Tribunal: TJDFT
Processo: 0705797-86.2024.8.07.0006
Órgão julgador: WALDIR LEÔNCIO LOPES JÚNIOR
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2025-09-03

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0705797-86.2024.8.07.0006 RECORRENTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE RECORRIDO: AGAMENON MARTINS SARAIVA DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Oitava Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se redigida nos seguintes termos: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL. APELAÇÃO. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE EXAME PET-SCAN ONCOLÓGICO. CDC INAPLICÁVEL. LEI 9656/98. RESOLUÇÃO NORMATIVA N. 465/2021. LEI 14.454/22. ENTENDIMENTO PACIFICADO DA PREVALÊNCIA DA ESCOLHA DE PROCEDIMENTOS MÉDICOS PELO MÉDICO. DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT). CARÁTER NÃO RESTRITIVO. DANO MORAL CARACTERIZADO. "QUANTUM" FIXADO. SENTENÇA NÃO ALTERADA. 1. A relação jurídica não está submetida ao Código de Defesa do Consumidor, conforme orientação do Enunciado de Súmula n. 608-STJ, porquanto a GEAP é entidade organizada sob a forma de autogestão. 2. Com base no disposto na Lei 9656/98, na Resolução Normativa n. 465/21 e na Lei 14.454/22, pacificou-se o entendimento de que os tratamentos ou procedimentos indicados pelo médico não podem ser escolhidos pelo plano de saúde, incluindo-se a escolha de exames a serem realizados. 3. Seguindo a linha de entendimento do Superior Tribunal de Justiça, "a Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de procedimentos no âmbito da Saúde Suplementar, não podendo a sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente, sobretudo quando já tiverem sido esgotados tratamentos convencionais e existir comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências.” (REsp n. 2.037.616/SP, relatora 4. Não se reveste de legitimidade a recusa de cobertura pelo plano de saúde sob a alegação genérica de que o exame embora inserto no rol da ANS não cumpriu as determinações do DUT (diretrizes de utilização), sendo a recusa na realização do exame prescrito pelo médico ato ilícito que afronta diretamente os termos e a finalidade do pacto estabelecido entre as partes, ofendendo, assim, a boa-fé contratual e a função social estipuladas nos artigos 421 e 422 do CC. 5. A conduta perpetrada pela Operadora do Plano de Saúde extrapola o mero descumprimento contratual, classificado como desgosto cotidiano, e, atingido de maneira direta e imediata a esfera de personalidade do autor, causando constrangimento, sentimento de impotência e indignação, diante de um momento de saúde delicado, o que legitima condenação ao pagamento de danos morais. 6. Em relação ao quantum fixado, cabe ao magistrado sopesar as condições sociais e econômicas das partes, a natureza do dano, sua repercussão e o grau de sofrimento do ofendido, para que se fixe um valor que atenda à razoabilidade e proporcionalidade, não gerando enriquecimento ilícito ou enfraquecendo demasiadamente o caráter reparatório da indenização, justificando-se na hipótese, a manutenção do valor fixado na sentença. 7. Recurso conhecido e não provido. A recorrente alega violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigo 10, §§ 4° e 13, incisos I e II, da Lei 9.656/98, defendendo que o legislador estabeleceu critérios para o custeio de tratamentos fora do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da ANS. Argumenta quanto à taxatividade do rol. Suscita, no aspecto, dissídio jurisprudencial colacionando julgado do STJ a fim de demonstrá-lo; b) artigos 12 da Lei 9.656/98 e 4o da Lei 9.961/2000, sem, contudo, demonstrar as razões pelas quais entende que a decisão hostilizada violou referidas normas legais. Pede a condenação do recorrido ao pagamento das custas processuais e dos honorários de sucumbência, bem como que as publicações sejam realizadas exclusivamente em nome dos advogados EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE, OAB/DF 24.923 e WANESSA RODRIGUES DA SILVA, OAB/MG 77.061. II – O recurso é tempestivo, o preparo é regular, as partes são legítimas e há interesse recursal. Em análise aos pressupostos constitucionais de admissibilidade, verifica-se que o recurso especial não merece ser admitido quanto à apontada ofensa ao artigo 10, §§ 4° e 13, incisos I e II, da Lei 9.656/98. Isso porque não houve combate específico aos fundamentos do acórdão recorrido no sentido de que: “não se reveste de legitimidade a