Tribunal: TJDFT
Processo: 0712735-55.2024.8.07.0020
Órgão julgador: RENATO SCUSSEL
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-02-26
Data de publicação: 2025-03-21

Ementa:
DIREITO CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE EM REGIME DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME ESSENCIAL PARA TRATAMENTO ONCOLÓGICO. EXCLUSÃO CONTRATUAL. NÃO INCIDÊNCIA DO CDC. APLICABILIDADE DA LEI No 9.656/1998. PRINCÍPIOS DA FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO, BOA-FÉ OBJETIVA E DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. MANUTENÇÃO DO VALOR INDENIZATÓRIO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME
1. Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde em regime de autogestão, em face de sentença que determinou a cobertura de exame de Carga Mutacional Tumoral (TMB) e o fornecimento do medicamento oncológico Pembrolizumabe (Keytruda), condenando a requerida ao pagamento de indenização por danos morais. A apelada, diagnosticada com carcinoma metastático, apresentou laudos médicos que comprovaram a imprescindibilidade do exame e do tratamento, sendo a cobertura negada pela operadora sob a justificativa de ausência de previsão no rol da ANS e exclusão contratual.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há três questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura do exame TMB e do medicamento Pembrolizumabe pela operadora de plano de saúde em regime de autogestão é válida; (ii) estabelecer se houve abusividade na negativa de cobertura, considerando os princípios da função social do contrato, boa-fé objetiva e dignidade da pessoa humana; (iii) verificar se os danos morais estão configurados e se o valor arbitrado para a indenização é proporcional.

III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A exclusão contratual de cobertura de exames essenciais para o tratamento médico prescrito por profissional habilitado é abusiva, por contrariar os princípios da função social do contrato e da boa-fé objetiva, previstos nos arts. 421 e 422 do Código Civil, além de desrespeitar o direito à saúde e à dignidade da pessoa humana, garantidos pelos arts. 1o, III, 6o, 196 e 197 da Constituição Federal.
4. O Código de Defesa do Consumidor (CDC) não se aplica às operadoras de plano de saúde em regime de autogestão, conforme a Súmula no 608 do STJ. Todavia, as relações jurídicas dessa natureza estão submetidas à Lei no 9.656/1998, que assegura a cobertura de tratamentos essenciais, ainda que não previstos no rol da ANS, desde que sua eficácia seja comprovada ou recomendada por órgãos técnicos, conforme alteração introduzida pela Lei no 14.454/2022.
5. A negativa de cobertura de exame indispensável ao tratamento médico, especialmente em caso de doença grave, configura conduta ilícita da operadora de plano de saúde, uma vez que viola a legítima expectativa do consumidor de obter atendimento adequado e tempestivo.
6. O arbitramento de danos morais se justifica diante do sofrimento emocional exacerbado causado à autora, que enfrentava um quadro oncológico avançado e foi privada de tratamento essencial. O valor fixado pela sentença observa os critérios de proporcionalidade e razoabilidade, não caracterizando enriquecimento sem causa.
7. A recusa indevida pela operadora do plano de saúde de cobertura para o exame TMB e o tratamento com Pembrolizumabe agrava a situação de vulnerabilidade da paciente, tornando-se incompatível com os princípios da equidade e da dignidade humana.

IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Recurso conhecido e desprovido.
Tese de julgamento:
1. A negativa de cobertura de exame ou tratamento prescrito por médico habilitado, sob o argumento de ausência de previsão no rol da ANS, é abusiva, quando tal procedimento é imprescindível para a saúde do paciente, configurando violação à função social do contrato, à boa-fé objetiva e à dignidade da pessoa humana.
2. A operadora de plano de saúde em regime de autogestão deve observar as disposições da Lei no 9.656/1998, que garante a cobertura de procedimentos essenciais, ainda que não estejam previstos no rol da ANS, desde que tenham eficácia comprovada ou recomendação por órgãos técnicos reconhecidos.
3. A recusa indevida de cobertura de tratamento essencial gera responsabilidade civil e obriga ao pagamento de indenização por danos morais, devendo o quantum ser arbitrado com base nos princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, arts. 1o, 6o, 196 e 197; CC, arts. 421 e 422; Lei no 9.656/1998, arts. 1o, I, e 35-F; Lei no 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, Súmula no 608.
TJDFT, Acórdão 1940639, 0729403-64.2024.8.07.0000, Rel. Des. Maurício Silva Miranda, 7a Turma Cível, julgado em 30/10/2024, DJe 14/11/2024.
TJDFT, Acórdão 1935605, 0702381-74.2024.8.07.0018, Rel. Des. Lucimeire Maria da Silva, 5a Turma Cível, julgado em 17/10/2024, DJe 04/11/2024.
TJDFT, Acórdão 1817791, 0717454-74.2023.8.07.0001, Rel. Des. Maria de Lourdes Abreu, 3a Turma Cível, julgado em 15/02/2024, DJe 29/02/2024.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE EM REGIME DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME ESSENCIAL PARA TRATAMENTO ONCOLÓGICO. EXCLUSÃO CONTRATUAL. NÃO INCIDÊNCIA DO CDC. APLICABILIDADE DA LEI No 9.656/1998. PRINCÍPIOS DA FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO, BOA-FÉ OBJETIVA E DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. MANUTENÇÃO DO VALOR INDENIZATÓRIO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME
1. Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde em regime de autogestão, em face de sentença que determinou a cobertura de exame de Carga Mutacional Tumoral (TMB) e o fornecimento do medicamento oncológico Pembrolizumabe (Keytruda), condenando a requerida ao pagamento de indenização por danos morais. A apelada, diagnosticada com carcinoma metastático, apresentou laudos médicos que comprovaram a imprescindibilidade do exame e do tratamento, sendo a cobertura negada pela operadora sob a justificativa de ausência de previsão no rol da ANS e exclusão contratual.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há três questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura do exame TMB e do medicamento Pembrolizumabe pela operadora de plano de saúde em regime de autogestão é válida; (ii) estabelecer se houve abusividade na negativa de cobertura, considerando os princípios da função social do contrato, boa-fé objetiva e dignidade da pessoa humana; (iii) verificar se os danos morais estão configurados e se o valor arbitrado para a indenização é proporcional.

