Tribunal: TJDFT
Processo: 0747410-04.2024.8.07.0001
Órgão julgador: TEÓFILO CAETANO
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-06-25
Data de publicação: 2025-07-09

Ementa:
Direito do Consumidor, Civil e Processual Civil. Ação de cobrança. Beneficiária. Tratamento médico. Intervenções cirúrgicas. Realização fora do ambiente da rede credenciada. Despesas médicas e acessórios (lentes intraocular). Custeio pela operadora do Plano de Saúde via reembolso. Reembolso modulado pelo contratado. Reembolso integral pela operadora. Inviabilidade. Tratamento necessário, mas desprovido de natureza emergencial ou de urgência (Lei no 9.656/98, art. 35-C). Regulação contratual. Disposição clara. Elisão. Inviabilidade. Reembolso modulado pela tabela praticada. Imposição do ônus à operadora. Inviabilidade. Reembolso segundo o contratado. Realização. Revelia. Efeitos adstritos aos fatos. Contrarrazões. Preliminar de inépcia da peça recursal. Ausência de impugnação específica. Ausência de dialeticidade. Vício inexistente. Dano moral. Matéria não suscitada originalmente, não examinada pelo juiz da causa nem inserta na sentença. Formulação em apelo. Impossibilidade. Dialeticidade ausente. Recurso parcialmente conhecido e, na extensão, desprovido. Sentença mantida.
I. Caso em exame
1. Cuida-se de apelação interposta em face da sentença que, resolvendo ação de cobrança manejada por beneficiária de plano de saúde em face da operadora com a qual mantém relacionamento, julgara improcedente o pedido formulado, consubstanciado no reembolso integral das despesas realizadas com o custeio de cirurgia de facoemulsificcação com implante de lentes intraoculares, referentes ao valor das despesas hospitalares e das lentes intraoculares implantadas, conquanto reembolsado parte do despendido em compasso com o contratado.
II. Questão em discussão
2. A questão objeto do apelo cinge-se à aferição da observância, pela operadora de plano de saúde, das balizas contratuais e legais no que se refere aos valores reembolsados à demandante, pertinentes às despesas médicas efetuadas para realização de procedimento cirúrgico desprovido de natureza de urgência ou emergência e com opção de ultimação fora do ambiente da rede credenciada, porquanto demandado o reembolso da íntegra do vertido, abatido o já reembolsado.
III. Razões de decidir
3. Havendo simetria entre as razões recursais e o decidido, estando a argumentação desenvolvida destinada a ensejar resolução diversa da empreendida, ficando patenteado que os argumentos desenvolvidos dialogam com o resolvido, o apelo ressoa devidamente aparelhado via de argumentação apta a infirmar o que restara assentado na sentença como expressão da correta materialização do direito, tornando inviável que seja afirmada a inépcia da peça recursal sob o prisma de que não observara o princípio da dialeticidade, que é mero corolário do princípio dispositivo (CPC, art. 1.010, incisos II a IV).
4. A insurgência trazida em sede recursal, mas cujas teses erigidas, em desatino com o decidido, não encontram paralelo naquilo que fora originalmente formulado e, por conseguinte, apreciado pelo Juízo a quo, não se cuidando de matéria superveniente ao provimento sentencial ou questão que possa ser conhecida em qualquer grau de jurisdição, deve ser infirmada, por qualificar inadmissível inovação processual, sob pena de malferirem-se as comezinhas normas de direito instrumental, as quais, por sua vez, destinam-se ao adequado equacionamento da lide volvida ao Poder Judiciário, resultando disso que seu enfrentamento, a par de encerrar nítida violação do duplo grau de jurisdição, mediante a supressão da instância originária, deixa de observar o princípio do devido processo legal.
5. Conquanto à parte recorrente seja resguardada a faculdade de devolver a reexame o todo que fora revolvido nos limites da lide instaurada e resolvido pelo provimento recorrido, demarcando o objeto do recurso na conformidade do princípio tantum devolutum quantum appellatum, não a assiste a faculdade de estabelecer o alcance aprofundado do recurso, pois tem suas balizadas demarcadas pela causa posta em juízo e pelos institutos processuais, tornando inviável que, em conformidade com o princípio da dialeticidade e com o interesse inerente ao recurso, incorpore ao recurso matéria estranha ao objeto da lide e efetivamente resolvida, apreendendo que seja imposta condenação à guisa de indenização quando ausente essa postulação na inicial.
