Tribunal: TJDFT
Processo: 0751328-16.2024.8.07.0001
Órgão julgador: CARLOS PIRES SOARES NETO
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-09-03
Data de publicação: 2025-09-17

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. AUSÊNCIA DE DIALETICIDADE. REJEITADA. PLANO DE SAÚDE. ESCOLHA PELO PACIENTE DE PROFISSIONAIS NÃO CREDENCIADOS. AUSÊNCIA DE COMUNICAÇÃO PRÉVIA DA OPERADORA DE SAÚDE. REEMBOLSO INTEGRAL DE HONORÁRIOS MÉDICOS. IMPOSSIBILIDADE. DESPESAS REALIZADAS EM LABORATÓRIO E HOSPITAL DA REDE CREDENCIADA. DETERMINAÇÃO DE REEMBOLSO. RECURSO CONHECIDO, REJEITADA A PRELIMINAR, E, NO MÉRITO, PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação Cível interposta por beneficiários de plano de saúde contra sentença que julgou improcedentes os pedidos iniciais de reembolso integral de honorários médicos, exames laboratoriais e despesas hospitalares por ocasião de intervenção cirúrgica.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em saber se a negativa de reembolso está em conformidade com as disposições legais e contratuais.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3, O recurso apresenta fundamentos de fato e de direito que demonstram o inconformismo com a sentença e justificam o pedido de reforma, razão pela qual não se verifica violação ao princípio da dialeticidade.
4. A relação jurídica entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula 608 do STJ.
5. A falta de apresentação da apólice pela operadora de saúde, ainda que reclamada por ocasião da inicial, sem qualquer determinação judicial de exibição, nos termos do art. 398 do CPC, não importa em automática presunção de veracidade dos fatos alegados, à luz do art. 400 do CPC.
6. Na espécie, inexiste notícia de que, antes da realização do procedimento médico de urgência, tenham os apelantes cientificado a operadora de saúde da urgente necessidade de disponibilização do tratamento, tampouco tenha sido realizado qualquer pedido administrativo posterior de reembolso, sendo factível que as partes tenham escolhido a equipe de intervenção pela confiança e especialização no ramo. 6.1. Não obstante os apelantes mencionem que a negativa de disponibilização da cirurgia tenha se dado de maneira verbal, deixaram que trazer quaisquer elementos mínimos que amparem suas alegações, a exemplo de registro de protocolo no sistema da operadora no hospital, comprovantes de ligações para a central de atendimento, ou, ainda, eventual depoimento de terceiro que tenham presenciado a negativa.
7. Na relação consumerista, a inversão do ônus probatório em prol da parte hipossuficiente exige indícios mínimos do alegado (art. 6o, inciso VIII, do CDC), de modo que a mera afirmação de que a negativa de atendimento teria se dado verbalmente, dissociada de elementos mínimos, não confere verossimilhança suficiente para torná-la digna de crédito, sobretudo porque a inversão probatória deve ocorrer por decisão judicial (ope judici) e não automaticamente por força de lei (ope legis), com destaque para o fato de que sequer houve interesse das partes em buscar profissionais da rede referenciada do plano de saúde por meio de contato prévio com a ré/apelada.
8. Desse modo, o atendimento deliberadamente realizado por profissionais não credenciados, sem comunicação prévia da operadora, obsta o reembolso integral das despesas com honorários médicos, nos termos do artigo 12, VI da Lei no 9.656/1998 , sobretudo porque o ressarcimento integral, por excepcional, somente seria viável caso não fosse possível a utilização de médicos credenciados do plano de saúde - hipótese não verificada nos autos -, podendo o reembolso parcial dos honorários médicos ser postulado pela via administrativa nos termos da regulamentação contratual constante da apólice.
9. E, ao contrário do que expôs o d. juízo, com a devida vênia, embora os apelantes tenham conscientemente contratado profissionais não credenciados – frise-se, sem ao menos consultar a disponibilidade de médicos da operadora ré -, observa-se que os exames e o procedimento cirúrgico foram realizados em laboratório e hospital credenciados, mostrando-se imperiosa a obrigatoriedade de reembolso das quantias inscritas nas Notas Fiscais representativas das despesas médicas com exames e cirurgia, ainda que não tenha havido prévia comunicação à operadora.
10. Não se mostra aceitável a interpretação de que a apelante não teria direito a reembolsar despesas realizadas em hospital e laboratório da rede credenciada, exclusivamente, por não ter se identificado como beneficiária do plano de saúde por ocasião da anamnese - à luz da situação de urgência verificada e de sua condição de pessoa idosa -, sob pena de violação à proteção da confiança e da legítima expectativa de conservação da qualidade dos serviços fornecidos por hospital parceiro, revelando-se, portanto, ilegítima a recusa da operadora de saúde quanto ao reembolso das despesas hospitalares e laboratoriais realizadas.
