Tribunal: TJDFT
Processo: 0726796-78.2024.8.07.0000
Órgão julgador: ROBERTO FREITAS FILHO
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-02-06
Data de publicação: 2025-02-18

Ementa:
DIREITO CIVIL. AGRAVOS DE INSTRUMENTO E INTERNO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER, C/C, INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS. INAS. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CDC. INAPLICABILIDADE. SÚMULA 608 STJ. prestador não credenciado. CREDENCIADOS. EXISTÊNCIAS. COBERTURA SECURITÁRIA. REEMBOLSO. IMPOSSIBILIDADES. AGRAVO DE INSTRUMENTO. DESPROVIDO. AGRAVO INTERNO. PREJUDICADO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravos de Instrumento e Interno em que se busca os provimentos dos recursos para reformar as decisões interlocutória e monocrática que indeferiram os requerimentos de tutela provisória de urgência e de antecipação de tutela recursal, tendo como pano de fundo a cobertura por plano de saúde de tratamento prestado por clínica não integrante da sua rede credenciada.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A controvérsia recursal consiste em verificar a presença dos requisitos para concessão da tutela provisória (CPC, Art. 300, caput e § 3o), consistente em aferir a possibilidade do plano de saúde Agravado fornecer a cobertura securitária ao Agravante em clínica não integrante de sua rede credenciada ou o reembolso correlato.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Aplicam-se as normas do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, ressalvados os administrados por entidades de autogestão, conforme o teor da Súmula 608 do STJ.
3.1. O reembolso por planos de saúde está condicionado à impossibilidade da prestação do serviço por profissional médico/clínica/hospital credenciado e à apresentação de documentação comprobatória da despesa correlata, nos termos do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998.
IV. DISPOSITIVO E TESE
4. Agravo de instrumento conhecido e desprovido. Agravo interno prejudicado
Tese de julgamento: “O plano de saúde não é obrigado a assegurar a cobertura do tratamento do beneficiário fora de sua rede credenciada quando possui estabelecimento incluso na mesma que oferta o tratamento da patologia correlata”.
__________
Dispositivos legais relevantes citados: art. 300, caput e § 3o, do CPC; e art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL. AGRAVOS DE INSTRUMENTO E INTERNO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER, C/C, INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS. INAS. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CDC. INAPLICABILIDADE. SÚMULA 608 STJ. prestador não credenciado. CREDENCIADOS. EXISTÊNCIAS. COBERTURA SECURITÁRIA. REEMBOLSO. IMPOSSIBILIDADES. AGRAVO DE INSTRUMENTO. DESPROVIDO. AGRAVO INTERNO. PREJUDICADO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravos de Instrumento e Interno em que se busca os provimentos dos recursos para reformar as decisões interlocutória e monocrática que indeferiram os requerimentos de tutela provisória de urgência e de antecipação de tutela recursal, tendo como pano de fundo a cobertura por plano de saúde de tratamento prestado por clínica não integrante da sua rede credenciada.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A controvérsia recursal consiste em verificar a presença dos requisitos para concessão da tutela provisória (CPC, Art. 300, caput e § 3o), consistente em aferir a possibilidade do plano de saúde Agravado fornecer a cobertura securitária ao Agravante em clínica não integrante de sua rede credenciada ou o reembolso correlato.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Aplicam-se as normas do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, ressalvados os administrados por entidades de autogestão, conforme o teor da Súmula 608 do STJ.
3.1. O reembolso por planos de saúde está condicionado à impossibilidade da prestação do serviço por profissional médico/clínica/hospital credenciado e à apresentação de documentação comprobatória da despesa correlata, nos termos do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998.
IV. DISPOSITIVO E TESE
4. Agravo de instrumento conhecido e desprovido. Agravo interno prejudicado
Tese de julgamento: “O plano de saúde não é obrigado a assegurar a cobertura do tratamento do beneficiário fora de sua rede credenciada quando possui estabelecimento incluso na mesma que oferta o tratamento da patologia correlata”.
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Dispositivos legais relevantes citados: art. 300, caput e § 3o, do CPC; e art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998.