Tribunal: TJDFT
Processo: 0798351-10.2024.8.07.0016
Órgão julgador: GISELLE ROCHA RAPOSO
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2025-07-23
Data de publicação: 2025-07-29

Ementa:
Ementa: DIREITO ADMINISTRATIVO. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA OFTALMOLÓGICA REALIZADA EM REDE PARTICULAR SEM PRÉVIA AUTORIZAÇÃO. URGÊNCIA MÉDICA DEMONSTRADA. RESSARCIMENTO LIMITADO À TABELA DO PLANO DE SAÚDE. PROVIMENTO PARCIAL.

I. CASO EM EXAME
1. Recurso Inominado interposto pelo Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal (INAS) em face da sentença que determinou a cobertura de cirurgia oftalmológica de urgência, autorizando a exigência de coparticipação de 5%, bem como condenou o requerido ao pagamento de danos materiais no valor de R$ 21.726,50 e indenização por danos morais no montante de R$ 5.000,00 à parte autora.
2. O recorrente suscita preliminar de complexidade da causa, sob a alegação de ser necessária perícia médica para constatação da urgência médica. No mérito, afirma que a recorrida não observou o prazo de carência estabelecido em regramento do plano para a realização do procedimento médico. Assevera que a parte não comprovou urgência médica a fim de afastar a carência. Alega má-fé da recorrente ao não declarar a existência de doença preexistente antes da contratação do plano. Defende que a situação não causou dano moral. Informa a necessidade de pagamento da coparticipação no caso de manutenção da sentença. Pugna pela reforma da sentença para julgar improcedentes os pedidos formulados na inicial.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. Há quatro questões em discussão: (i) definir se há obrigação do plano de saúde em custear a cirurgia de urgência realizada pela autora; (ii) estabelecer se houve má-fé da autora ao contratar o plano sem informar doença preexistente; (iii) determinar se é legítima a exigência de coparticipação nos custos do procedimento; e (iv) apurar se a recusa na cobertura caracteriza dano moral e se o valor fixado é proporcional.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. Anota-se, inicialmente, que o Código de Defesa do Consumidor não incide sobre a relação jurídica mantida entre a operadora de plano de saúde estruturado sob a forma de autogestão e os beneficiários por ela assistidos, nos termos da Súmula 608, do STJ.
5. Da preliminar de complexidade da causa. No tocante à alegação de complexidade da causa, não procede a argumentação da parte recorrente. A realização de perícia técnica não se mostra necessária no caso concreto, pois os documentos e demais provas anexadas ao feito permitem compreender com clareza os fatos discutidos e formam base segura para a decisão judicial. Diante disso, afasta-se a preliminar suscitada.
6. No caso concreto, infere-se dos autos a urgência do atendimento médico, visto que a demora no tratamento acarretaria danos irreversíveis à visão da recorrida e até evisceração.
7. Embora demonstrada a urgência do procedimento no olho direito da parte recorrida, houve tempo hábil entre a data do relatório médico (24.6.2024) e a realização da cirurgia (23.7.2024) para que a requerente ingressasse com ação judicial e postulasse a realização do procedimento em sede de tutela de urgência, o que não ocorreu.
8. A requerente optou por realizar a cirurgia diretamente na rede particular e ajuizou a ação somente em 31.10.2024, após a realização do procedimento, o que afasta o dever de reembolso integral das despesas.
9. O art. 12, VI, da Lei no 9.656/1998 estabelece que o reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada deve observar os limites contratuais, sendo legítima, portanto, a limitação ao valor que o plano desembolsaria pelo procedimento.
10. A negativa indevida de cobertura para um procedimento fundamental ao restabelecimento da saúde ocasiona danos morais, pois intensifica o sofrimento psicológico e a angústia emocional, ultrapassando o limite do mero aborrecimento, especialmente em se tratando da visão, sentido fundamental para a preservação da autonomia e qualidade de vida. Precedente: 1930673.
