Tribunal: TJDFT
Processo: 0814539-78.2024.8.07.0016
Órgão julgador: MARILIA DE AVILA E SILVA SAMPAIO
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2025-09-17
Data de publicação: 2025-09-29

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL DE FAZENDA PÚBLICA. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE MEDICAMENTO NECESSÁRIO À PRESERVAÇÃO DA SAÚDE E VIDA DA SEGURADA. CABIMENTO. BOA-FÉ. INDICAÇÃO MÉDICA. OBEDIÊNCIA À FINALIDADE PRECÍPUA DO CONTRATO. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR ARBITRADO CONDIZENTE COM AS CIRCUNSTÂNCIAS DO CASO. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO JÁ ASSEGURADA NA SENTENÇA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
I. Trata-se de recurso inominado interposto pelo INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA A SAÚDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL - INAS em face de sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos para condenar o réu “(...) a fornecer, através de sua rede credenciada ou, em caso de impossibilidade, a custear o tratamento recomendado à autora, consistente em autorizar e custear o medicamento denominado Ácido Zoledrônico (1 Densis), 5 mg/100 ml endovenoso, a ser aplicado uma vez por ano durante 3 anos, conforme prescrição médica, observadas as regras de coparticipação. CONDENO, ainda, o requerido ao pagamento de indenização pelo dano moral sofrido pelo autor decorrente da negativa de cobertura, que fixo em R$ 3.000,00 (três mil reais), quantia que deverá ser atualizada pela taxa SELIC a partir desta data, na forma da Emenda Constitucional n. 113, de 2021.” Sustenta o recorrente que a recusa foi legítima porque o caso da autora não se enquadra nas Diretrizes de Utilização do plano. Aduz que não há dano moral ser indenizado. Afirma que deve ser assegurada a cobrança da coparticipação. Ao final, requer o provimento do recurso e a reforma a sentença para improcedência do pedido. Contrarrazões apresentadas.
II. Recurso cabível e tempestivo. Preparo isento.
III. Com efeito, o Código de Defesa do Consumidor não se aplica à relação jurídica existente entre a operadora de plano de saúde na modalidade de autogestão e seus participantes, nos termos da Súmula 608 do STJ. Ainda que não se aplique o CDC, a análise do caso deve levar em conta princípios há muito consagrados na doutrina e jurisprudência, a exemplo da boa-fé e seus deveres anexos, a função social do contrato e a dignidade da pessoa humana.
IV. “A cláusula geral de boa-fé objetiva, implícita em nosso ordenamento antes da vigência do CDC e do CC/2002, mas explicitada a partir desses marcos legislativos, vem sendo entendida como um dever de conduta que impõe lealdade aos contratantes e também como um limite ao exercício abusivo de direitos. É justamente nessa função limitativa que a cláusula geral tem importância para a presente lide. O direito subjetivo assegurado em contrato não pode ser exercido de forma a subtrair do negócio sua finalidade precípua. Trazendo a regra geral à hipótese controvertida, pode-se perguntar se é legítimo impor ao segurado a realização de determinado procedimento cirúrgico que lhe assegure apenas meia saúde, de forma que ele continue ainda parcialmente convalescente. A resposta é negativa. Limita-se o exercício do inadmissível de posições jurídicas e que, se levadas à cabo, frustrariam a própria finalidade do contrato.” (REsp n. 735.168/RJ, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 11/3/2008, DJe de 26/3/2008.).
V. O tratamento endovenoso com ÁCIDO ZOLENDRONICO foi prescrito pelo médico assistente da paciente, ID 74361441, no qual relata: “paciente em acompanhamento ortopédico com histórico de fratura de tíbia e fibular distal direita sendo necessário a realização de cirurgia – fixação com placa e parafusos e após queda da própria altura (trauma de baixa energia) e visualizado no intra operatório uma prose óssea grave. Realizado densitometria óssea no dia 20/11/2024 evidenciando uma osteoporose grave (lombar -4.2, colo do fêmur -2,5, fêmur total -3,1). Devido à osteoporose as às fraturas adquiridas com trauma de baixo impacto e esse baixa densidade mineral óssea e ter tentado utilizar o bifosfonato oral sem sucesso e não ter se adaptado com sintomas gastrointestinais (intolerância), solicito plano de saúde a realização desta medicação por um período de 3 anos e após faremos uma pausa sendo 1x/ ano e evitar que a paciente piore o quadro e sofra fraturas.”
