Tribunal: TJDFT
Processo: 0720013-16.2024.8.07.0018
Órgão julgador: MARCO ANTONIO DO AMARAL
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2025-06-02
Data de publicação: 2025-06-11

Ementa:
RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA GESTACIONAL DE URGÊNCIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA ART. 35-C DA LEI 9656/98. ROL DA ANS NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. RECUSA INJUSTIFICADA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1. Trata-se de recurso inominado interposto em face da sentença exarada pelo Juízo do 1o Juizado Especial da Fazenda Pública, que julgou procedente o pedido formulado pela autora, ora recorrida, e condenou o Distrito Federal ao fornecimento de procedimento cirúrgico, nos termos da prescrição médica, observada a coparticipação.
2. A autora alega que é beneficiária de fundo de saúde oferecido pelo réu e foi diagnosticada com síndrome de transfusão feto-fetal (CID 043.0), motivo pelo qual necessitava da realização do procedimento de “cirurgia fetal guiada por ultrassonografia e fetoscopia para ablação a laser de anastomoses placentárias”. Contudo, ao solicitar a autorização junto ao réu, teve o seu pedido indeferido, ao argumento de que o procedimento em questão encontra-se fora da cobertura oferecida.
3. Dessa forma, a autora ajuizou ação, na qual pleiteou a antecipação da tutela, visando à condenação do réu, ora recorrente, na obrigação de autorizar e custear o procedimento em questão, sob pena de não o fazendo incorrer em multa processual.
4. Recurso tempestivo e adequado à espécie. Isento de preparo em razão da gratuidade de justiça concedida ao Distrito Federal. Foram ofertadas contrarrazões (Id 70794648), nas quais a parte recorrida pleiteia a manutenção da sentença.
5. Em suas razões recursais, o recorrente alega preliminar de incompetência do Juizado Especial, ao argumento de que se mostra necessária a realização de perícia médica, vez que o laudo médico particular não possui aptidão para comprovar a necessidade de realização do procedimento. Quanto ao mérito, alega que o fundo de saúde da Polícia Militar funciona sob o regime de autogestão público-patrocinada previsto na Lei 10.486/02, cujos limites estão definidos no Decreto Distrital 31.646/2010, constituindo um sistema sui generis, destinado à população específica (militares e seus dependentes). Sustenta que a sentença deve ser reformada, pois não há obrigação do plano de saúde de autogestão arcar com a realização da cirurgia, vez que sua negativa está embasada na falta de previsão no regulamento da ANS. Além disso, o recorrente alega não estar caracterizada a situação urgência ou emergência, previstas na Lei 9.656/1998. Por fim, pleiteia a improcedência dos pedidos formulados na inicial, ou, alternativamente, o reconhecimento à coparticipação por parte da segurada.
6. A questão devolvida ao conhecimento desta Turma Recursal consiste em na aferição da existência do dever do fundo de saúde mantido pela PMDF – Polícia Miliar do Distrito Federal - plano de saúde de autogestão - de arcar com a realização de determinado procedimento cirúrgico de urgência prescrito pelo médico assistente, necessário para corrigir o problema de saúde apresentado pela segurada durante a gestação.
7. Não prospera a alegação de incompetência dos Juizados Especiais, sob o argumento de que se mostra necessária a realização de perícia, pois os documentos acostados aos autos são suficientes para a apreciação da questão objeto de julgamento. O laudo médico acostado aos autos é documento idôneo e suficiente para instruir o processo, inexistindo contraprova por parte do recorrente a respeito da ausência de idoneidade. Preliminar de incompetência dos Juizados Especiais afastada.
8. O fundo de saúde mantido pela PMDF – Polícia Miliar do Distrito Federal - apesar de constituir sistema com regras próprias, não está desobrigado de prestar assistência à saúde de seus beneficiários. Aliás, esse é o seu objetivo, conforme previsto no artigo 32, da Lei 10.486/02. Logo, aplicam-se ao fundo em questão as regras pertinentes aos planos de saúde de autogestão, que não obstante se encontrarem fora da abrangência do Código de Defesa do Consumidor, estão sujeitos às regras da Lei 9.656/98. 9. Já os dispositivos da Lei 9.656/98 são regulamentados pela ANS. Assim, só não são aplicáveis aos planos de saúde de autogestão apenas as regras do Código de Defesa do Consumidor, por não se tratar de relação de consumo e sim de assistência de determinado órgão em relação aos seus beneficiários internos. Não prospera a alegação apresentada pelo recorrente, no sentido de que os planos da saúde de autogestão não se submetem às regras da Lei 9.656/98 e aos regulamentos da Agência Nacional de Saúde.
