Tribunal: TJDFT
Processo: 0798276-68.2024.8.07.0016
Órgão julgador: FLÁVIO FERNANDO ALMEIDA DA FONSECA
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2025-08-07
Data de publicação: 2025-08-19

Ementa:
Ementa. Juizado especial cível. recurso inominado. direito do consumidor. contrato de seguro-saúde. reembolso à consumidora. não comprovado. pagamento ao hospital. não comprovado. dano material configurado. abusividade de cláusula de cálculo de reembolso reconhecida de ofício. dever de reembolso integral. dano moral configurado. litigância de má-fé. não ocorrência. recurso conhecido e parcialmente provido.

I. Caso em exame.

1. Trata-se de recurso inominado contra sentença que julgou improcedentes os pedidos iniciais, que consistem na condenação da ré ao pagamento de R$ 15.000,00, à título de danos materiais, bem como de R$ 28.240,00, à título de danos morais.

2. O recurso é próprio, tempestivo e dispensado de preparo. Não foram apresentadas as contrarrazões (ID 72709366).
II. Questão em discussão.

3. A questão em discussão consiste em analisar se há obrigação da ré em custear as três diárias de internação cobradas da autora pelo Hospital Santa Luzia, no bojo de acordo firmado em ação de cobrança movida contra a consumidora pelo referido nosocômio.

III. Razões de decidir.

4. A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que é decenal o prazo prescricional aplicável para o exercício da pretensão de reembolso de despesas médico-hospitalares alegadamente cobertas pelo contrato de plano de saúde (ou de seguro saúde), mas que não foram adimplidas pela operadora (REsp n. 1.756.283/SP, relator Ministro Luís Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 11/3/2020, DJe de 3/6/2020). Prejudicial de mérito afastada.
5. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, estando inseridas nos conceitos de fornecedor e consumidor previstos no Código de Defesa do Consumidor (arts. 2o e 3o da Lei n. 8.078/90). Aplicam-se ao caso em comento as regras de proteção do consumidor, inclusive as pertinentes à responsabilidade objetiva na prestação dos serviços.
6. Consta da inicial que a autora possuía plano de saúde da recorrida no período de 10/02/2019 a 09/11/2021 (ID 72388059), o qual cobria expressamente parto e internação (ID 72388060). Narra que, em 24/06/2019, necessitou ser internada de emergência, em razão de complicações na sua gestação, culminando no parto prematuro de sua filha, em 27/06/2019, no Hospital Santa Luzia/DF. Após o parto, teve alta em 30/06/2019, ao passo que a sua filha, nascida de 31 semanas, teve alta apenas em 20/07/2019, após passar determinado período em Unidade de Tratamento Intensivo. Refere que, anos depois, em 16/09/2024, a recorrente foi citada em “Ação de Cobrança” movida em seu desfavor pelo referido Hospital, pois a recorrida deixou de pagar especificamente três diárias de internação, no total de R$ 26.234,65, conforme processo no 0709407-62.2024.8.07.0006, alegando não cumprimento do prazo de carência do plano de saúde. Ou seja, a recorrida arcou com o parto em si e com as subsequentes diárias de internação tanto da mãe quanto da filha, mas não arcou com as diárias da internação referentes aos três dias que antecederam o parto prematuro. Ressalta que, em tal processo, a recorrente, extremamente constrangida e abalada, celebrou acordo com o Hospital Santa Luzia, em 15/10/2024, pelo valor de R$ 15.000,00, com a intenção de encerrar esse conflito judicial com o hospital onde foi salva a vida da sua filha. Todavia, por se tratar de cobrança que deveria ter sido coberta e paga pela recorrida, durante um dos períodos mais dolorosos da sua vida, não lhe restou alternativa a não ser socorrer-se do Poder Judiciário, buscando reparação por danos materiais e morais.
7. Por seu turno, a ré aduz que autorizou diversos procedimentos relacionados ao parto no dia 29/06/2019, sob senha de n° E9WSFE1, assim como liberou senha de no EZK7WM0, para internação em UTI da filha da autora. Refere que, após a liberação dos procedimentos, o hospital enviou diversas cobranças relacionadas ao procedimento, sendo todas integralmente pagas. Juntou resumo de cobranças em ID 72388072 - página 6. Referido extrato revela que as cobranças da senha E9WSFE1 referiram-se à internação da autora dos dias 27/06/2019 a 30/06/2019. Já o extrato da senha EZK7WM0 refere-se à filha da autora e abrange o período de 27/06/2019 até 20/07/2019.
8. Traçado esse quadro, observa-se que a ré não demonstrou o pagamento das despesas relativas às diárias de internação dos dias 24/06/2019 a 27/06/2019 ao hospital, assim como não comprovou o reembolso de tais gastos à autora. Com efeito, o réu não juntou aos autos qualquer documento capaz demonstrar a autorização da internação no período, bem como não atestou óbice legal ou administrativo para o deferimento do procedimento de reembolso, ônus do qual não se desincumbiu. Em reforço, o documento de ID 72388059 comprova que a autora era beneficiária do seguro saúde coletivo junto ao réu, sendo certo que, conforme atestado pelo próprio recorrido, as principais coberturas do plano consistem nas seguintes: parto, consultas, exames complementares, internações hospitalares, fisioterapia por acidente e fisioterapia por doença. Ressalta-se que a jurisprudência do E. TJDFT estabelece o prazo de carência em contratos de seguro-saúde deve ser afastada diante de casos de urgência ou de emergência em que o valor da vida humana se sobrepõe a qualquer outro interesse, sendo certo que a apólice de ID 72388073 - página 25 estabelece o prazo de carência de 24 horas para os casos de urgência e emergência, tal como ocorreu no caso da consumidora. Assim, concluo que é devido o reembolso à autora, mormente porque o acordo firmado entre a autora e o hospital já está sendo adimplido, tendo a autora comprovado o pagamento de R$ 7.000,00 (ID 72388092 e seguintes).
9. Quanto ao montante a ser fixado, a ré argumentou que deve obedecer à fórmula matemática indicada no ID 72388091 - página 18. Nesse aspecto, além de não ter indicado expressamente o valor que entende devido, é impossível que o beneficiário conheça previamente os valores de reembolso. Ademais, tal fórmula de cálculo obsta que o consumidor afira, inclusive, se os cálculos estão de acordo com o contrato. Assim, não é cabível a realização de reembolso com base em fórmula matemática, sob pena de flagrante abusividade em face do consumidor, diante da violação ao direito de informação. Nesse aspecto, com base nos artigos 46, 47 e 51, todos do CDC, reconheço a abusividade de referida cláusula, de modo que a devolução deve ser integral. Frisa-se que, por se tratar de matéria de ordem pública, o reconhecimento da abusividade não está condicionado ao pedido da parte demandante, sendo regular fazê-lo de ofício.

