Tribunal: TJDFT
Processo: 0710449-64.2024.8.07.0001
Órgão julgador: JANSEN FIALHO DE ALMEIDA
Órgão colegiado: 4a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-04-10
Data de publicação: 2025-04-29

Ementa:
APELAÇÃO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA. COBERTURA. PROCEDIMENTO NÃO AMPARADO PELO ROL DA ANS. LEI No 14.454/22. COMPROVAÇÃO DA EFICÁCIA DA TERAPIA À LUZ DA MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS. ILICITUDE. DANOS MORAIS. VALORAÇÃO. ASTREINTES. DESCUMPRIMENTO DA ORDEM JUDICIAL. VALOR. NÃO INCLUSÃO DAS ASTREINTES NA BASE DE CÁLCULO DOS HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS. AUSÊNCIA DE INTERESSE RECURSAL SOBRE PRETENDIA EXCLUSÃO DA VERBA NO CÔMPUTO DA REFERIDA BASE. APELO NÃO CONHECIDO QUANTO AO TEMA.
1. De acordo com a jurisprudência do colendo STJ, “A Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de procedimentos no âmbito da Saúde Suplementar, não podendo a sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente, sobretudo quando já tiverem sido esgotados tratamentos convencionais e existir comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências” (REsp n. 2.037.616/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, relator para acórdão Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 24/4/2024, DJe de 8/5/2024).
2. Demonstrada a necessidade do procedimento, bem assim a existência de evidências científicas que o abalizem, revela-se ilícita a negativa de sua cobertura pela operadora do plano de saúde.
3. Sendo evidente que a negativa de cobertura ensejou forte abalo emocional, ante a gravidade da doença ostentada pela autora e a urgência em seu tratamento, deve a ré suportar o pagamento de danos morais.
4. À luz do critério bifásico de valoração para o arbitramento da indenização pela reparação dos danos morais, devem ser sopesadas as circunstâncias específicas do caso concreto e do interesse jurídico violado, levando em consideração o exame de precedentes jurisprudenciais lançados em casos semelhantes, com o propósito de minimizar a incidência de subjetivismos no arbitramento final do valor da indenização. Mantido o valor dos danos morais.
5. Embora a decisão que comine as astreintes não preclua (Tema 706, do colendo STJ), sua redução pressupõe a verificação de desproporcionalidade ou desarrazoabilidade do montante arbitrado. Sendo evidente que o valor estipulado na decisão liminarmente exarada encontra semelhança com outros arbitrados para hipóteses análogas, há que ser mantido inalterado.
6. Não se conhece de apelação quanto a questão que não foi objeto de sucumbência da parte recorrente. Inexistindo declaração de que as astreintes incluem-se na base de cálculo dos honorários advocatícios sucumbenciais, não há interesse recursal quanto à pretendida exclusão da verba da referida base.
7. Apelo da ré conhecido em parte e não provido. Recurso adesivo não provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA. COBERTURA. PROCEDIMENTO NÃO AMPARADO PELO ROL DA ANS. LEI No 14.454/22. COMPROVAÇÃO DA EFICÁCIA DA TERAPIA À LUZ DA MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS. ILICITUDE. DANOS MORAIS. VALORAÇÃO. ASTREINTES. DESCUMPRIMENTO DA ORDEM JUDICIAL. VALOR. NÃO INCLUSÃO DAS ASTREINTES NA BASE DE CÁLCULO DOS HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS. AUSÊNCIA DE INTERESSE RECURSAL SOBRE PRETENDIA EXCLUSÃO DA VERBA NO CÔMPUTO DA REFERIDA BASE. APELO NÃO CONHECIDO QUANTO AO TEMA.
1. De acordo com a jurisprudência do colendo STJ, “A Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de procedimentos no âmbito da Saúde Suplementar, não podendo a sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente, sobretudo quando já tiverem sido esgotados tratamentos convencionais e existir comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências” (REsp n. 2.037.616/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, relator para acórdão Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 24/4/2024, DJe de 8/5/2024).
2. Demonstrada a necessidade do procedimento, bem assim a existência de evidências científicas que o abalizem, revela-se ilícita a negativa de sua cobertura pela operadora do plano de saúde.
3. Sendo evidente que a negativa de cobertura ensejou forte abalo emocional, ante a gravidade da doença ostentada pela autora e a urgência em seu tratamento, deve a ré suportar o pagamento de danos morais.
4. À luz do critério bifásico de valoração para o arbitramento da indenização pela reparação dos danos morais, devem ser sopesadas as circunstâncias específicas do caso concreto e do interesse jurídico violado, levando em consideração o exame de precedentes jurisprudenciais lançados em casos semelhantes, com o propósito de minimizar a incidência de subjetivismos no arbitramento final do valor da indenização. Mantido o valor dos danos morais.
5. Embora a decisão que comine as astreintes não preclua (Tema 706, do colendo STJ), sua redução pressupõe a verificação de desproporcionalidade ou desarrazoabilidade do montante arbitrado. Sendo evidente que o valor estipulado na decisão liminarmente exarada encontra semelhança com outros arbitrados para hipóteses análogas, há que ser mantido inalterado.
6. Não se conhece de apelação quanto a questão que não foi objeto de sucumbência da parte recorrente. Inexistindo declaração de que as astreintes incluem-se na base de cálculo dos honorários advocatícios sucumbenciais, não há interesse recursal quanto à pretendida exclusão da verba da referida base.
7. Apelo da ré conhecido em parte e não provido. Recurso adesivo não provido.