Tribunal: TJDFT
Processo: 0705320-15.2023.8.07.0001
Órgão julgador: WALDIR LEÔNCIO LOPES JÚNIOR
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2025-01-21

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0705320-15.2023.8.07.0001 RECORRENTE: SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE RECORRIDO: JULIA MARTINS AZEVEDO EYER THOMAZ DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Terceira Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: CIVIL E CONSUMIDOR. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PRAZO DE CARÊNCIA. PROCEDIMENTO. EMERGÊNCIA. COMPROVAÇÃO. NEGATIVA. INDEVIDA. AUTORIZAÇÃO. OBRIGATORIEDADE. FORNECIMENTO. BOMBA DE INSULINA. NEGATIVA DE COBERTURA DO PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. CARACTERIZAÇÃO DE EXCEÇÃO PREVISTA EM LEI. NEGATIVA FORNECIMENTO. ATO ILÍCITO. 1. Pelo princípio do livre convencimento motivado, o magistrado segue o sistema da persuasão racional, sendo livre para formar suas razões com base nos elementos de prova dos autos. Por entender que a causa está madura para julgamento com as provas já existentes, não configura cerceamento de defesa o fato de o juiz não determinar a produção de prova pericial (artigos 370 e 371 do Código de Processo Civil). 2. A relação estabelecida entre empresa operadora de plano de saúde que atua no regime de mercado aberto ao público em geral na comercialização de seus serviços e produtos com os conveniados, que utilizam seus serviços e produtos como destinatários finais, está submetida às diretrizes do Código de Defesa do Consumidor, consoante o disposto no enunciado n.o 608 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça. 3. A operadora de plano de saúde não pode restringir a liberdade do médico especialista responsável pela condução da terapêutica adequada ao caso clínico da paciente quando os métodos são reconhecidamente validados no meio científico e permitidos pela legislação vigente, sendo indevida a recusa fundada na alegação de que os tratamentos prescritos não estão listados no rol de procedimentos e eventos de saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), cuja enumeração é de caráter meramente exemplificativo. Precedentes STJ e TJDFT. 4. Os contratos de assistência à saúde devem ser pautados pelos princípios da solidariedade, de boa-fé e da função social no que concernem às situações limites que podem render abalo direto à vida do consumidor, que não pode se ver desamparado diante da necessidade premente de tratamento indispensável capaz de preservar sua vida, visto que é imperioso o atendimento do consumidor às suas legítimas expectativas quanto ao contrato e à adequação dos serviços prestados pelo plano de saúde (artigos 18, §6o, III; 20, §2o; 47; e 51, VI, todos do Código de Defesa do Consumidor). 5. O artigo 35-C da Lei no 9.656/98 estabelece que a cobertura é obrigatória nos casos de emergência e urgência. 6. Comprovada a situação de emergência, bem como ultrapassado o prazo de 24 (vinte e quatro) horas da contratação (artigo 12, V, "c" da Lei no 9.656/98), deve haver a cobertura do plano de saúde com os gastos referentes ao procedimento solicitado, conforme prescrição médica, a despeito do prazo de carência previsto no instrumento contratual. 7. A Lei 14.454/22 alterou a redação do artigo 10, § 13 da Lei 9.656/98 no sentido de determinar que o rol de procedimentos da ANS pode ser excepcionado desde que cumpridas as diretrizes e requisitos legais. 8. A existência de recomendação pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), isoladamente, não é requisito indispensável para a obrigatoriedade da cobertura do procedimento indicado pelo médico assistente, conforme se verifica do artigo 10, §13, da Lei no 9.656/98, alterada pela Lei no 14.454/2022. 9. Recurso conhecido e desprovido. A recorrente alega violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigo 1.022, incisos I e II, do Código de Processo Civil, sustentando que a turma julgadora, mesmo instada a fazê-lo, por intermédio dos embargos de declaração, não sanou os vícios apontados, ficando caracterizada a deficiência na prestação jurisdicional; b) artigos 757 e 760, ambos do Código Civil e 10 da Lei no 9.656/1998, asseverando ser legítima a recusa de custeio do tratamento, porquanto ausente previsão contratual ou legal acerca da obrigatoriedade do fornecimento de bomba de insulina para uso domiciliar. Aponta, no aspecto, divergência jurisprudencial colacionando julgados do STJ. Ao final, requer que as publicações sejam feitas exclusivamente em nome do advogado DENNER B. MASCARENHAS BARBOSA, OAB/DF 44.215. II – O recurso é tempestivo, o preparo é regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece ser admitido quanto à mencionada contrariedade ao artigo 1.022, incisos I e II, do Código de Processo Civil, pois de acordo com o entendimento jurisprudencial pacífico da Corte