Tribunal: TJDFT
Processo: 0700769-88.2025.8.07.0011
Órgão julgador: RENATO SCUSSEL
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-08-27
Data de publicação: 2025-09-14

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAIS HABILITADOS NA REDE CREDENCIADA. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou ao custeio integral de tratamento multidisciplinar prescrito a menor diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), bem como ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$ 6.000,00, em razão da recusa de cobertura. A operadora sustenta que os tratamentos extrapolam o escopo do contrato e não estão previstos no rol da ANS.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há três questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde é obrigada a custear tratamento multidisciplinar para beneficiária com TEA, ainda que não previsto expressamente no rol da ANS; (ii) estabelecer se a inexistência de profissionais habilitados na rede credenciada impõe o custeio do tratamento fora da rede; e (iii) determinar se a negativa de cobertura justifica a condenação por danos morais.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde operados por empresa não autogerida, nos termos da Súmula 608 do STJ, assegurando proteção especial ao consumidor hipervulnerável.
4. A negativa de custeio, motivada na ausência de previsão expressa no rol da ANS ou na atuação de profissionais de áreas não médicas, afronta a Lei no 12.764/2012, que garante atendimento multiprofissional à pessoa com TEA, e contraria a Resolução Normativa ANS no 539/2022, que assegura a cobertura das terapias indicadas clinicamente, independentemente da nomenclatura adotada ou da limitação de sessões.
5. O relatório médico elaborado por especialista em neurologia infantil atesta a gravidade do quadro clínico e a necessidade de intervenção intensiva e especializada, o que evidencia a imprescindibilidade do plano terapêutico prescrito para o desenvolvimento da menor, nos moldes recomendados.
6. A ausência de profissionais habilitados na rede credenciada ou a oferta insuficiente de sessões caracteriza falha na prestação do serviço, autorizando o custeio de tratamento fora da rede, conforme entendimento consolidado do STJ e das normas da ANS (art. 9o da RN no 259/2011).
7. A recusa da operadora em custear o tratamento prescrito, mesmo diante da sua essencialidade e da ausência de alternativa na rede contratual, representa conduta abusiva, violando a boa-fé objetiva e a função social do contrato, conforme o art. 51, IV, do CDC.
8. A tese de taxatividade do rol da ANS foi mitigada com a promulgação da Lei no 14.454/2022, que estabelece a prescrição médica baseada em evidências científicas como parâmetro para a cobertura assistencial obrigatória, desde que reconhecida por órgão técnico.
9. A negativa de cobertura, no caso concreto, ultrapassa o inadimplemento contratual ordinário e acarreta sofrimento significativo à beneficiária e sua família, configurando dano moral indenizável, nos termos do art. 5o, X, da CF/1988 e art. 186 do CC.
10. O valor fixado a título de indenização por danos morais (R$ 6.000,00) observa os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, cumprindo as funções compensatória e pedagógica da reparação civil.
11. A majoração dos honorários recursais em 5% sobre o valor da condenação atende ao disposto no art. 85, § 11, do CPC, diante do desprovimento do recurso.
IV. DISPOSITIVO E TESE
12. Recurso desprovido.
Tese de julgamento:
1. A operadora de plano de saúde deve custear integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito para beneficiário com Transtorno do Espectro Autista (TEA), mesmo que os procedimentos não estejam expressamente previstos no rol da ANS, desde que indicados por profissional habilitado e respaldados por evidência científica.
2. A inexistência ou insuficiência de profissionais habilitados na rede credenciada obriga o custeio do tratamento fora da rede, nos moldes do art. 9o da RN no 259/2011 da ANS.
3. A negativa indevida de cobertura assistencial em hipóteses como a dos autos configura ato ilícito e gera o dever de indenizar por danos morais, diante da violação à dignidade do consumidor hipervulnerável.
Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, art. 5o, X, e art. 6o; CDC, arts. 6o, VIII, 47 e 51, IV; CC, art. 186; Lei no 9.656/1998, arts. 10 e 12; Lei no 12.764/2012, art. 3o, III, "b"; Lei no 14.454/2022; RN/ANS no 259/2011, art. 9o; RN/ANS no 539/2022; CPC, art. 85, § 11.
Jurisprudência relevante citada:
STJ, AgInt no AREsp n. 2.777.770/SP, rel. Min. Daniela Teixeira, 3a Turma, j. 19.05.2025, DJEN 26.05.2025; STJ, AgInt no REsp n. 2.113.334/SC, rel. Min. Humberto Martins, 3a Turma, j. 09.12.2024, DJEN 12.12.2024; STJ, REsp 2.043.003/SP, 3a Turma, DJe 23.03.2023; STJ, AgInt no AREsp n. 2.560.764/SP, rel. Min. Ricardo Cueva, 3a Turma, j. 16.09.2024, DJe 18.09.2024.

