Tribunal: TJDFT
Processo: 0813985-46.2024.8.07.0016
Órgão julgador: DANIEL FELIPE MACHADO
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2025-04-07
Data de publicação: 2025-04-15

Ementa:
Civil. Recurso inominado. Plano de saúde. Falha na prestação do serviço. Negativa indevida de cobertura para tratamento médico. Dano moral configurado. Preliminar rejeitada. Recurso desprovido.
I- Caso em exame
1. Recurso inominado interposto contra sentença que julgou procedente a pretensão inicial, condenando a ré a fornecer medicação necessária ao tratamento médico da autora e ao pagamento de R$ 3.000,00 (três mil reais) a título de danos morais.
2. A insurgência da ré/recorrente se restringe à condenação ao pagamento de indenização por danos morais ao argumento de que a negativa do fornecimento da medicação se pautou em cláusula contratual, havendo ciência da recorrida quanto a cobertura por ela contratada. Acrescentou que a decisão liminar para fornecimento do tratamento foi concedida um dia após o recebimento da inicial, não havendo comprovação de qualquer prejuízo aos direitos de personalidade da autora. Contrarrazões apresentadas no ID 69537166.
II. Questão em discussão
3. A questão em discussão consiste em verificar a ocorrência do dano moral a ensejar reparação.
III. Razões de decidir
4. Não padece de falta de dialeticidade o recurso que manifesta inconformidade com a decisão proferida na sentença e aponta necessidade de valoração distinta do conteúdo (argumentativo) existente nos autos como fundamento da reforma da sentença. PRELIMINAR SUSCITADA EM CONTRARRAZÕES DE AUSÊNCIA DE DIALETICIDADE REJEITADA.
5. O contrato de prestação de serviços de saúde suplementar submete-se às disposições da Lei n. 9.656/1998, com as alterações introduzidas recentemente pela Lei n. 14.454/2022, notadamente do art. 10, § 13 que diz que em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (NR)
6. É possível admitir, em caráter de excepcionalidade, a cobertura de procedimentos não previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, observando os parâmetros estabelecidos pelo Superior Tribunal de Justiça no EREsp no 1.889.704/SP e 1.886.929/SP.
7. E neste sentido, são abordadas duas questões: (i) a eficácia do procedimento médico, assim compreendida como aquela adequada para o tratamento da enfermidade e com resultados reconhecidos pela comunidade médica/científica. O trabalho científico há de ser de alto nível, na forma estabelecida no Tema n. 1.234, STF, que trata do fornecimento de remédios, mas aplicável nas demais áreas de saúde; (ii) exame da norma e do contrato, a permitir a constituição de obrigação à Operadora de Plano de Saúde de suportar despesas não previstas contratualmente ou de medicamento não inserido no Rol da ANS.
8. O relatório médico de ID 69536734 ampara a eficácia científica da medicação prescrita (ciclofosfamida e mesna) para o tratamento de saúde da autora, sendo reconhecido por sentença a necessidade de fornecimento da medicação, não havendo impugnação quanto a este reconhecimento no recurso inominado interposto.
9. O dano extrapatrimonial em matéria de saúde tem como fundamento o estado psicológico do paciente já abalado por conta da doença grave, atrelada à expectativa, à angústia e à esperança com o tratamento indicado pelo médico assistente.
10. A negativa indevida de cobertura extrapola meros aborrecimentos cotidianos, atingindo diretamente a dignidade da autora em um momento de especial vulnerabilidade porque essa conduta de recusar a autorização detém a carga potencial para agravar o seu estado anímico, gerando angústia e abalo psíquico. Episódio como esse de recusa injustificada deve ser considerado como dano moral “in re ipsa”, razão pelo qual prescinde de comprovação. (Precedente: AgRg no AREsp 624.092/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA).
11. Por estes motivos, a sentença deve ser mantida por seus próprios fundamentos.
IV. Dispositivo
12. Preliminar rejeitada. Recurso desprovido.
13. Decisão proferida na forma do art. 46, da Lei no 9.099/95, servindo a ementa como acórdão.
14. Condeno a recorrente ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios de sucumbência correspondentes à 20% (vinte por cento) do valor da condenação.
