Tribunal: TJDFT
Processo: 0709060-44.2024.8.07.0001
Órgão julgador: ROBERTO FREITAS FILHO
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-04-10
Data de publicação: 2025-04-30

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL. DIREITO À SAUDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. TRANSTORNO DEPRESSIVO MAIOR. FORA DO ROL DA ANS. MEDICAMENTO REGISTRADO ANVISA. TRATAMENTO COM O MEDICAMENTO SPRAVATO. INCIDÊNCIA DA LEI No 14.454/2022. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. REGISTRO SANITÁRIO NA ANVISA. USO CONFORME INDICADO EM BULA. PARECER NATJUS NÃO FAVORÁVEL. AUSÊNCIA DE EVIDÊNCIA CIENTÍFICA. FALTA DE RECOMENDAÇÃO DA CONITEC. RECUSA JUSTA. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. AFASTADA. AUSÊNCIA DE ATO ILÍCITO. IMPROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS INICIAIS. SENTENÇA REFORMADA.
I. Caso em exame
1. Apelação cível interposta pelo plano de saúde réu em face da sentença proferida em ação de obrigação de fazer c/c danos morais que condenou o réu a fornecer e custear o fármaco Spravato (Cloridrato de Escetamina intranasal) em favor da autora e ao pagamento do importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de compensação por danos morais.
II. Questão em discussão
2. A questão em discussão consiste em apreciar: a) o direito da autora ao fornecimento do medicamento Cloridrato de Escetamina Intranasal – Spravato, trazendo como pano de fundo debate sobre a intervenção do Poder Judiciário nos contratos firmados entre a seguradora de plano de saúde e o segurado, especificamente em relação à obrigatoriedade de fornecimento de medicamento não constante do rol da ANS; b) se é devida a imposição da obrigação de pagamento de quantia a título de compensação por danos morais, no valor de R$ 5.000,00.
III. Razões de decidir
3. Aos contratos de plano de saúde administrados por entidade de autogestão não se aplicam as normas do Código de Defesa do Consumidor, a teor da Súmula n. 608 do Superior Tribunal de Justiça.
4. O Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento no sentido de que o rol de procedimentos elaborado pela Agência Nacional de Saúde tem caráter taxativo, no julgamento do EREsp 1.886.929/SP. Por outro lado, nesse julgamento foram estabelecidos critérios para a determinação de custeio de procedimento não abarcado pelo "rol da ANS" para as hipóteses em que não houver substituto terapêutico ou forem esgotados os procedimentos do previstos no aludido rol, definindo requisitos para o deferimento do custeio de procedimento não previsto no rol taxativo fornecido pela ANS, quais sejam: “i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) ou estrangeiros (ex.:FDA); e iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.” (EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022).
5. A Lei 14.454/2022 introduziu o § 13 ao art. 10 da Lei 9.656/1998, de acordo com o qual é possível a cobertura de procedimentos inicialmente não previstos no rol da ANS desde que haja prescrição médica, que exista comprovação de sua eficácia à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico ou que existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou, ainda, que exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais, o que afastou o entendimento de que o rol de procedimentos previstos pela ANS é taxativo.
6. No presente caso, a autora foi diagnosticada com quadro de Transtorno Depressivo Maior (CID-10: F33.2), sem sintomas psicóticos, com acompanhamento médico há mais de quatorze anos e não vem apresentando resposta ao tratamento com uso de medicamentos psicotrópicos e psicoterapia. O relatório médico indicou o tratamento medicamentoso com Cloridrato de Escetamina Intranasal – Spravato como único tratamento indicado para a paciente. 6.1. O medicamento Cloridrato de Escetamina Intranasal – Spravato tem registro sanitário na Anvisa sob n. 1.1236.3435.001, e é indicado, na bula, especificamente para o tratamento de Transtorno Depressivo Maior em pacientes com ideação suicida. O medicamento não está incorporado ao SUS, não existem Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) do Ministério da Saúde, nem avaliações da Conitec, nem mesmo faz parte do rol da ANS. No caso, a indicação médica do fármaco ocorreu em conformidade com a aprovação do registro na Anvisa. 6.2. Em relação à existência de comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências, os estudos realizados com o cloridrato de escetamina em pacientes com diagnóstico de Transtorno Depressivo Maior excluíram aqueles que exibiam gestos suicidas recorrentes, ameaças ou comportamentos automutilantes, o que é o caso em exame. 6.3. Ante a falta de evidência científica do medicamento para o quadro clínico específico da paciente, além da não recomendação do uso de cloridrato de escetamina pelas agências internacionais de saúde NICE e CADTH, devido às limitações das evidências científicas quanto aos benefícios, bem como por inexistir existir recomendação da CONITEC quanto ao uso do medicamento para o caso clínico trazidos nos autos e da própria bula informar não ter sido demonstrada a efetividade do Spravato na prevenção ou redução de comportamento suicida, concluiu-se não haver evidências científicas suficientes para declarar a eficácia do medicamento na prevenção do suicídio ou na redução da ideação ou comportamento suicida, como pretende o tratamento médico da paciente, ora Apelada, nos termos previstos pelo § 13 ao art. 10 da Lei 9.656/1998. 6.4. Sentença reformada para julgar improcedente o pedido de condenação em obrigação de fazer.
7. Não se verifica que a negativa de cobertura securitária enseja lesão a direito de personalidade de segurado de plano de saúde, passível de indenização a título de danos morais. 7.1. Afastada a condenação ao pagamento de danos morais em favor da autora. 7.2. Sentença reformada para julgar improcedente o pedido de condenação em danos morais.
IV. Dispositivo e tese
8. Apelação cível conhecida e provida.

