Tribunal: TJDFT
Processo: 0746405-78.2023.8.07.0001
Órgão julgador: ROBSON TEIXEIRA DE FREITAS
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-03-25
Data de publicação: 2025-04-04

Ementa:
APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C RESTITUIÇÃO DE VALORES. PRELIMINAR. CERCEAMENTO DE DEFESA. PROVA PERICIAL. DESNECESSIDADE. REJEIÇÃO. MÉRITO. BRAQUICEFALIA E PLAGIOSEFALIA POSICIONAL. ÓRTESE CRANIANA. INDICAÇÃO. MÉDICO DA CLÍNICA COM EXCLUSIVIDADE NO FORNECIMENTO. CONFLITO DE INTERESSES. TRATAMENTO DESVINCULADO DE ATO CIRÚRGICO IMEDIATO. EXPRESSA EXCLUSÃO LEGAL. NEGATIVA DE COBERTURA. REGULARIDADE DA RECUSA. SENTENÇA MANTIDA.
1. As provas documentais constantes dos autos são suficientes para o deslinde da controvérsia, dando ensejo ao julgamento antecipado da lide (CPC/15, art. 355, I), razão pela qual não há que falar em cerceamento de defesa. Precedentes do eg. TJDFT.
2. A relação jurídica existente entre as partes é de consumo, uma vez que a Ré é fornecedora do plano de saúde e a Autora é destinatária final dos produtos e serviços ofertados, a teor do que dispõem os arts. 2o e 3o da Lei no 8.078/1990, bem como o enunciado da Súmula no 608 do c. STJ.
3. A cobertura da órtese pleiteada, que não está associada a ato cirúrgico imediato, é expressamente excluída pelo art. 10, VII, da Lei no 9.656/1998, não possuindo, ainda, previsão no Rol da ANS.
4. A Segunda Seção do c. STJ no julgamento do EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP, ambos da Relatoria do Ministro Luis Felipe Salomão, fixou tese no sentido de que, em regra, o rol de procedimentos e eventos da ANS é taxativo, destacando, todavia, situações excepcionais capazes de justificar a cobertura de procedimentos não previstos no rol.
5. Em 22/9/2022 foi editada a Lei no 14.454/2022, que altera a Lei no 9.656/1998 e estabelece critérios de forma a permitir a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.
6. Da análise do texto legal constata-se que a nova lei estabelece que o rol da ANS é exemplificativo, ao determinar a cobertura de tratamentos não previstos na lista de cobertura básica, desde que comprovada a eficácia do procedimento ou que exista recomendação por órgãos técnicos.
7. Assim, se as peculiaridades do caso concreto o enquadrarem nas situações excepcionais estabelecidas pela jurisprudência ou pela norma legal específica, resta justificada a necessidade de realização do tratamento solicitado pelo médico especialista, podendo o julgador determinar que o seguro contratado arque com as despesas decorrentes do procedimento.
8. Fixada essa premissa, constata-se, todavia, que o caso em análise não se enquadra em tais exceções, diante das peculiaridades que apresenta, pois a demanda revela a presença de um conflito de interesses, na medida em que a indicação para o tratamento com utilização da órtese craniana advém de médico que é funcionário da clínica detentora de exclusividade no fornecimento do produto indicado.
9. O vínculo do médico assistente com a empresa que detém a exclusividade do fornecimento da órtese craniana no Brasil e a ausência de convênio dessa com qualquer plano de saúde, são peculiaridades relevantes da lide que, somadas à vedação legal, afastam o dever de cobertura do tratamento com órtese, pelo plano de saúde.
10. Apelações conhecidas e não providas. Preliminar rejeitada.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C RESTITUIÇÃO DE VALORES. PRELIMINAR. CERCEAMENTO DE DEFESA. PROVA PERICIAL. DESNECESSIDADE. REJEIÇÃO. MÉRITO. BRAQUICEFALIA E PLAGIOSEFALIA POSICIONAL. ÓRTESE CRANIANA. INDICAÇÃO. MÉDICO DA CLÍNICA COM EXCLUSIVIDADE NO FORNECIMENTO. CONFLITO DE INTERESSES. TRATAMENTO DESVINCULADO DE ATO CIRÚRGICO IMEDIATO. EXPRESSA EXCLUSÃO LEGAL. NEGATIVA DE COBERTURA. REGULARIDADE DA RECUSA. SENTENÇA MANTIDA.
1. As provas documentais constantes dos autos são suficientes para o deslinde da controvérsia, dando ensejo ao julgamento antecipado da lide (CPC/15, art. 355, I), razão pela qual não há que falar em cerceamento de defesa. Precedentes do eg. TJDFT.
2. A relação jurídica existente entre as partes é de consumo, uma vez que a Ré é fornecedora do plano de saúde e a Autora é destinatária final dos produtos e serviços ofertados, a teor do que dispõem os arts. 2o e 3o da Lei no 8.078/1990, bem como o enunciado da Súmula no 608 do c. STJ.
3. A cobertura da órtese pleiteada, que não está associada a ato cirúrgico imediato, é expressamente excluída pelo art. 10, VII, da Lei no 9.656/1998, não possuindo, ainda, previsão no Rol da ANS.
4. A Segunda Seção do c. STJ no julgamento do EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP, ambos da Relatoria do Ministro Luis Felipe Salomão, fixou tese no sentido de que, em regra, o rol de procedimentos e eventos da ANS é taxativo, destacando, todavia, situações excepcionais capazes de justificar a cobertura de procedimentos não previstos no rol.
5. Em 22/9/2022 foi editada a Lei no 14.454/2022, que altera a Lei no 9.656/1998 e estabelece critérios de forma a permitir a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.
6. Da análise do texto legal constata-se que a nova lei estabelece que o rol da ANS é exemplificativo, ao determinar a cobertura de tratamentos não previstos na lista de cobertura básica, desde que comprovada a eficácia do procedimento ou que exista recomendação por órgãos técnicos.
7. Assim, se as peculiaridades do caso concreto o enquadrarem nas situações excepcionais estabelecidas pela jurisprudência ou pela norma legal específica, resta justificada a necessidade de realização do tratamento solicitado pelo médico especialista, podendo o julgador determinar que o seguro contratado arque com as despesas decorrentes do procedimento.
8. Fixada essa premissa, constata-se, todavia, que o caso em análise não se enquadra em tais exceções, diante das peculiaridades que apresenta, pois a demanda revela a presença de um conflito de interesses, na medida em que a indicação para o tratamento com utilização da órtese craniana advém de médico que é funcionário da clínica detentora de exclusividade no fornecimento do produto indicado.
9. O vínculo do médico assistente com a empresa que detém a exclusividade do fornecimento da órtese craniana no Brasil e a ausência de convênio dessa com qualquer plano de saúde, são peculiaridades relevantes da lide que, somadas à vedação legal, afastam o dever de cobertura do tratamento com órtese, pelo plano de saúde.
10. Apelações conhecidas e não providas. Preliminar rejeitada.