Tribunal: TJDFT
Processo: 0000003-87.2022.8.07.0009
Órgão julgador: DIVA LUCY DE FARIA PEREIRA
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-06-04
Data de publicação: 2025-06-18

Ementa:
I - APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.
II – PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIA QUE DÁ À LUZ A CRIANÇA COM GRAVES PROBLEMAS DE SAÚDE. RECÉM-NASCIDO QUE NECESSITA DE INTERNAÇÃO EM UTI NEONATAL SEM PREVISÃO DE ALTA. NEGATIVA DE COBERTURA APRESENTADA PARA INTERNAÇÃO APÓS O DECURSO DO PRAZO DE 30 (TRINTA) DIAS DO PARTO. RECURSA FUNDADA NA AUSÊNCIA DE INSCRIÇÃO DO RECÉM-NASCIDO, NESSE PRAZO, COMO BENEFICIÁRIO. HIPÓTESE EM QUE VERIFICADA A OCORRÊNCIA DE SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA MÉDICA. CIRCUNSTÂNCIA EXCEPCIONAL QUE TORNA ILEGAL A NEGATIVA APRESENTADA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. LEI 9.656/98. RESOLUÇÃO 13/1998 CONSU. RESOLUÇÃO NORMATIVA 566 DA ANS. APLICABILIDADE.
III – DANO MORAL. PECULIARIDADES DO CASO CONCRETO. RECUSA INDEVIDA QUE GERA DESESPERO, ANGÚSTIA E FRUSTRA EXPECTATIVA CRIADA COM A CONTRATAÇÃO DE SEGURO-SAÚDE. SITUAÇÃO QUE SUPERA O MERO ABORRECIMENTO OU DISSABOR PELO DESCUMPRIMENTO DE CONTRATO E VAI ALÉM DAS ADVERSIDADES DO COTIDIANO. OFENSA A DIREITO DA PERSONALIDADE. DANO MORAL RECONHECIDO.
IV – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. Estão sob o domínio do Código de Defesa do Consumidor os contratos de plano de saúde, porque adequada a situação concreta às regras postas nos artigos 2o e 3o da Lei Consumerista, à orientação expressa na Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça e ao comando do artigo 35 da Lei 9.656/1998.
2. Não é ilimitada a amplitude de cobertura ofertada pelas pessoas jurídicas que operam e comercializam planos de saúde no mercado de consumo. Assim, amparadas pelo ordenamento jurídico estão limitações à oferta de serviços de saúde, a exemplo das previstas em cláusulas estipuladoras de períodos de carências e da extensão da cobertura para determinados procedimentos médicos e para determinadas situações, desde que postas de forma clara e expressa no contrato de adesão a que se vincula o consumidor e com imprescindível observância das exigências mínimas prevista no artigo 12, e suas alíneas, e no artigo 35-C, da Lei 9.656/98.
3. De acordo com o estabelecido no art. 12, III, “a”, da Lei 9.656/1998, o filho do beneficiário faz jus a cobertura estabelecida no plano de saúde do titular, e o art. 12, II, “b” do mesmo diploma estabelece, de forma expressa, que a cobertura de internações hospitalares em centro de terapia intensiva, ou similar, não pode ser limitada quando ao prazo, valor máximo e quantidade. Compreensão que faz concluir pela obrigatoriedade de cobertura imediata ao recém-nascido, filho de beneficiário titular, que, em decorrência de grave quadro clínico com risco de trombose, AVC e infarto, a denotar situação emergencial, necessitou ser internado em leito de UTI Neonatal desde o nascimento, necessitando ser assim mantido até seu restabelecimento.
4. O art. 3o da Resolução do Conselho de Saúde Suplementar – CONSU 13/1998 dispõe expressamente que “os contratos de plano hospitalar devem oferecer cobertura aos atendimentos de urgência e emergência que evoluírem para internação, desde a admissão do beneficiário até sua alta ou que sejam necessários à preservação da vida, órgãos e funções”.
5. Assim ordenado o sistema normativo, afigura-se ilegal, por abusividade, a conduta da operadora a pretender deliminar o prazo de internação de recém-nascido em UTI Neonatal, ali internado desde o nascimento em regime de emergência, sob a justificativa de ainda não estar inscrito no plano de saúde, quando previsto regramento legal de obrigatoriedade de atendimento imediato em casos de urgência ou emergência. Limitação que encerra indevido obstáculo à regular execução do contrato, com o que frustra o exercício de direito contratual relativo à efetivação de medidas necessárias, segundo relatório médico, à preservação do direito à saúde, objeto da contratação destinada a proteger a vida. Abuso caracterizado conforme art. 51, IV, do CDC. Precedentes deste TJDFT.
6. Dano Moral. Quebra injustificada de expectativa que rouba a tranquilidade e retira a paz de espírito de quem necessita de tratamento de saúde urgente, gerando situação de desespero e sofrimento em quadro emergencial que envolve riscos à saúde do recém-nascido. Situação que manifestamente extrapola os limites dos meros aborrecimentos, vicissitudes e dissabor do cotidiano a que estão sujeitos todos os membros do corpo social tendo em conta o modo de vida da sociedade contemporânea.
7. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
I - APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.
II – PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIA QUE DÁ À LUZ A CRIANÇA COM GRAVES PROBLEMAS DE SAÚDE. RECÉM-NASCIDO QUE NECESSITA DE INTERNAÇÃO EM UTI NEONATAL SEM PREVISÃO DE ALTA. NEGATIVA DE COBERTURA APRESENTADA PARA INTERNAÇÃO APÓS O DECURSO DO PRAZO DE 30 (TRINTA) DIAS DO PARTO. RECURSA FUNDADA NA AUSÊNCIA DE INSCRIÇÃO DO RECÉM-NASCIDO, NESSE PRAZO, COMO BENEFICIÁRIO. HIPÓTESE EM QUE VERIFICADA A OCORRÊNCIA DE SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA MÉDICA. CIRCUNSTÂNCIA EXCEPCIONAL QUE TORNA ILEGAL A NEGATIVA APRESENTADA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. LEI 9.656/98. RESOLUÇÃO 13/1998 CONSU. RESOLUÇÃO NORMATIVA 566 DA ANS. APLICABILIDADE.
III – DANO MORAL. PECULIARIDADES DO CASO CONCRETO. RECUSA INDEVIDA QUE GERA DESESPERO, ANGÚSTIA E FRUSTRA EXPECTATIVA CRIADA COM A CONTRATAÇÃO DE SEGURO-SAÚDE. SITUAÇÃO QUE SUPERA O MERO ABORRECIMENTO OU DISSABOR PELO DESCUMPRIMENTO DE CONTRATO E VAI ALÉM DAS ADVERSIDADES DO COTIDIANO. OFENSA A DIREITO DA PERSONALIDADE. DANO MORAL RECONHECIDO.
IV – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. Estão sob o domínio do Código de Defesa do Consumidor os contratos de plano de saúde, porque adequada a situação concreta às regras postas nos artigos 2o e 3o da Lei Consumerista, à orientação expressa na Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça e ao comando do artigo 35 da Lei 9.656/1998.
2. Não é ilimitada a amplitude de cobertura ofertada pelas pessoas jurídicas que operam e comercializam planos de saúde no mercado de consumo. Assim, amparadas pelo ordenamento jurídico estão limitações à oferta de serviços de saúde, a exemplo das previstas em cláusulas estipuladoras de períodos de carências e da extensão da cobertura para determinados procedimentos médicos e para determinadas situações, desde que postas de forma clara e expressa no contrato de adesão a que se vincula o consumidor e com imprescindível observância das exigências mínimas prevista no artigo 12, e suas alíneas, e no artigo 35-C, da Lei 9.656/98.
3. De acordo com o estabelecido no art. 12, III, “a”, da Lei 9.656/1998, o filho do beneficiário faz jus a cobertura estabelecida no plano de saúde do titular, e o art. 12, II, “b” do mesmo diploma estabelece, de forma expressa, que a cobertura de internações hospitalares em centro de terapia intensiva, ou similar, não pode ser limitada quando ao prazo, valor máximo e quantidade. Compreensão que faz concluir pela obrigatoriedade de cobertura imediata ao recém-nascido, filho de beneficiário titular, que, em decorrência de grave quadro clínico com risco de trombose, AVC e infarto, a denotar situação emergencial, necessitou ser internado em leito de UTI Neonatal desde o nascimento, necessitando ser assim mantido até seu restabelecimento.
4. O art. 3o da Resolução do Conselho de Saúde Suplementar – CONSU 13/1998 dispõe expressamente que “os contratos de plano hospitalar devem oferecer cobertura aos atendimentos de urgência e emergência que evoluírem para internação, desde a admissão do beneficiário até sua alta ou que sejam necessários à preservação da vida, órgãos e funções”.
5. Assim ordenado o sistema normativo, afigura-se ilegal, por abusividade, a conduta da operadora a pretender deliminar o prazo de internação de recém-nascido em UTI Neonatal, ali internado desde o nascimento em regime de emergência, sob a justificativa de ainda não estar inscrito no plano de saúde, quando previsto regramento legal de obrigatoriedade de atendimento imediato em casos de urgência ou emergência. Limitação que encerra indevido obstáculo à regular execução do contrato, com o que frustra o exercício de direito contratual relativo à efetivação de medidas necessárias, segundo relatório médico, à preservação do direito à saúde, objeto da contratação destinada a proteger a vida. Abuso caracterizado conforme art. 51, IV, do CDC. Precedentes deste TJDFT.
6. Dano Moral. Quebra injustificada de expectativa que rouba a tranquilidade e retira a paz de espírito de quem necessita de tratamento de saúde urgente, gerando situação de desespero e sofrimento em quadro emergencial que envolve riscos à saúde do recém-nascido. Situação que manifestamente extrapola os limites dos meros aborrecimentos, vicissitudes e dissabor do cotidiano a que estão sujeitos todos os membros do corpo social tendo em conta o modo de vida da sociedade contemporânea.
7. Recurso conhecido e desprovido.