Tribunal: TJDFT
Processo: 0702474-56.2022.8.07.0002
Órgão julgador: CARLOS PIRES SOARES NETO
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-01-29
Data de publicação: 2025-06-04

Ementa:
CIVIL, DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO COMINATÓRIA E INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. SEGURADO ACOMETIDO DE HIPOPITUITARISMO. TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE. MEDICAMENTO SOMATROPINA. USO DOMÉSTICO. PLANO. COBERTURA LIMITADA. EXCLUSÃO. ACESSÓRIO E FÁRMACO NÃO COMPREENDIDOS NAQUELES DE FORNECIMENTO OBRIGATÓRIO. EXCLUSÃO DA COBERTURA. NECESSIDADE DE ATENTAR-SE AO OBJETO CONTRATADO. COBERTURA MÍNIMA OBRIGATÓRIA. ROL ESTABELECIDO PELO ÓRGÃO SETORIAL (RESOLUÇÃO NORMATIVA 465/ANS/2021). INTERVENÇÃO. COBERTURA. NEGAÇÃO PELA OPERADORA. LEGALIDADE. PLANO DE SAÚDE. PREVISÃO CONTRATUAL. NEGÓCIO JURÍDICO. COMUTATIVIDADE. BILATERALIDADE. EQUILÍBRIO ECONÔMICO-FINANCEIRO. PRESERVAÇÃO. TAXATIVIDADE DO ROL DE COBERTURAS OBRIGATÓRIAS EDITADO PELA ANS (REsp 1.733.013/PR; EREsp 1.886.929 e 1.889.704). EXCEÇÕES AUSENTES. RECUSA LEGÍTIMA. ILÍCITO CONTRATUAL INEXISTENTE. EXERCÍCIO REGULAR DUM DIREITO. APELO CONHECIDO E PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA. PEDIDOS REJEITADOS. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. INVERSÃO.
1. Enlaçando operadora de serviço de plano de saúde como fornecedora e a contratante, e/ou dependente, como destinatária final das coberturas avençadas, inscrevendo-se o liame havido na dicção dos artigos 2o e 3o do Código de Defesa do Consumidor, o contrato de plano de saúde emoldura-se como relação de consumo, sujeitando-se, pois, às regras protetivas derivadas do Código de Defesa do Consumidor, notadamente no que se refere à sujeição do avençado a exegese que se afigure mais consentânea com o objeto do pactuado e com os direitos do segurado (CDC, art. 47).
2. Conquanto o contrato de plano de saúde celebrado encerre relação de consumo, a exata exegese da regulação que lhe é conferida deve ser modulada em ponderação com a destinação do contrato e com as coberturas oferecidas e almejadas pelo contratante em ponderação com a normatização editada pelo órgão regulador, resultando na aferição de que, afigurando-se o fornecimento do medicamento e demais materiais, segundo a prescrição médica, indispensáveis ao tratamento que se afigura mais adequado e passível de ser enquadrado nas coberturas contratualmente asseguradas, deve ser privilegiada a indicação médica em ponderação com as coberturas oferecidas, pois destinadas ao custeio dos tratamentos alcançados pelos serviços contratados mais adequados e condizentes com as necessidades terapêuticas do beneficiário de acordo com os recursos oferecidos pelos protocolos médicos vigentes.
3. Estando o tratamento medicamentoso adstrito à utilização de fármaco a ser ministrado em ambiente domiciliar, sua cobertura não é de natureza obrigatória, ainda que o plano alcance cobertura de atendimento ambulatorial, consoante expressamente ressalva o legislador especial (Lei no 9.656/94, art. 12, I), sendo a ressalva coadjuvada pela regulação editada pelo órgão setorial, e, seguindo nessa mesma linha o contrato celebrado, não subsiste lastro material apto a legitimar a cominação da operadora de custear o tratamento prescrito, conquanto preceituado pelo médico assistente como mais indicado ao participante do plano de saúde.
4. O contrato de adesão não encontra vedação legal, sendo, ao invés, expressamente legitimada sua utilização pelo legislador de consumo, que, de forma a resguardar os direitos dos consumidores aderentes, ressalvara simplesmente que devem ser redigidos em termos claros e com caracteres ostensivos e legítimos de forma a facilitar sua compreensão, devendo as cláusulas que redundem em limitação de direitos ser redigidas com destaque de modo a permitir sua imediata e fácil compreensão, ensejando que, existindo disposição específica contratual ou normativa facultando a limitação quanto à extensão da cobertura para tratamento medicamentoso em ambiente domiciliar fora das situações em que o fomento é obrigatório por não se tratar de tratamento antineoplásico, é indevida a ingerência, pelo Poder Judiciário, no que restara pactuado, à vista de resguardar-se o que fora livremente ajustado (CDC, art. 54, §§ 3o e 4o).
