Tribunal: TJDFT
Processo: 0717843-71.2024.8.07.0018
Órgão julgador: TEÓFILO CAETANO
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-09-17
Data de publicação: 2025-11-06

Ementa:
Civil e processual civil. Ação indenizatória. Composição ativa. Servidor público militar local. Assistência médico-hospitalar. Regulamentação própria. Negativa de cobertura. Autogestão público-patrocinada. Relação de consumo. Inocorrência. Código de defesa do consumidor. Inaplicabilidade. Filho. Dependente. Cobertura. Criança acometida de plagiocefalia posicional. Tratamento indicado pelo médico assistente. Utilização temporária de órtese craniana. Plano. Cobertura limitada. Exclusão expressa da cobertura. Previsão (portaria no 788/2012 pmdf, art. 3o, parágrafo único, inciso ix). Custeio de órtese. Impossibilidade. Negativa. Legalidade. Recusa legítima. Ilícito contratual inexistente. Exercício regular dum direito. Dano material inexistente. Ressarcimento indevido. Documento novo (cpc, art. 435). Juntada posterior à sentença. Enquadramento. Não ocorrência. Consideração. Inviabilidade. Apelação desprovida. Sentença mantida.
I. Caso em exame
1. Cuida-se de apelação interposta em face da sentença que, resolvendo a ação de indenização por danos materiais que aviara servidor público militar local em desfavor do Distrito Federal, almejando o ressarcimento de despesas médico-hospitalares, ante a recusa de cobertura pelo plano que acoberta os policiais militares do Distrito Federal do acessório pleiteado, consubstanciado no custeio da órtese craniana customizada que fora prescrita ao filho do titular, julgara improcedente o pedido.
II. Questão em discussão
2. O objeto do apelo cinge-se à aferição da legitimidade da pretensão articulada por ocasião da peça de inauguração da demanda, consistente na tutela pretendida, destinada a se imputar ao réu a obrigação de reembolsar o apelante pelos gastos realizados com o tratamento prescrito ao seu filho, traduzido na aquisição de órtese, destinada ao tratamento da patologia que o afligira, precipuamente se o fomento está compreendido nas coberturas derivadas da assistência médico-hospitalar assegurada aos militares da Polícia Militar local.
III. Razões de decidir
3. Nos termos do que dispõe o art. 435 do CPC, a juntada extemporânea de documentos somente é permitida para demonstrar fatos supervenientes ou quando se tratar de documento novo, sendo ainda admitida nos casos em que a apresentação anterior dos documentos não se fez possível por não serem conhecidos, acessíveis ou disponíveis, devidamente justificado o motivo, resultando que, em não se configurando tais hipóteses, consubstancia imperativo legal a desconsideração de documento apresentado após a prolação da sentença por simples inércia da parte, como forma de ser preservado o devido processo legal com os institutos que o integram, prevenindo-se desconsideração da preclusão que se aperfeiçoara e a ocorrência de supressão de instância.
4. Conquanto o relacionamento havido entre as partes não encerre relação de consumo, a exata exegese da regulação que lhe é conferida deve ser modulada em ponderação com a destinação do sistema de saúde e com as coberturas oferecidas em ponderação com a normatização editada pelo órgão regulador, resultando na aferição de que, afigurando-se o fornecimento de órtese, segundo a prescrição médica, indispensável ao tratamento que se afigura mais adequado e passível de ser enquadrado nas coberturas contratualmente asseguradas, deve ser privilegiada a indicação médica em ponderação com as coberturas oferecidas, pois destinadas ao custeio dos tratamentos alcançados pelos serviços contratados mais adequados e condizentes com as necessidades terapêuticas do beneficiário de acordo com os recursos oferecidos pelos protocolos médicos vigentes.
5. Emergindo dos elementos coligidos que fora receitado como necessário ao tratamento da enfermidade que acomete a criança beneficiária – plagiocefalia posicional (Q67.3) – o uso de órtese craniana, único com possibilidade de controlar a má formação craniana e evitar a necessidade de neurocirurgia, ainda que resplandeça incontroverso o fato médico, mas aferindo-se o não preenchimento dos requisitos necessários à cobertura obrigatória regulamentar, pois não coadjuvada a utilização da órtese com procedimento cirúrgico, não sobressai ilegal a negativa de cobertura que o alcançara, porquanto amparada nas normas legais e infralegais que regulam a matéria, consistindo a rejeição administrativa em mero exercício dum direito legítimo que assiste ao plano de saúde.
