Tribunal: TJDFT
Processo: 0709565-35.2024.8.07.0001
Órgão julgador: ALFEU MACHADO
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-03-06
Data de publicação: 2025-03-27

Ementa:
PROCESSUAL CIVIL E CIVIL. CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE INTERNAÇÃO. CARÊNCIA. EMERGÊNCIA/URGÊNCIA. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. APELAÇÃO DESPROVIDA.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos autorais, condenando-se a requerida a autorizar e custear a internação da autora, bem como pagar a esta compensação por danos morais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em saber se: (i) o plano de saúde pode negar cobertura a beneficiário em situação de emergência/urgência, sob a justificativa de se encontrar em carência e (ii) se a negativa de cobertura, nesse caso, tem o condão de gerar danos morais e ensejar a sua compensação.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Nas hipóteses de o beneficiário se encontrar em situação de urgência/emergência, o plano de saúde não pode recusar a cobertura ou impor qualquer limitação temporal, com base em carência, conforme preconizam o art. 35-C, I, da Lei no 9656/98 e a Súmula 597 do STJ.
4. A recusa injustificada de cobertura pelo plano de saúde gera dano moral passível de compensação.
IV. DISPOSITIVO E TESE
5. Apelação cível conhecida e desprovida.
Tese de julgamento:
1. "É devida a cobertura para beneficiário que se encontre em situação de urgência/emergência, não cabendo a recusa com base em carência, tampouco a imposição de limitação temporal para a internação".
2. "A indevida recusa a cobertura a tratamento de beneficiário que se encontra em situação de urgência/emergência gera dano moral, passível de compensação”.
Dispositivos relevantes citados:
Lei no 9656/1998: arts. 12, V, c e 35-C, I.
CC: arts. 186; 187; 389; 422; 475 e 927.
Jurisprudência relevante citada:
STJ: Súmula 597; AgInt no AREsp n. 2.733.383/RN, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 16/12/2024, DJEN de 20/12/2024 e AgInt no AREsp n. 2.502.966/CE, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 9/12/2024.
TJDFT: APC 0729352-84.2023.8.07.0001, Relator(a): SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO, 6a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 18/12/2024; APC 0714705-75.2023.8.07.0004, Relator(a): ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA, 6a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 13/11/2024; APC 0738172-92.2023.8.07.0001, Relator(a): ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA, 6a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 25/09/2024; 0740067-82.2023.8.07.0003, Relator(a): VERA ANDRIGHI, Relator(a) Designado(a): SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO, 6a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 31/07/2024 e APC 0721181-41.2023.8.07.0001, Relator(a): LEONARDO ROSCOE BESSA, 6a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 15/02/2024.

Inteiro teor:
PROCESSUAL CIVIL E CIVIL. CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE INTERNAÇÃO. CARÊNCIA. EMERGÊNCIA/URGÊNCIA. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. APELAÇÃO DESPROVIDA.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos autorais, condenando-se a requerida a autorizar e custear a internação da autora, bem como pagar a esta compensação por danos morais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em saber se: (i) o plano de saúde pode negar cobertura a beneficiário em situação de emergência/urgência, sob a justificativa de se encontrar em carência e (ii) se a negativa de cobertura, nesse caso, tem o condão de gerar danos morais e ensejar a sua compensação.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Nas hipóteses de o beneficiário se encontrar em situação de urgência/emergência, o plano de saúde não pode recusar a cobertura ou impor qualquer limitação temporal, com base em carência, conforme preconizam o art. 35-C, I, da Lei no 9656/98 e a Súmula 597 do STJ.
4. A recusa injustificada de cobertura pelo plano de saúde gera dano moral passível de compensação.
IV. DISPOSITIVO E TESE
5. Apelação cível conhecida e desprovida.
Tese de julgamento:
1. "É devida a cobertura para beneficiário que se encontre em situação de urgência/emergência, não cabendo a recusa com base em carência, tampouco a imposição de limitação temporal para a internação".
2. "A indevida recusa a cobertura a tratamento de beneficiário que se encontra em situação de urgência/emergência gera dano moral, passível de compensação”.
Dispositivos relevantes citados:
Lei no 9656/1998: arts. 12, V, c e 35-C, I.
CC: arts. 186; 187; 389; 422; 475 e 927.
Jurisprudência relevante citada:
STJ: Súmula 597; AgInt no AREsp n. 2.733.383/RN, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 16/12/2024, DJEN de 20/12/2024 e AgInt no AREsp n. 2.502.966/CE, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 9/12/2024.
TJDFT: APC 0729352-84.2023.8.07.0001, Relator(a): SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO, 6a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 18/12/2024; APC 0714705-75.2023.8.07.0004, Relator(a): ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA, 6a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 13/11/2024; APC 0738172-92.2023.8.07.0001, Relator(a): ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA, 6a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 25/09/2024; 0740067-82.2023.8.07.0003, Relator(a): VERA ANDRIGHI, Relator(a) Designado(a): SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO, 6a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 31/07/2024 e APC 0721181-41.2023.8.07.0001, Relator(a): LEONARDO ROSCOE BESSA, 6a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 15/02/2024.