Tribunal: TJDFT
Processo: 0711556-46.2024.8.07.0001
Órgão julgador: ANA MARIA FERREIRA DA SILVA
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-06-05
Data de publicação: 2025-06-18

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL. PROCESSO CIVIL. CONSUMIDOR. FORNECIMENTO DE TRATAMENTO. MULTIDISCIPLINAR. INDICAÇÃO MÉDICA. TEA. EFICÁCIA. RECONHECIDA. NEGATIVA INDEVIDA. ACOMPANHANTE TERAPEUTICO. CARÁTER EDUCACIONAL. NÃO COBERTURA. SENTENÇA. DANOS MORAIS. MAJORAÇÃO. INOCORRÊNCIA.
I. CASO EM EXAME
1. Trata-se de apelações interpostas pelas partes, em face de sentença que julgou parcialmente procedente a ação, para condenar a parte ré a fornecer o tratamento multidisciplinar à parte autora, diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista; bem como a indenizá-la por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Em relação ao apelo da ré, a controvérsia cinge-se em verificar: (i) se o tratamento solicitado pelo autor está coberto pelo contrato de seguro saúde; (ii) se os danos morais arbitrados na origem podem ser afastados ou minorados.
3. Em relação ao apelo da autora, a controvérsia cinge-se em verificar: (i) se é devida o reembolso relativo a danos materiais; (ii) Se é possível a majoração do valor arbitrado para indenização por danos morais; (iii) se a multa cominatória arbitrada na origem deve ser confirmada;
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. O advento da Lei n. 14.454/2022, publicada em 21/09/2022, colocou fim a controvérsia relativa à natureza do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS. A nova legislação prevê, expressamente, que o mencionado rol é exemplificativo, configurando cobertura mínima a ser prestada pelos planos de saúde.
5. A Resolução Normativa n.o 539, de 23 de junho de 2022, alterou a Resolução Normativa n.o 465/2021, para determinar aos planos de saúde, a obrigatoriedade de cobertura da técnica solicitada pelo médico assistente do paciente com transtornos globais, dentre eles o TEA, sem qualquer restrição quanto aos métodos de tratamento.
6. “È abusiva a negativa de cobertura de tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA) pelo método escolhido pela equipe de profissionais da saúde assistente com a família do paciente como mais adequado ao caso concreto" (AgInt no REsp n. 2.032.087/SP, relator Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 12/12/2022, DJe de 14/12/2022), orientação seguida pelo Tribunal a quo.
7. Em virtude de o acompanhamento terapêutico em sala de aula ter caráter preponderante pedagógico-social e educacional, ele não se inclui no objeto do contrato de plano de saúde, que se restringe aos serviços médico-hospitalares.
8. O valor fixado na sentença para fins de reparação do dano moral é condizente com o bem jurídico violado, bem como opera seu caráter inibitório da conduta perpetrada, de modo que não merece majoração.
9. A multa cominatória fixada na decisão que deferiu a tutela de urgência, embora seja passível de confirmação em grau recursal ante a omissão da sentença, não o deve ser na presente hipótese, haja vista que não houve limitação temporal de sua incidência, de modo que sua aplicação por prazo indeterminado ensejaria enriquecimento ilícito da parte adversa.
IV. DISPOSITIVO E TESE
10. Apelo do réu conhecido e parcialmente provido. Apelo do autor, conhecido desprovido.
Tese de Julgamento: “1. È abusiva a negativa de cobertura de tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA) pelo método escolhido pela equipe de profissionais da saúde assistente com a família do paciente como mais adequado ao caso concreto; 2. Em virtude de o acompanhamento terapêutico em sala de aula ter caráter preponderante pedagógico-social e educacional, ele não se inclui no objeto do contrato de plano de saúde, que se restringe aos serviços médico-hospitalares.”
Dispositivos relevantes citados: CPC arts. 85, 1.013.
