Tribunal: TJDFT
Processo: 0743675-94.2023.8.07.0001
Órgão julgador: WALDIR LEÔNCIO LOPES JÚNIOR
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2025-07-29

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0743675-94.2023.8.07.0001 RECORRENTE: A. T. C. REPRESENTANTES LEGAIS: P. T. O., R. C. S. RECORRIDOS: U. N. C. C., U. G. C. T. M. DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Terceira Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se redigida nos seguintes termos: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO.TRATAMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. LEGALIDADE DA NEGATIVA. RECURSO DESPROVIDO. I. Caso em exame 1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais e determinou a cobertura de tratamento específico, não prevista no rol de procedimentos obrigatórios da ANS, em favor do apelado. II. Questão em discussão 2. A controvérsia recursal consiste em verificar se a operadora tem autonomia para limitar a cobertura aos procedimentos previstos contratualmente ou se, em caos excepcionais, deve cobrir tratamentos não previstos no rol da ANS. III. Razões de decidir 3. Os planos de saúde realizam cálculos atuariais em que são levados em consideração o índice de sinistralidade em contraposição à quantidade e idade dos usuários. 3.1. O tratamento solicitado não estava previsto no rol da ANS, nem no contrato, não configurando exceções que justificassem a cobertura. 3.2. No caso, a negativa de cobertura não foi considerada abusiva, pois os procedimentos solicitados não se enquadravam nas coberturas obrigatórias e a operadora tem liberdade para definir sua rede credenciada. IV. Dispositivo de tese 4. Recurso desprovido Tese jurídica: A operadora de plano de saúde pode limitar o rol da ANS, negando tratamentos não previstos, salvo exceções. A cobertura e o reembolso devem seguir as condições estabelecidas no contrato. _______________________ Dispositivos relevantes: art. 10, I, da Lei 9.656/98; artigo 487, inciso I, do CPC Jurisprudência relevante citada: (Acórdão 1219251, 07192192520198070000, Relator: ROMEU GONZAGA NEIVA, 7a Turma Cível, data de julgamento: 27/11/2019, publicado no DJE: 9/12/2019. Pág.: Sem Página Cadastrada.)” A parte recorrente alega que o acórdão impugnado encerrou violação aos seguintes dispositivos: a) artigos 1o, § 1o, da Lei 14.454/2022, 1o e 3o, ambos do Estatuto da Criança e do Adolescente, e 12 e 35-C, ambos da Lei 9.656/98, sustentando que buscou tratamento na rede privada por falta de recursos dos credenciados da Unimed, além disso, não tinha como interromper o tratamento necessário e imprescindível, de modo que faz jus ao custeio/reembolso integral, notadamente porque em casos de ausência de profissionais habilitados na rede credenciada, a operadora de saúde tem o dever de custear o tratamento fora da rede, inclusive por meio de reembolso integral. Discorre sobre o Tema 1.082/STJ. Enfatiza que busca alcançar e garantir o tratamento devidamente prescrito e inclusive constante no Rol da ANS. Aponta, no aspecto, dissenso pretoriano com julgados do TJ/SP e do STJ; b) artigo 373, inciso II, do Código de Processo Civil, asseverando que a operadora de plano de saúde não demonstrou ter, na sua rede de credenciados, os recursos prescritos pelo médico assistente. Acrescenta que o tratamento prescrito - metodologia ABA -, é respaldado por evidências científicas e tem sido reconhecido como essencial para o desenvolvimento de crianças com TEA, sendo incontestável o direito à cobertura integral do tratamento; c) artigos 421 e 422, ambos do Código Civil, e 4o, 6o, 14, e 51, todos do Código de Defesa do Consumidor, alegando afronta à boa-fé contratual e à função social do contrato; d) artigos 4o do ECA, e 227 da Constituição Federal, ressaltando que a saúde da criança é uma prioridade. Nas contrarrazões, a parte recorrida UNIMED GOIÂNIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO pede a fixação de honorários recursais. II - O recurso é tempestivo, preparo regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial merece seguir quanto à alegação de ofensa aos artigos 1o, § 1o, da Lei 14.454/2022, 1o e 3o, ambos do Estatuto da Criança e do Adolescente, e 12 e 35-C, ambos da Lei 9.656/98, bem como no tocante ao mencionado dissenso pretoriano. Com efeito, a tese sustentada pela parte recorrente, devidamente prequestionada, encerra discussão jurídica, dispensando o reexame de fatos e provas dos autos, razões pelas quais deve o inconformismo ser submetido à Corte Superior. Além disso, o dissenso jurisprudencial foi demonstrado, nos termos da lei de regência, o que reforça a conveniência de submissão do inconformismo à Corte Superior. Quanto ao pedido de fixação dos honorários recursais, embora prevista no artigo 85, § 11, do Código de Processo Civil, não encontra amparo nesta sede. Isso porque o exame feito nos tribunais de origem é prévio, restrito à análise dos pressupostos gerais e específicos de admissibilidade do recurso constitucional, ou seja, não foi sequer inaugurada a instância especial pretendida pela parte recorrente. Assim, não conheço do pedido. III - Ante o exposto, ADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A016

