Tribunal: TJDFT
Processo: 0734347-09.2024.8.07.0001
Órgão julgador: DIVA LUCY DE FARIA PEREIRA
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-05-28
Data de publicação: 2025-06-12

Ementa:
I - APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA (TEA).
II - PRELIMINAR DE NÃO CONHECIMENTO DO RECURSO SUSCITADA EM CONTRARRAZÕES. VIOLAÇÃO AO PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE. NÚCLEO ESSENCIAL DA IMPUGNAÇÃO ESPECÍFICA PRESERVADO. VIOLAÇÃO NÃO VERIFICADA À REGRA DO ART. 1.010, INCISOS I A IV, DO CPC. PRELIMINAR REJEITADA.
III- OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. RELAÇÃO DE CONSUMO. TRATAMENTO PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MÉTODO ABA.
III.1 - PARECER DE JUNTA MÉDICA COM DELIBERAÇÃO PARA SER REDUZIDO O NÚMERO DE SESSÕES PRESCRITAS POR MÉDICOS ASSISTENTES. DEMANDA EXCESSIVA, FALTA DE RAZOABILIDADE E PREJUÍZO AO PACIENTE. ASSERTIVAS POSTAS EM PARECER GENÉRICO ELABORADO PELA PROFISSIONAL DESEMPATADORA NOMEADA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. AFIRMATIVAS NÃO CONFIRMADAS PELA PROVA REUNIDA AOS AUTOS. TERAPIA MULTIDISCIPLINAR PRESCRITA PARA REALIZAÇÃO EM AMBIENTE DOMICILIAR E ESCOLAR. SISTEMÁTICA NÃO PREVISTA EM LEI E EXPRESSAMENTE EXCLUÍDA DA COBERTURA CONTRATADA EM PLANO DE SAÚDE REFERÊNCIA. AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO SOMENTE EXIGÍVEL SE PRESCRITAS TERAPIAS COM FONAUDIÓLOGO, PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL EM AMBIENTE CLÍNICO. RN 469/2021 E RN 539/2022 DA ANS – AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. POSSIBILIDADE SOMENTE RECONHECIDA PARA REALIZAÇÃO DESSAS TERAPIAS EM NÚMERO DE SESSÕES ILIMITADO E EM AMBIENTE CLÍNICO.
III.2 - PSICOMOTRICIDADE. MUSICOTERAPIA, EQUOTERAPIA, NATAÇÃO/HIDROTERAPIA. TERAPÊUTICAS NÃO COBERTAS PELO CONTRATO DE SEGURO SAÚDE E NÃO INCLUÍDAS EM LISTA DE PROCEDIMENTOS OBRIGATÓRIOS EDITADA PELA ANS. RECUSA DE AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO. AUSÊNCIA DE ILEGALIDADE. DANO MORAL. RECUSA LÍCITA A PROCEDIMENTO NÃO COBERTO PELO CONTRATO DE SEGURO NEM ESTABELECIDO EM LEI ENTRE DE COBERTURA OBRIGATÓRIA. ATO ILÍCITO NÃO CONFIGURADO. DEVER INEXISTENTE DE INDENIZAR POR DANOS MORAIS.
IV- RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
1. Preliminar de não conhecimento do recurso por violação ao princípio da dialeticidade recursal. O recurso interposto não se dissociou, em essência, dos fundamentos da sentença. A eventual falta de esmero da parte apelante na elaboração das razões recursais não implica, necessariamente, violação ao princípio da dialeticidade, se, como na espécie, se apresentam suficientes para combater o pronunciamento judicial atacado. Violação ao princípio da dialeticidade por ausência de impugnação específica não caracterizada. Hipótese em que possível a compreensão da insurgência. Preliminar rejeitada.
2. A relação contratual que estabeleceram entre si a operadora de plano de saúde e o beneficiário se submete à disciplina do Código de Defesa do Consumidor, porquanto o autor e a ré se qualificam, respectivamente, como consumidor e fornecedora de serviços (arts. 2o e 3o, Lei 8.078/90). 2.1. Hipótese de incidência das normas consumeristas que também se positiva na situação concreta porque não caracterizada circunstância excludente apenas ocorrente quando administrado o plano de saúde por entidade de autogestão (Súmula 608 STJ).
