Tribunal: TJDFT
Processo: 0739433-58.2024.8.07.0001
Órgão julgador: JOSE FIRMO REIS SOUB
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-07-08
Data de publicação: 2025-07-18

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA DE URGÊNCIA PARA HÉRNIA DISCAL EXTRUSA. ALEGAÇÃO DE ELETIVIDADE AFASTADA. DIREITO FUNDAMENTAL À SAÚDE. SENTENÇA NÃO ALTERADA.
I. CASO EM EXAME
Apelação cível interposta por contra sentença que, em ação sob o procedimento comum, confirmou tutela de urgência para condenar a operadora de plano de saúde a custear internação e cirurgia de urgência motivadas por hérnia discal extrusa, reconhecendo a abusividade da negativa de cobertura diante da caracterização de urgência do quadro clínico. A sentença também condenou a ré ao pagamento das despesas processuais e honorários advocatícios, inicialmente fixados em R$ 2.000,00 (dois mil reais).
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
A questão em discussão consiste em definir se a negativa de cobertura de procedimento cirúrgico, sob a justificativa de seu caráter eletivo, é legítima diante da comprovação médica da urgência, à luz da legislação consumerista e das normas regulatórias do setor de saúde suplementar.
III. RAZÕES DE DECIDIR
O contrato firmado entre as partes possui natureza consumerista, atraindo a aplicação do Código de Defesa do Consumidor e seus princípios, como a boa-fé objetiva e a função social do contrato.
A operadora de plano de saúde deve observar o direito fundamental à saúde, não podendo invocar a livre iniciativa para restringir indevidamente a cobertura de procedimento urgente.
A cláusula contratual que limita a cobertura sem clareza ou em desconformidade com a legislação e regulamentação infraconstitucional deve ser interpretada em favor do consumidor, especialmente à luz dos artigos 47 e 54, § 4o, do CDC.
A cirurgia realizada possui natureza de urgência, conforme relatórios médicos que apontam dor intensa, déficit neurológico progressivo e comprometimento funcional, afastando a tese de que o procedimento seria eletivo.
A Resolução Normativa ANS no 259/2011 estabelece que, nos casos de urgência, o atendimento deve ser imediato, não se aplicando o prazo de 21 (vinte e um) dias úteis alegado pela operadora.
A negativa de cobertura viola a legislação vigente e constitui falha na prestação do serviço, razão pela qual deve ser mantida a sentença de procedência.
IV. DISPOSITIVO E TESE
Recurso conhecido e desprovido.
Tese de julgamento:
O plano de saúde não pode negar cobertura a procedimento cirúrgico indicado como urgente por profissional habilitado, sob alegação genérica de eletividade, especialmente quando há laudos médicos que demonstram risco à saúde do paciente.
A interpretação das cláusulas contratuais em contratos de adesão deve observar o princípio da boa-fé objetiva e favorecer a máxima efetividade do direito à saúde.
Em casos de urgência, o atendimento deve ser imediato, nos termos da Resolução Normativa ANS no 259/2011, não se aplicando prazos ordinários de autorização contratual.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA DE URGÊNCIA PARA HÉRNIA DISCAL EXTRUSA. ALEGAÇÃO DE ELETIVIDADE AFASTADA. DIREITO FUNDAMENTAL À SAÚDE. SENTENÇA NÃO ALTERADA.
I. CASO EM EXAME
Apelação cível interposta por contra sentença que, em ação sob o procedimento comum, confirmou tutela de urgência para condenar a operadora de plano de saúde a custear internação e cirurgia de urgência motivadas por hérnia discal extrusa, reconhecendo a abusividade da negativa de cobertura diante da caracterização de urgência do quadro clínico. A sentença também condenou a ré ao pagamento das despesas processuais e honorários advocatícios, inicialmente fixados em R$ 2.000,00 (dois mil reais).
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
A questão em discussão consiste em definir se a negativa de cobertura de procedimento cirúrgico, sob a justificativa de seu caráter eletivo, é legítima diante da comprovação médica da urgência, à luz da legislação consumerista e das normas regulatórias do setor de saúde suplementar.
III. RAZÕES DE DECIDIR
O contrato firmado entre as partes possui natureza consumerista, atraindo a aplicação do Código de Defesa do Consumidor e seus princípios, como a boa-fé objetiva e a função social do contrato.
A operadora de plano de saúde deve observar o direito fundamental à saúde, não podendo invocar a livre iniciativa para restringir indevidamente a cobertura de procedimento urgente.
A cláusula contratual que limita a cobertura sem clareza ou em desconformidade com a legislação e regulamentação infraconstitucional deve ser interpretada em favor do consumidor, especialmente à luz dos artigos 47 e 54, § 4o, do CDC.
A cirurgia realizada possui natureza de urgência, conforme relatórios médicos que apontam dor intensa, déficit neurológico progressivo e comprometimento funcional, afastando a tese de que o procedimento seria eletivo.
A Resolução Normativa ANS no 259/2011 estabelece que, nos casos de urgência, o atendimento deve ser imediato, não se aplicando o prazo de 21 (vinte e um) dias úteis alegado pela operadora.
A negativa de cobertura viola a legislação vigente e constitui falha na prestação do serviço, razão pela qual deve ser mantida a sentença de procedência.
IV. DISPOSITIVO E TESE
Recurso conhecido e desprovido.
Tese de julgamento:
O plano de saúde não pode negar cobertura a procedimento cirúrgico indicado como urgente por profissional habilitado, sob alegação genérica de eletividade, especialmente quando há laudos médicos que demonstram risco à saúde do paciente.
A interpretação das cláusulas contratuais em contratos de adesão deve observar o princípio da boa-fé objetiva e favorecer a máxima efetividade do direito à saúde.
Em casos de urgência, o atendimento deve ser imediato, nos termos da Resolução Normativa ANS no 259/2011, não se aplicando prazos ordinários de autorização contratual.