Tribunal: TJDFT
Processo: 0736397-08.2024.8.07.0001
Órgão julgador: ALFEU MACHADO
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-10-15
Data de publicação: 2025-10-30

Ementa:
DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. COBERTURA INTEGRAL. IMPUGNAÇÃO AO VALOR DA CAUSA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou parcialmente procedente pedido de obrigação de fazer, determinando a cobertura integral de terapias multidisciplinares prescritas a menor diagnosticada com TEA, bem como fixou honorários advocatícios sobre o valor da causa.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a impugnação ao valor da causa; e (ii) estabelecer se o plano de saúde está obrigado a custear integralmente as terapias indicadas por profissional habilitado, inclusive fora da rede credenciada.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O valor da causa correspondeu ao somatório do custo anual do tratamento e da indenização por danos morais, conforme art. 292, §2o e VI, do CPC, o que não comporta reparos em relação à quantia justificadamente estimada. Precedentes.
4. O relatório médico detalhou terapias específicas, com carga horária semanal e métodos reconhecidos, não atendidos integralmente pela rede credenciada.
5. A legislação (Lei no 12.764/2012) e a Resolução ANS 539/2022 exigem atenção integral à pessoa com TEA, incluindo cobertura de métodos e técnicas indicados pelo médico assistente.
6. A negativa parcial de cobertura configura restrição indevida ao direito à saúde, sendo devido o custeio integral das terapias prescritas, inclusive fora da rede credenciada, na ausência de profissionais habilitados.
7. Os honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor atualizado da causa estão adequados e proporcionais à complexidade da demanda.
IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Recurso desprovido.
Teses de julgamento: É obrigação da operadora de plano de saúde custear integralmente e sem limitação de sessões o tratamento multidisciplinar indicado por profissional habilitado para beneficiário com TEA, inclusive fora da rede credenciada, quando inexistente prestador apto na região.
Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 291, 292, 85; Lei 12.764/2012; Resolução ANS 539/2022; RN ANS 465/2021; RN ANS 566/2022.
Jurisprudência relevante citada: TJDFT, Acórdão no 1936014, Rel. Des. Arquibaldo Carneiro Portela, 6a Turma Cível, j. 16.10.2024; Acórdão no 1990975, Rel. Des. Vera Andrighi, 6a Turma Cível, j. 15.04.2025; Acórdão no 2026951, Rel. Des. Leonardo Roscoe Bessa, 6a Turma Cível, j. 30.07.2025; Acórdão no 2013280, Rel. Des. Arquibaldo Carneiro Portela, 6a Turma Cível, j. 18.06.2025; e Acórdão no 1924771, Rel. Des. Vera Andrighi, 6a Turma Cível, j. 18.09.2024.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. COBERTURA INTEGRAL. IMPUGNAÇÃO AO VALOR DA CAUSA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou parcialmente procedente pedido de obrigação de fazer, determinando a cobertura integral de terapias multidisciplinares prescritas a menor diagnosticada com TEA, bem como fixou honorários advocatícios sobre o valor da causa.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a impugnação ao valor da causa; e (ii) estabelecer se o plano de saúde está obrigado a custear integralmente as terapias indicadas por profissional habilitado, inclusive fora da rede credenciada.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O valor da causa correspondeu ao somatório do custo anual do tratamento e da indenização por danos morais, conforme art. 292, §2o e VI, do CPC, o que não comporta reparos em relação à quantia justificadamente estimada. Precedentes.
4. O relatório médico detalhou terapias específicas, com carga horária semanal e métodos reconhecidos, não atendidos integralmente pela rede credenciada.
5. A legislação (Lei no 12.764/2012) e a Resolução ANS 539/2022 exigem atenção integral à pessoa com TEA, incluindo cobertura de métodos e técnicas indicados pelo médico assistente.
6. A negativa parcial de cobertura configura restrição indevida ao direito à saúde, sendo devido o custeio integral das terapias prescritas, inclusive fora da rede credenciada, na ausência de profissionais habilitados.
7. Os honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor atualizado da causa estão adequados e proporcionais à complexidade da demanda.
IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Recurso desprovido.
Teses de julgamento: É obrigação da operadora de plano de saúde custear integralmente e sem limitação de sessões o tratamento multidisciplinar indicado por profissional habilitado para beneficiário com TEA, inclusive fora da rede credenciada, quando inexistente prestador apto na região.
Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 291, 292, 85; Lei 12.764/2012; Resolução ANS 539/2022; RN ANS 465/2021; RN ANS 566/2022.
Jurisprudência relevante citada: TJDFT, Acórdão no 1936014, Rel. Des. Arquibaldo Carneiro Portela, 6a Turma Cível, j. 16.10.2024; Acórdão no 1990975, Rel. Des. Vera Andrighi, 6a Turma Cível, j. 15.04.2025; Acórdão no 2026951, Rel. Des. Leonardo Roscoe Bessa, 6a Turma Cível, j. 30.07.2025; Acórdão no 2013280, Rel. Des. Arquibaldo Carneiro Portela, 6a Turma Cível, j. 18.06.2025; e Acórdão no 1924771, Rel. Des. Vera Andrighi, 6a Turma Cível, j. 18.09.2024.