Tribunal: TJDFT
Processo: 0708508-04.2023.8.07.0005
Órgão julgador: LUÍS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-05-15
Data de publicação: 2025-05-28

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. INTERNAÇÃO EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA PEDIÁTRICA (UTIP). EMERGÊNCIA. RECUSA FUNDADA EM PRAZO DE CARÊNCIA. CLÁUSULA ABUSIVA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO DESPROVIDO.
I. Caso em exame
1. Apelação interposta contra sentença que julgou parcialmente procedente a ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos materiais e morais. Pedido de reconhecimento da abusividade na negativa de cobertura para internação de criança em UTIP, fundamentada em prazo de carência contratual. Sentença reconheceu a abusividade, determinou o custeio do tratamento e fixou indenização por danos morais em R$ 5.000,00 para cada autor.

II. Questão em discussão
2. Há três questões em discussão:
(i) A legalidade da recusa do plano de saúde em cobertura de internação emergencial baseada em cláusula de carência contratual;
(ii) O direito à reparação de danos materiais decorrentes do custeio particular da internação;
(iii) A configuração de danos morais pela negativa injustificada em situação emergencial.

III. Razões de decidir
3. O art. 35-C, inciso I, da Lei no 9.656/1998 assegura a cobertura obrigatória para casos de emergência que impliquem risco imediato de vida ou lesões irreparáveis, prevalecendo sobre cláusulas contratuais contrárias.
4. A negativa de cobertura em situações emergenciais configura prática abusiva, nos termos do Código de Defesa do Consumidor (CDC), comprometendo a função social do contrato de plano de saúde.
5. Quanto aos danos materiais, restou comprovado nos autos o custeio particular do tratamento pela família, razão pela qual o reembolso é devido, com fundamento nos princípios da boa-fé objetiva e do equilíbrio contratual.
6. A recusa injustificada configurou violação ao direito à saúde, agravando o sofrimento do segurado e de seus familiares, ensejando reparação moral.
7. Fixação do quantum indenizatório observou proporcionalidade e razoabilidade.

Dispositivo e tese
Recurso conhecido e desprovido.
Tese de julgamento: “1. É abusiva a cláusula contratual que recusa a cobertura de atendimento emergencial com fundamento em prazo de carência, nos termos do art. 35-C, I, da Lei no 9.656/1998. 2. A recusa injustificada configurou violação ao direito à saúde, agravando o sofrimento do segurado e de seus familiares, ensejando reparação moral.”

Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/1998, art. 35-C, I; CDC, arts. 4o, 6o, 51.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula no 302; STJ, REsp 986947/RN; TJDFT, Acórdão 1155519, Rel. Fátima Rafael, 3a Turma Cível, j. 20/02/2019; TJDFT, Acórdão 1435257, Rel. Maria de Lourdes Abreu, 3a Turma Cível, j. 06/07/2022.

Inteiro teor:
DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. INTERNAÇÃO EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA PEDIÁTRICA (UTIP). EMERGÊNCIA. RECUSA FUNDADA EM PRAZO DE CARÊNCIA. CLÁUSULA ABUSIVA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO DESPROVIDO.
I. Caso em exame
1. Apelação interposta contra sentença que julgou parcialmente procedente a ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos materiais e morais. Pedido de reconhecimento da abusividade na negativa de cobertura para internação de criança em UTIP, fundamentada em prazo de carência contratual. Sentença reconheceu a abusividade, determinou o custeio do tratamento e fixou indenização por danos morais em R$ 5.000,00 para cada autor.

II. Questão em discussão
2. Há três questões em discussão:
(i) A legalidade da recusa do plano de saúde em cobertura de internação emergencial baseada em cláusula de carência contratual;
(ii) O direito à reparação de danos materiais decorrentes do custeio particular da internação;
(iii) A configuração de danos morais pela negativa injustificada em situação emergencial.

III. Razões de decidir
3. O art. 35-C, inciso I, da Lei no 9.656/1998 assegura a cobertura obrigatória para casos de emergência que impliquem risco imediato de vida ou lesões irreparáveis, prevalecendo sobre cláusulas contratuais contrárias.
4. A negativa de cobertura em situações emergenciais configura prática abusiva, nos termos do Código de Defesa do Consumidor (CDC), comprometendo a função social do contrato de plano de saúde.
5. Quanto aos danos materiais, restou comprovado nos autos o custeio particular do tratamento pela família, razão pela qual o reembolso é devido, com fundamento nos princípios da boa-fé objetiva e do equilíbrio contratual.
6. A recusa injustificada configurou violação ao direito à saúde, agravando o sofrimento do segurado e de seus familiares, ensejando reparação moral.
7. Fixação do quantum indenizatório observou proporcionalidade e razoabilidade.

Dispositivo e tese
Recurso conhecido e desprovido.
Tese de julgamento: “1. É abusiva a cláusula contratual que recusa a cobertura de atendimento emergencial com fundamento em prazo de carência, nos termos do art. 35-C, I, da Lei no 9.656/1998. 2. A recusa injustificada configurou violação ao direito à saúde, agravando o sofrimento do segurado e de seus familiares, ensejando reparação moral.”

Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/1998, art. 35-C, I; CDC, arts. 4o, 6o, 51.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula no 302; STJ, REsp 986947/RN; TJDFT, Acórdão 1155519, Rel. Fátima Rafael, 3a Turma Cível, j. 20/02/2019; TJDFT, Acórdão 1435257, Rel. Maria de Lourdes Abreu, 3a Turma Cível, j. 06/07/2022.