Tribunal: TJDFT
Processo: 0701728-72.2019.8.07.0010
Órgão julgador: WALDIR LEÔNCIO LOPES JÚNIOR
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2025-05-22

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0701728-72.2019.8.07.0010 RECORRENTE: UNIMED DO ESTADO DE SÃO PAULO - FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS RECORRIDA: DALVA CARVALHO MENDES VIDAL DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Segunda Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se lavrada nos seguintes termos: APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL E CONSUMIDOR PLANO DE SAÚDE. MODALIDADE COLETIVA POR ADESÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO INDICADO POR PROFISSIONAL DE SAÚDE. TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA ALOGÊNICO – TMO. CUSTEIO OBRIGATÓRIO. RECUSA INDEVIDA. PROCEDIMENTO INCORPORADO AO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS DE SAÚDE DA ANS. DANOS MORAIS. OCORRÊNCIA. RECURSO DESPROVIDO. 1. Na presente hipótese a questão de fundo submetida ao conhecimento deste Egrégio Tribunal de Justiça consiste em deliberar se é legítima a negativa de custeio do procedimento de Transplante de Medula Óssea Alogênico – TMO, em virtude de anemia falciforme, diante do rol de custeio mínimo dos planos de saúde e das "Diretrizes de Utilização" estabelecidas pela ANS. 2. O Colendo Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento no sentido de que o rol de procedimentos elaborado pela Agência Nacional de Saúde tem caráter taxativo, no julgamento do EREsp 1886929-SP. 2.1. Foram estabelecidos critérios para a determinação de custeio de procedimento não abarcado pelo "rol da ANS" para as hipóteses em que não houver substituto terapêutico ou forem esgotados os procedimentos do previstos no aludido rol. 2.2. São requisitos para o deferimento do custeio de procedimento não previsto no rol taxativo fornecido pela ANS que: “i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar, ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências, iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) ou estrangeiros (ex.: FDA) e iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS”. 3. O estado de saúde do recorrido exige cuidados específicos e urgentes, razão pela qual afigura-se necessária a manutenção da assistência médica pretendida como meio de tentar obter a efetiva melhora do seu quadro clínico. 3.1. Diante da previsão contida no art. 10, § 13, inc. I, da Lei n° 14.454/2022, fica claro que é esse o caso versado na presente demanda. 3.2. A situação em análise configura hipótese excepcional de custeio de tratamento médico não abarcado pelas diretrizes estipuladas pela ANS. 4. Foi ressaltada pelo profissional médico responsável pela elaboração do referido laudo a necessidade de urgência na dispensação do exame e tratamento. 4.1. Assim, apresentado o laudo circunstanciado que justifique a necessidade de submissão do paciente ao tratamento em questão e exauridas as demais possibilidades de tratamento a que pode ser submetida, de acordo com o seu quadro etiológico médico, não pode haver ingerência da operadora de plano de saúde a esse respeito. 5. O custeio do procedimento indicado com o fornecimento dos respectivos insumos é recomendável e adequado ao quadro clínico apresentado pelo autor, sendo necessário ressaltar a obrigatoriedade da adoção, pelo plano de saúde, do tratamento indicado pelo médico. 5.1. A relativização da força obrigatória dos contratos somada aos avanços constantes da medicina retira da administradora do plano a possibilidade de delimitar ou limitar os métodos e alternativas de tratamento médico. 6. De acordo com a regra prevista no art. 35-C, inc. II, da Lei no 9.656/1998 é obrigatório o custeio do atendimento pelo plano de saúde nos casos de urgência. 6.1. A negativa da prestação do tratamento indicado pelo profissional de saúde malfere o princípio da boa-fé objetiva, bem como a legítima expectativa dos pacientes no momento da contratação do plano de saúde, daí resultando que a interpretação em favor do recorrido, além de ser compatível com a equidade e com a boa-fé, está também em harmonia com o princípio da dignidade da pessoa.6.1. A negativa da prestação do tratamento indicado pelo profissional de saúde malfere o princípio da boa-fé objetiva, bem como a legítima expectativa dos pacientes no momento da contratação do plano de saúde, daí resultando que a interpretação em favor do recorrido, além de ser compatível com a equidade e com a boa-fé, está também em harmonia com o princípio da dignidade da pessoa. 