Tribunal: TJDFT
Processo: 0721986-57.2024.8.07.0001
Órgão julgador: LEONARDO ROSCOE BESSA
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-07-30
Data de publicação: 2025-08-12

Ementa:
APELAÇÃO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA REPARADORA MAMÁRIA. CONTINUIDADE DE TRATAMENTO DA COLUNA. NOVO ENTENDIMENTO DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA - STJ. UNIFORMIZAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA. JULGAMENTO CONJUNTO DOS ERESP 1.886.929/SP e 1.889.704/SP. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS. ROL TAXATIVO. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL. LEI 14.454/2022. EFICÁCIA COMPROVADA. MÉDICOS ASSISTENTES E LAUDO PERICIAL. CONSENSO. MAMOPLASTIA REDUTORA. CIRURGIA DEVIDA. DANO MORAL. NÃO CONFIGURADO. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.
1. A saúde é direito constitucionalmente previsto (artigos 6o e 196 da Constituição Federal - CF), facultada a prestação de sua assistência por entes privados (art. 199, CF), em caráter complementar e suplementar. Ao atuar em área relacionada a um dos direitos fundamentais mais relevantes, indissociavelmente ligado ao direito à vida, as operadoras de planos de saúde se submetem a regulamentações ainda mais restritivas do que as pessoas jurídicas que concentram seus negócios em outras áreas.
2. Havia no Superior Tribunal de Justiça - STJ entendimento consolidado acerca do caráter exemplificativo do rol de eventos e procedimentos das Resoluções da ANS. De acordo com esse posicionamento, coberta a doença, não pode o plano de saúde limitar ou excluir o tipo de terapêutica indicado por médico que assiste o paciente. Em outros termos, se o contrato de plano de saúde contempla a cobertura da doença, é ilícita a exclusão do meio de tratamento prescrito por médico que assiste o paciente, sob a alegação de ausência de previsão contratual.
3. No final do ano de 2019, a Quarta Turma, ao julgar o REsp. 1.733.013/PR, alterou seu entendimento e passou a decidir que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS tem natureza taxativa. Em face dessa mudança de entendimento, a Corte realizou, recentemente, julgamento conjunto dos EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP. Uniformizou-se o entendimento que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS é taxativo, sem prejuízo de que, em situações excepcionais, o procedimento não previsto possa ser concedido judicialmente, observadas as condicionantes consignadas no acórdão.
4. Após o julgamento, entrou em vigor a Lei 14.454/2022, que alterou a Lei 9.656/98 para acrescentar o §13 do art. 10, o qual prevê o fornecimento de procedimentos não previstos no rol da ANS, desde que cumpridos os seguintes requisitos: "§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais."
5. Na hipótese, a indicação, necessidade e eficácia do procedimento de mamoplastia redutora é consenso entre os médicos assistentes da autora e o laudo pericial. Todos os profissionais médicos concordam com o caráter reparador da cirurgia e o objetivo de correção de excesso de tecido mamário associado a sintomas físicos e funcionais.
6. Divergência de códigos ou nomenclaturas usados para preencher o formulário de solicitação de procedimentos médicos não pode ser fundamento para afastar o direito do paciente à cobertura do tratamento. Deve-se priorizar a finalidade terapêutica da intervenção, que, no caso, é a diminuição do impacto para a coluna e a melhora da qualidade de vida da paciente.
7. O fato de a mamoplastia redutora não estar prevista no rol da ANS não impede sua prescrição pelos médicos assistentes quando atestam seu caráter reparador e não meramente estético. Cabe ao profissional de saúde que acompanha o paciente a indicação do tratamento adequado à sua condição. Por outro lado, não compete ao plano de saúde intervir na autonomia do profissional assistente, especialmente quando a solicitação médica vem acompanhada de justificativa detalhada, caso dos autos.
8. Apesar das controvérsias jurisprudenciais, em sede doutrinária há três posições acerca do conceito de dano moral: 1) dor psíquica; 2) violação a direitos da personalidade; e 3) ofensa à cláusula geral da dignidade da pessoa humana. A posição mais adequada combina as duas primeiras correntes. Dano moral decorre de ofensa a direitos da personalidade. Todavia, entre as espécies já reconhecidas dos direitos da personalidade, está o direito à integridade psíquica (dor) cuja violação pode ocorrer de modo isolado ou cumulado com outros direitos existenciais e/ou materiais.
9. O dano moral não ocorre em todos os casos de inadimplemento contratual ou de falha na prestação do serviço, mas apenas quando, em contexto de descumprimento contratual, ofendem-se direitos da personalidade. As peculiaridades do caso demonstram que não houve ofensa aos direitos da personalidade da autora.
10. O conjunto probatório demonstra que a cirurgia reparadora das mamas não foi indicada à autora em caráter urgente ou de emergência médica. O procedimento é eletivo e não trata de doença grave ou que sugere risco de vida, de modo que a conduta da ré não enseja compensação por dano moral.
