Tribunal: TJDFT
Processo: 0726378-06.2025.8.07.0001
Órgão julgador: RENATO SCUSSEL
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-10-08
Data de publicação: 2025-10-24

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. NEGATIVA DE COBERTURA DE MAMOTOMIA E PET-CT. LESÃO CLASSIFICADA COMO BI-RADS 5. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. DEVER DE RESSARCIMENTO E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos materiais e morais, ajuizada por beneficiária diagnosticada com carcinoma mamário invasivo. A sentença reconheceu a abusividade da negativa de custeio dos exames de mamotomia e PET-CT oncológico, determinou o ressarcimento do valor despendido com a mamotomia (R$ 3.100,00) e fixou indenização por danos morais em R$ 8.000,00.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há três questões em discussão:
(i) definir se é abusiva a negativa de cobertura dos exames de mamotomia e PET-CT oncológico prescritos em tratamento de câncer de mama;
(ii) estabelecer se há obrigação de ressarcimento dos valores pagos pela autora em clínica particular; e
(iii) determinar se a recusa de custeio configura dano moral indenizável.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A mamotomia prescrita se enquadra nas Diretrizes de Utilização (DUT no 7) da ANS, por tratar-se de lesão não palpável classificada como BI-RADS 5, estando preenchidos os requisitos para cobertura obrigatória conforme a RN no 465/2021 da ANS.
4. A negativa da operadora foi genérica e desprovida de fundamentação técnica idônea, não infirmando a prescrição médica nem comprovando ausência de cobertura.
5. Em casos de tratamento oncológico, a jurisprudência consolidada do STJ afasta a interpretação restritiva do rol da ANS, prevalecendo a indicação médica como parâmetro para o custeio, ainda que o procedimento não esteja listado expressamente (REsp 2.190.532/DF).
6. No caso do PET-CT oncológico, ficou demonstrada a inexistência de clínica credenciada habilitada, somada à ausência de indicação de alternativa pela operadora, caracterizando falha na prestação do serviço e impondo o custeio direto ou reembolso integral (AgInt no AREsp 2.726.854/SP).
7. O ressarcimento do valor pago pela autora à clínica particular é devido, pois decorreu de situação emergencial e ausência de alternativa contratual viável, caracterizando nexo causal direto entre a conduta ilícita e o dano material (CC, art. 402).
8. A recusa injustificada de cobertura em contexto de diagnóstico e tratamento de câncer configura violação à boa-fé objetiva e agrava o sofrimento do paciente, sendo suficiente, por si só, para caracterizar dano moral indenizável, conforme orientação pacificada do STJ (AgInt no AREsp 1.736.327/DF).
9. O valor fixado a título de dano moral (R$ 8.000,00) observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, sendo adequado à gravidade da conduta e à condição econômica das partes.
10. A sentença examinou de forma fundamentada todas as alegações defensivas, não havendo omissão, contradição ou erro de julgamento que justifique sua reforma.
IV. DISPOSITIVO E TESE
11. Recurso desprovido.
Tese de julgamento:
1. A recusa de custeio de mamotomia prescrita para lesão classificada como BI-RADS 5 é abusiva, por contrariar as Diretrizes de Utilização da ANS.
2. A inexistência de clínica credenciada para realização de exame PET-CT impõe à operadora o dever de custeio ou ressarcimento integral.
3. A negativa injustificada de cobertura para exames oncológicos configura dano moral indenizável, independentemente de prova específica do sofrimento.
Dispositivos relevantes citados:
Lei no 14.454/2022; CC, art. 402; CPC, art. 85, § 11.