3. Plano de saúde referência. É contrária ao sistema normativo atualmente em vigor a limitação de número de sessões de tratamentos e terapias em ambiente clínico/médico/hospitalar. No caso, conquanto não esteja a operadora do plano de saúde a invocar simples limitação de cobertura contratual para o tratamento de autismo nem esteja a fundamentar a negativa que apresentou na falta de previsão no rol da ANS do método ABA, não pode prevalecer a conclusão posta em Parecer de Junta Médica para dirimir divergência assistencial porque somente com base em razões genéricas está ali afirmada a ocorrência de demanda excessiva de terapias. É inadmissível que a profissional desempatadora ateste serem prejudiciais ao autor a prescrição a ele feita de sessões com fonoaudiólogo, psicólogo e/ou terapeuta ocupacional em ambiente médico sem que tenha por qualquer modo considerado as necessidades específicas desse paciente. Limitação de sessões de terapia que deve ser afastada.

4. As intervenções terapêuticas recomendadas ao autor/apelante por seus médicos assistentes obrigam a operadora do plano de saúde se observados os limites contratualmente ajustados, importando observar quanto ao rol de procedimentos e eventos estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar orientação firmada pelo Superior Tribunal de Justiça quando, ao definir o sentido do direito federal infraconstitucional, fixou tese quanto a ser taxativa essa lista e a não estarem as operadoras do plano de saúde, de regra, obrigadas a cobrir procedimentos ali não elencados. Mister, ademais, o atendimento a critérios objetivos indicados pela Corte de Justiça para que possam ser superadas, em regime de excepcionalidade, as restrições estabelecidas em rol de eventos e procedimentos em saúde suplementar elaborado pela ANS.
5. Estabelecida pelo c. STJ diretriz segundo a qual, por exigência de segurança jurídica, é, em regra, taxativo o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar editado pela ANS, resulta daí não estarem as operadoras de saúde obrigadas a cobrir tratamentos não previstos na mencionada lista, salvo hipóteses excepcionais e restritas em que, observados os parâmetros indicados pela Corte de Justiça, devem os planos de saúde custear procedimentos não previstos no mencionado rol, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico, desde que de eficácia comprovada por órgãos técnicos e aprovadas por instituições que regulam o setor.
6. Tratamento psicológico pelo método ABA. Não tem direito o autor/apelante à pretendida cominação à empresa operadora do plano de saúde da obrigação de autorizar e custear acompanhamento psicológico e de assistentes terapêuticos em ambiente domiciliar e escolar. A tanto não a obriga o contrato nem o ordenamento jurídico nacional, que estipulam como cobertura mínima a realização desses procedimentos apenas em ambiente clínico. Quanto a terapias de equoterapia e natação/hidroterapia, também não há na lei ou contrato disposição com base na qual possa a ré/apelada ser compelida a autorizar e custear tais eventos, os não estão contemplados na Resolução Normativa 539/2022. 6.1 Musicoterapia. A ANS em Pareceres Técnicos 25/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021 e 25/GCITS/GGRAS/DIPRO/2022 expressamente fixou não estarem a musicoterapia nem a equoterapia entre as terapias de cobertura obrigatória.
7. Psicomotricidade, natação/hidroterapia e tratamentos médicos e terapias a serem realizadas em ambientes domiciliar e escolar. 7.1 Ausência de previsão legal e/ou contratual que obrigue o plano de saúde a autorizar e custear tais procedimentos terapêuticos conforme sistemática postulada pelo autor. Recusa reconhecida legítima. 7.2 Tratamento multidisciplinar postulado em formato que não encontra amparo na lei nem no contrato de seguro saúde. Hipótese de necessária observância de orientação estabelecida pelo STJ: “o custeio de tratamento multidisciplinar para beneficiário portador de transtorno do espectro autista não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar ou domiciliar realizado por profissional do ensino” (AgInt no REsp n. 2.144.824/RN, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 9/12/2024, DJEN de 13/12/2024. Em sentido similar: REsp n. 2.064.964/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 20/2/2024, DJe de 8/3/2024).
8. Dano moral. Apurada a legitimidade da negativa apresentada pela ré/recorrida às solicitações feitas pelo autor/recorrente para que autorizasse e custeasse sessões de psicomotricidade, equoterapia e natação/hidroterapia, bem como tratamentos médicos e terapias em ambientes domiciliar e escolar, não pode ser acolhido o pedido inicial de condenação da empresa operadora do plano de saúde ao pagamento de indenização por danos morais. Dever de indenizar não configurado.
