Tribunal: TJDFT
Processo: 0717144-53.2023.8.07.0006
Órgão julgador: WALDIR LEÔNCIO LOPES JÚNIOR
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2025-07-04

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0717144-53.2023.8.07.0006 RECORRENTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE RECORRIDA: MARIA MIRIAN MELO DOS SANTOS DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Segunda Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se redigida nos seguintes termos: APELAÇÕES CÍVEIS. CIVIL. PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE. VIOLAÇÃO. NÃO OCORRÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS. URGÊNCIA. PRAZO DE CARÊNCIA. ROL MÍNIMO. ANS. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. MONTANTE. CRITÉRIO BIFÁSICO. RECURSO INTERPOSTO PELA AUTORA PROVIDO. RECURSO MANEJADO PELA RÉ DESPROVIDO. 1. As presentes hipóteses consistem em examinar o dever de custeio, pelo plano de saúde, das órteses, próteses e materiais especiais utilizados nos procedimentos cirúrgicos oncológicos indicados pelo profissional de saúde à autora, além de verificar a eventual existência de danos extrapatrimoniais a serem indenizados. 2. À vista da diretriz estabelecida pelo princípio da dialeticidade, pela regra prevista no art. 1010, incisos II a IV, do CPC, a apelação deverá conter os fundamentos de fato e de direito pelos quais a parte entende que a sentença impugnada deve ser reformada. 2.1. É atribuição do apelante a demonstração dos motivos que sustentam o alegado desacerto da sentença recorrida, pois, ao contrário, não pode haver o conhecimento do recurso. 2.2. Em suas razões recursais a apelante rebateu diretamente o entendimento exarado na decisão interlocutória recorrida, tendo justificado suficientemente os motivos pelos quais entende que o ato decisório deve ser reformado. 2.3. Verifica-se, assim, que a apelante procedeu à devida impugnação aos fundamentos adotados pelo Juízo singular, não tendo ocorrido a alegada violação ao princípio da dialeticidade. 3. O Colendo Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento no sentido de que o rol de procedimentos elaborado pela Agência Nacional de Saúde tem caráter taxativo, no julgamento do EREsp 1886929-SP. 2.1. Foram estabelecidos critérios para a determinação de custeio de procedimento não abarcado pelo "rol da ANS" para as hipóteses em que não houver substituto terapêutico ou forem esgotados os procedimentos previstos no aludido rol. 2.2. São requisitos para o deferimento do custeio de procedimento não previsto no rol taxativo fornecido pela ANS que: “i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar, ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências, iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) ou estrangeiros (ex.: FDA) e iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS”. 4. A situação em análise consubstancia hipótese excepcional de custeio de tratamento médico não abarcado pelas diretrizes estipuladas pela ANS à época da solicitação. 5. A negativa de custeio de atendimento de internação domiciliar integral indicado pelo profissional médico contraria o primado da boa-fé objetiva (art. 422 do Código Civil) e a legítima expectativa do paciente nutrida ao celebrar o contrato de prestação de serviço de plano de saúde. Nesse sentido a peculiaridade do caso em exame indica que a recusa da operadora de plano de saúde em custear o tratamento determinado pelo profissional de saúde deve ser valorada como inadimplemento contratual que ultrapassa o mero aborrecimento e configura ato ilícito. 6. O montante dos danos morais deve ser fixado com a adoção do critério bifásico consagrado na jurisprudência do Colendo Superior Tribunal de Justiça. 