Tribunal: TJDFT
Processo: 0717731-56.2024.8.07.0001
Órgão julgador: FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-02-05
Data de publicação: 2025-02-27

Ementa:
Ementa: Direito Civil e Processual Civil. Apelação. Plano de Saúde. Negativa De Cobertura. Exame de Sequenciamento Genético (EXOMA). Inconstitucionalidade Do Art. 10 da Lei n. 9.656/98. Dano Moral. Parcial Provimento.
I. Caso em exame
1. Apelação interposta contra sentença que condenou a operadora de plano de saúde à autorização e custeio do exame de sequenciamento genético do tipo exoma, incluindo avaliação do DNA mitocondrial, bem como o pagamento de danos morais no importe de R$ 10.000,00.
II. Questões em discussão
2. Há três questões em discussão: (i) verificar a constitucionalidade incidental do §13 do art. 10 da Lei no 9.656/98; (ii) saber se é legítima a negativa de cobertura do exame de sequenciamento genético solicitado; (iii) analisar a existência de danos morais decorrentes da negativa de cobertura.
III. Razões de decidir
3. A omissão apontada na sentença quanto à arguição incidental de inconstitucionalidade foi sanada pelo reconhecimento de julgamento citra petita, em conformidade com o art. 1.013, §3o, III, do CPC, que autoriza o tribunal a decidir o mérito da causa em casos de omissão.
4. O §13 do art. 10 da Lei no 9.656/98 não é inconstitucional, pois apenas estabelece critérios para cobertura excepcional de tratamentos e procedimentos não incluídos no rol da ANS, respeitando os direitos fundamentais à saúde e os limites contratuais previstos.
5. O exame de sequenciamento genético do tipo exoma, solicitado em conformidade com as diretrizes da ANS (RN 465/2021, item 110), configura hipótese de cobertura obrigatória para fins diagnósticos e prognósticos, atendendo ao disposto no contrato entre as partes.
6. A negativa de cobertura sem justificativa concreta quanto ao não preenchimento dos critérios da DUT 110 caracteriza o dever de custeio do exame por parte do plano de saúde, mantendo-se a obrigação de fazer imposta na sentença.
7. A negativa de cobertura para tratamento/exame só enseja dano moral na hipótese de agravamento do quadro de saúde ou do abalo psicológico. Ante a ausência de comprovação, a aflição e angústia suportados no caso devem ser entendidos como meros dissabores.
IV. Dispositivo e tese
8. Recurso parcialmente provido.
Teses de julgamento: "1. O §13 do art. 10 da Lei no 9.656/98 é constitucional, pois define critérios excepcionais para cobertura de procedimentos não previstos no rol da ANS. 2. A negativa de cobertura de procedimento com indicação médica e cumprimento dos critérios previstos na DUT da ANS caracteriza a obrigação do plano de saúde de custeá-lo. 3. A negativa de cobertura indevida não enseja danos morais, salvo comprovado agravamento do quadro de saúde ou abalo psicológico relevante."
Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 1.013 §3o III; Lei no 9.656/98, art. 10, §13; Resolução Normativa ANS n. 465/2021, anexo II.

Inteiro teor:
Ementa: Direito Civil e Processual Civil. Apelação. Plano de Saúde. Negativa De Cobertura. Exame de Sequenciamento Genético (EXOMA). Inconstitucionalidade Do Art. 10 da Lei n. 9.656/98. Dano Moral. Parcial Provimento.
I. Caso em exame
1. Apelação interposta contra sentença que condenou a operadora de plano de saúde à autorização e custeio do exame de sequenciamento genético do tipo exoma, incluindo avaliação do DNA mitocondrial, bem como o pagamento de danos morais no importe de R$ 10.000,00.
II. Questões em discussão
2. Há três questões em discussão: (i) verificar a constitucionalidade incidental do §13 do art. 10 da Lei no 9.656/98; (ii) saber se é legítima a negativa de cobertura do exame de sequenciamento genético solicitado; (iii) analisar a existência de danos morais decorrentes da negativa de cobertura.
III. Razões de decidir
3. A omissão apontada na sentença quanto à arguição incidental de inconstitucionalidade foi sanada pelo reconhecimento de julgamento citra petita, em conformidade com o art. 1.013, §3o, III, do CPC, que autoriza o tribunal a decidir o mérito da causa em casos de omissão.
4. O §13 do art. 10 da Lei no 9.656/98 não é inconstitucional, pois apenas estabelece critérios para cobertura excepcional de tratamentos e procedimentos não incluídos no rol da ANS, respeitando os direitos fundamentais à saúde e os limites contratuais previstos.
5. O exame de sequenciamento genético do tipo exoma, solicitado em conformidade com as diretrizes da ANS (RN 465/2021, item 110), configura hipótese de cobertura obrigatória para fins diagnósticos e prognósticos, atendendo ao disposto no contrato entre as partes.
6. A negativa de cobertura sem justificativa concreta quanto ao não preenchimento dos critérios da DUT 110 caracteriza o dever de custeio do exame por parte do plano de saúde, mantendo-se a obrigação de fazer imposta na sentença.
7. A negativa de cobertura para tratamento/exame só enseja dano moral na hipótese de agravamento do quadro de saúde ou do abalo psicológico. Ante a ausência de comprovação, a aflição e angústia suportados no caso devem ser entendidos como meros dissabores.
IV. Dispositivo e tese
8. Recurso parcialmente provido.
Teses de julgamento: "1. O §13 do art. 10 da Lei no 9.656/98 é constitucional, pois define critérios excepcionais para cobertura de procedimentos não previstos no rol da ANS. 2. A negativa de cobertura de procedimento com indicação médica e cumprimento dos critérios previstos na DUT da ANS caracteriza a obrigação do plano de saúde de custeá-lo. 3. A negativa de cobertura indevida não enseja danos morais, salvo comprovado agravamento do quadro de saúde ou abalo psicológico relevante."
Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 1.013 §3o III; Lei no 9.656/98, art. 10, §13; Resolução Normativa ANS n. 465/2021, anexo II.