Tribunal: TJDFT
Processo: 0745266-57.2024.8.07.0001
Órgão julgador: DIVA LUCY DE FARIA PEREIRA
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-06-25
Data de publicação: 2025-07-08

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. RELAÇÃO DE CONSUMO NÃO CONFIGURADA. SÚMULA 608/STJ. BENEFICIÁRIOS COM DIAGNÓSTICO DE PLAGIOCEFALIA E BRAQUICEFALIA POSICIONAIS. ÓRTESE CRANIANA. CUSTEIO NEGADO PELO PLANO DE SAÚDE. ÓRTESE NÃO LIGADA A ATO CIRÚRGICO. EVENTO EXPRESSAMENTE EXCLUÍDO DO ROL DE COBERTURA MÍNIMA. NEGATIVA AMPARADA NA LEI 9.656/98 (ART. 10, VII), NA RESOLUÇÃO NORMATIVA 465/2021/ANS (ART. 17, § ÚNICO, VII) E NO REGULAMENTO DO PLANO DE SAÚDE CONTRATADO. RECUSA JUSTIFICADA. INEXISTÊNCIA DE CIRCUNSTÂNCIAS EXCEPCIONAIS E RESTRITAS PREVISTAS NO ART. 10, § 13, I E II, DA LEI N. 9.656/98. TAXATIVIDADE MITIGADA. LEI N. 14.454/2022. PROCEDER LÍCITO CONSIDERADOS OS LEGÍTIMOS LIMITES DA CONTRATAÇÃO. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. HONORÁRIOS MAJORADOS.
1. A relação negocial que constituíram entre si a ré Fundação Assistencial dos Servidores do Ministério da Fazenda – ASSEFAZ e os beneficiários/autores não está sob domínio do Código de Defesa do Consumidor, porquanto a ASSEFAZ, como operadora de plano de saúde, se qualifica como entidade de autogestão. Assim, ressalvada está sua condição, nos termos do Enunciado 608 do c. Superior Tribunal de Justiça.
2. Em que pese a orientação firmada pelo c. Superior Tribunal de Justiça no julgamento dos EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, quando a Corte de Justiça fixou tese quanto a ser taxativo o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, e a não estarem as operadoras do plano de saúde, de regra, obrigadas a cobrir procedimentos não listados – com o advento da Lei n. 14.454/2022, que alterou a Lei n. 9.656/98, restou possibilitado o custeio, por parte dos planos de saúde, de tratamentos não listados no referido rol, em regime de taxatividade mitigada, contudo, desde que atendidas condições excepcionais e restritas, tais como a comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências e a existência de recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros, nos termos do art. 10, § 13, I e II, da Lei n. 9.656/98, segundo as alterações legislativas trazidas pela Lei n. 14.454/2022.
3. O art. 10, VII, da Lei 9.656/98, ao instituir o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, estabelece as exigências mínimas de cobertura, excetuando, de forma expressa, o “fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico”. No mesmo sentido, a Resolução Normativa 465/2021, que regulamenta as coberturas obrigatórias estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar. Esse normativo, no compasso da regra posta no supracitado art. 10 da Lei 9.656/98, de modo expresso admite a exclusão assistencial de próteses, órteses e seus acessórios quando não ligados ao ato cirúrgico (art. 17, parágrafo único, VII).
4. Não estando a prescrição de órtese craniana STARBand ligada a qualquer ato cirúrgico, visto que solicitada por médico assistente como equipamento a ser utilizado como terapia órtica para tratamento de Plagiocefalia Posicional, que causa assimetria craniana, obrigada legal ou contratualmente não está a operadora do plano de saúde a custear essa modalidade terapêutica.
5. Caso concreto em que não preenchidas as condições excepcionais estabelecidas no art. 10, § 13, I e II, da Lei n. 9.656/98, que poderiam justificar, de forma excepcional, a obrigatoriedade de cobertura por parte do plano de saúde réu, porquanto não há incorporação do pretendido procedimento pela ANS no âmbito da Resolução Normativa 465/2021, bem como inexiste comprovação da eficácia do tratamento, com a utilização da órtese pretendida, à luz da medicina baseada em evidências.
6. Apresentada legítima recusa à solicitação de fornecimento de órtese craniana, afastada está a possibilidade de responsabilizar civilmente a entidade de autogestão ré por alegada ofensa a direitos da personalidade do beneficiário/autor.
