Tribunal: TJDFT
Processo: 0702320-36.2025.8.07.0001
Órgão julgador: FERNANDO TAVERNARD
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-07-30
Data de publicação: 2025-08-14

Ementa:
Ementa. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE INTERNAÇÃO DOMICILIAR (“HOME CARE”). ABUSIVIDADE. APELAÇÃO DESPROVIDA.
I. CASO EM EXAME
1. O recurso. A apelação interposta pela parte ré visa à reforma da sentença de procedência do pedido de cobertura do tratamento “home care”.
2. Fatos relevantes. (i) a parte autora foi internada em 19 de outubro de 2024 em decorrência de choque séptico de foco pulmonar, associado a doença renal crônica agudizada, acidose metabólica, uremia e hipercalemia. (ii) durante a internação, enfrentou outros problemas de saúde, a exemplo de infarto agudo do miocárdio e diagnóstico de colite infecciosa, o que fez com que a sua desospitalização somente ocorresse em 07 de janeiro de 2025. (iii) na sequência, o Programa de Atendimento Domiciliar disponibilizado pela operadora ré mostrou-se insuficiente, tanto que a parte autora apresentou, em 13 de janeiro de 2025, piora significativa em seu quadro clínico, com diagnóstico de pneumonia em atendimento emergencial. (iv) em razão disso, em 17 de janeiro de 2025, a médica responsável pelo atendimento da parte autora consignou a necessidade de internação domiciliar com equipe multiprofissional completa por 24 horas, além de medicamentos, insumos e equipamentos hospitalares.
II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO
3. A questão em discussão consiste em saber se é possível (ou não) reconhecer a obrigação da parte apelante em fornecer o atendimento home care (internação domiciliar) à parte apelada.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. A autonomia da vontade não pode se sobrepor aos valores da boa-fé e função social do contrato de plano de saúde, atrelado que está à preservação da dignidade do indivíduo (parte consumidora dos serviços de saúde). Portanto, a questão de direito material deve ser dirimida à luz das normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor e da Lei n.o 9.656/1998 (Súmula 608 do STJ).
5. Nesse norte, a Lei n.o 14.454/2022 alterou a Lei n.o 9.656/1998 para estabelecer os critérios que permitam a cobertura de procedimentos ou tratamentos de saúde não incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, determinando a autorização de cobertura na situação fática em que exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico.
6. Ademais, não se pode perder de vista que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para sua cura, porque essa função é atribuída ao profissional da área de saúde, responsável pelo tratamento do paciente. Com isso, a operadora de plano de saúde não pode restringir a liberdade do médico em escolher os meios utilizados no diagnóstico e tratamento (cientificamente reconhecidos), sob pena de reconhecimento de abusividade.
7. No caso concreto, a parte autora comprovou ser beneficiária do plano de saúde e, em razão da gravidade de seu estado clínico, a abranger insuficiência cardíaca, arritmia, hipertensão arterial sistêmica, trombose venosa profunda e infecções de foco pulmonar, teve prescrita a internação domiciliar (home care) como forma de garantir os cuidados imprescindíveis a sua qualidade de vida, o que caracteriza o preenchimento dos requisitos supramencionados.
8. Com relação à distinção técnica entre internação e assistência domiciliar, a Lei n.o 9.656/1998 não faz qualquer diferenciação em relação aos atendimentos domiciliares, de sorte que as cláusulas das condições gerais da apólice que excluem a cobertura, elas não podem prevalecer sobre os direitos fundamentais à vida e à saúde, sendo consideradas abusivas e sem efeito quando limitam esses direitos essenciais, à luz do regime jurídico aplicável ao caso.
IV. DISPOSITIVO
9. Apelação desprovida.
_____________________________________________________
Dispositivos relevantes citados: CC, art. 421; CDC, arts. 6o e 14; Lei n.o 9.656/1998, art. 10, § 13o.
