Tribunal: TJDFT
Processo: 0716627-51.2023.8.07.0005
Órgão julgador: WALDIR LEÔNCIO LOPES JÚNIOR
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2025-12-17

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0716627-51.2023.8.07.0005 RECORRENTE: LINDIANA JUSTINIANO DE OLIVEIRA, J. L. R. D. O. REPRESENTANTE LEGAL: LINDIANA JUSTINIANO DE OLIVEIRA RECORRIDO: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea "a", da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Primeira Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C RESSARCIMENTO. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO COLETIVO EMPRESARIAL. SEGURADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). PEDIDO DE CUSTEIO DIRETO E REEMBOLSO DE DESPESAS EFETUADAS PELO BENEFICIÁRIO. IMPOSSIBILIDADE. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA NÃO VERIFICADA. EXISTÊNCIA DE PRESTADORES INTEGRANTES DA REDE CREDENCIADA A DISTÂNCIA RAZOÁVEL DO LOCAL DE RESIDÊNCIA DO BENEFICIÁRIO. REDE ASSISTENCIAL COMPROVADAMENTE EXISTENTE NA ÁREA GEOGRÁFICA DE ABRANGÊNCIA, AQUELA EM QUE FICA A OPERADORA OBRIGADA A GARANTIR COBERTURA. RECUSA LÍCITA. RESOLUÇÃO NORMATIVA 566 DA ANS. LEI N. 9.656/98. APLICABILIDADE. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA. 1. Estão sob o domínio do Código de Defesa do Consumidor os contratos de plano de saúde, porque adequada a situação concreta às regras postas nos artigos 2o e 3o da Lei Consumerista, à orientação expressa na Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça e aos comandos da Lei 9.656/1998. 2. Não é ilimitada a amplitude de cobertura ofertada pelas pessoas jurídicas que operam e comercializam planos de saúde no mercado de consumo. Assim, amparadas pelo ordenamento jurídico estão limitações tanto à oferta de serviços de saúde, a exemplo das previstas em cláusulas estipuladoras de períodos de carências e da extensão da cobertura para determinados procedimentos médicos e para determinadas situações, tal como a que estabelece a obrigação de reembolso de despesas efetuadas pelo beneficiário somente em casos de urgência ou emergência, bem como nos casos em que não for possível utilizar os serviços credenciados ou referenciados pela operadora, consoante dicção do artigo 12, inciso VI, da Lei 9.656/98. 3. A Resolução Normativa n. 566/2022 da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS não impõe à operadora do plano de saúde a obrigação de realizar o custeio direto ou reembolso de valores que tenha o beneficiário com o pagamento de despesas médico-hospitalares quando simplesmente deixe de realizar o atendimento na rede credenciada ao fundamento de que inexistentes estabelecimentos habilitados próximos ao local de sua residência, isso porque o instrumento regulatório institui a obrigatoriedade de garantia de todas as coberturas assistenciais à saúde contratadas pelo beneficiário para as localidades integrantes da área de abrangência geográfica. Ademais, no caso concreto, há oferta de serviços assistenciais na área de abrangência geográfica que compreende a localidade em que reside o beneficiário/contratante. Hipótese em que não caracterizada situação de excepcionalidade autorizadora do pretendido custeio direito ou reembolso de tratamento realizado fora da rede credenciada, uma vez que não configurada circunstância em que inexistente profissional integrante da rede credenciada na área geográfica de abrangência nem verificada a inércia do plano em indica-lo. Precedentes deste TJDFT e do STJ. 4. Recurso conhecido e provido. Sentença reformada. Os recorrentes apontam violação aos artigos 47 e 51, ambos do CDC, e 15, inciso V, da Lei 13.146/2015, alegando que a recorrida deve garantir ao paciente, pessoa com Transtorno do Espectro Autista (TEA), tratamento multidisciplinar na cidade satélite em que reside, tendo em vista que o deslocamento de longa distância, especialmente em uma realidade urbana complexa como o Distrito Federal, compromete a sua regularidade. II - O recurso