Tribunal: TJDFT
Processo: 0719560-41.2025.8.07.0000
Órgão julgador: TEÓFILO CAETANO
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-08-20
Data de publicação: 2025-09-03

Ementa:
Direito do consumidor e processual civil. Agravo de instrumento. Ação cominatória c/c indenizatória. Tutela provisória de urgência. Plano de saúde. Código de defesa do consumidor. Incidência. Lei n° 9.656/98. Coberturas mínimas adstritas ao disposto na lei dos planos e aos atos editados pelo órgão setorial (ANS). Segurado acometido de neoplasia. adenocarcinoma de pâncreas avançado e inoperável. Protocolo terapêutico. Medicamento indicado: “Abraxane” (paclitaxel ligado à albumina). Operadora. Negativa de fornecimento. Cobertura. Exclusão. Previsão contratual e legal. Medicamento padronizado para tratamento da enfermidade. Indicação constante do bulário oficial. Incorporação nas diretrizes de utilização. Resolução normativa n° 465/ANS/2021, anexo II. Fármaco. Princípio ativo. Agregação na modalidade terapia antineoplásica intravenosa para adenocarcinoma de pâncreas avançado e inoperável. Positivação. Cobertura mínima obrigatória. Medicamento antineoplásico. Fornecimento. Obrigatoriedade. Inserção nas coberturas mínimas oferecidas. Custeio. Ausência de exclusão expressa. Cobertura devida. Dispensação obrigatória (Lei no 9.656/98, art. 10, VI, combinado com art. 12, I, “c”, e II, “g”). Custeio. Asseguração em sede tutela provisória de urgência de natureza antecipada. Necessidade. Astreinte. Fixação. Incidência. Preservação. Prazo para cumprimento da obrigação. Razoabilidade. Sanção inibitória. Montante. Adequação. Agravo conhecido e desprovido.
I. Caso em exame
1. Cuida-se de agravo de instrumento interposto em face de decisões que, nos autos de ação de obrigação de fazer manejada por beneficiário de plano de saúde, concedera a tutela provisória de urgência por ele reclamada, cominando à operadora do plano de saúde que contratara a obrigação de custear e fornecer o fármaco Abraxane, em conformidade com os relatórios médicos constantes dos autos, no prazo de 24 (vinte e quatro) horas, sob pena de pagamento de multa diária.
II. Questão em discussão
2. As questões objeto do agravo adstringem-se: (i) à aferição da subsistência dos pressupostos aptos a legitimarem, em ambiente de tutela provisória de urgência, a cominação à operadora do plano de saúde contratado pelo consumidor acionante a obrigação de fornecer-lhe o medicamento Abraxane (paclitaxel ligado à albumina), destinado ao tratamento da patologia que o aflige, cujo fomento fora por ela negado sob o prisma de que não consta do rol de procedimentos de cobertura obrigatória editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar nem encontra o fornecimento respaldo contratual; (ii) da razoabilidade das astreintes firmadas para a hipótese de descumprimento do preceito firmado por parte da operadora de planos de saúde alcançada pela tutela provisória concedida.
III. Razões de decidir
3. Enlaçando operadora de serviço de plano de saúde como fornecedora e o beneficiário como destinatário final das coberturas avençadas, inscrevendo-se o liame havido na dicção dos artigos 2o e 3o do Código de Defesa do Consumidor, o contrato de plano de saúde emoldura-se como relação de consumo, sujeitando-se, pois, às regras protetivas derivadas do Código de Defesa do Consumidor, notadamente no que se refere à sujeição do avençado a exegese que se afigure mais consentânea com o objeto do pactuado e com os direitos do segurado (CDC, art. 47).
4. A exata exegese da regulação que é conferida ao contrato de plano de saúde deve ser modulada em ponderação com a destinação do contrato e com as coberturas oferecidas e almejadas pelo contratante, resultando na aferição de que, afigurando-se o medicamento indicado indispensável ao tratamento que se afigura mais adequado, a par de enquadrado nas coberturas contratualmente asseguradas, deve ser privilegiada a indicação médica em ponderação com as coberturas oferecidas, pois destinadas ao custeio dos tratamentos alcançados pelos serviços contratados mais adequados e condizentes com as necessidades terapêuticas do beneficiário de acordo com os recursos oferecidos pelos protocolos médicos vigentes.
5. Contemplando o plano de saúde cobertura nos segmentos de atendimento ambulatorial e internação hospitalar, encarta obrigatoriamente a cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral e intravenoso, consoante o disposto no artigo 10, inciso VI, combinado com o disposto no artigo 12, incisos I, alínea “c”, e II, alínea “g”, da Lei no 9.656/98, tornando inviável que, não contemplando exclusão expressa quanto ao fornecimento de determinado medicamento, se recuse a operadora a fornecê-lo, a par de se tratar de fármaco licenciado e indicado para o tratamento da neoplasia que aflige o beneficiário, escudando-se na invocação da tese de que não é de fornecimento obrigatório, segundo as diretrizes emanadas do órgão setorial.
