Tribunal: TJDFT
Processo: 0701391-69.2025.8.07.9000
Órgão julgador: DANIEL FELIPE MACHADO
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2025-06-23
Data de publicação: 2025-07-03

Ementa:
Direito civil. Agravo de instrumento. Inas. Plano de saúde. Cirurgia bariátrica. Lei 9.656/98. Resolução normativa n. 465/2021. Lei 14.454/22. Prevalência da escolha de procedimentos médicos pelo médico. Diretriz de utilização (dut). Caráter não restritivo. Agravo de instrumento desprovido.
I. Caso em exame
1. Agravo de instrumento interposto contra a decisão que deferiu o pedido de antecipação de tutela e determinou ao agravante que autorizasse o procedimento cirúrgico da recorrida. Sustenta o agravante, em síntese, que a paciente não cumpre os requisitos para a autorização do procedimento, motivo pelo qual este foi negado pelo Recorrente.
II. Questão em discussão
2. A questão em discussão se resume em saber se o plano de saúde é obrigado a custear a cirurgia indicada pelo médico da autora.
III. Razões de decidir
3. O Decreto n. 46.632/2024, que regulamenta a lei criadora do INAS, estabelece em seu art. 4o, III, que “As normas, limites, condições e carências da assistência à saúde previstas no Regulamento poderão ser revisadas e alteradas sempre que necessário à manutenção do equilíbrio econômico, financeiro e atuarial do sistema, observadas as disposições da Lei no 3.831, de 14 de março de 2006, e precedidas, obrigatoriamente, de parecer da área técnica de saúde, alinhado com a legislação de saúde suplementar vigente e com as normas internas do INAS”.
4. Com base no disposto na Lei 9656/98, na Resolução Normativa n. 465/21 e na Lei 14.454/22, pacificou-se o entendimento de que os tratamentos ou procedimentos indicados pelo médico não podem ser substituídos a critério do plano de saúde.
5. Seguindo a linha de entendimento do Superior Tribunal de Justiça, "a Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de procedimentos no âmbito da Saúde Suplementar, não podendo a sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente, sobretudo quando já tiverem sido esgotados tratamentos convencionais e existir comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências.” (REsp n. 2.037.616/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, relator para acórdão Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 24/4/2024, DJe de 8/5/2024.)
6. Não se reveste de legitimidade a recusa de cobertura pelo plano de saúde sob a alegação genérica de que o procedimento não está inserido no rol da ANS e não houve o cumprimento das determinações do DUT (Diretrizes de Utilização).
7. A Resolução n. 2.172/2017 do Conselho Federal de Medicina prevê que, nos casos de pacientes portadores de diabetes mellitus tipo 2, há indicação da cirurgia para pacientes com IMC entre 30 e 34,9 kg/m2 e que preencham os demais requisitos constantes da norma.
8. O Parecer Técnico da ANS, n. 12/GCITS/GGRAS/DIPRO/2024, publicado em 30.08.2024, concluiu que “(...) As DUTs adotadas pela ANS, em regra, indicam as características e as condições de saúde nas quais os ganhos e os resultados clínicos são mais relevantes para os pacientes, segundo a melhor literatura científica e os conceitos de Avaliação de Tecnologias em Saúde – ATS. Importante destacar que, a oscilação de peso/massa corporal e, consequentemente, do IMC é considerada natural no processo de tratamento clínico conservador da obesidade, e, portanto, não descaracteriza o cumprimento dos requisitos da DUT. Adicionalmente, a ANS considera suficiente a declaração do médico assistente para fins de comprovação do enquadramento do beneficiário nas condições previstas na DUT.
9. Por fim, é relevante salientar que, no caso de planos antigos não adaptados (planos contratados até 1o/1/1999 e não ajustados à Lei n.o 9.656/1998, nos termos de seu art. 35), a cobertura ao procedimento em análise somente será obrigatória se houve previsão nesse sentido no respectivo instrumento contratual”.
10. Não assiste razão ao Agravante, porquanto foi reconhecida a eficácia do procedimento prescrito pelo médico assistente, à paciente com graves comorbidades, cumprindo-se minimamente os requisitos para a cobertura contratual do procedimento.
