Tribunal: TJDFT
Processo: 0768160-79.2024.8.07.0016
Órgão julgador: EDI MARIA COUTINHO BIZZI
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2025-02-17
Data de publicação: 2025-02-28

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL. RECURSO INOMINADO. LITIGÂNCIA DE MÁ-FÉ NÃO VERIFICADA. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO. INFECÇÃO E ANEMIA PÓS PROCEDIMENTO ESTÉTICO. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. RECUSA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. INTERNAÇÃO AUTORIZADA NO DIA SEGUINTE. DANO MATERIAL. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM REDUZIDO. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.
1. Não incorre nas penas de litigância de má-fé a parte que exerce adequadamente seu direito de ação.
2. “É abusiva a cláusula contratual que, em casos de urgência ou emergência, limita o período de internação ao período de 12 horas ou prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica após ultrapassado o prazo máximo de 24 horas da contratação, conforme disposto nas Súmulas n. 302 e 597 do STJ”. (AgInt no REsp n. 1.858.967/CE, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 17/4/2023, DJe de 19/4/2023)
3. Se o usuário, durante o atendimento, recebeu diagnóstico de infecção e anemia aguda que exigiu internação para antibioticoterapia endovenosa e suporte clínico, conclui-se que o atendimento foi realizado em regime de emergência, hipótese que exclui a aplicação da cláusula contratual que impõe carência de 180 dias para cirurgias ou internações (ID 67808822, pág. 12).
4. Se a autora recebeu indicação de internação e, diante da negativa da operadora, iniciou o tratamento domiciliar, é devido o ressarcimento da quantia referente à medicação por ela utilizada.
5. A despeito disso, o acervo probatório mostra que não houve duas recusas de internação. O pedido de internação – no Hospital Santa Lúcia - no primeiro atendimento, aconteceu em 19/3/2024, às 23h25 e a autorização foi negada 43 minutos depois, na madrugada do dia 20. A recorrida iniciou o tratamento em casa e no dia seguinte, 21/03, retornou ao hospital, com pedido às 15h03, e a internação foi autorizada. O tratamento foi iniciado e em seguida a autora foi transferida do Hospital Santa Lúcia para o Hospital Ana Nery – ainda no dia 21/3, às 23h01 - por ambulância UTI Vida em razão da ausência de leitos disponíveis no primeiro hospital (ID 67808824, 67808825 e 67808821, pág. 4).
6. “Enseja danos morais a recusa indevida de internação de paciente, em casos de urgência ou emergência, sob a justificativa de que o contrato do segurado ainda se encontra em prazo de carência”. (AgInt no AREsp n. 2.733.383/RN, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 16/12/2024, DJEN de 20/12/2024.)
7. Considerando que houve apenas uma recusa no atendimento e a autora recebeu o tratamento domiciliar, pelo qual está sendo indenizada, penso que a compensação deve ser reduzida para R$ 2.000,00 (dois mil reais), valor que atende melhor a extensão e as circunstâncias do dano.
8. Recurso conhecido e parcialmente provido para reduzir a compensação pelos danos morais para R$ 2.000,00 (dois mil reais). Ficam mantidos os demais termos da sentença. Relatório anexo.
9. Sem custas processuais ou honorários advocatícios.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL. RECURSO INOMINADO. LITIGÂNCIA DE MÁ-FÉ NÃO VERIFICADA. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO. INFECÇÃO E ANEMIA PÓS PROCEDIMENTO ESTÉTICO. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. RECUSA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. INTERNAÇÃO AUTORIZADA NO DIA SEGUINTE. DANO MATERIAL. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM REDUZIDO. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.
1. Não incorre nas penas de litigância de má-fé a parte que exerce adequadamente seu direito de ação.
2. “É abusiva a cláusula contratual que, em casos de urgência ou emergência, limita o período de internação ao período de 12 horas ou prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica após ultrapassado o prazo máximo de 24 horas da contratação, conforme disposto nas Súmulas n. 302 e 597 do STJ”. (AgInt no REsp n. 1.858.967/CE, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 17/4/2023, DJe de 19/4/2023)
3. Se o usuário, durante o atendimento, recebeu diagnóstico de infecção e anemia aguda que exigiu internação para antibioticoterapia endovenosa e suporte clínico, conclui-se que o atendimento foi realizado em regime de emergência, hipótese que exclui a aplicação da cláusula contratual que impõe carência de 180 dias para cirurgias ou internações (ID 67808822, pág. 12).
4. Se a autora recebeu indicação de internação e, diante da negativa da operadora, iniciou o tratamento domiciliar, é devido o ressarcimento da quantia referente à medicação por ela utilizada.
5. A despeito disso, o acervo probatório mostra que não houve duas recusas de internação. O pedido de internação – no Hospital Santa Lúcia - no primeiro atendimento, aconteceu em 19/3/2024, às 23h25 e a autorização foi negada 43 minutos depois, na madrugada do dia 20. A recorrida iniciou o tratamento em casa e no dia seguinte, 21/03, retornou ao hospital, com pedido às 15h03, e a internação foi autorizada. O tratamento foi iniciado e em seguida a autora foi transferida do Hospital Santa Lúcia para o Hospital Ana Nery – ainda no dia 21/3, às 23h01 - por ambulância UTI Vida em razão da ausência de leitos disponíveis no primeiro hospital (ID 67808824, 67808825 e 67808821, pág. 4).
6. “Enseja danos morais a recusa indevida de internação de paciente, em casos de urgência ou emergência, sob a justificativa de que o contrato do segurado ainda se encontra em prazo de carência”. (AgInt no AREsp n. 2.733.383/RN, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 16/12/2024, DJEN de 20/12/2024.)
7. Considerando que houve apenas uma recusa no atendimento e a autora recebeu o tratamento domiciliar, pelo qual está sendo indenizada, penso que a compensação deve ser reduzida para R$ 2.000,00 (dois mil reais), valor que atende melhor a extensão e as circunstâncias do dano.
8. Recurso conhecido e parcialmente provido para reduzir a compensação pelos danos morais para R$ 2.000,00 (dois mil reais). Ficam mantidos os demais termos da sentença. Relatório anexo.
9. Sem custas processuais ou honorários advocatícios.