Tribunal: TJDFT
Processo: 0731995-78.2024.8.07.0001
Órgão julgador: JOÃO EGMONT
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-07-09
Data de publicação: 2025-07-24

Ementa:
EMENTA. CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE MEDICAMENTO. RECOMENDAÇÃO. MÉDICO ASSISTENTE. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. MEDICAÇÃO APROVADA PELA ANVISA. DIREITO À SAÚDE. CASO CONCRETO. POSSIBILIDADE. MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS FIXADOS NA SENTENÇA, NA FORMA DO ART. 85, § 8, DO CPC. RECURSO IMPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta contra sentença a qual, nos autos da ação de obrigação de fazer, julgou procedente o pedido inicial, consistente no fornecimento do medicamento PEMBROLIZUMABE 200 MG.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Cifra-se a controvérsia em verificar a existência de obrigação de fazer por parte da apelante, plano de saúde referente ao custeio da medicação PEMBROLIZUMABE 200 MG, requerida pela autora.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O Superior Tribunal de Justiça, em recente julgamento de recurso repetitivo (EREsp. n. 1886929/SP e EREsp. n. 1889704/SP) estabeleceu tese quanto à taxatividade, em regra, do rol editado pela ANS: “A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol.” 3.1. O julgado ressaltou, ademais: “Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente.
4. Por sua vez, a Lei no 14.454/2022 alterou a Lei no 9.656/1998 para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. 4.1. Destarte, a aplicabilidade da referida Lei aos contratos firmados anteriormente à sua vigência, por tratarem-se, os planos de saúde, de contratos de trato sucessivo, aplica-se de imediato as alterações promovidas no ordenamento jurídico vigente.
5. No caso dos autos, segundo relatório médico acostado, a autora é portadora de câncer de ovário enfrentando a sua segunda progressão de doença caracterizada por achados clínicos, laboratorias e de imagem, e que a manifestação clínica da progressão se dá por OBSTRUÇÃO INTESTINAL, colocando em risco sua vida, impossibilitando alimentação por via natural e eliminação de gases e fezes. 5.1. A medicação requerida pelo médico assistente é aprovada pela ANVISA, com comprovação da eficácia do tratamento em relação à medicação, à luz da medicina baseada em evidências, além de pareceres favoráveis emitidos pelo NATJUS.
6. Não cabe ao plano de saúde deixar de custear o procedimento recomendado. Apenas ao médico que acompanha o estado clínico da paciente é dado estabelecer o tipo de terapêutica mais apropriada para debelar a moléstia. Portanto, não cabe à empresa de plano de assistência à saúde excluir possível tratamento por não lhe parecer o mais adequado, pois o paciente não pode deixar de receber a terapêutica mais moderna e colocar sua vida em risco.
7. A norma do art. 85, § 11, do CPC, serve de desestímulo porque a interposição de recurso torna o processo mais caro para a parte recorrente sucumbente. 7.1. Em razão do improvimento do recurso, deve haver a majoração dos honorários advocatícios fixados na sentença, de R$ 1.000,00 para R$ 1.100,00, de acordo com o art. 85, § 8, do CPC.
IV. DISPOSITIVO E TESE.
8. Apelo improvido. Tese de julgamento: “Não cabe ao plano de saúde deixar de custear o procedimento recomendado. É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente”.
_________
Dispositivos relevantes citados: Lei no 14.454/2022; Lei no 9.656/1998; art. 85, § 11, do CPC.
Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp. n. 1886929/SP; EREsp. n. 1889704/SP; AgInt no REsp 2.016.007/MG, Relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 17/4/2023, DJe de 20/4/2023; TJDFT, 07092929820208070000, Relator: Sérgio Rocha, 4a Turma Cível, DJE: 26/8/2020.

Inteiro teor:
EMENTA. CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE MEDICAMENTO. RECOMENDAÇÃO. MÉDICO ASSISTENTE. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. MEDICAÇÃO APROVADA PELA ANVISA. DIREITO À SAÚDE. CASO CONCRETO. POSSIBILIDADE. MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS FIXADOS NA SENTENÇA, NA FORMA DO ART. 85, § 8, DO CPC. RECURSO IMPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta contra sentença a qual, nos autos da ação de obrigação de fazer, julgou procedente o pedido inicial, consistente no fornecimento do medicamento PEMBROLIZUMABE 200 MG.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Cifra-se a controvérsia em verificar a existência de obrigação de fazer por parte da apelante, plano de saúde referente ao custeio da medicação PEMBROLIZUMABE 200 MG, requerida pela autora.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O Superior Tribunal de Justiça, em recente julgamento de recurso repetitivo (EREsp. n. 1886929/SP e EREsp. n. 1889704/SP) estabeleceu tese quanto à taxatividade, em regra, do rol editado pela ANS: “A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol.” 3.1. O julgado ressaltou, ademais: “Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente.
4. Por sua vez, a Lei no 14.454/2022 alterou a Lei no 9.656/1998 para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. 4.1. Destarte, a aplicabilidade da referida Lei aos contratos firmados anteriormente à sua vigência, por tratarem-se, os planos de saúde, de contratos de trato sucessivo, aplica-se de imediato as alterações promovidas no ordenamento jurídico vigente.
5. No caso dos autos, segundo relatório médico acostado, a autora é portadora de câncer de ovário enfrentando a sua segunda progressão de doença caracterizada por achados clínicos, laboratorias e de imagem, e que a manifestação clínica da progressão se dá por OBSTRUÇÃO INTESTINAL, colocando em risco sua vida, impossibilitando alimentação por via natural e eliminação de gases e fezes. 5.1. A medicação requerida pelo médico assistente é aprovada pela ANVISA, com comprovação da eficácia do tratamento em relação à medicação, à luz da medicina baseada em evidências, além de pareceres favoráveis emitidos pelo NATJUS.
6. Não cabe ao plano de saúde deixar de custear o procedimento recomendado. Apenas ao médico que acompanha o estado clínico da paciente é dado estabelecer o tipo de terapêutica mais apropriada para debelar a moléstia. Portanto, não cabe à empresa de plano de assistência à saúde excluir possível tratamento por não lhe parecer o mais adequado, pois o paciente não pode deixar de receber a terapêutica mais moderna e colocar sua vida em risco.
7. A norma do art. 85, § 11, do CPC, serve de desestímulo porque a interposição de recurso torna o processo mais caro para a parte recorrente sucumbente. 7.1. Em razão do improvimento do recurso, deve haver a majoração dos honorários advocatícios fixados na sentença, de R$ 1.000,00 para R$ 1.100,00, de acordo com o art. 85, § 8, do CPC.
IV. DISPOSITIVO E TESE.
8. Apelo improvido. Tese de julgamento: “Não cabe ao plano de saúde deixar de custear o procedimento recomendado. É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente”.
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Dispositivos relevantes citados: Lei no 14.454/2022; Lei no 9.656/1998; art. 85, § 11, do CPC.
Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp. n. 1886929/SP; EREsp. n. 1889704/SP; AgInt no REsp 2.016.007/MG, Relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 17/4/2023, DJe de 20/4/2023; TJDFT, 07092929820208070000, Relator: Sérgio Rocha, 4a Turma Cível, DJE: 26/8/2020.