Tribunal: TJDFT
Processo: 0726662-17.2025.8.07.0000
Órgão julgador: AISTON HENRIQUE DE SOUSA
Órgão colegiado: 4a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-10-23
Data de publicação: 2025-11-17

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO HOSPITALAR EM REGIME DE URGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA DURANTE PERÍODO DE CARÊNCIA. ILEGALIDADE. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que determinou a autorização e o custeio imediato da internação da parte autora na ala segregada do Hospital Brasiliense, diante de quadro clínico de adenite mesentérica com leucocitose importante, sendo necessária antibioticoterapia venosa e suporte clínico urgente. O plano de saúde havia sido contratado cerca de dois meses antes da necessidade de internação, ainda em período de carência.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a negativa de cobertura de internação hospitalar em razão do não cumprimento do prazo de carência; (ii) estabelecer se, diante da urgência médica comprovada, é obrigatória a autorização e custeio da internação pelo plano de saúde.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A Lei no 9.656/1998, em seu art. 35-C, I e II, determina a obrigatoriedade de cobertura, pelos planos de saúde, dos atendimentos de urgência e emergência, independentemente do prazo de carência, quando caracterizada a situação de risco à vida ou de lesões irreparáveis, devidamente atestada por profissional médico.
4. A existência de relatório médico indicando a gravidade do quadro e a necessidade de internação urgente configura situação de urgência e autoriza o afastamento do período de carência, em atenção ao princípio da dignidade da pessoa humana (CF/1988, art. 1o, III).
5. A negativa de cobertura, diante da urgência médica comprovada, contraria não apenas o ordenamento jurídico, mas também a jurisprudência consolidada, que considera abusiva a recusa de atendimento nessa hipótese (Acórdão 1875501, 07092541020218070014, 4a Turma Cível, j. 06.06.2024).
IV. DISPOSITIVO E TESE
6. Agravo de instrumento conhecido e desprovido.
Tese de julgamento:
1. A operadora de plano de saúde deve autorizar e custear a internação hospitalar em caso de urgência médica, ainda que durante o período de carência contratual, desde que comprovado o risco imediato à vida ou à integridade do paciente.
2. A negativa de cobertura em situações de urgência, mesmo com cláusula de carência, é abusiva e viola os direitos do consumidor.
Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/1998, art. 35-C, I e II; CF/1988, art. 1o, III; CDC, arts. 2o e 3o.
Jurisprudência relevante citada: TJDFT, Acórdão 1875501, 07092541020218070014, Rel. Des. Arnoldo Camanho, 4a Turma Cível, j. 06.06.2024, DJE 21.06.2024.

Inteiro teor:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO HOSPITALAR EM REGIME DE URGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA DURANTE PERÍODO DE CARÊNCIA. ILEGALIDADE. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que determinou a autorização e o custeio imediato da internação da parte autora na ala segregada do Hospital Brasiliense, diante de quadro clínico de adenite mesentérica com leucocitose importante, sendo necessária antibioticoterapia venosa e suporte clínico urgente. O plano de saúde havia sido contratado cerca de dois meses antes da necessidade de internação, ainda em período de carência.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a negativa de cobertura de internação hospitalar em razão do não cumprimento do prazo de carência; (ii) estabelecer se, diante da urgência médica comprovada, é obrigatória a autorização e custeio da internação pelo plano de saúde.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A Lei no 9.656/1998, em seu art. 35-C, I e II, determina a obrigatoriedade de cobertura, pelos planos de saúde, dos atendimentos de urgência e emergência, independentemente do prazo de carência, quando caracterizada a situação de risco à vida ou de lesões irreparáveis, devidamente atestada por profissional médico.
4. A existência de relatório médico indicando a gravidade do quadro e a necessidade de internação urgente configura situação de urgência e autoriza o afastamento do período de carência, em atenção ao princípio da dignidade da pessoa humana (CF/1988, art. 1o, III).
5. A negativa de cobertura, diante da urgência médica comprovada, contraria não apenas o ordenamento jurídico, mas também a jurisprudência consolidada, que considera abusiva a recusa de atendimento nessa hipótese (Acórdão 1875501, 07092541020218070014, 4a Turma Cível, j. 06.06.2024).
IV. DISPOSITIVO E TESE
6. Agravo de instrumento conhecido e desprovido.
Tese de julgamento:
1. A operadora de plano de saúde deve autorizar e custear a internação hospitalar em caso de urgência médica, ainda que durante o período de carência contratual, desde que comprovado o risco imediato à vida ou à integridade do paciente.
2. A negativa de cobertura em situações de urgência, mesmo com cláusula de carência, é abusiva e viola os direitos do consumidor.
Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/1998, art. 35-C, I e II; CF/1988, art. 1o, III; CDC, arts. 2o e 3o.
Jurisprudência relevante citada: TJDFT, Acórdão 1875501, 07092541020218070014, Rel. Des. Arnoldo Camanho, 4a Turma Cível, j. 06.06.2024, DJE 21.06.2024.