Tribunal: TJDFT
Processo: 0707131-80.2023.8.07.0010
Órgão julgador: SANDRA REVES
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-08-27
Data de publicação: 2025-09-09

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BARIÁTRICA. TRATAMENTO DE OBESIDADE MÓRBICA. DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. NEGATIVA INDEVIDA. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta pela operadora de contrato de assistência à saúde ré contra sentença que, nos autos de ação de conhecimento, condenou-a a autorizar e custear cirurgia bariátrica por videolaparoscopia em favor da parte autora, bem como a pagar compensação por danos morais.
2. Tutela provisória de urgência deferida na origem para autorização e custeio imediato do procedimento cirúrgico solicitado. Confirmação da medida liminar na instância recursal, conforme julgamento do agravo de instrumento n. 0736783-75.2023.8.07.0000 (Acórdão n. 1789704).
II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO
3. As questões em discussão consistem em saber: (i) se houve cerceamento do direito de defesa da parte ré; (ii) se a conduta da operadora do plano de saúde, ao negar a autorização e custeio da cirurgia bariátrica solicitada, foi lícita; e (iii) se a parte autora faz jus à compensação por danos morais.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. Se a parte ré, intimada via Domicílio Judicial Eletrônico (DJe), deixa transcorrer o prazo sem pagamento dos honorários periciais estipulados, não há cerceamento de defesa pela ausência de realização da prova técnica pleiteada. Preliminar de nulidade da sentença rejeitada.
5. Conforme os arts. 1o, I, c/c 35-F, ambos da Lei n. 9.656/98, os planos de assistência à saúde destinam-se à prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais com a finalidade de garantir a assistência à saúde, nela compreendendo ações necessárias voltadas à prevenção, recuperação, manutenção e reabilitação da saúde. Ainda, de acordo com o art. 18, II, da Resolução n. 465/2021 da ANS, reputa-se obrigatória a cobertura de tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, incluindo procedimentos cirúrgicos ambulatoriais solicitados pelo médico ou pelo cirurgião-dentista assistente, mesmo quando realizados em ambiente hospitalar.
6. A prova documental acostada aos autos evidencia que a autora possui obesidade mórbida em grau III (com IMC 45,7, com 1,69m e 130,45kg) e quadro clínico associado às comorbidades de resistência à insulina, lombalgia e dispneia aos esforços, esteatose hepática, dislipidemia com hipertriglicidemia, incontinência urinária, edema de MMII, dispneia aos esforços e assaduras em algumas partes do corpo, estando apta, conforme relatórios médicos multidisciplinares, à realização de cirurgia bariátrica.
7. Constatada a necessidade do procedimento de gastroplastia por videolaparoscopia para tratamento de obesidade mórbida, em razão da comprovada submissão da autora a prévio tratamento clínico por 2 (dois) anos sem sucesso, reputam-se preenchidos os critérios definidos na Diretriz de Utilização n. 27 da Resolução Normativa 465/2021 da ANS, e, via de consequência, indevida a negativa administrativa pela operadora do plano de saúde ré.
8. A reparação civil por danos morais pressupõe a violação de direito da personalidade, nos termos do art. 5o, X, da Constituição Federal e do art. 12, caput, do Código Civil. Embora se reconheça que a negativa foi indevida, não há demonstração de situação excepcional que ultrapasse o mero descumprimento contratual, indicando a existência de agravamento do quadro clínico e de ofensa aos direitos da personalidade da autora. Condenação ao pagamento de compensação por danos morais afastada.
IV. DISPOSITIVO
9. Recurso conhecido e parcialmente provido. Sentença parcialmente reformada. Ônus de sucumbência redistribuídos.

Inteiro teor:
DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BARIÁTRICA. TRATAMENTO DE OBESIDADE MÓRBICA. DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. NEGATIVA INDEVIDA. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta pela operadora de contrato de assistência à saúde ré contra sentença que, nos autos de ação de conhecimento, condenou-a a autorizar e custear cirurgia bariátrica por videolaparoscopia em favor da parte autora, bem como a pagar compensação por danos morais.
2. Tutela provisória de urgência deferida na origem para autorização e custeio imediato do procedimento cirúrgico solicitado. Confirmação da medida liminar na instância recursal, conforme julgamento do agravo de instrumento n. 0736783-75.2023.8.07.0000 (Acórdão n. 1789704).
II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO
3. As questões em discussão consistem em saber: (i) se houve cerceamento do direito de defesa da parte ré; (ii) se a conduta da operadora do plano de saúde, ao negar a autorização e custeio da cirurgia bariátrica solicitada, foi lícita; e (iii) se a parte autora faz jus à compensação por danos morais.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. Se a parte ré, intimada via Domicílio Judicial Eletrônico (DJe), deixa transcorrer o prazo sem pagamento dos honorários periciais estipulados, não há cerceamento de defesa pela ausência de realização da prova técnica pleiteada. Preliminar de nulidade da sentença rejeitada.
5. Conforme os arts. 1o, I, c/c 35-F, ambos da Lei n. 9.656/98, os planos de assistência à saúde destinam-se à prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais com a finalidade de garantir a assistência à saúde, nela compreendendo ações necessárias voltadas à prevenção, recuperação, manutenção e reabilitação da saúde. Ainda, de acordo com o art. 18, II, da Resolução n. 465/2021 da ANS, reputa-se obrigatória a cobertura de tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, incluindo procedimentos cirúrgicos ambulatoriais solicitados pelo médico ou pelo cirurgião-dentista assistente, mesmo quando realizados em ambiente hospitalar.
6. A prova documental acostada aos autos evidencia que a autora possui obesidade mórbida em grau III (com IMC 45,7, com 1,69m e 130,45kg) e quadro clínico associado às comorbidades de resistência à insulina, lombalgia e dispneia aos esforços, esteatose hepática, dislipidemia com hipertriglicidemia, incontinência urinária, edema de MMII, dispneia aos esforços e assaduras em algumas partes do corpo, estando apta, conforme relatórios médicos multidisciplinares, à realização de cirurgia bariátrica.
7. Constatada a necessidade do procedimento de gastroplastia por videolaparoscopia para tratamento de obesidade mórbida, em razão da comprovada submissão da autora a prévio tratamento clínico por 2 (dois) anos sem sucesso, reputam-se preenchidos os critérios definidos na Diretriz de Utilização n. 27 da Resolução Normativa 465/2021 da ANS, e, via de consequência, indevida a negativa administrativa pela operadora do plano de saúde ré.
8. A reparação civil por danos morais pressupõe a violação de direito da personalidade, nos termos do art. 5o, X, da Constituição Federal e do art. 12, caput, do Código Civil. Embora se reconheça que a negativa foi indevida, não há demonstração de situação excepcional que ultrapasse o mero descumprimento contratual, indicando a existência de agravamento do quadro clínico e de ofensa aos direitos da personalidade da autora. Condenação ao pagamento de compensação por danos morais afastada.
IV. DISPOSITIVO
9. Recurso conhecido e parcialmente provido. Sentença parcialmente reformada. Ônus de sucumbência redistribuídos.