Tribunal: TJDFT
Processo: 0703481-09.2024.8.07.0004
Órgão julgador: FÁTIMA RAFAEL
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-08-21
Data de publicação: 2025-09-11

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PLÁSTICA PÓS-BARIÁTRICA. NEGATIVA DE COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. PROCEDÊNCIA DO PEDIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Cuida-se de ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais ajuizada por beneficiária de plano de saúde em razão da negativa de cobertura de cirurgias plásticas reparadoras (reconstrução mamária com prótese de silicone e dermolipectomia) indicadas após cirurgia bariátrica.
2. A ré nega a cobertura. Segundo a autora, os procedimentos foram recomendados por médico especialista como parte do tratamento de obesidade mórbida, cuja cobertura é obrigatória.
3. Pleiteou indenização por danos morais em razão da recusa injustificada da operadora do plano de saúde.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
4. Há duas questões em discussão:
(I) definir se é obrigatória a cobertura, pelo plano de saúde, de cirurgias plásticas reparadoras indicadas para após cirurgia bariátrica; e
(II) estabelecer se a negativa de cobertura configura dano moral indenizável.
III. RAZÕES DE DECIDIR
5. Aplica-se aos contratos de plano de saúde a Lei n. 9.656/98 e o Código de Defesa do Consumidor (Lei n. 8.078/90), conforme entendimento consolidado na Súmula 469 do STJ.
6. A negativa de cobertura fundamentada na ausência dos procedimentos no rol da ANS não se sustenta, pois o STJ, ao julgar os REsp 1.870.834/SP e 1.872.321/SP (Tema 1.069), firmou a tese de que é obrigatória a cobertura de cirurgias plásticas de caráter reparador ou funcional indicadas após cirurgia bariátrica.
7. A recusa injustificada da operadora do plano de saúde, em contexto de necessidade médica comprovada, configura violação aos direitos da personalidade, ensejando reparação por danos morais.
8. O dano moral, nesse contexto, é presumido (in re ipsa), dispensando prova do prejuízo, diante da aflição e angústia causadas pela negativa de tratamento essencial à saúde.
9. A indenização fixada em R$ 6.000,00 bem atende aos critérios de razoabilidade e proporcionalidade.
IV. DISPOSITIVO E TESE
10. Apelação interposta pela ré não provida. Apelação da autora provida. Unânime.
Tese de julgamento:
"1. É obrigatória a cobertura, pelos planos de saúde, de cirurgias plásticas de caráter reparador ou funcional indicadas por médico assistente após cirurgia bariátrica. 2. A negativa injustificada de cobertura, em contexto de necessidade médica, configura dano moral indenizável."
Dispositivos relevantes citados: CF, art. 5o, V e X; Lei n. 9.656/98 e Lei n. 8.078/90.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 469, REsp 1.870.834/SP e REsp 1.872.321/SP (Tema 1.069 do STJ).

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PLÁSTICA PÓS-BARIÁTRICA. NEGATIVA DE COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. PROCEDÊNCIA DO PEDIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Cuida-se de ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais ajuizada por beneficiária de plano de saúde em razão da negativa de cobertura de cirurgias plásticas reparadoras (reconstrução mamária com prótese de silicone e dermolipectomia) indicadas após cirurgia bariátrica.
2. A ré nega a cobertura. Segundo a autora, os procedimentos foram recomendados por médico especialista como parte do tratamento de obesidade mórbida, cuja cobertura é obrigatória.
3. Pleiteou indenização por danos morais em razão da recusa injustificada da operadora do plano de saúde.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
4. Há duas questões em discussão:
(I) definir se é obrigatória a cobertura, pelo plano de saúde, de cirurgias plásticas reparadoras indicadas para após cirurgia bariátrica; e
(II) estabelecer se a negativa de cobertura configura dano moral indenizável.
III. RAZÕES DE DECIDIR
5. Aplica-se aos contratos de plano de saúde a Lei n. 9.656/98 e o Código de Defesa do Consumidor (Lei n. 8.078/90), conforme entendimento consolidado na Súmula 469 do STJ.
6. A negativa de cobertura fundamentada na ausência dos procedimentos no rol da ANS não se sustenta, pois o STJ, ao julgar os REsp 1.870.834/SP e 1.872.321/SP (Tema 1.069), firmou a tese de que é obrigatória a cobertura de cirurgias plásticas de caráter reparador ou funcional indicadas após cirurgia bariátrica.
7. A recusa injustificada da operadora do plano de saúde, em contexto de necessidade médica comprovada, configura violação aos direitos da personalidade, ensejando reparação por danos morais.
8. O dano moral, nesse contexto, é presumido (in re ipsa), dispensando prova do prejuízo, diante da aflição e angústia causadas pela negativa de tratamento essencial à saúde.
9. A indenização fixada em R$ 6.000,00 bem atende aos critérios de razoabilidade e proporcionalidade.
IV. DISPOSITIVO E TESE
10. Apelação interposta pela ré não provida. Apelação da autora provida. Unânime.
Tese de julgamento:
"1. É obrigatória a cobertura, pelos planos de saúde, de cirurgias plásticas de caráter reparador ou funcional indicadas por médico assistente após cirurgia bariátrica. 2. A negativa injustificada de cobertura, em contexto de necessidade médica, configura dano moral indenizável."
Dispositivos relevantes citados: CF, art. 5o, V e X; Lei n. 9.656/98 e Lei n. 8.078/90.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 469, REsp 1.870.834/SP e REsp 1.872.321/SP (Tema 1.069 do STJ).