Tribunal: TJDFT
Processo: 0743456-47.2024.8.07.0001
Órgão julgador: ROBSON BARBOSA DE AZEVEDO
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-09-17
Data de publicação: 2025-10-01

Ementa:
Ementa: DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA. URGENTE PRESCRITA PARA GESTANTE. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO CONFIGURADA. DANO MORAL CARACTERIZADO. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que determinou o custeio de procedimento cirúrgico urgente prescrito para paciente gestante, reconhecendo a responsabilidade da operadora e a configuração de dano moral decorrente da negativa de cobertura.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: a) analisar a legitimidade da negativa de cobertura de procedimento cirúrgico urgente sob a alegação de ausência de solicitação formal do hospital; b) verificar a responsabilidade solidária dos integrantes da cadeia de consumo, diante da falha na prestação do serviço de saúde.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A relação entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, sendo aplicável a responsabilidade objetiva ao fornecedor de serviços.
4. Restou demonstrada, por meio de provas documentais e gravações, a negativa injustificada de cobertura pela operadora, apesar de sua ciência da situação clínica urgente da autora.
5. A tentativa da operadora de atribuir a responsabilidade ao hospital afronta a boa-fé objetiva, considerando a responsabilidade solidária prevista no art. 7o, parágrafo único, do CDC.
6. Evidenciada a falha na prestação do serviço, deve ser mantida a condenação e a indenização por danos morais fixada na sentença.
7. Diante da sucumbência recursal, majoram-se os honorários advocatícios, nos termos do art. 85, § 11, do CPC.
IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Recurso de apelação conhecido e desprovido. Sentença mantida.
Tese de julgamento: “A operadora de plano de saúde responde objetivamente pela negativa injustificada de cobertura de procedimento cirúrgico urgente prescrito por médico assistente, sendo irrelevante a ausência de solicitação formal do hospital, em razão da responsabilidade solidária entre os integrantes da cadeia de consumo.”
___________________________
Dispositivos relevantes citados: Constituição Federal, art. 1o, III; Código de Defesa do Consumidor, arts. 2o, 3o, 7o (parágrafo único) e 14; Código de Processo Civil, art. 85, § 11; Resolução Normativa ANS no 465/2021.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608.

Inteiro teor:
Ementa: DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA. URGENTE PRESCRITA PARA GESTANTE. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO CONFIGURADA. DANO MORAL CARACTERIZADO. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que determinou o custeio de procedimento cirúrgico urgente prescrito para paciente gestante, reconhecendo a responsabilidade da operadora e a configuração de dano moral decorrente da negativa de cobertura.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: a) analisar a legitimidade da negativa de cobertura de procedimento cirúrgico urgente sob a alegação de ausência de solicitação formal do hospital; b) verificar a responsabilidade solidária dos integrantes da cadeia de consumo, diante da falha na prestação do serviço de saúde.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A relação entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, sendo aplicável a responsabilidade objetiva ao fornecedor de serviços.
4. Restou demonstrada, por meio de provas documentais e gravações, a negativa injustificada de cobertura pela operadora, apesar de sua ciência da situação clínica urgente da autora.
5. A tentativa da operadora de atribuir a responsabilidade ao hospital afronta a boa-fé objetiva, considerando a responsabilidade solidária prevista no art. 7o, parágrafo único, do CDC.
6. Evidenciada a falha na prestação do serviço, deve ser mantida a condenação e a indenização por danos morais fixada na sentença.
7. Diante da sucumbência recursal, majoram-se os honorários advocatícios, nos termos do art. 85, § 11, do CPC.
IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Recurso de apelação conhecido e desprovido. Sentença mantida.
Tese de julgamento: “A operadora de plano de saúde responde objetivamente pela negativa injustificada de cobertura de procedimento cirúrgico urgente prescrito por médico assistente, sendo irrelevante a ausência de solicitação formal do hospital, em razão da responsabilidade solidária entre os integrantes da cadeia de consumo.”
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Dispositivos relevantes citados: Constituição Federal, art. 1o, III; Código de Defesa do Consumidor, arts. 2o, 3o, 7o (parágrafo único) e 14; Código de Processo Civil, art. 85, § 11; Resolução Normativa ANS no 465/2021.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608.