Tribunal: TJDFT
Processo: 0709597-09.2025.8.07.0000
Órgão julgador: FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-06-11
Data de publicação: 2025-07-02

Ementa:
Ementa: direito civil e processual civil. agravo de instrumento. plano de saúde sob regime de autogestão. negativa de cobertura. procedimento cirúrgico e materiais específicos (opme). rizotomia percutânea. ausência de urgência ou emergência. necessidade de formação de contraditório. recurso provido.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde sob regime de autogestão (GEAP Saúde) contra decisão que deferiu tutela de urgência para compelir a cobertura de materiais específicos e da rizotomia percutânea, solicitados por médico assistente da beneficiária portadora de osteonecrose de quadris e joelhos (CID M-87).
2. A operadora autorizou parte dos procedimentos indicados, mas negou a rizotomia percutânea e a punção/infiltração articular, alegando ausência de pertinência clínica conforme as Diretrizes de Utilização (DUT) da ANS e inconsistência na codificação do tratamento.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. Há duas questões em discussão: (i) definir se é cabível a cobertura imediata dos materiais específicos e da rizotomia percutânea solicitados pelo médico assistente; (ii) estabelecer se a ausência de demonstração de urgência ou emergência justifica a revogação da liminar concedida sem o devido contraditório.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. O plano de saúde sob regime de autogestão não se submete ao Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do STJ, mas deve observar os princípios da dignidade da pessoa humana, função social do contrato e boa-fé objetiva (arts. 421 e 422 do CC).
5. O relatório médico apresentado não caracteriza situação de urgência ou emergência, nos termos do art. 35-C da Lei n. 9.656/98, o que afasta a obrigatoriedade de cobertura imediata sem prévio contraditório.
6. A escolha dos materiais cirúrgicos (OPME) compete ao médico assistente, cabendo à operadora instaurar junta médica em caso de divergência, conforme Enunciado 24 da III Jornada de Direito da Saúde do CNJ e RN n. 424/2017 da ANS.
7. A cobertura de OPME deve ser garantida quando vinculada ao ato cirúrgico previsto no Rol da ANS, desde que atendidos os critérios técnicos e regulatórios exigidos, conforme Parecer Técnico n. 24/GTCITS/GGRAS/DIPRO/2024.
8. A controvérsia técnica e a ausência de urgência ou emergência recomendam a suspensão da liminar, resguardando o contraditório e a ampla defesa para adequada apuração da necessidade dos procedimentos e do alcance das obrigações contratuais.
IV. DISPOSITIVO E TESE
9. Recurso provido.
Tese de julgamento: 1) A ausência de demonstração de urgência ou emergência, nos termos do art. 35-C da Lei no 9.656/98, afasta o deferimento liminar para cobertura de procedimento médico e fornecimento de OPME. 2) Em hipóteses de negativa de cobertura baseada em critérios técnicos estabelecidos pela ANS, deve-se oportunizar contraditório e ampla defesa, permitindo a formação de juízo seguro sobre a necessidade e obrigatoriedade contratual. 3) A operadora de autogestão, embora não submetida ao CDC, deve observar os princípios contratuais da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da dignidade da pessoa humana.
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Dispositivos relevantes citados: CC, arts. 421 e 422; Lei n. 9.656/98, art. 35-C; RN ANS n. 424/2017, art. 7o; RN ANS n. 465/2021, art. 19, VI. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608

Inteiro teor:
Ementa: direito civil e processual civil. agravo de instrumento. plano de saúde sob regime de autogestão. negativa de cobertura. procedimento cirúrgico e materiais específicos (opme). rizotomia percutânea. ausência de urgência ou emergência. necessidade de formação de contraditório. recurso provido.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde sob regime de autogestão (GEAP Saúde) contra decisão que deferiu tutela de urgência para compelir a cobertura de materiais específicos e da rizotomia percutânea, solicitados por médico assistente da beneficiária portadora de osteonecrose de quadris e joelhos (CID M-87).
2. A operadora autorizou parte dos procedimentos indicados, mas negou a rizotomia percutânea e a punção/infiltração articular, alegando ausência de pertinência clínica conforme as Diretrizes de Utilização (DUT) da ANS e inconsistência na codificação do tratamento.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. Há duas questões em discussão: (i) definir se é cabível a cobertura imediata dos materiais específicos e da rizotomia percutânea solicitados pelo médico assistente; (ii) estabelecer se a ausência de demonstração de urgência ou emergência justifica a revogação da liminar concedida sem o devido contraditório.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. O plano de saúde sob regime de autogestão não se submete ao Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do STJ, mas deve observar os princípios da dignidade da pessoa humana, função social do contrato e boa-fé objetiva (arts. 421 e 422 do CC).
5. O relatório médico apresentado não caracteriza situação de urgência ou emergência, nos termos do art. 35-C da Lei n. 9.656/98, o que afasta a obrigatoriedade de cobertura imediata sem prévio contraditório.
6. A escolha dos materiais cirúrgicos (OPME) compete ao médico assistente, cabendo à operadora instaurar junta médica em caso de divergência, conforme Enunciado 24 da III Jornada de Direito da Saúde do CNJ e RN n. 424/2017 da ANS.
7. A cobertura de OPME deve ser garantida quando vinculada ao ato cirúrgico previsto no Rol da ANS, desde que atendidos os critérios técnicos e regulatórios exigidos, conforme Parecer Técnico n. 24/GTCITS/GGRAS/DIPRO/2024.
8. A controvérsia técnica e a ausência de urgência ou emergência recomendam a suspensão da liminar, resguardando o contraditório e a ampla defesa para adequada apuração da necessidade dos procedimentos e do alcance das obrigações contratuais.
IV. DISPOSITIVO E TESE
9. Recurso provido.
Tese de julgamento: 1) A ausência de demonstração de urgência ou emergência, nos termos do art. 35-C da Lei no 9.656/98, afasta o deferimento liminar para cobertura de procedimento médico e fornecimento de OPME. 2) Em hipóteses de negativa de cobertura baseada em critérios técnicos estabelecidos pela ANS, deve-se oportunizar contraditório e ampla defesa, permitindo a formação de juízo seguro sobre a necessidade e obrigatoriedade contratual. 3) A operadora de autogestão, embora não submetida ao CDC, deve observar os princípios contratuais da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da dignidade da pessoa humana.
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Dispositivos relevantes citados: CC, arts. 421 e 422; Lei n. 9.656/98, art. 35-C; RN ANS n. 424/2017, art. 7o; RN ANS n. 465/2021, art. 19, VI. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608