Tribunal: TJDFT
Processo: 0718360-76.2024.8.07.0018
Órgão julgador: JOÃO EGMONT
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-04-02
Data de publicação: 2025-04-30

Ementa:
EMENTA. PROCESSUAL CIVIL. REMESSA NECESSÁRIA. APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS. IMPUGNAÇÃO AO VALOR DA CAUSA. IRDR 3 DESTE TJDFT. NÃO APLICAÇÃO. REJEITADA. PLANO DE SAÚDE. INAS/DF. AUTARQUIA ESPECIAL. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE CUSTEIO DE MEDICAMENTO. TRATAMENTO DE CANCÊR. RECOMENDAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. INEFICÁCIA DE TRATAMENTOS ANTERIORES. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE. JURISPRUDÊNCIA DO STJ. LEI No 14.454/2022. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. DIREITO À SAÚDE. CASO CONCRETO. CUSTEIO. POSSIBILIDADE. HIPÓTESES EXCEPCIONAIS. DANOS MORAIS. CONFIGURADOS. QUANTUM. MANUTENÇÃO. SENTENÇA MANTIDA. MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS FIXADOS NA SENTENÇA. IMPOSSIBILIDADE. FIXAÇÃO NO 1o GRAU EM PATAMAR MÁXIMO (20%). RECURSO IMPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Remessa necessária e apelação interposta em face de sentença, proferida na ação de obrigação de fazer e indenizatória por danos morais, que julgou parcialmente procedentes os pedidos autorais para determinar ao INAS/DF o fornecimento do medicamento “Regorafenibe 160mg”, conforme indicado pelo médico, e condenar o instituto réu ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) à autora, a título de indenização por danos morais. 1.1. Nesta sede recursal, o instituto apelante requer a reforma da sentença impugnada, de modo a: a) corrigir o valor da causa em observância do IRDR n. 2016.00.2.024562-9, ou, subsidiariamente, de acordo com valor do tratamento apresentado pelo INAS; b) dar provimento ao recurso, julgando improcedente a ação; c) afastar a condenação em danos morais ou, subsidiariamente, reduzi-lo para valor proporcional; e d) fixar os honorários por equidade, na hipótese do INAS restar sucumbente.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há três questões em discussão: (i) analisar a (in)correção do valor atribuído à causa; (ii) verificar a existência de obrigação de fazer por parte do apelante referente ao custeio do medicamento requerido pela autora; e (iii) averiguar se, na hipótese, a negativa de cobertura para tratamento de saúde é capaz de ensejar reparação a título de danos morais.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Do valor da causa – pedido de alteração rejeitado. 3.1. Nada obstante os fundamentos deduzidos acerca da aplicação do IRDR n. 2016.00.2.024562-9 à hipótese, não se constatam incorreções no critério adotado pelo sentenciante quando do julgamento da preliminar ventilada. 3.2. Primeiro porque a orientação fixada no IRDR mencionado se prestou apenas para a definição de competência jurisdicional entre as Varas de Fazenda e os Juízos Especiais Fazendários. 3.3. Em segundo lugar porque, na hipótese, o valor atribuído à causa foi mensurado com base no fornecimento anual do medicamento pleiteado, por se tratar de fármaco de uso contínuo, somado ao valor da indenização por danos morais que a parte pretendia receber (R$ 50.000,00) 3.4. A fixação se deu consoante dispõe o legislador processual, pois reflete o proveito econômico almejado e a expressão do direito vindicado (arts. 291 e 292, II, do CPC).
