Tribunal: TJDFT
Processo: 0706886-78.2023.8.07.0007
Órgão julgador: WALDIR LEÔNCIO LOPES JÚNIOR
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2025-09-11

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0706886-78.2023.8.07.0007 RECORRENTE: SUL AMERICA SEGURO SAUDE S.A. RECORRIDO: K. L. D. A. REPRESENTANTE LEGAL: WESLEY SOARES DE ARAUJO DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas "a" e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Terceira Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL. CONSUMIDOR. AÇÃO DE CONHECIMENTO. PLANO DE SAÚDE. HIDROTERAPIA. PSICOPEDAGOGIA. ORTESE. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. ROL ANS. EXEMPLIFICATIVO. FORNECIMENTO. REQUISITOS OBSERVADOS. DANO MORAL. VERIFICADO. REDUÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. I. CASO EM EXAME 1. Trata-se de apelação interposta pela ré, em face da r. sentença que, nos autos da ação de conhecimento, julgou procedentes os pedidos da exordial. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A controvérsia recursal consiste em verificar se (i) a Hidroterapia e a Psicopedagogia, indicadas para tratamento da apelada, devem ser cobertas pelo plano de saúde; (ii) a apelante tem obrigação de fornecer órtese que não estaria ligada ao ato cirúrgico; (iii) se é possível afastar a condenação por danos morais, ou reduzir o valor arbitrado pelo Juízo sentenciante. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. Com advento da Lei no 14.454/2022, que alterou a Lei dos planos e seguros privados de assistência à saúde (Lei no 9.656/98), colocou-se fim à discussão acerca da natureza do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar editado pela ANS. Atualmente, a normativa prevê, de maneira expressa, que o rol é exemplificativo, constituindo referência básica para os planos privados de assistência à saúde. 4. O relatório do médico especialista, Dr. Thiago Coelho Paim Lima, CRM n.o 17318, destaca que a paciente possui diversas deformidades ósseas decorrentes da sua condição de saúde, e indica o tratamento fisioterápico aquático pelo método específico Halliwink e Bad Ragaz Destarte, é de se concluir que o tratamento específico indicado pelo médico especialista com base nas ciências da saúde, é adequado e necessário para o caso clínico da paciente, o que satisfaz o requisito do artigo 10, §13, I, da Lei 9.656/98 e enseja a cobertura pelo plano de saúde. 5. No que tange à Psicopedagogia, o Superior Tribunal de Justiça já consignou em voto de lavra da Ministra Nancy Andrighi, que “a psicopedagogia há de ser considerada como contemplada nas sessões de psicologia, as quais, de acordo com a ANS, são de cobertura obrigatória e ilimitada pelas operadoras de planos de saúde" 6. O relatório médico acostado ao ID. 62856298, esclarece que a órtese solicitada será utilizada em virtude de procedimento cirúrgico corretivo de urgência, de modo que o seu fornecimento está abrangido pelo contrato de seguro saúde, nos termos do artigo 10, inciso II, da Lei 9.656/98. 7. No caso em exame, a contratação do plano de saúde criou legítima expectativa de segurança na apelada, a qual acreditava que a operadora do plano de saúde franquearia os recursos necessários ao tratamento da enfermidade que a acometeu. No entanto, ao necessitar do serviço contratado em momento de vulnerabilidade física e mental, obteve negativa infundada, em evidente prejuízo aos seus direitos da personalidade. Dano moral constatado. IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Apelação conhecida e desprovida. Tese de Julgamento: “1. A negativa injustificada de cobertura de tratamento indicado pelo médico especialista assistente caracteriza violação aos direitos da personalidade e enseja reparação por danos morais.” Dispositivos relevantes citados: CF/88, art. 5o, X; CC, art. 186; CDC, arts. 6o, IV, e 51, IV; Lei no 9.656/98, art. 10, VII; RN ANS no 465/2021, art. 6o, §4o. Jurisprudência relevante citada: Acórdão 1967254, 0735555-62.2023.8.07.0001, Relator(a): LEONARDO ROSCOE BESSA, 6a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 05/02/2025, publicado no DJe: REsp n. 2.064.964/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 