Tribunal: TJDFT
Processo: 0710993-28.2024.8.07.0009
Órgão julgador: LUCIMEIRE MARIA DA SILVA
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-05-08
Data de publicação: 2025-05-17

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PRELIMINAR ILEGITIMIDADE PASSIVA. REJEIÇÃO. CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. RESOLUÇÃO NORMATIVA 539/2022 DA ANS. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. RECUSA INDEVIDA NO CURSO DO TRATAMENTO. LEGÍTIMA EXPECTATIVA FRUSTRADA. DANO MORAL. CONFIGURADO. MINORAÇÃO DO VALOR.
1. Devem ser aplicados aos contratos de seguro de saúde as disposições insertas na Lei n° 9.656/98 e no Código de Defesa do Consumidor – Lei n° 8.078/90.
2. Há responsabilidade do plano de saúde pela negativa de atendimento da autora, visto que integra a cadeia de fornecimento de serviços na relação de consumo. Ademais, no caso, consoante se verifica nos esclarecimentos prestados na emenda à inicial e nos “prints” do aplicativo do plano de saúde as autorizações das sessões de fisioterapia, psicologia e fonoaudiologia não foram validadas pela própria ré. Preliminar de ilegitimidade passiva rejeitada.
3. A ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) editou a Resolução Normativa n. 539/2022, que amplia as regras de cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, dentre os quais está incluído o Transtorno do Espectro Autista, determinando que a partir de 01/07/2022 passa a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicada pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID: F84, conforme a Classificação Internacional de Doenças, sendo esta a situação em tela, que envolve a autora.
4. No caso, a autora comprovou que já estava com seu tratamento multidisciplinar em curso, quando seus pedidos de terapia começaram a ser negados. Nestas situações, de tratamento que deve ser realizado de forma continuada, com várias sessões semanais (com 12 horas semanais preconizadas), os pedidos de liberação e aprovação das sessões devem ocorrer de forma periódica.
5. Imperioso reconhecer o desgaste vivenciado pela autora, o qual desborda o mero aborrecimento. Notadamente, é de ciência do plano de saúde que, diante do diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA), se faz necessária a continuidade do programa de estimulação precoce, intensivo e contínuo, a fim de evitar prejuízos comportamentais e cognitivos futuros. O fato de haver tratamento já em curso gerou a legítima expectativa na autora de continuidade das sessões. Porém, esta expectativa passou a ser frustrada a cada negativa de forma reiterada. Desta forma, houve conduta ilícita capaz de ensejar a reparação por danos morais.
6. Tendo em vista os valores médios fixados por esse Tribunal de Justiça em casos semelhantes, bem como a dimensão do dano, a culpabilidade da sociedade empresária e as condições socioeconômicas das partes, o valor fixado na sentença se mostra exacerbado, e tem-se que o importe de R$5.000,00 (cinco mil reais) atende melhor aos critérios de proporcionalidade e razoabilidade, prestando-se a coibir a prática de novos atos ilícitos e a compensar a autora pelos danos aos seus direitos da personalidade.
7. Apelação conhecida e parcialmente provida.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PRELIMINAR ILEGITIMIDADE PASSIVA. REJEIÇÃO. CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. RESOLUÇÃO NORMATIVA 539/2022 DA ANS. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. RECUSA INDEVIDA NO CURSO DO TRATAMENTO. LEGÍTIMA EXPECTATIVA FRUSTRADA. DANO MORAL. CONFIGURADO. MINORAÇÃO DO VALOR.
1. Devem ser aplicados aos contratos de seguro de saúde as disposições insertas na Lei n° 9.656/98 e no Código de Defesa do Consumidor – Lei n° 8.078/90.
2. Há responsabilidade do plano de saúde pela negativa de atendimento da autora, visto que integra a cadeia de fornecimento de serviços na relação de consumo. Ademais, no caso, consoante se verifica nos esclarecimentos prestados na emenda à inicial e nos “prints” do aplicativo do plano de saúde as autorizações das sessões de fisioterapia, psicologia e fonoaudiologia não foram validadas pela própria ré. Preliminar de ilegitimidade passiva rejeitada.
3. A ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) editou a Resolução Normativa n. 539/2022, que amplia as regras de cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, dentre os quais está incluído o Transtorno do Espectro Autista, determinando que a partir de 01/07/2022 passa a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicada pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID: F84, conforme a Classificação Internacional de Doenças, sendo esta a situação em tela, que envolve a autora.
4. No caso, a autora comprovou que já estava com seu tratamento multidisciplinar em curso, quando seus pedidos de terapia começaram a ser negados. Nestas situações, de tratamento que deve ser realizado de forma continuada, com várias sessões semanais (com 12 horas semanais preconizadas), os pedidos de liberação e aprovação das sessões devem ocorrer de forma periódica.
5. Imperioso reconhecer o desgaste vivenciado pela autora, o qual desborda o mero aborrecimento. Notadamente, é de ciência do plano de saúde que, diante do diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA), se faz necessária a continuidade do programa de estimulação precoce, intensivo e contínuo, a fim de evitar prejuízos comportamentais e cognitivos futuros. O fato de haver tratamento já em curso gerou a legítima expectativa na autora de continuidade das sessões. Porém, esta expectativa passou a ser frustrada a cada negativa de forma reiterada. Desta forma, houve conduta ilícita capaz de ensejar a reparação por danos morais.
6. Tendo em vista os valores médios fixados por esse Tribunal de Justiça em casos semelhantes, bem como a dimensão do dano, a culpabilidade da sociedade empresária e as condições socioeconômicas das partes, o valor fixado na sentença se mostra exacerbado, e tem-se que o importe de R$5.000,00 (cinco mil reais) atende melhor aos critérios de proporcionalidade e razoabilidade, prestando-se a coibir a prática de novos atos ilícitos e a compensar a autora pelos danos aos seus direitos da personalidade.
7. Apelação conhecida e parcialmente provida.