Tribunal: TJDFT
Processo: 0742230-46.2020.8.07.0001
Órgão julgador: SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-08-06
Data de publicação: 2025-08-22

Ementa:
Ementa: DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PÓS-BARIÁTRICA. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTOS ESTÉTICOS. DANO MORAL. IMPROCEDÊNCIA DO PEDIDO. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou improcedente pedido de obrigação de fazer cumulada com indenização por dano moral, em razão de negativa de cobertura de cirurgias plásticas pós-bariátricas por plano de saúde.
2. A autora alegou que, após perda de peso significativa, apresentou excesso de pele com repercussões físicas e psicológicas, sendo indicadas cirurgias reparadoras.
3. A operadora de saúde negou cobertura sob alegação de que os procedimentos não constam do rol da ANS e possuem natureza estética.
4. Pedido de condenação da operadora à autorização e custeio das cirurgias, com multa diária, além de indenização por danos morais no valor de R$ 15.000,00.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
5. Há duas questões em discussão:
(i) definir se o plano de saúde é obrigado a custear os procedimentos cirúrgicos indicados como reparadores; e
(ii) estabelecer se a negativa de cobertura configura dano moral indenizável.
III. RAZÕES DE DECIDIR
6. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, conforme Súmula 608 do STJ.
7. A autora já havia realizado cirurgias reparadoras custeadas pelo plano. Os novos procedimentos solicitados foram considerados estéticos, sem caráter funcional, conforme laudo pericial.
8. O Tema 1.069 do STJ estabelece que apenas cirurgias plásticas de caráter reparador ou funcional são de cobertura obrigatória.
9. O laudo pericial judicial concluiu que os procedimentos não têm natureza reparadora ou funcional.
10. A negativa de cobertura foi legítima, não havendo abusividade.
11. Ausente ato ilícito, não se configura dano moral indenizável.
12. A sentença foi mantida, com majoração dos honorários advocatícios para 11% do valor da causa, observada a gratuidade de justiça.
IV. DISPOSITIVO E TESE
Recurso conhecido e desprovido.
Tese de julgamento:
"1. A cobertura obrigatória por plano de saúde de cirurgias plásticas pós-bariátricas limita-se àquelas de natureza reparadora ou funcional, devidamente indicadas por médico assistente e comprovadas por laudo técnico. 2. A negativa de cobertura de procedimentos estéticos, sem comprovação de caráter funcional ou reparador, é legítima e não configura dano moral."

Dispositivos relevantes citados:
Lei no 9.656/1998, arts. 10, II, e 35-F;
Lei no 14.454/2022;
CPC, arts. 373, I, 473, 85, §§ 2o e 11;
CDC, art. 51, IV.
Jurisprudência relevante citada:
STJ, Tema Repetitivo no 1.069;
TJDFT, Acórdão 1863963, 0742914-97.2022.8.07.0001, Rel. Des. Alfeu Machado, j. 15/05/2024, DJe 24/05/2024.

Inteiro teor:
Ementa: DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PÓS-BARIÁTRICA. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTOS ESTÉTICOS. DANO MORAL. IMPROCEDÊNCIA DO PEDIDO. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou improcedente pedido de obrigação de fazer cumulada com indenização por dano moral, em razão de negativa de cobertura de cirurgias plásticas pós-bariátricas por plano de saúde.
2. A autora alegou que, após perda de peso significativa, apresentou excesso de pele com repercussões físicas e psicológicas, sendo indicadas cirurgias reparadoras.
3. A operadora de saúde negou cobertura sob alegação de que os procedimentos não constam do rol da ANS e possuem natureza estética.
4. Pedido de condenação da operadora à autorização e custeio das cirurgias, com multa diária, além de indenização por danos morais no valor de R$ 15.000,00.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
5. Há duas questões em discussão:
(i) definir se o plano de saúde é obrigado a custear os procedimentos cirúrgicos indicados como reparadores; e
(ii) estabelecer se a negativa de cobertura configura dano moral indenizável.
III. RAZÕES DE DECIDIR
6. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, conforme Súmula 608 do STJ.
7. A autora já havia realizado cirurgias reparadoras custeadas pelo plano. Os novos procedimentos solicitados foram considerados estéticos, sem caráter funcional, conforme laudo pericial.
8. O Tema 1.069 do STJ estabelece que apenas cirurgias plásticas de caráter reparador ou funcional são de cobertura obrigatória.
9. O laudo pericial judicial concluiu que os procedimentos não têm natureza reparadora ou funcional.
10. A negativa de cobertura foi legítima, não havendo abusividade.
11. Ausente ato ilícito, não se configura dano moral indenizável.
12. A sentença foi mantida, com majoração dos honorários advocatícios para 11% do valor da causa, observada a gratuidade de justiça.
IV. DISPOSITIVO E TESE
Recurso conhecido e desprovido.
Tese de julgamento:
"1. A cobertura obrigatória por plano de saúde de cirurgias plásticas pós-bariátricas limita-se àquelas de natureza reparadora ou funcional, devidamente indicadas por médico assistente e comprovadas por laudo técnico. 2. A negativa de cobertura de procedimentos estéticos, sem comprovação de caráter funcional ou reparador, é legítima e não configura dano moral."

Dispositivos relevantes citados:
Lei no 9.656/1998, arts. 10, II, e 35-F;
Lei no 14.454/2022;
CPC, arts. 373, I, 473, 85, §§ 2o e 11;
CDC, art. 51, IV.
Jurisprudência relevante citada:
STJ, Tema Repetitivo no 1.069;
TJDFT, Acórdão 1863963, 0742914-97.2022.8.07.0001, Rel. Des. Alfeu Machado, j. 15/05/2024, DJe 24/05/2024.