Tribunal: TJDFT
Processo: 0704693-86.2025.8.07.0018
Órgão julgador: JOSE FIRMO REIS SOUB
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-12-09
Data de publicação: 2025-12-19

Ementa:
DIREITO CONSTITUCIONAL À SAÚDE E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. SUBMISSÃO AOS TERMOS DA LEI 9.656/98 E AS NORMAS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE-ANS. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO ORAL PRESCRITO PARA TRATAMENTO DE CÂNCER. ABUSIVIDADE. CUSTEIO NECESSÁRIO. DANO MORAL CARACTERIZADO. VALOR ADEQUADO. SENTENÇA NÃO ALTERADA.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta por entidade de autogestão (INAS/DF) contra sentença que determinou o fornecimento de medicamento antineoplásico oral a usuária de plano de saúde distrital GDF-Saúde/DF, diagnosticada com mieloma múltiplo. A negativa de cobertura foi motivada pela ausência do medicamento nas diretrizes técnicas da operadora. O juízo de origem acolheu o pedido, reconhecendo a obrigação de custeio do tratamento e fixou indenização por dano moral.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há três propósitos no apelo: (i) saber se entidade de autogestão está obrigada a observar as normas da ANS e da Lei no 9.656/1998 quanto à cobertura de medicamentos; (ii) saber se é legítima a recusa da operadora de custear tratamento antineoplásico oral prescrito por médico assistente, mas não incluído nas diretrizes técnicas da operadora; e (iii) saber se é devida indenização por dano moral diante da negativa de cobertura de tratamento essencial à saúde da usuária.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Os planos de saúde operados sob regime de autogestão estão sujeitos à Lei no 9.656/1998 e às normas da ANS, nos termos do art. 1o, §§ 1o e 2o da referida lei.
4. A recusa de cobertura de medicamento antineoplásico prescrito por médico especialista, ainda que não previsto no rol da ANS, é abusiva, conforme entendimento consolidado do STJ. 5. O medicamento prescrito à paciente, embora não incluído na DUT da operadora, encontra respaldo em evidências clínicas e é essencial ao tratamento do câncer, enquadrando-se na cobertura obrigatória prevista no art. 12, I, "c", da Lei no 9.656/1998.
6. A negativa injustificada de tratamento oncológico violou deveres de boa-fé, dignidade da pessoa humana e função social do contrato, ensejando a reparação por dano moral.
7. A coparticipação financeira da beneficiária no custeio do tratamento deve observar os percentuais previstos no regulamento do plano, conforme mantido na sentença.
8. Mantida a condenação e majorado o valor dos honorários nos termos do art. 85, § 11, do CPC.
IV. DISPOSITIVO E TESE
9. Recurso conhecido e desprovido. Sentença mantida.
Tese de julgamento:
“1. As operadoras de planos de saúde por autogestão estão submetidas à Lei no 9.656/1998 e às normas da ANS, inclusive quanto à cobertura mínima obrigatória.
2. É abusiva a negativa de cobertura de medicamento antineoplásico oral prescrito para tratamento de câncer, ainda que não previsto nas diretrizes internas da operadora.
3. A recusa injustificada de cobertura de tratamento essencial impõe reparação por dano moral.”

Inteiro teor:
DIREITO CONSTITUCIONAL À SAÚDE E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. SUBMISSÃO AOS TERMOS DA LEI 9.656/98 E AS NORMAS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE-ANS. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO ORAL PRESCRITO PARA TRATAMENTO DE CÂNCER. ABUSIVIDADE. CUSTEIO NECESSÁRIO. DANO MORAL CARACTERIZADO. VALOR ADEQUADO. SENTENÇA NÃO ALTERADA.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta por entidade de autogestão (INAS/DF) contra sentença que determinou o fornecimento de medicamento antineoplásico oral a usuária de plano de saúde distrital GDF-Saúde/DF, diagnosticada com mieloma múltiplo. A negativa de cobertura foi motivada pela ausência do medicamento nas diretrizes técnicas da operadora. O juízo de origem acolheu o pedido, reconhecendo a obrigação de custeio do tratamento e fixou indenização por dano moral.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há três propósitos no apelo: (i) saber se entidade de autogestão está obrigada a observar as normas da ANS e da Lei no 9.656/1998 quanto à cobertura de medicamentos; (ii) saber se é legítima a recusa da operadora de custear tratamento antineoplásico oral prescrito por médico assistente, mas não incluído nas diretrizes técnicas da operadora; e (iii) saber se é devida indenização por dano moral diante da negativa de cobertura de tratamento essencial à saúde da usuária.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Os planos de saúde operados sob regime de autogestão estão sujeitos à Lei no 9.656/1998 e às normas da ANS, nos termos do art. 1o, §§ 1o e 2o da referida lei.
4. A recusa de cobertura de medicamento antineoplásico prescrito por médico especialista, ainda que não previsto no rol da ANS, é abusiva, conforme entendimento consolidado do STJ. 5. O medicamento prescrito à paciente, embora não incluído na DUT da operadora, encontra respaldo em evidências clínicas e é essencial ao tratamento do câncer, enquadrando-se na cobertura obrigatória prevista no art. 12, I, "c", da Lei no 9.656/1998.
6. A negativa injustificada de tratamento oncológico violou deveres de boa-fé, dignidade da pessoa humana e função social do contrato, ensejando a reparação por dano moral.
7. A coparticipação financeira da beneficiária no custeio do tratamento deve observar os percentuais previstos no regulamento do plano, conforme mantido na sentença.
8. Mantida a condenação e majorado o valor dos honorários nos termos do art. 85, § 11, do CPC.
IV. DISPOSITIVO E TESE
9. Recurso conhecido e desprovido. Sentença mantida.
Tese de julgamento:
“1. As operadoras de planos de saúde por autogestão estão submetidas à Lei no 9.656/1998 e às normas da ANS, inclusive quanto à cobertura mínima obrigatória.
2. É abusiva a negativa de cobertura de medicamento antineoplásico oral prescrito para tratamento de câncer, ainda que não previsto nas diretrizes internas da operadora.
3. A recusa injustificada de cobertura de tratamento essencial impõe reparação por dano moral.”