Tribunal: TJDFT
Processo: 0720369-15.2022.8.07.0007
Órgão julgador: WALDIR LEÔNCIO LOPES JÚNIOR
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2025-04-22

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0720369-15.2022.8.07.0007 RECORRENTE: CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL RECORRIDO: D. M. C. REPRESENTANTE LEGAL: FERNANDA MARQUES MENDONÇA CUEVAS DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea "a", da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Quinta Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. EXAME GENÉTICO. SEQUENCIAMENTO EXOMA COMPLETO. TRATAMENTO MULTIDICISPLINAR. PSICOLOGIA, TERAPIA OCUPACIONAL, FONOAUDIOLOGIA, MUSICOTERAPIA, EQUOTERAPIA E PSICOPEDAGOGIA. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RECUSA DA AUTORIZAÇÃO. ABUSIVIDADE. INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAIS ESPECIALIZADOS. REEMBOLSO INTEGRAL. 1. O plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade não excluída no rol de coberturas. 2. O Superior Tribunal de Justiça, em hipótese similar, manteve a decisão do Tribunal de origem que reconheceu a abusividade na negativa de cobertura do sequenciamento exômico completo prescrito a infante diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista. Precedente. 3. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, ao firmar tese sobre a natureza do rol de procedimentos da ANS e delimitar parâmetros objetivos para admissão de cobertura em hipóteses excepcionais e restritas (EREsp n. 1.889.704/SP), concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA), conforme Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Comportamento Agressivo no Transtorno do Espectro do Autismo, aprovado pela CONITEC (Portaria n. 324/2016 do Ministério da Saúde). 4. A posterior Resolução Normativa 539/2022 e o Comunicado n. 95, ambos da ANS, consolidaram a obrigatoriedade legal dos planos de saúde em autorizar cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, a ser executado por fisioterapeutas, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, com vistas ao tratamento dos beneficiários com transtorno do espectro autista, e outros transtornos globais do desenvolvimento 5. A musicoterapia foi incluída à Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC), bem como ao anexo da Portaria n. 849/2017, do Ministério da Saúde. Consoante recente entendimento da Corte Superior, a obrigatoriedade de cobertura da musicoterapia é devida como parte das terapias multidisciplinares para os portadores de transtornos globais do desenvolvimento, conforme assegura ainda o art. 1o, da Lei n. 8.069/90; e art. 2o, inc. III, e 3o, inc. III, ambos da Lei n. 12.764/12. Precedentes do STJ. 6. O Superior Tribunal de Justiça já reconheceu que, conforme a Lei n. 13.830/2019 e manifestações do Conselho Federal de Medicina e do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, a equoterapia é método de reabilitação voltada ao desenvolvimento biopsicossocial da pessoa com deficiência, cuja cobertura deve ser garantida pelos planos de saúde. Precedentes do STJ. 7. A psicopedagogia é uma terapêutica contemplada na sessão com psicólogo e/ou terapeuta ocupacional, estando abarcada no art. 3o, inc. III, “b”, da Lei n. 12.764/2012, mas não se confundindo com o direito a acompanhamento por monitor especial, que possui a pessoa com transtorno do espectro autista incluída em classes comuns de ensino regular, previsto no art. 3o, parágrafo único, da Lei n. 12.764/2012. 8. À míngua de comprovação nos autos de disponibilidade ou existência de médico especializado, na rede prestadora e credenciada, para tratamento de beneficiário portador de transtorno do espectro autista, tampouco de recusa justificada da seguradora em honrar cobertura obrigatória, é devido o reembolso integral ao segurado. 9. Apelação conhecida e não provida. A parte recorrente aponta violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigo 1.022 do Código de Processo Civil, aduzindo negativa de prestação jurisdicional; e b) artigo 10, caput, §§4o e 13, da Lei no 9.656/98, defendendo a taxatividade do rol de procedimentos da ANS. Assevera que não há qualquer dispositivo legal que obrigue as operadoras de planos de saúde a custear tratamento educacional e recreativo que não esteja previsto nos termos do contrato, nas diretrizes de utilização e demais normas inerentes à saúde suplementar. Sustenta que, muito embora haja indicação médica apontando a necessidade realização do procedimento pleiteado pelo recorrido, não foram preenchidos os critérios necessários para aplicação da mitigação da taxatividade do rol da ANS. Pede que todas as publicações sejam feitas em nome do advogado RODRIGO DE SÁ QUEIROGA, OAB/DF 16.625. II - O recurso é tempestivo, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Preparo regular. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece ser admitido quanto à mencionada contrariedade ao artigo 1.022 do Código de Processo Civil, pois, de acordo com o entendimento jurisprudencial pacífico da Corte Superior, “Inexiste ofensa ao art. 1.022 do CPC/2015 quando o Tribunal de origem se manifesta de modo fundamentado acerca das questões que lhe foram submetidas, apreciando integralmente a controvérsia posta nos autos, porquanto julgamento desfavorável ao interesse da parte não se confunde com negativa ou ausência de prestação jurisdicional” (AREsp n. 2.397.496/SP, relator Ministro Gurgel de Faria, Primeira Turma, julgado em 12/11/2024, DJe de 11/12/2024). Tampouco deve prosseguir o apelo no que tange à suposta ofensa ao artigo 10, caput, §§4o e 13, da Lei no 9.656/98, porquanto o acórdão impugnado encontra-se em perfeita sintonia com a orientação jurisprudencial da Corte Superior. A propósito, confira-se: “Apesar de reconhecida a taxatividade do rol da ANS, esta Corte considera ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista” (AgInt no REsp n. 2.135.931/RJ, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 26/8/2024, DJe de 28/8/2024). Assim, deve incidir, na hipótese, o veto do enunciado 83 da Súmula do STJ, “aplicável ao recurso especial interposto tanto pela alínea "a" como pela alínea "c" do permissivo constitucional” (AgInt no REsp n. 1.798.907/RJ, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 21/10/2024, DJe de 4/11/2024). Ademais, rever a conclusão a que chegou a turma julgadora demandaria a análise do conjunto fático-probatório e contratual dos autos, o que desborda dos limites do recurso especial, a teor dos enunciados 5 e 7, ambos da Súmula do STJ. Defiro o pedido de publicação, conforme requerido. III - Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A003

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0720369-15.2022.8.07.0007 RECORRENTE: CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL RECORRIDO: D. M. C. REPRESENTANTE LEGAL: FERNANDA MARQUES MENDONÇA CUEVAS DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea "a", da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Quinta Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. EXAME GENÉTICO. SEQUENCIAMENTO EXOMA COMPLETO. TRATAMENTO MULTIDICISPLINAR. PSICOLOGIA, TERAPIA OCUPACIONAL, FONOAUDIOLOGIA, MUSICOTERAPIA, EQUOTERAPIA E PSICOPEDAGOGIA. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RECUSA DA AUTORIZAÇÃO. ABUSIVIDADE. INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAIS ESPECIALIZADOS. REEMBOLSO INTEGRAL. 1. O plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade não excluída no rol de coberturas. 2. O Superior Tribunal de Justiça, em hipótese similar, manteve a decisão do Tribunal de origem que reconheceu a abusividade na negativa de cobertura do sequenciamento exômico completo prescrito a infante diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista. Precedente. 3. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, ao firmar tese sobre a natureza do rol de procedimentos da ANS e delimitar parâmetros objetivos para admissão de cobertura em hipóteses excepcionais e restritas (EREsp n. 1.889.704/SP), concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA), conforme Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Comportamento Agressivo no Transtorno do Espectro do Autismo, aprovado pela CONITEC (Portaria n. 324/2016 do Ministério da Saúde). 