Tribunal: TJDFT
Processo: 0708635-57.2024.8.07.0020
Órgão julgador: ROBSON BARBOSA DE AZEVEDO
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-09-24
Data de publicação: 2025-10-10

Ementa:
Ementa: DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. LEITO DE UTI. CARÊNCIA. URGÊNCIA. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Recurso de apelação interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que condenou ao custeio de internação em leito de UTI e procedimento cirúrgico de urgência. O pedido principal é de afastar a condenação e, subsidiariamente, de reduzir o valor arbitrado a título de verba indenizatória.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a aplicação do período de carência contratual de 180 dias é legal em casos de urgência; e (ii) estabelecer se houve ato ilícito que justifique a condenação ao custeio integral do tratamento.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O interesse recursal repousa no binômio necessidade/utilidade. A necessidade refere-se à imprescindibilidade do provimento jurisdicional pleiteado para a obtenção do bem da vida em litígio, ao passo que a utilidade cuida da adequação da medida recursal alçada para atingir o fim colimado. O recurso não merece conhecimento no ponto em que requer a redução do valor arbitrado a título de danos morais, uma vez que a referida verba sequer foi concedida pelo Juízo a quo.
4. O direito à saúde é consagrado na Constituição Federal, art. 6o e art. 196, assegurando acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.
5. A Lei no 9.656/1998, em seu art. 12, V, e art. 35-C, estabelece que, nos casos de urgência e emergência, o prazo de carência não pode ultrapassar 24 horas.
6. A cláusula contratual que estipula prazo de carência superior a 24 horas para urgência ou emergência é abusiva, conforme Súmula no 597 do STJ.
7. A negativa de cobertura pela operadora de plano de saúde, mesmo após o cumprimento do prazo de carência de 24 horas, é ilegal e viola a boa-fé objetiva.
IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Recurso parcialmente conhecido e, na parte conhecida, desprovido.
Tese de julgamento: "A cláusula contratual que estipula prazo de carência superior a 24 horas para os casos de urgência ou emergência é abusiva."
_________
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6o, art. 196; Lei no 9.656/1998, art. 12, V, art. 35-C; CDC; Súmula no 608 do STJ; Súmula no 597 do STJ.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula no 597; STJ, Súmula no 608.

Inteiro teor:
Ementa: DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. LEITO DE UTI. CARÊNCIA. URGÊNCIA. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Recurso de apelação interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que condenou ao custeio de internação em leito de UTI e procedimento cirúrgico de urgência. O pedido principal é de afastar a condenação e, subsidiariamente, de reduzir o valor arbitrado a título de verba indenizatória.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a aplicação do período de carência contratual de 180 dias é legal em casos de urgência; e (ii) estabelecer se houve ato ilícito que justifique a condenação ao custeio integral do tratamento.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O interesse recursal repousa no binômio necessidade/utilidade. A necessidade refere-se à imprescindibilidade do provimento jurisdicional pleiteado para a obtenção do bem da vida em litígio, ao passo que a utilidade cuida da adequação da medida recursal alçada para atingir o fim colimado. O recurso não merece conhecimento no ponto em que requer a redução do valor arbitrado a título de danos morais, uma vez que a referida verba sequer foi concedida pelo Juízo a quo.
4. O direito à saúde é consagrado na Constituição Federal, art. 6o e art. 196, assegurando acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.
5. A Lei no 9.656/1998, em seu art. 12, V, e art. 35-C, estabelece que, nos casos de urgência e emergência, o prazo de carência não pode ultrapassar 24 horas.
6. A cláusula contratual que estipula prazo de carência superior a 24 horas para urgência ou emergência é abusiva, conforme Súmula no 597 do STJ.
7. A negativa de cobertura pela operadora de plano de saúde, mesmo após o cumprimento do prazo de carência de 24 horas, é ilegal e viola a boa-fé objetiva.
IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Recurso parcialmente conhecido e, na parte conhecida, desprovido.
Tese de julgamento: "A cláusula contratual que estipula prazo de carência superior a 24 horas para os casos de urgência ou emergência é abusiva."
_________
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6o, art. 196; Lei no 9.656/1998, art. 12, V, art. 35-C; CDC; Súmula no 608 do STJ; Súmula no 597 do STJ.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula no 597; STJ, Súmula no 608.