9. Por seu lado, o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar editado pela ANS tem caráter meramente exemplificativo, nos termos definidos pela Lei no 14.454/2022, que positivou o entendimento predominante da jurisprudência dos Tribunais pátrios sobre o tema, passando a admitir a obrigatoriedade da cobertura de tratamento ou procedimento prescrito pelo médico assistente, fora do rol da ANS, desde que exista comprovação da eficácia do tratamento, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico ou recomendação por parte da Conitec (Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde) ou de no mínimo um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional (art. 10 §13o da Lei 9.665/1998).
10. Tratando-se de procedimento cirúrgico já adotado pela medicina, cabe ao médico que acompanha o paciente decidir se o prescreve, pois o plano de saúde não pode adentrar nessa escolha, vez que o médico assistente é quem detém conhecimentos médicos precisos para prescrever o tratamento adequado, considerando ainda a análise das circunstâncias clínicas de cada paciente. Sobre o reconhecimento da obrigação do plano de saúde de arcar com o procedimento cirúrgico em questão, por oportuno, cito precedente da 3a Turma Cível do TJDFT, Acórdão 1980170, 0701091-75.2024.8.07.0001, Relatora Ana Maria Ferreira da Silva, 3a Turma Cível, data de julgamento: 26/03/2025, publicado no DJe: 02/04/2025.
11. Além disso, tratando-se de cirurgia gestacional de urgência, na qual a ausência da realização do procedimento poderia ensejar danos irreparáveis aos fetos, conforme relatório médico de id 70794620, é obrigatória a cobertura nessa hipótese, na forma prevista pelo art. 35-C, inciso II, da Lei 9.656/98. A coparticipação já foi reconhecida na sentença, inexistindo reparo a ser feito.
12. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Sentença mantida.
13. Condenada o Recorrente, vencido, ao pagamento dos honorários advocatícios, que fixo em R$ 500,00(quinhentos reais), mediante critério de apreciação equitativa.
14. A súmula de julgamento servirá de acórdão, com fulcro no art. 46 da Lei n.o 9.099/95.

Inteiro teor:
RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA GESTACIONAL DE URGÊNCIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA ART. 35-C DA LEI 9656/98. ROL DA ANS NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. RECUSA INJUSTIFICADA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1. Trata-se de recurso inominado interposto em face da sentença exarada pelo Juízo do 1o Juizado Especial da Fazenda Pública, que julgou procedente o pedido formulado pela autora, ora recorrida, e condenou o Distrito Federal ao fornecimento de procedimento cirúrgico, nos termos da prescrição médica, observada a coparticipação.
2. A autora alega que é beneficiária de fundo de saúde oferecido pelo réu e foi diagnosticada com síndrome de transfusão feto-fetal (CID 043.0), motivo pelo qual necessitava da realização do procedimento de “cirurgia fetal guiada por ultrassonografia e fetoscopia para ablação a laser de anastomoses placentárias”. Contudo, ao solicitar a autorização junto ao réu, teve o seu pedido indeferido, ao argumento de que o procedimento em questão encontra-se fora da cobertura oferecida.
3. Dessa forma, a autora ajuizou ação, na qual pleiteou a antecipação da tutela, visando à condenação do réu, ora recorrente, na obrigação de autorizar e custear o procedimento em questão, sob pena de não o fazendo incorrer em multa processual.
4. Recurso tempestivo e adequado à espécie. Isento de preparo em razão da gratuidade de justiça concedida ao Distrito Federal. Foram ofertadas contrarrazões (Id 70794648), nas quais a parte recorrida pleiteia a manutenção da sentença.
5. Em suas razões recursais, o recorrente alega preliminar de incompetência do Juizado Especial, ao argumento de que se mostra necessária a realização de perícia médica, vez que o laudo médico particular não possui aptidão para comprovar a necessidade de realização do procedimento. Quanto ao mérito, alega que o fundo de saúde da Polícia Militar funciona sob o regime de autogestão público-patrocinada previsto na Lei 10.486/02, cujos limites estão definidos no Decreto Distrital 31.646/2010, constituindo um sistema sui generis, destinado à população específica (militares e seus dependentes). Sustenta que a sentença deve ser reformada, pois não há obrigação do plano de saúde de autogestão arcar com a realização da cirurgia, vez que sua negativa está embasada na falta de previsão no regulamento da ANS. Além disso, o recorrente alega não estar caracterizada a situação urgência ou emergência, previstas na Lei 9.656/1998. Por fim, pleiteia a improcedência dos pedidos formulados na inicial, ou, alternativamente, o reconhecimento à coparticipação por parte da segurada.
