Tribunal: TJDFT
Processo: 0715862-27.2025.8.07.0000
Órgão julgador: RENATO SCUSSEL
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-07-23
Data de publicação: 2025-08-05

Ementa:
DIREITO CIVIL E DIREITO À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. CATETER SOUNDSTAR. ROL DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. EFEITO SUSPENSIVO INDEFERIDO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de Instrumento interposto contra decisão proferida nos autos da ação de conhecimento com pedido de tutela de urgência, a qual determinou o custeio e fornecimento de procedimento médico com uso de cateter SoundStar e bainha deflectível, conforme prescrição médica. A agravante alegou ausência de cobertura obrigatória do material solicitado com base na não inclusão no rol da ANS.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em verificar se é admissível a imposição à operadora de plano de saúde de custear procedimento médico com utilização de insumos não previstos no rol da ANS, quando indicado por médico assistente, com base na Lei no 14.454/2022 e nas circunstâncias clínicas específicas da beneficiária.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A Lei no 14.454/2022 alterou a Lei no 9.656/1998 e estabeleceu critérios objetivos que autorizam a cobertura de procedimentos não incluídos no rol da ANS, desde que demonstrada a eficácia com base em evidências científicas e plano terapêutico.
4. O relatório médico demonstra que a paciente apresenta quadro de arritmia atrial, com indicação urgente e comprovada para realização do procedimento com uso de cateter SoundStar, inclusive como preparação necessária para cirurgia de coluna já indicada.
5. A negativa de cobertura baseada exclusivamente na ausência de previsão no rol da ANS não é válida, pois esse rol possui caráter exemplificativo, constituindo-se apenas como parâmetro mínimo de cobertura, conforme entendimento consolidado pelo STJ.
6. O médico assistente é o profissional habilitado para definir o tratamento mais adequado ao paciente, não podendo a operadora interferir na terapêutica escolhida, salvo ausência de comprovação de eficácia, o que não se verifica no caso concreto.
IV. DISPOSITIVO E TESE
7. Recurso conhecido e não provido.
Tese de julgamento:
1. A Lei no 14.454/2022 garante a cobertura de procedimentos médicos não incluídos no rol da ANS quando houver prescrição médica fundamentada, comprovação científica de eficácia e plano terapêutico.
2. O rol da ANS tem natureza exemplificativa e não exime a operadora do custeio de tratamentos indicados como necessários pelo médico assistente, especialmente em casos urgentes e com respaldo técnico.
3. A negativa de cobertura com base exclusiva na ausência de previsão no rol da ANS é indevida, quando comprovada a necessidade e eficácia do tratamento.

Dispositivos relevantes citados:
CPC, arts. 995 e 1.019, I; Lei no 9.656/1998, art. 10, §§ 12 e 13; Lei no 14.454/2022.
Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp n. 1.886.929/SP e EREsp n. 1.889.704/SP. TJDFT, Acórdão 1639247, 0722716-42.2022.8.07.0000, Rel. Hector Valverde Santana, 2a Turma Cível, j. 08.11.2022, DJE 28.11.2022. TJDFT, Acórdão 2001640, 0703352-42.2022.8.07.0014, Rel. João Egmont, 2a Turma Cível, j. 21.05.2025, DJE 04.06.2025. TJDFT, Acórdão 1982396, 0714526-19.2024.8.07.0001, Rel. Sérgio Rocha, 4a Turma Cível, j. 20.03.2025, DJE 03.04.2025.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL E DIREITO À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. CATETER SOUNDSTAR. ROL DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. EFEITO SUSPENSIVO INDEFERIDO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de Instrumento interposto contra decisão proferida nos autos da ação de conhecimento com pedido de tutela de urgência, a qual determinou o custeio e fornecimento de procedimento médico com uso de cateter SoundStar e bainha deflectível, conforme prescrição médica. A agravante alegou ausência de cobertura obrigatória do material solicitado com base na não inclusão no rol da ANS.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em verificar se é admissível a imposição à operadora de plano de saúde de custear procedimento médico com utilização de insumos não previstos no rol da ANS, quando indicado por médico assistente, com base na Lei no 14.454/2022 e nas circunstâncias clínicas específicas da beneficiária.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A Lei no 14.454/2022 alterou a Lei no 9.656/1998 e estabeleceu critérios objetivos que autorizam a cobertura de procedimentos não incluídos no rol da ANS, desde que demonstrada a eficácia com base em evidências científicas e plano terapêutico.
4. O relatório médico demonstra que a paciente apresenta quadro de arritmia atrial, com indicação urgente e comprovada para realização do procedimento com uso de cateter SoundStar, inclusive como preparação necessária para cirurgia de coluna já indicada.
5. A negativa de cobertura baseada exclusivamente na ausência de previsão no rol da ANS não é válida, pois esse rol possui caráter exemplificativo, constituindo-se apenas como parâmetro mínimo de cobertura, conforme entendimento consolidado pelo STJ.
6. O médico assistente é o profissional habilitado para definir o tratamento mais adequado ao paciente, não podendo a operadora interferir na terapêutica escolhida, salvo ausência de comprovação de eficácia, o que não se verifica no caso concreto.
IV. DISPOSITIVO E TESE
7. Recurso conhecido e não provido.
Tese de julgamento:
1. A Lei no 14.454/2022 garante a cobertura de procedimentos médicos não incluídos no rol da ANS quando houver prescrição médica fundamentada, comprovação científica de eficácia e plano terapêutico.
2. O rol da ANS tem natureza exemplificativa e não exime a operadora do custeio de tratamentos indicados como necessários pelo médico assistente, especialmente em casos urgentes e com respaldo técnico.
3. A negativa de cobertura com base exclusiva na ausência de previsão no rol da ANS é indevida, quando comprovada a necessidade e eficácia do tratamento.

Dispositivos relevantes citados:
CPC, arts. 995 e 1.019, I; Lei no 9.656/1998, art. 10, §§ 12 e 13; Lei no 14.454/2022.
Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp n. 1.886.929/SP e EREsp n. 1.889.704/SP. TJDFT, Acórdão 1639247, 0722716-42.2022.8.07.0000, Rel. Hector Valverde Santana, 2a Turma Cível, j. 08.11.2022, DJE 28.11.2022. TJDFT, Acórdão 2001640, 0703352-42.2022.8.07.0014, Rel. João Egmont, 2a Turma Cível, j. 21.05.2025, DJE 04.06.2025. TJDFT, Acórdão 1982396, 0714526-19.2024.8.07.0001, Rel. Sérgio Rocha, 4a Turma Cível, j. 20.03.2025, DJE 03.04.2025.