Tribunal: TJDFT
Processo: 0724839-79.2024.8.07.0020
Órgão julgador: JOSE FIRMO REIS SOUB
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-07-15
Data de publicação: 2025-07-28

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. COBERTURA DE CIRURGIA. TÉCNICA EXCEPCIONAL TAVI. ROL ANS EXEMPLIFICATIVO. REQUISITOS CUMPRIDOS. LEI N. 9.656/98. PARECER TÉCNICO FUNDADO EM EVIDÊNCIA CIENTÍFICAS. MÉDICO ASSSISTENTE. SENTENÇA MANTIDA.
I. Caso em exame
1. Apelação contra sentença proferida nos autos de Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais, que julgou parcialmente procedente o pedido para confirmar a tutela de urgência em determinar em face da Requerida CASSI a cobertura do procedimento cirúrgico pela técnica TAVI in VALVE, conforme relatório médico.
II. Questão em discussão
2. A questão em discussão consiste em verificar se a seguradora do plano de saúde tem obrigação de custear cirurgia por meio da técnica TAVI – troca valvar aórtica transcateter –, conforme prescrição médica.
III. Razões de decidir
3. Nos moldes da §4o do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, observa-se que a competência para determinar a amplitude das coberturas pelos planos de saúde será estabelecida por norma da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.
4. A Resolução Normativa da ANS – RN n. 465 de 24 de fevereiro de 2021 – atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e naqueles adaptados conforme previsto no artigo 35 da Lei n. 9.656, de 3 de junho de 1998.
5. A partir da vigência da Lei n. 14.454/2022 houve a alteração do art. 10, § 4o, e inclusão dos §§ 12 e 13, na Lei n. 9.656/1998, de maneira que o rol da ANS passou a ser exemplificativo, obrigando-se a operadora a arcar com tratamento ou medicamento eficaz a partir de evidências científicas, mesmo se houver na lista da ANS alternativas mais baratas e tão eficazes quanto.
6. O C. STJ, em 24.04.2024, reanalisou a matéria e definiu que o marco temporal de aplicabilidade da Lei n. 14.454/2022 é irretroativo, devendo incidir, sem exceções, apenas aos casos de negativa de cobertura após a data de 21 de setembro de 2022.
7. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:
I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou
II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (§13 do art. 10 da Lei n. 9.656/98).
8. A solicitação de tratamento médico cumpriu com os ditames do art. 10, §13, incisos I e II, da Lei n. 9.656/1998, porquanto o pedido é embasado em parecer técnico do médico assistente, bem como em estudos que comprovam a eficácia do tratamento e a sua necessidade ao caso concreto com base em evidências científicas.
9. A jurisprudência do STJ assentou que a Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de procedimentos no âmbito da Saúde Suplementar, não podendo a sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente, sobretudo quando já tiverem sido esgotados tratamentos convencionais e existir comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências.
10. Ainda que inexista a recomendação do CONITEC sobre o procedimento cirúrgico, é possível o deferimento do pedido do paciente, desde que haja parecer fundamentado e favorável acerca da evidência científica do tratamento e de seus benefícios, a ser elaborado pelo Núcleo de Apoio Técnico do Judiciário – NatJus, ou substituto.
IV. Dispositivo e tese
11. Recurso conhecido e não provido.
Tese de julgamento: Atendidos os requisitos impostos pelo C. STJ e pela Lei n. 9.656/1998, mormente quando demonstrada a necessidade de tratamento peculiar ao caso concreto por meio de pareceres técnicos médicos, é obrigatória a cobertura do procedimento cirúrgico pela técnica do TAVI pela operadora de saúde, nada obstante a ausência de análise pelo CONITEC.

Inteiro teor:
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. COBERTURA DE CIRURGIA. TÉCNICA EXCEPCIONAL TAVI. ROL ANS EXEMPLIFICATIVO. REQUISITOS CUMPRIDOS. LEI N. 9.656/98. PARECER TÉCNICO FUNDADO EM EVIDÊNCIA CIENTÍFICAS. MÉDICO ASSSISTENTE. SENTENÇA MANTIDA.
I. Caso em exame
1. Apelação contra sentença proferida nos autos de Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais, que julgou parcialmente procedente o pedido para confirmar a tutela de urgência em determinar em face da Requerida CASSI a cobertura do procedimento cirúrgico pela técnica TAVI in VALVE, conforme relatório médico.
II. Questão em discussão
2. A questão em discussão consiste em verificar se a seguradora do plano de saúde tem obrigação de custear cirurgia por meio da técnica TAVI – troca valvar aórtica transcateter –, conforme prescrição médica.
III. Razões de decidir
3. Nos moldes da §4o do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, observa-se que a competência para determinar a amplitude das coberturas pelos planos de saúde será estabelecida por norma da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.
4. A Resolução Normativa da ANS – RN n. 465 de 24 de fevereiro de 2021 – atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e naqueles adaptados conforme previsto no artigo 35 da Lei n. 9.656, de 3 de junho de 1998.
5. A partir da vigência da Lei n. 14.454/2022 houve a alteração do art. 10, § 4o, e inclusão dos §§ 12 e 13, na Lei n. 9.656/1998, de maneira que o rol da ANS passou a ser exemplificativo, obrigando-se a operadora a arcar com tratamento ou medicamento eficaz a partir de evidências científicas, mesmo se houver na lista da ANS alternativas mais baratas e tão eficazes quanto.
6. O C. STJ, em 24.04.2024, reanalisou a matéria e definiu que o marco temporal de aplicabilidade da Lei n. 14.454/2022 é irretroativo, devendo incidir, sem exceções, apenas aos casos de negativa de cobertura após a data de 21 de setembro de 2022.
7. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:
I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou
II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (§13 do art. 10 da Lei n. 9.656/98).
8. A solicitação de tratamento médico cumpriu com os ditames do art. 10, §13, incisos I e II, da Lei n. 9.656/1998, porquanto o pedido é embasado em parecer técnico do médico assistente, bem como em estudos que comprovam a eficácia do tratamento e a sua necessidade ao caso concreto com base em evidências científicas.
9. A jurisprudência do STJ assentou que a Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de procedimentos no âmbito da Saúde Suplementar, não podendo a sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente, sobretudo quando já tiverem sido esgotados tratamentos convencionais e existir comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências.
10. Ainda que inexista a recomendação do CONITEC sobre o procedimento cirúrgico, é possível o deferimento do pedido do paciente, desde que haja parecer fundamentado e favorável acerca da evidência científica do tratamento e de seus benefícios, a ser elaborado pelo Núcleo de Apoio Técnico do Judiciário – NatJus, ou substituto.
IV. Dispositivo e tese
11. Recurso conhecido e não provido.
Tese de julgamento: Atendidos os requisitos impostos pelo C. STJ e pela Lei n. 9.656/1998, mormente quando demonstrada a necessidade de tratamento peculiar ao caso concreto por meio de pareceres técnicos médicos, é obrigatória a cobertura do procedimento cirúrgico pela técnica do TAVI pela operadora de saúde, nada obstante a ausência de análise pelo CONITEC.