Tribunal: TJDFT
Processo: 0722533-39.2020.8.07.0001
Órgão julgador: WALDIR LEÔNCIO LOPES JÚNIOR
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2025-08-22

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0722533-39.2020.8.07.0001 RECORRENTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE RECORRIDOS: REGINA MARIA MOREIRA, CLAUDIA REGINA DE ARAUJO MOHN E SOUZA, MARCOS MOREIRA DE ARAUJO SILVA DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Quinta Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: APELAÇÕES CÍVEIS. REJULGAMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TUMOR NEUROENDÓCRINO DE PULMÃO COM METÁSTASE HEPÁTICA. NIVOLUMABE. IPILIMUMABE. ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE. PREVISÃO. TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. DANO MORAL. NÃO CONFIGURAÇÃO. ACÓRDÃO MANTIDO. 1. O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar, previsto na Resolução Normativa no 465/2021 e alterado pela RN 473/2021, garante cobertura obrigatória no caso de câncer. 2. Indevida a recusa quando há previsão de cobertura para tratamento da enfermidade diagnosticada no rol da ANS e expressa indicação médica como a mais eficaz forma de tratamento, dada a gravidade do caso, após análise detalhada do quadro clínico, não cabendo ao plano de saúde escolher o tipo de tratamento ou o método adequado a cada doença. 3. Do exame do acervo fático-probatório, verificando-se que as medicações prescritas revelam-se como o tratamento mais indicado à autora, em especial ao se verificar que a doença, considerada rara, foi refratária aos tratamentos anteriores, bem como que o médico assistente apresentou dados de estudos para subsidiar o tratamento, afigura-se abusiva a negativa de cobertura. 4. O inadimplemento contratual, por si só, não configura ato ilícito de ordem moral. No caso em análise, a negativa à autorização do fornecimento dos medicamentos Nivolumabe e Ipilimumabe ocorreu em virtude de interpretação limitada às normas de procedimento editadas pela ANS. Não obstante o reconhecimento do dever do plano de saúde de cobrir com as despesas do tratamento médico indicado à segurada, não é plausível reconhecer que a recusa da operadora de saúde, alegada com base em ato normativo da ANS, caracterize ilícito gerador de dano moral. 5. Em sede de rejulgamento, mantido o acórdão que negou provimento aos recursos de apelação. A recorrente alega violação aos artigos 10 e 12, ambos da Lei 9.656/1998, e 421 e 422, ambos do Código Civil, afirmando que não há que se falar em negativa de cobertura arbitrária por parte insurgente, pois cumpriu as determinações editadas pela agência que regula e fiscaliza a sua atuação perante a sociedade e seus beneficiários, qual seja, a ANS. Sustenta que as operadoras de saúde não são obrigadas a custear medicamento não previsto no rol da ANS. Aduz ter agido dentro da legalidade e em cumprimento das normas atinentes aos contratos de prestação de serviços de saúde. Pede que todas as publicações sejam realizadas em nome dos advogados EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE e WANESSA RODRIGUES DA SILVA, OAB/MG 77061. Nas contrarrazões, os recorridos pedem a condenação da recorrente ao pagamento dos honorários sucumbenciais. II – O recurso é tempestivo, as partes são legítimas, preparo regular e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial deve prosseguir quanto à apontada contrariedade aos artigos artigos 10 e 12, ambos da Lei 9.656/1998, e 421 e 422, ambos do Código Civil. Com efeito, a tese sustentada pela recorrente, demais de prequestionada, encerra discussão de cunho estritamente jurídico, passando ao largo, pois, do reexame de fatos e provas, o que reforça a conveniência de submissão do inconformismo à apreciação da Corte Superior. Quanto ao pedido de fixação dos honorários recursais, embora prevista no artigo 85, § 11, do Código de Processo Civil, não encontra amparo nesta sede. Isso porque o exame feito nos tribunais de origem é prévio, restrito à análise dos pressupostos gerais e específicos de admissibilidade do recurso constitucional, ou seja, não foi sequer inaugurada a instância especial pretendida pela parte recorrente. Assim, não conheço do pedido. Outrossim, defiro o pedido de publicação exclusiva, conforme requerido no ID 73698603. III – Ante o exposto, ADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A003

