Tribunal: TJDFT
Processo: 0790296-70.2024.8.07.0016
Órgão julgador: JOÃO EGMONT
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-07-09
Data de publicação: 2025-07-24

Ementa:
EMENTA. CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. REMESSA NECESSÁRIA. APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. INAS/DF. AUTARQUIA ESPECIAL. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. NEGATIVA DE CUSTEIO DE PROCEDIMENTO. TRANSPLANTE HEPÁTICO. RECOMENDAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. RISCO DE VIDA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE. JURISPRUDÊNCIA DO STJ. LEI No 14.454/2022. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. DIREITO À SAÚDE. CASO CONCRETO. CUSTEIO. POSSIBILIDADE. HIPÓTESES EXCEPCIONAIS. DANOS MORAIS. CONFIGURADOS. QUANTUM. MANUTENÇÃO. SENTENÇA MANTIDA. MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS FIXADOS NA SENTENÇA. RECURSO IMPROVIDO.

Sinopse fática: Cuida-se de desvelar se o Autor tem direito em obrigar o Réu a custear o tratamento correspondente a transplante de fígado mencionado na peça vestibular, bem como se a negativa dessa última parte ocorreu de forma ilegítima, em violação aos direitos da personalidade daquele.

I. CASO EM EXAME
1. Remessa necessária e apelação interposta em face de sentença, proferida na ação de obrigação de fazer e indenizatória por danos morais, que julgou procedentes os pedidos autorais para determinar ao INAS/DF o custeio do transplante hepático, e o pagamento de indenização por danos morais no importe de R$ 10.000,00. 1.1. Nesta sede recursal, o instituto apelante requer a reforma da sentença impugnada, para: a) dar provimento ao recurso, julgando improcedente a ação; c) afastar a condenação em danos morais ou, subsidiariamente, reduzi-lo para valor proporcional; e d) fixar os honorários por equidade, na hipótese do INAS restar sucumbente.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) verificar a existência de obrigação de fazer por parte do apelante referente ao custeio do procedimento requerido pela parte autora; e (ii) averiguar se, na hipótese, a negativa de cobertura para tratamento de saúde é capaz de ensejar reparação a título de danos morais.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Não se aplica o Código de Defesa do Consumidor à relação jurídica em tela, consoante enunciado de súmula n. 608 do STJ, por tratar-se a apelante de operadora de plano de saúde na modalidade de autogestão, sem fins lucrativos, conforme art. 2o da Lei Distrital 3.831/06. 3.1. A mencionada Lei Distrital criou o Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal (INAS) com vistas a proporcionar aos seus beneficiários titulares e dependentes o plano de assistência suplementar à saúde (GDF SAÚDE-DF), o qual dispõe no art. 13, “consiste na cobertura das despesas decorrentes de atendimentos médicos, ambulatoriais, hospitalares, fisioterapêuticos, fonoaudiológicos e psicológicos, bem como dos atos necessários ao diagnóstico e ao tratamento, prestados aos beneficiários do Plano, na forma que vier a ser estabelecida em regulamento.” 3.2. Por sua vez, o Decreto Distrital no 27.231/06 aprovou o Regulamento do Plano de Assistência Suplementar à Saúde do Distrito Federal e dispôs, em seu art. 19, que “Os procedimentos relativos às coberturas de que tratam os Arts. 17 e 18 são aqueles previstos na Resolução Normativa no 82, de 29/09/2004, da Agência Nacional de Saúde - ANS, que estabelece o Rol de Procedimentos que constituem referência básica para cobertura assistencial à saúde.”
4. O Superior Tribunal de Justiça, em recente julgamento de recurso repetitivo (EREsp. n. 1886929/SP e EREsp. n. 1889704/SP) estabeleceu que: “Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que: (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.” 4.1. No caso dos autos, o autor foi diagnosticado com cirrose hepática descompensada com ascite e episódios de hemorragia digestiva alta, cujo único tratamento definitivo prescrito é o transplante hepático com doador cadáver (conforme relatório), assinado por médico inscrito no CRM-DF. O procedimento requerido pelo médico assistente está previsto no rol de procedimentos da ANS, tornando-o obrigatório para os planos de saúde. Embora não esteja especificamente no contrato entre as partes, a inclusão no rol da ANS torna sua cobertura obrigatória. Ademais, a condição do autor é de risco iminente, com a doença hepática podendo evoluir para complicações fatais, pois, como foi descrito no aludido documento, já foram adotadas outras terapias, a parte sofre com recorrentes hemorragias digestivas, representando, o procedimento, o único tratamento definitivo possível. Ademais, foi mencionado que pacientes em tais condições “possuem elevada mortalidade”.
