Tribunal: TJDFT
Processo: 0715741-06.2024.8.07.0009
Órgão julgador: DANIEL FELIPE MACHADO
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2025-11-10
Data de publicação: 2025-11-24

Ementa:
Civil e administrativo. Ação de conhecimento. Saúde suplementar. Negativa de cobertura. Medicamento para tratamento de anemia ferropriva - Sacarato de hidróxido férrico (Noripurum). Uso ambulatorial. Procedimento não previsto no rol da ANS. Recurso provido.
I. Caso em exame
1. Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais. A autora, diagnosticada com anemia ferropriva não responsiva à reposição oral (IDs 77453634, 77453635 e 77453636), teve prescrição médica para administração endovenosa do medicamento Sacarato De Hidróxido Férrico 100mg/5ml (Noripurum) em regime ambulatorial. A operadora de saúde, ora recorrente, negou a cobertura (IDs 77453639 e 77453640) sob o argumento de que o procedimento, na modalidade ambulatorial, não possui cobertura obrigatória e é restrita a pacientes oncológicos ou em regime de internação.
1.1. Sentença de parcial procedência dos pedidos para condenar a ré a autorizar a aplicação do medicamento e a pagar R$ 4.000,00 (quatro mil reais) a título de danos morais, sob o fundamento de que a prescrição médica prevalece sobre as diretrizes da ANS (ID 77454417).
1.2. Em suas razões recursais (ID 77454447), alega a parte ré alega que o quadro clínico da autora recorrida não atende aos requisitos para prescrição do medicamento solicitado, sob argumento de que “A anemia, por si só, não está incluída entre as indicações de tratamento descritas na bula do medicamento”. Aduz que a “cobertura assistencial contratada pela requerente consiste naquela expressamente prevista no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS”. Defende a impossibilidade de prevalência irrestrita da prescrição médica, motivo pelo qual pede a reforma da sentença para julgar improcedente os pedidos e, subsidiariamente, para reduzir a indenização por danos morais para R$ 1.000,00.
II. Questão em discussão
2. Há duas questões em discussão: (i) se o procedimento médico solicitado se enquadra nas hipóteses de cobertura obrigatória, ainda que não conste do Rol da ANS para a modalidade ambulatorial; e (iii) se, em caso negativo, está configurada situação excepcional que justifique a cobertura.
III. Razões de decidir
3. O contrato de prestação de serviços de saúde suplementar submete-se às disposições da Lei n. 9.656/1998, com as alterações introduzidas recentemente pela Lei n. 14.454/2022, notadamente do art. 10, § 13 que diz que em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (NR)
4. É possível admitir, em caráter excepcional, a cobertura de procedimentos não previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, desde que observados os parâmetros estabelecidos pelo Supremo Tribunal Federal, fixados no julgamento da ADI n. 7.265, de 18.09.2025, conforme transcrição a seguir:
“[...]
2. Em caso de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que preenchidos, cumulativamente, os seguintes requisitos:
(i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado;
(ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR);
(iii) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS;
(iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível; e
(v) existência de registro na Anvisa.
[...]”
5. Ainda no mesmo julgamento, foi fixado que:
“3. A ausência de inclusão de procedimento ou tratamento no rol da ANS impede, como regra geral, a sua concessão judicial, salvo quando preenchidos os requisitos previstos no item 2, demonstrados na forma do art. 373 do CPC. Sob pena de nulidade da decisão judicial, nos termos do art. 489, §1o, V e VI, e art. 927, III, §1o, do CPC, o Poder Judiciário, ao apreciar pedido de cobertura de procedimento ou tratamento não incluído no rol, deverá obrigatoriamente:
(a) verificar se há prova do prévio requerimento à operadora de saúde, com a negativa, mora irrazoável ou omissão da operadora na autorização do tratamento não incorporado ao rol da ANS;
(b) analisar o ato administrativo de não incorporação pela ANS à luz das circunstâncias do caso concreto e da legislação de regência, sem incursão no mérito técnico-administrativo;
(c) aferir a presença dos requisitos previstos no item 2, a partir de consulta prévia ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS), sempre que disponível, ou a entes ou pessoas com expertise técnica, não podendo fundamentar sua decisão apenas em prescrição, relatório ou laudo médico apresentado pela parte;
e (d) em caso de deferimento judicial do pedido, oficiar a ANS para avaliar a possibilidade de inclusão do tratamento no rol de cobertura obrigatória”
6. A controvérsia diz respeito à cobertura da administração ambulatorial de Sacarato de Hidróxido Férrico (Noripurum) para paciente com diagnóstico de anemia ferropriva.
7. O recurso foi interposto em 26.09.2025, após a fixação das teses na ADI n. 7.265 (18.09.2025), sendo plenamente aplicável ao caso.
8. Reexaminando as provas, os relatórios médicos (IDs 77453634 a 77453636) atestam a necessidade da terapia endovenosa devido à falha do tratamento oral, mas não caracterizam a situação como urgência ou emergência, pressuposto para a cobertura obrigatória em regime ambulatorial.
