Tribunal: TJDFT
Processo: 0717144-53.2023.8.07.0006
Órgão julgador: ALVARO CIARLINI
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-01-22
Data de publicação: 2025-02-05

Ementa:
APELAÇÕES CÍVEIS. CIVIL. PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE. VIOLAÇÃO. NÃO OCORRÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS. URGÊNCIA. PRAZO DE CARÊNCIA. ROL MÍNIMO. ANS. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. MONTANTE. CRITÉRIO BIFÁSICO. RECURSO INTERPOSTO PELA AUTORA PROVIDO. RECURSO MANEJADO PELA RÉ DESPROVIDO.
1. As presentes hipóteses consistem em examinar o dever de custeio, pelo plano de saúde, das órteses, próteses e materiais especiais utilizados nos procedimentos cirúrgicos oncológicos indicados pelo profissional de saúde à autora, além de verificar a eventual existência de danos extrapatrimoniais a serem indenizados.
2. À vista da diretriz estabelecida pelo princípio da dialeticidade, pela regra prevista no art. 1010, incisos II a IV, do CPC, a apelação deverá conter os fundamentos de fato e de direito pelos quais a parte entende que a sentença impugnada deve ser reformada. 2.1. É atribuição do apelante a demonstração dos motivos que sustentam o alegado desacerto da sentença recorrida, pois, ao contrário, não pode haver o conhecimento do recurso. 2.2. Em suas razões recursais a apelante rebateu diretamente o entendimento exarado na decisão interlocutória recorrida, tendo justificado suficientemente os motivos pelos quais entende que o ato decisório deve ser reformado. 2.3. Verifica-se, assim, que a apelante procedeu à devida impugnação aos fundamentos adotados pelo Juízo singular, não tendo ocorrido a alegada violação ao princípio da dialeticidade.
3. O Colendo Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento no sentido de que o rol de procedimentos elaborado pela Agência Nacional de Saúde tem caráter taxativo, no julgamento do EREsp 1886929-SP. 2.1. Foram estabelecidos critérios para a determinação de custeio de procedimento não abarcado pelo "rol da ANS" para as hipóteses em que não houver substituto terapêutico ou forem esgotados os procedimentos previstos no aludido rol. 2.2. São requisitos para o deferimento do custeio de procedimento não previsto no rol taxativo fornecido pela ANS que: “i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar, ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências, iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) ou estrangeiros (ex.: FDA) e iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS”.
4. A situação em análise consubstancia hipótese excepcional de custeio de tratamento médico não abarcado pelas diretrizes estipuladas pela ANS à época da solicitação.
5. A negativa de custeio de atendimento de internação domiciliar integral indicado pelo profissional médico contraria o primado da boa-fé objetiva (art. 422 do Código Civil) e a legítima expectativa do paciente nutrida ao celebrar o contrato de prestação de serviço de plano de saúde. Nesse sentido a peculiaridade do caso em exame indica que a recusa da operadora de plano de saúde em custear o tratamento determinado pelo profissional de saúde deve ser valorada como inadimplemento contratual que ultrapassa o mero aborrecimento e configura ato ilícito.
6. O montante dos danos morais deve ser fixado com a adoção do critério bifásico consagrado na jurisprudência do Colendo Superior Tribunal de Justiça.
7. Preliminar rejeitada. Recurso interposto pela autora conhecido e provido. Recurso manejado pela ré conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
APELAÇÕES CÍVEIS. CIVIL. PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE. VIOLAÇÃO. NÃO OCORRÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS. URGÊNCIA. PRAZO DE CARÊNCIA. ROL MÍNIMO. ANS. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. MONTANTE. CRITÉRIO BIFÁSICO. RECURSO INTERPOSTO PELA AUTORA PROVIDO. RECURSO MANEJADO PELA RÉ DESPROVIDO.
1. As presentes hipóteses consistem em examinar o dever de custeio, pelo plano de saúde, das órteses, próteses e materiais especiais utilizados nos procedimentos cirúrgicos oncológicos indicados pelo profissional de saúde à autora, além de verificar a eventual existência de danos extrapatrimoniais a serem indenizados.
2. À vista da diretriz estabelecida pelo princípio da dialeticidade, pela regra prevista no art. 1010, incisos II a IV, do CPC, a apelação deverá conter os fundamentos de fato e de direito pelos quais a parte entende que a sentença impugnada deve ser reformada. 2.1. É atribuição do apelante a demonstração dos motivos que sustentam o alegado desacerto da sentença recorrida, pois, ao contrário, não pode haver o conhecimento do recurso. 2.2. Em suas razões recursais a apelante rebateu diretamente o entendimento exarado na decisão interlocutória recorrida, tendo justificado suficientemente os motivos pelos quais entende que o ato decisório deve ser reformado. 2.3. Verifica-se, assim, que a apelante procedeu à devida impugnação aos fundamentos adotados pelo Juízo singular, não tendo ocorrido a alegada violação ao princípio da dialeticidade.
3. O Colendo Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento no sentido de que o rol de procedimentos elaborado pela Agência Nacional de Saúde tem caráter taxativo, no julgamento do EREsp 1886929-SP. 2.1. Foram estabelecidos critérios para a determinação de custeio de procedimento não abarcado pelo "rol da ANS" para as hipóteses em que não houver substituto terapêutico ou forem esgotados os procedimentos previstos no aludido rol. 2.2. São requisitos para o deferimento do custeio de procedimento não previsto no rol taxativo fornecido pela ANS que: “i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar, ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências, iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) ou estrangeiros (ex.: FDA) e iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS”.
4. A situação em análise consubstancia hipótese excepcional de custeio de tratamento médico não abarcado pelas diretrizes estipuladas pela ANS à época da solicitação.
5. A negativa de custeio de atendimento de internação domiciliar integral indicado pelo profissional médico contraria o primado da boa-fé objetiva (art. 422 do Código Civil) e a legítima expectativa do paciente nutrida ao celebrar o contrato de prestação de serviço de plano de saúde. Nesse sentido a peculiaridade do caso em exame indica que a recusa da operadora de plano de saúde em custear o tratamento determinado pelo profissional de saúde deve ser valorada como inadimplemento contratual que ultrapassa o mero aborrecimento e configura ato ilícito.
6. O montante dos danos morais deve ser fixado com a adoção do critério bifásico consagrado na jurisprudência do Colendo Superior Tribunal de Justiça.
7. Preliminar rejeitada. Recurso interposto pela autora conhecido e provido. Recurso manejado pela ré conhecido e desprovido.