Tribunal: TJDFT
Processo: 0717329-54.2024.8.07.0007
Órgão julgador: WALDIR LEÔNCIO LOPES JÚNIOR
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2025-07-11

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0717329-54.2024.8.07.0007 RECORRENTE: ROSIMA DA COSTA MOURA RECORRIDO: UNIVIDA USA OPERADORA EM SAÚDE S/A DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Sétima Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: APELAÇÃO. CIVIL. PROCESSO CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE REALIZAÇÃO DE CIRURGIA BARIÁTRICA. INDICAÇÃO DE URGÊNCIA NÃO COMPROVADA. DOENÇA PREEXISTENTE. PRAZO DE CARÊNCIA. ABUSIVIDADE INEXISTENTE. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA MANTIDA. 1. A relação jurídica em análise está submetida aos ditames da Lei n. 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde. Subsidiariamente, deve ser examinada de acordo com as balizas do sistema consumerista, porquanto as partes envolvidas se enquadram no conceito de consumidora e fornecedora. 2. O art. 12, V, da Lei n. 9.656/98 autoriza as operadoras de planos de saúde a estabelecerem prazos de carência para tratamentos médicos hospitalares e demais cuidados. De acordo com o art. 35-C, I, da lei n. 9.656/98 o prazo deverá ser afastado e a cobertura se torna obrigatória quando se estiver diante de situações emergenciais, que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente. Nos laudos médicos anexados pela apelante não há elementos que evidenciem a alegada premência de realização imediata da cirurgia requerida. 3. Admite-se a recusa de custeio de tratamento de doença preexistente durante o período de vigência da cobertura parcial temporária, ainda que a enfermidade esteja compreendida no contrato e no rol de procedimentos e eventos em saúde obrigatórios da ANS, salvo emergência ou urgência. Não sendo demonstrada a situação de emergência, a negativa de cobertura de doença sabidamente preexistente durante a vigência da cláusula limitativa de atendimento revela-se legítima. 4. Recurso conhecido e não provido. A parte recorrente alega violação aos artigos 12, inciso V, alínea “c”, e 35-C, inciso I, ambos da Lei no 9.656/1998, sustentando ser devida a cobertura da cirurgia pleiteada diante da urgência atestada no laudo médico in casu, ressaltando ser portadora de portadora de obesidade mórbida e possuir quadro clínico extremamente grave com risco de óbito. Assevera que a cláusula contratual que estipula prazo de carência superior a 24 (vinte e quatro) horas em casos de urgência e emergência seria abusiva e aponta, no aspecto, divergência jurisprudencial, colacionando julgados do STJ. II – O recurso é tempestivo, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Sem preparo haja vista a concessão dos benefícios da gratuidade de justiça. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não deve ser admitido quanto à mencionada ofensa aos artigos 12, inciso V, alínea “c”, e 35-C, inciso I, ambos da Lei no 9.656/1998, bem como no tocante ao invocado dissídio interpretativo. Isso porque o órgão julgador, após detida análise do contexto fático-probatório dos autos, assentou que: Ocorre que, não obstante a indicação de urgência contida no laudo médico ao ID 69533332, não é possível constatar, à luz do art. 35-C da Lei n. 9.656/98, que o procedimento cirúrgico da autora é urgente ou emergencial, isto é, (i) com risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis à paciente, ou (ii) resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional. Pelo contrário, observa-se dos elementos probatórios coligidos aos autos que o médico responsável salienta que “já se tentou todas as formas de tratamento para melhorar o quadro de saúde da paciente, sendo que nenhuma delas surtiram os efeitos esperados, tornando-se o procedimento cirúrgico o mais adequado para a paciente”. Nesse contexto, conclui-se que o quadro clínico da autora é preexiste à assinatura do contrato, de modo que está sujeito ao prazo de carência. Nesse sentido, considerando que a parte apelante está sujeita ao prazo de carência contratual de 24 (vinte e quatro) meses previsto no art. 11 da Lei n. 9.656/98, e que não se mostra presente situação concreta de urgência ou emergência capaz de afastar a exigência da referida carência, tem-se por escorreita a sentença proferida pelo i. Juízo a quo na medida em que julgou improcedente o pedido de condenação da ré ao custeio da cirurgia bariátrica solicitada pela autora. Por conseguinte, ausente ilicitude ou abusividade na negativa fornecida pela operadora do plano de saúde apelada, também não faz jus a demandante ao pagamento de compensação por danos morais (ID 71779960 - Pág. 7). Com efeito, para que o Superior Tribunal de Justiça pudesse apreciar a tese recursal, nos moldes propostos pela parte recorrente, necessário seria o reexame de questões fático-probatórias do caso concreto, o que ultrapassa os limites do recurso especial, a teor do enunciado 7 da Súmula do STJ. III – Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A024

