Tribunal: TJDFT
Processo: 0772439-11.2024.8.07.0016
Órgão julgador: MARIA ISABEL DE LOURDES SILVA
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2025-07-23
Data de publicação: 2025-07-31

Ementa:
Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO EM REDE CREDENCIADA. INCLUSÃO DE RECÉM-NASCIDO. AUSÊNCIA DE ATO ILÍCITO. NEXO DE CAUSALIDADE. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. RECURSO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Recurso Inominado interposto pela parte requerida em face da sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais, condenando-a ao pagamento de R$ 4.000,00, a título de indenização por danos morais.
2. Em suas razões recursais, a recorrente sustenta que o tratamento medicamentoso requerido não foi negado e que, em verdade, o serviço é coberto e deveria ser realizado através de prestador credenciado. Afirma não ter condicionado a inclusão da recém-nascida ao plano de saúde ao pagamento de mensalidades adiantadas e valores extras, o que teria sido feito por terceiros. Alega ter cumprido o contrato e a legislação consumerista, asseverando a inexistência de danos morais. Subsidiariamente, pugna pela redução do montante indenizatório.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. A questão em discussão consiste em determinar se houve falha na prestação de serviços apto a ensejar indenização por danos extrapatrimoniais.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. Na origem, a parte recorrida, beneficiária da operadora de saúde recorrente, relata ter desenvolvido anemia no fim do terceiro trimestre da sua gestação. Diante da ineficácia do medicamento Neutrofer, foi-lhe prescrito Ferinject 50Mg (ID 71357786), cuja autorização teria sido negada pelo plano de saúde (ID 71357788). Em razão da anemia e impossibilidade de obtenção do medicamento, a recorrida optou por ter um parto normal para evitar complicações. Após o nascimento, a inclusão da recém-nascida no plano foi condicionada, pela corretora, ao pagamento de três mensalidades (ID 71357789, pág. 2). Ao tentar cancelar o plano, foi informada que, contrário ao dito anteriormente, a dependente teria que cumprir carência, mas não precisaria pagar adicional.
5. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, devendo a controvérsia ser solucionada sob o prisma do sistema jurídico autônomo instituído pelo Código de Defesa do Consumidor (Lei 8.078/1990).
6. No caso em análise, observa-se que a negativa de fornecimento do medicamento se deu em razão do prestador que atendia a consumidora não ser credenciado para a aplicação da medicação postulada, o que constou expressamente do documento de ID 71357788, juntado pela própria recorrida. Segundo a Resolução Normativa n. 259 da ANS somente em caso de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou o procedimento demandado é dever da operadora de plano de saúde garantir o atendimento em prestador não integrante da rede assistencial. Assim, a negativa não configura conduta ilícita, uma vez que a consumidora poderia buscar atendimento nos prestadores que fazem parte da rede vinculada ao plano contratado.
7. Do mesmo modo, a cobrança para inclusão da filha da recorrida no plano de saúde não foi efetivada pela empresa recorrente, mas incorretamente pela corretora de seguros (ID 71357789, pág. 2). Nota-se, inclusive, que, ao entrar em contato com a recorrente, a consumidora facilmente obteve as informações corretas acerca do procedimento visado (ID 71357789, pág. 6), e pode incluir a criança no plano quando solicitado, sem pagamento de mensalidades.
8. Deste modo, não é possível vislumbrar a existência de falha na prestação do serviço da recorrente, devendo a sentença ser reformada para julgar improcedentes os pedidos iniciais.
IV. DISPOSITIVO
9. Recurso provido para julgar improcedentes os pedidos iniciais.
10. Sem condenação em custas e honorários advocatícios, ante a ausência de recorrente vencido (art. 55 da Lei 9.099/95).
11. A súmula de julgamento servirá de acórdão, consoante disposto no artigo 46 da Lei no 9.099/95.

Inteiro teor:
Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO EM REDE CREDENCIADA. INCLUSÃO DE RECÉM-NASCIDO. AUSÊNCIA DE ATO ILÍCITO. NEXO DE CAUSALIDADE. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. RECURSO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Recurso Inominado interposto pela parte requerida em face da sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais, condenando-a ao pagamento de R$ 4.000,00, a título de indenização por danos morais.
2. Em suas razões recursais, a recorrente sustenta que o tratamento medicamentoso requerido não foi negado e que, em verdade, o serviço é coberto e deveria ser realizado através de prestador credenciado. Afirma não ter condicionado a inclusão da recém-nascida ao plano de saúde ao pagamento de mensalidades adiantadas e valores extras, o que teria sido feito por terceiros. Alega ter cumprido o contrato e a legislação consumerista, asseverando a inexistência de danos morais. Subsidiariamente, pugna pela redução do montante indenizatório.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. A questão em discussão consiste em determinar se houve falha na prestação de serviços apto a ensejar indenização por danos extrapatrimoniais.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. Na origem, a parte recorrida, beneficiária da operadora de saúde recorrente, relata ter desenvolvido anemia no fim do terceiro trimestre da sua gestação. Diante da ineficácia do medicamento Neutrofer, foi-lhe prescrito Ferinject 50Mg (ID 71357786), cuja autorização teria sido negada pelo plano de saúde (ID 71357788). Em razão da anemia e impossibilidade de obtenção do medicamento, a recorrida optou por ter um parto normal para evitar complicações. Após o nascimento, a inclusão da recém-nascida no plano foi condicionada, pela corretora, ao pagamento de três mensalidades (ID 71357789, pág. 2). Ao tentar cancelar o plano, foi informada que, contrário ao dito anteriormente, a dependente teria que cumprir carência, mas não precisaria pagar adicional.
5. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, devendo a controvérsia ser solucionada sob o prisma do sistema jurídico autônomo instituído pelo Código de Defesa do Consumidor (Lei 8.078/1990).
6. No caso em análise, observa-se que a negativa de fornecimento do medicamento se deu em razão do prestador que atendia a consumidora não ser credenciado para a aplicação da medicação postulada, o que constou expressamente do documento de ID 71357788, juntado pela própria recorrida. Segundo a Resolução Normativa n. 259 da ANS somente em caso de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou o procedimento demandado é dever da operadora de plano de saúde garantir o atendimento em prestador não integrante da rede assistencial. Assim, a negativa não configura conduta ilícita, uma vez que a consumidora poderia buscar atendimento nos prestadores que fazem parte da rede vinculada ao plano contratado.
7. Do mesmo modo, a cobrança para inclusão da filha da recorrida no plano de saúde não foi efetivada pela empresa recorrente, mas incorretamente pela corretora de seguros (ID 71357789, pág. 2). Nota-se, inclusive, que, ao entrar em contato com a recorrente, a consumidora facilmente obteve as informações corretas acerca do procedimento visado (ID 71357789, pág. 6), e pode incluir a criança no plano quando solicitado, sem pagamento de mensalidades.
8. Deste modo, não é possível vislumbrar a existência de falha na prestação do serviço da recorrente, devendo a sentença ser reformada para julgar improcedentes os pedidos iniciais.
IV. DISPOSITIVO
9. Recurso provido para julgar improcedentes os pedidos iniciais.
10. Sem condenação em custas e honorários advocatícios, ante a ausência de recorrente vencido (art. 55 da Lei 9.099/95).
11. A súmula de julgamento servirá de acórdão, consoante disposto no artigo 46 da Lei no 9.099/95.