Tribunal: TJDFT
Processo: 0712184-35.2024.8.07.0001
Órgão julgador: DIVA LUCY DE FARIA PEREIRA
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-02-05
Data de publicação: 2025-02-21

Ementa:
I – APELAÇÃO CÍVEL. JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE DO RECURSO. FALTA DE CONGRUÊNCIA E COERÊNCIA NAS RAZÕES. ÔNUS DA DIALETICIDADE NÃO ATENDIDO EM SUA INTEGRALIDADE. PRELIMINAR SUSCITADA EM CONTRARRAZÕES. COGNIÇÃO PARCIAL DO RECURSO. PRELIMINAR PARCIALMENTE ACOLHIDA.
II – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA REDUTORA DE MAMAS. PACIENTE DIAGNOSTICA COM GIGANTISMO MAMÁRIO. CARÁTER ESTÉTICO NÃO EVIDENCIADO. CIRURGIA REPARADORA. CORREÇÃO DE DISFUNÇÕES ORTOPÉDICAS E CUTÂNEAS. PROCEDIMENTO ANTERIORMENTE AUTORIZADO PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. COMPORTAMENTO CONTRADITÓRIO. CONDENAÇÃO JUDICIAL A CUSTEAR PROCEDIMENTO POR PROFISSIONAL FORA DA REDE CREDENCIADA. EXCEPCIONALIDADE. CUSTEIO DIRETO OU REEMBOLSO INTEGRAL. INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAIS CREDENCIADOS EVIDENCIADA PELOS DOCUMENTOS ACOSTADOS AOS AUTOS.
III – RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E, NESTA EXTENSÃO, DESPROVIDO.
1. Caso concreto em que incongruentes as razões recursais nos capítulos que trataram das preliminares de cerceamento de defesa e de antecipação dos efeitos da tutela recursal. Falta de imprescindível conexão dos argumentos aduzidos com os fundamentos da sentença vergastada e ao próprio objeto da demanda. Ônus argumentativo não observado para combater o julgado recorrido. Violação caracterizada ao princípio da dialeticidade. Preliminar suscitada em contrarrazões parcialmente acolhida. Juízo negativo de admissibilidade parcialmente firmado.
2. A relação contratual que estabeleceram entre si a operadora de plano de saúde e o beneficiário se submete à disciplina do Código de Defesa do Consumidor, porquanto o autor e a ré se qualificam, respectivamente, como consumidor e fornecedora de serviços, na forma dos arts. 2o e 3o da Lei 8.078/90. 2.1. Hipótese de incidência das normas consumeristas que também se positiva na situação concreta porque não caracterizada circunstância excludente, a qual somente se verifica quando administrado o plano de saúde por entidade de autogestão. Inteligência da Súmula 608 do c. STJ.
3. Ilegítima se mostra a alegação da operadora do plano de saúde de que validamente apresentou recusa ao procedimento de redução de mamas pleiteado pela beneficiária, ora autora, uma vez que a prova documental reunida aos autos certifica haver sido solicitada autorização para realizar cirurgia plástica reparadora, não cirurgia plástica estética. A função reparadora está evidenciada especialmente em exames de raio-x, ressonância magnética e prescrições médicas de profissionais distintos (ortopedista, mastologista e cirurgião plástico), documentos esses que atestam a necessidade real do procedimento para garantir condições de saúde à paciente e afastar déficit funcional a que ela está sujeita se realizada não for a cirurgia a ela prescrita.
4. Caso concreto em que não afastado pelo conjunto probatório a presunção de veracidade das alegações iniciais que da revelia decorre. Mais. A operadora revel viola o postulado da boa-fé objetiva na medida em que anteriormente autorizara o procedimento vindicado. Recusa atual que configura comportamento contraditório.
5. É manifesta a abusividade da conduta da ré/apelante que, apesar de indicar hospitais credenciados para a realização do procedimento cirúrgico, não especifica profissionais credenciados a realizá-la nem atende aos comandos normativos postos nos arts. 5o a 9o da Resolução da ANS 259/2011, que impõem às operadoras de plano de saúde a obrigação de arcar com os custos do tratamento de que necessita o beneficiário, na rede privada, sempre que não tiverem profissional especializado para atendê-lo.
