Tribunal: TJDFT
Processo: 0703661-46.2025.8.07.0018
Órgão julgador: FLÁVIO FERNANDO ALMEIDA DA FONSECA
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2025-08-29
Data de publicação: 2025-09-05

Ementa:
Ementa. JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA. DIREITO CONSTITUCIONAL. SAÚDE. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. INAS/DF. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO QUE NÃO CONSTA NO ROL DE SERVIÇOS COBERTOS. TAXATIVIDADE AFASTADA. DANO MORAL. MANUTENÇÃO DO QUANTUM. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
I. Caso em análise
1. Trata-se de recurso inominado interposto pelo réu, contra sentença que julgou procedentes os pedidos iniciais para confirmar a decisão de antecipação da tutela de urgência que determinou o fornecimento dos procedimentos e materiais previstos no relatório médico para cirurgia de retirada de tumor de câncer de ovário, bem como para condená-lo ao pagamento de R$ 3.000,00 a título de dano moral, em decorrência da negativa de cobertura do plano de saúde. Em suas razões recursais, o réu/recorrente aduz que o procedimento pretendido pela autora/recorrida não é compatível com aqueles previstos no regulamento do INAS/DF, por não se enquadrar na Diretriz de Utilização do Plano GDF Saúde. Ressalta que se trata de plano de assistência na modalidade autogestão, de modo que não está obrigado a custear tratamento em desacordo com as regras próprias que o regem. Pede a reforma da sentença, para que sejam julgados improcedentes os pedidos iniciais.
2. O recurso é próprio, tempestivo e preparo dispensado. As contrarrazões foram apresentadas (ID 74239082).
II. Questão em discussão
3. A questão em discussão consiste em analisar: i) se foi indevida a negativa de cobertura do plano de saúde para procedimento de retirada de tumor de ovário, ii) se a conduta gera dano moral indenizável.
III. Razões de decidir
4. O objeto da prestação dos serviços de seguro de saúde está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, os quais demandam tratamento preferencial e interpretação favorável ao paciente. Ainda que não se aplique o CDC aos contratos de planos de saúde administrados por entidades de autogestão, remanesce o dever de observância do princípio da boa-fé e dos limites da função social do contrato.
5. Na espécie, o relatório de ID 74237707 especifica que a autora/recorrida se encontra em tratamento de câncer de ovário com mutação genética associada, sendo a cirurgia citorredutora (debulkig oncológico) fundamental para controlar a doença e aumentar a sobrevida da paciente.
6. A ausência de previsão específica do procedimento ou tratamento no Regulamento do Plano de Assistência Suplementar à Saúde não justifica a automática negativa de cobertura do procedimento necessário para o tratamento de saúde da beneficiária. Nesse ponto, o art. 19 do Decreto no 27.231/GDF faz remissão ao rol de procedimentos da ANS e, a despeito de o STJ ter decidido que o aludido rol é, em regra, taxativo, foi publicada recentemente a Lei 14.454/2022, que modificou o cenário jurídico da questão, porquanto alterou a Lei n. 9.656/98 para autorizar a cobertura de tratamento ou procedimento prescrito por médico que não esteja previsto no mencionado rol. Assim, evidencia-se que a nova Lei pretendeu afastar o reconhecimento da taxatividade.
7. Nesse aspecto, a natureza exemplificativa do rol de procedimentos cobertos pelo plano de saúde também se aplica aos planos constituídos sob a modalidade de autogestão. Sobre o assunto, já decidiu o STJ: A natureza do rol da ANS é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a recusa de cobertura pela operadora de plano de saúde - mesmo a constituída sob a modalidade de autogestão - de procedimento cirúrgico prescrito para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. (AgInt no REsp n. 1.979.959/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 2/5/2022, DJe de 4/5/2022.).
8. Diante desse quadro, conclui-se que o procedimento cirúrgico indicado para autora/recorrida deve ser fornecido pela ré/recorrente. Embora seja possível estabelecer as doenças que podem ser objeto de cobertura do plano de saúde, o mesmo não acontece em relação aos tratamentos e procedimentos médicos para o alcance da cura. Portanto, não cabe ao plano de saúde a escolha do exame, tratamento ou procedimento cirúrgico, devendo ser respeitado o pedido formulado pelo profissional médico.
9. É certo que o descumprimento contratual, por si só, não é capaz de configurar dano moral. No entanto, o transtorno sofrido pela parte autora/recorrida ultrapassa o mero aborrecimento, sendo que a recusa indevida da cobertura de saúde diante do quadro de emergência se mostra suficiente para aumentar a angústia da paciente acometida pelo câncer.
10. Assim, a situação vivenciada gerou abalo psíquico, apto a configurar dano moral. O valor arbitrado na origem (R$ 3.000,00) guarda correspondência com a extensão do dano, a gravidade da conduta e o potencial lesivo, sem necessidade de modificação por esta instância.
IV. Dispositivo e tese
11. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Sentença mantida. Condenado o réu/recorrente vencido ao pagamento de honorários advocatícios, estes fixados em 10% do valor da causa, a teor do art. 55 da Lei 9.099/95. Sem custas.
