Tribunal: TJDFT
Processo: 0718889-49.2024.8.07.0001
Órgão julgador: WALDIR LEÔNCIO LOPES JÚNIOR
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2025-08-28

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0718889-49.2024.8.07.0001 RECORRENTE: CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL RECORRIDOS: ÍMPAR SERVIÇOS HOSPITALARES S/A, ROBERTO COLLETTI DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Quarta Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se redigida nos seguintes termos: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO URGENTE. NEGATIVA DE COBERTURA. TÉCNICA MINIMAMENTE INVASIVA. TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DA ANS. AUSÊNCIA DE INFORMAÇÃO PRÉVIA AO BENEFICIÁRIO. ABUSIVIDADE. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. SENTENÇA MANTIDA. I. CASO EM EXAME 1. Ação ajuizada por beneficiário de plano de saúde contra operadora e hospital, objetivando a declaração de inexistência de dívida referente a procedimento cirúrgico urgente e a condenação da operadora ao custeio do tratamento. 2. A operadora recusou a cobertura dos materiais utilizados sob a alegação de que o procedimento minimamente invasivo não consta no rol da ANS. 3. Sentença de procedência para declarar a inexistência do débito e condenar a operadora ao pagamento dos custos do procedimento. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 4. Há duas questões em discussão: (i) verificar se a operadora de saúde pode negar cobertura ao procedimento cirúrgico minimamente invasivo com base na suposta taxatividade do rol da ANS; (ii) definir se houve falha no dever de informação ao beneficiário sobre eventual não cobertura do procedimento. III. RAZÕES DE DECIDIR 5. O plano de saúde pode definir as doenças cobertas, mas não o tipo de tratamento a ser adotado, cabendo ao médico assistente essa escolha, conforme entendimento pacífico do STJ. 6. A Lei no 14.454/2022 estabeleceu que o rol da ANS tem caráter de referência básica, permitindo a cobertura de tratamentos não expressamente previstos, desde que atendidos critérios técnicos. 7. O procedimento cirúrgico minimamente invasivo utilizado no autor/apelado mostrou-se eficaz e indicado para sua condição de saúde, não havendo justificativa para a negativa de cobertura. 8. O STJ, ao julgar os EREsp 1.886.929 e 1.889.704, definiu que o rol da ANS é, em regra, taxativo, mas admite exceções quando há recomendação médica fundamentada e ausência de alternativa terapêutica eficaz no rol. 9. Precedente desta Corte considera abusiva a negativa de cobertura baseada apenas na ausência do procedimento no rol da ANS quando há indicação médica e inexistência de tratamento substitutivo igualmente eficaz. IV. DISPOSITIVO 10. Negou-se provimento ao apelo da ré. ________ Dispositivos e Jurisprudência relevantes citados: CF/1988, art. 5o, XXXII; art. 196. CDC, arts. 6o, III e IV, 51, IV. Lei no 9.656/1998, art. 10, § 4o (com redação dada pela Lei no 14.454/2022). CPC, arts. 85, § 11, 487, I. STJ, EREsp 1.886.929 e 1.889.704, Segunda Seção, julgado em 08/06/2022. TJDFT, Acórdão 1671274, 0729961-56.2022.8.07.0016, Rel. Des. Marilia de Avila e Silva Sampaio, Segunda Turma Recursal, DJE 14/03/2023. TJDFT, Acórdão 1954387, 0702182-06.2024.8.07.0001, Rel. Des. Aiston Henrique de Sousa, 4a Turma Cível, DJE 21/01/2025. A recorrente alega violação ao artigo 10, § 4o, da Lei 9.656/1998, ao argumento de que não teria a incumbência de oferecer o tratamento pleiteado, tendo em vista que esse não teria sido promovido com base nos parâmetros legais vigentes, pois não se encontra incluído no rol taxativo da ANS. Suscita, no aspecto, dissenso pretoriano com julgado da Corte Superior, a fim de demonstrá-lo. II - O recurso é tempestivo, preparo regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo à análise dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial deve prosseguir quanto à apontada contrariedade ao artigo 10, § 4o, da Lei 9.656/1998, bem como ao invocado dissídio interpretativo. Com efeito, a tese sustentada pela recorrente, demais de prequestionada, encerra discussão de cunho estritamente jurídico, passando ao largo, pois, do reexame de fatos e provas. Além disso, o dissídio interpretativo foi demonstrado, o que reforça a conveniência de submissão do inconformismo à apreciação da Corte Superior. III – Ante o exposto, ADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A027