5. Do dano moral. Os danos morais não decorrem do mero descumprimento contratual. Porém, conforme orientação amplamente predominante, o contrato com plano de saúde não se equipara a um contrato comum de mercancia ou prestação de serviços. Trata-se de bem precioso, a saúde, e a negativa de cobertura a um tratamento médico obviamente causa sofrimento moral, passível, portanto, de indenização. 5.1. No caso, tem-se que houve um dano extraordinário aos atributos da personalidade da autora, o qual justifica uma condenação por dano moral. Isso decorre não apenas da perda de seu tempo na tentativa de obter a autorização do medicamento pelo réu, mas também da situação angustiante em que foi colocada para realizar o tratamento. 5.2. Assim, é imperioso concluir que a negativa de custeio do reportado tratamento expôs a autora a risco de vida, especialmente em razão da grave situação de seu quadro clínico, conforme descrito no relatório médico aportado aos autos. Além disso, o abalo psicológico da autora, já existente em razão do enfrentamento da doença, por certo foi agravado pela recusa da parte ré. 5.3. Considerando a orientação doutrinária e jurisprudencial no sentido de que a indenização possui caráter compensatório e penalizante, de modo a desestimular a reincidência na ofensa ao bem juridicamente tutelado pelo direito, bem como diante das circunstâncias verificadas no caso concreto, o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) fixado na sentença revela-se razoável e suficiente para incutir o sentimento de punição sem servir de fonte de enriquecimento.
6. Em relação aos honorários advocatícios, não há se falar em fixação equitativa, pois, do que se extrai da tese fixada pelo STJ no REsp 1.850.512/SP – Tema 1.076, a equidade prevista no art. 85, § 8o, do Código de Processo Civil somente pode ser utilizada de forma subsidiária, ou seja, quando não for possível o arbitramento pela regra geral ou quando inestimável ou irrisório o valor da causa. 6.1. No mesmo entendimento da Corte Superior, em03/06/2022, foi publicada a lei no 14.365/2022, que incluiu no art. 85 do CPC o § 6o-A, a dispor: “Quando o valor da condenação ou do proveito econômico obtido ou o valor atualizado da causa for líquido ou liquidável, para fins de fixação dos honorários advocatícios, nos termos dos §§ 2o e 3o, é proibida a apreciação equitativa, salvo nas hipóteses expressamente previstas no § 8o deste artigo”. 6.2. Destarte, em atendimento ao art. 85, §6o-A, do CPC e ao Tema 1.076 do STJ, bem como considerando que o valor da condenação (R$ 10.000,00) não é inestimável, irrisório, nem muito baixo, não há se falar em fixação dos honorários sucumbenciais por apreciação equitativa, pois tal fixação só se justifica quando diante dos pressupostos acima listados, enunciados no §8o do art. 85 do CPC. 6.3. Nos termos do artigo 85, §11 do CPC, majoro os honorários recusais a serem pagos pelo apelante de 10% para 12% sobre o valor da condenação.
IV. DISPOSITIVO E TESE
7. Recurso improvido.
Teses de julgamento: “1. Comprovado o registro na ANVISA da medicação requerida, a adequação do tratamento à condição de saúde do paciente, bem como a ineficácia de outros medicamentos previstos na lista do SUS, é obrigatório o custeio pelo plano de saúde de medicamento para tratamento de câncer, sendo irrelevante o questionamento acerca da presença no rol da ANS. 2. Configura dano moral indenizável a recusa, pela operadora de plano de saúde, à cobertura de tratamento prescrito pelo médico ao paciente quando a negativa indevida de cobertura vem em momento de extrema vulnerabilidade e urgência, buscando o beneficiário medicação para frear a progressão de câncer.”
____________
Dispositivos relevantes citados: Art. 2o e 13 da Lei Distrital 3.831/06; Art. 16 a 19 do Decreto Distrital no 27.231/06; Art. 1o e 2o da Resolução Normativa no 465/2021, da Agência Nacional; Art. 85, § 8o, do Código de Processo Civil.
Jurisprudência relevante citada: TJDFT, IRDR n. 2016.00.2.024562-9 (0026387-27.2016.8.07.0000); STJ, EREsp. n. 1886929/SP e EREsp. n. 1889704/SP; TJDFT, APC 0737904-43.2020.8.07.0001, Relator(a): Esdras Neves, 6a Turma Cível, DJe: 25/11/2021; TJDFT, APC 0702381-74.2024.8.07.0018, Relator(a): Lucimeire Maria Da Silva, 5a Turma Cível, DJe: 04/11/2024.

