Tribunal: TJDFT
Processo: 0708977-19.2024.8.07.0004
Órgão julgador: JANSEN FIALHO DE ALMEIDA
Órgão colegiado: 4a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-03-20
Data de publicação: 2025-04-02

Ementa:
APELAÇÃO. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. IMPUGNAÇÃO AO VALOR DA CAUSA. OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO POR TEMPO INDETERMINADO. ADITAMENTO À INICIAL. PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. APLICABILIDADE. MEDICAMENTO. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. TRATAMENTO NA FORMA INDICADA PELO MÉDICO RESPONSÁVEL.
1. Em se tratando de ação que versa sobre obrigação de fazer consistente no fornecimento de medicamento, quando o tratamento for por tempo indeterminado, o valor da causa deve corresponder a uma prestação anual.
2. O pedido de inclusão de novos pedidos deve ser feito por meio de aditamento à inicial, conforme prevê o art. 329, do CPC.
3. A relação jurídica negocial entre as partes é de consumo. O Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento por meio da Súmula no 608, ao prever que “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.
2. É indevida a recusa da cobertura de fornecimento do medicamento Ultomiris 300 mg/ml (Ravulizumabe), sob o argumento de que tal fármaco não consta no rol da ANS. Isto porque o rol de procedimentos médicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar não é taxativo em relação aos procedimentos nele previstos. Trata-se, tão somente, de uma referência para a cobertura assistencial dos planos de assistência à saúde.
3. As operadoras de plano de saúde podem limitar as doenças que terão cobertura pelo contrato, mas não o tratamento ou procedimento indicado pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física do paciente.
4. Ainda que exista cláusula contratual restritiva, esta não pode se sobrepor ao direito fundamental à saúde do paciente, pois não é a ANS ou o plano de saúde que faz juízo de valor sobre o melhor e mais eficaz tratamento, cabendo tal decisão somente ao médico, profissional de saúde, que indica, com base em critérios científicos, o procedimento mais adequado e eficaz para o tratamento da parte autora.
5. Apelo da parte autora parcialmente provido. Apelo da parte ré não provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. IMPUGNAÇÃO AO VALOR DA CAUSA. OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO POR TEMPO INDETERMINADO. ADITAMENTO À INICIAL. PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. APLICABILIDADE. MEDICAMENTO. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. TRATAMENTO NA FORMA INDICADA PELO MÉDICO RESPONSÁVEL.
1. Em se tratando de ação que versa sobre obrigação de fazer consistente no fornecimento de medicamento, quando o tratamento for por tempo indeterminado, o valor da causa deve corresponder a uma prestação anual.
2. O pedido de inclusão de novos pedidos deve ser feito por meio de aditamento à inicial, conforme prevê o art. 329, do CPC.
3. A relação jurídica negocial entre as partes é de consumo. O Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento por meio da Súmula no 608, ao prever que “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.
2. É indevida a recusa da cobertura de fornecimento do medicamento Ultomiris 300 mg/ml (Ravulizumabe), sob o argumento de que tal fármaco não consta no rol da ANS. Isto porque o rol de procedimentos médicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar não é taxativo em relação aos procedimentos nele previstos. Trata-se, tão somente, de uma referência para a cobertura assistencial dos planos de assistência à saúde.
3. As operadoras de plano de saúde podem limitar as doenças que terão cobertura pelo contrato, mas não o tratamento ou procedimento indicado pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física do paciente.
4. Ainda que exista cláusula contratual restritiva, esta não pode se sobrepor ao direito fundamental à saúde do paciente, pois não é a ANS ou o plano de saúde que faz juízo de valor sobre o melhor e mais eficaz tratamento, cabendo tal decisão somente ao médico, profissional de saúde, que indica, com base em critérios científicos, o procedimento mais adequado e eficaz para o tratamento da parte autora.
5. Apelo da parte autora parcialmente provido. Apelo da parte ré não provido.