Tribunal: TJDFT
Processo: 0765931-49.2024.8.07.0016
Órgão julgador: MARCO ANTONIO DO AMARAL
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2025-05-19
Data de publicação: 2025-05-28

Ementa:
RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PARTO DE URGÊNCIA. RESSARCIMENTO DAS DESPESAS PAGAS. CONFIGURAÇÃO DE DANO MORAL. VALOR ADEQUADO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1. Trata-se de Recurso Inominado interposto em face da sentença exarada pelo Juízo do 2o Juizado Especial Cível e Criminal do Gama, que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados pela parte autora e condenou as rés, solidariamente, a pagar o valor de R$ 10.350,00(dez mil e trezentos e cinquenta reais), bem como indenização a título de dano moral no valor de R$ 3.000,00.

2. Na origem a autora, ora recorrida, ajuizou ação de indenização por dano material e moral, em face da Qualicorp Administradora de Benefícios e da Sul América Seguradora de Saúde S/A, sob a alegação de que no final de novembro de 2022, contratou o plano de saúde da segunda ré, na qual a primeira ré foi a administradora que intermediou a negociação, contratação se deu aproveitando o prazo de carência de contratação anterior. Posteriormente, em fevereiro de 2023, ela recebeu a notícia de que estava grávida, vindo a utilizar o plano de saúde contratado para a realização do pré-natal. Contudo, não obstante a previsão de nascimento da criança para o mês de setembro daquele mesmo ano, com indução de parto normal, mas devido as circunstância da gravidez, com risco à vida da gestante e do feto, foi necessária a realização de parto cesariana de emergência. Contudo, ao solicitar a cobertura por parte do plano de saúde, foi surpreendida com a negativa, sob o argumento de carência contratual.
3. Recurso tempestivo e adequado à espécie. Preparo regular (Id 70702944). Foram ofertadas contrarrazões (Id 70702960), nas quais a parte recorrida pleiteia rejeição do recurso manejado.

4. A questão devolvida ao conhecimento desta Turma Recursal consiste na aferição de falha na prestação do serviço, por parte da operadora do plano de saúde, ao negar cobertura de parto, ao argumento de que a segurada estava no período de carência. Igualmente, se constatada a falha na prestação do serviço, é necessário analisar se tal recusa ao atendimento enseja a reparação a título de dano moral. Por fim, deverá ser aferido se o valor da condenação mostra-se adequado.

5. Em suas razões recursais, a recorrente alega que a autora estava no prazo da carência contratual ao tempo da internação, durante o qual não há cobertura para determinados direitos, sendo que o prazo de carência para realização do parto seria até 15/10/2023. Logo, a recusa foi feita com base na previsão contratual que estabelece o prazo de 300 dias de carência para cobertura de parto a termo. Alega que não foi comprovada a urgência da internação, e ainda que fosse, devido ao prazo de carência, o atendimento estaria restrito as primeiras 12 horas. Alega ainda que não houve comprovação de desembolso das despesas alegadas pela recorrida, que apresentou apenas as notas fiscais desacompanhadas dos comprovantes de pagamento. Assim, o reembolso indevido acaba por comprometer o equilíbrio financeiro dos contratos de seguro, que tem por fundamento o mutualismo. Alega a inexistência de dano moral na espécie, em virtude da ausência de ilicitude na conduta, ou, por fim, na hipótese de condenação em dano moral, que o valor seja reduzido.

6. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, estando as partes inseridas nos conceitos de fornecedor e consumidor previstos no Código de Defesa do Consumidor (arts. 2o e 3o da Lei 8.078/90). Aplicam-se ao caso em comento as regras de proteção do consumidor. Além disso, a análise deve ser feita sob a ótica da boa-fé objetiva. Não se pode perder de vista também que o objeto contratual está ligado a direitos fundamentais, com a vida e a saúde. Assim, tratando-se de plano de saúde, o oferecimento do tratamento adequado ao segurado é dever da Recorrente, em obediência ao princípio da boa-fé objetiva.

7. Está comprovado nos autos que o parto da recorrida ocorreu em situação de urgência, para preservar a vida da gestante e do feto, motivo pelo qual, a recorrente deveria ter prestado o serviço de atendimento à segurada, vez que os atendimentos em situação de urgência e emergência não estão sujeitos ao período de carência contratual. Afinal, a carência para atendimento de urgência ou emergência é de 24 (vinte e quatro) horas, conforme inteligência dos artigos 12, V, “c”, e 35-C, I e II, da Lei 9.656/1998.
8. Além disso, a limitação do atendimento de urgência a primeiras 24 horas é clausula abusiva, por submeter o consumidor a desvantagem manifesta, conforme já reconhecido pelo Juízo de primeiro grau.

9. Não prospera a alegação trazida pela recorrente, de que não há comprovação de desembolso dos valores objeto do pedido de reembolso, pois as notas fiscais juntadas aos autos são suficientes para comprovar os gastos que a segurada suportou.

10. No que se refere à condenação em dando moral, entendo que a reparação a título de dano moral nas hipóteses de recusa a tratamento médico por parte do plano de saúde deve ser aferida caso a caso. Analisando melhor a questão posta em julgamento, sem embargo de posicionamento por mim adotado em julgamento anterior, por se tratar de recusa injustificada a adotada pela recorrente ao se negar ao atendimento da recorrida, tem vez a reparação a título de dano moral em virtude da vidente aflição psicológica experimentada pela negativa de atendimento em momento delicado da vida, como no parto. Sobre o tema cito julgado desta Terceira Turma Recursal, acórdão 1911952. Processo 0708732-17.2024.8.07.0001. Relatora Dr. Edi Maria Coutinho Bizzi. Data do julgamento: 26/08/2024 Publicado no DJE: 06/09/2024, sem página cadastrada.
11. Quanto ao valor do dano moral, considerando as circunstâncias do caso concreto, entendo que o valor de R$ 3.000,00(três mil reais), fixado na origem, é suficiente para reparar as aflições e dissabores que a segurada suportou.
12. Recurso conhecido e não provido. Sentença mantida.
13. Condenada a recorrente vencida ao pagamento de custas e de honorários advocatícios, fixados em 10% sobre o valor da condenação.

14. A súmula de julgamento servirá de acórdão, com fulcro no art. 46 da Lei n.o 9.099/95.

Inteiro teor:
RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PARTO DE URGÊNCIA. RESSARCIMENTO DAS DESPESAS PAGAS. CONFIGURAÇÃO DE DANO MORAL. VALOR ADEQUADO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1. Trata-se de Recurso Inominado interposto em face da sentença exarada pelo Juízo do 2o Juizado Especial Cível e Criminal do Gama, que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados pela parte autora e condenou as rés, solidariamente, a pagar o valor de R$ 10.350,00(dez mil e trezentos e cinquenta reais), bem como indenização a título de dano moral no valor de R$ 3.000,00.

2. Na origem a autora, ora recorrida, ajuizou ação de indenização por dano material e moral, em face da Qualicorp Administradora de Benefícios e da Sul América Seguradora de Saúde S/A, sob a alegação de que no final de novembro de 2022, contratou o plano de saúde da segunda ré, na qual a primeira ré foi a administradora que intermediou a negociação, contratação se deu aproveitando o prazo de carência de contratação anterior. Posteriormente, em fevereiro de 2023, ela recebeu a notícia de que estava grávida, vindo a utilizar o plano de saúde contratado para a realização do pré-natal. Contudo, não obstante a previsão de nascimento da criança para o mês de setembro daquele mesmo ano, com indução de parto normal, mas devido as circunstância da gravidez, com risco à vida da gestante e do feto, foi necessária a realização de parto cesariana de emergência. Contudo, ao solicitar a cobertura por parte do plano de saúde, foi surpreendida com a negativa, sob o argumento de carência contratual.
3. Recurso tempestivo e adequado à espécie. Preparo regular (Id 70702944). Foram ofertadas contrarrazões (Id 70702960), nas quais a parte recorrida pleiteia rejeição do recurso manejado.

4. A questão devolvida ao conhecimento desta Turma Recursal consiste na aferição de falha na prestação do serviço, por parte da operadora do plano de saúde, ao negar cobertura de parto, ao argumento de que a segurada estava no período de carência. Igualmente, se constatada a falha na prestação do serviço, é necessário analisar se tal recusa ao atendimento enseja a reparação a título de dano moral. Por fim, deverá ser aferido se o valor da condenação mostra-se adequado.

