Tribunal: TJDFT
Processo: 0704845-92.2024.8.07.0011
Órgão julgador: GISELLE ROCHA RAPOSO
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2025-06-16
Data de publicação: 2025-06-25

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO INOMINADO. REEMBOLSO ASSISTIDO OU AUXILIADO. CESSÃO DE DIREITO AO REEMBOLSO DAS DESPESAS MÉDICAS REALIZADAS. IMPOSSIBILIDADE. AUSÊNCIA DE DESEMBOLSO PRÉVIO PELO SEGURADO. NEGÓCIO JURÍDICO NULO POR FALTA DE OBJETO. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Recurso inominado interposto pela autora em face da sentença que reconheceu a prescrição em relação à ré BRADESCO SAUDE S/A e julgou improcedentes os pedidos iniciais em relação a PREMIUM LAB DIAGNOSTICOS E ASSESSORIA LABORATORIAL LTDA e SERASA S.A.
2. Alega a recorrente que se aplica ao caso o prazo prescricional decenal. Afirma que não há lei específica que regule o reembolso assistido, sendo nulo de pleno direito o contrato estabelecido entre as partes, razão pela qual requer a declaração de inexistência do débito.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. A questão devolvida a esta Turma Recursal consiste em verificar o prazo prescricional aplicado à matéria e a validade do negócio jurídico estabelecido entre a autora e o laboratório de exames.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. O prazo prescricional da ação para pedir reembolso de despesas médico-hospitalares, alegadamente cobertas pelo contrato de plano de saúde e ainda não pagas, é de dez anos, conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça (EREsp 1.280.825/RJ). Afastada, portanto, a prejudicial do mérito reconhecida pelo juízo de origem.
5. A relação dos autos apresenta natureza consumerista, o que atrai a aplicação do Código de Defesa do Consumidor, em razão da caracterização das partes como consumidora e fornecedora de serviços, na forma preceituada nos artigos 2o e 3o da Lei 8.078/90.
6. Contudo, o entendimento jurisprudencial dominante é no sentido de que o plano de saúde não é obrigado a restituir aquilo que o consumidor não desembolsou (REsp 1.959.929). No caso, a autora não despendeu qualquer quantia em favor do laboratório de exames, não sendo possível requerer o reembolso da requerida BRADESCO SAUDE S/A.
7. Ademais, o reembolso das despesas efetuadas fora da rede credenciada é excepcional e só pode ser admitido em casos de urgência ou emergência ou de inexistência de estabelecimento ou profissional credenciado no local (EAREsp 1.459.849). Desta forma, resta improcedente o pedido inicial em relação à ré BRADESCO SAUDE S/A.
8. Por outro lado, em relação à requerida PREMIUM LAB DIAGNOSTICOS E ASSESSORIA LABORATORIAL LTDA, merecem prosperar as alegações recursais. Também há entendimento do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que "sem lei específica ou regulamentação expressa da Agência Nacional de Saúde - ANS, não há como permitir que clínicas e laboratórios não credenciados à operadora de plano de saúde criem uma nova forma de reembolso ("reembolso assistido ou auxiliado"), em completo desvirtuamento da própria lógica do sistema preconizado na Lei n. 9.656/1998, dando margem, inclusive, a situações de falta de controle na verificação da adequação e valores das consultas, procedimentos e exames solicitados, o que poderia prejudicar todo o sistema atuarial do seguro e, em último caso, os próprios segurados” (REsp 1.959.929).
9. No caso, o contrato de ID 71719678 - Pág. 1 é nulo de pleno direito, já que não possui objeto, sendo indevida a cobrança. Procedente, portanto, a declaração de inexistência do débito e a condenação da ré à obrigação de retirar o nome da autora dos cadastros de inadimplentes.
10. Em consequência, tendo em vista que a nulidade contratual opera efeitos retroativos, a obrigação de restabelecimento do score de pontos anterior à anotação é medida que se impõe.
