Tribunal: TJDFT
Processo: 0733651-70.2024.8.07.0001
Órgão julgador: TEÓFILO CAETANO
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-07-16
Data de publicação: 2025-08-04

Ementa:
Direito do Consumidor e Civil. Ação cominatória e indenizatória por danos morais. Plano de saúde. Código de defesa do consumidor. Incidência. Beneficiário acometido de carcinoma pouco diferenciado de pequenas células como imunodiferenciação neuroendócrina. Melanoma metastático para pulmão e pleura. Enfermidade oncológica. Tratamento antineoplásico. Quimioterapia. Necessidade. Prescrição. Natureza emergencial. Cobertura. Carência. Prazo legal (180 dias). Incidência. Afastamento legal. Excludente de cobertura proveniente da fluência do prazo de carência. Infirmação. Tratamento. Operadora. Recusa injustificada. Limitação de tempo e modulação da forma do tratamento no período de carência. Tratamento emergencial. Previsões írritas. Exegese conforme a natureza e destinação do contrato (Lei no 9.656/98, arts. 11, 12, V, e 35-C, I). Ilícito contratual. Custeio. Asseguração. Modulação consoante o objeto contratado. Dano moral. Recusa de cobertura ilegal e ilegítima. Ofensa à regulação legal literal. Agravamento do sofrimento do paciente. Compensação pecuniária devida. Quantum. Adequação. Proporcionalidade e razoabilidade. Majoração. Inviabilidade. Apelação conhecida e desprovida. Sentença mantida.
I. Caso em exame
1. Cuida-se de apelação interposta em face da sentença que, resolvendo a ação cominatória e de indenização por danos morais, com pedido de tutela de urgência, aviada em virtude de negativa de tratamento emergencial em razão de ter sido o consumidor acometido de carcinoma pouco diferenciado de pequenas células como imunodiferenciação neuroendócrina, melanoma metastático para pulmão e pleura, acolhera parcialmente os pedidos, assegurando o custeio do tratamento e, reconhecendo a subsistência de negativa indevida, concedendo compensação pecuniária ao consumidor.
II. Questão em discussão
2. A questão objeto do apelo cinge-se à aferição se o montante fixado pela sentença a título de compensação dos danos morais sofridos pelo consumidor apelante, decorrentes da indevida negativa de cobertura, pela operadora de saúde, do tratamento de urgência prescrito por seu médico assistente, em razão de encontrar-se em fluxo o período de carência previsto no contrato celebrado entre as partes, revela-se proporcional à extensão do dano e aos fins pedagógico-punitivos.
III. Razões de decidir
3. Enlaçando operadora de serviço de plano de saúde como fornecedora e a beneficiária como destinatária final das coberturas avençadas, inscrevendo-se o liame havido na dicção dos artigos 2o e 3o do Código de Defesa do Consumidor, o contrato de plano de saúde emoldura-se como relação de consumo, sujeitando-se, pois, às regras protetivas derivadas do Código de Defesa do Consumidor, notadamente no que se refere à sujeição do avençado a exegese que se afigure mais consentânea com o objeto do pactuado e com os direitos do segurado (CDC, art. 47).
4. Conquanto legítima a fixação de prazo de carência para vigência das coberturas derivadas de plano de saúde, a condição deve ser pautada pelo legalmente estabelecido, não se afigurando viável sua fixação para as hipóteses de tratamento de urgência ou emergência em interstício superior ao legalmente autorizado, que é de 24 horas, consoante o estabelecido pelo legislador como forma de velar pela preservação do objetivado com a formalização do contrato (Lei no 9.656/98, arts. 12, V, e 35-C), resultando que, transcorrido o interregno modulado, a operadora está obrigada a suportar as coberturas de tratamento de natureza emergencial ou de urgência.
5. A indevida recusa de cobertura do tratamento prescrito por profissional médico especialista em ambiente hospitalar do qual necessitara o segurado por ter sido acometido de melanoma metastático para pulmão e pleura, reclamando tratamento em caráter emergencial, a par de qualificar-se como inadimplemento contratual, irradia ao consumidor angústia, desassossego, apreensão, insegurança e sofrimento, por retardar o tratamento do qual necessitara, afetando seu equilíbrio emocional com inequívocos reflexos no seu já debilitado estado de saúde, maculando substancialmente os atributos da sua personalidade, consubstanciando, pois, fato gerador do dano moral, legitimando que seja contemplado com compensação pecuniária compatível com a lesividade do ilícito que o vitimara e com os efeitos que lhe irradiara.
6. O dano moral, afetando os direitos da personalidade do ofendido e atingindo-lhe no que lhe é mais caro, aperfeiçoa-se com a simples ocorrência do ato ilícito e aferição de que é apto a impregnar reflexos em sua personalidade, prescindindo sua qualificação da germinação de efeitos materiais imediatos, inclusive porque destina-se a sancionar a autora do ilícito e assegurar ao lesado compensação pecuniária como forma de atenuar as consequências que lhe advieram da ação lesiva que o atingira.
7. A mensuração da compensação pecuniária devida ao atingido por ofensas de natureza moral deve ser efetivada de forma parcimoniosa e em conformação com os princípios da proporcionalidade, atentando-se para a gravidade dos danos havidos, para o comportamento da ofensora e do próprio lesado em face do ilícito que o vitimara, e da razoabilidade, que recomenda que o importe fixado não seja tão excessivo a ponto de ensejar alteração na situação financeira dos envolvidos, nem tão inexpressivo que redunde em uma nova ofensa à vítima, resguardando-se seus objetivos teleológicos (compensação, punição e pedagógico), e, assim, ponderados esses parâmetros, resultando em importe compensatório compatível com as variáveis, inviável sua majoração.
