Tribunal: TJDFT
Processo: 0742107-09.2024.8.07.0001
Órgão julgador: ALFEU MACHADO
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-07-16
Data de publicação: 2025-07-25

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE ESCLEROSE MÚLTIPLA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PRESCRITO. OCRELIZUMABE. EFICÁCIA COMPROVADA. REGISTRO NA ANVISA. IRRELEVÂNCIA DA AUSÊNCIA NO ROL DA ANS. LEI No 14.454/2022. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR FIXADO DE FORMA ADEQUADA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS FIXADOS COM BASE NO VALOR DA CONDENAÇÃO, QUE COMPREENDE O CUSTEIO DO MEDICAMENTO E A COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a fornecer medicamento prescrito a paciente com esclerose múltipla e a pagar compensação por danos morais, além de honorários sucumbenciais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em saber: (i) a validade da recusa de cobertura fundada na ausência de previsão contratual, de inclusão no rol da ANS e de cumprimento de diretrizes; (ii) a configuração e o valor do dano moral; e (iii) os critérios de fixação da verba honorária.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A eficácia clínica do medicamento foi demonstrada por prescrição fundamentada e uso anterior com bons resultados, estando o fármaco devidamente registrado na ANVISA.
4. A negativa da cobertura com base em diretrizes da ANS e ausência no rol de procedimentos é indevida, especialmente após a entrada em vigor da Lei no 14.454/2022, que confere ao rol caráter exemplificativo.
5. O plano não pode interferir na escolha terapêutica feita pelo médico assistente.
6. O dano moral é evidente, diante da recusa injustificada de cobertura em contexto de vulnerabilidade, sendo adequado o valor da compensação arbitrada.
7. Nos termos do Tema 1076 do STJ, a fixação dos honorários por equidade somente é cabível quando o proveito econômico obtido pelo vencedor for inestimável ou irrisório, ou o valor da causa for muito baixo. No caso, houve condenação cuja extensão é mensurável — referente ao fornecimento contínuo do medicamento e ao valor arbitrado por danos morais — razão pela qual os honorários devem ser fixados sobre o valor da condenação, conforme art. 85, § 2o, do CPC.
IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Recurso conhecido e desprovido.
Tese de julgamento: É indevida a negativa de cobertura de medicamento prescrito para tratamento de esclerose múltipla, quando demonstrados sua eficácia clínica, registro na ANVISA e a indicação fundamentada do médico assistente, sendo irrelevante sua ausência no rol da ANS, nos termos da Lei no 14.454/2022. A recusa injustificada caracteriza dano moral indenizável, com compensação de valor adequado. A fixação dos honorários sucumbenciais deve observar o art. 85, § 2o, do CPC e, nos termos do Tema 1076 do STJ, somente se admite a fixação por equidade se o proveito econômico for inestimável ou irrisório, ou se o valor da causa for muito baixo, o que não ocorre quando há condenação mensurável em obrigação de fazer e danos morais."
Dispositivos relevantes citados:
Código de Processo Civil: arts. 85, §§ 2o.
Código de Defesa do Consumidor: arts. 6o, VI; 14; 51.
Código Civil: arts. 186; 187; 389; 422; 944; 927.
Constituição Federal: arts. 5o; 6o; 196.
Lei no 9.656/98: arts. 10, VI; 12, I, “c”, II, “d”; 35-F.
Lei no 14.454/2022.
Resolução ANS no 465/2021.
Jurisprudência relevante citada:
STJ: AgInt no AREsp 1.573.989/MG, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, 3a Turma, j. 24/08/2020; AgInt no REsp 1.838.679/SP, Rel. Min. Raul Araújo, 4a Turma, j. 03/03/2020; Súmulas 597, 608 e 609; e Tema 1076.
TJDFT: Acórdão 1816435, 0740696-96.2022.8.07.0001, Rel. Des. Soníria Rocha Campos D’Assunção, 6a Turma Cível, j. 15/02/2024; Acórdão 1815213, 0702789-48.2022.8.07.0014, Rel. Des. Arquibaldo Carneiro Portela, 6a Turma Cível, j. 07/02/2024; Acórdão 1435952, 0711260-11.2021.8.07.0007, Rel. Des. Leonardo Roscoe Bessa, 6a Turma Cível, j. 08/06/2022; Acórdão 1429652, 0733301-87.2021.8.07.0001, Rel. Des. Ana Cantarino, 5a Turma Cível, j. 08/06/2022; Acórdão 1414079, 0711336-93.2021.8.07.0020, Rel. Des. Esdras Neves, 6a Turma Cível, j. 30/03/2022; Acórdão 1894916, 0737226-23.2023.8.07.0001, Rel. Des. Sérgio Rocha, 4a Turma Cível, j. 18/07/2024; Acórdão 1865202, 0701708-54.2023.8.07.0006, Rel. Des. Ana Maria Ferreira da Silva, 3a Turma Cível, j. 16/05/2024; Acórdão 1992012, 0750964-78.2023.8.07.0001, Rel. Des. Leonor Aguena, 5a Turma Cível, j. 24/04/2025; Acórdão 1637701, 0711219-62.2021.8.07.0001, Rel. Des. Alfeu Machado, 6a Turma Cível, j. 09/11/2022.

