Tribunal: TJDFT
Processo: 0716287-34.2024.8.07.0018
Órgão julgador: RENATO SCUSSEL
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-04-23
Data de publicação: 2025-05-12

Ementa:
DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE AUTOGESTIONADO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE MIELOMA MÚLTIPLO. PROTOCOLO DARA-RD. ROL DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. NEGATIVA INDEVIDA. DANOS MORAIS AFASTADOS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta contra sentença que determinou a cobertura e custeio do tratamento prescrito para a autora, portadora de Mieloma Múltiplo, com o protocolo DARA-RD (Daratumumabe, Lenalidomida e Dexametasona) e medicamentos correlatos, além da condenação ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de danos morais. O apelante sustenta que o procedimento não está previsto no rol da ANS e não atende aos requisitos legais, além de argumentar que a negativa de cobertura não enseja dano moral.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde autogerido pelo INAS/DF deve custear o tratamento prescrito, mesmo não previsto nas diretrizes de utilização específicas do rol da ANS; e (ii) estabelecer se a negativa de cobertura configura dano moral indenizável.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O INAS/DF, enquanto entidade de autogestão, não se submete ao Código de Defesa do Consumidor (CDC), mas deve observar as normas gerais da Lei no 9.656/1998 e os regulamentos da ANS, especialmente no que tange às coberturas mínimas obrigatórias.
4. A Lei no 14.454/2022 reafirma a natureza exemplificativa do rol da ANS e prevê a possibilidade de cobertura de tratamentos não listados, desde que haja comprovação de eficácia baseada em evidências científicas, conforme inciso I do § 13 do art. 10 da Lei no 9.656/1998.
5. O protocolo DARA-RD, prescrito para a paciente, tem respaldo em evidências científicas, incluindo estudos clínicos que demonstram sua superioridade no aumento da sobrevida livre de progressão da doença, além de os medicamentos envolvidos possuírem registro na Anvisa e indicação em bula para a patologia da autora.
6. A negativa de cobertura, fundamentada exclusivamente na ausência de previsão contratual e no rol da ANS, afronta a função social do contrato e a boa-fé objetiva, sendo considerada abusiva, conforme jurisprudência consolidada.
7. No tocante ao dano moral, a recusa de cobertura de tratamento, por si só, não enseja automaticamente indenização, quando baseada em interpretação razoável do contrato e da legislação, sendo reformada a sentença para excluir a condenação por danos morais.
IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Recurso parcialmente provido para excluir a condenação por danos morais, mantendo-se a obrigação de custeio do tratamento.
Tese de julgamento:
1. O rol de procedimentos da ANS tem caráter exemplificativo, sendo obrigatória a cobertura de tratamentos não listados, desde que atendidos os requisitos do art. 10, § 13, da Lei no 9.656/1998.
2. A negativa de cobertura de tratamento indicado pelo médico assistente, quando comprovada sua eficácia e necessidade, caracteriza abuso contratual, ainda que a operadora seja entidade de autogestão.
3. A recusa de cobertura de tratamento não configura, por si só, dano moral indenizável, quando baseada em interpretação razoável da legislação e do contrato.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6o; Lei no 9.656/1998, art. 10, § 13; Lei no 14.454/2022; CC, art. 421.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp no 2.053.576/SP, Rel. Min. Humberto Martins, 3a Turma, j. 17/06/2024; TJDFT, Acórdão no 1931484, 0721589-72.2023.8.07.0020, Rel. Des. Roberto Freitas Filho, 3a Turma Cível, j. 03/10/2024; TJDFT, Acórdão no 1727180, 0713563-48.2023.8.07.0000, Rel. Des. Alfeu Machado, 6a Turma Cível, j. 05/07/2023.

Inteiro teor:
DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE AUTOGESTIONADO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE MIELOMA MÚLTIPLO. PROTOCOLO DARA-RD. ROL DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. NEGATIVA INDEVIDA. DANOS MORAIS AFASTADOS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta contra sentença que determinou a cobertura e custeio do tratamento prescrito para a autora, portadora de Mieloma Múltiplo, com o protocolo DARA-RD (Daratumumabe, Lenalidomida e Dexametasona) e medicamentos correlatos, além da condenação ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de danos morais. O apelante sustenta que o procedimento não está previsto no rol da ANS e não atende aos requisitos legais, além de argumentar que a negativa de cobertura não enseja dano moral.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde autogerido pelo INAS/DF deve custear o tratamento prescrito, mesmo não previsto nas diretrizes de utilização específicas do rol da ANS; e (ii) estabelecer se a negativa de cobertura configura dano moral indenizável.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O INAS/DF, enquanto entidade de autogestão, não se submete ao Código de Defesa do Consumidor (CDC), mas deve observar as normas gerais da Lei no 9.656/1998 e os regulamentos da ANS, especialmente no que tange às coberturas mínimas obrigatórias.
4. A Lei no 14.454/2022 reafirma a natureza exemplificativa do rol da ANS e prevê a possibilidade de cobertura de tratamentos não listados, desde que haja comprovação de eficácia baseada em evidências científicas, conforme inciso I do § 13 do art. 10 da Lei no 9.656/1998.
5. O protocolo DARA-RD, prescrito para a paciente, tem respaldo em evidências científicas, incluindo estudos clínicos que demonstram sua superioridade no aumento da sobrevida livre de progressão da doença, além de os medicamentos envolvidos possuírem registro na Anvisa e indicação em bula para a patologia da autora.
6. A negativa de cobertura, fundamentada exclusivamente na ausência de previsão contratual e no rol da ANS, afronta a função social do contrato e a boa-fé objetiva, sendo considerada abusiva, conforme jurisprudência consolidada.
7. No tocante ao dano moral, a recusa de cobertura de tratamento, por si só, não enseja automaticamente indenização, quando baseada em interpretação razoável do contrato e da legislação, sendo reformada a sentença para excluir a condenação por danos morais.
IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Recurso parcialmente provido para excluir a condenação por danos morais, mantendo-se a obrigação de custeio do tratamento.
Tese de julgamento:
1. O rol de procedimentos da ANS tem caráter exemplificativo, sendo obrigatória a cobertura de tratamentos não listados, desde que atendidos os requisitos do art. 10, § 13, da Lei no 9.656/1998.
2. A negativa de cobertura de tratamento indicado pelo médico assistente, quando comprovada sua eficácia e necessidade, caracteriza abuso contratual, ainda que a operadora seja entidade de autogestão.
3. A recusa de cobertura de tratamento não configura, por si só, dano moral indenizável, quando baseada em interpretação razoável da legislação e do contrato.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6o; Lei no 9.656/1998, art. 10, § 13; Lei no 14.454/2022; CC, art. 421.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp no 2.053.576/SP, Rel. Min. Humberto Martins, 3a Turma, j. 17/06/2024; TJDFT, Acórdão no 1931484, 0721589-72.2023.8.07.0020, Rel. Des. Roberto Freitas Filho, 3a Turma Cível, j. 03/10/2024; TJDFT, Acórdão no 1727180, 0713563-48.2023.8.07.0000, Rel. Des. Alfeu Machado, 6a Turma Cível, j. 05/07/2023.