Tribunal: TJDFT
Processo: 0717572-89.2024.8.07.0009
Órgão julgador: WALDIR LEÔNCIO LOPES JÚNIOR
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2025-09-24

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0717572-89.2024.8.07.0009 RECORRENTE: AMIL ASSISTENCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. RECORRIDA: VITORIA RIBEIRO DA SILVA DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Sétima Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se redigida nos seguintes termos: CONSUMIDOR. APELAÇÃO. AÇÃO DE CONHECIMENTO. CERCEAMENTO DE DEFESA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE CUSTEIO DE MEDICAMENTO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação interposta pela operadora de contrato de assistência à saúde ré contra sentença que, nos autos de ação de conhecimento, julgou parcialmente procedentes os pedidos para condenar a ré a fornecer à autora o medicamento omalizumabe (Xolair), conforme prescrição médica, para tratamento de urticária crônica espontânea, enquanto houver indicação médica. 2. No curso do processo, contra decisão do Juízo de origem que deferiu o pedido de tutela antecipada e determinou à ré o custeio do fármaco requerido, foi interposto agravo de instrumento, o qual foi desprovido por esta 7a Turma Cível. II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO 3. As questões em discussão consistem em verificar, preliminarmente, (i) a ocorrência de cerceamento do direito de defesa da parte ré, ante a prolação de sentença sem a produção de prova pericial, e, no mérito, (ii) a legalidade da conduta da operadora de plano de saúde, ao negar a cobertura e o custeio de medicamento para o tratamento de urticária crônica espontânea. III. RAZÕES DE DECIDIR 4. Se a prova documental é suficiente para dirimir os pontos controvertidos e inócua a prova pericial para perquirir se a parte autora deve utilizar o medicamento prescrito pelo médico assistente, não há malferimento à defesa da parte ré o indeferimento do meio de prova postulado, consoante dispõe o art. 370, parágrafo único, do CPC. Preliminar de cerceamento de defesa rejeitada. 5. A autora é beneficiária do plano de saúde fornecido pela ré e foi diagnosticada com urticária crônica espontânea (CID L50.0). Após a utilização de diversos medicamentos, sem remissão sintomática, foi prescrito, pelo médico assistente, o fármaco à base de omalizumabe, cujo pedido de custeio foi negado pela operadora de plano de saúde. 6. Conforme os arts. 1o, I, c/c 35-F, ambos da Lei n. 9.656/98, os planos de assistência saúde destinam-se à prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais com a finalidade de garantir a assistência à saúde, nela compreendendo ações necessárias voltadas a prevenção, recuperação, manutenção e reabilitação da saúde. 7. Segundo item 65.11 do Anexo II do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da ANS, o fornecimento do fármaco de uso ambulatorial/hospitalar requerido, omalizumabe, é de cobertura obrigatória pelas operadoras de plano de saúde para o tratamento de urticária crônica espontânea. 8. Ante a obrigação normativa de fornecimento do fármaco pleiteado, revela-se ilegítima a recusa de cobertura pelo plano de saúde. IV. DISPOSITIVO 9. Recurso conhecido e desprovido. O recorrente aponta violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigos 421, parágrafo único e 421-A, ambos do Código Civil, 1o, inciso I, 10, § 4o, incisos I e II, e 35-F, todos da Lei no 9.656/1998, sustentando que o Plano de Saúde não tem obrigação de oferecer custeio de medicamento excluído da cobertura contratual, porquanto ausente do rol da ANS. Afirma que a seara da liberdade contratual deve ser respeitada; b) artigos 369, 370 e 373, todos do Código de Processo Civil, e 10, § 13, da Lei no 9.656/1998, alegando que “não há nos autos, repisa-se, comprovação da eficácia de que o tratamento prescrito é o único indicado para enfrentamento da enfermidade que a aflige, nem que os demais tratamentos disponíveis e custeados pelo plano seriam inócuos.” (ID 75822732, p. 18). Requer que as publicações sejam feitas exclusivamente em nome do advogado DAVID AZULAY, OAB/RJ 176.637. II – O recurso é tempestivo, regular o preparo, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Em análise aos pressupostos constitucionais de admissibilidade, verifica-se que o recurso não merece ser admitido quanto à indicada ofensa aos artigos 421, parágrafo único e 421-A, ambos do Código Civil, 1o, inciso I, 10, § 4o, incisos I e II, 10, § 13, e 35-F, todos da Lei no 9.656/1998, 369, 370 e 373, todos do CPC, porquanto o acórdão impugnado encontra-se em perfeita sintonia com a orientação jurisprudencial da Corte Superior. A propósito, confira-se: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. DOENÇA AUTOIMUNE. URTICÁRIA CRÔNICA ESPONTÂNEA (UCE). RECUSA DE COBERTURA. MEDICAMENTO INCLUÍDO NO ROL DA ANS. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. 1. Cinge-se a controvérsia em definir a obrigatoriedade de cobertura do medicamento Omalizumabe, conhecido popularmente como Xolair, para paciente portadora de urticária crônica espontânea. 2. Observa-se que o recurso especial não mereceria, sequer, conhecimento, uma vez que a Corte local não se manifestou quanto aos dispositivos legais apontados como violados no recurso especial sob o enfoque pretendido pela recorrente. Súmulas n. 282 e 356 do STF. 3. No caso dos autos, conforme consignado na decisão agravada, o medicamento em questão foi incluído no Rol da ANS, na RN 465, de 24 de fevereiro de 2021, e essa superveniente inclusão denota que a prescrição do médico assistente já estava amparada no conceito de saúde baseada em evidências - SBE. 4. O entendimento do Tribunal de origem quanto à condenação da operadora de saúde à cobertura do tratamento do embargante com o medicamento Omalizumabe, deve ser mantido, pois se encontra de acordo com o novo entendimento adotado pelo STJ. Agravo interno improvido. (AgInt no REsp n. 2.024.494/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 29/4/2024, DJe de 2/5/2024). Assim, deve incidir, na hipótese, o veto do enunciado 83 da Súmula do STJ, “aplicável tanto ao recurso especial fundado na alínea a quanto ao recurso especial fundado na alínea c do permissivo constitucional” (AgInt no REsp n. 1.931.435/MS, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 9/12/2024, DJEN de 10/3/2025). Ademais, rever a conclusão a que chegou o acórdão recorrido demandaria a análise do conjunto fático-probatório dos autos, o que desborda dos limites do recurso especial, a teor do enunciado 7 da Súmula do STJ. Por fim, defiro o pedido de publicação conforme requerido no ID 75822732. III – Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A004

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0717572-89.2024.8.07.0009 RECORRENTE: AMIL ASSISTENCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. RECORRIDA: VITORIA RIBEIRO DA SILVA DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Sétima Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se redigida nos seguintes termos: CONSUMIDOR. APELAÇÃO. AÇÃO DE CONHECIMENTO. CERCEAMENTO DE DEFESA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE CUSTEIO DE MEDICAMENTO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação interposta pela operadora de contrato de assistência à saúde ré contra sentença que, nos autos de ação de conhecimento, julgou parcialmente procedentes os pedidos para condenar a ré a fornecer à autora o medicamento omalizumabe (Xolair), conforme prescrição médica, para tratamento de urticária crônica espontânea, enquanto houver indicação médica. 2. No curso do processo, contra decisão do Juízo de origem que deferiu o pedido de tutela antecipada e determinou à ré o custeio do fármaco requerido, foi interposto agravo de instrumento, o qual foi desprovido por esta 7a Turma Cível. II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO 3. As questões em discussão consistem em verificar, preliminarmente, (i) a ocorrência de cerceamento do direito de defesa da parte ré, ante a prolação de sentença sem a produção de prova pericial, e, no mérito, (ii) a legalidade da conduta da operadora de plano de saúde, ao negar a cobertura e o custeio de medicamento para o tratamento de urticária crônica espontânea. III. RAZÕES DE DECIDIR 4. Se a prova documental é suficiente para dirimir os pontos controvertidos e inócua a prova pericial para perquirir se a parte autora deve utilizar o medicamento prescrito pelo médico assistente, não há malferimento à defesa da parte ré o indeferimento do meio de prova postulado, consoante dispõe o art. 370, parágrafo único, do CPC. Preliminar de cerceamento de defesa rejeitada. 5. A autora é beneficiária do plano de saúde fornecido pela ré e foi diagnosticada com urticária crônica espontânea (CID L50.0). Após a utilização de diversos medicamentos, sem remissão sintomática, foi prescrito, pelo médico assistente, o fármaco à base de omalizumabe, cujo pedido de custeio foi negado pela operadora de plano de saúde. 