Tribunal: TJDFT
Processo: 0718867-37.2024.8.07.0018
Órgão julgador: GISELLE ROCHA RAPOSO
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2025-07-23
Data de publicação: 2025-07-30

Ementa:
DIREITO ADMINISTRATIVO E CONSTITUCIONAL. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CIRURGIA DE EMERGÊNCIA. CARÊNCIA DE APENAS VINTE E QUATRO HORAS. RECUSA DO TRATAMENTO INDEVIDA. OBRIGAÇÃO DE CUSTEAR O PROCEDIMENTO. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Recurso inominado interposto pelo réu em face da sentença que confirmou a tutela de urgência e o condenou a submeter a parte autora ao procedimento de ARTROPLASTIA TOTAL DE QUADRIL, garantindo o desconto de coparticipação.
2. O recorrente pede a redução do valor da causa para R$ 1.412,00 por se tratar de obrigação de fazer sem proveito econômico imediato. No mérito, alega que a doença que acomete a recorrida é preexistente e não foi informada no momento da contratação do plano de saúde, configurando má-fé da contratante. Afirma que não tem obrigação de cobrir o tratamento, uma vez que a recorrida não cumpriu o prazo de carência previsto no regramento do plano de saúde. Defende que o procedimento médico é de natureza eletiva e não se enquadra no conceito legal de urgência.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. São duas as questões a serem discutidas: (i) se há obrigação do plano de saúde em cobrir os custos com a cirurgia médica de urgência da parte autora. (ii) se a autora agiu com má-fé ao contratar o plano de saúde omitindo a existência de doença preexistente.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. O valor da causa se estabelece com base no proveito econômico pretendido pela parte autora, que no caso em questão é a cirurgia pretendida. Assim, a autora juntou documentos demonstrando que o valor da causa é de aproximadamente R$ 60.000,00 (ID 69951549 - Pág. 17 e IDs 69951550 a 69951552). Rejeitada, portanto, a preliminar de impugnação do valor da causa.
5. Inovação recursal. A tese de contratação do plano mediante má-fé da autora não foi levantada na contestação, caracterizando inovação recursal, impedindo o respectivo conhecimento, sob pena de ofensa ao duplo grau de jurisdição, ao juízo natural, à ampla defesa e ao contraditório.
6. Consigna-se que o Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do STJ, não se aplica à relação jurídica existente entre a operadora de plano de saúde na modalidade de autogestão e seus participantes.
7. Nos termos do artigo 35-C da Lei no 9.656/98, é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizados em declaração do médico assistente e de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.
8. No caso, os documentos juntados demonstram que a autora foi vítima grave de acidente automobilístico em 22/01/2024, sendo submetida a procedimento cirúrgico que não foi eficaz, o que a deixou com sequelas de desgastes na cartilagem do acetábulo esquerdo, o que lhe proporcionava dores fortes e intensas, razão pela qual foi internada em caráter de urgência. Ademais, a parte encontrava-se com prótese solta dentro do quadril, demonstrando a necessidade urgente de nova intervenção cirúrgica (IDs 69951513 a 69951521). Dessa forma, constatado que a cirurgia foi decorrente de situação de urgência, resta caracterizada situação excepcional a afastar a carência prevista no regramento interno do plano de saúde. Portanto, correta a sentença que condenou a ré a submeter a parte autora ao procedimento de ARTROPLASTIA TOTAL DE QUADRIL, garantindo o desconto de coparticipação.
IV. DISPOSITIVO
9. Recurso desprovido.
10. Condenada a recorrente a pagar honorários advocatícios arbitrados em 10% do valor da causa.
11. A súmula de julgamento servirá de acórdão, nos termos do art. 46 da Lei 9.099/95.
________________________
Dispositivo relevante citado: Lei no 9.656/98 , artigo 35-C.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608.

Inteiro teor:
DIREITO ADMINISTRATIVO E CONSTITUCIONAL. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CIRURGIA DE EMERGÊNCIA. CARÊNCIA DE APENAS VINTE E QUATRO HORAS. RECUSA DO TRATAMENTO INDEVIDA. OBRIGAÇÃO DE CUSTEAR O PROCEDIMENTO. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Recurso inominado interposto pelo réu em face da sentença que confirmou a tutela de urgência e o condenou a submeter a parte autora ao procedimento de ARTROPLASTIA TOTAL DE QUADRIL, garantindo o desconto de coparticipação.
2. O recorrente pede a redução do valor da causa para R$ 1.412,00 por se tratar de obrigação de fazer sem proveito econômico imediato. No mérito, alega que a doença que acomete a recorrida é preexistente e não foi informada no momento da contratação do plano de saúde, configurando má-fé da contratante. Afirma que não tem obrigação de cobrir o tratamento, uma vez que a recorrida não cumpriu o prazo de carência previsto no regramento do plano de saúde. Defende que o procedimento médico é de natureza eletiva e não se enquadra no conceito legal de urgência.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. São duas as questões a serem discutidas: (i) se há obrigação do plano de saúde em cobrir os custos com a cirurgia médica de urgência da parte autora. (ii) se a autora agiu com má-fé ao contratar o plano de saúde omitindo a existência de doença preexistente.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. O valor da causa se estabelece com base no proveito econômico pretendido pela parte autora, que no caso em questão é a cirurgia pretendida. Assim, a autora juntou documentos demonstrando que o valor da causa é de aproximadamente R$ 60.000,00 (ID 69951549 - Pág. 17 e IDs 69951550 a 69951552). Rejeitada, portanto, a preliminar de impugnação do valor da causa.
5. Inovação recursal. A tese de contratação do plano mediante má-fé da autora não foi levantada na contestação, caracterizando inovação recursal, impedindo o respectivo conhecimento, sob pena de ofensa ao duplo grau de jurisdição, ao juízo natural, à ampla defesa e ao contraditório.
6. Consigna-se que o Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do STJ, não se aplica à relação jurídica existente entre a operadora de plano de saúde na modalidade de autogestão e seus participantes.
7. Nos termos do artigo 35-C da Lei no 9.656/98, é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizados em declaração do médico assistente e de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.
8. No caso, os documentos juntados demonstram que a autora foi vítima grave de acidente automobilístico em 22/01/2024, sendo submetida a procedimento cirúrgico que não foi eficaz, o que a deixou com sequelas de desgastes na cartilagem do acetábulo esquerdo, o que lhe proporcionava dores fortes e intensas, razão pela qual foi internada em caráter de urgência. Ademais, a parte encontrava-se com prótese solta dentro do quadril, demonstrando a necessidade urgente de nova intervenção cirúrgica (IDs 69951513 a 69951521). Dessa forma, constatado que a cirurgia foi decorrente de situação de urgência, resta caracterizada situação excepcional a afastar a carência prevista no regramento interno do plano de saúde. Portanto, correta a sentença que condenou a ré a submeter a parte autora ao procedimento de ARTROPLASTIA TOTAL DE QUADRIL, garantindo o desconto de coparticipação.
IV. DISPOSITIVO
9. Recurso desprovido.
10. Condenada a recorrente a pagar honorários advocatícios arbitrados em 10% do valor da causa.
11. A súmula de julgamento servirá de acórdão, nos termos do art. 46 da Lei 9.099/95.
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Dispositivo relevante citado: Lei no 9.656/98 , artigo 35-C.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608.