Tribunal: TJDFT
Processo: 0709525-71.2025.8.07.0016
Órgão julgador: ANTONIO FERNANDES DA LUZ
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2025-08-07
Data de publicação: 2025-08-18

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. NEOPLASIA MALIGNA. INTERVENÇÃO CIRURGICA. AUTORIZAÇÃO. NECESSIDADE COMPROVADA POR RELATÓRIO MÉDICO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. PRELIMINAR REJEITADA
I. Admissibilidade
1. Acórdão lavrado de acordo com a disposição inserta nos artigos 2o e 46, da Lei 9.099, de 26.09.1995 e artigo 60, §§ 1o e 2o, do Regimento Interno das Turmas Recursais. Presentes os pressupostos específicos, conheço dos recursos.
II. Caso em Exame
2. O réu, ora recorrente, interpôs recurso inominado em face da sentença que julgou procedentes os pedidos iniciais, nos seguintes termos: “(i) confirmar a decisão que deferiu a tutela de urgência e determinar o fornecimento dos insumos listados em id. 224402429, no prazo de 24 (vinte e quatro) horas contados da intimação da decisão de id. 224422267, garantindo o desconto de coparticipação da parte requerida; e (ii) condenar o INAS/DF ao pagamento de R$ 3.000,00 (três mil reais) a título de danos morais, valor este a ser atualizado a partir desta sentença pela SELIC.”.
3. Argumenta que nos termos da Lei, a ANS estipula o rol mínimo de procedimentos que abrange os procedimentos obrigatórios, as diretrizes de utilização deles (DUTs), as Diretrizes Clínicas (DC) e o Protocolo de Utilização (PROUT) para algumas das intervenções médicas. As Diretrizes de Utilização são regras criadas para especificar quem tem direito às coberturas estabelecidas no Rol de Procedimentos uma lista de serviços mínimos que a operadora é obrigada a oferecer quando um plano de saúde é contratado. Nela são estabelecidos critérios para que o plano de saúde custeie o procedimento.
4. Esclarece que a auditoria médica do GDFSaúde concluiu que alguns materiais não eram imprescindíveis à realização da cirurgia, ou seja, foram indeferidos com amparo no critério técnico. O documento público assevera a ausência de pertinência técnica para custeio do expansor, pois que prescindível à cirurgia, e isso basta ao julgamento improcedente, com amparo no Tema 527-RP. Finalmente afirma que há necessidade de perícia, o que impõe a extinção do feito sem resolução do mérito.
5. Em relação ao dano moral, em casos análogos, de recusa de prestação de serviço embasada em normas contratuais e na legislação vigente, não há dano moral a justificar indenização.
6. A recorrida apresentou contrarrazões, ID 72950113.
III. Questão em Discussão
7. As questões que retornam a esta Turma Recursal consistem em: i) se o plano de saúde de autogestão deve autorizar procedimento cirúrgico (neoplasia maligna); ii) necessidade de perícia, sendo incompatível com o procedimento dos Juizados Especiais; e iii) analisar se cabe indenização por danos morais.
IV. Razões de Decidir
8. O deslinde da causa não exige a produção de prova pericial e, inexistindo complexidade técnica ou fática, não é o caso de afastamento da competência do Juizado Especial para o processo e julgamento. As provas documentais produzidas são satisfatórias para a análise do mérito. Preliminar rejeitada.
9. O réu/recorrente é plano de autogestão e, por conseguinte, manifestamente inaplicável o CDC ao caso, nos termos da Súmula 608 do STJ. No entanto, a inaplicabilidade do CDC não afasta a obrigação primária dos planos administrados por entidade de autogestão de cumprirem as obrigações contratuais. Nesse sentido: AgInt no AREsp 901.638/DF, julgado pela 3a Turma do STJ, Relatoria do Min. Marco Aurélio Bellizze, publicação no DJe 20/10/2016.
