Tribunal: TJDFT
Processo: 0702195-68.2025.8.07.0001
Órgão julgador: RENATO SCUSSEL
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-06-18
Data de publicação: 2025-06-30

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE INTERNAÇÃO DE URGÊNCIA. PERÍODO DE CARÊNCIA. AFASTAMENTO. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação Cível interposta contra sentença proferida nos autos da ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais. A autora, beneficiária de plano de saúde coletivo por adesão, procurou atendimento médico de urgência para tratar de cálculo renal obstrutivo e teve a internação negada sob alegação de carência contratual. Diante da gravidade do quadro clínico, com risco de sepse e possibilidade de óbito, foi deferida tutela de urgência para garantir a internação. A sentença julgou procedentes os pedidos iniciais, condenando a operadora à cobertura da internação e ao pagamento de danos morais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a negativa de cobertura de internação hospitalar em situação de urgência sob o fundamento de não cumprimento do período de carência; (ii) verificar se tal negativa enseja indenização por danos morais e se o valor arbitrado é adequado.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A relação jurídica entre as partes é de consumo, nos termos dos arts. 2o e 3o do Código de Defesa do Consumidor e do art. 1o da Lei no 9.656/1998, aplicando-se cumulativamente ambas as legislações ao contrato de plano de saúde.
4. A Lei no 9.656/1998 autoriza a estipulação de prazos de carência, mas impõe, nos termos do art. 12, V, "c", e do art. 35-C, I, a cobertura obrigatória para atendimentos de urgência e emergência após 24 horas da contratação, sempre que caracterizado risco imediato de vida ou lesão irreparável, conforme atestado médico.
5. O contrato firmado pela autora contempla cobertura do tipo plano-referência, com obrigação de prestar assistência ambulatorial e hospitalar integral em casos de urgência, nos termos do art. 10 da Lei no 9.656/1998 e do art. 5o da Resolução CONSU no 13/1998.
6. A conduta da operadora de saúde ao negar a internação, mesmo diante de indicação médica de urgência com risco de sepse e óbito, é abusiva e contraria os princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da proteção à vida e à saúde, sendo irrelevante a cláusula de carência contratual frente ao direito fundamental envolvido.
7. A recusa de cobertura em contexto de urgência caracteriza ofensa à dignidade da pessoa humana e gera abalo moral indenizável, sendo prescindível a demonstração específica do sofrimento, por configurar hipótese de dano moral presumido (in re ipsa), segundo entendimento consolidado na jurisprudência.
8. O valor fixado em R$ 10.000,00 a título de danos morais observa os critérios da razoabilidade e proporcionalidade, levando em conta a gravidade da conduta, a extensão do dano, e o caráter punitivo-pedagógico da reparação.
IV. DISPOSITIVO E TESE
9. Recurso desprovido.
Tese de julgamento:
1. Em situações de urgência caracterizadas por risco imediato de vida ou lesão irreparável, é indevida a negativa de internação hospitalar por operadora de plano de saúde sob fundamento de carência contratual, devendo prevalecer a cobertura obrigatória prevista no art. 35-C, I, da Lei no 9.656/1998.
2. A recusa indevida de cobertura em tais hipóteses configura prática abusiva e enseja reparação por danos morais, por violar os direitos fundamentais à saúde, à vida e à dignidade da pessoa humana.
3. O valor da indenização por danos morais deve observar os princípios da proporcionalidade, da razoabilidade e da função pedagógica da reparação civil.
