Tribunal: TJDFT
Processo: 0709155-02.2023.8.07.0004
Órgão julgador: WALDIR LEÔNCIO LOPES JÚNIOR
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2025-11-24

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0709155-02.2023.8.07.0004 RECORRENTE: MAYRA DAS CHAGAS DE MATOS SILVA RECORRIDA: AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Sétima Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. PARTO CESÁREA. NEGATIVA DE COBERTURA. PLANO SEM SEGMENTAÇÃO OBSTÉTRICA. URGÊNCIA/EMERGÊNCIA NÃO COMPROVADA. INEXISTÊNCIA DE ILEGALIDADE. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou improcedente o pedido de condenação da operadora do plano de saúde ao ressarcimento de danos materiais e morais, em razão da negativa de cobertura de parto cesárea. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. São três as questões em discussão: i) verificar a legalidade da negativa de cobertura de parto cesárea em plano de saúde que não inclui segmentação obstétrica; ii) verificar se restou configurada urgência/emergência na realização do procedimento; e iii) verificar a existência de dano moral pela negativa de cobertura. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O contrato firmado entre as partes previa cobertura ambulatorial e hospitalar, sem inclusão da segmentação obstétrica, sendo expressamente informado à beneficiária desde a adesão. 4. O art. 35-C, II, da Lei n.o 9.656/98 prevê cobertura obrigatória para casos de urgência e emergência, inclusive em complicações gestacionais, contudo, a autora não comprovou a ocorrência de situação de urgência/emergência que justificasse a obrigatoriedade da cobertura. A documentação anexada aos autos não demonstrou de forma inequívoca a necessidade emergencial do procedimento, sendo ônus da parte autora comprovar tal circunstância. 5. A opção da autora pelo atendimento particular não pode ser imposta à operadora do plano de saúde, especialmente diante da expressa previsão contratual de exclusão da cobertura obstétrica. 6. A negativa de cobertura nos limites do contrato não configura ilícito passível de indenização por danos morais, conforme entendimento consolidado do STJ. IV. DISPOSITIVO E TESE 7. Apelação conhecida e desprovida. Tese de julgamento: “1. A operadora de plano de saúde não pode ser compelida a custear parto cesárea quando o contrato firmado com o beneficiário expressamente exclui a cobertura obstétrica, salvo comprovação inequívoca de urgência ou emergência nos termos do art. 35-C, II, da Lei n.o 9.656/98, ônus que incumbe ao beneficiário. 2. A negativa de cobertura contratualmente prevista não enseja, por si só, dano moral indenizável.” A recorrente alega violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigo 35-C da Lei 9.656/98, sustentando que é obrigatória a cobertura do atendimento em caso de urgência e emergência. Aduz que in casu foi diagnosticado sofrimento fetal, havendo complicação gestacional grave e, portanto, situação de urgência, independentemente de previsão contratual de obstetrícia; b) artigos 344 e 374, inciso IV, ambos do Código de Processo Civil, afirmando que o acórdão não poderia ter desconsiderado a revelia da recorrida nem exigido da insurgente a produção de prova adicional para comprovar a urgência, pois os fatos já estavam presumidos como verdadeiros e documentados nos autos. Ademais, suscita divergências jurisprudenciais quanto às teses descritas nas alíneas “a” e “b” supra, colacionando julgados do STJ a fim de demonstrá-las. Nas contrarrazões, a parte recorrida pede que as publicações sejam feitas exclusivamente em nome do advogado MARCELO GAIDO FERREIRA, OAB/SP 208.418 (ID 77762168). II - O recurso é tempestivo, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Preparo dispensado por gratuidade de justiça. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece ser admitido no tocante à indicada ofensa aos artigos 35-C da Lei 9.656/98, 344 e 374, inciso IV, ambos do Código de Processo Civil, bem como quanto ao supostto dissídio interpretativo, porque o órgão julgador, com lastro na interpretação das cláusulas contratuais e nos elementos fático-probatórios dos autos, assentou: “No entanto, no caso concreto, verifica-se que a apelante aderiu a contrato que expressamente excluía a cobertura obstétrica, ciente de tal limitação desde a adesão ao plano, quando a apelante já se encontrava grávida, e ainda assim optou por esse tipo de contrato. E ainda que não fosse prevista a cobertura de obstetrícia no contrato, a lei estabelece sua obrigatoriedade em caso de emergência/urgência decorrente de complicações no processo gestacional, o que não restou devidamente corroborado pela apelante, uma vez que cabia a ela comprovar seu direito, anexando aos autos documentos legíveis e laudos que comprovassem a urgência que o caso requeria, no entanto, anexou documentos ilegíveis e que não comprovam a situação de emergência ou urgência” (ID 71693212). “Ademais, a revelia da parte adversa não implica, por si só, presunção absoluta de veracidade dos fatos alegados, tampouco supre a necessidade de prova mínima da urgência alegada, especialmente em se tratando de matéria de ordem pública e de direito indisponível, como é o caso da cobertura contratual em planos de saúde” (ID 76178330). Dessa forma, infirmar fundamentos dessa natureza é providência que demanda nova interpretação das aludidas cláusulas e de matéria de fato e de prova, o que atrai os vetos dos enunciados 5 e 7, ambos da Súmula do STJ, também aplicáveis ao recurso especial lastreado no dissenso pretoriano, conforme decidido no AgInt no AREsp n. 2.707.544/RS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 10/2/2025, DJEN de 14/2/2025. Por fim, defiro o pedido de publicação exclusiva conforme requerido no ID 77762168. III - Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A020

