Tribunal: TJDFT
Processo: 0707079-95.2025.8.07.0016
Órgão julgador: MARILIA DE AVILA E SILVA SAMPAIO
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2025-08-06
Data de publicação: 2025-08-19

Ementa:
RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. NEGATIVA DE COBERTURA. ALEGAÇÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE. SÚMULA 509 DO STJ. NECESSIDADE DE EXAMES PRÉVIOS. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. COPARTICIPAÇÃO PORTARIA 64/2023. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
1. Recurso Inominado interposto contra a sentença que julgou procedente o pedido para declarar nula qualquer disposição contratual que estipule prazo de cobertura superior a 24 horas, para os casos de procedimentos requeridos em regime de urgência, e condenou o Recorrente ao pagamento do valor de R$5.000,00, a título de indenização por danos morais. Em suas razões, sustenta a existência de doença preexistente, que não há dano a moral a ser indenizado, e que é necessária a aplicação da coparticipação. Pede a reforma da sentença. Subsidiariamente, pede a redução do quantum fixado.
2. Recurso próprio e tempestivo. Isento de preparo. Foram apresentadas contrarrazões, id. 73500468.
3. A Autora, beneficiária do plano de saúde administrado pela Ré, foi diagnosticada com câncer de mama, de acordo com o laudo médico id 73500267, E necessita fazer tratamento quimioterápico com urgência. Mas, houve negativa de cobertura do plano de saúde, ao argumento de doença preexistente.
4.A controvérsia recursal consiste em verificar a existência do dever do INAS, enquanto plano de saúde de autogestão, de custear o tratamento do câncer de de mama da recorrida, e a compensar os danos morais decorrentes da recusa. O INAS segue o regime de autogestão, conforme previsto na Lei Distrital n.o 3.831/2006, razão pela qual não se aplica à relação entre as partes o Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do STJ. No entanto, as regras da Lei 9.656/98 são aplicáveis aos planos de autogestão, salvo as disposições específicas do CDC.
5. Ao deixar de exigir exames médicos prévios na contratação, a seguradora assume os riscos do contrato, não podendo, posteriormente, recusar o pagamento da indenização com fundamento em suposta doença preexistente, sob pena de violação ao princípio da boa-fé objetiva e à função social do contrato (Súmula 609 do STJ e arts. 421 e 422 do Código Civil).
6. É certo que o princípio da boa-fé objetiva, positivado no Código de Defesa do Consumidor nos arts. 4o, inciso III e 51, inciso IV, consiste em uma regra de conduta, observados ideais de honestidade e de lealdade, isto é, as partes contratantes devem agir conforme um modelo de conduta social, sempre respeitando a confiança, os interesses e as expectativas do outro. Decorrente deste princípio, tem-se o Princípio da Confiança, previsto em vários dispositivos do CDC (arts. 8o, 10o, 31, entre outros), o qual prestigia a legítima expectativa do consumidor na realização do negócio, consiste na credibilidade depositada pelo consumidor no produto ou contrato, a fim de que sejam alcançados os fins esperados. Havendo a inobservância destes princípios, configura-se a falha na prestação do serviço e remanesce o dever de indenizar.
7. No que se refere ao dano moral nas relações de consumo, embora não haja uma lista exaustiva de hipóteses, cabe ao juiz utilizar o CDC para transformar as práticas comerciais existentes. Como ensina Cláudia Lima Marques: "De nada vale a lei (law in the books), se não tem efeitos práticos na vida dos consumidores (law in action) e no reequilíbrio das relações de poder (Machtpoistionen) e relações desequilibradas e mesmo ilícitas. (...) Os danos materiais e morais sofridos pelo consumidor individual, porém, devem ser todos ressarcidos, pois indenizar pela metade seria afirmar que o consumidor deve suportar parte do dano e autorizar a prática danosa dos fornecedores perante os consumidores." (Contratos no Código de Defesa do Consumidor, p. 695).
8. A comprovação do dano moral prescinde de demonstração do sofrimento experimentado, bastando a prova da conduta abusiva e desarrazoada do fornecedor, devendo ficar registrado que enquanto não houver uma mudança de mentalidade quanto aos direitos do consumidor em face do tratamento desidioso imposto por fornecedores de serviços, que insistem em classificar tais situações como mero aborrecimento, as garantias positivadas no CDC não serão plenamente efetivadas.
9. No que se refere ao quantum, o montante de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) arbitrado mostra-se razoável e proporcional ao caso. A propósito, as Turmas Recursais consolidaram entendimento no sentido de que o valor da indenização é fixado na origem, pelo juiz a quem incumbe o julgamento da causa, somente se admitindo a modificação do quantum na via recursal, se demonstrado que a sentença esteve dissociada dos parâmetros que ensejaram sua valoração, o que não foi comprovado na situação concreta ora sob exame.
10. Por fim, é certo que o regulamento do plano, em particular a Portaria no 64/2023, prevê o pagamento, pelo beneficiário, de parte do custeio dos tratamentos, sendo de 5% no caso de internações, cirurgias, home care e assistência em hospital dia, nos termos do art. 3o, II, b, a ser descontada em folha de pagamento, em parcelas não superiores a 10% do valor bruto da remuneração (§ 3o). Assim, deve a recorrida arcar com a coparticipação, nos termos definidos no regulamento do plano, independentemente de o custeio do tratamento ter sido determinado judicialmente.
11. RECURSO CONHECIDO e PROVIDO EM PARTE para assegurar o pagamento da coparticipação pela recorrida, nos termos do regulamento do plano.
