Tribunal: TJDFT
Processo: 0772387-15.2024.8.07.0016
Órgão julgador: MARCO ANTONIO DO AMARAL
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2025-03-10
Data de publicação: 2025-03-19

Ementa:
RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. ILEGITIMIDADE PASSIVA DA UNIDADE HOSPITALAR REJEITADA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ALEGAÇÃO DE NÃO OBSERVÂNCIA DO PRAZO DE CARÊNCIA. QUADRO CLÍNICO DE EMERGÊNCIA. EXIGÊNCIA ILEGÍTIMA, ART. 35-C, LEI 9.656/1998. VALOR DO DANO MORAL ADEQUADO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1. Trata-se de Recurso Inominado interposto em face da sentença exarada pelo Juízo do 6o Juizado Especial Cível, que julgou parcialmente procedentes os pedido formulado pela Autora, ora Recorrida, e condenou as Recorrentes a arcar com indenização a título de dano moral, no valor de R$ 8.000,00(cinco mil reais) em razão de ter negado o custeio e realização de cirurgia de paciente acometida por apendicite perfurada.
2. Na origem a Autora, ora Recorrida, informa que aderiu ao plano de saúde do Réu, credenciado ao hospital brasiliense. No dia 09/10/2022 sentindo fortes dores abdominais e pélvica dirigiu-se ao hospital brasiliense, onde foi atendida, tendo se submetido a vários exames e recebido medicação, com liberação hospitalar as 16h19 do mesmo dia. Contudo, devido ao quadro de persistência da dor, voltou ao mesmo hospital no dia 11/10/2022, quando foi constatada a gravidade do seu quadro de saúde, oportunidade em que foi encaminhada para avaliação por cirurgião geral, que indicou a necessidade de intervenção cirúrgica de emergência, com provável retirada do apêndice, com possibilidade de realização de cirurgia ainda mais extensa, a depender da gravidade e complicações do quadro. Entretanto, o procedimento cirúrgico em questão teve a cobertura negada pelo plano de saúde, sob o argumento de ausência do cumprimento do prazo de carência.
3. A unidade hospitalar em questão acionou uma UTI-MÓVEL, que transferiu a Autora para o HRAN, não obstante a gravidade de seu quadro de saúde, bem como o fato de que apresenta comorbidades (diabetes, cardiopatia, dentre outras). No hospital público foi submetida ao procedimento cirúrgico emergencial imediatamente. Dessa forma, a Autora, ora Recorrida, ajuizou ação visando à reparação pelos danos morais experimentados em face da negativa de cobertura que lhe foi imposta.
4. Na sentença proferida, o Juízo de primeiro grau posicionou-se no sentido de que o tratamento médico do qual a Recorrida necessitou, incluindo a cirurgia, possui caráter de emergência, motivo pelo qual se afasta a observância dos períodos de carência, por entender nula a cláusula contratual que estabelece prazo de carência para cobertura de plano de saúde, nos casos de urgência e emergência. Logo, configurada a falha na prestação do serviço, impõe-se o dever de indenizar.
5. Recurso tempestivo e adequado à espécie. Preparo regular. Foram ofertadas contrarrazões no Id 68324933 nas quais a Recorrida defende a rejeição do recurso, com a manutenção da sentença.
6. Em suas razões recursais, as Recorrentes alegam que o hospital brasiliense é parte ilegítima para figurar no polo passivo da ação, ao argumento de que a recusa ao atendimento foi da operadora do plano de saúde e não da unidade hospitalar. Defendem a licitude da conduta médica adotada no caso, sob o argumento de que não se trata de hipótese de urgência/emergência, vez que a paciente foi atendida e recebeu a devida assistência médica emergencial pelo período de 12 horas, atendendo orientação do CONSU 13/1998, oportunidade em que realizou exames e recebeu medicação adequada. Acrescentam que a cirurgia somente não foi realizada devido à ausência de cumprimento do prazo de carência de 180 dias, previsto contratualmente. Concluem afirmando que diante da licitude da conduta adotada, ausente o dever de indenizar. Alternativamente, pleiteiam a diminuição do valor da indenização fixada na origem, por considerá-lo excessivo.
