Tribunal: TJDFT
Processo: 0708103-88.2025.8.07.0007
Órgão julgador: LUIS EDUARDO YATSUDA ARIMA
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2025-10-28
Data de publicação: 2025-11-05

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO INOMINADO. CONTRATO DE SEGURO SAÚDE. PROCEDIMENTO DE COLONOSCOPIA VIRTUAL. ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.
I. Caso em exame
1. Recurso inominado objetivando a reforma de sentença que condenou a parte requerida na obrigação de fazer, consistente em autorizar e arcar com todos os custos do procedimento de colonoscopia virtual, sob pena de multa diária.
2. Em suas razões recursais, a parte ré sustenta a inexistência de obrigatoriedade de cobertura, uma vez que o procedimento não está previsto no rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), tampouco possui previsão contratual. Requer o provimento do recurso para julgar improcedente o pedido inicial.
3. Recurso próprio e tempestivo. Custas e preparo recolhidos.
4. Contrarrazões no ID 76153664, pelo desprovimento do recurso.
II. Questão em discussão
5. A controvérsia reside em determinar a regularidade, ou irregularidade, na negativa de cobertura da operadora de plano de saúde em custear o procedimento de colonoscopia virtual.
III. Razões de decidir
6. Não se desconhece o entendimento de que o rol de procedimentos da ANS é, em regra, taxativo. (EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022).
7. No entanto, a Lei n. 14.454/2022, ao alterar dispositivos da Lei n. 9.656/1998, estabeleceu situações específicas em que a cobertura pelo plano de saúde é obrigatória, mesmo que o procedimento ou tratamento não esteja listado no rol da ANS (art. 10, § 13, incisos I e II).
8. A norma legal dispõe que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde, tratando-se, portanto, de rol apenas exemplificativo.
9. Ressalte-se que o Superior Tribunal de Justiça, por ocasião do julgamento do REsp 668.261/SP, de Relatoria do e. Ministro CARLOS ALBERTO MENEZES DIREITO, afirmou que o plano de saúde pode até estabelecer a exclusão de doenças da cobertura oferecida pelo plano, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser realizado para a cura, sob pena de caracterizar a abusividade da cláusula contratual e de desvirtuar a assistência à saúde.
10. No caso, observa-se que a parte autora foi submetida ao exame tradicional, o qual, contudo, foi interrompido em virtude do risco de perfuração intestinal, decorrente de variações anatômicas que impedem a progressão do colonoscópio, conforme expressamente consignado no relatório médico (ID n. 76153323 p. 1-2). Importa destacar, ainda, que o médico assistente informou haver tentado, por diversas vezes, realizar o procedimento pelo método tradicional.
11. Nesse quadro, a escolha do tratamento mais adequado compete ao médico especialista, que detém melhores condições para indicar o procedimento necessário, e não à operadora do plano de saúde, de modo que resta vedado a negativa de cobertura de procedimento indicado por profissional habilitado, sobretudo quando se trata de alternativa necessária diante da inviabilidade técnica do exame convencional.
12. A recusa, nessas circunstâncias, configura afronta aos princípios da boa-fé contratual e da função social do contrato, além de comprometer o direito fundamental à saúde.
13. Logo, comprovada a necessidade da realização do exame, de acordo com os critérios estabelecidos pelo médico que acompanha o paciente, tem a ré o dever de autorizar e arcar com as despesas do referido procedimento, mostrando-se indevida a recusa do plano de saúde em custear o exame.
IV. Dispositivo
14. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. Condeno o recorrente ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, estes fixados em 10% (dez por cento) do valor da causa, nos termos do artigo 55, caput, da Lei no 9.099, de 26.09.1995. A súmula de julgamento servirá de acórdão, conforme regra do art. 46 da Lei n. 9.099/95.

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Dispositivos relevantes citados: Lei 14.454/2022 e Lei 9.656/1998.
Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022; REsp 668.261/SP, de Relatoria do e. Ministro CARLOS ALBERTO MENEZES DIREITO; AgInt no REsp n. 2.136.426/DF, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 18/11/2024, DJe de 22/11/2024.

