Tribunal: TJDFT
Processo: 0706361-71.2024.8.07.0004
Órgão julgador: MARILIA DE AVILA E SILVA SAMPAIO
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2025-10-08
Data de publicação: 2025-10-17

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. RECURSO INOMINADO. ADMINISTRATIVO E CONSTITUCIONAL. INAS/DF. PLANO DE SAÚDE. RETIRADA DE CATETER DUPLO J. RECUSA INJUSTIFICADA DANOS MORAIS CONFIGURADOS. QUANTUM. R$4.500.00. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. NÃO VIOLAÇÃO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
1. Trata-se de recurso inominado interposto contra a sentença que julgou parcialmente procedente o pedido inicial, para condenar o recorrente a custear o procedimento realizado pela autora, observado o custeio previsto no regulamento, e ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$ 4.500,00. Em suas razões, o INAS argumenta que não é cabível o reembolso, uma vez que o plano de saúde não prevê a modalidade de livre escolha. Afirma que não há dano a ser indenizado. Pede a reforma da sentença.
2. Recurso próprio e tempestivo e dispensado de preparo. Foram apresentadas contrarrazões, (ID 75783840).
3. A controvérsia gira em torno da regularidade de cobrança de mensalidade e de inscrição de dívida não paga, e da existência de danos morais indenizáveis.
4. Trata-se de plano de saúde na modalidade de autogestão, cuja relação com os beneficiários não se submete às disposições do Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento consolidado na Súmula 608 do STJ. À espécie, aplicam-se as disposições da Lei no 9.656/1998 e as normas regulamentares expedidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar-ANS.
5. No caso em análise, verifica-se que, em situação de emergência, a autora foi atendida no Hospital Santa Lúcia com fortes dores abdominais. Após a realização de exames, constatou-se a presença de cálculos renais obstruindo a uretra, o que demandou a realização de procedimento cirúrgico, ocasião em que foi implantado um cateter denominado Duplo J, com previsão de retorno em 14 dias.
6. Na consulta de retorno, o médico assistente orientou a paciente a agendar a retirada do cateter e a posterior remoção dos demais cálculos, fixando a data de 19/09/2023 para o procedimento. Recomendou, ainda, que a paciente se dirigisse diretamente à emergência do hospital, em razão da gravidade do caso, solicitando a abertura de ficha para cirurgia geral e informando sobre a necessidade de avaliação por cirurgião, conforme indicação do urologista. Todavia, após a alta, o hospital passou a realizar cobranças referentes ao procedimento, sob o argumento de que o plano de saúde não havia autorizado a cobertura.
7.A controvérsia recursal consiste em verificar a existência do dever do INAS, enquanto plano de saúde de autogestão, de custear o procedimento indicado pelo médico, para retirada do cateter e remoção de novos cálculos. O INAS segue o regime de autogestão, conforme previsto na Lei Distrital n.o 3.831/2006, razão pela qual não se aplica à relação entre as partes o Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do STJ. No entanto, as regras da Lei 9.656/98 são aplicáveis aos planos de autogestão, salvo as disposições específicas do CDC.
8. Embora o STJ tenha consolidado entendimento no EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP sobre o caráter taxativo do rol da ANS, a Lei 14.454/2022 alterou a Lei 9.656/98 e estabeleceu nova diretriz, prevendo a obrigatoriedade de cobertura de exames ou tratamentos prescritos pelo médico assistente, mesmo fora do rol da ANS, desde que haja comprovação científica da eficácia ou recomendação de órgãos como a Conitec ou instituições internacionais de avaliação tecnológica em saúde (art. 10, §13o da Lei 9.656/98).
9. No caso concreto, restou demonstrado que o recorrente autorizou o procedimento que levou ao implante do cateter, que deveria ser retirado. Ademais, a autora seguiu as orientações do médico assistente, porquanto o plano de saúde já havia autorizado o procedimento inicial, restando evidenciada a necessidade de retirada do dispositivo implantado, em face da sua provisoriedade. Indevida, portanto, a negativa de cobertura, razão pela qual é cabível a condenação da ré na obrigação de custear o medicamento indicado, nos termos da sentença.
10. Há conduta abusiva perpetrada pela operadora do plano de saúde que nega autorização de tratamento destinado à preservação de saúde do beneficiário, apta a ensejar a condenação ao pagamento de compensação por danos morais, porquanto agrava o estado de abalo psicológico e de angústia sofrido por alguém que já se encontra aflito com problemas graves de saúde.
11. O valor de R$ 4.500,00 (quatro mil e quinhentos reais) arbitrado mostra-se razoável e proporcional ao caso. A propósito, as Turmas Recursais consolidaram entendimento no sentido de que o valor da indenização é fixado na origem, pelo juiz a quem incumbe o julgamento da causa, somente se admitindo a modificação do quantum na via recursal, se demonstrado que a sentença esteve dissociada dos parâmetros que ensejaram sua valoração, o que não foi comprovado na situação concreta ora sob exame. Irrepreensível, pois a sentença recorrida
12. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Sentença mantida.
13. Condenação do Recorrente, vencido, ao pagamento dos honorários advocatícios fixados em 10% do valor da condenação, nos termos do artigo 55, caput, da Lei 9.099/95.
