Tribunal: TJDFT
Processo: 0735404-31.2025.8.07.0000
Órgão julgador: FLÁVIO FERNANDO ALMEIDA DA FONSECA
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-10-16
Data de publicação: 2025-11-06

Ementa:
DIREITO DA SAÚDE E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. REQUISITOS. PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DA DEMORA. PLANO DE SAÚDE. RECURSAL DE TRATAMENTO. PROCEDIMENTO MÉDICO. VISCOSSUPLEMENTAÇÃO. GONARTROSE BILATERAL GRAVE. BENEFICIÁRIA IDOSA. NEGATIVA DE COBERTURA. PRESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO PELO MÉDICO RESPONSÁVEL. RECURSO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que indeferiu tutela de urgência para compelir o plano de saúde a autorizar e custear procedimento de viscossuplementação no joelho de beneficiária idosa portadora de gonartrose bilateral grave com condropatia patelar e troclear grau IV, prescrito por médico especialista após insucesso do tratamento conservador, sendo a cobertura negada pelo plano de saúde com base em protocolo que limita a autorização apenas a pacientes com menos de 60 anos.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em determinar se estão presentes os requisitos autorizadores da tutela de urgência para compelir plano de saúde a custear procedimento de viscossuplementação em favor de beneficiária idosa portadora de gonartrose grave.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A Lei 9.656/1998, em seu artigo 12, inciso I, alínea "b", determina que planos com cobertura ambulatorial devem cobrir "serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente".
4. A probabilidade do direito resta evidenciada pela indicação médica específica fundamentada em relatórios especializados e exames de ressonância magnética que comprovam gonartrose bilateral grave com condropatia grau IV, bem como pelo insucesso do tratamento conservador prévio.
5. O perigo de dano se manifesta no risco de agravamento progressivo da degeneração articular, perpetuação do sofrimento, dependência de opioides e possível necessidade de intervenção cirúrgica de maior complexidade (artroplastia total de joelho), conforme alertado no relatório médico.
6. A análise da urgência deve considerar a natureza objetiva do bem jurídico tutelado e o risco concreto de agravamento do quadro clínico, comprovada, no caso, a progressividade natural da comorbidade e o sofrimento continuado causado pela negativa do plano de saúde.
IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Agravo de instrumento provido.

Tese de julgamento: 1. A negativa de cobertura de viscossuplementação para paciente com comorbidade grave no joelho baseada, exclusivamente, em critério etário é arbitrária quando há indicação médica fundamentada e insucesso do tratamento conservador. 2. Estão presentes os requisitos para tutela de urgência em casos de gonartrose grave quando demonstrado o risco de agravamento progressivo e necessidade de intervenção cirúrgica mais complexa. 3. A urgência objetiva em casos médicos caracteriza-se pelo risco concreto ao bem jurídico saúde, independentemente do lapso temporal entre prescrição e requerimento administrativo.

Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 300, 995, parágrafo único, e 1.019, I; Lei 9.656/1998, art. 12, I, "b".

Inteiro teor:
DIREITO DA SAÚDE E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. REQUISITOS. PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DA DEMORA. PLANO DE SAÚDE. RECURSAL DE TRATAMENTO. PROCEDIMENTO MÉDICO. VISCOSSUPLEMENTAÇÃO. GONARTROSE BILATERAL GRAVE. BENEFICIÁRIA IDOSA. NEGATIVA DE COBERTURA. PRESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO PELO MÉDICO RESPONSÁVEL. RECURSO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que indeferiu tutela de urgência para compelir o plano de saúde a autorizar e custear procedimento de viscossuplementação no joelho de beneficiária idosa portadora de gonartrose bilateral grave com condropatia patelar e troclear grau IV, prescrito por médico especialista após insucesso do tratamento conservador, sendo a cobertura negada pelo plano de saúde com base em protocolo que limita a autorização apenas a pacientes com menos de 60 anos.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em determinar se estão presentes os requisitos autorizadores da tutela de urgência para compelir plano de saúde a custear procedimento de viscossuplementação em favor de beneficiária idosa portadora de gonartrose grave.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A Lei 9.656/1998, em seu artigo 12, inciso I, alínea "b", determina que planos com cobertura ambulatorial devem cobrir "serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente".
4. A probabilidade do direito resta evidenciada pela indicação médica específica fundamentada em relatórios especializados e exames de ressonância magnética que comprovam gonartrose bilateral grave com condropatia grau IV, bem como pelo insucesso do tratamento conservador prévio.
5. O perigo de dano se manifesta no risco de agravamento progressivo da degeneração articular, perpetuação do sofrimento, dependência de opioides e possível necessidade de intervenção cirúrgica de maior complexidade (artroplastia total de joelho), conforme alertado no relatório médico.
6. A análise da urgência deve considerar a natureza objetiva do bem jurídico tutelado e o risco concreto de agravamento do quadro clínico, comprovada, no caso, a progressividade natural da comorbidade e o sofrimento continuado causado pela negativa do plano de saúde.
IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Agravo de instrumento provido.

Tese de julgamento: 1. A negativa de cobertura de viscossuplementação para paciente com comorbidade grave no joelho baseada, exclusivamente, em critério etário é arbitrária quando há indicação médica fundamentada e insucesso do tratamento conservador. 2. Estão presentes os requisitos para tutela de urgência em casos de gonartrose grave quando demonstrado o risco de agravamento progressivo e necessidade de intervenção cirúrgica mais complexa. 3. A urgência objetiva em casos médicos caracteriza-se pelo risco concreto ao bem jurídico saúde, independentemente do lapso temporal entre prescrição e requerimento administrativo.

Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 300, 995, parágrafo único, e 1.019, I; Lei 9.656/1998, art. 12, I, "b".