Tribunal: TJDFT
Processo: 0704792-10.2021.8.07.0014
Órgão julgador: WALDIR LEÔNCIO LOPES JÚNIOR
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2025-04-01

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0704792-10.2021.8.07.0014 RECORRENTE: CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL RECORRIDO: J. A. G. R. C. REPRESENTANTE LEGAL: FLAVIO ALEXANDRE CORONEL VAZ DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Terceira Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: PROCESSO CIVIL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CONVÊNIO. RECUSA DE TRATAMENTO. AUTOGESTÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. TRATAMENTO MÉDICO. PRESCRIÇÃO MÉDICA EXPRESSA. ROL DA ANS. ENUMERAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. STJ. PRECEDENTE SEM CARÁTER VINCULANTE. COBERTURA SECURITÁRIA DEVIDA. CONTRATO. BOA-FÉ. FUNÇÃO SOCIAL. LEGÍTIMA EXPECTATIVA. DIREITO À SAÚDE E À VIDA. 1. A relação firmada entre as partes não está submetida aos ditames do direito consumerista porquanto a parte apelada/ré é uma entidade fechada que atua sob autogestão, aplicando-se, no caso, a ressalva final do enunciado n.o 608 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça, segundo o qual “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. 2. Ainda que inaplicável a normatização consumerista ao caso, incidem na dinâmica do ajuste firmado entre as partes as disposições da Lei n.o 9.656/98 e do Código Civil, notadamente quanto a este último no que se refere à função social e à boa-fé objetiva e os deveres anexos de lealdade, transparência, informação, colaboração para a manutenção da confiança e das expectativas legítimas que se irradiam nos contratos relacionados à saúde. 3. A Lei no 14.454/22 alterou a redação do artigo 10, § 13 da Lei no 9.656/98 no sentido de determinar que o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) pode ser excepcionado desde que cumpridas as diretrizes e requisitos legais. 4. Os contratos de assistência à saúde devem ser pautados pelos princípios da solidariedade, boa-fé e função social no que concernem às situações limites que podem render abalo direto à vida do consumidor, que não pode se ver desamparado diante da necessidade premente de tratamento indispensável capaz de preservar sua vida, visto que é imperioso o atendimento às suas legítimas expectativas quanto ao contrato e a adequação dos serviços prestados pelo plano de saúde (artigo 1o, inciso III, da Constituição Federal c/c artigos 421 e 422 do Código Civil). 5. A operadora de plano de saúde não pode restringir a liberdade do médico especialista responsável pela condução da terapêutica adequada ao caso clínico do paciente quando os métodos científicos são reconhecidamente validados no meio científico e permitidos pela legislação vigente, sendo indevida a recusa fundada na alegação única de que os procedimentos prescritos não possuem previsão contratual e não estão listados no rol da ANS, uma vez que este pode ser excepcionado nos termos da Lei no 14.454/22. 6. No caso de ofensa ao direito de personalidade do segurado por negativa indevida de cobertura pelo plano de saúde e de acordo com as circunstâncias fáticas, verifica-se cabível a indenização por dano moral. 7. Recurso conhecido e provido. A recorrente alega violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigo 10, inciso VII e §4o, da Lei 9.656/1998, sustentando que o plano de saúde não tem a obrigação de custear o tratamento com o método THERASUIT, porque o fornecimento de órtese e prótese não ligada a ato cirúrgico não está previsto no rol da ANS, além de possuir parecer desfavorável emitido pelo Núcleo de Apoio Técnico ao Poder Judiciário do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios (NATJU) e CFM. Defende a necessidade de valer os princípios do pacta sunt servanda, da função social do contrato e a boa-fé objetiva. Nesse sentido, aponta, ainda, divergência jurisprudencial com julgado do STJ; b) artigo 186 do Código Civil, argumentando que a negativa de custeio de procedimento não previsto em contrato e nem no rol da ANS não constitui ato ilícito, devendo ser afastada sua condenação ao pagamento de indenização por danos morais. Ao final, requer que as publicações sejam realizadas em nome do advogado RODRIGO DE SÁ QUEIROGA, OAB/DF 16.625 (ID 69474210). II – O recurso é tempestivo, preparo regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece prosseguir quanto à apontada ofensa aos artigos 10, inciso VII e §4o, da Lei 9.656/1998, e 186 do CC, bem como em relação à suposta divergência jurisprudencial, porquanto o acórdão impugnado encontra-se em perfeita sintonia com a orientação jurisprudencial da Corte Superior. A propósito, confira-se: DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE ÓRTESE CRANIANA. DANO MORAL. VALOR DA INDENIZAÇÃO. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. ENUNCIADO N. 7 E 83 DA SÚMULA DO STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME (...) 