Tribunal: TJDFT
Processo: 0703309-19.2024.8.07.0020
Órgão julgador: FÁTIMA RAFAEL
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-03-20
Data de publicação: 2025-04-03

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. TRATAMENTO INDICADO POR MÉDICO ASSISTENTE. QUESTÃO NÃO APRECIADA NA SENTENÇA. RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E DESPROVIDO.
I. Casos em exame
1. Apelação cível interposta contra sentença que, nos autos da ação de obrigação de fazer com pedido de tutela provisória de urgência c/c reparação de danos morais, confirmou a tutela antecipada e julgou procedente parte dos pedidos deduzidos na petição inicial para determinar à Ré que autorize e custeie o tratamento, na forma prescrita pelo médico assistente, em rede credenciada pelo plano de saúde.
II. Questão em discussão
2. A controvérsia recursal consiste em verificar se tem direito ao reembolso integral das despesas com tratamento em clínica particular na ausência de rede credenciada e se há cabimento de indenização por danos morais em razão da negativa do plano de saúde.
III. Razões de decidir
3. O pedido de reembolso integral das despesas com o tratamento em clínica particular, ante a negativa do plano de saúde, não deve ser conhecido, visto que a tese não foi submetida ao contraditório, tampouco apreciada na sentença, sob pena de supressão de instância e afronta ao duplo grau de jurisdição.
3.1. O plano de saúde de autogestão não se submete a legislação consumerista (Súmula 608 do STJ), mas deve obedecer à Lei n.o 9.656/98 e ao Código Civil especialmente quanto à função social do contrato e à boa-fé objetiva.
3.2. Além disso, a Lei 9.656/98 prevê a cobertura de procedimentos essenciais, incluindo exames e terapias prescritas pelo médico assistente.
3.3. O laudo médico indicou terapia intensiva no modelo TheraSuit de forma individualizada. O Neuropediatra que acompanha o Autor esclarece em seu relatório que o tratamento se faz necessário para evitar perdas neurológicas e motoras, além de potencializar o ganho de força, funcionalidade, endurecimento, coordenação e equilíbrio.
3.4. O plano de saúde negou o tratamento com terapia intensiva no modelo TheraSuit por utilizar órteses não ligadas a ato cirúrgico, nos termos do disposto no art. 10, VII, da Lei n.o 9.656/1998 e porque essa terapia não conta com cobertura obrigatória listada no rol da ANS.
3.5. A recusa do plano de saúde em autorizar o procedimento, sob alegação de que o tratamento não estava previsto no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar- ANS e não se adequava aos termos do contrato, não pode caracterizar ato ilícito capaz de ensejar repercussão na esfera do direito extrapatrimonial.
3.6. A mera discussão sobre a validade e amplitude da cláusula contratual afasta qualquer intenção ou a culpa do fornecedor no sentido de buscar violar direitos da personalidade do contratante.
IV. Dispositivo
4. Recurso parcialmente conhecido e desprovido.
Tese jurídica: “A recusa do plano de saúde em autorizar o procedimento não caracteriza ato ilícito capaz de ensejar repercussão na esfera do direito extrapatrimonial.”
_______________________
Dispositivos relevantes: art. 51 do CDC, art. 10, VII e art. 12, VI, da Lei 9.656/98; Súmula 608 do STJ; art. 85, § 11, do CPC.
Jurisprudências relevantes citadas: (Acórdão 1955208, 0742417-83.2022.8.07.0001, Relator(a): LUÍS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA, 3a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 05/12/2024, publicado no DJe: 24/01/2025.); (Acórdão 1956937, 0724713-17.2023.8.07.0003, Relator(a): JOÃO EGMONT, 2a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 11/12/2024, publicado no DJe: 21/01/2025.); (Acórdão 1201675, 07203895720188070003, Relatora: GISLENE PINHEIRO, 7a Turma Cível, data de julgamento: 11/9/2019, publicado no DJE: 23/9/2019); (Acórdão 1199100, 07014468620188070004, Relator: JOSÉ DIVINO, 6a Turma Cível, data de julgamento: 28/8/2019, publicado no DJe 17/9/2019).