IV. Dispositivo
11. Agravo de instrumento desprovido.

Inteiro teor:
Direito civil. Agravo de instrumento. Inas. Plano de saúde. Cirurgia bariátrica. Lei 9.656/98. Resolução normativa n. 465/2021. Lei 14.454/22. Prevalência da escolha de procedimentos médicos pelo médico. Diretriz de utilização (dut). Caráter não restritivo. Agravo de instrumento desprovido.
I. Caso em exame
1. Agravo de instrumento interposto contra a decisão que deferiu o pedido de antecipação de tutela e determinou ao agravante que autorizasse o procedimento cirúrgico da recorrida. Sustenta o agravante, em síntese, que a paciente não cumpre os requisitos para a autorização do procedimento, motivo pelo qual este foi negado pelo Recorrente.
II. Questão em discussão
2. A questão em discussão se resume em saber se o plano de saúde é obrigado a custear a cirurgia indicada pelo médico da autora.
III. Razões de decidir
3. O Decreto n. 46.632/2024, que regulamenta a lei criadora do INAS, estabelece em seu art. 4o, III, que “As normas, limites, condições e carências da assistência à saúde previstas no Regulamento poderão ser revisadas e alteradas sempre que necessário à manutenção do equilíbrio econômico, financeiro e atuarial do sistema, observadas as disposições da Lei no 3.831, de 14 de março de 2006, e precedidas, obrigatoriamente, de parecer da área técnica de saúde, alinhado com a legislação de saúde suplementar vigente e com as normas internas do INAS”.
4. Com base no disposto na Lei 9656/98, na Resolução Normativa n. 465/21 e na Lei 14.454/22, pacificou-se o entendimento de que os tratamentos ou procedimentos indicados pelo médico não podem ser substituídos a critério do plano de saúde.
5. Seguindo a linha de entendimento do Superior Tribunal de Justiça, "a Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de procedimentos no âmbito da Saúde Suplementar, não podendo a sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente, sobretudo quando já tiverem sido esgotados tratamentos convencionais e existir comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências.” (REsp n. 2.037.616/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, relator para acórdão Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 24/4/2024, DJe de 8/5/2024.)
6. Não se reveste de legitimidade a recusa de cobertura pelo plano de saúde sob a alegação genérica de que o procedimento não está inserido no rol da ANS e não houve o cumprimento das determinações do DUT (Diretrizes de Utilização).
7. A Resolução n. 2.172/2017 do Conselho Federal de Medicina prevê que, nos casos de pacientes portadores de diabetes mellitus tipo 2, há indicação da cirurgia para pacientes com IMC entre 30 e 34,9 kg/m2 e que preencham os demais requisitos constantes da norma.
8. O Parecer Técnico da ANS, n. 12/GCITS/GGRAS/DIPRO/2024, publicado em 30.08.2024, concluiu que “(...) As DUTs adotadas pela ANS, em regra, indicam as características e as condições de saúde nas quais os ganhos e os resultados clínicos são mais relevantes para os pacientes, segundo a melhor literatura científica e os conceitos de Avaliação de Tecnologias em Saúde – ATS. Importante destacar que, a oscilação de peso/massa corporal e, consequentemente, do IMC é considerada natural no processo de tratamento clínico conservador da obesidade, e, portanto, não descaracteriza o cumprimento dos requisitos da DUT. Adicionalmente, a ANS considera suficiente a declaração do médico assistente para fins de comprovação do enquadramento do beneficiário nas condições previstas na DUT.
9. Por fim, é relevante salientar que, no caso de planos antigos não adaptados (planos contratados até 1o/1/1999 e não ajustados à Lei n.o 9.656/1998, nos termos de seu art. 35), a cobertura ao procedimento em análise somente será obrigatória se houve previsão nesse sentido no respectivo instrumento contratual”.
10. Não assiste razão ao Agravante, porquanto foi reconhecida a eficácia do procedimento prescrito pelo médico assistente, à paciente com graves comorbidades, cumprindo-se minimamente os requisitos para a cobertura contratual do procedimento.
IV. Dispositivo
11. Agravo de instrumento desprovido.