Tribunal: TJDFT
Processo: 0725321-27.2024.8.07.0020
Órgão julgador: FERNANDO TAVERNARD
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-09-17
Data de publicação: 2025-10-09

Ementa:
Ementa. PROCESSO CIVIL E CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO (UPADACITINIBE - RINVOQ). RELATÓRIO MÉDICO FUNDAMENTADO. REGISTRO NA ANVISA E COMPROVAÇÃO DE EFICÁCIA. ABUSIVA NEGATIVA DE FORNECIMENTO. REEMBOLSO PARCIAL DOS VALORES. AUSÊNCIA DE RECOMENDAÇÃO MÉDICA APTA A JUSTIFICAR A AQUISIÇÃO. DANOS IMATERIAL. CONFIGURAÇÃO. APELAÇÃO PARCIALMENTE PROVIDA.
I. CASO EM EXAME
1. O recurso. A apelação interposta pela parte ré visa à reforma da sentença de procedência do pedido de reembolso de valores despendidos com o medicamento Upadacitinibe (Rinvoq) e de reparação dos danos extrapatrimoniais (R$ 3.000,00)
2. Fatos relevantes. (i) existência de contrato de plano de saúde entre as partes; (ii) diagnóstico da parte autora de “retocolite ulcerativa” (CID 10:K51.0); (iii) prescrição médica propõe o tratamento com o medicamento Upadacitinibe (Rinvoq); (iv) o medicamento possui estudos de eficácia e está registrado na ANVISA para doença que acomete a autora; (v) a parte autora despendeu R$ 21.411,82 com a compra do medicamento, dessa quantia R$ 7.555,74 se refere à aquisição realizada antes da prescrição médica.
II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO
3. A questão em discussão consiste em saber se: (i) devem ser ressarcidos (ou não) os danos materiais decorrentes de negativa de cobertura em autorizar medicamento em caráter de urgência; (ii) está configurada (ou não) o fato gerador de danos extrapatrimoniais e sua extensão.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. A autonomia da vontade não pode se sobrepor aos valores da boa-fé e função social do contrato de plano de saúde (CC, art. 421), atrelado que está à preservação da dignidade do indivíduo (parte consumidora dos serviços de saúde). Portanto, a questão de direito material deve ser dirimida à luz das normas protetivas da Lei n.o 8.078/90 (arts. 6o e 14 c/c Súmula 608/STJ) e da Lei n.o 9.656/98.
5. A Lei 14.454/2022 alterou a Lei 9.656/1998 para estabelecer os critérios que permitam a cobertura de procedimentos ou tratamentos de saúde não incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, determinando a autorização de cobertura na situação fática em que exista comprovação da eficácia à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico.
6. O relatório médico detalhado, aliado ao registro na ANVISA, informa que o tratamento com o medicamento Upadacitinibe (Rinvoq) é a única saída terapêutica para paciente acometido com “retocolite ulcerativa” (CID 10:K51.0), de modo que exsurge fora de proporção a recusa do plano de saúde à respectiva cobertura contratual e de ressarcimento dos valores despendidos com a aquisição do medicamento.
7. Não é possível reconhecer o direito ao reembolso integral dos valores, uma vez que resulta comprovada a aquisição de medicamentos antes da recomendação médica (relatório) apta a fundamentar a cobertura pelo plano de saúde. No ponto, sentença ajustada.
8. A situação fática (imprópria negativa de fornecimento de medicamentos para tratamento de doença grave) extrapola o mero aborrecimento do cotidiano, porque provoca e/ou agrava o quadro de aflição e ansiedade ou dor do paciente (e/ou familiares), o que se mostra suficiente a subsidiar a reparação dos danos extrapatrimoniais, por afetação à integridade moral e psicológica dos direitos inerentes à personalidade da parte beneficiária dos serviços médicos (Código Civil, art. 12 e 186). O valor estimado em sentença (R$ 3.000,00) observa as circunstâncias do caso concreto e cumpre as funções preventiva, punitiva, compensatória e pedagógica do instituto.
IV. DISPOSITIVO
9. Apelação parcialmente provida.
_____________________________________________________________________
Dispositivos relevantes citados: CC, art. 12, 186, 421; Lei n.o 8.078/1990, art. 6o, 14 e 51, §1o; Lei no 9.656/98, art. 10, § 13; CPC.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula n.o 608. TJDFT, acórdão 1980363, rel. Des. Maurício Silva Miranda, Sétima Turma Cível, DJe 1.4.2025; acórdão 1987281, rel. Des. João Egmont, Segunda Turma Cível, DJe 30.4.2025; acórdão 1992035, rel. Des. Hector Valverde Santanna, Segunda Turma Cível, DJe 23.4.2025; acórdão 2022404, rel. Des. Arquibaldo Carneiro Portella, Sexta Turma Cível, DJe 30.7.2025; acórdão 1976362, rel. Des. Maurício Silva Miranda, Sétima Turma Cível, DJe 19.3.2025.

