Tribunal: TJDFT
Processo: 0707739-57.2023.8.07.0017
Órgão julgador: ROBSON BARBOSA DE AZEVEDO
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-08-13
Data de publicação: 2025-08-26

Ementa:
Ementa: CONSUMIDOR. RECURSO DE APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA. PERÍODO DE CARÊNCIA. DANO MORAL. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, determinando à parte recorrente a autorização e o custeio de procedimento cirúrgico de urgência, bem como o pagamento de indenização por danos morais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em verificar a legalidade da negativa de cobertura contratual sob alegação de carência, em situação de urgência médica, e a existência de dano moral indenizável decorrente da recusa.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. É lícita a fixação do período de carência (art. 12, inciso V e alíneas da Lei 9.656/98), porém em casos de urgência e emergência a regra de carência foi excepcionada pelo legislador nas alíneas do inciso V do art. 35- C da Lei.
4. Comprovada a urgência do quadro clínico por relatório médico, é indevida a negativa de cobertura, ainda que não ultrapassado o prazo geral de carência contratual.
5. A recusa injustificada de cobertura em situação de urgência configura dano moral por agravar o sofrimento do consumidor em momento de vulnerabilidade. O valor de R$ 5.000,00 fixado a título de indenização por danos morais mostra-se proporcional e adequado às circunstâncias do caso concreto.
6. Os honorários advocatícios devem incidir sobre o valor total da condenação, incluindo a obrigação de fazer e os danos morais, conforme art. 85, §§ 2o e 3o, do CPC.
IV. DISPOSITIVO E TESE
7. Apelação cível conhecida e desprovida.
Tese de julgamento: “É abusiva a cláusula contratual que impõe carência superior a 24 horas para cobertura de procedimentos de urgência ou emergência, sendo devida a indenização por danos morais diante da recusa indevida de cobertura.”
_________
Dispositivos relevantes citados: CF, arts. 6o e 196; Lei no 9.656/98, arts. 12, V, e 35-C; CPC, art. 85, §§ 2o, 3o e 11.
Jurisprudência relevante citada: TJDFT, Acórdão 1401687, 0726330-86.2021.8.07.0001, Rel. Des. Fabrício Fontoura Bezerra, DJE 08/03/2022.

Inteiro teor:
Ementa: CONSUMIDOR. RECURSO DE APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA. PERÍODO DE CARÊNCIA. DANO MORAL. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, determinando à parte recorrente a autorização e o custeio de procedimento cirúrgico de urgência, bem como o pagamento de indenização por danos morais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em verificar a legalidade da negativa de cobertura contratual sob alegação de carência, em situação de urgência médica, e a existência de dano moral indenizável decorrente da recusa.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. É lícita a fixação do período de carência (art. 12, inciso V e alíneas da Lei 9.656/98), porém em casos de urgência e emergência a regra de carência foi excepcionada pelo legislador nas alíneas do inciso V do art. 35- C da Lei.
4. Comprovada a urgência do quadro clínico por relatório médico, é indevida a negativa de cobertura, ainda que não ultrapassado o prazo geral de carência contratual.
5. A recusa injustificada de cobertura em situação de urgência configura dano moral por agravar o sofrimento do consumidor em momento de vulnerabilidade. O valor de R$ 5.000,00 fixado a título de indenização por danos morais mostra-se proporcional e adequado às circunstâncias do caso concreto.
6. Os honorários advocatícios devem incidir sobre o valor total da condenação, incluindo a obrigação de fazer e os danos morais, conforme art. 85, §§ 2o e 3o, do CPC.
IV. DISPOSITIVO E TESE
7. Apelação cível conhecida e desprovida.
Tese de julgamento: “É abusiva a cláusula contratual que impõe carência superior a 24 horas para cobertura de procedimentos de urgência ou emergência, sendo devida a indenização por danos morais diante da recusa indevida de cobertura.”
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Dispositivos relevantes citados: CF, arts. 6o e 196; Lei no 9.656/98, arts. 12, V, e 35-C; CPC, art. 85, §§ 2o, 3o e 11.
Jurisprudência relevante citada: TJDFT, Acórdão 1401687, 0726330-86.2021.8.07.0001, Rel. Des. Fabrício Fontoura Bezerra, DJE 08/03/2022.