Tribunal: TJDFT
Processo: 0753297-21.2024.8.07.0016
Órgão julgador: MARGARETH CRISTINA BECKER
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2025-03-10
Data de publicação: 2025-03-21

Ementa:
Ementa: DIREITO ADMINISTRATIVO. SAÚDE PÚBLICA. NECESSIDADE E URGÊNCIA DO TRATAMENTO MÉDICO PRESCRITO. CUSTEIO PELO BENEFICIÁRIO. DIREITO À RESTITUIÇÃO. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I.CASO EM EXAME
1. Recurso inominado interposto pelo Distrito Federal, em face de sentença que julgou procedentes os pedidos iniciais para condená-lo a pagar ao autor/recorrido indenização por danos materiais e morais, nos valores de R$15.637,00 (quinze mil, seiscentos e trinta e sete reais) e de R$5.000,00 (cinco mil reais), respectivamente, mais os acréscimos legais.
II.QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. As questões em discussão: (i) reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo autor, vinculadas ao tratamento médico realizado; (ii) direito do autor à reparação por danos morais.
III.RAZÕES DE DECIDIR
3. O autor é beneficiário do plano de saúde do Corpo de Bombeiros Militares do Distrito Federal (CBMDF), regulamentado pelo Distrito Federal, na forma do Decreto no 26.876/2006, e administrado por entidade de autogestão, de forma que a relação contratual estabelecida entre as partes não é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, por força da Súmula 608 do STJ.
4. As provas produzidas atestam que em 24/05/2024 o autor solicitou ao plano de saúde autorização para tratamento radioterápico (ID 68589280 – Pág. 2) e, instigada pelo réu (ID 68589296 – Pág. 24), o médico encaminhou relatório em 28/05/2024, indicando a realização de radioterapia concomitantemente com o tratamento sistêmico já liberado (id 68589296 – Pág. 25). Não obstante, no intuito de iniciar o tratamento, o autor optou pelo imediato pagamento do valor e a autorização solicitada à ré foi cancelada em 30/05/2024 (ID 68589296 – Pág. 28).
5. Embora o plano de saúde não tenha recusado a cobertura securitária, comprovada a necessidade e urgência do tratamento prescrito ao autor, mediante relatório médico, deve ser assegurado o direito ao ressarcimento do valor pago pelo tratamento realizado em rede credenciada. Outrossim, o réu não comprovou eventual descredenciamento da clínica que prestou os serviços ao autor, de forma que o reembolso não está limitado aos parâmetros da tabela do plano de saúde, a qual não foi inserida no processo. No mesmo sentido: TJDFT, Acórdão 1307494, 0742458-10.2019.8.07.0016, Rel. Arnaldo Corrêa Silva, Segunda Turma Recursal, j. 9.12.2020; Acórdão 1907876, 0753566-94.2023.8.07.0016, Rel.a Maria Isabel da Silva, Segunda Turma Recursal, j. 19.8.2024.
6. Por outro lado, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que “o usuário faz jus à indenização por danos morais se o descumprimento contratual, pela operadora de saúde, resultar em negativa indevida de cobertura e, dessa recusa, decorrer agravamento de sua dor, abalo psicológico ou prejuízos para sua saúde debilitada.” (STJ, AgInt no AREsp 2516223/SP, 2023/0436833-7, Rel. Min. Antônio Carlos Ferreira, Quarta Turma, j. 10.6.2024). No caso, não caracterizada a recusa ou mora injustificada do plano de saúde à cobertura e, optando o autor/recorrido pelo pagamento do valor, ante a urgência do tratamento, impõe-se a improcedência do pedido de reparação por danos morais. Nesse sentido: TJDFT, Acórdão 1962966, 0741598-33.2024.8.07.0016, Rel.a Maria Isabel da Silva, Segunda Turma Recursal, j. 3.2.2025.
IV.DISPOSITIVO
7. Recurso parcialmente provido para julgar improcedente o pedido de indenização por danos morais, mantidos os demais termos e fundamentos da sentença.
8. Sem condenação ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios sucumbenciais, ante a ausência de recorrente integralmente vencido (Lei no 9.099/1995, art. 55).
9. A súmula de julgamento servirá de acórdão, consoante disposto no artigo 46 da Lei no 9.099/1995.
_________
Dispositivos relevantes citados: N/A
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 2516223/SP, 2023/0436833-7, Rel. Min. Antônio Carlos Ferreira, Quarta Turma, j. 10.6.2024; Acórdão 1307494, 0742458-10.2019.8.07.0016, Rel. Arnaldo Corrêa Silva, Segunda Turma Recursal, j. 9.12.2020; Acórdão 1907876, 0753566-94.2023.8.07.0016, Rel.a Maria Isabel da Silva, Segunda Turma Recursal, j. 19.8.2024; Acórdão 1962966, 0741598-33.2024.8.07.0016, Rel.a Maria Isabel da Silva, Segunda Turma Recursal, j. 3.2.2025.

