Tribunal: TJDFT
Processo: 0755438-58.2024.8.07.0001
Órgão julgador: LEONARDO ROSCOE BESSA
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-11-19
Data de publicação: 2025-12-09

Ementa:
APELAÇÃO. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. FORNECIMENTO MEDICAMENTO. NEUROMIELITE ÓPTICA. INEBILIZUMABE. INCLUSÃO NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS). COBERTURA OBRIGATÓRIA. PREVISÃO PARA CASO CLÍNICO DIVERSO DA AUTORA. INTERPRETAÇÃO AMPLA DAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO (DUT). SAÚDE E QUALIDADE DE VIDA DO PACIENTE. NEGATIVA DE COBERTURA. ILEGALIDADE. ESCOLHA DO MÉDICO ASSISTENTE. SENTENÇA MANTIDA.
1. A saúde é direito constitucionalmente previsto (artigos 6o e 196 da Constituição Federal - CF), facultada a prestação de sua assistência por entes privados (art. 199, CF), em caráter complementar e suplementar. Ao atuar em área relacionada a um dos direitos fundamentais mais relevantes, indissociavelmente ligado ao direito à vida, as operadoras de planos de saúde se submetem a regulamentações ainda mais restritivas do que as pessoas jurídicas que concentram seus negócios em outras áreas.
2. A apelante é associação de saúde em regime de autogestão, o que afasta a aplicação do Código de Defesa do Consumidor – CDC (Súmula 608 do STJ). Todavia, essa condição, por si só, não afasta a incidência da boa-fé objetiva na relação jurídica e a análise simultânea de outros diplomas normativos.
3. O art. 10, §4o, da Lei 9.656/1998 dispõe sobre a amplitude da cobertura dos planos de saúde: “§ 4o A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação.”
4. A autora foi diagnosticada com neuromielite óptica, doença autoimune incurável. A médica assistente indicou a terapia imunobiológica endovenosa, intramuscular ou subcutânea com o Inebilizumabe para o tratamento. A terapia está prevista no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde - ANS (RN 465/2021). Portanto, faz parte da cobertura obrigatória dos planos de saúde. Todavia, possui indicação para tratamento de diversas enfermidades, mas não para o tratamento da neuromielite óptica (item 65 do Anexo II das Diretrizes de Utilização do Rol da ANS (DUT) – Resolução Normativa 465/2021).
5. Apesar da previsão para caso clínico diferente do quadro da autora, deve-se conferir interpretação ampla às diretrizes, de modo a ressaltar os valores resguardados pela norma, como a saúde e qualidade de vida do paciente.
6. O relatório da médica assistente atesta o quadro de neuromielite óptica e a necessidade e eficácia da terapia imunobiológica endovenosa, intramuscular ou subcutânea com o Inebilizumabe ao caso clínico da autora. Cabe ao médico assistente que acompanha o paciente indicar o tratamento mais adequado à sua condição. Não compete ao plano de saúde intervir na autonomia do profissional assistente, especialmente quando a solicitação médica vem acompanhada de justificativa detalhada, caso dos autos.
7. O plano de saúde, como regra, não pode limitar o procedimento utilizado ou os materiais empregados no tratamento. Precedentes. A recusa do fornecimento do tratamento com o medicamento foi abusiva. O custeio da terapia imunobiológica endovenosa, intramuscular ou subcutânea com o Inebilizumabe é devido.
8. Recurso conhecido e não provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. FORNECIMENTO MEDICAMENTO. NEUROMIELITE ÓPTICA. INEBILIZUMABE. INCLUSÃO NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS). COBERTURA OBRIGATÓRIA. PREVISÃO PARA CASO CLÍNICO DIVERSO DA AUTORA. INTERPRETAÇÃO AMPLA DAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO (DUT). SAÚDE E QUALIDADE DE VIDA DO PACIENTE. NEGATIVA DE COBERTURA. ILEGALIDADE. ESCOLHA DO MÉDICO ASSISTENTE. SENTENÇA MANTIDA.
1. A saúde é direito constitucionalmente previsto (artigos 6o e 196 da Constituição Federal - CF), facultada a prestação de sua assistência por entes privados (art. 199, CF), em caráter complementar e suplementar. Ao atuar em área relacionada a um dos direitos fundamentais mais relevantes, indissociavelmente ligado ao direito à vida, as operadoras de planos de saúde se submetem a regulamentações ainda mais restritivas do que as pessoas jurídicas que concentram seus negócios em outras áreas.
2. A apelante é associação de saúde em regime de autogestão, o que afasta a aplicação do Código de Defesa do Consumidor – CDC (Súmula 608 do STJ). Todavia, essa condição, por si só, não afasta a incidência da boa-fé objetiva na relação jurídica e a análise simultânea de outros diplomas normativos.
3. O art. 10, §4o, da Lei 9.656/1998 dispõe sobre a amplitude da cobertura dos planos de saúde: “§ 4o A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação.”
4. A autora foi diagnosticada com neuromielite óptica, doença autoimune incurável. A médica assistente indicou a terapia imunobiológica endovenosa, intramuscular ou subcutânea com o Inebilizumabe para o tratamento. A terapia está prevista no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde - ANS (RN 465/2021). Portanto, faz parte da cobertura obrigatória dos planos de saúde. Todavia, possui indicação para tratamento de diversas enfermidades, mas não para o tratamento da neuromielite óptica (item 65 do Anexo II das Diretrizes de Utilização do Rol da ANS (DUT) – Resolução Normativa 465/2021).
5. Apesar da previsão para caso clínico diferente do quadro da autora, deve-se conferir interpretação ampla às diretrizes, de modo a ressaltar os valores resguardados pela norma, como a saúde e qualidade de vida do paciente.
6. O relatório da médica assistente atesta o quadro de neuromielite óptica e a necessidade e eficácia da terapia imunobiológica endovenosa, intramuscular ou subcutânea com o Inebilizumabe ao caso clínico da autora. Cabe ao médico assistente que acompanha o paciente indicar o tratamento mais adequado à sua condição. Não compete ao plano de saúde intervir na autonomia do profissional assistente, especialmente quando a solicitação médica vem acompanhada de justificativa detalhada, caso dos autos.
7. O plano de saúde, como regra, não pode limitar o procedimento utilizado ou os materiais empregados no tratamento. Precedentes. A recusa do fornecimento do tratamento com o medicamento foi abusiva. O custeio da terapia imunobiológica endovenosa, intramuscular ou subcutânea com o Inebilizumabe é devido.
8. Recurso conhecido e não provido.