Tribunal: TJDFT
Processo: 0752675-84.2024.8.07.0001
Órgão julgador: CARMEN BITTENCOURT
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-08-19
Data de publicação: 2025-09-01

Ementa:
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSOS DE APELAÇÃO E APELAÇÃO ADESIVA. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. CARCINOMA DUCTAL INVASIVO. CÂNCER DE MAMA. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO NEOPLÁSICO COM O MEDICAMENTOS LETROZOL E ABEMACICLIBE. LEI No 14.454/2022. ROL DA ANS. OBRIGAÇÃO DE FAZER MANTIDA. DANOS MORAIS AFASTADOS. SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA. HONORÁRIOS POR EQUIDADE. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta pelo plano de saúde de autogestão INAS/DF e recurso adesivo interposto por servidora pública distrital aposentada, usuária do plano de saúde, contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais para determinar o fornecimento dos medicamentos Letrozol 2,5 mg e Abemaciclibe 50 mg, bem como condenar o réu ao pagamento de indenização por danos morais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há três questões em discussão: (i) definir se o valor da causa, em ação de obrigação de fazer para fornecimento de medicamentos, foi corretamente fixado com base no custo dos fármacos; (ii) estabelecer se o plano de saúde de autogestão está obrigado a custear os medicamentos Letrozol e Abemaciclibe, prescritos para tratamento de câncer de mama; e (iii) determinar se a negativa inicial do custeio configura dano moral indenizável.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Embora o INAS/DF configure entidade de autogestão não submetida ao Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608/STJ), subsiste a obrigatoriedade de observar a Lei 9.656/1998 e os normativos da ANS, que preveem cobertura para medicamentos antineoplásicos orais, como Letrozol e Abemaciclibe, ambos registrados na Anvisa e previstos no rol da ANS.
4. O plano de saúde pode determinar quais doenças cobrir, mas a escolha do tratamento cabe ao médico assistente, não sendo a operadora autorizada a restringir a modalidade de tratamento, salvo justificativa técnica bem fundamentada.
5. Considerando que os medicamentos possuem registro na ANVISA e foram prescritos por médica oncologista com respaldo em estudos técnicos, preenchendo os critérios legais exigidos para cobertura, a negativa do plano de saúde em autorizar tratamento prescrito para condição grave é abusiva e contraria os princípios da boa-fé e da função social do contrato.Precedentes.
6. Não há comprovação de que a negativa de cobertura do fármaco, assim como o intervalo de tempo havido entre o requerimento do medicamento e sua efetiva aquisição, tenha ocasionado agravamento da condição de saúde da autora ou causado dano à integridade psicológica ou física, configurando-se como mero inadimplemento contratual, que não enseja reparação por danos morais.
7. O valor da causa, em demandas que visam à obtenção de medicamentos para uso contínuo, deve corresponder ao custo estimado do tratamento, conforme art. 292, §3o, do CPC e jurisprudência consolidada do TJDFT.
8. Embora o valor da causa tenha sido estimado com base no custo do tratamento, trata-se de quantia meramente aproximativa, que não exprime o real proveito econômico obtido pela beneficiária da parte autora, o qual é inestimável, dado que vinculado à preservação da vida e da saúde da parte da beneficiária do plano de saúde, capaz de justificar a fixação dos honorários por apreciação equitativa, conforme o artigo 85, §8o do Código de Processo Civil.
9. A reforma da sentença em parte, a fim de ser julgado improcedente o pedido de reparação do dano moral, tem como consequência a redistribuição dos ônus da sucumbência entre as partes.
IV. DISPOSITIVO E TESE
10. Apelação cível conhecida. Impugnação do valor da causa rejeitada. Recurso provido em parte. Danos morais afastados. Honorários advocatícios redistribuídos. Fixação por equidade.
Tese de julgamento:
1. A operadora de plano de saúde sob regime de autogestão deve fornecer medicamentos prescritos por profissional habilitado, registrados na Anvisa e incluídos no rol da ANS, sendo abusiva a recusa com base apenas na ausência de previsão contratual expressa.

