Tribunal: TJDFT
Processo: 0710455-20.2024.8.07.0018
Órgão julgador: MARILIA DE AVILA E SILVA SAMPAIO
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2025-08-06
Data de publicação: 2025-08-19

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL DE FAZENDA PÚBLICA. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE MEDICAMENTO NECESSÁRIO À PRESERVAÇÃO DA SAÚDE E VIDA DA SEGURADA. CABIMENTO. BOA-FÉ. INDICAÇÃO MÉDICA. OBEDIÊNCIA À FINALIDADE PRECÍPUA DO CONTRATO. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
I. Trata-se de recurso inominado interposto pelo INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA A SAÚDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL - INAS em face de sentença que julgou procedente o pedido para “(i) confirmar a decisão que deferiu a tutela de urgência e determinou o fornecimento do medicamento osimertinibe, nos termos do relatório médico, no prazo de 24 (vinte e quatro) horas contadas da intimação da decisão de id. 200614241, sob pena de sequestro de verba pública via SISBAJUD para efetivação da ordem, garantido o desconto de coparticipação em favor da parte requerida; e (ii) condenar o INAS/DF ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de danos morais.” Afirma que a recusa foi legítima porque o procedimento não está de acordo com as Diretrizes de Utilização do plano e nem há recomendação do CONITEC para o seu uso. Afirma ainda que há contradição entre o laudo particular juntado pelo autor e o produzido pelo plano de saúde. Sustenta ainda que não há dano moral a ser compensado. Ao final, requer o provimento do recurso e a reforma a sentença para improcedência do pedido. Contrarrazões não apresentadas.
II. Recurso cabível e tempestivo. Preparo isento.
III. Com efeito, o Código de Defesa do Consumidor não se aplica à relação jurídica existente entre a operadora de plano de saúde na modalidade de autogestão e seus participantes, nos termos da Súmula 608 do STJ. Ainda que não se aplique o CDC, a análise do caso deve levar em conta princípios há muito consagrados na doutrina e jurisprudência, a exemplo da boa-fé e seus deveres anexos, a função social do contrato e a dignidade da pessoa humana.
IV. “A cláusula geral de boa-fé objetiva, implícita em nosso ordenamento antes da vigência do CDC e do CC/2002, mas explicitada a partir desses marcos legislativos, vem sendo entendida como um dever de conduta que impõe lealdade aos contratantes e também como um limite ao exercício abusivo de direitos. É justamente nessa função limitativa que a cláusula geral tem importância para a presente lide. O direito subjetivo assegurado em contrato não pode ser exercido de forma a subtrair do negócio sua finalidade precípua. Trazendo a regra geral à hipótese controvertida, pode-se perguntar se é legítimo impor ao segurado a realização de determinado procedimento cirúrgico que lhe assegure apenas meia saúde, de forma que ele continue ainda parcialmente convalescente. A resposta é negativa. Limita-se o exercício do inadmissível de posições jurídicas e que, se levadas à cabo, frustrariam a própria finalidade do contrato.” (REsp n. 735.168/RJ, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 11/3/2008, DJe de 26/3/2008.).
V. O tratamento foi prescrito pelo médico assistente do paciente, ID 72291858, no qual relata que o autor, “SOLICITO BASEADO EM NOVA AVALIAÇÃO GENÉTICA DISPONIBILIZADA APENAS EM 11.06.24 TERAPIA ANTI-EGFR DEVIDO EVIDÊNCIA DE MUTAÇÃO DO EGFR COM DELEÇÕES DO EXON 19. Diante deste cenário em paciente com CÂNCER DE PULMÃO NÃO PEQUENAS CÉLULAS EC lV EGFR MUTADO solicito baseado no estudo FLAURA tratamento paliativo de 1a linha com OSIRMETINIBE 80 mg VO, 1x/dia" progressão de doença ou toxicidade limitante..”
VI. Cumpre observar que a tese defendida pela recorrente não merece prosperar. Isso porque, conforme já decidiu o c. Superior Tribunal de Justiça, por ocasião do julgamento do REsp 668.261/SP, de Relatoria do e. Ministro CARLOS ALBERTO MENEZES DIREITO, o plano de saúde pode até estabelecer a exclusão de doenças da cobertura oferecida pelo plano, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser realizado para a cura, sob pena de caracterizar a abusividade da cláusula contratual e de desvirtuar a assistência à saúde. Não pode o paciente, em razão de cláusula limitativa, ser impedido de receber tratamento necessário ao suporte da doença coberta, competindo ao médico assistente a definição do tratamento, não ao plano de saúde.
