Tribunal: TJDFT
Processo: 0710576-02.2024.8.07.0001
Órgão julgador: RENATO SCUSSEL
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-03-12
Data de publicação: 2025-03-27

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). OBRIGAÇÃO DE FAZER. CUSTEIO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO ABA. INEXISTÊNCIA DE REDE CREDENCIADA PRÓXIMA À RESIDÊNCIA DO BENEFICIÁRIO. COBERTURA DEVIDA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que condenou a ré a autorizar a cobertura ou custear tratamento multidisciplinar pelo método ABA para paciente com Transtorno do Espectro Autista (TEA), sem limitação de sessões, devendo reembolsar integralmente as despesas comprovadas em caso de inexistência de rede credenciada disponível. O juízo de origem também fixou indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) verificar se o plano de saúde deve custear ou reembolsar o tratamento multidisciplinar do beneficiário, incluindo o método ABA, diante da alegada inexistência de clínicas credenciadas próximas à residência do paciente; (ii) analisar a configuração de danos morais e a adequação do valor fixado na sentença.

III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A relação entre as partes é de consumo, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor (CDC), conforme o art. 2o e 3o do CDC e a Súmula 608 do STJ, que estende a legislação consumerista aos contratos de planos de saúde, salvo autogestão.
4. O princípio da boa-fé objetiva e a função social do contrato impõem a interpretação das cláusulas contratuais em benefício do consumidor, especialmente quando envolvem direitos fundamentais, como saúde e dignidade.
5. Cláusulas contratuais que limitem o reembolso ou custeio de tratamentos essenciais são abusivas, sendo nulas de pleno direito conforme o art. 51, IV, do CDC.
6. A Lei no 12.764/2012 assegura o direito ao acesso a serviços de saúde multiprofissionais para pessoas com TEA. A ANS reconhece o método ABA como técnica adequada para tratamento de autismo, cabendo ao médico assistente indicar o tratamento mais apropriado, conforme art. 6o, §4o da Resolução Normativa ANS no 465/2021.
7. No caso, a operadora não demonstrou a existência de rede credenciada apta a atender às necessidades do beneficiário nos moldes prescritos pelo médico assistente, sendo cabível a condenação ao custeio integral do tratamento.
8. A negativa de cobertura e a limitação de sessões ultrapassam o mero dissabor e configuram dano moral, afetando direitos da personalidade, em especial a dignidade e a saúde do paciente.
9. O valor de R$ 5.000,00 para reparação por danos morais atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, possuindo caráter compensatório e pedagógico.

IV. DISPOSITIVO E TESE
10. Recurso desprovido.

Tese de julgamento:
1. As operadoras de plano de saúde devem custear ou reembolsar tratamento multidisciplinar prescrito para pacientes com TEA, incluindo o método ABA, quando inexistir rede credenciada disponível nas proximidades da residência do beneficiário.
2. Cláusulas contratuais que limitem a cobertura de tratamentos essenciais são consideradas abusivas, em observância ao art. 51, IV, do CDC.
3. A negativa indevida de cobertura de tratamento essencial configura dano moral, cabendo indenização proporcional ao prejuízo causado.

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, art. 5o, X; CC, art. 186; CDC, arts. 2o, 3o, 6o, VIII, 47 e 51, IV; Lei no 12.764/2012, art. 3o, III, "b"; Lei no 9.656/1998; CPC, art. 85, §11.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, Súmula no 608;
STJ, AgInt no REsp no 1.900.671/SP, rel. Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, j. 12/12/2022, DJe 16/12/2022;
TJDFT, Acórdão no 1768009, 07331387320228070001, Rel. Diva Lucy de Faria Pereira, 1a Turma Cível, j. 04/10/2023, DJE 26/10/2023;
TJDFT, Acórdão no 1378877, 07284279320208070001, Rel. Diaulas Costa Ribeiro, 8a Turma Cível, j. 20/10/2021, DJE 25/10/2021.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). OBRIGAÇÃO DE FAZER. CUSTEIO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO ABA. INEXISTÊNCIA DE REDE CREDENCIADA PRÓXIMA À RESIDÊNCIA DO BENEFICIÁRIO. COBERTURA DEVIDA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que condenou a ré a autorizar a cobertura ou custear tratamento multidisciplinar pelo método ABA para paciente com Transtorno do Espectro Autista (TEA), sem limitação de sessões, devendo reembolsar integralmente as despesas comprovadas em caso de inexistência de rede credenciada disponível. O juízo de origem também fixou indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) verificar se o plano de saúde deve custear ou reembolsar o tratamento multidisciplinar do beneficiário, incluindo o método ABA, diante da alegada inexistência de clínicas credenciadas próximas à residência do paciente; (ii) analisar a configuração de danos morais e a adequação do valor fixado na sentença.

III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A relação entre as partes é de consumo, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor (CDC), conforme o art. 2o e 3o do CDC e a Súmula 608 do STJ, que estende a legislação consumerista aos contratos de planos de saúde, salvo autogestão.
4. O princípio da boa-fé objetiva e a função social do contrato impõem a interpretação das cláusulas contratuais em benefício do consumidor, especialmente quando envolvem direitos fundamentais, como saúde e dignidade.
5. Cláusulas contratuais que limitem o reembolso ou custeio de tratamentos essenciais são abusivas, sendo nulas de pleno direito conforme o art. 51, IV, do CDC.
6. A Lei no 12.764/2012 assegura o direito ao acesso a serviços de saúde multiprofissionais para pessoas com TEA. A ANS reconhece o método ABA como técnica adequada para tratamento de autismo, cabendo ao médico assistente indicar o tratamento mais apropriado, conforme art. 6o, §4o da Resolução Normativa ANS no 465/2021.
7. No caso, a operadora não demonstrou a existência de rede credenciada apta a atender às necessidades do beneficiário nos moldes prescritos pelo médico assistente, sendo cabível a condenação ao custeio integral do tratamento.
8. A negativa de cobertura e a limitação de sessões ultrapassam o mero dissabor e configuram dano moral, afetando direitos da personalidade, em especial a dignidade e a saúde do paciente.
9. O valor de R$ 5.000,00 para reparação por danos morais atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, possuindo caráter compensatório e pedagógico.

IV. DISPOSITIVO E TESE
10. Recurso desprovido.

Tese de julgamento:
1. As operadoras de plano de saúde devem custear ou reembolsar tratamento multidisciplinar prescrito para pacientes com TEA, incluindo o método ABA, quando inexistir rede credenciada disponível nas proximidades da residência do beneficiário.
2. Cláusulas contratuais que limitem a cobertura de tratamentos essenciais são consideradas abusivas, em observância ao art. 51, IV, do CDC.
3. A negativa indevida de cobertura de tratamento essencial configura dano moral, cabendo indenização proporcional ao prejuízo causado.

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, art. 5o, X; CC, art. 186; CDC, arts. 2o, 3o, 6o, VIII, 47 e 51, IV; Lei no 12.764/2012, art. 3o, III, "b"; Lei no 9.656/1998; CPC, art. 85, §11.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, Súmula no 608;
STJ, AgInt no REsp no 1.900.671/SP, rel. Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, j. 12/12/2022, DJe 16/12/2022;
TJDFT, Acórdão no 1768009, 07331387320228070001, Rel. Diva Lucy de Faria Pereira, 1a Turma Cível, j. 04/10/2023, DJE 26/10/2023;
TJDFT, Acórdão no 1378877, 07284279320208070001, Rel. Diaulas Costa Ribeiro, 8a Turma Cível, j. 20/10/2021, DJE 25/10/2021.