Tribunal: TJDFT
Processo: 0727748-54.2024.8.07.0001
Órgão julgador: WALDIR LEÔNCIO LOPES JÚNIOR
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2025-08-15

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0727748-54.2024.8.07.0001 RECORRENTE: SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE RECORRIDA: MARIA DE FÁTIMA AFONSO FREITAS SANCHEZ DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Primeira Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se redigida nos seguintes termos: Direito civil. Apelação cível. Ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais. Plano de saúde. Internação negada sob o argumento de carência contratual. Emergência médica. danos morais configurados. Quantum razoável e proporcional. Recurso conhecido e desprovido. I. Caso em exame 1. Apelação cível objetivando a reforma da sentença que julgou procedentes os pedidos iniciais para declarar a nulidade da cláusula contratual que limita a cobertura dos atendimentos de urgência e de emergência, mesmo depois de ultrapassado o prazo de carência de 24h, bem como condenar a ré a custear as despesas hospitalares e ao pagamento de indenização por dano moral II. Questão em discussão 2. A questão em discussão são 2 (duas): (i) aferir a legalidade da conduta do plano de saúde que nega atendimento sob o fundamento da carência contratual em casos de emergência; e (ii) averiguar se a parte autora faz jus a uma indenização por danos morais. III. Razões de decidir 3. O art. 12, V, da Lei n. 9.656/98 fixa o prazo de carência de 24 horas para a cobertura nos casos de urgência e emergência, entendidos como aqueles que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis ao paciente, mediante declaração do médico assistente. No artigo 35-C, I, da mesma lei, define-se como emergência a situações que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração de médico assistente. 4. No caso dos autos, a internação aconteceu após sete dias da contratação do plano, de modo a evidenciar a necessidade de cobertura pela operadora do plano de saúde da emergência médica. 5. A Súmula 597 do STJ entende como abusiva a cláusula contratual que prevê carência para utilização dos serviços médicos em casos de urgência ou emergência, caso ultrapassado o prazo de 24 horas após a contratação. No caso dos autos, decorreram sete dias da contratação do plano de saúde. 6. A limitação de cobertura às 12 (doze) primeiras horas de atendimento, previsto no art. 2o da Resolução CONSU n. 13/1998, diz respeito exclusivamente ao plano ambulatorial. Ademais, o enunciado de Súmula 302 do STJ considera “abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado”. 7. A jurisprudência do STJ foi sedimentada no sentido do direito ao ressarcimento dos danos morais advindos da injusta recusa cobertura do plano de saúde, pois tal fato “agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada" (REsp 735.168/RJ, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 11/03/2008, DJe 26/03/2008). 8. Quanto ao valor da indenização fixado na origem, julgo que o valor atendeu aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, ao seu caráter compensatório e dissuasório, bem como à natureza da ofensa e às peculiaridades do caso sob exame, configurando a justa reparação. Presente a adequação do valor, não há excesso ou insuficiência que atraiam a sua modificação. IV. Dispositivo 9. Recurso conhecido e desprovido. A recorrente alega que o acórdão impugnado violou os artigos 85, 371 e 373, incisos I e II, todos do Código de Processo Civil, 104, 113, 187, 188, inciso I, 421, 422, todos do Código Civil, e 12 da Lei 9.656/98, defendendo a legalidade da negativa de cobertura do tratamento pela operadora de saúde, sob o argumento de que a internação da parte recorrida não possui qualquer característica de emergência ou urgência para excepcionar o prazo de carência. Aponta a ausência de fundamentação legal para intervenção do Poder Judiciário no contrato de plano de saúde em questão, ausência de comprovação dos danos morais e a vedação ao enriquecimento sem causa. Requer que as publicações sejam feitas exclusivamente em nome do advogado GUSTAVO ANTÔNIO FERES PAIXÃO, OAB/DF 53.701 (ID 74312481). Nas contrarrazões, a parte recorrida pede a condenação da parte recorrente ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios. II - O recurso é tempestivo, o preparo é regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo à análise dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece prosseguir