6. Conquanto qualificada a revelia da ré, irradiando os efeitos inerentes à contumácia no tocante aos fatos invocados como causa de pedir, não implica a assimilação do pedido na forma como deduzido nem recobre a matéria de direito nem o enquadramento normativo ao qual sujeitos os fatos, e, assim, estando o relacionamento de direito material que enlaçara as partes retratado em instrumentos escritos sujeitos a regulação normativa especial, os efeitos inerentes à revelia não obstam que a parte ré invoque fundamentos de direito atinados com a matéria controversa e com o objeto do litígio sem que incursione por inovação processual ou ofensa à preclusão que recobrira os fatos (CPC, arts. 344 e345).
7. Enlaçando operadora de serviço de plano de saúde como fornecedora e a beneficiária como destinatária final das coberturas avençadas, inscrevendo-se o liame havido na dicção dos artigos 2o e 3o do Código de Defesa do Consumidor, o contrato de plano de saúde emoldura-se como relação de consumo, sujeitando-se, pois, às regras protetivas derivadas do Código de Defesa do Consumidor, notadamente no que se refere à sujeição do avençado a exegese que se afigure mais consentânea com o objeto do pactuado e com os direitos do segurado (CDC, art. 47).
8. Conquanto patente emoldurar o contrato de plano ou seguro de saúde relação de consumo, não se afigura ilícita, abusiva ou iníqua a cláusula contratual que pauta o reembolso dos honorários médicos e acessórios terapêuticos pertinentes aos serviços prestados à consumidora beneficiária em conformidade com tabela fixada para casos de utilização de hospitais, clínicas e/ou médicos e acessórios não integrantes da rede conveniada da operadora nem acobertados, precipuamente quando não se trata de tratamento qualificado como urgente ou emergencial.
9. Afigura-se carente de sustentação contratual e legal pretensão volvida a cominar à operadora do plano de saúde a obrigação de, promovido o reembolso do vertido em compasso com os parâmetros contratuais, reembolsar integralmente o dispendido pela consumidora com o tratamento e intervenção cirúrgica aos quais se submetera, por sua exclusiva opção, fora da rede credenciada e com utilização de materiais não acobertados nem de fornecimento obrigatório, e não por inexistência de credenciados habilitados a fomentarem os serviços demandados, devendo o reembolso, nessas condições, ser pautado pelo convencionado, que, assim ultimado, exime a operadora de qualquer responsabilidade remanescente (Lei no 9.656/98, art. 12, VI).
IV. Dispositivo
10. Apelação parcialmente conhecida e, na extensão, desprovida. Preliminar rejeitada. Unânime.

Inteiro teor:
Direito do Consumidor, Civil e Processual Civil. Ação de cobrança. Beneficiária. Tratamento médico. Intervenções cirúrgicas. Realização fora do ambiente da rede credenciada. Despesas médicas e acessórios (lentes intraocular). Custeio pela operadora do Plano de Saúde via reembolso. Reembolso modulado pelo contratado. Reembolso integral pela operadora. Inviabilidade. Tratamento necessário, mas desprovido de natureza emergencial ou de urgência (Lei no 9.656/98, art. 35-C). Regulação contratual. Disposição clara. Elisão. Inviabilidade. Reembolso modulado pela tabela praticada. Imposição do ônus à operadora. Inviabilidade. Reembolso segundo o contratado. Realização. Revelia. Efeitos adstritos aos fatos. Contrarrazões. Preliminar de inépcia da peça recursal. Ausência de impugnação específica. Ausência de dialeticidade. Vício inexistente. Dano moral. Matéria não suscitada originalmente, não examinada pelo juiz da causa nem inserta na sentença. Formulação em apelo. Impossibilidade. Dialeticidade ausente. Recurso parcialmente conhecido e, na extensão, desprovido. Sentença mantida.
I. Caso em exame
1. Cuida-se de apelação interposta em face da sentença que, resolvendo ação de cobrança manejada por beneficiária de plano de saúde em face da operadora com a qual mantém relacionamento, julgara improcedente o pedido formulado, consubstanciado no reembolso integral das despesas realizadas com o custeio de cirurgia de facoemulsificcação com implante de lentes intraoculares, referentes ao valor das despesas hospitalares e das lentes intraoculares implantadas, conquanto reembolsado parte do despendido em compasso com o contratado.
II. Questão em discussão
2. A questão objeto do apelo cinge-se à aferição da observância, pela operadora de plano de saúde, das balizas contratuais e legais no que se refere aos valores reembolsados à demandante, pertinentes às despesas médicas efetuadas para realização de procedimento cirúrgico desprovido de natureza de urgência ou emergência e com opção de ultimação fora do ambiente da rede credenciada, porquanto demandado o reembolso da íntegra do vertido, abatido o já reembolsado.
