Tribunal: TJDFT
Processo: 0740696-96.2022.8.07.0001
Órgão julgador: WALDIR LEÔNCIO LOPES JÚNIOR
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2025-03-11

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0740696-96.2022.8.07.0001 RECORRENTE: CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL RECORRIDO: CAMILA GOUVEIA MONTANDON FRANÇA DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Sexta Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se redigida nos seguintes termos: APELAÇÕES CÍVEIS. PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA. REJEIÇÃO. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. ESCLEROSE MÚLTIPLA. MEDICAMENTO PRESCRITO. TRATAMENTO NA FORMA INDICADA PELO MÉDICO ASSISTENTE. RECUSA DE COBERTURA ABUSIVA. MEDICAMENTO COM REGISTRO NA ANVISA. ROL DA ANS. PREVISÃO. LEI N. 14.454/2022. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. DANO MORAL CONFIGURADO. REDUÇÃO DO QUANTUM. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. BASE DE CÁLCULO. OBRIGAÇÃO DE FAZER COM VALOR ECONOMICAMENTE AFERÍVEL. MONTANTE EXCESSIVO. TEMA 1076 DO STJ. PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE. 1.A necessidade da produção de prova é submetida à livre apreciação do juiz, na qualidade de destinatário final da prova e albergado pelo seu livre convencimento motivado pelas circunstâncias do caso concreto. O juiz, portanto, deve indeferir a produção de provas inúteis ou desnecessárias ao deslinde da controvérsia, conforme preceitua o art. 370 do CPC, sem que seja caracterizado o cerceamento de defesa em face do julgamento de mérito. Preliminar rejeitada. 2.Comprovada a necessidade do uso do medicamento prescrito por médico assistente (Alentuzumabe), configura-se abusiva a recusa da cobertura. De acordo com entendimento do STJ, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente. 3.A ANS estabelece rol mínimo de procedimentos, sendo, portanto, exemplificativo, competindo ao médico estabelecer o procedimento mais adequado ao tratamento do paciente. Portanto, a previsão de não fornecimento do medicamento em questão revela-se abusiva, pois contrária à própria finalidade e função do plano de saúde, qual seja, a proteção à saúde e à vida. 4.A recusa injustificada à cobertura de tratamento médico caracteriza dano moral, em face da angústia e sofrimento psíquico causado pela quebra da legítima expectativa da beneficiária, violando os direitos de personalidade da autora, e configuram o dano moral, cujo valor, na hipótese, deve ser reduzido para R$ 7000,00. 5. Consoante critérios estabelecidos no art. 85, § 2o, inc. I a IV, do CPC, e, considerando a natureza e baixa complexidade da ação, bem como o decurso inferior a um ano até a prolação da sentença, o que não demandou dispêndio de tempo do profissional para a execução do serviço, afigura-se excessivo o valor arbitrado. 6. Recurso da ré conhecido e provido em parte. Recurso da advogada da parte autora conhecido e provido em parte. A parte recorrente alega violação ao artigo 10, §4o e §13o, da Lei 9.656/98, diante da ausência de obrigatoriedade em custear o medicamento ALENTUZUMABE para o tratamento da patologia que acomete a parte recorrida. Sustenta que o rol da ANS continua sendo taxativo, ressalvadas as excepcionalidades verificadas no caso em concreto por meio de critério técnicos, o que não ocorreu na presente hipótese. Afirma que “não havendo evidência científica comprovada que justifique a utilização de medicamento sem estar preenchidos os requisitos previstos no Rol da ANS para a doença que acomete a Recorrida, deve ser aplicada a taxatividade do Rol no caso em tela, uma vez que não foram preenchidos os requisitos para sua mitigação”. Pede, ao fim, que as publicações sejam feitas em nome do advogado Rodrigo de Sá Queiroga, OAB/DF 16.625. II – O recurso é tempestivo, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Preparo regular. Passo à análise dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece prosseguir no que tange à suposta contrariedade ao artigo 10, §§4o e 