Tribunal: TJDFT
Processo: 0709605-35.2025.8.07.0016
Órgão julgador: LUIS EDUARDO YATSUDA ARIMA
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2025-11-12
Data de publicação: 2025-11-19

Ementa:
Ementa. DIREITO CIVIL E DIREITO PROCESSUAL CIVIL. DIREITO CONSTITUCIONAL. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE CUSTEIO. PROCEDIMENTO DE SAÚDE. VÍDEO-ELETRENCEFALOGRAFIA. DANOS MORAIS. OCORRÊNCIA. QUANTUM. RAZOABILIDADE. PROPORCIONALIDADE. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Trata-se de recurso inominado interposto por Andressa Siqueira Sampaio (Id. 77654551) contra a sentença (Id. 77654550) proferida pelo Juízo do 4° Juizado Especial da Fazenda Pública do Distrito Federal, que julgou o pedido parcialmente procedente.
2. A demandante, ora recorrente, na origem (Id. 77649151) narrou ser beneficiária do plano de saúde GDF Saúde, administrado pelo Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal (INAS-DF), e que teve negada a autorização para realização de exame de vídeo-eletroencefalografia contínua não invasiva por 5 (cinco) dias, indicado por médico neurologista em razão de crises epilépticas graves e de difícil controle. 2.1. Acrescentou que a autarquia ré limitou a cobertura a apenas 12 (doze) horas de exame, sob o fundamento de inexistir previsão negocial para período superior, circunstância que, segundo a parte autora, vulnera sua pretensão fundamental à saúde e à dignidade humana, razão pela qual requereu a realização integral do exame e compensação dos danos morais na quantia correspondente aos R$ 25.000,00 (vinte e cinco mil reais).
3. O Juízo singular, ao proferir a sentença, afirmou que afirmou que a negativa de cobertura do exame na extensão receitada pelo médico mostrou-se indevida, por comprometer a eficácia do tratamento e contrariar o princípio constitucional da integralidade da assistência à saúde. 3.1. Ressaltou que a natureza de autogestão do plano não exime o ente público de observar os princípios da boa-fé objetiva e da razoabilidade, notadamente diante da comprovação da imprescindibilidade clínica do exame solicitado. 3.2. Destacou, ademais, que a isolada negativa administrativa, posteriormente revertida por decisão judicial, não gera, por si só, dano moral indenizável, porquanto ausente prova de abalo psíquico concreto. 3.3. Por essas razões embora tenha deferido o custeio do aludido tratamento, negou a compensação dos danos extrapatrimoniais experimentados.
4. Em suas razões recursais (Id. 77654551) a recorrente verbera, em síntese, que a recusa do custeio integral do exame foi injustificada e abusiva, violando o direito fundamental à saúde e agravando seu sofrimento físico e emocional. 4.1. Alega que o dano moral é presumido (in re ipsa) nas hipóteses de negativa indevida de tratamento médico, pois a conduta da operadora acarreta angústia e insegurança à beneficiária já fragilizada. 4.2. Assevera, ademais, que a sentença merece reforma para reconhecer a violação a direitos da personalidade e fixar compensação compatível com a gravidade do ato ilícito. 4.3. Pleiteia, portanto, a reforma parcial da sentença para que o pedido seja julgado integralmente procedente com a subsequente condenação da ré à compensação dos danos morais experimentados.
5. A autarquia recorrida ofereceu contrarrazões (Id. 77654553), oportunidade em que pugnou pelo desprovimento do recurso. 5.1. Salientou que atua sob o regime de autogestão, regendo-se por regulamento próprio, não estando submetida às normas da ANS nem ao Código de Defesa do Consumidor. 5.2. Além disso, aduziu que a limitação temporal do exame observou o rol de procedimentos previstos em normas internas do Governo do Distrito Federal, de modo que não houve abuso ou má-fé, e que eventual desconforto não configura dano moral, tratando-se de mero dissabor.
6. O recurso interposto merece ser conhecido, pois estão preenchidos os pressupostos extrínsecos e intrínsecos de admissibilidade, sendo próprio e tempestivo. 6.1. Ausente o recolhimento do valor referente ao preparo recursal diante dos elementos de prova existentes nos autos que permitem a concessão do benefício da gratuidade de justiça em favor da autora, sobretudo a representação processual por intermédio da Defensoria Pública do Distrito Federal.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
7. Na presente hipótese a questão submetida ao exame desta Egrégia Turma Recursal consiste em examinar a configuração dos danos morais experimentados pela beneficiária de plano de saúde de autogestão decorrente da negativa de custeio indevida relacionada à tratamento de saúde.
III. RAZÕES DE DECIDIR
8. O direito à saúde possui estatura constitucional (art. 196 da Constituição Federal), sendo dever do Estado e de suas entidades prestadoras garantir assistência integral ao cidadão. 8.1. Ainda que o INAS-DF atue em regime de autogestão, tal característica não a exime de cumprir a finalidade do negócio jurídico e de observância aos princípios da dignidade da pessoa humana e da boa-fé objetiva.