VI. Cumpre observar que a tese defendida pelo recorrente não merece prosperar. Isso porque, conforme já decidiu o c. Superior Tribunal de Justiça, por ocasião do julgamento do REsp 668.261/SP, de Relatoria do e. Ministro CARLOS ALBERTO MENEZES DIREITO, o plano de saúde pode até estabelecer a exclusão de doenças da cobertura oferecida pelo plano, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser realizado para a cura, sob pena de caracterizar a abusividade da cláusula contratual e de desvirtuar a assistência à saúde. Não pode o paciente, em razão de cláusula limitativa, ser impedido de receber tratamento necessário ao suporte da doença coberta, competindo ao médico assistente a definição do tratamento, não ao plano de saúde.
VII. Indevida, portanto, a negativa de cobertura, razão pela qual é cabível a condenação da ré na obrigação de custear o medicamento indicado, nos termos da sentença.
VIII. Há conduta abusiva perpetrada pela operadora do plano de saúde que nega autorização de tratamento destinado à preservação de saúde do beneficiário, apta a ensejar a condenação ao pagamento de compensação por danos morais, porquanto agrava o estado de abalo psicológico e de angústia sofrido por alguém que já se encontra aflito com problemas graves de saúde.
IX. O valor de R$ 3.000,00 (dois mil reais) arbitrado mostra-se razoável e proporcional ao caso. A propósito, as Turmas Recursais consolidaram entendimento no sentido de que o valor da indenização é fixado na origem, pelo juiz a quem incumbe o julgamento da causa, somente se admitindo a modificação do quantum na via recursal, se demonstrado que a sentença esteve dissociada dos parâmetros que ensejaram sua valoração, o que não foi comprovado na situação concreta ora sob exame.
X. Por fim, é certo que o regulamento do plano, em particular a Portaria no 127/2024, prevê o pagamento, pelo beneficiário, de parte do custeio dos tratamentos, coparticipação. No entanto, a própria sentença já assegurou esse direito ao recorrente, uma vez que a condenação ao custeio do tratamento foi imposta com observação das regras de coparticipação, ID 74362168.
XI. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
XII. O recorrente arcará com os honorários de sucumbência, os quais são fixados em 10% (dez por cento) do valor atualizado da condenação.
XIII. A súmula de julgamento servirá de acórdão, nos termos do art. 46 da Lei no 9.099/95.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL DE FAZENDA PÚBLICA. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE MEDICAMENTO NECESSÁRIO À PRESERVAÇÃO DA SAÚDE E VIDA DA SEGURADA. CABIMENTO. BOA-FÉ. INDICAÇÃO MÉDICA. OBEDIÊNCIA À FINALIDADE PRECÍPUA DO CONTRATO. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR ARBITRADO CONDIZENTE COM AS CIRCUNSTÂNCIAS DO CASO. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO JÁ ASSEGURADA NA SENTENÇA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
I. Trata-se de recurso inominado interposto pelo INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA A SAÚDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL - INAS em face de sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos para condenar o réu “(...) a fornecer, através de sua rede credenciada ou, em caso de impossibilidade, a custear o tratamento recomendado à autora, consistente em autorizar e custear o medicamento denominado Ácido Zoledrônico (1 Densis), 5 mg/100 ml endovenoso, a ser aplicado uma vez por ano durante 3 anos, conforme prescrição médica, observadas as regras de coparticipação. CONDENO, ainda, o requerido ao pagamento de indenização pelo dano moral sofrido pelo autor decorrente da negativa de cobertura, que fixo em R$ 3.000,00 (três mil reais), quantia que deverá ser atualizada pela taxa SELIC a partir desta data, na forma da Emenda Constitucional n. 113, de 2021.” Sustenta o recorrente que a recusa foi legítima porque o caso da autora não se enquadra nas Diretrizes de Utilização do plano. Aduz que não há dano moral ser indenizado. Afirma que deve ser assegurada a cobrança da coparticipação. Ao final, requer o provimento do recurso e a reforma a sentença para improcedência do pedido. Contrarrazões apresentadas.
II. Recurso cabível e tempestivo. Preparo isento.
III. Com efeito, o Código de Defesa do Consumidor não se aplica à relação jurídica existente entre a operadora de plano de saúde na modalidade de autogestão e seus participantes, nos termos da Súmula 608 do STJ. Ainda que não se aplique o CDC, a análise do caso deve levar em conta princípios há muito consagrados na doutrina e jurisprudência, a exemplo da boa-fé e seus deveres anexos, a função social do contrato e a dignidade da pessoa humana.
