Tribunal: TJDFT
Processo: 0738231-46.2024.8.07.0001
Órgão julgador: JOSE FIRMO REIS SOUB
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-03-11
Data de publicação: 2025-03-20

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CARÊNCIA CONTRATUAL. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. LAUDO MÉDICO. RECUSA INDEVIDA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. DANO MORAL. NÃO CONFIGURADO. INDENIZAÇÃO AFASTADA. REDISTRIBUIÇÃO DOS ÔNUS SUCUMBENCIAIS. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.
1. A relação jurídica estabelecida entre as partes caracteriza-se como relação de consumo, uma vez que a parte requerida atuou na qualidade de fornecedora de produtos e serviços, enquanto a parte autora figurou como consumidora, pois contratou plano de saúde como destinatária final, nos termos do art. 2o, caput, do CDC e Súmula 608 do STJ.
2. Embora haja carência contratual, prevista com base em legislação que a autoriza, é obrigatório o atendimento médico nos casos de emergência, quando envolver risco à vida ou a integridade física do segurado. O prazo nessas hipóteses é de 24 (vinte quatro) horas, contados da assinatura do contrato, quando o contratante passa a ser automaticamente segurado, nos termos do que dispõe os artigos 12, inciso V, e 35-C, da Lei n. 9.656/1998.
3. É cediço que os percalços na busca de tratamentos de saúde têm o potencial de gerar abalo psíquico, dor física, temor, aflição, medo e angústia, porquanto se vê o paciente tolhido dos meios capazes de contribuir para a melhora de seu quadro clínico. Contudo, nem toda situação desagradável é capaz de caracterizar dano moral indenizável, mas apenas aquelas que ultrapassem os meros dissabores do dia a dia, inerentes à vida comum em sociedade, e que culminem em prejuízos reais, porém, de ordem imaterial.
4. No presente caso, não se mostra recomendável o reconhecimento do dano moral com base em simples presunção, mostrando-se necessária a efetiva comprovação de situação de gravidade relevante que evidencie o abalo físico ou psicológico experimentado pela parte.
5. Afastada a condenação da operadora de plano de saúde ao pagamento de indenização por danos morais, faz-se necessária a redistribuição dos consectários da sucumbência, nos termos dos artigos 85, § 8o, e 86, todos do Código de Processo Civil.
6. APELAÇÃO CONHECIDA E PARCIALMENTE PROVIDA.

Inteiro teor:
DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CARÊNCIA CONTRATUAL. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. LAUDO MÉDICO. RECUSA INDEVIDA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. DANO MORAL. NÃO CONFIGURADO. INDENIZAÇÃO AFASTADA. REDISTRIBUIÇÃO DOS ÔNUS SUCUMBENCIAIS. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.
1. A relação jurídica estabelecida entre as partes caracteriza-se como relação de consumo, uma vez que a parte requerida atuou na qualidade de fornecedora de produtos e serviços, enquanto a parte autora figurou como consumidora, pois contratou plano de saúde como destinatária final, nos termos do art. 2o, caput, do CDC e Súmula 608 do STJ.
2. Embora haja carência contratual, prevista com base em legislação que a autoriza, é obrigatório o atendimento médico nos casos de emergência, quando envolver risco à vida ou a integridade física do segurado. O prazo nessas hipóteses é de 24 (vinte quatro) horas, contados da assinatura do contrato, quando o contratante passa a ser automaticamente segurado, nos termos do que dispõe os artigos 12, inciso V, e 35-C, da Lei n. 9.656/1998.
3. É cediço que os percalços na busca de tratamentos de saúde têm o potencial de gerar abalo psíquico, dor física, temor, aflição, medo e angústia, porquanto se vê o paciente tolhido dos meios capazes de contribuir para a melhora de seu quadro clínico. Contudo, nem toda situação desagradável é capaz de caracterizar dano moral indenizável, mas apenas aquelas que ultrapassem os meros dissabores do dia a dia, inerentes à vida comum em sociedade, e que culminem em prejuízos reais, porém, de ordem imaterial.
4. No presente caso, não se mostra recomendável o reconhecimento do dano moral com base em simples presunção, mostrando-se necessária a efetiva comprovação de situação de gravidade relevante que evidencie o abalo físico ou psicológico experimentado pela parte.
5. Afastada a condenação da operadora de plano de saúde ao pagamento de indenização por danos morais, faz-se necessária a redistribuição dos consectários da sucumbência, nos termos dos artigos 85, § 8o, e 86, todos do Código de Processo Civil.
6. APELAÇÃO CONHECIDA E PARCIALMENTE PROVIDA.