Tribunal: TJDFT
Processo: 0701675-50.2021.8.07.0001
Órgão julgador: HECTOR VALVERDE SANTANNA
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-02-05
Data de publicação: 2025-02-19

Ementa:
Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO. SAÚDE. CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA. PÓS-BARIÁTRICA. NEGATIVA. COBERTURA. TEMA REPETITIVO N. 1069 DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. ROL DE PROCEDIMENTOS. AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS). DANOS MORAIS. EXISTÊNCIA. FIXAÇÃO. VALOR DEVIDO. RECURSO DA AUTORA PROVIDO. RECURSO DO RÉU DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME.
1. Trata-se de apelação cível interposta contra sentença que acolheu parcialmente o pedido inicial para reconhecer a obrigação de a operadora de plano de saúde privado de custear procedimento cirúrgico reparador pós-bariátrica, além de rejeitar o pedido de reparação por dano moral provocado pela negativa indevida.
2. O Juízo de Primeiro Grau condenou ambas as partes ao pagamento de honorários advocatícios de sucumbência, os quais foram fixados em dez por cento (10%) do valor da causa nos termos do art. 85, § 2o, do Código de Processo Civil.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. Há três questões em discussão: i) saber se a operadora de saúde tem a obrigação de custear a cirurgia plástica reparadora pós-bariátrica, ainda que não incluída no rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde (ANS); ii) saber se os procedimentos cirúrgicos solicitados apresentam natureza meramente estética; iii) saber se a recusa em autorizar as cirurgias provocou dano moral.
III. RAZÕES DE DECIDIR.
4. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor nas relações entre a operadora de plano de saúde e seus beneficiários.
5. O Tema Repetitivo n. 1.069 do Superior Tribunal de Justiça fixou a tese de que a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-bariátrica, indicada pelo médico assistente, é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde tendo em vista que decorre do tratamento da obesidade mórbida.
6. A negativa em fornecer o tratamento médico adequado é apta a configurar ofensa aos direitos da personalidade, o que enseja a reparação dos danos morais.
7. A fixação do valor da reparação do dano moral deve observar as finalidades preventiva, punitiva e compensatória e os critérios gerais - equidade, proporcionalidade e razoabilidade - e específicos - grau de culpa do agente, potencial econômico e características pessoais das partes, repercussão do fato no meio social e a natureza do direito violado -, de modo a atender ao princípio da reparação integral. O valor do dano moral não pode promover o enriquecimento ilícito da vítima e não deve ser ínfimo a ponto de aviltar o direito da personalidade violado.
8. A obrigação de fazer que determina o custeio de tratamento médico pelas operadoras de planos de saúde pode ser economicamente aferida, ainda que em fase de cumprimento de sentença, com a utilização do valor do tratamento médico indevidamente negado como parâmetro, de forma a repercutir no cálculo dos honorários advocatícios sucumbenciais.
IV. DISPOSITIVO E TESE
9. Recurso da autora provido e recurso do réu desprovido.

Tese de julgamento: “1. O Tema Repetitivo n. 1.069 do Superior Tribunal de Justiça fixou a tese de que a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-bariátrica, indicada pelo médico assistente, é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde tendo em vista que decorre do tratamento da obesidade mórbida. 2. A negativa em fornecer o tratamento médico adequado é apta a configurar ofensa aos direitos da personalidade, o que enseja a reparação dos danos morais. 3. Reparação por dano moral fixada em R$ 10.000,00 (dez mil reais) consideradas as peculiaridades do caso concreto. 4. A obrigação de fazer que determina o custeio de tratamento médico pelas operadoras de planos de saúde pode ser economicamente aferida, ainda que em fase de cumprimento de sentença, com a utilização do valor do tratamento médico indevidamente negado como parâmetro, de forma a repercutir no cálculo dos honorários advocatícios sucumbenciais.”
Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/1998, arts. 10, § 13, e 12.
Jurisprudência relevante citada: Tema n. 1.069/STJ; STJ, EAResp 198.124, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, j. 11.5.2022; TJDFT, ApCiv 07024147420228070005, Rel. Des. Hector Valverde Santanna, Segunda Turma Cível, j. 22.5.2024; TJDFT, ApCiv 07171314020218070001, Rel. Des. Roberto Freitas Filho, Terceira Turma Cível, j. 29.2.2024.