7. Recurso conhecido e desprovido. Honorários majorados.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. RELAÇÃO DE CONSUMO NÃO CONFIGURADA. SÚMULA 608/STJ. BENEFICIÁRIOS COM DIAGNÓSTICO DE PLAGIOCEFALIA E BRAQUICEFALIA POSICIONAIS. ÓRTESE CRANIANA. CUSTEIO NEGADO PELO PLANO DE SAÚDE. ÓRTESE NÃO LIGADA A ATO CIRÚRGICO. EVENTO EXPRESSAMENTE EXCLUÍDO DO ROL DE COBERTURA MÍNIMA. NEGATIVA AMPARADA NA LEI 9.656/98 (ART. 10, VII), NA RESOLUÇÃO NORMATIVA 465/2021/ANS (ART. 17, § ÚNICO, VII) E NO REGULAMENTO DO PLANO DE SAÚDE CONTRATADO. RECUSA JUSTIFICADA. INEXISTÊNCIA DE CIRCUNSTÂNCIAS EXCEPCIONAIS E RESTRITAS PREVISTAS NO ART. 10, § 13, I E II, DA LEI N. 9.656/98. TAXATIVIDADE MITIGADA. LEI N. 14.454/2022. PROCEDER LÍCITO CONSIDERADOS OS LEGÍTIMOS LIMITES DA CONTRATAÇÃO. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. HONORÁRIOS MAJORADOS.
1. A relação negocial que constituíram entre si a ré Fundação Assistencial dos Servidores do Ministério da Fazenda – ASSEFAZ e os beneficiários/autores não está sob domínio do Código de Defesa do Consumidor, porquanto a ASSEFAZ, como operadora de plano de saúde, se qualifica como entidade de autogestão. Assim, ressalvada está sua condição, nos termos do Enunciado 608 do c. Superior Tribunal de Justiça.
2. Em que pese a orientação firmada pelo c. Superior Tribunal de Justiça no julgamento dos EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, quando a Corte de Justiça fixou tese quanto a ser taxativo o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, e a não estarem as operadoras do plano de saúde, de regra, obrigadas a cobrir procedimentos não listados – com o advento da Lei n. 14.454/2022, que alterou a Lei n. 9.656/98, restou possibilitado o custeio, por parte dos planos de saúde, de tratamentos não listados no referido rol, em regime de taxatividade mitigada, contudo, desde que atendidas condições excepcionais e restritas, tais como a comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências e a existência de recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros, nos termos do art. 10, § 13, I e II, da Lei n. 9.656/98, segundo as alterações legislativas trazidas pela Lei n. 14.454/2022.
3. O art. 10, VII, da Lei 9.656/98, ao instituir o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, estabelece as exigências mínimas de cobertura, excetuando, de forma expressa, o “fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico”. No mesmo sentido, a Resolução Normativa 465/2021, que regulamenta as coberturas obrigatórias estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar. Esse normativo, no compasso da regra posta no supracitado art. 10 da Lei 9.656/98, de modo expresso admite a exclusão assistencial de próteses, órteses e seus acessórios quando não ligados ao ato cirúrgico (art. 17, parágrafo único, VII).
4. Não estando a prescrição de órtese craniana STARBand ligada a qualquer ato cirúrgico, visto que solicitada por médico assistente como equipamento a ser utilizado como terapia órtica para tratamento de Plagiocefalia Posicional, que causa assimetria craniana, obrigada legal ou contratualmente não está a operadora do plano de saúde a custear essa modalidade terapêutica.
5. Caso concreto em que não preenchidas as condições excepcionais estabelecidas no art. 10, § 13, I e II, da Lei n. 9.656/98, que poderiam justificar, de forma excepcional, a obrigatoriedade de cobertura por parte do plano de saúde réu, porquanto não há incorporação do pretendido procedimento pela ANS no âmbito da Resolução Normativa 465/2021, bem como inexiste comprovação da eficácia do tratamento, com a utilização da órtese pretendida, à luz da medicina baseada em evidências.
6. Apresentada legítima recusa à solicitação de fornecimento de órtese craniana, afastada está a possibilidade de responsabilizar civilmente a entidade de autogestão ré por alegada ofensa a direitos da personalidade do beneficiário/autor.
7. Recurso conhecido e desprovido. Honorários majorados.