Tribunal: TJDFT
Processo: 0720437-12.2024.8.07.0001
Órgão julgador: LEONOR AGUENA
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-09-03
Data de publicação: 2025-09-16

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. INTERRUPÇÃO DE TRATAMENTO PSICOLÓGICO PRESCRITO. AGRAVAMENTO DO QUADRO CLÍNICO. DANO MORAL CONFIGURADO. INVERSÃO DO ÔNUS SUCUMBENCIAL. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta por beneficiária de plano de saúde contra sentença que, embora tenha julgado parcialmente procedentes os pedidos e determinado o reembolso parcial das sessões de psicoterapia, indeferiu o pedido de indenização por danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em saber se a recusa parcial de reembolso por operadora de plano de saúde, acarretando interrupção de tratamento psicológico necessário, configura falha na prestação de serviço e enseja reparação por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor às relações entre operadoras de saúde e seus beneficiários (Súmula 608 do STJ). A responsabilidade é objetiva, bastando a comprovação do dano e do nexo causal para configurar o dever de indenizar.
4. Restou comprovado nos autos que a apelante fazia uso contínuo de psicoterapia para tratamento de transtorno de ansiedade, sendo o serviço interrompido por falha no reembolso, o que agravou seu estado clínico.
5. A recusa indevida, ainda que parcial, e a interrupção de tratamento essencial configuram falha na prestação do serviço, que ultrapassa o mero inadimplemento contratual, atingindo a integridade psíquica e a dignidade da paciente.
6. A jurisprudência do STJ e do TJDFT admite a configuração de dano moral in re ipsa em casos de negativa injustificada de cobertura de tratamento essencial.
7. Comprovados o dano e o nexo causal, configura-se o dever de indenizar. 7.1. O valor de R$ 5.000,00 pleiteado pela autora revela-se proporcional à extensão do dano, aos parâmetros da jurisprudência e às finalidades compensatória e pedagógica da indenização.

IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Recurso conhecido e provido. Sentença reformada para condenar a ré ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de danos morais, com atualização e juros legais.
Tese de julgamento: “A recusa injustificada de cobertura ou a interrupção de tratamento psicológico essencial por negativa de reembolso, ainda que parcial, por plano de saúde configura falha na prestação do serviço e enseja reparação por dano moral. 2. O dano moral, em tais hipóteses, é presumido (in re ipsa), não exigindo prova específica de prejuízo.”

Dispositivos relevantes citados: CF, arts. 1o, III; 6o e 196; CDC, arts. 2o, 3o e 14; CC, arts. 186 e 927; CPC, art. 85. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608, AgInt no AREsp 1.673.949/SP, AgInt no AREsp 1.286.113/MA, AgInt no REsp 1.583.117/RS; TJDFT, Acórdãos 1970203, 1875075.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. INTERRUPÇÃO DE TRATAMENTO PSICOLÓGICO PRESCRITO. AGRAVAMENTO DO QUADRO CLÍNICO. DANO MORAL CONFIGURADO. INVERSÃO DO ÔNUS SUCUMBENCIAL. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta por beneficiária de plano de saúde contra sentença que, embora tenha julgado parcialmente procedentes os pedidos e determinado o reembolso parcial das sessões de psicoterapia, indeferiu o pedido de indenização por danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em saber se a recusa parcial de reembolso por operadora de plano de saúde, acarretando interrupção de tratamento psicológico necessário, configura falha na prestação de serviço e enseja reparação por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor às relações entre operadoras de saúde e seus beneficiários (Súmula 608 do STJ). A responsabilidade é objetiva, bastando a comprovação do dano e do nexo causal para configurar o dever de indenizar.
4. Restou comprovado nos autos que a apelante fazia uso contínuo de psicoterapia para tratamento de transtorno de ansiedade, sendo o serviço interrompido por falha no reembolso, o que agravou seu estado clínico.
5. A recusa indevida, ainda que parcial, e a interrupção de tratamento essencial configuram falha na prestação do serviço, que ultrapassa o mero inadimplemento contratual, atingindo a integridade psíquica e a dignidade da paciente.
6. A jurisprudência do STJ e do TJDFT admite a configuração de dano moral in re ipsa em casos de negativa injustificada de cobertura de tratamento essencial.
7. Comprovados o dano e o nexo causal, configura-se o dever de indenizar. 7.1. O valor de R$ 5.000,00 pleiteado pela autora revela-se proporcional à extensão do dano, aos parâmetros da jurisprudência e às finalidades compensatória e pedagógica da indenização.

IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Recurso conhecido e provido. Sentença reformada para condenar a ré ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de danos morais, com atualização e juros legais.
Tese de julgamento: “A recusa injustificada de cobertura ou a interrupção de tratamento psicológico essencial por negativa de reembolso, ainda que parcial, por plano de saúde configura falha na prestação do serviço e enseja reparação por dano moral. 2. O dano moral, em tais hipóteses, é presumido (in re ipsa), não exigindo prova específica de prejuízo.”

Dispositivos relevantes citados: CF, arts. 1o, III; 6o e 196; CDC, arts. 2o, 3o e 14; CC, arts. 186 e 927; CPC, art. 85. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608, AgInt no AREsp 1.673.949/SP, AgInt no AREsp 1.286.113/MA, AgInt no REsp 1.583.117/RS; TJDFT, Acórdãos 1970203, 1875075.