Tribunal: TJDFT
Processo: 0715095-66.2024.8.07.0018
Órgão julgador: LEONOR AGUENA
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-07-24
Data de publicação: 2025-07-30

Ementa:
EMENTA. REMESSA NECESSÁRIA E APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E DIREITO À SAÚDE. PRELIMINAR DE OFENSA AO PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE. REJEITADA. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. INAS/DF. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE LEUCEMIA LINFOCÍTICA CRÔNICA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. ROL DA ANS E DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA. HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.
I. CASO EM EXAME
1. Remessa necessária e recurso de apelação interposto contra sentença que julgou procedente o pedido inicial para compelir o réu ao custeio do medicamento Zanubrutinibe, prescrito à autora para tratamento de Leucemia Linfocítica Crônica, enquanto perdurar a necessidade clínica do fármaco.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há três questões em discussão: (i) definir se é válida a recusa de cobertura, por plano de saúde de autogestão, ao fornecimento de medicamento não contemplado nas Diretrizes de Utilização Técnica – DUT do plano ou no rol da ANS; (ii) analisar as alegações acercada da inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor, da Lei no. 9.656/1998 e das diretrizes da Agência Nacional de Saúde - ANS, na relação jurídica estabelecida entre as partes; (iii) adequar os honorários fixados da origem em desfavor do apelante.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O Código de Defesa do Consumidor não se aplica aos planos de saúde operados por entidades de autogestão, conforme a Súmula 608 do STJ, por não haver relação de consumo típica entre as partes.
4. A Lei n. 9.656/1998 e as normas da ANS incidem sobre planos de autogestão, conforme seu art. 1o, §2o, e o art. 19 da Lei no 9.961/2000, o que impõe obrigações regulatórias às entidades públicas que oferecem assistência suplementar à saúde.
5. A recusa de cobertura baseada exclusivamente na ausência do medicamento no DUT ou no rol da ANS é abusiva quando há prescrição médica expressa, fundamentada e individualizada, e inexistência de alternativa terapêutica eficaz indicada no rol.
6. A jurisprudência consolidada do STJ admite a obrigatoriedade de custeio de medicamentos oncológicos prescritos por médico assistente, ainda que off-label ou não constantes do rol da ANS, por considerar o rol meramente exemplificativo.
7. O laudo médico juntado aos autos atesta a progressão da doença, a falência terapêutica anterior e a adequação do Zanubrutinibe como opção terapêutica segura e eficaz, especialmente em pacientes idosos com LLC, demonstrando a necessidade de tratamento específico.
8. A negativa de cobertura, diante da comprovação médica da necessidade do tratamento e da ausência de prova de substituto eficaz incluído nas diretrizes do plano, fere os princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da dignidade da pessoa humana.
9. O dever constitucional de proteção à saúde (CF/1988, art. 196) impõe interpretação extensiva das cláusulas contratuais para assegurar o direito à vida e à saúde, especialmente diante de doenças graves com potencial risco de morte.
10. Configurada a hipótese de aplicação da regra excepcional do § 8o do art. 85 do CPC, porquanto o comando judicial exarado é de obrigação de fazer, sem valor econômico mensurável, em princípio. Tendo em vista a baixa complexidade da matéria, o curto tempo de duração do feito e considerando os demais critérios definidos no § 2o do artigo 85, do CPC, fixo os honorários sucumbenciais em R$ 2.000,00 (dois mil reais).
IV. DISPOSITIVO E TESE
Remessa necessária e apelação conhecidas e parcialmente providas.
Teses de julgamento: "1. As entidades de autogestão em saúde submetem-se à regulamentação da Lei no 9.656/1998 e às diretrizes da ANS, ainda que não se apliquem as normas do CDC."; "2. A negativa de cobertura de medicamento prescrito por médico assistente com base na ausência de previsão no rol da ANS ou nas diretrizes internas do plano de saúde configura prática abusiva quando demonstrada sua eficácia e indispensabilidade."; "3. O rol da ANS possui caráter exemplificativo, não podendo restringir, por si só, o acesso a tratamentos clinicamente indicados, especialmente no caso de doenças graves."; e, "4. A prescrição médica fundamentada é suficiente para obrigar o custeio de medicamentos não incluídos no rol da ANS, desde que evidenciada a necessidade terapêutica e a inexistência de substituto eficaz.".
____________________
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; Lei no 9.656/1998, art. 1o, §2o; Lei no 9.961/2000, art. 19.
Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp n. 1.766.181/PR, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 03.12.2019; STJ, AgInt no REsp n. 2.034.025/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, j. 06.03.2023; STJ, AgInt no REsp n. 2.053.703/SP, Rel. Min. João Otávio de Noronha, j. 29.04.2024; TJDFT, Acórdão n. 1842881, Rel. Des. Maria de Lourdes Abreu, j. 04.04.2024; TJDFT, Acórdão n. 1729342, Rel. Ana Cantarino, j. 13/07/2023; TJDFT, Acórdão n. 1009465, Rel. Des. Carlos Rodrigues, j. 15.03.2017; TJDFT, Acórdão n. 1629761, Rel. Des. James Eduardo Oliveira, j. 13.10.2022.

