Tribunal: TJDFT
Processo: 0705521-40.2024.8.07.0011
Órgão julgador: MARIA ISABEL DE LOURDES SILVA
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2025-07-23
Data de publicação: 2025-07-30

Ementa:
Ementa: DIREITO À SAÚDE. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MATERIAIS MÉDICOS NECESSÁRIOS. PROCEDIMENTO PRESCRITO. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO DO ROL DA ANS. RECURSO NÃO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. O recurso. Recurso Inominado interposto pelo plano de saúde requerido em face da sentença que lhe determinou a cobertura dos materiais necessários para realização de colonoscopia com dissecção de submucosa, especificamente o custeio da faca endoscópica para dissecção híbrida (dual knife para colonoscopia) e o CAP para ponta de colonoscópio, sob pena de multa e conversão da obrigação em perdas e danos.
2. O fato relevante. Em suas razões recursais, o recorrente sustenta que os materiais requisitados para o procedimento de colonoscopia com dissecção de submucosa não possuem previsão de cobertura obrigatória no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Alega que a negativa de cobertura foi baseada em parecer da ANS, o qual estabelece que apenas materiais compatíveis com procedimentos listados no rol possuem cobertura obrigatória, além de apontar que a faca endoscópica solicitada, apesar de ter registro na ANVISA, não possui indicação específica para o procedimento requerido. Sustenta, ainda, o caráter taxativo do rol da ANS, e argumenta que segue rigorosamente as regras contratuais, a fim de não comprometer o equilíbrio econômico-financeiro dos planos de saúde, afetando toda a coletividade dos beneficiários.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. A questão em discussão consiste em analisar se a negativa da operadora foi legítima dentro dos limites contratuais e normativos ou se o fornecimento dos materiais deve ser garantido.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. Extrai-se dos autos que a parte requerente, ora recorrida, havia sido diagnosticada com câncer anteriormente, e necessitou realizar um procedimento de colonoscopia com dissecção de submucosa para remover uma nova lesão identificada, evitando uma possível metástase. O plano de saúde da GEAP autorizou a realização do procedimento, contudo negou a cobertura dos materiais médicos essenciais prescritos pelo médico assistente, especificamente a faca endoscópica para dissecção de submucosa híbrida (dual knife para colonoscopia) e os CAPs para pontas de colonoscópios, sob a alegação de que esses itens não constam no rol obrigatório da ANS e não são compatíveis tecnicamente com o procedimento requerido.
5. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e a Lei no 9.656/98 regulam os planos de saúde, sendo-lhes aplicado, subsidiariamente, o Código de Defesa do Consumidor. No caso, no entanto, cuida-se de plano de saúde de autogestão, razão pela qual não se aplica a legislação consumerista (Súmula 608, STJ).
6. Nos termos do art. 10, § 12, da Lei n. 9.656/98, alterado pela Lei n. 14.454/2022, o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui referência básica para os planos privados de assistência à saúde. Portanto, não se trata de rol com caráter taxativo, sendo de responsabilidade do médico estabelecer o procedimento mais adequado ao caso (Acórdão 1950925). Ainda, o §13, do mesmo dispositivo, prevê que, em caso de procedimento prescrito por médico que não esteja previsto no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde se existir comprovação da sua eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico.
7. No caso, nota-se que o paciente logrou êxito em apresentar informações constantes dos relatórios médicos (IDs 72131713 e 72131714) acerca da imprescindibilidade dos materiais solicitados para a realização do procedimento, evitando intervenção mais invasiva, reduzindo os riscos ao paciente.
8. É permitido ao plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento adequado para a cura de cada uma delas, prerrogativa que é conferida por lei ao médico (Lei no 14.454/2022), sob pena de se restringir direitos inerentes à própria natureza do contrato, impedindo o acesso a tratamento essencial à saúde do beneficiário, violando, assim, o princípio da dignidade da pessoa humana.
9. Ademais, conforme entendimento desta Turma Recursal, a ausência de previsão contratual específica não justifica a automática negativa de cobertura indispensável ao tratamento de saúde do beneficiário, sendo abusivas as cláusulas contratuais que impõem obstáculos à realização do procedimento prescrito por médicos, devendo essas cláusulas serem interpretadas restritivamente, sob pena de provocar o desequilíbrio na relação jurídica estabelecida entre as partes. Precedente: Acórdão 1994323.
10. Assim, é direito da parte recorrida a obrigatoriedade da cobertura pelo plano de saúde dos materiais indispensáveis para o tratamento adequado de sua condição médica.
IV. DISPOSITIVO
11. Recurso não provido.
12. O recorrente vencido arcará com as custas e honorários advocatícios, estes fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa.
13. A súmula de julgamento servirá de acórdão, consoante disposto no artigo 46, da Lei no 9.099/95.
____
Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/98, arts. 10, §§ 12 e 13.
Jurisprudências relevantes citadas: STJ, Súmula 608; TJDFT, Acórdão 1950925, Rel. Antônio Fernandes da Luz, 1a Turma Recursal, j. 29/11/2024; Acórdão n. 1994323, Rel. Silvana da Silva Chaves, Segunda Turma Recursal, j. 05.05.2025.