Inteiro teor:
DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE ESCLEROSE MÚLTIPLA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PRESCRITO. OCRELIZUMABE. EFICÁCIA COMPROVADA. REGISTRO NA ANVISA. IRRELEVÂNCIA DA AUSÊNCIA NO ROL DA ANS. LEI No 14.454/2022. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR FIXADO DE FORMA ADEQUADA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS FIXADOS COM BASE NO VALOR DA CONDENAÇÃO, QUE COMPREENDE O CUSTEIO DO MEDICAMENTO E A COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a fornecer medicamento prescrito a paciente com esclerose múltipla e a pagar compensação por danos morais, além de honorários sucumbenciais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em saber: (i) a validade da recusa de cobertura fundada na ausência de previsão contratual, de inclusão no rol da ANS e de cumprimento de diretrizes; (ii) a configuração e o valor do dano moral; e (iii) os critérios de fixação da verba honorária.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A eficácia clínica do medicamento foi demonstrada por prescrição fundamentada e uso anterior com bons resultados, estando o fármaco devidamente registrado na ANVISA.
4. A negativa da cobertura com base em diretrizes da ANS e ausência no rol de procedimentos é indevida, especialmente após a entrada em vigor da Lei no 14.454/2022, que confere ao rol caráter exemplificativo.
5. O plano não pode interferir na escolha terapêutica feita pelo médico assistente.
6. O dano moral é evidente, diante da recusa injustificada de cobertura em contexto de vulnerabilidade, sendo adequado o valor da compensação arbitrada.
7. Nos termos do Tema 1076 do STJ, a fixação dos honorários por equidade somente é cabível quando o proveito econômico obtido pelo vencedor for inestimável ou irrisório, ou o valor da causa for muito baixo. No caso, houve condenação cuja extensão é mensurável — referente ao fornecimento contínuo do medicamento e ao valor arbitrado por danos morais — razão pela qual os honorários devem ser fixados sobre o valor da condenação, conforme art. 85, § 2o, do CPC.
IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Recurso conhecido e desprovido.
Tese de julgamento: É indevida a negativa de cobertura de medicamento prescrito para tratamento de esclerose múltipla, quando demonstrados sua eficácia clínica, registro na ANVISA e a indicação fundamentada do médico assistente, sendo irrelevante sua ausência no rol da ANS, nos termos da Lei no 14.454/2022. A recusa injustificada caracteriza dano moral indenizável, com compensação de valor adequado. A fixação dos honorários sucumbenciais deve observar o art. 85, § 2o, do CPC e, nos termos do Tema 1076 do STJ, somente se admite a fixação por equidade se o proveito econômico for inestimável ou irrisório, ou se o valor da causa for muito baixo, o que não ocorre quando há condenação mensurável em obrigação de fazer e danos morais."
Dispositivos relevantes citados:
Código de Processo Civil: arts. 85, §§ 2o.
Código de Defesa do Consumidor: arts. 6o, VI; 14; 51.
Código Civil: arts. 186; 187; 389; 422; 944; 927.
Constituição Federal: arts. 5o; 6o; 196.
Lei no 9.656/98: arts. 10, VI; 12, I, “c”, II, “d”; 35-F.
Lei no 14.454/2022.
Resolução ANS no 465/2021.
Jurisprudência relevante citada:
STJ: AgInt no AREsp 1.573.989/MG, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, 3a Turma, j. 24/08/2020; AgInt no REsp 1.838.679/SP, Rel. Min. Raul Araújo, 4a Turma, j. 03/03/2020; Súmulas 597, 608 e 609; e Tema 1076.
TJDFT: Acórdão 1816435, 0740696-96.2022.8.07.0001, Rel. Des. Soníria Rocha Campos D’Assunção, 6a Turma Cível, j. 15/02/2024; Acórdão 1815213, 0702789-48.2022.8.07.0014, Rel. Des. Arquibaldo Carneiro Portela, 6a Turma Cível, j. 07/02/2024; Acórdão 1435952, 0711260-11.2021.8.07.0007, Rel. Des. Leonardo Roscoe Bessa, 6a Turma Cível, j. 08/06/2022; Acórdão 1429652, 0733301-87.2021.8.07.0001, Rel. Des. Ana Cantarino, 5a Turma Cível, j. 08/06/2022; Acórdão 1414079, 0711336-93.2021.8.07.0020, Rel. Des. Esdras Neves, 6a Turma Cível, j. 30/03/2022; Acórdão 1894916, 0737226-23.2023.8.07.0001, Rel. Des. Sérgio Rocha, 4a Turma Cível, j. 18/07/2024; Acórdão 1865202, 0701708-54.2023.8.07.0006, Rel. Des. Ana Maria Ferreira da Silva, 3a Turma Cível, j. 16/05/2024; Acórdão 1992012, 0750964-78.2023.8.07.0001, Rel. Des. Leonor Aguena, 5a Turma Cível, j. 24/04/2025; Acórdão 1637701, 0711219-62.2021.8.07.0001, Rel. Des. Alfeu Machado, 6a Turma Cível, j. 09/11/2022.