Tribunal: TJDFT
Processo: 0711045-03.2024.8.07.0016
Órgão julgador: ANA MARIA FERREIRA DA SILVA
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-05-22
Data de publicação: 2025-06-06

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. AUTORA COM DIAGNÓSTICO DE COLANGIOCARCINOMA INTRA-HEPÁTICO METASTÁTICO FÍGADO E LINFONODOS. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS. GEMCITABINA, CISPLATINA E DURVALUMABE. USO FORA DA BULA (OFF LABEL). INGERÊNCIA DA OPERADORA NA ATIVIDADE MÉDICA. IMPOSSIBILIDADE. LEI No 14.454/2022 QUE ESTABELECEU CRITÉRIOS PARA A MITIGAÇÃO DO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. REQUISITOS EXIGIDOS PREENCHIDOS.
1. O STJ possui jurisprudência sedimentada no sentido de que o plano de saúde não possui legitimidade para negar cobertura de medicamentos que não possuem indicação para a doença a ser tratada, ou seja, que estão fora das indicações descritas na bula/manual registrado na ANVISA (uso off label).
2. A interpretação a ser dada quanto a limitação a tratamentos experimentais contida no art. 10, inc. I, da Lei n. 9.656/1998, se restringe a hipótese de tratamento clínico ou cirúrgico incompatível com as normas de controle sanitário ou, ainda, aquele não reconhecido como eficaz pela comunidade científica, o que não é o caso dos autos.
3. A escolha do método mais adequado ao paciente compete exclusivamente ao profissional médico, de acordo com o procedimento a ser realizado e considerando as particularidades do segurado, sendo inadmissível a interferência da seguradora.
4. A Lei 9.656/98 (Lei dos planos e seguros privados de assistência à saúde), após alterações promovidas pela Lei no 14.454/2022, passou a prever de maneira expressa que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar atualizado pela ANS constitui referência básica para os planos privados de assistência à saúde, onde nos casos de tratamento não previsto no referido rol, a cobertura deverá ser autorizada sob uma das seguintes condições: i) existência de comprovação científica de sua eficácia ou de recomendações da Conitec; ou exista ii) recomendação de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional.
5. A documentação apresentada pela parte autora é suficiente para comprovar a eficácia do procedimento, à luz das ciências da saúde, posto que amparada em parecer médico, o qual se utiliza de estudo técnico, reunindo toda a fundamentação que a ciência traz para eleger a melhor estratégia diagnóstica e de tratamento para o presente caso, restando preenchido o requisito previsto no art. 10, §13, inciso I, da Lei 9.656/98.
6. Ademais, a Lei n. 9.656/1998, em seu artigo 12, I, “c”, prevê a obrigatoriedade de cobertura de tratamentos antineoplásicos e medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento.
7. Negou-se provimento ao apelo.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. AUTORA COM DIAGNÓSTICO DE COLANGIOCARCINOMA INTRA-HEPÁTICO METASTÁTICO FÍGADO E LINFONODOS. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS. GEMCITABINA, CISPLATINA E DURVALUMABE. USO FORA DA BULA (OFF LABEL). INGERÊNCIA DA OPERADORA NA ATIVIDADE MÉDICA. IMPOSSIBILIDADE. LEI No 14.454/2022 QUE ESTABELECEU CRITÉRIOS PARA A MITIGAÇÃO DO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. REQUISITOS EXIGIDOS PREENCHIDOS.
1. O STJ possui jurisprudência sedimentada no sentido de que o plano de saúde não possui legitimidade para negar cobertura de medicamentos que não possuem indicação para a doença a ser tratada, ou seja, que estão fora das indicações descritas na bula/manual registrado na ANVISA (uso off label).
2. A interpretação a ser dada quanto a limitação a tratamentos experimentais contida no art. 10, inc. I, da Lei n. 9.656/1998, se restringe a hipótese de tratamento clínico ou cirúrgico incompatível com as normas de controle sanitário ou, ainda, aquele não reconhecido como eficaz pela comunidade científica, o que não é o caso dos autos.
3. A escolha do método mais adequado ao paciente compete exclusivamente ao profissional médico, de acordo com o procedimento a ser realizado e considerando as particularidades do segurado, sendo inadmissível a interferência da seguradora.
4. A Lei 9.656/98 (Lei dos planos e seguros privados de assistência à saúde), após alterações promovidas pela Lei no 14.454/2022, passou a prever de maneira expressa que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar atualizado pela ANS constitui referência básica para os planos privados de assistência à saúde, onde nos casos de tratamento não previsto no referido rol, a cobertura deverá ser autorizada sob uma das seguintes condições: i) existência de comprovação científica de sua eficácia ou de recomendações da Conitec; ou exista ii) recomendação de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional.
5. A documentação apresentada pela parte autora é suficiente para comprovar a eficácia do procedimento, à luz das ciências da saúde, posto que amparada em parecer médico, o qual se utiliza de estudo técnico, reunindo toda a fundamentação que a ciência traz para eleger a melhor estratégia diagnóstica e de tratamento para o presente caso, restando preenchido o requisito previsto no art. 10, §13, inciso I, da Lei 9.656/98.
6. Ademais, a Lei n. 9.656/1998, em seu artigo 12, I, “c”, prevê a obrigatoriedade de cobertura de tratamentos antineoplásicos e medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento.
7. Negou-se provimento ao apelo.