Tribunal: TJDFT
Processo: 0708578-11.2025.8.07.0018
Órgão julgador: SILVANA DA SILVA CHAVES
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2025-12-10
Data de publicação: 2025-12-27

Ementa:
DIREITO À SAÚDE. RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE PEDIDO FORMAL DE AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO. MERA SOLICITAÇÃO DE INFORMAÇÕES. INÉRCIA ADMINISTRATIVA POR CURTO PERÍODO. INEXISTÊNCIA DE RECUSA OU NEGATIVA DE COBERTURA. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE DANO MORAL. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME
1. Recurso inominado interposto pela parte autora em face da sentença que julgou procedente o pedido inicial para confirmar a decisão que deferiu a tutela de urgência, determinando o fornecimento do procedimento médico de “Cirurgia Micrográfica de Mohs”, nos termos do relatório médico, garantindo a aplicação do desconto relativo à coparticipação; e improcedente o pedido de indenização por danos morais.
2. Recurso tempestivo, adequado à espécie e desacompanhado de preparo, em razão do requerimento de gratuidade judiciária. Benefício concedido em favor da parte recorrente, considerando que aufere rendimento líquido inferior a 5 salários-mínimos (ID 78530017), consoante disposto na Resolução no 140, de 24 de junho de 2015, editada pela Defensoria Pública do Distrito Federal, e adotada como parâmetro para o reconhecimento da hipossuficiência judiciária. Foram ofertadas contrarrazões (ID 78530317).
3. Na origem, o autor ajuizou ação em desfavor da operadora de plano de saúde visando à condenação da ré à obrigação de autorizar e custear integralmente a Cirurgia Micrográfica de Mohs, conforme prescrição médica, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00. Informou ter sido diagnosticado, em 07/05/2025, com carcinoma basocelular (ID 78530019), e que, em 27/05/2025, sua médica assistente indicou, com urgência, o referido procedimento (ID 78530018). Narrou que, em razão da ausência de credenciamento da profissional assistente, enviou e-mail à operadora em 04/06/2025 solicitando informações acerca da existência de médico credenciado especializado, mas não obteve resposta, razão pela qual ajuizou a presente ação em 30/06/2025.
4. Em suas razões recursais, o autor sustenta que a demora na resposta e a ausência de indicação de profissional habilitado configurariam recusa tácita e que a demora em sua realização comprometeu estruturas nobres da face, intensificando transtornos e aflições. Asseverou que, mesmo após o deferimento da liminar, a recorrida descumpriu reiteradamente a ordem judicial, de modo que a cirurgia somente foi realizada quarenta dias após a concessão da tutela de urgência. Sustentou que a recusa injustificada de cobertura impõe angústia e pressão psicológica ao paciente que aguarda tratamento médico, caracterizando dano moral indenizável. Requereu o provimento do recurso para reformar a sentença e julgar integralmente procedentes os pedidos iniciais, condenando a requerida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
5. A controvérsia consiste em determinar se a conduta da operadora, diante da solicitação formulada pelo autor, caracteriza dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR
6. O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento, consolidado pela Súmula no 608, de que não se aplica o Código de Defesa do Consumidor às entidades de autogestão. Tal premissa, contudo, não exime a operadora do dever de prestar adequada assistência à saúde, devendo zelar pela efetividade contratual e pela prestação tempestiva das informações ao beneficiário.
7. O dano moral pressupõe a violação concreta e comprovada a direitos da personalidade, apta a atingir a dignidade da pessoa humana (CF, art. 5o, V e X). Não se trata de dano presumido quando o contexto fático não evidencia comportamento abusivo, omisso ou negligente em grau suficiente para causar sofrimento intenso, insegurança jurídica ou agravamento do quadro clínico.
8. No caso dos autos, verifica-se que o autor não comprovou ter formulado efetivo pedido de autorização para realização da cirurgia. O único requerimento administrativo juntado (ID 78530021) consiste exclusivamente em solicitação de informações, nos seguintes termos: “Considerando que o INAS não possui, na sua Rede Credenciada, nenhum dos médicos acima listados, gostaria de saber o que ser feito e se o INAS tem algum outro médico especialista em Cirurgia de Mohs para indicar, visto que o procedimento está no rol da ANS e é de cobertura obrigatória.” Na ocasião, não foi realizado pedido de autorização do procedimento, solicitação de liberação de guia, nem qualquer protocolo formal utilizado ordinariamente para requerimentos de cobertura. Assim, não houve propriamente recusa, negativa ou indeferimento por parte da operadora.
