Tribunal: TJDFT
Processo: 0783281-50.2024.8.07.0016
Órgão julgador: EDI MARIA COUTINHO BIZZI
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2025-03-24
Data de publicação: 2025-04-04

Ementa:
RECURSO INOMINADO. AÇÃO DE COBRANÇA. CONSUMIDOR. APLICAÇÃO DO CPC. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA ONCOLÓGICA. ESCOLHA DE MÉDICO NÃO CREDENCIADO. INDISPONIBILIDADE DE PROFISSIONAL CREDENCIADO E EMERGÊNCIA NÃO DEMONSTRADAS. REEMBOLSO DE ACORDO COM A TABELA ADOTADA PELO PLANO DE SAÚDE. SENTENÇA REFORMADA.
1. A Lei. 9.656/98 em seu artigo 12, inciso VI, prevê que as operadoras de planos privados de assistência à saúde devem reembolsar as despesas feitas pelos beneficiários apenas quando não for possível a utilização dos serviços credenciados/referenciados, nos limites das obrigações contratualmente estabelecidas.
2. Sobre o tema, o Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459 .849/ES, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020).
3. Na hipótese, a autora foi diagnosticada com câncer de tireoide em estágio de metástase em linfonodos e encaminhada para cirurgia de “tireoidectomia total”, o mais breve possível (ID 69457465). Afirmou que, diante da previsão de espera de três meses para consulta com cirurgião credenciado, optou por realizar o procedimento com profissional particular.
4. O acervo probatório, todavia, mostra que o plano de saúde informou à autora a existência de clínicas credenciadas para cirurgia de cabeça e pescoço (ID 69457483) e indicou a Aliança Instituto de Oncologia (Gama), Instituto de Mastologia e Clínica (Asa Sul) e Centro de Câncer de Brasília - Cettro (6min9s). E a orientou a informar eventual indisponibilidade de consulta em data próxima, para que o próprio plano de saúde pudesse localizar outro médico na região (a partir do 6min45s).
5. Os elementos dos autos, desse modo, infirmam a alegação de que haveria demora para realização de consulta e evidenciam que, a despeito da existência de profissionais credenciados pelo plano de saúde, a autora optou por profissional não credenciado.
6. Além disso, a alegação de urgência foi desconstituída pela realização do procedimento dois meses depois do encaminhamento (24/11/2023 - 28/9/2023).
7. Se não ficou caracterizada a urgência/emergência e o plano de saúde dispunha de médicos credenciados para a realização da cirurgia, mas a autora optou pela livre escolha do profissional, é devido o reembolso no limite previsto no regulamento do plano.
8. Nesse sentido: “(...) 6. Não há que se falar em recusa à realização de procedimento médico quando o profissional pretendido pela autora não é credenciado pela instituição ré e quando o plano de saúde informa outras opções de estabelecimentos e profissionais credenciados para realização do procedimento cirúrgico, porquanto a operadora não é obrigada a custear ou reembolsar integralmente o hospital/profissional escolhido deliberadamente pela consumidora quando inexiste excepcionalidade no tratamento objeto da obrigação de fazer, tais como a inexistência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento. 7. Apelação cível conhecida e não provida. Honorários majorados. (Acórdão 1889239, 0717147-63.2023.8.07.0020, Relator(a): CARMEN BITTENCOURT, 8a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 09/07/2024, publicado no DJe: 26/07/2024.) “(...) Havendo livre escolha de profissional pelo beneficiário do plano de saúde, o reembolso deve ocorrer nos termos da regulamentação, conforme exposto no artigo 69 do regulamento (ID 68129178 - Pág. 27). Considerando a ausência de impugnação acerca dos cálculos realizados, não há alteração a ser feita na sentença. (Acórdão 1975948, 0715040-12.2024.8.07.0020, Relator(a): GISELLE ROCHA RAPOSO, SEGUNDA TURMA RECURSAL, data de julgamento: 10/03/2025, publicado no DJe: 19/03/2025.)
