Tribunal: TJDFT
Processo: 0800323-15.2024.8.07.0016
Órgão julgador: RITA DE CÁSSIA DE CERQUEIRA LIMA ROCHA
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2025-06-27
Data de publicação: 2025-07-07

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS FORA DA REDE CREDENCIADA. LIMITAÇÃO À TABELA DE REEMBOLSO. DANO MORAL INEXISTENTE. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. Caso em exame
1.1. Recurso inominado interposto por consumidora contra sentença que julgou improcedente pedido de reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada do plano de saúde, sob o fundamento de ausência de documentos exigidos para a restituição, bem como indeferiu pedido de compensação por danos morais.
II. Questão em discussão
2.1. A questão em discussão consiste em saber: (i) se a apresentação de nota fiscal e comprovante de transferência bancária é suficiente para comprovar o direito ao reembolso de despesas médicas; e (ii) se a negativa do reembolso configura ato ilícito passível de indenização por dano moral.
III. Razões de decidir
3.1. A jurisprudência do STJ admite o reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada, desde que demonstrada a necessidade, a ausência ou insuficiência de serviço credenciado, e respeitada a tabela contratual.
3.2. No caso concreto, restou comprovado o pagamento da despesa médica mediante nota fiscal e comprovante de transferência, sendo desnecessária a apresentação de recibo adicional. A negativa de reembolso com base nessa exigência caracteriza conduta abusiva.
3.3. O dano moral não se presume em hipóteses de inadimplemento contratual, sendo necessária prova do abalo moral, a qual não foi demonstrada nos autos.
IV. Dispositivo
4.1. Recurso inominado conhecido e parcialmente provido. Sentença reformada a fim de condenar o plano de saúde ao reembolso no valor correspondente a 950 URAs, conforme Tabela Amil de Reembolso, observados os parâmetros da Lei n.o 14.905/2024 quanto à incidência dos juros moratórios e da correção monetária. Sem condenação ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, ante a inexistência de recorrente integralmente vencido (art. 55 da Lei no 9.099/1995).

Tese de julgamento: “1. A apresentação de nota fiscal e comprovante de transferência bancária é suficiente para comprovar o direito ao reembolso de despesas médicas, sendo abusiva a exigência adicional de recibo. 2. A negativa de reembolso não caracteriza, por si só, dano moral indenizável, na ausência de comprovação de violação a direitos da personalidade.”
___________
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5o, V e X; CC, arts. 186, 389, parágrafo único, e 406; CDC, arts. 6o, VIII, e 51, I, II e IV; CPC, arts. 282, § 2o; Lei no 9.656/1998, art. 12, VI; Resolução CNJ no 615/2025.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp no 1.933.552/ES, Rel. Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, DJe 25.05.2022; STJ, REsp no 1.286.273/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, j. 08.06.2021; TJDFT, Acórdãos no 1743239 e 1756429.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS FORA DA REDE CREDENCIADA. LIMITAÇÃO À TABELA DE REEMBOLSO. DANO MORAL INEXISTENTE. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. Caso em exame
1.1. Recurso inominado interposto por consumidora contra sentença que julgou improcedente pedido de reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada do plano de saúde, sob o fundamento de ausência de documentos exigidos para a restituição, bem como indeferiu pedido de compensação por danos morais.
II. Questão em discussão
2.1. A questão em discussão consiste em saber: (i) se a apresentação de nota fiscal e comprovante de transferência bancária é suficiente para comprovar o direito ao reembolso de despesas médicas; e (ii) se a negativa do reembolso configura ato ilícito passível de indenização por dano moral.
III. Razões de decidir
3.1. A jurisprudência do STJ admite o reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada, desde que demonstrada a necessidade, a ausência ou insuficiência de serviço credenciado, e respeitada a tabela contratual.
3.2. No caso concreto, restou comprovado o pagamento da despesa médica mediante nota fiscal e comprovante de transferência, sendo desnecessária a apresentação de recibo adicional. A negativa de reembolso com base nessa exigência caracteriza conduta abusiva.
3.3. O dano moral não se presume em hipóteses de inadimplemento contratual, sendo necessária prova do abalo moral, a qual não foi demonstrada nos autos.
IV. Dispositivo
4.1. Recurso inominado conhecido e parcialmente provido. Sentença reformada a fim de condenar o plano de saúde ao reembolso no valor correspondente a 950 URAs, conforme Tabela Amil de Reembolso, observados os parâmetros da Lei n.o 14.905/2024 quanto à incidência dos juros moratórios e da correção monetária. Sem condenação ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, ante a inexistência de recorrente integralmente vencido (art. 55 da Lei no 9.099/1995).

Tese de julgamento: “1. A apresentação de nota fiscal e comprovante de transferência bancária é suficiente para comprovar o direito ao reembolso de despesas médicas, sendo abusiva a exigência adicional de recibo. 2. A negativa de reembolso não caracteriza, por si só, dano moral indenizável, na ausência de comprovação de violação a direitos da personalidade.”
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Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5o, V e X; CC, arts. 186, 389, parágrafo único, e 406; CDC, arts. 6o, VIII, e 51, I, II e IV; CPC, arts. 282, § 2o; Lei no 9.656/1998, art. 12, VI; Resolução CNJ no 615/2025.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp no 1.933.552/ES, Rel. Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, DJe 25.05.2022; STJ, REsp no 1.286.273/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, j. 08.06.2021; TJDFT, Acórdãos no 1743239 e 1756429.