Tribunal: TJDFT
Processo: 0727597-19.2023.8.07.0003
Órgão julgador: ANA MARIA FERREIRA DA SILVA
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-07-24
Data de publicação: 2025-08-20

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SÁUDE. EXCLUSÃO DE BENEFICIÁRIA. DOENÇA PRÉ-EXISTENTE. OMISSÃO EM DECLARAÇÃO DE SÁUDE. SÚMULA 609 DO STJ. MÁ-FÉ. VERIFICADA. EXAMES MÉDICOS PREVENTIVOS. NÃO SOLICITAÇÃO.
I. CASO EM EXAME
1. Trata-se de apelação interposta contra sentença proferida pelo Juízo da 1a Vara Cível de Ceilândia/DF que, em ação de conhecimento, julgou parcialmente procedentes os pedidos exordiais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão versa em verificar a validade da negativa de cobertura da cirurgia bariátrica e a exclusão da beneficiária do plano de saúde em razão de suposta omissão de doença pré-existente (obesidade) no ato da contratação do plano de saúde.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Os contratos de plano de saúde, além de estarem submetidos à regência normativa da Lei n. 9.656/1998, devem observar as regras do Código de Defesa do Consumidor, tendo em vista que o segurado e a operadora do plano de saúde se enquadram respectivamente na descrição de consumidor e fornecedor, na forma dos artigos 2o e 3o da Lei n. 8.078/90.
4. O C. Superior Tribunal de Justiça (STJ) firmou, por meio da Súmula n.o 609, o entendimento segundo a qual: “A recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado.”
5. A simples menção em relatório médico, de que a autora sofre de obesidade há mais de 05 anos, não permite concluir que ela possuía ciência deste quadro clínico desde essa época, sobretudo considerando que, segundo o Ministério da Saúde, a classificação do estado nutricional como obesidade é feita mediante simples cálculo do índice de massa corporal (IMC). Além disso, considerando que entre a data da contratação do plano de saúde e o pedido de autorização da cirurgia bariátrica, transcorreu período superior a 01 (um) ano, não se pode inferir se o tratamento da obesidade mencionado no relatório médico, foi realizado antes ou depois da contratação do plano de saúde.
7. A rescisão contratual baseada em alegação de doença pré-existente não se sustenta na ausência de provas da ciência prévia da autora e de que omitiu tal informação de má-fé, quando da contratação do seguro de saúde.
8. A operadora não exigiu exames médicos prévios antes da contratação, o que inviabiliza a negativa de cobertura com base em suposta omissão, conforme entendimento da Súmula no 609 do STJ.
IV. DISPOSITIVO E TESE
9. Apelação conhecida e desprovida.
Tese de Julgamento: “1. “A negativa de cobertura por alegada doença pré-existente exige comprovação de má-fé do contratante ou realização de exames prévios, nos termos do art. 11 da Lei no 9.656/1998 e da Súmula no 609 do STJ.”

Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/1998, art. 11; Lei no 8.078/1990 (CDC), arts. 2o e 3o; RN ANS no 558/2022, arts. 2o e 5o.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula no 608; STJ, Súmula no 609; TJDFT, Acórdão 1904954, Apelação Cível no 0728298-83.2023.8.07.0001, Rel. Des. Renato Scussel, 2a Turma Cível, j. 07.08.2024, DJe 23.08.2024; TJDFT, Acórdão 1321987, Apelação Cível no 0701286-78.2020.8.07.0008, Rel. Des. Alfeu Machado, 6a Turma Cível, j. 03.03.2021, DJe 19.03.2021.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SÁUDE. EXCLUSÃO DE BENEFICIÁRIA. DOENÇA PRÉ-EXISTENTE. OMISSÃO EM DECLARAÇÃO DE SÁUDE. SÚMULA 609 DO STJ. MÁ-FÉ. VERIFICADA. EXAMES MÉDICOS PREVENTIVOS. NÃO SOLICITAÇÃO.
I. CASO EM EXAME
1. Trata-se de apelação interposta contra sentença proferida pelo Juízo da 1a Vara Cível de Ceilândia/DF que, em ação de conhecimento, julgou parcialmente procedentes os pedidos exordiais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão versa em verificar a validade da negativa de cobertura da cirurgia bariátrica e a exclusão da beneficiária do plano de saúde em razão de suposta omissão de doença pré-existente (obesidade) no ato da contratação do plano de saúde.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Os contratos de plano de saúde, além de estarem submetidos à regência normativa da Lei n. 9.656/1998, devem observar as regras do Código de Defesa do Consumidor, tendo em vista que o segurado e a operadora do plano de saúde se enquadram respectivamente na descrição de consumidor e fornecedor, na forma dos artigos 2o e 3o da Lei n. 8.078/90.
4. O C. Superior Tribunal de Justiça (STJ) firmou, por meio da Súmula n.o 609, o entendimento segundo a qual: “A recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado.”
5. A simples menção em relatório médico, de que a autora sofre de obesidade há mais de 05 anos, não permite concluir que ela possuía ciência deste quadro clínico desde essa época, sobretudo considerando que, segundo o Ministério da Saúde, a classificação do estado nutricional como obesidade é feita mediante simples cálculo do índice de massa corporal (IMC). Além disso, considerando que entre a data da contratação do plano de saúde e o pedido de autorização da cirurgia bariátrica, transcorreu período superior a 01 (um) ano, não se pode inferir se o tratamento da obesidade mencionado no relatório médico, foi realizado antes ou depois da contratação do plano de saúde.
7. A rescisão contratual baseada em alegação de doença pré-existente não se sustenta na ausência de provas da ciência prévia da autora e de que omitiu tal informação de má-fé, quando da contratação do seguro de saúde.
8. A operadora não exigiu exames médicos prévios antes da contratação, o que inviabiliza a negativa de cobertura com base em suposta omissão, conforme entendimento da Súmula no 609 do STJ.
IV. DISPOSITIVO E TESE
9. Apelação conhecida e desprovida.
Tese de Julgamento: “1. “A negativa de cobertura por alegada doença pré-existente exige comprovação de má-fé do contratante ou realização de exames prévios, nos termos do art. 11 da Lei no 9.656/1998 e da Súmula no 609 do STJ.”

Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/1998, art. 11; Lei no 8.078/1990 (CDC), arts. 2o e 3o; RN ANS no 558/2022, arts. 2o e 5o.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula no 608; STJ, Súmula no 609; TJDFT, Acórdão 1904954, Apelação Cível no 0728298-83.2023.8.07.0001, Rel. Des. Renato Scussel, 2a Turma Cível, j. 07.08.2024, DJe 23.08.2024; TJDFT, Acórdão 1321987, Apelação Cível no 0701286-78.2020.8.07.0008, Rel. Des. Alfeu Machado, 6a Turma Cível, j. 03.03.2021, DJe 19.03.2021.