Tribunal: TJDFT
Processo: 0812381-50.2024.8.07.0016
Órgão julgador: MARILIA DE AVILA E SILVA SAMPAIO
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2025-06-16
Data de publicação: 2025-06-25

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE COM DIAGNÓSTICO DE ANSIEDADE E DEPRESSÃO. SOLICITAÇÃO MÉDICA DO PROCEDIMENTO DE ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA (EMT). NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. OBRIGAÇÃO INDENIZATÓRIA CONFIGURADA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
1. Trata-se de recurso inominado interposto pela empresa requerida em face da sentença que julgou “PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos iniciais e declaro extinto o processo, com resolução do mérito, o que faço com fundamento no art. 487, I, do Código de Processo Civil, para condenar a requerida a ressarcir à autora a quantia de R$9.670,00, corrigido monetariamente pelos índices do IPCA, desde o desembolso (ID 220368367) e acrescida de juros legais de 1% ao mês a partir da citação (16/12/2024)”.
2. Em breve súmula, o autor relata que foi diagnostico com depressão e ansiedade, com encaminhamento para e realizar procedimento por Estimulação Magnética Transcraniana (EMT), evitando descompensações agudas, solicitando o reembolso de da terapia, sendo negado sob o fundamento de que não constava no rol da Agência Nacional de Saúde – ANS. Em contestação, a empresa argumenta que o contrato firmado com o autor não prevê a cobertura de custos para os eventos excluídos ou sem cobertura obrigatória determinada pela Lei no 9.656/98 e sua regulamentação, e a Estimulação Magnética Transcraniana Superficial (Repetida) – EMT se encontra fora do Rol de Cobertura da ANS.
3. Recurso próprio, regular e tempestivo. Custas processuais e preparo recursal devidamente recolhidos (ID no 71623870). Contrarrazões de ID no71623874.
4. Em suas razões recursais, o recorrente ratifica os termos da contestação, ressaltando que o recorrido é beneficiário de plano de saúde ofertado pela recorrente, modalidade Amil S750 R1 FA 2 QP NAC R COPART PJA, vinculado ao contrato padrão 602SADE, contrato que identifica em sua Cláusula 5.1 as hipóteses de exclusão de cobertura e reembolso e não havendo cobertura, o custeio do tratamento e, consequentemente, o seu reembolso, não são obrigatórios.
5. A relação em exame deve ser regida pelos ditames do Código de Defesa do Consumido, microssistema construído especialmente com escopo de proteger uma das partes da relação travada entre os desiguais. Visa, assim, tutelar um grupo específico de indivíduos, por sua situação de vulnerabilidade nas relações contratuais. Não obstante, por se tratar de plano de saúde, a matéria é ainda regulada pela Lei 9.656/98, que criou um regime regulatório dos planos de saúde e apresentou dispositivos sobre as vedações aplicadas aos contratos, requisitos de funcionamento dos planos, regras de cobertura assistencial, regras relativas aos contratos, entre outras disposições. Os dispositivos da aludida lei são regulamentados por regulamentos da ANS. Assim, na análise de casos relativos aos planos de saúde, ambos os diplomas devem ser considerados, no que a doutrina chamou de diálogo das fontes legislativas aplicáveis ao regramento das relações de consumo.
6. Na situação em análise, verifica-se que o recorrido foi diagnosticado com transtorno depressivo recorrente e transtorno de ansiedade generalizada, com encaminhamento para tratamento com Estimulação Magnética Transcraniana duas vezes na semana (relatório de ID no 71623494). Logo, o quadro clínico do recorrido está devidamente comprovado pelos documentos juntados nos autos. Neste ponto, verifica-se que a única alegação da empresa recorrente para a negativa da cobertura do tratamento é de que essa cobertura não consta no contrato.
7. Contudo, a cobertura do plano de saúde deve referir-se às doenças, e não ao tipo de tratamento, que deve ser aplicado pelo método mais moderno e, obviamente, pela prescrição do profissional habilitado. É dizer: o objeto da prestação dos serviços de plano de saúde está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, os quais demandam tratamento preferencial e interpretação favorável ao consumidor.
8. Além disso, consideram-se abusivas quaisquer cláusulas contratuais que, a pretexto de limitar a cobertura do plano, criam verdadeiros obstáculos à realização dos procedimentos, tornando inócuo o contrato e provocando evidente desequilíbrio na relação jurídica estabelecida entre as partes. A recorrente não é a pessoa indicada a escolher o tratamento que deverá ser feito, cabendo este dever somente ao médico do beneficiário.
9. Por fim, a Lei 14.454/2022 alterou a Lei 9.656/1998 para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde não incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. Transcreve-se: “art. 1o, § 13: Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais (NR)”.
10. A situação que ora se apresenta se amolda ao tipo legal, haja vista que o circunstanciado relatório médico detalha a necessidade do plano terapêutico do paciente.
11. Demonstrada, pois, a imprescindibilidade do procedimento, exsurge abusiva a recusa à cobertura do procedimento hospitalar (inexistência de justificativa plausível), até porque a autonomia da vontade não pode sobrepujar os valores da boa-fé e função social dos contratos de plano de saúde (Código Civil, artigo 421), atrelados que estão à dignidade da paciente.
12. Recurso CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
13. Condeno a recorrente ao pagamento de honorários de sucumbência que fixo em 10% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 55 da Lei 9099/95.
