Tribunal: TJDFT
Processo: 0722115-39.2023.8.07.0020
Órgão julgador: MARIA DE LOURDES ABREU
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-06-12
Data de publicação: 2025-07-01

Ementa:
Ementa. CIVIL. CONTRATOS. PLANO DE SAÚDE. APELAÇÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. CARÊNCIA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. PRAZO MÁXIMO DE 24 HORAS. CLÁUSULA RESTRITIVA DO ATENDIMENTO. ABUSIVIDADE. DANOS MORAIS. OCORRÊNCIA.
I. CASO EM EXAME
1. Trata-se de apelação interposta contra sentença que julgou procedentes os pedidos exordiais para determinar ao plano de saúde que autorize a internação e a cirurgia de emergência de beneficiário em período de carência.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Possibilidade de negativa, por parte do plano de saúde, de cobertura de internação e cirurgia de emergência para beneficiário em período de carência.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Impende ressaltar que os contratos de assistência à saúde devem ser pautados pelos princípios da solidariedade, boa-fé e função social no que concernem às situações limites que podem render abalo direto à vida do beneficiário, que não pode se ver desamparado diante da necessidade premente de um tratamento indispensável capaz de preservar sua condição de vida, sendo imperioso o atendimento às suas legítimas expectativas quanto ao contrato e à adequação dos serviços prestados pela operadora do plano de saúde (artigo 1o, III, da Constituição Federal c/c artigos 421 e 422 do Código Civil).
4. Nos termos do artigo 35-C, I e II da lei no 9.656/98, "é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional". Já conforme o artigo 12, V, c da mesma norma, o período de carência tem "prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência".
5. Nos enunciados no 597 e 302 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça resta fixado o entendimento de que "a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação" e que “é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado”.
6. Embora seja lícita a previsão de carência nos contratos de plano de saúde, a exigência deve ser mitigada nas situações de urgência/emergência, prevalecendo o direito à vida e à saúde, especialmente quando se trata de quadro que pode levar à morte do beneficiário.
7. A limitação do atendimento emergencial às primeiras 12 horas, com posterior tratamento a cargo do beneficiário, não encontra respaldo legal quando se trata de plano com cobertura hospitalar, sendo abusiva a cláusula que limita no tempo a internação hospitalar do segurado.
8. A recusa injustificada ou indevida do plano de saúde quanto à cobertura de tratamento médico imprescindível à vida do paciente conveniado revela, por si só, a necessidade de reparação pelos danos morais causados (in re ipsa).
9. Os danos morais devem ser fixados de forma moderada, atentando-se para os critérios da razoabilidade e proporcionalidade dos danos sofridos e da extensão da culpa, da exemplaridade e do caráter sancionatório da condenação.
IV. DISPOSITIVO E TESE
10. Recurso conhecido e não provido.
Tese de Julgamento: "É abusiva a cláusula que limita temporalmente o atendimento emergencial ou de urgência às primeiras 12 horas, com eventual internação e procedimento cirúrgico, após este período, a ser custeado pelo beneficiário".
Dispositivos relevantes citados: CF, art. 1o, III; CC, arts. 421 e 422; lei no 9.656/98, arts. 12, V, 35-C, I e II, e 35-F; CPC, art. 85, §11.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmulas 302, 597 e 608; STJ, AgInt no AREsp n. 2.664.087/CE, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 28/4/2025, DJEN de 5/5/2025; STJ, AgInt no AREsp n. 2.644.376/CE, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 16/12/2024, DJEN de 19/12/2024; TJDFT, Acórdão 1973186, 0716542-53.2023.8.07.0009, Relator(a): ANA MARIA FERREIRA DA SILVA, 3a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 20/02/2025, publicado no DJe: 12/03/2025; TJDFT, Acórdão 1971221, 0714136-49.2024.8.07.0001, Relator(a): ROBERTO FREITAS FILHO, 3a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 26/02/2025, publicado no DJe: 06/03/2025; TJDFT, Acórdão 1985758, 0702935-67.2023.8.07.0010, Relator(a): DIAULAS COSTA RIBEIRO, 8a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 01/04/2025, publicado no DJe: 14/04/2025; TJDFT, Acórdão 1977728, 0709830-62.2023.8.07.0004, Relator(a): MAURICIO SILVA MIRANDA, 7a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 19/03/2025, publicado no DJe: 21/03/2025.

