Tribunal: TJDFT
Processo: 0700209-02.2023.8.07.0017
Órgão julgador: ALVARO CIARLINI
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-02-05
Data de publicação: 2025-03-18

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA. GESTANTE. PARTO CESÁREO. URGÊNCIA. EMERGÊNCIA. INDICAÇÃO. PROFISSIONAL DE SAÚDE QUE ACOMPANHA A PACIENTE. PERÍODO DE CARÊNCIA. POSSIBILIDADE DE SUPERAÇÃO. RESPONSABILIZAÇÃO OBJETIVA. DANOS MORAIS. CONFIGURADOS. RECURSO PROVIDO.
1. As questões submetidas ao conhecimento deste Egrégio Tribunal de Justiça consistem em examinar a) a possibilidade de imposição, ao plano de saúde, do dever de custeio de parto cesáreo, em caráter de emergência, em virtude da situação de saúde apresentada pela paciente; e b) a ocorrência de danos morais.
2. A respeito do tema convém ressaltar que a controvérsia em análise está submetida ao Código de Defesa do Consumidor, pois as partes se enquadram nos conceitos de consumidor e fornecedor, de acordo com as regras previstas nos artigos 2o e 3o do mencionado diploma legal. 2.1. O dever de reparação de danos no presente caso decorre de responsabilização objetiva, de acordo com a regra prevista com o art. 14, caput, do Código de Defesa do Consumidor. 2.2. Assim, a pretensão condenatória respectiva demanda o preenchimento dos seguintes pressupostos: a) a ocorrência de dano e b) o nexo de causalidade entre a conduta do agente e os danos causados.
3. As entidades prestadoras de serviço de plano privado de assistência à saúde devem observar os dispositivos da Lei no 9.656/1998.
4. O prazo de carência de 300 (trezentos) dias para a prestação dos serviços previstos no plano de saúde em relação a procedimento obstétrico (art. 12, inc. V, alínea “a)”, da Lei no 9.656/1998) deve ser superado pela situação de urgência ou emergência (art. 35-C da Lei no 9.656/1998), cuja indicação deve ser formulada pelo profissional de saúde que acompanha a evolução clínica da paciente. 4.1. Diante desse cenário o prazo de carência não pode ser empregado como justificativa para a negativa do tratamento indicado à recorrente, tendo em vista o estado de gravidade da gestação e do histórico clínico da paciente. 4.2. Não é possível relacionar a urgência ou emergência apenas ao parto prematuro, pois não raramente os casos de emergência ou de urgência decorrem justamente de eventos abruptos e inesperados que necessitam de resposta imediata.
5. Apresentado o laudo circunstanciado que justifique a necessidade de submissão da paciente ao tratamento em questão, de acordo com seu quadro clínico, não pode haver ingerência da operadora de plano de saúde a esse respeito. 5.1. O custeio do procedimento indicado com o fornecimento dos respectivos insumos é recomendável e adequado à situação jurídica revelada nos autos, sendo necessário ressaltar a obrigatoriedade da adoção, pelo plano de saúde, do tratamento indicado pelo profissional médico.
6. A jurisprudência deste Egrégio Tribunal de Justiça já se consolidou no sentido de que a relativização da força obrigatória dos contratos, somada aos avanços constantes da medicina, retiram da administradora do plano a possibilidade de delimitar ou limitar os métodos e alternativas de tratamento médico.
7. A demora injustificada malfere o princípio da boa-fé objetiva e a legítima expectativa do paciente no momento do atendimento médico, daí resultando que a interpretação em favor da apelante, além de ser compatível com a equidade e com a boa-fé, está também em harmonia com o princípio da dignidade da pessoa humana. 7.1. Nesse caso deve ser aplicada a regra prevista no art. 186 do Código Civil, em virtude do critério do diálogo das fontes, sem olvidar a norma prevista no art. 6o, inc. VI, em composição com a regra estabelecida no art. 14, ambos do CDC.
8. A respeito do dano moral convém observar que a autora não é obrigada a comprovar que experimentou a alegada repercussão em sua esfera jurídica extrapatrimonial, bastando, para tanto, que certifique a ocorrência da situação que deu causa ao ato ilícito indenizatório aludido. 8.1. A “extensão do dano” (art. 944, caput, do Código Civil) é o critério básico estabelecido pelo próprio Código Civil para a quantificação das indenizações. 8.2. No caso em deslinde a quantia de R$ 20.000,00 (vinte mil reais) revela-se adequada aos critérios em análise.