Jurisprudência relevante citada: TJDFT, Acórdão 1774865, Rel. Des. João Egmont, Segunda Turma Cível, DJe 31.10.2023.

Inteiro teor:
Ementa. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE INTERNAÇÃO DOMICILIAR (“HOME CARE”). ABUSIVIDADE. APELAÇÃO DESPROVIDA.
I. CASO EM EXAME
1. O recurso. A apelação interposta pela parte ré visa à reforma da sentença de procedência do pedido de cobertura do tratamento “home care”.
2. Fatos relevantes. (i) a parte autora foi internada em 19 de outubro de 2024 em decorrência de choque séptico de foco pulmonar, associado a doença renal crônica agudizada, acidose metabólica, uremia e hipercalemia. (ii) durante a internação, enfrentou outros problemas de saúde, a exemplo de infarto agudo do miocárdio e diagnóstico de colite infecciosa, o que fez com que a sua desospitalização somente ocorresse em 07 de janeiro de 2025. (iii) na sequência, o Programa de Atendimento Domiciliar disponibilizado pela operadora ré mostrou-se insuficiente, tanto que a parte autora apresentou, em 13 de janeiro de 2025, piora significativa em seu quadro clínico, com diagnóstico de pneumonia em atendimento emergencial. (iv) em razão disso, em 17 de janeiro de 2025, a médica responsável pelo atendimento da parte autora consignou a necessidade de internação domiciliar com equipe multiprofissional completa por 24 horas, além de medicamentos, insumos e equipamentos hospitalares.
II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO
3. A questão em discussão consiste em saber se é possível (ou não) reconhecer a obrigação da parte apelante em fornecer o atendimento home care (internação domiciliar) à parte apelada.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. A autonomia da vontade não pode se sobrepor aos valores da boa-fé e função social do contrato de plano de saúde, atrelado que está à preservação da dignidade do indivíduo (parte consumidora dos serviços de saúde). Portanto, a questão de direito material deve ser dirimida à luz das normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor e da Lei n.o 9.656/1998 (Súmula 608 do STJ).
5. Nesse norte, a Lei n.o 14.454/2022 alterou a Lei n.o 9.656/1998 para estabelecer os critérios que permitam a cobertura de procedimentos ou tratamentos de saúde não incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, determinando a autorização de cobertura na situação fática em que exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico.
6. Ademais, não se pode perder de vista que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para sua cura, porque essa função é atribuída ao profissional da área de saúde, responsável pelo tratamento do paciente. Com isso, a operadora de plano de saúde não pode restringir a liberdade do médico em escolher os meios utilizados no diagnóstico e tratamento (cientificamente reconhecidos), sob pena de reconhecimento de abusividade.
7. No caso concreto, a parte autora comprovou ser beneficiária do plano de saúde e, em razão da gravidade de seu estado clínico, a abranger insuficiência cardíaca, arritmia, hipertensão arterial sistêmica, trombose venosa profunda e infecções de foco pulmonar, teve prescrita a internação domiciliar (home care) como forma de garantir os cuidados imprescindíveis a sua qualidade de vida, o que caracteriza o preenchimento dos requisitos supramencionados.
8. Com relação à distinção técnica entre internação e assistência domiciliar, a Lei n.o 9.656/1998 não faz qualquer diferenciação em relação aos atendimentos domiciliares, de sorte que as cláusulas das condições gerais da apólice que excluem a cobertura, elas não podem prevalecer sobre os direitos fundamentais à vida e à saúde, sendo consideradas abusivas e sem efeito quando limitam esses direitos essenciais, à luz do regime jurídico aplicável ao caso.
IV. DISPOSITIVO
9. Apelação desprovida.
_____________________________________________________
Dispositivos relevantes citados: CC, art. 421; CDC, arts. 6o e 14; Lei n.o 9.656/1998, art. 10, § 13o.
Jurisprudência relevante citada: TJDFT, Acórdão 1774865, Rel. Des. João Egmont, Segunda Turma Cível, DJe 31.10.2023.