Tribunal: TJDFT
Processo: 0746405-78.2023.8.07.0001
Órgão julgador: WALDIR LEÔNCIO LOPES JÚNIOR
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2025-06-03

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0746405-78.2023.8.07.0001 RECORRENTE: B. M. D. C. R. REPRESENTANTE LEGAL: L.R.M. RECORRIDOS: A.A.M.I.S.A., M.P.D.F.T. DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Oitava Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C RESTITUIÇÃO DE VALORES. PRELIMINAR. CERCEAMENTO DE DEFESA. PROVA PERICIAL. DESNECESSIDADE. REJEIÇÃO. MÉRITO. BRAQUICEFALIA E PLAGIOSEFALIA POSICIONAL. ÓRTESE CRANIANA. INDICAÇÃO. MÉDICO DA CLÍNICA COM EXCLUSIVIDADE NO FORNECIMENTO. CONFLITO DE INTERESSES. TRATAMENTO DESVINCULADO DE ATO CIRÚRGICO IMEDIATO. EXPRESSA EXCLUSÃO LEGAL. NEGATIVA DE COBERTURA. REGULARIDADE DA RECUSA. SENTENÇA MANTIDA. 1. As provas documentais constantes dos autos são suficientes para o deslinde da controvérsia, dando ensejo ao julgamento antecipado da lide (CPC/15, art. 355, I), razão pela qual não há que falar em cerceamento de defesa. Precedentes do eg. TJDFT. 2. A relação jurídica existente entre as partes é de consumo, uma vez que a Ré é fornecedora do plano de saúde e a Autora é destinatária final dos produtos e serviços ofertados, a teor do que dispõem os arts. 2o e 3o da Lei no 8.078/1990, bem como o enunciado da Súmula no 608 do c. STJ. 3. A cobertura da órtese pleiteada, que não está associada a ato cirúrgico imediato, é expressamente excluída pelo art. 10, VII, da Lei no 9.656/1998, não possuindo, ainda, previsão no Rol da ANS. 4. A Segunda Seção do c. STJ no julgamento do EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP, ambos da Relatoria do Ministro Luis Felipe Salomão, fixou tese no sentido de que, em regra, o rol de procedimentos e eventos da ANS é taxativo, destacando, todavia, situações excepcionais capazes de justificar a cobertura de procedimentos não previstos no rol. 5. Em 22/9/2022 foi editada a Lei no 14.454/2022, que altera a Lei no 9.656/1998 e estabelece critérios de forma a permitir a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. 6. Da análise do texto legal constata-se que a nova lei estabelece que o rol da ANS é exemplificativo, ao determinar a cobertura de tratamentos não previstos na lista de cobertura básica, desde que comprovada a eficácia do procedimento ou que exista recomendação por órgãos técnicos. 7. Assim, se as peculiaridades do caso concreto o enquadrarem nas situações excepcionais estabelecidas pela jurisprudência ou pela norma legal específica, resta justificada a necessidade de realização do tratamento solicitado pelo médico especialista, podendo o julgador determinar que o seguro contratado arque com as despesas decorrentes do procedimento. 8. Fixada essa premissa, constata-se, todavia, que o caso em análise não se enquadra em tais exceções, diante das peculiaridades que apresenta, pois a demanda revela a presença de um conflito de interesses, na medida em que a indicação para o tratamento com utilização da órtese craniana advém de médico que é funcionário da clínica detentora de exclusividade no fornecimento do produto indicado. 9. O vínculo do médico assistente com a empresa que detém a exclusividade do fornecimento da órtese craniana no Brasil e a ausência de convênio dessa com qualquer plano de saúde, são peculiaridades relevantes da lide que, somadas à vedação legal, afastam o dever de cobertura do tratamento com órtese, pelo plano de saúde. 10. Apelações conhecidas e não providas. Preliminar rejeitada. A recorrente alega violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigo 370 do Código de Processo Civil, sustentando que o indeferimento de produção de provas incorreu em cerceamento de defesa por afronta aos princípios da ampla defesa e do contraditório; b) artigos 9o e 10, ambos do CPC, asseverando que inexiste nos autos a arguição de tese sobre conflito de interesses ou mesmo que a clínica que realizou o tratamento seja exclusiva em territorial nacional para o tratamento com órteses cranianas; c) artigos 186 e 421, ambos do Código de Civil, 10 do CPC, 10, inciso VII, §13, e 12, inciso V, alínea “c”, ambos