Tribunal: TJDFT
Processo: 0726414-51.2025.8.07.0000
Órgão julgador: JOÃO EGMONT
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-09-03
Data de publicação: 2025-09-25

Ementa:
EMENTA. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA CARDÍACA. TROCA VALVAR AÓRTICA. PACIENTE IDOSA. TUTELA DE URGÊNCIA. REQUISITOS PRESENTES. RECURSO IMPROVIDO.
I. CASO EM EXAME 1. Agravo de instrumento, com pedido de antecipação da tutela recursal, interposto contra decisão proferida nos autos da ação de obrigação de fazer com danos morais e pedido de tutela de urgência a qual deferiu o pedido de antecipação dos efeitos da tutela para determinar a cobertura do procedimento cirúrgico da autora nos moldes solicitados na inicial, sob pena de resultado prático equivalente.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. O cerne da controvérsia está em analisar a validade da negativa de cobertura do procedimento médico solicitado, considerando se estão presentes os requisitos da tutela de urgência.
III. RAZÕES DE DECIDIR 3. Colhe-se dos autos não ter a operadora questionado, em momento algum, a cobertura referente aos procedimentos e materiais solicitados em relação ao Rol da ANS, limitando-se a afirmar ter autorizado os mesmos de acordo valores por si praticados. Ocorre que a divergência na cotação da válvula biológica vem obstando a execução do procedimento da autora. 3.1. No caso em tela, não foi adotado procedimento mencionado na Resolução Normativa 424/2017 da ANS, diante da falta de indicação de 3 marcas ou em razão de eventual discordância da operadora em relação ao fornecedor especificado. Nesse cenário, há indícios de falha na prestação do serviço, não podendo prevalecer a negativa de desprovida de fundamentação, consubstanciada pela cobertura insuficiente do valor do OPME especificado, indispensável para a realização da cirurgia.
4. Este Tribunal de Justiça tem entendido não ser possível a negativa de cobertura de medicamento/tratamento ou procedimento previsto no Rol da ANS, mesmo mediante realização de junta médica, porquanto os procedimentos previstos no referido rol são de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, por expressa disposição legal. Ressalte-se, em casos de divergências entre os laudos apresentados pelo médico do paciente e pela junta médica criada pela operadora, dever prevalecer o entendimento do profissional que acompanha o caso com mais proximidade. 4.1. Na hipótese de o material não possuir cobertura obrigatória em Rol da ANS (RN no 465/21), ainda assim seria admissível a cobertura caso atendido o disposto na forma do art. 10 da Lei n° 14.454/22, a qual dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde (situações excepcionais de custeio de procedimentos ou tratamentos não previstos na lista). 4.2. Nessa linha de intelecção, cumpre colacionar julgado desta Corte: “5. O § 12 do art. 10 da Lei n. 9.656/98, incluído pela Lei n. 14.454, de 21 de setembro de 2022, definiu os parâmetros para que, em determinadas situações, os planos de saúde custeiem procedimentos não previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, a exemplo de terapias com recomendação médica, que possuem comprovação da eficácia ou recomendação de órgãos técnicos nacionais ou internacionais.” (0746473-94.2024.8.07.0000, Relatora: Sandra Reves, 7a Turma Cível, DJe: 10/02/2025).
5. Na hipótese, resta demonstrada a qualidade da autora de beneficiária do plano mantido pela ré, por meio da juntada de Carteirinha do Plano e Declaração de permanência atualizada. Além disso, evidenciada a gravidade do quadro da paciente, idosa, e urgência na realização do procedimento cirúrgico, o qual depende do OPME especificado, consoante relatório médico. Por fim, até o presente não há impugnação da requerida apta a obstar a pretensão autoral de custeio integral do valor cotado para o material.
IV. DISPOSITIVO E TESE 6. Agravo de instrumento improvido.
Tese de julgamento: "1. A negativa de cobertura de OPME mediante fixação de valor irrisório, sem justificativa técnica e em desconformidade com a prescrição médica, configura recusa indevida. 2. A tutela de urgência deve ser mantida quando presentes os requisitos legais e evidenciada a urgência do procedimento cirúrgico prescrito."
Dispositivos relevantes citados: Código de Processo Civil, art. 300. RN/ANS no 424/2017.
Jurisprudência relevante citada: TJDFT, 0746473-94.2024.8.07.0000, Relator(a): Sandra Reves, 7a Turma Cível, data de julgamento: 29/01/2025, publicado no DJe: 10/02/2025; 0703494-96.2024.8.07.0007, Relator(a): João Egmont, 2a Turma Cível, publicado no DJe: 01/04/2025; 0711794-07.2020.8.07.0001, Relator(a): Alvaro Ciarlini, 3a Turma Cível, data de julgamento: 02/12/2020, publicado no DJe: 27/01/2021.

Inteiro teor:
EMENTA. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA CARDÍACA. TROCA VALVAR AÓRTICA. PACIENTE IDOSA. TUTELA DE URGÊNCIA. REQUISITOS PRESENTES. RECURSO IMPROVIDO.
I. CASO EM EXAME 1. Agravo de instrumento, com pedido de antecipação da tutela recursal, interposto contra decisão proferida nos autos da ação de obrigação de fazer com danos morais e pedido de tutela de urgência a qual deferiu o pedido de antecipação dos efeitos da tutela para determinar a cobertura do procedimento cirúrgico da autora nos moldes solicitados na inicial, sob pena de resultado prático equivalente.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. O cerne da controvérsia está em analisar a validade da negativa de cobertura do procedimento médico solicitado, considerando se estão presentes os requisitos da tutela de urgência.
III. RAZÕES DE DECIDIR 3. Colhe-se dos autos não ter a operadora questionado, em momento algum, a cobertura referente aos procedimentos e materiais solicitados em relação ao Rol da ANS, limitando-se a afirmar ter autorizado os mesmos de acordo valores por si praticados. Ocorre que a divergência na cotação da válvula biológica vem obstando a execução do procedimento da autora. 3.1. No caso em tela, não foi adotado procedimento mencionado na Resolução Normativa 424/2017 da ANS, diante da falta de indicação de 3 marcas ou em razão de eventual discordância da operadora em relação ao fornecedor especificado. Nesse cenário, há indícios de falha na prestação do serviço, não podendo prevalecer a negativa de desprovida de fundamentação, consubstanciada pela cobertura insuficiente do valor do OPME especificado, indispensável para a realização da cirurgia.
4. Este Tribunal de Justiça tem entendido não ser possível a negativa de cobertura de medicamento/tratamento ou procedimento previsto no Rol da ANS, mesmo mediante realização de junta médica, porquanto os procedimentos previstos no referido rol são de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, por expressa disposição legal. Ressalte-se, em casos de divergências entre os laudos apresentados pelo médico do paciente e pela junta médica criada pela operadora, dever prevalecer o entendimento do profissional que acompanha o caso com mais proximidade. 4.1. Na hipótese de o material não possuir cobertura obrigatória em Rol da ANS (RN no 465/21), ainda assim seria admissível a cobertura caso atendido o disposto na forma do art. 10 da Lei n° 14.454/22, a qual dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde (situações excepcionais de custeio de procedimentos ou tratamentos não previstos na lista). 4.2. Nessa linha de intelecção, cumpre colacionar julgado desta Corte: “5. O § 12 do art. 10 da Lei n. 9.656/98, incluído pela Lei n. 14.454, de 21 de setembro de 2022, definiu os parâmetros para que, em determinadas situações, os planos de saúde custeiem procedimentos não previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, a exemplo de terapias com recomendação médica, que possuem comprovação da eficácia ou recomendação de órgãos técnicos nacionais ou internacionais.” (0746473-94.2024.8.07.0000, Relatora: Sandra Reves, 7a Turma Cível, DJe: 10/02/2025).
5. Na hipótese, resta demonstrada a qualidade da autora de beneficiária do plano mantido pela ré, por meio da juntada de Carteirinha do Plano e Declaração de permanência atualizada. Além disso, evidenciada a gravidade do quadro da paciente, idosa, e urgência na realização do procedimento cirúrgico, o qual depende do OPME especificado, consoante relatório médico. Por fim, até o presente não há impugnação da requerida apta a obstar a pretensão autoral de custeio integral do valor cotado para o material.
IV. DISPOSITIVO E TESE 6. Agravo de instrumento improvido.
Tese de julgamento: "1. A negativa de cobertura de OPME mediante fixação de valor irrisório, sem justificativa técnica e em desconformidade com a prescrição médica, configura recusa indevida. 2. A tutela de urgência deve ser mantida quando presentes os requisitos legais e evidenciada a urgência do procedimento cirúrgico prescrito."
Dispositivos relevantes citados: Código de Processo Civil, art. 300. RN/ANS no 424/2017.
Jurisprudência relevante citada: TJDFT, 0746473-94.2024.8.07.0000, Relator(a): Sandra Reves, 7a Turma Cível, data de julgamento: 29/01/2025, publicado no DJe: 10/02/2025; 0703494-96.2024.8.07.0007, Relator(a): João Egmont, 2a Turma Cível, publicado no DJe: 01/04/2025; 0711794-07.2020.8.07.0001, Relator(a): Alvaro Ciarlini, 3a Turma Cível, data de julgamento: 02/12/2020, publicado no DJe: 27/01/2021.