Tribunal: TJDFT
Processo: 0717630-92.2019.8.07.0001
Órgão julgador: ROBERTO FREITAS FILHO
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-06-18
Data de publicação: 2025-07-04

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL. PEDIDO DE REEMBOLSO DE TRATAMENTO. DEPRESSÃO GRAVE. ELETROCONVULSOTERAPIA. CABIMENTO. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. NÃO CABIMENTO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. Caso em exame
1. Apelação cível interposta pelo Réu contra sentença em que foram julgados procedentes os pedidos de reembolso das despesas de tratamento custeado pela Autora e de indenização por danos morais.
II. Questão em discussão
2. A controvérsia recursal versa sobre a preliminar de cerceamento de defesa e, no mérito, sobre a inexigibilidade de reembolso por tratamento não previsto no rol da ANS, além de não cabimento ou redução da indenização por danos morais.
III. Razões de decidir
3. Não há cerceamento de defesa se, apesar de não enviar os autos para parecer do NATJUS, o magistrado embasa seu entendimento em Nota Técnica produzida em outro caso similar. A expedição de ofício à ANS se mostra desnecessária, pois a consulta ao rol de tratamentos pode ser feita por meio de “site” da autarquia.
4. Não devem ser conhecidas as alegações acerca da limitação do valor de reembolso, deduzidas apenas em recurso, em razão da inovação recursal.
5. O STJ consolidou o entendimento no sentido de que o rol de procedimentos elaborado pela Agência Nacional de Saúde tem caráter taxativo, no julgamento do EREsp 1886929-SP. Por outro lado, nesse julgamento foram estabelecidos critérios para a determinação de custeio de procedimento não abarcado pelo "rol da ANS" para as hipóteses em que não houver substituto terapêutico ou forem esgotados os procedimentos previstos no aludido rol.
6. No mesmo sentido, a Lei n. 14.454/2022 alterou a Lei n. 9.656/1998 para incluir o § 13 ao art. 10, no qual foram estabelecidos os critérios para autorização de tratamento e medicamento não previsto no rol da ANS.
7. De acordo com a manifestação do NATJUS, a eletroconvulsoterapia é considerada um tratamento eficaz para diversos transtornos psiquiátricos, entre eles a depressão grave, e é uma opção segura com mínimos efeitos colaterais. A conclusão do NATJUS foi favorável à eficácia do tratamento com base em evidência científica e com menção às recomendações de agências internacionais de saúde, de modo que o plano de saúde deve reembolsar as despesas custeadas pela Apelada.
8. A possibilidade de flexibilizar a taxatividade do rol do ANS quando há evidência científica sobre a eficácia do tratamento prescrito pode gerar uma obrigação de fazer ou de pagar oponível ao plano de saúde. No entanto, a recusa do plano de saúde ao reembolso, justificada pela ausência de cobertura, não configura ato ilícito que dá azo à indenização por danos morais.
IV. Dispositivo e tese
9. Preliminar rejeitada e recurso parcialmente provido para afastar a condenação do plano de saúde à indenização por danos morais.

Tese de julgamento: Demonstrada a eficácia de tratamento com base em evidências científicas, é devida a autorização ou reembolso pelo plano de saúde, ainda que não previsto no rol da ANS, porquanto observados os critérios do §13 do art. 10 da Lei n. 9.656/1998.
A recusa do plano de saúde ao reembolso, justificada pela ausência de cobertura, não configura ato ilícito que dá azo à indenização por danos morais.

