Tribunal: TJDFT
Processo: 0709646-42.2024.8.07.0014
Órgão julgador: TEÓFILO CAETANO
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-10-29
Data de publicação: 2025-12-09

Ementa:
Direito do Consumidor, Civil e Processual Civil. Ação cominatória e indenizatória. Plano de saúde. Código de Defesa do Consumidor. Incidência. Beneficiária acometida de Calculose do rim e do ureter. Internação hospitalar imediata. Necessidade. Prescrição. Natureza emergencial. Cobertura. Carência. Prazo legal (180 dias). Incidência. Afastamento legal. Excludente de cobertura proveniente da fluência do prazo de carência. Infirmação. Tratamento emergencial. Previsões írritas. Exegese conforme a natureza e destinação do contrato (Lei no 9.656/98, arts. 11, 12, V, e 35-C, I). Ilícito contratual. Dano moral. Recusa de cobertura ilegal e ilegítima. Ofensa à regulação legal literal. Agravamento do sofrimento da paciente. Compensação pecuniária devida. quantum. Adequação. Proporcionalidade e razoabilidade. Apelo conhecido e desprovido. Sentença mantida.
I. Caso em exame
1. Cuida-se de apelação interposta por operadora de plano de saúde em face da sentença que, resolvendo ação de obrigação e fazer e indenização por danos morais, com pedido de tutela de urgência, aviada em seu desfavor, em virtude de negativa de internação emergencial em razão de ter sido a consumidora diagnosticada com cálculo renal, acolhera os pedidos, condenando a ré a autorizar e custear todos os procedimentos médicos necessários ao restabelecimento da saúde da autora, em especial a internação de urgência, assim como a realização de exames, cirurgias e demais procedimentos que se fizerem necessários, conforme indicação médica, condenando-a, ademais, a compensar o dano moral impingido à consumidora em razão da negativa de cobertura que a afligira em situação de emergência.
II. Questão em discussão
2. As questões objeto do apelo cingem-se à aferição se da negativa de cobertura para internação de urgência por parte da operadora de plano de saúde, em razão de encontrar-se em fluxo o período de carência previsto no contrato celebrado entre as partes, emergira danos morais suportados pela beneficiária e, na hipótese afirmativa, se o importe arbitrado fora adequadamente mensurado.
III. Razões de decidir
3. Enlaçando operadora de serviço de plano de saúde como fornecedora e a beneficiária como destinatária final das coberturas avençadas, inscrevendo-se o liame havido na dicção dos artigos 2o e 3o do Código de Defesa do Consumidor, o contrato de plano de saúde emoldura-se como relação de consumo, sujeitando-se, pois, às regras protetivas derivadas do Código de Defesa do Consumidor, notadamente no que se refere à sujeição do avençado a exegese que se afigure mais consentânea com o objeto do pactuado e com os direitos do segurado (CDC, art. 47).
4. Conquanto legítima a fixação de prazo de carência para vigência das coberturas derivadas de plano de saúde, a condição deve ser pautada pelo legalmente estabelecido, não se afigurando viável sua fixação para as hipóteses de tratamento de urgência ou emergência em interstício superior ao legalmente autorizado, que é de 24 horas, consoante o estabelecido pelo legislador como forma de velar pela preservação do objetivado com a formalização do contrato (Lei no 9.656/98, arts. 12, V, e 35-C), resultando que, transcorrido o interregno modulado, a operadora está obrigada a suportar as coberturas de tratamento de natureza emergencial ou de urgência.
5. Emergindo da regulação contratual e legal que o tratamento em ambiente hospitalar e a cirurgia prescritos à consumidora/paciente era imprescindível à prevenção do agravamento da enfermidade que a acometera, provocando-lhe sérios efeitos e riscos, inexoravelmente se qualifica como de natureza emergencial na dicção legal (Lei no 9.656/98, arts. 12, V, e 35-C), notadamente porque, sob qualquer apreensão, tratamento de doenças graves jamais podem ser qualificadas como de natureza eletiva, o prazo de carência contratualmente prescrito destinado ao custeio da integralidade da internação e do tratamento realizado resta suplantado, obstando que a operadora se recuse a custear as despesas do tratamento médico-hospitalar do qual necessitara a paciente por ter sido realizado em caráter emergencial, ou limite o tempo de internação necessário ao seu pleno restabelecimento.