Jurisprudência relevante citada:
STJ, REsp no 2.190.532/DF, Rel. Min. Daniela Teixeira, Terceira Turma, j. 12.08.2025, DJEN 15.08.2025; STJ, AgInt no AREsp no 2.726.854/SP, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, j. 30.06.2025, DJEN 03.07.2025; STJ, AgInt no AREsp no 1.736.327/DF, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, j. 15.04.2021, DJe.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. NEGATIVA DE COBERTURA DE MAMOTOMIA E PET-CT. LESÃO CLASSIFICADA COMO BI-RADS 5. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. DEVER DE RESSARCIMENTO E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos materiais e morais, ajuizada por beneficiária diagnosticada com carcinoma mamário invasivo. A sentença reconheceu a abusividade da negativa de custeio dos exames de mamotomia e PET-CT oncológico, determinou o ressarcimento do valor despendido com a mamotomia (R$ 3.100,00) e fixou indenização por danos morais em R$ 8.000,00.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há três questões em discussão:
(i) definir se é abusiva a negativa de cobertura dos exames de mamotomia e PET-CT oncológico prescritos em tratamento de câncer de mama;
(ii) estabelecer se há obrigação de ressarcimento dos valores pagos pela autora em clínica particular; e
(iii) determinar se a recusa de custeio configura dano moral indenizável.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A mamotomia prescrita se enquadra nas Diretrizes de Utilização (DUT no 7) da ANS, por tratar-se de lesão não palpável classificada como BI-RADS 5, estando preenchidos os requisitos para cobertura obrigatória conforme a RN no 465/2021 da ANS.
4. A negativa da operadora foi genérica e desprovida de fundamentação técnica idônea, não infirmando a prescrição médica nem comprovando ausência de cobertura.
5. Em casos de tratamento oncológico, a jurisprudência consolidada do STJ afasta a interpretação restritiva do rol da ANS, prevalecendo a indicação médica como parâmetro para o custeio, ainda que o procedimento não esteja listado expressamente (REsp 2.190.532/DF).
6. No caso do PET-CT oncológico, ficou demonstrada a inexistência de clínica credenciada habilitada, somada à ausência de indicação de alternativa pela operadora, caracterizando falha na prestação do serviço e impondo o custeio direto ou reembolso integral (AgInt no AREsp 2.726.854/SP).
7. O ressarcimento do valor pago pela autora à clínica particular é devido, pois decorreu de situação emergencial e ausência de alternativa contratual viável, caracterizando nexo causal direto entre a conduta ilícita e o dano material (CC, art. 402).
8. A recusa injustificada de cobertura em contexto de diagnóstico e tratamento de câncer configura violação à boa-fé objetiva e agrava o sofrimento do paciente, sendo suficiente, por si só, para caracterizar dano moral indenizável, conforme orientação pacificada do STJ (AgInt no AREsp 1.736.327/DF).
9. O valor fixado a título de dano moral (R$ 8.000,00) observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, sendo adequado à gravidade da conduta e à condição econômica das partes.
10. A sentença examinou de forma fundamentada todas as alegações defensivas, não havendo omissão, contradição ou erro de julgamento que justifique sua reforma.
IV. DISPOSITIVO E TESE
11. Recurso desprovido.
Tese de julgamento:
1. A recusa de custeio de mamotomia prescrita para lesão classificada como BI-RADS 5 é abusiva, por contrariar as Diretrizes de Utilização da ANS.
2. A inexistência de clínica credenciada para realização de exame PET-CT impõe à operadora o dever de custeio ou ressarcimento integral.
3. A negativa injustificada de cobertura para exames oncológicos configura dano moral indenizável, independentemente de prova específica do sofrimento.
Dispositivos relevantes citados:
Lei no 14.454/2022; CC, art. 402; CPC, art. 85, § 11.
Jurisprudência relevante citada:
STJ, REsp no 2.190.532/DF, Rel. Min. Daniela Teixeira, Terceira Turma, j. 12.08.2025, DJEN 15.08.2025; STJ, AgInt no AREsp no 2.726.854/SP, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, j. 30.06.2025, DJEN 03.07.2025; STJ, AgInt no AREsp no 1.736.327/DF, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, j. 15.04.2021, DJe.