Tribunal: TJDFT
Processo: 0751453-18.2023.8.07.0001
Órgão julgador: CARLOS PIRES SOARES NETO
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-02-05
Data de publicação: 2025-02-20

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE RESSARCIMENTO POR TRATAMENTO MÉDICO REALIZADO POR CONTA PRÓPRIA. PLANO DE SAÚDE. FUNDO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DA CÂMARA LEGISLATIVA DO DF. ÓRTESE CRANIANA. PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. PROCEDIMENTO SUBSTITUTIVO DE CIRURGIA. RECUSA INJUSTIFICADA. NÃO CONFIGURAÇÃO DA EXCEÇÃO DO ART. 10, VII DA LEI N. 9.656/98. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
1. Cinge-se a controvérsia em analisar o cabimento de ressarcimento de gastos realizados com órtese craniana em benefício da filha do autor em razão da negativa de fornecimento do tratamento pelo plano de saúde do Fundo de Assistência à Saúde da Câmara Legislativa do DF. 1.1. Declara que a utilização isolada de órtese, não relacionada a procedimento cirúrgico, é passível de exclusão da cobertura contratual oferecida.
2. Da leitura do art. 10, inciso VII, da Lei 9656/1998, o caso em análise não estaria alcançado pela obrigatoriedade de cobertura. Todavia, ao interpretar as normas sistematicamente e considerando o estabelecido no art. 17, inciso II, da Resolução No 465/2021, da ANS, o caso em exame se trata de órtese para restaurar o crânio da paciente, por anomalia congênita. Ainda que não esteja relacionada a procedimento cirúrgico, tem como objetivo a possibilidade de evitá-lo
3. Conforme já decidido pelo c. STJ, “o que define a cobertura legal mínima obrigatória é colocação extremamente sutil: o fornecimento do dispositivo é vinculado (entenda-se necessário) para que o ato cirúrgico atinja sua finalidade, o que não ocorre na situação contrária quando, sendo desnecessário ato cirúrgico, precisa-se de órtese ou de prótese” (REsp 1915528/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 28/09/2021, DJe 17/11/2021).
4. Não é razoável considerar lícita a negativa do tratamento indicado e, posteriormente, após enraizada a anomalia, considerar satisfeita a condição contratual e autorizar o tratamento por intervenção cirúrgica. 4.1. Em consonância com a jurisprudência da corte superior, diversas turmas deste e. Tribunal de Justiça, em julgamento de casos semelhantes, manifestaram entendimento no sentido de que a utilização da órtese craniana deve ser custeada pela operadora de saúde, uma vez que o tratamento se mostra eficaz e substitui eventual necessidade de cirurgia, evitando procedimento invasivo.
5. Desse modo, por se tratar de órtese para fins de restauração de anomalia congênita, deve ser mantida a sentença que julgou procedente o pedido para que sejam ressarcidos os custos com o tratamento especificado no relatório médico.
6. Apelação conhecida e não provida.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE RESSARCIMENTO POR TRATAMENTO MÉDICO REALIZADO POR CONTA PRÓPRIA. PLANO DE SAÚDE. FUNDO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DA CÂMARA LEGISLATIVA DO DF. ÓRTESE CRANIANA. PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. PROCEDIMENTO SUBSTITUTIVO DE CIRURGIA. RECUSA INJUSTIFICADA. NÃO CONFIGURAÇÃO DA EXCEÇÃO DO ART. 10, VII DA LEI N. 9.656/98. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
1. Cinge-se a controvérsia em analisar o cabimento de ressarcimento de gastos realizados com órtese craniana em benefício da filha do autor em razão da negativa de fornecimento do tratamento pelo plano de saúde do Fundo de Assistência à Saúde da Câmara Legislativa do DF. 1.1. Declara que a utilização isolada de órtese, não relacionada a procedimento cirúrgico, é passível de exclusão da cobertura contratual oferecida.
2. Da leitura do art. 10, inciso VII, da Lei 9656/1998, o caso em análise não estaria alcançado pela obrigatoriedade de cobertura. Todavia, ao interpretar as normas sistematicamente e considerando o estabelecido no art. 17, inciso II, da Resolução No 465/2021, da ANS, o caso em exame se trata de órtese para restaurar o crânio da paciente, por anomalia congênita. Ainda que não esteja relacionada a procedimento cirúrgico, tem como objetivo a possibilidade de evitá-lo
3. Conforme já decidido pelo c. STJ, “o que define a cobertura legal mínima obrigatória é colocação extremamente sutil: o fornecimento do dispositivo é vinculado (entenda-se necessário) para que o ato cirúrgico atinja sua finalidade, o que não ocorre na situação contrária quando, sendo desnecessário ato cirúrgico, precisa-se de órtese ou de prótese” (REsp 1915528/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 28/09/2021, DJe 17/11/2021).
4. Não é razoável considerar lícita a negativa do tratamento indicado e, posteriormente, após enraizada a anomalia, considerar satisfeita a condição contratual e autorizar o tratamento por intervenção cirúrgica. 4.1. Em consonância com a jurisprudência da corte superior, diversas turmas deste e. Tribunal de Justiça, em julgamento de casos semelhantes, manifestaram entendimento no sentido de que a utilização da órtese craniana deve ser custeada pela operadora de saúde, uma vez que o tratamento se mostra eficaz e substitui eventual necessidade de cirurgia, evitando procedimento invasivo.
5. Desse modo, por se tratar de órtese para fins de restauração de anomalia congênita, deve ser mantida a sentença que julgou procedente o pedido para que sejam ressarcidos os custos com o tratamento especificado no relatório médico.
6. Apelação conhecida e não provida.