Tribunal: TJDFT
Processo: 0755739-05.2024.8.07.0001
Órgão julgador: AISTON HENRIQUE DE SOUSA
Órgão colegiado: 4a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-09-18
Data de publicação: 2025-10-06

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO/SEGURO DE SAÚDE. PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE. PRESCRIÇÃO. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTOS PRESCRITOS POR MÉDICO ASSISTENTE. ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. LEI No 14.454/2022. URGÊNCIA COMPROVADA. REEMBOLSO INTEGRAL. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. MULTA COMINATÓRIA MANTIDA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. RECURSO DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.
I. CASO EM EXAME
1. Apelações interpostas contra sentença que, confirmando tutela de urgência, determinou à seguradora a autorização e o custeio de tratamento da autora, menor impúbere, com os medicamentos Somatropina, Androcur e NeoDecapeptyl, bem como o reembolso de R$ 115.214,25 por despesas já realizadas, além do pagamento de R$ 5.000,00 a título de indenização por danos morais, fixando multa cominatória em caso de descumprimento.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há seis questões em discussão: (i) definir se há ausência de dialeticidade a ensejar o não conhecimento do recurso da ré; (ii) verificar a ocorrência ou não de prescrição; (iii) estabelecer a obrigatoriedade de fornecimento/reembolso dos medicamentos prescritos; (iv) analisar a configuração de danos morais; (v) avaliar a legalidade e proporcionalidade da multa cominatória fixada; e (vi) definir a base de cálculo dos honorários advocatícios.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A fundamentação recursal da ré permite compreender o inconformismo e impugna especificamente os fundamentos da sentença, inexistindo violação ao princípio da dialeticidade (CPC, art. 1.010; STJ, AgInt no AgInt no AREsp 2.132.111/SC).
4. O prazo prescricional para reembolso de despesas médico-hospitalares decorrentes de responsabilidade contratual é decenal (CC, art. 205; STJ, REsp 1.756.283/SP), não consumado no caso concreto.
5. O Código de Defesa do Consumidor aplica-se ao contrato em exame (Súmula 608/STJ). A Lei no 14.454/2022 estabelece que o rol da ANS é exemplificativo, devendo ser autorizados procedimentos não listados, desde que comprovada sua eficácia ou haja recomendação técnica idônea.
6. Relatórios médicos detalhados atestam a urgência e imprescindibilidade dos medicamentos Somatropina, Androcur e NeoDecapeptyl para evitar prejuízos permanentes à saúde da autora. A negativa de cobertura fundada apenas na ausência de previsão no rol da ANS é abusiva e afronta a boa-fé objetiva e a função social do contrato.
7. A recusa de cobertura do tratamento decorre de interpretação razoável do contrato, de modo que não se justifica a condenação por danos morais.
8. A multa cominatória de R$ 2.000,00 por dia, limitada a R$ 50.000,00, fixada para compelir o cumprimento da obrigação de fazer, observa proporcionalidade e razoabilidade, considerando a urgência e a condição da autora.
9. A base de cálculo dos honorários advocatícios deve abranger o proveito econômico obtido, a abranger os danos materiais, nos termos do art. 85, § 2o, do CPC.
IV. DISPOSITIVO
10. Recursos providos, em parte.
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5o, XXXII; CC, arts. 205 e 421; CPC, arts. 1.010, 85, § 2o, 223, 300, 536, § 1o, e 537, § 1o; CDC, art. 2o; Lei no 9.656/1998, art. 10, § 13; Lei no 14.454/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AgInt no AREsp 2.132.111/SC, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3a Turma, j. 12.12.2022; STJ, REsp 1.756.283/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, 2a Seção, j. 11.03.2020; TJDFT, Acórdãos 1776891, 1762400, 1855045, 1891318, 1748318, 1940085.
(jp)

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO/SEGURO DE SAÚDE. PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE. PRESCRIÇÃO. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTOS PRESCRITOS POR MÉDICO ASSISTENTE. ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. LEI No 14.454/2022. URGÊNCIA COMPROVADA. REEMBOLSO INTEGRAL. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. MULTA COMINATÓRIA MANTIDA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. RECURSO DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.
I. CASO EM EXAME
1. Apelações interpostas contra sentença que, confirmando tutela de urgência, determinou à seguradora a autorização e o custeio de tratamento da autora, menor impúbere, com os medicamentos Somatropina, Androcur e NeoDecapeptyl, bem como o reembolso de R$ 115.214,25 por despesas já realizadas, além do pagamento de R$ 5.000,00 a título de indenização por danos morais, fixando multa cominatória em caso de descumprimento.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há seis questões em discussão: (i) definir se há ausência de dialeticidade a ensejar o não conhecimento do recurso da ré; (ii) verificar a ocorrência ou não de prescrição; (iii) estabelecer a obrigatoriedade de fornecimento/reembolso dos medicamentos prescritos; (iv) analisar a configuração de danos morais; (v) avaliar a legalidade e proporcionalidade da multa cominatória fixada; e (vi) definir a base de cálculo dos honorários advocatícios.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A fundamentação recursal da ré permite compreender o inconformismo e impugna especificamente os fundamentos da sentença, inexistindo violação ao princípio da dialeticidade (CPC, art. 1.010; STJ, AgInt no AgInt no AREsp 2.132.111/SC).
4. O prazo prescricional para reembolso de despesas médico-hospitalares decorrentes de responsabilidade contratual é decenal (CC, art. 205; STJ, REsp 1.756.283/SP), não consumado no caso concreto.
5. O Código de Defesa do Consumidor aplica-se ao contrato em exame (Súmula 608/STJ). A Lei no 14.454/2022 estabelece que o rol da ANS é exemplificativo, devendo ser autorizados procedimentos não listados, desde que comprovada sua eficácia ou haja recomendação técnica idônea.
6. Relatórios médicos detalhados atestam a urgência e imprescindibilidade dos medicamentos Somatropina, Androcur e NeoDecapeptyl para evitar prejuízos permanentes à saúde da autora. A negativa de cobertura fundada apenas na ausência de previsão no rol da ANS é abusiva e afronta a boa-fé objetiva e a função social do contrato.
7. A recusa de cobertura do tratamento decorre de interpretação razoável do contrato, de modo que não se justifica a condenação por danos morais.
8. A multa cominatória de R$ 2.000,00 por dia, limitada a R$ 50.000,00, fixada para compelir o cumprimento da obrigação de fazer, observa proporcionalidade e razoabilidade, considerando a urgência e a condição da autora.
9. A base de cálculo dos honorários advocatícios deve abranger o proveito econômico obtido, a abranger os danos materiais, nos termos do art. 85, § 2o, do CPC.
IV. DISPOSITIVO
10. Recursos providos, em parte.
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5o, XXXII; CC, arts. 205 e 421; CPC, arts. 1.010, 85, § 2o, 223, 300, 536, § 1o, e 537, § 1o; CDC, art. 2o; Lei no 9.656/1998, art. 10, § 13; Lei no 14.454/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AgInt no AREsp 2.132.111/SC, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3a Turma, j. 12.12.2022; STJ, REsp 1.756.283/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, 2a Seção, j. 11.03.2020; TJDFT, Acórdãos 1776891, 1762400, 1855045, 1891318, 1748318, 1940085.
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