Tribunal: TJDFT
Processo: 0742090-41.2022.8.07.0001
Órgão julgador: JOÃO EGMONT
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-02-19
Data de publicação: 2025-03-06

Ementa:
CONSTITUCIONAL. CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. OBSESIDADE. BARIÁTRICA. PROCEDIMENTOS PÓS-CIRÚRGICOS. NECESSIDADE DE POSSUIREM NATUREZA REPARATÓRIA. AFASTAMENTO DAS HIPÓTESES MERAMENTE ESTÉTICAS. LAUDO MÉDICO. RECOMPOSIÇÃO DAS FUNÇÕES FISIOLÓGICAS E MOTORAS. TRATAMENTO DA SAÚDE E DA INTEGRIDADE FÍSICA E PSÍQUICA. PERDA DE 50 KILOS. DANO MORAL. CONFIGURADO. LAUDO PSICOLÓGICO ACOSTADO. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE NO QUANTUM FIXADO. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA PARA AFASTAR OS PROCEDIMENTOS DE NATUREZA NÃO REPARATÓRIA. REDIMENSIONAMENTO DOS HONORÁRIOS. ART. 85, § 2o, DO CPC. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Sinopse fática: Trata-se de ação ordinária em que a parte autora busca compelir a requerida ao custeio de procedimento reparador para o tratamento de patologias decorrentes da realização de cirurgia bariátrica.

I. CASO EM EXAME
1. Cogita-se de apelação interposta contra sentença, a qual julgou procedente o pedido autoral para condenar o plano de saúde requerido ao custeio de todos os procedimentos pós-cirurgia bariátrica indicados pelo médico assistente, bem como condenar o réu ao pagamento de danos morais no importe de 5.000,00 (cinco mil reais). 1.1. Nesta sede, o plano requerido requer a reforma da sentença recorrida, pois no caso concreto, a perícia constatou que apenas a mastopexia e a correção de lipodistrofia crural e braquial são consideradas reparadoras para tratar sequelas funcionais, excluindo o custeio dos demais procedimentos deferidos na sentença recorrida. Pede para se considere o implante de silicone meramente estético, em razão da comprovada ausência de necessidade do silicone na realização de mastopexia, excluindo a obrigatoriedade do custeio. Por fim, requer a exclusão da condenação por danos morais, uma vez que não houve negativa injustificada. Requer, subsidiariamente, seja reduzida a condenação.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) a existência de obrigatoriedade de custeio, pelo plano de saúde, de cirurgias plásticas reparadoras em paciente pós-cirurgia bariátrica; (ii) o cabimento de danos morais na hipótese.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. No julgamento do Tema 1069/STJ, publicado em 19/09/2023, foi definida tese jurídica segundo a qual é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. 3.1. Não é qualquer cirurgia plástica a ser abrangida pela cobertura quanto aos pacientes os quais se submeteram à cirurgia bariátrica, mas tão somente aquelas de natureza reparadora, devidamente indicadas pelo médico assistente. 3.2. Não se pode ampliar indiscriminadamente a cobertura pelos planos de saúde de quaisquer tratamentos complementares à cirurgia pós-bariátrica, notadamente se não objetivam a restauração funcional corpórea do paciente.
