Tribunal: TJDFT
Processo: 0706132-05.2024.8.07.0007
Órgão julgador: LUÍS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-11-05
Data de publicação: 2025-11-10

Ementa:
EMENTA: APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. LIVRE ESCOLHA DO PACIENTE. COBERTURA E REEMBOLSO INDEVIDOS. DANOS MORAIS. INEXISTÊNICA DE ATO ILÍCITO. RECURSO DOS REQUERENTES CONHECIDO E DESPROVIDOS. APELO DA REQUERIDA CONHECIDO E PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Trata-se de apelações interpostas contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer, envolvendo o custeio de tratamento multidisciplinar para menores com suspeita ou diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA), em clínica não credenciada.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. As questões em discussão consistem em (i) verificar a possibilidade de reembolso e a obrigação de custeio de tratamento realizados fora da rede credenciada; (ii) analisar a ocorrência de danos morais decorrentes da negativa de cobertura contratual.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O fato de ter sido firmado um termo aditivo sponte sua com a clínica Buzz Terapias e para atender a ordem judicial, não permite deduzir que ela passou a integrar o portifólio da rede credenciada ou referenciada, para fim de impor a cobertura em favor de outro beneficiário do plano. Tal comportamento da operadora do plano nasceu da ordem judicial e o desejo formulado no pedido inicial, para que fossem mantidos os atendimentos em clínica onde já realizava tratamento. Consequentemente, inaplicável ao caso concreto o inciso IV do art. 1o da Resolução ANS 566/2022.
4. Considerando a existência e a indicação de clínicas dentro da rede credenciada ou referenciada pela operadora e para o tratamento da parte autora, e afastado o quadro de urgência ou emergência, conforme definição da Resolução no. 1451/95 do Conselho Federal de Medicina – CFM, não é cabível o acolhimento da pretensão de reembolso e tratamento junto à clínica particular de livre escolha.
5. Se a negativa do plano de saúde foi legítima, inexistiu ato ilícito. Consequentemente, impossível falar em dano moral indenizável.
IV. DISPOSITIVO E TESE DE JULGAMENTO:
6. Recurso dos demandantes conhecidos e desprovidos.
7. Recurso da demandada conhecido e provido, a fim de reformar a sentença e julgar improcedentes os pedidos iniciais.
8. Tese de Julgamento: “1) O plano de saúde não está obrigado a reembolsar ou cobrir despesas médicas realizadas junto a profissionais fora da crede credenciada ou referenciada, exceto em situação de urgência, emergência ou quando inexistir profissional habilitado na rede credenciada. 2). A negativa de cobertura contratual nessas circunstâncias é legitima. Inexistindo ato ilícito, não há falar em responsabilidade civil, ou seja, em dano moral indenizável”.

Inteiro teor:
EMENTA: APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. LIVRE ESCOLHA DO PACIENTE. COBERTURA E REEMBOLSO INDEVIDOS. DANOS MORAIS. INEXISTÊNICA DE ATO ILÍCITO. RECURSO DOS REQUERENTES CONHECIDO E DESPROVIDOS. APELO DA REQUERIDA CONHECIDO E PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Trata-se de apelações interpostas contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer, envolvendo o custeio de tratamento multidisciplinar para menores com suspeita ou diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA), em clínica não credenciada.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. As questões em discussão consistem em (i) verificar a possibilidade de reembolso e a obrigação de custeio de tratamento realizados fora da rede credenciada; (ii) analisar a ocorrência de danos morais decorrentes da negativa de cobertura contratual.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O fato de ter sido firmado um termo aditivo sponte sua com a clínica Buzz Terapias e para atender a ordem judicial, não permite deduzir que ela passou a integrar o portifólio da rede credenciada ou referenciada, para fim de impor a cobertura em favor de outro beneficiário do plano. Tal comportamento da operadora do plano nasceu da ordem judicial e o desejo formulado no pedido inicial, para que fossem mantidos os atendimentos em clínica onde já realizava tratamento. Consequentemente, inaplicável ao caso concreto o inciso IV do art. 1o da Resolução ANS 566/2022.
4. Considerando a existência e a indicação de clínicas dentro da rede credenciada ou referenciada pela operadora e para o tratamento da parte autora, e afastado o quadro de urgência ou emergência, conforme definição da Resolução no. 1451/95 do Conselho Federal de Medicina – CFM, não é cabível o acolhimento da pretensão de reembolso e tratamento junto à clínica particular de livre escolha.
5. Se a negativa do plano de saúde foi legítima, inexistiu ato ilícito. Consequentemente, impossível falar em dano moral indenizável.
IV. DISPOSITIVO E TESE DE JULGAMENTO:
6. Recurso dos demandantes conhecidos e desprovidos.
7. Recurso da demandada conhecido e provido, a fim de reformar a sentença e julgar improcedentes os pedidos iniciais.
8. Tese de Julgamento: “1) O plano de saúde não está obrigado a reembolsar ou cobrir despesas médicas realizadas junto a profissionais fora da crede credenciada ou referenciada, exceto em situação de urgência, emergência ou quando inexistir profissional habilitado na rede credenciada. 2). A negativa de cobertura contratual nessas circunstâncias é legitima. Inexistindo ato ilícito, não há falar em responsabilidade civil, ou seja, em dano moral indenizável”.