Tribunal: TJDFT
Processo: 0716073-76.2024.8.07.0007
Órgão julgador: CARLOS PIRES SOARES NETO
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-07-30
Data de publicação: 2025-08-14

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). DEVER DE COBERTURA. URGÊNCIA CONFIGURADA. RECUSA ILEGAL E ABUSIVA. DANOS MORAIS. CONFIGURADOS. VALOR INDENIZATÓRIO. PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE. FUNÇÕES PREVENTIVA-PEDAGÓGICA-REPARADORA.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais em ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, resolvendo o mérito nos termos do art. 487, I, do CPC/15.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em saber se o plano de saúde deve autorizar e custear as terapias indicadas pela profissional de saúde que acompanha o menor, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), bem como se existe dever de indenizá-lo por violação a direito da personalidade como consequência da negativa de fornecimento do tratamento na forma prescrita.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, conforme Súmula n. 608/STJ.
4. A negativa de cobertura de tratamento prescrito para paciente com TEA é abusiva e ilegal, especialmente quando há urgência comprovada e risco à saúde e ao desenvolvimento do menor.
5. A recusa indevida de cobertura do plano de saúde gera danos morais, configurados pela aflição e sofrimento das seguradas e seus representantes legais.
6. O valor da indenização arbitrado nesta esfera recursal em R$ 10.000,00 (dez mil reais) é razoável e proporcional à extensão e duração do dano e às condições das partes.
IV. DISPOSITIVO E TESE
7. Recursos conhecidos e, no mérito, desprovido o da operadora de saúde e parcialmente providos o do autor e do Ministério Público.
Tese de julgamento: “1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. “2. A negativa de cobertura de tratamento prescrito para pacientes com TEA é abusiva e ilegal, especialmente quando há urgência comprovada e risco à saúde e ao desenvolvimento do infante." 3. A limitação de acesso ao tratamento de que necessita o autor, em virtude da conduta da operadora, viola direito da personalidade, por colocar em risco o êxito do desenvolvimento da capacidade do paciente”.
____________
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6o, 196 e 197; CC/2002, art. 421; CPC/2015, art. 487, I; Lei 9.656/1998, art. 13, parágrafo único, III; RN ANS no 539/2022.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula n. 608; STJ, Tema 1.082; TJDFT, Acórdão 1926083, 0710432-28.2024.8.07.0001, Rel. Robson Teixeira de Freitas, j. 24/09/2024; TJDFT, Acórdão 1805494, 0714278-09.2022.8.07.0006, Rel. José Firmo Reis Soub, j. 23/01/2024.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). DEVER DE COBERTURA. URGÊNCIA CONFIGURADA. RECUSA ILEGAL E ABUSIVA. DANOS MORAIS. CONFIGURADOS. VALOR INDENIZATÓRIO. PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE. FUNÇÕES PREVENTIVA-PEDAGÓGICA-REPARADORA.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais em ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, resolvendo o mérito nos termos do art. 487, I, do CPC/15.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em saber se o plano de saúde deve autorizar e custear as terapias indicadas pela profissional de saúde que acompanha o menor, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), bem como se existe dever de indenizá-lo por violação a direito da personalidade como consequência da negativa de fornecimento do tratamento na forma prescrita.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, conforme Súmula n. 608/STJ.
4. A negativa de cobertura de tratamento prescrito para paciente com TEA é abusiva e ilegal, especialmente quando há urgência comprovada e risco à saúde e ao desenvolvimento do menor.
5. A recusa indevida de cobertura do plano de saúde gera danos morais, configurados pela aflição e sofrimento das seguradas e seus representantes legais.
6. O valor da indenização arbitrado nesta esfera recursal em R$ 10.000,00 (dez mil reais) é razoável e proporcional à extensão e duração do dano e às condições das partes.
IV. DISPOSITIVO E TESE
7. Recursos conhecidos e, no mérito, desprovido o da operadora de saúde e parcialmente providos o do autor e do Ministério Público.
Tese de julgamento: “1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. “2. A negativa de cobertura de tratamento prescrito para pacientes com TEA é abusiva e ilegal, especialmente quando há urgência comprovada e risco à saúde e ao desenvolvimento do infante." 3. A limitação de acesso ao tratamento de que necessita o autor, em virtude da conduta da operadora, viola direito da personalidade, por colocar em risco o êxito do desenvolvimento da capacidade do paciente”.
____________
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6o, 196 e 197; CC/2002, art. 421; CPC/2015, art. 487, I; Lei 9.656/1998, art. 13, parágrafo único, III; RN ANS no 539/2022.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula n. 608; STJ, Tema 1.082; TJDFT, Acórdão 1926083, 0710432-28.2024.8.07.0001, Rel. Robson Teixeira de Freitas, j. 24/09/2024; TJDFT, Acórdão 1805494, 0714278-09.2022.8.07.0006, Rel. José Firmo Reis Soub, j. 23/01/2024.