20/2/2024, DJe de 8/3/2024. A parte recorrente alega violação aos artigos 757 e 760, ambos do Código Civil, e 10 da Lei 9.656/98, sustentando a tese da taxatividade do rol da ANS. Argumenta que os tratamentos não previstos no contrato ou no referido rol configuram riscos excluídos, não podendo a operadora ser compelida ao seu custeio. Destaca que terapias como a psicopedagogia possuem natureza educacional, não pertencendo à área da saúde, razão pela qual estariam fora da cobertura obrigatória. Ressalta que a imposição de cobertura para procedimentos não previstos compromete o equilíbrio contratual e a sustentabilidade dos planos de saúde. Reitera a licitude da exclusão de cobertura para procedimentos não incluídos no rol da ANS. No aspecto, aponta divergência jurisprudencial. Requer que as publicações sejam feitas exclusivamente em nome do advogado DENNER B. MASCARENHAS BARBOSA, OAB/DF 44.215. II - O recurso é tempestivo, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Preparo regular. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece ser admitido no que tange à mencionada contrariedade aos artigos 757 e 760, ambos do Código Civil, e 10 da Lei 9.656/98, e em relação ao dissenso pretoriano invocado, porquanto o acórdão impugnado encontra-se em perfeita sintonia com a orientação jurisprudencial da Corte Superior. A propósito, confiram-se: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. COBERTURA INTEGRAL. SUFICIÊNCIA DO RELATÓRIO MÉDICO. NECESSIDADE DE TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. REEXAME DE PROVAS. SÚMULA 7 DO STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo interno interposto por operadora de plano de saúde contra decisão monocrática do Ministro Marco Aurélio Bellizze, que conheceu do agravo para conhecer parcialmente do recurso especial interposto por beneficiário portador de paralisia cerebral e, nessa extensão, deu-lhe provimento, para determinar o fornecimento do tratamento multidisciplinar prescrito, incluindo psicopedagogia e psicomotricidade. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há três questões em discussão: (i) definir se há cerceamento de defesa pela não realização de perícia técnica; (ii) estabelecer se é obrigatória a cobertura, pelo plano de saúde, de terapias multidisciplinares não previstas expressamente no rol da ANS; e (iii) determinar se é devido o reembolso de despesas com tratamento fora da rede credenciada. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O juiz pode indeferir prova pericial sem configurar cerceamento de defesa, quando, à luz da jurisprudência consolidada, o relatório médico e os documentos apresentados são suficientes para o julgamento da causa.4. A jurisprudência do STJ reconhece que a cobertura de terapias multidisciplinares para o tratamento de TEA ou transtornos correlatos é obrigatória, ainda que não estejam previstas de forma expressa no rol da ANS, desde que recomendadas por profissional habilitado.5. A Resolução Normativa ANS no 539/2022 garante a cobertura dos tratamentos indicados por médico assistente, inclusive por profissionais aptos a aplicar a técnica recomendada.6. A psicopedagogia integra as sessões de psicologia, conforme a Resolução no 14/2000 do CFP, e a psicomotricidade está prevista na TUSS e no rol da ANS como procedimento de reabilitação, não podendo ser excluídas da cobertura.7. A negativa de cobertura com base na ausência de previsão expressa no rol é abusiva, especialmente quando atendidos os critérios estabelecidos pela Lei no 14.454/2022.8. O reembolso de despesas médicas fora da rede credenciada é admissível em hipóteses de ausência ou insuficiência de prestadores, conforme art. 9o da RN no 259/2011 da ANS.9. A pretensão de reexame do conjunto fático-probatório atrai o óbice da Súmula 7/STJ. IV. DISPOSITIVO10. Agravo interno desprovido (AgInt no AREsp n. 2.777.770/SP, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 19/5/2025, DJEN de 26/5/2025). RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. PARALISIA CEREBRAL, MICROCEFALIA E EPILEPSIA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. HIDROTERAPIA. EQUOTERAPIA. MUSICOTERAPIA. FISIOTERAPIA. FONOAUDIOLOGIA. TERAPIA OCUPACIONAL. MÉTODOS BOBATH E PEDIASUIT. CUSTEIO. OBRIGATORIEDADE. TRATAMENTO EXPERIMENTAL. NÃO CONFIGURAÇÃO.1. A controvérsia dos autos diz respeito à legalidade ou não da negativa de cobertura, por parte do plano de saúde, de tratamento multidisciplinar para beneficiária com quadro de paralisia cerebral, microcefalia e epilepsia.2. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou-se no sentido de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios.3. Com a edição da Lei no 14.454/2022, que alterou a Lei no 9.656/1998, o Rol da ANS passou por sensíveis modificações em seu formato, suplantando a eventual oposição rol taxativo/rol exemplificativo.4. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, em recente exame da matéria concluiu que é obrigatória a cobertura pelos planos de saúde dos tratamentos de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, fisioterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional, utilizando os métodos Pediasuit e Bobath, visto que estão previstos no rol da ANS e não podem ser considerados experimentais.5. Recurso especial conhecido e não provido (REsp n. 2.018.227/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 26/5/2025, DJEN de 30/5/2025). Assim, deve incidir, na hipótese, o veto do enunciado 83 da Súmula do STJ, “aplicável tanto ao recurso especial fundado na alínea a quanto ao recurso especial fundado na alínea c do permissivo constitucional” (AgInt no REsp n. 1.931.435/MS, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 9/12/2024, DJEN de 10/3/2025). Ademais, rever a conclusão a que chegou o acórdão recorrido demandaria a análise do conjunto fático-probatório dos autos, o que desborda dos limites do recurso especial, a teor do enunciado 7 da Súmula do STJ, também aplicável ao recurso especial fundado na alínea “c” do permissivo constitucional (AgInt no AREsp n. 2.783.406/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 14/4/2025, DJEN de 24/4/2025). Por fim, determino que as publicações sejam feitas exclusivamente em nome do advogado DENNER B. MASCARENHAS BARBOSA, OAB/DF 44.215. III - Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A028

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0706886-78.2023.8.07.0007 RECORRENTE: SUL AMERICA SEGURO SAUDE S.A. RECORRIDO: K. L. D. A. REPRESENTANTE LEGAL: WESLEY SOARES DE ARAUJO DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas "a" e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Terceira Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL. CONSUMIDOR. AÇÃO DE CONHECIMENTO. PLANO DE SAÚDE. HIDROTERAPIA. PSICOPEDAGOGIA. ORTESE. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. ROL ANS. EXEMPLIFICATIVO. FORNECIMENTO. REQUISITOS OBSERVADOS. DANO MORAL. VERIFICADO. REDUÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. I. CASO EM EXAME 1. Trata-se de apelação interposta pela ré, em face da r. sentença que, nos autos da ação de conhecimento, julgou procedentes os pedidos da exordial. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A controvérsia recursal consiste em verificar se (i) a Hidroterapia e a Psicopedagogia, indicadas para tratamento da apelada, devem ser cobertas pelo plano de saúde; (ii) a apelante tem obrigação de fornecer órtese que não estaria ligada ao ato cirúrgico; (iii) se é possível afastar a condenação por danos morais, ou reduzir o valor arbitrado pelo Juízo sentenciante. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. Com advento da Lei no 14.454/2022, que alterou a Lei dos planos e seguros privados de assistência à saúde (Lei no 9.656/98), colocou-se fim à discussão acerca da natureza do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar editado pela ANS. Atualmente, a normativa prevê, de maneira expressa, que o rol é exemplificativo, constituindo referência básica para os planos privados de assistência à saúde. 4. O relatório do médico especialista, Dr. Thiago Coelho Paim Lima, CRM n.o 17318, destaca que a paciente possui diversas deformidades ósseas decorrentes da sua condição de saúde, e indica o tratamento fisioterápico aquático pelo método específico Halliwink e Bad Ragaz Destarte, é de se concluir que o tratamento específico indicado pelo médico especialista com base nas ciências da saúde, é adequado e necessário para o caso clínico da paciente, o que satisfaz o requisito do artigo 10, §13, I, da Lei 9.656/98 e enseja a cobertura pelo plano de saúde. 