Tribunal: TJDFT
Processo: 0708243-59.2024.8.07.0007
Órgão julgador: FLÁVIO FERNANDO ALMEIDA DA FONSECA
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-09-11
Data de publicação: 2025-09-24

Ementa:
Ementa: Direito Do Consumidor. Apelação cível. Plano de saúde odontológico. Negativa de cobertura. Falha na prestação de serviço. Reembolso integral. Dano moral configurado. Recurso desprovido.
I. Caso Em Exame
1. Apelação cível interposta por operadora de plano odontológico contra sentença que reconheceu falha na prestação do serviço, condenando ao reembolso integral de despesas com tratamento fora da rede credenciada e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00, em razão de embaraços criados para a realização do tratamento.
II. Questão Em Discussão
2. A questão em discussão consiste em verificar: (i) se houve negativa ou restrição indevida de cobertura de tratamento odontológico pela operadora; (ii) se é cabível o reembolso integral dos valores pagos fora da rede credenciada diante da falha na prestação do serviço; (iii) se há configuração de danos morais decorrentes da conduta da operadora.
III. Razões De Decidir
3. A relação contratual entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor (art. 2o e 3o do CDC e Súmula 608 do STJ), impondo o dever de boa-fé e transparência à operadora.
4. Verificada a existência de embaraços injustificados para a realização do tratamento na rede credenciada, que forçaram o consumidor a buscar atendimento particular, configura-se falha na prestação do serviço.
5. A limitação contratual ao reembolso não pode prevalecer quando a própria operadora inviabiliza o uso da rede credenciada, devendo ser aplicado o princípio da reparação integral.
6. Configurado o dano moral diante da frustração legítima de expectativa do consumidor e do sofrimento físico e psíquico decorrente da falha da operadora, é devida a indenização compensatória.
7. Valor da indenização por dano moral arbitrado de forma razoável e proporcional, nos termos da jurisprudência consolidada.
IV. Dispositivo E Tese
8. Recurso conhecido e desprovido.

Tese de julgamento: 1. A operadora de plano odontológico responde integralmente pelas despesas com tratamento realizado fora da rede credenciada, quando comprovada a falha na prestação do serviço. 2. A negativa injustificada ou embaraço à realização de tratamento coberto enseja indenização por dano moral ao consumidor.
_____________________
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 6o, 196 e 199; CC, arts. 421 e 422; CDC, arts. 6o, inc. VIII, 14 e 39; CPC, arts. 85, § 11, e 487, I.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; TJDFT, Acórdãos no 1991859, Rel. Des. Jansen Fialho; no 1981018, Rel. Des. Leonardo Bessa.

Inteiro teor:
Ementa: Direito Do Consumidor. Apelação cível. Plano de saúde odontológico. Negativa de cobertura. Falha na prestação de serviço. Reembolso integral. Dano moral configurado. Recurso desprovido.
I. Caso Em Exame
1. Apelação cível interposta por operadora de plano odontológico contra sentença que reconheceu falha na prestação do serviço, condenando ao reembolso integral de despesas com tratamento fora da rede credenciada e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00, em razão de embaraços criados para a realização do tratamento.
II. Questão Em Discussão
2. A questão em discussão consiste em verificar: (i) se houve negativa ou restrição indevida de cobertura de tratamento odontológico pela operadora; (ii) se é cabível o reembolso integral dos valores pagos fora da rede credenciada diante da falha na prestação do serviço; (iii) se há configuração de danos morais decorrentes da conduta da operadora.
III. Razões De Decidir
3. A relação contratual entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor (art. 2o e 3o do CDC e Súmula 608 do STJ), impondo o dever de boa-fé e transparência à operadora.
4. Verificada a existência de embaraços injustificados para a realização do tratamento na rede credenciada, que forçaram o consumidor a buscar atendimento particular, configura-se falha na prestação do serviço.
5. A limitação contratual ao reembolso não pode prevalecer quando a própria operadora inviabiliza o uso da rede credenciada, devendo ser aplicado o princípio da reparação integral.
6. Configurado o dano moral diante da frustração legítima de expectativa do consumidor e do sofrimento físico e psíquico decorrente da falha da operadora, é devida a indenização compensatória.
7. Valor da indenização por dano moral arbitrado de forma razoável e proporcional, nos termos da jurisprudência consolidada.
IV. Dispositivo E Tese
8. Recurso conhecido e desprovido.

Tese de julgamento: 1. A operadora de plano odontológico responde integralmente pelas despesas com tratamento realizado fora da rede credenciada, quando comprovada a falha na prestação do serviço. 2. A negativa injustificada ou embaraço à realização de tratamento coberto enseja indenização por dano moral ao consumidor.
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Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 6o, 196 e 199; CC, arts. 421 e 422; CDC, arts. 6o, inc. VIII, 14 e 39; CPC, arts. 85, § 11, e 487, I.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; TJDFT, Acórdãos no 1991859, Rel. Des. Jansen Fialho; no 1981018, Rel. Des. Leonardo Bessa.