Tribunal: TJDFT
Processo: 0712754-15.2024.8.07.0003
Órgão julgador: JOÃO EGMONT
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-04-30
Data de publicação: 2025-05-15

Ementa:
EMENTA. DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. DUAS APELAÇÕES. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA PARA INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA. ALEGAÇÃO DE PERÍODO DE CARÊNCIA. TRATAMENTO EMERGENCIAL. DANOS MORAIS. CONFIGURADOS. SUCUMBÊNCIA. BASE DE CÁLCULO DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. PRESTAÇÃO JURISDICIONAL DE NATUREZA CONDENATÓRIA. MENSURABILIDADE ECONÔMICA DA OBRIGAÇÃO DE FAZER. PROVIMENTO DO RECURSO DA AUTORA. IMPROVIMENTO DO RECURSO DA RÉ.
I. CASO EM EXAME
1. Duas apelações interpostas contra sentença proferida em ação de obrigação de fazer, na qual se determinou ao plano de saúde custear internação psiquiátrica de beneficiária, em razão de quadro depressivo severo com risco de autoextermínio.
2. A ré negou a cobertura sob fundamento de não cumprimento do prazo de carência contratual de 180 dias, tendo a beneficiária apenas 3 dias de contrato.
3. A sentença julgou parcialmente procedentes os pedidos para confirmar a tutela antecipada e condenar a ré a arcar com todos os ônus financeiros referentes à internação, exames e demais procedimentos necessários, porém negou o pedido de danos morais.
4. Recurso da autora. Pugna pela reforma da sentença para condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais e para modificar a base de cálculo dos honorários advocatícios, passando do valor da causa para o valor da condenação, incluindo a obrigação de fazer.
5. Recurso da ré. Requer o provimento do recurso para julgar improcedentes os pedidos iniciais, alegando ter agido em conformidade com as normas legais e contratuais ao negar a cobertura por carência, sustentando ainda a existência de indícios de fraude na contratação.
II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO
6. A controvérsia consiste em definir: (i) a possibilidade de aplicação do prazo de carência em situação de emergência caracterizada por depressão com risco de suicídio; (ii) a ocorrência de danos morais pela recusa de cobertura em caso emergencial; e (iii) a base de cálculo para fixação dos honorários advocatícios.
III. RAZÕES DE DECIDIR
7. Suposta fraude contratual afastada. Inexistência de comprovação de má-fé da contratante ou elementos suficientes para caracterizar fraude na contratação do plano.
8. Relação jurídica estabelecida entre as partes submetida às disposições do Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula no 608 do STJ, bem como às normas específicas da Lei no 9.656/98. Os artigos 12, V, c, e 35-C da Lei no 9.656/98 impõem a obrigatoriedade de cobertura para casos de emergência, estabelecendo prazo máximo de 24 horas de carência, caracterizados os procedimentos como aqueles implicantes em risco imediato de vida ou lesões irreparáveis.
9. O quadro clínico da autora caracterizava situação emergencial com risco de suicídio, conforme atestado médico, tornando abusiva a negativa de cobertura.
10. A negativa indevida de cobertura para procedimento médico emergencial, notadamente em casos de grave risco à vida, configura dano moral indenizável, superando o mero aborrecimento contratual e atingindo a esfera existencial da paciente.
11. Honorários advocatícios fixados sobre o valor da causa devem ser recalculados tendo por base o valor da condenação, incluída a obrigação de fazer economicamente mensurável. A presente demanda possui inequívoco caráter condenatório, materializado na imposição de custeio de procedimento médico-hospitalar pela operadora de saúde, cuja expressão econômica se revela aferível mediante critérios objetivos, impondo a aplicação da base de cálculo preferencial estabelecida no art. 85, § 2o, do CPC.
IV. DISPOSITIVO E TESE
12. Recurso da autora provido para condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 e para determinar a fixação dos honorários advocatícios sobre o valor da condenação. Recurso da ré improvido.
Tese de julgamento: "1. A limitação de cobertura durante o período de carência não se aplica aos casos emergenciais caracterizados por risco à vida, conforme artigos 12, V, c, e 35-C da Lei 9.656/98. 2. A negativa indevida de cobertura para internação psiquiátrica emergencial enseja danos morais. 2. Honorários advocatícios fixados sobre o valor da causa devem ser recalculados tendo por base o valor da condenação, incluída a obrigação de fazer economicamente mensurável. A presente demanda possui inequívoco caráter condenatório, materializado na imposição de custeio de procedimento médico-hospitalar pela operadora de saúde, cuja expressão econômica se revela aferível mediante critérios objetivos, impondo a aplicação da base de cálculo preferencial estabelecida no art. 85, § 2o, do CPC. "
_______________
Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/98, arts. 12, V, c, e 35-C; CPC, art. 85, § 2o.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 302; STJ, AgInt no AREsp 1122995/SP; STJ, AgInt nos EDcl no AREsp 1590645/PE; STJ, AgInt no REsp 1.945.334/RJ.

