Tribunal: TJDFT
Processo: 0752885-72.2023.8.07.0001
Órgão julgador: LEONOR AGUENA
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-05-29
Data de publicação: 2025-06-11

Ementa:
EMENTA. DIREITO CIVIL E CONSTITUCIONAL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. PRESCRIÇÃO MÉDICA. ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. RECUSA INDEVIDA. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Recurso de apelação interposto pela ASSEFAZ - FUNDAÇÃO ASSISTENCIAL DOS SERVIDORES DO MINISTÉRIO DA FAZENDA contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer, condenando a apelante a autorizar e custear o fornecimento do medicamento Jakavi® (Ruxolitinib) 5mg ao autor, conforme prescrição médica. A sentença confirmou os efeitos da tutela de urgência anteriormente concedida e fixou honorários advocatícios em 15% sobre o valor da causa.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde de autogestão pode recusar o fornecimento de medicamento prescrito por médico assistente, sob o argumento de ausência de cobertura obrigatória no rol da ANS e de previsão contratual; e (ii) estabelecer se a recusa, fundamentada na inexistência de indicação específica do medicamento para a enfermidade, constitui prática abusiva.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Os contratos de plano de saúde de autogestão não estão sujeitos ao Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608/STJ), mas devem observar a Lei no 9.656/98, o Código Civil e princípios constitucionais, o que inclui a vedação a condutas abusivas.
4. O rol de procedimentos da ANS possui natureza exemplificativa, servindo como referência mínima obrigatória, e não impede a cobertura de tratamentos inovadores indicados por profissional médico responsável pelo paciente.
5. A Lei no 14.454/2022 alterou a Lei no 9.656/98 para determinar que operadoras de saúde devem cobrir tratamentos prescritos quando houver comprovação científica de eficácia ou recomendação de órgãos de avaliação tecnológica em saúde, nacionais ou internacionais.
6. A recusa de cobertura de medicamento registrado na ANVISA e prescrito por médico assistente configura prática abusiva, independentemente de a indicação ser considerada off label, conforme entendimento consolidado do STJ.
7. O plano de saúde não pode interferir na escolha do tratamento médico adequado ao paciente, cabendo essa decisão exclusivamente ao profissional de saúde responsável.
8. A jurisprudência considera ilegal a negativa de cobertura com base na ausência de previsão contratual ou na restrição do rol da ANS, especialmente quando há comprovação da necessidade clínica do medicamento.
IV. DISPOSITIVO E TESE
9. Recurso desprovido.
Tese de julgamento: "1. O rol de procedimentos da ANS tem caráter exemplificativo, não podendo ser utilizado como fundamento único para a negativa de cobertura de medicamentos prescritos por médico assistente."; "2. A recusa de fornecimento de medicamento registrado na ANVISA e prescrito para tratamento de doença coberta pelo plano de saúde é abusiva, ainda que se trate de uso off label; "3. O plano de saúde não pode substituir a decisão do profissional médico quanto ao tratamento adequado ao paciente, salvo demonstração de ineficácia do medicamento ou contraindicação expressa.".
____________________
Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/98, art. 10, § 13 (com redação dada pela Lei no 14.454/2022). Código Civil, arts. 421 e 422.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1471762/DF, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, j. 23/03/2020, DJe 30/03/2020; STJ, AgInt no REsp 1921439/CE, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, j. 10/05/2021, DJe 13/05/2021; STJ, AgInt nos EDcl no AREsp 1590645/PE, Rel. Min. Moura Ribeiro, Terceira Turma, j. 15/06/2021, DJe 18/06/2021.

Inteiro teor:
EMENTA. DIREITO CIVIL E CONSTITUCIONAL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. PRESCRIÇÃO MÉDICA. ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. RECUSA INDEVIDA. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Recurso de apelação interposto pela ASSEFAZ - FUNDAÇÃO ASSISTENCIAL DOS SERVIDORES DO MINISTÉRIO DA FAZENDA contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer, condenando a apelante a autorizar e custear o fornecimento do medicamento Jakavi® (Ruxolitinib) 5mg ao autor, conforme prescrição médica. A sentença confirmou os efeitos da tutela de urgência anteriormente concedida e fixou honorários advocatícios em 15% sobre o valor da causa.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde de autogestão pode recusar o fornecimento de medicamento prescrito por médico assistente, sob o argumento de ausência de cobertura obrigatória no rol da ANS e de previsão contratual; e (ii) estabelecer se a recusa, fundamentada na inexistência de indicação específica do medicamento para a enfermidade, constitui prática abusiva.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Os contratos de plano de saúde de autogestão não estão sujeitos ao Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608/STJ), mas devem observar a Lei no 9.656/98, o Código Civil e princípios constitucionais, o que inclui a vedação a condutas abusivas.
4. O rol de procedimentos da ANS possui natureza exemplificativa, servindo como referência mínima obrigatória, e não impede a cobertura de tratamentos inovadores indicados por profissional médico responsável pelo paciente.
5. A Lei no 14.454/2022 alterou a Lei no 9.656/98 para determinar que operadoras de saúde devem cobrir tratamentos prescritos quando houver comprovação científica de eficácia ou recomendação de órgãos de avaliação tecnológica em saúde, nacionais ou internacionais.
6. A recusa de cobertura de medicamento registrado na ANVISA e prescrito por médico assistente configura prática abusiva, independentemente de a indicação ser considerada off label, conforme entendimento consolidado do STJ.
7. O plano de saúde não pode interferir na escolha do tratamento médico adequado ao paciente, cabendo essa decisão exclusivamente ao profissional de saúde responsável.
8. A jurisprudência considera ilegal a negativa de cobertura com base na ausência de previsão contratual ou na restrição do rol da ANS, especialmente quando há comprovação da necessidade clínica do medicamento.
IV. DISPOSITIVO E TESE
9. Recurso desprovido.
Tese de julgamento: "1. O rol de procedimentos da ANS tem caráter exemplificativo, não podendo ser utilizado como fundamento único para a negativa de cobertura de medicamentos prescritos por médico assistente."; "2. A recusa de fornecimento de medicamento registrado na ANVISA e prescrito para tratamento de doença coberta pelo plano de saúde é abusiva, ainda que se trate de uso off label; "3. O plano de saúde não pode substituir a decisão do profissional médico quanto ao tratamento adequado ao paciente, salvo demonstração de ineficácia do medicamento ou contraindicação expressa.".
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Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/98, art. 10, § 13 (com redação dada pela Lei no 14.454/2022). Código Civil, arts. 421 e 422.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1471762/DF, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, j. 23/03/2020, DJe 30/03/2020; STJ, AgInt no REsp 1921439/CE, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, j. 10/05/2021, DJe 13/05/2021; STJ, AgInt nos EDcl no AREsp 1590645/PE, Rel. Min. Moura Ribeiro, Terceira Turma, j. 15/06/2021, DJe 18/06/2021.