Tribunal: TJDFT
Processo: 0703112-34.2023.8.07.0009
Órgão julgador: ANA MARIA FERREIRA DA SILVA
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-07-10
Data de publicação: 2025-07-25

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO EMERGENCIAL. CARÊNCIA. INAPLICABILIDADE. RECUSA DE COBERTURA. INJUSTIFICADA. DANOS MORAIS. VERIFICADOS. SENTENÇA MANTIDA.
I. CASO EM EXAME
1. Trata-se de apelação interposta pelo Plano de Saúde réu em face de r. sentença proferida pelo Juízo da 2a Vara Cível de Samambaia/DF que, em ação de conhecimento, julgou procedentes os pedidos exordiais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) saber se é válida a negativa de cobertura da internação de emergência em razão da vigência de carência contratual; e (ii) saber se a recusa de cobertura da internação emergencial configura dano moral.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A relação jurídica que enlaça as partes é regida pelo código de defesa do Consumidor (CDC), conforme se depreende da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, a qual dispõe que "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão".
4. A legislação (Lei no 9.656/1998, arts. 12, V, “c” e 35-C) assegura a obrigatoriedade de cobertura para casos de urgência e emergência após 24 horas da assinatura do contrato.
5. No caso, o relatório médico atesta quadro de dificuldade respiratória e sangramento nasal, caracterizando situação de risco à saúde e necessidade urgente de internação, que afasta a aplicabilidade da cláusula de carência do contrato de plano de saúde com cobertura hospitalar.
6. A recusa imotivada do plano de saúde frustrou a legítima expectativa do consumidor e agravou seu sofrimento psíquico, caracterizando dano moral indenizável.
7. O valor de R$5.000,00 foi fixado com base na razoabilidade e proporcionalidade, considerando a extensão do dano e a capacidade econômica da ré.
IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Apelação conhecida e desprovida.
Tese de Julgamento: “1. É injustificada e ilegal a negativa de cobertura de internação emergencial pelo plano de saúde com cobertura hospitalar, em razão de carência contratual, quando já ultrapassadas 24 horas da assinatura do contrato.”
LEGISLAÇÃO E JURISPRUDÊNCIA CITADAS Lei no 9.656/1998, arts. 12, V, “c” e 35-C Código de Defesa do Consumidor, art. 51, IV Súmula 302 do STJ STJ, AgInt no REsp 1806691/SP, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, DJe 01/04/2020; TJDFT, Acórdãos 1430085 e 1437952

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO EMERGENCIAL. CARÊNCIA. INAPLICABILIDADE. RECUSA DE COBERTURA. INJUSTIFICADA. DANOS MORAIS. VERIFICADOS. SENTENÇA MANTIDA.
I. CASO EM EXAME
1. Trata-se de apelação interposta pelo Plano de Saúde réu em face de r. sentença proferida pelo Juízo da 2a Vara Cível de Samambaia/DF que, em ação de conhecimento, julgou procedentes os pedidos exordiais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) saber se é válida a negativa de cobertura da internação de emergência em razão da vigência de carência contratual; e (ii) saber se a recusa de cobertura da internação emergencial configura dano moral.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A relação jurídica que enlaça as partes é regida pelo código de defesa do Consumidor (CDC), conforme se depreende da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, a qual dispõe que "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão".
4. A legislação (Lei no 9.656/1998, arts. 12, V, “c” e 35-C) assegura a obrigatoriedade de cobertura para casos de urgência e emergência após 24 horas da assinatura do contrato.
5. No caso, o relatório médico atesta quadro de dificuldade respiratória e sangramento nasal, caracterizando situação de risco à saúde e necessidade urgente de internação, que afasta a aplicabilidade da cláusula de carência do contrato de plano de saúde com cobertura hospitalar.
6. A recusa imotivada do plano de saúde frustrou a legítima expectativa do consumidor e agravou seu sofrimento psíquico, caracterizando dano moral indenizável.
7. O valor de R$5.000,00 foi fixado com base na razoabilidade e proporcionalidade, considerando a extensão do dano e a capacidade econômica da ré.
IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Apelação conhecida e desprovida.
Tese de Julgamento: “1. É injustificada e ilegal a negativa de cobertura de internação emergencial pelo plano de saúde com cobertura hospitalar, em razão de carência contratual, quando já ultrapassadas 24 horas da assinatura do contrato.”
LEGISLAÇÃO E JURISPRUDÊNCIA CITADAS Lei no 9.656/1998, arts. 12, V, “c” e 35-C Código de Defesa do Consumidor, art. 51, IV Súmula 302 do STJ STJ, AgInt no REsp 1806691/SP, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, DJe 01/04/2020; TJDFT, Acórdãos 1430085 e 1437952