Tribunal: TJDFT
Processo: 0753533-18.2024.8.07.0001
Órgão julgador: LEONARDO ROSCOE BESSA
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-07-16
Data de publicação: 2025-07-28

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. EXAME PET-CT. NOVO ENTENDIMENTO DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA - STJ. UNIFORMIZAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA. JULGAMENTO CONJUNTO DOS ERESP 1.886.929/SP e 1.889.704/SP. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS. ROL TAXATIVO. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL. LEI 14.454/2022. NECESSIDADE E EFICÁCIA COMPROVADAS. REQUISITO ATENDIDO. RECUSA INDEVIDA. FIXAÇÃO DOS HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS. VALOR DA CONDENAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. EQUIDADE. PROVEITO ECONÔMICO IRRISÓRIO. BAIXO VALOR DA CAUSA. SENTENÇA MANTIDA.
1. A saúde é direito constitucionalmente previsto (artigos 6o e 196 da Constituição Federal - CF), facultada a prestação de sua assistência por entes privados (art. 199, CF), em caráter complementar e suplementar. Ao atuar em área relacionada a um dos direitos fundamentais mais relevantes, indissociavelmente ligado ao direito à vida, as operadoras de planos de saúde se submetem a regulamentações ainda mais restritivas do que as pessoas jurídicas que concentram seus negócios em outras áreas.
2. Havia no Superior Tribunal de Justiça-STJ entendimento consolidado acerca do caráter exemplificativo do rol de eventos e procedimentos das Resoluções da ANS. De acordo com esse posicionamento, coberta a doença, não pode o plano de saúde limitar ou excluir o tipo de terapêutica indicado por médico que assiste o paciente. Em outros termos, se o contrato de plano de saúde contempla a cobertura da doença, é ilícita a exclusão do meio de tratamento prescrito por médico que assiste o paciente, sob a alegação de ausência de previsão contratual.
3. No final do ano de 2019, a Quarta Turma, ao julgar o REsp 1.733.013/PR, alterou seu entendimento e passou a decidir que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS tem natureza taxativa. Em face dessa mudança de entendimento, a Corte realizou, recentemente, julgamento conjunto dos EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP. Uniformizou-se o entendimento que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS é taxativo, sem prejuízo de que, em situações excepcionais, o procedimento não previsto possa ser concedido judicialmente, observadas as condicionantes consignadas no acórdão.
4. Após referido julgamento, entrou em vigor a Lei 14.454/2022, que alterou a Lei 9.656/98 para acrescentar o §13 do art. 10, o qual prevê o fornecimento de procedimentos não previstos no rol da ANS, desde que cumpridos os seguintes requisitos: "§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais."
5. No caso, restaram demonstradas a necessidade e a eficácia do exame PET-CT para análise de progressão de dor e redefinição do tratamento da autora. O fato de o exame não estar previsto para tratamento de neoplasia dos rins não impede a sua prescrição pela médica oncologista assistente. A profissional atesta evolução de dor óssea e a necessidade de esclarecimento de imagem, já que radiografias e tomografias não diferenciaram o aspecto da lesão. Cabe ao profissional de saúde que acompanha o paciente a indicação do tratamento adequado à sua condição. Por outro lado, não compete ao plano de saúde intervir na autonomia do profissional assistente, especialmente quando a solicitação médica vem acompanhada de justificativa detalhada. A negativa foi indevida.
6. O arbitramento dos honorários sucumbenciais deve ser fixado “entre o mínimo de dez e o máximo de vinte por cento sobre o valor da condenação, do proveito econômico obtido ou, não sendo possível mensurá-lo, sobre o valor atualizado da causa”, observados o (i) grau de zelo do profissional; (ii) o lugar da prestação do serviço; (iii) a natureza e a importância da causa; e, (iv) o trabalho realizado pelo advogado e o tempo exigido para o seu serviço (art. 85, § 2o, do Código de Processo Civil - CPC).
7. Nos termos do art. 85, § 8o, do CPC e do Tema 1.076 do Superior Tribunal de Justiça – STJ, com ou sem condenação, os honorários devem ser fixados por equidade quando: (a) o proveito econômico obtido pelo vencedor for inestimável ou irrisório; ou (b) o valor da causa for muito baixo.
8. O caso trata exatamente de proveito econômico irrisório e de baixo valor da causa: R$ 3.200,00 (valor pago pelo exame PET-CT). A fixação dos honorários sucumbenciais com base no valor da condenação não compensaria adequadamente o trabalho do advogado. O valor de R$ 2.000,00 arbitrado pelo critério da equidade atende ao trabalho do advogado e ao tempo exigido de seu serviço, além de estar em patamar condizente com a razoabilidade e o grau de dificuldade da demanda.
9. Recurso conhecido e não provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. EXAME PET-CT. NOVO ENTENDIMENTO DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA - STJ. UNIFORMIZAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA. JULGAMENTO CONJUNTO DOS ERESP 1.886.929/SP e 1.889.704/SP. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS. ROL TAXATIVO. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL. LEI 14.454/2022. NECESSIDADE E EFICÁCIA COMPROVADAS. REQUISITO ATENDIDO. RECUSA INDEVIDA. FIXAÇÃO DOS HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS. VALOR DA CONDENAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. EQUIDADE. PROVEITO ECONÔMICO IRRISÓRIO. BAIXO VALOR DA CAUSA. SENTENÇA MANTIDA.
1. A saúde é direito constitucionalmente previsto (artigos 6o e 196 da Constituição Federal - CF), facultada a prestação de sua assistência por entes privados (art. 199, CF), em caráter complementar e suplementar. Ao atuar em área relacionada a um dos direitos fundamentais mais relevantes, indissociavelmente ligado ao direito à vida, as operadoras de planos de saúde se submetem a regulamentações ainda mais restritivas do que as pessoas jurídicas que concentram seus negócios em outras áreas.
2. Havia no Superior Tribunal de Justiça-STJ entendimento consolidado acerca do caráter exemplificativo do rol de eventos e procedimentos das Resoluções da ANS. De acordo com esse posicionamento, coberta a doença, não pode o plano de saúde limitar ou excluir o tipo de terapêutica indicado por médico que assiste o paciente. Em outros termos, se o contrato de plano de saúde contempla a cobertura da doença, é ilícita a exclusão do meio de tratamento prescrito por médico que assiste o paciente, sob a alegação de ausência de previsão contratual.
3. No final do ano de 2019, a Quarta Turma, ao julgar o REsp 1.733.013/PR, alterou seu entendimento e passou a decidir que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS tem natureza taxativa. Em face dessa mudança de entendimento, a Corte realizou, recentemente, julgamento conjunto dos EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP. Uniformizou-se o entendimento que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS é taxativo, sem prejuízo de que, em situações excepcionais, o procedimento não previsto possa ser concedido judicialmente, observadas as condicionantes consignadas no acórdão.
4. Após referido julgamento, entrou em vigor a Lei 14.454/2022, que alterou a Lei 9.656/98 para acrescentar o §13 do art. 10, o qual prevê o fornecimento de procedimentos não previstos no rol da ANS, desde que cumpridos os seguintes requisitos: "§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais."
5. No caso, restaram demonstradas a necessidade e a eficácia do exame PET-CT para análise de progressão de dor e redefinição do tratamento da autora. O fato de o exame não estar previsto para tratamento de neoplasia dos rins não impede a sua prescrição pela médica oncologista assistente. A profissional atesta evolução de dor óssea e a necessidade de esclarecimento de imagem, já que radiografias e tomografias não diferenciaram o aspecto da lesão. Cabe ao profissional de saúde que acompanha o paciente a indicação do tratamento adequado à sua condição. Por outro lado, não compete ao plano de saúde intervir na autonomia do profissional assistente, especialmente quando a solicitação médica vem acompanhada de justificativa detalhada. A negativa foi indevida.
6. O arbitramento dos honorários sucumbenciais deve ser fixado “entre o mínimo de dez e o máximo de vinte por cento sobre o valor da condenação, do proveito econômico obtido ou, não sendo possível mensurá-lo, sobre o valor atualizado da causa”, observados o (i) grau de zelo do profissional; (ii) o lugar da prestação do serviço; (iii) a natureza e a importância da causa; e, (iv) o trabalho realizado pelo advogado e o tempo exigido para o seu serviço (art. 85, § 2o, do Código de Processo Civil - CPC).
7. Nos termos do art. 85, § 8o, do CPC e do Tema 1.076 do Superior Tribunal de Justiça – STJ, com ou sem condenação, os honorários devem ser fixados por equidade quando: (a) o proveito econômico obtido pelo vencedor for inestimável ou irrisório; ou (b) o valor da causa for muito baixo.
8. O caso trata exatamente de proveito econômico irrisório e de baixo valor da causa: R$ 3.200,00 (valor pago pelo exame PET-CT). A fixação dos honorários sucumbenciais com base no valor da condenação não compensaria adequadamente o trabalho do advogado. O valor de R$ 2.000,00 arbitrado pelo critério da equidade atende ao trabalho do advogado e ao tempo exigido de seu serviço, além de estar em patamar condizente com a razoabilidade e o grau de dificuldade da demanda.
9. Recurso conhecido e não provido.