Inteiro teor:
Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO. SAÚDE. CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA. PÓS-BARIÁTRICA. NEGATIVA. COBERTURA. TEMA REPETITIVO N. 1069 DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. ROL DE PROCEDIMENTOS. AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS). DANOS MORAIS. EXISTÊNCIA. FIXAÇÃO. VALOR DEVIDO. RECURSO DA AUTORA PROVIDO. RECURSO DO RÉU DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME.
1. Trata-se de apelação cível interposta contra sentença que acolheu parcialmente o pedido inicial para reconhecer a obrigação de a operadora de plano de saúde privado de custear procedimento cirúrgico reparador pós-bariátrica, além de rejeitar o pedido de reparação por dano moral provocado pela negativa indevida.
2. O Juízo de Primeiro Grau condenou ambas as partes ao pagamento de honorários advocatícios de sucumbência, os quais foram fixados em dez por cento (10%) do valor da causa nos termos do art. 85, § 2o, do Código de Processo Civil.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. Há três questões em discussão: i) saber se a operadora de saúde tem a obrigação de custear a cirurgia plástica reparadora pós-bariátrica, ainda que não incluída no rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde (ANS); ii) saber se os procedimentos cirúrgicos solicitados apresentam natureza meramente estética; iii) saber se a recusa em autorizar as cirurgias provocou dano moral.
III. RAZÕES DE DECIDIR.
4. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor nas relações entre a operadora de plano de saúde e seus beneficiários.
5. O Tema Repetitivo n. 1.069 do Superior Tribunal de Justiça fixou a tese de que a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-bariátrica, indicada pelo médico assistente, é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde tendo em vista que decorre do tratamento da obesidade mórbida.
6. A negativa em fornecer o tratamento médico adequado é apta a configurar ofensa aos direitos da personalidade, o que enseja a reparação dos danos morais.
7. A fixação do valor da reparação do dano moral deve observar as finalidades preventiva, punitiva e compensatória e os critérios gerais - equidade, proporcionalidade e razoabilidade - e específicos - grau de culpa do agente, potencial econômico e características pessoais das partes, repercussão do fato no meio social e a natureza do direito violado -, de modo a atender ao princípio da reparação integral. O valor do dano moral não pode promover o enriquecimento ilícito da vítima e não deve ser ínfimo a ponto de aviltar o direito da personalidade violado.
8. A obrigação de fazer que determina o custeio de tratamento médico pelas operadoras de planos de saúde pode ser economicamente aferida, ainda que em fase de cumprimento de sentença, com a utilização do valor do tratamento médico indevidamente negado como parâmetro, de forma a repercutir no cálculo dos honorários advocatícios sucumbenciais.
IV. DISPOSITIVO E TESE
9. Recurso da autora provido e recurso do réu desprovido.

Tese de julgamento: “1. O Tema Repetitivo n. 1.069 do Superior Tribunal de Justiça fixou a tese de que a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-bariátrica, indicada pelo médico assistente, é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde tendo em vista que decorre do tratamento da obesidade mórbida. 2. A negativa em fornecer o tratamento médico adequado é apta a configurar ofensa aos direitos da personalidade, o que enseja a reparação dos danos morais. 3. Reparação por dano moral fixada em R$ 10.000,00 (dez mil reais) consideradas as peculiaridades do caso concreto. 4. A obrigação de fazer que determina o custeio de tratamento médico pelas operadoras de planos de saúde pode ser economicamente aferida, ainda que em fase de cumprimento de sentença, com a utilização do valor do tratamento médico indevidamente negado como parâmetro, de forma a repercutir no cálculo dos honorários advocatícios sucumbenciais.”
Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/1998, arts. 10, § 13, e 12.
Jurisprudência relevante citada: Tema n. 1.069/STJ; STJ, EAResp 198.124, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, j. 11.5.2022; TJDFT, ApCiv 07024147420228070005, Rel. Des. Hector Valverde Santanna, Segunda Turma Cível, j. 22.5.2024; TJDFT, ApCiv 07171314020218070001, Rel. Des. Roberto Freitas Filho, Terceira Turma Cível, j. 29.2.2024.