Tribunal: TJDFT
Processo: 0714232-13.2024.8.07.0018
Órgão julgador: EUSTÁQUIO DE CASTRO
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-04-01
Data de publicação: 2025-04-11

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. INAS/DF. AUTARQUIA ESPECIAL. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO. ABIRATERONA. EXAME PET-PSMA. PAGAMENTO DO EXAME PELO BENEFICIÁRIO. ARTIGO 10 PARÁGRAFO 13 DA LEI 9.656/98. INCLUÍDO PELA LEI 14.454/2022. DANO MATERIAL RECONHECIDO. DANO MORAL. AFASTADO. COPARTICIPAÇÃO. ASSEGURADA. VALOR DA CAUSA. HONORÁRIOS. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. RECURSO DO AUTOR CONHECIDO E NÃO PROVIDO. RECURSO DO RÉU CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
1. O Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal – INAS foi criado pela Lei 3.831/2006, sob a forma de autarquia em regime especial (art. 1o) e atua em regime de autogestão, consoante previsão expressa do art. 2o. Inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor, consoante entendimento sumulado 608 do Superior Tribunal de Justiça.
2. O Decreto 27.231/2006 aprovou o regulamento do plano de saúde e estabeleceu, em seu art. 19, a utilização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS como parâmetro para oferecimento de serviços/tratamentos.
3. No caso em apreço, a cobertura do tratamento com ABIRATERONA deve ser autorizada, pois há comprovação da sua eficácia à luz da medicina baseada em evidências, além de existir recomendação da CONITEC de incorporação do fármaco ao Sistema Único de Saúde. (art. 13, § 13, incisos I e II, da Lei 9.656/98, incluído pela Lei 14.454/2022),
4. É obrigatório o custeio pelo plano de saúde de medicamento antineoplásico para tratamento de câncer, sendo irrelevante o questionamento acerca da natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS (AgInt no REsp n. 2.083.955/PB, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 18/12/2023, DJe de 20/12/2023.)
5. No caso em apreço, a cobertura do exame PET-PSMA deve ser autorizada pois há comprovação da sua eficácia à luz da medicina baseada em evidências (art. 10, § 13, inciso I, da Lei 9.656/98, incluído pela Lei 14.454/2022).
6. O plano de saúde deve ressarcir o beneficiário dos danos emergentes sofridos em razão do pagamento de exame que deveria ter sido autorizado pelo plano.
7. O mero dissabor/aborrecimento/irritação, por fazer parte do dia a dia da população, incapaz de romper o equilíbrio psicológico do indivíduo, para fins de configuração do dano moral, notadamente nos casos de inadimplemento contratual, porquanto o descumprimento dessa espécie obrigacional, via de regra, não é de todo imprevisível.
8. A obrigação do beneficiário ao pagamento da coparticipação, na forma do regulamento do INAS (Decreto 27.231/2006), foi elencada nas razões de decidir, mas não constou do dispositivo sentencial.
9. Na Ação de Obrigação de Fazer com vistas ao custeio de tratamento médico, primordialmente, tutela-se a saúde e a vida do beneficiário, bens jurídicos estes que não possuem valor econômico delineado. Portanto, o valor dos honorários de advogado deve ser fixado, sucessivamente: sobre o conteúdo econômico da condenação líquida em danos morais e/ou materiais quando houver; sobre o valor da causa, se não for muito baixo ou; quando o valor da causa for muito baixo, por apreciação equitativa.
10. Recurso do autor conhecido e não provido. Recurso do réu conhecido e parcialmente provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. INAS/DF. AUTARQUIA ESPECIAL. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO. ABIRATERONA. EXAME PET-PSMA. PAGAMENTO DO EXAME PELO BENEFICIÁRIO. ARTIGO 10 PARÁGRAFO 13 DA LEI 9.656/98. INCLUÍDO PELA LEI 14.454/2022. DANO MATERIAL RECONHECIDO. DANO MORAL. AFASTADO. COPARTICIPAÇÃO. ASSEGURADA. VALOR DA CAUSA. HONORÁRIOS. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. RECURSO DO AUTOR CONHECIDO E NÃO PROVIDO. RECURSO DO RÉU CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
1. O Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal – INAS foi criado pela Lei 3.831/2006, sob a forma de autarquia em regime especial (art. 1o) e atua em regime de autogestão, consoante previsão expressa do art. 2o. Inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor, consoante entendimento sumulado 608 do Superior Tribunal de Justiça.
2. O Decreto 27.231/2006 aprovou o regulamento do plano de saúde e estabeleceu, em seu art. 19, a utilização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS como parâmetro para oferecimento de serviços/tratamentos.
3. No caso em apreço, a cobertura do tratamento com ABIRATERONA deve ser autorizada, pois há comprovação da sua eficácia à luz da medicina baseada em evidências, além de existir recomendação da CONITEC de incorporação do fármaco ao Sistema Único de Saúde. (art. 13, § 13, incisos I e II, da Lei 9.656/98, incluído pela Lei 14.454/2022),
4. É obrigatório o custeio pelo plano de saúde de medicamento antineoplásico para tratamento de câncer, sendo irrelevante o questionamento acerca da natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS (AgInt no REsp n. 2.083.955/PB, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 18/12/2023, DJe de 20/12/2023.)
5. No caso em apreço, a cobertura do exame PET-PSMA deve ser autorizada pois há comprovação da sua eficácia à luz da medicina baseada em evidências (art. 10, § 13, inciso I, da Lei 9.656/98, incluído pela Lei 14.454/2022).
6. O plano de saúde deve ressarcir o beneficiário dos danos emergentes sofridos em razão do pagamento de exame que deveria ter sido autorizado pelo plano.
7. O mero dissabor/aborrecimento/irritação, por fazer parte do dia a dia da população, incapaz de romper o equilíbrio psicológico do indivíduo, para fins de configuração do dano moral, notadamente nos casos de inadimplemento contratual, porquanto o descumprimento dessa espécie obrigacional, via de regra, não é de todo imprevisível.
8. A obrigação do beneficiário ao pagamento da coparticipação, na forma do regulamento do INAS (Decreto 27.231/2006), foi elencada nas razões de decidir, mas não constou do dispositivo sentencial.
9. Na Ação de Obrigação de Fazer com vistas ao custeio de tratamento médico, primordialmente, tutela-se a saúde e a vida do beneficiário, bens jurídicos estes que não possuem valor econômico delineado. Portanto, o valor dos honorários de advogado deve ser fixado, sucessivamente: sobre o conteúdo econômico da condenação líquida em danos morais e/ou materiais quando houver; sobre o valor da causa, se não for muito baixo ou; quando o valor da causa for muito baixo, por apreciação equitativa.
10. Recurso do autor conhecido e não provido. Recurso do réu conhecido e parcialmente provido.