Tribunal: TJDFT
Processo: 0702929-02.2024.8.07.0018
Órgão julgador: TEÓFILO CAETANO
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-02-12
Data de publicação: 2025-02-26

Ementa:
ADMINISTRATIVO E CIVIL. AÇÃO COMINATÓRIA. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE PÚBLICA GESTORA DE PLANO DE SAÚDE DESTINADO AOS SERVIDORES PÚBLICOS LOCAIS. INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL – INAS/DF. AUTARQUIA EM REGIME ESPECIAL (LEI DISTRITAL No 3.831, DE 14 DE MARÇO DE 2006, ARTIGOS 1o E 2o). PLANO GDF-SAÚDE-DF. PLANO DE AUTOGESTÃO. RELAÇÃO DE CONSUMO. INEXISTÊNCIA. SUJEIÇÃO ÀS REGRAS INSERTAS NA LEI N° 9.656/98. COBERTURAS MÍNIMAS ADSTRITAS AO DISPOSTO NA LEI DOS PLANOS E AOS ATOS EDITADOS PELO ÓRGÃO SETORIAL (ANS). SEGURADA ACOMETIDA DE NEOPLASIA. TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE. FORNECIMENTO. RECUSA DA OPERADORA. CÂNCER DE MAMA, ESTÁGIO GRAVE. PROTOCOLO TERAPÊUTICO. ALTERAÇÃO. MEDICAMENTO INDICADO. ABEMACICLIBE (VERZENIOS). OPERADORA. NEGATIVA DE FORNECIMENTO. AFIRMAÇÃO. COBERTURA. EXCLUSÃO. PREVISÃO CONTRATUAL E LEGAL. MEDICAMENTO LICENCIADO E PADRONIZADO PARA TRATAMENTO DA ENFERMIDADE. INCORPORAÇÃO NAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO. RESOLUÇÃO NORMATIVA N° 465/ANS/2021, ANEXO II. FÁRMACO. PRINCÍPIO ATIVO. AGREGAÇÃO NA MODALIDADE TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA CÂNCER DE MAMA. POSITIVAÇÃO. COBERTURA MÍNIMA OBRIGATÓRIA. MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO (ART. 12, INC. I, ALÍNEA “c”, DA LEI n° 9.656/98). BENEFICIÁRIA DO PLANO. CONDIÇÕES PESSOAIS. ESTÁGIO DA DOENÇA. GRAVIDADE. SITUAÇÃO AMOLDADA À DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO. FORNECIMENTO. OBRIGATORIEDADE. INSERÇÃO NAS COBERTURAS MÍNIMAS OFERECIDAS. CUSTEIO. USO DOMICILIAR. PREVISÃO LEGAL DEFRONTE A NATUREZA DA ENFERMIDADE. FORNECIMENTO. DETERMINAÇÃO. MODULAÇÃO CONSOANTE O OBJETO DO CONTRATADO. AUSÊNCIA DE EXCLUSÃO EXPRESSA. COBERTURA DEVIDA. DISPENSAÇÃO OBRIGATÓRIA. (LEI No 9.656/98, ART. 10, VI, COMBINADO COM ART. 12, I, “C”, e II, “G”). EXCLUSÃO INEXISTENTE. RECUSA INJUSTA. PEDIDO COMINATÓRIO PROCEDENTE. PEDIDO ACOLHIDO. SENTENÇA MANTIDA. REMESSA NECESSÁRIA DESPROVIDA.
1. Gerido o plano de saúde pelo Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal – INAS, entidade pública criada sob o regime de autarquia especial especificamente para oferecer, sem fins lucrativos, segundo as condições estabelecidas e em regime de autogestão, plano de assistência suplementar à saúde aos servidores locais e dependentes – Lei Distrital no 3.831/06 -, o vínculo jurídico estabelecido entre a entidade com os beneficiários do plano não encerra relação de consumo, estando as coberturas e o relacionamento sujeitos, contudo, à Lei dos Planos de Saúde - Lei Federal no 9.656/98, art. 1o, §2o-, e, por extensão, aos regulamentos editados pelo órgão setorial (ANS), precipuamente quanto às coberturas mínimas obrigatórias, conforme, inclusive, ressalvado pelo Decreto Distrital no 27.231/06, que dispõe sobre o regulamento do plano.
