Tribunal: TJDFT
Processo: 0754272-91.2024.8.07.0000
Órgão julgador: FÁTIMA RAFAEL
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-04-10
Data de publicação: 2025-05-14

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. EXAME DE ANGIOTOMOGRAFIA CORONARIANA. PROCEDIMENTO PREVISTO NO ROL DA ANS. PRESCRIÇÃO MÉDICA. ABUSIVIDADE DA RECUSA. PROBABILIDADE DO DIREITO E RISCO DE DANO CONFIGURADOS. RECURSO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de Instrumento interposto contra decisão que indeferiu pedido de tutela provisória de urgência para determinar que o plano de saúde autorizasse a realização de exame médico prescrito. O Agravante, idoso de 72 anos, com histórico de doenças graves, requer a cobertura de angiotomografia coronariana, procedimento previsto no rol da ANS, cujo custeio foi negado sob a justificativa de não atendimento às diretrizes de utilização.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em definir se o plano de saúde pode recusar a cobertura de exame médico expressamente previsto no rol da ANS e prescrito pelo profissional responsável pelo tratamento do segurado.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O art. 12, I, “b”, e II, “d” e “e”, da Lei 9.656/98 determina que os planos de saúde devem cobrir exames indispensáveis ao controle da evolução da doença e à elucidação diagnóstica, conforme prescrição do médico assistente.
4. A Resolução Normativa no 465/2021 da ANS inclui o exame de angiotomografia coronariana no rol de procedimentos de cobertura obrigatória, o que afasta a justificativa do plano de saúde para a negativa de custeio.
5. A jurisprudência reconhece que a operadora do plano de saúde não pode limitar ou substituir a prescrição médica, sob pena de violação dos princípios da boa-fé contratual e da função social do contrato.
6. O risco de dano ao Agravante se evidencia diante de sua idade avançada e do quadro clínico grave, tornando necessária a realização do exame para garantir adequado diagnóstico e tratamento.
IV. DISPOSITIVO E TESE
7. Recurso provido. Unânime.
Tese de julgamento:
1. O plano de saúde não pode recusar a cobertura de exame médico expressamente previsto no rol da ANS e prescrito pelo médico assistente.
2. A negativa de custeio baseada em diretrizes de utilização do rol da ANS não se sobrepõe à indicação clínica, sob pena de frustrar a finalidade do contrato de assistência à saúde.
3. A existência de risco de dano ao segurado, especialmente em razão de idade avançada e enfermidades graves, justifica a concessão da tutela de urgência para garantir a realização do exame prescrito.
Dispositivos relevantes citados: Lei 9.656/98, art. 12, I, “b”, e II, “d” e “e”. Resolução Normativa no 465/2021 da ANS, art. 18.
Jurisprudência relevante citada: TJDFT, Acórdão 1397905, 0708226-46.2021.8.07.0001, Rel. Des. Soníria Rocha Campos D’Assunção, 4a Turma Cível, j. 03/02/2022, DJe 15/02/2022; TJDFT, Acórdão 1201588, 0704984-50.2019.8.07.0001, Rel. Des. Josaphá Francisco dos Santos, 5a Turma Cível, j. 11/09/2019, DJe 26/09/2019.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. EXAME DE ANGIOTOMOGRAFIA CORONARIANA. PROCEDIMENTO PREVISTO NO ROL DA ANS. PRESCRIÇÃO MÉDICA. ABUSIVIDADE DA RECUSA. PROBABILIDADE DO DIREITO E RISCO DE DANO CONFIGURADOS. RECURSO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de Instrumento interposto contra decisão que indeferiu pedido de tutela provisória de urgência para determinar que o plano de saúde autorizasse a realização de exame médico prescrito. O Agravante, idoso de 72 anos, com histórico de doenças graves, requer a cobertura de angiotomografia coronariana, procedimento previsto no rol da ANS, cujo custeio foi negado sob a justificativa de não atendimento às diretrizes de utilização.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em definir se o plano de saúde pode recusar a cobertura de exame médico expressamente previsto no rol da ANS e prescrito pelo profissional responsável pelo tratamento do segurado.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O art. 12, I, “b”, e II, “d” e “e”, da Lei 9.656/98 determina que os planos de saúde devem cobrir exames indispensáveis ao controle da evolução da doença e à elucidação diagnóstica, conforme prescrição do médico assistente.
4. A Resolução Normativa no 465/2021 da ANS inclui o exame de angiotomografia coronariana no rol de procedimentos de cobertura obrigatória, o que afasta a justificativa do plano de saúde para a negativa de custeio.
5. A jurisprudência reconhece que a operadora do plano de saúde não pode limitar ou substituir a prescrição médica, sob pena de violação dos princípios da boa-fé contratual e da função social do contrato.
6. O risco de dano ao Agravante se evidencia diante de sua idade avançada e do quadro clínico grave, tornando necessária a realização do exame para garantir adequado diagnóstico e tratamento.
IV. DISPOSITIVO E TESE
7. Recurso provido. Unânime.
Tese de julgamento:
1. O plano de saúde não pode recusar a cobertura de exame médico expressamente previsto no rol da ANS e prescrito pelo médico assistente.
2. A negativa de custeio baseada em diretrizes de utilização do rol da ANS não se sobrepõe à indicação clínica, sob pena de frustrar a finalidade do contrato de assistência à saúde.
3. A existência de risco de dano ao segurado, especialmente em razão de idade avançada e enfermidades graves, justifica a concessão da tutela de urgência para garantir a realização do exame prescrito.
Dispositivos relevantes citados: Lei 9.656/98, art. 12, I, “b”, e II, “d” e “e”. Resolução Normativa no 465/2021 da ANS, art. 18.
Jurisprudência relevante citada: TJDFT, Acórdão 1397905, 0708226-46.2021.8.07.0001, Rel. Des. Soníria Rocha Campos D’Assunção, 4a Turma Cível, j. 03/02/2022, DJe 15/02/2022; TJDFT, Acórdão 1201588, 0704984-50.2019.8.07.0001, Rel. Des. Josaphá Francisco dos Santos, 5a Turma Cível, j. 11/09/2019, DJe 26/09/2019.