Tribunal: TJDFT
Processo: 0720281-97.2024.8.07.0009
Órgão julgador: JOSE FIRMO REIS SOUB
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-07-22
Data de publicação: 2025-08-01

Ementa:
DIREITO CIVIL, CONSUMIDOR E PROCESSUAL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO. ROL ANS EXEMPLIFICATIVO. REQUISITOS CUMPRIDOS. LEI No 9.656/98. PARECER TÉCNICO FUNDADO EM EVIDÊNCIA CIENTÍFICAS. MÉDICO ASSSISTENTE. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. SENTENÇA PARCIALMENTE MODIFICADA.
I. Caso em exame
1. Apelação contra sentença proferida nos autos de Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais, que julgou procedente o pedido para determinar à Ré a obrigação de custeio de tratamento médico e condená-la em danos morais.
II. Questão em discussão
2. A questão em discussão consiste em verificar se o plano de saúde tem obrigação de custear excepcional tratamento indicado por médico especialista que acompanha a paciente, assim como se ficou configurado eventuais danos morais.
III. Razões de decidir
3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão (Súmula no 608 do STJ).
4. Nos moldes da §4o do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, observa-se que a competência para determinar a amplitude das coberturas pelos planos de saúde será estabelecida por norma da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.
5. A Resolução Normativa da ANS – RN n. 465 de 24 de fevereiro de 2021 – atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e naqueles adaptados conforme previsto no artigo 35 da Lei n. 9.656, de 3 de junho de 1998.
6. A partir da vigência da Lei n. 14.454/2022 houve a alteração do art. 10, § 4o, e inclusão dos §§ 12 e 13, na Lei n. 9.656/1998, de maneira que o rol da ANS passou a ser exemplificativo, obrigando-se a operadora a arcar com tratamento ou medicamento eficaz a partir de evidências científicas, mesmo se houver na lista da ANS alternativas mais baratas e tão eficazes quanto.
7. O Tribunal da Cidadania, em 24.04.2024, reanalisou a matéria e definiu que o marco temporal de aplicabilidade da Lei n. 14.454/2022 é irretroativo, devendo incidir, sem exceções, apenas aos casos de negativa de cobertura após a data de 21 de setembro de 2022.
8. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:
I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou
II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (§13 do art. 10 da Lei no 9.656/98).
9. A solicitação de tratamento médico cumpriu com os ditames do art. 10, §13, incisos I e II, da Lei no 9.656/1998, porquanto o pedido é embasado em parecer técnico do médico assistente, bem como em estudos que comprovam a eficácia do tratamento e a sua necessidade ao caso concreto com base em evidências científicas.
10. A jurisprudência do STJ assentou que a Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de procedimentos no âmbito da Saúde Suplementar, não podendo a sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente, sobretudo quando já tiverem sido esgotados tratamentos convencionais e existir comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências.
11. Ainda que inexista a recomendação do CONITEC sobre o procedimento médico, é possível o deferimento do pedido do paciente, desde que haja parecer fundamentado e favorável acerca da evidência científica do tratamento e de seus benefícios, a ser elaborado pelo Núcleo de Apoio Técnico do Judiciário – NatJus, ou substituto.
12. A caracterização dos danos morais demanda a comprovação de uma situação que abale a honra ou ocasione desordem psicológica considerável no indivíduo, em que fique patente a ofensa aos direitos de personalidade.
IV. Dispositivo e tese
13. Recurso conhecido e parcialmente provido.
Tese de julgamento: (I) Atendidos os requisitos impostos pelo C. STJ e pela Lei no 9.656/1998, mormente quando demonstrada a necessidade de tratamento peculiar ao caso concreto por meio de pareceres técnicos médicos, é obrigatória a cobertura de tratamento médico pela operadora de saúde. (II) A recusa do plano de saúde em custear tratamento médico com base em interpretação de cláusula contratual, por si só, configura mero inadimplemento contratual e não gera dano moral.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL, CONSUMIDOR E PROCESSUAL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO. ROL ANS EXEMPLIFICATIVO. REQUISITOS CUMPRIDOS. LEI No 9.656/98. PARECER TÉCNICO FUNDADO EM EVIDÊNCIA CIENTÍFICAS. MÉDICO ASSSISTENTE. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. SENTENÇA PARCIALMENTE MODIFICADA.
I. Caso em exame
1. Apelação contra sentença proferida nos autos de Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais, que julgou procedente o pedido para determinar à Ré a obrigação de custeio de tratamento médico e condená-la em danos morais.
II. Questão em discussão
2. A questão em discussão consiste em verificar se o plano de saúde tem obrigação de custear excepcional tratamento indicado por médico especialista que acompanha a paciente, assim como se ficou configurado eventuais danos morais.
III. Razões de decidir
3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão (Súmula no 608 do STJ).
4. Nos moldes da §4o do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, observa-se que a competência para determinar a amplitude das coberturas pelos planos de saúde será estabelecida por norma da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.
5. A Resolução Normativa da ANS – RN n. 465 de 24 de fevereiro de 2021 – atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e naqueles adaptados conforme previsto no artigo 35 da Lei n. 9.656, de 3 de junho de 1998.
6. A partir da vigência da Lei n. 14.454/2022 houve a alteração do art. 10, § 4o, e inclusão dos §§ 12 e 13, na Lei n. 9.656/1998, de maneira que o rol da ANS passou a ser exemplificativo, obrigando-se a operadora a arcar com tratamento ou medicamento eficaz a partir de evidências científicas, mesmo se houver na lista da ANS alternativas mais baratas e tão eficazes quanto.
7. O Tribunal da Cidadania, em 24.04.2024, reanalisou a matéria e definiu que o marco temporal de aplicabilidade da Lei n. 14.454/2022 é irretroativo, devendo incidir, sem exceções, apenas aos casos de negativa de cobertura após a data de 21 de setembro de 2022.
8. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:
I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou
II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (§13 do art. 10 da Lei no 9.656/98).
9. A solicitação de tratamento médico cumpriu com os ditames do art. 10, §13, incisos I e II, da Lei no 9.656/1998, porquanto o pedido é embasado em parecer técnico do médico assistente, bem como em estudos que comprovam a eficácia do tratamento e a sua necessidade ao caso concreto com base em evidências científicas.
10. A jurisprudência do STJ assentou que a Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de procedimentos no âmbito da Saúde Suplementar, não podendo a sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente, sobretudo quando já tiverem sido esgotados tratamentos convencionais e existir comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências.
11. Ainda que inexista a recomendação do CONITEC sobre o procedimento médico, é possível o deferimento do pedido do paciente, desde que haja parecer fundamentado e favorável acerca da evidência científica do tratamento e de seus benefícios, a ser elaborado pelo Núcleo de Apoio Técnico do Judiciário – NatJus, ou substituto.
12. A caracterização dos danos morais demanda a comprovação de uma situação que abale a honra ou ocasione desordem psicológica considerável no indivíduo, em que fique patente a ofensa aos direitos de personalidade.
IV. Dispositivo e tese
13. Recurso conhecido e parcialmente provido.
Tese de julgamento: (I) Atendidos os requisitos impostos pelo C. STJ e pela Lei no 9.656/1998, mormente quando demonstrada a necessidade de tratamento peculiar ao caso concreto por meio de pareceres técnicos médicos, é obrigatória a cobertura de tratamento médico pela operadora de saúde. (II) A recusa do plano de saúde em custear tratamento médico com base em interpretação de cláusula contratual, por si só, configura mero inadimplemento contratual e não gera dano moral.