Tribunal: TJDFT
Processo: 0704320-11.2022.8.07.0002
Órgão julgador: ROBSON TEIXEIRA DE FREITAS
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-04-01
Data de publicação: 2025-04-11

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais. plano de saúde. cirurgia bariátrica. RECUSA DE COBERTURA SECURITÁRIA. doença preexistente CONHECIDA PELA SEGURADA. OMISSÃO DOLOSA PELA CONSUMIDORA. RESTRIÇÃO PARCIAL. CARÊNCIA. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. SENTENÇA REFORMADA.
1. O contrato firmado de assistência privada à saúde prevê que o acesso a procedimentos de alta complexidade e cirúrgicos relacionados a doença ou lesão preexistente com cobertura parcial temporária tem carência de 24 (vinte e quatro) meses.
2. Em que pese a comprovação de sofrer diversas doenças há tempos, verifica-se que a Autora não as informou no momento de preencher a Declaração de Saúde para a adesão ao plano de saúde.
3. A Lei no 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, determina a obrigatoriedade da cobertura do atendimento nos casos de emergência ou urgência.
4. No caso dos autos, concluiu-se indevido o afastamento do prazo de carência, pois a documentação apresentada, ainda que indique a existência de diversas doenças, não é suficiente para caracterizar a urgência/emergência para custeio de cirurgia bariátrica.
5. Legítima a recusa da operadora de plano de saúde para a realização de cirurgia bariátrica eletiva durante o período de carência previsto em contrato, na hipótese de obesidade preexistente, afigurando-se indevidos os pedidos de obrigação de fazer e indenização por danos morais.
6. Apelação conhecida e provida.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais. plano de saúde. cirurgia bariátrica. RECUSA DE COBERTURA SECURITÁRIA. doença preexistente CONHECIDA PELA SEGURADA. OMISSÃO DOLOSA PELA CONSUMIDORA. RESTRIÇÃO PARCIAL. CARÊNCIA. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. SENTENÇA REFORMADA.
1. O contrato firmado de assistência privada à saúde prevê que o acesso a procedimentos de alta complexidade e cirúrgicos relacionados a doença ou lesão preexistente com cobertura parcial temporária tem carência de 24 (vinte e quatro) meses.
2. Em que pese a comprovação de sofrer diversas doenças há tempos, verifica-se que a Autora não as informou no momento de preencher a Declaração de Saúde para a adesão ao plano de saúde.
3. A Lei no 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, determina a obrigatoriedade da cobertura do atendimento nos casos de emergência ou urgência.
4. No caso dos autos, concluiu-se indevido o afastamento do prazo de carência, pois a documentação apresentada, ainda que indique a existência de diversas doenças, não é suficiente para caracterizar a urgência/emergência para custeio de cirurgia bariátrica.
5. Legítima a recusa da operadora de plano de saúde para a realização de cirurgia bariátrica eletiva durante o período de carência previsto em contrato, na hipótese de obesidade preexistente, afigurando-se indevidos os pedidos de obrigação de fazer e indenização por danos morais.
6. Apelação conhecida e provida.