Tribunal: TJDFT
Processo: 0715404-26.2024.8.07.0006
Órgão julgador: ANTONIO FERNANDES DA LUZ
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2025-02-21
Data de publicação: 2025-03-06

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL. CASSI. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. NÃO INCIDÊNCIA. CONTRATO ANTIGO NÃO ADAPTADO. LEI N. 9.656/98. INAPLICABILIDADE. CIRURGIA. CRISTOPROTATECTOMIA RADICAL ROBÓTICA. NEGATIVA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. AUSÊNCIA DE EXCLUSÃO EXPRESSA. ABUSIVIDADE. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
I. Admissibilidade
1. Acórdão lavrado de acordo com a disposição inserta nos artigos 2o e 46, da Lei 9.099, de 26.09.1995 e artigo 60, §§ 1o e 2o, do Regimento Interno das Turmas Recursais. Presentes os pressupostos específicos, conheço do Recurso.
II. Caso em Exame
2. Trata-se de recurso inominado interposto contra sentença que julgou procedente o pedido para responsabilizar a Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil pelo custeio do tratamento cirúrgico e condenação por danos morais.
3. O recorrido apresentou contrarrazões, ID 67713647.
III. Questão em Discussão
4. A questão devolvida ao conhecimento desta Turma Recursal consiste: i) na aferição do dever da operadora de plano de saúde de autogestão em arcar com os custos decorrentes da realização dos procedimentos e dispositivos indicados pelo médico do paciente; ii) aferir se a negativa do plano de saúde gerou no Recorrido transtorno suficiente para ensejar a condenação a título de dano moral.
IV. Razões de Decidir
5. Em suas razões recursais, a Recorrente alega que não há dispositivo legal que obrigue as operadoras de Plano de saúde a prestarem os serviços elencados pela Lei 9.656/98 aos contratos anteriores a sua vigência. Afinal, foi facultada oportunidade aos seus associados, franqueando-lhes a possibilidade de adaptação, mas mesmo assim a Recorrida não adaptou seu plano de saúde, vez que o custo seria maior. Assim, a Recorrente não está obrigada a autorizar técnicas minimamente invasivas e exames sem cobertura, vez que tal negativa observou as cláusulas contratuais do contrato firmado entre as partes. Ao final, pleiteia a reforma da sentença de modo que afaste a obrigação dela de custear procedimento não coberto contratualmente, bem como a condenação a título de dano moral.
6. Efetivamente, o contrato de plano de saúde do Recorrido foi firmado em 1997, sendo afastada a aplicação da Lei 9.656/98, consoante previsão do art. 35 da lei em questão, e do entendimento firmado pelo STF no Tema 123. Além disso, conforme Súmula 608 do STJ, não se aplica o CDC aos planos de saúde de autogestão. Contudo, tal fato não autoriza a negativa de cobertura de exames e demais procedimentos indicados pelo médico especialista que fez o tratamento do Autor, ora Recorrido.
7. O contrato havido entre as partes pode até estabelecer as doenças que terão cobertura, no entanto, havia a cobertura, porém, sem a utilização da modalidade especificada pelo médico que acompanha o paciente. Não pode restringir a modalidade de tratamento a ser ministrado ao paciente. Eventual exclusão de procedimentos médicos deve ser contratualmente prevista de forma expressa e específica, o que não ocorreu na hipótese. Se a doença que acometeu o autor/recorrido possui cobertura contratual, a negativa de custeio do material cirúrgico requisitado para o tratamento prescrito pelo médico assistente representa inadimplemento contratual. Assim, revela-se correta a r. sentença ao condenar o plano de saúde a arcar com as despesas médicas.
8. Nesse sentido: Acórdão 1917333, 0738463-92.2023.8.07.0001, Relator(a): SANDRA REVES, 7a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 11/09/2024, publicado no DJe: 17/09/2024. Acórdão 1791247, 0730293-86.2023.8.07.0016, Relator(a): MARCO ANTONIO DO AMARAL, TERCEIRA TURMA RECURSAL, data de julgamento: 27/11/2023, publicado no DJe: 12/12/2023.
9. O dano moral se relaciona diretamente com os prejuízos ocasionados a direitos da personalidade, cuja violação afeta diretamente à dignidade do indivíduo e constitui motivação suficiente para fundamentar uma ação dessa natureza (CF, art. 5o, V e X; CDC, art. 6o, VI). A quantificação dos danos morais deve obedecer a critérios de razoabilidade e proporcionalidade, levando-se em conta, além da necessidade de compensação dos danos sofridos, as circunstâncias do caso, a gravidade do prejuízo, a situação do ofensor (Plano de Saúde) e a prevenção de comportamentos futuros análogos. O valor da indenização deve levar em conta os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, o dano e a sua extensão, a situação do ofendido e a capacidade econômica do ofensor, sem que se torne causa de enriquecimento ilícito do ofendido. Entendo ser razoável e proporcional o valor fixado, R$ 3.000,00 (três mil reais). Nesse sentido: (Acórdão 1600103, 0702506-19.2022.8.07.0016, Relator(a): FLÁVIO FERNANDO ALMEIDA DA FONSECA, PRIMEIRA TURMA RECURSAL, data de julgamento: 22/07/2022, publicado no DJe: 16/08/2022.)
10. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Sentença mantida por seus próprios fundamentos.
11. Custas e Preparo recolhidos, ID 67713644/67713642. Condeno o recorrente vencido ao pagamento dos honorários advocatícios que fixo em 10% (dez por cento) do valor da condenação, nos termos do Art. 55 da Lei 9.099/95.

