Tribunal: TJDFT
Processo: 0711830-56.2024.8.07.0018
Órgão julgador: AISTON HENRIQUE DE SOUSA
Órgão colegiado: 4a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-06-05
Data de publicação: 2025-06-23

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO ADMINISTRATIVO E DA SAÚDE. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. INAS. EXAME DE TOMOGRAFIA DE COERÊNCIA ÓPTICA (OCT). COBERTURA OBRIGATÓRIA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.I. CASO EM EXAME1. Apelação interposta pelo réu, INAS/DF, contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos para obrigar o réu a custear o exame OCT e condená-lo ao pagamento de indenização por danos morais (R$ 2.000,00). Pleiteia-se a reforma total da sentença, sob o argumento de ausência de previsão do exame no rol da DUT do GDF Saúde e de inexistência de dano moral.II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO2. A questão em discussão consiste em verificar se o INAS/DF está obrigado a autorizar a realização do exame de Tomografia de Coerência Óptica (OCT) e, em caso afirmativo, se a negativa de cobertura configura dano moral indenizável.III. RAZÕES DE DECIDIR3. Incide a L. 9.656/1998 ao plano de saúde de autogestão.4. O Decreto Distrital no 27.231/2006 vincula expressamente a cobertura do GDF Saúde ao rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o qual inclui a Tomografia de Coerência Óptica (OCT) em casos de suspeita de glaucoma e hipertensão ocular.5. Os documentos médicos constantes dos autos evidenciam a presença de critérios clínicos que enquadram a beneficiária nas hipóteses de cobertura.6. A negativa de autorização viola o dever contratual de cobertura assistencial e frustra a legítima expectativa da beneficiária. Não há violação ao princípio da legalidade. A recusa injustificada agrava o sofrimento psíquico da autora e configura lesão a direito da personalidade, sendo devida a compensação por danos morais, fixada de forma razoável.IV. DISPOSITIVO7. Recurso conhecido e desprovido.
Dispositivos relevantes citados: CF, art. 5o, X; L. 9.656/1998, art. 2o, §2o; CPC, art. 85, §11; Decreto Distrital no 27.231/2006, art. 19. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1856163/RJ, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3a Turma, j. 16.08.2021, DJe 19.08.2021; TJDFT, Ac. 1764947, 07089214520228070007, Rel. Maria Ivatônia, 5a Turma Cível, j. 28.09.2023, DJE 10.10.2023.

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Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO ADMINISTRATIVO E DA SAÚDE. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. INAS. EXAME DE TOMOGRAFIA DE COERÊNCIA ÓPTICA (OCT). COBERTURA OBRIGATÓRIA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.I. CASO EM EXAME1. Apelação interposta pelo réu, INAS/DF, contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos para obrigar o réu a custear o exame OCT e condená-lo ao pagamento de indenização por danos morais (R$ 2.000,00). Pleiteia-se a reforma total da sentença, sob o argumento de ausência de previsão do exame no rol da DUT do GDF Saúde e de inexistência de dano moral.II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO2. A questão em discussão consiste em verificar se o INAS/DF está obrigado a autorizar a realização do exame de Tomografia de Coerência Óptica (OCT) e, em caso afirmativo, se a negativa de cobertura configura dano moral indenizável.III. RAZÕES DE DECIDIR3. Incide a L. 9.656/1998 ao plano de saúde de autogestão.4. O Decreto Distrital no 27.231/2006 vincula expressamente a cobertura do GDF Saúde ao rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o qual inclui a Tomografia de Coerência Óptica (OCT) em casos de suspeita de glaucoma e hipertensão ocular.5. Os documentos médicos constantes dos autos evidenciam a presença de critérios clínicos que enquadram a beneficiária nas hipóteses de cobertura.6. A negativa de autorização viola o dever contratual de cobertura assistencial e frustra a legítima expectativa da beneficiária. Não há violação ao princípio da legalidade. A recusa injustificada agrava o sofrimento psíquico da autora e configura lesão a direito da personalidade, sendo devida a compensação por danos morais, fixada de forma razoável.IV. DISPOSITIVO7. Recurso conhecido e desprovido.
Dispositivos relevantes citados: CF, art. 5o, X; L. 9.656/1998, art. 2o, §2o; CPC, art. 85, §11; Decreto Distrital no 27.231/2006, art. 19. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1856163/RJ, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3a Turma, j. 16.08.2021, DJe 19.08.2021; TJDFT, Ac. 1764947, 07089214520228070007, Rel. Maria Ivatônia, 5a Turma Cível, j. 28.09.2023, DJE 10.10.2023.

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