da Lei 9.656/98, argumentando que restou comprovado nos autos a necessidade do tratamento com órtese craniana através de laudo médico imparcial. Afirma que a negativa de cobertura afronta os princípios da dignidade da pessoa humana, da função social do contrato, da boa-fé e do equilíbrio contratual, tendo em vista que ela consta tanto no contrato quanto no rol da ANS. Aponta, no aspecto, dissenso pretoriano com julgados do STJ, do TJSP e desta Corte de Justiça. Ao final, requer a condenação da recorrida ao pagamento de honorários advocatícios de sucumbência. II – O recurso é tempestivo, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Preparo dispensado por gratuidade de justiça. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial merece prosseguir quanto à indicada contrariedade aos artigos 10, inciso VII, §13, e 12, inciso V, alínea “c”, ambos da Lei 9.656/98, e em relação à suposta divergência pretoriana. Com efeito, a tese sustentada pela parte recorrente, demais de prequestionada, encerra discussão de cunho estritamente jurídico, passando ao largo, pois, do reexame de fatos e provas. Além disso, o dissenso jurisprudencial foi demonstrado, nos termos da lei de regência, o que reforça a conveniência de submissão do inconformismo à apreciação da Corte Superior. Nesse sentido, confira-se a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça: AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. ÓRTESE CRANIANA SUBSTITUTIVA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. TRATAMENTO DE BRAQUICEFALIA E PLAGIOCEFALIA POSICIONAIS. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO EMBARGADO E A JURISPRUDÊNCIA ATUAL DO STJ. SÚMULA 168/STJ. AUSÊNCIA DE SIMILITUDE FÁTICA ENTRE OS ACÓRDÃOS CONFRONTADOS. REVOLVIMENTO DOS ELEMENTOS FÁTICO-PROBATÓRIOS. IMPOSSIBILIDADE. 1. Ação de indenização por danos materiais e compensação por dano moral, em decorrência de recusa indevida de cobertura de tratamento prescrito para beneficiária diagnosticada com braquicefalia e plagiocefalia posicionais. 2. O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que "a cobertura da órtese craniana indicada para o tratamento de braquicefalia e plagiocefalia posicional não encontra obstáculo nos artigos 10, VII, da Lei n. 9.656/98 e 20, §1o, VII da Resolução Normativa 428/2017 da ANS (atual 17, VII, da RN 465/2021, visto que, apesar de não estar ligada ao ato cirúrgico propriamente dito, sua utilização destina-se a evitar a realização de cirurgia futura para correção da deformidade, evitando consequências funcionais negativas em recém-nascidos e crianças" (REsp 1.893.445/SP, Quarta Turma, julgado em 18/4/2023, (...) 6. Agravo interno não provido. (AgInt nos EDcl nos EREsp n. 2.132.716/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Segunda Seção, julgado em 8/5/2025, DJEN de 20/5/2025).(g.n.) CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. PLAGIOCEFALIA E BRAQUICEFALIA. ÓRTESE CRANIANA. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO VERIFICAÇÃO. RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA. INCIDÊNCIA DA SÚMULA No 568 DO STJ. REEMBOLSO. LIMITES. VALORES PREVISTOS NO CONTRATO. RECURSO ESPECIAL PARCIALMENTE CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1. Não se configura violação do art. 1.022 do CPC/2015 quando o Tribunal de origem se manifesta, de forma fundamentada, sobre todas as questões necessárias para o deslinde da controvérsia. 2. Ação de obrigação de fazer visando a cobertura de órtese craniana. 3. A lei estabelece que as operadoras de plano de saúde não podem negar o fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia, como, por exemplo, a implantação de stents ou marcapassos em cirurgias cardíacas. Se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia (REsp n. 1.731.762/GO, 3a Turma, DJe de 28/5/2018). 4. Recurso especial parcialmente conhecido e não provido. (REsp n. 2.192.070/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 5/5/2025, DJEN de 8/5/2025). No que se refere ao pedido de condenação da recorrida ao pagamento de honorários advocatícios de sucumbência, trata-se de requerimento que refoge à competência desta Presidência. III – Ante o exposto, ADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A025

