Tribunal: TJDFT
Processo: 0705370-07.2024.8.07.0001
Órgão julgador: ANA MARIA FERREIRA DA SILVA
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-05-07
Data de publicação: 2025-05-16

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE TRATAMENTO. BOMBA INFUSORA DE INSULINA. LEI No 14.454/2022 QUE ESTABELECEU CRITÉRIOS PARA A MITIGAÇÃO DO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS.
1. A Lei 9.656/98 (Lei dos planos e seguros privados de assistência à saúde), após alterações promovidas pela Lei no 14.454/2022, passou a prever de maneira expressa que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar atualizado pela ANS constitui referência básica para os planos privados de assistência à saúde, onde nos casos de tratamento não previsto no referido rol, a cobertura deverá ser autorizada sob uma das seguintes condições: i) existência de comprovação científica de sua eficácia ou de recomendações da Conitec; ou exista ii) recomendação de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional.
2. No caso, a autora é portadora de diabetes mellitus do tipo 1 (também conhecido como diabetes insulinodependente). Conforme laudo médico apresentado, os tratamentos tradicionais disponíveis não atingiram o controle glicêmico ideal, o que além de piorar a qualidade de vida e a própria saúde da apelada, podem agravar o seu quadro clínico.
3. A documentação apresentada pela parte autora é suficiente para comprovar a eficácia do procedimento, à luz das ciências da saúde, posto que fundada em recomendação técnica (parecer de profissional da saúde) que reúne toda a fundamentação que a ciência traz para eleger a melhor estratégia diagnóstica e de tratamento para o presente caso. A parte ré não se desincumbiu do seu ônus de trazer aos autos prova da ineficácia do método. Não se trata de terapia experimental, posto que reconhecido pela comunidade científica. Ademais, há pareceres do NATJUS recomendando o uso do tratamento ora pleiteado para casos como o da autora, que possui grande variabilidade glicêmica e hipoglicemias severas (confira notas técnicas de n° 189267 e 3196 em: https://www.pje.jus.br/e-natjus/pesquisaPublica.php).
4. Nota-se, dessa forma, que há indicação médica para o tratamento e existe comprovação de sua eficácia com base em evidências científicas, nos termos do § 13, inciso I, do art. 10 da Lei 9.656/98, capaz de excepcionalmente autorizar o custeio pela operadora de saúde e mitigar o rol.
5. É atribuição do profissional médico a decisão a respeito do tratamento mais adequado à doença e quais os medicamentos devem ser utilizados no procedimento por ele prescrito ao paciente, sendo vedada que a operadora de plano de saúde interfira nessa decisão.
6. Em que pese os equipamentos para monitoramento de glicose (incluído a bomba infusora de insulina), serem caracterizados como tratamento domiciliar, onde os arts. 10 da Lei 9.656/98 e 17, parágrafo único, da RN no 465/21 da ANS preveem a possibilidade dos planos de saúde excluírem sua cobertura, o caso excepcional dos autos não admite sua incidência.
7. A doença experimentada pela autora demanda o tratamento especializado e com a emergência que o caso requer, em razão dos inúmeros riscos à saúde, gera predisposições e complicações de outras naturezas (devido à variação no nível de insulina, principalmente em pacientes mal controlados), tais como complicações agudas de curto prazo como a hipoglicemia severa (com perda de consciência, convulsões, coma e até mesmo óbito). Ao presente caso, por analogia, deve ser aplicado a exegese legal do art. 35-C, inciso I, da Lei no 9.656/1998, que estabelece a obrigatoriedade de cobertura nos casos de emergência.
8. Assim, diante da gravidade do quadro clínico da apelada-autora, a negativa de cobertura do tratamento foi ilícita, porque contrariou os princípios da função social do contrato e da boa-fé objetiva, arts. 421 e 422, ambos do CC, e restringiu os direitos fundamentais à vida e à saúde da paciente, que são inerentes à natureza do contrato.
9. Havendo indicação médica no sentido de que o tratamento requerido é a alternativa mais acertada para melhora do quadro clínico de saúde da autora, minimizando o risco de morte ou sequelas para a paciente (consequentemente, evitando procedimentos médicos invasivos de maior custo no futuro, que trazem risco à saúde do paciente, como eventuais internações e cirurgias) é dever do plano de saúde custeá-lo integralmente. O custeio do procedimento de que necessita a autora deriva da própria obrigação contratual e, portanto, não há violação ao princípio do pacta sunt servanda ou quebra do equilíbrio econômico-financeiro.
10. Em relação aos danos morais, estes restaram suficientemente comprovados na medida em que a recusa ilegítima de internação, agravou a aflição e o sofrimento da segurada, pois frustrou a sua legítima expectativa de poder contar com o plano de saúde no momento em que mais precisava, afetando atributos de sua personalidade. A pessoa que paga plano de saúde, na expectativa futura de que este cumpra com sua obrigação, tem violada sua dignidade moral quando, em momento de fragilidade e angústia, se vê desamparada pelo plano. A necessidade em caráter emergencial de procedimento médico, quando a segurada se encontrava com risco de complicações graves, provoca evidente abalo psicológico, suplantando meros aborrecimentos comuns na vida em sociedade.
11. Levando em consideração, de um lado, a capacidade econômica da ré e a inexistência de amparo legal para o inadimplemento contratual efetuado (não se tratando de hipótese de dúvida razoável acerca de interpretação de cláusula contratual) e, de outro, o desgaste pessoal a que foi submetido a autora, a qual necessitava de tratamento de emergência sob risco de agravamento de sua condição de saúde/qualidade de vida (conforme indicado no laudo), a importância de R$ 3.000,00 (três mil reais), fixada na origem, compensa adequadamente o dano moral e não degenera em enriquecimento ilícito.
