Tribunal: TJDFT
Processo: 0714183-96.2024.8.07.0009
Órgão julgador: JANSEN FIALHO DE ALMEIDA
Órgão colegiado: 4a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-06-05
Data de publicação: 2025-06-17

Ementa:
Ementa: Direito civil. Apelação cível. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Atendimento emergencial. Dano moral. Recurso não provido.
I. Caso em exame
1. Apelação interposta contra sentença que condenou plano de saúde a custear atendimento emergencial e a pagar indenização por danos morais.
2. O plano de saúde negou cobertura para internação de emergência/urgência para tratamento de lombalgia refratária a medicação com diagnóstico de colelitíase, apesar de prescrição médica indicando necessidade de cirurgia urgente.
II. Questão em discussão
3. Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura pelo plano de saúde foi abusiva; e (ii) estabelecer se houve dano moral passível de indenização.
III. Razões de decidir
4. O art. 35-C, da Lei no 9.656/98, determina a obrigatoriedade da cobertura do atendimento nos casos de emergência ou urgência.
5. A cláusula contratual que restringe a cobertura das despesas hospitalares apenas às primeiras doze horas de atendimento é abusiva, pois estabelece obrigação iníqua, incompatível com a boa-fé objetiva e a equidade contratual, submetendo o consumidor a desvantagem manifestamente exagerada.
6. A negativa de cobertura de internação de emergência/urgência causa abalos psicológicos ao paciente, configurando dano moral passível de ser compensado.
IV. Dispositivo
7. Recurso não provido.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 6o, 196; Lei no 9.656/98, arts. 12, V, “c”, 35-C, inciso I.
Jurisprudência relevante citada: TJDFT, Acórdão 1718879, Rel. Des. Lucimeire Maria da Silva, j. 15/6/2023; TJDFT, Acórdão 1624351, Rel. Des. Lucimeire Maria da Silva, j. 29/9/2022.

Inteiro teor:
Ementa: Direito civil. Apelação cível. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Atendimento emergencial. Dano moral. Recurso não provido.
I. Caso em exame
1. Apelação interposta contra sentença que condenou plano de saúde a custear atendimento emergencial e a pagar indenização por danos morais.
2. O plano de saúde negou cobertura para internação de emergência/urgência para tratamento de lombalgia refratária a medicação com diagnóstico de colelitíase, apesar de prescrição médica indicando necessidade de cirurgia urgente.
II. Questão em discussão
3. Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura pelo plano de saúde foi abusiva; e (ii) estabelecer se houve dano moral passível de indenização.
III. Razões de decidir
4. O art. 35-C, da Lei no 9.656/98, determina a obrigatoriedade da cobertura do atendimento nos casos de emergência ou urgência.
5. A cláusula contratual que restringe a cobertura das despesas hospitalares apenas às primeiras doze horas de atendimento é abusiva, pois estabelece obrigação iníqua, incompatível com a boa-fé objetiva e a equidade contratual, submetendo o consumidor a desvantagem manifestamente exagerada.
6. A negativa de cobertura de internação de emergência/urgência causa abalos psicológicos ao paciente, configurando dano moral passível de ser compensado.
IV. Dispositivo
7. Recurso não provido.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 6o, 196; Lei no 9.656/98, arts. 12, V, “c”, 35-C, inciso I.
Jurisprudência relevante citada: TJDFT, Acórdão 1718879, Rel. Des. Lucimeire Maria da Silva, j. 15/6/2023; TJDFT, Acórdão 1624351, Rel. Des. Lucimeire Maria da Silva, j. 29/9/2022.