Inteiro teor:
EMENTA. CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. REMESSA NECESSÁRIA. APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. INAS/DF. AUTARQUIA ESPECIAL. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. NEGATIVA DE CUSTEIO DE PROCEDIMENTO. TRANSPLANTE HEPÁTICO. RECOMENDAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. RISCO DE VIDA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE. JURISPRUDÊNCIA DO STJ. LEI No 14.454/2022. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. DIREITO À SAÚDE. CASO CONCRETO. CUSTEIO. POSSIBILIDADE. HIPÓTESES EXCEPCIONAIS. DANOS MORAIS. CONFIGURADOS. QUANTUM. MANUTENÇÃO. SENTENÇA MANTIDA. MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS FIXADOS NA SENTENÇA. RECURSO IMPROVIDO.

Sinopse fática: Cuida-se de desvelar se o Autor tem direito em obrigar o Réu a custear o tratamento correspondente a transplante de fígado mencionado na peça vestibular, bem como se a negativa dessa última parte ocorreu de forma ilegítima, em violação aos direitos da personalidade daquele.

I. CASO EM EXAME
1. Remessa necessária e apelação interposta em face de sentença, proferida na ação de obrigação de fazer e indenizatória por danos morais, que julgou procedentes os pedidos autorais para determinar ao INAS/DF o custeio do transplante hepático, e o pagamento de indenização por danos morais no importe de R$ 10.000,00. 1.1. Nesta sede recursal, o instituto apelante requer a reforma da sentença impugnada, para: a) dar provimento ao recurso, julgando improcedente a ação; c) afastar a condenação em danos morais ou, subsidiariamente, reduzi-lo para valor proporcional; e d) fixar os honorários por equidade, na hipótese do INAS restar sucumbente.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) verificar a existência de obrigação de fazer por parte do apelante referente ao custeio do procedimento requerido pela parte autora; e (ii) averiguar se, na hipótese, a negativa de cobertura para tratamento de saúde é capaz de ensejar reparação a título de danos morais.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Não se aplica o Código de Defesa do Consumidor à relação jurídica em tela, consoante enunciado de súmula n. 608 do STJ, por tratar-se a apelante de operadora de plano de saúde na modalidade de autogestão, sem fins lucrativos, conforme art. 2o da Lei Distrital 3.831/06. 3.1. A mencionada Lei Distrital criou o Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal (INAS) com vistas a proporcionar aos seus beneficiários titulares e dependentes o plano de assistência suplementar à saúde (GDF SAÚDE-DF), o qual dispõe no art. 13, “consiste na cobertura das despesas decorrentes de atendimentos médicos, ambulatoriais, hospitalares, fisioterapêuticos, fonoaudiológicos e psicológicos, bem como dos atos necessários ao diagnóstico e ao tratamento, prestados aos beneficiários do Plano, na forma que vier a ser estabelecida em regulamento.” 3.2. Por sua vez, o Decreto Distrital no 27.231/06 aprovou o Regulamento do Plano de Assistência Suplementar à Saúde do Distrito Federal e dispôs, em seu art. 19, que “Os procedimentos relativos às coberturas de que tratam os Arts. 17 e 18 são aqueles previstos na Resolução Normativa no 82, de 29/09/2004, da Agência Nacional de Saúde - ANS, que estabelece o Rol de Procedimentos que constituem referência básica para cobertura assistencial à saúde.”
4. O Superior Tribunal de Justiça, em recente julgamento de recurso repetitivo (EREsp. n. 1886929/SP e EREsp. n. 1889704/SP) estabeleceu que: “Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que: (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.” 4.1. No caso dos autos, o autor foi diagnosticado com cirrose hepática descompensada com ascite e episódios de hemorragia digestiva alta, cujo único tratamento definitivo prescrito é o transplante hepático com doador cadáver (conforme relatório), assinado por médico inscrito no CRM-DF. O procedimento requerido pelo médico assistente está previsto no rol de procedimentos da ANS, tornando-o obrigatório para os planos de saúde. Embora não esteja especificamente no contrato entre as partes, a inclusão no rol da ANS torna sua cobertura obrigatória. Ademais, a condição do autor é de risco iminente, com a doença hepática podendo evoluir para complicações fatais, pois, como foi descrito no aludido documento, já foram adotadas outras terapias, a parte sofre com recorrentes hemorragias digestivas, representando, o procedimento, o único tratamento definitivo possível. Ademais, foi mencionado que pacientes em tais condições “possuem elevada mortalidade”.
