Tribunal: TJDFT
Processo: 0753309-80.2024.8.07.0001
Órgão julgador: CARMEN BITTENCOURT
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-08-12
Data de publicação: 2025-08-28

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. FORMULAÇÃO DE PEDIDO EM CONTRARRAZÕES. NÃO CABIMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO LOMUSTINA. TRATAMENTO DE GLIOMA INFILTRATIVO DE ALTO GRAU. NEGATIVA DE COBERTURA. ILICITUDE. ROL DA ANS. DUT 64 DA ANS. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer ajuizada por beneficiário diagnosticado com neoplasia maligna cerebral, determinando o custeio dos medicamentos Lomustina e Temozolomida, prescritos por oncologista assistente, além do pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00. A apelante alega ausência de cobertura do medicamento Lomustina por se tratar de medicamento off-label, ausência de registro na ANVISA para a patologia, e inexistência de obrigação contratual, além de impugnar a condenação por danos morais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde está obrigada a fornecer o medicamento Lomustina, prescrito para o tratamento de glioma cerebral de alto grau; (ii) estabelecer se a negativa de cobertura justifica a reparação por danos morais.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. As contrarrazões recursais são o instrumento adequado para oferecimento de resposta ao recurso interposto pela parte contrária, de forma que não se coadunam com o pleito de cassação ou reforma do pronunciamento judicial recorrido. 3.1. Inadmissível a formulação de pleito de condenação da parte contrária ao pagamento de multa ou de majoração do quantum indenizatório fixado na sentença, devido à inadequação do instrumento como meio de defesa recursal.
4. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, conforme Súmula 608 do c. STJ, salvo os administrados por autogestão.
5. O plano de saúde pode determinar quais doenças cobrir, mas a escolha do tratamento cabe ao médico assistente, não sendo a operadora autorizada a restringir a modalidade de tratamento, salvo justificativa técnica bem fundamentada.
6. Considerando que o medicamento Lomustina possui registro na ANVISA e foi prescrito por médica oncologista com respaldo em estudos técnicos da CONITEC e NATJUS, preenchendo os critérios legais exigidos para cobertura, a negativa do plano de saúde em autorizar tratamento prescrito para condição grave é abusiva e contraria os princípios da boa-fé e da função social do contrato. Precedentes.
7. O plano de saúde não provou a inexistência de recomendação técnica ou a ineficácia do tratamento, conforme exigido pelo artigo 373, II, do CPC, de forma que deve prevalecer a prescrição de tratamento da médica assistente, a quem, sob a fé de seu grau, compete definir a terapêutica adequada para o caso do paciente.
8. Não há comprovação de que a negativa de cobertura do fármaco, assim como o intervalo de tempo havido entre o requerimento do medicamento e sua efetiva aquisição, tenha ocasionado agravamento da condição de saúde do autor ou causado dano à integridade psicológica ou física, configurando-se como mero inadimplemento contratual, que não enseja reparação por danos morais.
9. Tratando-se de ação com pedido de obrigação de fazer, o proveito econômico é inestimável, porquanto o custeio de tratamento médico tutela a saúde e a vida do beneficiário, bens jurídicos estes de valor patrimonial imensurável, o que é capaz de justificar a fixação dos honorários por apreciação equitativa, conforme o art. 85, §8o do CPC.
10. A reforma da sentença em parte, a fim de ser julgado improcedente o pedido de reparação do dano moral, tem como consequência a redistribuição dos ônus da sucumbência entre as partes.
IV. DISPOSITIVO E TESE
11. Recurso conhecido e provido em parte. Danos morais afastados. Honorários advocatícios redistribuídos. Fixação por equidade.
Tese de julgamento:
1. A negativa de cobertura de medicamento prescrito por médico assistente deve ser justificada tecnicamente e não pode se basear exclusivamente na ausência do medicamento no rol da ANS.

Inteiro teor:
DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. FORMULAÇÃO DE PEDIDO EM CONTRARRAZÕES. NÃO CABIMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO LOMUSTINA. TRATAMENTO DE GLIOMA INFILTRATIVO DE ALTO GRAU. NEGATIVA DE COBERTURA. ILICITUDE. ROL DA ANS. DUT 64 DA ANS. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer ajuizada por beneficiário diagnosticado com neoplasia maligna cerebral, determinando o custeio dos medicamentos Lomustina e Temozolomida, prescritos por oncologista assistente, além do pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00. A apelante alega ausência de cobertura do medicamento Lomustina por se tratar de medicamento off-label, ausência de registro na ANVISA para a patologia, e inexistência de obrigação contratual, além de impugnar a condenação por danos morais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde está obrigada a fornecer o medicamento Lomustina, prescrito para o tratamento de glioma cerebral de alto grau; (ii) estabelecer se a negativa de cobertura justifica a reparação por danos morais.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. As contrarrazões recursais são o instrumento adequado para oferecimento de resposta ao recurso interposto pela parte contrária, de forma que não se coadunam com o pleito de cassação ou reforma do pronunciamento judicial recorrido. 3.1. Inadmissível a formulação de pleito de condenação da parte contrária ao pagamento de multa ou de majoração do quantum indenizatório fixado na sentença, devido à inadequação do instrumento como meio de defesa recursal.
4. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, conforme Súmula 608 do c. STJ, salvo os administrados por autogestão.
5. O plano de saúde pode determinar quais doenças cobrir, mas a escolha do tratamento cabe ao médico assistente, não sendo a operadora autorizada a restringir a modalidade de tratamento, salvo justificativa técnica bem fundamentada.
6. Considerando que o medicamento Lomustina possui registro na ANVISA e foi prescrito por médica oncologista com respaldo em estudos técnicos da CONITEC e NATJUS, preenchendo os critérios legais exigidos para cobertura, a negativa do plano de saúde em autorizar tratamento prescrito para condição grave é abusiva e contraria os princípios da boa-fé e da função social do contrato. Precedentes.
7. O plano de saúde não provou a inexistência de recomendação técnica ou a ineficácia do tratamento, conforme exigido pelo artigo 373, II, do CPC, de forma que deve prevalecer a prescrição de tratamento da médica assistente, a quem, sob a fé de seu grau, compete definir a terapêutica adequada para o caso do paciente.
8. Não há comprovação de que a negativa de cobertura do fármaco, assim como o intervalo de tempo havido entre o requerimento do medicamento e sua efetiva aquisição, tenha ocasionado agravamento da condição de saúde do autor ou causado dano à integridade psicológica ou física, configurando-se como mero inadimplemento contratual, que não enseja reparação por danos morais.
9. Tratando-se de ação com pedido de obrigação de fazer, o proveito econômico é inestimável, porquanto o custeio de tratamento médico tutela a saúde e a vida do beneficiário, bens jurídicos estes de valor patrimonial imensurável, o que é capaz de justificar a fixação dos honorários por apreciação equitativa, conforme o art. 85, §8o do CPC.
10. A reforma da sentença em parte, a fim de ser julgado improcedente o pedido de reparação do dano moral, tem como consequência a redistribuição dos ônus da sucumbência entre as partes.
IV. DISPOSITIVO E TESE
11. Recurso conhecido e provido em parte. Danos morais afastados. Honorários advocatícios redistribuídos. Fixação por equidade.
Tese de julgamento:
1. A negativa de cobertura de medicamento prescrito por médico assistente deve ser justificada tecnicamente e não pode se basear exclusivamente na ausência do medicamento no rol da ANS.