Tribunal: TJDFT
Processo: 0731063-56.2025.8.07.0001
Órgão julgador: FERNANDO TAVERNARD
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-12-10
Data de publicação: 2026-01-21

Ementa:
Ementa. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA E FUNCIONAL. MEDIDA INTEGRANTE DO TRATAMENTO CLÍNICO À OBESIDADE MÓRBIDA. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO. ABUSIVIDADE. RESSARCIMENTO INTEGRAL DAS DESPESAS. APELAÇÃO DESPROVIDA.
I. CASO EM EXAME
1. O recurso. A apelação interposta pela parte ré visa à reforma da sentença de parcial procedência do pedido de reparação dos danos materiais, mediante reembolso integral, decorrentes da negativa de cobertura do plano de saúde em custear procedimento cirúrgico consistente em “abdominoplastia”.
2. Fatos relevantes. (i) após realização de tratamento para obesidade mórbida (não correspondente à cirurgia bariátrica), a parte autora recebeu a indicação de realização de cirurgias reparadoras, a abranger a correção da diástase dos músculos retos abdominais e a remoção do excesso de pele e de gordura do abdômen, denominada abdominoplastia. (ii) a operadora/ré, todavia, autorizou apenas o primeiro procedimento (correção da diástase).
II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO
3. A questão em discussão consiste em saber se: existe (ou não) o dever de reparação dos danos materiais mediante reembolso decorrentes de negativa de cobertura do plano de saúde em custear a cirurgia reparadora.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. A autonomia da vontade não pode se sobrepor aos valores da boa-fé e função social do contrato de plano de saúde (CC, art. 421), atrelado que está à preservação da dignidade do indivíduo (parte consumidora dos serviços de saúde). Portanto, a questão de direito material deve ser dirimida à luz das normas protetivas da Lei n.o 8.078/1990 (arts. 6o e 14 c/c entendimento sumular 608 do STJ) e da Lei n.o 9.656/1998.
5. A Lei n.o 14.454/2022 alterou a Lei n.o 9.656/1998 para estabelecer os critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde não incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, determinando a autorização de cobertura na situação fática em que exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico.
6. Evidenciado que os dois tratamentos eram imprescindíveis à melhoria dos desconfortos físicos, consistentes em sudorese intensa, assaduras e mau odor, que acometiam à parte autora, exsurge fora de proporção a recusa de um deles. Além disso, a Diretriz de Utilização n.o 18 da ANS estabelece a obrigatoriedade de cobertura da abdominoplastia nas situações em que as pacientes apresentem abdômen em avental, decorrente de grande perda ponderal (caso concreto).
7. Demonstrado o fato constitutivo do direito da parte autora/apelada, incumbiria à operadora do plano de saúde comprovar a existência de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito (CPC, art. 373, incisos I e II). A despeito da aparente controvérsia em relação ao caráter estético ou terapêutico da intervenção cirúrgica, o fato é que a parte apelante não tomou as devidas providências para a instauração da junta médica nem requereu a realização de perícia técnica.
8. O ressarcimento da parte autora pelas despesas com o procedimento cirúrgico constitui medida impositiva, pois decorrente da recusa abusiva de atendimento.
IV. DISPOSITIVO
9. Apelação desprovida.
___________________________________________________________________
Dispositivos relevantes citados: CC, art. 421; CPC, art. 373; Lei n.o 8.078/90, arts. 2o e 3o; Lei n.o 9.656/98, arts. 10, § 13 e 12, VI.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula n.o 608; TJDFT, acórdão 1762878, rel. Des. Renato Scussel, Segunda Turma Cível, DJe 06.10.2023; TJDFT, acórdão 2002794, rel. Des. Alvaro Ciarlini, Segunda Turma Cível, DJe 10.06.2025.

Inteiro teor:
Ementa. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA E FUNCIONAL. MEDIDA INTEGRANTE DO TRATAMENTO CLÍNICO À OBESIDADE MÓRBIDA. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO. ABUSIVIDADE. RESSARCIMENTO INTEGRAL DAS DESPESAS. APELAÇÃO DESPROVIDA.
I. CASO EM EXAME
1. O recurso. A apelação interposta pela parte ré visa à reforma da sentença de parcial procedência do pedido de reparação dos danos materiais, mediante reembolso integral, decorrentes da negativa de cobertura do plano de saúde em custear procedimento cirúrgico consistente em “abdominoplastia”.
2. Fatos relevantes. (i) após realização de tratamento para obesidade mórbida (não correspondente à cirurgia bariátrica), a parte autora recebeu a indicação de realização de cirurgias reparadoras, a abranger a correção da diástase dos músculos retos abdominais e a remoção do excesso de pele e de gordura do abdômen, denominada abdominoplastia. (ii) a operadora/ré, todavia, autorizou apenas o primeiro procedimento (correção da diástase).
II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO
3. A questão em discussão consiste em saber se: existe (ou não) o dever de reparação dos danos materiais mediante reembolso decorrentes de negativa de cobertura do plano de saúde em custear a cirurgia reparadora.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. A autonomia da vontade não pode se sobrepor aos valores da boa-fé e função social do contrato de plano de saúde (CC, art. 421), atrelado que está à preservação da dignidade do indivíduo (parte consumidora dos serviços de saúde). Portanto, a questão de direito material deve ser dirimida à luz das normas protetivas da Lei n.o 8.078/1990 (arts. 6o e 14 c/c entendimento sumular 608 do STJ) e da Lei n.o 9.656/1998.
5. A Lei n.o 14.454/2022 alterou a Lei n.o 9.656/1998 para estabelecer os critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde não incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, determinando a autorização de cobertura na situação fática em que exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico.
6. Evidenciado que os dois tratamentos eram imprescindíveis à melhoria dos desconfortos físicos, consistentes em sudorese intensa, assaduras e mau odor, que acometiam à parte autora, exsurge fora de proporção a recusa de um deles. Além disso, a Diretriz de Utilização n.o 18 da ANS estabelece a obrigatoriedade de cobertura da abdominoplastia nas situações em que as pacientes apresentem abdômen em avental, decorrente de grande perda ponderal (caso concreto).
7. Demonstrado o fato constitutivo do direito da parte autora/apelada, incumbiria à operadora do plano de saúde comprovar a existência de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito (CPC, art. 373, incisos I e II). A despeito da aparente controvérsia em relação ao caráter estético ou terapêutico da intervenção cirúrgica, o fato é que a parte apelante não tomou as devidas providências para a instauração da junta médica nem requereu a realização de perícia técnica.
8. O ressarcimento da parte autora pelas despesas com o procedimento cirúrgico constitui medida impositiva, pois decorrente da recusa abusiva de atendimento.
IV. DISPOSITIVO
9. Apelação desprovida.
___________________________________________________________________
Dispositivos relevantes citados: CC, art. 421; CPC, art. 373; Lei n.o 8.078/90, arts. 2o e 3o; Lei n.o 9.656/98, arts. 10, § 13 e 12, VI.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula n.o 608; TJDFT, acórdão 1762878, rel. Des. Renato Scussel, Segunda Turma Cível, DJe 06.10.2023; TJDFT, acórdão 2002794, rel. Des. Alvaro Ciarlini, Segunda Turma Cível, DJe 10.06.2025.