Tribunal: TJDFT
Processo: 0702300-76.2024.8.07.0002
Órgão julgador: CARLOS PIRES SOARES NETO
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-03-12
Data de publicação: 2025-03-28

Ementa:
CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO HOSPITALAR. EMERGÊNCIA MÉDICA. PACIENTE COM HIPEREMIA E EDEMA. REGIÃO MANDIBULAR DIREITA. PERÍODO DE CARÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE DEMONSTRADA. DANO MORAL. QUANTUM RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
1. O Código de Defesa do Consumidor aplica-se ao contrato de plano de saúde comercial firmado entre a operadora e o beneficiário (Súmula 608/STJ).
2. De acordo com o enunciado da súmula no 597 do Superior Tribunal de Justiça dispõe, “a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação”, consoante os arts. 12, inciso V, letra C e 35-C, incisos I e II, da Lei no 9.656/1998.
3. Na hipótese, o autor já havia cumprido o intervalo de 24 horas de carência na data do requerimento da internação, pois aderiu ao plano em 15/10/2023 e somente no dia 29/11/2023 efetuou o pedido de internação hospitalar em caráter de emergência.
4. A recusa do plano de saúde em autorizar a internação de urgência revela-se abusiva e gera angústia ao paciente, violando os direitos da personalidade, a dignidade da pessoa e o direito à saúde.
5. Os pressupostos da responsabilidade civil – ato ilícito, dano e nexo causal – estão presentes e impõem o dever de indenizar, haja vista que a negativa de custeio da internação de que necessitava o apelante para proceder a tratamento emergencial ocorreu de forma ilícita, ensejando a reparação pelos danos morais.
6. O valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) atende, com adequação, as funções preventiva, compensatória e pedagógica da condenação, além de reparar os transtornos sofridos pelo recorrente, sem provocar o seu enriquecimento sem causa.
7. Recurso conhecido e parcialmente provido.

Inteiro teor:
CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO HOSPITALAR. EMERGÊNCIA MÉDICA. PACIENTE COM HIPEREMIA E EDEMA. REGIÃO MANDIBULAR DIREITA. PERÍODO DE CARÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE DEMONSTRADA. DANO MORAL. QUANTUM RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
1. O Código de Defesa do Consumidor aplica-se ao contrato de plano de saúde comercial firmado entre a operadora e o beneficiário (Súmula 608/STJ).
2. De acordo com o enunciado da súmula no 597 do Superior Tribunal de Justiça dispõe, “a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação”, consoante os arts. 12, inciso V, letra C e 35-C, incisos I e II, da Lei no 9.656/1998.
3. Na hipótese, o autor já havia cumprido o intervalo de 24 horas de carência na data do requerimento da internação, pois aderiu ao plano em 15/10/2023 e somente no dia 29/11/2023 efetuou o pedido de internação hospitalar em caráter de emergência.
4. A recusa do plano de saúde em autorizar a internação de urgência revela-se abusiva e gera angústia ao paciente, violando os direitos da personalidade, a dignidade da pessoa e o direito à saúde.
5. Os pressupostos da responsabilidade civil – ato ilícito, dano e nexo causal – estão presentes e impõem o dever de indenizar, haja vista que a negativa de custeio da internação de que necessitava o apelante para proceder a tratamento emergencial ocorreu de forma ilícita, ensejando a reparação pelos danos morais.
6. O valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) atende, com adequação, as funções preventiva, compensatória e pedagógica da condenação, além de reparar os transtornos sofridos pelo recorrente, sem provocar o seu enriquecimento sem causa.
7. Recurso conhecido e parcialmente provido.