Tribunal: TJDFT
Processo: 0721422-78.2024.8.07.0001
Órgão julgador: LEONARDO ROSCOE BESSA
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-01-29
Data de publicação: 2025-02-13

Ementa:
APELAÇÃO. CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO CIRÚRGICO. NEGATIVA DE COBERTURA. CUMPRIMENTO DE PRAZO DE CARÊNCIA. COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA – CPT. URGÊNCIA. COMPROVAÇÃO. DOENÇA PREEXISTENTE. MÁ-FÉ. NÃO COMPROVADAS. DANO MORAL. CLÁUSULA GERAL DE TUTELA DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. QUANTUM INDENIZATÓRIO. RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. SENTENÇA MANTIDA.
1. As operadoras de planos de saúde, por oferecerem, mediante remuneração, serviço no mercado de consumo, enquadram-se no conceito de fornecedor, constante do art. 3o, caput, do Código de Defesa do Consumidor - CDC. De outro lado, as pessoas naturais, destinatárias finais do serviço, são consumidoras, nos termos do art. 2o, caput, do mesmo Código. Nessa linha e de acordo com a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, incide o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.
2. A aplicação do Código de Defesa do Consumidor não afasta análise simultânea com outras fontes normativas - Lei 9.656/1998 e resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
3. Nos termos dos artigos 35-C e 12, V, “c” da Lei 9.656/98, nas situações em que o beneficiário esteja cumprindo prazo de carência - seja pelo tempo de adesão, seja por doença preexistente -, a cobertura pelo plano de saúde é obrigatória quando houver emergência ou urgência.
4. “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação” (Súmula 597 do STJ).
5. O quadro clínico da autora se amolda ao conceito de urgência e emergência. Evidenciada a urgência do procedimento requerido, é abusiva a conduta do plano de saúde por afrontar a própria natureza do contrato e as expectativas decorrentes da boa-fé objetiva (Súmula 302, STJ).
6. Em razão do quadro emergencial, o mesmo raciocínio se aplica ao período de cobertura parcial temporária – CPT. A Súmula 609 do Superior Tribunal de Justiça - STJ dispõe que: “A recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado”.
7. Não há comprovação de que a operadora requereu exames médicos prévios à contratação do plano de saúde pela beneficiária. Ademais, a boa-fé do beneficiário é presumida: a má-fé deve ser comprovada e não apenas deduzida. A apelante não se desincumbiu de seu ônus probatório, conforme disposição do art. 373, II, do CPC.
8. Apesar das controvérsias jurisprudenciais, em sede doutrinária há três posições acerca do conceito de dano moral: 1) dor psíquica; 2) violação a direitos da personalidade; e 3) ofensa à cláusula geral da dignidade da pessoa humana.
9. Na hipótese, a recusa em autorizar e custear a internação/cirurgia da autora violou seus direitos da personalidade (direito à integridade física e psíquica) que são, em última análise, projeção da cláusula geral de tutela da dignidade da pessoa humana.
10. A violação dos direitos da personalidade da autora, sobretudo de sua integridade física e psíquica em face do risco do agravamento de seu quadro de saúde, enseja o dever de compensar os danos morais. O valor fixado na sentença (R$ 3.000,00) é razoável e proporcional.
11. Recurso conhecido e não provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO CIRÚRGICO. NEGATIVA DE COBERTURA. CUMPRIMENTO DE PRAZO DE CARÊNCIA. COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA – CPT. URGÊNCIA. COMPROVAÇÃO. DOENÇA PREEXISTENTE. MÁ-FÉ. NÃO COMPROVADAS. DANO MORAL. CLÁUSULA GERAL DE TUTELA DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. QUANTUM INDENIZATÓRIO. RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. SENTENÇA MANTIDA.
1. As operadoras de planos de saúde, por oferecerem, mediante remuneração, serviço no mercado de consumo, enquadram-se no conceito de fornecedor, constante do art. 3o, caput, do Código de Defesa do Consumidor - CDC. De outro lado, as pessoas naturais, destinatárias finais do serviço, são consumidoras, nos termos do art. 2o, caput, do mesmo Código. Nessa linha e de acordo com a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, incide o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.
2. A aplicação do Código de Defesa do Consumidor não afasta análise simultânea com outras fontes normativas - Lei 9.656/1998 e resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
3. Nos termos dos artigos 35-C e 12, V, “c” da Lei 9.656/98, nas situações em que o beneficiário esteja cumprindo prazo de carência - seja pelo tempo de adesão, seja por doença preexistente -, a cobertura pelo plano de saúde é obrigatória quando houver emergência ou urgência.
4. “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação” (Súmula 597 do STJ).
5. O quadro clínico da autora se amolda ao conceito de urgência e emergência. Evidenciada a urgência do procedimento requerido, é abusiva a conduta do plano de saúde por afrontar a própria natureza do contrato e as expectativas decorrentes da boa-fé objetiva (Súmula 302, STJ).
6. Em razão do quadro emergencial, o mesmo raciocínio se aplica ao período de cobertura parcial temporária – CPT. A Súmula 609 do Superior Tribunal de Justiça - STJ dispõe que: “A recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado”.
7. Não há comprovação de que a operadora requereu exames médicos prévios à contratação do plano de saúde pela beneficiária. Ademais, a boa-fé do beneficiário é presumida: a má-fé deve ser comprovada e não apenas deduzida. A apelante não se desincumbiu de seu ônus probatório, conforme disposição do art. 373, II, do CPC.
8. Apesar das controvérsias jurisprudenciais, em sede doutrinária há três posições acerca do conceito de dano moral: 1) dor psíquica; 2) violação a direitos da personalidade; e 3) ofensa à cláusula geral da dignidade da pessoa humana.
9. Na hipótese, a recusa em autorizar e custear a internação/cirurgia da autora violou seus direitos da personalidade (direito à integridade física e psíquica) que são, em última análise, projeção da cláusula geral de tutela da dignidade da pessoa humana.
10. A violação dos direitos da personalidade da autora, sobretudo de sua integridade física e psíquica em face do risco do agravamento de seu quadro de saúde, enseja o dever de compensar os danos morais. O valor fixado na sentença (R$ 3.000,00) é razoável e proporcional.
11. Recurso conhecido e não provido.