Tribunal: TJDFT
Processo: 0719097-15.2024.8.07.0007
Órgão julgador: ALVARO CIARLINI
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-09-24
Data de publicação: 2025-10-14

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AMIL. NEGATIVA DE CUSTEIO. FORNECIMENTO. MEDICAMENTO. TRATAMENTO. CANABIDIOL. SÍNDROME. ONDINE. HIPOVENTILAÇÃO CENTRAL CONGÊNITA. ROL DE PROCEDIMENTOS. ANS. UTENTE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. EXCEPCIONALIDADE. COMPROVAÇÃO. INDICAÇÃO. MÉDICO QUE ACOMPANHA O PACIENTE. DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. RECURSO DESPROVIDO.
1. Na presente hipótese a questão submetida ao exame deste Egrégio Tribunal de Justiça consiste em examinar a viabilidade de imposição, ao plano de saúde, do custeio do medicamento “Extrato de Cannabis Sativa” para o tratamento de “Transtorno do Desenvolvimento Intelectual e Transtorno do Espectro Autista com prejuízo da linguagem”.
2. A esse respeito convém repisar que a controvérsia em análise está submetida ao Código de Defesa do Consumidor, pois as partes se enquadram nos conceitos de consumidor e fornecedor, de acordo com as regras previstas nos artigos 2o e 3o do mencionado diploma legal. 2.1. Nesse sentido o enunciado no 608 da Súmula do Colendo Superior Tribunal de Justiça dispõe que “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.
3. É importante registrar, ademais, que o Colendo Superior Tribunal de Justiça recentemente consolidou o entendimento de que o rol de procedimentos elaborado pela Agência Nacional de Saúde (ANS) tem caráter taxativo, no julgamento do EREsp 1886929-SP. 3.1. No aludido julgamento consignou-se que a taxatividade do referido rol como regra é necessária para: a) preservar o equilíbrio econômico dos seguros de saúde, b) preservar a higidez dos cálculos atuariais correspondentes, c) proteger o consumidor assegurando o direito à saúde a preços acessíveis, de modo a contemplar a camada mais ampla e vulnerável economicamente da população e d) evitar que o paciente seja submetido a exame ou tratamento inadequado ou destituído de respaldo técnico. 3.2. O acórdão proferido no EREsp 1886929-SP ressalvou que o custeio de tratamentos, exames ou procedimentos não previstos no Rol da ANS somente pode ser admitida, de modo pontual, desde que seja demonstrada a efetiva necessidade, por meio de prova técnica produzida nos autos, não bastando apenas a indicação feita pelo médico ou odontólogo que acompanha o paciente. 3.3. Há de ser observado, prioritariamente, o rol estabelecido pela ANS. 3.4. Foram estabelecidos, com efeito, critérios para a determinação do custeio de procedimento não abarcado pelo rol da ANS para as hipóteses em que não houver substituto terapêutico ou forem esgotados os procedimentos descritos pelo aludido rol. 3.5. Nesses casos pode haver, excepcionalmente, o custeio do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo que acompanha o paciente desde que: “a) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar,b)haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências,c) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) ou estrangeiros (ex.: FDA) e d) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.” 3.6. A taxatividade do rol da ANS é regra, nos termos do precedente vinculativo retromencionado, podendo ser autorizado o custeio de exames, tratamentos, medicamentos e procedimentos diversos em hipóteses excepcionais. 3.7. Em decorrência desse julgamento, o Congresso Nacional editou a Lei n° 14.454/2022, sancionada pelo Presidente da República em setembro do mesmo ano, alterando a Lei n° 9.656/1998, que dispõe a respeito dos planos privados de assistência à saúde, para estabelecer critérios que permitam o custeio de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. 3.8. Percebe-se que a nova regra jurídica editada optou por estabelecer requisitos normativos menos rígidos aos que foram adotados pelo Colendo Superior Tribunal de Justiça ao julgar o EREsp 1886929-SP.
4. No caso em deslinde, é incontroverso que o demandante foi diagnosticado com “Transtorno do Desenvolvimento Intelectual e Transtorno do Espectro Autista com prejuízo da linguagem”, sendo recomendado pelo médico que acompanha o paciente o tratamento por meio de medicamento “Extrato de Cannabis Sativa”. 4.1. No entanto, o plano de saúde demandado, ora recorrente, negou o fornecimento do aludido tratamento em virtude do tratamento indicado não estar previsto no rol de procedimentos obrigatórios da ANS. 4.2. Por essas razões assevera ter ocorrido violação aos princípios do equilíbrio econômico, da força obrigatória e da função social dos contratos. 4.3. Ocorre que de acordo com o relatório elaborado pelo profissional de saúde que acompanha o autor, o referido tratamento revela-se indicado
5. É perceptível, portanto, que o estado de saúde do demandante exige cuidados específicos com o intuito da manutenção da assistência médica pretendida como meio de tentativa para obter a efetiva melhora do seu quadro clínico. 5.1. Aliás, a situação em análise configura hipótese excepcional de custeio de tratamento médico não abarcado pelas diretrizes estipuladas pela ANS à época da solicitação. 5.2. Ressalte-se igualmente que os elementos de prova existentes nos presentes autos evidenciam a necessidade do tratamento, pois o paciente se encontra acometido por “Transtorno do Desenvolvimento Intelectual e Transtorno do Espectro Autista com prejuízo da linguagem”.
6. Com efeito, o custeio do procedimento indicado com o fornecimento dos respectivos insumos é recomendável e adequado ao quadro clínico apresentado pelo demandante, sendo necessário ressaltar a obrigatoriedade da adoção, pelo plano de saúde, do tratamento indicado pelo profissional médico que acompanha o paciente.
7. Convém repisar, ademais, que é atribuição do profissional médico a decisão a respeito dos exames e tratamentos mais adequados ao paciente, respeitando-se as diretrizes e estudos científicos, seja na fase de diagnóstico ou do próprio tratamento, o que garantirá maior reestabelecimento da saúde do paciente.
8. Além disso, a jurisprudência deste Egrégio Tribunal de Justiça já se consolidou no sentido de que a relativização da força obrigatória dos contratos, somada aos avanços constantes da medicina moderna, retiram da administradora ou operadora do plano a possibilidade de delimitar ou limitar os métodos e alternativas de tratamento médico, sobretudo diante da apresentação do relatório médico circunstanciado que justifique a necessidade de submissão do paciente ao tratamento em questão. 8.1. Saliente-se, como reforço argumentativo, que apresentado o laudo médico circunstanciado no sentido da necessidade de submissão do paciente ao tratamento em questão e, exauridas as demais possibilidades de terapia admissíveis em proveito do paciente, de acordo com o quadro clínico respectivo, não pode haver ingerência da operadora de plano de saúde a esse respeito.
9. Verifica-se, portanto, que a negativa de custeio do tratamento pretendido malfere o princípio da boa-fé objetiva (art. 422 do Código Civil) e a legítima expectativa da paciente, daí resultando que a interpretação em favor da autora, além de ser compatível com a equidade e com a boa-fé, está também em harmonia com o princípio da dignidade da pessoa humana.
10. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AMIL. NEGATIVA DE CUSTEIO. FORNECIMENTO. MEDICAMENTO. TRATAMENTO. CANABIDIOL. SÍNDROME. ONDINE. HIPOVENTILAÇÃO CENTRAL CONGÊNITA. ROL DE PROCEDIMENTOS. ANS. UTENTE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. EXCEPCIONALIDADE. COMPROVAÇÃO. INDICAÇÃO. MÉDICO QUE ACOMPANHA O PACIENTE. DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. RECURSO DESPROVIDO.
1. Na presente hipótese a questão submetida ao exame deste Egrégio Tribunal de Justiça consiste em examinar a viabilidade de imposição, ao plano de saúde, do custeio do medicamento “Extrato de Cannabis Sativa” para o tratamento de “Transtorno do Desenvolvimento Intelectual e Transtorno do Espectro Autista com prejuízo da linguagem”.
2. A esse respeito convém repisar que a controvérsia em análise está submetida ao Código de Defesa do Consumidor, pois as partes se enquadram nos conceitos de consumidor e fornecedor, de acordo com as regras previstas nos artigos 2o e 3o do mencionado diploma legal. 2.1. Nesse sentido o enunciado no 608 da Súmula do Colendo Superior Tribunal de Justiça dispõe que “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.
