Tribunal: TJDFT
Processo: 0719638-15.2024.8.07.0018
Órgão julgador: LUIS EDUARDO YATSUDA ARIMA
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2025-05-16
Data de publicação: 2025-05-29

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. LEI 9.656/98. RECUSA DE INTERNAÇÃO. ALEGAÇÃO DE PRAZO DE CARÊNCIA. URETEROLITÍASE. URGÊNCIA COMPROVADA. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM MANTIDO. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.
I. Caso em exame
1. Trata-se de recurso inominado interposto pelo RÉU em face da sentença que julgou procedente o pedido inicial para "(i) confirmar a decisão que deferiu a tutela de urgência e determinou o fornecimento de cirurgia de urgência para tratamento de URETEROLITÍASE, nos termos do relatório médico, no prazo de 10 (dez) dias contados da intimação da decisão de id. 217165984, garantindo o desconto de coparticipação da parte requerida; e (ii) condenar o INAS/DF ao pagamento de R$ 2.000,00 (dois mil reais) a título de danos morais, valor este a ser atualizado a partir desta sentença pela SELIC."
2. Recurso próprio e tempestivo (ID 70291181).
3. Em suas razões recursais, o recorrente alega, em síntese, que a negativa da cobertura decorreu de sua inobservância ao período de carência para procedimentos cirúrgicos eletivos, segundo previsão da Portaria 127/2024, do Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal – INAS. Assevera que não restou comprovado a urgência ou emergência do procedimento solicitado pelo autor. Aduz pela inexistência de ato ilícito indenizável, pois a recusa da prestação de serviço foi embasada em normas contratuais e na legislação vigente.
4. Não foram apresentadas contrarrazões (ID 70291184).
5. Foi proferida decisão deferindo a tutela de urgência "para determinar que a requerida autorize o procedimento cirúrgico prescrito, bem como a realização dos tratamentos, exames, materiais e medicamentos necessários, conforme prescrição médica de ID. 217139670, no prazo de 6 (seis) horas, sob pena de multa diária à razão de R 100.000,00, que incidirá até o cumprimento da decisão judicial, nos termos do art. 537, §4o, do CPC."(ID 70291102)
II. Questão em discussão
6. A controvérsia reside em determinar se é legítima a negativa do tratamento de saúde, em razão do suposto período de carência.
7. Narra a autora que foi diagnosticada com grave quadro de ureterolitiase obstrutiva, com cálculo renal causando obstrução. Em razão da gravidade do quadro, o médico solicitou a internação clínica para desobstrução da via urinária e tratamento do cálculo renal em caráter de urgência, diante do “risco de sepse de foco urinário e depleção da fundação renal, devido ao longo período de obstrução causado pelo calculo em questão”
III. Razões de decidir
8. A relação entabulada entre as partes é nitidamente de consumo, porquanto presentes as figuras do consumidor e do fornecedor de serviços, estando, portanto, sujeita às disposições do Código de Defesa do Consumidor (Lei 8.078/90). Trata-se, inclusive, de entendimento já consolidado no enunciado 469 das Súmulas do Superior Tribunal de Justiça (“aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”). Ademais, por se tratar de relação envolvendo plano de saúde, aplica-se igualmente o disposto na Lei 9.656/98.
9. A Lei 9.656/98, em seus artigos 12, inc. V, "c", e 35-C, inc. I e II, torna obrigatória a cobertura de atendimento nos casos de emergência ou urgência nas hipóteses em que o quadro clínico do beneficiário envolve risco imediato de vida ou resultar em complicações no processo gestacional, somente podendo haver submissão do paciente ao prazo máximo de 24 horas de carência.
10. A autora aderiu ao plano de saúde em 20/06/2024 (ID 70291099), no dia 07/11/2024 (ID 70291099 - pág.6) foi solicitado autorização para o procedimento de Ureterolitiase obstrutiva (ID 70291100), a qual foi negada em razão do período de carência (ID 70291099 - pág.4).
11. No caso, o relatório médico, de 07/11/2024, apresentou a devida justificativa para o pedido de internação em caráter de urgência, afirmando tratar-se o caso de paciente necessitando de " tratamento do cálculo em caráter de urgência, sob o risco de sepse de foco urinário e depleção de função renal, devido ao longo período de obstrução causado pelo cálculo em questão" (ID 70291098).
