Tribunal: TJDFT
Processo: 0804077-62.2024.8.07.0016
Órgão julgador: MARIA ISABEL DE LOURDES SILVA
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2025-07-23
Data de publicação: 2025-07-31

Ementa:
Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE TRATAMENTO PSICOPEDAGÓGICO. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). NEGATIVA DE COBERTURA. OMISSÃO DA OPERADORA NA INDICAÇÃO DE PROFISSIONAL CREDENCIADO. PONDERAÇÃO DA TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS. RECURSO NÃO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. O recurso. Recurso Inominado interposto pela parte requerida em face da sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais para condená-la a pagar aos requerentes a quantia de R$ 5.400,00 (cinco mil, e quatrocentos reais).
2. O fato relevante. Em suas razões recursais, a parte requerida sustenta que os contratos de plano de saúde são de adesão, e suas cláusulas devem ser seguidas conforme previstas. Alega que o contrato exclui a cobertura para psicopedagogia, pois esse tratamento não consta no rol da Agência Nacional de Saúde. Afirma que o reembolso é limitado pelo contrato e se baseia em tabelas preestabelecidas, não sendo a seguradora responsável por negociações feitas diretamente entre paciente e profissionais não credenciados. Argumenta que o fornecimento de tratamentos fora do contrato prejudica o equilíbrio do sistema mutualista, impactando todos os beneficiários.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. A questão em discussão envolve a obrigatoriedade do plano de saúde realizar reembolsos por tratamentos psicopedagógicos em ambiente clínico, especialmente quando não há profissionais referenciados disponíveis em sua rede credenciada, para o tratamento de condições como o Transtorno do Espectro Autista.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, devendo a controvérsia ser solucionada sob o prisma do sistema jurídico autônomo instituído pelo Código de Defesa do Consumidor (Lei n. 8.078/1990).
5. Extrai-se dos autos que as partes requerentes, ora recorridas, necessitaram de tratamentos específicos para a filha, diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista, que não são oferecidos pela rede credenciada do plano de saúde contratado. Diante dessa ausência de profissionais ou clínicas especializadas referenciadas, a parte teve que recorrer a serviços fora da rede, buscando o reembolso integral das despesas. O plano de saúde argumenta que a responsabilidade do contrato é cumprir com o que está especificado no plano, oferecendo atendimento dentro da rede credenciada.
6. Segundo o art. 3o, III, “b”, da Lei 12.764/2012, é assegurado ao portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA) o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo atendimento multiprofissional.
7. Ademais, a Resolução Normativa n. 465/2021 da ANS, em seu art. 4o, §6o, estabelece que “para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente”.
8. Cumpre salientar, ainda, o disposto no Enunciado 99 da III Jornada de Direito à Saúde do CNJ, a saber “O tratamento multiprofissional do transtorno do espectro autista é de cobertura obrigatória por parte das operadoras de saúde, as quais devem viabilizar ao beneficiário ou equipe multiprofissional credenciada pela operadora de saúde, desde que o método seja reconhecido pelos respectivos conselhos de classe dos profissionais integrantes da referida equipe multiprofissional, ou que esteja expressamente previsto no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS.”
9. As partes recorridas comprovaram o diagnóstico e a necessidade dos tratamentos prescritos pelo médico que acompanha a filha, conforme laudo de ID 71594625 e 71594627, incluindo-se expressamente sessões semanais de psicopedagogia. Demonstraram, ainda, as despesas realizadas com o tratamento médico e a negativa de reembolso pela operadora do plano de saúde.
10. Quanto a natureza do tratamento, diferentemente do que alega a recorrente, verifica-se que a psicopedagogia constitui-se de alternativa terapêutica contemplada na sessão com psicólogo e/ou terapeuta ocupacional, estando contemplada no art. 3o, III, “b”, da Lei 12.764/2012, e não se confunde com o direito a acompanhamento especial em ambiente escolar, descrito no Parecer Técnico no 39/GEAS/GGRAS/DIPRO/2022, da ANS, que foi utilizada como fundamento das razões recursais. Precedentes: TJDFT, Acórdãos 1608161 e 1978627.
