Tribunal: TJDFT
Processo: 0733137-72.2024.8.07.0016
Órgão julgador: DANIEL FELIPE MACHADO
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2025-03-10
Data de publicação: 2025-03-20

Ementa:
Consumidor. Recurso Inominado. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Recusa de internação. Carência. Dano moral configurado. Quantum. Proporcionalidade e razoabilidade observados. Recurso da autora não conhecido. Recurso da parte requerida desprovido
I. Caso em exame
1. Recurso inominado interposto pelas partes contra sentença de procedência dos pedidos iniciais para confirmar a tutela de urgência concedida, tornando definitiva a autorização para cobertura de internação da autora pelo plano de saúde e condenar a ré a pagar a parte autora R$ 3.000,00 (três mil reais), a título de indenização por danos morais.
1.1. Em suas razões recursais, a autora pede a majoração do valor arbitrado a título de danos morais para R$ 10.000,00 ao argumento de que a quantia não fora condizente com a extensão do dano cometido pelo plano de saúde.
1.2. A ré, em seu recurso, afirma que a sentença não observou o disposto na Lei no 9.656/98, quanto aos prazos de carência no quais os beneficiários deverão adimplir as mensalidades, mas que não terão direito a prestação do serviço. Alega que a autora realizou a contratação do plano de saúde, em 07/12/2023, com previsão de carência para internação hospitalar de 180 dias. Defende não haver ilegalidade na recusa da internação, solicitada em 19/04/2025, e que garantiu o custeio do atendimento de emergência à autora até as primeiras 12 horas do atendimento, sendo o tempo remanescente de responsabilidade da beneficiária, consoante § 1o, do art. 3o, da CONSU no 13. Considera que não cometeu nenhum ato ilícito, pois a negativa de cobertura se deu em razão de previsão contratual, não cabendo reparação por danos morais. Pede a reforma da sentença para que os pedidos sejam julgados improcedentes e, subsidiariamente, a redução da quantia arbitrada aos danos morais.
II. Questão em discussão
2. As questões em discussão consistem em verificar a responsabilidade do plano de saúde pela negativa do pedido de internação, a existência de violação aos direitos imateriais da autora e a adequação do valor arbitrado a título de danos morais.
III. Razões de decidir
3. Recurso da parte autora. A recorrente LANA LACET CAVALCANTI DE LIMA foi intimada, em 05/12/2024, a promover o recolhimento do preparo recursal, em 48 horas, em razão do indeferimento de pedido seu de gratuidade de justiça (ID 6686836), apresentando intempestivamente o comprovante do pagamento de custas somente em 19/01/2025 (ID 67867539). Assim, desatendidos os comandos do art. 42, § 1o, e art. e 54, ambos da Lei no 9.099/95, tem-se como deserto o recurso. RECURSO DE LANA LACET CAVALCANTI DE LIMA NÃO CONHECIDO.
4. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, haja vista as partes estarem inseridas nos conceitos de fornecedor e consumidor, conforme disposto nos artigos 2o e 3o do CDC.
5. A autora celebrou o contrato de adesão ao plano de saúde em 07/12/2023 (ID 65415950 e ID 65416613) e, em 18/04/2024, necessitou de internação hospitalar, após ser admitida para atendimento de sintomas do tratamento oncológico que realizava, sendo emitido laudo médico indicando evolução para toxidade ameaçadora à vida ou óbito, em caso de não liberação para internamento hospitalar (ID 65416609). A requerida negou a cobertura de internação, ao argumento de que a segurada cumpria o prazo de carência contratual.
6. O art. 35-C da Lei no 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, determina a obrigatoriedade da cobertura do atendimento nos casos de emergência ou urgência. Tal previsão também se encontra inserida no art. 3o, inc. XIV, da Resolução Normativa no 259 da ANS.
7. Não obstante a legítima fixação de prazos de carência pelos planos de saúde, esta limitação deve ser preterida nos casos em que a ausência de atendimento imediato puder gerar risco de morte ou de lesão graves ao segurado. A situação exposta no relatório médico de ID 65416609 indica a gravidade dos sintomas da autora e a necessidade de providência para afastar a situação de risco, admitida no máximo, a carência de 24 horas, que já havia se esgotado na data do pedido de internação. Esta situação que se amolda à definição de tratamento de emergência descrita no art. 35-C, II, da Lei no 9.656/1998.
