Tribunal: TJDFT
Processo: 0752853-33.2024.8.07.0001
Órgão julgador: LEONOR AGUENA
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-10-16
Data de publicação: 2025-10-29

Ementa:
Ementa: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO. AUSÊNCIA DE REGISTRO NA ANVISA. AUTORIZAÇÃO DE IMPORTAÇÃO EXCEPCIONAL. ROL DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. INTERESSE DE AGIR RECONHECIDO. NEGATIVA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde (CASSI) contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais e materiais ajuizada por segurado diagnosticado com câncer de pâncreas metastático. O juízo de origem reconheceu a abusividade da negativa de fornecimento do medicamento Onivyde (irinotecano lipossomal) e do exame FoundationOne® Liquid CDx, determinando o ressarcimento integral das despesas realizadas e fixando indenização por danos morais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há três questões em discussão: (i) decidir se o autor tem interesse de agir; (ii) definir se a negativa de cobertura de medicamento não registrado pela ANVISA, mas com importação excepcional autorizada, afasta a obrigação da operadora de plano de saúde; e (iii) estabelecer se a recusa de custeio caracteriza dano moral indenizável.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Há interesse de agir do autor, pois comprovado o indeferimento administrativo do fornecimento do fármaco. Além disso, a própria operadora reconhece a negativa de cobertura, configurando pretensão resistida.
4. A falta de registro do medicamento na ANVISA não é impeditivo absoluto para seu fornecimento, pois houve autorização excepcional de importação, situação que, segundo jurisprudência do STJ (Tema 990, com distinguishing), impõe o custeio pelo plano de saúde.
5. O rol de procedimentos da ANS não possui natureza taxativa, devendo ser interpretado de forma exemplificativa, de modo a não restringir indevidamente o tratamento indicado por médico assistente.
6. Compete ao profissional habilitado indicar o tratamento adequado, não podendo a operadora substituir a conduta médica com base em limitações contratuais ou regulamentares.
7. A recusa injustificada em fornecer medicamento essencial a paciente com câncer em estágio avançado viola a dignidade da pessoa humana e enseja danos morais, configurando abalo que supera o mero inadimplemento contratual.
8. O dano moral fixado em R$ 5.000,00 mostra-se proporcional, atendendo às funções compensatória e pedagógica da indenização.
IV. DISPOSITIVO E TESE
9. Recurso conhecido e desprovido.
Teses de julgamento: "1. A ausência de registro do medicamento na ANVISA não afasta a obrigação de custeio quando há autorização excepcional de importação pela própria agência reguladora."; "2. O rol de procedimentos da ANS é exemplificativo e não pode restringir tratamento prescrito por médico habilitado."; "3. A negativa indevida de cobertura de tratamento essencial configura dano moral indenizável.".
__________
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5o, XXXV e LIV; CPC/2015, arts. 17, 85, § 11, e 485, VI; Lei 9.656/1998, art. 10, VI e § 13.
Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1.726.563/SP (Tema 990), Rel. Min. Moura Ribeiro, 2a Seção, j. 24.10.2018; STJ, AgInt no REsp 2.107.501/SP, Rel. Min. Humberto Martins, 3a Turma, j. 14.10.2024; STJ, AgInt nos EREsp 2.117.477/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, 2a Seção, j. 11.12.2024; STJ, AgInt no REsp 1765668/DF, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3a Turma, j. 29.04.2019.

Inteiro teor:
Ementa: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO. AUSÊNCIA DE REGISTRO NA ANVISA. AUTORIZAÇÃO DE IMPORTAÇÃO EXCEPCIONAL. ROL DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. INTERESSE DE AGIR RECONHECIDO. NEGATIVA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde (CASSI) contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais e materiais ajuizada por segurado diagnosticado com câncer de pâncreas metastático. O juízo de origem reconheceu a abusividade da negativa de fornecimento do medicamento Onivyde (irinotecano lipossomal) e do exame FoundationOne® Liquid CDx, determinando o ressarcimento integral das despesas realizadas e fixando indenização por danos morais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há três questões em discussão: (i) decidir se o autor tem interesse de agir; (ii) definir se a negativa de cobertura de medicamento não registrado pela ANVISA, mas com importação excepcional autorizada, afasta a obrigação da operadora de plano de saúde; e (iii) estabelecer se a recusa de custeio caracteriza dano moral indenizável.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Há interesse de agir do autor, pois comprovado o indeferimento administrativo do fornecimento do fármaco. Além disso, a própria operadora reconhece a negativa de cobertura, configurando pretensão resistida.
4. A falta de registro do medicamento na ANVISA não é impeditivo absoluto para seu fornecimento, pois houve autorização excepcional de importação, situação que, segundo jurisprudência do STJ (Tema 990, com distinguishing), impõe o custeio pelo plano de saúde.
5. O rol de procedimentos da ANS não possui natureza taxativa, devendo ser interpretado de forma exemplificativa, de modo a não restringir indevidamente o tratamento indicado por médico assistente.
6. Compete ao profissional habilitado indicar o tratamento adequado, não podendo a operadora substituir a conduta médica com base em limitações contratuais ou regulamentares.
7. A recusa injustificada em fornecer medicamento essencial a paciente com câncer em estágio avançado viola a dignidade da pessoa humana e enseja danos morais, configurando abalo que supera o mero inadimplemento contratual.
8. O dano moral fixado em R$ 5.000,00 mostra-se proporcional, atendendo às funções compensatória e pedagógica da indenização.
IV. DISPOSITIVO E TESE
9. Recurso conhecido e desprovido.
Teses de julgamento: "1. A ausência de registro do medicamento na ANVISA não afasta a obrigação de custeio quando há autorização excepcional de importação pela própria agência reguladora."; "2. O rol de procedimentos da ANS é exemplificativo e não pode restringir tratamento prescrito por médico habilitado."; "3. A negativa indevida de cobertura de tratamento essencial configura dano moral indenizável.".
__________
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5o, XXXV e LIV; CPC/2015, arts. 17, 85, § 11, e 485, VI; Lei 9.656/1998, art. 10, VI e § 13.
Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1.726.563/SP (Tema 990), Rel. Min. Moura Ribeiro, 2a Seção, j. 24.10.2018; STJ, AgInt no REsp 2.107.501/SP, Rel. Min. Humberto Martins, 3a Turma, j. 14.10.2024; STJ, AgInt nos EREsp 2.117.477/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, 2a Seção, j. 11.12.2024; STJ, AgInt no REsp 1765668/DF, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3a Turma, j. 29.04.2019.