Tribunal: TJDFT
Processo: 0753277-75.2024.8.07.0001
Órgão julgador: JOSE FIRMO REIS SOUB
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-08-05
Data de publicação: 2025-08-19

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO HOSPITALAR. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. PERÍODO DE CARÊNCIA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. DESCUMPRIMENTO DE TUTELA DE URGÊNCIA. RESSARCIMENTO DE DESPESAS. DANO MORAL. SENTENÇA NÃO ALTERADA.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou procedente os pedidos da ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, determinando a cobertura de internação hospitalar e tratamento oncológico em situação de urgência, além do reembolso de despesas médicas e fixação de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).
2. A sentença também condenou a operadora de plano de saúde ao pagamento de custas e honorários advocatícios fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 3.Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a negativa de cobertura de internação hospitalar e tratamento oncológico durante o período de carência contratual, mesmo em situação de urgência; e (ii) estabelecer se é cabível a condenação ao ressarcimento de despesas médicas e à indenização por danos morais em razão do descumprimento de tutela de urgência.
III. RAZÕES DE DECIDIR 4. A relação contratual entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento consolidado na Súmula 608 do STJ.
5. A negativa de cobertura, com base em cláusula de carência contratual, é indevida em casos de urgência ou emergência, nos termos do art. 35-C da Lei no 9.656/1998 e da Resolução Normativa no 259/2011 da ANS.
6. O autor foi diagnosticado com adenocarcinoma de padrão mucinoso, com metástases, e necessitou de internação e tratamento imediato. A operadora, mesmo intimada da decisão liminar que determinava a cobertura, descumpriu a ordem judicial.
7. O descumprimento da tutela de urgência obrigou o segurado a custear a primeira sessão de quimioterapia, no valor de R$ 17.990,00 (dezessete mil, novecentos e noventa reais), justificando o reembolso.
8. A recusa indevida de cobertura em situação de urgência configura dano moral indenizável, por gerar angústia e vulnerabilidade emocional ao paciente.
9. O valor fixado a título de danos morais (R$ 5.000,00) é proporcional à gravidade do dano e atende aos princípios da razoabilidade e da função pedagógica da indenização.
IV. DISPOSITIVO 10. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

Inteiro teor:
DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO HOSPITALAR. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. PERÍODO DE CARÊNCIA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. DESCUMPRIMENTO DE TUTELA DE URGÊNCIA. RESSARCIMENTO DE DESPESAS. DANO MORAL. SENTENÇA NÃO ALTERADA.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou procedente os pedidos da ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, determinando a cobertura de internação hospitalar e tratamento oncológico em situação de urgência, além do reembolso de despesas médicas e fixação de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).
2. A sentença também condenou a operadora de plano de saúde ao pagamento de custas e honorários advocatícios fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 3.Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a negativa de cobertura de internação hospitalar e tratamento oncológico durante o período de carência contratual, mesmo em situação de urgência; e (ii) estabelecer se é cabível a condenação ao ressarcimento de despesas médicas e à indenização por danos morais em razão do descumprimento de tutela de urgência.
III. RAZÕES DE DECIDIR 4. A relação contratual entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento consolidado na Súmula 608 do STJ.
5. A negativa de cobertura, com base em cláusula de carência contratual, é indevida em casos de urgência ou emergência, nos termos do art. 35-C da Lei no 9.656/1998 e da Resolução Normativa no 259/2011 da ANS.
6. O autor foi diagnosticado com adenocarcinoma de padrão mucinoso, com metástases, e necessitou de internação e tratamento imediato. A operadora, mesmo intimada da decisão liminar que determinava a cobertura, descumpriu a ordem judicial.
7. O descumprimento da tutela de urgência obrigou o segurado a custear a primeira sessão de quimioterapia, no valor de R$ 17.990,00 (dezessete mil, novecentos e noventa reais), justificando o reembolso.
8. A recusa indevida de cobertura em situação de urgência configura dano moral indenizável, por gerar angústia e vulnerabilidade emocional ao paciente.
9. O valor fixado a título de danos morais (R$ 5.000,00) é proporcional à gravidade do dano e atende aos princípios da razoabilidade e da função pedagógica da indenização.
IV. DISPOSITIVO 10. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.