Tribunal: TJDFT
Processo: 0725699-80.2024.8.07.0020
Órgão julgador: ANTONIO FERNANDES DA LUZ
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2025-05-02
Data de publicação: 2025-05-14

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. ANÁLISE DO CASO CONCRETO. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANO MATERIAL. CABIMENTO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
I – ADMISSIBILIDADE.
1. Acórdão lavrado de acordo com a disposição inserta nos artigos 2o e 46, da Lei 9.099, de 26.09.1995 e artigo 60, §§ 1o e 2o, do Regimento Interno das Turmas Recursais. Presentes os pressupostos específicos, conheço do recurso.
II – CASO EM EXAME.
2. Recurso inominado interposto pelo réu/recorrente contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos deduzidos na inicial para condená-lo ao pagamento de R$12.299,18 (doze mil duzentos e noventa e nove reais e dezoito centavos), a título de indenização por danos materiais. O juízo de origem concluiu que à míngua de indicação de outro exame eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol da ANS e que atenda às mesmas finalidades do “Endopredict”, é possível afastar a limitação da ANS, determinando o custeio do exame pelo recorrente para continuidade do tratamento de doença grave
III – QUESTÕES EM DISCUSSÃO.
3. O recorrente alega, como razões de reforma da sentença, que não houve negativa e solicitação para o exame reclamado, inclusive, afirma que a recorrida não haveria formalizado qualquer pedido de custeio. Sustenta que o exame prescrito não possui cobertura obrigatória, pois a recorrida não preencheria os critérios estabelecidos pelas diretrizes de utilização. Assevera que a prescrição médica não estaria acompanhada de estudos científicos contundentes, não sendo apta a comprovar a eficácia do exame para o diagnóstico pretendido. Aduz que o custeio do exame deve ser adstrito aos limites de reembolso estabelecidos no contrato pactuado.
4. Requer o provimento do recurso para reformar a sentença e julgar improcedentes os pedidos iniciais.
5. Contrarrazões apresentadas ID. 70567783. A recorrida rebate as razões recursais e ao final roga pela manutenção da sentença.
IV – RAZÃO DE DECIDIR.
6. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, devendo a controvérsia ser solucionada sob a ótica do sistema jurídico autônomo instituído pelo Código de Defesa do Consumidor (Lei n.8.078/1990).
7. No caso, consoante o teor da solicitação de exame para avaliação de risco genômico (Endopredict) ID. 70566897, a recorrida, foi diagnosticada de CDI mama E, grau 1, RE 98%; RP 70%; Her2 0; KI 12% pT1cpN0 (tamanho 1,9 cm), submetida a Setorectomia + BLS a esquerda em 14/10/2024. Diante disso, o médico assistente solicitou exame para determinar risco genômico da paciente e auxiliar na prática diária, “pois através do risco pode-se averiguar a necessidade ou não do tratamento sistêmico quimioterápico adjuvante da paciente. CID 10:C50.” O médico ainda juntou referência cientifica acerca do assunto.
8. Inicialmente destaco que “O Colendo Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento no sentido de que o rol de procedimentos elaborado pela Agência Nacional de Saúde tem caráter taxativo, no julgamento do EREsp 1886929-SP. 2.1. Foram estabelecidos critérios para a determinação de custeio de procedimento não abarcado pelo " rol da ANS" para as hipóteses em que não houver substituto terapêutico ou forem esgotados os procedimentos do previstos no aludido rol. 2.2. São requisitos para o deferimento do custeio de procedimento não previsto no rol taxativo fornecido pela ANS que: “i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar, ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências, iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) ou estrangeiros (ex.: FDA) e iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS”. – Acórdão 1926808, 0706726-37.2024.8.07.0001, Relator(a): ALVARO CIARLINI, 2a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 25/09/2024, publicado no DJe: 15/10/2024.)
9. Entretanto, houve reação legislativa do Congresso Nacional, que editou a Lei no 14.454/2022, incluindo os §§ 12 e 13 ao artigo 10 da Lei 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde), os quais delineiam que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS, constitui uma referência básica para os planos privados de assistência à saúde. Ou seja, cuida-se de rol exemplificativo, com parâmetros mínimos a serem adotados.
