Tribunal: TJDFT
Processo: 0709155-02.2023.8.07.0004
Órgão julgador: ROBSON BARBOSA DE AZEVEDO
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-04-30
Data de publicação: 2025-05-16

Ementa:
Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. PARTO CESÁREA. NEGATIVA DE COBERTURA. PLANO SEM SEGMENTAÇÃO OBSTÉTRICA. URGÊNCIA/EMERGÊNCIA NÃO COMPROVADA. INEXISTÊNCIA DE ILEGALIDADE. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou improcedente o pedido de condenação da operadora do plano de saúde ao ressarcimento de danos materiais e morais, em razão da negativa de cobertura de parto cesárea.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. São três as questões em discussão: i) verificar a legalidade da negativa de cobertura de parto cesárea em plano de saúde que não inclui segmentação obstétrica; ii) verificar se restou configurada urgência/emergência na realização do procedimento; e iii) verificar a existência de dano moral pela negativa de cobertura.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O contrato firmado entre as partes previa cobertura ambulatorial e hospitalar, sem inclusão da segmentação obstétrica, sendo expressamente informado à beneficiária desde a adesão.
4. O art. 35-C, II, da Lei n.o 9.656/98 prevê cobertura obrigatória para casos de urgência e emergência, inclusive em complicações gestacionais, contudo, a autora não comprovou a ocorrência de situação de urgência/emergência que justificasse a obrigatoriedade da cobertura. A documentação anexada aos autos não demonstrou de forma inequívoca a necessidade emergencial do procedimento, sendo ônus da parte autora comprovar tal circunstância.
5. A opção da autora pelo atendimento particular não pode ser imposta à operadora do plano de saúde, especialmente diante da expressa previsão contratual de exclusão da cobertura obstétrica.
6. A negativa de cobertura nos limites do contrato não configura ilícito passível de indenização por danos morais, conforme entendimento consolidado do STJ.
IV. DISPOSITIVO E TESE
7. Apelação conhecida e desprovida.
Tese de julgamento: “1. A operadora de plano de saúde não pode ser compelida a custear parto cesárea quando o contrato firmado com o beneficiário expressamente exclui a cobertura obstétrica, salvo comprovação inequívoca de urgência ou emergência nos termos do art. 35-C, II, da Lei n.o 9.656/98, ônus que incumbe ao beneficiário. 2. A negativa de cobertura contratualmente prevista não enseja, por si só, dano moral indenizável.”
_________
Dispositivos relevantes citados: CF, art. 6o e art. 196; Lei n.o 9.656/98, art. 35-C, II.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula n° 608.

Inteiro teor:
Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. PARTO CESÁREA. NEGATIVA DE COBERTURA. PLANO SEM SEGMENTAÇÃO OBSTÉTRICA. URGÊNCIA/EMERGÊNCIA NÃO COMPROVADA. INEXISTÊNCIA DE ILEGALIDADE. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou improcedente o pedido de condenação da operadora do plano de saúde ao ressarcimento de danos materiais e morais, em razão da negativa de cobertura de parto cesárea.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. São três as questões em discussão: i) verificar a legalidade da negativa de cobertura de parto cesárea em plano de saúde que não inclui segmentação obstétrica; ii) verificar se restou configurada urgência/emergência na realização do procedimento; e iii) verificar a existência de dano moral pela negativa de cobertura.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O contrato firmado entre as partes previa cobertura ambulatorial e hospitalar, sem inclusão da segmentação obstétrica, sendo expressamente informado à beneficiária desde a adesão.
4. O art. 35-C, II, da Lei n.o 9.656/98 prevê cobertura obrigatória para casos de urgência e emergência, inclusive em complicações gestacionais, contudo, a autora não comprovou a ocorrência de situação de urgência/emergência que justificasse a obrigatoriedade da cobertura. A documentação anexada aos autos não demonstrou de forma inequívoca a necessidade emergencial do procedimento, sendo ônus da parte autora comprovar tal circunstância.
5. A opção da autora pelo atendimento particular não pode ser imposta à operadora do plano de saúde, especialmente diante da expressa previsão contratual de exclusão da cobertura obstétrica.
6. A negativa de cobertura nos limites do contrato não configura ilícito passível de indenização por danos morais, conforme entendimento consolidado do STJ.
IV. DISPOSITIVO E TESE
7. Apelação conhecida e desprovida.
Tese de julgamento: “1. A operadora de plano de saúde não pode ser compelida a custear parto cesárea quando o contrato firmado com o beneficiário expressamente exclui a cobertura obstétrica, salvo comprovação inequívoca de urgência ou emergência nos termos do art. 35-C, II, da Lei n.o 9.656/98, ônus que incumbe ao beneficiário. 2. A negativa de cobertura contratualmente prevista não enseja, por si só, dano moral indenizável.”
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Dispositivos relevantes citados: CF, art. 6o e art. 196; Lei n.o 9.656/98, art. 35-C, II.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula n° 608.