10. Quanto ao dano moral, a conduta da ré ultrapassou o mero inadimplemento contratual, uma vez que a autora suportou dissabores como angústia e sensação de impotência ao enfrentar a injusta recusa do plano de saúde, sobretudo pelo fato de que, a recalcitrância no cumprimento da obrigação contratual resultou em ação de cobrança contra a consumidora, conforme documentos que instruem a inicial. Fixo a indenização por danos morais em R$ 5.000,00, pois entendo que observa os princípios da razoabilidade, proporcionalidade e o caráter pedagógico da medida, considerando as circunstâncias do caso concreto.
11. Não prospera o pedido de condenação da parte recorrida ao pagamento de multa por litigância de má-fé. Compulsando detidamente o feito, não se verifica nenhuma das hipóteses elencadas no art. 80 do CPC o que afasta o pedido formulado pela parte recorrente.
IV. Dispositivo.

12. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. Sentença reformada para condenar o réu ao pagamento de R$ 7.000,00, à título de danos materiais, com atualização dos valores ocorra pelo IPCA, do desembolso, e acrescidos de juros de mora pela SELIC, deduzido o IPCA, a partir da citação, sem prejuízo das parcelas vencidas no curso do processo e as vincendas pagas no bojo do acordo de ID 72388065 – página 41; bem como para condenar o réu ao pagamento de R$ 5.000,00, a título de compensação por dano moral. Referido valor deverá ser atualizado pelo IPCA (CC, art. 389, p.u.), a partir da data do julgamento (Súmula 362 do STJ), acrescida de juros de mora (SELIC - IPCA), a partir do trânsito em julgado. Sem condenação em custas e em honorários, por ausência de recorrente vencido.
13. A súmula do julgamento servirá de acórdão.

