Tribunal: TJDFT
Processo: 0714120-77.2024.8.07.0007
Órgão julgador: ROBERTO FREITAS FILHO
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-06-26
Data de publicação: 2025-07-10

Ementa:
Direito do consumidor. Apelações cíveis. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Autorização. Tratamento antineoplásico. Vício de fundamentação. Reconhecido. Causa madura. Requisitos. Preenchidos. Dano moral. Verificado. Recurso da Autora provido.
I. Caso em exame.
1. Apelação cível em face de sentença que condenou o plano de saúde a arcar com o ônus financeiro decorrente tratamento de saúde.
II. Questão em discussão.
2. A controvérsia recursal consiste em verificar se (i) o Plano de saúde deve autorizar e custear o tratamento da patologia que acomete a Autora através do fornecimento do procedimento e insumos necessários; (ii) a Autora sofreu lesão a direito de personalidade, ensejadora de indenização a título de danos morais.
III. Razões de decidir.
3. A relação jurídica estabelecida entre as partes configura relação de consumo, uma vez que uma vez que a Autora e a Ré se enquadram, respectivamente, nos conceitos de consumidor e fornecedor, conforme os arts. 2o e 3o do CDC.
4. O rol de procedimentos da ANS não é estritamente taxativo, pois encerra certa possibilidade de ampliação, com a maximização dos seus efeitos, em escala global, avaliando-se, no caso concreto, a eficácia do tratamento ou medicamento.
5. O laudo do médico assistente atestou a situação necessidade de realização imediata do procedimento e o risco de vida.
5.1. Apesar da prescrição médica constituir um parâmetro indiciário, no caso em tela, constatam-se elementos concretos, cientificamente demonstrados, a evidenciarem que o procedimento tem sido objeto de reflexão, no âmbito da comunidade científica, bem como foco de pesquisas que indicam, de maneira clara e específica, que há potencial concreto do tratamento de alcançar os objetivos para os quais foi elaborado.
6. A negativa indevida durante o tratamento de saúde gera ofensa aos direitos de personalidade, mas o dano extrapatrimonial não se caracteriza apenas quando há lesão, tendo também uma finalidade punitivo-pedagógica, direcionada ao comportamento do agente ofensor.
6.1. A doença grave revela uma circunstância de vulnerabilidade extrema da Consumidora e excepcional gravidade da conduta da Operadora.
6.2. A função pedagógica, direcionada ao comportamento do agente ofensor, deve, além de satisfazer o direito do ofendido, ter o condão de coibir condutas ofensivas e reiteradas, de modo a desestimular a sua reiteração.
6.3. O caráter punitivo se justifica diante da desigualdade entre o consumidor e o fornecedor, o que pode resultar em condutas lesivas e eficientemente econômicas ao fornecedor, revelando que, para os agentes denominados “litigantes habituais”, ainda é economicamente vantajoso lesar o consumidor.
6.4. Considerando a ausência de elementos para a fixação do quantum debeatur, é possível extrair um parâmetro que tenha função punitivo-pedagógica por meio de uma interpretação sistemática de outras normas nas quais se verifica a mesma razão de ser.
IV. Dispositivo e tese.
7. Recurso da Ré conhecido e desprovido. Recurso da Autora provido.
Tese de julgamento: “A negativa indevida de cobertura em situação de doença grave revela circunstância de extrema vulnerabilidade, o que transcende o mero descumprimento contratual, gerando ofensa aos direitos de personalidade.”.
_________
Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 2o, 3o. L. 9.656/1998, art. 10, § 13, inc. I e II.
Jurisprudência relevante citada: TJDFT, APC 0732953-64.2024.8.07.0001, Rel. Des. Roberto Freitas Filho, 3a Turma Cível, p. 22.04.2025.

Inteiro teor:
Direito do consumidor. Apelações cíveis. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Autorização. Tratamento antineoplásico. Vício de fundamentação. Reconhecido. Causa madura. Requisitos. Preenchidos. Dano moral. Verificado. Recurso da Autora provido.
I. Caso em exame.
1. Apelação cível em face de sentença que condenou o plano de saúde a arcar com o ônus financeiro decorrente tratamento de saúde.
II. Questão em discussão.
2. A controvérsia recursal consiste em verificar se (i) o Plano de saúde deve autorizar e custear o tratamento da patologia que acomete a Autora através do fornecimento do procedimento e insumos necessários; (ii) a Autora sofreu lesão a direito de personalidade, ensejadora de indenização a título de danos morais.
III. Razões de decidir.
3. A relação jurídica estabelecida entre as partes configura relação de consumo, uma vez que uma vez que a Autora e a Ré se enquadram, respectivamente, nos conceitos de consumidor e fornecedor, conforme os arts. 2o e 3o do CDC.
4. O rol de procedimentos da ANS não é estritamente taxativo, pois encerra certa possibilidade de ampliação, com a maximização dos seus efeitos, em escala global, avaliando-se, no caso concreto, a eficácia do tratamento ou medicamento.
5. O laudo do médico assistente atestou a situação necessidade de realização imediata do procedimento e o risco de vida.
5.1. Apesar da prescrição médica constituir um parâmetro indiciário, no caso em tela, constatam-se elementos concretos, cientificamente demonstrados, a evidenciarem que o procedimento tem sido objeto de reflexão, no âmbito da comunidade científica, bem como foco de pesquisas que indicam, de maneira clara e específica, que há potencial concreto do tratamento de alcançar os objetivos para os quais foi elaborado.
6. A negativa indevida durante o tratamento de saúde gera ofensa aos direitos de personalidade, mas o dano extrapatrimonial não se caracteriza apenas quando há lesão, tendo também uma finalidade punitivo-pedagógica, direcionada ao comportamento do agente ofensor.
6.1. A doença grave revela uma circunstância de vulnerabilidade extrema da Consumidora e excepcional gravidade da conduta da Operadora.
6.2. A função pedagógica, direcionada ao comportamento do agente ofensor, deve, além de satisfazer o direito do ofendido, ter o condão de coibir condutas ofensivas e reiteradas, de modo a desestimular a sua reiteração.
6.3. O caráter punitivo se justifica diante da desigualdade entre o consumidor e o fornecedor, o que pode resultar em condutas lesivas e eficientemente econômicas ao fornecedor, revelando que, para os agentes denominados “litigantes habituais”, ainda é economicamente vantajoso lesar o consumidor.
6.4. Considerando a ausência de elementos para a fixação do quantum debeatur, é possível extrair um parâmetro que tenha função punitivo-pedagógica por meio de uma interpretação sistemática de outras normas nas quais se verifica a mesma razão de ser.
IV. Dispositivo e tese.
7. Recurso da Ré conhecido e desprovido. Recurso da Autora provido.
Tese de julgamento: “A negativa indevida de cobertura em situação de doença grave revela circunstância de extrema vulnerabilidade, o que transcende o mero descumprimento contratual, gerando ofensa aos direitos de personalidade.”.
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Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 2o, 3o. L. 9.656/1998, art. 10, § 13, inc. I e II.
Jurisprudência relevante citada: TJDFT, APC 0732953-64.2024.8.07.0001, Rel. Des. Roberto Freitas Filho, 3a Turma Cível, p. 22.04.2025.