7. A demandante não é obrigada a comprovar que experimentou o alegado dano moral, bastando, para tanto, que certifique a ocorrência da situação que deu causa ao ato ilícito. 7.1. A recusa da apelante em custear o exame e tratamento determinados pelo profissional de saúde deve ser valorada como inadimplemento contratual. 7.2. A conduta da operadora de plano de saúde ré deve ser reputada, portanto, ilícita (art. 186 do Código Civil). 8. Recurso desprovido. A recorrente alega ofensa ao artigo 5o, inciso X da Constituição Federal, 186 e 927, ambos do Código Civil, sustentando, em síntese, a regularidade do contrato, e a ausência de ato ilícito a amparar o pedido indenizatório. Embora tenha fundamentado o recurso também na alínea “c” do permissivo constitucional não colaciona qualquer julgado a título de paradigma acerca das matérias disciplinadas nos dispositivos legais tidos por violados. Pede que as publicações sejam feitas em nome da advogada WILZA APARECIDA LOPES SILVA, OAB/SP 173.351 (ID 69667646, pág. 1). II – O recurso é tempestivo, regular o preparo, as partes são legítimas e está presente o interesse recursal. Passo à análise dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. Em relação à indicada afronta ao artigo 5o, inciso X, da Constituição Federal, não se mostra possível sua apreciação porque a Corte Superior assentou o entendimento de que “não compete ao Superior Tribunal de Justiça a análise de suposta violação de dispositivos constitucionais, ainda que para efeito de prequestionamento, sob pena de usurpação da competência reservada ao Supremo Tribunal Federal (art. 102, III, da Carta Magna)” (EDcl no AgRg no AREsp n. 2.796.444/GO, relator Ministro Reynaldo Soares da Fonseca, Quinta Turma, julgado em 8/4/2025, DJEN de 15/4/2025). O recurso especial não merece ser admitido quanto à apontada violação aos artigos 186 e 927, ambos do Código Civil, porquanto a análise da tese recursal, no sentido da inexistência de ato ilícito a ensejar a indenização, demandaria reexame de fatos e provas dos autos, o que é vedado pelo enunciado 7 da Súmula do STJ. A propósito, já decidiu a Corte Superior que “A alteração das conclusões adotadas pela Corte de origem - acerca de estarem presentes os requisitos para a condenação do recorrente ao pagamento da indenização por danos morais e materiais - demandaria necessariamente o reexame do acervo fático-probatório constante dos autos, providência vedada no âmbito do recurso especial, dado o óbice da Súmula 7 deste Tribunal Superior” (AgInt no AREsp n. 2.629.444/MG, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Segunda Turma, julgado em 26/2/2025, DJEN de 6/3/2025). Quanto ao recurso interposto com suporte na alínea “c” do permissivo constitucional, a mera transcrição de ementas ou a falta de indicação de paradigma apto a comprovar o dissenso implica deficiência de fundamentação que atrai a incidência do enunciado 284 da Súmula do STF. A propósito, a Corte Superior já assentou que “A interposição do apelo extremo, com fulcro na alínea c, do inciso III, do art. 105, da Constituição Federal, exige, para a devida demonstração do alegado dissídio jurisprudencial, além da transcrição de ementas de acórdãos, o cotejo analítico entre o aresto recorrido e os paradigmas, com a constatação da identidade das situações fáticas e a interpretação diversa emprestada ao mesmo dispositivo de legislação infraconstitucional (AgRg no AREsp n. 2.015.730/SC, relator Ministro Jesuíno Rissato (Desembargador Convocado do TJDFT), Quinta Turma, julgado em 8/3/2022, DJe de 17/3/2022), o que não ocorreu no caso” (AgRg no AREsp n. 2.520.016/SP, relator Ministro Reynaldo Soares da Fonseca, Quinta Turma, julgado em 14/5/2024, DJe de 20/5/2024) (g.n.). Mesmo que se pudesse, em tese apenas, superar referido óbice, acresça-se que o aludido veto do enunciado 7 da Súmula do STJ também impediria a admissão do recurso lastreado na alínea “c” do autorizador constitucional (AgInt no AgInt no AREsp n. 1.767.282/SC, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 18/11/2024, DJe de 22/11/2024). Por fim, defiro o pedido de publicação exclusiva, nos termos formulados pela parte recorrente. III – Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A012

