Tribunal: TJDFT
Processo: 0701922-59.2025.8.07.0011
Órgão julgador: MARCO ANTONIO DO AMARAL
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2025-10-20
Data de publicação: 2025-11-03

Ementa:
RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ALEGAÇÃO DE NÃO OBSERVÂNCIA DO PRAZO DE CARÊNCIA. QUADRO CLÍNICO DE URGÊNCIA. EXIGÊNCIA ILEGÍTIMA, ART. 35-C, LEI 9.656/1998. VALOR DO DANO MORAL REDUZIDO. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

1. Trata-se de recurso Inominado interposto em face da sentença exarada pelo Juízo do Juizado Especial Cível e Criminal do Núcleo Bandeirante, que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados pela autora, e condenou a recorrente a ressarci-la pelo valor dispendido com a realização de cirurgia, na modalidade particular, além de arcar com indenização a título de dano moral, no valor de R$ 5.000,00(cinco mil reais) em razão de ter negado cobertura de procedimento cirúrgico de urgência.
2. Na origem a autora, ora recorrida, conforme relato contido na sentença, sentiu fortes dores nos rins no dia 02/07/2024, quando se dirigiu ao Hospital Daher, local em que tomou medicações na veia, realizou exame de sangue, urina e tomografia. De posse dos resultados, os médicos solicitaram a imediata internação da autora para a realização de ureterolitotripsia esquerda com implante de cateter duplo J, devido à ureterolitíase associada à infecção de trato urinário, em caráter de urgência, negada pela requerida.
3. A autora aduz que voltou para casa sentindo dores, razão pela qual retornou no outro dia ao mesmo hospital a equipe médica solicitou a sua internação com indicação de cirurgia, em caráter de urgência, mas novamente houve recusa da internação e do procedimento cirúrgico de urgência, motivo pelo qual teve que pagar o valor da cirurgia na rede particular.
4. Recurso tempestivo e adequado à espécie. Preparo regular. Foram ofertadas contrarrazões no Id 76105157, nas quais a recorrida defende a rejeição do recurso, com a manutenção da sentença.
5. Em suas razões recursais, a recorrente alega que não se configurou situação de urgência ou emergência a justificar a cobertura de reembolso, vez que tais hipóteses são taxativas na lei, artigo 35-C, inciso I, da Lei 9.656/98, não sendo o caso dos autos. Não se mostra cabível o dever de reembolso no caso em apreço, pois somente é cabível quando impossível ao segurado se utilizar da rede credenciada. Defende ainda, a inexistência de dano moral na espécie, ou, alternativamente, pleiteia a diminuição do valor da indenização fixada na origem, por considerá-lo excessivo.
6. A questão devolvida ao conhecimento desta Turma Recursal consiste em aferir a obrigatoriedade da operadora do plano de saúde, aqui recorrente, na cobertura de procedimento cirúrgico quando a paciente compareceu à unidade hospitalar com fortes dores e houve indicação de cirurgia de urgência, ao argumento de falta de cumprimento do prazo de carência. Aferida a obrigação, é necessário verificar se tal recusa enseja a sua condenação a título de dano moral. Por fim, é necessário aferir se o montante fixado se mostra adequado ou é excessivo.
7. A relação jurídica existente entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, bem como pela Lei no 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de saúde.
8. O artigo 35-C da Lei 9656/98, incisos I e II, dispõe que é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência e urgência. Não prospera a alegação de ausência de situação de urgência, que está comprovada com o relatório médico acostado aos autos no id 233010797, não se exigindo que haja risco efetivo e imediato de morte para caracterizar a urgência, ou sequer lesão irreparável a órgãos vitais, tal como alegado pela parte recorrente. O quadro de dores intensas com indicativo cirúrgico por parte do médico, de imediato, configura a situação de urgência apta a ensejar o dever de cobertura.
9. No que se refere à condenação em dando moral, entendo que a reparação a título de dano moral nas hipóteses de recusa a tratamento médico por parte do plano de saúde deve ser aferida caso a caso. Analisando melhor a questão posta em julgamento, sem embargo de posicionamento por mim adotado em julgamento anterior, por se tratar de recusa injustificada a adotada pela recorrente, ao se negar a arcar com cirurgia de urgência, tem vez a reparação a título de dano moral em virtude de a negativa causar evidente aflição psicológica na paciente em momento delicado.
10. Contudo, quanto ao valor fixa da origem, mostra-se excessivo, pois a recusa de cobertura não acarretou maiores consequências para a paciente, que se submeteu à cirurgia na segunda vez que compareceu à unidade hospitalar, ainda que com recursos próprios, motivo pelo qual o valor de R$ 3.000,00(três mil reais) mostra-se adequado.
11. Recurso conhecido e parcialmente provido para reduzir o valor da condenação por danos morais para R$ 3.000,00(três mil reais) mantidos os demais termos da sentença.
12. Sem condenação em honorários advocatícios, diante da ausência de recorrente integralmente vencido.
13. A súmula de julgamento servirá de acórdão, com fulcro no art. 46 da Lei n.o 9.099/95.