9. Assim, revela-se abusiva a recusa parcial de cobertura fundada em limitação temporal quando há expressa indicação médica que exige maior período de monitoramento.
10. A negativa injustificada de cobertura médico-hospitalar enseja compensação moral, pois agrava a angústia e o sofrimento da beneficiária que, em situação de vulnerabilidade e urgência, vê comprometido seu tratamento. 10.1. No caso em deslinde, a negativa da autarquia impôs à paciente e à sua família constrangimento e incerteza quanto à continuidade do tratamento, configurando dano extrapatrimonial.
11. A respeito do valor da compensação dos danos morais experimentados, tanto a doutrina quanto a jurisprudência têm aduzido que o arbitramento do montante não pode resultar nem no enriquecimento sem causa da parte, nem mesmo no aviltamento da parte à vista do estabelecimento em valor irrisório, tendo em vista a necessidade de observância do caráter educativo e punitivo do instituto. 11.1. Diante da existência do mencionado dano extrapatrimonial, de acordo com os fundamentos do método bifásico decorrente do primado da proporcionalidade, o montante de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) afigura-se suficiente e adequado.
12. A esse respeito examinem-se as seguintes ementas da lavra deste Egrégio Tribunal de Justiça: Acórdão no 2054262; Acórdão no 2053836; e Acórdão no 2053057.
IV DISPOSITIVO E TESE
13. RECURSO INOMINADO CÍVEL CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO, para ao reformar parcialmente a respeitável sentença impugnada, condenar a autarquia recorrida à compensação dos danos extrapatrimoniais experimentados pela recorrente no montante de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). 13.1. Sem condenação em honorários de advogado em virtude da ausência de recorrente vencido.
Tese de Julgamento: Nos negócios jurídicos de plano de saúde sob o regime de autogestão, a recusa injustificada de custeio de procedimento receitado por médico assistente, essencial à preservação da saúde e da vida da beneficiária, configura falha na prestação do serviço e enseja a compensação dos danos morais experimentados, independentemente de prova do efetivo abalo, em razão da presunção de aflição e angústia decorrentes da negativa indevida.
_______________________________________
Dispositivos Relevantes Citados: artigos 1°, inc. III, 5°, caput, 6° e 196, todos da Constituição Federal; e artigos 186, 422 e 927, todos do Código Civil.
Jurisprudências Relevantes Citadas: Acórdão no 2054262; Acórdão no 2053836; e Acórdão no 2053057.
14. A súmula de julgamento servirá de acórdão, nos moldes da regra prevista no art. 46 da Lei no 9.099/95.

Inteiro teor:
Ementa. DIREITO CIVIL E DIREITO PROCESSUAL CIVIL. DIREITO CONSTITUCIONAL. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE CUSTEIO. PROCEDIMENTO DE SAÚDE. VÍDEO-ELETRENCEFALOGRAFIA. DANOS MORAIS. OCORRÊNCIA. QUANTUM. RAZOABILIDADE. PROPORCIONALIDADE. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Trata-se de recurso inominado interposto por Andressa Siqueira Sampaio (Id. 77654551) contra a sentença (Id. 77654550) proferida pelo Juízo do 4° Juizado Especial da Fazenda Pública do Distrito Federal, que julgou o pedido parcialmente procedente.
2. A demandante, ora recorrente, na origem (Id. 77649151) narrou ser beneficiária do plano de saúde GDF Saúde, administrado pelo Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal (INAS-DF), e que teve negada a autorização para realização de exame de vídeo-eletroencefalografia contínua não invasiva por 5 (cinco) dias, indicado por médico neurologista em razão de crises epilépticas graves e de difícil controle. 2.1. Acrescentou que a autarquia ré limitou a cobertura a apenas 12 (doze) horas de exame, sob o fundamento de inexistir previsão negocial para período superior, circunstância que, segundo a parte autora, vulnera sua pretensão fundamental à saúde e à dignidade humana, razão pela qual requereu a realização integral do exame e compensação dos danos morais na quantia correspondente aos R$ 25.000,00 (vinte e cinco mil reais).
3. O Juízo singular, ao proferir a sentença, afirmou que afirmou que a negativa de cobertura do exame na extensão receitada pelo médico mostrou-se indevida, por comprometer a eficácia do tratamento e contrariar o princípio constitucional da integralidade da assistência à saúde. 3.1. Ressaltou que a natureza de autogestão do plano não exime o ente público de observar os princípios da boa-fé objetiva e da razoabilidade, notadamente diante da comprovação da imprescindibilidade clínica do exame solicitado. 3.2. Destacou, ademais, que a isolada negativa administrativa, posteriormente revertida por decisão judicial, não gera, por si só, dano moral indenizável, porquanto ausente prova de abalo psíquico concreto. 3.3. Por essas razões embora tenha deferido o custeio do aludido tratamento, negou a compensação dos danos extrapatrimoniais experimentados.
