Tribunal: TJDFT
Processo: 0705704-46.2021.8.07.0001
Órgão julgador: FÁTIMA RAFAEL
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-11-12
Data de publicação: 2025-12-03

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BARIÁTRICA. CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDÊNCIA DO PEDIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Cuida-se de ação de obrigação de fazer ajuizada por beneficiária de plano de saúde, objetivando a cobertura de cirurgias plásticas reparadoras decorrentes de cirurgia bariátrica, em razão da perda de 61 kg.
2. A autora apresentou laudos médico e psicológico que atestam a necessidade das cirurgias para correção de lipodistrofias e reconstrução mamária, com indicação de urgência.
3. A operadora do plano de saúde negou a cobertura sob o argumento de que os procedimentos possuem finalidade estética e não constam no rol da ANS.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
4.Há duas questões em discussão: (I) se é obrigatória a cobertura, pelo plano de saúde, de cirurgias plásticas reparadoras indicadas após cirurgia bariátrica; e (II) se a ausência de previsão expressa no rol da ANS justifica a negativa de cobertura.
III. RAZÕES DE DECIDIR
5. A Lei no 9.656/98 e o Código de Defesa do Consumidor (Lei no 8.078/90) são aplicáveis aos contratos de plano de saúde. 1.1. As cláusulas contratuais devem ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor.
6. Os laudos médico e psicológico juntados aos autos demonstram que as cirurgias pleiteadas possuem caráter reparador e funcional, sendo indispensáveis à saúde física e mental da autora, com indicação de urgência.
7. A negativa de cobertura viola a boa-fé objetiva e frustra a legítima expectativa da consumidora quanto à efetividade do tratamento contratado.
8. O Superior Tribunal de Justiça, ao julgar os REsp 1.872.321/SP e 1.870.834/SP (Tema 1.069), firmou o entendimento de que é obrigatória a cobertura de cirurgia plástica reparadora ou funcional indicada por médico assistente em paciente pós-cirurgia bariátrica, por se tratar de etapa do tratamento da obesidade mórbida.
9. A ausência de previsão no rol da ANS não afasta a obrigação de cobertura, especialmente quando demonstrada a necessidade médica e a finalidade terapêutica do procedimento.
10. A operadora não exigiu, em momento oportuno, a realização dos procedimentos em rede credenciada, sendo incabível a alegação em sede recursal.
IV. DISPOSITIVO E TESE
11. Apelação desprovida. Unânime.
Tese de julgamento:
"1. É obrigatória a cobertura, pelos planos de saúde, de cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada por médico assistente em paciente pós-cirurgia bariátrica, por se tratar de etapa do tratamento da obesidade mórbida.
2. A ausência de previsão no rol da ANS não afasta a obrigação de cobertura quando demonstrada a necessidade médica e a finalidade terapêutica do procedimento."
Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 6o, I e III, e 51, IV, e Lei no 9.656/98.
Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1.872.321/SP e REsp 1.870.834/SP (Tema 1.069).

Inteiro teor:
DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BARIÁTRICA. CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDÊNCIA DO PEDIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Cuida-se de ação de obrigação de fazer ajuizada por beneficiária de plano de saúde, objetivando a cobertura de cirurgias plásticas reparadoras decorrentes de cirurgia bariátrica, em razão da perda de 61 kg.
2. A autora apresentou laudos médico e psicológico que atestam a necessidade das cirurgias para correção de lipodistrofias e reconstrução mamária, com indicação de urgência.
3. A operadora do plano de saúde negou a cobertura sob o argumento de que os procedimentos possuem finalidade estética e não constam no rol da ANS.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
4.Há duas questões em discussão: (I) se é obrigatória a cobertura, pelo plano de saúde, de cirurgias plásticas reparadoras indicadas após cirurgia bariátrica; e (II) se a ausência de previsão expressa no rol da ANS justifica a negativa de cobertura.
III. RAZÕES DE DECIDIR
5. A Lei no 9.656/98 e o Código de Defesa do Consumidor (Lei no 8.078/90) são aplicáveis aos contratos de plano de saúde. 1.1. As cláusulas contratuais devem ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor.
6. Os laudos médico e psicológico juntados aos autos demonstram que as cirurgias pleiteadas possuem caráter reparador e funcional, sendo indispensáveis à saúde física e mental da autora, com indicação de urgência.
7. A negativa de cobertura viola a boa-fé objetiva e frustra a legítima expectativa da consumidora quanto à efetividade do tratamento contratado.
8. O Superior Tribunal de Justiça, ao julgar os REsp 1.872.321/SP e 1.870.834/SP (Tema 1.069), firmou o entendimento de que é obrigatória a cobertura de cirurgia plástica reparadora ou funcional indicada por médico assistente em paciente pós-cirurgia bariátrica, por se tratar de etapa do tratamento da obesidade mórbida.
9. A ausência de previsão no rol da ANS não afasta a obrigação de cobertura, especialmente quando demonstrada a necessidade médica e a finalidade terapêutica do procedimento.
10. A operadora não exigiu, em momento oportuno, a realização dos procedimentos em rede credenciada, sendo incabível a alegação em sede recursal.
IV. DISPOSITIVO E TESE
11. Apelação desprovida. Unânime.
Tese de julgamento:
"1. É obrigatória a cobertura, pelos planos de saúde, de cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada por médico assistente em paciente pós-cirurgia bariátrica, por se tratar de etapa do tratamento da obesidade mórbida.
2. A ausência de previsão no rol da ANS não afasta a obrigação de cobertura quando demonstrada a necessidade médica e a finalidade terapêutica do procedimento."
Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 6o, I e III, e 51, IV, e Lei no 9.656/98.
Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1.872.321/SP e REsp 1.870.834/SP (Tema 1.069).