluía-se a hidroterapia. A sentença determinou a cobertura do tratamento e fixou indenização por danos morais. O recurso foi parcialmente provido para afastar a condenação integral, mas mantida a obrigação de cobertura das terapias. Posteriormente, o STJ deu parcial provimento ao recurso especial da ré, determinando o retorno dos autos ao TJDFT para reexame da obrigatoriedade de custeio da hidroterapia à luz dos EREsp no 1.886.929/SP e 1.889.704/SP.
II. Questão em discussão
2. A questão em discussão consiste em verificar se estão presentes, no caso concreto, os requisitos para a flexibilização da regra da taxatividade do rol de procedimentos da ANS, de modo a obrigar a operadora de plano de saúde a custear a hidroterapia prescrita para tratamento de paciente com Transtorno do Espectro Autista.
III. Razões de decidir
3. A jurisprudência do STJ, firmada nos EREsp no 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, estabelece que o rol da ANS é taxativo em regra, admitindo flexibilização em situações excepcionais devidamente comprovadas, tais como a ausência de substituto terapêutico eficaz e recomendação de órgãos técnicos reconhecidos.
4. A Lei no 14.454/2022 modificou a redação do art. 10 da Lei no 9.656/1998, tornando o rol da ANS referência básica, e autorizando a cobertura de tratamentos não previstos, desde que atendidos critérios técnicos de eficácia e recomendação institucional.
5. No caso concreto, restou comprovado, por meio de documentos e estudos médicos juntados aos autos, que a hidroterapia é eficaz no tratamento da autora, criança com TEA, não havendo opção terapêutica substitutiva no rol da ANS.
6. A Resolução Normativa no 539/2022 da ANS tornou obrigatória a cobertura de qualquer método indicado pelo médico assistente no tratamento do TEA, sendo reconhecida a natureza multidisciplinar e personalizada da abordagem terapêutica.
7. A operadora ré não comprovou a existência de alternativa terapêutica eficaz na rede credenciada, tampouco apresentou justificativa técnica idônea para a recusa do tratamento.
8. O tratamento com hidroterapia atende aos critérios legais e jurisprudenciais para a flexibilização da regra da taxatividade do rol da ANS, configurando-se situação excepcional de cobertura obrigatória.
IV. Dispositivo
9. Em sede de reexame, ratificou-se o acórdão no 1386361, que deu parcial provimento ao apelo da ré.
_________
Dispositivos e Jurisprudência relevantes citados: Lei no 9.656/1998, art. 10, §§ 12 e 13; Lei no 14.454/2022; RN ANS no 469/2021; RN ANS no 539/2022.
Jurisprudência relevantes citada: STJ, EREsp no 1.886.929/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, j. 08.06.2022; STJ, EREsp no 1.889.704/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, j. 08.06.2022; STJ, REsp no 2.036.152/DF, Rel. Min. Moura Ribeiro, Terceira Turma, j. 11.10.2024; TJDFT, Acórdão 1652157, Rel. Des. Arnoldo Camanho, j. 09.12.2022.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. REEXAME DETERMINADO PELO STJ. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. HIDROTERAPIA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. LEI No 14.454/2022. PARCIAL PROVIMENTO AO APELO DA RÉ. MANUTENÇÃO DA OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO COM COPARTICIPAÇÃO.
I. Caso em exame
1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados por consumidora (atualmente com 7 anos de idade) na ação de obrigação de fazer, com o objetivo de compelir a operadora ré a autorizar e custear tratamento multidisciplinar para criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (CID: F84.0), conforme prescrição médica. Dentre os procedimentos indicados, incluía-se a hidroterapia. A sentença determinou a cobertura do tratamento e fixou indenização por danos morais. O recurso foi parcialmente provido para afastar a condenação integral, mas mantida a obrigação de cobertura das terapias. Posteriormente, o STJ deu parcial provimento ao recurso especial da ré, determinando o retorno dos autos ao TJDFT para reexame da obrigatoriedade de custeio da hidroterapia à luz dos EREsp no 1.886.929/SP e 1.889.704/SP.
II. Questão em discussão
2. A questão em discussão consiste em verificar se estão presentes, no caso concreto, os requisitos para a flexibilização da regra da taxatividade do rol de procedimentos da ANS, de modo a obrigar a operadora de plano de saúde a custear a hidroterapia prescrita para tratamento de paciente com Transtorno do Espectro Autista.
III. Razões de decidir
3. A jurisprudência do STJ, firmada nos EREsp no 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, estabelece que o rol da ANS é taxativo em regra, admitindo flexibilização em situações excepcionais devidamente comprovadas, tais como a ausência de substituto terapêutico eficaz e recomendação de órgãos técnicos reconhecidos.
4. A Lei no 14.454/2022 modificou a redação do art. 10 da Lei no 9.656/1998, tornando o rol da ANS referência básica, e autorizando a cobertura de tratamentos não previstos, desde que atendidos critérios técnicos de eficácia e recomendação institucional.
5. No caso concreto, restou comprovado, por meio de documentos e estudos médicos juntados aos autos, que a hidroterapia é eficaz no tratamento da autora, criança com TEA, não havendo opção terapêutica substitutiva no rol da ANS.
6. A Resolução Normativa no 539/2022 da ANS tornou obrigatória a cobertura de qualquer método indicado pelo médico assistente no tratamento do TEA, sendo reconhecida a natureza multidisciplinar e personalizada da abordagem terapêutica.
7. A operadora ré não comprovou a existência de alternativa terapêutica eficaz na rede credenciada, tampouco apresentou justificativa técnica idônea para a recusa do tratamento.
8. O tratamento com hidroterapia atende aos critérios legais e jurisprudenciais para a flexibilização da regra da taxatividade do rol da ANS, configurando-se situação excepcional de cobertura obrigatória.
IV. Dispositivo
9. Em sede de reexame, ratificou-se o acórdão no 1386361, que deu parcial provimento ao apelo da ré.
_________
Dispositivos e Jurisprudência relevantes citados: Lei no 9.656/1998, art. 10, §§ 12 e 13; Lei no 14.454/2022; RN ANS no 469/2021; RN ANS no 539/2022.
Jurisprudência relevantes citada: STJ, EREsp no 1.886.929/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, j. 08.06.2022; STJ, EREsp no 1.889.704/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, j. 08.06.2022; STJ, REsp no 2.036.152/DF, Rel. Min. Moura Ribeiro, Terceira Turma, j. 11.10.2024; TJDFT, Acórdão 1652157, Rel. Des. Arnoldo Camanho, j. 09.12.2022.