Tribunal: TJDFT
Processo: 0710096-76.2024.8.07.0016
Órgão julgador: MARIA ISABEL DE LOURDES SILVA
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2025-05-05
Data de publicação: 2025-05-14

Ementa:
Ementa: DIREITO PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA TRATAMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA. AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO DE PROFISSIONAL NA REDE CREDENCIADA. LIMITAÇÃO DE REEMBOLSO. OMISSÃO VERIFICADA. EMBARGOS ACOLHIDOS.
I. CASO EM EXAME
1. O recurso. Embargos de declaração opostos em face do acórdão que deu provimento em parte ao recurso interposto pelo Instituto embargante, reformando em parte a sentença para julgar improcedente o pedido de indenização por danos morais.
2. O fato relevante. O embargante/recorrente sustenta que há omissão quanto à análise da limitação do reembolso. Ausente manifestação da parte embargada.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. A questão em discussão consiste em saber se há omissão quanto à alegada ausência de análise da limitação de reembolso a ser observada a tabela de preços do INAS.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. Os Embargos Declaratórios constituem uma espécie de recurso integrativo por meio do qual se busca sanar vícios que podem acometer a decisão judicial. Esses vícios incluem obscuridade, contradição, omissão ou erro material.
5. Ao exame das argumentações expendidas, no que tange à alegação da ocorrência de omissão da limitação de reembolso a ser observada a tabela de preços do INAS, verifica-se que, de fato, o pedido subsidiário restou sem apreciação.
6. Assim, no que tange ao reembolso e sua limitação postulada pela parte recorrente, o art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, disciplinando o tema, aponta a observância dos termos contratuais, mostrando-se legítima a limitação do reembolso aos valores que o plano desembolsaria para o procedimento de saúde. Acrescente-se os valores praticados pelo plano de saúde para o respectivo reembolso deverão ser apresentados pela contratada/requerida/prestadora do serviço em sede de cumprimento de sentença.
IV. DISPOSITIVO
7. Embargos de declaração acolhidos para, reformando em parte o acórdão recorrido, no item 8, que passa a constar nos seguintes termos: “8. Assim, estando o tratamento previsto dentro da cobertura legal e que a ausência de boa-fé contratual exigiu providências a serem tomadas por parte da recorrida, qual seja, a realização da cirurgia, o reembolso é medida que se impõe. No que tange ao reembolso e sua limitação postulada pela parte recorrente, o art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, disciplinando o tema, aponta a observância dos termos contratuais, mostrando-se legítima a limitação do reembolso aos valores que o plano desembolsaria para o procedimento de saúde. Acrescente-se que os valores praticados pelo plano de saúde para o respectivo reembolso deverão ser apresentados pela contratada/requerida/prestadora do serviço em sede de cumprimento de sentença.” Mantidos os demais termos do acórdão.
8. A súmula de julgamento servirá de acórdão, consoante disposto no artigo 46, da Lei n. 9.099/95.

Inteiro teor:
Ementa: DIREITO PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA TRATAMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA. AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO DE PROFISSIONAL NA REDE CREDENCIADA. LIMITAÇÃO DE REEMBOLSO. OMISSÃO VERIFICADA. EMBARGOS ACOLHIDOS.
I. CASO EM EXAME
1. O recurso. Embargos de declaração opostos em face do acórdão que deu provimento em parte ao recurso interposto pelo Instituto embargante, reformando em parte a sentença para julgar improcedente o pedido de indenização por danos morais.
2. O fato relevante. O embargante/recorrente sustenta que há omissão quanto à análise da limitação do reembolso. Ausente manifestação da parte embargada.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. A questão em discussão consiste em saber se há omissão quanto à alegada ausência de análise da limitação de reembolso a ser observada a tabela de preços do INAS.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. Os Embargos Declaratórios constituem uma espécie de recurso integrativo por meio do qual se busca sanar vícios que podem acometer a decisão judicial. Esses vícios incluem obscuridade, contradição, omissão ou erro material.
5. Ao exame das argumentações expendidas, no que tange à alegação da ocorrência de omissão da limitação de reembolso a ser observada a tabela de preços do INAS, verifica-se que, de fato, o pedido subsidiário restou sem apreciação.
6. Assim, no que tange ao reembolso e sua limitação postulada pela parte recorrente, o art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, disciplinando o tema, aponta a observância dos termos contratuais, mostrando-se legítima a limitação do reembolso aos valores que o plano desembolsaria para o procedimento de saúde. Acrescente-se os valores praticados pelo plano de saúde para o respectivo reembolso deverão ser apresentados pela contratada/requerida/prestadora do serviço em sede de cumprimento de sentença.
IV. DISPOSITIVO
7. Embargos de declaração acolhidos para, reformando em parte o acórdão recorrido, no item 8, que passa a constar nos seguintes termos: “8. Assim, estando o tratamento previsto dentro da cobertura legal e que a ausência de boa-fé contratual exigiu providências a serem tomadas por parte da recorrida, qual seja, a realização da cirurgia, o reembolso é medida que se impõe. No que tange ao reembolso e sua limitação postulada pela parte recorrente, o art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, disciplinando o tema, aponta a observância dos termos contratuais, mostrando-se legítima a limitação do reembolso aos valores que o plano desembolsaria para o procedimento de saúde. Acrescente-se que os valores praticados pelo plano de saúde para o respectivo reembolso deverão ser apresentados pela contratada/requerida/prestadora do serviço em sede de cumprimento de sentença.” Mantidos os demais termos do acórdão.
8. A súmula de julgamento servirá de acórdão, consoante disposto no artigo 46, da Lei n. 9.099/95.