Tribunal: TJDFT
Processo: 0703653-39.2024.8.07.0007
Órgão julgador: ALFEU MACHADO
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-07-09
Data de publicação: 2025-07-22

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. ADMINISTRADORA DE PLANO DE SAÚDE. ILEGITIMIDADE PASSIVA AFASTADA. OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. MATRIZ E FILIAL. RESPONSABILIDADE PATRIMONIAL COMPARTILHADA. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. JUNTA MÉDICA SEM FUNDAMENTAÇÃO ROBUSTA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS DEVIDA. REDUÇÃO INCABÍVEL. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS. BASE DE CÁLCULO. PROVEITO ECONÔMICO OBTIDO COM A OBRIGAÇÃO DE FAZER, SOMADO AO MONTANTE DE DANOS MORAIS. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA ENTRE OPERADORA E ADMINISTRADORA. RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS.
I. CASO EM EXAME
1. Apelações cíveis interpostas por operadora de plano de saúde e administradora de benefícios contra sentença que determinou o custeio integral de tratamento prescrito à autora, condenando ambas solidariamente à compensação por danos morais no valor de R$ 3.000,00 e à obrigação de fazer.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em saber se (i) a administradora de benefícios detém legitimidade passiva; (ii) a recusa do procedimento pela operadora, fundada em junta médica, é lícita; (iii) há dever de compensar os danos morais decorrentes da negativa de cobertura; (iv) o valor arbitrado é adequado; (v) a base de cálculo dos honorários sucumbenciais deve abranger o valor da obrigação de fazer; e (vi) se a condenação imposta é solidária entre as rés.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A administradora integra a cadeia de consumo e atua conjuntamente com a operadora, incidindo responsabilidade solidária nos termos do art. 7o, parágrafo único, do CDC.
4. A distinção entre matriz e filial, mediante existência de CNPJs diversos, não afasta a responsabilidade da pessoa jurídica única, conforme jurisprudência consolidada do STJ.
5. A negativa de cobertura com base em junta médica baseada em argumentação superficial não se sustenta diante da fundamentação minuciosa do médico assistente, que indicou a ineficácia do tratamento medicamentoso profilática, a eficácia do tratamento empregado anteriormente e a necessidade médica comprovada.
6. A recusa indevida de cobertura frustra legítima expectativa do consumidor e configura falha na prestação do serviço, ensejando compensação por danos morais.
7. O valor fixado a esse título observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando a intensidade do sofrimento e o caráter pedagógico da condenação.
8. Conforme jurisprudência do STJ, a base de cálculo dos honorários sucumbenciais deve considerar o valor do proveito econômico obtido com a obrigação de fazer, além da compensação por danos morais.
9. A responsabilidade solidária entre operadora e administradora deve ser reconhecida, tendo sido condenadas solidariamente, nos termos da sentença.
IV - DISPOSITIVO E TESE
10. Apelações conhecidas e desprovidas.
Tese de julgamento: “A negativa de cobertura de procedimento prescrito por médico assistente, com base em parecer genérico de junta médica, configura falha na prestação do serviço e enseja compensação por danos morais. A administradora de benefícios integra a cadeia de consumo e responde solidariamente com a operadora. A base de cálculo dos honorários sucumbenciais deve considerar o valor econômico atribuível à obrigação de fazer imposta judicialmente, além do valor arbitrado a título de compensação por danos morais."
Dispositivos relevantes citados:
Código de Defesa do Consumidor, arts. 7o, 14 e 25.
Código Civil, arts. 186, 187, 389, 422 e 944.
Código de Processo Civil, art. 85, §§ 2o e 11.
Lei no 9.656/98, art. 12, V, "c".
Resolução Normativa ANS no 424/2017.
Jurisprudência relevante citada:
STJ, REsp 1.355.812/RS, Rel. Min. Mauro Campbell Marques, Primeira Seção, julgado em 22/05/2013, DJe 31/05/2013; AgInt no AREsp 1.573.989/MG, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, julgado em 24/08/2020, DJe 28/08/2020; AgInt no REsp 1.838.679/SP, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 03/03/2020, DJe 25/03/2020; EAREsp 198.124/RS, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 27/04/2022, DJe 11/05/2022; AgInt no AREsp 2.656.601/RJ, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 23/09/2024, DJe 26/09/2024; AgInt nos EDcl no REsp 2.106.266/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 13/05/2024, DJe 15/05/2024; AgInt no AREsp 2.494.913/SP, Rel. Min. Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 13/05/2024, DJe 15/05/2024.