7. A questão devolvida ao conhecimento desta Turma Recursal consiste na aferição da falha na prestação do serviço por parte da Rés, aqui Recorrentes, na negativa de realização de cirurgia de emergência quando a paciente compareceu à unidade hospitalar com caso grave de apendicite, ao argumento de falta de cumprimento do prazo de carência. Por fim, entendendo cabível a condenação a título de dano moral, é necessário aferir se o montante fixado se mostra adequado ou é excessivo.
8. A relação jurídica existente entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, bem como pela Lei no 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de saúde. Efetivamente, no que se refere à alegação de ilegitimidade passiva, evidencia-se a aplicação da teoria da asserção, segundo a qual a presença das condições da ação, entre elas a legitimidade passiva, deve ser apreciada à luz da narrativa da inicial, e eventual emenda, não se confundindo com o exame do direito material objeto da ação, a ser enfrentado mediante confronto dos elementos de fato e as respectivas provas apresentados pelas partes. Dessa forma, a afirmação de ilegitimidade passiva trata do mérito da demanda recursal e deve ser enfrentada em sede de eventual procedência ou improcedência do recurso, à luz da teoria da asserção. Além disso, há que se pontuar que a relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, devendo a controvérsia ser solucionada sob a ótica do sistema jurídico autônomo instituído pelo Código de Defesa do Consumidor, que em seu artigo 18 prevê que todos os fornecedores de serviço que participam da cadeia de consumo respondem solidariamente pelos vícios do produto ou serviço. Preliminar de ilegitimidade passiva rejeitada.
9. Quanto ao mérito, o artigo 35-C da Lei 9656/1008 dispõe que é obrigatória a cobertura e atendimento nos casos de: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente. Não prosperam as alegações apresentadas pelas Recorrentes no sentido de que a paciente recebeu ao atendimento adequado, pois restou sobejamente demonstrado que a paciente se encontrava em situação de emergência médica quando compareceu a unidade hospitalar, demandando pronta intervenção cirúrgica, tanto que ao chegar ao hospital público para o qual foi removida, submeteu-se à cirurgia de emergência, sem espera.
10. No que se refere à condenação em dando moral, entendo que a reparação a título de dano moral nas hipóteses de recusa a tratamento médico por parte do plano de saúde deve ser aferida caso a caso. Analisando melhor a questão posta em julgamento, sem embargo de posicionamento por mim adotado em julgamento anterior, por se tratar de recusa injustificada a adotada pelas Recorrentes, ao se negar a arcar com cirurgia de emergência, tem vez a reparação a título de dano moral em virtude da vida da paciente ter sido colocada em risco, com evidente aflição psicológica. Sobre o tema cito julgado do STJ (AgRg no AREsp n. 624.092/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 19/3/2015, DJe de 31/3/2015). Ainda cito julgado desta Terceira Turma Recursal, acórdão 1911952. Processo 0708732-17.2024.8.07.0001. Relatora Doutora EDI MARIA COUTINHO BIZZI. Data do julgamento: 26/08/2024 Publicado no DJE: 06/09/2024, sem página cadastrada.
11. O valor fixado na origem, de R$ 8.000,0, mostra-se adequado e proporcional à situação fática vivenciada, pois a negativa de atendimento da paciente em situação de emergência médica sujeitou sua vida a risco. Quanto ao índice de atualização, não obstante a alegação de que deverá ser o INPC, houve alteração legislativa a respeito, com a edição da Lei 14.905/24, regularmente observada pelo Juízo sentenciante, que determinou a aplicação do IPCA, não havendo reparo a ser feito.
12. Preliminar de ilegitimidade passiva rejeitada. Recurso conhecido e não provido. Sentença mantida.
13. Condenada a Recorrente, vencida, ao pagamento de custas e de honorários advocatícios, que fixo 10% do valor da condenação.
