Tribunal: TJDFT
Processo: 0741125-29.2023.8.07.0001
Órgão julgador: WALDIR LEÔNCIO LOPES JÚNIOR
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2025-03-27

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0741125-29.2023.8.07.0001 RECORRENTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE RECORRIDO: GRAZIELA RIBEIRO DE LUCENA DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Quarta Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: APELAÇÃO. PROCESSUAL CIVIL E CIVIL. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. PRELIMINAR. CERCEAMENTO DE DEFESA. REJEIÇÃO. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. MEDICAMENTO. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. TRATAMENTO NA FORMA INDICADA PELO MÉDICO RESPONSÁVEL. 1. Não ocorre cerceamento de defesa quando o magistrado processante considera suficientes as provas produzidas nos autos e julga desnecessárias outras diligências para a resolução das questões suscitadas no processo. Preliminar rejeitada. 2. A Segunda Seção do colendo Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que as disposições contidas na Lei no 8.078/90 não se aplicam às relações constituídas com as operadoras de autogestão. Tal posicionamento, todavia, não conflita com a compreensão exposta em diversos julgamentos proferidos por esta egrégia Corte, no sentido de que a não garantia de cobertura de procedimento ou tratamento indicado por profissional médico que acompanha o quadro de saúde do segurado/beneficiário, quando indispensável à manutenção de sua saúde e vida, vulnera a finalidade do pacto estabelecido entre as partes, ofendendo, assim, a boa-fé contratual e sua função social, previstas nos arts. 421 e 422, do CC. 3. É indevida a recusa da cobertura de fornecimento do medicamento Invega Sustenna (palmitato de paliperidona), sob o argumento de que tal fármaco não consta no rol da ANS. Isto porque o rol de procedimentos médicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar não é taxativo em relação aos procedimentos nele previstos. Trata-se, tão somente, de uma referência para a cobertura assistencial dos planos de assistência à saúde. 4. As operadoras de plano de saúde podem limitar as doenças que terão cobertura pelo contrato, mas não o tratamento ou procedimento indicado pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física do paciente. 5. Ainda que exista cláusula contratual restritiva, esta não pode se sobrepor ao direito fundamental à saúde do paciente, pois não é a ANS ou o plano de saúde que faz juízo de valor sobre o melhor e mais eficaz tratamento, cabendo tal decisão somente ao médico, profissional de saúde, que indica, com base em critérios científicos, o procedimento mais adequado e eficaz para o tratamento da parte autora. 6. Apelo não provido. A recorrente aponta violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigo 1.022, inciso II, do Código de Processo Civil, alegando que o órgão julgador, mesmo instado a fazê-lo, por intermédio dos embargos de declaração, não teria sanado os vícios apontados, ficando caracterizada a deficiência na prestação jurisdicional; b) artigo 355 do Código de Processo Civil, afirmando, em síntese, a ocorrência de cerceamento de defesa, porquanto indeferido o pedido de produção de prova pericial; c) artigos 10 e 12, ambos da Lei 9.656/98, sustentando que não restou comprovado que a parte recorrida teria sido submetida a tratamento previsto no rol da ANS previamente à indicação do tratamento, tampouco comprovação de eficácia do tratamento baseada em evidências científicas, fato imprescindível para que a cobertura se torne obrigatória por parte da operadora. Defende, assim, a legalidade do plano de saúde em negar procedimento que não se encontra previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, uma vez que deve ser considerada sua taxatividade para se garantir o equilíbrio financeiro do plano de saúde e da própria relação contratual; d) artigos 421 e 422, ambos do Código Civil, ponderando que a função social do contrato não pode servir para determinações ilimitadas e irrestritas. Acrescenta que a limitação contratual invocada, quando da solicitação da parte recorrida, tem fundamento em normas federais e regulamentos específicos, inexistindo nulidade. Pede que as publicações sejam feitas exclusivamente em nome dos advogados EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE, OAB/DF 24.923, RAFAEL D’ALESSANDRO CALAF, OAB/DF 17.161 E STHEFANI BRUNELLA REIS, OAB/DF 58.655. Nas contrarrazões, a