Tribunal: TJDFT
Processo: 0716043-02.2024.8.07.0020
Órgão julgador: SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-07-30
Data de publicação: 2025-08-12

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÕES CIVIS. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA CRIANÇA COM TRANSTORNO DO DESENVOLVIMENTO. COBERTURA OBRIGATÓRIA. DANO MORAL. PROVIMENTO NEGADO A AMBOS OS RECURSOS.

I. Caso em exame
1. Apelações cíveis interpostas contra sentença que, em ação de obrigação de fazer c/c indenização por dano moral, julgou parcialmente procedente o pedido para determinar a cobertura de terapias especializadas e condenar a ré ao pagamento de R$ 5.000,00 por danos morais.
2. O autor recorre para obter cobertura integral do tratamento em clínica particular, com reembolso total, ou custeio direto. A ré, por sua vez, sustenta a legalidade da negativa de cobertura, alegando ausência de previsão contratual e no rol da ANS.

II. Questão em discussão
3. Há duas questões em discussão:
(i) saber se o plano de saúde é obrigado a custear terapias multidisciplinares prescritas para criança com transtornos do desenvolvimento, mesmo que não previstas no rol da ANS; e(ii) saber se a negativa de cobertura justifica a condenação por danos morais.

III. Razões de decidir
4. A legislação e a jurisprudência consolidada (Lei n. 14.454/2022, RN 465/2021, RN 539/2022 da ANS, e precedentes do STJ) garantem a cobertura obrigatória de terapias prescritas para transtornos do desenvolvimento, como TEA e síndrome de Klinefelter.
5. A negativa de cobertura com base em cláusulas contratuais ou ausência no rol da ANS é indevida, pois o rol é exemplificativo e a indicação médica deve ser respeitada.
6. A recusa injustificada de cobertura gera dano moral, especialmente em se tratando de criança com necessidades especiais.
7. O acompanhamento terapêutico de “atividades físicas” conquanto inserido no amplo contexto dos cuidados dos pacientes com diagnóstico de transtornos enquadrados na CID F84, não pode ser custeado por fugir ao escopo contrato de assistência à saúde celebrado entre as partes.
8. O reembolso integral só é devido em caso de descumprimento de ordem judicial ou inexistência de prestador credenciado, o que não se verifica no caso.

IV. Dispositivo e tese
8. Recursos conhecidos e desprovidos.
Tese de julgamento:
“1. É obrigatória a cobertura, pelos planos de saúde, de terapias multidisciplinares prescritas para tratamento de transtornos do desenvolvimento, conforme indicação médica, ainda que não previstas no rol da ANS. 2. A negativa indevida de cobertura caracteriza falha na prestação do serviço e enseja indenização por danos morais.”

Dispositivos relevantes citados:
Lei n. 9.656/1998, arts. 10, §§ 12 e 13, e 12, VI; Lei n. 14.454/2022; RN ANS n. 465/2021, art. 6o, § 4o; RN ANS n. 539/2022; CDC, arts. 6o, VI, e 51, IV; CC, arts. 757 e 760.
Jurisprudência relevante citada:
STJ, REsp 2.125.696/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Segunda Seção, j. 03.04.2025; STJ, REsp 2.043.003/SP; STJ, AREsp 1385109/PR.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÕES CIVIS. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA CRIANÇA COM TRANSTORNO DO DESENVOLVIMENTO. COBERTURA OBRIGATÓRIA. DANO MORAL. PROVIMENTO NEGADO A AMBOS OS RECURSOS.

I. Caso em exame
1. Apelações cíveis interpostas contra sentença que, em ação de obrigação de fazer c/c indenização por dano moral, julgou parcialmente procedente o pedido para determinar a cobertura de terapias especializadas e condenar a ré ao pagamento de R$ 5.000,00 por danos morais.
2. O autor recorre para obter cobertura integral do tratamento em clínica particular, com reembolso total, ou custeio direto. A ré, por sua vez, sustenta a legalidade da negativa de cobertura, alegando ausência de previsão contratual e no rol da ANS.

II. Questão em discussão
3. Há duas questões em discussão:
(i) saber se o plano de saúde é obrigado a custear terapias multidisciplinares prescritas para criança com transtornos do desenvolvimento, mesmo que não previstas no rol da ANS; e(ii) saber se a negativa de cobertura justifica a condenação por danos morais.

III. Razões de decidir
4. A legislação e a jurisprudência consolidada (Lei n. 14.454/2022, RN 465/2021, RN 539/2022 da ANS, e precedentes do STJ) garantem a cobertura obrigatória de terapias prescritas para transtornos do desenvolvimento, como TEA e síndrome de Klinefelter.
5. A negativa de cobertura com base em cláusulas contratuais ou ausência no rol da ANS é indevida, pois o rol é exemplificativo e a indicação médica deve ser respeitada.
6. A recusa injustificada de cobertura gera dano moral, especialmente em se tratando de criança com necessidades especiais.
7. O acompanhamento terapêutico de “atividades físicas” conquanto inserido no amplo contexto dos cuidados dos pacientes com diagnóstico de transtornos enquadrados na CID F84, não pode ser custeado por fugir ao escopo contrato de assistência à saúde celebrado entre as partes.
8. O reembolso integral só é devido em caso de descumprimento de ordem judicial ou inexistência de prestador credenciado, o que não se verifica no caso.

IV. Dispositivo e tese
8. Recursos conhecidos e desprovidos.
Tese de julgamento:
“1. É obrigatória a cobertura, pelos planos de saúde, de terapias multidisciplinares prescritas para tratamento de transtornos do desenvolvimento, conforme indicação médica, ainda que não previstas no rol da ANS. 2. A negativa indevida de cobertura caracteriza falha na prestação do serviço e enseja indenização por danos morais.”

Dispositivos relevantes citados:
Lei n. 9.656/1998, arts. 10, §§ 12 e 13, e 12, VI; Lei n. 14.454/2022; RN ANS n. 465/2021, art. 6o, § 4o; RN ANS n. 539/2022; CDC, arts. 6o, VI, e 51, IV; CC, arts. 757 e 760.
Jurisprudência relevante citada:
STJ, REsp 2.125.696/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Segunda Seção, j. 03.04.2025; STJ, REsp 2.043.003/SP; STJ, AREsp 1385109/PR.