4. Do mérito. De início, cumpre anotar que não se aplica o Código de Defesa do Consumidor à relação jurídica em tela, consoante enunciado de súmula n. 608 do STJ, haja vista que a apelante é operadora de plano de saúde na modalidade de autogestão, sem fins lucrativos, conforme art. 2o da Lei Distrital 3.831/06. 4.1. A mencionada Lei Distrital criou o Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal (INAS) com vistas a proporcionar aos seus beneficiários titulares e dependentes o plano de assistência suplementar à saúde (GDF SAÚDE-DF), que, segundo dispõe o art. 13, “consiste na cobertura das despesas decorrentes de atendimentos médicos, ambulatoriais, hospitalares, fisioterapêuticos, fonoaudiológicos e psicológicos, bem como dos atos necessários ao diagnóstico e ao tratamento, prestados aos beneficiários do Plano, na forma que vier a ser estabelecida em regulamento.” 4.2. Por sua vez, o Decreto Distrital no 27.231/06 aprovou o Regulamento do Plano de Assistência Suplementar à Saúde do Distrito Federal e dispôs, em seu art. 19, que “Os procedimentos relativos às coberturas de que tratam os Arts. 17 e 18 são aqueles previstos na Resolução Normativa no 82, de 29/09/2004, da Agência Nacional de Saúde - ANS, que estabelece o Rol de Procedimentos que constituem referência básica para cobertura assistencial à saúde.”
5. O Superior Tribunal de Justiça, em recente julgamento de recurso repetitivo (EREsp. n. 1886929/SP e EREsp. n. 1889704/SP) estabeleceu que: “Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que: (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.” 5.1. No caso específico dos autos, a autora é paciente oncológica, tendo sido diagnosticada com neoplasia de retossigmóide estádio clínico IV (lesões pulmonares) com mutações de KRAS (CID C18). A medicação requerida pela médica assistente é registrada pela ANVISA e há comprovação da adequação do tratamento à condição de saúde dela, bem como da ineficácia de outros medicamentos previstos na lista do SUS. Percebe-se, portanto, que o caso em comento se enquadra nas hipóteses em que a Corte Superior reconhece a possibilidade de cobertura de tratamento não constante no rol da ANS.
6. Do dano moral. Os danos morais não decorrem do mero descumprimento contratual. Porém, conforme orientação amplamente predominante, o contrato com plano de saúde não se equipara a um contrato comum de mercancia ou prestação de serviços. Trata-se de bem precioso, a saúde, e a negativa de cobertura a um tratamento médico obviamente causa sofrimento moral, passível, portanto, de indenização. 6.1. No caso, tem-se que houve um dano extraordinário aos atributos da personalidade da autora, o qual justifica uma condenação por dano moral. Isso decorre não apenas da perda de seu tempo na tentativa de obter a autorização do medicamento pelo réu, mas também da situação angustiante em que foi colocada para realizar o tratamento. 6.2. Assim, é imperioso concluir que a negativa de custeio do reportado tratamento expôs a autora a risco de vida, especialmente em razão da grave situação de seu quadro clínico, conforme descrito no relatório médico aportado aos autos. Além disso, o abalo psicológico da autora, já existente em razão do enfrentamento da doença, por certo foi agravado pela recusa da parte ré. 6.3. Considerando a orientação doutrinária e jurisprudencial no sentido de que a indenização possui caráter compensatório e penalizante, de modo a desestimular a reincidência na ofensa ao bem juridicamente tutelado pelo direito, bem como diante das circunstâncias verificadas no caso concreto, o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) fixado na sentença revela-se razoável e suficiente para incutir o sentimento de punição sem servir de fonte de enriquecimento.
7. Em relação aos honorários advocatícios, não há se falar em fixação equitativa, pois, do que se extrai da tese fixada pelo STJ no REsp 1.850.512/SP – Tema 1.076, a equidade prevista no art. 85, § 8o, do Código de Processo Civil somente pode ser utilizada de forma subsidiária, ou seja, quando não for possível o arbitramento pela regra geral ou quando inestimável ou irrisório o valor da causa. 7.1. No mesmo entendimento da Corte Superior, em03/06/2022, foi publicada a lei no 14.365/2022, que incluiu no art. 85 do CPC o § 6o-A, que dispõe: “Quando o valor da condenação ou do proveito econômico obtido ou o valor atualizado da causa for líquido ou liquidável, para fins de fixação dos honorários advocatícios, nos termos dos §§ 2o e 3o, é proibida a apreciação equitativa, salvo nas hipóteses expressamente previstas no § 8o deste artigo”. 7.2. Destarte, em atendimento ao art. 85, §6o-A, do CPC e ao Tema 1.076 do STJ, bem como considerando que o valor da condenação (R$ 5.000,00) não é inestimável, irrisório, nem muito baixo, não há se falar em fixação dos honorários sucumbenciais por apreciação equitativa, pois tal fixação só se justifica quando diante dos pressupostos acima listados, enunciados no §8o do art. 85 do CPC. 7.3. A majoração dos honorários de sucumbência prevista no art. 85, § 11, do CPC não poderá exceder os limites estabelecidos nos §§ 2o e 3o do referido artigo. Na hipótese, tendo sido fixados os honorários advocatícios, na origem, em 20% sobre o valor condenação, é inviável a majoração em grau recursal.
IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Recurso improvido.
Teses de julgamento: “1. Comprovado o registro na ANVISA da medicação requerida, a adequação do tratamento à condição de saúde do paciente, bem como a ineficácia de outros medicamentos previstos na lista do SUS, é obrigatório o custeio pelo plano de saúde de medicamento para tratamento de câncer, sendo irrelevante o questionamento acerca da presença no rol da ANS. 2. Configura dano moral indenizável a recusa, pela operadora de plano de saúde, à cobertura de tratamento prescrito pelo médico ao paciente quando a negativa indevida de cobertura vem em momento de extrema vulnerabilidade e urgência, buscando o beneficiário medicação para frear a progressão de câncer.”
____________
Dispositivos relevantes citados: Art. 2o e 13 da Lei Distrital 3.831/06; Art. 16 a 19 do Decreto Distrital no 27.231/06; Art. 1o e 2o da Resolução Normativa no 465/2021, da Agência Nacional; Art. 85, § 8o, do Código de Processo Civil.
Jurisprudência relevante citada: TJDFT, IRDR n. 2016.00.2.024562-9 (0026387-27.2016.8.07.0000); STJ, EREsp. n. 1886929/SP e EREsp. n. 1889704/SP; TJDFT, APC 0737904-43.2020.8.07.0001, Relator(a): Esdras Neves, 6a Turma Cível, DJe: 25/11/2021; TJDFT, APC 0702381-74.2024.8.07.0018, Relator(a): Lucimeire Maria Da Silva, 5a Turma Cível, DJe: 04/11/2024.

Inteiro teor:
EMENTA. PROCESSUAL CIVIL. REMESSA NECESSÁRIA. APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS. IMPUGNAÇÃO AO VALOR DA CAUSA. IRDR 3 DESTE TJDFT. NÃO APLICAÇÃO. REJEITADA. PLANO DE SAÚDE. INAS/DF. AUTARQUIA ESPECIAL. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE CUSTEIO DE MEDICAMENTO. TRATAMENTO DE CANCÊR. RECOMENDAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. INEFICÁCIA DE TRATAMENTOS ANTERIORES. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE. JURISPRUDÊNCIA DO STJ. LEI No 14.454/2022. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. DIREITO À SAÚDE. CASO CONCRETO. CUSTEIO. POSSIBILIDADE. HIPÓTESES EXCEPCIONAIS. DANOS MORAIS. CONFIGURADOS. QUANTUM. MANUTENÇÃO. SENTENÇA MANTIDA. MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS FIXADOS NA SENTENÇA. IMPOSSIBILIDADE. FIXAÇÃO NO 1o GRAU EM PATAMAR MÁXIMO (20%). RECURSO IMPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Remessa necessária e apelação interposta em face de sentença, proferida na ação de obrigação de fazer e indenizatória por danos morais, que julgou parcialmente procedentes os pedidos autorais para determinar ao INAS/DF o fornecimento do medicamento “Regorafenibe 160mg”, conforme indicado pelo médico, e condenar o instituto réu ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) à autora, a título de indenização por danos morais. 1.1. Nesta sede recursal, o instituto apelante requer a reforma da sentença impugnada, de modo a: a) corrigir o valor da causa em observância do IRDR n. 2016.00.2.024562-9, ou, subsidiariamente, de acordo com valor do tratamento apresentado pelo INAS; b) dar provimento ao recurso, julgando improcedente a ação; c) afastar a condenação em danos morais ou, subsidiariamente, reduzi-lo para valor proporcional; e d) fixar os honorários por equidade, na hipótese do INAS restar sucumbente.