Tribunal: TJDFT
Processo: 0718251-62.2024.8.07.0018
Órgão julgador: ANA MARIA FERREIRA DA SILVA
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-06-26
Data de publicação: 2025-07-18

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PROCESSO CIVIL. CONSTITUCIONAL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. TRATAMENTO ANTINEOPLÁSICO ORAL (OSIMERTINIBE). FORNECIMENTO. OBRIGATÓRIO. ROL ANS. PREVISÃO. DANOS MORAIS. VERIFICADOS. HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA. VALOR DA CONDENAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER E DE PAGAR.
I. CASO EM EXAME
1. Trata-se de apelação interposta em face de r. sentença proferida pelo Juízo da 1a Vara da Fazenda Pública do DF que, na ação de conhecimento, julgou procedentes os pedidos exordiais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. O apelo consiste em verificar: (i) se o plano de saúde de autogestão está obrigado a fornecer medicamento prescrito para tratamento de câncer, mesmo não previsto em seu regulamento interno; (ii) se a ausência de cobertura encontra respaldo na Lei no 9.656/1998 e nas diretrizes da ANS; (iii) se a recusa da cobertura caracteriza ilícito contratual e enseja indenização por dano moral; e (iv) se os honorários advocatícios devem ser fixados por equidade ou sobre o valor da condenação.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A relação firmada entre as partes não está submetida aos ditames do direito consumerista, porquanto o apelante é uma entidade fechada que atua sob autogestão, aplicando-se, no caso, a ressalva final do enunciado n.o 608 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça. Nada obstante, ainda que inaplicável a normatização consumerista, incidem na dinâmica do ajuste firmado entre as partes as disposições da Lei n.o 9.656/98 e do Código Civil, notadamente quanto a este último no que se refere à função social e à boa-fé objetiva e os deveres anexos de lealdade, transparência, informação, colaboração para a manutenção da confiança e das expectativas legítimas que se irradiam nos contratos relacionados à saúde.
4. A recusa do plano de saúde não se sustenta, pois, a Lei no 9.656/1998, art. 12, I, “c”, obriga a cobertura de tratamento antineoplásico oral prescrito por médico assistente, sendo irrelevante a ausência do medicamento no regulamento do plano.
5. O medicamento OSIMERTINIBE consta do Rol de Procedimentos da ANS (RN no 465/2021), com indicação expressa para o tratamento da enfermidade da autora (mutações EGFR – deleção no exon 19), tornando obrigatória sua cobertura.
6. O dano moral está configurado diante da negativa de tratamento essencial à preservação da vida e integridade física da beneficiária, superando a esfera do mero inadimplemento contratual e atingindo direitos da personalidade.
7. A fixação dos honorários sucumbenciais deve observar o art. 85, §2o do CPC, incidindo sobre o valor da condenação, que compreende tanto a indenização moral quanto o custo do tratamento indevidamente negado, nos termos do Tema 1076/STJ.
IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Apelação conhecida e desprovida.
Tese de Julgamento: “1. O plano de saúde de autogestão deve fornecer medicamento antineoplásico prescrito por médico assistente, ainda que não previsto em seu regulamento, haja vista estar submetido à Lei no 9.656/1998. 2. A negativa indevida de cobertura, em contexto de urgência e vulnerabilidade, enseja dano moral indenizável.”
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1o, III; 5o, caput; CC/2002, arts. 186, 187, 421, 422; CPC/2015, art. 85, §§2o e 11o; L. no 9.656/1998, art. 12, I, “c”.
Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1.766.181/PR, Rel. Min. Nancy Andrighi, rel. p/ acórdão Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3a Turma, j. 03.12.2019, DJe 13.12.2019; STJ, EAREsp 198.124/RS, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 2a Seção, j. 27.04.2022, DJe 11.05.2022; TJDFT, Acórdão 1678292, 0742010-32.2022.8.07.0016, Rel.a Vera Andrighi, 6a Turma Cível, j. 15.03.2023, DJe 29.03.2023.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PROCESSO CIVIL. CONSTITUCIONAL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. TRATAMENTO ANTINEOPLÁSICO ORAL (OSIMERTINIBE). FORNECIMENTO. OBRIGATÓRIO. ROL ANS. PREVISÃO. DANOS MORAIS. VERIFICADOS. HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA. VALOR DA CONDENAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER E DE PAGAR.
I. CASO EM EXAME
1. Trata-se de apelação interposta em face de r. sentença proferida pelo Juízo da 1a Vara da Fazenda Pública do DF que, na ação de conhecimento, julgou procedentes os pedidos exordiais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. O apelo consiste em verificar: (i) se o plano de saúde de autogestão está obrigado a fornecer medicamento prescrito para tratamento de câncer, mesmo não previsto em seu regulamento interno; (ii) se a ausência de cobertura encontra respaldo na Lei no 9.656/1998 e nas diretrizes da ANS; (iii) se a recusa da cobertura caracteriza ilícito contratual e enseja indenização por dano moral; e (iv) se os honorários advocatícios devem ser fixados por equidade ou sobre o valor da condenação.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A relação firmada entre as partes não está submetida aos ditames do direito consumerista, porquanto o apelante é uma entidade fechada que atua sob autogestão, aplicando-se, no caso, a ressalva final do enunciado n.o 608 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça. Nada obstante, ainda que inaplicável a normatização consumerista, incidem na dinâmica do ajuste firmado entre as partes as disposições da Lei n.o 9.656/98 e do Código Civil, notadamente quanto a este último no que se refere à função social e à boa-fé objetiva e os deveres anexos de lealdade, transparência, informação, colaboração para a manutenção da confiança e das expectativas legítimas que se irradiam nos contratos relacionados à saúde.
4. A recusa do plano de saúde não se sustenta, pois, a Lei no 9.656/1998, art. 12, I, “c”, obriga a cobertura de tratamento antineoplásico oral prescrito por médico assistente, sendo irrelevante a ausência do medicamento no regulamento do plano.
5. O medicamento OSIMERTINIBE consta do Rol de Procedimentos da ANS (RN no 465/2021), com indicação expressa para o tratamento da enfermidade da autora (mutações EGFR – deleção no exon 19), tornando obrigatória sua cobertura.
6. O dano moral está configurado diante da negativa de tratamento essencial à preservação da vida e integridade física da beneficiária, superando a esfera do mero inadimplemento contratual e atingindo direitos da personalidade.
7. A fixação dos honorários sucumbenciais deve observar o art. 85, §2o do CPC, incidindo sobre o valor da condenação, que compreende tanto a indenização moral quanto o custo do tratamento indevidamente negado, nos termos do Tema 1076/STJ.
IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Apelação conhecida e desprovida.
Tese de Julgamento: “1. O plano de saúde de autogestão deve fornecer medicamento antineoplásico prescrito por médico assistente, ainda que não previsto em seu regulamento, haja vista estar submetido à Lei no 9.656/1998. 2. A negativa indevida de cobertura, em contexto de urgência e vulnerabilidade, enseja dano moral indenizável.”
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1o, III; 5o, caput; CC/2002, arts. 186, 187, 421, 422; CPC/2015, art. 85, §§2o e 11o; L. no 9.656/1998, art. 12, I, “c”.
Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1.766.181/PR, Rel. Min. Nancy Andrighi, rel. p/ acórdão Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3a Turma, j. 03.12.2019, DJe 13.12.2019; STJ, EAREsp 198.124/RS, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 2a Seção, j. 27.04.2022, DJe 11.05.2022; TJDFT, Acórdão 1678292, 0742010-32.2022.8.07.0016, Rel.a Vera Andrighi, 6a Turma Cível, j. 15.03.2023, DJe 29.03.2023.