Tribunal: TJDFT
Processo: 0736202-23.2024.8.07.0001
Órgão julgador: ROBSON TEIXEIRA DE FREITAS
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-05-20
Data de publicação: 2025-06-02

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CDC. INAPLICABILIDADE. CIRURGIA DE EMERGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. PERÍODO DE CARÊNCIA. RECUSA INDEVIDA. DANOS MATERIAIS. RESSARCIMENTO INTEGRAL. ALEGAÇÕES DE INEXISTÊNCIA DO DIREITO AO REEMBOLSO E DE LIMITAÇÃO DO VALOR À TABELA DO PLANO. INOVAÇÃO RECURSAL. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. REDUÇÃO. RAZOABILIDADE. PROPORCIONALIDADE. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.
1. Nos termos da Súmula no 608 do c. STJ, o Código de Defesa do Consumidor não se aplica aos planos de saúde constituídos sob a modalidade de autogestão, ante a ausência de finalidade lucrativa e comercialização de produtos, o que, contudo, não afasta a necessidade de observância da garantia constitucional à saúde e da Lei n° 9.656/1998.
2. O art. 35-C da Lei no 9.656/1998 determina a obrigatoriedade de cobertura do plano de saúde, nos casos de emergência ou urgência.
3. A cláusula contratual que restringe, durante o prazo de carência, a cobertura das despesas hospitalares apenas às primeiras 12 (doze) horas de atendimento, ainda que amparada no art. 2o da Resolução no 13 do CONSU, afigura-se abusiva, pois estabelece obrigação iníqua, incompatível com a boa-fé objetiva e a equidade contratual, razão pela qual é nula de pleno direito.
4. Evidenciado o caráter emergencial do procedimento cirúrgico indicado, é devido o imediato custeio pelo plano de saúde, independente da finalização do prazo de carência.
5. Por conseguinte, mostra-se cabível o ressarcimento dos danos materiais suportados pela Autora/Apelada, em virtude da realização da cirurgia de emergência às expensas dela.
6. As alegações de inexistência de direito ao reembolso, diante da realização do procedimento cirúrgico fora da rede credenciada, e de limitação do ressarcimento aos valores previstos na Tabela Geral do Auxílio, não foram aduzidas na primeira instância; portanto, não são passíveis de apreciação devido à inovação recursal, sob consequência de supressão de instância.
7. A inadimplência contratual, em regra, é mero dissabor da vida em sociedade e, por si só, não implica o direito de reparação por dano moral. No entanto, nas hipóteses em que há recusa indevida de cobertura de tratamentos de urgência ou emergência, há configuração de danos morais indenizáveis, uma vez que a negativa de cobertura gera agravamento ou aflição psicológica ao paciente, ante a situação vulnerável em que se encontra. Precedentes do c. STJ.
8. A compensação pecuniária devida ao atingido por ofensas de natureza moral deve observar os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, a fim de que o valor fixado não seja tão excessivo a ponto de ensejar um enriquecimento ilícito, nem tão reduzido que não produza efeito pedagógico e configure nova afronta ao ofendido. Necessidade, no caso dos autos, de adequação do valor da indenização fixado pelo d. Juízo de origem.
9. Apelação conhecida e parcialmente provida.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CDC. INAPLICABILIDADE. CIRURGIA DE EMERGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. PERÍODO DE CARÊNCIA. RECUSA INDEVIDA. DANOS MATERIAIS. RESSARCIMENTO INTEGRAL. ALEGAÇÕES DE INEXISTÊNCIA DO DIREITO AO REEMBOLSO E DE LIMITAÇÃO DO VALOR À TABELA DO PLANO. INOVAÇÃO RECURSAL. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. REDUÇÃO. RAZOABILIDADE. PROPORCIONALIDADE. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.
1. Nos termos da Súmula no 608 do c. STJ, o Código de Defesa do Consumidor não se aplica aos planos de saúde constituídos sob a modalidade de autogestão, ante a ausência de finalidade lucrativa e comercialização de produtos, o que, contudo, não afasta a necessidade de observância da garantia constitucional à saúde e da Lei n° 9.656/1998.
2. O art. 35-C da Lei no 9.656/1998 determina a obrigatoriedade de cobertura do plano de saúde, nos casos de emergência ou urgência.
3. A cláusula contratual que restringe, durante o prazo de carência, a cobertura das despesas hospitalares apenas às primeiras 12 (doze) horas de atendimento, ainda que amparada no art. 2o da Resolução no 13 do CONSU, afigura-se abusiva, pois estabelece obrigação iníqua, incompatível com a boa-fé objetiva e a equidade contratual, razão pela qual é nula de pleno direito.
4. Evidenciado o caráter emergencial do procedimento cirúrgico indicado, é devido o imediato custeio pelo plano de saúde, independente da finalização do prazo de carência.
5. Por conseguinte, mostra-se cabível o ressarcimento dos danos materiais suportados pela Autora/Apelada, em virtude da realização da cirurgia de emergência às expensas dela.
6. As alegações de inexistência de direito ao reembolso, diante da realização do procedimento cirúrgico fora da rede credenciada, e de limitação do ressarcimento aos valores previstos na Tabela Geral do Auxílio, não foram aduzidas na primeira instância; portanto, não são passíveis de apreciação devido à inovação recursal, sob consequência de supressão de instância.
7. A inadimplência contratual, em regra, é mero dissabor da vida em sociedade e, por si só, não implica o direito de reparação por dano moral. No entanto, nas hipóteses em que há recusa indevida de cobertura de tratamentos de urgência ou emergência, há configuração de danos morais indenizáveis, uma vez que a negativa de cobertura gera agravamento ou aflição psicológica ao paciente, ante a situação vulnerável em que se encontra. Precedentes do c. STJ.
8. A compensação pecuniária devida ao atingido por ofensas de natureza moral deve observar os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, a fim de que o valor fixado não seja tão excessivo a ponto de ensejar um enriquecimento ilícito, nem tão reduzido que não produza efeito pedagógico e configure nova afronta ao ofendido. Necessidade, no caso dos autos, de adequação do valor da indenização fixado pelo d. Juízo de origem.
9. Apelação conhecida e parcialmente provida.