Tribunal: TJDFT
Processo: 0700682-14.2025.8.07.0018
Órgão julgador: MARIA ISABEL DE LOURDES SILVA
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2025-09-17
Data de publicação: 2025-09-29

Ementa:
Ementa: SAÚDE. CONSTITUCIONAL. RECURSO INOMINADO. INAS/DF. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM NEUROPATIA ATÁXICA SENSITIVA POR SÍNDROME DE SJÖGREN. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. IMUNOGLOBULINA HUMANA ENDOVENOSA (GAMUNEX). CABIMENTO. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. USO OFF LABEL. RELATÓRIO TÉNICO NATJUS. COPARTICIPAÇÃO DEVIDA. RECURSO PROVIDO EM PARTE.
I. CASO EM EXAME
1. O recurso. Recurso Inominado interposto pela parte requerida em face da sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais, confirmando a tutela de urgência, a fim de determinar ao plano de saúde que autorize a cobertura de procedimento indicado pelo médico assistente (Imunoglobulina Humana Endovenosa), de acordo com a prescrição constante do relatório médico.
2. Os fatos relevantes. Sustenta o recorrente que a negativa de cobertura foi ancorada na ausência de previsão na DUT para ganglionopatia secundária, o que, a um só tempo, vulnera o artigo 37, CF (legalidade) e o magno princípio da separação dos poderes (art. 2o, CF). Acrescenta que “o tratamento é ancorado em medicamentos que não constam na cobertura obrigatória da ANS”. Argumenta que “não há manifestação CONITEC favorável aos fármacos em caso de doença semelhante ao do recorrido”. Por fim, requer a improcedência do pedido inicial. Subsidiariamente, postula a condenação do recorrido no pagamento de coparticipação sobre todas as despesas assistenciais. Pleiteia, ainda, no caso de desprovimento do recurso, a fixação dos honorários por equidade. Contrarrazões apresentadas.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
4. A questão em discussão consiste em analisar a obrigatoriedade, ou não, do recorrente em custear o tratamento com Imunoglobulina Humana, conforme indicação médica.
III. RAZÕES DE DECIDIR
5. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e a Lei n. 9.656/98 regulam os planos de saúde, sendo-lhes aplicados, subsidiariamente, o Código de Defesa do Consumidor. No caso, cuida-se de plano de saúde de autogestão (Lei Distrital n. 3.831/2006), razão pela qual não se aplica o CDC (Súmula 608 do STJ).
6. No caso, é incontroverso que o autor, idoso com 63 anos, é beneficiário do plano saúde operado pela recorrente, com diagnóstico de Neuropatia Atáxica Sensitiva por Síndrome de Sjögren, doença altamente incapacitante, que promove danos aos nervos sensoriais, ocasionando a parestesia (formigamento/dormência) dos membros, com evolução para dificuldade de marcha. Inclusive, com tratamento prévio com diversos medicamentos sem melhora significativa do seu quadro de saúde. Tudo de acordo com os relatórios médicos de IDs 74719844 e 74719845
7. No julgamento do EREsp 1.886.929 e do EREsp1.889.704/SP o STJ definiu que “a operadora de plano de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol” – tese da taxatividade mitigada do rol da ANS. Todavia, a Lei n. 14.454/2022 alterou a redação da Lei n. 9.656/98 para estabelecer que o rol da ANS constitui referência básica para os planos de saúde, ressaltando a possibilidade de cobertura de tratamentos fora desse rol, desde que presentes critérios técnicos (comprovação da eficácia do medicamento via estudo órgãos técnicos de renome nacionais e estrangeiros, tais como Conitec e NatJus), conforme art. 10, §§ 12 e 13.
8. Destaca-se que é permitido ao plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento adequado para a cura de cada uma delas, prerrogativa que é conferida por lei ao médico (Lei n. 14.454/2022), sob pena de se restringir direitos inerentes à própria natureza do contrato, impedindo o acesso a tratamento essencial à saúde do beneficiário, direito garantido constitucionalmente, violando, assim, o princípio da dignidade da pessoa humana.
9. Na hipótese, consta dos autos Nota Técnica do NATJUS/TJDFT de ID 223969079 que indica o uso do medicamento solicitado, o qual possui registro ativo na ANVISA, em razão de evidências científicas para o tratamento em casos similares. Com efeito, o uso do medicamento em caráter off label não afasta a responsabilidade do plano de saúde, especialmente diante da evidência de benefício clínico apontado no parecer técnico emitido pelo NATJUS/TJDFT. Nesse sentido o REsp 1.721.705-SP.
