Tribunal: TJDFT
Processo: 0743926-96.2025.8.07.0016
Órgão julgador: GISELLE ROCHA RAPOSO
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2025-11-12
Data de publicação: 2025-11-26

Ementa:
DIREITO CIVIL. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE CUSTEIO DE PROCEDIMENTO. TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA. ROL DA ANS. REFERÊNCIA BÁSICA. DANO MORAL CARACTERIZADO. VALOR ADEQUADAMENTE FIXADO. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Recurso inominado interposto pelo réu em face da sentença que julgou procedentes os pedidos iniciais para condená-lo à obrigação de custear o procedimento de transplante alogênico de medula óssea, no prazo de dez dias, que já havia sido efetivado por força da tutela de urgência deferida (ID 77490193, Pág. 4). Condenado, ainda, o réu ao pagamento de R$ 3.000,00 a título de compensação por danos morais.
2. Sustenta o recorrente que o procedimento solicitado não possui cobertura contratual e que não está previsto no rol da ANS (Agência Nacional de Saúde), além de alegar que estão ausentes os requisitos da Lei 9.656/98, art. 10, § 13. Requer a reforma da sentença para afastamento das condenações.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. A questão em discussão consiste em analisar: (i) a obrigação da parte ré em custear a realização do procedimento médico; e (ii) a caracterização de dano moral.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza eminentemente cível, uma vez que o contrato firmado envolve plano de saúde administrado por entidade de autogestão, situação em que não se aplica o Código de Defesa do Consumidor. Tal entendimento encontra respaldo na Súmula no 608 do Superior Tribunal de Justiça, que dispõe: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". Dessa forma, o presente feito será apreciado à luz do Código Civil, que rege as relações obrigacionais de natureza privada.
5. Todavia, embora afastada a incidência do CDC, é imperioso ressaltar que a interpretação e a aplicação das disposições contratuais devem observar os princípios fundamentais que norteiam o Código Civil, dentre os quais se destacam a boa-fé objetiva, a função social do contrato, a probidade, a operabilidade, a sociabilidade e o equilíbrio das obrigações pactuadas.
6. O § 12 do art. 10 da Lei 9.656/1998, incluído pela Lei 14.454/2022, estabelece que "o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde". O § 13, por sua vez, determina que a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de plano de assistência à saúde quando o tratamento ou procedimento prescrito por médico não estiver previsto no rol da ANS.
7. O Relatório Médico ID 77490188 indica que a autora foi diagnosticada em novembro/2024 com Leucemia Linfoide Aguda, doença de alto risco, tendo o médico assistente prescrito transplante alogênico de medula óssea (TMO) com urgência diante do risco de progressão da doença sem o tratamento. O plano de saúde não pode estabelecer exclusão ou limitação para o tratamento a ser realizado visando a cura do beneficiário, sob pena de caracterização de abuso contratual ou desvirtuamento da assistência à saúde (Acórdão 1999085). Cabe ao médico assistente a definição do tratamento, não ao plano de saúde. Portanto, indevida a negativa de cobertura do plano de saúde, razão pela qual é cabível a condenação do réu na obrigação de custear o procedimento médico indicado.
8. A negativa indevida de realização do procedimento nestas circunstâncias, obstando a autora de submeter-se ao tratamento adequado e urgente, é capaz de violar gravemente os direitos da personalidade do indivíduo, especialmente a saúde e a vida (Acórdão 1999976).
9. A indenização por danos morais possui três finalidades, quais sejam, compensar a lesão a direitos da personalidade, punir o agente causador do dano e prevenir a ocorrência de fatos semelhantes futuramente. Assim, entende-se que o montante de R$ 3.000,00 (três mil reais) é suficiente para compensar os danos morais sofridos pela parte recorrida com razoabilidade e proporcionalidade, sem, contudo, implicar enriquecimento sem causa.
