Tribunal: TJDFT
Processo: 0736370-25.2024.8.07.0001
Órgão julgador: CARMEN BITTENCOURT
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-09-04
Data de publicação: 2025-09-11

Ementa:
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. DUPLA APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR (SÚMULA 608/STJ). ANGIOPLASTIA. NEUROCIRURGIA ENDOVASCULAR COM EMBOLIZAÇÃO. NEGATIVA PARCIAL DE COBERTURA. PROCEDIMENTOS E MATERIAIS PRESCRITOS POR MÉDICO ASSISTENTE. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. DANOS MORAIS AFASTADOS. SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA. FIXAÇÃO DOS HONORÁRIOS POR EQUIDADE. RECURSO DA RÉ PARCIALMENTE PROVIDO. RECURSO DO AUTOR DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelações cíveis interpostas por operadora de plano de saúde e por beneficiário contra sentença que condenou a ré a autorizar e custear integralmente tratamento médico prescrito ao autor, além de pagar indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00. Nos recursos, o autor pleiteou a majoração do quantum fixado a título de danos morais, enquanto a ré alegou ausência de cobertura obrigatória do procedimento e a inexistência de dano moral.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde está obrigada a autorizar e custear a integralidade dos procedimentos e materiais indicados pelo médico assistente do beneficiário; (ii) estabelecer se a negativa parcial de cobertura gera direito à indenização por danos morais.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O Código de Defesa do Consumidor não é aplicável aos planos de autogestão, conforme Súmula no 608 do colendo Superior Tribunal de Justiça, devendo a controvérsia ser analisada à luz da Lei no 9.656/1998 e do Código Civil.
4. O plano de saúde pode delimitar contratualmente as doenças cobertas, mas não o tipo de tratamento ou material prescrito por médico assistente para patologia abrangida pelo contrato.
5. Parecer técnico emitido por junta médica da operadora não se sobrepõe à indicação do médico assistente do beneficiário, notadamente diante de quadro clínico grave e risco iminente à vida, cabendo à operadora custear o tratamento necessário.
6. Existente prescrição médica fundamentada, com apontamento dos materiais necessários aos procedimentos cirúrgicos para tratamento da enfermidade do autor, a cobertura deve ser garantida pelo plano de saúde, como forma de garantir o tratamento para doença contratualmente coberta.
7. A escolha do material a ser utilizado em cirurgia é prerrogativa do médico assistente, não podendo ser limitada por juízo discricionário da operadora de saúde.
8. A recusa parcial de cobertura, embora abusiva, não demonstrou repercussão lesiva relevante aos direitos da personalidade do autor, inexistindo prova de agravamento do quadro clínico ou de abalo emocional intenso, caracterizando mero inadimplemento contratual, sem dano moral indenizável.
9. Reconhecida sucumbência recíproca, com fixação de honorários advocatícios por apreciação equitativa, ante a condenação à obrigação de fazer com proveito econômico inestimável.
IV. DISPOSITIVO E TESE
10. Recurso de apelação da parte ré conhecido e parcialmente provido. Recurso de apelação do autor conhecido e desprovido. Sucumbência redistribuída. Honorários fixados por equidade.
Tese de julgamento:
1. O plano de saúde pode estabelecer as doenças cobertas, mas não é possível restringir o tratamento ou material prescrito por médico assistente para patologia abrangida no contrato.
2. A recusa administrativa fundada em interpretação contratual controvertida não configura, por si só, dano moral indenizável.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. DUPLA APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR (SÚMULA 608/STJ). ANGIOPLASTIA. NEUROCIRURGIA ENDOVASCULAR COM EMBOLIZAÇÃO. NEGATIVA PARCIAL DE COBERTURA. PROCEDIMENTOS E MATERIAIS PRESCRITOS POR MÉDICO ASSISTENTE. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. DANOS MORAIS AFASTADOS. SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA. FIXAÇÃO DOS HONORÁRIOS POR EQUIDADE. RECURSO DA RÉ PARCIALMENTE PROVIDO. RECURSO DO AUTOR DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelações cíveis interpostas por operadora de plano de saúde e por beneficiário contra sentença que condenou a ré a autorizar e custear integralmente tratamento médico prescrito ao autor, além de pagar indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00. Nos recursos, o autor pleiteou a majoração do quantum fixado a título de danos morais, enquanto a ré alegou ausência de cobertura obrigatória do procedimento e a inexistência de dano moral.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde está obrigada a autorizar e custear a integralidade dos procedimentos e materiais indicados pelo médico assistente do beneficiário; (ii) estabelecer se a negativa parcial de cobertura gera direito à indenização por danos morais.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O Código de Defesa do Consumidor não é aplicável aos planos de autogestão, conforme Súmula no 608 do colendo Superior Tribunal de Justiça, devendo a controvérsia ser analisada à luz da Lei no 9.656/1998 e do Código Civil.
4. O plano de saúde pode delimitar contratualmente as doenças cobertas, mas não o tipo de tratamento ou material prescrito por médico assistente para patologia abrangida pelo contrato.
5. Parecer técnico emitido por junta médica da operadora não se sobrepõe à indicação do médico assistente do beneficiário, notadamente diante de quadro clínico grave e risco iminente à vida, cabendo à operadora custear o tratamento necessário.
6. Existente prescrição médica fundamentada, com apontamento dos materiais necessários aos procedimentos cirúrgicos para tratamento da enfermidade do autor, a cobertura deve ser garantida pelo plano de saúde, como forma de garantir o tratamento para doença contratualmente coberta.
7. A escolha do material a ser utilizado em cirurgia é prerrogativa do médico assistente, não podendo ser limitada por juízo discricionário da operadora de saúde.
8. A recusa parcial de cobertura, embora abusiva, não demonstrou repercussão lesiva relevante aos direitos da personalidade do autor, inexistindo prova de agravamento do quadro clínico ou de abalo emocional intenso, caracterizando mero inadimplemento contratual, sem dano moral indenizável.
9. Reconhecida sucumbência recíproca, com fixação de honorários advocatícios por apreciação equitativa, ante a condenação à obrigação de fazer com proveito econômico inestimável.
IV. DISPOSITIVO E TESE
10. Recurso de apelação da parte ré conhecido e parcialmente provido. Recurso de apelação do autor conhecido e desprovido. Sucumbência redistribuída. Honorários fixados por equidade.
Tese de julgamento:
1. O plano de saúde pode estabelecer as doenças cobertas, mas não é possível restringir o tratamento ou material prescrito por médico assistente para patologia abrangida no contrato.
2. A recusa administrativa fundada em interpretação contratual controvertida não configura, por si só, dano moral indenizável.