Tribunal: TJDFT
Processo: 0790999-98.2024.8.07.0016
Órgão julgador: FLÁVIO FERNANDO ALMEIDA DA FONSECA
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2025-05-16
Data de publicação: 2025-05-28

Ementa:
Ementa. Juizado especial cível. direito do consumidor. plano de saúde. negativa de cobertura de exames. procedimentos não constantes do rol da ans. existência de procedimento alternativo no rol da ans. ausência de laudo médico a excepcionar a negativa. recurso conhecido e não provido.

I. Caso em exame
1. Trata-se de recurso inominado interposto pelo autor, contra sentença que julgou improcedente o pedido inicial, que consiste na condenação do réu na obrigação de restituir o valor de R$ 2.574,86, referentes à negativa de cobertura do procedimento prescrito por médico assistente.
2. O recurso é próprio, tempestivo e com preparo regular (ID 70555843). Não foram apresentadas as contrarrazões (ID 70555846).
II. Questão em discussão
3. Discute-se a existência de obrigação do plano de saúde de ressarcir os gastos havidos com procedimentos médicos não autorizados.
III. Razões de decidir
4. A relação estabelecida entre as partes é regida pelo direito do consumidor.
5. Nesse contexto, o Superior Tribunal de Justiça, ao analisar os casos dos EREsp n. 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, estabeleceu os seguintes parâmetros, a serem observados: 1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2.A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; 3.É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; 4.Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado comentes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.
6. Em reforço, a Lei n. 14.454/2022 estabeleceu hipóteses de cobertura de tratamentos e exames que não constam no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. Em seu art. 2o introduziu o parágrafo 13 ao art. 10 da Lei n. 9.656/1998, para dispor que, 'em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais”.
7. Traçados esses parâmetros, consta da inicial que, a despeito da existência de solicitação médica, o réu negou-se a autorizar a realização dos seguintes procedimentos: APTEM, curva – tromboelastometria; EXTEM, curva – tromboelastometria; FIBTEM - curva tromboelastometria. HEPTEM, curva – tromboelastometria; e INTEM – curva, tromboelastometria. Refere o autor que as negativas foram justificadas em razão de tais procedimentos não constarem no rol da ANS. Argumenta que há vários entendimentos acerca da compreensão do rol da ANS ser dotado de caráter exemplificativo, assim como aduz que o procedimento alternativo de tromboelastograma não era a melhor alternativa para a sua necessidade clínica. Por seu turno, o réu defende que a negativa de cobertura está dentro de seu direito contratual, havendo o procedimento alternativo e igualmente eficaz.
8. É incontroverso que a operadora de saúde não negou a cobertura das internações, bem como de despesas hospitalares e médicas, negando-se, por outro lado, a fornecer a cobertura pelos exames de tromboelastometria, sob o argumento de não estarem abrangidos pela cobertura obrigatória.
9. O plano de saúde requerido negou o exame pleiteado pelo autor, alegando que referido procedimento não tem cobertura contratual, visto que não consta do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, definidos da RN no 465 da ANS. Destacou, ainda, que há substituto terapêutico presente no rol da ANS para o caso do autor. Segundo se verifica da leitura do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, atualmente regulamentado pela RN no 465/2021, vigente a partir de 01/04/2021, verifica-se, para o caso do autor, há o procedimento de tromboelastograma constando como sendo de cobertura obrigatória pelos planos de saúde (https://www.ans.gov.br/ROL-web/pages/procedimento.xhtml). Logo, tem-se que o procedimento tromboelastometria não possui cobertura em caráter obrigatório, além de não se mostrar como única alternativa viável para a solução de sua patologia, sendo certo que não existe nos autos comprovação de relação de superioridade entre os procedimentos em debate.
10. Observa-se, ainda, que o relatório médico acostado aos autos não trouxe quaisquer argumentos capazes de demonstrar que justificasse a opção pelo procedimento cujo reembolso se pretende, afastando-se, assim, a restrição contida no rol da ANS.
11. Diante desse quadro, não é possível forçar judicialmente o plano de saúde a promover a cobertura em desacordo com seus atos normativos, mediante ampliação do alcance das disposições contratuais, quando disponibilizado ao paciente medida terapêutica prevista no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, a qual possui o mesmo desempenho de função com a alternativa terapêutica escolhida pelo paciente. Dessa forma, a negativa de procedimento foi fundamentada no rol da ANS, bem como nos termos contratuais, razão pela qual não se vislumbra qualquer ato ilícito que se possa imputar ao plano de saúde recorrido, estando a negativa dentro dos limites da legalidade.
IV. Dispositivo e tese
12. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Condenado o recorrente vencido ao pagamento de custas e de honorários, estes fixados em 10% do valor da causa, nos termos do art. 55 da Lei no 9.099/95.
13. A ementa servirá de acórdão, conforme art. 46 da Lei 9.099/95.
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Dispositivo relevante citado: Lei 14.454/2022, art. 2o.

