Tribunal: TJDFT
Processo: 0713767-24.2025.8.07.0000
Órgão julgador: ROBSON BARBOSA DE AZEVEDO
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-09-24
Data de publicação: 2025-10-10

Ementa:
Ementa: DIREITO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO HOSPITALAR. URGÊNCIA. PRAZO DE CARÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. AGRAVO DE INSTRUMENTO DESPROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar que a operadora de plano de saúde autorizasse e custeasse a internação da parte autora em hospital particular, conforme prescrição médica, sob pena de multa diária.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é devida a cobertura de internação hospitalar em situação de urgência, mesmo durante o período de carência contratual; e (ii) estabelecer se a negativa de cobertura, com base em suposta omissão de doença pré-existente, é válida à luz do Código de Defesa do Consumidor e da legislação específica.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, conforme Súmula 608 do STJ, sendo vedada a limitação de cobertura em casos de urgência após 24 horas da contratação (Súmula 597 do STJ).
4. A documentação médica comprova a urgência do quadro clínico da paciente, com risco à vida, o que impõe a cobertura integral do tratamento, independentemente do prazo de carência.
5. A alegação de doença pré-existente não se sustenta sem prova inequívoca de má-fé, nos termos da Súmula 609 do STJ.
6. A recusa de cobertura em situação de urgência configura prática abusiva, violando os arts. 12, V, “c”, e 35-C da Lei 9.656/1998, e o art. 51, IV, do CDC.
IV. DISPOSITIVO E TESE
6. Agravo de instrumento conhecido e desprovido. Agravo interno prejudicado.
Tese de julgamento: “1. É abusiva a negativa de cobertura de internação hospitalar em situação de urgência, mesmo durante o período de carência contratual, após 24 horas da contratação do plano de saúde. 2. A alegação de doença pré-existente exige prova inequívoca de má-fé do beneficiário para justificar a negativa de cobertura”.
______________
Dispositivos relevantes citados: Lei 9.656/1998, arts. 12, V, “c”, e 35-C; CDC, art. 51, IV; CC, art. 422; CPC, arts. 4o, 5o e 6o.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmulas 597, 608 e 609. TJDFT, Acórdão 1941796, ApCiv 0704743-34.2023.8.07.0002, Rel. Des. Getúlio de Moraes Oliveira, 7a Turma Cível, j. 13/11/2024, p. 26/11/2024; Acórdão 1890885, ApCiv 0700684-80.2022.8.07.0020, Rel. Des. Ana Cantarino, 5a Turma Cível, j. 11/07/2024, p. 25/07/2024.

Inteiro teor:
Ementa: DIREITO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO HOSPITALAR. URGÊNCIA. PRAZO DE CARÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. AGRAVO DE INSTRUMENTO DESPROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar que a operadora de plano de saúde autorizasse e custeasse a internação da parte autora em hospital particular, conforme prescrição médica, sob pena de multa diária.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é devida a cobertura de internação hospitalar em situação de urgência, mesmo durante o período de carência contratual; e (ii) estabelecer se a negativa de cobertura, com base em suposta omissão de doença pré-existente, é válida à luz do Código de Defesa do Consumidor e da legislação específica.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, conforme Súmula 608 do STJ, sendo vedada a limitação de cobertura em casos de urgência após 24 horas da contratação (Súmula 597 do STJ).
4. A documentação médica comprova a urgência do quadro clínico da paciente, com risco à vida, o que impõe a cobertura integral do tratamento, independentemente do prazo de carência.
5. A alegação de doença pré-existente não se sustenta sem prova inequívoca de má-fé, nos termos da Súmula 609 do STJ.
6. A recusa de cobertura em situação de urgência configura prática abusiva, violando os arts. 12, V, “c”, e 35-C da Lei 9.656/1998, e o art. 51, IV, do CDC.
IV. DISPOSITIVO E TESE
6. Agravo de instrumento conhecido e desprovido. Agravo interno prejudicado.
Tese de julgamento: “1. É abusiva a negativa de cobertura de internação hospitalar em situação de urgência, mesmo durante o período de carência contratual, após 24 horas da contratação do plano de saúde. 2. A alegação de doença pré-existente exige prova inequívoca de má-fé do beneficiário para justificar a negativa de cobertura”.
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Dispositivos relevantes citados: Lei 9.656/1998, arts. 12, V, “c”, e 35-C; CDC, art. 51, IV; CC, art. 422; CPC, arts. 4o, 5o e 6o.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmulas 597, 608 e 609. TJDFT, Acórdão 1941796, ApCiv 0704743-34.2023.8.07.0002, Rel. Des. Getúlio de Moraes Oliveira, 7a Turma Cível, j. 13/11/2024, p. 26/11/2024; Acórdão 1890885, ApCiv 0700684-80.2022.8.07.0020, Rel. Des. Ana Cantarino, 5a Turma Cível, j. 11/07/2024, p. 25/07/2024.