Tribunal: TJDFT
Processo: 0727399-51.2024.8.07.0001
Órgão julgador: DIVA LUCY DE FARIA PEREIRA
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-03-19
Data de publicação: 2025-04-07

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. AUSÊNCIA DE RELAÇÃO DE CONSUMO. SÚMULA 608 DO STJ. NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO. CARÊNCIA EM PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA. PRAZO 24 HORAS. AUTORIZAÇÃO NEGADA PELA OPERADORA. RECUSA ILEGAL. BARREIRA INDEVIDA À REGULAR EXECUÇÃO DO CONTRATO DE ADESÃO A PLANO DE SAÚDE. LEI 9.656/98. RESOLUÇÃO 13/1998 CONSU. RESOLUÇÃO NORMATIVA 259 DA ANS. APLICABILIDADE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. Aderiu a autora a plano de saúde administrado e operado por entidade de autogestão, o que afasta a relação negocial assim constituída a aplicação do Código de Defesa do Consumidor (Lei 8.078/1990), conforme orientação jurisprudencial consolidada na Súmula 608 do STJ.
2. Não é ilimitada a amplitude de cobertura ofertada pelas pessoas jurídicas que operam e comercializam planos de saúde no mercado de consumo. Assim, amparadas pelo ordenamento jurídico estão limitações à oferta de serviços de saúde, a exemplo das previstas em cláusulas estipuladoras de períodos de carências e da extensão da cobertura para determinados procedimentos médicos e para determinadas situações, desde que postas de forma clara e expressa no contrato de adesão a que se vincula o consumidor e com imprescindível observância das exigências mínimas prevista no artigo 12, inciso V e suas alíneas, e no artigo 35-C, da Lei 9.656/98.
3. A carência para atendimento de urgência ou emergência é de 24 (vinte e quatro) horas. Inteligência dos artigos 12, V, “c”, e 35-C, I e II, da Lei 9.656/1998 e do artigo 3o, inciso XIV, da Resolução Normativa 259, da ANS. Compreensão que faz concluir pela ilegalidade da estipulação de prazo superior de carência com limitação de cobertura em situação de urgência e emergência, como os que impliquem risco de morte ou lesões irreparáveis.
4. O art. 3o da Resolução do Conselho de Saúde Suplementar – CONSU 13/1998 dispõe expressamente que os contratos de plano hospitalar devem oferecer cobertura aos atendimentos de urgência e emergência que evoluírem para internação, desde a admissão do beneficiário até sua alta ou que sejam necessários à preservação da vida, órgãos e funções.
5. Mostra-se abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência quando estabelecida em prazo superior a 24 horas contado da data da contratação (Inteligência da Súmula n. 597 do STJ).
6. Assim ordenado o sistema normativo, afigura-se ilegal, por abusividade, a cláusula contratual que fixa prazo de carência de 180 (cento e oitenta) dias para atendimento de urgência ou emergencial. Limitação que encerra indevido obstáculo à regular execução do contrato, com o que frustra o exercício de direito contratual relativo à efetivação de medidas necessárias, segundo relatório médico, à preservação do direito à saúde, objeto da contratação destinada a proteger a vida. Abuso caracterizado conforme art. 51, IV, do CDC. Precedentes deste TJDFT e do STJ.
7. Recurso conhecido e desprovido. Honorários majorados.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. AUSÊNCIA DE RELAÇÃO DE CONSUMO. SÚMULA 608 DO STJ. NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO. CARÊNCIA EM PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA. PRAZO 24 HORAS. AUTORIZAÇÃO NEGADA PELA OPERADORA. RECUSA ILEGAL. BARREIRA INDEVIDA À REGULAR EXECUÇÃO DO CONTRATO DE ADESÃO A PLANO DE SAÚDE. LEI 9.656/98. RESOLUÇÃO 13/1998 CONSU. RESOLUÇÃO NORMATIVA 259 DA ANS. APLICABILIDADE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. Aderiu a autora a plano de saúde administrado e operado por entidade de autogestão, o que afasta a relação negocial assim constituída a aplicação do Código de Defesa do Consumidor (Lei 8.078/1990), conforme orientação jurisprudencial consolidada na Súmula 608 do STJ.
2. Não é ilimitada a amplitude de cobertura ofertada pelas pessoas jurídicas que operam e comercializam planos de saúde no mercado de consumo. Assim, amparadas pelo ordenamento jurídico estão limitações à oferta de serviços de saúde, a exemplo das previstas em cláusulas estipuladoras de períodos de carências e da extensão da cobertura para determinados procedimentos médicos e para determinadas situações, desde que postas de forma clara e expressa no contrato de adesão a que se vincula o consumidor e com imprescindível observância das exigências mínimas prevista no artigo 12, inciso V e suas alíneas, e no artigo 35-C, da Lei 9.656/98.
3. A carência para atendimento de urgência ou emergência é de 24 (vinte e quatro) horas. Inteligência dos artigos 12, V, “c”, e 35-C, I e II, da Lei 9.656/1998 e do artigo 3o, inciso XIV, da Resolução Normativa 259, da ANS. Compreensão que faz concluir pela ilegalidade da estipulação de prazo superior de carência com limitação de cobertura em situação de urgência e emergência, como os que impliquem risco de morte ou lesões irreparáveis.
4. O art. 3o da Resolução do Conselho de Saúde Suplementar – CONSU 13/1998 dispõe expressamente que os contratos de plano hospitalar devem oferecer cobertura aos atendimentos de urgência e emergência que evoluírem para internação, desde a admissão do beneficiário até sua alta ou que sejam necessários à preservação da vida, órgãos e funções.
5. Mostra-se abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência quando estabelecida em prazo superior a 24 horas contado da data da contratação (Inteligência da Súmula n. 597 do STJ).
6. Assim ordenado o sistema normativo, afigura-se ilegal, por abusividade, a cláusula contratual que fixa prazo de carência de 180 (cento e oitenta) dias para atendimento de urgência ou emergencial. Limitação que encerra indevido obstáculo à regular execução do contrato, com o que frustra o exercício de direito contratual relativo à efetivação de medidas necessárias, segundo relatório médico, à preservação do direito à saúde, objeto da contratação destinada a proteger a vida. Abuso caracterizado conforme art. 51, IV, do CDC. Precedentes deste TJDFT e do STJ.
7. Recurso conhecido e desprovido. Honorários majorados.