Tribunal: TJDFT
Processo: 0750803-52.2025.8.07.0016
Órgão julgador: MARIA ISABEL DE LOURDES SILVA
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2025-11-12
Data de publicação: 2025-11-26

Ementa:
Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR. SEGURO SAÚDE. REEMBOLSO DE CONSULTAS PSICOLÓGICAS. PRESCRIÇÃO. PRAZO DECENAL. PROFISSIONAL NÃO CADASTRADO NO CNES. RESSARCIMENTO DEVIDO. LIMITAÇÃO AO VALOR DA TABELA. RECURSO PROVIDO EM PARTE.
I. CASO EM EXAME
1. O recurso. Recurso Inominado interposto pela parte requerida contra a sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais para condená-la a pagar à parte autora a quantia de R$ 2.330,00 relativa às despesas com tratamento neuropsicológico.
2. O fato relevante. Em suas razões recursais, a parte requerida reitera a ocorrência de prescrição, sustentando que se aplica o prazo ânuo previsto no art. 206, §1o, II, do Código Civil, por se tratar de relação securitária, sob o argumento de que as despesas médicas foram realizadas em janeiro de 2024 enquanto a ação foi ajuizada apenas em outubro de 2025. No mérito, assevera que a ausência de registro do profissional no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde - CNES impede o ressarcimento de qualquer procedimento de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde. Afirma, por fim, que o reembolso é limitado pelo contrato e se baseia em tabelas preestabelecidas. Contrarrazões apresentadas.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. A questão em discussão consiste em determinar o prazo prescricional aplicável à pretensão da parte requerente, bem como a obrigatoriedade da parte requerida de realizar reembolsos por tratamentos psicológicos.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, devendo a controvérsia ser solucionada sob o prisma do sistema jurídico autônomo instituído pelo Código de Defesa do Consumidor (Lei n. 8.078/1990).
5. Da prescrição. Pretende a parte autora ser reembolsada de despesas efetuadas com tratamento psicológico. Com efeito, ainda que o vínculo jurídico estabelecido entre as partes tenha por objeto um seguro saúde, a controvérsia reside na responsabilidade contratual de reembolso por inadimplemento, devendo ser aplicada, portanto, a regra geral do artigo 205 do Código Civil que prevê prazo prescricional de dez anos. Nesse sentido, é assente a jurisprudência do STJ no sentido de que “(...) é decenal o prazo prescricional aplicável para o exercício da pretensão de reembolso de despesas médico-hospitalares alegadamente cobertas pelo contrato de plano de saúde (ou de seguro saúde), mas que não foram adimplidas pela operadora.” (REsp n. 1.756.283/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 11/3/2020, DJe de 3/6/2020). Considerando que a cobrança mais antiga remonta à data de 2023, não há que se falar em prescrição. Prejudicial de mérito afastada.
6. Extrai-se dos autos que a parte requerente, ora recorrida, comprovou a necessidade do tratamento, incluindo seis sessões de avaliação neuropsicológica, e em razão da ausência de profissional na rede referenciada, arcou com as despesas no valor de R$ 2.330,00 (ID 77045951 a 77045954). Demonstrou, ainda, a negativa de reembolso pela operadora do seguro saúde, sob o fundamento de que o profissional não possuía registro no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde – CNES (ID 77045955).
7. O entendimento desta Turma Recursal é no sentido de que, nos termos da orientação expedida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), não se revela legítima a exigência, por parte da operadora, de comprovação pelo beneficiário do registro do prestador de serviços no CNES como condição para reembolso de despesas médicas. Tal incumbência não deve recair sobre o beneficiário, sendo suficiente, para fins de reembolso, a comprovação de que o profissional responsável pela execução do serviço encontra-se regularmente inscrito no respectivo conselho profissional: Acórdãos 1962517 e 2046342.
8. Nesse contexto, a negativa de reembolso pela operadora do seguro saúde sob o fundamento de que o profissional não tem registro no CNES é ilícita e, portanto, abusiva: TJDFT Acórdão 1994499. Desse modo, à luz das diretrizes estabelecidas pela ANS e da ausência de previsão legal que condicione o reembolso à inscrição do prestador de serviços no CNES, é possível a restituição da quantia despendida pelo beneficiário com profissional não integrante da rede credenciada.
9. No entanto, no que se refere ao reembolso e sua limitação, conforme requerido pela parte recorrente, o art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998 prescreve que deve ser observado os termos contratuais, e, desse modo, é legítimo o reembolso limitado à tabela praticada pela operadora (cláusula 2.26, ID 77046030, p. 9).
IV. DISPOSITIVO
10. Recurso provido parcialmente para determinar que o valor do reembolso limite-se à tabela praticada pelo Plano de Saúde. Sentença mantida nos demais termos.
11. Sem condenação em honorários advocatícios, ante a ausência de recorrente integralmente vencido.
12. A súmula de julgamento servirá de acórdão (art. 46, Lei n. 9.099/95).
____
Dispositivos relevantes citados: CC, art. 205; Lei 9.656/98, art. 12, VI.
Jurisprudências relevantes citadas: STJ REsp n. 1.756.283/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 11/3/2020, DJe de 3/6/2020; TJDFT, Acórdão 1962517, Rel. Silvana da Silva Chaves, Segunda Turma Recursal, j. 3/2/2025; Acórdão 2046342, Rel. Giselle Rocha Raposo, Segunda Turma Recursal, j. 17/9/2025; Acórdão 1994499, Rel. Marília de Ávila e Silva Sampaio, Segunda Turma Recursal, j. 5/5/2025.

