Tribunal: TJDFT
Processo: 0731091-27.2025.8.07.0000
Órgão julgador: FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-10-22
Data de publicação: 2025-11-06

Ementa:
Ementa: direito civil e processual civil. agravo de instrumento. plano de saúde. negativa de cobertura de internação domiciliar (home care). cláusula contratual de exclusão. abusividade reconhecida pela jurisprudência do stj. gravidade do quadro clínico. necessidade de dilação probatória. manutenção da decisão agravada. recurso desprovido.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que determinou a cobertura de internação domiciliar (home care) para paciente de 16 anos, portadora de doença genética neurodegenerativa progressiva e epilepsia de difícil controle, internada por pneumonia aspirativa e em programação de gastrostomia, com necessidade de cuidados permanentes em regime domiciliar, segundo relatórios médicos juntados aos autos.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a cláusula contratual que exclui a cobertura de internação domiciliar (home care) indicada como alternativa à internação hospitalar; (ii) estabelecer se, diante da gravidade do quadro clínico da paciente, deve ser mantida a decisão liminar que assegurou o tratamento domiciliar até ulterior dilação probatória.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O STJ possui entendimento consolidado de que é abusiva a cláusula contratual que exclui a cobertura de internação domiciliar (home care) quando indicada como substitutiva da hospitalar, por profissional habilitado, sendo indevida a negativa da operadora com base em cláusula restritiva.
4. Os relatórios médicos atestam a gravidade da enfermidade, a limitação funcional severa e a necessidade de cuidados permanentes, incluindo fisioterapia, fonoaudiologia e manejo de dieta enteral, o que justifica a tutela emergencial para assegurar a continuidade do tratamento em ambiente domiciliar.
5. A distinção entre assistência domiciliar simples e internação domiciliar (home care), prevista na RDC ANVISA n. 11/2006 e no Parecer Técnico ANS n. 05/2021, demanda produção de prova técnica e dilação probatória, incompatíveis com a cognição sumária do agravo de instrumento.
6. Os serviços de natureza meramente assistencial — higiene, alimentação, mobilização e administração de medicamentos de uso oral — não se incluem na cobertura securitária, devendo ser prestados por cuidadores ou familiares, sendo a obrigação da operadora restrita a procedimentos médicos e técnicos especializados.
7. A manutenção da decisão agravada preserva a dignidade da paciente em situação de vulnerabilidade e garante a efetividade da tutela jurisdicional, sem prejuízo de reavaliação mais aprofundada na instrução processual.
IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Recurso desprovido.
Tese de julgamento: 1. É abusiva a negativa de cobertura de tratamento domiciliar prescrito por médico assistente como alternativa à internação hospitalar, ainda que não previsto no rol da ANS. 2. A prescrição médica fundamentada, aliada ao quadro clínico grave e à dependência funcional do paciente, justifica a cobertura integral do tratamento, nos termos da legislação vigente e da jurisprudência consolidada. 3. A cobertura securitária limita-se a serviços médicos e procedimentos técnicos especializados, não abrangendo cuidados básicos que podem ser prestados por cuidadores contratados pela família.
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6o; CDC, arts. 6o, I, e 51, IV; RDC ANVISA n. 11/2006; Parecer Técnico ANS n. 05/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1.725.002/PE, Rel. Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, j. 19.04.2021, DJe 23.04.2021; STJ, AREsp 1.741.039, Rel. Min. Marco Buzzi, DJe 18.11.2020; TJDFT, Acórdão 2043760, 0721948-14.2025.8.07.0000, Rel. Robson Teixeira De Freitas, 8a Turma Cível, j. 09/09/2025.

Inteiro teor:
Ementa: direito civil e processual civil. agravo de instrumento. plano de saúde. negativa de cobertura de internação domiciliar (home care). cláusula contratual de exclusão. abusividade reconhecida pela jurisprudência do stj. gravidade do quadro clínico. necessidade de dilação probatória. manutenção da decisão agravada. recurso desprovido.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que determinou a cobertura de internação domiciliar (home care) para paciente de 16 anos, portadora de doença genética neurodegenerativa progressiva e epilepsia de difícil controle, internada por pneumonia aspirativa e em programação de gastrostomia, com necessidade de cuidados permanentes em regime domiciliar, segundo relatórios médicos juntados aos autos.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a cláusula contratual que exclui a cobertura de internação domiciliar (home care) indicada como alternativa à internação hospitalar; (ii) estabelecer se, diante da gravidade do quadro clínico da paciente, deve ser mantida a decisão liminar que assegurou o tratamento domiciliar até ulterior dilação probatória.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O STJ possui entendimento consolidado de que é abusiva a cláusula contratual que exclui a cobertura de internação domiciliar (home care) quando indicada como substitutiva da hospitalar, por profissional habilitado, sendo indevida a negativa da operadora com base em cláusula restritiva.
4. Os relatórios médicos atestam a gravidade da enfermidade, a limitação funcional severa e a necessidade de cuidados permanentes, incluindo fisioterapia, fonoaudiologia e manejo de dieta enteral, o que justifica a tutela emergencial para assegurar a continuidade do tratamento em ambiente domiciliar.
5. A distinção entre assistência domiciliar simples e internação domiciliar (home care), prevista na RDC ANVISA n. 11/2006 e no Parecer Técnico ANS n. 05/2021, demanda produção de prova técnica e dilação probatória, incompatíveis com a cognição sumária do agravo de instrumento.
6. Os serviços de natureza meramente assistencial — higiene, alimentação, mobilização e administração de medicamentos de uso oral — não se incluem na cobertura securitária, devendo ser prestados por cuidadores ou familiares, sendo a obrigação da operadora restrita a procedimentos médicos e técnicos especializados.
7. A manutenção da decisão agravada preserva a dignidade da paciente em situação de vulnerabilidade e garante a efetividade da tutela jurisdicional, sem prejuízo de reavaliação mais aprofundada na instrução processual.
IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Recurso desprovido.
Tese de julgamento: 1. É abusiva a negativa de cobertura de tratamento domiciliar prescrito por médico assistente como alternativa à internação hospitalar, ainda que não previsto no rol da ANS. 2. A prescrição médica fundamentada, aliada ao quadro clínico grave e à dependência funcional do paciente, justifica a cobertura integral do tratamento, nos termos da legislação vigente e da jurisprudência consolidada. 3. A cobertura securitária limita-se a serviços médicos e procedimentos técnicos especializados, não abrangendo cuidados básicos que podem ser prestados por cuidadores contratados pela família.
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6o; CDC, arts. 6o, I, e 51, IV; RDC ANVISA n. 11/2006; Parecer Técnico ANS n. 05/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1.725.002/PE, Rel. Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, j. 19.04.2021, DJe 23.04.2021; STJ, AREsp 1.741.039, Rel. Min. Marco Buzzi, DJe 18.11.2020; TJDFT, Acórdão 2043760, 0721948-14.2025.8.07.0000, Rel. Robson Teixeira De Freitas, 8a Turma Cível, j. 09/09/2025.