6. Apelação parcialmente conhecida e, nesta extensão, desprovida.

Inteiro teor:
I – APELAÇÃO CÍVEL. JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE DO RECURSO. FALTA DE CONGRUÊNCIA E COERÊNCIA NAS RAZÕES. ÔNUS DA DIALETICIDADE NÃO ATENDIDO EM SUA INTEGRALIDADE. PRELIMINAR SUSCITADA EM CONTRARRAZÕES. COGNIÇÃO PARCIAL DO RECURSO. PRELIMINAR PARCIALMENTE ACOLHIDA.
II – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA REDUTORA DE MAMAS. PACIENTE DIAGNOSTICA COM GIGANTISMO MAMÁRIO. CARÁTER ESTÉTICO NÃO EVIDENCIADO. CIRURGIA REPARADORA. CORREÇÃO DE DISFUNÇÕES ORTOPÉDICAS E CUTÂNEAS. PROCEDIMENTO ANTERIORMENTE AUTORIZADO PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. COMPORTAMENTO CONTRADITÓRIO. CONDENAÇÃO JUDICIAL A CUSTEAR PROCEDIMENTO POR PROFISSIONAL FORA DA REDE CREDENCIADA. EXCEPCIONALIDADE. CUSTEIO DIRETO OU REEMBOLSO INTEGRAL. INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAIS CREDENCIADOS EVIDENCIADA PELOS DOCUMENTOS ACOSTADOS AOS AUTOS.
III – RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E, NESTA EXTENSÃO, DESPROVIDO.
1. Caso concreto em que incongruentes as razões recursais nos capítulos que trataram das preliminares de cerceamento de defesa e de antecipação dos efeitos da tutela recursal. Falta de imprescindível conexão dos argumentos aduzidos com os fundamentos da sentença vergastada e ao próprio objeto da demanda. Ônus argumentativo não observado para combater o julgado recorrido. Violação caracterizada ao princípio da dialeticidade. Preliminar suscitada em contrarrazões parcialmente acolhida. Juízo negativo de admissibilidade parcialmente firmado.
2. A relação contratual que estabeleceram entre si a operadora de plano de saúde e o beneficiário se submete à disciplina do Código de Defesa do Consumidor, porquanto o autor e a ré se qualificam, respectivamente, como consumidor e fornecedora de serviços, na forma dos arts. 2o e 3o da Lei 8.078/90. 2.1. Hipótese de incidência das normas consumeristas que também se positiva na situação concreta porque não caracterizada circunstância excludente, a qual somente se verifica quando administrado o plano de saúde por entidade de autogestão. Inteligência da Súmula 608 do c. STJ.
3. Ilegítima se mostra a alegação da operadora do plano de saúde de que validamente apresentou recusa ao procedimento de redução de mamas pleiteado pela beneficiária, ora autora, uma vez que a prova documental reunida aos autos certifica haver sido solicitada autorização para realizar cirurgia plástica reparadora, não cirurgia plástica estética. A função reparadora está evidenciada especialmente em exames de raio-x, ressonância magnética e prescrições médicas de profissionais distintos (ortopedista, mastologista e cirurgião plástico), documentos esses que atestam a necessidade real do procedimento para garantir condições de saúde à paciente e afastar déficit funcional a que ela está sujeita se realizada não for a cirurgia a ela prescrita.
4. Caso concreto em que não afastado pelo conjunto probatório a presunção de veracidade das alegações iniciais que da revelia decorre. Mais. A operadora revel viola o postulado da boa-fé objetiva na medida em que anteriormente autorizara o procedimento vindicado. Recusa atual que configura comportamento contraditório.
5. É manifesta a abusividade da conduta da ré/apelante que, apesar de indicar hospitais credenciados para a realização do procedimento cirúrgico, não especifica profissionais credenciados a realizá-la nem atende aos comandos normativos postos nos arts. 5o a 9o da Resolução da ANS 259/2011, que impõem às operadoras de plano de saúde a obrigação de arcar com os custos do tratamento de que necessita o beneficiário, na rede privada, sempre que não tiverem profissional especializado para atendê-lo.
6. Apelação parcialmente conhecida e, nesta extensão, desprovida.