Tribunal: TJDFT
Processo: 0716542-53.2023.8.07.0009
Órgão julgador: ANA MARIA FERREIRA DA SILVA
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-02-20
Data de publicação: 2025-03-12

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA DA RÉ GAMA SAÚDE. REJEIÇÃO. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA DOS FORNECEDORES QUE COMPÕE A CADEIA DE CONSUMO. DESPESAS HOSPITALARES. INTERNAÇÃO. EMERGÊNCIA/URGÊNCIA. SEGMENTO HOSPITALAR. LIMITAÇÃO DOS SERVIÇOS PRESTADOS. COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA. IMPOSSIBILIDADE. DANOS MORAIS. CABIMENTO.
1. Por se tratar de uma relação sujeita à legislação consumerista, devem responder solidariamente todos os agentes que compõe a cadeia de fornecimento do produto/serviço pela falha na sua prestação, conforme disposto nos arts. 14 e 25, §1° e 34, do Código de Defesa do Consumidor. A Gama Saúde Ltda. presta serviços ao mercado de consumo e atua em parceria com as operadoras de planos de saúde. Ela se identifica como pessoa jurídica especializada no fornecimento de planos de saúde, na modalidade pós-pagamento e no aluguel de rede nacional para operadoras de saúde, seguradoras, cooperativas ou para autogestões públicas e privadas. Afirma também que possui abrangência nacional e adota modelos personalizados de acordo com a região. Essas características são incompatíveis com uma atuação desinteressada (sobretudo a partir da afirmação de que possui a incumbência de autorizar ou negar as solicitações de acordo com o contrato firmado com a operadora) e reforçam a obrigação de responder solidariamente perante o consumidor pela falha na prestação do serviço, ainda que o plano de saúde tenha sido contratado com a operadora de saúde CEAM.
2. Tratando-se de plano hospitalar e estando o segurado em situação de urgência/emergência, ultrapassado o prazo de 24 horas de carência, afigura-se ilegal eventual restrição de cobertura das despesas hospitalares.
3. No presente caso, o plano de saúde contratado contém toda a cobertura do plano-referência de que trata o artigo 10 da Lei 9.656/1998, razão pela qual, à luz da regulamentação transcrita, não se pode cogitar da limitação de 12 (doze) horas, prevista exclusivamente para o segmento ambulatorial.
4. O enunciado 302 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça dispõe que “é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado”.
5. Quantos aos danos morais, estes restaram suficientemente comprovados na medida em que a recusa ilegítima de internação, agravou a aflição e o sofrimento do segurado, pois frustrou a sua legítima expectativa de poder contar com o plano de saúde no momento em que mais precisava, afetando atributos de sua personalidade. A necessidade urgente de procedimento médico, quando o segurado se encontrava com risco de complicações, provoca evidente abalo psicológico, suplantando meros aborrecimentos comuns na vida em sociedade.
6. Levando em consideração, de um lado, a capacidade econômica da ré e a inexistência de amparo legal ou jurisprudencial para o inadimplemento contratual efetuado (não se tratando de hipótese de dúvida razoável acerca de interpretação de cláusula contratual) e, de outro, o desgaste pessoal a que foi submetido o autor, impossibilitado de realizar internação de emergência da qual necessitava, a importância de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), fixada na origem, compensa adequadamente o dano moral e não degenera em enriquecimento ilícito.
7. Negou-se provimento ao apelo.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA DA RÉ GAMA SAÚDE. REJEIÇÃO. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA DOS FORNECEDORES QUE COMPÕE A CADEIA DE CONSUMO. DESPESAS HOSPITALARES. INTERNAÇÃO. EMERGÊNCIA/URGÊNCIA. SEGMENTO HOSPITALAR. LIMITAÇÃO DOS SERVIÇOS PRESTADOS. COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA. IMPOSSIBILIDADE. DANOS MORAIS. CABIMENTO.
1. Por se tratar de uma relação sujeita à legislação consumerista, devem responder solidariamente todos os agentes que compõe a cadeia de fornecimento do produto/serviço pela falha na sua prestação, conforme disposto nos arts. 14 e 25, §1° e 34, do Código de Defesa do Consumidor. A Gama Saúde Ltda. presta serviços ao mercado de consumo e atua em parceria com as operadoras de planos de saúde. Ela se identifica como pessoa jurídica especializada no fornecimento de planos de saúde, na modalidade pós-pagamento e no aluguel de rede nacional para operadoras de saúde, seguradoras, cooperativas ou para autogestões públicas e privadas. Afirma também que possui abrangência nacional e adota modelos personalizados de acordo com a região. Essas características são incompatíveis com uma atuação desinteressada (sobretudo a partir da afirmação de que possui a incumbência de autorizar ou negar as solicitações de acordo com o contrato firmado com a operadora) e reforçam a obrigação de responder solidariamente perante o consumidor pela falha na prestação do serviço, ainda que o plano de saúde tenha sido contratado com a operadora de saúde CEAM.
2. Tratando-se de plano hospitalar e estando o segurado em situação de urgência/emergência, ultrapassado o prazo de 24 horas de carência, afigura-se ilegal eventual restrição de cobertura das despesas hospitalares.
3. No presente caso, o plano de saúde contratado contém toda a cobertura do plano-referência de que trata o artigo 10 da Lei 9.656/1998, razão pela qual, à luz da regulamentação transcrita, não se pode cogitar da limitação de 12 (doze) horas, prevista exclusivamente para o segmento ambulatorial.
4. O enunciado 302 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça dispõe que “é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado”.
5. Quantos aos danos morais, estes restaram suficientemente comprovados na medida em que a recusa ilegítima de internação, agravou a aflição e o sofrimento do segurado, pois frustrou a sua legítima expectativa de poder contar com o plano de saúde no momento em que mais precisava, afetando atributos de sua personalidade. A necessidade urgente de procedimento médico, quando o segurado se encontrava com risco de complicações, provoca evidente abalo psicológico, suplantando meros aborrecimentos comuns na vida em sociedade.
6. Levando em consideração, de um lado, a capacidade econômica da ré e a inexistência de amparo legal ou jurisprudencial para o inadimplemento contratual efetuado (não se tratando de hipótese de dúvida razoável acerca de interpretação de cláusula contratual) e, de outro, o desgaste pessoal a que foi submetido o autor, impossibilitado de realizar internação de emergência da qual necessitava, a importância de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), fixada na origem, compensa adequadamente o dano moral e não degenera em enriquecimento ilícito.
7. Negou-se provimento ao apelo.