Tribunal: TJDFT
Processo: 0704327-11.2024.8.07.0009
Órgão julgador: ROBSON TEIXEIRA DE FREITAS
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-06-17
Data de publicação: 2025-06-30

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. DOENÇA PREEXISTENTE. OMISSÃO DOLOSA. RESCISÃO CONTRATUAL. TRATAMENTO DE urgência. COLUNA. lombalgia e COCCIDÍNIA. Dor crônica. CONTROLE ÁLGICO. CARÊNCIA. AFASTADA. CUSTEIO OBRIGATÓRIO. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. PREDECENTES DO STJ. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.
1. Comprovada a má-fé da beneficiária de plano de saúde que, de forma consciente, omitiu informação relevante sobre seu estado de saúde, é legítima a rescisão do contrato.
2. “A recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado” (Súmula 609 do STJ).
3. O art. 35-C da Lei no 9.656/1998 determina a obrigatoriedade da cobertura do atendimento nos casos de emergência ou urgência.
4. Ainda que tenha havido fraude na omissão dolosa de doença preexistente, comprovado o risco de morte ou de lesões irreparáveis para a beneficiária do plano de saúde, resta configurada a urgência, o que impõe à operadora de saúde o custeio do tratamento para controle álgico, independente da finalização do prazo de carência, ao qual se submeteria a contratante caso tivesse declarado a doença preexistente no momento da assinatura do contrato.
5. A inadimplência contratual, em regra, é mero dissabor da vida em sociedade e, por si só, não implica o direito de reparação por dano moral. No entanto, nas hipóteses em que há recusa indevida de cobertura de tratamentos de urgência ou emergência, há configuração de danos morais indenizáveis, uma vez que a negativa de cobertura gera agravamento ou aflição psicológica ao paciente, ante a situação vulnerável em que se encontra. Precedentes do c. STJ.
6. A compensação pecuniária devida ao atingido por ofensas de natureza moral deve observar os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, a fim de que o valor fixado não seja tão excessivo a ponto de ensejar um enriquecimento ilícito, nem tão reduzido que não produza efeito pedagógico e configure nova afronta ao ofendido.
7. Apelação conhecida e parcialmente provida.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. DOENÇA PREEXISTENTE. OMISSÃO DOLOSA. RESCISÃO CONTRATUAL. TRATAMENTO DE urgência. COLUNA. lombalgia e COCCIDÍNIA. Dor crônica. CONTROLE ÁLGICO. CARÊNCIA. AFASTADA. CUSTEIO OBRIGATÓRIO. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. PREDECENTES DO STJ. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.
1. Comprovada a má-fé da beneficiária de plano de saúde que, de forma consciente, omitiu informação relevante sobre seu estado de saúde, é legítima a rescisão do contrato.
2. “A recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado” (Súmula 609 do STJ).
3. O art. 35-C da Lei no 9.656/1998 determina a obrigatoriedade da cobertura do atendimento nos casos de emergência ou urgência.
4. Ainda que tenha havido fraude na omissão dolosa de doença preexistente, comprovado o risco de morte ou de lesões irreparáveis para a beneficiária do plano de saúde, resta configurada a urgência, o que impõe à operadora de saúde o custeio do tratamento para controle álgico, independente da finalização do prazo de carência, ao qual se submeteria a contratante caso tivesse declarado a doença preexistente no momento da assinatura do contrato.
5. A inadimplência contratual, em regra, é mero dissabor da vida em sociedade e, por si só, não implica o direito de reparação por dano moral. No entanto, nas hipóteses em que há recusa indevida de cobertura de tratamentos de urgência ou emergência, há configuração de danos morais indenizáveis, uma vez que a negativa de cobertura gera agravamento ou aflição psicológica ao paciente, ante a situação vulnerável em que se encontra. Precedentes do c. STJ.
6. A compensação pecuniária devida ao atingido por ofensas de natureza moral deve observar os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, a fim de que o valor fixado não seja tão excessivo a ponto de ensejar um enriquecimento ilícito, nem tão reduzido que não produza efeito pedagógico e configure nova afronta ao ofendido.
7. Apelação conhecida e parcialmente provida.