4. A posterior Resolução Normativa 539/2022 e o Comunicado n. 95, ambos da ANS, consolidaram a obrigatoriedade legal dos planos de saúde em autorizar cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, a ser executado por fisioterapeutas, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, com vistas ao tratamento dos beneficiários com transtorno do espectro autista, e outros transtornos globais do desenvolvimento 5. A musicoterapia foi incluída à Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC), bem como ao anexo da Portaria n. 849/2017, do Ministério da Saúde. Consoante recente entendimento da Corte Superior, a obrigatoriedade de cobertura da musicoterapia é devida como parte das terapias multidisciplinares para os portadores de transtornos globais do desenvolvimento, conforme assegura ainda o art. 1o, da Lei n. 8.069/90; e art. 2o, inc. III, e 3o, inc. III, ambos da Lei n. 12.764/12. Precedentes do STJ. 6. O Superior Tribunal de Justiça já reconheceu que, conforme a Lei n. 13.830/2019 e manifestações do Conselho Federal de Medicina e do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, a equoterapia é método de reabilitação voltada ao desenvolvimento biopsicossocial da pessoa com deficiência, cuja cobertura deve ser garantida pelos planos de saúde. Precedentes do STJ. 7. A psicopedagogia é uma terapêutica contemplada na sessão com psicólogo e/ou terapeuta ocupacional, estando abarcada no art. 3o, inc. III, “b”, da Lei n. 12.764/2012, mas não se confundindo com o direito a acompanhamento por monitor especial, que possui a pessoa com transtorno do espectro autista incluída em classes comuns de ensino regular, previsto no art. 3o, parágrafo único, da Lei n. 12.764/2012. 8. À míngua de comprovação nos autos de disponibilidade ou existência de médico especializado, na rede prestadora e credenciada, para tratamento de beneficiário portador de transtorno do espectro autista, tampouco de recusa justificada da seguradora em honrar cobertura obrigatória, é devido o reembolso integral ao segurado. 9. Apelação conhecida e não provida. A parte recorrente aponta violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigo 1.022 do Código de Processo Civil, aduzindo negativa de prestação jurisdicional; e b) artigo 10, caput, §§4o e 13, da Lei no 9.656/98, defendendo a taxatividade do rol de procedimentos da ANS. Assevera que não há qualquer dispositivo legal que obrigue as operadoras de planos de saúde a custear tratamento educacional e recreativo que não esteja previsto nos termos do contrato, nas diretrizes de utilização e demais normas inerentes à saúde suplementar. Sustenta que, muito embora haja indicação médica apontando a necessidade realização do procedimento pleiteado pelo recorrido, não foram preenchidos os critérios necessários para aplicação da mitigação da taxatividade do rol da ANS. Pede que todas as publicações sejam feitas em nome do advogado RODRIGO DE SÁ QUEIROGA, OAB/DF 16.625. II - O recurso é tempestivo, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Preparo regular. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece ser admitido quanto à mencionada contrariedade ao artigo 1.022 do Código de Processo Civil, pois, de acordo com o entendimento jurisprudencial pacífico da Corte Superior, “Inexiste ofensa ao art. 1.022 do CPC/2015 quando o Tribunal de origem se manifesta de modo fundamentado acerca das questões que lhe foram submetidas, apreciando integralmente a controvérsia posta nos autos, porquanto julgamento desfavorável ao interesse da parte não se confunde com negativa ou ausência de prestação jurisdicional” (AREsp n. 2.397.496/SP, relator Ministro Gurgel de Faria, Primeira Turma, julgado em 12/11/2024, DJe de 11/12/2024). Tampouco deve prosseguir o apelo no que tange à suposta ofensa ao artigo 10, caput, §§4o e 13, da Lei no 9.656/98, porquanto o acórdão impugnado encontra-se em perfeita sintonia com a orientação jurisprudencial da Corte Superior. A propósito, confira-se: “Apesar de reconhecida a taxatividade do rol da ANS, esta Corte considera ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista” (AgInt no REsp n. 2.135.931/RJ, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 26/8/2024, DJe de 28/8/2024). Assim, deve incidir, na hipótese, o veto do enunciado 83 da Súmula do STJ, “aplicável ao recurso especial interposto tanto pela alínea "a" como pela alínea "c" do permissivo constitucional” (AgInt no REsp n. 1.798.907/RJ, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 21/10/2024, DJe de 4/11/2024). Ademais, rever a conclusão a que chegou a turma julgadora demandaria a análise do conjunto fático-probatório e contratual dos autos, o que desborda dos limites do recurso especial, a teor dos enunciados 5 e 7, ambos da Súmula do STJ. Defiro o pedido de publicação, conforme requerido. III - Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A003