Tribunal: TJDFT
Processo: 0791673-76.2024.8.07.0016
Órgão julgador: GISELLE ROCHA RAPOSO
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2025-07-23
Data de publicação: 2025-07-29

Ementa:
DIREITO CIVIL. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CARDIOPATIA GRAVE. CUSTEIO DE PROCEDIMENTO MÉDICO NECESSÁRIO À PRESERVAÇÃO DA SAÚDE E DA VIDA DO SEGURADO. CABIMENTO. INDICAÇÃO MÉDICA. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Recurso inominado interposto pela ré em face da sentença que a condenou ao pagamento da quantia de R$ 10.257,00 referente ao reembolso de despesas médicas, bem como ao pagamento de danos morais no valor de R$ 2.000,00.
2. A recorrente alega que o material "Cateter Soundstar (EIC)" não é coberto pelo rol obrigatório da ANS. Defende que o rol publicado pela ANS deve ser entendido como taxativo, não estando obrigada a custear procedimentos não incluídos nessa lista. Assevera a inexistência de dano moral indenizável, uma vez que agiu no exercício regular de um direito.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. As questões devolvidas ao conhecimento desta Turma Recursal consistem em analisar: (i) a obrigatoriedade de autorização de utilização do material requisitado por médico para tratamento de problemas cardíacos, considerando a ausência de previsão no rol da ANS; (ii) a configuração do dano moral pela recusa de cobertura.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. O plano de saúde recorrente é administrado por entidade de autogestão, razão pela qual a relação contratual estabelecida entre as partes não é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, por força da Súmula 608 do STJ. A matéria é ainda regulada pela Lei 9.656/1998, que criou um regime regulatório dos planos de saúde e apresentou dispositivos sobre as vedações aplicadas aos contratos, requisitos de funcionamento dos planos, entre outras disposições.
5. O § 12 do art. 10 da Lei 9.656/1998, incluído pela Lei 14.454/2022, estabelece que "o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde". O § 13, por sua vez, determina que a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de plano de assistência à saúde quando o tratamento ou o procedimento prescrito por médico não estiverem previstos no rol da ANS.
6. Dessa forma, a operadora de saúde não pode estabelecer exclusão ou limitação para o tratamento a ser realizado visando à cura do beneficiário, sob pena de abuso contratual e/ou desvirtuamento da assistência à saúde. Cabe ao médico assistente a definição do tratamento, não ao plano de saúde. Portanto, indevida a negativa de cobertura do plano de saúde, razão pela qual correta a sentença ao condenar a ré a reembolsar ao autor os valores custeados com o tratamento médico. Precedente: Acórdão 1762708.
7. No caso, verifica-se que o autor demonstrou com o laudo do médico assistente a imprescindibilidade da ecografia intracardíaca - Cateter soundstar (IDs 70304483 e 70304484). Assim, prescrito tratamento à enfermidade do autor, é defeso ao plano de saúde limitar o acesso do beneficiário ao método terapêutico definido, ao fundamento da ausência de previsão específica no rol contratual, sob pena de restringir o objeto principal do contrato firmado entre as partes, que é o acesso à saúde e a proteção da vida.
8. Ademais, a recusa de cobertura de tratamento médico e procedimentos necessários a solucionar os problemas de saúde do paciente viola os seus direitos da personalidade, diante do abalo psíquico e da angústia enfrentada pelo autor, o que enseja indenização por danos morais.
9. A indenização por danos morais possui três finalidades, quais sejam, servir como meio de compensar lesão a direito de personalidade, punir o agente causador do dano e prevenir a ocorrência futura de fatos semelhantes. Assim, entende-se que o montante de R$ 2.000,00 (dois mil reais) é suficiente para compensar os danos sofridos pela parte recorrida com razoabilidade e proporcionalidade, sem, contudo, implicar enriquecimento sem causa.
10. Por fim, o recorrido requer a condenação da recorrente por litigância de má-fé. No entanto, a aplicação da multa por litigância de má-fé não se mostra cabível sem o dolo e sem a demonstração efetiva da prática de uma das hipóteses elencadas no artigo 80 do CPC, o que não ocorreu no caso.
IV. DISPOSITIVO
11. Recurso desprovido.
12. Custas recolhidas. Condenada a recorrente ao pagamento de honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da condenação.
