Tribunal: TJDFT
Processo: 0715780-21.2024.8.07.0003
Órgão julgador: CARMEN BITTENCOURT
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-07-22
Data de publicação: 2025-08-01

Ementa:
DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. CUSTEIO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MÉTODO ABA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. RN No 539/2022 DA ANS. NUTRICIONISTA. SELETIVIDADE ALIMENTAR. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. DANO MORAL. NÃO CONFIGURADO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedente a ação para: (i) determinar o custeio do tratamento de menor diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA) com base na prescrição médica, inclusive com profissionais não credenciados, exceto o acompanhamento terapêutico em ambiente escolar; e (ii) condenar a requerida ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de danos morais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear o tratamento multidisciplinar indicado à menor diagnosticada com TEA, conforme a metodologia ABA, mesmo não constando expressamente no rol da ANS; e (ii) estabelecer se a negativa de cobertura justifica a condenação ao pagamento de indenização por danos morais.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo nos casos de autogestão, nos termos da Súmula 608 do STJ.
4. O rol de procedimentos da ANS possui taxatividade mitigada, conforme estabelecido pelo STJ no EREsp 1.886.929/SP, permitindo a cobertura de tratamento não previsto quando inexistente alternativa terapêutica eficaz no rol, desde que haja comprovação de eficácia baseada em evidências e recomendação por órgãos técnicos.
5. A Resolução Normativa no 539/2022 da ANS impõe às operadoras de plano de saúde a obrigatoriedade de cobertura do método terapêutico indicado pelo médico assistente nos casos de TEA, afastando a limitação a métodos específicos e assegurando a liberdade técnica na escolha da abordagem terapêutica.
6. A negativa de cobertura, diante da expressa previsão normativa e das evidências clínicas apresentadas, configura descumprimento contratual injustificado, sem respaldo jurídico.
7. A ausência de expressa previsão contratual ou de inclusão do acompanhamento nutricional por profissional especializado em seletividade alimentar no Rol de Procedimentos da ANS não afasta a obrigação da operadora de saúde de fornecer o tratamento prescrito, desde que indicado por profissional habilitado e essencial à saúde do beneficiário diagnosticado com TEA, considerando a taxatividade mitigada do Rol da ANS reconhecida pelo c. STJ.
8. A recusa da operadora, ainda que indevida, não ocasionou abalo psíquico ou emocional à autora apto a configurar dano moral indenizável, visto que a beneficiária realizou o tratamento por meios próprios, sem complicações comprovadas à sua integridade física ou emocional.
9. A reparação por danos morais exige demonstração de lesão a direito da personalidade, o que não se verifica no caso concreto, tratando-se de mero inadimplemento contratual, insuficiente para configurar dano extrapatrimonial.
IV. DISPOSITIVO E TESE
10. Recurso conhecido e parcialmente provido. Sentença parcialmente reformada. Ônus da sucumbência redistribuído.
Tese de julgamento:
1. O plano de saúde deve custear o tratamento multidisciplinar prescrito para paciente com Transtorno do Espectro Autista, inclusive pelo método ABA, quando indicado por profissional habilitado, mesmo que não previsto no rol da ANS.
2. A negativa de cobertura de tratamento prescrito, por si só, não configura dano moral quando não demonstrado prejuízo concreto à integridade física ou emocional do beneficiário.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. CUSTEIO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MÉTODO ABA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. RN No 539/2022 DA ANS. NUTRICIONISTA. SELETIVIDADE ALIMENTAR. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. DANO MORAL. NÃO CONFIGURADO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedente a ação para: (i) determinar o custeio do tratamento de menor diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA) com base na prescrição médica, inclusive com profissionais não credenciados, exceto o acompanhamento terapêutico em ambiente escolar; e (ii) condenar a requerida ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de danos morais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear o tratamento multidisciplinar indicado à menor diagnosticada com TEA, conforme a metodologia ABA, mesmo não constando expressamente no rol da ANS; e (ii) estabelecer se a negativa de cobertura justifica a condenação ao pagamento de indenização por danos morais.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo nos casos de autogestão, nos termos da Súmula 608 do STJ.
4. O rol de procedimentos da ANS possui taxatividade mitigada, conforme estabelecido pelo STJ no EREsp 1.886.929/SP, permitindo a cobertura de tratamento não previsto quando inexistente alternativa terapêutica eficaz no rol, desde que haja comprovação de eficácia baseada em evidências e recomendação por órgãos técnicos.
5. A Resolução Normativa no 539/2022 da ANS impõe às operadoras de plano de saúde a obrigatoriedade de cobertura do método terapêutico indicado pelo médico assistente nos casos de TEA, afastando a limitação a métodos específicos e assegurando a liberdade técnica na escolha da abordagem terapêutica.
6. A negativa de cobertura, diante da expressa previsão normativa e das evidências clínicas apresentadas, configura descumprimento contratual injustificado, sem respaldo jurídico.
7. A ausência de expressa previsão contratual ou de inclusão do acompanhamento nutricional por profissional especializado em seletividade alimentar no Rol de Procedimentos da ANS não afasta a obrigação da operadora de saúde de fornecer o tratamento prescrito, desde que indicado por profissional habilitado e essencial à saúde do beneficiário diagnosticado com TEA, considerando a taxatividade mitigada do Rol da ANS reconhecida pelo c. STJ.
8. A recusa da operadora, ainda que indevida, não ocasionou abalo psíquico ou emocional à autora apto a configurar dano moral indenizável, visto que a beneficiária realizou o tratamento por meios próprios, sem complicações comprovadas à sua integridade física ou emocional.
9. A reparação por danos morais exige demonstração de lesão a direito da personalidade, o que não se verifica no caso concreto, tratando-se de mero inadimplemento contratual, insuficiente para configurar dano extrapatrimonial.
IV. DISPOSITIVO E TESE
10. Recurso conhecido e parcialmente provido. Sentença parcialmente reformada. Ônus da sucumbência redistribuído.
Tese de julgamento:
1. O plano de saúde deve custear o tratamento multidisciplinar prescrito para paciente com Transtorno do Espectro Autista, inclusive pelo método ABA, quando indicado por profissional habilitado, mesmo que não previsto no rol da ANS.
2. A negativa de cobertura de tratamento prescrito, por si só, não configura dano moral quando não demonstrado prejuízo concreto à integridade física ou emocional do beneficiário.