Inteiro teor:
RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ALEGAÇÃO DE NÃO OBSERVÂNCIA DO PRAZO DE CARÊNCIA. QUADRO CLÍNICO DE URGÊNCIA. EXIGÊNCIA ILEGÍTIMA, ART. 35-C, LEI 9.656/1998. VALOR DO DANO MORAL REDUZIDO. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

1. Trata-se de recurso Inominado interposto em face da sentença exarada pelo Juízo do Juizado Especial Cível e Criminal do Núcleo Bandeirante, que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados pela autora, e condenou a recorrente a ressarci-la pelo valor dispendido com a realização de cirurgia, na modalidade particular, além de arcar com indenização a título de dano moral, no valor de R$ 5.000,00(cinco mil reais) em razão de ter negado cobertura de procedimento cirúrgico de urgência.
2. Na origem a autora, ora recorrida, conforme relato contido na sentença, sentiu fortes dores nos rins no dia 02/07/2024, quando se dirigiu ao Hospital Daher, local em que tomou medicações na veia, realizou exame de sangue, urina e tomografia. De posse dos resultados, os médicos solicitaram a imediata internação da autora para a realização de ureterolitotripsia esquerda com implante de cateter duplo J, devido à ureterolitíase associada à infecção de trato urinário, em caráter de urgência, negada pela requerida.
3. A autora aduz que voltou para casa sentindo dores, razão pela qual retornou no outro dia ao mesmo hospital a equipe médica solicitou a sua internação com indicação de cirurgia, em caráter de urgência, mas novamente houve recusa da internação e do procedimento cirúrgico de urgência, motivo pelo qual teve que pagar o valor da cirurgia na rede particular.
4. Recurso tempestivo e adequado à espécie. Preparo regular. Foram ofertadas contrarrazões no Id 76105157, nas quais a recorrida defende a rejeição do recurso, com a manutenção da sentença.
5. Em suas razões recursais, a recorrente alega que não se configurou situação de urgência ou emergência a justificar a cobertura de reembolso, vez que tais hipóteses são taxativas na lei, artigo 35-C, inciso I, da Lei 9.656/98, não sendo o caso dos autos. Não se mostra cabível o dever de reembolso no caso em apreço, pois somente é cabível quando impossível ao segurado se utilizar da rede credenciada. Defende ainda, a inexistência de dano moral na espécie, ou, alternativamente, pleiteia a diminuição do valor da indenização fixada na origem, por considerá-lo excessivo.
6. A questão devolvida ao conhecimento desta Turma Recursal consiste em aferir a obrigatoriedade da operadora do plano de saúde, aqui recorrente, na cobertura de procedimento cirúrgico quando a paciente compareceu à unidade hospitalar com fortes dores e houve indicação de cirurgia de urgência, ao argumento de falta de cumprimento do prazo de carência. Aferida a obrigação, é necessário verificar se tal recusa enseja a sua condenação a título de dano moral. Por fim, é necessário aferir se o montante fixado se mostra adequado ou é excessivo.
7. A relação jurídica existente entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, bem como pela Lei no 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de saúde.
8. O artigo 35-C da Lei 9656/98, incisos I e II, dispõe que é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência e urgência. Não prospera a alegação de ausência de situação de urgência, que está comprovada com o relatório médico acostado aos autos no id 233010797, não se exigindo que haja risco efetivo e imediato de morte para caracterizar a urgência, ou sequer lesão irreparável a órgãos vitais, tal como alegado pela parte recorrente. O quadro de dores intensas com indicativo cirúrgico por parte do médico, de imediato, configura a situação de urgência apta a ensejar o dever de cobertura.
9. No que se refere à condenação em dando moral, entendo que a reparação a título de dano moral nas hipóteses de recusa a tratamento médico por parte do plano de saúde deve ser aferida caso a caso. Analisando melhor a questão posta em julgamento, sem embargo de posicionamento por mim adotado em julgamento anterior, por se tratar de recusa injustificada a adotada pela recorrente, ao se negar a arcar com cirurgia de urgência, tem vez a reparação a título de dano moral em virtude de a negativa causar evidente aflição psicológica na paciente em momento delicado.
10. Contudo, quanto ao valor fixa da origem, mostra-se excessivo, pois a recusa de cobertura não acarretou maiores consequências para a paciente, que se submeteu à cirurgia na segunda vez que compareceu à unidade hospitalar, ainda que com recursos próprios, motivo pelo qual o valor de R$ 3.000,00(três mil reais) mostra-se adequado.
11. Recurso conhecido e parcialmente provido para reduzir o valor da condenação por danos morais para R$ 3.000,00(três mil reais) mantidos os demais termos da sentença.
12. Sem condenação em honorários advocatícios, diante da ausência de recorrente integralmente vencido.
13. A súmula de julgamento servirá de acórdão, com fulcro no art. 46 da Lei n.o 9.099/95.