Tribunal: TJDFT
Processo: 0711918-73.2023.8.07.0004
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO MARTINS FILHO
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-03-26
Data de publicação: 2025-04-09

Ementa:
Direito do consumidor. Apelação Cível. Plano de saúde. Cirurgia bariátrica negada. Ausência dos requisitos exigidos para a cobertura obrigatória. Quadro de saúde diferente do previsto na Resolução Normativa 465/2021 da ANS. Inobservância do art. 10, §13, da Lei no 9.656/98. Recurso conhecido e provido.
I. Caso em exame
1. Apelação cível interposta contra a sentença que, em ação de obrigação de fazer c/c indenização por dano moral ajuizada contra Plano de Saúde, julgou parcialmente procedente o pedido inicial para condenar o réu na obrigação de fazer de autorizar e custear a cirurgia metabólica – bariátrica – em favor da autora, nos termos prescritos pelo médico assistente, confirmando integralmente a tutela provisória de urgência.
II. Questão em discussão
2. A controvérsia recursal consiste em aferir se o plano de saúde é obrigado a custear a cirurgia gastroplastia por videolaparoscopia para a parte autora.
III. Razões de decidir
3. No caso concreto, encontra-se comprovado que o plano de saúde negou o custeio da cirurgiadegastroplastia por videolaparoscopia indicada por médico assistente, sob o argumento de que o índice de massa corporal - IMC da parte autora é menor do que aquele exigido pela Agência Nacional de Saúde para a cobertura obrigatória.
4. O Anexo II daResoluçãoNormativa no 465/2021 da ANS estabelece osrequisitospara o custeio obrigatório dacirurgiadegastroplastia por videolaparoscopia, os quais não foram devidamente preenchidos pela parte autora, conforme demonstra o acervo probatório constante dos autos.
5. Com efeito, inexistindo enquadramento das circunstâncias do caso concreto ao rol de procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde, a obrigação de cobertura pelo plano de saúde depende da presença dos requisitos do art. 10, §§ 12 e 13, da Lei no 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde). Precedente: STJ. AgInt no AREsp n. 2.757.775/RJ, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 10/2/2025, DJEN de 14/2/2025.
6. Contudo, não se depreende das provas dos autos a observância ao art. 10, §13, da Lei no 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde), o qual prevê em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou, II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.
7. Descabida a condenação da parte ré à obrigação de pagar pela cirurgia bariátrica com fulcro na Resolução 2.172/2017 do Conselho Federal de Medicina, haja vista a ausência de indicação por dois médicos especialistas endocrinologia e de provas de que a parte autora é portadora de diabetes mellitus tipo 2 não controlado com tratamento clínico.
8. Verifica-se a ausência de obrigação contratual do plano de saúde relativamente à cobertura objeto da demanda.
IV. Dispositivo
10. Apelação cível conhecida e provida.
_________
Dispositivo relevante citado: Lei no 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde), art. 10, §§ 12 e 13.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp no 2.757.775/RJ, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 10/2/2025.

Inteiro teor:
Direito do consumidor. Apelação Cível. Plano de saúde. Cirurgia bariátrica negada. Ausência dos requisitos exigidos para a cobertura obrigatória. Quadro de saúde diferente do previsto na Resolução Normativa 465/2021 da ANS. Inobservância do art. 10, §13, da Lei no 9.656/98. Recurso conhecido e provido.
I. Caso em exame
1. Apelação cível interposta contra a sentença que, em ação de obrigação de fazer c/c indenização por dano moral ajuizada contra Plano de Saúde, julgou parcialmente procedente o pedido inicial para condenar o réu na obrigação de fazer de autorizar e custear a cirurgia metabólica – bariátrica – em favor da autora, nos termos prescritos pelo médico assistente, confirmando integralmente a tutela provisória de urgência.
II. Questão em discussão
2. A controvérsia recursal consiste em aferir se o plano de saúde é obrigado a custear a cirurgia gastroplastia por videolaparoscopia para a parte autora.
III. Razões de decidir
3. No caso concreto, encontra-se comprovado que o plano de saúde negou o custeio da cirurgiadegastroplastia por videolaparoscopia indicada por médico assistente, sob o argumento de que o índice de massa corporal - IMC da parte autora é menor do que aquele exigido pela Agência Nacional de Saúde para a cobertura obrigatória.
4. O Anexo II daResoluçãoNormativa no 465/2021 da ANS estabelece osrequisitospara o custeio obrigatório dacirurgiadegastroplastia por videolaparoscopia, os quais não foram devidamente preenchidos pela parte autora, conforme demonstra o acervo probatório constante dos autos.
5. Com efeito, inexistindo enquadramento das circunstâncias do caso concreto ao rol de procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde, a obrigação de cobertura pelo plano de saúde depende da presença dos requisitos do art. 10, §§ 12 e 13, da Lei no 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde). Precedente: STJ. AgInt no AREsp n. 2.757.775/RJ, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 10/2/2025, DJEN de 14/2/2025.
6. Contudo, não se depreende das provas dos autos a observância ao art. 10, §13, da Lei no 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde), o qual prevê em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou, II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.
7. Descabida a condenação da parte ré à obrigação de pagar pela cirurgia bariátrica com fulcro na Resolução 2.172/2017 do Conselho Federal de Medicina, haja vista a ausência de indicação por dois médicos especialistas endocrinologia e de provas de que a parte autora é portadora de diabetes mellitus tipo 2 não controlado com tratamento clínico.
8. Verifica-se a ausência de obrigação contratual do plano de saúde relativamente à cobertura objeto da demanda.
IV. Dispositivo
10. Apelação cível conhecida e provida.
_________
Dispositivo relevante citado: Lei no 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde), art. 10, §§ 12 e 13.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp no 2.757.775/RJ, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 10/2/2025.