Tribunal: TJDFT
Processo: 0705026-11.2020.8.07.0019
Órgão julgador: CARMEN BITTENCOURT
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-03-11
Data de publicação: 2025-03-27

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PLÁSTICA MAMÁRIA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. NATUREZA NÃO ESTÉTICA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. DANOS MORAIS AFASTADOS. HONORÁRIOS POR EQUIDADE. REFORMA PARCIAL DA SENTENÇA.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta contra sentença que condenou o plano de saúde a custear cirurgia plástica reparadora pós-bariátrica e ao pagamento de danos morais à beneficiária. A operadora de saúde recorrente alegou cerceamento de defesa, inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor (CDC), e natureza estética do procedimento, defendendo a exclusão de cobertura com base em cláusulas contratuais e na Resolução Normativa n. 465/2021 da ANS.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há três questões em discussão: (i) verificar se houve cerceamento de defesa pela ausência de esclarecimentos na prova pericial; (ii) determinar a obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde para a cirurgia plástica reparadora; e (iii) analisar a existência de danos morais pela negativa de cobertura e sua adequação.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A prova pericial realizada por especialista em cirurgia plástica foi suficiente para esclarecer o caráter reparador do procedimento indicado, afastando a alegação de cerceamento de defesa.
4. Conforme o entendimento consolidado no Tema 1.069 do STJ, a cirurgia reparadora pós-bariátrica tem caráter obrigatório para planos de saúde, sendo continuidade do tratamento contra a obesidade mórbida, desde que comprovada sua necessidade funcional e não apenas estética.
4. O rol de procedimentos da ANS é exemplificativo, não impedindo a cobertura de tratamentos devidamente prescritos e comprovados como necessários à saúde do beneficiário. 4.1. Cumpre ao plano de saúde autorizar a realização de cirurgia plástica reparadora decorrente do tratamento da obesidade mórbida, porquanto tal intervenção cirúrgica possui característica reparadora e não somente estética, contribuindo, portanto, para a melhoria da qualidade de vida do paciente.
5. A negativa de cobertura, ainda que indevida, não configurou dano moral, pois não ultrapassou o mero descumprimento contratual nem provocou agravamento significativo na condição psicológica ou física da autora. 5.1. A recusa de cobertura de procedimento cirúrgico necessário à plena recuperação do paciente que passou por cirurgia bariátrica, conquanto evidencie inadimplemento contratual, não torna presumível a violação de sua esfera jurídica extrapatrimonial.
6. Uma vez afastada a condenação da operadora de plano de saúde ao pagamento de indenização por danos morais, faz-se necessária a redistribuição dos consectários da sucumbência, nos termos dos artigos 85, § 8o, e 86, do Código de Processo Civil. 6.1. Os honorários advocatícios devem ser fixados por equidade, em razão do proveito econômico inestimável da demanda.
IV. DISPOSITIVO E TESE
7. Recurso parcialmente conhecido e parcialmente provido para excluir a condenação por danos morais e fixar os honorários advocatícios com base na equidade.
Tese de julgamento:
1. A cirurgia plástica reparadora pós-bariátrica, indicada pelo médico assistente como continuidade do tratamento da obesidade mórbida, possui cobertura obrigatória pelos planos de saúde.
2. O rol de procedimentos da ANS é exemplificativo, não excluindo coberturas fundamentadas em prescrição médica e necessidade comprovada.
3. Constatado, por perícia técnica judicial realizada nos autos, que o tratamento indicado é recomendável e apropriado para o quadro de saúde da apelada e que a submissão da autora aos procedimentos cirúrgicos pleiteados configura condição fundamental para a preservação de sua saúde, devem ser prestados os serviços reparadores subsequentes.
4. A negativa de cobertura, sem comprovação de agravamento significativo da condição física ou psicológica, não configura dano moral.
5. A inadimplência contratual, em regra, é mero dissabor da vida em sociedade e, por si só, não implica o direito à reparação por dano moral.
6. Os honorários advocatícios devem ser fixados por equidade em demandas com proveito econômico inestimável.
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 5o, V e X; Código de Processo Civil, arts. 85, §8o, e 373, II; Lei 9.656/1998, arts. 10 e 35-C; Resolução Normativa ANS no 465/2021.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Tema 1.069, REsp 1.870.834/SP e REsp 1.872.321/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva; TJDFT, Acórdão 1880317, Rel. Diaulas Costa Ribeiro, 8a Turma Cível.