11. Quanto aos danos morais, não obstante a obrigatoriedade da operadora de reembolsar integralmente as despesas hospitalares e laboratoriais aos apelantes, não se constata ofensa a direito da personalidade passível de reparação civil, pois, além de os apelantes não terem comprovado minimamente prévia solicitação à operadora para disponibilização do tratamento, inexiste qualquer pedido administrativo de reembolso após a realização do tratamento. Ou seja, ainda que o hospital escolhido estivesse na rede credenciada do plano contratado, os apelantes não se desincumbiram do ônus de comprovar terem adotado procedimento padrão de envio da documentação necessária previamente à internação, tendo voluntariamente optado por contratação particular diretamente com o hospital, razão pela qual não se vislumbra lesão a direito da personalidade, especialmente porque a não adoção do procedimento padrão poderia acarretar obstáculos ao processo de reembolso.
IV. DISPOSITIVO E TESE
12. Recurso conhecido, preliminar rejeitada e, no mérito, parcialmente provido.
Tese de julgamento: 1. “Na relação consumerista, a inversão do ônus probatório em prol da parte hipossuficiente exige indícios mínimos de verossimilhança do alegado (art. 6o, inciso VIII, do CDC), porque a inversão probatória deve ocorrer por decisão judicial (ope judici) e não automaticamente por força de lei (ope legis).” 2. “O atendimento médico deliberadamente realizado por profissionais não credenciados, sem comunicação prévia da operadora, obsta o reembolso integral das despesas com honorários médicos, nos termos do artigo 12, VI da Lei no 9.656/1998, sobretudo porque o ressarcimento integral, por excepcional, somente se mostra viável caso não fosse possível a utilização de médicos credenciados pelo plano de saúde.”
Dispositivos relevantes citados: artigo 12, VI da Lei no 9.656/1998; art. 6o, inciso VIII, do CDC; 400 do CPC;
Jurisprudência relevante citada: Acórdão 1975948, 0715040-12.2024.8.07.0020, Relator(a): GISELLE ROCHA RAPOSO, SEGUNDA TURMA RECURSAL, data de julgamento: 10/03/2025, publicado no DJe: 19/03/2025.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. AUSÊNCIA DE DIALETICIDADE. REJEITADA. PLANO DE SAÚDE. ESCOLHA PELO PACIENTE DE PROFISSIONAIS NÃO CREDENCIADOS. AUSÊNCIA DE COMUNICAÇÃO PRÉVIA DA OPERADORA DE SAÚDE. REEMBOLSO INTEGRAL DE HONORÁRIOS MÉDICOS. IMPOSSIBILIDADE. DESPESAS REALIZADAS EM LABORATÓRIO E HOSPITAL DA REDE CREDENCIADA. DETERMINAÇÃO DE REEMBOLSO. RECURSO CONHECIDO, REJEITADA A PRELIMINAR, E, NO MÉRITO, PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação Cível interposta por beneficiários de plano de saúde contra sentença que julgou improcedentes os pedidos iniciais de reembolso integral de honorários médicos, exames laboratoriais e despesas hospitalares por ocasião de intervenção cirúrgica.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em saber se a negativa de reembolso está em conformidade com as disposições legais e contratuais.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3, O recurso apresenta fundamentos de fato e de direito que demonstram o inconformismo com a sentença e justificam o pedido de reforma, razão pela qual não se verifica violação ao princípio da dialeticidade.
4. A relação jurídica entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula 608 do STJ.
5. A falta de apresentação da apólice pela operadora de saúde, ainda que reclamada por ocasião da inicial, sem qualquer determinação judicial de exibição, nos termos do art. 398 do CPC, não importa em automática presunção de veracidade dos fatos alegados, à luz do art. 400 do CPC.
6. Na espécie, inexiste notícia de que, antes da realização do procedimento médico de urgência, tenham os apelantes cientificado a operadora de saúde da urgente necessidade de disponibilização do tratamento, tampouco tenha sido realizado qualquer pedido administrativo posterior de reembolso, sendo factível que as partes tenham escolhido a equipe de intervenção pela confiança e especialização no ramo. 6.1. Não obstante os apelantes mencionem que a negativa de disponibilização da cirurgia tenha se dado de maneira verbal, deixaram que trazer quaisquer elementos mínimos que amparem suas alegações, a exemplo de registro de protocolo no sistema da operadora no hospital, comprovantes de ligações para a central de atendimento, ou, ainda, eventual depoimento de terceiro que tenham presenciado a negativa.