6. A Portaria no 788/2012 PMDF, em seu artigo 3o, parágrafo único, inciso IX, ao estabelecer os tratamentos e os procedimentos que não seriam objeto de ressarcimento, citara expressamente as despesas relacionadas à órteses e próteses, o que resta em conformidade com a Lei no 9.656/98 e com a Resolução no 465/2021 da ANS, as quais são aplicáveis aos planos de saúde privados, assim, em restando expressamente excluído o custeio de qualquer tipo de órtese, não há que se falar no ressarcimento do valor dispendido pelo beneficiário.
7. Ainda que se esteja no ambiente que envolve prestação de serviços de saúde, a autonomia de vontade e a força obrigatória do contratado ou da regulação que lhe é própria, se desprovido de abusividade, iniquidade ou restrição de direitos em desconformidade com os parâmetros mínimos de cobertura, devem ser prestigiadas, à medida em que, a par da natureza do vínculo e do seu objeto, encerra relação obrigacional de natureza comutativa e bilateral, descerrando que a obrigação dum contratante deve guardar correlação com a obrigação afetada ao outro de forma a ser preservada a finalidade do avençado e seu equilíbrio econômico, tornando inviável que sejam dilatadas as coberturas convencionadas em conformidade com a normatização vigorante.
8. Reconhecida a legitimidade da negativa de custeio de exame em razão de não se conformar nas coberturas convencionadas ou de cobertura obrigatória, qualificando-se a negativa como ato lícito por encerrar exercício regular do direito que assiste ao plano de saúde de somente cobrir os tratamentos e procedimentos obrigatórios ou alcançados pelo plano contratado, dele não emerge a configuração dos elementos alusivos à responsabilidade civil, afastando-se, por conseguinte, o dever de indenizar dano material cuja gênese seria a indevida negativa de cobertura (CC, arts. 186, 188, I, e 927).
IV. Dispositivo
9. Apelação conhecida e desprovida. Unânime.

Inteiro teor:
Civil e processual civil. Ação indenizatória. Composição ativa. Servidor público militar local. Assistência médico-hospitalar. Regulamentação própria. Negativa de cobertura. Autogestão público-patrocinada. Relação de consumo. Inocorrência. Código de defesa do consumidor. Inaplicabilidade. Filho. Dependente. Cobertura. Criança acometida de plagiocefalia posicional. Tratamento indicado pelo médico assistente. Utilização temporária de órtese craniana. Plano. Cobertura limitada. Exclusão expressa da cobertura. Previsão (portaria no 788/2012 pmdf, art. 3o, parágrafo único, inciso ix). Custeio de órtese. Impossibilidade. Negativa. Legalidade. Recusa legítima. Ilícito contratual inexistente. Exercício regular dum direito. Dano material inexistente. Ressarcimento indevido. Documento novo (cpc, art. 435). Juntada posterior à sentença. Enquadramento. Não ocorrência. Consideração. Inviabilidade. Apelação desprovida. Sentença mantida.
I. Caso em exame
1. Cuida-se de apelação interposta em face da sentença que, resolvendo a ação de indenização por danos materiais que aviara servidor público militar local em desfavor do Distrito Federal, almejando o ressarcimento de despesas médico-hospitalares, ante a recusa de cobertura pelo plano que acoberta os policiais militares do Distrito Federal do acessório pleiteado, consubstanciado no custeio da órtese craniana customizada que fora prescrita ao filho do titular, julgara improcedente o pedido.
II. Questão em discussão
2. O objeto do apelo cinge-se à aferição da legitimidade da pretensão articulada por ocasião da peça de inauguração da demanda, consistente na tutela pretendida, destinada a se imputar ao réu a obrigação de reembolsar o apelante pelos gastos realizados com o tratamento prescrito ao seu filho, traduzido na aquisição de órtese, destinada ao tratamento da patologia que o afligira, precipuamente se o fomento está compreendido nas coberturas derivadas da assistência médico-hospitalar assegurada aos militares da Polícia Militar local.
