Tribunal: TJDFT
Processo: 0717762-53.2023.8.07.0020
Órgão julgador: ROBERTO FREITAS FILHO
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-02-12
Data de publicação: 2025-02-19

Ementa:
DIREITO CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. LEI 9.656/1998. PROCEDIMENTOS MÉDICOS. ROL DA ANS. EXCEÇÃO. NEGATIVA INDEVIDA. DANOS MORAIS. RESPONSABILIDADE CIVIL. DEVER DE COMPENSAR. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
I. Caso em Exame.
1. Apelação cível em que se busca o seu provimento para reformar a sentença, a fim de o pleito autoral seja julgado improcedente.
II. Questão em discussão.
2. A controvérsia recursal consiste em verificar se a Apelante: (i) deve autorizar e custear os tratamentos médicos do Apelado; (ii) cometeu ato ilícito a ensejar a reparação por danos morais.
III. Razões de decidir.
3. O caso em questão reclama a aplicação das normas e princípios previstos no Código de Defesa do Consumidor, já que a relação contratual firmada entre as partes se enquadra perfeitamente na definição de relação de consumo, prevista no art. 2o e 3o, do referido dispositivo legal. Nos termos da Súmula 608 do STJ: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”
4. A perícia judicial constatou a necessidade dos procedimentos médicos, com exceção do equipamento de termoterapia de face, motivo pelo qual há indicação médica para o tratamento e existe comprovação de sua eficácia com base em evidências científicas, nos termos do parágrafo § 13 do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, capaz de excepcionalmente autorizar o custeio pela operadora de saúde e mitigar o rol da ANS.
5. Não cabe ao plano de saúde substituir o crivo científico do médico especialista que assiste o paciente, a fim de recusar o tratamento por este indicado e destinado a repelir doença coberta pelo plano de saúde contratado.
6. Segundo o STJ, o custeio de tratamento pelo plano de saúde pressupõe a existência de previsão de cobertura da patologia, e não da terapia recomendada para tratá-la, uma vez que a escolha da melhor terapia pressupõe não apenas o conhecimento técnico a respeito da viabilidade e da eficiência do tratamento, mas, também, das condições específicas e particulares do paciente que somente o médico e a equipe médica que o acompanham têm condições de escolher, prescrevendo, assim, a melhor orientação terapêutica ao caso.
7. A contratação de plano de saúde gera a legítima expectativa no participante de que obterá o adequado tratamento médico, necessário ao restabelecimento da saúde, cuja frustração ultrapassa a esfera do mero inadimplemento contratual.
8. A recusa injustificada de cobertura de tratamento de saúde enseja danos morais, em razão do agravamento da aflição e angústia do segurado, que já se encontra com sua higidez físico-psicológica comprometida, por conta da enfermidade que o acomete.
IV. Dispositivo.
9. Recurso conhecido e desprovido.
__________
Dispositivos relevantes citados: artigos 2o e 3o do Código de Defesa do Consumidor; Lei n. 9.656/1998.
Jurisprudência relevante citada: Súmula 608 do STJ.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. LEI 9.656/1998. PROCEDIMENTOS MÉDICOS. ROL DA ANS. EXCEÇÃO. NEGATIVA INDEVIDA. DANOS MORAIS. RESPONSABILIDADE CIVIL. DEVER DE COMPENSAR. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
I. Caso em Exame.
1. Apelação cível em que se busca o seu provimento para reformar a sentença, a fim de o pleito autoral seja julgado improcedente.
II. Questão em discussão.
2. A controvérsia recursal consiste em verificar se a Apelante: (i) deve autorizar e custear os tratamentos médicos do Apelado; (ii) cometeu ato ilícito a ensejar a reparação por danos morais.
III. Razões de decidir.
3. O caso em questão reclama a aplicação das normas e princípios previstos no Código de Defesa do Consumidor, já que a relação contratual firmada entre as partes se enquadra perfeitamente na definição de relação de consumo, prevista no art. 2o e 3o, do referido dispositivo legal. Nos termos da Súmula 608 do STJ: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”
4. A perícia judicial constatou a necessidade dos procedimentos médicos, com exceção do equipamento de termoterapia de face, motivo pelo qual há indicação médica para o tratamento e existe comprovação de sua eficácia com base em evidências científicas, nos termos do parágrafo § 13 do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, capaz de excepcionalmente autorizar o custeio pela operadora de saúde e mitigar o rol da ANS.
5. Não cabe ao plano de saúde substituir o crivo científico do médico especialista que assiste o paciente, a fim de recusar o tratamento por este indicado e destinado a repelir doença coberta pelo plano de saúde contratado.
6. Segundo o STJ, o custeio de tratamento pelo plano de saúde pressupõe a existência de previsão de cobertura da patologia, e não da terapia recomendada para tratá-la, uma vez que a escolha da melhor terapia pressupõe não apenas o conhecimento técnico a respeito da viabilidade e da eficiência do tratamento, mas, também, das condições específicas e particulares do paciente que somente o médico e a equipe médica que o acompanham têm condições de escolher, prescrevendo, assim, a melhor orientação terapêutica ao caso.
7. A contratação de plano de saúde gera a legítima expectativa no participante de que obterá o adequado tratamento médico, necessário ao restabelecimento da saúde, cuja frustração ultrapassa a esfera do mero inadimplemento contratual.
8. A recusa injustificada de cobertura de tratamento de saúde enseja danos morais, em razão do agravamento da aflição e angústia do segurado, que já se encontra com sua higidez físico-psicológica comprometida, por conta da enfermidade que o acomete.
IV. Dispositivo.
9. Recurso conhecido e desprovido.
__________
Dispositivos relevantes citados: artigos 2o e 3o do Código de Defesa do Consumidor; Lei n. 9.656/1998.
Jurisprudência relevante citada: Súmula 608 do STJ.