Tribunal: TJDFT
Processo: 0799480-50.2024.8.07.0016
Órgão julgador: SILVANA DA SILVA CHAVES
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2025-08-06
Data de publicação: 2025-08-18

Ementa:
RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA. DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE SUPLEMENTAR DA ANS. REFERÊNCIA BÁSICA. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1. Trata-se de Recurso Inominado interposto em face da sentença exarada pelo Juízo do 2o Juizado Especial da Fazenda Pública do Distrito Federal que julgou parcialmente procedente os pedidos formulados na inicial para "determinar que a parte ré providencie a autorização e custeio do procedimento cirúrgico ANTIGLAUCOMATOSA VIA ANGULAR, COM IMPLANTE DE DRENAGEM I-STENT INJECT TRABECULAR, MICRO-BYPASS SYSTEM, modelo G2-M-IS, EM OLHO ESQUERDO, conforme relatório acostado aos autos, confirmando a tutela de urgência deferida anteriormente, e condenar a parte ré a pagar à parte autora a quantia de R$ 5.000,00, para compensação dos danos morais".
2. Na origem, a autora, ora recorrida, ajuizou ação em que pretendeu a condenação do réu na obrigação de fazer consistente em autorizar e custear o tratamento médico de que necessita e a condenação ao pagamento de indenização, a título de danos morais, no valor de R$ 10.000,00. Informou que é beneficiária do plano de saúde requerido, cuja vigência teve início em 04/10/2022 e se estenderá até 04/10/2032. Afirmou que, no dia 28/07/2023, foi diagnosticada com glaucoma de ângulo aberto, ocasião em que foi indicada uma intervenção cirúrgica com a implantação de um microdispositivo de drenagem (I-STENT) em ambos os olhos como forma de tratamento necessário para impedir a progressão da doença e preservar sua visão. Alegou que a cirurgia em um dos olhos foi autorizada e realizada no dia 7/11/2023, no entanto, ao retornar em março de 2024 para realizar o procedimento no segundo olho, teve a solicitação negada, sob a alegação de que o procedimento não consta no rol de cobertura do plano. Sustentou que a conduta do plano de saúde ao negar a continuidade do tratamento a coloca em risco desnecessário, além de lhe causar sofrimento e angústia. Aduziu que efetuou inúmeras tentativas de contato com o plano de saúde para resolver a questão administrativamente, sem sucesso, motivo pelo qual foi necessário ajuizar a presente ação e para ser indenizada pelos danos imateriais suportados.
3. Recurso tempestivo, adequado à espécie e isento de preparo. Foram ofertadas contrarrazões (ID 72961813).
4. Em suas razões recursais, a parte requerida sustentou que a recusa em autorizar, inicialmente, o procedimento solicitado estava amparada em regulamento específico, não constituindo ato ilícito passível de reparação. Defendeu que agiu no exercício regular de direito, baseado na interpretação de cláusulas contratuais e normativas específicas. Afirmou que, conforme entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça no julgamento do AgInt no REsp 1.943.968/SP, sob relatoria do Ministro Humberto Martins, quando a negativa de cobertura está amparada em dúvida jurídica razoável sobre a interpretação do contrato, não há que se falar em dano moral. Requereu o provimento do recurso para reformar a sentença apenas para afastar a condenação a título de danos morais, mantendo-se os demais termos.
5. A questão devolvida ao conhecimento desta Turma Recursal consiste na análise quanto à incidência de danos morais indenizáveis.
6. O entendimento do STJ é no sentido de que não se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos planos de saúde na forma de autogestão, conforme expresso na súmula no 608. Porém, tal inaplicabilidade não desobriga planos administrados por entidade de autogestão de cumprirem o contrato, devendo cobrir o tratamento médico de forma adequada.
7. Para a configuração da ofensa moral reparável por meio da indenização pretendida, necessária a violação aos direitos da personalidade do indivíduo, de modo a afetar-lhe diretamente à dignidade (CF, art. 5o, inc. V e X; CDC, art. 6o, inc. VI). Os laudos médicos acostados aos autos atestaram a necessidade do procedimento cirúrgico pretendido e destacaram que o dispositivo I-STENT "pode reduzir com eficácia a pressão intraocular, um dos fatores de risco mais importantes do glaucoma, além de reduzir sua dependência de medicamentos" (ID 72961780, p. 2, ID 72961781 e ID 72961783, p. 2). Nesse quadro, a negativa injustificada do recorrente em oferecer o tratamento urgente necessário se mostra capaz de violar os direitos da personalidade do indivíduo, que na espécie recai sobre bem precioso, qual seja, a visão. A falha na prestação de serviço acarretou abalo moral passível de indenização, posto que causou aflição e sofrimento, além de potencial repercussão no tratamento da enfermidade que acomete a autora. Devida a indenização por dano moral, nos termos da sentença.
8. Recurso conhecido e não provido.
9. Sem custas. Condenado o recorrente vencido ao pagamento de honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 55 da Lei 9.099/95.