2. A exata exegese da regulação que é conferida ao contrato de plano de saúde deve ser modulada em ponderação com a destinação do contrato e com as coberturas oferecidas e almejadas pelo contratante, resultando na aferição de que, afigurando-se o medicamento indicado indispensável ao tratamento que se afigura mais adequado, a par de enquadrado nas coberturas contratualmente asseguradas, deve ser privilegiada a indicação médica em ponderação com as coberturas oferecidas, pois destinadas ao custeio dos tratamentos alcançados pelos serviços contratados mais adequados e condizentes com as necessidades terapêuticas do beneficiário de acordo com os recursos oferecidos pelos protocolos médicos vigentes.
3. Contemplando o plano de saúde cobertura nos segmentos de atendimento ambulatorial e internação hospitalar, encarta obrigatoriamente a cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes, consoante o disposto no artigo 10, inciso VI, combinado com o disposto no artigo 12, incisos I, alínea “c”, e II, alínea “g”, da Lei no 9.656/98, tornando inviável que, não contemplando exclusão expressa quanto ao fornecimento de determinado medicamento, se recuse a operadora a fornecê-lo, a par de se tratar de fármaco licenciado e indicado para o tratamento da neoplasia que aflige a beneficiária, escudando-se na invocação da tese de que não é de fornecimento obrigatório, segundo as diretrizes emanadas do órgão setorial, pois, à míngua dessa disposição restritiva, deve ser privilegiada a boa fé objetiva, a natureza do contrato e sua vocação jurídica.
4. A exata dicção do disposto no contrato de plano de saúde, ponderadas sua gênese, sua destinação e a natureza jurídica que encarta, a par do objeto da prestação, resulta em que, derivando de prescrição médica, tratando-se de fármaco licenciado para comercialização no país e indicado para tratamento da enfermidade e não sendo excluído expressamente das coberturas oferecidas, estando, ao invés, compreendido nas coberturas convencionadas, a indicação deve ser privilegiada, não se afigurando conforme o objetivado com a contratação do plano de saúde nem com a natureza do relacionamento dele derivado que, conquanto não discriminado o fármaco como de fornecimento obrigatório pelo órgão setorial, mas não excluído tópica e claramente pelo contrato, seja negado seu fornecimento se prescrito pelo médico assistente como mais indicado para o tratamento da enfermidade que acomete o paciente.
5. A Resolução Normativa ANS no 465, de 24 de fevereiro de 2021, de forma textual e expressa, na conformação dos poderes normativos conferidos ao órgão regulador pelo legislador especial (art. 2o), estabelecera que, para fins de cobertura, considera-se taxativo o rol de procedimentos e eventos em saúde disposto na Resolução Normativa e seus anexos, podendo as operadoras de planos de assistência à saúde oferecer cobertura maior do que a obrigatória, por sua iniciativa ou mediante previsão no instrumento contratual referente ao correto plano de saúde, devendo essa preceituação ser observada como forma de ser prestigiada a segurança jurídica, resguardado o direito posto e a autonomia de vontade, conquanto se esteja no ambiente de negócio especial com substancial alcance social.
