Tribunal: TJDFT
Processo: 0717251-78.2024.8.07.0001
Órgão julgador: CARLOS PIRES SOARES NETO
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-05-14
Data de publicação: 2025-05-30

Ementa:
APELAÇÃO. AÇÃO DE CONHECIMENTO CUMULADA COM DANOS MORAIS. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO (SOMATROPINA). ROL DA ANS. DANOS MORAIS. QUANTUM COMPENSATÓRIO. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
Trata-se de apelação interposta contra sentença que julgou improcedente o pedido de fornecimento do medicamento SOMATROPINA, prescrito por médico assistente do apelante para o tratamento de condição que compromete seu desenvolvimento ósseo, sob o fundamento de que o referido medicamento não consta do rol de cobertura obrigatória da ANS. A recorrente pleiteia a reforma da decisão, alegando a abusividade da negativa de cobertura e requerendo, ainda, a condenação da operadora ao pagamento de danos morais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A controvérsia recursal cinge-se a duas questões: (i) a obrigatoriedade de a operadora do plano de saúde fornecer o medicamento prescrito, mesmo não constando do rol da ANS; e (ii) a configuração do dano moral em razão da negativa indevida de cobertura, bem como a adequação do quantum fixado a título de compensação.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Nos termos da Súmula 608 do STJ, a relação estabelecida entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, aplicando-se o princípio da interpretação mais favorável ao consumidor (art. 47, CDC). A negativa de cobertura para medicamentos essenciais ao tratamento de doenças abrangidas pelo plano de saúde configura conduta abusiva.
4. O Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do Tema 1066, definiu que o rol de procedimentos da ANS é taxativo, mas comporta exceções quando demonstrada a necessidade do tratamento, a ausência de substituto terapêutico no rol e a comprovação de eficácia com base na medicina baseada em evidências, requisitos preenchidos no caso concreto.
5. Quanto ao dano moral, restou demonstrado que a negativa indevida de cobertura do medicamento essencial à saúde e ao desenvolvimento do menor superou o mero aborrecimento, configurando afronta a direitos da personalidade. A compensação arbitrada em R$ 10.000,00 mostra-se razoável e proporcional, considerando a gravidade da conduta da operadora e os impactos negativos causados ao apelante e seus familiares.
IV. DISPOSITIVO E TESE
6. Recurso conhecido e provido.
7. "1. A negativa de cobertura de medicamento necessário ao tratamento do paciente, prescrito por médico assistente, é abusiva quando preenchidos os requisitos estabelecidos pelo Tema 1066 do STJ, não se podendo limitar a escolha do tratamento necessário ao beneficiário."
8. "2. A negativa indevida de cobertura de tratamento essencial ao paciente caracteriza dano moral, justificando a compensação pecuniária, cujo montante deve ser fixado com razoabilidade e proporcionalidade."

Inteiro teor:
APELAÇÃO. AÇÃO DE CONHECIMENTO CUMULADA COM DANOS MORAIS. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO (SOMATROPINA). ROL DA ANS. DANOS MORAIS. QUANTUM COMPENSATÓRIO. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
Trata-se de apelação interposta contra sentença que julgou improcedente o pedido de fornecimento do medicamento SOMATROPINA, prescrito por médico assistente do apelante para o tratamento de condição que compromete seu desenvolvimento ósseo, sob o fundamento de que o referido medicamento não consta do rol de cobertura obrigatória da ANS. A recorrente pleiteia a reforma da decisão, alegando a abusividade da negativa de cobertura e requerendo, ainda, a condenação da operadora ao pagamento de danos morais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A controvérsia recursal cinge-se a duas questões: (i) a obrigatoriedade de a operadora do plano de saúde fornecer o medicamento prescrito, mesmo não constando do rol da ANS; e (ii) a configuração do dano moral em razão da negativa indevida de cobertura, bem como a adequação do quantum fixado a título de compensação.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Nos termos da Súmula 608 do STJ, a relação estabelecida entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, aplicando-se o princípio da interpretação mais favorável ao consumidor (art. 47, CDC). A negativa de cobertura para medicamentos essenciais ao tratamento de doenças abrangidas pelo plano de saúde configura conduta abusiva.
4. O Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do Tema 1066, definiu que o rol de procedimentos da ANS é taxativo, mas comporta exceções quando demonstrada a necessidade do tratamento, a ausência de substituto terapêutico no rol e a comprovação de eficácia com base na medicina baseada em evidências, requisitos preenchidos no caso concreto.
5. Quanto ao dano moral, restou demonstrado que a negativa indevida de cobertura do medicamento essencial à saúde e ao desenvolvimento do menor superou o mero aborrecimento, configurando afronta a direitos da personalidade. A compensação arbitrada em R$ 10.000,00 mostra-se razoável e proporcional, considerando a gravidade da conduta da operadora e os impactos negativos causados ao apelante e seus familiares.
IV. DISPOSITIVO E TESE
6. Recurso conhecido e provido.
7. "1. A negativa de cobertura de medicamento necessário ao tratamento do paciente, prescrito por médico assistente, é abusiva quando preenchidos os requisitos estabelecidos pelo Tema 1066 do STJ, não se podendo limitar a escolha do tratamento necessário ao beneficiário."
8. "2. A negativa indevida de cobertura de tratamento essencial ao paciente caracteriza dano moral, justificando a compensação pecuniária, cujo montante deve ser fixado com razoabilidade e proporcionalidade."