Tribunal: TJDFT
Processo: 0735986-80.2025.8.07.0016
Órgão julgador: RITA DE CÁSSIA DE CERQUEIRA LIMA ROCHA
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2025-08-29
Data de publicação: 2025-09-11

Ementa:
JUIZADOS ESPECIAIS CÍVEIS. DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA. MORDEDURA CANINA. NEGATIVA DE COBERTURA. CARÊNCIA. FALHA NA PRESTAÇÃO DOS SERVIÇOS. DEMONSTRADA. DANO MORAL. CONFIGURADO. RECURSO DO AUTOR CONHECIDO E PROVIDO. RECURSO DO RÉU NÃO PROVIDO.
I. Caso em Exame
1. O recurso. Recursos inominados interpostos contra sentença que julgou parcialmente procedente os pedidos da inicial, condenando o requerido a autorizar a internação do autor e custear o tratamento indicado pelo médico assistente; condenou o requerido ao pagamento de indenização por danos materiais decorrentes de negativa de cobertura de plano de saúde em situação de urgência médica, no valor de R$ 12.600,00, negando, contudo, o pedido de condenação ao pagamento de indenização por danos morais.
1.1. Fatos Relevantes. O autor celebrou contrato de seguro saúde com o requerido em 14/03/2025 e, em 06/04/2025, sofreu mordedura canina grave, com risco de amputação e perda funcional permanente, conforme laudo médico anexado aos autos, contudo, o pano de saúde recusou cobertura alegando carência contratual, obrigando o autor a custear os procedimentos no valor total de R$ 12.600,00.
II. Questão em Discussão
II.I. DO RECURSO DO AUTOR
2. A questão em discussão consiste em verificar se a negativa de cobertura em procedimento de emergência configura dano moral indenizável.
II.II. DO RECURSO DO RÉU
2.1. A questão em discussão consiste em definir se a negativa de cobertura observou os termos contratuais e a norma de regência, bem como estabelecer se o valor fixado a título de danos materiais deve observar os limites contratuais do plano de saúde.
III. Razões de Decidir
3. Da Falha na Prestação dos Serviços. Nos termos do art. 12, V, “c” e art. 35-C, I, da Lei n. 9.656/98, a carência máxima admitida para os casos de urgência e emergência é de 24 horas, sendo obrigatória a cobertura do tratamento indicado pelo médico assistente, quando verificado risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, conforme demonstrado no presente caso.
4. O laudo médico anexado aos autos aponta o risco de perda funcional da mão direita do paciente, com a possibilidade de perda do membro (amputação), o que impõe a cobertura do tratamento, por se enquadrar em situação de emergência, evidenciando a falha na prestação dos serviços da operadora do seguro de saúde, ante a negativa indevida de cobertura do tratamento indicado.
5. Do Valor dos danos Materiais. No caso dos autos, o valor referente aos danos materiais foi adequadamente fixado pela sentença, tendo em vista que a controvérsia não se refere a pedido de reembolso por livre escolha do profissional por parte do beneficiário. Desse modo, deve ser garantida a restituição integral dos valores pagos, ante a negativa indevida de cobertura do tratamento indicado em razão de emergência médica. Precedente: Acórdão 1855744.
6. Do Dano Moral. A negativa indevida de cobertura ao tratamento médico indicado em caso de emergência, sob o argumento de carência contratual, impõe sofrimento adicional ao paciente, ante a quebra de legítima expectativa de atendimento, violando os direitos de personalidade do consumidor, o que configura dano moral.
6.1. Em relação ao valor da indenização, a jurisprudência do STJ é firme no sentido de que a fixação da quantia devida a título de danos morais deve observar o método bifásico, definindo o valor atribuído em casos semelhantes e as circunstâncias do caso concreto. 6.2. O valor de R$ 4.000,00 se mostra adequado, à luz dos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, sendo suficiente para compensar o dano sofrido, sem gerar enriquecimento sem causa do recorrido. Precedente: Acórdão 1990263.
IV. Dispositivo
7. Recurso do 1o recorrente (autor) CONHECIDO e PROVIDO. Sentença reformada para condenar o recorrido (réu) ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$ 4.000,00, acrescidos de juros e correção monetária, nos termos do voto. Sem custas e honorários (art. 55 da Lei 9.099/95).
7.1. Recurso do 2o recorrente (réu) CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Recorrente vencido condenado ao pagamento de custas e honorários advocatícios, fixados em 10% sobre o valor da condenação (art. 55 da Lei 9.099/95).

Tese de julgamento: “1. A negativa de cobertura em situação de emergência médica configura ato ilícito e falha na prestação dos serviços, quando ultrapassado o prazo de 24 horas previsto em lei. 2. A indenização por danos materiais decorrente de negativa indevida de cobertura não se submete aos limites contratuais de reembolso. 3. A negativa indevida de cobertura em situação de emergência enseja reparação por danos morais.”

Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/98, arts. 12, V, “c” e art. 35-C, I.
Jurisprudência relevante citada: TJDFT, Acórdão 1855744, processo n. 0705778-98.2024.8.07.0000, Relator(a) LEONARDO ROSCOE BESSA, Sexta Turma Cível, Publicado no DJE: 23/05/2024; TJDFT, Acórdão 1990263, processo n. 0771247-43.2024.8.07.0016, Relator(a) FLÁVIO FERNANDO ALMEIDA DA FONSECA, Primeira Turma Recursal, Publicado no DJE: 05/05/2025.

