Tribunal: TJDFT
Processo: 0702617-02.2019.8.07.0018
Órgão julgador: JOÃO EGMONT
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-08-27
Data de publicação: 2025-09-15

Ementa:
EMENTA: CIVIL E CONSUMIDOR. PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO. AÇÃO ORDINÁRIA. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA. ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA. CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. ROL DA ANS. COPARTICIPAÇÃO. DANO MORAL. MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS FIXADOS NA SENTENÇA, NA FORMA DO ART. 85, § 11, DO CPC. RECURSO IMPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta contra sentença a qual julgou improcedentes os pedidos formulados em ação ordinária com pedido de tutela de urgência. 1.1. O autor requereu o custeio integral de internação psiquiátrica e tratamento por Estimulação Magnética Transcraniana em clínica não credenciada, alegando ausência de prestadores habilitados na rede conveniada. Requereu, ainda, indenização por danos morais em razão da negativa de cobertura pela operadora de plano de saúde.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão:(i) definir se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear tratamento psiquiátrico e Estimulação Magnética Transcraniana em clínica não credenciada; e (ii) estabelecer se é devida indenização por danos morais em razão da negativa de cobertura.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O Rol da ANS é exemplificativo, sendo possível a cobertura de tratamentos não listados, desde que justificados por evidências científicas.
4. A controvérsia não reside na validade do tratamento, mas na obrigatoriedade de custeio em clínica não credenciada.
5. A operadora tem o dever de fornecer tratamento prioritariamente por meio da rede credenciada, sendo o custeio fora da rede condicionado à inexistência de prestadores habilitados ou à urgência comprovada, o que não foi demonstrado nos autos.
6. A escolha do paciente por clínica específica não impõe à operadora o dever de custeio integral, quando há alternativas na rede. 6.1. Precedente da Casa: “[...] 5. O atendimento fora da rede credenciada apenas se admite em hipóteses excepcionais, como ausência de profissionais habilitados ou insuficiência da rede credenciada, situações não verificadas nos autos. Precedente do STJ: EAREsp n. 1.459.849/ES, rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, j. 14/10/2020. 6. A preferência pessoal do beneficiário pelo atendimento em clínica não credenciada não impõe ao plano de saúde a obrigação de custear o tratamento, desde que a rede contratada atenda às exigências legais e contratuais. Precedente: Acórdão 1816389, 07511102520238070000, Rel. Leonardo Roscoe Bessa, 6a Turma Cível, j. 15/02/2024. [...] 8. A distância entre a residência do beneficiário e a clínica credenciada não configura, por si só, fator que autorize o custeio de tratamento fora da rede referenciada, conforme entendimento da 8a Turma Cível: Acórdão 1673524, 07360740820218070001, Rel. Diaulas Costa Ribeiro, j. 07/03/2023. [...].” (0754729-26.2024.8.07.0000, Relator: Aiston Henrique de Sousa, 4a Turma Cível, DJE: 13/5/2025).
7. O manual do beneficiário apresentado pelo próprio apelante prevê coparticipação de 50% em internações psiquiátricas as quais ultrapassem 30 dias por ano, afastando a alegação de ausência de cláusula contratual.
8. A negativa de cobertura, nos limites contratuais e legais, não configura ato ilícito nem enseja reparação por danos morais.
9. A norma do art. 85, § 11, do CPC serve de desestímulo porque a interposição de recurso torna o processo mais caro para a parte recorrente sucumbente. 9.1. Em razão do improvimento do recurso, deve haver a majoração dos honorários advocatícios fixados na sentença, de 10% para 12%, sobre o valor atualizado da causa.
IV. DISPOSITIVO E TESE
10. Recurso improvido.
Tese de julgamento: “1. A operadora de plano de saúde não está obrigada a custear, integralmente, tratamento em clínica não credenciada quando há prestadores habilitados na rede conveniada. A negativa de cobertura, nos limites contratuais e legais, não configura ato ilícito nem gera dever de indenizar por danos morais.”
____________
Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 85, § 11.
Jurisprudência relevante citada: TJDFT, 0715581-08.2024.8.07.0000, Relator: Alfeu Machado, 6a Turma Cível, DJE: 21/8/2024; TJDFT, 0754729-26.2024.8.07.0000, Relator: Aiston Henrique de Sousa, 4a Turma Cível, DJE: 13/5/2025; TJDFT, 0708866-71.2020.8.07.0005, Relator: Rômulo de Araújo Mendes, 1a Turma Cível, DJE: 5/4/2022.

