Tribunal: TJDFT
Processo: 0705357-47.2025.8.07.0009
Órgão julgador: MARCO ANTONIO DO AMARAL
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2025-11-24
Data de publicação: 2025-12-05

Ementa:
RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. DIREITO PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. EFEITOS DA REVELIA. NEGATIVA DE REEMBOLSO PELO PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. AFASTADA HIPÓTESE EXCEPCIONAL DE REEMBOLSO. ESTABELECIMENTO PARTICULAR. DIREITO DE RECEBIMENTO PELOS SERVIÇOS PRESTADOS. DÉBITO DEVIDO. IMPOSSIBILIDADE DE DECLARAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DA DÍVIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1. Trata-se de recurso inominado interposto em face da sentença exarada pelo Juízo do 2o Juizado Especial Cível e Criminal de Samambaia, que julgou parcialmente procedente o pedido, declarou a inexistência de metade do débito, referente aos exames realizados pelos autores, ficando cada uma das partes responsabilizada por R$ 5.877,15. Ainda, julgou improcedente o pedido de condenação por dano moral.
2.Conforme relato contido na inicial os autores compareceram ao estabelecimento das rés, interessados pelos serviços por ela oferecidos, quando foram informados que o seu plano de saúde, Bradesco Saúde, era aceito nos estabelecimentos, e que a primeira ré realizava o “reembolso assistido”, razão pela qual não era necessário que pagassem pelos serviços prestados, vez que a parte requerida intermediava a solicitação do reembolso junto à operadora do plano de saúde.
3. Dessa forma, com base nessas informações, no dia 22.12.2022 os autores realizaram diversos exames, no valor total de R$ 11.734,30(onze mil e setecentos e trinta e quatro reais e trinta centavos), junto à segunda e terceira rés, acreditando estarem respaldados pela promessa de reembolso. Contudo, para surpresa dos autores, a Bradesco Saúde indeferiu os pedidos de reembolso, sob o fundamento de que as rés não possuíam cadastro ativo no CNES – Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde. Defendem que se trata de registro obrigatório, e tendo em vista que a recusa de reembolso se deu em virtude da negligência das rés, tal responsabilidade não pode ser transferida aos segurados. Afinal, os autores passaram a ser cobrados pela quantia total os serviços prestados, quando jamais foram informados que as rés não possuíam cadastro necessário no CNES. Além disso, posteriormente, os nomes dos autores foram incluídos no cadastro negativo do SERASA, razão pela qual pleiteiam a declaração de inexistência do débito, bem como a condenação das rés em indenização por dano moral.
4. Recurso tempestivo e adequado à espécie. Sem preparo. Tem vez o deferimento da gratuidade de justiça em favor dos recorrentes, vez que eles comprovaram que são merecedores do benefício em questão, conforme documentos de Id’s 77362432, 77651173 e 77651174.
5. Não foram ofertadas contrarrazões, apesar das rés terem sido regularmente intimadas, conforme certidão de id 77362432.
6. A questão devolvida ao conhecimento desta Turma Recursal consiste em aferir o alcance dos efeitos da revelia. Ainda é necessário analisar se os autores devem ser responsabilizados pelo pagamento de 50% dos serviços prestados, tal como imposto na sentença. Por fim, é oportuno perquirir se é devida a condenação por dano moral, em virtude das cobranças realizadas pelas rés, inclusive com a inscrição do nome dos recorrentes no cadastro de inadimplentes do SERASA.
7. Em suas razões recursais, os recorrentes sustentam que diante da caracterização da revelia, e da presunção de veracidade a ela inerente, os pedidos por eles formulados deveriam ter sido integralmente acolhidos. Alegam ainda que a contratação só ocorreu devido à garantia de que seriam reembolsados, com evidente falha no dever de informação. Além disso, a negativa de reembolso só ocorreu em virtude da negligência das rés, pela falta do cadastro no CNES, logo, não há como repassar essa responsabilidade aos segurados, que não podem assumir os riscos da atividade econômica desenvolvida pelas rés. Concluem que a dívida é indevida e diante da inscrição no cadastro de inadimplentes, tem vez a condenação por dano moral.
8. Inicialmente, quanto ao alcance dos efeitos da revelia, há que se pontuar que, decretada a revelia da parte ré, instaura-se a lógica inversa no campo probatório, pois passa a valer a presunção de que as afirmações da parte autora são verdadeiras, salvo se as provas existentes nos autos indicarem o contrário. Ainda, é necessário registrar que a revelia não induz necessariamente à procedência dos pedidos iniciais, pois é necessário analisar os fatos e o respectivo pedido à luz do ordenamento jurídico vigente, de modo a aferir se a consequência jurídica da conduta resulta nas pretensões almejadas pelos autores, delimitadas na inicial.
9. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, visto que a requerida é fornecedora de serviços e produtos, cujos destinatários finais são os autores, a teor dos arts. 2o e 3o do Código de Defesa do Consumidor. Contudo, quanto ao dever de garantir o reembolso pretendido pelos recorrentes, não se pode perder de vista que cabe ao plano de saúde promover o reembolso de despesas do segurado fora da rede credenciada somente em hipóteses excepcionais. Afinal, o art. 12, inc. VI, da Lei no 9.656/1998 prevê o reembolso pela operadora do plano de saúde ao beneficiário que, diante de urgência ou emergência, custear serviços de saúde se “não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras”. Some-se a isso o fato de que a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento de que: "O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, SEGUNDA SEÇÃO, DJe de 17/12/2020).