2. Na origem, julgou-se improcedente o recurso de apelação da agravante contra sentença que, em ação de obrigação de fazer e reparação de danos morais, determinou o fornecimento da órtese e fixou indenização por danos morais em R$ 10.000,00 (dez mil reais). II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 3. A questão em discussão consiste em saber se a negativa de cobertura de órtese craniana por plano de saúde, não ligada a ato cirúrgico, é abusiva e se enseja a condenação por danos morais. 4. Outra questão em discussão é a possibilidade de revisão do valor da indenização por danos morais fixado pelas instâncias ordinárias. III. RAZÕES DE DECIDIR 5. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça estabelece que planos de saúde devem custear órteses substitutivas de ato cirúrgico, como no caso em questão, para evitar procedimentos futuros mais invasivos. 6. A recusa ilegítima de cobertura para procedimento médico por parte da operadora de saúde enseja danos morais quando há agravamento da condição de dor ou abalo psicológico do paciente. 7. A revisão do valor da indenização por danos morais só é possível quando o montante é irrisório ou excessivo, o que não se verifica no presente caso, onde o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) foi considerado adequado. IV. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. (AgInt no AREsp n. 2.674.144/MA, relator Ministro Carlos Cini Marchionatti (Desembargador Convocado Tjrs), Terceira Turma, julgado em 17/2/2025, DJEN de 20/2/2025). Assim, deve incidir, na hipótese, o veto do enunciado 83 da Súmula do STJ, “aplicável ao recurso especial interposto tanto pela alínea "a" como pela alínea "c" do permissivo constitucional” (AgInt no REsp n. 1.798.907/RJ, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 21/10/2024, DJe de 4/11/2024). Ademais, para modificar as conclusões do acórdão combatido e concluir pela inexistência de danos morais indenizáveis, seria necessário o revolvimento do conjunto dos fatos e das provas constantes dos autos, o que faz incidir o enunciado 7 da Súmula do STJ: “Rever o entendimento do Tribunal a quo a respeito da configuração de danos morais indenizáveis em favor da recorrente demandaria o necessário reexame do acervo fático-probatório dos autos, o que encontra óbice na Súmula n. 7 do STJ” (AgInt nos EDcl no AREsp n. 2.624.182/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 11/11/2024, DJe de 13/11/2024). Por fim, determino que as publicações relativas à recorrente sejam realizadas em nome do advogado RODRIGO DE SÁ QUEIROGA, OAB/DF 16.625 (ID 69474210). III – Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A025

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0704792-10.2021.8.07.0014 RECORRENTE: CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL RECORRIDO: J. A. G. R. C. REPRESENTANTE LEGAL: FLAVIO ALEXANDRE CORONEL VAZ DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Terceira Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: PROCESSO CIVIL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CONVÊNIO. RECUSA DE TRATAMENTO. AUTOGESTÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. TRATAMENTO MÉDICO. PRESCRIÇÃO MÉDICA EXPRESSA. ROL DA ANS. ENUMERAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. STJ. PRECEDENTE SEM CARÁTER VINCULANTE. COBERTURA SECURITÁRIA DEVIDA. CONTRATO. BOA-FÉ. FUNÇÃO SOCIAL. LEGÍTIMA EXPECTATIVA. DIREITO À SAÚDE E À VIDA. 1. A relação firmada entre as partes não está submetida aos ditames do direito consumerista porquanto a parte apelada/ré é uma entidade fechada que atua sob autogestão, aplicando-se, no caso, a ressalva final do enunciado n.o 608 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça, segundo o qual “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. 2. Ainda que inaplicável a normatização consumerista ao caso, incidem na dinâmica do ajuste firmado entre as partes as disposições da Lei n.o 9.656/98 e do Código Civil, notadamente quanto a este último no que se refere à função social e à boa-fé objetiva e os deveres anexos de lealdade, transparência, informação, colaboração para a manutenção da confiança e das expectativas legítimas que se irradiam nos contratos relacionados à saúde. 3. A Lei no 14.454/22 alterou a redação do artigo 10, § 13 da Lei no 9.656/98 no sentido de determinar que o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) pode ser excepcionado desde que cumpridas as diretrizes e requisitos legais. 4. Os contratos de assistência à saúde devem ser pautados pelos princípios da solidariedade, boa-fé e função social no que concernem às situações limites que podem render abalo direto à vida do consumidor, que não pode se ver desamparado diante da necessidade premente de tratamento indispensável capaz de preservar sua vida, visto que é imperioso o atendimento às suas legítimas expectativas quanto ao contrato e a adequação dos serviços prestados pelo plano de saúde (artigo 1o, inciso III, da Constituição Federal c/c artigos 421 e 422 do Código Civil). 