Tribunal: TJDFT
Processo: 0712348-66.2025.8.07.0000
Órgão julgador: AISTON HENRIQUE DE SOUSA
Órgão colegiado: 4a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-07-17
Data de publicação: 2025-08-05

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. CUSTEIO DE TRATAMENTO. REDE NÃO CREDENCIADA. POSSIBILIDADE. REEMBOLSO INSUFICIENTE. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que determinou o custeio direto das sessões de terapia do beneficiário com transtorno do espectro autista, realizadas em clínica não credenciada. O agravante alega que a obrigação judicial estaria restrita ao reembolso das despesas, e não ao pagamento direto. O Instituto Ninar, responsável pelos atendimentos, informou que manteve o tratamento mesmo após a suspensão dos pagamentos em abril de 2024, interrompendo-o apenas em junho do mesmo ano diante da inadimplência. Foi comprovado débito em aberto das despesas com a clínica, com posterior depósito judicial pelo agravado no valor de R$ 34.532,59.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) determinar se a obrigação imposta judicialmente à operadora de plano de saúde refere-se ao reembolso ou ao custeio direto das sessões de terapia; (ii) definir se o custeio direto do tratamento realizado em clínica não credenciada é admissível, à luz das peculiaridades do caso.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A relação jurídica entre o beneficiário e a operadora de plano de saúde submete-se às normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme estabelece a Súmula 608 do STJ, o que impõe interpretação contratual em favor da parte hipossuficiente.
4. O título judicial oriundo do processo de conhecimento determina o custeio do tratamento, não o reembolso, sendo descabida a alegação da agravante de que a obrigação estaria limitada à restituição de despesas.
5. A prestação do tratamento em clínica não credenciada decorre da ausência de profissionais habilitados na rede conveniada, sendo o custeio direto medida necessária para garantir o acesso imediato à terapia e evitar a interrupção do tratamento.
6. O reembolso, como meio exclusivo de cumprimento da obrigação, revela-se incompatível com a finalidade da cobertura contratada, prejudica a continuidade do tratamento e impõe insegurança financeira à família do beneficiário.
7. A função social do contrato e o princípio da boa-fé contratual vedam a imposição de cláusulas que, na prática, inviabilizam o acesso ao tratamento prescrito por profissional de saúde.
8. O entendimento da 4a Turma Cível, no acórdão que originou o título executivo, admite o custeio direto ou reembolso integral do tratamento necessário, mesmo fora da rede credenciada, quando inexistente alternativa adequada na rede do plano de saúde.
IV. DISPOSITIVO
9. Recurso desprovido.
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5o, XXXII; CDC, arts. 6o, I, III e V, 14 e 51; Lei no 9.656/1998, art. 1o, I e II.Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; TJDFT, Acórdão 1651954, 0718510-16.2021.8.07.0001, Rel. Des. Sérgio Rocha, j. 09.12.2022, DJe 10.01.2023.

(jp)

Inteiro teor:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. CUSTEIO DE TRATAMENTO. REDE NÃO CREDENCIADA. POSSIBILIDADE. REEMBOLSO INSUFICIENTE. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que determinou o custeio direto das sessões de terapia do beneficiário com transtorno do espectro autista, realizadas em clínica não credenciada. O agravante alega que a obrigação judicial estaria restrita ao reembolso das despesas, e não ao pagamento direto. O Instituto Ninar, responsável pelos atendimentos, informou que manteve o tratamento mesmo após a suspensão dos pagamentos em abril de 2024, interrompendo-o apenas em junho do mesmo ano diante da inadimplência. Foi comprovado débito em aberto das despesas com a clínica, com posterior depósito judicial pelo agravado no valor de R$ 34.532,59.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) determinar se a obrigação imposta judicialmente à operadora de plano de saúde refere-se ao reembolso ou ao custeio direto das sessões de terapia; (ii) definir se o custeio direto do tratamento realizado em clínica não credenciada é admissível, à luz das peculiaridades do caso.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A relação jurídica entre o beneficiário e a operadora de plano de saúde submete-se às normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme estabelece a Súmula 608 do STJ, o que impõe interpretação contratual em favor da parte hipossuficiente.
4. O título judicial oriundo do processo de conhecimento determina o custeio do tratamento, não o reembolso, sendo descabida a alegação da agravante de que a obrigação estaria limitada à restituição de despesas.
5. A prestação do tratamento em clínica não credenciada decorre da ausência de profissionais habilitados na rede conveniada, sendo o custeio direto medida necessária para garantir o acesso imediato à terapia e evitar a interrupção do tratamento.
6. O reembolso, como meio exclusivo de cumprimento da obrigação, revela-se incompatível com a finalidade da cobertura contratada, prejudica a continuidade do tratamento e impõe insegurança financeira à família do beneficiário.
7. A função social do contrato e o princípio da boa-fé contratual vedam a imposição de cláusulas que, na prática, inviabilizam o acesso ao tratamento prescrito por profissional de saúde.
8. O entendimento da 4a Turma Cível, no acórdão que originou o título executivo, admite o custeio direto ou reembolso integral do tratamento necessário, mesmo fora da rede credenciada, quando inexistente alternativa adequada na rede do plano de saúde.
IV. DISPOSITIVO
9. Recurso desprovido.
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5o, XXXII; CDC, arts. 6o, I, III e V, 14 e 51; Lei no 9.656/1998, art. 1o, I e II.Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; TJDFT, Acórdão 1651954, 0718510-16.2021.8.07.0001, Rel. Des. Sérgio Rocha, j. 09.12.2022, DJe 10.01.2023.

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