Tribunal: TJDFT
Processo: 0703494-96.2024.8.07.0007
Órgão julgador: JOÃO EGMONT
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-03-19
Data de publicação: 2025-04-01

Ementa:
EMENTA: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA CARDÍACA. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MATERIAL. CATETER DE ECOCARDIOGRAMA INTRACARDÍACO. RELATÓRIO MÉDICO. INDICAÇÃO. NECESSIDADE. RECUSA. INDEVIDA. SENTENÇA MANTIDA. HONORÁRIOS. MAJORAÇÃO RECURSAL. RECURSO IMPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta contra sentença proferida em ação de obrigação de fazer, a qual julgou procedente o pedido formulado na inicial para condenar o plano de saúde a fornecer o material necessário para a realização da cirurgia cardíaca (cateter de ecocardiograma intracardíaco). 1.1. No apelo, a operadora de saúde pede a reforma da sentença afirmando se tratar de material médico não previsto como de cobertura obrigatória no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, acrescido de não ser compatível com o procedimento solicitado.
II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO
2. A controvérsia dos autos reside em (i) analisar a obrigatoriedade do custeio de material médico OPME (Órteses, Próteses e Materiais Especiais), necessário a realização do procedimento, indicado pelo médico que assiste o autor.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. No caso, a operadora de saúde alega que o material médico requerido nos autos (cateter de ecocardiograma intracardíaco) não possui cobertura obrigatória em Rol da ANS (RN no 465/21) e não seria compatível com o procedimento solicitado, sendo legítima a recusa do fornecimento do material, nos termos da Lei no 9.656/98. 3.1. Nada obstante, o STJ, em recente julgamento de recurso repetitivo (EREsp. n. 1886929/SP e EREsp. n. 1889704/SP), apesar de estabelecer que “O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo”, firmou entendimento no sentido da possibilidade do fornecimento, a título excepcional, quando não existir substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS e “desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros;” 3.2. Do mesmo modo, a Lei n° 14.454/22, ao dispor sobre os planos privados de assistência à saúde, ao alterar a Lei no 9.656/98, também estabeleceu critérios permitindo a cobertura de exames ou tratamentos de saúde não incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, admitindo a autorização para cobertura quando exista comprovação da eficácia ou recomendação pelo CONITEC, ou de órgão de avaliação de tecnologias em saúde. 3.3. Nesse particular, o plano de saúde não apontou existir substituto terapêutico no Rol da ANS e não se tratar de tecnologia experimental, haja vista ser recomendado pela própria Sociedade Brasileira de Cardiologia e possuir comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico. 3.4. Ademais, a perícia do juízo ressaltou constituir a utilização do material requerido nos autos em técnica recomendada para o procedimento proposto com respaldado na literatura médica. Do mesmo modo, a Nota Técnica do NATJUS, em estudo realizado relativo à hipótese dos autos, diagnóstico de “fibrilação atrial refratária” com indicação de tratamento da “fibrilação atrial por meio de ablação por cateter”, revela ser o procedimento fortemente recomendado pela literatura científica. 3.5. Nessa situação, revela-se indevido ao apelante autorizar a realização de procedimento cirúrgico e negar o fornecimento de material médico OPME (Órteses, Próteses e Materiais Especiais) necessário a realização do procedimento, devendo ser mantida a sentença ao condenar o plano de saúde a fornecer o material exigido nos autos (cateter de ecocardiograma intracardíaco).
IV. DISPOSITIVO E TESE
4. Recurso improvido.
Tese de julgamento: "1. A Lei no 14.454/2022 garante aos beneficiários de planos de saúde o direito à cobertura de procedimentos não incluídos no rol da ANS, desde que comprovada sua eficácia científica ou recomendação por órgãos técnicos competentes. Da mesma forma segue a jurisprudência ao admitir a cobertura, a título excepcional, quando não existir substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos (EREsp. n. 1886929/SP e EREsp. n. 1889704/SP)."
________
Dispositivos relevantes citados: art. 10, §13, da Lei n° 14.454/22; art. 10, VII, da Lei n. 9.656/98.
Jurisprudência relevante citada: STJ: EREsp. n. 1886929/SP e EREsp. n. 1889704/SP. TJDFT: (07353478120238070000, Relator: Carmen Bittencourt, 8a Turma Cível, DJE: 9/11/2023.