10. Assim, a ausência de previsão específica do medicamento no Regulamento do Plano de Assistência Suplementar à Saúde, GDF-SAÚDE-DF, não justifica a automática negativa de cobertura do procedimento necessário para o tratamento de saúde do beneficiário. Precedentes TJDFT: Acórdãos n. 1904276, 1921668, 1783213.
11. Nesse contexto, escorreita a sentença que determinou o fornecimento do medicamento prescrito (Imunoglobulina Humana Endovenosa). Entretanto, razão assiste à recorrente quanto à necessidade de esclarecimento sobre a coparticipação, pois não foi analisado o pedido formulado na contestação. Conforme Regulamento do INAS/DF, a beneficiária deverá arcar com a coparticipação dos custos com o tratamento, a fim de assegurar a manutenção do equilíbrio atuarial do plano de assistência à saúde.
IV. DISPOSITIVO
12. Recurso provido em parte. Sentença complementada para incluir a obrigação da parte autora em realizar o pagamento de coparticipação dos custos com o tratamento médico.
13. Recorrente isento de custas. Sem condenação em honorários, ante a ausência de recorrente vencido (art. 55 da Lei 9.099/95).
14. A súmula de julgamento servirá de acórdão, consoante disposto no artigo 46, da Lei n. 9.099.95.
____
Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/98, art. 10, §§ 12 e 13; Lei Distrital n. 3.831/2006; Lei n. 14.454/2022.
Jurisprudências relevantes citadas: STJ, Súmula 608;
STJ, EREsp 1886929-SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, j. 8.6.2022;
STJ, EREsp 1889704, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, j. 8.6.2022;
STJ, REsp 1.721.705-SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3a Turma, j. 28.8.2018;
TJDFT, Acórdão 1904276, Rel. Ana Cantarino, 5a Turma Cível, j. 8.8.2024;
TJDFT, Acórdão 1921668, Rel. Silvana da Silva Chaves, 2a Turma Recursal, j. 16.9.2024.
TJDFT, Acórdão 1783213, Rel. Carlos Pires Soares Neto, 1a Turma Cível, j. 8.11.2023.

Inteiro teor:
Ementa: SAÚDE. CONSTITUCIONAL. RECURSO INOMINADO. INAS/DF. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM NEUROPATIA ATÁXICA SENSITIVA POR SÍNDROME DE SJÖGREN. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. IMUNOGLOBULINA HUMANA ENDOVENOSA (GAMUNEX). CABIMENTO. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. USO OFF LABEL. RELATÓRIO TÉNICO NATJUS. COPARTICIPAÇÃO DEVIDA. RECURSO PROVIDO EM PARTE.
I. CASO EM EXAME
1. O recurso. Recurso Inominado interposto pela parte requerida em face da sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais, confirmando a tutela de urgência, a fim de determinar ao plano de saúde que autorize a cobertura de procedimento indicado pelo médico assistente (Imunoglobulina Humana Endovenosa), de acordo com a prescrição constante do relatório médico.
2. Os fatos relevantes. Sustenta o recorrente que a negativa de cobertura foi ancorada na ausência de previsão na DUT para ganglionopatia secundária, o que, a um só tempo, vulnera o artigo 37, CF (legalidade) e o magno princípio da separação dos poderes (art. 2o, CF). Acrescenta que “o tratamento é ancorado em medicamentos que não constam na cobertura obrigatória da ANS”. Argumenta que “não há manifestação CONITEC favorável aos fármacos em caso de doença semelhante ao do recorrido”. Por fim, requer a improcedência do pedido inicial. Subsidiariamente, postula a condenação do recorrido no pagamento de coparticipação sobre todas as despesas assistenciais. Pleiteia, ainda, no caso de desprovimento do recurso, a fixação dos honorários por equidade. Contrarrazões apresentadas.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
4. A questão em discussão consiste em analisar a obrigatoriedade, ou não, do recorrente em custear o tratamento com Imunoglobulina Humana, conforme indicação médica.
III. RAZÕES DE DECIDIR
5. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e a Lei n. 9.656/98 regulam os planos de saúde, sendo-lhes aplicados, subsidiariamente, o Código de Defesa do Consumidor. No caso, cuida-se de plano de saúde de autogestão (Lei Distrital n. 3.831/2006), razão pela qual não se aplica o CDC (Súmula 608 do STJ).