12. Negou-se provimento ao apelo.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE TRATAMENTO. BOMBA INFUSORA DE INSULINA. LEI No 14.454/2022 QUE ESTABELECEU CRITÉRIOS PARA A MITIGAÇÃO DO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS.
1. A Lei 9.656/98 (Lei dos planos e seguros privados de assistência à saúde), após alterações promovidas pela Lei no 14.454/2022, passou a prever de maneira expressa que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar atualizado pela ANS constitui referência básica para os planos privados de assistência à saúde, onde nos casos de tratamento não previsto no referido rol, a cobertura deverá ser autorizada sob uma das seguintes condições: i) existência de comprovação científica de sua eficácia ou de recomendações da Conitec; ou exista ii) recomendação de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional.
2. No caso, a autora é portadora de diabetes mellitus do tipo 1 (também conhecido como diabetes insulinodependente). Conforme laudo médico apresentado, os tratamentos tradicionais disponíveis não atingiram o controle glicêmico ideal, o que além de piorar a qualidade de vida e a própria saúde da apelada, podem agravar o seu quadro clínico.
3. A documentação apresentada pela parte autora é suficiente para comprovar a eficácia do procedimento, à luz das ciências da saúde, posto que fundada em recomendação técnica (parecer de profissional da saúde) que reúne toda a fundamentação que a ciência traz para eleger a melhor estratégia diagnóstica e de tratamento para o presente caso. A parte ré não se desincumbiu do seu ônus de trazer aos autos prova da ineficácia do método. Não se trata de terapia experimental, posto que reconhecido pela comunidade científica. Ademais, há pareceres do NATJUS recomendando o uso do tratamento ora pleiteado para casos como o da autora, que possui grande variabilidade glicêmica e hipoglicemias severas (confira notas técnicas de n° 189267 e 3196 em: https://www.pje.jus.br/e-natjus/pesquisaPublica.php).
4. Nota-se, dessa forma, que há indicação médica para o tratamento e existe comprovação de sua eficácia com base em evidências científicas, nos termos do § 13, inciso I, do art. 10 da Lei 9.656/98, capaz de excepcionalmente autorizar o custeio pela operadora de saúde e mitigar o rol.
5. É atribuição do profissional médico a decisão a respeito do tratamento mais adequado à doença e quais os medicamentos devem ser utilizados no procedimento por ele prescrito ao paciente, sendo vedada que a operadora de plano de saúde interfira nessa decisão.
6. Em que pese os equipamentos para monitoramento de glicose (incluído a bomba infusora de insulina), serem caracterizados como tratamento domiciliar, onde os arts. 10 da Lei 9.656/98 e 17, parágrafo único, da RN no 465/21 da ANS preveem a possibilidade dos planos de saúde excluírem sua cobertura, o caso excepcional dos autos não admite sua incidência.
7. A doença experimentada pela autora demanda o tratamento especializado e com a emergência que o caso requer, em razão dos inúmeros riscos à saúde, gera predisposições e complicações de outras naturezas (devido à variação no nível de insulina, principalmente em pacientes mal controlados), tais como complicações agudas de curto prazo como a hipoglicemia severa (com perda de consciência, convulsões, coma e até mesmo óbito). Ao presente caso, por analogia, deve ser aplicado a exegese legal do art. 35-C, inciso I, da Lei no 9.656/1998, que estabelece a obrigatoriedade de cobertura nos casos de emergência.
8. Assim, diante da gravidade do quadro clínico da apelada-autora, a negativa de cobertura do tratamento foi ilícita, porque contrariou os princípios da função social do contrato e da boa-fé objetiva, arts. 421 e 422, ambos do CC, e restringiu os direitos fundamentais à vida e à saúde da paciente, que são inerentes à natureza do contrato.
9. Havendo indicação médica no sentido de que o tratamento requerido é a alternativa mais acertada para melhora do quadro clínico de saúde da autora, minimizando o risco de morte ou sequelas para a paciente (consequentemente, evitando procedimentos médicos invasivos de maior custo no futuro, que trazem risco à saúde do paciente, como eventuais internações e cirurgias) é dever do plano de saúde custeá-lo integralmente. O custeio do procedimento de que necessita a autora deriva da própria obrigação contratual e, portanto, não há violação ao princípio do pacta sunt servanda ou quebra do equilíbrio econômico-financeiro.
10. Em relação aos danos morais, estes restaram suficientemente comprovados na medida em que a recusa ilegítima de internação, agravou a aflição e o sofrimento da segurada, pois frustrou a sua legítima expectativa de poder contar com o plano de saúde no momento em que mais precisava, afetando atributos de sua personalidade. A pessoa que paga plano de saúde, na expectativa futura de que este cumpra com sua obrigação, tem violada sua dignidade moral quando, em momento de fragilidade e angústia, se vê desamparada pelo plano. A necessidade em caráter emergencial de procedimento médico, quando a segurada se encontrava com risco de complicações graves, provoca evidente abalo psicológico, suplantando meros aborrecimentos comuns na vida em sociedade.
11. Levando em consideração, de um lado, a capacidade econômica da ré e a inexistência de amparo legal para o inadimplemento contratual efetuado (não se tratando de hipótese de dúvida razoável acerca de interpretação de cláusula contratual) e, de outro, o desgaste pessoal a que foi submetido a autora, a qual necessitava de tratamento de emergência sob risco de agravamento de sua condição de saúde/qualidade de vida (conforme indicado no laudo), a importância de R$ 3.000,00 (três mil reais), fixada na origem, compensa adequadamente o dano moral e não degenera em enriquecimento ilícito.
12. Negou-se provimento ao apelo.