Tribunal: TJDFT
Processo: 0701240-74.2025.8.07.0021
Órgão julgador: DANIEL FELIPE MACHADO
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2025-08-25
Data de publicação: 2025-09-05

Ementa:
Civil. Recurso inominado. Plano de saúde. Falha na prestação do serviço. Negativa indevida de cobertura para tratamento médico de urgência. Impossibilidade de cobrança das despesas médicas da segurada. Pagamento sob a responsabilidade da operadora do plano de saúde. Preliminar rejeitada. Recurso desprovido.
I. Caso em exame
1. Ação declaratória cumulada com pedido de indenização por danos morais ajuizada por beneficiária de plano de saúde, diante da negativa de cobertura de internação hospitalar e parto cesariano de urgência. A autora afirma ter arcado com despesas médico-hospitalares e exames, diante da recusa da operadora em autorizar o procedimento, sob alegação de cumprimento de carência contratual para parto. Requereu o reconhecimento da inexistência das dívidas cobradas, a condenação ao custeio integral do tratamento realizado e a indenização pelos danos morais suportados.
2. A sentença declarou inexistente as dívidas cobradas com relação às rés IMPAR SERVIÇOS e ANESTHESIO BRASILIA MEDICINA; condenou a primeira ré, SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, a custear, integralmente, as despesas médico-hospitalares, incluindo anestesista, materiais, exames, consultas e instrumentador, decorrentes do parto da autora; custear as consultas médicas necessárias à recém-nascida na sala de parto e no berçário e custear o exame denominado anatomia patológica e citopatologia da placenta da autora e ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$ 5.000,00.
3. A ré IMPAR SERVICOS HOSPITALARES S/A, em seu recurso (ID 74583659) sustenta a inexistência de falha na prestação dos serviços e regularidade da cobrança porquanto teve a anuência da autora quanto a negativa do convênio e quanto ao atendimento prestado. Pede a reforma da r. sentença para que o pedido de declaração de inexigibilidade do débito seja julgado improcedente. Contrarrazões apresentadas pela parte autora no ID 74583665.
II. Questão em discussão
4. A questão em discussão consiste em analisar a correção da declaração de inexigibilidade do débito reconhecida pela sentença.
III. Razões de decidir
5. A resistência à pretensão levada à efeito pela recorrente quanto à declaração de inexistência do débito pela parte autora denota o interesse de agir. PRELIMINAR DE AUSÊNCIA DE INTERESSE RECURSAL REJEITADA.
6. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista (art. 3o, § 2o, do CDC e Súmula 469/STJ), devendo a controvérsia ser solucionada sob o prisma do microssistema instituído pelo Código de Defesa do Consumidor (Lei n.8.078/1990).
7. Em que pese a alegação da recorrente de que não há que se falar em hipossuficiência probatória da parte autora, tampouco consequente inversão integral do ônus da prova, observo que a autora, por seus próprios meios, produziu as provas mínimas aptas à demonstração do direito pleiteado quanto ao diagnóstico de colestase gestacional e necessidade de internação e parto cesariano de urgência.
8. Não obstante a legítima fixação de prazos de carência pelos planos de saúde, esta limitação deve ser preterida nos casos em que a ausência de atendimento imediato puder gerar risco de morte ou de lesão graves ao segurado. A situação exposta nos relatórios médicos de ID 74583406 indicam a gravidade dos sintomas da autora e a necessidade de providência para afastar a situação de risco. Esta situação que se amolda à definição de tratamento de emergência descrita no art. 35-C, II, da Lei no 9.656/1998. Por esta razão, a r. sentença reconheceu a responsabilidade da operadora de saúde de custear as despesas médicas realizadas pela autora, sendo que não houve insurgência recursal quanto a este aspecto pela primeira ré, SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE.
9. Ante o reconhecimento de que a negativa do plano de saúde quanto ao custeio das despesas hospitalares foi irregular, não pode subsistir qualquer pretensão de exigibilidade de pagamento da segurada. Uma vez reconhecida a responsabilidade do pagamento por parte do plano de saúde, correta a sentença que declarou a inexistência das dívidas cobradas pela recorrente. Devendo qualquer cobrança ser direcionada ao plano de saúde e não à autora.
10. A sentença não merece reparos.
IV. Dispositivo
11. Preliminar rejeitada. Recurso desprovido.
12. Decisão proferida na forma do art. 46, da Lei no 9.099/95, servindo a ementa como acórdão.
13. Diante da sucumbência, nos termos do artigo 55 da Lei dos Juizados Especiais (Lei no 9.099/95), condeno o recorrente ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, estes fixados em 10% (dez por cento) do valor resultante da condenação.
_________
Dispositivos relevantes citados: n/a.
Jurisprudência relevante citada: n/a.

Inteiro teor:
Civil. Recurso inominado. Plano de saúde. Falha na prestação do serviço. Negativa indevida de cobertura para tratamento médico de urgência. Impossibilidade de cobrança das despesas médicas da segurada. Pagamento sob a responsabilidade da operadora do plano de saúde. Preliminar rejeitada. Recurso desprovido.
I. Caso em exame
1. Ação declaratória cumulada com pedido de indenização por danos morais ajuizada por beneficiária de plano de saúde, diante da negativa de cobertura de internação hospitalar e parto cesariano de urgência. A autora afirma ter arcado com despesas médico-hospitalares e exames, diante da recusa da operadora em autorizar o procedimento, sob alegação de cumprimento de carência contratual para parto. Requereu o reconhecimento da inexistência das dívidas cobradas, a condenação ao custeio integral do tratamento realizado e a indenização pelos danos morais suportados.
2. A sentença declarou inexistente as dívidas cobradas com relação às rés IMPAR SERVIÇOS e ANESTHESIO BRASILIA MEDICINA; condenou a primeira ré, SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, a custear, integralmente, as despesas médico-hospitalares, incluindo anestesista, materiais, exames, consultas e instrumentador, decorrentes do parto da autora; custear as consultas médicas necessárias à recém-nascida na sala de parto e no berçário e custear o exame denominado anatomia patológica e citopatologia da placenta da autora e ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$ 5.000,00.
3. A ré IMPAR SERVICOS HOSPITALARES S/A, em seu recurso (ID 74583659) sustenta a inexistência de falha na prestação dos serviços e regularidade da cobrança porquanto teve a anuência da autora quanto a negativa do convênio e quanto ao atendimento prestado. Pede a reforma da r. sentença para que o pedido de declaração de inexigibilidade do débito seja julgado improcedente. Contrarrazões apresentadas pela parte autora no ID 74583665.
II. Questão em discussão
4. A questão em discussão consiste em analisar a correção da declaração de inexigibilidade do débito reconhecida pela sentença.
III. Razões de decidir
5. A resistência à pretensão levada à efeito pela recorrente quanto à declaração de inexistência do débito pela parte autora denota o interesse de agir. PRELIMINAR DE AUSÊNCIA DE INTERESSE RECURSAL REJEITADA.
6. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista (art. 3o, § 2o, do CDC e Súmula 469/STJ), devendo a controvérsia ser solucionada sob o prisma do microssistema instituído pelo Código de Defesa do Consumidor (Lei n.8.078/1990).
7. Em que pese a alegação da recorrente de que não há que se falar em hipossuficiência probatória da parte autora, tampouco consequente inversão integral do ônus da prova, observo que a autora, por seus próprios meios, produziu as provas mínimas aptas à demonstração do direito pleiteado quanto ao diagnóstico de colestase gestacional e necessidade de internação e parto cesariano de urgência.
8. Não obstante a legítima fixação de prazos de carência pelos planos de saúde, esta limitação deve ser preterida nos casos em que a ausência de atendimento imediato puder gerar risco de morte ou de lesão graves ao segurado. A situação exposta nos relatórios médicos de ID 74583406 indicam a gravidade dos sintomas da autora e a necessidade de providência para afastar a situação de risco. Esta situação que se amolda à definição de tratamento de emergência descrita no art. 35-C, II, da Lei no 9.656/1998. Por esta razão, a r. sentença reconheceu a responsabilidade da operadora de saúde de custear as despesas médicas realizadas pela autora, sendo que não houve insurgência recursal quanto a este aspecto pela primeira ré, SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE.
9. Ante o reconhecimento de que a negativa do plano de saúde quanto ao custeio das despesas hospitalares foi irregular, não pode subsistir qualquer pretensão de exigibilidade de pagamento da segurada. Uma vez reconhecida a responsabilidade do pagamento por parte do plano de saúde, correta a sentença que declarou a inexistência das dívidas cobradas pela recorrente. Devendo qualquer cobrança ser direcionada ao plano de saúde e não à autora.
10. A sentença não merece reparos.
IV. Dispositivo
11. Preliminar rejeitada. Recurso desprovido.
12. Decisão proferida na forma do art. 46, da Lei no 9.099/95, servindo a ementa como acórdão.
13. Diante da sucumbência, nos termos do artigo 55 da Lei dos Juizados Especiais (Lei no 9.099/95), condeno o recorrente ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, estes fixados em 10% (dez por cento) do valor resultante da condenação.
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Dispositivos relevantes citados: n/a.
Jurisprudência relevante citada: n/a.