Inteiro teor:
Ementa. CIVIL. CONTRATOS. PLANO DE SAÚDE. APELAÇÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. CARÊNCIA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. PRAZO MÁXIMO DE 24 HORAS. CLÁUSULA RESTRITIVA DO ATENDIMENTO. ABUSIVIDADE. DANOS MORAIS. OCORRÊNCIA.
I. CASO EM EXAME
1. Trata-se de apelação interposta contra sentença que julgou procedentes os pedidos exordiais para determinar ao plano de saúde que autorize a internação e a cirurgia de emergência de beneficiário em período de carência.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Possibilidade de negativa, por parte do plano de saúde, de cobertura de internação e cirurgia de emergência para beneficiário em período de carência.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Impende ressaltar que os contratos de assistência à saúde devem ser pautados pelos princípios da solidariedade, boa-fé e função social no que concernem às situações limites que podem render abalo direto à vida do beneficiário, que não pode se ver desamparado diante da necessidade premente de um tratamento indispensável capaz de preservar sua condição de vida, sendo imperioso o atendimento às suas legítimas expectativas quanto ao contrato e à adequação dos serviços prestados pela operadora do plano de saúde (artigo 1o, III, da Constituição Federal c/c artigos 421 e 422 do Código Civil).
4. Nos termos do artigo 35-C, I e II da lei no 9.656/98, "é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional". Já conforme o artigo 12, V, c da mesma norma, o período de carência tem "prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência".
5. Nos enunciados no 597 e 302 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça resta fixado o entendimento de que "a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação" e que “é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado”.
6. Embora seja lícita a previsão de carência nos contratos de plano de saúde, a exigência deve ser mitigada nas situações de urgência/emergência, prevalecendo o direito à vida e à saúde, especialmente quando se trata de quadro que pode levar à morte do beneficiário.
7. A limitação do atendimento emergencial às primeiras 12 horas, com posterior tratamento a cargo do beneficiário, não encontra respaldo legal quando se trata de plano com cobertura hospitalar, sendo abusiva a cláusula que limita no tempo a internação hospitalar do segurado.
8. A recusa injustificada ou indevida do plano de saúde quanto à cobertura de tratamento médico imprescindível à vida do paciente conveniado revela, por si só, a necessidade de reparação pelos danos morais causados (in re ipsa).
9. Os danos morais devem ser fixados de forma moderada, atentando-se para os critérios da razoabilidade e proporcionalidade dos danos sofridos e da extensão da culpa, da exemplaridade e do caráter sancionatório da condenação.
IV. DISPOSITIVO E TESE
10. Recurso conhecido e não provido.
Tese de Julgamento: "É abusiva a cláusula que limita temporalmente o atendimento emergencial ou de urgência às primeiras 12 horas, com eventual internação e procedimento cirúrgico, após este período, a ser custeado pelo beneficiário".
Dispositivos relevantes citados: CF, art. 1o, III; CC, arts. 421 e 422; lei no 9.656/98, arts. 12, V, 35-C, I e II, e 35-F; CPC, art. 85, §11.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmulas 302, 597 e 608; STJ, AgInt no AREsp n. 2.664.087/CE, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 28/4/2025, DJEN de 5/5/2025; STJ, AgInt no AREsp n. 2.644.376/CE, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 16/12/2024, DJEN de 19/12/2024; TJDFT, Acórdão 1973186, 0716542-53.2023.8.07.0009, Relator(a): ANA MARIA FERREIRA DA SILVA, 3a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 20/02/2025, publicado no DJe: 12/03/2025; TJDFT, Acórdão 1971221, 0714136-49.2024.8.07.0001, Relator(a): ROBERTO FREITAS FILHO, 3a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 26/02/2025, publicado no DJe: 06/03/2025; TJDFT, Acórdão 1985758, 0702935-67.2023.8.07.0010, Relator(a): DIAULAS COSTA RIBEIRO, 8a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 01/04/2025, publicado no DJe: 14/04/2025; TJDFT, Acórdão 1977728, 0709830-62.2023.8.07.0004, Relator(a): MAURICIO SILVA MIRANDA, 7a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 19/03/2025, publicado no DJe: 21/03/2025.