10. A autonomia da vontade não pode se sobrepor aos valores da boa-fé e função social dos contratos de plano de saúde, conforme Art. 421 do CC/2002, que devem observância ao princípio de dignidade da pessoa humana.
11. A decisão, ID 72949845, em sede de tutela de urgência, determinou ao recorrente que procedesse autorização da cobertura de materiais necessários à cirurgia da recorrida, nos termos do Relatório Médico, ID 72949836.
12. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e a Lei no 9.656/98 regulam os Planos de Saúde, sendo-lhes aplicado, subsidiariamente, o Código de Defesa do Consumidor. No caso, no entanto, cuida-se de plano de saúde de autogestão, razão pela qual não se aplica o CDC (Súmula 608 do STJ). Na hipótese, o recorrente, INAS/DF negou a liberação do uso Protetor/Expansor Incisão Cirúrgica Surgisleeve Pequeno (0000290085): O material foi considerado não imprescindível para a realização do procedimento cirúrgico.
13. Não sendo crível o Plano de Saúde autorizar o procedimento cirúrgico, a internação e não autorizar o material a ser utilizado na cirurgia.
14. Nos termos do art. 10, §12, da Lei n. 9.656/98, alterado pela Lei n. 14.454/2022, o rol de procedimento e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde. Portanto, não é o rol de caráter taxativo, sendo de responsabilidade do médico estabelecer o tratamento adequado ao caso. Ainda, o §13, do mesmo artigo 10, prevê que, em caso de procedimento prescrito por médico que não esteja previsto no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde se existir comprovação da sua eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico.
15. Em relação aos danos morais entendo que restaram configurados. Na hipótese, o INAS se vincula legalmente à Resolução da ANS como parâmetro, sendo essa a delimitadora da cobertura a que faz jus a recorrida. Conforme a jurisprudência iterativa do próprio Col. STJ, bem como desta Turma Recursal, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que possuem cobertura, não podendo limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente. Assim, não cabe ao plano de saúde a escolha do exame, tratamento ou procedimento cirúrgico, devendo ser respeitado o pedido formulado pelo profissional responsável, uma vez que o rol constante na ANS é meramente exemplificativo, servindo apenas como parâmetro mínimo necessário para a cobertura. A recusa injustificada em autorizar o material para a realização da cirurgia descrita pelo médico assistente do paciente é capaz de agravar a situação de angústia no espírito do beneficiário e a piora do seu estado de saúde, violando direitos da personalidade. Trata-se de dano moral “in re ipsa”, que prescinde de comprovação. O valor da indenização deve levar em conta os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, o dano e a sua extensão, a situação do ofendido e a capacidade econômica do ofensor, sem que se torne causa de enriquecimento ilícito do ofendido. Desse modo, o valor fixado, R$ 3.000,00 (três mil reais), atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade. Nesse sentido: Acórdão 1600103, 0702506-19.2022.8.07.0016, Relator(a): FLÁVIO FERNANDO ALMEIDA DA FONSECA, PRIMEIRA TURMA RECURSAL, data de julgamento: 22/07/2022, publicado no DJe: 16/08/2022.
V. Dispositivo
16. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. PRELIMINAR REJEITADA. Sentença mantida por seu próprios fundamentos.
17. Custas, isenção legal. Condeno o recorrente vencido ao pagamento dos honorários advocatícios que fixo em 20% (vinte por cento) do valor da condenação, nos termos do Art. 55 da Lei 9.099/95.

