Tribunal: TJDFT
Processo: 0776525-25.2024.8.07.0016
Órgão julgador: EDI MARIA COUTINHO BIZZI
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2025-03-10
Data de publicação: 2025-03-21

Ementa:
RECURSO INOMINADO. INAS - INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA A SAÚDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL. RUPTURA DE PRÓTESE MAMÁRIA. CIRURGIA DE EMERGÊNCIA. SUBSTITUIÇÃO DA PRÓTESE. COBERTURA DEVIDA. REEMBOLSO. INEXISTÊNCIA DE PEDIDO PRÉVIO DE COBERTURA. LIMITAÇÃO AO VALOR DE TABELA. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.
1. O art.19 do Regulamento do GDF Saúde, aprovado pelo Decreto 27.321/2006, dispõe que "os procedimentos relativos às coberturas de que tratam os Arts. 17 e 18 são aqueles previstos na Resolução Normativa no 82, de 29/09/2004, da Agência Nacional de Saúde - ANS, que estabelece o Rol de Procedimentos que constituem referência básica para cobertura assistencial à saúde”.
2. A substituição de prótese mamária em caso de lesões consta no rol da ANS, conforme anexo da Resolução 465/2021. Além disso, é obrigatória a cobertura de procedimento de emergência, assim entendido aquele que implica risco de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente (art. 35-C da Lei 9.656/1998).
3. Na hipótese, houve ruptura da prótese da paciente, conforme mostram o vídeo (ID 68856858) dessa prótese e o relatório médico (ID 68856853). Caracterizada a emergência, o plano de saúde deve cobrir o evento cirúrgico com substituição da prótese.
4. “O reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde é admitido nos limites das obrigações contratuais e nos casos de urgência ou emergência em que não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras (art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998). O reembolso integral de despesas realizadas fora da rede credenciada é situação excepcional que não se verifica na hipótese em que há dúvida razoável quanto à cobertura do tratamento.” (AgInt no AREsp n. 2.329.786/BA, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 11/11/2024, DJe de 13/11/2024.)
5. Se o paciente não solicitou a cobertura do procedimento e, sponte sua, pagou todas as despesas, subtraindo do plano de saúde a possibilidade de analisar o pedido e indicar profissional da rede credenciada, o reembolso deverá ser limitado à tabela do plano de saúde.
6. Recurso conhecido e parcialmente provido para limitar o reembolso aos valores previstos na tabela do plano de saúde.
7. Sem custas ou honorários.

Inteiro teor:
RECURSO INOMINADO. INAS - INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA A SAÚDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL. RUPTURA DE PRÓTESE MAMÁRIA. CIRURGIA DE EMERGÊNCIA. SUBSTITUIÇÃO DA PRÓTESE. COBERTURA DEVIDA. REEMBOLSO. INEXISTÊNCIA DE PEDIDO PRÉVIO DE COBERTURA. LIMITAÇÃO AO VALOR DE TABELA. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.
1. O art.19 do Regulamento do GDF Saúde, aprovado pelo Decreto 27.321/2006, dispõe que "os procedimentos relativos às coberturas de que tratam os Arts. 17 e 18 são aqueles previstos na Resolução Normativa no 82, de 29/09/2004, da Agência Nacional de Saúde - ANS, que estabelece o Rol de Procedimentos que constituem referência básica para cobertura assistencial à saúde”.
2. A substituição de prótese mamária em caso de lesões consta no rol da ANS, conforme anexo da Resolução 465/2021. Além disso, é obrigatória a cobertura de procedimento de emergência, assim entendido aquele que implica risco de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente (art. 35-C da Lei 9.656/1998).
3. Na hipótese, houve ruptura da prótese da paciente, conforme mostram o vídeo (ID 68856858) dessa prótese e o relatório médico (ID 68856853). Caracterizada a emergência, o plano de saúde deve cobrir o evento cirúrgico com substituição da prótese.
4. “O reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde é admitido nos limites das obrigações contratuais e nos casos de urgência ou emergência em que não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras (art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998). O reembolso integral de despesas realizadas fora da rede credenciada é situação excepcional que não se verifica na hipótese em que há dúvida razoável quanto à cobertura do tratamento.” (AgInt no AREsp n. 2.329.786/BA, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 11/11/2024, DJe de 13/11/2024.)
5. Se o paciente não solicitou a cobertura do procedimento e, sponte sua, pagou todas as despesas, subtraindo do plano de saúde a possibilidade de analisar o pedido e indicar profissional da rede credenciada, o reembolso deverá ser limitado à tabela do plano de saúde.
6. Recurso conhecido e parcialmente provido para limitar o reembolso aos valores previstos na tabela do plano de saúde.
7. Sem custas ou honorários.