11. Nesse contexto, a negativa de cobertura pelo plano de saúde para tratamento psicopedagógico, sob o argumento de ausência de previsão expressa no rol da ANS e de exclusão contratual, não se sustenta diante da existência de prescrição médica fundamentada e da essencialidade do tratamento no contexto clínico do beneficiário diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA).
12. Ressalte-se que há controvérsia quanto ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, se possui natureza taxativa ou exemplificativa. De qualquer modo, na linha do que já decidiu este Tribunal, a eventual taxatividade do rol deve ser mitigada, conforme as peculiaridades do caso concreto (Acórdão 1430154).
13. Acrescente-se que a parte recorrente sequer apontou profissionais ou alternativas para o tratamento da beneficiária do plano, a fim de resguardar o atendimento de suas necessidades. Em consequência, o reembolso integral das despesas com profissional não credenciado mostra-se cabível quando a operadora não oferece rede credenciada com tratamento equivalente. Precedente: TJDFT, Acórdão 1980372.
14. Por fim, ressalte-se que a alegação de desequilíbrio atuarial e violação ao mutualismo não pode se sobrepor ao direito à saúde do beneficiário, devendo ser mantida a sentença proferida pelo Juízo de origem quanto a necessidade de cobertura do tratamento por meio do reembolso das despesas já efetuadas.
IV. DISPOSITIVO
15.Recurso não provido.
16. Arcará a parte recorrente vencida com as custas e os honorários advocatícios, estes fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação.
17. A súmula de julgamento servirá de acórdão (art. 46, Lei n. 9.099/95).
____
Dispositivos relevantes citados: Lei 12.764/2012, art. 3o, III, “b”; Resolução Normativa n. 465/2021 da ANS, art. 4o, § 6o.
Jurisprudências relevantes citadas: TJDFT, Acórdão n. 1978627, Rel. Fábio Eduardo Marques, 5a Turma Cível, j. 13.03.2025; Acórdão n. 1608161, Rel. Aiston Henrique de Sousa, Primeira Turma Recursal, j. 23.08.2022; Acórdão n. 1430154, Rel. Leonardo Roscoe Bessa, Sexta Turma Cível, j. 08.06.2022; Acórdão n. 1980372, Rel. Mauricio Silva Miranda, 7a Turma Cível, j. 19.03.2025.

Inteiro teor:
Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE TRATAMENTO PSICOPEDAGÓGICO. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). NEGATIVA DE COBERTURA. OMISSÃO DA OPERADORA NA INDICAÇÃO DE PROFISSIONAL CREDENCIADO. PONDERAÇÃO DA TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS. RECURSO NÃO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. O recurso. Recurso Inominado interposto pela parte requerida em face da sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais para condená-la a pagar aos requerentes a quantia de R$ 5.400,00 (cinco mil, e quatrocentos reais).
2. O fato relevante. Em suas razões recursais, a parte requerida sustenta que os contratos de plano de saúde são de adesão, e suas cláusulas devem ser seguidas conforme previstas. Alega que o contrato exclui a cobertura para psicopedagogia, pois esse tratamento não consta no rol da Agência Nacional de Saúde. Afirma que o reembolso é limitado pelo contrato e se baseia em tabelas preestabelecidas, não sendo a seguradora responsável por negociações feitas diretamente entre paciente e profissionais não credenciados. Argumenta que o fornecimento de tratamentos fora do contrato prejudica o equilíbrio do sistema mutualista, impactando todos os beneficiários.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. A questão em discussão envolve a obrigatoriedade do plano de saúde realizar reembolsos por tratamentos psicopedagógicos em ambiente clínico, especialmente quando não há profissionais referenciados disponíveis em sua rede credenciada, para o tratamento de condições como o Transtorno do Espectro Autista.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, devendo a controvérsia ser solucionada sob o prisma do sistema jurídico autônomo instituído pelo Código de Defesa do Consumidor (Lei n. 8.078/1990).
5. Extrai-se dos autos que as partes requerentes, ora recorridas, necessitaram de tratamentos específicos para a filha, diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista, que não são oferecidos pela rede credenciada do plano de saúde contratado. Diante dessa ausência de profissionais ou clínicas especializadas referenciadas, a parte teve que recorrer a serviços fora da rede, buscando o reembolso integral das despesas. O plano de saúde argumenta que a responsabilidade do contrato é cumprir com o que está especificado no plano, oferecendo atendimento dentro da rede credenciada.
