Tribunal: TJDFT
Processo: 0742040-47.2024.8.07.0000
Órgão julgador: AISTON HENRIQUE DE SOUSA
Órgão colegiado: 4a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-01-23
Data de publicação: 2025-02-14

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS E INSUMOS PARA TRATAMENTO DOMICILIAR. NEGATIVA DE COBERTURA. LICITUDE. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que indeferiu o pedido de fornecimento de medicamentos e insumos necessários ao tratamento de diabetes mellitus, incluindo Diamicron MR 60 mg, canetas de insulina Lantus Solostar 100 UI/ml e medidor de glicemia (Free Style Libre), sob alegação de ausência de cobertura contratual. A operadora de plano de saúde agravada afirma que não houve negativa de custeio, mas documentos juntados aos autos demonstram que o pedido foi realizado e negado com base em exclusão contratual.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é lícita a negativa de fornecimento de medicamentos e insumos de uso domiciliar por parte da operadora de plano de saúde com fundamento no art. 10, VI, da Lei no 9.656/1998; e (ii) determinar se os medicamentos e insumos solicitados podem ser equiparados a tratamento na modalidade home care para fins de cobertura obrigatória.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O art. 10, VI, da Lei no 9.656/1998 exclui expressamente do rol de cobertura obrigatória dos planos de saúde o fornecimento de medicamentos de uso domiciliar, salvo os antineoplásicos orais, medicamentos correlacionados e aqueles administrados em regime de home care.
4. Jurisprudência consolidada do STJ reconhece como legítima a exclusão contratual de cobertura de medicamentos e insumos destinados à autoadministração domiciliar, desde que tal exclusão esteja prevista contratualmente e em consonância com o ordenamento jurídico (AgInt no REsp n. 2.078.761/MG).
5. O tratamento home care, conforme definido pela Resolução RDC no 11/2006 da ANVISA, refere-se a serviços de atenção domiciliar com assistência contínua em tempo integral, para pacientes com quadro clínico mais complexo, o que não se aplica ao caso do agravante, cujo tratamento consiste em autoadministração domiciliar de medicamentos e controle rotineiro de glicemia.
6. Os medicamentos e insumos solicitados (Diamicron MR 60 mg, canetas de insulina Lantus Solostar 100 UI/ml e medidor de glicemia) integram tratamento domiciliar contínuo, não se enquadrando na modalidade home care e, portanto, não são objeto de cobertura obrigatória pela operadora do plano de saúde.
IV. DISPOSITIVO E TESE
7. Recurso desprovido.
Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/1998, art. 10, inciso VI; RDC no 11/2006/ANVISA.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp no 2.078.761/MG, rel. Min. Maria Isabel Gallotti, j. 29/04/2024; STJ, AgInt nos EREsp no 1.895.659/PR, rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 29/11/2022.

Inteiro teor:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS E INSUMOS PARA TRATAMENTO DOMICILIAR. NEGATIVA DE COBERTURA. LICITUDE. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que indeferiu o pedido de fornecimento de medicamentos e insumos necessários ao tratamento de diabetes mellitus, incluindo Diamicron MR 60 mg, canetas de insulina Lantus Solostar 100 UI/ml e medidor de glicemia (Free Style Libre), sob alegação de ausência de cobertura contratual. A operadora de plano de saúde agravada afirma que não houve negativa de custeio, mas documentos juntados aos autos demonstram que o pedido foi realizado e negado com base em exclusão contratual.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é lícita a negativa de fornecimento de medicamentos e insumos de uso domiciliar por parte da operadora de plano de saúde com fundamento no art. 10, VI, da Lei no 9.656/1998; e (ii) determinar se os medicamentos e insumos solicitados podem ser equiparados a tratamento na modalidade home care para fins de cobertura obrigatória.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O art. 10, VI, da Lei no 9.656/1998 exclui expressamente do rol de cobertura obrigatória dos planos de saúde o fornecimento de medicamentos de uso domiciliar, salvo os antineoplásicos orais, medicamentos correlacionados e aqueles administrados em regime de home care.
4. Jurisprudência consolidada do STJ reconhece como legítima a exclusão contratual de cobertura de medicamentos e insumos destinados à autoadministração domiciliar, desde que tal exclusão esteja prevista contratualmente e em consonância com o ordenamento jurídico (AgInt no REsp n. 2.078.761/MG).
5. O tratamento home care, conforme definido pela Resolução RDC no 11/2006 da ANVISA, refere-se a serviços de atenção domiciliar com assistência contínua em tempo integral, para pacientes com quadro clínico mais complexo, o que não se aplica ao caso do agravante, cujo tratamento consiste em autoadministração domiciliar de medicamentos e controle rotineiro de glicemia.
6. Os medicamentos e insumos solicitados (Diamicron MR 60 mg, canetas de insulina Lantus Solostar 100 UI/ml e medidor de glicemia) integram tratamento domiciliar contínuo, não se enquadrando na modalidade home care e, portanto, não são objeto de cobertura obrigatória pela operadora do plano de saúde.
IV. DISPOSITIVO E TESE
7. Recurso desprovido.
Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/1998, art. 10, inciso VI; RDC no 11/2006/ANVISA.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp no 2.078.761/MG, rel. Min. Maria Isabel Gallotti, j. 29/04/2024; STJ, AgInt nos EREsp no 1.895.659/PR, rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 29/11/2022.