Tribunal: TJDFT
Processo: 0703489-58.2025.8.07.0001
Órgão julgador: FÁBIO EDUARDO MARQUES
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-08-07
Data de publicação: 2025-08-20

Ementa:
Direito à saúde. apelação cível. ação de obrigação de fazer. plano de saúde. cerceamento de defesa. preliminar rejeitada. pessoa com câncer. exame pet-ct com fgd. rol de procedimentos da ans. previsão expressa na dut. negativa de cobertura. abusividade. dano moral. arbitramento razoável e proporcional. recurso não provido.
I. Caso em exame
1. Apelação cível interposta contra a sentença que julgou procedentes os pedidos exordiais para condenar a ré a autorizar em favor do autor o procedimento de PET-CT com FGD, conforme prescrição médica; pagar indenização por dano moral, bem assim reembolsar a quantia despendida pelo autor com exame anterior e negado pela operadora.
II. Questão em discussão
2. Há três questões em discussão, a saber: i) se houve cerceamento de defesa; ii) se houve indevida recusa de cobertura de exame prescrito pelo médico; iii) se houve dano moral.
III. Razões de decidir
3. Afasta-se a preliminar de cerceamento de defesa, pois, afinal, o juiz é o destinatário da prova e, assim, compreendendo desnecessária a dilação probatória, a qual nenhuma influência teria para o deslinde das questões postas ao exame judicial, não há falar em cerceamento do direito de defesa.
4. O plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade não excluída do rol de coberturas.
5. Não cabe à operadora do plano de saúde negar cobertura de procedimento indicado pelo médico especialista PET-CT, com escopo de garantir a elucidação diagnóstica e o controle da evolução de doença grave (metástase) que acomete ao autor, uma vez que incumbe ao médico assistente elencar as técnicas apropriados ao procedimento clínico.
6. Constatada a recusa indevida, deve o plano de saúde autorizar e custear a realização do exame PET CT com FDG, conforme prescrição médica, bem assim reembolsar o autor pelo exame custeado anteriormente.
7. A injusta recusa da operadora do plano de saúde de cobertura de procedimento, conforme prescrição médica, ultrapassa o simples descumprimento contratual e enseja a obrigação de reparar o dano moral, pois o fato agrava a aflição daquele que já se encontra fragilizado. Observadas as finalidades da condenação e as circunstâncias da causa, mantém-se o valor arbitrado pelo Juízo de origem.
IV. Dispositivo
8. Apelação cível conhecida e não provida.
_____________
Dispositivos relevantes citados: Resolução Normativa n. 465/21. CC, art. 421, caput, e art. 422.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp 850.552/PR, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma. STJ, AgInt no REsp 1958572/SP, Rel. Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, j. em 13/12/2021. STJ, AgInt no REsp 1.954.974/SP, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. em 16/11/2021. STJ, AgInt no REsp 1.676.421/SP, Rel. Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, j. em 24/10/2017. TJDFT, APC 0742549-46.2022.8.07.0000, Rel. Desa. Fátima Rafael, 3a Turma Cível, j. em: 23/3/2023. TJDFT, APC 0727458-44.2021.8.07.0001, Rel. Des. Sérgio Rocha, 4a Turma Cível, j. em: 15/6/2022. TJDFT, APC 2016.01.1.025147-3, Rel. Desa. Ana Cantarino, 8a Turma Cível, j. em 14/09/2017.

Inteiro teor:
Direito à saúde. apelação cível. ação de obrigação de fazer. plano de saúde. cerceamento de defesa. preliminar rejeitada. pessoa com câncer. exame pet-ct com fgd. rol de procedimentos da ans. previsão expressa na dut. negativa de cobertura. abusividade. dano moral. arbitramento razoável e proporcional. recurso não provido.
I. Caso em exame
1. Apelação cível interposta contra a sentença que julgou procedentes os pedidos exordiais para condenar a ré a autorizar em favor do autor o procedimento de PET-CT com FGD, conforme prescrição médica; pagar indenização por dano moral, bem assim reembolsar a quantia despendida pelo autor com exame anterior e negado pela operadora.
II. Questão em discussão
2. Há três questões em discussão, a saber: i) se houve cerceamento de defesa; ii) se houve indevida recusa de cobertura de exame prescrito pelo médico; iii) se houve dano moral.
III. Razões de decidir
3. Afasta-se a preliminar de cerceamento de defesa, pois, afinal, o juiz é o destinatário da prova e, assim, compreendendo desnecessária a dilação probatória, a qual nenhuma influência teria para o deslinde das questões postas ao exame judicial, não há falar em cerceamento do direito de defesa.
4. O plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade não excluída do rol de coberturas.
5. Não cabe à operadora do plano de saúde negar cobertura de procedimento indicado pelo médico especialista PET-CT, com escopo de garantir a elucidação diagnóstica e o controle da evolução de doença grave (metástase) que acomete ao autor, uma vez que incumbe ao médico assistente elencar as técnicas apropriados ao procedimento clínico.
6. Constatada a recusa indevida, deve o plano de saúde autorizar e custear a realização do exame PET CT com FDG, conforme prescrição médica, bem assim reembolsar o autor pelo exame custeado anteriormente.
7. A injusta recusa da operadora do plano de saúde de cobertura de procedimento, conforme prescrição médica, ultrapassa o simples descumprimento contratual e enseja a obrigação de reparar o dano moral, pois o fato agrava a aflição daquele que já se encontra fragilizado. Observadas as finalidades da condenação e as circunstâncias da causa, mantém-se o valor arbitrado pelo Juízo de origem.
IV. Dispositivo
8. Apelação cível conhecida e não provida.
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Dispositivos relevantes citados: Resolução Normativa n. 465/21. CC, art. 421, caput, e art. 422.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp 850.552/PR, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma. STJ, AgInt no REsp 1958572/SP, Rel. Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, j. em 13/12/2021. STJ, AgInt no REsp 1.954.974/SP, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. em 16/11/2021. STJ, AgInt no REsp 1.676.421/SP, Rel. Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, j. em 24/10/2017. TJDFT, APC 0742549-46.2022.8.07.0000, Rel. Desa. Fátima Rafael, 3a Turma Cível, j. em: 23/3/2023. TJDFT, APC 0727458-44.2021.8.07.0001, Rel. Des. Sérgio Rocha, 4a Turma Cível, j. em: 15/6/2022. TJDFT, APC 2016.01.1.025147-3, Rel. Desa. Ana Cantarino, 8a Turma Cível, j. em 14/09/2017.