IV. Dispositivo
8. Apelação conhecida e desprovida. Unânime.

Inteiro teor:
Direito do Consumidor e Civil. Ação cominatória e indenizatória por danos morais. Plano de saúde. Código de defesa do consumidor. Incidência. Beneficiário acometido de carcinoma pouco diferenciado de pequenas células como imunodiferenciação neuroendócrina. Melanoma metastático para pulmão e pleura. Enfermidade oncológica. Tratamento antineoplásico. Quimioterapia. Necessidade. Prescrição. Natureza emergencial. Cobertura. Carência. Prazo legal (180 dias). Incidência. Afastamento legal. Excludente de cobertura proveniente da fluência do prazo de carência. Infirmação. Tratamento. Operadora. Recusa injustificada. Limitação de tempo e modulação da forma do tratamento no período de carência. Tratamento emergencial. Previsões írritas. Exegese conforme a natureza e destinação do contrato (Lei no 9.656/98, arts. 11, 12, V, e 35-C, I). Ilícito contratual. Custeio. Asseguração. Modulação consoante o objeto contratado. Dano moral. Recusa de cobertura ilegal e ilegítima. Ofensa à regulação legal literal. Agravamento do sofrimento do paciente. Compensação pecuniária devida. Quantum. Adequação. Proporcionalidade e razoabilidade. Majoração. Inviabilidade. Apelação conhecida e desprovida. Sentença mantida.
I. Caso em exame
1. Cuida-se de apelação interposta em face da sentença que, resolvendo a ação cominatória e de indenização por danos morais, com pedido de tutela de urgência, aviada em virtude de negativa de tratamento emergencial em razão de ter sido o consumidor acometido de carcinoma pouco diferenciado de pequenas células como imunodiferenciação neuroendócrina, melanoma metastático para pulmão e pleura, acolhera parcialmente os pedidos, assegurando o custeio do tratamento e, reconhecendo a subsistência de negativa indevida, concedendo compensação pecuniária ao consumidor.
II. Questão em discussão
2. A questão objeto do apelo cinge-se à aferição se o montante fixado pela sentença a título de compensação dos danos morais sofridos pelo consumidor apelante, decorrentes da indevida negativa de cobertura, pela operadora de saúde, do tratamento de urgência prescrito por seu médico assistente, em razão de encontrar-se em fluxo o período de carência previsto no contrato celebrado entre as partes, revela-se proporcional à extensão do dano e aos fins pedagógico-punitivos.
III. Razões de decidir
3. Enlaçando operadora de serviço de plano de saúde como fornecedora e a beneficiária como destinatária final das coberturas avençadas, inscrevendo-se o liame havido na dicção dos artigos 2o e 3o do Código de Defesa do Consumidor, o contrato de plano de saúde emoldura-se como relação de consumo, sujeitando-se, pois, às regras protetivas derivadas do Código de Defesa do Consumidor, notadamente no que se refere à sujeição do avençado a exegese que se afigure mais consentânea com o objeto do pactuado e com os direitos do segurado (CDC, art. 47).
4. Conquanto legítima a fixação de prazo de carência para vigência das coberturas derivadas de plano de saúde, a condição deve ser pautada pelo legalmente estabelecido, não se afigurando viável sua fixação para as hipóteses de tratamento de urgência ou emergência em interstício superior ao legalmente autorizado, que é de 24 horas, consoante o estabelecido pelo legislador como forma de velar pela preservação do objetivado com a formalização do contrato (Lei no 9.656/98, arts. 12, V, e 35-C), resultando que, transcorrido o interregno modulado, a operadora está obrigada a suportar as coberturas de tratamento de natureza emergencial ou de urgência.
5. A indevida recusa de cobertura do tratamento prescrito por profissional médico especialista em ambiente hospitalar do qual necessitara o segurado por ter sido acometido de melanoma metastático para pulmão e pleura, reclamando tratamento em caráter emergencial, a par de qualificar-se como inadimplemento contratual, irradia ao consumidor angústia, desassossego, apreensão, insegurança e sofrimento, por retardar o tratamento do qual necessitara, afetando seu equilíbrio emocional com inequívocos reflexos no seu já debilitado estado de saúde, maculando substancialmente os atributos da sua personalidade, consubstanciando, pois, fato gerador do dano moral, legitimando que seja contemplado com compensação pecuniária compatível com a lesividade do ilícito que o vitimara e com os efeitos que lhe irradiara.
6. O dano moral, afetando os direitos da personalidade do ofendido e atingindo-lhe no que lhe é mais caro, aperfeiçoa-se com a simples ocorrência do ato ilícito e aferição de que é apto a impregnar reflexos em sua personalidade, prescindindo sua qualificação da germinação de efeitos materiais imediatos, inclusive porque destina-se a sancionar a autora do ilícito e assegurar ao lesado compensação pecuniária como forma de atenuar as consequências que lhe advieram da ação lesiva que o atingira.
7. A mensuração da compensação pecuniária devida ao atingido por ofensas de natureza moral deve ser efetivada de forma parcimoniosa e em conformação com os princípios da proporcionalidade, atentando-se para a gravidade dos danos havidos, para o comportamento da ofensora e do próprio lesado em face do ilícito que o vitimara, e da razoabilidade, que recomenda que o importe fixado não seja tão excessivo a ponto de ensejar alteração na situação financeira dos envolvidos, nem tão inexpressivo que redunde em uma nova ofensa à vítima, resguardando-se seus objetivos teleológicos (compensação, punição e pedagógico), e, assim, ponderados esses parâmetros, resultando em importe compensatório compatível com as variáveis, inviável sua majoração.
IV. Dispositivo
8. Apelação conhecida e desprovida. Unânime.