4. Em suas razões recursais (Id. 77654551) a recorrente verbera, em síntese, que a recusa do custeio integral do exame foi injustificada e abusiva, violando o direito fundamental à saúde e agravando seu sofrimento físico e emocional. 4.1. Alega que o dano moral é presumido (in re ipsa) nas hipóteses de negativa indevida de tratamento médico, pois a conduta da operadora acarreta angústia e insegurança à beneficiária já fragilizada. 4.2. Assevera, ademais, que a sentença merece reforma para reconhecer a violação a direitos da personalidade e fixar compensação compatível com a gravidade do ato ilícito. 4.3. Pleiteia, portanto, a reforma parcial da sentença para que o pedido seja julgado integralmente procedente com a subsequente condenação da ré à compensação dos danos morais experimentados.
5. A autarquia recorrida ofereceu contrarrazões (Id. 77654553), oportunidade em que pugnou pelo desprovimento do recurso. 5.1. Salientou que atua sob o regime de autogestão, regendo-se por regulamento próprio, não estando submetida às normas da ANS nem ao Código de Defesa do Consumidor. 5.2. Além disso, aduziu que a limitação temporal do exame observou o rol de procedimentos previstos em normas internas do Governo do Distrito Federal, de modo que não houve abuso ou má-fé, e que eventual desconforto não configura dano moral, tratando-se de mero dissabor.
6. O recurso interposto merece ser conhecido, pois estão preenchidos os pressupostos extrínsecos e intrínsecos de admissibilidade, sendo próprio e tempestivo. 6.1. Ausente o recolhimento do valor referente ao preparo recursal diante dos elementos de prova existentes nos autos que permitem a concessão do benefício da gratuidade de justiça em favor da autora, sobretudo a representação processual por intermédio da Defensoria Pública do Distrito Federal.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
7. Na presente hipótese a questão submetida ao exame desta Egrégia Turma Recursal consiste em examinar a configuração dos danos morais experimentados pela beneficiária de plano de saúde de autogestão decorrente da negativa de custeio indevida relacionada à tratamento de saúde.
III. RAZÕES DE DECIDIR
8. O direito à saúde possui estatura constitucional (art. 196 da Constituição Federal), sendo dever do Estado e de suas entidades prestadoras garantir assistência integral ao cidadão. 8.1. Ainda que o INAS-DF atue em regime de autogestão, tal característica não a exime de cumprir a finalidade do negócio jurídico e de observância aos princípios da dignidade da pessoa humana e da boa-fé objetiva.
9. Assim, revela-se abusiva a recusa parcial de cobertura fundada em limitação temporal quando há expressa indicação médica que exige maior período de monitoramento.
10. A negativa injustificada de cobertura médico-hospitalar enseja compensação moral, pois agrava a angústia e o sofrimento da beneficiária que, em situação de vulnerabilidade e urgência, vê comprometido seu tratamento. 10.1. No caso em deslinde, a negativa da autarquia impôs à paciente e à sua família constrangimento e incerteza quanto à continuidade do tratamento, configurando dano extrapatrimonial.
11. A respeito do valor da compensação dos danos morais experimentados, tanto a doutrina quanto a jurisprudência têm aduzido que o arbitramento do montante não pode resultar nem no enriquecimento sem causa da parte, nem mesmo no aviltamento da parte à vista do estabelecimento em valor irrisório, tendo em vista a necessidade de observância do caráter educativo e punitivo do instituto. 11.1. Diante da existência do mencionado dano extrapatrimonial, de acordo com os fundamentos do método bifásico decorrente do primado da proporcionalidade, o montante de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) afigura-se suficiente e adequado.
12. A esse respeito examinem-se as seguintes ementas da lavra deste Egrégio Tribunal de Justiça: Acórdão no 2054262; Acórdão no 2053836; e Acórdão no 2053057.
IV DISPOSITIVO E TESE
13. RECURSO INOMINADO CÍVEL CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO, para ao reformar parcialmente a respeitável sentença impugnada, condenar a autarquia recorrida à compensação dos danos extrapatrimoniais experimentados pela recorrente no montante de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). 13.1. Sem condenação em honorários de advogado em virtude da ausência de recorrente vencido.
Tese de Julgamento: Nos negócios jurídicos de plano de saúde sob o regime de autogestão, a recusa injustificada de custeio de procedimento receitado por médico assistente, essencial à preservação da saúde e da vida da beneficiária, configura falha na prestação do serviço e enseja a compensação dos danos morais experimentados, independentemente de prova do efetivo abalo, em razão da presunção de aflição e angústia decorrentes da negativa indevida.
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Dispositivos Relevantes Citados: artigos 1°, inc. III, 5°, caput, 6° e 196, todos da Constituição Federal; e artigos 186, 422 e 927, todos do Código Civil.
Jurisprudências Relevantes Citadas: Acórdão no 2054262; Acórdão no 2053836; e Acórdão no 2053057.
14. A súmula de julgamento servirá de acórdão, nos moldes da regra prevista no art. 46 da Lei no 9.099/95.