Tribunal: TJDFT
Processo: 0752675-84.2024.8.07.0001
Órgão julgador: WALDIR LEÔNCIO LOPES JÚNIOR
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2025-12-04

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0752675-84.2024.8.07.0001 RECORRENTE: ELIANE GOMES RIBEIRO RECORRIDO: INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, contra acórdão proferido pela Oitava Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSOS DE APELAÇÃO E APELAÇÃO ADESIVA. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. CARCINOMA DUCTAL INVASIVO. CÂNCER DE MAMA. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO NEOPLÁSICO COM O MEDICAMENTOS LETROZOL E ABEMACICLIBE. LEI No 14.454/2022. ROL DA ANS. OBRIGAÇÃO DE FAZER MANTIDA. DANOS MORAIS AFASTADOS. SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA. HONORÁRIOS POR EQUIDADE. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação interposta pelo plano de saúde de autogestão INAS/DF e recurso adesivo interposto por servidora pública distrital aposentada, usuária do plano de saúde, contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais para determinar o fornecimento dos medicamentos Letrozol 2,5 mg e Abemaciclibe 50 mg, bem como condenar o réu ao pagamento de indenização por danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há três questões em discussão: (i) definir se o valor da causa, em ação de obrigação de fazer para fornecimento de medicamentos, foi corretamente fixado com base no custo dos fármacos; (ii) estabelecer se o plano de saúde de autogestão está obrigado a custear os medicamentos Letrozol e Abemaciclibe, prescritos para tratamento de câncer de mama; e (iii) determinar se a negativa inicial do custeio configura dano moral indenizável. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. Embora o INAS/DF configure entidade de autogestão não submetida ao Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608/STJ), subsiste a obrigatoriedade de observar a Lei 9.656/1998 e os normativos da ANS, que preveem cobertura para medicamentos antineoplásicos orais, como Letrozol e Abemaciclibe, ambos registrados na Anvisa e previstos no rol da ANS. 4. O plano de saúde pode determinar quais doenças cobrir, mas a escolha do tratamento cabe ao médico assistente, não sendo a operadora autorizada a restringir a modalidade de tratamento, salvo justificativa técnica bem fundamentada. 5. Considerando que os medicamentos possuem registro na ANVISA e foram prescritos por médica oncologista com respaldo em estudos técnicos, preenchendo os critérios legais exigidos para cobertura, a negativa do plano de saúde em autorizar tratamento prescrito para condição grave é abusiva e contraria os princípios da boa-fé e da função social do contrato.Precedentes. 6. Não há comprovação de que a negativa de cobertura do fármaco, assim como o intervalo de tempo havido entre o requerimento do medicamento e sua efetiva aquisição, tenha ocasionado agravamento da condição de saúde da autora ou causado dano à integridade psicológica ou física, configurando-se como mero inadimplemento contratual, que não enseja reparação por danos morais. 7. O valor da causa, em demandas que visam à obtenção de medicamentos para uso contínuo, deve corresponder ao custo estimado do tratamento, conforme art. 292, §3o, do CPC e jurisprudência consolidada do TJDFT. 8. Embora o valor da causa tenha sido estimado com base no custo do tratamento, trata-se de quantia meramente aproximativa, que não exprime o real proveito econômico obtido pela beneficiária da parte autora, o qual é inestimável, dado que vinculado à preservação da vida e da saúde da parte da beneficiária do plano de saúde, capaz de justificar a fixação dos honorários por apreciação equitativa, conforme o artigo 85, §8o do Código de Processo Civil. 9. A reforma da sentença em parte, a fim de ser julgado improcedente o pedido de reparação do dano moral, tem como consequência a redistribuição dos ônus da sucumbência entre as partes. IV. DISPOSITIVO E TESE 10. Apelação cível conhecida. Impugnação do valor da causa rejeitada. Recurso provido em parte. Danos morais afastados. Honorários advocatícios redistribuídos. Fixação por equidade. Tese de julgamento: 1. A operadora de plano de saúde sob regime de autogestão deve fornecer medicamentos prescritos por profissional habilitado, registrados na Anvisa e incluídos no rol da ANS, sendo abusiva a recusa com base apenas na ausência de previsão contratual expressa. A parte recorrente alega violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigo 85, § 2o, do Código de Processo Civil, ao argumento de que o valor da causa deve ser a base de cálculo para a fixação dos honorários advocatícios, em se tratando de obrigação de fazer correspondente ao fornecimento de medicação. Suscita, no aspecto, dissenso pretoriano com julgado do Superior Tribunal de Justiça, a fim de demonstrá-lo; b) artigos 186, 187, 421, 422, 927 e 944, todos do Código Civil, bem como à Lei 9.656/1998, asseverando que a recusa injustificada de cobertura de tratamento essencial à saúde configuraria ato ilícito e gera dano moral in re ipsa, prescindindo de prova do prejuízo. Verbera que a indenização por danos morais não deveria ter sido afastada, sob a afirmação de ausência de agravamento clínico, contrariando a boa-fé objetiva, a função social do contrato; e c) artigo 86, parágrafo único, do CPC, por entender que deve ser afastada a sucumbência recíproca. II – O recurso é tempestivo, preparo regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo à análise dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial merece ser admitido quanto à mencionada contrariedade ao artigo 85, § 2o, do CPC, bem como ao invocado dissídio interpretativo. Com efeito, a tese sustentada pela recorrente, demais de prequestionada, encerra discussão de cunho estritamente jurídico, passando ao largo, pois, do reexame de fatos e provas. Além disso, o dissenso jurisprudencial foi demonstrado, nos termos da lei de regência, o que reforça a conveniência de submissão do inconformismo à Corte Superior. III – Ante o exposto, ADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A027

