Tribunal: TJDFT
Processo: 0748176-28.2022.8.07.0001
Órgão julgador: ANA MARIA FERREIRA DA SILVA
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-02-06
Data de publicação: 2025-02-20

Ementa:
APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. CIRURGIA BARIÁTRICA. AUTORA COM OBESIDADE E COMORBIDADES. NEGATIVA. ILEGALIDADE. PROCEDIMENTO REALIZADO EM REDE NÃO CREDENCIADA. REEMBOLSO PARCIAL. AUSÊNCIA DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. DANO MORAL. CABIMENTO.
1. No caso, a beneficiária do plano de saúde requereu autorização para cirurgia bariátrica-gastroplastia redutora, apresentando pedido e laudo médico que recomendavam a cirurgia para tratamento de obesidade, por se tratar de paciente que, além de apresentar outras comorbidades, estava em tratamento de diabetes mellitus tipo II. A operadora do plano de saúde negou autorização para a cirurgia bariátrica, sob alegação de que o procedimento não se enquadrava na Diretriz de Utilização (DUT) 27, do anexo II da Resolução Normativa no 428/2017 da Agência Nacional de Saúde.
2. Após a ré negar a autorização para a cirurgia e durante o trâmite do processo em questão, a autora (sob o pretexto de agravamento da doença e do seu estado geral de saúde, em face das comorbidades que possui) optou por fazer o procedimento de forma particular, desembolsando os valores referentes aos honorários médicos e às despesas hospitalares. Em relação ao tema, destaco que a conversão da ação em perdas e danos, quando a tutela específica ou obtenção do resultado prático se tornarem impossíveis, decorre de autorização legal (art. 499 do CPC), não sendo necessário pedido na petição inicial. A jurisprudência do c. STJ possui entendimento pacífico no mesmo sentido, permitindo a conversão da obrigação de fazer em perdas e danos, ex officio, e em qualquer fase processual, caso seja verificada a impossibilidade de cumprimento da tutela específica. Portanto, na presente hipótese, não se discute a regra do art. 329, II, do CPC (necessidade de consentimento da parte ré para alterar pedido constante na inicial).
3. Consoante Resolução Normativa no 2.172/2017 e Anexo do Conselho Federal de Medicina, nos casos de pacientes portadores de diabetes mellitus tipo 2 (situação da demandante), há indicação da cirurgia para pacientes com IMC entre 30 e 39,9 kg/m2 e que preencham os demais requisitos dispostos na norma. No caso, houve clara indicação cirúrgica pelos médicos assistentes, ante o grave quadro de saúde relatado, sendo que a paciente preenchia todos os demais requisitos legais para a realização do procedimento, a saber: paciente tinha IMC de 30,8 kg/m2; possuía 36 anos de idade; era portadora de diabetes mellitus 2 há menos de 10 (dez anos); com refratariedade ao tratamento clínico; sem contraindicações ao procedimento cirúrgico. Diante disso, a cobertura do tratamento indicado pelo médico assistente deveria ser observada pela operadora e se mostra indissociável da sua obrigação contratual.
4. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) estabeleceu que o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas por beneficiário de plano de saúde fora da rede credenciada é obrigatório somente em hipóteses excepcionais – tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento. Compulsando os autos, verifico que a cirurgia bariátrica requerida, em que pese ter sido negada injustificadamente pela operadora (haja vista que os requisitos autorizadores estavam todos preenchidos), não era de urgência ou emergência (nos termos do art. 35-C da Lei 9656/98).
5. Em relação aos danos morais, estes restaram suficientemente comprovados na medida em que a recusa ilegítima de internação, agravou a aflição e o sofrimento da segurada, pois frustrou a sua legítima expectativa de poder contar com o plano de saúde no momento em que mais precisava, afetando atributos de sua personalidade. A pessoa que paga plano de saúde, na expectativa futura de que este cumpra com sua obrigação, tem violada sua dignidade moral quando, em momento de fragilidade e angústia, se vê desamparada pelo plano. O Superior Tribunal de Justiça reconhece o dano moral provocado pela recusa da operadora de plano de saúde em autorizar tratamento a qual o segurado faz jus (AgInt no REsp 1806691 / SP, Relator(a) Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 30/03/2020, DJe 01/04/2020).
6. Levando em consideração, de um lado, a capacidade econômica da ré e a inexistência de amparo legal ou jurisprudencial para o inadimplemento contratual efetuado (não se tratando de hipótese de dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual) e, de outro, o desgaste pessoal a que foi submetido a autora, a importância de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), compensa adequadamente o dano moral e não degenera em enriquecimento ilícito.
7. Deu-se parcial provimento ao apelo da ré para limitar o reembolso da parte autora ao valor correspondente às despesas efetuadas com o procedimento, conforme tabela própria da operadora de plano de saúde, se porventura o tratamento fosse realizado em sua rede credenciada, nos exatos termos do contrato firmado entre as partes. Deu-se parcial provimento ao apelo da autora para condenar a ré em danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), devidamente atualizado com correção monetária pelo índice INPC a contar do arbitramento (Súmula no 362 do Superior Tribunal de Justiça) e juros de mora de 1% ao mês a contar da citação (art. 405 do Código Civil).

