Tribunal: TJDFT
Processo: 0709648-42.2024.8.07.0004
Órgão julgador: FERNANDO TAVERNARD
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-08-20
Data de publicação: 2025-09-04

Ementa:
Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. EMERGÊNCIA. INTERNAÇÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. CARÊNCIA. ABUSIVIDADE. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO.

I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta contra sentença proferida nos autos de ação de obrigação de fazer cumulada com reparação por danos morais que acolheu os pedidos formulados na ação para condenar a operadora de plano de saúde a autorizar e custear o exame médico do beneficiário e a reparar danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. As questões em discussão consistem em saber se: (i) a negativa de cobertura pelo plano de saúde do exame médico indicado ao paciente foi legítima; (ii) a conduta do plano de saúde ocasionou danos morais ao paciente; e (iii) se o valor fixado como reparação a referido título é exorbitante.

III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para sua cura, porque essa função é atribuída ao profissional da área de saúde, responsável pelo tratamento do paciente. A operadora de plano de saúde não pode restringir a liberdade do médico em escolher os meios utilizados no diagnóstico e tratamento (cientificamente reconhecidos), sob pena do reconhecimento de abusividade.
4. A recusa injustificada em autorizar o exame médico de usuário de plano de saúde é apta a configurar a ofensa aos direitos da personalidade, especificamente em relação à integridade física e psíquica, de forma a ser devida a reparação por danos morais.
5. A fixação do valor da reparação do dano moral deve observar as finalidades preventiva, punitiva e compensatória e os critérios gerais – equidade, proporcionalidade e razoabilidade – e específicos – grau de culpa do agente, potencial econômico e características pessoais das partes, repercussão do fato no meio social e a natureza do direito violado –, de modo a atender ao princípio da reparação integral. O valor do dano moral não pode promover o enriquecimento ilícito da vítima e não deve ser ínfimo a ponto de aviltar o direito da personalidade violado.
6. Dano moral mantido em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), diante da ausência de recurso que objetivasse a sua majoração e consideradas as peculiaridades do caso concreto.

IV. DISPOSITIVO E TESE
7. Apelação desprovida.
Tese de julgamento: “1. A recusa de operadora de plano de saúde para realizar exame médico imprescindível em usuário é abusiva e configura ofensa aos direitos da personalidade. 2. O valor arbitrado a título de reparação por danos morais na sentença deve ser mantido quando é proporcional à situação econômico-financeira do ofensor e não provoca o enriquecimento sem causa da vítima”
___________
Dispositivos relevantes citados: CC, arts. 12, 186 e 421; CDC, art. 6o, 14 e 51, §1o.
Jurisprudência relevante citada: STJ, STJ, AgInt no AREsp 2.788.310/RJ, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, j. 23.6.2025; TJDFT, ApCiv 0714110-51.2024.8.07.0001, Rel. Carmen Bittencourt, Oitava Turma Cível, j. 17.9.2024.

Inteiro teor:
Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. EMERGÊNCIA. INTERNAÇÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. CARÊNCIA. ABUSIVIDADE. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO.

I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta contra sentença proferida nos autos de ação de obrigação de fazer cumulada com reparação por danos morais que acolheu os pedidos formulados na ação para condenar a operadora de plano de saúde a autorizar e custear o exame médico do beneficiário e a reparar danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. As questões em discussão consistem em saber se: (i) a negativa de cobertura pelo plano de saúde do exame médico indicado ao paciente foi legítima; (ii) a conduta do plano de saúde ocasionou danos morais ao paciente; e (iii) se o valor fixado como reparação a referido título é exorbitante.

III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para sua cura, porque essa função é atribuída ao profissional da área de saúde, responsável pelo tratamento do paciente. A operadora de plano de saúde não pode restringir a liberdade do médico em escolher os meios utilizados no diagnóstico e tratamento (cientificamente reconhecidos), sob pena do reconhecimento de abusividade.
4. A recusa injustificada em autorizar o exame médico de usuário de plano de saúde é apta a configurar a ofensa aos direitos da personalidade, especificamente em relação à integridade física e psíquica, de forma a ser devida a reparação por danos morais.
5. A fixação do valor da reparação do dano moral deve observar as finalidades preventiva, punitiva e compensatória e os critérios gerais – equidade, proporcionalidade e razoabilidade – e específicos – grau de culpa do agente, potencial econômico e características pessoais das partes, repercussão do fato no meio social e a natureza do direito violado –, de modo a atender ao princípio da reparação integral. O valor do dano moral não pode promover o enriquecimento ilícito da vítima e não deve ser ínfimo a ponto de aviltar o direito da personalidade violado.
6. Dano moral mantido em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), diante da ausência de recurso que objetivasse a sua majoração e consideradas as peculiaridades do caso concreto.

IV. DISPOSITIVO E TESE
7. Apelação desprovida.
Tese de julgamento: “1. A recusa de operadora de plano de saúde para realizar exame médico imprescindível em usuário é abusiva e configura ofensa aos direitos da personalidade. 2. O valor arbitrado a título de reparação por danos morais na sentença deve ser mantido quando é proporcional à situação econômico-financeira do ofensor e não provoca o enriquecimento sem causa da vítima”
___________
Dispositivos relevantes citados: CC, arts. 12, 186 e 421; CDC, art. 6o, 14 e 51, §1o.
Jurisprudência relevante citada: STJ, STJ, AgInt no AREsp 2.788.310/RJ, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, j. 23.6.2025; TJDFT, ApCiv 0714110-51.2024.8.07.0001, Rel. Carmen Bittencourt, Oitava Turma Cível, j. 17.9.2024.