quanto à suposta ofensa aos artigos 85, 371 e 373, incisos I e II, todos do Código de Processo Civil, 104, 113, 187, 188, inciso I, 421, 422, todos do Código Civil, e 12 da Lei 9.656/98, porquanto, “Considerando a fundamentação do acórdão objeto do recurso especial, os argumentos utilizados pela parte recorrente somente poderiam ter sua procedência verificada mediante o necessário reexame de matéria fático-probatória e interpretação das cláusulas contratuais, procedimentos vedados a esta Corte, em razão dos óbices das Súmulas n. 5 e 7/STJ” (AgInt nos EDcl no AREsp n. 2.616.085/SC, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 2/12/2024, DJe de 5/12/2024). Ademais, o acórdão impugnado encontra-se em perfeita sintonia com a orientação jurisprudencial da Corte Superior. A propósito, confira-se: PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO MÉDICO DE EMERGÊNCIA. CARÊNCIA. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. 1. Ação de obrigação de fazer c/c compensação por danos morais. 2. É abusiva a negativa de cobertura médico-assistencial pela operadora de plano de saúde às situações de emergência com base na cláusula de carência, tendo em vista que o valor "vida humana" sobrepõe-se a qualquer outro interesse de índole patrimonial. Precedentes. 3. Recurso especial conhecido e provido. (REsp n. 2.202.655/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 16/6/2025, DJEN de 24/6/2025). Assim, deve incidir, na hipótese, o veto do enunciado 83 da Súmula do STJ, “aplicável tanto ao recurso especial fundado na alínea a quanto ao recurso especial fundado na alínea c do permissivo constitucional” (AgInt no REsp n. 1.931.435/MS, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 9/12/2024, DJEN de 10/3/2025). Quanto ao pedido de condenação da recorrente ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, não encontra amparo nesta sede. Isso porque o exame feito nos tribunais de origem é prévio, restrito à análise dos pressupostos gerais e específicos de admissibilidade do recurso constitucional, ou seja, não foi sequer inaugurada a instância especial pretendida pela parte recorrente. Assim, não conheço do pedido. Por fim, defiro o pedido de publicação, nos termos formulados pela parte recorrente no ID 74312481. III - Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A015

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0727748-54.2024.8.07.0001 RECORRENTE: SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE RECORRIDA: MARIA DE FÁTIMA AFONSO FREITAS SANCHEZ DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Primeira Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se redigida nos seguintes termos: Direito civil. Apelação cível. Ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais. Plano de saúde. Internação negada sob o argumento de carência contratual. Emergência médica. danos morais configurados. Quantum razoável e proporcional. Recurso conhecido e desprovido. I. Caso em exame 1. Apelação cível objetivando a reforma da sentença que julgou procedentes os pedidos iniciais para declarar a nulidade da cláusula contratual que limita a cobertura dos atendimentos de urgência e de emergência, mesmo depois de ultrapassado o prazo de carência de 24h, bem como condenar a ré a custear as despesas hospitalares e ao pagamento de indenização por dano moral II. Questão em discussão 2. A questão em discussão são 2 (duas): (i) aferir a legalidade da conduta do plano de saúde que nega atendimento sob o fundamento da carência contratual em casos de emergência; e (ii) averiguar se a parte autora faz jus a uma indenização por danos morais. III. Razões de decidir 3. O art. 12, V, da Lei n. 9.656/98 fixa o prazo de carência de 24 horas para a cobertura nos casos de urgência e emergência, entendidos como aqueles que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis ao paciente, mediante declaração do médico assistente. No artigo 35-C, I, da mesma lei, define-se como emergência a situações que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração de médico assistente. 4. No caso dos autos, a internação aconteceu após sete dias da contratação do plano, de modo a evidenciar a necessidade de cobertura pela operadora do plano de saúde da emergência médica. 5. A Súmula 597 do STJ entende como abusiva a cláusula contratual que prevê carência para utilização dos serviços médicos em casos de urgência ou emergência, caso ultrapassado o prazo de 24 horas após a contratação. No caso dos autos, decorreram sete dias da contratação do plano de saúde. 