Tribunal: TJDFT
Processo: 0737008-86.2023.8.07.0003
Órgão julgador: TEÓFILO CAETANO
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-08-20
Data de publicação: 2025-09-05

Ementa:
Direito do Consumidor, Civil e Processual Civil. Ação cominatória. Plano de saúde. Código de Defesa do Consumidor. Incidência. Beneficiário acometido de apendicite aguda. Internação hospitalar e cirurgia imediata. Necessidade. Prescrição. Natureza emergencial. Cobertura. Carência. Prazo legal (180 dias). Incidência. Afastamento legal. Excludente de cobertura proveniente da fluência do prazo de carência. Infirmação. Internação e tratamento. Custeio. Operadora. Recusa injustificada. Limitação de tempo e modulação da forma do tratamento no período de carência. Tratamento emergencial. Previsões írritas. Exegese conforme a natureza e destinação do contrato (Lei no 9.656/98, arts. 11, 12, V, e 35-C, I). Ilícito contratual. Custeio. Asseguração. Modulação consoante o objeto contratado. Gratuidade de justiça concedida ao autor. Impugnação. Infirmação. Lastro material. Inexistência. Benefício. Manutenção. Apelo conhecido e desprovido. Sentença mantida.
I. Caso em exame
1. Cuida-se de apelação interposta por operadora de plano de saúde em face da sentença que, resolvendo ação cominatória, com pedido de tutela de urgência, aviada em virtude de negativa de cobertura de internação e cirurgia prescritas e demandadas em emergencial em razão de ter sido o consumidor beneficiário do plano acometido de apendicite aguda, segundo apontado por sua médica assistente, acolhera o pedido.
II. Questão em discussão
2. As questões objeto do apelo cingem-se, inicialmente, à análise da impugnação à gratuidade de justiça concedida ao autor, e, passada a questão, à aferição da legitimidade da negativa de cobertura de internação e procedimento cirúrgico por parte da operadora de plano de saúde, em razão de encontrar-se em fluxo o período de carência previsto no contrato celebrado entre as partes e ter reputado a fornecedora que o tratamento demandado não encerraria natureza emergencial.
III. Razões de decidir
3. Concedida a gratuidade de justiça no curso processual e mantida pela sentença ao refutar a impugnação deduzida pela contraparte, não apresentando a impugnante e apelante nenhum elemento apto a desqualificar a afirmação advinda do beneficiado pela salvaguarda, sobejando que a situação financeira da parte agraciada com o benefício atual é precária, sobrepuja incólume a presunção que guarnece a afirmação que alinhara, devendo ser preservada a benesse que lhe fora assegurada (CPC, arts. 99 e 100).
4. Enlaçando operadora de serviço de plano de saúde como fornecedora e a beneficiária como destinatária final das coberturas avençadas, inscrevendo-se o liame havido na dicção dos artigos 2o e 3o do Código de Defesa do Consumidor, o contrato de plano de saúde emoldura-se como relação de consumo, sujeitando-se, pois, às regras protetivas derivadas do Código de Defesa do Consumidor, notadamente no que se refere à sujeição do avençado a exegese que se afigure mais consentânea com o objeto do pactuado e com os direitos do segurado (CDC, art. 47).
5. Conquanto qualifique-se como contrato de adesão, o contrato de plano de saúde pode alcançar exceções às coberturas oferecidas e, desde que não remanesça nenhuma dúvida acerca das exclusões de cobertura contempladas por terem sido redigidas de forma destacada ou impregnadas em cláusula específica e guardando conformidade com o enquadramento legal que é conferido aos planos de saúde, não se enquadrando as exceções nas coberturas que obrigatoriamente devem ser asseguradas, não se ressentem de abusividade, iniquidade ou ineficácia, devendo-lhes ser reconhecida eficácia como forma de ser resguardada a comutatividade do ajustado.
6. Conquanto legítima a fixação de prazo de carência para vigência das coberturas derivadas de plano de saúde, a condição deve ser pautada pelo legalmente estabelecido, não se afigurando viável sua fixação para as hipóteses de tratamento de urgência ou emergência em interstício superior ao legalmente autorizado, que é de 24 horas, consoante o estabelecido pelo legislador como forma de velar pela preservação do objetivado com a formalização do contrato (Lei no 9.656/98, arts. 12, V, e 35-C), resultando que, transcorrido o interregno modulado, a operadora está obrigada a suportar as coberturas de tratamento de natureza emergencial ou de urgência.
7. Emergindo da regulação contratual e legal que o tratamento em ambiente hospitalar e a cirurgia prescritos ao consumidor/paciente era imprescindível à prevenção do agravamento da enfermidade que o acometera, provocando-lhe sérios efeitos e riscos, inexoravelmente se qualifica como de natureza emergencial na dicção legal (Lei no 9.656/98, arts. 12, V, e 35-C), notadamente porque, sob qualquer apreensão, tratamento de doenças graves jamais podem ser qualificadas como de natureza eletiva, o prazo de carência contratualmente prescrito destinado ao custeio da integralidade da internação e do tratamento realizado resta suplantado, obstando que a operadora se recuse a custear as despesas do tratamento médico-hospitalar do qual necessitara o paciente por ter sido realizado em caráter emergencial, ou limite o tempo de internação necessário ao seu pleno restabelecimento.
8. De acordo com o legislador de consumo, são nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que estabeleçam obrigações iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em franca desvantagem ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou equidade, presumindo-se exagerada a vantagem que restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou o equilíbrio contratual, emoldurando-se nessa previsão a regulação contratual que restringe o prazo de internação do consumidor beneficiário de plano de saúde para os tratamentos de emergência ou urgência (CDC, art. 51, inciso IV, e § 1o, inciso II).