12. Assim, na espécie, diante da urgência no procedimento médico, é obrigatória a cobertura do atendimento, pois a sua não realização implica risco imediato à vida ou à higidez física do paciente.
13. "Não podem os planos de saúde interferirem na escolha do procedimento médico indicado pelo profissional de saúde. Desse modo, em observância às circunstâncias do caso em concreto, verifica-se que negativa de cobertura viola o princípio da boa-fé objetiva, pois, sem justificativa razoável, deixa de autorizar a integralidade dos procedimentos cirúrgicos indicados pelo médico e e necessários para o restabelecimento da saúde da autora. Com efeito, ao plano de saúde é possível estabelecer as doenças que podem ser objeto de cobertura, mas não os tratamentos e procedimentos passíveis de utilização para o alcance da cura. Assim, não cabe ao plano de saúde a escolha do exame, tratamento ou procedimento cirúrgico, devendo ser respeitado o pedido formulado pelo profissional médico." (Acórdão 1733958, 07287680620228070016, Relator: CARLOS ALBERTO MARTINS FILHO, Terceira Turma Recursal, data de julgamento: 24/7/2023, publicado no DJE: 2/8/2023. Pág.: Sem Página.)
14. O dano moral restou configurado no caso, diante da recusa do plano de saúde em autorizar a internação de urgência solicitada pelo médico da paciente. O estresse emocional vivenciado pela autora ultrapassa a fronteira do mero aborrecimento do cotidiano.
15. Quanto ao montante arbitrado na sentença (R$2.000,00), entendo que observa adequadamente as circunstâncias do caso, levando em consideração a capacidade econômica das partes, a extensão e a gravidade do dano, bem como o caráter punitivo-pedagógico da medida, não merecendo, portanto, qualquer reparo.
16. Esta Turma Recursal consolidou o entendimento de que o valor da indenização é fixado na origem, pelo juiz responsável pelo julgamento da causa, e que só se admite a modificação desse valor na via recursal se demonstrado que a sentença se afastou dos parâmetros que justificaram sua valoração, o que não foi comprovado na situação concreta em questão.
IV. Dispositivo e tese
17. Recurso conhecido e improvido.
18. Isento no pagamento das custas. Sem condenação em honorários ante a ausência de contrarrazões.
19. A súmula de julgamento servirá de acórdão, conforme regra do art. 46 da Lei n. 9.099/95.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. LEI 9.656/98. RECUSA DE INTERNAÇÃO. ALEGAÇÃO DE PRAZO DE CARÊNCIA. URETEROLITÍASE. URGÊNCIA COMPROVADA. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM MANTIDO. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.
I. Caso em exame
1. Trata-se de recurso inominado interposto pelo RÉU em face da sentença que julgou procedente o pedido inicial para "(i) confirmar a decisão que deferiu a tutela de urgência e determinou o fornecimento de cirurgia de urgência para tratamento de URETEROLITÍASE, nos termos do relatório médico, no prazo de 10 (dez) dias contados da intimação da decisão de id. 217165984, garantindo o desconto de coparticipação da parte requerida; e (ii) condenar o INAS/DF ao pagamento de R$ 2.000,00 (dois mil reais) a título de danos morais, valor este a ser atualizado a partir desta sentença pela SELIC."
2. Recurso próprio e tempestivo (ID 70291181).
3. Em suas razões recursais, o recorrente alega, em síntese, que a negativa da cobertura decorreu de sua inobservância ao período de carência para procedimentos cirúrgicos eletivos, segundo previsão da Portaria 127/2024, do Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal – INAS. Assevera que não restou comprovado a urgência ou emergência do procedimento solicitado pelo autor. Aduz pela inexistência de ato ilícito indenizável, pois a recusa da prestação de serviço foi embasada em normas contratuais e na legislação vigente.
4. Não foram apresentadas contrarrazões (ID 70291184).
5. Foi proferida decisão deferindo a tutela de urgência "para determinar que a requerida autorize o procedimento cirúrgico prescrito, bem como a realização dos tratamentos, exames, materiais e medicamentos necessários, conforme prescrição médica de ID. 217139670, no prazo de 6 (seis) horas, sob pena de multa diária à razão de R 100.000,00, que incidirá até o cumprimento da decisão judicial, nos termos do art. 537, §4o, do CPC."(ID 70291102)
II. Questão em discussão
6. A controvérsia reside em determinar se é legítima a negativa do tratamento de saúde, em razão do suposto período de carência.
