Tribunal: TJDFT
Processo: 0726309-08.2024.8.07.0001
Órgão julgador: CARMEN BITTENCOURT
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-01-21
Data de publicação: 2025-01-29

Ementa:
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PEDIDO DE RECEBIMENTO DO RECURSO NO DUPLO EFEITO. VIA INADEQUADA. PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA. REJEITADA. MÉRITO. PLANO DE SAÚDE. IMPLANTE DE OCLUSOR DE APÊNDICE ATRIAL. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E MATERIAIS SOLICITADOS POR MÉDICO ASSISTENTE. ROL DA ANS. RECUSA INDEVIDA. RECURSO NÃO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que determinou o custeio integral do procedimento cirúrgico de implante de oclusor de apêndice atrial esquerdo e dissecação da veia com colocação de cateter venoso, com materiais indicados pelo médico assistente do autor. A operadora do plano de saúde recusou a autorização e custeio do tratamento sob a alegação de ausência de obrigatoriedade de cobertura do procedimento em razão de não constar no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde previsto na Resolução da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS n. 465/2021 à época da solicitação.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) analisar a alegação de nulidade da sentença por cerceamento do direito de defesa, ante a ausência de prova pericial; (ii) verificar a obrigatoriedade de cobertura do tratamento solicitado pelo autor, considerando a natureza do rol da ANS e as disposições contratuais.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O pedido de concessão de efeito suspensivo veiculado nas razões do apelo não merece ser conhecido, uma vez que, nos termos do artigo 1.012,§3o, inciso II, do Código de Processo Civil, deveria ter sido formulado em petição autônoma e não como preliminar recursal, por demandar análise anterior ao julgamento do recurso. Precedentes. 3.1. Formulado pedido de concessão de efeito suspensivo no bojo da própria petição recursal, resta evidenciada a inadequação da via eleita, o que importa no não conhecimento do recurso nesse particular.
4. O julgamento antecipado da lide não configura cerceamento de defesa nos casos em que a produção da prova pericial se mostra desnecessária à solução do litígio. Inteligência do artigo 355, I, do Código de Processo Civil. 4.1. Precedente desta e. Corte de Justiça tem entendido ser desnecessária a emissão de parecer pelo NATJUS ou a emissão de ofício à Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS para comprovar a necessidade de tratamento, se apresentado laudo médico atualizado, emitido pelo médico assistente do paciente e o embate entre as partes for eminentemente técnico e de interpretação do rol da ANS.
5. O Código de Defesa do Consumidor não é aplicável aos planos de autogestão, conforme Súmula no 608 do colendo Superior Tribunal de Justiça, devendo a controvérsia ser analisada à luz da Lei no 9.656/1998 e do Código Civil.
6. Com o advento da Lei n. 14.454/2022, ficou estabelecido que o rol de procedimentos previsto na Resolução Normativa n. 465/2021 ostenta natureza exemplificativa.
7. Não obstante seja permitido às operadoras de planos de saúde definir contratualmente a exclusão de cobertura de tratamento para determinadas doenças, em se tratando de enfermidade abrangida contratualmente, a recusa de emissão de autorização para a realização de tratamento prescrito pelo médico assistente deve vir, necessariamente, acompanhada de justificativa técnica, não podendo a administradora do plano de saúde basear-se unicamente no fato de não haver previsão no rol de coberturas mínimas editado pela ANS.
8. Na hipótese, ficou comprovada a necessidade urgente do tratamento indicado pelo médico assistente e amparado por evidências científicas, com a recente inclusão do procedimento de fechamento do apêndice atrial esquerdo (percutâneo) na cobertura mínima obrigatória a ser ofertada pelos planos de saúde, conforme Resolução Normativa da ANS n. 606, que entrou em vigor em 01/07/2024.
IV. DISPOSITIVO E TESE
9. Recurso parcialmente conhecido e não provido. Honorários recursais majorados.
Tese de julgamento:
1. Não configura cerceamento de defesa o julgamento com base em provas documentais suficientes para a formação do convencimento judicial.
2. O rol de procedimentos da ANS tem natureza exemplificativa, admitindo-se a cobertura de tratamentos prescritos por médico assistente, desde que comprovada sua eficácia e necessidade.
3. A negativa de cobertura de materiais prescritos para cirurgia, quando não acompanhada de justificativa técnica e alternativa eficaz, deve ser considerada abusiva.
