Tribunal: TJDFT
Processo: 0723386-72.2025.8.07.0001
Órgão julgador: AISTON HENRIQUE DE SOUSA
Órgão colegiado: 4a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-11-19
Data de publicação: 2025-12-16

Ementa:
APELAÇÃO CIVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. APELAÇÕES CÍVEIS. CIRURGIA REPARADORA DE MAMAS E PAREDE TORÁCICA. PACIENTE PORTADORA DE ESCLERODERMIA SISTÊMICA. NEGATIVA DE COBERTURA. CARÁTER NÃO ESTÉTICO. FINALIDADE REPARADORA E FUNCIONAL DEMONSTRADA. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO PARCIAL. DANOS MORAIS INDEVIDOS. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS. BASE DE CÁLCULO. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA
I. CASO EM EXAME
1. Apelações cíveis interpostas por ambas as partes contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há três questões em discussão: (i) definir se os procedimentos cirúrgicos de correção de deformidades torácicas e reconstrução mamária com prótese ou extensores possuem natureza estética ou reparadora, para fins de cobertura obrigatória pelo plano de saúde; (ii) verificar se é devida indenização por danos morais em razão da negativa de cobertura(iii) determinar a base de cálculo adequada dos honorários de sucumbência.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A Lei no 14.454/2022, ao alterar a Lei no 9.656/1998, estabelece que o rol de procedimentos da ANS constitui referência básica de cobertura, sem caráter exaustivo, admitindo exceções quando demonstrada a eficácia e a necessidade médica do tratamento. No caso de procedimentos cirúrgicos, a negativa de cobertura somente se legitima quando comprovado o caráter meramente estético do procedimento, nos termos do art. 10, II, da Lei no 9.656/98.
4. Os relatórios médicos apresentados demonstram que a autora, portadora de Esclerodermia Sistêmica (forma limitada – CREST), apresenta retrações cutâneas extensas, fibroses e necroses decorrentes da doença e de cirurgias prévias, ocasionando dor crônica e limitação funcional. Portanto, os procedimentos indicados — excisão de cicatrizes e tumorações com retalhos cutâneos e correção de deformidades da parede torácica — possuem finalidade reparadora e funcional, e não estética, configurando cobertura obrigatória pelo plano de saúde.
5. O uso de expansores musculares foi comprovadamente prescrito como etapa preparatória indispensável à reconstrução das mamas, com finalidade terapêutica, ao passo que não há indicação médica atual para implantação de prótese definitiva. Assim, a cobertura deve se limitar ao procedimento indicado com expansores.
6. A negativa de cobertura, nas circunstâncias do caso, não configurou dano moral, pois não restou comprovada violação relevante a direitos da personalidade nem agravamento do quadro clínico da autora.
7. Nos termos do art. 86 do CPC, sendo as partes reciprocamente vencedoras e vencidas, impõe-se a distribuição proporcional dos honorários de sucumbência.
8. De acordo com a jurisprudência do STJ (EAREsp 198.124/RS), os honorários advocatícios em demandas de cobertura de tratamento médico incidem sobre o valor econômico da condenação, correspondente à obrigação de fazer reconhecida.
IV. DISPOSITIVO
7. Recurso do reu desprovido. Recurso da autora, parcialmente provido.
Tese de julgamento: 1 O plano de saúde deve custear integralmente procedimentos cirúrgicos de caráter reparador e funcional, ainda que não expressamente previstos no rol da ANS, quando comprovada sua necessidade médica; 2. A negativa de cobertura contratual, quando pautada em dúvida razoável e sem repercussão significativa na integridade física ou psíquica do paciente, não enseja dano moral.
Dispositivos relevantes citados:
Lei no 9.656/1998, arts. 10, II, e 12; Lei no 14.454/2022, art. 2o; CPC, arts. 85, §11, 86 e 1.012, §§3o e 4o.
