Tribunal: TJDFT
Processo: 0724727-70.2024.8.07.0001
Órgão julgador: ANA CANTARINO
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-08-21
Data de publicação: 2025-09-01

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CDC. INCIDÊNCIA. REEMBOLSO DE EXAME. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. CLÁUSULA ABUSIVA.

1. A relação jurídica estabelecida entre a autora e a ré (seguradora de saúde) é regida pela Lei no 9.656/98 e pela Lei no 8.078/90 (Código de Defesa do Consumidor), em consonância com a Súmula no 608 do Superior Tribunal de Justiça, que tem o seguinte teor: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.
2. É indevida a recusa na cobertura de exame, sob fundamento de que está excluído do contrato e do rol de procedimentos da ANS, quando há expressa indicação médica como a forma mais eficaz de definir o melhor tratamento, após análise detalhada do quadro clínico, não cabendo ao plano de saúde excluir de sua cobertura a prestação do exame recomendado ao segurado.
3. Apelação conhecida e provida.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CDC. INCIDÊNCIA. REEMBOLSO DE EXAME. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. CLÁUSULA ABUSIVA.

1. A relação jurídica estabelecida entre a autora e a ré (seguradora de saúde) é regida pela Lei no 9.656/98 e pela Lei no 8.078/90 (Código de Defesa do Consumidor), em consonância com a Súmula no 608 do Superior Tribunal de Justiça, que tem o seguinte teor: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.
2. É indevida a recusa na cobertura de exame, sob fundamento de que está excluído do contrato e do rol de procedimentos da ANS, quando há expressa indicação médica como a forma mais eficaz de definir o melhor tratamento, após análise detalhada do quadro clínico, não cabendo ao plano de saúde excluir de sua cobertura a prestação do exame recomendado ao segurado.
3. Apelação conhecida e provida.