Tribunal: TJDFT
Processo: 0732177-30.2025.8.07.0001
Órgão julgador: TEÓFILO CAETANO
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-12-10
Data de publicação: 2026-01-21

Ementa:
Direito do Consumidor, Civil e Processual Civil. Ação cominatória. Plano de saúde. Código de Defesa do Consumidor. Incidência. Beneficiária acometida de dor torácica após infarto agudo do miocárdio. Internação hospitalar. Necessidade. Prescrição. Natureza emergencial. Cobertura. Carência. doença preexistente declarada. Contrato. Cláusula de Cobertura parcial temporária (CPT). Prazo legal (24 meses). Incidência. Previsão legal. Afastamento. Interpretação sistemática. Excludente de cobertura proveniente da fluência do prazo de carência. Infirmação. Internação e tratamento. Natureza emergencial. Custeio. Operadora. Recusa injustificada. Limitação de tempo e modulação da forma do tratamento no período de carência. Tratamento emergencial. Previsões írritas. Exegese conforme a natureza e destinação do contrato (Lei no 9.656/98, arts. 11, 12, V, e 35-C, I). Ilícito contratual. Custeio. Asseguração. Modulação consoante o objeto contratado. valor da causa. Redução. Adequação do montante indicado. Expressão pecuniária do direito postulado. Estimativa viável. Fixação conforme o proveito econômico pretendido e obtido. Revisão. Inviabilidade (cpc, arts. 291 e 292). Apelo conhecido e desprovido. Sentença mantida.
I. Caso em exame
1. Cuida-se de apelação interposta por operadora de plano de saúde em face da sentença que, resolvendo ação cominatória, com pedido de tutela de urgência, aviada em virtude de negativa de cobertura de internação e procedimento médico prescritos e demandados em situação emergencial em razão de ter sido a consumidora beneficiária do plano acometida de dor torácica após tratamento de infarto agudo do miocárdio, segundo apontado por seu médico assistente, acolhera o pedido.
II. Questão em discussão
2. As questões objeto do apelo cingem-se, inicialmente, à análise da impugnação ao valor da causa, e, passada a questão, à aferição da legitimidade da negativa de cobertura de internação e procedimento médico por parte da operadora de plano de saúde, em razão de encontrar-se em fluxo o período de carência previsto no contrato celebrado entre as partes e ter reputado a fornecedora que a declaração de doença preexistente e o consequente período de cobertura parcial temporária impedem a cobertura do tratamento demandado por não ter sido ultrapassado o prazo convencionado, independentemente de encerrar natureza emergencial.
III. Razões de decidir
3. Conforme apregoa o legislador processual, a toda causa deve ser atribuído valor certo, ainda que não tenha conteúdo econômico imediatamente aferível, e, estabelecendo essa premissa, legitimara que o juiz, inclusive de ofício, retifique o valor agregado pela parte à ação que promove quando patente que não guarda conformidade com o conteúdo patrimonial em discussão ou ao proveito econômico perseguido (CPC, arts. 291 e 292).
4. Optando a parte ré por impugnar o valor atribuído à causa pela autora, assume o ônus de evidenciar que fora estimado em desconformidade com os parâmetros legalmente estabelecidos, derivando da ausência de infirmação adequada da estimativa promovida em compasso com o proveito econômico almejado a imperativa necessidade de rejeição do inconformismo por ausência de evidenciação da desconformidade aventada, conquanto se esteja em ambiente de ação cominatória mas cujo proveito é estimável.
5. Enlaçando operadora de serviço de plano de saúde como fornecedora e a beneficiária como destinatária final das coberturas avençadas, inscrevendo-se o liame havido na dicção dos artigos 2o e 3o do Código de Defesa do Consumidor, o contrato de plano de saúde emoldura-se como relação de consumo, sujeitando-se, pois, às regras protetivas derivadas do Código de Defesa do Consumidor, notadamente no que se refere à sujeição do avençado a exegese que se afigure mais consentânea com o objeto do pactuado e com os direitos do segurado (CDC, art. 47).
