Tribunal: TJDFT
Processo: 0738793-89.2023.8.07.0001
Órgão julgador: WALDIR LEÔNCIO LOPES JÚNIOR
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2025-08-04

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0738793-89.2023.8.07.0001 RECORRENTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE RECORRIDO: LÚCIA MAGNÓLIA FARIA ALVARES AFONSO DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Sexta Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se redigida nos seguintes termos: APELAÇÕES CÍVEIS. PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA. REJEIÇÃO. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. FIBROSE PULMONAR IDIOPÁTICA. MEDICAMENTO PRESCRITO. TRATAMENTO NA FORMA INDICADA PELO MÉDICO ASSISTENTE. RECUSA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. MEDICAMENTO COM REGISTRO NA ANVISA E INDICAÇÃO PARA A DOENÇA. ROL DA ANS. PREVISÃO. LEI N. 14.454/2022. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. BASE DE CÁLCULO. TEMA 1076 DO STJ. ABRANDAMENTO. PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE. ARBITRAMENTO POR EQUIDADE. CABIMENTO. 1. A necessidade da produção de prova é submetida à livre apreciação do juiz, na qualidade de destinatário final da prova e albergado pelo seu livre convencimento motivado pelas circunstâncias do caso concreto. O juiz, portanto, deve indeferir a produção de provas inúteis ou desnecessárias ao deslinde da controvérsia, conforme preceitua o art. 370 do CPC, sem que seja caracterizado o cerceamento de defesa em face do julgamento de mérito. Preliminar rejeitada. 2. O medicamento em questão (Nintedanibe) possui registro na ANVISA, com indicação de uso para o tratamento e retardo da progressão da fibrose pulmonar idiopática (FPI), além de se tratar de antineoplásico oral. Assim, comprovada a necessidade do tratamento, configura-se abusiva a recusa da cobertura. De acordo com entendimento do STJ, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente. 3. Eventual controvérsia acerca do caráter exemplificativo ou não do Rol da ANS perdeu relevância em razão da superveniência da Lei n. 14.454/2022, publicada em 21/09/2022, posto que a norma estabeleceu, expressamente, tratar-se de uma previsão mínima de cobertura a ser observada pelos planos de saúde, conforme prevê os §§ 12 e 13 do art. 10 da Lei n. 9.656/98. Portanto, a previsão de não fornecimento do medicamento em questão revela-se abusiva, pois contrária à própria finalidade e função do plano de saúde, qual seja, a proteção à saúde e à vida. 4. O Superior Tribunal de Justiça definiu, em julgado submetido à sistemática dos recursos repetitivos (Tema 1.076), a tese de que ''a fixação dos honorários por apreciação equitativa não é permitida quando os valores da condenação ou da causa, ou o proveito econômico da demanda, forem elevados”. Contudo, o próprio STJ, após a fixação do tema 1.076, discorreu que, em situações excepcionais, devem ser observados os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade; do mesmo modo, procedeu o Supremo Tribunal Federal, ao aplicar a equidade. Assim, não é possível a aplicação irrefletida do tema 1076, sob pena de se referendar situação de injustiça ao alvedrio do ordenamento jurídico como um todo. 5. Recursos conhecidos e não providos. A recorrente alega violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigo 355 do CPC, afirmando a ocorrência de cerceamento de defesa, ante o indeferimento de produção de prova pericial; b) artigo 1.022, inciso II, do Código de Processo Civil, sustentando que o órgão julgador, mesmo instado a fazê-lo, por intermédio dos embargos de declaração, não teria sanado os vícios apontados, ficando caracterizada a deficiência na prestação jurisdicional; c) artigos 10 e 12, ambos da Lei 9.656/98, sustentando que não restou comprovado que a parte recorrida teria sido submetida a tratamento previsto no rol da ANS previamente à indicação do tratamento, tampouco comprovação de eficácia do tratamento baseada em evidências científicas, fato imprescindível para que a cobertura se torne obrigatória por parte da operadora. Defende, assim, a legalidade do plano de saúde em negar procedimento que não se encontra previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, uma vez que deve ser considerada a taxatividade do rol para se garantir o equilíbrio financeiro do plano de saúde e da própria relação contratual; d) artigos 421 e 422, ambos do Código Civil, asseverando que guardou a boa-fé objetiva no tocante ao efetivo cumprimento do contrato, de modo que a ausência de previsão para o medicamento de acordo com o quadro clínico da recorrida não obriga a recorrente ao respectivo custeio. Pede, ao fim, que