Tribunal: TJDFT
Processo: 0711478-47.2023.8.07.0014
Órgão julgador: SANDRA REVES
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-02-05
Data de publicação: 2025-02-18

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR, DIREITO CIVIL E DIREITO PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta contra sentença que julgou procedentes os pedidos para condenar a operadora de plano de saúde à obrigação de fazer consistente em autorizar e custear o procedimento de implante de MitraClip e ao pagamento de reparação por danos morais.
2. Os autos vieram conclusos a esta Relatoria em razão de prevenção decorrente de agravo de instrumento, que foi conhecido e desprovido, interposto contra decisão que concedeu ao autor tutela provisória de urgência para determinar que a ré autorizasse e custeasse o procedimento médico.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. A controvérsia recursal consiste em saber (i) se a apelação observa o princípio da dialeticidade recursal, (ii) se a operadora de plano de saúde tem a obrigação de autorizar e de custear o procedimento de implante de MitraClip, (iii) se é devida reparação por danos morais e se o valor arbitrado é adequado, (iv) se a ré deve ser condenada ao pagamento de multa de litigância de má-fé e (v) qual a base de cálculo dos honorários advocatícios sucumbenciais.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. Se da leitura das razões recursais é possível compreender, com clareza, que a pretensão recursal se volta contra o conteúdo do julgado, com o propósito de que a sentença seja reformada para julgar improcedentes os pedidos de condenação da ré à obrigação de fazer e ao pagamento de reparação por dano moral, não há falar em inépcia da apelação por afronta ao princípio da dialeticidade. Preliminar rejeitada.
5. Os §§ 12 e 13 do art. 10 da Lei n. 9.656/98, incluídos pela Lei n. 14.454/2022, definiram os parâmetros para que, em determinadas situações, os planos de saúde custeiem procedimentos não previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, a exemplo de terapias com recomendação médica, que possuem comprovação da eficácia ou recomendação de órgãos técnicos nacionais ou internacionais. O autor é portador de insuficiência mitral severa e tem indicação médica, com urgência em razão do alto risco de evento cardíaco maior e de morte, de implante de MitraClip devido à menor morbi-mortalidade do procedimento, pois contraindicada a cirurgia de troca valvar/plastia mitral por toracotomia no caso. O procedimento, que possui registro na Anvisa, é considerado terapia não experimental pelo Conselho Federal de Medicina (CFM) e foi aprovado pela Food and Drug Administration (FDA) para reparar regurgitação mitral. A situação dos autos enquadra-se na hipótese excepcional da norma, de forma que a negativa de cobertura pela operadora de plano de saúde revela-se ilícita.
6. A reparação por danos morais pressupõe a violação de direito da personalidade (art. 5o, X, da CRFB, art. 12, caput, CC e art. 6o, VI, do CDC). O autor, que tem 86 (oitenta e seis) anos de idade, foi privado indevidamente de tratamento de saúde indicado com urgência. A decisão que concedeu tutela provisória de urgência foi reiteradamente descumprida e o relatório médico complementar destaca que a demora na realização do procedimento causou piora clínica do paciente. O quadro exposto evidencia a violação a atributos da personalidade do autor, notadamente a integridade físico-psíquica, afetando sua dignidade e, assim, causando-lhe dano moral. A jurisprudência consolidada do STJ é no sentido de considerar válida a adoção do critério bifásico para o arbitramento equitativo da compensação por danos morais. O valor fixado na r. sentença observa tal critério, é adequado, moderado e deve ser mantido.
7. Se não foi comprovada a prática das condutas descritas nos incisos do art. 80 do CPC, incabível a condenação da apelante ao pagamento de multa por litigância de má-fé.
8. De acordo com a ordem preferencial estabelecida no art. 85, § 2o, do CPC e com a jurisprudência do c. STJ, a base de cálculo dos honorários advocatícios sucumbenciais deve ser alterada para considerar o valor da condenação, correspondente ao somatório da obrigação de fazer e da reparação por danos morais.
