Tribunal: TJDFT
Processo: 0718198-81.2024.8.07.0018
Órgão julgador: MARILIA DE AVILA E SILVA SAMPAIO
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2025-03-10
Data de publicação: 2025-03-19

Ementa:
Ementa: SAÚDE. INAS/DF. PLANO DE AUTOGESTÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PRELIMINAR DE INCORREÇÃO DO VALOR DA CAUSA AFASTADA. ABUSIVIDADE NA NEGATIVA DE COBERTURA DE DEMANDA QUE NÃO CONSTA NO ROL DE SERVIÇOS COBERTOS. TAXATIVIDADE AFASTADA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS DEVIDO. NECESSIDADE COMPROVADA POR RELATÓRIO MÉDICO. RISCO À SAÚDE E À VIDA DO PACIENTE. COPARTICIPAÇÃO. PREVISÃO LEGAL. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM MANTIDO. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Recurso inominado interposto pelo INAS/DF contra a sentença que julgou procedente o pedido deduzido na inicial, para condená-lo a fornecer, através de sua rede credenciada ou, em caso de impossibilidade, a custear o tratamento oncológico recomendado à autora, consistente no uso das medicações Abemaciclibe 150mg 12/12h, Letrozol 2,5mg (1x ao dia, por 07 anos); Gosserelina 10,8 mg (a cada trimestre por 03 anos) e Ácido Zoledrônico 4mg (semestral, durante o tratamento), conforme prescrição médica, que deverá ser renovada semestralmente, de forma a demonstrar a permanência da necessidade do tratamento. Ademais, o juízo a quo condenou o réu ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de indenização pelo dano moral sofrido pela autora decorrente da negativa de cobertura.
2. Em suas razões recursais, o recorrente arguiu, em preliminar, a incorreção do valor da causa. No mérito, afirma que o medicamento não possui cobertura contratual, bem como que a condição clínica não se enquadra nas exigências da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS para o tratamento em questão. Sustenta, ainda, a inexistência de danos morais, sob o argumento de que eventual recusa de prestação de serviço, devidamente embasada em normas contratuais e na legislação vigente, não é ensejadora de dano extrapatrimonial, requerendo, assim, o afastamento da condenação indenizatória e, subsidiariamente, a redução do seu quantum. Ao final, defende que o resguardo do equilíbrio financeiro atuarial do plano autogestão impõe o pagamento, pela requerente, de quota de coparticipação do valor total da despesa na forma do regulamento do INAS. Foram apresentadas contrarrazões (ID 68518847).
3. Presentes os pressupostos de admissibilidade do recurso, dele conheço. Preparo dispensado.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
4. A controvérsia gira em torno da obrigatoriedade do Plano de Saúde de Autogestão em autorizar a utilização de material requisitado pelo médico assistente para realização de exame.
III. RAZÕES DE DECIDIR
5. Da preliminar de impugnação ao valor da causa. Conforme orientação definida pela Câmara de Uniformização no IRDR n.o 3, as ações relacionadas à saúde têm como objeto principal a obrigação de fazer consubstanciada na prestação do serviço de saúde, sendo o valor da causa meramente estimativo. Portanto, não há que se acolher o pleito da parte recorrente/requerida. Preliminar de impugnação ao valor da causa rejeitada.
6. É incontroverso que a recorrida é beneficiária do Plano de Assistência Suplementar à Saúde - GDF-SAÚDE, mantido e organizado pelo Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal - INAS. No caso em concreto, aplica-se a Súmula 608 do STJ, a qual dispõe o seguinte: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão", ressaltando-se que o recorrente é plano de saúde de autogestão. Aliás, os planos de autogestão são assim denominados dada a opção feita pela empresa empregadora em assumir a responsabilidade pela gestão e pelo fornecimento de serviços de assistência médico-hospitalar, seja por meio de rede própria seja por meio de convênios ou quaisquer tipos de associação com as empresas que fornecerão, de fato, o serviço.
