Tribunal: TJDFT
Processo: 0706419-52.2025.8.07.0000
Órgão julgador: SÉRGIO ROCHA
Órgão colegiado: 4a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-06-26
Data de publicação: 2025-07-09

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE CUSTEIO DE TRATAMENTO MÉDICO. ÓRTESE CRANIANA PARA PLAGIOCEFALIA POSICIONAL SEVERA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. DECISÃO AGRAVADA MANTIDA. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.
I. Caso em exame
1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que, em ação de obrigação de fazer, deferiu tutela de urgência para compelir o plano de saúde ao fornecimento de órtese craniana à autora, menor de idade (1 ano), diagnosticada com braquicefalia e plagiocefalia posicional severa, conforme prescrição médica. A decisão considerou preenchidos os requisitos legais para a medida, diante da urgência do caso e da plausibilidade do direito alegado.
II. Questão em discussão
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é admissível, em sede de tutela de urgência, a imposição ao plano de saúde público distrital do fornecimento de órtese craniana não incluída no rol da ANS; (ii) estabelecer se há comprovação técnica e legal suficiente da eficácia do tratamento prescrito para justificar a cobertura obrigatória.
III. Razões de decidir
3. A negativa de cobertura pelo plano de saúde com base na ausência da órtese no rol da ANS é abusiva, à luz do art. 10, §§ 12 e 13, da Lei no 9.656/1998, com redação dada pela Lei no 14.454/2022, que admite exceções desde que preenchidos requisitos técnicos, como prescrição médica fundamentada e eficácia comprovada.
4. Relatório médico detalhado atesta a gravidade do quadro clínico da autora e a recomendação expressa de uso da órtese craniana nos primeiros 18 meses de vida, período considerado janela terapêutica essencial, com risco de ineficácia caso haja atraso.
IV. Dispositivo
5. Negou-se provimento ao agravo de instrumento. Agravo interno prejudicado.
______
Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/1998, art. 10, §§ 12 e 13.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp no 2.111.676/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 03.06.2024, DJe 05.06.2024.

Inteiro teor:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE CUSTEIO DE TRATAMENTO MÉDICO. ÓRTESE CRANIANA PARA PLAGIOCEFALIA POSICIONAL SEVERA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. DECISÃO AGRAVADA MANTIDA. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.
I. Caso em exame
1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que, em ação de obrigação de fazer, deferiu tutela de urgência para compelir o plano de saúde ao fornecimento de órtese craniana à autora, menor de idade (1 ano), diagnosticada com braquicefalia e plagiocefalia posicional severa, conforme prescrição médica. A decisão considerou preenchidos os requisitos legais para a medida, diante da urgência do caso e da plausibilidade do direito alegado.
II. Questão em discussão
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é admissível, em sede de tutela de urgência, a imposição ao plano de saúde público distrital do fornecimento de órtese craniana não incluída no rol da ANS; (ii) estabelecer se há comprovação técnica e legal suficiente da eficácia do tratamento prescrito para justificar a cobertura obrigatória.
III. Razões de decidir
3. A negativa de cobertura pelo plano de saúde com base na ausência da órtese no rol da ANS é abusiva, à luz do art. 10, §§ 12 e 13, da Lei no 9.656/1998, com redação dada pela Lei no 14.454/2022, que admite exceções desde que preenchidos requisitos técnicos, como prescrição médica fundamentada e eficácia comprovada.
4. Relatório médico detalhado atesta a gravidade do quadro clínico da autora e a recomendação expressa de uso da órtese craniana nos primeiros 18 meses de vida, período considerado janela terapêutica essencial, com risco de ineficácia caso haja atraso.
IV. Dispositivo
5. Negou-se provimento ao agravo de instrumento. Agravo interno prejudicado.
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Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/1998, art. 10, §§ 12 e 13.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp no 2.111.676/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 03.06.2024, DJe 05.06.2024.