Tribunal: TJDFT
Processo: 0722131-62.2024.8.07.0018
Órgão julgador: DANIEL FELIPE MACHADO
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2025-07-21
Data de publicação: 2025-07-31

Ementa:
Direito civil. Recurso inominado. Inas. Plano de saúde. PET-CT oncológico/PET-PSMA. Lei 9.656/98. Resolução normativa n. 465/2021. Lei 14.454/22. Prevalência da escolha de procedimentos pelo médico assistente. Diretriz de utilização (dut). Caráter não restritivo. Nota técnica NATJUS. Recurso desprovido.
I. Caso em exame
1. Recurso inominado interposto objetivando reformar a sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais, e condenou o recorrente a autorizar o exame PET-CT oncológico/PSMA. Sustenta o Inas, em síntese, que o paciente não cumpre os requisitos para a autorização do procedimento, motivo pelo qual este foi negado pelo Recorrente.
II. Questão em discussão
2. A questão em discussão se resume em saber se o plano de saúde é obrigado a custear o exame prescrito pelo médico assistente do autor.
III. Razões de decidir
3. O Decreto n. 46.632/2024, que regulamenta a lei criadora do INAS, estabelece em seu art. 4o, III, que “As normas, limites, condições e carências da assistência à saúde previstas no Regulamento poderão ser revisadas e alteradas sempre que necessário à manutenção do equilíbrio econômico, financeiro e atuarial do sistema, observadas as disposições da Lei no 3.831, de 14 de março de 2006, e precedidas, obrigatoriamente, de parecer da área técnica de saúde, alinhado com a legislação de saúde suplementar vigente e com as normas internas do INAS”.
4. Com base no disposto na Lei 9.656/98, na Resolução Normativa n. 465/21 e na Lei 14.454/22, pacificou-se o entendimento de que os tratamentos ou procedimentos indicados pelo médico não podem ser substituídos a critério do plano de saúde.
5. Seguindo a linha de entendimento do Superior Tribunal de Justiça, "a Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de procedimentos no âmbito da Saúde Suplementar, não podendo a sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente, sobretudo quando já tiverem sido esgotados tratamentos convencionais e existir comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências.” (REsp n. 2.037.616/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, relator para acórdão Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 24/4/2024, DJe de 8/5/2024.)
6. Não se reveste de legitimidade a recusa de cobertura pelo plano de saúde sob a alegação genérica de que o procedimento não está inserido no rol da ANS e não houve o cumprimento das determinações do DUT (Diretrizes de Utilização).
7. A Nota Técnica do NATJUS Paraná de ID 73156927 concluiu favoravelmente à obrigação do plano de saúde de fornecer o PET-CT, considerando o procedimento como de urgência e emergência, com potencial risco de vida.
8. Verifica-se, portanto, o cumprimento da regra estabelecida nos parágrafos 12 e 13, do art. 10, da Lei 9.656/1998.
IV. Dispositivo
9. Recurso desprovido.
10. Recorrente isento de custas. Condeno o INAS a pagar os honorários advocatícios, que fixo em 15% do valor atualizado da causa.
Dispositivos relevantes citados: Lei 9.656/1998, art. 10; Lei 14.454/22; Decreto n. 46.632/2024.
Jurisprudência relevante citada: REsp n. 2.037.616/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, relator para acórdão Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 24/4/2024, DJe de 8/5/2024.

Inteiro teor:
Direito civil. Recurso inominado. Inas. Plano de saúde. PET-CT oncológico/PET-PSMA. Lei 9.656/98. Resolução normativa n. 465/2021. Lei 14.454/22. Prevalência da escolha de procedimentos pelo médico assistente. Diretriz de utilização (dut). Caráter não restritivo. Nota técnica NATJUS. Recurso desprovido.
I. Caso em exame
1. Recurso inominado interposto objetivando reformar a sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais, e condenou o recorrente a autorizar o exame PET-CT oncológico/PSMA. Sustenta o Inas, em síntese, que o paciente não cumpre os requisitos para a autorização do procedimento, motivo pelo qual este foi negado pelo Recorrente.
II. Questão em discussão
2. A questão em discussão se resume em saber se o plano de saúde é obrigado a custear o exame prescrito pelo médico assistente do autor.
III. Razões de decidir
3. O Decreto n. 46.632/2024, que regulamenta a lei criadora do INAS, estabelece em seu art. 4o, III, que “As normas, limites, condições e carências da assistência à saúde previstas no Regulamento poderão ser revisadas e alteradas sempre que necessário à manutenção do equilíbrio econômico, financeiro e atuarial do sistema, observadas as disposições da Lei no 3.831, de 14 de março de 2006, e precedidas, obrigatoriamente, de parecer da área técnica de saúde, alinhado com a legislação de saúde suplementar vigente e com as normas internas do INAS”.
4. Com base no disposto na Lei 9.656/98, na Resolução Normativa n. 465/21 e na Lei 14.454/22, pacificou-se o entendimento de que os tratamentos ou procedimentos indicados pelo médico não podem ser substituídos a critério do plano de saúde.
5. Seguindo a linha de entendimento do Superior Tribunal de Justiça, "a Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de procedimentos no âmbito da Saúde Suplementar, não podendo a sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente, sobretudo quando já tiverem sido esgotados tratamentos convencionais e existir comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências.” (REsp n. 2.037.616/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, relator para acórdão Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 24/4/2024, DJe de 8/5/2024.)
6. Não se reveste de legitimidade a recusa de cobertura pelo plano de saúde sob a alegação genérica de que o procedimento não está inserido no rol da ANS e não houve o cumprimento das determinações do DUT (Diretrizes de Utilização).
7. A Nota Técnica do NATJUS Paraná de ID 73156927 concluiu favoravelmente à obrigação do plano de saúde de fornecer o PET-CT, considerando o procedimento como de urgência e emergência, com potencial risco de vida.
8. Verifica-se, portanto, o cumprimento da regra estabelecida nos parágrafos 12 e 13, do art. 10, da Lei 9.656/1998.
IV. Dispositivo
9. Recurso desprovido.
10. Recorrente isento de custas. Condeno o INAS a pagar os honorários advocatícios, que fixo em 15% do valor atualizado da causa.
Dispositivos relevantes citados: Lei 9.656/1998, art. 10; Lei 14.454/22; Decreto n. 46.632/2024.
Jurisprudência relevante citada: REsp n. 2.037.616/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, relator para acórdão Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 24/4/2024, DJe de 8/5/2024.