Tribunal: TJDFT
Processo: 0705215-16.2025.8.07.0018
Órgão julgador: DANIEL FELIPE MACHADO
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2025-11-10
Data de publicação: 2025-11-24

Ementa:
Civil e administrativo. Ação de conhecimento. Saúde suplementar. Plano de saúde coletivo sob o regime de cogestão – cobertura para tratamento de câncer – medicamento: Sandostatin LAR 30 mg (acetato de octreotida) – falta de cobertura contratual – procedimento não constante do Rol da ANS. Preliminar rejeitada. Recurso provido.
I. Caso em exame
1. Ação de obrigação de fazer. A autora, com 54 anos, foi diagnosticada com neoplasia neuroendócrina metastática em fígado e pulmão, estando em tratamento desde o ano de 2019. Solicitou o medicamento Sandostatin LAR 30 mg. O INAS negou a autorização para o fornecimento do medicamento, alegando ausência de evidências científicas robustas que comprovem benefício clínico significativo na substituição do Somatuline (Lanreotide) por Octreotide LAR.
2. A sentença confirmou a tutela de urgência e determinou ao INAS o fornecimento do medicamento solicitado.
II. Questão em discussão
3. Há duas questões em discussão: (i) se a sentença é nula, por ter sido prolatada em desconformidade com os critérios fixados na ADI n. 7.265, julgada em 18.09.2025; (ii) se o procedimento médico/odontológico se enquadra nas exceções de cobertura, por não estar listado na DUT do GDF e no rol da ANS; e (ii) caso não esteja listado, apurar se está configurada situação excepcional que justifique a cobertura.
III. Razões de decidir
4. A sentença foi prolatada em 09.09.2025, data anterior à fixação da tese na ADI n. 7.265, julgada em 18.09.2025. Preliminar de nulidade da sentença rejeitada.
5. O contrato de prestação de serviços de saúde suplementar submete-se às disposições da Lei n. 9.656/1998, com as alterações introduzidas recentemente pela Lei n. 14.454/2022, notadamente do art. 10, § 13 que diz que em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (NR)
6. É possível admitir, em caráter excepcional, a cobertura de procedimentos não previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, desde que observados os parâmetros estabelecidos pelo Supremo Tribunal Federal, fixados no julgamento da ADI n. 7.265, de 18.09.2025, conforme transcrição a seguir:
“[...]
2. Em caso de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que preenchidos, cumulativamente, os seguintes requisitos:
(i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado;
(ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR);
(iii) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS;
(iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível; e
(v) existência de registro na Anvisa.
[...]”
7. Ainda no mesmo julgamento, foi fixado que:
“3. A ausência de inclusão de procedimento ou tratamento no rol da ANS impede, como regra geral, a sua concessão judicial, salvo quando preenchidos os requisitos previstos no item 2, demonstrados na forma do art. 373 do CPC. Sob pena de nulidade da decisão judicial, nos termos do art. 489, §1o, V e VI, e art. 927, III, §1o, do CPC, o Poder Judiciário, ao apreciar pedido de cobertura de procedimento ou tratamento não incluído no rol, deverá obrigatoriamente:
(a) verificar se há prova do prévio requerimento à operadora de saúde, com a negativa, mora irrazoável ou omissão da operadora na autorização do tratamento não incorporado ao rol da ANS;
(b) analisar o ato administrativo de não incorporação pela ANS à luz das circunstâncias do caso concreto e da legislação de regência, sem incursão no mérito técnico-administrativo;
(c) aferir a presença dos requisitos previstos no item 2, a partir de consulta prévia ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS), sempre que disponível, ou a entes ou pessoas com expertise técnica, não podendo fundamentar sua decisão apenas em prescrição, relatório ou laudo médico apresentado pela parte;
e (d) em caso de deferimento judicial do pedido, oficiar a ANS para avaliar a possibilidade de inclusão do tratamento no rol de cobertura obrigatória”
8. A controvérsia diz respeito ao fornecimento do medicamento de nome comercial Sandostatin LAR (acetato de octreotida de liberação prolongada), 30 mg, à paciente diagnosticada com neoplasia neuroendócrina metastática para fígado e pulmão.
9. Registra-se que a ação foi distribuída em 08.05.2025 e que, em razões recursais, o INAS pugnou pela improcedência do pedido, com base na tese fixada na ADI n. 7.265. Assim, a parte autora teve oportunidade de adequar os fatos e fundamentos jurídicos à referida tese, ainda que em sede de contrarrazões.
10. Após o reexame das provas, verifica-se que a única argumentação técnica apresentada pela parte autora para justificar o fornecimento do medicamento consta do Relatório Médico (ID 77609405 – Pág. 1), datado de 10.04.2025, que menciona estudo alemão sem data ou identificação de instituição de renome internacional.
11. Em sentido diverso, a própria parte autora juntou o Relatório de Recomendação de Medicamento no 876, da CONITEC, datado de 01.02.2024, publicado pela Portaria SECTICS/MS no 5, de 5 de março de 2024, que recomenda desfavoravelmente a incorporação da octreotida LAR ao SUS, em razão da maior eficiência e melhor custo-benefício da lanreotida LAR (Somatuline).
