Tribunal: TJDFT
Processo: 0728662-39.2025.8.07.0016
Órgão julgador: LEONARDO ROSCOE BESSA
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-11-12
Data de publicação: 2025-12-01

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. TRATAMENTO COM DIETA ENTERAL DOMICILIAR. INCLUSÃO NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS). RECUSA DE COBERTURA. ILEGALIDADE NA CONDUTA. ESCOLHA DO MÉDICO ASSISTENTE. DANO MORAL. CLÁUSULA GERAL DE TUTELA DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. QUANTUM INDENIZATÓRIO. RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. SENTENÇA MANTIDA.
1. A saúde é direito constitucionalmente previsto (artigos 6o e 196, Constituição Federal-CF), facultada a prestação de sua assistência por entes privados (art. 199, CF), em caráter complementar e suplementar. Ao atuar em área relacionada a um dos direitos fundamentais mais relevantes, indissociavelmente ligado ao direito à vida, as operadoras de planos de saúde se submetem a regulamentações ainda mais restritivas do que as pessoas jurídicas que concentram seus negócios em outras áreas.
2. O réu é associação de saúde em regime de autogestão, o que apenas afasta a aplicação do Código de Defesa do Consumidor – CDC (Súmula 608 do STJ), mas não os princípios da Nova Teoria Contratual (boa-fé objetiva, equilíbrio econômico e função social). De qualquer modo, mesmo para as entidades de autogestão, é indevida a negativa de custeio pela suposta ausência de previsão contratual ou por disposição de norma infralegal (no caso, resoluções normativas da ANS), em casos excepcionais. Tal conduta viola o princípio da boa-fé objetiva (lealdade, dever de cuidado com o outro contratante), sobretudo se demonstrada a gravidade do quadro clínico da requerente.
3. O art. 10, §4o, da Lei 9.656/1998 dispõe sobre a amplitude da cobertura dos planos de saúde: “§ 4o A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação.”
4. No caso, o tratamento com dieta enteral via gástrica está previsto no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde - ANS (RN 465/2021), em seu art. 19, X, “f”. Portanto, faz parte da cobertura obrigatória dos planos de saúde.
5. O relatório do médico assistente atesta que a autora possui “adenocarcinoma moderadamente diferenciado de TEG (Siewert II)” e que necessita de “dieta enteral via gastrostomia para otimizar status nutricional, já que cursa com pré-albumina baixa, ferropenia, hipovitaminose D e sarcopenia, por tempo indeterminado, com urgência.” Cabe ao médico assistente que acompanha o paciente indicar o tratamento mais adequado à sua condição. Não compete ao plano de saúde intervir na autonomia do profissional assistente, especialmente quando a solicitação médica vem acompanhada de justificativa detalhada, caso dos autos.
6. O plano de saúde, como regra, não pode limitar o procedimento utilizado ou os materiais empregados no tratamento. Precedentes. A recusa do fornecimento do tratamento foi abusiva. O custeio da dieta enteral domiciliar é devido.
7. Apesar das controvérsias jurisprudenciais, em sede doutrinária há três posições acerca do conceito de dano moral: 1) dor psíquica; 2) violação a direitos da personalidade; e 3) ofensa à cláusula geral da dignidade da pessoa humana.
8. Na hipótese, a recusa em autorizar e custear o tratamento com dieta enteral domiciliar à autora violou seus direitos da personalidade (direito à integridade física e psíquica) que são, em última análise, projeção da cláusula geral de tutela da dignidade da pessoa humana.
9. A violação dos direitos da personalidade da autora, sobretudo de sua integridade física e psíquica em face do risco do agravamento de seu quadro de saúde, enseja o dever de compensar os danos morais. O valor fixado na sentença (R$ 5.000,00) é razoável e proporcional.
10. Recurso conhecido e não provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. TRATAMENTO COM DIETA ENTERAL DOMICILIAR. INCLUSÃO NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS). RECUSA DE COBERTURA. ILEGALIDADE NA CONDUTA. ESCOLHA DO MÉDICO ASSISTENTE. DANO MORAL. CLÁUSULA GERAL DE TUTELA DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. QUANTUM INDENIZATÓRIO. RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. SENTENÇA MANTIDA.
1. A saúde é direito constitucionalmente previsto (artigos 6o e 196, Constituição Federal-CF), facultada a prestação de sua assistência por entes privados (art. 199, CF), em caráter complementar e suplementar. Ao atuar em área relacionada a um dos direitos fundamentais mais relevantes, indissociavelmente ligado ao direito à vida, as operadoras de planos de saúde se submetem a regulamentações ainda mais restritivas do que as pessoas jurídicas que concentram seus negócios em outras áreas.
2. O réu é associação de saúde em regime de autogestão, o que apenas afasta a aplicação do Código de Defesa do Consumidor – CDC (Súmula 608 do STJ), mas não os princípios da Nova Teoria Contratual (boa-fé objetiva, equilíbrio econômico e função social). De qualquer modo, mesmo para as entidades de autogestão, é indevida a negativa de custeio pela suposta ausência de previsão contratual ou por disposição de norma infralegal (no caso, resoluções normativas da ANS), em casos excepcionais. Tal conduta viola o princípio da boa-fé objetiva (lealdade, dever de cuidado com o outro contratante), sobretudo se demonstrada a gravidade do quadro clínico da requerente.
3. O art. 10, §4o, da Lei 9.656/1998 dispõe sobre a amplitude da cobertura dos planos de saúde: “§ 4o A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação.”
4. No caso, o tratamento com dieta enteral via gástrica está previsto no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde - ANS (RN 465/2021), em seu art. 19, X, “f”. Portanto, faz parte da cobertura obrigatória dos planos de saúde.
5. O relatório do médico assistente atesta que a autora possui “adenocarcinoma moderadamente diferenciado de TEG (Siewert II)” e que necessita de “dieta enteral via gastrostomia para otimizar status nutricional, já que cursa com pré-albumina baixa, ferropenia, hipovitaminose D e sarcopenia, por tempo indeterminado, com urgência.” Cabe ao médico assistente que acompanha o paciente indicar o tratamento mais adequado à sua condição. Não compete ao plano de saúde intervir na autonomia do profissional assistente, especialmente quando a solicitação médica vem acompanhada de justificativa detalhada, caso dos autos.
6. O plano de saúde, como regra, não pode limitar o procedimento utilizado ou os materiais empregados no tratamento. Precedentes. A recusa do fornecimento do tratamento foi abusiva. O custeio da dieta enteral domiciliar é devido.
7. Apesar das controvérsias jurisprudenciais, em sede doutrinária há três posições acerca do conceito de dano moral: 1) dor psíquica; 2) violação a direitos da personalidade; e 3) ofensa à cláusula geral da dignidade da pessoa humana.
8. Na hipótese, a recusa em autorizar e custear o tratamento com dieta enteral domiciliar à autora violou seus direitos da personalidade (direito à integridade física e psíquica) que são, em última análise, projeção da cláusula geral de tutela da dignidade da pessoa humana.
9. A violação dos direitos da personalidade da autora, sobretudo de sua integridade física e psíquica em face do risco do agravamento de seu quadro de saúde, enseja o dever de compensar os danos morais. O valor fixado na sentença (R$ 5.000,00) é razoável e proporcional.
10. Recurso conhecido e não provido.