Tribunal: TJDFT
Processo: 0702044-09.2024.8.07.0011
Órgão julgador: TEÓFILO CAETANO
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-08-20
Data de publicação: 2025-09-03

Ementa:
Direito do Consumidor, Civil e Processual Civil. Ação cominatória e indenizatória. Lide envolvendo beneficiária, operadora e administradoras de plano de saúde. Código de Defesa do Consumidor. Incidência. Beneficiária acometida de câncer de mama. Procedimento cirúrgico. Necessidade. Prescrição. Natureza emergencial. Cobertura. Carência. Prazo legal (24 meses). Incidência. Afastamento legal. Excludente de cobertura proveniente da fluência do prazo de carência. Infirmação. Tratamento. Custeio. Operadora. Recusa injustificada. Limitação de tempo e modulação da forma do tratamento no período de carência. Tratamento emergencial. Previsões írritas. Exegese conforme a natureza e destinação do contrato (Lei no 9.656/98, arts. 11, 12, V, e 35-C, I). Doença preexistente. Declaração de saúde. Enfermidades declaradas não relacionadas à neoplasia maligna de mama. Omissão de informação. Omissão imputável à operadora. Tratamento. Imprescindibilidade. Ilícito contratual. Custeio. Asseguração. Modulação consoante o objeto contratado. Danos material e moral. Recusa de cobertura ilegal e ilegítima. Ofensa à regulação legal literal. Agravamento do sofrimento da paciente. Compensação pecuniária devida. Quantum. Adequação. Proporcionalidade e razoabilidade. Minoração. Inviabilidade. Operadora do plano e gestora da rede credenciada. Solidariedade das fornecedoras na cadeia de prestação. Afirmação. Apelos desprovidos. Sentença mantida.
I. Caso em exame
1. Cuida-se de apelações interpostas pela operadora e pela administradora do plano de saúde contratado pela consumidora autora em face da sentença que, resolvendo a ação cominatória e indenizatória por ela aviada em virtude de negativa de custeio de tratamento de saúde do qual necessitara, segundo apontado por seu médico assistente, julgara os pedidos parcialmente procedentes, assegurando-lhe o reembolso do que despendera com o tratamento cuja cobertura fora recursada e compensação pecuniária decorrente do dano moral que experimentara.
II. Questão em discussão
2. As questões objeto dos apelos cingem-se: (i) à apuração da legitimidade e responsabilidade solidária da gestora de redes credenciadas que atua coligada com a operadora de planos de saúde em face de imputação de negativa indevida de cobertura proveniente da operadora do plano contratado por consumidora; (ii) à aferição da legitimidade da negativa de cobertura relativa ao custeio dos exames e tratamento cirúrgico dos quais necessitara a consumidora em razão de diagnóstico de câncer de mama, por encontrar-se em fluxo o período de carência previsto no contrato de plano de saúde celebrado entre as partes, decorrente de Cobertura Parcial Temporária em razão de doença preexistente, ensejando compreendido nessa apreensão a subsistência de fundamento para a negativa de cobertura; (iii) se, apurada a negativa indevida de cobertura, da negativa de cobertura empreendida advieram danos materiais e morais à consumidora, aferindo-se se o montante fixado pela sentença a título de compensação dos danos morais sofridos revela-se proporcional à extensão do dano.
III. Razões de decidir
3. A gestora de rede credenciada de planos de saúde, em compondo e participando da cadeia de consumo com viso lucrativo, responde solidariamente com a operadora do plano perante a consumidora pelos defeitos na prestação dos serviços contratados, inclusive por falha imputável em razão de negativa de cobertura sem observância dos pressupostos legalmente estabelecidos, porquanto ambas atuam como fornecedoras no fomento dos serviços convencionados, conforme a dicção dos artigos 2o, 3o, 14 e 34 do Código de Defesa do Consumidor e artigo 932, inciso III, do Código Civil, ensejando o reconhecimento da responsabilidade objetiva e solidária de ambas por defeitos havidos na realização dos serviços e adimplemento do convencionado.