12. Sem honorários ante a ausência de recorrente integralmente vencido, art. 55 da Lei 9099/95.
13. A súmula de julgamento servirá de acórdão, nos termos do art. 46 da Lei no 9.099/95.

Inteiro teor:
RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. NEGATIVA DE COBERTURA. ALEGAÇÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE. SÚMULA 509 DO STJ. NECESSIDADE DE EXAMES PRÉVIOS. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. COPARTICIPAÇÃO PORTARIA 64/2023. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
1. Recurso Inominado interposto contra a sentença que julgou procedente o pedido para declarar nula qualquer disposição contratual que estipule prazo de cobertura superior a 24 horas, para os casos de procedimentos requeridos em regime de urgência, e condenou o Recorrente ao pagamento do valor de R$5.000,00, a título de indenização por danos morais. Em suas razões, sustenta a existência de doença preexistente, que não há dano a moral a ser indenizado, e que é necessária a aplicação da coparticipação. Pede a reforma da sentença. Subsidiariamente, pede a redução do quantum fixado.
2. Recurso próprio e tempestivo. Isento de preparo. Foram apresentadas contrarrazões, id. 73500468.
3. A Autora, beneficiária do plano de saúde administrado pela Ré, foi diagnosticada com câncer de mama, de acordo com o laudo médico id 73500267, E necessita fazer tratamento quimioterápico com urgência. Mas, houve negativa de cobertura do plano de saúde, ao argumento de doença preexistente.
4.A controvérsia recursal consiste em verificar a existência do dever do INAS, enquanto plano de saúde de autogestão, de custear o tratamento do câncer de de mama da recorrida, e a compensar os danos morais decorrentes da recusa. O INAS segue o regime de autogestão, conforme previsto na Lei Distrital n.o 3.831/2006, razão pela qual não se aplica à relação entre as partes o Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do STJ. No entanto, as regras da Lei 9.656/98 são aplicáveis aos planos de autogestão, salvo as disposições específicas do CDC.
5. Ao deixar de exigir exames médicos prévios na contratação, a seguradora assume os riscos do contrato, não podendo, posteriormente, recusar o pagamento da indenização com fundamento em suposta doença preexistente, sob pena de violação ao princípio da boa-fé objetiva e à função social do contrato (Súmula 609 do STJ e arts. 421 e 422 do Código Civil).
6. É certo que o princípio da boa-fé objetiva, positivado no Código de Defesa do Consumidor nos arts. 4o, inciso III e 51, inciso IV, consiste em uma regra de conduta, observados ideais de honestidade e de lealdade, isto é, as partes contratantes devem agir conforme um modelo de conduta social, sempre respeitando a confiança, os interesses e as expectativas do outro. Decorrente deste princípio, tem-se o Princípio da Confiança, previsto em vários dispositivos do CDC (arts. 8o, 10o, 31, entre outros), o qual prestigia a legítima expectativa do consumidor na realização do negócio, consiste na credibilidade depositada pelo consumidor no produto ou contrato, a fim de que sejam alcançados os fins esperados. Havendo a inobservância destes princípios, configura-se a falha na prestação do serviço e remanesce o dever de indenizar.
7. No que se refere ao dano moral nas relações de consumo, embora não haja uma lista exaustiva de hipóteses, cabe ao juiz utilizar o CDC para transformar as práticas comerciais existentes. Como ensina Cláudia Lima Marques: "De nada vale a lei (law in the books), se não tem efeitos práticos na vida dos consumidores (law in action) e no reequilíbrio das relações de poder (Machtpoistionen) e relações desequilibradas e mesmo ilícitas. (...) Os danos materiais e morais sofridos pelo consumidor individual, porém, devem ser todos ressarcidos, pois indenizar pela metade seria afirmar que o consumidor deve suportar parte do dano e autorizar a prática danosa dos fornecedores perante os consumidores." (Contratos no Código de Defesa do Consumidor, p. 695).
8. A comprovação do dano moral prescinde de demonstração do sofrimento experimentado, bastando a prova da conduta abusiva e desarrazoada do fornecedor, devendo ficar registrado que enquanto não houver uma mudança de mentalidade quanto aos direitos do consumidor em face do tratamento desidioso imposto por fornecedores de serviços, que insistem em classificar tais situações como mero aborrecimento, as garantias positivadas no CDC não serão plenamente efetivadas.
9. No que se refere ao quantum, o montante de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) arbitrado mostra-se razoável e proporcional ao caso. A propósito, as Turmas Recursais consolidaram entendimento no sentido de que o valor da indenização é fixado na origem, pelo juiz a quem incumbe o julgamento da causa, somente se admitindo a modificação do quantum na via recursal, se demonstrado que a sentença esteve dissociada dos parâmetros que ensejaram sua valoração, o que não foi comprovado na situação concreta ora sob exame.
10. Por fim, é certo que o regulamento do plano, em particular a Portaria no 64/2023, prevê o pagamento, pelo beneficiário, de parte do custeio dos tratamentos, sendo de 5% no caso de internações, cirurgias, home care e assistência em hospital dia, nos termos do art. 3o, II, b, a ser descontada em folha de pagamento, em parcelas não superiores a 10% do valor bruto da remuneração (§ 3o). Assim, deve a recorrida arcar com a coparticipação, nos termos definidos no regulamento do plano, independentemente de o custeio do tratamento ter sido determinado judicialmente.
11. RECURSO CONHECIDO e PROVIDO EM PARTE para assegurar o pagamento da coparticipação pela recorrida, nos termos do regulamento do plano.
12. Sem honorários ante a ausência de recorrente integralmente vencido, art. 55 da Lei 9099/95.
13. A súmula de julgamento servirá de acórdão, nos termos do art. 46 da Lei no 9.099/95.