Tribunal: TJDFT
Processo: 0706361-75.2023.8.07.0014
Órgão julgador: SANDRA REVES
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-09-03
Data de publicação: 2025-09-08

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. DESCREDENCIAMENTO DE HOSPITAL. AUSÊNCIA DE NOTIFICAÇÃO PRÉVIA. NEGATIVA DE COBERTURA. REEMBOLSO. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta contra sentença que julgou improcedentes os pedidos iniciais, que objetivavam a condenação da operadora de plano de saúde ao reembolso de despesas médicas e ao pagamento de compensação por danos morais.
II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) saber se a conduta da operadora de plano de saúde, ao negar o reembolso de despesas médicas em hospital descredenciado, foi ilícita; e (ii) saber se há danos morais indenizáveis.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Como regra, é devido o reembolso das despesas médicas apenas em casos de atendimento de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios ou credenciados (art. 12, VI, da Lei n. 9.656/98 e arts. 4o e 10 da RN n. 566/22 da ANS). O STJ, por sua vez, entende ser necessária a comunicação prévia ao consumidor acerca da alteração da carteira de credenciados do plano de saúde, sob pena de reembolso integral das despesas, nos termos do art. 17 da Lei n. 9.656/98 e no art. 3o da RN n. 567/2022 da ANS.
4. O Hospital Brasília (Unidade Águas Claras) compunha a rede credenciada até o dia 19/2/2023, isto é, até poucos dias antes da internação realizada no dia 14/3/2023. A requerida não demonstrou que a alteração na rede foi comunicada aos beneficiários com 30 (trinta) dias de antecedência. Nessa linha, apesar de informar na contestação que, em casos tais, o consumidor é informado também por e-mail, não comprovou o envio da missiva, ônus que lhe cabia, haja vista a impossibilidade da autora de demonstrar a ocorrência de fato negativo. Acresce-se a urgência do atendimento/internação mencionada pelo médico assistente, em decorrência de intoxicação da criança, o que inviabilizou a busca ativa pela lista atualizada de estabelecimentos credenciados à rede do plano por parte da requerente e justifica a ida até hospital próximo, o qual integrava a rede consoante entendimento da autora. Demonstrada a falha na prestação de serviços por violação do dever de informação, é devido o reembolso integral das despesas médicas.
5. A reparação civil por danos morais pressupõe a violação de direito da personalidade, nos termos do art. 5o, X, da CF e do art. 12, caput, do CC. Embora se reconheça que o reembolso foi negado indevidamente, não há demonstração de situação excepcional que ultrapasse o mero descumprimento contratual e que indique a existência de ofensa aos direitos da personalidade da autora.
IV. DISPOSITIVO
6. Recurso conhecido e parcialmente provido.

Inteiro teor:
DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. DESCREDENCIAMENTO DE HOSPITAL. AUSÊNCIA DE NOTIFICAÇÃO PRÉVIA. NEGATIVA DE COBERTURA. REEMBOLSO. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta contra sentença que julgou improcedentes os pedidos iniciais, que objetivavam a condenação da operadora de plano de saúde ao reembolso de despesas médicas e ao pagamento de compensação por danos morais.
II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) saber se a conduta da operadora de plano de saúde, ao negar o reembolso de despesas médicas em hospital descredenciado, foi ilícita; e (ii) saber se há danos morais indenizáveis.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Como regra, é devido o reembolso das despesas médicas apenas em casos de atendimento de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios ou credenciados (art. 12, VI, da Lei n. 9.656/98 e arts. 4o e 10 da RN n. 566/22 da ANS). O STJ, por sua vez, entende ser necessária a comunicação prévia ao consumidor acerca da alteração da carteira de credenciados do plano de saúde, sob pena de reembolso integral das despesas, nos termos do art. 17 da Lei n. 9.656/98 e no art. 3o da RN n. 567/2022 da ANS.
4. O Hospital Brasília (Unidade Águas Claras) compunha a rede credenciada até o dia 19/2/2023, isto é, até poucos dias antes da internação realizada no dia 14/3/2023. A requerida não demonstrou que a alteração na rede foi comunicada aos beneficiários com 30 (trinta) dias de antecedência. Nessa linha, apesar de informar na contestação que, em casos tais, o consumidor é informado também por e-mail, não comprovou o envio da missiva, ônus que lhe cabia, haja vista a impossibilidade da autora de demonstrar a ocorrência de fato negativo. Acresce-se a urgência do atendimento/internação mencionada pelo médico assistente, em decorrência de intoxicação da criança, o que inviabilizou a busca ativa pela lista atualizada de estabelecimentos credenciados à rede do plano por parte da requerente e justifica a ida até hospital próximo, o qual integrava a rede consoante entendimento da autora. Demonstrada a falha na prestação de serviços por violação do dever de informação, é devido o reembolso integral das despesas médicas.
5. A reparação civil por danos morais pressupõe a violação de direito da personalidade, nos termos do art. 5o, X, da CF e do art. 12, caput, do CC. Embora se reconheça que o reembolso foi negado indevidamente, não há demonstração de situação excepcional que ultrapasse o mero descumprimento contratual e que indique a existência de ofensa aos direitos da personalidade da autora.
IV. DISPOSITIVO
6. Recurso conhecido e parcialmente provido.