Tribunal: TJDFT
Processo: 0711285-95.2024.8.07.0014
Órgão julgador: WALDIR LEÔNCIO LOPES JÚNIOR
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2025-12-03

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0711285-95.2024.8.07.0014 RECORRENTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE RECORRIDO: MAURO PONCE PIAUÍ REPRESENTANTE LEGAL: CAMILA PONCE DE SOUSA DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, contra acórdão proferido pela Quinta Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: APELAÇÃO CÍVEL. INOVAÇÃO RECURSAL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CÂNCER DE ESÔFAGO. CONTROLE DA DOR E AVALIAÇÃO DE VIA ALIMENTAR. PNEUMONIA ASPIRATIVA. NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO. URGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. CARÊNCIA. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. 1. Não se conhece, por inovação recursal, da alegação de necessidade de prova pericial quando não houve qualquer pedido nesse sentido na origem. 2. A relação jurídica travada entre as partes não se submete às normas previstas no Código de Defesa do Consumidor, consoante entendimento sedimentado na Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, nos seguintes termos: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. Isto porque, no caso, a ré é constituída na modalidade de autogestão. 3. O art. 35-C da Lei no 9.656/98 determina a obrigatoriedade da cobertura do atendimento nos casos de emergência ou urgência. 4. Comprovado o risco de morte ou de lesões irreparáveis para o paciente, resta configurada a emergência, sendo devido o imediato custeio da internação em caráter emergencial, independentemente da finalização do prazo de carência. 5. O mero descumprimento contratual não configura, por si só, lesão aos direitos de personalidade do autor, no entanto, resta configurado o dano moral indenizável quando a negativa indevida de cobertura vem em momento de extrema vulnerabilidade e urgência, buscando o beneficiário internação hospitalar de emergência, de maneira que a conduta do plano de saúde gerou desamparo e angústia que superam o mero aborrecimento. 6. A compensação pecuniária devida ao atingido por ofensas de natureza moral deve observar aos critérios de razoabilidade e de proporcionalidade, a extensão do dano causado, a condição econômica do ofensor e a vedação ao enriquecimento ilícito do ofendido. Valor de R$3.500,00 (três mil e quinhentos) reais estabelecido na sentença mantido. 7. Apelação parcialmente conhecida e desprovida. A parte recorrente alega violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigos 12, inciso V, e 35-C, incisos I e II, e parágrafo único, ambos da Lei 9.656/1998, ao argumento de que a cobertura contratual dos planos de saúde pode variar, sendo legítima a limitação de procedimentos não previstos no contrato, desde que respeitadas as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Assevera que o plano de saúde não pode ser incumbido a custear tratamento não autorizado ou não previsto no rol da ANS; b) artigos 421 e 422, ambos do Código Civil, porque a função social do contrato e a boa-fé objetiva não podem ser interpretadas de forma a obrigar a prestação de serviço não pactuado, sob pena de desequilíbrio contratual e ofensa à autonomia da vontade; c) artigos 186 e 187, ambos do Código Civil, defendendo que não teria havido conduta ilícita por parte da recorrente, pois a negativa de cobertura decorreu de interpretação legítima das cláusulas contratuais; e d) artigo 927 do CC, porquanto a ausência de ato ilícito afastaria o dever de indenizar, não sendo cabível a condenação por danos morais quando a negativa de cobertura decorre de interpretação razoável e fundamentada do contrato. Requer que todas as publicações sejam feitas exclusivamente em nome dos advogados EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE, OAB/DF 24.923, RAFAEL D’ALESSANDRO CALAF, OAB/DF 17.161 E STHEFANI BRUNELLA REIS, OAB/DF 58.655. II – O recurso é tempestivo, as partes são legítimas, preparo regular e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. E, ao fazê-lo, verifico que o recurso especial deve prosseguir quanto à apontada contrariedade aos artigos 12, inciso V, e 35-C, incisos I e II, e parágrafo único, ambos da Lei 9.656/1998. Com efeito, a tese sustentada pela parte recorrente, demais de prequestionada, encerra discussão de cunho estritamente jurídico, passando ao largo, pois, do reexame de fatos e provas, o que reforça a conveniência de submissão do inconformismo à apreciação da Corte Superior. Por fim, defiro o pedido de publicação conforme requerido. III – Ante o exposto, ADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A027