9. Recurso conhecido e parcialmente provido.

Inteiro teor:
I - APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA (TEA).
II - PRELIMINAR DE NÃO CONHECIMENTO DO RECURSO SUSCITADA EM CONTRARRAZÕES. VIOLAÇÃO AO PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE. NÚCLEO ESSENCIAL DA IMPUGNAÇÃO ESPECÍFICA PRESERVADO. VIOLAÇÃO NÃO VERIFICADA À REGRA DO ART. 1.010, INCISOS I A IV, DO CPC. PRELIMINAR REJEITADA.
III- OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. RELAÇÃO DE CONSUMO. TRATAMENTO PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MÉTODO ABA.
III.1 - PARECER DE JUNTA MÉDICA COM DELIBERAÇÃO PARA SER REDUZIDO O NÚMERO DE SESSÕES PRESCRITAS POR MÉDICOS ASSISTENTES. DEMANDA EXCESSIVA, FALTA DE RAZOABILIDADE E PREJUÍZO AO PACIENTE. ASSERTIVAS POSTAS EM PARECER GENÉRICO ELABORADO PELA PROFISSIONAL DESEMPATADORA NOMEADA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. AFIRMATIVAS NÃO CONFIRMADAS PELA PROVA REUNIDA AOS AUTOS. TERAPIA MULTIDISCIPLINAR PRESCRITA PARA REALIZAÇÃO EM AMBIENTE DOMICILIAR E ESCOLAR. SISTEMÁTICA NÃO PREVISTA EM LEI E EXPRESSAMENTE EXCLUÍDA DA COBERTURA CONTRATADA EM PLANO DE SAÚDE REFERÊNCIA. AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO SOMENTE EXIGÍVEL SE PRESCRITAS TERAPIAS COM FONAUDIÓLOGO, PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL EM AMBIENTE CLÍNICO. RN 469/2021 E RN 539/2022 DA ANS – AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. POSSIBILIDADE SOMENTE RECONHECIDA PARA REALIZAÇÃO DESSAS TERAPIAS EM NÚMERO DE SESSÕES ILIMITADO E EM AMBIENTE CLÍNICO.
III.2 - PSICOMOTRICIDADE. MUSICOTERAPIA, EQUOTERAPIA, NATAÇÃO/HIDROTERAPIA. TERAPÊUTICAS NÃO COBERTAS PELO CONTRATO DE SEGURO SAÚDE E NÃO INCLUÍDAS EM LISTA DE PROCEDIMENTOS OBRIGATÓRIOS EDITADA PELA ANS. RECUSA DE AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO. AUSÊNCIA DE ILEGALIDADE. DANO MORAL. RECUSA LÍCITA A PROCEDIMENTO NÃO COBERTO PELO CONTRATO DE SEGURO NEM ESTABELECIDO EM LEI ENTRE DE COBERTURA OBRIGATÓRIA. ATO ILÍCITO NÃO CONFIGURADO. DEVER INEXISTENTE DE INDENIZAR POR DANOS MORAIS.
IV- RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
1. Preliminar de não conhecimento do recurso por violação ao princípio da dialeticidade recursal. O recurso interposto não se dissociou, em essência, dos fundamentos da sentença. A eventual falta de esmero da parte apelante na elaboração das razões recursais não implica, necessariamente, violação ao princípio da dialeticidade, se, como na espécie, se apresentam suficientes para combater o pronunciamento judicial atacado. Violação ao princípio da dialeticidade por ausência de impugnação específica não caracterizada. Hipótese em que possível a compreensão da insurgência. Preliminar rejeitada.
2. A relação contratual que estabeleceram entre si a operadora de plano de saúde e o beneficiário se submete à disciplina do Código de Defesa do Consumidor, porquanto o autor e a ré se qualificam, respectivamente, como consumidor e fornecedora de serviços (arts. 2o e 3o, Lei 8.078/90). 2.1. Hipótese de incidência das normas consumeristas que também se positiva na situação concreta porque não caracterizada circunstância excludente apenas ocorrente quando administrado o plano de saúde por entidade de autogestão (Súmula 608 STJ).