_________
Dispositivos relevantes citados: n/a.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgRg no AREsp 624.092/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA.

Inteiro teor:
Civil. Recurso inominado. Plano de saúde. Falha na prestação do serviço. Negativa indevida de cobertura para tratamento médico. Dano moral configurado. Preliminar rejeitada. Recurso desprovido.
I- Caso em exame
1. Recurso inominado interposto contra sentença que julgou procedente a pretensão inicial, condenando a ré a fornecer medicação necessária ao tratamento médico da autora e ao pagamento de R$ 3.000,00 (três mil reais) a título de danos morais.
2. A insurgência da ré/recorrente se restringe à condenação ao pagamento de indenização por danos morais ao argumento de que a negativa do fornecimento da medicação se pautou em cláusula contratual, havendo ciência da recorrida quanto a cobertura por ela contratada. Acrescentou que a decisão liminar para fornecimento do tratamento foi concedida um dia após o recebimento da inicial, não havendo comprovação de qualquer prejuízo aos direitos de personalidade da autora. Contrarrazões apresentadas no ID 69537166.
II. Questão em discussão
3. A questão em discussão consiste em verificar a ocorrência do dano moral a ensejar reparação.
III. Razões de decidir
4. Não padece de falta de dialeticidade o recurso que manifesta inconformidade com a decisão proferida na sentença e aponta necessidade de valoração distinta do conteúdo (argumentativo) existente nos autos como fundamento da reforma da sentença. PRELIMINAR SUSCITADA EM CONTRARRAZÕES DE AUSÊNCIA DE DIALETICIDADE REJEITADA.
5. O contrato de prestação de serviços de saúde suplementar submete-se às disposições da Lei n. 9.656/1998, com as alterações introduzidas recentemente pela Lei n. 14.454/2022, notadamente do art. 10, § 13 que diz que em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (NR)
6. É possível admitir, em caráter de excepcionalidade, a cobertura de procedimentos não previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, observando os parâmetros estabelecidos pelo Superior Tribunal de Justiça no EREsp no 1.889.704/SP e 1.886.929/SP.
7. E neste sentido, são abordadas duas questões: (i) a eficácia do procedimento médico, assim compreendida como aquela adequada para o tratamento da enfermidade e com resultados reconhecidos pela comunidade médica/científica. O trabalho científico há de ser de alto nível, na forma estabelecida no Tema n. 1.234, STF, que trata do fornecimento de remédios, mas aplicável nas demais áreas de saúde; (ii) exame da norma e do contrato, a permitir a constituição de obrigação à Operadora de Plano de Saúde de suportar despesas não previstas contratualmente ou de medicamento não inserido no Rol da ANS.
8. O relatório médico de ID 69536734 ampara a eficácia científica da medicação prescrita (ciclofosfamida e mesna) para o tratamento de saúde da autora, sendo reconhecido por sentença a necessidade de fornecimento da medicação, não havendo impugnação quanto a este reconhecimento no recurso inominado interposto.
9. O dano extrapatrimonial em matéria de saúde tem como fundamento o estado psicológico do paciente já abalado por conta da doença grave, atrelada à expectativa, à angústia e à esperança com o tratamento indicado pelo médico assistente.
10. A negativa indevida de cobertura extrapola meros aborrecimentos cotidianos, atingindo diretamente a dignidade da autora em um momento de especial vulnerabilidade porque essa conduta de recusar a autorização detém a carga potencial para agravar o seu estado anímico, gerando angústia e abalo psíquico. Episódio como esse de recusa injustificada deve ser considerado como dano moral “in re ipsa”, razão pelo qual prescinde de comprovação. (Precedente: AgRg no AREsp 624.092/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA).
11. Por estes motivos, a sentença deve ser mantida por seus próprios fundamentos.
IV. Dispositivo
12. Preliminar rejeitada. Recurso desprovido.
13. Decisão proferida na forma do art. 46, da Lei no 9.099/95, servindo a ementa como acórdão.
14. Condeno a recorrente ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios de sucumbência correspondentes à 20% (vinte por cento) do valor da condenação.
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Dispositivos relevantes citados: n/a.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgRg no AREsp 624.092/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA.