Tribunal: TJDFT
Processo: 0717228-81.2024.8.07.0018
Órgão julgador: JOÃO EGMONT
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-06-04
Data de publicação: 2025-06-23

Ementa:
EMENTA. CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. REMESSA NECESSÁRIA. MANDADO DE SEGURANÇA. PLANO DE SAÚDE. INAS/DF. AUTARQUIA ESPECIAL. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE CUSTEIO DE MEDICAMENTO. OLAPARIBE (LYNPARZA). TRATAMENTO DE CÂNCER. RECOMENDAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. INEFICÁCIA DE TRATAMENTOS ANTERIORES. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE. JURISPRUDÊNCIA DO STJ. LEI No 14.454/2022. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. DIREITO À SAÚDE. CASO CONCRETO. CUSTEIO. POSSIBILIDADE. HIPÓTESES EXCEPCIONAIS. IMPROVIDA.
I. CASO EM EXAME
1. Remessa necessária interposta em face de sentença, proferida em mandado de segurança, a qual concedeu a segurança “para, confirmando a liminar concedida, determinar à autoridade coatora adotar os procedimentos internos necessários para prover a cobertura do tratamento de radioterapia e quimioterapia, bem como todos os procedimentos médicos prescritos pelo médico, enquanto durar a enfermidade ou os médicos do caso entenderem ser necessário outro tipo de tratamento, observando a cláusula de coparticipação”. 1.1. Os autos foram submetidos ao reexame necessário, sem o manejo de apelação pelas partes.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há uma questão em discussão: (i) verificar a existência de obrigação de fazer por parte do plano de saúde referente ao custeio do medicamento requerido pela impetrante.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. De início, cumpre anotar que não se aplica o Código de Defesa do Consumidor à relação jurídica em tela, consoante enunciado de súmula n. 608 do STJ, haja vista ser a apelante operadora de plano de saúde na modalidade de autogestão, sem fins lucrativos, conforme art. 2o da Lei Distrital no 3.831/06. 3.1. A mencionada Lei Distrital criou o Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal (INAS) com vistas a proporcionar aos seus beneficiários titulares e dependentes o plano de assistência suplementar à saúde (GDF SAÚDE-DF), que, segundo dispõe o art. 13, “consiste na cobertura das despesas decorrentes de atendimentos médicos, ambulatoriais, hospitalares, fisioterapêuticos, fonoaudiológicos e psicológicos, bem como dos atos necessários ao diagnóstico e ao tratamento, prestados aos beneficiários do Plano, na forma que vier a ser estabelecida em regulamento.” 3.2. Por sua vez, o Decreto Distrital no 27.231/06 aprovou o Regulamento do Plano de Assistência Suplementar à Saúde do Distrito Federal e dispôs, em seu art. 19, verbis: “Os procedimentos relativos às coberturas de que tratam os Arts. 17 e 18 são aqueles previstos na Resolução Normativa no 82, de 29/09/2004, da Agência Nacional de Saúde - ANS, que estabelece o Rol de Procedimentos que constituem referência básica para cobertura assistencial à saúde.”
4. O Superior Tribunal de Justiça, em recente julgamento de recurso repetitivo (EREsp. n. 1886929/SP e EREsp. n. 1889704/SP) estabeleceu o seguinte: “Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que: (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.” 4.1. No caso dos autos, a autora é paciente oncológica, tendo sido diagnosticada com “câncer de ovário de alto grau, metastático para peritônio, com indicação de quimioterapia paliativa”, conforme relatório médico. O tratamento solicitado é necessário, tendo em vista o delicado estado de saúde da impetrante proveniente câncer de ovário avançado com múltiplas metástases peritoneiais (carcinomatose). 4.2. A medicação requerida pela médica assistente é registrada pela ANVISA e há comprovação da adequação do tratamento à condição de saúde da paciente, bem como da ineficácia de outros medicamentos previstos na lista do SUS. Assim, não cabe ao plano de saúde deixar de custear o procedimento recomendado, porquanto preenchidos os requisitos assentados pelo STJ como necessários à possibilidade de fornecimento de medicamentos não incorporados em atos normativos do SUS.
IV. DISPOSITIVO E TESE.
5. Remessa necessária improvida.
Teses de julgamento: “1. Comprovado o registro na ANVISA da medicação requerida, a adequação do tratamento à condição de saúde do paciente, bem como a ineficácia de outros medicamentos previstos na lista do SUS, é obrigatório o custeio pelo plano de saúde de medicamento para tratamento de câncer, sendo irrelevante o questionamento acerca da presença no rol da ANS.”
____________
Dispositivos relevantes citados: Art. 2o e 13 da Lei Distrital 3.831/06; Art. 16 a 19 do Decreto Distrital no 27.231/06; Art. 1o e 2o da Resolução Normativa no 465/2021, da Agência Nacional.
Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp. n. 1886929/SP e EREsp. n. 1889704/SP; TJDFT, 0740735-77.2024.8.07.0016, Relator(a): José Eustáquio de Castro Teixeira, 8a Turma Cível, DJe: 29/01/2025; TJDFT, 0713660-91.2023.8.07.0018, Relator(a): Carlos Alberto Martins Filho, 1a Turma Cível, DJe: 08/10/2024.

