Tribunal: TJDFT
Processo: 0726347-83.2025.8.07.0001
Órgão julgador: LUIS EDUARDO YATSUDA ARIMA
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2025-12-10
Data de publicação: 2025-12-17

Ementa:
Ementa. Recursos inominados. Plano de saúde de autogestão. Cateterismo cardíaco. Negativa parcial de cobertura por suposta duplicidade de códigos e ausência de justificativa técnica para OPME. Pulseira radial. Prescrição médica fundamentada. Abusividade da recusa. Dano moral configurado. Manutenção do valor fixado. Coparticipação devida conforme regulamento. Recursos não providos.
I. Caso em exame
1. Recursos inominados interpostos por ambas as partes em face da sentença que julgou parcialmente procedente o pedido inaugural para: (i) confirmar a decisão que deferiu a tutela de urgência e determinou o fornecimento de procedimento de cateterismo cardíaco, nos termos do relatório médico de id. 236688743, sob pena de sequestro de verba pública via SISBAJUD para efetivação da ordem, garantindo o desconto de coparticipação em favor da parte requerida; e (ii) condenar o INAS/DF ao pagamento de R$ 3.000,00 (três mil reais) a título de danos morais, valor este a ser atualizado a partir da sentença pela SELIC.
2. Recursos próprios e tempestivos (IDs 77379679 e 77379695). Tendo em vista os documentos apresentados pela requerente/recorrente, defiro o requerimento de gratuidade judiciária. Recurso da requerida isento de preparo.
3. Em suas razões recursais, a parte requerente alega ser indevida qualquer coparticipação porque o cateterismo foi realizado por força de tutela de urgência deferida em 26/05/2025 (a ser cumprida em 24 horas, porém descumprida até 17/06/2025), cuja urgência foi confirmada por laudo do Hospital do Coração do Brasil (Rede D’Or, 17/06/2025), de modo que admitir coparticipação beneficiaria a operadora pelo próprio ilícito, em afronta à cobertura integral garantida pela legislação e normas da ANS em casos de urgência/emergência, à autonomia médica, à boa-fé objetiva, à função social do contrato e à dignidade da pessoa humana; sustenta, ainda, a necessidade de majoração dos danos morais, diante da gravidade da recusa de OPME, do descumprimento de ordem judicial e do risco concreto de óbito em quadro coronariano gravíssimo, da reiteração do abuso (com nova negativa e ajuizamento da ação no 0780521-94.2025.8.07.0016), da condição de idosa e da função pedagógica da indenização, sendo irrisório o valor de R$ 3.000,00. Diante disso, pugna pela reforma da sentença, para afastar a coparticipação e majorar os danos morais para R$ 20.000,00 ou outro valor suficiente.
4. A requerida, em suas razões recursais, aduz que o recurso se limita à condenação por dano moral e que inexiste ilícito indenizável, pois a negativa foi apenas parcial, por continência de códigos do procedimento principal, e a OPME “pulseira radial” não se mostra necessária diante da previsão de compressão manual; que atuou sob estrita legalidade e economicidade (art. 37, CF), sem negar o procedimento principal e cumprindo de imediato a liminar, sem qualquer prejuízo à saúde do paciente; que recusa amparada em DUT/contrato/legislação não configura dano moral; que a parte autora não comprovou agravamento do quadro ou abalo relevante, devendo-se evitar a banalização do dano moral. Requer, assim, a reforma da sentença para julgar improcedente o pedido de indenização por dano moral; subsidiariamente, a minoração do quantum para R$ 300,00; e, em caso de improvimento do recurso.
5. Contrarrazões apresentadas pela a parte autora (ID 77379695) e pela parte ré (ID 77379697). Em relação à coparticipação, alega o requerido que o desconto é regra encartada nos artigos 4o e 20, ambos da Lei 3.831/06, além do artigo 78, da Portaria 127/2024.
6. Fato relevante. Deferido o pedido de tutela de urgência para que a parte requerida proceda à autorização e viabilize o procedimento de cateterismo cardíaco (ID 77379660), o procedimento foi realizado em 17/06/2025 (ID 77379674).
II. Questão em discussão
7. Há duas questões em discussão: (i) saber se, diante da realização do procedimento de cateterismo por força de tutela de urgência e da alegação de emergência, é cabível o afastamento da coparticipação; e (ii) saber se as condutas atribuídas à operadora configuram, ou não, dano moral indenizável, bem como se o valor arbitrado em primeiro grau deve ser mantido, majorado ou reduzido.