13o, da Lei 9.656/98. Isso porque, a turma julgadora, após detida apreciação do conjunto fático-probatório dos autos, concluiu que (ID 55291090): “(...) Ressalta-se que o medicamento em questão possui registro na ANVISA e a Agência Nacional de Saúde - ANS, por meio da Resolução Normativa n. 465/2021 prevê o seu uso para os casos de Esclerose Múltipla, de modo que a exigência de falha terapêutica no uso do NATALIZUMABE deve ser afastada, no caso concreto, diante das ressalvas médicas e expressa contraindicação do seu uso, em face do quadro clínico da parte autora. Por outro lado, infere-se do relatório médico de ID 52552516 a eficácia do tratamento com o ALENTUZUMABE, tendo sido atestado pelo médico assistente que “APÓS A REALIZAÇÃO DO PRIMEIRO CICLO DE TRATAMENTO, JÁ FOI POSSÍVEL OBSERVAR GANHOS CLÍNICOS E RADIOLÓGICOS. ALGUMAS LESÕES NA RESSONÂNCIA DIMINUÍRAM, OUTRAS DESAPARECERAM. TAMBÉM APRESENTOU RACIOCÍNIO MAIS RÁPIDO, MUITO MENOS FADIGA E MAIOR CONCENTRAÇÃO. AINDA PERSISTE COM SEQUELAS DOLOROSAS EM MEMBROS INFERIORES, QUE TEMOS EXPECTATIVA NA MELHORA COM O TRATAMENTO DE REABILITAÇÃO E NOVA DOSE ANUAL DA MEDICAÇÃO. PORTANTO, A MEDICAÇÃO TROUXE BENEFÍCIOS PARA O QUADRO CLÍNICO DA PACIENTE, NÃO DEVENDO SER INTERROMPIDA OU POSTERGADA” (grifo nosso). Outrossim, de acordo com o STJ, “o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico”. (AgInt no AREsp 1181628/SP, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 06/03/2018, DJe 09/03/2018). Com efeito, havendo cobertura para a moléstia que acomete a apelada, deve a operadora do plano de saúde cobrir o tratamento indicado pelo médico assistente, não cabendo à apelante, tampouco à ANS, escolher outro tratamento a que a paciente deverá se submeter.” Assim, ultrapassar os fundamentos do acórdão e acolher a tese recursal, demandaria o reexame de provas, providência vedada à luz do enunciado 7 da Súmula do STJ. Determino, por fim, que as publicações relativas à parte recorrente sejam feitas em nome do advogado Rodrigo de Sá Queiroga, OAB/DF 16.625. III - Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A019

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0740696-96.2022.8.07.0001 RECORRENTE: CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL RECORRIDO: CAMILA GOUVEIA MONTANDON FRANÇA DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Sexta Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se redigida nos seguintes termos: APELAÇÕES CÍVEIS. PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA. REJEIÇÃO. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. ESCLEROSE MÚLTIPLA. MEDICAMENTO PRESCRITO. TRATAMENTO NA FORMA INDICADA PELO MÉDICO ASSISTENTE. RECUSA DE COBERTURA ABUSIVA. MEDICAMENTO COM REGISTRO NA ANVISA. ROL DA ANS. PREVISÃO. LEI N. 14.454/2022. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. DANO MORAL CONFIGURADO. REDUÇÃO DO QUANTUM. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. BASE DE CÁLCULO. OBRIGAÇÃO DE FAZER COM VALOR ECONOMICAMENTE AFERÍVEL. MONTANTE EXCESSIVO. TEMA 1076 DO STJ. PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE. 1.A necessidade da produção de prova é submetida à livre apreciação do juiz, na qualidade de destinatário final da prova e albergado pelo seu livre convencimento motivado pelas circunstâncias do caso concreto. O juiz, portanto, deve indeferir a produção de provas inúteis ou desnecessárias ao deslinde da controvérsia, conforme preceitua o art. 370 do CPC, sem que seja caracterizado o cerceamento de defesa em face do julgamento de mérito. Preliminar rejeitada. 2.Comprovada a necessidade do uso do medicamento prescrito por médico assistente (Alentuzumabe), configura-se abusiva a recusa da cobertura. De acordo com entendimento do STJ, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente. 3.A ANS estabelece rol mínimo de procedimentos, sendo, portanto, exemplificativo, competindo ao médico estabelecer o procedimento mais adequado ao tratamento do paciente. Portanto, a previsão de não fornecimento do medicamento em questão revela-se abusiva, pois contrária à própria finalidade e função do plano de saúde, qual seja, a proteção à saúde e à vida. 4.A recusa injustificada à cobertura de tratamento médico caracteriza dano moral, em face da angústia e sofrimento psíquico causado pela quebra da legítima expectativa da beneficiária, violando os direitos de personalidade da autora, e configuram o dano moral, cujo valor, na hipótese, deve ser reduzido para R$ 7000,00. 