Tribunal: TJDFT
Processo: 0729457-27.2024.8.07.0001
Órgão julgador: RENATO SCUSSEL
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-04-09
Data de publicação: 2025-04-24

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA BUCO-MAXILAR. VISCOSSUPLEMENTAÇÃO NA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR. URGÊNCIA COMPROVADA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. ABUSIVIDADE NA RECUSA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação Cível interposta contra sentença da 16a Vara Cível de Brasília que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, julgou improcedentes os pedidos formulados em face de operadora de plano de saúde. Na origem, a parte autora pleiteia o custeio de procedimento cirúrgico buco-maxilar de viscossuplementação na articulação temporomandibular (ATM), com fornecimento dos materiais indicados por seu médico assistente, além de indenização por danos morais. A sentença reconheceu a regularidade da atuação do plano de saúde, concluindo pela licitude da negativa de cobertura e julgando improcedente a demanda.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa, por plano de saúde, de custeio de procedimento cirúrgico prescrito pelo médico assistente da paciente, previsto no rol da ANS; e (ii) verificar se a recusa injustificada de cobertura configura violação a direitos da personalidade a justificar indenização por danos morais.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A relação entre as partes é de consumo, nos termos dos arts. 2o e 3o do CDC, sendo aplicável a Súmula 608 do STJ, o que impõe interpretação das cláusulas contratuais de forma mais favorável à consumidora.
4. O direito à saúde possui natureza fundamental, com aplicabilidade imediata, cabendo interpretação que promova a efetividade da prestação contratual em consonância com os direitos da personalidade e a dignidade da pessoa humana.
5. A negativa de cobertura fundada em divergência técnico-assistencial não prevalece quando o procedimento está previsto no rol da ANS, é prescrito com justificativa técnica fundamentada pelo médico assistente e não há substituto terapêutico eficaz incorporado.
6. O art. 7o, I, da RN 424/2017 da ANS assegura ao médico assistente a prerrogativa de especificar os materiais e técnicas adequadas à execução do procedimento prescrito.
7. A atuação do plano de saúde que impõe restrições à cobertura de tratamento necessário à preservação da saúde e da funcionalidade do paciente representa conduta abusiva e incompatível com os fins do contrato de assistência médica.
8. A jurisprudência consolidada do STJ e deste Tribunal reconhece como abusiva a recusa de cobertura de tratamento prescrito, inclusive quanto aos materiais necessários, por ferir a boa-fé objetiva e frustrar a legítima expectativa do consumidor.
9. A recusa de cobertura em contexto de urgência, com risco de agravamento do quadro clínico e sofrimento físico relevante, configura violação aos direitos da personalidade e enseja reparação por danos morais.
IV. DISPOSITIVO E TESE
10. Recurso provido.
Tese de julgamento:
1. É abusiva a negativa de cobertura, por plano de saúde, de procedimento cirúrgico previsto no rol da ANS e prescrito com fundamentação técnica pelo médico assistente, especialmente em hipóteses de urgência.
2. Compete ao profissional de saúde a escolha do tratamento e dos materiais necessários, não podendo o plano de saúde restringir ou substituir essa indicação.
3. A recusa injustificada de cobertura em contexto de urgência caracteriza violação aos direitos da personalidade e enseja indenização por danos morais.
________________________________________
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6o; CC, arts. 186, 188, I, 927, 944 e 945; CDC, arts. 2o, 3o, 6o, 14 e 51; CPC, art. 487, I; RN ANS no 424/2017, arts. 6o e 7o.
Jurisprudência relevante citada:
STJ, AgInt no REsp 1765668/DF, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3a Turma, j. 29.04.2019, DJe 06.05.2019.
STJ, AgInt no REsp 1809822/SP, Rel. Min. Raul Araújo, 4a Turma, j. 05.09.2019, DJe 25.09.2019.
STJ, EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP, Rel. Min. Luís Felipe Salomão, 2a Seção.
TJDFT, Acórdão 1922114, 0711308-80.2024.8.07.0001, Rel. Des. Hector Valverde Santanna, 2a Turma Cível, j. 11.09.2024, DJe 26.09.2024.
TJDFT, Acórdão 1918651, 0720218-33.2023.8.07.0001, Rel. Des. Soníria Rocha Campos D’Assunção, 6a Turma Cível, j. 04.09.2024, DJe 19.09.2024.

