Tribunal: TJDFT
Processo: 0717814-09.2023.8.07.0001
Órgão julgador: MARIA DE LOURDES ABREU
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-04-10
Data de publicação: 2025-05-08

Ementa:
Ementa. CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO. USO OFF LABEL. COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. IN RE IPSA. QUANTUM COMPENSATÓRIO. CRITÉRIOS DE FIXAÇÃO. VALOR ARBITRADO. RAZOABILIDADE.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação civil objetivando a reforma da sentença que julgou procedentes os pedidos iniciais para condenar o plano de saúde ao fornecimento do medicamento “capecitabina” para a autora, diagnosticada com adenocarcinoma de ductos biliares extra-hepáticos.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Obrigatoriedade do fornecimento pelo plano de saúde de medicamento para tratamento off label, a existência de danos morais compensáveis e o valor cabível.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Os contratos de assistência à saúde devem ser pautados pelos princípios da solidariedade, boa-fé e função social no que concernem às situações limites que podem render abalo direto ao beneficiário, o qual não pode se ver desamparado diante da necessidade premente de tratamento indispensável capaz de preservar sua vida.
4. É firme a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que “a operadora de plano de saúde deve ofertar fármaco antineoplásico oral registrado na Anvisa, ainda que se trate de medicamento off-label.” (AgInt no AREsp n. 2.614.397/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 30/9/2024, DJe de 3/10/2024.)
5. Entende o Tribunal da Cidadania que “o fato de o medicamento antineoplásico não estar listado no rol da ANS ou de sua prescrição não estar enquadrada na diretriz de utilização estabelecida pela autarquia não autoriza a recusa de cobertura pela operadora do plano de saúde" (AgInt no AREsp n. 2.720.317/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 11/11/2024, DJe de 13/11/2024.)
6. A Lei no 14.307/22, tornou obrigatória a cobertura de medicamentos antineoplásicos no âmbito da saúde suplementar em conformidade com a prescrição médica, desde que os medicamentos utilizados estejam registrados no órgão federal responsável pela vigilância sanitária, com uso terapêutico aprovado para essas finalidades.
7. A recusa indevida de cobertura de medicamento antineoplásico indicado pelo médico assistente enseja a ocorrência de danos morais in re ipsa, em razão da potencialização do sofrimento, angústia e aflição. Precedentes.
8. Os danos morais devem ser fixados de forma moderada, atentando-se para os critérios da razoabilidade e proporcionalidade dos danos sofridos e da extensão da culpa, da exemplaridade e do caráter sancionatório da condenação.
IV. DISPOSITIVO E TESE
5. Recursos conhecidos e não providos.
Teses de Julgamento: "É obrigatório o fornecimento pela operadora de plano de saúde de medicamento antineoplásico oral registrado na ANVISA, ainda que se trate de uso off label.
A recusa indevida de cobertura de medicamento antineoplásico indicado pelo médico assistente enseja a ocorrência de danos morais presumidos".

Inteiro teor:
Ementa. CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO. USO OFF LABEL. COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. IN RE IPSA. QUANTUM COMPENSATÓRIO. CRITÉRIOS DE FIXAÇÃO. VALOR ARBITRADO. RAZOABILIDADE.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação civil objetivando a reforma da sentença que julgou procedentes os pedidos iniciais para condenar o plano de saúde ao fornecimento do medicamento “capecitabina” para a autora, diagnosticada com adenocarcinoma de ductos biliares extra-hepáticos.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Obrigatoriedade do fornecimento pelo plano de saúde de medicamento para tratamento off label, a existência de danos morais compensáveis e o valor cabível.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Os contratos de assistência à saúde devem ser pautados pelos princípios da solidariedade, boa-fé e função social no que concernem às situações limites que podem render abalo direto ao beneficiário, o qual não pode se ver desamparado diante da necessidade premente de tratamento indispensável capaz de preservar sua vida.
4. É firme a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que “a operadora de plano de saúde deve ofertar fármaco antineoplásico oral registrado na Anvisa, ainda que se trate de medicamento off-label.” (AgInt no AREsp n. 2.614.397/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 30/9/2024, DJe de 3/10/2024.)
5. Entende o Tribunal da Cidadania que “o fato de o medicamento antineoplásico não estar listado no rol da ANS ou de sua prescrição não estar enquadrada na diretriz de utilização estabelecida pela autarquia não autoriza a recusa de cobertura pela operadora do plano de saúde" (AgInt no AREsp n. 2.720.317/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 11/11/2024, DJe de 13/11/2024.)
6. A Lei no 14.307/22, tornou obrigatória a cobertura de medicamentos antineoplásicos no âmbito da saúde suplementar em conformidade com a prescrição médica, desde que os medicamentos utilizados estejam registrados no órgão federal responsável pela vigilância sanitária, com uso terapêutico aprovado para essas finalidades.
7. A recusa indevida de cobertura de medicamento antineoplásico indicado pelo médico assistente enseja a ocorrência de danos morais in re ipsa, em razão da potencialização do sofrimento, angústia e aflição. Precedentes.
8. Os danos morais devem ser fixados de forma moderada, atentando-se para os critérios da razoabilidade e proporcionalidade dos danos sofridos e da extensão da culpa, da exemplaridade e do caráter sancionatório da condenação.
IV. DISPOSITIVO E TESE
5. Recursos conhecidos e não providos.
Teses de Julgamento: "É obrigatório o fornecimento pela operadora de plano de saúde de medicamento antineoplásico oral registrado na ANVISA, ainda que se trate de uso off label.
A recusa indevida de cobertura de medicamento antineoplásico indicado pelo médico assistente enseja a ocorrência de danos morais presumidos".