7. Preliminar rejeitada. Recurso interposto pela autora conhecido e provido. Recurso manejado pela ré conhecido e desprovido. A recorrente alega que o acórdão impugnado encerrou violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigo 1.022, inciso II, do Código de Processo Civil, sustentando negativa de prestação jurisdicional; b) artigos 10 e 12, ambos da Lei 9.656/98, asseverando que não há qualquer ilegalidade ou abusividade em negar procedimento que não se encontra previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde. Defende que considerar a taxatividade do rol é fundamental para se garantir o equilíbrio financeiro do plano de saúde e da própria relação contratual; c) artigos 421 e 422, ambos do Código Civil, ponderando que agiu dentro da legalidade e em cumprimento das normas atinentes aos contratos de prestação de serviços de saúde, não havendo falar em negativa arbitrária de cobertura contratual em desfavor da parte recorrida; d) artigos 186, 187, 188, inciso I, e 927, todos do Código Civil, argumentando que não ocorreu ato ilícito, de modo que deve ser afastado o dever de indenizar. Pede, ainda, que as publicações sejam feitas, exclusivamente, em nome dos advogados EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE, OAB/DF 24.923, RAFAEL D’ALESSANDRO CALAF, OAB/DF 17.161, e STHEFANI BRUNELLA REIS, OAB/DF 58.655. II - O recurso é tempestivo, preparo regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece seguir quanto à alegação de ofensa ao artigo 1.022, inciso II, do Código de Processo Civil, pois de acordo com o entendimento jurisprudencial pacífico da Corte Superior, “Inexiste a alegada violação ao art. 1.022 do Código de Processo Civil (CPC) porque a prestação jurisdicional foi dada na medida da pretensão deduzida. O Tribunal de origem apreciou fundamentadamente a controvérsia, não padecendo o julgado de erro material, omissão, contradição ou obscuridade. Julgamento diverso do pretendido não implica ofensa ao dispositivo de lei invocado” (AgInt no REsp n. 2.119.616/RJ, relator Ministro Paulo Sérgio Domingues, Primeira Turma, julgado em 12/5/2025, DJEN de 16/5/2025). Tampouco cabe subir o apelo especial no que tange à mencionada contrariedade aos artigos 10 e 12, ambos da Lei 9.656/98, e 186, 187, 188, inciso I, 421, 422, e 927, todos do Código Civil, pois o órgão julgador, após detida apreciação do conjunto fático-probatório dos autos, assentou in verbis: Torna-se evidente, portanto, que a situação em análise configura hipótese excepcional de custeio de tratamento médico não abarcado pelas diretrizes estipuladas pela ANS à época da solicitação. Observe-se que foi ressaltada pelo profissional médico responsável pela confecção do referido laudo a necessidade de urgência na dispensação do tratamento. Convém também não olvidar que é atribuição do profissional médico a decisão a respeito dos exames e tratamentos mais adequados ao paciente, respeitando-se as diretrizes e estudos científicos, seja na fase de diagnóstico ou do próprio tratamento, o que garantirá maior reestabelecimento da saúde do paciente. Assim, apresentado laudo médico circunstanciado que justifique a necessidade de submissão do paciente ao tratamento em questão e exauridas as demais possibilidades de tratamento a que pode ser submetida a paciente, de acordo com o seu quadro clínico, não pode haver ingerência da operadora de plano de saúde a esse respeito. É evidente, ademais, que o estado de saúde da recorrida é grave e exige cuidados específicos [...] Assim, a negativa de custeio do tratamento indicado pelo profissional médico contraria o primado da boa-fé objetiva (art. 422 do Código Civil) e a legítima expectativa do paciente nutrida ao celebrar negócio jurídico de prestação de serviço de plano de saúde. Nesse sentido a peculiaridade do caso em exame indica que a recusa da entidade apelante em custear o tratamento determinado pelo profissional de saúde deve ser valorada como inadimplemento contratual. Pelo exposto, a conduta da operadora de planos de saúde deve ser reputada ilícita (art. 186 do Código Civil). Por essa razão não pode ser acolhida a alegação, formulada pela ré, no sentido de que a autora não experimentou dano moral em virtude da ausência de conduta ilícita (ID 66771877). Infirmar fundamentos dessa natureza, como pretende a parte recorrente, é providência que encontra óbice no enunciado 7 da Súmula do STJ. Por fim, defiro o pedido de publicação, conforme requerido no ID 71759001. III - Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A016

