Tribunal: TJDFT
Processo: 0709981-85.2024.8.07.0006
Órgão julgador: WALDIR LEÔNCIO LOPES JÚNIOR
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2025-10-31

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0709981-85.2024.8.07.0006 RECORRENTE: UNITY SERVIÇOS DE SAÚDE E BEM ESTAR LTDA RECORRIDA: THAYNARA FREITAS SANTOS DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas "a" e "c", da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Quarta Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: APELAÇÃO. DIREITO DO CONSUMIDOR. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. INTERNAÇÃO DE EMERGÊNCIA. PERÍODO DE CARÊNCIA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação interposta contra sentença que condenou operadora de plano de saúde a custear internação hospitalar de beneficiária em situação de emergência e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$10.000,00, sob o fundamento de negativa indevida de cobertura com base em cláusula de carência contratual. A relação jurídica entre as partes restou demonstrada por meio da proposta de adesão e da carteira do plano de saúde, que previa segmentação ambulatorial e hospitalar com obstetrícia. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a recusa da operadora de plano de saúde em autorizar internação de emergência durante o período de carência contratual; e (ii) estabelecer se a recusa indevida configura dano moral indenizável e se o valor fixado na sentença é adequado às peculiaridades do caso. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde que não sejam de autogestão, conforme Súmula 608 do STJ, devendo ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor. 4. De acordo com o art. 35-C, I, da Lei no 9.656/98, a cobertura de atendimento emergencial é obrigatória, independentemente do cumprimento do período de carência, desde que atestada por profissional médico a existência de risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis. 5. Os relatórios médicos acostados aos autos atestam situação de emergência, com indicação “com risco à vida da gestante e do concepto, corroborada por diagnóstico de colelitíase, hiperêmese gravídica e ideação suicida, o que afasta a limitação de cobertura invocada pela operadora. 6. A cláusula contratual que limita a cobertura de urgência a 12 horas não se aplica quando o plano contratado abrange cobertura hospitalar, conforme entendimento do STJ (REsp 1.764.859/RS) e da 4a Turma Cível do TJDFT. 7. A recusa da operadora, mesmo diante de solicitação médica expressa e em contexto de urgência, caracteriza prática abusiva, violando deveres contratuais e configurando falha na prestação do serviço. 8. A conduta da operadora causou sofrimento à beneficiária, ultrapassando o mero inadimplemento contratual e atingindo direitos da personalidade, ensejando reparação por danos morais. 9. O valor fixado a título de indenização observou os critérios da proporcionalidade e razoabilidade e deve ser mantido. IV. DISPOSITIVO 10. Recurso desprovido. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5o, V e X; CDC, arts. 6o, IV, 14 e 51; Lei no 9.656/98, arts. 12, V, c, e 35-C, I; Resolução Normativa ANS no 259/2011, art. 3o, XIV. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula no 608; STJ, REsp 1.764.859/RS, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3a Turma, j. 06/11/2018, DJe 08/11/2018; TJDFT, Acórdão 1959026, 0704988-14.2024.8.07.0001, Rel. Des. Sérgio Rocha, 4a Turma Cível, j. 23/01/2025, DJe 05/02/2025; TJDFT, Acórdão 1649222, 0706196-04.2022.8.07.0001, Rel. Des. James Eduardo Oliveira, 4a Turma Cível, j. 01/12/2022, DJe 22/12/2022. A parte recorrente alega violação aos artigos 12, inciso V, alínea “c”, e 35-C, ambos da Lei 9.656/1998, e 4o, incisos II, V, XXIII e XXXVI, da Lei 9.961/2000, sustentando que a negativa de cobertura para internação hospitalar foi lícita e amparada em cláusula contratual de carência de 180 dias, que limita a cobertura de urgência às 12 horas iniciais. Afirma que não houve comprovação médica de situação de urgência ou emergência, requisito essencial para afastar a carência. Acrescenta que a mera negativa de cobertura não configura automaticamente dano moral, salvo se comprovado efetivo abalo à saúde do beneficiário, o que não ocorreu no caso. Nesses aspectos, aponta divergência jurisprudencial, colacionando julgados do STJ e do TJMG a fim de comprová-la. Requer que as publicações sejam feitas exclusivamente em nome dos advogados FELIPE MUDESTO GOMES, OAB/MG 126.663 e MÁRCIO DE CAMPOS CAMPELLO JUNIOR, OAB/MG 114.566 (ID 77449149). II – O recurso é tempestivo, o preparo é regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece ser admitido no tocante à mencionada ofensa aos artigos 12, inciso V, alínea “c”, e 35-C, ambos da Lei 9.656/1998, e 4o, incisos II, V, XXIII e XXXVI, da Lei 9.961/2000, bem como em relação ao invocado dissenso pretoriano. Isso porque o órgão julgador, com lastro na interpretação das cláusulas contratuais e nos elementos fático-probatórios dos autos assentou: "O relatório médico de Num. 73574731 (pág. 4) comprova que o atendimento da apelada ocorreu em caráter de emergência, nos termos do art. 35-C, I, da Lei no 9.656/98. De acordo com o pedido de internação em UTI, a apelada apresentava classificação