Tribunal: TJDFT
Processo: 0702182-06.2024.8.07.0001
Órgão julgador: WALDIR LEÔNCIO LOPES JÚNIOR
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2025-06-26

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0702182-06.2024.8.07.0001 RECORRENTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL RECORRIDO: CILDO LUIZ CRISTOFARI DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Quarta Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. NÃO APLICAÇÃO. SUMULA No. 608 STJ. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. NEGATIVA. ROL EXEMPLIFICATIVO DA ANS. MÉDICO ASSISTENTE. ESCOLHA DO TRATAMENTO. RECUSA ABUSIVA. DANOS MORAIS. REDUÇÃO DO VALOR DA CONDENAÇÃO. ÔNUS DA SUCUMBÊNCIA. BASE DE CÁLCULO. VALOR DA CONDENAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER E DANOS MORAIS. RECURSO INTERPOSTO PELO AUTOR CONHECIDO E PROVIDO. RECURSO INTERPOSTO PELA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE. 1 – Entidade de autogestão. CDC. Não aplicação. Nos moldes do Enunciado de Súmula no 608, do STJ, o CDC não é aplicável aos contratos de plano de saúde de autogestão. O réu/apelante é plano de saúde de autogestão que não opera em regime de mercado e não tem por objetivo o lucro, razão pela qual a relação jurídica em comento não se submete às regras consumeristas. 2 – Cobertura de tratamento. Rol exemplificativo. Fornecimento de medicamento não previsto no rol da ANS. Previsão legal. Na forma do art. 2o da Lei no. 14.454/2022, que alterou a Lei no. 9.656/1998, o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS constitui a referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde, de modo que eventual ausência de medicamento da referida lista não constitui obstáculo absoluto. Comprovada a necessidade e a urgência de tratamento médico, deve-se determinar à companhia de seguro de saúde o fornecimento de medicação constante da prescrição, haja vista que cabe ao médico assistente a escolha da melhor terapêutica para melhorar o quadro de saúde do segurado (Acórdão 1776891, Relator: MARIO-ZAM BELMIRO, 4a Turma Cível) 3 – Danos morais. Nos termos da jurisprudência reiterada do STJ, a recusa indevida do plano de saúde à cobertura pleiteada pelo segurado é causa que configura violação aos direitos da personalidade a dar ensejo à indenização por danos morais, pois agrava a sua situação de aflição psicológica. A negativa do fornecimento do medicamento agravou a aflição e o sofrimento do segurado e frustrou a sua expectativa de contar com o plano de saúde quando precisava, o que justifica a indenização do dano moral. Valor reduzido. 4 – Honorários de Sucumbência. Valor da Condenação. Na hipótese de condenação de custeio do tratamento médico pleiteado e de pagamento de danos morais, o valor da condenação corresponderá à soma da quantia das 2 (duas) obrigações, pois o montante da obrigação de fazer corresponde ao valor despendido pela operadora de plano de saúde para fornecimento do medicamento pleiteado. 5 – Recurso interposto pelo autor conhecido e provido. Recurso interposto pela operadora de plano de saúde conhecido e provido em parte. A parte recorrente alega violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigo 10, §§ 4o e 13, da Lei 9.656/98, defendendo a ausência de obrigatoriedade em custear o medicamento Reblozyl, uma vez que se trata de fármaco que não consta no Rol da ANS. Argumenta, também que “o contrato firmado ente as partes, não prevê o custeio de procedimentos/tratamentos que não constam na Tabela Geral de Auxílios do contrato”. Por estas razões, requer o afastamento da condenação ao pagamento do custeio do tratamento em questão. Pede que as publicações sejam feitas em nome do advogado RODRIGO DE SÁ QUEIROGA, OAB/DF 16.625. II – O recurso é tempestivo, o preparo é regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo à análise dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece prosseguir no tocante à alegada violação aos artigos 10, §§ 4o e 13, da Lei 9.656/98, porquanto o acórdão impugnado encontra-se em perfeita sintonia com a orientação jurisprudencial da Corte Superior. A propósito, confira-se: A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. Na espécie, verifica-se haver situação excepcional, tendo a parte autora preenchido os requisitos exigidos para a cobertura obrigatória do tratamento. (AgInt no REsp n. 2.157.448/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 16/12/2024, DJEN de 20/12/2024). Dessa forma, deve incidir, na hipótese, o veto do enunciado 83 da Súmula do STJ, “aplicável ao recurso especial interposto tanto pela alínea “a” como pela alínea “c” do permissivo constitucional” (AgInt no REsp n. 1.798.907/RJ, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 21/10/2024, DJe de 4/11/2024). Ademais, rever a conclusão a que chegou o acórdão combatido demandaria a análise do conjunto fático-probatório e contratual dos autos, o que desborda dos limites do recurso especial, a teor dos enunciados 5 e 7, ambos da Súmula do STJ. Por fim, determino que as publicações relativas à parte recorrente sejam feitas em nome do advogado RODRIGO DE SÁ QUEIROGA, OAB/DF 16.625. III – Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A029

