Tribunal: TJDFT
Processo: 0738286-97.2024.8.07.0000
Órgão julgador: RENATO SCUSSEL
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-03-26
Data de publicação: 2025-04-24

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AGRAVO INTERNO. CIRURGIA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. NEGATIVA INJUSTIFICADA. TUTELA DE URGÊNCIA CONCEDIDA. MULTA DIÁRIA PROPORCIONAL. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. AGRAVO INTERNO CONHECIDO PARCIALMENTE E, NESSA EXTENSÃO, NÃO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME
1. Agravo de Instrumento interposto por beneficiária de plano de saúde contra decisão que indeferiu pedido de tutela de urgência para compelir a operadora a custear procedimentos cirúrgicos reparadores pós-bariátricos. A agravante alega que apresentou laudos médicos indicando a necessidade das cirurgias para fins funcionais e não estéticos. A operadora negou a cobertura, argumentando ausência de previsão contratual e falta de comprovação científica da eficácia dos procedimentos.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em verificar se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear os procedimentos cirúrgicos indicados para a agravante, em razão de cirurgia bariátrica prévia, diante da jurisprudência consolidada do STJ sobre o tema.

III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O Superior Tribunal de Justiça, no Tema Repetitivo no 1.069, firmou entendimento de que a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada por médico assistente em paciente pós-bariátrico é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, por se tratar de continuidade do tratamento da obesidade mórbida.
4. O mesmo julgado estabeleceu que, em caso de dúvida justificada sobre o caráter estético ou funcional da cirurgia, a operadora pode requerer avaliação por junta médica, desde que arque com os custos, sem prejuízo do direito de ação do beneficiário.
5. No caso concreto, os laudos médicos demonstram a necessidade das cirurgias para prevenir complicações físicas e psicológicas decorrentes da grande perda de peso, evidenciando a natureza reparadora e não meramente estética dos procedimentos.
6. A operadora não instaurou junta médica para avaliar a indicação do médico assistente, tampouco apresentou justificativa específica para a negativa de cobertura, limitando-se a argumentos genéricos.
7. A urgência do procedimento está demonstrada nos laudos médicos anexados, que indicam risco de agravamento do quadro clínico da agravante, justificando a concessão da tutela de urgência.
8. A multa diária fixada em R$ 1.000,00 (limitada a R$ 50.000,00) é proporcional à gravidade da obrigação imposta e visa garantir o cumprimento tempestivo da decisão.
9. O Agravo Interno interposto pela operadora perde objeto quanto à obrigação de cobertura dos procedimentos cirúrgicos, em razão do julgamento definitivo do Agravo de Instrumento.

IV. DISPOSITIVO E TESE
10. Agravo de Instrumento conhecido e não provido. Agravo Interno conhecido parcialmente e, nessa extensão, não provido.

Tese de julgamento:
1. A cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada por médico assistente em paciente pós-cirurgia bariátrica é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, independentemente de previsão contratual.
2. A negativa de cobertura baseada exclusivamente na alegação de ausência de eficácia comprovada ou previsão contratual é abusiva, salvo quando houver dúvida justificada quanto ao caráter funcional da cirurgia, hipótese em que a operadora pode requerer junta médica, arcando com os custos.
3. A fixação de multa diária para cumprimento de obrigação de fazer deve ser proporcional à necessidade da medida e ao impacto na saúde do beneficiário.

Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 300 e 1.019, I.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Tema Repetitivo no 1.069, REsp no 1.870.834/SP e REsp no 1.872.321/SP, rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva.

Inteiro teor:
DIREITO DO CONSUMIDOR. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AGRAVO INTERNO. CIRURGIA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. NEGATIVA INJUSTIFICADA. TUTELA DE URGÊNCIA CONCEDIDA. MULTA DIÁRIA PROPORCIONAL. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. AGRAVO INTERNO CONHECIDO PARCIALMENTE E, NESSA EXTENSÃO, NÃO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME
1. Agravo de Instrumento interposto por beneficiária de plano de saúde contra decisão que indeferiu pedido de tutela de urgência para compelir a operadora a custear procedimentos cirúrgicos reparadores pós-bariátricos. A agravante alega que apresentou laudos médicos indicando a necessidade das cirurgias para fins funcionais e não estéticos. A operadora negou a cobertura, argumentando ausência de previsão contratual e falta de comprovação científica da eficácia dos procedimentos.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em verificar se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear os procedimentos cirúrgicos indicados para a agravante, em razão de cirurgia bariátrica prévia, diante da jurisprudência consolidada do STJ sobre o tema.

III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O Superior Tribunal de Justiça, no Tema Repetitivo no 1.069, firmou entendimento de que a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada por médico assistente em paciente pós-bariátrico é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, por se tratar de continuidade do tratamento da obesidade mórbida.
4. O mesmo julgado estabeleceu que, em caso de dúvida justificada sobre o caráter estético ou funcional da cirurgia, a operadora pode requerer avaliação por junta médica, desde que arque com os custos, sem prejuízo do direito de ação do beneficiário.
5. No caso concreto, os laudos médicos demonstram a necessidade das cirurgias para prevenir complicações físicas e psicológicas decorrentes da grande perda de peso, evidenciando a natureza reparadora e não meramente estética dos procedimentos.
6. A operadora não instaurou junta médica para avaliar a indicação do médico assistente, tampouco apresentou justificativa específica para a negativa de cobertura, limitando-se a argumentos genéricos.
7. A urgência do procedimento está demonstrada nos laudos médicos anexados, que indicam risco de agravamento do quadro clínico da agravante, justificando a concessão da tutela de urgência.
8. A multa diária fixada em R$ 1.000,00 (limitada a R$ 50.000,00) é proporcional à gravidade da obrigação imposta e visa garantir o cumprimento tempestivo da decisão.
9. O Agravo Interno interposto pela operadora perde objeto quanto à obrigação de cobertura dos procedimentos cirúrgicos, em razão do julgamento definitivo do Agravo de Instrumento.

IV. DISPOSITIVO E TESE
10. Agravo de Instrumento conhecido e não provido. Agravo Interno conhecido parcialmente e, nessa extensão, não provido.

Tese de julgamento:
1. A cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada por médico assistente em paciente pós-cirurgia bariátrica é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, independentemente de previsão contratual.
2. A negativa de cobertura baseada exclusivamente na alegação de ausência de eficácia comprovada ou previsão contratual é abusiva, salvo quando houver dúvida justificada quanto ao caráter funcional da cirurgia, hipótese em que a operadora pode requerer junta médica, arcando com os custos.
3. A fixação de multa diária para cumprimento de obrigação de fazer deve ser proporcional à necessidade da medida e ao impacto na saúde do beneficiário.

Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 300 e 1.019, I.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Tema Repetitivo no 1.069, REsp no 1.870.834/SP e REsp no 1.872.321/SP, rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva.