Tribunal: TJDFT
Processo: 0716887-27.2025.8.07.0016
Órgão julgador: LUIS EDUARDO YATSUDA ARIMA
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2025-10-28
Data de publicação: 2025-11-03

Ementa:
Ementa. DIREITO CIVIL. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE EM REGIME DE AUTOGESTÃO. RECUSA PARCIAL DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E OPME. FUNDAMENTO EM REGULAMENTO INTERNO. LEI No 14.454/2022. RECUSA INDEVIDA EM CONTEXTO DE URGÊNCIA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO NÃO PROVIDO.
I. Caso em exame
1. Recurso inominado interposto pelo requerido em face da sentença que julgou procedente em parte o pedido inaugural para: (i) confirmar a decisão que deferiu a tutela de urgência e determinou procedimento cirúrgico de descompressão medular e/ou cauda equina (procedimento); monitorização neurofisiológica intra-operatória (procedimento); agulha tru-cut automática para biopsia tecido mole, TP guilhotina, TOP cut 20 GAXMM200MM (material); equipo de irrigação (material), nos termos do relatório médico, no prazo de 10 (dez) dias contados da intimação da decisão de id.226927372, sob pena de sequestro de verba pública via SISBAJUD para efetivação da ordem, garantindo o desconto de coparticipação da parte requerida; e (ii) condenar o INAS/DF ao pagamento de R$ 3.000,00 (três mil reais) a título de danos morais, valor este a ser atualizado a partir da sentença pela SELIC.
2. Recurso próprio e tempestivo (ID 73937502).
3. Em suas razões recursais, a parte requerida alega que o recurso inominado se volta apenas contra a condenação por danos morais no valor de R$ 3.000,00, conformando-se com a parte da sentença que autorizou os procedimentos médicos. Defende a impossibilidade de condenação por dano moral, pois a negativa de autorização estava amparada em regulamento específico do INAS/DF, o que caracteriza exercício regular de direito e inexistência de ato ilícito nos termos do art. 186 do Código Civil. Afirma que a recusa resultou de interpretação literal e razoável do regulamento, em conformidade com a jurisprudência do TJDFT e do STJ, segundo a qual a dúvida jurídica razoável sobre a cobertura afasta a caracterização de dano moral. Assim, requer o conhecimento e provimento do recurso para reformar a sentença e julgar improcedente o pedido indenizatório.
4. Em contrarrazões, a parte requerente afirma que a sentença reconheceu, com base em provas e na urgência comprovada, a ilegalidade da negativa de cobertura de procedimento cirúrgico e insumos previstos no GDF Saúde, sendo vedado ao plano limitar tratamento indicado pelo médico assistente. Requer o desprovimento do recurso.
II. Questão em discussão
5. A questão em discussão consiste em saber se a recusa de cobertura de procedimento médico pelo INAS/DF, fundamentada em regulamento próprio, enseja ou não a obrigação de indenizar por danos morais.
III. Razões de decidir
6. O INAS adota o regime de autogestão, nos termos da Lei Distrital no 3.831/2006. Nessa modalidade, não se aplica o CDC, conforme dispõe a Súmula no 608 do STJ. Todavia, os planos de autogestão estão sujeitos às disposições da Lei no 9.656/1998 e às normas regulamentares da ANS, de modo que a exclusão se limita apenas às regras do CDC, por não se tratar de relação de consumo, mas de assistência prestada por ente próprio a seus beneficiários internos.
7. No caso, o autor, beneficiário do plano administrado pelo réu, foi diagnosticado com hérnia de disco severa, apresentando dores progressivas e quadro de urgência, conforme relatório médico que indicou a necessidade de cirurgia e materiais específicos. Realizou sucessivas solicitações administrativas entre outubro e novembro de 2024, sem resposta conclusiva, mesmo diante de protocolos abertos e de reclamação formal junto à ouvidoria. Nesse período, arcou com medicações de uso contínuo para controle da dor. A operadora apresentou resposta apenas parcial em 26/11/2024, negando itens essenciais à técnica cirúrgica prescrita. Verifica-se que a autorização integral somente ocorreu após determinação judicial, quando já comprovada a urgência do caso.
