Tribunal: TJDFT
Processo: 0738871-04.2024.8.07.0016
Órgão julgador: MARILIA DE AVILA E SILVA SAMPAIO
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2025-02-17
Data de publicação: 2025-02-27

Ementa:
Ementa:
JUIZADO ESPECIAL DE FAZENDA PÚBLICA. INAS. PRELIMINAR DE CORREÇÃO DO VALOR DA CAUSA. REJEITADA. AUTOGESTÃO. PRINCÍPIO DA FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. COBERTURA DE MATERIAIS CIRÚRGICOS. NECESSIDADE AVALIADA PELO MÉDICO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Trata-se de recurso inominado interposto pelo requerido em face da sentença que julgou parcialmente “PROCEDENTE o pedido para condenar o réu a proceder com a autorização e custeio da cirurgia ortopédica, incluindo a raquianestesia com correção de halux valgus, osteotomia ou pseudartrose dos metatarsos/falanges, osteotomia ou pseudartrose do tarso e médio pé, e microneurolise múltiplas, com todos os equipamentos e materiais necessários solicitados pelo médico responsável, consoante laudo médico de id 198673412, no prazo de 10 (dez) dias, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), até o limite de R$ 10.000,00 (dez mil reais), sem prejuízo de eventual reavaliação posterior da multa cominatória”.
2. Em breve súmula, o autor relata que foi diagnosticado com “halux valgus”, conhecido por joanete, e que diante da progressão degenerativa da condição, a qual resulta no encavalamento dos dedos e impede o uso de calçados fechados, o médico assistente recomendou uma intervenção cirúrgica urgente, utilizando o procedimento de RAQUIANESTESIA COM CORREÇÃO DE HALUX VALGUS. Acrescenta que a autorização concedida pelo INAS foi apenas parcial, resultando na negativa de parte dos materiais essenciais para a cirurgia, mesmo com pedido médico específico sobre a necessidade dos materiais negados. Em contestação, o réu afirma que o procedimento cirúrgico requerido foi autorizado pelo GDFSaúde, tendo sido negados códigos que não se referem ao procedimento e serviços tecnicamente incompatíveis com o solicitado pelo autor. Aduz que foram autorizados os códigos solicitados compatíveis com os achados em exames diagnósticos da paciente, bem como os materiais solicitados, possibilitando plena realização do procedimento cirúrgico para tratamento da patologia apresentada. Ressalta que o material solicitado é de alto custo, o que ocasiona um desequilíbrio econômico-financeiro no contrato.
3. Recurso próprio, regular e tempestivo. Custas processuais e preparo recursal dispensados. Contrarrazões devidamente apresentada (ID no 67504836).
4. Em suas razões recursais, o recorrente arguiu preliminar para correção do valor da causa e, no mérito, ratificou a contestação, ressaltando que não houve recusa total do procedimento, mas parcial e que parte da solicitação foi indeferida considerando ausência de evidências científicas e ausência de cobertura para materiais específicos solicitados. Frisou que o procedimento cirúrgico poderia ser realizado/autorizado em observância das regras contratadas no plano de saúde (autogestão), contudo, devido a solicitações além do necessário do recorrido, parte foi regularmente negada.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
5. A controvérsia da lide cinge-se na análise da possibilidade de o contrato de assistência de saúde delimitar o tratamento indicado para a enfermidade.
III. RAZÕES DE DECIDIR
6. PRELIMINAR DE CORREÇÃO DO VALOR DA CAUSA. O recorrente afirma que o critério eleito pelo recorrido não se coaduna com a tese fixada no julgamento do IRDR n. 2016.00.2.024562-9, pois nas ações que tenham por objeto prestações de serviço de saúde, a fixação do valor da causa não seguirá critérios de proveito econômico ou, ainda, de eventual valor do serviço ou produto pleiteado, devendo o valor ser fixado em “R$ 1.000,00”. Inicialmente, é de se ressaltar que o recorrente não impugnou o valor da causa quando da apresentação da contestação, concordando com o valor apresentado naquele momento (art. 341 do CPC). Quanto ao valor efetivamente atribuído, tem-se que a estimativa do valor dos honorários médicos e dos materiais que deveriam ser adquiridos em razão da negativa de cobertura do recorrente é razoável e, ante a ausência de prova em contrário, deve ser ratificada. PRELIMINAR REJEITADA.
