Tribunal: TJDFT
Processo: 0723111-13.2022.8.07.0007
Órgão julgador: FERNANDO TAVERNARD
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-06-25
Data de publicação: 2025-07-09

Ementa:
Ementa. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO (HEMORROIDECTOMIA). SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. ATENDIMENTO EM REDE NÃO CREDENCIADA. JUSTA CAUSA. DANOS MATERIAIS. REEMBOLSO INTEGRAL. DANOS IMATERIAIS. ESTIMATIVA MANTIDA. APELAÇÃO DESPROVIDA.
I. CASO EM EXAME
1. O recurso. A apelação interposta pela parte ré visa à reforma da sentença de procedência dos pedidos de reembolso integral de despesas médicas decorrentes de negativa de cobertura do plano de saúde em autorizar o custeio de procedimento de urgência/emergência realizado fora de rede credenciada, e de reparação por danos extrapatrimoniais estimados em R$ 5.000,00.
2. Fatos relevantes. (i) a parte autora (apelada) celebrou contrato de “plano de saúde” com a ré (apelante), em 25.8.2021; (ii) a parte autora compareceu, em 29.10.2021, ao hospital com um quadro de "coloproctologia devido a doença hemorroidária grau IV”; (iii) o médico assistente indicou a realização de tratamento cirúrgico (Hemorroidectomia), em caráter de urgência; (iv) o pedido foi negado sob o argumento de carência contratual; (v) a perícia judicial confirmou que o estado de saúde da parte autora seria de urgência médica.
II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO
3. A questão em discussão consiste em saber se (i) é devida a reparação dos danos materiais mediante reembolso (parcial ou integral) decorrentes de negativa de cobertura do plano de saúde em autorizar o custeio de procedimento de urgência/emergência realizado fora de rede credenciada; (ii) se está configurado (ou não) o fato gerador de danos extrapatrimoniais e sua extensão.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. A questão de direito material deve ser dirimida à luz das normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor (artigos 6o e 14 c/c entendimento sumular 608 do Superior Tribunal de Justiça) e da Lei n.o 9.656/1998.
5. Em virtude da concreta urgência médica comprovada, por força do quadro clínico de doença hemorroidária grau IV, com possibilidade de evolução para outras complicações, não se sustenta a cláusula contratual de limitação de reembolso dos gastos em virtude da não utilização da rede credenciada, em detrimento do risco de vida ou de grave dano à saúde do paciente (Lei n.o 9.656/1998, art. 35-C c/c Lei n.o 8.078/1990, art. 51, inc. IV).
6. A escolha do hospital não conveniado não foi aleatória, senão justificada pela urgência de atendimento médico-hospitalar, o que foi confirmado pela perícia judicial.
7. Configurada a obrigação da parte apelante de efetuar o reembolso integral das despesas efetuadas em hospital não conveniado, em caso de urgência do paciente, em observância aos valores da boa-fé e função social dos contratos de plano de saúde, atrelados que estão à dignidade (e saúde) do consumidor (CC, art. 421 e Lei n.o 9.656/1998, art. 12, inc. VI).
8. Constitui fato gerador de dano extrapatrimonial (afetação à integridade psicológica dos direitos gerais da personalidade) a negativa injustificada de autorização do procedimento cirúrgico solicitado em caráter de urgência, o que obrigou a parte autora a arcar com os respectivos custos para preservar sua vida. A estimativa (R$ 5.000,00) observa todas as circunstâncias do caso concreto e cumpre as funções preventiva, punitiva, compensatória e pedagógica do instituto (CC, art. 12).
IV. DISPOSITIVO
9. Apelação desprovida.
_____________________________________________________________________
Dispositivos relevantes citados: Lei n.o 8.078/1990, art. 2o, 3o, 51, inc. IV; Lei n.o 9.656/98, art. 12, inc. VI, 35-C; CC, art. 12, 186, 421 e 422.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula n.o 608; TJDFT, acórdão 1966341, rel. Des. Hector Valverde Santanna, Segunda Turma Cível, DJe 19.2.2025; acórdão 1884239, rel. Des. Renato Scussel, Segunda Turma Cível, DJe 9.7.2024; acórdão 1937848, rel. Des. Alvaro Ciarlini, Segunda Turma Cível, DJe 21.11.2024.

