Tribunal: TJDFT
Processo: 0726028-70.2025.8.07.0016
Órgão julgador: MARCO ANTONIO DO AMARAL
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2025-08-25
Data de publicação: 2025-09-04

Ementa:
RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AUSÊNCIA DE COBERTURA DE PARTO. PRAZO DE CARÊNCIA NÃO ESGOTADO. CONFIGURADA SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA OU URGÊNCIA APTA A AFASTAR A CLÁUSULA DE CARÊNCIA. RESPONSABILIDADE DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. EQUILÍBRIO CONTRATUAL. INEXISTÊNCIA DE CONDENAÇÃO EM DANO MORAL. RECURSO DOS AUTORES CONHECIDO E NÃO PROVIDO. RECURSO DA RÉ CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

1. Trata-se de Recursos Inominados interpostos por ambas as partes em face da sentença exarada pelo Juízo do 6o Juizado Especial Cível de Brasília, que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados pelos autores, para reconhecer a responsabilidade da operadora do plano de saúde, Esmale Assistência Internacional de Saúde Ltda, de arcar com o pagamento do débito no valor de R$12.498,88, referente aos custos do parto emergencial realizado, bem como a arcar com indenização a título de danos morais no valor de R$ 2.000,00(dois mil reais).
2. Na origem os autores ajuizaram ação visando à indenização por supostos danos, de ordem material e moral, decorrentes da negativa de cobertura do parto da segunda autora. Os autores alegam que aderiram ao contrato de assistência à saúde oferecido pela Esmale Assistência Internacional de Saúde Ltda, quando a segunda autora já se encontrava grávida de oito semanas. No decorrer do pré-natal, a gravidez se caracterizou de risco, em virtude da predisposição à eclâmpsia, com quadro de hipertensão arterial específica. Posteriormente, no dia 24/02/2022, a segunda autora apresentou considerável fadiga e indisposição, quando já não sentia o feto se movimentar no ventre como de costume, motivo pelo qual os autores deram entrada no Hospital Santa Lúcia Norte, onde foi diagnosticado quadro de sofrimento fetal e taquicardia, decorrente da pressão alta da gestante. A seguir, a médica indicou realização de parto emergencial, devido ao risco de falecimento do feto.
3. O parto foi realizado com 38 semanas e 1 dia de gestação. Inicialmente houve informação de que o parto seria coberto pelo plano de saúde, o que teria ocorrido em virtude de erro nas informações repassadas pelo hospital. Somente no seguinte ao parto os autores tiveram ciência da negativa de cobertura, o que resultou em despesas hospitalares no valor de R$12.498,88. Defendem a existência de responsabilidade solidária entre a operadora do plano de saúde e do hospital pelos respectivos custos, devido à natureza emergencial do parto, e ao final, pleiteiam a declaração de inexistência do débito, a condenação da ré a arcar com indenização por danos morais em virtude dos sofrimentos experimentados com a recusa da cobertura, bem como em virtude da inscrição indevida do nome de ambos nos cadastros negativos dos órgãos de proteção ao crédito.
4. Recursos tempestivos e adequados à espécie. Recurso da ré com preparo regular. (id 74062693). Recurso dos autores sem preparo devido ao pedido de gratuidade de justiça que ora lhes defiro, considerando que preenchem os requisitos para obtenção do benefício em questão, de acordo com os documentos acostados aos autos. Ambas as partes apresentaram contrarrazões, pleiteando a rejeição do recurso interposto pela parte contrária.
5. A questão devolvida ao conhecimento desta Turma Recursal consiste na aferição da existência de responsabilidade da ré, operadora do plano de saúde, de arcar com os custos decorrentes do atendimento médico referente ao parto de emergência da segunda recorrente, ocorrido no período de carência contratual. Constatada a ilegalidade da recusa, é necessário aferir se a recusa enseja a reparação a título de dano moral.
6. Em suas razões recursais, a Esmale Assistência Internacional de Saúde Ltda alega inexistência de ilicitude na negativa de cobertura, pois a recusa está amparada no prazo carência contratual, de 300 dias, estabelecido no contrato firmado entre as partes, pois o parto foi realizado com 38 semanas e 1 dia de gestação, motivo pelo qual se trata de “parto a termo” conforme definição técnica e legal, o que justifica a ausência de cobertura, vez que o término da carência estava previsto para ocorrer dia 21/04/2022 e o parto foi feito dia 24/02/2022. Logo, não há suporte legal para a responsabilização da recorrente, seja pelos custos médicos decorrentes, ou pelos danos morais alegados. Alternativamente, pleiteou a redução do valor fixado a título de dano moral.
