Tribunal: TJDFT
Processo: 0722703-69.2024.8.07.0001
Órgão julgador: JOÃO EGMONT
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-03-19
Data de publicação: 2025-04-01

Ementa:
EMENTA. CIVIL. APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CDC. INAPLICABILIDADE. SÚMULA 608 DO STJ. CUSTEIO DE MEDICAMENTO. RECOMENDAÇÃO. MÉDICO ASSISTENTE. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. MEDICAÇÃO APROVADA PELA ANVISA. DIREITO À SAÚDE. CASO CONCRETO. CUSTEIO. POSSIBILIDADE. MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS FIXADOS NA SENTENÇA, NA FORMA DO ART. 85, § 11, DO CPC. RECURSO IMPROVIDO.
Sinopse fática: No mérito, a controvérsia cinge-se à verificação da legalidade da recusa da ré quanto ao fornecimento do medicamento “BELIMUMABE” para o tratamento do quadro de “Lupus Erimatoso” que acomete a autora. Em contestação, a ré afirma que a recusa se deu pela ausência de cobertura contratual, corroborada pela ausência de previsão no rol da ANS (RN 465/2021).
I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta contra sentença a qual, nos autos da ação de obrigação de fazer, julgou procedente o pedido inicial, consistente no fornecimento do medicamento BELIMUMABE.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Cifra-se a controvérsia em verificar a existência de obrigação de fazer por parte do apelante, plano de saúde na modalidade de autogestão, referente ao custeio da medicação BELIMUMABE requerida pela autora.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Cumpre anotar a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor à relação jurídica em tela, consoante enunciado de súmula n. 608 do STJ, pois a apelante é operadora de plano de saúde na modalidade de autogestão. 3.1. Ao plano de saúde requerido se aplicam as regras expedidas pela ANS sobre cobertura contratual mínima.
4. O Superior Tribunal de Justiça, em recente julgamento de recurso repetitivo (EREsp. n. 1886929/SP e EREsp. n. 1889704/SP) estabeleceu tese quanto à taxatividade, em regra, do rol editado pela ANS: “A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol.” 4.1. O julgado ressaltou, ademais: “Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente.
5. Por sua vez, a Lei no 14.454/2022 alterou a Lei no 9.656/1998 para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. 5.1. Insta salientar a aplicabilidade da referida Lei aos contratos firmados anteriormente à sua vigência, por tratarem-se os planos de saúde de contratos de trato sucessivo, aplicando-se de imediato as alterações promovidas no ordenamento jurídico vigente.
6. No caso dos autos, a autora, com 51 anos de idade, é portadora de Lupus Erimatoso Sistêmico, desde 2003, apresentado complicações por nefrite lúpica, sendo necessário pulsoterapia com ciclifosfamida em duas ocasiões. Apresentou intolerância a medicamentos, sendo optado o uso de BELINUMABE para adequado controle do quadro, fazendo uso do fármaco requerido desde 2019. 6.1. A medicação requerida pelo médico assistente é aprovada pela ANVISA, tem indicação em bula para a patologia, além de pareceres favoráveis emitidos pelo NATJUS.
7. Não cabe ao plano de saúde deixar de custear o procedimento recomendado. Apenas ao médico que acompanha o estado clínico do paciente é dado estabelecer o tipo de terapêutica mais apropriada para debelar a moléstia. Portanto, não cabe à empresa de plano de assistência à saúde excluir possível tratamento por não lhe parecer o mais adequado, pois o paciente não pode deixar de receber a terapêutica mais moderna e colocar sua vida em risco.
8. A norma do art. 85, § 11, do CPC, serve de desestímulo porque a interposição de recurso torna o processo mais caro para a parte recorrente sucumbente. 8.1. Em razão do improvimento do recurso, deve haver a majoração dos honorários advocatícios fixados na sentença, de 10% para 12% sobre o valor da causa (R$ 63.333,28), de acordo com o art. 85, § 11, do CPC.
IV. DISPOSITIVO E TESE.
9. Apelo improvido. Tese: “Não cabe ao plano de saúde deixar de custear o procedimento recomendado. É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente”.
_________
Dispositivos relevantes citados: Lei no 14.454/2022; Lei no 9.656/1998; art. 85, § 11, do CPC.
Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp. n. 1886929/SP; EREsp. n. 1889704/SP; AgInt no REsp 2.016.007/MG, Relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 17/4/2023, DJe de 20/4/2023; TJDFT, 07092929820208070000, Relator: Sérgio Rocha, 4a Turma Cível, DJE: 26/8/2020.

