Tribunal: TJDFT
Processo: 0724514-30.2025.8.07.0001
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO MARTINS FILHO
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-11-19
Data de publicação: 2025-12-05

Ementa:
Direito civil. Apelação cível. Plano de saúde de autogestão. negativa de fornecimento de equipamento médico. Obrigação de fazer. Esclerose Lateral amiotrófica. Negativa de cobertura. Rol da ANS. Medicina baseada em evidências. Recurso conhecido e desprovido.
I. Caso em exame
1. Apelação interposta contra sentença que, em ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais ajuizada por beneficiário de plano de saúde de autogestão, determinou o fornecimento de equipamento de tosse mecânica assistida – Cough Assist, prescrito por médicos assistentes para paciente portador de Esclerose Lateral Amiotrófica.
II. Questão em discussão
2. A questão em discussão consiste em analisar a obrigatoriedade de custeio e fornecimento, por plano de saúde de autogestão, de equipamento de Tosse Mecânica Assistida – Cough Assist para paciente portador de Esclerose Lateral Amiotrófica.
III. Razões de decidir
3. A ausência de manifestação da ANS não caracteriza cerceamento de defesa, uma vez que, nas demandas de saúde, prioriza-se a determinação do médico que assiste a paciente, o qual pode prescrever, com propriedade, o tratamento necessário.
4. Às entidades de autogestão não se aplica o Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608 do STJ).
5. De acordo com o parecer do NATJUS, não há substituto terapêutico adequado ao tratamento de saúde do apelado, sendo justificada e indicada a utilização e cobertura do equipamento cough assist para pacientes com Esclerose Lateral Amiotrófica, com base em evidências clínicas e diretrizes internacionais.
6. O parecer do NATJUS é amplamente admitido para embasar e fundamentar a decisão, desde que em consonância com as demais provas dos autos, sendo este o caso.
7. A Lei n. 14.454/22, ao alterar o art. 10 da Lei n. 9.656/98, tratou sobre os limites do rol de procedimentos e eventos elaborado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, bem como previu a obrigatoriedade de cobertura para tratamentos não elencados na lista da ANS, quando houver: comprovação científica ou recomendação de alguma agência de saúde.
8. O STJ, no julgamento da ADI 7265, fixou cinco critérios para que os planos de saúde cubram tratamentos fora da lista da ANS: o tratamento deve ser prescrito por médico ou odontólogo assistente; o tratamento não pode ter sido expressamente negado pela ANS nem estar pendente de análise para sua inclusão no rol;não deve haver alternativa terapêutica adequada no rol da ANS;o tratamento deve ter comprovação científica de eficácia e segurança;o tratamento deve ser registrado na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa).
9. No caso, apesar de o equipamento (Cough Assist) não ter sido incorporado ao rol da ANS, conforme esclarecido na Nota Técnica do NATJUS, sua aplicação à condição peculiar e distinta do autor está devidamente justificada, à luz da medicina baseada em evidências, além de ter sido comprovada a ausência de substituto terapêutico.
IV. Dispositivo
10. Recurso conhecido. Preliminar de cerceamento de defesa rejeitada. No mérito, desprovido.
_______
Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/1998, art. 1o, § 2o; Lei no 14.454/2022.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1.949.066/PI, Min. Francisco Falcão, Segunda Turma, j. 03/05/2022; STJ, EREsp no 1.886.929/SP e EREsp no 1.889.704/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, 2a Seção, j. 08/06/2022; TJDFT, Acórdão 178087, Rel. Fábio Eduardo Marques, 5a Turma Cível, j. 03/11/2023; TJDFT, Acórdão 1893166, Rel. Hector Valverde Santanna, 2a Turma Cível, j. 17/07/2024.

Inteiro teor:
Direito civil. Apelação cível. Plano de saúde de autogestão. negativa de fornecimento de equipamento médico. Obrigação de fazer. Esclerose Lateral amiotrófica. Negativa de cobertura. Rol da ANS. Medicina baseada em evidências. Recurso conhecido e desprovido.
I. Caso em exame
1. Apelação interposta contra sentença que, em ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais ajuizada por beneficiário de plano de saúde de autogestão, determinou o fornecimento de equipamento de tosse mecânica assistida – Cough Assist, prescrito por médicos assistentes para paciente portador de Esclerose Lateral Amiotrófica.
II. Questão em discussão
2. A questão em discussão consiste em analisar a obrigatoriedade de custeio e fornecimento, por plano de saúde de autogestão, de equipamento de Tosse Mecânica Assistida – Cough Assist para paciente portador de Esclerose Lateral Amiotrófica.
III. Razões de decidir
3. A ausência de manifestação da ANS não caracteriza cerceamento de defesa, uma vez que, nas demandas de saúde, prioriza-se a determinação do médico que assiste a paciente, o qual pode prescrever, com propriedade, o tratamento necessário.
4. Às entidades de autogestão não se aplica o Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608 do STJ).
5. De acordo com o parecer do NATJUS, não há substituto terapêutico adequado ao tratamento de saúde do apelado, sendo justificada e indicada a utilização e cobertura do equipamento cough assist para pacientes com Esclerose Lateral Amiotrófica, com base em evidências clínicas e diretrizes internacionais.
6. O parecer do NATJUS é amplamente admitido para embasar e fundamentar a decisão, desde que em consonância com as demais provas dos autos, sendo este o caso.
7. A Lei n. 14.454/22, ao alterar o art. 10 da Lei n. 9.656/98, tratou sobre os limites do rol de procedimentos e eventos elaborado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, bem como previu a obrigatoriedade de cobertura para tratamentos não elencados na lista da ANS, quando houver: comprovação científica ou recomendação de alguma agência de saúde.
8. O STJ, no julgamento da ADI 7265, fixou cinco critérios para que os planos de saúde cubram tratamentos fora da lista da ANS: o tratamento deve ser prescrito por médico ou odontólogo assistente; o tratamento não pode ter sido expressamente negado pela ANS nem estar pendente de análise para sua inclusão no rol;não deve haver alternativa terapêutica adequada no rol da ANS;o tratamento deve ter comprovação científica de eficácia e segurança;o tratamento deve ser registrado na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa).
9. No caso, apesar de o equipamento (Cough Assist) não ter sido incorporado ao rol da ANS, conforme esclarecido na Nota Técnica do NATJUS, sua aplicação à condição peculiar e distinta do autor está devidamente justificada, à luz da medicina baseada em evidências, além de ter sido comprovada a ausência de substituto terapêutico.
IV. Dispositivo
10. Recurso conhecido. Preliminar de cerceamento de defesa rejeitada. No mérito, desprovido.
_______
Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/1998, art. 1o, § 2o; Lei no 14.454/2022.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1.949.066/PI, Min. Francisco Falcão, Segunda Turma, j. 03/05/2022; STJ, EREsp no 1.886.929/SP e EREsp no 1.889.704/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, 2a Seção, j. 08/06/2022; TJDFT, Acórdão 178087, Rel. Fábio Eduardo Marques, 5a Turma Cível, j. 03/11/2023; TJDFT, Acórdão 1893166, Rel. Hector Valverde Santanna, 2a Turma Cível, j. 17/07/2024.