Tribunal: TJDFT
Processo: 0743018-21.2024.8.07.0001
Órgão julgador: WALDIR LEÔNCIO LOPES JÚNIOR
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2025-07-01

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0743018-21.2024.8.07.0001 RECORRENTE: MARIA JULIA DA PAZ MADALENA RECORRIDO: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas "a" e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Sexta Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE REPARAÇÃO DE DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE CONSULTAS E DE PARTO HOSPITALAR. PERÍODO DE CARÊNCIA CONTRATUAL. AUSÊNCIA DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. EXISTÊNCIA DE PROFISSIONAIS E CLÍNICAS DA ESPECIALIDADE NA REDE CREDENCIADA. COMPROVAÇÃO. APELAÇÃO DAAUTORA DESPROVIDA. APELAÇÃO DA RÉ PROVIDA. I – Caso em exame 1. A ação - Ação de reparação de danos com o objetivo de condenar o plano de saúde a reembolsar as consultas de pré-natal, de enfermeira obstétrica e do parto hospitalar tanto em período de carência contratual quanto após o cumprimento do prazo, e realizados fora da rede credenciada, bem como a condenação da ré ao pagamento de indenização danos morais. 2. Decisão anterior – A sentença julgou parcialmente procedentes os pedidos e condenou a ré a reembolsar as consultas com enfermeira obstetra. 3. Legislação - O contrato de plano de saúde firmado com entidade de autogestão não se submete ao CDC, Súmula no 608/STJ. II - Questões em discussão 4. As questões em discussão consistem em examinar (i) o dever do plano de saúde de reembolsar as despesas médicas realizadas pela autora com consultas de pré-natal, consultas com enfermeira obstetra e de parto hospitalar e (ii) a existência de dano moral indenizável. III - Razões de decidir 5. As consultas de pré-natal e de enfermagem obstétrica ocorreram em período de carência contratual, de 180 dias, e não há indicação de urgência ou emergência, por isso inexiste responsabilidade do plano de saúde de reembolsar em razão da regra da carência contratual. Reformada parcialmente a r. sentença para excluir a condenação imposta. 6. Após o encerramento do prazo de carência, é possível a limitação do reembolso pelos serviços de saúde, quando o beneficiário faz opção por prestadores sabidamente não credenciados ao plano contratado e não se encontra em situação de urgência ou emergência. 7. A beneficiária do plano de saúde, ao não instruir o pedido de reembolso administrativo com documento que individualizasse os serviços e materiais utilizados, com seus preços unitários, não observou a exigência contratual, inviabilizando a apreciação do pedido e a análise do percentual a ser reembolsado por cada item. Nesse contexto, a devolução do pedido administrativo para que a consumidora apresentasse documentos comprobatórios nos termos exigidos não configura ilícito contratual a ensejar reparação. 8. Aliada à ausência de ato ilícito praticado pela ré, a negativa de reembolso fundada em divergência interpretativa de cláusulas não lesiona direitos de personalidade, por isso é insuficiente para causar dano moral. IV – Dispositivo 9. Recursos conhecidos. Apelação da autora desprovida. Apelação da ré provida. Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/1998, art. 12, incs. V e VI; CC, arts. 186 e 927. Jurisprudência relevante citada: TJDFT, Acórdão 1873121, 0700209-32.2023.8.07.0007, Relator(a): FERNANDO TAVERNARD, 2a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 29/05/2024; Acórdão 1266319, 0756735-31.2019.8.07.0016, Relator(a): ALMIR ANDRADE DE FREITAS, SEGUNDA TURMA RECURSAL, data de julgamento: 20/07/2020. A parte recorrente alega violação aos artigos 18 da Resolução Normativa ANS no 465, de 24/02/202, e 72 do Regulamento do Plano de Saúde, buscando a condenação da parte recorrida ao reembolso integral do valor despendido com as consultas com enfermeiro obstétrico. No aspecto, aponta divergência jurisprudencial. Pede que as publicações sejam feitas em nome do advogado IGOR ARDELEANU MADALENA, OAB/DF 42.901. Em contrarrazões, a parte recorrida requer que as publicações sejam feitas em nome dos advogados WANESSA RODRIGUES DA SILVA, OAB/MG 77.061 e EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE, OAB/DF 24.923. II - O recurso é tempestivo, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Sem preparo haja vista a concessão do benefício da gratuidade de justiça. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece ser admitido no que tange à suposta afronta aos artigos 18 da Resolução Normativa ANS no 465, de 24/02/202, e 72 do Regulamento do Plano de Saúde, pois “O apelo nobre não constitui via adequada para análise de ofensa a portarias, instruções normativas, resoluções, regimentos internos dos tribunais ou súmulas, por não estarem tais atos normativos compreendidos na expressão "lei federal", constante da alínea a do inciso III do artigo 105 da Constituição Federal” (AgInt nos EDcl no REsp n. 1.860.444/SP, relatora Ministra Assusete Magalhães, Segunda Turma, julgado em 13/11/2023, DJe de 21/11/2023). Em igual teor, o AREsp 2294650, Ministro Afrânio Vilela, DJe 27/11/2024. Ainda que fosse possível superar tal óbice, o apelo especial não mereceria seguir, porquanto eventual apreciação da tese recursal demandaria o reexame de provas, providência vedada à luz do enunciado 7 da Súmula do STJ. Ademais, no que se refere ao recurso interposto com suporte na alínea “c” do permissivo constitucional, a ausência do cotejo analítico dos julgados, implica deficiência de fundamentação que atrai a incidência do enunciado 284 da Súmula do STF. A propósito, a Corte Superior já assentou que “A interposição do apelo extremo, com fulcro na alínea c, do inciso III, do art. 105, da Constituição Federal, exige, para a devida demonstração do alegado dissídio jurisprudencial, além da transcrição de ementas de acórdãos, o cotejo analítico entre o aresto recorrido e os paradigmas, com a constatação da identidade das situações fáticas e a interpretação diversa emprestada ao mesmo dispositivo de legislação infraconstitucional (AgRg no AREsp n. 2.015.730/SC, relator Ministro Jesuíno Rissato (Desembargador Convocado do TJDFT), Quinta Turma, julgado em 8/3/2022, DJe de 17/3/2022), o que não ocorreu no caso” (AgRg no AREsp n. 2.520.016/SP, relator Ministro Reynaldo Soares da Fonseca, Quinta Turma, julgado em 14/5/2024, DJe de 20/5/2024). Por fim, determino que as publicações, referentes à parte recorrente, sejam feitas em nome do advogado IGOR ARDELEANU MADALENA, OAB/DF 42.901, e em relação à parte recorrida em nome dos advogados WANESSA RODRIGUES DA SILVA, OAB/MG 77.061 e EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE, OAB/DF 24.923, conforme formulado no ID 72347517 e no ID 73193025. III - Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A028

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0743018-21.2024.8.07.0001 RECORRENTE: MARIA JULIA DA PAZ MADALENA RECORRIDO: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas "a" e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Sexta Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE REPARAÇÃO DE DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE CONSULTAS E DE PARTO HOSPITALAR. PERÍODO DE CARÊNCIA CONTRATUAL. AUSÊNCIA DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. EXISTÊNCIA DE PROFISSIONAIS E CLÍNICAS DA ESPECIALIDADE NA REDE CREDENCIADA. COMPROVAÇÃO. APELAÇÃO DAAUTORA DESPROVIDA. APELAÇÃO DA RÉ PROVIDA. I – Caso em exame 1. A ação - Ação de reparação de danos com o objetivo de condenar o plano de saúde a reembolsar as consultas de pré-natal, de enfermeira obstétrica e do parto hospitalar tanto em período de carência contratual quanto após o cumprimento do prazo, e realizados fora da rede credenciada, bem como a condenação da ré ao pagamento de indenização danos morais. 2. Decisão anterior – A sentença julgou parcialmente procedentes os pedidos e condenou a ré a reembolsar as consultas com enfermeira obstetra. 3. Legislação - O contrato de plano de saúde firmado com entidade de autogestão não se submete ao CDC, Súmula no 608/STJ. II - Questões em discussão 4. As questões em discussão consistem em examinar (i) o dever do plano de saúde de reembolsar as despesas médicas realizadas pela autora com consultas de pré-natal, consultas com enfermeira obstetra e de parto hospitalar e (ii) a existência de dano moral indenizável. III - Razões de decidir 5. As consultas de pré-natal e de enfermagem obstétrica ocorreram em período de carência contratual, de 180 dias, e não há indicação de urgência ou emergência, por isso inexiste responsabilidade do plano de saúde de reembolsar em razão da regra da carência contratual. Reformada parcialmente a r. sentença para excluir a condenação imposta. 6. Após o encerramento do prazo de carência, é possível a limitação do reembolso pelos serviços de saúde, quando o beneficiário faz opção por prestadores sabidamente não credenciados ao plano contratado e não se encontra em situação de urgência ou emergência. 7. A beneficiária do plano de saúde, ao não instruir o pedido de reembolso administrativo com documento que individualizasse os serviços e materiais utilizados, com seus preços unitários, não observou a exigência contratual, inviabilizando a apreciação do pedido e a análise do percentual a ser reembolsado por cada item. Nesse contexto, a devolução do pedido administrativo para que a consumidora apresentasse documentos comprobatórios nos termos exigidos não configura ilícito contratual a ensejar reparação. 8. Aliada à ausência de ato ilícito praticado pela ré, a negativa de reembolso fundada em divergência interpretativa de cláusulas não lesiona direitos de personalidade, por isso é insuficiente para causar dano moral. IV – Dispositivo 9. Recursos conhecidos. Apelação da autora desprovida. Apelação da ré provida. Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/1998, art. 12, incs. V e VI; CC, arts. 186 e 927. Jurisprudência relevante citada: TJDFT, Acórdão 1873121, 0700209-32.2023.8.07.0007, Relator(a): FERNANDO TAVERNARD, 2a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 29/05/2024; Acórdão 1266319, 0756735-31.2019.8.07.0016, Relator(a): ALMIR ANDRADE DE FREITAS, SEGUNDA TURMA RECURSAL, data de julgamento: 20/07/2020. A parte recorrente alega violação aos artigos 18 da Resolução Normativa ANS no 465, de 24/02/202, e 72 do Regulamento do Plano de Saúde, buscando a condenação da parte recorrida ao reembolso integral do valor despendido com as consultas com enfermeiro obstétrico. No aspecto, aponta divergência jurisprudencial. Pede que as publicações sejam feitas em nome do advogado IGOR ARDELEANU MADALENA, OAB/DF 42.901. Em contrarrazões, a parte recorrida requer que as publicações sejam feitas em nome dos advogados WANESSA RODRIGUES DA SILVA, OAB/MG 77.061 e EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE, OAB/DF 24.923. II - O recurso é tempestivo, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Sem preparo haja vista a concessão do benefício da gratuidade de justiça. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece ser admitido no que tange à suposta afronta aos artigos 18 da Resolução Normativa ANS no 465, de 24/02/202, e 72 do Regulamento do Plano de Saúde, pois “O apelo nobre não constitui via adequada para análise de ofensa a portarias, instruções normativas, resoluções, regimentos internos dos tribunais ou súmulas, por não estarem tais atos normativos compreendidos na expressão "lei federal", constante da alínea a do inciso III do artigo 105 da Constituição Federal” (AgInt nos EDcl no REsp n. 1.860.444/SP, relatora Ministra Assusete Magalhães, Segunda Turma, julgado em 13/11/2023, DJe de 21/11/2023). Em igual teor, o AREsp 2294650, Ministro Afrânio Vilela, DJe 27/11/2024. Ainda que fosse possível superar tal óbice, o apelo especial não mereceria seguir, porquanto eventual apreciação da tese recursal demandaria o reexame de provas, providência vedada à luz do enunciado 7 da Súmula do STJ. Ademais, no que se refere ao recurso interposto com suporte na alínea “c” do permissivo constitucional, a ausência do cotejo analítico dos julgados, implica deficiência de fundamentação que atrai a incidência do enunciado 284 da Súmula do STF. A propósito, a Corte Superior já assentou que “A interposição do apelo extremo, com fulcro na alínea c, do inciso III, do art. 105, da Constituição Federal, exige, para a devida demonstração do alegado dissídio jurisprudencial, além da transcrição de ementas de acórdãos, o cotejo analítico entre o aresto recorrido e os paradigmas, com a constatação da identidade das situações fáticas e a interpretação diversa emprestada ao mesmo dispositivo de legislação infraconstitucional (AgRg no AREsp n. 2.015.730/SC, relator Ministro Jesuíno Rissato (Desembargador Convocado do TJDFT), Quinta Turma, julgado em 8/3/2022, DJe de 17/3/2022), o que não ocorreu no caso” (AgRg no AREsp n. 2.520.016/SP, relator Ministro Reynaldo Soares da Fonseca, Quinta Turma, julgado em 14/5/2024, DJe de 20/5/2024). Por fim, determino que as publicações, referentes à parte recorrente, sejam feitas em nome do advogado IGOR ARDELEANU MADALENA, OAB/DF 42.901, e em relação à parte recorrida em nome dos advogados WANESSA RODRIGUES DA SILVA, OAB/MG 77.061 e EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE, OAB/DF 24.923, conforme formulado no ID 72347517 e no ID 73193025. III - Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A028