7. Na relação consumerista, a inversão do ônus probatório em prol da parte hipossuficiente exige indícios mínimos do alegado (art. 6o, inciso VIII, do CDC), de modo que a mera afirmação de que a negativa de atendimento teria se dado verbalmente, dissociada de elementos mínimos, não confere verossimilhança suficiente para torná-la digna de crédito, sobretudo porque a inversão probatória deve ocorrer por decisão judicial (ope judici) e não automaticamente por força de lei (ope legis), com destaque para o fato de que sequer houve interesse das partes em buscar profissionais da rede referenciada do plano de saúde por meio de contato prévio com a ré/apelada.
8. Desse modo, o atendimento deliberadamente realizado por profissionais não credenciados, sem comunicação prévia da operadora, obsta o reembolso integral das despesas com honorários médicos, nos termos do artigo 12, VI da Lei no 9.656/1998 , sobretudo porque o ressarcimento integral, por excepcional, somente seria viável caso não fosse possível a utilização de médicos credenciados do plano de saúde - hipótese não verificada nos autos -, podendo o reembolso parcial dos honorários médicos ser postulado pela via administrativa nos termos da regulamentação contratual constante da apólice.
9. E, ao contrário do que expôs o d. juízo, com a devida vênia, embora os apelantes tenham conscientemente contratado profissionais não credenciados – frise-se, sem ao menos consultar a disponibilidade de médicos da operadora ré -, observa-se que os exames e o procedimento cirúrgico foram realizados em laboratório e hospital credenciados, mostrando-se imperiosa a obrigatoriedade de reembolso das quantias inscritas nas Notas Fiscais representativas das despesas médicas com exames e cirurgia, ainda que não tenha havido prévia comunicação à operadora.
10. Não se mostra aceitável a interpretação de que a apelante não teria direito a reembolsar despesas realizadas em hospital e laboratório da rede credenciada, exclusivamente, por não ter se identificado como beneficiária do plano de saúde por ocasião da anamnese - à luz da situação de urgência verificada e de sua condição de pessoa idosa -, sob pena de violação à proteção da confiança e da legítima expectativa de conservação da qualidade dos serviços fornecidos por hospital parceiro, revelando-se, portanto, ilegítima a recusa da operadora de saúde quanto ao reembolso das despesas hospitalares e laboratoriais realizadas.
11. Quanto aos danos morais, não obstante a obrigatoriedade da operadora de reembolsar integralmente as despesas hospitalares e laboratoriais aos apelantes, não se constata ofensa a direito da personalidade passível de reparação civil, pois, além de os apelantes não terem comprovado minimamente prévia solicitação à operadora para disponibilização do tratamento, inexiste qualquer pedido administrativo de reembolso após a realização do tratamento. Ou seja, ainda que o hospital escolhido estivesse na rede credenciada do plano contratado, os apelantes não se desincumbiram do ônus de comprovar terem adotado procedimento padrão de envio da documentação necessária previamente à internação, tendo voluntariamente optado por contratação particular diretamente com o hospital, razão pela qual não se vislumbra lesão a direito da personalidade, especialmente porque a não adoção do procedimento padrão poderia acarretar obstáculos ao processo de reembolso.
IV. DISPOSITIVO E TESE
12. Recurso conhecido, preliminar rejeitada e, no mérito, parcialmente provido.
Tese de julgamento: 1. “Na relação consumerista, a inversão do ônus probatório em prol da parte hipossuficiente exige indícios mínimos de verossimilhança do alegado (art. 6o, inciso VIII, do CDC), porque a inversão probatória deve ocorrer por decisão judicial (ope judici) e não automaticamente por força de lei (ope legis).” 2. “O atendimento médico deliberadamente realizado por profissionais não credenciados, sem comunicação prévia da operadora, obsta o reembolso integral das despesas com honorários médicos, nos termos do artigo 12, VI da Lei no 9.656/1998, sobretudo porque o ressarcimento integral, por excepcional, somente se mostra viável caso não fosse possível a utilização de médicos credenciados pelo plano de saúde.”
Dispositivos relevantes citados: artigo 12, VI da Lei no 9.656/1998; art. 6o, inciso VIII, do CDC; 400 do CPC;
Jurisprudência relevante citada: Acórdão 1975948, 0715040-12.2024.8.07.0020, Relator(a): GISELLE ROCHA RAPOSO, SEGUNDA TURMA RECURSAL, data de julgamento: 10/03/2025, publicado no DJe: 19/03/2025.