14. A súmula de julgamento servirá de acórdão, nos termos do art. 46 da Lei 9.099/95.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE COM DIAGNÓSTICO DE ANSIEDADE E DEPRESSÃO. SOLICITAÇÃO MÉDICA DO PROCEDIMENTO DE ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA (EMT). NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. OBRIGAÇÃO INDENIZATÓRIA CONFIGURADA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
1. Trata-se de recurso inominado interposto pela empresa requerida em face da sentença que julgou “PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos iniciais e declaro extinto o processo, com resolução do mérito, o que faço com fundamento no art. 487, I, do Código de Processo Civil, para condenar a requerida a ressarcir à autora a quantia de R$9.670,00, corrigido monetariamente pelos índices do IPCA, desde o desembolso (ID 220368367) e acrescida de juros legais de 1% ao mês a partir da citação (16/12/2024)”.
2. Em breve súmula, o autor relata que foi diagnostico com depressão e ansiedade, com encaminhamento para e realizar procedimento por Estimulação Magnética Transcraniana (EMT), evitando descompensações agudas, solicitando o reembolso de da terapia, sendo negado sob o fundamento de que não constava no rol da Agência Nacional de Saúde – ANS. Em contestação, a empresa argumenta que o contrato firmado com o autor não prevê a cobertura de custos para os eventos excluídos ou sem cobertura obrigatória determinada pela Lei no 9.656/98 e sua regulamentação, e a Estimulação Magnética Transcraniana Superficial (Repetida) – EMT se encontra fora do Rol de Cobertura da ANS.
3. Recurso próprio, regular e tempestivo. Custas processuais e preparo recursal devidamente recolhidos (ID no 71623870). Contrarrazões de ID no71623874.
4. Em suas razões recursais, o recorrente ratifica os termos da contestação, ressaltando que o recorrido é beneficiário de plano de saúde ofertado pela recorrente, modalidade Amil S750 R1 FA 2 QP NAC R COPART PJA, vinculado ao contrato padrão 602SADE, contrato que identifica em sua Cláusula 5.1 as hipóteses de exclusão de cobertura e reembolso e não havendo cobertura, o custeio do tratamento e, consequentemente, o seu reembolso, não são obrigatórios.
5. A relação em exame deve ser regida pelos ditames do Código de Defesa do Consumido, microssistema construído especialmente com escopo de proteger uma das partes da relação travada entre os desiguais. Visa, assim, tutelar um grupo específico de indivíduos, por sua situação de vulnerabilidade nas relações contratuais. Não obstante, por se tratar de plano de saúde, a matéria é ainda regulada pela Lei 9.656/98, que criou um regime regulatório dos planos de saúde e apresentou dispositivos sobre as vedações aplicadas aos contratos, requisitos de funcionamento dos planos, regras de cobertura assistencial, regras relativas aos contratos, entre outras disposições. Os dispositivos da aludida lei são regulamentados por regulamentos da ANS. Assim, na análise de casos relativos aos planos de saúde, ambos os diplomas devem ser considerados, no que a doutrina chamou de diálogo das fontes legislativas aplicáveis ao regramento das relações de consumo.
6. Na situação em análise, verifica-se que o recorrido foi diagnosticado com transtorno depressivo recorrente e transtorno de ansiedade generalizada, com encaminhamento para tratamento com Estimulação Magnética Transcraniana duas vezes na semana (relatório de ID no 71623494). Logo, o quadro clínico do recorrido está devidamente comprovado pelos documentos juntados nos autos. Neste ponto, verifica-se que a única alegação da empresa recorrente para a negativa da cobertura do tratamento é de que essa cobertura não consta no contrato.
7. Contudo, a cobertura do plano de saúde deve referir-se às doenças, e não ao tipo de tratamento, que deve ser aplicado pelo método mais moderno e, obviamente, pela prescrição do profissional habilitado. É dizer: o objeto da prestação dos serviços de plano de saúde está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, os quais demandam tratamento preferencial e interpretação favorável ao consumidor.
8. Além disso, consideram-se abusivas quaisquer cláusulas contratuais que, a pretexto de limitar a cobertura do plano, criam verdadeiros obstáculos à realização dos procedimentos, tornando inócuo o contrato e provocando evidente desequilíbrio na relação jurídica estabelecida entre as partes. A recorrente não é a pessoa indicada a escolher o tratamento que deverá ser feito, cabendo este dever somente ao médico do beneficiário.
9. Por fim, a Lei 14.454/2022 alterou a Lei 9.656/1998 para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde não incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. Transcreve-se: “art. 1o, § 13: Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais (NR)”.
10. A situação que ora se apresenta se amolda ao tipo legal, haja vista que o circunstanciado relatório médico detalha a necessidade do plano terapêutico do paciente.
11. Demonstrada, pois, a imprescindibilidade do procedimento, exsurge abusiva a recusa à cobertura do procedimento hospitalar (inexistência de justificativa plausível), até porque a autonomia da vontade não pode sobrepujar os valores da boa-fé e função social dos contratos de plano de saúde (Código Civil, artigo 421), atrelados que estão à dignidade da paciente.
12. Recurso CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
13. Condeno a recorrente ao pagamento de honorários de sucumbência que fixo em 10% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 55 da Lei 9099/95.
14. A súmula de julgamento servirá de acórdão, nos termos do art. 46 da Lei 9.099/95.