Inteiro teor:
Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR. SEGURO SAÚDE. REEMBOLSO DE CONSULTAS PSICOLÓGICAS. PRESCRIÇÃO. PRAZO DECENAL. PROFISSIONAL NÃO CADASTRADO NO CNES. RESSARCIMENTO DEVIDO. LIMITAÇÃO AO VALOR DA TABELA. RECURSO PROVIDO EM PARTE.
I. CASO EM EXAME
1. O recurso. Recurso Inominado interposto pela parte requerida contra a sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais para condená-la a pagar à parte autora a quantia de R$ 2.330,00 relativa às despesas com tratamento neuropsicológico.
2. O fato relevante. Em suas razões recursais, a parte requerida reitera a ocorrência de prescrição, sustentando que se aplica o prazo ânuo previsto no art. 206, §1o, II, do Código Civil, por se tratar de relação securitária, sob o argumento de que as despesas médicas foram realizadas em janeiro de 2024 enquanto a ação foi ajuizada apenas em outubro de 2025. No mérito, assevera que a ausência de registro do profissional no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde - CNES impede o ressarcimento de qualquer procedimento de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde. Afirma, por fim, que o reembolso é limitado pelo contrato e se baseia em tabelas preestabelecidas. Contrarrazões apresentadas.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. A questão em discussão consiste em determinar o prazo prescricional aplicável à pretensão da parte requerente, bem como a obrigatoriedade da parte requerida de realizar reembolsos por tratamentos psicológicos.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, devendo a controvérsia ser solucionada sob o prisma do sistema jurídico autônomo instituído pelo Código de Defesa do Consumidor (Lei n. 8.078/1990).
5. Da prescrição. Pretende a parte autora ser reembolsada de despesas efetuadas com tratamento psicológico. Com efeito, ainda que o vínculo jurídico estabelecido entre as partes tenha por objeto um seguro saúde, a controvérsia reside na responsabilidade contratual de reembolso por inadimplemento, devendo ser aplicada, portanto, a regra geral do artigo 205 do Código Civil que prevê prazo prescricional de dez anos. Nesse sentido, é assente a jurisprudência do STJ no sentido de que “(...) é decenal o prazo prescricional aplicável para o exercício da pretensão de reembolso de despesas médico-hospitalares alegadamente cobertas pelo contrato de plano de saúde (ou de seguro saúde), mas que não foram adimplidas pela operadora.” (REsp n. 1.756.283/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 11/3/2020, DJe de 3/6/2020). Considerando que a cobrança mais antiga remonta à data de 2023, não há que se falar em prescrição. Prejudicial de mérito afastada.
6. Extrai-se dos autos que a parte requerente, ora recorrida, comprovou a necessidade do tratamento, incluindo seis sessões de avaliação neuropsicológica, e em razão da ausência de profissional na rede referenciada, arcou com as despesas no valor de R$ 2.330,00 (ID 77045951 a 77045954). Demonstrou, ainda, a negativa de reembolso pela operadora do seguro saúde, sob o fundamento de que o profissional não possuía registro no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde – CNES (ID 77045955).
7. O entendimento desta Turma Recursal é no sentido de que, nos termos da orientação expedida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), não se revela legítima a exigência, por parte da operadora, de comprovação pelo beneficiário do registro do prestador de serviços no CNES como condição para reembolso de despesas médicas. Tal incumbência não deve recair sobre o beneficiário, sendo suficiente, para fins de reembolso, a comprovação de que o profissional responsável pela execução do serviço encontra-se regularmente inscrito no respectivo conselho profissional: Acórdãos 1962517 e 2046342.
8. Nesse contexto, a negativa de reembolso pela operadora do seguro saúde sob o fundamento de que o profissional não tem registro no CNES é ilícita e, portanto, abusiva: TJDFT Acórdão 1994499. Desse modo, à luz das diretrizes estabelecidas pela ANS e da ausência de previsão legal que condicione o reembolso à inscrição do prestador de serviços no CNES, é possível a restituição da quantia despendida pelo beneficiário com profissional não integrante da rede credenciada.
9. No entanto, no que se refere ao reembolso e sua limitação, conforme requerido pela parte recorrente, o art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998 prescreve que deve ser observado os termos contratuais, e, desse modo, é legítimo o reembolso limitado à tabela praticada pela operadora (cláusula 2.26, ID 77046030, p. 9).
IV. DISPOSITIVO
10. Recurso provido parcialmente para determinar que o valor do reembolso limite-se à tabela praticada pelo Plano de Saúde. Sentença mantida nos demais termos.
11. Sem condenação em honorários advocatícios, ante a ausência de recorrente integralmente vencido.
12. A súmula de julgamento servirá de acórdão (art. 46, Lei n. 9.099/95).
____
Dispositivos relevantes citados: CC, art. 205; Lei 9.656/98, art. 12, VI.
Jurisprudências relevantes citadas: STJ REsp n. 1.756.283/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 11/3/2020, DJe de 3/6/2020; TJDFT, Acórdão 1962517, Rel. Silvana da Silva Chaves, Segunda Turma Recursal, j. 3/2/2025; Acórdão 2046342, Rel. Giselle Rocha Raposo, Segunda Turma Recursal, j. 17/9/2025; Acórdão 1994499, Rel. Marília de Ávila e Silva Sampaio, Segunda Turma Recursal, j. 5/5/2025.