Tribunal: TJDFT
Processo: 0717393-58.2024.8.07.0009
Órgão julgador: FÁTIMA RAFAEL
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-08-28
Data de publicação: 2025-10-06

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO PRESCRITO COM TERAPIA NUTRICIONAL PARENTERAL MANIPULADA EM REGIME AMBULATORIAL. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL RESTRITIVA. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Cuida-se de apelação interposta por operadora de plano de saúde contra a sentença que julgou procedente o pedido autoral para determinar a autorização e o custeio de terapia nutricional parenteral manipulada, em regime ambulatorial, conforme prescrição médica, e, subsidiariamente, o custeio do tratamento em hospital não credenciado, ante a inexistência de rede credenciada no Distrito Federal.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (I) se é válida a cláusula contratual que exclui a cobertura de terapia nutricional parenteral manipulada, sob o fundamento de não estar prevista no rol da ANS; e (II) se é legítima a fixação do valor da causa com base em orçamento apresentado pela parte autora.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A operadora de plano de saúde se submete às normas do Código de Defesa do Consumidor, com proteção contra cláusulas abusivas que restrinjam direitos essenciais à manutenção da saúde e da vida.
4. A cláusula contratual que exclui a cobertura de tratamento prescrito por médico especializado, sob fundamento de ausência no rol da ANS, é abusiva, pois compromete a função social do contrato e a boa-fé objetiva, princípios fundamentais nas relações de consumo.
5. O rol de procedimentos da ANS possui natureza exemplificativa mitigada, conforme o entendimento consolidado na jurisprudência, podendo ser relativizado diante de comprovação médica da necessidade e eficácia do tratamento indicado.
6. A negativa de cobertura com base em alegação genérica de ausência de solicitação formal não se sustenta, ante a existência de comunicação documentada e inequívoca da necessidade do tratamento.
7. O orçamento apresentado para definir o valor da causa está suficientemente instruído nos autos, não tendo sido infirmado por prova contrária pela parte ré, logo deve prevalecer.
8. A recusa da operadora em custear tratamento necessário à sobrevivência do paciente, portador de Doença de Crohn com quadro grave de desnutrição e sarcopenia, configura conduta abusiva e viola os deveres contratuais essenciais.
9. A escolha do tratamento compete exclusivamente ao médico assistente, sendo indevida a ingerência da operadora na definição da terapêutica adequada.
10. Precedentes do TJDFT reconhecem o direito à cobertura de nutrição parenteral em ambiente ambulatorial quando prescrita para garantir a vida e a saúde do paciente, ainda que não prevista expressamente no rol da ANS.
IV. DISPOSITIVO E TESE
11. Apelação desprovida. Unânime.
Tese de julgamento:
1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, sendo nula cláusula que exclui cobertura de tratamento prescrito por profissional médico com base apenas na ausência no rol da ANS.
2. A operadora de plano de saúde não pode substituir o juízo técnico do médico assistente quanto à melhor terapêutica a ser aplicada ao paciente.
3. O rol de procedimentos e eventos da ANS possui taxatividade mitigada e não pode ser utilizado como único fundamento para negativa de cobertura de tratamento necessário à saúde e à vida do segurado.
4. A ausência de impugnação probatória válida ao orçamento apresentado pela parte autora autoriza a fixação do valor da causa com base nesse documento.
Dispositivos relevantes citados: CF, art. 1o, III; CDC, arts. 2o, 4o, 18, § 6o, III, 20, § 2o, 47 e 51, IV e § 1o, II; CPC, arts. 85, § 2o e § 11, 1.012, 1.013 e 1.026, § 2o; e Lei 9.656/1998, arts. 1o, I, e 35-F.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 469; TJDFT, Acórdão 1898469, 0747132-71.2022.8.07.0001, Rel. Des. Ana Maria Ferreira da Silva, 3a Turma Cível, j. 25.7.2024; e TJDFT, Acórdão 1419141, 0726023-35.2021.8.07.0001, Rel. Designado Des. João Egmont, 2a Turma Cível.

