Tribunal: TJDFT
Processo: 0712716-89.2023.8.07.0018
Órgão julgador: LEONOR AGUENA
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-07-10
Data de publicação: 2025-07-22

Ementa:
DIREITO ADMINISTRATIVO. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. INAS/DF. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. PEMBROLIZUMABE. USO OFF-LABEL. DOENÇA RARA E AGRESSIVA. NEGATIVA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA. VALOR DA CONDENAÇÃO. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME:
1. Ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais proposta por beneficiário de plano de saúde de autogestão (INAS/DF), diagnosticado com linfoma T/NK nasal, doença rara e agressiva, com o objetivo de compelir o requerido ao custeio de tratamento oncológico indicado por seu médico assistente, consistente na quimioterapia com Pembrolizumab 2 mg/kg a cada três semanas, com demais procedimentos médicos de suporte e estadiamento, tendo havido negativa administrativa sob o argumento de ausência de cobertura contratual e uso off-label. A sentença determinou o fornecimento do tratamento, condenou o réu ao pagamento de R$ 10.000,00 a título de danos morais e fixou honorários advocatícios em 10% sobre o valor da causa.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO:
2. Há quatro questões em discussão: (i) preliminar de impugnação ao valor da causa; (ii) definir se é legítima a negativa do plano de saúde em custear medicamento prescrito por médico assistente fora das hipóteses previstas na bula (uso off-label); (iii) estabelecer se a negativa de cobertura, diante do quadro clínico grave e da prescrição médica, enseja reparação por danos morais; e (iv) avaliar a possibilidade de revisão do valor da causa e dos honorários advocatícios fixados na sentença.
III. RAZÕES DE DECIDIR:
3. Rejeitada a preliminar de impugnação ao valor da causa, pois adotado critério legal do art. 292, §1o e §2o, do CPC, compatível com a jurisprudência do TJDFT, ao considerar prestação de trato sucessivo por prazo indeterminado.
4. No mérito, restou comprovada a indicação médica detalhada do protocolo Pembrolizumab como opção terapêutica mais eficaz e segura diante da agressividade e progressão da moléstia, não havendo substituto viável apontado pela parte ré.
5. A negativa de cobertura, fundada exclusivamente na ausência de previsão em bula e uso off-label, mostra-se indevida à luz da Lei no 14.454/2022, que flexibilizou o rol da ANS e autorizou, em hipóteses excepcionais, a cobertura de tratamentos não listados, desde que amparados por evidências científicas, recomendação médica e ausência de alternativas efetivas.
6. A conduta da requerida demandada revelou desrespeito aos deveres de boa-fé objetiva e cooperação contratual, violando a dignidade do beneficiário e implicando risco à sua saúde, o que legitima a indenização por dano moral, arbitrada de forma razoável em R$ 10.000,00.
7. A fixação dos honorários advocatícios sucumbenciais possui como regra geral as balizas fixadas no §2o do art. 85 do CPC, com a expressa definição pelo legislador da ordem decrescente de preferência de critérios acerca da base de cálculo da verba. A jurisprudência recente do col. STJ e do eg. TJDFT entende que os honorários de sucumbência devem ser arbitrados tendo por referência o valor da prestação em saúde ou o valor da causa. Inaplicável o §8o no caso concreto, dada a existência de proveito econômico aferível.
IV. DISPOSITIVO E TESE:
8. Recurso desprovido para manter a sentença que condenou o plano de saúde de autogestão (INAS/DF) ao fornecimento do tratamento oncológico prescrito e ao pagamento de danos morais.
Tese de julgamento: “1. A recusa de cobertura de tratamento oncológico por plano de saúde de autogestão, sob alegação de uso off-label, mostra-se indevida quando comprovada a eficácia da terapia por evidências científicas e indicação médica fundamentada, nos termos do art. 10, §13, da Lei no 9.656/1998.”; “2. A negativa injustificada configura violação aos deveres contratuais e enseja indenização por danos morais.”; “3. O valor da causa, em ações de obrigação de fazer com prestação continuada e valor indeterminado, deve corresponder à soma das parcelas de um ano, conforme art. 292, §2o, do CPC.”; “4. Os honorários sucumbenciais devem observar os percentuais do art. 85, § 2o, do CPC, quando o proveito econômico for mensurável.”
