Tribunal: TJDFT
Processo: 0718008-19.2022.8.07.0009
Órgão julgador: ANA MARIA FERREIRA DA SILVA
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-07-10
Data de publicação: 2025-07-25

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. PARTO CESÁREO DE URGÊNCIA. CARÊNCIA. INAPLICABILIDADE. RECUSA DE COBERTURA. INJUSTIFICADA. DANOS MORAIS. VERIFICADOS. SENTENÇA MANTIDA.
I. CASO EM EXAME
1. Trata-se de apelação interposta pelo plano de saúde réu, em face da sentença proferida pelo Juízo da 2a Vara Cível de Samambaia/DF que, na ação de conhecimento , julgou procedentes os pedidos exordiais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) saber se a condição de saúde da apelada é de urgência, de maneira a afastar a cláusula de carência para realização de parto; e (ii) saber se a recusa de cobertura do parto pelo plano de saúde gera o dever de indenizar por danos morais.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A relação jurídica que enlaça as partes é regida pelo código de defesa do Consumidor (CDC), conforme se depreende da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, a qual dispõe que "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão".
4. A legislação (Lei no 9.656/1998, arts. 12, V, “c” e 35-C) assegura a obrigatoriedade de cobertura para casos de urgência e emergência após 24 horas da assinatura do contrato.
5. No caso, o relatório médico evidencia de forma clara a situação de urgência e a necessidade de cesariana de urgência como meio de salvaguardar a vida da mãe e filho, situação que afasta a aplicabilidade da cláusula de carência do contrato de plano de saúde com cobertura hospitalar e obstetrícia.
6. A recusa imotivada do plano de saúde frustrou a legítima expectativa do consumidor e agravou seu sofrimento psíquico, caracterizando dano moral indenizável.
7. O valor de R$5.000,00 foi fixado com base na razoabilidade e proporcionalidade, considerando a extensão do dano e a capacidade econômica da ré, não sendo passível de redução.
IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Apelação conhecida e desprovida.
Tese de Julgamento: “1. A cláusula de carência contratual não prevalece sobre o dever legal de cobertura em situações de urgência, nos termos do art. 35-C da Lei no 9.656/1998; 2. A recusa indevida de cobertura por plano de saúde, em contexto de urgência médica, enseja dano moral indenizável.”
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5o, V e X; CC, art. 422; CDC, arts. 6o, VI, e 14; Lei no 9.656/1998, arts. 12, V, “c”, e 35-C.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmulas 597 e 608; TJDFT, Acórdão 1974360, 0712461-95.2022.8.07.0009, Rel. Alfeu Machado, 6a Turma Cível, j. 26.02.2025, DJe 24.03.2025; TJDFT, Acórdão 1839740, 0700010-62.2022.8.07.0001, Rel. James Eduardo Oliveira, 4a Turma Cível, j. 21.03.2024, DJe 24.05.2024.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. PARTO CESÁREO DE URGÊNCIA. CARÊNCIA. INAPLICABILIDADE. RECUSA DE COBERTURA. INJUSTIFICADA. DANOS MORAIS. VERIFICADOS. SENTENÇA MANTIDA.
I. CASO EM EXAME
1. Trata-se de apelação interposta pelo plano de saúde réu, em face da sentença proferida pelo Juízo da 2a Vara Cível de Samambaia/DF que, na ação de conhecimento , julgou procedentes os pedidos exordiais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) saber se a condição de saúde da apelada é de urgência, de maneira a afastar a cláusula de carência para realização de parto; e (ii) saber se a recusa de cobertura do parto pelo plano de saúde gera o dever de indenizar por danos morais.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A relação jurídica que enlaça as partes é regida pelo código de defesa do Consumidor (CDC), conforme se depreende da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, a qual dispõe que "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão".
4. A legislação (Lei no 9.656/1998, arts. 12, V, “c” e 35-C) assegura a obrigatoriedade de cobertura para casos de urgência e emergência após 24 horas da assinatura do contrato.
5. No caso, o relatório médico evidencia de forma clara a situação de urgência e a necessidade de cesariana de urgência como meio de salvaguardar a vida da mãe e filho, situação que afasta a aplicabilidade da cláusula de carência do contrato de plano de saúde com cobertura hospitalar e obstetrícia.
6. A recusa imotivada do plano de saúde frustrou a legítima expectativa do consumidor e agravou seu sofrimento psíquico, caracterizando dano moral indenizável.
7. O valor de R$5.000,00 foi fixado com base na razoabilidade e proporcionalidade, considerando a extensão do dano e a capacidade econômica da ré, não sendo passível de redução.
IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Apelação conhecida e desprovida.
Tese de Julgamento: “1. A cláusula de carência contratual não prevalece sobre o dever legal de cobertura em situações de urgência, nos termos do art. 35-C da Lei no 9.656/1998; 2. A recusa indevida de cobertura por plano de saúde, em contexto de urgência médica, enseja dano moral indenizável.”
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5o, V e X; CC, art. 422; CDC, arts. 6o, VI, e 14; Lei no 9.656/1998, arts. 12, V, “c”, e 35-C.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmulas 597 e 608; TJDFT, Acórdão 1974360, 0712461-95.2022.8.07.0009, Rel. Alfeu Machado, 6a Turma Cível, j. 26.02.2025, DJe 24.03.2025; TJDFT, Acórdão 1839740, 0700010-62.2022.8.07.0001, Rel. James Eduardo Oliveira, 4a Turma Cível, j. 21.03.2024, DJe 24.05.2024.