Tribunal: TJDFT
Processo: 0734923-02.2024.8.07.0001
Órgão julgador: FÁTIMA RAFAEL
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-05-08
Data de publicação: 2025-06-03

Ementa:
Processo civil. direito civil. DIREITO DO consumidor. APELAÇÃO CÍVeL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. preliminar de ilegitimidade passiva. administradora plano de saúde. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. IMPOSSIBILIDADE DE RESTRIÇÃO INJUSTIFICADA. TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA. CLÁUSULA ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO REDUZIDO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
1. A administradora de benefícios que atua na intermediação e gestão do plano de saúde integra a cadeia de fornecimento do serviço, e responde solidariamente pelos danos causados ao consumidor, nos termos dos artigos 7o, parágrafo único, e 25, § 1o, do Código de Defesa do Consumidor (CDC). Preliminar de ilegitimidade passiva rejeitada.
2. A recusa indevida de fornecimento de medicamento essencial ao tratamento da doença que acomete o segurado caracteriza falha na prestação do serviço, configurando abusividade à luz do Código de Defesa do Consumidor.
3. O rol da ANS não serve de fundamento para limitar os procedimentos cobertos, especialmente se a prescrição médica é alternativa terapêutica eficaz.
4. A negação injustificada de cobertura de tratamento essencial enseja dano moral in re ipsa, pois expõe o paciente a riscos desnecessários e agrava sua situação de vulnerabilidade.
5. O valor da indenização por danos morais deve observar os critérios de razoabilidade e proporcionalidade. 5.1 No caso em exame, a indenização deve ser reduzida para R$ 5.000,00 (cinco mil reais), pois a tutela antecipada mitigou os efeitos da negativa de cobertura.
6. Apelação parcialmente provida. Preliminar rejeitada. Unânime.

Inteiro teor:
Processo civil. direito civil. DIREITO DO consumidor. APELAÇÃO CÍVeL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. preliminar de ilegitimidade passiva. administradora plano de saúde. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. IMPOSSIBILIDADE DE RESTRIÇÃO INJUSTIFICADA. TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA. CLÁUSULA ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO REDUZIDO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
1. A administradora de benefícios que atua na intermediação e gestão do plano de saúde integra a cadeia de fornecimento do serviço, e responde solidariamente pelos danos causados ao consumidor, nos termos dos artigos 7o, parágrafo único, e 25, § 1o, do Código de Defesa do Consumidor (CDC). Preliminar de ilegitimidade passiva rejeitada.
2. A recusa indevida de fornecimento de medicamento essencial ao tratamento da doença que acomete o segurado caracteriza falha na prestação do serviço, configurando abusividade à luz do Código de Defesa do Consumidor.
3. O rol da ANS não serve de fundamento para limitar os procedimentos cobertos, especialmente se a prescrição médica é alternativa terapêutica eficaz.
4. A negação injustificada de cobertura de tratamento essencial enseja dano moral in re ipsa, pois expõe o paciente a riscos desnecessários e agrava sua situação de vulnerabilidade.
5. O valor da indenização por danos morais deve observar os critérios de razoabilidade e proporcionalidade. 5.1 No caso em exame, a indenização deve ser reduzida para R$ 5.000,00 (cinco mil reais), pois a tutela antecipada mitigou os efeitos da negativa de cobertura.
6. Apelação parcialmente provida. Preliminar rejeitada. Unânime.