Tribunal: TJDFT
Processo: 0717215-05.2025.8.07.0000
Órgão julgador: CARMEN BITTENCOURT
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-07-29
Data de publicação: 2025-08-22

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. DOENÇA PREEXISTENTE. OMISSÃO DE INFORMAÇÃO NA DECLARAÇÃO DE SAÚDE. NECESSIDADE DE DILAÇÃO PROBATÓRIA. INEXISTÊNCIA DE PROCESSO ADMINISTRATIVO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que indeferiu pedido de tutela de urgência, por meio da qual a operadora de plano de saúde pretendia se eximir do custeio de tratamento médico relacionado à doença preexistente, sob a alegação de omissão dolosa do beneficiário na declaração de saúde.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) verificar se estão presentes os requisitos legais para concessão da tutela de urgência pleiteada, consubstanciada na suspensão do custeio do tratamento; e (ii) analisar se a operadora do plano pode, de forma unilateral, recusar a cobertura com fundamento em suposta omissão de informar a existência de doença preexistente sem a prévia instauração de processo administrativo.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A relação contratual entre operadora de plano de saúde e beneficiário submete-se às normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento consolidado na Súmula 608 do STJ.
4. A concessão de tutela de urgência exige a demonstração cumulativa da probabilidade do direito e do risco de dano ou risco ao resultado útil do processo (CPC, art. 300), o que não restou comprovado nos autos.
5. A legislação de regência (Lei 9.656/1998 e RN ANS no 558/2022) admite a rescisão contratual por omissão de doença preexistente apenas após a instauração de processo administrativo, o que não foi demonstrado pela operadora.
6. A ausência de prova inequívoca de má-fé do beneficiário impõe a necessidade de dilação probatória e do exercício do contraditório para apuração dos fatos. 6.1. A jurisprudência pacífica do TJDFT reconhece que a apuração da existência de omissão dolosa na declaração de saúde exige instrução probatória, sendo incabível a concessão da tutela de urgência.
IV. DISPOSITIVO E TESE
7. Recurso conhecido e não provido.
Tese de julgamento:
1. A concessão de tutela de urgência exige prova inequívoca da probabilidade do direito e do risco de dano, não suprida por mera alegação de informar quanto à existência de doença preexistente.
2. A negativa de cobertura por doença preexistente exige, nos termos da RN no 558/2022 da ANS, a instauração prévia de processo administrativo, sob pena de nulidade da medida.
3. A caracterização de má-fé na omissão de informação na declaração de saúde desafia contraditório e dilação probatória.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. DOENÇA PREEXISTENTE. OMISSÃO DE INFORMAÇÃO NA DECLARAÇÃO DE SAÚDE. NECESSIDADE DE DILAÇÃO PROBATÓRIA. INEXISTÊNCIA DE PROCESSO ADMINISTRATIVO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que indeferiu pedido de tutela de urgência, por meio da qual a operadora de plano de saúde pretendia se eximir do custeio de tratamento médico relacionado à doença preexistente, sob a alegação de omissão dolosa do beneficiário na declaração de saúde.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) verificar se estão presentes os requisitos legais para concessão da tutela de urgência pleiteada, consubstanciada na suspensão do custeio do tratamento; e (ii) analisar se a operadora do plano pode, de forma unilateral, recusar a cobertura com fundamento em suposta omissão de informar a existência de doença preexistente sem a prévia instauração de processo administrativo.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A relação contratual entre operadora de plano de saúde e beneficiário submete-se às normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento consolidado na Súmula 608 do STJ.
4. A concessão de tutela de urgência exige a demonstração cumulativa da probabilidade do direito e do risco de dano ou risco ao resultado útil do processo (CPC, art. 300), o que não restou comprovado nos autos.
5. A legislação de regência (Lei 9.656/1998 e RN ANS no 558/2022) admite a rescisão contratual por omissão de doença preexistente apenas após a instauração de processo administrativo, o que não foi demonstrado pela operadora.
6. A ausência de prova inequívoca de má-fé do beneficiário impõe a necessidade de dilação probatória e do exercício do contraditório para apuração dos fatos. 6.1. A jurisprudência pacífica do TJDFT reconhece que a apuração da existência de omissão dolosa na declaração de saúde exige instrução probatória, sendo incabível a concessão da tutela de urgência.
IV. DISPOSITIVO E TESE
7. Recurso conhecido e não provido.
Tese de julgamento:
1. A concessão de tutela de urgência exige prova inequívoca da probabilidade do direito e do risco de dano, não suprida por mera alegação de informar quanto à existência de doença preexistente.
2. A negativa de cobertura por doença preexistente exige, nos termos da RN no 558/2022 da ANS, a instauração prévia de processo administrativo, sob pena de nulidade da medida.
3. A caracterização de má-fé na omissão de informação na declaração de saúde desafia contraditório e dilação probatória.