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0718889-49.2024.8.07.0001 RECORRENTE: CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL RECORRIDOS: ÍMPAR SERVIÇOS HOSPITALARES S/A, ROBERTO COLLETTI DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Quarta Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se redigida nos seguintes termos: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO URGENTE. NEGATIVA DE COBERTURA. TÉCNICA MINIMAMENTE INVASIVA. TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DA ANS. AUSÊNCIA DE INFORMAÇÃO PRÉVIA AO BENEFICIÁRIO. ABUSIVIDADE. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. SENTENÇA MANTIDA. I. CASO EM EXAME 1. Ação ajuizada por beneficiário de plano de saúde contra operadora e hospital, objetivando a declaração de inexistência de dívida referente a procedimento cirúrgico urgente e a condenação da operadora ao custeio do tratamento. 2. A operadora recusou a cobertura dos materiais utilizados sob a alegação de que o procedimento minimamente invasivo não consta no rol da ANS. 3. Sentença de procedência para declarar a inexistência do débito e condenar a operadora ao pagamento dos custos do procedimento. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 4. Há duas questões em discussão: (i) verificar se a operadora de saúde pode negar cobertura ao procedimento cirúrgico minimamente invasivo com base na suposta taxatividade do rol da ANS; (ii) definir se houve falha no dever de informação ao beneficiário sobre eventual não cobertura do procedimento. III. RAZÕES DE DECIDIR 5. O plano de saúde pode definir as doenças cobertas, mas não o tipo de tratamento a ser adotado, cabendo ao médico assistente essa escolha, conforme entendimento pacífico do STJ. 6. A Lei no 14.454/2022 estabeleceu que o rol da ANS tem caráter de referência básica, permitindo a cobertura de tratamentos não expressamente previstos, desde que atendidos critérios técnicos. 7. O procedimento cirúrgico minimamente invasivo utilizado no autor/apelado mostrou-se eficaz e indicado para sua condição de saúde, não havendo justificativa para a negativa de cobertura. 8. O STJ, ao julgar os EREsp 1.886.929 e 1.889.704, definiu que o rol da ANS é, em regra, taxativo, mas admite exceções quando há recomendação médica fundamentada e ausência de alternativa terapêutica eficaz no rol. 9. Precedente desta Corte considera abusiva a negativa de cobertura baseada apenas na ausência do procedimento no rol da ANS quando há indicação médica e inexistência de tratamento substitutivo igualmente eficaz. IV. DISPOSITIVO 10. Negou-se provimento ao apelo da ré. ________ Dispositivos e Jurisprudência relevantes citados: CF/1988, art. 5o, XXXII; art. 196. CDC, arts. 6o, III e IV, 51, IV. Lei no 9.656/1998, art. 10, § 4o (com redação dada pela Lei no 14.454/2022). CPC, arts. 85, § 11, 487, I. STJ, EREsp 1.886.929 e 1.889.704, Segunda Seção, julgado em 08/06/2022. TJDFT, Acórdão 1671274, 0729961-56.2022.8.07.0016, Rel. Des. Marilia de Avila e Silva Sampaio, Segunda Turma Recursal, DJE 14/03/2023. TJDFT, Acórdão 1954387, 0702182-06.2024.8.07.0001, Rel. Des. Aiston Henrique de Sousa, 4a Turma Cível, DJE 21/01/2025. A recorrente alega violação ao artigo 10, § 4o, da Lei 9.656/1998, ao argumento de que não teria a incumbência de oferecer o tratamento pleiteado, tendo em vista que esse não teria sido promovido com base nos parâmetros legais vigentes, pois não se encontra incluído no rol taxativo da ANS. Suscita, no aspecto, dissenso pretoriano com julgado da Corte Superior, a fim de demonstrá-lo. II - O recurso é tempestivo, preparo regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo à análise dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial deve prosseguir quanto à apontada contrariedade ao artigo 10, § 4o, da Lei 9.656/1998, bem como ao invocado dissídio interpretativo. Com efeito, a tese sustentada pela recorrente, demais de prequestionada, encerra discussão de cunho estritamente jurídico, passando ao largo, pois, do reexame de fatos e provas. Além disso, o dissídio interpretativo foi demonstrado, o que reforça a conveniência de submissão do inconformismo à apreciação da Corte Superior. III – Ante o exposto, ADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A027