Inteiro teor:
Ementa. Juizado especial cível. direito do consumidor. plano de saúde. negativa de cobertura de exames. procedimentos não constantes do rol da ans. existência de procedimento alternativo no rol da ans. ausência de laudo médico a excepcionar a negativa. recurso conhecido e não provido.

I. Caso em exame
1. Trata-se de recurso inominado interposto pelo autor, contra sentença que julgou improcedente o pedido inicial, que consiste na condenação do réu na obrigação de restituir o valor de R$ 2.574,86, referentes à negativa de cobertura do procedimento prescrito por médico assistente.
2. O recurso é próprio, tempestivo e com preparo regular (ID 70555843). Não foram apresentadas as contrarrazões (ID 70555846).
II. Questão em discussão
3. Discute-se a existência de obrigação do plano de saúde de ressarcir os gastos havidos com procedimentos médicos não autorizados.
III. Razões de decidir
4. A relação estabelecida entre as partes é regida pelo direito do consumidor.
5. Nesse contexto, o Superior Tribunal de Justiça, ao analisar os casos dos EREsp n. 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, estabeleceu os seguintes parâmetros, a serem observados: 1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2.A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; 3.É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; 4.Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado comentes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.
6. Em reforço, a Lei n. 14.454/2022 estabeleceu hipóteses de cobertura de tratamentos e exames que não constam no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. Em seu art. 2o introduziu o parágrafo 13 ao art. 10 da Lei n. 9.656/1998, para dispor que, 'em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais”.
7. Traçados esses parâmetros, consta da inicial que, a despeito da existência de solicitação médica, o réu negou-se a autorizar a realização dos seguintes procedimentos: APTEM, curva – tromboelastometria; EXTEM, curva – tromboelastometria; FIBTEM - curva tromboelastometria. HEPTEM, curva – tromboelastometria; e INTEM – curva, tromboelastometria. Refere o autor que as negativas foram justificadas em razão de tais procedimentos não constarem no rol da ANS. Argumenta que há vários entendimentos acerca da compreensão do rol da ANS ser dotado de caráter exemplificativo, assim como aduz que o procedimento alternativo de tromboelastograma não era a melhor alternativa para a sua necessidade clínica. Por seu turno, o réu defende que a negativa de cobertura está dentro de seu direito contratual, havendo o procedimento alternativo e igualmente eficaz.
8. É incontroverso que a operadora de saúde não negou a cobertura das internações, bem como de despesas hospitalares e médicas, negando-se, por outro lado, a fornecer a cobertura pelos exames de tromboelastometria, sob o argumento de não estarem abrangidos pela cobertura obrigatória.
9. O plano de saúde requerido negou o exame pleiteado pelo autor, alegando que referido procedimento não tem cobertura contratual, visto que não consta do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, definidos da RN no 465 da ANS. Destacou, ainda, que há substituto terapêutico presente no rol da ANS para o caso do autor. Segundo se verifica da leitura do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, atualmente regulamentado pela RN no 465/2021, vigente a partir de 01/04/2021, verifica-se, para o caso do autor, há o procedimento de tromboelastograma constando como sendo de cobertura obrigatória pelos planos de saúde (https://www.ans.gov.br/ROL-web/pages/procedimento.xhtml). Logo, tem-se que o procedimento tromboelastometria não possui cobertura em caráter obrigatório, além de não se mostrar como única alternativa viável para a solução de sua patologia, sendo certo que não existe nos autos comprovação de relação de superioridade entre os procedimentos em debate.
10. Observa-se, ainda, que o relatório médico acostado aos autos não trouxe quaisquer argumentos capazes de demonstrar que justificasse a opção pelo procedimento cujo reembolso se pretende, afastando-se, assim, a restrição contida no rol da ANS.
11. Diante desse quadro, não é possível forçar judicialmente o plano de saúde a promover a cobertura em desacordo com seus atos normativos, mediante ampliação do alcance das disposições contratuais, quando disponibilizado ao paciente medida terapêutica prevista no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, a qual possui o mesmo desempenho de função com a alternativa terapêutica escolhida pelo paciente. Dessa forma, a negativa de procedimento foi fundamentada no rol da ANS, bem como nos termos contratuais, razão pela qual não se vislumbra qualquer ato ilícito que se possa imputar ao plano de saúde recorrido, estando a negativa dentro dos limites da legalidade.
IV. Dispositivo e tese
12. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Condenado o recorrente vencido ao pagamento de custas e de honorários, estes fixados em 10% do valor da causa, nos termos do art. 55 da Lei no 9.099/95.
13. A ementa servirá de acórdão, conforme art. 46 da Lei 9.099/95.
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Dispositivo relevante citado: Lei 14.454/2022, art. 2o.