Tribunal: TJDFT
Processo: 0810144-43.2024.8.07.0016
Órgão julgador: MARGARETH CRISTINA BECKER
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2025-06-23
Data de publicação: 2025-07-04

Ementa:
Ementa: CONSUMIDOR. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. PRESCRIÇÃO DA PRETENSÃO. TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. DIREITO AO REEMBOLSO PARCIAL DAS DESPESAS MÉDICAS. INFUSÃO DE CETAMINA POR PRAZO INDETERMINADO. IMPOSSIBILIDADE. PREJUDICIAL DE MÉRITO REJEITADA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. O recurso. Recurso inominado interposto pela ré, em face da sentença que julgou procedente o pedido inicial para condená-la às seguintes obrigações: pagar à autora a quantia de R$31.690,00 (trinta e um mil, seiscentos e noventa reais), a título de reembolso das despesas médicas; e custear as futuras sessões de infusão de cetamina indicadas no protocolo médico da autora, enquanto perdurar a prescrição médica.
2. O fato relevante. A autora relatou ser portadora de transtorno depressivo recorrente (CID F33.2) e, posteriormente, de transtorno afetivo bipolar (CID F31.4), sendo que desde 2017 é submetida a diversos tratamentos médicos, como sessões de eletroconvulsoterapia (ECT) e infusões de cetamina. Alegou a autora que suportou integralmente os custos desses procedimentos, ante a recusa do plano de saúde à cobertura.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. As questões em discussão: (i) prescrição da pretensão; (ii) exclusão contratual do procedimento de eletroconvulsoterapia, não incluído no rol da ANS; (iii) uso off label do medicamento cetamina e ausência de evidências científicas; e (iv) limites de reembolso.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. Prescrição. O Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento de que se aplica a prescrição geral decenal do art. 205 do Código Civil às pretensões de cobrança de despesas médico-hospitalares contra plano de saúde, não sendo aplicável a prescrição ânua, própria das relações securitárias (art. 206, § 1o, II, do CC) nas ações que discutem direitos oriundos de planos de saúde ou de seguros saúde, dada a natureza sui generis desses contratos (STJ, 2a Seção, REsp. 1.756.283/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, julgado em 11/03/2020). Prejudicial de mérito afastada.
5. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, devendo a controvérsia ser solucionada sob a ótica do sistema jurídico autônomo instituído pelo Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608 STJ).
6. Sobre a matéria, em junho de 2022 o Superior Tribunal de Justiça assim decidiu: “1 - O rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; 3 - É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; 4 - Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS”. STJ. 2a Seção. EREsp 1886929-SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, julgado em 08/06/2022 (Info 740).
7. Em superação legislativa da jurisprudência (reação legislativa), foi editada a Lei no 14.454/2022, que alterou o art. 10 da Lei dos Planos de Saúde (Lei no 9.656/98) para reconhecer que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar constitui referência básica: “Art. 10 (...) "§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no §12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II – existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.”
8. No tocante às sessões de eletroconvulsoterapia e consultas médicas, a autora não comprovou que o plano de saúde recusou a cobertura. Embora a autora tenha suportado as despesas médicas indicadas, não demonstrou que realizou o procedimento em clínica credenciada ou que comunicou previamente a operadora do plano de saúde, e tampouco demonstrou a urgência/emergência do tratamento prescrito ou a inviabilidade de realização na rede credenciada. Logo, os custos das sessões de eletroconvulsoterapia e consultas médicas devem ser reembolsados à autora, com base nas tabelas vigentes da operadora (Acórdão 1648053, 0707144-25.2022.8.07.0007, Relator(a): EDI MARIA COUTINHO BIZZI, TERCEIRA TURMA RECURSAL, data de julgamento: 07/12/2022, publicado no DJe: 15/12/2022.).