14. A súmula de julgamento servirá de acórdão, com fulcro no art. 46 da Lei n.o 9.099/95.

Inteiro teor:
RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. ILEGITIMIDADE PASSIVA DA UNIDADE HOSPITALAR REJEITADA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ALEGAÇÃO DE NÃO OBSERVÂNCIA DO PRAZO DE CARÊNCIA. QUADRO CLÍNICO DE EMERGÊNCIA. EXIGÊNCIA ILEGÍTIMA, ART. 35-C, LEI 9.656/1998. VALOR DO DANO MORAL ADEQUADO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1. Trata-se de Recurso Inominado interposto em face da sentença exarada pelo Juízo do 6o Juizado Especial Cível, que julgou parcialmente procedentes os pedido formulado pela Autora, ora Recorrida, e condenou as Recorrentes a arcar com indenização a título de dano moral, no valor de R$ 8.000,00(cinco mil reais) em razão de ter negado o custeio e realização de cirurgia de paciente acometida por apendicite perfurada.
2. Na origem a Autora, ora Recorrida, informa que aderiu ao plano de saúde do Réu, credenciado ao hospital brasiliense. No dia 09/10/2022 sentindo fortes dores abdominais e pélvica dirigiu-se ao hospital brasiliense, onde foi atendida, tendo se submetido a vários exames e recebido medicação, com liberação hospitalar as 16h19 do mesmo dia. Contudo, devido ao quadro de persistência da dor, voltou ao mesmo hospital no dia 11/10/2022, quando foi constatada a gravidade do seu quadro de saúde, oportunidade em que foi encaminhada para avaliação por cirurgião geral, que indicou a necessidade de intervenção cirúrgica de emergência, com provável retirada do apêndice, com possibilidade de realização de cirurgia ainda mais extensa, a depender da gravidade e complicações do quadro. Entretanto, o procedimento cirúrgico em questão teve a cobertura negada pelo plano de saúde, sob o argumento de ausência do cumprimento do prazo de carência.
3. A unidade hospitalar em questão acionou uma UTI-MÓVEL, que transferiu a Autora para o HRAN, não obstante a gravidade de seu quadro de saúde, bem como o fato de que apresenta comorbidades (diabetes, cardiopatia, dentre outras). No hospital público foi submetida ao procedimento cirúrgico emergencial imediatamente. Dessa forma, a Autora, ora Recorrida, ajuizou ação visando à reparação pelos danos morais experimentados em face da negativa de cobertura que lhe foi imposta.
4. Na sentença proferida, o Juízo de primeiro grau posicionou-se no sentido de que o tratamento médico do qual a Recorrida necessitou, incluindo a cirurgia, possui caráter de emergência, motivo pelo qual se afasta a observância dos períodos de carência, por entender nula a cláusula contratual que estabelece prazo de carência para cobertura de plano de saúde, nos casos de urgência e emergência. Logo, configurada a falha na prestação do serviço, impõe-se o dever de indenizar.
5. Recurso tempestivo e adequado à espécie. Preparo regular. Foram ofertadas contrarrazões no Id 68324933 nas quais a Recorrida defende a rejeição do recurso, com a manutenção da sentença.
6. Em suas razões recursais, as Recorrentes alegam que o hospital brasiliense é parte ilegítima para figurar no polo passivo da ação, ao argumento de que a recusa ao atendimento foi da operadora do plano de saúde e não da unidade hospitalar. Defendem a licitude da conduta médica adotada no caso, sob o argumento de que não se trata de hipótese de urgência/emergência, vez que a paciente foi atendida e recebeu a devida assistência médica emergencial pelo período de 12 horas, atendendo orientação do CONSU 13/1998, oportunidade em que realizou exames e recebeu medicação adequada. Acrescentam que a cirurgia somente não foi realizada devido à ausência de cumprimento do prazo de carência de 180 dias, previsto contratualmente. Concluem afirmando que diante da licitude da conduta adotada, ausente o dever de indenizar. Alternativamente, pleiteiam a diminuição do valor da indenização fixada na origem, por considerá-lo excessivo.