7. Com efeito, os planos de saúde da modalidade autogestão fazem um contraponto aos planos de saúde comercializados, uma vez que não visam lucro e pressupõem a participação de um grupo determinado e organizado de pessoas. Contudo, a peculiaridade da autogestão do plano de saúde da autora afasta o vínculo comercial, mas não enfraquece o dever da requerida em agir conforme os deveres de lealdade e de informação que regem a relação contratual. Aliás, o fato da administração por autogestão é irrelevante, pois a aplicação das regras do Código Civil em matéria contratual é tão rígida quanto a legislação consumerista. (Precedente: REsp 1644829/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, DJe 23/02/2017).
8. De acordo com o §12 do art. 10 da Lei 9.656/1998, incluído pela Lei 14.454/2022, o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde, não sendo, portanto, de caráter taxativo e exaustivo, cabendo ao médico estabelecer o adequado tratamento ao caso. Nos termos do §13 do referido artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de plano de assistência à saúde, em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico, mesmo que não estejam previstos no rol da ANS, desde que exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico.
9. A ausência de previsão contratual específica das medicações indicadas pela médica assistente não justifica a automática negativa de cobertura do procedimento indispensável ao tratamento de saúde do beneficiário. São abusivas as cláusulas contratuais que criam barreiras à realização de tratamentos determinados por médicos e limitam a cobertura do plano de saúde contratado, devendo essas cláusulas serem interpretadas restritivamente, posto frustrar as expectativas do contratante e provocar o desequilíbrio na relação jurídica estabelecida entre as partes.
10. Na espécie, os medicamentos Abemaciclibe 150mg 12/12h, Letrozol 2,5mg (1x ao dia, por 07 anos); Gosserelina 10,8 mg (a cada trimestre por 03 anos) e Ácido Zoledrônico 4mg (semestral, durante o tratamento) foram devidamente prescritos e justificada a necessidade deles para o tratamento oncológico da autora, consoante relatórios médicos de IDs 68518812 e 68518812.
11. Somando-se a isso, consta na nota técnica do NATJUS (ID 68518820), que há recomendação do CONITEC para o uso do medicamento ABEMACICLIBE no quadro da autora, além de haver evidências científicas acerca de sua eficácia.
12. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca do tratamento. Precedentes: STJ, AgInt no AREsp 1.661.348/MT; AgInt no AREsp 1.816.897/SP. Desse modo, mostra-se ilegítima a recusa ao fornecimento de medicamentos indicados pelo médico especialista para cuidar do caso, prescritos para garantir a saúde ou a vida do beneficiário.
13. Quanto aos danos morais, efetivamente a recusa injustificada em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico é capaz de ensejar reparação a título de dano moral, pois agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário e viola direitos da personalidade. Trata-se de dano moral configurado in re ipsa, motivo pelo qual prescinde de comprovação. Precedente: AgRg no AREsp 624.092/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA.
14. Considerando as circunstâncias da lide, a condição socioeconômica das partes, a natureza da ofensa e as peculiaridades do caso sob exame, razoável e proporcional a condenação da parte recorrente no pagamento da quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de reparação por dano moral. Outrossim, o valor arbitrado se mostra razoável e suficiente para o desestímulo de condutas semelhantes, razão pela qual deve ser mantido.
15. Por fim, no tocante à coparticipação, a exigência está regulamentada pelo Decreto n. 27.231/2006, sendo, portanto, prática legítima, pois constitui um fator fundamental para garantir o equilíbrio atuarial do plano de assistência à saúde. Desta feia, a parte recorrente deve autorizar e arcar com os custos dos medicamentos prescritos para o tratamento oncológico da recorrida, observadas as regras de coparticipação.
IV. DISPOSITIVO
16. Recurso CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO, apenas para reconhecer como aplicáveis ao caso, as regras de coparticipação da beneficiária do Plano de Saúde.
17. Sem honorários, ante a ausência de recorrente integralmente vencido (art. 55 da Lei 9099/1995).
18. A súmula de julgamento servirá de acórdão, a teor do que dispõe o art. 46 da Lei 9099/1995.
_________
Dispositivos relevantes citados: Lei 9.656/1998 art. 10, Decreto n. 27.231/2006.