4. Enlaçando operadoras de serviço de plano de saúde como fornecedoras e a beneficiária como destinatária final das coberturas avençadas, inscrevendo-se o liame havido na dicção dos artigos 2o e 3o do Código de Defesa do Consumidor, o contrato de plano de saúde emoldura-se como relação de consumo, sujeitando-se, pois, às regras protetivas derivadas do Código de Defesa do Consumidor, notadamente no que se refere à sujeição do avençado à exegese que se afigure mais consentânea com o objeto do pactuado e com os direitos do segurado (CDC, art. 47).
5. Conquanto qualifique-se como contrato de adesão, o contrato de plano de saúde pode alcançar exceções às coberturas oferecidas e, desde que não remanesça nenhuma dúvida acerca das exclusões de cobertura contempladas por terem sido redigidas de forma destacada ou impregnadas em cláusula específica e guardando conformidade com o enquadramento legal que é conferido aos planos de saúde, não se enquadrando as exceções nas coberturas que obrigatoriamente devem ser asseguradas, não se ressentem de abusividade, iniquidade ou ineficácia, devendo-lhes ser reconhecida eficácia como forma de ser resguardada a comutatividade do ajustado.
6. Adstritas à indicação de glândula mamária axilar e retirada de tumor em punho esquerdo, as condições clínicas assinaladas em declaração de saúde firmada pela beneficiária de plano de saúde ao ser formalizada a contratação não se qualificam como enfermidades preexistentes à celebração do contrato defronte subsequente diagnóstico de câncer de mama, porquanto inexistente relação de causalidade ou origem entre as enfermidades declaradas e que acometeram a consumidora ao seu atual estado clínico, tornando impassível de ser enquadrado o tratamento da neoplasia em restrição de cobertura para cirurgia decorrente de cobertura parcial temporária (CPT), com prazo de carência de 24 (vinte e quatro) meses, com base na invocação de doença preexistente omitida.
7. Optando a operadora de plano de saúde por não exigir da segurada, como medida antecedente à formalização da contratação, a realização de exames médicos destinados à aferição do seu real estado de saúde e de não ser portadora de doença crônica ou congênita, deliberando pela formalização do ajuste e forrando-se a partir de então com as parcelas decorrentes do plano de saúde avençado, rendendo ensejo ao aperfeiçoamento do contrato, assume os riscos das suas elipses, daí defluindo que, ocorrido fato demandando cobertura, não lhe é lícito debitar à segurada o ônus da sua omissão, negando-lhe o custeio do tratamento que lhe fora prescrito ou lhe imputar má-fé como fato a conduzir à rescisão do negócio.
8. Conquanto legítima a fixação de prazo de carência para vigência das coberturas derivadas de plano de saúde, a condição deve ser pautada pelo legalmente estabelecido, não se afigurando viável sua fixação para as hipóteses de tratamento de urgência ou emergência em interstício superior ao legalmente autorizado, que é de 24 horas, consoante o estabelecido pelo legislador como forma de velar pela preservação do objetivado com a formalização do contrato (Lei no 9.656/98, arts. 12, V, e 35-C), resultando que, transcorrido o interregno modulado, a operadora está obrigada a suportar as coberturas de tratamento de natureza emergencial ou de urgência.
9. Emergindo da regulação contratual e legal que o tratamento prescrito à consumidora/paciente era imprescindível à prevenção do agravamento da enfermidade que a acometera, provocando-lhe sérias implicações caso não efetivado, inexoravelmente se qualifica como de natureza emergencial na dicção legal (Lei no 9.656/98, arts. 12, V, e 35-C), notadamente porque, sob qualquer apreensão, tratamento de doenças graves jamais podem ser qualificadas como de natureza eletiva, o prazo de carência contratualmente prescrito destinado ao custeio da integralidade do tratamento realizado resta suplantado, obstando que a operadora se recuse a custear as despesas do tratamento médico-hospitalar do qual necessitara a paciente por ter sido realizado em caráter emergencial, ou limite o tempo de internação necessário ao seu pleno restabelecimento.
10. De acordo com o legislador de consumo, são nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que estabeleçam obrigações iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em franca desvantagem ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou equidade, presumindo-se exagerada a vantagem que restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou o equilíbrio contratual, emoldurando-se nessa previsão a regulação contratual que restringe o prazo de internação do consumidor beneficiário de plano de saúde para os tratamentos de emergência ou urgência (CDC, art. 51, inciso IV, e § 1o, inciso II).
