Tribunal: TJDFT
Processo: 0708498-64.2022.8.07.0014
Órgão julgador: SÉRGIO ROCHA
Órgão colegiado: 4a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-09-25
Data de publicação: 2025-10-08

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO DOMICILIAR HOME CARE. DOENÇA DEGENERATIVA EM ESTÁGIO AVANÇADO. INDICAÇÃO MÉDICA E CONFIRMAÇÃO PERICIAL. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO NÃO PROVIDO.
I. Caso em exame
1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais ajuizada por beneficiária de plano de saúde portadora de Doença de Huntington em estágio avançado. O Juízo de origem condenou a ré a custear tratamento domiciliar (home care) conforme prescrição médica e laudo pericial, bem como a pagar indenização por dano moral no valor de R$ 5.000,00.
II. Questão em discussão
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é obrigatória a cobertura do tratamento em regime de internação domiciliar (home care) prescrito por médico assistente, mesmo diante de cláusula contratual excludente; (ii) estabelecer se a negativa indevida de cobertura configura dano moral indenizável.
III. Razões de decidir
3. O médico assistente detém a prerrogativa exclusiva de indicar o tratamento adequado ao paciente, cabendo à operadora cumprir a prescrição, não podendo substitui-la por critérios administrativos ou contratuais.
4. O laudo pericial confirmou que a paciente se encontra em estágio avançado de Doença de Huntington, acamada, sem fala, sem deambulação, incapaz de se alimentar ou se locomover, necessitando de atendimento multiprofissional contínuo em regime de home care, com técnicos de enfermagem 24h e outras especialidades.
5. O art. 10, § 13, da Lei no 9.656/98 estabelece que o plano de saúde deve autorizar procedimentos não previstos no rol da ANS quando houver comprovação de eficácia segundo evidências científicas e plano terapêutico, requisitos presentes no caso concreto.
6. A negativa de cobertura, diante de tratamento essencial à preservação da saúde e dignidade da beneficiária, portadora de doença grave, progressiva e incurável, configura ilícito contratual que ultrapassa o mero inadimplemento, gerando dano moral indenizável.
7. O valor da indenização moral fixado em R$ 5.000,00 mostra-se proporcional à extensão do dano e ao caráter pedagógico da medida, considerando as circunstâncias do caso concreto.
IV. Dispositivo
8. Negou-se provimento ao apelo.
______
Dispositivos relevantes citados: ei no 9.656/98, art. 10, §13; CDC, arts. 51, IV, e 54, §4o.
Jurisprudência relevante citada: TJDFT, Acórdão 1887141, 0730642-37.2023.8.07.0001, Rel. Des. Arnoldo Camanho, 4a Turma Cível, j. 10.07.2024, DJe 23.07.2024.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO DOMICILIAR HOME CARE. DOENÇA DEGENERATIVA EM ESTÁGIO AVANÇADO. INDICAÇÃO MÉDICA E CONFIRMAÇÃO PERICIAL. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO NÃO PROVIDO.
I. Caso em exame
1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais ajuizada por beneficiária de plano de saúde portadora de Doença de Huntington em estágio avançado. O Juízo de origem condenou a ré a custear tratamento domiciliar (home care) conforme prescrição médica e laudo pericial, bem como a pagar indenização por dano moral no valor de R$ 5.000,00.
II. Questão em discussão
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é obrigatória a cobertura do tratamento em regime de internação domiciliar (home care) prescrito por médico assistente, mesmo diante de cláusula contratual excludente; (ii) estabelecer se a negativa indevida de cobertura configura dano moral indenizável.
III. Razões de decidir
3. O médico assistente detém a prerrogativa exclusiva de indicar o tratamento adequado ao paciente, cabendo à operadora cumprir a prescrição, não podendo substitui-la por critérios administrativos ou contratuais.
4. O laudo pericial confirmou que a paciente se encontra em estágio avançado de Doença de Huntington, acamada, sem fala, sem deambulação, incapaz de se alimentar ou se locomover, necessitando de atendimento multiprofissional contínuo em regime de home care, com técnicos de enfermagem 24h e outras especialidades.
5. O art. 10, § 13, da Lei no 9.656/98 estabelece que o plano de saúde deve autorizar procedimentos não previstos no rol da ANS quando houver comprovação de eficácia segundo evidências científicas e plano terapêutico, requisitos presentes no caso concreto.
6. A negativa de cobertura, diante de tratamento essencial à preservação da saúde e dignidade da beneficiária, portadora de doença grave, progressiva e incurável, configura ilícito contratual que ultrapassa o mero inadimplemento, gerando dano moral indenizável.
7. O valor da indenização moral fixado em R$ 5.000,00 mostra-se proporcional à extensão do dano e ao caráter pedagógico da medida, considerando as circunstâncias do caso concreto.
IV. Dispositivo
8. Negou-se provimento ao apelo.
______
Dispositivos relevantes citados: ei no 9.656/98, art. 10, §13; CDC, arts. 51, IV, e 54, §4o.
Jurisprudência relevante citada: TJDFT, Acórdão 1887141, 0730642-37.2023.8.07.0001, Rel. Des. Arnoldo Camanho, 4a Turma Cível, j. 10.07.2024, DJe 23.07.2024.