Tribunal: TJDFT
Processo: 0747247-27.2024.8.07.0000
Órgão julgador: CARMEN BITTENCOURT
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-02-04
Data de publicação: 2025-02-20

Ementa:
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE EM REGIME DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE CUSTEIO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. JUNTA MÉDICA. NECESSIDADE DE DILAÇÃO PROBATÓRIA. RECURSO IMPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
Agravo de instrumento interposto contra decisão que indeferiu tutela de urgência em ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, com pedido de tutela de urgência, proposta contra a CASSI – Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil. A decisão recorrida negou o custeio de procedimento cirúrgico indicado pelo médico assistente da agravante, justificando a decisão com base no parecer da junta médica instaurada pela operadora do plano de saúde.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
Há duas questões em discussão: (i) verificar se foram demonstrados os requisitos para a concessão da tutela de urgência pleiteada pela agravante; (ii) apurar se a negativa de cobertura pela agravada configurou abusividade.
III. RAZÕES DE DECIDIR
A relação jurídica entre as partes é regida pelas normas do Código Civil e da Lei no 9.656/98, pois os contratos de plano de saúde em regime de autogestão não estão sujeitos ao Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do STJ.
O procedimento cirúrgico indicado para a agravante foi recusado com base em parecer da junta médica, formado em conformidade com a Resolução no 424/2017 da ANS, que concluiu pela ausência de pertinência técnica para a realização do tratamento proposto.
Não foi comprovada a urgência ou emergência médica do procedimento, nem ficou evidenciada a probabilidade do direito alegado pela agravante, considerando a ausência de demonstração de abusividade na negativa da operadora.
A matéria exige dilação probatória para apuração de eventual ilicitude na negativa de cobertura, o que impede a concessão de tutela de urgência nesta fase processual.
IV. DISPOSITIVO E TESE
Recurso conhecido e improvido.
Tese de julgamento:
A negativa de cobertura de procedimento cirúrgico por plano de saúde em regime de autogestão não configura abusividade quando embasada em parecer técnico regular emitido por junta médica conforme normas da ANS.
A concessão de tutela de urgência exige a presença cumulativa da probabilidade do direito e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, além da inexistência de risco de irreversibilidade da medida.
Dispositivos relevantes citados: CC, arts. 421 e 422; Lei no 9.656/98, arts. 1o, § 1o, alínea “e”, e 35-C; CPC, art. 300; Resolução ANS no 424/2017, art. 6o, § 1o.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula no 608; TJDFT, Acórdão 1920737, 0749310-56.2023.8.07.0001, Rel. Des. Diaulas Costa Ribeiro, j. 18/09/2024, DJE 23/09/2024; TJDFT, Acórdão 1438838, 0703975-51.2022.8.07.0000, Rel. Des. Diaulas Costa Ribeiro, j. 19/07/2022, DJE 29/07/2022.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE EM REGIME DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE CUSTEIO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. JUNTA MÉDICA. NECESSIDADE DE DILAÇÃO PROBATÓRIA. RECURSO IMPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
Agravo de instrumento interposto contra decisão que indeferiu tutela de urgência em ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, com pedido de tutela de urgência, proposta contra a CASSI – Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil. A decisão recorrida negou o custeio de procedimento cirúrgico indicado pelo médico assistente da agravante, justificando a decisão com base no parecer da junta médica instaurada pela operadora do plano de saúde.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
Há duas questões em discussão: (i) verificar se foram demonstrados os requisitos para a concessão da tutela de urgência pleiteada pela agravante; (ii) apurar se a negativa de cobertura pela agravada configurou abusividade.
III. RAZÕES DE DECIDIR
A relação jurídica entre as partes é regida pelas normas do Código Civil e da Lei no 9.656/98, pois os contratos de plano de saúde em regime de autogestão não estão sujeitos ao Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do STJ.
O procedimento cirúrgico indicado para a agravante foi recusado com base em parecer da junta médica, formado em conformidade com a Resolução no 424/2017 da ANS, que concluiu pela ausência de pertinência técnica para a realização do tratamento proposto.
Não foi comprovada a urgência ou emergência médica do procedimento, nem ficou evidenciada a probabilidade do direito alegado pela agravante, considerando a ausência de demonstração de abusividade na negativa da operadora.
A matéria exige dilação probatória para apuração de eventual ilicitude na negativa de cobertura, o que impede a concessão de tutela de urgência nesta fase processual.
IV. DISPOSITIVO E TESE
Recurso conhecido e improvido.
Tese de julgamento:
A negativa de cobertura de procedimento cirúrgico por plano de saúde em regime de autogestão não configura abusividade quando embasada em parecer técnico regular emitido por junta médica conforme normas da ANS.
A concessão de tutela de urgência exige a presença cumulativa da probabilidade do direito e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, além da inexistência de risco de irreversibilidade da medida.
Dispositivos relevantes citados: CC, arts. 421 e 422; Lei no 9.656/98, arts. 1o, § 1o, alínea “e”, e 35-C; CPC, art. 300; Resolução ANS no 424/2017, art. 6o, § 1o.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula no 608; TJDFT, Acórdão 1920737, 0749310-56.2023.8.07.0001, Rel. Des. Diaulas Costa Ribeiro, j. 18/09/2024, DJE 23/09/2024; TJDFT, Acórdão 1438838, 0703975-51.2022.8.07.0000, Rel. Des. Diaulas Costa Ribeiro, j. 19/07/2022, DJE 29/07/2022.