9. Em sentido contrário, a recorrente apresentou Parecer Técnico da ANS (ID 77454409) que esclarece que a suplementação endovenosa de ferro (Noripurum) tem cobertura obrigatória apenas durante internação hospitalar ou em atendimento de urgência/emergência. Para atendimento ambulatorial eletivo, não há cobertura obrigatória.
10. Tal parecer técnico alinha-se ao disposto no art. 10, VI, e art. 12, incisos I, "c", e II, "g", da Lei no 9.656/98, que, como regra, excluem a cobertura de medicamentos para tratamento domiciliar ou ambulatorial, exceto em situações específicas como terapias antineoplásicas.
11. Apesar da indicação médica, a parte autora não demonstrou a existência de alternativa terapêutica adequada dentro das regras de cobertura do rol. A alternativa seria a administração em regime de urgência, emergência ou internação, condições não comprovadas nos autos como necessárias ao quadro clínico da paciente.
12. A parte recorrida não logrou comprovar o preenchimento dos requisitos cumulativos fixados pela ADI n. 7.265, especialmente a ausência de alternativa terapêutica coberta pelo plano e a eficácia superior do tratamento pleiteado em regime ambulatorial, à luz de evidências científicas de alto nível.
13. A negativa da operadora, portanto, pautou-se na ausência de previsão do procedimento no Rol da ANS para a modalidade ambulatorial e na interpretação razoável do contrato (ID 77453655) e da regulamentação do setor, configurando exercício regular de direito.
14. Afastada a ilicitude da conduta, não há fundamento para a condenação em danos morais, por ausência de seus pressupostos e fundamento essenciais. O mero dissabor decorrente de uma negativa contratual legítima e fundamentada não configura abalo à personalidade.
15. Dessa forma, seguindo a orientação fixada pelo Supremo Tribunal Federal, a improcedência dos pedidos é medida que se impõe.
IV. Dispositivo
16. Recurso provido para reformar a sentença e julgar improcedentes os pedidos.
17. Decisão proferida na forma do art. 46, da Lei no 9.099/95, servindo a ementa como acórdão.
18. Sem custas e honorários pela parte recorrente à ausência de recorrente vencido.
_________
Dispositivos relevantes citados: L. 9.656/1998, art. 10, § 13.
Jurisprudência relevante citada: STF, ADI n. 7.265, Rel. Min. Luís Roberto Barroso, Pleno, j. 18.09.2025 .

Inteiro teor:
Civil e administrativo. Ação de conhecimento. Saúde suplementar. Negativa de cobertura. Medicamento para tratamento de anemia ferropriva - Sacarato de hidróxido férrico (Noripurum). Uso ambulatorial. Procedimento não previsto no rol da ANS. Recurso provido.
I. Caso em exame
1. Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais. A autora, diagnosticada com anemia ferropriva não responsiva à reposição oral (IDs 77453634, 77453635 e 77453636), teve prescrição médica para administração endovenosa do medicamento Sacarato De Hidróxido Férrico 100mg/5ml (Noripurum) em regime ambulatorial. A operadora de saúde, ora recorrente, negou a cobertura (IDs 77453639 e 77453640) sob o argumento de que o procedimento, na modalidade ambulatorial, não possui cobertura obrigatória e é restrita a pacientes oncológicos ou em regime de internação.
1.1. Sentença de parcial procedência dos pedidos para condenar a ré a autorizar a aplicação do medicamento e a pagar R$ 4.000,00 (quatro mil reais) a título de danos morais, sob o fundamento de que a prescrição médica prevalece sobre as diretrizes da ANS (ID 77454417).
1.2. Em suas razões recursais (ID 77454447), alega a parte ré alega que o quadro clínico da autora recorrida não atende aos requisitos para prescrição do medicamento solicitado, sob argumento de que “A anemia, por si só, não está incluída entre as indicações de tratamento descritas na bula do medicamento”. Aduz que a “cobertura assistencial contratada pela requerente consiste naquela expressamente prevista no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS”. Defende a impossibilidade de prevalência irrestrita da prescrição médica, motivo pelo qual pede a reforma da sentença para julgar improcedente os pedidos e, subsidiariamente, para reduzir a indenização por danos morais para R$ 1.000,00.
II. Questão em discussão
2. Há duas questões em discussão: (i) se o procedimento médico solicitado se enquadra nas hipóteses de cobertura obrigatória, ainda que não conste do Rol da ANS para a modalidade ambulatorial; e (iii) se, em caso negativo, está configurada situação excepcional que justifique a cobertura.