11. Lado outro, não se verifica violação aos direitos da personalidade da autora, porquanto não houve qualquer vício na informação prestada ou colocação da consumidora em posição de desvantagem, mas pactuação livre e consciente do negócio jurídico nulo. A cláusula 1.1 indica de forma clara e precisa que o negócio envolvia prestação de serviços fora da rede credenciada. Adicionalmente, a cláusula 3.2 informa que a responsabilidade pelo débito é do contratante em caso de ausência de pagamento em 45 dias. Desta forma, a autora estava ciente de que a ausência de reembolso e repasse da quantia ocasionaria sua responsabilidade pelo débito, não sendo possível alegar a própria torpeza em relação à inclusão de seu nome nos cadastros de inadimplentes.
IV. DISPOSITIVO
12. Recurso parcialmente provido para: a) declarar a inexistência do débito de R$ 8.256,71 (oito mil duzentos e cinquenta e seis reais e setenta e um centavos); b) condenar a recorrida PREMIUM LAB DIAGNOSTICOS E ASSESSORIA LABORATORIAL LTDA a retirar o nome da autora dos cadastros de inadimplentes no prazo de 10 (dez) dias, contados do trânsito em julgado, sob pena de multa diária no valor de R$ 500,00 (quinhentos reais), até o limite de R$ 2.000,00 (dois mil reais); c) condenar a recorrida SERASA S.A. a restabelecer o score de pontos anterior à anotação objeto dos autos no prazo de 10 (dez) dias, contados do trânsito em julgado, sob pena de multa diária no valor de R$ 500,00 (quinhentos reais), até o limite de R$ 2.000,00 (dois mil reais).
13. Custas recolhidas. Sem condenação em honorários ante a ausência de recorrente vencido.
14. A súmula de julgamento servirá de acórdão (art. 46, Lei 9.099/95).
__________________________
Jurisprudência relevante citada: EREsp 1.280.825/RJ, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Segunda Seção, julgado em 27.06.2018; REsp 1.959.929, Rel. Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 22.11.2022; EAREsp 1.459.849, Rel. Ministro Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, julgado em 14.10.2020.

Inteiro teor:
DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO INOMINADO. REEMBOLSO ASSISTIDO OU AUXILIADO. CESSÃO DE DIREITO AO REEMBOLSO DAS DESPESAS MÉDICAS REALIZADAS. IMPOSSIBILIDADE. AUSÊNCIA DE DESEMBOLSO PRÉVIO PELO SEGURADO. NEGÓCIO JURÍDICO NULO POR FALTA DE OBJETO. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Recurso inominado interposto pela autora em face da sentença que reconheceu a prescrição em relação à ré BRADESCO SAUDE S/A e julgou improcedentes os pedidos iniciais em relação a PREMIUM LAB DIAGNOSTICOS E ASSESSORIA LABORATORIAL LTDA e SERASA S.A.
2. Alega a recorrente que se aplica ao caso o prazo prescricional decenal. Afirma que não há lei específica que regule o reembolso assistido, sendo nulo de pleno direito o contrato estabelecido entre as partes, razão pela qual requer a declaração de inexistência do débito.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. A questão devolvida a esta Turma Recursal consiste em verificar o prazo prescricional aplicado à matéria e a validade do negócio jurídico estabelecido entre a autora e o laboratório de exames.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. O prazo prescricional da ação para pedir reembolso de despesas médico-hospitalares, alegadamente cobertas pelo contrato de plano de saúde e ainda não pagas, é de dez anos, conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça (EREsp 1.280.825/RJ). Afastada, portanto, a prejudicial do mérito reconhecida pelo juízo de origem.
5. A relação dos autos apresenta natureza consumerista, o que atrai a aplicação do Código de Defesa do Consumidor, em razão da caracterização das partes como consumidora e fornecedora de serviços, na forma preceituada nos artigos 2o e 3o da Lei 8.078/90.
