Tribunal: TJDFT
Processo: 0744672-61.2025.8.07.0016
Órgão julgador: MARCO ANTONIO DO AMARAL
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2025-12-09
Data de publicação: 2025-12-19

Ementa:
RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA. INAS. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. DANO MORAL CONFIGURADO RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1. Trata-se de recurso inominado interposto em face da sentença exarada pelo Juízo do 1o Juizado Especial da Fazenda Pública do Distrito Federal que julgou procedentes os pedidos formulados pelo autor da ação e condenou o INAS – Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal - a autorizar e custear o fornecimento de 2(duas) seringas do medicamento Sportivis® (ácido hialurônico), nos termos do relatório médico, bem como condenou o réu a arcar com indenização por dano moral no valor de R$ 2.500,00(dois mil e quinhentos reais).
2. Na origem o autor alega que possui plano de saúde junto ao Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal – INAS, e foi diagnosticado com lesão no tornozelo, classificada como neuromas de Morton, com quadro de dores intensas, marcha claudicante e limitação na deambulação, já tendo se submetido a tratamento medicamentoso e fisioterápico, com adoção de mudança nos hábitos de vida, sem melhora dos sintomas, motivo pelo qual o médico que o acompanha prescreveu infiltração com ácido hialurônico (AH) devido a suas várias funções antiflamatórias e com menor efeito colateral, nos termos dos relatórios médicos de id 77019293 e id 77019297. Contudo, o plano de saúde se negou a fornecer o medicamento, o que alcançou em sede de decisão judicial no Juízo de origem que antecipou os efeitos da tutela.
3. Recurso tempestivo e adequado à espécie. Tratando-se de autarquia de regime especial que compõe a estrutura administrativa do Distrito Federal, a recorrente fica dispensada de preparo, na forma prevista pelo artigo 1007, §1o, do Código de Processo Civil. Nas contrarrazões apresentadas o recorrido pleiteou a rejeição do recurso manejado.
4. Em suas razões recursais, o recorrente se insurge unicamente em relação à condenação em dano moral. Ele alega que a negativa de cobertura se deu fundamentada nas diretrizes do INAS, que estabelece, de forma prévia e impessoal, os tratamentos com cobertura. Além disso, não há que se falar em dano moral para hipóteses em que ocorre o mero descumprimento contratual, pois não houve ofensa aos direitos da personalidade do segurado. Aduz ainda que a saúde do paciente foi preservada, com o tratamento médico oferecido, sem que haja prova do agravamento a partir da recusa administrativa. Alternativamente, pleiteou a redução do valor da indenização para R$ 300,00(trezentos reais).
5. A questão devolvida ao conhecimento desta Turma Recursal consiste em aferir se a recusa por parte do INAS - Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal - de fornecimento de medicamento prescrito pelo médico assistente para o quadro de lesão no tornozelo do segurado, mas fora do rol da ANS, enseja a reparação a título de dano moral. É importante observar que o recurso não discute a ausência de obrigatoriedade do fornecimento do medicamento, mas tão somente a questão da condenação em dano moral.
6. O INAS segue o regime de autogestão, conforme previsto na Lei Distrital n.o 3.831/2006, e, portanto, não se aplica à relação existente entre as partes o Código de Defesa do Consumidor, conforme prevê o enunciado da súmula 608 do STJ. Por outro lado, aplicam-se aos planos de autogestão as regras da Lei 9.656/98, que são regulamentados pela ANS. Assim, só não são aplicáveis aos planos de saúde de autogestão apenas as regras do Código de Defesa do Consumidor, por não se tratar de relação de consumo e sim de assistência de determinado órgão em relação aos seus beneficiários internos. Atuando o recorrido como plano de saúde, submete-se ao regime instituído pela Lei 9.656/98, com as regras pertinentes à garantia ao segurado, bem como ao regramento da ANS, sujeitando-se, igualmente, à disciplina do Código Civil, inclusive no que se refere à responsabilização por prática de ato ilícito.