6. A padronização do fármaco pelo órgão setorial regulador de vigilância sanitária, mediante “Inclusão de Nova Indicação Terapêutica no País”, assimilando a ampliação do espectro de atuação do medicamento para o tratamento da doença que aflige a beneficiária do plano, não mais tratando-se de uso experimental (off label), tendo sido incorporado pela Resolução Normativa N° 465/ANS/2021, em seu Anexo II, referente às Diretrizes de Utilização, como Terapia Antineoplásica Oral para tratamento do câncer de mama, com indicação para “[tratamento] de pacientes adultos com câncer de mama avançado ou metastático, com receptor hormonal positivo (HR positivo) e receptor do fator de crescimento epidérmico humano 2 negativo (HER2 negativo)”, enseja a apreensão de que a recusa manifestada pela entidade, havida posteriormente a essa inovação normativa, revelara-se indevida, situação na qual a pretensão cominatória direcionada a compelir a operadora à cobertura deve ser acolhida, porquanto ingressara a prestação no rol de coberturas mínimas reputadas por obrigatórias.
7. Assimilada a utilização do fármaco para a patologia da qual padece a beneficiária do plano, transmudando-se, a partir dos diversos estudos promovidos pelos especialistas e consoante ratificação da agência reguladora nacional, de sua origem experimental, cuidando-se, pois, de medicamento antineoplásico de uso oral, está previsto como sujeito à cobertura obrigatória por parte das operadoras de planos de saúde, por força do comando deontológico enunciado pelo art. 12, inc. I, alínea “c”, da Lei n° 9.656/1998, que estatui, para esses e outros casos, a cobertura mínima exigida das entidades que mantém planos privados de assistência à saúde.
8. Não se afigura consoante a regulação que pauta o exercício da medicina e os planos de saúde que à entidade gestora de plano de saúde avoque para si atribuição inerente à competência do médico assistente e decida qual é o procedimento mais eficaz para tratá-lo, tampouco o medicamento mais adequado, implicando que, não estando a enfermidade excluída das coberturas de tratamento convencionadas, se se trata de medicamento licenciado pelo órgão setorial e procedimento realizado em adequação à correta prática médica, sua prescrição está reservada ao médico assistente, não podendo a operadora fiar-se na ausência de cobertura para, sobrepondo-se ao ato médico, negar seu fomento.
9. Remessa necessária conhecida e desprovida. Unânime.

Inteiro teor:
ADMINISTRATIVO E CIVIL. AÇÃO COMINATÓRIA. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE PÚBLICA GESTORA DE PLANO DE SAÚDE DESTINADO AOS SERVIDORES PÚBLICOS LOCAIS. INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL – INAS/DF. AUTARQUIA EM REGIME ESPECIAL (LEI DISTRITAL No 3.831, DE 14 DE MARÇO DE 2006, ARTIGOS 1o E 2o). PLANO GDF-SAÚDE-DF. PLANO DE AUTOGESTÃO. RELAÇÃO DE CONSUMO. INEXISTÊNCIA. SUJEIÇÃO ÀS REGRAS INSERTAS NA LEI N° 9.656/98. COBERTURAS MÍNIMAS ADSTRITAS AO DISPOSTO NA LEI DOS PLANOS E AOS ATOS EDITADOS PELO ÓRGÃO SETORIAL (ANS). SEGURADA ACOMETIDA DE NEOPLASIA. TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE. FORNECIMENTO. RECUSA DA OPERADORA. CÂNCER DE MAMA, ESTÁGIO GRAVE. PROTOCOLO TERAPÊUTICO. ALTERAÇÃO. MEDICAMENTO INDICADO. ABEMACICLIBE (VERZENIOS). OPERADORA. NEGATIVA DE FORNECIMENTO. AFIRMAÇÃO. COBERTURA. EXCLUSÃO. PREVISÃO CONTRATUAL E LEGAL. MEDICAMENTO LICENCIADO E PADRONIZADO PARA TRATAMENTO DA ENFERMIDADE. INCORPORAÇÃO NAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO. RESOLUÇÃO NORMATIVA N° 465/ANS/2021, ANEXO II. FÁRMACO. PRINCÍPIO ATIVO. AGREGAÇÃO NA MODALIDADE TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA CÂNCER DE MAMA. POSITIVAÇÃO. COBERTURA MÍNIMA OBRIGATÓRIA. MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO (ART. 12, INC. I, ALÍNEA “c”, DA LEI n° 9.656/98). BENEFICIÁRIA DO PLANO. CONDIÇÕES PESSOAIS. ESTÁGIO DA DOENÇA. GRAVIDADE. SITUAÇÃO AMOLDADA À DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO. FORNECIMENTO. OBRIGATORIEDADE. INSERÇÃO NAS COBERTURAS MÍNIMAS OFERECIDAS. CUSTEIO. USO DOMICILIAR. PREVISÃO LEGAL DEFRONTE A NATUREZA DA ENFERMIDADE. FORNECIMENTO. DETERMINAÇÃO. MODULAÇÃO CONSOANTE O OBJETO DO CONTRATADO. AUSÊNCIA DE EXCLUSÃO EXPRESSA. COBERTURA DEVIDA. DISPENSAÇÃO OBRIGATÓRIA. (LEI No 9.656/98, ART. 10, VI, COMBINADO COM ART. 12, I, “C”, e II, “G”). EXCLUSÃO INEXISTENTE. RECUSA INJUSTA. PEDIDO COMINATÓRIO PROCEDENTE. PEDIDO ACOLHIDO. SENTENÇA MANTIDA. REMESSA NECESSÁRIA DESPROVIDA.
1. Gerido o plano de saúde pelo Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal – INAS, entidade pública criada sob o regime de autarquia especial especificamente para oferecer, sem fins lucrativos, segundo as condições estabelecidas e em regime de autogestão, plano de assistência suplementar à saúde aos servidores locais e dependentes – Lei Distrital no 3.831/06 -, o vínculo jurídico estabelecido entre a entidade com os beneficiários do plano não encerra relação de consumo, estando as coberturas e o relacionamento sujeitos, contudo, à Lei dos Planos de Saúde - Lei Federal no 9.656/98, art. 1o, §2o-, e, por extensão, aos regulamentos editados pelo órgão setorial (ANS), precipuamente quanto às coberturas mínimas obrigatórias, conforme, inclusive, ressalvado pelo Decreto Distrital no 27.231/06, que dispõe sobre o regulamento do plano.
2. A exata exegese da regulação que é conferida ao contrato de plano de saúde deve ser modulada em ponderação com a destinação do contrato e com as coberturas oferecidas e almejadas pelo contratante, resultando na aferição de que, afigurando-se o medicamento indicado indispensável ao tratamento que se afigura mais adequado, a par de enquadrado nas coberturas contratualmente asseguradas, deve ser privilegiada a indicação médica em ponderação com as coberturas oferecidas, pois destinadas ao custeio dos tratamentos alcançados pelos serviços contratados mais adequados e condizentes com as necessidades terapêuticas do beneficiário de acordo com os recursos oferecidos pelos protocolos médicos vigentes.
3. Contemplando o plano de saúde cobertura nos segmentos de atendimento ambulatorial e internação hospitalar, encarta obrigatoriamente a cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes, consoante o disposto no artigo 10, inciso VI, combinado com o disposto no artigo 12, incisos I, alínea “c”, e II, alínea “g”, da Lei no 9.656/98, tornando inviável que, não contemplando exclusão expressa quanto ao fornecimento de determinado medicamento, se recuse a operadora a fornecê-lo, a par de se tratar de fármaco licenciado e indicado para o tratamento da neoplasia que aflige a beneficiária, escudando-se na invocação da tese de que não é de fornecimento obrigatório, segundo as diretrizes emanadas do órgão setorial, pois, à míngua dessa disposição restritiva, deve ser privilegiada a boa fé objetiva, a natureza do contrato e sua vocação jurídica.