Dispositivo(s) relevante(s) citado(s):
Súmula 608 do STJ
Art. 421 do CC/2002
Lei no 9.656/98
Lei n. 14.454/2022

Jurisprudência(s) relevante(s) citada(s):
AgInt no AREsp 901.638/DF, julgado pela 3a Turma do STJ, Relatoria do Min. Marco Aurélio Bellizze, publicação no DJe 20/10/2016;
Acórdão 1600103, 0702506-19.2022.8.07.0016, Relator(a): FLÁVIO FERNANDO ALMEIDA DA FONSECA, PRIMEIRA TURMA RECURSAL, data de julgamento: 22/07/2022, publicado no DJe: 16/08/2022.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. NEOPLASIA MALIGNA. INTERVENÇÃO CIRURGICA. AUTORIZAÇÃO. NECESSIDADE COMPROVADA POR RELATÓRIO MÉDICO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. PRELIMINAR REJEITADA
I. Admissibilidade
1. Acórdão lavrado de acordo com a disposição inserta nos artigos 2o e 46, da Lei 9.099, de 26.09.1995 e artigo 60, §§ 1o e 2o, do Regimento Interno das Turmas Recursais. Presentes os pressupostos específicos, conheço dos recursos.
II. Caso em Exame
2. O réu, ora recorrente, interpôs recurso inominado em face da sentença que julgou procedentes os pedidos iniciais, nos seguintes termos: “(i) confirmar a decisão que deferiu a tutela de urgência e determinar o fornecimento dos insumos listados em id. 224402429, no prazo de 24 (vinte e quatro) horas contados da intimação da decisão de id. 224422267, garantindo o desconto de coparticipação da parte requerida; e (ii) condenar o INAS/DF ao pagamento de R$ 3.000,00 (três mil reais) a título de danos morais, valor este a ser atualizado a partir desta sentença pela SELIC.”.
3. Argumenta que nos termos da Lei, a ANS estipula o rol mínimo de procedimentos que abrange os procedimentos obrigatórios, as diretrizes de utilização deles (DUTs), as Diretrizes Clínicas (DC) e o Protocolo de Utilização (PROUT) para algumas das intervenções médicas. As Diretrizes de Utilização são regras criadas para especificar quem tem direito às coberturas estabelecidas no Rol de Procedimentos uma lista de serviços mínimos que a operadora é obrigada a oferecer quando um plano de saúde é contratado. Nela são estabelecidos critérios para que o plano de saúde custeie o procedimento.
4. Esclarece que a auditoria médica do GDFSaúde concluiu que alguns materiais não eram imprescindíveis à realização da cirurgia, ou seja, foram indeferidos com amparo no critério técnico. O documento público assevera a ausência de pertinência técnica para custeio do expansor, pois que prescindível à cirurgia, e isso basta ao julgamento improcedente, com amparo no Tema 527-RP. Finalmente afirma que há necessidade de perícia, o que impõe a extinção do feito sem resolução do mérito.
5. Em relação ao dano moral, em casos análogos, de recusa de prestação de serviço embasada em normas contratuais e na legislação vigente, não há dano moral a justificar indenização.
6. A recorrida apresentou contrarrazões, ID 72950113.
III. Questão em Discussão
7. As questões que retornam a esta Turma Recursal consistem em: i) se o plano de saúde de autogestão deve autorizar procedimento cirúrgico (neoplasia maligna); ii) necessidade de perícia, sendo incompatível com o procedimento dos Juizados Especiais; e iii) analisar se cabe indenização por danos morais.
IV. Razões de Decidir
8. O deslinde da causa não exige a produção de prova pericial e, inexistindo complexidade técnica ou fática, não é o caso de afastamento da competência do Juizado Especial para o processo e julgamento. As provas documentais produzidas são satisfatórias para a análise do mérito. Preliminar rejeitada.
9. O réu/recorrente é plano de autogestão e, por conseguinte, manifestamente inaplicável o CDC ao caso, nos termos da Súmula 608 do STJ. No entanto, a inaplicabilidade do CDC não afasta a obrigação primária dos planos administrados por entidade de autogestão de cumprirem as obrigações contratuais. Nesse sentido: AgInt no AREsp 901.638/DF, julgado pela 3a Turma do STJ, Relatoria do Min. Marco Aurélio Bellizze, publicação no DJe 20/10/2016.
10. A autonomia da vontade não pode se sobrepor aos valores da boa-fé e função social dos contratos de plano de saúde, conforme Art. 421 do CC/2002, que devem observância ao princípio de dignidade da pessoa humana.