12. Naquela ocasião se examinou a incorporação ao SUS dos seguintes medicamentos: Acetato de lanreotida e acetato de octreotida de liberação prolongada. O primeiro de nome comercial Somatuline e o segundo Sandostatin LAR. A conclusão foi a seguinte:
“[...] recomendação favorável a incorporação da lanreotida LAR e recomendação desfavorável a incorporação da octreotida LAR para o tratamento de pacientes com sintomas associados a tumores endócrinos gastroenteropancreáticos funcionais (síndrome carcinoide), esta recomendação justifica-se pela maior eficiência (menor custo e maior benefício) da lanreotida LP em relação a quimioterapia e da razão de custo-efetividade incremental da octreotida em relação a lanreotida LP.” (ID 77609660 - Pág. 72)
13. Apesar de o CONITEC possuir competência na padronização e incorporação de tratamentos e medicamentos no âmbito da saúde pública, através do Sistema Único de Saúde – SUS, os fundamentos técnicos ali adotados podem ser aproveitados na solução da controvérsia destes autos.
14. Isso porque as partes não noticiaram qualquer ato de incorporação do medicamento pela ANS, o que condicionaria a obrigatoriedade de fornecimento do fármaco ao atendimento de dois requisitos: inexistência de alternativa terapêutica e eficácia científica.
15. A par desses requisitos, o que se infere a partir da recomendação do CONITEC é que há alternativa terapêutica disponível, inclusive já utilizada pela parte autora, qual seja: SOMATULINE. A manutenção do uso do medicamento é sugerida na peça de contestação.
16. Assim, em razão da existência de alternativa terapêutica, caberia, portanto, demonstrar tecnicamente, com base na medicina baseada em evidências, a superioridade do novo medicamento, o que não foi feto.
17. Dessa forma, seguindo orientação fixada pelo Supremo Tribunal Federal, a improcedência do pedido é a medida adequada.
IV. Dispositivo
18. Preliminar rejeitada. Recurso provido.
Para reformar a sentença e julgar improcedente o pedido.
19. Decisão proferida na forma do art. 46, da Lei no 9.099/95, servindo a ementa como acórdão.
20. Sem custas em razão da isenção legal. Sem honorários advocatícios em razão da inexistência de recorrente vencido.
_________
Dispositivos relevantes citados: L. 9.656/1998, art. 10, § 13.
Jurisprudência relevante citada: STF, ADI n. 7.265, Rel. Min. Luís Roberto Barroso, Pleno, j. 18.09.2025 .

Inteiro teor:
Civil e administrativo. Ação de conhecimento. Saúde suplementar. Plano de saúde coletivo sob o regime de cogestão – cobertura para tratamento de câncer – medicamento: Sandostatin LAR 30 mg (acetato de octreotida) – falta de cobertura contratual – procedimento não constante do Rol da ANS. Preliminar rejeitada. Recurso provido.
I. Caso em exame
1. Ação de obrigação de fazer. A autora, com 54 anos, foi diagnosticada com neoplasia neuroendócrina metastática em fígado e pulmão, estando em tratamento desde o ano de 2019. Solicitou o medicamento Sandostatin LAR 30 mg. O INAS negou a autorização para o fornecimento do medicamento, alegando ausência de evidências científicas robustas que comprovem benefício clínico significativo na substituição do Somatuline (Lanreotide) por Octreotide LAR.
2. A sentença confirmou a tutela de urgência e determinou ao INAS o fornecimento do medicamento solicitado.
II. Questão em discussão
3. Há duas questões em discussão: (i) se a sentença é nula, por ter sido prolatada em desconformidade com os critérios fixados na ADI n. 7.265, julgada em 18.09.2025; (ii) se o procedimento médico/odontológico se enquadra nas exceções de cobertura, por não estar listado na DUT do GDF e no rol da ANS; e (ii) caso não esteja listado, apurar se está configurada situação excepcional que justifique a cobertura.
III. Razões de decidir
4. A sentença foi prolatada em 09.09.2025, data anterior à fixação da tese na ADI n. 7.265, julgada em 18.09.2025. Preliminar de nulidade da sentença rejeitada.
5. O contrato de prestação de serviços de saúde suplementar submete-se às disposições da Lei n. 9.656/1998, com as alterações introduzidas recentemente pela Lei n. 14.454/2022, notadamente do art. 10, § 13 que diz que em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (NR)
6. É possível admitir, em caráter excepcional, a cobertura de procedimentos não previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, desde que observados os parâmetros estabelecidos pelo Supremo Tribunal Federal, fixados no julgamento da ADI n. 7.265, de 18.09.2025, conforme transcrição a seguir:
“[...]
2. Em caso de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que preenchidos, cumulativamente, os seguintes requisitos:
(i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado;
(ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR);
(iii) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS;
(iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível; e
(v) existência de registro na Anvisa.
[...]”