Superior, “Inexiste afronta ao art. 1.022 do CPC/2015 quando a Corte local pronunciou-se, de forma clara e suficiente, acerca das questões suscitadas nos autos, manifestando-se sobre todos os argumentos que, em tese, poderiam infirmar a conclusão adotada pelo Juízo (EDcl nos EDcl no AgInt no AREsp n. 1.481.689/MT, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, DJe de 22/8/2024). Melhor sorte não colhe o apelo lastreado na indicada negativa de vigência aos artigos 757 e 760, ambos do Código Civil e 10 da Lei no 9.656/1998, bem como no tocante ao invocado dissídio interpretativo. Com efeito, a turma julgadora, após detida apreciação do conjunto fático-probatório dos autos, concluiu que: No caso, a negativa de cobertura deu-se em razão do pedido ter ocorrido dentro do período de carência, entretanto, uma vez que se tratava de emergência, havia obrigatoriedade de atendimento, nos termos do art. 35-C da Lei n° 9.656/98 (ID 64789897 - Pág. 8). Destarte, demonstrada documentalmente a situação de emergência no caso sub judice, bem como transcorridas mais de 24 (vinte e quatro) horas desde a contratação, a cobertura do plano de saúde era devida. Em que que pese a argumentação desenvolvida pela apelante, a recusa da cobertura do plano de saúde configura conduta abusiva, quando se mostra comprovada a situação de emergência, à luz do art. 12, inciso V, alínea "c", e do art. 35-C, ambos da Lei n° 9.656/98 (ID 64789897 - Pág. 9). Por fim, filio-me aos precedentes desta Corte de Justiça no sentido da imposição do fornecimento de insumos para o funcionamento da Bomba de Insulina com Monitorização Contínua da Glicose, os quais, dada a natureza e forma de utilização do referido equipamento, obviamente, não são restritos ao ambiente ambulatorial. Entendimento diverso obstaria a própria eficácia da determinação de fornecimento do equipamento supramencionado, ao passo em que não disponibilizaria insumo básico para o seu funcionamento (ID 64789897 - Pág. 14). Infirmar fundamentos dessa natureza, como pretende a recorrente, é providência que encontra óbice no enunciado 7 da Súmula do STJ, o qual também se aplica aos recursos especiais interpostos pela alínea “c” do permissivo constitucional (AgInt no AREsp n. 2.584.727/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, DJe de 23/8/2024). Por fim, determino que as publicações relativas à recorrente sejam feitas exclusivamente em nome do advogado DENNER B. MASCARENHAS BARBOSA, OAB/DF 44.215. III – Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A024

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0705320-15.2023.8.07.0001 RECORRENTE: SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE RECORRIDO: JULIA MARTINS AZEVEDO EYER THOMAZ DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Terceira Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: CIVIL E CONSUMIDOR. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PRAZO DE CARÊNCIA. PROCEDIMENTO. EMERGÊNCIA. COMPROVAÇÃO. NEGATIVA. INDEVIDA. AUTORIZAÇÃO. OBRIGATORIEDADE. FORNECIMENTO. BOMBA DE INSULINA. NEGATIVA DE COBERTURA DO PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. CARACTERIZAÇÃO DE EXCEÇÃO PREVISTA EM LEI. NEGATIVA FORNECIMENTO. ATO ILÍCITO. 1. Pelo princípio do livre convencimento motivado, o magistrado segue o sistema da persuasão racional, sendo livre para formar suas razões com base nos elementos de prova dos autos. Por entender que a causa está madura para julgamento com as provas já existentes, não configura cerceamento de defesa o fato de o juiz não determinar a produção de prova pericial (artigos 370 e 371 do Código de Processo Civil). 2. A relação estabelecida entre empresa operadora de plano de saúde que atua no regime de mercado aberto ao público em geral na comercialização de seus serviços e produtos com os conveniados, que utilizam seus serviços e produtos como destinatários finais, está submetida às diretrizes do Código de Defesa do Consumidor, consoante o disposto no enunciado n.o 608 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça. 3. A operadora de plano de saúde não pode restringir a liberdade do médico especialista responsável pela condução da terapêutica adequada ao caso clínico da paciente quando os métodos são reconhecidamente validados no meio científico e permitidos pela legislação vigente, sendo indevida a recusa fundada na alegação de que os tratamentos prescritos não estão listados no rol de procedimentos e eventos de saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), cuja enumeração é de caráter meramente exemplificativo. Precedentes STJ e TJDFT. 4. Os contratos de assistência à saúde devem ser pautados pelos princípios da solidariedade, de boa-fé e da função social no que concernem às situações limites que podem render abalo direto à vida do consumidor, que não pode se ver desamparado diante da necessidade premente de tratamento indispensável capaz de preservar sua vida, visto que é imperioso o atendimento do consumidor às suas legítimas expectativas quanto ao contrato e à adequação dos serviços prestados pelo plano de saúde (artigos 18, §6o, III; 20, §2o; 47; e 51, VI, todos do Código de Defesa do Consumidor). 