Tribunal: TJDFT
Processo: 0721033-35.2020.8.07.0001
Órgão julgador: WALDIR LEÔNCIO LOPES JÚNIOR
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2025-06-17

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0721033-35.2020.8.07.0001 RECORRENTE: RAVENA DE MELLO LOPES RECORRIDO: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas "a" e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Oitava Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SÁUDE. AUTOGESTÃO. CIRURGIA PÓS BARIÁTRICA. TRATAMENTO DECORRENTE DA GASTROPLASTIA. DISTINÇÃO DA NATUREZA DOS PROCEDIMENTOS MÉDICOS INDICADOS. PROVA PERICIAL. CORREÇÃO DE LIPODISTROFIA BRAQUIAL E CRURAL. CARÁTER ESTÉTICO. AUSÊNCIA DO DEVER DE COBERTURA. TEMA REPETITIVO No 1.069 DO STJ. DANOS MORAIS. INEXISTENTES. SENTENÇA MANTIDA. 1. Os planos de saúde constituídos sob a modalidade de autogestão, como no presente caso, são regulados pela Lei n° 9.656/1998, não se aplicando a essas entidades o Código de Defesa do Consumidor, ante a ausência da finalidade lucrativa e comercialização de produtos, o que, contudo, não afasta o julgamento da lide com observância da garantia constitucional à saúde. 2. Em 22/9/2022 foi editada a Lei no 14.454/2022, que altera a Lei no 9.656/1998 e estabelece critérios de forma a permitir a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. 3. Da análise do texto legal constata-se que a nova lei estabelece que o rol da ANS é exemplificativo, ao determinar a cobertura de tratamentos não previstos na lista de abrangência básica, desde que comprovada a eficácia do procedimento ou que exista recomendação por órgãos técnicos. 4. No caso das cirurgias reparadoras pós-bariátrica, o dever de cobertura é compromisso contratual e legal do plano de saúde com o beneficiário, haja vista a autorização, realização e custeio da cirurgia bariátrica prévia. 5. Os procedimentos reparadores necessários à finalização do tratamento de obesidade mórbida já iniciado não possuem caráter estético. 6. A fim de dirimir as controvérsias existentes acerca da matéria, o Colendo Superior Tribunal de Justiça assentou a obrigatoriedade da cobertura pelo plano de saúde de cirurgias plásticas de caráter reparador ou funcional em paciente anteriormente submetido à cirurgia bariátrica. 7. Nos termos da tese firmada pela c. Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, pelo regime dos recursos repetitivos (Tema no 1.069), “(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnicoassistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.”. 8. Conforme decidido pelo c. STJ, não é toda e qualquer cirurgia plástica que deve ser custeada pelo plano de saúde para os pacientes que se submeteram à cirurgia bariátrica, mas apenas aquelas de natureza reparadora, devidamente indicadas pelo médico assistente. Nesse contexto, faz-se necessária a análise da natureza de cada procedimento solicitado. 9. No caso concreto, considerando o entendimento do c. STJ, afigura-se indevida a imposição de custeio pelo plano de saúde dos procedimentos de correção de lipodistrofia braquial e crural, por terem caráter estético, segundo a prova pericial realizada em juízo. 10. Descabida a pretensão de reparação por danos morais, sob o argumento de descumprimento contratual imotivado, pois inexistente qualquer ilegalidade na negativa de custeio dos procedimentos pelo plano de saúde. 11. Apelação conhecida e não provida. A parte recorrente alega violação aos artigos 1o, inciso I, §1o, 12 e 35-F, todos da Lei 9.656/98, 6o, incisos V e VI, e 51, ambos do Código de Defesa do Consumidor e 186, 421 e 927, todos do Código Civil, afirmando que o rol elaborado pela ANS seria meramente exemplificativo. Pondera sobre a obrigatoriedade de cobertura dos procedimentos reparadores pós-bariátrica dado seu caráter complementar ao tratamento contra obesidade mórbida. Defende ser incontroverso seu direito à cobertura dos procedimentos cirúrgicos reparadores pretendidos pós cirurgia bariátrica, bem