Tribunal: TJDFT
Processo: 0728642-30.2024.8.07.0001
Órgão julgador: TEÓFILO CAETANO
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-02-12
Data de publicação: 2025-03-10

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO DE DANOS MATERIAIS E MORAIS. RELACIONAMENTO OBRIGACIONAL. PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INCIDÊNCIA. RÉ. REVELIA DECRETADA. BENEFICIÁRIO DIAGNOSTICADO COM FIBRILAÇÃO ATRIAL. TRATAMENTO. REMOÇÃO AÉREA. NECESSIDADE. PROCEDIMENTOS MÉDICOS NECESSÁRIOS PARA O RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DO SEGURADO. TRANSPORTE AÉREO PARA HOSPITAL DA REDE CREDENCIADA. PREVISÃO CONTRATUAL. COBERTURA. RECONHECIMENTO. RECUSA DE COBERTURA ILEGÍTIMA. ILÍCITO CONTRATUAL. SUBSISTÊNCIA. DANO MATERIAL CONFIGURADO. CUSTEIO DE PROCEDIMENTO COM RECURSOS PRÓPRIOS. RESSARCIMENTO. DANO MORAL. RECUSA DE COBERTURA INJUSTIFICADA. CONFIGURAÇÃO. AGRAVAMENTO DO SOFRIMENTO DO PACIENTE. COMPENSAÇÃO PECUNIÁRIA DEVIDA. MONTANTE COMPENSATÓRIO. FIXAÇÃO. OBSERVÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE. DANOS MORAIS REFLEXOS. FAMILIARES. NÃO CARACTERIZAÇÃO. EFEITOS IMPASSÍVEIS DE REFLEXOS MORAIS. PRELIMINAR. ESPÓLIO DO SEGURADO E FAMILIARES. ILEGITIMIDADE ATIVA AD CAUSAM. PERTINÊNCIA SUBJETIVA ASSIMILADA. MATÉRIA AFETA AO MÉRITO. REJEIÇÃO. PREJUDICIAL. PRESCRIÇÃO. PRETENSÃO DE REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS E COMPENSÇÃO DE DANOS MORAIS. RELAÇÃO CONTRATUAL. PRAZO DECENAL. NÃO APERFEIÇOAMENTO DO INTERSTÍCIO. PREJUDICIAL AFASTADA. CONTRARRAZÕES. PRELIMINAR. INOVAÇÃO RECURSAL E SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA. INOCORRÊNCIA. REVELIA. EFEITOS ADSTRITOS AOS FATOS. APELO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.
1. Conquanto qualificada a revelia da ré, irradiando os efeitos inerentes à contumácia no tocante aos fatos invocados como causa de pedir, não implica a assimilação do pedido na forma como deduzido nem recobre a matéria de direito nem o enquadramento normativo ao qual sujeitos os fatos, e, assim, estando o relacionamento de direito material que enlaçara as partes retratado em instrumentos escritos sujeitos a regulação normativa especial, os efeitos inerentes à revelia não obstam que a parte ré, ao apelar, invoque fundamentos de direito atinados com a matéria controversa e com o objeto do litígio sem que incursione por inovação processual ou ofensa à preclusão que recobrira os fatos (CPC, arts. 344 e 345).
2. A apreensão de que os argumentos devolvidos a reexame pelo apelo integram o objeto da lide e derivaram, a par da revelia da apelante, dos fundamentos alinhados como causa de pedir, conquanto sob enfoque argumentativo diverso, comportando-se nas balizas da ação demarcadas pelo pedido e causa de pedir, e que, ao aviar seu inconformismo em face do originalmente decidido, a parte inconformada pautara sua insatisfação e alinhara argumentos destinados a infirmar o efetivamente resolvido e obter sua revisão, o apelo, modulado pelas balizas que lhe foram impostas, supre o exigido, configurando peça tecnicamente apta a ensejar o conhecimento do recurso na exata dimensão do que devolvera a exame, não encerrando inovação recursal.
3. A legitimidade ad causam, enquanto condição da ação, deve ser aferida à luz dos fatos alegados na petição inicial, ou seja, in status assertionis, sob pena de ofensa à concepção abstrata do direito de ação que é adotada pelo sistema jurídico, pois, segundo se compreende, o direito de ação não está vinculado à prova ou subsistência do direito material postulado, constituindo direito autônomo e abstrato, resultando que as condições da ação, dentre elas a legitimidade das partes, não se subordinam ou confundem com o mérito do direito evocado, devendo ser apreendidas diante das assertivas deduzidas na inicial pelo postulante e da pertinência subjetiva do acionado quanto aos fatos e pretensões deduzidas.
