Tribunal: TJDFT
Processo: 0728902-10.2024.8.07.0001
Órgão julgador: FÁTIMA RAFAEL
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-03-20
Data de publicação: 2025-04-07

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. PAGAMENTO DAS CUSTAS PROCESSUAIS E DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. PROCEDIMENTO TAVI. PRESCRIÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA. PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. IMPROCEDENTE. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. Casos em exame
1. Apelação cível interposta contra sentença que, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização com pedido de tutela de urgência, julgou improcedentes os pedidos iniciais e condenou a Autora/Apelante ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios.
II. Questão em discussão
2. A controvérsia recursal consiste em verificar a legalidade da negativa de cobertura de procedimento médico prescrito por médico assistente pelo plano de saúde da Apelante.
III. Razões de decidir
3. O plano de saúde de autogestão não se submete a legislação consumerista (Súmula 608 do STJ), mas deve obedecer à Lei n.o 9.656/98 e ao Código Civil especialmente quanto à função social do contrato e à boa-fé objetiva.
3.1. Além disso, a Lei 9.656/98 prevê a cobertura de procedimentos essenciais, incluindo exames e terapias prescritas pelo médico assistente.
3.2. A Lei n. 14.454/2022, ao alterar o art. 10 da Lei n. 9.656/98, possibilitou que a cobertura para tratamentos e procedimentos não elencados pela ANS fosse obrigatória quando houver prova científica ou recomendação de alguma agência de saúde.
3.3. O STJ reconhece que o plano de saúde pode limitar as doenças cobertas, mas não os tratamentos necessários à sua cura. A escolha do tratamento adequado é atribuição do médico que presta assistência ao paciente, por ser profissional que tem formação técnica imprescindível à elaboração do prognóstico, notadamente quando os métodos científicos são validados e permitidos pela legislação vigente.
3.4. A recusa do plano de saúde em autorizar o procedimento, sob alegação de que o tratamento não estava previsto no rol da ANS e não se adequava aos termos do contrato, não pode caracterizar ato ilícito capaz de ensejar repercussão na esfera do direito extrapatrimonial.
3.5. A mera discussão sobre a validade e amplitude da cláusula contratual afasta qualquer intenção ou a culpa do fornecedor no sentido de buscar violar direitos da personalidade do contratante.
IV. Dispositivo
4. Recurso parcialmente provido para reformar a sentença e julgar improcedente o pedido de indenização por dano imaterial.
Tese jurídica: “A recusa do plano de saúde em autorizar o procedimento não caracteriza ato ilícito capaz de ensejar repercussão na esfera do direito extrapatrimonial.”
_______________________
Dispositivos relevantes: artigos 1.012, § 1o, V, e 1.013, caput, do CPC; Súmula 608 do STJ; Lei n.o 9.656/98, art. 10 e 12, I, “b”, e II, “d” e “e”; Lei n. 14.454/2022; DUT n° 143 da ANS, art. 5o, X da CF, art. 85, § 2o do CPC; Tema 1.059 do STJ.
Jurisprudências relevantes citadas: (AgInt no AREsp 1.661.348/MT, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24.8.2020, DJe de 15.9.2020); (Acórdão 1935627, 0715232-18.2023.8.07.0007, Relator(a): FÁBIO EDUARDO MARQUES, 5a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 17/10/2024, publicado no DJe: 05/11/2024.); (Acórdão 1935612, 0726141-40.2023.8.07.0001, Relator(a): MARIA IVATÔNIA, 5a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 17/10/2024, publicado no DJe: 07/11/2024.); (o EREsp n. 1.886.929/SP e EREsp n. 1.889.704/SP); (AgInt no AREsp n. 2.454.756/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 3/6/2024, DJe de 5/6/2024, negritado.); (AgInt no AREsp n. 2.137.983/DF, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 26/2/2024, DJe de 29/2/2024).

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. PAGAMENTO DAS CUSTAS PROCESSUAIS E DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. PROCEDIMENTO TAVI. PRESCRIÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA. PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. IMPROCEDENTE. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. Casos em exame
1. Apelação cível interposta contra sentença que, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização com pedido de tutela de urgência, julgou improcedentes os pedidos iniciais e condenou a Autora/Apelante ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios.
II. Questão em discussão
2. A controvérsia recursal consiste em verificar a legalidade da negativa de cobertura de procedimento médico prescrito por médico assistente pelo plano de saúde da Apelante.
III. Razões de decidir
3. O plano de saúde de autogestão não se submete a legislação consumerista (Súmula 608 do STJ), mas deve obedecer à Lei n.o 9.656/98 e ao Código Civil especialmente quanto à função social do contrato e à boa-fé objetiva.
3.1. Além disso, a Lei 9.656/98 prevê a cobertura de procedimentos essenciais, incluindo exames e terapias prescritas pelo médico assistente.
3.2. A Lei n. 14.454/2022, ao alterar o art. 10 da Lei n. 9.656/98, possibilitou que a cobertura para tratamentos e procedimentos não elencados pela ANS fosse obrigatória quando houver prova científica ou recomendação de alguma agência de saúde.
3.3. O STJ reconhece que o plano de saúde pode limitar as doenças cobertas, mas não os tratamentos necessários à sua cura. A escolha do tratamento adequado é atribuição do médico que presta assistência ao paciente, por ser profissional que tem formação técnica imprescindível à elaboração do prognóstico, notadamente quando os métodos científicos são validados e permitidos pela legislação vigente.
3.4. A recusa do plano de saúde em autorizar o procedimento, sob alegação de que o tratamento não estava previsto no rol da ANS e não se adequava aos termos do contrato, não pode caracterizar ato ilícito capaz de ensejar repercussão na esfera do direito extrapatrimonial.
3.5. A mera discussão sobre a validade e amplitude da cláusula contratual afasta qualquer intenção ou a culpa do fornecedor no sentido de buscar violar direitos da personalidade do contratante.
IV. Dispositivo
4. Recurso parcialmente provido para reformar a sentença e julgar improcedente o pedido de indenização por dano imaterial.
Tese jurídica: “A recusa do plano de saúde em autorizar o procedimento não caracteriza ato ilícito capaz de ensejar repercussão na esfera do direito extrapatrimonial.”
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Dispositivos relevantes: artigos 1.012, § 1o, V, e 1.013, caput, do CPC; Súmula 608 do STJ; Lei n.o 9.656/98, art. 10 e 12, I, “b”, e II, “d” e “e”; Lei n. 14.454/2022; DUT n° 143 da ANS, art. 5o, X da CF, art. 85, § 2o do CPC; Tema 1.059 do STJ.
Jurisprudências relevantes citadas: (AgInt no AREsp 1.661.348/MT, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24.8.2020, DJe de 15.9.2020); (Acórdão 1935627, 0715232-18.2023.8.07.0007, Relator(a): FÁBIO EDUARDO MARQUES, 5a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 17/10/2024, publicado no DJe: 05/11/2024.); (Acórdão 1935612, 0726141-40.2023.8.07.0001, Relator(a): MARIA IVATÔNIA, 5a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 17/10/2024, publicado no DJe: 07/11/2024.); (o EREsp n. 1.886.929/SP e EREsp n. 1.889.704/SP); (AgInt no AREsp n. 2.454.756/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 3/6/2024, DJe de 5/6/2024, negritado.); (AgInt no AREsp n. 2.137.983/DF, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 26/2/2024, DJe de 29/2/2024).