Tribunal: TJDFT
Processo: 0703501-72.2025.8.07.0001
Órgão julgador: ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-12-17
Data de publicação: 2026-02-03

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. RITUXIMABE. DOENÇA AUTOIMUNE GRAVE E REFRATÁRIA. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. LEI No 14.454/2022. ROL DA ANS DE CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. RESPONSABILIDADE CIVIL CONFIGURADA. RECURSO DESPROVIDO.
I. Caso em exame
1. Recurso de apelação interposto por operadora de plano de saúde contra r. sentença que julgou procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com reparação de danos morais.
2. A r. sentença determinou o fornecimento do medicamento Rituximabe, prescrito para tratamento de granulomatose eosinofílica com poliangiite (GEPA), enfermidade crônica, autoimune e refratária às terapias convencionais, além da condenação ao pagamento de reparação por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais).
II. Questão em discussão
3. Examinar se é legítima a negativa da operadora em custear o medicamento prescrito, sob alegação de ausência de enquadramento nas Diretrizes de Utilização (DUT) da ANS e de não constar no rol de procedimentos obrigatórios.
4. Verificar se a recusa caracteriza ilícito contratual apto a ensejar reparação por danos morais.
III. Razões de decidir
5. A Lei no 14.454/2022 conferiu caráter exemplificativo ao rol da ANS, impondo cobertura para tratamentos não listados quando comprovada eficácia científica ou recomendação por órgãos técnicos, afastando a interpretação restritiva anteriormente consolidada pelo STJ.
6. O e. Supremo Tribunal Federal, ao julgar a ADI 7.265, fixou critérios para obrigatoriedade da cobertura de tratamento não listado no rol, exigindo prescrição por profissional habilitado, inexistência de alternativa terapêutica eficaz, registro na ANVISA e comprovação de eficácia à luz da medicina baseada em evidências.
7. No caso concreto, a prova pericial atestou a imprescindibilidade do Rituximabe para manutenção da remissão da doença, após insucesso das terapias convencionais, bem como seu registro na ANVISA e respaldo científico, circunstâncias que satisfazem os requisitos legais e jurisprudenciais.
8. A negativa da operadora, fundada exclusivamente em cláusula contratual e na ausência de enquadramento nas DUT, revela-se abusiva, por violar a boa-fé objetiva e a função social do contrato, além de comprometer a saúde e a vida do beneficiário.
9. A recusa injustificada, em contexto de urgência clínica e risco iminente, extrapola mero inadimplemento contratual, configurando violação aos direitos da personalidade e ensejando reparação por danos morais presumidos (in re ipsa), conforme entendimento consolidado nesta Corte.
10. O valor fixado na origem, R$ 10.000,00 (dez mil reais), mostra-se adequado, observando os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, bem como os parâmetros jurisprudenciais.
IV. Dispositivo
11. Recurso conhecido e desprovido, mantendo-se a r. sentença que determinou o fornecimento do medicamento e fixou reparação por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais).
Legislação citada: Lei no 9.656/1998, art. 10, §§ 12 e 13; Lei no 14.454/2022; Código Civil, arts. 421, 422 e 423; Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608/STJ); CPC, arts. 85 e 487.
Jurisprudência citada: STJ, Embargos de Divergência em REsp n. 1.886.929/SP; TJDFT, Acórdão 2049344, 0712319-08.2024.8.07.0014; TJDFT, Acórdão 2050253, 0705354-38.2024.8.07.0006; TJDFT, Acórdão 2033608, 0753682-14.2024.8.07.0001; TJDFT, Acórdão 2040994, 0734976-80.2024.8.07.0001.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. RITUXIMABE. DOENÇA AUTOIMUNE GRAVE E REFRATÁRIA. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. LEI No 14.454/2022. ROL DA ANS DE CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. RESPONSABILIDADE CIVIL CONFIGURADA. RECURSO DESPROVIDO.
I. Caso em exame
1. Recurso de apelação interposto por operadora de plano de saúde contra r. sentença que julgou procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com reparação de danos morais.
2. A r. sentença determinou o fornecimento do medicamento Rituximabe, prescrito para tratamento de granulomatose eosinofílica com poliangiite (GEPA), enfermidade crônica, autoimune e refratária às terapias convencionais, além da condenação ao pagamento de reparação por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais).
II. Questão em discussão
3. Examinar se é legítima a negativa da operadora em custear o medicamento prescrito, sob alegação de ausência de enquadramento nas Diretrizes de Utilização (DUT) da ANS e de não constar no rol de procedimentos obrigatórios.
4. Verificar se a recusa caracteriza ilícito contratual apto a ensejar reparação por danos morais.
III. Razões de decidir
5. A Lei no 14.454/2022 conferiu caráter exemplificativo ao rol da ANS, impondo cobertura para tratamentos não listados quando comprovada eficácia científica ou recomendação por órgãos técnicos, afastando a interpretação restritiva anteriormente consolidada pelo STJ.
6. O e. Supremo Tribunal Federal, ao julgar a ADI 7.265, fixou critérios para obrigatoriedade da cobertura de tratamento não listado no rol, exigindo prescrição por profissional habilitado, inexistência de alternativa terapêutica eficaz, registro na ANVISA e comprovação de eficácia à luz da medicina baseada em evidências.
7. No caso concreto, a prova pericial atestou a imprescindibilidade do Rituximabe para manutenção da remissão da doença, após insucesso das terapias convencionais, bem como seu registro na ANVISA e respaldo científico, circunstâncias que satisfazem os requisitos legais e jurisprudenciais.
8. A negativa da operadora, fundada exclusivamente em cláusula contratual e na ausência de enquadramento nas DUT, revela-se abusiva, por violar a boa-fé objetiva e a função social do contrato, além de comprometer a saúde e a vida do beneficiário.
9. A recusa injustificada, em contexto de urgência clínica e risco iminente, extrapola mero inadimplemento contratual, configurando violação aos direitos da personalidade e ensejando reparação por danos morais presumidos (in re ipsa), conforme entendimento consolidado nesta Corte.
10. O valor fixado na origem, R$ 10.000,00 (dez mil reais), mostra-se adequado, observando os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, bem como os parâmetros jurisprudenciais.
IV. Dispositivo
11. Recurso conhecido e desprovido, mantendo-se a r. sentença que determinou o fornecimento do medicamento e fixou reparação por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais).
Legislação citada: Lei no 9.656/1998, art. 10, §§ 12 e 13; Lei no 14.454/2022; Código Civil, arts. 421, 422 e 423; Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608/STJ); CPC, arts. 85 e 487.
Jurisprudência citada: STJ, Embargos de Divergência em REsp n. 1.886.929/SP; TJDFT, Acórdão 2049344, 0712319-08.2024.8.07.0014; TJDFT, Acórdão 2050253, 0705354-38.2024.8.07.0006; TJDFT, Acórdão 2033608, 0753682-14.2024.8.07.0001; TJDFT, Acórdão 2040994, 0734976-80.2024.8.07.0001.