Tribunal: TJDFT
Processo: 0706843-40.2025.8.07.0018
Órgão julgador: GISELLE ROCHA RAPOSO
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2025-12-10
Data de publicação: 2025-12-27

Ementa:
DIREITO CIVIL. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE EM AUTOGESTÃO. EXAME DE BRONCOSCOPIA COM COLETA DE LBA. RECUSA DE COBERTURA. ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA CONTRATUAL E PROCEDIMENTO PROGRAMÁVEL. LAUDO MÉDICO. URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. PRAZO DE 24 HORAS. APLICAÇÃO LITERAL DE NORMA INTERNA. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME
1. O recurso. Recurso inominado interposto pela parte ré em face da sentença que julgou procedente o pedido para confirmar a tutela de urgência que determinou o fornecimento de exame de broncoscopia com coleta de LBA, com o desconto de coparticipação, bem como para condená-la ao pagamento de R$ 3.000,00 (três mil reais) a título de danos morais.
2. Em seu recurso, o recorrente alega que o exame solicitado pelo recorrido é um procedimento programável, razão pela qual não se aplica o prazo de carência de 24 horas. Sustenta que a broncoscopia não se enquadra na definição legal de emergência (artigo 35-C), de modo que as exceções devem ser interpretadas restritivamente. Defende a função essencial da carência para a preservação do equilíbrio financeiro e atuarial do plano de saúde. Requer a exclusão da condenação por dano moral, argumentando que a negativa teve fundamento legal e que a dúvida jurídica razoável sobre a cobertura afasta a caracterização do dano extrapatrimonial. Subsidiariamente, pugna pela manutenção da coparticipação do beneficiário no procedimento.
3. O fato relevante. O autor relata que foi internado em 30/05/2025 em estado grave com tosse expectorante, febre e desconforto respiratório, sendo encaminhado para a sala vermelha. O Cirurgião Torácico solicitou, em caráter de urgência/emergência, o exame de Broncoscopia com coleta de LBA, crucial para diagnóstico e manejo do quadro. Apesar da emergência e do prazo de carência para tal situação ser de apenas 24 horas, o plano de saúde negou a internação e o exame, alegando descumprimento do período de carência. Devido à negativa, o autor precisou recorrer à Justiça para obter a assistência médica.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
4. As questões a serem analisadas são: (i) o dever da recorrente de oferecer cobertura do tratamento médico prescrito ao recorrido; (ii) se a recusa de cobertura de procedimento médico pelo INAS/DF enseja ou não a obrigação de indenizar por danos morais.
III. RAZÕES DE DECIDIR
5. Preliminar de dialeticidade. Em decorrência do princípio da dialeticidade, todo recurso deverá ser devidamente fundamentado, expondo o recorrente os motivos pelos quais rechaça a decisão impugnada. Assim, considerando que a parte recorrente expôs as razões do inconformismo em consonância com a matéria efetivamente tratada na instância de origem e confrontando o que de fato restou resolvido na sentença recorrida, não se vislumbra ofensa ao princípio da dialeticidade. Preliminar rejeitada.
6. O INAS/DF é um plano de autogestão, o que significa que sua relação com os beneficiários não é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, conforme dispõe a Súmula 608 do STJ. No entanto, ele se submete à Lei no 9.656/1998 e às normas da ANS.
7. O Superior Tribunal de Justiça entende que, apesar de planos de saúde poderem definir quais doenças cobrirão, não podem interferir na escolha do tratamento médico adequado. Essa decisão é exclusiva do médico responsável, que possui o conhecimento técnico para determinar a melhor terapêutica. Limitações contratuais ou normas internas que impeçam o tratamento necessário e imprescindível à vida do paciente são abusivas, mesmo para planos de autogestão.
8. A recorrente negou a cobertura alegando carência contratual. Entretanto, o contexto fático e probatório dos autos demonstra que o recorrido juntou relatório médico e pedido que atestavam a urgência do procedimento (ID 78009549), o qual, nos termos do art. 62, I, da Portaria 127/24, também disposto na nova Portaria no 107/2025, art. 89, I, deveria ter sido autorizado no prazo máximo de 24 (vinte e quatro) horas.
9. Conclui-se, assim, pela manutenção da determinação de custeio do tratamento médico pleiteado, ressalvada a obrigatoriedade de coparticipação da parte autora, em observância ao equilíbrio econômico-atuarial.
10. Embora se reconheça o dissabor vivenciado pelo autor, a recusa do INAS/DF ocorreu com base na interpretação literal da norma interna, de modo que a aplicação equivocada da lei, por si só, não constitui dano moral passível de indenização. Ademais, não há comprovação nos autos de que a recusa ao procedimento tenha agravado concretamente o estado de saúde do autor.
11. Não se conhece dos pedidos das contrarrazões por inadequação da via processual.
IV. DISPOSITIVO
12. Recurso parcialmente provido. Sentença reformada apenas para excluir a condenação por danos morais.
13. Isento de custas. Sem condenação ao pagamento dos honorários advocatícios, pois ausente recorrente integralmente vencido, nos termos do artigo 55, caput, da Lei 9.099/95.
14. A súmula de julgamento servirá de acórdão, nos termos do art. 46 da Lei 9.099/95.
__________________________________
Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/1998; Portaria no 127/24, art. 62, I; Portaria no 107/25, art. 89, I.
