Tribunal: TJDFT
Processo: 0729817-28.2025.8.07.0000
Órgão julgador: MARIA IVATÔNIA
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-10-23
Data de publicação: 2025-11-05

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO HOSPITALAR. CLÁUSULA DE CARÊNCIA CONTRATUAL. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. ABSCESSO DE PARÓTIDA ASSOCIADO À SÍNDROME DE SJÖGREN. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. RECURSO DESPROVIDO.
1. Agravo de instrumento interposto contra a decisão interlocutória pela qual deferida a tutela de urgência para determinar à operadora de saúde agravante autorize e custeie a internação da agravada, diagnosticada com abscesso de parótida e Síndrome de Sjögren, em leito de enfermaria para administração de antibioticoterapia venosa, após falha do tratamento ambulatorial. A agravante alega não abusividade da negativa de cobertura em razão de vigência de carência contratual.
2. A agravada é beneficiária do plano de saúde da agravante, em dia com as mensalidades, tendo sido atendida em 30/06/2025 no Pronto-Socorro do Hospital Brasiliense, unidade da agravante, com diagnóstico de abscesso de parótida à direita, associado a Síndrome de Sjogren, condição que evoluiu com dor intensa, dificuldade alimentar e falha terapêutica no tratamento ambulatorial. 2.1. O Formulário de Emergência Clínica evidencia quadro clínico que, apesar de não conter expressa menção aos termos “urgência” ou “emergência”, revela agravamento progressivo do estado de saúde da paciente, com risco de complicações, exigindo internação para administração de antibioticoterapia venosa. 2.2. A agravada encaminhou requerimento à agravante, solicitando esclarecimentos técnicos sobre a gravidade do quadro e os riscos da interrupção do tratamento, não havendo comprovação de resposta por parte da operadora. 2.3. A recusa da agravante de fornecer a informação, de sua exclusiva atribuição técnica, transfere-lhe o ônus da incerteza quanto à classificação da situação como urgência ou emergência. 2.4. O descumprimento do dever de informação não pode ser revertido em desfavor da consumidora, sobretudo diante de quadro clínico que, à evidência, demanda tratamento imediato, conforme indicado no parecer do especialista em cabeça e pescoço. 2.5. No caso, incide o disposto no citado art. 35-C, inciso I da Lei 9.656/1998, bem como o art. 12, inciso V, alínea “c” da mesma lei, que estabelece que, em caso de emergência ou urgência, o prazo máximo de carência não pode ultrapassar vinte e quatro horas. Em harmonia com referidos dispositivos legais, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, consolidada no enunciado 597 da Súmula de Jurisprudência, é no sentido de que, nas situações de urgência/emergência, o prazo de carência deve ser de 24 horas, sendo abusiva qualquer cláusula contratual que disponha de maneira diversa.
3. Agravo de instrumento conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO HOSPITALAR. CLÁUSULA DE CARÊNCIA CONTRATUAL. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. ABSCESSO DE PARÓTIDA ASSOCIADO À SÍNDROME DE SJÖGREN. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. RECURSO DESPROVIDO.
1. Agravo de instrumento interposto contra a decisão interlocutória pela qual deferida a tutela de urgência para determinar à operadora de saúde agravante autorize e custeie a internação da agravada, diagnosticada com abscesso de parótida e Síndrome de Sjögren, em leito de enfermaria para administração de antibioticoterapia venosa, após falha do tratamento ambulatorial. A agravante alega não abusividade da negativa de cobertura em razão de vigência de carência contratual.
2. A agravada é beneficiária do plano de saúde da agravante, em dia com as mensalidades, tendo sido atendida em 30/06/2025 no Pronto-Socorro do Hospital Brasiliense, unidade da agravante, com diagnóstico de abscesso de parótida à direita, associado a Síndrome de Sjogren, condição que evoluiu com dor intensa, dificuldade alimentar e falha terapêutica no tratamento ambulatorial. 2.1. O Formulário de Emergência Clínica evidencia quadro clínico que, apesar de não conter expressa menção aos termos “urgência” ou “emergência”, revela agravamento progressivo do estado de saúde da paciente, com risco de complicações, exigindo internação para administração de antibioticoterapia venosa. 2.2. A agravada encaminhou requerimento à agravante, solicitando esclarecimentos técnicos sobre a gravidade do quadro e os riscos da interrupção do tratamento, não havendo comprovação de resposta por parte da operadora. 2.3. A recusa da agravante de fornecer a informação, de sua exclusiva atribuição técnica, transfere-lhe o ônus da incerteza quanto à classificação da situação como urgência ou emergência. 2.4. O descumprimento do dever de informação não pode ser revertido em desfavor da consumidora, sobretudo diante de quadro clínico que, à evidência, demanda tratamento imediato, conforme indicado no parecer do especialista em cabeça e pescoço. 2.5. No caso, incide o disposto no citado art. 35-C, inciso I da Lei 9.656/1998, bem como o art. 12, inciso V, alínea “c” da mesma lei, que estabelece que, em caso de emergência ou urgência, o prazo máximo de carência não pode ultrapassar vinte e quatro horas. Em harmonia com referidos dispositivos legais, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, consolidada no enunciado 597 da Súmula de Jurisprudência, é no sentido de que, nas situações de urgência/emergência, o prazo de carência deve ser de 24 horas, sendo abusiva qualquer cláusula contratual que disponha de maneira diversa.
3. Agravo de instrumento conhecido e desprovido.