4. Na hipótese concreta, apesar de a perícia judicial realizada ter sido clara ao especificar que somente “a cirurgia plástica indicada para tratamento das mamas [mastopexia com prótese], dos braços e das coxas [correção de lipodistrofia braquial e crural] é de caráter reparador. Já a cirurgia indicada para região dorsal [correção de lipodistrofia] não é pertinente no momento, pois a pericianda emagreceu”, a sentença condenou a parte ré ao custeio de todos os procedimentos solicitados. 4.1. Todavia, como se viu acima, não se pode ampliar indiscriminadamente a cobertura pelos planos de saúde de quaisquer tratamentos complementares à cirurgia pós-bariátrica, sendo devido o custeio somente dos procedimentos de natureza reparadora. 4.2. A cirurgia plástica indicada pelo perito nesta hipótese objetiva a recomposição das funções fisiológicas e motoras da apelada após tratamento de cirurgia bariátrica bastante invasiva, que acarretou a perda de 50 quilogramas de massa corporal. Trata-se, portanto, de cirurgia com vistas ao efetivo tratamento da saúde e da integridade física da apelada, ou seja, se trata de procedimento essencial, o qual deve ser obrigatoriamente coberto pela apelante, nos termos legais e regulamentares. 4.3. Com efeito, os procedimentos cirúrgicos para a retirada do excesso de pele, gordura e flacidez resultantes da cirurgia bariátrica, são considerados uma fase avançada do tratamento de obesidade mórbida. São cirurgias de natureza reparadora, não podendo ser consideradas simples procedimentos estéticos. 4.4. Em relação aos demais procedimentos solicitados pelo médico assistente, o perito do Juízo esclareceu, em diversas ocasiões que estes não seriam indicados/pertinentes no momento, razão pela qual, conforme considerações do perito, não possuindo caráter reparador, devem restar excluídos da cobertura do plano de saúde, merecendo a sentença, neste ponto, reforma. 4.5. Outrossim, especificamente em relação à inclusão de próteses mamárias, em que pesem as ilações da apelante, no sentido de que obrigar seu custeio seria banalizar a obrigatoriedade das operadoras de planos se saúde em arcar com as cirurgias reparadoras, fomentando o requerimento de cirurgias meramente estéticas por parte dos beneficiários, observa-se que o laudo pericial foi claro ao estabelecer que o procedimento também deve ser considerado reparador, e não meramente estético. Dessa forma, as razões suscitadas pelo plano de saúde não encontram guarida na realidade dos autos, haja vista as claras conclusões exaradas pelo perito acerca da necessidade de realização de mastopexia com prótese.
5. O dano moral se refere à violação a um dos direitos da personalidade, como por exemplo, a violação do direito ao nome, à imagem, a privacidade, à honra, à boa fama, à dignidade etc., sendo dever do juiz que aprecia o caso concreto verificar cuidadosamente se determinada conduta ilícita, dolosa ou culposa, causou prejuízo moral a alguém, provocando sofrimento psicológico que supere meros aborrecimentos da vida cotidiana a que todos nós estamos sujeitos. 5.1. São elementos indispensáveis para a sua caracterização: a) efetivo dano causado a outrem; b) nexo causal (vinculação entre determinada ação ou omissão e o dano experimentado) e c) culpa que, genericamente, engloba o dolo (intencionalidade) e a culpa em sentido estrito (art. 186 do Código Civil). 5.2. No caso concreto, houve negativa do plano de saúde sem a demonstração de ser o procedimento meramente estético, situação em razão da qual se torna ilegal e reprovável a conduta da apelante, a qual, em última análise, ofende a integridade psíquica da apelada (laudo psicológico acostado aos autos) e gera o dever de a operadora compensar os danos morais. 5.3. Na hipótese, considerando os referidos parâmetros, a fixação dos danos morais em R$ 5.000,00 atende satisfatoriamente à finalidade pedagógica de desestimular comportamentos semelhantes, sem implicar enriquecimento ilícito da apelada. Não há se falar, portanto, em reforma da sentença neste ponto, pois prolatada de acordo com as circunstâncias fáticas do feito e o direito aplicável.
6. Em razão do parcial provimento do recurso, possível o redimensionamento dos honorários. Considerando a proporção dos pedidos procedentes, as partes devem ser condenadas, proporcionalmente, ao pagamento das custas e honorários sucumbenciais, estes fixados em 10% sobre o valor da condenação (a ser apurado), nos termos do art. 85, § 2o, do CPC, ficando o plano de saúde apelante condenado ao pagamento de 80% das verbas e a apelada na razão de 20% do montante, observada a gratuidade da justiça deferida à autora na origem.
IV. DISPOSITIVO E TESE
7. Apelo parcialmente provido. Tese de julgamento: “A cirurgia plástica, pós-cirurgia bariátrica, quando objetiva a recomposição das funções fisiológicas e motoras do paciente e não possui somente caráter estético, deve ser custeada pelo plano de saúde. A negativa do plano de saúde ofende a integridade psíquica do paciente e gera o dever de indenizar.”
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Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/1998, arts. 10 e 35-F.
Jurisprudência relevante citada: Tema 1069 do STJ; STJ - AgInt no AREsp: 1953880 RJ 2021/0250943-7, T3 - Terceira Turma, DJe 02/06/2022; TJDFT, APC 0705060-81.2023.8.07.0018, Relator(a): Leonardo Roscoe Bessa, 6a Turma Cível DJe: 18/07/2024; TJDFT, APC 0718444-36.2021.8.07.0001, Relator(a): Alfeu Machado, 6a Turma Cível, DJe: 04/07/2024.