Inteiro teor:
EMENTA: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA CARDÍACA. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MATERIAL. CATETER DE ECOCARDIOGRAMA INTRACARDÍACO. RELATÓRIO MÉDICO. INDICAÇÃO. NECESSIDADE. RECUSA. INDEVIDA. SENTENÇA MANTIDA. HONORÁRIOS. MAJORAÇÃO RECURSAL. RECURSO IMPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta contra sentença proferida em ação de obrigação de fazer, a qual julgou procedente o pedido formulado na inicial para condenar o plano de saúde a fornecer o material necessário para a realização da cirurgia cardíaca (cateter de ecocardiograma intracardíaco). 1.1. No apelo, a operadora de saúde pede a reforma da sentença afirmando se tratar de material médico não previsto como de cobertura obrigatória no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, acrescido de não ser compatível com o procedimento solicitado.
II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO
2. A controvérsia dos autos reside em (i) analisar a obrigatoriedade do custeio de material médico OPME (Órteses, Próteses e Materiais Especiais), necessário a realização do procedimento, indicado pelo médico que assiste o autor.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. No caso, a operadora de saúde alega que o material médico requerido nos autos (cateter de ecocardiograma intracardíaco) não possui cobertura obrigatória em Rol da ANS (RN no 465/21) e não seria compatível com o procedimento solicitado, sendo legítima a recusa do fornecimento do material, nos termos da Lei no 9.656/98. 3.1. Nada obstante, o STJ, em recente julgamento de recurso repetitivo (EREsp. n. 1886929/SP e EREsp. n. 1889704/SP), apesar de estabelecer que “O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo”, firmou entendimento no sentido da possibilidade do fornecimento, a título excepcional, quando não existir substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS e “desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros;” 3.2. Do mesmo modo, a Lei n° 14.454/22, ao dispor sobre os planos privados de assistência à saúde, ao alterar a Lei no 9.656/98, também estabeleceu critérios permitindo a cobertura de exames ou tratamentos de saúde não incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, admitindo a autorização para cobertura quando exista comprovação da eficácia ou recomendação pelo CONITEC, ou de órgão de avaliação de tecnologias em saúde. 3.3. Nesse particular, o plano de saúde não apontou existir substituto terapêutico no Rol da ANS e não se tratar de tecnologia experimental, haja vista ser recomendado pela própria Sociedade Brasileira de Cardiologia e possuir comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico. 3.4. Ademais, a perícia do juízo ressaltou constituir a utilização do material requerido nos autos em técnica recomendada para o procedimento proposto com respaldado na literatura médica. Do mesmo modo, a Nota Técnica do NATJUS, em estudo realizado relativo à hipótese dos autos, diagnóstico de “fibrilação atrial refratária” com indicação de tratamento da “fibrilação atrial por meio de ablação por cateter”, revela ser o procedimento fortemente recomendado pela literatura científica. 3.5. Nessa situação, revela-se indevido ao apelante autorizar a realização de procedimento cirúrgico e negar o fornecimento de material médico OPME (Órteses, Próteses e Materiais Especiais) necessário a realização do procedimento, devendo ser mantida a sentença ao condenar o plano de saúde a fornecer o material exigido nos autos (cateter de ecocardiograma intracardíaco).
IV. DISPOSITIVO E TESE
4. Recurso improvido.
Tese de julgamento: "1. A Lei no 14.454/2022 garante aos beneficiários de planos de saúde o direito à cobertura de procedimentos não incluídos no rol da ANS, desde que comprovada sua eficácia científica ou recomendação por órgãos técnicos competentes. Da mesma forma segue a jurisprudência ao admitir a cobertura, a título excepcional, quando não existir substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos (EREsp. n. 1886929/SP e EREsp. n. 1889704/SP)."
________
Dispositivos relevantes citados: art. 10, §13, da Lei n° 14.454/22; art. 10, VII, da Lei n. 9.656/98.
Jurisprudência relevante citada: STJ: EREsp. n. 1886929/SP e EREsp. n. 1889704/SP. TJDFT: (07353478120238070000, Relator: Carmen Bittencourt, 8a Turma Cível, DJE: 9/11/2023.