Tribunal: TJDFT
Processo: 0713185-38.2023.8.07.0018
Órgão julgador: DIVA LUCY DE FARIA PEREIRA
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-05-21
Data de publicação: 2025-06-04

Ementa:
I - APELAÇÃO CÍVEL E REMESSA NECESSÁRIA. DIREITO CONSTITUCIONAL À SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS.
II – COMPETÊNCIA. JULGAMENTO DEFINITIVO DO TEMA 1.234 DA REPERCUSSÃO GERAL. MODULAÇÃO DE EFEITOS NO QUE DIZ RESPEITO A AÇÕES PRESTACIONAIS DE SAÚDE PARA FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS. IMPRESCINDIBILIDADE DE FORMAÇÃO DE LITISCONSÓRCIO PASSIVO NECESSÁRIO ENTRE O DISTRITO FEDERAL E A UNIÃO FEDERAL NÃO RECONHECIDA PELO SUPREMO TRIBUNAL FEDERAL. SOLIDARIEDADE AFIRMADA EXISTENTE ENTRE OS ENTES DA FEDERAÇÃO. DECLINAÇÃO DE COMPETÊNCIA PARA A JUSTIÇA FEDERAL ADMITIDA SOMENTE PARA AS DEMANDAS AJUIZADAS APÓS A PUBLICAÇÃO DO RESULTADO DO JULGAMENTO DE MÉRITO NO DIÁRIO DE JUSTIÇA ELETRÔNICO. HIPÓTESE DE OBRIGATÓRIA APLICAÇÃO AO CASO CONCRETO. COMPETÊNCIA RECONHECIDA DA JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL.
III - APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DA POLÍCIA MILITAR DO DISTRITO FEDERAL. PACIENTE COM DIAGNÓSTICO DE ADENOCARCINOMA DE PAPILA DUODENAL. PRESCRIÇÃO DE EVEROLIMO. USO OFF-LABEL. MEDICAMENTO REGISTRADO NA ANVISA. FÁRMACO NÃO INSERIDO EM ROL TAXATIVO DA ANS E NÃO DISPENSADO PELO GDF SAÚDE. SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS E RESTRITIVAS DE SUPERAÇÃO DOS LIMITES ESTABELECIDOS EM LISTA DE EVENTOS E PROCEDIMENTOS EM SAÚDE SUPLEMENTAR. PARÂMETROS FIXADOS PELO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. ERESP 1.886.929/SP E ERESP 1.889.704/SP. APLICAÇÃO. PRESCRIÇÃO POR MÉDICO ESPECIALISTA. CONDIÇÕES DE SEGURANÇA, QUALIDADE E EFICIÊNCIA NÃO EVIDENCIADAS PARA A PRESCRIÇÃO OFF LABEL DE FÁRMACO. RECUSA LEGÍTIMA DO PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DA PMDF. REMESSA NECESSÁRIA E RECURSO CONHECIDOS E PROVIDOS.
1. O Plenário do Supremo Tribunal Federal, no julgamento definitivo do Tema 1.234, em 16/9/2024, no item VIII, estabeleceu como critério de modulação de efeitos no que concerne a questões afetas à competência jurisdicional relativamente a ações prestacionais de saúde envolvendo o fornecimento de medicamentos não padronizados no SUS, mas com registro na ANVISA, que “somente haverá alteração aos feitos que forem ajuizados após a publicação do resultado do julgamento de mérito no Diário de Justiça Eletrônico, afastando sua incidência sobre os processos em tramitação até o referido marco, sem possibilidade de suscitação de conflito negativo de competência a respeito dos processos anteriores ao referido marco”. Direcionamento que confirma tese jurídica assentada pelo Superior Tribunal de Justiça no julgamento do Incidente de Assunção de Competência 14 (IAC 14), suscitado nos autos dos Conflitos de Competência 187.276/RS, 187.533/RJ e 188.002/SC. Competência firmada da Justiça do Distrito Federal para processar e julgar a presente demanda em que postulado o fornecimento de medicamentos, porquanto ajuizada anteriormente ao marco temporal fixado no precedente vinculante da Suprema Corte de Justiça.
2. O Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do EREsp 1.886.929/SP e do EREsp 1.889.704/SP, consolidou entendimento de que o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar é taxativo, não estando as operadoras do plano de saúde, como regra, obrigadas a cobrir procedimentos ali não previstos. 2.1 Ao definir a interpretação a ser dada à lei mediante precedente, ressaltou o Superior Tribunal de Justiça o fato de ser elaborada com base em aprofundados estudos científicos a lista de cobertura obrigatória editada em resoluções normativas da agência reguladora, a ANS, motivo pelo qual, em respeito à legislação positivada e à necessária segurança técnica no que tange aos procedimentos de saúde que deve o Estado garantir ao consumidor, assentou a indispensável prevalência da presunção de legitimidade dos atos administrativos praticados por essa Autarquia, não cabendo ao Poder Judiciário, de consequência, substituir a discricionariedade técnica exercida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar por discricionariedade judicial.