11. Em relação à condenação pelo dano moral verificado, tem-se que o valor de R$ 5.000,00 mostra-se adequado às circunstâncias, observando os postulados da razoabilidade e da proporcionalidade, sem promover o enriquecimento/empobrecimento ilícito das partes. Demais disso, conforme entendimento jurisprudencial dominante, o juízo monocrático é o principal destinatário das provas, mostrando-se competente para eleger critérios quantificadores do dano extrapatrimonial, de modo que a reforma só é possível quando o montante concedido ferir os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, o que não se verifica nos presentes autos.
12. Quanto à coparticipação, observa-se que a sentença já reconheceu a possibilidade de sua cobrança pela operadora do plano de saúde, razão pela qual não subsiste interesse recursal quanto a esse ponto.
13. No que concerne à alegação de má-fé da recorrida no ato de contratação do plano de saúde, omitindo doença pré-existente, verifica-se que a cobertura do procedimento está amparada pelo entendimento da Súmula 609, do STJ, e, ademais, não houve demonstração de que a recorrida teve o intento de auferir vantagem indevida com a contratação do plano.
14. Por fim, quanto ao pedido de condenação da parte recorrente por litigância de má-fé, impende destacar que o exercício do direito de recorrer é legítimo e não pode ser confundido com conduta temerária. A imposição da penalidade prevista no artigo 81 do CPC exige demonstração clara de dolo processual e enquadramento em uma das hipóteses descritas no artigo 80 do mesmo diploma, o que não se verifica no caso.
IV. DISPOSITIVO
15. Preliminar de incompetência por complexidade da causa rejeitada.
16. Recurso provido em parte para reformar a sentença, parcialmente, no que concerne ao item II, do dispositivo, condenando a requerida ao pagamento dos danos materiais referentes à cirurgia do olho direito, observando a tabela de preços praticada pelo INAS/DF. Mantidos os demais termos da sentença.
17. Sem honorários, ante a ausência de parte recorrente vencida (art. 55, Lei 9.099/95).
18. A súmula de julgamento servirá de acórdão, nos termos do art. 46 da Lei 9.099/95.
______________________
Dispositivo relevante citado: Lei no 9.656/1998, art. 12, VI.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmulas 608 e 609; TJDFT, Acórdão 1930673, 0703001-98.2024.8.07.0014, Rel. Silvana da Silva Chaves, 2a Turma Recursal, j. 07/10/2024.

Inteiro teor:
Ementa: DIREITO ADMINISTRATIVO. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA OFTALMOLÓGICA REALIZADA EM REDE PARTICULAR SEM PRÉVIA AUTORIZAÇÃO. URGÊNCIA MÉDICA DEMONSTRADA. RESSARCIMENTO LIMITADO À TABELA DO PLANO DE SAÚDE. PROVIMENTO PARCIAL.

I. CASO EM EXAME
1. Recurso Inominado interposto pelo Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal (INAS) em face da sentença que determinou a cobertura de cirurgia oftalmológica de urgência, autorizando a exigência de coparticipação de 5%, bem como condenou o requerido ao pagamento de danos materiais no valor de R$ 21.726,50 e indenização por danos morais no montante de R$ 5.000,00 à parte autora.
2. O recorrente suscita preliminar de complexidade da causa, sob a alegação de ser necessária perícia médica para constatação da urgência médica. No mérito, afirma que a recorrida não observou o prazo de carência estabelecido em regramento do plano para a realização do procedimento médico. Assevera que a parte não comprovou urgência médica a fim de afastar a carência. Alega má-fé da recorrente ao não declarar a existência de doença preexistente antes da contratação do plano. Defende que a situação não causou dano moral. Informa a necessidade de pagamento da coparticipação no caso de manutenção da sentença. Pugna pela reforma da sentença para julgar improcedentes os pedidos formulados na inicial.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. Há quatro questões em discussão: (i) definir se há obrigação do plano de saúde em custear a cirurgia de urgência realizada pela autora; (ii) estabelecer se houve má-fé da autora ao contratar o plano sem informar doença preexistente; (iii) determinar se é legítima a exigência de coparticipação nos custos do procedimento; e (iv) apurar se a recusa na cobertura caracteriza dano moral e se o valor fixado é proporcional.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. Anota-se, inicialmente, que o Código de Defesa do Consumidor não incide sobre a relação jurídica mantida entre a operadora de plano de saúde estruturado sob a forma de autogestão e os beneficiários por ela assistidos, nos termos da Súmula 608, do STJ.