é tempestivo, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Quanto ao preparo, intimada a providenciar e comprovar o seu recolhimento em dobro ou o deferimento da gratuidade de justiça, nos termos do artigo 1.007, §4o, do CPC (ID 78928372), a parte recorrente pugnou pela concessão da gratuidade de justiça, isentando-a do pagamento das custas judiciais, inclusive do preparo (ID 79045223). Nada a prover quanto ao requerimento de concessão dos beneplácitos da justiça gratuita, porquanto consoante entendimento do Superior Tribunal de Justiça: “o benefício da gratuidade judiciária não tem efeito retroativo, de modo que a sua concessão posterior à interposição do recurso não tem o condão de isentar a parte do recolhimento do respectivo preparo. Desse modo, nem mesmo eventual deferimento da benesse nesta fase processual, descaracterizaria a deserção do recurso especial" (AgInt no AREsp n. 2.562.278/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, DJe de 5/11/2024). Dessa forma, o recurso está deserto. Ainda que fosse possível ultrapassar tal óbice, o recurso não mereceria ser admitido quanto à mencionada contrariedade aos artigos 47 e 51, ambos do CDC, e 15, inciso V, da Lei 13.146/2015. Isso porque o órgão julgador, após detida análise do contexto fático-probatório dos autos, assentou que “Não se mostra, por conseguinte, frente ao conjunto dos elementos probatórios reunidos aos autos, abusividade na conduta da apelante ao indicar o prestador de serviço existente a 34 (trinta e quatro) Km da residência do apelado, notadamente quando se constata não ser o Distrito Federal dividido em municípios, mas em regiões administrativas, cuja acessibilidade é manifesta.” (ID 72614235). Com efeito, para que o Superior Tribunal de Justiça pudesse apreciar a tese recursal, nos moldes propostos pela parte recorrente, necessário seria o reexame de questões fático-probatórias do caso concreto, o que ultrapassa os limites do recurso especial, a teor do enunciado 7 da Súmula do STJ. III - Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A003

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0716627-51.2023.8.07.0005 RECORRENTE: LINDIANA JUSTINIANO DE OLIVEIRA, J. L. R. D. O. REPRESENTANTE LEGAL: LINDIANA JUSTINIANO DE OLIVEIRA RECORRIDO: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea "a", da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Primeira Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C RESSARCIMENTO. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO COLETIVO EMPRESARIAL. SEGURADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). PEDIDO DE CUSTEIO DIRETO E REEMBOLSO DE DESPESAS EFETUADAS PELO BENEFICIÁRIO. IMPOSSIBILIDADE. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA NÃO VERIFICADA. EXISTÊNCIA DE PRESTADORES INTEGRANTES DA REDE CREDENCIADA A DISTÂNCIA RAZOÁVEL DO LOCAL DE RESIDÊNCIA DO BENEFICIÁRIO. REDE ASSISTENCIAL COMPROVADAMENTE EXISTENTE NA ÁREA GEOGRÁFICA DE ABRANGÊNCIA, AQUELA EM QUE FICA A OPERADORA OBRIGADA A GARANTIR COBERTURA. RECUSA LÍCITA. RESOLUÇÃO NORMATIVA 566 DA ANS. LEI N. 9.656/98. APLICABILIDADE. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA. 1. Estão sob o domínio do Código de Defesa do Consumidor os contratos de plano de saúde, porque adequada a situação concreta às regras postas nos artigos 2o e 3o da Lei Consumerista, à orientação expressa na Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça e aos comandos da Lei 9.656/1998. 2. Não é ilimitada a amplitude de cobertura ofertada pelas pessoas jurídicas que operam e comercializam planos de saúde no mercado de consumo. Assim, amparadas pelo ordenamento jurídico estão limitações tanto à oferta de serviços de saúde, a exemplo das previstas em cláusulas estipuladoras de períodos de carências e da extensão da cobertura para determinados procedimentos médicos e para determinadas situações, tal como a que estabelece a obrigação de reembolso de despesas efetuadas pelo beneficiário somente em casos de urgência ou emergência, bem como nos casos em que não for possível utilizar os serviços credenciados ou referenciados pela operadora, consoante dicção do artigo 12, inciso VI, da Lei 9.656/98. 