Tribunal: TJDFT
Processo: 0718889-49.2024.8.07.0001
Órgão julgador: SÉRGIO ROCHA
Órgão colegiado: 4a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-03-20
Data de publicação: 2025-04-03

Ementa:
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO URGENTE. NEGATIVA DE COBERTURA. TÉCNICA MINIMAMENTE INVASIVA. TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DA ANS. AUSÊNCIA DE INFORMAÇÃO PRÉVIA AO BENEFICIÁRIO. ABUSIVIDADE. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. SENTENÇA MANTIDA.
I. CASO EM EXAME
1. Ação ajuizada por beneficiário de plano de saúde contra operadora e hospital, objetivando a declaração de inexistência de dívida referente a procedimento cirúrgico urgente e a condenação da operadora ao custeio do tratamento.
2. A operadora recusou a cobertura dos materiais utilizados sob a alegação de que o procedimento minimamente invasivo não consta no rol da ANS.
3. Sentença de procedência para declarar a inexistência do débito e condenar a operadora ao pagamento dos custos do procedimento.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
4. Há duas questões em discussão:
(i) verificar se a operadora de saúde pode negar cobertura ao procedimento cirúrgico minimamente invasivo com base na suposta taxatividade do rol da ANS;
(ii) definir se houve falha no dever de informação ao beneficiário sobre eventual não cobertura do procedimento.
III. RAZÕES DE DECIDIR
5. O plano de saúde pode definir as doenças cobertas, mas não o tipo de tratamento a ser adotado, cabendo ao médico assistente essa escolha, conforme entendimento pacífico do STJ.
6. A Lei no 14.454/2022 estabeleceu que o rol da ANS tem caráter de referência básica, permitindo a cobertura de tratamentos não expressamente previstos, desde que atendidos critérios técnicos.
7. O procedimento cirúrgico minimamente invasivo utilizado no autor/apelado mostrou-se eficaz e indicado para sua condição de saúde, não havendo justificativa para a negativa de cobertura.
8. O STJ, ao julgar os EREsp 1.886.929 e 1.889.704, definiu que o rol da ANS é, em regra, taxativo, mas admite exceções quando há recomendação médica fundamentada e ausência de alternativa terapêutica eficaz no rol.
9. Precedente desta Corte considera abusiva a negativa de cobertura baseada apenas na ausência do procedimento no rol da ANS quando há indicação médica e inexistência de tratamento substitutivo igualmente eficaz.
IV. DISPOSITIVO
10. Negou-se provimento ao apelo da ré.
________
Dispositivos e Jurisprudência relevantes citados: CF/1988, art. 5o, XXXII; art. 196. CDC, arts. 6o, III e IV, 51, IV. Lei no 9.656/1998, art. 10, § 4o (com redação dada pela Lei no 14.454/2022). CPC, arts. 85, § 11, 487, I. STJ, EREsp 1.886.929 e 1.889.704, Segunda Seção, julgado em 08/06/2022. TJDFT, Acórdão 1671274, 0729961-56.2022.8.07.0016, Rel. Des. Marilia de Avila e Silva Sampaio, Segunda Turma Recursal, DJE 14/03/2023. TJDFT, Acórdão 1954387, 0702182-06.2024.8.07.0001, Rel. Des. Aiston Henrique de Sousa, 4a Turma Cível, DJE 21/01/2025.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO URGENTE. NEGATIVA DE COBERTURA. TÉCNICA MINIMAMENTE INVASIVA. TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DA ANS. AUSÊNCIA DE INFORMAÇÃO PRÉVIA AO BENEFICIÁRIO. ABUSIVIDADE. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. SENTENÇA MANTIDA.
I. CASO EM EXAME
1. Ação ajuizada por beneficiário de plano de saúde contra operadora e hospital, objetivando a declaração de inexistência de dívida referente a procedimento cirúrgico urgente e a condenação da operadora ao custeio do tratamento.
2. A operadora recusou a cobertura dos materiais utilizados sob a alegação de que o procedimento minimamente invasivo não consta no rol da ANS.
3. Sentença de procedência para declarar a inexistência do débito e condenar a operadora ao pagamento dos custos do procedimento.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
4. Há duas questões em discussão:
(i) verificar se a operadora de saúde pode negar cobertura ao procedimento cirúrgico minimamente invasivo com base na suposta taxatividade do rol da ANS;
(ii) definir se houve falha no dever de informação ao beneficiário sobre eventual não cobertura do procedimento.
III. RAZÕES DE DECIDIR
5. O plano de saúde pode definir as doenças cobertas, mas não o tipo de tratamento a ser adotado, cabendo ao médico assistente essa escolha, conforme entendimento pacífico do STJ.
6. A Lei no 14.454/2022 estabeleceu que o rol da ANS tem caráter de referência básica, permitindo a cobertura de tratamentos não expressamente previstos, desde que atendidos critérios técnicos.
7. O procedimento cirúrgico minimamente invasivo utilizado no autor/apelado mostrou-se eficaz e indicado para sua condição de saúde, não havendo justificativa para a negativa de cobertura.
8. O STJ, ao julgar os EREsp 1.886.929 e 1.889.704, definiu que o rol da ANS é, em regra, taxativo, mas admite exceções quando há recomendação médica fundamentada e ausência de alternativa terapêutica eficaz no rol.
9. Precedente desta Corte considera abusiva a negativa de cobertura baseada apenas na ausência do procedimento no rol da ANS quando há indicação médica e inexistência de tratamento substitutivo igualmente eficaz.
IV. DISPOSITIVO
10. Negou-se provimento ao apelo da ré.
________
Dispositivos e Jurisprudência relevantes citados: CF/1988, art. 5o, XXXII; art. 196. CDC, arts. 6o, III e IV, 51, IV. Lei no 9.656/1998, art. 10, § 4o (com redação dada pela Lei no 14.454/2022). CPC, arts. 85, § 11, 487, I. STJ, EREsp 1.886.929 e 1.889.704, Segunda Seção, julgado em 08/06/2022. TJDFT, Acórdão 1671274, 0729961-56.2022.8.07.0016, Rel. Des. Marilia de Avila e Silva Sampaio, Segunda Turma Recursal, DJE 14/03/2023. TJDFT, Acórdão 1954387, 0702182-06.2024.8.07.0001, Rel. Des. Aiston Henrique de Sousa, 4a Turma Cível, DJE 21/01/2025.