9. Ainda que se reconheça a relevância da adequada prestação de informações, a ausência de resposta administrativa, por si só, não configura dano moral, sobretudo diante do curto lapso temporal verificado. O e-mail foi encaminhado em 04/06/2025, e o ajuizamento da ação ocorreu em 30/06/2025. Tal intervalo, isoladamente, não revela abuso ou desídia intensificada por parte da operadora, especialmente porque inexistia pedido de autorização pendente de análise.
10. Ademais, entre a data do diagnóstico histopatológico (07/05/2025 – ID 78530019) e a data do relatório médico que prescreveu o procedimento cirúrgico (27/05/2025 – ID 78530018), decorreu um período de 20 dias, o qual não indica urgência extrema ou risco iminente não administrado. No período subsequente e até o cumprimento da medida liminar concedida, não há nos autos comprovação de agravamento do quadro clínico, evolução acelerada da lesão ou dano estético superveniente, cuja prova estava plenamente ao alcance do autor, mediante a apresentação de relatórios médicos atualizados, o que não foi feito. A alegação trazida em recurso de que “a demora na realização do procedimento acometeu estruturas nobres na face do RECORRENTE, causando-lhe mais transtornos e aflição” (ID 78530315, p. 4) é desprovida de comprovação, ônus que incumbia ao autor (art. 373, I, do CPC).
11. A dificuldade administrativa ou a ausência de resposta a pedido de informação, desacompanhada de recusa indevida ou agravamento comprovado do quadro clínico, não configura dano moral in re ipsa. Também não se observa, no caso concreto, atitude abusiva, discriminatória, dolosa ou negligência grave por parte da operadora.
12. Dessa forma, embora seja inegável o sofrimento do autor diante do diagnóstico que o acomete, não foi evidenciada conduta ilícita apta a ensejar abalo moral, razão pela qual a sentença deve ser mantida.

IV. DISPOSITIVO
13. Recurso conhecido e não provido. Mantida integralmente a sentença que julgou improcedente o pedido de indenização por danos morais.
14. Sem condenação ao pagamento de custas processuais, ante a concessão do benefício da justiça gratuita. Fixados honorários de 10% do valor da condenação em favor do recorrido, nos termos do art. 55 da Lei 9.099/95, cuja exigibilidade fica suspensa em razão da concessão dos benefícios da gratuidade judiciária.
15. A súmula de julgamento servirá de acórdão, com fulcro no art. 46 da Lei n.o 9.099/95.

Inteiro teor:
DIREITO À SAÚDE. RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE PEDIDO FORMAL DE AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO. MERA SOLICITAÇÃO DE INFORMAÇÕES. INÉRCIA ADMINISTRATIVA POR CURTO PERÍODO. INEXISTÊNCIA DE RECUSA OU NEGATIVA DE COBERTURA. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE DANO MORAL. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME
1. Recurso inominado interposto pela parte autora em face da sentença que julgou procedente o pedido inicial para confirmar a decisão que deferiu a tutela de urgência, determinando o fornecimento do procedimento médico de “Cirurgia Micrográfica de Mohs”, nos termos do relatório médico, garantindo a aplicação do desconto relativo à coparticipação; e improcedente o pedido de indenização por danos morais.
2. Recurso tempestivo, adequado à espécie e desacompanhado de preparo, em razão do requerimento de gratuidade judiciária. Benefício concedido em favor da parte recorrente, considerando que aufere rendimento líquido inferior a 5 salários-mínimos (ID 78530017), consoante disposto na Resolução no 140, de 24 de junho de 2015, editada pela Defensoria Pública do Distrito Federal, e adotada como parâmetro para o reconhecimento da hipossuficiência judiciária. Foram ofertadas contrarrazões (ID 78530317).
3. Na origem, o autor ajuizou ação em desfavor da operadora de plano de saúde visando à condenação da ré à obrigação de autorizar e custear integralmente a Cirurgia Micrográfica de Mohs, conforme prescrição médica, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00. Informou ter sido diagnosticado, em 07/05/2025, com carcinoma basocelular (ID 78530019), e que, em 27/05/2025, sua médica assistente indicou, com urgência, o referido procedimento (ID 78530018). Narrou que, em razão da ausência de credenciamento da profissional assistente, enviou e-mail à operadora em 04/06/2025 solicitando informações acerca da existência de médico credenciado especializado, mas não obteve resposta, razão pela qual ajuizou a presente ação em 30/06/2025.
