Tribunal: TJDFT
Processo: 0718573-76.2024.8.07.0020
Órgão julgador: MARCO ANTONIO DO AMARAL
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2025-02-03
Data de publicação: 2025-02-14

Ementa:
RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. PLANO DE SAÚDE DEMORA INJUSTIFICADA NA COBERTURA DE PROCEDIMENTO DE RETIRADA E INSTALAÇÃO DE DIU. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR FIXADO ADEQUADO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1. Trata-se de Recurso Inominado interposto em face da sentença exarada pelo Juízo do 1o Juizado Especial Cível de Águas Claras que julgou procedente o pedido formulado pela Autora, aqui Recorrida, e condenou a Recorrente a arcar com indenização a título de dano moral no importe de R$ 2.500,00(dois mil e quinhentos reais).
2. Na origem a Autora alega que é beneficiária de plano de saúde oferecido pela Ré, cujas mensalidades são pagas em dia. Alega que necessitou realizar o procedimento de retirada e instalação de DIU, sendo que desde o dia 17/05/2024, após realizar consulta com médico especialista, foi recomendada a troca do dispositivo, vez que vencido desde fevereiro de 2024. Contudo, após a solicitação junto à Re, obteve a informação de que o prazo de resposta seria 27 dias. Ao final, foi direcionada a atendimento em outra unidade hospitalar, para realização de consulta e avaliação. Após realizados todos os exames nessa nova unidade hospitalar, obteve a informação de que houve o descredenciamento com o plano de saúde. Em contato novamente com a Ré, foi solicitado que aguardasse novamente o prazo de 27 dias, sendo que, ao final, obteve a resposta de que não havia rede credenciada, motivo pelo qual o procedimento deveria ser realizado com recursos próprios da segurada e solicitado o reembolso. Acrescenta que apresentava quadro de sangramento, o que exigia a realização do procedimento em tempo adequado.
3. A Autora alega que mesmo depois da orientação no sentido de que deveria realizar o pagamento e pedir o ressarcimento, realizou mais duas tentativas de marcação do procedimento em rede credenciada, mas após sua solicitação, ambas as clínicas foram descredenciadas pela Ré. Ao final, ajuizou ação visando à condenação da Ré, ora Recorrente, a autorizar e custear integralmente o procedimento do qual necessitava, bem como a condenação por dano moral, pois a demora injustificada e sucessivos descredenciamentos da rede acabaram por impedi-la de realizar a troca do DIU, ficando com o dispositivo vencido por diversos meses, apresentando quadro de sangramento.
4. Recurso tempestivo e adequado à espécie. Preparo regular. Foram ofertadas contrarrazões (Id 67512238), nas quais a parte Recorrida defende a manutenção da sentença.
5. Em suas razões recursais, a Recorrente alega que não agiu com culpa ou dolo, pois não houve intenção de causar dano à Recorrida, sendo que o descredenciamento das clínicas não foi proposital, tanto que o local onde a segurada realizou o procedimento sempre foi credenciado, e por meio de simples ligação telefônica foi possível o agendamento. Assim, defende a inexistência de dever de reparar, por falta de justa causa, bem como pelo fato de que não restou comprovado que a segurada sofreu dano passível de reparação. Ao final, para a hipótese de rejeição dessa tese, pleiteia a diminuição do valor fixado, sob a alegação de que é excessivo.
6. A questão devolvida ao conhecimento desta Turma Recursal consiste em analisar o cabimento da reparação a título de dano moral na conduta da operadora de plano de saúde de postergar a autorização do procedimento de retirada e instalação de DIU – dispositivo intra uterino - coberto pelo contrato firmado entre as partes, quando sujeitou a segurada a procurar diversas clínicas e hospitais, e, ao final, após decorrido o prazo médio de 27(vinte e sete) dias para cada pedido, descredenciar a respectiva clínica/hospital, resultado em demora superior a 5 meses na realização do procedimento. Subsidiariamente, é necessário analisar se o valor fixado é adequado ou se excessivo.
7. Não obstante as razões apresentadas pela parte Recorrente mostra-se cabível a reparação a título de dano moral neste caso, pois a demora na autorização do procedimento médico, por parte do plano de saúde, equipara-se à recusa injustificada, pois impediu que a segurada tivesse acesso ao procedimento necessário por vários meses, obrigando-a a se dirigir a diversas clínicas bem como a um hospital, que eram descredenciadas assim que ela apresentava toda a documentação necessária para a realização do procedimento. É necessário pontuar ainda que a segurada só obteve a autorização para realização do procedimento após o ajuizamento desta ação.
8. Não prospera a alegação de que havia clínica credenciada apta a realização do procedimento, pois a própria operadora do plano de saúde, aqui Recorrente, orientou a segurada a realizar o procedimento com recursos próprios e pleitear o ressarcimento.
9. Quanto ao valor da indenização, mostra-se adequado para reparar as angústias e aflições vivenciadas pela parte Autora da ação, ao ver frustrada por diversas vezes, a autorização para realização do procedimento do qual necessitava. A propósito, no âmbito das Turmas Recursais deste tribunal consolidou-se o entendimento no sentido de que o valor da indenização é fixado na origem, pelo juiz a quem incumbe o julgamento da causa, somente se admitindo a modificação do quantum na via recursal se demonstrado que a sentença esteve dissociada dos parâmetros que ensejaram sua valoração, o que não ocorreu neste caso.
10. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Sentença mantida.
11. Condenada a Recorrente, vencida, ao pagamento dos honorários advocatícios, que fixo em 10% do valor da condenação, com fundamento no artigo 55, caput, da lei 9.099 de 1995. Custas processuais já recolhidas.
