Tribunal: TJDFT
Processo: 0714292-06.2025.8.07.0000
Órgão julgador: JOÃO EGMONT
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-09-03
Data de publicação: 2025-09-25

Ementa:
EMENTA. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE MENOR. PARALISIA CEREBRAL DO TIPO QUADRIPARESIA GMFCS 5. PEDIDO DE AUTORIZAÇÃO PARA TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO INTENSIVO MULTIDISCIPLINAR E FORNECIMENTO DE DISPOSITIVOS FISIOTERÁPICOS (CARRINHO POSTURAL E ÓRTESES). PROCESSO EM FASE INICIAL. AUSENTE PROVA DA RECUSA DE ATENDIMENTO. ACOSTADO AO FEITO GUIA AUTORIZANDO A FISIOTERAPIA NEUROLÓGICA. PROVA DA URGÊNCIA DA MEDIDA. NÃO COMPROVADA. ÓRTESES E SEUS ACESSÓRIOS NÃO LIGADOS AO ATO CIRÚRGICO. ART. 17, VII, RN No 465/2021, ANS. ART. 10, VII, LEI N. 9.656/98. NECESSIDADE DE INCURSÃO PROBATÓRIA PARA ANÁLISE DAS PARTICULARIDADES DO CASO. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. AGRAVO DE INSTRUMENTO IMPROVIDO.
I. CASO EM EXAME.
1. Agravo de instrumento interposto contra decisão, proferida nos autos da ação de obrigação de fazer, a qual indeferiu o pedido de tutela de urgência solicitado pela autora, consistente na determinação à ré de cobertura dos tratamentos e equipamentos pleiteados, sob pena de multa diária. 1.1. Em suas razões, a agravante requer a concessão da tutela antecipada para determinar a reforma da decisão interlocutória do juízo a quo, assegurando, desde já, o fornecimento do tratamento solicitado ao plano de saúde réu, incluindo programas intensivos de terapias multidisciplinares neurofuncionais e equipamentos (órtese de retificação corporal Theratogs GPTA, carrinho postural Bingo Evolution e AFO Neurofisiológica Fixa Bilateral com faixa em neutro). No mérito, pede a confirmação da medida liminar, com a reforma da decisão agravada. 1.2. Indeferida a medida liminar, foi interposto agravo interno contra a decisão.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) estabelecer se há comprovação suficiente dos requisitos da tutela de urgência para justificar a cobertura obrigatória já em face inicial do processo, mormente a urgência da medida; e (ii) definir se é admissível, em sede de tutela de urgência, a imposição ao plano de saúde do fornecimento de órteses e acessórios não ligados ao ato cirúrgico.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Nada obstante os fundamentos tecidos pela recorrente e os documentos médicos acostados, de fato, como dispôs a decisão agravada, não há laudo que justifique detalhadamente a urgência da medida. Embora o relatório acostado seja robusto acerca das características da enfermidade a qual acomete a paciente, carece de indicação expressa da (i) comprovação científica da efetividade do tratamento pleiteado; (ii) periodicidade e duração das terapias indicadas; e (iii) necessidade inequívoca dos equipamentos solicitados para a evolução do tratamento. 3.1. Ademais disso, nessa fase inicial do processo não ficou clara a recusa do tratamento fisioterapêutico intensivo multidisciplinar por parte do plano. Na verdade, consta dos autos originários guia emitida pela ré autorizando a fisioterapia neurológica, embora no momento do contato entre autora e clínica especializada não houvesse profissionais disponíveis. 3.2. Assim, seja porque ausente prova da urgência da medida seja porque não houve exatamente uma recusa por parte do plano das fisioterapias solicitadas, a demanda necessita de incursão probatória, a fim de se oportunizar o contraditório ao plano demandado e maiores esclarecimentos sobre a questão, o que impossibilita a concessão da tutela nesta fase incipiente da ação.
