Tribunal: TJDFT
Processo: 0716596-77.2022.8.07.0001
Órgão julgador: TEÓFILO CAETANO
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-10-29
Data de publicação: 2025-12-09

Ementa:
Direito do consumidor e processual civil. Ação cominatória cumulada com indenização por dano moral. Cobertura de procedimentos cirúrgicos. Plano de saúde. Código de defesa do consumidor. Incidência. Cirurgias plásticas pós-emagrecimento proveniente de intervenção bariátrica. Mastopexia com prótese e de lipoescultura com enxertia glútea. Perícia judicial. Laudo. Apuração. Intervenções. Natureza puramente estética. Afirmação. Impossibilidade de enquadramento como tratamento terapêutico ou coadjuvante. Cobertura excluída. Tratamento adjuvante e complementar à cirurgia bariátrica (stj, tema 1.069). Cláusula específica, clara e destacada. Conformação com a legislação de regência (Lei no 9.656/98, art. 10, II). Eficácia. Contrato de adesão. Legitimidade. Obrigação de custear tratamento não acobertado. Inexistência. Recusa legítima. Exercício regular de direito. Ilicitude inexistente. Apelo desprovido.
I. Caso em exame
1. Cuida-se de apelação aviada em face da sentença que, resolvendo ação cominatória cumulada com indenizatória aviada pela beneficiária almejando a condenação da operadora de plano de saúde a custear os procedimentos cirúrgicos reparadores que lhe foram prescritos e a compensar o dano moral que alegara haver experimentado em razão da reputada injusta recusa de cobertura que a alcançara, julgara os pedidos improcedentes.
II. Questão em discussão
2. O objeto do apelo cinge-se à aferição da natureza dos procedimentos cirúrgicos prescritos à consumidora, se de natureza estética ou adjuvante à cirurgia bariátrica à qual se submetera, de molde a ser aferida a subsistência da obrigação de a operadora ré custeá-los, ponderando-se, se o caso, os efeitos que a recusa de cobertura, se reputada indevida, ensejara à contratante.
III. Razões de decidir
3. Enlaçando operadora de serviço de plano de saúde como fornecedora e a beneficiária como destinatária final das coberturas avençadas, inscrevendo-se o liame havido na dicção dos artigos 2o e 3o do Código de Defesa do Consumidor, o contrato de plano de saúde qualifica-se como relação de consumo, sujeitando-se, pois, às regras protetivas derivadas do Código de Defesa do Consumidor, notadamente no que se refere à sujeição do avençado a exegese que se afigure mais consentânea com o objeto do pactuado e com os direitos do segurado (CDC, art. 47).
4. Conquanto qualifique-se como contrato de adesão, o contrato de plano de saúde pode alcançar exceções às coberturas oferecidas, e, desde que não remanesça nenhuma dúvida acerca das exclusões contempladas por terem sido redigidas de forma destacada ou impregnadas em cláusula específica que guarda conformidade com o enquadramento legal que é conferido aos planos de saúde - Lei no 9.656/98 -, não se enquadrando as exceções nas coberturas que obrigatoriamente devem ser asseguradas, não se ressentem de abusividade, iniqüidade ou ineficácia, devendo-lhes ser reconhecida eficácia como forma de ser resguardada a comutatividade do ajustado.
5. O contrato de adesão não é legalmente vedado, sendo, ao invés, expressamente legitimada sua utilização pelo legislador de consumo, que, de forma a resguardar os direitos do aderente, ressalvara simplesmente que deve ser redigido em termos claros e com caracteres ostensivos e legíveis de forma a facilitar sua compreensão pelo consumidor, devendo as cláusulas que redundem em limitação de direitos serem redigidas com destaque de modo a permitir sua imediata e fácil compreensão (CDC, art. 54, §§ 3o e 4o).
6. A Corte Superior de Justiça, em sede de julgamento de recurso especial repetitivo, fixara tese no sentido de que os procedimentos cirúrgicos de natureza reparadora ou funcional indicados pelo médico assistente aos pacientes submetidos à cirurgia bariátrica devem ser cobertos pela operadora de plano de saúde, pois não caracterizados como procedimentos de natureza puramente estética (STJ, REsp 1.870.834/SP e REsp 1.872.321/SP - Tema 1.069), ensejando, a contrario senso, a inexistência de cobertura obrigatória na hipótese em que afirmada a natureza meramente estética dos procedimentos.
7. Encerrando a cirurgia plástica prescrita à beneficiária de plano de saúde natureza puramente estética, consoante apuração realizada no ambiente de perícia judicial, pois, conquanto impacte melhora em sua aparência física, não se destina a complementar ou coadjuvar o tratamento iniciado com a cirurgia bariátrica à qual se submetera a paciente ou ilidir as manifestações que a perda de peso acentuada lhe ensejara, não está compreendida nas coberturas obrigatórias ofertadas pela operadora do plano que a beneficia, tornando inviável a cominação, à operadora, de custeio do procedimento.
8. Qualificado o procedimento prescrito como de natureza exclusivamente estética, conforme apurado em ambiente de perícia ultimada sob as garantias do contraditório, apurado que o plano de saúde ao qual não aderira a beneficiária não contempla cobertura para essa espécie de intervenção nem se inscreve ela dentre as coberturas mínimas exigidas pelo legislador, a operadora está desobrigada de custeá-la, não sobejando lastro apto a legitimar que seja compelida a suportá-la à margem do contratado, caracterizando-se a recusa de cobertura que manifestara como exercício regular de direito, elidindo sua qualificação como ato ilícito e fonte de geração de obrigações, obstando a qualificação do silogismo legalmente exigido para que a obrigação de indenização resplandeça (CC, art. 188, I).
