Tribunal: TJDFT
Processo: 0713375-92.2023.8.07.0020
Órgão julgador: WALDIR LEÔNCIO LOPES JÚNIOR
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2025-06-06

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0713375-92.2023.8.07.0020 RECORRENTE: T. M. P. D. Q. REPRESENTANTE LEGAL: SIDNEY PESSOA NETO RECORRIDO: BRADESCO SAÚDE S/A DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Quarta Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se redigida nos seguintes termos: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. CUSTEIO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA EM PROFISSIONAL NÃO CREDENCIADO. REEMBOLSO LIMITADO AOS TERMOS CONTRATUAIS. REDUÇÃO DO VALOR DA CAUSA. EXCLUSÃO DE ASTREINTES. PARCIAL PROVIMENTO DO RECURSO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que determinou o custeio integral de procedimento cirúrgico de urgência realizado em profissional e hospital não credenciados, rejeitou preliminares suscitadas e fixou honorários de sucumbência com base no valor da causa. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há quatro questões em discussão: (i) definir se a apelação cumpre o requisito de dialeticidade recursal; (ii)estabelecer o valor correto da causa; (iii) determinar se o custeio do procedimento cirúrgico de urgência deve ser realizado por reembolso, observados os termos contratuais, ou de forma integral; (iv) decidir sobre a exclusão das astreintes e a fixação de honorários de sucumbência. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A apelação preenche os requisitos de admissibilidade, incluindo a dialeticidade recursal, uma vez que a fundamentação apresentada pela operadora é suficiente para demonstrar seu inconformismo e atacar os fundamentos da sentença recorrida. 4. O valor da causa deve corresponder ao proveito econômico perseguido, sendo reduzido de R$ 108.137,71 para R$ 86.238,62, correspondente ao valor efetivamente bloqueado para o pagamento da cirurgia e exames médicos do autor. 5. Nos termos do art. 12, inciso VI, da Lei 9.656/1998, o custeio de procedimento cirúrgico de urgência realizado fora da rede credenciada deve ser efetuado por meio de reembolso, limitado aos valores previstos contratualmente. A operadora não pode ser compelida ao pagamento integral do procedimento, conforme jurisprudência consolidada do STJ e do TJDFT. 6. A multa cominatória (astreintes) deve ser afastada, pois a operadora demonstrou que cumpriu a decisão liminar ao autorizar o procedimento via reembolso, conforme previsão contratual, não havendo descumprimento da obrigação judicial. 7. Os honorários de sucumbência devem ser fixados em 11% sobre o valor atualizado da causa, observada a redução determinada. IV. DISPOSITIVO 8. Recurso parcialmente provido. O recorrente alega violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigo 12, inciso VI, da Lei 9.656/98, defendendo a necessidade do custeio integral do procedimento realizado fora da rede credenciada em situação de atendimento de urgência em que não exista alternativa viável na rede contratada. No aspecto, invoca dissídio jurisprudencial, colacionando julgados do STJ, para demonstrá-lo; b) artigo 35-C da Lei 9.656/98, sustentando a obrigatoriedade da cobertura, pelos planos privados de assistência à saúde, dos atendimentos realizados em situações de urgência ou emergência, independentemente de restrições territoriais. Assevera que a escolha do hospital onde foi realizada a cirurgia não foi uma escolha aleatória ou mera conveniência, mas imposição médica incontornável. Suscita, no aspecto, dissenso pretoriano colacionando julgado do STJ, a fim de demonstrá-lo; c) artigos 6o, incisos I e VIII, 47, 51, inciso IV, todos do Código de Defesa do Consumidor, apontando a presença de cláusula contratual interpretável em favor do consumidor, que previa a possibilidade de cobertura nacional em hipóteses excepcionais, como urgência médica. Aduz que a cláusula contratual não pode ser interpretada de modo a frustrar o direito à saúde do beneficiário em situação de risco; d) artigos 537 do Código de Processo Civil e 84, § 4o, do CDC, afirmando que a supressão das astreintes é indevida. Indica que a tentativa de se desobrigar da multa com base em alegado cumprimento parcial da liminar representa distorção da finalidade da ordem judicial; e) artigo 85, §§ 2o e 11, do CPC, pugnando pela fixação de honorários advocatícios por equidade. Aduz contrariedade ao Tema 1076 do STJ. II - O recurso é tempestivo, o preparo é regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial merece prosseguir quanto à indicada contrariedade aos artigos 12, inciso VI, e 35-C, ambos da Lei 9.656/98, 6o, incisos I e VIII, e 47, 51, inciso IV, 84, § 4o, todos do Código de Defesa do Consumidor, 537 do Código de Processo Civil, e em relação à suposta divergência pretoriana. Com efeito, a tese sustentada pela parte recorrente, demais de prequestionada, encerra discussão estritamente jurídica, passando ao largo, pois, do reexame de fatos e provas. Além disso, o dissenso jurisprudencial foi demonstrado, nos termos da lei de regência, o que reforça a conveniência de submissão do inconformismo à Corte Superior. III - Ante o exposto, ADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A015