5. Conquanto qualifique-se como contrato de adesão, o contrato de plano de saúde pode compreender coberturas estratificadas e alcançar exceções às coberturas oferecidas, além de não estar a operadora do plano de saúde obrigada a custear ou reembolsar o tratamento de todas as doenças, eventos de saúde ou medicamentos prescritos pelo médico assistente, devendo, lado outro, guardar conformidade com o enquadramento legal que é conferido aos planos de saúde, notadamente com o regramento que estabelece o rol de coberturas mínimas obrigatórias (Resoluções Normativas 338/ANS/2013, 428/ANS/2017 e 465/ANS/2021), sem que disso resulte a constatação de que a limitação praticada resulte em abusividade, iniquidade ou ineficácia, devendo-lhes ser reconhecida eficácia como forma de ser resguardada a comutatividade do ajustado.
6. A exata exegese da regulação que é conferida ao contrato de plano de saúde deve ser modulada em ponderação com a destinação do contrato e com as coberturas oferecidas e almejadas pelo contratante, mormente a modalidade contratual ao qual aderira, que, por sua vez, fomenta cobertura na razão própria da contraprestação entregue pelo contratante, razão pela qual, havendo previsão de requisitos a serem preenchidos nos termos da regulação editada pelo órgão setorial (Resolução Normativa 465/2021 - ANS) e pelo contratado, a negativa advinda da operadora quanto à cobertura de procedimento fora dos enquadramentos normativos e contratuais transubstancia-se em exercício regular dum direito legítimo, deixando carente de lastro pretensão destinada a compeli-la ao fomento do serviço não acobertado (REsp 1733013/PR, Rel. Ministro LUÍS FELIPE SALOMÃO).
7. Ainda que se esteja no ambiente de relação de consumo que envolve prestação de serviços de saúde, a autonomia de vontade e a força obrigatória do contratado, se desprovido de abusividade, iniquidade ou restrição de direitos em desconformidade com os parâmetros mínimos de cobertura, devem ser prestigiadas, à medida em que, a par da natureza do vínculo e do seu objeto, encerra relação obrigacional de natureza comutativa e bilateral, descerrando que a obrigação dum contratante deve guardar correlação com a obrigação afetada ao outro de forma a ser preservada a finalidade do avençado e seu equilíbrio econômico, tornando inviável que sejam dilatadas as coberturas convencionadas em conformidade com a normatização vigorante.
8. A liberdade de preceituação assegurada ao médico e de consentimento assegurada ao paciente não implicam que toda prescrição deve ser acobertada pelo plano de saúde se não inserida nas coberturas contratadas, pois não pode se confundir liberdade de prescrição com obrigação de cobertura, inclusive porque, como cediço, a medicina e a farmacologia ofertam mais de um tratamento para as mesmas enfermidades, daí porque o órgão regulador, no exercício do poder normativo que lhe é conferido, disciplina as enfermidades e os tratamentos que são de cobertura obrigatória.
9. À Agência Nacional de Saúde - ANS, órgão regulador do setor, é franqueado legalmente poder normativo para complementar as disposições originárias da Lei dos Planos de Saúde, notadamente no que se refere às coberturas a serem fomentadas pelos planos de saúde privados segundo cada segmentação de contrato, daí porque os atos regulamentares que edita se revestem de caráter vinculante até mesmo para o Poder Judiciário se não conflitam com o legalmente positivado, não podendo a normatização proveniente do órgão ser ignorada e o rol de coberturas obrigatório que estabelece ser tratado como meramente exemplificativo, delegando-se à apreciação subjetiva de cada operador do direito poder para dizer o que estaria ou não acobertado sem ponderação do contratado e do editado pelo órgão, tudo como forma de assegurar o funcionamento do sistema privado de planos de saúde (Lei no 9.656/98, arts. 1o, §o, 8o, 9o, 10, §§1o e 4o, etc).
10. Não se afigura consoante o sistema que as regras editadas pelo órgão setorial - ANS – por franquia legal sejam reputadas cogentes quando dizem respeito a estabelecer as coberturas mínimas de acordo com a segmentação de cada plano de saúde e em consideração das exceções autorizadas pelo próprio legislador, e sejam reputadas exemplificativas quando dizem respeito ao detalhamento das exceções autorizadas, e não criadas via de atos infralegais, implicando em mitigação do poder normativo que lhe fora assegurado de justamente assegurar o funcionamento do setor.
