Tribunal: TJDFT
Processo: 0736658-75.2021.8.07.0001
Órgão julgador: FÁBIO EDUARDO MARQUES
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-09-25
Data de publicação: 2025-10-16

Ementa:
Direito do consumidor. apelação cível. ação de obrigação de fazer e indenização por dano moral. plano de saúde. cirurgia plástica pós-bariátrica. junta médica. recusa genérica. laudo pericial favorável. procedimentos de natureza reparadora. dano moral. ocorrência. honorários sucumbenciais. base de cálculo. alteração.
I. Caso em exame
1. Apelação cível interposta contra a sentença que julgou procedentes os pedidos para condenar a ré a autorizar e custear o procedimento cirúrgico reparador pós-cirurgia bariátrica, bem como indenizar a título de dano moral à segurada, em razão da licitude da negativa de cobertura.
II. Questão em discussão
2. As questões em discussão consistem em saber: i) se houve ilicitude na negativa de cobertura dos procedimentos cirúrgicos de cruroplastia, diante da gastroplastia redutora que fora submetida a autora e a ulterior perda ponderal; ii) se há dever de indenização por dano moral; (iii) se a sucumbência deve ser modificada.
III. Razões de decidir
3. De acordo com a tese no Tema 1.069 do STJ, a cobertura securitária não se esgota com a cirurgia bariátrica, abrangendo os procedimentos posteriores decorrentes da intervenção redutiva e necessários ao restabelecimento físico e psíquico do segurado.
4. Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.
5. Diante de laudo médico desempatador da Junta médica com justificativa genérica, o laudo pericial avaliou expressamente a natureza reparadora dos procedimentos prescritos e, a partir de literatura médica especializada, indicou de forma bem clara a possibilidade real de prejuízos à sua integridade física e psicológica, e, lado outro, os benefícios funcionais da cirurgia e para a qualidade de vida da apelada. Portanto, evidente a obrigatoriedade de cobertura pela operadora do plano do tratamento cirúrgico vindicado.
6. Ademais, sendo de cobertura obrigatória o tratamento cirúrgico prescrito à apelada, não há que se falar em recusa, nem autorização por reembolso, tampouco de reembolso parcial da prestação de serviço realizado por médica não credenciada.
7. A injusta recusa do plano de saúde para cobertura de procedimento indispensável ao restabelecimento da saúde do beneficiário do plano ultrapassa o simples descumprimento contratual e enseja a obrigação de reparar o dano moral, pois o fato agrava a aflição daquele que já se encontra fragilizado
8. O título judicial que provê pedidos de natureza cominatória e de pagar quantia certa deve ter a sucumbência calculada sobre ambas as condenações. Contudo, se é imensurável a cobertura negada, o critério para o arbitramento dos honorários segue a ordem de preferência, qual seja, o do valor da causa.
IV. Dispositivo
9. Apelação cível conhecida e parcialmente provida.
_____________
Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 85, § 2o. Código Civil, art. 421, caput e art. 422. Lei n. 9.656/98, art. 1o, art. 12, inc. VI, Lei n. 14.454/2022; Lei n. 8.078/90, art. 47.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Tema 1.069, Tema 1.365 e Tema 1.076. STJ, AgInt no REsp 1.941.905/DF, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, j. em 22/11/2021; AgInt no REsp n. 2.057.814/SP, Rel. Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, j. em 29/5/2023; REsp n. 1.746.789/RS, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 14/8/2018; AgInt no AREsp n. 2.211.587/BA, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 6/3/2023. TJDFT, AGI 0739404-52.2017.8.07.0001, Rel. Desembargadora Leila Arlanch, 7a Turma Cível, j. 11/12/2019; APC 0713608-11.2021.8.07.0004, Rel. Desa. Ana Cantarino, 5a Turma Cível, j. 24/8/2023.

Inteiro teor:
Direito do consumidor. apelação cível. ação de obrigação de fazer e indenização por dano moral. plano de saúde. cirurgia plástica pós-bariátrica. junta médica. recusa genérica. laudo pericial favorável. procedimentos de natureza reparadora. dano moral. ocorrência. honorários sucumbenciais. base de cálculo. alteração.
I. Caso em exame
1. Apelação cível interposta contra a sentença que julgou procedentes os pedidos para condenar a ré a autorizar e custear o procedimento cirúrgico reparador pós-cirurgia bariátrica, bem como indenizar a título de dano moral à segurada, em razão da licitude da negativa de cobertura.
II. Questão em discussão
2. As questões em discussão consistem em saber: i) se houve ilicitude na negativa de cobertura dos procedimentos cirúrgicos de cruroplastia, diante da gastroplastia redutora que fora submetida a autora e a ulterior perda ponderal; ii) se há dever de indenização por dano moral; (iii) se a sucumbência deve ser modificada.
III. Razões de decidir
3. De acordo com a tese no Tema 1.069 do STJ, a cobertura securitária não se esgota com a cirurgia bariátrica, abrangendo os procedimentos posteriores decorrentes da intervenção redutiva e necessários ao restabelecimento físico e psíquico do segurado.
4. Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.
5. Diante de laudo médico desempatador da Junta médica com justificativa genérica, o laudo pericial avaliou expressamente a natureza reparadora dos procedimentos prescritos e, a partir de literatura médica especializada, indicou de forma bem clara a possibilidade real de prejuízos à sua integridade física e psicológica, e, lado outro, os benefícios funcionais da cirurgia e para a qualidade de vida da apelada. Portanto, evidente a obrigatoriedade de cobertura pela operadora do plano do tratamento cirúrgico vindicado.
6. Ademais, sendo de cobertura obrigatória o tratamento cirúrgico prescrito à apelada, não há que se falar em recusa, nem autorização por reembolso, tampouco de reembolso parcial da prestação de serviço realizado por médica não credenciada.
7. A injusta recusa do plano de saúde para cobertura de procedimento indispensável ao restabelecimento da saúde do beneficiário do plano ultrapassa o simples descumprimento contratual e enseja a obrigação de reparar o dano moral, pois o fato agrava a aflição daquele que já se encontra fragilizado
8. O título judicial que provê pedidos de natureza cominatória e de pagar quantia certa deve ter a sucumbência calculada sobre ambas as condenações. Contudo, se é imensurável a cobertura negada, o critério para o arbitramento dos honorários segue a ordem de preferência, qual seja, o do valor da causa.
IV. Dispositivo
9. Apelação cível conhecida e parcialmente provida.
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Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 85, § 2o. Código Civil, art. 421, caput e art. 422. Lei n. 9.656/98, art. 1o, art. 12, inc. VI, Lei n. 14.454/2022; Lei n. 8.078/90, art. 47.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Tema 1.069, Tema 1.365 e Tema 1.076. STJ, AgInt no REsp 1.941.905/DF, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, j. em 22/11/2021; AgInt no REsp n. 2.057.814/SP, Rel. Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, j. em 29/5/2023; REsp n. 1.746.789/RS, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 14/8/2018; AgInt no AREsp n. 2.211.587/BA, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 6/3/2023. TJDFT, AGI 0739404-52.2017.8.07.0001, Rel. Desembargadora Leila Arlanch, 7a Turma Cível, j. 11/12/2019; APC 0713608-11.2021.8.07.0004, Rel. Desa. Ana Cantarino, 5a Turma Cível, j. 24/8/2023.