recusa de cobertura pelo plano de saúde sob a alegação genérica de que o exame embora inserto no rol da ANS não cumpriu as determinações do DUT (diretrizes de utilização)” (ID 70409633). Com efeito, a jurisprudência da Corte Superior considera “A subsistência de fundamento inatacado, apto a manter a conclusão do aresto impugnado, e a apresentação de razões dissociadas desse fundamento, impõem o reconhecimento da incidência das súmulas 283 e 284 do STF, por analogia” (AgInt no AREsp n. 2.788.821/GO, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 28/4/2025, DJEN de 5/5/2025). O referido veto sumular (enunciado 283 da Súmula do STF) também impede a admissão do recurso lastreado na alínea “c” do permissivo constitucional, uma vez que não houve, mesmo quanto a eventual dissenso pretoriano, combate específico aos fundamentos do acórdão recorrido. Já assentou o STJ que “é pacífico o entendimento desta Corte Superior de que os mesmos óbices impostos à admissão do recurso pela alínea a do permissivo constitucional impedem a análise recursal pela alínea c, ficando prejudicada a apreciação do dissídio jurisprudencial referente ao mesmo dispositivo de lei federal apontado como violado ou à tese jurídica" (AgInt no REsp n. 1.943.575/SP, relator Ministro Sérgio Kukina, Primeira Turma, julgado em 2/12/2024, DJe de 5/12/2024). Ainda que tal óbice fosse superado, o acórdão impugnado encontra-se em perfeita sintonia com a orientação jurisprudencial da Corte Superior. A propósito, confira-se: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT) DA ANS. MERO ELEMENTO ORGANIZADOR DA PRESCRIÇÃO FARMACÊUTICA. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. 1. Ação de obrigação de fazer cumulada com compensação por danos morais. 2. "A Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de procedimentos no âmbito da Saúde Suplementar, não podendo a sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente, sobretudo quando já tiverem sido esgotados tratamentos convencionais e existir comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências." (REsp 2.038.333/AM, Segunda Seção, DJe de 8/5/2024). 3. Hipótese em que se reputa abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de cobertura do procedimento médico prescrito para o tratamento da doença que acometeu o menor beneficiário, recusa essa que, por causar o agravamento da situação de angústia e a piora do seu estado de saúde, configura dano moral. 4. A revisão da compensação por danos morais só é viável em recurso especial quando o valor fixado for exorbitante ou ínfimo. Salvo essas hipóteses, incide a Súmula 7/STJ, impedindo o conhecimento do recurso. 5. Agravo interno no recurso especial não provido. (AgInt no REsp n. 2.126.902/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, DJe de 11/9/2024). Assim, deve incidir, na hipótese, o veto do enunciado 83 da Súmula do STJ, “aplicável tanto ao recurso especial fundado na alínea a quanto ao recurso especial fundado na alínea c do permissivo constitucional” (AgInt no REsp n. 1.931.435/MS, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 9/12/2024, DJEN de 10/3/2025). Além disso, rever a conclusão a que chegou o acórdão recorrido demandaria a análise do conjunto fático-probatório dos autos, o que desborda dos limites do recurso especial, a teor do enunciado 7 da Súmula do STJ. Outrossim, descabe dar trânsito ao recurso quanto ao indicado malferimento aos artigos 12 da Lei 9.656/98 e 4o da Lei 9.961/2000, porque a jurisprudência da Corte Superior considera que “quando a arguição de ofensa ao dispositivo de lei federal é genérica, sem demonstração efetiva da contrariedade, aplica-se, por analogia, o entendimento da Súmula n. 284, do Supremo Tribunal Federal” (AgInt nos EDcl no REsp n. 2.179.530/GO, relatora Ministra Regina Helena Costa, Primeira Turma, julgado em 12/8/2025, DJEN de 15/8/2025). Quanto ao pedido de condenação do recorrido ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, não encontra amparo nesta sede. Isso porque o exame feito nos tribunais de origem é prévio, restrito à análise dos pressupostos gerais e específicos de admissibilidade do recurso constitucional, ou seja, não foi sequer inaugurada a instância especial pretendida pela parte recorrente. Assim, não conheço do pedido. Por fim, defiro o pedido de publicação exclusiva em nome dos advogados da parte recorrente EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE, OAB/DF 24.923 e WANESSA RODRIGUES DA SILVA, OAB/MG 77.061. III – Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A015

