Tribunal: TJDFT
Processo: 0716103-32.2024.8.07.0001
Órgão julgador: LUCIMEIRE MARIA DA SILVA
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-03-27
Data de publicação: 2025-04-11

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PROCESSO CIVIL. CONSUMIDOR. PLANO SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. FORNECIMENTO DE OXIGENOTERAPIA DOMICILIAR. RECUSA INDEVIDA. REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO. TERMO INICIAL. DATA DO INEQUÍVOCO PEDIDO AO SEGURO SAÚDE. PARCIAL PROVIMENTO.
1. A relação jurídica travada entre as partes se submete às normas previstas no Código de Defesa do Consumidor, consoante entendimento sedimentado na Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, nos seguintes termos: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.
2. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, nos Embargos de Divergência no Recurso Especial no 1.886.929/SP, fixou tese quanto à natureza do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da ANS, estabelecendo parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor.
3. A hipótese é de fornecimento de oxigênio para paciente que é dependente do tratamento. A oxigenoterapia domiciliar é uma das formas de atenção à saúde aprovada pela Conitec desde setembro de 2012.
4. Não é devida a negativa de cobertura de tratamento devidamente indicado por médico especialista relativo à doença que possui previsão contratual. Eventual previsão contratual de exclusão de fornecimento de tratamento domiciliar ou de órteses em geral não pode afastar a obrigação do plano de saúde de fornecer a oxigenoterapia indispensável à manutenção da vida da paciente, sob pena de frustrar o tratamento necessário e desvirtuar a finalidade do contrato de assistência à saúde.
5. Será devido o reembolso integral pelo valor comprovadamente pago pelo tratamento, uma vez que a recusa apresentou-se indevida e havia urgência demonstrada para o início do tratamento.
6. Entretanto, somente serão reembolsados os valores gastos posteriormente à data da prescrição médica e ao pedido formal enviado ao plano de saúde acompanhado dos documentos de praxe necessários para a autorização de tratamentos.
7. Apelo conhecido e parcialmente provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PROCESSO CIVIL. CONSUMIDOR. PLANO SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. FORNECIMENTO DE OXIGENOTERAPIA DOMICILIAR. RECUSA INDEVIDA. REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO. TERMO INICIAL. DATA DO INEQUÍVOCO PEDIDO AO SEGURO SAÚDE. PARCIAL PROVIMENTO.
1. A relação jurídica travada entre as partes se submete às normas previstas no Código de Defesa do Consumidor, consoante entendimento sedimentado na Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, nos seguintes termos: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.
2. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, nos Embargos de Divergência no Recurso Especial no 1.886.929/SP, fixou tese quanto à natureza do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da ANS, estabelecendo parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor.
3. A hipótese é de fornecimento de oxigênio para paciente que é dependente do tratamento. A oxigenoterapia domiciliar é uma das formas de atenção à saúde aprovada pela Conitec desde setembro de 2012.
4. Não é devida a negativa de cobertura de tratamento devidamente indicado por médico especialista relativo à doença que possui previsão contratual. Eventual previsão contratual de exclusão de fornecimento de tratamento domiciliar ou de órteses em geral não pode afastar a obrigação do plano de saúde de fornecer a oxigenoterapia indispensável à manutenção da vida da paciente, sob pena de frustrar o tratamento necessário e desvirtuar a finalidade do contrato de assistência à saúde.
5. Será devido o reembolso integral pelo valor comprovadamente pago pelo tratamento, uma vez que a recusa apresentou-se indevida e havia urgência demonstrada para o início do tratamento.
6. Entretanto, somente serão reembolsados os valores gastos posteriormente à data da prescrição médica e ao pedido formal enviado ao plano de saúde acompanhado dos documentos de praxe necessários para a autorização de tratamentos.
7. Apelo conhecido e parcialmente provido.