Tribunal: TJDFT
Processo: 0776033-33.2024.8.07.0016
Órgão julgador: FLÁVIO FERNANDO ALMEIDA DA FONSECA
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2025-05-02
Data de publicação: 2025-05-14

Ementa:
Ementa. JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. DIREITO CIVIL. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. ESTRABISMO INTERMITENTE. TESTE E EXERCÍCIOS ORTÓPTICOS. COBERTURA OBRIGATÓRIA DE ACORDO COM O ROL DE PROCEDIMENTOS DA RESOLUÇÃO NORMATIVA No 465/2021 DA ANS. NEGATIVA. REDE CREDENCIADA. MÉDICO PARTICULAR. REEMBOLSO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
I. Caso em exame
1. Trata-se de recurso inominado interposto pela parte ré em face da sentença do 4o Juizado Especial Cível de Brasília que julgou procedente o pedido formulado na inicial para condená-la ao reembolso de R$ 5.900,00, dispendidos pela autora com exame (avaliação optométrica- motilidade ocular- teste ortóptico) e tratamento (terapia visual- exercícios de ortóptica) para correção de estrabismo intermitente de sua filha. Em seu recurso, a parte ré/recorrente aduz que é incabível o reembolso por livre escolha de médico particular, sendo que havia rede credenciada para avaliação e tratamento da beneficiária. Sustenta ainda que os pedidos de reembolsos foram negados por inconsistências de dados nas notas fiscais, como ausência de nome do beneficiário, ausência de discriminação do serviço realizado, ausência de descrição do prestador de serviço e datas dos atendimentos. Ainda, aduz que o procedimento realizado não consta do rol de cobertura obrigatória da ANS. Requer a improcedência dos pedidos e, de forma subsidiária, em caso de manutenção da obrigação de reembolso que este seja definido com base no preço praticado pela rede credenciada.
2. Recurso próprio, tempestivo e preparo recolhido. Sem contrarrazões.
II. Questão em discussão
3. No mérito, a questão em discussão consiste em analisar se há obrigação de reembolso dos valores dispendidos com médico particular para realização de exame e tratamento para correção de estrabismo intermitente.
III. Razões de decidir
4. O Juiz sentenciante entendeu pela obrigatoriedade de reembolso, sob o fundamento de que a parte ré/recorrente, apesar de ter indicado rede credenciada, não prestou o serviço por suposta incompatibilidade de cobertura legal ou contratual.
5. Consta da narrativa inicial que a parte ré/recorrente indicou um único profissional para realizar avaliação ortóptica de motilidade ocular, bem como os exercícios ortópticos pelo convênio GEAP no Hospital HOB. Todavia ao contatar o prestador, lhe foi informado que o serviço não era coberto por nenhum convênio de saúde, o que lhe fez buscar médico particular. Tais fatos são comprovados pelo documento ID 70061858 - pág. 2, no qual, ao mesmo tempo que a ré/recorrente indica o profissional, informa que o procedimento está condicionado à autorização.
6. Assim, a autora/recorrida buscou médico particular e posteriormente ao solicitar o reembolso dos valores dispendidos com a avaliação e os exercícios (terapia visual), a parte ré/recorrente justificou o indeferimento do reembolso por documentação insuficiente. Porém, conforme os e-mails apresentados, tudo o que era solicitado pelo setor de reembolso, a parte autora/recorrida diligenciava na tentativa de solucionar administrativamente a questão (ID 70061863 - Pág. 1).
7. Ainda a parte ré/recorrente em defesa tentou justificar a negativa de reembolso pelo procedimento, supostamente, não constar do rol obrigatório da ANS no 465/2021
8. Isso posto, nota-se que a parte ré/recorrente não se desincumbiu do ônus da prova em demonstrar a existência de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito da autora/recorrida, tendo em vista que tanto o exame de motilidade ocular- teste ortóptico, como os exercícios de ortóptica fazem parte do rol de procedimentos e eventos em saúde de cobertura obrigatória pelos planos de saúde suplementar (págs. 5 e 179 do ANEXO I, da Resolução Normativa no 465/2021*)
IV. Dispositivo e tese
9. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Sentença mantida. Sem condenação em custas processuais e honorários advocatícios, diante da ausência de contrarrazões, nos termos do art. 55 da Lei 9.099/95.
10. A ementa servirá de acórdão, conforme art. 46 da Lei no 9.099/95.

