Tribunal: TJDFT
Processo: 0742121-90.2024.8.07.0001
Órgão julgador: ROMULO DE ARAUJO MENDES
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-08-06
Data de publicação: 2025-08-25

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. APLICABILIDADE. LEI No 9.656/1998. AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. TRANSTORNO GLOBAL DO DESENVOLVIMENTO. MÉTODO OU TÉCNICA INDICADO PELO MÉDICO. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RN No 539/2022, ANS. ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO. EXTRAPOLAÇÃO CONTRATUAL. RECURSOS CONHECIDOS E NÃO PROVIDOS. SENTENÇA MANTIDA.
I. CASO EM EXAME
1. Apelações interpostas em face de sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos para obrigar o plano de saúde a custear os tratamentos prescritos à criança diagnosticada com transtorno global do desenvolvimento.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em aferir a obrigação do plano de saúde em custear os tratamentos prescritos à criança diagnosticada com transtorno global do desenvolvimento.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O contrato de plano de saúde não gerido por entidade de autogestão está sujeito às regras do Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula no 608 do Superior Tribunal de Justiça.
4. A Lei no 9.656/98, ao tratar sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, ao estabelecer o plano-referência prevê a competência da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para definir a amplitude das coberturas (art. 10, §4o).
4.1. O Anexo I do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS não inclui os tratamentos com método Therasuit, Estimulação Eletrica, Terapia de estímulos visuais e Acompanhante terapêutico.
4.2. A Resolução Normativa no 539, de 23 de junho de 2022 da ANS prevê que "Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente".
5. Os tratamentos com Método Therasuit, Estimulação Elétrica e Terapias de Estímulo Visual são de cobertura obrigatória nos temos das Resoluções 465/2021 e 539/2022 da Agência Nacional de Saúde Suplementar; contudo, não é obrigatória a cobertura em clínica não credenciada.
6. O pedido de Acompanhante Terapêutico para atividades domésticas e escolares transbordam o objeto do contrato entabulado entre as partes, não sendo possível obrigar o plano de saúde ao custeio.
IV. DISPOSITIVO
7. Recursos conhecidos e não providos. Sentença mantida.
___________
Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/98, art. 10, §4o. RN 465/21 - ANS, art. 1o, 2o e 3o. RN 539/22 – ANS, art. 6o, §4o. CPC, art. 85, §11.
Jurisprudência relevante citada: Tema 1.059/STJ. Súmula 608/STJ. Acórdão no 1684713 da Relatoria do Desembargador Fabrício Fontoura Bezerra na 7a Turma Cível. Acórdão no 1654928 da Relatoria da Desembargadora Gislene Pinheiro de Oliveira na 7a Turma Cível. Acórdão no 2008373 da Relatoria da Desembargadora Ana Maria Ferreira da Silva na 3a Turma Cível.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. APLICABILIDADE. LEI No 9.656/1998. AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. TRANSTORNO GLOBAL DO DESENVOLVIMENTO. MÉTODO OU TÉCNICA INDICADO PELO MÉDICO. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RN No 539/2022, ANS. ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO. EXTRAPOLAÇÃO CONTRATUAL. RECURSOS CONHECIDOS E NÃO PROVIDOS. SENTENÇA MANTIDA.
I. CASO EM EXAME
1. Apelações interpostas em face de sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos para obrigar o plano de saúde a custear os tratamentos prescritos à criança diagnosticada com transtorno global do desenvolvimento.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em aferir a obrigação do plano de saúde em custear os tratamentos prescritos à criança diagnosticada com transtorno global do desenvolvimento.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O contrato de plano de saúde não gerido por entidade de autogestão está sujeito às regras do Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula no 608 do Superior Tribunal de Justiça.
4. A Lei no 9.656/98, ao tratar sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, ao estabelecer o plano-referência prevê a competência da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para definir a amplitude das coberturas (art. 10, §4o).
4.1. O Anexo I do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS não inclui os tratamentos com método Therasuit, Estimulação Eletrica, Terapia de estímulos visuais e Acompanhante terapêutico.
4.2. A Resolução Normativa no 539, de 23 de junho de 2022 da ANS prevê que "Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente".
5. Os tratamentos com Método Therasuit, Estimulação Elétrica e Terapias de Estímulo Visual são de cobertura obrigatória nos temos das Resoluções 465/2021 e 539/2022 da Agência Nacional de Saúde Suplementar; contudo, não é obrigatória a cobertura em clínica não credenciada.
6. O pedido de Acompanhante Terapêutico para atividades domésticas e escolares transbordam o objeto do contrato entabulado entre as partes, não sendo possível obrigar o plano de saúde ao custeio.
IV. DISPOSITIVO
7. Recursos conhecidos e não providos. Sentença mantida.
___________
Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/98, art. 10, §4o. RN 465/21 - ANS, art. 1o, 2o e 3o. RN 539/22 – ANS, art. 6o, §4o. CPC, art. 85, §11.
Jurisprudência relevante citada: Tema 1.059/STJ. Súmula 608/STJ. Acórdão no 1684713 da Relatoria do Desembargador Fabrício Fontoura Bezerra na 7a Turma Cível. Acórdão no 1654928 da Relatoria da Desembargadora Gislene Pinheiro de Oliveira na 7a Turma Cível. Acórdão no 2008373 da Relatoria da Desembargadora Ana Maria Ferreira da Silva na 3a Turma Cível.