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0752675-84.2024.8.07.0001 RECORRENTE: ELIANE GOMES RIBEIRO RECORRIDO: INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, contra acórdão proferido pela Oitava Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSOS DE APELAÇÃO E APELAÇÃO ADESIVA. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. CARCINOMA DUCTAL INVASIVO. CÂNCER DE MAMA. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO NEOPLÁSICO COM O MEDICAMENTOS LETROZOL E ABEMACICLIBE. LEI No 14.454/2022. ROL DA ANS. OBRIGAÇÃO DE FAZER MANTIDA. DANOS MORAIS AFASTADOS. SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA. HONORÁRIOS POR EQUIDADE. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação interposta pelo plano de saúde de autogestão INAS/DF e recurso adesivo interposto por servidora pública distrital aposentada, usuária do plano de saúde, contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais para determinar o fornecimento dos medicamentos Letrozol 2,5 mg e Abemaciclibe 50 mg, bem como condenar o réu ao pagamento de indenização por danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há três questões em discussão: (i) definir se o valor da causa, em ação de obrigação de fazer para fornecimento de medicamentos, foi corretamente fixado com base no custo dos fármacos; (ii) estabelecer se o plano de saúde de autogestão está obrigado a custear os medicamentos Letrozol e Abemaciclibe, prescritos para tratamento de câncer de mama; e (iii) determinar se a negativa inicial do custeio configura dano moral indenizável. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. Embora o INAS/DF configure entidade de autogestão não submetida ao Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608/STJ), subsiste a obrigatoriedade de observar a Lei 9.656/1998 e os normativos da ANS, que preveem cobertura para medicamentos antineoplásicos orais, como Letrozol e Abemaciclibe, ambos registrados na Anvisa e previstos no rol da ANS. 4. O plano de saúde pode determinar quais doenças cobrir, mas a escolha do tratamento cabe ao médico assistente, não sendo a operadora autorizada a restringir a modalidade de tratamento, salvo justificativa técnica bem fundamentada. 5. Considerando que os medicamentos possuem registro na ANVISA e foram prescritos por médica oncologista com respaldo em estudos técnicos, preenchendo os critérios legais exigidos para cobertura, a negativa do plano de saúde em autorizar tratamento prescrito para condição grave é abusiva e contraria os princípios da boa-fé e da função social do contrato.Precedentes. 6. Não há comprovação de que a negativa de cobertura do fármaco, assim como o intervalo de tempo havido entre o requerimento do medicamento e sua efetiva aquisição, tenha ocasionado agravamento da condição de saúde da autora ou causado dano à integridade psicológica ou física, configurando-se como mero inadimplemento contratual, que não enseja reparação por danos morais. 7. O valor da causa, em demandas que visam à obtenção de medicamentos para uso contínuo, deve corresponder ao custo estimado do tratamento, conforme art. 292, §3o, do CPC e jurisprudência consolidada do TJDFT. 8. Embora o valor da causa tenha sido estimado com base no custo do tratamento, trata-se de quantia meramente aproximativa, que não exprime o real proveito econômico obtido pela beneficiária da parte autora, o qual é inestimável, dado que vinculado à preservação da vida e da saúde da parte da beneficiária do plano de saúde, capaz de justificar a fixação dos honorários por apreciação equitativa, conforme o artigo 85, §8o do Código de Processo Civil. 9. A reforma da sentença em parte, a fim de ser julgado improcedente o pedido de reparação do dano moral, tem como consequência a redistribuição dos ônus da sucumbência entre as partes. IV. DISPOSITIVO E TESE 10. Apelação cível conhecida. Impugnação do valor da causa rejeitada. Recurso provido em parte. Danos morais afastados. Honorários advocatícios redistribuídos. Fixação por equidade. Tese de julgamento: 1. A operadora de plano de saúde sob regime de autogestão deve fornecer medicamentos prescritos por profissional habilitado, registrados na Anvisa e incluídos no rol da ANS, sendo abusiva a recusa com base apenas na ausência de previsão contratual expressa. A parte recorrente alega violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigo 85, § 2o, do Código de Processo Civil, ao argumento de que o valor da causa deve ser a base de cálculo para a fixação dos honorários advocatícios, em se tratando de obrigação de fazer correspondente ao fornecimento de medicação. Suscita, no aspecto, dissenso pretoriano com julgado do Superior Tribunal de Justiça, a fim de demonstrá-lo; b) artigos 186, 187, 421, 422, 927 e 944, todos do Código Civil, bem como à Lei 9.656/1998, asseverando que a recusa injustificada de cobertura de tratamento essencial à saúde configuraria ato ilícito e gera dano moral in re ipsa, prescindindo de prova do prejuízo. Verbera que a indenização por danos morais não deveria ter sido afastada, sob a afirmação de ausência de agravamento clínico, contrariando a boa-fé objetiva, a função social do contrato; e c) artigo 86, parágrafo único, do CPC, por entender que deve ser afastada a sucumbência recíproca. II – O recurso é tempestivo, preparo regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo à análise dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial merece ser admitido quanto à mencionada contrariedade ao artigo 85, § 2o, do CPC, bem como ao invocado dissídio interpretativo. Com efeito, a tese sustentada pela recorrente, demais de prequestionada, encerra discussão de cunho estritamente jurídico, passando ao largo, pois, do reexame de fatos e provas. Além disso, o dissenso jurisprudencial foi demonstrado, nos termos da lei de regência, o que reforça a conveniência de submissão do inconformismo à Corte Superior. III – Ante o exposto, ADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A027