Tribunal: TJDFT
Processo: 0702206-31.2024.8.07.0002
Órgão julgador: SANDRA REVES
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-01-22
Data de publicação: 2025-01-27

Ementa:
CONSUMIDOR. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. URGÊNCIA. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta pela operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais para determinar que a parte ré autorize e custeie a internação da parte autora para realização do procedimento cirúrgico, incluindo-se tratamentos, exames, materiais e medicamentos necessários, e condenar a requerida ao pagamento de compensação por danos morais, no valor de R$5.000,00 (cinco mil reais).
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em saber se há conduta ilícita da operadora de plano de saúde ao negar a internação e procedimento cirúrgico e se há danos morais indenizáveis.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O art. 12, V, “c”, da Lei n. 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, estabelece prazo máximo de carência de 24 (vinte e quatro) horas para cobertura dos casos de urgência e de emergência. O art. 35-C da Lei n. 9.656/1998 prevê obrigatoriedade de cobertura de atendimento nos casos que representem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente.
4. Nos termos dos enunciados n. 597 e n. 302 da súmula do c. STJ, respectivamente, “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação” e “É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado”.
5. Se, em razão da gravidade do quadro de ureterolitíase associada à infecção, por ser o paciente refratário a analgesia via oral e a terapia expulsiva, o médico assistente solicitou a internação de urgência/emergência do beneficiário, afigura-se ilegítima a recusa de custeio levada a efeito pela operadora de plano de saúde.
6. A reparação civil por danos morais pressupõe a violação de direito da personalidade, nos termos do art. 5o, X, da Constituição da República Federativa do Brasil (CRFB) e do art. 12, caput, do Código Civil (CC). Embora se reconheça que a cobertura de internação e tratamento foi negada indevidamente, não há demonstração de situação excepcional que ultrapasse o mero descumprimento contratual e que indique a existência de ofensa aos direitos da personalidade da autora, em especial diante da concessão de tutela provisória de urgência no mesmo dia em que solicitada. Sentença reformada nesse ponto.
7. Consoante entendimento do STJ, “A obrigação de fazer que determina o custeio de tratamento médico por parte das operadoras de planos de saúde pode ser economicamente aferida, utilizando-se como parâmetro o valor da cobertura indevidamente negada” (EAREsp n. 198.124/RS, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 27/4/2022, DJe de 11/5/2022). Honorários sucumbenciais devem ser fixados com base no proveito econômico obtido por cada parte, nos termos do art. 85, caput, do CPC e da tese fixada no julgamento do Tema Repetitivo n. 1.076/STJ.
IV. DISPOSITIVO
8. Recurso conhecido e provido.

Inteiro teor:
CONSUMIDOR. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. URGÊNCIA. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta pela operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais para determinar que a parte ré autorize e custeie a internação da parte autora para realização do procedimento cirúrgico, incluindo-se tratamentos, exames, materiais e medicamentos necessários, e condenar a requerida ao pagamento de compensação por danos morais, no valor de R$5.000,00 (cinco mil reais).
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em saber se há conduta ilícita da operadora de plano de saúde ao negar a internação e procedimento cirúrgico e se há danos morais indenizáveis.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O art. 12, V, “c”, da Lei n. 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, estabelece prazo máximo de carência de 24 (vinte e quatro) horas para cobertura dos casos de urgência e de emergência. O art. 35-C da Lei n. 9.656/1998 prevê obrigatoriedade de cobertura de atendimento nos casos que representem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente.
4. Nos termos dos enunciados n. 597 e n. 302 da súmula do c. STJ, respectivamente, “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação” e “É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado”.
5. Se, em razão da gravidade do quadro de ureterolitíase associada à infecção, por ser o paciente refratário a analgesia via oral e a terapia expulsiva, o médico assistente solicitou a internação de urgência/emergência do beneficiário, afigura-se ilegítima a recusa de custeio levada a efeito pela operadora de plano de saúde.
6. A reparação civil por danos morais pressupõe a violação de direito da personalidade, nos termos do art. 5o, X, da Constituição da República Federativa do Brasil (CRFB) e do art. 12, caput, do Código Civil (CC). Embora se reconheça que a cobertura de internação e tratamento foi negada indevidamente, não há demonstração de situação excepcional que ultrapasse o mero descumprimento contratual e que indique a existência de ofensa aos direitos da personalidade da autora, em especial diante da concessão de tutela provisória de urgência no mesmo dia em que solicitada. Sentença reformada nesse ponto.
7. Consoante entendimento do STJ, “A obrigação de fazer que determina o custeio de tratamento médico por parte das operadoras de planos de saúde pode ser economicamente aferida, utilizando-se como parâmetro o valor da cobertura indevidamente negada” (EAREsp n. 198.124/RS, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 27/4/2022, DJe de 11/5/2022). Honorários sucumbenciais devem ser fixados com base no proveito econômico obtido por cada parte, nos termos do art. 85, caput, do CPC e da tese fixada no julgamento do Tema Repetitivo n. 1.076/STJ.
IV. DISPOSITIVO
8. Recurso conhecido e provido.