Tribunal: TJDFT
Processo: 0701866-47.2025.8.07.0004
Órgão julgador: MARCO ANTONIO DO AMARAL
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2025-10-20
Data de publicação: 2025-11-03

Ementa:
RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. PLANO DE SAÚDE VIGENTE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PARTO. RESSARCIMENTO DEVIDO. PRAZO PRESCRICIONAL DECENAL. DANO MORAL CARACTERIZADO. QUANTUM ADEQUADO. RECURSO CONHECIDO. PREJUDICIAL DE MÉRITO REJEITADA. RECURSO NÃO PROVIDO.

1. Trata-se de recurso inominado interposto em face da sentença exarada pelo Juízo do 1o Juizado Especial Cível e Criminal do Gama, que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados pela parte autora e condenou a ré a pagar o valor de R$ 13.500,00 (treze mil e quinhentos reais), referente às despesas hospitalares relativas ao parto ocorrido dia 22/12/2023, bem como a condenou a arcar com indenização por dano moral no valor de R$ 5.000,00(cinco mil reais).
2. Na origem a autora informa que era beneficiária do plano de saúde na modalidade coletivo empresarial da ré, no entanto, no final do ano de 2023 teve o plano desativado e foi orientada por preposta da ré a continuar pagando as mensalidades para a administradora Alliance, que, entretanto, não estava repassando o pagamento ao Bradesco Saúde. Segue noticiando que foi orientada pela preposta da ré a pagar as mensalidades, as consultas e exames realizados e solicitar o reembolso em seguida, bem como foi orientada a assinar o termo de responsabilidade do parto, ocorrido em 22/12/2023. Afirma, por fim, que está sendo cobrada pelos serviços médicos hospitalares referentes ao parto, no valor total de R$ 13.500,00, bem como foi obrigada a pagar R$ 919,00 durante o período de suspensão do atendimento do plano, consoante comprovantes juntados aos autos, motivo pelo qual pleiteia o ressarcimento desta quantia, o reconhecimento da obrigação do plano de saúde de arcar com as despesas hospitalares, bem como indenização a título de dano moral.
3. Recurso tempestivo e adequado à espécie. Preparo regular (id 76461258). Foram ofertadas contrarrazões no Id 76461263 nas quais a recorrida defende a rejeição do recurso, com a manutenção da sentença, bem como pleiteia a condenação da recorrente em multa por litigância de má-fé, por insistir em alegar prescrição já rejeitada.
4. Em suas razões recursais, o recorrente alega que o prazo prescricional aplicável à espécie é de 01(um ano) previsto no art. 206, §1o, inciso II, do Código Civil, que diz respeito à pretensão do segurado contra o segurador. Tendo em vista que se trata de pretensão de ressarcimento de despesas ocorridas em dezembro de 2023, já consumada a prescrição. Quanto ao mérito, defende que foi legítimo o cancelamento, pois houve inadimplemento, logo, a rescisão está amparada em cláusula contratual que prevê rescisão por atraso superior a 15(quinze) dias no pagamento das mensalidades. Não tendo sido praticado ato ilícito, os danos materiais são indevidos, pois a operadora do plano de saúde não possui dever de cobertura, vez que os atendimentos ocorreram após o cancelamento. Igualmente, impõe-se a rejeição da condenação por dano moral, ou, alternativamente, a redução do valor fixado.
5. As questões devolvidas ao conhecimento desta Turma Recursal consistem em definir os prazos prescricionais aplicáveis à espécie, aferir se a rescisão do contrato por parte da operadora de saúde mostra-se amparada legalmente, ou se decorre de defeito na prestação do serviço, bem como se a recusa ao atendimento médico, tal como ocorreu, enseja a reparação a título de dano moral. Acaso configurado o dever de indenizar, é necessário definir se o valor fixado na origem é adequado ou, como alegado pela recorrente, mostra-se excessivo.
6. A relação jurídica existente entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, bem como pela Lei no 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de saúde. Subsidiariamente aplicam-se ao caso as regras do Código Civil, pelo diálogo das fontes.
