Tribunal: TJDFT
Processo: 0750214-42.2024.8.07.0001
Órgão julgador: JOSE FIRMO REIS SOUB
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-08-05
Data de publicação: 2025-08-19

Ementa:
Direito Civil e Processual. Apelação. Ação cominatória. Plano de saúde. Cirurgia de capsulectomia e explante, com reconstrução mamária. CDC. Lei 9.656/98. Riscos cobertos pelo plano de saúde. Rol de procedimentos e tratamentos. ANS. Rol meramente exemplificativo. Negativa de procedimento em hospital conveniado. Conduta ilícita. Dano moral. Agravamento da situação do paciente. Cirurgia de urgência. Valor do ressarcimento. Honorários advocatícios. Base de cálculo. Sentença não alterada.
I. Caso Em Exame
1. Recursos de apelações interpostos em vista da sentença proferida nos autos de Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, que julgou procedentes os pedidos para determinar que a requerida autorize e custeie, em caráter definitivo, com exceção dos honorários do médico assistente da autora, a cirurgia de capsulectomia e explante, com reconstrução mamária, sem o uso de novas próteses, e para condenar a ré ao pagamento, a título de danos morais, de indenização no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais).
II. Questão em discussão
2. As questões em discussão se resumem em: (i) saber se o plano de saúde é obrigado a custear a cirurgia indicada pelo médico da autora; (ii) analisar se a omissão em tal obrigação caracteriza ou não o dano moral, (iii) verificar se o quantum arbitrado está em consonância com as especificidades da demanda e (iv) estipular a base de cálculo dos honorários advocatícios.
III. Razões de decidir
3. A relação jurídica entre plano de saúde e particular está submetida ao Código de Defesa do Consumidor, conforme orientação do Enunciado de Súmula n. 608-STJ, porquanto a operadora de saúde não é entidade organizada sob a forma de autogestão.
4. Quanto aos riscos cobertos pelo contrato de plano de saúde, a legislação brasileira, especialmente a Lei no 9.656/1998, que regula os planos de saúde, estabelece que as operadoras devem oferecer cobertura mínima para um rol de procedimentos e eventos em saúde definido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), sendo este rol considerado exemplificativo, o que significa que os planos de saúde devem cobrir, além dos procedimentos listados, outros que sejam necessários para o tratamento de doenças cobertas, desde que haja indicação médica.
6. Não se reveste de legitimidade a recusa de cobertura pelo plano de saúde de cirurgia com indicação médica em hospital conveniado ao plano, referente a problema de saúde acobertados pelo contrato entabulado entre as partes.
7. Para caracterização do dano moral, necessária a comprovação de uma situação que abale a honra ou ocasione desordem psicológica considerável no indivíduo, em que se fique patente a ofensa aos direitos de personalidade.
8. É cediço que os percalços na busca de tratamentos de saúde indicados por profissionais habilitados têm o potencial de gerar abalo psíquico, dor física, temor, aflição, medo e angústia, porquanto se vê o paciente tolhido dos meios capazes de contribuir para a melhora de seu quadro clínico.
9. Contudo, nem toda situação desagradável é capaz de caracterizar dano moral indenizável, mas apenas aquelas que ultrapassem os meros dissabores do dia a dia, inerentes à vida comum em sociedade, e, que, culminem em prejuízos reais, porém, de ordem imaterial.
10. A situação se reveste de especial relevância quando há um agravamento da situação do paciente em razão da recusa injustificada do plano de saúde em cumprir as regras contratuais.
11. Em relação à fixação do valor do dano moral, não há critérios legais para tal, razão pela qual, com base na doutrina, devem-se considerar vários fatores, que se expressam em cláusulas abertas, como a reprovabilidade do fato, a intensidade e duração do sofrimento, a capacidade econômica de ambas as partes.
12. Assim, cabe ao Magistrado sopesar as condições sociais e econômicas das partes, a natureza do dano, sua repercussão e o grau de sofrimento do ofendido, para que se fixe um valor que atenda à razoabilidade e proporcionalidade, não gerando enriquecimento ilícito ou enfraquecendo demasiadamente o caráter reparatório da indenização.
13. No caso dos autos, observa-se que a situação vivida pela autora, a qual se viu impedida de realizar o tratamento prescrito pelo médico, que se mostrava imprescindível, deixa transparecer o risco à saúde a que se viu submetida, principalmente levando em consideração o estado de infecção a que se achava submetida.
14. A conduta abusiva da parte ré, ao atrasar o período de atendimento essencial para a manutenção e melhoria da qualidade de vida da autora, precisa ser levada em conta na determinação do valor do dano moral, que deve ser fixado em R$10.000,00 (dez mil reais), conforme precedentes deste TJDFT.
15. Se a sentença condena o plano de saúde ao custeio do tratamento de que necessita o paciente, bem como à compensação dos danos morais por este sofridos em decorrência da inicial recusa indevida de cobertura, a base de cálculo dos honorários sucumbenciais deve contemplar tanto a obrigação de fazer quanto a de pagar.
IV. Dispositivo e tese
8. Recursos conhecidos e provido parcialmente somente o recurso da parte autora.
"Tese de julgamento: "1. O plano de saúde é obrigado a custear cirurgia indicada pelo médico da autora, em hospital conveniado, e referente à doença coberta pelo plano de saúde. 2. A recusa injustificada de cobertura de procedimentos médicos pode caracterizar dano moral. 3. O valor da indenização por dano moral deve considerar a gravidade da situação e o sofrimento causado ao paciente. 4. A base de cálculo dos honorários sucumbenciais deve contemplar tanto a obrigação de fazer quanto a de pagar."