Inteiro teor:
DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO INOMINADO. CONTRATO DE SEGURO SAÚDE. PROCEDIMENTO DE COLONOSCOPIA VIRTUAL. ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.
I. Caso em exame
1. Recurso inominado objetivando a reforma de sentença que condenou a parte requerida na obrigação de fazer, consistente em autorizar e arcar com todos os custos do procedimento de colonoscopia virtual, sob pena de multa diária.
2. Em suas razões recursais, a parte ré sustenta a inexistência de obrigatoriedade de cobertura, uma vez que o procedimento não está previsto no rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), tampouco possui previsão contratual. Requer o provimento do recurso para julgar improcedente o pedido inicial.
3. Recurso próprio e tempestivo. Custas e preparo recolhidos.
4. Contrarrazões no ID 76153664, pelo desprovimento do recurso.
II. Questão em discussão
5. A controvérsia reside em determinar a regularidade, ou irregularidade, na negativa de cobertura da operadora de plano de saúde em custear o procedimento de colonoscopia virtual.
III. Razões de decidir
6. Não se desconhece o entendimento de que o rol de procedimentos da ANS é, em regra, taxativo. (EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022).
7. No entanto, a Lei n. 14.454/2022, ao alterar dispositivos da Lei n. 9.656/1998, estabeleceu situações específicas em que a cobertura pelo plano de saúde é obrigatória, mesmo que o procedimento ou tratamento não esteja listado no rol da ANS (art. 10, § 13, incisos I e II).
8. A norma legal dispõe que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde, tratando-se, portanto, de rol apenas exemplificativo.
9. Ressalte-se que o Superior Tribunal de Justiça, por ocasião do julgamento do REsp 668.261/SP, de Relatoria do e. Ministro CARLOS ALBERTO MENEZES DIREITO, afirmou que o plano de saúde pode até estabelecer a exclusão de doenças da cobertura oferecida pelo plano, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser realizado para a cura, sob pena de caracterizar a abusividade da cláusula contratual e de desvirtuar a assistência à saúde.
10. No caso, observa-se que a parte autora foi submetida ao exame tradicional, o qual, contudo, foi interrompido em virtude do risco de perfuração intestinal, decorrente de variações anatômicas que impedem a progressão do colonoscópio, conforme expressamente consignado no relatório médico (ID n. 76153323 p. 1-2). Importa destacar, ainda, que o médico assistente informou haver tentado, por diversas vezes, realizar o procedimento pelo método tradicional.
11. Nesse quadro, a escolha do tratamento mais adequado compete ao médico especialista, que detém melhores condições para indicar o procedimento necessário, e não à operadora do plano de saúde, de modo que resta vedado a negativa de cobertura de procedimento indicado por profissional habilitado, sobretudo quando se trata de alternativa necessária diante da inviabilidade técnica do exame convencional.
12. A recusa, nessas circunstâncias, configura afronta aos princípios da boa-fé contratual e da função social do contrato, além de comprometer o direito fundamental à saúde.
13. Logo, comprovada a necessidade da realização do exame, de acordo com os critérios estabelecidos pelo médico que acompanha o paciente, tem a ré o dever de autorizar e arcar com as despesas do referido procedimento, mostrando-se indevida a recusa do plano de saúde em custear o exame.
IV. Dispositivo
14. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. Condeno o recorrente ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, estes fixados em 10% (dez por cento) do valor da causa, nos termos do artigo 55, caput, da Lei no 9.099, de 26.09.1995. A súmula de julgamento servirá de acórdão, conforme regra do art. 46 da Lei n. 9.099/95.

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Dispositivos relevantes citados: Lei 14.454/2022 e Lei 9.656/1998.
Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022; REsp 668.261/SP, de Relatoria do e. Ministro CARLOS ALBERTO MENEZES DIREITO; AgInt no REsp n. 2.136.426/DF, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 18/11/2024, DJe de 22/11/2024.