6. No caso, é incontroverso que o autor, idoso com 63 anos, é beneficiário do plano saúde operado pela recorrente, com diagnóstico de Neuropatia Atáxica Sensitiva por Síndrome de Sjögren, doença altamente incapacitante, que promove danos aos nervos sensoriais, ocasionando a parestesia (formigamento/dormência) dos membros, com evolução para dificuldade de marcha. Inclusive, com tratamento prévio com diversos medicamentos sem melhora significativa do seu quadro de saúde. Tudo de acordo com os relatórios médicos de IDs 74719844 e 74719845
7. No julgamento do EREsp 1.886.929 e do EREsp1.889.704/SP o STJ definiu que “a operadora de plano de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol” – tese da taxatividade mitigada do rol da ANS. Todavia, a Lei n. 14.454/2022 alterou a redação da Lei n. 9.656/98 para estabelecer que o rol da ANS constitui referência básica para os planos de saúde, ressaltando a possibilidade de cobertura de tratamentos fora desse rol, desde que presentes critérios técnicos (comprovação da eficácia do medicamento via estudo órgãos técnicos de renome nacionais e estrangeiros, tais como Conitec e NatJus), conforme art. 10, §§ 12 e 13.
8. Destaca-se que é permitido ao plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento adequado para a cura de cada uma delas, prerrogativa que é conferida por lei ao médico (Lei n. 14.454/2022), sob pena de se restringir direitos inerentes à própria natureza do contrato, impedindo o acesso a tratamento essencial à saúde do beneficiário, direito garantido constitucionalmente, violando, assim, o princípio da dignidade da pessoa humana.
9. Na hipótese, consta dos autos Nota Técnica do NATJUS/TJDFT de ID 223969079 que indica o uso do medicamento solicitado, o qual possui registro ativo na ANVISA, em razão de evidências científicas para o tratamento em casos similares. Com efeito, o uso do medicamento em caráter off label não afasta a responsabilidade do plano de saúde, especialmente diante da evidência de benefício clínico apontado no parecer técnico emitido pelo NATJUS/TJDFT. Nesse sentido o REsp 1.721.705-SP.
10. Assim, a ausência de previsão específica do medicamento no Regulamento do Plano de Assistência Suplementar à Saúde, GDF-SAÚDE-DF, não justifica a automática negativa de cobertura do procedimento necessário para o tratamento de saúde do beneficiário. Precedentes TJDFT: Acórdãos n. 1904276, 1921668, 1783213.
11. Nesse contexto, escorreita a sentença que determinou o fornecimento do medicamento prescrito (Imunoglobulina Humana Endovenosa). Entretanto, razão assiste à recorrente quanto à necessidade de esclarecimento sobre a coparticipação, pois não foi analisado o pedido formulado na contestação. Conforme Regulamento do INAS/DF, a beneficiária deverá arcar com a coparticipação dos custos com o tratamento, a fim de assegurar a manutenção do equilíbrio atuarial do plano de assistência à saúde.
IV. DISPOSITIVO
12. Recurso provido em parte. Sentença complementada para incluir a obrigação da parte autora em realizar o pagamento de coparticipação dos custos com o tratamento médico.
13. Recorrente isento de custas. Sem condenação em honorários, ante a ausência de recorrente vencido (art. 55 da Lei 9.099/95).
14. A súmula de julgamento servirá de acórdão, consoante disposto no artigo 46, da Lei n. 9.099.95.
____
Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/98, art. 10, §§ 12 e 13; Lei Distrital n. 3.831/2006; Lei n. 14.454/2022.
Jurisprudências relevantes citadas: STJ, Súmula 608;
STJ, EREsp 1886929-SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, j. 8.6.2022;
STJ, EREsp 1889704, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, j. 8.6.2022;
STJ, REsp 1.721.705-SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3a Turma, j. 28.8.2018;
TJDFT, Acórdão 1904276, Rel. Ana Cantarino, 5a Turma Cível, j. 8.8.2024;
TJDFT, Acórdão 1921668, Rel. Silvana da Silva Chaves, 2a Turma Recursal, j. 16.9.2024.
TJDFT, Acórdão 1783213, Rel. Carlos Pires Soares Neto, 1a Turma Cível, j. 8.11.2023.