Tribunal: TJDFT
Processo: 0720443-82.2025.8.07.0001
Órgão julgador: LEONARDO ROSCOE BESSA
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-10-15
Data de publicação: 2025-11-03

Ementa:
APELAÇÃO. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PRELIMINAR. CERCEAMENTO DE DEFESA. REJEITADA. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO MEDICAMENTO. FIBROSE PULMONAR. NINTEDANIBE. NOVO ENTENDIMENTO DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA - STJ. UNIFORMIZAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA. JULGAMENTO CONJUNTO DOS ERESP 1.886.929/SP e 1.889.704/SP. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS. ROL TAXATIVO. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL. LEI 14.454/2022. EFICÁCIA COMPROVADA. REQUISITO ATENDIDO. SENTENÇA MANTIDA.
1. Cabe ao julgador, como destinatário principal da prova, realizar um juízo de necessidade de dilação probatória. No caso, a sentença está devidamente fundamentada, pelo que não se verifica violação ao princípio da ampla defesa. Preliminar rejeitada.
2. A saúde é direito constitucionalmente previsto (artigos 6o e 196 da Constituição Federal - CF), facultada a prestação de sua assistência por entes privados (art. 199, CF), em caráter complementar e suplementar. Ao atuar em área relacionada a um dos direitos fundamentais mais relevantes, indissociavelmente ligado ao direito à vida, as operadoras de planos de saúde se submetem a regulamentações ainda mais restritivas do que as pessoas jurídicas que concentram seus negócios em outras áreas.
3. A apelante é associação de saúde em regime de autogestão, o que afasta a aplicação do Código de Defesa do Consumidor – CDC (Súmula 608 do STJ). Todavia, essa condição, por si só, não afasta a incidência da boa-fé objetiva na relação jurídica e a análise simultânea de outros diplomas normativos.
4. Havia no Superior Tribunal de Justiça - STJ entendimento consolidado acerca do caráter exemplificativo do rol de eventos e procedimentos das Resoluções da ANS. De acordo com esse posicionamento, coberta a doença, não pode o plano de saúde limitar ou excluir o tipo de terapêutica indicado por médico que assiste o paciente.
5. No final do ano de 2019, a Quarta Turma, ao julgar o REsp. 1.733.013/PR, alterou seu entendimento e passou a decidir que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS tem natureza taxativa. Em face dessa mudança de entendimento, a Corte realizou, recentemente, julgamento conjunto dos EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP. Uniformizou-se o entendimento que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS é taxativo, sem prejuízo de que, em situações excepcionais, o procedimento não previsto possa ser concedido judicialmente, observadas as condicionantes consignadas no acórdão.
6. Após o julgamento, entrou em vigor a Lei 14.454/2022, que alterou a Lei 9.656/98 para acrescentar o §13 do art. 10, o qual prevê o fornecimento de procedimentos não previstos no rol da ANS, desde que cumpridos os seguintes requisitos: "§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais."
7. Na hipótese, a autora foi diagnosticada com doença pulmonar intersticial com progressão de sintomas e alterações fibróticas pulmonares. A necessidade e eficácia do medicamento prescrito (Nintedanibe) foi justificada pelo relatório médico apresentado, que indicou a existência de literatura médica que embasa suas considerações.
8. O requisito do inciso I do § 13 do art. 10 da Lei 9.656/98 está atendido. A norma utiliza conectivo "ou" entre os incisos I e II, o que permite concluir que os requisitos são alternativos, e não cumulativos. A negativa foi indevida. Cabe ao médico indicar a opção adequada para o tratamento da doença do paciente: não compete ao plano de saúde discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica.
9. Apesar das controvérsias jurisprudenciais, em sede doutrinária há três posições acerca do conceito de dano moral: 1) dor psíquica; 2) violação a direitos da personalidade; e 3) ofensa à cláusula geral da dignidade da pessoa humana.
10. Na hipótese, a recusa em fornecer o medicamento Nintedanibe à autora violou seus direitos da personalidade (direito à integridade física e psíquica) que são, em última análise, projeção da cláusula geral de tutela da dignidade da pessoa humana.
11. A violação dos direitos da personalidade da autora, sobretudo de sua integridade física e psíquica em face do risco do agravamento de seu quadro de saúde, enseja o dever de compensar os danos morais. O valor fixado na sentença (R$ 5.000,00) é razoável e proporcional.