7. É necessário registrar a superveniência do julgamento da ADI n. 7.265, em 18.09.2025, na qual o Supremo Tribunal Federal traçou novas diretrizes para cobertura de procedimento médico fora do rol da ANS. Contudo, tais diretrizes não são obrigatórias neste caso, pois a sentença foi proferida antes do julgado do STF e o objeto do recurso diz respeito unicamente à responsabilização extrapatrimonial pela negativa de cobertura. Logo, é necessário analisar a questão sob a ótica do regramento legal existente à época da prolação da sentença pelo Juízo de origem.
8. Quanto ao dano moral, a negativa ultrapassou o mero inadimplemento contratual, uma vez que se trata de paciente com diagnóstico de lesão no tornozelo, com quadro de dores intensas, marcha claudicante, limitação na deambulação e incapacidade funcional para as funções laborais, nos termos do relatório medico de id 77019293, sendo que a negativa do fornecimento do medicamento do qual necessita, em momento delicado da vida, no qual a lesão persistia e evoluía, acarretou repercussão na sua esfera íntima, causando angústia, aflição e sensação de impotência ao enfrentar a injusta recusa do plano de saúde.
9. Logo, deve ser reconhecido o dever de indenizar. O quantum fixado deve observar a capacidade econômica do ofensor, a situação pessoal das partes, a gravidade e repercussão do dano e nível de reprovação do ato. Para tanto, devem ser observados alguns parâmetros fixados pela jurisprudência, quais sejam: a extensão do dano ou gravidade da violação, a repercussão na esfera pessoal da vítima, o tempo de permanência da infração, o caráter pedagógico da indenização, dentre outros. Observados tais parâmetros, entendo que o valor da condenação de R$ 2.500,00, fixado na origem, mostra-se adequado.
10. Recurso conhecido e não provido. Sentença mantida.
11. Sem condenação em honorários advocatícios, diante da existência e recorrente vencido.
12. A súmula de julgamento servirá de acórdão, com fulcro no art. 46 da Lei n.o 9.099/95.

Inteiro teor:
RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA. INAS. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. DANO MORAL CONFIGURADO RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1. Trata-se de recurso inominado interposto em face da sentença exarada pelo Juízo do 1o Juizado Especial da Fazenda Pública do Distrito Federal que julgou procedentes os pedidos formulados pelo autor da ação e condenou o INAS – Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal - a autorizar e custear o fornecimento de 2(duas) seringas do medicamento Sportivis® (ácido hialurônico), nos termos do relatório médico, bem como condenou o réu a arcar com indenização por dano moral no valor de R$ 2.500,00(dois mil e quinhentos reais).
2. Na origem o autor alega que possui plano de saúde junto ao Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal – INAS, e foi diagnosticado com lesão no tornozelo, classificada como neuromas de Morton, com quadro de dores intensas, marcha claudicante e limitação na deambulação, já tendo se submetido a tratamento medicamentoso e fisioterápico, com adoção de mudança nos hábitos de vida, sem melhora dos sintomas, motivo pelo qual o médico que o acompanha prescreveu infiltração com ácido hialurônico (AH) devido a suas várias funções antiflamatórias e com menor efeito colateral, nos termos dos relatórios médicos de id 77019293 e id 77019297. Contudo, o plano de saúde se negou a fornecer o medicamento, o que alcançou em sede de decisão judicial no Juízo de origem que antecipou os efeitos da tutela.
3. Recurso tempestivo e adequado à espécie. Tratando-se de autarquia de regime especial que compõe a estrutura administrativa do Distrito Federal, a recorrente fica dispensada de preparo, na forma prevista pelo artigo 1007, §1o, do Código de Processo Civil. Nas contrarrazões apresentadas o recorrido pleiteou a rejeição do recurso manejado.