IV. Dispositivo
9. Apelação conhecida e desprovida. Unânime.

Inteiro teor:
Direito do Consumidor, Civil e Processual Civil. Ação cominatória. Plano de saúde. Código de Defesa do Consumidor. Incidência. Beneficiário acometido de apendicite aguda. Internação hospitalar e cirurgia imediata. Necessidade. Prescrição. Natureza emergencial. Cobertura. Carência. Prazo legal (180 dias). Incidência. Afastamento legal. Excludente de cobertura proveniente da fluência do prazo de carência. Infirmação. Internação e tratamento. Custeio. Operadora. Recusa injustificada. Limitação de tempo e modulação da forma do tratamento no período de carência. Tratamento emergencial. Previsões írritas. Exegese conforme a natureza e destinação do contrato (Lei no 9.656/98, arts. 11, 12, V, e 35-C, I). Ilícito contratual. Custeio. Asseguração. Modulação consoante o objeto contratado. Gratuidade de justiça concedida ao autor. Impugnação. Infirmação. Lastro material. Inexistência. Benefício. Manutenção. Apelo conhecido e desprovido. Sentença mantida.
I. Caso em exame
1. Cuida-se de apelação interposta por operadora de plano de saúde em face da sentença que, resolvendo ação cominatória, com pedido de tutela de urgência, aviada em virtude de negativa de cobertura de internação e cirurgia prescritas e demandadas em emergencial em razão de ter sido o consumidor beneficiário do plano acometido de apendicite aguda, segundo apontado por sua médica assistente, acolhera o pedido.
II. Questão em discussão
2. As questões objeto do apelo cingem-se, inicialmente, à análise da impugnação à gratuidade de justiça concedida ao autor, e, passada a questão, à aferição da legitimidade da negativa de cobertura de internação e procedimento cirúrgico por parte da operadora de plano de saúde, em razão de encontrar-se em fluxo o período de carência previsto no contrato celebrado entre as partes e ter reputado a fornecedora que o tratamento demandado não encerraria natureza emergencial.
III. Razões de decidir
3. Concedida a gratuidade de justiça no curso processual e mantida pela sentença ao refutar a impugnação deduzida pela contraparte, não apresentando a impugnante e apelante nenhum elemento apto a desqualificar a afirmação advinda do beneficiado pela salvaguarda, sobejando que a situação financeira da parte agraciada com o benefício atual é precária, sobrepuja incólume a presunção que guarnece a afirmação que alinhara, devendo ser preservada a benesse que lhe fora assegurada (CPC, arts. 99 e 100).
4. Enlaçando operadora de serviço de plano de saúde como fornecedora e a beneficiária como destinatária final das coberturas avençadas, inscrevendo-se o liame havido na dicção dos artigos 2o e 3o do Código de Defesa do Consumidor, o contrato de plano de saúde emoldura-se como relação de consumo, sujeitando-se, pois, às regras protetivas derivadas do Código de Defesa do Consumidor, notadamente no que se refere à sujeição do avençado a exegese que se afigure mais consentânea com o objeto do pactuado e com os direitos do segurado (CDC, art. 47).
5. Conquanto qualifique-se como contrato de adesão, o contrato de plano de saúde pode alcançar exceções às coberturas oferecidas e, desde que não remanesça nenhuma dúvida acerca das exclusões de cobertura contempladas por terem sido redigidas de forma destacada ou impregnadas em cláusula específica e guardando conformidade com o enquadramento legal que é conferido aos planos de saúde, não se enquadrando as exceções nas coberturas que obrigatoriamente devem ser asseguradas, não se ressentem de abusividade, iniquidade ou ineficácia, devendo-lhes ser reconhecida eficácia como forma de ser resguardada a comutatividade do ajustado.
6. Conquanto legítima a fixação de prazo de carência para vigência das coberturas derivadas de plano de saúde, a condição deve ser pautada pelo legalmente estabelecido, não se afigurando viável sua fixação para as hipóteses de tratamento de urgência ou emergência em interstício superior ao legalmente autorizado, que é de 24 horas, consoante o estabelecido pelo legislador como forma de velar pela preservação do objetivado com a formalização do contrato (Lei no 9.656/98, arts. 12, V, e 35-C), resultando que, transcorrido o interregno modulado, a operadora está obrigada a suportar as coberturas de tratamento de natureza emergencial ou de urgência.
7. Emergindo da regulação contratual e legal que o tratamento em ambiente hospitalar e a cirurgia prescritos ao consumidor/paciente era imprescindível à prevenção do agravamento da enfermidade que o acometera, provocando-lhe sérios efeitos e riscos, inexoravelmente se qualifica como de natureza emergencial na dicção legal (Lei no 9.656/98, arts. 12, V, e 35-C), notadamente porque, sob qualquer apreensão, tratamento de doenças graves jamais podem ser qualificadas como de natureza eletiva, o prazo de carência contratualmente prescrito destinado ao custeio da integralidade da internação e do tratamento realizado resta suplantado, obstando que a operadora se recuse a custear as despesas do tratamento médico-hospitalar do qual necessitara o paciente por ter sido realizado em caráter emergencial, ou limite o tempo de internação necessário ao seu pleno restabelecimento.
8. De acordo com o legislador de consumo, são nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que estabeleçam obrigações iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em franca desvantagem ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou equidade, presumindo-se exagerada a vantagem que restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou o equilíbrio contratual, emoldurando-se nessa previsão a regulação contratual que restringe o prazo de internação do consumidor beneficiário de plano de saúde para os tratamentos de emergência ou urgência (CDC, art. 51, inciso IV, e § 1o, inciso II).
IV. Dispositivo
9. Apelação conhecida e desprovida. Unânime.