Tribunal: TJDFT
Processo: 0701139-03.2025.8.07.0000
Órgão julgador: CARMEN BITTENCOURT
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-06-03
Data de publicação: 2025-06-27

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA PARA CORREÇÃO DE HIPERTROFIA MAMÁRIA. ALEGAÇÃO DE CARÁTER ESTÉTICO. NÃO DEMONSTRAÇÃO. RECURSO IMPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de Instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu a tutela de urgência, determinando a cobertura de cirurgia de mastoplastia redutora para beneficiária acometida por hipertrofia mamária. A operadora de saúde alega que o procedimento possui caráter exclusivamente estético, não estando incluído no rol de cobertura obrigatória da ANS.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em definir se a operadora de plano de saúde pode negar a cobertura de cirurgia de redução mamária sob o fundamento de se tratar de procedimento estético.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A negativa de cobertura de procedimento cirúrgico necessário para tratamento de doença caracteriza abuso da operadora de plano de saúde.
4. O rol da ANS é exemplificativo e não exaustivo, devendo ser considerado o relatório médico que indica a necessidade da cirurgia para a saúde da paciente.
5. A jurisprudência é pacífica no sentido de que a operadora não pode interferir na escolha do tratamento prescrito pelo médico assistente, sob pena de violação do direito à saúde e à dignidade da pessoa humana.
IV. DISPOSITIVO E TESE
6. Recurso conhecido e improvido.
Tese de julgamento:
1. A operadora de plano de saúde não pode recusar cobertura de cirurgia para correção de hipertrofia mamária quando houver indicação médica de necessidade terapêutica.
2. O rol da ANS tem caráter exemplificativo, não podendo restringir tratamentos indispensáveis à saúde do beneficiário.
3. A recusa indevida de cobertura configura prática abusiva nos termos do Código de Defesa do Consumidor.
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CDC, arts. 14 e 51, IV; Lei no 9.656/1998, art. 12.
Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp no 1.733.013/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, j. 10.09.2019; STJ, AgInt no REsp no 1.850.512/SP, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, j. 18.02.2020.

Inteiro teor:
DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA PARA CORREÇÃO DE HIPERTROFIA MAMÁRIA. ALEGAÇÃO DE CARÁTER ESTÉTICO. NÃO DEMONSTRAÇÃO. RECURSO IMPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de Instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu a tutela de urgência, determinando a cobertura de cirurgia de mastoplastia redutora para beneficiária acometida por hipertrofia mamária. A operadora de saúde alega que o procedimento possui caráter exclusivamente estético, não estando incluído no rol de cobertura obrigatória da ANS.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em definir se a operadora de plano de saúde pode negar a cobertura de cirurgia de redução mamária sob o fundamento de se tratar de procedimento estético.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A negativa de cobertura de procedimento cirúrgico necessário para tratamento de doença caracteriza abuso da operadora de plano de saúde.
4. O rol da ANS é exemplificativo e não exaustivo, devendo ser considerado o relatório médico que indica a necessidade da cirurgia para a saúde da paciente.
5. A jurisprudência é pacífica no sentido de que a operadora não pode interferir na escolha do tratamento prescrito pelo médico assistente, sob pena de violação do direito à saúde e à dignidade da pessoa humana.
IV. DISPOSITIVO E TESE
6. Recurso conhecido e improvido.
Tese de julgamento:
1. A operadora de plano de saúde não pode recusar cobertura de cirurgia para correção de hipertrofia mamária quando houver indicação médica de necessidade terapêutica.
2. O rol da ANS tem caráter exemplificativo, não podendo restringir tratamentos indispensáveis à saúde do beneficiário.
3. A recusa indevida de cobertura configura prática abusiva nos termos do Código de Defesa do Consumidor.
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CDC, arts. 14 e 51, IV; Lei no 9.656/1998, art. 12.
Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp no 1.733.013/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, j. 10.09.2019; STJ, AgInt no REsp no 1.850.512/SP, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, j. 18.02.2020.