Inteiro teor:
JUIZADOS ESPECIAIS CÍVEIS. DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA. MORDEDURA CANINA. NEGATIVA DE COBERTURA. CARÊNCIA. FALHA NA PRESTAÇÃO DOS SERVIÇOS. DEMONSTRADA. DANO MORAL. CONFIGURADO. RECURSO DO AUTOR CONHECIDO E PROVIDO. RECURSO DO RÉU NÃO PROVIDO.
I. Caso em Exame
1. O recurso. Recursos inominados interpostos contra sentença que julgou parcialmente procedente os pedidos da inicial, condenando o requerido a autorizar a internação do autor e custear o tratamento indicado pelo médico assistente; condenou o requerido ao pagamento de indenização por danos materiais decorrentes de negativa de cobertura de plano de saúde em situação de urgência médica, no valor de R$ 12.600,00, negando, contudo, o pedido de condenação ao pagamento de indenização por danos morais.
1.1. Fatos Relevantes. O autor celebrou contrato de seguro saúde com o requerido em 14/03/2025 e, em 06/04/2025, sofreu mordedura canina grave, com risco de amputação e perda funcional permanente, conforme laudo médico anexado aos autos, contudo, o pano de saúde recusou cobertura alegando carência contratual, obrigando o autor a custear os procedimentos no valor total de R$ 12.600,00.
II. Questão em Discussão
II.I. DO RECURSO DO AUTOR
2. A questão em discussão consiste em verificar se a negativa de cobertura em procedimento de emergência configura dano moral indenizável.
II.II. DO RECURSO DO RÉU
2.1. A questão em discussão consiste em definir se a negativa de cobertura observou os termos contratuais e a norma de regência, bem como estabelecer se o valor fixado a título de danos materiais deve observar os limites contratuais do plano de saúde.
III. Razões de Decidir
3. Da Falha na Prestação dos Serviços. Nos termos do art. 12, V, “c” e art. 35-C, I, da Lei n. 9.656/98, a carência máxima admitida para os casos de urgência e emergência é de 24 horas, sendo obrigatória a cobertura do tratamento indicado pelo médico assistente, quando verificado risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, conforme demonstrado no presente caso.
4. O laudo médico anexado aos autos aponta o risco de perda funcional da mão direita do paciente, com a possibilidade de perda do membro (amputação), o que impõe a cobertura do tratamento, por se enquadrar em situação de emergência, evidenciando a falha na prestação dos serviços da operadora do seguro de saúde, ante a negativa indevida de cobertura do tratamento indicado.
5. Do Valor dos danos Materiais. No caso dos autos, o valor referente aos danos materiais foi adequadamente fixado pela sentença, tendo em vista que a controvérsia não se refere a pedido de reembolso por livre escolha do profissional por parte do beneficiário. Desse modo, deve ser garantida a restituição integral dos valores pagos, ante a negativa indevida de cobertura do tratamento indicado em razão de emergência médica. Precedente: Acórdão 1855744.
6. Do Dano Moral. A negativa indevida de cobertura ao tratamento médico indicado em caso de emergência, sob o argumento de carência contratual, impõe sofrimento adicional ao paciente, ante a quebra de legítima expectativa de atendimento, violando os direitos de personalidade do consumidor, o que configura dano moral.
6.1. Em relação ao valor da indenização, a jurisprudência do STJ é firme no sentido de que a fixação da quantia devida a título de danos morais deve observar o método bifásico, definindo o valor atribuído em casos semelhantes e as circunstâncias do caso concreto. 6.2. O valor de R$ 4.000,00 se mostra adequado, à luz dos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, sendo suficiente para compensar o dano sofrido, sem gerar enriquecimento sem causa do recorrido. Precedente: Acórdão 1990263.
IV. Dispositivo
7. Recurso do 1o recorrente (autor) CONHECIDO e PROVIDO. Sentença reformada para condenar o recorrido (réu) ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$ 4.000,00, acrescidos de juros e correção monetária, nos termos do voto. Sem custas e honorários (art. 55 da Lei 9.099/95).
7.1. Recurso do 2o recorrente (réu) CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Recorrente vencido condenado ao pagamento de custas e honorários advocatícios, fixados em 10% sobre o valor da condenação (art. 55 da Lei 9.099/95).

Tese de julgamento: “1. A negativa de cobertura em situação de emergência médica configura ato ilícito e falha na prestação dos serviços, quando ultrapassado o prazo de 24 horas previsto em lei. 2. A indenização por danos materiais decorrente de negativa indevida de cobertura não se submete aos limites contratuais de reembolso. 3. A negativa indevida de cobertura em situação de emergência enseja reparação por danos morais.”

Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/98, arts. 12, V, “c” e art. 35-C, I.
Jurisprudência relevante citada: TJDFT, Acórdão 1855744, processo n. 0705778-98.2024.8.07.0000, Relator(a) LEONARDO ROSCOE BESSA, Sexta Turma Cível, Publicado no DJE: 23/05/2024; TJDFT, Acórdão 1990263, processo n. 0771247-43.2024.8.07.0016, Relator(a) FLÁVIO FERNANDO ALMEIDA DA FONSECA, Primeira Turma Recursal, Publicado no DJE: 05/05/2025.