Tribunal: TJDFT
Processo: 0711478-47.2023.8.07.0014
Órgão julgador: WALDIR LEÔNCIO LOPES JÚNIOR
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2025-04-22

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0711478-47.2023.8.07.0014 RECORRENTE: SAMEDIL - SERVIÇOS DE ATENDIMENTO MÉDICO S/A RECORRIDO: PAULO DE OLIVEIRA DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea "a", da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Sétima Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: DIREITO DO CONSUMIDOR, DIREITO CIVIL E DIREITO PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação interposta contra sentença que julgou procedentes os pedidos para condenar a operadora de plano de saúde à obrigação de fazer consistente em autorizar e custear o procedimento de implante de MitraClip e ao pagamento de reparação por danos morais. 2. Os autos vieram conclusos a esta Relatoria em razão de prevenção decorrente de agravo de instrumento, que foi conhecido e desprovido, interposto contra decisão que concedeu ao autor tutela provisória de urgência para determinar que a ré autorizasse e custeasse o procedimento médico. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 3. A controvérsia recursal consiste em saber (i) se a apelação observa o princípio da dialeticidade recursal, (ii) se a operadora de plano de saúde tem a obrigação de autorizar e de custear o procedimento de implante de MitraClip, (iii) se é devida reparação por danos morais e se o valor arbitrado é adequado, (iv) se a ré deve ser condenada ao pagamento de multa de litigância de má-fé e (v) qual a base de cálculo dos honorários advocatícios sucumbenciais. III. RAZÕES DE DECIDIR 4. Se da leitura das razões recursais é possível compreender, com clareza, que a pretensão recursal se volta contra o conteúdo do julgado, com o propósito de que a sentença seja reformada para julgar improcedentes os pedidos de condenação da ré à obrigação de fazer e ao pagamento de reparação por dano moral, não há falar em inépcia da apelação por afronta ao princípio da dialeticidade. Preliminar rejeitada. 5. Os §§ 12 e 13 do art. 10 da Lei n. 9.656/98, incluídos pela Lei n. 14.454/2022, definiram os parâmetros para que, em determinadas situações, os planos de saúde custeiem procedimentos não previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, a exemplo de terapias com recomendação médica, que possuem comprovação da eficácia ou recomendação de órgãos técnicos nacionais ou internacionais. O autor é portador de insuficiência mitral severa e tem indicação médica, com urgência em razão do alto risco de evento cardíaco maior e de morte, de implante de MitraClip devido à menor morbi-mortalidade do procedimento, pois contraindicada a cirurgia de troca valvar/plastia mitral por toracotomia no caso. O procedimento, que possui registro na Anvisa, é considerado terapia não experimental pelo Conselho Federal de Medicina (CFM) e foi aprovado pela Food and Drug Administration (FDA) para reparar regurgitação mitral. A situação dos autos enquadra-se na hipótese excepcional da norma, de forma que a negativa de cobertura pela operadora de plano de saúde revela-se ilícita. 6. A reparação por danos morais pressupõe a violação de direito da personalidade (art. 5o, X, da CRFB, art. 12, caput, CC e art. 6o, VI, do CDC). O autor, que tem 86 (oitenta e seis) anos de idade, foi privado indevidamente de tratamento de saúde indicado com urgência. A decisão que concedeu tutela provisória de urgência foi reiteradamente descumprida e o relatório médico complementar destaca que a demora na realização do procedimento causou piora clínica do paciente. O quadro exposto evidencia a violação a atributos da personalidade do autor, notadamente a integridade físico-psíquica, afetando sua dignidade e, assim, causando-lhe dano moral. A jurisprudência consolidada do STJ é no sentido de considerar válida a adoção do critério bifásico para o arbitramento equitativo da compensação por danos morais. O valor fixado na r. sentença observa tal critério, é adequado, moderado e deve ser mantido. 