Tribunal: TJDFT
Processo: 0700264-64.2024.8.07.0001
Órgão julgador: ROBSON BARBOSA DE AZEVEDO
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-02-26
Data de publicação: 2025-03-14

Ementa:
Ementa: Apelação cível. Plano de saúde. Negativa indevida de cobertura. Cobertura securitária devida para procedimento não incluído no rol da ANS. Direito à saúde e à vida. Recurso parcialmente conhecido e desprovido.
I. Caso em exame
1. Apelação cível interposta por plano de saúde contra sentença que determinou a cobertura de procedimento cirúrgico para transplante de coração, não incluído no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), além do pagamento de indenização por danos morais reflexos no valor de R$30.000,00 (trinta mil reais).
II. Questão em discussão
2. Há duas questões em discussão: (i) saber se a negativa de cobertura para o procedimento cirúrgico indicado pelo médico, em razão de não constar no rol da ANS, é legítima à luz dos direitos à saúde e à vida do paciente; (ii) saber se é devido o pagamento de indenização por danos morais.
III. Razões de decidir
3. O entendimento pacificado pelo STJ admite a natureza de rol taxativo mitigado para os procedimentos da ANS, permitindo a cobertura em hipóteses excepcionais, como as que envolvem a realização de procedimento cirúrgico de transplante cardíaco, que deve ser garantida pelo plano de saúde, mesmo que tais procedimentos não constem no rol da ANS, ante a gravidade do quadro da paciente e por expressa indicação médica.
4. A operadora do plano de saúde não possui legitimidade para definir o tratamento adequado em detrimento da indicação do médico responsável, cabendo-lhe cumprir a obrigação contratual de cobertura, observando o direito à saúde e à vida do paciente.
5. A recusa indevida à cobertura pleiteada pelo segurado, quando dela mais necessitava, aumentou a aflição e a angústia do paciente, que inclusive veio a óbito. Desse modo, resta clara a ocorrência de dano moral reflexo, o qual deve ser indenizado. Dano moral fixado em quantia justa e proporcional no valor de R$30.000,00 (trinta mil reais).
IV. Dispositivo e tese
6. Recurso conhecido e desprovido.
Tese de julgamento: "1. A operadora de plano de saúde deve cobrir procedimento cirúrgico indicado para transplante de coração, ainda que não listado no rol da ANS, em respeito ao direito à saúde e à vida do segurado."
_______________________
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6o e art. 196; Lei no 9.656/1998, art. 10, § 4o.
Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp no 1.886.929/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, 2a Seção, j. 08.06.2022; Acórdão 1730602, 07413415820218070001, Rel. Des. Mario-Zam Belmiro, 4a Turma Cível, TJDFT, j. 13.07.2023.

Inteiro teor:
Ementa: Apelação cível. Plano de saúde. Negativa indevida de cobertura. Cobertura securitária devida para procedimento não incluído no rol da ANS. Direito à saúde e à vida. Recurso parcialmente conhecido e desprovido.
I. Caso em exame
1. Apelação cível interposta por plano de saúde contra sentença que determinou a cobertura de procedimento cirúrgico para transplante de coração, não incluído no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), além do pagamento de indenização por danos morais reflexos no valor de R$30.000,00 (trinta mil reais).
II. Questão em discussão
2. Há duas questões em discussão: (i) saber se a negativa de cobertura para o procedimento cirúrgico indicado pelo médico, em razão de não constar no rol da ANS, é legítima à luz dos direitos à saúde e à vida do paciente; (ii) saber se é devido o pagamento de indenização por danos morais.
III. Razões de decidir
3. O entendimento pacificado pelo STJ admite a natureza de rol taxativo mitigado para os procedimentos da ANS, permitindo a cobertura em hipóteses excepcionais, como as que envolvem a realização de procedimento cirúrgico de transplante cardíaco, que deve ser garantida pelo plano de saúde, mesmo que tais procedimentos não constem no rol da ANS, ante a gravidade do quadro da paciente e por expressa indicação médica.
4. A operadora do plano de saúde não possui legitimidade para definir o tratamento adequado em detrimento da indicação do médico responsável, cabendo-lhe cumprir a obrigação contratual de cobertura, observando o direito à saúde e à vida do paciente.
5. A recusa indevida à cobertura pleiteada pelo segurado, quando dela mais necessitava, aumentou a aflição e a angústia do paciente, que inclusive veio a óbito. Desse modo, resta clara a ocorrência de dano moral reflexo, o qual deve ser indenizado. Dano moral fixado em quantia justa e proporcional no valor de R$30.000,00 (trinta mil reais).
IV. Dispositivo e tese
6. Recurso conhecido e desprovido.
Tese de julgamento: "1. A operadora de plano de saúde deve cobrir procedimento cirúrgico indicado para transplante de coração, ainda que não listado no rol da ANS, em respeito ao direito à saúde e à vida do segurado."
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Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6o e art. 196; Lei no 9.656/1998, art. 10, § 4o.
Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp no 1.886.929/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, 2a Seção, j. 08.06.2022; Acórdão 1730602, 07413415820218070001, Rel. Des. Mario-Zam Belmiro, 4a Turma Cível, TJDFT, j. 13.07.2023.