Tribunal: TJDFT
Processo: 0701593-80.2025.8.07.0000
Órgão julgador: FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-05-07
Data de publicação: 2025-05-23

Ementa:
ementa: direito civil e do consumidor. plano de saúde. transtorno do espectro autista (tea). cobertura de tratamentos prescritos pelo médico assistente. terapias multidisciplinares. rol da ans. reembolso. limitação da distância para atendimento. agravo de instrumento parcialmente provido. agravo interno rejeitado.
i. caso em exame
1. Agravo de instrumento e agravo interno interpostos contra decisão que determinou a cobertura integral do tratamento de beneficiário diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), incluindo terapias multidisciplinares prescritas, bem como a garantia de atendimento em unidade situada a, no máximo, 20 minutos da residência do paciente, sob pena de reembolso integral no caso de tratamento domiciliar.
ii. questão em discussão
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde deve cobrir integralmente as terapias prescritas pelo médico assistente, mesmo aquelas não expressamente previstas no rol da ANS; e (ii) estabelecer se a operadora pode ser obrigada a garantir atendimento em clínica credenciada localizada a, no máximo, 20 minutos da residência do beneficiário.
iii. razões de decidir
3. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento consolidado no sentido de que o rol da ANS é taxativo. no entanto, reconhece a obrigatoriedade da cobertura de terapias multidisciplinares prescritas para o tratamento do TEA, incluindo musicoterapia e hidroterapia, quando indicadas por profissional de saúde, por força de decisão do stj (REsp 2127736/SP).
4. A Resolução Normativa ANS no 566/2022 impõe às operadoras a obrigação de garantir atendimento dentro da rede credenciada ou, em caso de indisponibilidade, possibilitar o reembolso ou o custeio do tratamento em prestadores não credenciados, respeitadas as limitações contratuais e normativas.
5. O reembolso integral de tratamento realizado fora da rede credenciada somente se justifica quando há inexistência ou insuficiência de profissionais qualificados na rede, não sendo cabível em situações em que o plano de saúde oferece alternativas adequadas dentro da rede conveniada.
6. A imposição de distância máxima para o atendimento em clínica credenciada não encontra respaldo na legislação ou na regulamentação da ANS, sendo inviável exigir que o plano de saúde mantenha prestadores especializados a uma distância específica da residência do beneficiário. Razoável a distância de 13 km da residência do segurado.
iv. dispositivo e tese
7. Agravo de instrumento parcialmente provido para afastar a exigência de que o atendimento ocorra em clínica credenciada localizada a menos de 20 minutos da residência do beneficiário. agravo interno prejudicado.
Tese de julgamento: 1) O plano de saúde deve custear integralmente as terapias multidisciplinares prescritas por profissional habilitado para o tratamento de TEA, ainda que não expressamente previstas no rol da ANS. 2) A psicopedagogia, quando indicada como parte do tratamento psicológico, está incluída na cobertura obrigatória das sessões de psicologia. 3) O reembolso integral de despesas realizadas fora da rede credenciada somente é exigível nas hipóteses de inexistência ou indisponibilidade de prestadores habilitados na rede conveniada. 4) A exigência de distância máxima entre a clínica e a residência do beneficiário não pode ser imposta de forma rígida, devendo ser observados os parâmetros legais e contratuais aplicáveis.
_________________________
dispositivos relevantes citados: resolução normativa ans no 566/2022; lei no 9.656/98, art. 12, vi; lei no 12.764/2012. jurisprudência relevante citada: stj, agint no resp 2122472/sp, 3a turma, j. 28/10/2024; stj, resp 2.043.003/sp, 3a turma, dje 23/03/2023; stj, resp 2.064.964/sp, 3a turma, dje 08/03/2024; stj, earesp 1.459.849/es, 2a seção, dje 17/12/2020.

Inteiro teor:
ementa: direito civil e do consumidor. plano de saúde. transtorno do espectro autista (tea). cobertura de tratamentos prescritos pelo médico assistente. terapias multidisciplinares. rol da ans. reembolso. limitação da distância para atendimento. agravo de instrumento parcialmente provido. agravo interno rejeitado.
i. caso em exame
1. Agravo de instrumento e agravo interno interpostos contra decisão que determinou a cobertura integral do tratamento de beneficiário diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), incluindo terapias multidisciplinares prescritas, bem como a garantia de atendimento em unidade situada a, no máximo, 20 minutos da residência do paciente, sob pena de reembolso integral no caso de tratamento domiciliar.
ii. questão em discussão
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde deve cobrir integralmente as terapias prescritas pelo médico assistente, mesmo aquelas não expressamente previstas no rol da ANS; e (ii) estabelecer se a operadora pode ser obrigada a garantir atendimento em clínica credenciada localizada a, no máximo, 20 minutos da residência do beneficiário.
iii. razões de decidir
3. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento consolidado no sentido de que o rol da ANS é taxativo. no entanto, reconhece a obrigatoriedade da cobertura de terapias multidisciplinares prescritas para o tratamento do TEA, incluindo musicoterapia e hidroterapia, quando indicadas por profissional de saúde, por força de decisão do stj (REsp 2127736/SP).
4. A Resolução Normativa ANS no 566/2022 impõe às operadoras a obrigação de garantir atendimento dentro da rede credenciada ou, em caso de indisponibilidade, possibilitar o reembolso ou o custeio do tratamento em prestadores não credenciados, respeitadas as limitações contratuais e normativas.
5. O reembolso integral de tratamento realizado fora da rede credenciada somente se justifica quando há inexistência ou insuficiência de profissionais qualificados na rede, não sendo cabível em situações em que o plano de saúde oferece alternativas adequadas dentro da rede conveniada.
6. A imposição de distância máxima para o atendimento em clínica credenciada não encontra respaldo na legislação ou na regulamentação da ANS, sendo inviável exigir que o plano de saúde mantenha prestadores especializados a uma distância específica da residência do beneficiário. Razoável a distância de 13 km da residência do segurado.
iv. dispositivo e tese
7. Agravo de instrumento parcialmente provido para afastar a exigência de que o atendimento ocorra em clínica credenciada localizada a menos de 20 minutos da residência do beneficiário. agravo interno prejudicado.
Tese de julgamento: 1) O plano de saúde deve custear integralmente as terapias multidisciplinares prescritas por profissional habilitado para o tratamento de TEA, ainda que não expressamente previstas no rol da ANS. 2) A psicopedagogia, quando indicada como parte do tratamento psicológico, está incluída na cobertura obrigatória das sessões de psicologia. 3) O reembolso integral de despesas realizadas fora da rede credenciada somente é exigível nas hipóteses de inexistência ou indisponibilidade de prestadores habilitados na rede conveniada. 4) A exigência de distância máxima entre a clínica e a residência do beneficiário não pode ser imposta de forma rígida, devendo ser observados os parâmetros legais e contratuais aplicáveis.
_________________________
dispositivos relevantes citados: resolução normativa ans no 566/2022; lei no 9.656/98, art. 12, vi; lei no 12.764/2012. jurisprudência relevante citada: stj, agint no resp 2122472/sp, 3a turma, j. 28/10/2024; stj, resp 2.043.003/sp, 3a turma, dje 23/03/2023; stj, resp 2.064.964/sp, 3a turma, dje 08/03/2024; stj, earesp 1.459.849/es, 2a seção, dje 17/12/2020.