IV. Dispositivo
9. Apelação da autora conhecida e desprovida. Unânime.

Inteiro teor:
Direito do consumidor e processual civil. Ação cominatória cumulada com indenização por dano moral. Cobertura de procedimentos cirúrgicos. Plano de saúde. Código de defesa do consumidor. Incidência. Cirurgias plásticas pós-emagrecimento proveniente de intervenção bariátrica. Mastopexia com prótese e de lipoescultura com enxertia glútea. Perícia judicial. Laudo. Apuração. Intervenções. Natureza puramente estética. Afirmação. Impossibilidade de enquadramento como tratamento terapêutico ou coadjuvante. Cobertura excluída. Tratamento adjuvante e complementar à cirurgia bariátrica (stj, tema 1.069). Cláusula específica, clara e destacada. Conformação com a legislação de regência (Lei no 9.656/98, art. 10, II). Eficácia. Contrato de adesão. Legitimidade. Obrigação de custear tratamento não acobertado. Inexistência. Recusa legítima. Exercício regular de direito. Ilicitude inexistente. Apelo desprovido.
I. Caso em exame
1. Cuida-se de apelação aviada em face da sentença que, resolvendo ação cominatória cumulada com indenizatória aviada pela beneficiária almejando a condenação da operadora de plano de saúde a custear os procedimentos cirúrgicos reparadores que lhe foram prescritos e a compensar o dano moral que alegara haver experimentado em razão da reputada injusta recusa de cobertura que a alcançara, julgara os pedidos improcedentes.
II. Questão em discussão
2. O objeto do apelo cinge-se à aferição da natureza dos procedimentos cirúrgicos prescritos à consumidora, se de natureza estética ou adjuvante à cirurgia bariátrica à qual se submetera, de molde a ser aferida a subsistência da obrigação de a operadora ré custeá-los, ponderando-se, se o caso, os efeitos que a recusa de cobertura, se reputada indevida, ensejara à contratante.
III. Razões de decidir
3. Enlaçando operadora de serviço de plano de saúde como fornecedora e a beneficiária como destinatária final das coberturas avençadas, inscrevendo-se o liame havido na dicção dos artigos 2o e 3o do Código de Defesa do Consumidor, o contrato de plano de saúde qualifica-se como relação de consumo, sujeitando-se, pois, às regras protetivas derivadas do Código de Defesa do Consumidor, notadamente no que se refere à sujeição do avençado a exegese que se afigure mais consentânea com o objeto do pactuado e com os direitos do segurado (CDC, art. 47).
4. Conquanto qualifique-se como contrato de adesão, o contrato de plano de saúde pode alcançar exceções às coberturas oferecidas, e, desde que não remanesça nenhuma dúvida acerca das exclusões contempladas por terem sido redigidas de forma destacada ou impregnadas em cláusula específica que guarda conformidade com o enquadramento legal que é conferido aos planos de saúde - Lei no 9.656/98 -, não se enquadrando as exceções nas coberturas que obrigatoriamente devem ser asseguradas, não se ressentem de abusividade, iniqüidade ou ineficácia, devendo-lhes ser reconhecida eficácia como forma de ser resguardada a comutatividade do ajustado.
5. O contrato de adesão não é legalmente vedado, sendo, ao invés, expressamente legitimada sua utilização pelo legislador de consumo, que, de forma a resguardar os direitos do aderente, ressalvara simplesmente que deve ser redigido em termos claros e com caracteres ostensivos e legíveis de forma a facilitar sua compreensão pelo consumidor, devendo as cláusulas que redundem em limitação de direitos serem redigidas com destaque de modo a permitir sua imediata e fácil compreensão (CDC, art. 54, §§ 3o e 4o).
6. A Corte Superior de Justiça, em sede de julgamento de recurso especial repetitivo, fixara tese no sentido de que os procedimentos cirúrgicos de natureza reparadora ou funcional indicados pelo médico assistente aos pacientes submetidos à cirurgia bariátrica devem ser cobertos pela operadora de plano de saúde, pois não caracterizados como procedimentos de natureza puramente estética (STJ, REsp 1.870.834/SP e REsp 1.872.321/SP - Tema 1.069), ensejando, a contrario senso, a inexistência de cobertura obrigatória na hipótese em que afirmada a natureza meramente estética dos procedimentos.
7. Encerrando a cirurgia plástica prescrita à beneficiária de plano de saúde natureza puramente estética, consoante apuração realizada no ambiente de perícia judicial, pois, conquanto impacte melhora em sua aparência física, não se destina a complementar ou coadjuvar o tratamento iniciado com a cirurgia bariátrica à qual se submetera a paciente ou ilidir as manifestações que a perda de peso acentuada lhe ensejara, não está compreendida nas coberturas obrigatórias ofertadas pela operadora do plano que a beneficia, tornando inviável a cominação, à operadora, de custeio do procedimento.
8. Qualificado o procedimento prescrito como de natureza exclusivamente estética, conforme apurado em ambiente de perícia ultimada sob as garantias do contraditório, apurado que o plano de saúde ao qual não aderira a beneficiária não contempla cobertura para essa espécie de intervenção nem se inscreve ela dentre as coberturas mínimas exigidas pelo legislador, a operadora está desobrigada de custeá-la, não sobejando lastro apto a legitimar que seja compelida a suportá-la à margem do contratado, caracterizando-se a recusa de cobertura que manifestara como exercício regular de direito, elidindo sua qualificação como ato ilícito e fonte de geração de obrigações, obstando a qualificação do silogismo legalmente exigido para que a obrigação de indenização resplandeça (CC, art. 188, I).
IV. Dispositivo
9. Apelação da autora conhecida e desprovida. Unânime.