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0743675-94.2023.8.07.0001 RECORRENTE: A. T. C. REPRESENTANTES LEGAIS: P. T. O., R. C. S. RECORRIDOS: U. N. C. C., U. G. C. T. M. DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Terceira Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se redigida nos seguintes termos: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO.TRATAMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. LEGALIDADE DA NEGATIVA. RECURSO DESPROVIDO. I. Caso em exame 1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais e determinou a cobertura de tratamento específico, não prevista no rol de procedimentos obrigatórios da ANS, em favor do apelado. II. Questão em discussão 2. A controvérsia recursal consiste em verificar se a operadora tem autonomia para limitar a cobertura aos procedimentos previstos contratualmente ou se, em caos excepcionais, deve cobrir tratamentos não previstos no rol da ANS. III. Razões de decidir 3. Os planos de saúde realizam cálculos atuariais em que são levados em consideração o índice de sinistralidade em contraposição à quantidade e idade dos usuários. 3.1. O tratamento solicitado não estava previsto no rol da ANS, nem no contrato, não configurando exceções que justificassem a cobertura. 3.2. No caso, a negativa de cobertura não foi considerada abusiva, pois os procedimentos solicitados não se enquadravam nas coberturas obrigatórias e a operadora tem liberdade para definir sua rede credenciada. IV. Dispositivo de tese 4. Recurso desprovido Tese jurídica: A operadora de plano de saúde pode limitar o rol da ANS, negando tratamentos não previstos, salvo exceções. A cobertura e o reembolso devem seguir as condições estabelecidas no contrato. _______________________ Dispositivos relevantes: art. 10, I, da Lei 9.656/98; artigo 487, inciso I, do CPC Jurisprudência relevante citada: (Acórdão 1219251, 07192192520198070000, Relator: ROMEU GONZAGA NEIVA, 7a Turma Cível, data de julgamento: 27/11/2019, publicado no DJE: 9/12/2019. Pág.: Sem Página Cadastrada.)” A parte recorrente alega que o acórdão impugnado encerrou violação aos seguintes dispositivos: a) artigos 1o, § 1o, da Lei 14.454/2022, 1o e 3o, ambos do Estatuto da Criança e do Adolescente, e 12 e 35-C, ambos da Lei 9.656/98, sustentando que buscou tratamento na rede privada por falta de recursos dos credenciados da Unimed, além disso, não tinha como interromper o tratamento necessário e imprescindível, de modo que faz jus ao custeio/reembolso integral, notadamente porque em casos de ausência de profissionais habilitados na rede credenciada, a operadora de saúde tem o dever de custear o tratamento fora da rede, inclusive por meio de reembolso integral. Discorre sobre o Tema 1.082/STJ. Enfatiza que busca alcançar e garantir o tratamento devidamente prescrito e inclusive constante no Rol da ANS. Aponta, no aspecto, dissenso pretoriano com julgados do TJ/SP e do STJ; b) artigo 373, inciso II, do Código de Processo Civil, asseverando que a operadora de plano de saúde não demonstrou ter, na sua rede de credenciados, os recursos prescritos pelo médico assistente. Acrescenta que o tratamento prescrito - metodologia ABA -, é respaldado por evidências científicas e tem sido reconhecido como essencial para o desenvolvimento de crianças com TEA, sendo incontestável o direito à cobertura integral do tratamento; c) artigos 421 e 422, ambos do Código Civil, e 4o, 6o, 14, e 51, todos do Código de Defesa do Consumidor, alegando afronta à boa-fé contratual e à função social do contrato; d) artigos 4o do ECA, e 227 da Constituição Federal, ressaltando que a saúde da criança é uma prioridade. Nas contrarrazões, a parte recorrida UNIMED GOIÂNIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO pede a fixação de honorários recursais. II - O recurso é tempestivo, preparo regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial merece seguir quanto à alegação de ofensa aos artigos 1o, § 1o, da Lei 14.454/2022, 1o e 3o, ambos do Estatuto da Criança e do Adolescente, e 12 e 35-C, ambos da Lei 9.656/98, bem como no tocante ao mencionado dissenso pretoriano. Com efeito, a tese sustentada pela parte recorrente, devidamente prequestionada, encerra discussão jurídica, dispensando o reexame de fatos e provas dos autos, razões pelas quais deve o inconformismo ser submetido à Corte Superior. Além disso, o dissenso jurisprudencial foi demonstrado, nos termos da lei de regência, o que reforça a conveniência de submissão do inconformismo à Corte Superior. Quanto ao pedido de fixação dos honorários recursais, embora prevista no artigo 85, § 11, do Código de Processo Civil, não encontra amparo nesta sede. Isso porque o exame feito nos tribunais de origem é prévio, restrito à análise dos pressupostos gerais e específicos de admissibilidade do recurso constitucional, ou seja, não foi sequer inaugurada a instância especial pretendida pela parte recorrente. Assim, não conheço do pedido. III - Ante o exposto, ADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A016