III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A exclusão contratual de cobertura de exames essenciais para o tratamento médico prescrito por profissional habilitado é abusiva, por contrariar os princípios da função social do contrato e da boa-fé objetiva, previstos nos arts. 421 e 422 do Código Civil, além de desrespeitar o direito à saúde e à dignidade da pessoa humana, garantidos pelos arts. 1o, III, 6o, 196 e 197 da Constituição Federal.
4. O Código de Defesa do Consumidor (CDC) não se aplica às operadoras de plano de saúde em regime de autogestão, conforme a Súmula no 608 do STJ. Todavia, as relações jurídicas dessa natureza estão submetidas à Lei no 9.656/1998, que assegura a cobertura de tratamentos essenciais, ainda que não previstos no rol da ANS, desde que sua eficácia seja comprovada ou recomendada por órgãos técnicos, conforme alteração introduzida pela Lei no 14.454/2022.
5. A negativa de cobertura de exame indispensável ao tratamento médico, especialmente em caso de doença grave, configura conduta ilícita da operadora de plano de saúde, uma vez que viola a legítima expectativa do consumidor de obter atendimento adequado e tempestivo.
6. O arbitramento de danos morais se justifica diante do sofrimento emocional exacerbado causado à autora, que enfrentava um quadro oncológico avançado e foi privada de tratamento essencial. O valor fixado pela sentença observa os critérios de proporcionalidade e razoabilidade, não caracterizando enriquecimento sem causa.
7. A recusa indevida pela operadora do plano de saúde de cobertura para o exame TMB e o tratamento com Pembrolizumabe agrava a situação de vulnerabilidade da paciente, tornando-se incompatível com os princípios da equidade e da dignidade humana.

IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Recurso conhecido e desprovido.
Tese de julgamento:
1. A negativa de cobertura de exame ou tratamento prescrito por médico habilitado, sob o argumento de ausência de previsão no rol da ANS, é abusiva, quando tal procedimento é imprescindível para a saúde do paciente, configurando violação à função social do contrato, à boa-fé objetiva e à dignidade da pessoa humana.
2. A operadora de plano de saúde em regime de autogestão deve observar as disposições da Lei no 9.656/1998, que garante a cobertura de procedimentos essenciais, ainda que não estejam previstos no rol da ANS, desde que tenham eficácia comprovada ou recomendação por órgãos técnicos reconhecidos.
3. A recusa indevida de cobertura de tratamento essencial gera responsabilidade civil e obriga ao pagamento de indenização por danos morais, devendo o quantum ser arbitrado com base nos princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, arts. 1o, 6o, 196 e 197; CC, arts. 421 e 422; Lei no 9.656/1998, arts. 1o, I, e 35-F; Lei no 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, Súmula no 608.
TJDFT, Acórdão 1940639, 0729403-64.2024.8.07.0000, Rel. Des. Maurício Silva Miranda, 7a Turma Cível, julgado em 30/10/2024, DJe 14/11/2024.
TJDFT, Acórdão 1935605, 0702381-74.2024.8.07.0018, Rel. Des. Lucimeire Maria da Silva, 5a Turma Cível, julgado em 17/10/2024, DJe 04/11/2024.
TJDFT, Acórdão 1817791, 0717454-74.2023.8.07.0001, Rel. Des. Maria de Lourdes Abreu, 3a Turma Cível, julgado em 15/02/2024, DJe 29/02/2024.