6. Conforme os arts. 1o, I, c/c 35-F, ambos da Lei n. 9.656/98, os planos de assistência saúde destinam-se à prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais com a finalidade de garantir a assistência à saúde, nela compreendendo ações necessárias voltadas a prevenção, recuperação, manutenção e reabilitação da saúde. 7. Segundo item 65.11 do Anexo II do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da ANS, o fornecimento do fármaco de uso ambulatorial/hospitalar requerido, omalizumabe, é de cobertura obrigatória pelas operadoras de plano de saúde para o tratamento de urticária crônica espontânea. 8. Ante a obrigação normativa de fornecimento do fármaco pleiteado, revela-se ilegítima a recusa de cobertura pelo plano de saúde. IV. DISPOSITIVO 9. Recurso conhecido e desprovido. O recorrente aponta violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigos 421, parágrafo único e 421-A, ambos do Código Civil, 1o, inciso I, 10, § 4o, incisos I e II, e 35-F, todos da Lei no 9.656/1998, sustentando que o Plano de Saúde não tem obrigação de oferecer custeio de medicamento excluído da cobertura contratual, porquanto ausente do rol da ANS. Afirma que a seara da liberdade contratual deve ser respeitada; b) artigos 369, 370 e 373, todos do Código de Processo Civil, e 10, § 13, da Lei no 9.656/1998, alegando que “não há nos autos, repisa-se, comprovação da eficácia de que o tratamento prescrito é o único indicado para enfrentamento da enfermidade que a aflige, nem que os demais tratamentos disponíveis e custeados pelo plano seriam inócuos.” (ID 75822732, p. 18). Requer que as publicações sejam feitas exclusivamente em nome do advogado DAVID AZULAY, OAB/RJ 176.637. II – O recurso é tempestivo, regular o preparo, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Em análise aos pressupostos constitucionais de admissibilidade, verifica-se que o recurso não merece ser admitido quanto à indicada ofensa aos artigos 421, parágrafo único e 421-A, ambos do Código Civil, 1o, inciso I, 10, § 4o, incisos I e II, 10, § 13, e 35-F, todos da Lei no 9.656/1998, 369, 370 e 373, todos do CPC, porquanto o acórdão impugnado encontra-se em perfeita sintonia com a orientação jurisprudencial da Corte Superior. A propósito, confira-se: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. DOENÇA AUTOIMUNE. URTICÁRIA CRÔNICA ESPONTÂNEA (UCE). RECUSA DE COBERTURA. MEDICAMENTO INCLUÍDO NO ROL DA ANS. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. 1. Cinge-se a controvérsia em definir a obrigatoriedade de cobertura do medicamento Omalizumabe, conhecido popularmente como Xolair, para paciente portadora de urticária crônica espontânea. 2. Observa-se que o recurso especial não mereceria, sequer, conhecimento, uma vez que a Corte local não se manifestou quanto aos dispositivos legais apontados como violados no recurso especial sob o enfoque pretendido pela recorrente. Súmulas n. 282 e 356 do STF. 3. No caso dos autos, conforme consignado na decisão agravada, o medicamento em questão foi incluído no Rol da ANS, na RN 465, de 24 de fevereiro de 2021, e essa superveniente inclusão denota que a prescrição do médico assistente já estava amparada no conceito de saúde baseada em evidências - SBE. 4. O entendimento do Tribunal de origem quanto à condenação da operadora de saúde à cobertura do tratamento do embargante com o medicamento Omalizumabe, deve ser mantido, pois se encontra de acordo com o novo entendimento adotado pelo STJ. Agravo interno improvido. (AgInt no REsp n. 2.024.494/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 29/4/2024, DJe de 2/5/2024). Assim, deve incidir, na hipótese, o veto do enunciado 83 da Súmula do STJ, “aplicável tanto ao recurso especial fundado na alínea a quanto ao recurso especial fundado na alínea c do permissivo constitucional” (AgInt no REsp n. 1.931.435/MS, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 9/12/2024, DJEN de 10/3/2025). Ademais, rever a conclusão a que chegou o acórdão recorrido demandaria a análise do conjunto fático-probatório dos autos, o que desborda dos limites do recurso especial, a teor do enunciado 7 da Súmula do STJ. Por fim, defiro o pedido de publicação conforme requerido no ID 75822732. III – Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A004