Tribunal: TJDFT
Processo: 0708610-61.2025.8.07.0003
Órgão julgador: FLÁVIO FERNANDO ALMEIDA DA FONSECA
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2025-09-04
Data de publicação: 2025-09-12

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. DIREITO CONSTITUCIONAL. SAÚDE. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA PARA REALIZAÇÃO DE EXAME. PET-CT-PSMA. ROL N. 465/2021 DA ANS. CARÁTER TAXATIVO. COBERTURA MÍNIMA OBRIGATÓRIA. EXCEÇÕES. DANO MORAL. MANUTENÇÃO DO VALOR. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
I. Caso em exame
1. Recurso inominado interposto pela parte ré em face da sentença que, na ação contra ela ajuizada em razão de negativa de cobertura de realização de exame PET-CT com PSMA requerida por médico oncologista, julgou procedentes os pedidos do autor de reembolso do valor despendido na realização do exame e de compensação por danos morais, estes fixados em R$10.000,00.
II. Questão em discussão
2. As questões em discussão consistem em analisar (i) a obrigatoriedade de cobertura do exame PET-CT com PSMA pelo plano de saúde; (ii) a ocorrência de danos morais indenizáveis; e, sucessivamente, (iii) a adequação do valor fixado pelo juiz para a compensação dos danos morais.
III Razões de decidir
3. Da obrigatoriedade de cobertura do exame. 3.1. Não obstante tenha o STJ decidido pela taxatividade do rol de procedimentos fixado pela ANS, tal rol comprova exceções quando demonstrada sua efetiva necessidade, conforme os parâmetros fixados pela Corte Superior (EREsp 1.886.929/SP e do EREsp 1.889.704/SP). 3.2. Compete ao profissional da área da saúde que acompanha o paciente determinar o procedimento que lhe proporcionará mais rápida e eficaz recuperação, o que ocorreu no caso em análise, e na hipótese o recorrente não demonstrou haver procedimentos igualmente eficazes, de modo que deve prevalecer o pedido médico.
4. Dos danos morais. 4.1. A negativa injustificada da seguradora de autorização e custeio de exame necessário afronta os direitos constitucionais à saúde e à dignidade da pessoa humana e caracteriza falha na prestação de serviço. 4.2 Os transtornos sofridos pelo recorrido ultrapassam o mero aborrecimento, considerando que o exame cuja autorização foi negada tinha como objetivo a avaliação do estágio da doença, de modo que configurados os danos morais.
5. Do valor. 5.1. O valor do dano moral fixado pelo Juízo de origem deve ser mantido, salvo se evidenciado que foi arbitrado de maneira desproporcional. 5.2. Considerada a gravidade do fato e circunstâncias do caso, consistente na negativa imotivada de exame diagnóstico necessário para paciente oncológico, assim como considerada a capacidade econômica do recorrente, o valor fixado pelo juiz seja adequado para a efetiva compensação do dano e a dissuasão da manutenção de tais práticas abusivas. 5.3. Vencido o relator, que reduzia o valor da indenização para R$5.000,00.
IV. Dispositivo
6. Recurso conhecido e não provido. Recorrente vencido condenado ao pagamento de custas e honorários, estes fixados em 10% sobre o valor da condenação.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. DIREITO CONSTITUCIONAL. SAÚDE. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA PARA REALIZAÇÃO DE EXAME. PET-CT-PSMA. ROL N. 465/2021 DA ANS. CARÁTER TAXATIVO. COBERTURA MÍNIMA OBRIGATÓRIA. EXCEÇÕES. DANO MORAL. MANUTENÇÃO DO VALOR. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
I. Caso em exame
1. Recurso inominado interposto pela parte ré em face da sentença que, na ação contra ela ajuizada em razão de negativa de cobertura de realização de exame PET-CT com PSMA requerida por médico oncologista, julgou procedentes os pedidos do autor de reembolso do valor despendido na realização do exame e de compensação por danos morais, estes fixados em R$10.000,00.
II. Questão em discussão
2. As questões em discussão consistem em analisar (i) a obrigatoriedade de cobertura do exame PET-CT com PSMA pelo plano de saúde; (ii) a ocorrência de danos morais indenizáveis; e, sucessivamente, (iii) a adequação do valor fixado pelo juiz para a compensação dos danos morais.
III Razões de decidir
3. Da obrigatoriedade de cobertura do exame. 3.1. Não obstante tenha o STJ decidido pela taxatividade do rol de procedimentos fixado pela ANS, tal rol comprova exceções quando demonstrada sua efetiva necessidade, conforme os parâmetros fixados pela Corte Superior (EREsp 1.886.929/SP e do EREsp 1.889.704/SP). 3.2. Compete ao profissional da área da saúde que acompanha o paciente determinar o procedimento que lhe proporcionará mais rápida e eficaz recuperação, o que ocorreu no caso em análise, e na hipótese o recorrente não demonstrou haver procedimentos igualmente eficazes, de modo que deve prevalecer o pedido médico.
4. Dos danos morais. 4.1. A negativa injustificada da seguradora de autorização e custeio de exame necessário afronta os direitos constitucionais à saúde e à dignidade da pessoa humana e caracteriza falha na prestação de serviço. 4.2 Os transtornos sofridos pelo recorrido ultrapassam o mero aborrecimento, considerando que o exame cuja autorização foi negada tinha como objetivo a avaliação do estágio da doença, de modo que configurados os danos morais.
5. Do valor. 5.1. O valor do dano moral fixado pelo Juízo de origem deve ser mantido, salvo se evidenciado que foi arbitrado de maneira desproporcional. 5.2. Considerada a gravidade do fato e circunstâncias do caso, consistente na negativa imotivada de exame diagnóstico necessário para paciente oncológico, assim como considerada a capacidade econômica do recorrente, o valor fixado pelo juiz seja adequado para a efetiva compensação do dano e a dissuasão da manutenção de tais práticas abusivas. 5.3. Vencido o relator, que reduzia o valor da indenização para R$5.000,00.
IV. Dispositivo
6. Recurso conhecido e não provido. Recorrente vencido condenado ao pagamento de custas e honorários, estes fixados em 10% sobre o valor da condenação.