Tribunal: TJDFT
Processo: 0701077-19.2023.8.07.0004
Órgão julgador: WALDIR LEÔNCIO LOPES JÚNIOR
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2025-04-11

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0701077-19.2023.8.07.0004 RECORRENTE: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA RECORRIDA: L. K. W. C. C. REPRESENTANTE LEGAL: WANNESSA DE ALMEIDA WALTER GONDIM DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Oitava Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se redigida nos seguintes termos: APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. URGÊNCIA. EMERGÊNCIA. INTERNAÇÃO (UTI). PERÍODO DE CARÊNCIA. LIMITAÇÃO. 12 HORAS. INVIABILIDADE. CONTRATO. SEGMENTAÇÃO HOSPITALAR. DANOS MORAIS. REDUÇÃO. 1. Nos termos do CPC, art. 1.012, § 3o, I e II, o pedido de atribuição de efeito suspensivo ou de concessão de tutela recursal deve ser formulado em petição autônoma, dirigida ao Tribunal, ou, se o recurso já tiver sido distribuído, ao Relator, por petição própria, e não como preliminar do recurso. 2. Segundo o Conselho Federal de Medicina (CFM), "Define-se por URGÊNCIA a ocorrência imprevista de agravo à saúde com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita de assistência médica imediata. Define-se por EMERGÊNCIA a constatação médica de condições de agravo à saúde que impliquem em [sic] risco iminente de vida ou sofrimento intenso, exigindo, portanto, tratamento médico imediato" (Resolução CFM no 1451/95, publicada no D.O.U. de 17.03.95 – Seção I – Página 3666). 3. Nos casos de situação de urgência ou emergência, a cobertura e o tratamento devem ser garantidos de forma imediata, cumprindo-se apenas o prazo reduzido de carência de 24h, conforme determina o art. 35-C da Lei no 9.656/1998. Logo, é ilegítima a negativa da operadora de plano/seguro de saúde em autorizar o procedimento solicitado pelo médico assistente com base no período de carência contratual. 4. É inviável a limitação do atendimento às primeiras doze horas quando o plano de saúde garante a cobertura ambulatorial, internações e demais atendimentos. A restrição só seria possível se a operadora fornecesse apenas cobertura ambulatorial (Resolução CONSU no 13, art. 2o). Entender de forma diversa violaria frontalmente a Súmula 302 do STJ. Precedentes. 5. A negativa de cobertura por parte do plano/seguro de saúde, injustificável nos casos de urgência e emergência, caracteriza dano moral in re ipsa. 6. Recurso conhecido e parcialmente provido. A recorrente alega violação aos artigos 12, inciso V, alínea ''b'', e 16, ambos da Lei 9.656/1998, 42 e 54, ambos do Código de Defesa do Consumidor, 186, 187, e 188, todos do Código Civil, bem como 10, § 4o, da Lei 9.656/1998, ao argumento de que a recorrente não teria negado atendimento de urgência ou emergência à recorrida, porque teria sido realizado todo o atendimento inicial, com exames e procedimentos necessários para estabilizar o quadro clínico da paciente, definir um diagnóstico e tratamento necessário. Defende que, diante da carência existente, foi observada a necessidade de transferência para a rede pública, após o período ambulatorial de atendimento, tendo a recorrente agido em total exercício regular de direito. Afirma que a lei autoriza expressamente a possibilidade de estipulação dos períodos de carência às operadoras privadas, não podendo ser considerada ilícita a prática de um direito regularmente conhecido. Relata que as cláusulas de qualquer contrato, sejam de adesão ou não, devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor, desde que a cláusula comporte mais uma interpretação, o que não ocorreu no presente caso. Verbera que não se pode imputar à recorrente qualquer ação ou omissão, haja vista que a recorrente não teria agido de forma ilícita em qualquer momento. Articula que deve ser afastado o dano moral, pois a negativa do atendimento fundada em cláusula contratual não enseja indenização. Requer que todas as publicações sejam feitas em nome do advogado IGOR MACEDO FACÓ, OAB/CE 16.470. II - O recurso é tempestivo, as partes são legítimas, preparo regular e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O apelo especial não merece ser admitido quanto ao alegado malferimento aos artigos 12, inciso V, alínea ''b'', e 16, ambos da Lei 9.656/1998, 42 e 54, ambos do Código de Defesa do Consumidor, 186, 187, e 188, todos do Código Civil, bem como 10, § 4o, da Lei 9.656/1998. Isso porque a apreciação da tese recursal demandaria reexame de cláusulas contratuais e de elementos fático-probatórios dos autos, vedado na presente sede pelos enunciados 5 e 7, ambos da Súmula do STJ. Ademais, o entendimento do órgão julgador se encontra em sintonia com o sufragado pelo STJ. Confira-se: “A jurisprudência desta Corte é no sentido de que o mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral. No entanto, nas hipóteses em que há recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento de urgência ou emergência, segundo entendimento jurisprudencial desta Corte, há configuração de danos morais indenizáveis" (...). Incidência da Súmula 83/STJ” (AgInt no AREsp n. 2.791.205/MG, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 24/3/2025, DJEN de 31/3/2025). Assim, “O acórdão recorrido está em conformidade com a jurisprudência dominante do STJ, incidindo a Súmula 83/STJ, que afasta o recurso especial quando o entendimento da instância inferior coincide com a orientação desta Corte” (AREsp n. 2.350.087/MG, relatora Ministra Daniela Teixeira, Quinta Turma, julgado em 26/11/2024, DJe de 4/12/2024). Por fim, defiro o pedido de publicação conforme requerido. III - Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A027

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0701077-19.2023.8.07.0004 RECORRENTE: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA RECORRIDA: L. K. W. C. C. REPRESENTANTE LEGAL: WANNESSA DE ALMEIDA WALTER GONDIM DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Oitava Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se redigida nos seguintes termos: APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. URGÊNCIA. EMERGÊNCIA. INTERNAÇÃO (UTI). PERÍODO DE CARÊNCIA. LIMITAÇÃO. 12 HORAS. INVIABILIDADE. CONTRATO. SEGMENTAÇÃO HOSPITALAR. DANOS MORAIS. REDUÇÃO. 1. Nos termos do CPC, art. 1.012, § 3o, I e II, o pedido de atribuição de efeito suspensivo ou de concessão de tutela recursal deve ser formulado em petição autônoma, dirigida ao Tribunal, ou, se o recurso já tiver sido distribuído, ao Relator, por petição própria, e não como preliminar do recurso. 2. Segundo o Conselho Federal de Medicina (CFM), "Define-se por URGÊNCIA a ocorrência imprevista de agravo à saúde com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita de assistência médica imediata. Define-se por EMERGÊNCIA a constatação médica de condições de agravo à saúde que impliquem em [sic] risco iminente de vida ou sofrimento intenso, exigindo, portanto, tratamento médico imediato" (Resolução CFM no 1451/95, publicada no D.O.U. de 17.03.95 – Seção I – Página 3666). 3. Nos casos de situação de urgência ou emergência, a cobertura e o tratamento devem ser garantidos de forma imediata, cumprindo-se apenas o prazo reduzido de carência de 24h, conforme determina o art. 35-C da Lei no 9.656/1998. Logo, é ilegítima a negativa da operadora de plano/seguro de saúde em autorizar o procedimento solicitado pelo médico assistente com base no período de carência contratual. 4. É inviável a limitação do atendimento às primeiras doze horas quando o plano de saúde garante a cobertura ambulatorial, internações e demais atendimentos. A restrição só seria possível se a operadora fornecesse apenas cobertura ambulatorial (Resolução CONSU no 13, art. 2o). Entender de forma diversa violaria frontalmente a Súmula 302 do STJ. Precedentes. 5. A negativa de cobertura por parte do plano/seguro de saúde, injustificável nos casos de urgência e emergência, caracteriza dano moral in re ipsa. 6. Recurso conhecido e parcialmente provido. A recorrente alega violação aos artigos 12, inciso V, alínea ''b'', e 16, ambos da Lei 9.656/1998, 42 e 54, ambos do Código de Defesa do Consumidor, 186, 187, e 188, todos do Código Civil, bem como 10, § 4o, da Lei 9.656/1998, ao argumento de que a recorrente não teria negado atendimento de urgência ou emergência à recorrida, porque teria sido realizado todo o atendimento inicial, com exames e procedimentos necessários para estabilizar o quadro clínico da paciente, definir um diagnóstico e tratamento necessário. Defende que, diante da carência existente, foi observada a necessidade de transferência para a rede pública, após o período ambulatorial de atendimento, tendo a recorrente agido em total exercício regular de direito. Afirma que a lei autoriza expressamente a possibilidade de estipulação dos períodos de carência às operadoras privadas, não podendo ser considerada ilícita a prática de um direito regularmente conhecido. Relata que as cláusulas de qualquer contrato, sejam de adesão ou não, devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor, desde que a cláusula comporte mais uma interpretação, o que não ocorreu no presente caso. Verbera que não se pode imputar à recorrente qualquer ação ou omissão, haja vista que a recorrente não teria agido de forma ilícita em qualquer momento. Articula que deve ser afastado o dano moral, pois a negativa do atendimento fundada em cláusula contratual não enseja indenização. Requer que todas as publicações sejam feitas em nome do advogado IGOR MACEDO FACÓ, OAB/CE 16.470. II - O recurso é tempestivo, as partes são legítimas, preparo regular e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O apelo especial não merece ser admitido quanto ao alegado malferimento aos artigos 12, inciso V, alínea ''b'', e 16, ambos da Lei 9.656/1998, 42 e 54, ambos do Código de Defesa do Consumidor, 186, 187, e 188, todos do Código Civil, bem como 10, § 4o, da Lei 9.656/1998. Isso porque a apreciação da tese recursal demandaria reexame de cláusulas contratuais e de elementos fático-probatórios dos autos, vedado na presente sede pelos enunciados 5 e 7, ambos da Súmula do STJ. Ademais, o entendimento do órgão julgador se encontra em sintonia com o sufragado pelo STJ. Confira-se: “A jurisprudência desta Corte é no sentido de que o mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral. No entanto, nas hipóteses em que há recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento de urgência ou emergência, segundo entendimento jurisprudencial desta Corte, há configuração de danos morais indenizáveis" (...). Incidência da Súmula 83/STJ” (AgInt no AREsp n. 2.791.205/MG, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 24/3/2025, DJEN de 31/3/2025). Assim, “O acórdão recorrido está em conformidade com a jurisprudência dominante do STJ, incidindo a Súmula 83/STJ, que afasta o recurso especial quando o entendimento da instância inferior coincide com a orientação desta Corte” (AREsp n. 2.350.087/MG, relatora Ministra Daniela Teixeira, Quinta Turma, julgado em 26/11/2024, DJe de 4/12/2024). Por fim, defiro o pedido de publicação conforme requerido. III - Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A027