8. A cláusula contratual que restringe, durante o período de carência, a cobertura das despesas hospitalares apenas às primeiras 12 (doze) horas de atendimento, não encontra amparo legal. A evocação do art. 2o da Resolução no 13 do CONSU para justificar a negativa estabelece obrigação iníqua, incompatível com a boa-fé objetiva e a equidade contratual, submetendo o consumidor a desvantagem manifestamente exagerada, razão pela qual é nula de pleno direito (art. 51, inc. IV, do CDC), como já disposto na Súmula no 597 do STJ.
9. Evidenciado o caráter emergencial da internação da autora, é devido o imediato custeio pelo plano de saúde, independente da finalização do prazo de carência.
10. Por fim, o desgaste a que foi submetida a beneficiária do plano de saúde no momento em que se encontrava com sua integridade física abalada, tendo em vista que necessitava de internação urgente, não pode ser considerado como mero dissabor do dia a dia, ensejando, na hipótese, reparação de ordem moral.
11. Na seara da fixação do valor da indenização devida, mister levar em consideração a gravidade do dano, a repercussão na vida privada da vítima, e o porte econômico da lesante. Também não se pode deixar de lado a função pedagógica-reparadora do dano moral, consubstanciada em impingir à recorrida uma sanção bastante a fim de que não retorne a praticar os mesmos atos. Lado outro, a reparação não pode se tornar uma forma de enriquecimento sem causa.
12. Ante as circunstâncias da lide, a condição socioeconômica das partes, a natureza da ofensa e as peculiaridades do caso sob exame, razoável e proporcional a condenação da parte ré/recorrente no pagamento da quantia de R$ 3.000,00 (três mil reais), a título de reparação por dano moral.
IV. Dispositivo
13. Recurso da autora não conhecido. Recurso da parte ré desprovido.
14. Diante da sucumbência, nos termos do artigo 55 da Lei dos Juizados Especiais (Lei no 9.099/95), condeno ambas as partes ao pagamento do rateio das custas processuais; assim como ao pagamento de uma verba honorária ao advogado de cada parte, que fixo em R$ 500,00, a fim de evitar que a sua fixação em percentual do valor da condenação resulte em honorários irrisórios.
15. Decisão proferida na forma do art. 46, da Lei no 9.099/95, servindo a ementa como acórdão.
___________________

Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.099/95, art. 42, § 1o, e art. e 54; Lei no 9.656/1998, art. 35-C; Resolução Normativa no 259 da ANS, art. 3o, inc. XIV; CDC, arts 2o, 3o e 51, inciso IV.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula no 597.

Inteiro teor:
Consumidor. Recurso Inominado. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Recusa de internação. Carência. Dano moral configurado. Quantum. Proporcionalidade e razoabilidade observados. Recurso da autora não conhecido. Recurso da parte requerida desprovido
I. Caso em exame
1. Recurso inominado interposto pelas partes contra sentença de procedência dos pedidos iniciais para confirmar a tutela de urgência concedida, tornando definitiva a autorização para cobertura de internação da autora pelo plano de saúde e condenar a ré a pagar a parte autora R$ 3.000,00 (três mil reais), a título de indenização por danos morais.
1.1. Em suas razões recursais, a autora pede a majoração do valor arbitrado a título de danos morais para R$ 10.000,00 ao argumento de que a quantia não fora condizente com a extensão do dano cometido pelo plano de saúde.
1.2. A ré, em seu recurso, afirma que a sentença não observou o disposto na Lei no 9.656/98, quanto aos prazos de carência no quais os beneficiários deverão adimplir as mensalidades, mas que não terão direito a prestação do serviço. Alega que a autora realizou a contratação do plano de saúde, em 07/12/2023, com previsão de carência para internação hospitalar de 180 dias. Defende não haver ilegalidade na recusa da internação, solicitada em 19/04/2025, e que garantiu o custeio do atendimento de emergência à autora até as primeiras 12 horas do atendimento, sendo o tempo remanescente de responsabilidade da beneficiária, consoante § 1o, do art. 3o, da CONSU no 13. Considera que não cometeu nenhum ato ilícito, pois a negativa de cobertura se deu em razão de previsão contratual, não cabendo reparação por danos morais. Pede a reforma da sentença para que os pedidos sejam julgados improcedentes e, subsidiariamente, a redução da quantia arbitrada aos danos morais.
II. Questão em discussão
2. As questões em discussão consistem em verificar a responsabilidade do plano de saúde pela negativa do pedido de internação, a existência de violação aos direitos imateriais da autora e a adequação do valor arbitrado a título de danos morais.
