Tribunal: TJDFT
Processo: 0707082-98.2025.8.07.0000
Órgão julgador: FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-07-23
Data de publicação: 2025-08-01

Ementa:
Ementa: Direito À Saúde. Agravo De Instrumento. Plano De Saúde. Prótese Craniana Prototipada. Tratamento Cirúrgico De Urgência. Recusa Indevida De Custeio. Recurso Desprovido.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que determinou o custeio de prótese craniana prototipada a menor diagnosticado com Síndrome do Trefinado após craniectomia descompressiva decorrente de AVC hemorrágico.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é obrigatória a cobertura, pelo plano de saúde, de prótese craniana prototipada personalizada, prescrita como indispensável ao êxito do procedimento cirúrgico de reconstrução; e (ii) estabelecer se a negativa de custeio fundada na ausência de previsão expressa no rol da ANS configura recusa indevida, especialmente em situação de urgência e risco à vida.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A cranioplastia está incluída no rol de procedimentos obrigatórios da ANS (RN 465/2021, Anexo I), sendo a cobertura das OPMEs vinculadas a tais atos cirúrgicos também obrigatória, nos termos do art. 19, VI, da mesma resolução.
4. O relatório médico atesta a urgência do procedimento, a existência de risco à vida e a necessidade da prótese prototipada para a efetiva reconstrução craniana, elementos que impõem a cobertura obrigatória prevista no art. 35-C da Lei no 9.656/1998.
5. A escolha do tipo e das características do material cirúrgico compete exclusivamente ao médico assistente, sendo indevida a ingerência da operadora na indicação técnica do profissional de saúde, conforme Enunciado 24 da III Jornada de Direito da Saúde do CNJ e RN 424/2017, art. 7o.
6. O Parecer Técnico no 24/GTCITS/GGRAS/DIPRO/2024 reforça que próteses e materiais ligados a procedimento previsto no Rol, regularizados e com indicação registrada na ANVISA, devem ser cobertos, cabendo à operadora apenas solicitar justificativas técnicas ou instaurar junta médica em caso de discordância.
7. A jurisprudência do STJ e deste Tribunal é pacífica no sentido de que a ausência de previsão expressa no Rol da ANS não autoriza a negativa de cobertura quando o procedimento e o material são clinicamente indicados, associados a ato cirúrgico e indispensáveis ao tratamento do paciente (REsp 1915528/SP e Acórdãos 1967027 e 1997101 do TJDFT).
IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Recurso desprovido.
Tese de julgamento: 1. A operadora de plano de saúde deve custear prótese craniana prototipada quando esta for prescrita como indispensável ao êxito de procedimento cirúrgico previsto no rol da ANS. 2. A negativa de cobertura sob fundamento exclusivo de ausência de previsão expressa no rol da ANS é indevida quando há prescrição médica fundamentada, urgência do caso e vínculo direto com procedimento autorizado. 3. Compete ao médico assistente a definição técnica dos materiais e próteses a serem utilizados no ato cirúrgico, não sendo admissível a interferência administrativa da operadora nesse juízo clínico.
__________________
Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/1998, arts. 10, VII; 35-C; 35-F. RN ANS no 465/2021, arts. 19, VI; Anexo I. RN ANS no 424/2017, art. 7o. Jurisprudência relevante citada: TJDFT, Acórdão 1967027, 0751453-18.2023.8.07.0001, Rel. Des. Carlos Pires Soares Neto, j. 05.02.2025, DJe 20.02.2025; TJDFT, Acórdão 1997101, 0729253-17.2023.8.07.0001, Rel. Des. James Eduardo Oliveira, j. 08.05.2025, DJe 28.05.2025.

Inteiro teor:
Ementa: Direito À Saúde. Agravo De Instrumento. Plano De Saúde. Prótese Craniana Prototipada. Tratamento Cirúrgico De Urgência. Recusa Indevida De Custeio. Recurso Desprovido.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que determinou o custeio de prótese craniana prototipada a menor diagnosticado com Síndrome do Trefinado após craniectomia descompressiva decorrente de AVC hemorrágico.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é obrigatória a cobertura, pelo plano de saúde, de prótese craniana prototipada personalizada, prescrita como indispensável ao êxito do procedimento cirúrgico de reconstrução; e (ii) estabelecer se a negativa de custeio fundada na ausência de previsão expressa no rol da ANS configura recusa indevida, especialmente em situação de urgência e risco à vida.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A cranioplastia está incluída no rol de procedimentos obrigatórios da ANS (RN 465/2021, Anexo I), sendo a cobertura das OPMEs vinculadas a tais atos cirúrgicos também obrigatória, nos termos do art. 19, VI, da mesma resolução.
4. O relatório médico atesta a urgência do procedimento, a existência de risco à vida e a necessidade da prótese prototipada para a efetiva reconstrução craniana, elementos que impõem a cobertura obrigatória prevista no art. 35-C da Lei no 9.656/1998.
5. A escolha do tipo e das características do material cirúrgico compete exclusivamente ao médico assistente, sendo indevida a ingerência da operadora na indicação técnica do profissional de saúde, conforme Enunciado 24 da III Jornada de Direito da Saúde do CNJ e RN 424/2017, art. 7o.
6. O Parecer Técnico no 24/GTCITS/GGRAS/DIPRO/2024 reforça que próteses e materiais ligados a procedimento previsto no Rol, regularizados e com indicação registrada na ANVISA, devem ser cobertos, cabendo à operadora apenas solicitar justificativas técnicas ou instaurar junta médica em caso de discordância.
7. A jurisprudência do STJ e deste Tribunal é pacífica no sentido de que a ausência de previsão expressa no Rol da ANS não autoriza a negativa de cobertura quando o procedimento e o material são clinicamente indicados, associados a ato cirúrgico e indispensáveis ao tratamento do paciente (REsp 1915528/SP e Acórdãos 1967027 e 1997101 do TJDFT).
IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Recurso desprovido.
Tese de julgamento: 1. A operadora de plano de saúde deve custear prótese craniana prototipada quando esta for prescrita como indispensável ao êxito de procedimento cirúrgico previsto no rol da ANS. 2. A negativa de cobertura sob fundamento exclusivo de ausência de previsão expressa no rol da ANS é indevida quando há prescrição médica fundamentada, urgência do caso e vínculo direto com procedimento autorizado. 3. Compete ao médico assistente a definição técnica dos materiais e próteses a serem utilizados no ato cirúrgico, não sendo admissível a interferência administrativa da operadora nesse juízo clínico.
__________________
Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/1998, arts. 10, VII; 35-C; 35-F. RN ANS no 465/2021, arts. 19, VI; Anexo I. RN ANS no 424/2017, art. 7o. Jurisprudência relevante citada: TJDFT, Acórdão 1967027, 0751453-18.2023.8.07.0001, Rel. Des. Carlos Pires Soares Neto, j. 05.02.2025, DJe 20.02.2025; TJDFT, Acórdão 1997101, 0729253-17.2023.8.07.0001, Rel. Des. James Eduardo Oliveira, j. 08.05.2025, DJe 28.05.2025.