12. Recurso conhecido e não provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PRELIMINAR. CERCEAMENTO DE DEFESA. REJEITADA. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO MEDICAMENTO. FIBROSE PULMONAR. NINTEDANIBE. NOVO ENTENDIMENTO DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA - STJ. UNIFORMIZAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA. JULGAMENTO CONJUNTO DOS ERESP 1.886.929/SP e 1.889.704/SP. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS. ROL TAXATIVO. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL. LEI 14.454/2022. EFICÁCIA COMPROVADA. REQUISITO ATENDIDO. SENTENÇA MANTIDA.
1. Cabe ao julgador, como destinatário principal da prova, realizar um juízo de necessidade de dilação probatória. No caso, a sentença está devidamente fundamentada, pelo que não se verifica violação ao princípio da ampla defesa. Preliminar rejeitada.
2. A saúde é direito constitucionalmente previsto (artigos 6o e 196 da Constituição Federal - CF), facultada a prestação de sua assistência por entes privados (art. 199, CF), em caráter complementar e suplementar. Ao atuar em área relacionada a um dos direitos fundamentais mais relevantes, indissociavelmente ligado ao direito à vida, as operadoras de planos de saúde se submetem a regulamentações ainda mais restritivas do que as pessoas jurídicas que concentram seus negócios em outras áreas.
3. A apelante é associação de saúde em regime de autogestão, o que afasta a aplicação do Código de Defesa do Consumidor – CDC (Súmula 608 do STJ). Todavia, essa condição, por si só, não afasta a incidência da boa-fé objetiva na relação jurídica e a análise simultânea de outros diplomas normativos.
4. Havia no Superior Tribunal de Justiça - STJ entendimento consolidado acerca do caráter exemplificativo do rol de eventos e procedimentos das Resoluções da ANS. De acordo com esse posicionamento, coberta a doença, não pode o plano de saúde limitar ou excluir o tipo de terapêutica indicado por médico que assiste o paciente.
5. No final do ano de 2019, a Quarta Turma, ao julgar o REsp. 1.733.013/PR, alterou seu entendimento e passou a decidir que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS tem natureza taxativa. Em face dessa mudança de entendimento, a Corte realizou, recentemente, julgamento conjunto dos EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP. Uniformizou-se o entendimento que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS é taxativo, sem prejuízo de que, em situações excepcionais, o procedimento não previsto possa ser concedido judicialmente, observadas as condicionantes consignadas no acórdão.
6. Após o julgamento, entrou em vigor a Lei 14.454/2022, que alterou a Lei 9.656/98 para acrescentar o §13 do art. 10, o qual prevê o fornecimento de procedimentos não previstos no rol da ANS, desde que cumpridos os seguintes requisitos: "§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais."
7. Na hipótese, a autora foi diagnosticada com doença pulmonar intersticial com progressão de sintomas e alterações fibróticas pulmonares. A necessidade e eficácia do medicamento prescrito (Nintedanibe) foi justificada pelo relatório médico apresentado, que indicou a existência de literatura médica que embasa suas considerações.
8. O requisito do inciso I do § 13 do art. 10 da Lei 9.656/98 está atendido. A norma utiliza conectivo "ou" entre os incisos I e II, o que permite concluir que os requisitos são alternativos, e não cumulativos. A negativa foi indevida. Cabe ao médico indicar a opção adequada para o tratamento da doença do paciente: não compete ao plano de saúde discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica.
9. Apesar das controvérsias jurisprudenciais, em sede doutrinária há três posições acerca do conceito de dano moral: 1) dor psíquica; 2) violação a direitos da personalidade; e 3) ofensa à cláusula geral da dignidade da pessoa humana.
10. Na hipótese, a recusa em fornecer o medicamento Nintedanibe à autora violou seus direitos da personalidade (direito à integridade física e psíquica) que são, em última análise, projeção da cláusula geral de tutela da dignidade da pessoa humana.
11. A violação dos direitos da personalidade da autora, sobretudo de sua integridade física e psíquica em face do risco do agravamento de seu quadro de saúde, enseja o dever de compensar os danos morais. O valor fixado na sentença (R$ 5.000,00) é razoável e proporcional.
12. Recurso conhecido e não provido.