4. Outrossim, acerca do fornecimento de dispositivos fisioterápicos, apesar das circunstâncias do caso concreto e das alegações deduzidas pela recorrente, a suposta negativa por parte do plano de saúde quanto a órteses e acessórios (a qual não restou demonstrada) em tese está amparada pela legislação e pelo contrato celebrado entre as partes. 4.1. Segundo a Lei no 9.656/98, em seu art. 10, inciso VII, resta autorizada a exclusão de cobertura do fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico. No mesmo sentido a Resolução Normativa no 465/2021 (art. 17, parágrafo único, VII), a qual permitiu exclusões de coberturas assistenciais ora solicitadas. 4.2. Nessa linha, como no caso concreto não há indicação de que o fornecimento de dispositivos fisioterápicos esteja condicionado à realização de qualquer ato cirúrgico, a suposta negativa, caso tenha ocorrido, em tese possui respaldo legal. Deste modo, o pedido de fornecimento de dispositivos fisioterápicos para o tratamento em questão, com provisão de carrinho postural Bingo Evolution, órteses AFO neurofisiológicas e veste compressiva Theratogs, não ligados a ato cirúrgico, esbarra na legislação vigente (art. 10, VII, Lei no 9.656/98, e art. 17, parágrafo único, VII, da Resolução no 465/2021-ANS). 4.3. Precedente desta Corte de Justiça: “[...] 2. Havendo previsão expressa de exclusão de cobertura de órtese craniana não ligada a procedimento cirúrgico, não há abusividade na conduta do plano de saúde em recusar o tratamento ao paciente. Tal exclusão contratual encontra respaldo na Lei 9656/98, artigo 10, VII. 3. Restando comprovado que a clínica particular que comercializa a órtese fornece a órtese de forma casada com o tratamento integral, sem permissão de intervenção de outros profissionais, bem como que o relatório médico recomendando de forma absoluta o uso da órtese pelo paciente foi confeccionado por profissional da própria clínica, tais fatos acarretam, no mínimo, dúvida de que o tratamento com a órtese craniana fornecida exclusivamente por essa clínica seja a única alternativa possível para a assimetria craniana da autora, e que o plano estaria obrigado a custear o tratamento. 4. É necessário examinar o pedido de cobertura de tratamento pelo plano de saúde com parcimônia, a fim de assegurar a saúde do beneficiário, sem perder de vista o equilíbrio do contrato, sabendo-se, inclusive, que o plano de saúde é resultante da contribuição de milhares de pessoas, e que eventual prejuízo sofrido pelo plano pode refletir negativamente sobre todos os beneficiários. 5. Recurso conhecido e provido.” (0708841-65.2023.8.07.0001, Relatora: Ana Cantarino, 5a Turma Cível, PJe: 27/11/2023).
IV. DISPOSITIVO E TESE
5. Agravo de instrumento improvido. Agravo interno prejudicado, por estar o recurso principal pronto para julgamento.
Teses de julgamento: “1. Havendo previsão expressa tanto na lei quanto no contrato de exclusão de cobertura de próteses, órteses e seus acessórios não ligados a procedimento cirúrgico, em tese e ressalvadas as peculiaridades de cada caso concreto, não há abusividade na conduta do plano de saúde em recusar o tratamento ao paciente. 2. Se não demonstrada, à primeira vista, a abusividade na conduta do plano de saúde, e carecendo a solução da controvérsia de dilação probatória, o pleito da recorrente se apresenta incompatível com o rito do agravo de instrumento.”
Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/98, art. 10, inciso VII; Resolução Normativa no 465/2021 da ANS, art. 4o, V e VI, e 17, parágrafo único, VII.
Jurisprudência relevante citada: TJDFT, 07211300620188070001, Relator: Romulo de Araújo Mendes, 1a Turma Cível, DJe: 12/08/2019; TJDFT, 0708841-65.2023.8.07.0001, Relatora: Ana Cantarino, 5a Turma Cível, PJe: 27/11/2023.

