Tribunal: TJDFT
Processo: 0747218-71.2024.8.07.0001
Órgão julgador: AISTON HENRIQUE DE SOUSA
Órgão colegiado: 4a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-04-30
Data de publicação: 2025-05-19

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. OCRELIZUMABE (OCREVUS). ESCLEROSE MÚLTIPLA PRIMARIAMENTE PROGRESSIVA. ROL DA ANS. CONITEC. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE EFICÁCIA CIENTÍFICA. IMPOSSIBILIDADE DE CUSTEIO. RECURSO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta pela operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou ao fornecimento do medicamento Ocrevus (Ocrelizumabe) 300 mg à autora, diagnosticada com Esclerose Múltipla Primariamente Progressiva (EMPP). A operadora sustenta a inexistência de obrigatoriedade de custeio, pois o medicamento não integra o rol da ANS para essa modalidade da doença e há recomendação expressa do Conitec pela sua não incorporação.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em definir se a operadora de plano de saúde deve custear o medicamento Ocrevus (Ocrelizumabe) 300 mg para paciente com Esclerose Múltipla Primariamente Progressiva, à luz da Lei no 14.454/2022, da Resolução Normativa no 584/2023 da ANS e das evidências científicas disponíveis.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A relação jurídica entre as partes é de consumo, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula no 608 do STJ.
4. O rol de procedimentos e eventos da ANS, nos termos do art. 2o da Lei no 14.454/2022, constitui referência básica para cobertura assistencial mínima, sendo possível a cobertura de tratamentos não listados quando preenchidos determinados requisitos legais.
5. O medicamento Ocrelizumabe não está contemplado no rol da ANS para Esclerose Múltipla Primariamente Progressiva, conforme a Resolução Normativa no 584/2023, que restringe sua cobertura a outras formas da doença.
6. O relatório técnico no 446/2019 do Conitec desaconselha a incorporação do Ocrelizumabe para EMPP, apontando eficácia limitada na desaceleração da progressão da incapacidade física e ausência de comprovação robusta de benefícios clínicos.
7. A autora não apresentou estudos científicos recentes que contradigam o parecer do Conitec ou que demonstrem eficácia comprovada do medicamento para seu quadro clínico específico.
8. A tese firmada no Tema 1.234 do STF, que trata do fornecimento de medicamentos não padronizados pelo SUS, não se aplica ao caso, pois trata da obrigatoriedade do ente público, e, ainda assim, exige comprovação científica da eficácia, requisito não atendido nos autos.
9. Diante da ausência de comprovação suficiente da eficácia do medicamento para a condição específica da autora e da expressa exclusão da obrigatoriedade de cobertura pela ANS, inexiste obrigação da operadora de plano de saúde de custeá-lo.
IV. DISPOSITIVO
10. Recurso provido.
Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/1998, art. 10, § 13; Lei no 14.454/2022, art. 2o; CPC, art. 85, § 11.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula no 608.
(K)

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. OCRELIZUMABE (OCREVUS). ESCLEROSE MÚLTIPLA PRIMARIAMENTE PROGRESSIVA. ROL DA ANS. CONITEC. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE EFICÁCIA CIENTÍFICA. IMPOSSIBILIDADE DE CUSTEIO. RECURSO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta pela operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou ao fornecimento do medicamento Ocrevus (Ocrelizumabe) 300 mg à autora, diagnosticada com Esclerose Múltipla Primariamente Progressiva (EMPP). A operadora sustenta a inexistência de obrigatoriedade de custeio, pois o medicamento não integra o rol da ANS para essa modalidade da doença e há recomendação expressa do Conitec pela sua não incorporação.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em definir se a operadora de plano de saúde deve custear o medicamento Ocrevus (Ocrelizumabe) 300 mg para paciente com Esclerose Múltipla Primariamente Progressiva, à luz da Lei no 14.454/2022, da Resolução Normativa no 584/2023 da ANS e das evidências científicas disponíveis.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A relação jurídica entre as partes é de consumo, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula no 608 do STJ.
4. O rol de procedimentos e eventos da ANS, nos termos do art. 2o da Lei no 14.454/2022, constitui referência básica para cobertura assistencial mínima, sendo possível a cobertura de tratamentos não listados quando preenchidos determinados requisitos legais.
5. O medicamento Ocrelizumabe não está contemplado no rol da ANS para Esclerose Múltipla Primariamente Progressiva, conforme a Resolução Normativa no 584/2023, que restringe sua cobertura a outras formas da doença.
6. O relatório técnico no 446/2019 do Conitec desaconselha a incorporação do Ocrelizumabe para EMPP, apontando eficácia limitada na desaceleração da progressão da incapacidade física e ausência de comprovação robusta de benefícios clínicos.
7. A autora não apresentou estudos científicos recentes que contradigam o parecer do Conitec ou que demonstrem eficácia comprovada do medicamento para seu quadro clínico específico.
8. A tese firmada no Tema 1.234 do STF, que trata do fornecimento de medicamentos não padronizados pelo SUS, não se aplica ao caso, pois trata da obrigatoriedade do ente público, e, ainda assim, exige comprovação científica da eficácia, requisito não atendido nos autos.
9. Diante da ausência de comprovação suficiente da eficácia do medicamento para a condição específica da autora e da expressa exclusão da obrigatoriedade de cobertura pela ANS, inexiste obrigação da operadora de plano de saúde de custeá-lo.
IV. DISPOSITIVO
10. Recurso provido.
Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/1998, art. 10, § 13; Lei no 14.454/2022, art. 2o; CPC, art. 85, § 11.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula no 608.
(K)