Tribunal: TJDFT
Processo: 0716915-11.2023.8.07.0001
Órgão julgador: MARIA DE LOURDES ABREU
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-02-13
Data de publicação: 2025-02-26

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR. CIVIL. CONTRATOS. PLANO DE SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. NEGATIVA DE COBERTURA. INTERNAÇÃO EM UTI PEDIÁTRICA. PERÍODO DE CARÊNCIA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. PRAZO MÁXIMO DE 24 HORAS. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA RESTRITIVA DO ATENDIMENTO. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação contra sentença que julgou parcialmente procedente a ação de obrigação de fazer, confirmando tutela antecipada para determinar que a operadora de plano de saúde ré autorizasse internação e manutenção de tratamento do autor em UTI pediátrica, rejeitando o pedido de indenização por danos morais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão central da controvérsia consiste em decidir se a operadora de plano de saúde pode negar cobertura de internação em Unidade de Tratamento Intensivo (UTI) durante o período de carência contratual, em situação caracterizada como de urgência/emergência.
III. RAZÕES DE DECIDIR:
3. A relação entre as partes está submetida ao Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do STJ: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão".
4. O artigo 35-C da Lei 9.656/98 estabelece como casos de emergência aqueles que implicarem risco imediato de vida ou lesões irreparáveis, caracterizado em declaração médica. No caso, restou demonstrada a situação de urgência/emergência através da prescrição médica que indicou a necessidade de internação em UTI pediátrica.

5. Para situações de urgência/emergência, o artigo 12, V, "c" da Lei 9.656/98 estabelece prazo máximo de carência de 24 horas. É abusiva a cláusula que prevê carência superior, conforme Súmula 597 do STJ.
6. A limitação do atendimento emergencial às primeiras 12 horas, com posterior remoção ao SUS, não encontra respaldo legal quando se trata de plano com cobertura hospitalar, sendo abusiva a cláusula que limita no tempo a internação hospitalar do segurado (Súmula 302/STJ).
IV. DISPOSITIVO E TESE
7. Recurso conhecido e desprovido.

Tese de julgamento:
1. É abusiva a cláusula contratual que estabelece prazo de carência superior a 24 horas para atendimentos de urgência e emergência.
2. É abusiva a cláusula que limita temporalmente o atendimento emergencial às primeiras 12 horas, com posterior remoção ao SUS.
Dispositivos relevantes citados: CDC; Lei 9.656/98, arts. 12, V, "c" e 35-C.

Jurisprudência relevante citada:
- STJ, Súmulas 302, 597 e 608
- TJDFT, Acórdão 1934923, 0706650-42.2022.8.07.0014, 7a Turma Cível, Rel. Des. GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA, j. 16/10/2024
- TJDFT, Acórdão 1874725, 0705255-60.2023.8.07.0020, 5a Turma Cível, Rel. Des. MARIA IVATÔNIA, j. 06/06/2024

Inteiro teor:
DIREITO DO CONSUMIDOR. CIVIL. CONTRATOS. PLANO DE SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. NEGATIVA DE COBERTURA. INTERNAÇÃO EM UTI PEDIÁTRICA. PERÍODO DE CARÊNCIA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. PRAZO MÁXIMO DE 24 HORAS. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA RESTRITIVA DO ATENDIMENTO. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação contra sentença que julgou parcialmente procedente a ação de obrigação de fazer, confirmando tutela antecipada para determinar que a operadora de plano de saúde ré autorizasse internação e manutenção de tratamento do autor em UTI pediátrica, rejeitando o pedido de indenização por danos morais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão central da controvérsia consiste em decidir se a operadora de plano de saúde pode negar cobertura de internação em Unidade de Tratamento Intensivo (UTI) durante o período de carência contratual, em situação caracterizada como de urgência/emergência.
III. RAZÕES DE DECIDIR:
3. A relação entre as partes está submetida ao Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do STJ: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão".
4. O artigo 35-C da Lei 9.656/98 estabelece como casos de emergência aqueles que implicarem risco imediato de vida ou lesões irreparáveis, caracterizado em declaração médica. No caso, restou demonstrada a situação de urgência/emergência através da prescrição médica que indicou a necessidade de internação em UTI pediátrica.

5. Para situações de urgência/emergência, o artigo 12, V, "c" da Lei 9.656/98 estabelece prazo máximo de carência de 24 horas. É abusiva a cláusula que prevê carência superior, conforme Súmula 597 do STJ.
6. A limitação do atendimento emergencial às primeiras 12 horas, com posterior remoção ao SUS, não encontra respaldo legal quando se trata de plano com cobertura hospitalar, sendo abusiva a cláusula que limita no tempo a internação hospitalar do segurado (Súmula 302/STJ).
IV. DISPOSITIVO E TESE
7. Recurso conhecido e desprovido.

Tese de julgamento:
1. É abusiva a cláusula contratual que estabelece prazo de carência superior a 24 horas para atendimentos de urgência e emergência.
2. É abusiva a cláusula que limita temporalmente o atendimento emergencial às primeiras 12 horas, com posterior remoção ao SUS.
Dispositivos relevantes citados: CDC; Lei 9.656/98, arts. 12, V, "c" e 35-C.

Jurisprudência relevante citada:
- STJ, Súmulas 302, 597 e 608
- TJDFT, Acórdão 1934923, 0706650-42.2022.8.07.0014, 7a Turma Cível, Rel. Des. GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA, j. 16/10/2024
- TJDFT, Acórdão 1874725, 0705255-60.2023.8.07.0020, 5a Turma Cível, Rel. Des. MARIA IVATÔNIA, j. 06/06/2024