Tribunal: TJDFT
Processo: 0727178-71.2024.8.07.0000
Órgão julgador: FERNANDO TAVERNARD
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-01-29
Data de publicação: 2025-02-13

Ementa:
Ementa. Direito do consumidor. plano de saúde. BRAQUICEFALIA POSICIONAL. TRATAMENTO POR MEIO DE ÓRTESE CRANIANA. negativa de cobertura. abusividade. OBRIGAÇÃO DE FAZER. Agravo de instrumento provido.
I. Caso em exame
1. O recurso. O agravo de instrumento interposto pela parte autora visa à reforma da decisão de indeferimento de tutela de urgência de tratamento de “branquicefalia posicional severa” por meio de órtese craniana.
2. Fatos relevantes. A parte agravante possui dez meses de idade, e o relatório médico anexado aos autos aponta a urgência do aludido tratamento, pois “a velocidade de crescimento craniano diminui exponencialmente e praticamente para após os 18 meses de vida”.
II. Questão em discussão
3. A questão em discussão consiste em saber se é viável (ou não) compelir a operadora do plano de saúde a oferecer o tratamento de “braquicefalia posicional severa” (assimetria craniana), por meio de órtese.
III. Razões de decidir
4. A eficácia de um contrato de assistência médica para o beneficiário é condicionada à satisfação da expectativa legítima de tratamento médico adequado, em conformidade com as prescrições do profissional médico responsável.
5. Nesse norte, a Lei n.o 14.454/2022, em evidente reversão jurisprudencial do entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça (EREsp 1.886.929 e 1.889.704), alterou a Lei n.o 9.656/1998 para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estejam incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da ANS.
6. A cobertura de tratamento prescrito por médico deverá ser autorizada pelas operadoras de planos de assistência à saúde, mesmo que não exista previsão no catálogo de referência, mas desde que exista comprovação da sua eficácia, baseada em evidências cientificas e em plano terapêutico, com o destaque de que a avaliação da necessidade de cuidados especiais cabe ao profissional médico, e não ao plano de saúde.
7. No caso concreto, a recusa da operadora de plano de saúde em fornecer o tratamento indicado pelo médico calcada na alegação de que não consta do rol de procedimentos e eventos de saúde previstos na Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e nas diretrizes de utilização do tratamento se mostra abusiva, pois a enumeração feita pelo referido órgão é meramente exemplificativa, e o tratamento prescrito, ainda que fora das diretrizes iniciais de utilização, não pode ficar à mercê da definição pela operadora do plano contratado, caso contrário resulta esvaziado o objeto do contrato e sua função social.
8. As cláusulas das condições gerais da apólice que fora de proporção excluem a cobertura não podem prevalecer sobre os direitos fundamentais à vida e à saúde, sendo consideradas abusivas e sem efeito jurídico quando limitam esses direitos essenciais da parte consumidora. No ponto, decisão reformada (imposta a respectiva obrigação de fazer à operadora do plano de saúde).
IV. Dispositivo
9. Agravo de instrumento provido. Mantida a decisão liminar.
______________________________________________________
Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 6o e 14; Lei no 9.656/1998, art. 10o, § 13.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608, AgInt no AREsp 1.127.253/RJ, AgRg no REsp 1325733/DF, AgInt no REsp 1.682.692/RO; TJDFT, acórdão 1322347, Rel. Des. Arquibaldo Carneiro Portela, Sexta Turma Cível, DJe. 23.03.2021; TJDFT, acórdão 1891176, Rel. Des. Hector Valverde Santana, DJe 26.07.2024.

Inteiro teor:
Ementa. Direito do consumidor. plano de saúde. BRAQUICEFALIA POSICIONAL. TRATAMENTO POR MEIO DE ÓRTESE CRANIANA. negativa de cobertura. abusividade. OBRIGAÇÃO DE FAZER. Agravo de instrumento provido.
I. Caso em exame
1. O recurso. O agravo de instrumento interposto pela parte autora visa à reforma da decisão de indeferimento de tutela de urgência de tratamento de “branquicefalia posicional severa” por meio de órtese craniana.
2. Fatos relevantes. A parte agravante possui dez meses de idade, e o relatório médico anexado aos autos aponta a urgência do aludido tratamento, pois “a velocidade de crescimento craniano diminui exponencialmente e praticamente para após os 18 meses de vida”.
II. Questão em discussão
3. A questão em discussão consiste em saber se é viável (ou não) compelir a operadora do plano de saúde a oferecer o tratamento de “braquicefalia posicional severa” (assimetria craniana), por meio de órtese.
III. Razões de decidir
4. A eficácia de um contrato de assistência médica para o beneficiário é condicionada à satisfação da expectativa legítima de tratamento médico adequado, em conformidade com as prescrições do profissional médico responsável.
5. Nesse norte, a Lei n.o 14.454/2022, em evidente reversão jurisprudencial do entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça (EREsp 1.886.929 e 1.889.704), alterou a Lei n.o 9.656/1998 para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estejam incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da ANS.
6. A cobertura de tratamento prescrito por médico deverá ser autorizada pelas operadoras de planos de assistência à saúde, mesmo que não exista previsão no catálogo de referência, mas desde que exista comprovação da sua eficácia, baseada em evidências cientificas e em plano terapêutico, com o destaque de que a avaliação da necessidade de cuidados especiais cabe ao profissional médico, e não ao plano de saúde.
7. No caso concreto, a recusa da operadora de plano de saúde em fornecer o tratamento indicado pelo médico calcada na alegação de que não consta do rol de procedimentos e eventos de saúde previstos na Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e nas diretrizes de utilização do tratamento se mostra abusiva, pois a enumeração feita pelo referido órgão é meramente exemplificativa, e o tratamento prescrito, ainda que fora das diretrizes iniciais de utilização, não pode ficar à mercê da definição pela operadora do plano contratado, caso contrário resulta esvaziado o objeto do contrato e sua função social.
8. As cláusulas das condições gerais da apólice que fora de proporção excluem a cobertura não podem prevalecer sobre os direitos fundamentais à vida e à saúde, sendo consideradas abusivas e sem efeito jurídico quando limitam esses direitos essenciais da parte consumidora. No ponto, decisão reformada (imposta a respectiva obrigação de fazer à operadora do plano de saúde).
IV. Dispositivo
9. Agravo de instrumento provido. Mantida a decisão liminar.
______________________________________________________
Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 6o e 14; Lei no 9.656/1998, art. 10o, § 13.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608, AgInt no AREsp 1.127.253/RJ, AgRg no REsp 1325733/DF, AgInt no REsp 1.682.692/RO; TJDFT, acórdão 1322347, Rel. Des. Arquibaldo Carneiro Portela, Sexta Turma Cível, DJe. 23.03.2021; TJDFT, acórdão 1891176, Rel. Des. Hector Valverde Santana, DJe 26.07.2024.