Tribunal: TJDFT
Processo: 0716613-27.2024.8.07.0007
Órgão julgador: ROBERTO FREITAS FILHO
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-08-14
Data de publicação: 2025-08-26

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO COMINATÓRIA C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CDC. INAPLICABILIDADE. COBERTURA FORA DA REDE CREDENCIADA. EXISTÊNCIA DE PRESTADORES INTEGRANTES DA REDE CREDENCIADA. EXCEPCIONALIDADE NÃO DEMONSTRADA. DISTÂNCIA ADEQUADA DA RESIDÊNCIA DO BENEFICIÁRIO. ÁREA GEOGRÁFICA DE ABRANGÊNCIA. DANO MORAL. NÃO CABIMENTO. SENTENÇA REFORMADA.
I. Caso em exame.
1. Apelações Cíveis visando a reforma da sentença.
II. Questão em discussão.
2. A questão posta em discussão consiste em examinar a existência de obrigação a que seja submetida a operadora de plano de saúde de custear, de forma direta e fora da rede credenciada, atendimento à beneficiária menor em clínica escolhida pela genitora.
III. Razões de decidir.
3. O caso em exame se amolda a previsão do Enunciado n. 608 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.
4. A cobertura de tratamento médico fora da rede credenciada é hipótese excepcional, somente admitida em casos de inexistência ou indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e a área de atuação do produto (Resolução Normativa n. 566/2022 da ANS).
4.1. A situação posta nos autos revela a existência de prestador na rede assistencial próxima à residência da beneficiária, com todas as terapias necessárias ao seu tratamento, de forma integrada e centralizada.
4.2. Os elementos probatórios conduzem à conclusão de que não foi demonstrada a insuficiência do tratamento ofertado pelo plano de saúde e a excepcionalidade da necessidade de tratamento fora da rede credenciada.
IV. Dispositivo e tese.
5. Apelação da Autora desprovida. Apelação do Réu provida. Honorários majorados
Tese de julgamento: “A excepcionalidade de cobertura de tratamento fora da rede credenciada somente é admitida em casos de inexistência ou indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial do plano de saúde.”

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO COMINATÓRIA C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CDC. INAPLICABILIDADE. COBERTURA FORA DA REDE CREDENCIADA. EXISTÊNCIA DE PRESTADORES INTEGRANTES DA REDE CREDENCIADA. EXCEPCIONALIDADE NÃO DEMONSTRADA. DISTÂNCIA ADEQUADA DA RESIDÊNCIA DO BENEFICIÁRIO. ÁREA GEOGRÁFICA DE ABRANGÊNCIA. DANO MORAL. NÃO CABIMENTO. SENTENÇA REFORMADA.
I. Caso em exame.
1. Apelações Cíveis visando a reforma da sentença.
II. Questão em discussão.
2. A questão posta em discussão consiste em examinar a existência de obrigação a que seja submetida a operadora de plano de saúde de custear, de forma direta e fora da rede credenciada, atendimento à beneficiária menor em clínica escolhida pela genitora.
III. Razões de decidir.
3. O caso em exame se amolda a previsão do Enunciado n. 608 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.
4. A cobertura de tratamento médico fora da rede credenciada é hipótese excepcional, somente admitida em casos de inexistência ou indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e a área de atuação do produto (Resolução Normativa n. 566/2022 da ANS).
4.1. A situação posta nos autos revela a existência de prestador na rede assistencial próxima à residência da beneficiária, com todas as terapias necessárias ao seu tratamento, de forma integrada e centralizada.
4.2. Os elementos probatórios conduzem à conclusão de que não foi demonstrada a insuficiência do tratamento ofertado pelo plano de saúde e a excepcionalidade da necessidade de tratamento fora da rede credenciada.
IV. Dispositivo e tese.
5. Apelação da Autora desprovida. Apelação do Réu provida. Honorários majorados
Tese de julgamento: “A excepcionalidade de cobertura de tratamento fora da rede credenciada somente é admitida em casos de inexistência ou indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial do plano de saúde.”