Tribunal: TJDFT
Processo: 0717329-54.2024.8.07.0007
Órgão julgador: MAURICIO SILVA MIRANDA
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-05-07
Data de publicação: 2025-05-20

Ementa:
APELAÇÃO. CIVIL. PROCESSO CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE REALIZAÇÃO DE CIRURGIA BARIÁTRICA. INDICAÇÃO DE URGÊNCIA NÃO COMPROVADA. DOENÇA PREEXISTENTE. PRAZO DE CARÊNCIA. ABUSIVIDADE INEXISTENTE. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA MANTIDA.
1. A relação jurídica em análise está submetida aos ditames da Lei n. 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde. Subsidiariamente, deve ser examinada de acordo com as balizas do sistema consumerista, porquanto as partes envolvidas se enquadram no conceito de consumidora e fornecedora.
2. O art. 12, V, da Lei n. 9.656/98 autoriza as operadoras de planos de saúde a estabelecerem prazos de carência para tratamentos médicos hospitalares e demais cuidados. De acordo com o art. 35-C, I, da lei n. 9.656/98 o prazo deverá ser afastado e a cobertura se torna obrigatória quando se estiver diante de situações emergenciais, que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente. Nos laudos médicos anexados pela apelante não há elementos que evidenciem a alegada premência de realização imediata da cirurgia requerida.
3. Admite-se a recusa de custeio de tratamento de doença preexistente durante o período de vigência da cobertura parcial temporária, ainda que a enfermidade esteja compreendida no contrato e no rol de procedimentos e eventos em saúde obrigatórios da ANS, salvo emergência ou urgência. Não sendo demonstrada a situação de emergência, a negativa de cobertura de doença sabidamente preexistente durante a vigência da cláusula limitativa de atendimento revela-se legítima.
4. Recurso conhecido e não provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. CIVIL. PROCESSO CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE REALIZAÇÃO DE CIRURGIA BARIÁTRICA. INDICAÇÃO DE URGÊNCIA NÃO COMPROVADA. DOENÇA PREEXISTENTE. PRAZO DE CARÊNCIA. ABUSIVIDADE INEXISTENTE. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA MANTIDA.
1. A relação jurídica em análise está submetida aos ditames da Lei n. 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde. Subsidiariamente, deve ser examinada de acordo com as balizas do sistema consumerista, porquanto as partes envolvidas se enquadram no conceito de consumidora e fornecedora.
2. O art. 12, V, da Lei n. 9.656/98 autoriza as operadoras de planos de saúde a estabelecerem prazos de carência para tratamentos médicos hospitalares e demais cuidados. De acordo com o art. 35-C, I, da lei n. 9.656/98 o prazo deverá ser afastado e a cobertura se torna obrigatória quando se estiver diante de situações emergenciais, que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente. Nos laudos médicos anexados pela apelante não há elementos que evidenciem a alegada premência de realização imediata da cirurgia requerida.
3. Admite-se a recusa de custeio de tratamento de doença preexistente durante o período de vigência da cobertura parcial temporária, ainda que a enfermidade esteja compreendida no contrato e no rol de procedimentos e eventos em saúde obrigatórios da ANS, salvo emergência ou urgência. Não sendo demonstrada a situação de emergência, a negativa de cobertura de doença sabidamente preexistente durante a vigência da cláusula limitativa de atendimento revela-se legítima.
4. Recurso conhecido e não provido.