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0701728-72.2019.8.07.0010 RECORRENTE: UNIMED DO ESTADO DE SÃO PAULO - FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS RECORRIDA: DALVA CARVALHO MENDES VIDAL DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Segunda Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se lavrada nos seguintes termos: APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL E CONSUMIDOR PLANO DE SAÚDE. MODALIDADE COLETIVA POR ADESÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO INDICADO POR PROFISSIONAL DE SAÚDE. TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA ALOGÊNICO – TMO. CUSTEIO OBRIGATÓRIO. RECUSA INDEVIDA. PROCEDIMENTO INCORPORADO AO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS DE SAÚDE DA ANS. DANOS MORAIS. OCORRÊNCIA. RECURSO DESPROVIDO. 1. Na presente hipótese a questão de fundo submetida ao conhecimento deste Egrégio Tribunal de Justiça consiste em deliberar se é legítima a negativa de custeio do procedimento de Transplante de Medula Óssea Alogênico – TMO, em virtude de anemia falciforme, diante do rol de custeio mínimo dos planos de saúde e das "Diretrizes de Utilização" estabelecidas pela ANS. 2. O Colendo Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento no sentido de que o rol de procedimentos elaborado pela Agência Nacional de Saúde tem caráter taxativo, no julgamento do EREsp 1886929-SP. 2.1. Foram estabelecidos critérios para a determinação de custeio de procedimento não abarcado pelo "rol da ANS" para as hipóteses em que não houver substituto terapêutico ou forem esgotados os procedimentos do previstos no aludido rol. 2.2. São requisitos para o deferimento do custeio de procedimento não previsto no rol taxativo fornecido pela ANS que: “i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar, ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências, iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) ou estrangeiros (ex.: FDA) e iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS”. 3. O estado de saúde do recorrido exige cuidados específicos e urgentes, razão pela qual afigura-se necessária a manutenção da assistência médica pretendida como meio de tentar obter a efetiva melhora do seu quadro clínico. 3.1. Diante da previsão contida no art. 10, § 13, inc. I, da Lei n° 14.454/2022, fica claro que é esse o caso versado na presente demanda. 3.2. A situação em análise configura hipótese excepcional de custeio de tratamento médico não abarcado pelas diretrizes estipuladas pela ANS. 4. Foi ressaltada pelo profissional médico responsável pela elaboração do referido laudo a necessidade de urgência na dispensação do exame e tratamento. 4.1. Assim, apresentado o laudo circunstanciado que justifique a necessidade de submissão do paciente ao tratamento em questão e exauridas as demais possibilidades de tratamento a que pode ser submetida, de acordo com o seu quadro etiológico médico, não pode haver ingerência da operadora de plano de saúde a esse respeito. 5. O custeio do procedimento indicado com o fornecimento dos respectivos insumos é recomendável e adequado ao quadro clínico apresentado pelo autor, sendo necessário ressaltar a obrigatoriedade da adoção, pelo plano de saúde, do tratamento indicado pelo médico. 5.1. A relativização da força obrigatória dos contratos somada aos avanços constantes da medicina retira da administradora do plano a possibilidade de delimitar ou limitar os métodos e alternativas de tratamento médico. 6. De acordo com a regra prevista no art. 35-C, inc. II, da Lei no 9.656/1998 é obrigatório o custeio do atendimento pelo plano de saúde nos casos de urgência. 6.1. A negativa da prestação do tratamento indicado pelo profissional de saúde malfere o princípio da boa-fé objetiva, bem como a legítima expectativa dos pacientes no momento da contratação do plano de saúde, daí resultando que a interpretação em favor do recorrido, além de ser compatível com a equidade e com a boa-fé, está também em harmonia com o princípio da dignidade da pessoa.6.1. A negativa da prestação do tratamento indicado pelo profissional de saúde malfere o princípio da boa-fé objetiva, bem como a legítima expectativa dos pacientes no momento da contratação do plano de saúde, daí resultando que a interpretação em favor do recorrido, além de ser compatível com a equidade e com a boa-fé, está também em harmonia com o princípio da dignidade da pessoa. 