Tribunal: TJDFT
Processo: 0760091-58.2024.8.07.0016
Órgão julgador: ALFEU MACHADO
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-04-30
Data de publicação: 2025-05-15

Ementa:
DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO ESPECIALIZADO. REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO CONFORME TABELA. DANOS MORAIS. INEXISTÊNCIA. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou improcedentes os pedidos de obrigação de fazer, restituição de valores e compensação de danos morais, em ação movida por beneficiário de plano de saúde, diagnosticado com transtorno do espectro autista nível 3.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em saber: (i) se o plano de saúde deve custear o tratamento em regime particular, reembolsando integralmente o gasto suportado pelo beneficiário, diante da alegada ausência de profissionais qualificados ou de vagas na rede credenciada; e (ii) se a recusa do plano de saúde em fornecer o tratamento necessário gera dano moral ao autor.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. No caso, não restou comprovado que a rede credenciada indicada pelo plano de saúde não possui profissionais com a qualificação necessária para atendimento do autor ou mesmo que não há disponibilidade de vagas.
4. A legislação aplicável (Lei no 9.656/98 e Resolução Normativa no 259/2011 da ANS) prevê o reembolso integral quando os tratamentos necessários ao beneficiário não são fornecidos pela rede credenciada ou quando se tratar de situação de emergência ou urgência e não houver vagas para atendimento na rede credenciada.
5. Não há comprovação de ato ilícito por parte do plano de saúde que justifique a compensação por danos morais, uma vez que não foi demonstrada a inexistência de profissionais qualificados ou de vagas na rede credenciada.
IV. DISPOSITIVO E TESE
6. Apelação cível conhecida e desprovida.
Tese de julgamento:
“1. O plano de saúde deve reembolsar de forma integral as despesas médicas realizadas fora da rede credenciada quando comprovada a ausência de profissionais qualificados ou de vagas na rede credenciada.
2. A recusa do plano de saúde em reembolsar integralmente o tratamento realizado fora da rede credenciada, quando há possibilidade de o beneficiário ser atendido por esta, não configura violação a direitos da personalidade”.
Dispositivos relevantes citados:
Lei Federal no 9.656/98/1998, art. 12, VI.
Resolução Normativa no 259/2011 da ANS, arts. 4o e 9o.
Jurisprudência relevante citada:
TJDFT, APC 0717147-63.2023.8.07.0020, Relator(a): CARMEN BITTENCOURT, 8a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 09/07/2024; APC 0708289-43.2023.8.07.0020, Relator(a): ROBSON BARBOSA DE AZEVEDO, Relator(a) Designado(a): MAURICIO SILVA MIRANDA, 7a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 24/04/2024; e APC 0708999-42.2022.8.07.0006, Relator(a): MARIA DE LOURDES ABREU, 3a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 10/08/2023.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO ESPECIALIZADO. REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO CONFORME TABELA. DANOS MORAIS. INEXISTÊNCIA. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou improcedentes os pedidos de obrigação de fazer, restituição de valores e compensação de danos morais, em ação movida por beneficiário de plano de saúde, diagnosticado com transtorno do espectro autista nível 3.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em saber: (i) se o plano de saúde deve custear o tratamento em regime particular, reembolsando integralmente o gasto suportado pelo beneficiário, diante da alegada ausência de profissionais qualificados ou de vagas na rede credenciada; e (ii) se a recusa do plano de saúde em fornecer o tratamento necessário gera dano moral ao autor.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. No caso, não restou comprovado que a rede credenciada indicada pelo plano de saúde não possui profissionais com a qualificação necessária para atendimento do autor ou mesmo que não há disponibilidade de vagas.
4. A legislação aplicável (Lei no 9.656/98 e Resolução Normativa no 259/2011 da ANS) prevê o reembolso integral quando os tratamentos necessários ao beneficiário não são fornecidos pela rede credenciada ou quando se tratar de situação de emergência ou urgência e não houver vagas para atendimento na rede credenciada.
5. Não há comprovação de ato ilícito por parte do plano de saúde que justifique a compensação por danos morais, uma vez que não foi demonstrada a inexistência de profissionais qualificados ou de vagas na rede credenciada.
IV. DISPOSITIVO E TESE
6. Apelação cível conhecida e desprovida.
Tese de julgamento:
“1. O plano de saúde deve reembolsar de forma integral as despesas médicas realizadas fora da rede credenciada quando comprovada a ausência de profissionais qualificados ou de vagas na rede credenciada.
2. A recusa do plano de saúde em reembolsar integralmente o tratamento realizado fora da rede credenciada, quando há possibilidade de o beneficiário ser atendido por esta, não configura violação a direitos da personalidade”.
Dispositivos relevantes citados:
Lei Federal no 9.656/98/1998, art. 12, VI.
Resolução Normativa no 259/2011 da ANS, arts. 4o e 9o.
Jurisprudência relevante citada:
TJDFT, APC 0717147-63.2023.8.07.0020, Relator(a): CARMEN BITTENCOURT, 8a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 09/07/2024; APC 0708289-43.2023.8.07.0020, Relator(a): ROBSON BARBOSA DE AZEVEDO, Relator(a) Designado(a): MAURICIO SILVA MIRANDA, 7a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 24/04/2024; e APC 0708999-42.2022.8.07.0006, Relator(a): MARIA DE LOURDES ABREU, 3a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 10/08/2023.