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0722533-39.2020.8.07.0001 RECORRENTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE RECORRIDOS: REGINA MARIA MOREIRA, CLAUDIA REGINA DE ARAUJO MOHN E SOUZA, MARCOS MOREIRA DE ARAUJO SILVA DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Quinta Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: APELAÇÕES CÍVEIS. REJULGAMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TUMOR NEUROENDÓCRINO DE PULMÃO COM METÁSTASE HEPÁTICA. NIVOLUMABE. IPILIMUMABE. ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE. PREVISÃO. TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. DANO MORAL. NÃO CONFIGURAÇÃO. ACÓRDÃO MANTIDO. 1. O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar, previsto na Resolução Normativa no 465/2021 e alterado pela RN 473/2021, garante cobertura obrigatória no caso de câncer. 2. Indevida a recusa quando há previsão de cobertura para tratamento da enfermidade diagnosticada no rol da ANS e expressa indicação médica como a mais eficaz forma de tratamento, dada a gravidade do caso, após análise detalhada do quadro clínico, não cabendo ao plano de saúde escolher o tipo de tratamento ou o método adequado a cada doença. 3. Do exame do acervo fático-probatório, verificando-se que as medicações prescritas revelam-se como o tratamento mais indicado à autora, em especial ao se verificar que a doença, considerada rara, foi refratária aos tratamentos anteriores, bem como que o médico assistente apresentou dados de estudos para subsidiar o tratamento, afigura-se abusiva a negativa de cobertura. 4. O inadimplemento contratual, por si só, não configura ato ilícito de ordem moral. No caso em análise, a negativa à autorização do fornecimento dos medicamentos Nivolumabe e Ipilimumabe ocorreu em virtude de interpretação limitada às normas de procedimento editadas pela ANS. Não obstante o reconhecimento do dever do plano de saúde de cobrir com as despesas do tratamento médico indicado à segurada, não é plausível reconhecer que a recusa da operadora de saúde, alegada com base em ato normativo da ANS, caracterize ilícito gerador de dano moral. 5. Em sede de rejulgamento, mantido o acórdão que negou provimento aos recursos de apelação. A recorrente alega violação aos artigos 10 e 12, ambos da Lei 9.656/1998, e 421 e 422, ambos do Código Civil, afirmando que não há que se falar em negativa de cobertura arbitrária por parte insurgente, pois cumpriu as determinações editadas pela agência que regula e fiscaliza a sua atuação perante a sociedade e seus beneficiários, qual seja, a ANS. Sustenta que as operadoras de saúde não são obrigadas a custear medicamento não previsto no rol da ANS. Aduz ter agido dentro da legalidade e em cumprimento das normas atinentes aos contratos de prestação de serviços de saúde. Pede que todas as publicações sejam realizadas em nome dos advogados EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE e WANESSA RODRIGUES DA SILVA, OAB/MG 77061. Nas contrarrazões, os recorridos pedem a condenação da recorrente ao pagamento dos honorários sucumbenciais. II – O recurso é tempestivo, as partes são legítimas, preparo regular e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial deve prosseguir quanto à apontada contrariedade aos artigos artigos 10 e 12, ambos da Lei 9.656/1998, e 421 e 422, ambos do Código Civil. Com efeito, a tese sustentada pela recorrente, demais de prequestionada, encerra discussão de cunho estritamente jurídico, passando ao largo, pois, do reexame de fatos e provas, o que reforça a conveniência de submissão do inconformismo à apreciação da Corte Superior. Quanto ao pedido de fixação dos honorários recursais, embora prevista no artigo 85, § 11, do Código de Processo Civil, não encontra amparo nesta sede. Isso porque o exame feito nos tribunais de origem é prévio, restrito à análise dos pressupostos gerais e específicos de admissibilidade do recurso constitucional, ou seja, não foi sequer inaugurada a instância especial pretendida pela parte recorrente. Assim, não conheço do pedido. Outrossim, defiro o pedido de publicação exclusiva, conforme requerido no ID 73698603. III – Ante o exposto, ADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A003