Jurisprudência relevante citada: Acórdão 895734, 20130111751849APC, Relator(a): SIMONE LUCINDO, 1a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 16/09/2015, publicado no DJe: 28/09/2015; Acórdão 1978035, 0710576-02.2024.8.07.0001, Relator(a): RENATO SCUSSEL, 2a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 12/03/2025, publicado no DJe: 27/03/2025; AgRg no AREsp 192.612/RS, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 20/03/2014, DJe 31/03/2014.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL. PROCESSO CIVIL. CONSUMIDOR. FORNECIMENTO DE TRATAMENTO. MULTIDISCIPLINAR. INDICAÇÃO MÉDICA. TEA. EFICÁCIA. RECONHECIDA. NEGATIVA INDEVIDA. ACOMPANHANTE TERAPEUTICO. CARÁTER EDUCACIONAL. NÃO COBERTURA. SENTENÇA. DANOS MORAIS. MAJORAÇÃO. INOCORRÊNCIA.
I. CASO EM EXAME
1. Trata-se de apelações interpostas pelas partes, em face de sentença que julgou parcialmente procedente a ação, para condenar a parte ré a fornecer o tratamento multidisciplinar à parte autora, diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista; bem como a indenizá-la por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Em relação ao apelo da ré, a controvérsia cinge-se em verificar: (i) se o tratamento solicitado pelo autor está coberto pelo contrato de seguro saúde; (ii) se os danos morais arbitrados na origem podem ser afastados ou minorados.
3. Em relação ao apelo da autora, a controvérsia cinge-se em verificar: (i) se é devida o reembolso relativo a danos materiais; (ii) Se é possível a majoração do valor arbitrado para indenização por danos morais; (iii) se a multa cominatória arbitrada na origem deve ser confirmada;
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. O advento da Lei n. 14.454/2022, publicada em 21/09/2022, colocou fim a controvérsia relativa à natureza do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS. A nova legislação prevê, expressamente, que o mencionado rol é exemplificativo, configurando cobertura mínima a ser prestada pelos planos de saúde.
5. A Resolução Normativa n.o 539, de 23 de junho de 2022, alterou a Resolução Normativa n.o 465/2021, para determinar aos planos de saúde, a obrigatoriedade de cobertura da técnica solicitada pelo médico assistente do paciente com transtornos globais, dentre eles o TEA, sem qualquer restrição quanto aos métodos de tratamento.
6. “È abusiva a negativa de cobertura de tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA) pelo método escolhido pela equipe de profissionais da saúde assistente com a família do paciente como mais adequado ao caso concreto" (AgInt no REsp n. 2.032.087/SP, relator Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 12/12/2022, DJe de 14/12/2022), orientação seguida pelo Tribunal a quo.
7. Em virtude de o acompanhamento terapêutico em sala de aula ter caráter preponderante pedagógico-social e educacional, ele não se inclui no objeto do contrato de plano de saúde, que se restringe aos serviços médico-hospitalares.
8. O valor fixado na sentença para fins de reparação do dano moral é condizente com o bem jurídico violado, bem como opera seu caráter inibitório da conduta perpetrada, de modo que não merece majoração.
9. A multa cominatória fixada na decisão que deferiu a tutela de urgência, embora seja passível de confirmação em grau recursal ante a omissão da sentença, não o deve ser na presente hipótese, haja vista que não houve limitação temporal de sua incidência, de modo que sua aplicação por prazo indeterminado ensejaria enriquecimento ilícito da parte adversa.
IV. DISPOSITIVO E TESE
10. Apelo do réu conhecido e parcialmente provido. Apelo do autor, conhecido desprovido.
Tese de Julgamento: “1. È abusiva a negativa de cobertura de tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA) pelo método escolhido pela equipe de profissionais da saúde assistente com a família do paciente como mais adequado ao caso concreto; 2. Em virtude de o acompanhamento terapêutico em sala de aula ter caráter preponderante pedagógico-social e educacional, ele não se inclui no objeto do contrato de plano de saúde, que se restringe aos serviços médico-hospitalares.”
Dispositivos relevantes citados: CPC arts. 85, 1.013.
Jurisprudência relevante citada: Acórdão 895734, 20130111751849APC, Relator(a): SIMONE LUCINDO, 1a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 16/09/2015, publicado no DJe: 28/09/2015; Acórdão 1978035, 0710576-02.2024.8.07.0001, Relator(a): RENATO SCUSSEL, 2a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 12/03/2025, publicado no DJe: 27/03/2025; AgRg no AREsp 192.612/RS, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 20/03/2014, DJe 31/03/2014.