11. A Corte Superior de Justiça, em sede de julgamentos paradigmáticos, fixara que o rol de coberturas mínimas editado pela Agência Nacional de Saúde - ANS é, em regra, taxativo, contemplando exceções que, casuisticamente, podem levar à desconsideração da taxatividade e da ausência de previsão contratual para cobertura do tratamento demandado, e, assim, não se enquadrando a situação concreta nas exceções, pois não evidenciado que o tratamento prescrito é o único apropriado e eficaz para cura da enfermidade que aflige o beneficiário do plano de saúde nem que os demais oferecidos ordinariamente e cobertos são ineficazes, inviável que sejam desconsideradas a taxatividade das coberturas pontuadas pelo órgão setorial e as coberturas contratadas (STJ, EREsp 1.886.929 e 1.889.704).
12. A Lei dos Planos de Saúde - Lei no 9.656/98 -, com a nova redação conferida pela Lei no 14.454/2022 aos §§ 12 e 13 do art. 10 do diploma legal, explicitara que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar atualizado pela ANS constitui referência básica para os planos privados de assistência à saúde, estabelecendo que, em caso de tratamento não previsto no referido rol, a cobertura deverá ser autorizada sob uma das seguintes condições: (i) existência de comprovação científica de sua eficácia; (ii) ou existência de recomendações da Conitec; (iii) ou existência de recomendação de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.
13. A inovação inserida na Lei dos Planos de Saúde corrobora a taxatividade do rol de coberturas obrigatórias editado pela ANS, estabelecendo a viabilidade de ser assegurada cobertura fora do regulado, como exceção é regra geral, segundo a realização duma das condições pontuadas, as quais não são cumulativas, devendo a exegese dessa preceituação ser ponderada e apreendida segundo a premissa de que o tratamento demandado esteja inserido nas coberturas e que não exista terapêutica farmacológica disponível entre os fármacos dispensados obrigatoriamente, tornando inviável que, defronte exclusão de cobertura autorizada pelo legislador e contratualmente ajustada – cobertura farmacológica em ambiente domiciliar de enfermidade não neoplásica -, seja assegurada em desconformidade com o contrato e com a própria lei de regência (Lei no 9.656/98, arts. 10 e 12, I, “c”, e II, “g”).
14. Apelação da ré conhecida e provida. Sentença reformada. Invertidos os honorários advocatícios originalmente fixados. Maioria. Julgamento realizado na forma do art. 942 do CPC, com quórum qualificado.

Inteiro teor:
CIVIL, DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO COMINATÓRIA E INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. SEGURADO ACOMETIDO DE HIPOPITUITARISMO. TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE. MEDICAMENTO SOMATROPINA. USO DOMÉSTICO. PLANO. COBERTURA LIMITADA. EXCLUSÃO. ACESSÓRIO E FÁRMACO NÃO COMPREENDIDOS NAQUELES DE FORNECIMENTO OBRIGATÓRIO. EXCLUSÃO DA COBERTURA. NECESSIDADE DE ATENTAR-SE AO OBJETO CONTRATADO. COBERTURA MÍNIMA OBRIGATÓRIA. ROL ESTABELECIDO PELO ÓRGÃO SETORIAL (RESOLUÇÃO NORMATIVA 465/ANS/2021). INTERVENÇÃO. COBERTURA. NEGAÇÃO PELA OPERADORA. LEGALIDADE. PLANO DE SAÚDE. PREVISÃO CONTRATUAL. NEGÓCIO JURÍDICO. COMUTATIVIDADE. BILATERALIDADE. EQUILÍBRIO ECONÔMICO-FINANCEIRO. PRESERVAÇÃO. TAXATIVIDADE DO ROL DE COBERTURAS OBRIGATÓRIAS EDITADO PELA ANS (REsp 1.733.013/PR; EREsp 1.886.929 e 1.889.704). EXCEÇÕES AUSENTES. RECUSA LEGÍTIMA. ILÍCITO CONTRATUAL INEXISTENTE. EXERCÍCIO REGULAR DUM DIREITO. APELO CONHECIDO E PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA. PEDIDOS REJEITADOS. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. INVERSÃO.
1. Enlaçando operadora de serviço de plano de saúde como fornecedora e a contratante, e/ou dependente, como destinatária final das coberturas avençadas, inscrevendo-se o liame havido na dicção dos artigos 2o e 3o do Código de Defesa do Consumidor, o contrato de plano de saúde emoldura-se como relação de consumo, sujeitando-se, pois, às regras protetivas derivadas do Código de Defesa do Consumidor, notadamente no que se refere à sujeição do avençado a exegese que se afigure mais consentânea com o objeto do pactuado e com os direitos do segurado (CDC, art. 47).
