Tribunal: TJDFT
Processo: 0712683-58.2025.8.07.0009
Órgão julgador: SILVANA DA SILVA CHAVES
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2025-12-10
Data de publicação: 2026-01-21

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO INOMINADO. JUIZADOS ESPECIAIS CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. URGÊNCIA COMPROVADA. DEVER DE COBERTURA DO PLANO DE SAÚDE. EXCEÇÃO AO PRAZO DE CARÊNCIA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. VALOR MANTIDO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso inominado interposto pela parte ré em face da sentença que julgou parcialmente procedente o pedido formulado na inicial para condenar a requerida ao pagamento à autora, a título de indenização por danos morais, da quantia de R$ 4.000,00 (quatro mil reais).
2. Recurso tempestivo e adequado à espécie. Preparo regular (ID 78645344). Foram ofertadas contrarrazões (ID 78645348).
3. Na origem, a autora ajuizou ação visando à condenação da operadora de plano de saúde ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00. Relatou ter contratado plano administrado pela requerida, com vigência a partir de janeiro de 2023. Informou que, em 22/02/2023, procurou atendimento hospitalar apresentando quadro de abdome agudo, com dor abdominal intensa, vômitos, diarreia, calafrios e hiporexia. Afirmou que, após exames clínicos e laboratoriais, incluindo tomografia, foi diagnosticada com apendicite aguda (CID K35), condição que exige intervenção cirúrgica imediata em razão do risco de graves complicações, inclusive óbito. Alegou que o relatório médico indicou expressamente a necessidade de apendicectomia por videolaparoscopia em caráter de urgência, porém a ré autorizou apenas 12 horas de internação, sob o argumento de que ainda estaria em período de carência contratual. Sustentou que a conduta da operadora, ao restringir o atendimento de urgência e condicionar a continuidade da internação a posterior reavaliação, mesmo diante de risco iminente à vida, gerou angústia, insegurança e sofrimento à autora e seus familiares. Asseverou que, diante da negativa, buscou atendimento na rede pública, sendo internada no Hospital Regional de Taguatinga em 23/02/2023, onde foi submetida à apendicectomia no mesmo dia. Ajuizou a presente demanda para obter a reparação pelos danos imateriais suportados.
4. Em suas razões recursais, a operadora de plano de saúde afirmou que, no caso concreto, houve autorização inicial para o atendimento e limitação posterior em razão da carência contratual, hipótese de cobertura mitigada prevista na legislação setorial, e não negativa absoluta de assistência. Sustentou que a autora realizou o procedimento no dia seguinte, na rede pública, o que demonstraria inexistência de recusa integral e afastaria a tese de desassistência culposa. Defendeu que a tomografia evidenciou apendicite sem pneumoperitônio ou coleções organizadas, indicando ausência de complicações perfurativas, além de o médico ter prescrito apenas dois dias de afastamento, elementos que revelariam estabilidade clínica e conduta inicial conservadora, incompatíveis com situação de emergência de risco iminente de morte. Alegou que a jurisprudência exige comprovação inequívoca de que o adiamento do procedimento causaria risco de morte ou dano irreversível, o que não foi demonstrado. Asseverou que não praticou ato ilícito ou conduta abusiva, pois atuou em estrito cumprimento das obrigações contratuais e legais, inexistindo circunstância apta a ensejar danos morais. Requereu o provimento do recurso para julgar improcedente o pedido contido na inicial. Subsidiariamente, caso mantida a condenação, pugnou pela redução da indenização para R$ 1.000,00, em observância aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

5. As questões em discussão consistem em: (i) definir se houve falha na prestação do serviço; (ii) apurar se a conduta da operadora do plano de saúde configurou ato ilícito apto a ensejar indenização por danos morais, e (iii) verificar a adequação e proporcionalidade do valor fixado a título de indenização por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

