Tribunal: TJDFT
Processo: 0726422-25.2025.8.07.0001
Órgão julgador: FERNANDO TAVERNARD
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-11-12
Data de publicação: 2025-12-03

Ementa:
Ementa. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO (INAS/DF). VALOR DA CAUSA. REDIMENSIONADO. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO DE RADIOTERAPIA. ABUSIVIDADE. RELATÓRIO MÉDICO A ATESTAR A NECESSIDADE. DANOS EXTRAPATRIMONIAIS. CONFIGURADOS. REMESSA NECESSÁRIA E APELAÇÃO PARCIALMENTE PROVIDAS.

I. CASO EM EXAME
1. Os recursos. Remessa necessária e apelação (observada a dialeticidade) interposta pela parte ré contra a sentença de procedência dos pedidos de cobertura do tratamento de radioterapia estereotática ablativa (SAbR) e de reparação por danos extrapatrimoniais à parte autora.
2. Fatos relevantes. (i) a beneficiária do plano de saúde é diagnosticada com carcinoma de células renais metastático, estágio IV, e teve prescrita a realização de radioterapia estereotática ablativa (SAbR) pelo médico assistente; (ii) o plano de saúde negou a cobertura do tratamento sob a alegação de inexistência de previsão contratual e de inexistência de evidência científica robusta de benefício do tratamento para o caso específico.
II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO
3. As questões em discussão consistem em saber se (i) está correto (ou não) o valor atribuído à causa; (ii) há obrigação (ou não) da parte apelante em fornecer o o tratamento de radioterapia estereotática ablativa (SAbR) à parte autora e (iii) existe (ou não) o direito à reparação por danos extrapatrimoniais diante da negativa de cobertura.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. O juiz poderá corrigir o valor da causa, conforme estabelecido no parágrafo 3o do artigo 292 do Código de Processo Civil, quando verificar que não corresponde ao conteúdo patrimonial em discussão ou ao proveito econômico perseguido pelo autor. É o caso concreto em que a natureza condenatória é calculável devido à obrigação de financiamento de tratamento previsto em cinco sessões de radioterapia, com valores individualizados, o qual deve ser somado ao valor pretendido pela parte autora a título de danos extrapatrimoniais. Impugnação acolhida, valor da causa retificado para R$ R$ 76.475,15.
5. O INAS/DF constitui plano de saúde na modalidade autogestão, criado com a finalidade de proporcionar assistência suplementar à saúde dos servidores do Distrito Federal. Em razão disso se sujeita à normatização prevista na Lei n.o 9.656/1998, bem como à regulação, controle e fiscalização da ANS.
6. Por seu turno, o contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão não se submete à legislação consumerista (Súmula 608 STJ). Entretanto, deve observância ao princípio constitucional da dignidade humana e aos princípios da função social dos contratos e da boa-fé objetiva positivados, respectivamente, nos artigos 421 e 422 do Código Civil.
7. Com isso, lastreados no princípio da boa-fé objetiva dos contratos, espera-se que os contratantes cumpram suas obrigações de forma justa e equitativa, a fim de garantir efetividade ao ajuste. A eficácia de um contrato de assistência médica para o beneficiário é condicionada à satisfação da expectativa legítima de tratamento médico adequado, em conformidade com as prescrições do profissional médico responsável.
8. A recusa da operadora de plano de saúde em fornecer o tratamento indicado pelo médico, sob a alegação de inexistência de previsão contratual e de inexistência de evidência científica robusta de benefício do tratamento para o caso específico, é abusiva, pois o tratamento prescrito pelo médico, ainda que fora das diretrizes iniciais de utilização, não pode ficar à mercê da definição pela operadora do plano contratado, caso contrário resulta comprometido o enfrentamento adequado da própria doença, esvaziando o objeto do contrato e sua função social (Lei no 9.656/1998, art. 10, § 13o, e CC, arts. 421 e 422).
9. Por afrontar o princípio da boa-fé objetiva contratual e por violar a integridade física e psíquica dos direitos gerais de personalidade da paciente, a negativa do tratamento em questão configura ato abusivo apto a caracterizar dano extrapatrimonial reparável (Código Civil, artigo 12), cuja estimativa (R$ 5.000,00) se mostra proporcional às circunstâncias fáticas e à capacidade econômica das partes.
IV. DISPOSITIVO
10. Remessa necessária e apelação conhecidas. Acolhida a preliminar de impugnação ao valor da causa. No mérito, desprovidas.

_____________________________________________________
Dispositivos relevantes citados: Código Civil, arts. 12, 186, 421 e 422; CPC, arts. 292, §§2o e 3o, 496, inc. I; Lei no 9.656/1998, art. 10, §§12o, 13o; Lei 14.454/2022; Resolução Normativa n.o 465/2021-ANS
Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 986947/RN, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe 26.03.2008; TJDFT, Acórdão 1945380, Rel. Desa. Maria de Lourdes Abreu, Terceira Turma Cível, DJe 28.11.2024; Acórdão 1809822, Rel. Maurício Silva Miranda, Sétima Turma Cível, DJe 16.2.2024; Acórdão 2007866, Rel. Des. João Egmont, Segunda Turma Cível, DJe 23.06.2025; Acórdão 1976038, Rela. Marília de Ávila e Silva Sampaio, Terceira Turma Recursal, DJe 19.03.2025; Acórdão 2023301, Rela. Desa. Fátima Rafael, Terceira Turma Cível, DJe 7.8.2025; Acórdão 1936707, Rel. Des. Marco Antônio do Amaral, Terceira Turma Recursal, DJe 29.10.2024.

