Tribunal: TJDFT
Processo: 0702742-40.2023.8.07.0014
Órgão julgador: JOÃO EGMONT
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-08-20
Data de publicação: 2025-09-05

Ementa:
EMENTA. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO DE URGÊNCIA. RECUSA INJUSTIFICADA DE COBERTURA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. INDENIZAÇÃO MANTIDA. QUANTUM RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. RECURSO IMPROVIDO.
I. CASO EM EXAME 1. Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença a qual confirmou tutela de urgência para custeio de internação em UTI pediátrica e condenou a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00, em razão de recusa indevida de cobertura sob alegação de carência contratual.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Verificar se a negativa de autorização para internação em situação de urgência configura ilícito contratual passível de indenização por danos morais e, em caso positivo, se o valor fixado a título compensatório observa os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O atendimento emergencial é amparado pela Lei no 9.656/98 (arts. 12, §3o e 35-C), a qual impõe o dever de cobertura independentemente do cumprimento de carência, nos casos nos quais o risco à vida do beneficiário exige tratamento imediato. 4. A recusa injustificada da operadora de saúde, diante da gravidade do quadro clínico de lactente com pneumonia e bronquiolite, extrapola o mero inadimplemento contratual e atinge a dignidade da pessoa humana, ensejando a reparação por danos morais.
5. Configurado o dano moral in re ipsa, decorrente do próprio fato ofensivo, em razão da indevida frustração da legítima expectativa de cobertura, gerando abalo emocional indenizável, conforme entendimento do STJ (Súmula no 469) e desta Corte.
6. O valor fixado na r. sentença mostra-se razoável e proporcional à extensão do dano, à gravidade da conduta e à capacidade econômica das partes, atendendo aos critérios reparatório, punitivo e pedagógico da indenização por danos morais. 7. Jurisprudência desta Corte reforça esse entendimento: “(...) Diante das peculiaridades do caso sub judice, restou caracterizado o dano moral pela recusa injustificada na cobertura, considerando a gravidade do quadro de saúde do requerente, registrado como urgente pelo médico assistente. Portanto, o agravamento do quadro psicológico do paciente e o risco à sua integridade caracterizam o dano imaterial indenizável.” (TJDFT, 0706283-28.2020.8.07.0001, Rel. Des. Luís Gustavo B. de Oliveira, 4a Turma Cível, DJE: 04/08/2021).
IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Apelação improvida.
Tese de julgamento: "1. A recusa injustificada de cobertura para internação hospitalar em situação de urgência configura ilícito contratual apto a ensejar indenização por danos morais, mesmo quando fundada em cláusula contratual de carência. 2. O dano moral decorrente da negativa de cobertura em situações emergenciais é presumido e prescinde de prova específica de sofrimento."
Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/98, arts. 12, §3o e 35-C; Código de Defesa do Consumidor, arts. 6o e 14; Código Civil, arts. 186 e 927; CPC, art. 85, §11; Enunciado no 445 da V Jornada de Direito Civil.
Jurisprudência relevante citada: TJDFT, 0706283-28.2020.8.07.0001, Rel. Des. Luís Gustavo B. de Oliveira, 4a Turma Cível, DJE: 04/08/2021; TJDFT, 0727648-41.2020.8.07.0001, Rel. Des. Cesar Loyola, 2a Turma Cível, DJE: 29/06/2021; TJDFT, 0709999-52.2023.8.07.0003, Rel. Des. Hector Valverde Santanna, 2a Turma Cível, DJE: 25/03/2024.

Inteiro teor:
EMENTA. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO DE URGÊNCIA. RECUSA INJUSTIFICADA DE COBERTURA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. INDENIZAÇÃO MANTIDA. QUANTUM RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. RECURSO IMPROVIDO.
I. CASO EM EXAME 1. Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença a qual confirmou tutela de urgência para custeio de internação em UTI pediátrica e condenou a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00, em razão de recusa indevida de cobertura sob alegação de carência contratual.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Verificar se a negativa de autorização para internação em situação de urgência configura ilícito contratual passível de indenização por danos morais e, em caso positivo, se o valor fixado a título compensatório observa os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O atendimento emergencial é amparado pela Lei no 9.656/98 (arts. 12, §3o e 35-C), a qual impõe o dever de cobertura independentemente do cumprimento de carência, nos casos nos quais o risco à vida do beneficiário exige tratamento imediato. 4. A recusa injustificada da operadora de saúde, diante da gravidade do quadro clínico de lactente com pneumonia e bronquiolite, extrapola o mero inadimplemento contratual e atinge a dignidade da pessoa humana, ensejando a reparação por danos morais.
5. Configurado o dano moral in re ipsa, decorrente do próprio fato ofensivo, em razão da indevida frustração da legítima expectativa de cobertura, gerando abalo emocional indenizável, conforme entendimento do STJ (Súmula no 469) e desta Corte.
6. O valor fixado na r. sentença mostra-se razoável e proporcional à extensão do dano, à gravidade da conduta e à capacidade econômica das partes, atendendo aos critérios reparatório, punitivo e pedagógico da indenização por danos morais. 7. Jurisprudência desta Corte reforça esse entendimento: “(...) Diante das peculiaridades do caso sub judice, restou caracterizado o dano moral pela recusa injustificada na cobertura, considerando a gravidade do quadro de saúde do requerente, registrado como urgente pelo médico assistente. Portanto, o agravamento do quadro psicológico do paciente e o risco à sua integridade caracterizam o dano imaterial indenizável.” (TJDFT, 0706283-28.2020.8.07.0001, Rel. Des. Luís Gustavo B. de Oliveira, 4a Turma Cível, DJE: 04/08/2021).
IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Apelação improvida.
Tese de julgamento: "1. A recusa injustificada de cobertura para internação hospitalar em situação de urgência configura ilícito contratual apto a ensejar indenização por danos morais, mesmo quando fundada em cláusula contratual de carência. 2. O dano moral decorrente da negativa de cobertura em situações emergenciais é presumido e prescinde de prova específica de sofrimento."
Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/98, arts. 12, §3o e 35-C; Código de Defesa do Consumidor, arts. 6o e 14; Código Civil, arts. 186 e 927; CPC, art. 85, §11; Enunciado no 445 da V Jornada de Direito Civil.
Jurisprudência relevante citada: TJDFT, 0706283-28.2020.8.07.0001, Rel. Des. Luís Gustavo B. de Oliveira, 4a Turma Cível, DJE: 04/08/2021; TJDFT, 0727648-41.2020.8.07.0001, Rel. Des. Cesar Loyola, 2a Turma Cível, DJE: 29/06/2021; TJDFT, 0709999-52.2023.8.07.0003, Rel. Des. Hector Valverde Santanna, 2a Turma Cível, DJE: 25/03/2024.