Inteiro teor:
EMENTA. DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. DUAS APELAÇÕES. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA PARA INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA. ALEGAÇÃO DE PERÍODO DE CARÊNCIA. TRATAMENTO EMERGENCIAL. DANOS MORAIS. CONFIGURADOS. SUCUMBÊNCIA. BASE DE CÁLCULO DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. PRESTAÇÃO JURISDICIONAL DE NATUREZA CONDENATÓRIA. MENSURABILIDADE ECONÔMICA DA OBRIGAÇÃO DE FAZER. PROVIMENTO DO RECURSO DA AUTORA. IMPROVIMENTO DO RECURSO DA RÉ.
I. CASO EM EXAME
1. Duas apelações interpostas contra sentença proferida em ação de obrigação de fazer, na qual se determinou ao plano de saúde custear internação psiquiátrica de beneficiária, em razão de quadro depressivo severo com risco de autoextermínio.
2. A ré negou a cobertura sob fundamento de não cumprimento do prazo de carência contratual de 180 dias, tendo a beneficiária apenas 3 dias de contrato.
3. A sentença julgou parcialmente procedentes os pedidos para confirmar a tutela antecipada e condenar a ré a arcar com todos os ônus financeiros referentes à internação, exames e demais procedimentos necessários, porém negou o pedido de danos morais.
4. Recurso da autora. Pugna pela reforma da sentença para condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais e para modificar a base de cálculo dos honorários advocatícios, passando do valor da causa para o valor da condenação, incluindo a obrigação de fazer.
5. Recurso da ré. Requer o provimento do recurso para julgar improcedentes os pedidos iniciais, alegando ter agido em conformidade com as normas legais e contratuais ao negar a cobertura por carência, sustentando ainda a existência de indícios de fraude na contratação.
II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO
6. A controvérsia consiste em definir: (i) a possibilidade de aplicação do prazo de carência em situação de emergência caracterizada por depressão com risco de suicídio; (ii) a ocorrência de danos morais pela recusa de cobertura em caso emergencial; e (iii) a base de cálculo para fixação dos honorários advocatícios.
III. RAZÕES DE DECIDIR
7. Suposta fraude contratual afastada. Inexistência de comprovação de má-fé da contratante ou elementos suficientes para caracterizar fraude na contratação do plano.
8. Relação jurídica estabelecida entre as partes submetida às disposições do Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula no 608 do STJ, bem como às normas específicas da Lei no 9.656/98. Os artigos 12, V, c, e 35-C da Lei no 9.656/98 impõem a obrigatoriedade de cobertura para casos de emergência, estabelecendo prazo máximo de 24 horas de carência, caracterizados os procedimentos como aqueles implicantes em risco imediato de vida ou lesões irreparáveis.
9. O quadro clínico da autora caracterizava situação emergencial com risco de suicídio, conforme atestado médico, tornando abusiva a negativa de cobertura.
10. A negativa indevida de cobertura para procedimento médico emergencial, notadamente em casos de grave risco à vida, configura dano moral indenizável, superando o mero aborrecimento contratual e atingindo a esfera existencial da paciente.
11. Honorários advocatícios fixados sobre o valor da causa devem ser recalculados tendo por base o valor da condenação, incluída a obrigação de fazer economicamente mensurável. A presente demanda possui inequívoco caráter condenatório, materializado na imposição de custeio de procedimento médico-hospitalar pela operadora de saúde, cuja expressão econômica se revela aferível mediante critérios objetivos, impondo a aplicação da base de cálculo preferencial estabelecida no art. 85, § 2o, do CPC.
IV. DISPOSITIVO E TESE
12. Recurso da autora provido para condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 e para determinar a fixação dos honorários advocatícios sobre o valor da condenação. Recurso da ré improvido.
Tese de julgamento: "1. A limitação de cobertura durante o período de carência não se aplica aos casos emergenciais caracterizados por risco à vida, conforme artigos 12, V, c, e 35-C da Lei 9.656/98. 2. A negativa indevida de cobertura para internação psiquiátrica emergencial enseja danos morais. 2. Honorários advocatícios fixados sobre o valor da causa devem ser recalculados tendo por base o valor da condenação, incluída a obrigação de fazer economicamente mensurável. A presente demanda possui inequívoco caráter condenatório, materializado na imposição de custeio de procedimento médico-hospitalar pela operadora de saúde, cuja expressão econômica se revela aferível mediante critérios objetivos, impondo a aplicação da base de cálculo preferencial estabelecida no art. 85, § 2o, do CPC. "
_______________
Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/98, arts. 12, V, c, e 35-C; CPC, art. 85, § 2o.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 302; STJ, AgInt no AREsp 1122995/SP; STJ, AgInt nos EDcl no AREsp 1590645/PE; STJ, AgInt no REsp 1.945.334/RJ.