as publicações sejam feitas em nome dos advogados EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE, OAB/DF 24.923, RAFAEL D’ALESSANDRO CALAF, OAB/DF 17.161 e STHEFANI BRUNELLA REIS, OAB/DF 58.655. II - O recurso é tempestivo, preparo regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo à análise dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece ser admitido quanto à mencionada contrariedade ao artigo 1.022, inciso II, do Código de Processo Civil, pois de acordo com o entendimento jurisprudencial pacífico da Corte Superior, “Inexiste ofensa ao art. 1.022 do CPC/2015 quando o Tribunal de origem se manifesta de modo fundamentado acerca das questões que lhe foram submetidas, apreciando integralmente a controvérsia posta nos autos, porquanto julgamento desfavorável ao interesse da parte não se confunde com negativa ou ausência de prestação jurisdicional” (AREsp n. 2.397.496/SP, relator Ministro Gurgel de Faria, Primeira Turma, julgado em 12/11/2024, DJe de 11/12/2024). Melhor sorte não colhe o apelo especial fundado na suposta ofensa aos artigos 355 do CPC, 10 e 12, ambos da Lei 9.656/98, 421 e 422, ambos Código Civil. Isso porque a turma julgadora concluiu: “(...) Extrai-se dos autos que a autora, atualmente com 80 anos de idade, diagnosticada com Fibrose Pulmonar Idiopática (FPI), teve negado pela parte ré o fornecimento da medicação Nintedanibe 150 mg (OFEV), ao argumento de ausência de cobertura obrigatória, nos termos da DUT 65 da ANS. O relatório de ID 57573533, da lavra da Dra. Milena Zamian Danilow - CRM 17119/DF, demonstra a necessidade de uso do medicamento solicitado: A paciente Lúcia Magnólia Faria Álvares Afonso, data de nascimento 15/05/1943, recebeu diagnóstico de Fibrose Pulmonar Idiopática (FPI) recentemente. Tem comprovada perda de função pulmonar e dispneia aos pequenos esforços, que impactam a capacidade de desempenhar suas atividades cotidianas e sua qualidade de vida. A paciente realizou prova de função pulmonar em 24/08/2023 que mostra CVF de 45% e CPT de 47%, configurando, assim, um distúrbio ventilatório restritivo grave. Dessa forma, tem indicação de iniciar tratamento antifibrótico com Nintedanibe, conforme receituário em anexo, com vistas a retardar a progressão da perda funcional. Na falta da instituição do tratamento, o prognóstico é reservadíssimo, já que a história natural da doença revela perda progressiva e inexorável da função pulmonar, culminando em falência respiratória. (grifo nosso) Ressalte-se que o medicamento em questão possui registro na ANVISA, com indicação de uso para o tratamento e retardo da progressão da fibrose pulmonar idiopática (FPI), consoante comprova o documento de ID 57573537. Segundo a bula, o medicamento OFEV (Esilato de Nintedanibe) é um agente antineoplásico que inibe a proliferação, migração e transformação de fibroblastos e é indicado para o tratamento e retardo da progressão da fibrose pulmonar idiopática, para o tratamento da doença pulmonar intersticial associada à esclerose sistêmica (conhecida como esclerodermia) e para o tratamento de outras doenças pulmonares intersticiais fibrosantes crônicas com fenótipo progressivo (https://www.boehringeringelheim.com/br/bipdf/bula-ofev). (...) Vale ressaltar que o objeto contratual é a tutela de bens e direitos fundamentais por meio da prestação de serviços médico-hospitalares essenciais quando do surgimento do infortúnio. A negativa indevida pela operadora do plano de saúde, com base em cláusula ou entendimento que subverta a intenção das partes ou o objeto contratual deve ser rechaçada porque retira a própria utilidade ou finalidade da relação contratual. A cobertura do tratamento indicado pelo médico assistente deve ser observada pela operadora e se mostra indissociável da sua obrigação contratual. Desse modo, o contrato firmado entre o seguro de saúde e o segurado pode restringir quais são as doenças cobertas, porém não se admite que estabeleça ou eleja previamente qual será o tratamento a ser realizado (AREsp: 1385109/PR, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 21/11/2018, DJe de 26/11/2018).” (ID 63402032). Com efeito, para que o Superior Tribunal de Justiça pudesse apreciar a tese recursal, nos moldes propostos pela recorrente, necessário seria o reexame de questões fático-probatórias e contratual do caso concreto, o que desborda dos limites do recurso especial, a teor dos enunciados 5 e 7, ambos da Súmula do STJ. Determino, por fim, que as publicações relativas a parte recorrente sejam feitas em nome dos advogados EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE, OAB/DF 24.923, RAFAEL D’ALESSANDRO CALAF, OAB/DF 17.161 e STHEFANI BRUNELLA REIS, OAB/DF 58.655. III - Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A030

