Tribunal: TJDFT
Processo: 0727040-67.2025.8.07.0001
Órgão julgador: SILVANA DA SILVA CHAVES
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2025-12-10
Data de publicação: 2025-12-27

Ementa:
DIREITO À SAÚDE. RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA. PRELIMINAR DE NULIDADE DA SENTENÇA REJEITADA. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. ABLAÇÃO PERCUTÂNEA DE TUMOR. NEGATIVA DE COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso inominado interposto pela parte ré em face da sentença que julgou parcialmente procedente o pedido inicial para confirmar a decisão que deferiu a tutela de urgência, determinando o fornecimento do procedimento médico de ablação percutânea de tumor renal, nos termos do relatório médico, sob pena de sequestro de verba pública via SISBAJUD para efetivação da ordem, garantindo o desconto relativo à coparticipação, e condenar a parte requerida ao pagamento de R$ 3.000,00 (três mil reais), a título de danos morais.
2. Recurso tempestivo e adequado à espécie. Preparo não recolhido, em face de isenção legal. Foram ofertadas contrarrazões (ID 77891735).
3. Na origem, o autor ajuizou ação em face da operadora de plano de saúde, pleiteando a condenação desta à obrigação de fazer consistente na autorização e custeio integral do procedimento de ablação percutânea de tumor, bem como dos materiais indispensáveis à sua realização, conforme prescrição médica, além do pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00. Relatou ser beneficiário do convênio e possuir histórico de tratamento para neoplasia maligna renal do tipo carcinoma de células renais cromófobo, tendo sido submetido à nefrectomia parcial robótica em 2024. Informou que exames recentes identificaram nódulo sólido compatível com neoplasia primária no terço inferior do rim esquerdo. Afirmou que, diante da gravidade do quadro, o médico assistente prescreveu tratamento urgente, com indicação de ablação percutânea de tumor e punção biópsia renal percutânea, ambos essenciais para o êxito terapêutico e menor risco ao paciente. Alegou que a operadora ré autorizou apenas a biópsia, negando a ablação sob o argumento de que o procedimento não integra o rol da ANS, bem como recusou outros materiais necessários. Ante a negativa de cobertura, propôs a presente demanda buscando compelir a requerida à autorização do tratamento indicado e reparação pelos danos suportados.
4. Em suas razões recursais, o réu arguiu preliminar de nulidade da sentença por violação ao decisório vinculante fixado na ADI no 7.265, na qual o Supremo Tribunal Federal conferiu interpretação constitucional à Lei no 14.454/2022 e estabeleceu parâmetros obrigatórios para a apreciação judicial de procedimentos não incluídos no Rol da ANS. Sustentou que, conforme o referido precedente, o magistrado deve submeter o pedido à consulta prévia ao NATJUS, ou a especialistas com conhecimento técnico, não podendo decidir apenas com base em prescrição ou relatório médico particular. Alegou que a sentença recorrida apoiou-se exclusivamente na prescrição médica apresentada pelo autor, em afronta ao entendimento vinculante do STF, configurando error in procedendo, por ausência de consulta técnica indispensável, o que comprometeu a regularidade processual e o direito de defesa. No mérito, argumentou que o Rol da ANS possui natureza de taxatividade mitigada, sendo admitidas exceções somente mediante a demonstração cumulativa de requisitos objetivos: inexistência de alternativa terapêutica eficaz listada, eficácia científica comprovada, registro na ANVISA e ausência de uso experimental. Afirmou que tais requisitos não foram comprovados nos autos, pois o relatório médico não possui respaldo técnico suficiente. Defendeu que a negativa de cobertura decorreu de cumprimento contratual e regulatório, não configurando ilícito. Acrescentou que o STJ possui entendimento de que a recusa fundada em dúvida jurídica razoável não gera dano moral e que o tema foi afetado para julgamento repetitivo, com determinação de suspensão nacional dos feitos correlatos. Requereu, assim, o provimento do recurso para reconhecer a nulidade da sentença, com retorno dos autos para instrução probatória mediante consulta técnica; ou, no mérito, julgar improcedentes os pedidos de obrigação de fazer e indenização por danos morais, revogando-se a tutela de urgência; subsidiariamente, a produção de prova técnica ou a redução do quantum indenizatório.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

5. As questões em discussão consistem em: (i) verificar a alegada nulidade da sentença por suposta violação ao protocolo decisório vinculante fixado na ADI no 7.265/STF, diante da ausência de consulta técnica ao NATJUS ou a outros especialistas; (ii) n analisar a eventual obrigatoriedade do plano de saúde, na modalidade de autogestão, de custear o procedimento de ablação percutânea de tumor renal prescrito ao autor; (iii) avaliar se foram devidamente observados os critérios cumulativos estabelecidos pela ADI no 7.265/STF para cobertura excepcional de procedimentos não incluídos no Rol da ANS; (iv) examinar a existência de dano moral decorrente da negativa de cobertura; e (v) verificar a adequação e proporcionalidade do valor fixado a título de indenização por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