4. O espólio do falecido segurado e beneficiário das coberturas convencionadas e os herdeiros que tiveram de suportar os custos do procedimento indevidamente negado ao de cujus, guardando inexorável legitimação para perseguir o ressarcimento do que despenderam, estão revestidos de legitimação para ocupar a angularidade ativa da pretensão indenizatória aviada em face da correlata operadora de planos de saúde com lastro na imputação de recusa indevida de cobertura.
5. Volvida a pretensão ao ressarcimento de despesas médico-hospitalares cuja cobertura fora refutada pela operadora do plano de saúde com a qual o consumidor mantivera relacionamento e, ademais, à compensação dos morais advindos do havido, derivando a postulação, portanto, do vínculo contratual subjacente, irradiando a natureza de relação contratual à pretensão, o prazo prescricional incidente sobre a formulação é o decenal (CC, art. 205).
6. Enlaçando operadora de planos de saúde como fornecedora e o beneficiário como destinatário final das coberturas avençadas, inscrevendo-se o liame havido na dicção dos artigos 2o e 3o do Código de Defesa do Consumidor, o contrato de plano de saúde emoldura-se como relação de consumo, sujeitando-se, pois, às regras protetivas derivadas do Código de Defesa do Consumidor, notadamente no que se refere à sujeição do avençado à exegese que se afigure mais consentânea com o objeto do pactuado e com os direitos do segurado (CDC, art. 47).
7. Qualificada a recusa injustificada de cobertura dos procedimentos indicados e devidamente acobertados pelo plano contratado, inclusive transporte aéreo, ensejando que o beneficiário do plano de saúde e seus familiares fossem compelidos a suportar os custos do transporte aéreo que lhe fora recomendado até o advento de cominação judicial interferindo na relação obrigacional e restabelecendo sua higidez, o vertido pelos consumidores, encerrando dano patrimonial na vertente de dano emergente, deve ser composto, implicando a condenação da ré, diante do ilícito contratual em que incidira, a ressarcir integralmente o vertido, devidamente atualizado monetariamente.
8. A indevida recusa de custeio de procedimentos acobertados pelas coberturas convencionadas, conquanto indispensáveis ao tratamento e à delimitação da extensão da enfermidade e do tratamento que se afigura mais adequado ao beneficiário por padecer de enfermidade grave, conforme prescrito pelo profissional que o assiste, a par de qualificar-se como inadimplemento contratual, irradia ao paciente angústia, desassossego, apreensão e insegurança, afetando seu equilíbrio emocional, maculando substancialmente os atributos da sua personalidade, consubstanciando, pois, fato gerador do dano moral, legitimando que seja contemplada com compensação pecuniária compatível com a lesividade do ilícito que a vitimara e com os efeitos que lhe irradiara.
9. O dano moral, afetando os direitos da personalidade do ofendido e atingindo-lhe no que lhe é mais caro, se aperfeiçoa com a simples ocorrência do ato ilícito e aferição de que é apto a impregnar reflexos em sua personalidade, prescindindo sua qualificação da germinação de efeitos materiais imediatos, inclusive porque destina-se a sancionar o autor do ilícito e assegurar ao lesado compensação pecuniária como forma de atenuar as consequências que lhe advieram da ação lesiva que a atingira.
10. A mensuração da compensação pecuniária devida ao atingido por ofensas de natureza moral, conquanto permeada por critérios de caráter eminentemente subjetivo ante o fato de que os direitos da personalidade não são tarifados, deve ser efetivada de forma parcimoniosa e em conformação com os princípios da proporcionalidade, atentando-se para a gravidade dos danos havidos e para o comportamento do ofensor, e da razoabilidade, que recomenda que o importe fixado não seja tão excessivo a ponto de ensejar uma alteração na situação financeira dos envolvidos nem tão inexpressivo que redunde em uma nova ofensa à vítima, ponderado, ainda, o caráter pedagógico-profilático da cominação.
11. Conquanto evoluído o entendimento jurisprudencial no sentido de também proteger os direitos de personalidade daqueles que são indiretamente afetados pelo sofrimento íntimo da vítima imediata do evento, em razão da proximidade e vínculo afetivo, admitindo a compensação pecuniária por danos morais reflexos causados pela severidade dos resultados experimentados pelo ofendido que transbordam sua individualidade, não se divisa sofrimento apto a macular os direitos da personalidade de parente próximo de beneficiário de plano de saúde que tivera intercorrências nas coberturas do tratamento do qual necessitara, nomeadamente porque os reflexos oblíquos que sofreram derivaram mais do mal que afligira o parente próximo e dos aborrecimentos provocados pela postura da operadora do plano de saúde que acobertava o enfermo.