5. Da preliminar de complexidade da causa. No tocante à alegação de complexidade da causa, não procede a argumentação da parte recorrente. A realização de perícia técnica não se mostra necessária no caso concreto, pois os documentos e demais provas anexadas ao feito permitem compreender com clareza os fatos discutidos e formam base segura para a decisão judicial. Diante disso, afasta-se a preliminar suscitada.
6. No caso concreto, infere-se dos autos a urgência do atendimento médico, visto que a demora no tratamento acarretaria danos irreversíveis à visão da recorrida e até evisceração.
7. Embora demonstrada a urgência do procedimento no olho direito da parte recorrida, houve tempo hábil entre a data do relatório médico (24.6.2024) e a realização da cirurgia (23.7.2024) para que a requerente ingressasse com ação judicial e postulasse a realização do procedimento em sede de tutela de urgência, o que não ocorreu.
8. A requerente optou por realizar a cirurgia diretamente na rede particular e ajuizou a ação somente em 31.10.2024, após a realização do procedimento, o que afasta o dever de reembolso integral das despesas.
9. O art. 12, VI, da Lei no 9.656/1998 estabelece que o reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada deve observar os limites contratuais, sendo legítima, portanto, a limitação ao valor que o plano desembolsaria pelo procedimento.
10. A negativa indevida de cobertura para um procedimento fundamental ao restabelecimento da saúde ocasiona danos morais, pois intensifica o sofrimento psicológico e a angústia emocional, ultrapassando o limite do mero aborrecimento, especialmente em se tratando da visão, sentido fundamental para a preservação da autonomia e qualidade de vida. Precedente: 1930673.
11. Em relação à condenação pelo dano moral verificado, tem-se que o valor de R$ 5.000,00 mostra-se adequado às circunstâncias, observando os postulados da razoabilidade e da proporcionalidade, sem promover o enriquecimento/empobrecimento ilícito das partes. Demais disso, conforme entendimento jurisprudencial dominante, o juízo monocrático é o principal destinatário das provas, mostrando-se competente para eleger critérios quantificadores do dano extrapatrimonial, de modo que a reforma só é possível quando o montante concedido ferir os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, o que não se verifica nos presentes autos.
12. Quanto à coparticipação, observa-se que a sentença já reconheceu a possibilidade de sua cobrança pela operadora do plano de saúde, razão pela qual não subsiste interesse recursal quanto a esse ponto.
13. No que concerne à alegação de má-fé da recorrida no ato de contratação do plano de saúde, omitindo doença pré-existente, verifica-se que a cobertura do procedimento está amparada pelo entendimento da Súmula 609, do STJ, e, ademais, não houve demonstração de que a recorrida teve o intento de auferir vantagem indevida com a contratação do plano.
14. Por fim, quanto ao pedido de condenação da parte recorrente por litigância de má-fé, impende destacar que o exercício do direito de recorrer é legítimo e não pode ser confundido com conduta temerária. A imposição da penalidade prevista no artigo 81 do CPC exige demonstração clara de dolo processual e enquadramento em uma das hipóteses descritas no artigo 80 do mesmo diploma, o que não se verifica no caso.
IV. DISPOSITIVO
15. Preliminar de incompetência por complexidade da causa rejeitada.
16. Recurso provido em parte para reformar a sentença, parcialmente, no que concerne ao item II, do dispositivo, condenando a requerida ao pagamento dos danos materiais referentes à cirurgia do olho direito, observando a tabela de preços praticada pelo INAS/DF. Mantidos os demais termos da sentença.
17. Sem honorários, ante a ausência de parte recorrente vencida (art. 55, Lei 9.099/95).
18. A súmula de julgamento servirá de acórdão, nos termos do art. 46 da Lei 9.099/95.
______________________
Dispositivo relevante citado: Lei no 9.656/1998, art. 12, VI.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmulas 608 e 609; TJDFT, Acórdão 1930673, 0703001-98.2024.8.07.0014, Rel. Silvana da Silva Chaves, 2a Turma Recursal, j. 07/10/2024.