Tribunal: TJDFT
Processo: 0737125-67.2025.8.07.0016
Órgão julgador: DANIEL FELIPE MACHADO
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2025-10-20
Data de publicação: 2025-10-30

Ementa:
Consumidor e civil. Recurso inominado. Plano de saúde anterior à Lei n. 9.656/98. Observância contratual. Lista de procedimentos cobertos. Ausência. Recusa imotivada. Reembolso integral devido. Recurso desprovido.
I. Caso em exame
1. Recurso inominado interposto pela parte requerida contra a sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial, condenando a ré ao pagamento de R$ 15.415,97, a título de reembolso das despesas realizadas pela parte autora para custear o procedimento cirúrgico de “denervação percutânea”, além de R$ 1.000,00 a título de danos morais. Alega a recorrente que sua vigência é anterior à Lei n. 9.656/98 e que, portanto, suas regras não lhe são aplicáveis, devendo ser observada sua previsão contratual. Afirma que o procedimento solicitado pelo autor é considerado experimental e que por isso foi negado. Refuta a existência de conduta ilícita e de danos morais e materiais a serem indenizados.
II. Questão em discussão
2. Há quatro questões em discussão: (i) definir se foi legítima a recusa do plano em autorizar o procedimento de saúde do consumidor; (ii) se, em razão disso, há obrigação do plano de saúde de reembolsar a cirurgia custeada pelo beneficiário em razão da negativa; (iii) verificar se eventual reembolso deve ser integral ou limitado à tabela da operadora; e (iv) se há dano moral indenizável.
III. Razões de decidir
3. A recorrente sucedeu a UNIMED-RIO (ID 75566922, págs. 20/23) que por sua vez adquiriu a carteira de clientes da Golden Cross. Por essa razão, o padrão de contrato juntado pertence a esta última, criada antes da vigência da Lei n. 9.656/98 e que por isso não se submete aos seus regramentos legais, devendo nesses casos serem observados as cláusulas do contrato de prestação de serviços.
4. Embora seja contratualmente prevista a recusa em virtude de procedimentos experimentais (cláusula 11.1 – ID 75566929), o contrato remete à apólice os procedimentos cobertos pelo plano. A redação da cláusula 5.1 é no sentido de que: “Respeitados os prazos de carência e os limites de cobertura estabelecidos na Apólice para o participante incluído neste plano, este Seguro cobre despesas médicas e hospitalares durante a internação hospitalar do participante ou no caso de tratamento ambulatorial do mesmo, em função de eventos cobertos decorrentes de acidente pessoal ou doença relacionados, entre outras, com as especialidades a seguir:”.
4.1. A mencionada cláusula não elenca os procedimentos cobertos pela seguradora, apenas indica as especialidades médicas atendidas pelo plano, dentre elas a de Clínica e Cirurgia Neurológica, objeto de pretensão do autor. Conquanto razoável a previsão contratual impeditiva de cobertura de procedimentos experimentais, a cláusula que elenca as especialidades médicas cobertas pela Unimed autoriza concluir que todos os procedimentos indicados pelos médicos credenciados, incluídos entre essas especialidades, devem ser cobertos pelo plano de saúde.
5. Portanto, a recusa de cobertura de procedimento indicado pelo médico assistente cuja especialidade figura no rol daquelas cobertas pelo plano figura-se abusiva.
6. Todavia, o reembolso também deve obedecer às regras contratuais, especialmente as relativas aos valores (9.1.1, 9.1.2 e 9.1.3). Como o autor buscou o reembolso administrativo, por meio do protocolo 31236320241008000447, e este foi negado pelo plano de saúde, a restituição ocorrerá pelos valores indicados nas notas fiscais, adotados pelo juízo sentenciante como fundamento para reparação material.
7. O dano moral, na hipótese, é oriundo da recusa imotivada do plano, que simplesmente cancelou o requerimento de cobertura formulado pelo consumidor, sem prestar maiores esclarecimentos (ID 75566845). Nesses casos, o dano é considerado in re ipsa e dispensa a prova do abalo emocional, sendo legítima a condenação imposta na sentença, em razão da negativa de cobertura por procedimento cuja especialidade é atendida pelo plano (STJ. 3a Turma. AgInt no AREsp 1168502/CE, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, julgado em 06/03/2018. STJ. 4a Turma. AgInt no AREsp 1207934/RJ, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, julgado em 22/03/2018).
8. Sentença mantida por seus próprios e jurídicos fundamentos.
IV. Dispositivo
9. Recurso desprovido.
10. Decisão proferida na forma do art. 46 da Lei no 9.099/95, servindo a ementa como acórdão.
11. Diante da sucumbência, nos termos do artigo 55 da Lei dos Juizados Especiais (Lei no 9.099/95), condeno o recorrente ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, estes fixados em 15% (quinze por cento) do valor da condenação.
_____________________
Dispositivos relevantes citados: Lei 9.656/1998.
Jurisprudência relevante citada: STJ. 3a Turma. AgInt no AREsp 1168502/CE, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, julgado em 06/03/2018. STJ. 4a Turma. AgInt no AREsp 1207934/RJ, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, julgado em 22/03/2018.