III. Razões de decidir
3. Recurso da parte autora. A recorrente LANA LACET CAVALCANTI DE LIMA foi intimada, em 05/12/2024, a promover o recolhimento do preparo recursal, em 48 horas, em razão do indeferimento de pedido seu de gratuidade de justiça (ID 6686836), apresentando intempestivamente o comprovante do pagamento de custas somente em 19/01/2025 (ID 67867539). Assim, desatendidos os comandos do art. 42, § 1o, e art. e 54, ambos da Lei no 9.099/95, tem-se como deserto o recurso. RECURSO DE LANA LACET CAVALCANTI DE LIMA NÃO CONHECIDO.
4. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, haja vista as partes estarem inseridas nos conceitos de fornecedor e consumidor, conforme disposto nos artigos 2o e 3o do CDC.
5. A autora celebrou o contrato de adesão ao plano de saúde em 07/12/2023 (ID 65415950 e ID 65416613) e, em 18/04/2024, necessitou de internação hospitalar, após ser admitida para atendimento de sintomas do tratamento oncológico que realizava, sendo emitido laudo médico indicando evolução para toxidade ameaçadora à vida ou óbito, em caso de não liberação para internamento hospitalar (ID 65416609). A requerida negou a cobertura de internação, ao argumento de que a segurada cumpria o prazo de carência contratual.
6. O art. 35-C da Lei no 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, determina a obrigatoriedade da cobertura do atendimento nos casos de emergência ou urgência. Tal previsão também se encontra inserida no art. 3o, inc. XIV, da Resolução Normativa no 259 da ANS.
7. Não obstante a legítima fixação de prazos de carência pelos planos de saúde, esta limitação deve ser preterida nos casos em que a ausência de atendimento imediato puder gerar risco de morte ou de lesão graves ao segurado. A situação exposta no relatório médico de ID 65416609 indica a gravidade dos sintomas da autora e a necessidade de providência para afastar a situação de risco, admitida no máximo, a carência de 24 horas, que já havia se esgotado na data do pedido de internação. Esta situação que se amolda à definição de tratamento de emergência descrita no art. 35-C, II, da Lei no 9.656/1998.
8. A cláusula contratual que restringe, durante o período de carência, a cobertura das despesas hospitalares apenas às primeiras 12 (doze) horas de atendimento, não encontra amparo legal. A evocação do art. 2o da Resolução no 13 do CONSU para justificar a negativa estabelece obrigação iníqua, incompatível com a boa-fé objetiva e a equidade contratual, submetendo o consumidor a desvantagem manifestamente exagerada, razão pela qual é nula de pleno direito (art. 51, inc. IV, do CDC), como já disposto na Súmula no 597 do STJ.
9. Evidenciado o caráter emergencial da internação da autora, é devido o imediato custeio pelo plano de saúde, independente da finalização do prazo de carência.
10. Por fim, o desgaste a que foi submetida a beneficiária do plano de saúde no momento em que se encontrava com sua integridade física abalada, tendo em vista que necessitava de internação urgente, não pode ser considerado como mero dissabor do dia a dia, ensejando, na hipótese, reparação de ordem moral.
11. Na seara da fixação do valor da indenização devida, mister levar em consideração a gravidade do dano, a repercussão na vida privada da vítima, e o porte econômico da lesante. Também não se pode deixar de lado a função pedagógica-reparadora do dano moral, consubstanciada em impingir à recorrida uma sanção bastante a fim de que não retorne a praticar os mesmos atos. Lado outro, a reparação não pode se tornar uma forma de enriquecimento sem causa.
12. Ante as circunstâncias da lide, a condição socioeconômica das partes, a natureza da ofensa e as peculiaridades do caso sob exame, razoável e proporcional a condenação da parte ré/recorrente no pagamento da quantia de R$ 3.000,00 (três mil reais), a título de reparação por dano moral.
IV. Dispositivo
13. Recurso da autora não conhecido. Recurso da parte ré desprovido.
14. Diante da sucumbência, nos termos do artigo 55 da Lei dos Juizados Especiais (Lei no 9.099/95), condeno ambas as partes ao pagamento do rateio das custas processuais; assim como ao pagamento de uma verba honorária ao advogado de cada parte, que fixo em R$ 500,00, a fim de evitar que a sua fixação em percentual do valor da condenação resulte em honorários irrisórios.
15. Decisão proferida na forma do art. 46, da Lei no 9.099/95, servindo a ementa como acórdão.
___________________

Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.099/95, art. 42, § 1o, e art. e 54; Lei no 9.656/1998, art. 35-C; Resolução Normativa no 259 da ANS, art. 3o, inc. XIV; CDC, arts 2o, 3o e 51, inciso IV.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula no 597.