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0705797-86.2024.8.07.0006 RECORRENTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE RECORRIDO: AGAMENON MARTINS SARAIVA DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Oitava Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se redigida nos seguintes termos: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL. APELAÇÃO. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE EXAME PET-SCAN ONCOLÓGICO. CDC INAPLICÁVEL. LEI 9656/98. RESOLUÇÃO NORMATIVA N. 465/2021. LEI 14.454/22. ENTENDIMENTO PACIFICADO DA PREVALÊNCIA DA ESCOLHA DE PROCEDIMENTOS MÉDICOS PELO MÉDICO. DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT). CARÁTER NÃO RESTRITIVO. DANO MORAL CARACTERIZADO. "QUANTUM" FIXADO. SENTENÇA NÃO ALTERADA. 1. A relação jurídica não está submetida ao Código de Defesa do Consumidor, conforme orientação do Enunciado de Súmula n. 608-STJ, porquanto a GEAP é entidade organizada sob a forma de autogestão. 2. Com base no disposto na Lei 9656/98, na Resolução Normativa n. 465/21 e na Lei 14.454/22, pacificou-se o entendimento de que os tratamentos ou procedimentos indicados pelo médico não podem ser escolhidos pelo plano de saúde, incluindo-se a escolha de exames a serem realizados. 3. Seguindo a linha de entendimento do Superior Tribunal de Justiça, "a Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de procedimentos no âmbito da Saúde Suplementar, não podendo a sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente, sobretudo quando já tiverem sido esgotados tratamentos convencionais e existir comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências.” (REsp n. 2.037.616/SP, relatora 4. Não se reveste de legitimidade a recusa de cobertura pelo plano de saúde sob a alegação genérica de que o exame embora inserto no rol da ANS não cumpriu as determinações do DUT (diretrizes de utilização), sendo a recusa na realização do exame prescrito pelo médico ato ilícito que afronta diretamente os termos e a finalidade do pacto estabelecido entre as partes, ofendendo, assim, a boa-fé contratual e a função social estipuladas nos artigos 421 e 422 do CC. 5. A conduta perpetrada pela Operadora do Plano de Saúde extrapola o mero descumprimento contratual, classificado como desgosto cotidiano, e, atingido de maneira direta e imediata a esfera de personalidade do autor, causando constrangimento, sentimento de impotência e indignação, diante de um momento de saúde delicado, o que legitima condenação ao pagamento de danos morais. 6. Em relação ao quantum fixado, cabe ao magistrado sopesar as condições sociais e econômicas das partes, a natureza do dano, sua repercussão e o grau de sofrimento do ofendido, para que se fixe um valor que atenda à razoabilidade e proporcionalidade, não gerando enriquecimento ilícito ou enfraquecendo demasiadamente o caráter reparatório da indenização, justificando-se na hipótese, a manutenção do valor fixado na sentença. 7. Recurso conhecido e não provido. A recorrente alega violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigo 10, §§ 4° e 13, incisos I e II, da Lei 9.656/98, defendendo que o legislador estabeleceu critérios para o custeio de tratamentos fora do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da ANS. Argumenta quanto à taxatividade do rol. Suscita, no aspecto, dissídio jurisprudencial colacionando julgado do STJ a fim de demonstrá-lo; b) artigos 12 da Lei 9.656/98 e 4o da Lei 9.961/2000, sem, contudo, demonstrar as razões pelas quais entende que a decisão hostilizada violou referidas normas legais. Pede a condenação do recorrido ao pagamento das custas processuais e dos honorários de sucumbência, bem como que as publicações sejam realizadas exclusivamente em nome dos advogados EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE, OAB/DF 24.923 e WANESSA RODRIGUES DA SILVA, OAB/MG 77.061. II – O recurso é tempestivo, o preparo é regular, as partes são legítimas e há interesse recursal. Em análise aos pressupostos constitucionais de admissibilidade, verifica-se que o recurso especial não merece ser admitido quanto à apontada ofensa ao artigo 10, §§ 4° e 13, incisos I e II, da Lei 9.656/98. Isso porque não houve combate específico aos fundamentos do acórdão recorrido no sentido de que: “não se reveste de legitimidade a recusa de cobertura pelo plano de saúde sob a alegação genérica de que o exame