Tribunal: TJDFT
Processo: 0764836-81.2024.8.07.0016
Órgão julgador: DANIEL FELIPE MACHADO
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2025-03-10
Data de publicação: 2025-03-19

Ementa:
Civil e administrativo. Ação de conhecimento. Saúde suplementar. Plano de saúde coletivo sob o regime de cogestão – cobertura para tratamento de cirurgia de prostatectomia radical robótica – falta de cobertura contratual – imprescindibilidade e eficácia científica demonstradas. Dano moral – ocorrência. Recurso desprovido.
I. Caso em exame
1. Ação de obrigação de fazer, cumulada com danos morais. A parte autora, com 76 anos, foi diagnosticado com câncer de próstata. Solicitou a realização de uma cirurgia de prostatectomia radical robótica, devido ao risco de disseminação metastática do câncer. No entanto, o INAS negou a autorização para o procedimento, alegando que a cirurgia robótica não está coberta pelo plano de saúde.
2. A sentença confirmou a tutela de urgência que determinou ao INAS a realização do procedimento cirúrgico e condenando a requerida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00.
II. Questão em discussão
3. Há duas questões em discussão: (i) saber se o procedimento médico se enquadra no rol de exceções de cobertura, por não estar listado na DUT do GDF; e (ii) saber se é devido dano moral em razão da recusa na autorização do serviço médico”.
III. Razões de decidir
4. 4. O contrato de prestação de serviços de saúde suplementar submete-se às disposições da Lei n. 9.656/1998, com as alterações introduzidas recentemente pela Lei n. 14.454/2022, notadamente do art. 10, § 13 que diz que em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (NR)
5. É possível admitir, em caráter de excepcionalidade, a cobertura de procedimentos não previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, observando os parâmetros estabelecidos pelo Superior Tribunal de Justiça no EREsp no 1.889.704/SP e 1.886.929/SP
6. E neste sentido, são abordadas duas questões: (i) a eficácia do procedimento médico, assim compreendida como aquela adequada para o tratamento da enfermidade e com resultados reconhecidos pela comunidade médica/científica. O trabalho científico há de ser de alto nível, na forma estabelecida no Tema n. 1.234, STF, que trata do fornecimento de remédios, mas aplicável nas demais áreas de saúde; (ii) exame da norma e do contrato, a permitir a constituição de obrigação à Operadora de Plano de Saúde de suportar despesas não previstas contratualmente ou de medicamento não inserido no Rol da ANS.
7. Quanto ao primeiro ponto, o INAS impugnou de forma genérica a inexistência eficácia comprovada do procedimento cirúrgico com a aplicação a técnica de robótica, ou seja, não apresentou qualquer estudo científico em favor da sua tese. Em sentido oposto, o laudo médico apresentado indicou literatura científica que reconhece melhores resultados funcionais, como preservação da continência e da função erétil (ver IDs 68437426 e 68437450).
8. Referido estudo científico foi conduzido pelo ICESP (Instituto do Câncer do Estado de São Paulo Octavio Frias de Oliveira), Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina e Universidade de São Paulo, com ensaio clínico randomizado, com um total de 354 pacientes, e passou pelo Comitê de Ética em Pesquisa do ICESP (IRB No. 21934413200000065). Além do mais, foi publicado no The Journal of Urology, o que o habilita como trabalho científico com nível internacional.
9. Nesse contexto, observa-se satisfeito não só o requisito de reconhecimento científico, como também de exceção contratual, porque o INAS não indicou qualquer outra alternativa para o atendimento do paciente.
10. A negativa de cobertura de procedimento médico a paciente acometido de doença grave enseja indenização por danos morais, porque essa conduta de recusar a autorização detém a carga potencial para agravar o seu estado anímico, gerando angústia e abalo psíquico. Episódio como esse de recusa injustificada deve ser considerado como dano moral “in re ipsa”, razão pelo qual prescinde de comprovação. (Precedente: AgRg no AREsp 624.092/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA).
11. Considerando as circunstâncias da lide, a condição socioeconômica das partes, a natureza da ofensa e as peculiaridades do caso sob exame, mostra-se razoável e proporcional a condenação da parte recorrente no pagamento da quantia de R$ 5.000,00, a título de reparação por dano moral.
IV. Dispositivo
12. Recurso desprovido.
13. Decisão proferida na forma do art. 46, da Lei no 9.099/95, servindo a ementa como acórdão.
14. Sem custas, ante a isenção legal. Condeno o recorrente ao pagamento de honorários advocatícios, estes fixados em 15% sobre o valor da condenação.
_________
Dispositivos relevantes citados: L. 9.656/1998, art. 10, § 13.
Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp no 1.889.704/SP e 1.886.929/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, j. 08/06/2022; STF, Tema n. 1.234.

Inteiro teor:
Civil e administrativo. Ação de conhecimento. Saúde suplementar. Plano de saúde coletivo sob o regime de cogestão – cobertura para tratamento de cirurgia de prostatectomia radical robótica – falta de cobertura contratual – imprescindibilidade e eficácia científica demonstradas. Dano moral – ocorrência. Recurso desprovido.
I. Caso em exame
1. Ação de obrigação de fazer, cumulada com danos morais. A parte autora, com 76 anos, foi diagnosticado com câncer de próstata. Solicitou a realização de uma cirurgia de prostatectomia radical robótica, devido ao risco de disseminação metastática do câncer. No entanto, o INAS negou a autorização para o procedimento, alegando que a cirurgia robótica não está coberta pelo plano de saúde.
2. A sentença confirmou a tutela de urgência que determinou ao INAS a realização do procedimento cirúrgico e condenando a requerida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00.
II. Questão em discussão
3. Há duas questões em discussão: (i) saber se o procedimento médico se enquadra no rol de exceções de cobertura, por não estar listado na DUT do GDF; e (ii) saber se é devido dano moral em razão da recusa na autorização do serviço médico”.
III. Razões de decidir
4. 4. O contrato de prestação de serviços de saúde suplementar submete-se às disposições da Lei n. 9.656/1998, com as alterações introduzidas recentemente pela Lei n. 14.454/2022, notadamente do art. 10, § 13 que diz que em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (NR)
5. É possível admitir, em caráter de excepcionalidade, a cobertura de procedimentos não previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, observando os parâmetros estabelecidos pelo Superior Tribunal de Justiça no EREsp no 1.889.704/SP e 1.886.929/SP
6. E neste sentido, são abordadas duas questões: (i) a eficácia do procedimento médico, assim compreendida como aquela adequada para o tratamento da enfermidade e com resultados reconhecidos pela comunidade médica/científica. O trabalho científico há de ser de alto nível, na forma estabelecida no Tema n. 1.234, STF, que trata do fornecimento de remédios, mas aplicável nas demais áreas de saúde; (ii) exame da norma e do contrato, a permitir a constituição de obrigação à Operadora de Plano de Saúde de suportar despesas não previstas contratualmente ou de medicamento não inserido no Rol da ANS.
7. Quanto ao primeiro ponto, o INAS impugnou de forma genérica a inexistência eficácia comprovada do procedimento cirúrgico com a aplicação a técnica de robótica, ou seja, não apresentou qualquer estudo científico em favor da sua tese. Em sentido oposto, o laudo médico apresentado indicou literatura científica que reconhece melhores resultados funcionais, como preservação da continência e da função erétil (ver IDs 68437426 e 68437450).
8. Referido estudo científico foi conduzido pelo ICESP (Instituto do Câncer do Estado de São Paulo Octavio Frias de Oliveira), Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina e Universidade de São Paulo, com ensaio clínico randomizado, com um total de 354 pacientes, e passou pelo Comitê de Ética em Pesquisa do ICESP (IRB No. 21934413200000065). Além do mais, foi publicado no The Journal of Urology, o que o habilita como trabalho científico com nível internacional.
9. Nesse contexto, observa-se satisfeito não só o requisito de reconhecimento científico, como também de exceção contratual, porque o INAS não indicou qualquer outra alternativa para o atendimento do paciente.
10. A negativa de cobertura de procedimento médico a paciente acometido de doença grave enseja indenização por danos morais, porque essa conduta de recusar a autorização detém a carga potencial para agravar o seu estado anímico, gerando angústia e abalo psíquico. Episódio como esse de recusa injustificada deve ser considerado como dano moral “in re ipsa”, razão pelo qual prescinde de comprovação. (Precedente: AgRg no AREsp 624.092/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA).
11. Considerando as circunstâncias da lide, a condição socioeconômica das partes, a natureza da ofensa e as peculiaridades do caso sob exame, mostra-se razoável e proporcional a condenação da parte recorrente no pagamento da quantia de R$ 5.000,00, a título de reparação por dano moral.
IV. Dispositivo
12. Recurso desprovido.
13. Decisão proferida na forma do art. 46, da Lei no 9.099/95, servindo a ementa como acórdão.
14. Sem custas, ante a isenção legal. Condeno o recorrente ao pagamento de honorários advocatícios, estes fixados em 15% sobre o valor da condenação.
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Dispositivos relevantes citados: L. 9.656/1998, art. 10, § 13.
Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp no 1.889.704/SP e 1.886.929/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, j. 08/06/2022; STF, Tema n. 1.234.