Tribunal: TJDFT
Processo: 0707866-55.2024.8.07.0018
Órgão julgador: MARCO ANTONIO DO AMARAL
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2025-05-19
Data de publicação: 2025-05-28

Ementa:
RECURSO INOMINADO. JUIZADO DA FAZENDA PÚBLICA. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO NECESSÁRIO AO TRATAMENTO DE ENXAQUECA. NÃO CARACTERIZADO MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. APLICAÇÃO VIA AMBULATORIAL. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1. Trata-se de Recurso Inominado interposto em face da sentença exarada pelo Juízo do 1o Juizado Especial da Fazenda Pública do Distrito Federal, que julgou procedente o pedido formulado pela autora da ação e determinou ao Distrito Federal que forneça o medicamento o Ajovy (fremanezumabe) 225 mg, nos moldes pleiteados no relatório médico acostado aos autos, bem como a condenação a ressarcir o valor de 2.189,00 (dois mil e cento e oitenta e nove reais) referente a valor gasto pela segurada na aquisição do medicamento.
2. Na origem a autora, ora recorrida, ajuizou ação de obrigação e fazer contra o Distrito Federal, alegando que é beneficiária do fundo de saúde do Corpo de Bombeiros Militar do Distrito Federal, tendo sido diagnosticada com doença neurológica e crônica, consistente em “cefaleia de forte intensidade e incapacitante, associado a fono e fotofobia com náuseas”, para a qual foi prescrito o medicamento Ajovy, 225 mg, tendo em vista que os demais tratamentos não surtiram efeito. Contudo, ao pleitear o tratamento com a aplicação de referido medicamento, teve o seu pedido indeferido.
3. Recurso tempestivo e adequado à espécie. Parte isenta de preparo, na forma prevista pelo artigo 1007, §1o, do Código de Processo Civil. Foram ofertadas contrarrazões (Id 70469970), nas quais a recorrida pleiteia a manutenção da sentença.

4. Nas razões recursais, o Distrito Federal alega que não há obrigatoriedade de custeio na forma determinada na sentença, pois se trata de medicamento de uso domiciliar. Afinal, trata-se de medicamento via oral para o controle de enxaqueca, enquadrando-se no conceito de medicamento para uso doméstico, inexistindo obrigatoriedade do custeio, na forma prevista pelo artigo 10, inciso VI, da Lei 9656/1998. Defende que até mesmo a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça considera lícita a exclusão na saúde suplementar de fornecimento do medicamento para tratamento domiciliar. Além disso, tratando-se o recorrente de pessoa jurídica de direito público, está adstrito ao princípio da legalidade. Quanto ao pleito de reembolso, também não merece prosperar, pois a determinação foi de reembolso integral, mas é necessário observar o valor previsto na tabela de preços utilizada pela seguradora.

5. A questão devolvida ao conhecimento desta Turma Recursal consiste em aferir se é devido o custeio por parte do fundo de saúde do Corpo de Bombeiros Militar do Distrito Federal do medicamento Ajovy (fremanezumabe) 225 mg, para tratamento de enxaqueca que acomete a recorrida.
6. A autora é beneficiária do fundo de saúde do Corpo de Bombeiros Militares do Distrito Federal (CBMDF), regulamentado pelo Distrito Federal, na forma do Decreto no 26.876/2006, e administrado por entidade de autogestão, de forma que a relação contratual estabelecida entre as partes não é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, em face do disposto na Súmula 608 do STJ. Contudo, atuando como plano de saúde, o fundo em questão possui obrigatoriedade de custeio dos tratamentos médicos necessários à preservação da saúde de seus segurados, devendo arcar com medicamentos necessários para conter o avanço de doenças, sobretudo como no caso em apreço, em que a segurada já se submeteu a diversos tratamentos para o controle da enxaqueca, mas sem alcançar sucesso.
7. Apesar das alegações do recorrente, o medicamento em questão, Ajovy (fremanezumabe) 225 mg não é oral, e sim deve ser ministrado através de aplicação subcutânea, em atendimento ambulatorial, ou seja, em ambiente hospitalar, mas sem necessidade de internação, o que está demonstrado nos orçamentos de id 70469928, e id 70469928. Neste último há informação no sentido de que a aplicação desse medicamento ocorre após entrevista médica, não prevalecendo o argumento de que se trata de medicamento de uso domiciliar.

8. Quanto à pretensão de limitação de desembolso ao valor constante na tabela de preços utilizada pela seguradora, o recorrente não comprovou eventual descredenciamento da clínica que prestou os serviços à autora, de forma que o reembolso não está limitado aos parâmetros da tabela do plano de saúde, que sequer foi inserida no processo. No mesmo sentido Acordão 1977059, 0753297-21.2024.8.07.0016, Relatora: Margareth Cristina Becker, Terceira Turma Recursal, data de julgamento: 10/03/2025, publicado no DJe: 21/03/2025).

9. Recurso conhecido e não provido. Sentença mantida.

10. Condenado o recorrente vencido ao pagamento de custas e de honorários advocatícios, fixados em 10% sobre o valor da condenação.