8. As operadoras de planos de saúde, inclusive sob regime de autogestão, estão sujeitas à Lei no 9.656/1998 e às diretrizes da ANS. Embora o STJ tenha fixado a taxatividade do rol da ANS nos EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, a superveniência da Lei no 14.454/2022 ampliou a obrigatoriedade de cobertura para procedimentos não constantes do rol, desde que atendidos os requisitos legais. Assim, recusa inicial, fundada exclusivamente em regulamento interno, não se mostra compatível com o regime normativo vigente e configura falha no dever de assistência.
9. O recorrente alega que a recusa decorreu de interpretação literal do regulamento interno, invocando jurisprudência no sentido de que a dúvida jurídica razoável sobre a cobertura afasta a caracterização do dano moral. Todavia, tal alegação não se sustenta no caso concreto, pois o quadro clínico do autor revelava urgência e risco de agravamento, de modo que a negativa parcial comprometeu a própria realização da cirurgia, o que impôs ao beneficiário insegurança e sofrimento que ultrapassam o mero inadimplemento contratual, caracterizando dano moral indenizável.
10. O valor de R$ 3.000,00 fixado na sentença a título de reparação mostra-se proporcional e adequado, atendendo à dupla finalidade de compensar o abalo experimentado e desestimular a repetição da conduta, sem importar em enriquecimento indevido.
IV. Dispositivo e tese
11. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Isento de custas. Condenada a parte recorrente ao pagamento de honorários advocatícios, estes fixados, por equidade, em R$ 600,00, com fundamento no art. 6o c/c art. 55, ambos da Lei n.o 9.099/1995, considerando o reduzido valor da condenação e o grau de complexidade da causa. Não se justifica, nesse contexto, a majoração do percentual apenas com o objetivo de elevar o valor da verba honorária, sobretudo quando o feito não demandou atuação processual intensa ou questões jurídicas complexas. O arbitramento por equidade visa justamente assegurar uma remuneração justa e proporcional à natureza da causa e ao esforço exigido.
12. A súmula de julgamento servirá de acórdão, conforme regra do art. 46 da Lei n. 9.099/95.
Dispositivo relevante citado: Lei Distrital no 3.831/2006; Lei no 9.656/1998.

Inteiro teor:
Ementa. DIREITO CIVIL. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE EM REGIME DE AUTOGESTÃO. RECUSA PARCIAL DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E OPME. FUNDAMENTO EM REGULAMENTO INTERNO. LEI No 14.454/2022. RECUSA INDEVIDA EM CONTEXTO DE URGÊNCIA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO NÃO PROVIDO.
I. Caso em exame
1. Recurso inominado interposto pelo requerido em face da sentença que julgou procedente em parte o pedido inaugural para: (i) confirmar a decisão que deferiu a tutela de urgência e determinou procedimento cirúrgico de descompressão medular e/ou cauda equina (procedimento); monitorização neurofisiológica intra-operatória (procedimento); agulha tru-cut automática para biopsia tecido mole, TP guilhotina, TOP cut 20 GAXMM200MM (material); equipo de irrigação (material), nos termos do relatório médico, no prazo de 10 (dez) dias contados da intimação da decisão de id.226927372, sob pena de sequestro de verba pública via SISBAJUD para efetivação da ordem, garantindo o desconto de coparticipação da parte requerida; e (ii) condenar o INAS/DF ao pagamento de R$ 3.000,00 (três mil reais) a título de danos morais, valor este a ser atualizado a partir da sentença pela SELIC.
2. Recurso próprio e tempestivo (ID 73937502).
3. Em suas razões recursais, a parte requerida alega que o recurso inominado se volta apenas contra a condenação por danos morais no valor de R$ 3.000,00, conformando-se com a parte da sentença que autorizou os procedimentos médicos. Defende a impossibilidade de condenação por dano moral, pois a negativa de autorização estava amparada em regulamento específico do INAS/DF, o que caracteriza exercício regular de direito e inexistência de ato ilícito nos termos do art. 186 do Código Civil. Afirma que a recusa resultou de interpretação literal e razoável do regulamento, em conformidade com a jurisprudência do TJDFT e do STJ, segundo a qual a dúvida jurídica razoável sobre a cobertura afasta a caracterização de dano moral. Assim, requer o conhecimento e provimento do recurso para reformar a sentença e julgar improcedente o pedido indenizatório.