6. Contudo, o entendimento jurisprudencial dominante é no sentido de que o plano de saúde não é obrigado a restituir aquilo que o consumidor não desembolsou (REsp 1.959.929). No caso, a autora não despendeu qualquer quantia em favor do laboratório de exames, não sendo possível requerer o reembolso da requerida BRADESCO SAUDE S/A.
7. Ademais, o reembolso das despesas efetuadas fora da rede credenciada é excepcional e só pode ser admitido em casos de urgência ou emergência ou de inexistência de estabelecimento ou profissional credenciado no local (EAREsp 1.459.849). Desta forma, resta improcedente o pedido inicial em relação à ré BRADESCO SAUDE S/A.
8. Por outro lado, em relação à requerida PREMIUM LAB DIAGNOSTICOS E ASSESSORIA LABORATORIAL LTDA, merecem prosperar as alegações recursais. Também há entendimento do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que "sem lei específica ou regulamentação expressa da Agência Nacional de Saúde - ANS, não há como permitir que clínicas e laboratórios não credenciados à operadora de plano de saúde criem uma nova forma de reembolso ("reembolso assistido ou auxiliado"), em completo desvirtuamento da própria lógica do sistema preconizado na Lei n. 9.656/1998, dando margem, inclusive, a situações de falta de controle na verificação da adequação e valores das consultas, procedimentos e exames solicitados, o que poderia prejudicar todo o sistema atuarial do seguro e, em último caso, os próprios segurados” (REsp 1.959.929).
9. No caso, o contrato de ID 71719678 - Pág. 1 é nulo de pleno direito, já que não possui objeto, sendo indevida a cobrança. Procedente, portanto, a declaração de inexistência do débito e a condenação da ré à obrigação de retirar o nome da autora dos cadastros de inadimplentes.
10. Em consequência, tendo em vista que a nulidade contratual opera efeitos retroativos, a obrigação de restabelecimento do score de pontos anterior à anotação é medida que se impõe.
11. Lado outro, não se verifica violação aos direitos da personalidade da autora, porquanto não houve qualquer vício na informação prestada ou colocação da consumidora em posição de desvantagem, mas pactuação livre e consciente do negócio jurídico nulo. A cláusula 1.1 indica de forma clara e precisa que o negócio envolvia prestação de serviços fora da rede credenciada. Adicionalmente, a cláusula 3.2 informa que a responsabilidade pelo débito é do contratante em caso de ausência de pagamento em 45 dias. Desta forma, a autora estava ciente de que a ausência de reembolso e repasse da quantia ocasionaria sua responsabilidade pelo débito, não sendo possível alegar a própria torpeza em relação à inclusão de seu nome nos cadastros de inadimplentes.
IV. DISPOSITIVO
12. Recurso parcialmente provido para: a) declarar a inexistência do débito de R$ 8.256,71 (oito mil duzentos e cinquenta e seis reais e setenta e um centavos); b) condenar a recorrida PREMIUM LAB DIAGNOSTICOS E ASSESSORIA LABORATORIAL LTDA a retirar o nome da autora dos cadastros de inadimplentes no prazo de 10 (dez) dias, contados do trânsito em julgado, sob pena de multa diária no valor de R$ 500,00 (quinhentos reais), até o limite de R$ 2.000,00 (dois mil reais); c) condenar a recorrida SERASA S.A. a restabelecer o score de pontos anterior à anotação objeto dos autos no prazo de 10 (dez) dias, contados do trânsito em julgado, sob pena de multa diária no valor de R$ 500,00 (quinhentos reais), até o limite de R$ 2.000,00 (dois mil reais).
13. Custas recolhidas. Sem condenação em honorários ante a ausência de recorrente vencido.
14. A súmula de julgamento servirá de acórdão (art. 46, Lei 9.099/95).
__________________________
Jurisprudência relevante citada: EREsp 1.280.825/RJ, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Segunda Seção, julgado em 27.06.2018; REsp 1.959.929, Rel. Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 22.11.2022; EAREsp 1.459.849, Rel. Ministro Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, julgado em 14.10.2020.