Tribunal: TJDFT
Processo: 0749689-60.2024.8.07.0001
Órgão julgador: MARIA IVATÔNIA
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-09-17
Data de publicação: 2025-10-10

Ementa:
PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO; FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. SPRAVATO. USO HOSPITALAR/AMBULATORIAL. NEGATIVA ILÍCITA. ATENDIMENTO DOS REQUISITOS CONTIDOS NO §13 DO ART. 10 DA LEI 9.656/98 PARA FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO NÃO CONTIDO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO DESPROVIDO.
1. A Lei 14.454/2022, que alterou a Lei 9.656/98, impôs, por um lado, ao médico justificar, de maneira detalhada e lastreada em robusta evidência científica, sua prescrição para determinado paciente; por outro, aos planos de saúde analisar as justificativas apresentadas para averiguar se se ajustam ou não aos incisos I ou II do § 13 do artigo 10 da Lei 9656/98, não mais bastando a alegação de o medicamento não constar do Rol de Procedimentos da ANS.
2. A pretensão deduzida pela autora em juízo atendeu, de maneira completa, ao contido no § 13 do artigo 10 da Lei 9656/98, uma vez que trouxe sólido relatório médico, detalhando a história clínica da paciente, as evidências científicas, além da definição de plano terapêutico, demonstrando, de maneira inequívoca, a necessidade da administração do medicamento spravato, mesmo que não contido no Rol de Procedimentos da ANS. Desse modo, injustificada a resistência do plano de saúde réu à pretensão de fornecimento do medicamento spravato, razão de dever ser mantida a sentença nesse particular.
3. A negativa indevida de procedimentos/medicamentos a pacientes em situação de urgência/emergência ou que padecem de doenças graves viola, de maneira significativa, a dimensão existencial do contrato entabulado, que não se resume a mero inadimplemento contratual, o que enseja reparação por danos extrapatrimoniais.
4. Hipótese em que a situação clínica da autora foi qualificada como urgência médica pelo seu psiquiatra, razão de dever ser reconhecido que a negativa ilícita ensejou danos extrapatrimoniais à autora, os quais devem ser compensados.
5. A indenização por danos morais no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais) nas circunstâncias do caso em discussão não se mostra exagerada.
6. Recurso conhecido e não provido.

Inteiro teor:
PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO; FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. SPRAVATO. USO HOSPITALAR/AMBULATORIAL. NEGATIVA ILÍCITA. ATENDIMENTO DOS REQUISITOS CONTIDOS NO §13 DO ART. 10 DA LEI 9.656/98 PARA FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO NÃO CONTIDO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO DESPROVIDO.
1. A Lei 14.454/2022, que alterou a Lei 9.656/98, impôs, por um lado, ao médico justificar, de maneira detalhada e lastreada em robusta evidência científica, sua prescrição para determinado paciente; por outro, aos planos de saúde analisar as justificativas apresentadas para averiguar se se ajustam ou não aos incisos I ou II do § 13 do artigo 10 da Lei 9656/98, não mais bastando a alegação de o medicamento não constar do Rol de Procedimentos da ANS.
2. A pretensão deduzida pela autora em juízo atendeu, de maneira completa, ao contido no § 13 do artigo 10 da Lei 9656/98, uma vez que trouxe sólido relatório médico, detalhando a história clínica da paciente, as evidências científicas, além da definição de plano terapêutico, demonstrando, de maneira inequívoca, a necessidade da administração do medicamento spravato, mesmo que não contido no Rol de Procedimentos da ANS. Desse modo, injustificada a resistência do plano de saúde réu à pretensão de fornecimento do medicamento spravato, razão de dever ser mantida a sentença nesse particular.
3. A negativa indevida de procedimentos/medicamentos a pacientes em situação de urgência/emergência ou que padecem de doenças graves viola, de maneira significativa, a dimensão existencial do contrato entabulado, que não se resume a mero inadimplemento contratual, o que enseja reparação por danos extrapatrimoniais.
4. Hipótese em que a situação clínica da autora foi qualificada como urgência médica pelo seu psiquiatra, razão de dever ser reconhecido que a negativa ilícita ensejou danos extrapatrimoniais à autora, os quais devem ser compensados.
5. A indenização por danos morais no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais) nas circunstâncias do caso em discussão não se mostra exagerada.
6. Recurso conhecido e não provido.