Tribunal: TJDFT
Processo: 0704528-06.2024.8.07.0008
Órgão julgador: HECTOR VALVERDE SANTANNA
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-06-25
Data de publicação: 2025-07-09

Ementa:
Ementa: APELAÇÃO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO. SAÚDE. INTERNAÇÃO. URGÊNCIA. PARTO. EMERGÊNCIA. CARÊNCIA. NEGATIVA. COBERTURA. INDEVIDA. DANOS MORAIS. OCORRÊNCIA. APELAÇÃO PROVIDA.
I. CASO EM EXAME
1. Trata-se de apelação cível interposta contra a sentença que rejeitou o pedido inicial para determinar o custeio de parto cesárea de emergência e demais despesas hospitalares.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: i) estabelecer se a recusa do plano de saúde foi indevida; ii) estabelecer se há violação aos direitos da personalidade a ensejar reparação por danos morais e o valor adequado para sua reparação.

III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O período de carência a ser considerado é de, no máximo, vinte e quatro (24) horas a contar da vigência do contrato, uma vez constatada a emergência/urgência no atendimento e a gravidade do estado de saúde da paciente. Art. 12, inc. V, alínea c, da Lei no 9.656/1998.
4. É obrigatória a cobertura do atendimento em casos de emergência ou urgência. Art. 35-C, incs. I e II, da Lei no 9.656/1998.
5. A negativa de autorização para o parto cesariano causa danos morais, por relegar ao desamparo a gestante, já afetada física e emocionalmente pelo iminente nascimento do seu filho, não caracterizando mero descumprimento contratual ou dissabor do cotidiano.
6. A fixação do valor da reparação do dano moral deve observar as finalidades preventiva, punitiva e compensatória e os critérios gerais - equidade, proporcionalidade e razoabilidade - e específicos - grau de culpa do agente, potencial econômico e características pessoais das partes, repercussão do fato no meio social e a natureza do direito violado -, de modo a atender ao princípio da reparação integral. O valor do dano moral não pode promover o enriquecimento ilícito da vítima e não deve ser ínfimo a ponto de aviltar o direito da personalidade violado.
7. Dano moral fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais), consideradas as peculiaridades do caso concreto.

IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Apelação provida.
Tese de julgamento: ­­“1. O plano de saúde é obrigado a cobrir os atendimentos em casos de emergência ou urgência e o período de carência a ser considerado é de no máximo vinte e quatro (24) horas a contar da vigência do contrato. Arts. 12, inc. V, alínea c, e 35-C, incs. I e II, ambos da Lei no 9.656/1998. 2. A negativa de autorização para o parto cesariano de gestante que se encontra em estado de emergência ou urgência causa danos morais.
_________
Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656, arts. 12, V, c, e 35-C, I e II;
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgRg no AREsp 570.044/PE, Rel. Min. Moura Ribeiro, Terceira Turma, j. 2.10.2014; TJDFT, ApCiv 07035001020188070009, Rel. Cesar Loyola, Segunda Turma Cível, j. 28.8.2019; TJDFT, ApCiv 7113881120198070004, Rel. Sandoval Oliveira, Segunda Turma Cível, j. 29.7.2020.

Inteiro teor:
Ementa: APELAÇÃO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO. SAÚDE. INTERNAÇÃO. URGÊNCIA. PARTO. EMERGÊNCIA. CARÊNCIA. NEGATIVA. COBERTURA. INDEVIDA. DANOS MORAIS. OCORRÊNCIA. APELAÇÃO PROVIDA.
I. CASO EM EXAME
1. Trata-se de apelação cível interposta contra a sentença que rejeitou o pedido inicial para determinar o custeio de parto cesárea de emergência e demais despesas hospitalares.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: i) estabelecer se a recusa do plano de saúde foi indevida; ii) estabelecer se há violação aos direitos da personalidade a ensejar reparação por danos morais e o valor adequado para sua reparação.

III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O período de carência a ser considerado é de, no máximo, vinte e quatro (24) horas a contar da vigência do contrato, uma vez constatada a emergência/urgência no atendimento e a gravidade do estado de saúde da paciente. Art. 12, inc. V, alínea c, da Lei no 9.656/1998.
4. É obrigatória a cobertura do atendimento em casos de emergência ou urgência. Art. 35-C, incs. I e II, da Lei no 9.656/1998.
5. A negativa de autorização para o parto cesariano causa danos morais, por relegar ao desamparo a gestante, já afetada física e emocionalmente pelo iminente nascimento do seu filho, não caracterizando mero descumprimento contratual ou dissabor do cotidiano.
6. A fixação do valor da reparação do dano moral deve observar as finalidades preventiva, punitiva e compensatória e os critérios gerais - equidade, proporcionalidade e razoabilidade - e específicos - grau de culpa do agente, potencial econômico e características pessoais das partes, repercussão do fato no meio social e a natureza do direito violado -, de modo a atender ao princípio da reparação integral. O valor do dano moral não pode promover o enriquecimento ilícito da vítima e não deve ser ínfimo a ponto de aviltar o direito da personalidade violado.
7. Dano moral fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais), consideradas as peculiaridades do caso concreto.

IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Apelação provida.
Tese de julgamento: ­­“1. O plano de saúde é obrigado a cobrir os atendimentos em casos de emergência ou urgência e o período de carência a ser considerado é de no máximo vinte e quatro (24) horas a contar da vigência do contrato. Arts. 12, inc. V, alínea c, e 35-C, incs. I e II, ambos da Lei no 9.656/1998. 2. A negativa de autorização para o parto cesariano de gestante que se encontra em estado de emergência ou urgência causa danos morais.
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Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656, arts. 12, V, c, e 35-C, I e II;
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgRg no AREsp 570.044/PE, Rel. Min. Moura Ribeiro, Terceira Turma, j. 2.10.2014; TJDFT, ApCiv 07035001020188070009, Rel. Cesar Loyola, Segunda Turma Cível, j. 28.8.2019; TJDFT, ApCiv 7113881120198070004, Rel. Sandoval Oliveira, Segunda Turma Cível, j. 29.7.2020.