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0702182-06.2024.8.07.0001 RECORRENTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL RECORRIDO: CILDO LUIZ CRISTOFARI DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Quarta Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. NÃO APLICAÇÃO. SUMULA No. 608 STJ. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. NEGATIVA. ROL EXEMPLIFICATIVO DA ANS. MÉDICO ASSISTENTE. ESCOLHA DO TRATAMENTO. RECUSA ABUSIVA. DANOS MORAIS. REDUÇÃO DO VALOR DA CONDENAÇÃO. ÔNUS DA SUCUMBÊNCIA. BASE DE CÁLCULO. VALOR DA CONDENAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER E DANOS MORAIS. RECURSO INTERPOSTO PELO AUTOR CONHECIDO E PROVIDO. RECURSO INTERPOSTO PELA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE. 1 – Entidade de autogestão. CDC. Não aplicação. Nos moldes do Enunciado de Súmula no 608, do STJ, o CDC não é aplicável aos contratos de plano de saúde de autogestão. O réu/apelante é plano de saúde de autogestão que não opera em regime de mercado e não tem por objetivo o lucro, razão pela qual a relação jurídica em comento não se submete às regras consumeristas. 2 – Cobertura de tratamento. Rol exemplificativo. Fornecimento de medicamento não previsto no rol da ANS. Previsão legal. Na forma do art. 2o da Lei no. 14.454/2022, que alterou a Lei no. 9.656/1998, o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS constitui a referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde, de modo que eventual ausência de medicamento da referida lista não constitui obstáculo absoluto. Comprovada a necessidade e a urgência de tratamento médico, deve-se determinar à companhia de seguro de saúde o fornecimento de medicação constante da prescrição, haja vista que cabe ao médico assistente a escolha da melhor terapêutica para melhorar o quadro de saúde do segurado (Acórdão 1776891, Relator: MARIO-ZAM BELMIRO, 4a Turma Cível) 3 – Danos morais. Nos termos da jurisprudência reiterada do STJ, a recusa indevida do plano de saúde à cobertura pleiteada pelo segurado é causa que configura violação aos direitos da personalidade a dar ensejo à indenização por danos morais, pois agrava a sua situação de aflição psicológica. A negativa do fornecimento do medicamento agravou a aflição e o sofrimento do segurado e frustrou a sua expectativa de contar com o plano de saúde quando precisava, o que justifica a indenização do dano moral. Valor reduzido. 4 – Honorários de Sucumbência. Valor da Condenação. Na hipótese de condenação de custeio do tratamento médico pleiteado e de pagamento de danos morais, o valor da condenação corresponderá à soma da quantia das 2 (duas) obrigações, pois o montante da obrigação de fazer corresponde ao valor despendido pela operadora de plano de saúde para fornecimento do medicamento pleiteado. 5 – Recurso interposto pelo autor conhecido e provido. Recurso interposto pela operadora de plano de saúde conhecido e provido em parte. A parte recorrente alega violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigo 10, §§ 4o e 13, da Lei 9.656/98, defendendo a ausência de obrigatoriedade em custear o medicamento Reblozyl, uma vez que se trata de fármaco que não consta no Rol da ANS. Argumenta, também que “o contrato firmado ente as partes, não prevê o custeio de procedimentos/tratamentos que não constam na Tabela Geral de Auxílios do contrato”. Por estas razões, requer o afastamento da condenação ao pagamento do custeio do tratamento em questão. Pede que as publicações sejam feitas em nome do advogado RODRIGO DE SÁ QUEIROGA, OAB/DF 16.625. II – O recurso é tempestivo, o preparo é regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo à análise dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece prosseguir no tocante à alegada violação aos artigos 10, §§ 4o e 13, da Lei 9.656/98, porquanto o acórdão impugnado encontra-se em perfeita sintonia com a orientação jurisprudencial da Corte Superior. A propósito, confira-se: A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. Na espécie, verifica-se haver situação excepcional, tendo a parte autora preenchido os requisitos exigidos para a cobertura obrigatória do tratamento. (AgInt no REsp n. 2.157.448/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 16/12/2024, DJEN de 20/12/2024). Dessa forma, deve incidir, na hipótese, o veto do enunciado 83 da Súmula do STJ, “aplicável ao recurso especial interposto tanto pela alínea “a” como pela alínea “c” do permissivo constitucional” (AgInt no REsp n. 1.798.907/RJ, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 21/10/2024, DJe de 4/11/2024). Ademais, rever a conclusão a que chegou o acórdão combatido demandaria a análise do conjunto fático-probatório e contratual dos autos, o que desborda dos limites do recurso especial, a teor dos enunciados 5 e 7, ambos da Súmula do STJ. Por fim, determino que as publicações relativas à parte recorrente sejam feitas em nome do advogado RODRIGO DE SÁ QUEIROGA, OAB/DF 16.625. III – Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A029