Tribunal: TJDFT
Processo: 0718321-02.2025.8.07.0000
Órgão julgador: ALVARO CIARLINI
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-07-09
Data de publicação: 2025-07-28

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO. LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO. QUADRO GRAVE DE DOENÇA PULMONAR. MEDICAMENTO. “RITUXIMABE”. INDICAÇÃO. MÉDICO ESPECIALISTA. DEFERIMENTO. RECURSO DESPROVIDO.
1. Na presente hipótese a questão submetida ao conhecimento deste Egrégio Tribunal de Justiça consiste em deliberar a respeito da possibilidade de impor à recorrente a obrigação de custear o tratamento pretendido pelo agravado.
2. De acordo com os documentos técnicos que instruíram a petição inicial o agravado foi diagnosticado com lúpus eritematoso sistêmico, tendo sido acometido por quadro gravíssimo de doença pulmonar intersticial extensa, com necessidade de oxigênio complementar. Por essa razão foi indicado o tratamento por meio do fármaco Rituximabe, para controle dos sintomas e avanço da moléstia aludida.
3. Da leitura dos elementos de prova coligidos aos autos percebe-se que o estado de saúde apresentado pelo ora recorrido exige cuidados específicos e imediatos, sobretudo diante do quadro grave da doença, razão pela qual se mostra necessário e urgente o tratamento medicamentoso pretendido.
4. Convém ressaltar que o Congresso Nacional editou a Lei n° 14.454/2022, sancionada pelo Presidente da República em setembro do mesmo ano, alterando a Lei n° 9.656/1998, que dispõe a respeito dos planos privados de assistência à saúde, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.
5. O legislador optou, portanto, por estabelecer requisitos normativos menos rígidos aos que foram adotados pelo Colendo Superior Tribunal de Justiça ao julgar o EREsp 1886929-SP, tendo havido a ressalva de que o custeio de tratamentos, exames ou procedimentos não previstos no rol da ANS somente poderia ser admitido, de modo pontual, desde que fosse demonstrada a efetiva necessidade, por meio de prova técnica produzida nos autos, não bastando apenas a indicação feita pelo médico ou odontólogo que acompanha o paciente.
6. Diante da previsão contida no art. 10, § 13, inc. I, da referida lei, fica claro que é esse o caso versado na presente demanda, pois a hipótese é de tratamento médico destinado a evitar as consequências gravosas provocadas pelo “lúpus eritematoso sistêmico”. 6.1. Torna-se evidente, portanto, que a situação em análise configura hipótese excepcional de custeio do tratamento pretendido.
7. É importante ressaltar que é atribuição do profissional médico a decisão a respeito dos exames e tratamentos mais adequados ao paciente, respeitando-se as diretrizes e estudos científicos, seja na fase de diagnóstico ou do próprio tratamento, o que garantirá maiores resultados na recuperação e manutenção da saúde do paciente. 7.1. Assim, apresentado laudo médico circunstanciado que justifique a necessidade de submissão do paciente ao tratamento em questão e, exauridas as demais possibilidades de terapia admissíveis, de acordo com o quadro clínico respectivo, não pode haver ingerência da operadora de plano de saúde a esse respeito.
8. A negativa de custeio do procedimento tratamento indicado pelo profissional de saúde que atendeu o agravado, bem como dos respectivos insumos necessários contraria, assim, o primado da boa-fé objetiva (art. 422 do Código Civil) e a legítima expectativa do paciente nutrida ao contratar a prestação de serviço de plano de saúde.
9. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO. LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO. QUADRO GRAVE DE DOENÇA PULMONAR. MEDICAMENTO. “RITUXIMABE”. INDICAÇÃO. MÉDICO ESPECIALISTA. DEFERIMENTO. RECURSO DESPROVIDO.
1. Na presente hipótese a questão submetida ao conhecimento deste Egrégio Tribunal de Justiça consiste em deliberar a respeito da possibilidade de impor à recorrente a obrigação de custear o tratamento pretendido pelo agravado.
2. De acordo com os documentos técnicos que instruíram a petição inicial o agravado foi diagnosticado com lúpus eritematoso sistêmico, tendo sido acometido por quadro gravíssimo de doença pulmonar intersticial extensa, com necessidade de oxigênio complementar. Por essa razão foi indicado o tratamento por meio do fármaco Rituximabe, para controle dos sintomas e avanço da moléstia aludida.
3. Da leitura dos elementos de prova coligidos aos autos percebe-se que o estado de saúde apresentado pelo ora recorrido exige cuidados específicos e imediatos, sobretudo diante do quadro grave da doença, razão pela qual se mostra necessário e urgente o tratamento medicamentoso pretendido.
4. Convém ressaltar que o Congresso Nacional editou a Lei n° 14.454/2022, sancionada pelo Presidente da República em setembro do mesmo ano, alterando a Lei n° 9.656/1998, que dispõe a respeito dos planos privados de assistência à saúde, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.
5. O legislador optou, portanto, por estabelecer requisitos normativos menos rígidos aos que foram adotados pelo Colendo Superior Tribunal de Justiça ao julgar o EREsp 1886929-SP, tendo havido a ressalva de que o custeio de tratamentos, exames ou procedimentos não previstos no rol da ANS somente poderia ser admitido, de modo pontual, desde que fosse demonstrada a efetiva necessidade, por meio de prova técnica produzida nos autos, não bastando apenas a indicação feita pelo médico ou odontólogo que acompanha o paciente.
6. Diante da previsão contida no art. 10, § 13, inc. I, da referida lei, fica claro que é esse o caso versado na presente demanda, pois a hipótese é de tratamento médico destinado a evitar as consequências gravosas provocadas pelo “lúpus eritematoso sistêmico”. 6.1. Torna-se evidente, portanto, que a situação em análise configura hipótese excepcional de custeio do tratamento pretendido.
7. É importante ressaltar que é atribuição do profissional médico a decisão a respeito dos exames e tratamentos mais adequados ao paciente, respeitando-se as diretrizes e estudos científicos, seja na fase de diagnóstico ou do próprio tratamento, o que garantirá maiores resultados na recuperação e manutenção da saúde do paciente. 7.1. Assim, apresentado laudo médico circunstanciado que justifique a necessidade de submissão do paciente ao tratamento em questão e, exauridas as demais possibilidades de terapia admissíveis, de acordo com o quadro clínico respectivo, não pode haver ingerência da operadora de plano de saúde a esse respeito.
8. A negativa de custeio do procedimento tratamento indicado pelo profissional de saúde que atendeu o agravado, bem como dos respectivos insumos necessários contraria, assim, o primado da boa-fé objetiva (art. 422 do Código Civil) e a legítima expectativa do paciente nutrida ao contratar a prestação de serviço de plano de saúde.
9. Recurso conhecido e desprovido.