Inteiro teor:
EMENTA. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE MENOR. PARALISIA CEREBRAL DO TIPO QUADRIPARESIA GMFCS 5. PEDIDO DE AUTORIZAÇÃO PARA TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO INTENSIVO MULTIDISCIPLINAR E FORNECIMENTO DE DISPOSITIVOS FISIOTERÁPICOS (CARRINHO POSTURAL E ÓRTESES). PROCESSO EM FASE INICIAL. AUSENTE PROVA DA RECUSA DE ATENDIMENTO. ACOSTADO AO FEITO GUIA AUTORIZANDO A FISIOTERAPIA NEUROLÓGICA. PROVA DA URGÊNCIA DA MEDIDA. NÃO COMPROVADA. ÓRTESES E SEUS ACESSÓRIOS NÃO LIGADOS AO ATO CIRÚRGICO. ART. 17, VII, RN No 465/2021, ANS. ART. 10, VII, LEI N. 9.656/98. NECESSIDADE DE INCURSÃO PROBATÓRIA PARA ANÁLISE DAS PARTICULARIDADES DO CASO. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. AGRAVO DE INSTRUMENTO IMPROVIDO.
I. CASO EM EXAME.
1. Agravo de instrumento interposto contra decisão, proferida nos autos da ação de obrigação de fazer, a qual indeferiu o pedido de tutela de urgência solicitado pela autora, consistente na determinação à ré de cobertura dos tratamentos e equipamentos pleiteados, sob pena de multa diária. 1.1. Em suas razões, a agravante requer a concessão da tutela antecipada para determinar a reforma da decisão interlocutória do juízo a quo, assegurando, desde já, o fornecimento do tratamento solicitado ao plano de saúde réu, incluindo programas intensivos de terapias multidisciplinares neurofuncionais e equipamentos (órtese de retificação corporal Theratogs GPTA, carrinho postural Bingo Evolution e AFO Neurofisiológica Fixa Bilateral com faixa em neutro). No mérito, pede a confirmação da medida liminar, com a reforma da decisão agravada. 1.2. Indeferida a medida liminar, foi interposto agravo interno contra a decisão.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) estabelecer se há comprovação suficiente dos requisitos da tutela de urgência para justificar a cobertura obrigatória já em face inicial do processo, mormente a urgência da medida; e (ii) definir se é admissível, em sede de tutela de urgência, a imposição ao plano de saúde do fornecimento de órteses e acessórios não ligados ao ato cirúrgico.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Nada obstante os fundamentos tecidos pela recorrente e os documentos médicos acostados, de fato, como dispôs a decisão agravada, não há laudo que justifique detalhadamente a urgência da medida. Embora o relatório acostado seja robusto acerca das características da enfermidade a qual acomete a paciente, carece de indicação expressa da (i) comprovação científica da efetividade do tratamento pleiteado; (ii) periodicidade e duração das terapias indicadas; e (iii) necessidade inequívoca dos equipamentos solicitados para a evolução do tratamento. 3.1. Ademais disso, nessa fase inicial do processo não ficou clara a recusa do tratamento fisioterapêutico intensivo multidisciplinar por parte do plano. Na verdade, consta dos autos originários guia emitida pela ré autorizando a fisioterapia neurológica, embora no momento do contato entre autora e clínica especializada não houvesse profissionais disponíveis. 3.2. Assim, seja porque ausente prova da urgência da medida seja porque não houve exatamente uma recusa por parte do plano das fisioterapias solicitadas, a demanda necessita de incursão probatória, a fim de se oportunizar o contraditório ao plano demandado e maiores esclarecimentos sobre a questão, o que impossibilita a concessão da tutela nesta fase incipiente da ação.
