Tribunal: TJDFT
Processo: 0726897-15.2024.8.07.0001
Órgão julgador: CARMEN BITTENCOURT
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-04-08
Data de publicação: 2025-04-28

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TERAPIA PELO MÉTODO DENVER DE INTERVENÇÃO PRECOCE. NEGATIVA DE COBERTURA. REVELIA. INOVAÇÃO RECURSAL. RECURSO DO PLANO DE SAÚDE NÃO CONHECIDO. DANO MORAL. MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. INDENIZAÇÃO. NÃO CABIMENTO. RECURSO DO AUTOR DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelações cíveis interpostas pelo plano de saúde e pelo beneficiário contra sentença que condenou a operadora de saúde a autorizar e custear o tratamento do autor, portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), pelo método Denver de Intervenção Precoce, em ambiente domiciliar, com carga horária mínima de 15 horas semanais. A sentença também determinou o ressarcimento de valores despendidos pelo autor com o tratamento. A operadora de saúde sustentou não ser obrigada a custear terapias não incluídas no rol da ANS e fora da rede credenciada, enquanto o autor pleiteou a condenação da ré por danos morais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) verificar a ocorrência de inovação recursal e preclusão quanto ao debate acerca da inexistência de obrigatoriedade de custeio do tratamento, em razão da decretação da revelia da ré e incidência de seus efeitos; e (ii) determinar se a negativa de cobertura enseja indenização por danos morais.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. É defeso à parte recorrente discutir questões que não foram debatidas no processo no qual foi prolatada a sentença hostilizada, à exceção de matérias de ordem pública, e se provar que deixou de propor determinada questão no juízo originário por motivo de força maior, conforme dicção do artigo 1.014, do Código de Processo Civil. 3.1. A revelia da operadora de saúde impede a apreciação de teses não suscitadas na fase processual adequada, configurando inovação recursal e inviabilizando o conhecimento do recurso por preclusão.
4. O método Denver de Intervenção Precoce integra abordagem terapêutica para o tratamento do TEA e deve ser custeado pelo plano de saúde quando prescrito pelo médico assistente, nos termos da Lei no 14.454/2022 e do entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça.
5. Nos termos dos artigos 5o, inciso X, da Constituição Federal e 12, caput e 186, ambos do Código Civil, verifica-se o dano moral em ação ou omissão de outrem que malfere atributos da personalidade e atinge valores subjetivos da pessoa, provocando injusta dor, sofrimento ou constrangimento. 5.1. Os dissabores decorrentes da recusa de cobertura do tratamento prescrito ao demandante, ainda que considerada indevida, restringiram-se aos aborrecimentos decorrentes do descumprimento de obrigação contratual, sem aptidão para caracterizar abalo de ordem moral, a justificar o acolhimento de pretensão indenizatória a este título. Precedentes.
6. Evidenciado que o autor, diante da recusa da ré, financiou o tratamento com recursos próprios de seus familiares, sem que houvesse demonstração de prejuízo ou quaisquer complicações a seu estado de saúde, seja físico, seja psicológico ou emocional, tendo sido, inclusive, determinado o ressarcimento dos valores despendidos com o custeio das sessões de psicoterapia, não merece respaldo a pretensão de condenação do plano de saúde ao pagamento de danos morais.
7. A recusa da operadora em custear o tratamento, ainda que considerada indevida, não extrapola o mero inadimplemento contratual e não gera dano moral in re ipsa, na ausência de comprovação de agravamento do quadro clínico ou de prejuízo à saúde do beneficiário.
8. A indenização por dano moral exige demonstração de sofrimento excepcional, não bastando a simples negativa de cobertura para configurá-lo.
IV. DISPOSITIVO E TESE
9. Apelação da operadora de plano de saúde não conhecida em razão da inovação recursal. Honorários recursais majorados. Apelação do autor conhecida e desprovida.
Tese de julgamento:
1. A operadora de plano de saúde que não contesta a ação no prazo legal sujeita-se à presunção de veracidade dos fatos narrados na petição inicial, não podendo inovar em sede recursal.
2. A negativa de cobertura de tratamento essencial para o TEA, quando prescrito por profissional habilitado, é abusiva e não pode ser fundamentada apenas na ausência do procedimento no rol da ANS.
3. O inadimplemento contratual, sem comprovação de agravamento da condição de saúde ou de violação a direitos da personalidade, não configura dano moral indenizável.
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5o, X; CC, arts. 12 e 186; CPC, arts. 344, 345, 932, III e 1.010, IV; Lei no 9.656/1998, com as alterações da Lei no 14.454/2022.
Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp no 2.043.003/SP; STJ, REsp no 1.732.511/SP; TJDFT, Acórdão no 1870121, 07028863920228070017, 8a Turma Cível; TJDFT, Acórdão no 1623215, 07338825720218070016, 8a Turma Cível.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TERAPIA PELO MÉTODO DENVER DE INTERVENÇÃO PRECOCE. NEGATIVA DE COBERTURA. REVELIA. INOVAÇÃO RECURSAL. RECURSO DO PLANO DE SAÚDE NÃO CONHECIDO. DANO MORAL. MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. INDENIZAÇÃO. NÃO CABIMENTO. RECURSO DO AUTOR DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelações cíveis interpostas pelo plano de saúde e pelo beneficiário contra sentença que condenou a operadora de saúde a autorizar e custear o tratamento do autor, portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), pelo método Denver de Intervenção Precoce, em ambiente domiciliar, com carga horária mínima de 15 horas semanais. A sentença também determinou o ressarcimento de valores despendidos pelo autor com o tratamento. A operadora de saúde sustentou não ser obrigada a custear terapias não incluídas no rol da ANS e fora da rede credenciada, enquanto o autor pleiteou a condenação da ré por danos morais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) verificar a ocorrência de inovação recursal e preclusão quanto ao debate acerca da inexistência de obrigatoriedade de custeio do tratamento, em razão da decretação da revelia da ré e incidência de seus efeitos; e (ii) determinar se a negativa de cobertura enseja indenização por danos morais.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. É defeso à parte recorrente discutir questões que não foram debatidas no processo no qual foi prolatada a sentença hostilizada, à exceção de matérias de ordem pública, e se provar que deixou de propor determinada questão no juízo originário por motivo de força maior, conforme dicção do artigo 1.014, do Código de Processo Civil. 3.1. A revelia da operadora de saúde impede a apreciação de teses não suscitadas na fase processual adequada, configurando inovação recursal e inviabilizando o conhecimento do recurso por preclusão.
4. O método Denver de Intervenção Precoce integra abordagem terapêutica para o tratamento do TEA e deve ser custeado pelo plano de saúde quando prescrito pelo médico assistente, nos termos da Lei no 14.454/2022 e do entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça.
5. Nos termos dos artigos 5o, inciso X, da Constituição Federal e 12, caput e 186, ambos do Código Civil, verifica-se o dano moral em ação ou omissão de outrem que malfere atributos da personalidade e atinge valores subjetivos da pessoa, provocando injusta dor, sofrimento ou constrangimento. 5.1. Os dissabores decorrentes da recusa de cobertura do tratamento prescrito ao demandante, ainda que considerada indevida, restringiram-se aos aborrecimentos decorrentes do descumprimento de obrigação contratual, sem aptidão para caracterizar abalo de ordem moral, a justificar o acolhimento de pretensão indenizatória a este título. Precedentes.
6. Evidenciado que o autor, diante da recusa da ré, financiou o tratamento com recursos próprios de seus familiares, sem que houvesse demonstração de prejuízo ou quaisquer complicações a seu estado de saúde, seja físico, seja psicológico ou emocional, tendo sido, inclusive, determinado o ressarcimento dos valores despendidos com o custeio das sessões de psicoterapia, não merece respaldo a pretensão de condenação do plano de saúde ao pagamento de danos morais.
7. A recusa da operadora em custear o tratamento, ainda que considerada indevida, não extrapola o mero inadimplemento contratual e não gera dano moral in re ipsa, na ausência de comprovação de agravamento do quadro clínico ou de prejuízo à saúde do beneficiário.
8. A indenização por dano moral exige demonstração de sofrimento excepcional, não bastando a simples negativa de cobertura para configurá-lo.
IV. DISPOSITIVO E TESE
9. Apelação da operadora de plano de saúde não conhecida em razão da inovação recursal. Honorários recursais majorados. Apelação do autor conhecida e desprovida.
Tese de julgamento:
1. A operadora de plano de saúde que não contesta a ação no prazo legal sujeita-se à presunção de veracidade dos fatos narrados na petição inicial, não podendo inovar em sede recursal.
2. A negativa de cobertura de tratamento essencial para o TEA, quando prescrito por profissional habilitado, é abusiva e não pode ser fundamentada apenas na ausência do procedimento no rol da ANS.
3. O inadimplemento contratual, sem comprovação de agravamento da condição de saúde ou de violação a direitos da personalidade, não configura dano moral indenizável.
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5o, X; CC, arts. 12 e 186; CPC, arts. 344, 345, 932, III e 1.010, IV; Lei no 9.656/1998, com as alterações da Lei no 14.454/2022.
Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp no 2.043.003/SP; STJ, REsp no 1.732.511/SP; TJDFT, Acórdão no 1870121, 07028863920228070017, 8a Turma Cível; TJDFT, Acórdão no 1623215, 07338825720218070016, 8a Turma Cível.