Inteiro teor:
Ementa. PROCESSO CIVIL E CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO (UPADACITINIBE - RINVOQ). RELATÓRIO MÉDICO FUNDAMENTADO. REGISTRO NA ANVISA E COMPROVAÇÃO DE EFICÁCIA. ABUSIVA NEGATIVA DE FORNECIMENTO. REEMBOLSO PARCIAL DOS VALORES. AUSÊNCIA DE RECOMENDAÇÃO MÉDICA APTA A JUSTIFICAR A AQUISIÇÃO. DANOS IMATERIAL. CONFIGURAÇÃO. APELAÇÃO PARCIALMENTE PROVIDA.
I. CASO EM EXAME
1. O recurso. A apelação interposta pela parte ré visa à reforma da sentença de procedência do pedido de reembolso de valores despendidos com o medicamento Upadacitinibe (Rinvoq) e de reparação dos danos extrapatrimoniais (R$ 3.000,00)
2. Fatos relevantes. (i) existência de contrato de plano de saúde entre as partes; (ii) diagnóstico da parte autora de “retocolite ulcerativa” (CID 10:K51.0); (iii) prescrição médica propõe o tratamento com o medicamento Upadacitinibe (Rinvoq); (iv) o medicamento possui estudos de eficácia e está registrado na ANVISA para doença que acomete a autora; (v) a parte autora despendeu R$ 21.411,82 com a compra do medicamento, dessa quantia R$ 7.555,74 se refere à aquisição realizada antes da prescrição médica.
II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO
3. A questão em discussão consiste em saber se: (i) devem ser ressarcidos (ou não) os danos materiais decorrentes de negativa de cobertura em autorizar medicamento em caráter de urgência; (ii) está configurada (ou não) o fato gerador de danos extrapatrimoniais e sua extensão.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. A autonomia da vontade não pode se sobrepor aos valores da boa-fé e função social do contrato de plano de saúde (CC, art. 421), atrelado que está à preservação da dignidade do indivíduo (parte consumidora dos serviços de saúde). Portanto, a questão de direito material deve ser dirimida à luz das normas protetivas da Lei n.o 8.078/90 (arts. 6o e 14 c/c Súmula 608/STJ) e da Lei n.o 9.656/98.
5. A Lei 14.454/2022 alterou a Lei 9.656/1998 para estabelecer os critérios que permitam a cobertura de procedimentos ou tratamentos de saúde não incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, determinando a autorização de cobertura na situação fática em que exista comprovação da eficácia à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico.
6. O relatório médico detalhado, aliado ao registro na ANVISA, informa que o tratamento com o medicamento Upadacitinibe (Rinvoq) é a única saída terapêutica para paciente acometido com “retocolite ulcerativa” (CID 10:K51.0), de modo que exsurge fora de proporção a recusa do plano de saúde à respectiva cobertura contratual e de ressarcimento dos valores despendidos com a aquisição do medicamento.
7. Não é possível reconhecer o direito ao reembolso integral dos valores, uma vez que resulta comprovada a aquisição de medicamentos antes da recomendação médica (relatório) apta a fundamentar a cobertura pelo plano de saúde. No ponto, sentença ajustada.
8. A situação fática (imprópria negativa de fornecimento de medicamentos para tratamento de doença grave) extrapola o mero aborrecimento do cotidiano, porque provoca e/ou agrava o quadro de aflição e ansiedade ou dor do paciente (e/ou familiares), o que se mostra suficiente a subsidiar a reparação dos danos extrapatrimoniais, por afetação à integridade moral e psicológica dos direitos inerentes à personalidade da parte beneficiária dos serviços médicos (Código Civil, art. 12 e 186). O valor estimado em sentença (R$ 3.000,00) observa as circunstâncias do caso concreto e cumpre as funções preventiva, punitiva, compensatória e pedagógica do instituto.
IV. DISPOSITIVO
9. Apelação parcialmente provida.
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Dispositivos relevantes citados: CC, art. 12, 186, 421; Lei n.o 8.078/1990, art. 6o, 14 e 51, §1o; Lei no 9.656/98, art. 10, § 13; CPC.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula n.o 608. TJDFT, acórdão 1980363, rel. Des. Maurício Silva Miranda, Sétima Turma Cível, DJe 1.4.2025; acórdão 1987281, rel. Des. João Egmont, Segunda Turma Cível, DJe 30.4.2025; acórdão 1992035, rel. Des. Hector Valverde Santanna, Segunda Turma Cível, DJe 23.4.2025; acórdão 2022404, rel. Des. Arquibaldo Carneiro Portella, Sexta Turma Cível, DJe 30.7.2025; acórdão 1976362, rel. Des. Maurício Silva Miranda, Sétima Turma Cível, DJe 19.3.2025.