Tribunal: TJDFT
Processo: 0719240-04.2024.8.07.0007
Órgão julgador: ROMULO DE ARAUJO MENDES
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-11-12
Data de publicação: 2025-11-28

Ementa:
APELAÇÃO. DIREITO DO CONSUMIDOR. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA. CARÁTER ODONTOLÓGICO. EXCLUSÃO CONTRATUAL. JUNTA MÉDICA. PERÍCIA JUDICIAL. COBERTURA AFASTADA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.SENTENÇA REFORMADA.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta em face de sentença que julgou procedente o pedido para obrigar o plano de saúde a custear a cirurgia prescrita à autora.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. As questões em discussão consistem em aferir a legitimidade da negativa de cobertura considerando a discussão sobre a configuração de imperativo clínico.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O contrato de plano de saúde está sujeito subsidiariamente às regras do Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça.
4. A Resolução no 465/2021 estabelece a necessidade de configuração de imperativo clínico para o suporto hospitalar na realização de procedimento odontológico.
4.1. No caso em análise, em observância a Resolução no 424/2017 foi realizada junta médica que afastou o imperativo clínico. Além disso, a conclusão da junta médica foi corroborada pela perícia judicial realizada.
5. Assim, lícita a recusa do plano de saúde em custear tratamento cirúrgico cuja cobertura não esteja prevista no contrato entabulado.
IV. DISPOSITIVO
6. Recurso conhecido e provido. Sentença reformada.
___________
Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/98, art.10. Resolução Normativa no 465/2021 – ANS, art. 19, IX, §1o. Resolução Normativa no 424/2017 – ANS, art. 6o.
Jurisprudência relevante citada: Súmula 608/STJ. Acórdão no 1810805 da Relatoria do Desembargador James Eduardo Oliveira na 4a Turma Cível. Acórdão no 1814621 da Relatoria do Desembargador Alfeu Machado na 6a Turma Cível.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. DIREITO DO CONSUMIDOR. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA. CARÁTER ODONTOLÓGICO. EXCLUSÃO CONTRATUAL. JUNTA MÉDICA. PERÍCIA JUDICIAL. COBERTURA AFASTADA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.SENTENÇA REFORMADA.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta em face de sentença que julgou procedente o pedido para obrigar o plano de saúde a custear a cirurgia prescrita à autora.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. As questões em discussão consistem em aferir a legitimidade da negativa de cobertura considerando a discussão sobre a configuração de imperativo clínico.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O contrato de plano de saúde está sujeito subsidiariamente às regras do Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça.
4. A Resolução no 465/2021 estabelece a necessidade de configuração de imperativo clínico para o suporto hospitalar na realização de procedimento odontológico.
4.1. No caso em análise, em observância a Resolução no 424/2017 foi realizada junta médica que afastou o imperativo clínico. Além disso, a conclusão da junta médica foi corroborada pela perícia judicial realizada.
5. Assim, lícita a recusa do plano de saúde em custear tratamento cirúrgico cuja cobertura não esteja prevista no contrato entabulado.
IV. DISPOSITIVO
6. Recurso conhecido e provido. Sentença reformada.
___________
Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/98, art.10. Resolução Normativa no 465/2021 – ANS, art. 19, IX, §1o. Resolução Normativa no 424/2017 – ANS, art. 6o.
Jurisprudência relevante citada: Súmula 608/STJ. Acórdão no 1810805 da Relatoria do Desembargador James Eduardo Oliveira na 4a Turma Cível. Acórdão no 1814621 da Relatoria do Desembargador Alfeu Machado na 6a Turma Cível.