Tribunal: TJDFT
Processo: 0701584-13.2024.8.07.0014
Órgão julgador: JOÃO EGMONT
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-07-16
Data de publicação: 2025-07-28

Ementa:
EMENTA. CIVIL. CONSUMIDOR. PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM QUADRO DE DESNUTRIÇÃO GRAVE. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO INTEGRAL. POSSIBILIDADE. PRECEDENTE. STJ. RECURSO IMPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Cuida-se e apelação interposta contra sentença proferida nos autos da ação de obrigação de fazer. 1.1. A apelante requer a reforma da sentença sob alegação de não ter o apelado demonstrado a impossibilidade de tratamento pela rede credenciada, bem assim de ter escolhido outra prestadora de serviços a qual julgou adequada, sem que fosse credenciada e, assim, desvirtuou os termos do contrato. Ressalta a ausência de previsão de reembolso das despesas, e que a aplicação da multa foi equivocada.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A controvérsia está relacionada à garantia de cobertura o tratamento do autor fora da rede credenciada; a obrigatoriedade do reembolso das despesas médicas pelo apelado, bem assim a inadequação da multa aplicada por descumprimento da liminar.
III. RAZÕES DE DECIDIR.
3. De início, cumpre registrar dever ser aplicado ao caso o Código de Defesa do Consumidor, pois o contrato de saúde firmado entre as partes é nitidamente de consumo, não havendo dúvidas de ser o apelado beneficiário do plano de saúde oferecido pela apelante.
4. O direito do apelado é garantido pela Constituição Federal, que assegura a saúde como direito fundamental (art. 6o e art. 196). A Lei no 9.656/98, a qual regula os planos de saúde, impõe às operadoras o dever de custear tratamentos prescritos pelos médicos assistentes, desde que previstos no rol da ANS e necessários para preservar a vida e a saúde do paciente. O rol da ANS inclui expressamente a nutrição enteral e parenteral (Resolução Normativa no 465/2021, art. 19, inciso X, alínea 'f'). 5. Nesse ponto, tem-se que o contrato de plano de saúde tem por objeto a prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais, a preço pré ou pós-estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde. Isso inclui acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, escolhidos livremente, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando a assistência médica, hospitalar e odontológica.
6. O pagamento pode ser integral ou parcial, às expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor (art. 1o, I, da Lei no 9.656/1998).
7. No caso, o apelado é assegurado pelo plano de saúde fornecido pela apelante e foi diagnosticado com Doença de Parkinson avançada com síndrome demencial, doença de chagas com miocardiopatia e insuficiência mitral (FE de 50%), além de sarcopenia, conforme relatório médico. Conforme os laudos médicos anexados aos autos, o quadro o apelado é grave
8. Diversamente das alegações da apelante, restou demonstrado a impossibilidade de atendimento na rede credenciada, conforme demonstrado nos documentos, o que obriga a operadora a custear o tratamento em prestador externo, nos termos da Resolução Normativa no 566/2022 da ANS. Outrossim, embora a apelante conteste o reembolso a ser realizado ao apelado, é importante destacar que houve comprovação dos gastos com o tratamento, os quais deveria ter sido fornecido pela operadora de saúde, mas não foi.
9. Quanto a redução do valor da multa aplicada, verifica-se que houve efetivo descaso da apelante com a decisão judicial, tendo a ora recorrente descumprido os termos da tutela de urgência deferida, por 84 dias. Além disso, a operada não esclareceu as razões de tal descumprimento. Assim, incabível a redução pretendida.
10. Na ausência de um profissional devidamente qualificado para realizar o tratamento indicado, o beneficiário tem direito ao reembolso integral das despesas comprovadamente realizadas com seus próprios recursos, cuja cobertura foi indevidamente recusada. 10.1. Jurisprudência: “VI. A jurisprudência do STJ determina que a operadora de saúde é obrigada a custear tratamentos fora da rede credenciada apenas quando demonstrada a ausência de prestadores credenciados para atender às necessidades do beneficiário. Nesse caso, o reembolso deve ser integral (REsp n. 1.990.471/DF). (...) (TJDFT, APC 0742157-38.2024.8.07.0000, Relator: Fabrício Fontoura Bezerra, 7a Turma Cível, DJe: 10/03/2025).
IV. DISPOSITIVO E TESE
11. Apelo improvido.
Tese de julgamento: “1 O direito do apelado é garantido pela Constituição Federal, que assegura a saúde como direito fundamental (art. 6o e art. 196). A partir daí, a Lei no 9.656/98, que regula os planos de saúde, impõe às operadoras o dever de custear tratamentos prescritos pelos médicos assistentes, desde que previstos no rol da ANS e necessários para preservara vida e a saúde do paciente.”
_____________________
Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/98, Resolução Normativa no 465/2021
Jurisprudência relevante citada: APC 0742157-38.2024.8.07.0000, Relator(a): FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA, 7a TURMA CÍVEL, DJe: 10/03/2025.

Inteiro teor:
EMENTA. CIVIL. CONSUMIDOR. PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM QUADRO DE DESNUTRIÇÃO GRAVE. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO INTEGRAL. POSSIBILIDADE. PRECEDENTE. STJ. RECURSO IMPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Cuida-se e apelação interposta contra sentença proferida nos autos da ação de obrigação de fazer. 1.1. A apelante requer a reforma da sentença sob alegação de não ter o apelado demonstrado a impossibilidade de tratamento pela rede credenciada, bem assim de ter escolhido outra prestadora de serviços a qual julgou adequada, sem que fosse credenciada e, assim, desvirtuou os termos do contrato. Ressalta a ausência de previsão de reembolso das despesas, e que a aplicação da multa foi equivocada.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A controvérsia está relacionada à garantia de cobertura o tratamento do autor fora da rede credenciada; a obrigatoriedade do reembolso das despesas médicas pelo apelado, bem assim a inadequação da multa aplicada por descumprimento da liminar.
III. RAZÕES DE DECIDIR.
3. De início, cumpre registrar dever ser aplicado ao caso o Código de Defesa do Consumidor, pois o contrato de saúde firmado entre as partes é nitidamente de consumo, não havendo dúvidas de ser o apelado beneficiário do plano de saúde oferecido pela apelante.
4. O direito do apelado é garantido pela Constituição Federal, que assegura a saúde como direito fundamental (art. 6o e art. 196). A Lei no 9.656/98, a qual regula os planos de saúde, impõe às operadoras o dever de custear tratamentos prescritos pelos médicos assistentes, desde que previstos no rol da ANS e necessários para preservar a vida e a saúde do paciente. O rol da ANS inclui expressamente a nutrição enteral e parenteral (Resolução Normativa no 465/2021, art. 19, inciso X, alínea 'f'). 5. Nesse ponto, tem-se que o contrato de plano de saúde tem por objeto a prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais, a preço pré ou pós-estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde. Isso inclui acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, escolhidos livremente, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando a assistência médica, hospitalar e odontológica.
6. O pagamento pode ser integral ou parcial, às expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor (art. 1o, I, da Lei no 9.656/1998).
7. No caso, o apelado é assegurado pelo plano de saúde fornecido pela apelante e foi diagnosticado com Doença de Parkinson avançada com síndrome demencial, doença de chagas com miocardiopatia e insuficiência mitral (FE de 50%), além de sarcopenia, conforme relatório médico. Conforme os laudos médicos anexados aos autos, o quadro o apelado é grave
8. Diversamente das alegações da apelante, restou demonstrado a impossibilidade de atendimento na rede credenciada, conforme demonstrado nos documentos, o que obriga a operadora a custear o tratamento em prestador externo, nos termos da Resolução Normativa no 566/2022 da ANS. Outrossim, embora a apelante conteste o reembolso a ser realizado ao apelado, é importante destacar que houve comprovação dos gastos com o tratamento, os quais deveria ter sido fornecido pela operadora de saúde, mas não foi.
9. Quanto a redução do valor da multa aplicada, verifica-se que houve efetivo descaso da apelante com a decisão judicial, tendo a ora recorrente descumprido os termos da tutela de urgência deferida, por 84 dias. Além disso, a operada não esclareceu as razões de tal descumprimento. Assim, incabível a redução pretendida.
10. Na ausência de um profissional devidamente qualificado para realizar o tratamento indicado, o beneficiário tem direito ao reembolso integral das despesas comprovadamente realizadas com seus próprios recursos, cuja cobertura foi indevidamente recusada. 10.1. Jurisprudência: “VI. A jurisprudência do STJ determina que a operadora de saúde é obrigada a custear tratamentos fora da rede credenciada apenas quando demonstrada a ausência de prestadores credenciados para atender às necessidades do beneficiário. Nesse caso, o reembolso deve ser integral (REsp n. 1.990.471/DF). (...) (TJDFT, APC 0742157-38.2024.8.07.0000, Relator: Fabrício Fontoura Bezerra, 7a Turma Cível, DJe: 10/03/2025).
IV. DISPOSITIVO E TESE
11. Apelo improvido.
Tese de julgamento: “1 O direito do apelado é garantido pela Constituição Federal, que assegura a saúde como direito fundamental (art. 6o e art. 196). A partir daí, a Lei no 9.656/98, que regula os planos de saúde, impõe às operadoras o dever de custear tratamentos prescritos pelos médicos assistentes, desde que previstos no rol da ANS e necessários para preservara vida e a saúde do paciente.”
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Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/98, Resolução Normativa no 465/2021
Jurisprudência relevante citada: APC 0742157-38.2024.8.07.0000, Relator(a): FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA, 7a TURMA CÍVEL, DJe: 10/03/2025.