5. O artigo 35-C da Lei no 9.656/98 estabelece que a cobertura é obrigatória nos casos de emergência e urgência. 6. Comprovada a situação de emergência, bem como ultrapassado o prazo de 24 (vinte e quatro) horas da contratação (artigo 12, V, "c" da Lei no 9.656/98), deve haver a cobertura do plano de saúde com os gastos referentes ao procedimento solicitado, conforme prescrição médica, a despeito do prazo de carência previsto no instrumento contratual. 7. A Lei 14.454/22 alterou a redação do artigo 10, § 13 da Lei 9.656/98 no sentido de determinar que o rol de procedimentos da ANS pode ser excepcionado desde que cumpridas as diretrizes e requisitos legais. 8. A existência de recomendação pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), isoladamente, não é requisito indispensável para a obrigatoriedade da cobertura do procedimento indicado pelo médico assistente, conforme se verifica do artigo 10, §13, da Lei no 9.656/98, alterada pela Lei no 14.454/2022. 9. Recurso conhecido e desprovido. A recorrente alega violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigo 1.022, incisos I e II, do Código de Processo Civil, sustentando que a turma julgadora, mesmo instada a fazê-lo, por intermédio dos embargos de declaração, não sanou os vícios apontados, ficando caracterizada a deficiência na prestação jurisdicional; b) artigos 757 e 760, ambos do Código Civil e 10 da Lei no 9.656/1998, asseverando ser legítima a recusa de custeio do tratamento, porquanto ausente previsão contratual ou legal acerca da obrigatoriedade do fornecimento de bomba de insulina para uso domiciliar. Aponta, no aspecto, divergência jurisprudencial colacionando julgados do STJ. Ao final, requer que as publicações sejam feitas exclusivamente em nome do advogado DENNER B. MASCARENHAS BARBOSA, OAB/DF 44.215. II – O recurso é tempestivo, o preparo é regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece ser admitido quanto à mencionada contrariedade ao artigo 1.022, incisos I e II, do Código de Processo Civil, pois de acordo com o entendimento jurisprudencial pacífico da Corte Superior, “Inexiste afronta ao art. 1.022 do CPC/2015 quando a Corte local pronunciou-se, de forma clara e suficiente, acerca das questões suscitadas nos autos, manifestando-se sobre todos os argumentos que, em tese, poderiam infirmar a conclusão adotada pelo Juízo (EDcl nos EDcl no AgInt no AREsp n. 1.481.689/MT, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, DJe de 22/8/2024). Melhor sorte não colhe o apelo lastreado na indicada negativa de vigência aos artigos 757 e 760, ambos do Código Civil e 10 da Lei no 9.656/1998, bem como no tocante ao invocado dissídio interpretativo. Com efeito, a turma julgadora, após detida apreciação do conjunto fático-probatório dos autos, concluiu que: No caso, a negativa de cobertura deu-se em razão do pedido ter ocorrido dentro do período de carência, entretanto, uma vez que se tratava de emergência, havia obrigatoriedade de atendimento, nos termos do art. 35-C da Lei n° 9.656/98 (ID 64789897 - Pág. 8). Destarte, demonstrada documentalmente a situação de emergência no caso sub judice, bem como transcorridas mais de 24 (vinte e quatro) horas desde a contratação, a cobertura do plano de saúde era devida. Em que que pese a argumentação desenvolvida pela apelante, a recusa da cobertura do plano de saúde configura conduta abusiva, quando se mostra comprovada a situação de emergência, à luz do art. 12, inciso V, alínea "c", e do art. 35-C, ambos da Lei n° 9.656/98 (ID 64789897 - Pág. 9). Por fim, filio-me aos precedentes desta Corte de Justiça no sentido da imposição do fornecimento de insumos para o funcionamento da Bomba de Insulina com Monitorização Contínua da Glicose, os quais, dada a natureza e forma de utilização do referido equipamento, obviamente, não são restritos ao ambiente ambulatorial. Entendimento diverso obstaria a própria eficácia da determinação de fornecimento do equipamento supramencionado, ao passo em que não disponibilizaria insumo básico para o seu funcionamento (ID 64789897 - Pág. 14). Infirmar fundamentos dessa natureza, como pretende a recorrente, é providência que encontra óbice no enunciado 7 da Súmula do STJ, o qual também se aplica aos recursos especiais interpostos pela alínea “c” do permissivo constitucional (AgInt no AREsp n. 2.584.727/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, DJe de 23/8/2024). Por fim, determino que as publicações relativas à recorrente sejam feitas exclusivamente em nome do advogado DENNER B. MASCARENHAS BARBOSA, OAB/DF 44.215. III – Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A024