Jurisprudência relevante citada:
STJ, EAREsp 198.124/RS, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, j. 27.04.2022, DJe 11.05.2022; TJDFT, Acórdão 2035618, 0705328-05.2022.8.07.0008, Rel. Des. Eustáquio de Castro, 8a Turma Cível, j. 19.08.2025, DJe 01.09.2025.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CIVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. APELAÇÕES CÍVEIS. CIRURGIA REPARADORA DE MAMAS E PAREDE TORÁCICA. PACIENTE PORTADORA DE ESCLERODERMIA SISTÊMICA. NEGATIVA DE COBERTURA. CARÁTER NÃO ESTÉTICO. FINALIDADE REPARADORA E FUNCIONAL DEMONSTRADA. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO PARCIAL. DANOS MORAIS INDEVIDOS. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS. BASE DE CÁLCULO. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA
I. CASO EM EXAME
1. Apelações cíveis interpostas por ambas as partes contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há três questões em discussão: (i) definir se os procedimentos cirúrgicos de correção de deformidades torácicas e reconstrução mamária com prótese ou extensores possuem natureza estética ou reparadora, para fins de cobertura obrigatória pelo plano de saúde; (ii) verificar se é devida indenização por danos morais em razão da negativa de cobertura(iii) determinar a base de cálculo adequada dos honorários de sucumbência.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A Lei no 14.454/2022, ao alterar a Lei no 9.656/1998, estabelece que o rol de procedimentos da ANS constitui referência básica de cobertura, sem caráter exaustivo, admitindo exceções quando demonstrada a eficácia e a necessidade médica do tratamento. No caso de procedimentos cirúrgicos, a negativa de cobertura somente se legitima quando comprovado o caráter meramente estético do procedimento, nos termos do art. 10, II, da Lei no 9.656/98.
4. Os relatórios médicos apresentados demonstram que a autora, portadora de Esclerodermia Sistêmica (forma limitada – CREST), apresenta retrações cutâneas extensas, fibroses e necroses decorrentes da doença e de cirurgias prévias, ocasionando dor crônica e limitação funcional. Portanto, os procedimentos indicados — excisão de cicatrizes e tumorações com retalhos cutâneos e correção de deformidades da parede torácica — possuem finalidade reparadora e funcional, e não estética, configurando cobertura obrigatória pelo plano de saúde.
5. O uso de expansores musculares foi comprovadamente prescrito como etapa preparatória indispensável à reconstrução das mamas, com finalidade terapêutica, ao passo que não há indicação médica atual para implantação de prótese definitiva. Assim, a cobertura deve se limitar ao procedimento indicado com expansores.
6. A negativa de cobertura, nas circunstâncias do caso, não configurou dano moral, pois não restou comprovada violação relevante a direitos da personalidade nem agravamento do quadro clínico da autora.
7. Nos termos do art. 86 do CPC, sendo as partes reciprocamente vencedoras e vencidas, impõe-se a distribuição proporcional dos honorários de sucumbência.
8. De acordo com a jurisprudência do STJ (EAREsp 198.124/RS), os honorários advocatícios em demandas de cobertura de tratamento médico incidem sobre o valor econômico da condenação, correspondente à obrigação de fazer reconhecida.
IV. DISPOSITIVO
7. Recurso do reu desprovido. Recurso da autora, parcialmente provido.
Tese de julgamento: 1 O plano de saúde deve custear integralmente procedimentos cirúrgicos de caráter reparador e funcional, ainda que não expressamente previstos no rol da ANS, quando comprovada sua necessidade médica; 2. A negativa de cobertura contratual, quando pautada em dúvida razoável e sem repercussão significativa na integridade física ou psíquica do paciente, não enseja dano moral.
Dispositivos relevantes citados:
Lei no 9.656/1998, arts. 10, II, e 12; Lei no 14.454/2022, art. 2o; CPC, arts. 85, §11, 86 e 1.012, §§3o e 4o.
Jurisprudência relevante citada:
STJ, EAREsp 198.124/RS, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, j. 27.04.2022, DJe 11.05.2022; TJDFT, Acórdão 2035618, 0705328-05.2022.8.07.0008, Rel. Des. Eustáquio de Castro, 8a Turma Cível, j. 19.08.2025, DJe 01.09.2025.