Tribunal: TJDFT
Processo: 0710544-55.2024.8.07.0014
Órgão julgador: WALDIR LEÔNCIO LOPES JÚNIOR
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2025-10-28

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0710544-55.2024.8.07.0014 RECORRENTE: UNITY SERVIÇOS INTEGRADOS DE SAÚDE LTDA RECORRIDA: MARINA FERNANDES BALBINOT FREIRE DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas "a" e "c", da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Segunda Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO EMERGENCIAL. ABORTO ESPONTÂNEO. CARÊNCIA CONTRATUAL. INAPLICABILIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR DA CAUSA. MANUTENÇÃO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou procedente pedido de custeio de curetagem uterina realizada em regime de internação, após aborto espontâneo, afastando a alegação de carência contratual, e fixou indenização por danos morais em R$ 5.000,00. O recurso também impugna o valor da causa, fixado em R$ 15.000,00. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se o valor da causa foi corretamente fixado, à luz do art. 292 do CPC; (ii) verificar a legalidade da negativa de cobertura do procedimento de urgência, diante da cláusula de carência contratual e da situação de aborto espontâneo. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O valor da causa, fixado em R$ 15.000,00, engloba corretamente os pedidos cumulados de obrigação de fazer e indenização por danos morais, conforme art. 292, VI, do CPC, sendo critério razoável e compatível com a jurisprudência, sem demonstração de exagero ou ilegalidade. 4. A relação contratual entre operadora de plano de saúde e beneficiária é regida pelo Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608/STJ), devendo as cláusulas contratuais ser interpretadas de modo mais favorável à consumidora. 5. A negativa de cobertura com base em cláusula de carência é ilícita quando se trata de procedimento de urgência ou emergência realizado após 24 horas da contratação (art. 35-C da Lei 9.656/98; Súmula 597/STJ), como ocorre no caso de curetagem uterina decorrente de aborto espontâneo. 6. Laudos médicos constantes dos autos comprovam o caráter emergencial do atendimento, afastando a alegação de que se tratava de procedimento eletivo ou sem urgência clínica. 7. Cláusulas que limitam a internação a 12 horas em situações emergenciais são abusivas, afrontando o princípio da dignidade da pessoa humana e o direito à saúde, consagrados nos arts. 6o e 196 da Constituição Federal. 8. A recusa injustificada de cobertura em cenário de extrema vulnerabilidade física e emocional caracteriza falha na prestação do serviço e enseja indenização por danos morais, os quais prescindem de prova do prejuízo concreto. 9. O valor arbitrado a título de danos morais (R$ 5.000,00) é proporcional e adequado ao caso, observando critérios de razoabilidade e prevenção de enriquecimento sem causa. IV. DISPOSITIVO E TESE 10. Recurso conhecido e não provido. Tese de julgamento: 1. O valor da causa em demandas que cumulam obrigação de fazer e indenização por danos morais deve refletir a soma dos pedidos formulados, sendo válida sua fixação estimativa quando proporcional à complexidade da causa. 2. É abusiva a cláusula de plano de saúde que nega cobertura de procedimento realizado em situação de urgência ou emergência, mesmo durante o período de carência contratual, após 24 horas da contratação. 3. A negativa de atendimento em cenário de aborto espontâneo e necessidade de curetagem uterina configura falha na prestação do serviço e autoriza indenização por danos morais, independentemente de demonstração de prejuízo concreto. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 6o, 196; CDC, arts. 6o, IV, 47, 51, IV; CPC, arts. 292, VI, §3o, 373, II, 85, §11; Lei 9.656/1998, arts. 12, V, “c”, e 35-C. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmulas 597 e 608; TJDFT, Acórdãos nos 1931588, 0702613-34.2024.8.07.0003, Rel. Fátima Rafael, j. 03.10.2024; 1787644, 0732983-39.2023.8.07.0000, Rel. Fernando Tavernard, j. 16.11.2023. A parte recorrente alega violação aos artigos 10, § 4o, 12, inciso V, alínea "b", 35-A, inciso I e parágrafo único, 35-C, parágrafo único, e 35-F, todos da Lei 9.656/98 e 4o, incisos I, II, V e XXXVI, da Lei 9.961/2000, defendendo que a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) possui competência exclusiva para regulamentar a cobertura e carências dos planos de saúde, e que a CONSU no 13/98 limita a cobertura de urgência e emergência às primeiras 12 horas de atendimento quando o beneficiário não cumpriu a carência. Argumenta que não houve comprovação de urgência ou risco de vida, e que a negativa observou estritamente a legislação e o contrato, não configurando ilicitude nem dano moral. Nesses aspectos, aponta divergência jurisprudencial, colacionando julgados do STJ a fim de comprová-la. Requer, por fim, que as publicações sejam feitas exclusivamente em nome dos advogados FELIPE MUDESTO GOMES, OAB/MG 126.663 e MÁRCIO DE CAMPOS CAMPELLO JUNIOR, OAB/MG 114.566 (ID 76102598). II – O recurso é tempestivo, o preparo é regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece ser admitido no tocante à mencionada ofensa aos artigos 10, § 4o, 12, inciso V, alínea "b", 35-A, inciso I e parágrafo único, 35-C, parágrafo único, e 35-F, todos da Lei 9.656/98 e 4o, incisos I, II, V e XXXVI, da Lei 9.961/2000, bem como em relação ao invocado dissenso pretoriano. Isso porque o órgão julgador, com lastro na interpretação das cláusulas contratuais e nos elementos fático-probatórios dos autos assentou: "No caso concreto, afasta-se a alegação de que não restaria caracterizada situação de urgência ou emergência. A prova documental constante dos autos, notadamente os relatórios médicos acostados na inicial, revela quadro clínico compatível com atendimento emergencial, diante da constatação de aborto espontâneo e da necessidade imediata de intervenção para evitar risco à integridade física e reprodutiva da autora. (...) Quanto aos danos morais, o indeferimento de cobertura de procedimento de urgência em situação de vulnerabilidade acentuada — como é o caso da autora, que experimentava dor física e abalo emocional decorrente da perda gestacional, extrapola o mero inadimplemento contratual". (ID 75238499). Assim, infirmar fundamentos dessa natureza é providência que demanda nova interpretação das aludidas cláusulas e de matéria de fato e de prova, o que atrai os vetos dos enunciados 5 e 7, ambos da Súmula do STJ, os quais também impedem a admissão do recurso lastreado na divergência jurisprudencial, conforme decidido, entre outros, no AgInt nos EDcl no AREsp n. 2.860.156/PR, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 13/10/2025, DJEN de 16/10/2025. Ademais, o acórdão impugnado encontra-se em perfeita sintonia com a orientação jurisprudencial da Corte Superior no sentido de que "é abusiva a cláusula contratual que, em casos de urgência ou emergência, limita a internação ao período de 12 horas ou prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica após ultrapassado o prazo máximo de 24 horas da contratação, conforme disposto nas Súmulas n. 302 e 597 do STJ" (AREsp n. 2.929.991/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 25/8/2025, DJEN de 29/8/2025). Logo, deve incidir, na hipótese, o veto do enunciado 83 da Súmula do STJ, “aplicável tanto ao recurso especial fundado na alínea a quanto ao recurso especial fundado na alínea c do permissivo constitucional” (AgInt no REsp n. 1.931.435/MS, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 9/12/2024, DJEN de 10/3/2025). Por fim, defiro o pedido de publicação exclusiva, conforme requerido no ID 76102598. III – Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A021

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0710544-55.2024.8.07.0014 RECORRENTE: UNITY SERVIÇOS INTEGRADOS DE SAÚDE LTDA RECORRIDA: MARINA FERNANDES BALBINOT FREIRE DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas "a" e "c", da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Segunda Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO EMERGENCIAL. ABORTO ESPONTÂNEO. CARÊNCIA CONTRATUAL. INAPLICABILIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR DA CAUSA. MANUTENÇÃO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou procedente pedido de custeio de curetagem uterina realizada em regime de internação, após aborto espontâneo, afastando a alegação de carência contratual, e fixou indenização por danos morais em R$ 5.000,00. O recurso também impugna o valor da causa, fixado em R$ 15.000,00. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se o valor da causa foi corretamente fixado, à luz do art. 292 do CPC; (ii) verificar a legalidade da negativa de cobertura do procedimento de urgência, diante da cláusula de carência contratual e da situação de aborto espontâneo. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O valor da causa, fixado em R$ 15.000,00, engloba corretamente os pedidos cumulados de obrigação de fazer e indenização por danos morais, conforme art. 292, VI, do CPC, sendo critério razoável e compatível com a jurisprudência, sem demonstração de exagero ou ilegalidade. 4. A relação contratual entre operadora de plano de saúde e beneficiária é regida pelo Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608/STJ), devendo as cláusulas contratuais ser interpretadas de modo mais favorável à consumidora. 5. A negativa de cobertura com base em cláusula de carência é ilícita quando se trata de procedimento de urgência ou emergência realizado após 24 horas da contratação (art. 35-C da Lei 9.656/98; Súmula 597/STJ), como ocorre no caso de curetagem uterina decorrente de aborto espontâneo. 6. Laudos médicos constantes dos autos comprovam o caráter emergencial do atendimento, afastando a alegação de que se tratava de procedimento eletivo ou sem urgência clínica. 7. Cláusulas que limitam a internação a 12 horas em situações emergenciais são abusivas, afrontando o princípio da dignidade da pessoa humana e o direito à saúde, consagrados nos arts. 6o e 196 da Constituição Federal. 8. A recusa injustificada de cobertura em cenário de extrema vulnerabilidade física e emocional caracteriza falha na prestação do serviço e enseja indenização por danos morais, os quais prescindem de prova do prejuízo concreto. 9. O valor arbitrado a título de danos morais (R$ 5.000,00) é proporcional e adequado ao caso, observando critérios de razoabilidade e prevenção de enriquecimento sem causa. IV. DISPOSITIVO E TESE 10. Recurso conhecido e não provido. Tese de julgamento: 1. O valor da causa em demandas que cumulam obrigação de fazer e indenização por danos morais deve refletir a soma dos pedidos formulados, sendo válida sua fixação estimativa quando proporcional à complexidade da causa. 2. É abusiva a cláusula de plano de saúde que nega cobertura de procedimento realizado em situação de urgência ou emergência, mesmo durante o período de carência contratual, após 24 horas da contratação. 3. A negativa de atendimento em cenário de aborto espontâneo e necessidade de curetagem uterina configura falha na prestação do serviço e autoriza indenização por danos morais, independentemente de demonstração de prejuízo concreto. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 6o, 196; CDC, arts. 6o, IV, 47, 51, IV; CPC, arts. 292, VI, §3o, 373, II, 85, §11; Lei 9.656/1998, arts. 12, V, “c”, e 35-C. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmulas 597 e 608; TJDFT, Acórdãos nos 1931588, 0702613-34.2024.8.07.0003, Rel. Fátima Rafael, j. 03.10.2024; 1787644, 0732983-39.2023.8.07.0000, Rel. Fernando Tavernard, j. 16.11.2023. A parte recorrente alega violação aos artigos 10, § 4o, 12, inciso V, alínea "b", 35-A, inciso I e parágrafo único, 35-C, parágrafo único, e 35-F, todos da Lei 9.656/98 e 4o, incisos I, II, V e XXXVI, da Lei 9.961/2000, defendendo que a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) possui competência exclusiva para regulamentar a cobertura e carências dos planos de saúde, e que a CONSU no 13/98 limita a cobertura de urgência e emergência às primeiras 12 horas de atendimento quando o beneficiário não cumpriu a carência. Argumenta que não houve comprovação de urgência ou risco de vida, e que a negativa observou estritamente a legislação e o contrato, não configurando ilicitude nem dano moral. Nesses aspectos, aponta divergência jurisprudencial, colacionando julgados do STJ a fim de comprová-la. Requer, por fim, que as publicações sejam feitas exclusivamente em nome dos advogados FELIPE MUDESTO GOMES, OAB/MG 126.663 e MÁRCIO DE CAMPOS CAMPELLO JUNIOR, OAB/MG 114.566 (ID 76102598). II – O recurso é tempestivo, o preparo é regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece ser admitido no tocante à mencionada ofensa aos artigos 10, § 4o, 12, inciso V, alínea "b", 35-A, inciso I e parágrafo único, 35-C, parágrafo único, e 35-F, todos da Lei 9.656/98 e 4o, incisos I, II, V e XXXVI, da Lei 9.961/2000, bem como em relação ao invocado dissenso pretoriano. Isso porque o órgão julgador, com lastro na interpretação das cláusulas contratuais e nos elementos fático-probatórios dos autos assentou: "No caso concreto, afasta-se a alegação de que não restaria caracterizada situação de urgência ou emergência. A prova documental constante dos autos, notadamente os relatórios médicos acostados na inicial, revela quadro clínico compatível com atendimento emergencial, diante da constatação de aborto espontâneo e da necessidade imediata de intervenção para evitar risco à integridade física e reprodutiva da autora. (...) Quanto aos danos morais, o indeferimento de cobertura de procedimento de urgência em situação de vulnerabilidade acentuada — como é o caso da autora, que experimentava dor física e abalo emocional decorrente da perda gestacional, extrapola o mero inadimplemento contratual". (ID 75238499). Assim, infirmar fundamentos dessa natureza é providência que demanda nova interpretação das aludidas cláusulas e de matéria de fato e de prova, o que atrai os vetos dos enunciados 5 e 7, ambos da Súmula do STJ, os quais também impedem a admissão do recurso lastreado na divergência jurisprudencial, conforme decidido, entre outros, no AgInt nos EDcl no AREsp n. 2.860.156/PR, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 13/10/2025, DJEN de 16/10/2025. Ademais, o acórdão impugnado encontra-se em perfeita sintonia com a orientação jurisprudencial da Corte Superior no sentido de que "é abusiva a cláusula contratual que, em casos de urgência ou emergência, limita a internação ao período de 12 horas ou prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica após ultrapassado o prazo máximo de 24 horas da contratação, conforme disposto nas Súmulas n. 302 e 597 do STJ" (AREsp n. 2.929.991/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 25/8/2025, DJEN de 29/8/2025). Logo, deve incidir, na hipótese, o veto do enunciado 83 da Súmula do STJ, “aplicável tanto ao recurso especial fundado na alínea a quanto ao recurso especial fundado na alínea c do permissivo constitucional” (AgInt no REsp n. 1.931.435/MS, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 9/12/2024, DJEN de 10/3/2025). Por fim, defiro o pedido de publicação exclusiva, conforme requerido no ID 76102598. III – Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A021