Tribunal: TJDFT
Processo: 0702515-21.2025.8.07.0001
Órgão julgador: FÁTIMA RAFAEL
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-10-02
Data de publicação: 2025-10-23

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. INTERNAÇÃO EM UTI. URGÊNCIA MÉDICA. DANOS MORAIS. RECURSO NÃO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Cuida-se de apelação cível interposta contra a sentença que julgou procedente pedido de indenização por danos morais, condenando a operadora de plano de saúde ao pagamento de R$ 5.000,00.
2. A controvérsia decorre da negativa de cobertura de internação em UTI, sob alegação de descumprimento do prazo de carência contratual, apesar da situação de urgência/emergência médica.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. Está em discussão se a negativa de cobertura contratual, em situações caracterizadas como urgência ou emergência, enseja a responsabilização da operadora de plano de saúde por danos morais.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. A negativa de cobertura ocorreu mesmo diante de quadro clínico grave, que exigia internação imediata em UTI.
5. A legislação (art. 12, V, “c”, da Lei 9.656/98) estabelece carência máxima de 24 horas para cobertura de urgência/emergência, o que foi desrespeitado pela operadora.
6. A recusa de cobertura, diante da gravidade do quadro clínico, configura ato ilícito e enseja reparação por danos morais, conforme entendimento consolidado no STJ.
7. O valor fixado na sentença (R$ 5.000,00) atende aos critérios de razoabilidade, proporcionalidade e função pedagógica da indenização, não se mostrando excessivo ou irrisório.
8. A conduta da operadora extrapola o mero inadimplemento contratual, atingindo a dignidade da vítima, o que justifica a condenação por dano moral.
IV. DISPOSITIVO E TESE
10. Apelação não provida. Unânime.
Tese de julgamento: “É abusiva a negativa de cobertura por operadora de plano de saúde em caso de urgência médica, ainda que não cumprido integralmente o prazo de carência contratual. A recusa injustificada de internação em UTI configura ato ilícito e enseja reparação por danos morais.”

Dispositivos relevantes citados: Lei 9.656/98, art. 12, V, “c”; e CF, art. 5o, X.
Jurisprudência relevante citada: STJ - AgInt no AREsp 1941325/PE.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. INTERNAÇÃO EM UTI. URGÊNCIA MÉDICA. DANOS MORAIS. RECURSO NÃO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Cuida-se de apelação cível interposta contra a sentença que julgou procedente pedido de indenização por danos morais, condenando a operadora de plano de saúde ao pagamento de R$ 5.000,00.
2. A controvérsia decorre da negativa de cobertura de internação em UTI, sob alegação de descumprimento do prazo de carência contratual, apesar da situação de urgência/emergência médica.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. Está em discussão se a negativa de cobertura contratual, em situações caracterizadas como urgência ou emergência, enseja a responsabilização da operadora de plano de saúde por danos morais.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. A negativa de cobertura ocorreu mesmo diante de quadro clínico grave, que exigia internação imediata em UTI.
5. A legislação (art. 12, V, “c”, da Lei 9.656/98) estabelece carência máxima de 24 horas para cobertura de urgência/emergência, o que foi desrespeitado pela operadora.
6. A recusa de cobertura, diante da gravidade do quadro clínico, configura ato ilícito e enseja reparação por danos morais, conforme entendimento consolidado no STJ.
7. O valor fixado na sentença (R$ 5.000,00) atende aos critérios de razoabilidade, proporcionalidade e função pedagógica da indenização, não se mostrando excessivo ou irrisório.
8. A conduta da operadora extrapola o mero inadimplemento contratual, atingindo a dignidade da vítima, o que justifica a condenação por dano moral.
IV. DISPOSITIVO E TESE
10. Apelação não provida. Unânime.
Tese de julgamento: “É abusiva a negativa de cobertura por operadora de plano de saúde em caso de urgência médica, ainda que não cumprido integralmente o prazo de carência contratual. A recusa injustificada de internação em UTI configura ato ilícito e enseja reparação por danos morais.”

Dispositivos relevantes citados: Lei 9.656/98, art. 12, V, “c”; e CF, art. 5o, X.
Jurisprudência relevante citada: STJ - AgInt no AREsp 1941325/PE.