Tribunal: TJDFT
Processo: 0708484-97.2024.8.07.0018
Órgão julgador: JOÃO EGMONT
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-06-11
Data de publicação: 2025-06-26

Ementa:
EMENTA: DIREITO À SAÚDE. CONSTITUCIONAL. CIVIL. APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PRELIMINAR DE IMPUGNAÇÃO AO VALOR DA CAUSA. REJEITADA. PLANO DE SAÚDE (AUTOGESTÃO). HOME CARE. NEGATIVA DE COBERTURA. INDEVIDA. DANO MORAL. CONFIGURADO. VALOR INDENIZATÓRIO. PROPORCIONAL E RAZOÁVEL. MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS FIXADOS NA SENTENÇA, NA FORMA DO ART. 85, § 11, DO CPC. RECURSO IMPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Cuida-se de apelação interposta contra sentença a qual julgou procedente o pedido de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, confirmando a liminar a qual determinou o fornecimento de tratamento home care a paciente idosa (83 anos) com epilepsia e demência vascular, e condenando o réu ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de danos morais, em razão da negativa de cobertura.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A controvérsia recursal cinge-se à obrigação do apelante em fornecer o tratamento home care integral à apelada, à configuração de dano moral e ao quantum indenizatório.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Preliminar de incorreção do valor da causa rejeitada. 3.1. Em ação indenizatória, inclusive por dano moral, o valor da causa é o valor pretendido (CPC, art. 292, V).
4. A obrigação de fornecer o tratamento home care integral se mantém, considerando que, apesar de o CDC não se aplicar diretamente a entidades de autogestão (STJ, Súmula no 608), seus regulamentos devem observar os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato. 4.1. Precedente deste TJDFT: “[...] III. Com efeito, o Código de Defesa do Consumidor não se aplica à relação jurídica existente entre a operadora de plano de saúde na modalidade de autogestão e seus participantes, nos termos da Súmula 608 do STJ. Ainda que não se aplique o CDC, a análise do caso deve levar em conta princípios há muito consagrados na doutrina e jurisprudência, a exemplo da boa-fé e seus deveres anexos, a função social do contrato e a dignidade da pessoa humana. IV. ‘A cláusula geral de boa-fé objetiva, implícita em nosso ordenamento antes da vigência do CDC e do CC/2002, mas explicitada a partir desses marcos legislativos, vem sendo entendida como um dever de conduta que impõe lealdade aos contratantes e também como um limite ao exercício abusivo de direitos. É justamente nessa função limitativa que a cláusula geral tem importância para a presente lide. O direito subjetivo assegurado em contrato não pode ser exercido de forma a subtrair do negócio sua finalidade precípua. Trazendo a regra geral à hipótese controvertida, pode-se perguntar se é legítimo impor ao segurado a realização de determinado procedimento cirúrgico que lhe assegure apenas meia saúde, de forma que ele continue ainda parcialmente convalescente. A resposta é negativa. Limita-se o exercício do inadmissível de posições jurídicas e que, se levadas à cabo, frustrariam a própria finalidade do contrato.’ (REsp n. 735.168/RJ, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 11/3/2008, DJe de 26/3/2008.) [...].” (0765944-48.2024.8.07.0016, Relatora: Marilia de Ávila e Silva Sampaio, 2a Turma Recursal, DJE: 2/4/2025.). 4.2. A Lei no 14.454/2022 mitigou a taxatividade do rol da ANS, permitindo a cobertura de tratamentos não listados com comprovação de eficácia ou recomendação técnica. 4.3. A prescrição médica da necessidade de home care integral prevalece sobre a análise técnica unilateral do plano. 4.4. Precedente: “[...] O Recorrido fundamenta que sua recusa da admissão do paciente na modalidade home care se deu pelo fato do beneficiário não atender aos critérios para elegibilidade para internação domiciliar, conforme estipulado na tabela NEAD. Contudo, a análise da situação do paciente por parte da operadora do plano de saúde, de forma unilateral, que conclui pela ausência de critérios para elegibilidade para internação domiciliar não pode sobrepor à indicação do médico assistente, visto que ao plano de saúde é possível estabelecer as doenças que podem ser objeto de cobertura, mas não os tratamentos e procedimentos passíveis de utilização para o alcance da cura (REsp 668.216, Min. Carlos Alberto Menezes Direito, Julgado em 15/03/2007). 10. Assim, não cabe ao plano de saúde a escolha do exame, tratamento, procedimento cirúrgico, ou espécie de internação, se hospitalar ou domiciliar, devendo ser respeitado o pedido formulado pelo profissional médico. [...].” (0711387-42.2023.8.07.0018, Relator: Marco Antônio do Amaral, 3a Turma Recursal, DJE: 19/9/2024).
