Tribunal: TJDFT
Processo: 0712461-95.2022.8.07.0009
Órgão julgador: ALFEU MACHADO
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-02-26
Data de publicação: 2025-03-25

Ementa:
CIVIL. CONSUMIDOR. APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. ESMALE ASSISTENCIA INTERNACIONAL DE SAUDE LTDA. CUSTEIO DE INTERNAÇÃO MÉDICO-HOSPITALAR. PARTO CESÁREO. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. CONFIGURAÇÃO. GRAVE RISCO À SAÚDE DO FETO. INAPLICABILIDADE DO PRAZO DE CARÊNCIA. RECUSA INJUSTIFICADA. DESCUMPRIMENTO DE NORMA LEGAL E CONTRATUAL. LEI No 9.656/98. SÚMULA 597 DO STJ. RECURSO DESPROVIDO.
I – Caso em exame
1. Trata-se de ação de obrigação de fazer, com pedido de tutela de urgência, em que a beneficiária do plano de saúde demandado, com base em relatório médico circunstanciado, solicitou a cobertura de cirurgia cesariana, de urgência, a fim de preservação do feto.
II – Questão em discussão
2. O apelo apresentado pela operadora do plano de saúde tem como objeto de discussão a validade da ausência da cobertura, por estar em período de carência contratual de 300 dias para cirurgias obstétricas, especialmente por se tratar de parto a termo e refutar o caráter emergencial.
III – Razões de decidir
3. Nos termos da Súmula 608 do STJ, aplica-se o CDC aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.
4. O artigo 35-C, inciso I, da Lei no 9.656/98, preceitua a obrigatoriedade da cobertura nos casos de emergência, conceituados como sendo aqueles que impliquem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis ao paciente, devidamente atestados pelo médico.
5. A negativa do plano de saúde restou temerária e abusiva, porquanto a beneficiária se encontrava em situação de urgência (necessitando de procedimento cesáreo para assegurar a integridade do bebê).
6. A circunstância emergencial determina o cumprimento da obrigação contratual da apelante em custear o tratamento médico necessário à apelada, não sendo o período de carência justificativa da recusa (STJ, Súm. no 597).
IV – Dispositivo
7. Recurso conhecido e desprovido.
Tese de julgamento: "O artigo 35-C da Lei no 9.656/98 exige cobertura obrigatória em emergências médicas que implicam risco de vida ou lesões irreparáveis. A recusa do plano de saúde é considerada abusiva em situações de urgência/emergência, como cesáreas emergenciais, independentemente do período de carência (STJ, Súm. 597)".
Dispositivos relevantes citados: CDC; CC, art. 422; Lei no 9.656/98, art. 12, V, ‘c’ e art. 35-C.
Jurisprudência relevante citada: STJ. Súmulas 597 e 608. TJDFT. Acórdão 1875068, 0705223-94.2023.8.07.0007, Relator(a): SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO, 6a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 05/06/2024, publicado no DJe: 17/06/2024; Acórdão 1804014, 0721392-93.2022.8.07.0007, Relator(a): VERA ANDRIGHI, Relator(a) Designado(a): ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA, 6a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 13/12/2023, publicado no DJe: 08/02/2024.

Inteiro teor:
CIVIL. CONSUMIDOR. APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. ESMALE ASSISTENCIA INTERNACIONAL DE SAUDE LTDA. CUSTEIO DE INTERNAÇÃO MÉDICO-HOSPITALAR. PARTO CESÁREO. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. CONFIGURAÇÃO. GRAVE RISCO À SAÚDE DO FETO. INAPLICABILIDADE DO PRAZO DE CARÊNCIA. RECUSA INJUSTIFICADA. DESCUMPRIMENTO DE NORMA LEGAL E CONTRATUAL. LEI No 9.656/98. SÚMULA 597 DO STJ. RECURSO DESPROVIDO.
I – Caso em exame
1. Trata-se de ação de obrigação de fazer, com pedido de tutela de urgência, em que a beneficiária do plano de saúde demandado, com base em relatório médico circunstanciado, solicitou a cobertura de cirurgia cesariana, de urgência, a fim de preservação do feto.
II – Questão em discussão
2. O apelo apresentado pela operadora do plano de saúde tem como objeto de discussão a validade da ausência da cobertura, por estar em período de carência contratual de 300 dias para cirurgias obstétricas, especialmente por se tratar de parto a termo e refutar o caráter emergencial.
III – Razões de decidir
3. Nos termos da Súmula 608 do STJ, aplica-se o CDC aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.
4. O artigo 35-C, inciso I, da Lei no 9.656/98, preceitua a obrigatoriedade da cobertura nos casos de emergência, conceituados como sendo aqueles que impliquem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis ao paciente, devidamente atestados pelo médico.
5. A negativa do plano de saúde restou temerária e abusiva, porquanto a beneficiária se encontrava em situação de urgência (necessitando de procedimento cesáreo para assegurar a integridade do bebê).
6. A circunstância emergencial determina o cumprimento da obrigação contratual da apelante em custear o tratamento médico necessário à apelada, não sendo o período de carência justificativa da recusa (STJ, Súm. no 597).
IV – Dispositivo
7. Recurso conhecido e desprovido.
Tese de julgamento: "O artigo 35-C da Lei no 9.656/98 exige cobertura obrigatória em emergências médicas que implicam risco de vida ou lesões irreparáveis. A recusa do plano de saúde é considerada abusiva em situações de urgência/emergência, como cesáreas emergenciais, independentemente do período de carência (STJ, Súm. 597)".
Dispositivos relevantes citados: CDC; CC, art. 422; Lei no 9.656/98, art. 12, V, ‘c’ e art. 35-C.
Jurisprudência relevante citada: STJ. Súmulas 597 e 608. TJDFT. Acórdão 1875068, 0705223-94.2023.8.07.0007, Relator(a): SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO, 6a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 05/06/2024, publicado no DJe: 17/06/2024; Acórdão 1804014, 0721392-93.2022.8.07.0007, Relator(a): VERA ANDRIGHI, Relator(a) Designado(a): ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA, 6a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 13/12/2023, publicado no DJe: 08/02/2024.