Inteiro teor:
DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PLÁSTICA MAMÁRIA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. NATUREZA NÃO ESTÉTICA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. DANOS MORAIS AFASTADOS. HONORÁRIOS POR EQUIDADE. REFORMA PARCIAL DA SENTENÇA.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta contra sentença que condenou o plano de saúde a custear cirurgia plástica reparadora pós-bariátrica e ao pagamento de danos morais à beneficiária. A operadora de saúde recorrente alegou cerceamento de defesa, inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor (CDC), e natureza estética do procedimento, defendendo a exclusão de cobertura com base em cláusulas contratuais e na Resolução Normativa n. 465/2021 da ANS.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há três questões em discussão: (i) verificar se houve cerceamento de defesa pela ausência de esclarecimentos na prova pericial; (ii) determinar a obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde para a cirurgia plástica reparadora; e (iii) analisar a existência de danos morais pela negativa de cobertura e sua adequação.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A prova pericial realizada por especialista em cirurgia plástica foi suficiente para esclarecer o caráter reparador do procedimento indicado, afastando a alegação de cerceamento de defesa.
4. Conforme o entendimento consolidado no Tema 1.069 do STJ, a cirurgia reparadora pós-bariátrica tem caráter obrigatório para planos de saúde, sendo continuidade do tratamento contra a obesidade mórbida, desde que comprovada sua necessidade funcional e não apenas estética.
4. O rol de procedimentos da ANS é exemplificativo, não impedindo a cobertura de tratamentos devidamente prescritos e comprovados como necessários à saúde do beneficiário. 4.1. Cumpre ao plano de saúde autorizar a realização de cirurgia plástica reparadora decorrente do tratamento da obesidade mórbida, porquanto tal intervenção cirúrgica possui característica reparadora e não somente estética, contribuindo, portanto, para a melhoria da qualidade de vida do paciente.
5. A negativa de cobertura, ainda que indevida, não configurou dano moral, pois não ultrapassou o mero descumprimento contratual nem provocou agravamento significativo na condição psicológica ou física da autora. 5.1. A recusa de cobertura de procedimento cirúrgico necessário à plena recuperação do paciente que passou por cirurgia bariátrica, conquanto evidencie inadimplemento contratual, não torna presumível a violação de sua esfera jurídica extrapatrimonial.
6. Uma vez afastada a condenação da operadora de plano de saúde ao pagamento de indenização por danos morais, faz-se necessária a redistribuição dos consectários da sucumbência, nos termos dos artigos 85, § 8o, e 86, do Código de Processo Civil. 6.1. Os honorários advocatícios devem ser fixados por equidade, em razão do proveito econômico inestimável da demanda.
IV. DISPOSITIVO E TESE
7. Recurso parcialmente conhecido e parcialmente provido para excluir a condenação por danos morais e fixar os honorários advocatícios com base na equidade.
Tese de julgamento:
1. A cirurgia plástica reparadora pós-bariátrica, indicada pelo médico assistente como continuidade do tratamento da obesidade mórbida, possui cobertura obrigatória pelos planos de saúde.
2. O rol de procedimentos da ANS é exemplificativo, não excluindo coberturas fundamentadas em prescrição médica e necessidade comprovada.
3. Constatado, por perícia técnica judicial realizada nos autos, que o tratamento indicado é recomendável e apropriado para o quadro de saúde da apelada e que a submissão da autora aos procedimentos cirúrgicos pleiteados configura condição fundamental para a preservação de sua saúde, devem ser prestados os serviços reparadores subsequentes.
4. A negativa de cobertura, sem comprovação de agravamento significativo da condição física ou psicológica, não configura dano moral.
5. A inadimplência contratual, em regra, é mero dissabor da vida em sociedade e, por si só, não implica o direito à reparação por dano moral.
6. Os honorários advocatícios devem ser fixados por equidade em demandas com proveito econômico inestimável.
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 5o, V e X; Código de Processo Civil, arts. 85, §8o, e 373, II; Lei 9.656/1998, arts. 10 e 35-C; Resolução Normativa ANS no 465/2021.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Tema 1.069, REsp 1.870.834/SP e REsp 1.872.321/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva; TJDFT, Acórdão 1880317, Rel. Diaulas Costa Ribeiro, 8a Turma Cível.