Tribunal: TJDFT
Processo: 0734866-81.2024.8.07.0001
Órgão julgador: ROBERTO FREITAS FILHO
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-08-14
Data de publicação: 2025-08-28

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. CARÊNCIA. CONDUTA ILÍCITA. DANO MORAL. CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA.
I. Caso em exame.
1. Apelação Cível visando a reforma da sentença que julgou procedentes os pedidos formulados na inicial.
II. Questão em discussão.
2. A questão posta em discussão consiste em examinar a obrigatoriedade ou não do plano de saúde custear o procedimento cirúrgico indicado pelo médico assistente, eventualmente fora do prazo de carência.
III. Razões de decidir.
3. A avença em questão traduz relação jurídica de seguro saúde que, em razão do status das partes, enseja a incidência dos preceitos do microssistema consumerista, nos termos da Súmula n. 608 do STJ.
4. Mesmo que não cumpridas as carências estabelecidas em contrato, a Lei no. 9.656/98, especificamente a alínea “c”, do inc. V, do art. 12 e o inc. I, do art. 35-C, prevê a mitigação da cláusula de carência prevista em plano de saúde, estabelecendo o prazo máximo de 24 horas para cobertura dos casos de urgência e emergência.
5. Evidenciado o descumprimento de um dever legal, especificamente a recursa de cobertura de tratamento médico em situação de emergência, resta caracterizada a conduta abusiva que enseja reparação por danos morais.
IV. Dispositivo e tese.
6. Apelação conhecida e desprovida. Honorários majorados.
Tese de julgamento: “A Lei n. 9.656/98, no art. 35-C, dispõe que os planos de assistência à saúde têm a obrigatoriedade de cobrir o atendimento para os casos de emergência ou urgência, uma vez que tal quadro implica risco imediato de vida para o paciente.”

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. CARÊNCIA. CONDUTA ILÍCITA. DANO MORAL. CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA.
I. Caso em exame.
1. Apelação Cível visando a reforma da sentença que julgou procedentes os pedidos formulados na inicial.
II. Questão em discussão.
2. A questão posta em discussão consiste em examinar a obrigatoriedade ou não do plano de saúde custear o procedimento cirúrgico indicado pelo médico assistente, eventualmente fora do prazo de carência.
III. Razões de decidir.
3. A avença em questão traduz relação jurídica de seguro saúde que, em razão do status das partes, enseja a incidência dos preceitos do microssistema consumerista, nos termos da Súmula n. 608 do STJ.
4. Mesmo que não cumpridas as carências estabelecidas em contrato, a Lei no. 9.656/98, especificamente a alínea “c”, do inc. V, do art. 12 e o inc. I, do art. 35-C, prevê a mitigação da cláusula de carência prevista em plano de saúde, estabelecendo o prazo máximo de 24 horas para cobertura dos casos de urgência e emergência.
5. Evidenciado o descumprimento de um dever legal, especificamente a recursa de cobertura de tratamento médico em situação de emergência, resta caracterizada a conduta abusiva que enseja reparação por danos morais.
IV. Dispositivo e tese.
6. Apelação conhecida e desprovida. Honorários majorados.
Tese de julgamento: “A Lei n. 9.656/98, no art. 35-C, dispõe que os planos de assistência à saúde têm a obrigatoriedade de cobrir o atendimento para os casos de emergência ou urgência, uma vez que tal quadro implica risco imediato de vida para o paciente.”