Tribunal: TJDFT
Processo: 0709473-97.2024.8.07.0020
Órgão julgador: JOÃO EGMONT
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-09-17
Data de publicação: 2025-10-16

Ementa:
EMENTA. CIVIL. PROCESSO CIVIL. APELAÇÕES. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE BOMBA DE INFUSÃO DE INSULINA. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. INDEVIDO. NÃO SE APLICA A MAJORAÇÃO DO ART. 85, §11, DO CPC, QUANDO OS RECURSOS DE AMBAS AS PARTES SÃO IMPROVIDOS. APELAÇÕES IMPROVIDAS.
I - CASO EM EXAME
1. Apelações interpostas contra sentença a qual julgou parcialmente procedente pedido de fornecimento de bomba de infusão de insulina a menor portador de diabetes mellitus tipo I, com base em prescrição médica, confirmando a tutela de urgência anteriormente deferida. 1.1. Na apelação, a autora requer a reforma da sentença para ser a requerida condenada ao pagamento de indenização por danos morais, no valor não inferior a R$ 10.000,00. Pede, ainda, a condenação da ré/apelada ao pagamento de honorários advocatícios sucumbenciais, os quais deverão ser arbitrados e majorados, em razão do presente recurso, em percentual entre 15% e 20% sobre o valor da causa. 1.2. A ré pugna pela reforma da sentença quanto à autorização de cobertura e o custeio do tratamento, pleiteando a improcedência do pedido formulado pela autora.
II - QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em saber se é legítima a recusa da operadora de plano de saúde em fornecer bomba de infusão de insulina com base na ausência de previsão no rol da ANS e se o dispositivo prescrito configura cobertura obrigatória à luz da Lei no 14.454/2022, bem assim se é devida a condenação da ré ao pagamento de dano moral.
III - RAZÕES DE DECIDIR
3. A Lei no 14.454/2022 alterou a Lei no 9.656/1998, estabelecendo o caráter exemplificativo do rol da ANS e autorizando a cobertura de tratamentos fora do rol, desde que observados critérios objetivos. 3.1. A recusa da operadora revelou-se indevida, pois a bomba de insulina é classificada como dispositivo médico essencial à manutenção da saúde do paciente e não um item de conforto ou medicamento. 3.2. A jurisprudência do STJ e do TJDFT são pacíficas no sentido de permitir a cobertura em hipóteses similares, especialmente em se tratando de paciente em situação de urgência e risco iminente à vida.
4. Do dano moral. A recusa do plano de saúde em cobrir a realização do tratamento indicado pelo médico da autora, sob alegação de ausência de previsão no rol da ANS, não pode caracterizar ato ilícito capaz de ensejar repercussão na esfera direito extrapatrimonial. 4.1. A mera discussão sobre a validade e amplitude da cláusula contratual afasta qualquer intenção ou a culpa do fornecedor no sentido de buscar violar direitos da personalidade do contratante. 4.2. A divergência interpretativa dos parâmetros contratuais, se travada dentro do parâmetro da razoabilidade, não pode ensejar na punição de quaisquer das partes, até porque é próprio do risco que cerca a execução das relações jurídicas. Entender de modo diverso resultaria na impossibilidade de o plano negar ou recusar qualquer pedido do consumidor ou médico assistente, ainda que a prescrição medicamentosa ou tratamento não encontrasse apoio da bibliografia médica ou farmacológica.
5. Na hipótese em exame, embora não haja dúvidas de que a autora tenha sofrido aborrecimentos, apreensão e contrariedade com a recusa de autorização para o tratamento, não se constata ter essa situação extrapolado a normalidade a ponto de caracterizar o dano moral. 5.1. A negativa da ré não ultrapassou a divergência sobre interpretação contratual, ao argumento de que a cobertura não se encontra listada no rol dos procedimentos em saúde da ANS, motivo pelo qual a sentença que indeferiu o pleito a título de danos morais deve ser mantida. 5.2. Precedente Turmário a ser observado: “[...] 7. No tocante ao dano moral, a recusa de cobertura de tratamento, por si só, não enseja automaticamente indenização, quando baseada em interpretação razoável do contrato e da legislação, sendo reformada a sentença para excluir a condenação por danos morais.” (Acórdão 1992274, 0716287-34.2024.8.07.0018, Relator(a): Renato Scussel, 2a Turma Cível, DJe: 12/05/2025).
6. Não se aplica a majoração do art. 85, §11, do CPC, quando os recursos de ambas as partes são improvidos.
IV - DISPOSITIVO E TESE
7. Apelações improvidas.
Teses de julgamento: "I) É devida a cobertura de bomba de infusão de insulina por plano de saúde, mesmo ausente do rol da ANS, quando demonstrada a necessidade médica e o preenchimento dos requisitos legais estabelecidos na Lei no 14.454/2022. II) No tocante ao dano moral, a recusa de cobertura de tratamento, por si só, não enseja automaticamente indenização, quando baseada em interpretação razoável do contrato e da legislação, sendo reformada a sentença para excluir a condenação por danos morais.”

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Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/1998, art. 10, VI e §13. Lei no 14.454/2022. Código de Processo Civil, art. 85, §11.
Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp n. 2.163.631/DF, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 17/12/2024.TJDFT, AGI 0754622-79.2024.8.07.0000, Relator(a): LEONARDO ROSCOE BESSA, 6a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 02/04/2025; APC 07029946720238070006, Relator(a): ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA, 6a Turma Cível, data de julgamento: 26/6/2024; e APC 0721531-06.2022.8.07.0020, Relator(a): SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO, 6a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 15/02/2024.