Inteiro teor:
Ementa: DIREITO À SAÚDE. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MATERIAIS MÉDICOS NECESSÁRIOS. PROCEDIMENTO PRESCRITO. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO DO ROL DA ANS. RECURSO NÃO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. O recurso. Recurso Inominado interposto pelo plano de saúde requerido em face da sentença que lhe determinou a cobertura dos materiais necessários para realização de colonoscopia com dissecção de submucosa, especificamente o custeio da faca endoscópica para dissecção híbrida (dual knife para colonoscopia) e o CAP para ponta de colonoscópio, sob pena de multa e conversão da obrigação em perdas e danos.
2. O fato relevante. Em suas razões recursais, o recorrente sustenta que os materiais requisitados para o procedimento de colonoscopia com dissecção de submucosa não possuem previsão de cobertura obrigatória no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Alega que a negativa de cobertura foi baseada em parecer da ANS, o qual estabelece que apenas materiais compatíveis com procedimentos listados no rol possuem cobertura obrigatória, além de apontar que a faca endoscópica solicitada, apesar de ter registro na ANVISA, não possui indicação específica para o procedimento requerido. Sustenta, ainda, o caráter taxativo do rol da ANS, e argumenta que segue rigorosamente as regras contratuais, a fim de não comprometer o equilíbrio econômico-financeiro dos planos de saúde, afetando toda a coletividade dos beneficiários.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. A questão em discussão consiste em analisar se a negativa da operadora foi legítima dentro dos limites contratuais e normativos ou se o fornecimento dos materiais deve ser garantido.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. Extrai-se dos autos que a parte requerente, ora recorrida, havia sido diagnosticada com câncer anteriormente, e necessitou realizar um procedimento de colonoscopia com dissecção de submucosa para remover uma nova lesão identificada, evitando uma possível metástase. O plano de saúde da GEAP autorizou a realização do procedimento, contudo negou a cobertura dos materiais médicos essenciais prescritos pelo médico assistente, especificamente a faca endoscópica para dissecção de submucosa híbrida (dual knife para colonoscopia) e os CAPs para pontas de colonoscópios, sob a alegação de que esses itens não constam no rol obrigatório da ANS e não são compatíveis tecnicamente com o procedimento requerido.
5. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e a Lei no 9.656/98 regulam os planos de saúde, sendo-lhes aplicado, subsidiariamente, o Código de Defesa do Consumidor. No caso, no entanto, cuida-se de plano de saúde de autogestão, razão pela qual não se aplica a legislação consumerista (Súmula 608, STJ).
6. Nos termos do art. 10, § 12, da Lei n. 9.656/98, alterado pela Lei n. 14.454/2022, o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui referência básica para os planos privados de assistência à saúde. Portanto, não se trata de rol com caráter taxativo, sendo de responsabilidade do médico estabelecer o procedimento mais adequado ao caso (Acórdão 1950925). Ainda, o §13, do mesmo dispositivo, prevê que, em caso de procedimento prescrito por médico que não esteja previsto no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde se existir comprovação da sua eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico.
7. No caso, nota-se que o paciente logrou êxito em apresentar informações constantes dos relatórios médicos (IDs 72131713 e 72131714) acerca da imprescindibilidade dos materiais solicitados para a realização do procedimento, evitando intervenção mais invasiva, reduzindo os riscos ao paciente.
8. É permitido ao plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento adequado para a cura de cada uma delas, prerrogativa que é conferida por lei ao médico (Lei no 14.454/2022), sob pena de se restringir direitos inerentes à própria natureza do contrato, impedindo o acesso a tratamento essencial à saúde do beneficiário, violando, assim, o princípio da dignidade da pessoa humana.
9. Ademais, conforme entendimento desta Turma Recursal, a ausência de previsão contratual específica não justifica a automática negativa de cobertura indispensável ao tratamento de saúde do beneficiário, sendo abusivas as cláusulas contratuais que impõem obstáculos à realização do procedimento prescrito por médicos, devendo essas cláusulas serem interpretadas restritivamente, sob pena de provocar o desequilíbrio na relação jurídica estabelecida entre as partes. Precedente: Acórdão 1994323.
10. Assim, é direito da parte recorrida a obrigatoriedade da cobertura pelo plano de saúde dos materiais indispensáveis para o tratamento adequado de sua condição médica.
IV. DISPOSITIVO
11. Recurso não provido.
12. O recorrente vencido arcará com as custas e honorários advocatícios, estes fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa.
13. A súmula de julgamento servirá de acórdão, consoante disposto no artigo 46, da Lei no 9.099/95.
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Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/98, arts. 10, §§ 12 e 13.
Jurisprudências relevantes citadas: STJ, Súmula 608; TJDFT, Acórdão 1950925, Rel. Antônio Fernandes da Luz, 1a Turma Recursal, j. 29/11/2024; Acórdão n. 1994323, Rel. Silvana da Silva Chaves, Segunda Turma Recursal, j. 05.05.2025.