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0717144-53.2023.8.07.0006 RECORRENTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE RECORRIDA: MARIA MIRIAN MELO DOS SANTOS DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Segunda Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se redigida nos seguintes termos: APELAÇÕES CÍVEIS. CIVIL. PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE. VIOLAÇÃO. NÃO OCORRÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS. URGÊNCIA. PRAZO DE CARÊNCIA. ROL MÍNIMO. ANS. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. MONTANTE. CRITÉRIO BIFÁSICO. RECURSO INTERPOSTO PELA AUTORA PROVIDO. RECURSO MANEJADO PELA RÉ DESPROVIDO. 1. As presentes hipóteses consistem em examinar o dever de custeio, pelo plano de saúde, das órteses, próteses e materiais especiais utilizados nos procedimentos cirúrgicos oncológicos indicados pelo profissional de saúde à autora, além de verificar a eventual existência de danos extrapatrimoniais a serem indenizados. 2. À vista da diretriz estabelecida pelo princípio da dialeticidade, pela regra prevista no art. 1010, incisos II a IV, do CPC, a apelação deverá conter os fundamentos de fato e de direito pelos quais a parte entende que a sentença impugnada deve ser reformada. 2.1. É atribuição do apelante a demonstração dos motivos que sustentam o alegado desacerto da sentença recorrida, pois, ao contrário, não pode haver o conhecimento do recurso. 2.2. Em suas razões recursais a apelante rebateu diretamente o entendimento exarado na decisão interlocutória recorrida, tendo justificado suficientemente os motivos pelos quais entende que o ato decisório deve ser reformado. 2.3. Verifica-se, assim, que a apelante procedeu à devida impugnação aos fundamentos adotados pelo Juízo singular, não tendo ocorrido a alegada violação ao princípio da dialeticidade. 3. O Colendo Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento no sentido de que o rol de procedimentos elaborado pela Agência Nacional de Saúde tem caráter taxativo, no julgamento do EREsp 1886929-SP. 2.1. Foram estabelecidos critérios para a determinação de custeio de procedimento não abarcado pelo "rol da ANS" para as hipóteses em que não houver substituto terapêutico ou forem esgotados os procedimentos previstos no aludido rol. 2.2. São requisitos para o deferimento do custeio de procedimento não previsto no rol taxativo fornecido pela ANS que: “i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar, ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências, iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) ou estrangeiros (ex.: FDA) e iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS”. 4. A situação em análise consubstancia hipótese excepcional de custeio de tratamento médico não abarcado pelas diretrizes estipuladas pela ANS à época da solicitação. 5. A negativa de custeio de atendimento de internação domiciliar integral indicado pelo profissional médico contraria o primado da boa-fé objetiva (art. 422 do Código Civil) e a legítima expectativa do paciente nutrida ao celebrar o contrato de prestação de serviço de plano de saúde. Nesse sentido a peculiaridade do caso em exame indica que a recusa da operadora de plano de saúde em custear o tratamento determinado pelo profissional de saúde deve ser valorada como inadimplemento contratual que ultrapassa o mero aborrecimento e configura ato ilícito. 6. O montante dos danos morais deve ser fixado com a adoção do critério bifásico consagrado na jurisprudência do Colendo Superior Tribunal de Justiça. 