2. Conquanto o contrato de plano de saúde celebrado encerre relação de consumo, a exata exegese da regulação que lhe é conferida deve ser modulada em ponderação com a destinação do contrato e com as coberturas oferecidas e almejadas pelo contratante em ponderação com a normatização editada pelo órgão regulador, resultando na aferição de que, afigurando-se o fornecimento do medicamento e demais materiais, segundo a prescrição médica, indispensáveis ao tratamento que se afigura mais adequado e passível de ser enquadrado nas coberturas contratualmente asseguradas, deve ser privilegiada a indicação médica em ponderação com as coberturas oferecidas, pois destinadas ao custeio dos tratamentos alcançados pelos serviços contratados mais adequados e condizentes com as necessidades terapêuticas do beneficiário de acordo com os recursos oferecidos pelos protocolos médicos vigentes.
3. Estando o tratamento medicamentoso adstrito à utilização de fármaco a ser ministrado em ambiente domiciliar, sua cobertura não é de natureza obrigatória, ainda que o plano alcance cobertura de atendimento ambulatorial, consoante expressamente ressalva o legislador especial (Lei no 9.656/94, art. 12, I), sendo a ressalva coadjuvada pela regulação editada pelo órgão setorial, e, seguindo nessa mesma linha o contrato celebrado, não subsiste lastro material apto a legitimar a cominação da operadora de custear o tratamento prescrito, conquanto preceituado pelo médico assistente como mais indicado ao participante do plano de saúde.
4. O contrato de adesão não encontra vedação legal, sendo, ao invés, expressamente legitimada sua utilização pelo legislador de consumo, que, de forma a resguardar os direitos dos consumidores aderentes, ressalvara simplesmente que devem ser redigidos em termos claros e com caracteres ostensivos e legítimos de forma a facilitar sua compreensão, devendo as cláusulas que redundem em limitação de direitos ser redigidas com destaque de modo a permitir sua imediata e fácil compreensão, ensejando que, existindo disposição específica contratual ou normativa facultando a limitação quanto à extensão da cobertura para tratamento medicamentoso em ambiente domiciliar fora das situações em que o fomento é obrigatório por não se tratar de tratamento antineoplásico, é indevida a ingerência, pelo Poder Judiciário, no que restara pactuado, à vista de resguardar-se o que fora livremente ajustado (CDC, art. 54, §§ 3o e 4o).
5. Conquanto qualifique-se como contrato de adesão, o contrato de plano de saúde pode compreender coberturas estratificadas e alcançar exceções às coberturas oferecidas, além de não estar a operadora do plano de saúde obrigada a custear ou reembolsar o tratamento de todas as doenças, eventos de saúde ou medicamentos prescritos pelo médico assistente, devendo, lado outro, guardar conformidade com o enquadramento legal que é conferido aos planos de saúde, notadamente com o regramento que estabelece o rol de coberturas mínimas obrigatórias (Resoluções Normativas 338/ANS/2013, 428/ANS/2017 e 465/ANS/2021), sem que disso resulte a constatação de que a limitação praticada resulte em abusividade, iniquidade ou ineficácia, devendo-lhes ser reconhecida eficácia como forma de ser resguardada a comutatividade do ajustado.
6. A exata exegese da regulação que é conferida ao contrato de plano de saúde deve ser modulada em ponderação com a destinação do contrato e com as coberturas oferecidas e almejadas pelo contratante, mormente a modalidade contratual ao qual aderira, que, por sua vez, fomenta cobertura na razão própria da contraprestação entregue pelo contratante, razão pela qual, havendo previsão de requisitos a serem preenchidos nos termos da regulação editada pelo órgão setorial (Resolução Normativa 465/2021 - ANS) e pelo contratado, a negativa advinda da operadora quanto à cobertura de procedimento fora dos enquadramentos normativos e contratuais transubstancia-se em exercício regular dum direito legítimo, deixando carente de lastro pretensão destinada a compeli-la ao fomento do serviço não acobertado (REsp 1733013/PR, Rel. Ministro LUÍS FELIPE SALOMÃO).
7. Ainda que se esteja no ambiente de relação de consumo que envolve prestação de serviços de saúde, a autonomia de vontade e a força obrigatória do contratado, se desprovido de abusividade, iniquidade ou restrição de direitos em desconformidade com os parâmetros mínimos de cobertura, devem ser prestigiadas, à medida em que, a par da natureza do vínculo e do seu objeto, encerra relação obrigacional de natureza comutativa e bilateral, descerrando que a obrigação dum contratante deve guardar correlação com a obrigação afetada ao outro de forma a ser preservada a finalidade do avençado e seu equilíbrio econômico, tornando inviável que sejam dilatadas as coberturas convencionadas em conformidade com a normatização vigorante.
