Tribunal: TJDFT
Processo: 0747100-95.2024.8.07.0001
Órgão julgador: ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-07-23
Data de publicação: 2025-07-31

Ementa:
Direito do Consumidor. Ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais. Plano de saúde. Recusa de cobertura em caso de urgência. Internação em UTI de recém-nascido. Abusividade de cláusula contratual. Dano moral in re ipsa. Recurso conhecido em parte e desprovido.
I. Caso em exame: Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde inconformada com sentença que julgou procedente pedido formulado em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, proposta por menor absolutamente incapaz, representado por seu genitor, com vistas à obtenção do custeio de internação em leito de UTI pediátrica em razão de bronquiolite viral aguda. A sentença também condenou a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 3.000,00.
II. Questão em discussão: Discute-se a legalidade da negativa de cobertura da internação hospitalar sob o fundamento de cláusula contratual de carência ainda em curso, não obstante o quadro clínico caracterizado como situação de urgência. Analisa-se, ainda, o pedido feito pela apelante, apenas na fase recursal, de aplicação subsidiária da cláusula contratual de coparticipação.
III. Razões de decidir: A alegação recursal relativa à coparticipação não foi submetida ao juízo de origem, configurando inovação recursal vedada, razão pela qual não foi conhecida essa parte do apelo, por violação ao princípio do duplo grau de jurisdição e aos artigos 141, 344, 345 e 1.014 do CPC. No mérito, restou comprovada a urgência do atendimento, o que impõe a obrigatoriedade de cobertura integral pela operadora, conforme previsto nos artigos 12, V, “c”, e 35-C, I, da Lei no 9.656/98, independentemente do prazo de carência contratual. A recusa injustificada caracteriza prática abusiva, afronta à boa-fé objetiva e à dignidade do consumidor, ensejando o dever de indenizar por danos morais presumidos (in re ipsa), mormente quando se trata de recém-nascido em estado clínico grave. A quantia fixada (R$ 3.000,00) mostra-se adequada aos parâmetros da razoabilidade e proporcionalidade.
IV. Dispositivo: Recurso parcialmente conhecido e, nesta parte, desprovido.
Tese de julgamento: A cláusula contratual de plano de saúde que impõe período de carência superior a 24 horas para internações de urgência ou emergência é abusiva, devendo prevalecer o prazo legal de 24 horas previsto na Lei no 9.656/98. A negativa de cobertura hospitalar em situação de urgência, mesmo após ultrapassado o prazo legal de carência de 24 horas, caracteriza conduta ilícita da operadora e enseja o dever de indenizar por danos morais, dada a violação dos direitos da personalidade do consumidor.

Inteiro teor:
Direito do Consumidor. Ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais. Plano de saúde. Recusa de cobertura em caso de urgência. Internação em UTI de recém-nascido. Abusividade de cláusula contratual. Dano moral in re ipsa. Recurso conhecido em parte e desprovido.
I. Caso em exame: Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde inconformada com sentença que julgou procedente pedido formulado em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, proposta por menor absolutamente incapaz, representado por seu genitor, com vistas à obtenção do custeio de internação em leito de UTI pediátrica em razão de bronquiolite viral aguda. A sentença também condenou a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 3.000,00.
II. Questão em discussão: Discute-se a legalidade da negativa de cobertura da internação hospitalar sob o fundamento de cláusula contratual de carência ainda em curso, não obstante o quadro clínico caracterizado como situação de urgência. Analisa-se, ainda, o pedido feito pela apelante, apenas na fase recursal, de aplicação subsidiária da cláusula contratual de coparticipação.
III. Razões de decidir: A alegação recursal relativa à coparticipação não foi submetida ao juízo de origem, configurando inovação recursal vedada, razão pela qual não foi conhecida essa parte do apelo, por violação ao princípio do duplo grau de jurisdição e aos artigos 141, 344, 345 e 1.014 do CPC. No mérito, restou comprovada a urgência do atendimento, o que impõe a obrigatoriedade de cobertura integral pela operadora, conforme previsto nos artigos 12, V, “c”, e 35-C, I, da Lei no 9.656/98, independentemente do prazo de carência contratual. A recusa injustificada caracteriza prática abusiva, afronta à boa-fé objetiva e à dignidade do consumidor, ensejando o dever de indenizar por danos morais presumidos (in re ipsa), mormente quando se trata de recém-nascido em estado clínico grave. A quantia fixada (R$ 3.000,00) mostra-se adequada aos parâmetros da razoabilidade e proporcionalidade.
IV. Dispositivo: Recurso parcialmente conhecido e, nesta parte, desprovido.
Tese de julgamento: A cláusula contratual de plano de saúde que impõe período de carência superior a 24 horas para internações de urgência ou emergência é abusiva, devendo prevalecer o prazo legal de 24 horas previsto na Lei no 9.656/98. A negativa de cobertura hospitalar em situação de urgência, mesmo após ultrapassado o prazo legal de carência de 24 horas, caracteriza conduta ilícita da operadora e enseja o dever de indenizar por danos morais, dada a violação dos direitos da personalidade do consumidor.