Tribunal: TJDFT
Processo: 0741486-15.2024.8.07.0000
Órgão julgador: ALVARO CIARLINI
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-02-05
Data de publicação: 2025-02-19

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. ENTIDADE CONSTITUÍDA SOB A MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. CUSTEIO DE TRATAMENTO MÉDICO INDICADO POR PROFISSIONAL DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS. ENXAQUECA CRÔNICA. TOXINA BOTULÍNICA. FREMANEZUMABE. RECUSA INDEVIDA. RECURSO PROVIDO.
1. Na presente hipótese a questão submetida ao conhecimento deste Egrégio Tribunal de Justiça consiste em verificar se a autora tem a legítima pretensão ao reembolso das despesas relacionadas ao tratamento médico de enxaqueca crônica.
2. De plano é importante ressaltar que a administradora de plano de saúde ora agravada foi constituída sob a modalidade de autogestão. 2.1. Logo, não tem finalidade lucrativa e é composta por representantes dos utentes que aderem ao plano, razão pela qual não se ajusta ao conceito de fornecedor estabelecido pelo Código de Defesa do Consumidor.
3. O Colendo Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento no sentido de que o rol de procedimentos elaborado pela Agência Nacional de Saúde tem caráter taxativo, no julgamento do EREsp 1886929-SP. 3.1. Foram estabelecidos critérios para a determinação de custeio de procedimento não abarcado pelo "rol da ANS" para as hipóteses em que não houver substituto terapêutico ou forem esgotados os procedimentos do previstos no aludido rol. 3.2. São requisitos para o deferimento do custeio de procedimento não previsto no rol taxativo fornecido pela ANS que: “i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar, ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências, iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) ou estrangeiros (ex.: FDA) e iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS”.
4. O estado de saúde da recorrente exige cuidados específicos e urgentes, razão pela qual afigura-se necessária a manutenção da assistência médica pretendida como meio de tentar obter a efetiva melhora do seu quadro clínico. 4.1. A situação em análise configura hipótese excepcional de custeio de tratamento médico não abarcado pelas diretrizes estipuladas pela ANS.
5. Foi ressaltada pelo profissional de saúde responsável pela elaboração do laudo médico a necessidade de urgência na dispensação do exame e tratamento. 5.1. Assim, apresentado o laudo circunstanciado que justifique a necessidade de submissão do paciente ao tratamento em questão e exauridas as demais possibilidades de tratamento a que pode ser submetida, de acordo com o seu quadro etiológico médico, não pode haver ingerência da operadora de plano de saúde a esse respeito.
6. O custeio do procedimento indicado com o fornecimento dos respectivos insumos é recomendável e adequado ao quadro clínico apresentado pela autora, sendo necessário ressaltar a obrigatoriedade da adoção, pelo plano de saúde, do tratamento indicado pelo médico. 6.1. A relativização da força obrigatória dos contratos somada aos avanços constantes da medicina retira da administradora do plano a possibilidade de delimitar ou limitar os métodos e alternativas de tratamento médico.
7. Recurso provido.

Inteiro teor:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. ENTIDADE CONSTITUÍDA SOB A MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. CUSTEIO DE TRATAMENTO MÉDICO INDICADO POR PROFISSIONAL DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS. ENXAQUECA CRÔNICA. TOXINA BOTULÍNICA. FREMANEZUMABE. RECUSA INDEVIDA. RECURSO PROVIDO.
1. Na presente hipótese a questão submetida ao conhecimento deste Egrégio Tribunal de Justiça consiste em verificar se a autora tem a legítima pretensão ao reembolso das despesas relacionadas ao tratamento médico de enxaqueca crônica.
2. De plano é importante ressaltar que a administradora de plano de saúde ora agravada foi constituída sob a modalidade de autogestão. 2.1. Logo, não tem finalidade lucrativa e é composta por representantes dos utentes que aderem ao plano, razão pela qual não se ajusta ao conceito de fornecedor estabelecido pelo Código de Defesa do Consumidor.
3. O Colendo Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento no sentido de que o rol de procedimentos elaborado pela Agência Nacional de Saúde tem caráter taxativo, no julgamento do EREsp 1886929-SP. 3.1. Foram estabelecidos critérios para a determinação de custeio de procedimento não abarcado pelo "rol da ANS" para as hipóteses em que não houver substituto terapêutico ou forem esgotados os procedimentos do previstos no aludido rol. 3.2. São requisitos para o deferimento do custeio de procedimento não previsto no rol taxativo fornecido pela ANS que: “i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar, ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências, iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) ou estrangeiros (ex.: FDA) e iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS”.
4. O estado de saúde da recorrente exige cuidados específicos e urgentes, razão pela qual afigura-se necessária a manutenção da assistência médica pretendida como meio de tentar obter a efetiva melhora do seu quadro clínico. 4.1. A situação em análise configura hipótese excepcional de custeio de tratamento médico não abarcado pelas diretrizes estipuladas pela ANS.
5. Foi ressaltada pelo profissional de saúde responsável pela elaboração do laudo médico a necessidade de urgência na dispensação do exame e tratamento. 5.1. Assim, apresentado o laudo circunstanciado que justifique a necessidade de submissão do paciente ao tratamento em questão e exauridas as demais possibilidades de tratamento a que pode ser submetida, de acordo com o seu quadro etiológico médico, não pode haver ingerência da operadora de plano de saúde a esse respeito.
6. O custeio do procedimento indicado com o fornecimento dos respectivos insumos é recomendável e adequado ao quadro clínico apresentado pela autora, sendo necessário ressaltar a obrigatoriedade da adoção, pelo plano de saúde, do tratamento indicado pelo médico. 6.1. A relativização da força obrigatória dos contratos somada aos avanços constantes da medicina retira da administradora do plano a possibilidade de delimitar ou limitar os métodos e alternativas de tratamento médico.
7. Recurso provido.