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0717329-54.2024.8.07.0007 RECORRENTE: ROSIMA DA COSTA MOURA RECORRIDO: UNIVIDA USA OPERADORA EM SAÚDE S/A DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Sétima Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: APELAÇÃO. CIVIL. PROCESSO CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE REALIZAÇÃO DE CIRURGIA BARIÁTRICA. INDICAÇÃO DE URGÊNCIA NÃO COMPROVADA. DOENÇA PREEXISTENTE. PRAZO DE CARÊNCIA. ABUSIVIDADE INEXISTENTE. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA MANTIDA. 1. A relação jurídica em análise está submetida aos ditames da Lei n. 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde. Subsidiariamente, deve ser examinada de acordo com as balizas do sistema consumerista, porquanto as partes envolvidas se enquadram no conceito de consumidora e fornecedora. 2. O art. 12, V, da Lei n. 9.656/98 autoriza as operadoras de planos de saúde a estabelecerem prazos de carência para tratamentos médicos hospitalares e demais cuidados. De acordo com o art. 35-C, I, da lei n. 9.656/98 o prazo deverá ser afastado e a cobertura se torna obrigatória quando se estiver diante de situações emergenciais, que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente. Nos laudos médicos anexados pela apelante não há elementos que evidenciem a alegada premência de realização imediata da cirurgia requerida. 3. Admite-se a recusa de custeio de tratamento de doença preexistente durante o período de vigência da cobertura parcial temporária, ainda que a enfermidade esteja compreendida no contrato e no rol de procedimentos e eventos em saúde obrigatórios da ANS, salvo emergência ou urgência. Não sendo demonstrada a situação de emergência, a negativa de cobertura de doença sabidamente preexistente durante a vigência da cláusula limitativa de atendimento revela-se legítima. 4. Recurso conhecido e não provido. A parte recorrente alega violação aos artigos 12, inciso V, alínea “c”, e 35-C, inciso I, ambos da Lei no 9.656/1998, sustentando ser devida a cobertura da cirurgia pleiteada diante da urgência atestada no laudo médico in casu, ressaltando ser portadora de portadora de obesidade mórbida e possuir quadro clínico extremamente grave com risco de óbito. Assevera que a cláusula contratual que estipula prazo de carência superior a 24 (vinte e quatro) horas em casos de urgência e emergência seria abusiva e aponta, no aspecto, divergência jurisprudencial, colacionando julgados do STJ. II – O recurso é tempestivo, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Sem preparo haja vista a concessão dos benefícios da gratuidade de justiça. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não deve ser admitido quanto à mencionada ofensa aos artigos 12, inciso V, alínea “c”, e 35-C, inciso I, ambos da Lei no 9.656/1998, bem como no tocante ao invocado dissídio interpretativo. Isso porque o órgão julgador, após detida análise do contexto fático-probatório dos autos, assentou que: Ocorre que, não obstante a indicação de urgência contida no laudo médico ao ID 69533332, não é possível constatar, à luz do art. 35-C da Lei n. 9.656/98, que o procedimento cirúrgico da autora é urgente ou emergencial, isto é, (i) com risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis à paciente, ou (ii) resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional. Pelo contrário, observa-se dos elementos probatórios coligidos aos autos que o médico responsável salienta que “já se tentou todas as formas de tratamento para melhorar o quadro de saúde da paciente, sendo que nenhuma delas surtiram os efeitos esperados, tornando-se o procedimento cirúrgico o mais adequado para a paciente”. Nesse contexto, conclui-se que o quadro clínico da autora é preexiste à assinatura do contrato, de modo que está sujeito ao prazo de carência. Nesse sentido, considerando que a parte apelante está sujeita ao prazo de carência contratual de 24 (vinte e quatro) meses previsto no art. 11 da Lei n. 9.656/98, e que não se mostra presente situação concreta de urgência ou emergência capaz de afastar a exigência da referida carência, tem-se por escorreita a sentença proferida pelo i. Juízo a quo na medida em que julgou improcedente o pedido de condenação da ré ao custeio da cirurgia bariátrica solicitada pela autora. Por conseguinte, ausente ilicitude ou abusividade na negativa fornecida pela operadora do plano de saúde apelada, também não faz jus a demandante ao pagamento de compensação por danos morais (ID 71779960 - Pág. 7). Com efeito, para que o Superior Tribunal de Justiça pudesse apreciar a tese recursal, nos moldes propostos pela parte recorrente, necessário seria o reexame de questões fático-probatórias do caso concreto, o que ultrapassa os limites do recurso especial, a teor do enunciado 7 da Súmula do STJ. III – Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A024