Tribunal: TJDFT
Processo: 0725932-65.2023.8.07.0003
Órgão julgador: FERNANDO TAVERNARD
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-04-23
Data de publicação: 2025-05-08

Ementa:
Ementa. CIVIL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE COLETIVO POR ADESÃO. CANCELAMENTO DURANTE O TRATAMENTO DE DOENÇA GRAVE. AUSÊNCIA DE NOTIFICAÇÃO PRÉVIA AO BENEFICIÁRIO. ABUSIVIDADE. DANOS IMATERIAIS CONFIGURADOS. APELAÇÃO DESPROVIDA.
I. CASO EM EXAME
1. O recurso. A apelação interposta pela parte ré (administradora do plano de saúde) visa à reforma da sentença de procedência dos pedidos de manutenção do plano de saúde da parte autora e condenação em R$ 5.000,00 à guisa de reparação por danos imateriais.
2. Fatos relevantes. (i) A parte autora era beneficiária de plano de saúde coletivo por adesão e estava em tratamento domiciliar contínuo para enfermidade grave (encefalopatia crônica não progressiva), quando tomou ciência de que seu plano teria sido cancelado; (ii) O plano de saúde teria encaminhado notificação na mesma data do cancelamento e com a informação de que teria ocorrido a pedido do beneficiário; (iii) Foi concedida tutela de urgência para imediata reativação da cobertura; (iv) A medida liminar foi descumprida pelas partes rés, o que deu causa à aplicação de multa; (v) Foram desprovidos os agravos de instrumento interpostos pelas partes rés, em que foram pleiteadas a desconstituição da tutela de urgência e a redução da multa por descumprimento de ordem judicial.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. Há duas questões em discussão: (i) saber se ocorreu abusividade na resilição unilateral do contrato de plano de saúde coletivo por adesão durante a realização tratamento médico ao beneficiário; (ii) saber se a resilição contratual inadequada constitui fato gerador de danos extrapatrimoniais.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. A relação jurídica firmada entre as partes configura relação de consumo, uma vez que a parte apelante figura na condição de fornecedora de produtos e serviços (plano de saúde e/ou administradora dos benefícios), ao passo que a parte apelada é consumidora (beneficiária) e destinatária final na cadeia de consumo (Lei n.o 8.078/1990, arts. 2o e 3o e STJ, Súmula 608).
5. Nos contratos de plano de saúde, a resilição unilateral depende de notificação e são vedadas enquanto perdurarem as internações dos beneficiários, bem como devem constar em suas cláusulas, as condições de admissão e os critérios de perda da qualidade de beneficiário de forma clara e objetiva (Lei n.o 9.656/1998, art. 13, parágrafo único, inc. II e III, 16, inc. I e V).
6. A Resolução Normativa n.o 557/2022 da ANS dispõe sobre a obrigação do plano de saúde de exigir a comprovação da legitimidade da pessoa jurídica contratante e as condições de elegibilidade dos beneficiários (art. 15, §§ 3° e 4°).
7. Não resulta suficientemente comprovado quem subscreveu a declaração de matrícula reputada “fraudulenta” e apontada como fundamento para resilição unilateral do plano de saúde, porque nem a operadora do plano de saúde, nem a administradora se desincumbiram do ônus probatório de demonstrar a autoria do documento, que, inclusive, teria sido produzido somente após a conclusão do contrato de adesão.
8. Além disso, não se afigura razoável a alegação recursal de que a parte autora, portadora de “encefalopatia não progressiva e múltiplas comorbidades” (menor impúbere, hipossuficiente e patrocinada pela Defensoria Pública), teria solicitado o cancelamento do serviço durante tratamento médico de alto custo imprescindível à preservação da vida, com constantes internações em unidades de terapia intensiva e após autorização para receber atendimento na modalidade “home care”.
9. Com base no entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça, em sede de recursos repetitivos, “a operadora, mesmo após o exercício regular do direito à rescisão unilateral de plano coletivo, deverá assegurar a continuidade dos cuidados assistenciais prescritos a usuário internado ou em pleno tratamento médico garantidor de sua sobrevivência ou de sua incolumidade física, até a efetiva alta, desde que o titular arque integralmente com a contraprestação devida” (Tema 1082). Dessa forma, o plano de saúde deve prestar contínua cobertura, dado que a interrupção do tratamento médico da parte autora, portadora de doença grave e em regime de tratamento domiciliar de alto custo, poderia dar causa à grave alteração em seu quadro de saúde.
10. Constitui fato gerador de dano extrapatrimonial a falha na prestação do serviço do plano de saúde, o qual culminou na negativa de cobertura do plano de saúde de tratamento médico contínuo, incluindo procedimentos constantes e imprescindíveis sobrevivência do paciente (liberação de guias para consultas, exames e internação), cuja estimativa (R$ 5.000,00) observa todas as circunstâncias do caso concreto e cumpre as funções preventiva, punitiva, compensatória e pedagógica do instituto.
IV. DISPOSITIVO
11. Apelação desprovida.
_________________________________________________________
Dispositivos relevantes citados: CF, art. 1o, inc. III; CC, arts. 12 e 186; CDC, arts. 2o e 3o; Lei n.o 9.656/1998, art. 13, parágrafo único, inc. II e III, 16, inc. I e V; Resolução Normativa ANS 557/2022, art. 15, §§ 3° e 4°.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, Tema 1082; TJDFT, acórdão 1944767, rel. Des. Hector Valverde Santanna, Segunda Turma Cível, DJe: 27.11.2024; TJDFT, acórdão 1946965, rel. Des. Renato Scussel, Segunda Turma Cível, DJe: 5.12.2024.

