Tribunal: TJDFT
Processo: 0700999-97.2024.8.07.0001
Órgão julgador: ROBERTO FREITAS FILHO
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-04-10
Data de publicação: 2025-04-30

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS PÓS CIRURGIA BARIÁTRICA. OBRIGAÇÃO DE COBERTURA DOS PROCEDIMENTOS REPARADORES. DANOS MORAIS. CABIMENTO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. Caso em exame.
1. Cuida-se de apelação cível interposta pela Ré contra sentença proferida em ação de obrigação de fazer (cobertura de cirurgia plástica pós bariátrica) e indenização por danos morais, a qual foi julgada procedente.
II. Questão em discussão.
2. A controvérsia recursal consiste em analisar a obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde da cirurgia pleiteada pela Autora após a realização da bariátrica, e o cabimento de indenização por danos morais.
III. Razões de decidir.
3. O Superior Tribunal de Justiça fixou tese sobre o assunto objeto dos autos, no Tema 1.069: (i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente póscirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnicoassistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.
3.1. De acordo com a prova pericial produzida nos autos, tem-se que os procedimentos cirúrgicos indicados pelo médico assistente da Apelada, exceto as lipoenxertias glúteas, possuem caráter reparador/funcional.
3.2. A negativa de cobertura do plano de saúde sem uma mínima análise técnica sobre o caráter reparador da cirurgia, além de violar o que dispõe o Tema 1.069 do STJ, causou à Autora danos morais.
3.3. A indenização fixada em R$ 5.000,00, está consentânea com o montante arbitrado por este Tribunal em casos similares (Acórdão 1925740, 0720131-82.2020.8.07.0001, Relator(a): MARIA DE LOURDES ABREU, 3a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 19/09/2024, publicado no DJe: 24/10/2024.).
IV. Dispositivo e tese.
4. Recurso conhecido e parcialmente provido, apenas para afastar a condenação da Apelante à cobertura do procedimento lipoenxertia glútea.
Tese de julgamento: “De acordo com o Tema 1.069 do STJ, é obrigatória a cobertura pelo plano de saúde de cirurgia plástica de caráter reparador após bariátrica. É devida indenização por danos morais em caso de recusa de cobertura pelo plano de saúde sem prévia análise técnica acerca do caráter reparador ou estético dos procedimentos cirúrgicos pleiteados”.
__________
Dispositivos relevantes citados: Resolução Normativa 465/2021 da ANS; e art. 373, II, do CPC.
Jurisprudência relevante citada: Tema 1.069 do STJ.

Inteiro teor:
DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS PÓS CIRURGIA BARIÁTRICA. OBRIGAÇÃO DE COBERTURA DOS PROCEDIMENTOS REPARADORES. DANOS MORAIS. CABIMENTO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. Caso em exame.
1. Cuida-se de apelação cível interposta pela Ré contra sentença proferida em ação de obrigação de fazer (cobertura de cirurgia plástica pós bariátrica) e indenização por danos morais, a qual foi julgada procedente.
II. Questão em discussão.
2. A controvérsia recursal consiste em analisar a obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde da cirurgia pleiteada pela Autora após a realização da bariátrica, e o cabimento de indenização por danos morais.
III. Razões de decidir.
3. O Superior Tribunal de Justiça fixou tese sobre o assunto objeto dos autos, no Tema 1.069: (i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente póscirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnicoassistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.
3.1. De acordo com a prova pericial produzida nos autos, tem-se que os procedimentos cirúrgicos indicados pelo médico assistente da Apelada, exceto as lipoenxertias glúteas, possuem caráter reparador/funcional.
3.2. A negativa de cobertura do plano de saúde sem uma mínima análise técnica sobre o caráter reparador da cirurgia, além de violar o que dispõe o Tema 1.069 do STJ, causou à Autora danos morais.
3.3. A indenização fixada em R$ 5.000,00, está consentânea com o montante arbitrado por este Tribunal em casos similares (Acórdão 1925740, 0720131-82.2020.8.07.0001, Relator(a): MARIA DE LOURDES ABREU, 3a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 19/09/2024, publicado no DJe: 24/10/2024.).
IV. Dispositivo e tese.
4. Recurso conhecido e parcialmente provido, apenas para afastar a condenação da Apelante à cobertura do procedimento lipoenxertia glútea.
Tese de julgamento: “De acordo com o Tema 1.069 do STJ, é obrigatória a cobertura pelo plano de saúde de cirurgia plástica de caráter reparador após bariátrica. É devida indenização por danos morais em caso de recusa de cobertura pelo plano de saúde sem prévia análise técnica acerca do caráter reparador ou estético dos procedimentos cirúrgicos pleiteados”.
__________
Dispositivos relevantes citados: Resolução Normativa 465/2021 da ANS; e art. 373, II, do CPC.
Jurisprudência relevante citada: Tema 1.069 do STJ.