Tribunal: TJDFT
Processo: 0720187-19.2024.8.07.0020
Órgão julgador: SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-08-20
Data de publicação: 2025-08-27

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA DE ENUCLEAÇÃO PROSTÁTICA A LASER (HOLEP). PROCEDIMENTO PRESCRITO COMO ÚNICA ALTERNATIVA VIÁVEL. ROL DA ANS. LEI N. 14.454/2022. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. FIXAÇÃO SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO. CORREÇÃO DE OFÍCIO.
I. CASO EM EXAME
1. Ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por dano moral, proposta por beneficiário de plano de saúde, pessoa idosa de 77 anos, diagnosticada com retenção urinária e risco de insuficiência renal, em razão de negativa de cobertura para cirurgia de enucleação prostática por laser (HOLEP), indicada como única alternativa viável pelo médico assistente. A sentença julgou parcialmente procedente o pedido, determinando a realização do procedimento. Ambas as partes apelaram: a operadora, contra a obrigação de custear o tratamento; o autor, pleiteando a condenação em dano moral.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é lícita a negativa de cobertura do plano de saúde para procedimento cirúrgico não previsto no rol da ANS, mas prescrito como necessário; e (ii) estabelecer se a recusa indevida configura dano moral.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Embora o procedimento de enucleação prostática a laser não conste do rol da ANS, a negativa de cobertura é indevida quando a doença está coberta e o tratamento é prescrito como o único viável, conforme previsão do art. 10, §§ 12 e 13, da Lei n. 9.656/98, com a redação dada pela Lei n. 14.454/2022.
4. A recusa da operadora contraria a finalidade do contrato, que visa garantir a integridade física e mental do beneficiário, e não apresentou justificativa técnica suficiente para infirmar a prescrição médica.
5. O mero inadimplemento contratual, sem comprovação de agravamento do quadro do autor, não configura o dano moral.
6. Os honorários de sucumbência devem incidir sobre o valor da condenação, que equivale ao custo do tratamento, conforme precedentes do STJ.
IV. DISPOSITIVO E TESE
7. Recursos conhecidos e desprovidos. Correção de ofício da base de cálculo dos honorários advocatícios.
Teses de julgamento:
1. A operadora de plano de saúde não pode negar cobertura a procedimento prescrito por médico assistente como única alternativa viável, ainda que não esteja incluído no rol da ANS, desde que preenchidos os requisitos legais da Lei n. 14.454/2022.
2. O mero inadimplemento contratual não configura o dano moral.
3. Os honorários advocatícios devem ser calculados sobre o valor da condenação, equivalente à cobertura médica negada.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5o, V e XXXII; CDC, arts. 6o, I e IV, 14, 51, IV e §1o, III; Lei no 9.656/98, arts. 10, §§ 12 e 13; CPC, art. 85, §§ 2o e 11.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1888232/SP, Rel. Min. Raul Araújo, 4a Turma, j. 30.11.2020, DJe 18.12.2020; STJ, AgInt no REsp 2.127.901/DF, Rel. Min. Moura Ribeiro, 3a Turma, j. 23.09.2024, DJe 25.09.2024; STJ, AgInt no REsp 2.109.458/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, 3a Turma, j. 08.04.2024, DJe 11.04.2024; TJDFT, Acórdão 1637921, 6a Turma Cível, Rel. Des. Alfeu Machado, j. 09.11.2022, DJE 24.11.2022.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA DE ENUCLEAÇÃO PROSTÁTICA A LASER (HOLEP). PROCEDIMENTO PRESCRITO COMO ÚNICA ALTERNATIVA VIÁVEL. ROL DA ANS. LEI N. 14.454/2022. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. FIXAÇÃO SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO. CORREÇÃO DE OFÍCIO.
I. CASO EM EXAME
1. Ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por dano moral, proposta por beneficiário de plano de saúde, pessoa idosa de 77 anos, diagnosticada com retenção urinária e risco de insuficiência renal, em razão de negativa de cobertura para cirurgia de enucleação prostática por laser (HOLEP), indicada como única alternativa viável pelo médico assistente. A sentença julgou parcialmente procedente o pedido, determinando a realização do procedimento. Ambas as partes apelaram: a operadora, contra a obrigação de custear o tratamento; o autor, pleiteando a condenação em dano moral.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é lícita a negativa de cobertura do plano de saúde para procedimento cirúrgico não previsto no rol da ANS, mas prescrito como necessário; e (ii) estabelecer se a recusa indevida configura dano moral.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Embora o procedimento de enucleação prostática a laser não conste do rol da ANS, a negativa de cobertura é indevida quando a doença está coberta e o tratamento é prescrito como o único viável, conforme previsão do art. 10, §§ 12 e 13, da Lei n. 9.656/98, com a redação dada pela Lei n. 14.454/2022.
4. A recusa da operadora contraria a finalidade do contrato, que visa garantir a integridade física e mental do beneficiário, e não apresentou justificativa técnica suficiente para infirmar a prescrição médica.
5. O mero inadimplemento contratual, sem comprovação de agravamento do quadro do autor, não configura o dano moral.
6. Os honorários de sucumbência devem incidir sobre o valor da condenação, que equivale ao custo do tratamento, conforme precedentes do STJ.
IV. DISPOSITIVO E TESE
7. Recursos conhecidos e desprovidos. Correção de ofício da base de cálculo dos honorários advocatícios.
Teses de julgamento:
1. A operadora de plano de saúde não pode negar cobertura a procedimento prescrito por médico assistente como única alternativa viável, ainda que não esteja incluído no rol da ANS, desde que preenchidos os requisitos legais da Lei n. 14.454/2022.
2. O mero inadimplemento contratual não configura o dano moral.
3. Os honorários advocatícios devem ser calculados sobre o valor da condenação, equivalente à cobertura médica negada.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5o, V e XXXII; CDC, arts. 6o, I e IV, 14, 51, IV e §1o, III; Lei no 9.656/98, arts. 10, §§ 12 e 13; CPC, art. 85, §§ 2o e 11.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1888232/SP, Rel. Min. Raul Araújo, 4a Turma, j. 30.11.2020, DJe 18.12.2020; STJ, AgInt no REsp 2.127.901/DF, Rel. Min. Moura Ribeiro, 3a Turma, j. 23.09.2024, DJe 25.09.2024; STJ, AgInt no REsp 2.109.458/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, 3a Turma, j. 08.04.2024, DJe 11.04.2024; TJDFT, Acórdão 1637921, 6a Turma Cível, Rel. Des. Alfeu Machado, j. 09.11.2022, DJE 24.11.2022.