Tribunal: TJDFT
Processo: 0731895-92.2025.8.07.0000
Órgão julgador: CARMEN BITTENCOURT
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-10-07
Data de publicação: 2025-10-29

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA VELADA DE AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. FORNECIMENTO PARCIAL DE ITENS NECESSÁRIOS. INDICAÇÃO MÉDICA COMPROVADA. ABUSIVIDADE DA RECUSA. AGRAVO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que indeferiu pedido de tutela de urgência para compelir a operadora a autorizar e custear integralmente procedimento cirúrgico indicado por médico assistente, incluindo materiais necessários, diante de negativa velada e fornecimento parcial de autorizações.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se cabe à operadora de plano de saúde negar, total ou parcialmente, a autorização de procedimento cirúrgico prescrito por médico responsável pelo tratamento do beneficiário; (ii) estabelecer se a recusa velada e o fornecimento parcial de materiais configuram prática abusiva, apta a justificar a concessão da tutela de urgência.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A relação entre beneficiário e operadora de plano de saúde caracteriza-se como relação de consumo, incidindo o Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do STJ.
4. O contrato deve ser interpretado segundo a função social (CC, art. 421) e os princípios da probidade e boa-fé (CC, art. 422), não podendo a operadora se eximir do dever de cobertura sem justificativa técnico-científica idônea.
5. A Lei n. 9.656/1998, em seus arts. 10 e 35-F, assegura cobertura integral para doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID) da OMS, vedada a limitação de procedimentos essenciais.
6. O relatório médico comprova a necessidade da cirurgia (discetomia, laminectomia, foraminotomia e facetectomia) e demonstra o agravamento do quadro clínico do autor, com dor intensa e déficit motor.
7. A recusa parcial e velada da operadora em liberar códigos e materiais indispensáveis à cirurgia caracteriza prática abusiva, violando a boa-fé contratual e colocando em risco o direito fundamental à saúde.
8. A concessão da tutela recursal se justifica diante da probabilidade do direito e do perigo de dano grave ou irreparável, garantindo a efetividade da tutela jurisdicional.
IV. DISPOSITIVO E TESE
9. Recurso parcialmente conhecido e, na extensão, provido.
Tese de julgamento:
1. O plano de saúde não pode recusar, total ou parcialmente, a autorização de procedimento cirúrgico indicado por médico responsável pelo acompanhamento do beneficiário.
2. A negativa velada ou a autorização parcial de materiais indispensáveis à cirurgia configura prática abusiva e ilícita.
3. A tutela de urgência deve ser deferida quando demonstrados relatório médico fundamentado, a necessidade do procedimento e o risco de agravamento do quadro clínico.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA VELADA DE AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. FORNECIMENTO PARCIAL DE ITENS NECESSÁRIOS. INDICAÇÃO MÉDICA COMPROVADA. ABUSIVIDADE DA RECUSA. AGRAVO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que indeferiu pedido de tutela de urgência para compelir a operadora a autorizar e custear integralmente procedimento cirúrgico indicado por médico assistente, incluindo materiais necessários, diante de negativa velada e fornecimento parcial de autorizações.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se cabe à operadora de plano de saúde negar, total ou parcialmente, a autorização de procedimento cirúrgico prescrito por médico responsável pelo tratamento do beneficiário; (ii) estabelecer se a recusa velada e o fornecimento parcial de materiais configuram prática abusiva, apta a justificar a concessão da tutela de urgência.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A relação entre beneficiário e operadora de plano de saúde caracteriza-se como relação de consumo, incidindo o Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do STJ.
4. O contrato deve ser interpretado segundo a função social (CC, art. 421) e os princípios da probidade e boa-fé (CC, art. 422), não podendo a operadora se eximir do dever de cobertura sem justificativa técnico-científica idônea.
5. A Lei n. 9.656/1998, em seus arts. 10 e 35-F, assegura cobertura integral para doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID) da OMS, vedada a limitação de procedimentos essenciais.
6. O relatório médico comprova a necessidade da cirurgia (discetomia, laminectomia, foraminotomia e facetectomia) e demonstra o agravamento do quadro clínico do autor, com dor intensa e déficit motor.
7. A recusa parcial e velada da operadora em liberar códigos e materiais indispensáveis à cirurgia caracteriza prática abusiva, violando a boa-fé contratual e colocando em risco o direito fundamental à saúde.
8. A concessão da tutela recursal se justifica diante da probabilidade do direito e do perigo de dano grave ou irreparável, garantindo a efetividade da tutela jurisdicional.
IV. DISPOSITIVO E TESE
9. Recurso parcialmente conhecido e, na extensão, provido.
Tese de julgamento:
1. O plano de saúde não pode recusar, total ou parcialmente, a autorização de procedimento cirúrgico indicado por médico responsável pelo acompanhamento do beneficiário.
2. A negativa velada ou a autorização parcial de materiais indispensáveis à cirurgia configura prática abusiva e ilícita.
3. A tutela de urgência deve ser deferida quando demonstrados relatório médico fundamentado, a necessidade do procedimento e o risco de agravamento do quadro clínico.