Tribunal: TJDFT
Processo: 0715535-16.2024.8.07.0001
Órgão julgador: CARLOS PIRES SOARES NETO
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-11-26
Data de publicação: 2025-12-10

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO NÃO PREVISTO NA DUT DA ANS. MIASTENIA GRAVIS GENERALIZADA. PRESCRIÇÃO MÉDICA FUNDAMENTADA. COMPROVAÇÃO DE EFICÁCIA. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente pedido formulado em ação de obrigação de fazer para condená-la a custear o fornecimento do medicamento Ravulizumabe (Ultomiris), prescrito a beneficiária diagnosticada com Miastenia Gravis Generalizada (CID G70), inclusive com cobertura das infusões hospitalares. A ré havia negado administrativamente a cobertura sob o argumento de ausência de previsão na Diretriz de Utilização (DUT 64) da ANS.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a recusa da operadora em custear medicamento prescrito fora da cobertura do rol e das diretrizes da ANS; (ii) estabelecer se o valor atribuído à causa deve ser modificado, diante da natureza da obrigação de fazer pleiteada.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A Lei no 14.454/2022 alterou a Lei no 9.656/98 e tornou obrigatória a cobertura de tratamentos não incluídos no rol da ANS, desde que haja prescrição fundamentada e comprovação de eficácia à luz das evidências científicas.
4. O medicamento Ravulizumabe possui registro na ANVISA e indicação expressa em bula para tratamento de Miastenia Gravis Generalizada, sendo legítima sua prescrição.
5. O laudo pericial confirmou a eficácia do tratamento na autora, demonstrando melhora significativa do quadro clínico após o uso do medicamento e inviabilidade terapêutica de alternativas anteriormente tentadas.
6. A recusa da operadora, fundamentada exclusivamente na ausência de previsão normativa da ANS, mostra-se abusiva, por desconsiderar prescrição médica idônea e respaldo técnico-científico.
7. A relação entre as partes está submetida ao Código de Defesa do Consumidor, sendo abusiva cláusula contratual que limite tratamento prescrito por profissional habilitado.
8. O valor da causa corresponde ao proveito econômico perseguido, sendo válido o arbitramento com base no custo estimado do tratamento prescrito, nos termos do art. 292, § 3o, do CPC.
9. O arbitramento dos honorários sucumbenciais deve observar o valor da causa como base de cálculo, nos termos do Tema 1076 do STJ, sendo incabível a fixação por equidade.
IV. DISPOSITIVO E TESE
10. Recurso conhecido, preliminar rejeitada, e desprovido.
Tese de julgamento:
1. A operadora de plano de saúde é obrigada a custear medicamento prescrito por médico assistente, mesmo fora do rol da ANS, desde que haja evidência científica de eficácia e prescrição fundamentada.
2. A recusa de cobertura fundada apenas na ausência do medicamento na DUT da ANS configura prática abusiva.
3. O valor da causa em ação de obrigação de fazer pode ser fixado com base no custo estimado do tratamento, representando o proveito econômico almejado.
4. Os honorários sucumbenciais devem observar os percentuais legais sobre o valor da causa, não sendo cabível a aplicação da equidade quando há parâmetro econômico fixado.

Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/1998, art. 10, § 13; Lei no 14.454/2022; CPC/2015, arts. 292, § 3o, e 85, §§ 2o e 11; CDC, arts. 2o, 3o, 14 e 51, IV.
Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp 1.886.929/SP, 2a Seção, j. 08.06.2022; TJDFT, Acórdãos nos 2042812, 2053820, 1893450, 1762400, 1907357.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO NÃO PREVISTO NA DUT DA ANS. MIASTENIA GRAVIS GENERALIZADA. PRESCRIÇÃO MÉDICA FUNDAMENTADA. COMPROVAÇÃO DE EFICÁCIA. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente pedido formulado em ação de obrigação de fazer para condená-la a custear o fornecimento do medicamento Ravulizumabe (Ultomiris), prescrito a beneficiária diagnosticada com Miastenia Gravis Generalizada (CID G70), inclusive com cobertura das infusões hospitalares. A ré havia negado administrativamente a cobertura sob o argumento de ausência de previsão na Diretriz de Utilização (DUT 64) da ANS.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a recusa da operadora em custear medicamento prescrito fora da cobertura do rol e das diretrizes da ANS; (ii) estabelecer se o valor atribuído à causa deve ser modificado, diante da natureza da obrigação de fazer pleiteada.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A Lei no 14.454/2022 alterou a Lei no 9.656/98 e tornou obrigatória a cobertura de tratamentos não incluídos no rol da ANS, desde que haja prescrição fundamentada e comprovação de eficácia à luz das evidências científicas.
4. O medicamento Ravulizumabe possui registro na ANVISA e indicação expressa em bula para tratamento de Miastenia Gravis Generalizada, sendo legítima sua prescrição.
5. O laudo pericial confirmou a eficácia do tratamento na autora, demonstrando melhora significativa do quadro clínico após o uso do medicamento e inviabilidade terapêutica de alternativas anteriormente tentadas.
6. A recusa da operadora, fundamentada exclusivamente na ausência de previsão normativa da ANS, mostra-se abusiva, por desconsiderar prescrição médica idônea e respaldo técnico-científico.
7. A relação entre as partes está submetida ao Código de Defesa do Consumidor, sendo abusiva cláusula contratual que limite tratamento prescrito por profissional habilitado.
8. O valor da causa corresponde ao proveito econômico perseguido, sendo válido o arbitramento com base no custo estimado do tratamento prescrito, nos termos do art. 292, § 3o, do CPC.
9. O arbitramento dos honorários sucumbenciais deve observar o valor da causa como base de cálculo, nos termos do Tema 1076 do STJ, sendo incabível a fixação por equidade.
IV. DISPOSITIVO E TESE
10. Recurso conhecido, preliminar rejeitada, e desprovido.
Tese de julgamento:
1. A operadora de plano de saúde é obrigada a custear medicamento prescrito por médico assistente, mesmo fora do rol da ANS, desde que haja evidência científica de eficácia e prescrição fundamentada.
2. A recusa de cobertura fundada apenas na ausência do medicamento na DUT da ANS configura prática abusiva.
3. O valor da causa em ação de obrigação de fazer pode ser fixado com base no custo estimado do tratamento, representando o proveito econômico almejado.
4. Os honorários sucumbenciais devem observar os percentuais legais sobre o valor da causa, não sendo cabível a aplicação da equidade quando há parâmetro econômico fixado.

Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/1998, art. 10, § 13; Lei no 14.454/2022; CPC/2015, arts. 292, § 3o, e 85, §§ 2o e 11; CDC, arts. 2o, 3o, 14 e 51, IV.
Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp 1.886.929/SP, 2a Seção, j. 08.06.2022; TJDFT, Acórdãos nos 2042812, 2053820, 1893450, 1762400, 1907357.