6. Conquanto qualifique-se como contrato de adesão, o contrato de plano de saúde pode alcançar exceções às coberturas oferecidas e, desde que não remanesça nenhuma dúvida acerca das exclusões de cobertura contempladas por terem sido redigidas de forma destacada ou impregnadas em cláusula específica e guardando conformidade com o enquadramento legal que é conferido aos planos de saúde, não se enquadrando as exceções nas coberturas que obrigatoriamente devem ser asseguradas, não se ressentem de abusividade, iniquidade ou ineficácia, devendo-lhes ser reconhecida eficácia como forma de ser resguardada a comutatividade do ajustado.
7. Conquanto legítima a fixação de prazo de carência para vigência das coberturas derivadas de plano de saúde, notadamente para cobertura do tratamento de doenças preexistentes com o estabelecimento de cobertura parcial temporária (CPT) para os tratamentos especificados que guarnecem gênese com a enfermidade pré-contratual, a condição deve ser pautada pelo legalmente estabelecido, não se afigurando viável sua fixação para as hipóteses de tratamento de urgência ou emergência em interstício superior ao legalmente autorizado, que é de 24 horas.
8. De molde a ser resguardada a realização do objeto negocial e a eficácia da contratação, porquanto os tratamentos emergenciais e urgenciais não podem esperar, e não obstante seja legítima e legal a fixação de prazo de cobertura parcial temporária (CPT) quando subsistentes doenças ou lesões preexistentes, em relação aos tratamentos delas derivadas, com observância da limitação temporal estabelecida de molde a ser resguardado o equilíbrio do plano e por ter a operadora concertado contrato conhecedora do histórico clínico do contratante, essa previsão deve ser interpretada de forma sistemática mediante, inclusive, ponderação do objeto negocial.
9. Mediante construção interpretativa do contratado e das disposições legais, ponderados, ademais, o objeto negocial e a natureza consumerista do vínculo que envolve operadora do plano de saúde e o contratante, conquanto contemple o contratado previsão de cobertura parcial temporária (CPT) por ser o aderente portador de enfermidade preexistente declarada no momento da contratação, o acobertamento temporário não se aplica em situação de urgência ou emergência, conforme emerge do dispositivo que trata da hipótese de afastamento da carência convencionada, que, por certo, se aplica também em situação em haja aludida concertação de cobertura temporária, resultando que, transcorrido o prazo de carência permitido – 24 horas -, a operadora está obrigada a suportar as coberturas de tratamento de natureza emergencial ou de urgência das quais necessite o contratante (Lei no 9.656/98, arts. 11, 12, V, “c” e 35-C; CDC, art. 51, inciso IV, e § 1o, inciso II).
10. Emergindo da regulação contratual e legal que o tratamento em ambiente hospitalar e a cirurgia prescritos ao consumidor/paciente era imprescindível à prevenção do agravamento da enfermidade que o acometera, provocando-lhe sérios efeitos e riscos, inexoravelmente se qualifica como de natureza emergencial na dicção legal (Lei no 9.656/98, arts. 12, V, e 35-C), notadamente porque, sob qualquer apreensão, tratamento de doenças graves jamais podem ser qualificadas como de natureza eletiva, o prazo de carência contratualmente prescrito destinado ao custeio da integralidade da internação e do tratamento realizado resta suplantado, obstando que a operadora se recuse a custear as despesas do tratamento médico-hospitalar do qual necessitara o paciente por ter sido realizado em caráter emergencial, ou limite o tempo de internação necessário ao seu pleno restabelecimento.
11. De acordo com o legislador de consumo, são nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que estabeleçam obrigações iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em franca desvantagem ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou equidade, presumindo-se exagerada a vantagem que restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou o equilíbrio contratual, emoldurando-se nessa previsão a regulação contratual que restringe o prazo de internação do consumidor beneficiário de plano de saúde para os tratamentos de emergência ou urgência (CDC, art. 51, inciso IV, e § 1o, inciso II).
