Tribunal: TJDFT
Processo: 0724380-37.2024.8.07.0001
Órgão julgador: SÉRGIO ROCHA
Órgão colegiado: 4a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-05-14
Data de publicação: 2025-05-16

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CONTRATUAL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). CRIANÇA ATUALMENTE COM QUATRO ANOS DE IDADE. TRATAMENTO DOMICILIAR PELO MÉTODO DENVER (ESDM). NEGATIVA DE COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. REEMBOLSO DE DESPESAS. DEVER DE CUSTEIO. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA.
I. Caso em exame
1. Ação de obrigação de fazer proposta por menor (atualmente com 4 anos de idade) diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA) contra operadora de plano de saúde na modalidade de autogestão, visando ao custeio de tratamento domiciliar pelo Método de Intervenção Precoce Modelo Denver (ESDM), conforme prescrição médica.
2. A operadora negou a cobertura do tratamento domiciliar sob alegação de ausência de previsão contratual e possibilidade de realização em ambiente clínico.
3. Sentença de procedência condenou a ré a custear integralmente o tratamento domiciliar, bem como a reembolsar as despesas já arcadas pela autora.
II. Questão em discussão
4. Há três questões em discussão: (i) definir se houve cerceamento de defesa ante o indeferimento de produção de provas periciais e documentais; (ii) estabelecer se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear o tratamento domiciliar indicado pelo médico assistente; (iii) determinar se a negativa de cobertura impõe à ré o dever de reembolsar as despesas efetuadas pela autora.
III. Razões de decidir
5. Não há cerceamento de defesa quando o magistrado considera suficientes as provas já constantes dos autos para a resolução do mérito, sendo desnecessária a produção de novas provas periciais ou documentais.
6. A indicação médica do tratamento domiciliar da beneficiária do plano de saúde (atualmente com 4 anos de idade) deve prevalecer sobre cláusulas contratuais restritivas, pois compete ao profissional de saúde determinar a terapêutica mais adequada ao paciente, cabendo à operadora de plano fornecer a cobertura necessária.
7. A Resolução ANS no 465/2021 estabelece a obrigatoriedade de cobertura para qualquer método ou técnica recomendada pelo médico responsável para o tratamento de beneficiários com transtornos globais do desenvolvimento, incluindo TEA.
8. A recusa injustificada do tratamento domiciliar prescrito pelo médico assistente impõe à operadora de plano de saúde o dever de reembolsar integralmente as despesas efetuadas pela beneficiária.
9. O plano de saúde pode estabelecer as doenças cobertas, mas não os tratamentos específicos, sendo abusiva a exclusão contratual de terapias essenciais ao tratamento da enfermidade.
IV. Dispositivo
10. Rejeitaram-se as preliminares e, no mérito, negou-se provimento ao apelo.
______
Dispositivos relevantes citados: CPC/2015, art. 85, § 8o-A; Resolução 465/2021 da ANS, art. 6o, § 4o.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 901.638/DF, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3a Turma, j. 06/10/2016; STJ, AgInt no AREsp 1.181.628/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, 4a Turma, j. 06/03/2018; TJDFT, Acórdão 1653818, 0701401-59.2021.8.07.0010, Rel. Fabrício Fontoura Bezerra, j. 25/01/2023; TJDFT, Acórdão 1938265, 0741125-29.2023.8.07.0001, Rel. Arnoldo Camanho de Assis, 4a Turma Cível, j. 23/10/2024, DJe 07/11/2024.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CONTRATUAL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). CRIANÇA ATUALMENTE COM QUATRO ANOS DE IDADE. TRATAMENTO DOMICILIAR PELO MÉTODO DENVER (ESDM). NEGATIVA DE COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. REEMBOLSO DE DESPESAS. DEVER DE CUSTEIO. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA.
I. Caso em exame
1. Ação de obrigação de fazer proposta por menor (atualmente com 4 anos de idade) diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA) contra operadora de plano de saúde na modalidade de autogestão, visando ao custeio de tratamento domiciliar pelo Método de Intervenção Precoce Modelo Denver (ESDM), conforme prescrição médica.
2. A operadora negou a cobertura do tratamento domiciliar sob alegação de ausência de previsão contratual e possibilidade de realização em ambiente clínico.
3. Sentença de procedência condenou a ré a custear integralmente o tratamento domiciliar, bem como a reembolsar as despesas já arcadas pela autora.
II. Questão em discussão
4. Há três questões em discussão: (i) definir se houve cerceamento de defesa ante o indeferimento de produção de provas periciais e documentais; (ii) estabelecer se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear o tratamento domiciliar indicado pelo médico assistente; (iii) determinar se a negativa de cobertura impõe à ré o dever de reembolsar as despesas efetuadas pela autora.
III. Razões de decidir
5. Não há cerceamento de defesa quando o magistrado considera suficientes as provas já constantes dos autos para a resolução do mérito, sendo desnecessária a produção de novas provas periciais ou documentais.
6. A indicação médica do tratamento domiciliar da beneficiária do plano de saúde (atualmente com 4 anos de idade) deve prevalecer sobre cláusulas contratuais restritivas, pois compete ao profissional de saúde determinar a terapêutica mais adequada ao paciente, cabendo à operadora de plano fornecer a cobertura necessária.
7. A Resolução ANS no 465/2021 estabelece a obrigatoriedade de cobertura para qualquer método ou técnica recomendada pelo médico responsável para o tratamento de beneficiários com transtornos globais do desenvolvimento, incluindo TEA.
8. A recusa injustificada do tratamento domiciliar prescrito pelo médico assistente impõe à operadora de plano de saúde o dever de reembolsar integralmente as despesas efetuadas pela beneficiária.
9. O plano de saúde pode estabelecer as doenças cobertas, mas não os tratamentos específicos, sendo abusiva a exclusão contratual de terapias essenciais ao tratamento da enfermidade.
IV. Dispositivo
10. Rejeitaram-se as preliminares e, no mérito, negou-se provimento ao apelo.
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Dispositivos relevantes citados: CPC/2015, art. 85, § 8o-A; Resolução 465/2021 da ANS, art. 6o, § 4o.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 901.638/DF, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3a Turma, j. 06/10/2016; STJ, AgInt no AREsp 1.181.628/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, 4a Turma, j. 06/03/2018; TJDFT, Acórdão 1653818, 0701401-59.2021.8.07.0010, Rel. Fabrício Fontoura Bezerra, j. 25/01/2023; TJDFT, Acórdão 1938265, 0741125-29.2023.8.07.0001, Rel. Arnoldo Camanho de Assis, 4a Turma Cível, j. 23/10/2024, DJe 07/11/2024.