como à indenização por danos morais. Nos aspectos, aponta divergência jurisprudencial com julgados do STJ. Pede que as publicações sejam feitas em nome da advogada RAPHAELLA ARANTES ARIMURA, OAB/SP 361.873 e a condenação da parte recorrida ao pagamento das custas processuais e honorários sucumbenciais (ID 72061739). Em contrarrazões (ID 72781701), a parte recorrida requer que as publicações sejam feitas em nome dos advogados EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE, OAB/DF 24.923 e WANESSA RODRIGUES DA SILVA, OAB/MG 77.061. II - O recurso é tempestivo, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Sem preparo haja vista a concessão dos benefícios da gratuidade de justiça. Em análise aos pressupostos constitucionais de admissibilidade, verifica-se que o recurso especial merece ser admitido quanto à apontada ofensa aos artigos 1o, inciso I, §1o, 12 e 35-F, todos da Lei 9.656/98, 6o, incisos V e VI, e 51, ambos do Código de Defesa do Consumidor e 186, 421 e 927, todos do Código Civil, e em relação ao dissenso pretoriano relacionado. Com efeito, a tese sustentada pela parte recorrente, demais de prequestionada, encerra discussão estritamente jurídica, passando ao largo, pois, do reexame de fatos e provas. Além disso, o dissenso jurisprudencial foi demonstrado, nos termos da lei de regência, o que reforça a conveniência de submissão do inconformismo à Corte Superior. Outrossim, quanto ao pedido da parte recorrente de condenação da parte recorrida ao pagamento das custas processuais e honorários sucumbenciais, trata-se de pleito que refoge à competência desta Presidência. Por fim, determino que as publicações, referentes à parte recorrente, sejam feitas em nome da advogada RAPHAELLA ARANTES ARIMURA, OAB/SP 361.873, e em relação à parte recorrida em nome dos advogados EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE, OAB/DF 24.923 e WANESSA RODRIGUES DA SILVA, OAB/MG 77.061, conforme formulado no ID 72061739 e no ID 72781701. III - Ante o exposto, ADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A028

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0721033-35.2020.8.07.0001 RECORRENTE: RAVENA DE MELLO LOPES RECORRIDO: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas "a" e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Oitava Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SÁUDE. AUTOGESTÃO. CIRURGIA PÓS BARIÁTRICA. TRATAMENTO DECORRENTE DA GASTROPLASTIA. DISTINÇÃO DA NATUREZA DOS PROCEDIMENTOS MÉDICOS INDICADOS. PROVA PERICIAL. CORREÇÃO DE LIPODISTROFIA BRAQUIAL E CRURAL. CARÁTER ESTÉTICO. AUSÊNCIA DO DEVER DE COBERTURA. TEMA REPETITIVO No 1.069 DO STJ. DANOS MORAIS. INEXISTENTES. SENTENÇA MANTIDA. 1. Os planos de saúde constituídos sob a modalidade de autogestão, como no presente caso, são regulados pela Lei n° 9.656/1998, não se aplicando a essas entidades o Código de Defesa do Consumidor, ante a ausência da finalidade lucrativa e comercialização de produtos, o que, contudo, não afasta o julgamento da lide com observância da garantia constitucional à saúde. 2. Em 22/9/2022 foi editada a Lei no 14.454/2022, que altera a Lei no 9.656/1998 e estabelece critérios de forma a permitir a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. 3. Da análise do texto legal constata-se que a nova lei estabelece que o rol da ANS é exemplificativo, ao determinar a cobertura de tratamentos não previstos na lista de abrangência básica, desde que comprovada a eficácia do procedimento ou que exista recomendação por órgãos técnicos. 4. No caso das cirurgias reparadoras pós-bariátrica, o dever de cobertura é compromisso contratual e legal do plano de saúde com o beneficiário, haja vista a autorização, realização e custeio da cirurgia bariátrica prévia. 5. Os procedimentos reparadores necessários à finalização do tratamento de obesidade mórbida já iniciado não possuem caráter estético. 