Tribunal: TJDFT
Processo: 0713949-29.2024.8.07.0005
Órgão julgador: WALDIR LEÔNCIO LOPES JÚNIOR
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2025-09-30

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0713949-29.2024.8.07.0005 RECORRENTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE RECORRIDO: MARIA INES DE SOUSA SALGADO DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Sétima Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se redigida nos seguintes termos: DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação interposta pela operadora de contrato de assistência à saúde, de autogestão, contra sentença que a condenou a autorizar e custear procedimento de ablação por meio de ecocardiograma intracardíaco, com utilização do cateter soundstar e demais materiais correlatos indicados pelo médico assistente. 1.1 O Juízo de origem deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar à parte ré o fornecimento do OPME (cateter soundstar) requerido. Interposto o AI n. 0746473-94.2024.8.07.0000 pelo plano de saúde, foi-lhe negado provimento. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em verificar a obrigatoriedade de a operadora de saúde custear o procedimento médico prescrito para o tratamento do autor de ecocardiograma intracardíaco com utilização do cateter soundstar. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O § 12 do art. 10 da Lei n. 9.656/98, incluído pela Lei n. 14.454, de 21 de setembro de 2022, definiu os parâmetros para que, em determinadas situações, os planos de saúde custeiem procedimentos não previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, a exemplo de terapias com recomendação médica, que possuem comprovação da eficácia ou recomendação de órgãos técnicos nacionais ou internacionais. 4. A autora, pessoa idosa, é beneficiária do plano de saúde mantido pela ré e foi, segundo relatório médico, diagnosticada com flutter atrial atípico chadsvasc 3, necessitando realizar procedimento de ultrassom intracardíaco com o uso de cateter soundstar, sob risco de insuficiência cardíaca e de agravamento da comorbidade, evoluindo para piora funcional e até óbito. O pedido de custeio foi negado pela operadora de plano de saúde. 5. O § 12 do art. 10 da Lei n. 9.656/98, incluído pela Lei n. 14.454, de 21 de setembro de 2022, definiu os parâmetros para que, em determinadas situações, os planos de saúde custeiem procedimentos não previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, a exemplo de terapias com recomendação médica, que possuem comprovação da eficácia ou recomendação de órgãos técnicos nacionais ou internacionais. 6. A situação dos autos enquadra-se na hipótese excepcional da norma. O cateter soundstar eco para ultrassom intracardíaco prescrito para uso do procedimento de ablação possui registro na Anvisa e o laudo médico foi instruído com indicação de diversas diretrizes nacionais e internacionais, o que demonstra a existência de evidências científicas acerca da efetividade do uso do referido OPME. Assim, a negativa de custeio levada a efeito pela operadora de contrato de assistência à saúde revela-se ilícita. IV. DISPOSITIVO 7. Recurso conhecido e desprovido. A recorrente aponta violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigos 10 e 12, ambos da Lei no 9.656/98, sustentando que “não há desequilíbrio contratual ou abusividade na norma que limita ou restringe a cobertura dos planos de saúde administrados pela Recorrente.” (ID 76541727, p. 6). b) artigos 421 e 422, ambos do Código Civil, defendendo que o Plano de Saúde não tem obrigação de oferecer custeio de procedimento excluído da cobertura contratual, porquanto ausente do rol da ANS. Requer que as publicações sejam feitas em nome dos advogados EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE, OAB/DF 24.923, RAFAEL D’ALESSANDRO CALAF, OAB/DF 17.161, e STHEFANI BRUNELLA REIS, OAB/DF 58.655. II – O recurso é tempestivo, regular o preparo, as partes são legítimas e há interesse recursal. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece ser admitido quanto à indicada ofensa aos artigos 421 e 422, ambos do Código Civil, pois “O Tribunal de origem não examinou a controvérsia sob o enfoque dos artigos da legislação federal apontada como violada, tampouco foram opostos embargos declaratórios para suprir eventual omissão. Portanto, ante a falta do necessário prequestionamento, incide o óbice da Súmula 282/STF”. (AgInt no AREsp 1.931.909/MG, relator Ministro Sérgio Kukina, Primeira Turma, julgado em 6/3/2023, DJe de 9/3/2023). No mesmo sentido, confira-se o AgInt no REsp 2.142.599/MS, relator Ministro Sérgio Kukina, Primeira Turma, julgado em 11/11/2024, DJe de 14/11/2024. Tampouco deve ser admitido o especial quanto ao alegado vilipêndio aos artigos 10 e 12, ambos da Lei no 9.656/98, pois para desconstituir as premissas adotadas pelo órgão julgador, a fim de acolher o pleito recursal, seria indispensável reapreciar o acervo fático e probatório, procedimento vedado pelo enunciado sumular 7 do Superior Tribunal de Justiça. Por fim, defiro o pedido de publicação conforme requerido no ID 76541727. III – Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A004

