Tribunal: TJDFT
Processo: 0746822-31.2023.8.07.0001
Órgão julgador: JAMES EDUARDO OLIVEIRA
Órgão colegiado: 4a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-03-27
Data de publicação: 2025-05-10

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CERCEAMENTO DE DEFESA NÃO CONFIGURADO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. PLANO DE SAÚDE. ESQUIZOFRENIA. CONTROLE DA DOENÇA. MEDICAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. USO OFF LABEL. EXCLUSÃO CONTRATUAL ABUSIVA. FORNECIMENTO VOLUNTÁRIO PELA OPERADORA. SUSPENSÃO IMOTIVADA. VIOLAÇÃO DA BOA-FÉ OBJETIVA. DIREITO SUBJETIVO RECONHECIDO.
I. A existência de “cobertura contratual obrigatória” para o medicamento prescrito constitui matéria de direito que prescinde de consulta à Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS ou ao Núcleo de Apoio Técnico ao Judiciário – NATJUS.
II. A ANS é a agência reguladora responsável pelos planos de saúde em cujas atribuições não se insere a consultoria em processos judiciais, presente o disposto nos artigos 1o, 3o e 4o da Lei 9.961/2000.
III. O NATJUS tem atuação restrita à consultoria judicial no campo do Sistema Único de Saúde, conforme se depreende dos artigos 1o e 3o da Portaria GPR 1170, de 4 de junho de 2018.
IV. Se a operadora do plano de saúde entende que a resolução do litígio passa por elucidação de fato que depende de conhecimento técnico ou científico, deveria ter pleiteado a produção de prova pericial, na esteira do que prescrevem os artigos 156 e 464 do Código de Processo Civil.
V. O indeferimento de provas desnecessárias ou inadequadas está em perfeito alinhamento com o artigo 370 do Código de Processo Civil.
VI. Os contratos de assistência à saúde devem ser interpretados à luz do princípio da universalidade previsto no artigo 35-F da Lei 9.656/1998 e dos princípios da transparência, informação e boa-fé objetiva consagrados nos artigos 4o, caput e inciso III, e 6o, inciso III, da Lei 8.078/1990.
VII. Não subsiste amparo legal para a negativa de cobertura de medicamento de uso off label cuja prescrição foi devidamente justificada pelo médico assistente, máxime quando a operadora do plano de saúde não demonstra a existência de alternativa eficaz, segura e adequada para a salvaguarda da saúde e da vida do paciente.
VIII. O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS não pode ser considerado meramente exemplificativo, mas deve ser superado na hipótese em que a operadora do plano de saúde não demonstra a existência de substituto terapêutico para o tratamento prescrito como vital para o paciente.
IX. Viola a boa-fé objetiva, consagrada no artigo 422 do Código Civil, a suspensão de determinada cobertura após a operadora do plano de saúde provê-la voluntariamente e assim gerar no consumidor a expectativa legítima de custeio do tratamento.
X. Apelação conhecida e desprovida.

Inteiro teor:
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CERCEAMENTO DE DEFESA NÃO CONFIGURADO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. PLANO DE SAÚDE. ESQUIZOFRENIA. CONTROLE DA DOENÇA. MEDICAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. USO OFF LABEL. EXCLUSÃO CONTRATUAL ABUSIVA. FORNECIMENTO VOLUNTÁRIO PELA OPERADORA. SUSPENSÃO IMOTIVADA. VIOLAÇÃO DA BOA-FÉ OBJETIVA. DIREITO SUBJETIVO RECONHECIDO.
I. A existência de “cobertura contratual obrigatória” para o medicamento prescrito constitui matéria de direito que prescinde de consulta à Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS ou ao Núcleo de Apoio Técnico ao Judiciário – NATJUS.
II. A ANS é a agência reguladora responsável pelos planos de saúde em cujas atribuições não se insere a consultoria em processos judiciais, presente o disposto nos artigos 1o, 3o e 4o da Lei 9.961/2000.
III. O NATJUS tem atuação restrita à consultoria judicial no campo do Sistema Único de Saúde, conforme se depreende dos artigos 1o e 3o da Portaria GPR 1170, de 4 de junho de 2018.
IV. Se a operadora do plano de saúde entende que a resolução do litígio passa por elucidação de fato que depende de conhecimento técnico ou científico, deveria ter pleiteado a produção de prova pericial, na esteira do que prescrevem os artigos 156 e 464 do Código de Processo Civil.
V. O indeferimento de provas desnecessárias ou inadequadas está em perfeito alinhamento com o artigo 370 do Código de Processo Civil.
VI. Os contratos de assistência à saúde devem ser interpretados à luz do princípio da universalidade previsto no artigo 35-F da Lei 9.656/1998 e dos princípios da transparência, informação e boa-fé objetiva consagrados nos artigos 4o, caput e inciso III, e 6o, inciso III, da Lei 8.078/1990.
VII. Não subsiste amparo legal para a negativa de cobertura de medicamento de uso off label cuja prescrição foi devidamente justificada pelo médico assistente, máxime quando a operadora do plano de saúde não demonstra a existência de alternativa eficaz, segura e adequada para a salvaguarda da saúde e da vida do paciente.
VIII. O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS não pode ser considerado meramente exemplificativo, mas deve ser superado na hipótese em que a operadora do plano de saúde não demonstra a existência de substituto terapêutico para o tratamento prescrito como vital para o paciente.
IX. Viola a boa-fé objetiva, consagrada no artigo 422 do Código Civil, a suspensão de determinada cobertura após a operadora do plano de saúde provê-la voluntariamente e assim gerar no consumidor a expectativa legítima de custeio do tratamento.
X. Apelação conhecida e desprovida.