Tribunal: TJDFT
Processo: 0777115-02.2024.8.07.0016
Órgão julgador: GISELLE ROCHA RAPOSO
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2025-03-24
Data de publicação: 2025-04-02

Ementa:
DIREITO CIVIL. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CARDIOPATIA GRAVE. CUSTEIO DE MEDICAMENTO NECESSÁRIO À PRESERVAÇÃO DA SAÚDE E VIDA DA SEGURADA. CABIMENTO. INDICAÇÃO MÉDICA. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. O recurso. Recurso inominado interposto pela autora/recorrente em face da sentença que julgou improcedente os pedidos formulados na inicial.
2. Em suas razões recursais, a parte recorrente assevera a obrigatoriedade da recorrida em custear o tratamento adequado à sua patologia. Sustenta que o rol previsto na ANS é exemplificativo, servindo como referência mínima para as coberturas obrigatórias, sobretudo quando o medicamento é essencial para a vida do paciente. Argumenta que não há alternativa substitutiva. Assevera que o medicamento possui registro na Anvisa desde 2016, sob o no 102440007, além de outros órgãos internacionais. Ademais, pontua que os exames colacionados aos autos demonstram a eficácia e necessidade do tratamento. Requer o fornecimento do medicamento e a condenação por danos morais.
3. Nas contrarrazões, a parte recorrida requereu a inaplicabilidade do CDC. Alega que o medicamento não consta no rol de procedimentos da ANS e nem em cláusula contratual de cobertura, além de ser destinado ao uso domiciliar. Sustenta a não ocorrência de danos morais, porquanto não cometeu nenhum ato ilícito. Pede o desprovimento do recurso e a manutenção da sentença.
4. O fato relevante. Relata a parte autora que o plano de saúde negou custeio de medicamento que é essencial à sua sobrevivência, sob a justificativa de não estar contemplado no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). Trata-se de medicamento denominado “Repatha (Evocolumabe) 140mg”, cuja aplicação deve ocorrer a cada 15 (quinze) dias. Sua prescrição foi recomendada por mais de um médico que a acompanha, pois é portadora de cardiopatia grave, acometida por aterosclerose coronariana severa, podendo sofrer infarto fulminante ou acidente vascular cerebral (AVC), com evolução a óbito.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
5. A questão devolvida ao conhecimento desta Turma Recursal consiste em analisar: (i) à obrigatoriedade do fornecimento pelo plano de saúde de medicamento para o tratamento de problemas cardíacos, considerando a ausência de previsão no rol da ANS e o uso domiciliar, (ii) a configuração do dano moral pela recusa de cobertura.
III. RAZÕES DE DECIDIR
6. Em decorrência do princípio da dialeticidade, o recurso deverá ser devidamente fundamentado, expondo o recorrente os motivos pelos quais rechaça a decisão impugnada, a fim de justificar seu pedido de anulação, reforma, esclarecimento ou integração. Assim, considerando que a parte recorrente expôs as razões do inconformismo em consonância com a matéria efetivamente tratada na instância de origem e confrontando o que de fato restou resolvido na sentença recorrida, não se vislumbra ofensa ao princípio da dialeticidade. Preliminar rejeitada.
7. O plano de saúde recorrido é administrado por entidade de autogestão, razão pela qual a relação contratual estabelecida entre as partes não é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, por força da Súmula 608, do STJ, que dispõe: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”, de modo que o presente feito será analisado à luz das disposições insertas no Código Civil.
8. Ressalta-se que, embora não se aplique ao caso as normas do Código de Defesa do Consumidor, consoante entendimento firmado no enunciado da Súmula 608 do STJ, deve-se aplicar os princípios norteadores do Código Civil, tais como: sociabilidade, boa-fé, função social do contrato, operabilidade e probidade.
9. A parte autora/recorrente possui 3 (três) prescrições médicas (ID 68313820 - pág. 4 a 6) indicando à necessidade de utilização da medicação para tratamento da moléstia que lhe acomete, mencionando que a não utilização do medicamento representa um risco grave e iminente à sua saúde (ID 68313820 - pág.23). Dessa forma, a progressão da doença causará sérios prejuízos à sua vida, direito fundamental de máxima tutela no ordenamento jurídico.