6. A fim de dirimir as controvérsias existentes acerca da matéria, o Colendo Superior Tribunal de Justiça assentou a obrigatoriedade da cobertura pelo plano de saúde de cirurgias plásticas de caráter reparador ou funcional em paciente anteriormente submetido à cirurgia bariátrica. 7. Nos termos da tese firmada pela c. Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, pelo regime dos recursos repetitivos (Tema no 1.069), “(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnicoassistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.”. 8. Conforme decidido pelo c. STJ, não é toda e qualquer cirurgia plástica que deve ser custeada pelo plano de saúde para os pacientes que se submeteram à cirurgia bariátrica, mas apenas aquelas de natureza reparadora, devidamente indicadas pelo médico assistente. Nesse contexto, faz-se necessária a análise da natureza de cada procedimento solicitado. 9. No caso concreto, considerando o entendimento do c. STJ, afigura-se indevida a imposição de custeio pelo plano de saúde dos procedimentos de correção de lipodistrofia braquial e crural, por terem caráter estético, segundo a prova pericial realizada em juízo. 10. Descabida a pretensão de reparação por danos morais, sob o argumento de descumprimento contratual imotivado, pois inexistente qualquer ilegalidade na negativa de custeio dos procedimentos pelo plano de saúde. 11. Apelação conhecida e não provida. A parte recorrente alega violação aos artigos 1o, inciso I, §1o, 12 e 35-F, todos da Lei 9.656/98, 6o, incisos V e VI, e 51, ambos do Código de Defesa do Consumidor e 186, 421 e 927, todos do Código Civil, afirmando que o rol elaborado pela ANS seria meramente exemplificativo. Pondera sobre a obrigatoriedade de cobertura dos procedimentos reparadores pós-bariátrica dado seu caráter complementar ao tratamento contra obesidade mórbida. Defende ser incontroverso seu direito à cobertura dos procedimentos cirúrgicos reparadores pretendidos pós cirurgia bariátrica, bem como à indenização por danos morais. Nos aspectos, aponta divergência jurisprudencial com julgados do STJ. Pede que as publicações sejam feitas em nome da advogada RAPHAELLA ARANTES ARIMURA, OAB/SP 361.873 e a condenação da parte recorrida ao pagamento das custas processuais e honorários sucumbenciais (ID 72061739). Em contrarrazões (ID 72781701), a parte recorrida requer que as publicações sejam feitas em nome dos advogados EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE, OAB/DF 24.923 e WANESSA RODRIGUES DA SILVA, OAB/MG 77.061. II - O recurso é tempestivo, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Sem preparo haja vista a concessão dos benefícios da gratuidade de justiça. Em análise aos pressupostos constitucionais de admissibilidade, verifica-se que o recurso especial merece ser admitido quanto à apontada ofensa aos artigos 1o, inciso I, §1o, 12 e 35-F, todos da Lei 9.656/98, 6o, incisos V e VI, e 51, ambos do Código de Defesa do Consumidor e 186, 421 e 927, todos do Código Civil, e em relação ao dissenso pretoriano relacionado. Com efeito, a tese sustentada pela parte recorrente, demais de prequestionada, encerra discussão estritamente jurídica, passando ao largo, pois, do reexame de fatos e provas. Além disso, o dissenso jurisprudencial foi demonstrado, nos termos da lei de regência, o que reforça a conveniência de submissão do inconformismo à Corte Superior. Outrossim, quanto ao pedido da parte recorrente de condenação da parte recorrida ao pagamento das custas processuais e honorários sucumbenciais, trata-se de pleito que refoge à competência desta Presidência. Por fim, determino que as publicações, referentes à parte recorrente, sejam feitas em nome da advogada RAPHAELLA ARANTES ARIMURA, OAB/SP 361.873, e em relação à parte recorrida em nome dos advogados EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE, OAB/DF 24.923 e WANESSA RODRIGUES DA SILVA, OAB/MG 77.061, conforme formulado no ID 72061739 e no ID 72781701. III - Ante o exposto, ADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A028