9. Em relação aos custos da medicação, em consonância com a exigência legal, a recorrida inseriu o laudo do médico assistente que atestou a necessidade de sessões de infusão de cetamina, de modo que não cabe à operadora de saúde imiscuir-se no tratamento eleito pelo médico. Assim, aliás, é o entendimento jurisprudencial: "(...) o custeio de tratamento pelo plano de saúde pressupõe a existência de previsão de cobertura da patologia, e não da terapia recomendada para tratá-la. Cabe ao médico, que detém o conhecimento técnico a respeito da viabilidade e da eficiência do tratamento, como também das condições específicas e particulares do paciente, escolher a melhor orientação terapêutica” (Acórdão 1806262, 07234237020238070001, Relator: ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA, 6a Turma Cível, data de julgamento: 24/1/2024, publicado no DJE: 7/2/2024).
10. Configura-se abusiva a cláusula contratual que exclui da cobertura tratamento, medicamento ou procedimento essencial, quando devidamente prescrito para a preservação da saúde ou da vida do beneficiário (AgInt no AREsp 1.661.348/MT, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 24/08/2020, DJe de 15/09/2020).
11. No caso, a autora pugnou pela cobertura securitária das sessões terapêuticas com cetamina, sem, contudo, delimitar a quantidade de aplicações necessárias. O uso contínuo da substância, no entanto, é associado a riscos relevantes, inclusive de dependência física e psíquica, destacando-se potenciais efeitos adversos, como alucinações, alterações cognitivas e quadros de dissociação. As circunstâncias apontadas, por certo, demandam rigoroso acompanhamento médico e criteriosa avaliação quanto à relação risco-benefício do tratamento.
12. O relatório médico acostado aos autos (ID 72364044), emitido pela própria clínica responsável pela administração da substância, carece de fundamentação técnica consistente, não apresentando justificativa clara, objetiva e individualizada para a adoção prolongada do tratamento.
13. Diante desse cenário, não é possível reconhecer o direito da autora ao reembolso das sessões terapêuticas com cetamina, de forma ilimitada e por prazo indeterminado, sem a devida comprovação técnico-científica da eficácia e da necessidade do tratamento. Importa destacar que a análise por órgão técnico especializado, como o Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS), é medida que pode ser considerada para subsidiar o convencimento judicial. No mesmo sentido: Acórdão 1988448, 0760605-11.2024.8.07.0016, Relator(a): MARCO ANTONIO DO AMARAL, Relator(a) Designado(a): EDI MARIA COUTINHO BIZZI, TERCEIRA TURMA RECURSAL, data de julgamento: 07/04/2025, publicado no DJe: 24/04/2025.
IV. DISPOSITIVO
14. Recurso parcialmente provido para: a) reconhecer que o reembolso dos valores (sessões de eletroconvulsoterapia e consultas médicas) limitar-se-á à tabela do plano de saúde; e b) reconhecer o direito da autora/recorrida ao reembolso dos valores das sessões de infusão de cetamina indicadas no protocolo médico, até a data da propositura da ação, 04 de dezembro de 2024.
15. Sem condenação no pagamento de custas processuais ou de honorários advocatícios.
________
Dispositivos relevantes citados: CC, art. 205 e art. 206, §1o, II; CDC; Lei no 9.656/1998, art. 10, §12 e §13; Lei no 14.454/2022.
Jurisprudência relevante citada: Súmula 608/STJ; STJ, REsp 1.756.283/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, julgado em 11/03/2020; STJ, EREsp 1.886.929/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, julgado em 08/06/2022 (Info 740); TJDFT; Acórdão 1648053, Processo: 0707144-25.2022.8.07.0007, Relator(a): EDI MARIA COUTINHO BIZZI, julgado em 07/12/2022, DJe 15/12/2022; TJDFT, Acórdão 1806262, Processo: 0723423-70.2023.8.07.0001, Relator: ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA, julgado em 24/01/2024, DJe 07/02/2024; STJ, AgInt no AREsp 1.661.348/MT, Rel. Min. Raul Araújo, julgado em 24/08/2020, DJe 15/09/2020; TJDFT, Acórdão 1988448, 0760605-11.2024.8.07.0016, Relator(a): MARCO ANTONIO DO AMARAL, Relator(a) Designado(a): EDI MARIA COUTINHO BIZZI, TERCEIRA TURMA RECURSAL, data de julgamento: 07/04/2025, publicado no DJe: 24/04/2025.