4. Em suas razões recursais, o autor sustenta que a demora na resposta e a ausência de indicação de profissional habilitado configurariam recusa tácita e que a demora em sua realização comprometeu estruturas nobres da face, intensificando transtornos e aflições. Asseverou que, mesmo após o deferimento da liminar, a recorrida descumpriu reiteradamente a ordem judicial, de modo que a cirurgia somente foi realizada quarenta dias após a concessão da tutela de urgência. Sustentou que a recusa injustificada de cobertura impõe angústia e pressão psicológica ao paciente que aguarda tratamento médico, caracterizando dano moral indenizável. Requereu o provimento do recurso para reformar a sentença e julgar integralmente procedentes os pedidos iniciais, condenando a requerida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
5. A controvérsia consiste em determinar se a conduta da operadora, diante da solicitação formulada pelo autor, caracteriza dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR
6. O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento, consolidado pela Súmula no 608, de que não se aplica o Código de Defesa do Consumidor às entidades de autogestão. Tal premissa, contudo, não exime a operadora do dever de prestar adequada assistência à saúde, devendo zelar pela efetividade contratual e pela prestação tempestiva das informações ao beneficiário.
7. O dano moral pressupõe a violação concreta e comprovada a direitos da personalidade, apta a atingir a dignidade da pessoa humana (CF, art. 5o, V e X). Não se trata de dano presumido quando o contexto fático não evidencia comportamento abusivo, omisso ou negligente em grau suficiente para causar sofrimento intenso, insegurança jurídica ou agravamento do quadro clínico.
8. No caso dos autos, verifica-se que o autor não comprovou ter formulado efetivo pedido de autorização para realização da cirurgia. O único requerimento administrativo juntado (ID 78530021) consiste exclusivamente em solicitação de informações, nos seguintes termos: “Considerando que o INAS não possui, na sua Rede Credenciada, nenhum dos médicos acima listados, gostaria de saber o que ser feito e se o INAS tem algum outro médico especialista em Cirurgia de Mohs para indicar, visto que o procedimento está no rol da ANS e é de cobertura obrigatória.” Na ocasião, não foi realizado pedido de autorização do procedimento, solicitação de liberação de guia, nem qualquer protocolo formal utilizado ordinariamente para requerimentos de cobertura. Assim, não houve propriamente recusa, negativa ou indeferimento por parte da operadora.
9. Ainda que se reconheça a relevância da adequada prestação de informações, a ausência de resposta administrativa, por si só, não configura dano moral, sobretudo diante do curto lapso temporal verificado. O e-mail foi encaminhado em 04/06/2025, e o ajuizamento da ação ocorreu em 30/06/2025. Tal intervalo, isoladamente, não revela abuso ou desídia intensificada por parte da operadora, especialmente porque inexistia pedido de autorização pendente de análise.
10. Ademais, entre a data do diagnóstico histopatológico (07/05/2025 – ID 78530019) e a data do relatório médico que prescreveu o procedimento cirúrgico (27/05/2025 – ID 78530018), decorreu um período de 20 dias, o qual não indica urgência extrema ou risco iminente não administrado. No período subsequente e até o cumprimento da medida liminar concedida, não há nos autos comprovação de agravamento do quadro clínico, evolução acelerada da lesão ou dano estético superveniente, cuja prova estava plenamente ao alcance do autor, mediante a apresentação de relatórios médicos atualizados, o que não foi feito. A alegação trazida em recurso de que “a demora na realização do procedimento acometeu estruturas nobres na face do RECORRENTE, causando-lhe mais transtornos e aflição” (ID 78530315, p. 4) é desprovida de comprovação, ônus que incumbia ao autor (art. 373, I, do CPC).
11. A dificuldade administrativa ou a ausência de resposta a pedido de informação, desacompanhada de recusa indevida ou agravamento comprovado do quadro clínico, não configura dano moral in re ipsa. Também não se observa, no caso concreto, atitude abusiva, discriminatória, dolosa ou negligência grave por parte da operadora.
12. Dessa forma, embora seja inegável o sofrimento do autor diante do diagnóstico que o acomete, não foi evidenciada conduta ilícita apta a ensejar abalo moral, razão pela qual a sentença deve ser mantida.

IV. DISPOSITIVO
13. Recurso conhecido e não provido. Mantida integralmente a sentença que julgou improcedente o pedido de indenização por danos morais.
14. Sem condenação ao pagamento de custas processuais, ante a concessão do benefício da justiça gratuita. Fixados honorários de 10% do valor da condenação em favor do recorrido, nos termos do art. 55 da Lei 9.099/95, cuja exigibilidade fica suspensa em razão da concessão dos benefícios da gratuidade judiciária.
15. A súmula de julgamento servirá de acórdão, com fulcro no art. 46 da Lei n.o 9.099/95.