IV. “A cláusula geral de boa-fé objetiva, implícita em nosso ordenamento antes da vigência do CDC e do CC/2002, mas explicitada a partir desses marcos legislativos, vem sendo entendida como um dever de conduta que impõe lealdade aos contratantes e também como um limite ao exercício abusivo de direitos. É justamente nessa função limitativa que a cláusula geral tem importância para a presente lide. O direito subjetivo assegurado em contrato não pode ser exercido de forma a subtrair do negócio sua finalidade precípua. Trazendo a regra geral à hipótese controvertida, pode-se perguntar se é legítimo impor ao segurado a realização de determinado procedimento cirúrgico que lhe assegure apenas meia saúde, de forma que ele continue ainda parcialmente convalescente. A resposta é negativa. Limita-se o exercício do inadmissível de posições jurídicas e que, se levadas à cabo, frustrariam a própria finalidade do contrato.” (REsp n. 735.168/RJ, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 11/3/2008, DJe de 26/3/2008.).
V. O tratamento endovenoso com ÁCIDO ZOLENDRONICO foi prescrito pelo médico assistente da paciente, ID 74361441, no qual relata: “paciente em acompanhamento ortopédico com histórico de fratura de tíbia e fibular distal direita sendo necessário a realização de cirurgia – fixação com placa e parafusos e após queda da própria altura (trauma de baixa energia) e visualizado no intra operatório uma prose óssea grave. Realizado densitometria óssea no dia 20/11/2024 evidenciando uma osteoporose grave (lombar -4.2, colo do fêmur -2,5, fêmur total -3,1). Devido à osteoporose as às fraturas adquiridas com trauma de baixo impacto e esse baixa densidade mineral óssea e ter tentado utilizar o bifosfonato oral sem sucesso e não ter se adaptado com sintomas gastrointestinais (intolerância), solicito plano de saúde a realização desta medicação por um período de 3 anos e após faremos uma pausa sendo 1x/ ano e evitar que a paciente piore o quadro e sofra fraturas.”
VI. Cumpre observar que a tese defendida pelo recorrente não merece prosperar. Isso porque, conforme já decidiu o c. Superior Tribunal de Justiça, por ocasião do julgamento do REsp 668.261/SP, de Relatoria do e. Ministro CARLOS ALBERTO MENEZES DIREITO, o plano de saúde pode até estabelecer a exclusão de doenças da cobertura oferecida pelo plano, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser realizado para a cura, sob pena de caracterizar a abusividade da cláusula contratual e de desvirtuar a assistência à saúde. Não pode o paciente, em razão de cláusula limitativa, ser impedido de receber tratamento necessário ao suporte da doença coberta, competindo ao médico assistente a definição do tratamento, não ao plano de saúde.
VII. Indevida, portanto, a negativa de cobertura, razão pela qual é cabível a condenação da ré na obrigação de custear o medicamento indicado, nos termos da sentença.
VIII. Há conduta abusiva perpetrada pela operadora do plano de saúde que nega autorização de tratamento destinado à preservação de saúde do beneficiário, apta a ensejar a condenação ao pagamento de compensação por danos morais, porquanto agrava o estado de abalo psicológico e de angústia sofrido por alguém que já se encontra aflito com problemas graves de saúde.
IX. O valor de R$ 3.000,00 (dois mil reais) arbitrado mostra-se razoável e proporcional ao caso. A propósito, as Turmas Recursais consolidaram entendimento no sentido de que o valor da indenização é fixado na origem, pelo juiz a quem incumbe o julgamento da causa, somente se admitindo a modificação do quantum na via recursal, se demonstrado que a sentença esteve dissociada dos parâmetros que ensejaram sua valoração, o que não foi comprovado na situação concreta ora sob exame.
X. Por fim, é certo que o regulamento do plano, em particular a Portaria no 127/2024, prevê o pagamento, pelo beneficiário, de parte do custeio dos tratamentos, coparticipação. No entanto, a própria sentença já assegurou esse direito ao recorrente, uma vez que a condenação ao custeio do tratamento foi imposta com observação das regras de coparticipação, ID 74362168.
XI. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
XII. O recorrente arcará com os honorários de sucumbência, os quais são fixados em 10% (dez por cento) do valor atualizado da condenação.
XIII. A súmula de julgamento servirá de acórdão, nos termos do art. 46 da Lei no 9.099/95.