Tribunal: TJDFT
Processo: 0714798-59.2024.8.07.0018
Órgão julgador: RENATO SCUSSEL
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-08-27
Data de publicação: 2025-09-11

Ementa:
DIREITO ADMINISTRATIVO E À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. TRATAMENTO PARA CRIANÇA COM PARALISIA CEREBRAL. MÉTODO THERASUIT. COBERTURA OBRIGATÓRIA. EQUIPAMENTOS AUXILIARES ESSENCIAIS. LEI No 14.454/2022. REFORMA DA SENTENÇA.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou improcedente pedido de custeio, pelo INAS/DF, de tratamento intensivo pelo método Therasuit, com fornecimento de equipamentos auxiliares (Theratogs, órteses, andador e carrinho adaptado), para tratamento de paralisia cerebral espástica em fase crítica de desenvolvimento neuropsicomotor.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é devida a cobertura, por operadora de autogestão, de tratamento prescrito fora do rol da ANS, mas com eficácia comprovada e embasamento técnico-científico; e (ii) estabelecer se os equipamentos auxiliares solicitados devem ser fornecidos por integrarem funcionalmente o protocolo terapêutico recomendado.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O INAS/DF, embora seja operadora de plano em regime de autogestão, está sujeito à Lei no 9.656/1998, que impõe parâmetros mínimos de cobertura assistencial, não podendo excluir tratamentos fundamentados em evidências científicas e prescritos por profissional habilitado.
4. A Lei no 14.454/2022, ao alterar o art. 10 da Lei no 9.656/1998, tornou o rol da ANS referência mínima, impondo cobertura de procedimentos fora do rol quando preenchidos os requisitos legais, o que se verifica no caso concreto.
5. O método Therasuit, prescrito com base em avaliação clínica individualizada, não se classifica como experimental em sentido estrito, sendo adotado por centros especializados e reconhecido por entidades técnicas.
6. Os equipamentos solicitados (Theratogs, órteses, andador e carrinho adaptado) são indispensáveis à efetividade do protocolo terapêutico, compondo a estrutura funcional da abordagem Therasuit, cuja negativa equivale à frustração do tratamento.
7. A jurisprudência do STJ e do TJDFT é consolidada no sentido de que o plano de saúde não pode negar tratamento prescrito com base em cláusulas genéricas, devendo prevalecer a proteção à saúde e à dignidade da pessoa humana.
8. A negativa de cobertura, especialmente em relação a criança com deficiência severa, fere os princípios constitucionais da proteção integral e da prioridade absoluta (CF, art. 227), devendo a interpretação contratual privilegiar a boa-fé e a função social do contrato.
IV. DISPOSITIVO E TESE
9. Recurso provido.
Tese de julgamento:
1. A operadora de plano de saúde em regime de autogestão deve custear tratamento prescrito por profissional habilitado, ainda que fora do rol da ANS, desde que atendidos os critérios da Lei no 14.454/2022.
2. Equipamentos auxiliares que integram funcionalmente o protocolo terapêutico prescrito devem ser fornecidos pela operadora, sob pena de inviabilização da terapia.
3. A proteção à saúde de criança em situação de hipervulnerabilidade deve prevalecer sobre cláusulas contratuais restritivas, nos termos da Constituição Federal e do Estatuto da Criança e do Adolescente.

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, arts. 6o, 196, 227; Lei no 8.069/1990 (ECA), art. 4o; Lei no 9.656/1998, art. 10, §13; Lei no 14.454/2022; CC, art. 421.
Jurisprudência relevante citada:
STJ, AgInt nos EDcl no AREsp 1590645/PE, Rel. Min. Moura Ribeiro, 3a Turma, j. 15.06.2021; TJDFT, Acórdão 1979631, 0713945-91.2021.8.07.0006, Rel. Sérgio Rocha, 4a Turma Cível, j. 13.03.2025; TJDFT, Acórdão 1956571, 0735605-82.2023.8.07.0003, Rel. Jansen Fialho, 4a Turma Cível, j. 11.12.2024; TJDFT, Acórdão 1797329, 0707692-11.2022.8.07.0020, Rel. Arnoldo Camanho, j. 13.12.2023.