6. O entendimento do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que não se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos planos de saúde na modalidade de autogestão, conforme dispõe a Súmula no 608. Todavia, tal inaplicabilidade não exime essas entidades do dever de cumprir o contrato de assistência à saúde de forma adequada e compatível com a finalidade essencial do contrato, que é a proteção à saúde do beneficiário.
7. Preliminar de nulidade da sentença. No caso em exame, verifica-se que a sentença foi prolatada em 17/09/2025 (ID 77891730), um dia antes do julgamento pelo Supremo Tribunal Federal da Ação Direta de Inconstitucionalidade no 7.265, ocorrido em 18/09/2025, sendo, portanto, anterior à fixação do precedente vinculante invocado. Assim, não há que se falar em violação a entendimento vinculante que ainda não havia sido estabelecido à época da prolação da sentença. Ademais, a ausência de consulta ao NATJUS, por si só, não enseja nulidade processual, especialmente quando o conjunto probatório constante dos autos demonstra, de forma suficiente, a necessidade e a urgência do tratamento prescrito. Preliminar rejeitada.
8. É incontroverso nos autos que o autor é beneficiário do plano de saúde e portador de neoplasia renal, tendo sido prescrito pelo médico assistente o procedimento de ablação percutânea de tumor renal, em caráter de urgência, como a opção terapêutica mais segura e menos invasiva, apta a preservar a função renal e reduzir complicações. Os relatórios médicos juntados aos autos comprovam a necessidade e a adequação do tratamento indicado, diante da gravidade do quadro clínico apresentado (ID 77891034 a ID 77891037).
9. A negativa de cobertura, fundada exclusivamente na ausência de previsão no rol da ANS, revela-se abusiva e contrária à própria finalidade do contrato, além de violar o direito fundamental à saúde. A operadora não demonstrou a existência de tratamento substitutivo eficaz constante do rol, tampouco comprovou vedação regulatória ou ausência de registro do procedimento perante a ANVISA. Ademais, cabe ao profissional especializado que acompanha o paciente apontar o melhor procedimento, do ponto de vista médico, para o caso em tela. Observe-se que não se trata de hipótese de escolha do procedimento mais conveniente, mas de indicação médica expressa, tendo em vista que o procedimento indicado apresenta menor morbidade e reduzido risco de complicações hemorrágicas, urinárias ou de perda de função renal. Assim, diante da conduta abusiva do recorrente, do defeito na prestação do serviço e inexistindo nulidade ou ofensa à decisão do STF na ADI no 7.265, correta a condenação do recorrente a realizar/custear o exame pleiteado pelo autor, observadas as regras de coparticipação.
10. Quanto à condenação por danos morais, verifica-se que a recusa indevida de cobertura de tratamento médico essencial acarreta inegável sofrimento ao paciente, que se vê privado da assistência necessária em momento de fragilidade física e emocional. A conduta omissiva da recorrente, ao negar o tratamento prescrito, revela desídia incompatível com a finalidade do contrato de assistência à saúde e configura abalo moral indenizável, por atingir bens jurídicos de elevada relevância, como a saúde e o bem-estar. Assim, é devida a indenização por dano moral, nos termos fixados na sentença.
11. Em relação ao montante fixado a título de danos morais, as Turmas Recursais firmaram entendimento de que o valor da indenização arbitrado pelo juiz de primeiro grau somente pode ser modificado na via recursal quando demonstrado estar dissociado dos parâmetros que orientaram sua valoração. Para a fixação da indenização por danos morais, devem ser considerados a gravidade do dano, o grau de reprovabilidade da conduta e as condições pessoais e econômicas das partes envolvidas, observando-se a função pedagógico-reparadora da medida, apta a desestimular a reiteração de condutas semelhantes. A quantia arbitrada na sentença mostra-se adequada e proporcional ao ilícito e ao dano experimentado, atendendo às funções compensatória e pedagógica da indenização. Portanto, a sentença recorrida não merece reparo.

IV. DISPOSITIVO

12. Recurso conhecido. Preliminar de nulidade da sentença rejeitada. Recurso não provido.
13. O recorrente é isento de custas por determinação legal. Condenado o recorrente vencido ao pagamento de honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da condenação relativa à obrigação de pagar, nos termos do art. 55 da Lei 9.099/95.
14. A súmula de julgamento servirá de acórdão, com fulcro no art. 46 da Lei n.o 9.099/95.

