Tribunal: TJDFT
Processo: 0730455-58.2025.8.07.0001
Órgão julgador: RENATO SCUSSEL
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-09-03
Data de publicação: 2025-09-23

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E CONTRATOS. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PARTO CESARIANO DE URGÊNCIA. PERÍODO DE CARÊNCIA DE 300 DIAS PARA PARTO A TERMO. MACROSSOMIA FETAL, BRADICARDIA E DESPROPORÇÃO CÉFALO-PÉLVICA. SITUAÇÃO DE RISCO À GESTANTE E AO NASCITURO. ART. 35-C, II, DA LEI 9.656/98. CLÁUSULA RESTRITIVA ABUSIVA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a custear cirurgia cesariana realizada em caráter de urgência, durante internação hospitalar da beneficiária, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00, em razão de negativa de cobertura fundamentada na cláusula de carência de 300 dias para parto a termo.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a recusa de cobertura de parto cesariano de urgência, durante o prazo de carência contratual, é lícita; (ii) estabelecer se a negativa indevida de cobertura, nas circunstâncias do caso, gera direito à indenização por danos morais.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A relação contratual entre operadora e beneficiária é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, aplicando-se a Súmula 608 do STJ, que impõe interpretação das cláusulas contratuais mais favorável ao consumidor, especialmente em matéria de preservação da saúde e da vida.
4. O art. 35-C, II, da Lei 9.656/98 determina a obrigatoriedade de cobertura em casos de urgência ou emergência, definidos como aqueles que impliquem risco imediato de vida ou lesões irreparáveis, independentemente do cumprimento da carência contratual, desde que ultrapassadas 24 horas da assinatura do contrato.
5. A prova documental comprova quadro clínico emergencial da autora, caracterizado por macrossomia fetal, bradicardia e desproporção céfalo-pélvica, situação que representava risco concreto à integridade física da gestante e do nascituro, enquadrando-se na hipótese legal de urgência.
6. A cláusula contratual que impõe carência superior a 24 horas em casos de urgência obstétrica é abusiva, por colocar o consumidor em desvantagem exagerada, sendo nula de pleno direito nos termos do art. 51, IV, do CDC, conforme pacificado na Súmula 597 do STJ.
7. O oferecimento de atendimento ambulatorial limitado a 12 horas não supre a necessidade de internação e cirurgia em cenário de risco materno-fetal, afrontando a função social do contrato e a boa-fé objetiva.
8. A negativa indevida de cobertura em situação emergencial configura dano moral in re ipsa, pois agrava o sofrimento físico e emocional da gestante, já em estado de vulnerabilidade, dispensando prova específica do prejuízo.
9. O valor de R$ 5.000,00 fixado a título de indenização observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, atendendo à dupla função compensatória e pedagógica da reparação civil.
IV. DISPOSITIVO E TESE
10. Recurso desprovido.
Tese de julgamento:
1. É obrigatória a cobertura de parto cesariano realizado em caráter de urgência, mesmo durante o prazo de carência contratual, quando comprovada situação de risco à gestante ou ao nascituro, nos termos do art. 35-C, II, da Lei 9.656/98.
2. A cláusula que impõe prazo de carência superior a 24 horas para cobertura de casos de urgência ou emergência é abusiva e nula de pleno direito.
3. A recusa indevida de cobertura de procedimento emergencial por operadora de plano de saúde configura dano moral presumido, dispensando prova específica do prejuízo.

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, arts. 6o e 196; CDC, arts. 6o, IV, 47 e 51, IV; Lei 9.656/98, arts. 12, V, “c”, e 35-C, II; Súmulas 597 e 608 do STJ; CPC, art. 85, § 11.
Jurisprudência relevante citada:
STJ, Súmula 597; STJ, Súmula 608; TJDFT, Acórdãos 2023370, 2024119 e 2017100.

Inteiro teor:
DIREITO DO CONSUMIDOR E CONTRATOS. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PARTO CESARIANO DE URGÊNCIA. PERÍODO DE CARÊNCIA DE 300 DIAS PARA PARTO A TERMO. MACROSSOMIA FETAL, BRADICARDIA E DESPROPORÇÃO CÉFALO-PÉLVICA. SITUAÇÃO DE RISCO À GESTANTE E AO NASCITURO. ART. 35-C, II, DA LEI 9.656/98. CLÁUSULA RESTRITIVA ABUSIVA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a custear cirurgia cesariana realizada em caráter de urgência, durante internação hospitalar da beneficiária, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00, em razão de negativa de cobertura fundamentada na cláusula de carência de 300 dias para parto a termo.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a recusa de cobertura de parto cesariano de urgência, durante o prazo de carência contratual, é lícita; (ii) estabelecer se a negativa indevida de cobertura, nas circunstâncias do caso, gera direito à indenização por danos morais.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A relação contratual entre operadora e beneficiária é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, aplicando-se a Súmula 608 do STJ, que impõe interpretação das cláusulas contratuais mais favorável ao consumidor, especialmente em matéria de preservação da saúde e da vida.
4. O art. 35-C, II, da Lei 9.656/98 determina a obrigatoriedade de cobertura em casos de urgência ou emergência, definidos como aqueles que impliquem risco imediato de vida ou lesões irreparáveis, independentemente do cumprimento da carência contratual, desde que ultrapassadas 24 horas da assinatura do contrato.
5. A prova documental comprova quadro clínico emergencial da autora, caracterizado por macrossomia fetal, bradicardia e desproporção céfalo-pélvica, situação que representava risco concreto à integridade física da gestante e do nascituro, enquadrando-se na hipótese legal de urgência.
6. A cláusula contratual que impõe carência superior a 24 horas em casos de urgência obstétrica é abusiva, por colocar o consumidor em desvantagem exagerada, sendo nula de pleno direito nos termos do art. 51, IV, do CDC, conforme pacificado na Súmula 597 do STJ.
7. O oferecimento de atendimento ambulatorial limitado a 12 horas não supre a necessidade de internação e cirurgia em cenário de risco materno-fetal, afrontando a função social do contrato e a boa-fé objetiva.
8. A negativa indevida de cobertura em situação emergencial configura dano moral in re ipsa, pois agrava o sofrimento físico e emocional da gestante, já em estado de vulnerabilidade, dispensando prova específica do prejuízo.
9. O valor de R$ 5.000,00 fixado a título de indenização observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, atendendo à dupla função compensatória e pedagógica da reparação civil.
IV. DISPOSITIVO E TESE
10. Recurso desprovido.
Tese de julgamento:
1. É obrigatória a cobertura de parto cesariano realizado em caráter de urgência, mesmo durante o prazo de carência contratual, quando comprovada situação de risco à gestante ou ao nascituro, nos termos do art. 35-C, II, da Lei 9.656/98.
2. A cláusula que impõe prazo de carência superior a 24 horas para cobertura de casos de urgência ou emergência é abusiva e nula de pleno direito.
3. A recusa indevida de cobertura de procedimento emergencial por operadora de plano de saúde configura dano moral presumido, dispensando prova específica do prejuízo.

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, arts. 6o e 196; CDC, arts. 6o, IV, 47 e 51, IV; Lei 9.656/98, arts. 12, V, “c”, e 35-C, II; Súmulas 597 e 608 do STJ; CPC, art. 85, § 11.
Jurisprudência relevante citada:
STJ, Súmula 597; STJ, Súmula 608; TJDFT, Acórdãos 2023370, 2024119 e 2017100.