Inteiro teor:
EMENTA: CIVIL E CONSUMIDOR. PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO. AÇÃO ORDINÁRIA. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA. ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA. CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. ROL DA ANS. COPARTICIPAÇÃO. DANO MORAL. MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS FIXADOS NA SENTENÇA, NA FORMA DO ART. 85, § 11, DO CPC. RECURSO IMPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta contra sentença a qual julgou improcedentes os pedidos formulados em ação ordinária com pedido de tutela de urgência. 1.1. O autor requereu o custeio integral de internação psiquiátrica e tratamento por Estimulação Magnética Transcraniana em clínica não credenciada, alegando ausência de prestadores habilitados na rede conveniada. Requereu, ainda, indenização por danos morais em razão da negativa de cobertura pela operadora de plano de saúde.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão:(i) definir se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear tratamento psiquiátrico e Estimulação Magnética Transcraniana em clínica não credenciada; e (ii) estabelecer se é devida indenização por danos morais em razão da negativa de cobertura.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O Rol da ANS é exemplificativo, sendo possível a cobertura de tratamentos não listados, desde que justificados por evidências científicas.
4. A controvérsia não reside na validade do tratamento, mas na obrigatoriedade de custeio em clínica não credenciada.
5. A operadora tem o dever de fornecer tratamento prioritariamente por meio da rede credenciada, sendo o custeio fora da rede condicionado à inexistência de prestadores habilitados ou à urgência comprovada, o que não foi demonstrado nos autos.
6. A escolha do paciente por clínica específica não impõe à operadora o dever de custeio integral, quando há alternativas na rede. 6.1. Precedente da Casa: “[...] 5. O atendimento fora da rede credenciada apenas se admite em hipóteses excepcionais, como ausência de profissionais habilitados ou insuficiência da rede credenciada, situações não verificadas nos autos. Precedente do STJ: EAREsp n. 1.459.849/ES, rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, j. 14/10/2020. 6. A preferência pessoal do beneficiário pelo atendimento em clínica não credenciada não impõe ao plano de saúde a obrigação de custear o tratamento, desde que a rede contratada atenda às exigências legais e contratuais. Precedente: Acórdão 1816389, 07511102520238070000, Rel. Leonardo Roscoe Bessa, 6a Turma Cível, j. 15/02/2024. [...] 8. A distância entre a residência do beneficiário e a clínica credenciada não configura, por si só, fator que autorize o custeio de tratamento fora da rede referenciada, conforme entendimento da 8a Turma Cível: Acórdão 1673524, 07360740820218070001, Rel. Diaulas Costa Ribeiro, j. 07/03/2023. [...].” (0754729-26.2024.8.07.0000, Relator: Aiston Henrique de Sousa, 4a Turma Cível, DJE: 13/5/2025).
7. O manual do beneficiário apresentado pelo próprio apelante prevê coparticipação de 50% em internações psiquiátricas as quais ultrapassem 30 dias por ano, afastando a alegação de ausência de cláusula contratual.
8. A negativa de cobertura, nos limites contratuais e legais, não configura ato ilícito nem enseja reparação por danos morais.
9. A norma do art. 85, § 11, do CPC serve de desestímulo porque a interposição de recurso torna o processo mais caro para a parte recorrente sucumbente. 9.1. Em razão do improvimento do recurso, deve haver a majoração dos honorários advocatícios fixados na sentença, de 10% para 12%, sobre o valor atualizado da causa.
IV. DISPOSITIVO E TESE
10. Recurso improvido.
Tese de julgamento: “1. A operadora de plano de saúde não está obrigada a custear, integralmente, tratamento em clínica não credenciada quando há prestadores habilitados na rede conveniada. A negativa de cobertura, nos limites contratuais e legais, não configura ato ilícito nem gera dever de indenizar por danos morais.”
____________
Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 85, § 11.
Jurisprudência relevante citada: TJDFT, 0715581-08.2024.8.07.0000, Relator: Alfeu Machado, 6a Turma Cível, DJE: 21/8/2024; TJDFT, 0754729-26.2024.8.07.0000, Relator: Aiston Henrique de Sousa, 4a Turma Cível, DJE: 13/5/2025; TJDFT, 0708866-71.2020.8.07.0005, Relator: Rômulo de Araújo Mendes, 1a Turma Cível, DJE: 5/4/2022.