12. A ementa servirá de acordão, conforme art. 46 da referida lei.

Inteiro teor:
Ementa. JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA. DIREITO CONSTITUCIONAL. SAÚDE. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. INAS/DF. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO QUE NÃO CONSTA NO ROL DE SERVIÇOS COBERTOS. TAXATIVIDADE AFASTADA. DANO MORAL. MANUTENÇÃO DO QUANTUM. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
I. Caso em análise
1. Trata-se de recurso inominado interposto pelo réu, contra sentença que julgou procedentes os pedidos iniciais para confirmar a decisão de antecipação da tutela de urgência que determinou o fornecimento dos procedimentos e materiais previstos no relatório médico para cirurgia de retirada de tumor de câncer de ovário, bem como para condená-lo ao pagamento de R$ 3.000,00 a título de dano moral, em decorrência da negativa de cobertura do plano de saúde. Em suas razões recursais, o réu/recorrente aduz que o procedimento pretendido pela autora/recorrida não é compatível com aqueles previstos no regulamento do INAS/DF, por não se enquadrar na Diretriz de Utilização do Plano GDF Saúde. Ressalta que se trata de plano de assistência na modalidade autogestão, de modo que não está obrigado a custear tratamento em desacordo com as regras próprias que o regem. Pede a reforma da sentença, para que sejam julgados improcedentes os pedidos iniciais.
2. O recurso é próprio, tempestivo e preparo dispensado. As contrarrazões foram apresentadas (ID 74239082).
II. Questão em discussão
3. A questão em discussão consiste em analisar: i) se foi indevida a negativa de cobertura do plano de saúde para procedimento de retirada de tumor de ovário, ii) se a conduta gera dano moral indenizável.
III. Razões de decidir
4. O objeto da prestação dos serviços de seguro de saúde está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, os quais demandam tratamento preferencial e interpretação favorável ao paciente. Ainda que não se aplique o CDC aos contratos de planos de saúde administrados por entidades de autogestão, remanesce o dever de observância do princípio da boa-fé e dos limites da função social do contrato.
5. Na espécie, o relatório de ID 74237707 especifica que a autora/recorrida se encontra em tratamento de câncer de ovário com mutação genética associada, sendo a cirurgia citorredutora (debulkig oncológico) fundamental para controlar a doença e aumentar a sobrevida da paciente.
6. A ausência de previsão específica do procedimento ou tratamento no Regulamento do Plano de Assistência Suplementar à Saúde não justifica a automática negativa de cobertura do procedimento necessário para o tratamento de saúde da beneficiária. Nesse ponto, o art. 19 do Decreto no 27.231/GDF faz remissão ao rol de procedimentos da ANS e, a despeito de o STJ ter decidido que o aludido rol é, em regra, taxativo, foi publicada recentemente a Lei 14.454/2022, que modificou o cenário jurídico da questão, porquanto alterou a Lei n. 9.656/98 para autorizar a cobertura de tratamento ou procedimento prescrito por médico que não esteja previsto no mencionado rol. Assim, evidencia-se que a nova Lei pretendeu afastar o reconhecimento da taxatividade.
7. Nesse aspecto, a natureza exemplificativa do rol de procedimentos cobertos pelo plano de saúde também se aplica aos planos constituídos sob a modalidade de autogestão. Sobre o assunto, já decidiu o STJ: A natureza do rol da ANS é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a recusa de cobertura pela operadora de plano de saúde - mesmo a constituída sob a modalidade de autogestão - de procedimento cirúrgico prescrito para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. (AgInt no REsp n. 1.979.959/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 2/5/2022, DJe de 4/5/2022.).
8. Diante desse quadro, conclui-se que o procedimento cirúrgico indicado para autora/recorrida deve ser fornecido pela ré/recorrente. Embora seja possível estabelecer as doenças que podem ser objeto de cobertura do plano de saúde, o mesmo não acontece em relação aos tratamentos e procedimentos médicos para o alcance da cura. Portanto, não cabe ao plano de saúde a escolha do exame, tratamento ou procedimento cirúrgico, devendo ser respeitado o pedido formulado pelo profissional médico.
9. É certo que o descumprimento contratual, por si só, não é capaz de configurar dano moral. No entanto, o transtorno sofrido pela parte autora/recorrida ultrapassa o mero aborrecimento, sendo que a recusa indevida da cobertura de saúde diante do quadro de emergência se mostra suficiente para aumentar a angústia da paciente acometida pelo câncer.
10. Assim, a situação vivenciada gerou abalo psíquico, apto a configurar dano moral. O valor arbitrado na origem (R$ 3.000,00) guarda correspondência com a extensão do dano, a gravidade da conduta e o potencial lesivo, sem necessidade de modificação por esta instância.
IV. Dispositivo e tese
11. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Sentença mantida. Condenado o réu/recorrente vencido ao pagamento de honorários advocatícios, estes fixados em 10% do valor da causa, a teor do art. 55 da Lei 9.099/95. Sem custas.
12. A ementa servirá de acordão, conforme art. 46 da referida lei.