Tribunal: TJDFT
Processo: 0701740-09.2025.8.07.0000
Órgão julgador: SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-04-15
Data de publicação: 2025-05-08

Ementa:
Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. PLANO DE SAÚDE. DOENÇA PREEXISTENTE. RECUSA DE COBERTURA. AUSÊNCIA DE EXAMES MÉDICOS PRÉVIOS OU COMPROVAÇÃO DE MÁ-FÉ. IMPOSSIBILIDADE DE NEGATIVA DE CUSTEIO. RECURSO NÃO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de Instrumento interposto contra decisão que indeferiu tutela de urgência na qual se pleiteava a isenção do custeio de tratamento médico de segurada sob alegação de doença preexistente não declarada.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) determinar se há evidências de má-fé na omissão da doença preexistente pela segurada no momento da contratação do plano de saúde; e (ii) estabelecer se a operadora do plano pode recusar a cobertura sem a exigência de exames médicos prévios ou comprovação inequívoca da fraude.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A Súmula 609 do STJ estabelece que a recusa de cobertura sob alegação de doença preexistente é ilícita quando não houver exigência de exames médicos prévios à contratação ou comprovação de má-fé do segurado.
4. O relatório médico apresentado pela operadora apenas sugere uma data provável para o início da condição da segurada, sem caracterizar de forma inequívoca que havia diagnóstico anterior à adesão ao plano.
5. A ausência de evidências concretas de má-fé impede a seguradora de negar a cobertura, impondo-se a necessidade de dilação probatória e contraditório para eventual demonstração da alegada fraude.
6. A suspensão do custeio do tratamento pode causar danos irreparáveis à segurada, justificando a manutenção da cobertura até a decisão final do mérito.
IV. DISPOSITIVO E TESE
7. Recurso desprovido.

Tese de julgamento:
1. A recusa de cobertura por doença preexistente é ilícita se não houver exigência de exames médicos prévios à contratação ou prova inequívoca de má-fé do segurado.
2. A mera indicação de uma possível data de início da condição médica não constitui prova suficiente para caracterizar fraude na adesão ao plano de saúde.
3. Diante da inexistência de evidências concretas de má-fé, impõe-se a cobertura do tratamento até a devida instrução probatória.

Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 300; Lei 13.140/2015, art. 2o, § 2o. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 609; TJDFT, Acórdão 1923908, 0724730-28.2024.8.07.0000, Rel. Des. Getúlio de Moraes Oliveira, 7a Turma Cível, j. 18/09/2024, DJe 02/10/2024.

Inteiro teor:
Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. PLANO DE SAÚDE. DOENÇA PREEXISTENTE. RECUSA DE COBERTURA. AUSÊNCIA DE EXAMES MÉDICOS PRÉVIOS OU COMPROVAÇÃO DE MÁ-FÉ. IMPOSSIBILIDADE DE NEGATIVA DE CUSTEIO. RECURSO NÃO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de Instrumento interposto contra decisão que indeferiu tutela de urgência na qual se pleiteava a isenção do custeio de tratamento médico de segurada sob alegação de doença preexistente não declarada.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) determinar se há evidências de má-fé na omissão da doença preexistente pela segurada no momento da contratação do plano de saúde; e (ii) estabelecer se a operadora do plano pode recusar a cobertura sem a exigência de exames médicos prévios ou comprovação inequívoca da fraude.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A Súmula 609 do STJ estabelece que a recusa de cobertura sob alegação de doença preexistente é ilícita quando não houver exigência de exames médicos prévios à contratação ou comprovação de má-fé do segurado.
4. O relatório médico apresentado pela operadora apenas sugere uma data provável para o início da condição da segurada, sem caracterizar de forma inequívoca que havia diagnóstico anterior à adesão ao plano.
5. A ausência de evidências concretas de má-fé impede a seguradora de negar a cobertura, impondo-se a necessidade de dilação probatória e contraditório para eventual demonstração da alegada fraude.
6. A suspensão do custeio do tratamento pode causar danos irreparáveis à segurada, justificando a manutenção da cobertura até a decisão final do mérito.
IV. DISPOSITIVO E TESE
7. Recurso desprovido.

Tese de julgamento:
1. A recusa de cobertura por doença preexistente é ilícita se não houver exigência de exames médicos prévios à contratação ou prova inequívoca de má-fé do segurado.
2. A mera indicação de uma possível data de início da condição médica não constitui prova suficiente para caracterizar fraude na adesão ao plano de saúde.
3. Diante da inexistência de evidências concretas de má-fé, impõe-se a cobertura do tratamento até a devida instrução probatória.

Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 300; Lei 13.140/2015, art. 2o, § 2o. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 609; TJDFT, Acórdão 1923908, 0724730-28.2024.8.07.0000, Rel. Des. Getúlio de Moraes Oliveira, 7a Turma Cível, j. 18/09/2024, DJe 02/10/2024.