Jurisprudência relevante citada: STJ, súmula 608

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE EM AUTOGESTÃO. EXAME DE BRONCOSCOPIA COM COLETA DE LBA. RECUSA DE COBERTURA. ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA CONTRATUAL E PROCEDIMENTO PROGRAMÁVEL. LAUDO MÉDICO. URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. PRAZO DE 24 HORAS. APLICAÇÃO LITERAL DE NORMA INTERNA. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME
1. O recurso. Recurso inominado interposto pela parte ré em face da sentença que julgou procedente o pedido para confirmar a tutela de urgência que determinou o fornecimento de exame de broncoscopia com coleta de LBA, com o desconto de coparticipação, bem como para condená-la ao pagamento de R$ 3.000,00 (três mil reais) a título de danos morais.
2. Em seu recurso, o recorrente alega que o exame solicitado pelo recorrido é um procedimento programável, razão pela qual não se aplica o prazo de carência de 24 horas. Sustenta que a broncoscopia não se enquadra na definição legal de emergência (artigo 35-C), de modo que as exceções devem ser interpretadas restritivamente. Defende a função essencial da carência para a preservação do equilíbrio financeiro e atuarial do plano de saúde. Requer a exclusão da condenação por dano moral, argumentando que a negativa teve fundamento legal e que a dúvida jurídica razoável sobre a cobertura afasta a caracterização do dano extrapatrimonial. Subsidiariamente, pugna pela manutenção da coparticipação do beneficiário no procedimento.
3. O fato relevante. O autor relata que foi internado em 30/05/2025 em estado grave com tosse expectorante, febre e desconforto respiratório, sendo encaminhado para a sala vermelha. O Cirurgião Torácico solicitou, em caráter de urgência/emergência, o exame de Broncoscopia com coleta de LBA, crucial para diagnóstico e manejo do quadro. Apesar da emergência e do prazo de carência para tal situação ser de apenas 24 horas, o plano de saúde negou a internação e o exame, alegando descumprimento do período de carência. Devido à negativa, o autor precisou recorrer à Justiça para obter a assistência médica.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
4. As questões a serem analisadas são: (i) o dever da recorrente de oferecer cobertura do tratamento médico prescrito ao recorrido; (ii) se a recusa de cobertura de procedimento médico pelo INAS/DF enseja ou não a obrigação de indenizar por danos morais.
III. RAZÕES DE DECIDIR
5. Preliminar de dialeticidade. Em decorrência do princípio da dialeticidade, todo recurso deverá ser devidamente fundamentado, expondo o recorrente os motivos pelos quais rechaça a decisão impugnada. Assim, considerando que a parte recorrente expôs as razões do inconformismo em consonância com a matéria efetivamente tratada na instância de origem e confrontando o que de fato restou resolvido na sentença recorrida, não se vislumbra ofensa ao princípio da dialeticidade. Preliminar rejeitada.
6. O INAS/DF é um plano de autogestão, o que significa que sua relação com os beneficiários não é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, conforme dispõe a Súmula 608 do STJ. No entanto, ele se submete à Lei no 9.656/1998 e às normas da ANS.
7. O Superior Tribunal de Justiça entende que, apesar de planos de saúde poderem definir quais doenças cobrirão, não podem interferir na escolha do tratamento médico adequado. Essa decisão é exclusiva do médico responsável, que possui o conhecimento técnico para determinar a melhor terapêutica. Limitações contratuais ou normas internas que impeçam o tratamento necessário e imprescindível à vida do paciente são abusivas, mesmo para planos de autogestão.
8. A recorrente negou a cobertura alegando carência contratual. Entretanto, o contexto fático e probatório dos autos demonstra que o recorrido juntou relatório médico e pedido que atestavam a urgência do procedimento (ID 78009549), o qual, nos termos do art. 62, I, da Portaria 127/24, também disposto na nova Portaria no 107/2025, art. 89, I, deveria ter sido autorizado no prazo máximo de 24 (vinte e quatro) horas.
9. Conclui-se, assim, pela manutenção da determinação de custeio do tratamento médico pleiteado, ressalvada a obrigatoriedade de coparticipação da parte autora, em observância ao equilíbrio econômico-atuarial.
10. Embora se reconheça o dissabor vivenciado pelo autor, a recusa do INAS/DF ocorreu com base na interpretação literal da norma interna, de modo que a aplicação equivocada da lei, por si só, não constitui dano moral passível de indenização. Ademais, não há comprovação nos autos de que a recusa ao procedimento tenha agravado concretamente o estado de saúde do autor.
11. Não se conhece dos pedidos das contrarrazões por inadequação da via processual.
IV. DISPOSITIVO
12. Recurso parcialmente provido. Sentença reformada apenas para excluir a condenação por danos morais.
13. Isento de custas. Sem condenação ao pagamento dos honorários advocatícios, pois ausente recorrente integralmente vencido, nos termos do artigo 55, caput, da Lei 9.099/95.
14. A súmula de julgamento servirá de acórdão, nos termos do art. 46 da Lei 9.099/95.
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Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/1998; Portaria no 127/24, art. 62, I; Portaria no 107/25, art. 89, I.
Jurisprudência relevante citada: STJ, súmula 608