Tribunal: TJDFT
Processo: 0723952-55.2024.8.07.0001
Órgão julgador: WALDIR LEÔNCIO LOPES JÚNIOR
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2025-11-05

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0723952-55.2024.8.07.0001 RECORRENTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE RECORRIDO: JOSEFA MARIA DE CARVALHO FREITAS DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Segunda Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se lavrada nos seguintes termos: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO FORA DO ROL DA ANS. USO DOMICILIAR. DOENÇA HEMATOLÓGICA GRAVE. PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA IMUNE. POSSIBILIDADE DE EXCEÇÃO À TAXATIVIDADE DO ROL. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação Cível interposta contra sentença que julgou procedente pedido formulado por beneficiária para fornecimento do medicamento Eltrombopague (nome comercial Revolade), prescrito para tratamento de Púrpura Trombocitopênica Imune (PTI) refratária, diante da ineficácia das terapias convencionais. A operadora recusou a cobertura, alegando ausência do fármaco no rol da ANS e uso domiciliar não oncológico. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) verificar se a sentença padece de nulidade por contrariar as provas técnicas constantes dos autos; e (ii) definir se o plano de saúde tem o dever de custear medicamento prescrito para tratamento de doença grave, embora ausente do rol da ANS e de uso domiciliar. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A sentença recorrida encontra-se devidamente fundamentada, com análise das provas técnicas produzidas, incluindo pareceres da ANS, relatórios médicos e manifestações do NATJus, em conformidade com o princípio do livre convencimento motivado do juiz. 4. A negativa de cobertura fundada apenas na ausência do medicamento no rol da ANS não se sustenta, diante do disposto no art. 10, § 13, da Lei no 9.656/1998, incluído pela Lei no 14.454/2022, que admite a obrigatoriedade de cobertura em situações excepcionais. 5. Restou comprovado que o medicamento Eltrombopague possui registro na Anvisa, é indicado para a patologia da paciente, foi prescrito por médica especialista e tem recomendação favorável da CONITEC desde 2018, preenchendo os requisitos legais para exceção à taxatividade do rol. 6. A recusa da operadora configura conduta abusiva ao desconsiderar as particularidades clínicas da beneficiária e os critérios técnico-científicos exigidos pela legislação vigente e pela jurisprudência consolidada do STJ. 7. O contrato de plano de saúde não pode restringir de forma arbitrária o direito à saúde do beneficiário, especialmente em hipóteses de risco à vida e comprovada necessidade terapêutica, sob pena de violar os princípios da dignidade da pessoa humana e da função social do contrato. IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. A sentença que analisa tecnicamente os elementos probatórios dos autos, inclusive pareceres da ANS e relatórios clínicos, não é nula por suposta afronta às provas. 2. É abusiva a negativa de cobertura de medicamento prescrito para doença grave fora do rol da ANS quando preenchidos os requisitos do art. 10, § 13, da Lei no 9.656/1998, com registro na Anvisa, prescrição médica justificada e recomendação da CONITEC. 3. O rol de procedimentos e eventos da ANS é taxativo, mas admite exceções em hipóteses clínicas específicas, com respaldo técnico e legal. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CC, arts. 421 e 422; CPC, arts. 369, 370, 371 e 85, § 11; Lei no 9.656/1998, art. 10, §§ 4o e 13; Lei no 14.454/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp no 1.886.929/SP e EREsp no 1.889.704/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, j. 08.06.2022; STJ, AgInt no AREsp no 2.500.948/RJ, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, j. 20.05.2024; TJDFT, Acórdão no 1998562, APC no 0706981-61.2025.8.07.0000, Rel. Des. Hector Valverde Santanna, 2a Turma Cível, j. 14.05.2025, DJe 27.05.2025. A recorrente aponta violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigos 156, 371, 479, e 480, §§ 1o, 2o e 3o, todos do CPC, asseverando, em suma, que não houve demonstração da exclusividade do tratamento domiciliar indicado, sendo certa a existência de opção substituta do tratamento, não havendo que se falar em obrigatoriedade de cobertura no caso dos autos; b) artigo 1.022 do Código de Processo Civil, alegando deficiência na prestação jurisdicional; c) artigos 10 e 12, ambos da Lei 9.656/1998, 421 e 422, ambos do Código Civil, sustentando ser