III. Razões de decidir
3. O contrato de prestação de serviços de saúde suplementar submete-se às disposições da Lei n. 9.656/1998, com as alterações introduzidas recentemente pela Lei n. 14.454/2022, notadamente do art. 10, § 13 que diz que em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (NR)
4. É possível admitir, em caráter excepcional, a cobertura de procedimentos não previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, desde que observados os parâmetros estabelecidos pelo Supremo Tribunal Federal, fixados no julgamento da ADI n. 7.265, de 18.09.2025, conforme transcrição a seguir:
“[...]
2. Em caso de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que preenchidos, cumulativamente, os seguintes requisitos:
(i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado;
(ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR);
(iii) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS;
(iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível; e
(v) existência de registro na Anvisa.
[...]”
5. Ainda no mesmo julgamento, foi fixado que:
“3. A ausência de inclusão de procedimento ou tratamento no rol da ANS impede, como regra geral, a sua concessão judicial, salvo quando preenchidos os requisitos previstos no item 2, demonstrados na forma do art. 373 do CPC. Sob pena de nulidade da decisão judicial, nos termos do art. 489, §1o, V e VI, e art. 927, III, §1o, do CPC, o Poder Judiciário, ao apreciar pedido de cobertura de procedimento ou tratamento não incluído no rol, deverá obrigatoriamente:
(a) verificar se há prova do prévio requerimento à operadora de saúde, com a negativa, mora irrazoável ou omissão da operadora na autorização do tratamento não incorporado ao rol da ANS;
(b) analisar o ato administrativo de não incorporação pela ANS à luz das circunstâncias do caso concreto e da legislação de regência, sem incursão no mérito técnico-administrativo;
(c) aferir a presença dos requisitos previstos no item 2, a partir de consulta prévia ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS), sempre que disponível, ou a entes ou pessoas com expertise técnica, não podendo fundamentar sua decisão apenas em prescrição, relatório ou laudo médico apresentado pela parte;
e (d) em caso de deferimento judicial do pedido, oficiar a ANS para avaliar a possibilidade de inclusão do tratamento no rol de cobertura obrigatória”
6. A controvérsia diz respeito à cobertura da administração ambulatorial de Sacarato de Hidróxido Férrico (Noripurum) para paciente com diagnóstico de anemia ferropriva.
7. O recurso foi interposto em 26.09.2025, após a fixação das teses na ADI n. 7.265 (18.09.2025), sendo plenamente aplicável ao caso.
8. Reexaminando as provas, os relatórios médicos (IDs 77453634 a 77453636) atestam a necessidade da terapia endovenosa devido à falha do tratamento oral, mas não caracterizam a situação como urgência ou emergência, pressuposto para a cobertura obrigatória em regime ambulatorial.
9. Em sentido contrário, a recorrente apresentou Parecer Técnico da ANS (ID 77454409) que esclarece que a suplementação endovenosa de ferro (Noripurum) tem cobertura obrigatória apenas durante internação hospitalar ou em atendimento de urgência/emergência. Para atendimento ambulatorial eletivo, não há cobertura obrigatória.
10. Tal parecer técnico alinha-se ao disposto no art. 10, VI, e art. 12, incisos I, "c", e II, "g", da Lei no 9.656/98, que, como regra, excluem a cobertura de medicamentos para tratamento domiciliar ou ambulatorial, exceto em situações específicas como terapias antineoplásicas.
11. Apesar da indicação médica, a parte autora não demonstrou a existência de alternativa terapêutica adequada dentro das regras de cobertura do rol. A alternativa seria a administração em regime de urgência, emergência ou internação, condições não comprovadas nos autos como necessárias ao quadro clínico da paciente.
12. A parte recorrida não logrou comprovar o preenchimento dos requisitos cumulativos fixados pela ADI n. 7.265, especialmente a ausência de alternativa terapêutica coberta pelo plano e a eficácia superior do tratamento pleiteado em regime ambulatorial, à luz de evidências científicas de alto nível.
13. A negativa da operadora, portanto, pautou-se na ausência de previsão do procedimento no Rol da ANS para a modalidade ambulatorial e na interpretação razoável do contrato (ID 77453655) e da regulamentação do setor, configurando exercício regular de direito.
14. Afastada a ilicitude da conduta, não há fundamento para a condenação em danos morais, por ausência de seus pressupostos e fundamento essenciais. O mero dissabor decorrente de uma negativa contratual legítima e fundamentada não configura abalo à personalidade.
15. Dessa forma, seguindo a orientação fixada pelo Supremo Tribunal Federal, a improcedência dos pedidos é medida que se impõe.
IV. Dispositivo
16. Recurso provido para reformar a sentença e julgar improcedentes os pedidos.
17. Decisão proferida na forma do art. 46, da Lei no 9.099/95, servindo a ementa como acórdão.
18. Sem custas e honorários pela parte recorrente à ausência de recorrente vencido.
_________
Dispositivos relevantes citados: L. 9.656/1998, art. 10, § 13.
Jurisprudência relevante citada: STF, ADI n. 7.265, Rel. Min. Luís Roberto Barroso, Pleno, j. 18.09.2025 .