Tribunal: TJDFT
Processo: 0709586-94.2023.8.07.0017
Órgão julgador: CARLOS PIRES SOARES NETO
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-10-15
Data de publicação: 2025-10-29

Ementa:
CIVIL, SANITÁRIO E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. EMERGÊNCIA MÉDICA. PRAZO DE CARÊNCIA CONTRATUAL. INAPLICABILIDADE. ART. 35-C DA LEI DOS PLANOS DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE CUSTEAR A INTERNAÇÃO. CONFIGURADA. DANO MORAL. MERO DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. NÃO CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta pela autora contra a sentença que julgou improcedentes os seus pedidos para condenar a operadora de plano de saúde a custear as despesas com internação médica de emergência, sem o cumprimento de prazo de carência contratual, e a compensar danos morais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há 2 (duas) questões em discussão: (i) averiguar se o quadro de saúde do paciente era de emergência ou urgência médica, a atrair a incidência do art. 35-C da Lei no 9.656/1998 e, portanto, dispensar o cumprimento do prazo de carência; (ii) aferir a ocorrência de dano moral passível de compensação, decorrente da recusa na cobertura de internação em Unidade de Tratamento Intensivo – UTI.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Restou comprovado, através do relatório do médico assistente, que o paciente encontrava-se acometido de dengue tipo C, com leucopenia e plaquetopenia encontradas em exame laboratorial, bem como situação de astenia.
4. Segundo a literatura médica e as orientações do Ministério de Saúde, o quadro clínico comprovado nos autos necessita de atendimento de emergência, notadamente em razão da plaquetopenia limítrofe conjugada com a astenia (fadiga generalizada), ante a elevada possibilidade de vazamentos espontâneos nos vasos sanguíneos, podendo conduzir a eventual óbito.
5. No caso, conclui-se que a nota técnica emitida pelo Núcleo de Apoio Técnico ao Judiciário – NatJus do TJDFT, que embasou a conclusão da sentença recorrida, foi elaborada com inobservância das regras administrativas internas (Portaria GPR no 1.945/2024) e por servidora não ocupante de cargo com especialidade médica, razão pela qual carece de legitimidade para nortear a análise técnica dos fatos em discussão.
6. Em uma interpretação teleológica do art. 35-C, I, da Lei no 9.656/1998, conclui-se que a norma estabeleceu uma relação de prevalência da análise do médico assistente, na específica hipótese de reconhecimento da emergência, sobre a avaliação da operadora do plano de saúde, que só pode contestar o posicionamento do profissional médico em questão através da via judicial própria, não podendo fazê-lo administrativa e extrajudicialmente.
7. Em razão de tutela provisória concedida pelo Juízo de origem, o autor obteve a internação pretendida poucas horas após a recusa inicial do plano de saúde, sem que tenham sido apontadas efetivas ofensas a direito da personalidade no caso vertente. 7.1. Assim, conforme remansosa jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, o mero descumprimento contratual não constitui dano moral in re ipsa, se não verificada violação a direitos de personalidade. 7.2. Danos morais não configurados.
IV. DISPOSITIVO E TESE
7. Recurso conhecido e parcialmente provido. Sentença parcialmente reformada para julgar procedente a condenação na obrigação de fazer, consistente em pagar ao Hospital Santa Marta todas as despesas relacionadas ao atendimento do autor na data em questão.
Teses de julgamento: 1. “O cumprimento do prazo de carência contratual deve ser afastado quando o quadro de saúde do beneficiário do plano de saúde enseje o atendimento de emergência, nos termos do art. 35-C da Lei no 9.656/1998”; “2. A nota técnica emitida por servidor do Núcleo de Apoio Técnico ao Judiciário – NatJus do TJDFT, que não seja ocupante de cargo de especialidade na área médica, tampouco seja membro integrante do referido núcleo, à luz das disposições administrativas internas, não possui os requisitos técnicos necessários para embasar a decisão do Juízo de primeiro grau acerca das circunstâncias fáticas controvertidas”; 3. “O mero descumprimento contratual, sem violação a direitos de personalidade, não constitui dano moral in re ipsa”.
Dispositivos relevantes citados: CF/88 art. 5o, XXXV; Lei no 9.656/98 art. 35-C; CPC art. 85, §11; Portaria GPR/TJDFT no 1.170/2018 art. 3o, I.
Jurisprudência relevante citada: STJ - AgInt no REsp n. 2.018.599/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 18/3/2024, DJe de 20/3/2024; TJDFT - Acórdão 1865175, 07063852720238070007, Relator(a): LUÍS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA, 3a Turma Cível, data de julgamento: 16/5/2024, publicado no DJE: 4/6/2024; Acórdão 987466, 20150110431318APC, Relator(a): DIAULAS COSTA RIBEIRO, 8a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 01/12/2016, publicado no DJe: 19/12/2016.

