Tribunal: TJDFT
Processo: 0738030-88.2023.8.07.0001
Órgão julgador: ANA MARIA FERREIRA DA SILVA
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-02-13
Data de publicação: 2025-02-25

Ementa:
APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ELETROCONVULSOTERAPIA. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. NECESSIDADE DO TRATAMENTO CONFORME RELATÓRIO MÉDICO. PRESERVAÇÃO DO QUADRO DE SAÚDE DA PACIENTE. DANO MORAL. CABIMENTO. REEMBOLSO PARCIAL ANTE A AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DO FATO CONSTITUTIVO DE SEU DIREITO.
1. No caso em análise, a autora foi diagnosticada com Transtorno Esquizoafetivo, encontrava-se internada com quadro psicótico e de depressão, e necessitava de tratamento de eletroconvulsoterapia para a melhora de seu quadro de saúde, cuja demora em sua realização prolonga em muito o tempo de internação, podendo ainda se manter refratária ao uso de medicação, conforme relatórios médicos. Nesse sentido, malgrado a operadora alegue que o tratamento solicitado pela autora não está previsto no rol de procedimentos mínimos obrigatórios da ANS, tal fato não torna legítima a recusa em autorizar o tratamento necessário à efetiva melhora da paciente.
2. A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado no paciente, devendo ser respeitado o pedido formulado pelo profissional médico.
3. A recusa indevida de cobertura pelo do plano de saúde, com base em cláusula ou entendimento que subverta a intenção das partes ou o objeto contratual deve ser rechaçada, porque retira a própria utilidade ou finalidade do contrato. A cobertura do tratamento indicado pelo médico assistente deve ser observada pela operadora e se mostra indissociável da sua obrigação contratual.
4. A Lei n. 14.454/2022 estabelece critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. No caso, a operadora de plano de saúde não apresentou documentos hábeis a rechaçar a eficácia da técnica prescrita pela médica assistente, baseada em evidências científicas e plano terapêutico.
5. A documentação apresentada pela parte autora é suficiente para comprovar a eficácia do procedimento, à luz das ciências da saúde, posto que amparada em recomendação médica que reúne toda a fundamentação que a ciência traz para eleger a melhor estratégia diagnóstica e de tratamento para o presente caso. Registre-se, ademais, a existência de aprovação expressa do Conselho Federal de Medicina (Res. 1.640/02) quanto a utilização da eletroconvulsoterapia (ECT), “como método terapêutico eficaz, seguro, internacionalmente reconhecido e aceito”. Portanto, não há dúvidas quanto à sua eficácia, restando preenchido o requisito previsto no art. 10, §13, inciso I, da Lei 9.656/98.
6. Com relação ao reembolso dos valores pagos pelo tratamento realizado de forma particular (apontados na inicial), entendo que a autora não fez prova constitutiva do seu direito, nos termos do art. 373, I, do CPC. Compulsando os autos, verifica-se que há somente um comprovante de pagamento, bem como nota fiscal referente a serviço realizado de forma particular, no valor de R$ 1.041,30 (mil e quarenta um reais e trinta centavos), a qual não há dúvidas de que deverá ser desembolsado pela ré (sobretudo pela constatação de que a negativa de tratamento pela operadora foi ilícita). 6.1 Não há, entretanto, qualquer orçamento ou nota fiscal que demonstre que os procedimentos apontados na exordial foram pagos ou mesmo realizados pela segurada (consta na inicial somente a informação quanto ao valor da sessão do tratamento, bem como comprovante de agendamento). Ausente qualquer documentação atestando as sessões pagas pela segurada, ou ainda, declaração da clínica a qual o tratamento supostamente foi realizado, apontando o número de sessões realizadas de forma particular, bem como o débito contraído pela autora, a tutela jurisdicional pleiteada (reembolso por parte do plano), não merece ser acolhida integralmente.
7. Em relação aos danos morais, estes restaram suficientemente comprovados na medida em que a recusa ilegítima de internação, agravou a aflição e o sofrimento da segurada, pois frustrou a sua legítima expectativa de poder contar com o plano de saúde no momento em que mais precisava, afetando atributos de sua personalidade. A pessoa que paga plano de saúde, na expectativa futura de que este cumpra com sua obrigação, tem violada sua dignidade moral quando, em momento de fragilidade e angústia, se vê desamparada pelo plano. A necessidade em caráter emergencial de procedimento médico, quando a segurada se encontrava com risco de complicações, provoca evidente abalo psicológico, suplantando meros aborrecimentos comuns na vida em sociedade.
8. Levando em consideração, de um lado, a capacidade econômica da ré e a inexistência de amparo legal para o inadimplemento contratual efetuado (não se tratando de hipótese de dúvida razoável acerca de interpretação de cláusula contratual) e, de outro, o desgaste pessoal a que foi submetido a autora, a qual necessitava de tratamento de emergência sob risco de agravamento de sua condição de saúde/qualidade de vida (conforme indicado no relatório médico), a importância de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), compensa adequadamente o dano moral e não degenera em enriquecimento ilícito.
9. Deu-se parcial provimento ao apelo da autora para condenar a operadora ré em danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), devidamente atualizado com correção monetária pelo índice INPC a contar do arbitramento (Súmula no 362 do Superior Tribunal de Justiça) e juros de mora de 1% ao mês a contar da citação (art. 405 do Código Civil). Deu-se parcial provimento ao apelo da ré para limitar o reembolso devido à autora quanto aos serviços comprovadamente realizados e pagos por ela, qual seja aqueles constantes em ID 60645755 E 60645756, no valor de R$ 1.041,30 (mil e quarenta um reais e trinta centavos).