6. A limitação de cobertura às 12 (doze) primeiras horas de atendimento, previsto no art. 2o da Resolução CONSU n. 13/1998, diz respeito exclusivamente ao plano ambulatorial. Ademais, o enunciado de Súmula 302 do STJ considera “abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado”. 7. A jurisprudência do STJ foi sedimentada no sentido do direito ao ressarcimento dos danos morais advindos da injusta recusa cobertura do plano de saúde, pois tal fato “agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada" (REsp 735.168/RJ, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 11/03/2008, DJe 26/03/2008). 8. Quanto ao valor da indenização fixado na origem, julgo que o valor atendeu aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, ao seu caráter compensatório e dissuasório, bem como à natureza da ofensa e às peculiaridades do caso sob exame, configurando a justa reparação. Presente a adequação do valor, não há excesso ou insuficiência que atraiam a sua modificação. IV. Dispositivo 9. Recurso conhecido e desprovido. A recorrente alega que o acórdão impugnado violou os artigos 85, 371 e 373, incisos I e II, todos do Código de Processo Civil, 104, 113, 187, 188, inciso I, 421, 422, todos do Código Civil, e 12 da Lei 9.656/98, defendendo a legalidade da negativa de cobertura do tratamento pela operadora de saúde, sob o argumento de que a internação da parte recorrida não possui qualquer característica de emergência ou urgência para excepcionar o prazo de carência. Aponta a ausência de fundamentação legal para intervenção do Poder Judiciário no contrato de plano de saúde em questão, ausência de comprovação dos danos morais e a vedação ao enriquecimento sem causa. Requer que as publicações sejam feitas exclusivamente em nome do advogado GUSTAVO ANTÔNIO FERES PAIXÃO, OAB/DF 53.701 (ID 74312481). Nas contrarrazões, a parte recorrida pede a condenação da parte recorrente ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios. II - O recurso é tempestivo, o preparo é regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo à análise dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece prosseguir quanto à suposta ofensa aos artigos 85, 371 e 373, incisos I e II, todos do Código de Processo Civil, 104, 113, 187, 188, inciso I, 421, 422, todos do Código Civil, e 12 da Lei 9.656/98, porquanto, “Considerando a fundamentação do acórdão objeto do recurso especial, os argumentos utilizados pela parte recorrente somente poderiam ter sua procedência verificada mediante o necessário reexame de matéria fático-probatória e interpretação das cláusulas contratuais, procedimentos vedados a esta Corte, em razão dos óbices das Súmulas n. 5 e 7/STJ” (AgInt nos EDcl no AREsp n. 2.616.085/SC, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 2/12/2024, DJe de 5/12/2024). Ademais, o acórdão impugnado encontra-se em perfeita sintonia com a orientação jurisprudencial da Corte Superior. A propósito, confira-se: PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO MÉDICO DE EMERGÊNCIA. CARÊNCIA. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. 1. Ação de obrigação de fazer c/c compensação por danos morais. 2. É abusiva a negativa de cobertura médico-assistencial pela operadora de plano de saúde às situações de emergência com base na cláusula de carência, tendo em vista que o valor "vida humana" sobrepõe-se a qualquer outro interesse de índole patrimonial. Precedentes. 3. Recurso especial conhecido e provido. (REsp n. 2.202.655/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 16/6/2025, DJEN de 24/6/2025). Assim, deve incidir, na hipótese, o veto do enunciado 83 da Súmula do STJ, “aplicável tanto ao recurso especial fundado na alínea a quanto ao recurso especial fundado na alínea c do permissivo constitucional” (AgInt no REsp n. 1.931.435/MS, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 9/12/2024, DJEN de 10/3/2025). Quanto ao pedido de condenação da recorrente ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, não encontra amparo nesta sede. Isso porque o exame feito nos tribunais de origem é prévio, restrito à análise dos pressupostos gerais e específicos de admissibilidade do recurso constitucional, ou seja, não foi sequer inaugurada a instância especial pretendida pela parte recorrente. Assim, não conheço do pedido. Por fim, defiro o pedido de publicação, nos termos formulados pela parte recorrente no ID 74312481. III - Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A015