Tribunal: TJDFT
Processo: 0710889-03.2024.8.07.0020
Órgão julgador: MARCO ANTONIO DO AMARAL
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2025-02-03
Data de publicação: 2025-02-17

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PRESTAÇÃO DE SERVIÇO. PROCEDIMENTO MÉDICO-HOSPITALAR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. DEVER DE INFORMAÇÃO CLARA E IMEDIATA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
1. Trata-se de Recurso Inominado interposto em face da sentença exarada pelo 2o Juizado Especial Cível de Águas Claras que julgou parcialmente procedentes os pedidos a fim de declarar a inexigibilidade do valor correspondente a R$ 3.673,12 (três mil seiscentos e setenta e três reais e doze centavos) relativo aos serviços hospitalares prestados à autora em 10/03/2023 pelo Hospital Santa Lúcia.

2. Na origem, a autora ajuizou ação objetivando declaração de inexigibilidade de débito e o pagamento de indenização por supostos danos morais e materiais sofridos. Informou ter contratado o plano de saúde Quallity Pró Saúde, com vigência a partir do dia 10 de março de 2023, e que, neste mesmo dia, dirigiu-se ao pronto atendimento do Hospital Santa Lúcia para atendimento hospitalar de urgência. Esclareceu que, diante da solicitação de exames, questionou os funcionários do hospital quanto à autorização dos procedimentos pelo plano, tendo sido informada quanto à regularidade da cobertura. No entanto, em julho de 2023, o hospital cobrou os valores relativos aos exames realizados em razão de negativa de cobertura pelo plano.

3. Recurso tempestivo e adequado à espécie. Preparo recolhido. Foram ofertadas contrarrazões. Presentes os pressupostos de admissibilidade.

4. Da análise dos autos, verifica-se que o Juízo sentenciante concluiu, com suporte no art. 12, V, alínea “c” da Lei no 9.656/98 que, tendo a autora aderido à proposta contatual de plano de saúde com vigência iniciada em 10/3/2023 e, na mesma data, dado entrada no Hospital Santa Lúcia para atendimento de urgência, a recusa de cobertura pela operadora do plano de saúde encontra amparo no ordenamento jurídico. De outro lado, consignou que o hospital falhou em seu dever de colher o consentimento prévio e informar a consumidora quanto à responsabilidade pelo pagamento dos procedimentos realizados em caso de recusa de cobertura pelo plano de saúde. Em decorrência, reconheceu a inexigibilidade da cobrança dos serviços hospitalares prestados à autora em 10/03/2023 no valor correspondente a R$ 3.673,12 (três mil seiscentos e setenta e três reais e doze centavos).

5. Em suas razões recursais, a parte recorrente sustenta que o atendimento em questão foi realizado na modalidade de urgência/emergência e que, portanto, não seria cabível, antes de proceder ao tratamento, verificar a autorização do plano de saúde da paciente tampouco lhe informar sobre eventual negativa de cobertura e valores. Alega que o fato de a paciente estar consciente não retirou o caráter de urgência do atendimento. Também aduz que autora sabia que estava cumprindo prazo de carência. Concluiu que não há se falar em falha na prestação de serviços.

6. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, devendo a controvérsia ser solucionada sob a ótica do sistema jurídico autônomo instituído pelo Código de Defesa do Consumidor (Lei n. 8.078/1990). Aplicam-se ao caso em comento as regras de proteção do consumidor, inclusive as pertinentes à responsabilidade objetiva na prestação dos serviços.

7. Não há provas nos autos de que a paciente, conquanto tenha solicitado a prestação de serviço médico-hospitalar de emergência em rede particular no exato dia do início da vigência contratual de seu plano de saúde, tenha sido informada e advertida, de forma adequada e clara, quanto a eventual responsabilidade pelo pagamento dos serviços ambulatoriais realizados em caso de recusa de cobertura pelo seu plano de saúde. Portanto, não há como lhe ser imputada a obrigação pelo adimplemento dos serviços prestados e não cobertos pelo plano de saúde.

8. A ausência de comunicação e informação à paciente, de forma clara e imediata, acerca de sua responsabilidade financeira no caso de negativa de cobertura de procedimento pelo plano de saúde, evidencia inequívoca falha na prestação dos serviços pelo hospital recorrente. Ademais, não se pode afastar, no caso, a boa-fé objetiva que pressupõe a lealdade nas relações contratuais.

