Tribunal: TJDFT
Processo: 0708959-29.2023.8.07.0005
Órgão julgador: JOSE FIRMO REIS SOUB
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-04-22
Data de publicação: 2025-04-29

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. TERAPIAS NÃO INCLUÍDAS NO ROL DA ANS. COBERTURA OBRIGATÓRIA. LIMITE À REDE CREDENCIADA. LOCALIZAÇÃO GEOGRÁFICA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. SENTENÇA PARCIALMENTE MODIFICADA.

I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, julgou parcialmente procedentes os pedidos para confirmar tutela de urgência e condenar a requerida a autorizar e custear terapias recomendadas a menor portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), inclusive hidroterapia, equoterapia e musicoterapia, mesmo fora da rede credenciada. A parte ré também pleiteou a fixação dos honorários sobre o valor da condenação por danos morais, e não sobre o valor da causa.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há três questões em discussão: (i) definir se a operadora de saúde pode recusar cobertura a terapias prescritas para o tratamento de TEA sob alegação de não constarem no rol da ANS; (ii) estabelecer se é legítima a exigência de utilização exclusiva da rede credenciada em localidade distante da residência do menor; (iii) determinar a base de cálculo adequada para os honorários sucumbenciais.

III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A negativa de cobertura às terapias de hidroterapia, equoterapia e musicoterapia é abusiva, pois a Resolução Normativa ANS no 539/2022 determina que a escolha do método terapêutico compete ao profissional de saúde assistente e não se limita ao rol taxativo da ANS.
4. O tratamento do menor com TEA deve ser realizado próximo à sua residência, considerando as limitações impostas pela condição clínica e os efeitos negativos de deslocamentos longos, em observância ao princípio da dignidade da pessoa humana e à proteção integral da criança.
5. A manutenção temporária do atendimento fora da rede credenciada é admitida até que a operadora do plano promova o credenciamento de clínicas ou profissionais habilitados na localidade do beneficiário, não cabendo ao plano arcar com as despesas de transporte até o local do tratamento.
6. A fixação dos honorários por equidade é adequada diante da inestimabilidade do proveito econômico obtido com a obrigação de fazer, sendo razoável o arbitramento em R$ 3.000,00 (três mil reais).

IV. DISPOSITIVO E TESE
7. Recurso conhecido e parcialmente provido.

Tese de julgamento:
1. É abusiva a recusa da operadora de plano de saúde em custear terapias multidisciplinares indicadas por profissional médico para tratamento de TEA, ainda que não constem expressamente no rol da ANS.
2. A exigência de atendimento exclusivamente em rede credenciada distante da residência do beneficiário com TEA afronta o direito à saúde, à dignidade e ao tratamento adequado.
3. O arbitramento de honorários advocatícios por equidade é cabível quando o proveito econômico é inestimável e não se restringe ao valor da condenação por danos morais.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. TERAPIAS NÃO INCLUÍDAS NO ROL DA ANS. COBERTURA OBRIGATÓRIA. LIMITE À REDE CREDENCIADA. LOCALIZAÇÃO GEOGRÁFICA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. SENTENÇA PARCIALMENTE MODIFICADA.

I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, julgou parcialmente procedentes os pedidos para confirmar tutela de urgência e condenar a requerida a autorizar e custear terapias recomendadas a menor portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), inclusive hidroterapia, equoterapia e musicoterapia, mesmo fora da rede credenciada. A parte ré também pleiteou a fixação dos honorários sobre o valor da condenação por danos morais, e não sobre o valor da causa.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há três questões em discussão: (i) definir se a operadora de saúde pode recusar cobertura a terapias prescritas para o tratamento de TEA sob alegação de não constarem no rol da ANS; (ii) estabelecer se é legítima a exigência de utilização exclusiva da rede credenciada em localidade distante da residência do menor; (iii) determinar a base de cálculo adequada para os honorários sucumbenciais.

III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A negativa de cobertura às terapias de hidroterapia, equoterapia e musicoterapia é abusiva, pois a Resolução Normativa ANS no 539/2022 determina que a escolha do método terapêutico compete ao profissional de saúde assistente e não se limita ao rol taxativo da ANS.
4. O tratamento do menor com TEA deve ser realizado próximo à sua residência, considerando as limitações impostas pela condição clínica e os efeitos negativos de deslocamentos longos, em observância ao princípio da dignidade da pessoa humana e à proteção integral da criança.
5. A manutenção temporária do atendimento fora da rede credenciada é admitida até que a operadora do plano promova o credenciamento de clínicas ou profissionais habilitados na localidade do beneficiário, não cabendo ao plano arcar com as despesas de transporte até o local do tratamento.
6. A fixação dos honorários por equidade é adequada diante da inestimabilidade do proveito econômico obtido com a obrigação de fazer, sendo razoável o arbitramento em R$ 3.000,00 (três mil reais).

IV. DISPOSITIVO E TESE
7. Recurso conhecido e parcialmente provido.

Tese de julgamento:
1. É abusiva a recusa da operadora de plano de saúde em custear terapias multidisciplinares indicadas por profissional médico para tratamento de TEA, ainda que não constem expressamente no rol da ANS.
2. A exigência de atendimento exclusivamente em rede credenciada distante da residência do beneficiário com TEA afronta o direito à saúde, à dignidade e ao tratamento adequado.
3. O arbitramento de honorários advocatícios por equidade é cabível quando o proveito econômico é inestimável e não se restringe ao valor da condenação por danos morais.