12. Apelação conhecida e parcialmente provida. Preliminares e prejudicial de mérito rejeitadas. Sentença parcialmente reformada. Unânime.

Inteiro teor:
DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO DE DANOS MATERIAIS E MORAIS. RELACIONAMENTO OBRIGACIONAL. PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INCIDÊNCIA. RÉ. REVELIA DECRETADA. BENEFICIÁRIO DIAGNOSTICADO COM FIBRILAÇÃO ATRIAL. TRATAMENTO. REMOÇÃO AÉREA. NECESSIDADE. PROCEDIMENTOS MÉDICOS NECESSÁRIOS PARA O RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DO SEGURADO. TRANSPORTE AÉREO PARA HOSPITAL DA REDE CREDENCIADA. PREVISÃO CONTRATUAL. COBERTURA. RECONHECIMENTO. RECUSA DE COBERTURA ILEGÍTIMA. ILÍCITO CONTRATUAL. SUBSISTÊNCIA. DANO MATERIAL CONFIGURADO. CUSTEIO DE PROCEDIMENTO COM RECURSOS PRÓPRIOS. RESSARCIMENTO. DANO MORAL. RECUSA DE COBERTURA INJUSTIFICADA. CONFIGURAÇÃO. AGRAVAMENTO DO SOFRIMENTO DO PACIENTE. COMPENSAÇÃO PECUNIÁRIA DEVIDA. MONTANTE COMPENSATÓRIO. FIXAÇÃO. OBSERVÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE. DANOS MORAIS REFLEXOS. FAMILIARES. NÃO CARACTERIZAÇÃO. EFEITOS IMPASSÍVEIS DE REFLEXOS MORAIS. PRELIMINAR. ESPÓLIO DO SEGURADO E FAMILIARES. ILEGITIMIDADE ATIVA AD CAUSAM. PERTINÊNCIA SUBJETIVA ASSIMILADA. MATÉRIA AFETA AO MÉRITO. REJEIÇÃO. PREJUDICIAL. PRESCRIÇÃO. PRETENSÃO DE REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS E COMPENSÇÃO DE DANOS MORAIS. RELAÇÃO CONTRATUAL. PRAZO DECENAL. NÃO APERFEIÇOAMENTO DO INTERSTÍCIO. PREJUDICIAL AFASTADA. CONTRARRAZÕES. PRELIMINAR. INOVAÇÃO RECURSAL E SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA. INOCORRÊNCIA. REVELIA. EFEITOS ADSTRITOS AOS FATOS. APELO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.
1. Conquanto qualificada a revelia da ré, irradiando os efeitos inerentes à contumácia no tocante aos fatos invocados como causa de pedir, não implica a assimilação do pedido na forma como deduzido nem recobre a matéria de direito nem o enquadramento normativo ao qual sujeitos os fatos, e, assim, estando o relacionamento de direito material que enlaçara as partes retratado em instrumentos escritos sujeitos a regulação normativa especial, os efeitos inerentes à revelia não obstam que a parte ré, ao apelar, invoque fundamentos de direito atinados com a matéria controversa e com o objeto do litígio sem que incursione por inovação processual ou ofensa à preclusão que recobrira os fatos (CPC, arts. 344 e 345).
2. A apreensão de que os argumentos devolvidos a reexame pelo apelo integram o objeto da lide e derivaram, a par da revelia da apelante, dos fundamentos alinhados como causa de pedir, conquanto sob enfoque argumentativo diverso, comportando-se nas balizas da ação demarcadas pelo pedido e causa de pedir, e que, ao aviar seu inconformismo em face do originalmente decidido, a parte inconformada pautara sua insatisfação e alinhara argumentos destinados a infirmar o efetivamente resolvido e obter sua revisão, o apelo, modulado pelas balizas que lhe foram impostas, supre o exigido, configurando peça tecnicamente apta a ensejar o conhecimento do recurso na exata dimensão do que devolvera a exame, não encerrando inovação recursal.
3. A legitimidade ad causam, enquanto condição da ação, deve ser aferida à luz dos fatos alegados na petição inicial, ou seja, in status assertionis, sob pena de ofensa à concepção abstrata do direito de ação que é adotada pelo sistema jurídico, pois, segundo se compreende, o direito de ação não está vinculado à prova ou subsistência do direito material postulado, constituindo direito autônomo e abstrato, resultando que as condições da ação, dentre elas a legitimidade das partes, não se subordinam ou confundem com o mérito do direito evocado, devendo ser apreendidas diante das assertivas deduzidas na inicial pelo postulante e da pertinência subjetiva do acionado quanto aos fatos e pretensões deduzidas.
4. O espólio do falecido segurado e beneficiário das coberturas convencionadas e os herdeiros que tiveram de suportar os custos do procedimento indevidamente negado ao de cujus, guardando inexorável legitimação para perseguir o ressarcimento do que despenderam, estão revestidos de legitimação para ocupar a angularidade ativa da pretensão indenizatória aviada em face da correlata operadora de planos de saúde com lastro na imputação de recusa indevida de cobertura.
5. Volvida a pretensão ao ressarcimento de despesas médico-hospitalares cuja cobertura fora refutada pela operadora do plano de saúde com a qual o consumidor mantivera relacionamento e, ademais, à compensação dos morais advindos do havido, derivando a postulação, portanto, do vínculo contratual subjacente, irradiando a natureza de relação contratual à pretensão, o prazo prescricional incidente sobre a formulação é o decenal (CC, art. 205).
6. Enlaçando operadora de planos de saúde como fornecedora e o beneficiário como destinatário final das coberturas avençadas, inscrevendo-se o liame havido na dicção dos artigos 2o e 3o do Código de Defesa do Consumidor, o contrato de plano de saúde emoldura-se como relação de consumo, sujeitando-se, pois, às regras protetivas derivadas do Código de Defesa do Consumidor, notadamente no que se refere à sujeição do avençado à exegese que se afigure mais consentânea com o objeto do pactuado e com os direitos do segurado (CDC, art. 47).
7. Qualificada a recusa injustificada de cobertura dos procedimentos indicados e devidamente acobertados pelo plano contratado, inclusive transporte aéreo, ensejando que o beneficiário do plano de saúde e seus familiares fossem compelidos a suportar os custos do transporte aéreo que lhe fora recomendado até o advento de cominação judicial interferindo na relação obrigacional e restabelecendo sua higidez, o vertido pelos consumidores, encerrando dano patrimonial na vertente de dano emergente, deve ser composto, implicando a condenação da ré, diante do ilícito contratual em que incidira, a ressarcir integralmente o vertido, devidamente atualizado monetariamente.
8. A indevida recusa de custeio de procedimentos acobertados pelas coberturas convencionadas, conquanto indispensáveis ao tratamento e à delimitação da extensão da enfermidade e do tratamento que se afigura mais adequado ao beneficiário por padecer de enfermidade grave, conforme prescrito pelo profissional que o assiste, a par de qualificar-se como inadimplemento contratual, irradia ao paciente angústia, desassossego, apreensão e insegurança, afetando seu equilíbrio emocional, maculando substancialmente os atributos da sua personalidade, consubstanciando, pois, fato gerador do dano moral, legitimando que seja contemplada com compensação pecuniária compatível com a lesividade do ilícito que a vitimara e com os efeitos que lhe irradiara.
9. O dano moral, afetando os direitos da personalidade do ofendido e atingindo-lhe no que lhe é mais caro, se aperfeiçoa com a simples ocorrência do ato ilícito e aferição de que é apto a impregnar reflexos em sua personalidade, prescindindo sua qualificação da germinação de efeitos materiais imediatos, inclusive porque destina-se a sancionar o autor do ilícito e assegurar ao lesado compensação pecuniária como forma de atenuar as consequências que lhe advieram da ação lesiva que a atingira.
10. A mensuração da compensação pecuniária devida ao atingido por ofensas de natureza moral, conquanto permeada por critérios de caráter eminentemente subjetivo ante o fato de que os direitos da personalidade não são tarifados, deve ser efetivada de forma parcimoniosa e em conformação com os princípios da proporcionalidade, atentando-se para a gravidade dos danos havidos e para o comportamento do ofensor, e da razoabilidade, que recomenda que o importe fixado não seja tão excessivo a ponto de ensejar uma alteração na situação financeira dos envolvidos nem tão inexpressivo que redunde em uma nova ofensa à vítima, ponderado, ainda, o caráter pedagógico-profilático da cominação.
11. Conquanto evoluído o entendimento jurisprudencial no sentido de também proteger os direitos de personalidade daqueles que são indiretamente afetados pelo sofrimento íntimo da vítima imediata do evento, em razão da proximidade e vínculo afetivo, admitindo a compensação pecuniária por danos morais reflexos causados pela severidade dos resultados experimentados pelo ofendido que transbordam sua individualidade, não se divisa sofrimento apto a macular os direitos da personalidade de parente próximo de beneficiário de plano de saúde que tivera intercorrências nas coberturas do tratamento do qual necessitara, nomeadamente porque os reflexos oblíquos que sofreram derivaram mais do mal que afligira o parente próximo e dos aborrecimentos provocados pela postura da operadora do plano de saúde que acobertava o enfermo.
12. Apelação conhecida e parcialmente provida. Preliminares e prejudicial de mérito rejeitadas. Sentença parcialmente reformada. Unânime.