Dispositivo(s) relevante(s) citado(s):
Lei 9.656/98
STF no Tema 123
Súmula 608 do STJ
CDC

Jurisprudência(s) relevante(s) citada(s):
Acórdão 1917333, 0738463-92.2023.8.07.0001, Relator(a): SANDRA REVES, 7a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 11/09/2024, publicado no DJe: 17/09/2024.);
Acórdão 1791247, 0730293-86.2023.8.07.0016, Relator(a): MARCO ANTONIO DO AMARAL, TERCEIRA TURMA RECURSAL, data de julgamento: 27/11/2023, publicado no DJe: 12/12/2023;
Acórdão 1600103, 0702506-19.2022.8.07.0016, Relator(a): FLÁVIO FERNANDO ALMEIDA DA FONSECA, PRIMEIRA TURMA RECURSAL, data de julgamento: 22/07/2022, publicado no DJe: 16/08/2022.)

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL. CASSI. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. NÃO INCIDÊNCIA. CONTRATO ANTIGO NÃO ADAPTADO. LEI N. 9.656/98. INAPLICABILIDADE. CIRURGIA. CRISTOPROTATECTOMIA RADICAL ROBÓTICA. NEGATIVA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. AUSÊNCIA DE EXCLUSÃO EXPRESSA. ABUSIVIDADE. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
I. Admissibilidade
1. Acórdão lavrado de acordo com a disposição inserta nos artigos 2o e 46, da Lei 9.099, de 26.09.1995 e artigo 60, §§ 1o e 2o, do Regimento Interno das Turmas Recursais. Presentes os pressupostos específicos, conheço do Recurso.
II. Caso em Exame
2. Trata-se de recurso inominado interposto contra sentença que julgou procedente o pedido para responsabilizar a Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil pelo custeio do tratamento cirúrgico e condenação por danos morais.
3. O recorrido apresentou contrarrazões, ID 67713647.
III. Questão em Discussão
4. A questão devolvida ao conhecimento desta Turma Recursal consiste: i) na aferição do dever da operadora de plano de saúde de autogestão em arcar com os custos decorrentes da realização dos procedimentos e dispositivos indicados pelo médico do paciente; ii) aferir se a negativa do plano de saúde gerou no Recorrido transtorno suficiente para ensejar a condenação a título de dano moral.
IV. Razões de Decidir
5. Em suas razões recursais, a Recorrente alega que não há dispositivo legal que obrigue as operadoras de Plano de saúde a prestarem os serviços elencados pela Lei 9.656/98 aos contratos anteriores a sua vigência. Afinal, foi facultada oportunidade aos seus associados, franqueando-lhes a possibilidade de adaptação, mas mesmo assim a Recorrida não adaptou seu plano de saúde, vez que o custo seria maior. Assim, a Recorrente não está obrigada a autorizar técnicas minimamente invasivas e exames sem cobertura, vez que tal negativa observou as cláusulas contratuais do contrato firmado entre as partes. Ao final, pleiteia a reforma da sentença de modo que afaste a obrigação dela de custear procedimento não coberto contratualmente, bem como a condenação a título de dano moral.
6. Efetivamente, o contrato de plano de saúde do Recorrido foi firmado em 1997, sendo afastada a aplicação da Lei 9.656/98, consoante previsão do art. 35 da lei em questão, e do entendimento firmado pelo STF no Tema 123. Além disso, conforme Súmula 608 do STJ, não se aplica o CDC aos planos de saúde de autogestão. Contudo, tal fato não autoriza a negativa de cobertura de exames e demais procedimentos indicados pelo médico especialista que fez o tratamento do Autor, ora Recorrido.
