Tribunal: TJDFT
Processo: 0708139-95.2023.8.07.0009
Órgão julgador: ROBERTO FREITAS FILHO
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-08-14
Data de publicação: 2025-08-28

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO “OFF LABEL”. EVIDÊNCIA CIENTÍFICA DE EFICÁCIA. DEMONSTRADA. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. NÃO CABIMENTO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. Caso em exame
1. Apelação cível interposta pelo plano de saúde contra a sentença em que foram julgados procedentes os pedidos de fornecimento de medicamento e de indenização por danos morais.
II. Questão em discussão
2. A controvérsia recursal versa sobre a exigibilidade de medicamento off label “INFLIXIMABE” não previsto no rol da ANS, e sobre o cabimento de indenização por danos morais.
III. Razões de decidir
3. O STJ consolidou entendimento no sentido de que o rol de procedimentos elaborado pela Agência Nacional de Saúde tem caráter taxativo, no julgamento do EREsp 1886929-SP. Por outro lado, nesse julgamento foram estabelecidos critérios para a determinação de custeio de procedimento não abarcado pelo "rol da ANS" para as hipóteses em que não houver substituto terapêutico ou forem esgotados os procedimentos previstos no aludido rol.
4. No mesmo sentido, a Lei n. 14.454/2022 alterou a Lei n. 9.656/1998 para incluir o § 13 ao art. 10, no qual foram estabelecidos os critérios para autorização de tratamento e medicamento não previsto no rol da ANS.
5. De acordo com a manifestação do NATJUS juntada aos autos, o tratamento com infliximabe possui evidências científicas de eficácia para o quadro da Autora, portadora de doença de Behçet grave, com acometimento grave neurológico, oftalmológico e uveíte posterior persistente.
6. Ainda que manifestação favorável do NATJUS tenha sido “com ressalvas” e que as evidências científicas apontadas sejam de baixa a moderada qualidade, as provas juntadas aos autos amparam o pleito da Autora, que também juntou relatório do médico assistente, no qual ele relata que os tratamentos já adotados anteriormente não foram suficientes para conter a progressão da doença.
7. A indenização por danos morais, no entanto, não é cabível. Isso porque a possibilidade de flexibilizar a taxatividade do rol da ANS quando há evidência científica sobre a eficácia do tratamento prescrito pode gerar, excepcionalmente, uma obrigação de fazer ou de pagar oponível ao plano de saúde. Entretanto, a recusa do plano de saúde, justificada pela ausência de cobertura ou pelo caráter “off label”, não configura ato ilícito que dê azo à indenização por danos morais, pois a operadora agiu, a princípio, respaldada pelas normas que regem sua atividade.
IV. Dispositivo e tese
8. Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento: “Demonstrada a eficácia de tratamento com base em evidências científicas, é devido o fornecimento pelo plano de saúde, ainda que não previsto no rol da ANS, porquanto observados os critérios do §13 do art. 10 da Lei n. 9.656/1998.
A recusa administrativa do plano de saúde, justificada pela ausência de cobertura ou pelo caráter “off label” do tratamento, não configura ato ilícito que dá azo à indenização por danos morais”.
_________
Dispositivos relevantes citados: Lei 9.656/98, art. 10, §13.
Jurisprudência relevante citada: STJ, súmula 608 e EREsp 1886929-SP.
TJDFT, APC 0715633-47.2024.8.07.0018, Rel. JOÃO EGMONT, 2a TURMA CÍVEL, j. 11/06/2025, p. 24/06/2025.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO “OFF LABEL”. EVIDÊNCIA CIENTÍFICA DE EFICÁCIA. DEMONSTRADA. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. NÃO CABIMENTO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. Caso em exame
1. Apelação cível interposta pelo plano de saúde contra a sentença em que foram julgados procedentes os pedidos de fornecimento de medicamento e de indenização por danos morais.
II. Questão em discussão
2. A controvérsia recursal versa sobre a exigibilidade de medicamento off label “INFLIXIMABE” não previsto no rol da ANS, e sobre o cabimento de indenização por danos morais.
III. Razões de decidir
3. O STJ consolidou entendimento no sentido de que o rol de procedimentos elaborado pela Agência Nacional de Saúde tem caráter taxativo, no julgamento do EREsp 1886929-SP. Por outro lado, nesse julgamento foram estabelecidos critérios para a determinação de custeio de procedimento não abarcado pelo "rol da ANS" para as hipóteses em que não houver substituto terapêutico ou forem esgotados os procedimentos previstos no aludido rol.
4. No mesmo sentido, a Lei n. 14.454/2022 alterou a Lei n. 9.656/1998 para incluir o § 13 ao art. 10, no qual foram estabelecidos os critérios para autorização de tratamento e medicamento não previsto no rol da ANS.
5. De acordo com a manifestação do NATJUS juntada aos autos, o tratamento com infliximabe possui evidências científicas de eficácia para o quadro da Autora, portadora de doença de Behçet grave, com acometimento grave neurológico, oftalmológico e uveíte posterior persistente.
6. Ainda que manifestação favorável do NATJUS tenha sido “com ressalvas” e que as evidências científicas apontadas sejam de baixa a moderada qualidade, as provas juntadas aos autos amparam o pleito da Autora, que também juntou relatório do médico assistente, no qual ele relata que os tratamentos já adotados anteriormente não foram suficientes para conter a progressão da doença.
7. A indenização por danos morais, no entanto, não é cabível. Isso porque a possibilidade de flexibilizar a taxatividade do rol da ANS quando há evidência científica sobre a eficácia do tratamento prescrito pode gerar, excepcionalmente, uma obrigação de fazer ou de pagar oponível ao plano de saúde. Entretanto, a recusa do plano de saúde, justificada pela ausência de cobertura ou pelo caráter “off label”, não configura ato ilícito que dê azo à indenização por danos morais, pois a operadora agiu, a princípio, respaldada pelas normas que regem sua atividade.
IV. Dispositivo e tese
8. Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento: “Demonstrada a eficácia de tratamento com base em evidências científicas, é devido o fornecimento pelo plano de saúde, ainda que não previsto no rol da ANS, porquanto observados os critérios do §13 do art. 10 da Lei n. 9.656/1998.
A recusa administrativa do plano de saúde, justificada pela ausência de cobertura ou pelo caráter “off label” do tratamento, não configura ato ilícito que dá azo à indenização por danos morais”.
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Dispositivos relevantes citados: Lei 9.656/98, art. 10, §13.
Jurisprudência relevante citada: STJ, súmula 608 e EREsp 1886929-SP.
TJDFT, APC 0715633-47.2024.8.07.0018, Rel. JOÃO EGMONT, 2a TURMA CÍVEL, j. 11/06/2025, p. 24/06/2025.