Tribunal: TJDFT
Processo: 0747625-14.2023.8.07.0001
Órgão julgador: ROBSON BARBOSA DE AZEVEDO
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-08-06
Data de publicação: 2025-08-21

Ementa:
Ementa: DIREITO CIVIL. APELAÇÕES. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS. ESTADO GRAVE. TOXINA BOTULÍNICA TIPO A. BROMETO DE PROPANTELINA. NEGATIVA DE COBERTURA. DANOS MORAIS. RECURSO DO AUTOR PROVIDO. RECURSO DA RÉ PREJUDICADO.
I. CASO EM EXAME
1. Recursos de apelações interpostos contra sentença que julgou improcedentes os pedidos iniciais em ação de obrigação de fazer, visando ao fornecimento de medicamentos necessários ao restabelecimento da saúde do autor, sob pena de multa diária e pagamento de indenização por danos morais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há três questões em discussão: i) analisar a obrigatoriedade do plano de saúde em fornecer os medicamentos prescritos pelo médico assistente, mesmo que não constem no rol da ANS; ii) definir a responsabilidade civil da operadora de plano de saúde em reparar os danos morais causados pela negativa de cobertura; e iii) avaliar a restituição de valores pagos para aquisição dos fármacos pelo plano de saúde.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O autor é beneficiário de plano de saúde contratado com a Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil e portador de doença pulmonar obstrutiva crônica, hipertensão arterial sistêmica, doença arterial coronariana de alto risco cardiovascular, demência vascular como complicação de acidente vascular cerebral isquêmico em 2014 e fibrilação atrial paroxística. Apresenta, também, sialorreia grave, que leva a episódios de broncoaspiração e, consequentemente, pneumonias de repetição e múltiplas reinternações hospitalares ao longo do tempo.
4. A Lei n.o 14.454/2022 consolidou a interpretação de que o rol da ANS é taxativo mitigado, permitindo a cobertura de tratamentos fora da lista oficial em casos específicos. O autor preenche os requisitos para a mitigação do rol da ANS, tendo comprovação científica da eficácia do tratamento prescrito pelo médico assistente.
5. O dano moral é configurado pela negativa de fornecimento de medicamento, causando constrangimento, dor, sofrimento e indignação ao paciente.
6. Prejudicado o recurso apresentado pela empresa ré, pois o reconhecimento da obrigação do plano de saúde em fornecer o tratamento prescrito pelo médico responsável torna inviável a restituição dos valores desembolsados com os medicamentos.
IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Recurso do autor provido. Recurso da ré prejudicado
Tese de julgamento: “1. A negativa de cobertura de medicamentos prescritos pelo médico assistente, mesmo que não constem no rol da ANS, é indevida, pois o autor/paciente preenche os requisitos para a mitigação do rol da ANS, tendo comprovação científica da eficácia do tratamento prescrito pelo médico assistente. 2. O dano moral é configurado pela negativa de fornecimento de medicamento, causando constrangimento, dor, sofrimento e indignação ao paciente.”.
___________
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6o, art. 196; L. 14.454/2022, § 13; CPC, art. 932, inc. III; CC, art. 186, 187, 389, 475, 927.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1.964.268-DF, Rel. Min. Raul Araújo, j. 12.06.2023.

Inteiro teor:
Ementa: DIREITO CIVIL. APELAÇÕES. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS. ESTADO GRAVE. TOXINA BOTULÍNICA TIPO A. BROMETO DE PROPANTELINA. NEGATIVA DE COBERTURA. DANOS MORAIS. RECURSO DO AUTOR PROVIDO. RECURSO DA RÉ PREJUDICADO.
I. CASO EM EXAME
1. Recursos de apelações interpostos contra sentença que julgou improcedentes os pedidos iniciais em ação de obrigação de fazer, visando ao fornecimento de medicamentos necessários ao restabelecimento da saúde do autor, sob pena de multa diária e pagamento de indenização por danos morais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há três questões em discussão: i) analisar a obrigatoriedade do plano de saúde em fornecer os medicamentos prescritos pelo médico assistente, mesmo que não constem no rol da ANS; ii) definir a responsabilidade civil da operadora de plano de saúde em reparar os danos morais causados pela negativa de cobertura; e iii) avaliar a restituição de valores pagos para aquisição dos fármacos pelo plano de saúde.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O autor é beneficiário de plano de saúde contratado com a Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil e portador de doença pulmonar obstrutiva crônica, hipertensão arterial sistêmica, doença arterial coronariana de alto risco cardiovascular, demência vascular como complicação de acidente vascular cerebral isquêmico em 2014 e fibrilação atrial paroxística. Apresenta, também, sialorreia grave, que leva a episódios de broncoaspiração e, consequentemente, pneumonias de repetição e múltiplas reinternações hospitalares ao longo do tempo.
4. A Lei n.o 14.454/2022 consolidou a interpretação de que o rol da ANS é taxativo mitigado, permitindo a cobertura de tratamentos fora da lista oficial em casos específicos. O autor preenche os requisitos para a mitigação do rol da ANS, tendo comprovação científica da eficácia do tratamento prescrito pelo médico assistente.
5. O dano moral é configurado pela negativa de fornecimento de medicamento, causando constrangimento, dor, sofrimento e indignação ao paciente.
6. Prejudicado o recurso apresentado pela empresa ré, pois o reconhecimento da obrigação do plano de saúde em fornecer o tratamento prescrito pelo médico responsável torna inviável a restituição dos valores desembolsados com os medicamentos.
IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Recurso do autor provido. Recurso da ré prejudicado
Tese de julgamento: “1. A negativa de cobertura de medicamentos prescritos pelo médico assistente, mesmo que não constem no rol da ANS, é indevida, pois o autor/paciente preenche os requisitos para a mitigação do rol da ANS, tendo comprovação científica da eficácia do tratamento prescrito pelo médico assistente. 2. O dano moral é configurado pela negativa de fornecimento de medicamento, causando constrangimento, dor, sofrimento e indignação ao paciente.”.
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Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6o, art. 196; L. 14.454/2022, § 13; CPC, art. 932, inc. III; CC, art. 186, 187, 389, 475, 927.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1.964.268-DF, Rel. Min. Raul Araújo, j. 12.06.2023.