11. A indevida recusa de cobertura do tratamento prescrito por profissional médico especialista em ambiente hospitalar do qual necessitara a segurada por ter sido acometida de câncer de mama, reclamando tratamento em caráter emergencial, a par de qualificar-se como inadimplemento contratual, irradia ao consumidor angústia, desassossego, apreensão, insegurança e sofrimento, por retardar o tratamento do qual necessitara, afetando seu equilíbrio emocional com inequívocos reflexos no seu já debilitado estado de saúde, maculando substancialmente os atributos da sua personalidade, consubstanciando, pois, fato gerador do dano moral, legitimando que seja contemplada com compensação pecuniária compatível com a lesividade do ilícito que o vitimara e com os efeitos que lhe irradiara.
12. O dano moral, afetando os direitos da personalidade do ofendido e atingindo-lhe no que lhe é mais caro, aperfeiçoa-se com a simples ocorrência do ato ilícito e aferição de que é apto a impregnar reflexos em sua personalidade, prescindindo sua qualificação da germinação de efeitos materiais imediatos, inclusive porque destina-se a sancionar a autora do ilícito e assegurar ao lesado compensação pecuniária como forma de atenuar as consequências que lhe advieram da ação lesiva que o atingira.
13. A mensuração da compensação pecuniária devida ao atingido por ofensas de natureza moral deve ser efetivada de forma parcimoniosa e em conformação com os princípios da proporcionalidade, atentando-se para a gravidade dos danos havidos, para o comportamento da ofensora e do próprio lesado em face do ilícito que o vitimara, e da razoabilidade, que recomenda que o importe fixado não seja tão excessivo a ponto de ensejar alteração na situação financeira dos envolvidos, nem tão inexpressivo que redunde em uma nova ofensa à vítima, resguardando-se seus objetivos teleológicos (compensação, punição e pedagógico), e, assim, ponderados esses parâmetros, resultando em importe compensatório compatível com as variáveis, inviável sua minoração.
IV. Dispositivo
14. Apelações conhecidas e desprovidas. Sentença mantida. Unânime.

Inteiro teor:
Direito do Consumidor, Civil e Processual Civil. Ação cominatória e indenizatória. Lide envolvendo beneficiária, operadora e administradoras de plano de saúde. Código de Defesa do Consumidor. Incidência. Beneficiária acometida de câncer de mama. Procedimento cirúrgico. Necessidade. Prescrição. Natureza emergencial. Cobertura. Carência. Prazo legal (24 meses). Incidência. Afastamento legal. Excludente de cobertura proveniente da fluência do prazo de carência. Infirmação. Tratamento. Custeio. Operadora. Recusa injustificada. Limitação de tempo e modulação da forma do tratamento no período de carência. Tratamento emergencial. Previsões írritas. Exegese conforme a natureza e destinação do contrato (Lei no 9.656/98, arts. 11, 12, V, e 35-C, I). Doença preexistente. Declaração de saúde. Enfermidades declaradas não relacionadas à neoplasia maligna de mama. Omissão de informação. Omissão imputável à operadora. Tratamento. Imprescindibilidade. Ilícito contratual. Custeio. Asseguração. Modulação consoante o objeto contratado. Danos material e moral. Recusa de cobertura ilegal e ilegítima. Ofensa à regulação legal literal. Agravamento do sofrimento da paciente. Compensação pecuniária devida. Quantum. Adequação. Proporcionalidade e razoabilidade. Minoração. Inviabilidade. Operadora do plano e gestora da rede credenciada. Solidariedade das fornecedoras na cadeia de prestação. Afirmação. Apelos desprovidos. Sentença mantida.
I. Caso em exame
1. Cuida-se de apelações interpostas pela operadora e pela administradora do plano de saúde contratado pela consumidora autora em face da sentença que, resolvendo a ação cominatória e indenizatória por ela aviada em virtude de negativa de custeio de tratamento de saúde do qual necessitara, segundo apontado por seu médico assistente, julgara os pedidos parcialmente procedentes, assegurando-lhe o reembolso do que despendera com o tratamento cuja cobertura fora recursada e compensação pecuniária decorrente do dano moral que experimentara.
