Tribunal: TJDFT
Processo: 0704431-27.2024.8.07.0001
Órgão julgador: ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-06-04
Data de publicação: 2025-06-18

Ementa:
DIREITO CIVIL. DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO. NEGATIVA DE CUSTEIO. DANO MORAL CONFIGURADO. APELAÇÃO CONHECIDA E DESPROVIDA.
CASO EM EXAME Autor acometido por Granulomatose com Poliangiite, com histórico de insuficiência renal aguda. Médico assistente prescreveu medicamento Rituximabe como necessário para controle da doença. Plano de saúde negou cobertura, sob alegação de ausência no rol da ANS e cláusula contratual restritiva. Sentença condenou ré ao custeio do tratamento e ao pagamento de danos morais. Apelação da ré sustentou cerceamento de defesa e legalidade da negativa de cobertura.
QUESTÃO EM DISCUSSÃO I – Ocorrência de cerceamento de defesa por indeferimento de prova pericial. II – Legalidade da recusa de cobertura contratual baseada em cláusula restritiva e no rol da ANS. III – Existência de dano moral indenizável em razão da negativa de cobertura.
RAZÕES DE DECIDIR
1. O indeferimento da prova pericial não configura cerceamento de defesa, quando o juízo entender suficientes os elementos constantes nos autos (art. 370, CPC).
2. Relatório médico detalhado demonstrou a necessidade e eficácia do tratamento com Rituximabe, sendo a negativa abusiva ante a cobertura da moléstia.
3. A taxatividade do rol da ANS admite mitigação, conforme precedentes do STJ (EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP) e previsão da Lei 14.454/2022, art. 10, §§ 12 e 13, da Lei 9.656/1998.
4. Recusa de cobertura em situação emergencial, com risco à saúde do paciente, configura ato ilícito e enseja dano moral.
DISPOSITIVO. Apelação conhecida e desprovida.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL. DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO. NEGATIVA DE CUSTEIO. DANO MORAL CONFIGURADO. APELAÇÃO CONHECIDA E DESPROVIDA.
CASO EM EXAME Autor acometido por Granulomatose com Poliangiite, com histórico de insuficiência renal aguda. Médico assistente prescreveu medicamento Rituximabe como necessário para controle da doença. Plano de saúde negou cobertura, sob alegação de ausência no rol da ANS e cláusula contratual restritiva. Sentença condenou ré ao custeio do tratamento e ao pagamento de danos morais. Apelação da ré sustentou cerceamento de defesa e legalidade da negativa de cobertura.
QUESTÃO EM DISCUSSÃO I – Ocorrência de cerceamento de defesa por indeferimento de prova pericial. II – Legalidade da recusa de cobertura contratual baseada em cláusula restritiva e no rol da ANS. III – Existência de dano moral indenizável em razão da negativa de cobertura.
RAZÕES DE DECIDIR
1. O indeferimento da prova pericial não configura cerceamento de defesa, quando o juízo entender suficientes os elementos constantes nos autos (art. 370, CPC).
2. Relatório médico detalhado demonstrou a necessidade e eficácia do tratamento com Rituximabe, sendo a negativa abusiva ante a cobertura da moléstia.
3. A taxatividade do rol da ANS admite mitigação, conforme precedentes do STJ (EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP) e previsão da Lei 14.454/2022, art. 10, §§ 12 e 13, da Lei 9.656/1998.
4. Recusa de cobertura em situação emergencial, com risco à saúde do paciente, configura ato ilícito e enseja dano moral.
DISPOSITIVO. Apelação conhecida e desprovida.