III. Razões de decidir
3. Nos termos do que dispõe o art. 435 do CPC, a juntada extemporânea de documentos somente é permitida para demonstrar fatos supervenientes ou quando se tratar de documento novo, sendo ainda admitida nos casos em que a apresentação anterior dos documentos não se fez possível por não serem conhecidos, acessíveis ou disponíveis, devidamente justificado o motivo, resultando que, em não se configurando tais hipóteses, consubstancia imperativo legal a desconsideração de documento apresentado após a prolação da sentença por simples inércia da parte, como forma de ser preservado o devido processo legal com os institutos que o integram, prevenindo-se desconsideração da preclusão que se aperfeiçoara e a ocorrência de supressão de instância.
4. Conquanto o relacionamento havido entre as partes não encerre relação de consumo, a exata exegese da regulação que lhe é conferida deve ser modulada em ponderação com a destinação do sistema de saúde e com as coberturas oferecidas em ponderação com a normatização editada pelo órgão regulador, resultando na aferição de que, afigurando-se o fornecimento de órtese, segundo a prescrição médica, indispensável ao tratamento que se afigura mais adequado e passível de ser enquadrado nas coberturas contratualmente asseguradas, deve ser privilegiada a indicação médica em ponderação com as coberturas oferecidas, pois destinadas ao custeio dos tratamentos alcançados pelos serviços contratados mais adequados e condizentes com as necessidades terapêuticas do beneficiário de acordo com os recursos oferecidos pelos protocolos médicos vigentes.
5. Emergindo dos elementos coligidos que fora receitado como necessário ao tratamento da enfermidade que acomete a criança beneficiária – plagiocefalia posicional (Q67.3) – o uso de órtese craniana, único com possibilidade de controlar a má formação craniana e evitar a necessidade de neurocirurgia, ainda que resplandeça incontroverso o fato médico, mas aferindo-se o não preenchimento dos requisitos necessários à cobertura obrigatória regulamentar, pois não coadjuvada a utilização da órtese com procedimento cirúrgico, não sobressai ilegal a negativa de cobertura que o alcançara, porquanto amparada nas normas legais e infralegais que regulam a matéria, consistindo a rejeição administrativa em mero exercício dum direito legítimo que assiste ao plano de saúde.
6. A Portaria no 788/2012 PMDF, em seu artigo 3o, parágrafo único, inciso IX, ao estabelecer os tratamentos e os procedimentos que não seriam objeto de ressarcimento, citara expressamente as despesas relacionadas à órteses e próteses, o que resta em conformidade com a Lei no 9.656/98 e com a Resolução no 465/2021 da ANS, as quais são aplicáveis aos planos de saúde privados, assim, em restando expressamente excluído o custeio de qualquer tipo de órtese, não há que se falar no ressarcimento do valor dispendido pelo beneficiário.
7. Ainda que se esteja no ambiente que envolve prestação de serviços de saúde, a autonomia de vontade e a força obrigatória do contratado ou da regulação que lhe é própria, se desprovido de abusividade, iniquidade ou restrição de direitos em desconformidade com os parâmetros mínimos de cobertura, devem ser prestigiadas, à medida em que, a par da natureza do vínculo e do seu objeto, encerra relação obrigacional de natureza comutativa e bilateral, descerrando que a obrigação dum contratante deve guardar correlação com a obrigação afetada ao outro de forma a ser preservada a finalidade do avençado e seu equilíbrio econômico, tornando inviável que sejam dilatadas as coberturas convencionadas em conformidade com a normatização vigorante.
8. Reconhecida a legitimidade da negativa de custeio de exame em razão de não se conformar nas coberturas convencionadas ou de cobertura obrigatória, qualificando-se a negativa como ato lícito por encerrar exercício regular do direito que assiste ao plano de saúde de somente cobrir os tratamentos e procedimentos obrigatórios ou alcançados pelo plano contratado, dele não emerge a configuração dos elementos alusivos à responsabilidade civil, afastando-se, por conseguinte, o dever de indenizar dano material cuja gênese seria a indevida negativa de cobertura (CC, arts. 186, 188, I, e 927).
IV. Dispositivo
9. Apelação conhecida e desprovida. Unânime.