Tribunal: TJDFT
Processo: 0732486-88.2024.8.07.0000
Órgão julgador: LEONOR AGUENA
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-05-29
Data de publicação: 2025-06-11

Ementa:
EMENTA. DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. ASSISTÊNCIA DOMICILIAR (HOME CARE). TUTELA DE URGÊNCIA. REQUISITOS PRESENTES. OBRIGAÇÃO DE FORNECIMENTO. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de instrumento interposto por CEAM BRASIL – PLANOS DE SAÚDE LIMITADA contra decisão do Juízo da 4a Vara Cível de Taguatinga que concedeu tutela de urgência para determinar que as rés autorizem e custeiem a assistência domiciliar (home care) ao autor, Gustavo Alves Silva, incluindo enfermagem 24 horas e demais profissionais necessários ao tratamento. O autor, beneficiário do plano de saúde, foi diagnosticado com encefalopatia hipóxica-isquêmica e necessita de cuidados contínuos. A operadora negou o fornecimento sob alegação de ausência de previsão contratual e ausência de obrigatoriedade no rol da ANS.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) verificar se a operadora do plano de saúde está obrigada a custear a assistência domiciliar (home care) prescrita pelo médico do autor; (ii) avaliar a presença dos requisitos da tutela de urgência para manutenção da decisão recorrida.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O contrato de plano de saúde está submetido às normas do Código de Defesa do Consumidor e à Lei no 9.656/1998, sendo abusiva a exclusão contratual de cobertura para internação domiciliar (home care) quando essa se apresenta como alternativa à internação hospitalar.
4. O Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento de que a operadora não pode interferir na prescrição médica, devendo fornecer o tratamento indicado quando relacionado à cobertura contratada.
5. A Resolução Normativa no 465/2021 da ANS, ainda que estabeleça um rol taxativo de procedimentos, não pode ser interpretada de maneira restritiva a ponto de inviabilizar o direito fundamental à saúde do beneficiário.
6. O estado clínico do autor, conforme laudo médico, evidencia a gravidade da situação e a necessidade de home care, configurando a urgência e a probabilidade do direito, requisitos previstos no art. 300 do CPC para concessão da tutela provisória.
7. A reversibilidade da medida está assegurada, pois eventual improcedência da ação principal permitirá à operadora do plano de saúde buscar o ressarcimento dos valores despendidos.
8. Diante da ausência de fundamentos que justifiquem a reforma da decisão, mantém-se a tutela de urgência deferida pelo juízo de origem.
IV. DISPOSITIVO E TESE
9. Recurso desprovido.
Tese de julgamento: "1. O plano de saúde não pode negar cobertura a tratamento domiciliar (home care) quando indicado como alternativa à internação hospitalar, salvo previsão contratual expressa e justificada pela operadora."; "2. A negativa de cobertura baseada unicamente na ausência do procedimento no rol da ANS é abusiva quando o tratamento se mostrar essencial à manutenção da saúde do paciente."; "3. Presentes os requisitos da tutela de urgência, deve ser concedida a assistência domiciliar necessária à preservação da vida e saúde do beneficiário.".
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CDC, arts. 6o, I, e 51, IV; Lei no 9.656/1998; CPC, art. 300.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp no 1.901.214/RJ, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 03.05.2023; STJ, AgInt no REsp no 2.032.929/SP, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, j. 17.04.2023; TJDFT, Acórdão no 1293728, Rel. João Egmont, j. 21.10.2020.

Inteiro teor:
EMENTA. DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. ASSISTÊNCIA DOMICILIAR (HOME CARE). TUTELA DE URGÊNCIA. REQUISITOS PRESENTES. OBRIGAÇÃO DE FORNECIMENTO. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de instrumento interposto por CEAM BRASIL – PLANOS DE SAÚDE LIMITADA contra decisão do Juízo da 4a Vara Cível de Taguatinga que concedeu tutela de urgência para determinar que as rés autorizem e custeiem a assistência domiciliar (home care) ao autor, Gustavo Alves Silva, incluindo enfermagem 24 horas e demais profissionais necessários ao tratamento. O autor, beneficiário do plano de saúde, foi diagnosticado com encefalopatia hipóxica-isquêmica e necessita de cuidados contínuos. A operadora negou o fornecimento sob alegação de ausência de previsão contratual e ausência de obrigatoriedade no rol da ANS.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) verificar se a operadora do plano de saúde está obrigada a custear a assistência domiciliar (home care) prescrita pelo médico do autor; (ii) avaliar a presença dos requisitos da tutela de urgência para manutenção da decisão recorrida.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O contrato de plano de saúde está submetido às normas do Código de Defesa do Consumidor e à Lei no 9.656/1998, sendo abusiva a exclusão contratual de cobertura para internação domiciliar (home care) quando essa se apresenta como alternativa à internação hospitalar.
4. O Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento de que a operadora não pode interferir na prescrição médica, devendo fornecer o tratamento indicado quando relacionado à cobertura contratada.
5. A Resolução Normativa no 465/2021 da ANS, ainda que estabeleça um rol taxativo de procedimentos, não pode ser interpretada de maneira restritiva a ponto de inviabilizar o direito fundamental à saúde do beneficiário.
6. O estado clínico do autor, conforme laudo médico, evidencia a gravidade da situação e a necessidade de home care, configurando a urgência e a probabilidade do direito, requisitos previstos no art. 300 do CPC para concessão da tutela provisória.
7. A reversibilidade da medida está assegurada, pois eventual improcedência da ação principal permitirá à operadora do plano de saúde buscar o ressarcimento dos valores despendidos.
8. Diante da ausência de fundamentos que justifiquem a reforma da decisão, mantém-se a tutela de urgência deferida pelo juízo de origem.
IV. DISPOSITIVO E TESE
9. Recurso desprovido.
Tese de julgamento: "1. O plano de saúde não pode negar cobertura a tratamento domiciliar (home care) quando indicado como alternativa à internação hospitalar, salvo previsão contratual expressa e justificada pela operadora."; "2. A negativa de cobertura baseada unicamente na ausência do procedimento no rol da ANS é abusiva quando o tratamento se mostrar essencial à manutenção da saúde do paciente."; "3. Presentes os requisitos da tutela de urgência, deve ser concedida a assistência domiciliar necessária à preservação da vida e saúde do beneficiário.".
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CDC, arts. 6o, I, e 51, IV; Lei no 9.656/1998; CPC, art. 300.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp no 1.901.214/RJ, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 03.05.2023; STJ, AgInt no REsp no 2.032.929/SP, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, j. 17.04.2023; TJDFT, Acórdão no 1293728, Rel. João Egmont, j. 21.10.2020.