IV. Dispositivo
12. Apelação conhecida e desprovida. Preliminar rejeitada. Unânime.

Inteiro teor:
Direito do Consumidor, Civil e Processual Civil. Ação cominatória. Plano de saúde. Código de Defesa do Consumidor. Incidência. Beneficiária acometida de dor torácica após infarto agudo do miocárdio. Internação hospitalar. Necessidade. Prescrição. Natureza emergencial. Cobertura. Carência. doença preexistente declarada. Contrato. Cláusula de Cobertura parcial temporária (CPT). Prazo legal (24 meses). Incidência. Previsão legal. Afastamento. Interpretação sistemática. Excludente de cobertura proveniente da fluência do prazo de carência. Infirmação. Internação e tratamento. Natureza emergencial. Custeio. Operadora. Recusa injustificada. Limitação de tempo e modulação da forma do tratamento no período de carência. Tratamento emergencial. Previsões írritas. Exegese conforme a natureza e destinação do contrato (Lei no 9.656/98, arts. 11, 12, V, e 35-C, I). Ilícito contratual. Custeio. Asseguração. Modulação consoante o objeto contratado. valor da causa. Redução. Adequação do montante indicado. Expressão pecuniária do direito postulado. Estimativa viável. Fixação conforme o proveito econômico pretendido e obtido. Revisão. Inviabilidade (cpc, arts. 291 e 292). Apelo conhecido e desprovido. Sentença mantida.
I. Caso em exame
1. Cuida-se de apelação interposta por operadora de plano de saúde em face da sentença que, resolvendo ação cominatória, com pedido de tutela de urgência, aviada em virtude de negativa de cobertura de internação e procedimento médico prescritos e demandados em situação emergencial em razão de ter sido a consumidora beneficiária do plano acometida de dor torácica após tratamento de infarto agudo do miocárdio, segundo apontado por seu médico assistente, acolhera o pedido.
II. Questão em discussão
2. As questões objeto do apelo cingem-se, inicialmente, à análise da impugnação ao valor da causa, e, passada a questão, à aferição da legitimidade da negativa de cobertura de internação e procedimento médico por parte da operadora de plano de saúde, em razão de encontrar-se em fluxo o período de carência previsto no contrato celebrado entre as partes e ter reputado a fornecedora que a declaração de doença preexistente e o consequente período de cobertura parcial temporária impedem a cobertura do tratamento demandado por não ter sido ultrapassado o prazo convencionado, independentemente de encerrar natureza emergencial.
III. Razões de decidir
3. Conforme apregoa o legislador processual, a toda causa deve ser atribuído valor certo, ainda que não tenha conteúdo econômico imediatamente aferível, e, estabelecendo essa premissa, legitimara que o juiz, inclusive de ofício, retifique o valor agregado pela parte à ação que promove quando patente que não guarda conformidade com o conteúdo patrimonial em discussão ou ao proveito econômico perseguido (CPC, arts. 291 e 292).
4. Optando a parte ré por impugnar o valor atribuído à causa pela autora, assume o ônus de evidenciar que fora estimado em desconformidade com os parâmetros legalmente estabelecidos, derivando da ausência de infirmação adequada da estimativa promovida em compasso com o proveito econômico almejado a imperativa necessidade de rejeição do inconformismo por ausência de evidenciação da desconformidade aventada, conquanto se esteja em ambiente de ação cominatória mas cujo proveito é estimável.
5. Enlaçando operadora de serviço de plano de saúde como fornecedora e a beneficiária como destinatária final das coberturas avençadas, inscrevendo-se o liame havido na dicção dos artigos 2o e 3o do Código de Defesa do Consumidor, o contrato de plano de saúde emoldura-se como relação de consumo, sujeitando-se, pois, às regras protetivas derivadas do Código de Defesa do Consumidor, notadamente no que se refere à sujeição do avençado a exegese que se afigure mais consentânea com o objeto do pactuado e com os direitos do segurado (CDC, art. 47).
