Tribunal: TJDFT
Processo: 0785148-78.2024.8.07.0016
Órgão julgador: RITA DE CÁSSIA DE CERQUEIRA LIMA ROCHA
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2025-04-14
Data de publicação: 2025-04-30

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. Recurso inominado. PROFISSIONAL NÃO CREDENCIADO. REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESA MÉDICA. DEVIDO. dANO MORAL CONFIGURADO. VALOR MANTIDO (r$3.000,00). RECURSO DESPROVIDO.
I. Caso em exame
1. Trata-se de ação destinada ao reembolso de despesa médica, cumulada com pedido de compensação por danos morais, decorrente de suposta negativa de atendimento.
1.1. Fatos relevantes. Consta dos autos que a recorrida necessitava realizar exame de endoscopia e aguardou durante o período de 3 meses para que fosse disponibilizado profissional credenciado; diante da indisponibilidade, necessitou arcar com o exame em clínica particular.
1.2. A sentença julgou parcialmente procedente o pedido autoral para condenar a recorrente ao reembolso de R$ 750,00 e ao pagamento de R$3.000,00 de compensação por danos morais.
1.3. Recurso. A recorrente sustenta que, caso o segurado opte pelo atendimento particular, estará sujeito aos limites de reembolso da apólice. Requer a reforma da sentença para julgar improcedente o pedido e aponta que os danos morais devem ser arbitrados em consonância com os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade.
1.4. Contrarrazões. A recorrida alega que a negativa de atendimento em situação de emergência configura falha grave na prestação do serviço. Requer desprovimento do recurso e a majoração dos danos morais para R$5.000,00.
II. Questão em discussão
2. As questões em discussão consistem em analisar: (i) se a recorrida tem direito ao reembolso integral da despesa médica; e (ii) se a situação vivenciada pela recorrida enseja a reparação por dano moral.
III. Razões de decidir
3. A recorrente não comprovou a existência de profissional da rede referenciada habilitado para o exame, não se desincumbindo do ônus imposto no art. 373, II, do CPC; aliás, observa-se que a única clínica indicada pela recorrente na peça de defesa (UNIPROCTO) não atendia ao plano da recorrida.
4. Reembolso. O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento (STJ. 2a Seção. EAREsp 1459849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, julgado em 14/10/2020 - Info 684). Na hipótese, portanto, devido o reembolso integral, por inexistência de profissional credenciado para realização do exame.
5. Dano moral. A recorrida aguardou durante 3 meses pela indicação da rede referenciada, com reiteradas solicitações por via administrativa, sendo necessário manejar a presente ação judicial para garantir o seu direito ao reembolso do valor despendido. A negativa de cobertura decorreu de falha na prestação do serviço, evidenciada pela ausência de clínicas credenciadas capazes de atender a recorrida, ferindo os seus direitos de personalidade. Precedente: Acórdão 1963141.
6. Valor fixado. Compete ao Juízo de origem fixar o valor do dano moral, com fundamento nas provas, nas circunstâncias e nuances do caso concreto, somente se admitindo a modificação do quantum na via recursal se demonstrado que a sentença esteve dissociada dos parâmetros que ensejaram sua valoração. Analisados os precedentes jurisprudenciais sobre situação assemelhada (primeira fase), a gravidade e as circunstâncias do caso (segunda fase), conclui-se que o valor de R$3.000,00 observa os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade no caso concreto. Precedente: Acórdão 1767995.
7. Por último, a sentença somente é passível de modificação por meio de recurso próprio, de modo que o pedido deduzido pela recorrida em contrarrazões recursais não deverá ser conhecido (art. 997 do CPC).
IV. Dispositivo
8. Recurso conhecido e desprovido. Sentença mantida por seus próprios fundamentos. Custas recolhidas. Recorrente condenada ao pagamento de honorários advocatícios fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação.
__________________________________________________________________________
Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 373, inc. II.
Jurisprudência relevante citada: STJ, 2a Seção. EAREsp 1459849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 14/10/2020; TJDFT, Acórdão 1963141, APC 0705384-92.2023.8.07.0011, Rel. RENATO SCUSSEL, 2a TURMA CÍVEL, j. 29/01/2025; TJDFT, Acórdão 1767995, 0705345-13.2023.8.07.0006, Rel. GISELLE ROCHA RAPOSO, SEGUNDA TURMA RECURSAL, j. 9/10/2023.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. Recurso inominado. PROFISSIONAL NÃO CREDENCIADO. REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESA MÉDICA. DEVIDO. dANO MORAL CONFIGURADO. VALOR MANTIDO (r$3.000,00). RECURSO DESPROVIDO.
I. Caso em exame
1. Trata-se de ação destinada ao reembolso de despesa médica, cumulada com pedido de compensação por danos morais, decorrente de suposta negativa de atendimento.
1.1. Fatos relevantes. Consta dos autos que a recorrida necessitava realizar exame de endoscopia e aguardou durante o período de 3 meses para que fosse disponibilizado profissional credenciado; diante da indisponibilidade, necessitou arcar com o exame em clínica particular.
1.2. A sentença julgou parcialmente procedente o pedido autoral para condenar a recorrente ao reembolso de R$ 750,00 e ao pagamento de R$3.000,00 de compensação por danos morais.
1.3. Recurso. A recorrente sustenta que, caso o segurado opte pelo atendimento particular, estará sujeito aos limites de reembolso da apólice. Requer a reforma da sentença para julgar improcedente o pedido e aponta que os danos morais devem ser arbitrados em consonância com os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade.
1.4. Contrarrazões. A recorrida alega que a negativa de atendimento em situação de emergência configura falha grave na prestação do serviço. Requer desprovimento do recurso e a majoração dos danos morais para R$5.000,00.
II. Questão em discussão
2. As questões em discussão consistem em analisar: (i) se a recorrida tem direito ao reembolso integral da despesa médica; e (ii) se a situação vivenciada pela recorrida enseja a reparação por dano moral.
III. Razões de decidir
3. A recorrente não comprovou a existência de profissional da rede referenciada habilitado para o exame, não se desincumbindo do ônus imposto no art. 373, II, do CPC; aliás, observa-se que a única clínica indicada pela recorrente na peça de defesa (UNIPROCTO) não atendia ao plano da recorrida.
4. Reembolso. O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento (STJ. 2a Seção. EAREsp 1459849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, julgado em 14/10/2020 - Info 684). Na hipótese, portanto, devido o reembolso integral, por inexistência de profissional credenciado para realização do exame.
5. Dano moral. A recorrida aguardou durante 3 meses pela indicação da rede referenciada, com reiteradas solicitações por via administrativa, sendo necessário manejar a presente ação judicial para garantir o seu direito ao reembolso do valor despendido. A negativa de cobertura decorreu de falha na prestação do serviço, evidenciada pela ausência de clínicas credenciadas capazes de atender a recorrida, ferindo os seus direitos de personalidade. Precedente: Acórdão 1963141.
6. Valor fixado. Compete ao Juízo de origem fixar o valor do dano moral, com fundamento nas provas, nas circunstâncias e nuances do caso concreto, somente se admitindo a modificação do quantum na via recursal se demonstrado que a sentença esteve dissociada dos parâmetros que ensejaram sua valoração. Analisados os precedentes jurisprudenciais sobre situação assemelhada (primeira fase), a gravidade e as circunstâncias do caso (segunda fase), conclui-se que o valor de R$3.000,00 observa os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade no caso concreto. Precedente: Acórdão 1767995.
7. Por último, a sentença somente é passível de modificação por meio de recurso próprio, de modo que o pedido deduzido pela recorrida em contrarrazões recursais não deverá ser conhecido (art. 997 do CPC).
IV. Dispositivo
8. Recurso conhecido e desprovido. Sentença mantida por seus próprios fundamentos. Custas recolhidas. Recorrente condenada ao pagamento de honorários advocatícios fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação.
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Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 373, inc. II.
Jurisprudência relevante citada: STJ, 2a Seção. EAREsp 1459849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 14/10/2020; TJDFT, Acórdão 1963141, APC 0705384-92.2023.8.07.0011, Rel. RENATO SCUSSEL, 2a TURMA CÍVEL, j. 29/01/2025; TJDFT, Acórdão 1767995, 0705345-13.2023.8.07.0006, Rel. GISELLE ROCHA RAPOSO, SEGUNDA TURMA RECURSAL, j. 9/10/2023.