Inteiro teor:
DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAIS HABILITADOS NA REDE CREDENCIADA. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou ao custeio integral de tratamento multidisciplinar prescrito a menor diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), bem como ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$ 6.000,00, em razão da recusa de cobertura. A operadora sustenta que os tratamentos extrapolam o escopo do contrato e não estão previstos no rol da ANS.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há três questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde é obrigada a custear tratamento multidisciplinar para beneficiária com TEA, ainda que não previsto expressamente no rol da ANS; (ii) estabelecer se a inexistência de profissionais habilitados na rede credenciada impõe o custeio do tratamento fora da rede; e (iii) determinar se a negativa de cobertura justifica a condenação por danos morais.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde operados por empresa não autogerida, nos termos da Súmula 608 do STJ, assegurando proteção especial ao consumidor hipervulnerável.
4. A negativa de custeio, motivada na ausência de previsão expressa no rol da ANS ou na atuação de profissionais de áreas não médicas, afronta a Lei no 12.764/2012, que garante atendimento multiprofissional à pessoa com TEA, e contraria a Resolução Normativa ANS no 539/2022, que assegura a cobertura das terapias indicadas clinicamente, independentemente da nomenclatura adotada ou da limitação de sessões.
5. O relatório médico elaborado por especialista em neurologia infantil atesta a gravidade do quadro clínico e a necessidade de intervenção intensiva e especializada, o que evidencia a imprescindibilidade do plano terapêutico prescrito para o desenvolvimento da menor, nos moldes recomendados.
6. A ausência de profissionais habilitados na rede credenciada ou a oferta insuficiente de sessões caracteriza falha na prestação do serviço, autorizando o custeio de tratamento fora da rede, conforme entendimento consolidado do STJ e das normas da ANS (art. 9o da RN no 259/2011).
7. A recusa da operadora em custear o tratamento prescrito, mesmo diante da sua essencialidade e da ausência de alternativa na rede contratual, representa conduta abusiva, violando a boa-fé objetiva e a função social do contrato, conforme o art. 51, IV, do CDC.
8. A tese de taxatividade do rol da ANS foi mitigada com a promulgação da Lei no 14.454/2022, que estabelece a prescrição médica baseada em evidências científicas como parâmetro para a cobertura assistencial obrigatória, desde que reconhecida por órgão técnico.
9. A negativa de cobertura, no caso concreto, ultrapassa o inadimplemento contratual ordinário e acarreta sofrimento significativo à beneficiária e sua família, configurando dano moral indenizável, nos termos do art. 5o, X, da CF/1988 e art. 186 do CC.
10. O valor fixado a título de indenização por danos morais (R$ 6.000,00) observa os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, cumprindo as funções compensatória e pedagógica da reparação civil.
11. A majoração dos honorários recursais em 5% sobre o valor da condenação atende ao disposto no art. 85, § 11, do CPC, diante do desprovimento do recurso.
IV. DISPOSITIVO E TESE
12. Recurso desprovido.
Tese de julgamento:
1. A operadora de plano de saúde deve custear integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito para beneficiário com Transtorno do Espectro Autista (TEA), mesmo que os procedimentos não estejam expressamente previstos no rol da ANS, desde que indicados por profissional habilitado e respaldados por evidência científica.
2. A inexistência ou insuficiência de profissionais habilitados na rede credenciada obriga o custeio do tratamento fora da rede, nos moldes do art. 9o da RN no 259/2011 da ANS.
3. A negativa indevida de cobertura assistencial em hipóteses como a dos autos configura ato ilícito e gera o dever de indenizar por danos morais, diante da violação à dignidade do consumidor hipervulnerável.
Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, art. 5o, X, e art. 6o; CDC, arts. 6o, VIII, 47 e 51, IV; CC, art. 186; Lei no 9.656/1998, arts. 10 e 12; Lei no 12.764/2012, art. 3o, III, "b"; Lei no 14.454/2022; RN/ANS no 259/2011, art. 9o; RN/ANS no 539/2022; CPC, art. 85, § 11.
Jurisprudência relevante citada:
STJ, AgInt no AREsp n. 2.777.770/SP, rel. Min. Daniela Teixeira, 3a Turma, j. 19.05.2025, DJEN 26.05.2025; STJ, AgInt no REsp n. 2.113.334/SC, rel. Min. Humberto Martins, 3a Turma, j. 09.12.2024, DJEN 12.12.2024; STJ, REsp 2.043.003/SP, 3a Turma, DJe 23.03.2023; STJ, AgInt no AREsp n. 2.560.764/SP, rel. Min. Ricardo Cueva, 3a Turma, j. 16.09.2024, DJe 18.09.2024.