Tribunal: TJDFT
Processo: 0705174-19.2024.8.07.0007
Órgão julgador: MARIA DE LOURDES ABREU
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-06-26
Data de publicação: 2025-07-09

Ementa:
Ementa: CIVIL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DO CONSUMIDOR. APLICABILIDADE. TRATAMENTO MÉDICO. CUSTEIO DE MEDICAMENTO. PRESCRIÇÃO MÉDICA EXPRESSA. ALEGAÇÃO AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. ENUMERAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. RECUSA INDEVIDA. COBERTURA SECURITÁRIA DEVIDA. DANO MORAL.
I. Caso Em Exame:
1. Apelação civil objetivando a reforma da sentença que julgou procedentes os pedidos iniciais para condenar o plano de saúde ao fornecimento do medicamento “Midostaurina” para a autora, diagnosticada com Mastocitose Sistêmica Agressiva.
II. Questões em discussão:
2. Saber se é obrigatória a cobertura de medicamento não previsto no rol da ANS, quando há prescrição médica específica e registro na ANVISA; verificar se a negativa de cobertura implica configuração de dano moral indenizável e saber se o valor da causa foi corretamente fixado.
III. Razões de decidir:
3. Em ação na qual se busca o fornecimento de medicamento, o valor da causa deve espelhar a estimativa do custo do medicamento ou do tratamento. Assim, estando o valor atribuído à presente causa alinhado com essa estimativa, ele se encontra em conformidade com os parâmetros estabelecidos no inciso II do artigo 292 do Código de Processo Civil, correspondendo adequadamente ao proveito econômico pretendido.
4. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor à relação existente entre a beneficiária e o plano de saúde na modalidade aberta e de acesso no mercado de consumo por todos os consumidores sem limitação a determinada categoria de beneficiários, aplicando-se, no caso, o enunciado n.o 608 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça.
5. A operadora de plano de saúde não pode restringir a liberdade do médico especialista responsável pela condução da terapêutica adequada ao caso clínico da paciente quando os métodos científicos são reconhecidamente validados no meio científico e permitidos pela legislação vigente, sendo indevida a recusa fundada na alegação única de que o fármaco prescrito não está listado no rol de procedimento e eventos de saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), cuja enumeração é de caráter meramente exemplificativo. Precedentes STJ e TJDFT.
6. Os contratos de assistência à saúde devem ser pautados pelos princípios da solidariedade, boa-fé e função social no que concernem às situações limites que podem render abalo direto à vida do consumidor, que não pode se ver desamparado diante da necessidade premente de tratamento indispensável capaz de preservar sua vida, visto que é imperioso o atendimento às suas legítimas expectativas quanto ao contrato e a adequação dos serviços prestados pelo plano de saúde (artigo 1o, III, da Constituição Federal c/c artigos 421 e 422 do Código Civil c/c artigos 12, I, “b” e “c”, II, "b" e "d", artigo 35-C, I, artigo 35-E, IV, da Lei no 9.656/98).
7. A recusa indevida de tratamento pleiteado pela parte segurada, enseja a ocorrência de danos morais, em razão da potencialização do sofrimento, angústia e aflição.
8. Os danos morais devem ser fixados de forma moderada, atentando-se para os critérios da razoabilidade e proporcionalidade dos danos sofridos e da extensão da culpa, da exemplaridade e do caráter sancionatório da condenação.
IV. dispositivo e tese:
9. Preliminar rejeitada.
10. Apelação da parte ré conhecida e desprovida.

Tese de julgamento: 1) É obrigatório o fornecimento pela operadora de plano de saúde de medicamento, ainda que não esteja destinado no rol da ANS à doença especificada, quando houver prescrição médica específica, respaldo técnico-científico e registro na ANVISA. 2) A recusa indevida de cobertura de medicamento indicado pelo médico assistente enseja a ocorrência de danos morais presumidos.
_______________________
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1o, III; 6o e 196; CC, arts. 421 e 422; CPC/2015, arts. 85, §11 e 292, II; CDC, arts. 2o, 3o e 14; Lei 9.656/98, arts. 12, I, “b” e “c”, II, “b” e “d”, 35-C, I, e 35-E, IV.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1721252/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, DJe 18/12/2020; STJ, REsp 1.642.255/MS, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe 20/04/2018; TJDFT, Acórdão 1147147, 0702169-81.2018.8.07.0012, Rel. Des. Alfeu Machado, 6a Turma Cível, DJE 05/02/2019; TJDFT, Acórdão 1116763, 0710939-96.2018.8.07.0001, Rel. Des. José Divino, 6a Turma Cível, DJE 24/08/2018; TJDFT, Acórdão 1025040, 20160110388365APC, Rel. Des. Vera Andrighi, 6a Turma Cível, DJE 20/06/2017 e TJDFT, Acórdão 1259792, 0727620-10.2019.8.07.0001, Rel. Des. Fátima Rafael, 3a Turma Cível, DJE 08/07/2020.

