Tribunal: TJDFT
Processo: 0710276-65.2023.8.07.0004
Órgão julgador: AISTON HENRIQUE DE SOUSA
Órgão colegiado: 4a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-01-30
Data de publicação: 2025-02-13

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL E RECURSO ADESIVO. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. NEGATIVA DE COBERTURA DE PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO DE EMERGÊNCIA. PERÍODO DE CARÊNCIA. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS. PARCIAL PROVIMENTO DO RECURSO PRINCIPAL. RECURSO ADESIVO NÃO CONHECIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta contra sentença que condenou operadora de plano de saúde a autorizar e custear internação em caráter de emergência, mesmo durante o período de carência contratual, além de fixar honorários sucumbenciais com base em valor estimativo atribuído à obrigação de fazer. Recurso adesivo interposto pelo autor para que o réu seja condenado ao pagamento de indenização por danos morais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há três questões em discussão: (i) a intempestividade do recurso adesivo interposto pelo autor; (ii) a obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde de internação de emergência durante o período de carência contratual; (iii) a base de cálculo adequada para a fixação dos honorários advocatícios.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O recurso adesivo é intempestivo, pois foi interposto fora do prazo de 15 dias úteis contados a partir da ciência da intimação do recurso principal, conforme o art. 997, § 2o, do CPC.
4. A negativa de cobertura do plano de saúde, com fundamento no não cumprimento do período de carência, é abusiva em situações de emergência, conforme disposto no art. 35-C, inciso I, da Lei no 9.656/98, e no art. 3o, inciso XIV, da Resolução Normativa no 259 da ANS, que obrigam a cobertura integral e imediata em casos que impliquem risco de vida ou lesões irreparáveis, devidamente comprovados por relatório médico.
5. Não se aplica a limitação de cobertura a 12 horas prevista para planos exclusivamente ambulatoriais, pois o contrato celebrado entre as partes inclui segmentação hospitalar, o que garante atendimento sem limitação temporal, conforme jurisprudência do STJ (REsp no 1.764.859/RS) e entendimento desta Corte.
6. A sentença se equivoca ao utilizar o valor estimativo atribuído à obrigação de fazer como base de cálculo dos honorários advocatícios, devendo ser considerado o proveito econômico efetivo, correspondente ao valor do custeio do tratamento da paciente.
7. Majoração dos honorários sucumbenciais em sede recursal, nos termos do art. 85, § 11, do CPC, fixados em 12% sobre o valor do proveito econômico, com suspensão da exigibilidade em razão da gratuidade de justiça concedida ao autor.
IV. DISPOSITIVO
8. Recurso adesivo não conhecido. Recurso principal provido em parte.
Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp no 1.764.859/RS, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, DJe 08.11.2018; TJDFT, Acórdão no 1649222, 07061960420228070001, Rel. Des. James Eduardo Oliveira, 4a Turma Cível, julgado em 01.12.2022.
(wi)

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL E RECURSO ADESIVO. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. NEGATIVA DE COBERTURA DE PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO DE EMERGÊNCIA. PERÍODO DE CARÊNCIA. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS. PARCIAL PROVIMENTO DO RECURSO PRINCIPAL. RECURSO ADESIVO NÃO CONHECIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta contra sentença que condenou operadora de plano de saúde a autorizar e custear internação em caráter de emergência, mesmo durante o período de carência contratual, além de fixar honorários sucumbenciais com base em valor estimativo atribuído à obrigação de fazer. Recurso adesivo interposto pelo autor para que o réu seja condenado ao pagamento de indenização por danos morais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há três questões em discussão: (i) a intempestividade do recurso adesivo interposto pelo autor; (ii) a obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde de internação de emergência durante o período de carência contratual; (iii) a base de cálculo adequada para a fixação dos honorários advocatícios.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O recurso adesivo é intempestivo, pois foi interposto fora do prazo de 15 dias úteis contados a partir da ciência da intimação do recurso principal, conforme o art. 997, § 2o, do CPC.
4. A negativa de cobertura do plano de saúde, com fundamento no não cumprimento do período de carência, é abusiva em situações de emergência, conforme disposto no art. 35-C, inciso I, da Lei no 9.656/98, e no art. 3o, inciso XIV, da Resolução Normativa no 259 da ANS, que obrigam a cobertura integral e imediata em casos que impliquem risco de vida ou lesões irreparáveis, devidamente comprovados por relatório médico.
5. Não se aplica a limitação de cobertura a 12 horas prevista para planos exclusivamente ambulatoriais, pois o contrato celebrado entre as partes inclui segmentação hospitalar, o que garante atendimento sem limitação temporal, conforme jurisprudência do STJ (REsp no 1.764.859/RS) e entendimento desta Corte.
6. A sentença se equivoca ao utilizar o valor estimativo atribuído à obrigação de fazer como base de cálculo dos honorários advocatícios, devendo ser considerado o proveito econômico efetivo, correspondente ao valor do custeio do tratamento da paciente.
7. Majoração dos honorários sucumbenciais em sede recursal, nos termos do art. 85, § 11, do CPC, fixados em 12% sobre o valor do proveito econômico, com suspensão da exigibilidade em razão da gratuidade de justiça concedida ao autor.
IV. DISPOSITIVO
8. Recurso adesivo não conhecido. Recurso principal provido em parte.
Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp no 1.764.859/RS, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, DJe 08.11.2018; TJDFT, Acórdão no 1649222, 07061960420228070001, Rel. Des. James Eduardo Oliveira, 4a Turma Cível, julgado em 01.12.2022.
(wi)