Tribunal: TJDFT
Processo: 0727185-76.2023.8.07.0007
Órgão julgador: WALDIR LEÔNCIO LOPES JÚNIOR
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2025-01-21

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0727185-76.2023.8.07.0007 RECORRENTE: NOTRE DAME INTERMÉDICA SAÚDE S.A. RECORRIDA: ANGÉLICA MARIA SOUSA MESQUITA ALVES DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Sétima Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se redigida nos seguintes termos: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. GESTAÇÃO DE GÊMEOS. INDICAÇÃO DE CIRURGIA FETAL GUIADA POR ULTRASSONOGRAFIA E CIRURGIA FETAL ENDOSCÓPICA. NEGATIVA DE COBERTURA. RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação interposta contra a sentença que, em ação de conhecimento, julgou procedente a pretensão formulada na inicial para confirmar a tutela provisória de urgência e condenar a operadora do plano de saúde ré (ora apelante) a autorizar e custear o procedimento necessário para a realização de cirurgia fetal guiada por ultrassonografia e cirurgia fetal endoscópica (guiada por ultrassonografia e fetoscópio), inclusive, com os OPMEs e as anestesias, bem como a pagar indenização por danos morais no montante de R$8.000,00 (oito mil reais). 2. Recurso distribuído a esta Relatoria em razão da prevenção decorrente de agravo de instrumento interposto pela ré contra decisão que deferiu a tutela de urgência requerida pela autora, o qual foi desprovido pela e. Turma, à unanimidade. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 3. A questão em discussão consiste em saber se é lícita a recusa de cobertura fundada na ausência de previsão da terapia fetal no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS. III. RAZÕES DE DECIDIR 4. A apelação não deve ser conhecida no ponto em que pretende a reforma da condenação da ré em compensação por danos morais, em razão da inobservância do princípio da dialeticidade recursal e do regramento disposto no art. 1.010, II e III, do CPC, conforme o art. 932, III, do CPC e o art. 87, III, do RITJDFT. Recurso parcialmente conhecido. 5. Com fundamento no art. 10, § 13, I, da Lei n. 9.656/98, e no art. 35-C, II, do mesmo diploma legal, é ilícita a conduta da operadora do plano de saúde que nega a realização, em caráter de urgência, de cirurgia fetal guiada por ultrassonografia e cirurgia fetal endoscópica – prescrita por médica assistente diante do surgimento de complicações no processo de gestação gemelar, bem como do iminente risco de óbito de um dos seus fetos e das elevadas chances de sequelas neurológicas graves no outro nascituro – em beneficiária de plano de saúde com cobertura na segmentação hospitalar com obstetrícia (art. 21 da Resolução Normativa n. 465/2021) . IV. DISPOSITIVO 6. Recurso parcialmente conhecido e desprovido. A recorrente alega que o acórdão impugnado encerrou violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigos 10, § 4o, 12, e 16, inciso VI, todos da Lei 9.656/1998, sustentando que a negativa da operadora se fundamenta na constatação de que o procedimento, na forma solicitada, não está listado no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Ressalta que mesmo que haja uma solicitação médica, a mera prescrição não é suficiente para que o plano de saúde seja compelido a custear todos os tratamentos solicitados. Destaca que vislumbrar a necessidade de se fornecer tratamento não previsto contratualmente é uma clara superposição da função de saúde suplementar dos planos de saúde. Aponta, no aspecto, dissenso pretoriano com julgados do STJ e do TJ/RS; b) artigos 186, 187, e 927, todos do Código Civil, afirmando que cumpriu efetivamente com o disposto no contrato firmado entre as partes, bem como observou integralmente o que preconiza a ANS por meio das normas por ela editadas, não havendo falar em uma única conduta que justificasse o dano a moral fixado em seu desfavor. Requer, ainda, que as publicações sejam realizadas, exclusivamente, em nome do advogado FERNANDO MACHADO BIANCHI, OAB/SP 