parte recorrida pede a fixação dos honorários advocatícios recursais e a condenação do recorrente ao pagamento das custas processuais. II - O recurso é tempestivo, preparo regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo à análise dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece ser admitido quanto à mencionada contrariedade ao artigo 1.022, inciso II, do Código de Processo Civil, pois de acordo com o entendimento jurisprudencial pacífico da Corte Superior, “Inexiste ofensa ao art. 1.022 do CPC/2015 quando o Tribunal de origem se manifesta de modo fundamentado acerca das questões que lhe foram submetidas, apreciando integralmente a controvérsia posta nos autos, porquanto julgamento desfavorável ao interesse da parte não se confunde com negativa ou ausência de prestação jurisdicional” (AREsp n. 2.397.496/SP, relator Ministro Gurgel de Faria, Primeira Turma, julgado em 12/11/2024, DJe de 11/12/2024). Melhor sorte não colhe o apelo especial fundado na suposta ofensa aos artigos 355 do CPC, 10 e 12, ambos da Lei 9.656/98, 421 e 422, ambos Código Civil. Isso porque a turma julgadora concluiu: No caso em análise, mostra-se desnecessária a realização de prova pericial, pois já houve a apresentação de relatório e receituário médico de ID no 57011430 e 57011429, o qual foi acolhido pelo magistrado em suas razões de decidir (65987065 - Pág. 3). O relatório médico, do Dr. Luiz Gustavo Borges Teles, médico psiquiatra, demonstra a necessidade do medicamento solicitado (ID no 57011430) (ID 65987065 - Pág. 5). Como bem observado pelo magistrado a quo, há nota técnica (no 149187) do e-NatJus, do CNJ, a respeito do medicamento e sua indicação para tratamento de transtornos mentais graves, com informação de que há registro na ANVISA e que o palmitato de paliperidona mostra resultados positivos para alguns pacientes e se coloca favorável à solicitação. Sobre esse tema, a apelada afirma que essas notas não poderiam ser utilizadas porque não tratam do quadro clínico específico da apelada e que “quem deveria fazer prova do seu direito, apresentado estudos científicos a justificar a cobertura excepcional pela Recorrente era a Recorrida e não o juízo a quo”. (...) Além disso, a apelante não juntou essa nota técnica em momento apropriado, vindo a juntá-la apenas em sede recursal. Porém, em respeito ao livre convencimento motivado, o magistrado é livre para formar seu convencimento, exigindo-se apenas que apresente os fundamentos de fato e de direito. No caso, a magistrada a quo se utilizou de informações públicas, de fácil acesso pela internet para formar seu convencimento, porém não foram essas notas as únicas informações utilizadas na sentença. A julgadora singular também se valeu, e com muito mais relevância, do relatório e receituário médico de ID no 57011430 e 57011429, os quais foram tempestivamente juntados aos autos. Logo, agiu corretamente ao se munir do máximo de informações para julgar a causa, mormente por estar diante de um direito fundamental. Ademais, referida nota técnica dispõe que o medicamento possui registro na Anvisa e é indicado, em bula, para tratamento de esquizofrenia. Há, portanto, evidências científicas que suportam o uso do referido medicamento para casos clínicos similares ao apresentado pela autora, bem como há recomendação técnica do Natjus (ID 65987065 - Pág. 6). Com efeito, para que o Superior Tribunal de Justiça pudesse apreciar a tese recursal, nos moldes propostos pela recorrente, necessário seria o reexame de questões fático-probatórias e contratual do caso concreto, o que desborda dos limites do recurso especial, a teor dos enunciados 5 e 7, ambos da Súmula do STJ. Quanto ao pedido de fixação dos honorários recursais, embora prevista no artigo 85, § 11, do Código de Processo Civil, não encontra amparo nesta sede. Isso porque o exame feito nos tribunais de origem é prévio, restrito à análise dos pressupostos gerais e específicos de admissibilidade do recurso constitucional, ou seja, não foi sequer inaugurada a instância especial pretendida pela parte recorrente. Assim, não conheço do pedido. No tocante ao pedido de condenação da parte recorrente ao pagamento das custas processuais, trata-se de pleito que refoge à competência desta Presidência. Determino, por fim, que as publicações relativas a parte recorrente sejam feitas exclusivamente em nome dos advogados EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE, OAB/DF 24.923, RAFAEL D’ALESSANDRO CALAF, OAB/DF 17.161 E STHEFANI BRUNELLA REIS, OAB/DF 58.655. III – Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A002

