Tribunal: TJDFT
Processo: 0702921-40.2024.8.07.0013
Órgão julgador: FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-10-29
Data de publicação: 2025-11-24

Ementa:
Ementa: Direito Civil e Do Consumidor. Apelações Cíveis. Plano de Saúde. Tratamento Multidisciplinar. TEA. Negativa de Cobertura. Danos Morais. Honorários Advocatícios. Litigância De Má-fé. Desprovimento Do Recurso Da Autora. Parcial Provimento Do Recurso Do Réu.
I. Caso em exame
1. Apelações interpostas para reformar a sentença proferida na ação de obrigação de fazer c/c indenizatória que condenou a operadora de plano de saúde a autorizar e custear o tratamento da autora nas especialidades de terapia ocupacional - ABA, psicoterapia - ABA, fonoaudiologia - ABA, integração sensorial, psicopedagogia, musicoterapia e hidroterapia; bem como ao pagamento de danos morais no valor de R$ 5.000,00.
II. Questões em discussão
2. Há seis questões em discussão: (i) verificar se o recurso da ré violou o princípio da dialeticidade, sob pena de não o conhecer; (ii) analisar o pedido de efeito suspensivo realizado no bojo do recurso da ré; (iii) saber se é obrigatória a cobertura de terapias não previstas no rol da ANS, quando prescritas por médico assistente para tratamento de TEA; (iv) saber se a negativa de cobertura caracteriza dano moral e se o quantum indenizatório fixado na sentença deve ser majorado; (v) saber se os honorários advocatícios devem ser majorados ou modificados quanto à base de cálculo e (vi) verificar a ocorrência de litigância de má-fé por interposição de recurso protelatório pela ré.
III. Razões de decidir
3. Segundo o princípio da dialeticidade recursal, todo recurso deverá ser devidamente fundamentado, expondo o recorrente os motivos pelos quais rechaça a decisão impugnada, a fim de justificar seu pedido de anulação, reforma, esclarecimento ou integração. Trata-se, na verdade, da causa de pedir recursal.
4. O pedido de efeito suspensivo deve ser deduzido em petição autônoma, dirigida ao Tribunal, entre a interposição da apelação e a sua distribuição, ou diretamente ao Relator, se já distribuída, sob pena de rejeição.
5. O tratamento de beneficiários com TEA deve observar as prescrições médicas específicas, conforme estabelece a RN ANS 465/2021 com a redação da RN 539/2022, que garante cobertura obrigatória por prestadores aptos a executar o método ou técnica indicados, independentemente de constarem no rol da ANS.
6. A exclusão de determinados tratamentos sob o argumento de ausência no rol da ANS não se sustenta frente à taxatividade mitigada adotada pela jurisprudência do STJ, sobretudo quando se trata de tratamentos indicados para o TEA, como musicoterapia e hidroterapia.
7. A indenização por danos morais não é devida no caso concreto, pois, até a edição da RN n. 539/2022, a matéria era controvertida, justificando a interpretação contratual divergente pela operadora, não havendo dolo ou agravamento do quadro de saúde da beneficiária.
8. Os honorários advocatícios devem ser fixados em 10% sobre o valor da causa, e não sobre o proveito econômico, uma vez que a obrigação de fazer imposta possui caráter contínuo e valor indeterminado.
9. A condenação por litigância de má-fé exige comprovação de dolo ou prejuízo processual, o que não se evidenciou nos autos.
IV. Dispositivo e tese
10. Recurso da autora desprovido. Recurso do réu parcialmente provido.
Tese de julgamento: "1. O plano de saúde está obrigado a custear tratamentos prescritos por profissional habilitado para pacientes com TEA, ainda que não previstos no rol da ANS. A negativa de cobertura, antes da vigência da RN 539/2022, por controvérsia interpretativa legítima, não configura ato ilícito apto a ensejar danos morais se não comprovado o agravamento da saúde da beneficiária do plano."
Dispositivos relevantes citados: Lei 9.656/98, art. 10, § 4o; Lei 12.764/2012; CPC, arts. 80 e 85; RN/ANS n. 465/2021, art. 6o; RN/ANS n. 539/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp n. 2.122.472/SP, rel. Min. Humberto Martins, Terceira Turma, j. 28.10.2024; STJ, AgInt no REsp n. 1.973.706/SP, rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 13/6/2022.