6. Conquanto qualifique-se como contrato de adesão, o contrato de plano de saúde pode alcançar exceções às coberturas oferecidas e, desde que não remanesça nenhuma dúvida acerca das exclusões de cobertura contempladas por terem sido redigidas de forma destacada ou impregnadas em cláusula específica e guardando conformidade com o enquadramento legal que é conferido aos planos de saúde, não se enquadrando as exceções nas coberturas que obrigatoriamente devem ser asseguradas, não se ressentem de abusividade, iniquidade ou ineficácia, devendo-lhes ser reconhecida eficácia como forma de ser resguardada a comutatividade do ajustado.
7. Conquanto legítima a fixação de prazo de carência para vigência das coberturas derivadas de plano de saúde, notadamente para cobertura do tratamento de doenças preexistentes com o estabelecimento de cobertura parcial temporária (CPT) para os tratamentos especificados que guarnecem gênese com a enfermidade pré-contratual, a condição deve ser pautada pelo legalmente estabelecido, não se afigurando viável sua fixação para as hipóteses de tratamento de urgência ou emergência em interstício superior ao legalmente autorizado, que é de 24 horas.
8. De molde a ser resguardada a realização do objeto negocial e a eficácia da contratação, porquanto os tratamentos emergenciais e urgenciais não podem esperar, e não obstante seja legítima e legal a fixação de prazo de cobertura parcial temporária (CPT) quando subsistentes doenças ou lesões preexistentes, em relação aos tratamentos delas derivadas, com observância da limitação temporal estabelecida de molde a ser resguardado o equilíbrio do plano e por ter a operadora concertado contrato conhecedora do histórico clínico do contratante, essa previsão deve ser interpretada de forma sistemática mediante, inclusive, ponderação do objeto negocial.
9. Mediante construção interpretativa do contratado e das disposições legais, ponderados, ademais, o objeto negocial e a natureza consumerista do vínculo que envolve operadora do plano de saúde e o contratante, conquanto contemple o contratado previsão de cobertura parcial temporária (CPT) por ser o aderente portador de enfermidade preexistente declarada no momento da contratação, o acobertamento temporário não se aplica em situação de urgência ou emergência, conforme emerge do dispositivo que trata da hipótese de afastamento da carência convencionada, que, por certo, se aplica também em situação em haja aludida concertação de cobertura temporária, resultando que, transcorrido o prazo de carência permitido – 24 horas -, a operadora está obrigada a suportar as coberturas de tratamento de natureza emergencial ou de urgência das quais necessite o contratante (Lei no 9.656/98, arts. 11, 12, V, “c” e 35-C; CDC, art. 51, inciso IV, e § 1o, inciso II).
10. Emergindo da regulação contratual e legal que o tratamento em ambiente hospitalar e a cirurgia prescritos ao consumidor/paciente era imprescindível à prevenção do agravamento da enfermidade que o acometera, provocando-lhe sérios efeitos e riscos, inexoravelmente se qualifica como de natureza emergencial na dicção legal (Lei no 9.656/98, arts. 12, V, e 35-C), notadamente porque, sob qualquer apreensão, tratamento de doenças graves jamais podem ser qualificadas como de natureza eletiva, o prazo de carência contratualmente prescrito destinado ao custeio da integralidade da internação e do tratamento realizado resta suplantado, obstando que a operadora se recuse a custear as despesas do tratamento médico-hospitalar do qual necessitara o paciente por ter sido realizado em caráter emergencial, ou limite o tempo de internação necessário ao seu pleno restabelecimento.
11. De acordo com o legislador de consumo, são nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que estabeleçam obrigações iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em franca desvantagem ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou equidade, presumindo-se exagerada a vantagem que restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou o equilíbrio contratual, emoldurando-se nessa previsão a regulação contratual que restringe o prazo de internação do consumidor beneficiário de plano de saúde para os tratamentos de emergência ou urgência (CDC, art. 51, inciso IV, e § 1o, inciso II).
IV. Dispositivo
12. Apelação conhecida e desprovida. Preliminar rejeitada. Unânime.