Tribunal: TJDFT
Processo: 0704212-05.2024.8.07.0004
Órgão julgador: LUÍS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-05-22
Data de publicação: 2025-06-04

Ementa:
Ementa: Direito Civil e do Consumidor. Apelação cível. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Tratamento antiangiogênico ocular. Recurso parcialmente provido.

I. Caso em exame
1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente o pedido de cobertura de tratamento com injeção intravítrea de antiangiogênico (Eylia), ressarcimento de valores despendidos pela autora e indenização por danos morais, diante da recusa administrativa de custeio sob alegação de que o diagnóstico não se enquadraria na Diretriz de Utilização no 74 da ANS.

II. Questão em Discussão
2. A controvérsia consiste em saber se é legítima a negativa de cobertura do tratamento prescrito por profissional habilitado, fundado na urgência e na possibilidade de cegueira bilateral, e se a recusa justifica o ressarcimento das despesas e a indenização por danos morais.

III. Razões de Decidir
3. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e a Lei no 14.454/2022 admitem exceções à taxatividade do rol da ANS, quando o procedimento for prescrito por médico assistente, sem substituto terapêutico, e houver evidência científica de eficácia. 4. Laudo médico atestou urgência e risco de cegueira, ausente alternativa terapêutica incorporada ao rol.
5. Comprovada a realização do tratamento às expensas da autora diante da recusa, é devido o ressarcimento, nos termos do art. 12, VI, da Lei no 9.656/1998.
6. A recusa do plano de saúde em custear tratamento não previsto no rol da ANS, quando fundada em interpretação razoável das cláusulas contratuais, não caracteriza, por si só, ato ilícito apto a ensejar reparação por danos morais.

IV. Dispositivo e Tese
7. Recurso conhecido e parcialmente provido.
Tese de julgamento: “1. É indevida a recusa de cobertura de tratamento prescrito em caráter de urgência quando preenchidos os requisitos excepcionais previstos no art. 10, §§ 12 e 13, da Lei no 9.656/1998 e no julgamento dos EREsp no 1.889.704/SP e EREsp no 1.886.929/SP. 2. Em caso de recusa injustificada e comprovada realização do tratamento pelo beneficiário, é devido o ressarcimento integral das despesas.”
_______________________________________________________________________________________________
Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/1998, arts. 10, §§ 12 e 13; art. 12, VI; CDC, art. 51, II.
Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp no 1.889.704/SP, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, Segunda Seção, j. 08.06.2022; STJ, AgInt no REsp no 2.034.025/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, Terceira Turma, DJe 09.03.2023; STJ, AgInt no REsp no 2.159.779/SP, Rel. Min. Humberto Martins, Terceira Turma, DJe 19.12.2024.

Inteiro teor:
Ementa: Direito Civil e do Consumidor. Apelação cível. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Tratamento antiangiogênico ocular. Recurso parcialmente provido.

I. Caso em exame
1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente o pedido de cobertura de tratamento com injeção intravítrea de antiangiogênico (Eylia), ressarcimento de valores despendidos pela autora e indenização por danos morais, diante da recusa administrativa de custeio sob alegação de que o diagnóstico não se enquadraria na Diretriz de Utilização no 74 da ANS.

II. Questão em Discussão
2. A controvérsia consiste em saber se é legítima a negativa de cobertura do tratamento prescrito por profissional habilitado, fundado na urgência e na possibilidade de cegueira bilateral, e se a recusa justifica o ressarcimento das despesas e a indenização por danos morais.

III. Razões de Decidir
3. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e a Lei no 14.454/2022 admitem exceções à taxatividade do rol da ANS, quando o procedimento for prescrito por médico assistente, sem substituto terapêutico, e houver evidência científica de eficácia. 4. Laudo médico atestou urgência e risco de cegueira, ausente alternativa terapêutica incorporada ao rol.
5. Comprovada a realização do tratamento às expensas da autora diante da recusa, é devido o ressarcimento, nos termos do art. 12, VI, da Lei no 9.656/1998.
6. A recusa do plano de saúde em custear tratamento não previsto no rol da ANS, quando fundada em interpretação razoável das cláusulas contratuais, não caracteriza, por si só, ato ilícito apto a ensejar reparação por danos morais.

IV. Dispositivo e Tese
7. Recurso conhecido e parcialmente provido.
Tese de julgamento: “1. É indevida a recusa de cobertura de tratamento prescrito em caráter de urgência quando preenchidos os requisitos excepcionais previstos no art. 10, §§ 12 e 13, da Lei no 9.656/1998 e no julgamento dos EREsp no 1.889.704/SP e EREsp no 1.886.929/SP. 2. Em caso de recusa injustificada e comprovada realização do tratamento pelo beneficiário, é devido o ressarcimento integral das despesas.”
_______________________________________________________________________________________________
Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/1998, arts. 10, §§ 12 e 13; art. 12, VI; CDC, art. 51, II.
Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp no 1.889.704/SP, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, Segunda Seção, j. 08.06.2022; STJ, AgInt no REsp no 2.034.025/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, Terceira Turma, DJe 09.03.2023; STJ, AgInt no REsp no 2.159.779/SP, Rel. Min. Humberto Martins, Terceira Turma, DJe 19.12.2024.