Tribunal: TJDFT
Processo: 0700716-40.2025.8.07.0001
Órgão julgador: FÁBIO EDUARDO MARQUES
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-12-04
Data de publicação: 2026-01-17

Ementa:
DIREITO PROCESSUAL E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. REEMBOLSO INTEGRAL. DANO MORAL. CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.
I. Caso em exame
1. Apelação cível contra a sentença que julgou procedente o pedido para determinar a cobertura do tratamento multidisciplinar, ou, na impossibilidade, o reembolso integral do tratamento disponibilizado pela rede privada e arcado às expensas da segurada, bem como condenar a ré a pagar à autora indenização por dano moral.
II. Questão em discussão
2. O cerne da questão em discussão consiste em saber: (i) se é devida a cobertura ou o reembolso integral, pelo plano de saúde, do tratamento multidisciplinar prescrito à autora; (ii) se é cabível indenização por dano moral pela recusa securitária da ré.
III. Razões de decidir
3. O Superior Tribunal de Justiça afetou o REsp 2.153.672/SP e 2.167.050/SP, sob o rito dos recursos repetitivos (Tema 1.295), com fito de dirimir a “possibilidade ou não de o plano de saúde limitar ou recusar a cobertura de terapia multidisciplinar prescrita ao paciente com transtorno global do desenvolvimento”, sem sobrestar os feitos.
4. A Resolução Normativa n. 539/2022 e o Comunicado n. 95, ambos da ANS, bem assim a Corte Superior, ao delimitar parâmetros objetivos para a cobertura de procedimentos em hipóteses excepcionais e restritas (EREsp 1.889.704/SP), consolidaram a obrigatoriedade em autorizar a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, a ser executado por fisioterapeutas, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, com vistas ao tratamento dos beneficiários com transtornos globais do desenvolvimento.
5. A inobservância de prestação assumida no contrato de plano de saúde e a violação de atos normativos da ANS pela operadora geram o direito ao reembolso integral do beneficiário, ante a caracterização de conduta ilícita por parte da seguradora.
6. A injusta recusa da operadora do plano de saúde de cobertura de tratamento multidisciplinar de doença rara, nos termos da prescrição médica, ultrapassa o simples descumprimento contratual e enseja a obrigação de reparar o dano moral. Observadas as finalidades da condenação e as circunstâncias da causa, razoável o valor arbitrado pelo Juízo de origem.
7. Configura inovação recursal o pedido para que o reembolso seja feito diretamente ao prestador de serviço, não conhecido por ausência de debate em primeiro grau.
IV. Dispositivo
8. Apelação conhecida em parte e nessa extensão não provida.
_____________
Dispositivos relevantes citados: CPC, 373, inc. II. Código Civil, art. 421 e 422. Lei n. 9.656/98, art. 10 e 12, inc. VI. Resolução Normativa ANS n. 465/2021, art. 6o, § 4o. Resolução Normativa ANS n. 539/2022. Resolução Normativa ANS n. 541/2022.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Tema 1.295 e 1.365; STJ, AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp n. 850.552/PR, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 02/05/2017 ; STJ, AgInt no REsp 1.941.905/DF, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, j. 22/11/2021; STJ, EREsp n. 1.889.704/SP, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, j. 8/6/2022; STJ, AgInt no REsp n. 1.963.078/SP, Re. Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 3/5/2023; STJ, REsp n. 2.185.834/MT, Re. Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, j. 12/8/2025; STJ, REsp n. 2.043.003/SP, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 21/3/2023. STJ, AgInt no REsp 1.869.858/DF, Rel. Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, j. 15/06/2020.

Inteiro teor:
DIREITO PROCESSUAL E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. REEMBOLSO INTEGRAL. DANO MORAL. CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.
I. Caso em exame
1. Apelação cível contra a sentença que julgou procedente o pedido para determinar a cobertura do tratamento multidisciplinar, ou, na impossibilidade, o reembolso integral do tratamento disponibilizado pela rede privada e arcado às expensas da segurada, bem como condenar a ré a pagar à autora indenização por dano moral.
II. Questão em discussão
2. O cerne da questão em discussão consiste em saber: (i) se é devida a cobertura ou o reembolso integral, pelo plano de saúde, do tratamento multidisciplinar prescrito à autora; (ii) se é cabível indenização por dano moral pela recusa securitária da ré.
III. Razões de decidir
3. O Superior Tribunal de Justiça afetou o REsp 2.153.672/SP e 2.167.050/SP, sob o rito dos recursos repetitivos (Tema 1.295), com fito de dirimir a “possibilidade ou não de o plano de saúde limitar ou recusar a cobertura de terapia multidisciplinar prescrita ao paciente com transtorno global do desenvolvimento”, sem sobrestar os feitos.
4. A Resolução Normativa n. 539/2022 e o Comunicado n. 95, ambos da ANS, bem assim a Corte Superior, ao delimitar parâmetros objetivos para a cobertura de procedimentos em hipóteses excepcionais e restritas (EREsp 1.889.704/SP), consolidaram a obrigatoriedade em autorizar a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, a ser executado por fisioterapeutas, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, com vistas ao tratamento dos beneficiários com transtornos globais do desenvolvimento.
5. A inobservância de prestação assumida no contrato de plano de saúde e a violação de atos normativos da ANS pela operadora geram o direito ao reembolso integral do beneficiário, ante a caracterização de conduta ilícita por parte da seguradora.
6. A injusta recusa da operadora do plano de saúde de cobertura de tratamento multidisciplinar de doença rara, nos termos da prescrição médica, ultrapassa o simples descumprimento contratual e enseja a obrigação de reparar o dano moral. Observadas as finalidades da condenação e as circunstâncias da causa, razoável o valor arbitrado pelo Juízo de origem.
7. Configura inovação recursal o pedido para que o reembolso seja feito diretamente ao prestador de serviço, não conhecido por ausência de debate em primeiro grau.
IV. Dispositivo
8. Apelação conhecida em parte e nessa extensão não provida.
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Dispositivos relevantes citados: CPC, 373, inc. II. Código Civil, art. 421 e 422. Lei n. 9.656/98, art. 10 e 12, inc. VI. Resolução Normativa ANS n. 465/2021, art. 6o, § 4o. Resolução Normativa ANS n. 539/2022. Resolução Normativa ANS n. 541/2022.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Tema 1.295 e 1.365; STJ, AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp n. 850.552/PR, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 02/05/2017 ; STJ, AgInt no REsp 1.941.905/DF, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, j. 22/11/2021; STJ, EREsp n. 1.889.704/SP, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, j. 8/6/2022; STJ, AgInt no REsp n. 1.963.078/SP, Re. Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 3/5/2023; STJ, REsp n. 2.185.834/MT, Re. Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, j. 12/8/2025; STJ, REsp n. 2.043.003/SP, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 21/3/2023. STJ, AgInt no REsp 1.869.858/DF, Rel. Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, j. 15/06/2020.