embora inserto no rol da ANS não cumpriu as determinações do DUT (diretrizes de utilização)” (ID 70409633). Com efeito, a jurisprudência da Corte Superior considera “A subsistência de fundamento inatacado, apto a manter a conclusão do aresto impugnado, e a apresentação de razões dissociadas desse fundamento, impõem o reconhecimento da incidência das súmulas 283 e 284 do STF, por analogia” (AgInt no AREsp n. 2.788.821/GO, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 28/4/2025, DJEN de 5/5/2025). O referido veto sumular (enunciado 283 da Súmula do STF) também impede a admissão do recurso lastreado na alínea “c” do permissivo constitucional, uma vez que não houve, mesmo quanto a eventual dissenso pretoriano, combate específico aos fundamentos do acórdão recorrido. Já assentou o STJ que “é pacífico o entendimento desta Corte Superior de que os mesmos óbices impostos à admissão do recurso pela alínea a do permissivo constitucional impedem a análise recursal pela alínea c, ficando prejudicada a apreciação do dissídio jurisprudencial referente ao mesmo dispositivo de lei federal apontado como violado ou à tese jurídica" (AgInt no REsp n. 1.943.575/SP, relator Ministro Sérgio Kukina, Primeira Turma, julgado em 2/12/2024, DJe de 5/12/2024). Ainda que tal óbice fosse superado, o acórdão impugnado encontra-se em perfeita sintonia com a orientação jurisprudencial da Corte Superior. A propósito, confira-se: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT) DA ANS. MERO ELEMENTO ORGANIZADOR DA PRESCRIÇÃO FARMACÊUTICA. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. 1. Ação de obrigação de fazer cumulada com compensação por danos morais. 2. "A Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de procedimentos no âmbito da Saúde Suplementar, não podendo a sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente, sobretudo quando já tiverem sido esgotados tratamentos convencionais e existir comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências." (REsp 2.038.333/AM, Segunda Seção, DJe de 8/5/2024). 3. Hipótese em que se reputa abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de cobertura do procedimento médico prescrito para o tratamento da doença que acometeu o menor beneficiário, recusa essa que, por causar o agravamento da situação de angústia e a piora do seu estado de saúde, configura dano moral. 4. A revisão da compensação por danos morais só é viável em recurso especial quando o valor fixado for exorbitante ou ínfimo. Salvo essas hipóteses, incide a Súmula 7/STJ, impedindo o conhecimento do recurso. 5. Agravo interno no recurso especial não provido. (AgInt no REsp n. 2.126.902/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, DJe de 11/9/2024). Assim, deve incidir, na hipótese, o veto do enunciado 83 da Súmula do STJ, “aplicável tanto ao recurso especial fundado na alínea a quanto ao recurso especial fundado na alínea c do permissivo constitucional” (AgInt no REsp n. 1.931.435/MS, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 9/12/2024, DJEN de 10/3/2025). Além disso, rever a conclusão a que chegou o acórdão recorrido demandaria a análise do conjunto fático-probatório dos autos, o que desborda dos limites do recurso especial, a teor do enunciado 7 da Súmula do STJ. Outrossim, descabe dar trânsito ao recurso quanto ao indicado malferimento aos artigos 12 da Lei 9.656/98 e 4o da Lei 9.961/2000, porque a jurisprudência da Corte Superior considera que “quando a arguição de ofensa ao dispositivo de lei federal é genérica, sem demonstração efetiva da contrariedade, aplica-se, por analogia, o entendimento da Súmula n. 284, do Supremo Tribunal Federal” (AgInt nos EDcl no REsp n. 2.179.530/GO, relatora Ministra Regina Helena Costa, Primeira Turma, julgado em 12/8/2025, DJEN de 15/8/2025). Quanto ao pedido de condenação do recorrido ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, não encontra amparo nesta sede. Isso porque o exame feito nos tribunais de origem é prévio, restrito à análise dos pressupostos gerais e específicos de admissibilidade do recurso constitucional, ou seja, não foi sequer inaugurada a instância especial pretendida pela parte recorrente. Assim, não conheço do pedido. Por fim, defiro o pedido de publicação exclusiva em nome dos advogados da parte recorrente EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE, OAB/DF 24.923 e WANESSA RODRIGUES DA SILVA, OAB/MG 77.061. III – Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A015