7. Preliminar rejeitada. Recurso interposto pela autora conhecido e provido. Recurso manejado pela ré conhecido e desprovido. A recorrente alega que o acórdão impugnado encerrou violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigo 1.022, inciso II, do Código de Processo Civil, sustentando negativa de prestação jurisdicional; b) artigos 10 e 12, ambos da Lei 9.656/98, asseverando que não há qualquer ilegalidade ou abusividade em negar procedimento que não se encontra previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde. Defende que considerar a taxatividade do rol é fundamental para se garantir o equilíbrio financeiro do plano de saúde e da própria relação contratual; c) artigos 421 e 422, ambos do Código Civil, ponderando que agiu dentro da legalidade e em cumprimento das normas atinentes aos contratos de prestação de serviços de saúde, não havendo falar em negativa arbitrária de cobertura contratual em desfavor da parte recorrida; d) artigos 186, 187, 188, inciso I, e 927, todos do Código Civil, argumentando que não ocorreu ato ilícito, de modo que deve ser afastado o dever de indenizar. Pede, ainda, que as publicações sejam feitas, exclusivamente, em nome dos advogados EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE, OAB/DF 24.923, RAFAEL D’ALESSANDRO CALAF, OAB/DF 17.161, e STHEFANI BRUNELLA REIS, OAB/DF 58.655. II - O recurso é tempestivo, preparo regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece seguir quanto à alegação de ofensa ao artigo 1.022, inciso II, do Código de Processo Civil, pois de acordo com o entendimento jurisprudencial pacífico da Corte Superior, “Inexiste a alegada violação ao art. 1.022 do Código de Processo Civil (CPC) porque a prestação jurisdicional foi dada na medida da pretensão deduzida. O Tribunal de origem apreciou fundamentadamente a controvérsia, não padecendo o julgado de erro material, omissão, contradição ou obscuridade. Julgamento diverso do pretendido não implica ofensa ao dispositivo de lei invocado” (AgInt no REsp n. 2.119.616/RJ, relator Ministro Paulo Sérgio Domingues, Primeira Turma, julgado em 12/5/2025, DJEN de 16/5/2025). Tampouco cabe subir o apelo especial no que tange à mencionada contrariedade aos artigos 10 e 12, ambos da Lei 9.656/98, e 186, 187, 188, inciso I, 421, 422, e 927, todos do Código Civil, pois o órgão julgador, após detida apreciação do conjunto fático-probatório dos autos, assentou in verbis: Torna-se evidente, portanto, que a situação em análise configura hipótese excepcional de custeio de tratamento médico não abarcado pelas diretrizes estipuladas pela ANS à época da solicitação. Observe-se que foi ressaltada pelo profissional médico responsável pela confecção do referido laudo a necessidade de urgência na dispensação do tratamento. Convém também não olvidar que é atribuição do profissional médico a decisão a respeito dos exames e tratamentos mais adequados ao paciente, respeitando-se as diretrizes e estudos científicos, seja na fase de diagnóstico ou do próprio tratamento, o que garantirá maior reestabelecimento da saúde do paciente. Assim, apresentado laudo médico circunstanciado que justifique a necessidade de submissão do paciente ao tratamento em questão e exauridas as demais possibilidades de tratamento a que pode ser submetida a paciente, de acordo com o seu quadro clínico, não pode haver ingerência da operadora de plano de saúde a esse respeito. É evidente, ademais, que o estado de saúde da recorrida é grave e exige cuidados específicos [...] Assim, a negativa de custeio do tratamento indicado pelo profissional médico contraria o primado da boa-fé objetiva (art. 422 do Código Civil) e a legítima expectativa do paciente nutrida ao celebrar negócio jurídico de prestação de serviço de plano de saúde. Nesse sentido a peculiaridade do caso em exame indica que a recusa da entidade apelante em custear o tratamento determinado pelo profissional de saúde deve ser valorada como inadimplemento contratual. Pelo exposto, a conduta da operadora de planos de saúde deve ser reputada ilícita (art. 186 do Código Civil). Por essa razão não pode ser acolhida a alegação, formulada pela ré, no sentido de que a autora não experimentou dano moral em virtude da ausência de conduta ilícita (ID 66771877). Infirmar fundamentos dessa natureza, como pretende a parte recorrente, é providência que encontra óbice no enunciado 7 da Súmula do STJ. Por fim, defiro o pedido de publicação, conforme requerido no ID 71759001. III - Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A016