taxativo o rol publicado pela ANS, cabendo às operadoras de planos de saúde a observância aos parâmetros mínimos nele definidos. Acentua a necessidade de cumprimento do contrato firmado entre as partes, em observância aos princípios da probidade e da boa-fé. Requer que as futuras publicações sejam realizadas exclusivamente em nome dos advogados EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE, OAB/DF 24.923, RAFAEL D’ALESSANDRO CALAF, OAB/DF 17.161 e STHEFANI BRUNELLA REIS, OAB/DF 58.688. (ID 76415871, pág. 22). II – O recurso é tempestivo, regular o preparo, as partes são legítimas e há interesse recursal. Em análise aos pressupostos constitucionais de admissibilidade, verifica-se que o recurso especial não merece ser admitido quanto à apontada ofensa ao artigo 1.022 do CPC, pois de acordo com o entendimento jurisprudencial pacífico da Corte Superior, “Inexiste ofensa ao art. 1.022 do CPC/2015 quando o Tribunal de origem se manifesta de modo fundamentado acerca das questões que lhe foram submetidas, apreciando integralmente a controvérsia posta nos autos, porquanto julgamento desfavorável ao interesse da parte não se confunde com negativa ou ausência de prestação jurisdicional” (AREsp n. 2.397.496/SP, relator Ministro Gurgel de Faria, Primeira Turma, julgado em 12/11/2024, DJe de 11/12/2024). Igual sorte colhe o especial lastreado na indicada afronta aos artigos 156, 371, 479, e 480, §§ 1o, 2o e 3o, todos do CPC, 10 e 12, ambos da Lei 9.656/1998, 421 e 422, ambos do Código Civil, porquanto “Nos termos da jurisprudência pacífica do STJ, é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar. Precedentes” (REsp n. 1.909.883/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 24/3/2025, DJEN de 28/3/2025). Assim, deve incidir, na hipótese, o veto do enunciado 83 da Súmula do STJ, “aplicável ao recurso especial interposto tanto pela alínea "a" como pela alínea "c" do permissivo constitucional” (AgInt no REsp n. 1.798.907/RJ, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 21/10/2024, DJe de 4/11/2024). Ademais, infirmar a conclusão da turma julgadora ensejaria o reexame dos fatos e das provas dos autos, o que esbarra no veto do enunciado 7 da Súmula do STJ. Por fim, defiro o pedido de publicação exclusiva em nome dos advogados indicados pela parte recorrente. III – Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A012

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0723952-55.2024.8.07.0001 RECORRENTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE RECORRIDO: JOSEFA MARIA DE CARVALHO FREITAS DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Segunda Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se lavrada nos seguintes termos: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO FORA DO ROL DA ANS. USO DOMICILIAR. DOENÇA HEMATOLÓGICA GRAVE. PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA IMUNE. POSSIBILIDADE DE EXCEÇÃO À TAXATIVIDADE DO ROL. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação Cível interposta contra sentença que julgou procedente pedido formulado por beneficiária para fornecimento do medicamento Eltrombopague (nome comercial Revolade), prescrito para tratamento de Púrpura Trombocitopênica Imune (PTI) refratária, diante da ineficácia das terapias convencionais. A operadora recusou a cobertura, alegando ausência do fármaco no rol da ANS e uso domiciliar não oncológico. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) verificar se a sentença padece de nulidade por contrariar as provas técnicas constantes dos autos; e (ii) definir se o plano de saúde tem o dever de custear medicamento prescrito para tratamento de doença grave, embora ausente do rol da ANS e de uso domiciliar. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A sentença recorrida encontra-se devidamente fundamentada, com análise das provas técnicas produzidas, incluindo pareceres da ANS, relatórios médicos e manifestações do NATJus, em conformidade com o princípio do livre convencimento motivado do juiz. 4. A negativa de cobertura fundada apenas na ausência do medicamento no rol da ANS não se sustenta, diante do disposto no art. 10, § 13, da Lei no 9.656/1998, incluído pela Lei no 14.454/2022, que admite a obrigatoriedade de cobertura em situações excepcionais. 