7. Ainda no mesmo julgamento, foi fixado que:
“3. A ausência de inclusão de procedimento ou tratamento no rol da ANS impede, como regra geral, a sua concessão judicial, salvo quando preenchidos os requisitos previstos no item 2, demonstrados na forma do art. 373 do CPC. Sob pena de nulidade da decisão judicial, nos termos do art. 489, §1o, V e VI, e art. 927, III, §1o, do CPC, o Poder Judiciário, ao apreciar pedido de cobertura de procedimento ou tratamento não incluído no rol, deverá obrigatoriamente:
(a) verificar se há prova do prévio requerimento à operadora de saúde, com a negativa, mora irrazoável ou omissão da operadora na autorização do tratamento não incorporado ao rol da ANS;
(b) analisar o ato administrativo de não incorporação pela ANS à luz das circunstâncias do caso concreto e da legislação de regência, sem incursão no mérito técnico-administrativo;
(c) aferir a presença dos requisitos previstos no item 2, a partir de consulta prévia ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS), sempre que disponível, ou a entes ou pessoas com expertise técnica, não podendo fundamentar sua decisão apenas em prescrição, relatório ou laudo médico apresentado pela parte;
e (d) em caso de deferimento judicial do pedido, oficiar a ANS para avaliar a possibilidade de inclusão do tratamento no rol de cobertura obrigatória”
8. A controvérsia diz respeito ao fornecimento do medicamento de nome comercial Sandostatin LAR (acetato de octreotida de liberação prolongada), 30 mg, à paciente diagnosticada com neoplasia neuroendócrina metastática para fígado e pulmão.
9. Registra-se que a ação foi distribuída em 08.05.2025 e que, em razões recursais, o INAS pugnou pela improcedência do pedido, com base na tese fixada na ADI n. 7.265. Assim, a parte autora teve oportunidade de adequar os fatos e fundamentos jurídicos à referida tese, ainda que em sede de contrarrazões.
10. Após o reexame das provas, verifica-se que a única argumentação técnica apresentada pela parte autora para justificar o fornecimento do medicamento consta do Relatório Médico (ID 77609405 – Pág. 1), datado de 10.04.2025, que menciona estudo alemão sem data ou identificação de instituição de renome internacional.
11. Em sentido diverso, a própria parte autora juntou o Relatório de Recomendação de Medicamento no 876, da CONITEC, datado de 01.02.2024, publicado pela Portaria SECTICS/MS no 5, de 5 de março de 2024, que recomenda desfavoravelmente a incorporação da octreotida LAR ao SUS, em razão da maior eficiência e melhor custo-benefício da lanreotida LAR (Somatuline).
12. Naquela ocasião se examinou a incorporação ao SUS dos seguintes medicamentos: Acetato de lanreotida e acetato de octreotida de liberação prolongada. O primeiro de nome comercial Somatuline e o segundo Sandostatin LAR. A conclusão foi a seguinte:
“[...] recomendação favorável a incorporação da lanreotida LAR e recomendação desfavorável a incorporação da octreotida LAR para o tratamento de pacientes com sintomas associados a tumores endócrinos gastroenteropancreáticos funcionais (síndrome carcinoide), esta recomendação justifica-se pela maior eficiência (menor custo e maior benefício) da lanreotida LP em relação a quimioterapia e da razão de custo-efetividade incremental da octreotida em relação a lanreotida LP.” (ID 77609660 - Pág. 72)
13. Apesar de o CONITEC possuir competência na padronização e incorporação de tratamentos e medicamentos no âmbito da saúde pública, através do Sistema Único de Saúde – SUS, os fundamentos técnicos ali adotados podem ser aproveitados na solução da controvérsia destes autos.
14. Isso porque as partes não noticiaram qualquer ato de incorporação do medicamento pela ANS, o que condicionaria a obrigatoriedade de fornecimento do fármaco ao atendimento de dois requisitos: inexistência de alternativa terapêutica e eficácia científica.
15. A par desses requisitos, o que se infere a partir da recomendação do CONITEC é que há alternativa terapêutica disponível, inclusive já utilizada pela parte autora, qual seja: SOMATULINE. A manutenção do uso do medicamento é sugerida na peça de contestação.
16. Assim, em razão da existência de alternativa terapêutica, caberia, portanto, demonstrar tecnicamente, com base na medicina baseada em evidências, a superioridade do novo medicamento, o que não foi feto.
17. Dessa forma, seguindo orientação fixada pelo Supremo Tribunal Federal, a improcedência do pedido é a medida adequada.
IV. Dispositivo
18. Preliminar rejeitada. Recurso provido.
Para reformar a sentença e julgar improcedente o pedido.
19. Decisão proferida na forma do art. 46, da Lei no 9.099/95, servindo a ementa como acórdão.
20. Sem custas em razão da isenção legal. Sem honorários advocatícios em razão da inexistência de recorrente vencido.
_________
Dispositivos relevantes citados: L. 9.656/1998, art. 10, § 13.
Jurisprudência relevante citada: STF, ADI n. 7.265, Rel. Min. Luís Roberto Barroso, Pleno, j. 18.09.2025 .