Inteiro teor:
Ementa: CONSUMIDOR. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. PRESCRIÇÃO DA PRETENSÃO. TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. DIREITO AO REEMBOLSO PARCIAL DAS DESPESAS MÉDICAS. INFUSÃO DE CETAMINA POR PRAZO INDETERMINADO. IMPOSSIBILIDADE. PREJUDICIAL DE MÉRITO REJEITADA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. O recurso. Recurso inominado interposto pela ré, em face da sentença que julgou procedente o pedido inicial para condená-la às seguintes obrigações: pagar à autora a quantia de R$31.690,00 (trinta e um mil, seiscentos e noventa reais), a título de reembolso das despesas médicas; e custear as futuras sessões de infusão de cetamina indicadas no protocolo médico da autora, enquanto perdurar a prescrição médica.
2. O fato relevante. A autora relatou ser portadora de transtorno depressivo recorrente (CID F33.2) e, posteriormente, de transtorno afetivo bipolar (CID F31.4), sendo que desde 2017 é submetida a diversos tratamentos médicos, como sessões de eletroconvulsoterapia (ECT) e infusões de cetamina. Alegou a autora que suportou integralmente os custos desses procedimentos, ante a recusa do plano de saúde à cobertura.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. As questões em discussão: (i) prescrição da pretensão; (ii) exclusão contratual do procedimento de eletroconvulsoterapia, não incluído no rol da ANS; (iii) uso off label do medicamento cetamina e ausência de evidências científicas; e (iv) limites de reembolso.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. Prescrição. O Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento de que se aplica a prescrição geral decenal do art. 205 do Código Civil às pretensões de cobrança de despesas médico-hospitalares contra plano de saúde, não sendo aplicável a prescrição ânua, própria das relações securitárias (art. 206, § 1o, II, do CC) nas ações que discutem direitos oriundos de planos de saúde ou de seguros saúde, dada a natureza sui generis desses contratos (STJ, 2a Seção, REsp. 1.756.283/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, julgado em 11/03/2020). Prejudicial de mérito afastada.
5. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, devendo a controvérsia ser solucionada sob a ótica do sistema jurídico autônomo instituído pelo Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608 STJ).
6. Sobre a matéria, em junho de 2022 o Superior Tribunal de Justiça assim decidiu: “1 - O rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; 3 - É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; 4 - Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS”. STJ. 2a Seção. EREsp 1886929-SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, julgado em 08/06/2022 (Info 740).
7. Em superação legislativa da jurisprudência (reação legislativa), foi editada a Lei no 14.454/2022, que alterou o art. 10 da Lei dos Planos de Saúde (Lei no 9.656/98) para reconhecer que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar constitui referência básica: “Art. 10 (...) "§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no §12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II – existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.”
8. No tocante às sessões de eletroconvulsoterapia e consultas médicas, a autora não comprovou que o plano de saúde recusou a cobertura. Embora a autora tenha suportado as despesas médicas indicadas, não demonstrou que realizou o procedimento em clínica credenciada ou que comunicou previamente a operadora do plano de saúde, e tampouco demonstrou a urgência/emergência do tratamento prescrito ou a inviabilidade de realização na rede credenciada. Logo, os custos das sessões de eletroconvulsoterapia e consultas médicas devem ser reembolsados à autora, com base nas tabelas vigentes da operadora (Acórdão 1648053, 0707144-25.2022.8.07.0007, Relator(a): EDI MARIA COUTINHO BIZZI, TERCEIRA TURMA RECURSAL, data de julgamento: 07/12/2022, publicado no DJe: 15/12/2022.).