12. A súmula de julgamento servirá de acórdão, com fulcro no art. 46 da Lei n.o 9.099/95.

Inteiro teor:
RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. PLANO DE SAÚDE DEMORA INJUSTIFICADA NA COBERTURA DE PROCEDIMENTO DE RETIRADA E INSTALAÇÃO DE DIU. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR FIXADO ADEQUADO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1. Trata-se de Recurso Inominado interposto em face da sentença exarada pelo Juízo do 1o Juizado Especial Cível de Águas Claras que julgou procedente o pedido formulado pela Autora, aqui Recorrida, e condenou a Recorrente a arcar com indenização a título de dano moral no importe de R$ 2.500,00(dois mil e quinhentos reais).
2. Na origem a Autora alega que é beneficiária de plano de saúde oferecido pela Ré, cujas mensalidades são pagas em dia. Alega que necessitou realizar o procedimento de retirada e instalação de DIU, sendo que desde o dia 17/05/2024, após realizar consulta com médico especialista, foi recomendada a troca do dispositivo, vez que vencido desde fevereiro de 2024. Contudo, após a solicitação junto à Re, obteve a informação de que o prazo de resposta seria 27 dias. Ao final, foi direcionada a atendimento em outra unidade hospitalar, para realização de consulta e avaliação. Após realizados todos os exames nessa nova unidade hospitalar, obteve a informação de que houve o descredenciamento com o plano de saúde. Em contato novamente com a Ré, foi solicitado que aguardasse novamente o prazo de 27 dias, sendo que, ao final, obteve a resposta de que não havia rede credenciada, motivo pelo qual o procedimento deveria ser realizado com recursos próprios da segurada e solicitado o reembolso. Acrescenta que apresentava quadro de sangramento, o que exigia a realização do procedimento em tempo adequado.
3. A Autora alega que mesmo depois da orientação no sentido de que deveria realizar o pagamento e pedir o ressarcimento, realizou mais duas tentativas de marcação do procedimento em rede credenciada, mas após sua solicitação, ambas as clínicas foram descredenciadas pela Ré. Ao final, ajuizou ação visando à condenação da Ré, ora Recorrente, a autorizar e custear integralmente o procedimento do qual necessitava, bem como a condenação por dano moral, pois a demora injustificada e sucessivos descredenciamentos da rede acabaram por impedi-la de realizar a troca do DIU, ficando com o dispositivo vencido por diversos meses, apresentando quadro de sangramento.
4. Recurso tempestivo e adequado à espécie. Preparo regular. Foram ofertadas contrarrazões (Id 67512238), nas quais a parte Recorrida defende a manutenção da sentença.
5. Em suas razões recursais, a Recorrente alega que não agiu com culpa ou dolo, pois não houve intenção de causar dano à Recorrida, sendo que o descredenciamento das clínicas não foi proposital, tanto que o local onde a segurada realizou o procedimento sempre foi credenciado, e por meio de simples ligação telefônica foi possível o agendamento. Assim, defende a inexistência de dever de reparar, por falta de justa causa, bem como pelo fato de que não restou comprovado que a segurada sofreu dano passível de reparação. Ao final, para a hipótese de rejeição dessa tese, pleiteia a diminuição do valor fixado, sob a alegação de que é excessivo.
6. A questão devolvida ao conhecimento desta Turma Recursal consiste em analisar o cabimento da reparação a título de dano moral na conduta da operadora de plano de saúde de postergar a autorização do procedimento de retirada e instalação de DIU – dispositivo intra uterino - coberto pelo contrato firmado entre as partes, quando sujeitou a segurada a procurar diversas clínicas e hospitais, e, ao final, após decorrido o prazo médio de 27(vinte e sete) dias para cada pedido, descredenciar a respectiva clínica/hospital, resultado em demora superior a 5 meses na realização do procedimento. Subsidiariamente, é necessário analisar se o valor fixado é adequado ou se excessivo.
7. Não obstante as razões apresentadas pela parte Recorrente mostra-se cabível a reparação a título de dano moral neste caso, pois a demora na autorização do procedimento médico, por parte do plano de saúde, equipara-se à recusa injustificada, pois impediu que a segurada tivesse acesso ao procedimento necessário por vários meses, obrigando-a a se dirigir a diversas clínicas bem como a um hospital, que eram descredenciadas assim que ela apresentava toda a documentação necessária para a realização do procedimento. É necessário pontuar ainda que a segurada só obteve a autorização para realização do procedimento após o ajuizamento desta ação.
8. Não prospera a alegação de que havia clínica credenciada apta a realização do procedimento, pois a própria operadora do plano de saúde, aqui Recorrente, orientou a segurada a realizar o procedimento com recursos próprios e pleitear o ressarcimento.
9. Quanto ao valor da indenização, mostra-se adequado para reparar as angústias e aflições vivenciadas pela parte Autora da ação, ao ver frustrada por diversas vezes, a autorização para realização do procedimento do qual necessitava. A propósito, no âmbito das Turmas Recursais deste tribunal consolidou-se o entendimento no sentido de que o valor da indenização é fixado na origem, pelo juiz a quem incumbe o julgamento da causa, somente se admitindo a modificação do quantum na via recursal se demonstrado que a sentença esteve dissociada dos parâmetros que ensejaram sua valoração, o que não ocorreu neste caso.
10. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Sentença mantida.
11. Condenada a Recorrente, vencida, ao pagamento dos honorários advocatícios, que fixo em 10% do valor da condenação, com fundamento no artigo 55, caput, da lei 9.099 de 1995. Custas processuais já recolhidas.
12. A súmula de julgamento servirá de acórdão, com fulcro no art. 46 da Lei n.o 9.099/95.