Tribunal: TJDFT
Processo: 0724731-73.2025.8.07.0001
Órgão julgador: ALFEU MACHADO
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-11-05
Data de publicação: 2025-11-19

Ementa:
DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. INSUFICIÊNCIA DA REDE CREDENCIADA. URGÊNCIA CLÍNICA. LIMITAÇÃO CONTRATUAL. PROCEDÊNCIA PARCIAL. DESPROVIMENTO.
I. CASO EM EXAME
1 Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que determinou o custeio integral de procedimento cirúrgico específico ou o reembolso total dos valores despendidos pela beneficiária, diante da insuficiência da rede credenciada e da urgência clínica, afastando a indenização por dano moral.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em saber se, diante da insuficiência da rede credenciada para realização de procedimento cirúrgico específico, é devido o reembolso integral dos valores despendidos pela beneficiária, afastando a limitação contratual. Há, ainda, discussão sobre a distribuição dos ônus sucumbenciais e honorários advocatícios.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A insuficiência da rede credenciada foi comprovada pela indicação de profissional que declarou não possuir aptidão técnica para o procedimento exigido e pela autorização parcial dos materiais prescritos.
4 A urgência clínica impediu a espera por nova indicação de profissional habilitado, justificando a opção pelo atendimento particular.
5 A Resolução Normativa ANS no 566/2022, art. 10, impõe o reembolso integral ao beneficiário quando a operadora não garante atendimento adequado.
6 Não se aplica a limitação contratual ao reembolso quando a rede credenciada é insuficiente para o procedimento necessário.
7 O princípio da causalidade justifica a manutenção dos ônus sucumbenciais conforme fixados na sentença.
IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Recurso desprovido.
Tese de julgamento: O reembolso integral dos valores despendidos pelo beneficiário é devido quando comprovada a insuficiência da rede credenciada para realização do procedimento cirúrgico necessário, afastando-se a limitação contratual.

Dispositivos relevantes citados: Resolução Normativa ANS no 566/2022, art. 10; Código de Defesa do Consumidor; Súmula 608/STJ; Lei no 9.656/1998; CPC, art. 85, §§ 2o e 11.
Jurisprudência relevante citada: TJDFT, Acórdão 1880242, 0700430-96.2024.8.07.0001, Rel.: JOSE FIRMO REIS SOUB, Rel. Designado: CARMEN BITTENCOURT, 8a Turma Cível, julgamento: 18/06/2024, publicação: 01/07/2024; TJDFT, Acórdão 1853752, 0708289-43.2023.8.07.0020, Rel.: ROBSON BARBOSA DE AZEVEDO, Rel. Designado: MAURICIO SILVA MIRANDA, 7a Turma Cível, julgamento: 24/04/2024, publicação: 13/05/2024; TJDFT, Acórdão 1780023, 0718446-87.2023.8.07.0016, Rel.: MARILIA DE AVILA E SILVA SAMPAIO, Segunda Turma Recursal, julgamento: 06/11/2023, publicação: 16/11/2023.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. INSUFICIÊNCIA DA REDE CREDENCIADA. URGÊNCIA CLÍNICA. LIMITAÇÃO CONTRATUAL. PROCEDÊNCIA PARCIAL. DESPROVIMENTO.
I. CASO EM EXAME
1 Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que determinou o custeio integral de procedimento cirúrgico específico ou o reembolso total dos valores despendidos pela beneficiária, diante da insuficiência da rede credenciada e da urgência clínica, afastando a indenização por dano moral.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em saber se, diante da insuficiência da rede credenciada para realização de procedimento cirúrgico específico, é devido o reembolso integral dos valores despendidos pela beneficiária, afastando a limitação contratual. Há, ainda, discussão sobre a distribuição dos ônus sucumbenciais e honorários advocatícios.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A insuficiência da rede credenciada foi comprovada pela indicação de profissional que declarou não possuir aptidão técnica para o procedimento exigido e pela autorização parcial dos materiais prescritos.
4 A urgência clínica impediu a espera por nova indicação de profissional habilitado, justificando a opção pelo atendimento particular.
5 A Resolução Normativa ANS no 566/2022, art. 10, impõe o reembolso integral ao beneficiário quando a operadora não garante atendimento adequado.
6 Não se aplica a limitação contratual ao reembolso quando a rede credenciada é insuficiente para o procedimento necessário.
7 O princípio da causalidade justifica a manutenção dos ônus sucumbenciais conforme fixados na sentença.
IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Recurso desprovido.
Tese de julgamento: O reembolso integral dos valores despendidos pelo beneficiário é devido quando comprovada a insuficiência da rede credenciada para realização do procedimento cirúrgico necessário, afastando-se a limitação contratual.

Dispositivos relevantes citados: Resolução Normativa ANS no 566/2022, art. 10; Código de Defesa do Consumidor; Súmula 608/STJ; Lei no 9.656/1998; CPC, art. 85, §§ 2o e 11.
Jurisprudência relevante citada: TJDFT, Acórdão 1880242, 0700430-96.2024.8.07.0001, Rel.: JOSE FIRMO REIS SOUB, Rel. Designado: CARMEN BITTENCOURT, 8a Turma Cível, julgamento: 18/06/2024, publicação: 01/07/2024; TJDFT, Acórdão 1853752, 0708289-43.2023.8.07.0020, Rel.: ROBSON BARBOSA DE AZEVEDO, Rel. Designado: MAURICIO SILVA MIRANDA, 7a Turma Cível, julgamento: 24/04/2024, publicação: 13/05/2024; TJDFT, Acórdão 1780023, 0718446-87.2023.8.07.0016, Rel.: MARILIA DE AVILA E SILVA SAMPAIO, Segunda Turma Recursal, julgamento: 06/11/2023, publicação: 16/11/2023.