3. É importante registrar, ademais, que o Colendo Superior Tribunal de Justiça recentemente consolidou o entendimento de que o rol de procedimentos elaborado pela Agência Nacional de Saúde (ANS) tem caráter taxativo, no julgamento do EREsp 1886929-SP. 3.1. No aludido julgamento consignou-se que a taxatividade do referido rol como regra é necessária para: a) preservar o equilíbrio econômico dos seguros de saúde, b) preservar a higidez dos cálculos atuariais correspondentes, c) proteger o consumidor assegurando o direito à saúde a preços acessíveis, de modo a contemplar a camada mais ampla e vulnerável economicamente da população e d) evitar que o paciente seja submetido a exame ou tratamento inadequado ou destituído de respaldo técnico. 3.2. O acórdão proferido no EREsp 1886929-SP ressalvou que o custeio de tratamentos, exames ou procedimentos não previstos no Rol da ANS somente pode ser admitida, de modo pontual, desde que seja demonstrada a efetiva necessidade, por meio de prova técnica produzida nos autos, não bastando apenas a indicação feita pelo médico ou odontólogo que acompanha o paciente. 3.3. Há de ser observado, prioritariamente, o rol estabelecido pela ANS. 3.4. Foram estabelecidos, com efeito, critérios para a determinação do custeio de procedimento não abarcado pelo rol da ANS para as hipóteses em que não houver substituto terapêutico ou forem esgotados os procedimentos descritos pelo aludido rol. 3.5. Nesses casos pode haver, excepcionalmente, o custeio do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo que acompanha o paciente desde que: “a) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar,b)haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências,c) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) ou estrangeiros (ex.: FDA) e d) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.” 3.6. A taxatividade do rol da ANS é regra, nos termos do precedente vinculativo retromencionado, podendo ser autorizado o custeio de exames, tratamentos, medicamentos e procedimentos diversos em hipóteses excepcionais. 3.7. Em decorrência desse julgamento, o Congresso Nacional editou a Lei n° 14.454/2022, sancionada pelo Presidente da República em setembro do mesmo ano, alterando a Lei n° 9.656/1998, que dispõe a respeito dos planos privados de assistência à saúde, para estabelecer critérios que permitam o custeio de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. 3.8. Percebe-se que a nova regra jurídica editada optou por estabelecer requisitos normativos menos rígidos aos que foram adotados pelo Colendo Superior Tribunal de Justiça ao julgar o EREsp 1886929-SP.
4. No caso em deslinde, é incontroverso que o demandante foi diagnosticado com “Transtorno do Desenvolvimento Intelectual e Transtorno do Espectro Autista com prejuízo da linguagem”, sendo recomendado pelo médico que acompanha o paciente o tratamento por meio de medicamento “Extrato de Cannabis Sativa”. 4.1. No entanto, o plano de saúde demandado, ora recorrente, negou o fornecimento do aludido tratamento em virtude do tratamento indicado não estar previsto no rol de procedimentos obrigatórios da ANS. 4.2. Por essas razões assevera ter ocorrido violação aos princípios do equilíbrio econômico, da força obrigatória e da função social dos contratos. 4.3. Ocorre que de acordo com o relatório elaborado pelo profissional de saúde que acompanha o autor, o referido tratamento revela-se indicado
5. É perceptível, portanto, que o estado de saúde do demandante exige cuidados específicos com o intuito da manutenção da assistência médica pretendida como meio de tentativa para obter a efetiva melhora do seu quadro clínico. 5.1. Aliás, a situação em análise configura hipótese excepcional de custeio de tratamento médico não abarcado pelas diretrizes estipuladas pela ANS à época da solicitação. 5.2. Ressalte-se igualmente que os elementos de prova existentes nos presentes autos evidenciam a necessidade do tratamento, pois o paciente se encontra acometido por “Transtorno do Desenvolvimento Intelectual e Transtorno do Espectro Autista com prejuízo da linguagem”.
6. Com efeito, o custeio do procedimento indicado com o fornecimento dos respectivos insumos é recomendável e adequado ao quadro clínico apresentado pelo demandante, sendo necessário ressaltar a obrigatoriedade da adoção, pelo plano de saúde, do tratamento indicado pelo profissional médico que acompanha o paciente.
7. Convém repisar, ademais, que é atribuição do profissional médico a decisão a respeito dos exames e tratamentos mais adequados ao paciente, respeitando-se as diretrizes e estudos científicos, seja na fase de diagnóstico ou do próprio tratamento, o que garantirá maior reestabelecimento da saúde do paciente.
8. Além disso, a jurisprudência deste Egrégio Tribunal de Justiça já se consolidou no sentido de que a relativização da força obrigatória dos contratos, somada aos avanços constantes da medicina moderna, retiram da administradora ou operadora do plano a possibilidade de delimitar ou limitar os métodos e alternativas de tratamento médico, sobretudo diante da apresentação do relatório médico circunstanciado que justifique a necessidade de submissão do paciente ao tratamento em questão. 8.1. Saliente-se, como reforço argumentativo, que apresentado o laudo médico circunstanciado no sentido da necessidade de submissão do paciente ao tratamento em questão e, exauridas as demais possibilidades de terapia admissíveis em proveito do paciente, de acordo com o quadro clínico respectivo, não pode haver ingerência da operadora de plano de saúde a esse respeito.
9. Verifica-se, portanto, que a negativa de custeio do tratamento pretendido malfere o princípio da boa-fé objetiva (art. 422 do Código Civil) e a legítima expectativa da paciente, daí resultando que a interpretação em favor da autora, além de ser compatível com a equidade e com a boa-fé, está também em harmonia com o princípio da dignidade da pessoa humana.
10. Recurso conhecido e desprovido.