6. A Lei no 9.656/98 é aplicada ao caso em face do critério da especialidade, contudo, há aplicação subsidiária do Código de Defesa do Consumidor em caso de lacuna existente na referida norma, uma vez tratar-se claramente de relação de consumo (Súmula 608 do STJ).
7. Constou dos autos que o relatório médico de ID 78645323, emitido às 23h25 do dia 22/02/2023, registrou diagnóstico de apendicite aguda e recomendou a realização imediata de apendicectomia, destacando que o atraso na intervenção poderia acarretar agravamento clínico relevante. A circunstância de a cirurgia ter ocorrido no dia seguinte, na rede pública, evidencia que o procedimento se impunha em prazo curto, não havendo espaço para postergação. A limitação da cobertura apenas às primeiras horas de internação, fundada em período de carência, mostra-se incompatível com o regime legal de atendimento obrigatório em situações de emergência/urgência, conforme previsto no art. 35-C da Lei no 9.656/98.
8. No caso em exame, a operadora autorizou o atendimento de emergência limitado até as 12 (doze) primeiras horas (ID 78645319), condicionando a continuidade do tratamento à reavaliação posterior, apesar da indicação expressa de urgência pelo médico assistente. A negativa parcial, ainda que antecedida de atendimento inicial, impôs à paciente a busca imediata por unidade pública de saúde para realização do procedimento cirúrgico, o que caracteriza limitação indevida do serviço contratado e descumprimento do dever de garantir cobertura mínima em casos de urgência e emergência transcorridas 24 horas da contratação. As alegações recursais de que o quadro não configuraria risco iminente não se sustentam diante dos documentos juntados aos autos.
9. A recusa injustificada ao custeio integral do tratamento recomendado, em contexto de urgência médica, ultrapassa o mero inadimplemento contratual e atinge direitos da personalidade da consumidora, que se viu exposta a insegurança e risco decorrentes da necessidade de migrar para atendimento público em curto espaço de tempo. A falha na prestação de serviço acarretou abalo moral passível de indenização. Nesse sentido: Acórdão 2062115, 0704776-50.2025.8.07.0003, Relator(a): MARIA IVATÔNIA, 5a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 06/11/2025, publicado no DJe: 17/11/2025.
10. Em relação ao montante da indenização por dano moral, as Turmas Recursais firmaram entendimento de que o valor da indenização é fixado na origem, pelo juiz a quem incumbe o julgamento da causa. Somente se admite a modificação do valor, na via recursal, se demonstrado estar dissociado dos parâmetros que ensejaram sua valoração. Embora não haja um critério matemático ou padronizado para estabelecer o montante pecuniário devido à reparação por dano moral, deve-se levar em consideração a gravidade do dano e as condições pessoais e econômicas das partes envolvidas. Deve ser observada a função pedagógico-reparadora da medida, apta a desestimular novos comportamentos semelhantes. O valor fixado pelo juízo singular é adequado e proporcional ao ilícito cometido e ao dano sofrido, e atende à função pedagógica do instituto em face do porte da fornecedora.

IV. DISPOSITIVO

11. Recurso conhecido e não provido.
12. Custas recolhidas. Condenado o recorrente vencido ao pagamento de honorários advocatícios, fixados em 10% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 55 da Lei no 9.099/95.
13. A súmula de julgamento servirá de acórdão, com fulcro no art. 46 da Lei no 9.099/95.

Inteiro teor:
DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO INOMINADO. JUIZADOS ESPECIAIS CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. URGÊNCIA COMPROVADA. DEVER DE COBERTURA DO PLANO DE SAÚDE. EXCEÇÃO AO PRAZO DE CARÊNCIA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. VALOR MANTIDO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso inominado interposto pela parte ré em face da sentença que julgou parcialmente procedente o pedido formulado na inicial para condenar a requerida ao pagamento à autora, a título de indenização por danos morais, da quantia de R$ 4.000,00 (quatro mil reais).
2. Recurso tempestivo e adequado à espécie. Preparo regular (ID 78645344). Foram ofertadas contrarrazões (ID 78645348).
3. Na origem, a autora ajuizou ação visando à condenação da operadora de plano de saúde ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00. Relatou ter contratado plano administrado pela requerida, com vigência a partir de janeiro de 2023. Informou que, em 22/02/2023, procurou atendimento hospitalar apresentando quadro de abdome agudo, com dor abdominal intensa, vômitos, diarreia, calafrios e hiporexia. Afirmou que, após exames clínicos e laboratoriais, incluindo tomografia, foi diagnosticada com apendicite aguda (CID K35), condição que exige intervenção cirúrgica imediata em razão do risco de graves complicações, inclusive óbito. Alegou que o relatório médico indicou expressamente a necessidade de apendicectomia por videolaparoscopia em caráter de urgência, porém a ré autorizou apenas 12 horas de internação, sob o argumento de que ainda estaria em período de carência contratual. Sustentou que a conduta da operadora, ao restringir o atendimento de urgência e condicionar a continuidade da internação a posterior reavaliação, mesmo diante de risco iminente à vida, gerou angústia, insegurança e sofrimento à autora e seus familiares. Asseverou que, diante da negativa, buscou atendimento na rede pública, sendo internada no Hospital Regional de Taguatinga em 23/02/2023, onde foi submetida à apendicectomia no mesmo dia. Ajuizou a presente demanda para obter a reparação pelos danos imateriais suportados.
4. Em suas razões recursais, a operadora de plano de saúde afirmou que, no caso concreto, houve autorização inicial para o atendimento e limitação posterior em razão da carência contratual, hipótese de cobertura mitigada prevista na legislação setorial, e não negativa absoluta de assistência. Sustentou que a autora realizou o procedimento no dia seguinte, na rede pública, o que demonstraria inexistência de recusa integral e afastaria a tese de desassistência culposa. Defendeu que a tomografia evidenciou apendicite sem pneumoperitônio ou coleções organizadas, indicando ausência de complicações perfurativas, além de o médico ter prescrito apenas dois dias de afastamento, elementos que revelariam estabilidade clínica e conduta inicial conservadora, incompatíveis com situação de emergência de risco iminente de morte. Alegou que a jurisprudência exige comprovação inequívoca de que o adiamento do procedimento causaria risco de morte ou dano irreversível, o que não foi demonstrado. Asseverou que não praticou ato ilícito ou conduta abusiva, pois atuou em estrito cumprimento das obrigações contratuais e legais, inexistindo circunstância apta a ensejar danos morais. Requereu o provimento do recurso para julgar improcedente o pedido contido na inicial. Subsidiariamente, caso mantida a condenação, pugnou pela redução da indenização para R$ 1.000,00, em observância aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

5. As questões em discussão consistem em: (i) definir se houve falha na prestação do serviço; (ii) apurar se a conduta da operadora do plano de saúde configurou ato ilícito apto a ensejar indenização por danos morais, e (iii) verificar a adequação e proporcionalidade do valor fixado a título de indenização por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

6. A Lei no 9.656/98 é aplicada ao caso em face do critério da especialidade, contudo, há aplicação subsidiária do Código de Defesa do Consumidor em caso de lacuna existente na referida norma, uma vez tratar-se claramente de relação de consumo (Súmula 608 do STJ).
7. Constou dos autos que o relatório médico de ID 78645323, emitido às 23h25 do dia 22/02/2023, registrou diagnóstico de apendicite aguda e recomendou a realização imediata de apendicectomia, destacando que o atraso na intervenção poderia acarretar agravamento clínico relevante. A circunstância de a cirurgia ter ocorrido no dia seguinte, na rede pública, evidencia que o procedimento se impunha em prazo curto, não havendo espaço para postergação. A limitação da cobertura apenas às primeiras horas de internação, fundada em período de carência, mostra-se incompatível com o regime legal de atendimento obrigatório em situações de emergência/urgência, conforme previsto no art. 35-C da Lei no 9.656/98.
8. No caso em exame, a operadora autorizou o atendimento de emergência limitado até as 12 (doze) primeiras horas (ID 78645319), condicionando a continuidade do tratamento à reavaliação posterior, apesar da indicação expressa de urgência pelo médico assistente. A negativa parcial, ainda que antecedida de atendimento inicial, impôs à paciente a busca imediata por unidade pública de saúde para realização do procedimento cirúrgico, o que caracteriza limitação indevida do serviço contratado e descumprimento do dever de garantir cobertura mínima em casos de urgência e emergência transcorridas 24 horas da contratação. As alegações recursais de que o quadro não configuraria risco iminente não se sustentam diante dos documentos juntados aos autos.
9. A recusa injustificada ao custeio integral do tratamento recomendado, em contexto de urgência médica, ultrapassa o mero inadimplemento contratual e atinge direitos da personalidade da consumidora, que se viu exposta a insegurança e risco decorrentes da necessidade de migrar para atendimento público em curto espaço de tempo. A falha na prestação de serviço acarretou abalo moral passível de indenização. Nesse sentido: Acórdão 2062115, 0704776-50.2025.8.07.0003, Relator(a): MARIA IVATÔNIA, 5a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 06/11/2025, publicado no DJe: 17/11/2025.
10. Em relação ao montante da indenização por dano moral, as Turmas Recursais firmaram entendimento de que o valor da indenização é fixado na origem, pelo juiz a quem incumbe o julgamento da causa. Somente se admite a modificação do valor, na via recursal, se demonstrado estar dissociado dos parâmetros que ensejaram sua valoração. Embora não haja um critério matemático ou padronizado para estabelecer o montante pecuniário devido à reparação por dano moral, deve-se levar em consideração a gravidade do dano e as condições pessoais e econômicas das partes envolvidas. Deve ser observada a função pedagógico-reparadora da medida, apta a desestimular novos comportamentos semelhantes. O valor fixado pelo juízo singular é adequado e proporcional ao ilícito cometido e ao dano sofrido, e atende à função pedagógica do instituto em face do porte da fornecedora.

IV. DISPOSITIVO

11. Recurso conhecido e não provido.
12. Custas recolhidas. Condenado o recorrente vencido ao pagamento de honorários advocatícios, fixados em 10% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 55 da Lei no 9.099/95.
13. A súmula de julgamento servirá de acórdão, com fulcro no art. 46 da Lei no 9.099/95.