Tribunal: TJDFT
Processo: 0725734-16.2023.8.07.0007
Órgão julgador: RENATO SCUSSEL
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-05-14
Data de publicação: 2025-05-30

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO DE URGÊNCIA. RECUSA DE COBERTURA FUNDADA EM PERÍODO DE CARÊNCIA. CONDUTA ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados em ação indenizatória proposta por beneficiário, condenando a requerida à cobertura de internação de urgência, bem como ao pagamento de indenização por danos morais, fixados em R$ 5.000,00. A internação havia sido recusada sob o fundamento de não cumprimento integral do prazo de carência contratual, apesar de tratar-se de situação emergencial.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em definir se a negativa de cobertura para internação de urgência, fundamentada na carência contratual, configura ilícito passível de indenização por danos morais.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A relação jurídica entre consumidor e operadora de plano de saúde está submetida às normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento consolidado nas Súmulas no 469 e 608 do STJ, devendo as cláusulas contratuais ser interpretadas da forma mais favorável ao aderente, nos termos do art. 47 c/c art. 54, § 4o, do CDC.
4. A legislação aplicável (Lei no 9.656/1998, art. 12, V, "c") excepciona o prazo de carência nos casos de urgência e emergência, autorizando a cobertura após 24 horas da vigência do contrato, o que torna abusiva a recusa de internação nessas circunstâncias.
5. A negativa de cobertura em situação de urgência ultrapassa o mero inadimplemento contratual, por afetar direito fundamental à saúde (CF/1988, art. 196), violando a dignidade da pessoa humana e ensejando reparação por dano moral, conforme entendimento pacífico do TJDFT.
6. A configuração do dano moral, nas hipóteses de negativa abusiva de cobertura para internação de urgência, prescinde de prova específica do abalo psíquico, caracterizando-se como dano in re ipsa.
7. O valor da indenização fixado em R$ 5.000,00 mostra-se adequado, proporcional ao caso concreto, compatível com os princípios da razoabilidade e da vedação ao enriquecimento sem causa, e suficiente ao caráter compensatório e pedagógico da medida.
IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Recurso desprovido.
Tese de julgamento:
1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor às relações contratuais entre beneficiário e operadora de plano de saúde, impondo interpretação favorável ao consumidor.
2. A recusa de cobertura para internação de urgência após 24 horas da vigência do contrato, fundada em cláusula de carência, configura conduta abusiva e ilícita.
3. A negativa injustificada de atendimento em caso de urgência enseja dano moral presumido, por violar direitos da personalidade.
4. O valor da indenização por danos morais deve observar os critérios de razoabilidade, proporcionalidade e suficiência punitivo-compensatória.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 5o, V e X, e 196; CDC, arts. 2o, 3o, 47 e 54, § 4o; Lei no 9.656/1998, art. 12, V, "c"; CPC, art. 85, §§ 2o e 11.
Jurisprudência relevante citada: TJDFT, Acórdão 1982559, 0707935-26.2024.8.07.0006, Rel. Sérgio Rocha, 4a Turma Cível, j. 20/03/2025, DJe 03/04/2025; TJDFT, ApCiv 0747380-03.2023.8.07.0001, Rel. Fernando Tavernard, j. 31/07/2024; TJDFT, ApCiv 0728590-39.2021.8.07.0001, Rel. João Egmont, j. 04/05/2022; Súmulas no 469 e 608/STJ.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO DE URGÊNCIA. RECUSA DE COBERTURA FUNDADA EM PERÍODO DE CARÊNCIA. CONDUTA ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados em ação indenizatória proposta por beneficiário, condenando a requerida à cobertura de internação de urgência, bem como ao pagamento de indenização por danos morais, fixados em R$ 5.000,00. A internação havia sido recusada sob o fundamento de não cumprimento integral do prazo de carência contratual, apesar de tratar-se de situação emergencial.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em definir se a negativa de cobertura para internação de urgência, fundamentada na carência contratual, configura ilícito passível de indenização por danos morais.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A relação jurídica entre consumidor e operadora de plano de saúde está submetida às normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento consolidado nas Súmulas no 469 e 608 do STJ, devendo as cláusulas contratuais ser interpretadas da forma mais favorável ao aderente, nos termos do art. 47 c/c art. 54, § 4o, do CDC.
4. A legislação aplicável (Lei no 9.656/1998, art. 12, V, "c") excepciona o prazo de carência nos casos de urgência e emergência, autorizando a cobertura após 24 horas da vigência do contrato, o que torna abusiva a recusa de internação nessas circunstâncias.
5. A negativa de cobertura em situação de urgência ultrapassa o mero inadimplemento contratual, por afetar direito fundamental à saúde (CF/1988, art. 196), violando a dignidade da pessoa humana e ensejando reparação por dano moral, conforme entendimento pacífico do TJDFT.
6. A configuração do dano moral, nas hipóteses de negativa abusiva de cobertura para internação de urgência, prescinde de prova específica do abalo psíquico, caracterizando-se como dano in re ipsa.
7. O valor da indenização fixado em R$ 5.000,00 mostra-se adequado, proporcional ao caso concreto, compatível com os princípios da razoabilidade e da vedação ao enriquecimento sem causa, e suficiente ao caráter compensatório e pedagógico da medida.
IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Recurso desprovido.
Tese de julgamento:
1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor às relações contratuais entre beneficiário e operadora de plano de saúde, impondo interpretação favorável ao consumidor.
2. A recusa de cobertura para internação de urgência após 24 horas da vigência do contrato, fundada em cláusula de carência, configura conduta abusiva e ilícita.
3. A negativa injustificada de atendimento em caso de urgência enseja dano moral presumido, por violar direitos da personalidade.
4. O valor da indenização por danos morais deve observar os critérios de razoabilidade, proporcionalidade e suficiência punitivo-compensatória.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 5o, V e X, e 196; CDC, arts. 2o, 3o, 47 e 54, § 4o; Lei no 9.656/1998, art. 12, V, "c"; CPC, art. 85, §§ 2o e 11.
Jurisprudência relevante citada: TJDFT, Acórdão 1982559, 0707935-26.2024.8.07.0006, Rel. Sérgio Rocha, 4a Turma Cível, j. 20/03/2025, DJe 03/04/2025; TJDFT, ApCiv 0747380-03.2023.8.07.0001, Rel. Fernando Tavernard, j. 31/07/2024; TJDFT, ApCiv 0728590-39.2021.8.07.0001, Rel. João Egmont, j. 04/05/2022; Súmulas no 469 e 608/STJ.