Inteiro teor:
APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ELETROCONVULSOTERAPIA. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. NECESSIDADE DO TRATAMENTO CONFORME RELATÓRIO MÉDICO. PRESERVAÇÃO DO QUADRO DE SAÚDE DA PACIENTE. DANO MORAL. CABIMENTO. REEMBOLSO PARCIAL ANTE A AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DO FATO CONSTITUTIVO DE SEU DIREITO.
1. No caso em análise, a autora foi diagnosticada com Transtorno Esquizoafetivo, encontrava-se internada com quadro psicótico e de depressão, e necessitava de tratamento de eletroconvulsoterapia para a melhora de seu quadro de saúde, cuja demora em sua realização prolonga em muito o tempo de internação, podendo ainda se manter refratária ao uso de medicação, conforme relatórios médicos. Nesse sentido, malgrado a operadora alegue que o tratamento solicitado pela autora não está previsto no rol de procedimentos mínimos obrigatórios da ANS, tal fato não torna legítima a recusa em autorizar o tratamento necessário à efetiva melhora da paciente.
2. A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado no paciente, devendo ser respeitado o pedido formulado pelo profissional médico.
3. A recusa indevida de cobertura pelo do plano de saúde, com base em cláusula ou entendimento que subverta a intenção das partes ou o objeto contratual deve ser rechaçada, porque retira a própria utilidade ou finalidade do contrato. A cobertura do tratamento indicado pelo médico assistente deve ser observada pela operadora e se mostra indissociável da sua obrigação contratual.
4. A Lei n. 14.454/2022 estabelece critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. No caso, a operadora de plano de saúde não apresentou documentos hábeis a rechaçar a eficácia da técnica prescrita pela médica assistente, baseada em evidências científicas e plano terapêutico.
5. A documentação apresentada pela parte autora é suficiente para comprovar a eficácia do procedimento, à luz das ciências da saúde, posto que amparada em recomendação médica que reúne toda a fundamentação que a ciência traz para eleger a melhor estratégia diagnóstica e de tratamento para o presente caso. Registre-se, ademais, a existência de aprovação expressa do Conselho Federal de Medicina (Res. 1.640/02) quanto a utilização da eletroconvulsoterapia (ECT), “como método terapêutico eficaz, seguro, internacionalmente reconhecido e aceito”. Portanto, não há dúvidas quanto à sua eficácia, restando preenchido o requisito previsto no art. 10, §13, inciso I, da Lei 9.656/98.
6. Com relação ao reembolso dos valores pagos pelo tratamento realizado de forma particular (apontados na inicial), entendo que a autora não fez prova constitutiva do seu direito, nos termos do art. 373, I, do CPC. Compulsando os autos, verifica-se que há somente um comprovante de pagamento, bem como nota fiscal referente a serviço realizado de forma particular, no valor de R$ 1.041,30 (mil e quarenta um reais e trinta centavos), a qual não há dúvidas de que deverá ser desembolsado pela ré (sobretudo pela constatação de que a negativa de tratamento pela operadora foi ilícita). 6.1 Não há, entretanto, qualquer orçamento ou nota fiscal que demonstre que os procedimentos apontados na exordial foram pagos ou mesmo realizados pela segurada (consta na inicial somente a informação quanto ao valor da sessão do tratamento, bem como comprovante de agendamento). Ausente qualquer documentação atestando as sessões pagas pela segurada, ou ainda, declaração da clínica a qual o tratamento supostamente foi realizado, apontando o número de sessões realizadas de forma particular, bem como o débito contraído pela autora, a tutela jurisdicional pleiteada (reembolso por parte do plano), não merece ser acolhida integralmente.
7. Em relação aos danos morais, estes restaram suficientemente comprovados na medida em que a recusa ilegítima de internação, agravou a aflição e o sofrimento da segurada, pois frustrou a sua legítima expectativa de poder contar com o plano de saúde no momento em que mais precisava, afetando atributos de sua personalidade. A pessoa que paga plano de saúde, na expectativa futura de que este cumpra com sua obrigação, tem violada sua dignidade moral quando, em momento de fragilidade e angústia, se vê desamparada pelo plano. A necessidade em caráter emergencial de procedimento médico, quando a segurada se encontrava com risco de complicações, provoca evidente abalo psicológico, suplantando meros aborrecimentos comuns na vida em sociedade.
8. Levando em consideração, de um lado, a capacidade econômica da ré e a inexistência de amparo legal para o inadimplemento contratual efetuado (não se tratando de hipótese de dúvida razoável acerca de interpretação de cláusula contratual) e, de outro, o desgaste pessoal a que foi submetido a autora, a qual necessitava de tratamento de emergência sob risco de agravamento de sua condição de saúde/qualidade de vida (conforme indicado no relatório médico), a importância de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), compensa adequadamente o dano moral e não degenera em enriquecimento ilícito.
9. Deu-se parcial provimento ao apelo da autora para condenar a operadora ré em danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), devidamente atualizado com correção monetária pelo índice INPC a contar do arbitramento (Súmula no 362 do Superior Tribunal de Justiça) e juros de mora de 1% ao mês a contar da citação (art. 405 do Código Civil). Deu-se parcial provimento ao apelo da ré para limitar o reembolso devido à autora quanto aos serviços comprovadamente realizados e pagos por ela, qual seja aqueles constantes em ID 60645755 E 60645756, no valor de R$ 1.041,30 (mil e quarenta um reais e trinta centavos).