7. A questão devolvida ao conhecimento desta Turma Recursal consiste na aferição da falha na prestação do serviço por parte da Rés, aqui Recorrentes, na negativa de realização de cirurgia de emergência quando a paciente compareceu à unidade hospitalar com caso grave de apendicite, ao argumento de falta de cumprimento do prazo de carência. Por fim, entendendo cabível a condenação a título de dano moral, é necessário aferir se o montante fixado se mostra adequado ou é excessivo.
8. A relação jurídica existente entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, bem como pela Lei no 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de saúde. Efetivamente, no que se refere à alegação de ilegitimidade passiva, evidencia-se a aplicação da teoria da asserção, segundo a qual a presença das condições da ação, entre elas a legitimidade passiva, deve ser apreciada à luz da narrativa da inicial, e eventual emenda, não se confundindo com o exame do direito material objeto da ação, a ser enfrentado mediante confronto dos elementos de fato e as respectivas provas apresentados pelas partes. Dessa forma, a afirmação de ilegitimidade passiva trata do mérito da demanda recursal e deve ser enfrentada em sede de eventual procedência ou improcedência do recurso, à luz da teoria da asserção. Além disso, há que se pontuar que a relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, devendo a controvérsia ser solucionada sob a ótica do sistema jurídico autônomo instituído pelo Código de Defesa do Consumidor, que em seu artigo 18 prevê que todos os fornecedores de serviço que participam da cadeia de consumo respondem solidariamente pelos vícios do produto ou serviço. Preliminar de ilegitimidade passiva rejeitada.
9. Quanto ao mérito, o artigo 35-C da Lei 9656/1008 dispõe que é obrigatória a cobertura e atendimento nos casos de: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente. Não prosperam as alegações apresentadas pelas Recorrentes no sentido de que a paciente recebeu ao atendimento adequado, pois restou sobejamente demonstrado que a paciente se encontrava em situação de emergência médica quando compareceu a unidade hospitalar, demandando pronta intervenção cirúrgica, tanto que ao chegar ao hospital público para o qual foi removida, submeteu-se à cirurgia de emergência, sem espera.
10. No que se refere à condenação em dando moral, entendo que a reparação a título de dano moral nas hipóteses de recusa a tratamento médico por parte do plano de saúde deve ser aferida caso a caso. Analisando melhor a questão posta em julgamento, sem embargo de posicionamento por mim adotado em julgamento anterior, por se tratar de recusa injustificada a adotada pelas Recorrentes, ao se negar a arcar com cirurgia de emergência, tem vez a reparação a título de dano moral em virtude da vida da paciente ter sido colocada em risco, com evidente aflição psicológica. Sobre o tema cito julgado do STJ (AgRg no AREsp n. 624.092/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 19/3/2015, DJe de 31/3/2015). Ainda cito julgado desta Terceira Turma Recursal, acórdão 1911952. Processo 0708732-17.2024.8.07.0001. Relatora Doutora EDI MARIA COUTINHO BIZZI. Data do julgamento: 26/08/2024 Publicado no DJE: 06/09/2024, sem página cadastrada.
11. O valor fixado na origem, de R$ 8.000,0, mostra-se adequado e proporcional à situação fática vivenciada, pois a negativa de atendimento da paciente em situação de emergência médica sujeitou sua vida a risco. Quanto ao índice de atualização, não obstante a alegação de que deverá ser o INPC, houve alteração legislativa a respeito, com a edição da Lei 14.905/24, regularmente observada pelo Juízo sentenciante, que determinou a aplicação do IPCA, não havendo reparo a ser feito.
12. Preliminar de ilegitimidade passiva rejeitada. Recurso conhecido e não provido. Sentença mantida.
13. Condenada a Recorrente, vencida, ao pagamento de custas e de honorários advocatícios, que fixo 10% do valor da condenação.
14. A súmula de julgamento servirá de acórdão, com fulcro no art. 46 da Lei n.o 9.099/95.