7. Prescrição. Na espécie, não se aplica o prazo prescricional de 1 (um) ano nos moldes do inciso II, § 1o, do art. 206 do Código Civil. A pretensão da segurada em face da operadora, ainda que se trate de seguro saúde, tem como objeto o reembolso de despesas médico-hospitalares. Com efeito, a controvérsia refere-se à responsabilidade contratual devendo ser aplicada a regra geral, conforme art. 205 do Código Civil, que prevê o prazo prescricional de 10 (dez) anos. Tendo em vista que as cobranças referem-se a serviços médicos prestados em dezembro de 2023, mas as cobranças foram direcionadas à autora em novembro de 2024, e a ação foi ajuizada em 14/02/2025, não ocorreu a prescrição da pretensão. Neste sentido, é assente a jurisprudência do STJ no sentido que “(...) é decenal o prazo prescricional aplicável para o exercício da pretensão de reembolso de despesas médico-hospitalares alegadamente cobertas pelo contrato de plano de saúde (ou de seguro saúde), mas que não foram adimplidas pela operadora.” (REsp n. 1.756.283/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 11/3/2020, DJe de 3/6/2020). Ainda, julgado da Primeira Turma Recursal, acórdão 1999578, 0717602-91.2024.8.07.0020, Relator: LUIS EDUARDO YATSUDA ARIMA, data de julgamento: 16/05/2025, publicado no DJe: 28/05/2025 e acordão 1962517, 0726342-95.2024.8.07.0001, Relatora SILVANA DA SILVA CHAVES, Segunda Turma Recursal, data de julgamento: 03/02/2025, publicado no DJe: 12/02/2025.
8. Igualmente no que se refere à pretensão de reparação civil, o prazo prescricional aplicável é o de 03(três) anos previsto no artigo 206, §3o, inciso V, do Código Civil, tendo por termo inicial a data do atendimento médico negado, ou seja, do parto, o que se deu dia 22/12/2023. Prejudicial de mérito afastada.
9. No que se refere ao dever de cobertura do atendimento médico realizado, sem adentrar na análise a respeito da necessidade de se notificar o beneficiário do plano de saúde e não só a estipulante, inegável que o parto da recorrida (22/12/2023) ocorreu antes da rescisão contratual, pois a operadora do plano de saúde notificou a estipulante somente no dia 26/12/2023 a respeito do cancelamento, conforme documento de id 76461209. Logo, vigente o contrato, era obrigatória a cobertura do atendimento médico, impondo-se o dever de arcar com as respectivas despesas hospitalares, nos termos já reconhecidos pela sentença.
10. No que se refere à condenação em dando moral, entendo que a reparação a tal título nas hipóteses de recusa a tratamento médico por parte do plano de saúde deve ser aferida caso a caso. Analisando melhor a questão posta em julgamento, sem embargo de posicionamento por mim adotado em julgamento anterior, por se tratar de recusa injustificada a adotada pela operadora do plano de saúde ao se negar a arcar com a cobertura do parto da recorrida, tem vez a reparação a título de dano moral em virtude de a negativa causar evidente aflição psicológica na paciente em momento delicado de sua vida.
11. O quantum fixado deve observar a capacidade econômica do ofensor, a situação pessoal das partes, a gravidade e repercussão do dano e nível de reprovação do ato. Além disso, o Juízo monocrático é o principal destinatário das provas, mostrando-se competente para eleger critérios quantificadores do dano extrapatrimonial, autorizando-se a reforma do valor fixado na origem somente quando não observados os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, o que não ocorre no caso em apreço.
12. Por fim, não se extrai dos autos os elementos necessários para reconhecimento da má-fé. De fato, somente se mostra imbuído pela má-fé o litigante que, agindo de maneira maldosa e proposital, visa causar dano à contraparte, de modo que “se utiliza de procedimentos escusos com o objetivo de vencer ou que, sabendo ser difícil ou impossível vencer, prolonga deliberadamente o andamento do processo procrastinando o feito” (NERY JÚNIOR, Nelson. Código de Processo Civil Comentado e Legislação Extravagante. 10 ed. São Paulo: RT. p. 213). Assim, tendo em vista a não presunção da má-fé e o reconhecimento da possibilidade do livre exercício do direito de ação, a identificação da litigância de má-fé careceria da comprovação inequívoca do mero intuito de prejudicar a parte adversa, o que não decorre, simplesmente, da rejeição da pretensão da parte por falta de amparo legal. Indefiro o pedido de condenação por litigância de má-fé.
13. Recurso conhecido. Prejudicial de mérito afastada. Recurso não provido.
14. Condenada a recorrente a arcar com honorários advocatícios fixados no percentual de 10% do valor da condenação, com suporte no artigo 55, caput, da Lei 9099/95.
