Tribunal: TJDFT
Processo: 0748219-28.2023.8.07.0001
Órgão julgador: FLÁVIO FERNANDO ALMEIDA DA FONSECA
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-11-12
Data de publicação: 2025-11-27

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO DOMICILIAR (HOME CARE). PERÍCIA MÉDICA. COBERTURA. NEGATIVA. ABUSIVIDADE. RECONHECIDA. DANOS MORAIS. NÃO CONFIGURADOS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou ao fornecimento de internação domiciliar (home care) com assistência multidisciplinar integral e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A controvérsia cinge-se em definir se é obrigatório o fornecimento de serviço de home care pelo plano de saúde, mesmo não constando do rol da ANS, e se é devida indenização por danos morais.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A relação entre operadora de plano de saúde e beneficiário é regida pelo Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608/STJ), aplicando-se a vedação de cláusulas abusivas e a interpretação mais favorável ao consumidor.
4. A negativa de cobertura de home care é abusiva quando há prescrição médica fundamentada, pois restringe direitos fundamentais inerentes à natureza do contrato de saúde, violando o art. 51, § 1o, II, do CDC.
5. Perícia médica comprovou a necessidade de internação domiciliar integral com equipe técnica permanente e cuidados multidisciplinares, classificando o paciente como de alta dependência funcional e risco clínico elevado.
6. O rol da ANS é taxativo, mas não absoluto, conforme EREsp 1.886.929 e 1.889.704/STJ e Lei 14.454/2022, que prevê cobertura excepcional quando comprovada a eficácia do tratamento.
7. A recusa do plano de saúde em cobrir a realização do tratamento indicado pelo médico da suplicante não pode caracterizar ato ilícito capaz de ensejar repercussão na esfera direito extrapatrimonial.A mera discussão sobre a validade e amplitude da cláusula contratual afasta qualquer intenção ou a culpa do fornecedor no sentido de buscar violar direitos da personalidade do contratante.
IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Recurso conhecido e parcialmente provido.
Tese de julgamento: "A negativa de cobertura de internação domiciliar (home care) prescrita por médico assistente é abusiva, mesmo que não prevista no rol da ANS, quando comprovada sua necessidade por perícia médica.
A divergência interpretativa dos parâmetros contratuais, se travada dentro do parâmetro da razoabilidade, não pode ensejar na punição de quaisquer das partes, até porque é próprio da álea que cerca a execução das relações jurídicas. Entender de modo diverso, resultaria na impossibilidade do plano jamais poder negar ou recusar qualquer pedido do consumidor ou médico ainda que a prescrição medicamentosa ou tratamento não encontrasse apoio da bibliografia médica ou farmacológica.”
______
Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 1012, V; CDC, art. 2, § 2°, art. 6°, V, art. 47, art. 51, II, IV § 1°; Lei n.o 14.454/2022; Lei n.o 9.656/98, art. 10, § 13; CC, art. 186.
Jurisprudências relevantes citadas: STJ, Súmula 608; EREsp n.o 1.886.929, EREsp n.o 1.889.704, REsp 1.537.301-RJ, REsp 1.378.707-RJ, AgRg no AREsp 840.465/MA, Rel. Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 18/08/2016, DJe 30/08/2016, AgInt no AREsp 877.577/SP, Rel. Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 09/08/2016, DJe 16/08/2016, AgRg no REsp 1505692/RS, Rel. Ministro Rcardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 23/06/2016, DJe 02/08/2016; TJDFT, Acórdão 2033181, 0716906-26.2022.8.07.0020, Relator(a): Leonor Aguena, 5a Turma Cível, data de julgamento: 21/08/2025, publicado no DJe: 27/08/2025, Acórdão 1898268, 0724216-25.2022.8.07.0007, Relator(a): Ana Maria Ferreira da Silva, 3a Turma Cível, data de julgamento: 25/07/2024, publicado no DJe: 07/08/2024, Acórdão n.1146411, 07175194520188070001, Relator: Fátima Rafael 3a Turma Cível, Data de Julgamento: 30/01/2019, Publicado no DJE: 06/02/2019, Acórdão 2045249, 0740730-37.2023.8.07.0001, Relator(a): Renato Scussel, 2a Turma Cível, data de julgamento: 17/09/2025, publicado no DJe: 22/09/2025, Acórdão 1395651, 0711426-64.2021.8.07.0000, Relator(a): Mário-Zam Belmiro, 8a Turma Cível, data de julgamento: 27/01/2022, publicado no DJe: 07/02/2022, Acórdão 1171308, 0701475-17.2019.8.07.0000, Relator(a): Carlos Rodrigues, 6a Turma Cível, data de julgamento: 08/05/2019, publicado no DJe: 23/05/2019, Acórdão 2031754, 0701357-42.2023.8.07.0019, Relator(a): Fátima Rafael, 3a Turma Cível, data de julgamento: 06/08/2025, publicado no DJe: 27/08/2025, Acórdão 2032706, 0712939-93.2023.8.07.0001, Relator(a): Robson Barbosa de Azevedo, 7a Turma Cível, data de julgamento: 13/08/2025, publicado no DJe: 26/08/2025.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO DOMICILIAR (HOME CARE). PERÍCIA MÉDICA. COBERTURA. NEGATIVA. ABUSIVIDADE. RECONHECIDA. DANOS MORAIS. NÃO CONFIGURADOS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou ao fornecimento de internação domiciliar (home care) com assistência multidisciplinar integral e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A controvérsia cinge-se em definir se é obrigatório o fornecimento de serviço de home care pelo plano de saúde, mesmo não constando do rol da ANS, e se é devida indenização por danos morais.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A relação entre operadora de plano de saúde e beneficiário é regida pelo Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608/STJ), aplicando-se a vedação de cláusulas abusivas e a interpretação mais favorável ao consumidor.
