Tribunal: TJDFT
Processo: 0717280-31.2024.8.07.0001
Órgão julgador: ROBSON BARBOSA DE AZEVEDO
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-04-30
Data de publicação: 2025-05-16

Ementa:
Ementa: Apelação. Plano de saúde. Negativa indevida de cobertura. Cobertura securitária devida para procedimento não incluído no rol da ANS. Direito à saúde e à vida. Dano Moral devido. Recurso conhecido e desprovido.
I. Caso em exame
1. Apelação interposta por plano de saúde contra sentença que determinou a cobertura de procedimento cirúrgico contra câncer, não incluído no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), além do pagamento de indenização por danos morais reflexos no valor de R$10.000,00. A apelante aduz que a legislação de regência permite e o contrato prevê a exclusão de cobertura do tratamento pleiteado.
II. Questão em discussão
2. Há duas questões em discussão: (i) saber se a negativa de cobertura para o procedimento cirúrgico indicado pelo médico, em razão de não constar no rol da ANS, é legítima à luz dos direitos à saúde e à vida do paciente; (ii) saber se é devido o pagamento de indenização por danos morais.
III. Razões de decidir
3. O entendimento pacificado pelo c. STJ admite a natureza de rol taxativo mitigado para os procedimentos da ANS, permitindo a cobertura em hipóteses excepcionais, como as que envolvem a realização de procedimento cirúrgico contra câncer, que deve ser garantida pelo plano de saúde, mesmo que tais procedimentos não constem no rol da ANS, ante a gravidade do quadro do paciente e por expressa indicação médica.
4. A operadora do plano de saúde não possui legitimidade para definir o tratamento adequado em detrimento da indicação do médico responsável, cabendo-lhe cumprir a obrigação contratual de cobertura, observando o direito à saúde e à vida do paciente.
5. A recusa indevida à cobertura pleiteada pelo segurado, quando dela mais necessitava, aumentou a aflição e a angústia do paciente. Resta clara a ocorrência de dano moral, o qual deve ser indenizado em quantia justa e proporcional no valor de R$10.000,00.
IV. Dispositivo e tese
6. Recurso conhecido e desprovido.
Tese de julgamento: "1. A operadora de plano de saúde deve cobrir procedimento cirúrgico indicado para transplante de coração, ainda que não listado no rol da ANS, em respeito ao direito à saúde e à vida do segurado."
_______________________
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6o e art. 196; Lei no 9.656/1998, art. 10, § 4o.
Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp no 1.886.929/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, 2a Seção, j. 08.06.2022; Acórdão 1730602, 07413415820218070001, Rel. Des. Mario-Zam Belmiro, 4a Turma Cível, TJDFT, j. 13.07.2023.

Inteiro teor:
Ementa: Apelação. Plano de saúde. Negativa indevida de cobertura. Cobertura securitária devida para procedimento não incluído no rol da ANS. Direito à saúde e à vida. Dano Moral devido. Recurso conhecido e desprovido.
I. Caso em exame
1. Apelação interposta por plano de saúde contra sentença que determinou a cobertura de procedimento cirúrgico contra câncer, não incluído no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), além do pagamento de indenização por danos morais reflexos no valor de R$10.000,00. A apelante aduz que a legislação de regência permite e o contrato prevê a exclusão de cobertura do tratamento pleiteado.
II. Questão em discussão
2. Há duas questões em discussão: (i) saber se a negativa de cobertura para o procedimento cirúrgico indicado pelo médico, em razão de não constar no rol da ANS, é legítima à luz dos direitos à saúde e à vida do paciente; (ii) saber se é devido o pagamento de indenização por danos morais.
III. Razões de decidir
3. O entendimento pacificado pelo c. STJ admite a natureza de rol taxativo mitigado para os procedimentos da ANS, permitindo a cobertura em hipóteses excepcionais, como as que envolvem a realização de procedimento cirúrgico contra câncer, que deve ser garantida pelo plano de saúde, mesmo que tais procedimentos não constem no rol da ANS, ante a gravidade do quadro do paciente e por expressa indicação médica.
4. A operadora do plano de saúde não possui legitimidade para definir o tratamento adequado em detrimento da indicação do médico responsável, cabendo-lhe cumprir a obrigação contratual de cobertura, observando o direito à saúde e à vida do paciente.
5. A recusa indevida à cobertura pleiteada pelo segurado, quando dela mais necessitava, aumentou a aflição e a angústia do paciente. Resta clara a ocorrência de dano moral, o qual deve ser indenizado em quantia justa e proporcional no valor de R$10.000,00.
IV. Dispositivo e tese
6. Recurso conhecido e desprovido.
Tese de julgamento: "1. A operadora de plano de saúde deve cobrir procedimento cirúrgico indicado para transplante de coração, ainda que não listado no rol da ANS, em respeito ao direito à saúde e à vida do segurado."
_______________________
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6o e art. 196; Lei no 9.656/1998, art. 10, § 4o.
Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp no 1.886.929/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, 2a Seção, j. 08.06.2022; Acórdão 1730602, 07413415820218070001, Rel. Des. Mario-Zam Belmiro, 4a Turma Cível, TJDFT, j. 13.07.2023.