Tribunal: TJDFT
Processo: 0713219-06.2024.8.07.0009
Órgão julgador: LEONARDO ROSCOE BESSA
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-06-18
Data de publicação: 2025-07-07

Ementa:
APELAÇÃO. CONSUMIDOR. PROCESSO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CARÊNCIA. COBERTURA DE EXAMES/PROCEDIMENTOS DE ALTA COMPLEXIDADE. URGÊNCIA. LIMITAÇÃO DE COBERTURA ÀS PRIMEIRAS 12 HORAS. ABUSIVIDADE. DOENÇA GRAVE (CÂNCER). PROLONGAMENTO. NEGATIVA INDEVIDA DO PLANO DE SAÚDE. DANO MATERIAL. RESSARCIMENTO DEVIDO. DANO MORAL. CLÁUSULA GERAL DE TUTELA DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. QUANTUM INDENIZATÓRIO. RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. SENTENÇA MANTIDA.
1. As operadoras de planos de saúde, por oferecerem, mediante remuneração, serviço no mercado de consumo, enquadram-se no conceito de fornecedor, constante do art. 3o, caput, do Código de Defesa do Consumidor - CDC. De outro lado, as pessoas naturais, destinatárias finais do serviço, são consumidoras, nos termos do art. 2o, caput, do mesmo Código. Nessa linha e de acordo com a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, incide o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.
2. A aplicação do Código de Defesa do Consumidor (CDC) a determinado suporte fático não afasta incidência e análise simultânea de outros diplomas normativos (Lei 9.656/1998 e resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar).
3. “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação” (Súmula 597 do STJ). Na mesma linha, a limitação da cobertura de atendimento de urgência às primeiras 12 horas também não se mostra legítima: ofende a dignidade da pessoa humana, ao colocar em risco a vida e a integridade física do segurado.
4. No caso, o quadro clínico da autora se amolda ao conceito de urgência e emergência. O relatório médico atesta que o diagnóstico de câncer de mama implicou a necessidade de submissão da autora à realização de exames para melhor acompanhamento e tratamento emergencial da doença.
5. A situação de urgência/emergência pela qual passou a autora se prolongou para além das 12 primeiras horas de atendimento. A necessidade imediata da realização de exames para tratamento de doença grave como o câncer assegura a cobertura de atendimento suficiente e adequado ao segurado que precisa de tratamento o quanto antes, sob risco de agravamento de seu estado de saúde.
6. Ademais, na hipótese, a urgência médica a que a autora estava submetida se sobressai, independente da modalidade contratual ou segmento hospitalar. O próprio plano de saúde apresenta demonstrativo de situação de beneficiários que não inclui o “AMB – URGENCIA E EMERGENCIA” em situação de carência.
7. Diante do reconhecimento da recusa indevida do tratamento, o plano de saúde deve ressarcir à autora o custeio da biópsia de mamas. A nota fiscal anexada aos autos atesta o gasto de R$ 700,00 com o exame.
8. Apesar das controvérsias jurisprudenciais, em sede doutrinária há três posições acerca do conceito de dano moral: 1) dor psíquica; 2) violação a direitos da personalidade; e 3) ofensa à cláusula geral da dignidade da pessoa humana.
9. Na hipótese, a recusa em autorizar e custear os exames/procedimentos à autora violou seus direitos da personalidade (direito à integridade física e psíquica) que são, em última análise, projeção da cláusula geral de tutela da dignidade da pessoa humana.
10. A violação dos direitos da personalidade da autora, sobretudo de sua integridade física e psíquica em face do risco do agravamento de seu quadro de saúde, enseja o dever de compensar os danos morais. O valor fixado na sentença (R$ 10.000,00) é razoável e proporcional.
11. Recurso conhecido e não provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. CONSUMIDOR. PROCESSO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CARÊNCIA. COBERTURA DE EXAMES/PROCEDIMENTOS DE ALTA COMPLEXIDADE. URGÊNCIA. LIMITAÇÃO DE COBERTURA ÀS PRIMEIRAS 12 HORAS. ABUSIVIDADE. DOENÇA GRAVE (CÂNCER). PROLONGAMENTO. NEGATIVA INDEVIDA DO PLANO DE SAÚDE. DANO MATERIAL. RESSARCIMENTO DEVIDO. DANO MORAL. CLÁUSULA GERAL DE TUTELA DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. QUANTUM INDENIZATÓRIO. RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. SENTENÇA MANTIDA.
1. As operadoras de planos de saúde, por oferecerem, mediante remuneração, serviço no mercado de consumo, enquadram-se no conceito de fornecedor, constante do art. 3o, caput, do Código de Defesa do Consumidor - CDC. De outro lado, as pessoas naturais, destinatárias finais do serviço, são consumidoras, nos termos do art. 2o, caput, do mesmo Código. Nessa linha e de acordo com a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, incide o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.
2. A aplicação do Código de Defesa do Consumidor (CDC) a determinado suporte fático não afasta incidência e análise simultânea de outros diplomas normativos (Lei 9.656/1998 e resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar).
3. “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação” (Súmula 597 do STJ). Na mesma linha, a limitação da cobertura de atendimento de urgência às primeiras 12 horas também não se mostra legítima: ofende a dignidade da pessoa humana, ao colocar em risco a vida e a integridade física do segurado.
4. No caso, o quadro clínico da autora se amolda ao conceito de urgência e emergência. O relatório médico atesta que o diagnóstico de câncer de mama implicou a necessidade de submissão da autora à realização de exames para melhor acompanhamento e tratamento emergencial da doença.
5. A situação de urgência/emergência pela qual passou a autora se prolongou para além das 12 primeiras horas de atendimento. A necessidade imediata da realização de exames para tratamento de doença grave como o câncer assegura a cobertura de atendimento suficiente e adequado ao segurado que precisa de tratamento o quanto antes, sob risco de agravamento de seu estado de saúde.
6. Ademais, na hipótese, a urgência médica a que a autora estava submetida se sobressai, independente da modalidade contratual ou segmento hospitalar. O próprio plano de saúde apresenta demonstrativo de situação de beneficiários que não inclui o “AMB – URGENCIA E EMERGENCIA” em situação de carência.
7. Diante do reconhecimento da recusa indevida do tratamento, o plano de saúde deve ressarcir à autora o custeio da biópsia de mamas. A nota fiscal anexada aos autos atesta o gasto de R$ 700,00 com o exame.
8. Apesar das controvérsias jurisprudenciais, em sede doutrinária há três posições acerca do conceito de dano moral: 1) dor psíquica; 2) violação a direitos da personalidade; e 3) ofensa à cláusula geral da dignidade da pessoa humana.
9. Na hipótese, a recusa em autorizar e custear os exames/procedimentos à autora violou seus direitos da personalidade (direito à integridade física e psíquica) que são, em última análise, projeção da cláusula geral de tutela da dignidade da pessoa humana.
10. A violação dos direitos da personalidade da autora, sobretudo de sua integridade física e psíquica em face do risco do agravamento de seu quadro de saúde, enseja o dever de compensar os danos morais. O valor fixado na sentença (R$ 10.000,00) é razoável e proporcional.
11. Recurso conhecido e não provido.