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0713375-92.2023.8.07.0020 RECORRENTE: T. M. P. D. Q. REPRESENTANTE LEGAL: SIDNEY PESSOA NETO RECORRIDO: BRADESCO SAÚDE S/A DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Quarta Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se redigida nos seguintes termos: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. CUSTEIO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA EM PROFISSIONAL NÃO CREDENCIADO. REEMBOLSO LIMITADO AOS TERMOS CONTRATUAIS. REDUÇÃO DO VALOR DA CAUSA. EXCLUSÃO DE ASTREINTES. PARCIAL PROVIMENTO DO RECURSO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que determinou o custeio integral de procedimento cirúrgico de urgência realizado em profissional e hospital não credenciados, rejeitou preliminares suscitadas e fixou honorários de sucumbência com base no valor da causa. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há quatro questões em discussão: (i) definir se a apelação cumpre o requisito de dialeticidade recursal; (ii)estabelecer o valor correto da causa; (iii) determinar se o custeio do procedimento cirúrgico de urgência deve ser realizado por reembolso, observados os termos contratuais, ou de forma integral; (iv) decidir sobre a exclusão das astreintes e a fixação de honorários de sucumbência. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A apelação preenche os requisitos de admissibilidade, incluindo a dialeticidade recursal, uma vez que a fundamentação apresentada pela operadora é suficiente para demonstrar seu inconformismo e atacar os fundamentos da sentença recorrida. 4. O valor da causa deve corresponder ao proveito econômico perseguido, sendo reduzido de R$ 108.137,71 para R$ 86.238,62, correspondente ao valor efetivamente bloqueado para o pagamento da cirurgia e exames médicos do autor. 5. Nos termos do art. 12, inciso VI, da Lei 9.656/1998, o custeio de procedimento cirúrgico de urgência realizado fora da rede credenciada deve ser efetuado por meio de reembolso, limitado aos valores previstos contratualmente. A operadora não pode ser compelida ao pagamento integral do procedimento, conforme jurisprudência consolidada do STJ e do TJDFT. 6. A multa cominatória (astreintes) deve ser afastada, pois a operadora demonstrou que cumpriu a decisão liminar ao autorizar o procedimento via reembolso, conforme previsão contratual, não havendo descumprimento da obrigação judicial. 7. Os honorários de sucumbência devem ser fixados em 11% sobre o valor atualizado da causa, observada a redução determinada. IV. DISPOSITIVO 8. Recurso parcialmente provido. O recorrente alega violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigo 12, inciso VI, da Lei 9.656/98, defendendo a necessidade do custeio integral do procedimento realizado fora da rede credenciada em situação de atendimento de urgência em que não exista alternativa viável na rede contratada. No aspecto, invoca dissídio jurisprudencial, colacionando julgados do STJ, para demonstrá-lo; b) artigo 35-C da Lei 9.656/98, sustentando a obrigatoriedade da cobertura, pelos planos privados de assistência à saúde, dos atendimentos realizados em situações de urgência ou emergência, independentemente de restrições territoriais. Assevera que a escolha do hospital onde foi realizada a cirurgia não foi uma escolha aleatória ou mera conveniência, mas imposição médica incontornável. Suscita, no aspecto, dissenso pretoriano colacionando julgado do STJ, a fim de demonstrá-lo; c) artigos 6o, incisos I e VIII, 47, 51, inciso IV, todos do Código de Defesa do Consumidor, apontando a presença de cláusula contratual interpretável em favor do consumidor, que previa a possibilidade de cobertura nacional em hipóteses excepcionais, como urgência médica. Aduz que a cláusula contratual não pode ser interpretada de modo a frustrar o direito à saúde do beneficiário em situação de risco; d) artigos 537 do Código de Processo Civil e 84, § 4o, do CDC, afirmando que a supressão das astreintes é indevida. Indica que a tentativa de se desobrigar da multa com base em alegado cumprimento parcial da liminar representa distorção da finalidade da ordem judicial; e) artigo 85, §§ 2o e 11, do CPC, pugnando pela fixação de honorários advocatícios por equidade. Aduz contrariedade ao Tema 1076 do STJ. II - O recurso é tempestivo, o preparo é regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial merece prosseguir quanto à indicada contrariedade aos artigos 12, inciso VI, e 35-C, ambos da Lei 9.656/98, 6o, incisos I e VIII, e 47, 51, inciso IV, 84, § 4o, todos do Código de Defesa do Consumidor, 537 do Código de Processo Civil, e em relação à suposta divergência pretoriana. Com efeito, a tese sustentada pela parte recorrente, demais de prequestionada, encerra discussão estritamente jurídica, passando ao largo, pois, do reexame de fatos e provas. Além disso, o dissenso jurisprudencial foi demonstrado, nos termos da lei de regência, o que reforça a conveniência de submissão do inconformismo à Corte Superior. III - Ante o exposto, ADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A015