Inteiro teor:
Ementa: Direito Civil e Do Consumidor. Apelações Cíveis. Plano de Saúde. Tratamento Multidisciplinar. TEA. Negativa de Cobertura. Danos Morais. Honorários Advocatícios. Litigância De Má-fé. Desprovimento Do Recurso Da Autora. Parcial Provimento Do Recurso Do Réu.
I. Caso em exame
1. Apelações interpostas para reformar a sentença proferida na ação de obrigação de fazer c/c indenizatória que condenou a operadora de plano de saúde a autorizar e custear o tratamento da autora nas especialidades de terapia ocupacional - ABA, psicoterapia - ABA, fonoaudiologia - ABA, integração sensorial, psicopedagogia, musicoterapia e hidroterapia; bem como ao pagamento de danos morais no valor de R$ 5.000,00.
II. Questões em discussão
2. Há seis questões em discussão: (i) verificar se o recurso da ré violou o princípio da dialeticidade, sob pena de não o conhecer; (ii) analisar o pedido de efeito suspensivo realizado no bojo do recurso da ré; (iii) saber se é obrigatória a cobertura de terapias não previstas no rol da ANS, quando prescritas por médico assistente para tratamento de TEA; (iv) saber se a negativa de cobertura caracteriza dano moral e se o quantum indenizatório fixado na sentença deve ser majorado; (v) saber se os honorários advocatícios devem ser majorados ou modificados quanto à base de cálculo e (vi) verificar a ocorrência de litigância de má-fé por interposição de recurso protelatório pela ré.
III. Razões de decidir
3. Segundo o princípio da dialeticidade recursal, todo recurso deverá ser devidamente fundamentado, expondo o recorrente os motivos pelos quais rechaça a decisão impugnada, a fim de justificar seu pedido de anulação, reforma, esclarecimento ou integração. Trata-se, na verdade, da causa de pedir recursal.
4. O pedido de efeito suspensivo deve ser deduzido em petição autônoma, dirigida ao Tribunal, entre a interposição da apelação e a sua distribuição, ou diretamente ao Relator, se já distribuída, sob pena de rejeição.
5. O tratamento de beneficiários com TEA deve observar as prescrições médicas específicas, conforme estabelece a RN ANS 465/2021 com a redação da RN 539/2022, que garante cobertura obrigatória por prestadores aptos a executar o método ou técnica indicados, independentemente de constarem no rol da ANS.
6. A exclusão de determinados tratamentos sob o argumento de ausência no rol da ANS não se sustenta frente à taxatividade mitigada adotada pela jurisprudência do STJ, sobretudo quando se trata de tratamentos indicados para o TEA, como musicoterapia e hidroterapia.
7. A indenização por danos morais não é devida no caso concreto, pois, até a edição da RN n. 539/2022, a matéria era controvertida, justificando a interpretação contratual divergente pela operadora, não havendo dolo ou agravamento do quadro de saúde da beneficiária.
8. Os honorários advocatícios devem ser fixados em 10% sobre o valor da causa, e não sobre o proveito econômico, uma vez que a obrigação de fazer imposta possui caráter contínuo e valor indeterminado.
9. A condenação por litigância de má-fé exige comprovação de dolo ou prejuízo processual, o que não se evidenciou nos autos.
IV. Dispositivo e tese
10. Recurso da autora desprovido. Recurso do réu parcialmente provido.
Tese de julgamento: "1. O plano de saúde está obrigado a custear tratamentos prescritos por profissional habilitado para pacientes com TEA, ainda que não previstos no rol da ANS. A negativa de cobertura, antes da vigência da RN 539/2022, por controvérsia interpretativa legítima, não configura ato ilícito apto a ensejar danos morais se não comprovado o agravamento da saúde da beneficiária do plano."
Dispositivos relevantes citados: Lei 9.656/98, art. 10, § 4o; Lei 12.764/2012; CPC, arts. 80 e 85; RN/ANS n. 465/2021, art. 6o; RN/ANS n. 539/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp n. 2.122.472/SP, rel. Min. Humberto Martins, Terceira Turma, j. 28.10.2024; STJ, AgInt no REsp n. 1.973.706/SP, rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 13/6/2022.