Tribunal: TJDFT
Processo: 0737852-08.2024.8.07.0001
Órgão julgador: FÁBIO EDUARDO MARQUES
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-09-18
Data de publicação: 2025-10-07

Ementa:
Direito Civil. Apelação Cível. Plano de Saúde. Tratamento multidisciplinar. Dano moral. Recurso do autor improvido. Recurso da ré improvido.
I. Caso em exame
1. Apelação cível contra a sentença que julgou parcialmente procedente para determinar a cobertura do tratamento multidisciplinar e o pagamento da indenização do dano moral ao autor.
II. Questão em discussão
2. O cerne da questão em discussão consiste em saber: (i) se há cerceamento de defesa em relação à dilação probatória; (ii) se o beneficiário faz jus à gratuidade de justiça; (iii) se é devida a cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento multidisciplinar prescrito ao autor, bem como a indenização por dano moral.
III. Razões de decidir
3. Na sistemática do Código, se há deferimento da gratuidade de justiça, a parte adversa primeiro deve impugnar perante o juízo que concedeu o benefício e a questão vem ao exame do segundo grau somente depois que for acolhido o pedido de revogação.
3.1. No caso, a despeito das alegações formuladas em apelação da ré, efetivamente não houve impugnação tempestiva ao deferimento da gratuidade de justiça. Logo, o recurso não deve ser não conheço neste ponto.
4. Nos termos dos artigos 370 e 371 do Código de Processo Civil, o Juiz é o destinatário das provas, cabendo a ele determinar quais serão necessárias para a instrução do processo, indeferindo as diligências inúteis ou protelatórias.
4.1. Na hipótese, não há respaldo para o retorno dos autos à origem para discutir fatos relacionados ao tratamento multidisciplinar prescrito, há vista que a questão trata da natureza e previsão das diferentes modalidades terapêuticas no escopo normativo e contratual que delimita a cobertura em voga, sendo, portanto, objeto do mérito recursal.
5. Em 19/11/2024, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça afetou o RE 2.153.672/SP e 2.167.050/SP, sob o rito dos recursos repetitivos (Tema 1.295), com fito de dirimir a “possibilidade ou não de o plano de saúde limitar ou recusar a cobertura de terapia multidisciplinar prescrita ao paciente com transtorno global do desenvolvimento”. Contudo, até o momento, não houve determinação de sobrestamento dos feitos atinentes à matéria nos moldes do art. 1.035, § 5o, do CPC, tampouco decisão de mérito, com força vinculante, a orientar os demais Tribunais.
6. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, ao delimitar parâmetros objetivos para admissão de cobertura de procedimentos em hipóteses excepcionais e restritas (EREsp n. 1.889.704/SP), bem como posterior Resolução Normativa n. 539/2022 e o Comunicado n. 95, ambos da ANS, consolidaram a obrigatoriedade legal dos planos de saúde em autorizar cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, a ser executado por fisioterapeutas, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, com vistas ao tratamento dos beneficiários com transtornos globais do desenvolvimento.
7. Em especial, a hidroterapia é uma especialidade da fisioterapia, não equivalente à prática integrativa da hidroginástica, e, por isso, compõe o escopo da Resolução Normativa ANS n. 465/2021, cujas diretrizes de utilização aos atendimentos fisioterapeutas foram ampliadas pela Resolução Normativa ANS n. 541/2022. No mesmo sentido, o STJ já reconheceu que, de acordo com a Lei n. 13.830/2019 e manifestações do Conselho Federal de Medicina e do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, a equoterapia é método de reabilitação voltada ao desenvolvimento biopsicossocial da pessoa com deficiência, devendo ser de cobertura obrigatória pelas seguradoras. Por fim, a musicoterapia foi incluída à Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares no SUS (Portaria n. 849/ 2017 do Ministério da Saúde), na linha do que preconiza a Federação Mundial de Musicoterapia (WFMT).