Jurisprudência relevante citada: Súmula 608 do STJ, REsp 1644829/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA

Inteiro teor:
Ementa: SAÚDE. INAS/DF. PLANO DE AUTOGESTÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PRELIMINAR DE INCORREÇÃO DO VALOR DA CAUSA AFASTADA. ABUSIVIDADE NA NEGATIVA DE COBERTURA DE DEMANDA QUE NÃO CONSTA NO ROL DE SERVIÇOS COBERTOS. TAXATIVIDADE AFASTADA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS DEVIDO. NECESSIDADE COMPROVADA POR RELATÓRIO MÉDICO. RISCO À SAÚDE E À VIDA DO PACIENTE. COPARTICIPAÇÃO. PREVISÃO LEGAL. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM MANTIDO. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Recurso inominado interposto pelo INAS/DF contra a sentença que julgou procedente o pedido deduzido na inicial, para condená-lo a fornecer, através de sua rede credenciada ou, em caso de impossibilidade, a custear o tratamento oncológico recomendado à autora, consistente no uso das medicações Abemaciclibe 150mg 12/12h, Letrozol 2,5mg (1x ao dia, por 07 anos); Gosserelina 10,8 mg (a cada trimestre por 03 anos) e Ácido Zoledrônico 4mg (semestral, durante o tratamento), conforme prescrição médica, que deverá ser renovada semestralmente, de forma a demonstrar a permanência da necessidade do tratamento. Ademais, o juízo a quo condenou o réu ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de indenização pelo dano moral sofrido pela autora decorrente da negativa de cobertura.
2. Em suas razões recursais, o recorrente arguiu, em preliminar, a incorreção do valor da causa. No mérito, afirma que o medicamento não possui cobertura contratual, bem como que a condição clínica não se enquadra nas exigências da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS para o tratamento em questão. Sustenta, ainda, a inexistência de danos morais, sob o argumento de que eventual recusa de prestação de serviço, devidamente embasada em normas contratuais e na legislação vigente, não é ensejadora de dano extrapatrimonial, requerendo, assim, o afastamento da condenação indenizatória e, subsidiariamente, a redução do seu quantum. Ao final, defende que o resguardo do equilíbrio financeiro atuarial do plano autogestão impõe o pagamento, pela requerente, de quota de coparticipação do valor total da despesa na forma do regulamento do INAS. Foram apresentadas contrarrazões (ID 68518847).
3. Presentes os pressupostos de admissibilidade do recurso, dele conheço. Preparo dispensado.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
4. A controvérsia gira em torno da obrigatoriedade do Plano de Saúde de Autogestão em autorizar a utilização de material requisitado pelo médico assistente para realização de exame.
III. RAZÕES DE DECIDIR
5. Da preliminar de impugnação ao valor da causa. Conforme orientação definida pela Câmara de Uniformização no IRDR n.o 3, as ações relacionadas à saúde têm como objeto principal a obrigação de fazer consubstanciada na prestação do serviço de saúde, sendo o valor da causa meramente estimativo. Portanto, não há que se acolher o pleito da parte recorrente/requerida. Preliminar de impugnação ao valor da causa rejeitada.
6. É incontroverso que a recorrida é beneficiária do Plano de Assistência Suplementar à Saúde - GDF-SAÚDE, mantido e organizado pelo Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal - INAS. No caso em concreto, aplica-se a Súmula 608 do STJ, a qual dispõe o seguinte: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão", ressaltando-se que o recorrente é plano de saúde de autogestão. Aliás, os planos de autogestão são assim denominados dada a opção feita pela empresa empregadora em assumir a responsabilidade pela gestão e pelo fornecimento de serviços de assistência médico-hospitalar, seja por meio de rede própria seja por meio de convênios ou quaisquer tipos de associação com as empresas que fornecerão, de fato, o serviço.
