Tribunal: TJDFT
Processo: 0701313-67.2025.8.07.0014
Órgão julgador: FÁBIO EDUARDO MARQUES
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-10-09
Data de publicação: 2025-11-07

Ementa:
DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE COBRANÇA. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. REDE HOSPITALAR NÃO CREDENCIADA. REEMBOLSO PARCIAL. RECURSO PROVIDO.
I. Caso em exame
1. Apelação cível contra a sentença que julgou procedente o pedido para condenar a ré condenar a reembolsar o autor o valor remanescente das despesas hospitalares, correspondente à diferença não coberta.
II. Questão em discussão
2. O propósito recursal consiste em aferir se o plano de saúde deve custear o procedimento cirúrgico com prestador da rede não credenciada, reembolsando integralmente o gasto suportado pelo beneficiário.
III. Razões de decidir
3. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça sedimentou o entendimento de que o reembolso das despesas médico-hospitalares com tratamento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, como por exemplo em situações de inexistência, na própria cidade do beneficiário, de estabelecimento ou profissional credenciado especializado; urgência ou emergência do procedimento; ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada/ilegítima.
4. Embora acometido de glaucoma de ângulo fechado em ambos os olhos, síndrome de tração vítreo-macular com opacidade vítrea e miopia no olho direito, o beneficiário não se desincumbiu do ônus probatório de demonstrar que se tratava de hipótese de emergência, tampouco comprovou que a seguradora tenha recusado indevidamente a cobertura ou não possua em seus quadros instituições e profissionais especializados para realizar o tratamento pleiteado.
5. Assim, o reembolso é devido na hipótese, mas deve ser limitado ao valor previsto na tabela do plano assistencial contratado.
IV. Dispositivo
6. Apelação cível da ré conhecida e provida.

_____________
Dispositivos relevantes citados:
Lei n. 9.656/98, art. 12, inc. VI.
Jurisprudência relevante citada:
STJ, AgInt no AREsp 1574121/SP, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, j. em 29/11/2021; AgInt no AREsp 1692979/SP, Rel. Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. em 01/06/2021.
TJDFT, APC 0706932-85.2023.8.07.0001, Rel. Des. Carlos Pires Soares Neto, 1a Turma Cível, j. 16/11/2023; APC 0712671-39.2023.8.07.0001, Rel. Desa. Lucimeire Maria da Silva, 5a Turma Cível, j. 21/03/2024; APC 0760091-58.2024.8.07.0016, Rel. Des. Alfeu Machado, 6a Turma Cível, j. 30/04/2025.

Inteiro teor:
DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE COBRANÇA. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. REDE HOSPITALAR NÃO CREDENCIADA. REEMBOLSO PARCIAL. RECURSO PROVIDO.
I. Caso em exame
1. Apelação cível contra a sentença que julgou procedente o pedido para condenar a ré condenar a reembolsar o autor o valor remanescente das despesas hospitalares, correspondente à diferença não coberta.
II. Questão em discussão
2. O propósito recursal consiste em aferir se o plano de saúde deve custear o procedimento cirúrgico com prestador da rede não credenciada, reembolsando integralmente o gasto suportado pelo beneficiário.
III. Razões de decidir
3. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça sedimentou o entendimento de que o reembolso das despesas médico-hospitalares com tratamento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, como por exemplo em situações de inexistência, na própria cidade do beneficiário, de estabelecimento ou profissional credenciado especializado; urgência ou emergência do procedimento; ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada/ilegítima.
4. Embora acometido de glaucoma de ângulo fechado em ambos os olhos, síndrome de tração vítreo-macular com opacidade vítrea e miopia no olho direito, o beneficiário não se desincumbiu do ônus probatório de demonstrar que se tratava de hipótese de emergência, tampouco comprovou que a seguradora tenha recusado indevidamente a cobertura ou não possua em seus quadros instituições e profissionais especializados para realizar o tratamento pleiteado.
5. Assim, o reembolso é devido na hipótese, mas deve ser limitado ao valor previsto na tabela do plano assistencial contratado.
IV. Dispositivo
6. Apelação cível da ré conhecida e provida.

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Dispositivos relevantes citados:
Lei n. 9.656/98, art. 12, inc. VI.
Jurisprudência relevante citada:
STJ, AgInt no AREsp 1574121/SP, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, j. em 29/11/2021; AgInt no AREsp 1692979/SP, Rel. Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. em 01/06/2021.
TJDFT, APC 0706932-85.2023.8.07.0001, Rel. Des. Carlos Pires Soares Neto, 1a Turma Cível, j. 16/11/2023; APC 0712671-39.2023.8.07.0001, Rel. Desa. Lucimeire Maria da Silva, 5a Turma Cível, j. 21/03/2024; APC 0760091-58.2024.8.07.0016, Rel. Des. Alfeu Machado, 6a Turma Cível, j. 30/04/2025.