Tribunal: TJDFT
Processo: 0718446-74.2024.8.07.0009
Órgão julgador: ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-07-23
Data de publicação: 2025-07-31

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. ILEGITIMIDADE PASSIVA DA ADMINISTRADORA DO BENEFÍCIO. REJEITADA. SOLIDARIEDADE DA SEGURADORA DE SAÚDE E DA ADMINISTRADORA DO BENEFÍCIO. PLANO DE SAÚDE. URETEROLITÍASE OBSTRUTIVA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE EMERGÊNCIA. PERÍODO DE CARÊNCIA. ABUSIVIDADE. RECUSA INJUSTIFICADA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANO MORAL IN RE IPSA. MANUTENÇÃO DO QUANTUM FIXADO. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta por administradora de plano de saúde contra sentença que confirmou tutela de urgência e a condenou ao custeio de procedimento cirúrgico de emergência para tratamento de ureterolitíase obstrutiva, bem como ao pagamento de R$ 3.000,00 por danos morais, diante da recusa injustificada de atendimento à paciente.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. As questões em debate consistem em saber: (i) se a administradora de benefícios responde solidariamente com a operadora de plano de saúde pela negativa de cobertura médica; (ii) se a negativa de procedimento cirúrgico de emergência para paciente com ureterolitíase obstrutiva configura falha na prestação do serviço; (iii) se há comprovação suficiente do dano moral; e (iv) se o valor da indenização por dano moral deve ser reduzido.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A administradora do benefício possui legitimidade para compor o polo passivo da demanda em que se discute a autorização de procedimento cirúrgico, uma vez que pertence à cadeia de fornecedores de prestação de serviços, nos termos da legislação consumerista.
4. A recusa pelo plano de saúde de autorização para o procedimento cirúrgico da autora, sob o argumento de que ela ainda estava no período de carência, foi ilícita, por se tratar de atendimento de urgência e emergência, resultante de ureterolitíase obstrutiva, com risco iminente de vida ou de lesões irreparáveis à paciente, arts. 12, inc. V, alínea "c", e 35-C, ambos da Lei 9.656/98.
5. Esse fato, por si só, já gera o dever de reparar, uma vez que a operadora do plano de saúde submeteu a beneficiária a infortúnios desnecessários na busca de solução para a questão. No caso, as ocorrências extrapolam (e muito) as situações de mero inadimplemento contratual por parte das empresas de plano de saúde, de maneira que não podem ser caracterizadas como aborrecimentos ou simples dissabores do viver cotidiano, sobretudo quando se trata de medida de tutela à saúde, imprescindível à preservação do bem maior e absoluto que é a vida.
6. O dano moral é presumido (in re ipsa) diante da exposição da paciente a risco e sofrimento, sendo dispensável a comprovação concreta da lesão.
7. O valor de R$ 3.000,00 arbitrado a título de compensação por dano moral mostra-se razoável e proporcional, considerando a natureza da conduta e os parâmetros adotados em casos semelhantes por este Tribunal.
IV. DISPOSITIVO
8. Apelação cível conhecida e não provida.

Inteiro teor:
DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. ILEGITIMIDADE PASSIVA DA ADMINISTRADORA DO BENEFÍCIO. REJEITADA. SOLIDARIEDADE DA SEGURADORA DE SAÚDE E DA ADMINISTRADORA DO BENEFÍCIO. PLANO DE SAÚDE. URETEROLITÍASE OBSTRUTIVA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE EMERGÊNCIA. PERÍODO DE CARÊNCIA. ABUSIVIDADE. RECUSA INJUSTIFICADA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANO MORAL IN RE IPSA. MANUTENÇÃO DO QUANTUM FIXADO. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta por administradora de plano de saúde contra sentença que confirmou tutela de urgência e a condenou ao custeio de procedimento cirúrgico de emergência para tratamento de ureterolitíase obstrutiva, bem como ao pagamento de R$ 3.000,00 por danos morais, diante da recusa injustificada de atendimento à paciente.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. As questões em debate consistem em saber: (i) se a administradora de benefícios responde solidariamente com a operadora de plano de saúde pela negativa de cobertura médica; (ii) se a negativa de procedimento cirúrgico de emergência para paciente com ureterolitíase obstrutiva configura falha na prestação do serviço; (iii) se há comprovação suficiente do dano moral; e (iv) se o valor da indenização por dano moral deve ser reduzido.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A administradora do benefício possui legitimidade para compor o polo passivo da demanda em que se discute a autorização de procedimento cirúrgico, uma vez que pertence à cadeia de fornecedores de prestação de serviços, nos termos da legislação consumerista.
4. A recusa pelo plano de saúde de autorização para o procedimento cirúrgico da autora, sob o argumento de que ela ainda estava no período de carência, foi ilícita, por se tratar de atendimento de urgência e emergência, resultante de ureterolitíase obstrutiva, com risco iminente de vida ou de lesões irreparáveis à paciente, arts. 12, inc. V, alínea "c", e 35-C, ambos da Lei 9.656/98.
5. Esse fato, por si só, já gera o dever de reparar, uma vez que a operadora do plano de saúde submeteu a beneficiária a infortúnios desnecessários na busca de solução para a questão. No caso, as ocorrências extrapolam (e muito) as situações de mero inadimplemento contratual por parte das empresas de plano de saúde, de maneira que não podem ser caracterizadas como aborrecimentos ou simples dissabores do viver cotidiano, sobretudo quando se trata de medida de tutela à saúde, imprescindível à preservação do bem maior e absoluto que é a vida.
6. O dano moral é presumido (in re ipsa) diante da exposição da paciente a risco e sofrimento, sendo dispensável a comprovação concreta da lesão.
7. O valor de R$ 3.000,00 arbitrado a título de compensação por dano moral mostra-se razoável e proporcional, considerando a natureza da conduta e os parâmetros adotados em casos semelhantes por este Tribunal.
IV. DISPOSITIVO
8. Apelação cível conhecida e não provida.