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há três questões em discussão: (i) analisar a (in)correção do valor atribuído à causa; (ii) verificar a existência de obrigação de fazer por parte do apelante referente ao custeio do medicamento requerido pela autora; e (iii) averiguar se, na hipótese, a negativa de cobertura para tratamento de saúde é capaz de ensejar reparação a título de danos morais.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Do valor da causa – pedido de alteração rejeitado. 3.1. Nada obstante os fundamentos deduzidos acerca da aplicação do IRDR n. 2016.00.2.024562-9 à hipótese, não se constatam incorreções no critério adotado pelo sentenciante quando do julgamento da preliminar ventilada. 3.2. Primeiro porque a orientação fixada no IRDR mencionado se prestou apenas para a definição de competência jurisdicional entre as Varas de Fazenda e os Juízos Especiais Fazendários. 3.3. Em segundo lugar porque, na hipótese, o valor atribuído à causa foi mensurado com base no fornecimento anual do medicamento pleiteado, por se tratar de fármaco de uso contínuo, somado ao valor da indenização por danos morais que a parte pretendia receber (R$ 50.000,00) 3.4. A fixação se deu consoante dispõe o legislador processual, pois reflete o proveito econômico almejado e a expressão do direito vindicado (arts. 291 e 292, II, do CPC).
4. Do mérito. De início, cumpre anotar que não se aplica o Código de Defesa do Consumidor à relação jurídica em tela, consoante enunciado de súmula n. 608 do STJ, haja vista que a apelante é operadora de plano de saúde na modalidade de autogestão, sem fins lucrativos, conforme art. 2o da Lei Distrital 3.831/06. 4.1. A mencionada Lei Distrital criou o Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal (INAS) com vistas a proporcionar aos seus beneficiários titulares e dependentes o plano de assistência suplementar à saúde (GDF SAÚDE-DF), que, segundo dispõe o art. 13, “consiste na cobertura das despesas decorrentes de atendimentos médicos, ambulatoriais, hospitalares, fisioterapêuticos, fonoaudiológicos e psicológicos, bem como dos atos necessários ao diagnóstico e ao tratamento, prestados aos beneficiários do Plano, na forma que vier a ser estabelecida em regulamento.” 4.2. Por sua vez, o Decreto Distrital no 27.231/06 aprovou o Regulamento do Plano de Assistência Suplementar à Saúde do Distrito Federal e dispôs, em seu art. 19, que “Os procedimentos relativos às coberturas de que tratam os Arts. 17 e 18 são aqueles previstos na Resolução Normativa no 82, de 29/09/2004, da Agência Nacional de Saúde - ANS, que estabelece o Rol de Procedimentos que constituem referência básica para cobertura assistencial à saúde.”
5. O Superior Tribunal de Justiça, em recente julgamento de recurso repetitivo (EREsp. n. 1886929/SP e EREsp. n. 1889704/SP) estabeleceu que: “Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que: (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.” 5.1. No caso específico dos autos, a autora é paciente oncológica, tendo sido diagnosticada com neoplasia de retossigmóide estádio clínico IV (lesões pulmonares) com mutações de KRAS (CID C18). A medicação requerida pela médica assistente é registrada pela ANVISA e há comprovação da adequação do tratamento à condição de saúde dela, bem como da ineficácia de outros medicamentos previstos na lista do SUS. Percebe-se, portanto, que o caso em comento se enquadra nas hipóteses em que a Corte Superior reconhece a possibilidade de cobertura de tratamento não constante no rol da ANS.