7. Se não foi comprovada a prática das condutas descritas nos incisos do art. 80 do CPC, incabível a condenação da apelante ao pagamento de multa por litigância de má-fé. 8. De acordo com a ordem preferencial estabelecida no art. 85, § 2o, do CPC e com a jurisprudência do c. STJ, a base de cálculo dos honorários advocatícios sucumbenciais deve ser alterada para considerar o valor da condenação, correspondente ao somatório da obrigação de fazer e da reparação por danos morais. IV. DISPOSITIVO 9. Recurso conhecido e parcialmente provido. A parte recorrente aponta violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigos 12 e 35-C, ambos da Lei no 9.656/98, aduzindo que o procedimento de implante de Mitraclip não está previsto no rol de procedimentos da ANS, razão pela qual não há que se falar em ilicitude da operadora de saúde em negar o seu custeio. Sustenta que não existe falha na prestação do serviço ou recusa injustificada, pois o recorrido sequer possui indicação de urgência para realizar o procedimento; b) artigo 85, §2o, do CPC, defendendo a revisão dos honorários de sucumbência, anteriormente fixados; e c) artigos 186, 927 e 944, todos do Código Civil, insurgindo-se contra a condenação da insurgente à título de danos morais. Assevera que a quantia arbitrada deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade. Alega ter agido em perfeita consonância com normas legais e contratuais, não cometendo assim, qualquer ato ilícito. Pede que todas as publicações sejam feitas em nome do advogado FABIANO CARVALHO DE BRITO, inscrito na OAB/ES n° 11.444 e OAB/RJ n° 105.893 II - O recurso é tempestivo, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Preparo regular. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece ser admitido quanto à mencionada contrariedade aos artigos 12 e 35-C, ambos da Lei no 9.656/98, e 186, 927 e 944, todos do Código Civil. Isso porque o órgão julgador, com lastro na interpretação das cláusulas contratuais e nos elementos fático-probatórios dos autos assentou (ID 68698720): (...) a hipótese de prescrição de tratamento, material ou procedimento não previsto no rol da ANS, faz-se imperiosa a autorização de seu custeio pelo plano de saúde contratado, desde que exista comprovação da sua eficácia baseada em evidências científicas ou recomendação da Conitec ou de órgãos internacionais. Não se descuida que a apreciação dos casos que envolvem os contratos de saúde suplementar, principalmente quando se trata de cobertura contratual, exige cautela do órgão julgador, que deve pautar o julgamento em uma interpretação equilibrada das normas que regem a matéria. No particular, o implante de MitraClip possui registro na Anvisa sob o n. 80146502069 (ID 66941058). Ademais, a solicitação/relatório médico foi instruída com o Parecer n. 49/2016 do Conselho Federal de Medicina (CFM), que “Estabelece o reparo transcateter valvar mitral com clipe de mitral para o tratamento da insuficiência mitral como terapia não experimental” (ID 66941055). Em complemento, o documento de ID 66941056 indica que o MitraClip foi aprovado pela Food and Drug Administration (FDA) dos Estados Unidos da América, para reparar regurgitação mitral (RM). Ainda, embora a ré alegue que o implante de MitraClip é indicado apenas para pacientes de risco cirúrgico elevado ou para pacientes que possuam determinadas comorbidades, não foi produzida prova suficiente a amparar tais alegações ou, ao menos, com aptidão de afastar os substanciosos relatórios médicos apresentado pelo autor aos IDs 66941054 e 66941290. Ressalte-se, no ponto, que a ré, na fase de instrução, sequer pugnou pela realização de prova técnica, tampouco apresentou documentação ou quaisquer outras provas com aptidão de demonstrar a inexistência de eficácia científica do procedimento pleiteado. Desse modo, observada a existência de evidências científicas quanto à indispensabilidade e eficácia do procedimento pleiteado pelo autor, revela-se ilegítima, à luz do art. 10, §§ 12o e 13o, da Lei n. 9.656/98, com redação dada pela Lei n. 14.454/22, a negativa de custeio levada a efeito pela operadora de contrato de assistência à saúde. (...) Constata-se, na hipótese, que o autor, que tem 86 (oitenta e seis) anos de idade, foi privado indevidamente, e por tempo prolongado, do tratamento indicado com urgência. O quadro exposto evidencia a violação a atributos da personalidade do autor, notadamente a integridade físico-psíquica, afetando sua dignidade e, assim, causando-lhe dano moral. Assim, infirmar fundamentos dessa natureza é providência que demanda nova interpretação das aludidas cláusulas e de matéria de fato e de prova, o que atrai os vetos dos enunciados 5 e 7, ambos da Súmula do STJ. Tampouco deve prosseguir o apelo no que tange à suposta ofensa ao artigo 85, §2o, do CPC. Com efeito, entende a Corte Superior que “em regra, não é possível a revisão do valor fixado a título de verba honorária em recurso especial, porque implica, necessariamente, o reexame do conjunto fático-probatório dos autos, o que é vedado pela incidência da Súmula n. 7/STJ” (REsp n. 1.721.366/RJ, relator Ministro Francisco Falcão, Segunda Turma, julgado em 19/9/2023, DJe de 21/9/2023). Nesse sentido, confira-se ainda o AgInt no AREsp n. 2.582.951/MS, relatora Ministra Maria Thereza de Assis Moura, Segunda Turma, julgado em 13/11/2024, DJe de 18/11/2024. Defiro o pedido de publicação, conforme requerido. III - Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A003