Inteiro teor:
EMENTA. CIVIL. APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CDC. INAPLICABILIDADE. SÚMULA 608 DO STJ. CUSTEIO DE MEDICAMENTO. RECOMENDAÇÃO. MÉDICO ASSISTENTE. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. MEDICAÇÃO APROVADA PELA ANVISA. DIREITO À SAÚDE. CASO CONCRETO. CUSTEIO. POSSIBILIDADE. MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS FIXADOS NA SENTENÇA, NA FORMA DO ART. 85, § 11, DO CPC. RECURSO IMPROVIDO.
Sinopse fática: No mérito, a controvérsia cinge-se à verificação da legalidade da recusa da ré quanto ao fornecimento do medicamento “BELIMUMABE” para o tratamento do quadro de “Lupus Erimatoso” que acomete a autora. Em contestação, a ré afirma que a recusa se deu pela ausência de cobertura contratual, corroborada pela ausência de previsão no rol da ANS (RN 465/2021).
I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta contra sentença a qual, nos autos da ação de obrigação de fazer, julgou procedente o pedido inicial, consistente no fornecimento do medicamento BELIMUMABE.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Cifra-se a controvérsia em verificar a existência de obrigação de fazer por parte do apelante, plano de saúde na modalidade de autogestão, referente ao custeio da medicação BELIMUMABE requerida pela autora.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Cumpre anotar a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor à relação jurídica em tela, consoante enunciado de súmula n. 608 do STJ, pois a apelante é operadora de plano de saúde na modalidade de autogestão. 3.1. Ao plano de saúde requerido se aplicam as regras expedidas pela ANS sobre cobertura contratual mínima.
4. O Superior Tribunal de Justiça, em recente julgamento de recurso repetitivo (EREsp. n. 1886929/SP e EREsp. n. 1889704/SP) estabeleceu tese quanto à taxatividade, em regra, do rol editado pela ANS: “A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol.” 4.1. O julgado ressaltou, ademais: “Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente.
5. Por sua vez, a Lei no 14.454/2022 alterou a Lei no 9.656/1998 para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. 5.1. Insta salientar a aplicabilidade da referida Lei aos contratos firmados anteriormente à sua vigência, por tratarem-se os planos de saúde de contratos de trato sucessivo, aplicando-se de imediato as alterações promovidas no ordenamento jurídico vigente.
6. No caso dos autos, a autora, com 51 anos de idade, é portadora de Lupus Erimatoso Sistêmico, desde 2003, apresentado complicações por nefrite lúpica, sendo necessário pulsoterapia com ciclifosfamida em duas ocasiões. Apresentou intolerância a medicamentos, sendo optado o uso de BELINUMABE para adequado controle do quadro, fazendo uso do fármaco requerido desde 2019. 6.1. A medicação requerida pelo médico assistente é aprovada pela ANVISA, tem indicação em bula para a patologia, além de pareceres favoráveis emitidos pelo NATJUS.
7. Não cabe ao plano de saúde deixar de custear o procedimento recomendado. Apenas ao médico que acompanha o estado clínico do paciente é dado estabelecer o tipo de terapêutica mais apropriada para debelar a moléstia. Portanto, não cabe à empresa de plano de assistência à saúde excluir possível tratamento por não lhe parecer o mais adequado, pois o paciente não pode deixar de receber a terapêutica mais moderna e colocar sua vida em risco.
8. A norma do art. 85, § 11, do CPC, serve de desestímulo porque a interposição de recurso torna o processo mais caro para a parte recorrente sucumbente. 8.1. Em razão do improvimento do recurso, deve haver a majoração dos honorários advocatícios fixados na sentença, de 10% para 12% sobre o valor da causa (R$ 63.333,28), de acordo com o art. 85, § 11, do CPC.
IV. DISPOSITIVO E TESE.
9. Apelo improvido. Tese: “Não cabe ao plano de saúde deixar de custear o procedimento recomendado. É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente”.
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Dispositivos relevantes citados: Lei no 14.454/2022; Lei no 9.656/1998; art. 85, § 11, do CPC.
Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp. n. 1886929/SP; EREsp. n. 1889704/SP; AgInt no REsp 2.016.007/MG, Relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 17/4/2023, DJe de 20/4/2023; TJDFT, 07092929820208070000, Relator: Sérgio Rocha, 4a Turma Cível, DJE: 26/8/2020.