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0711285-95.2024.8.07.0014 RECORRENTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE RECORRIDO: MAURO PONCE PIAUÍ REPRESENTANTE LEGAL: CAMILA PONCE DE SOUSA DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, contra acórdão proferido pela Quinta Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: APELAÇÃO CÍVEL. INOVAÇÃO RECURSAL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CÂNCER DE ESÔFAGO. CONTROLE DA DOR E AVALIAÇÃO DE VIA ALIMENTAR. PNEUMONIA ASPIRATIVA. NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO. URGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. CARÊNCIA. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. 1. Não se conhece, por inovação recursal, da alegação de necessidade de prova pericial quando não houve qualquer pedido nesse sentido na origem. 2. A relação jurídica travada entre as partes não se submete às normas previstas no Código de Defesa do Consumidor, consoante entendimento sedimentado na Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, nos seguintes termos: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. Isto porque, no caso, a ré é constituída na modalidade de autogestão. 3. O art. 35-C da Lei no 9.656/98 determina a obrigatoriedade da cobertura do atendimento nos casos de emergência ou urgência. 4. Comprovado o risco de morte ou de lesões irreparáveis para o paciente, resta configurada a emergência, sendo devido o imediato custeio da internação em caráter emergencial, independentemente da finalização do prazo de carência. 5. O mero descumprimento contratual não configura, por si só, lesão aos direitos de personalidade do autor, no entanto, resta configurado o dano moral indenizável quando a negativa indevida de cobertura vem em momento de extrema vulnerabilidade e urgência, buscando o beneficiário internação hospitalar de emergência, de maneira que a conduta do plano de saúde gerou desamparo e angústia que superam o mero aborrecimento. 6. A compensação pecuniária devida ao atingido por ofensas de natureza moral deve observar aos critérios de razoabilidade e de proporcionalidade, a extensão do dano causado, a condição econômica do ofensor e a vedação ao enriquecimento ilícito do ofendido. Valor de R$3.500,00 (três mil e quinhentos) reais estabelecido na sentença mantido. 7. Apelação parcialmente conhecida e desprovida. A parte recorrente alega violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigos 12, inciso V, e 35-C, incisos I e II, e parágrafo único, ambos da Lei 9.656/1998, ao argumento de que a cobertura contratual dos planos de saúde pode variar, sendo legítima a limitação de procedimentos não previstos no contrato, desde que respeitadas as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Assevera que o plano de saúde não pode ser incumbido a custear tratamento não autorizado ou não previsto no rol da ANS; b) artigos 421 e 422, ambos do Código Civil, porque a função social do contrato e a boa-fé objetiva não podem ser interpretadas de forma a obrigar a prestação de serviço não pactuado, sob pena de desequilíbrio contratual e ofensa à autonomia da vontade; c) artigos 186 e 187, ambos do Código Civil, defendendo que não teria havido conduta ilícita por parte da recorrente, pois a negativa de cobertura decorreu de interpretação legítima das cláusulas contratuais; e d) artigo 927 do CC, porquanto a ausência de ato ilícito afastaria o dever de indenizar, não sendo cabível a condenação por danos morais quando a negativa de cobertura decorre de interpretação razoável e fundamentada do contrato. Requer que todas as publicações sejam feitas exclusivamente em nome dos advogados EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE, OAB/DF 24.923, RAFAEL D’ALESSANDRO CALAF, OAB/DF 17.161 E STHEFANI BRUNELLA REIS, OAB/DF 58.655. II – O recurso é tempestivo, as partes são legítimas, preparo regular e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. E, ao fazê-lo, verifico que o recurso especial deve prosseguir quanto à apontada contrariedade aos artigos 12, inciso V, e 35-C, incisos I e II, e parágrafo único, ambos da Lei 9.656/1998. Com efeito, a tese sustentada pela parte recorrente, demais de prequestionada, encerra discussão de cunho estritamente jurídico, passando ao largo, pois, do reexame de fatos e provas, o que reforça a conveniência de submissão do inconformismo à apreciação da Corte Superior. Por fim, defiro o pedido de publicação conforme requerido. III – Ante o exposto, ADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A027