IV. DISPOSITIVO
9. Recurso conhecido e parcialmente provido.

Inteiro teor:
DIREITO DO CONSUMIDOR, DIREITO CIVIL E DIREITO PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta contra sentença que julgou procedentes os pedidos para condenar a operadora de plano de saúde à obrigação de fazer consistente em autorizar e custear o procedimento de implante de MitraClip e ao pagamento de reparação por danos morais.
2. Os autos vieram conclusos a esta Relatoria em razão de prevenção decorrente de agravo de instrumento, que foi conhecido e desprovido, interposto contra decisão que concedeu ao autor tutela provisória de urgência para determinar que a ré autorizasse e custeasse o procedimento médico.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. A controvérsia recursal consiste em saber (i) se a apelação observa o princípio da dialeticidade recursal, (ii) se a operadora de plano de saúde tem a obrigação de autorizar e de custear o procedimento de implante de MitraClip, (iii) se é devida reparação por danos morais e se o valor arbitrado é adequado, (iv) se a ré deve ser condenada ao pagamento de multa de litigância de má-fé e (v) qual a base de cálculo dos honorários advocatícios sucumbenciais.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. Se da leitura das razões recursais é possível compreender, com clareza, que a pretensão recursal se volta contra o conteúdo do julgado, com o propósito de que a sentença seja reformada para julgar improcedentes os pedidos de condenação da ré à obrigação de fazer e ao pagamento de reparação por dano moral, não há falar em inépcia da apelação por afronta ao princípio da dialeticidade. Preliminar rejeitada.
5. Os §§ 12 e 13 do art. 10 da Lei n. 9.656/98, incluídos pela Lei n. 14.454/2022, definiram os parâmetros para que, em determinadas situações, os planos de saúde custeiem procedimentos não previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, a exemplo de terapias com recomendação médica, que possuem comprovação da eficácia ou recomendação de órgãos técnicos nacionais ou internacionais. O autor é portador de insuficiência mitral severa e tem indicação médica, com urgência em razão do alto risco de evento cardíaco maior e de morte, de implante de MitraClip devido à menor morbi-mortalidade do procedimento, pois contraindicada a cirurgia de troca valvar/plastia mitral por toracotomia no caso. O procedimento, que possui registro na Anvisa, é considerado terapia não experimental pelo Conselho Federal de Medicina (CFM) e foi aprovado pela Food and Drug Administration (FDA) para reparar regurgitação mitral. A situação dos autos enquadra-se na hipótese excepcional da norma, de forma que a negativa de cobertura pela operadora de plano de saúde revela-se ilícita.
6. A reparação por danos morais pressupõe a violação de direito da personalidade (art. 5o, X, da CRFB, art. 12, caput, CC e art. 6o, VI, do CDC). O autor, que tem 86 (oitenta e seis) anos de idade, foi privado indevidamente de tratamento de saúde indicado com urgência. A decisão que concedeu tutela provisória de urgência foi reiteradamente descumprida e o relatório médico complementar destaca que a demora na realização do procedimento causou piora clínica do paciente. O quadro exposto evidencia a violação a atributos da personalidade do autor, notadamente a integridade físico-psíquica, afetando sua dignidade e, assim, causando-lhe dano moral. A jurisprudência consolidada do STJ é no sentido de considerar válida a adoção do critério bifásico para o arbitramento equitativo da compensação por danos morais. O valor fixado na r. sentença observa tal critério, é adequado, moderado e deve ser mantido.
7. Se não foi comprovada a prática das condutas descritas nos incisos do art. 80 do CPC, incabível a condenação da apelante ao pagamento de multa por litigância de má-fé.
8. De acordo com a ordem preferencial estabelecida no art. 85, § 2o, do CPC e com a jurisprudência do c. STJ, a base de cálculo dos honorários advocatícios sucumbenciais deve ser alterada para considerar o valor da condenação, correspondente ao somatório da obrigação de fazer e da reparação por danos morais.
IV. DISPOSITIVO
9. Recurso conhecido e parcialmente provido.