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; Lei no 9.656/1998, art. 10, §§ 12 e 13; Lei no 14.454/2022; CPC/2015, art. 370; Súmula 608 do STJ.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp no 1.987.435/DF, Rel. Min. Moura Ribeiro; TJDFT, Acórdãos nos 1863356, 1772046 e 1911834.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PEDIDO DE RECEBIMENTO DO RECURSO NO DUPLO EFEITO. VIA INADEQUADA. PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA. REJEITADA. MÉRITO. PLANO DE SAÚDE. IMPLANTE DE OCLUSOR DE APÊNDICE ATRIAL. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E MATERIAIS SOLICITADOS POR MÉDICO ASSISTENTE. ROL DA ANS. RECUSA INDEVIDA. RECURSO NÃO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que determinou o custeio integral do procedimento cirúrgico de implante de oclusor de apêndice atrial esquerdo e dissecação da veia com colocação de cateter venoso, com materiais indicados pelo médico assistente do autor. A operadora do plano de saúde recusou a autorização e custeio do tratamento sob a alegação de ausência de obrigatoriedade de cobertura do procedimento em razão de não constar no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde previsto na Resolução da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS n. 465/2021 à época da solicitação.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) analisar a alegação de nulidade da sentença por cerceamento do direito de defesa, ante a ausência de prova pericial; (ii) verificar a obrigatoriedade de cobertura do tratamento solicitado pelo autor, considerando a natureza do rol da ANS e as disposições contratuais.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O pedido de concessão de efeito suspensivo veiculado nas razões do apelo não merece ser conhecido, uma vez que, nos termos do artigo 1.012,§3o, inciso II, do Código de Processo Civil, deveria ter sido formulado em petição autônoma e não como preliminar recursal, por demandar análise anterior ao julgamento do recurso. Precedentes. 3.1. Formulado pedido de concessão de efeito suspensivo no bojo da própria petição recursal, resta evidenciada a inadequação da via eleita, o que importa no não conhecimento do recurso nesse particular.
4. O julgamento antecipado da lide não configura cerceamento de defesa nos casos em que a produção da prova pericial se mostra desnecessária à solução do litígio. Inteligência do artigo 355, I, do Código de Processo Civil. 4.1. Precedente desta e. Corte de Justiça tem entendido ser desnecessária a emissão de parecer pelo NATJUS ou a emissão de ofício à Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS para comprovar a necessidade de tratamento, se apresentado laudo médico atualizado, emitido pelo médico assistente do paciente e o embate entre as partes for eminentemente técnico e de interpretação do rol da ANS.
5. O Código de Defesa do Consumidor não é aplicável aos planos de autogestão, conforme Súmula no 608 do colendo Superior Tribunal de Justiça, devendo a controvérsia ser analisada à luz da Lei no 9.656/1998 e do Código Civil.
6. Com o advento da Lei n. 14.454/2022, ficou estabelecido que o rol de procedimentos previsto na Resolução Normativa n. 465/2021 ostenta natureza exemplificativa.
7. Não obstante seja permitido às operadoras de planos de saúde definir contratualmente a exclusão de cobertura de tratamento para determinadas doenças, em se tratando de enfermidade abrangida contratualmente, a recusa de emissão de autorização para a realização de tratamento prescrito pelo médico assistente deve vir, necessariamente, acompanhada de justificativa técnica, não podendo a administradora do plano de saúde basear-se unicamente no fato de não haver previsão no rol de coberturas mínimas editado pela ANS.
8. Na hipótese, ficou comprovada a necessidade urgente do tratamento indicado pelo médico assistente e amparado por evidências científicas, com a recente inclusão do procedimento de fechamento do apêndice atrial esquerdo (percutâneo) na cobertura mínima obrigatória a ser ofertada pelos planos de saúde, conforme Resolução Normativa da ANS n. 606, que entrou em vigor em 01/07/2024.
IV. DISPOSITIVO E TESE
9. Recurso parcialmente conhecido e não provido. Honorários recursais majorados.
Tese de julgamento:
1. Não configura cerceamento de defesa o julgamento com base em provas documentais suficientes para a formação do convencimento judicial.
2. O rol de procedimentos da ANS tem natureza exemplificativa, admitindo-se a cobertura de tratamentos prescritos por médico assistente, desde que comprovada sua eficácia e necessidade.
3. A negativa de cobertura de materiais prescritos para cirurgia, quando não acompanhada de justificativa técnica e alternativa eficaz, deve ser considerada abusiva.
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; Lei no 9.656/1998, art. 10, §§ 12 e 13; Lei no 14.454/2022; CPC/2015, art. 370; Súmula 608 do STJ.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp no 1.987.435/DF, Rel. Min. Moura Ribeiro; TJDFT, Acórdãos nos 1863356, 1772046 e 1911834.