Inteiro teor:
EMENTA. CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. REMESSA NECESSÁRIA. MANDADO DE SEGURANÇA. PLANO DE SAÚDE. INAS/DF. AUTARQUIA ESPECIAL. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE CUSTEIO DE MEDICAMENTO. OLAPARIBE (LYNPARZA). TRATAMENTO DE CÂNCER. RECOMENDAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. INEFICÁCIA DE TRATAMENTOS ANTERIORES. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE. JURISPRUDÊNCIA DO STJ. LEI No 14.454/2022. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. DIREITO À SAÚDE. CASO CONCRETO. CUSTEIO. POSSIBILIDADE. HIPÓTESES EXCEPCIONAIS. IMPROVIDA.
I. CASO EM EXAME
1. Remessa necessária interposta em face de sentença, proferida em mandado de segurança, a qual concedeu a segurança “para, confirmando a liminar concedida, determinar à autoridade coatora adotar os procedimentos internos necessários para prover a cobertura do tratamento de radioterapia e quimioterapia, bem como todos os procedimentos médicos prescritos pelo médico, enquanto durar a enfermidade ou os médicos do caso entenderem ser necessário outro tipo de tratamento, observando a cláusula de coparticipação”. 1.1. Os autos foram submetidos ao reexame necessário, sem o manejo de apelação pelas partes.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há uma questão em discussão: (i) verificar a existência de obrigação de fazer por parte do plano de saúde referente ao custeio do medicamento requerido pela impetrante.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. De início, cumpre anotar que não se aplica o Código de Defesa do Consumidor à relação jurídica em tela, consoante enunciado de súmula n. 608 do STJ, haja vista ser a apelante operadora de plano de saúde na modalidade de autogestão, sem fins lucrativos, conforme art. 2o da Lei Distrital no 3.831/06. 3.1. A mencionada Lei Distrital criou o Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal (INAS) com vistas a proporcionar aos seus beneficiários titulares e dependentes o plano de assistência suplementar à saúde (GDF SAÚDE-DF), que, segundo dispõe o art. 13, “consiste na cobertura das despesas decorrentes de atendimentos médicos, ambulatoriais, hospitalares, fisioterapêuticos, fonoaudiológicos e psicológicos, bem como dos atos necessários ao diagnóstico e ao tratamento, prestados aos beneficiários do Plano, na forma que vier a ser estabelecida em regulamento.” 3.2. Por sua vez, o Decreto Distrital no 27.231/06 aprovou o Regulamento do Plano de Assistência Suplementar à Saúde do Distrito Federal e dispôs, em seu art. 19, verbis: “Os procedimentos relativos às coberturas de que tratam os Arts. 17 e 18 são aqueles previstos na Resolução Normativa no 82, de 29/09/2004, da Agência Nacional de Saúde - ANS, que estabelece o Rol de Procedimentos que constituem referência básica para cobertura assistencial à saúde.”
4. O Superior Tribunal de Justiça, em recente julgamento de recurso repetitivo (EREsp. n. 1886929/SP e EREsp. n. 1889704/SP) estabeleceu o seguinte: “Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que: (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.” 4.1. No caso dos autos, a autora é paciente oncológica, tendo sido diagnosticada com “câncer de ovário de alto grau, metastático para peritônio, com indicação de quimioterapia paliativa”, conforme relatório médico. O tratamento solicitado é necessário, tendo em vista o delicado estado de saúde da impetrante proveniente câncer de ovário avançado com múltiplas metástases peritoneiais (carcinomatose). 4.2. A medicação requerida pela médica assistente é registrada pela ANVISA e há comprovação da adequação do tratamento à condição de saúde da paciente, bem como da ineficácia de outros medicamentos previstos na lista do SUS. Assim, não cabe ao plano de saúde deixar de custear o procedimento recomendado, porquanto preenchidos os requisitos assentados pelo STJ como necessários à possibilidade de fornecimento de medicamentos não incorporados em atos normativos do SUS.
IV. DISPOSITIVO E TESE.
5. Remessa necessária improvida.
Teses de julgamento: “1. Comprovado o registro na ANVISA da medicação requerida, a adequação do tratamento à condição de saúde do paciente, bem como a ineficácia de outros medicamentos previstos na lista do SUS, é obrigatório o custeio pelo plano de saúde de medicamento para tratamento de câncer, sendo irrelevante o questionamento acerca da presença no rol da ANS.”
____________
Dispositivos relevantes citados: Art. 2o e 13 da Lei Distrital 3.831/06; Art. 16 a 19 do Decreto Distrital no 27.231/06; Art. 1o e 2o da Resolução Normativa no 465/2021, da Agência Nacional.
Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp. n. 1886929/SP e EREsp. n. 1889704/SP; TJDFT, 0740735-77.2024.8.07.0016, Relator(a): José Eustáquio de Castro Teixeira, 8a Turma Cível, DJe: 29/01/2025; TJDFT, 0713660-91.2023.8.07.0018, Relator(a): Carlos Alberto Martins Filho, 1a Turma Cível, DJe: 08/10/2024.