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0713949-29.2024.8.07.0005 RECORRENTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE RECORRIDO: MARIA INES DE SOUSA SALGADO DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Sétima Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se redigida nos seguintes termos: DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação interposta pela operadora de contrato de assistência à saúde, de autogestão, contra sentença que a condenou a autorizar e custear procedimento de ablação por meio de ecocardiograma intracardíaco, com utilização do cateter soundstar e demais materiais correlatos indicados pelo médico assistente. 1.1 O Juízo de origem deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar à parte ré o fornecimento do OPME (cateter soundstar) requerido. Interposto o AI n. 0746473-94.2024.8.07.0000 pelo plano de saúde, foi-lhe negado provimento. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em verificar a obrigatoriedade de a operadora de saúde custear o procedimento médico prescrito para o tratamento do autor de ecocardiograma intracardíaco com utilização do cateter soundstar. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O § 12 do art. 10 da Lei n. 9.656/98, incluído pela Lei n. 14.454, de 21 de setembro de 2022, definiu os parâmetros para que, em determinadas situações, os planos de saúde custeiem procedimentos não previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, a exemplo de terapias com recomendação médica, que possuem comprovação da eficácia ou recomendação de órgãos técnicos nacionais ou internacionais. 4. A autora, pessoa idosa, é beneficiária do plano de saúde mantido pela ré e foi, segundo relatório médico, diagnosticada com flutter atrial atípico chadsvasc 3, necessitando realizar procedimento de ultrassom intracardíaco com o uso de cateter soundstar, sob risco de insuficiência cardíaca e de agravamento da comorbidade, evoluindo para piora funcional e até óbito. O pedido de custeio foi negado pela operadora de plano de saúde. 5. O § 12 do art. 10 da Lei n. 9.656/98, incluído pela Lei n. 14.454, de 21 de setembro de 2022, definiu os parâmetros para que, em determinadas situações, os planos de saúde custeiem procedimentos não previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, a exemplo de terapias com recomendação médica, que possuem comprovação da eficácia ou recomendação de órgãos técnicos nacionais ou internacionais. 6. A situação dos autos enquadra-se na hipótese excepcional da norma. O cateter soundstar eco para ultrassom intracardíaco prescrito para uso do procedimento de ablação possui registro na Anvisa e o laudo médico foi instruído com indicação de diversas diretrizes nacionais e internacionais, o que demonstra a existência de evidências científicas acerca da efetividade do uso do referido OPME. Assim, a negativa de custeio levada a efeito pela operadora de contrato de assistência à saúde revela-se ilícita. IV. DISPOSITIVO 7. Recurso conhecido e desprovido. A recorrente aponta violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigos 10 e 12, ambos da Lei no 9.656/98, sustentando que “não há desequilíbrio contratual ou abusividade na norma que limita ou restringe a cobertura dos planos de saúde administrados pela Recorrente.” (ID 76541727, p. 6). b) artigos 421 e 422, ambos do Código Civil, defendendo que o Plano de Saúde não tem obrigação de oferecer custeio de procedimento excluído da cobertura contratual, porquanto ausente do rol da ANS. Requer que as publicações sejam feitas em nome dos advogados EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE, OAB/DF 24.923, RAFAEL D’ALESSANDRO CALAF, OAB/DF 17.161, e STHEFANI BRUNELLA REIS, OAB/DF 58.655. II – O recurso é tempestivo, regular o preparo, as partes são legítimas e há interesse recursal. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece ser admitido quanto à indicada ofensa aos artigos 421 e 422, ambos do Código Civil, pois “O Tribunal de origem não examinou a controvérsia sob o enfoque dos artigos da legislação federal apontada como violada, tampouco foram opostos embargos declaratórios para suprir eventual omissão. Portanto, ante a falta do necessário prequestionamento, incide o óbice da Súmula 282/STF”. (AgInt no AREsp 1.931.909/MG, relator Ministro Sérgio Kukina, Primeira Turma, julgado em 6/3/2023, DJe de 9/3/2023). No mesmo sentido, confira-se o AgInt no REsp 2.142.599/MS, relator Ministro Sérgio Kukina, Primeira Turma, julgado em 11/11/2024, DJe de 14/11/2024. Tampouco deve ser admitido o especial quanto ao alegado vilipêndio aos artigos 10 e 12, ambos da Lei no 9.656/98, pois para desconstituir as premissas adotadas pelo órgão julgador, a fim de acolher o pleito recursal, seria indispensável reapreciar o acervo fático e probatório, procedimento vedado pelo enunciado sumular 7 do Superior Tribunal de Justiça. Por fim, defiro o pedido de publicação conforme requerido no ID 76541727. III – Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A004