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0709155-02.2023.8.07.0004 RECORRENTE: MAYRA DAS CHAGAS DE MATOS SILVA RECORRIDA: AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Sétima Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. PARTO CESÁREA. NEGATIVA DE COBERTURA. PLANO SEM SEGMENTAÇÃO OBSTÉTRICA. URGÊNCIA/EMERGÊNCIA NÃO COMPROVADA. INEXISTÊNCIA DE ILEGALIDADE. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou improcedente o pedido de condenação da operadora do plano de saúde ao ressarcimento de danos materiais e morais, em razão da negativa de cobertura de parto cesárea. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. São três as questões em discussão: i) verificar a legalidade da negativa de cobertura de parto cesárea em plano de saúde que não inclui segmentação obstétrica; ii) verificar se restou configurada urgência/emergência na realização do procedimento; e iii) verificar a existência de dano moral pela negativa de cobertura. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O contrato firmado entre as partes previa cobertura ambulatorial e hospitalar, sem inclusão da segmentação obstétrica, sendo expressamente informado à beneficiária desde a adesão. 4. O art. 35-C, II, da Lei n.o 9.656/98 prevê cobertura obrigatória para casos de urgência e emergência, inclusive em complicações gestacionais, contudo, a autora não comprovou a ocorrência de situação de urgência/emergência que justificasse a obrigatoriedade da cobertura. A documentação anexada aos autos não demonstrou de forma inequívoca a necessidade emergencial do procedimento, sendo ônus da parte autora comprovar tal circunstância. 5. A opção da autora pelo atendimento particular não pode ser imposta à operadora do plano de saúde, especialmente diante da expressa previsão contratual de exclusão da cobertura obstétrica. 6. A negativa de cobertura nos limites do contrato não configura ilícito passível de indenização por danos morais, conforme entendimento consolidado do STJ. IV. DISPOSITIVO E TESE 7. Apelação conhecida e desprovida. Tese de julgamento: “1. A operadora de plano de saúde não pode ser compelida a custear parto cesárea quando o contrato firmado com o beneficiário expressamente exclui a cobertura obstétrica, salvo comprovação inequívoca de urgência ou emergência nos termos do art. 35-C, II, da Lei n.o 9.656/98, ônus que incumbe ao beneficiário. 2. A negativa de cobertura contratualmente prevista não enseja, por si só, dano moral indenizável.” A recorrente alega violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigo 35-C da Lei 9.656/98, sustentando que é obrigatória a cobertura do atendimento em caso de urgência e emergência. Aduz que in casu foi diagnosticado sofrimento fetal, havendo complicação gestacional grave e, portanto, situação de urgência, independentemente de previsão contratual de obstetrícia; b) artigos 344 e 374, inciso IV, ambos do Código de Processo Civil, afirmando que o acórdão não poderia ter desconsiderado a revelia da recorrida nem exigido da insurgente a produção de prova adicional para comprovar a urgência, pois os fatos já estavam presumidos como verdadeiros e documentados nos autos. Ademais, suscita divergências jurisprudenciais quanto às teses descritas nas alíneas “a” e “b” supra, colacionando julgados do STJ a fim de demonstrá-las. Nas contrarrazões, a parte recorrida pede que as publicações sejam feitas exclusivamente em nome do advogado MARCELO GAIDO FERREIRA, OAB/SP 208.418 (ID 77762168). II - O recurso é tempestivo, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Preparo dispensado por gratuidade de justiça. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece ser admitido no tocante à indicada ofensa aos artigos 35-C da Lei 9.656/98, 344 e 374, inciso IV, ambos do Código de Processo Civil, bem como quanto ao supostto dissídio interpretativo, porque o órgão julgador, com lastro na interpretação das cláusulas contratuais e nos elementos fático-probatórios dos autos, assentou: “No entanto, no caso concreto, verifica-se que a apelante aderiu a contrato que expressamente excluía a cobertura obstétrica, ciente de tal limitação desde a adesão ao plano, quando a apelante já se encontrava grávida, e ainda assim optou por esse tipo de contrato. E ainda que não fosse prevista a cobertura de obstetrícia no contrato, a lei estabelece sua obrigatoriedade em caso de emergência/urgência decorrente de complicações no processo gestacional, o que não restou devidamente corroborado pela apelante, uma vez que cabia a ela comprovar seu direito, anexando aos autos documentos legíveis e laudos que comprovassem a urgência que o caso requeria, no entanto, anexou documentos ilegíveis e que não comprovam a situação de emergência ou urgência” (ID 71693212). “Ademais, a revelia da parte adversa não implica, por si só, presunção absoluta de veracidade dos fatos alegados, tampouco supre a necessidade de prova mínima da urgência alegada, especialmente em se tratando de matéria de ordem pública e de direito indisponível, como é o caso da cobertura contratual em planos de saúde” (ID 76178330). Dessa forma, infirmar fundamentos dessa natureza é providência que demanda nova interpretação das aludidas cláusulas e de matéria de fato e de prova, o que atrai os vetos dos enunciados 5 e 7, ambos da Súmula do STJ, também aplicáveis ao recurso especial lastreado no dissenso pretoriano, conforme decidido no AgInt no AREsp n. 2.707.544/RS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 10/2/2025, DJEN de 14/2/2025. Por fim, defiro o pedido de publicação exclusiva conforme requerido no ID 77762168. III - Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A020