Tribunal: TJDFT
Processo: 0721743-84.2022.8.07.0001
Órgão julgador: SÉRGIO ROCHA
Órgão colegiado: 4a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-07-31
Data de publicação: 2025-08-15

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA PLÁSTICA PÓS-BARIÁTRICA. CARÁTER REPARADOR. ATO ILÍCITO. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO NÃO PROVIDO.
I. Caso em exame
1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, determinando a cobertura de cirurgias plásticas reparadoras indicadas após cirurgia bariátrica, bem como a condenação ao pagamento de R$ 15.000,00 a título de compensação moral. A operadora sustentou ausência de obrigação contratual e normativa para o custeio dos procedimentos, alegando seu caráter estético e a licitude da negativa de cobertura.
II. Questão em discussão
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura de cirurgias plásticas pós-bariátricas, sob alegação de serem procedimentos estéticos, é legítima à luz do contrato e das normas da ANS; (ii) estabelecer se a negativa de cobertura caracteriza ato ilícito indenizável por danos morais.
III. Razões de decidir
3. A cirurgia plástica pós-bariátrica indicada pelo médico assistente constitui procedimento reparador de caráter não estético e integra o tratamento da obesidade mórbida, devendo ser custeada pelo plano de saúde.
4. O rol de procedimentos da ANS possui caráter exemplificativo, e não taxativo em sentido estrito, servindo como referência mínima de cobertura assistencial obrigatória, não podendo ser utilizado para limitar o acesso a tratamentos essenciais indicados pelo médico assistente.
5. É abusiva a cláusula contratual que, de forma genérica, exclui a cobertura de cirurgias plásticas em contexto pós-bariátrico, quando demonstrado que possuem finalidade reparadora e integram a continuidade do tratamento da obesidade mórbida.
6. A recusa indevida de cobertura, diante da expressa indicação médica e dos documentos probatórios, extrapola o mero inadimplemento contratual, configurando ato ilícito que gera dano moral.
IV. Dispositivo
7. Negou-se provimento ao apelo.
______
Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1.870.834/SP, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, 2a Seção, j. 08.06.2022 (Tema 1.069); TJDFT, Acórdão 1991122, 6a Turma Cível, j. 15.04.2025; Acórdão 1970431, 4a Turma Cível, j. 13.02.2025; Acórdão 1938300, 4a Turma Cível, Rel. Designado Jansen Fialho de Almeida, j. 23.10.2024.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA PLÁSTICA PÓS-BARIÁTRICA. CARÁTER REPARADOR. ATO ILÍCITO. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO NÃO PROVIDO.
I. Caso em exame
1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, determinando a cobertura de cirurgias plásticas reparadoras indicadas após cirurgia bariátrica, bem como a condenação ao pagamento de R$ 15.000,00 a título de compensação moral. A operadora sustentou ausência de obrigação contratual e normativa para o custeio dos procedimentos, alegando seu caráter estético e a licitude da negativa de cobertura.
II. Questão em discussão
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura de cirurgias plásticas pós-bariátricas, sob alegação de serem procedimentos estéticos, é legítima à luz do contrato e das normas da ANS; (ii) estabelecer se a negativa de cobertura caracteriza ato ilícito indenizável por danos morais.
III. Razões de decidir
3. A cirurgia plástica pós-bariátrica indicada pelo médico assistente constitui procedimento reparador de caráter não estético e integra o tratamento da obesidade mórbida, devendo ser custeada pelo plano de saúde.
4. O rol de procedimentos da ANS possui caráter exemplificativo, e não taxativo em sentido estrito, servindo como referência mínima de cobertura assistencial obrigatória, não podendo ser utilizado para limitar o acesso a tratamentos essenciais indicados pelo médico assistente.
5. É abusiva a cláusula contratual que, de forma genérica, exclui a cobertura de cirurgias plásticas em contexto pós-bariátrico, quando demonstrado que possuem finalidade reparadora e integram a continuidade do tratamento da obesidade mórbida.
6. A recusa indevida de cobertura, diante da expressa indicação médica e dos documentos probatórios, extrapola o mero inadimplemento contratual, configurando ato ilícito que gera dano moral.
IV. Dispositivo
7. Negou-se provimento ao apelo.
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Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1.870.834/SP, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, 2a Seção, j. 08.06.2022 (Tema 1.069); TJDFT, Acórdão 1991122, 6a Turma Cível, j. 15.04.2025; Acórdão 1970431, 4a Turma Cível, j. 13.02.2025; Acórdão 1938300, 4a Turma Cível, Rel. Designado Jansen Fialho de Almeida, j. 23.10.2024.