9. Recurso CONHECIDO e NÃO PROVIDO. Sentença mantida.

10. Condenado o recorrente vencido ao pagamento de honorários advocatícios, fixados em 10% sobre o valor da condenação.

11. Acórdão elaborado de conformidade com o disposto nos artigos 46 da Lei 9.099/1995.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PRESTAÇÃO DE SERVIÇO. PROCEDIMENTO MÉDICO-HOSPITALAR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. DEVER DE INFORMAÇÃO CLARA E IMEDIATA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
1. Trata-se de Recurso Inominado interposto em face da sentença exarada pelo 2o Juizado Especial Cível de Águas Claras que julgou parcialmente procedentes os pedidos a fim de declarar a inexigibilidade do valor correspondente a R$ 3.673,12 (três mil seiscentos e setenta e três reais e doze centavos) relativo aos serviços hospitalares prestados à autora em 10/03/2023 pelo Hospital Santa Lúcia.

2. Na origem, a autora ajuizou ação objetivando declaração de inexigibilidade de débito e o pagamento de indenização por supostos danos morais e materiais sofridos. Informou ter contratado o plano de saúde Quallity Pró Saúde, com vigência a partir do dia 10 de março de 2023, e que, neste mesmo dia, dirigiu-se ao pronto atendimento do Hospital Santa Lúcia para atendimento hospitalar de urgência. Esclareceu que, diante da solicitação de exames, questionou os funcionários do hospital quanto à autorização dos procedimentos pelo plano, tendo sido informada quanto à regularidade da cobertura. No entanto, em julho de 2023, o hospital cobrou os valores relativos aos exames realizados em razão de negativa de cobertura pelo plano.

3. Recurso tempestivo e adequado à espécie. Preparo recolhido. Foram ofertadas contrarrazões. Presentes os pressupostos de admissibilidade.

4. Da análise dos autos, verifica-se que o Juízo sentenciante concluiu, com suporte no art. 12, V, alínea “c” da Lei no 9.656/98 que, tendo a autora aderido à proposta contatual de plano de saúde com vigência iniciada em 10/3/2023 e, na mesma data, dado entrada no Hospital Santa Lúcia para atendimento de urgência, a recusa de cobertura pela operadora do plano de saúde encontra amparo no ordenamento jurídico. De outro lado, consignou que o hospital falhou em seu dever de colher o consentimento prévio e informar a consumidora quanto à responsabilidade pelo pagamento dos procedimentos realizados em caso de recusa de cobertura pelo plano de saúde. Em decorrência, reconheceu a inexigibilidade da cobrança dos serviços hospitalares prestados à autora em 10/03/2023 no valor correspondente a R$ 3.673,12 (três mil seiscentos e setenta e três reais e doze centavos).

5. Em suas razões recursais, a parte recorrente sustenta que o atendimento em questão foi realizado na modalidade de urgência/emergência e que, portanto, não seria cabível, antes de proceder ao tratamento, verificar a autorização do plano de saúde da paciente tampouco lhe informar sobre eventual negativa de cobertura e valores. Alega que o fato de a paciente estar consciente não retirou o caráter de urgência do atendimento. Também aduz que autora sabia que estava cumprindo prazo de carência. Concluiu que não há se falar em falha na prestação de serviços.

6. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, devendo a controvérsia ser solucionada sob a ótica do sistema jurídico autônomo instituído pelo Código de Defesa do Consumidor (Lei n. 8.078/1990). Aplicam-se ao caso em comento as regras de proteção do consumidor, inclusive as pertinentes à responsabilidade objetiva na prestação dos serviços.

7. Não há provas nos autos de que a paciente, conquanto tenha solicitado a prestação de serviço médico-hospitalar de emergência em rede particular no exato dia do início da vigência contratual de seu plano de saúde, tenha sido informada e advertida, de forma adequada e clara, quanto a eventual responsabilidade pelo pagamento dos serviços ambulatoriais realizados em caso de recusa de cobertura pelo seu plano de saúde. Portanto, não há como lhe ser imputada a obrigação pelo adimplemento dos serviços prestados e não cobertos pelo plano de saúde.

8. A ausência de comunicação e informação à paciente, de forma clara e imediata, acerca de sua responsabilidade financeira no caso de negativa de cobertura de procedimento pelo plano de saúde, evidencia inequívoca falha na prestação dos serviços pelo hospital recorrente. Ademais, não se pode afastar, no caso, a boa-fé objetiva que pressupõe a lealdade nas relações contratuais.

9. Recurso CONHECIDO e NÃO PROVIDO. Sentença mantida.

10. Condenado o recorrente vencido ao pagamento de honorários advocatícios, fixados em 10% sobre o valor da condenação.

11. Acórdão elaborado de conformidade com o disposto nos artigos 46 da Lei 9.099/1995.