10. Com base no item anterior, entendo que é responsabilidade do médico assistente indicar o procedimento mais adequado para o paciente, em conformidade com os critérios estabelecidos pelo Superior Tribunal de Justiça e pela Lei no 14.454/22. Isso garante o cumprimento da obrigação contratual por parte do plano de saúde, a saber, a salvaguarda da vida.
11. O tratamento para Carcinoma Ductal Invasivo de Mama CID 10:C50 está previsto no Rol de Procedimentos da ANS, todavia não contempla o Endopredict em sua lista de cobertura obrigatória. Porém, no relatório médico apresentado com a inicial o médico assistente indica referências médicas que comprovam a eficácia do exame à luz das ciências da saúde (Art. 10, §13, inc. I, da Lei no 14.454/22.
12. Dessa maneira, tem-se como medida imperativa o reembolso dos custos do exame em voga, haja vista ser indevida a negativa de cobertura. Trago precedente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios, em casos similares de painéis genéticos: CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. AUTORIZAÇÃO PARA EXAME. PAINEL SOMÁTICO NGS - HSL 500. NEGATIVA. ABUSIVIDADE. COBERTURA DEVIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. VALOR ARBITRADO. ADEQUAÇÃO.1. A recusa de plano de saúde em cobrir o exame Painel Somático NGS - HSL 500 solicitado pelo médico que acompanha o paciente, ao argumento de que falta requisito previsto na Diretriz de Utilização – DUT, configura abusividade e viola os princípios da boa-fé e da função social do contrato, além de ferir o princípio da dignidade da pessoa humana, sobretudo quando devidamente esclarecida a necessidade de realização do exame para indicar o tratamento adequado ao portador de sarcoma. 2. Possuindo a doença cobertura contratual, não cabe ao plano de saúde nem às Diretrizes de Utilização (DUT) da ANS questionar a terapêutica a ser utilizada, cuja competência é de exclusiva responsabilidade do médico que acompanha diretamente o paciente e detém conhecimento das especificidades do quadro clínico com o qual depara. (...). Acórdão 1341905, 0737104-15.2020.8.07.0001, Relator(a): GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA, 7a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 19/05/2021, publicado no DJe: 11/06/2021.)
V – DISPOSITIVO.
13. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Sentença mantida por seus próprios fundamentos.
14. Condeno o recorrente ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, conforme o teor do art. 55 da Lei 9.099/95.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. ANÁLISE DO CASO CONCRETO. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANO MATERIAL. CABIMENTO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
I – ADMISSIBILIDADE.
1. Acórdão lavrado de acordo com a disposição inserta nos artigos 2o e 46, da Lei 9.099, de 26.09.1995 e artigo 60, §§ 1o e 2o, do Regimento Interno das Turmas Recursais. Presentes os pressupostos específicos, conheço do recurso.
II – CASO EM EXAME.
2. Recurso inominado interposto pelo réu/recorrente contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos deduzidos na inicial para condená-lo ao pagamento de R$12.299,18 (doze mil duzentos e noventa e nove reais e dezoito centavos), a título de indenização por danos materiais. O juízo de origem concluiu que à míngua de indicação de outro exame eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol da ANS e que atenda às mesmas finalidades do “Endopredict”, é possível afastar a limitação da ANS, determinando o custeio do exame pelo recorrente para continuidade do tratamento de doença grave
III – QUESTÕES EM DISCUSSÃO.
3. O recorrente alega, como razões de reforma da sentença, que não houve negativa e solicitação para o exame reclamado, inclusive, afirma que a recorrida não haveria formalizado qualquer pedido de custeio. Sustenta que o exame prescrito não possui cobertura obrigatória, pois a recorrida não preencheria os critérios estabelecidos pelas diretrizes de utilização. Assevera que a prescrição médica não estaria acompanhada de estudos científicos contundentes, não sendo apta a comprovar a eficácia do exame para o diagnóstico pretendido. Aduz que o custeio do exame deve ser adstrito aos limites de reembolso estabelecidos no contrato pactuado.
4. Requer o provimento do recurso para reformar a sentença e julgar improcedentes os pedidos iniciais.
5. Contrarrazões apresentadas ID. 70567783. A recorrida rebate as razões recursais e ao final roga pela manutenção da sentença.
IV – RAZÃO DE DECIDIR.
6. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, devendo a controvérsia ser solucionada sob a ótica do sistema jurídico autônomo instituído pelo Código de Defesa do Consumidor (Lei n.8.078/1990).