III. Razões de decidir
8. O recorrente é entidade de assistência à saúde na modalidade de autogestão. Embora não esteja sujeito ao CDC (Súmula 608 do STJ), é abrangido pela Lei 9.656/98 (art. 1o, §2o), além de se subordinar às normas e à fiscalização da ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar - por força do disposto no art. 1o, inciso II, combinado com o § 1o do mesmo artigo da Lei 9.656/98. Logo, a base para o fornecimento de tratamentos são as diretrizes traçadas pela ANS.
9. O Estatuto da Pessoa Idosa (Lei n.o 10.741/2003), especialmente em seu artigo 2o, assegura à pessoa idosa a prioridade na efetivação do direito à saúde.
10. A autora, 75 anos, portadora de hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus, dislipidemia e doença arterial coronariana, apresentou resultado de angiotomografia das coronárias demonstrando lesões oclusivas em artéria coronária direita e lesão importante em Mg2. Diante do quadro, houve indicação médica de avaliação e estratificação invasiva por meio de cateterismo cardíaco, procedimento necessário para definição da conduta terapêutica (ID 77379351).
11. O conjunto probatório demonstra que a indicação do cateterismo cardíaco se deu de forma fundamentada pelo médico assistente, em razão da gravidade das lesões coronarianas identificadas, ainda que sem caracterização de emergência típica. A tutela de urgência deferida em juízo decorreu do risco de agravamento do quadro e da necessidade de evitar atraso injustificado no acesso ao procedimento. A demora na autorização, reconhecida pela própria operadora, que apenas viabilizou o procedimento após determinação judicial, evidencia que a conduta da requerida violou a boa-fé objetiva, especialmente em se tratando de paciente idosa e com doença coronariana grave.
12. A operadora sustenta que os procedimentos teriam sido negados por duas razões: (i) os códigos 30911079 e 98015202 teriam sido glosados para evitar pagamento em duplicidade, com fundamento no Parecer CFM 12/17 e na CBHPM; e (ii) a pulseira radial teria sido indeferida por ausência de justificativa técnica, invocando, ainda, o Tema 527-RP, segundo o qual deve ser priorizado o documento público.
13. Quanto à alegação de que o procedimento 30911079 não teria sido autorizado por já estar supostamente incluído no pacote 98015200, verifica-se que a regra interna, embora vise evitar duplicidade de cobrança, não pode servir de fundamento para restringir cobertura em contexto de urgência. O INAS não demonstrou que o pacote contemplava todas as etapas, materiais e técnicas prescritas pelo médico assistente. Assim, a simples afirmativa de “inclusão em pacote” não afasta a obrigação de cobertura integral, sob pena de esvaziamento do tratamento indicado.
14. A jurisprudência deste Tribunal é firme no sentido de que justificativas administrativas por restrição técnica da DUT não autorizam negar procedimento necessário à preservação da saúde do beneficiário, quando há indicação médica fundamentada. Nesse sentido: "4. A operadora de saúde não pode se recusar a autorizar e custear tratamento indicado pelo médico assistente sob fundamento de ausência de previsão no rol da ANS ou de descumprimento das Diretrizes de Utilização (DUT), quando comprovada a necessidade do procedimento para a preservação da saúde e da vida do beneficiário." (Acórdão 2040061, 0711079-48.2023.8.07.0004, Relator(a): SÉRGIO ROCHA, 4a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 28/08/2025, publicado no DJe: 10/09/2025.)
15. Em relação à pulseira radial, o indeferimento sob alegação de ausência de justificativa técnica igualmente é indevida. O insumo guarda relação direta com a via de acesso e com a segurança do procedimento, e foi indicado pelo médico responsável (ID 77379665). Não há nos autos documento que contrarie o relatório médico ou demonstre a desnecessidade do material no caso concreto. Ao contrário, diante da documentação clínica apresentada, deveria prevalecer a prescrição do médico assistente. Ressalta-se que a negativa parcial, na prática, comprometeu a realização regular do cateterismo, equivalendo à recusa de cobertura em momento crítico, em afronta à dignidade da pessoa humana.
16. A negativa injustificada de cobertura, em contexto de doença cardiovascular grave e em paciente idosa, excede o mero inadimplemento contratual e configura dano moral. No caso, a recusa de autorização expôs a autora a risco de piora do quadro e de óbito, em evidente violação à sua integridade psíquica e à confiança depositada no plano de saúde. Correta, portanto, a condenação por danos morais.
17. O valor fixado, de R$ 3.000,00, observa os critérios de razoabilidade e proporcionalidade, alinha-se à jurisprudência desta Turma Recursal em casos análogos e atende ao caráter compensatório e pedagógico da indenização, sem ensejar enriquecimento sem causa. Não há motivo para majoração, tampouco para redução do quantum.
18. No que tange à coparticipação, o regulamento do plano, de fato, prevê o pagamento, pelo beneficiário, de parte do custeio dos tratamentos (Artigos 25 e 29 do Decreto 27.231/06 e art. 78 da Portaria no 127/2024), de modo que a recorrida deverá arcar com o custeio parcial do tratamento (coparticipação), nos termos definidos no regulamento.
19. Precedente desta Turma: "*IV. No caso, o recurso cinge-se ao pedido do recorrente para elucidar a obrigação da parte autora em arcar com a coparticipação, devendo a sentença ser reformada nesse ponto, pois devem ser observadas as regras de coparticipação estabelecidas no regulamento do GDF Saúde (Decreto no 27.231/2006 e anexos) e na Portaria no 64/2023-INAS, além de suas eventuais alterações. No mesmo sentido: (Acórdão 1733933, 07125661720238070016, Relator: CARLOS ALBERTO MARTINS FILHO, Terceira Turma Recursal, data de julgamento: 24/7/2023, publicado no DJE: 2/8/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) e (Acórdão 1729342, 07147155620228070004, Relator: ANA CANTARINO, 5a Turma Cível, data de julgamento: 13/7/2023, publicado no DJE: 27/7/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.)" (Acórdão 1838441, 07341001720238070016, Relator: FLÁVIO FERNANDO ALMEIDA DA FONSECA, Primeira Turma Recursal, data de julgamento: 26/3/2024, publicado no DJE: 10/4/2024.)
IV. Dispositivo e tese
20. Recurso conhecidos e não providos. Sem condenação em honorários tendo em vista a sucumbência recíproca.
21. A súmula de julgamento servirá de acórdão, conforme regra do art. 46 da Lei n. 9.099/95.
Legislação relevante citada: Artigos 25 e 29 do Decreto 27.231/06 e art. 78 da Portaria no 127/2024
Jurisprudência relevante citada: TJDFT, Acórdão 2040061, 0711079-48.2023.8.07.0004, Relator(a): SÉRGIO ROCHA, 4a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 28/08/2025, publicado no DJe: 10/09/2025; Acórdão 1838441, 07341001720238070016, Relator: FLÁVIO FERNANDO ALMEIDA DA FONSECA, Primeira Turma Recursal, data de julgamento: 26/3/2024, publicado no DJE: 10/4/2024.

Inteiro teor:
Ementa. Recursos inominados. Plano de saúde de autogestão. Cateterismo cardíaco. Negativa parcial de cobertura por suposta duplicidade de códigos e ausência de justificativa técnica para OPME. Pulseira radial. Prescrição médica fundamentada. Abusividade da recusa. Dano moral configurado. Manutenção do valor fixado. Coparticipação devida conforme regulamento. Recursos não providos.
I. Caso em exame
1. Recursos inominados interpostos por ambas as partes em face da sentença que julgou parcialmente procedente o pedido inaugural para: (i) confirmar a decisão que deferiu a tutela de urgência e determinou o fornecimento de procedimento de cateterismo cardíaco, nos termos do relatório médico de id. 236688743, sob pena de sequestro de verba pública via SISBAJUD para efetivação da ordem, garantindo o desconto de coparticipação em favor da parte requerida; e (ii) condenar o INAS/DF ao pagamento de R$ 3.000,00 (três mil reais) a título de danos morais, valor este a ser atualizado a partir da sentença pela SELIC.
2. Recursos próprios e tempestivos (IDs 77379679 e 77379695). Tendo em vista os documentos apresentados pela requerente/recorrente, defiro o requerimento de gratuidade judiciária. Recurso da requerida isento de preparo.
3. Em suas razões recursais, a parte requerente alega ser indevida qualquer coparticipação porque o cateterismo foi realizado por força de tutela de urgência deferida em 26/05/2025 (a ser cumprida em 24 horas, porém descumprida até 17/06/2025), cuja urgência foi confirmada por laudo do Hospital do Coração do Brasil (Rede D’Or, 17/06/2025), de modo que admitir coparticipação beneficiaria a operadora pelo próprio ilícito, em afronta à cobertura integral garantida pela legislação e normas da ANS em casos de urgência/emergência, à autonomia médica, à boa-fé objetiva, à função social do contrato e à dignidade da pessoa humana; sustenta, ainda, a necessidade de majoração dos danos morais, diante da gravidade da recusa de OPME, do descumprimento de ordem judicial e do risco concreto de óbito em quadro coronariano gravíssimo, da reiteração do abuso (com nova negativa e ajuizamento da ação no 0780521-94.2025.8.07.0016), da condição de idosa e da função pedagógica da indenização, sendo irrisório o valor de R$ 3.000,00. Diante disso, pugna pela reforma da sentença, para afastar a coparticipação e majorar os danos morais para R$ 20.000,00 ou outro valor suficiente.
4. A requerida, em suas razões recursais, aduz que o recurso se limita à condenação por dano moral e que inexiste ilícito indenizável, pois a negativa foi apenas parcial, por continência de códigos do procedimento principal, e a OPME “pulseira radial” não se mostra necessária diante da previsão de compressão manual; que atuou sob estrita legalidade e economicidade (art. 37, CF), sem negar o procedimento principal e cumprindo de imediato a liminar, sem qualquer prejuízo à saúde do paciente; que recusa amparada em DUT/contrato/legislação não configura dano moral; que a parte autora não comprovou agravamento do quadro ou abalo relevante, devendo-se evitar a banalização do dano moral. Requer, assim, a reforma da sentença para julgar improcedente o pedido de indenização por dano moral; subsidiariamente, a minoração do quantum para R$ 300,00; e, em caso de improvimento do recurso.
5. Contrarrazões apresentadas pela a parte autora (ID 77379695) e pela parte ré (ID 77379697). Em relação à coparticipação, alega o requerido que o desconto é regra encartada nos artigos 4o e 20, ambos da Lei 3.831/06, além do artigo 78, da Portaria 127/2024.
6. Fato relevante. Deferido o pedido de tutela de urgência para que a parte requerida proceda à autorização e viabilize o procedimento de cateterismo cardíaco (ID 77379660), o procedimento foi realizado em 17/06/2025 (ID 77379674).
II. Questão em discussão
7. Há duas questões em discussão: (i) saber se, diante da realização do procedimento de cateterismo por força de tutela de urgência e da alegação de emergência, é cabível o afastamento da coparticipação; e (ii) saber se as condutas atribuídas à operadora configuram, ou não, dano moral indenizável, bem como se o valor arbitrado em primeiro grau deve ser mantido, majorado ou reduzido.
III. Razões de decidir
8. O recorrente é entidade de assistência à saúde na modalidade de autogestão. Embora não esteja sujeito ao CDC (Súmula 608 do STJ), é abrangido pela Lei 9.656/98 (art. 1o, §2o), além de se subordinar às normas e à fiscalização da ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar - por força do disposto no art. 1o, inciso II, combinado com o § 1o do mesmo artigo da Lei 9.656/98. Logo, a base para o fornecimento de tratamentos são as diretrizes traçadas pela ANS.
9. O Estatuto da Pessoa Idosa (Lei n.o 10.741/2003), especialmente em seu artigo 2o, assegura à pessoa idosa a prioridade na efetivação do direito à saúde.
10. A autora, 75 anos, portadora de hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus, dislipidemia e doença arterial coronariana, apresentou resultado de angiotomografia das coronárias demonstrando lesões oclusivas em artéria coronária direita e lesão importante em Mg2. Diante do quadro, houve indicação médica de avaliação e estratificação invasiva por meio de cateterismo cardíaco, procedimento necessário para definição da conduta terapêutica (ID 77379351).
11. O conjunto probatório demonstra que a indicação do cateterismo cardíaco se deu de forma fundamentada pelo médico assistente, em razão da gravidade das lesões coronarianas identificadas, ainda que sem caracterização de emergência típica. A tutela de urgência deferida em juízo decorreu do risco de agravamento do quadro e da necessidade de evitar atraso injustificado no acesso ao procedimento. A demora na autorização, reconhecida pela própria operadora, que apenas viabilizou o procedimento após determinação judicial, evidencia que a conduta da requerida violou a boa-fé objetiva, especialmente em se tratando de paciente idosa e com doença coronariana grave.
12. A operadora sustenta que os procedimentos teriam sido negados por duas razões: (i) os códigos 30911079 e 98015202 teriam sido glosados para evitar pagamento em duplicidade, com fundamento no Parecer CFM 12/17 e na CBHPM; e (ii) a pulseira radial teria sido indeferida por ausência de justificativa técnica, invocando, ainda, o Tema 527-RP, segundo o qual deve ser priorizado o documento público.
13. Quanto à alegação de que o procedimento 30911079 não teria sido autorizado por já estar supostamente incluído no pacote 98015200, verifica-se que a regra interna, embora vise evitar duplicidade de cobrança, não pode servir de fundamento para restringir cobertura em contexto de urgência. O INAS não demonstrou que o pacote contemplava todas as etapas, materiais e técnicas prescritas pelo médico assistente. Assim, a simples afirmativa de “inclusão em pacote” não afasta a obrigação de cobertura integral, sob pena de esvaziamento do tratamento indicado.
14. A jurisprudência deste Tribunal é firme no sentido de que justificativas administrativas por restrição técnica da DUT não autorizam negar procedimento necessário à preservação da saúde do beneficiário, quando há indicação médica fundamentada. Nesse sentido: "4. A operadora de saúde não pode se recusar a autorizar e custear tratamento indicado pelo médico assistente sob fundamento de ausência de previsão no rol da ANS ou de descumprimento das Diretrizes de Utilização (DUT), quando comprovada a necessidade do procedimento para a preservação da saúde e da vida do beneficiário." (Acórdão 2040061, 0711079-48.2023.8.07.0004, Relator(a): SÉRGIO ROCHA, 4a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 28/08/2025, publicado no DJe: 10/09/2025.)
15. Em relação à pulseira radial, o indeferimento sob alegação de ausência de justificativa técnica igualmente é indevida. O insumo guarda relação direta com a via de acesso e com a segurança do procedimento, e foi indicado pelo médico responsável (ID 77379665). Não há nos autos documento que contrarie o relatório médico ou demonstre a desnecessidade do material no caso concreto. Ao contrário, diante da documentação clínica apresentada, deveria prevalecer a prescrição do médico assistente. Ressalta-se que a negativa parcial, na prática, comprometeu a realização regular do cateterismo, equivalendo à recusa de cobertura em momento crítico, em afronta à dignidade da pessoa humana.
16. A negativa injustificada de cobertura, em contexto de doença cardiovascular grave e em paciente idosa, excede o mero inadimplemento contratual e configura dano moral. No caso, a recusa de autorização expôs a autora a risco de piora do quadro e de óbito, em evidente violação à sua integridade psíquica e à confiança depositada no plano de saúde. Correta, portanto, a condenação por danos morais.
17. O valor fixado, de R$ 3.000,00, observa os critérios de razoabilidade e proporcionalidade, alinha-se à jurisprudência desta Turma Recursal em casos análogos e atende ao caráter compensatório e pedagógico da indenização, sem ensejar enriquecimento sem causa. Não há motivo para majoração, tampouco para redução do quantum.
18. No que tange à coparticipação, o regulamento do plano, de fato, prevê o pagamento, pelo beneficiário, de parte do custeio dos tratamentos (Artigos 25 e 29 do Decreto 27.231/06 e art. 78 da Portaria no 127/2024), de modo que a recorrida deverá arcar com o custeio parcial do tratamento (coparticipação), nos termos definidos no regulamento.
19. Precedente desta Turma: "*IV. No caso, o recurso cinge-se ao pedido do recorrente para elucidar a obrigação da parte autora em arcar com a coparticipação, devendo a sentença ser reformada nesse ponto, pois devem ser observadas as regras de coparticipação estabelecidas no regulamento do GDF Saúde (Decreto no 27.231/2006 e anexos) e na Portaria no 64/2023-INAS, além de suas eventuais alterações. No mesmo sentido: (Acórdão 1733933, 07125661720238070016, Relator: CARLOS ALBERTO MARTINS FILHO, Terceira Turma Recursal, data de julgamento: 24/7/2023, publicado no DJE: 2/8/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) e (Acórdão 1729342, 07147155620228070004, Relator: ANA CANTARINO, 5a Turma Cível, data de julgamento: 13/7/2023, publicado no DJE: 27/7/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.)" (Acórdão 1838441, 07341001720238070016, Relator: FLÁVIO FERNANDO ALMEIDA DA FONSECA, Primeira Turma Recursal, data de julgamento: 26/3/2024, publicado no DJE: 10/4/2024.)
IV. Dispositivo e tese
20. Recurso conhecidos e não providos. Sem condenação em honorários tendo em vista a sucumbência recíproca.
21. A súmula de julgamento servirá de acórdão, conforme regra do art. 46 da Lei n. 9.099/95.
Legislação relevante citada: Artigos 25 e 29 do Decreto 27.231/06 e art. 78 da Portaria no 127/2024
Jurisprudência relevante citada: TJDFT, Acórdão 2040061, 0711079-48.2023.8.07.0004, Relator(a): SÉRGIO ROCHA, 4a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 28/08/2025, publicado no DJe: 10/09/2025; Acórdão 1838441, 07341001720238070016, Relator: FLÁVIO FERNANDO ALMEIDA DA FONSECA, Primeira Turma Recursal, data de julgamento: 26/3/2024, publicado no DJE: 10/4/2024.