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0741125-29.2023.8.07.0001 RECORRENTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE RECORRIDO: GRAZIELA RIBEIRO DE LUCENA DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Quarta Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: APELAÇÃO. PROCESSUAL CIVIL E CIVIL. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. PRELIMINAR. CERCEAMENTO DE DEFESA. REJEIÇÃO. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. MEDICAMENTO. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. TRATAMENTO NA FORMA INDICADA PELO MÉDICO RESPONSÁVEL. 1. Não ocorre cerceamento de defesa quando o magistrado processante considera suficientes as provas produzidas nos autos e julga desnecessárias outras diligências para a resolução das questões suscitadas no processo. Preliminar rejeitada. 2. A Segunda Seção do colendo Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que as disposições contidas na Lei no 8.078/90 não se aplicam às relações constituídas com as operadoras de autogestão. Tal posicionamento, todavia, não conflita com a compreensão exposta em diversos julgamentos proferidos por esta egrégia Corte, no sentido de que a não garantia de cobertura de procedimento ou tratamento indicado por profissional médico que acompanha o quadro de saúde do segurado/beneficiário, quando indispensável à manutenção de sua saúde e vida, vulnera a finalidade do pacto estabelecido entre as partes, ofendendo, assim, a boa-fé contratual e sua função social, previstas nos arts. 421 e 422, do CC. 3. É indevida a recusa da cobertura de fornecimento do medicamento Invega Sustenna (palmitato de paliperidona), sob o argumento de que tal fármaco não consta no rol da ANS. Isto porque o rol de procedimentos médicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar não é taxativo em relação aos procedimentos nele previstos. Trata-se, tão somente, de uma referência para a cobertura assistencial dos planos de assistência à saúde. 4. As operadoras de plano de saúde podem limitar as doenças que terão cobertura pelo contrato, mas não o tratamento ou procedimento indicado pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física do paciente. 5. Ainda que exista cláusula contratual restritiva, esta não pode se sobrepor ao direito fundamental à saúde do paciente, pois não é a ANS ou o plano de saúde que faz juízo de valor sobre o melhor e mais eficaz tratamento, cabendo tal decisão somente ao médico, profissional de saúde, que indica, com base em critérios científicos, o procedimento mais adequado e eficaz para o tratamento da parte autora. 6. Apelo não provido. A recorrente aponta violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigo 1.022, inciso II, do Código de Processo Civil, alegando que o órgão julgador, mesmo instado a fazê-lo, por intermédio dos embargos de declaração, não teria sanado os vícios apontados, ficando caracterizada a deficiência na prestação jurisdicional; b) artigo 355 do Código de Processo Civil, afirmando, em síntese, a ocorrência de cerceamento de defesa, porquanto indeferido o pedido de produção de prova pericial; c) artigos 10 e 12, ambos da Lei 9.656/98, sustentando que não restou comprovado que a parte recorrida teria sido submetida a tratamento previsto no rol da ANS previamente à indicação do tratamento, tampouco comprovação de eficácia do tratamento baseada em evidências científicas, fato imprescindível para que a cobertura se torne obrigatória por parte da operadora. Defende, assim, a legalidade do plano de saúde em negar procedimento que não se encontra previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, uma vez que deve ser considerada sua taxatividade para se garantir o equilíbrio financeiro do plano de saúde e da própria relação contratual; d) artigos 421 e 422, ambos do Código Civil, ponderando que a função social do contrato não pode servir para determinações ilimitadas e irrestritas. Acrescenta que a limitação contratual invocada, quando da solicitação da parte recorrida, tem fundamento em normas federais e regulamentos específicos, inexistindo nulidade. Pede que as publicações sejam feitas exclusivamente em nome dos advogados EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE, OAB/DF 24.923, RAFAEL D’ALESSANDRO CALAF, OAB/DF 17.161 E STHEFANI BRUNELLA REIS, OAB/DF 58.655. Nas contrarrazões, a parte recorrida pede a fixação dos honorários advocatícios recursais e a