Tribunal: TJDFT
Processo: 0718833-62.2024.8.07.0018
Órgão julgador: EDI MARIA COUTINHO BIZZI
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2025-06-23
Data de publicação: 2025-07-03

Ementa:
RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA. PERÍCIA DESNECESSÁRIA. INAS - INSTITUTO DE ASSISTENCIA A SAÚDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL. CIRURGIA DE JOELHO E COLUNA. RECUSA DE PROCEDIMENTOS E OPME. PARECER MÉDICO E NOTA TÉCNICA DO NATJUS. COBERTURA OBRIGATÓRIA. DANO MORAL CONFIGURADO. ASTREINTE ADEQUADA. SENTENÇA MANTIDA.
1. Rejeita-se a arguição de incompetência do juízo formulada pelo recorrente se não se avista nos autos a complexidade da causa ou a insuficiência do quadro probatório ao bom julgamento do feito.
2. O art.19 do Regulamento do GDF Saúde, aprovado pelo Decreto 27.321/2006, dispõe que "os procedimentos relativos às coberturas de que tratam os Arts. 17 e 18 são aqueles previstos na Resolução Normativa no 82, de 29/09/2004, da Agência Nacional de Saúde - ANS, que estabelece o Rol de Procedimentos que constituem referência básica para cobertura assistencial à saúde”.
3. “Não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS." (EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022)
4. O relatório do médico assistente (ID 71273643) fundamenta tecnicamente a necessidade de cada procedimento e OPME na cirurgia de joelho e coluna da autora. Além disso, os procedimentos negados (Realease retencionamento instabilidade femoro patelar, KitCânulas de bloqueio, enxerto osseo, Kit subcondroplastia) foram objeto de notas técnicas do Natjus e da Sociedade Brasileira de Neurociurgia que recomendam os procedimentos solicitados1.
5. O INAS informou no relatório de ID 71273809, pág. 18, que não há tratamento substitutivo com cobertura na DUT do Plano de Saúde em relação aos solicitados pelo médico. Nesse cenário, se não há tratamento substitutivo e se os procedimentos e materiais solicitados pelo médico são adequados, conforme pareceres técnicos do NATJUS, o plano de saúde é obrigado a cobrir os procedimentos e materiais solicitados pelo médico.
6. Configura dano moral a recusa indevida de cobertura médico assistencial pela operadora de plano de saúde por impor ao paciente angústias e apreensões, prolongando o sofrimento de quem necessita do procedimento cuja cobertura é obrigatória, nos termos da jurisprudência. Precedente: AgInt no REsp 1886340/SP 2020/0187367-8, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 18/05/2021.
7. Ante as particularidades do caso concreto e os critérios que orientam a fixação da compensação por danos morais, mostra-se adequado o valor de R$ 3.000 fixado na sentença.
8. A aplicação da astreinte deve ser fixada de modo a estimular o adimplemento sem degenerar para o enriquecimento sem causa, considerando, sobretudo as circunstâncias da obrigação a ser cumprida. “A jurisprudência do STJ é firme no sentido de se admitir a redução da multa diária cominatória, tanto para atender ao princípio da proporcionalidade quanto para evitar o enriquecimento ilícito, ainda que se verifique o descaso do devedor.” (REsp n. 2.128.214/PR, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 14/5/2024, DJe de 16/5/2024.)
9. Dessa forma, deve ser mantida a multa na forma fixada na sentença (R$ 1.000 por dia, limitada a R$ 50.000), a incidir a partir de 5 dias da intimação pessoal do INAS para cumprir a obrigação de fazer.
10. Recursos conhecidos. Preliminar de incompetência rejeitada. Desprovidos.
11. Recorrentes condenados a pagar custas processuais e honorários ao advogado da parte contrária, estes fixados em 10% da condenação, nos termos do art. 55 da Lei 9.099/1995.