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0738793-89.2023.8.07.0001 RECORRENTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE RECORRIDO: LÚCIA MAGNÓLIA FARIA ALVARES AFONSO DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Sexta Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se redigida nos seguintes termos: APELAÇÕES CÍVEIS. PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA. REJEIÇÃO. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. FIBROSE PULMONAR IDIOPÁTICA. MEDICAMENTO PRESCRITO. TRATAMENTO NA FORMA INDICADA PELO MÉDICO ASSISTENTE. RECUSA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. MEDICAMENTO COM REGISTRO NA ANVISA E INDICAÇÃO PARA A DOENÇA. ROL DA ANS. PREVISÃO. LEI N. 14.454/2022. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. BASE DE CÁLCULO. TEMA 1076 DO STJ. ABRANDAMENTO. PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE. ARBITRAMENTO POR EQUIDADE. CABIMENTO. 1. A necessidade da produção de prova é submetida à livre apreciação do juiz, na qualidade de destinatário final da prova e albergado pelo seu livre convencimento motivado pelas circunstâncias do caso concreto. O juiz, portanto, deve indeferir a produção de provas inúteis ou desnecessárias ao deslinde da controvérsia, conforme preceitua o art. 370 do CPC, sem que seja caracterizado o cerceamento de defesa em face do julgamento de mérito. Preliminar rejeitada. 2. O medicamento em questão (Nintedanibe) possui registro na ANVISA, com indicação de uso para o tratamento e retardo da progressão da fibrose pulmonar idiopática (FPI), além de se tratar de antineoplásico oral. Assim, comprovada a necessidade do tratamento, configura-se abusiva a recusa da cobertura. De acordo com entendimento do STJ, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente. 3. Eventual controvérsia acerca do caráter exemplificativo ou não do Rol da ANS perdeu relevância em razão da superveniência da Lei n. 14.454/2022, publicada em 21/09/2022, posto que a norma estabeleceu, expressamente, tratar-se de uma previsão mínima de cobertura a ser observada pelos planos de saúde, conforme prevê os §§ 12 e 13 do art. 10 da Lei n. 9.656/98. Portanto, a previsão de não fornecimento do medicamento em questão revela-se abusiva, pois contrária à própria finalidade e função do plano de saúde, qual seja, a proteção à saúde e à vida. 4. O Superior Tribunal de Justiça definiu, em julgado submetido à sistemática dos recursos repetitivos (Tema 1.076), a tese de que ''a fixação dos honorários por apreciação equitativa não é permitida quando os valores da condenação ou da causa, ou o proveito econômico da demanda, forem elevados”. Contudo, o próprio STJ, após a fixação do tema 1.076, discorreu que, em situações excepcionais, devem ser observados os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade; do mesmo modo, procedeu o Supremo Tribunal Federal, ao aplicar a equidade. Assim, não é possível a aplicação irrefletida do tema 1076, sob pena de se referendar situação de injustiça ao alvedrio do ordenamento jurídico como um todo. 5. Recursos conhecidos e não providos. A recorrente alega violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigo 355 do CPC, afirmando a ocorrência de cerceamento de defesa, ante o indeferimento de produção de prova pericial; b) artigo 1.022, inciso II, do Código de Processo Civil, sustentando que o órgão julgador, mesmo instado a fazê-lo, por intermédio dos embargos de declaração, não teria sanado os vícios apontados, ficando caracterizada a deficiência na prestação jurisdicional; c) artigos 10 e 12, ambos da Lei 9.656/98, sustentando que não restou comprovado que a parte recorrida teria sido submetida a tratamento previsto no rol da ANS previamente à indicação do tratamento, tampouco comprovação de eficácia do tratamento baseada em evidências científicas, fato imprescindível para que a cobertura se torne obrigatória por parte da operadora. Defende, assim, a legalidade do plano de saúde em negar procedimento que não se encontra previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, uma vez que deve ser considerada a taxatividade do rol para se garantir o equilíbrio financeiro do plano de saúde e da própria relação contratual; d) artigos 421 e 422, ambos do Código Civil, asseverando que guardou a boa-fé objetiva no tocante ao efetivo cumprimento do contrato, de modo que a ausência de previsão para o medicamento de acordo com o quadro clínico da recorrida não obriga a recorrente ao respectivo custeio. Pede, ao fim, que as publicações sejam feitas em nome dos advogados EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE, OAB/DF 24.923, RAFAEL D’ALESSANDRO CALAF, OAB/DF 17.161 e STHEFANI BRUNELLA REIS, OAB/DF 58.655. II - O recurso é tempestivo, preparo regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo à análise dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece ser admitido quanto à mencionada contrariedade ao artigo 1.022, inciso II, do Código de Processo Civil, pois de acordo com o entendimento jurisprudencial pacífico da Corte Superior, “Inexiste ofensa ao art. 1.022 do CPC/2015 quando o Tribunal de origem se manifesta de modo fundamentado acerca das questões que lhe foram submetidas, apreciando integralmente a controvérsia posta nos autos, porquanto julgamento desfavorável ao interesse da parte não se confunde com negativa ou ausência de prestação jurisdicional” (AREsp n. 2.397.496/SP, relator Ministro Gurgel de Faria, Primeira Turma, julgado em 12/11/2024, DJe de 11/12/2024). Melhor sorte não colhe o apelo especial fundado na suposta ofensa aos artigos 355 do CPC, 10 e 12, ambos da Lei 9.656/98, 421 e 422, ambos Código Civil. Isso porque a turma julgadora concluiu: “(...) Extrai-se dos autos que a autora, atualmente com 80 anos de idade, diagnosticada com Fibrose Pulmonar Idiopática (FPI), teve negado pela parte ré o fornecimento da medicação Nintedanibe 150 mg (OFEV), ao argumento de ausência de cobertura obrigatória, nos termos da DUT 65 da ANS. O relatório de ID 57573533, da lavra da Dra. Milena Zamian Danilow - CRM 17119/DF, demonstra a necessidade de uso do medicamento solicitado: A paciente Lúcia Magnólia Faria Álvares Afonso, data de nascimento 15/05/1943, recebeu diagnóstico de Fibrose Pulmonar Idiopática (FPI) recentemente. Tem comprovada perda de função pulmonar e dispneia aos pequenos esforços, que impactam a capacidade de desempenhar suas atividades cotidianas e sua qualidade de vida. A paciente realizou prova de função pulmonar em 24/08/2023 que mostra CVF de 45% e CPT de 47%, configurando, assim, um distúrbio ventilatório restritivo grave. Dessa forma, tem indicação de iniciar tratamento antifibrótico com Nintedanibe, conforme receituário em anexo, com vistas a retardar a progressão da perda funcional. Na falta da instituição do tratamento, o prognóstico é reservadíssimo, já que a história natural da doença revela perda progressiva e inexorável da função pulmonar, culminando em falência respiratória. (grifo nosso) Ressalte-se que o medicamento em questão possui registro na ANVISA, com indicação de uso para o tratamento e retardo da progressão da fibrose pulmonar idiopática (FPI), consoante comprova o documento de ID 57573537. Segundo a bula, o medicamento OFEV (Esilato de Nintedanibe) é um agente antineoplásico que inibe a proliferação, migração e transformação de fibroblastos e é indicado para o tratamento e retardo da progressão da fibrose pulmonar idiopática, para o tratamento da doença pulmonar intersticial associada à esclerose sistêmica (conhecida como esclerodermia) e para o tratamento de outras doenças pulmonares intersticiais fibrosantes crônicas com fenótipo progressivo (https://www.boehringeringelheim.com/br/bipdf/bula-ofev). (...) Vale ressaltar que o objeto contratual é a tutela de bens e direitos fundamentais por meio da prestação de serviços médico-hospitalares essenciais quando do surgimento do infortúnio. A negativa indevida pela operadora do plano de saúde, com base em cláusula ou entendimento que subverta a intenção das partes ou o objeto contratual deve ser rechaçada porque retira a própria utilidade ou finalidade da relação contratual. A cobertura do tratamento indicado pelo médico assistente deve ser observada pela operadora e se mostra indissociável da sua obrigação contratual. Desse modo, o contrato firmado entre o seguro de saúde e o segurado pode restringir quais são as doenças cobertas, porém não se admite que estabeleça ou eleja previamente qual será o tratamento a ser realizado (AREsp: 1385109/PR, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 21/11/2018, DJe de 26/11/2018).” (ID 63402032). Com efeito, para que o Superior Tribunal de Justiça pudesse apreciar a tese recursal, nos moldes propostos pela recorrente, necessário seria o reexame de questões fático-probatórias e contratual do caso concreto, o que desborda dos limites do recurso especial, a teor dos enunciados 5 e 7, ambos da Súmula do STJ. Determino, por fim, que as publicações relativas a parte recorrente sejam feitas em nome dos advogados EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE, OAB/DF 24.923, RAFAEL D’ALESSANDRO CALAF, OAB/DF 17.161 e STHEFANI BRUNELLA REIS, OAB/DF 58.655. III - Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A030