4. A negativa de cobertura de home care é abusiva quando há prescrição médica fundamentada, pois restringe direitos fundamentais inerentes à natureza do contrato de saúde, violando o art. 51, § 1o, II, do CDC.
5. Perícia médica comprovou a necessidade de internação domiciliar integral com equipe técnica permanente e cuidados multidisciplinares, classificando o paciente como de alta dependência funcional e risco clínico elevado.
6. O rol da ANS é taxativo, mas não absoluto, conforme EREsp 1.886.929 e 1.889.704/STJ e Lei 14.454/2022, que prevê cobertura excepcional quando comprovada a eficácia do tratamento.
7. A recusa do plano de saúde em cobrir a realização do tratamento indicado pelo médico da suplicante não pode caracterizar ato ilícito capaz de ensejar repercussão na esfera direito extrapatrimonial.A mera discussão sobre a validade e amplitude da cláusula contratual afasta qualquer intenção ou a culpa do fornecedor no sentido de buscar violar direitos da personalidade do contratante.
IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Recurso conhecido e parcialmente provido.
Tese de julgamento: "A negativa de cobertura de internação domiciliar (home care) prescrita por médico assistente é abusiva, mesmo que não prevista no rol da ANS, quando comprovada sua necessidade por perícia médica.
A divergência interpretativa dos parâmetros contratuais, se travada dentro do parâmetro da razoabilidade, não pode ensejar na punição de quaisquer das partes, até porque é próprio da álea que cerca a execução das relações jurídicas. Entender de modo diverso, resultaria na impossibilidade do plano jamais poder negar ou recusar qualquer pedido do consumidor ou médico ainda que a prescrição medicamentosa ou tratamento não encontrasse apoio da bibliografia médica ou farmacológica.”
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Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 1012, V; CDC, art. 2, § 2°, art. 6°, V, art. 47, art. 51, II, IV § 1°; Lei n.o 14.454/2022; Lei n.o 9.656/98, art. 10, § 13; CC, art. 186.
Jurisprudências relevantes citadas: STJ, Súmula 608; EREsp n.o 1.886.929, EREsp n.o 1.889.704, REsp 1.537.301-RJ, REsp 1.378.707-RJ, AgRg no AREsp 840.465/MA, Rel. Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 18/08/2016, DJe 30/08/2016, AgInt no AREsp 877.577/SP, Rel. Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 09/08/2016, DJe 16/08/2016, AgRg no REsp 1505692/RS, Rel. Ministro Rcardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 23/06/2016, DJe 02/08/2016; TJDFT, Acórdão 2033181, 0716906-26.2022.8.07.0020, Relator(a): Leonor Aguena, 5a Turma Cível, data de julgamento: 21/08/2025, publicado no DJe: 27/08/2025, Acórdão 1898268, 0724216-25.2022.8.07.0007, Relator(a): Ana Maria Ferreira da Silva, 3a Turma Cível, data de julgamento: 25/07/2024, publicado no DJe: 07/08/2024, Acórdão n.1146411, 07175194520188070001, Relator: Fátima Rafael 3a Turma Cível, Data de Julgamento: 30/01/2019, Publicado no DJE: 06/02/2019, Acórdão 2045249, 0740730-37.2023.8.07.0001, Relator(a): Renato Scussel, 2a Turma Cível, data de julgamento: 17/09/2025, publicado no DJe: 22/09/2025, Acórdão 1395651, 0711426-64.2021.8.07.0000, Relator(a): Mário-Zam Belmiro, 8a Turma Cível, data de julgamento: 27/01/2022, publicado no DJe: 07/02/2022, Acórdão 1171308, 0701475-17.2019.8.07.0000, Relator(a): Carlos Rodrigues, 6a Turma Cível, data de julgamento: 08/05/2019, publicado no DJe: 23/05/2019, Acórdão 2031754, 0701357-42.2023.8.07.0019, Relator(a): Fátima Rafael, 3a Turma Cível, data de julgamento: 06/08/2025, publicado no DJe: 27/08/2025, Acórdão 2032706, 0712939-93.2023.8.07.0001, Relator(a): Robson Barbosa de Azevedo, 7a Turma Cível, data de julgamento: 13/08/2025, publicado no DJe: 26/08/2025.