Tribunal: TJDFT
Processo: 0707419-94.2024.8.07.0009
Órgão julgador: VERA ANDRIGHI
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-05-14
Data de publicação: 2025-05-30

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE COLETIVO POR ADESÃO. PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. DANO MORAL. APELAÇÃO DO AUTOR DESPROVIDA. APELAÇÃO DA RÉ PROVIDA.
I – Caso em exame
1. A ação – Ação cominatória e indenizatória com o objetivo de compelir a ré a disponibilizar e custear tratamento multidisciplinar em clínica especializada única, para reembolsar os gastos realizados em clínica particular, bem como condenar a ré ao pagamento de reparação moral.
2. Fato relevante - O beneficiário tem diagnóstico de transtorno do espectro autista.
3. Decisão anterior – a sentença julgou parcialmente procedentes os pedidos para condenar a ré a fornecer integralmente o tratamento médico recomendado ao autor, em conformidade com a prescrição médica, em estabelecimento credenciado ou particular e para condenar a ré ao ressarcimento integral dos gastos comprovadamente realizados.
4. Legislação – A relação jurídica contratual é de consumo, regida, portanto, pelo CDC, Súmula no 608/STJ.
II – Questão em discussão
5. As questões em discussão consistem em examinar: (i) se houve falha na prestação dos serviços de oferecimento de clínica credenciada que atenda às terapias multiprofissionais prescritas ao autor; (ii) se há obrigação do plano de saúde de reembolsar o tratamento realizado em clínica particular; (iii) se houve o descumprimento da r. decisão liminar e se há necessidade de aplicação de multa em caso de inadimplemento; (iv) a existência de dano moral indenizável.
III – Razões de decidir
6. A apelante-ré ofertou clínicas aptas a atender o beneficiário, contudo, não havia ainda, naquele momento, disponibilidade para realizar as terapias em uma única clínica ou em horários compatíveis à rotina do apelante-autor ou em horários contíguos, notadamente em razão da elevada carga horária exigida no relatório médico.
7. Na lide em exame, a Operadora do plano de saúde demonstrou possuir clínicas credenciadas ao tratamento pretendido, opção que deve ser observada dentro dos limites do contrato.
8. O reembolso do tratamento realizado em rede particular somente é aceitável quando não há profissionais na rede credenciada ou inexistência de estabelecimento e urgência ou emergência do procedimento.
9. A r. decisão liminar não determinou que todas as terapias fossem concentradas em uma única clínica, nem exigiu que as sessões fossem realizadas de forma integrada e ininterrupta e o MM. Juiz de Primeiro Grau já reconheceu que não houve o descumprimento da r. decisão que deferiu parcialmente a tutela de urgência.
10. O plano de saúde ofertou o tratamento médico indicado ao apelante-autor, apenas que houve divergência quanto aos horários disponibilizados pela clínica, portanto, não houve lesão aos seus direitos de personalidade.
IV - Dispositivo
11. Recursos conhecidos. Apelação do autor desprovida. Apelação da ré provida.
Dispositivos relevantes citados: Resolução Normativa no 566/2022 da ANS, art. 4o, II; Lei no 9.656/1998, art. 12, VI.
Jurisprudência relevante citada: STJ, EAREsp n. 1.459.849/ES, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, julgado em 14/10/2020.

Inteiro teor:
DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE COLETIVO POR ADESÃO. PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. DANO MORAL. APELAÇÃO DO AUTOR DESPROVIDA. APELAÇÃO DA RÉ PROVIDA.
I – Caso em exame
1. A ação – Ação cominatória e indenizatória com o objetivo de compelir a ré a disponibilizar e custear tratamento multidisciplinar em clínica especializada única, para reembolsar os gastos realizados em clínica particular, bem como condenar a ré ao pagamento de reparação moral.
2. Fato relevante - O beneficiário tem diagnóstico de transtorno do espectro autista.
3. Decisão anterior – a sentença julgou parcialmente procedentes os pedidos para condenar a ré a fornecer integralmente o tratamento médico recomendado ao autor, em conformidade com a prescrição médica, em estabelecimento credenciado ou particular e para condenar a ré ao ressarcimento integral dos gastos comprovadamente realizados.
4. Legislação – A relação jurídica contratual é de consumo, regida, portanto, pelo CDC, Súmula no 608/STJ.
II – Questão em discussão
5. As questões em discussão consistem em examinar: (i) se houve falha na prestação dos serviços de oferecimento de clínica credenciada que atenda às terapias multiprofissionais prescritas ao autor; (ii) se há obrigação do plano de saúde de reembolsar o tratamento realizado em clínica particular; (iii) se houve o descumprimento da r. decisão liminar e se há necessidade de aplicação de multa em caso de inadimplemento; (iv) a existência de dano moral indenizável.
III – Razões de decidir
6. A apelante-ré ofertou clínicas aptas a atender o beneficiário, contudo, não havia ainda, naquele momento, disponibilidade para realizar as terapias em uma única clínica ou em horários compatíveis à rotina do apelante-autor ou em horários contíguos, notadamente em razão da elevada carga horária exigida no relatório médico.
7. Na lide em exame, a Operadora do plano de saúde demonstrou possuir clínicas credenciadas ao tratamento pretendido, opção que deve ser observada dentro dos limites do contrato.
8. O reembolso do tratamento realizado em rede particular somente é aceitável quando não há profissionais na rede credenciada ou inexistência de estabelecimento e urgência ou emergência do procedimento.
9. A r. decisão liminar não determinou que todas as terapias fossem concentradas em uma única clínica, nem exigiu que as sessões fossem realizadas de forma integrada e ininterrupta e o MM. Juiz de Primeiro Grau já reconheceu que não houve o descumprimento da r. decisão que deferiu parcialmente a tutela de urgência.
10. O plano de saúde ofertou o tratamento médico indicado ao apelante-autor, apenas que houve divergência quanto aos horários disponibilizados pela clínica, portanto, não houve lesão aos seus direitos de personalidade.
IV - Dispositivo
11. Recursos conhecidos. Apelação do autor desprovida. Apelação da ré provida.
Dispositivos relevantes citados: Resolução Normativa no 566/2022 da ANS, art. 4o, II; Lei no 9.656/1998, art. 12, VI.
Jurisprudência relevante citada: STJ, EAREsp n. 1.459.849/ES, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, julgado em 14/10/2020.