VII. Além disso, há parecer favorável do NATJUS/TJDFT a respeito da utilização do medicamento para a enfermidade da parte autora. Confira-se: Nota Técnica 1149 (...) 1.4. Diagnóstico: Câncer de pulmão metastático – CID: C34. 1.5. Meios confirmatórios do diagnóstico já realizados: Foram citados em relatório médico os exames histopatológicos e genético para EGFR – pesquisa de mutação positiva para o éxon 20 (T790M). Anexado exame de tomografia de tórax mostrando a lesão tumoral avançada. (...) 9. CONCLUSÕES: (...) Pelas informações apresentadas no processo, a paciente apresenta um carcinoma de pulmão não-pequenas células com metástases a distância (estágio clínico IV), que apresentou progressão após QT padrão de primeira linha, evoluindo com necessidade de terapia paliativa, com terapia alvo para mutação do EGFR com Anti-EGFR (Gefitinib) de primeira geração, porém com falência; foi rebiopsiado, mostrando mutação no gene EGFR - dessa vez no exón 20 (T790M), com isso havendo indicação pela bula do uso da terapia alvo a base de OSIMERTINIBE – anti-EGFR de terceira geração.”
VIII. Indevida, portanto, a negativa de cobertura, razão pela qual é cabível a condenação da ré na obrigação de custear o tratamento indicado, nos termos da sentença.
IX. Há conduta abusiva perpetrada pela operadora do plano de saúde que nega autorização de tratamento destinado à preservação de saúde do beneficiário, apta a ensejar a condenação ao pagamento de compensação por danos morais, porquanto agrava o estado de abalo psicológico e de angústia sofrido por alguém que já se encontra aflito com problemas graves de saúde.
X. O valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) arbitrado mostra-se razoável e proporcional ao caso. A propósito, as Turmas Recursais consolidaram entendimento no sentido de que o valor da indenização é fixado na origem, pelo juiz a quem incumbe o julgamento da causa, somente se admitindo a modificação do quantum na via recursal, se demonstrado que a sentença esteve dissociada dos parâmetros que ensejaram sua valoração, o que não foi comprovado na situação concreta ora sob exame.
XI. RECURSO CONHECIDO e NÃO PROVIDO.
XII. Sem honorários ante a ausência de recorrente vencido.
XIII. A súmula de julgamento servirá de acórdão, nos termos do art. 46 da Lei no 9.099/95.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL DE FAZENDA PÚBLICA. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE MEDICAMENTO NECESSÁRIO À PRESERVAÇÃO DA SAÚDE E VIDA DA SEGURADA. CABIMENTO. BOA-FÉ. INDICAÇÃO MÉDICA. OBEDIÊNCIA À FINALIDADE PRECÍPUA DO CONTRATO. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
I. Trata-se de recurso inominado interposto pelo INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA A SAÚDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL - INAS em face de sentença que julgou procedente o pedido para “(i) confirmar a decisão que deferiu a tutela de urgência e determinou o fornecimento do medicamento osimertinibe, nos termos do relatório médico, no prazo de 24 (vinte e quatro) horas contadas da intimação da decisão de id. 200614241, sob pena de sequestro de verba pública via SISBAJUD para efetivação da ordem, garantido o desconto de coparticipação em favor da parte requerida; e (ii) condenar o INAS/DF ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de danos morais.” Afirma que a recusa foi legítima porque o procedimento não está de acordo com as Diretrizes de Utilização do plano e nem há recomendação do CONITEC para o seu uso. Afirma ainda que há contradição entre o laudo particular juntado pelo autor e o produzido pelo plano de saúde. Sustenta ainda que não há dano moral a ser compensado. Ao final, requer o provimento do recurso e a reforma a sentença para improcedência do pedido. Contrarrazões não apresentadas.
II. Recurso cabível e tempestivo. Preparo isento.
III. Com efeito, o Código de Defesa do Consumidor não se aplica à relação jurídica existente entre a operadora de plano de saúde na modalidade de autogestão e seus participantes, nos termos da Súmula 608 do STJ. Ainda que não se aplique o CDC, a análise do caso deve levar em conta princípios há muito consagrados na doutrina e jurisprudência, a exemplo da boa-fé e seus deveres anexos, a função social do contrato e a dignidade da pessoa humana.
IV. “A cláusula geral de boa-fé objetiva, implícita em nosso ordenamento antes da vigência do CDC e do CC/2002, mas explicitada a partir desses marcos legislativos, vem sendo entendida como um dever de conduta que impõe lealdade aos contratantes e também como um limite ao exercício abusivo de direitos. É justamente nessa função limitativa que a cláusula geral tem importância para a presente lide. O direito subjetivo assegurado em contrato não pode ser exercido de forma a subtrair do negócio sua finalidade precípua. Trazendo a regra geral à hipótese controvertida, pode-se perguntar se é legítimo impor ao segurado a realização de determinado procedimento cirúrgico que lhe assegure apenas meia saúde, de forma que ele continue ainda parcialmente convalescente. A resposta é negativa. Limita-se o exercício do inadmissível de posições jurídicas e que, se levadas à cabo, frustrariam a própria finalidade do contrato.” (REsp n. 735.168/RJ, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 11/3/2008, DJe de 26/3/2008.).
V. O tratamento foi prescrito pelo médico assistente do paciente, ID 72291858, no qual relata que o autor, “SOLICITO BASEADO EM NOVA AVALIAÇÃO GENÉTICA DISPONIBILIZADA APENAS EM 11.06.24 TERAPIA ANTI-EGFR DEVIDO EVIDÊNCIA DE MUTAÇÃO DO EGFR COM DELEÇÕES DO EXON 19. Diante deste cenário em paciente com CÂNCER DE PULMÃO NÃO PEQUENAS CÉLULAS EC lV EGFR MUTADO solicito baseado no estudo FLAURA tratamento paliativo de 1a linha com OSIRMETINIBE 80 mg VO, 1x/dia" progressão de doença ou toxicidade limitante..”
VI. Cumpre observar que a tese defendida pela recorrente não merece prosperar. Isso porque, conforme já decidiu o c. Superior Tribunal de Justiça, por ocasião do julgamento do REsp 668.261/SP, de Relatoria do e. Ministro CARLOS ALBERTO MENEZES DIREITO, o plano de saúde pode até estabelecer a exclusão de doenças da cobertura oferecida pelo plano, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser realizado para a cura, sob pena de caracterizar a abusividade da cláusula contratual e de desvirtuar a assistência à saúde. Não pode o paciente, em razão de cláusula limitativa, ser impedido de receber tratamento necessário ao suporte da doença coberta, competindo ao médico assistente a definição do tratamento, não ao plano de saúde.
VII. Além disso, há parecer favorável do NATJUS/TJDFT a respeito da utilização do medicamento para a enfermidade da parte autora. Confira-se: Nota Técnica 1149 (...) 1.4. Diagnóstico: Câncer de pulmão metastático – CID: C34. 1.5. Meios confirmatórios do diagnóstico já realizados: Foram citados em relatório médico os exames histopatológicos e genético para EGFR – pesquisa de mutação positiva para o éxon 20 (T790M). Anexado exame de tomografia de tórax mostrando a lesão tumoral avançada. (...) 9. CONCLUSÕES: (...) Pelas informações apresentadas no processo, a paciente apresenta um carcinoma de pulmão não-pequenas células com metástases a distância (estágio clínico IV), que apresentou progressão após QT padrão de primeira linha, evoluindo com necessidade de terapia paliativa, com terapia alvo para mutação do EGFR com Anti-EGFR (Gefitinib) de primeira geração, porém com falência; foi rebiopsiado, mostrando mutação no gene EGFR - dessa vez no exón 20 (T790M), com isso havendo indicação pela bula do uso da terapia alvo a base de OSIMERTINIBE – anti-EGFR de terceira geração.”
VIII. Indevida, portanto, a negativa de cobertura, razão pela qual é cabível a condenação da ré na obrigação de custear o tratamento indicado, nos termos da sentença.
IX. Há conduta abusiva perpetrada pela operadora do plano de saúde que nega autorização de tratamento destinado à preservação de saúde do beneficiário, apta a ensejar a condenação ao pagamento de compensação por danos morais, porquanto agrava o estado de abalo psicológico e de angústia sofrido por alguém que já se encontra aflito com problemas graves de saúde.
X. O valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) arbitrado mostra-se razoável e proporcional ao caso. A propósito, as Turmas Recursais consolidaram entendimento no sentido de que o valor da indenização é fixado na origem, pelo juiz a quem incumbe o julgamento da causa, somente se admitindo a modificação do quantum na via recursal, se demonstrado que a sentença esteve dissociada dos parâmetros que ensejaram sua valoração, o que não foi comprovado na situação concreta ora sob exame.
XI. RECURSO CONHECIDO e NÃO PROVIDO.
XII. Sem honorários ante a ausência de recorrente vencido.
XIII. A súmula de julgamento servirá de acórdão, nos termos do art. 46 da Lei no 9.099/95.