Tribunal: TJDFT
Processo: 0734542-33.2020.8.07.0001
Órgão julgador: GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-03-19
Data de publicação: 2025-04-02

Ementa:
Ementa: Direito do consumidor. Apelação Cível. Plano de saúde. Cirurgia reparadora. Recusa indevida de cobertura. Dano moral. Sucumbência.
I. Caso em exame
1. Ambos os litigantes recorreram. A parte autora busca a ampliação do julgado para determinar também a colocação de próteses mamárias. A parte ré se insurge contra a determinação da cirurgia nas mamas, mamoplastia do tipo Mastopexia (elevação com remoção de tecido do polo inferior), sob o argumento de que se trata de procedimento estético e fora da cobertura contratual.
II. Questão em discussão 2. A questão em discussão consiste em (i) saber se a negativa do plano de saúde à cobertura da cirurgia reparadora das mamas foi abusiva; (ii) se há necessidade de colocação de próteses mamárias; (iii) se é cabível indenização por danos morais em razão da recusa da cobertura; e (iv) a distribuição da sucumbência entre as partes.
III. Razões de decidir 3. A relação jurídica entre as partes é regida pela Lei no 9.656/98 e, subsidiariamente, pelo Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608 do STJ). O STJ, no Repetitivo 1.069, firmou a tese de que a cirurgia plástica reparadora em pacientes pós-cirurgia bariátrica é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde.
4. A prova pericial concluiu pela necessidade da cirurgia reparadora das mamas, descartando o caráter meramente estético do procedimento, e demonstrando a ausência de necessidade da colocação de próteses mamárias.
5. A negativa da operadora do plano de saúde foi abusiva, pois a própria seguradora reconheceu a necessidade de uma primeira cirurgia reparadora após recusa inicial total.
6. O dano moral deve ser reconhecido diante da recusa injustificada da cobertura do procedimento essencial à saúde da autora, sendo fixado em R$5.000,00 (cinco mil reais).
7. A distribuição da sucumbência deve ser alterada, sendo integralmente atribuída à parte ré, pois o cumprimento espontâneo parcial da obrigação ocorreu somente após o ajuizamento da ação.
IV. Dispositivo
8. Recurso da ré desprovido. Recurso da autora parcialmente provido, para fixar danos morais em R$5.000,00 e atribuir à ré a integralidade da sucumbência.
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Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/98; Repetitivo 1.069 STJ.

Inteiro teor:
Ementa: Direito do consumidor. Apelação Cível. Plano de saúde. Cirurgia reparadora. Recusa indevida de cobertura. Dano moral. Sucumbência.
I. Caso em exame
1. Ambos os litigantes recorreram. A parte autora busca a ampliação do julgado para determinar também a colocação de próteses mamárias. A parte ré se insurge contra a determinação da cirurgia nas mamas, mamoplastia do tipo Mastopexia (elevação com remoção de tecido do polo inferior), sob o argumento de que se trata de procedimento estético e fora da cobertura contratual.
II. Questão em discussão 2. A questão em discussão consiste em (i) saber se a negativa do plano de saúde à cobertura da cirurgia reparadora das mamas foi abusiva; (ii) se há necessidade de colocação de próteses mamárias; (iii) se é cabível indenização por danos morais em razão da recusa da cobertura; e (iv) a distribuição da sucumbência entre as partes.
III. Razões de decidir 3. A relação jurídica entre as partes é regida pela Lei no 9.656/98 e, subsidiariamente, pelo Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608 do STJ). O STJ, no Repetitivo 1.069, firmou a tese de que a cirurgia plástica reparadora em pacientes pós-cirurgia bariátrica é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde.
4. A prova pericial concluiu pela necessidade da cirurgia reparadora das mamas, descartando o caráter meramente estético do procedimento, e demonstrando a ausência de necessidade da colocação de próteses mamárias.
5. A negativa da operadora do plano de saúde foi abusiva, pois a própria seguradora reconheceu a necessidade de uma primeira cirurgia reparadora após recusa inicial total.
6. O dano moral deve ser reconhecido diante da recusa injustificada da cobertura do procedimento essencial à saúde da autora, sendo fixado em R$5.000,00 (cinco mil reais).
7. A distribuição da sucumbência deve ser alterada, sendo integralmente atribuída à parte ré, pois o cumprimento espontâneo parcial da obrigação ocorreu somente após o ajuizamento da ação.
IV. Dispositivo
8. Recurso da ré desprovido. Recurso da autora parcialmente provido, para fixar danos morais em R$5.000,00 e atribuir à ré a integralidade da sucumbência.
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Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/98; Repetitivo 1.069 STJ.