Tribunal: TJDFT
Processo: 0732953-64.2024.8.07.0001
Órgão julgador: ROBERTO FREITAS FILHO
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-04-03
Data de publicação: 2025-04-22

Ementa:
DIREITOS CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. ação DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. fibrilação atrial. patologia. ecocardiograma intracardíaco. procedimento. cateter soundstar. insumo. CONTRATO de plano de saúde. INTERVENÇÃO MÍNIMA. REVISÃO CONTRATUAL. POSSIBILIDADE. procedimento e insumo. ROL DA ANS. INEXISTÊNCIAs. NEGÓCIO JURÍDICO. PARÂMETROS OBJETIVOS. EFICÁCIA. COMPROVAÇÕES CIENTÍFICAS. EXISTÊNCIAS. DESEQUILÍBRIO ECONÔMICO FINANCEIRO DO CONTRATO. COMPROVAÇÃO. INEXISTÊNCIA. FORNECIMENTO. POSSIBILIDADE. ROL DA ANS. CONCEITUAÇÃO. MARCO NORMATIVO. MEDICAMENTO OU TRATAMENTO. TAXATIVIDADE. EXEMPLIFICATIVIDADE. STRICTO SENSU. IMPOSSIBILIDADE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Cuida-se de apelação interposta pela Ré em face de sentença proferida em ação de obrigação de fazer que tem como causa de pedir a negativa de plano de saúde em fornecer insumo para procedimento médico.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A controvérsia recursal consiste em verificar a possibilidade de determinação à Ré, ora Apelante, o custeio integral do tratamento da patologia que acomete a Autora, ora Apelada – fibrilação atrial, através do fornecimento do procedimento e insumos necessários, quais sejam, ecocardiograma intracardíaco com uso do cateter Soundstar, ante a prescrição do médico assistente, conquanto não exista previsão de cobertura no rol da ANS.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O rol de procedimentos da ANS não é, estritamente, taxativo, pois encerra certa possibilidade de ampliação, com a maximização dos seus efeitos, em escala global, avaliando-se, no caso concreto, a eficácia do tratamento ou medicamento, sobretudo a partir de uma compreensão textual da Resolução Normativa ANS n. 465/2021, por conta das reiteradas ocasiões em que, em seu texto, aparece a expressão “plano-referência”.
4. Tal conceito traz uma inferência indiciária de alguma possível ampliação, considerando situações específicas, a exemplo da introdução da variável tempo que, pelo próprio alavancar das pesquisas, progressivamente, produz resultados em relação ao desenvolvimento de novos medicamentos e tratamentos, cuja inserção no rol demandaria imediatidade incompatível com a velocidade em que a atualização pode ser feita em nível legislativo/regulamentar, nos termos do art. 28 da Resolução ANS n. 387/2015.
5. Tampouco, o rol de procedimentos da ANS é, puramente, exemplificativo, no sentido de ser passível de ampliação irrestrita, notadamente, em razão da própria natureza designativa do referido catálogo, pois pontua um objetivo específico, encartado nos procedimentos e medicamentos tidos como indispensáveis ao diagnóstico e acompanhamento de doenças e eventos; ainda que inexista maior qualificação quanto aos procedimentos que, de fato, são possíveis de serem hauridos em termos de tratamento, a dado momento e contexto.
6. Mesmo desconsiderando a incidência do Anexo II – DUT 64 - da Resolução ANS n. 465/2021 - à resolução do mérito do caso em tela, não há comprovação da ineficácia do procedimento médico de ecocardiograma intracardíaco com uso do cateter Soundstar, destinado a tratar a patologia fibrilação atrial, em razão da Ré não ter demonstrado que o seu custo representa, por si só, desequilíbrio econômico e financeiro à execução do contrato, nos termos do art. 373, II, do CPC, pois com a sua atividade assumiu o risco de evolução científica da eficácia e efetividade do tratamento prescrito pelo médico assistente, de acordo com o art. 927, parágrafo único, do Código Civil, c/c, art. 1o, § 1o, da Lei n. 9.656/98.
7. Apesar da prescrição médica constituir um parâmetro indiciário, no caso em tela, constatam-se elementos concretos, cientificamente demonstrados, a evidenciarem que, diante da insuficiência de resposta do rol da ANS outrora vigente, o medicamento, ou tratamento, tem sido objeto de reflexão, no âmbito da comunidade científica, bem como foco de uma pesquisa que indica, de maneira clara e específica, que há potencial concreto do procedimento/medicamento/tratamento em alcançar os objetivos para os quais foi elaborado a partir de pesquisas (eficácia).
IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Apelação conhecida e desprovida.
Tese de julgamento: “O rol de procedimentos da ANS é um marco normativo que estipula, mas não esgota, as possibilidades de demarcação de medicamentos e tratamentos."
__________
Dispositivos legais relevantes citados: art. 927, parágrafo único, do Código Civil; arts. 1o, § 1o, e 10, VII, §§ 12 e 13, ambos da Lei n. 9.656/98; e art. 28 da Resolução ANS n. 387/2015.