5. Do dano moral. Os danos morais não decorrem do mero descumprimento contratual. Porém, conforme orientação amplamente predominante, o contrato com plano de saúde não se equipara a um contrato comum de mercancia ou prestação de serviços. Trata-se de bem precioso, a saúde, e a negativa de cobertura a um tratamento médico obviamente causa sofrimento moral, passível, portanto, de indenização. 5.1. No caso, tem-se que houve um dano extraordinário aos atributos da personalidade da autora, o qual justifica uma condenação por dano moral. Isso decorre não apenas da perda de seu tempo na tentativa de obter a autorização do medicamento pelo réu, mas também da situação angustiante em que foi colocada para realizar o tratamento. 5.2. Assim, é imperioso concluir que a negativa de custeio do reportado tratamento expôs a autora a risco de vida, especialmente em razão da grave situação de seu quadro clínico, conforme descrito no relatório médico aportado aos autos. Além disso, o abalo psicológico da autora, já existente em razão do enfrentamento da doença, por certo foi agravado pela recusa da parte ré. 5.3. Considerando a orientação doutrinária e jurisprudencial no sentido de que a indenização possui caráter compensatório e penalizante, de modo a desestimular a reincidência na ofensa ao bem juridicamente tutelado pelo direito, bem como diante das circunstâncias verificadas no caso concreto, o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) fixado na sentença revela-se razoável e suficiente para incutir o sentimento de punição sem servir de fonte de enriquecimento.
6. Em relação aos honorários advocatícios, não há se falar em fixação equitativa, pois, do que se extrai da tese fixada pelo STJ no REsp 1.850.512/SP – Tema 1.076, a equidade prevista no art. 85, § 8o, do Código de Processo Civil somente pode ser utilizada de forma subsidiária, ou seja, quando não for possível o arbitramento pela regra geral ou quando inestimável ou irrisório o valor da causa. 6.1. No mesmo entendimento da Corte Superior, em03/06/2022, foi publicada a lei no 14.365/2022, que incluiu no art. 85 do CPC o § 6o-A, a dispor: “Quando o valor da condenação ou do proveito econômico obtido ou o valor atualizado da causa for líquido ou liquidável, para fins de fixação dos honorários advocatícios, nos termos dos §§ 2o e 3o, é proibida a apreciação equitativa, salvo nas hipóteses expressamente previstas no § 8o deste artigo”. 6.2. Destarte, em atendimento ao art. 85, §6o-A, do CPC e ao Tema 1.076 do STJ, bem como considerando que o valor da condenação (R$ 10.000,00) não é inestimável, irrisório, nem muito baixo, não há se falar em fixação dos honorários sucumbenciais por apreciação equitativa, pois tal fixação só se justifica quando diante dos pressupostos acima listados, enunciados no §8o do art. 85 do CPC. 6.3. Nos termos do artigo 85, §11 do CPC, majoro os honorários recusais a serem pagos pelo apelante de 10% para 12% sobre o valor da condenação.
IV. DISPOSITIVO E TESE
7. Recurso improvido.
Teses de julgamento: “1. Comprovado o registro na ANVISA da medicação requerida, a adequação do tratamento à condição de saúde do paciente, bem como a ineficácia de outros medicamentos previstos na lista do SUS, é obrigatório o custeio pelo plano de saúde de medicamento para tratamento de câncer, sendo irrelevante o questionamento acerca da presença no rol da ANS. 2. Configura dano moral indenizável a recusa, pela operadora de plano de saúde, à cobertura de tratamento prescrito pelo médico ao paciente quando a negativa indevida de cobertura vem em momento de extrema vulnerabilidade e urgência, buscando o beneficiário medicação para frear a progressão de câncer.”
____________
Dispositivos relevantes citados: Art. 2o e 13 da Lei Distrital 3.831/06; Art. 16 a 19 do Decreto Distrital no 27.231/06; Art. 1o e 2o da Resolução Normativa no 465/2021, da Agência Nacional; Art. 85, § 8o, do Código de Processo Civil.
Jurisprudência relevante citada: TJDFT, IRDR n. 2016.00.2.024562-9 (0026387-27.2016.8.07.0000); STJ, EREsp. n. 1886929/SP e EREsp. n. 1889704/SP; TJDFT, APC 0737904-43.2020.8.07.0001, Relator(a): Esdras Neves, 6a Turma Cível, DJe: 25/11/2021; TJDFT, APC 0702381-74.2024.8.07.0018, Relator(a): Lucimeire Maria Da Silva, 5a Turma Cível, DJe: 04/11/2024.