11. Recurso conhecido e parcialmente provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA REPARADORA MAMÁRIA. CONTINUIDADE DE TRATAMENTO DA COLUNA. NOVO ENTENDIMENTO DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA - STJ. UNIFORMIZAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA. JULGAMENTO CONJUNTO DOS ERESP 1.886.929/SP e 1.889.704/SP. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS. ROL TAXATIVO. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL. LEI 14.454/2022. EFICÁCIA COMPROVADA. MÉDICOS ASSISTENTES E LAUDO PERICIAL. CONSENSO. MAMOPLASTIA REDUTORA. CIRURGIA DEVIDA. DANO MORAL. NÃO CONFIGURADO. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.
1. A saúde é direito constitucionalmente previsto (artigos 6o e 196 da Constituição Federal - CF), facultada a prestação de sua assistência por entes privados (art. 199, CF), em caráter complementar e suplementar. Ao atuar em área relacionada a um dos direitos fundamentais mais relevantes, indissociavelmente ligado ao direito à vida, as operadoras de planos de saúde se submetem a regulamentações ainda mais restritivas do que as pessoas jurídicas que concentram seus negócios em outras áreas.
2. Havia no Superior Tribunal de Justiça - STJ entendimento consolidado acerca do caráter exemplificativo do rol de eventos e procedimentos das Resoluções da ANS. De acordo com esse posicionamento, coberta a doença, não pode o plano de saúde limitar ou excluir o tipo de terapêutica indicado por médico que assiste o paciente. Em outros termos, se o contrato de plano de saúde contempla a cobertura da doença, é ilícita a exclusão do meio de tratamento prescrito por médico que assiste o paciente, sob a alegação de ausência de previsão contratual.
3. No final do ano de 2019, a Quarta Turma, ao julgar o REsp. 1.733.013/PR, alterou seu entendimento e passou a decidir que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS tem natureza taxativa. Em face dessa mudança de entendimento, a Corte realizou, recentemente, julgamento conjunto dos EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP. Uniformizou-se o entendimento que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS é taxativo, sem prejuízo de que, em situações excepcionais, o procedimento não previsto possa ser concedido judicialmente, observadas as condicionantes consignadas no acórdão.
4. Após o julgamento, entrou em vigor a Lei 14.454/2022, que alterou a Lei 9.656/98 para acrescentar o §13 do art. 10, o qual prevê o fornecimento de procedimentos não previstos no rol da ANS, desde que cumpridos os seguintes requisitos: "§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais."
5. Na hipótese, a indicação, necessidade e eficácia do procedimento de mamoplastia redutora é consenso entre os médicos assistentes da autora e o laudo pericial. Todos os profissionais médicos concordam com o caráter reparador da cirurgia e o objetivo de correção de excesso de tecido mamário associado a sintomas físicos e funcionais.
6. Divergência de códigos ou nomenclaturas usados para preencher o formulário de solicitação de procedimentos médicos não pode ser fundamento para afastar o direito do paciente à cobertura do tratamento. Deve-se priorizar a finalidade terapêutica da intervenção, que, no caso, é a diminuição do impacto para a coluna e a melhora da qualidade de vida da paciente.
7. O fato de a mamoplastia redutora não estar prevista no rol da ANS não impede sua prescrição pelos médicos assistentes quando atestam seu caráter reparador e não meramente estético. Cabe ao profissional de saúde que acompanha o paciente a indicação do tratamento adequado à sua condição. Por outro lado, não compete ao plano de saúde intervir na autonomia do profissional assistente, especialmente quando a solicitação médica vem acompanhada de justificativa detalhada, caso dos autos.
8. Apesar das controvérsias jurisprudenciais, em sede doutrinária há três posições acerca do conceito de dano moral: 1) dor psíquica; 2) violação a direitos da personalidade; e 3) ofensa à cláusula geral da dignidade da pessoa humana. A posição mais adequada combina as duas primeiras correntes. Dano moral decorre de ofensa a direitos da personalidade. Todavia, entre as espécies já reconhecidas dos direitos da personalidade, está o direito à integridade psíquica (dor) cuja violação pode ocorrer de modo isolado ou cumulado com outros direitos existenciais e/ou materiais.
9. O dano moral não ocorre em todos os casos de inadimplemento contratual ou de falha na prestação do serviço, mas apenas quando, em contexto de descumprimento contratual, ofendem-se direitos da personalidade. As peculiaridades do caso demonstram que não houve ofensa aos direitos da personalidade da autora.
10. O conjunto probatório demonstra que a cirurgia reparadora das mamas não foi indicada à autora em caráter urgente ou de emergência médica. O procedimento é eletivo e não trata de doença grave ou que sugere risco de vida, de modo que a conduta da ré não enseja compensação por dano moral.
11. Recurso conhecido e parcialmente provido.