Tribunal: TJDFT
Processo: 0709226-58.2024.8.07.0007
Órgão julgador: MAURICIO SILVA MIRANDA
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-12-03
Data de publicação: 2025-12-17

Ementa:
APELAÇÃO. CIVIL. PROCESSO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA CRÂNIO-MAXILOFACIAL (ORTOGNÁTICA) DE ALTA COMPLEXIDADE. PROCEDIMENTO REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS HABILITADOS NA REDE. CLÁUSULA LIMITATIVA DE REEMBOLSO. TABELA INTERNA (CRS-DM). AUSÊNCIA DE TRANSPARÊNCIA. DEVER DE INFORMAÇÃO. BOA-FÉ OBJETIVA. FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA MANTIDA.
1. É aplicável o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, impondo-se à operadora o dever de redigir cláusulas claras, acessíveis e equilibradas, em observância aos princípios da transparência e da boa-fé objetiva (arts. 6o, III, 46 e 51, IV, do CDC).
2. A cláusula que vincula o reembolso a coeficientes técnicos internos da operadora (CRS-DM) mostra-se ineficaz quando o consumidor não tem acesso prévio à metodologia de cálculo, uma vez que a ausência de transparência impede o conhecimento do alcance econômico da obrigação contratual e viola o dever de informação.
3. Comprovado que a filha do autor foi submetida a cirurgia ortognática reparadora e funcional, de alta complexidade, envolvendo osteotomias maxilares e mandibulares, enxerto ósseo e fixação com placas de titânio, e demonstrado que a rede credenciada não dispunha de equipe médica habilitada para a realização do procedimento, o beneficiário agiu com boa-fé e razoabilidade ao recorrer a profissionais particulares, não por conveniência, mas por necessidade médica concreta e comprovadamente inexistente na rede credenciada.
4. Nessas circunstâncias, o reembolso integral das despesas realizadas fora da rede credenciada é medida legítima, pois o contrato de assistência à saúde não pode ser interpretado de modo a frustrar sua própria finalidade, nem transferir ao consumidor o ônus da deficiência estrutural da operadora. Precedentes.
5. Recurso conhecido e não provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. CIVIL. PROCESSO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA CRÂNIO-MAXILOFACIAL (ORTOGNÁTICA) DE ALTA COMPLEXIDADE. PROCEDIMENTO REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS HABILITADOS NA REDE. CLÁUSULA LIMITATIVA DE REEMBOLSO. TABELA INTERNA (CRS-DM). AUSÊNCIA DE TRANSPARÊNCIA. DEVER DE INFORMAÇÃO. BOA-FÉ OBJETIVA. FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA MANTIDA.
1. É aplicável o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, impondo-se à operadora o dever de redigir cláusulas claras, acessíveis e equilibradas, em observância aos princípios da transparência e da boa-fé objetiva (arts. 6o, III, 46 e 51, IV, do CDC).
2. A cláusula que vincula o reembolso a coeficientes técnicos internos da operadora (CRS-DM) mostra-se ineficaz quando o consumidor não tem acesso prévio à metodologia de cálculo, uma vez que a ausência de transparência impede o conhecimento do alcance econômico da obrigação contratual e viola o dever de informação.
3. Comprovado que a filha do autor foi submetida a cirurgia ortognática reparadora e funcional, de alta complexidade, envolvendo osteotomias maxilares e mandibulares, enxerto ósseo e fixação com placas de titânio, e demonstrado que a rede credenciada não dispunha de equipe médica habilitada para a realização do procedimento, o beneficiário agiu com boa-fé e razoabilidade ao recorrer a profissionais particulares, não por conveniência, mas por necessidade médica concreta e comprovadamente inexistente na rede credenciada.
4. Nessas circunstâncias, o reembolso integral das despesas realizadas fora da rede credenciada é medida legítima, pois o contrato de assistência à saúde não pode ser interpretado de modo a frustrar sua própria finalidade, nem transferir ao consumidor o ônus da deficiência estrutural da operadora. Precedentes.
5. Recurso conhecido e não provido.