Tribunal: TJDFT
Processo: 0715500-05.2024.8.07.0018
Órgão julgador: MAURICIO SILVA MIRANDA
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-03-19
Data de publicação: 2025-04-01

Ementa:
APELAÇÃO E REMESSA NECESSÁRIA. CIVIL. PROCESSO CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. INAS/DF. MENOR PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. RECOMENDAÇÃO MÉDICA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. MULTA COMINATÓRIA. QUANTUM REDUZIDO. REEMBOLSO. TABELA DA OPERADORA DE SAÚDE. DANOS MORAIS. MINORAÇÃO. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.
1. O plano de saúde deve cobrir tratamento para pessoa com Transtorno do Espectro Autista - TEA, eis que a ANS já reconheceu a terapia ABA como contemplada nas sessões em número ilimitado com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos no rol de saúde suplementar. 1.1. O art. 6o, § 4o, da RN no 465/2021 determina que “Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente”.
2. Nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, o reembolso, pela operadora de assistência à saúde, do custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado deve ficar limitado aos valores indicados na tabela da operadora de plano de saúde, ainda que se trate de inexistência de estabelecimento credenciado no local ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora. 2.1. O reembolso integral das despesas assumidas pelo beneficiário com o tratamento de saúde que lhe foi prescrito pelo médico assistente somente será devido no caso de omissão da operadora na indicação de prestador da rede credenciada. Precedentes do colendo STJ.
3. As astreintes têm como propósito assegurar o cumprimento da ordem judicial imposta, visando resultados eficazes dentro de um prazo razoável, motivo pelo qual não se justifica a fixação em valor irrisório ou exorbitante. 3.1. No presente caso, ponderadas as particularidades do caso, revela-se excessiva a multa cominatória estabelecida no juízo de origem, devendo ser reduzida para valor suficiente e adequado para dotar o comando judicial de força coercitiva a fim de reprimir o descumprimento da medida judicialmente imposta como salvaguarda à saúde da parte autora.
4. Em regra, o descumprimento contratual não é capaz de produzir ofensa moral. Porém, na hipótese de recusa de cobertura pelo plano de saúde nos casos de tratamento garantidor da sobrevivência e/ou incolumidade física do paciente, há configuração de danos morais indenizáveis. Precedentes. 4.1. “Quantum” indenizatório minorado para R$ 5.000,00, em harmonia com o princípio da razoabilidade e da proporcionalidade.
5. Apelação cível e remessa necessária conhecidas e parcialmente providas.

Inteiro teor:
APELAÇÃO E REMESSA NECESSÁRIA. CIVIL. PROCESSO CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. INAS/DF. MENOR PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. RECOMENDAÇÃO MÉDICA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. MULTA COMINATÓRIA. QUANTUM REDUZIDO. REEMBOLSO. TABELA DA OPERADORA DE SAÚDE. DANOS MORAIS. MINORAÇÃO. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.
1. O plano de saúde deve cobrir tratamento para pessoa com Transtorno do Espectro Autista - TEA, eis que a ANS já reconheceu a terapia ABA como contemplada nas sessões em número ilimitado com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos no rol de saúde suplementar. 1.1. O art. 6o, § 4o, da RN no 465/2021 determina que “Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente”.
2. Nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, o reembolso, pela operadora de assistência à saúde, do custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado deve ficar limitado aos valores indicados na tabela da operadora de plano de saúde, ainda que se trate de inexistência de estabelecimento credenciado no local ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora. 2.1. O reembolso integral das despesas assumidas pelo beneficiário com o tratamento de saúde que lhe foi prescrito pelo médico assistente somente será devido no caso de omissão da operadora na indicação de prestador da rede credenciada. Precedentes do colendo STJ.
3. As astreintes têm como propósito assegurar o cumprimento da ordem judicial imposta, visando resultados eficazes dentro de um prazo razoável, motivo pelo qual não se justifica a fixação em valor irrisório ou exorbitante. 3.1. No presente caso, ponderadas as particularidades do caso, revela-se excessiva a multa cominatória estabelecida no juízo de origem, devendo ser reduzida para valor suficiente e adequado para dotar o comando judicial de força coercitiva a fim de reprimir o descumprimento da medida judicialmente imposta como salvaguarda à saúde da parte autora.
4. Em regra, o descumprimento contratual não é capaz de produzir ofensa moral. Porém, na hipótese de recusa de cobertura pelo plano de saúde nos casos de tratamento garantidor da sobrevivência e/ou incolumidade física do paciente, há configuração de danos morais indenizáveis. Precedentes. 4.1. “Quantum” indenizatório minorado para R$ 5.000,00, em harmonia com o princípio da razoabilidade e da proporcionalidade.
5. Apelação cível e remessa necessária conhecidas e parcialmente providas.