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Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 85, §§2o, 3o e 8o, 291 e 292, §§1o e 2o; Lei no 9.656/1998, arts. 10, §§4o, 12 e 13; Lei no 14.454/2022.Jurisprudência relevante citada: STJ. REsp n. 1.769.557/CE, rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 13/11/2018, DJe de 21/11/2018; STJ, AgInt no REsp n. 1.916.594/SP, rel. Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, j. 19/8/2024, DJe de 22/8/2024; STJ, AgInt no AREsp n. 2.178.779/SP, rel. Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, j. 9/11/2022, DJe de 11/11/2022; STJ, AgInt no REsp n. 2.066.151/SP, rel. Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 9/10/2023, DJe de 16/10/2023; STJ, AgInt no REsp n. 2.140.230, rel. Ministro Francisco Falcão, Segunda Turma, j. 19/8/2024; TJDFT, acórdão 1881214, 0737834-21.2023.8.07.0001, rel. Fábio Eduardo Marques, 5a Turma Cível, j. 20/06/2024, DJe: 17/07/2024; TJDFT, acórdão 1628668, 07098290620218070018, rel. Leonardo Roscoe Bessa, j. 13/10/2022, 6a Turma Cível, DJe: 26/10/2022; TJDFT, acórdão 1835073, 0726015-87.2023.8.07.0001, rel. José Eustáquio De Castro Teixeira, 8a Turma Cível, j. 19/03/2024, DJe: 03/04/2024; TJDFT, acórdão 1904421, 07096916820238070018, rel. Maria Ivatônia, j 08/08/2024, 5a Turma Cível, publicação 21/08/2024; TJDFT, acórdão 1881183, 07468572520228070001, rel. Ana Cantarino, j. 20/06/2024, 5a Turma Cível, publicação 02/07/2024; TJDFT, acórdão 1948481, 07012913120248070018, rel. Vera Andrighi, j. 21/11/2024, 6a Turma Cível, publicação: 06/12/2024; TJDFT, acórdão 1980474, 0704867-66.2023.8.07.0018, Rel. Getúlio De Moraes Oliveira, 7a Turma Cível, j. 19/03/2025, publicação 02/04/2025; TJDFT, Acórdão 1983370, 0713432-82.2024.8.07.0018, rel. Alfeu Machado, 6a Turma Cível, j. 26/03/2025, publicação 07/04/2025; TJDFT, acórdão 1935735, 0714461-07.2023.8.07.0018, rel. Ana Cantarino, 5a Turma Cível, j. 17/10/2024, publicação 04/11/2024.

Inteiro teor:
DIREITO ADMINISTRATIVO. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. INAS/DF. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. PEMBROLIZUMABE. USO OFF-LABEL. DOENÇA RARA E AGRESSIVA. NEGATIVA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA. VALOR DA CONDENAÇÃO. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME:
1. Ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais proposta por beneficiário de plano de saúde de autogestão (INAS/DF), diagnosticado com linfoma T/NK nasal, doença rara e agressiva, com o objetivo de compelir o requerido ao custeio de tratamento oncológico indicado por seu médico assistente, consistente na quimioterapia com Pembrolizumab 2 mg/kg a cada três semanas, com demais procedimentos médicos de suporte e estadiamento, tendo havido negativa administrativa sob o argumento de ausência de cobertura contratual e uso off-label. A sentença determinou o fornecimento do tratamento, condenou o réu ao pagamento de R$ 10.000,00 a título de danos morais e fixou honorários advocatícios em 10% sobre o valor da causa.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO:
2. Há quatro questões em discussão: (i) preliminar de impugnação ao valor da causa; (ii) definir se é legítima a negativa do plano de saúde em custear medicamento prescrito por médico assistente fora das hipóteses previstas na bula (uso off-label); (iii) estabelecer se a negativa de cobertura, diante do quadro clínico grave e da prescrição médica, enseja reparação por danos morais; e (iv) avaliar a possibilidade de revisão do valor da causa e dos honorários advocatícios fixados na sentença.
III. RAZÕES DE DECIDIR:
3. Rejeitada a preliminar de impugnação ao valor da causa, pois adotado critério legal do art. 292, §1o e §2o, do CPC, compatível com a jurisprudência do TJDFT, ao considerar prestação de trato sucessivo por prazo indeterminado.
4. No mérito, restou comprovada a indicação médica detalhada do protocolo Pembrolizumab como opção terapêutica mais eficaz e segura diante da agressividade e progressão da moléstia, não havendo substituto viável apontado pela parte ré.