10. A súmula de julgamento servirá de acórdão, com fulcro no art. 46 da Lei n.o 9.099/95.

Inteiro teor:
RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA. DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE SUPLEMENTAR DA ANS. REFERÊNCIA BÁSICA. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1. Trata-se de Recurso Inominado interposto em face da sentença exarada pelo Juízo do 2o Juizado Especial da Fazenda Pública do Distrito Federal que julgou parcialmente procedente os pedidos formulados na inicial para "determinar que a parte ré providencie a autorização e custeio do procedimento cirúrgico ANTIGLAUCOMATOSA VIA ANGULAR, COM IMPLANTE DE DRENAGEM I-STENT INJECT TRABECULAR, MICRO-BYPASS SYSTEM, modelo G2-M-IS, EM OLHO ESQUERDO, conforme relatório acostado aos autos, confirmando a tutela de urgência deferida anteriormente, e condenar a parte ré a pagar à parte autora a quantia de R$ 5.000,00, para compensação dos danos morais".
2. Na origem, a autora, ora recorrida, ajuizou ação em que pretendeu a condenação do réu na obrigação de fazer consistente em autorizar e custear o tratamento médico de que necessita e a condenação ao pagamento de indenização, a título de danos morais, no valor de R$ 10.000,00. Informou que é beneficiária do plano de saúde requerido, cuja vigência teve início em 04/10/2022 e se estenderá até 04/10/2032. Afirmou que, no dia 28/07/2023, foi diagnosticada com glaucoma de ângulo aberto, ocasião em que foi indicada uma intervenção cirúrgica com a implantação de um microdispositivo de drenagem (I-STENT) em ambos os olhos como forma de tratamento necessário para impedir a progressão da doença e preservar sua visão. Alegou que a cirurgia em um dos olhos foi autorizada e realizada no dia 7/11/2023, no entanto, ao retornar em março de 2024 para realizar o procedimento no segundo olho, teve a solicitação negada, sob a alegação de que o procedimento não consta no rol de cobertura do plano. Sustentou que a conduta do plano de saúde ao negar a continuidade do tratamento a coloca em risco desnecessário, além de lhe causar sofrimento e angústia. Aduziu que efetuou inúmeras tentativas de contato com o plano de saúde para resolver a questão administrativamente, sem sucesso, motivo pelo qual foi necessário ajuizar a presente ação e para ser indenizada pelos danos imateriais suportados.
3. Recurso tempestivo, adequado à espécie e isento de preparo. Foram ofertadas contrarrazões (ID 72961813).
4. Em suas razões recursais, a parte requerida sustentou que a recusa em autorizar, inicialmente, o procedimento solicitado estava amparada em regulamento específico, não constituindo ato ilícito passível de reparação. Defendeu que agiu no exercício regular de direito, baseado na interpretação de cláusulas contratuais e normativas específicas. Afirmou que, conforme entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça no julgamento do AgInt no REsp 1.943.968/SP, sob relatoria do Ministro Humberto Martins, quando a negativa de cobertura está amparada em dúvida jurídica razoável sobre a interpretação do contrato, não há que se falar em dano moral. Requereu o provimento do recurso para reformar a sentença apenas para afastar a condenação a título de danos morais, mantendo-se os demais termos.
5. A questão devolvida ao conhecimento desta Turma Recursal consiste na análise quanto à incidência de danos morais indenizáveis.
6. O entendimento do STJ é no sentido de que não se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos planos de saúde na forma de autogestão, conforme expresso na súmula no 608. Porém, tal inaplicabilidade não desobriga planos administrados por entidade de autogestão de cumprirem o contrato, devendo cobrir o tratamento médico de forma adequada.
7. Para a configuração da ofensa moral reparável por meio da indenização pretendida, necessária a violação aos direitos da personalidade do indivíduo, de modo a afetar-lhe diretamente à dignidade (CF, art. 5o, inc. V e X; CDC, art. 6o, inc. VI). Os laudos médicos acostados aos autos atestaram a necessidade do procedimento cirúrgico pretendido e destacaram que o dispositivo I-STENT "pode reduzir com eficácia a pressão intraocular, um dos fatores de risco mais importantes do glaucoma, além de reduzir sua dependência de medicamentos" (ID 72961780, p. 2, ID 72961781 e ID 72961783, p. 2). Nesse quadro, a negativa injustificada do recorrente em oferecer o tratamento urgente necessário se mostra capaz de violar os direitos da personalidade do indivíduo, que na espécie recai sobre bem precioso, qual seja, a visão. A falha na prestação de serviço acarretou abalo moral passível de indenização, posto que causou aflição e sofrimento, além de potencial repercussão no tratamento da enfermidade que acomete a autora. Devida a indenização por dano moral, nos termos da sentença.
8. Recurso conhecido e não provido.
9. Sem custas. Condenado o recorrente vencido ao pagamento de honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 55 da Lei 9.099/95.
10. A súmula de julgamento servirá de acórdão, com fulcro no art. 46 da Lei n.o 9.099/95.