6. A exata dicção do disposto no contrato de plano de saúde, ponderadas sua gênese, sua destinação e a natureza jurídica que encarta, a par do objeto da prestação, resulta em que, derivando de prescrição médica, tratando-se de fármaco licenciado para comercialização no país e indicado para tratamento da enfermidade e não sendo excluído expressamente das coberturas oferecidas, estando, ao invés, compreendido nas coberturas convencionadas, a indicação deve ser privilegiada, não se afigurando conforme o objetivado com a contratação do plano de saúde nem com a natureza do relacionamento dele derivado que, conquanto não discriminado o fármaco como de fornecimento obrigatório pelo órgão setorial, mas não excluído tópica e claramente pelo contrato, seja negado seu fornecimento se prescrito pelo médico assistente como mais indicado para o tratamento da enfermidade que acomete o paciente.
7. A Resolução Normativa ANS no 465, de 24 de fevereiro de 2021, de forma textual e expressa, na conformação dos poderes normativos conferidos ao órgão regulador pelo legislador especial (art. 2o), estabelecera que, para fins de cobertura, considera-se taxativo o rol de procedimentos e eventos em saúde disposto na Resolução Normativa e seus anexos, podendo as operadoras de planos de assistência à saúde oferecer cobertura maior do que a obrigatória, por sua iniciativa ou mediante previsão no instrumento contratual referente ao correto plano de saúde, devendo essa preceituação ser observada como forma de ser prestigiada a segurança jurídica, resguardado o direito posto e a autonomia de vontade, conquanto se esteja no ambiente de negócio especial com substancial alcance social.
8. A astreinte consubstancia instrumento destinado a assegurar a efetivação do direito material ou obtenção do resultado equivalente quando a prestação deva ser realizada pelo próprio obrigado, descerrando obrigação de fazer ou não fazer, daí porque, como forma de ser resguardada sua origem e destinação, deve ser mensurada em importe apto a implicar efeito passível de ser sentido pelo obrigado, pois volvida precipuamente a inquiná-lo a realizar a obrigação cominada, conferindo materialização à determinação judicial, devendo sua mensuração ser balizada por critérios de razoabilidade, proporcionalidade e equidade. (CPC, art. 537).
9. Emergindo da ponderação da origem e destinação da sanção pecuniária, destinada a assegurar o adimplemento da obrigação de cobertura inerente a plano de saúde em situação emergencial, a apreensão de que fora fixada mediante observância de prazo razoável para seu cumprimento e mensurada em importe passível de viabilizar o implemento do almejado, o fixado deve ser preservado, inclusive porque passível de majoração ou mitigação em consonância com a postura da obrigada e com a apreensão de que se tornara excessiva ou irrisória.
IV. Dispositivo
10. Agravo conhecido e desprovido. Unânime.

Inteiro teor:
Direito do consumidor e processual civil. Agravo de instrumento. Ação cominatória c/c indenizatória. Tutela provisória de urgência. Plano de saúde. Código de defesa do consumidor. Incidência. Lei n° 9.656/98. Coberturas mínimas adstritas ao disposto na lei dos planos e aos atos editados pelo órgão setorial (ANS). Segurado acometido de neoplasia. adenocarcinoma de pâncreas avançado e inoperável. Protocolo terapêutico. Medicamento indicado: “Abraxane” (paclitaxel ligado à albumina). Operadora. Negativa de fornecimento. Cobertura. Exclusão. Previsão contratual e legal. Medicamento padronizado para tratamento da enfermidade. Indicação constante do bulário oficial. Incorporação nas diretrizes de utilização. Resolução normativa n° 465/ANS/2021, anexo II. Fármaco. Princípio ativo. Agregação na modalidade terapia antineoplásica intravenosa para adenocarcinoma de pâncreas avançado e inoperável. Positivação. Cobertura mínima obrigatória. Medicamento antineoplásico. Fornecimento. Obrigatoriedade. Inserção nas coberturas mínimas oferecidas. Custeio. Ausência de exclusão expressa. Cobertura devida. Dispensação obrigatória (Lei no 9.656/98, art. 10, VI, combinado com art. 12, I, “c”, e II, “g”). Custeio. Asseguração em sede tutela provisória de urgência de natureza antecipada. Necessidade. Astreinte. Fixação. Incidência. Preservação. Prazo para cumprimento da obrigação. Razoabilidade. Sanção inibitória. Montante. Adequação. Agravo conhecido e desprovido.
I. Caso em exame
1. Cuida-se de agravo de instrumento interposto em face de decisões que, nos autos de ação de obrigação de fazer manejada por beneficiário de plano de saúde, concedera a tutela provisória de urgência por ele reclamada, cominando à operadora do plano de saúde que contratara a obrigação de custear e fornecer o fármaco Abraxane, em conformidade com os relatórios médicos constantes dos autos, no prazo de 24 (vinte e quatro) horas, sob pena de pagamento de multa diária.