8. A liberdade de preceituação assegurada ao médico e de consentimento assegurada ao paciente não implicam que toda prescrição deve ser acobertada pelo plano de saúde se não inserida nas coberturas contratadas, pois não pode se confundir liberdade de prescrição com obrigação de cobertura, inclusive porque, como cediço, a medicina e a farmacologia ofertam mais de um tratamento para as mesmas enfermidades, daí porque o órgão regulador, no exercício do poder normativo que lhe é conferido, disciplina as enfermidades e os tratamentos que são de cobertura obrigatória.
9. À Agência Nacional de Saúde - ANS, órgão regulador do setor, é franqueado legalmente poder normativo para complementar as disposições originárias da Lei dos Planos de Saúde, notadamente no que se refere às coberturas a serem fomentadas pelos planos de saúde privados segundo cada segmentação de contrato, daí porque os atos regulamentares que edita se revestem de caráter vinculante até mesmo para o Poder Judiciário se não conflitam com o legalmente positivado, não podendo a normatização proveniente do órgão ser ignorada e o rol de coberturas obrigatório que estabelece ser tratado como meramente exemplificativo, delegando-se à apreciação subjetiva de cada operador do direito poder para dizer o que estaria ou não acobertado sem ponderação do contratado e do editado pelo órgão, tudo como forma de assegurar o funcionamento do sistema privado de planos de saúde (Lei no 9.656/98, arts. 1o, §o, 8o, 9o, 10, §§1o e 4o, etc).
10. Não se afigura consoante o sistema que as regras editadas pelo órgão setorial - ANS – por franquia legal sejam reputadas cogentes quando dizem respeito a estabelecer as coberturas mínimas de acordo com a segmentação de cada plano de saúde e em consideração das exceções autorizadas pelo próprio legislador, e sejam reputadas exemplificativas quando dizem respeito ao detalhamento das exceções autorizadas, e não criadas via de atos infralegais, implicando em mitigação do poder normativo que lhe fora assegurado de justamente assegurar o funcionamento do setor.
11. A Corte Superior de Justiça, em sede de julgamentos paradigmáticos, fixara que o rol de coberturas mínimas editado pela Agência Nacional de Saúde - ANS é, em regra, taxativo, contemplando exceções que, casuisticamente, podem levar à desconsideração da taxatividade e da ausência de previsão contratual para cobertura do tratamento demandado, e, assim, não se enquadrando a situação concreta nas exceções, pois não evidenciado que o tratamento prescrito é o único apropriado e eficaz para cura da enfermidade que aflige o beneficiário do plano de saúde nem que os demais oferecidos ordinariamente e cobertos são ineficazes, inviável que sejam desconsideradas a taxatividade das coberturas pontuadas pelo órgão setorial e as coberturas contratadas (STJ, EREsp 1.886.929 e 1.889.704).
12. A Lei dos Planos de Saúde - Lei no 9.656/98 -, com a nova redação conferida pela Lei no 14.454/2022 aos §§ 12 e 13 do art. 10 do diploma legal, explicitara que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar atualizado pela ANS constitui referência básica para os planos privados de assistência à saúde, estabelecendo que, em caso de tratamento não previsto no referido rol, a cobertura deverá ser autorizada sob uma das seguintes condições: (i) existência de comprovação científica de sua eficácia; (ii) ou existência de recomendações da Conitec; (iii) ou existência de recomendação de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.
13. A inovação inserida na Lei dos Planos de Saúde corrobora a taxatividade do rol de coberturas obrigatórias editado pela ANS, estabelecendo a viabilidade de ser assegurada cobertura fora do regulado, como exceção é regra geral, segundo a realização duma das condições pontuadas, as quais não são cumulativas, devendo a exegese dessa preceituação ser ponderada e apreendida segundo a premissa de que o tratamento demandado esteja inserido nas coberturas e que não exista terapêutica farmacológica disponível entre os fármacos dispensados obrigatoriamente, tornando inviável que, defronte exclusão de cobertura autorizada pelo legislador e contratualmente ajustada – cobertura farmacológica em ambiente domiciliar de enfermidade não neoplásica -, seja assegurada em desconformidade com o contrato e com a própria lei de regência (Lei no 9.656/98, arts. 10 e 12, I, “c”, e II, “g”).
14. Apelação da ré conhecida e provida. Sentença reformada. Invertidos os honorários advocatícios originalmente fixados. Maioria. Julgamento realizado na forma do art. 942 do CPC, com quórum qualificado.