Inteiro teor:
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSOS DE APELAÇÃO E APELAÇÃO ADESIVA. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. CARCINOMA DUCTAL INVASIVO. CÂNCER DE MAMA. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO NEOPLÁSICO COM O MEDICAMENTOS LETROZOL E ABEMACICLIBE. LEI No 14.454/2022. ROL DA ANS. OBRIGAÇÃO DE FAZER MANTIDA. DANOS MORAIS AFASTADOS. SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA. HONORÁRIOS POR EQUIDADE. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta pelo plano de saúde de autogestão INAS/DF e recurso adesivo interposto por servidora pública distrital aposentada, usuária do plano de saúde, contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais para determinar o fornecimento dos medicamentos Letrozol 2,5 mg e Abemaciclibe 50 mg, bem como condenar o réu ao pagamento de indenização por danos morais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há três questões em discussão: (i) definir se o valor da causa, em ação de obrigação de fazer para fornecimento de medicamentos, foi corretamente fixado com base no custo dos fármacos; (ii) estabelecer se o plano de saúde de autogestão está obrigado a custear os medicamentos Letrozol e Abemaciclibe, prescritos para tratamento de câncer de mama; e (iii) determinar se a negativa inicial do custeio configura dano moral indenizável.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Embora o INAS/DF configure entidade de autogestão não submetida ao Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608/STJ), subsiste a obrigatoriedade de observar a Lei 9.656/1998 e os normativos da ANS, que preveem cobertura para medicamentos antineoplásicos orais, como Letrozol e Abemaciclibe, ambos registrados na Anvisa e previstos no rol da ANS.
4. O plano de saúde pode determinar quais doenças cobrir, mas a escolha do tratamento cabe ao médico assistente, não sendo a operadora autorizada a restringir a modalidade de tratamento, salvo justificativa técnica bem fundamentada.
5. Considerando que os medicamentos possuem registro na ANVISA e foram prescritos por médica oncologista com respaldo em estudos técnicos, preenchendo os critérios legais exigidos para cobertura, a negativa do plano de saúde em autorizar tratamento prescrito para condição grave é abusiva e contraria os princípios da boa-fé e da função social do contrato.Precedentes.
6. Não há comprovação de que a negativa de cobertura do fármaco, assim como o intervalo de tempo havido entre o requerimento do medicamento e sua efetiva aquisição, tenha ocasionado agravamento da condição de saúde da autora ou causado dano à integridade psicológica ou física, configurando-se como mero inadimplemento contratual, que não enseja reparação por danos morais.
7. O valor da causa, em demandas que visam à obtenção de medicamentos para uso contínuo, deve corresponder ao custo estimado do tratamento, conforme art. 292, §3o, do CPC e jurisprudência consolidada do TJDFT.
8. Embora o valor da causa tenha sido estimado com base no custo do tratamento, trata-se de quantia meramente aproximativa, que não exprime o real proveito econômico obtido pela beneficiária da parte autora, o qual é inestimável, dado que vinculado à preservação da vida e da saúde da parte da beneficiária do plano de saúde, capaz de justificar a fixação dos honorários por apreciação equitativa, conforme o artigo 85, §8o do Código de Processo Civil.
9. A reforma da sentença em parte, a fim de ser julgado improcedente o pedido de reparação do dano moral, tem como consequência a redistribuição dos ônus da sucumbência entre as partes.
IV. DISPOSITIVO E TESE
10. Apelação cível conhecida. Impugnação do valor da causa rejeitada. Recurso provido em parte. Danos morais afastados. Honorários advocatícios redistribuídos. Fixação por equidade.
Tese de julgamento:
1. A operadora de plano de saúde sob regime de autogestão deve fornecer medicamentos prescritos por profissional habilitado, registrados na Anvisa e incluídos no rol da ANS, sendo abusiva a recusa com base apenas na ausência de previsão contratual expressa.