Inteiro teor:
Ementa. Juizado especial cível. recurso inominado. direito do consumidor. contrato de seguro-saúde. reembolso à consumidora. não comprovado. pagamento ao hospital. não comprovado. dano material configurado. abusividade de cláusula de cálculo de reembolso reconhecida de ofício. dever de reembolso integral. dano moral configurado. litigância de má-fé. não ocorrência. recurso conhecido e parcialmente provido.

I. Caso em exame.

1. Trata-se de recurso inominado contra sentença que julgou improcedentes os pedidos iniciais, que consistem na condenação da ré ao pagamento de R$ 15.000,00, à título de danos materiais, bem como de R$ 28.240,00, à título de danos morais.

2. O recurso é próprio, tempestivo e dispensado de preparo. Não foram apresentadas as contrarrazões (ID 72709366).
II. Questão em discussão.

3. A questão em discussão consiste em analisar se há obrigação da ré em custear as três diárias de internação cobradas da autora pelo Hospital Santa Luzia, no bojo de acordo firmado em ação de cobrança movida contra a consumidora pelo referido nosocômio.

III. Razões de decidir.

4. A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que é decenal o prazo prescricional aplicável para o exercício da pretensão de reembolso de despesas médico-hospitalares alegadamente cobertas pelo contrato de plano de saúde (ou de seguro saúde), mas que não foram adimplidas pela operadora (REsp n. 1.756.283/SP, relator Ministro Luís Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 11/3/2020, DJe de 3/6/2020). Prejudicial de mérito afastada.
5. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, estando inseridas nos conceitos de fornecedor e consumidor previstos no Código de Defesa do Consumidor (arts. 2o e 3o da Lei n. 8.078/90). Aplicam-se ao caso em comento as regras de proteção do consumidor, inclusive as pertinentes à responsabilidade objetiva na prestação dos serviços.
6. Consta da inicial que a autora possuía plano de saúde da recorrida no período de 10/02/2019 a 09/11/2021 (ID 72388059), o qual cobria expressamente parto e internação (ID 72388060). Narra que, em 24/06/2019, necessitou ser internada de emergência, em razão de complicações na sua gestação, culminando no parto prematuro de sua filha, em 27/06/2019, no Hospital Santa Luzia/DF. Após o parto, teve alta em 30/06/2019, ao passo que a sua filha, nascida de 31 semanas, teve alta apenas em 20/07/2019, após passar determinado período em Unidade de Tratamento Intensivo. Refere que, anos depois, em 16/09/2024, a recorrente foi citada em “Ação de Cobrança” movida em seu desfavor pelo referido Hospital, pois a recorrida deixou de pagar especificamente três diárias de internação, no total de R$ 26.234,65, conforme processo no 0709407-62.2024.8.07.0006, alegando não cumprimento do prazo de carência do plano de saúde. Ou seja, a recorrida arcou com o parto em si e com as subsequentes diárias de internação tanto da mãe quanto da filha, mas não arcou com as diárias da internação referentes aos três dias que antecederam o parto prematuro. Ressalta que, em tal processo, a recorrente, extremamente constrangida e abalada, celebrou acordo com o Hospital Santa Luzia, em 15/10/2024, pelo valor de R$ 15.000,00, com a intenção de encerrar esse conflito judicial com o hospital onde foi salva a vida da sua filha. Todavia, por se tratar de cobrança que deveria ter sido coberta e paga pela recorrida, durante um dos períodos mais dolorosos da sua vida, não lhe restou alternativa a não ser socorrer-se do Poder Judiciário, buscando reparação por danos materiais e morais.
7. Por seu turno, a ré aduz que autorizou diversos procedimentos relacionados ao parto no dia 29/06/2019, sob senha de n° E9WSFE1, assim como liberou senha de no EZK7WM0, para internação em UTI da filha da autora. Refere que, após a liberação dos procedimentos, o hospital enviou diversas cobranças relacionadas ao procedimento, sendo todas integralmente pagas. Juntou resumo de cobranças em ID 72388072 - página 6. Referido extrato revela que as cobranças da senha E9WSFE1 referiram-se à internação da autora dos dias 27/06/2019 a 30/06/2019. Já o extrato da senha EZK7WM0 refere-se à filha da autora e abrange o período de 27/06/2019 até 20/07/2019.
8. Traçado esse quadro, observa-se que a ré não demonstrou o pagamento das despesas relativas às diárias de internação dos dias 24/06/2019 a 27/06/2019 ao hospital, assim como não comprovou o reembolso de tais gastos à autora. Com efeito, o réu não juntou aos autos qualquer documento capaz demonstrar a autorização da internação no período, bem como não atestou óbice legal ou administrativo para o deferimento do procedimento de reembolso, ônus do qual não se desincumbiu. Em reforço, o documento de ID 72388059 comprova que a autora era beneficiária do seguro saúde coletivo junto ao réu, sendo certo que, conforme atestado pelo próprio recorrido, as principais coberturas do plano consistem nas seguintes: parto, consultas, exames complementares, internações hospitalares, fisioterapia por acidente e fisioterapia por doença. Ressalta-se que a jurisprudência do E. TJDFT estabelece o prazo de carência em contratos de seguro-saúde deve ser afastada diante de casos de urgência ou de emergência em que o valor da vida humana se sobrepõe a qualquer outro interesse, sendo certo que a apólice de ID 72388073 - página 25 estabelece o prazo de carência de 24 horas para os casos de urgência e emergência, tal como ocorreu no caso da consumidora. Assim, concluo que é devido o reembolso à autora, mormente porque o acordo firmado entre a autora e o hospital já está sendo adimplido, tendo a autora comprovado o pagamento de R$ 7.000,00 (ID 72388092 e seguintes).
9. Quanto ao montante a ser fixado, a ré argumentou que deve obedecer à fórmula matemática indicada no ID 72388091 - página 18. Nesse aspecto, além de não ter indicado expressamente o valor que entende devido, é impossível que o beneficiário conheça previamente os valores de reembolso. Ademais, tal fórmula de cálculo obsta que o consumidor afira, inclusive, se os cálculos estão de acordo com o contrato. Assim, não é cabível a realização de reembolso com base em fórmula matemática, sob pena de flagrante abusividade em face do consumidor, diante da violação ao direito de informação. Nesse aspecto, com base nos artigos 46, 47 e 51, todos do CDC, reconheço a abusividade de referida cláusula, de modo que a devolução deve ser integral. Frisa-se que, por se tratar de matéria de ordem pública, o reconhecimento da abusividade não está condicionado ao pedido da parte demandante, sendo regular fazê-lo de ofício.