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0711478-47.2023.8.07.0014 RECORRENTE: SAMEDIL - SERVIÇOS DE ATENDIMENTO MÉDICO S/A RECORRIDO: PAULO DE OLIVEIRA DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea "a", da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Sétima Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: DIREITO DO CONSUMIDOR, DIREITO CIVIL E DIREITO PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação interposta contra sentença que julgou procedentes os pedidos para condenar a operadora de plano de saúde à obrigação de fazer consistente em autorizar e custear o procedimento de implante de MitraClip e ao pagamento de reparação por danos morais. 2. Os autos vieram conclusos a esta Relatoria em razão de prevenção decorrente de agravo de instrumento, que foi conhecido e desprovido, interposto contra decisão que concedeu ao autor tutela provisória de urgência para determinar que a ré autorizasse e custeasse o procedimento médico. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 3. A controvérsia recursal consiste em saber (i) se a apelação observa o princípio da dialeticidade recursal, (ii) se a operadora de plano de saúde tem a obrigação de autorizar e de custear o procedimento de implante de MitraClip, (iii) se é devida reparação por danos morais e se o valor arbitrado é adequado, (iv) se a ré deve ser condenada ao pagamento de multa de litigância de má-fé e (v) qual a base de cálculo dos honorários advocatícios sucumbenciais. III. RAZÕES DE DECIDIR 4. Se da leitura das razões recursais é possível compreender, com clareza, que a pretensão recursal se volta contra o conteúdo do julgado, com o propósito de que a sentença seja reformada para julgar improcedentes os pedidos de condenação da ré à obrigação de fazer e ao pagamento de reparação por dano moral, não há falar em inépcia da apelação por afronta ao princípio da dialeticidade. Preliminar rejeitada. 5. Os §§ 12 e 13 do art. 10 da Lei n. 9.656/98, incluídos pela Lei n. 14.454/2022, definiram os parâmetros para que, em determinadas situações, os planos de saúde custeiem procedimentos não previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, a exemplo de terapias com recomendação médica, que possuem comprovação da eficácia ou recomendação de órgãos técnicos nacionais ou internacionais. O autor é portador de insuficiência mitral severa e tem indicação médica, com urgência em razão do alto risco de evento cardíaco maior e de morte, de implante de MitraClip devido à menor morbi-mortalidade do procedimento, pois contraindicada a cirurgia de troca valvar/plastia mitral por toracotomia no caso. O procedimento, que possui registro na Anvisa, é considerado terapia não experimental pelo Conselho Federal de Medicina (CFM) e foi aprovado pela Food and Drug Administration (FDA) para reparar regurgitação mitral. A situação dos autos enquadra-se na hipótese excepcional da norma, de forma que a negativa de cobertura pela operadora de plano de saúde revela-se ilícita. 6. A reparação por danos morais pressupõe a violação de direito da personalidade (art. 5o, X, da CRFB, art. 12, caput, CC e art. 6o, VI, do CDC). O autor, que tem 86 (oitenta e seis) anos de idade, foi privado indevidamente de tratamento de saúde indicado com urgência. A decisão que concedeu tutela provisória de urgência foi reiteradamente descumprida e o relatório médico complementar destaca que a demora na realização do procedimento causou piora clínica do paciente. O quadro exposto evidencia a violação a atributos da personalidade do autor, notadamente a integridade físico-psíquica, afetando sua dignidade e, assim, causando-lhe dano moral. A jurisprudência consolidada do STJ é no sentido de considerar válida a adoção do critério bifásico para o arbitramento equitativo da compensação por danos morais. O valor fixado na r. sentença observa tal critério, é adequado, moderado e deve ser mantido. 7. Se não foi comprovada a prática das condutas descritas nos incisos do art. 80 do CPC, incabível a condenação da apelante ao pagamento de multa por litigância de má-fé. 8. De acordo com a ordem preferencial estabelecida no art. 85, § 2o, do CPC e com a jurisprudência do c. STJ, a base de cálculo dos honorários advocatícios sucumbenciais deve ser alterada para considerar o valor da condenação, correspondente ao somatório da obrigação de fazer e da reparação por danos morais. IV. DISPOSITIVO 9. Recurso conhecido e parcialmente provido. A parte recorrente aponta violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigos 12 e 35-C, ambos da Lei no 9.656/98, aduzindo que o procedimento de implante de Mitraclip não está previsto no