Inteiro teor:
DIREITO ADMINISTRATIVO E À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. TRATAMENTO PARA CRIANÇA COM PARALISIA CEREBRAL. MÉTODO THERASUIT. COBERTURA OBRIGATÓRIA. EQUIPAMENTOS AUXILIARES ESSENCIAIS. LEI No 14.454/2022. REFORMA DA SENTENÇA.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou improcedente pedido de custeio, pelo INAS/DF, de tratamento intensivo pelo método Therasuit, com fornecimento de equipamentos auxiliares (Theratogs, órteses, andador e carrinho adaptado), para tratamento de paralisia cerebral espástica em fase crítica de desenvolvimento neuropsicomotor.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é devida a cobertura, por operadora de autogestão, de tratamento prescrito fora do rol da ANS, mas com eficácia comprovada e embasamento técnico-científico; e (ii) estabelecer se os equipamentos auxiliares solicitados devem ser fornecidos por integrarem funcionalmente o protocolo terapêutico recomendado.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O INAS/DF, embora seja operadora de plano em regime de autogestão, está sujeito à Lei no 9.656/1998, que impõe parâmetros mínimos de cobertura assistencial, não podendo excluir tratamentos fundamentados em evidências científicas e prescritos por profissional habilitado.
4. A Lei no 14.454/2022, ao alterar o art. 10 da Lei no 9.656/1998, tornou o rol da ANS referência mínima, impondo cobertura de procedimentos fora do rol quando preenchidos os requisitos legais, o que se verifica no caso concreto.
5. O método Therasuit, prescrito com base em avaliação clínica individualizada, não se classifica como experimental em sentido estrito, sendo adotado por centros especializados e reconhecido por entidades técnicas.
6. Os equipamentos solicitados (Theratogs, órteses, andador e carrinho adaptado) são indispensáveis à efetividade do protocolo terapêutico, compondo a estrutura funcional da abordagem Therasuit, cuja negativa equivale à frustração do tratamento.
7. A jurisprudência do STJ e do TJDFT é consolidada no sentido de que o plano de saúde não pode negar tratamento prescrito com base em cláusulas genéricas, devendo prevalecer a proteção à saúde e à dignidade da pessoa humana.
8. A negativa de cobertura, especialmente em relação a criança com deficiência severa, fere os princípios constitucionais da proteção integral e da prioridade absoluta (CF, art. 227), devendo a interpretação contratual privilegiar a boa-fé e a função social do contrato.
IV. DISPOSITIVO E TESE
9. Recurso provido.
Tese de julgamento:
1. A operadora de plano de saúde em regime de autogestão deve custear tratamento prescrito por profissional habilitado, ainda que fora do rol da ANS, desde que atendidos os critérios da Lei no 14.454/2022.
2. Equipamentos auxiliares que integram funcionalmente o protocolo terapêutico prescrito devem ser fornecidos pela operadora, sob pena de inviabilização da terapia.
3. A proteção à saúde de criança em situação de hipervulnerabilidade deve prevalecer sobre cláusulas contratuais restritivas, nos termos da Constituição Federal e do Estatuto da Criança e do Adolescente.

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, arts. 6o, 196, 227; Lei no 8.069/1990 (ECA), art. 4o; Lei no 9.656/1998, art. 10, §13; Lei no 14.454/2022; CC, art. 421.
Jurisprudência relevante citada:
STJ, AgInt nos EDcl no AREsp 1590645/PE, Rel. Min. Moura Ribeiro, 3a Turma, j. 15.06.2021; TJDFT, Acórdão 1979631, 0713945-91.2021.8.07.0006, Rel. Sérgio Rocha, 4a Turma Cível, j. 13.03.2025; TJDFT, Acórdão 1956571, 0735605-82.2023.8.07.0003, Rel. Jansen Fialho, 4a Turma Cível, j. 11.12.2024; TJDFT, Acórdão 1797329, 0707692-11.2022.8.07.0020, Rel. Arnoldo Camanho, j. 13.12.2023.