Inteiro teor:
Direito Civil e Processual. Apelação. Ação cominatória. Plano de saúde. Cirurgia de capsulectomia e explante, com reconstrução mamária. CDC. Lei 9.656/98. Riscos cobertos pelo plano de saúde. Rol de procedimentos e tratamentos. ANS. Rol meramente exemplificativo. Negativa de procedimento em hospital conveniado. Conduta ilícita. Dano moral. Agravamento da situação do paciente. Cirurgia de urgência. Valor do ressarcimento. Honorários advocatícios. Base de cálculo. Sentença não alterada.
I. Caso Em Exame
1. Recursos de apelações interpostos em vista da sentença proferida nos autos de Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, que julgou procedentes os pedidos para determinar que a requerida autorize e custeie, em caráter definitivo, com exceção dos honorários do médico assistente da autora, a cirurgia de capsulectomia e explante, com reconstrução mamária, sem o uso de novas próteses, e para condenar a ré ao pagamento, a título de danos morais, de indenização no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais).
II. Questão em discussão
2. As questões em discussão se resumem em: (i) saber se o plano de saúde é obrigado a custear a cirurgia indicada pelo médico da autora; (ii) analisar se a omissão em tal obrigação caracteriza ou não o dano moral, (iii) verificar se o quantum arbitrado está em consonância com as especificidades da demanda e (iv) estipular a base de cálculo dos honorários advocatícios.
III. Razões de decidir
3. A relação jurídica entre plano de saúde e particular está submetida ao Código de Defesa do Consumidor, conforme orientação do Enunciado de Súmula n. 608-STJ, porquanto a operadora de saúde não é entidade organizada sob a forma de autogestão.
4. Quanto aos riscos cobertos pelo contrato de plano de saúde, a legislação brasileira, especialmente a Lei no 9.656/1998, que regula os planos de saúde, estabelece que as operadoras devem oferecer cobertura mínima para um rol de procedimentos e eventos em saúde definido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), sendo este rol considerado exemplificativo, o que significa que os planos de saúde devem cobrir, além dos procedimentos listados, outros que sejam necessários para o tratamento de doenças cobertas, desde que haja indicação médica.
6. Não se reveste de legitimidade a recusa de cobertura pelo plano de saúde de cirurgia com indicação médica em hospital conveniado ao plano, referente a problema de saúde acobertados pelo contrato entabulado entre as partes.
7. Para caracterização do dano moral, necessária a comprovação de uma situação que abale a honra ou ocasione desordem psicológica considerável no indivíduo, em que se fique patente a ofensa aos direitos de personalidade.
8. É cediço que os percalços na busca de tratamentos de saúde indicados por profissionais habilitados têm o potencial de gerar abalo psíquico, dor física, temor, aflição, medo e angústia, porquanto se vê o paciente tolhido dos meios capazes de contribuir para a melhora de seu quadro clínico.
9. Contudo, nem toda situação desagradável é capaz de caracterizar dano moral indenizável, mas apenas aquelas que ultrapassem os meros dissabores do dia a dia, inerentes à vida comum em sociedade, e, que, culminem em prejuízos reais, porém, de ordem imaterial.
10. A situação se reveste de especial relevância quando há um agravamento da situação do paciente em razão da recusa injustificada do plano de saúde em cumprir as regras contratuais.
11. Em relação à fixação do valor do dano moral, não há critérios legais para tal, razão pela qual, com base na doutrina, devem-se considerar vários fatores, que se expressam em cláusulas abertas, como a reprovabilidade do fato, a intensidade e duração do sofrimento, a capacidade econômica de ambas as partes.
12. Assim, cabe ao Magistrado sopesar as condições sociais e econômicas das partes, a natureza do dano, sua repercussão e o grau de sofrimento do ofendido, para que se fixe um valor que atenda à razoabilidade e proporcionalidade, não gerando enriquecimento ilícito ou enfraquecendo demasiadamente o caráter reparatório da indenização.
13. No caso dos autos, observa-se que a situação vivida pela autora, a qual se viu impedida de realizar o tratamento prescrito pelo médico, que se mostrava imprescindível, deixa transparecer o risco à saúde a que se viu submetida, principalmente levando em consideração o estado de infecção a que se achava submetida.
14. A conduta abusiva da parte ré, ao atrasar o período de atendimento essencial para a manutenção e melhoria da qualidade de vida da autora, precisa ser levada em conta na determinação do valor do dano moral, que deve ser fixado em R$10.000,00 (dez mil reais), conforme precedentes deste TJDFT.
15. Se a sentença condena o plano de saúde ao custeio do tratamento de que necessita o paciente, bem como à compensação dos danos morais por este sofridos em decorrência da inicial recusa indevida de cobertura, a base de cálculo dos honorários sucumbenciais deve contemplar tanto a obrigação de fazer quanto a de pagar.
IV. Dispositivo e tese
8. Recursos conhecidos e provido parcialmente somente o recurso da parte autora.
"Tese de julgamento: "1. O plano de saúde é obrigado a custear cirurgia indicada pelo médico da autora, em hospital conveniado, e referente à doença coberta pelo plano de saúde. 2. A recusa injustificada de cobertura de procedimentos médicos pode caracterizar dano moral. 3. O valor da indenização por dano moral deve considerar a gravidade da situação e o sofrimento causado ao paciente. 4. A base de cálculo dos honorários sucumbenciais deve contemplar tanto a obrigação de fazer quanto a de pagar."