Tribunal: TJDFT
Processo: 0703398-65.2025.8.07.0001
Órgão julgador: LEONOR AGUENA
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-12-11
Data de publicação: 2026-01-21

Ementa:
Ementa: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. CUSTEIO DE MEDICAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE (SPRAVATO/ESCETAMINA INTRANASAL). NEGATIVA DE COBERTURA SOB FUNDAMENTO DE AUSÊNCIA NO ROL DA ANS. MITIGAÇÃO DA TAXATIVIDADE PELA LEI No 14.454/2022. INTERRUPÇÃO DO TRATAMENTO. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta pela ré contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, julgou procedente o pedido para condená-la a custear integralmente o medicamento Spravato (Escetamina), prescrito pelo médico assistente para uso em regime de hospital dia, bem como ao pagamento de R$ 5.000,00, a título de danos morais, sob pena de multa diária.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde, na modalidade de autogestão, está obrigado a custear o medicamento prescrito ao beneficiário, ainda que não previsto no rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS; (ii) estabelecer se a negativa de cobertura, com a interrupção do tratamento, enseja indenização por danos morais.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. As entidades de autogestão não se submetem às normas do Código de Defesa do Consumidor, sendo a relação regida pela Lei no 9.656/1998, pelo Código Civil e pela legislação correlata, sem prejuízo da incidência dos direitos fundamentais à saúde, à vida e à dignidade da pessoa humana (CF, arts. 1o, III, e 5o, caput).
4. A Lei no 9.656/1998, em conjunto com a Lei no 9.961/2000 e a Resolução Normativa no 465/2021 da ANS, define o rol de procedimentos obrigatórios, o qual, segundo o STJ (REsp 1.886.929/SP e REsp 1.889.704/SP), é taxativo em regra, admitindo cobertura excepcional de tratamento não previsto, quando inexistente substituto terapêutico eficaz ou quando comprovada a eficácia e necessidade do procedimento
5. A superveniência da Lei no 14.454/2022 mitigou expressamente a taxatividade do rol da ANS, permitindo a cobertura de procedimentos e tratamentos não incluídos, desde que comprovada sua eficácia científica, ou haja recomendação da CONITEC ou de órgão técnico internacional de renome, bastando o preenchimento de um dos requisitos alternativos previstos no art. 10, §13, da Lei no 9.656/1998.
6. No caso concreto, o medicamento Spravato possui registro na Anvisa e demonstra eficácia científica comprovada para o tratamento de depressão resistente, situação clínica do apelado, conforme relatórios médicos juntados aos autos. A apelante não apresentou terapia alternativa de eficácia equivalente, configurando-se abusiva a negativa de cobertura, especialmente porque em momento anterior havia autorizado o tratamento.
7. Medicamento administrado em ambiente ambulatorial, com supervisão profissional, não se qualifica como “uso domiciliar”, impondo-se a cobertura, conforme precedentes do STJ sobre medicação assistida (v.g., AgInt no AgInt no REsp 2.157.105/SP; REsp 2.205.073/AL)
8. A negativa de continuidade do tratamento previamente autorizado de quadro depressivo e com risco de suicídio, extrapola o mero inadimplemento contratual, violando direitos da personalidade, a dignidade da pessoa humana e o direito fundamental à saúde, razão pela qual se impõe a reparação por dano moral.
9. O valor de R$ 5.000,00 fixado na sentença a título de compensação por danos morais atende aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, cumprindo funções compensatória, punitiva e preventiva, sem configurar enriquecimento ilícito.
IV. DISPOSITIVO E TESE
10. Recurso conhecido e desprovido.
Tese de julgamento: "1. O rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS é, em regra, taxativo, mas admite exceção quando comprovada a eficácia científica do tratamento, recomendação de órgão técnico ou inexistência de alternativa terapêutica eficaz."; "2. A operadora de plano de saúde tem o dever de custear o medicamento prescrito pelo médico assistente quando preenchidos os requisitos do art. 10, §13, da Lei no 9.656/1998."; "3. A recusa indevida de cobertura de tratamento essencial configura violação ao direito à saúde e enseja indenização por danos morais.".
________
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1o, III, e 5o, caput; CC, arts. 186 e 927; Lei no 9.656/98, arts. 10, § 4 e § 13, e 12; Lei 14.454/2022; RN/ANS no 465/2021; CPC, art. 85, §11.
Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp nos 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, DJe 03.08.2022; STJ, AgInt no AREsp no 1127253/RJ, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, DJe 25.04.2018; TJDFT, Acórdão no 1090399, Rel. Des. Hector Valverde, 1a Turma Cível, j. 18.04.2018.

