Tribunal: TJDFT
Processo: 0717397-72.2022.8.07.0007
Órgão julgador: ROMULO DE ARAUJO MENDES
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-10-15
Data de publicação: 2025-10-29

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. APLICABILIDADE. LEI No 9.656/1998. AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). MÉTODO OU TÉCNICA INDICADO PELO MÉDICO. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RN No 539/2022, ANS. ATENDIMENTO NA REDE CREDENCIADA. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta em face de sentença que julgou procedente o pedido para obrigar o plano de saúde a custear o tratamento prescrito ao autor.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em aferir o dever do plano de saúde em custear os tratamentos prescritos ao autor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O contrato de plano de saúde não gerido por entidade de autogestão está sujeito às regras do Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula no 608 do Superior Tribunal de Justiça.
4. A Lei no 9.656/98, ao tratar sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, ao estabelecer o plano-referência prevê a competência da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para definir a amplitude das coberturas (art. 10, §4o).
4.1. O Anexo I do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS inclui consultas, avaliações e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, nutricionistas e terapeutas ocupacionais (art. 18, III), tendo o limite quantitativo de sessões por paciente sido excluído pela Resolução no 541/2022 da ANS.
4.2. A Resolução Normativa no 539, de 23 de junho de 2022 da ANS prevê que "Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente".
5. O tratamento requerido pela parte autora é de cobertura obrigatória nos temos das Resoluções 465/2021 e 539/2022 da Agência Nacional de Saúde Suplementar; contudo, não é obrigatória a cobertura em clínica não credenciada.
IV. DISPOSITIVO
6. Recurso conhecido e parcialmente provido. Sentença parcialmente reformada.
___________
Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/98, art. 10, §4o, 12. Resolução Normativa no 465/2021 da ANS, art. 1o, 2o, 3o, 6o e 8o. Resolução no 541/2022 da ANS, art. 18, III. Resolução Normativa no 539/2022 da ANS, art. 6o.
Jurisprudência relevante citada: Súmula 608/STJ. Acórdão no 2037350 da Relatoria do Desembargador João Egmont na 2a Turma Cível. Acórdão no 2024501 da Relatoria da Desembargadora Carmen Bittencourt na 8a Turma Cível. Acórdão no 2021978 da Relatoria do Desembargador Carlos Alberto Martins Filho na 1a Turma Cível.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. APLICABILIDADE. LEI No 9.656/1998. AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). MÉTODO OU TÉCNICA INDICADO PELO MÉDICO. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RN No 539/2022, ANS. ATENDIMENTO NA REDE CREDENCIADA. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta em face de sentença que julgou procedente o pedido para obrigar o plano de saúde a custear o tratamento prescrito ao autor.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em aferir o dever do plano de saúde em custear os tratamentos prescritos ao autor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O contrato de plano de saúde não gerido por entidade de autogestão está sujeito às regras do Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula no 608 do Superior Tribunal de Justiça.
4. A Lei no 9.656/98, ao tratar sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, ao estabelecer o plano-referência prevê a competência da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para definir a amplitude das coberturas (art. 10, §4o).
4.1. O Anexo I do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS inclui consultas, avaliações e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, nutricionistas e terapeutas ocupacionais (art. 18, III), tendo o limite quantitativo de sessões por paciente sido excluído pela Resolução no 541/2022 da ANS.
4.2. A Resolução Normativa no 539, de 23 de junho de 2022 da ANS prevê que "Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente".
5. O tratamento requerido pela parte autora é de cobertura obrigatória nos temos das Resoluções 465/2021 e 539/2022 da Agência Nacional de Saúde Suplementar; contudo, não é obrigatória a cobertura em clínica não credenciada.
IV. DISPOSITIVO
6. Recurso conhecido e parcialmente provido. Sentença parcialmente reformada.
___________
Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/98, art. 10, §4o, 12. Resolução Normativa no 465/2021 da ANS, art. 1o, 2o, 3o, 6o e 8o. Resolução no 541/2022 da ANS, art. 18, III. Resolução Normativa no 539/2022 da ANS, art. 6o.
Jurisprudência relevante citada: Súmula 608/STJ. Acórdão no 2037350 da Relatoria do Desembargador João Egmont na 2a Turma Cível. Acórdão no 2024501 da Relatoria da Desembargadora Carmen Bittencourt na 8a Turma Cível. Acórdão no 2021978 da Relatoria do Desembargador Carlos Alberto Martins Filho na 1a Turma Cível.