Tribunal: TJDFT
Processo: 0712735-55.2024.8.07.0020
Órgão julgador: WALDIR LEÔNCIO LOPES JÚNIOR
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2025-05-21

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0712735-55.2024.8.07.0020 RECORRENTE: FUNDAÇÃO ASSISTENCIAL DOS SERVIDORES DO MINISTÉRIO DA FAZENDA RECORRIDA: WYSLAINE DA COSTA ALMEIDA DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Segunda Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se redigida nos seguintes termos: DIREITO CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE EM REGIME DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME ESSENCIAL PARA TRATAMENTO ONCOLÓGICO. EXCLUSÃO CONTRATUAL. NÃO INCIDÊNCIA DO CDC. APLICABILIDADE DA LEI No 9.656/1998. PRINCÍPIOS DA FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO, BOA-FÉ OBJETIVA E DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. MANUTENÇÃO DO VALOR INDENIZATÓRIO. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde em regime de autogestão, em face de sentença que determinou a cobertura de exame de Carga Mutacional Tumoral (TMB) e o fornecimento do medicamento oncológico Pembrolizumabe (Keytruda), condenando a requerida ao pagamento de indenização por danos morais. A apelada, diagnosticada com carcinoma metastático, apresentou laudos médicos que comprovaram a imprescindibilidade do exame e do tratamento, sendo a cobertura negada pela operadora sob a justificativa de ausência de previsão no rol da ANS e exclusão contratual. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há três questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura do exame TMB e do medicamento Pembrolizumabe pela operadora de plano de saúde em regime de autogestão é válida; (ii) estabelecer se houve abusividade na negativa de cobertura, considerando os princípios da função social do contrato, boa-fé objetiva e dignidade da pessoa humana; (iii) verificar se os danos morais estão configurados e se o valor arbitrado para a indenização é proporcional. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A exclusão contratual de cobertura de exames essenciais para o tratamento médico prescrito por profissional habilitado é abusiva, por contrariar os princípios da função social do contrato e da boa-fé objetiva, previstos nos arts. 421 e 422 do Código Civil, além de desrespeitar o direito à saúde e à dignidade da pessoa humana, garantidos pelos arts. 1o, III, 6o, 196 e 197 da Constituição Federal. 4. O Código de Defesa do Consumidor (CDC) não se aplica às operadoras de plano de saúde em regime de autogestão, conforme a Súmula no 608 do STJ. Todavia, as relações jurídicas dessa natureza estão submetidas à Lei no 9.656/1998, que assegura a cobertura de tratamentos essenciais, ainda que não previstos no rol da ANS, desde que sua eficácia seja comprovada ou recomendada por órgãos técnicos, conforme alteração introduzida pela Lei no 14.454/2022. 5. A negativa de cobertura de exame indispensável ao tratamento médico, especialmente em caso de doença grave, configura conduta ilícita da operadora de plano de saúde, uma vez que viola a legítima expectativa do consumidor de obter atendimento adequado e tempestivo. 6. O arbitramento de danos morais se justifica diante do sofrimento emocional exacerbado causado à autora, que enfrentava um quadro oncológico avançado e foi privada de tratamento essencial. O valor fixado pela sentença observa os critérios de proporcionalidade e razoabilidade, não caracterizando enriquecimento sem causa. 7. A recusa indevida pela operadora do plano de saúde de cobertura para o exame TMB e o tratamento com Pembrolizumabe agrava a situação de vulnerabilidade da paciente, tornando-se incompatível com os princípios da equidade e da dignidade humana. IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Recurso conhecido e desprovido. Tese de julgamento: 1. A negativa de cobertura de exame ou tratamento prescrito por médico habilitado, sob o argumento de ausência de previsão no rol da ANS, é abusiva, quando tal procedimento é imprescindível para a saúde do paciente, configurando violação à função social do contrato, à boa-fé objetiva e à dignidade da pessoa humana. 2. A operadora de plano de saúde em regime de autogestão deve observar as disposições da Lei no 9.656/1998, que garante a cobertura de procedimentos essenciais, ainda que não estejam previstos no rol da ANS, desde que tenham eficácia comprovada ou recomendação por órgãos técnicos reconhecidos. 