Inteiro teor:
CONSTITUCIONAL. CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. OBSESIDADE. BARIÁTRICA. PROCEDIMENTOS PÓS-CIRÚRGICOS. NECESSIDADE DE POSSUIREM NATUREZA REPARATÓRIA. AFASTAMENTO DAS HIPÓTESES MERAMENTE ESTÉTICAS. LAUDO MÉDICO. RECOMPOSIÇÃO DAS FUNÇÕES FISIOLÓGICAS E MOTORAS. TRATAMENTO DA SAÚDE E DA INTEGRIDADE FÍSICA E PSÍQUICA. PERDA DE 50 KILOS. DANO MORAL. CONFIGURADO. LAUDO PSICOLÓGICO ACOSTADO. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE NO QUANTUM FIXADO. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA PARA AFASTAR OS PROCEDIMENTOS DE NATUREZA NÃO REPARATÓRIA. REDIMENSIONAMENTO DOS HONORÁRIOS. ART. 85, § 2o, DO CPC. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Sinopse fática: Trata-se de ação ordinária em que a parte autora busca compelir a requerida ao custeio de procedimento reparador para o tratamento de patologias decorrentes da realização de cirurgia bariátrica.

I. CASO EM EXAME
1. Cogita-se de apelação interposta contra sentença, a qual julgou procedente o pedido autoral para condenar o plano de saúde requerido ao custeio de todos os procedimentos pós-cirurgia bariátrica indicados pelo médico assistente, bem como condenar o réu ao pagamento de danos morais no importe de 5.000,00 (cinco mil reais). 1.1. Nesta sede, o plano requerido requer a reforma da sentença recorrida, pois no caso concreto, a perícia constatou que apenas a mastopexia e a correção de lipodistrofia crural e braquial são consideradas reparadoras para tratar sequelas funcionais, excluindo o custeio dos demais procedimentos deferidos na sentença recorrida. Pede para se considere o implante de silicone meramente estético, em razão da comprovada ausência de necessidade do silicone na realização de mastopexia, excluindo a obrigatoriedade do custeio. Por fim, requer a exclusão da condenação por danos morais, uma vez que não houve negativa injustificada. Requer, subsidiariamente, seja reduzida a condenação.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) a existência de obrigatoriedade de custeio, pelo plano de saúde, de cirurgias plásticas reparadoras em paciente pós-cirurgia bariátrica; (ii) o cabimento de danos morais na hipótese.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. No julgamento do Tema 1069/STJ, publicado em 19/09/2023, foi definida tese jurídica segundo a qual é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. 3.1. Não é qualquer cirurgia plástica a ser abrangida pela cobertura quanto aos pacientes os quais se submeteram à cirurgia bariátrica, mas tão somente aquelas de natureza reparadora, devidamente indicadas pelo médico assistente. 3.2. Não se pode ampliar indiscriminadamente a cobertura pelos planos de saúde de quaisquer tratamentos complementares à cirurgia pós-bariátrica, notadamente se não objetivam a restauração funcional corpórea do paciente.
