Tribunal: TJDFT
Processo: 0702322-40.2024.8.07.0001
Órgão julgador: WALDIR LEÔNCIO LOPES JÚNIOR
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2025-09-10

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0702322-40.2024.8.07.0001 RECORRENTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE RECORRIDO: RUI PEREIRA POLARI REPRESENTANTE LEGAL: MARIA DE FATIMA ALBUQUERQUE SILVA DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Terceira Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se redigida nos seguintes termos: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA. REJEITADO. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. INSUFICIÊNCIA CARDÍACA. IMPLANTE MITRACLIP. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. FORNECIMENTO DO PROCEDIMENTO. PARÂMETROS OBJETIVOS. EFICÁCIA. EFETIVIDADE. EFICIÊNCIA. OBRIGAÇÃO DE FORNECIMENTO. CONFIGURADO. DANO MORAL. INEXISTÊNCIA. SENTENÇA REFORMADA EM PARTE. I. Caso em exame. 1. Apelação Cível visando a reforma da sentença que julgou procedente o pedido formulado na inicial para determinar a autorização do procedimento RVTM Mitraclip e condenar a parte requerida ao pagamento de indenização por danos morais. II. Questão em discussão. 2. A questão posta em discussão consiste em examinar a obrigatoriedade (ou não) de o plano de saúde custear a cobertura do procedimento indicado pelo médico assistente, ante a ausência de previsão no rol da ANS. III. Razões de decidir. 3. O caso concreto enseja a oportunidade de constatar a necessidade de aferir a eficácia, a eficiência e a efetividade do medicamento/tratamento, como critérios, para conceituar a natureza jurídica do rol de procedimentos da ANS, com o fim de conceder ou não, de forma objetiva, a tutela requerida. 4. O rol de procedimentos da ANS não é, estritamente, taxativo, pois encerra certa possibilidade de ampliação, com a maximização dos seus efeitos, em escala global, avaliando-se, no caso concreto, a eficácia, a efetividade e a eficiência do tratamento ou medicamento, sobretudo a partir de uma compreensão textual da Resolução Normativa ANS n. 465/2021, em razão das reiteradas ocasiões em que, em seu texto, aparece a expressão “plano-referência”. 4.1. Não se pode considerar exemplificativo, no sentido de ser passível de ampliação irrestrita, notadamente, em razão da própria natureza designativa do catálogo previsto na Resolução Normativa n. 465/2021, da ANS. 4.2. A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar será estabelecida em norma editada pela ANS, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação (art. 10, § 4o, da Lei n. 9.656/1998 alterada pelo art. 2o da Lei n. 14.454/2022). 4.3. A ANS regulamentou que “o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde deverá ser revisto periodicamente a cada 2 (dois) anos, podendo ser atualizado a qualquer tempo, segundo critérios da ANS (art. 28, caput, da Resolução Normativa ANS n. 387/2015). 5. Não é possível compreender o direito à saúde como o direito subjetivo a toda e qualquer tratamento, medicamento ou atendimento no sentido de se preservar a vida e tratar doenças. 5.1. O direito à saúde é um direito aos cuidados de saúde, um direito prestacional específico, que se relaciona ao aspecto preventivo, curativo e de incremento na melhora e bem-estar na qualidade da saúde do indivíduo, no sentido do que a Organização Mundial da Saúde (1947) concebe, "um estado de completo bem-estar físico, mental e social e não apenas a ausência de doença ou enfermidade. 6. Situações específicas demandam a qualificação de parâmetros objetivos com os quais se possa, a partir dos casos trazidos à apreciação, avaliar os limites e a suficiência ou não do rol de procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) previsto na Resolução Normativa n. 465/2021. 7. Apesar da prescrição médica constituir um parâmetro indiciário, no caso em tela, constatam-se elementos concretos, cientificamente demonstrados, a evidenciar que, mesmo diante da ausência de previsão no rol da ANS, o procedimento médico indicado tem sido objeto de reflexão, no âmbito da comunidade cientifica, bem como foco de uma pesquisa que indica, de maneira clara e específica, que o Mitraclip é uma opção terapêutica amplamente utilizada para o tratamento de insuficiência mitral. 