Tese de julgamento: “A ausência de evidência científica do medicamento para o quadro clínico específico da paciente e para o tratamento pretendido pelo médico assistente justifica a recusa da cobertura pela operadora do plano de saúde quando o fármaco não está incluído no rol da ANS, não tenha seu uso indicado pela CONITEC, não existam Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) do Ministério da Saúde, além de ser não recomendado por duas agências internacionais de saúde, devido às limitações das evidências científicas quanto aos benefícios.”
_________

Dispositivos relevantes citados: art. 10, § 13, da Lei n. 9.656/1998.
Jurisprudência relevante citada: EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL. DIREITO À SAUDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. TRANSTORNO DEPRESSIVO MAIOR. FORA DO ROL DA ANS. MEDICAMENTO REGISTRADO ANVISA. TRATAMENTO COM O MEDICAMENTO SPRAVATO. INCIDÊNCIA DA LEI No 14.454/2022. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. REGISTRO SANITÁRIO NA ANVISA. USO CONFORME INDICADO EM BULA. PARECER NATJUS NÃO FAVORÁVEL. AUSÊNCIA DE EVIDÊNCIA CIENTÍFICA. FALTA DE RECOMENDAÇÃO DA CONITEC. RECUSA JUSTA. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. AFASTADA. AUSÊNCIA DE ATO ILÍCITO. IMPROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS INICIAIS. SENTENÇA REFORMADA.
I. Caso em exame
1. Apelação cível interposta pelo plano de saúde réu em face da sentença proferida em ação de obrigação de fazer c/c danos morais que condenou o réu a fornecer e custear o fármaco Spravato (Cloridrato de Escetamina intranasal) em favor da autora e ao pagamento do importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de compensação por danos morais.
II. Questão em discussão
2. A questão em discussão consiste em apreciar: a) o direito da autora ao fornecimento do medicamento Cloridrato de Escetamina Intranasal – Spravato, trazendo como pano de fundo debate sobre a intervenção do Poder Judiciário nos contratos firmados entre a seguradora de plano de saúde e o segurado, especificamente em relação à obrigatoriedade de fornecimento de medicamento não constante do rol da ANS; b) se é devida a imposição da obrigação de pagamento de quantia a título de compensação por danos morais, no valor de R$ 5.000,00.
III. Razões de decidir
3. Aos contratos de plano de saúde administrados por entidade de autogestão não se aplicam as normas do Código de Defesa do Consumidor, a teor da Súmula n. 608 do Superior Tribunal de Justiça.
4. O Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento no sentido de que o rol de procedimentos elaborado pela Agência Nacional de Saúde tem caráter taxativo, no julgamento do EREsp 1.886.929/SP. Por outro lado, nesse julgamento foram estabelecidos critérios para a determinação de custeio de procedimento não abarcado pelo "rol da ANS" para as hipóteses em que não houver substituto terapêutico ou forem esgotados os procedimentos do previstos no aludido rol, definindo requisitos para o deferimento do custeio de procedimento não previsto no rol taxativo fornecido pela ANS, quais sejam: “i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) ou estrangeiros (ex.:FDA); e iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.” (EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022).
5. A Lei 14.454/2022 introduziu o § 13 ao art. 10 da Lei 9.656/1998, de acordo com o qual é possível a cobertura de procedimentos inicialmente não previstos no rol da ANS desde que haja prescrição médica, que exista comprovação de sua eficácia à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico ou que existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou, ainda, que exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais, o que afastou o entendimento de que o rol de procedimentos previstos pela ANS é taxativo.