4. Na hipótese concreta, apesar de a perícia judicial realizada ter sido clara ao especificar que somente “a cirurgia plástica indicada para tratamento das mamas [mastopexia com prótese], dos braços e das coxas [correção de lipodistrofia braquial e crural] é de caráter reparador. Já a cirurgia indicada para região dorsal [correção de lipodistrofia] não é pertinente no momento, pois a pericianda emagreceu”, a sentença condenou a parte ré ao custeio de todos os procedimentos solicitados. 4.1. Todavia, como se viu acima, não se pode ampliar indiscriminadamente a cobertura pelos planos de saúde de quaisquer tratamentos complementares à cirurgia pós-bariátrica, sendo devido o custeio somente dos procedimentos de natureza reparadora. 4.2. A cirurgia plástica indicada pelo perito nesta hipótese objetiva a recomposição das funções fisiológicas e motoras da apelada após tratamento de cirurgia bariátrica bastante invasiva, que acarretou a perda de 50 quilogramas de massa corporal. Trata-se, portanto, de cirurgia com vistas ao efetivo tratamento da saúde e da integridade física da apelada, ou seja, se trata de procedimento essencial, o qual deve ser obrigatoriamente coberto pela apelante, nos termos legais e regulamentares. 4.3. Com efeito, os procedimentos cirúrgicos para a retirada do excesso de pele, gordura e flacidez resultantes da cirurgia bariátrica, são considerados uma fase avançada do tratamento de obesidade mórbida. São cirurgias de natureza reparadora, não podendo ser consideradas simples procedimentos estéticos. 4.4. Em relação aos demais procedimentos solicitados pelo médico assistente, o perito do Juízo esclareceu, em diversas ocasiões que estes não seriam indicados/pertinentes no momento, razão pela qual, conforme considerações do perito, não possuindo caráter reparador, devem restar excluídos da cobertura do plano de saúde, merecendo a sentença, neste ponto, reforma. 4.5. Outrossim, especificamente em relação à inclusão de próteses mamárias, em que pesem as ilações da apelante, no sentido de que obrigar seu custeio seria banalizar a obrigatoriedade das operadoras de planos se saúde em arcar com as cirurgias reparadoras, fomentando o requerimento de cirurgias meramente estéticas por parte dos beneficiários, observa-se que o laudo pericial foi claro ao estabelecer que o procedimento também deve ser considerado reparador, e não meramente estético. Dessa forma, as razões suscitadas pelo plano de saúde não encontram guarida na realidade dos autos, haja vista as claras conclusões exaradas pelo perito acerca da necessidade de realização de mastopexia com prótese.
5. O dano moral se refere à violação a um dos direitos da personalidade, como por exemplo, a violação do direito ao nome, à imagem, a privacidade, à honra, à boa fama, à dignidade etc., sendo dever do juiz que aprecia o caso concreto verificar cuidadosamente se determinada conduta ilícita, dolosa ou culposa, causou prejuízo moral a alguém, provocando sofrimento psicológico que supere meros aborrecimentos da vida cotidiana a que todos nós estamos sujeitos. 5.1. São elementos indispensáveis para a sua caracterização: a) efetivo dano causado a outrem; b) nexo causal (vinculação entre determinada ação ou omissão e o dano experimentado) e c) culpa que, genericamente, engloba o dolo (intencionalidade) e a culpa em sentido estrito (art. 186 do Código Civil). 5.2. No caso concreto, houve negativa do plano de saúde sem a demonstração de ser o procedimento meramente estético, situação em razão da qual se torna ilegal e reprovável a conduta da apelante, a qual, em última análise, ofende a integridade psíquica da apelada (laudo psicológico acostado aos autos) e gera o dever de a operadora compensar os danos morais. 5.3. Na hipótese, considerando os referidos parâmetros, a fixação dos danos morais em R$ 5.000,00 atende satisfatoriamente à finalidade pedagógica de desestimular comportamentos semelhantes, sem implicar enriquecimento ilícito da apelada. Não há se falar, portanto, em reforma da sentença neste ponto, pois prolatada de acordo com as circunstâncias fáticas do feito e o direito aplicável.
6. Em razão do parcial provimento do recurso, possível o redimensionamento dos honorários. Considerando a proporção dos pedidos procedentes, as partes devem ser condenadas, proporcionalmente, ao pagamento das custas e honorários sucumbenciais, estes fixados em 10% sobre o valor da condenação (a ser apurado), nos termos do art. 85, § 2o, do CPC, ficando o plano de saúde apelante condenado ao pagamento de 80% das verbas e a apelada na razão de 20% do montante, observada a gratuidade da justiça deferida à autora na origem.
IV. DISPOSITIVO E TESE
7. Apelo parcialmente provido. Tese de julgamento: “A cirurgia plástica, pós-cirurgia bariátrica, quando objetiva a recomposição das funções fisiológicas e motoras do paciente e não possui somente caráter estético, deve ser custeada pelo plano de saúde. A negativa do plano de saúde ofende a integridade psíquica do paciente e gera o dever de indenizar.”
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Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/1998, arts. 10 e 35-F.
Jurisprudência relevante citada: Tema 1069 do STJ; STJ - AgInt no AREsp: 1953880 RJ 2021/0250943-7, T3 - Terceira Turma, DJe 02/06/2022; TJDFT, APC 0705060-81.2023.8.07.0018, Relator(a): Leonardo Roscoe Bessa, 6a Turma Cível DJe: 18/07/2024; TJDFT, APC 0718444-36.2021.8.07.0001, Relator(a): Alfeu Machado, 6a Turma Cível, DJe: 04/07/2024.