Tribunal: TJDFT
Processo: 0724487-50.2025.8.07.0000
Órgão julgador: JOSE FIRMO REIS SOUB
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-08-26
Data de publicação: 2025-09-08

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. OMISSÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE. EXCLUSÃO DE COBERTURA. NECESSIDADE DE COMPROVAÇÃO INEQUÍVOCA DE MÁ-FÉ. DECISÃO NÃO ALTERADA.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de instrumento contra decisão que indeferiu tutela provisória em ação de nulidade contratual, na qual a operadora de plano de saúde pleiteia autorização para se eximir do custeio de tratamento médico, sob alegação de omissão dolosa de doença preexistente pelo beneficiário.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em definir se a operadora de plano de saúde pode, em sede de tutela provisória, ser autorizada a se abster do custeio de tratamento médico sob a alegação de omissão dolosa de doença preexistente pelo beneficiário, sem comprovação inequívoca de má-fé.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O reconhecimento da possibilidade de exclusão de cobertura por omissão de doença preexistente exige a comprovação inequívoca de que o beneficiário tinha conhecimento prévio do estado de saúde e, mesmo assim, optou deliberadamente por ocultar tal informação no momento da contratação.
4. A jurisprudência consolidada do STJ, por meio da Súmula 609, veda a recusa de cobertura com base em doença preexistente quando ausente a comprovação de má-fé do segurado ou quando não tenham sido exigidos exames prévios à contratação.
5. A Resolução ANS n. 558/2022 impõe à operadora o dever de comunicação formal ao beneficiário sobre indícios de omissão dolosa, assegurando-lhe o contraditório e a possibilidade de optar por agravo ou cobertura parcial temporária.
6. Os elementos constantes dos autos não permitem aferir, de plano, a má-fé alegada pela agravante, tampouco demonstram a ciência inequívoca do beneficiário acerca do conteúdo do Termo de Comunicação ao Beneficiário, sendo necessária instrução probatória para apuração dos fatos.
IV. DISPOSITIVO
7. Agravo de instrumento conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. OMISSÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE. EXCLUSÃO DE COBERTURA. NECESSIDADE DE COMPROVAÇÃO INEQUÍVOCA DE MÁ-FÉ. DECISÃO NÃO ALTERADA.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de instrumento contra decisão que indeferiu tutela provisória em ação de nulidade contratual, na qual a operadora de plano de saúde pleiteia autorização para se eximir do custeio de tratamento médico, sob alegação de omissão dolosa de doença preexistente pelo beneficiário.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em definir se a operadora de plano de saúde pode, em sede de tutela provisória, ser autorizada a se abster do custeio de tratamento médico sob a alegação de omissão dolosa de doença preexistente pelo beneficiário, sem comprovação inequívoca de má-fé.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O reconhecimento da possibilidade de exclusão de cobertura por omissão de doença preexistente exige a comprovação inequívoca de que o beneficiário tinha conhecimento prévio do estado de saúde e, mesmo assim, optou deliberadamente por ocultar tal informação no momento da contratação.
4. A jurisprudência consolidada do STJ, por meio da Súmula 609, veda a recusa de cobertura com base em doença preexistente quando ausente a comprovação de má-fé do segurado ou quando não tenham sido exigidos exames prévios à contratação.
5. A Resolução ANS n. 558/2022 impõe à operadora o dever de comunicação formal ao beneficiário sobre indícios de omissão dolosa, assegurando-lhe o contraditório e a possibilidade de optar por agravo ou cobertura parcial temporária.
6. Os elementos constantes dos autos não permitem aferir, de plano, a má-fé alegada pela agravante, tampouco demonstram a ciência inequívoca do beneficiário acerca do conteúdo do Termo de Comunicação ao Beneficiário, sendo necessária instrução probatória para apuração dos fatos.
IV. DISPOSITIVO
7. Agravo de instrumento conhecido e desprovido.