Tribunal: TJDFT
Processo: 0704383-50.2024.8.07.0007
Órgão julgador: FÁBIO EDUARDO MARQUES
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-08-07
Data de publicação: 2025-08-20

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO. PLANO DE SAÚDE COLETIVO EMPRESARIAL. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. CARÁTER EMERGENCIAL. NEGATIVA DE COBERTURA. RECURSO PROVIDO.
I. Caso em exame
1. Apelação cível interposta contra a sentença que julgou improcedentes os pedidos deduzidos na inicial para declarar a inexistência de débito relativo à prestação de serviços hospitalares e condenar a parte ré ao pagamento de dano moral.
II. Questão em discussão
2. A questão em discussão trata da possibilidade de cobrança dos serviços hospitalares prestados, à míngua de autorização pelo plano de saúde em razão de divergência de informações e indícios de fraude praticada pela estipulante.
III. Razões de decidir
3. É obrigatória a cobertura do atendimento pelos planos de saúde nos casos de emergência ou urgência, sendo indevida a recusa de cobertura de tratamento médico e de internação pelo plano de saúde (artigo 35-C da Lei n. 9.656/98).
4. No caso, a cobertura da assistência médica, prescrita para tratar, em regime emergencial, paciente idosa e potencialmente impedir risco de complicações à sua integridade física, não pode ficar sobrestada em razão de divergência de dados cadastrais e indícios de fraude praticada pela estipulante, sobretudo porque não demonstrado que segurada concorreu para o ilícito.
IV. Dispositivo
5. Apelação cível conhecida e provida.
_____________
Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/98, art. 35-C.
Jurisprudência relevante citada: TJDFT, APC 0004767-19.2017.8.07.0001, Rel. Des. JOSÉ DIVINO, 6a TURMA CÍVEL, j. em 13/03/2019. TJDFT, APC 0708252-73.2019.8.07.0014, Rel. Des. SÉRGIO ROCHA, 4a TURMA CÍVEL, j. em 26/08/2021.

Inteiro teor:
DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO. PLANO DE SAÚDE COLETIVO EMPRESARIAL. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. CARÁTER EMERGENCIAL. NEGATIVA DE COBERTURA. RECURSO PROVIDO.
I. Caso em exame
1. Apelação cível interposta contra a sentença que julgou improcedentes os pedidos deduzidos na inicial para declarar a inexistência de débito relativo à prestação de serviços hospitalares e condenar a parte ré ao pagamento de dano moral.
II. Questão em discussão
2. A questão em discussão trata da possibilidade de cobrança dos serviços hospitalares prestados, à míngua de autorização pelo plano de saúde em razão de divergência de informações e indícios de fraude praticada pela estipulante.
III. Razões de decidir
3. É obrigatória a cobertura do atendimento pelos planos de saúde nos casos de emergência ou urgência, sendo indevida a recusa de cobertura de tratamento médico e de internação pelo plano de saúde (artigo 35-C da Lei n. 9.656/98).
4. No caso, a cobertura da assistência médica, prescrita para tratar, em regime emergencial, paciente idosa e potencialmente impedir risco de complicações à sua integridade física, não pode ficar sobrestada em razão de divergência de dados cadastrais e indícios de fraude praticada pela estipulante, sobretudo porque não demonstrado que segurada concorreu para o ilícito.
IV. Dispositivo
5. Apelação cível conhecida e provida.
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Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/98, art. 35-C.
Jurisprudência relevante citada: TJDFT, APC 0004767-19.2017.8.07.0001, Rel. Des. JOSÉ DIVINO, 6a TURMA CÍVEL, j. em 13/03/2019. TJDFT, APC 0708252-73.2019.8.07.0014, Rel. Des. SÉRGIO ROCHA, 4a TURMA CÍVEL, j. em 26/08/2021.