Tribunal: TJDFT
Processo: 0748036-23.2024.8.07.0001
Órgão julgador: JOSE FIRMO REIS SOUB
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-08-12
Data de publicação: 2025-08-25

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO PRESCRITO PARA CÂNCER. USO OFF LABEL. RECUSA INJUSTIFICADA. FALECIMENTO DA PACIENTE. DANO MORAL CONFIGURADO. SENTENÇA NÃO ALTERADA.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou procedente o pedido do autor, condenando a operadora de plano de saúde ao pagamento de R$ 8.000,00 (oito mil reais) por danos morais, em razão da negativa de fornecimento do medicamento Bevacizumabe (Avastin), prescrito para tratamento de gliossarcoma grau 4. A autora faleceu no curso do processo, e o espólio foi regularmente habilitado. A sentença reconheceu a validade da prescrição médica, com amparo em evidências científicas, parecer do NATJUS e jurisprudência do STJ.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) verificar a legalidade da negativa de cobertura do medicamento fora do rol da ANS e com uso off label; (ii) definir se tal recusa configura dano moral indenizável.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A negativa de cobertura do medicamento é indevida, pois, embora se trate de uso off label, o fármaco possui registro na ANVISA, a prescrição médica foi individualizada e fundamentada, inexistiam alternativas terapêuticas no rol da ANS e havia parecer técnico favorável do NATJUS, preenchendo os requisitos da Lei 14.454/2022 e do Tema 106/STJ.
4. A taxatividade do rol da ANS admite exceções quando presentes os requisitos legais e jurisprudenciais, sendo o caso concreto enquadrado nessas hipóteses.
5. A recusa contratual, ainda que tecnicamente amparada em cláusula de exclusão, viola a função social do contrato e a boa-fé objetiva, especialmente em situações de urgência e gravidade.
6. A negativa injustificada, diante da gravidade do quadro clínico e da inexistência de alternativa terapêutica, impôs sofrimento à paciente em seus últimos dias de vida, configurando violação à dignidade humana e ensejando indenização por dano moral.
7. A indenização por danos morais é transmissível aos herdeiros, nos termos da Súmula 642 do STJ.
IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Recurso conhecido e desprovido.
Tese de julgamento:
1. A operadora de plano de saúde deve custear medicamento fora do rol da ANS e com uso off label quando presentes prescrição médica fundamentada, ausência de alternativa terapêutica e respaldo técnico e científico.
2. A negativa indevida de tratamento essencial, em contexto de urgência e gravidade, configura violação à dignidade da pessoa humana e enseja indenização por dano moral.
3. O direito à indenização por danos morais é transmissível aos herdeiros da paciente falecida.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO PRESCRITO PARA CÂNCER. USO OFF LABEL. RECUSA INJUSTIFICADA. FALECIMENTO DA PACIENTE. DANO MORAL CONFIGURADO. SENTENÇA NÃO ALTERADA.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou procedente o pedido do autor, condenando a operadora de plano de saúde ao pagamento de R$ 8.000,00 (oito mil reais) por danos morais, em razão da negativa de fornecimento do medicamento Bevacizumabe (Avastin), prescrito para tratamento de gliossarcoma grau 4. A autora faleceu no curso do processo, e o espólio foi regularmente habilitado. A sentença reconheceu a validade da prescrição médica, com amparo em evidências científicas, parecer do NATJUS e jurisprudência do STJ.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) verificar a legalidade da negativa de cobertura do medicamento fora do rol da ANS e com uso off label; (ii) definir se tal recusa configura dano moral indenizável.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A negativa de cobertura do medicamento é indevida, pois, embora se trate de uso off label, o fármaco possui registro na ANVISA, a prescrição médica foi individualizada e fundamentada, inexistiam alternativas terapêuticas no rol da ANS e havia parecer técnico favorável do NATJUS, preenchendo os requisitos da Lei 14.454/2022 e do Tema 106/STJ.
4. A taxatividade do rol da ANS admite exceções quando presentes os requisitos legais e jurisprudenciais, sendo o caso concreto enquadrado nessas hipóteses.
5. A recusa contratual, ainda que tecnicamente amparada em cláusula de exclusão, viola a função social do contrato e a boa-fé objetiva, especialmente em situações de urgência e gravidade.
6. A negativa injustificada, diante da gravidade do quadro clínico e da inexistência de alternativa terapêutica, impôs sofrimento à paciente em seus últimos dias de vida, configurando violação à dignidade humana e ensejando indenização por dano moral.
7. A indenização por danos morais é transmissível aos herdeiros, nos termos da Súmula 642 do STJ.
IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Recurso conhecido e desprovido.
Tese de julgamento:
1. A operadora de plano de saúde deve custear medicamento fora do rol da ANS e com uso off label quando presentes prescrição médica fundamentada, ausência de alternativa terapêutica e respaldo técnico e científico.
2. A negativa indevida de tratamento essencial, em contexto de urgência e gravidade, configura violação à dignidade da pessoa humana e enseja indenização por dano moral.
3. O direito à indenização por danos morais é transmissível aos herdeiros da paciente falecida.