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0746405-78.2023.8.07.0001 RECORRENTE: B. M. D. C. R. REPRESENTANTE LEGAL: L.R.M. RECORRIDOS: A.A.M.I.S.A., M.P.D.F.T. DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Oitava Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C RESTITUIÇÃO DE VALORES. PRELIMINAR. CERCEAMENTO DE DEFESA. PROVA PERICIAL. DESNECESSIDADE. REJEIÇÃO. MÉRITO. BRAQUICEFALIA E PLAGIOSEFALIA POSICIONAL. ÓRTESE CRANIANA. INDICAÇÃO. MÉDICO DA CLÍNICA COM EXCLUSIVIDADE NO FORNECIMENTO. CONFLITO DE INTERESSES. TRATAMENTO DESVINCULADO DE ATO CIRÚRGICO IMEDIATO. EXPRESSA EXCLUSÃO LEGAL. NEGATIVA DE COBERTURA. REGULARIDADE DA RECUSA. SENTENÇA MANTIDA. 1. As provas documentais constantes dos autos são suficientes para o deslinde da controvérsia, dando ensejo ao julgamento antecipado da lide (CPC/15, art. 355, I), razão pela qual não há que falar em cerceamento de defesa. Precedentes do eg. TJDFT. 2. A relação jurídica existente entre as partes é de consumo, uma vez que a Ré é fornecedora do plano de saúde e a Autora é destinatária final dos produtos e serviços ofertados, a teor do que dispõem os arts. 2o e 3o da Lei no 8.078/1990, bem como o enunciado da Súmula no 608 do c. STJ. 3. A cobertura da órtese pleiteada, que não está associada a ato cirúrgico imediato, é expressamente excluída pelo art. 10, VII, da Lei no 9.656/1998, não possuindo, ainda, previsão no Rol da ANS. 4. A Segunda Seção do c. STJ no julgamento do EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP, ambos da Relatoria do Ministro Luis Felipe Salomão, fixou tese no sentido de que, em regra, o rol de procedimentos e eventos da ANS é taxativo, destacando, todavia, situações excepcionais capazes de justificar a cobertura de procedimentos não previstos no rol. 5. Em 22/9/2022 foi editada a Lei no 14.454/2022, que altera a Lei no 9.656/1998 e estabelece critérios de forma a permitir a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. 6. Da análise do texto legal constata-se que a nova lei estabelece que o rol da ANS é exemplificativo, ao determinar a cobertura de tratamentos não previstos na lista de cobertura básica, desde que comprovada a eficácia do procedimento ou que exista recomendação por órgãos técnicos. 7. Assim, se as peculiaridades do caso concreto o enquadrarem nas situações excepcionais estabelecidas pela jurisprudência ou pela norma legal específica, resta justificada a necessidade de realização do tratamento solicitado pelo médico especialista, podendo o julgador determinar que o seguro contratado arque com as despesas decorrentes do procedimento. 8. Fixada essa premissa, constata-se, todavia, que o caso em análise não se enquadra em tais exceções, diante das peculiaridades que apresenta, pois a demanda revela a presença de um conflito de interesses, na medida em que a indicação para o tratamento com utilização da órtese craniana advém de médico que é funcionário da clínica detentora de exclusividade no fornecimento do produto indicado. 9. O vínculo do médico assistente com a empresa que detém a exclusividade do fornecimento da órtese craniana no Brasil e a ausência de convênio dessa com qualquer plano de saúde, são peculiaridades relevantes da lide que, somadas à vedação legal, afastam o dever de cobertura do tratamento com órtese, pelo plano de saúde. 10. Apelações conhecidas e não providas. Preliminar rejeitada. A recorrente alega violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigo 370 do Código de Processo Civil, sustentando que o indeferimento de produção de provas incorreu em cerceamento de defesa por afronta aos princípios da ampla defesa e do contraditório; b) artigos 9o e 10, ambos do CPC, asseverando que inexiste nos autos a arguição de tese sobre conflito de interesses ou mesmo que a clínica que realizou o tratamento seja exclusiva em territorial nacional para o tratamento com órteses cranianas; c) artigos 186 e 421, ambos do Código de Civil, 10 do CPC, 10, inciso VII, §13, e 12, inciso V, alínea “c”, ambos da Lei 9.656/98, argumentando que restou comprovado nos autos a necessidade do tratamento com órtese craniana através de laudo médico imparcial. Afirma que a negativa de cobertura afronta os princípios da dignidade da pessoa humana, da função social do contrato, da boa-fé e do equilíbrio contratual, tendo em vista que ela consta tanto no contrato quanto no rol da ANS. Aponta, no aspecto, dissenso pretoriano com julgados do STJ, do TJSP e desta Corte de Justiça. Ao final, requer a condenação da recorrida ao pagamento de honorários advocatícios de sucumbência. II – O recurso é tempestivo, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Preparo dispensado por gratuidade de justiça. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial merece prosseguir quanto à indicada contrariedade aos artigos 10, inciso VII, §13, e 12, inciso V, alínea “c”, ambos da Lei 9.656/98, e em relação à suposta divergência pretoriana. Com efeito, a tese sustentada pela parte recorrente, demais de prequestionada, encerra discussão de cunho estritamente jurídico, passando ao largo, pois, do reexame de fatos e provas. Além disso, o dissenso jurisprudencial foi demonstrado, nos termos da lei de regência, o que reforça a conveniência de submissão do inconformismo à apreciação da Corte Superior. Nesse sentido, confira-se a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça: AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. ÓRTESE CRANIANA SUBSTITUTIVA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. TRATAMENTO DE BRAQUICEFALIA E PLAGIOCEFALIA POSICIONAIS. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO EMBARGADO E A JURISPRUDÊNCIA ATUAL DO STJ. SÚMULA 168/STJ. AUSÊNCIA DE SIMILITUDE FÁTICA ENTRE OS ACÓRDÃOS CONFRONTADOS. REVOLVIMENTO DOS ELEMENTOS FÁTICO-PROBATÓRIOS. IMPOSSIBILIDADE. 1. Ação de indenização por danos materiais e compensação por dano moral, em decorrência de recusa indevida de cobertura de tratamento prescrito para beneficiária diagnosticada com braquicefalia e plagiocefalia posicionais. 2. O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que "a cobertura da órtese craniana indicada para o tratamento de braquicefalia e plagiocefalia posicional não encontra obstáculo nos artigos 10, VII, da Lei n. 9.656/98 e 20, §1o, VII da Resolução Normativa 428/2017 da ANS (atual 17, VII, da RN 465/2021, visto que, apesar de não estar ligada ao ato cirúrgico propriamente dito, sua utilização destina-se a evitar a realização de cirurgia futura para correção da deformidade, evitando consequências funcionais negativas em recém-nascidos e crianças" (REsp 1.893.445/SP, Quarta Turma, julgado em 18/4/2023, (...) 6. Agravo interno não provido. (AgInt nos EDcl nos EREsp n. 2.132.716/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Segunda Seção, julgado em 8/5/2025, DJEN de 20/5/2025).(g.n.) CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. PLAGIOCEFALIA E BRAQUICEFALIA. ÓRTESE CRANIANA. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO VERIFICAÇÃO. RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA. INCIDÊNCIA DA SÚMULA No 568 DO STJ. REEMBOLSO. LIMITES. VALORES PREVISTOS NO CONTRATO. RECURSO ESPECIAL PARCIALMENTE CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1. Não se configura violação do art. 1.022 do CPC/2015 quando o Tribunal de origem se manifesta, de forma fundamentada, sobre todas as questões necessárias para o deslinde da controvérsia. 2. Ação de obrigação de fazer visando a cobertura de órtese craniana. 3. A lei estabelece que as operadoras de plano de saúde não podem negar o fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia, como, por exemplo, a implantação de stents ou marcapassos em cirurgias cardíacas. Se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia (REsp n. 1.731.762/GO, 3a Turma, DJe de 28/5/2018). 4. Recurso especial parcialmente conhecido e não provido. (REsp n. 2.192.070/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 5/5/2025, DJEN de 8/5/2025). No que se refere ao pedido de condenação da recorrida ao pagamento de honorários advocatícios de sucumbência, trata-se de requerimento que refoge à competência desta Presidência. III – Ante o exposto, ADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A025