Inteiro teor:
Ementa. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO (INAS/DF). VALOR DA CAUSA. REDIMENSIONADO. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO DE RADIOTERAPIA. ABUSIVIDADE. RELATÓRIO MÉDICO A ATESTAR A NECESSIDADE. DANOS EXTRAPATRIMONIAIS. CONFIGURADOS. REMESSA NECESSÁRIA E APELAÇÃO PARCIALMENTE PROVIDAS.

I. CASO EM EXAME
1. Os recursos. Remessa necessária e apelação (observada a dialeticidade) interposta pela parte ré contra a sentença de procedência dos pedidos de cobertura do tratamento de radioterapia estereotática ablativa (SAbR) e de reparação por danos extrapatrimoniais à parte autora.
2. Fatos relevantes. (i) a beneficiária do plano de saúde é diagnosticada com carcinoma de células renais metastático, estágio IV, e teve prescrita a realização de radioterapia estereotática ablativa (SAbR) pelo médico assistente; (ii) o plano de saúde negou a cobertura do tratamento sob a alegação de inexistência de previsão contratual e de inexistência de evidência científica robusta de benefício do tratamento para o caso específico.
II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO
3. As questões em discussão consistem em saber se (i) está correto (ou não) o valor atribuído à causa; (ii) há obrigação (ou não) da parte apelante em fornecer o o tratamento de radioterapia estereotática ablativa (SAbR) à parte autora e (iii) existe (ou não) o direito à reparação por danos extrapatrimoniais diante da negativa de cobertura.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. O juiz poderá corrigir o valor da causa, conforme estabelecido no parágrafo 3o do artigo 292 do Código de Processo Civil, quando verificar que não corresponde ao conteúdo patrimonial em discussão ou ao proveito econômico perseguido pelo autor. É o caso concreto em que a natureza condenatória é calculável devido à obrigação de financiamento de tratamento previsto em cinco sessões de radioterapia, com valores individualizados, o qual deve ser somado ao valor pretendido pela parte autora a título de danos extrapatrimoniais. Impugnação acolhida, valor da causa retificado para R$ R$ 76.475,15.
5. O INAS/DF constitui plano de saúde na modalidade autogestão, criado com a finalidade de proporcionar assistência suplementar à saúde dos servidores do Distrito Federal. Em razão disso se sujeita à normatização prevista na Lei n.o 9.656/1998, bem como à regulação, controle e fiscalização da ANS.
6. Por seu turno, o contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão não se submete à legislação consumerista (Súmula 608 STJ). Entretanto, deve observância ao princípio constitucional da dignidade humana e aos princípios da função social dos contratos e da boa-fé objetiva positivados, respectivamente, nos artigos 421 e 422 do Código Civil.
7. Com isso, lastreados no princípio da boa-fé objetiva dos contratos, espera-se que os contratantes cumpram suas obrigações de forma justa e equitativa, a fim de garantir efetividade ao ajuste. A eficácia de um contrato de assistência médica para o beneficiário é condicionada à satisfação da expectativa legítima de tratamento médico adequado, em conformidade com as prescrições do profissional médico responsável.
8. A recusa da operadora de plano de saúde em fornecer o tratamento indicado pelo médico, sob a alegação de inexistência de previsão contratual e de inexistência de evidência científica robusta de benefício do tratamento para o caso específico, é abusiva, pois o tratamento prescrito pelo médico, ainda que fora das diretrizes iniciais de utilização, não pode ficar à mercê da definição pela operadora do plano contratado, caso contrário resulta comprometido o enfrentamento adequado da própria doença, esvaziando o objeto do contrato e sua função social (Lei no 9.656/1998, art. 10, § 13o, e CC, arts. 421 e 422).
9. Por afrontar o princípio da boa-fé objetiva contratual e por violar a integridade física e psíquica dos direitos gerais de personalidade da paciente, a negativa do tratamento em questão configura ato abusivo apto a caracterizar dano extrapatrimonial reparável (Código Civil, artigo 12), cuja estimativa (R$ 5.000,00) se mostra proporcional às circunstâncias fáticas e à capacidade econômica das partes.
IV. DISPOSITIVO
10. Remessa necessária e apelação conhecidas. Acolhida a preliminar de impugnação ao valor da causa. No mérito, desprovidas.

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Dispositivos relevantes citados: Código Civil, arts. 12, 186, 421 e 422; CPC, arts. 292, §§2o e 3o, 496, inc. I; Lei no 9.656/1998, art. 10, §§12o, 13o; Lei 14.454/2022; Resolução Normativa n.o 465/2021-ANS
Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 986947/RN, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe 26.03.2008; TJDFT, Acórdão 1945380, Rel. Desa. Maria de Lourdes Abreu, Terceira Turma Cível, DJe 28.11.2024; Acórdão 1809822, Rel. Maurício Silva Miranda, Sétima Turma Cível, DJe 16.2.2024; Acórdão 2007866, Rel. Des. João Egmont, Segunda Turma Cível, DJe 23.06.2025; Acórdão 1976038, Rela. Marília de Ávila e Silva Sampaio, Terceira Turma Recursal, DJe 19.03.2025; Acórdão 2023301, Rela. Desa. Fátima Rafael, Terceira Turma Cível, DJe 7.8.2025; Acórdão 1936707, Rel. Des. Marco Antônio do Amaral, Terceira Turma Recursal, DJe 29.10.2024.