Tribunal: TJDFT
Processo: 0746600-29.2024.8.07.0001
Órgão julgador: CARLOS PIRES SOARES NETO
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-10-22
Data de publicação: 2025-11-05

Ementa:
DIREITO SANITÁRIO E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. COLETIVO EMPRESARIAL. REAJUSTE. ÍNDICE CONTRATUAL. FIPE SAÚDE. APLICAÇÃO CONCRETA. INCORREÇÃO. ÍNDICE DE SINISTRALIDADE. DIFERENÇA. SALDO POSITIVO. RESTITUIÇÃO DEVIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. SENTENÇA INTEGRALMENTE MANTIDA.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta pela ré/operadora de plano privado de assistência à saúde contra a sentença que julgou procedentes os pedidos da parte adversa para reconhecer que os reajustes da mensalidade dos anos de 2021 a 2024 foram feitos em desacordo com o contrato e condená-la restituir os valores pagos em excesso, em conformidade com a apuração feita em laudo de perícia atuarial.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há 2 (duas) questões em discussão: (i) averiguar quais os índices de reajuste de mensalidade do plano de saúde coletivo empresarial, na modalidade autogestão, aplicáveis ao caso por força da Lei no 9.656/98 e das Resoluções Normativas da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS; (ii) aferir quais foram os índices efetivamente aplicados pela operadora do plano de saúde no período em questão; (iii) apurar se há diferença entre os valores efetivamente pagos pela beneficiária e a quantia legal e contratualmente devida.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Apesar da cláusula primeira do contrato mencionar tratar-se de “plano de saúde por adesão”, a natureza jurídica da relação jurídica sob análise é de plano coletivo empresarial, conforme a definição do art. 5o da RN ANS no 557/2022.
4. Segundo o Superior Tribunal de Justiça-STJ, “o reajuste por aumento de sinistralidade só pode ser aplicado pela operadora, de forma complementar ao reajuste por variação de custo, se e quando demonstrado, a partir de extrato pormenorizado, o incremento na proporção entre as despesas assistenciais e as receitas diretas do plano, apuradas no período de doze meses consecutivos, anteriores à data-base de aniversário considerada como mês de assinatura do contrato”. (REsp n. 2.065.976/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 23/4/2024, DJe de 26/4/2024. Grifo nosso.)
5. Restou comprovado, mediante perícia atuarial realizada com base em avaliações atuariais produzidas e juntadas pela própria apelante/operadora de plano de saúde, que, no período entre 2021 e 2024, foram aplicados índices superiores ao FIPE - IPC Saúde, previsto no contrato, bem como incidiram índices de sinistralidade superiores àqueles calculados para o período, com base na relação entre as despesas assistenciais e o total de receitas com a operação do plano de saúde.
6. Devidamente esclarecidas as questões fáticas quanto à concreta aplicação de índices de reajustes distintos daqueles previstos no contrato firmado entre as partes, e apurada corretamente o saldo restituível em razão de cobrança a maior, não há reparos a serem feitos na sentença recorrida.
IV. DISPOSITIVO E TESE
7. Recurso conhecido e não provido. Sentença integralmente mantida.
Teses de julgamento: 1. “O reajuste por aumento de sinistralidade só pode ser aplicado pela operadora, de forma complementar ao reajuste por variação de custo, se e quando demonstrado, a partir de extrato pormenorizado, o incremento na proporção entre as despesas assistenciais e as receitas diretas do plano, apuradas no período de doze meses consecutivos, anteriores à data-base de aniversário considerada como mês de assinatura do contrato” (REsp n. 2.065.976/SP); 2. “É incabível o questionamento das conclusões do laudo pericial elaborado com base em provas de questões fáticas apresentadas pela própria partes, porquanto incontroversos”.
Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/98, art. 16, VII; CPC art. 85, §11; RN ANS no 137/2006, art. 2o, II; RN ANS no 531/2022, art. 3o, parágrafo único, art. 6o e 9o; RN ANS no 565/2022, arts. 24 e 27.
Jurisprudência relevante citada: REsp n. 2.065.976/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 23/4/2024, DJe de 26/4/2024; AgInt no REsp n. 2.102.563/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 26/2/2024, DJe de 28/2/2024.