9. Recurso conhecido e provido para julgar improcedente o pedido de reembolso integral.
10. Sem custas ou honorários advocatícios.

Inteiro teor:
RECURSO INOMINADO. AÇÃO DE COBRANÇA. CONSUMIDOR. APLICAÇÃO DO CPC. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA ONCOLÓGICA. ESCOLHA DE MÉDICO NÃO CREDENCIADO. INDISPONIBILIDADE DE PROFISSIONAL CREDENCIADO E EMERGÊNCIA NÃO DEMONSTRADAS. REEMBOLSO DE ACORDO COM A TABELA ADOTADA PELO PLANO DE SAÚDE. SENTENÇA REFORMADA.
1. A Lei. 9.656/98 em seu artigo 12, inciso VI, prevê que as operadoras de planos privados de assistência à saúde devem reembolsar as despesas feitas pelos beneficiários apenas quando não for possível a utilização dos serviços credenciados/referenciados, nos limites das obrigações contratualmente estabelecidas.
2. Sobre o tema, o Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459 .849/ES, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020).
3. Na hipótese, a autora foi diagnosticada com câncer de tireoide em estágio de metástase em linfonodos e encaminhada para cirurgia de “tireoidectomia total”, o mais breve possível (ID 69457465). Afirmou que, diante da previsão de espera de três meses para consulta com cirurgião credenciado, optou por realizar o procedimento com profissional particular.
4. O acervo probatório, todavia, mostra que o plano de saúde informou à autora a existência de clínicas credenciadas para cirurgia de cabeça e pescoço (ID 69457483) e indicou a Aliança Instituto de Oncologia (Gama), Instituto de Mastologia e Clínica (Asa Sul) e Centro de Câncer de Brasília - Cettro (6min9s). E a orientou a informar eventual indisponibilidade de consulta em data próxima, para que o próprio plano de saúde pudesse localizar outro médico na região (a partir do 6min45s).
5. Os elementos dos autos, desse modo, infirmam a alegação de que haveria demora para realização de consulta e evidenciam que, a despeito da existência de profissionais credenciados pelo plano de saúde, a autora optou por profissional não credenciado.
6. Além disso, a alegação de urgência foi desconstituída pela realização do procedimento dois meses depois do encaminhamento (24/11/2023 - 28/9/2023).
7. Se não ficou caracterizada a urgência/emergência e o plano de saúde dispunha de médicos credenciados para a realização da cirurgia, mas a autora optou pela livre escolha do profissional, é devido o reembolso no limite previsto no regulamento do plano.
8. Nesse sentido: “(...) 6. Não há que se falar em recusa à realização de procedimento médico quando o profissional pretendido pela autora não é credenciado pela instituição ré e quando o plano de saúde informa outras opções de estabelecimentos e profissionais credenciados para realização do procedimento cirúrgico, porquanto a operadora não é obrigada a custear ou reembolsar integralmente o hospital/profissional escolhido deliberadamente pela consumidora quando inexiste excepcionalidade no tratamento objeto da obrigação de fazer, tais como a inexistência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento. 7. Apelação cível conhecida e não provida. Honorários majorados. (Acórdão 1889239, 0717147-63.2023.8.07.0020, Relator(a): CARMEN BITTENCOURT, 8a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 09/07/2024, publicado no DJe: 26/07/2024.) “(...) Havendo livre escolha de profissional pelo beneficiário do plano de saúde, o reembolso deve ocorrer nos termos da regulamentação, conforme exposto no artigo 69 do regulamento (ID 68129178 - Pág. 27). Considerando a ausência de impugnação acerca dos cálculos realizados, não há alteração a ser feita na sentença. (Acórdão 1975948, 0715040-12.2024.8.07.0020, Relator(a): GISELLE ROCHA RAPOSO, SEGUNDA TURMA RECURSAL, data de julgamento: 10/03/2025, publicado no DJe: 19/03/2025.)
9. Recurso conhecido e provido para julgar improcedente o pedido de reembolso integral.
10. Sem custas ou honorários advocatícios.