Tribunal: TJDFT
Processo: 0708462-90.2024.8.07.0001
Órgão julgador: AISTON HENRIQUE DE SOUSA
Órgão colegiado: 4a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-07-31
Data de publicação: 2025-08-27

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA COM PRÓTESE DE SILICONE. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente o pedido formulado pela autora para compelir a ré a custear cirurgia de reconstrução mamária com implante de silicone, em contexto de tratamento pós-cirurgia bariátrica, bem como condená-la ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) verificar a obrigatoriedade de cobertura, pelo plano de saúde, da cirurgia de reconstrução mamária com uso de prótese de silicone, prescrita como parte do tratamento pós-bariátrico; e (ii) aferir a existência de dano moral indenizável em razão da negativa de cobertura e, sendo o caso, a adequação do valor arbitrado na sentença.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O Superior Tribunal de Justiça, ao julgar o Tema Repetitivo no 1069 (REsp 1.870.834/SP), reconhece como parte do tratamento da obesidade mórbida a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em pacientes submetidos à cirurgia bariátrica, impondo sua cobertura obrigatória pelos planos de saúde quando prescrita pelo médico assistente.
4. O laudo pericial produzido nos autos atesta a necessidade clínica do procedimento de mastopexia com implante de prótese de silicone, em razão da insuficiência de tecido mamário autólogo da autora, afastando a alegação de finalidade meramente estética.
5. A negativa de cobertura pela operadora não se justifica, pois, à época do indeferimento (fevereiro de 2024), já estava pacificada a obrigatoriedade do custeio do referido procedimento pelo julgamento do Tema 1069, publicado em setembro de 2023, não sendo admissível invocar dúvida razoável.
6. A recusa injustificada de cobertura, em contexto de vulnerabilidade do consumidor, extrapola o inadimplemento contratual e acarreta abalo à esfera psíquica e à dignidade da parte autora, configurando dano moral indenizável.
7. O valor da indenização por danos morais deve observar o método bifásico preconizado pelo STJ, considerando-se a gravidade da ofensa e a repercussão na esfera jurídica da vítima, bem como a função pedagógica e compensatória do instituto; assim, mostra-se adequado o valor fixado.
IV. DISPOSITIVO
8. Recurso desprovido.
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5o, X; Lei 9.656/1998, art. 10, II; Resolução ANS no 465/2021, art. 17, parágrafo único, II; CC, arts. 186 e 927.
Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1.870.834/SP (Tema 1069), Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, j. 13.09.2023, DJe 19.09.2023; STJ, REsp 1.421.512/MG, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 11.02.2014, DJe 30.05.2014; STJ, AgInt no REsp 1.533.342/PR, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, j. 06.12.2016, DJe 13.12.2016; TJDFT, Ac. 1947416, Rel. Des. James Eduardo Oliveira, Rel. Designado Sérgio Rocha, 4a Turma Cível, j. 21.11.2024, DJe 03.12.2024.
(k)

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA COM PRÓTESE DE SILICONE. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente o pedido formulado pela autora para compelir a ré a custear cirurgia de reconstrução mamária com implante de silicone, em contexto de tratamento pós-cirurgia bariátrica, bem como condená-la ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) verificar a obrigatoriedade de cobertura, pelo plano de saúde, da cirurgia de reconstrução mamária com uso de prótese de silicone, prescrita como parte do tratamento pós-bariátrico; e (ii) aferir a existência de dano moral indenizável em razão da negativa de cobertura e, sendo o caso, a adequação do valor arbitrado na sentença.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O Superior Tribunal de Justiça, ao julgar o Tema Repetitivo no 1069 (REsp 1.870.834/SP), reconhece como parte do tratamento da obesidade mórbida a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em pacientes submetidos à cirurgia bariátrica, impondo sua cobertura obrigatória pelos planos de saúde quando prescrita pelo médico assistente.
4. O laudo pericial produzido nos autos atesta a necessidade clínica do procedimento de mastopexia com implante de prótese de silicone, em razão da insuficiência de tecido mamário autólogo da autora, afastando a alegação de finalidade meramente estética.
5. A negativa de cobertura pela operadora não se justifica, pois, à época do indeferimento (fevereiro de 2024), já estava pacificada a obrigatoriedade do custeio do referido procedimento pelo julgamento do Tema 1069, publicado em setembro de 2023, não sendo admissível invocar dúvida razoável.
6. A recusa injustificada de cobertura, em contexto de vulnerabilidade do consumidor, extrapola o inadimplemento contratual e acarreta abalo à esfera psíquica e à dignidade da parte autora, configurando dano moral indenizável.
7. O valor da indenização por danos morais deve observar o método bifásico preconizado pelo STJ, considerando-se a gravidade da ofensa e a repercussão na esfera jurídica da vítima, bem como a função pedagógica e compensatória do instituto; assim, mostra-se adequado o valor fixado.
IV. DISPOSITIVO
8. Recurso desprovido.
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5o, X; Lei 9.656/1998, art. 10, II; Resolução ANS no 465/2021, art. 17, parágrafo único, II; CC, arts. 186 e 927.
Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1.870.834/SP (Tema 1069), Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, j. 13.09.2023, DJe 19.09.2023; STJ, REsp 1.421.512/MG, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 11.02.2014, DJe 30.05.2014; STJ, AgInt no REsp 1.533.342/PR, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, j. 06.12.2016, DJe 13.12.2016; TJDFT, Ac. 1947416, Rel. Des. James Eduardo Oliveira, Rel. Designado Sérgio Rocha, 4a Turma Cível, j. 21.11.2024, DJe 03.12.2024.
(k)