Tribunal: TJDFT
Processo: 0748143-04.2023.8.07.0001
Órgão julgador: SÉRGIO ROCHA
Órgão colegiado: 4a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-01-23
Data de publicação: 2025-02-05

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO NA MODALIDADE HOME CARE. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE DEMONSTRADA. PREVALÊNCIA DA PRESCRIÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. DANOS MATERIAIS. RESSARCIMENTO DEVIDO. DANOS MORAIS. CABIMENTO.
1. É indevida a recusa de cobertura do plano de saúde para o tratamento domiciliar (home care) quando devidamente prescrito pelo médico assistente, ainda que ausente previsão contratual para esta espécie de tratamento (Precedentes STJ).
2. A operadora do plano de saúde não pode restringir o tratamento médico do usuário de seus serviços, mas apenas as enfermidades cobertas, sob pena de esvaziamento do conteúdo contratual.
3. Na hipótese, os recibos acostados aos autos corroboram com os valores pagos ao tratamento prestado de assistência domiciliar à segurada durante a recusa indevida do plano de saúde, o que enseja o ressarcimento pelos gastos efetuados.
4. A indevida recusa de cobertura securitária pelo plano de saúde ultrapassa o simples inadimplemento contratual, pois foi negado tratamento médico de uma beneficiária idosa (84 anos), diagnosticada com diversas síndromes degenerativas graves, necessitando de assistência domiciliar, causando angústia e aflição à paciente, o que constitui ofensa aos atributos da personalidade. No caso, fixado o valor na r. sentença (R$ 10.000,00).
5. Negou-se provimento ao apelo da ré.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO NA MODALIDADE HOME CARE. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE DEMONSTRADA. PREVALÊNCIA DA PRESCRIÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. DANOS MATERIAIS. RESSARCIMENTO DEVIDO. DANOS MORAIS. CABIMENTO.
1. É indevida a recusa de cobertura do plano de saúde para o tratamento domiciliar (home care) quando devidamente prescrito pelo médico assistente, ainda que ausente previsão contratual para esta espécie de tratamento (Precedentes STJ).
2. A operadora do plano de saúde não pode restringir o tratamento médico do usuário de seus serviços, mas apenas as enfermidades cobertas, sob pena de esvaziamento do conteúdo contratual.
3. Na hipótese, os recibos acostados aos autos corroboram com os valores pagos ao tratamento prestado de assistência domiciliar à segurada durante a recusa indevida do plano de saúde, o que enseja o ressarcimento pelos gastos efetuados.
4. A indevida recusa de cobertura securitária pelo plano de saúde ultrapassa o simples inadimplemento contratual, pois foi negado tratamento médico de uma beneficiária idosa (84 anos), diagnosticada com diversas síndromes degenerativas graves, necessitando de assistência domiciliar, causando angústia e aflição à paciente, o que constitui ofensa aos atributos da personalidade. No caso, fixado o valor na r. sentença (R$ 10.000,00).
5. Negou-se provimento ao apelo da ré.