Tribunal: TJDFT
Processo: 0723525-58.2024.8.07.0001
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO MARTINS FILHO
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-02-12
Data de publicação: 2025-02-28

Ementa:
Direito do consumidor. Apelação cível. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Paciente com diagnóstico de linfoma anaplástico de grandes células. Necessidade de procedimento cirúrgico reconhecida por médico assistente. Cirurgia reparadora. Ausência de demonstração da finalidade estética. Recusa da seguradora indevida. Custeio do tratamento. Obrigatoriedade. Recurso conhecido e desprovido.
I. Caso em exame
1. Apelação cível objetivando a reforma de sentença proferida em ação de obrigação de fazer, que julgou procedente o pedido da inicial para, confirmando a tutela de urgência deferida, condenar a ré a autorizar a realização, às suas expensas, da intervenção cirúrgica.
II. Questão em discussão
2. A questão em discussão consiste em saber se a autora tem direito ou não à cobertura, pelo plano de saúde, de procedimento cirúrgico (mamoplastia, correção cirúrgica da assimetria mamária e substituição de próteses) a ser realizada em decorrência da retirada de linfonodos.
III. Razões de decidir
3.1 Os procedimentos cirúrgicos recomendados pelos médicos são necessários para confirmação de diagnóstico de hipótese clínica de neoplasia maligna (linfoma anaplásico de grandes células), além de buscar evitar a progressão de doença, minimizar complicações e melhorar a qualidade de vida da paciente, de modo que se trata de cirurgia reparadora, e não de procedimento estético.
3.2 A operadora praticou ato ilícito ao negar a realização da cirurgia, visto que os procedimentos realizados não tiveram finalidade meramente estética, nos termos do art. 10, II, da Lei 9.656/98 e do art. 17, II, da RN 465/2021 da ANS.
IV. Dispositivo
4. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
Direito do consumidor. Apelação cível. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Paciente com diagnóstico de linfoma anaplástico de grandes células. Necessidade de procedimento cirúrgico reconhecida por médico assistente. Cirurgia reparadora. Ausência de demonstração da finalidade estética. Recusa da seguradora indevida. Custeio do tratamento. Obrigatoriedade. Recurso conhecido e desprovido.
I. Caso em exame
1. Apelação cível objetivando a reforma de sentença proferida em ação de obrigação de fazer, que julgou procedente o pedido da inicial para, confirmando a tutela de urgência deferida, condenar a ré a autorizar a realização, às suas expensas, da intervenção cirúrgica.
II. Questão em discussão
2. A questão em discussão consiste em saber se a autora tem direito ou não à cobertura, pelo plano de saúde, de procedimento cirúrgico (mamoplastia, correção cirúrgica da assimetria mamária e substituição de próteses) a ser realizada em decorrência da retirada de linfonodos.
III. Razões de decidir
3.1 Os procedimentos cirúrgicos recomendados pelos médicos são necessários para confirmação de diagnóstico de hipótese clínica de neoplasia maligna (linfoma anaplásico de grandes células), além de buscar evitar a progressão de doença, minimizar complicações e melhorar a qualidade de vida da paciente, de modo que se trata de cirurgia reparadora, e não de procedimento estético.
3.2 A operadora praticou ato ilícito ao negar a realização da cirurgia, visto que os procedimentos realizados não tiveram finalidade meramente estética, nos termos do art. 10, II, da Lei 9.656/98 e do art. 17, II, da RN 465/2021 da ANS.
IV. Dispositivo
4. Recurso conhecido e desprovido.