Tribunal: TJDFT
Processo: 0710376-35.2024.8.07.0020
Órgão julgador: CARMEN BITTENCOURT
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-03-11
Data de publicação: 2025-03-25

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO REGORAFENIBE. TRATAMENTO DE CÂNCER ESTROMAL GASTROINTESTINAL. NEGATIVA DE COBERTURA. ILICITUDE. ROL DA ANS. DUT 64 DA ANS. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta contra sentença que condenou o plano de saúde a custear o tratamento do autor com o medicamento Regorafenibe para câncer estromal gastrointestinal, nos termos do relatório médico prescrito por médico assistente, bem como fixou condenação de reparação por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais). A operadora de saúde recusou o fornecimento sob a alegação de que o fármaco não está incluído no rol da ANS e na Diretriz de Utilização no 64 da ANS, contestando a condenação em danos morais. O autor argumentou a eficácia do medicamento, registrado na ANVISA, para o câncer estromal gastrointestinal e a urgência do tratamento devido à ineficácia das terapias anteriores.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde é obrigado a fornecer medicamento Regorafenibe para tratamento de câncer de estromal gastrointestinal prescrito pelo médico assistente; (ii) analisar se a negativa de cobertura do tratamento com o fármaco enseja reparação por danos morais.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O plano de saúde pode determinar quais doenças cobrir, mas a escolha do tratamento cabe ao médico assistente, não sendo a operadora autorizada a restringir a modalidade de tratamento, salvo justificativa técnica bem fundamentada.
4. Considerando a prescrição médica, a previsão na bula do medicamento e na Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde de uso do Regorafenibe para tratamento de câncer estromal gastrointestinal, a negativa do plano de saúde em autorizar tratamento prescrito para condição grave, sem apresentar alternativa eficaz, é abusiva e contraria os princípios da boa-fé e da função social do contrato.
5. O plano de saúde não provou a inexistência de recomendação técnica ou a ineficácia do tratamento, conforme exigido pelo artigo 373, II, do CPC, de forma que deve prevalecer a prescrição de tratamento da médica assistente, a quem, sob a fé de seu grau, compete definir a terapêutica adequada para o caso do paciente.
6. Não há comprovação de que a negativa de cobertura do fármaco, assim como o intervalo de tempo havido entre o requerimento do medicamento e seu efetivo fornecimento, tenha ocasionado agravamento da condição de saúde do autor ou causado dano à integridade psicológica ou física, configurando-se como mero inadimplemento contratual, que não enseja reparação por danos morais.
7. Tratando-se de ação com pedido de obrigação de fazer, o proveito econômico é inestimável, porquanto o custeio de tratamento médico tutela a saúde e a vida do beneficiário, bens jurídicos estes de valor patrimonial imensurável, o que é capaz de justificar a fixação dos honorários por apreciação equitativa, conforme o art. 85, §8o do Código de Processo Civil.
8. A reforma da sentença em parte, a fim de ser julgado improcedente o pedido de reparação do dano moral, tem como consequência a redistribuição dos ônus da sucumbência entre as partes.
IV. DISPOSITIVO E TESE
9. Recurso conhecido e provido em parte. Danos morais afastados. Honorários advocatícios redistribuídos. Fixação por equidade.
Tese de julgamento:
1. A operadora de plano de saúde é obrigada a fornecer medicamento registrado pela ANVISA e prescrito pelo médico assistente, quando não houver alternativa eficaz comprovada.
2. A negativa de cobertura deve ser justificada tecnicamente e não pode se basear exclusivamente na ausência do medicamento no rol da ANS.
Dispositivos relevantes citados: Lei 9.656/98, art. 10, § 13; CPC, arts. 373, II e 85, § 2o e § 11.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp no 2.053.576/SP, Rel. Min. Humberto Martins, j. 17/06/2024; STJ, AgInt no AREsp no 2.516.223/SP, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, j. 10/06/2024.

Inteiro teor:
DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO REGORAFENIBE. TRATAMENTO DE CÂNCER ESTROMAL GASTROINTESTINAL. NEGATIVA DE COBERTURA. ILICITUDE. ROL DA ANS. DUT 64 DA ANS. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta contra sentença que condenou o plano de saúde a custear o tratamento do autor com o medicamento Regorafenibe para câncer estromal gastrointestinal, nos termos do relatório médico prescrito por médico assistente, bem como fixou condenação de reparação por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais). A operadora de saúde recusou o fornecimento sob a alegação de que o fármaco não está incluído no rol da ANS e na Diretriz de Utilização no 64 da ANS, contestando a condenação em danos morais. O autor argumentou a eficácia do medicamento, registrado na ANVISA, para o câncer estromal gastrointestinal e a urgência do tratamento devido à ineficácia das terapias anteriores.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde é obrigado a fornecer medicamento Regorafenibe para tratamento de câncer de estromal gastrointestinal prescrito pelo médico assistente; (ii) analisar se a negativa de cobertura do tratamento com o fármaco enseja reparação por danos morais.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O plano de saúde pode determinar quais doenças cobrir, mas a escolha do tratamento cabe ao médico assistente, não sendo a operadora autorizada a restringir a modalidade de tratamento, salvo justificativa técnica bem fundamentada.
4. Considerando a prescrição médica, a previsão na bula do medicamento e na Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde de uso do Regorafenibe para tratamento de câncer estromal gastrointestinal, a negativa do plano de saúde em autorizar tratamento prescrito para condição grave, sem apresentar alternativa eficaz, é abusiva e contraria os princípios da boa-fé e da função social do contrato.
5. O plano de saúde não provou a inexistência de recomendação técnica ou a ineficácia do tratamento, conforme exigido pelo artigo 373, II, do CPC, de forma que deve prevalecer a prescrição de tratamento da médica assistente, a quem, sob a fé de seu grau, compete definir a terapêutica adequada para o caso do paciente.
6. Não há comprovação de que a negativa de cobertura do fármaco, assim como o intervalo de tempo havido entre o requerimento do medicamento e seu efetivo fornecimento, tenha ocasionado agravamento da condição de saúde do autor ou causado dano à integridade psicológica ou física, configurando-se como mero inadimplemento contratual, que não enseja reparação por danos morais.
7. Tratando-se de ação com pedido de obrigação de fazer, o proveito econômico é inestimável, porquanto o custeio de tratamento médico tutela a saúde e a vida do beneficiário, bens jurídicos estes de valor patrimonial imensurável, o que é capaz de justificar a fixação dos honorários por apreciação equitativa, conforme o art. 85, §8o do Código de Processo Civil.
8. A reforma da sentença em parte, a fim de ser julgado improcedente o pedido de reparação do dano moral, tem como consequência a redistribuição dos ônus da sucumbência entre as partes.
IV. DISPOSITIVO E TESE
9. Recurso conhecido e provido em parte. Danos morais afastados. Honorários advocatícios redistribuídos. Fixação por equidade.
Tese de julgamento:
1. A operadora de plano de saúde é obrigada a fornecer medicamento registrado pela ANVISA e prescrito pelo médico assistente, quando não houver alternativa eficaz comprovada.
2. A negativa de cobertura deve ser justificada tecnicamente e não pode se basear exclusivamente na ausência do medicamento no rol da ANS.
Dispositivos relevantes citados: Lei 9.656/98, art. 10, § 13; CPC, arts. 373, II e 85, § 2o e § 11.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp no 2.053.576/SP, Rel. Min. Humberto Martins, j. 17/06/2024; STJ, AgInt no AREsp no 2.516.223/SP, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, j. 10/06/2024.