6. A indevida recusa de cobertura do tratamento prescrito por profissional médico especialista em ambiente hospitalar do qual necessitara a segurada por ter sido acometida de calculose do rim e do urete, reclamando internação em caráter emergencial, a par de qualificar-se como inadimplemento contratual, irradia à beneficiária angústia, desassossego, apreensão, insegurança e sofrimento, por retardar o tratamento do qual necessitara, afetando seu equilíbrio emocional com inequívocos reflexos no seu já debilitado estado de saúde, maculando substancialmente os atributos da sua personalidade, consubstanciando, pois, fato gerador do dano moral, legitimando que seja contemplada com compensação pecuniária compatível com a lesividade do ilícito que a vitimara e com os efeitos que lhe irradiara.
7. O dano moral, afetando os direitos da personalidade do ofendido e atingindo-lhe no que lhe é mais caro, aperfeiçoa-se com a simples ocorrência do ato ilícito e aferição de que é apto a impregnar reflexos em sua personalidade, prescindindo sua qualificação da germinação de efeitos materiais imediatos, inclusive porque destina-se a sancionar a autora do ilícito e assegurar à lesada compensação pecuniária como forma de atenuar as consequências que lhe advieram da ação lesiva que a atingira.
8. A mensuração da compensação pecuniária devida ao atingido por ofensas de natureza moral deve ser efetivada de forma parcimoniosa e em conformação com os princípios da proporcionalidade, atentando-se para a gravidade dos danos havidos, para o comportamento da ofensora e da própria lesada em face do ilícito que a vitimara, e da razoabilidade, que recomenda que o importe fixado não seja tão excessivo a ponto de ensejar alteração na situação financeira dos envolvidos, nem tão inexpressivo que redunde em uma nova ofensa à vítima, resguardando-se seus objetivos teleológicos (compensação, punição e pedagógico).
IV. Dispositivo
9. Apelação conhecida e desprovida. Unânime.

Inteiro teor:
Direito do Consumidor, Civil e Processual Civil. Ação cominatória e indenizatória. Plano de saúde. Código de Defesa do Consumidor. Incidência. Beneficiária acometida de Calculose do rim e do ureter. Internação hospitalar imediata. Necessidade. Prescrição. Natureza emergencial. Cobertura. Carência. Prazo legal (180 dias). Incidência. Afastamento legal. Excludente de cobertura proveniente da fluência do prazo de carência. Infirmação. Tratamento emergencial. Previsões írritas. Exegese conforme a natureza e destinação do contrato (Lei no 9.656/98, arts. 11, 12, V, e 35-C, I). Ilícito contratual. Dano moral. Recusa de cobertura ilegal e ilegítima. Ofensa à regulação legal literal. Agravamento do sofrimento da paciente. Compensação pecuniária devida. quantum. Adequação. Proporcionalidade e razoabilidade. Apelo conhecido e desprovido. Sentença mantida.
I. Caso em exame
1. Cuida-se de apelação interposta por operadora de plano de saúde em face da sentença que, resolvendo ação de obrigação e fazer e indenização por danos morais, com pedido de tutela de urgência, aviada em seu desfavor, em virtude de negativa de internação emergencial em razão de ter sido a consumidora diagnosticada com cálculo renal, acolhera os pedidos, condenando a ré a autorizar e custear todos os procedimentos médicos necessários ao restabelecimento da saúde da autora, em especial a internação de urgência, assim como a realização de exames, cirurgias e demais procedimentos que se fizerem necessários, conforme indicação médica, condenando-a, ademais, a compensar o dano moral impingido à consumidora em razão da negativa de cobertura que a afligira em situação de emergência.
II. Questão em discussão
2. As questões objeto do apelo cingem-se à aferição se da negativa de cobertura para internação de urgência por parte da operadora de plano de saúde, em razão de encontrar-se em fluxo o período de carência previsto no contrato celebrado entre as partes, emergira danos morais suportados pela beneficiária e, na hipótese afirmativa, se o importe arbitrado fora adequadamente mensurado.
