Tribunal: TJDFT
Processo: 0711386-74.2024.8.07.0001
Órgão julgador: FÁBIO EDUARDO MARQUES
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-02-06
Data de publicação: 2025-02-28

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. DEPRESSÃO GRAVE E REFRATÁRIA. RISCO IMINENTE DE SUÍCIDIO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. SPRAVATO. REGISTRO NA ANISA E COMPROVAÇÃO CIENTÍFICA. PRESENTES. USO EM AMBIENTE HOSPITALAR. COMPROVAÇÃO DA EFICÁCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO.
1. O plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade não excluída no rol de coberturas.
2. A Lei n. 14.454/22, ao alterar o art. 10 da Lei n. 9.656/98, tratou sobre os limites do rol de procedimentos e eventos elaborado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, bem como previu a obrigatoriedade de cobertura para tratamentos não elencados na lista da ANS, quando houver: comprovação científica ou recomendação de alguma agência de saúde, o que restou satisfeito no presente caso. A despeito de não estar elencado no rol da ANS, os requisitos para a cobertura obrigatória excepcional pelo plano de saúde estão demonstrados. Precedente: EREsp 1.886.929/SP.
3. A recusa de cobertura de medicamento equivale a negar cobertura ao próprio tratamento da enfermidade que acomete o paciente, o qual, por sua vez, não possui a liberalidade de escolher o ambiente em que receberá tratamento, se em regime hospitalar ou domiciliar, visto que a bula é expressa, ao tratar sobre o modo de uso, devendo o fármaco pleiteado ser administrado em um estabelecimento de saúde sob observação de um profissional de saúde com monitoramento do paciente até ser considerado clinicamente estável e pronto para deixar o estabelecimento. Precedentes do STJ.
4. A injusta demora na autorização da solicitação para cobertura de procedimento indispensável ao restabelecimento da saúde do beneficiário do plano ultrapassa o simples descumprimento contratual e enseja a obrigação de reparar o dano moral.
5. Afigurando-se razoável e proporcional o valor arbitrado a título de dano moral, em observância às finalidades compensatória, pedagógica e preventiva da condenação, sem olvidar as circunstâncias da causa, o arbitramento deve ser mantido.
6. Apelação da ré conhecida e não provida.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. DEPRESSÃO GRAVE E REFRATÁRIA. RISCO IMINENTE DE SUÍCIDIO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. SPRAVATO. REGISTRO NA ANISA E COMPROVAÇÃO CIENTÍFICA. PRESENTES. USO EM AMBIENTE HOSPITALAR. COMPROVAÇÃO DA EFICÁCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO.
1. O plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade não excluída no rol de coberturas.
2. A Lei n. 14.454/22, ao alterar o art. 10 da Lei n. 9.656/98, tratou sobre os limites do rol de procedimentos e eventos elaborado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, bem como previu a obrigatoriedade de cobertura para tratamentos não elencados na lista da ANS, quando houver: comprovação científica ou recomendação de alguma agência de saúde, o que restou satisfeito no presente caso. A despeito de não estar elencado no rol da ANS, os requisitos para a cobertura obrigatória excepcional pelo plano de saúde estão demonstrados. Precedente: EREsp 1.886.929/SP.
3. A recusa de cobertura de medicamento equivale a negar cobertura ao próprio tratamento da enfermidade que acomete o paciente, o qual, por sua vez, não possui a liberalidade de escolher o ambiente em que receberá tratamento, se em regime hospitalar ou domiciliar, visto que a bula é expressa, ao tratar sobre o modo de uso, devendo o fármaco pleiteado ser administrado em um estabelecimento de saúde sob observação de um profissional de saúde com monitoramento do paciente até ser considerado clinicamente estável e pronto para deixar o estabelecimento. Precedentes do STJ.
4. A injusta demora na autorização da solicitação para cobertura de procedimento indispensável ao restabelecimento da saúde do beneficiário do plano ultrapassa o simples descumprimento contratual e enseja a obrigação de reparar o dano moral.
5. Afigurando-se razoável e proporcional o valor arbitrado a título de dano moral, em observância às finalidades compensatória, pedagógica e preventiva da condenação, sem olvidar as circunstâncias da causa, o arbitramento deve ser mantido.
6. Apelação da ré conhecida e não provida.