7. Já no recurso manejado pelos autores, id 74062699, eles alegam que o pedido de condenação em danos morais foi formulado por ambos, pois os dois tiveram os nomes inscritos no cadastro de inadimplentes, mas a sentença reconheceu dano moral somente em relação à segunda autora, o que deve ser modificado, pois houve inscrição do nome do primeiro autor, com prejuízos ao exercício da sua atividade profissional, tratando-se de situação de dano moral in re ipsa. Alegam ainda que o valor fixado na origem é insuficiente para reparar os aborrecimentos experimentados pela autora, pleiteando a majoração para R$ 5.000,00.
8. Aplicam-se as regras do Código de Defesa do Consumidor à relação existente entre as partes. Contudo, essa não é a única fonte de regramento para o caso em apreço. Afinal, tratando-se de seguro-saúde, aplicáveis as regras previstas na Lei 9.656/98, que estabelece a possibilidade de as seguradoras do plano de saúde fixar um prazo de carência para casos de parto, o qual não poderá ultrapassar 300 dias. A cláusula contratual que estabelece prazo de carência de 300 dias para partos a termo é válida, nos termos do art. 12, V, "a", da Lei 9.656/98. Entretanto, deve ser afastada em situações de urgência ou emergência, conforme o art. 35-C, II, da mesma lei. Não prospera a alegação de que se trata de parto a termo, pois conforme pontuado pelo Juízo sentenciante, a emergência em parto cesárea não distingue em que idade gestacional ocorrerá, prevalecendo a informação constante dos documentos médicos a respeito de sua configuração.
9. A questão ainda não encontra solução única no âmbito da jurisprudência dos Tribunais pátrios. Contudo, esse é o entendimento que oferece proteção ao consumidor e que prevalece, inclusive no âmbito do STJ. Por oportuno, cito os seguintes julgados: AREsp 2645864/AL Relator Ministro MOURA RIBEIRO. Órgão Julgador, Terceira Turma. Data do julgamento 17/03/2025. Data da publicação: 20/03/2025, in verbis: “O entendimento desta Corte é no sentido de que se revela abusiva a negativa, pelo plano de saúde, de fornecimento dos serviços de assistência médica nas situações de urgência ou emergência, com base na cláusula de carência, caracterizando-se indevida a recusa de cobertura”. No mesmo sentido cito julgado desta 3a Turma Recursal: acórdão 992407. Relator EDUARDO HENRIQUE ROSAS. Data do julgamento: 07/02/2017, publicado no DJe: 10/02/2017. E julgado do TJDFT, acórdão 2023370, Relatora FÁTIMA RAFAEL, 3a Turma Cível, data de julgamento: 17/07/2025, publicado no DJe: 05/08/2025.
10. O parto da segunda recorrente inegavelmente ocorreu em situação de emergência, conforme relatório médico de id 74061406, que diagnosticou “taquicardia fetal sustentada e diminuição importante da movimentação fetal”, com indicação de cesárea de emergência. Logo, mostra-se ilegal a negativa por parte da operadora do plano de saúde de custear os respectivos custos.
11. Conclui-se que há responsabilidade da operadora do plano de saúde no caso em apreço, pelo ressarcimento das despesas com o parto, tal como definido na sentença de origem. Contudo, visando conferir equilíbrio contratual, tendo em vista que o contrato firmado entre as partes era recente na data do atendimento médico, deixo de condenar a ré a arcar com danos morais nesse caso, pois não obstante se tratar de relação de consumo é necessário estar atento ao equilíbrio que deve existir nas relações contratuais. Afinal, o equilíbrio contratual tem por escopo assegurar que as obrigações e benefícios entre os contratantes sejam justos e proporcionais, evitando vantagem excessiva para qualquer das partes. Além disso, a negativa do atendimento não resultou em maiores prejuízos para a parturiente, pois ela recebeu atendimento na mesma unidade hospitalar onde procurou atendimento, ainda que na modalidade particular.
12. Quanto ao recurso interposto pelos autores, não merecem prosperar suas alegações, pois a licitude da cobrança da dívida pela unidade hospitalar e a inscrição do nome dos autores no cadastro de inadimplentes foi objeto da ação 0711057-80.2025.8.07.0016, cuja sentença julgou improcedente o pedido, não se mostrando cabível a reapreciação da questão na sentença proferida neste processo, sequer nesta sede recursal, em virtude de estar acobertada pelo trânsito em julgado. Quanto ao dano moral pela negativa de atendimento, restou rejeitado, conforme fundamentação acima.
13. RECURSO DOS AUTORES CONHECIDO E NÃO PROVIDO. RECURSO DA RÉ CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. Sentença reformada apenas para afastar a condenação da ré a título de dano moral.
14. Condeno os autores a arcar com honorários advocatícios no percentual de 10% do valor da condenação, diante da sucumbência preponderante. Contudo, resta suspensa a exigibilidade da cobrança, diante da concessão dos benefícios da gratuidade de justiça em seu favor.
