Tribunal: TJDFT
Processo: 0706746-28.2024.8.07.0001
Órgão julgador: SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-09-03
Data de publicação: 2025-09-15

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. NÓDULO MAMÁRIO. RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. NEGATIVA INJUSTIFICADA. PRÓTESES DE SILICONE. CARÁTER ESTÉTICO. DANO MORAL CONFIGURADO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. FIXAÇÃO SOBRE O VALOR DO PROVEITO ECONÔMICO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelações interpostas contra a sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de reparação por dano moral, determinou que a operadora de plano de saúde autorizasse e custeasse os procedimentos cirúrgicos pleiteados.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) a obrigatoriedade do plano de saúde em cobrir os procedimentos de cirurgia reparadora pós-bariátrica e de reconstrução mamária com prótese; e (ii) a caracterização de dano moral pela negativa de cobertura, além da base de cálculo dos honorários advocatícios fixados.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A relação contratual entre a operadora do plano de saúde e a beneficiária está submetida ao Código de Defesa do Consumidor (Lei 8.078/90), conforme a Súmula 608 do STJ, devendo cláusulas restritivas ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor.
4. Nos termos do Tema 1.069 do STJ, os planos de saúde devem cobrir cirurgias plásticas reparadoras pós-bariátricas, pois integram o tratamento da obesidade mórbida. A operadora pode solicitar parecer de junta médica para esclarecimentos, mas sem impedir o acesso ao procedimento indicado pelo médico assistente.
5. As próteses de silicone têm finalidade, em regra, estética.
6. A jurisprudência reconhece o dever de indenizar em casos de negativa indevida de cobertura de tratamentos médicos, quando há violação da integridade psíquica da paciente.
7.Os honorários advocatícios devem ser calculados sobre o valor do proveito econômico obtido, incluindo o montante correspondente à cobertura negada e a indenização por danos morais, conforme precedentes do STJ.
IV. DISPOSITIVO E TESE
Recurso da parte ré conhecido e provido em parte. Recurso da parte autora conhecido e provido.
Tese de julgamento:
"1. A negativa de cobertura de procedimento médico reparador, indicado por profissional habilitado, configura abusividade contratual e enseja reparação por dano moral. 2. As próteses de silicone têm finalidade, em regra, estética. 3. Os honorários advocatícios devem ser fixados sobre o valor do proveito econômico obtido.
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6o; CPC, art. 85, § 2o.
Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp n. 1.733.013/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, 4a Turma, j. 27/11/2018.

Inteiro teor:
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. NÓDULO MAMÁRIO. RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. NEGATIVA INJUSTIFICADA. PRÓTESES DE SILICONE. CARÁTER ESTÉTICO. DANO MORAL CONFIGURADO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. FIXAÇÃO SOBRE O VALOR DO PROVEITO ECONÔMICO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelações interpostas contra a sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de reparação por dano moral, determinou que a operadora de plano de saúde autorizasse e custeasse os procedimentos cirúrgicos pleiteados.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) a obrigatoriedade do plano de saúde em cobrir os procedimentos de cirurgia reparadora pós-bariátrica e de reconstrução mamária com prótese; e (ii) a caracterização de dano moral pela negativa de cobertura, além da base de cálculo dos honorários advocatícios fixados.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A relação contratual entre a operadora do plano de saúde e a beneficiária está submetida ao Código de Defesa do Consumidor (Lei 8.078/90), conforme a Súmula 608 do STJ, devendo cláusulas restritivas ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor.
4. Nos termos do Tema 1.069 do STJ, os planos de saúde devem cobrir cirurgias plásticas reparadoras pós-bariátricas, pois integram o tratamento da obesidade mórbida. A operadora pode solicitar parecer de junta médica para esclarecimentos, mas sem impedir o acesso ao procedimento indicado pelo médico assistente.
5. As próteses de silicone têm finalidade, em regra, estética.
6. A jurisprudência reconhece o dever de indenizar em casos de negativa indevida de cobertura de tratamentos médicos, quando há violação da integridade psíquica da paciente.
7.Os honorários advocatícios devem ser calculados sobre o valor do proveito econômico obtido, incluindo o montante correspondente à cobertura negada e a indenização por danos morais, conforme precedentes do STJ.
IV. DISPOSITIVO E TESE
Recurso da parte ré conhecido e provido em parte. Recurso da parte autora conhecido e provido.
Tese de julgamento:
"1. A negativa de cobertura de procedimento médico reparador, indicado por profissional habilitado, configura abusividade contratual e enseja reparação por dano moral. 2. As próteses de silicone têm finalidade, em regra, estética. 3. Os honorários advocatícios devem ser fixados sobre o valor do proveito econômico obtido.
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6o; CPC, art. 85, § 2o.
Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp n. 1.733.013/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, 4a Turma, j. 27/11/2018.