Tribunal: TJDFT
Processo: 0706356-52.2024.8.07.0003
Órgão julgador: LEONARDO ROSCOE BESSA
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-01-29
Data de publicação: 2025-02-13

Ementa:
APELAÇÃO. CONSUMIDOR. PROCESSO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. ILEGITIMIDADE PASSIVA. OPERADORA E ADMINSTRADORA. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA. CHAMAMENTO AO PROCESSO. IMPOSSIBILIDADE. PRELIMINARES REJEITADAS. LIMITAÇÃO DE COBERTURA ÀS PRIMEIRAS 12 HORAS. ABUSIVIDADE. URGÊNCIA. PROLONGAMENTO. NEGATIVA INDEVIDA DO PLANO DE SAÚDE. DANO MORAL. CLÁUSULA GERAL DE TUTELA DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. QUANTUM INDENIZATÓRIO. RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. SENTENÇA MANTIDA.
1. A operadora do plano de saúde e a administradora de benefícios respondem solidariamente pelos prejuízos causados aos beneficiários, pois ambas compõem a cadeia de fornecimento de serviço na relação de consumo.
2. A escolha de ajuizar a ação contra todos os devedores ou contra apenas um cabe ao consumidor. A administradora de benefícios possui o direito de propor ação regressiva em desfavor da operadora do plano de saúde. A ausência de chamamento ao processo da operadora não enseja prejuízo a ora apelante. Preliminares rejeitadas.
3. As operadoras/administradoras de planos de saúde, por oferecerem, mediante remuneração, serviço no mercado de consumo, enquadram-se no conceito de fornecedor, constante do art. 3o, caput, do Código de Defesa do Consumidor - CDC. De outro lado, as pessoas naturais, destinatárias finais do serviço, são consumidoras, nos termos do art. 2o, caput, do mesmo Código. Nessa linha e de acordo com a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, incide o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.
4. A aplicação do Código de Defesa do Consumidor (CDC) a determinado suporte fático não afasta incidência e análise simultânea de outros diplomas normativos (Lei 9.656/1998 e resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar).
5. “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação” (Súmula 597 do STJ). Na mesma linha, a limitação da cobertura de internação às primeiras 12 horas também não se mostra legítima: ofende a dignidade da pessoa humana, ao colocar em risco a vida e a integridade física do segurado.
6. No caso, o quadro clínico do autor se amolda ao conceito de urgência e emergência. Ademais, a situação de urgência/emergência pela qual passou o autor se prolongou para além das 12 primeiras horas de atendimento. A necessidade imediata da internação assegura a cobertura de atendimento suficiente e adequado ao segurado que precisa de tratamento o quanto antes, sob risco de agravamento de seu estado de saúde.
7. Apesar das controvérsias jurisprudenciais, em sede doutrinária há três posições acerca do conceito de dano moral: 1) dor psíquica; 2) violação a direitos da personalidade; e 3) ofensa à cláusula geral da dignidade da pessoa humana.
8. Na hipótese, a recusa em autorizar e custear a internação do autor violou seus direitos da personalidade (direito à integridade física e psíquica) que são, em última análise, projeção da cláusula geral de tutela da dignidade da pessoa humana.
9. A violação dos direitos da personalidade do autor, sobretudo de sua integridade física e psíquica em face do risco do agravamento de seu quadro de saúde, enseja o dever de compensar os danos morais. O valor fixado na sentença (R$ 5.000,00) é razoável e proporcional.
10. Recursos conhecidos e não providos.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. CONSUMIDOR. PROCESSO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. ILEGITIMIDADE PASSIVA. OPERADORA E ADMINSTRADORA. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA. CHAMAMENTO AO PROCESSO. IMPOSSIBILIDADE. PRELIMINARES REJEITADAS. LIMITAÇÃO DE COBERTURA ÀS PRIMEIRAS 12 HORAS. ABUSIVIDADE. URGÊNCIA. PROLONGAMENTO. NEGATIVA INDEVIDA DO PLANO DE SAÚDE. DANO MORAL. CLÁUSULA GERAL DE TUTELA DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. QUANTUM INDENIZATÓRIO. RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. SENTENÇA MANTIDA.
1. A operadora do plano de saúde e a administradora de benefícios respondem solidariamente pelos prejuízos causados aos beneficiários, pois ambas compõem a cadeia de fornecimento de serviço na relação de consumo.
2. A escolha de ajuizar a ação contra todos os devedores ou contra apenas um cabe ao consumidor. A administradora de benefícios possui o direito de propor ação regressiva em desfavor da operadora do plano de saúde. A ausência de chamamento ao processo da operadora não enseja prejuízo a ora apelante. Preliminares rejeitadas.
3. As operadoras/administradoras de planos de saúde, por oferecerem, mediante remuneração, serviço no mercado de consumo, enquadram-se no conceito de fornecedor, constante do art. 3o, caput, do Código de Defesa do Consumidor - CDC. De outro lado, as pessoas naturais, destinatárias finais do serviço, são consumidoras, nos termos do art. 2o, caput, do mesmo Código. Nessa linha e de acordo com a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, incide o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.
4. A aplicação do Código de Defesa do Consumidor (CDC) a determinado suporte fático não afasta incidência e análise simultânea de outros diplomas normativos (Lei 9.656/1998 e resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar).
5. “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação” (Súmula 597 do STJ). Na mesma linha, a limitação da cobertura de internação às primeiras 12 horas também não se mostra legítima: ofende a dignidade da pessoa humana, ao colocar em risco a vida e a integridade física do segurado.
6. No caso, o quadro clínico do autor se amolda ao conceito de urgência e emergência. Ademais, a situação de urgência/emergência pela qual passou o autor se prolongou para além das 12 primeiras horas de atendimento. A necessidade imediata da internação assegura a cobertura de atendimento suficiente e adequado ao segurado que precisa de tratamento o quanto antes, sob risco de agravamento de seu estado de saúde.
7. Apesar das controvérsias jurisprudenciais, em sede doutrinária há três posições acerca do conceito de dano moral: 1) dor psíquica; 2) violação a direitos da personalidade; e 3) ofensa à cláusula geral da dignidade da pessoa humana.
8. Na hipótese, a recusa em autorizar e custear a internação do autor violou seus direitos da personalidade (direito à integridade física e psíquica) que são, em última análise, projeção da cláusula geral de tutela da dignidade da pessoa humana.
9. A violação dos direitos da personalidade do autor, sobretudo de sua integridade física e psíquica em face do risco do agravamento de seu quadro de saúde, enseja o dever de compensar os danos morais. O valor fixado na sentença (R$ 5.000,00) é razoável e proporcional.
10. Recursos conhecidos e não providos.