7. A demandante não é obrigada a comprovar que experimentou o alegado dano moral, bastando, para tanto, que certifique a ocorrência da situação que deu causa ao ato ilícito. 7.1. A recusa da apelante em custear o exame e tratamento determinados pelo profissional de saúde deve ser valorada como inadimplemento contratual. 7.2. A conduta da operadora de plano de saúde ré deve ser reputada, portanto, ilícita (art. 186 do Código Civil). 8. Recurso desprovido. A recorrente alega ofensa ao artigo 5o, inciso X da Constituição Federal, 186 e 927, ambos do Código Civil, sustentando, em síntese, a regularidade do contrato, e a ausência de ato ilícito a amparar o pedido indenizatório. Embora tenha fundamentado o recurso também na alínea “c” do permissivo constitucional não colaciona qualquer julgado a título de paradigma acerca das matérias disciplinadas nos dispositivos legais tidos por violados. Pede que as publicações sejam feitas em nome da advogada WILZA APARECIDA LOPES SILVA, OAB/SP 173.351 (ID 69667646, pág. 1). II – O recurso é tempestivo, regular o preparo, as partes são legítimas e está presente o interesse recursal. Passo à análise dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. Em relação à indicada afronta ao artigo 5o, inciso X, da Constituição Federal, não se mostra possível sua apreciação porque a Corte Superior assentou o entendimento de que “não compete ao Superior Tribunal de Justiça a análise de suposta violação de dispositivos constitucionais, ainda que para efeito de prequestionamento, sob pena de usurpação da competência reservada ao Supremo Tribunal Federal (art. 102, III, da Carta Magna)” (EDcl no AgRg no AREsp n. 2.796.444/GO, relator Ministro Reynaldo Soares da Fonseca, Quinta Turma, julgado em 8/4/2025, DJEN de 15/4/2025). O recurso especial não merece ser admitido quanto à apontada violação aos artigos 186 e 927, ambos do Código Civil, porquanto a análise da tese recursal, no sentido da inexistência de ato ilícito a ensejar a indenização, demandaria reexame de fatos e provas dos autos, o que é vedado pelo enunciado 7 da Súmula do STJ. A propósito, já decidiu a Corte Superior que “A alteração das conclusões adotadas pela Corte de origem - acerca de estarem presentes os requisitos para a condenação do recorrente ao pagamento da indenização por danos morais e materiais - demandaria necessariamente o reexame do acervo fático-probatório constante dos autos, providência vedada no âmbito do recurso especial, dado o óbice da Súmula 7 deste Tribunal Superior” (AgInt no AREsp n. 2.629.444/MG, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Segunda Turma, julgado em 26/2/2025, DJEN de 6/3/2025). Quanto ao recurso interposto com suporte na alínea “c” do permissivo constitucional, a mera transcrição de ementas ou a falta de indicação de paradigma apto a comprovar o dissenso implica deficiência de fundamentação que atrai a incidência do enunciado 284 da Súmula do STF. A propósito, a Corte Superior já assentou que “A interposição do apelo extremo, com fulcro na alínea c, do inciso III, do art. 105, da Constituição Federal, exige, para a devida demonstração do alegado dissídio jurisprudencial, além da transcrição de ementas de acórdãos, o cotejo analítico entre o aresto recorrido e os paradigmas, com a constatação da identidade das situações fáticas e a interpretação diversa emprestada ao mesmo dispositivo de legislação infraconstitucional (AgRg no AREsp n. 2.015.730/SC, relator Ministro Jesuíno Rissato (Desembargador Convocado do TJDFT), Quinta Turma, julgado em 8/3/2022, DJe de 17/3/2022), o que não ocorreu no caso” (AgRg no AREsp n. 2.520.016/SP, relator Ministro Reynaldo Soares da Fonseca, Quinta Turma, julgado em 14/5/2024, DJe de 20/5/2024) (g.n.). Mesmo que se pudesse, em tese apenas, superar referido óbice, acresça-se que o aludido veto do enunciado 7 da Súmula do STJ também impediria a admissão do recurso lastreado na alínea “c” do autorizador constitucional (AgInt no AgInt no AREsp n. 1.767.282/SC, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 18/11/2024, DJe de 22/11/2024). Por fim, defiro o pedido de publicação exclusiva, nos termos formulados pela parte recorrente. III – Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A012