6. No presente caso, a autora foi diagnosticada com quadro de Transtorno Depressivo Maior (CID-10: F33.2), sem sintomas psicóticos, com acompanhamento médico há mais de quatorze anos e não vem apresentando resposta ao tratamento com uso de medicamentos psicotrópicos e psicoterapia. O relatório médico indicou o tratamento medicamentoso com Cloridrato de Escetamina Intranasal – Spravato como único tratamento indicado para a paciente. 6.1. O medicamento Cloridrato de Escetamina Intranasal – Spravato tem registro sanitário na Anvisa sob n. 1.1236.3435.001, e é indicado, na bula, especificamente para o tratamento de Transtorno Depressivo Maior em pacientes com ideação suicida. O medicamento não está incorporado ao SUS, não existem Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) do Ministério da Saúde, nem avaliações da Conitec, nem mesmo faz parte do rol da ANS. No caso, a indicação médica do fármaco ocorreu em conformidade com a aprovação do registro na Anvisa. 6.2. Em relação à existência de comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências, os estudos realizados com o cloridrato de escetamina em pacientes com diagnóstico de Transtorno Depressivo Maior excluíram aqueles que exibiam gestos suicidas recorrentes, ameaças ou comportamentos automutilantes, o que é o caso em exame. 6.3. Ante a falta de evidência científica do medicamento para o quadro clínico específico da paciente, além da não recomendação do uso de cloridrato de escetamina pelas agências internacionais de saúde NICE e CADTH, devido às limitações das evidências científicas quanto aos benefícios, bem como por inexistir existir recomendação da CONITEC quanto ao uso do medicamento para o caso clínico trazidos nos autos e da própria bula informar não ter sido demonstrada a efetividade do Spravato na prevenção ou redução de comportamento suicida, concluiu-se não haver evidências científicas suficientes para declarar a eficácia do medicamento na prevenção do suicídio ou na redução da ideação ou comportamento suicida, como pretende o tratamento médico da paciente, ora Apelada, nos termos previstos pelo § 13 ao art. 10 da Lei 9.656/1998. 6.4. Sentença reformada para julgar improcedente o pedido de condenação em obrigação de fazer.
7. Não se verifica que a negativa de cobertura securitária enseja lesão a direito de personalidade de segurado de plano de saúde, passível de indenização a título de danos morais. 7.1. Afastada a condenação ao pagamento de danos morais em favor da autora. 7.2. Sentença reformada para julgar improcedente o pedido de condenação em danos morais.
IV. Dispositivo e tese
8. Apelação cível conhecida e provida.

Tese de julgamento: “A ausência de evidência científica do medicamento para o quadro clínico específico da paciente e para o tratamento pretendido pelo médico assistente justifica a recusa da cobertura pela operadora do plano de saúde quando o fármaco não está incluído no rol da ANS, não tenha seu uso indicado pela CONITEC, não existam Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) do Ministério da Saúde, além de ser não recomendado por duas agências internacionais de saúde, devido às limitações das evidências científicas quanto aos benefícios.”
_________

Dispositivos relevantes citados: art. 10, § 13, da Lei n. 9.656/1998.
Jurisprudência relevante citada: EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022.