Tribunal: TJDFT
Processo: 0741471-77.2023.8.07.0001
Órgão julgador: JOÃO EGMONT
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-07-09
Data de publicação: 2025-07-24

Ementa:
EMENTA. DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM COBRANÇA E REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM SINDROME DE DOWN. TRANSTORNO GLOBAL DE DESENVOLVIMENTO. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. EQUOTERAPIA. PSICOPEDAGOGIA. TERAPIA OCUPACIONAL. FONOAUDIOLOGIA. MUSICOTERAPIA. REEMBOLSO INTEGRAL. POSSIBILIDADE. PRECEDENTE. STJ. RECURSO IMPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais para condenar a ré à restituição dos valores suportados pelos autores com os tratamentos de fisioterapia motora, fonoterapia, terapia ocupacional, musicoterapia, psicopedagogia e equoterapia.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A controvérsia está relacionada à cobertura de terapia multidisciplinar para paciente diagnosticado com Síndrome de Down.
III. RAZÕES DE DECIDIR.
3. Com a Lei n. 14.454/2022, publicada em 21/09/2022, as terapias com fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional e fisioterapia passaram a ter cobertura ilimitada para os usuários de planos de saúde. Assim, não é mais possível que a operadora do plano de saúde limite o número de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas educacionais e fisioterapeutas. 3.1. STJ: “4. Jurisprudência pacificada no âmbito desta Turma no sentido da abusividade da limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar a paciente diagnosticado com Transtorno Global de Desenvolvimento. Superveniência de normas regulatórias excluindo a limitação do número de sessões de fisioterapia, terapia ocupacional e psicoterapia (RN ANS 469/2021 e 593/2022). (...) 6. A hipótese de terapia multidisciplinar foi expressamente admitida como uma mitigação da taxatividade pela Segunda Seção, por ocasião do julgamento dos EREsp n. 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão. Agravo interno improvido.” (AgInt no REsp n. 1.953.734/SP, relator Ministro Humberto Martins, DJe de 22/11/2023).
4. Quanto à alegação de que o infante não fora diagnosticado com transtorno do Espectro Autista (TEA) ou enquadrado na CID F84 (transtornos globais do desenvolvimento), existe diretriz da ANS no sentido de aplicar a obrigatoriedade de custeio de tratamento aos portadores da Síndrome de Down de forma ampla, nos mesmos moldes aplicados às demais Síndromes abarcadas na CID F84.
5. Na ausência de um profissional devidamente qualificado para realizar a terapêutica indicada, o beneficiário tem direito ao reembolso integral das despesas comprovadamente realizadas com seus próprios recursos, cuja cobertura foi indevidamente recusada. 5.1. Jurisprudência: “VI. A jurisprudência do STJ determina que a operadora de saúde é obrigada a custear tratamentos fora da rede credenciada apenas quando demonstrada a ausência de prestadores credenciados para atender às necessidades do beneficiário. Nesse caso, o reembolso deve ser integral (REsp n. 1.990.471/DF). (...) (TJDFT, APC 0742157-38.2024.8.07.0000, Relator: Faabrício Fontoura Bezerra, 7a Turma Cível, DJe: 10/03/2025).
IV. DISPOSITIVO E TESE
6. Apelo improvido.
Tese de julgamento: “1. A hipótese cobertura de terapia multidisciplinar foi expressamente admitida pela Lei n. 14.454/2022 a paciente diagnosticado com Transtorno Global de Desenvolvimento. 2. É possível aplicar a obrigatoriedade de custeio de tratamento multidisciplinar aos portadores da Síndrome de Down de forma ampla, nos mesmos moldes aplicados às demais Síndromes abarcadas na CID F84 (Transtornos globais do desenvolvimento).”
_____________________
Dispositivos relevantes citados: Lei n. 14.454/2022, art. 10, §§12 e 13; do Ministério da Saúde, Portaria n. 849/2017; Lei n. 13.830/2019;
Jurisprudência relevante citada: TJDFT, APC 07016552520228070001, Relator Designado: GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA 7a Turma Cível,DJE: 20/10/2023; TJDFT, APC 0711172-14.2023.8.07.0003, Relator(a): ANA MARIA FERREIRA DA SILVA, 3a Turma Cível, DJe: 21/05/2024; TJDFT, APC 0742157-38.2024.8.07.0000, Relator(a): FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA, 7a TURMA CÍVEL, DJe: 10/03/2025.