Inteiro teor:
DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO PRESCRITO COM TERAPIA NUTRICIONAL PARENTERAL MANIPULADA EM REGIME AMBULATORIAL. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL RESTRITIVA. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Cuida-se de apelação interposta por operadora de plano de saúde contra a sentença que julgou procedente o pedido autoral para determinar a autorização e o custeio de terapia nutricional parenteral manipulada, em regime ambulatorial, conforme prescrição médica, e, subsidiariamente, o custeio do tratamento em hospital não credenciado, ante a inexistência de rede credenciada no Distrito Federal.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (I) se é válida a cláusula contratual que exclui a cobertura de terapia nutricional parenteral manipulada, sob o fundamento de não estar prevista no rol da ANS; e (II) se é legítima a fixação do valor da causa com base em orçamento apresentado pela parte autora.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A operadora de plano de saúde se submete às normas do Código de Defesa do Consumidor, com proteção contra cláusulas abusivas que restrinjam direitos essenciais à manutenção da saúde e da vida.
4. A cláusula contratual que exclui a cobertura de tratamento prescrito por médico especializado, sob fundamento de ausência no rol da ANS, é abusiva, pois compromete a função social do contrato e a boa-fé objetiva, princípios fundamentais nas relações de consumo.
5. O rol de procedimentos da ANS possui natureza exemplificativa mitigada, conforme o entendimento consolidado na jurisprudência, podendo ser relativizado diante de comprovação médica da necessidade e eficácia do tratamento indicado.
6. A negativa de cobertura com base em alegação genérica de ausência de solicitação formal não se sustenta, ante a existência de comunicação documentada e inequívoca da necessidade do tratamento.
7. O orçamento apresentado para definir o valor da causa está suficientemente instruído nos autos, não tendo sido infirmado por prova contrária pela parte ré, logo deve prevalecer.
8. A recusa da operadora em custear tratamento necessário à sobrevivência do paciente, portador de Doença de Crohn com quadro grave de desnutrição e sarcopenia, configura conduta abusiva e viola os deveres contratuais essenciais.
9. A escolha do tratamento compete exclusivamente ao médico assistente, sendo indevida a ingerência da operadora na definição da terapêutica adequada.
10. Precedentes do TJDFT reconhecem o direito à cobertura de nutrição parenteral em ambiente ambulatorial quando prescrita para garantir a vida e a saúde do paciente, ainda que não prevista expressamente no rol da ANS.
IV. DISPOSITIVO E TESE
11. Apelação desprovida. Unânime.
Tese de julgamento:
1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, sendo nula cláusula que exclui cobertura de tratamento prescrito por profissional médico com base apenas na ausência no rol da ANS.
2. A operadora de plano de saúde não pode substituir o juízo técnico do médico assistente quanto à melhor terapêutica a ser aplicada ao paciente.
3. O rol de procedimentos e eventos da ANS possui taxatividade mitigada e não pode ser utilizado como único fundamento para negativa de cobertura de tratamento necessário à saúde e à vida do segurado.
4. A ausência de impugnação probatória válida ao orçamento apresentado pela parte autora autoriza a fixação do valor da causa com base nesse documento.
Dispositivos relevantes citados: CF, art. 1o, III; CDC, arts. 2o, 4o, 18, § 6o, III, 20, § 2o, 47 e 51, IV e § 1o, II; CPC, arts. 85, § 2o e § 11, 1.012, 1.013 e 1.026, § 2o; e Lei 9.656/1998, arts. 1o, I, e 35-F.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 469; TJDFT, Acórdão 1898469, 0747132-71.2022.8.07.0001, Rel. Des. Ana Maria Ferreira da Silva, 3a Turma Cível, j. 25.7.2024; e TJDFT, Acórdão 1419141, 0726023-35.2021.8.07.0001, Rel. Designado Des. João Egmont, 2a Turma Cível.