Tribunal: TJDFT
Processo: 0708977-19.2024.8.07.0004
Órgão julgador: WALDIR LEÔNCIO LOPES JÚNIOR
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2025-09-11

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0708977-19.2024.8.07.0004 RECORRENTE: SAMEDIL - SERVIÇOS DE ATENDIMENTO MÉDICO S/A RECORRIDO: RAIMUNDO VIEIRA DE MELO DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Quarta Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: APELAÇÃO. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. IMPUGNAÇÃO AO VALOR DA CAUSA. OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO POR TEMPO INDETERMINADO. ADITAMENTO À INICIAL. PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. APLICABILIDADE. MEDICAMENTO. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. TRATAMENTO NA FORMA INDICADA PELO MÉDICO RESPONSÁVEL. 1. Em se tratando de ação que versa sobre obrigação de fazer consistente no fornecimento de medicamento, quando o tratamento for por tempo indeterminado, o valor da causa deve corresponder a uma prestação anual. 2. O pedido de inclusão de novos pedidos deve ser feito por meio de aditamento à inicial, conforme prevê o art. 329, do CPC. 3. A relação jurídica negocial entre as partes é de consumo. O Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento por meio da Súmula no 608, ao prever que “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. 2. É indevida a recusa da cobertura de fornecimento do medicamento Ultomiris 300 mg/ml (Ravulizumabe), sob o argumento de que tal fármaco não consta no rol da ANS. Isto porque o rol de procedimentos médicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar não é taxativo em relação aos procedimentos nele previstos. Trata-se, tão somente, de uma referência para a cobertura assistencial dos planos de assistência à saúde. 3. As operadoras de plano de saúde podem limitar as doenças que terão cobertura pelo contrato, mas não o tratamento ou procedimento indicado pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física do paciente. 4. Ainda que exista cláusula contratual restritiva, esta não pode se sobrepor ao direito fundamental à saúde do paciente, pois não é a ANS ou o plano de saúde que faz juízo de valor sobre o melhor e mais eficaz tratamento, cabendo tal decisão somente ao médico, profissional de saúde, que indica, com base em critérios científicos, o procedimento mais adequado e eficaz para o tratamento da parte autora. 5. Apelo da parte autora parcialmente provido. Apelo da parte ré não provido. A parte recorrente alega violação aos seguintes dispositivos: a) artigo 35-G da Lei 9.656/1998, ao argumento de que não deve ser incumbida a autorizar tratamento não previsto como de cobertura obrigatória pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, contrariando os limites legais de cobertura estabelecidos para os planos de saúde. Verbera que o tratamento não se enquadra no rol da ANS o qual é taxativo; b) artigo 10, parágrafo único, da Lei 14.454/2022, afirmando que o acordão vergastado teria deixado de considerar a norma que regula a incorporação de novos procedimentos e medicamentos ao rol da ANS, o que ensejaria infringência ao processo legal de atualização e os critérios técnicos exigidos para cobertura obrigatória; c) artigo 292, inciso V, do Código de Processo Civil, porquanto entende que a decisão recorrida teria adotado como valor da causa uma pretensão sem expressão econômica, contrariando o critério legal de fixação do valor da causa em ações que não envolvem condenação pecuniária; d) artigo 85, § 2o, do CPC, defendendo que a fixação dos honorários sucumbenciais foi realizada em desacordo com os parâmetros legais, que determinam percentual entre 10% (dez por cento) e 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, do proveito econômico ou, não sendo possível mensurá-lo, sobre o valor atualizado da causa; e e) artigos 196, 197 e 199 da Constituição Federal, por ofensa aos princípios constitucionais da saúde ao impor à recorrente obrigação de custear tratamento não previsto como obrigatório, sem respaldo técnico ou legal, comprometendo a organização e a regulação do sistema de saúde suplementar. II - O recurso é tempestivo, preparo regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo à análise dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial merece prosseguir no tocante ao indicado vilipêndio ao artigo 35-G da Lei 9.656/1998. Com efeito, a tese sustentada pela parte recorrente, demais de prequestionada, encerra discussão de cunho estritamente jurídico, passando ao largo, pois, do reexame de fatos e provas, o que reforça a conveniência de submissão do inconformismo à apreciação da Corte Superior. III – Ante o exposto, ADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A027

