Tribunal: TJDFT
Processo: 0747569-47.2024.8.07.0000
Órgão julgador: ALVARO CIARLINI
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-03-26
Data de publicação: 2025-04-10

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. CIVIL E CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. PORTABILIDADE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. “BAY PASS GÁSTRICO TIPO CAPELLA POR VIDEOLAPAROSCOPIA”. INDICAÇÃO. PROFISSIONAL DE SAÚDE. OBESIDADE MÓRBIDA. NEGATIVA DE CUSTEIO. IMPRESCINDIBILIDADE DO PROCEDIMENTO. RECURSO PROVIDO.
1. Na presente hipótese a questão submetida ao conhecimento deste Egrégio Tribunal de Justiça consiste em examinar a possibilidade de negativa de autorização do plano de saúde para a efetivação de procedimento de “cirurgia by pass gástrico tipo capella por videolaporoscopia”, em virtude de não ter a contratante informado a ocorrência de doença preexistente.
2. Inicialmente percebe-se que a relação jurídica negocial em exame é de consumo, uma vez que os contratantes se enquadram nos conceitos de consumidor e fornecedor, como preceituam as regras previstas nos artigos 2o e 3o, ambos do Código de Defesa do Consumidor.2.1. Nesse sentido o enunciado no 608 da Súmula do Colendo Superior Tribunal de Justiça dispõe que “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.
3. No caso em deslinde a recorrente celebrou negócio jurídico consubstanciado na prestação de serviço de plano de saúde com a recorrida, por meio do qual houve a chamada “portabilidade”, de modo a liberar a recorrente do cumprimento dos períodos de carência fixados ordinariamente aos novos contratantes dessa espécie de serviço. 3.1. Nesse contexto a recorrente preencheu formulário e declarou que não estava, ao tempo da celebração do negócio jurídico, acometida por doença preexistente.
4. O procedimento cirúrgico indicado à recorrente não foi autorizado sob a justificativa de que inexistia prova, a respeito da caracterização de obesidade mórbida.
5. O enunciado no 609 da Súmula do Colendo Superior Tribunal de Justiça determina que "a recusa de cobertura securitária sob alegação de doença preexistente é ilícita se não houve a exigência de exames prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado”.
6. No caso em exame não houve a instauração de procedimento para a verificação de eventual má-fé nas informações prestadas pela contratante na celebração do referido negócio jurídico. 6.1. É importante ressaltar que, no caso, não se trata de contratação de um serviço novo, mas de mera “portabilidade” de plano de saúde.
7. Nessa hipótese aplica-se a regra prevista no art. 21 da Resolução normativa no 483, de 3 de dezembro de 2018, editada pela ANS.
8. A recorrente demonstrou a imprescindibilidade da aludida cirurgia para a melhora do seu quadro clínico e das suas condições de vida, como foi indicado pelo profissional médico responsável. 8.1. Quanto ao mais, a negativa da prestação do tratamento médico indicado pelo profissional de saúde malfere o princípio da boa-fé objetiva, bem como a legítima expectativa nutrida pela paciente no momento da celebração do negócio jurídico de prestação de serviço de plano de saúde.
9. Recurso conhecido e provido.

Inteiro teor:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. CIVIL E CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. PORTABILIDADE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. “BAY PASS GÁSTRICO TIPO CAPELLA POR VIDEOLAPAROSCOPIA”. INDICAÇÃO. PROFISSIONAL DE SAÚDE. OBESIDADE MÓRBIDA. NEGATIVA DE CUSTEIO. IMPRESCINDIBILIDADE DO PROCEDIMENTO. RECURSO PROVIDO.
1. Na presente hipótese a questão submetida ao conhecimento deste Egrégio Tribunal de Justiça consiste em examinar a possibilidade de negativa de autorização do plano de saúde para a efetivação de procedimento de “cirurgia by pass gástrico tipo capella por videolaporoscopia”, em virtude de não ter a contratante informado a ocorrência de doença preexistente.
2. Inicialmente percebe-se que a relação jurídica negocial em exame é de consumo, uma vez que os contratantes se enquadram nos conceitos de consumidor e fornecedor, como preceituam as regras previstas nos artigos 2o e 3o, ambos do Código de Defesa do Consumidor.2.1. Nesse sentido o enunciado no 608 da Súmula do Colendo Superior Tribunal de Justiça dispõe que “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.
3. No caso em deslinde a recorrente celebrou negócio jurídico consubstanciado na prestação de serviço de plano de saúde com a recorrida, por meio do qual houve a chamada “portabilidade”, de modo a liberar a recorrente do cumprimento dos períodos de carência fixados ordinariamente aos novos contratantes dessa espécie de serviço. 3.1. Nesse contexto a recorrente preencheu formulário e declarou que não estava, ao tempo da celebração do negócio jurídico, acometida por doença preexistente.
4. O procedimento cirúrgico indicado à recorrente não foi autorizado sob a justificativa de que inexistia prova, a respeito da caracterização de obesidade mórbida.
5. O enunciado no 609 da Súmula do Colendo Superior Tribunal de Justiça determina que "a recusa de cobertura securitária sob alegação de doença preexistente é ilícita se não houve a exigência de exames prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado”.
6. No caso em exame não houve a instauração de procedimento para a verificação de eventual má-fé nas informações prestadas pela contratante na celebração do referido negócio jurídico. 6.1. É importante ressaltar que, no caso, não se trata de contratação de um serviço novo, mas de mera “portabilidade” de plano de saúde.
7. Nessa hipótese aplica-se a regra prevista no art. 21 da Resolução normativa no 483, de 3 de dezembro de 2018, editada pela ANS.
8. A recorrente demonstrou a imprescindibilidade da aludida cirurgia para a melhora do seu quadro clínico e das suas condições de vida, como foi indicado pelo profissional médico responsável. 8.1. Quanto ao mais, a negativa da prestação do tratamento médico indicado pelo profissional de saúde malfere o princípio da boa-fé objetiva, bem como a legítima expectativa nutrida pela paciente no momento da celebração do negócio jurídico de prestação de serviço de plano de saúde.
9. Recurso conhecido e provido.