Inteiro teor:
Consumidor e civil. Recurso inominado. Plano de saúde anterior à Lei n. 9.656/98. Observância contratual. Lista de procedimentos cobertos. Ausência. Recusa imotivada. Reembolso integral devido. Recurso desprovido.
I. Caso em exame
1. Recurso inominado interposto pela parte requerida contra a sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial, condenando a ré ao pagamento de R$ 15.415,97, a título de reembolso das despesas realizadas pela parte autora para custear o procedimento cirúrgico de “denervação percutânea”, além de R$ 1.000,00 a título de danos morais. Alega a recorrente que sua vigência é anterior à Lei n. 9.656/98 e que, portanto, suas regras não lhe são aplicáveis, devendo ser observada sua previsão contratual. Afirma que o procedimento solicitado pelo autor é considerado experimental e que por isso foi negado. Refuta a existência de conduta ilícita e de danos morais e materiais a serem indenizados.
II. Questão em discussão
2. Há quatro questões em discussão: (i) definir se foi legítima a recusa do plano em autorizar o procedimento de saúde do consumidor; (ii) se, em razão disso, há obrigação do plano de saúde de reembolsar a cirurgia custeada pelo beneficiário em razão da negativa; (iii) verificar se eventual reembolso deve ser integral ou limitado à tabela da operadora; e (iv) se há dano moral indenizável.
III. Razões de decidir
3. A recorrente sucedeu a UNIMED-RIO (ID 75566922, págs. 20/23) que por sua vez adquiriu a carteira de clientes da Golden Cross. Por essa razão, o padrão de contrato juntado pertence a esta última, criada antes da vigência da Lei n. 9.656/98 e que por isso não se submete aos seus regramentos legais, devendo nesses casos serem observados as cláusulas do contrato de prestação de serviços.
4. Embora seja contratualmente prevista a recusa em virtude de procedimentos experimentais (cláusula 11.1 – ID 75566929), o contrato remete à apólice os procedimentos cobertos pelo plano. A redação da cláusula 5.1 é no sentido de que: “Respeitados os prazos de carência e os limites de cobertura estabelecidos na Apólice para o participante incluído neste plano, este Seguro cobre despesas médicas e hospitalares durante a internação hospitalar do participante ou no caso de tratamento ambulatorial do mesmo, em função de eventos cobertos decorrentes de acidente pessoal ou doença relacionados, entre outras, com as especialidades a seguir:”.
4.1. A mencionada cláusula não elenca os procedimentos cobertos pela seguradora, apenas indica as especialidades médicas atendidas pelo plano, dentre elas a de Clínica e Cirurgia Neurológica, objeto de pretensão do autor. Conquanto razoável a previsão contratual impeditiva de cobertura de procedimentos experimentais, a cláusula que elenca as especialidades médicas cobertas pela Unimed autoriza concluir que todos os procedimentos indicados pelos médicos credenciados, incluídos entre essas especialidades, devem ser cobertos pelo plano de saúde.
5. Portanto, a recusa de cobertura de procedimento indicado pelo médico assistente cuja especialidade figura no rol daquelas cobertas pelo plano figura-se abusiva.
6. Todavia, o reembolso também deve obedecer às regras contratuais, especialmente as relativas aos valores (9.1.1, 9.1.2 e 9.1.3). Como o autor buscou o reembolso administrativo, por meio do protocolo 31236320241008000447, e este foi negado pelo plano de saúde, a restituição ocorrerá pelos valores indicados nas notas fiscais, adotados pelo juízo sentenciante como fundamento para reparação material.
7. O dano moral, na hipótese, é oriundo da recusa imotivada do plano, que simplesmente cancelou o requerimento de cobertura formulado pelo consumidor, sem prestar maiores esclarecimentos (ID 75566845). Nesses casos, o dano é considerado in re ipsa e dispensa a prova do abalo emocional, sendo legítima a condenação imposta na sentença, em razão da negativa de cobertura por procedimento cuja especialidade é atendida pelo plano (STJ. 3a Turma. AgInt no AREsp 1168502/CE, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, julgado em 06/03/2018. STJ. 4a Turma. AgInt no AREsp 1207934/RJ, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, julgado em 22/03/2018).
8. Sentença mantida por seus próprios e jurídicos fundamentos.
IV. Dispositivo
9. Recurso desprovido.
10. Decisão proferida na forma do art. 46 da Lei no 9.099/95, servindo a ementa como acórdão.
11. Diante da sucumbência, nos termos do artigo 55 da Lei dos Juizados Especiais (Lei no 9.099/95), condeno o recorrente ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, estes fixados em 15% (quinze por cento) do valor da condenação.
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Dispositivos relevantes citados: Lei 9.656/1998.
Jurisprudência relevante citada: STJ. 3a Turma. AgInt no AREsp 1168502/CE, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, julgado em 06/03/2018. STJ. 4a Turma. AgInt no AREsp 1207934/RJ, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, julgado em 22/03/2018.