Tribunal: TJDFT
Processo: 0743018-21.2024.8.07.0001
Órgão julgador: VERA ANDRIGHI
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-04-30
Data de publicação: 2025-05-15

Ementa:
DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE REPARAÇÃO DE DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE CONSULTAS E DE PARTO HOSPITALAR. PERÍODO DE CARÊNCIA CONTRATUAL. AUSÊNCIA DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. EXISTÊNCIA DE PROFISSIONAIS E CLÍNICAS DA ESPECIALIDADE NA REDE CREDENCIADA. COMPROVAÇÃO. APELAÇÃO DA AUTORA DESPROVIDA. APELAÇÃO DA RÉ PROVIDA.
I – Caso em exame
1. A ação - Ação de reparação de danos com o objetivo de condenar o plano de saúde a reembolsar as consultas de pré-natal, de enfermeira obstétrica e do parto hospitalar tanto em período de carência contratual quanto após o cumprimento do prazo, e realizados fora da rede credenciada, bem como a condenação da ré ao pagamento de indenização danos morais.
2. Decisão anterior – A sentença julgou parcialmente procedentes os pedidos e condenou a ré a reembolsar as consultas com enfermeira obstetra.
3. Legislação - O contrato de plano de saúde firmado com entidade de autogestão não se submete ao CDC, Súmula no 608/STJ.
II - Questões em discussão
4. As questões em discussão consistem em examinar (i) o dever do plano de saúde de reembolsar as despesas médicas realizadas pela autora com consultas de pré-natal, consultas com enfermeira obstetra e de parto hospitalar e (ii) a existência de dano moral indenizável.
III - Razões de decidir
5. As consultas de pré-natal e de enfermagem obstétrica ocorreram em período de carência contratual, de 180 dias, e não há indicação de urgência ou emergência, por isso inexiste responsabilidade do plano de saúde de reembolsar em razão da regra da carência contratual. Reformada parcialmente a r. sentença para excluir a condenação imposta.
6. Após o encerramento do prazo de carência, é possível a limitação do reembolso pelos serviços de saúde, quando o beneficiário faz opção por prestadores sabidamente não credenciados ao plano contratado e não se encontra em situação de urgência ou emergência.
7. A beneficiária do plano de saúde, ao não instruir o pedido de reembolso administrativo com documento que individualizasse os serviços e materiais utilizados, com seus preços unitários, não observou a exigência contratual, inviabilizando a apreciação do pedido e a análise do percentual a ser reembolsado por cada item. Nesse contexto, a devolução do pedido administrativo para que a consumidora apresentasse documentos comprobatórios nos termos exigidos não configura ilícito contratual a ensejar reparação.
8. Aliada à ausência de ato ilícito praticado pela ré, a negativa de reembolso fundada em divergência interpretativa de cláusulas não lesiona direitos de personalidade, por isso é insuficiente para causar dano moral.
IV – Dispositivo
9. Recursos conhecidos. Apelação da autora desprovida. Apelação da ré provida.
Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/1998, art. 12, incs. V e VI; CC, arts. 186 e 927.
Jurisprudência relevante citada: TJDFT, Acórdão 1873121, 0700209-32.2023.8.07.0007, Relator(a): FERNANDO TAVERNARD, 2a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 29/05/2024; Acórdão 1266319, 0756735-31.2019.8.07.0016, Relator(a): ALMIR ANDRADE DE FREITAS, SEGUNDA TURMA RECURSAL, data de julgamento: 20/07/2020.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE REPARAÇÃO DE DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE CONSULTAS E DE PARTO HOSPITALAR. PERÍODO DE CARÊNCIA CONTRATUAL. AUSÊNCIA DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. EXISTÊNCIA DE PROFISSIONAIS E CLÍNICAS DA ESPECIALIDADE NA REDE CREDENCIADA. COMPROVAÇÃO. APELAÇÃO DA AUTORA DESPROVIDA. APELAÇÃO DA RÉ PROVIDA.
I – Caso em exame
1. A ação - Ação de reparação de danos com o objetivo de condenar o plano de saúde a reembolsar as consultas de pré-natal, de enfermeira obstétrica e do parto hospitalar tanto em período de carência contratual quanto após o cumprimento do prazo, e realizados fora da rede credenciada, bem como a condenação da ré ao pagamento de indenização danos morais.
2. Decisão anterior – A sentença julgou parcialmente procedentes os pedidos e condenou a ré a reembolsar as consultas com enfermeira obstetra.
3. Legislação - O contrato de plano de saúde firmado com entidade de autogestão não se submete ao CDC, Súmula no 608/STJ.
II - Questões em discussão
4. As questões em discussão consistem em examinar (i) o dever do plano de saúde de reembolsar as despesas médicas realizadas pela autora com consultas de pré-natal, consultas com enfermeira obstetra e de parto hospitalar e (ii) a existência de dano moral indenizável.
III - Razões de decidir
5. As consultas de pré-natal e de enfermagem obstétrica ocorreram em período de carência contratual, de 180 dias, e não há indicação de urgência ou emergência, por isso inexiste responsabilidade do plano de saúde de reembolsar em razão da regra da carência contratual. Reformada parcialmente a r. sentença para excluir a condenação imposta.
6. Após o encerramento do prazo de carência, é possível a limitação do reembolso pelos serviços de saúde, quando o beneficiário faz opção por prestadores sabidamente não credenciados ao plano contratado e não se encontra em situação de urgência ou emergência.
7. A beneficiária do plano de saúde, ao não instruir o pedido de reembolso administrativo com documento que individualizasse os serviços e materiais utilizados, com seus preços unitários, não observou a exigência contratual, inviabilizando a apreciação do pedido e a análise do percentual a ser reembolsado por cada item. Nesse contexto, a devolução do pedido administrativo para que a consumidora apresentasse documentos comprobatórios nos termos exigidos não configura ilícito contratual a ensejar reparação.
8. Aliada à ausência de ato ilícito praticado pela ré, a negativa de reembolso fundada em divergência interpretativa de cláusulas não lesiona direitos de personalidade, por isso é insuficiente para causar dano moral.
IV – Dispositivo
9. Recursos conhecidos. Apelação da autora desprovida. Apelação da ré provida.
Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/1998, art. 12, incs. V e VI; CC, arts. 186 e 927.
Jurisprudência relevante citada: TJDFT, Acórdão 1873121, 0700209-32.2023.8.07.0007, Relator(a): FERNANDO TAVERNARD, 2a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 29/05/2024; Acórdão 1266319, 0756735-31.2019.8.07.0016, Relator(a): ALMIR ANDRADE DE FREITAS, SEGUNDA TURMA RECURSAL, data de julgamento: 20/07/2020.