Tribunal: TJDFT
Processo: 0723013-44.2025.8.07.0000
Órgão julgador: FERNANDO TAVERNARD
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-08-06
Data de publicação: 2025-08-20

Ementa:
Ementa. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CONTINUIDADE DO TRATAMENTO "HOME CARE", COM ENFERMAGEM “12 HORAS”. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. AGRAVO DE INSTRUMENTO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. O recurso. Agravo de Instrumento interposto pela parte ré (administradora do plano de saúde) contra decisão de concessão da tutela de urgência para garantir a continuidade do tratamento em regime de "home care", incluindo os serviços de enfermagem “12 horas”, solicitado por médico assistente da parte autora.
2. Fatos relevantes. (i) relatório médico (15.5.2025) detalha a condição de saúde da paciente idosa (71 anos de idade); (ii) ela apresenta diagnóstico de “síndrome catatoniforme típica, transtorno neurocognitivo maior, esquizofrenia (f202 - esquizofrenia catatônica), incontinência urinária (CID 10 r32), disúria (CID 10 r39.1), insônia (cid-10 g47.0), constipação intestinal (CID 10 k59.0), mordedura da mucosa das bochechas e dos lábios (CID-10: k13.1)”; (iii) O médico assistente solicitou “home care” de média complexidade (enfermagem de “12h por dia”) para “garantir os cuidados necessários para manutenção da qualidade de vida da paciente e continuidade do tratamento”.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. A questão em discussão consiste em analisar a (im)propriedade da negativa de cobertura do plano de saúde (parte ré) em dar continuidade ao tratamento domiciliar (“home care”), conforme solicitado por médico assistente da parte autora (ora agravada).
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. Em que pese o contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão não se submeter à legislação consumerista (Súmula 608 STJ), deve observância ao princípio constitucional da dignidade humana e aos princípios da função social dos contratos e da boa-fé objetiva (CC, arts. 421 e 422). No mais, a cobertura de tratamento prescrito por médico deverá ser autorizada pelas operadoras de planos de assistência à saúde, mesmo que não exista previsão no catálogo de referência, mas desde que exista comprovação da sua eficácia, baseada em evidências cientificas e em plano terapêutico (Lei n.o 9.656/1998, art. 10, § 13).
5. A continuidade do tratamento em “home care”, com assistência de enfermagem “12 horas”, foi devidamente justificada pelo médico assistente. E a suspensão unilateral de qualquer desses serviços, sem prova técnica que justifique a desnecessidade do atendimento, coloca em risco a integridade física e a vida da paciente.
6. A recusa da operadora de plano de saúde em fornecer o tratamento indicado pelo médico, sob a alegação de que não consta do rol de procedimentos e eventos de saúde previstos na Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e nas diretrizes de utilização do tratamento, é abusiva, pois a enumeração feita pelo referido órgão é meramente exemplificativa e o tratamento prescrito pelo médico, ainda que fora das diretrizes iniciais de utilização, não pode ficar à mercê da definição pela operadora do plano contratado, caso contrário resulta comprometido o enfrentamento adequado da própria doença, esvaziando o objeto do contrato e sua função social.
IV. DISPOSITIVO
7. Agravo de instrumento desprovido.
________________________________________
Dispositivos relevantes citados: CC, arts. 421 e 422; Lei 9.656/1998, art. 10, § 13; Lei n.o 14.454/2022.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; TJDFT, acórdão 2006035, rel. Des. Leonardo Roscoe Bessa, Sexta Turma Cível, DJe 10.6.2025; TJDFT, acórdão 1990545, rel. Des. Sérgio Rocha, Quarta Turma Cível, DJe 30.4.2025; TJDFT, acórdão 2010165, rel. Des. João Egmont, Segunda Turma Cível, DJe 26.6.2025.

Inteiro teor:
Ementa. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CONTINUIDADE DO TRATAMENTO "HOME CARE", COM ENFERMAGEM “12 HORAS”. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. AGRAVO DE INSTRUMENTO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. O recurso. Agravo de Instrumento interposto pela parte ré (administradora do plano de saúde) contra decisão de concessão da tutela de urgência para garantir a continuidade do tratamento em regime de "home care", incluindo os serviços de enfermagem “12 horas”, solicitado por médico assistente da parte autora.
2. Fatos relevantes. (i) relatório médico (15.5.2025) detalha a condição de saúde da paciente idosa (71 anos de idade); (ii) ela apresenta diagnóstico de “síndrome catatoniforme típica, transtorno neurocognitivo maior, esquizofrenia (f202 - esquizofrenia catatônica), incontinência urinária (CID 10 r32), disúria (CID 10 r39.1), insônia (cid-10 g47.0), constipação intestinal (CID 10 k59.0), mordedura da mucosa das bochechas e dos lábios (CID-10: k13.1)”; (iii) O médico assistente solicitou “home care” de média complexidade (enfermagem de “12h por dia”) para “garantir os cuidados necessários para manutenção da qualidade de vida da paciente e continuidade do tratamento”.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. A questão em discussão consiste em analisar a (im)propriedade da negativa de cobertura do plano de saúde (parte ré) em dar continuidade ao tratamento domiciliar (“home care”), conforme solicitado por médico assistente da parte autora (ora agravada).
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. Em que pese o contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão não se submeter à legislação consumerista (Súmula 608 STJ), deve observância ao princípio constitucional da dignidade humana e aos princípios da função social dos contratos e da boa-fé objetiva (CC, arts. 421 e 422). No mais, a cobertura de tratamento prescrito por médico deverá ser autorizada pelas operadoras de planos de assistência à saúde, mesmo que não exista previsão no catálogo de referência, mas desde que exista comprovação da sua eficácia, baseada em evidências cientificas e em plano terapêutico (Lei n.o 9.656/1998, art. 10, § 13).
5. A continuidade do tratamento em “home care”, com assistência de enfermagem “12 horas”, foi devidamente justificada pelo médico assistente. E a suspensão unilateral de qualquer desses serviços, sem prova técnica que justifique a desnecessidade do atendimento, coloca em risco a integridade física e a vida da paciente.
6. A recusa da operadora de plano de saúde em fornecer o tratamento indicado pelo médico, sob a alegação de que não consta do rol de procedimentos e eventos de saúde previstos na Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e nas diretrizes de utilização do tratamento, é abusiva, pois a enumeração feita pelo referido órgão é meramente exemplificativa e o tratamento prescrito pelo médico, ainda que fora das diretrizes iniciais de utilização, não pode ficar à mercê da definição pela operadora do plano contratado, caso contrário resulta comprometido o enfrentamento adequado da própria doença, esvaziando o objeto do contrato e sua função social.
IV. DISPOSITIVO
7. Agravo de instrumento desprovido.
________________________________________
Dispositivos relevantes citados: CC, arts. 421 e 422; Lei 9.656/1998, art. 10, § 13; Lei n.o 14.454/2022.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; TJDFT, acórdão 2006035, rel. Des. Leonardo Roscoe Bessa, Sexta Turma Cível, DJe 10.6.2025; TJDFT, acórdão 1990545, rel. Des. Sérgio Rocha, Quarta Turma Cível, DJe 30.4.2025; TJDFT, acórdão 2010165, rel. Des. João Egmont, Segunda Turma Cível, DJe 26.6.2025.