Tribunal: TJDFT
Processo: 0714970-21.2025.8.07.0000
Órgão julgador: RENATO SCUSSEL
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-08-20
Data de publicação: 2025-09-08

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CRIANÇA HIPERVULNERÁVEL. BRAQUICEFALIA E PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. ÓRTESE CRANIANA SOB MEDIDA. TRATAMENTO PRESCRITO COMO SUBSTITUTIVO À CIRURGIA. ROL DA ANS. RELATIVIZAÇÃO. RECURSO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de instrumento interposto por criança representada por seu genitor contra decisão do Juízo da Vara Cível, de Família e de Órfãos e Sucessões do Itapoã, que indeferiu tutela de urgência em ação de obrigação de fazer proposta em face da operadora de plano de saúde. O pedido visava compelir a ré ao custeio de órtese craniana sob medida indicada para tratamento de braquicefalia posicional severa e alterações de plagiocefalia (CID Q67.3). A negativa fundou-se em cláusula contratual que exclui cobertura de órteses não ligadas a ato cirúrgico e na ausência do tratamento no rol taxativo da ANS. A agravante alegou que a órtese substitui cirurgia coberta, sendo mais eficaz, segura e urgente devido à limitação da chamada “janela terapêutica”.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa da operadora de plano de saúde ao custeio de órtese craniana prescrita como tratamento substitutivo à cirurgia, sob alegação de exclusão contratual e ausência no rol da ANS; (ii) estabelecer se estão presentes os requisitos para concessão de tutela de urgência à luz do art. 300 do CPC.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A cobertura contratual da patologia CID Q67.3, somada à eficácia e urgência da órtese prescrita como alternativa à cirurgia, evidencia a probabilidade do direito à luz da função social do contrato e da proteção integral da criança.
4. O perigo de dano é patente diante da necessidade de intervenção imediata para evitar sequelas cranianas permanentes, dada a limitação temporal da plasticidade óssea na infância.
5. A cláusula de exclusão de órteses não cirúrgicas deve ser relativizada quando o uso do dispositivo se mostra indispensável, eficaz e substitutivo a procedimento cirúrgico coberto, nos termos da Lei no 14.454/2022 e da jurisprudência consolidada.
6. A ausência do tratamento no rol da ANS não impede sua cobertura, desde que comprovada a necessidade clínica e a eficácia do procedimento, conforme preceituado pela Lei no 14.454/2022.
7. O eventual conflito de interesse do médico prescritor não se sustenta como justificativa legítima para recusa do custeio, à míngua de elementos técnicos que infirmem a prescrição apresentada.
8. A medida liminar possui reversibilidade econômica, assegurando o ressarcimento à operadora em caso de improcedência da ação.
IV. DISPOSITIVO E TESE
9. Recurso provido.
Tese de julgamento:
1. A recusa de custeio de órtese prescrita como tratamento substitutivo a cirurgia coberta pelo plano de saúde configura prática abusiva, ainda que ausente previsão no rol da ANS.
2. A cláusula de exclusão de órteses não ligadas a ato cirúrgico deve ser relativizada quando o tratamento se mostra proporcional, eficaz e necessário à saúde do beneficiário.
3. Criança hipervulnerável tem direito à cobertura de tratamento urgente prescrito por profissional habilitado, sob pena de violação à proteção integral e ao direito à saúde.

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, art. 6o e art. 227; ECA, art. 1o; CPC, art. 300; Lei no 9.656/1998, art. 10, VII; Lei no 14.454/2022.
Jurisprudência relevante citada:
STJ, REsp 1731762/GO, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3a Turma, j. 22.05.2018, DJe 28.05.2018; TJDFT, Acórdão 1426748, 0702829-72.2022.8.07.0000, Rel. Des. Sandra Reves, 2a Turma Cível, j. 25.05.2022, DJe 06.06.2022.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CRIANÇA HIPERVULNERÁVEL. BRAQUICEFALIA E PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. ÓRTESE CRANIANA SOB MEDIDA. TRATAMENTO PRESCRITO COMO SUBSTITUTIVO À CIRURGIA. ROL DA ANS. RELATIVIZAÇÃO. RECURSO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de instrumento interposto por criança representada por seu genitor contra decisão do Juízo da Vara Cível, de Família e de Órfãos e Sucessões do Itapoã, que indeferiu tutela de urgência em ação de obrigação de fazer proposta em face da operadora de plano de saúde. O pedido visava compelir a ré ao custeio de órtese craniana sob medida indicada para tratamento de braquicefalia posicional severa e alterações de plagiocefalia (CID Q67.3). A negativa fundou-se em cláusula contratual que exclui cobertura de órteses não ligadas a ato cirúrgico e na ausência do tratamento no rol taxativo da ANS. A agravante alegou que a órtese substitui cirurgia coberta, sendo mais eficaz, segura e urgente devido à limitação da chamada “janela terapêutica”.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa da operadora de plano de saúde ao custeio de órtese craniana prescrita como tratamento substitutivo à cirurgia, sob alegação de exclusão contratual e ausência no rol da ANS; (ii) estabelecer se estão presentes os requisitos para concessão de tutela de urgência à luz do art. 300 do CPC.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A cobertura contratual da patologia CID Q67.3, somada à eficácia e urgência da órtese prescrita como alternativa à cirurgia, evidencia a probabilidade do direito à luz da função social do contrato e da proteção integral da criança.
4. O perigo de dano é patente diante da necessidade de intervenção imediata para evitar sequelas cranianas permanentes, dada a limitação temporal da plasticidade óssea na infância.
5. A cláusula de exclusão de órteses não cirúrgicas deve ser relativizada quando o uso do dispositivo se mostra indispensável, eficaz e substitutivo a procedimento cirúrgico coberto, nos termos da Lei no 14.454/2022 e da jurisprudência consolidada.
6. A ausência do tratamento no rol da ANS não impede sua cobertura, desde que comprovada a necessidade clínica e a eficácia do procedimento, conforme preceituado pela Lei no 14.454/2022.
7. O eventual conflito de interesse do médico prescritor não se sustenta como justificativa legítima para recusa do custeio, à míngua de elementos técnicos que infirmem a prescrição apresentada.
8. A medida liminar possui reversibilidade econômica, assegurando o ressarcimento à operadora em caso de improcedência da ação.
IV. DISPOSITIVO E TESE
9. Recurso provido.
Tese de julgamento:
1. A recusa de custeio de órtese prescrita como tratamento substitutivo a cirurgia coberta pelo plano de saúde configura prática abusiva, ainda que ausente previsão no rol da ANS.
2. A cláusula de exclusão de órteses não ligadas a ato cirúrgico deve ser relativizada quando o tratamento se mostra proporcional, eficaz e necessário à saúde do beneficiário.
3. Criança hipervulnerável tem direito à cobertura de tratamento urgente prescrito por profissional habilitado, sob pena de violação à proteção integral e ao direito à saúde.

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, art. 6o e art. 227; ECA, art. 1o; CPC, art. 300; Lei no 9.656/1998, art. 10, VII; Lei no 14.454/2022.
Jurisprudência relevante citada:
STJ, REsp 1731762/GO, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3a Turma, j. 22.05.2018, DJe 28.05.2018; TJDFT, Acórdão 1426748, 0702829-72.2022.8.07.0000, Rel. Des. Sandra Reves, 2a Turma Cível, j. 25.05.2022, DJe 06.06.2022.