Tribunal: TJDFT
Processo: 0713721-42.2024.8.07.0009
Órgão julgador: ROBSON TEIXEIRA DE FREITAS
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-12-02
Data de publicação: 2025-12-17

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. DOENÇA PREEXISTENTE. OMISSÃO DOLOSA. COISA JULGADA. PLEITOS RECONVENCIONAIS. EXTINÇÃO SEM RESOLUÇÃO DE MÉRITO. TRATAMENTO DE URGÊNCIA. CONTROLE ÁLGICO. CARÊNCIA. AFASTADA. CUSTEIO OBRIGATÓRIO. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. REDUÇÃO DO QUANTUM. PRECEDENTES DO STJ. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.
1. Configurada a identidade de partes, causa de pedir e pedidos, e verificada a existência de acórdão transitado em julgado proferido em processo conexo que já apreciou a matéria relativa à rescisão contratual por omissão dolosa de doença preexistente e à restituição dos valores despendidos, impõe-se a extinção da reconvenção sem resolução de mérito, nos termos do art. 485, V, do CPC/15.
2. O art. 35-C da Lei no 9.656/1998 determina a obrigatoriedade da cobertura de atendimentos em casos de urgência e emergência, sendo abusiva a negativa de cobertura sob fundamento de carência contratual se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação, conforme a Súmula no 597 do STJ.
3. Evidenciado que a Autora necessitava de internação imediata para controle álgico, a recusa de cobertura pela operadora de saúde configura ato ilícito, por violar o dever de boa-fé objetiva e comprometer o direito fundamental à saúde da consumidora.
4. A recusa indevida de tratamento médico em situação emergencial gera dano moral indenizável, uma vez que expõe o paciente a sofrimento e angústia incompatíveis com o mero inadimplemento contratual. Precedentes do c. STJ.
5. A compensação pecuniária devida por dano moral deve observar os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, de modo que o valor fixado atenda à dupla finalidade de compensar o abalo sofrido e desestimular a reiteração da conduta, sem ensejar enriquecimento ilícito. No caso dos autos, revela-se adequada a redução do quantum fixado pelo d. Juízo de origem
6. Apelação conhecida e parcialmente provida.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. DOENÇA PREEXISTENTE. OMISSÃO DOLOSA. COISA JULGADA. PLEITOS RECONVENCIONAIS. EXTINÇÃO SEM RESOLUÇÃO DE MÉRITO. TRATAMENTO DE URGÊNCIA. CONTROLE ÁLGICO. CARÊNCIA. AFASTADA. CUSTEIO OBRIGATÓRIO. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. REDUÇÃO DO QUANTUM. PRECEDENTES DO STJ. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.
1. Configurada a identidade de partes, causa de pedir e pedidos, e verificada a existência de acórdão transitado em julgado proferido em processo conexo que já apreciou a matéria relativa à rescisão contratual por omissão dolosa de doença preexistente e à restituição dos valores despendidos, impõe-se a extinção da reconvenção sem resolução de mérito, nos termos do art. 485, V, do CPC/15.
2. O art. 35-C da Lei no 9.656/1998 determina a obrigatoriedade da cobertura de atendimentos em casos de urgência e emergência, sendo abusiva a negativa de cobertura sob fundamento de carência contratual se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação, conforme a Súmula no 597 do STJ.
3. Evidenciado que a Autora necessitava de internação imediata para controle álgico, a recusa de cobertura pela operadora de saúde configura ato ilícito, por violar o dever de boa-fé objetiva e comprometer o direito fundamental à saúde da consumidora.
4. A recusa indevida de tratamento médico em situação emergencial gera dano moral indenizável, uma vez que expõe o paciente a sofrimento e angústia incompatíveis com o mero inadimplemento contratual. Precedentes do c. STJ.
5. A compensação pecuniária devida por dano moral deve observar os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, de modo que o valor fixado atenda à dupla finalidade de compensar o abalo sofrido e desestimular a reiteração da conduta, sem ensejar enriquecimento ilícito. No caso dos autos, revela-se adequada a redução do quantum fixado pelo d. Juízo de origem
6. Apelação conhecida e parcialmente provida.