Tribunal: TJDFT
Processo: 0710882-29.2024.8.07.0014
Órgão julgador: SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-09-03
Data de publicação: 2025-09-12

Ementa:
Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA CARACTERIZADA PELA OMISSÃO. CIRURGIA DE URGÊNCIA. OBRIGAÇÃO DE FAZER. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta pela operadora de plano de saúde contra sentença da 1a Vara Cível do Guará/DF, que, em ação de obrigação de fazer, confirmou tutela de urgência e julgou procedente o pedido inicial, condenando a ré a autorizar e custear integralmente os procedimentos cirúrgicos indicados na petição inicial e na justificação médica apresentada pela autora, beneficiária do plano de saúde AMIL S750 QP NAC R-1.0. A sentença fixou condenação ao pagamento de despesas processuais e honorários advocatícios de 10% sobre o valor da causa.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se houve negativa de cobertura pela operadora de saúde ao procedimento cirúrgico indicado como urgente pelo médico assistente da autora; e (ii) estabelecer se é legítima a condenação da operadora na obrigação de autorizar e custear integralmente o tratamento cirúrgico recomendado.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor às relações contratuais estabelecidas entre usuários e operadoras de planos de saúde, conforme Súmula n. 608 do STJ, submetendo-se essas relações tanto à legislação consumerista quanto à Lei n. 9.656/1998.
4. Comprova-se nos autos, por relatório médico detalhado, a necessidade de realização urgente da cirurgia solicitada, ante o quadro clínico grave da autora, caracterizado por dores intensas, refratariedade a tratamentos convencionais e risco de déficit neurológico permanente.
5. A ausência de manifestação da operadora de saúde frente à solicitação médica, mesmo após justificação de urgência, caracteriza omissão equiparável à negativa de cobertura, pois não há prova de que tenha procedido à análise técnica do pedido ou tenha comunicado a beneficiária quanto a eventual necessidade de complementação documental.
6. A alegação de que o procedimento seria eletivo e sujeito ao prazo de 21 dias previsto contratualmente não se sustenta diante da justificação médica de urgência e da gravidade do quadro clínico apresentado.
7. A tentativa de atribuir ao médico da autora a responsabilidade pela demora na tramitação do pedido não exime a operadora do cumprimento do dever de prestação adequada e eficiente do serviço, previsto no art. 6o, VI, do CDC.
IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Recurso conhecido e desprovido.
Tese de julgamento:
1. A omissão injustificada da operadora de plano de saúde na análise e resposta a pedido médico urgente equivale à negativa de cobertura.
2. É abusiva a recusa da cobertura de procedimento cirúrgico urgente prescrito por médico da rede credenciada, sob alegação de ausência de complementação documental, quando não comprovada tentativa efetiva de comunicação ou esclarecimento ao beneficiário.
3. Em situações de urgência devidamente comprovadas por relatório médico, prevalece a obrigação da operadora de saúde de autorizar e custear o procedimento necessário à preservação da saúde do beneficiário.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5o, XXXII; CDC, arts. 6o, VI, e 14; Lei n. 9.656/1998; CPC, art. 85, §§ 2o e 11.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula n. 608.

Inteiro teor:
Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA CARACTERIZADA PELA OMISSÃO. CIRURGIA DE URGÊNCIA. OBRIGAÇÃO DE FAZER. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta pela operadora de plano de saúde contra sentença da 1a Vara Cível do Guará/DF, que, em ação de obrigação de fazer, confirmou tutela de urgência e julgou procedente o pedido inicial, condenando a ré a autorizar e custear integralmente os procedimentos cirúrgicos indicados na petição inicial e na justificação médica apresentada pela autora, beneficiária do plano de saúde AMIL S750 QP NAC R-1.0. A sentença fixou condenação ao pagamento de despesas processuais e honorários advocatícios de 10% sobre o valor da causa.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se houve negativa de cobertura pela operadora de saúde ao procedimento cirúrgico indicado como urgente pelo médico assistente da autora; e (ii) estabelecer se é legítima a condenação da operadora na obrigação de autorizar e custear integralmente o tratamento cirúrgico recomendado.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor às relações contratuais estabelecidas entre usuários e operadoras de planos de saúde, conforme Súmula n. 608 do STJ, submetendo-se essas relações tanto à legislação consumerista quanto à Lei n. 9.656/1998.
4. Comprova-se nos autos, por relatório médico detalhado, a necessidade de realização urgente da cirurgia solicitada, ante o quadro clínico grave da autora, caracterizado por dores intensas, refratariedade a tratamentos convencionais e risco de déficit neurológico permanente.
5. A ausência de manifestação da operadora de saúde frente à solicitação médica, mesmo após justificação de urgência, caracteriza omissão equiparável à negativa de cobertura, pois não há prova de que tenha procedido à análise técnica do pedido ou tenha comunicado a beneficiária quanto a eventual necessidade de complementação documental.
6. A alegação de que o procedimento seria eletivo e sujeito ao prazo de 21 dias previsto contratualmente não se sustenta diante da justificação médica de urgência e da gravidade do quadro clínico apresentado.
7. A tentativa de atribuir ao médico da autora a responsabilidade pela demora na tramitação do pedido não exime a operadora do cumprimento do dever de prestação adequada e eficiente do serviço, previsto no art. 6o, VI, do CDC.
IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Recurso conhecido e desprovido.
Tese de julgamento:
1. A omissão injustificada da operadora de plano de saúde na análise e resposta a pedido médico urgente equivale à negativa de cobertura.
2. É abusiva a recusa da cobertura de procedimento cirúrgico urgente prescrito por médico da rede credenciada, sob alegação de ausência de complementação documental, quando não comprovada tentativa efetiva de comunicação ou esclarecimento ao beneficiário.
3. Em situações de urgência devidamente comprovadas por relatório médico, prevalece a obrigação da operadora de saúde de autorizar e custear o procedimento necessário à preservação da saúde do beneficiário.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5o, XXXII; CDC, arts. 6o, VI, e 14; Lei n. 9.656/1998; CPC, art. 85, §§ 2o e 11.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula n. 608.