Tribunal: TJDFT
Processo: 0734750-75.2024.8.07.0001
Órgão julgador: FERNANDO TAVERNARD
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-03-26
Data de publicação: 2025-04-07

Ementa:
Ementa. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. CONTRATO DE SEGURO DE SAÚDE. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL HABILITADO NA REDE CREDENCIADA. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. RECUSA DE CUSTEIO. ABUSIVIDADE. REEMBOLSO INTEGRAL. APELAÇÃO DESPROVIDA.
I. CASO EM EXAME
1. O recurso. A apelação interposta pela parte ré visa à reforma da sentença de procedência ao pedido de reembolso integral do procedimento cirúrgico realizado pelo segurado em rede não credenciada da seguradora.
2. Fatos relevantes. (i) A parte autora foi submetida a cirurgia bucomaxilofacial em novembro de 2022; (ii) As despesas médicas foram estipuladas em R$ 30.000,00; (iii) A seguradora de saúde reembolsou parcialmente as despesas ao restituir o valor de R$ 3.047,84, ao argumento de que os procedimentos realizados em rede não credenciada se limitam aos valores constantes no contrato.
II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO
3. Há duas questões em discussão: (i) saber se a recusa de custeio de procedimento realizado em rede não credenciado configuraria ato abusivo; (ii) saber se a ausência de profissional habilitado na rede credenciada gera o dever de reembolso integral dos gastos com o tratamento médico.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. A questão de direito material deve ser dirimida à luz das normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor (artigos 6o e 14) e entendimento sumular 608 do Superior Tribunal de Justiça.
5. Segundo a Resolução Normativa n.o 465/2021 da Agência Nacional de Saúde (Anexo I), todos os procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais realizados pelo beneficiário (“septoplastia, turbinectomia, osteoplastia e osteotomia para prognatismo”) estariam no rol de procedimentos e eventos em saúde de cobertura obrigatória pela seguradora.
6. No contexto fático em que não existem profissionais habilitados na rede credenciada (caso concreto), o reembolso pela utilização de rede não credenciada deve ser integral (RN n.o 259/2011 da ANS, arts. 4° e 9°, parágrafo único).
7. O dever de reembolso integral das despesas médicas abrange os honorários médicos dos cirurgiões que realizaram o procedimento, subtraídos os valores já reembolsados pela seguradora (R$ 26.952,16).
IV. DISPOSITIVO
8. Apelação desprovida.
_____________________________________________________________________
Dispositivos relevantes citados: Lei n.o 8.078/1990, artigos 2o e 3o; Lei n.° 9.656/1998, art. 1o, § 13; Resolução Normativa n.o 259/2011 da ANS, arts. 4° e 9°, parágrafo único; Resolução Normativa n.° 465/2021 da ANS, arts. 19, inc. VIII e IX, e 22, §1°.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; TJDFT, acórdão 1861134, rel. Desa. Ana Cantarino, Quinta Turma Cível, DJe: 21.5.2024; TJDFT, acórdão 1909425, rel. Des. Diaulas Costa Ribeiro, Oitava Turma Cível, DJe: 30.8.2024.

Inteiro teor:
Ementa. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. CONTRATO DE SEGURO DE SAÚDE. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL HABILITADO NA REDE CREDENCIADA. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. RECUSA DE CUSTEIO. ABUSIVIDADE. REEMBOLSO INTEGRAL. APELAÇÃO DESPROVIDA.
I. CASO EM EXAME
1. O recurso. A apelação interposta pela parte ré visa à reforma da sentença de procedência ao pedido de reembolso integral do procedimento cirúrgico realizado pelo segurado em rede não credenciada da seguradora.
2. Fatos relevantes. (i) A parte autora foi submetida a cirurgia bucomaxilofacial em novembro de 2022; (ii) As despesas médicas foram estipuladas em R$ 30.000,00; (iii) A seguradora de saúde reembolsou parcialmente as despesas ao restituir o valor de R$ 3.047,84, ao argumento de que os procedimentos realizados em rede não credenciada se limitam aos valores constantes no contrato.
II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO
3. Há duas questões em discussão: (i) saber se a recusa de custeio de procedimento realizado em rede não credenciado configuraria ato abusivo; (ii) saber se a ausência de profissional habilitado na rede credenciada gera o dever de reembolso integral dos gastos com o tratamento médico.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. A questão de direito material deve ser dirimida à luz das normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor (artigos 6o e 14) e entendimento sumular 608 do Superior Tribunal de Justiça.
5. Segundo a Resolução Normativa n.o 465/2021 da Agência Nacional de Saúde (Anexo I), todos os procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais realizados pelo beneficiário (“septoplastia, turbinectomia, osteoplastia e osteotomia para prognatismo”) estariam no rol de procedimentos e eventos em saúde de cobertura obrigatória pela seguradora.
6. No contexto fático em que não existem profissionais habilitados na rede credenciada (caso concreto), o reembolso pela utilização de rede não credenciada deve ser integral (RN n.o 259/2011 da ANS, arts. 4° e 9°, parágrafo único).
7. O dever de reembolso integral das despesas médicas abrange os honorários médicos dos cirurgiões que realizaram o procedimento, subtraídos os valores já reembolsados pela seguradora (R$ 26.952,16).
IV. DISPOSITIVO
8. Apelação desprovida.
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Dispositivos relevantes citados: Lei n.o 8.078/1990, artigos 2o e 3o; Lei n.° 9.656/1998, art. 1o, § 13; Resolução Normativa n.o 259/2011 da ANS, arts. 4° e 9°, parágrafo único; Resolução Normativa n.° 465/2021 da ANS, arts. 19, inc. VIII e IX, e 22, §1°.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; TJDFT, acórdão 1861134, rel. Desa. Ana Cantarino, Quinta Turma Cível, DJe: 21.5.2024; TJDFT, acórdão 1909425, rel. Des. Diaulas Costa Ribeiro, Oitava Turma Cível, DJe: 30.8.2024.