de risco “muito urgente” (Num. 73574731, pág. 4), a indicar colelitíase e leve dilatação pielocalinicial direita por provável compressão uterina extrínseca, a exigir internação para o controle dos sintomas e de agravos, visto que a hiperêmese gravídica associada a colelitíase poderia gerar danos à gestante e seu concepto, como colecistite, pancreatite, hiponatremia e hipocalemia, a considerar, ainda, o cenário de ideação suicida associado. O segundo pedido de internação, expedido na mesma data e pelo mesmo médico profissional, é corroborado por outros dois encaminhamentos realizados por médicas profissionais distintas (Num. 73574748), a demonstrar, junto com os demais documentos acostados aos autos, o risco imediato de vida da apelada paciente. Ainda que não cumprido o prazo de carência de 180 dias para internação, a recusa da cobertura pelo plano de saúde se mostra abusiva, em razão da emergência no atendimento e na internação da paciente. (...) Em relação à condenação por danos morais, a recusa indevida do plano de saúde à cobertura pleiteada pela beneficiária é causa que configura violação de direitos da personalidade a dar ensejo à reparação por danos morais, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia no espírito". (ID 76585409). Assim, infirmar fundamentos dessa natureza é providência que demanda nova interpretação das aludidas cláusulas e de matéria de fato e de prova, o que atrai os vetos dos enunciados 5 e 7, ambos da Súmula do STJ, os quais também impedem a admissão do recurso lastreado na divergência jurisprudencial, conforme decidido, entre outros, no AgInt nos EDcl no AREsp n. 2.860.156/PR, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 13/10/2025, DJEN de 16/10/2025. Ademais, o acórdão impugnado encontra-se em perfeita sintonia com a orientação jurisprudencial da Corte Superior no sentido de que "é abusiva a cláusula contratual que, em casos de urgência ou emergência, limita a internação ao período de 12 horas ou prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica após ultrapassado o prazo máximo de 24 horas da contratação, conforme disposto nas Súmulas n. 302 e 597 do STJ" (AREsp n. 2.929.991/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 25/8/2025, DJEN de 29/8/2025). Logo, deve incidir, na hipótese, o veto do enunciado 83 da Súmula do STJ, “aplicável tanto ao recurso especial fundado na alínea a quanto ao recurso especial fundado na alínea c do permissivo constitucional” (AgInt no REsp n. 1.931.435/MS, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 9/12/2024, DJEN de 10/3/2025). Por fim, defiro o pedido de publicação exclusiva, conforme requerido no ID 77449149. III – Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A021

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0709981-85.2024.8.07.0006 RECORRENTE: UNITY SERVIÇOS DE SAÚDE E BEM ESTAR LTDA RECORRIDA: THAYNARA FREITAS SANTOS DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas "a" e "c", da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Quarta Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: APELAÇÃO. DIREITO DO CONSUMIDOR. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. INTERNAÇÃO DE EMERGÊNCIA. PERÍODO DE CARÊNCIA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação interposta contra sentença que condenou operadora de plano de saúde a custear internação hospitalar de beneficiária em situação de emergência e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$10.000,00, sob o fundamento de negativa indevida de cobertura com base em cláusula de carência contratual. A relação jurídica entre as partes restou demonstrada por meio da proposta de adesão e da carteira do plano de saúde, que previa segmentação ambulatorial e hospitalar com obstetrícia. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a recusa da operadora de plano de saúde em autorizar internação de emergência durante o período de carência contratual; e (ii) estabelecer se a recusa indevida configura dano moral indenizável e se o valor fixado na sentença é adequado às peculiaridades do caso. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde que não sejam de autogestão, conforme Súmula 608 do STJ, devendo ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor. 4. De acordo com o art. 35-C, I, da Lei no 9.656/98, a cobertura de atendimento emergencial é obrigatória, independentemente do cumprimento do período de carência, desde que atestada por profissional médico a existência de risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis. 5. Os relatórios médicos acostados aos autos atestam situação de emergência, com indicação “com risco à vida da gestante e do concepto, corroborada por diagnóstico de colelitíase, hiperêmese gravídica e ideação suicida, o que afasta a limitação de cobertura invocada pela operadora. 6. A cláusula contratual que limita a cobertura de urgência a 12 horas não se aplica quando o plano contratado abrange cobertura hospitalar, conforme entendimento do STJ (REsp 1.764.859/RS) e da 4a Turma Cível do TJDFT. 7. A recusa da operadora, mesmo diante de solicitação médica expressa e em contexto de urgência, caracteriza prática abusiva, violando deveres contratuais e configurando falha na prestação do serviço. 