7. No caso, consoante o teor da solicitação de exame para avaliação de risco genômico (Endopredict) ID. 70566897, a recorrida, foi diagnosticada de CDI mama E, grau 1, RE 98%; RP 70%; Her2 0; KI 12% pT1cpN0 (tamanho 1,9 cm), submetida a Setorectomia + BLS a esquerda em 14/10/2024. Diante disso, o médico assistente solicitou exame para determinar risco genômico da paciente e auxiliar na prática diária, “pois através do risco pode-se averiguar a necessidade ou não do tratamento sistêmico quimioterápico adjuvante da paciente. CID 10:C50.” O médico ainda juntou referência cientifica acerca do assunto.
8. Inicialmente destaco que “O Colendo Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento no sentido de que o rol de procedimentos elaborado pela Agência Nacional de Saúde tem caráter taxativo, no julgamento do EREsp 1886929-SP. 2.1. Foram estabelecidos critérios para a determinação de custeio de procedimento não abarcado pelo " rol da ANS" para as hipóteses em que não houver substituto terapêutico ou forem esgotados os procedimentos do previstos no aludido rol. 2.2. São requisitos para o deferimento do custeio de procedimento não previsto no rol taxativo fornecido pela ANS que: “i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar, ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências, iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) ou estrangeiros (ex.: FDA) e iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS”. – Acórdão 1926808, 0706726-37.2024.8.07.0001, Relator(a): ALVARO CIARLINI, 2a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 25/09/2024, publicado no DJe: 15/10/2024.)
9. Entretanto, houve reação legislativa do Congresso Nacional, que editou a Lei no 14.454/2022, incluindo os §§ 12 e 13 ao artigo 10 da Lei 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde), os quais delineiam que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS, constitui uma referência básica para os planos privados de assistência à saúde. Ou seja, cuida-se de rol exemplificativo, com parâmetros mínimos a serem adotados.
10. Com base no item anterior, entendo que é responsabilidade do médico assistente indicar o procedimento mais adequado para o paciente, em conformidade com os critérios estabelecidos pelo Superior Tribunal de Justiça e pela Lei no 14.454/22. Isso garante o cumprimento da obrigação contratual por parte do plano de saúde, a saber, a salvaguarda da vida.
11. O tratamento para Carcinoma Ductal Invasivo de Mama CID 10:C50 está previsto no Rol de Procedimentos da ANS, todavia não contempla o Endopredict em sua lista de cobertura obrigatória. Porém, no relatório médico apresentado com a inicial o médico assistente indica referências médicas que comprovam a eficácia do exame à luz das ciências da saúde (Art. 10, §13, inc. I, da Lei no 14.454/22.
12. Dessa maneira, tem-se como medida imperativa o reembolso dos custos do exame em voga, haja vista ser indevida a negativa de cobertura. Trago precedente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios, em casos similares de painéis genéticos: CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. AUTORIZAÇÃO PARA EXAME. PAINEL SOMÁTICO NGS - HSL 500. NEGATIVA. ABUSIVIDADE. COBERTURA DEVIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. VALOR ARBITRADO. ADEQUAÇÃO.1. A recusa de plano de saúde em cobrir o exame Painel Somático NGS - HSL 500 solicitado pelo médico que acompanha o paciente, ao argumento de que falta requisito previsto na Diretriz de Utilização – DUT, configura abusividade e viola os princípios da boa-fé e da função social do contrato, além de ferir o princípio da dignidade da pessoa humana, sobretudo quando devidamente esclarecida a necessidade de realização do exame para indicar o tratamento adequado ao portador de sarcoma. 2. Possuindo a doença cobertura contratual, não cabe ao plano de saúde nem às Diretrizes de Utilização (DUT) da ANS questionar a terapêutica a ser utilizada, cuja competência é de exclusiva responsabilidade do médico que acompanha diretamente o paciente e detém conhecimento das especificidades do quadro clínico com o qual depara. (...). Acórdão 1341905, 0737104-15.2020.8.07.0001, Relator(a): GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA, 7a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 19/05/2021, publicado no DJe: 11/06/2021.)
V – DISPOSITIVO.
13. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Sentença mantida por seus próprios fundamentos.
14. Condeno o recorrente ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, conforme o teor do art. 55 da Lei 9.099/95.