II. Questão em discussão
2. As questões objeto dos apelos cingem-se: (i) à apuração da legitimidade e responsabilidade solidária da gestora de redes credenciadas que atua coligada com a operadora de planos de saúde em face de imputação de negativa indevida de cobertura proveniente da operadora do plano contratado por consumidora; (ii) à aferição da legitimidade da negativa de cobertura relativa ao custeio dos exames e tratamento cirúrgico dos quais necessitara a consumidora em razão de diagnóstico de câncer de mama, por encontrar-se em fluxo o período de carência previsto no contrato de plano de saúde celebrado entre as partes, decorrente de Cobertura Parcial Temporária em razão de doença preexistente, ensejando compreendido nessa apreensão a subsistência de fundamento para a negativa de cobertura; (iii) se, apurada a negativa indevida de cobertura, da negativa de cobertura empreendida advieram danos materiais e morais à consumidora, aferindo-se se o montante fixado pela sentença a título de compensação dos danos morais sofridos revela-se proporcional à extensão do dano.
III. Razões de decidir
3. A gestora de rede credenciada de planos de saúde, em compondo e participando da cadeia de consumo com viso lucrativo, responde solidariamente com a operadora do plano perante a consumidora pelos defeitos na prestação dos serviços contratados, inclusive por falha imputável em razão de negativa de cobertura sem observância dos pressupostos legalmente estabelecidos, porquanto ambas atuam como fornecedoras no fomento dos serviços convencionados, conforme a dicção dos artigos 2o, 3o, 14 e 34 do Código de Defesa do Consumidor e artigo 932, inciso III, do Código Civil, ensejando o reconhecimento da responsabilidade objetiva e solidária de ambas por defeitos havidos na realização dos serviços e adimplemento do convencionado.
4. Enlaçando operadoras de serviço de plano de saúde como fornecedoras e a beneficiária como destinatária final das coberturas avençadas, inscrevendo-se o liame havido na dicção dos artigos 2o e 3o do Código de Defesa do Consumidor, o contrato de plano de saúde emoldura-se como relação de consumo, sujeitando-se, pois, às regras protetivas derivadas do Código de Defesa do Consumidor, notadamente no que se refere à sujeição do avençado à exegese que se afigure mais consentânea com o objeto do pactuado e com os direitos do segurado (CDC, art. 47).
5. Conquanto qualifique-se como contrato de adesão, o contrato de plano de saúde pode alcançar exceções às coberturas oferecidas e, desde que não remanesça nenhuma dúvida acerca das exclusões de cobertura contempladas por terem sido redigidas de forma destacada ou impregnadas em cláusula específica e guardando conformidade com o enquadramento legal que é conferido aos planos de saúde, não se enquadrando as exceções nas coberturas que obrigatoriamente devem ser asseguradas, não se ressentem de abusividade, iniquidade ou ineficácia, devendo-lhes ser reconhecida eficácia como forma de ser resguardada a comutatividade do ajustado.
6. Adstritas à indicação de glândula mamária axilar e retirada de tumor em punho esquerdo, as condições clínicas assinaladas em declaração de saúde firmada pela beneficiária de plano de saúde ao ser formalizada a contratação não se qualificam como enfermidades preexistentes à celebração do contrato defronte subsequente diagnóstico de câncer de mama, porquanto inexistente relação de causalidade ou origem entre as enfermidades declaradas e que acometeram a consumidora ao seu atual estado clínico, tornando impassível de ser enquadrado o tratamento da neoplasia em restrição de cobertura para cirurgia decorrente de cobertura parcial temporária (CPT), com prazo de carência de 24 (vinte e quatro) meses, com base na invocação de doença preexistente omitida.
7. Optando a operadora de plano de saúde por não exigir da segurada, como medida antecedente à formalização da contratação, a realização de exames médicos destinados à aferição do seu real estado de saúde e de não ser portadora de doença crônica ou congênita, deliberando pela formalização do ajuste e forrando-se a partir de então com as parcelas decorrentes do plano de saúde avençado, rendendo ensejo ao aperfeiçoamento do contrato, assume os riscos das suas elipses, daí defluindo que, ocorrido fato demandando cobertura, não lhe é lícito debitar à segurada o ônus da sua omissão, negando-lhe o custeio do tratamento que lhe fora prescrito ou lhe imputar má-fé como fato a conduzir à rescisão do negócio.