rol de procedimentos da ANS, razão pela qual não há que se falar em ilicitude da operadora de saúde em negar o seu custeio. Sustenta que não existe falha na prestação do serviço ou recusa injustificada, pois o recorrido sequer possui indicação de urgência para realizar o procedimento; b) artigo 85, §2o, do CPC, defendendo a revisão dos honorários de sucumbência, anteriormente fixados; e c) artigos 186, 927 e 944, todos do Código Civil, insurgindo-se contra a condenação da insurgente à título de danos morais. Assevera que a quantia arbitrada deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade. Alega ter agido em perfeita consonância com normas legais e contratuais, não cometendo assim, qualquer ato ilícito. Pede que todas as publicações sejam feitas em nome do advogado FABIANO CARVALHO DE BRITO, inscrito na OAB/ES n° 11.444 e OAB/RJ n° 105.893 II - O recurso é tempestivo, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Preparo regular. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece ser admitido quanto à mencionada contrariedade aos artigos 12 e 35-C, ambos da Lei no 9.656/98, e 186, 927 e 944, todos do Código Civil. Isso porque o órgão julgador, com lastro na interpretação das cláusulas contratuais e nos elementos fático-probatórios dos autos assentou (ID 68698720): (...) a hipótese de prescrição de tratamento, material ou procedimento não previsto no rol da ANS, faz-se imperiosa a autorização de seu custeio pelo plano de saúde contratado, desde que exista comprovação da sua eficácia baseada em evidências científicas ou recomendação da Conitec ou de órgãos internacionais. Não se descuida que a apreciação dos casos que envolvem os contratos de saúde suplementar, principalmente quando se trata de cobertura contratual, exige cautela do órgão julgador, que deve pautar o julgamento em uma interpretação equilibrada das normas que regem a matéria. No particular, o implante de MitraClip possui registro na Anvisa sob o n. 80146502069 (ID 66941058). Ademais, a solicitação/relatório médico foi instruída com o Parecer n. 49/2016 do Conselho Federal de Medicina (CFM), que “Estabelece o reparo transcateter valvar mitral com clipe de mitral para o tratamento da insuficiência mitral como terapia não experimental” (ID 66941055). Em complemento, o documento de ID 66941056 indica que o MitraClip foi aprovado pela Food and Drug Administration (FDA) dos Estados Unidos da América, para reparar regurgitação mitral (RM). Ainda, embora a ré alegue que o implante de MitraClip é indicado apenas para pacientes de risco cirúrgico elevado ou para pacientes que possuam determinadas comorbidades, não foi produzida prova suficiente a amparar tais alegações ou, ao menos, com aptidão de afastar os substanciosos relatórios médicos apresentado pelo autor aos IDs 66941054 e 66941290. Ressalte-se, no ponto, que a ré, na fase de instrução, sequer pugnou pela realização de prova técnica, tampouco apresentou documentação ou quaisquer outras provas com aptidão de demonstrar a inexistência de eficácia científica do procedimento pleiteado. Desse modo, observada a existência de evidências científicas quanto à indispensabilidade e eficácia do procedimento pleiteado pelo autor, revela-se ilegítima, à luz do art. 10, §§ 12o e 13o, da Lei n. 9.656/98, com redação dada pela Lei n. 14.454/22, a negativa de custeio levada a efeito pela operadora de contrato de assistência à saúde. (...) Constata-se, na hipótese, que o autor, que tem 86 (oitenta e seis) anos de idade, foi privado indevidamente, e por tempo prolongado, do tratamento indicado com urgência. O quadro exposto evidencia a violação a atributos da personalidade do autor, notadamente a integridade físico-psíquica, afetando sua dignidade e, assim, causando-lhe dano moral. Assim, infirmar fundamentos dessa natureza é providência que demanda nova interpretação das aludidas cláusulas e de matéria de fato e de prova, o que atrai os vetos dos enunciados 5 e 7, ambos da Súmula do STJ. Tampouco deve prosseguir o apelo no que tange à suposta ofensa ao artigo 85, §2o, do CPC. Com efeito, entende a Corte Superior que “em regra, não é possível a revisão do valor fixado a título de verba honorária em recurso especial, porque implica, necessariamente, o reexame do conjunto fático-probatório dos autos, o que é vedado pela incidência da Súmula n. 7/STJ” (REsp n. 1.721.366/RJ, relator Ministro Francisco Falcão, Segunda Turma, julgado em 19/9/2023, DJe de 21/9/2023). Nesse sentido, confira-se ainda o AgInt no AREsp n. 2.582.951/MS, relatora Ministra Maria Thereza de Assis Moura, Segunda Turma, julgado em 13/11/2024, DJe de 18/11/2024. Defiro o pedido de publicação, conforme requerido. III - Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A003