3. Estabelecida diretriz segundo a qual, por exigência de segurança jurídica, é, em regra, taxativo o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar editado pela ANS, indicou o STJ hipóteses excepcionais e restritas em que, segundo critérios objetivos, admite-se a superação das restrições posta na mencionada lista, a saber: “1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros.”
4. O medicamento Everolimo está registrado na ANVISA, conforme bulário, sendo recomendado como terapia antineoplásica oral para diversos tipos de câncer, mas não há previsão específica para adenocarcinoma de papila duodenal. Hipótese em que manifestamente deficitárias as razões lançadas em relatório médico trazido aos autos para justificar à prescrição feita pelo médico assistente de uso off label do fármaco.
5. Foge aos padrões que garantem qualidade, segurança e eficácia a prescrição feita em relatório médico subscrito pelo médico assistente porque não atendida a indispensável metodologia de controle a simples e rasa indicação um único estudo com resultado favorável. Falta análise fundada em ensaios clínicos afirmativos da afirmada eficácia e segurança; falta revisão bibliográfica de utilização do fármaco prescrito. Recomendação precária que afasta a possibilidade de imposição à empresa operadora do plano de saúde de fornecer o medicamento postulado.
6. O plano de assistência à saúde dos Policiais Militares do Distrito Federal possui como referência a assistência mínima prevista no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS e no plano de saúde do Governo do Distrito Federal, GDF Saúde, e, nos termos da determinação do Tribunal de Contas do Distrito Federal (TCDF), decisão n. 2.364/2014/TCDF, cujo objeto foi a auditoria e verificação de conformidade de contratos, cadastramento de dependentes e usuários dos serviços de saúde nos contratos da PMDF, devem ser seguidas as diretrizes da ANS quanto aos procedimentos que são custeados pelo plano de assistência da PMDF. Recusa devida por não se amoldar o fármaco à exceção normativa prevista no art. 24 da RN 465/2021 da ANS.
7. Remessa necessária e recurso de apelação conhecidos e providos. Ônus da sucumbência invertidos. Honorários majorados.

Inteiro teor:
I - APELAÇÃO CÍVEL E REMESSA NECESSÁRIA. DIREITO CONSTITUCIONAL À SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS.
II – COMPETÊNCIA. JULGAMENTO DEFINITIVO DO TEMA 1.234 DA REPERCUSSÃO GERAL. MODULAÇÃO DE EFEITOS NO QUE DIZ RESPEITO A AÇÕES PRESTACIONAIS DE SAÚDE PARA FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS. IMPRESCINDIBILIDADE DE FORMAÇÃO DE LITISCONSÓRCIO PASSIVO NECESSÁRIO ENTRE O DISTRITO FEDERAL E A UNIÃO FEDERAL NÃO RECONHECIDA PELO SUPREMO TRIBUNAL FEDERAL. SOLIDARIEDADE AFIRMADA EXISTENTE ENTRE OS ENTES DA FEDERAÇÃO. DECLINAÇÃO DE COMPETÊNCIA PARA A JUSTIÇA FEDERAL ADMITIDA SOMENTE PARA AS DEMANDAS AJUIZADAS APÓS A PUBLICAÇÃO DO RESULTADO DO JULGAMENTO DE MÉRITO NO DIÁRIO DE JUSTIÇA ELETRÔNICO. HIPÓTESE DE OBRIGATÓRIA APLICAÇÃO AO CASO CONCRETO. COMPETÊNCIA RECONHECIDA DA JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL.
III - APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DA POLÍCIA MILITAR DO DISTRITO FEDERAL. PACIENTE COM DIAGNÓSTICO DE ADENOCARCINOMA DE PAPILA DUODENAL. PRESCRIÇÃO DE EVEROLIMO. USO OFF-LABEL. MEDICAMENTO REGISTRADO NA ANVISA. FÁRMACO NÃO INSERIDO EM ROL TAXATIVO DA ANS E NÃO DISPENSADO PELO GDF SAÚDE. SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS E RESTRITIVAS DE SUPERAÇÃO DOS LIMITES ESTABELECIDOS EM LISTA DE EVENTOS E PROCEDIMENTOS EM SAÚDE SUPLEMENTAR. PARÂMETROS FIXADOS PELO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. ERESP 1.886.929/SP E ERESP 1.889.704/SP. APLICAÇÃO. PRESCRIÇÃO POR MÉDICO ESPECIALISTA. CONDIÇÕES DE SEGURANÇA, QUALIDADE E EFICIÊNCIA NÃO EVIDENCIADAS PARA A PRESCRIÇÃO OFF LABEL DE FÁRMACO. RECUSA LEGÍTIMA DO PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DA PMDF. REMESSA NECESSÁRIA E RECURSO CONHECIDOS E PROVIDOS.
