Tribunal: TJDFT
Processo: 0701321-86.2025.8.07.0000
Órgão julgador: CARLOS PIRES SOARES NETO
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-04-23
Data de publicação: 2025-05-09

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. CUSTEIO DE TRATAMENTO PRESCRITO PARA MIELOMA MÚLTIPLO REFRATÁRIO/RECAÍDO. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. TUTELA DE URGÊNCIA. MANUTENÇÃO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar que a operadora de plano de saúde custeie e autorize o protocolo KPd (Carfilzomibe + Pomalidomida + Dexametasona + Neulastim) para tratamento de Mieloma Múltiplo refratário/recidivado, conforme prescrição médica.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em definir se a operadora do plano de saúde pode negar a cobertura de tratamento médico prescrito sob a justificativa de ausência de previsão contratual e extrapolação do rol da ANS.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A negativa de cobertura do tratamento indicado pelo médico assistente configura prática abusiva, uma vez que interfere na escolha terapêutica e compromete a saúde do paciente.
4. O rol de procedimentos e eventos da ANS possui caráter exemplificativo, servindo como referência mínima obrigatória, não sendo legítima a recusa de tratamento essencial para a preservação da saúde e da vida do beneficiário.
5. A Lei no 14.454/2022 assegura a cobertura de tratamentos não incluídos no rol da ANS quando comprovada sua eficácia e necessidade, conforme recomendação médica e evidências científicas.
IV. DISPOSITIVO E TESE
6. Recurso desprovido.
Tese de julgamento:
A operadora de plano de saúde não pode recusar cobertura de tratamento prescrito por médico assistente sob o fundamento de ausência de previsão contratual ou extrapolação do rol da ANS, quando demonstrada a necessidade do procedimento para a preservação da saúde e da vida do beneficiário. 2. O rol de procedimentos da ANS é exemplificativo, e a negativa de cobertura de tratamento necessário pode configurar prática abusiva.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. CUSTEIO DE TRATAMENTO PRESCRITO PARA MIELOMA MÚLTIPLO REFRATÁRIO/RECAÍDO. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. TUTELA DE URGÊNCIA. MANUTENÇÃO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar que a operadora de plano de saúde custeie e autorize o protocolo KPd (Carfilzomibe + Pomalidomida + Dexametasona + Neulastim) para tratamento de Mieloma Múltiplo refratário/recidivado, conforme prescrição médica.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em definir se a operadora do plano de saúde pode negar a cobertura de tratamento médico prescrito sob a justificativa de ausência de previsão contratual e extrapolação do rol da ANS.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A negativa de cobertura do tratamento indicado pelo médico assistente configura prática abusiva, uma vez que interfere na escolha terapêutica e compromete a saúde do paciente.
4. O rol de procedimentos e eventos da ANS possui caráter exemplificativo, servindo como referência mínima obrigatória, não sendo legítima a recusa de tratamento essencial para a preservação da saúde e da vida do beneficiário.
5. A Lei no 14.454/2022 assegura a cobertura de tratamentos não incluídos no rol da ANS quando comprovada sua eficácia e necessidade, conforme recomendação médica e evidências científicas.
IV. DISPOSITIVO E TESE
6. Recurso desprovido.
Tese de julgamento:
A operadora de plano de saúde não pode recusar cobertura de tratamento prescrito por médico assistente sob o fundamento de ausência de previsão contratual ou extrapolação do rol da ANS, quando demonstrada a necessidade do procedimento para a preservação da saúde e da vida do beneficiário. 2. O rol de procedimentos da ANS é exemplificativo, e a negativa de cobertura de tratamento necessário pode configurar prática abusiva.