Tribunal: TJDFT
Processo: 0771061-20.2024.8.07.0016
Órgão julgador: EDILSON ENEDINO DAS CHAGAS
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2025-02-21
Data de publicação: 2025-03-13

Ementa:
DIREITO ADMINISTRATIVO. FAZENDA PÚBLICA. PLANO DE SAÚDE. INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL (INAS-DF). AUTOGESTÃO. EXAME PARA DIAGNÓSTICO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. COBERTURA OBRIGATÓRIA. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS CREDENCIADOS. REEMBOLSO. DEVIDO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
I. Caso em Exame
1. O recurso. Recurso inominado interposto em face de sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na petição inicial para condenar o requerido ao pagamento de R$ 1.050,00 à autora, a título de reembolso pelo procedimento médico realizado, considerando a dedução do percentual de 50% relativo à coparticipação da beneficiária.
2. Fatos relevantes. A autora ajuizou a presente demanda com o objetivo de obter o reembolso dos valores pagos para a realização de exame que visava contribuir para o diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista – TEA, arcando com o valor integral do procedimento, em virtude de negativa de cobertura pelo plano de saúde.
II. Questão em Discussão
3. A questão em discussão consiste em analisar se é devido o reembolso do valor despendido pela recorrida para a realização do exame indicado pelo seu médico assistente para a realização de diagnóstico de TEA, considerando se houve urgência ou emergência para justificar a realização do procedimento de forma eletiva pela beneficiária fora da rede credenciada.
III. Razões de Decidir
4. Sobre a controvérsia, a RN n. 539/2022 da ANS alterou a RN 465/2021 para incluir o §4o ao art. 6o da referida norma, determinando que, nos procedimentos que envolvam a cobertura do tratamento de beneficiários de transtornos globais, incluindo o do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento apto a executar o tratamento indicado pelo médico assistente do paciente. Desse modo, a cobertura de procedimentos para o tratamento de TEA deve ser considerada obrigatória. Precedente: Acórdão 1897324.
5. No caso dos autos, o médico assistente da recorrida solicitou a realização de avaliação neuropsicológica, considerada essencial para o diagnóstico de TEA, o que restou confirmado, conforme demonstram os laudos médicos acostados aos autos.
6. Segundo documentação anexada aos autos, o tratamento indicado pelo médico assistente da recorrida não está disponível na rede credenciada da operadora recorrente, motivo pelo qual a limitação do reembolso pela tabela do plano de saúde deve ser afastada.
IV. Dispositivo
7. Recurso CONHECIDO e DESPROVIDO. Recorrente vencido condenado ao pagamento de honorários advocatícios de 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação (art. 55 da Lei 9.099/1995).
Legislação relevante citada: Resolução Normativa 465/2021, art. 6o, §4o.
Jurisprudência relevante citada: TJDFT, Acórdão 1897324, processo n. 0714828-82.2023.8.07.0001, Rel. ROMULO DE ARAUJO MENDES, Primeira Turma Cível, publicado no DJE em 05/08/2024.

Inteiro teor:
DIREITO ADMINISTRATIVO. FAZENDA PÚBLICA. PLANO DE SAÚDE. INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL (INAS-DF). AUTOGESTÃO. EXAME PARA DIAGNÓSTICO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. COBERTURA OBRIGATÓRIA. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS CREDENCIADOS. REEMBOLSO. DEVIDO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
I. Caso em Exame
1. O recurso. Recurso inominado interposto em face de sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na petição inicial para condenar o requerido ao pagamento de R$ 1.050,00 à autora, a título de reembolso pelo procedimento médico realizado, considerando a dedução do percentual de 50% relativo à coparticipação da beneficiária.
2. Fatos relevantes. A autora ajuizou a presente demanda com o objetivo de obter o reembolso dos valores pagos para a realização de exame que visava contribuir para o diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista – TEA, arcando com o valor integral do procedimento, em virtude de negativa de cobertura pelo plano de saúde.
II. Questão em Discussão
3. A questão em discussão consiste em analisar se é devido o reembolso do valor despendido pela recorrida para a realização do exame indicado pelo seu médico assistente para a realização de diagnóstico de TEA, considerando se houve urgência ou emergência para justificar a realização do procedimento de forma eletiva pela beneficiária fora da rede credenciada.
III. Razões de Decidir
4. Sobre a controvérsia, a RN n. 539/2022 da ANS alterou a RN 465/2021 para incluir o §4o ao art. 6o da referida norma, determinando que, nos procedimentos que envolvam a cobertura do tratamento de beneficiários de transtornos globais, incluindo o do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento apto a executar o tratamento indicado pelo médico assistente do paciente. Desse modo, a cobertura de procedimentos para o tratamento de TEA deve ser considerada obrigatória. Precedente: Acórdão 1897324.
5. No caso dos autos, o médico assistente da recorrida solicitou a realização de avaliação neuropsicológica, considerada essencial para o diagnóstico de TEA, o que restou confirmado, conforme demonstram os laudos médicos acostados aos autos.
6. Segundo documentação anexada aos autos, o tratamento indicado pelo médico assistente da recorrida não está disponível na rede credenciada da operadora recorrente, motivo pelo qual a limitação do reembolso pela tabela do plano de saúde deve ser afastada.
IV. Dispositivo
7. Recurso CONHECIDO e DESPROVIDO. Recorrente vencido condenado ao pagamento de honorários advocatícios de 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação (art. 55 da Lei 9.099/1995).
Legislação relevante citada: Resolução Normativa 465/2021, art. 6o, §4o.
Jurisprudência relevante citada: TJDFT, Acórdão 1897324, processo n. 0714828-82.2023.8.07.0001, Rel. ROMULO DE ARAUJO MENDES, Primeira Turma Cível, publicado no DJE em 05/08/2024.