3. A recusa indevida de cobertura de tratamento essencial gera responsabilidade civil e obriga ao pagamento de indenização por danos morais, devendo o quantum ser arbitrado com base nos princípios da razoabilidade e proporcionalidade. A recorrente aponta violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigos 10, § 4o, da Lei no 9.656/98, 421, 422, 480, todos do Código Civil, defendendo que o Plano de Saúde não tem obrigação de oferecer cobertura de exame excluído da cobertura contratual, sob pena de haver onerosidade excessiva a uma das partes. Invoca o princípio da autonomia da vontade das partes e o pacta sunt servanda; b) artigos 186, 188, inciso I, 884, 927 e 944, parágrafo único, todos do Código Civil, requerendo o afastamento da condenação ao pagamento de indenização por dano moral, ao argumento de que não houve prática de ato ilícito, já que não é obrigatória a cobertura de procedimentos excluídos da cobertura contratual, com amparo no rol da ANS. Insurge-se, subsidiariamente, contra o valor da condenação a título de dano moral fixado pelo órgão julgador. Requer que as publicações sejam feitas em nome da advogada POLIANA LOBO E LEITE, OAB/DF 29.801. II – O recurso é tempestivo, regular o preparo, as partes são legítimas e há interesse recursal. Em análise aos pressupostos constitucionais de admissibilidade, verifica-se que o recurso não merece ser admitido quanto à indicada ofensa aos artigos 10, § 4o, da Lei no 9.656/98, 186, 188, inciso I, 421, 422, 480, 884, 927 e 944, parágrafo único, todos do Código Civil, pois para desconstituir as premissas adotadas pelo órgão julgador, a fim de acolher os pleitos recursais, seria indispensável reapreciar o acervo fático e probatório, procedimento vedado pelo enunciado sumular 7 do Superior Tribunal de Justiça. A propósito, já decidiu a Corte Superior que “a alteração das conclusões adotadas pela Corte distrital (quanto a afronta a direito da personalidade do autor e a ocorrência de danos morais indenizáveis) demandaria, necessariamente, novo exame do acervo fático-probatório constante dos autos, providência vedada em recurso especial, conforme a Súmula n.o 7 do STJ” (AgInt no REsp n. 2.027.943/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 13/2/2023, DJe de 15/2/2023). No mesmo sentido, confira-se o AgInt no AREsp n. 2.498.751/PE, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 11/11/2024, DJe de 13/11/2024. Ademais, o acórdão impugnado encontra-se em perfeita sintonia com a orientação jurisprudencial da Corte Superior, no sentido de que “A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios” (AgInt no AREsp 2.505.954/RJ, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 2/9/2024, DJe de 6/9/2024). Assim, deve incidir, na hipótese, o veto do enunciado 83 da Súmula do STJ, “aplicável ao recurso especial interposto tanto pela alínea "a" como pela alínea "c" do permissivo constitucional” (AgInt no REsp n. 1.798.907/RJ, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 21/10/2024, DJe de 4/11/2024). Por fim, defiro o pedido de publicação conforme requerido no ID 70751127. III – Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A004

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0712735-55.2024.8.07.0020 RECORRENTE: FUNDAÇÃO ASSISTENCIAL DOS SERVIDORES DO MINISTÉRIO DA FAZENDA RECORRIDA: WYSLAINE DA COSTA ALMEIDA DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Segunda Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se redigida nos seguintes termos: DIREITO CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE EM REGIME DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME ESSENCIAL PARA TRATAMENTO ONCOLÓGICO. EXCLUSÃO CONTRATUAL. NÃO INCIDÊNCIA DO CDC. APLICABILIDADE DA LEI No 9.656/1998. PRINCÍPIOS DA FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO, BOA-FÉ OBJETIVA E DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. MANUTENÇÃO DO VALOR INDENIZATÓRIO. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde em regime de autogestão, em face de sentença que determinou a cobertura de exame de Carga Mutacional Tumoral (TMB) e o fornecimento do medicamento oncológico Pembrolizumabe (Keytruda), condenando a requerida ao pagamento de indenização por danos morais. A apelada, diagnosticada com carcinoma metastático, apresentou laudos médicos que comprovaram a imprescindibilidade do exame e do tratamento, sendo a cobertura negada pela operadora sob a justificativa de ausência de previsão no rol da ANS e exclusão contratual. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há três questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura do exame TMB e do medicamento Pembrolizumabe pela operadora de plano de saúde em regime de autogestão é válida; (ii) estabelecer se houve abusividade na negativa de cobertura, considerando os princípios da função social do contrato, boa-fé objetiva e dignidade da pessoa humana; (iii) verificar se os danos morais estão configurados e se o valor arbitrado para a indenização é proporcional. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A exclusão contratual de cobertura de exames essenciais para o tratamento médico prescrito por profissional habilitado é abusiva, por contrariar os princípios da função social do contrato e da boa-fé objetiva, previstos nos arts. 421 e 422 do Código Civil, além de desrespeitar o direito à saúde e à dignidade da pessoa humana, garantidos pelos arts. 1o, III, 6o, 196 e 197 da Constituição Federal. 