4. A exata dicção do disposto no contrato de plano de saúde, ponderadas sua gênese, sua destinação e a natureza jurídica que encarta, a par do objeto da prestação, resulta em que, derivando de prescrição médica, tratando-se de fármaco licenciado para comercialização no país e indicado para tratamento da enfermidade e não sendo excluído expressamente das coberturas oferecidas, estando, ao invés, compreendido nas coberturas convencionadas, a indicação deve ser privilegiada, não se afigurando conforme o objetivado com a contratação do plano de saúde nem com a natureza do relacionamento dele derivado que, conquanto não discriminado o fármaco como de fornecimento obrigatório pelo órgão setorial, mas não excluído tópica e claramente pelo contrato, seja negado seu fornecimento se prescrito pelo médico assistente como mais indicado para o tratamento da enfermidade que acomete o paciente.
5. A Resolução Normativa ANS no 465, de 24 de fevereiro de 2021, de forma textual e expressa, na conformação dos poderes normativos conferidos ao órgão regulador pelo legislador especial (art. 2o), estabelecera que, para fins de cobertura, considera-se taxativo o rol de procedimentos e eventos em saúde disposto na Resolução Normativa e seus anexos, podendo as operadoras de planos de assistência à saúde oferecer cobertura maior do que a obrigatória, por sua iniciativa ou mediante previsão no instrumento contratual referente ao correto plano de saúde, devendo essa preceituação ser observada como forma de ser prestigiada a segurança jurídica, resguardado o direito posto e a autonomia de vontade, conquanto se esteja no ambiente de negócio especial com substancial alcance social.
6. A padronização do fármaco pelo órgão setorial regulador de vigilância sanitária, mediante “Inclusão de Nova Indicação Terapêutica no País”, assimilando a ampliação do espectro de atuação do medicamento para o tratamento da doença que aflige a beneficiária do plano, não mais tratando-se de uso experimental (off label), tendo sido incorporado pela Resolução Normativa N° 465/ANS/2021, em seu Anexo II, referente às Diretrizes de Utilização, como Terapia Antineoplásica Oral para tratamento do câncer de mama, com indicação para “[tratamento] de pacientes adultos com câncer de mama avançado ou metastático, com receptor hormonal positivo (HR positivo) e receptor do fator de crescimento epidérmico humano 2 negativo (HER2 negativo)”, enseja a apreensão de que a recusa manifestada pela entidade, havida posteriormente a essa inovação normativa, revelara-se indevida, situação na qual a pretensão cominatória direcionada a compelir a operadora à cobertura deve ser acolhida, porquanto ingressara a prestação no rol de coberturas mínimas reputadas por obrigatórias.
7. Assimilada a utilização do fármaco para a patologia da qual padece a beneficiária do plano, transmudando-se, a partir dos diversos estudos promovidos pelos especialistas e consoante ratificação da agência reguladora nacional, de sua origem experimental, cuidando-se, pois, de medicamento antineoplásico de uso oral, está previsto como sujeito à cobertura obrigatória por parte das operadoras de planos de saúde, por força do comando deontológico enunciado pelo art. 12, inc. I, alínea “c”, da Lei n° 9.656/1998, que estatui, para esses e outros casos, a cobertura mínima exigida das entidades que mantém planos privados de assistência à saúde.
8. Não se afigura consoante a regulação que pauta o exercício da medicina e os planos de saúde que à entidade gestora de plano de saúde avoque para si atribuição inerente à competência do médico assistente e decida qual é o procedimento mais eficaz para tratá-lo, tampouco o medicamento mais adequado, implicando que, não estando a enfermidade excluída das coberturas de tratamento convencionadas, se se trata de medicamento licenciado pelo órgão setorial e procedimento realizado em adequação à correta prática médica, sua prescrição está reservada ao médico assistente, não podendo a operadora fiar-se na ausência de cobertura para, sobrepondo-se ao ato médico, negar seu fomento.
9. Remessa necessária conhecida e desprovida. Unânime.