7. O recorrente é entidade de assistência à saúde na modalidade de autogestão, aplicando-se ao caso a Súmula 608 do STJ, a qual dispõe que “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. Os planos de autogestão são assim denominados dada a opção feita pela empresa empregadora em assumir a responsabilidade pela gestão e pelo fornecimento de serviços de assistência médico-hospitalar, seja por meio de rede própria seja por meio de convênios ou quaisquer tipos de associação com as empresas que fornecerão, de fato, o serviço. Como as entidades de autogestão não podem oferecer seus planos no mercado de consumo, sob pena de total descaracterização da modalidade, razão pela qual não se aplica o CDC ao caso em análise.
8. Como a empresa ré não atua sob essa exigência, tem-se que o caso sub judice deve ser analisado considerando as previsões do Código Civil.
9. Compulsando os autos, restou comprovado pelo autor a indicação do tratamento “RAQUIANESTESIA COM CORREÇÃO DE HALUX VALGUS” para remoção de joanete (ID no 67504404). A negativa do recorrente se refere aos itens “MICRONEUROLISE MÚLTIPLAS, KIT SKIN FOOL, FRESA PARA OSTEOTOMIA, LÂMINA DE BEAVER, FRESA SHANNON, LÂMINA DE SERRA RECIPROCANTE, PARAFUSO CHANFRADO, FIO KIRCHNER e FIO GUIA COM PONTA CALIBRADA” (ID no 67504402). Após resposta do recorrente, o médico do recorrido formulou relatório médico reforçando a necessidade de autorização plena da solicitação, conforme documento de ID no 67504407. Neste documento, o médico ressalta que a condição do recorrido é de deformidade severa a qual “atrapalha calçar sapatos dificultando sua deambulação”. Logo, considerando os elementos produzidos pelo recorrido, tem-se por comprovada a existência de enfermidade, em grau severo, que necessita de intervenção cirúrgica para melhora. A urgência também restou demonstrada. O recorrente negou alguns itens selecionados pelo médico sob o argumento de desequilíbrio contratual em razão do alto custo da cobertura.
10. O fato da administração por autogestão é irrelevante, pois a aplicação das regras do Código Civil em matéria contratual é tão rígida quanto a legislação consumerista. (Precedente: REsp 1644829/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, DJe 23/02/2017). O Código Civil, em seu artigo 421, estabelece que “A liberdade contratual será exercida nos limites da função social do contrato”. Dessa forma, as cláusulas contratuais devem ser necessariamente interpretadas em observância à sua função social. Aliás, referido princípio, quando conjugado com outros, como do direito à vida, saúde e dignidade humana, esses do arcabouço constitucional, dirigem ou direcionam a interpretação e execução dos contratos, principalmente aqueles com forte viés social, como é o caso da prestação de serviço médico-hospitalar. Deve-se compreender que a garantia constitucional à saúde é de importância ímpar, visto que está intrinsicamente relacionada ao bem maior protegido pelo direito, que é a vida.
11. A finalidade do contrato de plano de saúde é garantir ao usuário a tranquilidade de que, em casos de enfermidade, terá atendimento adequado. Portanto, insta consignar que ao plano de saúde é permitido o estabelecimento das doenças que terão cobertura, mas não o tipo de exame e tratamento adequado para a cura de cada uma delas, prerrogativa que é conferida, por lei, ao profissional médico, que diante do quadro clínico apresentado, prescreverá a melhor terapia ao paciente. Neste sentido: "O plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura. Se a patologia está coberta, no caso, o câncer, é inviável vedar a quimioterapia pelo simples fato de ser esta uma das alternativas possíveis para a cura da doença. A abusividade da cláusula reside exatamente nesse preciso aspecto, qual seja, não pode o paciente, em razão de cláusula limitativa, ser impedido de receber tratamento com o método mais moderno disponível no momento em que instalada a doença coberta." (REsp 668216 / SP - RECURSO ESPECIAL, Ministro CARLOS ALBERTO MENEZES DIREITO, 3a Terceira Turma, data do julgamento 15/03/2017). Nestes termos, irretocável a sentença proferida.