5. Consoante critérios estabelecidos no art. 85, § 2o, inc. I a IV, do CPC, e, considerando a natureza e baixa complexidade da ação, bem como o decurso inferior a um ano até a prolação da sentença, o que não demandou dispêndio de tempo do profissional para a execução do serviço, afigura-se excessivo o valor arbitrado. 6. Recurso da ré conhecido e provido em parte. Recurso da advogada da parte autora conhecido e provido em parte. A parte recorrente alega violação ao artigo 10, §4o e §13o, da Lei 9.656/98, diante da ausência de obrigatoriedade em custear o medicamento ALENTUZUMABE para o tratamento da patologia que acomete a parte recorrida. Sustenta que o rol da ANS continua sendo taxativo, ressalvadas as excepcionalidades verificadas no caso em concreto por meio de critério técnicos, o que não ocorreu na presente hipótese. Afirma que “não havendo evidência científica comprovada que justifique a utilização de medicamento sem estar preenchidos os requisitos previstos no Rol da ANS para a doença que acomete a Recorrida, deve ser aplicada a taxatividade do Rol no caso em tela, uma vez que não foram preenchidos os requisitos para sua mitigação”. Pede, ao fim, que as publicações sejam feitas em nome do advogado Rodrigo de Sá Queiroga, OAB/DF 16.625. II – O recurso é tempestivo, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Preparo regular. Passo à análise dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece prosseguir no que tange à suposta contrariedade ao artigo 10, §§4o e 13o, da Lei 9.656/98. Isso porque, a turma julgadora, após detida apreciação do conjunto fático-probatório dos autos, concluiu que (ID 55291090): “(...) Ressalta-se que o medicamento em questão possui registro na ANVISA e a Agência Nacional de Saúde - ANS, por meio da Resolução Normativa n. 465/2021 prevê o seu uso para os casos de Esclerose Múltipla, de modo que a exigência de falha terapêutica no uso do NATALIZUMABE deve ser afastada, no caso concreto, diante das ressalvas médicas e expressa contraindicação do seu uso, em face do quadro clínico da parte autora. Por outro lado, infere-se do relatório médico de ID 52552516 a eficácia do tratamento com o ALENTUZUMABE, tendo sido atestado pelo médico assistente que “APÓS A REALIZAÇÃO DO PRIMEIRO CICLO DE TRATAMENTO, JÁ FOI POSSÍVEL OBSERVAR GANHOS CLÍNICOS E RADIOLÓGICOS. ALGUMAS LESÕES NA RESSONÂNCIA DIMINUÍRAM, OUTRAS DESAPARECERAM. TAMBÉM APRESENTOU RACIOCÍNIO MAIS RÁPIDO, MUITO MENOS FADIGA E MAIOR CONCENTRAÇÃO. AINDA PERSISTE COM SEQUELAS DOLOROSAS EM MEMBROS INFERIORES, QUE TEMOS EXPECTATIVA NA MELHORA COM O TRATAMENTO DE REABILITAÇÃO E NOVA DOSE ANUAL DA MEDICAÇÃO. PORTANTO, A MEDICAÇÃO TROUXE BENEFÍCIOS PARA O QUADRO CLÍNICO DA PACIENTE, NÃO DEVENDO SER INTERROMPIDA OU POSTERGADA” (grifo nosso). Outrossim, de acordo com o STJ, “o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico”. (AgInt no AREsp 1181628/SP, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 06/03/2018, DJe 09/03/2018). Com efeito, havendo cobertura para a moléstia que acomete a apelada, deve a operadora do plano de saúde cobrir o tratamento indicado pelo médico assistente, não cabendo à apelante, tampouco à ANS, escolher outro tratamento a que a paciente deverá se submeter.” Assim, ultrapassar os fundamentos do acórdão e acolher a tese recursal, demandaria o reexame de provas, providência vedada à luz do enunciado 7 da Súmula do STJ. Determino, por fim, que as publicações relativas à parte recorrente sejam feitas em nome do advogado Rodrigo de Sá Queiroga, OAB/DF 16.625. III - Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A019