Tribunal: TJDFT
Processo: 0713950-31.2021.8.07.0001
Órgão julgador: RENATO SCUSSEL
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-02-19
Data de publicação: 2025-03-14

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO. NEGATIVA INDEVIDA. SENTENÇA MANTIDA.

I. CASO EM EXAME
1. Apelação Cível interposta contra a sentença que determinou o custeio, pelo plano de saúde, de procedimentos cirúrgicos reparadores indicados por médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica. A sentença também reconheceu a abusividade da negativa de cobertura e condenou a apelante ao pagamento de honorários advocatícios.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão:
(i) verificar se os procedimentos cirúrgicos indicados possuem caráter reparador ou funcional, obrigando o plano de saúde ao custeio;
(ii) analisar a legitimidade da negativa de cobertura sob a alegação de ausência de previsão no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS e de finalidade meramente estética.

III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A relação contratual entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, conforme disposto nos arts. 2o e 3o do CDC e pela Súmula n. 608 do STJ, considerando-se abusivas cláusulas que imponham desvantagem excessiva ao consumidor (art. 51, IV, do CDC).
4. O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS é taxativo em regra, mas constitui uma cobertura mínima obrigatória, não excluindo a possibilidade de tratamentos indicados pelo médico assistente, conforme entendimento consolidado no Tema 1.069 do STJ e na Lei n. 14.454/2022.
5. Os princípios da função social do contrato e da boa-fé objetiva determinam que as cláusulas contratuais sejam interpretadas de forma mais favorável ao consumidor, especialmente em situações que envolvem a proteção à saúde e à incolumidade física (art. 47 do CDC).
6. A perícia judicial constatou que os procedimentos de cruroplastia, braquioplastia, cicatriz umbilical e correção de sobra de pele abdominal possuem caráter reparador, diretamente vinculado ao tratamento de obesidade mórbida, sendo indispensáveis à recuperação da paciente pós-cirurgia bariátrica.
7. A negativa de cobertura, baseada na ausência de previsão expressa no rol da ANS e na alegação de caráter estético, mostra-se ilegítima, diante da comprovação técnica da natureza reparadora dos procedimentos e de sua vinculação ao tratamento da obesidade mórbida.
8. Precedentes do STJ e deste Tribunal reconhecem a obrigatoriedade de cobertura de cirurgias reparadoras pós-bariátricas quando indicadas pelo médico assistente e vinculadas ao tratamento de obesidade mórbida (Tema 1.069/STJ).

IV. DISPOSITIVO E TESE
9. Apelação desprovida.

Tese de julgamento:
1. O plano de saúde deve custear cirurgias plásticas reparadoras ou funcionais indicadas pelo médico assistente em paciente pós-cirurgia bariátrica, desde que vinculadas à continuidade do tratamento de obesidade mórbida.
2. O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS representa cobertura mínima obrigatória, não excluindo outros tratamentos necessários à garantia da saúde do beneficiário.
3. É abusiva a negativa de cobertura de procedimento essencial à saúde do beneficiário, mesmo quando não previsto expressamente no rol da ANS.

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, art. 5o, inciso XXXII; CDC, arts. 2o, 3o, 6o, inciso VIII, 47 e 51, inciso IV; CPC, arts. 85, § 11, e 479; Lei n. 9.656/1998; Lei n. 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, REsp 1.886.929/SP, Tema 1.069, Rel. Min. Moura Ribeiro, Segunda Seção, j. 22.06.2022;
TJDFT, Acórdão 1949476, 0744081-18.2023.8.07.0001, Rel. Des. Getúlio de Moraes Oliveira, 7a Turma Cível, j. 27.11.2024.

Inteiro teor:
DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO. NEGATIVA INDEVIDA. SENTENÇA MANTIDA.

I. CASO EM EXAME
1. Apelação Cível interposta contra a sentença que determinou o custeio, pelo plano de saúde, de procedimentos cirúrgicos reparadores indicados por médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica. A sentença também reconheceu a abusividade da negativa de cobertura e condenou a apelante ao pagamento de honorários advocatícios.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão:
(i) verificar se os procedimentos cirúrgicos indicados possuem caráter reparador ou funcional, obrigando o plano de saúde ao custeio;
(ii) analisar a legitimidade da negativa de cobertura sob a alegação de ausência de previsão no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS e de finalidade meramente estética.

III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A relação contratual entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, conforme disposto nos arts. 2o e 3o do CDC e pela Súmula n. 608 do STJ, considerando-se abusivas cláusulas que imponham desvantagem excessiva ao consumidor (art. 51, IV, do CDC).
4. O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS é taxativo em regra, mas constitui uma cobertura mínima obrigatória, não excluindo a possibilidade de tratamentos indicados pelo médico assistente, conforme entendimento consolidado no Tema 1.069 do STJ e na Lei n. 14.454/2022.
5. Os princípios da função social do contrato e da boa-fé objetiva determinam que as cláusulas contratuais sejam interpretadas de forma mais favorável ao consumidor, especialmente em situações que envolvem a proteção à saúde e à incolumidade física (art. 47 do CDC).
6. A perícia judicial constatou que os procedimentos de cruroplastia, braquioplastia, cicatriz umbilical e correção de sobra de pele abdominal possuem caráter reparador, diretamente vinculado ao tratamento de obesidade mórbida, sendo indispensáveis à recuperação da paciente pós-cirurgia bariátrica.
7. A negativa de cobertura, baseada na ausência de previsão expressa no rol da ANS e na alegação de caráter estético, mostra-se ilegítima, diante da comprovação técnica da natureza reparadora dos procedimentos e de sua vinculação ao tratamento da obesidade mórbida.
8. Precedentes do STJ e deste Tribunal reconhecem a obrigatoriedade de cobertura de cirurgias reparadoras pós-bariátricas quando indicadas pelo médico assistente e vinculadas ao tratamento de obesidade mórbida (Tema 1.069/STJ).

IV. DISPOSITIVO E TESE
9. Apelação desprovida.

Tese de julgamento:
1. O plano de saúde deve custear cirurgias plásticas reparadoras ou funcionais indicadas pelo médico assistente em paciente pós-cirurgia bariátrica, desde que vinculadas à continuidade do tratamento de obesidade mórbida.
2. O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS representa cobertura mínima obrigatória, não excluindo outros tratamentos necessários à garantia da saúde do beneficiário.
3. É abusiva a negativa de cobertura de procedimento essencial à saúde do beneficiário, mesmo quando não previsto expressamente no rol da ANS.

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, art. 5o, inciso XXXII; CDC, arts. 2o, 3o, 6o, inciso VIII, 47 e 51, inciso IV; CPC, arts. 85, § 11, e 479; Lei n. 9.656/1998; Lei n. 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, REsp 1.886.929/SP, Tema 1.069, Rel. Min. Moura Ribeiro, Segunda Seção, j. 22.06.2022;
TJDFT, Acórdão 1949476, 0744081-18.2023.8.07.0001, Rel. Des. Getúlio de Moraes Oliveira, 7a Turma Cível, j. 27.11.2024.