TJDFT, Acórdão 1831520, 0718149-11.2022.8.07.0018, Rel. Des. Sandra Reves, 7a Turma Cível, julgado em 13/03/2024, DJe 01/04/2024; Acórdão 1079002, 20160110476495APC, Rel. Des. Diaulas Costa Ribeiro, 8a Turma Cível, julgado em 01/03/2018, DJe 05/03/2018; Acórdão 871407, 20120111724823APC, Rel. Des. Gilberto Pereira de Oliveira, 3a Turma Cível, julgado em 27/05/2015, DJe 05/06/2015; Acórdão 1435952, 0711260-11.2021.8.07.0007, Rel. Des. Leonardo Roscoe Bessa, 6a Turma Cível, julgado em 08/06/2022, DJe 18/07/2022; Acórdão 1429652, 0733301-87.2021.8.07.0001, Rel. Des. Ana Cantarino, 5a Turma Cível, julgado em 08/06/2022, DJe 16/06/2022; Acórdão 1414079, 0711336-93.2021.8.07.0020, Rel. Des. Esdras Neves, 6a Turma Cível, julgado em 30/03/2022, DJe 25/04/2022; Acórdão 1953552, 0701527-86.2024.8.07.0016, Rel. Des. Arquibaldo Carneiro Portela, 6a Turma Cível, julgado em 27/11/2024, DJe 18/12/2024; Acórdão 1939665, 0712468-77.2023.8.07.0001, Rel. Des. Soníria Rocha Campos D’Assunção, 6a Turma Cível, julgado em 07/11/2024, DJe 21/11/2024; Acórdão 1962620, 0706356-52.2024.8.07.0003, Rel. Des. Leonardo Roscoe Bessa, 6a Turma Cível, julgado em 29/01/2025, DJe 13/02/2025; Acórdão 1957631, 0719825-84.2023.8.07.0009, Rel. Des. Soníria Rocha Campos D’Assunção, 6a Turma Cível, julgado em 18/12/2024, DJe 31/01/2025; Acórdão 1876854, 0737327-54.2023.8.07.0003, Rel. Des. Sandra Reves, 7a Turma Cível, julgado em 12/06/2024, DJe 27/06/2024.
TJDFT, Acórdão 1793812, 0737585-73.2023.8.07.0000, Rel. Des. Getúlio de Moraes Oliveira, 7a Turma Cível, julgado em 29/11/2023, DJe 13/12/2023; Acórdão 1783833, 0715375-19.2023.8.07.0003, Rel. Des. Fernando Antônio Tavernard Lima, 2a Turma Cível, julgado em 08/11/2023, DJe 21/11/2023.

Inteiro teor:
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. ADMINISTRADORA DE PLANO DE SAÚDE. ILEGITIMIDADE PASSIVA AFASTADA. OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. MATRIZ E FILIAL. RESPONSABILIDADE PATRIMONIAL COMPARTILHADA. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. JUNTA MÉDICA SEM FUNDAMENTAÇÃO ROBUSTA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS DEVIDA. REDUÇÃO INCABÍVEL. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS. BASE DE CÁLCULO. PROVEITO ECONÔMICO OBTIDO COM A OBRIGAÇÃO DE FAZER, SOMADO AO MONTANTE DE DANOS MORAIS. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA ENTRE OPERADORA E ADMINISTRADORA. RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS.
I. CASO EM EXAME
1. Apelações cíveis interpostas por operadora de plano de saúde e administradora de benefícios contra sentença que determinou o custeio integral de tratamento prescrito à autora, condenando ambas solidariamente à compensação por danos morais no valor de R$ 3.000,00 e à obrigação de fazer.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em saber se (i) a administradora de benefícios detém legitimidade passiva; (ii) a recusa do procedimento pela operadora, fundada em junta médica, é lícita; (iii) há dever de compensar os danos morais decorrentes da negativa de cobertura; (iv) o valor arbitrado é adequado; (v) a base de cálculo dos honorários sucumbenciais deve abranger o valor da obrigação de fazer; e (vi) se a condenação imposta é solidária entre as rés.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A administradora integra a cadeia de consumo e atua conjuntamente com a operadora, incidindo responsabilidade solidária nos termos do art. 7o, parágrafo único, do CDC.
4. A distinção entre matriz e filial, mediante existência de CNPJs diversos, não afasta a responsabilidade da pessoa jurídica única, conforme jurisprudência consolidada do STJ.
5. A negativa de cobertura com base em junta médica baseada em argumentação superficial não se sustenta diante da fundamentação minuciosa do médico assistente, que indicou a ineficácia do tratamento medicamentoso profilática, a eficácia do tratamento empregado anteriormente e a necessidade médica comprovada.
6. A recusa indevida de cobertura frustra legítima expectativa do consumidor e configura falha na prestação do serviço, ensejando compensação por danos morais.
7. O valor fixado a esse título observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando a intensidade do sofrimento e o caráter pedagógico da condenação.