3. A Resolução Normativa n. 566/2022 da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS não impõe à operadora do plano de saúde a obrigação de realizar o custeio direto ou reembolso de valores que tenha o beneficiário com o pagamento de despesas médico-hospitalares quando simplesmente deixe de realizar o atendimento na rede credenciada ao fundamento de que inexistentes estabelecimentos habilitados próximos ao local de sua residência, isso porque o instrumento regulatório institui a obrigatoriedade de garantia de todas as coberturas assistenciais à saúde contratadas pelo beneficiário para as localidades integrantes da área de abrangência geográfica. Ademais, no caso concreto, há oferta de serviços assistenciais na área de abrangência geográfica que compreende a localidade em que reside o beneficiário/contratante. Hipótese em que não caracterizada situação de excepcionalidade autorizadora do pretendido custeio direito ou reembolso de tratamento realizado fora da rede credenciada, uma vez que não configurada circunstância em que inexistente profissional integrante da rede credenciada na área geográfica de abrangência nem verificada a inércia do plano em indica-lo. Precedentes deste TJDFT e do STJ. 4. Recurso conhecido e provido. Sentença reformada. Os recorrentes apontam violação aos artigos 47 e 51, ambos do CDC, e 15, inciso V, da Lei 13.146/2015, alegando que a recorrida deve garantir ao paciente, pessoa com Transtorno do Espectro Autista (TEA), tratamento multidisciplinar na cidade satélite em que reside, tendo em vista que o deslocamento de longa distância, especialmente em uma realidade urbana complexa como o Distrito Federal, compromete a sua regularidade. II - O recurso é tempestivo, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Quanto ao preparo, intimada a providenciar e comprovar o seu recolhimento em dobro ou o deferimento da gratuidade de justiça, nos termos do artigo 1.007, §4o, do CPC (ID 78928372), a parte recorrente pugnou pela concessão da gratuidade de justiça, isentando-a do pagamento das custas judiciais, inclusive do preparo (ID 79045223). Nada a prover quanto ao requerimento de concessão dos beneplácitos da justiça gratuita, porquanto consoante entendimento do Superior Tribunal de Justiça: “o benefício da gratuidade judiciária não tem efeito retroativo, de modo que a sua concessão posterior à interposição do recurso não tem o condão de isentar a parte do recolhimento do respectivo preparo. Desse modo, nem mesmo eventual deferimento da benesse nesta fase processual, descaracterizaria a deserção do recurso especial" (AgInt no AREsp n. 2.562.278/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, DJe de 5/11/2024). Dessa forma, o recurso está deserto. Ainda que fosse possível ultrapassar tal óbice, o recurso não mereceria ser admitido quanto à mencionada contrariedade aos artigos 47 e 51, ambos do CDC, e 15, inciso V, da Lei 13.146/2015. Isso porque o órgão julgador, após detida análise do contexto fático-probatório dos autos, assentou que “Não se mostra, por conseguinte, frente ao conjunto dos elementos probatórios reunidos aos autos, abusividade na conduta da apelante ao indicar o prestador de serviço existente a 34 (trinta e quatro) Km da residência do apelado, notadamente quando se constata não ser o Distrito Federal dividido em municípios, mas em regiões administrativas, cuja acessibilidade é manifesta.” (ID 72614235). Com efeito, para que o Superior Tribunal de Justiça pudesse apreciar a tese recursal, nos moldes propostos pela parte recorrente, necessário seria o reexame de questões fático-probatórias do caso concreto, o que ultrapassa os limites do recurso especial, a teor do enunciado 7 da Súmula do STJ. III - Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A003