Tribunal: TJDFT
Processo: 0703749-97.2023.8.07.0004
Órgão julgador: FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-02-26
Data de publicação: 2025-04-03

Ementa:
Ementa: Direito do consumidor. Apelação cível. Negativa de cobertura de plano de saúde. Carência contratual. Emergência. Internação em UTI pediátrica. Dano moral Inexistente. Improcedência.
I. Caso em exame
1. Apelação contra a sentença que julgou parcialmente procedente a ação de obrigação de fazer para confirmar a tutela de urgência e condenar a ré a autorizar e custear a internação do autor em leito de UTI pediátrica para tratamento de urgência, incluindo exames, materiais e medicamentos necessários, mas negou o pedido de indenização por danos morais;
II. Questões em discussão
2. A questão em discussão consiste em verificar se a negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde em razão de cláusula de carência, dá ensejo à reparação por dano moral.
II. Razões de decidir
3. A relação jurídica entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, que determina a interpretação das cláusulas contratuais em favor do consumidor, sobretudo em situações emergenciais.
4. A Lei n. 9.656/98 estabelece que, em casos de urgência ou emergência com risco imediato de vida ou lesões irreparáveis à saúde do paciente, a cobertura pelo plano de saúde é obrigatória, independentemente do período de carência.
5. No caso concreto, a negativa de cobertura da internação pediátrica foi considerada abusiva, pois violou a legislação que protege o direito à saúde em caso de emergência.
6. A recusa inicial, embora indevida, teve respaldo contratual e não causou abalo significativo à honra ou integridade psicológica do autor. A tutela de urgência foi concedida no mesmo dia da solicitação judicial, evitando qualquer prejuízo à saúde do beneficiário, configurando mero dissabor cotidiano, insuficiente para justificar a reparação por danos morais.
IV. DISPOSITIVO E TESE
7. Recurso desprovido.
Tese de julgamento: “1. A simples negativa de cobertura, sem comprovação de agravamento do quadro clínico ou abalo significativo aos atributos da personalidade, não gera direito à indenização por danos morais.”

Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/98, arts. 12, V, "c", e 35-C; CF/1988, art. 197. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmulas 302, 597, 608; TJDFT, Acórdão 1370974, Rel. Cruz Macedo, J. 28/09/2021; Acórdão 1357388, Rel. Leila Arlanch, j. 04/08/2021, Acórdão 1364250, Rel. GISLENE PINHEIRO DE OLIVEIRA, j. 12/08/2021 e Acórdão 1330927, Relator: MARIA IVATÔNIA, Relator Designado: FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA 5a Turma Cível, j. 7/4/2021.

Inteiro teor:
Ementa: Direito do consumidor. Apelação cível. Negativa de cobertura de plano de saúde. Carência contratual. Emergência. Internação em UTI pediátrica. Dano moral Inexistente. Improcedência.
I. Caso em exame
1. Apelação contra a sentença que julgou parcialmente procedente a ação de obrigação de fazer para confirmar a tutela de urgência e condenar a ré a autorizar e custear a internação do autor em leito de UTI pediátrica para tratamento de urgência, incluindo exames, materiais e medicamentos necessários, mas negou o pedido de indenização por danos morais;
II. Questões em discussão
2. A questão em discussão consiste em verificar se a negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde em razão de cláusula de carência, dá ensejo à reparação por dano moral.
II. Razões de decidir
3. A relação jurídica entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, que determina a interpretação das cláusulas contratuais em favor do consumidor, sobretudo em situações emergenciais.
4. A Lei n. 9.656/98 estabelece que, em casos de urgência ou emergência com risco imediato de vida ou lesões irreparáveis à saúde do paciente, a cobertura pelo plano de saúde é obrigatória, independentemente do período de carência.
5. No caso concreto, a negativa de cobertura da internação pediátrica foi considerada abusiva, pois violou a legislação que protege o direito à saúde em caso de emergência.
6. A recusa inicial, embora indevida, teve respaldo contratual e não causou abalo significativo à honra ou integridade psicológica do autor. A tutela de urgência foi concedida no mesmo dia da solicitação judicial, evitando qualquer prejuízo à saúde do beneficiário, configurando mero dissabor cotidiano, insuficiente para justificar a reparação por danos morais.
IV. DISPOSITIVO E TESE
7. Recurso desprovido.
Tese de julgamento: “1. A simples negativa de cobertura, sem comprovação de agravamento do quadro clínico ou abalo significativo aos atributos da personalidade, não gera direito à indenização por danos morais.”

Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/98, arts. 12, V, "c", e 35-C; CF/1988, art. 197. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmulas 302, 597, 608; TJDFT, Acórdão 1370974, Rel. Cruz Macedo, J. 28/09/2021; Acórdão 1357388, Rel. Leila Arlanch, j. 04/08/2021, Acórdão 1364250, Rel. GISLENE PINHEIRO DE OLIVEIRA, j. 12/08/2021 e Acórdão 1330927, Relator: MARIA IVATÔNIA, Relator Designado: FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA 5a Turma Cível, j. 7/4/2021.