Inteiro teor:
Ementa: CIVIL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DO CONSUMIDOR. APLICABILIDADE. TRATAMENTO MÉDICO. CUSTEIO DE MEDICAMENTO. PRESCRIÇÃO MÉDICA EXPRESSA. ALEGAÇÃO AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. ENUMERAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. RECUSA INDEVIDA. COBERTURA SECURITÁRIA DEVIDA. DANO MORAL.
I. Caso Em Exame:
1. Apelação civil objetivando a reforma da sentença que julgou procedentes os pedidos iniciais para condenar o plano de saúde ao fornecimento do medicamento “Midostaurina” para a autora, diagnosticada com Mastocitose Sistêmica Agressiva.
II. Questões em discussão:
2. Saber se é obrigatória a cobertura de medicamento não previsto no rol da ANS, quando há prescrição médica específica e registro na ANVISA; verificar se a negativa de cobertura implica configuração de dano moral indenizável e saber se o valor da causa foi corretamente fixado.
III. Razões de decidir:
3. Em ação na qual se busca o fornecimento de medicamento, o valor da causa deve espelhar a estimativa do custo do medicamento ou do tratamento. Assim, estando o valor atribuído à presente causa alinhado com essa estimativa, ele se encontra em conformidade com os parâmetros estabelecidos no inciso II do artigo 292 do Código de Processo Civil, correspondendo adequadamente ao proveito econômico pretendido.
4. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor à relação existente entre a beneficiária e o plano de saúde na modalidade aberta e de acesso no mercado de consumo por todos os consumidores sem limitação a determinada categoria de beneficiários, aplicando-se, no caso, o enunciado n.o 608 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça.
5. A operadora de plano de saúde não pode restringir a liberdade do médico especialista responsável pela condução da terapêutica adequada ao caso clínico da paciente quando os métodos científicos são reconhecidamente validados no meio científico e permitidos pela legislação vigente, sendo indevida a recusa fundada na alegação única de que o fármaco prescrito não está listado no rol de procedimento e eventos de saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), cuja enumeração é de caráter meramente exemplificativo. Precedentes STJ e TJDFT.
6. Os contratos de assistência à saúde devem ser pautados pelos princípios da solidariedade, boa-fé e função social no que concernem às situações limites que podem render abalo direto à vida do consumidor, que não pode se ver desamparado diante da necessidade premente de tratamento indispensável capaz de preservar sua vida, visto que é imperioso o atendimento às suas legítimas expectativas quanto ao contrato e a adequação dos serviços prestados pelo plano de saúde (artigo 1o, III, da Constituição Federal c/c artigos 421 e 422 do Código Civil c/c artigos 12, I, “b” e “c”, II, "b" e "d", artigo 35-C, I, artigo 35-E, IV, da Lei no 9.656/98).
7. A recusa indevida de tratamento pleiteado pela parte segurada, enseja a ocorrência de danos morais, em razão da potencialização do sofrimento, angústia e aflição.
8. Os danos morais devem ser fixados de forma moderada, atentando-se para os critérios da razoabilidade e proporcionalidade dos danos sofridos e da extensão da culpa, da exemplaridade e do caráter sancionatório da condenação.
IV. dispositivo e tese:
9. Preliminar rejeitada.
10. Apelação da parte ré conhecida e desprovida.

Tese de julgamento: 1) É obrigatório o fornecimento pela operadora de plano de saúde de medicamento, ainda que não esteja destinado no rol da ANS à doença especificada, quando houver prescrição médica específica, respaldo técnico-científico e registro na ANVISA. 2) A recusa indevida de cobertura de medicamento indicado pelo médico assistente enseja a ocorrência de danos morais presumidos.
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Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1o, III; 6o e 196; CC, arts. 421 e 422; CPC/2015, arts. 85, §11 e 292, II; CDC, arts. 2o, 3o e 14; Lei 9.656/98, arts. 12, I, “b” e “c”, II, “b” e “d”, 35-C, I, e 35-E, IV.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1721252/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, DJe 18/12/2020; STJ, REsp 1.642.255/MS, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe 20/04/2018; TJDFT, Acórdão 1147147, 0702169-81.2018.8.07.0012, Rel. Des. Alfeu Machado, 6a Turma Cível, DJE 05/02/2019; TJDFT, Acórdão 1116763, 0710939-96.2018.8.07.0001, Rel. Des. José Divino, 6a Turma Cível, DJE 24/08/2018; TJDFT, Acórdão 1025040, 20160110388365APC, Rel. Des. Vera Andrighi, 6a Turma Cível, DJE 20/06/2017 e TJDFT, Acórdão 1259792, 0727620-10.2019.8.07.0001, Rel. Des. Fátima Rafael, 3a Turma Cível, DJE 08/07/2020.