4. Em suas razões recursais, o recorrente se insurge unicamente em relação à condenação em dano moral. Ele alega que a negativa de cobertura se deu fundamentada nas diretrizes do INAS, que estabelece, de forma prévia e impessoal, os tratamentos com cobertura. Além disso, não há que se falar em dano moral para hipóteses em que ocorre o mero descumprimento contratual, pois não houve ofensa aos direitos da personalidade do segurado. Aduz ainda que a saúde do paciente foi preservada, com o tratamento médico oferecido, sem que haja prova do agravamento a partir da recusa administrativa. Alternativamente, pleiteou a redução do valor da indenização para R$ 300,00(trezentos reais).
5. A questão devolvida ao conhecimento desta Turma Recursal consiste em aferir se a recusa por parte do INAS - Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal - de fornecimento de medicamento prescrito pelo médico assistente para o quadro de lesão no tornozelo do segurado, mas fora do rol da ANS, enseja a reparação a título de dano moral. É importante observar que o recurso não discute a ausência de obrigatoriedade do fornecimento do medicamento, mas tão somente a questão da condenação em dano moral.
6. O INAS segue o regime de autogestão, conforme previsto na Lei Distrital n.o 3.831/2006, e, portanto, não se aplica à relação existente entre as partes o Código de Defesa do Consumidor, conforme prevê o enunciado da súmula 608 do STJ. Por outro lado, aplicam-se aos planos de autogestão as regras da Lei 9.656/98, que são regulamentados pela ANS. Assim, só não são aplicáveis aos planos de saúde de autogestão apenas as regras do Código de Defesa do Consumidor, por não se tratar de relação de consumo e sim de assistência de determinado órgão em relação aos seus beneficiários internos. Atuando o recorrido como plano de saúde, submete-se ao regime instituído pela Lei 9.656/98, com as regras pertinentes à garantia ao segurado, bem como ao regramento da ANS, sujeitando-se, igualmente, à disciplina do Código Civil, inclusive no que se refere à responsabilização por prática de ato ilícito.
7. É necessário registrar a superveniência do julgamento da ADI n. 7.265, em 18.09.2025, na qual o Supremo Tribunal Federal traçou novas diretrizes para cobertura de procedimento médico fora do rol da ANS. Contudo, tais diretrizes não são obrigatórias neste caso, pois a sentença foi proferida antes do julgado do STF e o objeto do recurso diz respeito unicamente à responsabilização extrapatrimonial pela negativa de cobertura. Logo, é necessário analisar a questão sob a ótica do regramento legal existente à época da prolação da sentença pelo Juízo de origem.
8. Quanto ao dano moral, a negativa ultrapassou o mero inadimplemento contratual, uma vez que se trata de paciente com diagnóstico de lesão no tornozelo, com quadro de dores intensas, marcha claudicante, limitação na deambulação e incapacidade funcional para as funções laborais, nos termos do relatório medico de id 77019293, sendo que a negativa do fornecimento do medicamento do qual necessita, em momento delicado da vida, no qual a lesão persistia e evoluía, acarretou repercussão na sua esfera íntima, causando angústia, aflição e sensação de impotência ao enfrentar a injusta recusa do plano de saúde.
9. Logo, deve ser reconhecido o dever de indenizar. O quantum fixado deve observar a capacidade econômica do ofensor, a situação pessoal das partes, a gravidade e repercussão do dano e nível de reprovação do ato. Para tanto, devem ser observados alguns parâmetros fixados pela jurisprudência, quais sejam: a extensão do dano ou gravidade da violação, a repercussão na esfera pessoal da vítima, o tempo de permanência da infração, o caráter pedagógico da indenização, dentre outros. Observados tais parâmetros, entendo que o valor da condenação de R$ 2.500,00, fixado na origem, mostra-se adequado.
10. Recurso conhecido e não provido. Sentença mantida.
11. Sem condenação em honorários advocatícios, diante da existência e recorrente vencido.
12. A súmula de julgamento servirá de acórdão, com fulcro no art. 46 da Lei n.o 9.099/95.