8. Não se verifica que a negativa de cobertura securitária enseja lesão a direito de personalidade de segurado de plano de saúde, passível de indenização a título de danos morais, quando o risco inexistir para o agravamento da patologia de que é diagnosticado, em razão da ausência de comprovação de lapso temporal longo entre a solicitação administrativa e a resposta correlata. IV. Dispositivo e tese. 9. Apelação conhecida e parcialmente provida. Honorários redistribuídos. Tese de julgamento: “O rol da ANS é um marco normativo que estipula, mas não esgota, as possibilidades de demarcação de medicamentos e tratamentos, ainda que existam, por outro lado, elementos que possam assim fazê-lo. Um critério que encerra certa estabilidade para a apreciação do tema demanda imersão mais detida em alguns elementos que definem, no âmbito das pesquisas realizadas com tratamentos e medicamentos, a maximização dos seus efeitos, em escala global, avaliando-se, no caso concreto, a eficiência, eficácia e efetividade de tratamento ou medicamento.” O recorrente aponta violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigo 1.022, inciso II, do Código de Processo Civil, alegando negativa de prestação jurisdicional; b) artigo 355 do CPC, asseverando que houve cerceamento de defesa, que caracteriza causa de nulidade; c) artigos 10 e 12, ambos da Lei no 9.656/1998, 421 e 422, ambos do Código Civil, afirmando que apenas agiu conforme suas prerrogativas contratuais e que não há obrigatoriedade de cobertura do tratamento pleiteado pelo recorrido. II – O recurso é tempestivo, regular o preparo, as partes são legítimas e há interesse recursal. Em análise aos pressupostos constitucionais de admissibilidade, verifica-se que o recurso especial não merece ser admitido quanto à indicada contrariedade ao artigo 1.022, inciso II, do CPC. Isso porque de acordo com o entendimento jurisprudencial pacífico da Corte Superior, “Inexiste a alegada violação ao art. 1.022 do Código de Processo Civil (CPC) porque a prestação jurisdicional foi dada na medida da pretensão deduzida. O Tribunal de origem apreciou fundamentadamente a controvérsia, não padecendo o julgado de erro material, omissão, contradição ou obscuridade. Julgamento diverso do pretendido não implica ofensa ao dispositivo de lei invocado” (AgInt no REsp n. 2.119.616/RJ, relator Ministro Paulo Sérgio Domingues, Primeira Turma, julgado em 12/5/2025, DJEN de 16/5/2025). Melhor sorte não colhe o apelo especial fundado na suposta ofensa aos artigos 355 do CPC, 10 e 12, ambos da Lei 9.656/98, 421 e 422, ambos Código Civil. Isso porque a turma julgadora concluiu (ID 69802324): (...) Além disso, entendo ser desnecessária a produção de perícia médica, já que as questões controvertidas estão suficientemente documentadas nos autos e a resolução do litígio não prescinde de produção de prova pericial, mas sim da valoração do acervo probatório já produzido, que permite a formação de convencimento pleno a respeito da matéria em análise. (...) Segundo se colhe da consulta à Nota Técnica do NATJUS (ID 64932460), o procedimento indicado pelo médico assistente conta com registro na Anvisa e indicação para patologia que acomete o Autor: “3.1. O procedimento indicado para o tratamento do Apelado é eficiente, eficaz e efetivo em relação à patologia? Sim. O dispositivo MitraClip®, através do acesso femoral, chega ao átrio esquerdo por meio de uma punção transeptal (vide figura abaixo). As extremidades livres dos folhetos da valva mitral são clipadas, criando um duplo orifício e reduzindo o volume regurgitante (diminuindo a insuficiência da válvula). O procedimento é guiado através da ecocardiografia transesofágica (ETE), e, se a insuficiência mitral não for controlada de maneira satisfatória, um segundo clipe pode ser utilizado, ou o clipe pode ser removido sem aparente dano do folheto”. Por conseguinte, verifica-se a eficácia e a efetividade clínica deste procedimento, no tratamento da patologia de que é acometido o Autor, ora Apelado, o qual diante do quadro fático-probatório produzido nestes autos incumbiu-se de comprovar fato constitutivo de seu direito, nos termos do art. 373, inc. I, do CPC. (...) Apesar da prescrição médica constituir um parâmetro indiciário, no caso em tela, constatam-se elementos concretos, cientificamente demonstrados, a evidenciar que, mesmo diante da ausência de previsão no rol da ANS, o procedimento médico indicado tem sido objeto de reflexão, no âmbito da comunidade cientifica, bem como foco de uma pesquisa que indica, de maneira clara e específica, que o Mitraclip é uma opção terapêutica amplamente utilizada para o tratamento de insuficiência mitral. Sendo assim, comprovada a doença e a necessidade do tratamento médico pleiteado, não cabe ao plano de saúde se recusar a custeá-lo com fundamento na ausência de previsão no rol da ANS ou em suas diretrizes. Com efeito, para que o Superior Tribunal de Justiça pudesse apreciar as teses recursais, nos moldes propostos pela recorrente, necessário seria o reexame de questões fático-probatórias e contratual do caso concreto, o que desborda dos limites do recurso especial, a teor dos enunciados 5 e 7, ambos da Súmula do STJ. III – Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A004