5. A injusta recusa de cobertura de tratamento de saúde prescrito, especialmente a pessoa idosa e com saúde debilitada, gera angústia e sofrimento os quais ultrapassam o mero inadimplemento contratual, configurando dano moral indenizável. 5.1. Desta forma, “[...] 6. Na hipótese, a apelada sofreu dano moral decorrente da negativa de cobertura de tratamento devidamente prescrito pelos médicos assistentes, tendo sido privada do adequado tratamento, em situação de risco à saúde e à vida. 7. O Superior Tribunal de Justiça já decidiu em casos semelhantes que a recusa indevida da operadora do plano de saúde em autorizar a cobertura do serviço de home care causa danos aos direitos de personalidade. 7.1. Precedente: “(...) As Turmas que compõem a Segunda Seção são uníssonas no sentido de que é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde excludente de cobertura para internação domiciliar (home care). Incidência da Súmula n.o 568 do STJ. 2. Existência de entendimento pacífico desta Corte Superior no sentido de que, nos casos em que a recusa indevida de cobertura de tratamento médico-hospitalar impõe ao usuário de plano de saúde um grau de sofrimento físico/psíquico que extrapola aquele decorrente do mero inadimplemento contratual, atingindo direito da personalidade, fica demonstrada a ocorrência de danos morais e caracterizado o direito à reparação (...)” (AgInt no REsp n. 2.055.238/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, DJe de 31/5/2023). [...].” (0769737-29.2023.8.07.0016, Relator: João Egmont, 2a Turma Cível, DJE: 4/2/2025).
6. O valor de R$ 5.000,00 fixado para indenização por danos morais é adequado e proporcional, em consonância com a jurisprudência deste Tribunal em casos semelhantes. 6.1. Veja: “[...] 7. A recusa na autorização do procedimento domiciliar, além de colocar em risco a saúde da autora, causou a ela grande angústia, sofrimento e sentimento de desamparo, agravando ainda mais o frágil estado físico e psíquico pessoal em que se encontrava, o que dá ensejo à indenização por dano moral. Cuida-se de dano moral in re ipsa, o qual inclusive dispensa a comprovação de prejuízo aos direitos da personalidade no caso concreto. 8. A compensação por danos morais deve ser arbitrada em observância aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade. Além disso, devem ser consideradas as funções preventiva, pedagógica, reparadora e punitiva, bem como a vedação de enriquecimento ilícito. Reduzido o valor fixado na sentença para R$ 5.000,00 (cinco mil reais). [...].” (0740411-79.2017.8.07.0001, Relator: Cesar Loyola, 2a Turma Cível, DJE: 14/11/2018).
7. A norma do art. 85, § 11, do CPC serve de desestímulo porque a interposição de recurso torna o processo mais caro para a parte recorrente sucumbente. 7.1. Em razão do improvimento do recurso, majoram-se os honorários advocatícios fixados na sentença, de 10% para 12%, sobre o valor da condenação.
IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Recurso improvido.
Tese de julgamento: “A injusta recusa de cobertura de tratamento de saúde domiciliar (home care) prescrito por médico assistente a beneficiário de plano de saúde, especialmente quando idoso e com saúde debilitada, configura dano moral indenizável, sendo a prescrição médica superior a análises técnicas unilaterais da operadora, observados os princípios da boa-fé objetiva e a função social do contrato.”
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Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 292, V e 85, § 11; Lei no 9.656/9198; Lei no 14.454/2022.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula no 608. TJDFT, 0765944-48.2024.8.07.0016, Relatora: Marilia de Ávila e Silva Sampaio, 2a Turma Recursal, DJE: 2/4/2025; 0711387-42.2023.8.07.0018, Relator: Marco Antônio do Amaral, 3a Turma Recursal, DJE: 19/9/2024; 0713900-17.2022.8.07.0018, Relator: João Egmont, 2a Turma Cível, DJE: 13/5/2024; 0769737-29.2023.8.07.0016, Relator: João Egmont, 2a Turma Cível, DJE: 4/2/2025; 0740411-79.2017.8.07.0001, Relator: Cesar Loyola, 2a Turma Cível, DJE: 14/11/2018.

