Tribunal: TJDFT
Processo: 0721177-83.2023.8.07.0007
Órgão julgador: LUÍS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-08-20
Data de publicação: 2025-08-25

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. USUÁRIO DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA. CUSTEIO DE MUSICOTERAPIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. AUXILIAR TERAPEUTICO. ATIVIDADE DE NATUREZA PRIMORDIALMENTE PEDAGÓGICA. DESCABIMENTO. REEMBOLSO. AUSÊNCIA DE SITUAÇÃO EXCEPCIONAL: INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAL OU REDE CREDENCIADA OU QUADRO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. RESOLUÇÃO 1451/95-CFM. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
1. O recorrente pretende a cobertura do tratamento com musicoterapia e auxiliar terapêutico; a condenação da ré em danos morais; e o reembolso integral das despesas com neuropediatria realizada fora da rede credenciada.
2. A finalidade do contrato de plano de saúde é garantir ao usuário a tranquilidade de que, em casos de enfermidade, receba atendimento adequado. Assim, a operadora de plano de saúde, via de regra, não poderia intervir ou eleger qual seria o melhor tratamento ou abordagem diante do quadro clínico do paciente.
3. Em relação ao método de tratamento com musicoterapia, o Superior Tribunal de Justiça revisou o seu entendimento quanto a obrigatoriedade da cobertura desse procedimento para beneficiários portadores de transtorno de espectro autista.
4. No que tange à cobertura do auxiliar terapêutico, o plano de saúde é limitado aos procedimentos de natureza médica, o que não abarca o acompanhamento terapêutico recomendado. E no caso, sua função no presente seria apenas pedagógica, ou seja, visaria facilitar o processo de inclusão da criança, auxiliar em suas dificuldades de socialização e de aprendizagem seja na escola ou no ambiente domiciliar, como indicou o médico assistente.
5. Consideradas as circunstâncias do caso, em que não se comprovou a ausência da rede credenciada ou referenciada para o tratamento do autor, tampouco um quadro de urgência ou emergência, conforme definição da Resolução no. 1451/95 do Conselho Federal de Medicina – CFM, não é cabível o acolhimento da pretensão de reembolso pela consulta realizada junto à particular de livre escolha.
6. A mera discussão sobre a validade e amplitude da cláusula contratual afasta qualquer intenção ou ação culposa do fornecedor violadora dos direitos da personalidade do contratante. Ausente a conduta ilícita, não resta caracterizado ato ilícito capaz de ofender os direitos da personalidade.
7. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. USUÁRIO DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA. CUSTEIO DE MUSICOTERAPIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. AUXILIAR TERAPEUTICO. ATIVIDADE DE NATUREZA PRIMORDIALMENTE PEDAGÓGICA. DESCABIMENTO. REEMBOLSO. AUSÊNCIA DE SITUAÇÃO EXCEPCIONAL: INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAL OU REDE CREDENCIADA OU QUADRO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. RESOLUÇÃO 1451/95-CFM. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
1. O recorrente pretende a cobertura do tratamento com musicoterapia e auxiliar terapêutico; a condenação da ré em danos morais; e o reembolso integral das despesas com neuropediatria realizada fora da rede credenciada.
2. A finalidade do contrato de plano de saúde é garantir ao usuário a tranquilidade de que, em casos de enfermidade, receba atendimento adequado. Assim, a operadora de plano de saúde, via de regra, não poderia intervir ou eleger qual seria o melhor tratamento ou abordagem diante do quadro clínico do paciente.
3. Em relação ao método de tratamento com musicoterapia, o Superior Tribunal de Justiça revisou o seu entendimento quanto a obrigatoriedade da cobertura desse procedimento para beneficiários portadores de transtorno de espectro autista.
4. No que tange à cobertura do auxiliar terapêutico, o plano de saúde é limitado aos procedimentos de natureza médica, o que não abarca o acompanhamento terapêutico recomendado. E no caso, sua função no presente seria apenas pedagógica, ou seja, visaria facilitar o processo de inclusão da criança, auxiliar em suas dificuldades de socialização e de aprendizagem seja na escola ou no ambiente domiciliar, como indicou o médico assistente.
5. Consideradas as circunstâncias do caso, em que não se comprovou a ausência da rede credenciada ou referenciada para o tratamento do autor, tampouco um quadro de urgência ou emergência, conforme definição da Resolução no. 1451/95 do Conselho Federal de Medicina – CFM, não é cabível o acolhimento da pretensão de reembolso pela consulta realizada junto à particular de livre escolha.
6. A mera discussão sobre a validade e amplitude da cláusula contratual afasta qualquer intenção ou ação culposa do fornecedor violadora dos direitos da personalidade do contratante. Ausente a conduta ilícita, não resta caracterizado ato ilícito capaz de ofender os direitos da personalidade.
7. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.