Tribunal: TJDFT
Processo: 0702803-94.2024.8.07.0003
Órgão julgador: MARIA IVATÔNIA
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-07-10
Data de publicação: 2025-08-01

Ementa:
CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. INTERNAÇÃO. CIRURGIA. NEGATIVA DE COBERTURA. ATO ILÍCITO. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. RECURSO PROVIDO.
1. A negativa indevida de procedimentos/medicamentos a pacientes em situação de urgência/emergência ou que padecem de doenças graves como, por exemplo, câncer, tumor cerebral etc, viola, de maneira significativa, a dimensão existencial do contrato entabulado, que não se resume a mero inadimplemento contratual, de modo que enseja a reparação por danos extrapatrimoniais.
2. No caso, a paciente teve indicação de cirurgia de colecistetomia de urgência, cuja autorização foi negada sob o fundamento de se tratar doença pré-existente não declarada por ocasião da adesão ao contrato de plano de saúde, para cuja hipótese ainda havia a carência contratual. 2.1. Entretanto, não se tratava de doença pré-existente, haja vista que a paciente dela tomou conhecimento somente quando ingressou em pronto socorro com fortes dores abdominais, oportunidade em que realizado exame de imagem e feito o diagnóstico da patologia, com indicação de cirurgia de urgência. 2.2. Destaca-se que, quando da solicitação do procedimento de urgência, já havia transcorrido a carência contratual para cirurgias de urgência e até aquelas qualificadas como eletivas, de modo que a negativa se revelou ato grosseiramente ilícito e desprovido de qualquer justificativa razoável e sensata, do que também emergem danos morais indenizáveis.
3. O valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), ante a gravidade da conduta, é razoável para o fim de satisfação de todas as funções da responsabilidade civil por danos extrapatrimoniais. Precedentes.
4. “1. A obrigação de fazer que determina o custeio de tratamento médico por parte das operadoras de planos de saúde pode ser economicamente aferida, utilizando-se como parâmetro o valor da cobertura indevidamente negada. Precedentes. 2. Nas sentenças que reconheçam o direito à cobertura de tratamento médico e ao recebimento de indenização por danos morais, os honorários advocatícios sucumbenciais incidem sobre as condenações ao pagamento de quantia certa e à obrigação de fazer.” (EAREsp n. 198.124/RS, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 27/4/2022, DJe de 11/5/2022.).
5. Recurso conhecido e provido.

Inteiro teor:
CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. INTERNAÇÃO. CIRURGIA. NEGATIVA DE COBERTURA. ATO ILÍCITO. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. RECURSO PROVIDO.
1. A negativa indevida de procedimentos/medicamentos a pacientes em situação de urgência/emergência ou que padecem de doenças graves como, por exemplo, câncer, tumor cerebral etc, viola, de maneira significativa, a dimensão existencial do contrato entabulado, que não se resume a mero inadimplemento contratual, de modo que enseja a reparação por danos extrapatrimoniais.
2. No caso, a paciente teve indicação de cirurgia de colecistetomia de urgência, cuja autorização foi negada sob o fundamento de se tratar doença pré-existente não declarada por ocasião da adesão ao contrato de plano de saúde, para cuja hipótese ainda havia a carência contratual. 2.1. Entretanto, não se tratava de doença pré-existente, haja vista que a paciente dela tomou conhecimento somente quando ingressou em pronto socorro com fortes dores abdominais, oportunidade em que realizado exame de imagem e feito o diagnóstico da patologia, com indicação de cirurgia de urgência. 2.2. Destaca-se que, quando da solicitação do procedimento de urgência, já havia transcorrido a carência contratual para cirurgias de urgência e até aquelas qualificadas como eletivas, de modo que a negativa se revelou ato grosseiramente ilícito e desprovido de qualquer justificativa razoável e sensata, do que também emergem danos morais indenizáveis.
3. O valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), ante a gravidade da conduta, é razoável para o fim de satisfação de todas as funções da responsabilidade civil por danos extrapatrimoniais. Precedentes.
4. “1. A obrigação de fazer que determina o custeio de tratamento médico por parte das operadoras de planos de saúde pode ser economicamente aferida, utilizando-se como parâmetro o valor da cobertura indevidamente negada. Precedentes. 2. Nas sentenças que reconheçam o direito à cobertura de tratamento médico e ao recebimento de indenização por danos morais, os honorários advocatícios sucumbenciais incidem sobre as condenações ao pagamento de quantia certa e à obrigação de fazer.” (EAREsp n. 198.124/RS, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 27/4/2022, DJe de 11/5/2022.).
5. Recurso conhecido e provido.