Tribunal: TJDFT
Processo: 0751439-97.2024.8.07.0001
Órgão julgador: CARMEN BITTENCOURT
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-06-24
Data de publicação: 2025-07-09

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE CATARATA. LENTE INTRAOCULAR TRIFOCAL SYNERGY. TÉCNICA FEMTOLASER. ROL DA ANS. RECUSA ABUSIVA. DANOS MORAIS. INEXISTÊNCIA. ASTREINTES. REDUÇÃO. HONORÁRIOS. ARBITRAMENTO POR EQUIDADE. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais proposta por beneficiário diagnosticado com catarata senil avançada, comorbidades e indicação médica para cirurgia com lente intraocular trifocal Synergy, utilizando técnica Femtolaser. A operadora recusou o custeio sob o argumento de ausência no rol da ANS e cláusula contratual excludente. A sentença determinou o custeio integral do procedimento cirúrgico pelo plano de saúde, fixou multa por descumprimento (astreintes) no valor de R$ 30.000,00 e indenização por danos morais em R$ 5.000,00. O recurso busca a improcedência dos pedidos ou, subsidiariamente, a redução das astreintes e do valor indenizatório.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há quatro questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura, pelo plano de saúde, de cirurgia de catarata com técnica Femtolaser e lente intraocular trifocal Synergy; (ii) estabelecer se é devida indenização por danos morais em razão da negativa administrativa de cobertura; (iii) analisar a legalidade e eventual redução da multa cominatória (astreintes); e (iv) examinar a forma adequada de fixação dos honorários advocatícios sucumbenciais.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A recusa de cobertura baseada exclusivamente na ausência de previsão no rol da ANS mostra-se abusiva, ante a natureza exemplificativa do referido rol, conforme a Lei 14.454/2022, que impõe à operadora o dever de justificar tecnicamente a negativa de tratamento prescrito por médico assistente.
4. O tratamento com técnica Femtolaser e lente intraocular trifocal Synergy foi clinicamente justificado como mais seguro e eficaz diante do histórico de saúde do autor, sendo vedado ao plano de saúde substituir a prescrição médica sem embasamento técnico específico.
5. A negativa de cobertura não foi acompanhada de instauração de junta médica, como previsto na RN 424/2017 da ANS, o que compromete a legalidade do procedimento administrativo da operadora.
6. O descumprimento contratual, por si só, não configura dano moral, ausente demonstração de prejuízo concreto aos direitos da personalidade do autor. 6.1. Não evidenciado que a demora na autorização do procedimento cirúrgico implicou em agravamento do quadro de saúde enfrentado pelo autor, inexiste dever de reparação quanto aos danos morais.
7. Nos termos da jurisprudência do STJ e do Tribunal local, o inadimplemento que gera apenas dissabores não caracteriza o dano moral passível de indenização.
8. A fixação da multa cominatória (astreintes) em R$ 30.000,00 mostra-se excessiva e desproporcional ao valor da obrigação (R$16.840,00), sendo razoável sua redução para R$ 10.000,00, nos termos do art. 537, § 1o, do CPC.
9. Considerando que a condenação remanescente se restringe à obrigação de fazer quanto ao custeio da cirurgia e lentes pleiteadas pelo autor, o proveito econômico é inestimável, porquanto a condenação tutela a saúde e a vida do beneficiário, bens jurídicos de valor patrimonial imensurável, justificando a fixação dos honorários por apreciação equitativa, conforme o art. 85, §8o do Código de Processo Civil.
10. Verificada sucumbência recíproca, diante da procedência parcial dos pedidos iniciais, impõe-se a distribuição proporcional dos ônus sucumbenciais entre as partes.
IV. DISPOSITIVO E TESE
11. Recurso de apelação conhecido e parcialmente provido. Honorários sucumbenciais fixados por equidade em R$ 3.000,00, suportados na proporção de 50% para cada parte. Suspensa a exigibilidade em relação ao autor.
Tese de julgamento:
1. É abusiva a negativa de cobertura de tratamento indicado por médico assistente com base apenas na ausência de previsão no rol da ANS.
2. O rol da ANS possui natureza exemplificativa, sendo possível a cobertura de tratamentos não listados, desde que clinicamente justificados.
3. A negativa de cobertura não enseja, por si só, indenização por danos morais, quando ausente prova de abalo relevante à dignidade da pessoa humana.
4. A multa cominatória pode ser reduzida quando se mostra excessiva à luz do valor da obrigação e das circunstâncias do caso concreto.
5. É admissível a fixação dos honorários por equidade quando o proveito econômico da causa é inestimável.
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5o, V e X; CC, arts. 421 e 422; CPC, arts. 85, §§ 2o, 8o e 11o, 86, 139, IV, 536 e 537; CDC, arts. 6o e 14; Lei no 9.656/98, arts. 1o, 10 e 35-C; Lei no 14.454/2022.
Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1.733.013/PR, Segunda Seção, Tema 1069; STJ, AgInt no REsp 1.987.435/DF; STJ, AgInt no AgRg no AREsp 738.682/RJ; TJDFT, Acórdãos 1911834, 1880242, 1773120, 1987524, 1835045, 1873768, 1800207, 1429609, 1808886, 1800481.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE CATARATA. LENTE INTRAOCULAR TRIFOCAL SYNERGY. TÉCNICA FEMTOLASER. ROL DA ANS. RECUSA ABUSIVA. DANOS MORAIS. INEXISTÊNCIA. ASTREINTES. REDUÇÃO. HONORÁRIOS. ARBITRAMENTO POR EQUIDADE. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais proposta por beneficiário diagnosticado com catarata senil avançada, comorbidades e indicação médica para cirurgia com lente intraocular trifocal Synergy, utilizando técnica Femtolaser. A operadora recusou o custeio sob o argumento de ausência no rol da ANS e cláusula contratual excludente. A sentença determinou o custeio integral do procedimento cirúrgico pelo plano de saúde, fixou multa por descumprimento (astreintes) no valor de R$ 30.000,00 e indenização por danos morais em R$ 5.000,00. O recurso busca a improcedência dos pedidos ou, subsidiariamente, a redução das astreintes e do valor indenizatório.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há quatro questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura, pelo plano de saúde, de cirurgia de catarata com técnica Femtolaser e lente intraocular trifocal Synergy; (ii) estabelecer se é devida indenização por danos morais em razão da negativa administrativa de cobertura; (iii) analisar a legalidade e eventual redução da multa cominatória (astreintes); e (iv) examinar a forma adequada de fixação dos honorários advocatícios sucumbenciais.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A recusa de cobertura baseada exclusivamente na ausência de previsão no rol da ANS mostra-se abusiva, ante a natureza exemplificativa do referido rol, conforme a Lei 14.454/2022, que impõe à operadora o dever de justificar tecnicamente a negativa de tratamento prescrito por médico assistente.
4. O tratamento com técnica Femtolaser e lente intraocular trifocal Synergy foi clinicamente justificado como mais seguro e eficaz diante do histórico de saúde do autor, sendo vedado ao plano de saúde substituir a prescrição médica sem embasamento técnico específico.
5. A negativa de cobertura não foi acompanhada de instauração de junta médica, como previsto na RN 424/2017 da ANS, o que compromete a legalidade do procedimento administrativo da operadora.
6. O descumprimento contratual, por si só, não configura dano moral, ausente demonstração de prejuízo concreto aos direitos da personalidade do autor. 6.1. Não evidenciado que a demora na autorização do procedimento cirúrgico implicou em agravamento do quadro de saúde enfrentado pelo autor, inexiste dever de reparação quanto aos danos morais.
7. Nos termos da jurisprudência do STJ e do Tribunal local, o inadimplemento que gera apenas dissabores não caracteriza o dano moral passível de indenização.
8. A fixação da multa cominatória (astreintes) em R$ 30.000,00 mostra-se excessiva e desproporcional ao valor da obrigação (R$16.840,00), sendo razoável sua redução para R$ 10.000,00, nos termos do art. 537, § 1o, do CPC.
9. Considerando que a condenação remanescente se restringe à obrigação de fazer quanto ao custeio da cirurgia e lentes pleiteadas pelo autor, o proveito econômico é inestimável, porquanto a condenação tutela a saúde e a vida do beneficiário, bens jurídicos de valor patrimonial imensurável, justificando a fixação dos honorários por apreciação equitativa, conforme o art. 85, §8o do Código de Processo Civil.
10. Verificada sucumbência recíproca, diante da procedência parcial dos pedidos iniciais, impõe-se a distribuição proporcional dos ônus sucumbenciais entre as partes.
IV. DISPOSITIVO E TESE
11. Recurso de apelação conhecido e parcialmente provido. Honorários sucumbenciais fixados por equidade em R$ 3.000,00, suportados na proporção de 50% para cada parte. Suspensa a exigibilidade em relação ao autor.
Tese de julgamento:
1. É abusiva a negativa de cobertura de tratamento indicado por médico assistente com base apenas na ausência de previsão no rol da ANS.
2. O rol da ANS possui natureza exemplificativa, sendo possível a cobertura de tratamentos não listados, desde que clinicamente justificados.
3. A negativa de cobertura não enseja, por si só, indenização por danos morais, quando ausente prova de abalo relevante à dignidade da pessoa humana.
4. A multa cominatória pode ser reduzida quando se mostra excessiva à luz do valor da obrigação e das circunstâncias do caso concreto.
5. É admissível a fixação dos honorários por equidade quando o proveito econômico da causa é inestimável.
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5o, V e X; CC, arts. 421 e 422; CPC, arts. 85, §§ 2o, 8o e 11o, 86, 139, IV, 536 e 537; CDC, arts. 6o e 14; Lei no 9.656/98, arts. 1o, 10 e 35-C; Lei no 14.454/2022.
Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1.733.013/PR, Segunda Seção, Tema 1069; STJ, AgInt no REsp 1.987.435/DF; STJ, AgInt no AgRg no AREsp 738.682/RJ; TJDFT, Acórdãos 1911834, 1880242, 1773120, 1987524, 1835045, 1873768, 1800207, 1429609, 1808886, 1800481.