10. Quanto a não previsão do medicamento no rol expresso da ANS, já está amplamente decidido pelos tribunais pátrios que o referido rol é exemplificativo e cabe aos médicos que atendem o paciente prescrever o melhor plano terapêutico para solução e tratamento dos problemas de saúde dos pacientes, independente de perícia. Assim, constata-se nos autos a existência de relatório médico fundamentado, comprovando a necessidade da abordagem terapêutica proposta (ID 68313820 - pág. 4 a 6 e ID 68313820 - pág.23).
11. Em observância aos princípios da função social do contrato e da boa-fé, o plano de saúde deve prover a medicação, mesmo em regime domiciliar, quando se trata de tratamento necessário à saúde do beneficiário e indicado por especialista. Neste sentido: Acórdão 1953552,
12. Ainda, é abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento domiciliar quando essencial para garantir a saúde ou a vida do segurado. Neste sentido: AgInt nos EDcl no AREsp 1302405/PR.
13. Outrossim, o Superior Tribunal de Justiça já decidiu que o plano de saúde pode até estabelecer a exclusão de doenças da cobertura oferecida pelo plano, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser realizado para a cura, sob pena de caracterizar a abusividade da cláusula contratual e de desvirtuar a assistência à saúde. Não pode o paciente, em razão de cláusula limitativa, ser impedido de receber o tratamento indicado pelo médico assistente. Assim, compete ao médico assistente a definição do tratamento, não ao plano de saúde. Neste sentido: Acórdão 1838256
14. Portanto, vislumbra-se indevida a negativa de cobertura, razão pela qual é cabível a condenação da ré na obrigação de custear o medicamento prescrito.
15. Ademais, a recusa de cobertura de tratamento médico e procedimentos necessários a solucionar os problemas de saúde da paciente, viola os seus direitos da personalidade, diante do abalo psíquico e a angústia enfrentada pela autora, o que enseja indenização por danos morais.
16. A indenização por danos morais possui três finalidades, quais sejam, a prestação pecuniária serve como meio de compensar a lesão a aspecto de direito de personalidade, punição para o agente causador do dano e prevenção futura quanto a fatos semelhantes. Assim, entende-se que o montante de R$ 3.000,00 (três mil reais) é suficiente para, com razoabilidade e proporcionalidade, compensar os danos sofridos pela parte recorrente, sem, contudo, implicar enriquecimento sem causa.
IV. DISPOSITIVO
17. Recurso provido. Sentença reformada para julgar procedente os pedidos formulados na inicial para : 1) determinar a parte recorrida que autorize e custeie o medicamento prescrito pelo médico da requerente-Evolocumabe (Repatha 140 mg), nos exatos termos da prescrição médica (ID 68311823 - pág.8), no prazo de 05 (cinco) dias contados do trânsito em julgado da sentença, sob pena de multa a ser fixada em eventual e futura fase executiva; 2) condenar a parte ré a pagar a autora a quantia de R$ 3.000,00 (três mil reais), a título de reparação por danos morais, corrigido monetariamente pelo IPCA desde o desembolso e, a partir da citação, atualizado pela taxa SELIC (que engloba correção e juros moratórios), conforme definido pela Corte Especial do STJ no REsp 1.795.982 e de acordo com a Lei 14.905/24.
18. Sem condenação em custas e honorários advocatícios, pois ausente recorrente vencido, nos termos do art. 55 da Lei 9.099/95.
19. A súmula de julgamento servirá de acórdão, consoante disposto no artigo 46, da Lei no 9.099/1995.
_________________________________
Jurisprudência relevante citada: Acórdão 1838256, 0760327-44.2023.8.07.0016, Relator(a): MARILIA DE AVILA E SILVA SAMPAIO, SEGUNDA TURMA RECURSAL, data de julgamento: 01/04/2024, publicado no DJe: 10/04/2024;Acórdão 1784501, 07318527820238070016, Relator: DANIEL FELIPE MACHADO, Terceira Turma Recursal, data de julgamento: 13/11/2023, publicado no PJe: 21/11/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada; Acórdão 1953552, 0701527-86.2024.8.07.0016, Relator(a): ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA, 6a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 27/11/2024, publicado no DJe: 18/12/2024; AgInt nos EDcl no AREsp 1302405/PR, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 16/05/2019, DJe 29/05/2019.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CARDIOPATIA GRAVE. CUSTEIO DE MEDICAMENTO NECESSÁRIO À PRESERVAÇÃO DA SAÚDE E VIDA DA SEGURADA. CABIMENTO. INDICAÇÃO MÉDICA. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. O recurso. Recurso inominado interposto pela autora/recorrente em face da sentença que julgou improcedente os pedidos formulados na inicial.
2. Em suas razões recursais, a parte recorrente assevera a obrigatoriedade da recorrida em custear o tratamento adequado à sua patologia. Sustenta que o rol previsto na ANS é exemplificativo, servindo como referência mínima para as coberturas obrigatórias, sobretudo quando o medicamento é essencial para a vida do paciente. Argumenta que não há alternativa substitutiva. Assevera que o medicamento possui registro na Anvisa desde 2016, sob o no 102440007, além de outros órgãos internacionais. Ademais, pontua que os exames colacionados aos autos demonstram a eficácia e necessidade do tratamento. Requer o fornecimento do medicamento e a condenação por danos morais.
3. Nas contrarrazões, a parte recorrida requereu a inaplicabilidade do CDC. Alega que o medicamento não consta no rol de procedimentos da ANS e nem em cláusula contratual de cobertura, além de ser destinado ao uso domiciliar. Sustenta a não ocorrência de danos morais, porquanto não cometeu nenhum ato ilícito. Pede o desprovimento do recurso e a manutenção da sentença.
4. O fato relevante. Relata a parte autora que o plano de saúde negou custeio de medicamento que é essencial à sua sobrevivência, sob a justificativa de não estar contemplado no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). Trata-se de medicamento denominado “Repatha (Evocolumabe) 140mg”, cuja aplicação deve ocorrer a cada 15 (quinze) dias. Sua prescrição foi recomendada por mais de um médico que a acompanha, pois é portadora de cardiopatia grave, acometida por aterosclerose coronariana severa, podendo sofrer infarto fulminante ou acidente vascular cerebral (AVC), com evolução a óbito.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
5. A questão devolvida ao conhecimento desta Turma Recursal consiste em analisar: (i) à obrigatoriedade do fornecimento pelo plano de saúde de medicamento para o tratamento de problemas cardíacos, considerando a ausência de previsão no rol da ANS e o uso domiciliar, (ii) a configuração do dano moral pela recusa de cobertura.
III. RAZÕES DE DECIDIR
6. Em decorrência do princípio da dialeticidade, o recurso deverá ser devidamente fundamentado, expondo o recorrente os motivos pelos quais rechaça a decisão impugnada, a fim de justificar seu pedido de anulação, reforma, esclarecimento ou integração. Assim, considerando que a parte recorrente expôs as razões do inconformismo em consonância com a matéria efetivamente tratada na instância de origem e confrontando o que de fato restou resolvido na sentença recorrida, não se vislumbra ofensa ao princípio da dialeticidade. Preliminar rejeitada.
7. O plano de saúde recorrido é administrado por entidade de autogestão, razão pela qual a relação contratual estabelecida entre as partes não é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, por força da Súmula 608, do STJ, que dispõe: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”, de modo que o presente feito será analisado à luz das disposições insertas no Código Civil.
8. Ressalta-se que, embora não se aplique ao caso as normas do Código de Defesa do Consumidor, consoante entendimento firmado no enunciado da Súmula 608 do STJ, deve-se aplicar os princípios norteadores do Código Civil, tais como: sociabilidade, boa-fé, função social do contrato, operabilidade e probidade.
9. A parte autora/recorrente possui 3 (três) prescrições médicas (ID 68313820 - pág. 4 a 6) indicando à necessidade de utilização da medicação para tratamento da moléstia que lhe acomete, mencionando que a não utilização do medicamento representa um risco grave e iminente à sua saúde (ID 68313820 - pág.23). Dessa forma, a progressão da doença causará sérios prejuízos à sua vida, direito fundamental de máxima tutela no ordenamento jurídico.
10. Quanto a não previsão do medicamento no rol expresso da ANS, já está amplamente decidido pelos tribunais pátrios que o referido rol é exemplificativo e cabe aos médicos que atendem o paciente prescrever o melhor plano terapêutico para solução e tratamento dos problemas de saúde dos pacientes, independente de perícia. Assim, constata-se nos autos a existência de relatório médico fundamentado, comprovando a necessidade da abordagem terapêutica proposta (ID 68313820 - pág. 4 a 6 e ID 68313820 - pág.23).
11. Em observância aos princípios da função social do contrato e da boa-fé, o plano de saúde deve prover a medicação, mesmo em regime domiciliar, quando se trata de tratamento necessário à saúde do beneficiário e indicado por especialista. Neste sentido: Acórdão 1953552,
12. Ainda, é abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento domiciliar quando essencial para garantir a saúde ou a vida do segurado. Neste sentido: AgInt nos EDcl no AREsp 1302405/PR.
13. Outrossim, o Superior Tribunal de Justiça já decidiu que o plano de saúde pode até estabelecer a exclusão de doenças da cobertura oferecida pelo plano, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser realizado para a cura, sob pena de caracterizar a abusividade da cláusula contratual e de desvirtuar a assistência à saúde. Não pode o paciente, em razão de cláusula limitativa, ser impedido de receber o tratamento indicado pelo médico assistente. Assim, compete ao médico assistente a definição do tratamento, não ao plano de saúde. Neste sentido: Acórdão 1838256
14. Portanto, vislumbra-se indevida a negativa de cobertura, razão pela qual é cabível a condenação da ré na obrigação de custear o medicamento prescrito.
15. Ademais, a recusa de cobertura de tratamento médico e procedimentos necessários a solucionar os problemas de saúde da paciente, viola os seus direitos da personalidade, diante do abalo psíquico e a angústia enfrentada pela autora, o que enseja indenização por danos morais.
16. A indenização por danos morais possui três finalidades, quais sejam, a prestação pecuniária serve como meio de compensar a lesão a aspecto de direito de personalidade, punição para o agente causador do dano e prevenção futura quanto a fatos semelhantes. Assim, entende-se que o montante de R$ 3.000,00 (três mil reais) é suficiente para, com razoabilidade e proporcionalidade, compensar os danos sofridos pela parte recorrente, sem, contudo, implicar enriquecimento sem causa.
IV. DISPOSITIVO
17. Recurso provido. Sentença reformada para julgar procedente os pedidos formulados na inicial para : 1) determinar a parte recorrida que autorize e custeie o medicamento prescrito pelo médico da requerente-Evolocumabe (Repatha 140 mg), nos exatos termos da prescrição médica (ID 68311823 - pág.8), no prazo de 05 (cinco) dias contados do trânsito em julgado da sentença, sob pena de multa a ser fixada em eventual e futura fase executiva; 2) condenar a parte ré a pagar a autora a quantia de R$ 3.000,00 (três mil reais), a título de reparação por danos morais, corrigido monetariamente pelo IPCA desde o desembolso e, a partir da citação, atualizado pela taxa SELIC (que engloba correção e juros moratórios), conforme definido pela Corte Especial do STJ no REsp 1.795.982 e de acordo com a Lei 14.905/24.
18. Sem condenação em custas e honorários advocatícios, pois ausente recorrente vencido, nos termos do art. 55 da Lei 9.099/95.
19. A súmula de julgamento servirá de acórdão, consoante disposto no artigo 46, da Lei no 9.099/1995.
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Jurisprudência relevante citada: Acórdão 1838256, 0760327-44.2023.8.07.0016, Relator(a): MARILIA DE AVILA E SILVA SAMPAIO, SEGUNDA TURMA RECURSAL, data de julgamento: 01/04/2024, publicado no DJe: 10/04/2024;Acórdão 1784501, 07318527820238070016, Relator: DANIEL FELIPE MACHADO, Terceira Turma Recursal, data de julgamento: 13/11/2023, publicado no PJe: 21/11/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada; Acórdão 1953552, 0701527-86.2024.8.07.0016, Relator(a): ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA, 6a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 27/11/2024, publicado no DJe: 18/12/2024; AgInt nos EDcl no AREsp 1302405/PR, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 16/05/2019, DJe 29/05/2019.