7. O contrato havido entre as partes pode até estabelecer as doenças que terão cobertura, no entanto, havia a cobertura, porém, sem a utilização da modalidade especificada pelo médico que acompanha o paciente. Não pode restringir a modalidade de tratamento a ser ministrado ao paciente. Eventual exclusão de procedimentos médicos deve ser contratualmente prevista de forma expressa e específica, o que não ocorreu na hipótese. Se a doença que acometeu o autor/recorrido possui cobertura contratual, a negativa de custeio do material cirúrgico requisitado para o tratamento prescrito pelo médico assistente representa inadimplemento contratual. Assim, revela-se correta a r. sentença ao condenar o plano de saúde a arcar com as despesas médicas.
8. Nesse sentido: Acórdão 1917333, 0738463-92.2023.8.07.0001, Relator(a): SANDRA REVES, 7a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 11/09/2024, publicado no DJe: 17/09/2024. Acórdão 1791247, 0730293-86.2023.8.07.0016, Relator(a): MARCO ANTONIO DO AMARAL, TERCEIRA TURMA RECURSAL, data de julgamento: 27/11/2023, publicado no DJe: 12/12/2023.
9. O dano moral se relaciona diretamente com os prejuízos ocasionados a direitos da personalidade, cuja violação afeta diretamente à dignidade do indivíduo e constitui motivação suficiente para fundamentar uma ação dessa natureza (CF, art. 5o, V e X; CDC, art. 6o, VI). A quantificação dos danos morais deve obedecer a critérios de razoabilidade e proporcionalidade, levando-se em conta, além da necessidade de compensação dos danos sofridos, as circunstâncias do caso, a gravidade do prejuízo, a situação do ofensor (Plano de Saúde) e a prevenção de comportamentos futuros análogos. O valor da indenização deve levar em conta os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, o dano e a sua extensão, a situação do ofendido e a capacidade econômica do ofensor, sem que se torne causa de enriquecimento ilícito do ofendido. Entendo ser razoável e proporcional o valor fixado, R$ 3.000,00 (três mil reais). Nesse sentido: (Acórdão 1600103, 0702506-19.2022.8.07.0016, Relator(a): FLÁVIO FERNANDO ALMEIDA DA FONSECA, PRIMEIRA TURMA RECURSAL, data de julgamento: 22/07/2022, publicado no DJe: 16/08/2022.)
10. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Sentença mantida por seus próprios fundamentos.
11. Custas e Preparo recolhidos, ID 67713644/67713642. Condeno o recorrente vencido ao pagamento dos honorários advocatícios que fixo em 10% (dez por cento) do valor da condenação, nos termos do Art. 55 da Lei 9.099/95.

Dispositivo(s) relevante(s) citado(s):
Lei 9.656/98
STF no Tema 123
Súmula 608 do STJ
CDC

Jurisprudência(s) relevante(s) citada(s):
Acórdão 1917333, 0738463-92.2023.8.07.0001, Relator(a): SANDRA REVES, 7a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 11/09/2024, publicado no DJe: 17/09/2024.);
Acórdão 1791247, 0730293-86.2023.8.07.0016, Relator(a): MARCO ANTONIO DO AMARAL, TERCEIRA TURMA RECURSAL, data de julgamento: 27/11/2023, publicado no DJe: 12/12/2023;
Acórdão 1600103, 0702506-19.2022.8.07.0016, Relator(a): FLÁVIO FERNANDO ALMEIDA DA FONSECA, PRIMEIRA TURMA RECURSAL, data de julgamento: 22/07/2022, publicado no DJe: 16/08/2022.)