6. Segundo o art. 3o, III, “b”, da Lei 12.764/2012, é assegurado ao portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA) o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo atendimento multiprofissional.
7. Ademais, a Resolução Normativa n. 465/2021 da ANS, em seu art. 4o, §6o, estabelece que “para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente”.
8. Cumpre salientar, ainda, o disposto no Enunciado 99 da III Jornada de Direito à Saúde do CNJ, a saber “O tratamento multiprofissional do transtorno do espectro autista é de cobertura obrigatória por parte das operadoras de saúde, as quais devem viabilizar ao beneficiário ou equipe multiprofissional credenciada pela operadora de saúde, desde que o método seja reconhecido pelos respectivos conselhos de classe dos profissionais integrantes da referida equipe multiprofissional, ou que esteja expressamente previsto no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS.”
9. As partes recorridas comprovaram o diagnóstico e a necessidade dos tratamentos prescritos pelo médico que acompanha a filha, conforme laudo de ID 71594625 e 71594627, incluindo-se expressamente sessões semanais de psicopedagogia. Demonstraram, ainda, as despesas realizadas com o tratamento médico e a negativa de reembolso pela operadora do plano de saúde.
10. Quanto a natureza do tratamento, diferentemente do que alega a recorrente, verifica-se que a psicopedagogia constitui-se de alternativa terapêutica contemplada na sessão com psicólogo e/ou terapeuta ocupacional, estando contemplada no art. 3o, III, “b”, da Lei 12.764/2012, e não se confunde com o direito a acompanhamento especial em ambiente escolar, descrito no Parecer Técnico no 39/GEAS/GGRAS/DIPRO/2022, da ANS, que foi utilizada como fundamento das razões recursais. Precedentes: TJDFT, Acórdãos 1608161 e 1978627.
11. Nesse contexto, a negativa de cobertura pelo plano de saúde para tratamento psicopedagógico, sob o argumento de ausência de previsão expressa no rol da ANS e de exclusão contratual, não se sustenta diante da existência de prescrição médica fundamentada e da essencialidade do tratamento no contexto clínico do beneficiário diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA).
12. Ressalte-se que há controvérsia quanto ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, se possui natureza taxativa ou exemplificativa. De qualquer modo, na linha do que já decidiu este Tribunal, a eventual taxatividade do rol deve ser mitigada, conforme as peculiaridades do caso concreto (Acórdão 1430154).
13. Acrescente-se que a parte recorrente sequer apontou profissionais ou alternativas para o tratamento da beneficiária do plano, a fim de resguardar o atendimento de suas necessidades. Em consequência, o reembolso integral das despesas com profissional não credenciado mostra-se cabível quando a operadora não oferece rede credenciada com tratamento equivalente. Precedente: TJDFT, Acórdão 1980372.
14. Por fim, ressalte-se que a alegação de desequilíbrio atuarial e violação ao mutualismo não pode se sobrepor ao direito à saúde do beneficiário, devendo ser mantida a sentença proferida pelo Juízo de origem quanto a necessidade de cobertura do tratamento por meio do reembolso das despesas já efetuadas.
IV. DISPOSITIVO
15.Recurso não provido.
16. Arcará a parte recorrente vencida com as custas e os honorários advocatícios, estes fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação.
17. A súmula de julgamento servirá de acórdão (art. 46, Lei n. 9.099/95).
____
Dispositivos relevantes citados: Lei 12.764/2012, art. 3o, III, “b”; Resolução Normativa n. 465/2021 da ANS, art. 4o, § 6o.
Jurisprudências relevantes citadas: TJDFT, Acórdão n. 1978627, Rel. Fábio Eduardo Marques, 5a Turma Cível, j. 13.03.2025; Acórdão n. 1608161, Rel. Aiston Henrique de Sousa, Primeira Turma Recursal, j. 23.08.2022; Acórdão n. 1430154, Rel. Leonardo Roscoe Bessa, Sexta Turma Cível, j. 08.06.2022; Acórdão n. 1980372, Rel. Mauricio Silva Miranda, 7a Turma Cível, j. 19.03.2025.