15. A súmula de julgamento servirá de acórdão, com fulcro no art. 46 da Lei n.o 9.099/95.

Inteiro teor:
RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. PLANO DE SAÚDE VIGENTE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PARTO. RESSARCIMENTO DEVIDO. PRAZO PRESCRICIONAL DECENAL. DANO MORAL CARACTERIZADO. QUANTUM ADEQUADO. RECURSO CONHECIDO. PREJUDICIAL DE MÉRITO REJEITADA. RECURSO NÃO PROVIDO.

1. Trata-se de recurso inominado interposto em face da sentença exarada pelo Juízo do 1o Juizado Especial Cível e Criminal do Gama, que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados pela parte autora e condenou a ré a pagar o valor de R$ 13.500,00 (treze mil e quinhentos reais), referente às despesas hospitalares relativas ao parto ocorrido dia 22/12/2023, bem como a condenou a arcar com indenização por dano moral no valor de R$ 5.000,00(cinco mil reais).
2. Na origem a autora informa que era beneficiária do plano de saúde na modalidade coletivo empresarial da ré, no entanto, no final do ano de 2023 teve o plano desativado e foi orientada por preposta da ré a continuar pagando as mensalidades para a administradora Alliance, que, entretanto, não estava repassando o pagamento ao Bradesco Saúde. Segue noticiando que foi orientada pela preposta da ré a pagar as mensalidades, as consultas e exames realizados e solicitar o reembolso em seguida, bem como foi orientada a assinar o termo de responsabilidade do parto, ocorrido em 22/12/2023. Afirma, por fim, que está sendo cobrada pelos serviços médicos hospitalares referentes ao parto, no valor total de R$ 13.500,00, bem como foi obrigada a pagar R$ 919,00 durante o período de suspensão do atendimento do plano, consoante comprovantes juntados aos autos, motivo pelo qual pleiteia o ressarcimento desta quantia, o reconhecimento da obrigação do plano de saúde de arcar com as despesas hospitalares, bem como indenização a título de dano moral.
3. Recurso tempestivo e adequado à espécie. Preparo regular (id 76461258). Foram ofertadas contrarrazões no Id 76461263 nas quais a recorrida defende a rejeição do recurso, com a manutenção da sentença, bem como pleiteia a condenação da recorrente em multa por litigância de má-fé, por insistir em alegar prescrição já rejeitada.
4. Em suas razões recursais, o recorrente alega que o prazo prescricional aplicável à espécie é de 01(um ano) previsto no art. 206, §1o, inciso II, do Código Civil, que diz respeito à pretensão do segurado contra o segurador. Tendo em vista que se trata de pretensão de ressarcimento de despesas ocorridas em dezembro de 2023, já consumada a prescrição. Quanto ao mérito, defende que foi legítimo o cancelamento, pois houve inadimplemento, logo, a rescisão está amparada em cláusula contratual que prevê rescisão por atraso superior a 15(quinze) dias no pagamento das mensalidades. Não tendo sido praticado ato ilícito, os danos materiais são indevidos, pois a operadora do plano de saúde não possui dever de cobertura, vez que os atendimentos ocorreram após o cancelamento. Igualmente, impõe-se a rejeição da condenação por dano moral, ou, alternativamente, a redução do valor fixado.
5. As questões devolvidas ao conhecimento desta Turma Recursal consistem em definir os prazos prescricionais aplicáveis à espécie, aferir se a rescisão do contrato por parte da operadora de saúde mostra-se amparada legalmente, ou se decorre de defeito na prestação do serviço, bem como se a recusa ao atendimento médico, tal como ocorreu, enseja a reparação a título de dano moral. Acaso configurado o dever de indenizar, é necessário definir se o valor fixado na origem é adequado ou, como alegado pela recorrente, mostra-se excessivo.
6. A relação jurídica existente entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, bem como pela Lei no 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de saúde. Subsidiariamente aplicam-se ao caso as regras do Código Civil, pelo diálogo das fontes.
