Tribunal: TJDFT
Processo: 0714319-86.2025.8.07.0000
Órgão julgador: SÉRGIO ROCHA
Órgão colegiado: 4a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-07-17
Data de publicação: 2025-07-31

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. ROL DA ANS. PROCEDIMENTO INDICADO POR CIRURGIÃO-DENTISTA. DEFERIMENTO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA RECURSAL. DECISÃO REFORMADA.
I. Caso em exame
1. Agravo de instrumento interposto por beneficiária de plano de saúde contra decisão que indeferiu o pedido de tutela de urgência para que a operadora do plano autorizasse e custeasse, no prazo de 3 dias, procedimento cirúrgico bucomaxilofacial indicado por cirurgião dentista, alegando ausência de urgência e cobertura contratual. A agravante impugna a decisão, sustentando a existência de cobertura no plano e a urgência do quadro clínico, com risco de fratura mandibular e infecções.
II. Questão em discussão
2. A questão em discussão consiste em definir se o plano de saúde está obrigado a autorizar e custear cirurgia bucomaxilofacial indicada por profissional habilitado, diante de sua previsão no rol da ANS, urgência comprovada por laudo técnico e cobertura contratual vigente da beneficiária.
III. Razões de decidir
3. O procedimento cirúrgico indicado à agravante está expressamente previsto no Rol de Procedimentos da ANS (RN no 465/2021), cuja cobertura é obrigatória nos contratos de segmentação hospitalar, como o plano da autora, que inclui “ROL AMPLIADO + ORTO + PRÓTESE”.
4. A Resolução Normativa no 465/2021 da ANS, em seus arts. 6o e 19, assegura a cobertura de procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais quando solicitados por cirurgião-dentista habilitado, sendo vedada à operadora negar a autorização com fundamento exclusivamente na segmentação médico-odontológica.
5. O relatório do profissional assistente comprova a necessidade e urgência da cirurgia, apontando risco de fratura mandibular, infecções e formação de cistos ou tumores, justificando o procedimento em ambiente hospitalar sob anestesia geral.
6. A jurisprudência consolidada do TJDFT reconhece como abusiva a recusa imotivada do plano de saúde em autorizar procedimentos cobertos contratualmente e prescritos por profissional competente, sobretudo quando a demora pode comprometer a integridade física do paciente.
7. Presentes os requisitos legais para concessão de tutela provisória (CPC/2015, art. 300), notadamente a probabilidade do direito e o perigo de dano, justifica-se a manutenção da medida liminar concedida.
IV. Dispositivo
8. Deu-se provimento ao agravo de instrumento.
______
Dispositivos relevantes citados: RN ANS no 465/2021, arts. 6o, § 1o, II, e 19, VIII.
Jurisprudência relevante citada: TJDFT, Acórdão 1841954, 0753816-78.2023.8.07.0000, Rel. Des. Sandra Reves, j. 03.04.2024, DJe 23.04.2024; Acórdão 1981018, 0705469-74.2024.8.07.0001, Rel. Des. Leonardo Roscoe Bessa, j. 19.03.2025, DJe 07.04.2025; Acórdão 1958468, 0737334-21.2024.8.07.0000, Rel. Des. Carlos Alberto Martins Filho, j. 22.01.2025, DJe 04.02.2025; Acórdão 1915065, 0706653-68.2024.8.07.0000, Rel. Des. Ana Maria Ferreira da Silva, j. 29.08.2024, DJe 04.10.2024; Acórdão 1847799, 0720921-61.2023.8.07.0001, Rel. Des. Fernando Habibe, j. 11.04.2024, DJe 02.05.2024.

Inteiro teor:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. ROL DA ANS. PROCEDIMENTO INDICADO POR CIRURGIÃO-DENTISTA. DEFERIMENTO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA RECURSAL. DECISÃO REFORMADA.
I. Caso em exame
1. Agravo de instrumento interposto por beneficiária de plano de saúde contra decisão que indeferiu o pedido de tutela de urgência para que a operadora do plano autorizasse e custeasse, no prazo de 3 dias, procedimento cirúrgico bucomaxilofacial indicado por cirurgião dentista, alegando ausência de urgência e cobertura contratual. A agravante impugna a decisão, sustentando a existência de cobertura no plano e a urgência do quadro clínico, com risco de fratura mandibular e infecções.
II. Questão em discussão
2. A questão em discussão consiste em definir se o plano de saúde está obrigado a autorizar e custear cirurgia bucomaxilofacial indicada por profissional habilitado, diante de sua previsão no rol da ANS, urgência comprovada por laudo técnico e cobertura contratual vigente da beneficiária.
III. Razões de decidir
3. O procedimento cirúrgico indicado à agravante está expressamente previsto no Rol de Procedimentos da ANS (RN no 465/2021), cuja cobertura é obrigatória nos contratos de segmentação hospitalar, como o plano da autora, que inclui “ROL AMPLIADO + ORTO + PRÓTESE”.
4. A Resolução Normativa no 465/2021 da ANS, em seus arts. 6o e 19, assegura a cobertura de procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais quando solicitados por cirurgião-dentista habilitado, sendo vedada à operadora negar a autorização com fundamento exclusivamente na segmentação médico-odontológica.
5. O relatório do profissional assistente comprova a necessidade e urgência da cirurgia, apontando risco de fratura mandibular, infecções e formação de cistos ou tumores, justificando o procedimento em ambiente hospitalar sob anestesia geral.
6. A jurisprudência consolidada do TJDFT reconhece como abusiva a recusa imotivada do plano de saúde em autorizar procedimentos cobertos contratualmente e prescritos por profissional competente, sobretudo quando a demora pode comprometer a integridade física do paciente.
7. Presentes os requisitos legais para concessão de tutela provisória (CPC/2015, art. 300), notadamente a probabilidade do direito e o perigo de dano, justifica-se a manutenção da medida liminar concedida.
IV. Dispositivo
8. Deu-se provimento ao agravo de instrumento.
______
Dispositivos relevantes citados: RN ANS no 465/2021, arts. 6o, § 1o, II, e 19, VIII.
Jurisprudência relevante citada: TJDFT, Acórdão 1841954, 0753816-78.2023.8.07.0000, Rel. Des. Sandra Reves, j. 03.04.2024, DJe 23.04.2024; Acórdão 1981018, 0705469-74.2024.8.07.0001, Rel. Des. Leonardo Roscoe Bessa, j. 19.03.2025, DJe 07.04.2025; Acórdão 1958468, 0737334-21.2024.8.07.0000, Rel. Des. Carlos Alberto Martins Filho, j. 22.01.2025, DJe 04.02.2025; Acórdão 1915065, 0706653-68.2024.8.07.0000, Rel. Des. Ana Maria Ferreira da Silva, j. 29.08.2024, DJe 04.10.2024; Acórdão 1847799, 0720921-61.2023.8.07.0001, Rel. Des. Fernando Habibe, j. 11.04.2024, DJe 02.05.2024.