Tribunal: TJDFT
Processo: 0714956-53.2024.8.07.0006
Órgão julgador: GISELLE ROCHA RAPOSO
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2025-05-19
Data de publicação: 2025-05-28

Ementa:
DIREITO ADMINISTRATIVO. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. COPARTICIPAÇÃO DEVIDA. RECURSO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Recurso inominado interposto pelo réu em face da sentença que confirmou a antecipação de tutela para determinar ao réu que autorize a cobertura do exame oncológico PET CT.
2. O recorrente alega que houve omissão no tocante à coparticipação do beneficiário nas despesas relativas ao procedimento, conforme estabelecido no regulamento do plano de saúde. Requer a reforma parcial da sentença para que seja reconhecida a aplicação da coparticipação do beneficiário no custeio do exame. Subsidiariamente, pede a anulação parcial da sentença para que o Juízo de origem se manifeste expressamente sobre essa questão.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. A questão devolvida a esta Turma Recursal diz respeito à necessidade de o beneficiário do plano de saúde arcar com a coparticipação do exame médico.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. Consigna-se que o Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do STJ, não se aplica à relação jurídica existente entre a operadora de plano de saúde na modalidade de autogestão e seus participantes.
5. Aplica-se ao caso a Lei Distrital n.o 3.831/2006, que criou o Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal - INAS, bem como o Decreto no 27.231/2006, que aprovou o Regulamento do Plano de Assistência Suplementar à Saúde do Distrito Federal, GDFSAÚDE-DF.
6. A Lei Distrital no 3.831/2006 estabelece que o INAS terá sua receita constituída por vários recursos, dentre eles as contribuições dos beneficiários, inclusive a coparticipação (art. 20, I). Por sua vez, o Decreto no 27.231/2006 reforça a obrigação do beneficiário em arcar com parte do custeio dos tratamentos (art. 29). Portanto, deve o recorrido/usuário arcar com o custeio parcial do tratamento, nos termos definidos no referido regulamento. Nesse sentido é o entendimento desta Turma Recursal: Acórdão 1762708.
7. Por fim, quanto ao pedido formulado pelo recorrido de condenação do recorrente em litigância de má-fé, registra-se que o pedido de coparticipação é objeto dos presentes autos, conforme pedido expresso em contestação (ID 70895771 - Pág. 5). Assim, não há que se falar em recurso procrastinatório, mormente quando o fundamento do recurso é acolhido. Pedido indeferido.
IV. DISPOSITIVO
8. Recurso provido. Sentença reformada para condenar a parte autora a arcar com o custeio parcial (coparticipação) do tratamento, nos termos definidos no regulamento do plano de saúde. Mantida nos demais termos.
9. Sem condenação em honorários advocatícios ante a ausência de recorrente vencido.
10. A súmula de julgamento servirá de acórdão, nos termos do art. 46 da Lei 9.099/95.
__________
Dispositivos relevantes citados: Lei n.o 3.831/2006, art. 20; Decreto no 27.231/2006, art. 29.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; TJDFT, Acórdão 1762708, Relatora MARILIA DE AVILA E SILVA SAMPAIO, 2a Turma Recursal, Data de julgamento: 25/09/2023, Data da publicação no DJE: 06/10/2023.

Inteiro teor:
DIREITO ADMINISTRATIVO. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. COPARTICIPAÇÃO DEVIDA. RECURSO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Recurso inominado interposto pelo réu em face da sentença que confirmou a antecipação de tutela para determinar ao réu que autorize a cobertura do exame oncológico PET CT.
2. O recorrente alega que houve omissão no tocante à coparticipação do beneficiário nas despesas relativas ao procedimento, conforme estabelecido no regulamento do plano de saúde. Requer a reforma parcial da sentença para que seja reconhecida a aplicação da coparticipação do beneficiário no custeio do exame. Subsidiariamente, pede a anulação parcial da sentença para que o Juízo de origem se manifeste expressamente sobre essa questão.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. A questão devolvida a esta Turma Recursal diz respeito à necessidade de o beneficiário do plano de saúde arcar com a coparticipação do exame médico.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. Consigna-se que o Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do STJ, não se aplica à relação jurídica existente entre a operadora de plano de saúde na modalidade de autogestão e seus participantes.
5. Aplica-se ao caso a Lei Distrital n.o 3.831/2006, que criou o Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal - INAS, bem como o Decreto no 27.231/2006, que aprovou o Regulamento do Plano de Assistência Suplementar à Saúde do Distrito Federal, GDFSAÚDE-DF.
6. A Lei Distrital no 3.831/2006 estabelece que o INAS terá sua receita constituída por vários recursos, dentre eles as contribuições dos beneficiários, inclusive a coparticipação (art. 20, I). Por sua vez, o Decreto no 27.231/2006 reforça a obrigação do beneficiário em arcar com parte do custeio dos tratamentos (art. 29). Portanto, deve o recorrido/usuário arcar com o custeio parcial do tratamento, nos termos definidos no referido regulamento. Nesse sentido é o entendimento desta Turma Recursal: Acórdão 1762708.
7. Por fim, quanto ao pedido formulado pelo recorrido de condenação do recorrente em litigância de má-fé, registra-se que o pedido de coparticipação é objeto dos presentes autos, conforme pedido expresso em contestação (ID 70895771 - Pág. 5). Assim, não há que se falar em recurso procrastinatório, mormente quando o fundamento do recurso é acolhido. Pedido indeferido.
IV. DISPOSITIVO
8. Recurso provido. Sentença reformada para condenar a parte autora a arcar com o custeio parcial (coparticipação) do tratamento, nos termos definidos no regulamento do plano de saúde. Mantida nos demais termos.
9. Sem condenação em honorários advocatícios ante a ausência de recorrente vencido.
10. A súmula de julgamento servirá de acórdão, nos termos do art. 46 da Lei 9.099/95.
__________
Dispositivos relevantes citados: Lei n.o 3.831/2006, art. 20; Decreto no 27.231/2006, art. 29.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; TJDFT, Acórdão 1762708, Relatora MARILIA DE AVILA E SILVA SAMPAIO, 2a Turma Recursal, Data de julgamento: 25/09/2023, Data da publicação no DJE: 06/10/2023.