Tribunal: TJDFT
Processo: 0705800-22.2021.8.07.0014
Órgão julgador: RENATO SCUSSEL
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-05-28
Data de publicação: 2025-06-12

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DA OPERADORA DESPROVIDO. RECURSO DA BENEFICIÁRIA PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelações interpostas contra sentença que reconheceu a abusividade da negativa de cobertura de cirurgia plástica reparadora indicada a paciente após cirurgia bariátrica, condenando a operadora de plano de saúde a custear o procedimento e a ressarcir os valores despendidos, além de declarar nulas as cláusulas contratuais que excluíam a cobertura. A operadora de plano de saúde pleiteia a reforma da sentença sob alegação de ausência de cobertura contratual e legal para o procedimento. A beneficiária recorre para incluir indenização por danos morais, sustentando ter sofrido abalo psíquico relevante em decorrência da negativa de cobertura.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a cláusula contratual que exclui a cobertura de cirurgia plástica reparadora indicada após cirurgia bariátrica; (ii) estabelecer se a negativa indevida de cobertura pela operadora configura dano moral indenizável.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde não administrados por entidades de autogestão, sendo nulas as cláusulas que estabelecem desvantagens excessivas ao consumidor, nos termos do art. 51, IV, do CDC.
4. A cláusula contratual que exclui a cobertura de cirurgia reparadora pós-bariátrica mostra-se abusiva, especialmente quando o próprio contrato prevê exceção expressa para tais procedimentos em decorrência da cirurgia de redução de estômago.
5. O STJ, no julgamento do Tema Repetitivo 1069, firmou tese no sentido da obrigatoriedade de cobertura de cirurgia plástica reparadora ou funcional indicada por médico assistente em paciente pós-cirurgia bariátrica, sendo ônus da operadora instaurar junta médica em caso de dúvida justificada — o que não ocorreu no caso concreto.
6. A negativa injustificada de cobertura do procedimento, mesmo diante de indicação médica e finalidade funcional, configura inadimplemento contratual e afasta a possibilidade de limitação de reembolso com base em cláusulas contratuais.
7. A conduta da operadora de plano de saúde, ao negar indevidamente a cobertura de procedimento necessário e funcional, expôs a beneficiária a sofrimento físico e emocional injustificado, extrapolando os meros dissabores e configurando dano moral indenizável.
8. A fixação da indenização por danos morais em R$ 5.000,00 observa os princípios da razoabilidade, proporcionalidade e o caráter pedagógico da medida, considerando as circunstâncias do caso concreto.
IV. DISPOSITIVO E TESE
9. Recurso da operadora desprovido. Recurso da beneficiária parcialmente provido.
Tese de julgamento:
1. É abusiva a cláusula contratual que exclui a cobertura de cirurgia plástica reparadora indicada após cirurgia bariátrica quando presente finalidade funcional e respaldo médico.
2. A negativa injustificada de cobertura, sem a instauração de junta médica e em desrespeito à indicação clínica, configura inadimplemento contratual.
3. A recusa indevida de cobertura por plano de saúde em caso de procedimento necessário e funcional enseja indenização por danos morais.
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5o, X; CDC, arts. 6o, VIII, 47 e 51, IV; CC, art. 186; CPC, art. 85, § 11.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Tema Repetitivo 1069; STJ, Súmula no 608; TJDFT, Acórdãos nos 1976392 e 1973194.

Inteiro teor:
DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DA OPERADORA DESPROVIDO. RECURSO DA BENEFICIÁRIA PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelações interpostas contra sentença que reconheceu a abusividade da negativa de cobertura de cirurgia plástica reparadora indicada a paciente após cirurgia bariátrica, condenando a operadora de plano de saúde a custear o procedimento e a ressarcir os valores despendidos, além de declarar nulas as cláusulas contratuais que excluíam a cobertura. A operadora de plano de saúde pleiteia a reforma da sentença sob alegação de ausência de cobertura contratual e legal para o procedimento. A beneficiária recorre para incluir indenização por danos morais, sustentando ter sofrido abalo psíquico relevante em decorrência da negativa de cobertura.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a cláusula contratual que exclui a cobertura de cirurgia plástica reparadora indicada após cirurgia bariátrica; (ii) estabelecer se a negativa indevida de cobertura pela operadora configura dano moral indenizável.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde não administrados por entidades de autogestão, sendo nulas as cláusulas que estabelecem desvantagens excessivas ao consumidor, nos termos do art. 51, IV, do CDC.
4. A cláusula contratual que exclui a cobertura de cirurgia reparadora pós-bariátrica mostra-se abusiva, especialmente quando o próprio contrato prevê exceção expressa para tais procedimentos em decorrência da cirurgia de redução de estômago.
5. O STJ, no julgamento do Tema Repetitivo 1069, firmou tese no sentido da obrigatoriedade de cobertura de cirurgia plástica reparadora ou funcional indicada por médico assistente em paciente pós-cirurgia bariátrica, sendo ônus da operadora instaurar junta médica em caso de dúvida justificada — o que não ocorreu no caso concreto.
6. A negativa injustificada de cobertura do procedimento, mesmo diante de indicação médica e finalidade funcional, configura inadimplemento contratual e afasta a possibilidade de limitação de reembolso com base em cláusulas contratuais.
7. A conduta da operadora de plano de saúde, ao negar indevidamente a cobertura de procedimento necessário e funcional, expôs a beneficiária a sofrimento físico e emocional injustificado, extrapolando os meros dissabores e configurando dano moral indenizável.
8. A fixação da indenização por danos morais em R$ 5.000,00 observa os princípios da razoabilidade, proporcionalidade e o caráter pedagógico da medida, considerando as circunstâncias do caso concreto.
IV. DISPOSITIVO E TESE
9. Recurso da operadora desprovido. Recurso da beneficiária parcialmente provido.
Tese de julgamento:
1. É abusiva a cláusula contratual que exclui a cobertura de cirurgia plástica reparadora indicada após cirurgia bariátrica quando presente finalidade funcional e respaldo médico.
2. A negativa injustificada de cobertura, sem a instauração de junta médica e em desrespeito à indicação clínica, configura inadimplemento contratual.
3. A recusa indevida de cobertura por plano de saúde em caso de procedimento necessário e funcional enseja indenização por danos morais.
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5o, X; CDC, arts. 6o, VIII, 47 e 51, IV; CC, art. 186; CPC, art. 85, § 11.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Tema Repetitivo 1069; STJ, Súmula no 608; TJDFT, Acórdãos nos 1976392 e 1973194.