Tribunal: TJDFT
Processo: 0715959-52.2024.8.07.0003
Órgão julgador: FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-01-22
Data de publicação: 2025-02-05

Ementa:
Ementa: Direito Civil. apelação. Plano De Saúde. Internação Hospitalar. Prazo De Carência. Urgência. Dano Moral. Parcial Provimento.
I. Caso em exame
1. Apelação contra a sentença que condenou a operadora de plano de saúde ao custeio de todas as despesas relativas à internação e tratamento do beneficiário, incluindo o uso de antibiótico venoso, bem como ao pagamento de danos morais.
II. Questões em discussão
2. Há duas questões em discussão: (i)saber se houve falha na prestação do serviço na negativa de cobertura de internação hospitalar durante o período de carência, à luz da caracterização de urgência e emergência; (ii) saber se configurado o dano moral passível de reparação em razão da negativa de cobertura.
III. Razões de decidir
3. O pedido de antecipação da tutela recursal deve ser deduzido em petição autônoma, dirigida ao Tribunal, entre a interposição da apelação e a sua distribuição, ou diretamente ao Relator, se já distribuída.
4. A relação jurídica entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor (CDC, art. 2o e 3o) e pela Lei no 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde, aplicando-se o disposto no art. 35-C, I, que determina a cobertura obrigatória em casos de urgência ou emergência, como os que implicam risco imediato de vida ou lesões irreparáveis, caracterizados por declaração do médico assistente.
5. O pedido médico atesta a necessidade urgente de internação para tratamento com antibióticos venosos, em razão da persistência do quadro clínico grave do autor, menor de idade.
6. A negativa de cobertura pelo plano de saúde, sob o argumento de carência contratual, contraria a legislação aplicável e configura falha na prestação do serviço.
7. Quanto ao dano moral, o Superior Tribunal de Justiça estabelece que somente se caracteriza quando há agravamento do quadro de saúde, abalo psicológico significativo ou prejuízo à saúde já debilitada, elementos não comprovados nos autos.
IV. Dispositivo e tese
8. Recurso parcialmente provido.
Tese de julgamento: "1. O dever de cobertura por planos de saúde em situações de urgência prevalece sobre cláusulas contratuais de carência, conforme o art. 35-C, I, da Lei no 9.656/1998. 2. A negativa de cobertura enseja danos morais apenas se comprovado o agravamento do quadro de saúde ou abalo psicológico significativo."

Dispositivos relevantes citados: art. 12 V e 35-C I da Lei 9.656/98.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp no 2.070.341/SP, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 21/08/2023.

Inteiro teor:
Ementa: Direito Civil. apelação. Plano De Saúde. Internação Hospitalar. Prazo De Carência. Urgência. Dano Moral. Parcial Provimento.
I. Caso em exame
1. Apelação contra a sentença que condenou a operadora de plano de saúde ao custeio de todas as despesas relativas à internação e tratamento do beneficiário, incluindo o uso de antibiótico venoso, bem como ao pagamento de danos morais.
II. Questões em discussão
2. Há duas questões em discussão: (i)saber se houve falha na prestação do serviço na negativa de cobertura de internação hospitalar durante o período de carência, à luz da caracterização de urgência e emergência; (ii) saber se configurado o dano moral passível de reparação em razão da negativa de cobertura.
III. Razões de decidir
3. O pedido de antecipação da tutela recursal deve ser deduzido em petição autônoma, dirigida ao Tribunal, entre a interposição da apelação e a sua distribuição, ou diretamente ao Relator, se já distribuída.
4. A relação jurídica entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor (CDC, art. 2o e 3o) e pela Lei no 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde, aplicando-se o disposto no art. 35-C, I, que determina a cobertura obrigatória em casos de urgência ou emergência, como os que implicam risco imediato de vida ou lesões irreparáveis, caracterizados por declaração do médico assistente.
5. O pedido médico atesta a necessidade urgente de internação para tratamento com antibióticos venosos, em razão da persistência do quadro clínico grave do autor, menor de idade.
6. A negativa de cobertura pelo plano de saúde, sob o argumento de carência contratual, contraria a legislação aplicável e configura falha na prestação do serviço.
7. Quanto ao dano moral, o Superior Tribunal de Justiça estabelece que somente se caracteriza quando há agravamento do quadro de saúde, abalo psicológico significativo ou prejuízo à saúde já debilitada, elementos não comprovados nos autos.
IV. Dispositivo e tese
8. Recurso parcialmente provido.
Tese de julgamento: "1. O dever de cobertura por planos de saúde em situações de urgência prevalece sobre cláusulas contratuais de carência, conforme o art. 35-C, I, da Lei no 9.656/1998. 2. A negativa de cobertura enseja danos morais apenas se comprovado o agravamento do quadro de saúde ou abalo psicológico significativo."

Dispositivos relevantes citados: art. 12 V e 35-C I da Lei 9.656/98.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp no 2.070.341/SP, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 21/08/2023.