IV. DISPOSITIVO
12. Recurso CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
13. Condenada a recorrente ao pagamento de honorários que fixo em 10% sobre o valor da causa (art. 55 da Lei 9099/1995).
14. A súmula de julgamento servirá de acórdão, a teor do que dispõe o art. 46 da Lei 9099/1995.
_________
Dispositivos relevantes citados: CC, art. 421
Jurisprudência relevante citada: REsp 668216/SP. REsp 1644829/SP

Inteiro teor:
Ementa:
JUIZADO ESPECIAL DE FAZENDA PÚBLICA. INAS. PRELIMINAR DE CORREÇÃO DO VALOR DA CAUSA. REJEITADA. AUTOGESTÃO. PRINCÍPIO DA FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. COBERTURA DE MATERIAIS CIRÚRGICOS. NECESSIDADE AVALIADA PELO MÉDICO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Trata-se de recurso inominado interposto pelo requerido em face da sentença que julgou parcialmente “PROCEDENTE o pedido para condenar o réu a proceder com a autorização e custeio da cirurgia ortopédica, incluindo a raquianestesia com correção de halux valgus, osteotomia ou pseudartrose dos metatarsos/falanges, osteotomia ou pseudartrose do tarso e médio pé, e microneurolise múltiplas, com todos os equipamentos e materiais necessários solicitados pelo médico responsável, consoante laudo médico de id 198673412, no prazo de 10 (dez) dias, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), até o limite de R$ 10.000,00 (dez mil reais), sem prejuízo de eventual reavaliação posterior da multa cominatória”.
2. Em breve súmula, o autor relata que foi diagnosticado com “halux valgus”, conhecido por joanete, e que diante da progressão degenerativa da condição, a qual resulta no encavalamento dos dedos e impede o uso de calçados fechados, o médico assistente recomendou uma intervenção cirúrgica urgente, utilizando o procedimento de RAQUIANESTESIA COM CORREÇÃO DE HALUX VALGUS. Acrescenta que a autorização concedida pelo INAS foi apenas parcial, resultando na negativa de parte dos materiais essenciais para a cirurgia, mesmo com pedido médico específico sobre a necessidade dos materiais negados. Em contestação, o réu afirma que o procedimento cirúrgico requerido foi autorizado pelo GDFSaúde, tendo sido negados códigos que não se referem ao procedimento e serviços tecnicamente incompatíveis com o solicitado pelo autor. Aduz que foram autorizados os códigos solicitados compatíveis com os achados em exames diagnósticos da paciente, bem como os materiais solicitados, possibilitando plena realização do procedimento cirúrgico para tratamento da patologia apresentada. Ressalta que o material solicitado é de alto custo, o que ocasiona um desequilíbrio econômico-financeiro no contrato.
3. Recurso próprio, regular e tempestivo. Custas processuais e preparo recursal dispensados. Contrarrazões devidamente apresentada (ID no 67504836).
4. Em suas razões recursais, o recorrente arguiu preliminar para correção do valor da causa e, no mérito, ratificou a contestação, ressaltando que não houve recusa total do procedimento, mas parcial e que parte da solicitação foi indeferida considerando ausência de evidências científicas e ausência de cobertura para materiais específicos solicitados. Frisou que o procedimento cirúrgico poderia ser realizado/autorizado em observância das regras contratadas no plano de saúde (autogestão), contudo, devido a solicitações além do necessário do recorrido, parte foi regularmente negada.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
5. A controvérsia da lide cinge-se na análise da possibilidade de o contrato de assistência de saúde delimitar o tratamento indicado para a enfermidade.
III. RAZÕES DE DECIDIR
6. PRELIMINAR DE CORREÇÃO DO VALOR DA CAUSA. O recorrente afirma que o critério eleito pelo recorrido não se coaduna com a tese fixada no julgamento do IRDR n. 2016.00.2.024562-9, pois nas ações que tenham por objeto prestações de serviço de saúde, a fixação do valor da causa não seguirá critérios de proveito econômico ou, ainda, de eventual valor do serviço ou produto pleiteado, devendo o valor ser fixado em “R$ 1.000,00”. Inicialmente, é de se ressaltar que o recorrente não impugnou o valor da causa quando da apresentação da contestação, concordando com o valor apresentado naquele momento (art. 341 do CPC). Quanto ao valor efetivamente atribuído, tem-se que a estimativa do valor dos honorários médicos e dos materiais que deveriam ser adquiridos em razão da negativa de cobertura do recorrente é razoável e, ante a ausência de prova em contrário, deve ser ratificada. PRELIMINAR REJEITADA.
7. O recorrente é entidade de assistência à saúde na modalidade de autogestão, aplicando-se ao caso a Súmula 608 do STJ, a qual dispõe que “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. Os planos de autogestão são assim denominados dada a opção feita pela empresa empregadora em assumir a responsabilidade pela gestão e pelo fornecimento de serviços de assistência médico-hospitalar, seja por meio de rede própria seja por meio de convênios ou quaisquer tipos de associação com as empresas que fornecerão, de fato, o serviço. Como as entidades de autogestão não podem oferecer seus planos no mercado de consumo, sob pena de total descaracterização da modalidade, razão pela qual não se aplica o CDC ao caso em análise.
8. Como a empresa ré não atua sob essa exigência, tem-se que o caso sub judice deve ser analisado considerando as previsões do Código Civil.
9. Compulsando os autos, restou comprovado pelo autor a indicação do tratamento “RAQUIANESTESIA COM CORREÇÃO DE HALUX VALGUS” para remoção de joanete (ID no 67504404). A negativa do recorrente se refere aos itens “MICRONEUROLISE MÚLTIPLAS, KIT SKIN FOOL, FRESA PARA OSTEOTOMIA, LÂMINA DE BEAVER, FRESA SHANNON, LÂMINA DE SERRA RECIPROCANTE, PARAFUSO CHANFRADO, FIO KIRCHNER e FIO GUIA COM PONTA CALIBRADA” (ID no 67504402). Após resposta do recorrente, o médico do recorrido formulou relatório médico reforçando a necessidade de autorização plena da solicitação, conforme documento de ID no 67504407. Neste documento, o médico ressalta que a condição do recorrido é de deformidade severa a qual “atrapalha calçar sapatos dificultando sua deambulação”. Logo, considerando os elementos produzidos pelo recorrido, tem-se por comprovada a existência de enfermidade, em grau severo, que necessita de intervenção cirúrgica para melhora. A urgência também restou demonstrada. O recorrente negou alguns itens selecionados pelo médico sob o argumento de desequilíbrio contratual em razão do alto custo da cobertura.
10. O fato da administração por autogestão é irrelevante, pois a aplicação das regras do Código Civil em matéria contratual é tão rígida quanto a legislação consumerista. (Precedente: REsp 1644829/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, DJe 23/02/2017). O Código Civil, em seu artigo 421, estabelece que “A liberdade contratual será exercida nos limites da função social do contrato”. Dessa forma, as cláusulas contratuais devem ser necessariamente interpretadas em observância à sua função social. Aliás, referido princípio, quando conjugado com outros, como do direito à vida, saúde e dignidade humana, esses do arcabouço constitucional, dirigem ou direcionam a interpretação e execução dos contratos, principalmente aqueles com forte viés social, como é o caso da prestação de serviço médico-hospitalar. Deve-se compreender que a garantia constitucional à saúde é de importância ímpar, visto que está intrinsicamente relacionada ao bem maior protegido pelo direito, que é a vida.
11. A finalidade do contrato de plano de saúde é garantir ao usuário a tranquilidade de que, em casos de enfermidade, terá atendimento adequado. Portanto, insta consignar que ao plano de saúde é permitido o estabelecimento das doenças que terão cobertura, mas não o tipo de exame e tratamento adequado para a cura de cada uma delas, prerrogativa que é conferida, por lei, ao profissional médico, que diante do quadro clínico apresentado, prescreverá a melhor terapia ao paciente. Neste sentido: "O plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura. Se a patologia está coberta, no caso, o câncer, é inviável vedar a quimioterapia pelo simples fato de ser esta uma das alternativas possíveis para a cura da doença. A abusividade da cláusula reside exatamente nesse preciso aspecto, qual seja, não pode o paciente, em razão de cláusula limitativa, ser impedido de receber tratamento com o método mais moderno disponível no momento em que instalada a doença coberta." (REsp 668216 / SP - RECURSO ESPECIAL, Ministro CARLOS ALBERTO MENEZES DIREITO, 3a Terceira Turma, data do julgamento 15/03/2017). Nestes termos, irretocável a sentença proferida.
IV. DISPOSITIVO
12. Recurso CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
13. Condenada a recorrente ao pagamento de honorários que fixo em 10% sobre o valor da causa (art. 55 da Lei 9099/1995).
14. A súmula de julgamento servirá de acórdão, a teor do que dispõe o art. 46 da Lei 9099/1995.
_________
Dispositivos relevantes citados: CC, art. 421
Jurisprudência relevante citada: REsp 668216/SP. REsp 1644829/SP