Tribunal: TJDFT
Processo: 0712594-41.2025.8.07.0007
Órgão julgador: MARIA ISABEL DE LOURDES SILVA
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2025-10-22
Data de publicação: 2025-11-03

Ementa:
Ementa: DIREITO PROCESSUAL CIVIL. CONSUMIDOR. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. PEDIDO DE RESSARCIMENTO DE MENSALIDADE. NEGATIVA OU ATRASO NA AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS NÃO COMPROVADOS. INEXISTÊNCIA DE PROVA DE FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. RECURSO NÃO PROVIDO.
I. CASO EM ANÁLISE
1. O recurso. Recurso Inominado interposto pela parte requerente em face da sentença que julgou improcedentes os pedidos formulados na inicial.
2. O fato relevante. Em suas razões recursais, a parte requerente sustenta que a decisão incorreu em erro ao não aplicar a inversão do ônus da prova, prevista no art. 6o, VIII, do CDC, diante da hipossuficiência do consumidor e da verossimilhança das alegações. Alega que a própria operadora confessou a interrupção temporária da cobertura, ao reconhecer o restabelecimento do serviço, o que configuraria falha contratual não considerada pela sentença. Assevera que apresentou documentos suficientes a comprovar a solicitação dos exames oftalmológicos, e que a demora ou impossibilidade de realização dos procedimentos configuraria negativa indireta de cobertura. Argumenta que houve descumprimento contratual e prejuízo direto, pois pagou a mensalidade de abril/2025 sem usufruir dos serviços contratados, fazendo jus ao ressarcimento do valor de R$ 1.980,79. Contrarrazões apresentadas (ID 75563839).
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. As questões em discussão consistem em analisar a distribuição do ônus da prova e, no mérito, verificar se houve negativa ou atraso indevido na autorização de procedimentos oftalmológicos pelo plano de saúde, que impliquem na falha da prestação do serviço e consequente dever de indenizar.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. Na origem, a parte requerente, ora recorrente, afirma ser beneficiário de plano de saúde administrado pela recorrida e que, embora estivesse adimplente, teve indeferido pedido de realização de procedimentos oftalmológicos de urgência prescritos por seu médico, ficando impossibilitado de utilizá-los durante o mês de abril de 2025, razão pela qual pleiteia o ressarcimento da mensalidade paga nesse período. A parte recorrida, por sua vez, sustenta que não houve negativa de cobertura, alegando que os procedimentos foram autorizados dentro dos prazos legais fixados pela ANS.
5. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, devendo a controvérsia ser solucionada sob o prisma do sistema jurídico autônomo instituído pelo Código de Defesa do Consumidor (Lei 8.078/1990).
6. A inversão do ônus da prova, embora seja direito básico do consumidor hipossuficiente ou quando suas alegações forem verossímeis (Art. 6o, VIII, CDC), não é automática e não desincumbe o consumidor do dever de comprovar o fato constitutivo de seu direito, especialmente no tocante à existência e extensão dos danos alegados, conforme a possibilidade de produção probatória, em atenção ao art. 373, I, do CPC.
7. No caso, a prova da negativa do procedimento se mostra excessivamente difícil de ser produzida se, de fato, não houver a efetiva ocorrência do fato. Com efeito, caberia ao recorrente a demonstração de elementos mínimos que apontem a ausência de autorização ou a interrupção dos serviços prestado, a fim de conferir verossimilhança às alegações, em atenção a regra disposta no art. 373, § 1o, do CPC.
8. Ao contrário do que afirma a parte recorrente, não houve confissão da parte recorrida quanto a alegada interrupção da prestação do serviço. Ao contrário, a parte recorrida assevera que os atendimentos foram recebidos no sistema e autorizados nos prazos legais. Para tanto, apresentou telas do sistema do plano de saúde, constando autorizações aos procedimentos solicitados pela parte, no bojo da contestação.
9. Inexistindo prova da falha na prestação do serviço apta a gerar dano ao requerente, deve ser afastado o pedido indenizatório, mantendo-se a sentença nos termos nela consignados.
IV. DISPOSITIVO
10. Recurso não provido.
11. Arcará a parte recorrente vencida com o pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, fixados em 10% (dez por cento) do valor da causa, suspensa, todavia, a sua exigibilidade em razão da gratuidade de justiça em favor da parte.