8. Conforme jurisprudência do STJ, a base de cálculo dos honorários sucumbenciais deve considerar o valor do proveito econômico obtido com a obrigação de fazer, além da compensação por danos morais.
9. A responsabilidade solidária entre operadora e administradora deve ser reconhecida, tendo sido condenadas solidariamente, nos termos da sentença.
IV - DISPOSITIVO E TESE
10. Apelações conhecidas e desprovidas.
Tese de julgamento: “A negativa de cobertura de procedimento prescrito por médico assistente, com base em parecer genérico de junta médica, configura falha na prestação do serviço e enseja compensação por danos morais. A administradora de benefícios integra a cadeia de consumo e responde solidariamente com a operadora. A base de cálculo dos honorários sucumbenciais deve considerar o valor econômico atribuível à obrigação de fazer imposta judicialmente, além do valor arbitrado a título de compensação por danos morais."
Dispositivos relevantes citados:
Código de Defesa do Consumidor, arts. 7o, 14 e 25.
Código Civil, arts. 186, 187, 389, 422 e 944.
Código de Processo Civil, art. 85, §§ 2o e 11.
Lei no 9.656/98, art. 12, V, "c".
Resolução Normativa ANS no 424/2017.
Jurisprudência relevante citada:
STJ, REsp 1.355.812/RS, Rel. Min. Mauro Campbell Marques, Primeira Seção, julgado em 22/05/2013, DJe 31/05/2013; AgInt no AREsp 1.573.989/MG, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, julgado em 24/08/2020, DJe 28/08/2020; AgInt no REsp 1.838.679/SP, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 03/03/2020, DJe 25/03/2020; EAREsp 198.124/RS, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 27/04/2022, DJe 11/05/2022; AgInt no AREsp 2.656.601/RJ, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 23/09/2024, DJe 26/09/2024; AgInt nos EDcl no REsp 2.106.266/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 13/05/2024, DJe 15/05/2024; AgInt no AREsp 2.494.913/SP, Rel. Min. Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 13/05/2024, DJe 15/05/2024.
TJDFT, Acórdão 1831520, 0718149-11.2022.8.07.0018, Rel. Des. Sandra Reves, 7a Turma Cível, julgado em 13/03/2024, DJe 01/04/2024; Acórdão 1079002, 20160110476495APC, Rel. Des. Diaulas Costa Ribeiro, 8a Turma Cível, julgado em 01/03/2018, DJe 05/03/2018; Acórdão 871407, 20120111724823APC, Rel. Des. Gilberto Pereira de Oliveira, 3a Turma Cível, julgado em 27/05/2015, DJe 05/06/2015; Acórdão 1435952, 0711260-11.2021.8.07.0007, Rel. Des. Leonardo Roscoe Bessa, 6a Turma Cível, julgado em 08/06/2022, DJe 18/07/2022; Acórdão 1429652, 0733301-87.2021.8.07.0001, Rel. Des. Ana Cantarino, 5a Turma Cível, julgado em 08/06/2022, DJe 16/06/2022; Acórdão 1414079, 0711336-93.2021.8.07.0020, Rel. Des. Esdras Neves, 6a Turma Cível, julgado em 30/03/2022, DJe 25/04/2022; Acórdão 1953552, 0701527-86.2024.8.07.0016, Rel. Des. Arquibaldo Carneiro Portela, 6a Turma Cível, julgado em 27/11/2024, DJe 18/12/2024; Acórdão 1939665, 0712468-77.2023.8.07.0001, Rel. Des. Soníria Rocha Campos D’Assunção, 6a Turma Cível, julgado em 07/11/2024, DJe 21/11/2024; Acórdão 1962620, 0706356-52.2024.8.07.0003, Rel. Des. Leonardo Roscoe Bessa, 6a Turma Cível, julgado em 29/01/2025, DJe 13/02/2025; Acórdão 1957631, 0719825-84.2023.8.07.0009, Rel. Des. Soníria Rocha Campos D’Assunção, 6a Turma Cível, julgado em 18/12/2024, DJe 31/01/2025; Acórdão 1876854, 0737327-54.2023.8.07.0003, Rel. Des. Sandra Reves, 7a Turma Cível, julgado em 12/06/2024, DJe 27/06/2024.
TJDFT, Acórdão 1793812, 0737585-73.2023.8.07.0000, Rel. Des. Getúlio de Moraes Oliveira, 7a Turma Cível, julgado em 29/11/2023, DJe 13/12/2023; Acórdão 1783833, 0715375-19.2023.8.07.0003, Rel. Des. Fernando Antônio Tavernard Lima, 2a Turma Cível, julgado em 08/11/2023, DJe 21/11/2023.