Tribunal: TJDFT
Processo: 0709118-95.2025.8.07.0006
Órgão julgador: MARIA ISABEL DE LOURDES SILVA
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2025-10-22
Data de publicação: 2025-11-03

Ementa:
Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR. DESPESAS HOSPITALARES. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE. RESPONSABILIDADE OBJETIVA. PROTESTO INDEVIDO. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO NÃO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. O recurso. Recurso Inominado interposto pela parte requerida em face da sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial para condená-la na obrigação de fazer consistente em pagar o débito hospitalar no valor de R$ 12.665,18, com a consequente baixa do protesto efetivado, bem como a ressarcir à parte autora a quantia de R$ 42,39, a título de dano material, e a quantia de R$ 3.000,00, a título de danos morais.
2. O fato relevante. Em suas razões recursais, a parte recorrente alega que não houve qualquer pedido de reembolso ou custeio dos honorários informados, sendo que o próprio beneficiário do plano de saúde assumiu a responsabilidade pela dívida hospitalar. Discorre sobre a natureza securitária do contrato de plano de saúde para sustentar a ausência de obrigatoriedade de reembolsar além do limite contratual. Assevera que a parte autora não logrou demonstrar qualquer negativa de cobertura do plano de saúde, inexistindo danos morais a serem indenizados. Requer a improcedência dos pedidos iniciais. Contrarrazões apresentadas.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. As questões em discussão consistem na análise: (i) da obrigatoriedade do plano de saúde em assumir a dívida hospitalar cobrada da parte autora; (ii) da ocorrência do alegado dano moral.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, devendo a controvérsia ser solucionada sob o prisma do sistema jurídico autônomo instituído pelo Código de Defesa do Consumidor (Lei n. 8.078/1990).
5. Extrai-se dos autos que o segundo recorrido, inscrito como dependente do plano de saúde de titularidade da primeira recorrida (ID 75944623), necessitou de internação de urgência no dia 12/8/2024 no Hospital Santa Helena. Posteriormente, foi apresentada nota da cobrança dos serviços médicos, no valor de R$ 12.665,18, diretamente ao paciente (ID 75944625), segundo os requerentes, porque o plano de saúde não quitou as despesas devidas, o que ensejou, inclusive, o protesto do título.
6. Constata-se pelo documento emitido pelo nosocômio (ID 75944625) que, na verdade, a cobertura dos serviços médico-hospitalares foi negada pelo plano de saúde, razão pela qual emitiu o boleto para pagamento diretamente ao paciente, segundo recorrido.
7. Cumpre ressaltar que cabe ao plano de saúde estabelecer as doenças que podem ser objeto de cobertura, mas não os tratamentos e procedimentos passíveis de utilização para o alcance da cura (REsp 668.216, Min. Carlos Alberto Menezes Direito, Julgado em 15/03/2007). De modo contrário, os pacientes estariam em desvantagem exagerada, o que é incompatível com a boa-fé objetiva e com a equidade, e retiraria a própria substância do contrato: a prestação do serviço médico-hospitalar. Assim, são abusivas as cláusulas contratuais que estabelecem barreiras à realização determinados exames/procedimentos, limitando a cobertura do plano de saúde contratado, devendo essas cláusulas serem interpretadas restritivamente, posto frustrar as expectativas do contratante e provocar o desequilíbrio na relação jurídica estabelecida entre as partes.
8. Demais disso, não se sustenta a alegação da recorrente, pois não se trata de pedido de reembolso, como consignado na sentença recorrida. Não se desincumbiu, ainda, de seu ônus processual de comprovar suas alegações (artigo 373, inciso II, do CPC), pois não foi apresentado nos autos guia emitida pela operadora do plano de saúde autorizando a internação do segundo recorrido no hospital, nem prontuário médico em que conste que o paciente estava coberto pelo convênio do plano de saúde.
9. Assim, à luz da responsabilidade objetiva prevista no art. 14 do CDC, a negativa de autorização configura falha na prestação do serviço, cujas consequências não podem ser repassadas ao consumidor, notadamente se houve o protesto da dívida não adimplida. Outrossim, cumpre ressaltar que, no caso, o dano moral por protesto indevido é in re ipsa, portanto, dispensa comprovação da efetiva lesão. Logo, deve ser mantida a sentença por seus próprios fundamentos.
IV. DISPOSITIVO
10. Recurso não provido.
11. Arcará a recorrente com os honorários advocatícios, fixados em 10% (dez por cento) sobre a condenação.
12. A súmula de julgamento servirá de acórdão (art. 46, Lei n. 9.099/95).
____
Dispositivos relevantes citados: CDC, art. 14; CPC, arts. 373, II.
Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 668.216, Min. Carlos Alberto Menezes Direito, Julgado em 15/03/2007.

Inteiro teor:
Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR. DESPESAS HOSPITALARES. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE. RESPONSABILIDADE OBJETIVA. PROTESTO INDEVIDO. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO NÃO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. O recurso. Recurso Inominado interposto pela parte requerida em face da sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial para condená-la na obrigação de fazer consistente em pagar o débito hospitalar no valor de R$ 12.665,18, com a consequente baixa do protesto efetivado, bem como a ressarcir à parte autora a quantia de R$ 42,39, a título de dano material, e a quantia de R$ 3.000,00, a título de danos morais.
2. O fato relevante. Em suas razões recursais, a parte recorrente alega que não houve qualquer pedido de reembolso ou custeio dos honorários informados, sendo que o próprio beneficiário do plano de saúde assumiu a responsabilidade pela dívida hospitalar. Discorre sobre a natureza securitária do contrato de plano de saúde para sustentar a ausência de obrigatoriedade de reembolsar além do limite contratual. Assevera que a parte autora não logrou demonstrar qualquer negativa de cobertura do plano de saúde, inexistindo danos morais a serem indenizados. Requer a improcedência dos pedidos iniciais. Contrarrazões apresentadas.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. As questões em discussão consistem na análise: (i) da obrigatoriedade do plano de saúde em assumir a dívida hospitalar cobrada da parte autora; (ii) da ocorrência do alegado dano moral.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, devendo a controvérsia ser solucionada sob o prisma do sistema jurídico autônomo instituído pelo Código de Defesa do Consumidor (Lei n. 8.078/1990).
5. Extrai-se dos autos que o segundo recorrido, inscrito como dependente do plano de saúde de titularidade da primeira recorrida (ID 75944623), necessitou de internação de urgência no dia 12/8/2024 no Hospital Santa Helena. Posteriormente, foi apresentada nota da cobrança dos serviços médicos, no valor de R$ 12.665,18, diretamente ao paciente (ID 75944625), segundo os requerentes, porque o plano de saúde não quitou as despesas devidas, o que ensejou, inclusive, o protesto do título.
6. Constata-se pelo documento emitido pelo nosocômio (ID 75944625) que, na verdade, a cobertura dos serviços médico-hospitalares foi negada pelo plano de saúde, razão pela qual emitiu o boleto para pagamento diretamente ao paciente, segundo recorrido.
7. Cumpre ressaltar que cabe ao plano de saúde estabelecer as doenças que podem ser objeto de cobertura, mas não os tratamentos e procedimentos passíveis de utilização para o alcance da cura (REsp 668.216, Min. Carlos Alberto Menezes Direito, Julgado em 15/03/2007). De modo contrário, os pacientes estariam em desvantagem exagerada, o que é incompatível com a boa-fé objetiva e com a equidade, e retiraria a própria substância do contrato: a prestação do serviço médico-hospitalar. Assim, são abusivas as cláusulas contratuais que estabelecem barreiras à realização determinados exames/procedimentos, limitando a cobertura do plano de saúde contratado, devendo essas cláusulas serem interpretadas restritivamente, posto frustrar as expectativas do contratante e provocar o desequilíbrio na relação jurídica estabelecida entre as partes.
8. Demais disso, não se sustenta a alegação da recorrente, pois não se trata de pedido de reembolso, como consignado na sentença recorrida. Não se desincumbiu, ainda, de seu ônus processual de comprovar suas alegações (artigo 373, inciso II, do CPC), pois não foi apresentado nos autos guia emitida pela operadora do plano de saúde autorizando a internação do segundo recorrido no hospital, nem prontuário médico em que conste que o paciente estava coberto pelo convênio do plano de saúde.
9. Assim, à luz da responsabilidade objetiva prevista no art. 14 do CDC, a negativa de autorização configura falha na prestação do serviço, cujas consequências não podem ser repassadas ao consumidor, notadamente se houve o protesto da dívida não adimplida. Outrossim, cumpre ressaltar que, no caso, o dano moral por protesto indevido é in re ipsa, portanto, dispensa comprovação da efetiva lesão. Logo, deve ser mantida a sentença por seus próprios fundamentos.
IV. DISPOSITIVO
10. Recurso não provido.
11. Arcará a recorrente com os honorários advocatícios, fixados em 10% (dez por cento) sobre a condenação.
12. A súmula de julgamento servirá de acórdão (art. 46, Lei n. 9.099/95).
____
Dispositivos relevantes citados: CDC, art. 14; CPC, arts. 373, II.
Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 668.216, Min. Carlos Alberto Menezes Direito, Julgado em 15/03/2007.