Inteiro teor:
CIVIL, SANITÁRIO E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. EMERGÊNCIA MÉDICA. PRAZO DE CARÊNCIA CONTRATUAL. INAPLICABILIDADE. ART. 35-C DA LEI DOS PLANOS DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE CUSTEAR A INTERNAÇÃO. CONFIGURADA. DANO MORAL. MERO DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. NÃO CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta pela autora contra a sentença que julgou improcedentes os seus pedidos para condenar a operadora de plano de saúde a custear as despesas com internação médica de emergência, sem o cumprimento de prazo de carência contratual, e a compensar danos morais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há 2 (duas) questões em discussão: (i) averiguar se o quadro de saúde do paciente era de emergência ou urgência médica, a atrair a incidência do art. 35-C da Lei no 9.656/1998 e, portanto, dispensar o cumprimento do prazo de carência; (ii) aferir a ocorrência de dano moral passível de compensação, decorrente da recusa na cobertura de internação em Unidade de Tratamento Intensivo – UTI.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Restou comprovado, através do relatório do médico assistente, que o paciente encontrava-se acometido de dengue tipo C, com leucopenia e plaquetopenia encontradas em exame laboratorial, bem como situação de astenia.
4. Segundo a literatura médica e as orientações do Ministério de Saúde, o quadro clínico comprovado nos autos necessita de atendimento de emergência, notadamente em razão da plaquetopenia limítrofe conjugada com a astenia (fadiga generalizada), ante a elevada possibilidade de vazamentos espontâneos nos vasos sanguíneos, podendo conduzir a eventual óbito.
5. No caso, conclui-se que a nota técnica emitida pelo Núcleo de Apoio Técnico ao Judiciário – NatJus do TJDFT, que embasou a conclusão da sentença recorrida, foi elaborada com inobservância das regras administrativas internas (Portaria GPR no 1.945/2024) e por servidora não ocupante de cargo com especialidade médica, razão pela qual carece de legitimidade para nortear a análise técnica dos fatos em discussão.
6. Em uma interpretação teleológica do art. 35-C, I, da Lei no 9.656/1998, conclui-se que a norma estabeleceu uma relação de prevalência da análise do médico assistente, na específica hipótese de reconhecimento da emergência, sobre a avaliação da operadora do plano de saúde, que só pode contestar o posicionamento do profissional médico em questão através da via judicial própria, não podendo fazê-lo administrativa e extrajudicialmente.
7. Em razão de tutela provisória concedida pelo Juízo de origem, o autor obteve a internação pretendida poucas horas após a recusa inicial do plano de saúde, sem que tenham sido apontadas efetivas ofensas a direito da personalidade no caso vertente. 7.1. Assim, conforme remansosa jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, o mero descumprimento contratual não constitui dano moral in re ipsa, se não verificada violação a direitos de personalidade. 7.2. Danos morais não configurados.
IV. DISPOSITIVO E TESE
7. Recurso conhecido e parcialmente provido. Sentença parcialmente reformada para julgar procedente a condenação na obrigação de fazer, consistente em pagar ao Hospital Santa Marta todas as despesas relacionadas ao atendimento do autor na data em questão.
Teses de julgamento: 1. “O cumprimento do prazo de carência contratual deve ser afastado quando o quadro de saúde do beneficiário do plano de saúde enseje o atendimento de emergência, nos termos do art. 35-C da Lei no 9.656/1998”; “2. A nota técnica emitida por servidor do Núcleo de Apoio Técnico ao Judiciário – NatJus do TJDFT, que não seja ocupante de cargo de especialidade na área médica, tampouco seja membro integrante do referido núcleo, à luz das disposições administrativas internas, não possui os requisitos técnicos necessários para embasar a decisão do Juízo de primeiro grau acerca das circunstâncias fáticas controvertidas”; 3. “O mero descumprimento contratual, sem violação a direitos de personalidade, não constitui dano moral in re ipsa”.
Dispositivos relevantes citados: CF/88 art. 5o, XXXV; Lei no 9.656/98 art. 35-C; CPC art. 85, §11; Portaria GPR/TJDFT no 1.170/2018 art. 3o, I.
Jurisprudência relevante citada: STJ - AgInt no REsp n. 2.018.599/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 18/3/2024, DJe de 20/3/2024; TJDFT - Acórdão 1865175, 07063852720238070007, Relator(a): LUÍS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA, 3a Turma Cível, data de julgamento: 16/5/2024, publicado no DJE: 4/6/2024; Acórdão 987466, 20150110431318APC, Relator(a): DIAULAS COSTA RIBEIRO, 8a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 01/12/2016, publicado no DJe: 19/12/2016.