IV. DISPOSITIVO
10. Recurso desprovido.
11. Condenado o recorrente em honorários advocatícios arbitrados em 20% do valor da condenação (art. 55, Lei 9.099/95).
12. A súmula de julgamento servirá de acórdão, consoante disposto no art. 46 da Lei 9.099/95.
_________________________
Dispositivos relevantes citados: Lei 9.656/1995, art. 10, §§ 12 e 13; Lei 14.454/2022.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; TJDFT, Acórdão 1999085, R. SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO, 6a TURMA CÍVEL, J. 21/05/2025, P. 28/05/2025; TJDFT, Acórdão 1999976, R SILVANA DA SILVA CHAVES, 2a TURMA RECURSAL, J. 19/05/2025, P. 28/05/2025.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE CUSTEIO DE PROCEDIMENTO. TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA. ROL DA ANS. REFERÊNCIA BÁSICA. DANO MORAL CARACTERIZADO. VALOR ADEQUADAMENTE FIXADO. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Recurso inominado interposto pelo réu em face da sentença que julgou procedentes os pedidos iniciais para condená-lo à obrigação de custear o procedimento de transplante alogênico de medula óssea, no prazo de dez dias, que já havia sido efetivado por força da tutela de urgência deferida (ID 77490193, Pág. 4). Condenado, ainda, o réu ao pagamento de R$ 3.000,00 a título de compensação por danos morais.
2. Sustenta o recorrente que o procedimento solicitado não possui cobertura contratual e que não está previsto no rol da ANS (Agência Nacional de Saúde), além de alegar que estão ausentes os requisitos da Lei 9.656/98, art. 10, § 13. Requer a reforma da sentença para afastamento das condenações.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. A questão em discussão consiste em analisar: (i) a obrigação da parte ré em custear a realização do procedimento médico; e (ii) a caracterização de dano moral.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza eminentemente cível, uma vez que o contrato firmado envolve plano de saúde administrado por entidade de autogestão, situação em que não se aplica o Código de Defesa do Consumidor. Tal entendimento encontra respaldo na Súmula no 608 do Superior Tribunal de Justiça, que dispõe: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". Dessa forma, o presente feito será apreciado à luz do Código Civil, que rege as relações obrigacionais de natureza privada.
5. Todavia, embora afastada a incidência do CDC, é imperioso ressaltar que a interpretação e a aplicação das disposições contratuais devem observar os princípios fundamentais que norteiam o Código Civil, dentre os quais se destacam a boa-fé objetiva, a função social do contrato, a probidade, a operabilidade, a sociabilidade e o equilíbrio das obrigações pactuadas.
6. O § 12 do art. 10 da Lei 9.656/1998, incluído pela Lei 14.454/2022, estabelece que "o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde". O § 13, por sua vez, determina que a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de plano de assistência à saúde quando o tratamento ou procedimento prescrito por médico não estiver previsto no rol da ANS.
7. O Relatório Médico ID 77490188 indica que a autora foi diagnosticada em novembro/2024 com Leucemia Linfoide Aguda, doença de alto risco, tendo o médico assistente prescrito transplante alogênico de medula óssea (TMO) com urgência diante do risco de progressão da doença sem o tratamento. O plano de saúde não pode estabelecer exclusão ou limitação para o tratamento a ser realizado visando a cura do beneficiário, sob pena de caracterização de abuso contratual ou desvirtuamento da assistência à saúde (Acórdão 1999085). Cabe ao médico assistente a definição do tratamento, não ao plano de saúde. Portanto, indevida a negativa de cobertura do plano de saúde, razão pela qual é cabível a condenação do réu na obrigação de custear o procedimento médico indicado.
8. A negativa indevida de realização do procedimento nestas circunstâncias, obstando a autora de submeter-se ao tratamento adequado e urgente, é capaz de violar gravemente os direitos da personalidade do indivíduo, especialmente a saúde e a vida (Acórdão 1999976).
9. A indenização por danos morais possui três finalidades, quais sejam, compensar a lesão a direitos da personalidade, punir o agente causador do dano e prevenir a ocorrência de fatos semelhantes futuramente. Assim, entende-se que o montante de R$ 3.000,00 (três mil reais) é suficiente para compensar os danos morais sofridos pela parte recorrida com razoabilidade e proporcionalidade, sem, contudo, implicar enriquecimento sem causa.
IV. DISPOSITIVO
10. Recurso desprovido.
11. Condenado o recorrente em honorários advocatícios arbitrados em 20% do valor da condenação (art. 55, Lei 9.099/95).
12. A súmula de julgamento servirá de acórdão, consoante disposto no art. 46 da Lei 9.099/95.
_________________________
Dispositivos relevantes citados: Lei 9.656/1995, art. 10, §§ 12 e 13; Lei 14.454/2022.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; TJDFT, Acórdão 1999085, R. SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO, 6a TURMA CÍVEL, J. 21/05/2025, P. 28/05/2025; TJDFT, Acórdão 1999976, R SILVANA DA SILVA CHAVES, 2a TURMA RECURSAL, J. 19/05/2025, P. 28/05/2025.