7. Prescrição. Na espécie, não se aplica o prazo prescricional de 1 (um) ano nos moldes do inciso II, § 1o, do art. 206 do Código Civil. A pretensão da segurada em face da operadora, ainda que se trate de seguro saúde, tem como objeto o reembolso de despesas médico-hospitalares. Com efeito, a controvérsia refere-se à responsabilidade contratual devendo ser aplicada a regra geral, conforme art. 205 do Código Civil, que prevê o prazo prescricional de 10 (dez) anos. Tendo em vista que as cobranças referem-se a serviços médicos prestados em dezembro de 2023, mas as cobranças foram direcionadas à autora em novembro de 2024, e a ação foi ajuizada em 14/02/2025, não ocorreu a prescrição da pretensão. Neste sentido, é assente a jurisprudência do STJ no sentido que “(...) é decenal o prazo prescricional aplicável para o exercício da pretensão de reembolso de despesas médico-hospitalares alegadamente cobertas pelo contrato de plano de saúde (ou de seguro saúde), mas que não foram adimplidas pela operadora.” (REsp n. 1.756.283/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 11/3/2020, DJe de 3/6/2020). Ainda, julgado da Primeira Turma Recursal, acórdão 1999578, 0717602-91.2024.8.07.0020, Relator: LUIS EDUARDO YATSUDA ARIMA, data de julgamento: 16/05/2025, publicado no DJe: 28/05/2025 e acordão 1962517, 0726342-95.2024.8.07.0001, Relatora SILVANA DA SILVA CHAVES, Segunda Turma Recursal, data de julgamento: 03/02/2025, publicado no DJe: 12/02/2025.
8. Igualmente no que se refere à pretensão de reparação civil, o prazo prescricional aplicável é o de 03(três) anos previsto no artigo 206, §3o, inciso V, do Código Civil, tendo por termo inicial a data do atendimento médico negado, ou seja, do parto, o que se deu dia 22/12/2023. Prejudicial de mérito afastada.
9. No que se refere ao dever de cobertura do atendimento médico realizado, sem adentrar na análise a respeito da necessidade de se notificar o beneficiário do plano de saúde e não só a estipulante, inegável que o parto da recorrida (22/12/2023) ocorreu antes da rescisão contratual, pois a operadora do plano de saúde notificou a estipulante somente no dia 26/12/2023 a respeito do cancelamento, conforme documento de id 76461209. Logo, vigente o contrato, era obrigatória a cobertura do atendimento médico, impondo-se o dever de arcar com as respectivas despesas hospitalares, nos termos já reconhecidos pela sentença.
10. No que se refere à condenação em dando moral, entendo que a reparação a tal título nas hipóteses de recusa a tratamento médico por parte do plano de saúde deve ser aferida caso a caso. Analisando melhor a questão posta em julgamento, sem embargo de posicionamento por mim adotado em julgamento anterior, por se tratar de recusa injustificada a adotada pela operadora do plano de saúde ao se negar a arcar com a cobertura do parto da recorrida, tem vez a reparação a título de dano moral em virtude de a negativa causar evidente aflição psicológica na paciente em momento delicado de sua vida.
11. O quantum fixado deve observar a capacidade econômica do ofensor, a situação pessoal das partes, a gravidade e repercussão do dano e nível de reprovação do ato. Além disso, o Juízo monocrático é o principal destinatário das provas, mostrando-se competente para eleger critérios quantificadores do dano extrapatrimonial, autorizando-se a reforma do valor fixado na origem somente quando não observados os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, o que não ocorre no caso em apreço.
12. Por fim, não se extrai dos autos os elementos necessários para reconhecimento da má-fé. De fato, somente se mostra imbuído pela má-fé o litigante que, agindo de maneira maldosa e proposital, visa causar dano à contraparte, de modo que “se utiliza de procedimentos escusos com o objetivo de vencer ou que, sabendo ser difícil ou impossível vencer, prolonga deliberadamente o andamento do processo procrastinando o feito” (NERY JÚNIOR, Nelson. Código de Processo Civil Comentado e Legislação Extravagante. 10 ed. São Paulo: RT. p. 213). Assim, tendo em vista a não presunção da má-fé e o reconhecimento da possibilidade do livre exercício do direito de ação, a identificação da litigância de má-fé careceria da comprovação inequívoca do mero intuito de prejudicar a parte adversa, o que não decorre, simplesmente, da rejeição da pretensão da parte por falta de amparo legal. Indefiro o pedido de condenação por litigância de má-fé.
13. Recurso conhecido. Prejudicial de mérito afastada. Recurso não provido.
14. Condenada a recorrente a arcar com honorários advocatícios fixados no percentual de 10% do valor da condenação, com suporte no artigo 55, caput, da Lei 9099/95.
15. A súmula de julgamento servirá de acórdão, com fulcro no art. 46 da Lei n.o 9.099/95.