III. Razões de decidir
3. Havendo simetria entre as razões recursais e o decidido, estando a argumentação desenvolvida destinada a ensejar resolução diversa da empreendida, ficando patenteado que os argumentos desenvolvidos dialogam com o resolvido, o apelo ressoa devidamente aparelhado via de argumentação apta a infirmar o que restara assentado na sentença como expressão da correta materialização do direito, tornando inviável que seja afirmada a inépcia da peça recursal sob o prisma de que não observara o princípio da dialeticidade, que é mero corolário do princípio dispositivo (CPC, art. 1.010, incisos II a IV).
4. A insurgência trazida em sede recursal, mas cujas teses erigidas, em desatino com o decidido, não encontram paralelo naquilo que fora originalmente formulado e, por conseguinte, apreciado pelo Juízo a quo, não se cuidando de matéria superveniente ao provimento sentencial ou questão que possa ser conhecida em qualquer grau de jurisdição, deve ser infirmada, por qualificar inadmissível inovação processual, sob pena de malferirem-se as comezinhas normas de direito instrumental, as quais, por sua vez, destinam-se ao adequado equacionamento da lide volvida ao Poder Judiciário, resultando disso que seu enfrentamento, a par de encerrar nítida violação do duplo grau de jurisdição, mediante a supressão da instância originária, deixa de observar o princípio do devido processo legal.
5. Conquanto à parte recorrente seja resguardada a faculdade de devolver a reexame o todo que fora revolvido nos limites da lide instaurada e resolvido pelo provimento recorrido, demarcando o objeto do recurso na conformidade do princípio tantum devolutum quantum appellatum, não a assiste a faculdade de estabelecer o alcance aprofundado do recurso, pois tem suas balizadas demarcadas pela causa posta em juízo e pelos institutos processuais, tornando inviável que, em conformidade com o princípio da dialeticidade e com o interesse inerente ao recurso, incorpore ao recurso matéria estranha ao objeto da lide e efetivamente resolvida, apreendendo que seja imposta condenação à guisa de indenização quando ausente essa postulação na inicial.
6. Conquanto qualificada a revelia da ré, irradiando os efeitos inerentes à contumácia no tocante aos fatos invocados como causa de pedir, não implica a assimilação do pedido na forma como deduzido nem recobre a matéria de direito nem o enquadramento normativo ao qual sujeitos os fatos, e, assim, estando o relacionamento de direito material que enlaçara as partes retratado em instrumentos escritos sujeitos a regulação normativa especial, os efeitos inerentes à revelia não obstam que a parte ré invoque fundamentos de direito atinados com a matéria controversa e com o objeto do litígio sem que incursione por inovação processual ou ofensa à preclusão que recobrira os fatos (CPC, arts. 344 e345).
7. Enlaçando operadora de serviço de plano de saúde como fornecedora e a beneficiária como destinatária final das coberturas avençadas, inscrevendo-se o liame havido na dicção dos artigos 2o e 3o do Código de Defesa do Consumidor, o contrato de plano de saúde emoldura-se como relação de consumo, sujeitando-se, pois, às regras protetivas derivadas do Código de Defesa do Consumidor, notadamente no que se refere à sujeição do avençado a exegese que se afigure mais consentânea com o objeto do pactuado e com os direitos do segurado (CDC, art. 47).
8. Conquanto patente emoldurar o contrato de plano ou seguro de saúde relação de consumo, não se afigura ilícita, abusiva ou iníqua a cláusula contratual que pauta o reembolso dos honorários médicos e acessórios terapêuticos pertinentes aos serviços prestados à consumidora beneficiária em conformidade com tabela fixada para casos de utilização de hospitais, clínicas e/ou médicos e acessórios não integrantes da rede conveniada da operadora nem acobertados, precipuamente quando não se trata de tratamento qualificado como urgente ou emergencial.
9. Afigura-se carente de sustentação contratual e legal pretensão volvida a cominar à operadora do plano de saúde a obrigação de, promovido o reembolso do vertido em compasso com os parâmetros contratuais, reembolsar integralmente o dispendido pela consumidora com o tratamento e intervenção cirúrgica aos quais se submetera, por sua exclusiva opção, fora da rede credenciada e com utilização de materiais não acobertados nem de fornecimento obrigatório, e não por inexistência de credenciados habilitados a fomentarem os serviços demandados, devendo o reembolso, nessas condições, ser pautado pelo convencionado, que, assim ultimado, exime a operadora de qualquer responsabilidade remanescente (Lei no 9.656/98, art. 12, VI).
IV. Dispositivo
10. Apelação parcialmente conhecida e, na extensão, desprovida. Preliminar rejeitada. Unânime.