Inteiro teor:
EMENTA. CIVIL. PROCESSO CIVIL. APELAÇÕES. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE BOMBA DE INFUSÃO DE INSULINA. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. INDEVIDO. NÃO SE APLICA A MAJORAÇÃO DO ART. 85, §11, DO CPC, QUANDO OS RECURSOS DE AMBAS AS PARTES SÃO IMPROVIDOS. APELAÇÕES IMPROVIDAS.
I - CASO EM EXAME
1. Apelações interpostas contra sentença a qual julgou parcialmente procedente pedido de fornecimento de bomba de infusão de insulina a menor portador de diabetes mellitus tipo I, com base em prescrição médica, confirmando a tutela de urgência anteriormente deferida. 1.1. Na apelação, a autora requer a reforma da sentença para ser a requerida condenada ao pagamento de indenização por danos morais, no valor não inferior a R$ 10.000,00. Pede, ainda, a condenação da ré/apelada ao pagamento de honorários advocatícios sucumbenciais, os quais deverão ser arbitrados e majorados, em razão do presente recurso, em percentual entre 15% e 20% sobre o valor da causa. 1.2. A ré pugna pela reforma da sentença quanto à autorização de cobertura e o custeio do tratamento, pleiteando a improcedência do pedido formulado pela autora.
II - QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em saber se é legítima a recusa da operadora de plano de saúde em fornecer bomba de infusão de insulina com base na ausência de previsão no rol da ANS e se o dispositivo prescrito configura cobertura obrigatória à luz da Lei no 14.454/2022, bem assim se é devida a condenação da ré ao pagamento de dano moral.
III - RAZÕES DE DECIDIR
3. A Lei no 14.454/2022 alterou a Lei no 9.656/1998, estabelecendo o caráter exemplificativo do rol da ANS e autorizando a cobertura de tratamentos fora do rol, desde que observados critérios objetivos. 3.1. A recusa da operadora revelou-se indevida, pois a bomba de insulina é classificada como dispositivo médico essencial à manutenção da saúde do paciente e não um item de conforto ou medicamento. 3.2. A jurisprudência do STJ e do TJDFT são pacíficas no sentido de permitir a cobertura em hipóteses similares, especialmente em se tratando de paciente em situação de urgência e risco iminente à vida.
4. Do dano moral. A recusa do plano de saúde em cobrir a realização do tratamento indicado pelo médico da autora, sob alegação de ausência de previsão no rol da ANS, não pode caracterizar ato ilícito capaz de ensejar repercussão na esfera direito extrapatrimonial. 4.1. A mera discussão sobre a validade e amplitude da cláusula contratual afasta qualquer intenção ou a culpa do fornecedor no sentido de buscar violar direitos da personalidade do contratante. 4.2. A divergência interpretativa dos parâmetros contratuais, se travada dentro do parâmetro da razoabilidade, não pode ensejar na punição de quaisquer das partes, até porque é próprio do risco que cerca a execução das relações jurídicas. Entender de modo diverso resultaria na impossibilidade de o plano negar ou recusar qualquer pedido do consumidor ou médico assistente, ainda que a prescrição medicamentosa ou tratamento não encontrasse apoio da bibliografia médica ou farmacológica.
5. Na hipótese em exame, embora não haja dúvidas de que a autora tenha sofrido aborrecimentos, apreensão e contrariedade com a recusa de autorização para o tratamento, não se constata ter essa situação extrapolado a normalidade a ponto de caracterizar o dano moral. 5.1. A negativa da ré não ultrapassou a divergência sobre interpretação contratual, ao argumento de que a cobertura não se encontra listada no rol dos procedimentos em saúde da ANS, motivo pelo qual a sentença que indeferiu o pleito a título de danos morais deve ser mantida. 5.2. Precedente Turmário a ser observado: “[...] 7. No tocante ao dano moral, a recusa de cobertura de tratamento, por si só, não enseja automaticamente indenização, quando baseada em interpretação razoável do contrato e da legislação, sendo reformada a sentença para excluir a condenação por danos morais.” (Acórdão 1992274, 0716287-34.2024.8.07.0018, Relator(a): Renato Scussel, 2a Turma Cível, DJe: 12/05/2025).
6. Não se aplica a majoração do art. 85, §11, do CPC, quando os recursos de ambas as partes são improvidos.
IV - DISPOSITIVO E TESE
7. Apelações improvidas.
Teses de julgamento: "I) É devida a cobertura de bomba de infusão de insulina por plano de saúde, mesmo ausente do rol da ANS, quando demonstrada a necessidade médica e o preenchimento dos requisitos legais estabelecidos na Lei no 14.454/2022. II) No tocante ao dano moral, a recusa de cobertura de tratamento, por si só, não enseja automaticamente indenização, quando baseada em interpretação razoável do contrato e da legislação, sendo reformada a sentença para excluir a condenação por danos morais.”

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Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/1998, art. 10, VI e §13. Lei no 14.454/2022. Código de Processo Civil, art. 85, §11.
Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp n. 2.163.631/DF, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 17/12/2024.TJDFT, AGI 0754622-79.2024.8.07.0000, Relator(a): LEONARDO ROSCOE BESSA, 6a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 02/04/2025; APC 07029946720238070006, Relator(a): ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA, 6a Turma Cível, data de julgamento: 26/6/2024; e APC 0721531-06.2022.8.07.0020, Relator(a): SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO, 6a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 15/02/2024.