Tribunal: TJDFT
Processo: 0701434-83.2025.8.07.0018
Órgão julgador: JOÃO EGMONT
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-10-08
Data de publicação: 2025-10-27

Ementa:
EMENTA. DIREITO CIVIL E DIREITO PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO. NEGATIVA DE COBERTURA. DANOS MORAIS. RECURSO IMPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta contra sentença proferida em ação ordinária de obrigação de fazer com pedido de tutela antecipada e indenização por danos morais, a qual extinguiu o pedido de obrigação de fazer e julgou procedente o pedido de indenização por danos morais, fixando valor de R$ 5.000,00.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é devida a indenização por danos morais em razão da negativa de cobertura do medicamento; e (ii) estabelecer se o valor fixado a título de danos morais deve ser reduzido.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O direito à indenização por danos morais é transmissível aos herdeiros. Inteligência dos arts. 12 e 943 do Código Civil e arts. 75 e 110 do CPC.
4. No caso, a autora possuía diagnóstico de câncer colorretal metastático, com prescrição médica para uso do medicamento Lonsurf, indicado pelo médico assistente para o tratamento oncológico, em razão da falha terapêutica de medicações anteriores. 4.1. A negativa de cobertura pelo plano de saúde foi fundamentada na ausência de previsão contratual e nas Diretrizes de Utilização (DUT). 4.2. Sobre o tema, o STJ, em recente julgamento de recurso repetitivo (EREsp. n. 1886929/SP e EREsp. n. 1889704/SP), apesar de estabelecer que “O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo”, firmou entendimento no sentido da possibilidade do fornecimento, a título excepcional, quando não existir substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS e “desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros;”.
5. A recusa indevida de cobertura, em contexto de vulnerabilidade e urgência, configura dano moral, por agravar o sofrimento e expor o paciente a risco de vida. 5.1. No caso, tem-se haver um dano extraordinário aos atributos da personalidade da autora, o qual justifica reparação por dano moral. Isso decorre não apenas da perda de seu tempo na tentativa de obter a autorização do medicamento, mas também da situação angustiante na qual submetida para realizar o tratamento. 5.2. Ademais, a negativa de custeio do reportado tratamento expôs a autora a risco de vida desnecessário, especialmente em razão da grave situação de seu quadro clínico, conforme descrito no relatório médico aportado aos autos (ID 74850467). Além disso, o abalo psicológico da parte, já existente em razão do enfrentamento da doença, por certo foi agravado pela recusa da parte ré. 5.3. O valor de R$ 5.000,00 fixado na sentença atende aos critérios de proporcionalidade e razoabilidade, não sendo excessivo nem inexpressivo.
6. Majoração dos honorários advocatícios para 12%, conforme art. 85, § 11, do CPC, em razão do desprovimento do recurso.
IV. DISPOSITIVO E TESE 7. Recurso improvido.
Tese de julgamento: "1. É obrigatória a cobertura de medicamento antineoplásico para tratamento de câncer, mesmo não previsto no rol da ANS, quando houver prescrição médica, ausência de substituto terapêutico e eficácia comprovada. 2. A negativa indevida de cobertura por plano de saúde, em contexto de urgência e vulnerabilidade, configura dano moral indenizável."

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Dispositivos relevantes citados: art. 10, §13, da Lei n° 14.454/22; art. 10, VII, da Lei n. 9.656/98.
Jurisprudência relevante citada: STJ: Esp n. 1.692.938/SP, relator Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, DJe de 4/5/2021. TJDFT: 07212607220238070016, Relator(a): Diaulas Costa Ribeiro, 8a Turma Cível, DJE: 15/3/2024.

Inteiro teor:
EMENTA. DIREITO CIVIL E DIREITO PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO. NEGATIVA DE COBERTURA. DANOS MORAIS. RECURSO IMPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta contra sentença proferida em ação ordinária de obrigação de fazer com pedido de tutela antecipada e indenização por danos morais, a qual extinguiu o pedido de obrigação de fazer e julgou procedente o pedido de indenização por danos morais, fixando valor de R$ 5.000,00.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é devida a indenização por danos morais em razão da negativa de cobertura do medicamento; e (ii) estabelecer se o valor fixado a título de danos morais deve ser reduzido.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O direito à indenização por danos morais é transmissível aos herdeiros. Inteligência dos arts. 12 e 943 do Código Civil e arts. 75 e 110 do CPC.
4. No caso, a autora possuía diagnóstico de câncer colorretal metastático, com prescrição médica para uso do medicamento Lonsurf, indicado pelo médico assistente para o tratamento oncológico, em razão da falha terapêutica de medicações anteriores. 4.1. A negativa de cobertura pelo plano de saúde foi fundamentada na ausência de previsão contratual e nas Diretrizes de Utilização (DUT). 4.2. Sobre o tema, o STJ, em recente julgamento de recurso repetitivo (EREsp. n. 1886929/SP e EREsp. n. 1889704/SP), apesar de estabelecer que “O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo”, firmou entendimento no sentido da possibilidade do fornecimento, a título excepcional, quando não existir substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS e “desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros;”.
5. A recusa indevida de cobertura, em contexto de vulnerabilidade e urgência, configura dano moral, por agravar o sofrimento e expor o paciente a risco de vida. 5.1. No caso, tem-se haver um dano extraordinário aos atributos da personalidade da autora, o qual justifica reparação por dano moral. Isso decorre não apenas da perda de seu tempo na tentativa de obter a autorização do medicamento, mas também da situação angustiante na qual submetida para realizar o tratamento. 5.2. Ademais, a negativa de custeio do reportado tratamento expôs a autora a risco de vida desnecessário, especialmente em razão da grave situação de seu quadro clínico, conforme descrito no relatório médico aportado aos autos (ID 74850467). Além disso, o abalo psicológico da parte, já existente em razão do enfrentamento da doença, por certo foi agravado pela recusa da parte ré. 5.3. O valor de R$ 5.000,00 fixado na sentença atende aos critérios de proporcionalidade e razoabilidade, não sendo excessivo nem inexpressivo.
6. Majoração dos honorários advocatícios para 12%, conforme art. 85, § 11, do CPC, em razão do desprovimento do recurso.
IV. DISPOSITIVO E TESE 7. Recurso improvido.
Tese de julgamento: "1. É obrigatória a cobertura de medicamento antineoplásico para tratamento de câncer, mesmo não previsto no rol da ANS, quando houver prescrição médica, ausência de substituto terapêutico e eficácia comprovada. 2. A negativa indevida de cobertura por plano de saúde, em contexto de urgência e vulnerabilidade, configura dano moral indenizável."

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Dispositivos relevantes citados: art. 10, §13, da Lei n° 14.454/22; art. 10, VII, da Lei n. 9.656/98.
Jurisprudência relevante citada: STJ: Esp n. 1.692.938/SP, relator Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, DJe de 4/5/2021. TJDFT: 07212607220238070016, Relator(a): Diaulas Costa Ribeiro, 8a Turma Cível, DJE: 15/3/2024.