Tribunal: TJDFT
Processo: 0706654-17.2024.8.07.0012
Órgão julgador: LUÍS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-07-31
Data de publicação: 2025-08-15

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR. SEGURO SAÚDE. ALTERAÇÃO UNILATERAL D. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. ABUSIVIDADE. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA.
I. Caso em exame
1. Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que confirmou medida liminar e julgou procedente pedido para manutenção das condições originais do contrato de seguro saúde.
2. Beneficiária com doença renal crônica em estágio terminal, submetida a terapia renal substitutiva desde 2021, teve reembolsos reduzidos após alteração contratual unilateral.
II. Questão em discussão
3. A controvérsia consiste em verificar se é abusiva a alteração unilateral do contrato que modificou os parâmetros para cálculo do reembolso, substituindo os valores das tabelas Simpro e Brasíndice pela média de custos da rede referenciada da operadora.
III. Razões de decidir
4. As relações entre usuários e operadoras de planos de saúde estão sujeitas ao Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do STJ.
5. A alteração unilateral imposta pela operadora de seguro saúde modificou substancialmente os critérios de reembolso e gerou prejuízo significativo à beneficiária, caracterizando vantagem excessiva ao fornecedor, nos termos do art. 51, IV e X, do CDC.
6. A Lei no 9.656/1998, em seu art. 35, §4o, veda alterações unilaterais por operadoras de plano de saúde, sendo nula a cláusula que permita variação unilateral de preço ou reembolso.
7. A mera comunicação prévia ao consumidor não legitima a alteração contratual que lhe impõe ônus desproporcional, em afronta ao princípio da boa-fé objetiva (art. 4o, III, e art. 6o, IV, do CDC).
IV. Dispositivo e tese
8. Apelação conhecida e desprovida.
Tese de julgamento: "A alteração unilateral de contrato de plano de saúde que reduz significativamente o reembolso de despesas médicas é abusiva e nula, nos termos do art. 51, IV e X, do CDC, devendo ser restabelecidas as condições originalmente pactuadas."

Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 4o, III, 6o, IV, e 51, IV e X; Lei no 9.656/1998, art. 35, §4o.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; TJDFT, Acórdão 1963357, 0701831-24.2024.8.07.0004, Rel. Des. Maria de Lourdes Abreu, 3a Turma Cível, j. 30/01/2025, DJe 18/02/2025.

Inteiro teor:
DIREITO DO CONSUMIDOR. SEGURO SAÚDE. ALTERAÇÃO UNILATERAL D. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. ABUSIVIDADE. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA.
I. Caso em exame
1. Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que confirmou medida liminar e julgou procedente pedido para manutenção das condições originais do contrato de seguro saúde.
2. Beneficiária com doença renal crônica em estágio terminal, submetida a terapia renal substitutiva desde 2021, teve reembolsos reduzidos após alteração contratual unilateral.
II. Questão em discussão
3. A controvérsia consiste em verificar se é abusiva a alteração unilateral do contrato que modificou os parâmetros para cálculo do reembolso, substituindo os valores das tabelas Simpro e Brasíndice pela média de custos da rede referenciada da operadora.
III. Razões de decidir
4. As relações entre usuários e operadoras de planos de saúde estão sujeitas ao Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do STJ.
5. A alteração unilateral imposta pela operadora de seguro saúde modificou substancialmente os critérios de reembolso e gerou prejuízo significativo à beneficiária, caracterizando vantagem excessiva ao fornecedor, nos termos do art. 51, IV e X, do CDC.
6. A Lei no 9.656/1998, em seu art. 35, §4o, veda alterações unilaterais por operadoras de plano de saúde, sendo nula a cláusula que permita variação unilateral de preço ou reembolso.
7. A mera comunicação prévia ao consumidor não legitima a alteração contratual que lhe impõe ônus desproporcional, em afronta ao princípio da boa-fé objetiva (art. 4o, III, e art. 6o, IV, do CDC).
IV. Dispositivo e tese
8. Apelação conhecida e desprovida.
Tese de julgamento: "A alteração unilateral de contrato de plano de saúde que reduz significativamente o reembolso de despesas médicas é abusiva e nula, nos termos do art. 51, IV e X, do CDC, devendo ser restabelecidas as condições originalmente pactuadas."

Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 4o, III, 6o, IV, e 51, IV e X; Lei no 9.656/1998, art. 35, §4o.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; TJDFT, Acórdão 1963357, 0701831-24.2024.8.07.0004, Rel. Des. Maria de Lourdes Abreu, 3a Turma Cível, j. 30/01/2025, DJe 18/02/2025.