Tribunal: TJDFT
Processo: 0743694-66.2024.8.07.0001
Órgão julgador: ROBSON BARBOSA DE AZEVEDO
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-08-20
Data de publicação: 2025-08-30

Ementa:
Ementa: DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. CERCEAMENTO DE DEFESA. AFASTADO. INAPLICABILIDADE DO CDC. ADEQUAÇÃO. TRATAMENTO MÉDICO. ÓRTESE CRANIANA. AUSÊNCIA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. URGÊNCIA COMPROVADA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta contra sentença que julgou procedente pedido em ação de obrigação de fazer, cumulada com tutela antecipada, para determinar que plano de saúde autorize e custeie tratamento com órtese craniana prescrito a menor diagnosticado com braquicefalia posicional severa. Alega-se, preliminarmente, o cerceamento de defesa, assim como a inaplicabilidade do CDC e, no mérito, a improcedência do pedido por ausência de cobertura legal e contratual para órtese desvinculada de procedimento cirúrgico, assim como por falta de previsão no rol da ANS.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se houve cerceamento de defesa pela suposta ausência de produção de provas; e (ii) estabelecer se é devida a cobertura do tratamento com órtese craniana, prescrito com urgência, ainda que não vinculado a procedimento cirúrgico.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Afastada a preliminar de cerceamento de defesa, pois a matéria foi decidida com base em prova documental suficiente, nos termos do art. 355, I, do CPC.
4. Rejeitada a alegação de inaplicabilidade do CDC, pois a sentença não se fundamentou em normas consumeristas.
5. Comprovada a urgência do tratamento e a ineficácia de terapias alternativas, sendo a órtese a única opção eficaz para evitar o agravamento do quadro clínico e possível necessidade de cirurgia futura, o procedimento deve ser deferido, ainda que hajam argumentos apenas de ordem econômica.
6. A negativa de cobertura baseada na ausência de previsão contratual e no rol da ANS não se sustenta diante da urgência e da prescrição médica, conforme entendimento consolidado do STJ e do TJDFT.
7. A operadora não comprovou cláusula contratual específica de exclusão da cobertura, descumprindo o ônus probatório previsto no art. 373, II, do CPC.
8. A jurisprudência reconhece a obrigatoriedade de cobertura de tratamento prescrito por médico, mesmo que não previsto no rol da ANS, quando comprovada a urgência e a adequação terapêutica.
IV. DISPOSITIVO E TESE
9. Recurso conhecido, preliminares rejeitadas, e, no mérito, desprovido.
Tese de julgamento: "1. A negativa de cobertura de órtese craniana não vinculada a procedimento cirúrgico é indevida quando comprovada a urgência e a prescrição médica como única alternativa terapêutica eficaz. 2. O rol da ANS permite a cobertura de procedimentos não listados, desde que justificados por laudo médico e urgência. 3. A ausência de cláusula contratual expressa de exclusão de cobertura, e, mais ainda, de prova nesse sentido, impede a negativa do tratamento pelo plano de saúde."
_________
Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 355, I; CPC, art. 373, II; Lei 9.656/1998, arts. 10, VII, §4o, e 35-C.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AgInt no AREsp 2.030.078/MS, Rel. Min. Francisco Falcão, 2a Turma, j. 28/11/2022, DJe 01/12/2022; TJDFT, Acórdão 1744361, ApCiv 07411516420228070000, Rel. Desa. Ana Maria Ferreira da Silva, 3a Turma Cível, j. 10/08/2023, p. 27/08/2023; TJDFT, Acórdão 1250644, ApCiv 07049617320208070000, Rel. Des. José Divino, 6a Turma Cível, j. 20/05/2020, p. 08/06/2020.

Inteiro teor:
Ementa: DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. CERCEAMENTO DE DEFESA. AFASTADO. INAPLICABILIDADE DO CDC. ADEQUAÇÃO. TRATAMENTO MÉDICO. ÓRTESE CRANIANA. AUSÊNCIA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. URGÊNCIA COMPROVADA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta contra sentença que julgou procedente pedido em ação de obrigação de fazer, cumulada com tutela antecipada, para determinar que plano de saúde autorize e custeie tratamento com órtese craniana prescrito a menor diagnosticado com braquicefalia posicional severa. Alega-se, preliminarmente, o cerceamento de defesa, assim como a inaplicabilidade do CDC e, no mérito, a improcedência do pedido por ausência de cobertura legal e contratual para órtese desvinculada de procedimento cirúrgico, assim como por falta de previsão no rol da ANS.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se houve cerceamento de defesa pela suposta ausência de produção de provas; e (ii) estabelecer se é devida a cobertura do tratamento com órtese craniana, prescrito com urgência, ainda que não vinculado a procedimento cirúrgico.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Afastada a preliminar de cerceamento de defesa, pois a matéria foi decidida com base em prova documental suficiente, nos termos do art. 355, I, do CPC.
4. Rejeitada a alegação de inaplicabilidade do CDC, pois a sentença não se fundamentou em normas consumeristas.
5. Comprovada a urgência do tratamento e a ineficácia de terapias alternativas, sendo a órtese a única opção eficaz para evitar o agravamento do quadro clínico e possível necessidade de cirurgia futura, o procedimento deve ser deferido, ainda que hajam argumentos apenas de ordem econômica.
6. A negativa de cobertura baseada na ausência de previsão contratual e no rol da ANS não se sustenta diante da urgência e da prescrição médica, conforme entendimento consolidado do STJ e do TJDFT.
7. A operadora não comprovou cláusula contratual específica de exclusão da cobertura, descumprindo o ônus probatório previsto no art. 373, II, do CPC.
8. A jurisprudência reconhece a obrigatoriedade de cobertura de tratamento prescrito por médico, mesmo que não previsto no rol da ANS, quando comprovada a urgência e a adequação terapêutica.
IV. DISPOSITIVO E TESE
9. Recurso conhecido, preliminares rejeitadas, e, no mérito, desprovido.
Tese de julgamento: "1. A negativa de cobertura de órtese craniana não vinculada a procedimento cirúrgico é indevida quando comprovada a urgência e a prescrição médica como única alternativa terapêutica eficaz. 2. O rol da ANS permite a cobertura de procedimentos não listados, desde que justificados por laudo médico e urgência. 3. A ausência de cláusula contratual expressa de exclusão de cobertura, e, mais ainda, de prova nesse sentido, impede a negativa do tratamento pelo plano de saúde."
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Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 355, I; CPC, art. 373, II; Lei 9.656/1998, arts. 10, VII, §4o, e 35-C.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AgInt no AREsp 2.030.078/MS, Rel. Min. Francisco Falcão, 2a Turma, j. 28/11/2022, DJe 01/12/2022; TJDFT, Acórdão 1744361, ApCiv 07411516420228070000, Rel. Desa. Ana Maria Ferreira da Silva, 3a Turma Cível, j. 10/08/2023, p. 27/08/2023; TJDFT, Acórdão 1250644, ApCiv 07049617320208070000, Rel. Des. José Divino, 6a Turma Cível, j. 20/05/2020, p. 08/06/2020.