Inteiro teor:
DIREITOS CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. ação DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. fibrilação atrial. patologia. ecocardiograma intracardíaco. procedimento. cateter soundstar. insumo. CONTRATO de plano de saúde. INTERVENÇÃO MÍNIMA. REVISÃO CONTRATUAL. POSSIBILIDADE. procedimento e insumo. ROL DA ANS. INEXISTÊNCIAs. NEGÓCIO JURÍDICO. PARÂMETROS OBJETIVOS. EFICÁCIA. COMPROVAÇÕES CIENTÍFICAS. EXISTÊNCIAS. DESEQUILÍBRIO ECONÔMICO FINANCEIRO DO CONTRATO. COMPROVAÇÃO. INEXISTÊNCIA. FORNECIMENTO. POSSIBILIDADE. ROL DA ANS. CONCEITUAÇÃO. MARCO NORMATIVO. MEDICAMENTO OU TRATAMENTO. TAXATIVIDADE. EXEMPLIFICATIVIDADE. STRICTO SENSU. IMPOSSIBILIDADE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Cuida-se de apelação interposta pela Ré em face de sentença proferida em ação de obrigação de fazer que tem como causa de pedir a negativa de plano de saúde em fornecer insumo para procedimento médico.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A controvérsia recursal consiste em verificar a possibilidade de determinação à Ré, ora Apelante, o custeio integral do tratamento da patologia que acomete a Autora, ora Apelada – fibrilação atrial, através do fornecimento do procedimento e insumos necessários, quais sejam, ecocardiograma intracardíaco com uso do cateter Soundstar, ante a prescrição do médico assistente, conquanto não exista previsão de cobertura no rol da ANS.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O rol de procedimentos da ANS não é, estritamente, taxativo, pois encerra certa possibilidade de ampliação, com a maximização dos seus efeitos, em escala global, avaliando-se, no caso concreto, a eficácia do tratamento ou medicamento, sobretudo a partir de uma compreensão textual da Resolução Normativa ANS n. 465/2021, por conta das reiteradas ocasiões em que, em seu texto, aparece a expressão “plano-referência”.
4. Tal conceito traz uma inferência indiciária de alguma possível ampliação, considerando situações específicas, a exemplo da introdução da variável tempo que, pelo próprio alavancar das pesquisas, progressivamente, produz resultados em relação ao desenvolvimento de novos medicamentos e tratamentos, cuja inserção no rol demandaria imediatidade incompatível com a velocidade em que a atualização pode ser feita em nível legislativo/regulamentar, nos termos do art. 28 da Resolução ANS n. 387/2015.
5. Tampouco, o rol de procedimentos da ANS é, puramente, exemplificativo, no sentido de ser passível de ampliação irrestrita, notadamente, em razão da própria natureza designativa do referido catálogo, pois pontua um objetivo específico, encartado nos procedimentos e medicamentos tidos como indispensáveis ao diagnóstico e acompanhamento de doenças e eventos; ainda que inexista maior qualificação quanto aos procedimentos que, de fato, são possíveis de serem hauridos em termos de tratamento, a dado momento e contexto.
6. Mesmo desconsiderando a incidência do Anexo II – DUT 64 - da Resolução ANS n. 465/2021 - à resolução do mérito do caso em tela, não há comprovação da ineficácia do procedimento médico de ecocardiograma intracardíaco com uso do cateter Soundstar, destinado a tratar a patologia fibrilação atrial, em razão da Ré não ter demonstrado que o seu custo representa, por si só, desequilíbrio econômico e financeiro à execução do contrato, nos termos do art. 373, II, do CPC, pois com a sua atividade assumiu o risco de evolução científica da eficácia e efetividade do tratamento prescrito pelo médico assistente, de acordo com o art. 927, parágrafo único, do Código Civil, c/c, art. 1o, § 1o, da Lei n. 9.656/98.
7. Apesar da prescrição médica constituir um parâmetro indiciário, no caso em tela, constatam-se elementos concretos, cientificamente demonstrados, a evidenciarem que, diante da insuficiência de resposta do rol da ANS outrora vigente, o medicamento, ou tratamento, tem sido objeto de reflexão, no âmbito da comunidade científica, bem como foco de uma pesquisa que indica, de maneira clara e específica, que há potencial concreto do procedimento/medicamento/tratamento em alcançar os objetivos para os quais foi elaborado a partir de pesquisas (eficácia).
IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Apelação conhecida e desprovida.
Tese de julgamento: “O rol de procedimentos da ANS é um marco normativo que estipula, mas não esgota, as possibilidades de demarcação de medicamentos e tratamentos."
__________
Dispositivos legais relevantes citados: art. 927, parágrafo único, do Código Civil; arts. 1o, § 1o, e 10, VII, §§ 12 e 13, ambos da Lei n. 9.656/98; e art. 28 da Resolução ANS n. 387/2015.