Tribunal: TJDFT
Processo: 0735454-88.2024.8.07.0001
Órgão julgador: SÉRGIO ROCHA
Órgão colegiado: 4a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-07-10
Data de publicação: 2025-07-24

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MATERIAIS E MORAIS. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PRESCRIÇÃO MÉDICA DE ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA. NEGATIVA DE COBERTURA. CLÁUSULA ABUSIVA. REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO. DANO MORAL CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA.
I. Caso em exame
1. Ação ajuizada por menor impúbere (14 anos), diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista, representada por sua genitora, em face de operadoras de plano de saúde, visando o reembolso de R$ 3.600,00 por tratamento realizado com Estimulação Magnética Transcraniana (EMTr), o custeio contínuo do mesmo tratamento e indenização por danos morais, após negativa de cobertura sob alegação de caráter experimental do procedimento e cláusulas contratuais limitativas. Sentença de procedência que reconheceu o dever das rés de ressarcir integralmente os valores já gastos, suportar os custos futuros do tratamento e pagar indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00. As rés interpuseram apelações: uma delas alegando ilegitimidade passiva; outra questionando a obrigatoriedade da cobertura, o reembolso integral e a condenação por danos morais.
II. Questão em discussão
2. Há quatro questões em discussão: (i) definir se é legítima a presença de uma das operadoras no polo passivo; (ii) estabelecer se é obrigatória a cobertura do tratamento com Estimulação Magnética Transcraniana; (iii) determinar se é devido o reembolso integral das despesas médicas; e (iv) apurar a existência de dano moral indenizável.
III. Razões de decidir
3. Aplica-se a teoria da aparência para legitimar a inclusão no polo passivo de empresa que integra o mesmo grupo econômico da operadora contratada e se apresenta ao público sob a mesma marca.
4. A negativa de cobertura do tratamento prescrito pelo médico assistente é abusiva quando se baseia exclusivamente na ausência do procedimento no rol da ANS ou em cláusulas contratuais limitativas, devendo prevalecer a indicação médica.
5. O reembolso de despesas efetuadas em decorrência de negativa indevida de cobertura deve ser integral, sendo abusiva a cláusula que impõe limitação.
6. A recusa imotivada de custeio de tratamento essencial para adolescente com TEA ultrapassa o inadimplemento contratual e configura conduta ilícita, gerando direito à indenização por danos morais.
IV. Dispositivo
7. Negou-se provimento aos apelos.
______
Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp no 1.886.929/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, 2a Seção, j. 08.06.2022, DJe 03.08.2022; STJ, AgInt no AREsp no 2.516.223/SP, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, 4a Turma, j. 10.06.2024, DJe 14.06.2024; TJDFT, Acórdão no 1953716, 0719778-37.2023.8.07.0001, Rel. Des. Carlos Alberto Martins Filho, 1a Turma Cível, j. 04.12.2024, DJe 21.01.2025; TJDFT, Acórdão no 1761946, 0710336-18.2021.8.07.0001, Rel. Des. Maria Ivatônia, 5a Turma Cível, j. 21.09.2023, DJe 04.10.2023; TJDFT, Acórdão no 1826563, 0709484-23.2023.8.07.0001, Rel. Des. Carlos Alberto Martins Filho, 1a Turma Cível, j. 28.02.2024, DJe 15.03.2024.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MATERIAIS E MORAIS. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PRESCRIÇÃO MÉDICA DE ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA. NEGATIVA DE COBERTURA. CLÁUSULA ABUSIVA. REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO. DANO MORAL CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA.
I. Caso em exame
1. Ação ajuizada por menor impúbere (14 anos), diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista, representada por sua genitora, em face de operadoras de plano de saúde, visando o reembolso de R$ 3.600,00 por tratamento realizado com Estimulação Magnética Transcraniana (EMTr), o custeio contínuo do mesmo tratamento e indenização por danos morais, após negativa de cobertura sob alegação de caráter experimental do procedimento e cláusulas contratuais limitativas. Sentença de procedência que reconheceu o dever das rés de ressarcir integralmente os valores já gastos, suportar os custos futuros do tratamento e pagar indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00. As rés interpuseram apelações: uma delas alegando ilegitimidade passiva; outra questionando a obrigatoriedade da cobertura, o reembolso integral e a condenação por danos morais.
II. Questão em discussão
2. Há quatro questões em discussão: (i) definir se é legítima a presença de uma das operadoras no polo passivo; (ii) estabelecer se é obrigatória a cobertura do tratamento com Estimulação Magnética Transcraniana; (iii) determinar se é devido o reembolso integral das despesas médicas; e (iv) apurar a existência de dano moral indenizável.
III. Razões de decidir
3. Aplica-se a teoria da aparência para legitimar a inclusão no polo passivo de empresa que integra o mesmo grupo econômico da operadora contratada e se apresenta ao público sob a mesma marca.
4. A negativa de cobertura do tratamento prescrito pelo médico assistente é abusiva quando se baseia exclusivamente na ausência do procedimento no rol da ANS ou em cláusulas contratuais limitativas, devendo prevalecer a indicação médica.
5. O reembolso de despesas efetuadas em decorrência de negativa indevida de cobertura deve ser integral, sendo abusiva a cláusula que impõe limitação.
6. A recusa imotivada de custeio de tratamento essencial para adolescente com TEA ultrapassa o inadimplemento contratual e configura conduta ilícita, gerando direito à indenização por danos morais.
IV. Dispositivo
7. Negou-se provimento aos apelos.
______
Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp no 1.886.929/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, 2a Seção, j. 08.06.2022, DJe 03.08.2022; STJ, AgInt no AREsp no 2.516.223/SP, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, 4a Turma, j. 10.06.2024, DJe 14.06.2024; TJDFT, Acórdão no 1953716, 0719778-37.2023.8.07.0001, Rel. Des. Carlos Alberto Martins Filho, 1a Turma Cível, j. 04.12.2024, DJe 21.01.2025; TJDFT, Acórdão no 1761946, 0710336-18.2021.8.07.0001, Rel. Des. Maria Ivatônia, 5a Turma Cível, j. 21.09.2023, DJe 04.10.2023; TJDFT, Acórdão no 1826563, 0709484-23.2023.8.07.0001, Rel. Des. Carlos Alberto Martins Filho, 1a Turma Cível, j. 28.02.2024, DJe 15.03.2024.