5. Em suas razões recursais, a recorrente alega que a autora estava no prazo da carência contratual ao tempo da internação, durante o qual não há cobertura para determinados direitos, sendo que o prazo de carência para realização do parto seria até 15/10/2023. Logo, a recusa foi feita com base na previsão contratual que estabelece o prazo de 300 dias de carência para cobertura de parto a termo. Alega que não foi comprovada a urgência da internação, e ainda que fosse, devido ao prazo de carência, o atendimento estaria restrito as primeiras 12 horas. Alega ainda que não houve comprovação de desembolso das despesas alegadas pela recorrida, que apresentou apenas as notas fiscais desacompanhadas dos comprovantes de pagamento. Assim, o reembolso indevido acaba por comprometer o equilíbrio financeiro dos contratos de seguro, que tem por fundamento o mutualismo. Alega a inexistência de dano moral na espécie, em virtude da ausência de ilicitude na conduta, ou, por fim, na hipótese de condenação em dano moral, que o valor seja reduzido.

6. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, estando as partes inseridas nos conceitos de fornecedor e consumidor previstos no Código de Defesa do Consumidor (arts. 2o e 3o da Lei 8.078/90). Aplicam-se ao caso em comento as regras de proteção do consumidor. Além disso, a análise deve ser feita sob a ótica da boa-fé objetiva. Não se pode perder de vista também que o objeto contratual está ligado a direitos fundamentais, com a vida e a saúde. Assim, tratando-se de plano de saúde, o oferecimento do tratamento adequado ao segurado é dever da Recorrente, em obediência ao princípio da boa-fé objetiva.

7. Está comprovado nos autos que o parto da recorrida ocorreu em situação de urgência, para preservar a vida da gestante e do feto, motivo pelo qual, a recorrente deveria ter prestado o serviço de atendimento à segurada, vez que os atendimentos em situação de urgência e emergência não estão sujeitos ao período de carência contratual. Afinal, a carência para atendimento de urgência ou emergência é de 24 (vinte e quatro) horas, conforme inteligência dos artigos 12, V, “c”, e 35-C, I e II, da Lei 9.656/1998.
8. Além disso, a limitação do atendimento de urgência a primeiras 24 horas é clausula abusiva, por submeter o consumidor a desvantagem manifesta, conforme já reconhecido pelo Juízo de primeiro grau.

9. Não prospera a alegação trazida pela recorrente, de que não há comprovação de desembolso dos valores objeto do pedido de reembolso, pois as notas fiscais juntadas aos autos são suficientes para comprovar os gastos que a segurada suportou.

10. No que se refere à condenação em dando moral, entendo que a reparação a título de dano moral nas hipóteses de recusa a tratamento médico por parte do plano de saúde deve ser aferida caso a caso. Analisando melhor a questão posta em julgamento, sem embargo de posicionamento por mim adotado em julgamento anterior, por se tratar de recusa injustificada a adotada pela recorrente ao se negar ao atendimento da recorrida, tem vez a reparação a título de dano moral em virtude da vidente aflição psicológica experimentada pela negativa de atendimento em momento delicado da vida, como no parto. Sobre o tema cito julgado desta Terceira Turma Recursal, acórdão 1911952. Processo 0708732-17.2024.8.07.0001. Relatora Dr. Edi Maria Coutinho Bizzi. Data do julgamento: 26/08/2024 Publicado no DJE: 06/09/2024, sem página cadastrada.
11. Quanto ao valor do dano moral, considerando as circunstâncias do caso concreto, entendo que o valor de R$ 3.000,00(três mil reais), fixado na origem, é suficiente para reparar as aflições e dissabores que a segurada suportou.
12. Recurso conhecido e não provido. Sentença mantida.
13. Condenada a recorrente vencida ao pagamento de custas e de honorários advocatícios, fixados em 10% sobre o valor da condenação.

14. A súmula de julgamento servirá de acórdão, com fulcro no art. 46 da Lei n.o 9.099/95.