Inteiro teor:
DIREITO SANITÁRIO E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. COLETIVO EMPRESARIAL. REAJUSTE. ÍNDICE CONTRATUAL. FIPE SAÚDE. APLICAÇÃO CONCRETA. INCORREÇÃO. ÍNDICE DE SINISTRALIDADE. DIFERENÇA. SALDO POSITIVO. RESTITUIÇÃO DEVIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. SENTENÇA INTEGRALMENTE MANTIDA.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta pela ré/operadora de plano privado de assistência à saúde contra a sentença que julgou procedentes os pedidos da parte adversa para reconhecer que os reajustes da mensalidade dos anos de 2021 a 2024 foram feitos em desacordo com o contrato e condená-la restituir os valores pagos em excesso, em conformidade com a apuração feita em laudo de perícia atuarial.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há 2 (duas) questões em discussão: (i) averiguar quais os índices de reajuste de mensalidade do plano de saúde coletivo empresarial, na modalidade autogestão, aplicáveis ao caso por força da Lei no 9.656/98 e das Resoluções Normativas da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS; (ii) aferir quais foram os índices efetivamente aplicados pela operadora do plano de saúde no período em questão; (iii) apurar se há diferença entre os valores efetivamente pagos pela beneficiária e a quantia legal e contratualmente devida.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Apesar da cláusula primeira do contrato mencionar tratar-se de “plano de saúde por adesão”, a natureza jurídica da relação jurídica sob análise é de plano coletivo empresarial, conforme a definição do art. 5o da RN ANS no 557/2022.
4. Segundo o Superior Tribunal de Justiça-STJ, “o reajuste por aumento de sinistralidade só pode ser aplicado pela operadora, de forma complementar ao reajuste por variação de custo, se e quando demonstrado, a partir de extrato pormenorizado, o incremento na proporção entre as despesas assistenciais e as receitas diretas do plano, apuradas no período de doze meses consecutivos, anteriores à data-base de aniversário considerada como mês de assinatura do contrato”. (REsp n. 2.065.976/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 23/4/2024, DJe de 26/4/2024. Grifo nosso.)
5. Restou comprovado, mediante perícia atuarial realizada com base em avaliações atuariais produzidas e juntadas pela própria apelante/operadora de plano de saúde, que, no período entre 2021 e 2024, foram aplicados índices superiores ao FIPE - IPC Saúde, previsto no contrato, bem como incidiram índices de sinistralidade superiores àqueles calculados para o período, com base na relação entre as despesas assistenciais e o total de receitas com a operação do plano de saúde.
6. Devidamente esclarecidas as questões fáticas quanto à concreta aplicação de índices de reajustes distintos daqueles previstos no contrato firmado entre as partes, e apurada corretamente o saldo restituível em razão de cobrança a maior, não há reparos a serem feitos na sentença recorrida.
IV. DISPOSITIVO E TESE
7. Recurso conhecido e não provido. Sentença integralmente mantida.
Teses de julgamento: 1. “O reajuste por aumento de sinistralidade só pode ser aplicado pela operadora, de forma complementar ao reajuste por variação de custo, se e quando demonstrado, a partir de extrato pormenorizado, o incremento na proporção entre as despesas assistenciais e as receitas diretas do plano, apuradas no período de doze meses consecutivos, anteriores à data-base de aniversário considerada como mês de assinatura do contrato” (REsp n. 2.065.976/SP); 2. “É incabível o questionamento das conclusões do laudo pericial elaborado com base em provas de questões fáticas apresentadas pela própria partes, porquanto incontroversos”.
Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/98, art. 16, VII; CPC art. 85, §11; RN ANS no 137/2006, art. 2o, II; RN ANS no 531/2022, art. 3o, parágrafo único, art. 6o e 9o; RN ANS no 565/2022, arts. 24 e 27.
Jurisprudência relevante citada: REsp n. 2.065.976/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 23/4/2024, DJe de 26/4/2024; AgInt no REsp n. 2.102.563/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 26/2/2024, DJe de 28/2/2024.