Tribunal: TJDFT
Processo: 0745024-35.2023.8.07.0001
Órgão julgador: SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-06-04
Data de publicação: 2025-06-11

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. NEGATIVA DE COBERTURA. JUNTA MÉDICA. TERCEIRO DESEMPATADOR. REQUISITOS LEGAIS NÃO OBSERVADOS. PRESCRIÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. ROL DA ANS. COBERTURA OBRIGATÓRIA. PERÍCIA JUDICIAL. CIRURGIA NECESSÁRIA. DANO MORAL. REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. DESCUMPRIMENTO DE LIMINAR. RECURSOS PARCIALMENTE PROVIDOS. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. FIXAÇÃO SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO. CORREÇÃO DE OFÍCIO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelações interpostas por ambas as partes contra sentença que condenou a operadora de plano de saúde ao custeio de procedimento cirúrgico negado indevidamente e ao pagamento de indenização por danos morais. A operadora requer a reforma da sentença para afastar a condenação ou reduzir o valor do dano moral. A parte autora busca o reconhecimento da mora da ré no cumprimento da decisão liminar e a incidência das astreintes.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há três questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico caracteriza abusividade; (ii) estabelecer se há dano moral e qual o quantum indenizatório adequado; (iii) determinar se houve descumprimento da liminar a ensejar a incidência da multa diária.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A recusa da operadora de plano de saúde em custear procedimento cirúrgico essencial ao tratamento do beneficiário configura prática abusiva, pois viola a boa-fé objetiva e a função social do contrato.
4. Ante o conflito existente entre o médico assistente e o auditor da ré, foi tão somente solicitada a opinião de apenas um profissional, aquele que iria dirimir a controvérsia, e sua manifestação se deu de forma isolada, em desacordo com os procedimentos estabelecidos na Resolução n. 424/2017 ANS. Importante ressaltar que sequer houve análise presencial da paciente.
5. Não subsiste a alegação da ré de ausência de justificativa técnica ou amparo na literatura vigente, ante os inúmeros estudos científicos indicados tanto pelo médico assistente quanto pelo perito judicial.
6. A negativa indevida de cobertura gera dano moral, pois acarreta angústia e aflição ao consumidor, sendo desnecessária a comprovação do prejuízo extrapatrimonial.
7. O valor da indenização por dano moral deve observar a razoabilidade e a proporcionalidade, podendo ser reduzido quando excessivo.
8. Diante da recalcitrância da ré em promover a autorização do procedimento cirúrgico, incidem as astreintes fixadas na origem, mormente quando não evidenciado qualquer óbice ao cumprimento tempestivo da decisão liminar.
9. Os honorários advocatícios devem ser calculados sobre o valor da condenação, incluindo o montante correspondente à cobertura negada e a indenização por dano moral, conforme precedentes do STJ.
IV. DISPOSITIVO E TESE
10. Recursos conhecidos e parcialmente providos. De ofício, corrigida a base de cálculo dos honorários advocatícios, fixando-os em 10% sobre o valor da condenação.
Tese de julgamento:
1. A recusa injustificada de cobertura de procedimento cirúrgico essencial pelo plano de saúde configura abusividade e enseja indenização por dano moral.
2. O quantum indenizatório por dano moral deve ser fixado com base nos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, podendo ser reduzido quando excessivo.
3. O descumprimento da medida liminar impõe a incidência da multa fixada.
4. Os honorários advocatícios devem ser calculados sobre o valor da condenação, considerando a soma da cobertura médica negada e a indenização por dano moral.

Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 6o, VI, e 51, IV; CF/1988, art. 5o, XXXII; CPC, art. 537.
Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp no 1.733.013/SP, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, 3a Turma, j. 28.08.2018; STJ, AgInt no AREsp no 1.571.726/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, 3a Turma, j. 16.06.2020.

Inteiro teor:
DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. NEGATIVA DE COBERTURA. JUNTA MÉDICA. TERCEIRO DESEMPATADOR. REQUISITOS LEGAIS NÃO OBSERVADOS. PRESCRIÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. ROL DA ANS. COBERTURA OBRIGATÓRIA. PERÍCIA JUDICIAL. CIRURGIA NECESSÁRIA. DANO MORAL. REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. DESCUMPRIMENTO DE LIMINAR. RECURSOS PARCIALMENTE PROVIDOS. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. FIXAÇÃO SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO. CORREÇÃO DE OFÍCIO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelações interpostas por ambas as partes contra sentença que condenou a operadora de plano de saúde ao custeio de procedimento cirúrgico negado indevidamente e ao pagamento de indenização por danos morais. A operadora requer a reforma da sentença para afastar a condenação ou reduzir o valor do dano moral. A parte autora busca o reconhecimento da mora da ré no cumprimento da decisão liminar e a incidência das astreintes.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há três questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico caracteriza abusividade; (ii) estabelecer se há dano moral e qual o quantum indenizatório adequado; (iii) determinar se houve descumprimento da liminar a ensejar a incidência da multa diária.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A recusa da operadora de plano de saúde em custear procedimento cirúrgico essencial ao tratamento do beneficiário configura prática abusiva, pois viola a boa-fé objetiva e a função social do contrato.
4. Ante o conflito existente entre o médico assistente e o auditor da ré, foi tão somente solicitada a opinião de apenas um profissional, aquele que iria dirimir a controvérsia, e sua manifestação se deu de forma isolada, em desacordo com os procedimentos estabelecidos na Resolução n. 424/2017 ANS. Importante ressaltar que sequer houve análise presencial da paciente.
5. Não subsiste a alegação da ré de ausência de justificativa técnica ou amparo na literatura vigente, ante os inúmeros estudos científicos indicados tanto pelo médico assistente quanto pelo perito judicial.
6. A negativa indevida de cobertura gera dano moral, pois acarreta angústia e aflição ao consumidor, sendo desnecessária a comprovação do prejuízo extrapatrimonial.
7. O valor da indenização por dano moral deve observar a razoabilidade e a proporcionalidade, podendo ser reduzido quando excessivo.
8. Diante da recalcitrância da ré em promover a autorização do procedimento cirúrgico, incidem as astreintes fixadas na origem, mormente quando não evidenciado qualquer óbice ao cumprimento tempestivo da decisão liminar.
9. Os honorários advocatícios devem ser calculados sobre o valor da condenação, incluindo o montante correspondente à cobertura negada e a indenização por dano moral, conforme precedentes do STJ.
IV. DISPOSITIVO E TESE
10. Recursos conhecidos e parcialmente providos. De ofício, corrigida a base de cálculo dos honorários advocatícios, fixando-os em 10% sobre o valor da condenação.
Tese de julgamento:
1. A recusa injustificada de cobertura de procedimento cirúrgico essencial pelo plano de saúde configura abusividade e enseja indenização por dano moral.
2. O quantum indenizatório por dano moral deve ser fixado com base nos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, podendo ser reduzido quando excessivo.
3. O descumprimento da medida liminar impõe a incidência da multa fixada.
4. Os honorários advocatícios devem ser calculados sobre o valor da condenação, considerando a soma da cobertura médica negada e a indenização por dano moral.

Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 6o, VI, e 51, IV; CF/1988, art. 5o, XXXII; CPC, art. 537.
Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp no 1.733.013/SP, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, 3a Turma, j. 28.08.2018; STJ, AgInt no AREsp no 1.571.726/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, 3a Turma, j. 16.06.2020.