Tribunal: TJDFT
Processo: 0711467-69.2024.8.07.0018
Órgão julgador: LEONOR AGUENA
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-11-27
Data de publicação: 2025-12-16

Ementa:
Ementa: DIREITO CONSTITUCIONAL E ADMINISTRATIVO. REMESSA NECESSÁRIA E APELAÇÃO CÍVEL. SAÚDE PÚBLICA E SUPLEMENTAR. FUNDO DE SAÚDE DA POLÍCIA MILITAR DO DISTRITO FEDERAL – FSPMDF. TRATAMENTO DE DIABETES MELLITUS TIPO 1 EM CRIANÇA. TERAPIA COM SISTEMA DE INFUSÃO CONTÍNUA DE INSULINA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA FUNDADA EM AUSÊNCIA DE PREVISÃO NA DUT/ANS. IMPOSSIBILIDADE. ROL EXEMPLIFICATIVO. LEI No 14.454/2022. DIREITO FUNDAMENTAL À SAÚDE. RECURSO DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA EM REMESSA NECESSÁRIA.
I. CASO EM EXAME
1. Remessa necessária e apelação interposta pelo Distrito Federal contra sentença que determinou o custeio, pelo Fundo de Saúde da Polícia Militar do Distrito Federal, do tratamento de menor portador de Diabetes Mellitus Tipo 1, mediante terapia com sistema de infusão contínua de insulina MiniMed 780G (Medtronic) e uso de insulina Fiasp, conforme prescrição médica. A sentença reconheceu o direito ao tratamento por se tratar de medida indispensável à preservação da vida e à manutenção da saúde do paciente.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a recusa do Distrito Federal, por meio do Fundo de Saúde da PMDF, ao custeio de tratamento não contemplado nas Diretrizes de Utilização Técnica (DUT) da ANS; e (ii) estabelecer se o sistema de infusão contínua de insulina e o uso da insulina Fiasp, prescritos por médico especialista, configuram cobertura obrigatória, à luz da Lei n. 14.454/2022 e da jurisprudência consolidada.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O Fundo de Saúde da PMDF, embora sem personalidade jurídica própria, integra o regime de saúde suplementar, devendo observar as normas da Lei n. 9.656/1998 e os princípios que regem os planos de saúde, inclusive a boa-fé e a função social da cobertura contratual.
4. O médico assistente detém a melhor condição técnica para indicar o tratamento adequado, cabendo à operadora ou ao ente público apenas garantir o acesso à terapêutica quando esta é comprovadamente necessária, não sendo legítima a negativa com base exclusiva em restrições administrativas ou ausência de previsão nas DUTs da ANS.
5. A Lei n. 14.454/2022 alterou o art. 10 da Lei no 9.656/1998 para reconhecer o caráter exemplificativo do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, admitindo cobertura para tratamentos não listados, desde que comprovada a eficácia, recomendação médica e inexistência de alternativa eficaz disponível.
6. O sistema de infusão contínua de insulina é classificado pela ANVISA e pela CONITEC como “produto para saúde” e não como medicamento, sendo reconhecido pela jurisprudência do STJ como passível de cobertura excepcional, quando preenchidos os requisitos legais e clínicos.
7. O laudo médico detalhado comprova a imprescindibilidade e urgência da bomba de insulina MiniMed 780G e da insulina Fiasp para controle glicêmico do menor, cuja idade e condição clínica inviabilizam o uso de métodos convencionais, configurando risco grave de hipoglicemia e morte súbita.
8. O entendimento consolidado no TJDFT reforça a obrigação de custeio de terapias prescritas por profissional competente, mesmo que não previstas no rol da ANS, diante da prevalência do direito à vida e à saúde sobre argumentos de natureza econômico-administrativa.
IV. DISPOSITIVO E TESE
9. Recurso de apelação desprovido. Sentença mantida em remessa necessária.
Tese de julgamento: "1. O rol de procedimentos e eventos da ANS possui caráter exemplificativo, não sendo lícita a negativa de cobertura de tratamento prescrito por médico quando comprovada sua necessidade e eficácia.'; "2. O sistema de infusão contínua e a insulina Fiasp configuram cobertura obrigatória quando indicados como única alternativa terapêutica viável a paciente com Diabetes Mellitus Tipo 1.".
______
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; Lei no 9.656/1998, arts. 10 e 12; Lei no 14.454/2022; CPC, art. 85, § 11.
Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp no 2.130.518/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3a Turma, j. 12/11/2024, TJDFT, Acórdãos no 1842881, Rel. Des. Maria de Lourdes Abreu, j. 17/4/2024; no 1729342, Rel. Des. Ana Cantarino, j. 13/07/2023; no 2001620, Rel. Des. Alfeu Machado, j. 21/05/2025; no 1893903, Rel. Des. Lucimeire Maria da Silva, j. 18/07/2024.