7. Com efeito, os planos de saúde da modalidade autogestão fazem um contraponto aos planos de saúde comercializados, uma vez que não visam lucro e pressupõem a participação de um grupo determinado e organizado de pessoas. Contudo, a peculiaridade da autogestão do plano de saúde da autora afasta o vínculo comercial, mas não enfraquece o dever da requerida em agir conforme os deveres de lealdade e de informação que regem a relação contratual. Aliás, o fato da administração por autogestão é irrelevante, pois a aplicação das regras do Código Civil em matéria contratual é tão rígida quanto a legislação consumerista. (Precedente: REsp 1644829/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, DJe 23/02/2017).
8. De acordo com o §12 do art. 10 da Lei 9.656/1998, incluído pela Lei 14.454/2022, o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde, não sendo, portanto, de caráter taxativo e exaustivo, cabendo ao médico estabelecer o adequado tratamento ao caso. Nos termos do §13 do referido artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de plano de assistência à saúde, em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico, mesmo que não estejam previstos no rol da ANS, desde que exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico.
9. A ausência de previsão contratual específica das medicações indicadas pela médica assistente não justifica a automática negativa de cobertura do procedimento indispensável ao tratamento de saúde do beneficiário. São abusivas as cláusulas contratuais que criam barreiras à realização de tratamentos determinados por médicos e limitam a cobertura do plano de saúde contratado, devendo essas cláusulas serem interpretadas restritivamente, posto frustrar as expectativas do contratante e provocar o desequilíbrio na relação jurídica estabelecida entre as partes.
10. Na espécie, os medicamentos Abemaciclibe 150mg 12/12h, Letrozol 2,5mg (1x ao dia, por 07 anos); Gosserelina 10,8 mg (a cada trimestre por 03 anos) e Ácido Zoledrônico 4mg (semestral, durante o tratamento) foram devidamente prescritos e justificada a necessidade deles para o tratamento oncológico da autora, consoante relatórios médicos de IDs 68518812 e 68518812.
11. Somando-se a isso, consta na nota técnica do NATJUS (ID 68518820), que há recomendação do CONITEC para o uso do medicamento ABEMACICLIBE no quadro da autora, além de haver evidências científicas acerca de sua eficácia.
12. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca do tratamento. Precedentes: STJ, AgInt no AREsp 1.661.348/MT; AgInt no AREsp 1.816.897/SP. Desse modo, mostra-se ilegítima a recusa ao fornecimento de medicamentos indicados pelo médico especialista para cuidar do caso, prescritos para garantir a saúde ou a vida do beneficiário.
13. Quanto aos danos morais, efetivamente a recusa injustificada em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico é capaz de ensejar reparação a título de dano moral, pois agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário e viola direitos da personalidade. Trata-se de dano moral configurado in re ipsa, motivo pelo qual prescinde de comprovação. Precedente: AgRg no AREsp 624.092/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA.
14. Considerando as circunstâncias da lide, a condição socioeconômica das partes, a natureza da ofensa e as peculiaridades do caso sob exame, razoável e proporcional a condenação da parte recorrente no pagamento da quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de reparação por dano moral. Outrossim, o valor arbitrado se mostra razoável e suficiente para o desestímulo de condutas semelhantes, razão pela qual deve ser mantido.
15. Por fim, no tocante à coparticipação, a exigência está regulamentada pelo Decreto n. 27.231/2006, sendo, portanto, prática legítima, pois constitui um fator fundamental para garantir o equilíbrio atuarial do plano de assistência à saúde. Desta feia, a parte recorrente deve autorizar e arcar com os custos dos medicamentos prescritos para o tratamento oncológico da recorrida, observadas as regras de coparticipação.
IV. DISPOSITIVO
16. Recurso CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO, apenas para reconhecer como aplicáveis ao caso, as regras de coparticipação da beneficiária do Plano de Saúde.
17. Sem honorários, ante a ausência de recorrente integralmente vencido (art. 55 da Lei 9099/1995).
18. A súmula de julgamento servirá de acórdão, a teor do que dispõe o art. 46 da Lei 9099/1995.
_________
Dispositivos relevantes citados: Lei 9.656/1998 art. 10, Decreto n. 27.231/2006.
Jurisprudência relevante citada: Súmula 608 do STJ, REsp 1644829/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA