Tribunal: TJDFT
Processo: 0743572-58.2021.8.07.0001
Órgão julgador: WALDIR LEÔNCIO LOPES JÚNIOR
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2025-03-17

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0743572-58.2021.8.07.0001 RECORRENTE: J. G. F. P. REPRESENTANTE LEGAL: AMON GABRIEL DOS SANTOS PAIVA RECORRIDO: CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Primeira Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. AUSÊNCIA DE RELAÇÃO DE CONSUMO. SÚMULA 608/STJ. BENEFICIÁRIO COM DIAGNÓSTICO DE BRAQUICEFALIA E PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. ÓRTESE CRANIANA. CUSTEIO NEGADO PELO PLANO DE SAÚDE. ÓRTESE NÃO LIGADA A ATO CIRÚRGICO. EVENTO EXPRESSAMENTE EXCLUÍDO DO ROL DE COBERTURA MÍNIMA. NEGATIVA AMPARADA NA LEI 9.656/98 (ART. 10, VII), NA RESOLUÇÃO NORMATIVA 465/2021/ANS (ART. 17, § ÚNICO, VII) E EM EXPRESSA DISPOSIÇÃO CONTRATUAL. RECUSA JUSTIFICADA. PROCEDER LÍCITO CONSIDERADOS OS LEGÍTIMOS LIMITES DA CONTRATAÇÃO. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. 1. A relação negocial que constituíram entre si a ré Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil (CASSI) e o beneficiário/autor não está sob domínio do Código de Defesa do Consumidor, porquanto a CASSI, como operadora de plano de saúde, se qualifica como entidade de autogestão. Assim, ressalvada está sua condição, nos termos do Enunciado 608 do c. Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. 2. O art. 10, VII, da Lei 9.656/98, ao instituir o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, estabelece as exigências mínimas de cobertura, exceptuando, de forma expressa, o “fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico”. No mesmo sentido, a Resolução Normativa 465/2021, que regulamenta as coberturas obrigatórias estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar. Esse normativo, no compasso da regra posta no supracitado art. 10 da Lei 9.656/98, de modo expresso admite a exclusão assistencial de próteses, órteses e seus acessórios quando não ligados ao ato cirúrgico (art. 17, parágrafo único, VII). Idêntica restrição consta do regulamento do plano de associados da CASSI (capítulo V) e do contrato de assistência à saúde que celebraram as partes entre si. 3. Não estando a prescrição de órtese craniana STARBand ligada a qualquer ato cirúrgico, visto que solicitada por médico assistente como equipamento a ser utilizado como terapia órtica para tratamento de Plagiocefalia e Braquicefalia Posicionais, que causam assimetria craniana (CID 10 Q673), obrigada legal ou contratualmente não está a operadora do plano de saúde a custear essa modalidade terapêutica. 4. Apresentada legítima recusa à solicitação de fornecimento de órtese craniana, afastada está a possibilidade de responsabilizar civilmente a entidade de autogestão ré por alegada ofensa a direitos da personalidade do beneficiário/autor. 5. Recurso conhecido e provido. Honorários majorados. O recorrente alega violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigos 489, §1o, inciso VI, e 1.022, inciso II, parágrafo único, inciso II, ambos do Código de Processo Civil, asseverando que o órgão julgador, mesmo instado a fazê-lo, por intermédio dos embargos de declaração, não sanou os vícios apontados, ficando caracterizada a deficiência na prestação jurisdicional; b) artigo 10, inciso VII, da Lei 9.656/1998, sustentando ser abusiva a recusa da operadora de plano de saúde em custear a órtese craniana indicada por médico especialista para o tratamento de Braquicefalia e Plagiocefalia posicionais, haja vista ser ela substitutiva do ato cirúrgico futuro. Aponta divergência jurisprudencial quanto à tese discorrida, colacionando julgados de outros tribunais, a fim de demonstrá-la. Requer que as publicações sejam feitas exclusivamente em nome dos advogados ALFREDO RIBEIRO DA CUNHA LOBO, OAB/DF 39.684, e MARCO ANTÔNIO SAMPAIO FILHO, OAB/DF 67.311. II – O recurso é tempestivo, o preparo é regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial merece prosseguir quanto à indicada contrariedade ao artigo 10, inciso VII, da Lei 9.656/1998 e em relação à suposta divergência pretoriana. Com efeito, a tese sustentada pela parte recorrente, demais de prequestionada, encerra discussão estritamente jurídica, passando ao largo, pois, do reexame de fatos e provas. Além disso, o dissenso jurisprudencial foi demonstrado, nos termos da lei de regência, o que reforça a conveniência de submissão do inconformismo à Corte Superior. Ademais, esse é o entendimento sedimentado pelo STJ: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. BRAQUICEFALIA E PLAGIOCEFALIA. TRATAMENTO. ÓRTESE CRANIANA. SUBSTITUIÇÃO DE CIRURGIA. CUSTEIO. OBRIGATORIEDADE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. NECESSIDADE. REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA No 7/STJ. 1. Discute-se nos autos acerca do custeio pelo plano de saúde de órtese craniana indicada para tratamento de braquicefalia e plagiocefalia. 2. O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido da obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde de órtese craniana indicada para tratamento de braquicefalia e plagiocefalia, porquanto visa evitar cirurgia futura em recém-nascidos e crianças para a correção da deformidade. (...) (REsp n. 2.193.601, Ministro Marco Buzzi, DJEN de DJEN 06/03/2025). Por fim, determino que as publicações relativas à parte recorrente sejam feitas exclusivamente em nome dos advogados ALFREDO RIBEIRO DA CUNHA LOBO, OAB/DF 39.684, e MARCO ANTÔNIO SAMPAIO FILHO, OAB/DF 67.311. III – Ante o exposto, ADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A002

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0743572-58.2021.8.07.0001 RECORRENTE: J. G. F. P. REPRESENTANTE LEGAL: AMON GABRIEL DOS SANTOS PAIVA RECORRIDO: CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Primeira Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. AUSÊNCIA DE RELAÇÃO DE CONSUMO. SÚMULA 608/STJ. BENEFICIÁRIO COM DIAGNÓSTICO DE BRAQUICEFALIA E PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. ÓRTESE CRANIANA. CUSTEIO NEGADO PELO PLANO DE SAÚDE. ÓRTESE NÃO LIGADA A ATO CIRÚRGICO. EVENTO EXPRESSAMENTE EXCLUÍDO DO ROL DE COBERTURA MÍNIMA. NEGATIVA AMPARADA NA LEI 9.656/98 (ART. 10, VII), NA RESOLUÇÃO NORMATIVA 465/2021/ANS (ART. 17, § ÚNICO, VII) E EM EXPRESSA DISPOSIÇÃO CONTRATUAL. RECUSA JUSTIFICADA. PROCEDER LÍCITO CONSIDERADOS OS LEGÍTIMOS LIMITES DA CONTRATAÇÃO. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. 1. A relação negocial que constituíram entre si a ré Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil (CASSI) e o beneficiário/autor não está sob domínio do Código de Defesa do Consumidor, porquanto a CASSI, como operadora de plano de saúde, se qualifica como entidade de autogestão. Assim, ressalvada está sua condição, nos termos do Enunciado 608 do c. Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. 2. O art. 10, VII, da Lei 9.656/98, ao instituir o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, estabelece as exigências mínimas de cobertura, exceptuando, de forma expressa, o “fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico”. No mesmo sentido, a Resolução Normativa 465/2021, que regulamenta as coberturas obrigatórias estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar. Esse normativo, no compasso da regra posta no supracitado art. 10 da Lei 9.656/98, de modo expresso admite a exclusão assistencial de próteses, órteses e seus acessórios quando não ligados ao ato cirúrgico (art. 17, parágrafo único, VII). Idêntica restrição consta do regulamento do plano de associados da CASSI (capítulo V) e do contrato de assistência à saúde que celebraram as partes entre si. 3. Não estando a prescrição de órtese craniana STARBand ligada a qualquer ato cirúrgico, visto que solicitada por médico assistente como equipamento a ser utilizado como terapia órtica para tratamento de Plagiocefalia e Braquicefalia Posicionais, que causam assimetria craniana (CID 10 Q673), obrigada legal ou contratualmente não está a operadora do plano de saúde a custear essa modalidade terapêutica. 4. Apresentada legítima recusa à solicitação de fornecimento de órtese craniana, afastada está a possibilidade de responsabilizar civilmente a entidade de autogestão ré por alegada ofensa a direitos da personalidade do beneficiário/autor. 5. Recurso conhecido e provido. Honorários majorados. O recorrente alega violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigos 489, §1o, inciso VI, e 1.022, inciso II, parágrafo único, inciso II, ambos do Código de Processo Civil, asseverando que o órgão julgador, mesmo instado a fazê-lo, por intermédio dos embargos de declaração, não sanou os vícios apontados, ficando caracterizada a deficiência na prestação jurisdicional; b) artigo 10, inciso VII, da Lei 9.656/1998, sustentando ser abusiva a recusa da operadora de plano de saúde em custear a órtese craniana indicada por médico especialista para o tratamento de Braquicefalia e Plagiocefalia posicionais, haja vista ser ela substitutiva do ato cirúrgico futuro. Aponta divergência jurisprudencial quanto à tese discorrida, colacionando julgados de outros tribunais, a fim de demonstrá-la. Requer que as publicações sejam feitas exclusivamente em nome dos advogados ALFREDO RIBEIRO DA CUNHA LOBO, OAB/DF 39.684, e MARCO ANTÔNIO SAMPAIO FILHO, OAB/DF 67.311. II – O recurso é tempestivo, o preparo é regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial merece prosseguir quanto à indicada contrariedade ao artigo 10, inciso VII, da Lei 9.656/1998 e em relação à suposta divergência pretoriana. Com efeito, a tese sustentada pela parte recorrente, demais de prequestionada, encerra discussão estritamente jurídica, passando ao largo, pois, do reexame de fatos e provas. Além disso, o dissenso jurisprudencial foi demonstrado, nos termos da lei de regência, o que reforça a conveniência de submissão do inconformismo à Corte Superior. Ademais, esse é o entendimento sedimentado pelo STJ: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. BRAQUICEFALIA E PLAGIOCEFALIA. TRATAMENTO. ÓRTESE CRANIANA. SUBSTITUIÇÃO DE CIRURGIA. CUSTEIO. OBRIGATORIEDADE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. NECESSIDADE. REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA No 7/STJ. 1. Discute-se nos autos acerca do custeio pelo plano de saúde de órtese craniana indicada para tratamento de braquicefalia e plagiocefalia. 2. O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido da obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde de órtese craniana indicada para tratamento de braquicefalia e plagiocefalia, porquanto visa evitar cirurgia futura em recém-nascidos e crianças para a correção da deformidade. (...) (REsp n. 2.193.601, Ministro Marco Buzzi, DJEN de DJEN 06/03/2025). Por fim, determino que as publicações relativas à parte recorrente sejam feitas exclusivamente em nome dos advogados ALFREDO RIBEIRO DA CUNHA LOBO, OAB/DF 39.684, e MARCO ANTÔNIO SAMPAIO FILHO, OAB/DF 67.311. III – Ante o exposto, ADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A002