*https://www.gov.br/ans/pt-br/acesso-a-informacao/participacao-da-sociedade/atualizacao-do-rol-de-procedimentos/Anexo_I_Rol_2021RN_465.2021_RN627L.2024.pdf

Inteiro teor:
Ementa. JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. DIREITO CIVIL. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. ESTRABISMO INTERMITENTE. TESTE E EXERCÍCIOS ORTÓPTICOS. COBERTURA OBRIGATÓRIA DE ACORDO COM O ROL DE PROCEDIMENTOS DA RESOLUÇÃO NORMATIVA No 465/2021 DA ANS. NEGATIVA. REDE CREDENCIADA. MÉDICO PARTICULAR. REEMBOLSO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
I. Caso em exame
1. Trata-se de recurso inominado interposto pela parte ré em face da sentença do 4o Juizado Especial Cível de Brasília que julgou procedente o pedido formulado na inicial para condená-la ao reembolso de R$ 5.900,00, dispendidos pela autora com exame (avaliação optométrica- motilidade ocular- teste ortóptico) e tratamento (terapia visual- exercícios de ortóptica) para correção de estrabismo intermitente de sua filha. Em seu recurso, a parte ré/recorrente aduz que é incabível o reembolso por livre escolha de médico particular, sendo que havia rede credenciada para avaliação e tratamento da beneficiária. Sustenta ainda que os pedidos de reembolsos foram negados por inconsistências de dados nas notas fiscais, como ausência de nome do beneficiário, ausência de discriminação do serviço realizado, ausência de descrição do prestador de serviço e datas dos atendimentos. Ainda, aduz que o procedimento realizado não consta do rol de cobertura obrigatória da ANS. Requer a improcedência dos pedidos e, de forma subsidiária, em caso de manutenção da obrigação de reembolso que este seja definido com base no preço praticado pela rede credenciada.
2. Recurso próprio, tempestivo e preparo recolhido. Sem contrarrazões.
II. Questão em discussão
3. No mérito, a questão em discussão consiste em analisar se há obrigação de reembolso dos valores dispendidos com médico particular para realização de exame e tratamento para correção de estrabismo intermitente.
III. Razões de decidir
4. O Juiz sentenciante entendeu pela obrigatoriedade de reembolso, sob o fundamento de que a parte ré/recorrente, apesar de ter indicado rede credenciada, não prestou o serviço por suposta incompatibilidade de cobertura legal ou contratual.
5. Consta da narrativa inicial que a parte ré/recorrente indicou um único profissional para realizar avaliação ortóptica de motilidade ocular, bem como os exercícios ortópticos pelo convênio GEAP no Hospital HOB. Todavia ao contatar o prestador, lhe foi informado que o serviço não era coberto por nenhum convênio de saúde, o que lhe fez buscar médico particular. Tais fatos são comprovados pelo documento ID 70061858 - pág. 2, no qual, ao mesmo tempo que a ré/recorrente indica o profissional, informa que o procedimento está condicionado à autorização.
6. Assim, a autora/recorrida buscou médico particular e posteriormente ao solicitar o reembolso dos valores dispendidos com a avaliação e os exercícios (terapia visual), a parte ré/recorrente justificou o indeferimento do reembolso por documentação insuficiente. Porém, conforme os e-mails apresentados, tudo o que era solicitado pelo setor de reembolso, a parte autora/recorrida diligenciava na tentativa de solucionar administrativamente a questão (ID 70061863 - Pág. 1).
7. Ainda a parte ré/recorrente em defesa tentou justificar a negativa de reembolso pelo procedimento, supostamente, não constar do rol obrigatório da ANS no 465/2021
8. Isso posto, nota-se que a parte ré/recorrente não se desincumbiu do ônus da prova em demonstrar a existência de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito da autora/recorrida, tendo em vista que tanto o exame de motilidade ocular- teste ortóptico, como os exercícios de ortóptica fazem parte do rol de procedimentos e eventos em saúde de cobertura obrigatória pelos planos de saúde suplementar (págs. 5 e 179 do ANEXO I, da Resolução Normativa no 465/2021*)
IV. Dispositivo e tese
9. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Sentença mantida. Sem condenação em custas processuais e honorários advocatícios, diante da ausência de contrarrazões, nos termos do art. 55 da Lei 9.099/95.
10. A ementa servirá de acórdão, conforme art. 46 da Lei no 9.099/95.

*https://www.gov.br/ans/pt-br/acesso-a-informacao/participacao-da-sociedade/atualizacao-do-rol-de-procedimentos/Anexo_I_Rol_2021RN_465.2021_RN627L.2024.pdf