12. A súmula de julgamento servirá de acórdão, consoante disposto no artigo 46 da Lei no 9.099/95.
____
Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 373, I e § 1o; CDC, Art. 6o, VIII.

Inteiro teor:
Ementa: DIREITO PROCESSUAL CIVIL. CONSUMIDOR. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. PEDIDO DE RESSARCIMENTO DE MENSALIDADE. NEGATIVA OU ATRASO NA AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS NÃO COMPROVADOS. INEXISTÊNCIA DE PROVA DE FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. RECURSO NÃO PROVIDO.
I. CASO EM ANÁLISE
1. O recurso. Recurso Inominado interposto pela parte requerente em face da sentença que julgou improcedentes os pedidos formulados na inicial.
2. O fato relevante. Em suas razões recursais, a parte requerente sustenta que a decisão incorreu em erro ao não aplicar a inversão do ônus da prova, prevista no art. 6o, VIII, do CDC, diante da hipossuficiência do consumidor e da verossimilhança das alegações. Alega que a própria operadora confessou a interrupção temporária da cobertura, ao reconhecer o restabelecimento do serviço, o que configuraria falha contratual não considerada pela sentença. Assevera que apresentou documentos suficientes a comprovar a solicitação dos exames oftalmológicos, e que a demora ou impossibilidade de realização dos procedimentos configuraria negativa indireta de cobertura. Argumenta que houve descumprimento contratual e prejuízo direto, pois pagou a mensalidade de abril/2025 sem usufruir dos serviços contratados, fazendo jus ao ressarcimento do valor de R$ 1.980,79. Contrarrazões apresentadas (ID 75563839).
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. As questões em discussão consistem em analisar a distribuição do ônus da prova e, no mérito, verificar se houve negativa ou atraso indevido na autorização de procedimentos oftalmológicos pelo plano de saúde, que impliquem na falha da prestação do serviço e consequente dever de indenizar.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. Na origem, a parte requerente, ora recorrente, afirma ser beneficiário de plano de saúde administrado pela recorrida e que, embora estivesse adimplente, teve indeferido pedido de realização de procedimentos oftalmológicos de urgência prescritos por seu médico, ficando impossibilitado de utilizá-los durante o mês de abril de 2025, razão pela qual pleiteia o ressarcimento da mensalidade paga nesse período. A parte recorrida, por sua vez, sustenta que não houve negativa de cobertura, alegando que os procedimentos foram autorizados dentro dos prazos legais fixados pela ANS.
5. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, devendo a controvérsia ser solucionada sob o prisma do sistema jurídico autônomo instituído pelo Código de Defesa do Consumidor (Lei 8.078/1990).
6. A inversão do ônus da prova, embora seja direito básico do consumidor hipossuficiente ou quando suas alegações forem verossímeis (Art. 6o, VIII, CDC), não é automática e não desincumbe o consumidor do dever de comprovar o fato constitutivo de seu direito, especialmente no tocante à existência e extensão dos danos alegados, conforme a possibilidade de produção probatória, em atenção ao art. 373, I, do CPC.
7. No caso, a prova da negativa do procedimento se mostra excessivamente difícil de ser produzida se, de fato, não houver a efetiva ocorrência do fato. Com efeito, caberia ao recorrente a demonstração de elementos mínimos que apontem a ausência de autorização ou a interrupção dos serviços prestado, a fim de conferir verossimilhança às alegações, em atenção a regra disposta no art. 373, § 1o, do CPC.
8. Ao contrário do que afirma a parte recorrente, não houve confissão da parte recorrida quanto a alegada interrupção da prestação do serviço. Ao contrário, a parte recorrida assevera que os atendimentos foram recebidos no sistema e autorizados nos prazos legais. Para tanto, apresentou telas do sistema do plano de saúde, constando autorizações aos procedimentos solicitados pela parte, no bojo da contestação.
9. Inexistindo prova da falha na prestação do serviço apta a gerar dano ao requerente, deve ser afastado o pedido indenizatório, mantendo-se a sentença nos termos nela consignados.
IV. DISPOSITIVO
10. Recurso não provido.
11. Arcará a parte recorrente vencida com o pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, fixados em 10% (dez por cento) do valor da causa, suspensa, todavia, a sua exigibilidade em razão da gratuidade de justiça em favor da parte.
12. A súmula de julgamento servirá de acórdão, consoante disposto no artigo 46 da Lei no 9.099/95.
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Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 373, I e § 1o; CDC, Art. 6o, VIII.