Tribunal: TJDFT
Processo: 0724659-89.2025.8.07.0000
Órgão julgador: FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-08-27
Data de publicação: 2025-09-15

Ementa:
Ementa: Direito Civil E Do Consumidor. Agravo De Instrumento. Plano De Saúde. Internação em Uti. Menor Idade. Hipercalemia com Repercussões Cardíacas. Período de Carência. Situação de Emergência Caracterizada. Recurso Desprovido.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela provisória para determinar o custeio de internação em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) de beneficiário ainda em período de carência contratual.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em verificar se é válida a negativa de cobertura de internação em UTI com base no não cumprimento do período de carência contratual, diante de quadro clínico que apresenta risco iminente à vida.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A presença de hipercalemia moderada com repercussões no eletrocardiograma (ECG), associada à prescrição médica de internação em UTI para monitoramento intensivo, caracteriza situação de emergência, nos termos do art. 35-C, I, da Lei no 9.656/98.
4. Em casos de emergência ou urgência, a cláusula contratual que impõe período de carência deve ser relativizada, conforme previsto no art. 12, V, "c", da mesma norma, que assegura cobertura em até 24 horas após a contratação.
5. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que, embora a cláusula de carência não seja abusiva em si, ela não pode impedir o atendimento de situações emergenciais sob pena de violação da boa-fé objetiva e da função social do contrato.
IV. DISPOSITIVO E TESE
6. Recurso desprovido.
Tese de julgamento: 1. A operadora de plano de saúde não pode recusar cobertura de internação em UTI durante o período de carência quando comprovada situação de emergência caracterizada por risco imediato de vida ou lesões irreparáveis. 2. A cláusula contratual de carência deve ser interpretada à luz do art. 35-C, I, da Lei no 9.656/98, que impõe cobertura obrigatória para emergências, independentemente do prazo decorrido desde a contratação. 3. Relatório médico com prescrição expressa e fundamentada é suficiente para caracterizar a situação emergencial, cabendo à operadora do plano cumprir a cobertura nos termos legais.
_______________
Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/98, arts. 12, V, "b" e "c", e 35-C, I; RN ANS no 557/2022, art. 4o. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1269169/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, j. 11.09.2018, DJe 18.09.2018; STJ, AgInt no AREsp 2101047/MA, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, j. 22.08.2022, DJe 24.08.2022.

Inteiro teor:
Ementa: Direito Civil E Do Consumidor. Agravo De Instrumento. Plano De Saúde. Internação em Uti. Menor Idade. Hipercalemia com Repercussões Cardíacas. Período de Carência. Situação de Emergência Caracterizada. Recurso Desprovido.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela provisória para determinar o custeio de internação em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) de beneficiário ainda em período de carência contratual.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em verificar se é válida a negativa de cobertura de internação em UTI com base no não cumprimento do período de carência contratual, diante de quadro clínico que apresenta risco iminente à vida.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A presença de hipercalemia moderada com repercussões no eletrocardiograma (ECG), associada à prescrição médica de internação em UTI para monitoramento intensivo, caracteriza situação de emergência, nos termos do art. 35-C, I, da Lei no 9.656/98.
4. Em casos de emergência ou urgência, a cláusula contratual que impõe período de carência deve ser relativizada, conforme previsto no art. 12, V, "c", da mesma norma, que assegura cobertura em até 24 horas após a contratação.
5. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que, embora a cláusula de carência não seja abusiva em si, ela não pode impedir o atendimento de situações emergenciais sob pena de violação da boa-fé objetiva e da função social do contrato.
IV. DISPOSITIVO E TESE
6. Recurso desprovido.
Tese de julgamento: 1. A operadora de plano de saúde não pode recusar cobertura de internação em UTI durante o período de carência quando comprovada situação de emergência caracterizada por risco imediato de vida ou lesões irreparáveis. 2. A cláusula contratual de carência deve ser interpretada à luz do art. 35-C, I, da Lei no 9.656/98, que impõe cobertura obrigatória para emergências, independentemente do prazo decorrido desde a contratação. 3. Relatório médico com prescrição expressa e fundamentada é suficiente para caracterizar a situação emergencial, cabendo à operadora do plano cumprir a cobertura nos termos legais.
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Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/98, arts. 12, V, "b" e "c", e 35-C, I; RN ANS no 557/2022, art. 4o. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1269169/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, j. 11.09.2018, DJe 18.09.2018; STJ, AgInt no AREsp 2101047/MA, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, j. 22.08.2022, DJe 24.08.2022.