Tribunal: TJDFT
Processo: 0730628-19.2024.8.07.0001
Órgão julgador: AISTON HENRIQUE DE SOUSA
Órgão colegiado: 4a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-02-13
Data de publicação: 2025-03-12

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA RECONSTRUTORA PÓS-BARIÁTRICA. CARÁTER REPARADOR. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. CABIMENTO. RECURSO DESPROVIDO.I. CASO EM EXAME1. Apelação interposta pela operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a custear cirurgia reparadora pós-bariátrica (reconstrução mamária com implante de silicone) e ao pagamento de indenização por danos morais. A operadora autorizou três cirurgias prescritas pelo médico assistente, mas negou a reconstrução mamária, alegando seu caráter estético. Além disso, foi condenada em primeira instância ao pagamento de indenização por danos morais pela negativa de cobertura.II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura da cirurgia de reconstrução mamária com implante de silicone, indicada pelo médico assistente, é lícita à luz do caráter reparador do procedimento; (ii) estabelecer se a negativa injustificada de cobertura gera o dever de indenizar por danos morais.III. RAZÕES DE DECIDIR3. A cirurgia plástica reconstrutiva pós-bariátrica indicada pelo médico assistente configura procedimento de caráter reparador, sendo obrigatória sua cobertura, conforme a tese firmada pelo STJ no Tema 1069 (REsp 1.870.834/SP), que determina a obrigatoriedade de custeio de cirurgias plásticas reparadoras por planos de saúde como parte do tratamento da obesidade mórbida.4. A operadora de saúde não apresentou laudo elaborado por junta médica para justificar eventual dúvida razoável quanto ao caráter estético da cirurgia, descumprindo a previsão do Tema 1069 do STJ e o Enunciado no 24 da Jornada de Direito da Saúde do CNJ.5. A negativa de cobertura, quando configurada como injusta e incompatível com a boa-fé objetiva, gera afetação aos direitos da personalidade do paciente, agravando sua condição de fragilidade e ensejando indenização por danos morais, nos termos da jurisprudência do STJ (REsp 1.421.512/MG).6. No caso, a negativa de cobertura ocorreu em momento posterior à consolidação da jurisprudência que impõe o dever de custeio das cirurgias reparadoras pós-bariátricas, tornando inviável a alegação de dúvida razoável pela operadora, o que caracteriza conduta abusiva e enseja o dever de indenizar.IV. DISPOSITIVO7. Recurso desprovido.
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5o, X; Lei no 9.656/1998, art. 10, II; Resolução ANS no 465/2021, art. 17, parágrafo único, II.
Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp no 1.870.834/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, j. 13/09/2023, DJe 19/09/2023; STJ, REsp no 1.421.512/MG, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 11/02/2014, DJe 30/05/2014; TJDFT, Acórdão no 1947416, Apelação no 0724645-73.2023.8.07.0001, Rel. Sérgio Rocha, 4a Turma Cível, j. 21/11/2024, DJe 03/12/2024.

Inteiro teor:
DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA RECONSTRUTORA PÓS-BARIÁTRICA. CARÁTER REPARADOR. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. CABIMENTO. RECURSO DESPROVIDO.I. CASO EM EXAME1. Apelação interposta pela operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a custear cirurgia reparadora pós-bariátrica (reconstrução mamária com implante de silicone) e ao pagamento de indenização por danos morais. A operadora autorizou três cirurgias prescritas pelo médico assistente, mas negou a reconstrução mamária, alegando seu caráter estético. Além disso, foi condenada em primeira instância ao pagamento de indenização por danos morais pela negativa de cobertura.II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura da cirurgia de reconstrução mamária com implante de silicone, indicada pelo médico assistente, é lícita à luz do caráter reparador do procedimento; (ii) estabelecer se a negativa injustificada de cobertura gera o dever de indenizar por danos morais.III. RAZÕES DE DECIDIR3. A cirurgia plástica reconstrutiva pós-bariátrica indicada pelo médico assistente configura procedimento de caráter reparador, sendo obrigatória sua cobertura, conforme a tese firmada pelo STJ no Tema 1069 (REsp 1.870.834/SP), que determina a obrigatoriedade de custeio de cirurgias plásticas reparadoras por planos de saúde como parte do tratamento da obesidade mórbida.4. A operadora de saúde não apresentou laudo elaborado por junta médica para justificar eventual dúvida razoável quanto ao caráter estético da cirurgia, descumprindo a previsão do Tema 1069 do STJ e o Enunciado no 24 da Jornada de Direito da Saúde do CNJ.5. A negativa de cobertura, quando configurada como injusta e incompatível com a boa-fé objetiva, gera afetação aos direitos da personalidade do paciente, agravando sua condição de fragilidade e ensejando indenização por danos morais, nos termos da jurisprudência do STJ (REsp 1.421.512/MG).6. No caso, a negativa de cobertura ocorreu em momento posterior à consolidação da jurisprudência que impõe o dever de custeio das cirurgias reparadoras pós-bariátricas, tornando inviável a alegação de dúvida razoável pela operadora, o que caracteriza conduta abusiva e enseja o dever de indenizar.IV. DISPOSITIVO7. Recurso desprovido.
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5o, X; Lei no 9.656/1998, art. 10, II; Resolução ANS no 465/2021, art. 17, parágrafo único, II.
Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp no 1.870.834/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, j. 13/09/2023, DJe 19/09/2023; STJ, REsp no 1.421.512/MG, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 11/02/2014, DJe 30/05/2014; TJDFT, Acórdão no 1947416, Apelação no 0724645-73.2023.8.07.0001, Rel. Sérgio Rocha, 4a Turma Cível, j. 21/11/2024, DJe 03/12/2024.