Tribunal: TJDFT
Processo: 0704421-49.2025.8.07.0000
Órgão julgador: FERNANDO TAVERNARD
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-04-23
Data de publicação: 2025-05-07

Ementa:
Ementa. PROCESSO CIVIL E CONSUMIDOR. MEDICAMENTO ESSENCIAL AO TRATAMENTO DE LEUCEMIA. INOTUZUMABE OZOGAMICINA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. ABUSIVA NEGATIVA DE FORNECIMENTO DO FÁRMACO. AGRAVO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. O recurso. O agravo de instrumento interposto pela parte ré visa à reforma da decisão de deferimento do pedido de fornecimento do medicamento Besponsa (Inotuzumabe Ozogamicina) para o tratamento de “Leucemia Linfoblástica Aguda Recidivada”.
2. Fatos relevantes. (i) a parte agravada é portadora de Leucemia Linfoide Aguda em 4a Recidiva; (ii) prescrição médica, baseada em bibliografia científica, indica o uso da quimioterapia de resgate com “Mini-HiperCVAD e Inotuzumabe”; (iii) parecer técnico do Natjus afirma que o tratamento é justificado, com ressalvas e (iv) recusa de fornecimento do medicamento pela operadora, sob o fundamento de que o medicamento não está previsto no rol obrigatório da ANS (Resolução Normativa n.o 465/2021) para a doença que acomete a parte agravada (off-label).
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. A questão em discussão consiste em saber se é (im)própria a negativa de cobertura do plano de saúde em custear aludido medicamento, solicitado por médico assistente, ao tratamento de citado doença.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. A eficácia de um contrato de assistência médica para o beneficiário é condicionada à satisfação da expectativa legítima de tratamento médico adequado, em conformidade com as prescrições do profissional médico responsável. Nesse norte, a Lei n.o 14.454/2022, em evidente reversão jurisprudencial do entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça (EREsp 1.886.929 e 1.889.704), alterou a Lei n.o 9.656/1998 para estabelecer os critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estejam incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da ANS (Resolução Normativa n.o 465/2021).
5. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para sua cura, porque essa função é atribuída ao profissional da área de saúde, responsável pelo tratamento do paciente. Com isso, a operadora de plano de saúde não pode restringir a liberdade do médico em escolher os meios utilizados no diagnóstico e tratamento (cientificamente reconhecidos), sob pena de reconhecimento de abusividade.
6. Dessa forma, a cobertura de tratamento prescrito por médico deverá ser autorizada pelas operadoras de planos de assistência à saúde, mesmo que não exista previsão no catálogo de referência, mas desde que exista comprovação da sua eficácia, baseada em evidências cientificas e em plano terapêutico (Lei n.o 9.656/1998, art. 10, § 13).
7. A parte agravante comprovou os requisitos ao direito vindicado, qual seja, a abusividade do plano de saúde em não fornecer o medicamento Besponsa (Inotuzumabe Ozogamicina), nos termos da detalhada prescrição médica ao essencial tratamento da sua doença.
IV. DISPOSITIVO
8. Agravo de instrumento desprovido.
______________________________________________
Dispositivos relevantes citados: CDC, art. 6o e 14; Lei no 9.656/98, art. 10, § 13; Lei n.o 14.454/2022.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp n.o 1.961.509/SP. rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe 25.11.2021; AgInt no AREsp n.o 2.470.713/RJ, Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, DJe 11.4.2024; TJDFT, acórdão 1902822, rel. Des. Diaulas Costa Ribeiro, Oitava Turma Cível, DJe 16.8.2024; acórdão 1879133, rel. Desa. Ana Maria Ferreira da Silva, Terceira Turma Cível, DJe 26.6.2024; acórdão 1893166, rel. Des. Hector Valverde Santanna, Segunda Turma Cível, DJe 31.7.2024; acórdão 1928353, rel. Des. Renato Scussel, Segunda Turma Cível, DJe 9.10.2024.

Inteiro teor:
Ementa. PROCESSO CIVIL E CONSUMIDOR. MEDICAMENTO ESSENCIAL AO TRATAMENTO DE LEUCEMIA. INOTUZUMABE OZOGAMICINA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. ABUSIVA NEGATIVA DE FORNECIMENTO DO FÁRMACO. AGRAVO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. O recurso. O agravo de instrumento interposto pela parte ré visa à reforma da decisão de deferimento do pedido de fornecimento do medicamento Besponsa (Inotuzumabe Ozogamicina) para o tratamento de “Leucemia Linfoblástica Aguda Recidivada”.
2. Fatos relevantes. (i) a parte agravada é portadora de Leucemia Linfoide Aguda em 4a Recidiva; (ii) prescrição médica, baseada em bibliografia científica, indica o uso da quimioterapia de resgate com “Mini-HiperCVAD e Inotuzumabe”; (iii) parecer técnico do Natjus afirma que o tratamento é justificado, com ressalvas e (iv) recusa de fornecimento do medicamento pela operadora, sob o fundamento de que o medicamento não está previsto no rol obrigatório da ANS (Resolução Normativa n.o 465/2021) para a doença que acomete a parte agravada (off-label).
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. A questão em discussão consiste em saber se é (im)própria a negativa de cobertura do plano de saúde em custear aludido medicamento, solicitado por médico assistente, ao tratamento de citado doença.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. A eficácia de um contrato de assistência médica para o beneficiário é condicionada à satisfação da expectativa legítima de tratamento médico adequado, em conformidade com as prescrições do profissional médico responsável. Nesse norte, a Lei n.o 14.454/2022, em evidente reversão jurisprudencial do entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça (EREsp 1.886.929 e 1.889.704), alterou a Lei n.o 9.656/1998 para estabelecer os critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estejam incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da ANS (Resolução Normativa n.o 465/2021).
5. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para sua cura, porque essa função é atribuída ao profissional da área de saúde, responsável pelo tratamento do paciente. Com isso, a operadora de plano de saúde não pode restringir a liberdade do médico em escolher os meios utilizados no diagnóstico e tratamento (cientificamente reconhecidos), sob pena de reconhecimento de abusividade.
6. Dessa forma, a cobertura de tratamento prescrito por médico deverá ser autorizada pelas operadoras de planos de assistência à saúde, mesmo que não exista previsão no catálogo de referência, mas desde que exista comprovação da sua eficácia, baseada em evidências cientificas e em plano terapêutico (Lei n.o 9.656/1998, art. 10, § 13).
7. A parte agravante comprovou os requisitos ao direito vindicado, qual seja, a abusividade do plano de saúde em não fornecer o medicamento Besponsa (Inotuzumabe Ozogamicina), nos termos da detalhada prescrição médica ao essencial tratamento da sua doença.
IV. DISPOSITIVO
8. Agravo de instrumento desprovido.
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Dispositivos relevantes citados: CDC, art. 6o e 14; Lei no 9.656/98, art. 10, § 13; Lei n.o 14.454/2022.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp n.o 1.961.509/SP. rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe 25.11.2021; AgInt no AREsp n.o 2.470.713/RJ, Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, DJe 11.4.2024; TJDFT, acórdão 1902822, rel. Des. Diaulas Costa Ribeiro, Oitava Turma Cível, DJe 16.8.2024; acórdão 1879133, rel. Desa. Ana Maria Ferreira da Silva, Terceira Turma Cível, DJe 26.6.2024; acórdão 1893166, rel. Des. Hector Valverde Santanna, Segunda Turma Cível, DJe 31.7.2024; acórdão 1928353, rel. Des. Renato Scussel, Segunda Turma Cível, DJe 9.10.2024.