Tribunal: TJDFT
Processo: 0708377-56.2024.8.07.0017
Órgão julgador: AISTON HENRIQUE DE SOUSA
Órgão colegiado: 4a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-09-11
Data de publicação: 2025-10-01

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NUTRIÇÃO PARENTERAL EM REGIME AMBULATORIAL. NEGATIVA DE COBERTURA. LEI No 14.454/2022. ROL DA ANS. RN No 465/2021. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. LIMITAÇÃO À REDE CREDENCIADA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. FIXAÇÃO SOBRE O VALOR DA CAUSA. RECURSO DA OPERADORA PARCIALMENTE PROVIDO. RECURSO DO AUTOR PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelações interpostas contra sentença que determinou à operadora de plano de saúde o custeio integral do tratamento ambulatorial de nutrição parenteral prescrito a paciente idoso de 71 anos, diagnosticado com fibrose pulmonar idiopática, perda ponderal progressiva e desnutrição grave, fixando honorários em R$ 7.000,00. O autor pleiteia a fixação dos honorários nos termos do art. 85, § 2o, do CPC, enquanto a operadora questiona a obrigatoriedade de cobertura do procedimento fora do rol da ANS.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear o tratamento de nutrição parenteral ambulatorial prescrito pelo médico assistente, ainda que não previsto no rol da ANS; (ii) estabelecer se os honorários advocatícios devem ser fixados em valor percentual sobre o valor da causa, nos termos do art. 85, § 2o, do CPC, ou em valor fixo por equidade.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A Lei no 14.454/2022, ao alterar a Lei no 9.656/1998, estabelece que o rol da ANS tem caráter exemplificativo, permitindo a cobertura de tratamentos não previstos desde que comprovada sua eficácia científica ou recomendação por órgãos técnicos nacionais ou internacionais.
4. A RN no 465/2021 da ANS prevê cobertura obrigatória de nutrição parenteral quando relacionada à continuidade do tratamento hospitalar, mas também assegura procedimentos ambulatoriais prescritos pelo médico assistente, desde que necessários à saúde do paciente.
5. A jurisprudência consolidada do STJ afasta a limitação contratual que restrinja o tratamento indicado pelo médico, por entender que a operadora pode definir as doenças cobertas, mas não impor restrição ao método terapêutico eleito.
6. A negativa de cobertura por ausência no rol da ANS constitui prática abusiva, retirando a finalidade do contrato e comprometendo a preservação da saúde do consumidor.
7. O custeio do tratamento deve ser integral na rede credenciada ou, em caso de inexistência do serviço, com profissional descredenciado; havendo opção livre do beneficiário por profissional não credenciado, o reembolso deve seguir as regras contratuais.
8. Quanto aos honorários, o art. 85, § 2o, do CPC impõe a fixação entre 10% e 20% sobre o valor da condenação, do proveito econômico ou, não sendo possível, sobre o valor da causa.
9. O Tema 1076 do STJ afasta a fixação por equidade em causas de elevado valor, devendo ser aplicado o critério objetivo do § 2o do art. 85 do CPC.
IV. DISPOSITIVO E TESE
10. Recurso do autor provido. Recurso da operadora parcialmente provido.
Tese de julgamento:
1.O rol da ANS é exemplificativo e não pode justificar a negativa de tratamento prescrito por médico assistente quando comprovada sua eficácia científica.
2. O plano de saúde deve custear a nutrição parenteral ambulatorial prescrita ao beneficiário, de forma integral na rede credenciada ou com profissional não credenciado, quando inexistente o serviço na rede própria, observando-se as regras contratuais de reembolso nos casos de livre escolha.
3. Em causas de elevado valor, a fixação de honorários advocatícios deve observar os percentuais do art. 85, § 2o, do CPC, calculados sobre o valor da causa, não sendo aplicável a apreciação equitativa.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NUTRIÇÃO PARENTERAL EM REGIME AMBULATORIAL. NEGATIVA DE COBERTURA. LEI No 14.454/2022. ROL DA ANS. RN No 465/2021. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. LIMITAÇÃO À REDE CREDENCIADA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. FIXAÇÃO SOBRE O VALOR DA CAUSA. RECURSO DA OPERADORA PARCIALMENTE PROVIDO. RECURSO DO AUTOR PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelações interpostas contra sentença que determinou à operadora de plano de saúde o custeio integral do tratamento ambulatorial de nutrição parenteral prescrito a paciente idoso de 71 anos, diagnosticado com fibrose pulmonar idiopática, perda ponderal progressiva e desnutrição grave, fixando honorários em R$ 7.000,00. O autor pleiteia a fixação dos honorários nos termos do art. 85, § 2o, do CPC, enquanto a operadora questiona a obrigatoriedade de cobertura do procedimento fora do rol da ANS.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear o tratamento de nutrição parenteral ambulatorial prescrito pelo médico assistente, ainda que não previsto no rol da ANS; (ii) estabelecer se os honorários advocatícios devem ser fixados em valor percentual sobre o valor da causa, nos termos do art. 85, § 2o, do CPC, ou em valor fixo por equidade.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A Lei no 14.454/2022, ao alterar a Lei no 9.656/1998, estabelece que o rol da ANS tem caráter exemplificativo, permitindo a cobertura de tratamentos não previstos desde que comprovada sua eficácia científica ou recomendação por órgãos técnicos nacionais ou internacionais.
4. A RN no 465/2021 da ANS prevê cobertura obrigatória de nutrição parenteral quando relacionada à continuidade do tratamento hospitalar, mas também assegura procedimentos ambulatoriais prescritos pelo médico assistente, desde que necessários à saúde do paciente.
5. A jurisprudência consolidada do STJ afasta a limitação contratual que restrinja o tratamento indicado pelo médico, por entender que a operadora pode definir as doenças cobertas, mas não impor restrição ao método terapêutico eleito.
6. A negativa de cobertura por ausência no rol da ANS constitui prática abusiva, retirando a finalidade do contrato e comprometendo a preservação da saúde do consumidor.
7. O custeio do tratamento deve ser integral na rede credenciada ou, em caso de inexistência do serviço, com profissional descredenciado; havendo opção livre do beneficiário por profissional não credenciado, o reembolso deve seguir as regras contratuais.
8. Quanto aos honorários, o art. 85, § 2o, do CPC impõe a fixação entre 10% e 20% sobre o valor da condenação, do proveito econômico ou, não sendo possível, sobre o valor da causa.
9. O Tema 1076 do STJ afasta a fixação por equidade em causas de elevado valor, devendo ser aplicado o critério objetivo do § 2o do art. 85 do CPC.
IV. DISPOSITIVO E TESE
10. Recurso do autor provido. Recurso da operadora parcialmente provido.
Tese de julgamento:
1.O rol da ANS é exemplificativo e não pode justificar a negativa de tratamento prescrito por médico assistente quando comprovada sua eficácia científica.
2. O plano de saúde deve custear a nutrição parenteral ambulatorial prescrita ao beneficiário, de forma integral na rede credenciada ou com profissional não credenciado, quando inexistente o serviço na rede própria, observando-se as regras contratuais de reembolso nos casos de livre escolha.
3. Em causas de elevado valor, a fixação de honorários advocatícios deve observar os percentuais do art. 85, § 2o, do CPC, calculados sobre o valor da causa, não sendo aplicável a apreciação equitativa.