Tribunal: TJDFT
Processo: 0702851-20.2024.8.07.0014
Órgão julgador: WALDIR LEÔNCIO LOPES JÚNIOR
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2025-12-12

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0702851-20.2024.8.07.0014 RECORRENTE: C. M. B. REPRESENTANTE LEGAL: SANDRA BARBOSA DA SILVA RECORRIDO: AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Primeira Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: Direito do consumidor. Apelação Cível. Plano de saúde. Medicamento Ilaris - Canaquinumabe. Ausência dos requisitos exigidos para a cobertura obrigatória. Observância à Lei no 9.656/98. Afastada a indenização por dano moral. Recurso conhecido e Provido. I. Caso em exame 1. Apelação cível interposta contra a sentença que julgou procedente o pedido inicial para condenar o Plano de Saúde réu à obrigação de fornecer medicamento e ao pagamento de indenização por dano moral. II. Questão em discussão 2. A controvérsia recursal consiste em aferir se o plano de saúde é obrigado a fornecer o medicamento Medicamento Ilaris – Canaquinumabe à parte autora. III. Razões de decidir 3. No caso concreto, encontra-se comprovado que o plano de saúde negou o fornecimento do medicamento Medicamento Ilaris - Canaquinumabe. 4. Contudo, não se depreende das provas dos autos a observância ao art. 10, §13, da Lei no 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde), o qual prevê em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou, II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. 5. Inexistindo enquadramento do procedimento cirúrgico indicado pelo médico assistente no rol de procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde, a obrigação de cobertura pelo plano de saúde depende da presença dos requisitos do art. 10, §§ 12 e 13, da Lei no 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde). Precedente. 6. O medicamento Ilaris – Canaquinumabe não consta no rol editado pela ANS, e, durante a instrução probatória, a parte autora não comprovou a existência de recomendação favorável emitida pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou por órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional e sejam aprovadas também para seus nacionais. 7. Com efeito, ainda se observadas as comorbidades comprovadas pela parte autora, descabida a condenação do plano de saúde à cobertura obrigatória do medicamento em contexto. 8. Inexiste, na circunstância apresentada aos autos, ofensa aos direitos de personalidade decorrentes de conduta ou omissão antijurídica da parte ré. Afasta-se a condenação do Plano de Saúde ao pagamento de indenização por dano moral. IV. Dispositivo 9. Apelação cível conhecida e provida. Improcedência do pedido inicial. _________ Dispositivo relevante citado: Lei no 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde), art. 10, §13. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp no 2.757.775/RJ, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 10/2/2025. A parte recorrente aponta violação ao artigo 10, §§ 4o, 12 e 13, da Lei no 9.656/1998, sustentando ser devida a cobertura do tratamento indicado, diante da mitigação da taxatividade do rol da ANS. Em contrarrazões, a parte recorrida pede que as publicações sejam feitas exclusivamente em nome do advogado DAVID AZULAY, OAB/RJ 176.637. II – O recurso é tempestivo, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Sem preparo haja vista a concessão dos benefícios da gratuidade de justiça. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial merece ser admitido quanto à indicada contrariedade ao artigo 10, §§ 4o, 12 e 13, da Lei no 9.656/1998. Com efeito, a tese sustentada pela parte recorrente, devidamente prequestionada, encerra discussão jurídica, dispensando o reexame de fatos e provas dos autos, razões pelas quais deve o inconformismo ser submetido à Corte Superior. Por fim, defiro o pedido de publicação exclusiva, nos termos formulados pela parte recorrida no ID 78981215. III – Ante o exposto, ADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A024

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0702851-20.2024.8.07.0014 RECORRENTE: C. M. B. REPRESENTANTE LEGAL: SANDRA BARBOSA DA SILVA RECORRIDO: AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Primeira Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: Direito do consumidor. Apelação Cível. Plano de saúde. Medicamento Ilaris - Canaquinumabe. Ausência dos requisitos exigidos para a cobertura obrigatória. Observância à Lei no 9.656/98. Afastada a indenização por dano moral. Recurso conhecido e Provido. I. Caso em exame 1. Apelação cível interposta contra a sentença que julgou procedente o pedido inicial para condenar o Plano de Saúde réu à obrigação de fornecer medicamento e ao pagamento de indenização por dano moral. II. Questão em discussão 2. A controvérsia recursal consiste em aferir se o plano de saúde é obrigado a fornecer o medicamento Medicamento Ilaris – Canaquinumabe à parte autora. III. Razões de decidir 3. No caso concreto, encontra-se comprovado que o plano de saúde negou o fornecimento do medicamento Medicamento Ilaris - Canaquinumabe. 4. Contudo, não se depreende das provas dos autos a observância ao art. 10, §13, da Lei no 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde), o qual prevê em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou, II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. 5. Inexistindo enquadramento do procedimento cirúrgico indicado pelo médico assistente no rol de procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde, a obrigação de cobertura pelo plano de saúde depende da presença dos requisitos do art. 10, §§ 12 e 13, da Lei no 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde). Precedente. 6. O medicamento Ilaris – Canaquinumabe não consta no rol editado pela ANS, e, durante a instrução probatória, a parte autora não comprovou a existência de recomendação favorável emitida pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou por órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional e sejam aprovadas também para seus nacionais. 7. Com efeito, ainda se observadas as comorbidades comprovadas pela parte autora, descabida a condenação do plano de saúde à cobertura obrigatória do medicamento em contexto. 8. Inexiste, na circunstância apresentada aos autos, ofensa aos direitos de personalidade decorrentes de conduta ou omissão antijurídica da parte ré. Afasta-se a condenação do Plano de Saúde ao pagamento de indenização por dano moral. IV. Dispositivo 9. Apelação cível conhecida e provida. Improcedência do pedido inicial. _________ Dispositivo relevante citado: Lei no 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde), art. 10, §13. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp no 2.757.775/RJ, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 10/2/2025. A parte recorrente aponta violação ao artigo 10, §§ 4o, 12 e 13, da Lei no 9.656/1998, sustentando ser devida a cobertura do tratamento indicado, diante da mitigação da taxatividade do rol da ANS. Em contrarrazões, a parte recorrida pede que as publicações sejam feitas exclusivamente em nome do advogado DAVID AZULAY, OAB/RJ 176.637. II – O recurso é tempestivo, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Sem preparo haja vista a concessão dos benefícios da gratuidade de justiça. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial merece ser admitido quanto à indicada contrariedade ao artigo 10, §§ 4o, 12 e 13, da Lei no 9.656/1998. Com efeito, a tese sustentada pela parte recorrente, devidamente prequestionada, encerra discussão jurídica, dispensando o reexame de fatos e provas dos autos, razões pelas quais deve o inconformismo ser submetido à Corte Superior. Por fim, defiro o pedido de publicação exclusiva, nos termos formulados pela parte recorrida no ID 78981215. III – Ante o exposto, ADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A024