Inteiro teor:
EMENTA. DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM COBRANÇA E REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM SINDROME DE DOWN. TRANSTORNO GLOBAL DE DESENVOLVIMENTO. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. EQUOTERAPIA. PSICOPEDAGOGIA. TERAPIA OCUPACIONAL. FONOAUDIOLOGIA. MUSICOTERAPIA. REEMBOLSO INTEGRAL. POSSIBILIDADE. PRECEDENTE. STJ. RECURSO IMPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais para condenar a ré à restituição dos valores suportados pelos autores com os tratamentos de fisioterapia motora, fonoterapia, terapia ocupacional, musicoterapia, psicopedagogia e equoterapia.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A controvérsia está relacionada à cobertura de terapia multidisciplinar para paciente diagnosticado com Síndrome de Down.
III. RAZÕES DE DECIDIR.
3. Com a Lei n. 14.454/2022, publicada em 21/09/2022, as terapias com fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional e fisioterapia passaram a ter cobertura ilimitada para os usuários de planos de saúde. Assim, não é mais possível que a operadora do plano de saúde limite o número de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas educacionais e fisioterapeutas. 3.1. STJ: “4. Jurisprudência pacificada no âmbito desta Turma no sentido da abusividade da limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar a paciente diagnosticado com Transtorno Global de Desenvolvimento. Superveniência de normas regulatórias excluindo a limitação do número de sessões de fisioterapia, terapia ocupacional e psicoterapia (RN ANS 469/2021 e 593/2022). (...) 6. A hipótese de terapia multidisciplinar foi expressamente admitida como uma mitigação da taxatividade pela Segunda Seção, por ocasião do julgamento dos EREsp n. 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão. Agravo interno improvido.” (AgInt no REsp n. 1.953.734/SP, relator Ministro Humberto Martins, DJe de 22/11/2023).
4. Quanto à alegação de que o infante não fora diagnosticado com transtorno do Espectro Autista (TEA) ou enquadrado na CID F84 (transtornos globais do desenvolvimento), existe diretriz da ANS no sentido de aplicar a obrigatoriedade de custeio de tratamento aos portadores da Síndrome de Down de forma ampla, nos mesmos moldes aplicados às demais Síndromes abarcadas na CID F84.
5. Na ausência de um profissional devidamente qualificado para realizar a terapêutica indicada, o beneficiário tem direito ao reembolso integral das despesas comprovadamente realizadas com seus próprios recursos, cuja cobertura foi indevidamente recusada. 5.1. Jurisprudência: “VI. A jurisprudência do STJ determina que a operadora de saúde é obrigada a custear tratamentos fora da rede credenciada apenas quando demonstrada a ausência de prestadores credenciados para atender às necessidades do beneficiário. Nesse caso, o reembolso deve ser integral (REsp n. 1.990.471/DF). (...) (TJDFT, APC 0742157-38.2024.8.07.0000, Relator: Faabrício Fontoura Bezerra, 7a Turma Cível, DJe: 10/03/2025).
IV. DISPOSITIVO E TESE
6. Apelo improvido.
Tese de julgamento: “1. A hipótese cobertura de terapia multidisciplinar foi expressamente admitida pela Lei n. 14.454/2022 a paciente diagnosticado com Transtorno Global de Desenvolvimento. 2. É possível aplicar a obrigatoriedade de custeio de tratamento multidisciplinar aos portadores da Síndrome de Down de forma ampla, nos mesmos moldes aplicados às demais Síndromes abarcadas na CID F84 (Transtornos globais do desenvolvimento).”
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Dispositivos relevantes citados: Lei n. 14.454/2022, art. 10, §§12 e 13; do Ministério da Saúde, Portaria n. 849/2017; Lei n. 13.830/2019;
Jurisprudência relevante citada: TJDFT, APC 07016552520228070001, Relator Designado: GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA 7a Turma Cível,DJE: 20/10/2023; TJDFT, APC 0711172-14.2023.8.07.0003, Relator(a): ANA MARIA FERREIRA DA SILVA, 3a Turma Cível, DJe: 21/05/2024; TJDFT, APC 0742157-38.2024.8.07.0000, Relator(a): FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA, 7a TURMA CÍVEL, DJe: 10/03/2025.