Inteiro teor:
APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. CIRURGIA BARIÁTRICA. AUTORA COM OBESIDADE E COMORBIDADES. NEGATIVA. ILEGALIDADE. PROCEDIMENTO REALIZADO EM REDE NÃO CREDENCIADA. REEMBOLSO PARCIAL. AUSÊNCIA DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. DANO MORAL. CABIMENTO.
1. No caso, a beneficiária do plano de saúde requereu autorização para cirurgia bariátrica-gastroplastia redutora, apresentando pedido e laudo médico que recomendavam a cirurgia para tratamento de obesidade, por se tratar de paciente que, além de apresentar outras comorbidades, estava em tratamento de diabetes mellitus tipo II. A operadora do plano de saúde negou autorização para a cirurgia bariátrica, sob alegação de que o procedimento não se enquadrava na Diretriz de Utilização (DUT) 27, do anexo II da Resolução Normativa no 428/2017 da Agência Nacional de Saúde.
2. Após a ré negar a autorização para a cirurgia e durante o trâmite do processo em questão, a autora (sob o pretexto de agravamento da doença e do seu estado geral de saúde, em face das comorbidades que possui) optou por fazer o procedimento de forma particular, desembolsando os valores referentes aos honorários médicos e às despesas hospitalares. Em relação ao tema, destaco que a conversão da ação em perdas e danos, quando a tutela específica ou obtenção do resultado prático se tornarem impossíveis, decorre de autorização legal (art. 499 do CPC), não sendo necessário pedido na petição inicial. A jurisprudência do c. STJ possui entendimento pacífico no mesmo sentido, permitindo a conversão da obrigação de fazer em perdas e danos, ex officio, e em qualquer fase processual, caso seja verificada a impossibilidade de cumprimento da tutela específica. Portanto, na presente hipótese, não se discute a regra do art. 329, II, do CPC (necessidade de consentimento da parte ré para alterar pedido constante na inicial).
3. Consoante Resolução Normativa no 2.172/2017 e Anexo do Conselho Federal de Medicina, nos casos de pacientes portadores de diabetes mellitus tipo 2 (situação da demandante), há indicação da cirurgia para pacientes com IMC entre 30 e 39,9 kg/m2 e que preencham os demais requisitos dispostos na norma. No caso, houve clara indicação cirúrgica pelos médicos assistentes, ante o grave quadro de saúde relatado, sendo que a paciente preenchia todos os demais requisitos legais para a realização do procedimento, a saber: paciente tinha IMC de 30,8 kg/m2; possuía 36 anos de idade; era portadora de diabetes mellitus 2 há menos de 10 (dez anos); com refratariedade ao tratamento clínico; sem contraindicações ao procedimento cirúrgico. Diante disso, a cobertura do tratamento indicado pelo médico assistente deveria ser observada pela operadora e se mostra indissociável da sua obrigação contratual.
4. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) estabeleceu que o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas por beneficiário de plano de saúde fora da rede credenciada é obrigatório somente em hipóteses excepcionais – tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento. Compulsando os autos, verifico que a cirurgia bariátrica requerida, em que pese ter sido negada injustificadamente pela operadora (haja vista que os requisitos autorizadores estavam todos preenchidos), não era de urgência ou emergência (nos termos do art. 35-C da Lei 9656/98).
5. Em relação aos danos morais, estes restaram suficientemente comprovados na medida em que a recusa ilegítima de internação, agravou a aflição e o sofrimento da segurada, pois frustrou a sua legítima expectativa de poder contar com o plano de saúde no momento em que mais precisava, afetando atributos de sua personalidade. A pessoa que paga plano de saúde, na expectativa futura de que este cumpra com sua obrigação, tem violada sua dignidade moral quando, em momento de fragilidade e angústia, se vê desamparada pelo plano. O Superior Tribunal de Justiça reconhece o dano moral provocado pela recusa da operadora de plano de saúde em autorizar tratamento a qual o segurado faz jus (AgInt no REsp 1806691 / SP, Relator(a) Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 30/03/2020, DJe 01/04/2020).
6. Levando em consideração, de um lado, a capacidade econômica da ré e a inexistência de amparo legal ou jurisprudencial para o inadimplemento contratual efetuado (não se tratando de hipótese de dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual) e, de outro, o desgaste pessoal a que foi submetido a autora, a importância de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), compensa adequadamente o dano moral e não degenera em enriquecimento ilícito.
7. Deu-se parcial provimento ao apelo da ré para limitar o reembolso da parte autora ao valor correspondente às despesas efetuadas com o procedimento, conforme tabela própria da operadora de plano de saúde, se porventura o tratamento fosse realizado em sua rede credenciada, nos exatos termos do contrato firmado entre as partes. Deu-se parcial provimento ao apelo da autora para condenar a ré em danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), devidamente atualizado com correção monetária pelo índice INPC a contar do arbitramento (Súmula no 362 do Superior Tribunal de Justiça) e juros de mora de 1% ao mês a contar da citação (art. 405 do Código Civil).