Tribunal: TJDFT
Processo: 0725449-07.2024.8.07.0001
Órgão julgador: ROBSON BARBOSA DE AZEVEDO
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-06-18
Data de publicação: 2025-06-27

Ementa:
Ementa: Direito civil. Apelação. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Órtese craniana. Procedimento prescrito por médico assistente. Rol da ANS. Taxatividade mitigada. abusividade. Danos materiais e morais verificados. Recurso desprovido.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a custear tratamento médico prescrito ao beneficiário, sob o fundamento de que a negativa de cobertura foi abusiva. Alega a recorrente que o procedimento não está previsto no rol da ANS e que a cláusula contratual exclui sua obrigatoriedade.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em verificar a legalidade da negativa de cobertura de tratamento prescrito pelo médico responsável, com base em cláusula contratual e no rol da ANS, e se essa recusa caracteriza conduta abusiva da operadora de saúde.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Os planos de saúde operados sob a modalidade de autogestão possuem regulamentação própria, não se submetendo às disposições do Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento consolidado do STJ. A relação jurídica entre o beneficiário e a operadora de plano de autogestão tem caráter estatutário e mutualista, não contratual, afastando a incidência das normas consumeristas.
4. O entendimento pacificado pelo c. STJ admite a natureza de rol taxativo mitigado para os procedimentos da ANS, permitindo a cobertura em hipóteses excepcionais, como as que envolvem a utilização de órtese craniana em bebês, que deve ser garantida pelo plano de saúde, mesmo que tais procedimentos não constem no rol da ANS, ante a gravidade do quadro da paciente e por expressa indicação médica.
5. A operadora do plano de saúde não possui legitimidade para definir o tratamento adequado em detrimento da indicação do médico responsável, cabendo-lhe cumprir a obrigação contratual de cobertura, observando o direito à saúde e à vida do paciente.
6. A recusa indevida à cobertura pleiteada pelo segurado, quando dela mais necessitava, aumentou a aflição e a angústia da paciente e de seus genitores. Resta clara a ocorrência de dano material e moral, o qual deve ser indenizado em quantia justa e proporcional nos valores estabelecidos na sentença.
IV. DISPOSITIVO E TESE
6. Apelação conhecida e desprovida. Sentença mantida.
Tese de julgamento: “A operadora de plano de saúde não pode negar cobertura a procedimento prescrito pelo médico assistente sob a alegação de exclusão contratual e não constante do rol da ANS, quando o tratamento se revela essencial à manutenção da saúde e vida do beneficiário, sob pena de prática abusiva.”
______________
Dispositivos relevantes citados: CF, art. 196; Lei n.o 9.656/98, art. 10.
Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp n.o 1.886.929/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, j. 8/6/2022, p. 3/8/2022; AgInt no REsp n.o 2.006.867/DF, Rel. Min. Moura Ribeiro, Terceira Turma, j. 24/10/2022, p. 26/10/2022; TJDFT, Acórdão 1730602, 07413415820218070001, Rel. Des. MARIO-ZAM BELMIRO, Rel. Desig. FERNANDO HABIBE, 4a Turma Cível, j. 13/7/2023, p. 15/8/2023; Acórdão 1717643, 07429005020218070001, Rel. Desa. Maria De Lourdes Abreu, 3a Turma Cível, j. 15/6/2023, p. 3/7/2023; Acórdão 1401687, 07263308620218070001, Rel. Des. Fabrício Fontoura Bezerra, 7a Turma Cível, j. 16/2/2022, p. 8/3/2022; Acórdão 1774955, Rel. Des. João Egmont, 2a Turma Cível, j. 18/10/2023; Acórdão 1647068, Rel. Des. Alfeu Machado, 6a Turma Cível, j. 30/11/2022.

Inteiro teor:
Ementa: Direito civil. Apelação. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Órtese craniana. Procedimento prescrito por médico assistente. Rol da ANS. Taxatividade mitigada. abusividade. Danos materiais e morais verificados. Recurso desprovido.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a custear tratamento médico prescrito ao beneficiário, sob o fundamento de que a negativa de cobertura foi abusiva. Alega a recorrente que o procedimento não está previsto no rol da ANS e que a cláusula contratual exclui sua obrigatoriedade.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em verificar a legalidade da negativa de cobertura de tratamento prescrito pelo médico responsável, com base em cláusula contratual e no rol da ANS, e se essa recusa caracteriza conduta abusiva da operadora de saúde.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Os planos de saúde operados sob a modalidade de autogestão possuem regulamentação própria, não se submetendo às disposições do Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento consolidado do STJ. A relação jurídica entre o beneficiário e a operadora de plano de autogestão tem caráter estatutário e mutualista, não contratual, afastando a incidência das normas consumeristas.
4. O entendimento pacificado pelo c. STJ admite a natureza de rol taxativo mitigado para os procedimentos da ANS, permitindo a cobertura em hipóteses excepcionais, como as que envolvem a utilização de órtese craniana em bebês, que deve ser garantida pelo plano de saúde, mesmo que tais procedimentos não constem no rol da ANS, ante a gravidade do quadro da paciente e por expressa indicação médica.
5. A operadora do plano de saúde não possui legitimidade para definir o tratamento adequado em detrimento da indicação do médico responsável, cabendo-lhe cumprir a obrigação contratual de cobertura, observando o direito à saúde e à vida do paciente.
6. A recusa indevida à cobertura pleiteada pelo segurado, quando dela mais necessitava, aumentou a aflição e a angústia da paciente e de seus genitores. Resta clara a ocorrência de dano material e moral, o qual deve ser indenizado em quantia justa e proporcional nos valores estabelecidos na sentença.
IV. DISPOSITIVO E TESE
6. Apelação conhecida e desprovida. Sentença mantida.
Tese de julgamento: “A operadora de plano de saúde não pode negar cobertura a procedimento prescrito pelo médico assistente sob a alegação de exclusão contratual e não constante do rol da ANS, quando o tratamento se revela essencial à manutenção da saúde e vida do beneficiário, sob pena de prática abusiva.”
______________
Dispositivos relevantes citados: CF, art. 196; Lei n.o 9.656/98, art. 10.
Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp n.o 1.886.929/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, j. 8/6/2022, p. 3/8/2022; AgInt no REsp n.o 2.006.867/DF, Rel. Min. Moura Ribeiro, Terceira Turma, j. 24/10/2022, p. 26/10/2022; TJDFT, Acórdão 1730602, 07413415820218070001, Rel. Des. MARIO-ZAM BELMIRO, Rel. Desig. FERNANDO HABIBE, 4a Turma Cível, j. 13/7/2023, p. 15/8/2023; Acórdão 1717643, 07429005020218070001, Rel. Desa. Maria De Lourdes Abreu, 3a Turma Cível, j. 15/6/2023, p. 3/7/2023; Acórdão 1401687, 07263308620218070001, Rel. Des. Fabrício Fontoura Bezerra, 7a Turma Cível, j. 16/2/2022, p. 8/3/2022; Acórdão 1774955, Rel. Des. João Egmont, 2a Turma Cível, j. 18/10/2023; Acórdão 1647068, Rel. Des. Alfeu Machado, 6a Turma Cível, j. 30/11/2022.