II. Questão em discussão
2. As questões objeto do agravo adstringem-se: (i) à aferição da subsistência dos pressupostos aptos a legitimarem, em ambiente de tutela provisória de urgência, a cominação à operadora do plano de saúde contratado pelo consumidor acionante a obrigação de fornecer-lhe o medicamento Abraxane (paclitaxel ligado à albumina), destinado ao tratamento da patologia que o aflige, cujo fomento fora por ela negado sob o prisma de que não consta do rol de procedimentos de cobertura obrigatória editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar nem encontra o fornecimento respaldo contratual; (ii) da razoabilidade das astreintes firmadas para a hipótese de descumprimento do preceito firmado por parte da operadora de planos de saúde alcançada pela tutela provisória concedida.
III. Razões de decidir
3. Enlaçando operadora de serviço de plano de saúde como fornecedora e o beneficiário como destinatário final das coberturas avençadas, inscrevendo-se o liame havido na dicção dos artigos 2o e 3o do Código de Defesa do Consumidor, o contrato de plano de saúde emoldura-se como relação de consumo, sujeitando-se, pois, às regras protetivas derivadas do Código de Defesa do Consumidor, notadamente no que se refere à sujeição do avençado a exegese que se afigure mais consentânea com o objeto do pactuado e com os direitos do segurado (CDC, art. 47).
4. A exata exegese da regulação que é conferida ao contrato de plano de saúde deve ser modulada em ponderação com a destinação do contrato e com as coberturas oferecidas e almejadas pelo contratante, resultando na aferição de que, afigurando-se o medicamento indicado indispensável ao tratamento que se afigura mais adequado, a par de enquadrado nas coberturas contratualmente asseguradas, deve ser privilegiada a indicação médica em ponderação com as coberturas oferecidas, pois destinadas ao custeio dos tratamentos alcançados pelos serviços contratados mais adequados e condizentes com as necessidades terapêuticas do beneficiário de acordo com os recursos oferecidos pelos protocolos médicos vigentes.
5. Contemplando o plano de saúde cobertura nos segmentos de atendimento ambulatorial e internação hospitalar, encarta obrigatoriamente a cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral e intravenoso, consoante o disposto no artigo 10, inciso VI, combinado com o disposto no artigo 12, incisos I, alínea “c”, e II, alínea “g”, da Lei no 9.656/98, tornando inviável que, não contemplando exclusão expressa quanto ao fornecimento de determinado medicamento, se recuse a operadora a fornecê-lo, a par de se tratar de fármaco licenciado e indicado para o tratamento da neoplasia que aflige o beneficiário, escudando-se na invocação da tese de que não é de fornecimento obrigatório, segundo as diretrizes emanadas do órgão setorial.
6. A exata dicção do disposto no contrato de plano de saúde, ponderadas sua gênese, sua destinação e a natureza jurídica que encarta, a par do objeto da prestação, resulta em que, derivando de prescrição médica, tratando-se de fármaco licenciado para comercialização no país e indicado para tratamento da enfermidade e não sendo excluído expressamente das coberturas oferecidas, estando, ao invés, compreendido nas coberturas convencionadas, a indicação deve ser privilegiada, não se afigurando conforme o objetivado com a contratação do plano de saúde nem com a natureza do relacionamento dele derivado que, conquanto não discriminado o fármaco como de fornecimento obrigatório pelo órgão setorial, mas não excluído tópica e claramente pelo contrato, seja negado seu fornecimento se prescrito pelo médico assistente como mais indicado para o tratamento da enfermidade que acomete o paciente.
7. A Resolução Normativa ANS no 465, de 24 de fevereiro de 2021, de forma textual e expressa, na conformação dos poderes normativos conferidos ao órgão regulador pelo legislador especial (art. 2o), estabelecera que, para fins de cobertura, considera-se taxativo o rol de procedimentos e eventos em saúde disposto na Resolução Normativa e seus anexos, podendo as operadoras de planos de assistência à saúde oferecer cobertura maior do que a obrigatória, por sua iniciativa ou mediante previsão no instrumento contratual referente ao correto plano de saúde, devendo essa preceituação ser observada como forma de ser prestigiada a segurança jurídica, resguardado o direito posto e a autonomia de vontade, conquanto se esteja no ambiente de negócio especial com substancial alcance social.
8. A astreinte consubstancia instrumento destinado a assegurar a efetivação do direito material ou obtenção do resultado equivalente quando a prestação deva ser realizada pelo próprio obrigado, descerrando obrigação de fazer ou não fazer, daí porque, como forma de ser resguardada sua origem e destinação, deve ser mensurada em importe apto a implicar efeito passível de ser sentido pelo obrigado, pois volvida precipuamente a inquiná-lo a realizar a obrigação cominada, conferindo materialização à determinação judicial, devendo sua mensuração ser balizada por critérios de razoabilidade, proporcionalidade e equidade. (CPC, art. 537).
9. Emergindo da ponderação da origem e destinação da sanção pecuniária, destinada a assegurar o adimplemento da obrigação de cobertura inerente a plano de saúde em situação emergencial, a apreensão de que fora fixada mediante observância de prazo razoável para seu cumprimento e mensurada em importe passível de viabilizar o implemento do almejado, o fixado deve ser preservado, inclusive porque passível de majoração ou mitigação em consonância com a postura da obrigada e com a apreensão de que se tornara excessiva ou irrisória.
IV. Dispositivo
10. Agravo conhecido e desprovido. Unânime.