Tribunal: TJDFT
Processo: 0711749-43.2024.8.07.0007
Órgão julgador: FLÁVIO FERNANDO ALMEIDA DA FONSECA
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-09-11
Data de publicação: 2025-09-23

Ementa:
Ementa. Direito civil e do consumidor. Ação de nulidade contratual. Plano de saúde. Doença preexistente. Cirurgia bariátrica. Ausência de exames prévios à contratação. Ônus da prova da má-fé. Súmula 609 do STJ. Carência. Situação de urgência/emergência. Prazo máximo de 24 horas. Abusividade. Dano moral. Configurado.
I. Caso em exame
1. Apelação buscando reformar sentença que julgou que confirmou tutela de urgência e a condenou à cobertura de tratamento médico de urgência e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$5.000,00, e improcedente o pedido reconvencional ao refutar a existência de doença preexistente (cirurgia bariátrica prévia) no momento da contratação do convênio, com pedido de rescisão contratual e ressarcimento de valores gastos com procedimento cirúrgico.
II. Questão em discussão
2. Há quatro questões em discussão: (i) a alegação de doença preexistente pela operadora de plano de saúde, sem a realização de exames prévios à contratação, é suficiente para ensejar a nulidade contratual quando não cabalmente demonstrada a má-fé do beneficiário; (ii) saber se a cláusula de carência pode justificar a negativa de cobertura em caso de urgência; (iii) saber se é legítima a exclusão da beneficiária do plano coletivo por adesão sem notificação prévia; e (iv) saber se a recusa indevida de cobertura justifica a indenização por danos morais.
III. Razões de decidir
3. A relação entre as partes está submetida ao Código de Defesa do Consumidor, conforme Enunciado 608 da Súmula do STJ, sendo a operadora fornecedora de serviços e a beneficiária destinatária final.
4. É incontroverso que a operadora não realizou exames prévios à contratação do plano de saúde, tendo o diagnóstico das patologias ocorrido apenas após a contratação do referido plano.
5. O mero envio do Termo de Comunicação ao Beneficiário (TCB) não comprova a má-fé da beneficiária, especialmente quando o diagnóstico formal das doenças é posterior à contratação.
6. A operadora assume os riscos do negócio ao permitir a contratação sem exigir exames prévios, não podendo posteriormente alegar omissão de informações sem prova cabal.
7. Impende ressaltar que os contratos de assistência à saúde devem ser pautados pelos princípios da solidariedade, boa-fé e função social no que concernem às situações limites que podem render abalo direto à vida do beneficiário, que não pode se ver desamparado diante da necessidade premente de um tratamento indispensável capaz de preservar sua condição de vida, sendo imperioso o atendimento às suas legítimas expectativas quanto ao contrato e à adequação dos serviços prestados pela operadora do plano de saúde (artigo 1o, III, da Constituição Federal c/c artigos 421 e 422 do Código Civil).
8. Embora seja lícita a previsão de carência nos contratos de plano de saúde, a exigência deve ser mitigada nas situações de urgência/emergência, prevalecendo o direito à vida e à saúde, especialmente quando se trata de quadro que pode levar à morte do beneficiário.
9. A recusa injustificada ou indevida do plano de saúde quanto à cobertura de tratamento médico imprescindível à vida do paciente conveniado revela, por si só, a necessidade de reparação pelos danos morais causados (in re ipsa).
10. Os danos morais devem ser fixados de forma moderada, atentando-se para os critérios da razoabilidade e proporcionalidade dos danos sofridos e da extensão da culpa, da exemplaridade e do caráter sancionatório da condenação.
IV. Dispositivo
11. Recurso conhecido e desprovido.

Tese de julgamento:
1. A recusa de cobertura sob alegação de doença preexistente é ilícita quando a operadora não realiza exames prévios à contratação, salvo comprovação cabal da má-fé do beneficiário.

Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 2o e 3o; CDC, arts. 18, §6o, III; 20, §2o; 47; e 51, VI. Lei no 9.656/98, arts. 12, V, 35-C, I e II, e 35-F.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmulas 608; 609; 302, e 597; STJ, AgInt no AREsp n. 2.664.087/CE, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 28/4/2025; STJ, AgInt no AREsp n. 2.644.376/CE, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 16/12/2024; TJDFT, Acórdão 1607800, 07150664120228070000, Relatora: MARIA DE LOURDES ABREU, 3a Turma Cível, data de julgamento: 18/8/2022, publicado no DJE: 2/9/2022.

Inteiro teor:
Ementa. Direito civil e do consumidor. Ação de nulidade contratual. Plano de saúde. Doença preexistente. Cirurgia bariátrica. Ausência de exames prévios à contratação. Ônus da prova da má-fé. Súmula 609 do STJ. Carência. Situação de urgência/emergência. Prazo máximo de 24 horas. Abusividade. Dano moral. Configurado.
I. Caso em exame
1. Apelação buscando reformar sentença que julgou que confirmou tutela de urgência e a condenou à cobertura de tratamento médico de urgência e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$5.000,00, e improcedente o pedido reconvencional ao refutar a existência de doença preexistente (cirurgia bariátrica prévia) no momento da contratação do convênio, com pedido de rescisão contratual e ressarcimento de valores gastos com procedimento cirúrgico.
II. Questão em discussão
2. Há quatro questões em discussão: (i) a alegação de doença preexistente pela operadora de plano de saúde, sem a realização de exames prévios à contratação, é suficiente para ensejar a nulidade contratual quando não cabalmente demonstrada a má-fé do beneficiário; (ii) saber se a cláusula de carência pode justificar a negativa de cobertura em caso de urgência; (iii) saber se é legítima a exclusão da beneficiária do plano coletivo por adesão sem notificação prévia; e (iv) saber se a recusa indevida de cobertura justifica a indenização por danos morais.
III. Razões de decidir
3. A relação entre as partes está submetida ao Código de Defesa do Consumidor, conforme Enunciado 608 da Súmula do STJ, sendo a operadora fornecedora de serviços e a beneficiária destinatária final.
4. É incontroverso que a operadora não realizou exames prévios à contratação do plano de saúde, tendo o diagnóstico das patologias ocorrido apenas após a contratação do referido plano.
5. O mero envio do Termo de Comunicação ao Beneficiário (TCB) não comprova a má-fé da beneficiária, especialmente quando o diagnóstico formal das doenças é posterior à contratação.
6. A operadora assume os riscos do negócio ao permitir a contratação sem exigir exames prévios, não podendo posteriormente alegar omissão de informações sem prova cabal.
7. Impende ressaltar que os contratos de assistência à saúde devem ser pautados pelos princípios da solidariedade, boa-fé e função social no que concernem às situações limites que podem render abalo direto à vida do beneficiário, que não pode se ver desamparado diante da necessidade premente de um tratamento indispensável capaz de preservar sua condição de vida, sendo imperioso o atendimento às suas legítimas expectativas quanto ao contrato e à adequação dos serviços prestados pela operadora do plano de saúde (artigo 1o, III, da Constituição Federal c/c artigos 421 e 422 do Código Civil).
8. Embora seja lícita a previsão de carência nos contratos de plano de saúde, a exigência deve ser mitigada nas situações de urgência/emergência, prevalecendo o direito à vida e à saúde, especialmente quando se trata de quadro que pode levar à morte do beneficiário.
9. A recusa injustificada ou indevida do plano de saúde quanto à cobertura de tratamento médico imprescindível à vida do paciente conveniado revela, por si só, a necessidade de reparação pelos danos morais causados (in re ipsa).
10. Os danos morais devem ser fixados de forma moderada, atentando-se para os critérios da razoabilidade e proporcionalidade dos danos sofridos e da extensão da culpa, da exemplaridade e do caráter sancionatório da condenação.
IV. Dispositivo
11. Recurso conhecido e desprovido.

Tese de julgamento:
1. A recusa de cobertura sob alegação de doença preexistente é ilícita quando a operadora não realiza exames prévios à contratação, salvo comprovação cabal da má-fé do beneficiário.

Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 2o e 3o; CDC, arts. 18, §6o, III; 20, §2o; 47; e 51, VI. Lei no 9.656/98, arts. 12, V, 35-C, I e II, e 35-F.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmulas 608; 609; 302, e 597; STJ, AgInt no AREsp n. 2.664.087/CE, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 28/4/2025; STJ, AgInt no AREsp n. 2.644.376/CE, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 16/12/2024; TJDFT, Acórdão 1607800, 07150664120228070000, Relatora: MARIA DE LOURDES ABREU, 3a Turma Cível, data de julgamento: 18/8/2022, publicado no DJE: 2/9/2022.