Tribunal: TJDFT
Processo: 0739488-09.2024.8.07.0001
Órgão julgador: FERNANDO TAVERNARD
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-03-12
Data de publicação: 2025-03-26

Ementa:
Ementa. PROCESSO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. ECOCARDIOGRAMA INTRAVASCULAR. OPME ESSENCIAL. CATETER SOUNDSTAR. RELATÓRIO MÉDICO FUNDAMENTADO. COBERTURA CONTRATUAL DO PROCEDIMENTO E MATERIAL. APELAÇÃO DESPROVIDA.
I. CASO EM EXAME
1. O recurso. A apelação interposta pela parte ré visa à reforma da sentença de procedência do pedido de custeio integral do procedimento "ablação de circuito arritmogênico por cateter de radiofrequência”.
2. Fatos relevantes. (i) Diagnóstico de condição médica “fibrilação atrial recorrente”, com o aumento de risco de AVC, insuficiência cardíaca e morte” da parte apelada; (ii) prescrição médica, baseada em bibliografia científica, indica a realização de procedimento de “ablação de circuito arritmogênico com cateter de radiofrequência” e (iii) negativa de fornecimento do procedimento e material pela operadora de plano de saúde, sob o fundamento de que não consta do rol obrigatório da ANS (Resolução Normativa n.o 465/2021).
II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO
3. A questão em discussão consiste em saber se é legítima (ou não) a negativa de cobertura do plano de saúde em custear procedimento de alta complexidade (ablação de circuito arritmogênico, também denominado ecocardiograma intracardíaco) e o OPME (cateter Soundstar), essenciais para a intervenção cirúrgica da paciente (parte apelada).
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. A autonomia da vontade não pode se sobrepor aos valores da boa-fé e função social do contrato de plano de saúde (Código Civil, art. 421), atrelado que está à preservação da dignidade do indivíduo (parte consumidora dos serviços de saúde). Portanto, a questão de direito material deve ser dirimida à luz das normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor (artigos 6o e 14 c/c entendimento sumular 608 do Superior Tribunal de Justiça) e da Lei n.o 9.656/1998.
5. A Lei 14.454/2022 alterou a Lei 9.656/1998 para estabelecer os critérios que permitam a cobertura de procedimentos ou tratamentos de saúde não incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, determinando a autorização de cobertura na hipótese em que exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico.
6. O relatório médico detalhado informa que o procedimento de “ablação de circuito arritmogênico”, com o uso de “cateter soundstar”, é a única alternativa médica para o nominado paciente acometido com “fibrilação atrial recorrente” (CID I 48), o que pode evitar futuras complicações potencialmente fatais (id 67940389).
7. Além disso, a parte apelada (paciente) apresentou recomendações emitidas pela Sociedade Americana de Ecocardiografia, Sociedade Brasileira de Cardiologia, Sociedade Brasileira de Arritmias Cardíaca - Sobrac e estudos realizados pelo NATJUS – TJDFT, que demonstram cientificamente a eficácia do procedimento (ids 67940394-95 e 67940400-02).
8. Evidenciada a concreta imprescindibilidade do aludido procedimento médico e materiais essenciais, exsurge fora de proporção a recusa do plano de saúde à respectiva cobertura contratual.
IV. DISPOSITIVO
9. Apelação desprovida.
_____________________________________________________________________
Dispositivos relevantes citados: CC, art. 421; CDC, art. 6o, 14 e 51, §1o; Lei no 9.656/98, art. 10, § 13.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula no 608. TJDFT, acórdão 1875854, Rel. Des. João Egmont, Segunda Turma Cível, DJe. 20.06.2024; TJDFT, acórdão 1783627, Rel. Des. Leonor Aguena, Segunda Turma Cível, DJe. 22.11.2023.

Inteiro teor:
Ementa. PROCESSO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. ECOCARDIOGRAMA INTRAVASCULAR. OPME ESSENCIAL. CATETER SOUNDSTAR. RELATÓRIO MÉDICO FUNDAMENTADO. COBERTURA CONTRATUAL DO PROCEDIMENTO E MATERIAL. APELAÇÃO DESPROVIDA.
I. CASO EM EXAME
1. O recurso. A apelação interposta pela parte ré visa à reforma da sentença de procedência do pedido de custeio integral do procedimento "ablação de circuito arritmogênico por cateter de radiofrequência”.
2. Fatos relevantes. (i) Diagnóstico de condição médica “fibrilação atrial recorrente”, com o aumento de risco de AVC, insuficiência cardíaca e morte” da parte apelada; (ii) prescrição médica, baseada em bibliografia científica, indica a realização de procedimento de “ablação de circuito arritmogênico com cateter de radiofrequência” e (iii) negativa de fornecimento do procedimento e material pela operadora de plano de saúde, sob o fundamento de que não consta do rol obrigatório da ANS (Resolução Normativa n.o 465/2021).
II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO
3. A questão em discussão consiste em saber se é legítima (ou não) a negativa de cobertura do plano de saúde em custear procedimento de alta complexidade (ablação de circuito arritmogênico, também denominado ecocardiograma intracardíaco) e o OPME (cateter Soundstar), essenciais para a intervenção cirúrgica da paciente (parte apelada).
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. A autonomia da vontade não pode se sobrepor aos valores da boa-fé e função social do contrato de plano de saúde (Código Civil, art. 421), atrelado que está à preservação da dignidade do indivíduo (parte consumidora dos serviços de saúde). Portanto, a questão de direito material deve ser dirimida à luz das normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor (artigos 6o e 14 c/c entendimento sumular 608 do Superior Tribunal de Justiça) e da Lei n.o 9.656/1998.
5. A Lei 14.454/2022 alterou a Lei 9.656/1998 para estabelecer os critérios que permitam a cobertura de procedimentos ou tratamentos de saúde não incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, determinando a autorização de cobertura na hipótese em que exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico.
6. O relatório médico detalhado informa que o procedimento de “ablação de circuito arritmogênico”, com o uso de “cateter soundstar”, é a única alternativa médica para o nominado paciente acometido com “fibrilação atrial recorrente” (CID I 48), o que pode evitar futuras complicações potencialmente fatais (id 67940389).
7. Além disso, a parte apelada (paciente) apresentou recomendações emitidas pela Sociedade Americana de Ecocardiografia, Sociedade Brasileira de Cardiologia, Sociedade Brasileira de Arritmias Cardíaca - Sobrac e estudos realizados pelo NATJUS – TJDFT, que demonstram cientificamente a eficácia do procedimento (ids 67940394-95 e 67940400-02).
8. Evidenciada a concreta imprescindibilidade do aludido procedimento médico e materiais essenciais, exsurge fora de proporção a recusa do plano de saúde à respectiva cobertura contratual.
IV. DISPOSITIVO
9. Apelação desprovida.
_____________________________________________________________________
Dispositivos relevantes citados: CC, art. 421; CDC, art. 6o, 14 e 51, §1o; Lei no 9.656/98, art. 10, § 13.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula no 608. TJDFT, acórdão 1875854, Rel. Des. João Egmont, Segunda Turma Cível, DJe. 20.06.2024; TJDFT, acórdão 1783627, Rel. Des. Leonor Aguena, Segunda Turma Cível, DJe. 22.11.2023.