1. O Plenário do Supremo Tribunal Federal, no julgamento definitivo do Tema 1.234, em 16/9/2024, no item VIII, estabeleceu como critério de modulação de efeitos no que concerne a questões afetas à competência jurisdicional relativamente a ações prestacionais de saúde envolvendo o fornecimento de medicamentos não padronizados no SUS, mas com registro na ANVISA, que “somente haverá alteração aos feitos que forem ajuizados após a publicação do resultado do julgamento de mérito no Diário de Justiça Eletrônico, afastando sua incidência sobre os processos em tramitação até o referido marco, sem possibilidade de suscitação de conflito negativo de competência a respeito dos processos anteriores ao referido marco”. Direcionamento que confirma tese jurídica assentada pelo Superior Tribunal de Justiça no julgamento do Incidente de Assunção de Competência 14 (IAC 14), suscitado nos autos dos Conflitos de Competência 187.276/RS, 187.533/RJ e 188.002/SC. Competência firmada da Justiça do Distrito Federal para processar e julgar a presente demanda em que postulado o fornecimento de medicamentos, porquanto ajuizada anteriormente ao marco temporal fixado no precedente vinculante da Suprema Corte de Justiça.
2. O Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do EREsp 1.886.929/SP e do EREsp 1.889.704/SP, consolidou entendimento de que o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar é taxativo, não estando as operadoras do plano de saúde, como regra, obrigadas a cobrir procedimentos ali não previstos. 2.1 Ao definir a interpretação a ser dada à lei mediante precedente, ressaltou o Superior Tribunal de Justiça o fato de ser elaborada com base em aprofundados estudos científicos a lista de cobertura obrigatória editada em resoluções normativas da agência reguladora, a ANS, motivo pelo qual, em respeito à legislação positivada e à necessária segurança técnica no que tange aos procedimentos de saúde que deve o Estado garantir ao consumidor, assentou a indispensável prevalência da presunção de legitimidade dos atos administrativos praticados por essa Autarquia, não cabendo ao Poder Judiciário, de consequência, substituir a discricionariedade técnica exercida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar por discricionariedade judicial.
3. Estabelecida diretriz segundo a qual, por exigência de segurança jurídica, é, em regra, taxativo o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar editado pela ANS, indicou o STJ hipóteses excepcionais e restritas em que, segundo critérios objetivos, admite-se a superação das restrições posta na mencionada lista, a saber: “1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros.”
4. O medicamento Everolimo está registrado na ANVISA, conforme bulário, sendo recomendado como terapia antineoplásica oral para diversos tipos de câncer, mas não há previsão específica para adenocarcinoma de papila duodenal. Hipótese em que manifestamente deficitárias as razões lançadas em relatório médico trazido aos autos para justificar à prescrição feita pelo médico assistente de uso off label do fármaco.
5. Foge aos padrões que garantem qualidade, segurança e eficácia a prescrição feita em relatório médico subscrito pelo médico assistente porque não atendida a indispensável metodologia de controle a simples e rasa indicação um único estudo com resultado favorável. Falta análise fundada em ensaios clínicos afirmativos da afirmada eficácia e segurança; falta revisão bibliográfica de utilização do fármaco prescrito. Recomendação precária que afasta a possibilidade de imposição à empresa operadora do plano de saúde de fornecer o medicamento postulado.
6. O plano de assistência à saúde dos Policiais Militares do Distrito Federal possui como referência a assistência mínima prevista no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS e no plano de saúde do Governo do Distrito Federal, GDF Saúde, e, nos termos da determinação do Tribunal de Contas do Distrito Federal (TCDF), decisão n. 2.364/2014/TCDF, cujo objeto foi a auditoria e verificação de conformidade de contratos, cadastramento de dependentes e usuários dos serviços de saúde nos contratos da PMDF, devem ser seguidas as diretrizes da ANS quanto aos procedimentos que são custeados pelo plano de assistência da PMDF. Recusa devida por não se amoldar o fármaco à exceção normativa prevista no art. 24 da RN 465/2021 da ANS.
7. Remessa necessária e recurso de apelação conhecidos e providos. Ônus da sucumbência invertidos. Honorários majorados.