Inteiro teor:
EMENTA. REMESSA NECESSÁRIA E APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E DIREITO À SAÚDE. PRELIMINAR DE OFENSA AO PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE. REJEITADA. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. INAS/DF. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE LEUCEMIA LINFOCÍTICA CRÔNICA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. ROL DA ANS E DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA. HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.
I. CASO EM EXAME
1. Remessa necessária e recurso de apelação interposto contra sentença que julgou procedente o pedido inicial para compelir o réu ao custeio do medicamento Zanubrutinibe, prescrito à autora para tratamento de Leucemia Linfocítica Crônica, enquanto perdurar a necessidade clínica do fármaco.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há três questões em discussão: (i) definir se é válida a recusa de cobertura, por plano de saúde de autogestão, ao fornecimento de medicamento não contemplado nas Diretrizes de Utilização Técnica – DUT do plano ou no rol da ANS; (ii) analisar as alegações acercada da inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor, da Lei no. 9.656/1998 e das diretrizes da Agência Nacional de Saúde - ANS, na relação jurídica estabelecida entre as partes; (iii) adequar os honorários fixados da origem em desfavor do apelante.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O Código de Defesa do Consumidor não se aplica aos planos de saúde operados por entidades de autogestão, conforme a Súmula 608 do STJ, por não haver relação de consumo típica entre as partes.
4. A Lei n. 9.656/1998 e as normas da ANS incidem sobre planos de autogestão, conforme seu art. 1o, §2o, e o art. 19 da Lei no 9.961/2000, o que impõe obrigações regulatórias às entidades públicas que oferecem assistência suplementar à saúde.
5. A recusa de cobertura baseada exclusivamente na ausência do medicamento no DUT ou no rol da ANS é abusiva quando há prescrição médica expressa, fundamentada e individualizada, e inexistência de alternativa terapêutica eficaz indicada no rol.
6. A jurisprudência consolidada do STJ admite a obrigatoriedade de custeio de medicamentos oncológicos prescritos por médico assistente, ainda que off-label ou não constantes do rol da ANS, por considerar o rol meramente exemplificativo.
7. O laudo médico juntado aos autos atesta a progressão da doença, a falência terapêutica anterior e a adequação do Zanubrutinibe como opção terapêutica segura e eficaz, especialmente em pacientes idosos com LLC, demonstrando a necessidade de tratamento específico.
8. A negativa de cobertura, diante da comprovação médica da necessidade do tratamento e da ausência de prova de substituto eficaz incluído nas diretrizes do plano, fere os princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da dignidade da pessoa humana.
9. O dever constitucional de proteção à saúde (CF/1988, art. 196) impõe interpretação extensiva das cláusulas contratuais para assegurar o direito à vida e à saúde, especialmente diante de doenças graves com potencial risco de morte.
10. Configurada a hipótese de aplicação da regra excepcional do § 8o do art. 85 do CPC, porquanto o comando judicial exarado é de obrigação de fazer, sem valor econômico mensurável, em princípio. Tendo em vista a baixa complexidade da matéria, o curto tempo de duração do feito e considerando os demais critérios definidos no § 2o do artigo 85, do CPC, fixo os honorários sucumbenciais em R$ 2.000,00 (dois mil reais).
IV. DISPOSITIVO E TESE
Remessa necessária e apelação conhecidas e parcialmente providas.
Teses de julgamento: "1. As entidades de autogestão em saúde submetem-se à regulamentação da Lei no 9.656/1998 e às diretrizes da ANS, ainda que não se apliquem as normas do CDC."; "2. A negativa de cobertura de medicamento prescrito por médico assistente com base na ausência de previsão no rol da ANS ou nas diretrizes internas do plano de saúde configura prática abusiva quando demonstrada sua eficácia e indispensabilidade."; "3. O rol da ANS possui caráter exemplificativo, não podendo restringir, por si só, o acesso a tratamentos clinicamente indicados, especialmente no caso de doenças graves."; e, "4. A prescrição médica fundamentada é suficiente para obrigar o custeio de medicamentos não incluídos no rol da ANS, desde que evidenciada a necessidade terapêutica e a inexistência de substituto eficaz.".
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Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; Lei no 9.656/1998, art. 1o, §2o; Lei no 9.961/2000, art. 19.
Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp n. 1.766.181/PR, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 03.12.2019; STJ, AgInt no REsp n. 2.034.025/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, j. 06.03.2023; STJ, AgInt no REsp n. 2.053.703/SP, Rel. Min. João Otávio de Noronha, j. 29.04.2024; TJDFT, Acórdão n. 1842881, Rel. Des. Maria de Lourdes Abreu, j. 04.04.2024; TJDFT, Acórdão n. 1729342, Rel. Ana Cantarino, j. 13/07/2023; TJDFT, Acórdão n. 1009465, Rel. Des. Carlos Rodrigues, j. 15.03.2017; TJDFT, Acórdão n. 1629761, Rel. Des. James Eduardo Oliveira, j. 13.10.2022.