15. A súmula de julgamento servirá de acórdão, com fulcro no art. 46 da Lei n.o 9.099/95.

Inteiro teor:
RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AUSÊNCIA DE COBERTURA DE PARTO. PRAZO DE CARÊNCIA NÃO ESGOTADO. CONFIGURADA SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA OU URGÊNCIA APTA A AFASTAR A CLÁUSULA DE CARÊNCIA. RESPONSABILIDADE DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. EQUILÍBRIO CONTRATUAL. INEXISTÊNCIA DE CONDENAÇÃO EM DANO MORAL. RECURSO DOS AUTORES CONHECIDO E NÃO PROVIDO. RECURSO DA RÉ CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

1. Trata-se de Recursos Inominados interpostos por ambas as partes em face da sentença exarada pelo Juízo do 6o Juizado Especial Cível de Brasília, que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados pelos autores, para reconhecer a responsabilidade da operadora do plano de saúde, Esmale Assistência Internacional de Saúde Ltda, de arcar com o pagamento do débito no valor de R$12.498,88, referente aos custos do parto emergencial realizado, bem como a arcar com indenização a título de danos morais no valor de R$ 2.000,00(dois mil reais).
2. Na origem os autores ajuizaram ação visando à indenização por supostos danos, de ordem material e moral, decorrentes da negativa de cobertura do parto da segunda autora. Os autores alegam que aderiram ao contrato de assistência à saúde oferecido pela Esmale Assistência Internacional de Saúde Ltda, quando a segunda autora já se encontrava grávida de oito semanas. No decorrer do pré-natal, a gravidez se caracterizou de risco, em virtude da predisposição à eclâmpsia, com quadro de hipertensão arterial específica. Posteriormente, no dia 24/02/2022, a segunda autora apresentou considerável fadiga e indisposição, quando já não sentia o feto se movimentar no ventre como de costume, motivo pelo qual os autores deram entrada no Hospital Santa Lúcia Norte, onde foi diagnosticado quadro de sofrimento fetal e taquicardia, decorrente da pressão alta da gestante. A seguir, a médica indicou realização de parto emergencial, devido ao risco de falecimento do feto.
3. O parto foi realizado com 38 semanas e 1 dia de gestação. Inicialmente houve informação de que o parto seria coberto pelo plano de saúde, o que teria ocorrido em virtude de erro nas informações repassadas pelo hospital. Somente no seguinte ao parto os autores tiveram ciência da negativa de cobertura, o que resultou em despesas hospitalares no valor de R$12.498,88. Defendem a existência de responsabilidade solidária entre a operadora do plano de saúde e do hospital pelos respectivos custos, devido à natureza emergencial do parto, e ao final, pleiteiam a declaração de inexistência do débito, a condenação da ré a arcar com indenização por danos morais em virtude dos sofrimentos experimentados com a recusa da cobertura, bem como em virtude da inscrição indevida do nome de ambos nos cadastros negativos dos órgãos de proteção ao crédito.
4. Recursos tempestivos e adequados à espécie. Recurso da ré com preparo regular. (id 74062693). Recurso dos autores sem preparo devido ao pedido de gratuidade de justiça que ora lhes defiro, considerando que preenchem os requisitos para obtenção do benefício em questão, de acordo com os documentos acostados aos autos. Ambas as partes apresentaram contrarrazões, pleiteando a rejeição do recurso interposto pela parte contrária.
5. A questão devolvida ao conhecimento desta Turma Recursal consiste na aferição da existência de responsabilidade da ré, operadora do plano de saúde, de arcar com os custos decorrentes do atendimento médico referente ao parto de emergência da segunda recorrente, ocorrido no período de carência contratual. Constatada a ilegalidade da recusa, é necessário aferir se a recusa enseja a reparação a título de dano moral.
6. Em suas razões recursais, a Esmale Assistência Internacional de Saúde Ltda alega inexistência de ilicitude na negativa de cobertura, pois a recusa está amparada no prazo carência contratual, de 300 dias, estabelecido no contrato firmado entre as partes, pois o parto foi realizado com 38 semanas e 1 dia de gestação, motivo pelo qual se trata de “parto a termo” conforme definição técnica e legal, o que justifica a ausência de cobertura, vez que o término da carência estava previsto para ocorrer dia 21/04/2022 e o parto foi feito dia 24/02/2022. Logo, não há suporte legal para a responsabilização da recorrente, seja pelos custos médicos decorrentes, ou pelos danos morais alegados. Alternativamente, pleiteou a redução do valor fixado a título de dano moral.
