Tribunal: TJDFT
Processo: 0701014-27.2024.8.07.0014
Órgão julgador: SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-07-23
Data de publicação: 2025-08-01

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO EMERGENCIAL. NEGATIVA DE COBERTURA FUNDADA EM CARÊNCIA CONTRATUAL. FRAUDE NÃO DEMONSTRADA. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. DANO MORAL CARACTERIZADO. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, julgou improcedente o pedido reconvencional e procedente o pedido inicial, confirmando a tutela de urgência para determinar que a ré autorizasse a internação do autor em UTI com fornecimento de insumos e medicamentos prescritos. A ré foi condenada, ainda, ao pagamento de R$ 5.000,00 por danos morais, além das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da condenação (dano moral e obrigação de fazer). A apelante sustenta fraude na declaração de saúde do autor, busca a rescisão contratual e a restituição dos valores despendidos, bem como a exclusão da condenação por danos morais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A controvérsia devolvida à exame cinge-se a verificar se houve omissão na declaração de saúde do beneficiário e se essa omissão legitima a rescisão contratual e o reembolso dos valores despendidos pela operadora, bem como se a negativa de cobertura, durante a carência contratual, em caso de urgência/emergência, configura abuso de direito e enseja indenização por dano mora
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, conforme a Súmula 608 do STJ, sendo solidária a responsabilidade da operadora e da administradora de benefícios pelos prejuízos causados ao consumidor, à luz dos arts. 7o e 14 do CDC.
4. A negativa de cobertura não se deu por suposta omissão dolosa na declaração de saúde, mas com base no prazo de carência contratual.
5. Nos termos do art. 13, II, da Lei 9.656/98, a rescisão por fraude demanda prévia instauração de processo administrativo na ANS, o que não foi comprovado nos autos, impossibilitando a resolução contratual pretendida.
6. O relatório médico apresentado não demonstra nexo causal entre a internação emergencial (devido a edema agudo de pulmão e dengue) e doenças preexistentes não declaradas.
7. Em casos de urgência ou emergência, a cláusula contratual que impõe carência de 180 dias para internação é considerada abusiva, conforme Súmula 597 do STJ, devendo prevalecer a proteção da vida e da saúde do consumidor (art. 35-C da Lei 9.656/98).
8. A recusa indevida de cobertura em contexto de urgência/emergência gera angústia e sofrimento indevidos, configurando dano moral indenizável, sendo adequada a fixação da reparação em R$ 5.000,00, por atender aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade.
IV. DISPOSITIVO E TESE
10. Recurso conhecido e desprovido.
Tese de julgamento:
1. A ausência de instauração e conclusão de processo administrativo junto à ANS impede o reconhecimento de fraude contratual por omissão de doença preexistente.
2. A cláusula que impõe carência para cobertura de internação em situação de urgência/emergência é abusiva quando ultrapassado o prazo de 24 horas da contratação, nos termos da Súmula 597 do STJ.
3. A recusa indevida de cobertura de tratamento emergencial configura violação ao direito do consumidor e enseja reparação por danos morais.

Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 3o; 7o; 14; 51, IV e §1o, III; CPC, art. 85, §11; Lei 9.656/98, arts. 12, 13, II, 35-C e 35-G; Resolução CONSU n. 13/98; Resolução Normativa ANS n. 558/2022.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, Súmula 597; STJ, AgInt no REsp 1.448.660, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, j. 04.04.2017.

Inteiro teor:
DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO EMERGENCIAL. NEGATIVA DE COBERTURA FUNDADA EM CARÊNCIA CONTRATUAL. FRAUDE NÃO DEMONSTRADA. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. DANO MORAL CARACTERIZADO. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, julgou improcedente o pedido reconvencional e procedente o pedido inicial, confirmando a tutela de urgência para determinar que a ré autorizasse a internação do autor em UTI com fornecimento de insumos e medicamentos prescritos. A ré foi condenada, ainda, ao pagamento de R$ 5.000,00 por danos morais, além das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da condenação (dano moral e obrigação de fazer). A apelante sustenta fraude na declaração de saúde do autor, busca a rescisão contratual e a restituição dos valores despendidos, bem como a exclusão da condenação por danos morais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A controvérsia devolvida à exame cinge-se a verificar se houve omissão na declaração de saúde do beneficiário e se essa omissão legitima a rescisão contratual e o reembolso dos valores despendidos pela operadora, bem como se a negativa de cobertura, durante a carência contratual, em caso de urgência/emergência, configura abuso de direito e enseja indenização por dano mora
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, conforme a Súmula 608 do STJ, sendo solidária a responsabilidade da operadora e da administradora de benefícios pelos prejuízos causados ao consumidor, à luz dos arts. 7o e 14 do CDC.
4. A negativa de cobertura não se deu por suposta omissão dolosa na declaração de saúde, mas com base no prazo de carência contratual.
5. Nos termos do art. 13, II, da Lei 9.656/98, a rescisão por fraude demanda prévia instauração de processo administrativo na ANS, o que não foi comprovado nos autos, impossibilitando a resolução contratual pretendida.
6. O relatório médico apresentado não demonstra nexo causal entre a internação emergencial (devido a edema agudo de pulmão e dengue) e doenças preexistentes não declaradas.
7. Em casos de urgência ou emergência, a cláusula contratual que impõe carência de 180 dias para internação é considerada abusiva, conforme Súmula 597 do STJ, devendo prevalecer a proteção da vida e da saúde do consumidor (art. 35-C da Lei 9.656/98).
8. A recusa indevida de cobertura em contexto de urgência/emergência gera angústia e sofrimento indevidos, configurando dano moral indenizável, sendo adequada a fixação da reparação em R$ 5.000,00, por atender aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade.
IV. DISPOSITIVO E TESE
10. Recurso conhecido e desprovido.
Tese de julgamento:
1. A ausência de instauração e conclusão de processo administrativo junto à ANS impede o reconhecimento de fraude contratual por omissão de doença preexistente.
2. A cláusula que impõe carência para cobertura de internação em situação de urgência/emergência é abusiva quando ultrapassado o prazo de 24 horas da contratação, nos termos da Súmula 597 do STJ.
3. A recusa indevida de cobertura de tratamento emergencial configura violação ao direito do consumidor e enseja reparação por danos morais.

Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 3o; 7o; 14; 51, IV e §1o, III; CPC, art. 85, §11; Lei 9.656/98, arts. 12, 13, II, 35-C e 35-G; Resolução CONSU n. 13/98; Resolução Normativa ANS n. 558/2022.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, Súmula 597; STJ, AgInt no REsp 1.448.660, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, j. 04.04.2017.