13. A súmula de julgamento servirá de acórdão, consoante disposto no artigo 46 da Lei 9.099/95.
_________________________
Dispositivos relevantes citados: Lei 9.656/1998, art. 10, §§ 12 e 13.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; TJDFT, Acórdão 1762708, Relatora MARILIA DE AVILA E SILVA SAMPAIO, 2a Turma Recursal, Data de julgamento: 25/09/2023, Data da publicação no DJE: 06/10/2023.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CARDIOPATIA GRAVE. CUSTEIO DE PROCEDIMENTO MÉDICO NECESSÁRIO À PRESERVAÇÃO DA SAÚDE E DA VIDA DO SEGURADO. CABIMENTO. INDICAÇÃO MÉDICA. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Recurso inominado interposto pela ré em face da sentença que a condenou ao pagamento da quantia de R$ 10.257,00 referente ao reembolso de despesas médicas, bem como ao pagamento de danos morais no valor de R$ 2.000,00.
2. A recorrente alega que o material "Cateter Soundstar (EIC)" não é coberto pelo rol obrigatório da ANS. Defende que o rol publicado pela ANS deve ser entendido como taxativo, não estando obrigada a custear procedimentos não incluídos nessa lista. Assevera a inexistência de dano moral indenizável, uma vez que agiu no exercício regular de um direito.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. As questões devolvidas ao conhecimento desta Turma Recursal consistem em analisar: (i) a obrigatoriedade de autorização de utilização do material requisitado por médico para tratamento de problemas cardíacos, considerando a ausência de previsão no rol da ANS; (ii) a configuração do dano moral pela recusa de cobertura.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. O plano de saúde recorrente é administrado por entidade de autogestão, razão pela qual a relação contratual estabelecida entre as partes não é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, por força da Súmula 608 do STJ. A matéria é ainda regulada pela Lei 9.656/1998, que criou um regime regulatório dos planos de saúde e apresentou dispositivos sobre as vedações aplicadas aos contratos, requisitos de funcionamento dos planos, entre outras disposições.
5. O § 12 do art. 10 da Lei 9.656/1998, incluído pela Lei 14.454/2022, estabelece que "o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde". O § 13, por sua vez, determina que a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de plano de assistência à saúde quando o tratamento ou o procedimento prescrito por médico não estiverem previstos no rol da ANS.
6. Dessa forma, a operadora de saúde não pode estabelecer exclusão ou limitação para o tratamento a ser realizado visando à cura do beneficiário, sob pena de abuso contratual e/ou desvirtuamento da assistência à saúde. Cabe ao médico assistente a definição do tratamento, não ao plano de saúde. Portanto, indevida a negativa de cobertura do plano de saúde, razão pela qual correta a sentença ao condenar a ré a reembolsar ao autor os valores custeados com o tratamento médico. Precedente: Acórdão 1762708.
7. No caso, verifica-se que o autor demonstrou com o laudo do médico assistente a imprescindibilidade da ecografia intracardíaca - Cateter soundstar (IDs 70304483 e 70304484). Assim, prescrito tratamento à enfermidade do autor, é defeso ao plano de saúde limitar o acesso do beneficiário ao método terapêutico definido, ao fundamento da ausência de previsão específica no rol contratual, sob pena de restringir o objeto principal do contrato firmado entre as partes, que é o acesso à saúde e a proteção da vida.
8. Ademais, a recusa de cobertura de tratamento médico e procedimentos necessários a solucionar os problemas de saúde do paciente viola os seus direitos da personalidade, diante do abalo psíquico e da angústia enfrentada pelo autor, o que enseja indenização por danos morais.
9. A indenização por danos morais possui três finalidades, quais sejam, servir como meio de compensar lesão a direito de personalidade, punir o agente causador do dano e prevenir a ocorrência futura de fatos semelhantes. Assim, entende-se que o montante de R$ 2.000,00 (dois mil reais) é suficiente para compensar os danos sofridos pela parte recorrida com razoabilidade e proporcionalidade, sem, contudo, implicar enriquecimento sem causa.
10. Por fim, o recorrido requer a condenação da recorrente por litigância de má-fé. No entanto, a aplicação da multa por litigância de má-fé não se mostra cabível sem o dolo e sem a demonstração efetiva da prática de uma das hipóteses elencadas no artigo 80 do CPC, o que não ocorreu no caso.
IV. DISPOSITIVO
11. Recurso desprovido.
12. Custas recolhidas. Condenada a recorrente ao pagamento de honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da condenação.
13. A súmula de julgamento servirá de acórdão, consoante disposto no artigo 46 da Lei 9.099/95.
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Dispositivos relevantes citados: Lei 9.656/1998, art. 10, §§ 12 e 13.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; TJDFT, Acórdão 1762708, Relatora MARILIA DE AVILA E SILVA SAMPAIO, 2a Turma Recursal, Data de julgamento: 25/09/2023, Data da publicação no DJE: 06/10/2023.