Tribunal: TJDFT
Processo: 0726799-70.2024.8.07.0020
Órgão julgador: RENATO SCUSSEL
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-11-12
Data de publicação: 2025-12-04

Ementa:
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CDC. FIBRILAÇÃO ATRIAL ASSOCIADA A INSUFICIÊNCIA CARDÍACA E HISTÓRICO DE AVC. ABLAÇÃO COM UTILIZAÇÃO DE CATETER INTRACARDÍACO SOUNDSTAR. ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. LEI No 14.454/2022. REQUISITOS LEGAIS PREENCHIDOS. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, confirmando tutela de urgência para determinar a cobertura do procedimento de ablação de fibrilação atrial com fornecimento do cateter intracardíaco SoundStar, bem como fixando compensação moral em R$ 5.000,00.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de saúde pode ser compelida a custear procedimento não constante do rol da ANS, desde que preenchidos os requisitos do art. 10, § 13, da Lei no 9.656/1998; e (ii) estabelecer se a negativa de cobertura, no caso concreto, gera obrigação de indenizar por danos morais.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O Código de Defesa do Consumidor é inaplicável às entidades de autogestão, conforme a Súmula 608 do STJ.
4. O rol de procedimentos e eventos da ANS possui caráter exemplificativo após a edição da Lei no 14.454/2022, que autoriza a cobertura de terapias não listadas quando comprovada sua eficácia científica ou recomendadas por órgãos técnicos de renome.
5. O cateter intracardíaco SoundStar possui respaldo científico nacional e internacional, sendo reconhecido como essencial para a segurança e eficácia da ablação, reduzindo complicações graves e mortalidade hospitalar, preenchendo os requisitos do inciso I do § 13 do art. 10 da Lei no 9.656/1998.
6. A negativa de cobertura fundamentada exclusivamente na ausência de previsão no rol da ANS viola a função social do contrato, a boa-fé objetiva e o direito fundamental à saúde, configurando prática abusiva.
7. A operadora não pode substituir a autonomia técnica do médico assistente na escolha da terapêutica mais adequada ao paciente.
8. A recusa de cobertura em contexto de grave risco clínico ultrapassa o inadimplemento contratual e caracteriza dano moral, pois expõe o paciente a sofrimento físico e emocional relevante.
9. O valor arbitrado de R$ 5.000,00 mostra-se proporcional e adequado às finalidades compensatória e pedagógica da indenização.
IV. DISPOSITIVO E TESE
10. Recurso desprovido.
Tese de julgamento:
1. O rol da ANS possui caráter exemplificativo, sendo obrigatória a cobertura de procedimentos não listados quando preenchidos os requisitos do art. 10, § 13, da Lei no 9.656/1998.
2. Compete ao médico assistente, e não à operadora, definir a terapêutica mais adequada ao paciente, desde que respaldada em evidências científicas.
3. A negativa de cobertura em situações de urgência e gravidade, baseada apenas na ausência de previsão no rol da ANS, é abusiva e gera dever de indenizar por danos morais.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1o, III; 5o, X; 6o; 196; CC, arts. 186, 421 e 422; Lei no 9.656/1998, art. 10, §§ 4o, 12 e 13; Lei no 14.454/2022; CPC, art. 85, § 11.
Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp n. 1.886.929/SP e EREsp n. 1.889.704/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, j. 08.06.2022; STJ, AgInt no REsp n. 2.107.612/SP, Rel. Min. João Otávio de Noronha, Quarta Turma, j. 29.04.2024; TJDFT, Acórdão n. 1993032, 0724521-33.2023.8.07.0020, Rel. Des. Hector Valverde Santanna, 2a Turma Cível, j. 07.05.2025, DJe 10.05.2025; TJDFT, Acórdão n. 2020869, 0724839-79.2024.8.07.0020, Rel. Des. José Firmo Reis Soub, 8a Turma Cível, j. 15.07.2025, DJe 28.07.2025.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CDC. FIBRILAÇÃO ATRIAL ASSOCIADA A INSUFICIÊNCIA CARDÍACA E HISTÓRICO DE AVC. ABLAÇÃO COM UTILIZAÇÃO DE CATETER INTRACARDÍACO SOUNDSTAR. ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. LEI No 14.454/2022. REQUISITOS LEGAIS PREENCHIDOS. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, confirmando tutela de urgência para determinar a cobertura do procedimento de ablação de fibrilação atrial com fornecimento do cateter intracardíaco SoundStar, bem como fixando compensação moral em R$ 5.000,00.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de saúde pode ser compelida a custear procedimento não constante do rol da ANS, desde que preenchidos os requisitos do art. 10, § 13, da Lei no 9.656/1998; e (ii) estabelecer se a negativa de cobertura, no caso concreto, gera obrigação de indenizar por danos morais.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O Código de Defesa do Consumidor é inaplicável às entidades de autogestão, conforme a Súmula 608 do STJ.
4. O rol de procedimentos e eventos da ANS possui caráter exemplificativo após a edição da Lei no 14.454/2022, que autoriza a cobertura de terapias não listadas quando comprovada sua eficácia científica ou recomendadas por órgãos técnicos de renome.
5. O cateter intracardíaco SoundStar possui respaldo científico nacional e internacional, sendo reconhecido como essencial para a segurança e eficácia da ablação, reduzindo complicações graves e mortalidade hospitalar, preenchendo os requisitos do inciso I do § 13 do art. 10 da Lei no 9.656/1998.
6. A negativa de cobertura fundamentada exclusivamente na ausência de previsão no rol da ANS viola a função social do contrato, a boa-fé objetiva e o direito fundamental à saúde, configurando prática abusiva.
7. A operadora não pode substituir a autonomia técnica do médico assistente na escolha da terapêutica mais adequada ao paciente.
8. A recusa de cobertura em contexto de grave risco clínico ultrapassa o inadimplemento contratual e caracteriza dano moral, pois expõe o paciente a sofrimento físico e emocional relevante.
9. O valor arbitrado de R$ 5.000,00 mostra-se proporcional e adequado às finalidades compensatória e pedagógica da indenização.
IV. DISPOSITIVO E TESE
10. Recurso desprovido.
Tese de julgamento:
1. O rol da ANS possui caráter exemplificativo, sendo obrigatória a cobertura de procedimentos não listados quando preenchidos os requisitos do art. 10, § 13, da Lei no 9.656/1998.
2. Compete ao médico assistente, e não à operadora, definir a terapêutica mais adequada ao paciente, desde que respaldada em evidências científicas.
3. A negativa de cobertura em situações de urgência e gravidade, baseada apenas na ausência de previsão no rol da ANS, é abusiva e gera dever de indenizar por danos morais.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1o, III; 5o, X; 6o; 196; CC, arts. 186, 421 e 422; Lei no 9.656/1998, art. 10, §§ 4o, 12 e 13; Lei no 14.454/2022; CPC, art. 85, § 11.
Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp n. 1.886.929/SP e EREsp n. 1.889.704/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, j. 08.06.2022; STJ, AgInt no REsp n. 2.107.612/SP, Rel. Min. João Otávio de Noronha, Quarta Turma, j. 29.04.2024; TJDFT, Acórdão n. 1993032, 0724521-33.2023.8.07.0020, Rel. Des. Hector Valverde Santanna, 2a Turma Cível, j. 07.05.2025, DJe 10.05.2025; TJDFT, Acórdão n. 2020869, 0724839-79.2024.8.07.0020, Rel. Des. José Firmo Reis Soub, 8a Turma Cível, j. 15.07.2025, DJe 28.07.2025.