4. Em contrarrazões, a parte requerente afirma que a sentença reconheceu, com base em provas e na urgência comprovada, a ilegalidade da negativa de cobertura de procedimento cirúrgico e insumos previstos no GDF Saúde, sendo vedado ao plano limitar tratamento indicado pelo médico assistente. Requer o desprovimento do recurso.
II. Questão em discussão
5. A questão em discussão consiste em saber se a recusa de cobertura de procedimento médico pelo INAS/DF, fundamentada em regulamento próprio, enseja ou não a obrigação de indenizar por danos morais.
III. Razões de decidir
6. O INAS adota o regime de autogestão, nos termos da Lei Distrital no 3.831/2006. Nessa modalidade, não se aplica o CDC, conforme dispõe a Súmula no 608 do STJ. Todavia, os planos de autogestão estão sujeitos às disposições da Lei no 9.656/1998 e às normas regulamentares da ANS, de modo que a exclusão se limita apenas às regras do CDC, por não se tratar de relação de consumo, mas de assistência prestada por ente próprio a seus beneficiários internos.
7. No caso, o autor, beneficiário do plano administrado pelo réu, foi diagnosticado com hérnia de disco severa, apresentando dores progressivas e quadro de urgência, conforme relatório médico que indicou a necessidade de cirurgia e materiais específicos. Realizou sucessivas solicitações administrativas entre outubro e novembro de 2024, sem resposta conclusiva, mesmo diante de protocolos abertos e de reclamação formal junto à ouvidoria. Nesse período, arcou com medicações de uso contínuo para controle da dor. A operadora apresentou resposta apenas parcial em 26/11/2024, negando itens essenciais à técnica cirúrgica prescrita. Verifica-se que a autorização integral somente ocorreu após determinação judicial, quando já comprovada a urgência do caso.
8. As operadoras de planos de saúde, inclusive sob regime de autogestão, estão sujeitas à Lei no 9.656/1998 e às diretrizes da ANS. Embora o STJ tenha fixado a taxatividade do rol da ANS nos EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, a superveniência da Lei no 14.454/2022 ampliou a obrigatoriedade de cobertura para procedimentos não constantes do rol, desde que atendidos os requisitos legais. Assim, recusa inicial, fundada exclusivamente em regulamento interno, não se mostra compatível com o regime normativo vigente e configura falha no dever de assistência.
9. O recorrente alega que a recusa decorreu de interpretação literal do regulamento interno, invocando jurisprudência no sentido de que a dúvida jurídica razoável sobre a cobertura afasta a caracterização do dano moral. Todavia, tal alegação não se sustenta no caso concreto, pois o quadro clínico do autor revelava urgência e risco de agravamento, de modo que a negativa parcial comprometeu a própria realização da cirurgia, o que impôs ao beneficiário insegurança e sofrimento que ultrapassam o mero inadimplemento contratual, caracterizando dano moral indenizável.
10. O valor de R$ 3.000,00 fixado na sentença a título de reparação mostra-se proporcional e adequado, atendendo à dupla finalidade de compensar o abalo experimentado e desestimular a repetição da conduta, sem importar em enriquecimento indevido.
IV. Dispositivo e tese
11. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Isento de custas. Condenada a parte recorrente ao pagamento de honorários advocatícios, estes fixados, por equidade, em R$ 600,00, com fundamento no art. 6o c/c art. 55, ambos da Lei n.o 9.099/1995, considerando o reduzido valor da condenação e o grau de complexidade da causa. Não se justifica, nesse contexto, a majoração do percentual apenas com o objetivo de elevar o valor da verba honorária, sobretudo quando o feito não demandou atuação processual intensa ou questões jurídicas complexas. O arbitramento por equidade visa justamente assegurar uma remuneração justa e proporcional à natureza da causa e ao esforço exigido.
12. A súmula de julgamento servirá de acórdão, conforme regra do art. 46 da Lei n. 9.099/95.
Dispositivo relevante citado: Lei Distrital no 3.831/2006; Lei no 9.656/1998.