8. Lado outro, inexiste obrigatoriedade de cobertura do acompanhante/assistente terapêutico no ambiente escolar, ainda que possua formação profissional da saúde. Embora a psicopedagogia possa estar contemplada na consulta/sessão com psicólogo e/ou terapeuta ocupacional, não se confunde com o direito a acompanhamento por monitor especial, o qual possui a pessoa com transtorno do espectro autista incluída em classes comuns de ensino regular (art. 3o, parágrafo único, da Lei n. 12.764/2012), e cujo fornecimento escapa da prestação de assistência à saúde estrito senso, ainda que componha o escopo do direito fundamental à educação (art. 4o, § 2o, do Decreto n. 8.368/2014).
9. A injusta recusa da operadora do plano de saúde de cobertura de tratamento multidisciplinar de doença rara, nos termos da prescrição médica, ultrapassa o simples descumprimento contratual e enseja a obrigação de reparar o dano moral. Observadas as finalidades da condenação e as circunstâncias da causa, razoável o valor arbitrado pelo Juízo de origem
IV. Dispositivo
10. Apelação cível do autor conhecida e não provida. Apelação cível da ré parcialmente conhecida e não provida.
_____________
Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 100, 101, 373, inc. II, 1.015 e 1.035, § 5o. Código Civil, art. 421 e 422. Lei n. 9.656/98, art. 10 e 12, inc. VI. Lei n. 13.830/2019. Lei n. 12.764/2012, art. 3o, inc. III, alínea “b” e parágrafo único. Resolução Normativa ANS n. 465/2021, art. 6o, § 4o. Resolução Normativa ANS n. 539/2022. Resolução Normativa ANS n. 541/2022. Decreto n. 8.368/2014, art. 4o, § 2o. Portaria n. 849/ 2017 do Ministério da Saúde.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Tema 1.295 e Tema 1.365; AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp n. 850.552/PR, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 02/05/2017 ; AgInt no REsp 1.941.905/DF, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 22/11/2021; EREsp n. 1.889.704/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, j. 8/6/2022; REsp n. 2.043.003/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 21/3/2023; REsp n. 2.049.092/RS, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 11/4/2023; AgInt no REsp n. 1.960.809/SP, Rel. Min. Humberto Martins, Terceira Turma, j. 11/9/2023; AgInt no REsp 1.610.337/PR, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, j. 16/03/2017, AgInt no REsp 1.869.858/DF, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, j 15/06/2020.

Inteiro teor:
Direito Civil. Apelação Cível. Plano de Saúde. Tratamento multidisciplinar. Dano moral. Recurso do autor improvido. Recurso da ré improvido.
I. Caso em exame
1. Apelação cível contra a sentença que julgou parcialmente procedente para determinar a cobertura do tratamento multidisciplinar e o pagamento da indenização do dano moral ao autor.
II. Questão em discussão
2. O cerne da questão em discussão consiste em saber: (i) se há cerceamento de defesa em relação à dilação probatória; (ii) se o beneficiário faz jus à gratuidade de justiça; (iii) se é devida a cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento multidisciplinar prescrito ao autor, bem como a indenização por dano moral.
III. Razões de decidir
3. Na sistemática do Código, se há deferimento da gratuidade de justiça, a parte adversa primeiro deve impugnar perante o juízo que concedeu o benefício e a questão vem ao exame do segundo grau somente depois que for acolhido o pedido de revogação.
3.1. No caso, a despeito das alegações formuladas em apelação da ré, efetivamente não houve impugnação tempestiva ao deferimento da gratuidade de justiça. Logo, o recurso não deve ser não conheço neste ponto.
4. Nos termos dos artigos 370 e 371 do Código de Processo Civil, o Juiz é o destinatário das provas, cabendo a ele determinar quais serão necessárias para a instrução do processo, indeferindo as diligências inúteis ou protelatórias.
4.1. Na hipótese, não há respaldo para o retorno dos autos à origem para discutir fatos relacionados ao tratamento multidisciplinar prescrito, há vista que a questão trata da natureza e previsão das diferentes modalidades terapêuticas no escopo normativo e contratual que delimita a cobertura em voga, sendo, portanto, objeto do mérito recursal.