Inteiro teor:
EMENTA: DIREITO À SAÚDE. CONSTITUCIONAL. CIVIL. APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PRELIMINAR DE IMPUGNAÇÃO AO VALOR DA CAUSA. REJEITADA. PLANO DE SAÚDE (AUTOGESTÃO). HOME CARE. NEGATIVA DE COBERTURA. INDEVIDA. DANO MORAL. CONFIGURADO. VALOR INDENIZATÓRIO. PROPORCIONAL E RAZOÁVEL. MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS FIXADOS NA SENTENÇA, NA FORMA DO ART. 85, § 11, DO CPC. RECURSO IMPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Cuida-se de apelação interposta contra sentença a qual julgou procedente o pedido de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, confirmando a liminar a qual determinou o fornecimento de tratamento home care a paciente idosa (83 anos) com epilepsia e demência vascular, e condenando o réu ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de danos morais, em razão da negativa de cobertura.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A controvérsia recursal cinge-se à obrigação do apelante em fornecer o tratamento home care integral à apelada, à configuração de dano moral e ao quantum indenizatório.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Preliminar de incorreção do valor da causa rejeitada. 3.1. Em ação indenizatória, inclusive por dano moral, o valor da causa é o valor pretendido (CPC, art. 292, V).
4. A obrigação de fornecer o tratamento home care integral se mantém, considerando que, apesar de o CDC não se aplicar diretamente a entidades de autogestão (STJ, Súmula no 608), seus regulamentos devem observar os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato. 4.1. Precedente deste TJDFT: “[...] III. Com efeito, o Código de Defesa do Consumidor não se aplica à relação jurídica existente entre a operadora de plano de saúde na modalidade de autogestão e seus participantes, nos termos da Súmula 608 do STJ. Ainda que não se aplique o CDC, a análise do caso deve levar em conta princípios há muito consagrados na doutrina e jurisprudência, a exemplo da boa-fé e seus deveres anexos, a função social do contrato e a dignidade da pessoa humana. IV. ‘A cláusula geral de boa-fé objetiva, implícita em nosso ordenamento antes da vigência do CDC e do CC/2002, mas explicitada a partir desses marcos legislativos, vem sendo entendida como um dever de conduta que impõe lealdade aos contratantes e também como um limite ao exercício abusivo de direitos. É justamente nessa função limitativa que a cláusula geral tem importância para a presente lide. O direito subjetivo assegurado em contrato não pode ser exercido de forma a subtrair do negócio sua finalidade precípua. Trazendo a regra geral à hipótese controvertida, pode-se perguntar se é legítimo impor ao segurado a realização de determinado procedimento cirúrgico que lhe assegure apenas meia saúde, de forma que ele continue ainda parcialmente convalescente. A resposta é negativa. Limita-se o exercício do inadmissível de posições jurídicas e que, se levadas à cabo, frustrariam a própria finalidade do contrato.’ (REsp n. 735.168/RJ, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 11/3/2008, DJe de 26/3/2008.) [...].” (0765944-48.2024.8.07.0016, Relatora: Marilia de Ávila e Silva Sampaio, 2a Turma Recursal, DJE: 2/4/2025.). 4.2. A Lei no 14.454/2022 mitigou a taxatividade do rol da ANS, permitindo a cobertura de tratamentos não listados com comprovação de eficácia ou recomendação técnica. 4.3. A prescrição médica da necessidade de home care integral prevalece sobre a análise técnica unilateral do plano. 4.4. Precedente: “[...] O Recorrido fundamenta que sua recusa da admissão do paciente na modalidade home care se deu pelo fato do beneficiário não atender aos critérios para elegibilidade para internação domiciliar, conforme estipulado na tabela NEAD. Contudo, a análise da situação do paciente por parte da operadora do plano de saúde, de forma unilateral, que conclui pela ausência de critérios para elegibilidade para internação domiciliar não pode sobrepor à indicação do médico assistente, visto que ao plano de saúde é possível estabelecer as doenças que podem ser objeto de cobertura, mas não os tratamentos e procedimentos passíveis de utilização para o alcance da cura (REsp 668.216, Min. Carlos Alberto Menezes Direito, Julgado em 15/03/2007). 10. Assim, não cabe ao plano de saúde a escolha do exame, tratamento, procedimento cirúrgico, ou espécie de internação, se hospitalar ou domiciliar, devendo ser respeitado o pedido formulado pelo profissional médico. [...].” (0711387-42.2023.8.07.0018, Relator: Marco Antônio do Amaral, 3a Turma Recursal, DJE: 19/9/2024).