1.https://www.pje.jus.br/e-natjus/notaTecnica-dados.php?output=pdf&token=nt:320436:1749160498:c8eeb42bc06d0471c81cef8e81503c1895c9bb8e49bdaed872e1b81856be797f

Inteiro teor:
RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA. PERÍCIA DESNECESSÁRIA. INAS - INSTITUTO DE ASSISTENCIA A SAÚDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL. CIRURGIA DE JOELHO E COLUNA. RECUSA DE PROCEDIMENTOS E OPME. PARECER MÉDICO E NOTA TÉCNICA DO NATJUS. COBERTURA OBRIGATÓRIA. DANO MORAL CONFIGURADO. ASTREINTE ADEQUADA. SENTENÇA MANTIDA.
1. Rejeita-se a arguição de incompetência do juízo formulada pelo recorrente se não se avista nos autos a complexidade da causa ou a insuficiência do quadro probatório ao bom julgamento do feito.
2. O art.19 do Regulamento do GDF Saúde, aprovado pelo Decreto 27.321/2006, dispõe que "os procedimentos relativos às coberturas de que tratam os Arts. 17 e 18 são aqueles previstos na Resolução Normativa no 82, de 29/09/2004, da Agência Nacional de Saúde - ANS, que estabelece o Rol de Procedimentos que constituem referência básica para cobertura assistencial à saúde”.
3. “Não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS." (EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022)
4. O relatório do médico assistente (ID 71273643) fundamenta tecnicamente a necessidade de cada procedimento e OPME na cirurgia de joelho e coluna da autora. Além disso, os procedimentos negados (Realease retencionamento instabilidade femoro patelar, KitCânulas de bloqueio, enxerto osseo, Kit subcondroplastia) foram objeto de notas técnicas do Natjus e da Sociedade Brasileira de Neurociurgia que recomendam os procedimentos solicitados1.
5. O INAS informou no relatório de ID 71273809, pág. 18, que não há tratamento substitutivo com cobertura na DUT do Plano de Saúde em relação aos solicitados pelo médico. Nesse cenário, se não há tratamento substitutivo e se os procedimentos e materiais solicitados pelo médico são adequados, conforme pareceres técnicos do NATJUS, o plano de saúde é obrigado a cobrir os procedimentos e materiais solicitados pelo médico.
6. Configura dano moral a recusa indevida de cobertura médico assistencial pela operadora de plano de saúde por impor ao paciente angústias e apreensões, prolongando o sofrimento de quem necessita do procedimento cuja cobertura é obrigatória, nos termos da jurisprudência. Precedente: AgInt no REsp 1886340/SP 2020/0187367-8, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 18/05/2021.
7. Ante as particularidades do caso concreto e os critérios que orientam a fixação da compensação por danos morais, mostra-se adequado o valor de R$ 3.000 fixado na sentença.
8. A aplicação da astreinte deve ser fixada de modo a estimular o adimplemento sem degenerar para o enriquecimento sem causa, considerando, sobretudo as circunstâncias da obrigação a ser cumprida. “A jurisprudência do STJ é firme no sentido de se admitir a redução da multa diária cominatória, tanto para atender ao princípio da proporcionalidade quanto para evitar o enriquecimento ilícito, ainda que se verifique o descaso do devedor.” (REsp n. 2.128.214/PR, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 14/5/2024, DJe de 16/5/2024.)
9. Dessa forma, deve ser mantida a multa na forma fixada na sentença (R$ 1.000 por dia, limitada a R$ 50.000), a incidir a partir de 5 dias da intimação pessoal do INAS para cumprir a obrigação de fazer.
10. Recursos conhecidos. Preliminar de incompetência rejeitada. Desprovidos.
11. Recorrentes condenados a pagar custas processuais e honorários ao advogado da parte contrária, estes fixados em 10% da condenação, nos termos do art. 55 da Lei 9.099/1995.

1.https://www.pje.jus.br/e-natjus/notaTecnica-dados.php?output=pdf&token=nt:320436:1749160498:c8eeb42bc06d0471c81cef8e81503c1895c9bb8e49bdaed872e1b81856be797f