_________
Dispositivos relevantes citados: Lei 9.656/98, art. 10, §13.
Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp 1886929-SP.
TJDFT, APC 0738030-88.2023.8.07.0001, Rel. ANA MARIA FERREIRA DA SILVA, 3a TURMA CÍVEL, j. 13/02/2025, p. 25/02/2025.
TJDFT, APC 0703309-19.2024.8.07.0020, Rel. FÁTIMA RAFAEL, Rel. Designado(a): ROBERTO FREITAS FILHO, 3a TURMA CÍVEL, j. 20/03/2025, p. 03/04/2025.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL. PEDIDO DE REEMBOLSO DE TRATAMENTO. DEPRESSÃO GRAVE. ELETROCONVULSOTERAPIA. CABIMENTO. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. NÃO CABIMENTO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. Caso em exame
1. Apelação cível interposta pelo Réu contra sentença em que foram julgados procedentes os pedidos de reembolso das despesas de tratamento custeado pela Autora e de indenização por danos morais.
II. Questão em discussão
2. A controvérsia recursal versa sobre a preliminar de cerceamento de defesa e, no mérito, sobre a inexigibilidade de reembolso por tratamento não previsto no rol da ANS, além de não cabimento ou redução da indenização por danos morais.
III. Razões de decidir
3. Não há cerceamento de defesa se, apesar de não enviar os autos para parecer do NATJUS, o magistrado embasa seu entendimento em Nota Técnica produzida em outro caso similar. A expedição de ofício à ANS se mostra desnecessária, pois a consulta ao rol de tratamentos pode ser feita por meio de “site” da autarquia.
4. Não devem ser conhecidas as alegações acerca da limitação do valor de reembolso, deduzidas apenas em recurso, em razão da inovação recursal.
5. O STJ consolidou o entendimento no sentido de que o rol de procedimentos elaborado pela Agência Nacional de Saúde tem caráter taxativo, no julgamento do EREsp 1886929-SP. Por outro lado, nesse julgamento foram estabelecidos critérios para a determinação de custeio de procedimento não abarcado pelo "rol da ANS" para as hipóteses em que não houver substituto terapêutico ou forem esgotados os procedimentos previstos no aludido rol.
6. No mesmo sentido, a Lei n. 14.454/2022 alterou a Lei n. 9.656/1998 para incluir o § 13 ao art. 10, no qual foram estabelecidos os critérios para autorização de tratamento e medicamento não previsto no rol da ANS.
7. De acordo com a manifestação do NATJUS, a eletroconvulsoterapia é considerada um tratamento eficaz para diversos transtornos psiquiátricos, entre eles a depressão grave, e é uma opção segura com mínimos efeitos colaterais. A conclusão do NATJUS foi favorável à eficácia do tratamento com base em evidência científica e com menção às recomendações de agências internacionais de saúde, de modo que o plano de saúde deve reembolsar as despesas custeadas pela Apelada.
8. A possibilidade de flexibilizar a taxatividade do rol do ANS quando há evidência científica sobre a eficácia do tratamento prescrito pode gerar uma obrigação de fazer ou de pagar oponível ao plano de saúde. No entanto, a recusa do plano de saúde ao reembolso, justificada pela ausência de cobertura, não configura ato ilícito que dá azo à indenização por danos morais.
IV. Dispositivo e tese
9. Preliminar rejeitada e recurso parcialmente provido para afastar a condenação do plano de saúde à indenização por danos morais.

Tese de julgamento: Demonstrada a eficácia de tratamento com base em evidências científicas, é devida a autorização ou reembolso pelo plano de saúde, ainda que não previsto no rol da ANS, porquanto observados os critérios do §13 do art. 10 da Lei n. 9.656/1998.
A recusa do plano de saúde ao reembolso, justificada pela ausência de cobertura, não configura ato ilícito que dá azo à indenização por danos morais.

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Dispositivos relevantes citados: Lei 9.656/98, art. 10, §13.
Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp 1886929-SP.
TJDFT, APC 0738030-88.2023.8.07.0001, Rel. ANA MARIA FERREIRA DA SILVA, 3a TURMA CÍVEL, j. 13/02/2025, p. 25/02/2025.
TJDFT, APC 0703309-19.2024.8.07.0020, Rel. FÁTIMA RAFAEL, Rel. Designado(a): ROBERTO FREITAS FILHO, 3a TURMA CÍVEL, j. 20/03/2025, p. 03/04/2025.