Tribunal: TJDFT
Processo: 0722737-38.2024.8.07.0003
Órgão julgador: CARLOS PIRES SOARES NETO
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-07-09
Data de publicação: 2025-07-23

Ementa:
PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. DUPLO EFEITO. OPE LEGIS. AUSÊNCIA DE INTERESSE. INADEQUAÇÃO DA VIA ELEITA. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA REPARADORA PÓS BARIÁTRICA. TEMA REPETITIVO 1.069 DO STJ. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM PROPORCIONAL E RAZOÁVEL. RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E, NA SUA EXTENSÃO, DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde em face da sentença que julgou procedentes os pedidos da beneficiária em ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais. A autora, após cirurgia bariátrica, teve seu pedido de cobertura para cirurgia reparadora de lipodistrofia mamária com implantes negado pela operadora de plano de saúde sob a alegação de caráter estético e ausência no rol da ANS. A sentença de origem determinou a cobertura do procedimento e condenou a ré ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de danos morais. A apelante busca a reforma integral do julgado ou, subsidiariamente, a redução do quantum indenizatório.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em (i) saber se a negativa do plano de saúde à cobertura da cirurgia de lipodistrofia mamária com implantes, prescrita em razão de consequências de cirurgia bariátrica, foi abusiva; (ii) se é cabível indenização por danos morais em razão da recusa da cobertura e, subsidiariamente, a razoabilidade do quantum fixado; e (iii) a adequação da via eleita para o pedido de atribuição de efeito suspensivo à apelação.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A relação jurídica entre as partes é de consumo, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento sumulado do Superior Tribunal de Justiça.
4. O pedido de atribuição de efeito suspensivo ao recurso, formulado genericamente na própria petição recursal sem a devida fundamentação ou em petição autônoma, é inadequado e não deve ser conhecido, dado que o efeito suspensivo já se opera ope legis, nos termos do art. 1.012 do Código de Processo Civil.
5. É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, conforme tese firmada no Tema Repetitivo 1.069 do Superior Tribunal de Justiça.
6. O relatório médico da apelada atesta o caráter reparador do procedimento cirúrgico nas mamas, e não meramente estético, em razão de lipodistrofia corporal difusa com acometimento mamário bilateral, configurando limitações funcionais nas atividades cotidianas, constrangimento social, dificuldade de higiene pessoal e dermatite fúngica de repetição.
7. A operadora de plano de saúde não se desincumbiu do ônus probatório de infirmar o caráter reparador do tratamento atestado pelo médico assistente da paciente, nem produziu prova técnica apta a contestar a necessidade da cirurgia. O rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é meramente exemplificativo, não exaustivo.
8. A recusa indevida da operadora de plano de saúde em custear tratamento essencial à saúde da beneficiária, que se encontrava em estado de hipervulnerabilidade, ultrapassa o mero descumprimento contratual e configura dano moral in re ipsa, por agravar a situação de aflição e angústia da consumidora.
9. O valor da indenização por danos morais, fixado em R$ 5.000,00, mostra-se proporcional e razoável, em atenção aos critérios de gravidade da lesão, intensidade da culpa, condição socioeconômica das partes e o caráter pedagógico da medida, sem implicar enriquecimento sem causa.
IV. DISPOSITIVO E TESE
10. Recurso parcialmente conhecido e, na sua extensão, desprovido. Sentença mantida.
Tese de julgamento: "1. É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. 2. A recusa indevida de cobertura de tratamento essencial por plano de saúde configura dano moral in re ipsa."
Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/98, arts. 10, II e 35-F; Lei no 8.078/90 (CDC), arts. 2o, 3o, 6o, VI e 14, § 3o; Lei no 14.454/2022; Código Civil, arts. 12, 186, 884, 927 e 944; Código de Processo Civil, arts. 85, §§ 2o e 11, 302, 487, I, 1.012 e 1.012, § 3o; Constituição Federal, arts. 1o, III, 5o, V e X e 93, IX; Resolução Normativa no 465/2021 da ANS; Súmula 608 do STJ; Tema Repetitivo 1.069 do STJ.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Tema Repetitivo 1.069, REsp 1.870.834/SP; TJDFT, Acórdão 1437846, 07425566920218070001, Relator: SIMONE LUCINDO, 1a Turma Cível, j. 13/07/2022, PJe 25/07/2022; TJDFT, Acórdão 1823514, 07269771820208070001, Relator: LEILA ARLANCH, 7a Turma Cível, j. 28/02/2024, DJE 12/03/2024; TJDFT, Acórdão 1825612, 07225853320238070000, Relator: ARNOLDO CAMANHO, 4a Turma Cível, j. 29/02/2024, DJE 20/03/2024; TJDFT, Acórdão 1854788, 07347926420238070000, Relator(a): MARIA DE LOURDES ABREU, 3a Turma Cível, j. 25/04/2024, DJE 23/05/2024; TJDFT, Acórdão 1826574, 07370923520198070001, Relator: TEÓFILO CAETANO, 1a Turma Cível, j. 28/02/2024, DJe 03/04/2024; TJDFT, Acórdão 1404058, 07075417920218070020, Relator: SIMONE LUCINDO, 1a Turma Cível, j. 23/02/2022, DJe 15/03/2022; TJDFT, Acórdão 1284730, 07370923520198070001, Relator: TEÓFILO CAETANO, 1a Turma Cível, j. 16/09/2020, DJE 02/10/2020.