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. TRATAMENTO INDICADO POR MÉDICO ASSISTENTE. QUESTÃO NÃO APRECIADA NA SENTENÇA. RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E DESPROVIDO.
I. Casos em exame
1. Apelação cível interposta contra sentença que, nos autos da ação de obrigação de fazer com pedido de tutela provisória de urgência c/c reparação de danos morais, confirmou a tutela antecipada e julgou procedente parte dos pedidos deduzidos na petição inicial para determinar à Ré que autorize e custeie o tratamento, na forma prescrita pelo médico assistente, em rede credenciada pelo plano de saúde.
II. Questão em discussão
2. A controvérsia recursal consiste em verificar se tem direito ao reembolso integral das despesas com tratamento em clínica particular na ausência de rede credenciada e se há cabimento de indenização por danos morais em razão da negativa do plano de saúde.
III. Razões de decidir
3. O pedido de reembolso integral das despesas com o tratamento em clínica particular, ante a negativa do plano de saúde, não deve ser conhecido, visto que a tese não foi submetida ao contraditório, tampouco apreciada na sentença, sob pena de supressão de instância e afronta ao duplo grau de jurisdição.
3.1. O plano de saúde de autogestão não se submete a legislação consumerista (Súmula 608 do STJ), mas deve obedecer à Lei n.o 9.656/98 e ao Código Civil especialmente quanto à função social do contrato e à boa-fé objetiva.
3.2. Além disso, a Lei 9.656/98 prevê a cobertura de procedimentos essenciais, incluindo exames e terapias prescritas pelo médico assistente.
3.3. O laudo médico indicou terapia intensiva no modelo TheraSuit de forma individualizada. O Neuropediatra que acompanha o Autor esclarece em seu relatório que o tratamento se faz necessário para evitar perdas neurológicas e motoras, além de potencializar o ganho de força, funcionalidade, endurecimento, coordenação e equilíbrio.
3.4. O plano de saúde negou o tratamento com terapia intensiva no modelo TheraSuit por utilizar órteses não ligadas a ato cirúrgico, nos termos do disposto no art. 10, VII, da Lei n.o 9.656/1998 e porque essa terapia não conta com cobertura obrigatória listada no rol da ANS.
3.5. A recusa do plano de saúde em autorizar o procedimento, sob alegação de que o tratamento não estava previsto no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar- ANS e não se adequava aos termos do contrato, não pode caracterizar ato ilícito capaz de ensejar repercussão na esfera do direito extrapatrimonial.
3.6. A mera discussão sobre a validade e amplitude da cláusula contratual afasta qualquer intenção ou a culpa do fornecedor no sentido de buscar violar direitos da personalidade do contratante.
IV. Dispositivo
4. Recurso parcialmente conhecido e desprovido.
Tese jurídica: “A recusa do plano de saúde em autorizar o procedimento não caracteriza ato ilícito capaz de ensejar repercussão na esfera do direito extrapatrimonial.”
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Dispositivos relevantes: art. 51 do CDC, art. 10, VII e art. 12, VI, da Lei 9.656/98; Súmula 608 do STJ; art. 85, § 11, do CPC.
Jurisprudências relevantes citadas: (Acórdão 1955208, 0742417-83.2022.8.07.0001, Relator(a): LUÍS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA, 3a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 05/12/2024, publicado no DJe: 24/01/2025.); (Acórdão 1956937, 0724713-17.2023.8.07.0003, Relator(a): JOÃO EGMONT, 2a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 11/12/2024, publicado no DJe: 21/01/2025.); (Acórdão 1201675, 07203895720188070003, Relatora: GISLENE PINHEIRO, 7a Turma Cível, data de julgamento: 11/9/2019, publicado no DJE: 23/9/2019); (Acórdão 1199100, 07014468620188070004, Relator: JOSÉ DIVINO, 6a Turma Cível, data de julgamento: 28/8/2019, publicado no DJe 17/9/2019).