Tribunal: TJDFT
Processo: 0717214-20.2025.8.07.0000
Órgão julgador: HECTOR VALVERDE SANTANNA
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-10-15
Data de publicação: 2025-11-12

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. PLANO PRIVADO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. MEDICAMENTO NÃO INCLUÍDO NO ROL DE PROCEDIMENTOS. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. LEI No 9.656/1998. RECURSO PROVIDO.
1. Na presente hipótese a questão urgente submetida ao conhecimento deste Egrégio Tribunal de Justiça consiste em avaliar a possibilidade de imposição, ao plano de saúde agravado, da obrigação de custear o fornecimento do medicamento Galcanezumabe (Emgality), nos termos da solicitação médica, para o tratamento de “Migranea Crônica associada com Distonia Oromandibular”.
2. A Lei n°14.454/2022, que alterou a Lei n° 9.656/1998, a respeito dos planos privados de assistência à saúde, estabeleceu critérios que permitem o custeio de exames ou tratamentos de saúde não incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.
3. A hipótese, no caso, é de tratamento médico destinado a evitar as consequências gravosas provocadas pela migrânea crônica. Torna-se evidente, portanto, que a situação em análise configura situação excepcional de custeio do tratamento pretendido, nos termos da norma prevista no art. 10, § 13, inc. I, da Lei n° 9.656/1998.
4. Consiste em atribuição do profissional médico a decisão a respeito dos exames e tratamentos mais adequados ao paciente, respeitando-se as diretrizes e estudos científicos, seja na fase de diagnóstico ou do próprio tratamento, o que garantirá maiores resultados na recuperação e manutenção da saúde do paciente. 4.1. Assim, elaborado laudo médico circunstanciado que justifique a necessidade de submissão da paciente ao tratamento em questão e, exauridas as demais possibilidades de terapia admissíveis, de acordo com o quadro clínico respectivo, não pode haver ingerência da operadora de plano de saúde a esse respeito.
5. A negativa de custeio do tratamento indicado pelo profissional de saúde que atendeu a agravada, bem como dos respectivos insumos necessários contraria, assim, o primado da boa-fé objetiva (art. 422 do Código Civil) e a legítima expectativa do paciente nutrida ao contratar a prestação de serviço de plano de saúde.
6. Recurso conhecido e provido.

Inteiro teor:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. PLANO PRIVADO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. MEDICAMENTO NÃO INCLUÍDO NO ROL DE PROCEDIMENTOS. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. LEI No 9.656/1998. RECURSO PROVIDO.
1. Na presente hipótese a questão urgente submetida ao conhecimento deste Egrégio Tribunal de Justiça consiste em avaliar a possibilidade de imposição, ao plano de saúde agravado, da obrigação de custear o fornecimento do medicamento Galcanezumabe (Emgality), nos termos da solicitação médica, para o tratamento de “Migranea Crônica associada com Distonia Oromandibular”.
2. A Lei n°14.454/2022, que alterou a Lei n° 9.656/1998, a respeito dos planos privados de assistência à saúde, estabeleceu critérios que permitem o custeio de exames ou tratamentos de saúde não incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.
3. A hipótese, no caso, é de tratamento médico destinado a evitar as consequências gravosas provocadas pela migrânea crônica. Torna-se evidente, portanto, que a situação em análise configura situação excepcional de custeio do tratamento pretendido, nos termos da norma prevista no art. 10, § 13, inc. I, da Lei n° 9.656/1998.
4. Consiste em atribuição do profissional médico a decisão a respeito dos exames e tratamentos mais adequados ao paciente, respeitando-se as diretrizes e estudos científicos, seja na fase de diagnóstico ou do próprio tratamento, o que garantirá maiores resultados na recuperação e manutenção da saúde do paciente. 4.1. Assim, elaborado laudo médico circunstanciado que justifique a necessidade de submissão da paciente ao tratamento em questão e, exauridas as demais possibilidades de terapia admissíveis, de acordo com o quadro clínico respectivo, não pode haver ingerência da operadora de plano de saúde a esse respeito.
5. A negativa de custeio do tratamento indicado pelo profissional de saúde que atendeu a agravada, bem como dos respectivos insumos necessários contraria, assim, o primado da boa-fé objetiva (art. 422 do Código Civil) e a legítima expectativa do paciente nutrida ao contratar a prestação de serviço de plano de saúde.
6. Recurso conhecido e provido.