5. A operadora de plano de saúde não pode restringir a liberdade do médico especialista responsável pela condução da terapêutica adequada ao caso clínico do paciente quando os métodos científicos são reconhecidamente validados no meio científico e permitidos pela legislação vigente, sendo indevida a recusa fundada na alegação única de que os procedimentos prescritos não possuem previsão contratual e não estão listados no rol da ANS, uma vez que este pode ser excepcionado nos termos da Lei no 14.454/22. 6. No caso de ofensa ao direito de personalidade do segurado por negativa indevida de cobertura pelo plano de saúde e de acordo com as circunstâncias fáticas, verifica-se cabível a indenização por dano moral. 7. Recurso conhecido e provido. A recorrente alega violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigo 10, inciso VII e §4o, da Lei 9.656/1998, sustentando que o plano de saúde não tem a obrigação de custear o tratamento com o método THERASUIT, porque o fornecimento de órtese e prótese não ligada a ato cirúrgico não está previsto no rol da ANS, além de possuir parecer desfavorável emitido pelo Núcleo de Apoio Técnico ao Poder Judiciário do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios (NATJU) e CFM. Defende a necessidade de valer os princípios do pacta sunt servanda, da função social do contrato e a boa-fé objetiva. Nesse sentido, aponta, ainda, divergência jurisprudencial com julgado do STJ; b) artigo 186 do Código Civil, argumentando que a negativa de custeio de procedimento não previsto em contrato e nem no rol da ANS não constitui ato ilícito, devendo ser afastada sua condenação ao pagamento de indenização por danos morais. Ao final, requer que as publicações sejam realizadas em nome do advogado RODRIGO DE SÁ QUEIROGA, OAB/DF 16.625 (ID 69474210). II – O recurso é tempestivo, preparo regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece prosseguir quanto à apontada ofensa aos artigos 10, inciso VII e §4o, da Lei 9.656/1998, e 186 do CC, bem como em relação à suposta divergência jurisprudencial, porquanto o acórdão impugnado encontra-se em perfeita sintonia com a orientação jurisprudencial da Corte Superior. A propósito, confira-se: DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE ÓRTESE CRANIANA. DANO MORAL. VALOR DA INDENIZAÇÃO. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. ENUNCIADO N. 7 E 83 DA SÚMULA DO STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME (...) 2. Na origem, julgou-se improcedente o recurso de apelação da agravante contra sentença que, em ação de obrigação de fazer e reparação de danos morais, determinou o fornecimento da órtese e fixou indenização por danos morais em R$ 10.000,00 (dez mil reais). II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 3. A questão em discussão consiste em saber se a negativa de cobertura de órtese craniana por plano de saúde, não ligada a ato cirúrgico, é abusiva e se enseja a condenação por danos morais. 4. Outra questão em discussão é a possibilidade de revisão do valor da indenização por danos morais fixado pelas instâncias ordinárias. III. RAZÕES DE DECIDIR 5. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça estabelece que planos de saúde devem custear órteses substitutivas de ato cirúrgico, como no caso em questão, para evitar procedimentos futuros mais invasivos. 6. A recusa ilegítima de cobertura para procedimento médico por parte da operadora de saúde enseja danos morais quando há agravamento da condição de dor ou abalo psicológico do paciente. 7. A revisão do valor da indenização por danos morais só é possível quando o montante é irrisório ou excessivo, o que não se verifica no presente caso, onde o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) foi considerado adequado. IV. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. (AgInt no AREsp n. 2.674.144/MA, relator Ministro Carlos Cini Marchionatti (Desembargador Convocado Tjrs), Terceira Turma, julgado em 17/2/2025, DJEN de 20/2/2025). Assim, deve incidir, na hipótese, o veto do enunciado 83 da Súmula do STJ, “aplicável ao recurso especial interposto tanto pela alínea "a" como pela alínea "c" do permissivo constitucional” (AgInt no REsp n. 1.798.907/RJ, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 21/10/2024, DJe de 4/11/2024). Ademais, para modificar as conclusões do acórdão combatido e concluir pela inexistência de danos morais indenizáveis, seria necessário o revolvimento do conjunto dos fatos e das provas constantes dos autos, o que faz incidir o enunciado 7 da Súmula do STJ: “Rever o entendimento do Tribunal a quo a respeito da configuração de danos morais indenizáveis em favor da recorrente demandaria o necessário reexame do acervo fático-probatório dos autos, o que encontra óbice na Súmula n. 7 do STJ” (AgInt nos EDcl no AREsp n. 2.624.182/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 11/11/2024, DJe de 13/11/2024). Por fim, determino que as publicações relativas à recorrente sejam realizadas em nome do advogado RODRIGO DE SÁ QUEIROGA, OAB/DF 16.625 (ID 69474210). III – Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A025