Tribunal: TJDFT
Processo: 0711974-88.2023.8.07.0010
Órgão julgador: SANDRA REVES
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-03-26
Data de publicação: 2025-04-10

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO. CONTRATO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. CIRURGIA DE ORQUIECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA. URGÊNCIA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. ROL DA ANS. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta pela operadora de saúde contra sentença que, em ação de conhecimento, julgou procedentes os pedidos iniciais para condenar a ré (apelante) a “arcar com as custas de honorários médicos, medicamentos e materiais operatórios utilizados na realização da cirurgia urológica (orquiectomia) por videolaparoscopia, promovendo, assim, a quitação junto a 2a Ré da dívida no valor de R$ 13.182,20 (treze mil cento e oitenta e dois reais e vinte centavos)”, bem como a pagar compensação por danos morais no valor de R$6.000,00 (seis mil reais).
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) saber se é lícita a recusa, pela operadora do contrato de assistência à saúde ré/apelante, da cobertura do procedimento cirúrgico prescrito ao autor e realizado perante o Hospital réu e (ii) averiguar se o requerente faz jus à compensação por danos morais.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. À luz do que dispõem os arts. 1o, I, c/c 35-F da Lei n. 9.656/98, os planos de saúde destinam-se à prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais com a finalidade de garantir a assistência à saúde, nela compreendendo ações necessárias voltadas à prevenção, recuperação, manutenção e reabilitação da saúde.
4. O art. 18, II, da Resolução n. 465/21 da ANS estabelece a cobertura obrigatória de tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, incluindo procedimentos cirúrgicos ambulatoriais solicitados pelo médico ou pelo cirurgião-dentista assistente, mesmo quando realizados em ambiente hospitalar. Ainda, é dever indeclinável da operadora de saúde a autorização e o custeio da assistência médico-hospitalar de que necessita o beneficiário, nos termos do art. 35-C da Lei n. 9.656/98, nas hipóteses de urgência e emergência.
5. De acordo com o Anexo I do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Resolução Normativa n. 465/2021), há previsão expressa do procedimento de “Orquiectomia” para tratamento de patologias relacionadas ao sistema genital e reprodutor masculino, tal como é o caso da “torção testicular em testículo equitópico” que acomete o apelado. A negativa de custeio da cirurgia por meio da técnica de videolaparoscopia configura indevida interferência da ré na terapêutica escolhida pelo médico assistente, profissional que detém a expertise para indicar o tratamento mais adequado ao quadro clínico do paciente.
6. Demonstrada a urgência e eficácia do procedimento cirúrgico para preservação da saúde e integridade-física do apelado, e ausente exclusão da cobertura no contrato de assistência à saúde e no Rol da ANS, revela-se ilícita a negativa de custeio apresentada pela operadora de saúde apelante.
7. A negativa indevida de custeio da cirurgia prescrita para tratamento da doença que acomete o beneficiário do contrato de assistência à saúde sobeja o simples inadimplemento contratual, violando os direitos de personalidade do paciente, sobretudo no que se refere a sua integridade física e à restrição do seu nome perante os órgãos de proteção ao crédito. Cabível, portanto, a imposição do dever de reparar civilmente os danos morais, conforme o art. 5o, X, da CF e os arts. 12, 186 e 927 do CC.
IV. DISPOSITIVO
8. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO. CONTRATO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. CIRURGIA DE ORQUIECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA. URGÊNCIA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. ROL DA ANS. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta pela operadora de saúde contra sentença que, em ação de conhecimento, julgou procedentes os pedidos iniciais para condenar a ré (apelante) a “arcar com as custas de honorários médicos, medicamentos e materiais operatórios utilizados na realização da cirurgia urológica (orquiectomia) por videolaparoscopia, promovendo, assim, a quitação junto a 2a Ré da dívida no valor de R$ 13.182,20 (treze mil cento e oitenta e dois reais e vinte centavos)”, bem como a pagar compensação por danos morais no valor de R$6.000,00 (seis mil reais).
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) saber se é lícita a recusa, pela operadora do contrato de assistência à saúde ré/apelante, da cobertura do procedimento cirúrgico prescrito ao autor e realizado perante o Hospital réu e (ii) averiguar se o requerente faz jus à compensação por danos morais.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. À luz do que dispõem os arts. 1o, I, c/c 35-F da Lei n. 9.656/98, os planos de saúde destinam-se à prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais com a finalidade de garantir a assistência à saúde, nela compreendendo ações necessárias voltadas à prevenção, recuperação, manutenção e reabilitação da saúde.
4. O art. 18, II, da Resolução n. 465/21 da ANS estabelece a cobertura obrigatória de tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, incluindo procedimentos cirúrgicos ambulatoriais solicitados pelo médico ou pelo cirurgião-dentista assistente, mesmo quando realizados em ambiente hospitalar. Ainda, é dever indeclinável da operadora de saúde a autorização e o custeio da assistência médico-hospitalar de que necessita o beneficiário, nos termos do art. 35-C da Lei n. 9.656/98, nas hipóteses de urgência e emergência.
5. De acordo com o Anexo I do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Resolução Normativa n. 465/2021), há previsão expressa do procedimento de “Orquiectomia” para tratamento de patologias relacionadas ao sistema genital e reprodutor masculino, tal como é o caso da “torção testicular em testículo equitópico” que acomete o apelado. A negativa de custeio da cirurgia por meio da técnica de videolaparoscopia configura indevida interferência da ré na terapêutica escolhida pelo médico assistente, profissional que detém a expertise para indicar o tratamento mais adequado ao quadro clínico do paciente.
6. Demonstrada a urgência e eficácia do procedimento cirúrgico para preservação da saúde e integridade-física do apelado, e ausente exclusão da cobertura no contrato de assistência à saúde e no Rol da ANS, revela-se ilícita a negativa de custeio apresentada pela operadora de saúde apelante.
7. A negativa indevida de custeio da cirurgia prescrita para tratamento da doença que acomete o beneficiário do contrato de assistência à saúde sobeja o simples inadimplemento contratual, violando os direitos de personalidade do paciente, sobretudo no que se refere a sua integridade física e à restrição do seu nome perante os órgãos de proteção ao crédito. Cabível, portanto, a imposição do dever de reparar civilmente os danos morais, conforme o art. 5o, X, da CF e os arts. 12, 186 e 927 do CC.
IV. DISPOSITIVO
8. Recurso conhecido e desprovido.