Tribunal: TJDFT
Processo: 0726402-62.2024.8.07.0003
Órgão julgador: LUÍS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-10-16
Data de publicação: 2025-10-29

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. INTERNAÇÃO. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. CARÊNCIA. SÚMULA 302 DO STJ. ARTIGO 35-C DA LEI No 9.656/1998. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO DIANTE DAS PECULIARIDADES DO CASO EM QUESTÃO. RECURSO E APELO ADESIVO CONHECIDOS E DESPROVIDOS.
I. Caso em exame
Trata-se de apelação e recurso adesivo interpostos contra sentença que julgou procedentes os pedidos iniciais, determinando o custeio da internação hospitalar e condenando a operadora ao pagamento de danos morais, além de honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da condenação.
II. Questão em discussão
2. A questão em discussão consiste em verificar:
(i) se a negativa de cobertura em situação de urgência configura descumprimento contratual e prática abusiva;
(ii) se há configuração de dano moral em razão da recusa inicial da operadora do plano de saúde;
(iii) definir se a obrigação de fazer deve integrar a base de cálculo dos honorários advocatícios.
III. Razões de decidir
3. A cláusula contratual que limita a cobertura de internação hospitalar em casos de urgência é abusiva, conforme Súmula 302 do STJ e artigo 35-C da Lei no 9.656/1998.
A recusa indevida à cobertura de procedimento urgente prescrito por médico configura falha na prestação do serviço e potencializa o sofrimento da paciente, caracterizando o dano moral.
A obrigação de fazer não integra a base de cálculo dos honorários advocatícios, por não representar ganho patrimonial direto à parte autora.
IV. Dispositivo e tese
6. Recursos conhecidos e desprovidos.
7. Tese de julgamento:
“1. É indevida a negativa de cobertura por plano de saúde em situação de urgência, nos termos do art. 35-C da Lei no 9.656/1998.
2. A cláusula contratual que limita a internação hospitalar em casos de urgência é abusiva.
3. A recusa injustificada à cobertura de procedimento urgente configura dano moral.
4. A obrigação de fazer não integra a base de cálculo dos honorários advocatícios quando não representa acréscimo patrimonial direto.”

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. INTERNAÇÃO. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. CARÊNCIA. SÚMULA 302 DO STJ. ARTIGO 35-C DA LEI No 9.656/1998. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO DIANTE DAS PECULIARIDADES DO CASO EM QUESTÃO. RECURSO E APELO ADESIVO CONHECIDOS E DESPROVIDOS.
I. Caso em exame
Trata-se de apelação e recurso adesivo interpostos contra sentença que julgou procedentes os pedidos iniciais, determinando o custeio da internação hospitalar e condenando a operadora ao pagamento de danos morais, além de honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da condenação.
II. Questão em discussão
2. A questão em discussão consiste em verificar:
(i) se a negativa de cobertura em situação de urgência configura descumprimento contratual e prática abusiva;
(ii) se há configuração de dano moral em razão da recusa inicial da operadora do plano de saúde;
(iii) definir se a obrigação de fazer deve integrar a base de cálculo dos honorários advocatícios.
III. Razões de decidir
3. A cláusula contratual que limita a cobertura de internação hospitalar em casos de urgência é abusiva, conforme Súmula 302 do STJ e artigo 35-C da Lei no 9.656/1998.
A recusa indevida à cobertura de procedimento urgente prescrito por médico configura falha na prestação do serviço e potencializa o sofrimento da paciente, caracterizando o dano moral.
A obrigação de fazer não integra a base de cálculo dos honorários advocatícios, por não representar ganho patrimonial direto à parte autora.
IV. Dispositivo e tese
6. Recursos conhecidos e desprovidos.
7. Tese de julgamento:
“1. É indevida a negativa de cobertura por plano de saúde em situação de urgência, nos termos do art. 35-C da Lei no 9.656/1998.
2. A cláusula contratual que limita a internação hospitalar em casos de urgência é abusiva.
3. A recusa injustificada à cobertura de procedimento urgente configura dano moral.
4. A obrigação de fazer não integra a base de cálculo dos honorários advocatícios quando não representa acréscimo patrimonial direto.”