6. A questão devolvida ao conhecimento desta Turma Recursal consiste em na aferição da existência do dever do fundo de saúde mantido pela PMDF – Polícia Miliar do Distrito Federal - plano de saúde de autogestão - de arcar com a realização de determinado procedimento cirúrgico de urgência prescrito pelo médico assistente, necessário para corrigir o problema de saúde apresentado pela segurada durante a gestação.
7. Não prospera a alegação de incompetência dos Juizados Especiais, sob o argumento de que se mostra necessária a realização de perícia, pois os documentos acostados aos autos são suficientes para a apreciação da questão objeto de julgamento. O laudo médico acostado aos autos é documento idôneo e suficiente para instruir o processo, inexistindo contraprova por parte do recorrente a respeito da ausência de idoneidade. Preliminar de incompetência dos Juizados Especiais afastada.
8. O fundo de saúde mantido pela PMDF – Polícia Miliar do Distrito Federal - apesar de constituir sistema com regras próprias, não está desobrigado de prestar assistência à saúde de seus beneficiários. Aliás, esse é o seu objetivo, conforme previsto no artigo 32, da Lei 10.486/02. Logo, aplicam-se ao fundo em questão as regras pertinentes aos planos de saúde de autogestão, que não obstante se encontrarem fora da abrangência do Código de Defesa do Consumidor, estão sujeitos às regras da Lei 9.656/98. 9. Já os dispositivos da Lei 9.656/98 são regulamentados pela ANS. Assim, só não são aplicáveis aos planos de saúde de autogestão apenas as regras do Código de Defesa do Consumidor, por não se tratar de relação de consumo e sim de assistência de determinado órgão em relação aos seus beneficiários internos. Não prospera a alegação apresentada pelo recorrente, no sentido de que os planos da saúde de autogestão não se submetem às regras da Lei 9.656/98 e aos regulamentos da Agência Nacional de Saúde.
9. Por seu lado, o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar editado pela ANS tem caráter meramente exemplificativo, nos termos definidos pela Lei no 14.454/2022, que positivou o entendimento predominante da jurisprudência dos Tribunais pátrios sobre o tema, passando a admitir a obrigatoriedade da cobertura de tratamento ou procedimento prescrito pelo médico assistente, fora do rol da ANS, desde que exista comprovação da eficácia do tratamento, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico ou recomendação por parte da Conitec (Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde) ou de no mínimo um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional (art. 10 §13o da Lei 9.665/1998).
10. Tratando-se de procedimento cirúrgico já adotado pela medicina, cabe ao médico que acompanha o paciente decidir se o prescreve, pois o plano de saúde não pode adentrar nessa escolha, vez que o médico assistente é quem detém conhecimentos médicos precisos para prescrever o tratamento adequado, considerando ainda a análise das circunstâncias clínicas de cada paciente. Sobre o reconhecimento da obrigação do plano de saúde de arcar com o procedimento cirúrgico em questão, por oportuno, cito precedente da 3a Turma Cível do TJDFT, Acórdão 1980170, 0701091-75.2024.8.07.0001, Relatora Ana Maria Ferreira da Silva, 3a Turma Cível, data de julgamento: 26/03/2025, publicado no DJe: 02/04/2025.
11. Além disso, tratando-se de cirurgia gestacional de urgência, na qual a ausência da realização do procedimento poderia ensejar danos irreparáveis aos fetos, conforme relatório médico de id 70794620, é obrigatória a cobertura nessa hipótese, na forma prevista pelo art. 35-C, inciso II, da Lei 9.656/98. A coparticipação já foi reconhecida na sentença, inexistindo reparo a ser feito.
12. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Sentença mantida.
13. Condenada o Recorrente, vencido, ao pagamento dos honorários advocatícios, que fixo em R$ 500,00(quinhentos reais), mediante critério de apreciação equitativa.
14. A súmula de julgamento servirá de acórdão, com fulcro no art. 46 da Lei n.o 9.099/95.