3. Plano de saúde referência. É contrária ao sistema normativo atualmente em vigor a limitação de número de sessões de tratamentos e terapias em ambiente clínico/médico/hospitalar. No caso, conquanto não esteja a operadora do plano de saúde a invocar simples limitação de cobertura contratual para o tratamento de autismo nem esteja a fundamentar a negativa que apresentou na falta de previsão no rol da ANS do método ABA, não pode prevalecer a conclusão posta em Parecer de Junta Médica para dirimir divergência assistencial porque somente com base em razões genéricas está ali afirmada a ocorrência de demanda excessiva de terapias. É inadmissível que a profissional desempatadora ateste serem prejudiciais ao autor a prescrição a ele feita de sessões com fonoaudiólogo, psicólogo e/ou terapeuta ocupacional em ambiente médico sem que tenha por qualquer modo considerado as necessidades específicas desse paciente. Limitação de sessões de terapia que deve ser afastada.

4. As intervenções terapêuticas recomendadas ao autor/apelante por seus médicos assistentes obrigam a operadora do plano de saúde se observados os limites contratualmente ajustados, importando observar quanto ao rol de procedimentos e eventos estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar orientação firmada pelo Superior Tribunal de Justiça quando, ao definir o sentido do direito federal infraconstitucional, fixou tese quanto a ser taxativa essa lista e a não estarem as operadoras do plano de saúde, de regra, obrigadas a cobrir procedimentos ali não elencados. Mister, ademais, o atendimento a critérios objetivos indicados pela Corte de Justiça para que possam ser superadas, em regime de excepcionalidade, as restrições estabelecidas em rol de eventos e procedimentos em saúde suplementar elaborado pela ANS.
5. Estabelecida pelo c. STJ diretriz segundo a qual, por exigência de segurança jurídica, é, em regra, taxativo o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar editado pela ANS, resulta daí não estarem as operadoras de saúde obrigadas a cobrir tratamentos não previstos na mencionada lista, salvo hipóteses excepcionais e restritas em que, observados os parâmetros indicados pela Corte de Justiça, devem os planos de saúde custear procedimentos não previstos no mencionado rol, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico, desde que de eficácia comprovada por órgãos técnicos e aprovadas por instituições que regulam o setor.
6. Tratamento psicológico pelo método ABA. Não tem direito o autor/apelante à pretendida cominação à empresa operadora do plano de saúde da obrigação de autorizar e custear acompanhamento psicológico e de assistentes terapêuticos em ambiente domiciliar e escolar. A tanto não a obriga o contrato nem o ordenamento jurídico nacional, que estipulam como cobertura mínima a realização desses procedimentos apenas em ambiente clínico. Quanto a terapias de equoterapia e natação/hidroterapia, também não há na lei ou contrato disposição com base na qual possa a ré/apelada ser compelida a autorizar e custear tais eventos, os não estão contemplados na Resolução Normativa 539/2022. 6.1 Musicoterapia. A ANS em Pareceres Técnicos 25/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021 e 25/GCITS/GGRAS/DIPRO/2022 expressamente fixou não estarem a musicoterapia nem a equoterapia entre as terapias de cobertura obrigatória.
7. Psicomotricidade, natação/hidroterapia e tratamentos médicos e terapias a serem realizadas em ambientes domiciliar e escolar. 7.1 Ausência de previsão legal e/ou contratual que obrigue o plano de saúde a autorizar e custear tais procedimentos terapêuticos conforme sistemática postulada pelo autor. Recusa reconhecida legítima. 7.2 Tratamento multidisciplinar postulado em formato que não encontra amparo na lei nem no contrato de seguro saúde. Hipótese de necessária observância de orientação estabelecida pelo STJ: “o custeio de tratamento multidisciplinar para beneficiário portador de transtorno do espectro autista não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar ou domiciliar realizado por profissional do ensino” (AgInt no REsp n. 2.144.824/RN, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 9/12/2024, DJEN de 13/12/2024. Em sentido similar: REsp n. 2.064.964/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 20/2/2024, DJe de 8/3/2024).
8. Dano moral. Apurada a legitimidade da negativa apresentada pela ré/recorrida às solicitações feitas pelo autor/recorrente para que autorizasse e custeasse sessões de psicomotricidade, equoterapia e natação/hidroterapia, bem como tratamentos médicos e terapias em ambientes domiciliar e escolar, não pode ser acolhido o pedido inicial de condenação da empresa operadora do plano de saúde ao pagamento de indenização por danos morais. Dever de indenizar não configurado.
9. Recurso conhecido e parcialmente provido.