Inteiro teor:
Ementa. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO (HEMORROIDECTOMIA). SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. ATENDIMENTO EM REDE NÃO CREDENCIADA. JUSTA CAUSA. DANOS MATERIAIS. REEMBOLSO INTEGRAL. DANOS IMATERIAIS. ESTIMATIVA MANTIDA. APELAÇÃO DESPROVIDA.
I. CASO EM EXAME
1. O recurso. A apelação interposta pela parte ré visa à reforma da sentença de procedência dos pedidos de reembolso integral de despesas médicas decorrentes de negativa de cobertura do plano de saúde em autorizar o custeio de procedimento de urgência/emergência realizado fora de rede credenciada, e de reparação por danos extrapatrimoniais estimados em R$ 5.000,00.
2. Fatos relevantes. (i) a parte autora (apelada) celebrou contrato de “plano de saúde” com a ré (apelante), em 25.8.2021; (ii) a parte autora compareceu, em 29.10.2021, ao hospital com um quadro de "coloproctologia devido a doença hemorroidária grau IV”; (iii) o médico assistente indicou a realização de tratamento cirúrgico (Hemorroidectomia), em caráter de urgência; (iv) o pedido foi negado sob o argumento de carência contratual; (v) a perícia judicial confirmou que o estado de saúde da parte autora seria de urgência médica.
II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO
3. A questão em discussão consiste em saber se (i) é devida a reparação dos danos materiais mediante reembolso (parcial ou integral) decorrentes de negativa de cobertura do plano de saúde em autorizar o custeio de procedimento de urgência/emergência realizado fora de rede credenciada; (ii) se está configurado (ou não) o fato gerador de danos extrapatrimoniais e sua extensão.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. A questão de direito material deve ser dirimida à luz das normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor (artigos 6o e 14 c/c entendimento sumular 608 do Superior Tribunal de Justiça) e da Lei n.o 9.656/1998.
5. Em virtude da concreta urgência médica comprovada, por força do quadro clínico de doença hemorroidária grau IV, com possibilidade de evolução para outras complicações, não se sustenta a cláusula contratual de limitação de reembolso dos gastos em virtude da não utilização da rede credenciada, em detrimento do risco de vida ou de grave dano à saúde do paciente (Lei n.o 9.656/1998, art. 35-C c/c Lei n.o 8.078/1990, art. 51, inc. IV).
6. A escolha do hospital não conveniado não foi aleatória, senão justificada pela urgência de atendimento médico-hospitalar, o que foi confirmado pela perícia judicial.
7. Configurada a obrigação da parte apelante de efetuar o reembolso integral das despesas efetuadas em hospital não conveniado, em caso de urgência do paciente, em observância aos valores da boa-fé e função social dos contratos de plano de saúde, atrelados que estão à dignidade (e saúde) do consumidor (CC, art. 421 e Lei n.o 9.656/1998, art. 12, inc. VI).
8. Constitui fato gerador de dano extrapatrimonial (afetação à integridade psicológica dos direitos gerais da personalidade) a negativa injustificada de autorização do procedimento cirúrgico solicitado em caráter de urgência, o que obrigou a parte autora a arcar com os respectivos custos para preservar sua vida. A estimativa (R$ 5.000,00) observa todas as circunstâncias do caso concreto e cumpre as funções preventiva, punitiva, compensatória e pedagógica do instituto (CC, art. 12).
IV. DISPOSITIVO
9. Apelação desprovida.
_____________________________________________________________________
Dispositivos relevantes citados: Lei n.o 8.078/1990, art. 2o, 3o, 51, inc. IV; Lei n.o 9.656/98, art. 12, inc. VI, 35-C; CC, art. 12, 186, 421 e 422.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula n.o 608; TJDFT, acórdão 1966341, rel. Des. Hector Valverde Santanna, Segunda Turma Cível, DJe 19.2.2025; acórdão 1884239, rel. Des. Renato Scussel, Segunda Turma Cível, DJe 9.7.2024; acórdão 1937848, rel. Des. Alvaro Ciarlini, Segunda Turma Cível, DJe 21.11.2024.