Tribunal: TJDFT
Processo: 0757167-40.2025.8.07.0016
Órgão julgador: EDI MARIA COUTINHO BIZZI
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2025-11-24
Data de publicação: 2025-12-17

Ementa:
RECURSO INOMINADO. INAS - INSTITUTO DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL. ARTRITE REUMATÓIDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. DEMORA EXCESSIVA NA REGULAÇÃO DO PEDIDO. DANO MORAL CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA.
1. A questão em análise em sede recursal é a (in)existência de conduta ilícita do réu/recorrente e os danos morais experimentados pela autora. O INAS alega que não negou o fornecimento do medicamento Certolizumabe Pegol para tratamento de Artrite Reumatoide, mas solicitou informação complementar durante a regulação do pedido.
2. A alegação do recorrente é, no entanto, contraditória com os atos anteriormente praticados pelo INAS. O medicamento já havia sido autorizado em janeiro de 2025 (ID 78081964) e os novos pedidos eram de mais unidades. Assim, se o plano de saúde analisou pedido anterior e deferiu a cobertura para tratamento de doença cujas sequelas podem ser graves, não há motivo para demora na análise de pedido semelhante.
3. Além disso, o recorrente não anexou aos autos o suposto parecer da auditoria nem comprovou a notificação do paciente ou de seu médico acerca de eventual pendência. Na realidade, a tela do sistema do recorrente não mostra nenhuma anotação de pendência, e sim o registro “em análise” (ID 78081971 e 78081972), o que permite concluir que houve demora excessiva na regulação do pedido.
4. A autora sofre de Artrite Reumatoide e a demora no fornecimento do medicamento implica dores intensas e risco de deformidade, o que é agravado pelo fato de estar em período de lactância.
5. A recusa indevida (ou a demora excessiva), pela operadora de plano de saúde, de autorização de cobertura de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. Caracterização de dano moral in re ipsa. (AgRg no AREsp n. 624.092/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 19/3/2015, DJe de 31/3/2015).
6. Não obstante, o quantum arbitrado a título de reparação pelos danos morais deve ser coerente com a extensão do dano sofrido. Além disso, devem ser observados alguns parâmetros fixados pela jurisprudência, quais sejam: a gravidade da violação, a repercussão na esfera pessoal da vítima, o tempo de permanência da infração, o caráter pedagógico da indenização, a capacidade econômica do ofensor, dentre outros. Atento a tais critérios, o valor da indenização deve ser fixado em R$ 2.000,00 (dois mil reais) levando-se em conta ainda a natureza do plano de saúde de autogestão, que não visa lucro, não se sujeitando, igualmente, ao Código de Defesa do Consumidor.
7. Recurso conhecido e parcialmente provido para reduzir o valor da indenização por danos morais para R$ 2.000,00(dois mil reais). Mantidos os demais termos da sentença.
8. Sem condenação em honorários advocatícios diante da sucumbência recíproca.
9. A súmula de julgamento servirá de acórdão, na forma prevista pelos artigos 2o e 46 da Lei 9.099/95.

Inteiro teor:
RECURSO INOMINADO. INAS - INSTITUTO DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL. ARTRITE REUMATÓIDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. DEMORA EXCESSIVA NA REGULAÇÃO DO PEDIDO. DANO MORAL CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA.
1. A questão em análise em sede recursal é a (in)existência de conduta ilícita do réu/recorrente e os danos morais experimentados pela autora. O INAS alega que não negou o fornecimento do medicamento Certolizumabe Pegol para tratamento de Artrite Reumatoide, mas solicitou informação complementar durante a regulação do pedido.
2. A alegação do recorrente é, no entanto, contraditória com os atos anteriormente praticados pelo INAS. O medicamento já havia sido autorizado em janeiro de 2025 (ID 78081964) e os novos pedidos eram de mais unidades. Assim, se o plano de saúde analisou pedido anterior e deferiu a cobertura para tratamento de doença cujas sequelas podem ser graves, não há motivo para demora na análise de pedido semelhante.
3. Além disso, o recorrente não anexou aos autos o suposto parecer da auditoria nem comprovou a notificação do paciente ou de seu médico acerca de eventual pendência. Na realidade, a tela do sistema do recorrente não mostra nenhuma anotação de pendência, e sim o registro “em análise” (ID 78081971 e 78081972), o que permite concluir que houve demora excessiva na regulação do pedido.
4. A autora sofre de Artrite Reumatoide e a demora no fornecimento do medicamento implica dores intensas e risco de deformidade, o que é agravado pelo fato de estar em período de lactância.
5. A recusa indevida (ou a demora excessiva), pela operadora de plano de saúde, de autorização de cobertura de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. Caracterização de dano moral in re ipsa. (AgRg no AREsp n. 624.092/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 19/3/2015, DJe de 31/3/2015).
6. Não obstante, o quantum arbitrado a título de reparação pelos danos morais deve ser coerente com a extensão do dano sofrido. Além disso, devem ser observados alguns parâmetros fixados pela jurisprudência, quais sejam: a gravidade da violação, a repercussão na esfera pessoal da vítima, o tempo de permanência da infração, o caráter pedagógico da indenização, a capacidade econômica do ofensor, dentre outros. Atento a tais critérios, o valor da indenização deve ser fixado em R$ 2.000,00 (dois mil reais) levando-se em conta ainda a natureza do plano de saúde de autogestão, que não visa lucro, não se sujeitando, igualmente, ao Código de Defesa do Consumidor.
7. Recurso conhecido e parcialmente provido para reduzir o valor da indenização por danos morais para R$ 2.000,00(dois mil reais). Mantidos os demais termos da sentença.
8. Sem condenação em honorários advocatícios diante da sucumbência recíproca.
9. A súmula de julgamento servirá de acórdão, na forma prevista pelos artigos 2o e 46 da Lei 9.099/95.