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0708977-19.2024.8.07.0004 RECORRENTE: SAMEDIL - SERVIÇOS DE ATENDIMENTO MÉDICO S/A RECORRIDO: RAIMUNDO VIEIRA DE MELO DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Quarta Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: APELAÇÃO. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. IMPUGNAÇÃO AO VALOR DA CAUSA. OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO POR TEMPO INDETERMINADO. ADITAMENTO À INICIAL. PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. APLICABILIDADE. MEDICAMENTO. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. TRATAMENTO NA FORMA INDICADA PELO MÉDICO RESPONSÁVEL. 1. Em se tratando de ação que versa sobre obrigação de fazer consistente no fornecimento de medicamento, quando o tratamento for por tempo indeterminado, o valor da causa deve corresponder a uma prestação anual. 2. O pedido de inclusão de novos pedidos deve ser feito por meio de aditamento à inicial, conforme prevê o art. 329, do CPC. 3. A relação jurídica negocial entre as partes é de consumo. O Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento por meio da Súmula no 608, ao prever que “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. 2. É indevida a recusa da cobertura de fornecimento do medicamento Ultomiris 300 mg/ml (Ravulizumabe), sob o argumento de que tal fármaco não consta no rol da ANS. Isto porque o rol de procedimentos médicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar não é taxativo em relação aos procedimentos nele previstos. Trata-se, tão somente, de uma referência para a cobertura assistencial dos planos de assistência à saúde. 3. As operadoras de plano de saúde podem limitar as doenças que terão cobertura pelo contrato, mas não o tratamento ou procedimento indicado pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física do paciente. 4. Ainda que exista cláusula contratual restritiva, esta não pode se sobrepor ao direito fundamental à saúde do paciente, pois não é a ANS ou o plano de saúde que faz juízo de valor sobre o melhor e mais eficaz tratamento, cabendo tal decisão somente ao médico, profissional de saúde, que indica, com base em critérios científicos, o procedimento mais adequado e eficaz para o tratamento da parte autora. 5. Apelo da parte autora parcialmente provido. Apelo da parte ré não provido. A parte recorrente alega violação aos seguintes dispositivos: a) artigo 35-G da Lei 9.656/1998, ao argumento de que não deve ser incumbida a autorizar tratamento não previsto como de cobertura obrigatória pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, contrariando os limites legais de cobertura estabelecidos para os planos de saúde. Verbera que o tratamento não se enquadra no rol da ANS o qual é taxativo; b) artigo 10, parágrafo único, da Lei 14.454/2022, afirmando que o acordão vergastado teria deixado de considerar a norma que regula a incorporação de novos procedimentos e medicamentos ao rol da ANS, o que ensejaria infringência ao processo legal de atualização e os critérios técnicos exigidos para cobertura obrigatória; c) artigo 292, inciso V, do Código de Processo Civil, porquanto entende que a decisão recorrida teria adotado como valor da causa uma pretensão sem expressão econômica, contrariando o critério legal de fixação do valor da causa em ações que não envolvem condenação pecuniária; d) artigo 85, § 2o, do CPC, defendendo que a fixação dos honorários sucumbenciais foi realizada em desacordo com os parâmetros legais, que determinam percentual entre 10% (dez por cento) e 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, do proveito econômico ou, não sendo possível mensurá-lo, sobre o valor atualizado da causa; e e) artigos 196, 197 e 199 da Constituição Federal, por ofensa aos princípios constitucionais da saúde ao impor à recorrente obrigação de custear tratamento não previsto como obrigatório, sem respaldo técnico ou legal, comprometendo a organização e a regulação do sistema de saúde suplementar. II - O recurso é tempestivo, preparo regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo à análise dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial merece prosseguir no tocante ao indicado vilipêndio ao artigo 35-G da Lei 9.656/1998. Com efeito, a tese sustentada pela parte recorrente, demais de prequestionada, encerra discussão de cunho estritamente jurídico, passando ao largo, pois, do reexame de fatos e provas, o que reforça a conveniência de submissão do inconformismo à apreciação da Corte Superior. III – Ante o exposto, ADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A027