5. No que tange à Psicopedagogia, o Superior Tribunal de Justiça já consignou em voto de lavra da Ministra Nancy Andrighi, que “a psicopedagogia há de ser considerada como contemplada nas sessões de psicologia, as quais, de acordo com a ANS, são de cobertura obrigatória e ilimitada pelas operadoras de planos de saúde" 6. O relatório médico acostado ao ID. 62856298, esclarece que a órtese solicitada será utilizada em virtude de procedimento cirúrgico corretivo de urgência, de modo que o seu fornecimento está abrangido pelo contrato de seguro saúde, nos termos do artigo 10, inciso II, da Lei 9.656/98. 7. No caso em exame, a contratação do plano de saúde criou legítima expectativa de segurança na apelada, a qual acreditava que a operadora do plano de saúde franquearia os recursos necessários ao tratamento da enfermidade que a acometeu. No entanto, ao necessitar do serviço contratado em momento de vulnerabilidade física e mental, obteve negativa infundada, em evidente prejuízo aos seus direitos da personalidade. Dano moral constatado. IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Apelação conhecida e desprovida. Tese de Julgamento: “1. A negativa injustificada de cobertura de tratamento indicado pelo médico especialista assistente caracteriza violação aos direitos da personalidade e enseja reparação por danos morais.” Dispositivos relevantes citados: CF/88, art. 5o, X; CC, art. 186; CDC, arts. 6o, IV, e 51, IV; Lei no 9.656/98, art. 10, VII; RN ANS no 465/2021, art. 6o, §4o. Jurisprudência relevante citada: Acórdão 1967254, 0735555-62.2023.8.07.0001, Relator(a): LEONARDO ROSCOE BESSA, 6a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 05/02/2025, publicado no DJe: REsp n. 2.064.964/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 20/2/2024, DJe de 8/3/2024. A parte recorrente alega violação aos artigos 757 e 760, ambos do Código Civil, e 10 da Lei 9.656/98, sustentando a tese da taxatividade do rol da ANS. Argumenta que os tratamentos não previstos no contrato ou no referido rol configuram riscos excluídos, não podendo a operadora ser compelida ao seu custeio. Destaca que terapias como a psicopedagogia possuem natureza educacional, não pertencendo à área da saúde, razão pela qual estariam fora da cobertura obrigatória. Ressalta que a imposição de cobertura para procedimentos não previstos compromete o equilíbrio contratual e a sustentabilidade dos planos de saúde. Reitera a licitude da exclusão de cobertura para procedimentos não incluídos no rol da ANS. No aspecto, aponta divergência jurisprudencial. Requer que as publicações sejam feitas exclusivamente em nome do advogado DENNER B. MASCARENHAS BARBOSA, OAB/DF 44.215. II - O recurso é tempestivo, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Preparo regular. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece ser admitido no que tange à mencionada contrariedade aos artigos 757 e 760, ambos do Código Civil, e 10 da Lei 9.656/98, e em relação ao dissenso pretoriano invocado, porquanto o acórdão impugnado encontra-se em perfeita sintonia com a orientação jurisprudencial da Corte Superior. A propósito, confiram-se: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. COBERTURA INTEGRAL. SUFICIÊNCIA DO RELATÓRIO MÉDICO. NECESSIDADE DE TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. REEXAME DE PROVAS. SÚMULA 7 DO STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo interno interposto por operadora de plano de saúde contra decisão monocrática do Ministro Marco Aurélio Bellizze, que conheceu do agravo para conhecer parcialmente do recurso especial interposto por beneficiário portador de paralisia cerebral e, nessa extensão, deu-lhe provimento, para determinar o fornecimento do tratamento multidisciplinar prescrito, incluindo psicopedagogia e psicomotricidade. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há três questões em discussão: (i) definir se há cerceamento de defesa pela não realização de perícia técnica; (ii) estabelecer se é obrigatória a cobertura, pelo plano de saúde, de terapias multidisciplinares não previstas expressamente no rol da ANS; e (iii) determinar se é devido o reembolso de despesas com tratamento fora da rede credenciada. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O juiz pode indeferir prova pericial sem configurar cerceamento de defesa, quando, à luz da jurisprudência consolidada, o relatório médico e os documentos apresentados são suficientes para o julgamento da causa.4. A jurisprudência do STJ reconhece que a cobertura de terapias multidisciplinares para o tratamento de TEA ou transtornos correlatos é obrigatória, ainda que não estejam previstas de forma expressa no rol da ANS, desde que recomendadas por profissional habilitado.5. A Resolução Normativa ANS no 539/2022 garante a cobertura dos tratamentos indicados por médico assistente, inclusive por profissionais aptos a aplicar a técnica recomendada.6. A psicopedagogia integra as sessões de psicologia, conforme a Resolução no 14/2000 do CFP, e a psicomotricidade está prevista na TUSS e no rol da ANS como procedimento de reabilitação, não podendo ser excluídas da cobertura.7. A negativa de cobertura com base na ausência de previsão expressa no rol é abusiva, especialmente quando atendidos os critérios estabelecidos pela Lei no 14.454/2022.8. O reembolso de despesas médicas fora da rede credenciada é admissível em hipóteses de ausência ou insuficiência de prestadores, conforme art. 9o da RN no 259/2011 da ANS.9. A pretensão de reexame do conjunto fático-probatório atrai o óbice da Súmula 7/STJ. IV. DISPOSITIVO10. Agravo interno desprovido (AgInt no AREsp n. 2.777.770/SP, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 19/5/2025, DJEN de 26/5/2025). RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. PARALISIA CEREBRAL, MICROCEFALIA E EPILEPSIA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. HIDROTERAPIA. EQUOTERAPIA. MUSICOTERAPIA. FISIOTERAPIA. FONOAUDIOLOGIA. TERAPIA OCUPACIONAL. MÉTODOS BOBATH E PEDIASUIT. CUSTEIO. OBRIGATORIEDADE. TRATAMENTO EXPERIMENTAL. NÃO CONFIGURAÇÃO.1. A controvérsia dos autos diz respeito à legalidade ou não da negativa de cobertura, por parte do plano de saúde, de tratamento multidisciplinar para beneficiária com quadro de paralisia cerebral, microcefalia e epilepsia.2. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou-se no sentido de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios.3. Com a edição da Lei no 14.454/2022, que alterou a Lei no 9.656/1998, o Rol da ANS passou por sensíveis modificações em seu formato, suplantando a eventual oposição rol taxativo/rol exemplificativo.4. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, em recente exame da matéria concluiu que é obrigatória a cobertura pelos planos de saúde dos tratamentos de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, fisioterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional, utilizando os métodos Pediasuit e Bobath, visto que estão previstos no rol da ANS e não podem ser considerados experimentais.5. Recurso especial conhecido e não provido (REsp n. 2.018.227/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 26/5/2025, DJEN de 30/5/2025). Assim, deve incidir, na hipótese, o veto do enunciado 83 da Súmula do STJ, “aplicável tanto ao recurso especial fundado na alínea a quanto ao recurso especial fundado na alínea c do permissivo constitucional” (AgInt no REsp n. 1.931.435/MS, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 9/12/2024, DJEN de 10/3/2025). Ademais, rever a conclusão a que chegou o acórdão recorrido demandaria a análise do conjunto fático-probatório dos autos, o que desborda dos limites do recurso especial, a teor do enunciado 7 da Súmula do STJ, também aplicável ao recurso especial fundado na alínea “c” do permissivo constitucional (AgInt no AREsp n. 2.783.406/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 14/4/2025, DJEN de 24/4/2025). Por fim, determino que as publicações sejam feitas exclusivamente em nome do advogado DENNER B. MASCARENHAS BARBOSA, OAB/DF 44.215. III - Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A028