Tribunal: TJDFT
Processo: 0703555-21.2024.8.07.0018
Órgão julgador: RENATO SCUSSEL
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-04-23
Data de publicação: 2025-05-09

Ementa:
DIREITO CIVIL E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. MEDICAMENTO NÃO INCLUÍDO NO ROL DA ANS. ESCLEROSE MÚLTIPLA REMITENTE-RECORRENTE. CLADRIBINA (MAVENCLAD). TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. LEI No 14.454/2022. REQUISITOS LEGAIS PREENCHIDOS. ROL DA ANS COMO COBERTURA MÍNIMA. RECUSA INDEVIDA. RECURSO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação Cível interposta por beneficiária de plano de saúde de autogestão, administrado pelo Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal – INAS/DF, contra sentença que julgou improcedente o pedido de fornecimento do medicamento Mavenclad (Cladribina), prescrito para tratamento de esclerose múltipla remitente-recorrente em estágio de alta atividade. A autora pleiteia a cobertura do fármaco, indicado com urgência por seu médico assistente como alternativa terapêutica mais eficaz e adequada à sua condição clínica.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em definir se o plano de saúde de autogestão pode ser compelido a custear medicamento não incluído no rol da ANS, mas prescrito por médico assistente para tratamento de esclerose múltipla, à luz das disposições da Lei no 14.454/2022 e das normas da Lei no 9.656/1998.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Embora o plano de saúde de autogestão não esteja submetido ao Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608 do STJ), sua atuação deve observar os parâmetros mínimos de cobertura estabelecidos pela Lei no 9.656/1998 e os regulamentos da ANS.
4. O rol da ANS constitui referência básica mínima de cobertura obrigatória, sendo permitida sua flexibilização em casos excepcionais, conforme autorizado pela Lei no 14.454/2022, desde que cumpridos os requisitos legais do §13 do art. 10 da Lei no 9.656/1998.
5. A autora apresentou relatório médico detalhado com diagnóstico de esclerose múltipla remitente-recorrente em fase de alta atividade, com indicação clínica fundamentada de tratamento com Cladribina, medicamento eficaz, aprovado pela Anvisa, e com previsão em bula para a moléstia.
6. Restou comprovado que o fármaco atende aos requisitos cumulativos da nova legislação: (i) prescrição por profissional habilitado; (ii) eficácia científica demonstrada; e (iii) integração em plano terapêutico, autorizando a superação da taxatividade do rol da ANS.
7. A Cladribina recebeu recomendação favorável da Conitec para incorporação ao SUS, nos termos da Portaria SECTICS/MS no 62/2023, o que reforça sua adequação terapêutica e legitimidade para cobertura mesmo fora do rol.
8. A negativa de cobertura com base na natureza domiciliar do medicamento se mostra desproporcional e abusiva, considerando a gravidade do quadro clínico e o caráter excepcional da situação, sendo possível a cobertura nesses casos, conforme jurisprudência do TJDFT e do STJ.
9. A autonomia contratual não pode prevalecer sobre a função social do contrato e a boa-fé objetiva, que impõem a preservação da finalidade principal do plano: a promoção da saúde do beneficiário.
10. A recusa do plano de custear medicamento essencial, prescrito para doença coberta contratualmente, configura prática ilícita, ensejando a procedência do pedido.
IV. DISPOSITIVO E TESE
11. Recurso provido.
Tese de julgamento:
1. O plano de saúde de autogestão está vinculado à cobertura mínima prevista na Lei no 9.656/1998 e nos regulamentos da ANS, mesmo sem submissão ao CDC.
2. O rol da ANS possui natureza de cobertura mínima obrigatória e pode ser superado quando presentes os requisitos legais do §13 do art. 10 da Lei no 9.656/1998.
3. O medicamento Cladribina, embora de uso domiciliar e fora do rol, deve ser custeado pelo plano de saúde quando indicado por profissional habilitado, com eficácia comprovada e previsão terapêutica, especialmente em casos de doenças graves como esclerose múltipla.
4. A negativa de cobertura com base em cláusulas contratuais restritivas viola os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato quando compromete a saúde do beneficiário.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6o; CC, art. 421; CPC, art. 85, §3o; Lei no 9.656/1998, arts. 10, §12 e §13; Lei no 14.454/2022; Lei no 14.307/2022.
Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, DJe 03.08.2022; TJDFT, Acórdão 1860996, 5a Turma Cível, j. 09.05.2024, DJE 22.05.2024; Acórdão 1835960, 6a Turma Cível, j. 20.03.2024, DJE 19.04.2024; Acórdão 1942151, 7a Turma Cível, j. 06.11.2024, DJE 21.11.2024.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. MEDICAMENTO NÃO INCLUÍDO NO ROL DA ANS. ESCLEROSE MÚLTIPLA REMITENTE-RECORRENTE. CLADRIBINA (MAVENCLAD). TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. LEI No 14.454/2022. REQUISITOS LEGAIS PREENCHIDOS. ROL DA ANS COMO COBERTURA MÍNIMA. RECUSA INDEVIDA. RECURSO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação Cível interposta por beneficiária de plano de saúde de autogestão, administrado pelo Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal – INAS/DF, contra sentença que julgou improcedente o pedido de fornecimento do medicamento Mavenclad (Cladribina), prescrito para tratamento de esclerose múltipla remitente-recorrente em estágio de alta atividade. A autora pleiteia a cobertura do fármaco, indicado com urgência por seu médico assistente como alternativa terapêutica mais eficaz e adequada à sua condição clínica.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em definir se o plano de saúde de autogestão pode ser compelido a custear medicamento não incluído no rol da ANS, mas prescrito por médico assistente para tratamento de esclerose múltipla, à luz das disposições da Lei no 14.454/2022 e das normas da Lei no 9.656/1998.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Embora o plano de saúde de autogestão não esteja submetido ao Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608 do STJ), sua atuação deve observar os parâmetros mínimos de cobertura estabelecidos pela Lei no 9.656/1998 e os regulamentos da ANS.
4. O rol da ANS constitui referência básica mínima de cobertura obrigatória, sendo permitida sua flexibilização em casos excepcionais, conforme autorizado pela Lei no 14.454/2022, desde que cumpridos os requisitos legais do §13 do art. 10 da Lei no 9.656/1998.
5. A autora apresentou relatório médico detalhado com diagnóstico de esclerose múltipla remitente-recorrente em fase de alta atividade, com indicação clínica fundamentada de tratamento com Cladribina, medicamento eficaz, aprovado pela Anvisa, e com previsão em bula para a moléstia.
6. Restou comprovado que o fármaco atende aos requisitos cumulativos da nova legislação: (i) prescrição por profissional habilitado; (ii) eficácia científica demonstrada; e (iii) integração em plano terapêutico, autorizando a superação da taxatividade do rol da ANS.
7. A Cladribina recebeu recomendação favorável da Conitec para incorporação ao SUS, nos termos da Portaria SECTICS/MS no 62/2023, o que reforça sua adequação terapêutica e legitimidade para cobertura mesmo fora do rol.
8. A negativa de cobertura com base na natureza domiciliar do medicamento se mostra desproporcional e abusiva, considerando a gravidade do quadro clínico e o caráter excepcional da situação, sendo possível a cobertura nesses casos, conforme jurisprudência do TJDFT e do STJ.
9. A autonomia contratual não pode prevalecer sobre a função social do contrato e a boa-fé objetiva, que impõem a preservação da finalidade principal do plano: a promoção da saúde do beneficiário.
10. A recusa do plano de custear medicamento essencial, prescrito para doença coberta contratualmente, configura prática ilícita, ensejando a procedência do pedido.
IV. DISPOSITIVO E TESE
11. Recurso provido.
Tese de julgamento:
1. O plano de saúde de autogestão está vinculado à cobertura mínima prevista na Lei no 9.656/1998 e nos regulamentos da ANS, mesmo sem submissão ao CDC.
2. O rol da ANS possui natureza de cobertura mínima obrigatória e pode ser superado quando presentes os requisitos legais do §13 do art. 10 da Lei no 9.656/1998.
3. O medicamento Cladribina, embora de uso domiciliar e fora do rol, deve ser custeado pelo plano de saúde quando indicado por profissional habilitado, com eficácia comprovada e previsão terapêutica, especialmente em casos de doenças graves como esclerose múltipla.
4. A negativa de cobertura com base em cláusulas contratuais restritivas viola os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato quando compromete a saúde do beneficiário.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6o; CC, art. 421; CPC, art. 85, §3o; Lei no 9.656/1998, arts. 10, §12 e §13; Lei no 14.454/2022; Lei no 14.307/2022.
Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, DJe 03.08.2022; TJDFT, Acórdão 1860996, 5a Turma Cível, j. 09.05.2024, DJE 22.05.2024; Acórdão 1835960, 6a Turma Cível, j. 20.03.2024, DJE 19.04.2024; Acórdão 1942151, 7a Turma Cível, j. 06.11.2024, DJE 21.11.2024.