condenação do recorrente ao pagamento das custas processuais. II - O recurso é tempestivo, preparo regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo à análise dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece ser admitido quanto à mencionada contrariedade ao artigo 1.022, inciso II, do Código de Processo Civil, pois de acordo com o entendimento jurisprudencial pacífico da Corte Superior, “Inexiste ofensa ao art. 1.022 do CPC/2015 quando o Tribunal de origem se manifesta de modo fundamentado acerca das questões que lhe foram submetidas, apreciando integralmente a controvérsia posta nos autos, porquanto julgamento desfavorável ao interesse da parte não se confunde com negativa ou ausência de prestação jurisdicional” (AREsp n. 2.397.496/SP, relator Ministro Gurgel de Faria, Primeira Turma, julgado em 12/11/2024, DJe de 11/12/2024). Melhor sorte não colhe o apelo especial fundado na suposta ofensa aos artigos 355 do CPC, 10 e 12, ambos da Lei 9.656/98, 421 e 422, ambos Código Civil. Isso porque a turma julgadora concluiu: No caso em análise, mostra-se desnecessária a realização de prova pericial, pois já houve a apresentação de relatório e receituário médico de ID no 57011430 e 57011429, o qual foi acolhido pelo magistrado em suas razões de decidir (65987065 - Pág. 3). O relatório médico, do Dr. Luiz Gustavo Borges Teles, médico psiquiatra, demonstra a necessidade do medicamento solicitado (ID no 57011430) (ID 65987065 - Pág. 5). Como bem observado pelo magistrado a quo, há nota técnica (no 149187) do e-NatJus, do CNJ, a respeito do medicamento e sua indicação para tratamento de transtornos mentais graves, com informação de que há registro na ANVISA e que o palmitato de paliperidona mostra resultados positivos para alguns pacientes e se coloca favorável à solicitação. Sobre esse tema, a apelada afirma que essas notas não poderiam ser utilizadas porque não tratam do quadro clínico específico da apelada e que “quem deveria fazer prova do seu direito, apresentado estudos científicos a justificar a cobertura excepcional pela Recorrente era a Recorrida e não o juízo a quo”. (...) Além disso, a apelante não juntou essa nota técnica em momento apropriado, vindo a juntá-la apenas em sede recursal. Porém, em respeito ao livre convencimento motivado, o magistrado é livre para formar seu convencimento, exigindo-se apenas que apresente os fundamentos de fato e de direito. No caso, a magistrada a quo se utilizou de informações públicas, de fácil acesso pela internet para formar seu convencimento, porém não foram essas notas as únicas informações utilizadas na sentença. A julgadora singular também se valeu, e com muito mais relevância, do relatório e receituário médico de ID no 57011430 e 57011429, os quais foram tempestivamente juntados aos autos. Logo, agiu corretamente ao se munir do máximo de informações para julgar a causa, mormente por estar diante de um direito fundamental. Ademais, referida nota técnica dispõe que o medicamento possui registro na Anvisa e é indicado, em bula, para tratamento de esquizofrenia. Há, portanto, evidências científicas que suportam o uso do referido medicamento para casos clínicos similares ao apresentado pela autora, bem como há recomendação técnica do Natjus (ID 65987065 - Pág. 6). Com efeito, para que o Superior Tribunal de Justiça pudesse apreciar a tese recursal, nos moldes propostos pela recorrente, necessário seria o reexame de questões fático-probatórias e contratual do caso concreto, o que desborda dos limites do recurso especial, a teor dos enunciados 5 e 7, ambos da Súmula do STJ. Quanto ao pedido de fixação dos honorários recursais, embora prevista no artigo 85, § 11, do Código de Processo Civil, não encontra amparo nesta sede. Isso porque o exame feito nos tribunais de origem é prévio, restrito à análise dos pressupostos gerais e específicos de admissibilidade do recurso constitucional, ou seja, não foi sequer inaugurada a instância especial pretendida pela parte recorrente. Assim, não conheço do pedido. No tocante ao pedido de condenação da parte recorrente ao pagamento das custas processuais, trata-se de pleito que refoge à competência desta Presidência. Determino, por fim, que as publicações relativas a parte recorrente sejam feitas exclusivamente em nome dos advogados EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE, OAB/DF 24.923, RAFAEL D’ALESSANDRO CALAF, OAB/DF 17.161 E STHEFANI BRUNELLA REIS, OAB/DF 58.655. III – Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A002