7. Narra a autora que foi diagnosticada com grave quadro de ureterolitiase obstrutiva, com cálculo renal causando obstrução. Em razão da gravidade do quadro, o médico solicitou a internação clínica para desobstrução da via urinária e tratamento do cálculo renal em caráter de urgência, diante do “risco de sepse de foco urinário e depleção da fundação renal, devido ao longo período de obstrução causado pelo calculo em questão”
III. Razões de decidir
8. A relação entabulada entre as partes é nitidamente de consumo, porquanto presentes as figuras do consumidor e do fornecedor de serviços, estando, portanto, sujeita às disposições do Código de Defesa do Consumidor (Lei 8.078/90). Trata-se, inclusive, de entendimento já consolidado no enunciado 469 das Súmulas do Superior Tribunal de Justiça (“aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”). Ademais, por se tratar de relação envolvendo plano de saúde, aplica-se igualmente o disposto na Lei 9.656/98.
9. A Lei 9.656/98, em seus artigos 12, inc. V, "c", e 35-C, inc. I e II, torna obrigatória a cobertura de atendimento nos casos de emergência ou urgência nas hipóteses em que o quadro clínico do beneficiário envolve risco imediato de vida ou resultar em complicações no processo gestacional, somente podendo haver submissão do paciente ao prazo máximo de 24 horas de carência.
10. A autora aderiu ao plano de saúde em 20/06/2024 (ID 70291099), no dia 07/11/2024 (ID 70291099 - pág.6) foi solicitado autorização para o procedimento de Ureterolitiase obstrutiva (ID 70291100), a qual foi negada em razão do período de carência (ID 70291099 - pág.4).
11. No caso, o relatório médico, de 07/11/2024, apresentou a devida justificativa para o pedido de internação em caráter de urgência, afirmando tratar-se o caso de paciente necessitando de " tratamento do cálculo em caráter de urgência, sob o risco de sepse de foco urinário e depleção de função renal, devido ao longo período de obstrução causado pelo cálculo em questão" (ID 70291098).
12. Assim, na espécie, diante da urgência no procedimento médico, é obrigatória a cobertura do atendimento, pois a sua não realização implica risco imediato à vida ou à higidez física do paciente.
13. "Não podem os planos de saúde interferirem na escolha do procedimento médico indicado pelo profissional de saúde. Desse modo, em observância às circunstâncias do caso em concreto, verifica-se que negativa de cobertura viola o princípio da boa-fé objetiva, pois, sem justificativa razoável, deixa de autorizar a integralidade dos procedimentos cirúrgicos indicados pelo médico e e necessários para o restabelecimento da saúde da autora. Com efeito, ao plano de saúde é possível estabelecer as doenças que podem ser objeto de cobertura, mas não os tratamentos e procedimentos passíveis de utilização para o alcance da cura. Assim, não cabe ao plano de saúde a escolha do exame, tratamento ou procedimento cirúrgico, devendo ser respeitado o pedido formulado pelo profissional médico." (Acórdão 1733958, 07287680620228070016, Relator: CARLOS ALBERTO MARTINS FILHO, Terceira Turma Recursal, data de julgamento: 24/7/2023, publicado no DJE: 2/8/2023. Pág.: Sem Página.)
14. O dano moral restou configurado no caso, diante da recusa do plano de saúde em autorizar a internação de urgência solicitada pelo médico da paciente. O estresse emocional vivenciado pela autora ultrapassa a fronteira do mero aborrecimento do cotidiano.
15. Quanto ao montante arbitrado na sentença (R$2.000,00), entendo que observa adequadamente as circunstâncias do caso, levando em consideração a capacidade econômica das partes, a extensão e a gravidade do dano, bem como o caráter punitivo-pedagógico da medida, não merecendo, portanto, qualquer reparo.
16. Esta Turma Recursal consolidou o entendimento de que o valor da indenização é fixado na origem, pelo juiz responsável pelo julgamento da causa, e que só se admite a modificação desse valor na via recursal se demonstrado que a sentença se afastou dos parâmetros que justificaram sua valoração, o que não foi comprovado na situação concreta em questão.
IV. Dispositivo e tese
17. Recurso conhecido e improvido.
18. Isento no pagamento das custas. Sem condenação em honorários ante a ausência de contrarrazões.
19. A súmula de julgamento servirá de acórdão, conforme regra do art. 46 da Lei n. 9.099/95.