4. Outrossim, acerca do fornecimento de dispositivos fisioterápicos, apesar das circunstâncias do caso concreto e das alegações deduzidas pela recorrente, a suposta negativa por parte do plano de saúde quanto a órteses e acessórios (a qual não restou demonstrada) em tese está amparada pela legislação e pelo contrato celebrado entre as partes. 4.1. Segundo a Lei no 9.656/98, em seu art. 10, inciso VII, resta autorizada a exclusão de cobertura do fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico. No mesmo sentido a Resolução Normativa no 465/2021 (art. 17, parágrafo único, VII), a qual permitiu exclusões de coberturas assistenciais ora solicitadas. 4.2. Nessa linha, como no caso concreto não há indicação de que o fornecimento de dispositivos fisioterápicos esteja condicionado à realização de qualquer ato cirúrgico, a suposta negativa, caso tenha ocorrido, em tese possui respaldo legal. Deste modo, o pedido de fornecimento de dispositivos fisioterápicos para o tratamento em questão, com provisão de carrinho postural Bingo Evolution, órteses AFO neurofisiológicas e veste compressiva Theratogs, não ligados a ato cirúrgico, esbarra na legislação vigente (art. 10, VII, Lei no 9.656/98, e art. 17, parágrafo único, VII, da Resolução no 465/2021-ANS). 4.3. Precedente desta Corte de Justiça: “[...] 2. Havendo previsão expressa de exclusão de cobertura de órtese craniana não ligada a procedimento cirúrgico, não há abusividade na conduta do plano de saúde em recusar o tratamento ao paciente. Tal exclusão contratual encontra respaldo na Lei 9656/98, artigo 10, VII. 3. Restando comprovado que a clínica particular que comercializa a órtese fornece a órtese de forma casada com o tratamento integral, sem permissão de intervenção de outros profissionais, bem como que o relatório médico recomendando de forma absoluta o uso da órtese pelo paciente foi confeccionado por profissional da própria clínica, tais fatos acarretam, no mínimo, dúvida de que o tratamento com a órtese craniana fornecida exclusivamente por essa clínica seja a única alternativa possível para a assimetria craniana da autora, e que o plano estaria obrigado a custear o tratamento. 4. É necessário examinar o pedido de cobertura de tratamento pelo plano de saúde com parcimônia, a fim de assegurar a saúde do beneficiário, sem perder de vista o equilíbrio do contrato, sabendo-se, inclusive, que o plano de saúde é resultante da contribuição de milhares de pessoas, e que eventual prejuízo sofrido pelo plano pode refletir negativamente sobre todos os beneficiários. 5. Recurso conhecido e provido.” (0708841-65.2023.8.07.0001, Relatora: Ana Cantarino, 5a Turma Cível, PJe: 27/11/2023).
IV. DISPOSITIVO E TESE
5. Agravo de instrumento improvido. Agravo interno prejudicado, por estar o recurso principal pronto para julgamento.
Teses de julgamento: “1. Havendo previsão expressa tanto na lei quanto no contrato de exclusão de cobertura de próteses, órteses e seus acessórios não ligados a procedimento cirúrgico, em tese e ressalvadas as peculiaridades de cada caso concreto, não há abusividade na conduta do plano de saúde em recusar o tratamento ao paciente. 2. Se não demonstrada, à primeira vista, a abusividade na conduta do plano de saúde, e carecendo a solução da controvérsia de dilação probatória, o pleito da recorrente se apresenta incompatível com o rito do agravo de instrumento.”
Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/98, art. 10, inciso VII; Resolução Normativa no 465/2021 da ANS, art. 4o, V e VI, e 17, parágrafo único, VII.
Jurisprudência relevante citada: TJDFT, 07211300620188070001, Relator: Romulo de Araújo Mendes, 1a Turma Cível, DJe: 12/08/2019; TJDFT, 0708841-65.2023.8.07.0001, Relatora: Ana Cantarino, 5a Turma Cível, PJe: 27/11/2023.