8. Conquanto legítima a fixação de prazo de carência para vigência das coberturas derivadas de plano de saúde, a condição deve ser pautada pelo legalmente estabelecido, não se afigurando viável sua fixação para as hipóteses de tratamento de urgência ou emergência em interstício superior ao legalmente autorizado, que é de 24 horas, consoante o estabelecido pelo legislador como forma de velar pela preservação do objetivado com a formalização do contrato (Lei no 9.656/98, arts. 12, V, e 35-C), resultando que, transcorrido o interregno modulado, a operadora está obrigada a suportar as coberturas de tratamento de natureza emergencial ou de urgência.
9. Emergindo da regulação contratual e legal que o tratamento prescrito à consumidora/paciente era imprescindível à prevenção do agravamento da enfermidade que a acometera, provocando-lhe sérias implicações caso não efetivado, inexoravelmente se qualifica como de natureza emergencial na dicção legal (Lei no 9.656/98, arts. 12, V, e 35-C), notadamente porque, sob qualquer apreensão, tratamento de doenças graves jamais podem ser qualificadas como de natureza eletiva, o prazo de carência contratualmente prescrito destinado ao custeio da integralidade do tratamento realizado resta suplantado, obstando que a operadora se recuse a custear as despesas do tratamento médico-hospitalar do qual necessitara a paciente por ter sido realizado em caráter emergencial, ou limite o tempo de internação necessário ao seu pleno restabelecimento.
10. De acordo com o legislador de consumo, são nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que estabeleçam obrigações iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em franca desvantagem ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou equidade, presumindo-se exagerada a vantagem que restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou o equilíbrio contratual, emoldurando-se nessa previsão a regulação contratual que restringe o prazo de internação do consumidor beneficiário de plano de saúde para os tratamentos de emergência ou urgência (CDC, art. 51, inciso IV, e § 1o, inciso II).
11. A indevida recusa de cobertura do tratamento prescrito por profissional médico especialista em ambiente hospitalar do qual necessitara a segurada por ter sido acometida de câncer de mama, reclamando tratamento em caráter emergencial, a par de qualificar-se como inadimplemento contratual, irradia ao consumidor angústia, desassossego, apreensão, insegurança e sofrimento, por retardar o tratamento do qual necessitara, afetando seu equilíbrio emocional com inequívocos reflexos no seu já debilitado estado de saúde, maculando substancialmente os atributos da sua personalidade, consubstanciando, pois, fato gerador do dano moral, legitimando que seja contemplada com compensação pecuniária compatível com a lesividade do ilícito que o vitimara e com os efeitos que lhe irradiara.
12. O dano moral, afetando os direitos da personalidade do ofendido e atingindo-lhe no que lhe é mais caro, aperfeiçoa-se com a simples ocorrência do ato ilícito e aferição de que é apto a impregnar reflexos em sua personalidade, prescindindo sua qualificação da germinação de efeitos materiais imediatos, inclusive porque destina-se a sancionar a autora do ilícito e assegurar ao lesado compensação pecuniária como forma de atenuar as consequências que lhe advieram da ação lesiva que o atingira.
13. A mensuração da compensação pecuniária devida ao atingido por ofensas de natureza moral deve ser efetivada de forma parcimoniosa e em conformação com os princípios da proporcionalidade, atentando-se para a gravidade dos danos havidos, para o comportamento da ofensora e do próprio lesado em face do ilícito que o vitimara, e da razoabilidade, que recomenda que o importe fixado não seja tão excessivo a ponto de ensejar alteração na situação financeira dos envolvidos, nem tão inexpressivo que redunde em uma nova ofensa à vítima, resguardando-se seus objetivos teleológicos (compensação, punição e pedagógico), e, assim, ponderados esses parâmetros, resultando em importe compensatório compatível com as variáveis, inviável sua minoração.
IV. Dispositivo
14. Apelações conhecidas e desprovidas. Sentença mantida. Unânime.