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 5o, V, X, e 196; CDC, arts. 2o, 3o, 6o, 47 e 54, § 4o; Lei no 9.656/1998, arts. 1o, 10, 12, V, "c", e 35-C, I; CPC, art. 85, § 11.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1448660/MG, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, 3a Turma, j. 04.04.2017; TJDFT, Acórdão 1431938, 0704746-42.2021.8.07.0007, Rel. James Eduardo Oliveira, 4a Turma Cível, j. 15.06.2022; TJDFT, Acórdão 1983253, 0723672-84.2024.8.07.0001, Rel. Hector Valverde Santanna, 2a Turma Cível, j. 26.03.2025; TJDFT, Acórdão 1982559, 0707935-26.2024.8.07.0006, Rel. Sérgio Rocha, 4a Turma Cível, j. 20.03.2025.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE INTERNAÇÃO DE URGÊNCIA. PERÍODO DE CARÊNCIA. AFASTAMENTO. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação Cível interposta contra sentença proferida nos autos da ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais. A autora, beneficiária de plano de saúde coletivo por adesão, procurou atendimento médico de urgência para tratar de cálculo renal obstrutivo e teve a internação negada sob alegação de carência contratual. Diante da gravidade do quadro clínico, com risco de sepse e possibilidade de óbito, foi deferida tutela de urgência para garantir a internação. A sentença julgou procedentes os pedidos iniciais, condenando a operadora à cobertura da internação e ao pagamento de danos morais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a negativa de cobertura de internação hospitalar em situação de urgência sob o fundamento de não cumprimento do período de carência; (ii) verificar se tal negativa enseja indenização por danos morais e se o valor arbitrado é adequado.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A relação jurídica entre as partes é de consumo, nos termos dos arts. 2o e 3o do Código de Defesa do Consumidor e do art. 1o da Lei no 9.656/1998, aplicando-se cumulativamente ambas as legislações ao contrato de plano de saúde.
4. A Lei no 9.656/1998 autoriza a estipulação de prazos de carência, mas impõe, nos termos do art. 12, V, "c", e do art. 35-C, I, a cobertura obrigatória para atendimentos de urgência e emergência após 24 horas da contratação, sempre que caracterizado risco imediato de vida ou lesão irreparável, conforme atestado médico.
5. O contrato firmado pela autora contempla cobertura do tipo plano-referência, com obrigação de prestar assistência ambulatorial e hospitalar integral em casos de urgência, nos termos do art. 10 da Lei no 9.656/1998 e do art. 5o da Resolução CONSU no 13/1998.
6. A conduta da operadora de saúde ao negar a internação, mesmo diante de indicação médica de urgência com risco de sepse e óbito, é abusiva e contraria os princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da proteção à vida e à saúde, sendo irrelevante a cláusula de carência contratual frente ao direito fundamental envolvido.
7. A recusa de cobertura em contexto de urgência caracteriza ofensa à dignidade da pessoa humana e gera abalo moral indenizável, sendo prescindível a demonstração específica do sofrimento, por configurar hipótese de dano moral presumido (in re ipsa), segundo entendimento consolidado na jurisprudência.
8. O valor fixado em R$ 10.000,00 a título de danos morais observa os critérios da razoabilidade e proporcionalidade, levando em conta a gravidade da conduta, a extensão do dano, e o caráter punitivo-pedagógico da reparação.
IV. DISPOSITIVO E TESE
9. Recurso desprovido.
Tese de julgamento:
1. Em situações de urgência caracterizadas por risco imediato de vida ou lesão irreparável, é indevida a negativa de internação hospitalar por operadora de plano de saúde sob fundamento de carência contratual, devendo prevalecer a cobertura obrigatória prevista no art. 35-C, I, da Lei no 9.656/1998.
2. A recusa indevida de cobertura em tais hipóteses configura prática abusiva e enseja reparação por danos morais, por violar os direitos fundamentais à saúde, à vida e à dignidade da pessoa humana.
3. O valor da indenização por danos morais deve observar os princípios da proporcionalidade, da razoabilidade e da função pedagógica da reparação civil.
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 5o, V, X, e 196; CDC, arts. 2o, 3o, 6o, 47 e 54, § 4o; Lei no 9.656/1998, arts. 1o, 10, 12, V, "c", e 35-C, I; CPC, art. 85, § 11.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1448660/MG, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, 3a Turma, j. 04.04.2017; TJDFT, Acórdão 1431938, 0704746-42.2021.8.07.0007, Rel. James Eduardo Oliveira, 4a Turma Cível, j. 15.06.2022; TJDFT, Acórdão 1983253, 0723672-84.2024.8.07.0001, Rel. Hector Valverde Santanna, 2a Turma Cível, j. 26.03.2025; TJDFT, Acórdão 1982559, 0707935-26.2024.8.07.0006, Rel. Sérgio Rocha, 4a Turma Cível, j. 20.03.2025.