11. A súmula de julgamento servirá de acórdão, com fulcro no art. 46 da Lei n.o 9.099/95.

Inteiro teor:
RECURSO INOMINADO. JUIZADO DA FAZENDA PÚBLICA. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO NECESSÁRIO AO TRATAMENTO DE ENXAQUECA. NÃO CARACTERIZADO MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. APLICAÇÃO VIA AMBULATORIAL. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1. Trata-se de Recurso Inominado interposto em face da sentença exarada pelo Juízo do 1o Juizado Especial da Fazenda Pública do Distrito Federal, que julgou procedente o pedido formulado pela autora da ação e determinou ao Distrito Federal que forneça o medicamento o Ajovy (fremanezumabe) 225 mg, nos moldes pleiteados no relatório médico acostado aos autos, bem como a condenação a ressarcir o valor de 2.189,00 (dois mil e cento e oitenta e nove reais) referente a valor gasto pela segurada na aquisição do medicamento.
2. Na origem a autora, ora recorrida, ajuizou ação de obrigação e fazer contra o Distrito Federal, alegando que é beneficiária do fundo de saúde do Corpo de Bombeiros Militar do Distrito Federal, tendo sido diagnosticada com doença neurológica e crônica, consistente em “cefaleia de forte intensidade e incapacitante, associado a fono e fotofobia com náuseas”, para a qual foi prescrito o medicamento Ajovy, 225 mg, tendo em vista que os demais tratamentos não surtiram efeito. Contudo, ao pleitear o tratamento com a aplicação de referido medicamento, teve o seu pedido indeferido.
3. Recurso tempestivo e adequado à espécie. Parte isenta de preparo, na forma prevista pelo artigo 1007, §1o, do Código de Processo Civil. Foram ofertadas contrarrazões (Id 70469970), nas quais a recorrida pleiteia a manutenção da sentença.

4. Nas razões recursais, o Distrito Federal alega que não há obrigatoriedade de custeio na forma determinada na sentença, pois se trata de medicamento de uso domiciliar. Afinal, trata-se de medicamento via oral para o controle de enxaqueca, enquadrando-se no conceito de medicamento para uso doméstico, inexistindo obrigatoriedade do custeio, na forma prevista pelo artigo 10, inciso VI, da Lei 9656/1998. Defende que até mesmo a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça considera lícita a exclusão na saúde suplementar de fornecimento do medicamento para tratamento domiciliar. Além disso, tratando-se o recorrente de pessoa jurídica de direito público, está adstrito ao princípio da legalidade. Quanto ao pleito de reembolso, também não merece prosperar, pois a determinação foi de reembolso integral, mas é necessário observar o valor previsto na tabela de preços utilizada pela seguradora.

5. A questão devolvida ao conhecimento desta Turma Recursal consiste em aferir se é devido o custeio por parte do fundo de saúde do Corpo de Bombeiros Militar do Distrito Federal do medicamento Ajovy (fremanezumabe) 225 mg, para tratamento de enxaqueca que acomete a recorrida.
6. A autora é beneficiária do fundo de saúde do Corpo de Bombeiros Militares do Distrito Federal (CBMDF), regulamentado pelo Distrito Federal, na forma do Decreto no 26.876/2006, e administrado por entidade de autogestão, de forma que a relação contratual estabelecida entre as partes não é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, em face do disposto na Súmula 608 do STJ. Contudo, atuando como plano de saúde, o fundo em questão possui obrigatoriedade de custeio dos tratamentos médicos necessários à preservação da saúde de seus segurados, devendo arcar com medicamentos necessários para conter o avanço de doenças, sobretudo como no caso em apreço, em que a segurada já se submeteu a diversos tratamentos para o controle da enxaqueca, mas sem alcançar sucesso.
7. Apesar das alegações do recorrente, o medicamento em questão, Ajovy (fremanezumabe) 225 mg não é oral, e sim deve ser ministrado através de aplicação subcutânea, em atendimento ambulatorial, ou seja, em ambiente hospitalar, mas sem necessidade de internação, o que está demonstrado nos orçamentos de id 70469928, e id 70469928. Neste último há informação no sentido de que a aplicação desse medicamento ocorre após entrevista médica, não prevalecendo o argumento de que se trata de medicamento de uso domiciliar.

8. Quanto à pretensão de limitação de desembolso ao valor constante na tabela de preços utilizada pela seguradora, o recorrente não comprovou eventual descredenciamento da clínica que prestou os serviços à autora, de forma que o reembolso não está limitado aos parâmetros da tabela do plano de saúde, que sequer foi inserida no processo. No mesmo sentido Acordão 1977059, 0753297-21.2024.8.07.0016, Relatora: Margareth Cristina Becker, Terceira Turma Recursal, data de julgamento: 10/03/2025, publicado no DJe: 21/03/2025).

9. Recurso conhecido e não provido. Sentença mantida.

10. Condenado o recorrente vencido ao pagamento de custas e de honorários advocatícios, fixados em 10% sobre o valor da condenação.

11. A súmula de julgamento servirá de acórdão, com fulcro no art. 46 da Lei n.o 9.099/95.