177.046. II - O recurso é tempestivo, preparo regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo à análise dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece ser admitido quanto à mencionada contrariedade aos artigos 10, § 4o, 12, e 16, inciso VI, todos da Lei 9.656/1998, bem como no tocante ao suposto dissenso pretoriano. Isso porque o órgão julgador, após detida análise do contexto fático-probatório dos autos, assentou o seguinte: “Da detida análise dos autos e do direito aplicável à espécie, verifica-se que a conduta da operadora do plano é ilícita, pelas razões expostas adiante [...] No particular, evidencia-se dos elementos de prova coligidos aos autos a necessidade de realização, em caráter de urgência, dos procedimentos cirúrgicos prescritos pela médica especialista que acompanha a parte autora – quais sejam, cirurgia fetal guiada por ultrassonografia e cirurgia fetal endoscópica (guiada por ultrassonografia e fetoscópio) –, em razão do surgimento de complicações no processo de gestação gemelar, e do iminente risco de óbito de um dos seus fetos, bem como das elevadas chances de sequelas neurológicas graves no outro nascituro [...] Com efeito, se os procedimentos afetos à gestação são cobertos pelo contrato de assistência à saúde celebrado entre as partes (segmentações ambulatorial e hospitalar com obstetrícia), é certo que a terapia fetal indicada pela médica que acompanha a apelada também o será, sobretudo diante da comprovada eficácia do procedimento para preservação da vida, saúde e integridade física e psíquica da gestante e dos seus fetos. Sendo assim, a hipótese vertente se amolda à exceção prevista no art. 10, § 13, I, da Lei n. 9.656/98, circunstância hábil a autorizar a cobertura e o custeio dos procedimentos devidamente prescritos pela médica especialista que acompanha a beneficiária autora [...] Desse modo, haja vista a existência de contrato de assistência à saúde com cobertura hospitalar com obstetrícia; a presença de quadro clínico delicado (gestação gemelar de alto risco); a comprovada eficácia da realização de terapia fetal, em caráter de urgência, para preservar a vida, saúde e integridade física e psíquica da autora e dos fetos, e a inexistência de substituto terapêutico para o caso em tela, mostra-se escorreita a r. sentença no ponto em que condenou a operadora de saúde ré/apelante à autorização e custeio dos procedimentos médicos solicitados pela autora/apelada” (Id 64606817). Assim, infirmar fundamentos dessa natureza, como pretende a parte recorrente, é providência que encontra óbice no enunciado 7 da Súmula do STJ, o qual também se aplica aos recursos especiais interpostos pela alínea “c” do permissivo constitucional. Nesse sentido, “é pacífico o entendimento desta Corte Superior de que os mesmos óbices impostos à admissão do recurso pela alínea a do permissivo constitucional impedem a análise recursal pela alínea c, ficando prejudicada a apreciação do dissídio jurisprudencial referente ao mesmo dispositivo de lei federal apontado como violado ou à tese jurídica" (AgInt no REsp n. 1.943.575/SP, relator Ministro Sérgio Kukina, Primeira Turma, julgado em 2/12/2024, DJe de 5/12/2024). Tampouco comporta seguimento o apelo especial lastreado no apontado malferimento aos artigos 186, 187, e 927, todos do Código Civil, pois “ O Tribunal de origem não examinou a controvérsia sob o enfoque dos artigos da legislação federal apontada como violada, tampouco foram opostos embargos declaratórios para suprir eventual omissão. Portanto, ante a falta do necessário prequestionamento, incide o óbice da Súmula 282/STF” (AgInt no AREsp 1.931.909/MG, relator Ministro Sérgio Kukina, Primeira Turma, julgado em 6/3/2023, DJe de 9/3/2023). No mesmo sentido, confira-se o AgInt no REsp 2.142.599/MS, relator Ministro Sérgio Kukina, Primeira Turma, julgado em 11/11/2024, DJe de 14/11/2024. Por fim, quanto ao pedido de publicação exclusiva em nome do advogado indicado, nada a prover, tendo em vista que já se encontra regularmente cadastrado. III - Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A016