5. Em 19/11/2024, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça afetou o RE 2.153.672/SP e 2.167.050/SP, sob o rito dos recursos repetitivos (Tema 1.295), com fito de dirimir a “possibilidade ou não de o plano de saúde limitar ou recusar a cobertura de terapia multidisciplinar prescrita ao paciente com transtorno global do desenvolvimento”. Contudo, até o momento, não houve determinação de sobrestamento dos feitos atinentes à matéria nos moldes do art. 1.035, § 5o, do CPC, tampouco decisão de mérito, com força vinculante, a orientar os demais Tribunais.
6. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, ao delimitar parâmetros objetivos para admissão de cobertura de procedimentos em hipóteses excepcionais e restritas (EREsp n. 1.889.704/SP), bem como posterior Resolução Normativa n. 539/2022 e o Comunicado n. 95, ambos da ANS, consolidaram a obrigatoriedade legal dos planos de saúde em autorizar cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, a ser executado por fisioterapeutas, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, com vistas ao tratamento dos beneficiários com transtornos globais do desenvolvimento.
7. Em especial, a hidroterapia é uma especialidade da fisioterapia, não equivalente à prática integrativa da hidroginástica, e, por isso, compõe o escopo da Resolução Normativa ANS n. 465/2021, cujas diretrizes de utilização aos atendimentos fisioterapeutas foram ampliadas pela Resolução Normativa ANS n. 541/2022. No mesmo sentido, o STJ já reconheceu que, de acordo com a Lei n. 13.830/2019 e manifestações do Conselho Federal de Medicina e do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, a equoterapia é método de reabilitação voltada ao desenvolvimento biopsicossocial da pessoa com deficiência, devendo ser de cobertura obrigatória pelas seguradoras. Por fim, a musicoterapia foi incluída à Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares no SUS (Portaria n. 849/ 2017 do Ministério da Saúde), na linha do que preconiza a Federação Mundial de Musicoterapia (WFMT).
8. Lado outro, inexiste obrigatoriedade de cobertura do acompanhante/assistente terapêutico no ambiente escolar, ainda que possua formação profissional da saúde. Embora a psicopedagogia possa estar contemplada na consulta/sessão com psicólogo e/ou terapeuta ocupacional, não se confunde com o direito a acompanhamento por monitor especial, o qual possui a pessoa com transtorno do espectro autista incluída em classes comuns de ensino regular (art. 3o, parágrafo único, da Lei n. 12.764/2012), e cujo fornecimento escapa da prestação de assistência à saúde estrito senso, ainda que componha o escopo do direito fundamental à educação (art. 4o, § 2o, do Decreto n. 8.368/2014).
9. A injusta recusa da operadora do plano de saúde de cobertura de tratamento multidisciplinar de doença rara, nos termos da prescrição médica, ultrapassa o simples descumprimento contratual e enseja a obrigação de reparar o dano moral. Observadas as finalidades da condenação e as circunstâncias da causa, razoável o valor arbitrado pelo Juízo de origem
IV. Dispositivo
10. Apelação cível do autor conhecida e não provida. Apelação cível da ré parcialmente conhecida e não provida.
_____________
Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 100, 101, 373, inc. II, 1.015 e 1.035, § 5o. Código Civil, art. 421 e 422. Lei n. 9.656/98, art. 10 e 12, inc. VI. Lei n. 13.830/2019. Lei n. 12.764/2012, art. 3o, inc. III, alínea “b” e parágrafo único. Resolução Normativa ANS n. 465/2021, art. 6o, § 4o. Resolução Normativa ANS n. 539/2022. Resolução Normativa ANS n. 541/2022. Decreto n. 8.368/2014, art. 4o, § 2o. Portaria n. 849/ 2017 do Ministério da Saúde.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Tema 1.295 e Tema 1.365; AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp n. 850.552/PR, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 02/05/2017 ; AgInt no REsp 1.941.905/DF, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 22/11/2021; EREsp n. 1.889.704/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, j. 8/6/2022; REsp n. 2.043.003/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 21/3/2023; REsp n. 2.049.092/RS, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 11/4/2023; AgInt no REsp n. 1.960.809/SP, Rel. Min. Humberto Martins, Terceira Turma, j. 11/9/2023; AgInt no REsp 1.610.337/PR, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, j. 16/03/2017, AgInt no REsp 1.869.858/DF, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, j 15/06/2020.