4. O Código de Defesa do Consumidor (CDC) não se aplica às operadoras de plano de saúde em regime de autogestão, conforme a Súmula no 608 do STJ. Todavia, as relações jurídicas dessa natureza estão submetidas à Lei no 9.656/1998, que assegura a cobertura de tratamentos essenciais, ainda que não previstos no rol da ANS, desde que sua eficácia seja comprovada ou recomendada por órgãos técnicos, conforme alteração introduzida pela Lei no 14.454/2022. 5. A negativa de cobertura de exame indispensável ao tratamento médico, especialmente em caso de doença grave, configura conduta ilícita da operadora de plano de saúde, uma vez que viola a legítima expectativa do consumidor de obter atendimento adequado e tempestivo. 6. O arbitramento de danos morais se justifica diante do sofrimento emocional exacerbado causado à autora, que enfrentava um quadro oncológico avançado e foi privada de tratamento essencial. O valor fixado pela sentença observa os critérios de proporcionalidade e razoabilidade, não caracterizando enriquecimento sem causa. 7. A recusa indevida pela operadora do plano de saúde de cobertura para o exame TMB e o tratamento com Pembrolizumabe agrava a situação de vulnerabilidade da paciente, tornando-se incompatível com os princípios da equidade e da dignidade humana. IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Recurso conhecido e desprovido. Tese de julgamento: 1. A negativa de cobertura de exame ou tratamento prescrito por médico habilitado, sob o argumento de ausência de previsão no rol da ANS, é abusiva, quando tal procedimento é imprescindível para a saúde do paciente, configurando violação à função social do contrato, à boa-fé objetiva e à dignidade da pessoa humana. 2. A operadora de plano de saúde em regime de autogestão deve observar as disposições da Lei no 9.656/1998, que garante a cobertura de procedimentos essenciais, ainda que não estejam previstos no rol da ANS, desde que tenham eficácia comprovada ou recomendação por órgãos técnicos reconhecidos. 3. A recusa indevida de cobertura de tratamento essencial gera responsabilidade civil e obriga ao pagamento de indenização por danos morais, devendo o quantum ser arbitrado com base nos princípios da razoabilidade e proporcionalidade. A recorrente aponta violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigos 10, § 4o, da Lei no 9.656/98, 421, 422, 480, todos do Código Civil, defendendo que o Plano de Saúde não tem obrigação de oferecer cobertura de exame excluído da cobertura contratual, sob pena de haver onerosidade excessiva a uma das partes. Invoca o princípio da autonomia da vontade das partes e o pacta sunt servanda; b) artigos 186, 188, inciso I, 884, 927 e 944, parágrafo único, todos do Código Civil, requerendo o afastamento da condenação ao pagamento de indenização por dano moral, ao argumento de que não houve prática de ato ilícito, já que não é obrigatória a cobertura de procedimentos excluídos da cobertura contratual, com amparo no rol da ANS. Insurge-se, subsidiariamente, contra o valor da condenação a título de dano moral fixado pelo órgão julgador. Requer que as publicações sejam feitas em nome da advogada POLIANA LOBO E LEITE, OAB/DF 29.801. II – O recurso é tempestivo, regular o preparo, as partes são legítimas e há interesse recursal. Em análise aos pressupostos constitucionais de admissibilidade, verifica-se que o recurso não merece ser admitido quanto à indicada ofensa aos artigos 10, § 4o, da Lei no 9.656/98, 186, 188, inciso I, 421, 422, 480, 884, 927 e 944, parágrafo único, todos do Código Civil, pois para desconstituir as premissas adotadas pelo órgão julgador, a fim de acolher os pleitos recursais, seria indispensável reapreciar o acervo fático e probatório, procedimento vedado pelo enunciado sumular 7 do Superior Tribunal de Justiça. A propósito, já decidiu a Corte Superior que “a alteração das conclusões adotadas pela Corte distrital (quanto a afronta a direito da personalidade do autor e a ocorrência de danos morais indenizáveis) demandaria, necessariamente, novo exame do acervo fático-probatório constante dos autos, providência vedada em recurso especial, conforme a Súmula n.o 7 do STJ” (AgInt no REsp n. 2.027.943/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 13/2/2023, DJe de 15/2/2023). No mesmo sentido, confira-se o AgInt no AREsp n. 2.498.751/PE, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 11/11/2024, DJe de 13/11/2024. Ademais, o acórdão impugnado encontra-se em perfeita sintonia com a orientação jurisprudencial da Corte Superior, no sentido de que “A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios” (AgInt no AREsp 2.505.954/RJ, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 2/9/2024, DJe de 6/9/2024). Assim, deve incidir, na hipótese, o veto do enunciado 83 da Súmula do STJ, “aplicável ao recurso especial interposto tanto pela alínea "a" como pela alínea "c" do permissivo constitucional” (AgInt no REsp n. 1.798.907/RJ, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 21/10/2024, DJe de 4/11/2024). Por fim, defiro o pedido de publicação conforme requerido no ID 70751127. III – Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A004