Inteiro teor:
Ementa: DIREITO ADMINISTRATIVO. SAÚDE PÚBLICA. NECESSIDADE E URGÊNCIA DO TRATAMENTO MÉDICO PRESCRITO. CUSTEIO PELO BENEFICIÁRIO. DIREITO À RESTITUIÇÃO. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I.CASO EM EXAME
1. Recurso inominado interposto pelo Distrito Federal, em face de sentença que julgou procedentes os pedidos iniciais para condená-lo a pagar ao autor/recorrido indenização por danos materiais e morais, nos valores de R$15.637,00 (quinze mil, seiscentos e trinta e sete reais) e de R$5.000,00 (cinco mil reais), respectivamente, mais os acréscimos legais.
II.QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. As questões em discussão: (i) reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo autor, vinculadas ao tratamento médico realizado; (ii) direito do autor à reparação por danos morais.
III.RAZÕES DE DECIDIR
3. O autor é beneficiário do plano de saúde do Corpo de Bombeiros Militares do Distrito Federal (CBMDF), regulamentado pelo Distrito Federal, na forma do Decreto no 26.876/2006, e administrado por entidade de autogestão, de forma que a relação contratual estabelecida entre as partes não é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, por força da Súmula 608 do STJ.
4. As provas produzidas atestam que em 24/05/2024 o autor solicitou ao plano de saúde autorização para tratamento radioterápico (ID 68589280 – Pág. 2) e, instigada pelo réu (ID 68589296 – Pág. 24), o médico encaminhou relatório em 28/05/2024, indicando a realização de radioterapia concomitantemente com o tratamento sistêmico já liberado (id 68589296 – Pág. 25). Não obstante, no intuito de iniciar o tratamento, o autor optou pelo imediato pagamento do valor e a autorização solicitada à ré foi cancelada em 30/05/2024 (ID 68589296 – Pág. 28).
5. Embora o plano de saúde não tenha recusado a cobertura securitária, comprovada a necessidade e urgência do tratamento prescrito ao autor, mediante relatório médico, deve ser assegurado o direito ao ressarcimento do valor pago pelo tratamento realizado em rede credenciada. Outrossim, o réu não comprovou eventual descredenciamento da clínica que prestou os serviços ao autor, de forma que o reembolso não está limitado aos parâmetros da tabela do plano de saúde, a qual não foi inserida no processo. No mesmo sentido: TJDFT, Acórdão 1307494, 0742458-10.2019.8.07.0016, Rel. Arnaldo Corrêa Silva, Segunda Turma Recursal, j. 9.12.2020; Acórdão 1907876, 0753566-94.2023.8.07.0016, Rel.a Maria Isabel da Silva, Segunda Turma Recursal, j. 19.8.2024.
6. Por outro lado, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que “o usuário faz jus à indenização por danos morais se o descumprimento contratual, pela operadora de saúde, resultar em negativa indevida de cobertura e, dessa recusa, decorrer agravamento de sua dor, abalo psicológico ou prejuízos para sua saúde debilitada.” (STJ, AgInt no AREsp 2516223/SP, 2023/0436833-7, Rel. Min. Antônio Carlos Ferreira, Quarta Turma, j. 10.6.2024). No caso, não caracterizada a recusa ou mora injustificada do plano de saúde à cobertura e, optando o autor/recorrido pelo pagamento do valor, ante a urgência do tratamento, impõe-se a improcedência do pedido de reparação por danos morais. Nesse sentido: TJDFT, Acórdão 1962966, 0741598-33.2024.8.07.0016, Rel.a Maria Isabel da Silva, Segunda Turma Recursal, j. 3.2.2025.
IV.DISPOSITIVO
7. Recurso parcialmente provido para julgar improcedente o pedido de indenização por danos morais, mantidos os demais termos e fundamentos da sentença.
8. Sem condenação ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios sucumbenciais, ante a ausência de recorrente integralmente vencido (Lei no 9.099/1995, art. 55).
9. A súmula de julgamento servirá de acórdão, consoante disposto no artigo 46 da Lei no 9.099/1995.
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Dispositivos relevantes citados: N/A
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 2516223/SP, 2023/0436833-7, Rel. Min. Antônio Carlos Ferreira, Quarta Turma, j. 10.6.2024; Acórdão 1307494, 0742458-10.2019.8.07.0016, Rel. Arnaldo Corrêa Silva, Segunda Turma Recursal, j. 9.12.2020; Acórdão 1907876, 0753566-94.2023.8.07.0016, Rel.a Maria Isabel da Silva, Segunda Turma Recursal, j. 19.8.2024; Acórdão 1962966, 0741598-33.2024.8.07.0016, Rel.a Maria Isabel da Silva, Segunda Turma Recursal, j. 3.2.2025.