11. A decisão, ID 72949845, em sede de tutela de urgência, determinou ao recorrente que procedesse autorização da cobertura de materiais necessários à cirurgia da recorrida, nos termos do Relatório Médico, ID 72949836.
12. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e a Lei no 9.656/98 regulam os Planos de Saúde, sendo-lhes aplicado, subsidiariamente, o Código de Defesa do Consumidor. No caso, no entanto, cuida-se de plano de saúde de autogestão, razão pela qual não se aplica o CDC (Súmula 608 do STJ). Na hipótese, o recorrente, INAS/DF negou a liberação do uso Protetor/Expansor Incisão Cirúrgica Surgisleeve Pequeno (0000290085): O material foi considerado não imprescindível para a realização do procedimento cirúrgico.
13. Não sendo crível o Plano de Saúde autorizar o procedimento cirúrgico, a internação e não autorizar o material a ser utilizado na cirurgia.
14. Nos termos do art. 10, §12, da Lei n. 9.656/98, alterado pela Lei n. 14.454/2022, o rol de procedimento e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde. Portanto, não é o rol de caráter taxativo, sendo de responsabilidade do médico estabelecer o tratamento adequado ao caso. Ainda, o §13, do mesmo artigo 10, prevê que, em caso de procedimento prescrito por médico que não esteja previsto no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde se existir comprovação da sua eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico.
15. Em relação aos danos morais entendo que restaram configurados. Na hipótese, o INAS se vincula legalmente à Resolução da ANS como parâmetro, sendo essa a delimitadora da cobertura a que faz jus a recorrida. Conforme a jurisprudência iterativa do próprio Col. STJ, bem como desta Turma Recursal, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que possuem cobertura, não podendo limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente. Assim, não cabe ao plano de saúde a escolha do exame, tratamento ou procedimento cirúrgico, devendo ser respeitado o pedido formulado pelo profissional responsável, uma vez que o rol constante na ANS é meramente exemplificativo, servindo apenas como parâmetro mínimo necessário para a cobertura. A recusa injustificada em autorizar o material para a realização da cirurgia descrita pelo médico assistente do paciente é capaz de agravar a situação de angústia no espírito do beneficiário e a piora do seu estado de saúde, violando direitos da personalidade. Trata-se de dano moral “in re ipsa”, que prescinde de comprovação. O valor da indenização deve levar em conta os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, o dano e a sua extensão, a situação do ofendido e a capacidade econômica do ofensor, sem que se torne causa de enriquecimento ilícito do ofendido. Desse modo, o valor fixado, R$ 3.000,00 (três mil reais), atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade. Nesse sentido: Acórdão 1600103, 0702506-19.2022.8.07.0016, Relator(a): FLÁVIO FERNANDO ALMEIDA DA FONSECA, PRIMEIRA TURMA RECURSAL, data de julgamento: 22/07/2022, publicado no DJe: 16/08/2022.
V. Dispositivo
16. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. PRELIMINAR REJEITADA. Sentença mantida por seu próprios fundamentos.
17. Custas, isenção legal. Condeno o recorrente vencido ao pagamento dos honorários advocatícios que fixo em 20% (vinte por cento) do valor da condenação, nos termos do Art. 55 da Lei 9.099/95.

Dispositivo(s) relevante(s) citado(s):
Súmula 608 do STJ
Art. 421 do CC/2002
Lei no 9.656/98
Lei n. 14.454/2022

Jurisprudência(s) relevante(s) citada(s):
AgInt no AREsp 901.638/DF, julgado pela 3a Turma do STJ, Relatoria do Min. Marco Aurélio Bellizze, publicação no DJe 20/10/2016;
Acórdão 1600103, 0702506-19.2022.8.07.0016, Relator(a): FLÁVIO FERNANDO ALMEIDA DA FONSECA, PRIMEIRA TURMA RECURSAL, data de julgamento: 22/07/2022, publicado no DJe: 16/08/2022.