14. A súmula de julgamento servirá de acórdão, nos termos do art. 46 da Lei 9.099/95.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. RECURSO INOMINADO. ADMINISTRATIVO E CONSTITUCIONAL. INAS/DF. PLANO DE SAÚDE. RETIRADA DE CATETER DUPLO J. RECUSA INJUSTIFICADA DANOS MORAIS CONFIGURADOS. QUANTUM. R$4.500.00. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. NÃO VIOLAÇÃO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
1. Trata-se de recurso inominado interposto contra a sentença que julgou parcialmente procedente o pedido inicial, para condenar o recorrente a custear o procedimento realizado pela autora, observado o custeio previsto no regulamento, e ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$ 4.500,00. Em suas razões, o INAS argumenta que não é cabível o reembolso, uma vez que o plano de saúde não prevê a modalidade de livre escolha. Afirma que não há dano a ser indenizado. Pede a reforma da sentença.
2. Recurso próprio e tempestivo e dispensado de preparo. Foram apresentadas contrarrazões, (ID 75783840).
3. A controvérsia gira em torno da regularidade de cobrança de mensalidade e de inscrição de dívida não paga, e da existência de danos morais indenizáveis.
4. Trata-se de plano de saúde na modalidade de autogestão, cuja relação com os beneficiários não se submete às disposições do Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento consolidado na Súmula 608 do STJ. À espécie, aplicam-se as disposições da Lei no 9.656/1998 e as normas regulamentares expedidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar-ANS.
5. No caso em análise, verifica-se que, em situação de emergência, a autora foi atendida no Hospital Santa Lúcia com fortes dores abdominais. Após a realização de exames, constatou-se a presença de cálculos renais obstruindo a uretra, o que demandou a realização de procedimento cirúrgico, ocasião em que foi implantado um cateter denominado Duplo J, com previsão de retorno em 14 dias.
6. Na consulta de retorno, o médico assistente orientou a paciente a agendar a retirada do cateter e a posterior remoção dos demais cálculos, fixando a data de 19/09/2023 para o procedimento. Recomendou, ainda, que a paciente se dirigisse diretamente à emergência do hospital, em razão da gravidade do caso, solicitando a abertura de ficha para cirurgia geral e informando sobre a necessidade de avaliação por cirurgião, conforme indicação do urologista. Todavia, após a alta, o hospital passou a realizar cobranças referentes ao procedimento, sob o argumento de que o plano de saúde não havia autorizado a cobertura.
7.A controvérsia recursal consiste em verificar a existência do dever do INAS, enquanto plano de saúde de autogestão, de custear o procedimento indicado pelo médico, para retirada do cateter e remoção de novos cálculos. O INAS segue o regime de autogestão, conforme previsto na Lei Distrital n.o 3.831/2006, razão pela qual não se aplica à relação entre as partes o Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do STJ. No entanto, as regras da Lei 9.656/98 são aplicáveis aos planos de autogestão, salvo as disposições específicas do CDC.
8. Embora o STJ tenha consolidado entendimento no EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP sobre o caráter taxativo do rol da ANS, a Lei 14.454/2022 alterou a Lei 9.656/98 e estabeleceu nova diretriz, prevendo a obrigatoriedade de cobertura de exames ou tratamentos prescritos pelo médico assistente, mesmo fora do rol da ANS, desde que haja comprovação científica da eficácia ou recomendação de órgãos como a Conitec ou instituições internacionais de avaliação tecnológica em saúde (art. 10, §13o da Lei 9.656/98).
9. No caso concreto, restou demonstrado que o recorrente autorizou o procedimento que levou ao implante do cateter, que deveria ser retirado. Ademais, a autora seguiu as orientações do médico assistente, porquanto o plano de saúde já havia autorizado o procedimento inicial, restando evidenciada a necessidade de retirada do dispositivo implantado, em face da sua provisoriedade. Indevida, portanto, a negativa de cobertura, razão pela qual é cabível a condenação da ré na obrigação de custear o medicamento indicado, nos termos da sentença.
10. Há conduta abusiva perpetrada pela operadora do plano de saúde que nega autorização de tratamento destinado à preservação de saúde do beneficiário, apta a ensejar a condenação ao pagamento de compensação por danos morais, porquanto agrava o estado de abalo psicológico e de angústia sofrido por alguém que já se encontra aflito com problemas graves de saúde.
11. O valor de R$ 4.500,00 (quatro mil e quinhentos reais) arbitrado mostra-se razoável e proporcional ao caso. A propósito, as Turmas Recursais consolidaram entendimento no sentido de que o valor da indenização é fixado na origem, pelo juiz a quem incumbe o julgamento da causa, somente se admitindo a modificação do quantum na via recursal, se demonstrado que a sentença esteve dissociada dos parâmetros que ensejaram sua valoração, o que não foi comprovado na situação concreta ora sob exame. Irrepreensível, pois a sentença recorrida
12. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Sentença mantida.
13. Condenação do Recorrente, vencido, ao pagamento dos honorários advocatícios fixados em 10% do valor da condenação, nos termos do artigo 55, caput, da Lei 9.099/95.
14. A súmula de julgamento servirá de acórdão, nos termos do art. 46 da Lei 9.099/95.