6. Do dano moral. Os danos morais não decorrem do mero descumprimento contratual. Porém, conforme orientação amplamente predominante, o contrato com plano de saúde não se equipara a um contrato comum de mercancia ou prestação de serviços. Trata-se de bem precioso, a saúde, e a negativa de cobertura a um tratamento médico obviamente causa sofrimento moral, passível, portanto, de indenização. 6.1. No caso, tem-se que houve um dano extraordinário aos atributos da personalidade da autora, o qual justifica uma condenação por dano moral. Isso decorre não apenas da perda de seu tempo na tentativa de obter a autorização do medicamento pelo réu, mas também da situação angustiante em que foi colocada para realizar o tratamento. 6.2. Assim, é imperioso concluir que a negativa de custeio do reportado tratamento expôs a autora a risco de vida, especialmente em razão da grave situação de seu quadro clínico, conforme descrito no relatório médico aportado aos autos. Além disso, o abalo psicológico da autora, já existente em razão do enfrentamento da doença, por certo foi agravado pela recusa da parte ré. 6.3. Considerando a orientação doutrinária e jurisprudencial no sentido de que a indenização possui caráter compensatório e penalizante, de modo a desestimular a reincidência na ofensa ao bem juridicamente tutelado pelo direito, bem como diante das circunstâncias verificadas no caso concreto, o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) fixado na sentença revela-se razoável e suficiente para incutir o sentimento de punição sem servir de fonte de enriquecimento.
7. Em relação aos honorários advocatícios, não há se falar em fixação equitativa, pois, do que se extrai da tese fixada pelo STJ no REsp 1.850.512/SP – Tema 1.076, a equidade prevista no art. 85, § 8o, do Código de Processo Civil somente pode ser utilizada de forma subsidiária, ou seja, quando não for possível o arbitramento pela regra geral ou quando inestimável ou irrisório o valor da causa. 7.1. No mesmo entendimento da Corte Superior, em03/06/2022, foi publicada a lei no 14.365/2022, que incluiu no art. 85 do CPC o § 6o-A, que dispõe: “Quando o valor da condenação ou do proveito econômico obtido ou o valor atualizado da causa for líquido ou liquidável, para fins de fixação dos honorários advocatícios, nos termos dos §§ 2o e 3o, é proibida a apreciação equitativa, salvo nas hipóteses expressamente previstas no § 8o deste artigo”. 7.2. Destarte, em atendimento ao art. 85, §6o-A, do CPC e ao Tema 1.076 do STJ, bem como considerando que o valor da condenação (R$ 5.000,00) não é inestimável, irrisório, nem muito baixo, não há se falar em fixação dos honorários sucumbenciais por apreciação equitativa, pois tal fixação só se justifica quando diante dos pressupostos acima listados, enunciados no §8o do art. 85 do CPC. 7.3. A majoração dos honorários de sucumbência prevista no art. 85, § 11, do CPC não poderá exceder os limites estabelecidos nos §§ 2o e 3o do referido artigo. Na hipótese, tendo sido fixados os honorários advocatícios, na origem, em 20% sobre o valor condenação, é inviável a majoração em grau recursal.
IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Recurso improvido.
Teses de julgamento: “1. Comprovado o registro na ANVISA da medicação requerida, a adequação do tratamento à condição de saúde do paciente, bem como a ineficácia de outros medicamentos previstos na lista do SUS, é obrigatório o custeio pelo plano de saúde de medicamento para tratamento de câncer, sendo irrelevante o questionamento acerca da presença no rol da ANS. 2. Configura dano moral indenizável a recusa, pela operadora de plano de saúde, à cobertura de tratamento prescrito pelo médico ao paciente quando a negativa indevida de cobertura vem em momento de extrema vulnerabilidade e urgência, buscando o beneficiário medicação para frear a progressão de câncer.”
____________
Dispositivos relevantes citados: Art. 2o e 13 da Lei Distrital 3.831/06; Art. 16 a 19 do Decreto Distrital no 27.231/06; Art. 1o e 2o da Resolução Normativa no 465/2021, da Agência Nacional; Art. 85, § 8o, do Código de Processo Civil.
Jurisprudência relevante citada: TJDFT, IRDR n. 2016.00.2.024562-9 (0026387-27.2016.8.07.0000); STJ, EREsp. n. 1886929/SP e EREsp. n. 1889704/SP; TJDFT, APC 0737904-43.2020.8.07.0001, Relator(a): Esdras Neves, 6a Turma Cível, DJe: 25/11/2021; TJDFT, APC 0702381-74.2024.8.07.0018, Relator(a): Lucimeire Maria Da Silva, 5a Turma Cível, DJe: 04/11/2024.