III. Razões de decidir
3. Enlaçando operadora de serviço de plano de saúde como fornecedora e a beneficiária como destinatária final das coberturas avençadas, inscrevendo-se o liame havido na dicção dos artigos 2o e 3o do Código de Defesa do Consumidor, o contrato de plano de saúde emoldura-se como relação de consumo, sujeitando-se, pois, às regras protetivas derivadas do Código de Defesa do Consumidor, notadamente no que se refere à sujeição do avençado a exegese que se afigure mais consentânea com o objeto do pactuado e com os direitos do segurado (CDC, art. 47).
4. Conquanto legítima a fixação de prazo de carência para vigência das coberturas derivadas de plano de saúde, a condição deve ser pautada pelo legalmente estabelecido, não se afigurando viável sua fixação para as hipóteses de tratamento de urgência ou emergência em interstício superior ao legalmente autorizado, que é de 24 horas, consoante o estabelecido pelo legislador como forma de velar pela preservação do objetivado com a formalização do contrato (Lei no 9.656/98, arts. 12, V, e 35-C), resultando que, transcorrido o interregno modulado, a operadora está obrigada a suportar as coberturas de tratamento de natureza emergencial ou de urgência.
5. Emergindo da regulação contratual e legal que o tratamento em ambiente hospitalar e a cirurgia prescritos à consumidora/paciente era imprescindível à prevenção do agravamento da enfermidade que a acometera, provocando-lhe sérios efeitos e riscos, inexoravelmente se qualifica como de natureza emergencial na dicção legal (Lei no 9.656/98, arts. 12, V, e 35-C), notadamente porque, sob qualquer apreensão, tratamento de doenças graves jamais podem ser qualificadas como de natureza eletiva, o prazo de carência contratualmente prescrito destinado ao custeio da integralidade da internação e do tratamento realizado resta suplantado, obstando que a operadora se recuse a custear as despesas do tratamento médico-hospitalar do qual necessitara a paciente por ter sido realizado em caráter emergencial, ou limite o tempo de internação necessário ao seu pleno restabelecimento.
6. A indevida recusa de cobertura do tratamento prescrito por profissional médico especialista em ambiente hospitalar do qual necessitara a segurada por ter sido acometida de calculose do rim e do urete, reclamando internação em caráter emergencial, a par de qualificar-se como inadimplemento contratual, irradia à beneficiária angústia, desassossego, apreensão, insegurança e sofrimento, por retardar o tratamento do qual necessitara, afetando seu equilíbrio emocional com inequívocos reflexos no seu já debilitado estado de saúde, maculando substancialmente os atributos da sua personalidade, consubstanciando, pois, fato gerador do dano moral, legitimando que seja contemplada com compensação pecuniária compatível com a lesividade do ilícito que a vitimara e com os efeitos que lhe irradiara.
7. O dano moral, afetando os direitos da personalidade do ofendido e atingindo-lhe no que lhe é mais caro, aperfeiçoa-se com a simples ocorrência do ato ilícito e aferição de que é apto a impregnar reflexos em sua personalidade, prescindindo sua qualificação da germinação de efeitos materiais imediatos, inclusive porque destina-se a sancionar a autora do ilícito e assegurar à lesada compensação pecuniária como forma de atenuar as consequências que lhe advieram da ação lesiva que a atingira.
8. A mensuração da compensação pecuniária devida ao atingido por ofensas de natureza moral deve ser efetivada de forma parcimoniosa e em conformação com os princípios da proporcionalidade, atentando-se para a gravidade dos danos havidos, para o comportamento da ofensora e da própria lesada em face do ilícito que a vitimara, e da razoabilidade, que recomenda que o importe fixado não seja tão excessivo a ponto de ensejar alteração na situação financeira dos envolvidos, nem tão inexpressivo que redunde em uma nova ofensa à vítima, resguardando-se seus objetivos teleológicos (compensação, punição e pedagógico).
IV. Dispositivo
9. Apelação conhecida e desprovida. Unânime.