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0702322-40.2024.8.07.0001 RECORRENTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE RECORRIDO: RUI PEREIRA POLARI REPRESENTANTE LEGAL: MARIA DE FATIMA ALBUQUERQUE SILVA DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Terceira Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se redigida nos seguintes termos: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA. REJEITADO. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. INSUFICIÊNCIA CARDÍACA. IMPLANTE MITRACLIP. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. FORNECIMENTO DO PROCEDIMENTO. PARÂMETROS OBJETIVOS. EFICÁCIA. EFETIVIDADE. EFICIÊNCIA. OBRIGAÇÃO DE FORNECIMENTO. CONFIGURADO. DANO MORAL. INEXISTÊNCIA. SENTENÇA REFORMADA EM PARTE. I. Caso em exame. 1. Apelação Cível visando a reforma da sentença que julgou procedente o pedido formulado na inicial para determinar a autorização do procedimento RVTM Mitraclip e condenar a parte requerida ao pagamento de indenização por danos morais. II. Questão em discussão. 2. A questão posta em discussão consiste em examinar a obrigatoriedade (ou não) de o plano de saúde custear a cobertura do procedimento indicado pelo médico assistente, ante a ausência de previsão no rol da ANS. III. Razões de decidir. 3. O caso concreto enseja a oportunidade de constatar a necessidade de aferir a eficácia, a eficiência e a efetividade do medicamento/tratamento, como critérios, para conceituar a natureza jurídica do rol de procedimentos da ANS, com o fim de conceder ou não, de forma objetiva, a tutela requerida. 4. O rol de procedimentos da ANS não é, estritamente, taxativo, pois encerra certa possibilidade de ampliação, com a maximização dos seus efeitos, em escala global, avaliando-se, no caso concreto, a eficácia, a efetividade e a eficiência do tratamento ou medicamento, sobretudo a partir de uma compreensão textual da Resolução Normativa ANS n. 465/2021, em razão das reiteradas ocasiões em que, em seu texto, aparece a expressão “plano-referência”. 4.1. Não se pode considerar exemplificativo, no sentido de ser passível de ampliação irrestrita, notadamente, em razão da própria natureza designativa do catálogo previsto na Resolução Normativa n. 465/2021, da ANS. 4.2. A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar será estabelecida em norma editada pela ANS, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação (art. 10, § 4o, da Lei n. 9.656/1998 alterada pelo art. 2o da Lei n. 14.454/2022). 4.3. A ANS regulamentou que “o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde deverá ser revisto periodicamente a cada 2 (dois) anos, podendo ser atualizado a qualquer tempo, segundo critérios da ANS (art. 28, caput, da Resolução Normativa ANS n. 387/2015). 5. Não é possível compreender o direito à saúde como o direito subjetivo a toda e qualquer tratamento, medicamento ou atendimento no sentido de se preservar a vida e tratar doenças. 5.1. O direito à saúde é um direito aos cuidados de saúde, um direito prestacional específico, que se relaciona ao aspecto preventivo, curativo e de incremento na melhora e bem-estar na qualidade da saúde do indivíduo, no sentido do que a Organização Mundial da Saúde (1947) concebe, "um estado de completo bem-estar físico, mental e social e não apenas a ausência de doença ou enfermidade. 6. Situações específicas demandam a qualificação de parâmetros objetivos com os quais se possa, a partir dos casos trazidos à apreciação, avaliar os limites e a suficiência ou não do rol de procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) previsto na Resolução Normativa n. 465/2021. 7. Apesar da prescrição médica constituir um parâmetro indiciário, no caso em tela, constatam-se elementos concretos, cientificamente demonstrados, a evidenciar que, mesmo diante da ausência de previsão no rol da ANS, o procedimento médico indicado tem sido objeto de reflexão, no âmbito da comunidade cientifica, bem como foco de uma pesquisa que indica, de maneira clara e específica, que o Mitraclip é uma opção terapêutica amplamente utilizada para o tratamento de insuficiência mitral. 