Tribunal: TJDFT
Processo: 0701304-72.2024.8.07.0004
Órgão julgador: ALVARO CIARLINI
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-03-19
Data de publicação: 2025-04-09

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. NEGÓCIO JURÍDICO. PLANO DE SAÚDE COLETIVO EMPRESARIAL. SIMULAÇÃO. FALSO COLETIVO. AUSÊNCIA DE ELEMENTOS DE PROVA. EQUIPARAÇÃO AO PLANO INDIVIDUAL. IMPOSSIBILIDADE. REAJUSTE DO VALOR DA MENSALIDADE. ABUSIVIDADE. NÃO COMPROVADA. PREVISÃO NORMATIVA. RECURSO DESPROVIDO.
1. Na presente hipótese as quesões submetidas ao conhecimento deste Egrégio Tribunal de Justiça consistem em examinar a) se o negócio jurídico celebrado entre as partes se caracteriza como simulado, por meio da prática comercial ilícita conhecida como “falso coletivo”; b) se é legítima a pretensão dos autores de obter o reconhecimento da natureza individual/familiar do plano de saúde contratado, com a consequente limitação dos reajustes aos parâmetros estabelecidos pela ANS; e c) se é possível a condenação da demandada ao pagamento de indenização de danos materiais e extrapatrimoniais que os autores alegam haver experimentado.
2. O Código de Defesa do Consumidor é aplicável ao caso, nos termos do enunciado no 469 da súmula do Colendo Superior Tribunal de Justiça, ao dispor que "aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde". 2.1. Convém ressaltar, ademais, que não é o caso da exceção estabelecida para as entidades mantenedoras de plano de saúde na modalidade de autogestão, que não se ajustam ao conceito de fornecedor, nos termos do enunciado no 608 da súmula do Colendo Superior Tribunal de Justiça.
3. Os apelantes, ora autores, alegam ter sido vítimas da prática comercial abusiva conhecida como “falso coletivo”, caracterizada pela oferta de planos de saúde a consumidores sem vínculo legítimo com a sociedade contratante, com o propósito de afastar a regulamentação protetiva aplicável aos planos individuais.
4. No caso os elementos de prova evidenciam que o negócio jurídico celebrado entre as partes, portanto, é valido e não caracteriza a alegada simulação, prática ilícita denominada “falso coletivo”.
5. O fato de apenas três integrantes da mesma entidade familiar serem beneficiários do plano não descaracteriza sua natureza de plano de saúde coletivo empresarial, desde que haja vínculo efetivo com a pessoa jurídica contratante, nos termos da Resolução Normativa ANS no 557/2022.
6. Ao contrário dos planos de saúde individuais ou familiares, os reajustes aplicáveis aos planos de saúde coletivos não dependem de autorização prévia da ANS. 6.1. Isso não obstante, o reajuste dessas parcelas, indispensável à manutenção do equilíbrio contratual, deve ser pautado pelos aspectos inerentes ao objeto do negócio, dentre os quais o custo dos serviços e os índices de sinistralidade aferidos, que são critérios objetivos e passíveis de preciso dimensionamento. 6.2. No caso em deslinde os métodos de cálculo dos reajustes técnicos estão previstos no instrumento do negócio jurídico celebrado entre as partes. 6.3. Nesse sentido a apresentação do método de cálculo e dos parâmetros utilizados para a implementação do reajuste efetivado não evidenciaram a existência de inconsistências ou de abusividade. 6.4. Com efeito, a apelada se desincumbiu adequadamente do ônus de demonstrar os critérios atuariais que teriam respaldado a majoração da mensalidade procedida pela operadora com a finalidade de justificar o montante cobrado. 6.5. Ao contrário, a apelante não indicou precisamente em qual etapa do cálculo realizado teriam ocorrido inconsistências ou abusividade que, portanto, não foram verificadas.
7. Diante do cenário de desequilíbrio econômico-financeiro observado e, uma vez apresentados os cálculos suficientes para a demonstração da situação financeira da entidade, não há abusividade a ser declarada no percentual de reajuste do valor da mensalidade do plano de saúde administrado pela ré.
8. De igual modo, não deve prosperar o pleito de compensação dos danos morais supostamente experimentados, pois sequer foi reconhecida a prática de ato ilícito.
9. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. NEGÓCIO JURÍDICO. PLANO DE SAÚDE COLETIVO EMPRESARIAL. SIMULAÇÃO. FALSO COLETIVO. AUSÊNCIA DE ELEMENTOS DE PROVA. EQUIPARAÇÃO AO PLANO INDIVIDUAL. IMPOSSIBILIDADE. REAJUSTE DO VALOR DA MENSALIDADE. ABUSIVIDADE. NÃO COMPROVADA. PREVISÃO NORMATIVA. RECURSO DESPROVIDO.
1. Na presente hipótese as quesões submetidas ao conhecimento deste Egrégio Tribunal de Justiça consistem em examinar a) se o negócio jurídico celebrado entre as partes se caracteriza como simulado, por meio da prática comercial ilícita conhecida como “falso coletivo”; b) se é legítima a pretensão dos autores de obter o reconhecimento da natureza individual/familiar do plano de saúde contratado, com a consequente limitação dos reajustes aos parâmetros estabelecidos pela ANS; e c) se é possível a condenação da demandada ao pagamento de indenização de danos materiais e extrapatrimoniais que os autores alegam haver experimentado.
2. O Código de Defesa do Consumidor é aplicável ao caso, nos termos do enunciado no 469 da súmula do Colendo Superior Tribunal de Justiça, ao dispor que "aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde". 2.1. Convém ressaltar, ademais, que não é o caso da exceção estabelecida para as entidades mantenedoras de plano de saúde na modalidade de autogestão, que não se ajustam ao conceito de fornecedor, nos termos do enunciado no 608 da súmula do Colendo Superior Tribunal de Justiça.
3. Os apelantes, ora autores, alegam ter sido vítimas da prática comercial abusiva conhecida como “falso coletivo”, caracterizada pela oferta de planos de saúde a consumidores sem vínculo legítimo com a sociedade contratante, com o propósito de afastar a regulamentação protetiva aplicável aos planos individuais.
4. No caso os elementos de prova evidenciam que o negócio jurídico celebrado entre as partes, portanto, é valido e não caracteriza a alegada simulação, prática ilícita denominada “falso coletivo”.
5. O fato de apenas três integrantes da mesma entidade familiar serem beneficiários do plano não descaracteriza sua natureza de plano de saúde coletivo empresarial, desde que haja vínculo efetivo com a pessoa jurídica contratante, nos termos da Resolução Normativa ANS no 557/2022.
6. Ao contrário dos planos de saúde individuais ou familiares, os reajustes aplicáveis aos planos de saúde coletivos não dependem de autorização prévia da ANS. 6.1. Isso não obstante, o reajuste dessas parcelas, indispensável à manutenção do equilíbrio contratual, deve ser pautado pelos aspectos inerentes ao objeto do negócio, dentre os quais o custo dos serviços e os índices de sinistralidade aferidos, que são critérios objetivos e passíveis de preciso dimensionamento. 6.2. No caso em deslinde os métodos de cálculo dos reajustes técnicos estão previstos no instrumento do negócio jurídico celebrado entre as partes. 6.3. Nesse sentido a apresentação do método de cálculo e dos parâmetros utilizados para a implementação do reajuste efetivado não evidenciaram a existência de inconsistências ou de abusividade. 6.4. Com efeito, a apelada se desincumbiu adequadamente do ônus de demonstrar os critérios atuariais que teriam respaldado a majoração da mensalidade procedida pela operadora com a finalidade de justificar o montante cobrado. 6.5. Ao contrário, a apelante não indicou precisamente em qual etapa do cálculo realizado teriam ocorrido inconsistências ou abusividade que, portanto, não foram verificadas.
7. Diante do cenário de desequilíbrio econômico-financeiro observado e, uma vez apresentados os cálculos suficientes para a demonstração da situação financeira da entidade, não há abusividade a ser declarada no percentual de reajuste do valor da mensalidade do plano de saúde administrado pela ré.
8. De igual modo, não deve prosperar o pleito de compensação dos danos morais supostamente experimentados, pois sequer foi reconhecida a prática de ato ilícito.
9. Recurso conhecido e desprovido.