Tribunal: TJDFT
Processo: 0717052-05.2024.8.07.0018
Órgão julgador: ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-07-16
Data de publicação: 2025-07-29

Ementa:
DIREITO ADMINISTRATIVO E DA SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE DE SERVIDOR PÚBLICO. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. DANO MORAL RECONHECIDO. DESPROVIMENTO DO RECURSO.
I. CASO EM EXAME: Apelação cível interposta por ente público distrital contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais. A sentença determinou a autorização de procedimento cirúrgico essencial à saúde da autora, com observância da coparticipação, e fixou indenização por dano moral no valor de R$5.000,00.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO: Há duas questões em discussão: (i) saber se é cabível o conhecimento do recurso no ponto em que o apelante pleiteia inclusão da coparticipação já reconhecida pela sentença; e (ii) saber se a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico pelo plano de saúde justifica a condenação em danos morais.
III. RAZÕES DE DECIDIR:
A pretensão de ver incluída na sentença a coparticipação da usuária mostra-se desprovida de interesse recursal, pois já acolhida na fundamentação e no dispositivo da sentença. Impõe-se o não conhecimento do recurso nesse ponto.
A negativa administrativa de cobertura de procedimento bucomaxilofacial essencial à saúde da autora obrigou-a a acionar o Poder Judiciário para obter o tratamento. A recusa, ainda que baseada em interpretação regulamentar, afronta o direito à saúde e configura ato ilícito indenizável.
A jurisprudência do TJDFT reconhece que a recusa indevida de cobertura médica, especialmente em casos de urgência ou necessidade comprovada, gera abalo moral passível de indenização. O valor fixado (R$5.000,00) é razoável e proporcional.
IV. DISPOSITIVO: Recurso parcialmente conhecido e, na parte conhecida, desprovido.

Inteiro teor:
DIREITO ADMINISTRATIVO E DA SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE DE SERVIDOR PÚBLICO. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. DANO MORAL RECONHECIDO. DESPROVIMENTO DO RECURSO.
I. CASO EM EXAME: Apelação cível interposta por ente público distrital contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais. A sentença determinou a autorização de procedimento cirúrgico essencial à saúde da autora, com observância da coparticipação, e fixou indenização por dano moral no valor de R$5.000,00.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO: Há duas questões em discussão: (i) saber se é cabível o conhecimento do recurso no ponto em que o apelante pleiteia inclusão da coparticipação já reconhecida pela sentença; e (ii) saber se a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico pelo plano de saúde justifica a condenação em danos morais.
III. RAZÕES DE DECIDIR:
A pretensão de ver incluída na sentença a coparticipação da usuária mostra-se desprovida de interesse recursal, pois já acolhida na fundamentação e no dispositivo da sentença. Impõe-se o não conhecimento do recurso nesse ponto.
A negativa administrativa de cobertura de procedimento bucomaxilofacial essencial à saúde da autora obrigou-a a acionar o Poder Judiciário para obter o tratamento. A recusa, ainda que baseada em interpretação regulamentar, afronta o direito à saúde e configura ato ilícito indenizável.
A jurisprudência do TJDFT reconhece que a recusa indevida de cobertura médica, especialmente em casos de urgência ou necessidade comprovada, gera abalo moral passível de indenização. O valor fixado (R$5.000,00) é razoável e proporcional.
IV. DISPOSITIVO: Recurso parcialmente conhecido e, na parte conhecida, desprovido.