9. Em relação aos custos da medicação, em consonância com a exigência legal, a recorrida inseriu o laudo do médico assistente que atestou a necessidade de sessões de infusão de cetamina, de modo que não cabe à operadora de saúde imiscuir-se no tratamento eleito pelo médico. Assim, aliás, é o entendimento jurisprudencial: "(...) o custeio de tratamento pelo plano de saúde pressupõe a existência de previsão de cobertura da patologia, e não da terapia recomendada para tratá-la. Cabe ao médico, que detém o conhecimento técnico a respeito da viabilidade e da eficiência do tratamento, como também das condições específicas e particulares do paciente, escolher a melhor orientação terapêutica” (Acórdão 1806262, 07234237020238070001, Relator: ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA, 6a Turma Cível, data de julgamento: 24/1/2024, publicado no DJE: 7/2/2024).
10. Configura-se abusiva a cláusula contratual que exclui da cobertura tratamento, medicamento ou procedimento essencial, quando devidamente prescrito para a preservação da saúde ou da vida do beneficiário (AgInt no AREsp 1.661.348/MT, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 24/08/2020, DJe de 15/09/2020).
11. No caso, a autora pugnou pela cobertura securitária das sessões terapêuticas com cetamina, sem, contudo, delimitar a quantidade de aplicações necessárias. O uso contínuo da substância, no entanto, é associado a riscos relevantes, inclusive de dependência física e psíquica, destacando-se potenciais efeitos adversos, como alucinações, alterações cognitivas e quadros de dissociação. As circunstâncias apontadas, por certo, demandam rigoroso acompanhamento médico e criteriosa avaliação quanto à relação risco-benefício do tratamento.
12. O relatório médico acostado aos autos (ID 72364044), emitido pela própria clínica responsável pela administração da substância, carece de fundamentação técnica consistente, não apresentando justificativa clara, objetiva e individualizada para a adoção prolongada do tratamento.
13. Diante desse cenário, não é possível reconhecer o direito da autora ao reembolso das sessões terapêuticas com cetamina, de forma ilimitada e por prazo indeterminado, sem a devida comprovação técnico-científica da eficácia e da necessidade do tratamento. Importa destacar que a análise por órgão técnico especializado, como o Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS), é medida que pode ser considerada para subsidiar o convencimento judicial. No mesmo sentido: Acórdão 1988448, 0760605-11.2024.8.07.0016, Relator(a): MARCO ANTONIO DO AMARAL, Relator(a) Designado(a): EDI MARIA COUTINHO BIZZI, TERCEIRA TURMA RECURSAL, data de julgamento: 07/04/2025, publicado no DJe: 24/04/2025.
IV. DISPOSITIVO
14. Recurso parcialmente provido para: a) reconhecer que o reembolso dos valores (sessões de eletroconvulsoterapia e consultas médicas) limitar-se-á à tabela do plano de saúde; e b) reconhecer o direito da autora/recorrida ao reembolso dos valores das sessões de infusão de cetamina indicadas no protocolo médico, até a data da propositura da ação, 04 de dezembro de 2024.
15. Sem condenação no pagamento de custas processuais ou de honorários advocatícios.
________
Dispositivos relevantes citados: CC, art. 205 e art. 206, §1o, II; CDC; Lei no 9.656/1998, art. 10, §12 e §13; Lei no 14.454/2022.
Jurisprudência relevante citada: Súmula 608/STJ; STJ, REsp 1.756.283/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, julgado em 11/03/2020; STJ, EREsp 1.886.929/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, julgado em 08/06/2022 (Info 740); TJDFT; Acórdão 1648053, Processo: 0707144-25.2022.8.07.0007, Relator(a): EDI MARIA COUTINHO BIZZI, julgado em 07/12/2022, DJe 15/12/2022; TJDFT, Acórdão 1806262, Processo: 0723423-70.2023.8.07.0001, Relator: ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA, julgado em 24/01/2024, DJe 07/02/2024; STJ, AgInt no AREsp 1.661.348/MT, Rel. Min. Raul Araújo, julgado em 24/08/2020, DJe 15/09/2020; TJDFT, Acórdão 1988448, 0760605-11.2024.8.07.0016, Relator(a): MARCO ANTONIO DO AMARAL, Relator(a) Designado(a): EDI MARIA COUTINHO BIZZI, TERCEIRA TURMA RECURSAL, data de julgamento: 07/04/2025, publicado no DJe: 24/04/2025.