8. A conduta da operadora causou sofrimento à beneficiária, ultrapassando o mero inadimplemento contratual e atingindo direitos da personalidade, ensejando reparação por danos morais. 9. O valor fixado a título de indenização observou os critérios da proporcionalidade e razoabilidade e deve ser mantido. IV. DISPOSITIVO 10. Recurso desprovido. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5o, V e X; CDC, arts. 6o, IV, 14 e 51; Lei no 9.656/98, arts. 12, V, c, e 35-C, I; Resolução Normativa ANS no 259/2011, art. 3o, XIV. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula no 608; STJ, REsp 1.764.859/RS, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3a Turma, j. 06/11/2018, DJe 08/11/2018; TJDFT, Acórdão 1959026, 0704988-14.2024.8.07.0001, Rel. Des. Sérgio Rocha, 4a Turma Cível, j. 23/01/2025, DJe 05/02/2025; TJDFT, Acórdão 1649222, 0706196-04.2022.8.07.0001, Rel. Des. James Eduardo Oliveira, 4a Turma Cível, j. 01/12/2022, DJe 22/12/2022. A parte recorrente alega violação aos artigos 12, inciso V, alínea “c”, e 35-C, ambos da Lei 9.656/1998, e 4o, incisos II, V, XXIII e XXXVI, da Lei 9.961/2000, sustentando que a negativa de cobertura para internação hospitalar foi lícita e amparada em cláusula contratual de carência de 180 dias, que limita a cobertura de urgência às 12 horas iniciais. Afirma que não houve comprovação médica de situação de urgência ou emergência, requisito essencial para afastar a carência. Acrescenta que a mera negativa de cobertura não configura automaticamente dano moral, salvo se comprovado efetivo abalo à saúde do beneficiário, o que não ocorreu no caso. Nesses aspectos, aponta divergência jurisprudencial, colacionando julgados do STJ e do TJMG a fim de comprová-la. Requer que as publicações sejam feitas exclusivamente em nome dos advogados FELIPE MUDESTO GOMES, OAB/MG 126.663 e MÁRCIO DE CAMPOS CAMPELLO JUNIOR, OAB/MG 114.566 (ID 77449149). II – O recurso é tempestivo, o preparo é regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece ser admitido no tocante à mencionada ofensa aos artigos 12, inciso V, alínea “c”, e 35-C, ambos da Lei 9.656/1998, e 4o, incisos II, V, XXIII e XXXVI, da Lei 9.961/2000, bem como em relação ao invocado dissenso pretoriano. Isso porque o órgão julgador, com lastro na interpretação das cláusulas contratuais e nos elementos fático-probatórios dos autos assentou: "O relatório médico de Num. 73574731 (pág. 4) comprova que o atendimento da apelada ocorreu em caráter de emergência, nos termos do art. 35-C, I, da Lei no 9.656/98. De acordo com o pedido de internação em UTI, a apelada apresentava classificação de risco “muito urgente” (Num. 73574731, pág. 4), a indicar colelitíase e leve dilatação pielocalinicial direita por provável compressão uterina extrínseca, a exigir internação para o controle dos sintomas e de agravos, visto que a hiperêmese gravídica associada a colelitíase poderia gerar danos à gestante e seu concepto, como colecistite, pancreatite, hiponatremia e hipocalemia, a considerar, ainda, o cenário de ideação suicida associado. O segundo pedido de internação, expedido na mesma data e pelo mesmo médico profissional, é corroborado por outros dois encaminhamentos realizados por médicas profissionais distintas (Num. 73574748), a demonstrar, junto com os demais documentos acostados aos autos, o risco imediato de vida da apelada paciente. Ainda que não cumprido o prazo de carência de 180 dias para internação, a recusa da cobertura pelo plano de saúde se mostra abusiva, em razão da emergência no atendimento e na internação da paciente. (...) Em relação à condenação por danos morais, a recusa indevida do plano de saúde à cobertura pleiteada pela beneficiária é causa que configura violação de direitos da personalidade a dar ensejo à reparação por danos morais, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia no espírito". (ID 76585409). Assim, infirmar fundamentos dessa natureza é providência que demanda nova interpretação das aludidas cláusulas e de matéria de fato e de prova, o que atrai os vetos dos enunciados 5 e 7, ambos da Súmula do STJ, os quais também impedem a admissão do recurso lastreado na divergência jurisprudencial, conforme decidido, entre outros, no AgInt nos EDcl no AREsp n. 2.860.156/PR, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 13/10/2025, DJEN de 16/10/2025. Ademais, o acórdão impugnado encontra-se em perfeita sintonia com a orientação jurisprudencial da Corte Superior no sentido de que "é abusiva a cláusula contratual que, em casos de urgência ou emergência, limita a internação ao período de 12 horas ou prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica após ultrapassado o prazo máximo de 24 horas da contratação, conforme disposto nas Súmulas n. 302 e 597 do STJ" (AREsp n. 2.929.991/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 25/8/2025, DJEN de 29/8/2025). Logo, deve incidir, na hipótese, o veto do enunciado 83 da Súmula do STJ, “aplicável tanto ao recurso especial fundado na alínea a quanto ao recurso especial fundado na alínea c do permissivo constitucional” (AgInt no REsp n. 1.931.435/MS, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 9/12/2024, DJEN de 10/3/2025). Por fim, defiro o pedido de publicação exclusiva, conforme requerido no ID 77449149. III – Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A021