Inteiro teor:
DIREITO À SAÚDE. RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA. PRELIMINAR DE NULIDADE DA SENTENÇA REJEITADA. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. ABLAÇÃO PERCUTÂNEA DE TUMOR. NEGATIVA DE COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso inominado interposto pela parte ré em face da sentença que julgou parcialmente procedente o pedido inicial para confirmar a decisão que deferiu a tutela de urgência, determinando o fornecimento do procedimento médico de ablação percutânea de tumor renal, nos termos do relatório médico, sob pena de sequestro de verba pública via SISBAJUD para efetivação da ordem, garantindo o desconto relativo à coparticipação, e condenar a parte requerida ao pagamento de R$ 3.000,00 (três mil reais), a título de danos morais.
2. Recurso tempestivo e adequado à espécie. Preparo não recolhido, em face de isenção legal. Foram ofertadas contrarrazões (ID 77891735).
3. Na origem, o autor ajuizou ação em face da operadora de plano de saúde, pleiteando a condenação desta à obrigação de fazer consistente na autorização e custeio integral do procedimento de ablação percutânea de tumor, bem como dos materiais indispensáveis à sua realização, conforme prescrição médica, além do pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00. Relatou ser beneficiário do convênio e possuir histórico de tratamento para neoplasia maligna renal do tipo carcinoma de células renais cromófobo, tendo sido submetido à nefrectomia parcial robótica em 2024. Informou que exames recentes identificaram nódulo sólido compatível com neoplasia primária no terço inferior do rim esquerdo. Afirmou que, diante da gravidade do quadro, o médico assistente prescreveu tratamento urgente, com indicação de ablação percutânea de tumor e punção biópsia renal percutânea, ambos essenciais para o êxito terapêutico e menor risco ao paciente. Alegou que a operadora ré autorizou apenas a biópsia, negando a ablação sob o argumento de que o procedimento não integra o rol da ANS, bem como recusou outros materiais necessários. Ante a negativa de cobertura, propôs a presente demanda buscando compelir a requerida à autorização do tratamento indicado e reparação pelos danos suportados.
4. Em suas razões recursais, o réu arguiu preliminar de nulidade da sentença por violação ao decisório vinculante fixado na ADI no 7.265, na qual o Supremo Tribunal Federal conferiu interpretação constitucional à Lei no 14.454/2022 e estabeleceu parâmetros obrigatórios para a apreciação judicial de procedimentos não incluídos no Rol da ANS. Sustentou que, conforme o referido precedente, o magistrado deve submeter o pedido à consulta prévia ao NATJUS, ou a especialistas com conhecimento técnico, não podendo decidir apenas com base em prescrição ou relatório médico particular. Alegou que a sentença recorrida apoiou-se exclusivamente na prescrição médica apresentada pelo autor, em afronta ao entendimento vinculante do STF, configurando error in procedendo, por ausência de consulta técnica indispensável, o que comprometeu a regularidade processual e o direito de defesa. No mérito, argumentou que o Rol da ANS possui natureza de taxatividade mitigada, sendo admitidas exceções somente mediante a demonstração cumulativa de requisitos objetivos: inexistência de alternativa terapêutica eficaz listada, eficácia científica comprovada, registro na ANVISA e ausência de uso experimental. Afirmou que tais requisitos não foram comprovados nos autos, pois o relatório médico não possui respaldo técnico suficiente. Defendeu que a negativa de cobertura decorreu de cumprimento contratual e regulatório, não configurando ilícito. Acrescentou que o STJ possui entendimento de que a recusa fundada em dúvida jurídica razoável não gera dano moral e que o tema foi afetado para julgamento repetitivo, com determinação de suspensão nacional dos feitos correlatos. Requereu, assim, o provimento do recurso para reconhecer a nulidade da sentença, com retorno dos autos para instrução probatória mediante consulta técnica; ou, no mérito, julgar improcedentes os pedidos de obrigação de fazer e indenização por danos morais, revogando-se a tutela de urgência; subsidiariamente, a produção de prova técnica ou a redução do quantum indenizatório.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

5. As questões em discussão consistem em: (i) verificar a alegada nulidade da sentença por suposta violação ao protocolo decisório vinculante fixado na ADI no 7.265/STF, diante da ausência de consulta técnica ao NATJUS ou a outros especialistas; (ii) n analisar a eventual obrigatoriedade do plano de saúde, na modalidade de autogestão, de custear o procedimento de ablação percutânea de tumor renal prescrito ao autor; (iii) avaliar se foram devidamente observados os critérios cumulativos estabelecidos pela ADI no 7.265/STF para cobertura excepcional de procedimentos não incluídos no Rol da ANS; (iv) examinar a existência de dano moral decorrente da negativa de cobertura; e (v) verificar a adequação e proporcionalidade do valor fixado a título de indenização por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

