Tribunal: TJDFT
Processo: 0700984-77.2024.8.07.0018
Órgão julgador: MARIA ISABEL DE LOURDES SILVA
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2025-03-10
Data de publicação: 2025-03-20

Ementa:
Ementa: DIREITO À SAÚDE. RECURSO INOMINADO. INAS/DF. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA. MATERIAIS E PRÓTESE EXCLUSOS. INVIABILIDADE. CONSEQUÊNCIAS DANOSAS E GRAVES. RISCO DE PERDA DE MOVIMENTO. SEQUESTRO DE VERBA PÚBLICA. DANO MORAL RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. RECURSOS NÃO PROVIDOS.
I. CASO EM EXAME
1. Os recursos. Recursos Inominados interpostos pelas partes em face da sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais para condenar a requerida INAS/DF: a) ao fornecimento de artroplastia total de coluna no nível C5C6 com prótese de disco, nos termos do relatório médico, consoante solicitação feita pelo Hospital Home, sob pena de sequestro de verba pública; b) ao pagamento de R$ 3.000,00 (três mil reais) a título de danos morais.
2. Os fatos relevantes. O recorrente INAS/DF sustenta que “o procedimento não está previsto no regulamento do INAS/DF, o que afasta a reivindicação da autora”. Acrescenta que a recorrida não comprovou a eficácia científica do procedimento solicitado. Aduz que “a recusa de prestação de serviço, devidamente embasada em normas contratuais e na legislação vigente não é ensejadora de dano moral a justificar indenização”.
3. A recorrente GABRIELA requer a concessão da gratuidade de justiça e argumenta que a sentença proferida “deixou de apreciar a aplicação da multa diária arbitrada pela Decisão ID 57216266, no agravo de instrumento, bem como a sua majoração pelo descumprimento da referida decisão”. Assevera a necessidade de majoração dos danos morais fixados.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
4. A questão devolvida ao conhecimento desta Turma Recursal consiste: (i) na análise da obrigatoriedade de fornecimento de material específico para procedimento cirúrgico; (ii) na apuração da viabilidade de fixação de multa pelo descumprimento da obrigação; (iii) em verificar a existência de dano moral indenizável e seu valor.
III. RAZÕES DE DECIDIR
5. Da gratuidade de justiça. À vista dos documentos constantes dos IDs 64536301 a 64536303 e diante da ausência de impugnação, defere-se à recorrente a gratuidade de justiça, porquanto os elementos processuais demonstram a sua hipossuficiência (art. 5.o, inciso LXXIV, da CF, e art. 99, § 3o, do CPC).
6. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e a Lei no 9.656/98 regulam os planos de saúde, sendo-lhes aplicados, subsidiariamente, o Código de Defesa do Consumidor. No caso, cuida-se de plano de saúde de autogestão, razão pela qual não se aplica o CDC (Súmula 608 do STJ).
7. No julgamento do EREsp 1.886.929 e do EREsp1.889.704/SP o STJ definiu que “a operadora de plano de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol” – tese da taxatividade mitigada do rol da ANS.
8. O art. 10, §4o, da Lei n. 9656/98 dispõe que “a amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação”.
9. No caso, o procedimento solicitado (Artroplastia discal de coluna vertebral) consta do rol vigente de cobertura obrigatória pelo plano de saúde recorrente, conforme Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS - Anexo II - Diretrizes de Utilização para Cobertura de Procedimentos na Saúde Suplementar (RN 465/2021 e suas alterações). Assim, inadmissível a negativa de cobertura, principalmente quando há relatório médico que justifique sua necessidade. Nesse sentido o acórdão TJDFT n. 1648953, no qual o mesmo procedimento cirúrgico foi objeto de debate.
10. Quanto à imprescindibilidade dos materiais solicitados, nota-se que a paciente logrou êxito em apresentar informações constantes de relatório médico que demonstram a existência de risco de dano irreversível (tetraplegia – perda de movimento do tronco, pernas e braços) em caso de não atendimento imediato do procedimento cirúrgico, com prótese solicitada.
11. É permitido ao plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento adequado para a cura de cada uma delas, prerrogativa que é conferida por lei ao médico (Lei no 14.454/2022), sob pena de se restringir direitos inerentes à própria natureza do contrato, impedindo o acesso a tratamento essencial à saúde do beneficiário, violando, assim, o princípio da dignidade da pessoa humana. Na hipótese o disco cervical de cerâmica solicitado possui correlação direta com o sucesso do procedimento cirúrgico, além de prevenir o risco de novas abordagens cirúrgicas. Precedente desta Turma Recursal: Acórdão n. 1762708.
12. Importante destacar que a beneficiária deverá arcar com a coparticipação dos custos com a cirurgia, inclusive o material e a prótese utilizada, consoante previsão em Regulamento da INAS/DF.
13. Em relação à aplicação da multa solicitada, elucida-se que a pena de sequestro de verba pública é escorreita, visto que promove maior efetividade ao cumprimento da obrigação imposta, enquanto a adoção de multa diária, embora possível, não se coaduna com o objetivo primordial que é a realização do procedimento cirúrgico e não o levantamento de valores.
14. A negativa indevida de cobertura para um procedimento fundamental ao restabelecimento da saúde ocasiona danos morais, pois intensifica o sofrimento psicológico e a angústia emocional, devidamente comprovado por meio do relatório psicológico de ID 68639019, especialmente por envolver a mobilidade da paciente, com riscos significativos e perda de movimento das pernas e dos braços. Precedente desta Turma Recursal: Acórdão n. 1930673.
15. Em relação à condenação pelo dano moral verificado, tem-se que o valor de R$ 3.000,00 mostra-se adequado às circunstâncias, observando os postulados da razoabilidade e da proporcionalidade, sem promover o enriquecimento/empobrecimento ilícito das partes. Demais disso, conforme entendimento jurisprudencial dominante, o juízo monocrático é o principal destinatário das provas, mostrando-se competente para eleger critérios quantificadores do dano extrapatrimonial, de modo que a reforma só é possível quando o montante concedido ferir os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, o que não se verifica nos presentes autos.
IV. DISPOSITIVO
16. Recursos não providos. Sentença mantida.
17. Responderão os recorrentes vencidos ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, fixados em 10% do valor corrigido da condenação para cada um. contudo suspensa a exigibilidade da verba em relação à recorrente Gabriela, na forma do art. 98, § 3o, do CPC.
18. A súmula de julgamento servirá de acórdão (art. 46, Lei n. 9.099/95).
____
Dispositivos relevantes citados: Lei n. 14.454/2022; Lei n. 9656/98, art. 10, §4; Resolução Normativa ANS n. 465.
Jurisprudências relevantes citadas: STJ, Súmula 608;
STJ, EREsp 1886929-SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, j. 8.6.2022.
STJ, EREsp 1889704, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, j. 8.6.2022.
TJDFT, Acórdão 1648953, Rel. Lucimeire Maria Da Silva, 4a Turma Cível, j. 1.12.2022, publicado no DJe: 22/12/2022.
TJDFT, Acórdão 1762708, Rel. Marilia de Avila e Silva Sampaio, 2a Turma Recursal, j. 25.9.2023.
TJDFT, Acórdão 1930673, Rel. Silvana da Silva Chaves, 2a Turma Recursal, j. 7.10.2024.

Inteiro teor:
Ementa: DIREITO À SAÚDE. RECURSO INOMINADO. INAS/DF. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA. MATERIAIS E PRÓTESE EXCLUSOS. INVIABILIDADE. CONSEQUÊNCIAS DANOSAS E GRAVES. RISCO DE PERDA DE MOVIMENTO. SEQUESTRO DE VERBA PÚBLICA. DANO MORAL RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. RECURSOS NÃO PROVIDOS.
I. CASO EM EXAME
1. Os recursos. Recursos Inominados interpostos pelas partes em face da sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais para condenar a requerida INAS/DF: a) ao fornecimento de artroplastia total de coluna no nível C5C6 com prótese de disco, nos termos do relatório médico, consoante solicitação feita pelo Hospital Home, sob pena de sequestro de verba pública; b) ao pagamento de R$ 3.000,00 (três mil reais) a título de danos morais.
2. Os fatos relevantes. O recorrente INAS/DF sustenta que “o procedimento não está previsto no regulamento do INAS/DF, o que afasta a reivindicação da autora”. Acrescenta que a recorrida não comprovou a eficácia científica do procedimento solicitado. Aduz que “a recusa de prestação de serviço, devidamente embasada em normas contratuais e na legislação vigente não é ensejadora de dano moral a justificar indenização”.
3. A recorrente GABRIELA requer a concessão da gratuidade de justiça e argumenta que a sentença proferida “deixou de apreciar a aplicação da multa diária arbitrada pela Decisão ID 57216266, no agravo de instrumento, bem como a sua majoração pelo descumprimento da referida decisão”. Assevera a necessidade de majoração dos danos morais fixados.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
4. A questão devolvida ao conhecimento desta Turma Recursal consiste: (i) na análise da obrigatoriedade de fornecimento de material específico para procedimento cirúrgico; (ii) na apuração da viabilidade de fixação de multa pelo descumprimento da obrigação; (iii) em verificar a existência de dano moral indenizável e seu valor.
III. RAZÕES DE DECIDIR
5. Da gratuidade de justiça. À vista dos documentos constantes dos IDs 64536301 a 64536303 e diante da ausência de impugnação, defere-se à recorrente a gratuidade de justiça, porquanto os elementos processuais demonstram a sua hipossuficiência (art. 5.o, inciso LXXIV, da CF, e art. 99, § 3o, do CPC).
6. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e a Lei no 9.656/98 regulam os planos de saúde, sendo-lhes aplicados, subsidiariamente, o Código de Defesa do Consumidor. No caso, cuida-se de plano de saúde de autogestão, razão pela qual não se aplica o CDC (Súmula 608 do STJ).
7. No julgamento do EREsp 1.886.929 e do EREsp1.889.704/SP o STJ definiu que “a operadora de plano de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol” – tese da taxatividade mitigada do rol da ANS.
8. O art. 10, §4o, da Lei n. 9656/98 dispõe que “a amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação”.
9. No caso, o procedimento solicitado (Artroplastia discal de coluna vertebral) consta do rol vigente de cobertura obrigatória pelo plano de saúde recorrente, conforme Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS - Anexo II - Diretrizes de Utilização para Cobertura de Procedimentos na Saúde Suplementar (RN 465/2021 e suas alterações). Assim, inadmissível a negativa de cobertura, principalmente quando há relatório médico que justifique sua necessidade. Nesse sentido o acórdão TJDFT n. 1648953, no qual o mesmo procedimento cirúrgico foi objeto de debate.
10. Quanto à imprescindibilidade dos materiais solicitados, nota-se que a paciente logrou êxito em apresentar informações constantes de relatório médico que demonstram a existência de risco de dano irreversível (tetraplegia – perda de movimento do tronco, pernas e braços) em caso de não atendimento imediato do procedimento cirúrgico, com prótese solicitada.
11. É permitido ao plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento adequado para a cura de cada uma delas, prerrogativa que é conferida por lei ao médico (Lei no 14.454/2022), sob pena de se restringir direitos inerentes à própria natureza do contrato, impedindo o acesso a tratamento essencial à saúde do beneficiário, violando, assim, o princípio da dignidade da pessoa humana. Na hipótese o disco cervical de cerâmica solicitado possui correlação direta com o sucesso do procedimento cirúrgico, além de prevenir o risco de novas abordagens cirúrgicas. Precedente desta Turma Recursal: Acórdão n. 1762708.
12. Importante destacar que a beneficiária deverá arcar com a coparticipação dos custos com a cirurgia, inclusive o material e a prótese utilizada, consoante previsão em Regulamento da INAS/DF.
13. Em relação à aplicação da multa solicitada, elucida-se que a pena de sequestro de verba pública é escorreita, visto que promove maior efetividade ao cumprimento da obrigação imposta, enquanto a adoção de multa diária, embora possível, não se coaduna com o objetivo primordial que é a realização do procedimento cirúrgico e não o levantamento de valores.
14. A negativa indevida de cobertura para um procedimento fundamental ao restabelecimento da saúde ocasiona danos morais, pois intensifica o sofrimento psicológico e a angústia emocional, devidamente comprovado por meio do relatório psicológico de ID 68639019, especialmente por envolver a mobilidade da paciente, com riscos significativos e perda de movimento das pernas e dos braços. Precedente desta Turma Recursal: Acórdão n. 1930673.
15. Em relação à condenação pelo dano moral verificado, tem-se que o valor de R$ 3.000,00 mostra-se adequado às circunstâncias, observando os postulados da razoabilidade e da proporcionalidade, sem promover o enriquecimento/empobrecimento ilícito das partes. Demais disso, conforme entendimento jurisprudencial dominante, o juízo monocrático é o principal destinatário das provas, mostrando-se competente para eleger critérios quantificadores do dano extrapatrimonial, de modo que a reforma só é possível quando o montante concedido ferir os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, o que não se verifica nos presentes autos.
IV. DISPOSITIVO
16. Recursos não providos. Sentença mantida.
17. Responderão os recorrentes vencidos ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, fixados em 10% do valor corrigido da condenação para cada um. contudo suspensa a exigibilidade da verba em relação à recorrente Gabriela, na forma do art. 98, § 3o, do CPC.
18. A súmula de julgamento servirá de acórdão (art. 46, Lei n. 9.099/95).
____
Dispositivos relevantes citados: Lei n. 14.454/2022; Lei n. 9656/98, art. 10, §4; Resolução Normativa ANS n. 465.
Jurisprudências relevantes citadas: STJ, Súmula 608;
STJ, EREsp 1886929-SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, j. 8.6.2022.
STJ, EREsp 1889704, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, j. 8.6.2022.
TJDFT, Acórdão 1648953, Rel. Lucimeire Maria Da Silva, 4a Turma Cível, j. 1.12.2022, publicado no DJe: 22/12/2022.
TJDFT, Acórdão 1762708, Rel. Marilia de Avila e Silva Sampaio, 2a Turma Recursal, j. 25.9.2023.
TJDFT, Acórdão 1930673, Rel. Silvana da Silva Chaves, 2a Turma Recursal, j. 7.10.2024.