7. Já no recurso manejado pelos autores, id 74062699, eles alegam que o pedido de condenação em danos morais foi formulado por ambos, pois os dois tiveram os nomes inscritos no cadastro de inadimplentes, mas a sentença reconheceu dano moral somente em relação à segunda autora, o que deve ser modificado, pois houve inscrição do nome do primeiro autor, com prejuízos ao exercício da sua atividade profissional, tratando-se de situação de dano moral in re ipsa. Alegam ainda que o valor fixado na origem é insuficiente para reparar os aborrecimentos experimentados pela autora, pleiteando a majoração para R$ 5.000,00.
8. Aplicam-se as regras do Código de Defesa do Consumidor à relação existente entre as partes. Contudo, essa não é a única fonte de regramento para o caso em apreço. Afinal, tratando-se de seguro-saúde, aplicáveis as regras previstas na Lei 9.656/98, que estabelece a possibilidade de as seguradoras do plano de saúde fixar um prazo de carência para casos de parto, o qual não poderá ultrapassar 300 dias. A cláusula contratual que estabelece prazo de carência de 300 dias para partos a termo é válida, nos termos do art. 12, V, "a", da Lei 9.656/98. Entretanto, deve ser afastada em situações de urgência ou emergência, conforme o art. 35-C, II, da mesma lei. Não prospera a alegação de que se trata de parto a termo, pois conforme pontuado pelo Juízo sentenciante, a emergência em parto cesárea não distingue em que idade gestacional ocorrerá, prevalecendo a informação constante dos documentos médicos a respeito de sua configuração.
9. A questão ainda não encontra solução única no âmbito da jurisprudência dos Tribunais pátrios. Contudo, esse é o entendimento que oferece proteção ao consumidor e que prevalece, inclusive no âmbito do STJ. Por oportuno, cito os seguintes julgados: AREsp 2645864/AL Relator Ministro MOURA RIBEIRO. Órgão Julgador, Terceira Turma. Data do julgamento 17/03/2025. Data da publicação: 20/03/2025, in verbis: “O entendimento desta Corte é no sentido de que se revela abusiva a negativa, pelo plano de saúde, de fornecimento dos serviços de assistência médica nas situações de urgência ou emergência, com base na cláusula de carência, caracterizando-se indevida a recusa de cobertura”. No mesmo sentido cito julgado desta 3a Turma Recursal: acórdão 992407. Relator EDUARDO HENRIQUE ROSAS. Data do julgamento: 07/02/2017, publicado no DJe: 10/02/2017. E julgado do TJDFT, acórdão 2023370, Relatora FÁTIMA RAFAEL, 3a Turma Cível, data de julgamento: 17/07/2025, publicado no DJe: 05/08/2025.
10. O parto da segunda recorrente inegavelmente ocorreu em situação de emergência, conforme relatório médico de id 74061406, que diagnosticou “taquicardia fetal sustentada e diminuição importante da movimentação fetal”, com indicação de cesárea de emergência. Logo, mostra-se ilegal a negativa por parte da operadora do plano de saúde de custear os respectivos custos.
11. Conclui-se que há responsabilidade da operadora do plano de saúde no caso em apreço, pelo ressarcimento das despesas com o parto, tal como definido na sentença de origem. Contudo, visando conferir equilíbrio contratual, tendo em vista que o contrato firmado entre as partes era recente na data do atendimento médico, deixo de condenar a ré a arcar com danos morais nesse caso, pois não obstante se tratar de relação de consumo é necessário estar atento ao equilíbrio que deve existir nas relações contratuais. Afinal, o equilíbrio contratual tem por escopo assegurar que as obrigações e benefícios entre os contratantes sejam justos e proporcionais, evitando vantagem excessiva para qualquer das partes. Além disso, a negativa do atendimento não resultou em maiores prejuízos para a parturiente, pois ela recebeu atendimento na mesma unidade hospitalar onde procurou atendimento, ainda que na modalidade particular.
12. Quanto ao recurso interposto pelos autores, não merecem prosperar suas alegações, pois a licitude da cobrança da dívida pela unidade hospitalar e a inscrição do nome dos autores no cadastro de inadimplentes foi objeto da ação 0711057-80.2025.8.07.0016, cuja sentença julgou improcedente o pedido, não se mostrando cabível a reapreciação da questão na sentença proferida neste processo, sequer nesta sede recursal, em virtude de estar acobertada pelo trânsito em julgado. Quanto ao dano moral pela negativa de atendimento, restou rejeitado, conforme fundamentação acima.
13. RECURSO DOS AUTORES CONHECIDO E NÃO PROVIDO. RECURSO DA RÉ CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. Sentença reformada apenas para afastar a condenação da ré a título de dano moral.
14. Condeno os autores a arcar com honorários advocatícios no percentual de 10% do valor da condenação, diante da sucumbência preponderante. Contudo, resta suspensa a exigibilidade da cobrança, diante da concessão dos benefícios da gratuidade de justiça em seu favor.
15. A súmula de julgamento servirá de acórdão, com fulcro no art. 46 da Lei n.o 9.099/95.