10. Quanto ao dano moral, a conduta da ré ultrapassou o mero inadimplemento contratual, uma vez que a autora suportou dissabores como angústia e sensação de impotência ao enfrentar a injusta recusa do plano de saúde, sobretudo pelo fato de que, a recalcitrância no cumprimento da obrigação contratual resultou em ação de cobrança contra a consumidora, conforme documentos que instruem a inicial. Fixo a indenização por danos morais em R$ 5.000,00, pois entendo que observa os princípios da razoabilidade, proporcionalidade e o caráter pedagógico da medida, considerando as circunstâncias do caso concreto.
11. Não prospera o pedido de condenação da parte recorrida ao pagamento de multa por litigância de má-fé. Compulsando detidamente o feito, não se verifica nenhuma das hipóteses elencadas no art. 80 do CPC o que afasta o pedido formulado pela parte recorrente.
IV. Dispositivo.

12. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. Sentença reformada para condenar o réu ao pagamento de R$ 7.000,00, à título de danos materiais, com atualização dos valores ocorra pelo IPCA, do desembolso, e acrescidos de juros de mora pela SELIC, deduzido o IPCA, a partir da citação, sem prejuízo das parcelas vencidas no curso do processo e as vincendas pagas no bojo do acordo de ID 72388065 – página 41; bem como para condenar o réu ao pagamento de R$ 5.000,00, a título de compensação por dano moral. Referido valor deverá ser atualizado pelo IPCA (CC, art. 389, p.u.), a partir da data do julgamento (Súmula 362 do STJ), acrescida de juros de mora (SELIC - IPCA), a partir do trânsito em julgado. Sem condenação em custas e em honorários, por ausência de recorrente vencido.
13. A súmula do julgamento servirá de acórdão.