5. A negativa de cobertura, fundada exclusivamente na ausência de previsão em bula e uso off-label, mostra-se indevida à luz da Lei no 14.454/2022, que flexibilizou o rol da ANS e autorizou, em hipóteses excepcionais, a cobertura de tratamentos não listados, desde que amparados por evidências científicas, recomendação médica e ausência de alternativas efetivas.
6. A conduta da requerida demandada revelou desrespeito aos deveres de boa-fé objetiva e cooperação contratual, violando a dignidade do beneficiário e implicando risco à sua saúde, o que legitima a indenização por dano moral, arbitrada de forma razoável em R$ 10.000,00.
7. A fixação dos honorários advocatícios sucumbenciais possui como regra geral as balizas fixadas no §2o do art. 85 do CPC, com a expressa definição pelo legislador da ordem decrescente de preferência de critérios acerca da base de cálculo da verba. A jurisprudência recente do col. STJ e do eg. TJDFT entende que os honorários de sucumbência devem ser arbitrados tendo por referência o valor da prestação em saúde ou o valor da causa. Inaplicável o §8o no caso concreto, dada a existência de proveito econômico aferível.
IV. DISPOSITIVO E TESE:
8. Recurso desprovido para manter a sentença que condenou o plano de saúde de autogestão (INAS/DF) ao fornecimento do tratamento oncológico prescrito e ao pagamento de danos morais.
Tese de julgamento: “1. A recusa de cobertura de tratamento oncológico por plano de saúde de autogestão, sob alegação de uso off-label, mostra-se indevida quando comprovada a eficácia da terapia por evidências científicas e indicação médica fundamentada, nos termos do art. 10, §13, da Lei no 9.656/1998.”; “2. A negativa injustificada configura violação aos deveres contratuais e enseja indenização por danos morais.”; “3. O valor da causa, em ações de obrigação de fazer com prestação continuada e valor indeterminado, deve corresponder à soma das parcelas de um ano, conforme art. 292, §2o, do CPC.”; “4. Os honorários sucumbenciais devem observar os percentuais do art. 85, § 2o, do CPC, quando o proveito econômico for mensurável.”
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Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 85, §§2o, 3o e 8o, 291 e 292, §§1o e 2o; Lei no 9.656/1998, arts. 10, §§4o, 12 e 13; Lei no 14.454/2022.Jurisprudência relevante citada: STJ. REsp n. 1.769.557/CE, rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 13/11/2018, DJe de 21/11/2018; STJ, AgInt no REsp n. 1.916.594/SP, rel. Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, j. 19/8/2024, DJe de 22/8/2024; STJ, AgInt no AREsp n. 2.178.779/SP, rel. Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, j. 9/11/2022, DJe de 11/11/2022; STJ, AgInt no REsp n. 2.066.151/SP, rel. Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 9/10/2023, DJe de 16/10/2023; STJ, AgInt no REsp n. 2.140.230, rel. Ministro Francisco Falcão, Segunda Turma, j. 19/8/2024; TJDFT, acórdão 1881214, 0737834-21.2023.8.07.0001, rel. Fábio Eduardo Marques, 5a Turma Cível, j. 20/06/2024, DJe: 17/07/2024; TJDFT, acórdão 1628668, 07098290620218070018, rel. Leonardo Roscoe Bessa, j. 13/10/2022, 6a Turma Cível, DJe: 26/10/2022; TJDFT, acórdão 1835073, 0726015-87.2023.8.07.0001, rel. José Eustáquio De Castro Teixeira, 8a Turma Cível, j. 19/03/2024, DJe: 03/04/2024; TJDFT, acórdão 1904421, 07096916820238070018, rel. Maria Ivatônia, j 08/08/2024, 5a Turma Cível, publicação 21/08/2024; TJDFT, acórdão 1881183, 07468572520228070001, rel. Ana Cantarino, j. 20/06/2024, 5a Turma Cível, publicação 02/07/2024; TJDFT, acórdão 1948481, 07012913120248070018, rel. Vera Andrighi, j. 21/11/2024, 6a Turma Cível, publicação: 06/12/2024; TJDFT, acórdão 1980474, 0704867-66.2023.8.07.0018, Rel. Getúlio De Moraes Oliveira, 7a Turma Cível, j. 19/03/2025, publicação 02/04/2025; TJDFT, Acórdão 1983370, 0713432-82.2024.8.07.0018, rel. Alfeu Machado, 6a Turma Cível, j. 26/03/2025, publicação 07/04/2025; TJDFT, acórdão 1935735, 0714461-07.2023.8.07.0018, rel. Ana Cantarino, 5a Turma Cível, j. 17/10/2024, publicação 04/11/2024.