Inteiro teor:
Ementa: DIREITO CONSTITUCIONAL E ADMINISTRATIVO. REMESSA NECESSÁRIA E APELAÇÃO CÍVEL. SAÚDE PÚBLICA E SUPLEMENTAR. FUNDO DE SAÚDE DA POLÍCIA MILITAR DO DISTRITO FEDERAL – FSPMDF. TRATAMENTO DE DIABETES MELLITUS TIPO 1 EM CRIANÇA. TERAPIA COM SISTEMA DE INFUSÃO CONTÍNUA DE INSULINA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA FUNDADA EM AUSÊNCIA DE PREVISÃO NA DUT/ANS. IMPOSSIBILIDADE. ROL EXEMPLIFICATIVO. LEI No 14.454/2022. DIREITO FUNDAMENTAL À SAÚDE. RECURSO DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA EM REMESSA NECESSÁRIA.
I. CASO EM EXAME
1. Remessa necessária e apelação interposta pelo Distrito Federal contra sentença que determinou o custeio, pelo Fundo de Saúde da Polícia Militar do Distrito Federal, do tratamento de menor portador de Diabetes Mellitus Tipo 1, mediante terapia com sistema de infusão contínua de insulina MiniMed 780G (Medtronic) e uso de insulina Fiasp, conforme prescrição médica. A sentença reconheceu o direito ao tratamento por se tratar de medida indispensável à preservação da vida e à manutenção da saúde do paciente.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a recusa do Distrito Federal, por meio do Fundo de Saúde da PMDF, ao custeio de tratamento não contemplado nas Diretrizes de Utilização Técnica (DUT) da ANS; e (ii) estabelecer se o sistema de infusão contínua de insulina e o uso da insulina Fiasp, prescritos por médico especialista, configuram cobertura obrigatória, à luz da Lei n. 14.454/2022 e da jurisprudência consolidada.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O Fundo de Saúde da PMDF, embora sem personalidade jurídica própria, integra o regime de saúde suplementar, devendo observar as normas da Lei n. 9.656/1998 e os princípios que regem os planos de saúde, inclusive a boa-fé e a função social da cobertura contratual.
4. O médico assistente detém a melhor condição técnica para indicar o tratamento adequado, cabendo à operadora ou ao ente público apenas garantir o acesso à terapêutica quando esta é comprovadamente necessária, não sendo legítima a negativa com base exclusiva em restrições administrativas ou ausência de previsão nas DUTs da ANS.
5. A Lei n. 14.454/2022 alterou o art. 10 da Lei no 9.656/1998 para reconhecer o caráter exemplificativo do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, admitindo cobertura para tratamentos não listados, desde que comprovada a eficácia, recomendação médica e inexistência de alternativa eficaz disponível.
6. O sistema de infusão contínua de insulina é classificado pela ANVISA e pela CONITEC como “produto para saúde” e não como medicamento, sendo reconhecido pela jurisprudência do STJ como passível de cobertura excepcional, quando preenchidos os requisitos legais e clínicos.
7. O laudo médico detalhado comprova a imprescindibilidade e urgência da bomba de insulina MiniMed 780G e da insulina Fiasp para controle glicêmico do menor, cuja idade e condição clínica inviabilizam o uso de métodos convencionais, configurando risco grave de hipoglicemia e morte súbita.
8. O entendimento consolidado no TJDFT reforça a obrigação de custeio de terapias prescritas por profissional competente, mesmo que não previstas no rol da ANS, diante da prevalência do direito à vida e à saúde sobre argumentos de natureza econômico-administrativa.
IV. DISPOSITIVO E TESE
9. Recurso de apelação desprovido. Sentença mantida em remessa necessária.
Tese de julgamento: "1. O rol de procedimentos e eventos da ANS possui caráter exemplificativo, não sendo lícita a negativa de cobertura de tratamento prescrito por médico quando comprovada sua necessidade e eficácia.'; "2. O sistema de infusão contínua e a insulina Fiasp configuram cobertura obrigatória quando indicados como única alternativa terapêutica viável a paciente com Diabetes Mellitus Tipo 1.".
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Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; Lei no 9.656/1998, arts. 10 e 12; Lei no 14.454/2022; CPC, art. 85, § 11.
Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp no 2.130.518/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3a Turma, j. 12/11/2024, TJDFT, Acórdãos no 1842881, Rel. Des. Maria de Lourdes Abreu, j. 17/4/2024; no 1729342, Rel. Des. Ana Cantarino, j. 13/07/2023; no 2001620, Rel. Des. Alfeu Machado, j. 21/05/2025; no 1893903, Rel. Des. Lucimeire Maria da Silva, j. 18/07/2024.