6. O entendimento do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que não se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos planos de saúde na modalidade de autogestão, conforme dispõe a Súmula no 608. Todavia, tal inaplicabilidade não exime essas entidades do dever de cumprir o contrato de assistência à saúde de forma adequada e compatível com a finalidade essencial do contrato, que é a proteção à saúde do beneficiário.
7. Preliminar de nulidade da sentença. No caso em exame, verifica-se que a sentença foi prolatada em 17/09/2025 (ID 77891730), um dia antes do julgamento pelo Supremo Tribunal Federal da Ação Direta de Inconstitucionalidade no 7.265, ocorrido em 18/09/2025, sendo, portanto, anterior à fixação do precedente vinculante invocado. Assim, não há que se falar em violação a entendimento vinculante que ainda não havia sido estabelecido à época da prolação da sentença. Ademais, a ausência de consulta ao NATJUS, por si só, não enseja nulidade processual, especialmente quando o conjunto probatório constante dos autos demonstra, de forma suficiente, a necessidade e a urgência do tratamento prescrito. Preliminar rejeitada.
8. É incontroverso nos autos que o autor é beneficiário do plano de saúde e portador de neoplasia renal, tendo sido prescrito pelo médico assistente o procedimento de ablação percutânea de tumor renal, em caráter de urgência, como a opção terapêutica mais segura e menos invasiva, apta a preservar a função renal e reduzir complicações. Os relatórios médicos juntados aos autos comprovam a necessidade e a adequação do tratamento indicado, diante da gravidade do quadro clínico apresentado (ID 77891034 a ID 77891037).
9. A negativa de cobertura, fundada exclusivamente na ausência de previsão no rol da ANS, revela-se abusiva e contrária à própria finalidade do contrato, além de violar o direito fundamental à saúde. A operadora não demonstrou a existência de tratamento substitutivo eficaz constante do rol, tampouco comprovou vedação regulatória ou ausência de registro do procedimento perante a ANVISA. Ademais, cabe ao profissional especializado que acompanha o paciente apontar o melhor procedimento, do ponto de vista médico, para o caso em tela. Observe-se que não se trata de hipótese de escolha do procedimento mais conveniente, mas de indicação médica expressa, tendo em vista que o procedimento indicado apresenta menor morbidade e reduzido risco de complicações hemorrágicas, urinárias ou de perda de função renal. Assim, diante da conduta abusiva do recorrente, do defeito na prestação do serviço e inexistindo nulidade ou ofensa à decisão do STF na ADI no 7.265, correta a condenação do recorrente a realizar/custear o exame pleiteado pelo autor, observadas as regras de coparticipação.
10. Quanto à condenação por danos morais, verifica-se que a recusa indevida de cobertura de tratamento médico essencial acarreta inegável sofrimento ao paciente, que se vê privado da assistência necessária em momento de fragilidade física e emocional. A conduta omissiva da recorrente, ao negar o tratamento prescrito, revela desídia incompatível com a finalidade do contrato de assistência à saúde e configura abalo moral indenizável, por atingir bens jurídicos de elevada relevância, como a saúde e o bem-estar. Assim, é devida a indenização por dano moral, nos termos fixados na sentença.
11. Em relação ao montante fixado a título de danos morais, as Turmas Recursais firmaram entendimento de que o valor da indenização arbitrado pelo juiz de primeiro grau somente pode ser modificado na via recursal quando demonstrado estar dissociado dos parâmetros que orientaram sua valoração. Para a fixação da indenização por danos morais, devem ser considerados a gravidade do dano, o grau de reprovabilidade da conduta e as condições pessoais e econômicas das partes envolvidas, observando-se a função pedagógico-reparadora da medida, apta a desestimular a reiteração de condutas semelhantes. A quantia arbitrada na sentença mostra-se adequada e proporcional ao ilícito e ao dano experimentado, atendendo às funções compensatória e pedagógica da indenização. Portanto, a sentença recorrida não merece reparo.

IV. DISPOSITIVO

12. Recurso conhecido. Preliminar de nulidade da sentença rejeitada. Recurso não provido.
13. O recorrente é isento de custas por determinação legal. Condenado o recorrente vencido ao pagamento de honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da condenação relativa à obrigação de pagar, nos termos do art. 55 da Lei 9.099/95.
14. A súmula de julgamento servirá de acórdão, com fulcro no art. 46 da Lei n.o 9.099/95.