Tribunal: TJDFT
Processo: 0713052-59.2024.8.07.0018
Órgão julgador: LUIS EDUARDO YATSUDA ARIMA
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2025-03-28
Data de publicação: 2025-04-09

Ementa:
Ementa. JUIZADO ESPECIAL DE FAZENDA PÚBLICA. RECURSO INOMINADO. SAÚDE. PRELIMINAR DE IMPUGNAÇÃO AO VALOR DA CAUSA. REJEITADA. PLANO DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE TRATAMENTO. MEDICAMENTO NÃO CONTEMPLADO PELA DUT DO GDF. IMPRESCINDIBILIDADE DO MEDICAMENTO. PRESCRIÇÃO MÉDICA. EFICÁCIA COMPROVADA. RECUSA NÃO LEGÍTIMA. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. PREVISÃO LEGAL. PARÂMETROS ESTABELECIDOS PELA PORTARIA N. 64/2023. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
I. Caso em exame
1. Trata-se de recurso inominado interposto pela ré contra sentença que julgou procedente o pedido de autorização da cobertura do medicamento, confirmando a tutela de urgência deferida, e improcedente o pedido de indenização por danos morais. Narra a recorrida, que é idosa (64 anos) e foi diagnosticada com uma doença autoimune e rara (poliangiite microscópica - vasculite anca associada). Aduz que é associada ao plano de saúde do INAS e que, por prescrição médica, foi indicado o uso do medicamento Mabthera (Rituximabe). Relata que o tratamento com o referido medicamento foi autorizado pelo INAS, tendo a recorrida tomado a medicação em janeiro/2023, julho/2023 e janeiro/2024. Contudo, afirma que em 27/6/2024, o INAS não autorizou o prosseguimento do tratamento com a medicação anteriormente autorizada, sob a alegação de que o "imunobiológico para tratamento de PAM não está contemplado pela DUT do GDF".
2. Recurso próprio e tempestivo. Isento de preparo e de custas.
3. Em suas razões recursais, o recorrente apresenta impugnação ao valor da causa, pugnando para que seja retificado para R$ 100,00, por se tratar de prestação em matéria de saúde, cujo proveito econômico é inestimável. No mérito, alega que a sentença não observou as diretrizes de utilização do plano de saúde. Sustenta que, para se autorizar determinado procedimento ou material, o pedido deve se enquadrar tecnicamente nas condições previamente estabelecidas na DUT, sob pena de violação ao princípio da legalidade. Aduz que a auditoria médica do GDF-Saúde concluiu que o medicamento não possui cobertura contratual, o que afasta a reivindicação da recorrida. Aponta que o custeio do referido medicamento compromete consideravelmente o equilíbrio contratual. Defende que a recorrida não comprovou o fato constitutivo de seu direito, visto a ausência de comprovação da eficácia do fármaco. Alega que o resguardo do equilíbrio financeiro atuarial do plano impõe o pagamento de quota de coparticipação do valor total da despesa, nos termos do regulamento do INAS (Decreto n. 27.231/06). Requer, caso seja improvido o recurso, a fixação de honorários por equidade no valor de R$ 200,00.
4. Não foram apresentadas contrarrazões.
II. Questão em discussão
5. A controvérsia consiste em definir: (i) se é devida a retificação do valor da causa; (ii) se a negativa do tratamento de saúde é legítima; (iii) se é devida a cobrança de coparticipação para cobertura do tratamento com o medicamento Mabthera (Rituximabe).
III. Razões de decidir
6. Preliminar de impugnação ao valor da causa. Conforme orientação definida pela Câmara de Uniformização no IRDR n. 3, as ações relacionadas à saúde têm como objeto principal a obrigação de fazer consubstanciada na prestação do serviço de saúde, sendo o valor da causa meramente estimativo. Portanto, não acolho o pleito do recorrente. Preliminar rejeitada.
7. Negativa do tratamento. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca do tratamento. Assim, se mostra abusiva a cláusula contratual que exclui a terapêutica indicada pelo médico assistente especialista para cuidar do caso, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. Precedentes: STJ, AgInt no AREsp 1.661.348/MT; AgInt no AREsp 1.816.897/SP. Ademais, em que pese não ser aplicável o Código de Defesa do Consumidor para planos de autogestão, como no caso, tal inaplicabilidade não desobriga planos administrados por entidade de autogestão de cumprirem o contrato, devendo cobrir o tratamento médico de forma adequada. Assim, se mostra abusiva, ilegítima a recusa ao fornecimento de medicamento indicado pelo médico especialista para cuidar do caso, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. Precedentes: TJDFT, Acórdãos ns. 1921668 e 1865926. 5. Assim, a ausência de previsão específica do medicamento no Regulamento do Plano de Assistência Suplementar à Saúde, GDF-SAÚDE-DF, não justifica a automática negativa de cobertura do procedimento necessário para o tratamento de saúde da beneficiária. (Acórdão 1936116, 0701943-48.2024.8.07.0018, Relator(a): MARIA ISABEL DA SILVA, SEGUNDA TURMA RECURSAL, data de julgamento: 21/10/2024, publicado no DJe: 04/11/2024).
8. Desse modo, a ausência de previsão específica do tratamento no Regulamento do Plano de Assistência Suplementar à Saúde não justifica a negativa de cobertura do medicamento prescrito e necessário à saúde da beneficiária. Na hipótese, restou demonstrado a imprescindibilidade do medicamento (relatório médico de ID 69209634 e receituário de ID 69209635). Além disso, a alegação de que não há comprovação do fármaco não merece prosperar, visto que a bula do medicamento aponta que este é indicado para a doença da recorrida (ID 69209638), revelando-se desproporcional a recusa à cobertura do fármaco. Desse modo, deve-se prevalecer os valores da boa-fé e da função social dos contratos de plano de saúde (art. 421 do Código Civil), atrelados à dignidade e à saúde do paciente. Entendo, portanto, que a recusa ao tratamento de saúde da recorrida não é legítima.
9. Cobrança de coparticipação. A isenção da coparticipação compromete o equilíbrio financeiro do plano, que se baseia no custeio compartilhado entre os beneficiários, conforme previsão contratual e regulamentação pelo Decreto n. 27.231/2006. A Portaria n. 64/2023 estabelece as alíquotas de coparticipação. Assim, o tratamento solicitado deve ser autorizado, mas com a devida aplicação das regras de coparticipação.
IV. Dispositivo e tese
10. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO apenas para determinar que a forma do custeio do tratamento seja de acordo com o Regulamento do Plano de Saúde de Assistência Suplementar à Saúde - GDF-Saúde. O recorrente é isento de custas. Sem condenação em honorários, ante a ausência de recorrente integralmente vencido.
11. A súmula de julgamento servirá de acórdão, conforme regra do art. 46 da Lei n. 9.099/95.
Tese de julgamento: "É indevida a negativa de cobertura de medicamento prescrito e imprescindível à saúde do beneficiário. Contudo, as regras de coparticipação devem ser aplicadas ao caso".
Dispositivo relevante citado: Código Civil, art. 421.
Jurisprudência relevante citada: Acórdão 1936116, 0701943-48.2024.8.07.0018, Relator(a): MARIA ISABEL DA SILVA, SEGUNDA TURMA RECURSAL, data de julgamento: 21/10/2024, publicado no DJe: 04/11/2024.

Inteiro teor:
Ementa. JUIZADO ESPECIAL DE FAZENDA PÚBLICA. RECURSO INOMINADO. SAÚDE. PRELIMINAR DE IMPUGNAÇÃO AO VALOR DA CAUSA. REJEITADA. PLANO DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE TRATAMENTO. MEDICAMENTO NÃO CONTEMPLADO PELA DUT DO GDF. IMPRESCINDIBILIDADE DO MEDICAMENTO. PRESCRIÇÃO MÉDICA. EFICÁCIA COMPROVADA. RECUSA NÃO LEGÍTIMA. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. PREVISÃO LEGAL. PARÂMETROS ESTABELECIDOS PELA PORTARIA N. 64/2023. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
I. Caso em exame
1. Trata-se de recurso inominado interposto pela ré contra sentença que julgou procedente o pedido de autorização da cobertura do medicamento, confirmando a tutela de urgência deferida, e improcedente o pedido de indenização por danos morais. Narra a recorrida, que é idosa (64 anos) e foi diagnosticada com uma doença autoimune e rara (poliangiite microscópica - vasculite anca associada). Aduz que é associada ao plano de saúde do INAS e que, por prescrição médica, foi indicado o uso do medicamento Mabthera (Rituximabe). Relata que o tratamento com o referido medicamento foi autorizado pelo INAS, tendo a recorrida tomado a medicação em janeiro/2023, julho/2023 e janeiro/2024. Contudo, afirma que em 27/6/2024, o INAS não autorizou o prosseguimento do tratamento com a medicação anteriormente autorizada, sob a alegação de que o "imunobiológico para tratamento de PAM não está contemplado pela DUT do GDF".
2. Recurso próprio e tempestivo. Isento de preparo e de custas.
3. Em suas razões recursais, o recorrente apresenta impugnação ao valor da causa, pugnando para que seja retificado para R$ 100,00, por se tratar de prestação em matéria de saúde, cujo proveito econômico é inestimável. No mérito, alega que a sentença não observou as diretrizes de utilização do plano de saúde. Sustenta que, para se autorizar determinado procedimento ou material, o pedido deve se enquadrar tecnicamente nas condições previamente estabelecidas na DUT, sob pena de violação ao princípio da legalidade. Aduz que a auditoria médica do GDF-Saúde concluiu que o medicamento não possui cobertura contratual, o que afasta a reivindicação da recorrida. Aponta que o custeio do referido medicamento compromete consideravelmente o equilíbrio contratual. Defende que a recorrida não comprovou o fato constitutivo de seu direito, visto a ausência de comprovação da eficácia do fármaco. Alega que o resguardo do equilíbrio financeiro atuarial do plano impõe o pagamento de quota de coparticipação do valor total da despesa, nos termos do regulamento do INAS (Decreto n. 27.231/06). Requer, caso seja improvido o recurso, a fixação de honorários por equidade no valor de R$ 200,00.
4. Não foram apresentadas contrarrazões.
II. Questão em discussão
5. A controvérsia consiste em definir: (i) se é devida a retificação do valor da causa; (ii) se a negativa do tratamento de saúde é legítima; (iii) se é devida a cobrança de coparticipação para cobertura do tratamento com o medicamento Mabthera (Rituximabe).
III. Razões de decidir
6. Preliminar de impugnação ao valor da causa. Conforme orientação definida pela Câmara de Uniformização no IRDR n. 3, as ações relacionadas à saúde têm como objeto principal a obrigação de fazer consubstanciada na prestação do serviço de saúde, sendo o valor da causa meramente estimativo. Portanto, não acolho o pleito do recorrente. Preliminar rejeitada.
7. Negativa do tratamento. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca do tratamento. Assim, se mostra abusiva a cláusula contratual que exclui a terapêutica indicada pelo médico assistente especialista para cuidar do caso, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. Precedentes: STJ, AgInt no AREsp 1.661.348/MT; AgInt no AREsp 1.816.897/SP. Ademais, em que pese não ser aplicável o Código de Defesa do Consumidor para planos de autogestão, como no caso, tal inaplicabilidade não desobriga planos administrados por entidade de autogestão de cumprirem o contrato, devendo cobrir o tratamento médico de forma adequada. Assim, se mostra abusiva, ilegítima a recusa ao fornecimento de medicamento indicado pelo médico especialista para cuidar do caso, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. Precedentes: TJDFT, Acórdãos ns. 1921668 e 1865926. 5. Assim, a ausência de previsão específica do medicamento no Regulamento do Plano de Assistência Suplementar à Saúde, GDF-SAÚDE-DF, não justifica a automática negativa de cobertura do procedimento necessário para o tratamento de saúde da beneficiária. (Acórdão 1936116, 0701943-48.2024.8.07.0018, Relator(a): MARIA ISABEL DA SILVA, SEGUNDA TURMA RECURSAL, data de julgamento: 21/10/2024, publicado no DJe: 04/11/2024).
8. Desse modo, a ausência de previsão específica do tratamento no Regulamento do Plano de Assistência Suplementar à Saúde não justifica a negativa de cobertura do medicamento prescrito e necessário à saúde da beneficiária. Na hipótese, restou demonstrado a imprescindibilidade do medicamento (relatório médico de ID 69209634 e receituário de ID 69209635). Além disso, a alegação de que não há comprovação do fármaco não merece prosperar, visto que a bula do medicamento aponta que este é indicado para a doença da recorrida (ID 69209638), revelando-se desproporcional a recusa à cobertura do fármaco. Desse modo, deve-se prevalecer os valores da boa-fé e da função social dos contratos de plano de saúde (art. 421 do Código Civil), atrelados à dignidade e à saúde do paciente. Entendo, portanto, que a recusa ao tratamento de saúde da recorrida não é legítima.
9. Cobrança de coparticipação. A isenção da coparticipação compromete o equilíbrio financeiro do plano, que se baseia no custeio compartilhado entre os beneficiários, conforme previsão contratual e regulamentação pelo Decreto n. 27.231/2006. A Portaria n. 64/2023 estabelece as alíquotas de coparticipação. Assim, o tratamento solicitado deve ser autorizado, mas com a devida aplicação das regras de coparticipação.
IV. Dispositivo e tese
10. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO apenas para determinar que a forma do custeio do tratamento seja de acordo com o Regulamento do Plano de Saúde de Assistência Suplementar à Saúde - GDF-Saúde. O recorrente é isento de custas. Sem condenação em honorários, ante a ausência de recorrente integralmente vencido.
11. A súmula de julgamento servirá de acórdão, conforme regra do art. 46 da Lei n. 9.099/95.
Tese de julgamento: "É indevida a negativa de cobertura de medicamento prescrito e imprescindível à saúde do beneficiário. Contudo, as regras de coparticipação devem ser aplicadas ao caso".
Dispositivo relevante citado: Código Civil, art. 421.
Jurisprudência relevante citada: Acórdão 1936116, 0701943-48.2024.8.07.0018, Relator(a): MARIA ISABEL DA SILVA, SEGUNDA TURMA RECURSAL, data de julgamento: 21/10/2024, publicado no DJe: 04/11/2024.