Tribunal: TJDFT
Processo: 0712666-80.2024.8.07.0001
Órgão julgador: FÁBIO EDUARDO MARQUES
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-08-20
Data de publicação: 2025-09-10

Ementa:
DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. ESOFAGITE EOSINOFÍLICA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. DUPILUMABE. TRATAMENTO DOMICILIAR. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. EXCEÇÃO LEGAL E REGULAMENTAR. COBERTURA PELA SEGURADORA. NÃO OBRIGATORIEDADE. RECURSO DA RÉ PROVIDO. RECURSO DO AUTOR PREJUDICADO.
I. Caso em exame
1. Apelação cível contra a sentença que julgou parcialmente procedente o pedido para condenar a ré a autorizar e custear o tratamento do autor enquanto houver prescrição médica para sua realização, nos termos da prescrição médica.
2. Pautado o feito, o apelante apresenta relatório médico.
II. Questão em discussão
3. O propósito recursal consiste em aferir a possibilidade de cobertura, pela operadora do plano de saúde, do medicamento DUPILUMABE, prescrito ao autor.
III. Razões de decidir
4. Cabe à parte instruir a petição inicial com os documentos destinados a provar suas alegações. A juntada extemporânea de prova documental somente é permitida para demonstrar fatos supervenientes ou quando se tratar de documento novo, sendo ainda admitida, segundo a jurisprudência, nos casos em que a apresentação anterior não se fez possível por motivo de força maior, devidamente comprovado.
4.1. No caso o relatório médico remete a documento fundamental para a prova da causa de pedir. Por outro lado, na fase de especificação de provas o apelante declarou não haver outras provas a produzir e, nesta sede, nada justifica quanto à impossibilidade de produzir prova no curso da instrução, tendo se limitado a dizer que o relatório faz prova de que “a continuidade da medicação permanece necessária para o tratamento de sua condição de saúde”.
5. O art. 10, caput, da Lei n. 9.656/98 institui o plano-referência de assistência à saúde e excepciona expressamente, no inciso VI, o tratamento de medicamento domiciliar, o qual, conforme Resolução Normativa n. 310/12 da ANS, possibilitou a oferta por meio de contrato acessório de medicação de uso domiciliar, ou por liberalidade da seguradora ou expressa previsão no contrato principal de assistência à saúde.
6. No particular, o beneficiário não demonstrou minimamente as disposições contratuais ampliativas que garantem o direito vindicado. O primeiro relatório médico não aponta risco de vida ou gravidade no quadro clínico a atrair atendimento de emergência.
7. A limitação de cobertura excepcional, no caso, é permitida e não atenta contra o objeto e equilíbrio contratuais. Trata-se de hipótese cujo tratamento pleiteado estão definidos como cobertura facultativa pela Lei 9.656/98. Não há, para tanto, antinomia entre direitos tutelados pelo normativo vigente.
IV. Dispositivo
8. Apelação da ré conhecida e provida.
9. Apelação do autor prejudicada.
_____________
Dispositivos relevantes citados:
CPC. Art. 434; art. 435, parágrafo único.
Lei 9.656/98, art. 10, caput.
Resolução Normativa ANS n. 310/12. Resolução da ANS n. 428/2017, art. 20, inc. VI. Resolução da ANS n. 465/2021, art. 17, inc. VI. Lei 9.656/98, art. 35-C.
Jurisprudência relevante citada:
STJ, REsp 1692938/SP, Rel. Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. em 27/04/2021.

TJDFT, APC 0705388-62.2023.8.07.0001, Rel. Desa. Lucimeire Maria da Silva, Rel. Designada Desa. Ana Cantarino, 5a Turma Cível, j. 12/09/2024; APC 0704757-27.2024.8.07.0020, Rel. Desa. Carmen Bittencourt, 8a Turma Cível, j. 18/02/2025.

Inteiro teor:
DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. ESOFAGITE EOSINOFÍLICA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. DUPILUMABE. TRATAMENTO DOMICILIAR. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. EXCEÇÃO LEGAL E REGULAMENTAR. COBERTURA PELA SEGURADORA. NÃO OBRIGATORIEDADE. RECURSO DA RÉ PROVIDO. RECURSO DO AUTOR PREJUDICADO.
I. Caso em exame
1. Apelação cível contra a sentença que julgou parcialmente procedente o pedido para condenar a ré a autorizar e custear o tratamento do autor enquanto houver prescrição médica para sua realização, nos termos da prescrição médica.
2. Pautado o feito, o apelante apresenta relatório médico.
II. Questão em discussão
3. O propósito recursal consiste em aferir a possibilidade de cobertura, pela operadora do plano de saúde, do medicamento DUPILUMABE, prescrito ao autor.
III. Razões de decidir
4. Cabe à parte instruir a petição inicial com os documentos destinados a provar suas alegações. A juntada extemporânea de prova documental somente é permitida para demonstrar fatos supervenientes ou quando se tratar de documento novo, sendo ainda admitida, segundo a jurisprudência, nos casos em que a apresentação anterior não se fez possível por motivo de força maior, devidamente comprovado.
4.1. No caso o relatório médico remete a documento fundamental para a prova da causa de pedir. Por outro lado, na fase de especificação de provas o apelante declarou não haver outras provas a produzir e, nesta sede, nada justifica quanto à impossibilidade de produzir prova no curso da instrução, tendo se limitado a dizer que o relatório faz prova de que “a continuidade da medicação permanece necessária para o tratamento de sua condição de saúde”.
5. O art. 10, caput, da Lei n. 9.656/98 institui o plano-referência de assistência à saúde e excepciona expressamente, no inciso VI, o tratamento de medicamento domiciliar, o qual, conforme Resolução Normativa n. 310/12 da ANS, possibilitou a oferta por meio de contrato acessório de medicação de uso domiciliar, ou por liberalidade da seguradora ou expressa previsão no contrato principal de assistência à saúde.
6. No particular, o beneficiário não demonstrou minimamente as disposições contratuais ampliativas que garantem o direito vindicado. O primeiro relatório médico não aponta risco de vida ou gravidade no quadro clínico a atrair atendimento de emergência.
7. A limitação de cobertura excepcional, no caso, é permitida e não atenta contra o objeto e equilíbrio contratuais. Trata-se de hipótese cujo tratamento pleiteado estão definidos como cobertura facultativa pela Lei 9.656/98. Não há, para tanto, antinomia entre direitos tutelados pelo normativo vigente.
IV. Dispositivo
8. Apelação da ré conhecida e provida.
9. Apelação do autor prejudicada.
_____________
Dispositivos relevantes citados:
CPC. Art. 434; art. 435, parágrafo único.
Lei 9.656/98, art. 10, caput.
Resolução Normativa ANS n. 310/12. Resolução da ANS n. 428/2017, art. 20, inc. VI. Resolução da ANS n. 465/2021, art. 17, inc. VI. Lei 9.656/98, art. 35-C.
Jurisprudência relevante citada:
STJ, REsp 1692938/SP, Rel. Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. em 27/04/2021.

TJDFT, APC 0705388-62.2023.8.07.0001, Rel. Desa. Lucimeire Maria da Silva, Rel. Designada Desa. Ana Cantarino, 5a Turma Cível, j. 12/09/2024; APC 0704757-27.2024.8.07.0020, Rel. Desa. Carmen Bittencourt, 8a Turma Cível, j. 18/02/2025.