Tribunal: TJDFT
Processo: 0702851-20.2024.8.07.0014
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO MARTINS FILHO
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-09-10
Data de publicação: 2025-09-17

Ementa:
Direito do consumidor. Apelação Cível. Plano de saúde. Medicamento Ilaris - Canaquinumabe. Ausência dos requisitos exigidos para a cobertura obrigatória. Observância à Lei no 9.656/98. Afastada a indenização por dano moral. Recurso conhecido e Provido.
I. Caso em exame
1. Apelação cível interposta contra a sentença que julgou procedente o pedido inicial para condenar o Plano de Saúde réu à obrigação de fornecer medicamento e ao pagamento de indenização por dano moral.
II. Questão em discussão
2. A controvérsia recursal consiste em aferir se o plano de saúde é obrigado a fornecer o medicamento Medicamento Ilaris – Canaquinumabe à parte autora.
III. Razões de decidir
3. No caso concreto, encontra-se comprovado que o plano de saúde negou o fornecimento do medicamento Medicamento Ilaris - Canaquinumabe.
4. Contudo, não se depreende das provas dos autos a observância ao art. 10, §13, da Lei no 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde), o qual prevê em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou, II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.
5. Inexistindo enquadramento do procedimento cirúrgico indicado pelo médico assistente no rol de procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde, a obrigação de cobertura pelo plano de saúde depende da presença dos requisitos do art. 10, §§ 12 e 13, da Lei no 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde). Precedente.
6. O medicamento Ilaris – Canaquinumabe não consta no rol editado pela ANS, e, durante a instrução probatória, a parte autora não comprovou a existência de recomendação favorável emitida pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou por órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional e sejam aprovadas também para seus nacionais.
7. Com efeito, ainda se observadas as comorbidades comprovadas pela parte autora, descabida a condenação do plano de saúde à cobertura obrigatória do medicamento em contexto.
8. Inexiste, na circunstância apresentada aos autos, ofensa aos direitos de personalidade decorrentes de conduta ou omissão antijurídica da parte ré. Afasta-se a condenação do Plano de Saúde ao pagamento de indenização por dano moral.
IV. Dispositivo
9. Apelação cível conhecida e provida. Improcedência do pedido inicial.
_________
Dispositivo relevante citado: Lei no 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde), art. 10, §13.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp no 2.757.775/RJ, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 10/2/2025.

Inteiro teor:
Direito do consumidor. Apelação Cível. Plano de saúde. Medicamento Ilaris - Canaquinumabe. Ausência dos requisitos exigidos para a cobertura obrigatória. Observância à Lei no 9.656/98. Afastada a indenização por dano moral. Recurso conhecido e Provido.
I. Caso em exame
1. Apelação cível interposta contra a sentença que julgou procedente o pedido inicial para condenar o Plano de Saúde réu à obrigação de fornecer medicamento e ao pagamento de indenização por dano moral.
II. Questão em discussão
2. A controvérsia recursal consiste em aferir se o plano de saúde é obrigado a fornecer o medicamento Medicamento Ilaris – Canaquinumabe à parte autora.
III. Razões de decidir
3. No caso concreto, encontra-se comprovado que o plano de saúde negou o fornecimento do medicamento Medicamento Ilaris - Canaquinumabe.
4. Contudo, não se depreende das provas dos autos a observância ao art. 10, §13, da Lei no 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde), o qual prevê em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou, II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.
5. Inexistindo enquadramento do procedimento cirúrgico indicado pelo médico assistente no rol de procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde, a obrigação de cobertura pelo plano de saúde depende da presença dos requisitos do art. 10, §§ 12 e 13, da Lei no 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde). Precedente.
6. O medicamento Ilaris – Canaquinumabe não consta no rol editado pela ANS, e, durante a instrução probatória, a parte autora não comprovou a existência de recomendação favorável emitida pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou por órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional e sejam aprovadas também para seus nacionais.
7. Com efeito, ainda se observadas as comorbidades comprovadas pela parte autora, descabida a condenação do plano de saúde à cobertura obrigatória do medicamento em contexto.
8. Inexiste, na circunstância apresentada aos autos, ofensa aos direitos de personalidade decorrentes de conduta ou omissão antijurídica da parte ré. Afasta-se a condenação do Plano de Saúde ao pagamento de indenização por dano moral.
IV. Dispositivo
9. Apelação cível conhecida e provida. Improcedência do pedido inicial.
_________
Dispositivo relevante citado: Lei no 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde), art. 10, §13.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp no 2.757.775/RJ, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 10/2/2025.