Inteiro teor:
Ementa. CIVIL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE COLETIVO POR ADESÃO. CANCELAMENTO DURANTE O TRATAMENTO DE DOENÇA GRAVE. AUSÊNCIA DE NOTIFICAÇÃO PRÉVIA AO BENEFICIÁRIO. ABUSIVIDADE. DANOS IMATERIAIS CONFIGURADOS. APELAÇÃO DESPROVIDA.
I. CASO EM EXAME
1. O recurso. A apelação interposta pela parte ré (administradora do plano de saúde) visa à reforma da sentença de procedência dos pedidos de manutenção do plano de saúde da parte autora e condenação em R$ 5.000,00 à guisa de reparação por danos imateriais.
2. Fatos relevantes. (i) A parte autora era beneficiária de plano de saúde coletivo por adesão e estava em tratamento domiciliar contínuo para enfermidade grave (encefalopatia crônica não progressiva), quando tomou ciência de que seu plano teria sido cancelado; (ii) O plano de saúde teria encaminhado notificação na mesma data do cancelamento e com a informação de que teria ocorrido a pedido do beneficiário; (iii) Foi concedida tutela de urgência para imediata reativação da cobertura; (iv) A medida liminar foi descumprida pelas partes rés, o que deu causa à aplicação de multa; (v) Foram desprovidos os agravos de instrumento interpostos pelas partes rés, em que foram pleiteadas a desconstituição da tutela de urgência e a redução da multa por descumprimento de ordem judicial.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. Há duas questões em discussão: (i) saber se ocorreu abusividade na resilição unilateral do contrato de plano de saúde coletivo por adesão durante a realização tratamento médico ao beneficiário; (ii) saber se a resilição contratual inadequada constitui fato gerador de danos extrapatrimoniais.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. A relação jurídica firmada entre as partes configura relação de consumo, uma vez que a parte apelante figura na condição de fornecedora de produtos e serviços (plano de saúde e/ou administradora dos benefícios), ao passo que a parte apelada é consumidora (beneficiária) e destinatária final na cadeia de consumo (Lei n.o 8.078/1990, arts. 2o e 3o e STJ, Súmula 608).
5. Nos contratos de plano de saúde, a resilição unilateral depende de notificação e são vedadas enquanto perdurarem as internações dos beneficiários, bem como devem constar em suas cláusulas, as condições de admissão e os critérios de perda da qualidade de beneficiário de forma clara e objetiva (Lei n.o 9.656/1998, art. 13, parágrafo único, inc. II e III, 16, inc. I e V).
6. A Resolução Normativa n.o 557/2022 da ANS dispõe sobre a obrigação do plano de saúde de exigir a comprovação da legitimidade da pessoa jurídica contratante e as condições de elegibilidade dos beneficiários (art. 15, §§ 3° e 4°).
7. Não resulta suficientemente comprovado quem subscreveu a declaração de matrícula reputada “fraudulenta” e apontada como fundamento para resilição unilateral do plano de saúde, porque nem a operadora do plano de saúde, nem a administradora se desincumbiram do ônus probatório de demonstrar a autoria do documento, que, inclusive, teria sido produzido somente após a conclusão do contrato de adesão.
8. Além disso, não se afigura razoável a alegação recursal de que a parte autora, portadora de “encefalopatia não progressiva e múltiplas comorbidades” (menor impúbere, hipossuficiente e patrocinada pela Defensoria Pública), teria solicitado o cancelamento do serviço durante tratamento médico de alto custo imprescindível à preservação da vida, com constantes internações em unidades de terapia intensiva e após autorização para receber atendimento na modalidade “home care”.
9. Com base no entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça, em sede de recursos repetitivos, “a operadora, mesmo após o exercício regular do direito à rescisão unilateral de plano coletivo, deverá assegurar a continuidade dos cuidados assistenciais prescritos a usuário internado ou em pleno tratamento médico garantidor de sua sobrevivência ou de sua incolumidade física, até a efetiva alta, desde que o titular arque integralmente com a contraprestação devida” (Tema 1082). Dessa forma, o plano de saúde deve prestar contínua cobertura, dado que a interrupção do tratamento médico da parte autora, portadora de doença grave e em regime de tratamento domiciliar de alto custo, poderia dar causa à grave alteração em seu quadro de saúde.
10. Constitui fato gerador de dano extrapatrimonial a falha na prestação do serviço do plano de saúde, o qual culminou na negativa de cobertura do plano de saúde de tratamento médico contínuo, incluindo procedimentos constantes e imprescindíveis sobrevivência do paciente (liberação de guias para consultas, exames e internação), cuja estimativa (R$ 5.000,00) observa todas as circunstâncias do caso concreto e cumpre as funções preventiva, punitiva, compensatória e pedagógica do instituto.
IV. DISPOSITIVO
11. Apelação desprovida.
_________________________________________________________
Dispositivos relevantes citados: CF, art. 1o, inc. III; CC, arts. 12 e 186; CDC, arts. 2o e 3o; Lei n.o 9.656/1998, art. 13, parágrafo único, inc. II e III, 16, inc. I e V; Resolução Normativa ANS 557/2022, art. 15, §§ 3° e 4°.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, Tema 1082; TJDFT, acórdão 1944767, rel. Des. Hector Valverde Santanna, Segunda Turma Cível, DJe: 27.11.2024; TJDFT, acórdão 1946965, rel. Des. Renato Scussel, Segunda Turma Cível, DJe: 5.12.2024.