5. A injusta recusa de cobertura de tratamento de saúde prescrito, especialmente a pessoa idosa e com saúde debilitada, gera angústia e sofrimento os quais ultrapassam o mero inadimplemento contratual, configurando dano moral indenizável. 5.1. Desta forma, “[...] 6. Na hipótese, a apelada sofreu dano moral decorrente da negativa de cobertura de tratamento devidamente prescrito pelos médicos assistentes, tendo sido privada do adequado tratamento, em situação de risco à saúde e à vida. 7. O Superior Tribunal de Justiça já decidiu em casos semelhantes que a recusa indevida da operadora do plano de saúde em autorizar a cobertura do serviço de home care causa danos aos direitos de personalidade. 7.1. Precedente: “(...) As Turmas que compõem a Segunda Seção são uníssonas no sentido de que é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde excludente de cobertura para internação domiciliar (home care). Incidência da Súmula n.o 568 do STJ. 2. Existência de entendimento pacífico desta Corte Superior no sentido de que, nos casos em que a recusa indevida de cobertura de tratamento médico-hospitalar impõe ao usuário de plano de saúde um grau de sofrimento físico/psíquico que extrapola aquele decorrente do mero inadimplemento contratual, atingindo direito da personalidade, fica demonstrada a ocorrência de danos morais e caracterizado o direito à reparação (...)” (AgInt no REsp n. 2.055.238/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, DJe de 31/5/2023). [...].” (0769737-29.2023.8.07.0016, Relator: João Egmont, 2a Turma Cível, DJE: 4/2/2025).
6. O valor de R$ 5.000,00 fixado para indenização por danos morais é adequado e proporcional, em consonância com a jurisprudência deste Tribunal em casos semelhantes. 6.1. Veja: “[...] 7. A recusa na autorização do procedimento domiciliar, além de colocar em risco a saúde da autora, causou a ela grande angústia, sofrimento e sentimento de desamparo, agravando ainda mais o frágil estado físico e psíquico pessoal em que se encontrava, o que dá ensejo à indenização por dano moral. Cuida-se de dano moral in re ipsa, o qual inclusive dispensa a comprovação de prejuízo aos direitos da personalidade no caso concreto. 8. A compensação por danos morais deve ser arbitrada em observância aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade. Além disso, devem ser consideradas as funções preventiva, pedagógica, reparadora e punitiva, bem como a vedação de enriquecimento ilícito. Reduzido o valor fixado na sentença para R$ 5.000,00 (cinco mil reais). [...].” (0740411-79.2017.8.07.0001, Relator: Cesar Loyola, 2a Turma Cível, DJE: 14/11/2018).
7. A norma do art. 85, § 11, do CPC serve de desestímulo porque a interposição de recurso torna o processo mais caro para a parte recorrente sucumbente. 7.1. Em razão do improvimento do recurso, majoram-se os honorários advocatícios fixados na sentença, de 10% para 12%, sobre o valor da condenação.
IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Recurso improvido.
Tese de julgamento: “A injusta recusa de cobertura de tratamento de saúde domiciliar (home care) prescrito por médico assistente a beneficiário de plano de saúde, especialmente quando idoso e com saúde debilitada, configura dano moral indenizável, sendo a prescrição médica superior a análises técnicas unilaterais da operadora, observados os princípios da boa-fé objetiva e a função social do contrato.”
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Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 292, V e 85, § 11; Lei no 9.656/9198; Lei no 14.454/2022.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula no 608. TJDFT, 0765944-48.2024.8.07.0016, Relatora: Marilia de Ávila e Silva Sampaio, 2a Turma Recursal, DJE: 2/4/2025; 0711387-42.2023.8.07.0018, Relator: Marco Antônio do Amaral, 3a Turma Recursal, DJE: 19/9/2024; 0713900-17.2022.8.07.0018, Relator: João Egmont, 2a Turma Cível, DJE: 13/5/2024; 0769737-29.2023.8.07.0016, Relator: João Egmont, 2a Turma Cível, DJE: 4/2/2025; 0740411-79.2017.8.07.0001, Relator: Cesar Loyola, 2a Turma Cível, DJE: 14/11/2018.