Tribunal: TJDFT
Processo: 0711532-34.2023.8.07.0007
Órgão julgador: FERNANDO TAVERNARD
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-06-11
Data de publicação: 2025-06-26

Ementa:
Ementa. AÇÃO MONITÓRIA. PLANO DE SAÚDE. CESSÃO DE DIREITO AO REEMBOLSO DAS DESPESAS MÉDICAS (“REEMBOLSO ASSISTIDO”). DESEMBOLSO NÃO COMPROVADO. IMPOSSIBILIDADE. NEGÓCIO JURÍDICO NULO. APELAÇÃO DESPROVIDA.
I. CASO EM EXAME
1. O recurso. A apelação interposta pela parte autora visa à reforma da sentença de improcedência, para que seja reconhecido que o e. Juízo a quo incidiu em erro de fato, com a condenação da parte ré ao pagamento dos serviços médicos por ela usufruídos.
2. Fatos relevantes. (i) no ano de 2021, a parte autora prestou serviços médicos à parte ré, consistentes em consultas e exames diagnósticos, no valor original de R$ 4.473,27, os quais não teriam sido pagos imediatamente, pois, na condição de conveniada ao plano de saúde Amil, optou por ser atendida na modalidade “livre escolha”. (ii) nessa modalidade, o paciente assina um “termo de autorização” para permitir que a clínica solicite, em seu nome e por meio de sua conta pessoal, o reembolso perante o plano de saúde, bem como um “termo de reconhecimento e consentimento” para repassar o valor do reembolso recebido à prestadora de serviço, o que não teria acontecido. Em razão disso, o apelante pugna pela expedição do correspondente mandado de pagamento, em sede de ação monitória.
II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO
3. A questão em discussão consiste em saber se é possível (ou não) reconhecer a existência de vínculo obrigacional entre as partes que seja apto a subsidiar a expedição de mandato monitório.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. A dinâmica contratual acima narrada configura o que se convencionou denominar por “reembolso assistido” ou “reembolso por desembolso”. Trata-se, no entanto, de prática não autorizada pelo artigo 12, inciso VI, da Lei n.o 9.656/98, que prevê expressamente a necessidade de que o beneficiário do plano tenha desembolsado valores com assistência à saúde para que haja o direito ao reembolso.
5. No caso concreto, a parte autora não se desincumbiu desse ônus, nos termos em que preconizados pelo artigo 373, inciso I, do Código de Processo Civil. Além disso, não é irrazoável inferir que a cessão de direito em comento merece análise cautelosa, pois pode acarretar fraudes ou ilegalidades, a exemplo da solicitação ao plano de saúde de valores superiores aos custos dos serviços efetivamente prestados, causando prejuízos aos demais beneficiários.
6. Nesse quadrante, o reconhecimento da nulidade do negócio jurídico firmado, em virtude da ilicitude de seu objeto, constitui medida impositiva, com o retorno das partes ao estado anterior.
IV. DISPOSITIVO
7. Apelação desprovida.
_____________________________________________________________________
Dispositivos relevantes citados: CC, art. 104, inc. II; CPC, arts. 373, inc. I e 701; Lei n.o 9.656/98, art. 12, inc. VI.
Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1959929 - SP 2021/0021933-3, Rel. Min. Marco Aurélio Bellize, data de julgamento: 22.11.2022, publicado no DJe: 29.11.2022

Inteiro teor:
Ementa. AÇÃO MONITÓRIA. PLANO DE SAÚDE. CESSÃO DE DIREITO AO REEMBOLSO DAS DESPESAS MÉDICAS (“REEMBOLSO ASSISTIDO”). DESEMBOLSO NÃO COMPROVADO. IMPOSSIBILIDADE. NEGÓCIO JURÍDICO NULO. APELAÇÃO DESPROVIDA.
I. CASO EM EXAME
1. O recurso. A apelação interposta pela parte autora visa à reforma da sentença de improcedência, para que seja reconhecido que o e. Juízo a quo incidiu em erro de fato, com a condenação da parte ré ao pagamento dos serviços médicos por ela usufruídos.
2. Fatos relevantes. (i) no ano de 2021, a parte autora prestou serviços médicos à parte ré, consistentes em consultas e exames diagnósticos, no valor original de R$ 4.473,27, os quais não teriam sido pagos imediatamente, pois, na condição de conveniada ao plano de saúde Amil, optou por ser atendida na modalidade “livre escolha”. (ii) nessa modalidade, o paciente assina um “termo de autorização” para permitir que a clínica solicite, em seu nome e por meio de sua conta pessoal, o reembolso perante o plano de saúde, bem como um “termo de reconhecimento e consentimento” para repassar o valor do reembolso recebido à prestadora de serviço, o que não teria acontecido. Em razão disso, o apelante pugna pela expedição do correspondente mandado de pagamento, em sede de ação monitória.
II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO
3. A questão em discussão consiste em saber se é possível (ou não) reconhecer a existência de vínculo obrigacional entre as partes que seja apto a subsidiar a expedição de mandato monitório.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. A dinâmica contratual acima narrada configura o que se convencionou denominar por “reembolso assistido” ou “reembolso por desembolso”. Trata-se, no entanto, de prática não autorizada pelo artigo 12, inciso VI, da Lei n.o 9.656/98, que prevê expressamente a necessidade de que o beneficiário do plano tenha desembolsado valores com assistência à saúde para que haja o direito ao reembolso.
5. No caso concreto, a parte autora não se desincumbiu desse ônus, nos termos em que preconizados pelo artigo 373, inciso I, do Código de Processo Civil. Além disso, não é irrazoável inferir que a cessão de direito em comento merece análise cautelosa, pois pode acarretar fraudes ou ilegalidades, a exemplo da solicitação ao plano de saúde de valores superiores aos custos dos serviços efetivamente prestados, causando prejuízos aos demais beneficiários.
6. Nesse quadrante, o reconhecimento da nulidade do negócio jurídico firmado, em virtude da ilicitude de seu objeto, constitui medida impositiva, com o retorno das partes ao estado anterior.
IV. DISPOSITIVO
7. Apelação desprovida.
_____________________________________________________________________
Dispositivos relevantes citados: CC, art. 104, inc. II; CPC, arts. 373, inc. I e 701; Lei n.o 9.656/98, art. 12, inc. VI.
Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1959929 - SP 2021/0021933-3, Rel. Min. Marco Aurélio Bellize, data de julgamento: 22.11.2022, publicado no DJe: 29.11.2022