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0727185-76.2023.8.07.0007 RECORRENTE: NOTRE DAME INTERMÉDICA SAÚDE S.A. RECORRIDA: ANGÉLICA MARIA SOUSA MESQUITA ALVES DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Sétima Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se redigida nos seguintes termos: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. GESTAÇÃO DE GÊMEOS. INDICAÇÃO DE CIRURGIA FETAL GUIADA POR ULTRASSONOGRAFIA E CIRURGIA FETAL ENDOSCÓPICA. NEGATIVA DE COBERTURA. RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação interposta contra a sentença que, em ação de conhecimento, julgou procedente a pretensão formulada na inicial para confirmar a tutela provisória de urgência e condenar a operadora do plano de saúde ré (ora apelante) a autorizar e custear o procedimento necessário para a realização de cirurgia fetal guiada por ultrassonografia e cirurgia fetal endoscópica (guiada por ultrassonografia e fetoscópio), inclusive, com os OPMEs e as anestesias, bem como a pagar indenização por danos morais no montante de R$8.000,00 (oito mil reais). 2. Recurso distribuído a esta Relatoria em razão da prevenção decorrente de agravo de instrumento interposto pela ré contra decisão que deferiu a tutela de urgência requerida pela autora, o qual foi desprovido pela e. Turma, à unanimidade. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 3. A questão em discussão consiste em saber se é lícita a recusa de cobertura fundada na ausência de previsão da terapia fetal no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS. III. RAZÕES DE DECIDIR 4. A apelação não deve ser conhecida no ponto em que pretende a reforma da condenação da ré em compensação por danos morais, em razão da inobservância do princípio da dialeticidade recursal e do regramento disposto no art. 1.010, II e III, do CPC, conforme o art. 932, III, do CPC e o art. 87, III, do RITJDFT. Recurso parcialmente conhecido. 5. Com fundamento no art. 10, § 13, I, da Lei n. 9.656/98, e no art. 35-C, II, do mesmo diploma legal, é ilícita a conduta da operadora do plano de saúde que nega a realização, em caráter de urgência, de cirurgia fetal guiada por ultrassonografia e cirurgia fetal endoscópica – prescrita por médica assistente diante do surgimento de complicações no processo de gestação gemelar, bem como do iminente risco de óbito de um dos seus fetos e das elevadas chances de sequelas neurológicas graves no outro nascituro – em beneficiária de plano de saúde com cobertura na segmentação hospitalar com obstetrícia (art. 21 da Resolução Normativa n. 465/2021) . IV. DISPOSITIVO 6. Recurso parcialmente conhecido e desprovido. A recorrente alega que o acórdão impugnado encerrou violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigos 10, § 4o, 12, e 16, inciso VI, todos da Lei 9.656/1998, sustentando que a negativa da operadora se fundamenta na constatação de que o procedimento, na forma solicitada, não está listado no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Ressalta que mesmo que haja uma solicitação médica, a mera prescrição não é suficiente para que o plano de saúde seja compelido a custear todos os tratamentos solicitados. Destaca que vislumbrar a necessidade de se fornecer tratamento não previsto contratualmente é uma clara superposição da função de saúde suplementar dos planos de saúde. Aponta, no aspecto, dissenso pretoriano com julgados do STJ e do TJ/RS; b) artigos 186, 187, e 927, todos do Código Civil, afirmando que cumpriu efetivamente com o disposto no contrato firmado entre as partes, bem como observou integralmente o que preconiza a ANS por meio das normas por ela editadas, não havendo falar em uma única conduta que justificasse o dano a moral fixado em seu desfavor. Requer, ainda, que as publicações sejam realizadas, exclusivamente, em nome do advogado FERNANDO MACHADO BIANCHI, OAB/SP 177.046. II - O recurso é tempestivo, preparo regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo à análise dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece ser admitido quanto à mencionada contrariedade aos artigos 10, § 4o, 12, e 16, inciso VI, todos da Lei 9.656/1998, bem como no tocante ao suposto dissenso pretoriano. Isso porque o órgão julgador, após detida análise do contexto fático-probatório dos autos, assentou o seguinte: “Da detida análise dos autos e do direito aplicável à espécie, verifica-se que a conduta da operadora do plano é ilícita, pelas razões expostas adiante [...] No particular, evidencia-se dos elementos de prova coligidos aos autos a necessidade de realização, em caráter de urgência, dos procedimentos cirúrgicos prescritos pela médica especialista que acompanha a parte autora – quais sejam, cirurgia fetal guiada por ultrassonografia e cirurgia fetal endoscópica (guiada por ultrassonografia e fetoscópio) –, em razão do surgimento de complicações no processo de gestação gemelar, e do iminente risco de óbito de um dos seus fetos, bem como das elevadas chances de sequelas neurológicas graves no outro nascituro [...] Com efeito, se os procedimentos afetos à gestação são cobertos pelo contrato de assistência à saúde celebrado entre as partes (segmentações ambulatorial e hospitalar com obstetrícia), é certo que a terapia fetal indicada pela médica que acompanha a apelada também o será, sobretudo diante da comprovada eficácia do procedimento para preservação da vida, saúde e integridade física e psíquica da gestante e dos seus fetos. Sendo assim, a hipótese vertente se amolda à exceção prevista no art. 10, § 13, I, da Lei n. 9.656/98, circunstância hábil a autorizar a cobertura e o custeio dos procedimentos devidamente prescritos pela médica especialista que acompanha a beneficiária autora [...] Desse modo, haja vista a existência de contrato de assistência à saúde com cobertura hospitalar com obstetrícia; a presença de quadro clínico delicado (gestação gemelar de alto risco); a comprovada eficácia da realização de terapia fetal, em caráter de urgência, para preservar a vida, saúde e integridade física e psíquica da autora e dos fetos, e a inexistência de substituto terapêutico para o caso em tela, mostra-se escorreita a r. sentença no ponto em que condenou a operadora de saúde ré/apelante à autorização e custeio dos procedimentos médicos solicitados pela autora/apelada” (Id 64606817). Assim, infirmar fundamentos dessa natureza, como pretende a parte recorrente, é providência que encontra óbice no enunciado 7 da Súmula do STJ, o qual também se aplica aos recursos especiais interpostos pela alínea “c” do permissivo constitucional. Nesse sentido, “é pacífico o entendimento desta Corte Superior de que os mesmos óbices impostos à admissão do recurso pela alínea a do permissivo constitucional impedem a análise recursal pela alínea c, ficando prejudicada a apreciação do dissídio jurisprudencial referente ao mesmo dispositivo de lei federal apontado como violado ou à tese jurídica" (AgInt no REsp n. 1.943.575/SP, relator Ministro Sérgio Kukina, Primeira Turma, julgado em 2/12/2024, DJe de 5/12/2024). Tampouco comporta seguimento o apelo especial lastreado no apontado malferimento aos artigos 186, 187, e 927, todos do Código Civil, pois “ O Tribunal de origem não examinou a controvérsia sob o enfoque dos artigos da legislação federal apontada como violada, tampouco foram opostos embargos declaratórios para suprir eventual omissão. Portanto, ante a falta do necessário prequestionamento, incide o óbice da Súmula 282/STF” (AgInt no AREsp 1.931.909/MG, relator Ministro Sérgio Kukina, Primeira Turma, julgado em 6/3/2023, DJe de 9/3/2023). No mesmo sentido, confira-se o AgInt no REsp 2.142.599/MS, relator Ministro Sérgio Kukina, Primeira Turma, julgado em 11/11/2024, DJe de 14/11/2024. Por fim, quanto ao pedido de publicação exclusiva em nome do advogado indicado, nada a prover, tendo em vista que já se encontra regularmente cadastrado. III - Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A016