Tribunal: TJDFT
Processo: 0716417-44.2025.8.07.0000
Órgão julgador: LEONOR AGUENA
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-08-22
Data de publicação: 2025-09-12

Ementa:
EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. ATROFIA MUSCULAR ESPINHAL. TRATAMENTO DOMICILAR (HOME CARE) E MEDICAMENTO RISDIPLAM. NEGATIVA DE COBERTURA. EQUIPE ESPECIALIZADA. PEDIDO MAJORAÇÃO DE MULTA NAS CONTRARRAZÕES. INADEQUAÇÃO VIA ELEITA. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de instrumento interposto por plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência em ação de obrigação de fazer ajuizada por beneficiária portadora de Atrofia Muscular Espinhal (AME) tipo 1, para custeio de tratamento domiciliar especializado (home care) e fornecimento do medicamento RISDIPLAM, conforme prescrição médica.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em saber se é lícita a negativa de cobertura de tratamento médico domiciliar e fornecimento de medicamento essencial à enfermidade da beneficiária, prescrito por profissional habilitado, sob argumento de ausência de comprovação técnica.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A jurisprudência do STJ é pacífica no sentido de que o plano de saúde pode definir as doenças com cobertura contratual, mas não o tipo de tratamento, sendo abusiva a recusa à terapêutica prescrita por médico assistente.
4. A gravidade da enfermidade e a urgência do tratamento indicado justificam a concessão da tutela, especialmente diante da probabilidade de dano irreversível à saúde da autora e da ausência de evidências técnicas que desabonem a equipe médica prescrita.
5. A decisão recorrida observa o princípio da dignidade da pessoa humana e a Lei no 14.454/2022, que assegura cobertura assistencial mesmo para procedimentos não listados no rol da ANS, desde que com respaldo técnico.
6. A realização de perícia médica para instrução do feito foi determinada na origem e não impede o imediato cumprimento da decisão judicial, tampouco autoriza a negativa de cobertura pela operadora por equipe especializada.
IV. DISPOSITIVO E TESE
7.Agravo de instrumento conhecido e desprovido.
Tese de julgamento: “1. É abusiva a negativa de cobertura de tratamento domiciliar e fornecimento de medicamento essencial por plano de saúde, quando devidamente prescrito por profissional habilitado. 2. A existência de rede própria não afasta a obrigação da operadora de custear tratamento especializado prescrito para doença grave.”

Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/1998, arts. 1o, inciso I e 35-F; Lei no 14.454/2022.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1181628/SP, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 06/03/2018, DJe 09/03/2018. TJDFT: Acórdão 1939665, 0712468-77.2023.8.07.0001, Relator(a): SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO, 6a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 07/11/2024, publicado no DJe: 21/11/2024.

Inteiro teor:
EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. ATROFIA MUSCULAR ESPINHAL. TRATAMENTO DOMICILAR (HOME CARE) E MEDICAMENTO RISDIPLAM. NEGATIVA DE COBERTURA. EQUIPE ESPECIALIZADA. PEDIDO MAJORAÇÃO DE MULTA NAS CONTRARRAZÕES. INADEQUAÇÃO VIA ELEITA. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de instrumento interposto por plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência em ação de obrigação de fazer ajuizada por beneficiária portadora de Atrofia Muscular Espinhal (AME) tipo 1, para custeio de tratamento domiciliar especializado (home care) e fornecimento do medicamento RISDIPLAM, conforme prescrição médica.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em saber se é lícita a negativa de cobertura de tratamento médico domiciliar e fornecimento de medicamento essencial à enfermidade da beneficiária, prescrito por profissional habilitado, sob argumento de ausência de comprovação técnica.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A jurisprudência do STJ é pacífica no sentido de que o plano de saúde pode definir as doenças com cobertura contratual, mas não o tipo de tratamento, sendo abusiva a recusa à terapêutica prescrita por médico assistente.
4. A gravidade da enfermidade e a urgência do tratamento indicado justificam a concessão da tutela, especialmente diante da probabilidade de dano irreversível à saúde da autora e da ausência de evidências técnicas que desabonem a equipe médica prescrita.
5. A decisão recorrida observa o princípio da dignidade da pessoa humana e a Lei no 14.454/2022, que assegura cobertura assistencial mesmo para procedimentos não listados no rol da ANS, desde que com respaldo técnico.
6. A realização de perícia médica para instrução do feito foi determinada na origem e não impede o imediato cumprimento da decisão judicial, tampouco autoriza a negativa de cobertura pela operadora por equipe especializada.
IV. DISPOSITIVO E TESE
7.Agravo de instrumento conhecido e desprovido.
Tese de julgamento: “1. É abusiva a negativa de cobertura de tratamento domiciliar e fornecimento de medicamento essencial por plano de saúde, quando devidamente prescrito por profissional habilitado. 2. A existência de rede própria não afasta a obrigação da operadora de custear tratamento especializado prescrito para doença grave.”

Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/1998, arts. 1o, inciso I e 35-F; Lei no 14.454/2022.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1181628/SP, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 06/03/2018, DJe 09/03/2018. TJDFT: Acórdão 1939665, 0712468-77.2023.8.07.0001, Relator(a): SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO, 6a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 07/11/2024, publicado no DJe: 21/11/2024.