Inteiro teor:
Ementa: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. CUSTEIO DE MEDICAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE (SPRAVATO/ESCETAMINA INTRANASAL). NEGATIVA DE COBERTURA SOB FUNDAMENTO DE AUSÊNCIA NO ROL DA ANS. MITIGAÇÃO DA TAXATIVIDADE PELA LEI No 14.454/2022. INTERRUPÇÃO DO TRATAMENTO. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta pela ré contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, julgou procedente o pedido para condená-la a custear integralmente o medicamento Spravato (Escetamina), prescrito pelo médico assistente para uso em regime de hospital dia, bem como ao pagamento de R$ 5.000,00, a título de danos morais, sob pena de multa diária.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde, na modalidade de autogestão, está obrigado a custear o medicamento prescrito ao beneficiário, ainda que não previsto no rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS; (ii) estabelecer se a negativa de cobertura, com a interrupção do tratamento, enseja indenização por danos morais.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. As entidades de autogestão não se submetem às normas do Código de Defesa do Consumidor, sendo a relação regida pela Lei no 9.656/1998, pelo Código Civil e pela legislação correlata, sem prejuízo da incidência dos direitos fundamentais à saúde, à vida e à dignidade da pessoa humana (CF, arts. 1o, III, e 5o, caput).
4. A Lei no 9.656/1998, em conjunto com a Lei no 9.961/2000 e a Resolução Normativa no 465/2021 da ANS, define o rol de procedimentos obrigatórios, o qual, segundo o STJ (REsp 1.886.929/SP e REsp 1.889.704/SP), é taxativo em regra, admitindo cobertura excepcional de tratamento não previsto, quando inexistente substituto terapêutico eficaz ou quando comprovada a eficácia e necessidade do procedimento
5. A superveniência da Lei no 14.454/2022 mitigou expressamente a taxatividade do rol da ANS, permitindo a cobertura de procedimentos e tratamentos não incluídos, desde que comprovada sua eficácia científica, ou haja recomendação da CONITEC ou de órgão técnico internacional de renome, bastando o preenchimento de um dos requisitos alternativos previstos no art. 10, §13, da Lei no 9.656/1998.
6. No caso concreto, o medicamento Spravato possui registro na Anvisa e demonstra eficácia científica comprovada para o tratamento de depressão resistente, situação clínica do apelado, conforme relatórios médicos juntados aos autos. A apelante não apresentou terapia alternativa de eficácia equivalente, configurando-se abusiva a negativa de cobertura, especialmente porque em momento anterior havia autorizado o tratamento.
7. Medicamento administrado em ambiente ambulatorial, com supervisão profissional, não se qualifica como “uso domiciliar”, impondo-se a cobertura, conforme precedentes do STJ sobre medicação assistida (v.g., AgInt no AgInt no REsp 2.157.105/SP; REsp 2.205.073/AL)
8. A negativa de continuidade do tratamento previamente autorizado de quadro depressivo e com risco de suicídio, extrapola o mero inadimplemento contratual, violando direitos da personalidade, a dignidade da pessoa humana e o direito fundamental à saúde, razão pela qual se impõe a reparação por dano moral.
9. O valor de R$ 5.000,00 fixado na sentença a título de compensação por danos morais atende aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, cumprindo funções compensatória, punitiva e preventiva, sem configurar enriquecimento ilícito.
IV. DISPOSITIVO E TESE
10. Recurso conhecido e desprovido.
Tese de julgamento: "1. O rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS é, em regra, taxativo, mas admite exceção quando comprovada a eficácia científica do tratamento, recomendação de órgão técnico ou inexistência de alternativa terapêutica eficaz."; "2. A operadora de plano de saúde tem o dever de custear o medicamento prescrito pelo médico assistente quando preenchidos os requisitos do art. 10, §13, da Lei no 9.656/1998."; "3. A recusa indevida de cobertura de tratamento essencial configura violação ao direito à saúde e enseja indenização por danos morais.".
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Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1o, III, e 5o, caput; CC, arts. 186 e 927; Lei no 9.656/98, arts. 10, § 4 e § 13, e 12; Lei 14.454/2022; RN/ANS no 465/2021; CPC, art. 85, §11.
Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp nos 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, DJe 03.08.2022; STJ, AgInt no AREsp no 1127253/RJ, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, DJe 25.04.2018; TJDFT, Acórdão no 1090399, Rel. Des. Hector Valverde, 1a Turma Cível, j. 18.04.2018.