Tribunal: TJDFT
Processo: 0721498-45.2024.8.07.0020
Órgão julgador: MARILIA DE AVILA E SILVA SAMPAIO
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2025-09-17
Data de publicação: 2025-09-26

Ementa:
RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. CIRURGIA ONCOLÓGICA. NEGATIVA DE COBERTURA. RECUSA INJUSTIFICADA NA COBERTURA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
1. Recurso Inominado interposto contra a sentença que julgou procedente o pedido formulado pelo Autor, ora Recorrido, e condenou o Recorrente ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$3.000,00. Em suas razões, sustenta que o procedimento não consta do rol da ANS e que a recusa de cobertura foi baseada nas normas aplicadas à espécie, e que não há dano moral a ser indenizado. Pede a reforma da sentença.
2. Recurso próprio e tempestivo. Isento de preparo. Foram apresentadas contrarrazões, id. 75226263.
3. O Autor, beneficiário do plano de saúde administrado pela Ré, foi diagnosticado com adenocarcinoma de reto, e, de acordo com o laudo médico id 75225479, necessita fazer cirurgia para evitar a obstrução intestinal. Contudo, o recorrente aprovou apenas parcialmente o procedimento, negando a cobertura de itens essenciais para a realização da cirurgia.
4.A controvérsia recursal consiste em verificar a existência de dano moral indenizável. O INAS segue o regime de autogestão, conforme previsto na Lei Distrital n.o 3.831/2006, razão pela qual não se aplica à relação entre as partes o Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do STJ. No entanto, as regras da Lei 9.656/98 são aplicáveis aos planos de autogestão, salvo as disposições específicas do CDC.
5. Embora o STJ tenha consolidado entendimento no EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP sobre o caráter taxativo do rol da ANS, a Lei 14.454/2022 alterou a Lei 9.656/98 e estabeleceu nova diretriz, prevendo a obrigatoriedade de cobertura de exames ou tratamentos prescritos pelo médico assistente, mesmo fora do rol da ANS, desde que haja comprovação científica da eficácia ou recomendação de órgãos como a Conitec ou instituições internacionais de avaliação tecnológica em saúde (art. 10, §13o da Lei 9.656/98).
6. Portanto, há conduta abusiva perpetrada pela operadora do plano de saúde que nega autorização de tratamento destinado à preservação de saúde do beneficiário, apta a ensejar a condenação ao pagamento de compensação por danos morais, porquanto agrava o estado de abalo psicológico e de angústia sofrido por alguém que já se encontra aflito com problemas graves de saúde.
7. O valor de R$ 3.000,00 (três mil reais) arbitrado mostra-se razoável e proporcional ao caso. A propósito, as Turmas Recursais consolidaram entendimento no sentido de que o valor da indenização é fixado na origem, pelo juiz a quem incumbe o julgamento da causa, somente se admitindo a modificação do quantum na via recursal, se demonstrado que a sentença esteve dissociada dos parâmetros que ensejaram sua valoração, o que não foi comprovado na situação concreta ora sob exame. Irrepreensível, pois a sentença recorrida
8. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Sentença mantida.
9. Condenação do Recorrente, vencido, ao pagamento dos honorários advocatícios fixados em 10% do valor da condenação, nos termos do artigo 55, caput, da Lei 9.099/95.
10. A súmula de julgamento servirá de acórdão, nos termos do art. 46 da Lei 9.099/95.

Inteiro teor:
RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. CIRURGIA ONCOLÓGICA. NEGATIVA DE COBERTURA. RECUSA INJUSTIFICADA NA COBERTURA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
1. Recurso Inominado interposto contra a sentença que julgou procedente o pedido formulado pelo Autor, ora Recorrido, e condenou o Recorrente ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$3.000,00. Em suas razões, sustenta que o procedimento não consta do rol da ANS e que a recusa de cobertura foi baseada nas normas aplicadas à espécie, e que não há dano moral a ser indenizado. Pede a reforma da sentença.
2. Recurso próprio e tempestivo. Isento de preparo. Foram apresentadas contrarrazões, id. 75226263.
3. O Autor, beneficiário do plano de saúde administrado pela Ré, foi diagnosticado com adenocarcinoma de reto, e, de acordo com o laudo médico id 75225479, necessita fazer cirurgia para evitar a obstrução intestinal. Contudo, o recorrente aprovou apenas parcialmente o procedimento, negando a cobertura de itens essenciais para a realização da cirurgia.
4.A controvérsia recursal consiste em verificar a existência de dano moral indenizável. O INAS segue o regime de autogestão, conforme previsto na Lei Distrital n.o 3.831/2006, razão pela qual não se aplica à relação entre as partes o Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do STJ. No entanto, as regras da Lei 9.656/98 são aplicáveis aos planos de autogestão, salvo as disposições específicas do CDC.
5. Embora o STJ tenha consolidado entendimento no EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP sobre o caráter taxativo do rol da ANS, a Lei 14.454/2022 alterou a Lei 9.656/98 e estabeleceu nova diretriz, prevendo a obrigatoriedade de cobertura de exames ou tratamentos prescritos pelo médico assistente, mesmo fora do rol da ANS, desde que haja comprovação científica da eficácia ou recomendação de órgãos como a Conitec ou instituições internacionais de avaliação tecnológica em saúde (art. 10, §13o da Lei 9.656/98).
6. Portanto, há conduta abusiva perpetrada pela operadora do plano de saúde que nega autorização de tratamento destinado à preservação de saúde do beneficiário, apta a ensejar a condenação ao pagamento de compensação por danos morais, porquanto agrava o estado de abalo psicológico e de angústia sofrido por alguém que já se encontra aflito com problemas graves de saúde.
7. O valor de R$ 3.000,00 (três mil reais) arbitrado mostra-se razoável e proporcional ao caso. A propósito, as Turmas Recursais consolidaram entendimento no sentido de que o valor da indenização é fixado na origem, pelo juiz a quem incumbe o julgamento da causa, somente se admitindo a modificação do quantum na via recursal, se demonstrado que a sentença esteve dissociada dos parâmetros que ensejaram sua valoração, o que não foi comprovado na situação concreta ora sob exame. Irrepreensível, pois a sentença recorrida
8. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Sentença mantida.
9. Condenação do Recorrente, vencido, ao pagamento dos honorários advocatícios fixados em 10% do valor da condenação, nos termos do artigo 55, caput, da Lei 9.099/95.
10. A súmula de julgamento servirá de acórdão, nos termos do art. 46 da Lei 9.099/95.