Tribunal: TJDFT
Processo: 0700722-24.2024.8.07.0020
Órgão julgador: FERNANDO TAVERNARD
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-09-17
Data de publicação: 2025-10-09

Ementa:
Ementa. CIVIL E CONSUMIDOR. HISTÓRICO DE DOENÇA RENAL PREEXISTENTE COM PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. OMISSÃO NA DECLARAÇÃO DE SAÚDE À CONTRATAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE. MÁ-FÉ CONFIGURADA. NEGATIVA DE COBERTURA. RESILIÇÃO DO CONTRATO. RESSARCIMENTO DE DESPESAS. POSSIBILIDADE. APELAÇÃO PROVIDA.
I. CASO EM EXAME
1. O recurso. A apelação interposta pela parte ré visa à reforma da sentença de procedência do pedido de custeio de internação e procedimento cirúrgico e improcedência do pedido reconvencional de rescisão contratual por má-fé e devolução dos valores.
2. Fatos relevantes. (i) contrato de plano de saúde celebrado em 15.11.2023; (ii) a parte autora omitiu o histórico de doença renal e realização de procedimento cirúrgico (Duplo J) em 24.8.2022; (iii) em 14.1o.2024, a parte autora foi diagnosticada com ureterolitiase obstrutiva associada a ITU grave com risco de sepse e óbito, sendo solicitada a internação e procedimento cirúrgico em caráter de urgência; (iv) o procedimento e a internação foram negados, sob o argumento de Cobertura Parcial Temporária devido a preexistência de doença não declarada no momento da contratação; (v) a parte ré arcou com as despesas hospitalares no valor de R$39.992,21.
II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO
3. A questão em discussão consiste em saber se (i) é (im)própria a negativa de cobertura de procedimento cirúrgico de urgência, decorrente de omissão de doença preexistente no momento da contratação e (ii) é legítima (ou não) a rescisão contratual e (iii) é cabível ressarcimento das despesas médicas.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. Não conhecida a matéria atinente aos danos extrapatrimoniais, porque o pedido correspondente foi julgado improcedente. Configurada, no ponto, a ausência de interesse recursal.
5. É legítima a recusa de cobertura de procedimento cirúrgico, em virtude da comprovação de má-fé da parte beneficiária, consistente na omissão consciente e dolosa (procedimento cirúrgico realizado um ano antes da contratação e histórico de doença renal) no ato do preenchimento da declaração de saúde (Súmula n. 609 do STJ c/c art. 422 do CC).
6. Uma vez reconhecida a má-fé da parte beneficiária de plano de saúde resultam justificados a rescisão unilateral do contrato pela operadora de saúde e o ressarcimento das despesas decorrentes dos procedimentos cirúrgicos relacionados à doença preexistente e omitida no ato da contratação (Lei n.o 9.656/98, art. 13, inc. II).
IV. DISPOSITIVO
7. Apelação provida. Sentença reformada. Pedido inicial julgado improcedente. Reconvenção julgada procedente.
_____________________________________________________________________
Dispositivos relevantes citados: CC, art. 422; Lei n.o 9.656/98, art. 13, parágrafo único, inc. II; Lei n.o 8.078/1990, art. 6o e 14; Resolução Normativa n.o 558/2022-ANS, art. 16, §3o
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula n.o 608 e 609. TJDFT, acórdão 1933712, rel. Des. Alfeu Machado, Sexta Turma Cível, DJe 9.10.2024; acórdão 1819974, rel. Des. Leonardo Roscoe Bessa, Sexta Turma Cível, DJe 15.3.2024; acórdão 1890180, rel. Des. Romulo de Araújo Mendes, Primeira Turma Cível, DJe 24.7.2024; acórdão 1681179, rel. Des. Arquibaldo Carneiro Portella, Sexta Turma Cível, DJe 12.4.2023.

Inteiro teor:
Ementa. CIVIL E CONSUMIDOR. HISTÓRICO DE DOENÇA RENAL PREEXISTENTE COM PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. OMISSÃO NA DECLARAÇÃO DE SAÚDE À CONTRATAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE. MÁ-FÉ CONFIGURADA. NEGATIVA DE COBERTURA. RESILIÇÃO DO CONTRATO. RESSARCIMENTO DE DESPESAS. POSSIBILIDADE. APELAÇÃO PROVIDA.
I. CASO EM EXAME
1. O recurso. A apelação interposta pela parte ré visa à reforma da sentença de procedência do pedido de custeio de internação e procedimento cirúrgico e improcedência do pedido reconvencional de rescisão contratual por má-fé e devolução dos valores.
2. Fatos relevantes. (i) contrato de plano de saúde celebrado em 15.11.2023; (ii) a parte autora omitiu o histórico de doença renal e realização de procedimento cirúrgico (Duplo J) em 24.8.2022; (iii) em 14.1o.2024, a parte autora foi diagnosticada com ureterolitiase obstrutiva associada a ITU grave com risco de sepse e óbito, sendo solicitada a internação e procedimento cirúrgico em caráter de urgência; (iv) o procedimento e a internação foram negados, sob o argumento de Cobertura Parcial Temporária devido a preexistência de doença não declarada no momento da contratação; (v) a parte ré arcou com as despesas hospitalares no valor de R$39.992,21.
II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO
3. A questão em discussão consiste em saber se (i) é (im)própria a negativa de cobertura de procedimento cirúrgico de urgência, decorrente de omissão de doença preexistente no momento da contratação e (ii) é legítima (ou não) a rescisão contratual e (iii) é cabível ressarcimento das despesas médicas.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. Não conhecida a matéria atinente aos danos extrapatrimoniais, porque o pedido correspondente foi julgado improcedente. Configurada, no ponto, a ausência de interesse recursal.
5. É legítima a recusa de cobertura de procedimento cirúrgico, em virtude da comprovação de má-fé da parte beneficiária, consistente na omissão consciente e dolosa (procedimento cirúrgico realizado um ano antes da contratação e histórico de doença renal) no ato do preenchimento da declaração de saúde (Súmula n. 609 do STJ c/c art. 422 do CC).
6. Uma vez reconhecida a má-fé da parte beneficiária de plano de saúde resultam justificados a rescisão unilateral do contrato pela operadora de saúde e o ressarcimento das despesas decorrentes dos procedimentos cirúrgicos relacionados à doença preexistente e omitida no ato da contratação (Lei n.o 9.656/98, art. 13, inc. II).
IV. DISPOSITIVO
7. Apelação provida. Sentença reformada. Pedido inicial julgado improcedente. Reconvenção julgada procedente.
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Dispositivos relevantes citados: CC, art. 422; Lei n.o 9.656/98, art. 13, parágrafo único, inc. II; Lei n.o 8.078/1990, art. 6o e 14; Resolução Normativa n.o 558/2022-ANS, art. 16, §3o
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula n.o 608 e 609. TJDFT, acórdão 1933712, rel. Des. Alfeu Machado, Sexta Turma Cível, DJe 9.10.2024; acórdão 1819974, rel. Des. Leonardo Roscoe Bessa, Sexta Turma Cível, DJe 15.3.2024; acórdão 1890180, rel. Des. Romulo de Araújo Mendes, Primeira Turma Cível, DJe 24.7.2024; acórdão 1681179, rel. Des. Arquibaldo Carneiro Portella, Sexta Turma Cível, DJe 12.4.2023.