Inteiro teor:
PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. DUPLO EFEITO. OPE LEGIS. AUSÊNCIA DE INTERESSE. INADEQUAÇÃO DA VIA ELEITA. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA REPARADORA PÓS BARIÁTRICA. TEMA REPETITIVO 1.069 DO STJ. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM PROPORCIONAL E RAZOÁVEL. RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E, NA SUA EXTENSÃO, DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde em face da sentença que julgou procedentes os pedidos da beneficiária em ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais. A autora, após cirurgia bariátrica, teve seu pedido de cobertura para cirurgia reparadora de lipodistrofia mamária com implantes negado pela operadora de plano de saúde sob a alegação de caráter estético e ausência no rol da ANS. A sentença de origem determinou a cobertura do procedimento e condenou a ré ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de danos morais. A apelante busca a reforma integral do julgado ou, subsidiariamente, a redução do quantum indenizatório.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em (i) saber se a negativa do plano de saúde à cobertura da cirurgia de lipodistrofia mamária com implantes, prescrita em razão de consequências de cirurgia bariátrica, foi abusiva; (ii) se é cabível indenização por danos morais em razão da recusa da cobertura e, subsidiariamente, a razoabilidade do quantum fixado; e (iii) a adequação da via eleita para o pedido de atribuição de efeito suspensivo à apelação.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A relação jurídica entre as partes é de consumo, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento sumulado do Superior Tribunal de Justiça.
4. O pedido de atribuição de efeito suspensivo ao recurso, formulado genericamente na própria petição recursal sem a devida fundamentação ou em petição autônoma, é inadequado e não deve ser conhecido, dado que o efeito suspensivo já se opera ope legis, nos termos do art. 1.012 do Código de Processo Civil.
5. É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, conforme tese firmada no Tema Repetitivo 1.069 do Superior Tribunal de Justiça.
6. O relatório médico da apelada atesta o caráter reparador do procedimento cirúrgico nas mamas, e não meramente estético, em razão de lipodistrofia corporal difusa com acometimento mamário bilateral, configurando limitações funcionais nas atividades cotidianas, constrangimento social, dificuldade de higiene pessoal e dermatite fúngica de repetição.
7. A operadora de plano de saúde não se desincumbiu do ônus probatório de infirmar o caráter reparador do tratamento atestado pelo médico assistente da paciente, nem produziu prova técnica apta a contestar a necessidade da cirurgia. O rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é meramente exemplificativo, não exaustivo.
8. A recusa indevida da operadora de plano de saúde em custear tratamento essencial à saúde da beneficiária, que se encontrava em estado de hipervulnerabilidade, ultrapassa o mero descumprimento contratual e configura dano moral in re ipsa, por agravar a situação de aflição e angústia da consumidora.
9. O valor da indenização por danos morais, fixado em R$ 5.000,00, mostra-se proporcional e razoável, em atenção aos critérios de gravidade da lesão, intensidade da culpa, condição socioeconômica das partes e o caráter pedagógico da medida, sem implicar enriquecimento sem causa.
IV. DISPOSITIVO E TESE
10. Recurso parcialmente conhecido e, na sua extensão, desprovido. Sentença mantida.
Tese de julgamento: "1. É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. 2. A recusa indevida de cobertura de tratamento essencial por plano de saúde configura dano moral in re ipsa."
Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/98, arts. 10, II e 35-F; Lei no 8.078/90 (CDC), arts. 2o, 3o, 6o, VI e 14, § 3o; Lei no 14.454/2022; Código Civil, arts. 12, 186, 884, 927 e 944; Código de Processo Civil, arts. 85, §§ 2o e 11, 302, 487, I, 1.012 e 1.012, § 3o; Constituição Federal, arts. 1o, III, 5o, V e X e 93, IX; Resolução Normativa no 465/2021 da ANS; Súmula 608 do STJ; Tema Repetitivo 1.069 do STJ.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Tema Repetitivo 1.069, REsp 1.870.834/SP; TJDFT, Acórdão 1437846, 07425566920218070001, Relator: SIMONE LUCINDO, 1a Turma Cível, j. 13/07/2022, PJe 25/07/2022; TJDFT, Acórdão 1823514, 07269771820208070001, Relator: LEILA ARLANCH, 7a Turma Cível, j. 28/02/2024, DJE 12/03/2024; TJDFT, Acórdão 1825612, 07225853320238070000, Relator: ARNOLDO CAMANHO, 4a Turma Cível, j. 29/02/2024, DJE 20/03/2024; TJDFT, Acórdão 1854788, 07347926420238070000, Relator(a): MARIA DE LOURDES ABREU, 3a Turma Cível, j. 25/04/2024, DJE 23/05/2024; TJDFT, Acórdão 1826574, 07370923520198070001, Relator: TEÓFILO CAETANO, 1a Turma Cível, j. 28/02/2024, DJe 03/04/2024; TJDFT, Acórdão 1404058, 07075417920218070020, Relator: SIMONE LUCINDO, 1a Turma Cível, j. 23/02/2022, DJe 15/03/2022; TJDFT, Acórdão 1284730, 07370923520198070001, Relator: TEÓFILO CAETANO, 1a Turma Cível, j. 16/09/2020, DJE 02/10/2020.