Inteiro teor:
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA BUCO-MAXILAR. VISCOSSUPLEMENTAÇÃO NA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR. URGÊNCIA COMPROVADA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. ABUSIVIDADE NA RECUSA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação Cível interposta contra sentença da 16a Vara Cível de Brasília que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, julgou improcedentes os pedidos formulados em face de operadora de plano de saúde. Na origem, a parte autora pleiteia o custeio de procedimento cirúrgico buco-maxilar de viscossuplementação na articulação temporomandibular (ATM), com fornecimento dos materiais indicados por seu médico assistente, além de indenização por danos morais. A sentença reconheceu a regularidade da atuação do plano de saúde, concluindo pela licitude da negativa de cobertura e julgando improcedente a demanda.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa, por plano de saúde, de custeio de procedimento cirúrgico prescrito pelo médico assistente da paciente, previsto no rol da ANS; e (ii) verificar se a recusa injustificada de cobertura configura violação a direitos da personalidade a justificar indenização por danos morais.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A relação entre as partes é de consumo, nos termos dos arts. 2o e 3o do CDC, sendo aplicável a Súmula 608 do STJ, o que impõe interpretação das cláusulas contratuais de forma mais favorável à consumidora.
4. O direito à saúde possui natureza fundamental, com aplicabilidade imediata, cabendo interpretação que promova a efetividade da prestação contratual em consonância com os direitos da personalidade e a dignidade da pessoa humana.
5. A negativa de cobertura fundada em divergência técnico-assistencial não prevalece quando o procedimento está previsto no rol da ANS, é prescrito com justificativa técnica fundamentada pelo médico assistente e não há substituto terapêutico eficaz incorporado.
6. O art. 7o, I, da RN 424/2017 da ANS assegura ao médico assistente a prerrogativa de especificar os materiais e técnicas adequadas à execução do procedimento prescrito.
7. A atuação do plano de saúde que impõe restrições à cobertura de tratamento necessário à preservação da saúde e da funcionalidade do paciente representa conduta abusiva e incompatível com os fins do contrato de assistência médica.
8. A jurisprudência consolidada do STJ e deste Tribunal reconhece como abusiva a recusa de cobertura de tratamento prescrito, inclusive quanto aos materiais necessários, por ferir a boa-fé objetiva e frustrar a legítima expectativa do consumidor.
9. A recusa de cobertura em contexto de urgência, com risco de agravamento do quadro clínico e sofrimento físico relevante, configura violação aos direitos da personalidade e enseja reparação por danos morais.
IV. DISPOSITIVO E TESE
10. Recurso provido.
Tese de julgamento:
1. É abusiva a negativa de cobertura, por plano de saúde, de procedimento cirúrgico previsto no rol da ANS e prescrito com fundamentação técnica pelo médico assistente, especialmente em hipóteses de urgência.
2. Compete ao profissional de saúde a escolha do tratamento e dos materiais necessários, não podendo o plano de saúde restringir ou substituir essa indicação.
3. A recusa injustificada de cobertura em contexto de urgência caracteriza violação aos direitos da personalidade e enseja indenização por danos morais.
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Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6o; CC, arts. 186, 188, I, 927, 944 e 945; CDC, arts. 2o, 3o, 6o, 14 e 51; CPC, art. 487, I; RN ANS no 424/2017, arts. 6o e 7o.
Jurisprudência relevante citada:
STJ, AgInt no REsp 1765668/DF, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3a Turma, j. 29.04.2019, DJe 06.05.2019.
STJ, AgInt no REsp 1809822/SP, Rel. Min. Raul Araújo, 4a Turma, j. 05.09.2019, DJe 25.09.2019.
STJ, EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP, Rel. Min. Luís Felipe Salomão, 2a Seção.
TJDFT, Acórdão 1922114, 0711308-80.2024.8.07.0001, Rel. Des. Hector Valverde Santanna, 2a Turma Cível, j. 11.09.2024, DJe 26.09.2024.
TJDFT, Acórdão 1918651, 0720218-33.2023.8.07.0001, Rel. Des. Soníria Rocha Campos D’Assunção, 6a Turma Cível, j. 04.09.2024, DJe 19.09.2024.