8. Não se verifica que a negativa de cobertura securitária enseja lesão a direito de personalidade de segurado de plano de saúde, passível de indenização a título de danos morais, quando o risco inexistir para o agravamento da patologia de que é diagnosticado, em razão da ausência de comprovação de lapso temporal longo entre a solicitação administrativa e a resposta correlata. IV. Dispositivo e tese. 9. Apelação conhecida e parcialmente provida. Honorários redistribuídos. Tese de julgamento: “O rol da ANS é um marco normativo que estipula, mas não esgota, as possibilidades de demarcação de medicamentos e tratamentos, ainda que existam, por outro lado, elementos que possam assim fazê-lo. Um critério que encerra certa estabilidade para a apreciação do tema demanda imersão mais detida em alguns elementos que definem, no âmbito das pesquisas realizadas com tratamentos e medicamentos, a maximização dos seus efeitos, em escala global, avaliando-se, no caso concreto, a eficiência, eficácia e efetividade de tratamento ou medicamento.” O recorrente aponta violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigo 1.022, inciso II, do Código de Processo Civil, alegando negativa de prestação jurisdicional; b) artigo 355 do CPC, asseverando que houve cerceamento de defesa, que caracteriza causa de nulidade; c) artigos 10 e 12, ambos da Lei no 9.656/1998, 421 e 422, ambos do Código Civil, afirmando que apenas agiu conforme suas prerrogativas contratuais e que não há obrigatoriedade de cobertura do tratamento pleiteado pelo recorrido. II – O recurso é tempestivo, regular o preparo, as partes são legítimas e há interesse recursal. Em análise aos pressupostos constitucionais de admissibilidade, verifica-se que o recurso especial não merece ser admitido quanto à indicada contrariedade ao artigo 1.022, inciso II, do CPC. Isso porque de acordo com o entendimento jurisprudencial pacífico da Corte Superior, “Inexiste a alegada violação ao art. 1.022 do Código de Processo Civil (CPC) porque a prestação jurisdicional foi dada na medida da pretensão deduzida. O Tribunal de origem apreciou fundamentadamente a controvérsia, não padecendo o julgado de erro material, omissão, contradição ou obscuridade. Julgamento diverso do pretendido não implica ofensa ao dispositivo de lei invocado” (AgInt no REsp n. 2.119.616/RJ, relator Ministro Paulo Sérgio Domingues, Primeira Turma, julgado em 12/5/2025, DJEN de 16/5/2025). Melhor sorte não colhe o apelo especial fundado na suposta ofensa aos artigos 355 do CPC, 10 e 12, ambos da Lei 9.656/98, 421 e 422, ambos Código Civil. Isso porque a turma julgadora concluiu (ID 69802324): (...) Além disso, entendo ser desnecessária a produção de perícia médica, já que as questões controvertidas estão suficientemente documentadas nos autos e a resolução do litígio não prescinde de produção de prova pericial, mas sim da valoração do acervo probatório já produzido, que permite a formação de convencimento pleno a respeito da matéria em análise. (...) Segundo se colhe da consulta à Nota Técnica do NATJUS (ID 64932460), o procedimento indicado pelo médico assistente conta com registro na Anvisa e indicação para patologia que acomete o Autor: “3.1. O procedimento indicado para o tratamento do Apelado é eficiente, eficaz e efetivo em relação à patologia? Sim. O dispositivo MitraClip®, através do acesso femoral, chega ao átrio esquerdo por meio de uma punção transeptal (vide figura abaixo). As extremidades livres dos folhetos da valva mitral são clipadas, criando um duplo orifício e reduzindo o volume regurgitante (diminuindo a insuficiência da válvula). O procedimento é guiado através da ecocardiografia transesofágica (ETE), e, se a insuficiência mitral não for controlada de maneira satisfatória, um segundo clipe pode ser utilizado, ou o clipe pode ser removido sem aparente dano do folheto”. Por conseguinte, verifica-se a eficácia e a efetividade clínica deste procedimento, no tratamento da patologia de que é acometido o Autor, ora Apelado, o qual diante do quadro fático-probatório produzido nestes autos incumbiu-se de comprovar fato constitutivo de seu direito, nos termos do art. 373, inc. I, do CPC. (...) Apesar da prescrição médica constituir um parâmetro indiciário, no caso em tela, constatam-se elementos concretos, cientificamente demonstrados, a evidenciar que, mesmo diante da ausência de previsão no rol da ANS, o procedimento médico indicado tem sido objeto de reflexão, no âmbito da comunidade cientifica, bem como foco de uma pesquisa que indica, de maneira clara e específica, que o Mitraclip é uma opção terapêutica amplamente utilizada para o tratamento de insuficiência mitral. Sendo assim, comprovada a doença e a necessidade do tratamento médico pleiteado, não cabe ao plano de saúde se recusar a custeá-lo com fundamento na ausência de previsão no rol da ANS ou em suas diretrizes. Com efeito, para que o Superior Tribunal de Justiça pudesse apreciar as teses recursais, nos moldes propostos pela recorrente, necessário seria o reexame de questões fático-probatórias e contratual do caso concreto, o que desborda dos limites do recurso especial, a teor dos enunciados 5 e 7, ambos da Súmula do STJ. III – Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A004