9. Recurso conhecido e provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA. GESTANTE. PARTO CESÁREO. URGÊNCIA. EMERGÊNCIA. INDICAÇÃO. PROFISSIONAL DE SAÚDE QUE ACOMPANHA A PACIENTE. PERÍODO DE CARÊNCIA. POSSIBILIDADE DE SUPERAÇÃO. RESPONSABILIZAÇÃO OBJETIVA. DANOS MORAIS. CONFIGURADOS. RECURSO PROVIDO.
1. As questões submetidas ao conhecimento deste Egrégio Tribunal de Justiça consistem em examinar a) a possibilidade de imposição, ao plano de saúde, do dever de custeio de parto cesáreo, em caráter de emergência, em virtude da situação de saúde apresentada pela paciente; e b) a ocorrência de danos morais.
2. A respeito do tema convém ressaltar que a controvérsia em análise está submetida ao Código de Defesa do Consumidor, pois as partes se enquadram nos conceitos de consumidor e fornecedor, de acordo com as regras previstas nos artigos 2o e 3o do mencionado diploma legal. 2.1. O dever de reparação de danos no presente caso decorre de responsabilização objetiva, de acordo com a regra prevista com o art. 14, caput, do Código de Defesa do Consumidor. 2.2. Assim, a pretensão condenatória respectiva demanda o preenchimento dos seguintes pressupostos: a) a ocorrência de dano e b) o nexo de causalidade entre a conduta do agente e os danos causados.
3. As entidades prestadoras de serviço de plano privado de assistência à saúde devem observar os dispositivos da Lei no 9.656/1998.
4. O prazo de carência de 300 (trezentos) dias para a prestação dos serviços previstos no plano de saúde em relação a procedimento obstétrico (art. 12, inc. V, alínea “a)”, da Lei no 9.656/1998) deve ser superado pela situação de urgência ou emergência (art. 35-C da Lei no 9.656/1998), cuja indicação deve ser formulada pelo profissional de saúde que acompanha a evolução clínica da paciente. 4.1. Diante desse cenário o prazo de carência não pode ser empregado como justificativa para a negativa do tratamento indicado à recorrente, tendo em vista o estado de gravidade da gestação e do histórico clínico da paciente. 4.2. Não é possível relacionar a urgência ou emergência apenas ao parto prematuro, pois não raramente os casos de emergência ou de urgência decorrem justamente de eventos abruptos e inesperados que necessitam de resposta imediata.
5. Apresentado o laudo circunstanciado que justifique a necessidade de submissão da paciente ao tratamento em questão, de acordo com seu quadro clínico, não pode haver ingerência da operadora de plano de saúde a esse respeito. 5.1. O custeio do procedimento indicado com o fornecimento dos respectivos insumos é recomendável e adequado à situação jurídica revelada nos autos, sendo necessário ressaltar a obrigatoriedade da adoção, pelo plano de saúde, do tratamento indicado pelo profissional médico.
6. A jurisprudência deste Egrégio Tribunal de Justiça já se consolidou no sentido de que a relativização da força obrigatória dos contratos, somada aos avanços constantes da medicina, retiram da administradora do plano a possibilidade de delimitar ou limitar os métodos e alternativas de tratamento médico.
7. A demora injustificada malfere o princípio da boa-fé objetiva e a legítima expectativa do paciente no momento do atendimento médico, daí resultando que a interpretação em favor da apelante, além de ser compatível com a equidade e com a boa-fé, está também em harmonia com o princípio da dignidade da pessoa humana. 7.1. Nesse caso deve ser aplicada a regra prevista no art. 186 do Código Civil, em virtude do critério do diálogo das fontes, sem olvidar a norma prevista no art. 6o, inc. VI, em composição com a regra estabelecida no art. 14, ambos do CDC.
8. A respeito do dano moral convém observar que a autora não é obrigada a comprovar que experimentou a alegada repercussão em sua esfera jurídica extrapatrimonial, bastando, para tanto, que certifique a ocorrência da situação que deu causa ao ato ilícito indenizatório aludido. 8.1. A “extensão do dano” (art. 944, caput, do Código Civil) é o critério básico estabelecido pelo próprio Código Civil para a quantificação das indenizações. 8.2. No caso em deslinde a quantia de R$ 20.000,00 (vinte mil reais) revela-se adequada aos critérios em análise.
9. Recurso conhecido e provido.