5. Restou comprovado que o medicamento Eltrombopague possui registro na Anvisa, é indicado para a patologia da paciente, foi prescrito por médica especialista e tem recomendação favorável da CONITEC desde 2018, preenchendo os requisitos legais para exceção à taxatividade do rol. 6. A recusa da operadora configura conduta abusiva ao desconsiderar as particularidades clínicas da beneficiária e os critérios técnico-científicos exigidos pela legislação vigente e pela jurisprudência consolidada do STJ. 7. O contrato de plano de saúde não pode restringir de forma arbitrária o direito à saúde do beneficiário, especialmente em hipóteses de risco à vida e comprovada necessidade terapêutica, sob pena de violar os princípios da dignidade da pessoa humana e da função social do contrato. IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. A sentença que analisa tecnicamente os elementos probatórios dos autos, inclusive pareceres da ANS e relatórios clínicos, não é nula por suposta afronta às provas. 2. É abusiva a negativa de cobertura de medicamento prescrito para doença grave fora do rol da ANS quando preenchidos os requisitos do art. 10, § 13, da Lei no 9.656/1998, com registro na Anvisa, prescrição médica justificada e recomendação da CONITEC. 3. O rol de procedimentos e eventos da ANS é taxativo, mas admite exceções em hipóteses clínicas específicas, com respaldo técnico e legal. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CC, arts. 421 e 422; CPC, arts. 369, 370, 371 e 85, § 11; Lei no 9.656/1998, art. 10, §§ 4o e 13; Lei no 14.454/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp no 1.886.929/SP e EREsp no 1.889.704/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, j. 08.06.2022; STJ, AgInt no AREsp no 2.500.948/RJ, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, j. 20.05.2024; TJDFT, Acórdão no 1998562, APC no 0706981-61.2025.8.07.0000, Rel. Des. Hector Valverde Santanna, 2a Turma Cível, j. 14.05.2025, DJe 27.05.2025. A recorrente aponta violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigos 156, 371, 479, e 480, §§ 1o, 2o e 3o, todos do CPC, asseverando, em suma, que não houve demonstração da exclusividade do tratamento domiciliar indicado, sendo certa a existência de opção substituta do tratamento, não havendo que se falar em obrigatoriedade de cobertura no caso dos autos; b) artigo 1.022 do Código de Processo Civil, alegando deficiência na prestação jurisdicional; c) artigos 10 e 12, ambos da Lei 9.656/1998, 421 e 422, ambos do Código Civil, sustentando ser taxativo o rol publicado pela ANS, cabendo às operadoras de planos de saúde a observância aos parâmetros mínimos nele definidos. Acentua a necessidade de cumprimento do contrato firmado entre as partes, em observância aos princípios da probidade e da boa-fé. Requer que as futuras publicações sejam realizadas exclusivamente em nome dos advogados EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE, OAB/DF 24.923, RAFAEL D’ALESSANDRO CALAF, OAB/DF 17.161 e STHEFANI BRUNELLA REIS, OAB/DF 58.688. (ID 76415871, pág. 22). II – O recurso é tempestivo, regular o preparo, as partes são legítimas e há interesse recursal. Em análise aos pressupostos constitucionais de admissibilidade, verifica-se que o recurso especial não merece ser admitido quanto à apontada ofensa ao artigo 1.022 do CPC, pois de acordo com o entendimento jurisprudencial pacífico da Corte Superior, “Inexiste ofensa ao art. 1.022 do CPC/2015 quando o Tribunal de origem se manifesta de modo fundamentado acerca das questões que lhe foram submetidas, apreciando integralmente a controvérsia posta nos autos, porquanto julgamento desfavorável ao interesse da parte não se confunde com negativa ou ausência de prestação jurisdicional” (AREsp n. 2.397.496/SP, relator Ministro Gurgel de Faria, Primeira Turma, julgado em 12/11/2024, DJe de 11/12/2024). Igual sorte colhe o especial lastreado na indicada afronta aos artigos 156, 371, 479, e 480, §§ 1o, 2o e 3o, todos do CPC, 10 e 12, ambos da Lei 9.656/1998, 421 e 422, ambos do Código Civil, porquanto “Nos termos da jurisprudência pacífica do STJ, é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar. Precedentes” (REsp n. 1.909.883/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 24/3/2025, DJEN de 28/3/2025). Assim, deve incidir, na hipótese, o veto do enunciado 83 da Súmula do STJ, “aplicável ao recurso especial interposto tanto pela alínea "a" como pela alínea "c" do permissivo constitucional” (AgInt no REsp n. 1.798.907/RJ, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 21/10/2024, DJe de 4/11/2024). Ademais, infirmar a conclusão da turma julgadora ensejaria o reexame dos fatos e das provas dos autos, o que esbarra no veto do enunciado 7 da Súmula do STJ. Por fim, defiro o pedido de publicação exclusiva em nome dos advogados indicados pela parte recorrente. III – Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A012