10. Dessa forma, antes de analisar a questão da existência do registro das rés no CNES – Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde - há uma questão mais abrangente que afasta o direito de ressarcimento dos segurados/recorrentes que é a inexistência do dever legal por parte do plano de saúde de promover o reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada. Sem embargo de posicionamento por mim adotado em julgamento anterior, há que se ponderar que se os segurados, aqui recorrentes, buscaram atendimento fora da rede credenciada, eles não possuem direito ao reembolso, salvo se tivessem realizado o atendimento médico em situação de urgência ou emergência, ou diante da falta de prestador de serviço similar, o que não é o caso dos autos, tendo em vista os exames realizados (bioimpedância, ressonância magnética, terapias e outros, conforme informações de id 77361968, pag. 3 e 4). Inexistente o direito do segurado de ser reembolsado, diante da negativa da operadora do plano de saúde, não se pode exigir que as rés que efetivamente prestaram o serviço, fiquem sem a contraprestação correspondente, mostrando-se legítima a cobrança realizada, não havendo que se falar em declaração de inexistência de débito.
11. Além disso, se o débito é devido, legítima também a inscrição do nome dos recorrentes no cadastro de inadimplentes. Logo, não há ensejo para a condenação das rés em dano moral, motivo pelo qual a rejeição do recurso manejado é medida que se impõe. Sobre a legitimidade da cobrança por parte do estabelecimento hospitalar, por oportuno, convém mencionar julgado da Segunda Turma Recursal, Acórdão: 1994499. Processo: 0733614-37.2024.8.07.0003. Relatora: MARILIA DE AVILA E SILVA SAMPAIO. Data do julgamento: 05/05/2025. Publicado no DJE: 14/05/2025.
12. Recurso conhecido e não provido. Sentença mantida.
13. Sem condenação em honorários advocatícios, pois os recorridos sequer apresentaram contrarrazões nos autos.
14. A súmula de julgamento servirá de acórdão, com fulcro no art. 46 da Lei n.o 9.099/95.

Inteiro teor:
RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. DIREITO PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. EFEITOS DA REVELIA. NEGATIVA DE REEMBOLSO PELO PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. AFASTADA HIPÓTESE EXCEPCIONAL DE REEMBOLSO. ESTABELECIMENTO PARTICULAR. DIREITO DE RECEBIMENTO PELOS SERVIÇOS PRESTADOS. DÉBITO DEVIDO. IMPOSSIBILIDADE DE DECLARAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DA DÍVIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1. Trata-se de recurso inominado interposto em face da sentença exarada pelo Juízo do 2o Juizado Especial Cível e Criminal de Samambaia, que julgou parcialmente procedente o pedido, declarou a inexistência de metade do débito, referente aos exames realizados pelos autores, ficando cada uma das partes responsabilizada por R$ 5.877,15. Ainda, julgou improcedente o pedido de condenação por dano moral.
2.Conforme relato contido na inicial os autores compareceram ao estabelecimento das rés, interessados pelos serviços por ela oferecidos, quando foram informados que o seu plano de saúde, Bradesco Saúde, era aceito nos estabelecimentos, e que a primeira ré realizava o “reembolso assistido”, razão pela qual não era necessário que pagassem pelos serviços prestados, vez que a parte requerida intermediava a solicitação do reembolso junto à operadora do plano de saúde.
3. Dessa forma, com base nessas informações, no dia 22.12.2022 os autores realizaram diversos exames, no valor total de R$ 11.734,30(onze mil e setecentos e trinta e quatro reais e trinta centavos), junto à segunda e terceira rés, acreditando estarem respaldados pela promessa de reembolso. Contudo, para surpresa dos autores, a Bradesco Saúde indeferiu os pedidos de reembolso, sob o fundamento de que as rés não possuíam cadastro ativo no CNES – Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde. Defendem que se trata de registro obrigatório, e tendo em vista que a recusa de reembolso se deu em virtude da negligência das rés, tal responsabilidade não pode ser transferida aos segurados. Afinal, os autores passaram a ser cobrados pela quantia total os serviços prestados, quando jamais foram informados que as rés não possuíam cadastro necessário no CNES. Além disso, posteriormente, os nomes dos autores foram incluídos no cadastro negativo do SERASA, razão pela qual pleiteiam a declaração de inexistência do débito, bem como a condenação das rés em indenização por dano moral.
4. Recurso tempestivo e adequado à espécie. Sem preparo. Tem vez o deferimento da gratuidade de justiça em favor dos recorrentes, vez que eles comprovaram que são merecedores do benefício em questão, conforme documentos de Id’s 77362432, 77651173 e 77651174.
5. Não foram ofertadas contrarrazões, apesar das rés terem sido regularmente intimadas, conforme certidão de id 77362432.
6. A questão devolvida ao conhecimento desta Turma Recursal consiste em aferir o alcance dos efeitos da revelia. Ainda é necessário analisar se os autores devem ser responsabilizados pelo pagamento de 50% dos serviços prestados, tal como imposto na sentença. Por fim, é oportuno perquirir se é devida a condenação por dano moral, em virtude das cobranças realizadas pelas rés, inclusive com a inscrição do nome dos recorrentes no cadastro de inadimplentes do SERASA.
7. Em suas razões recursais, os recorrentes sustentam que diante da caracterização da revelia, e da presunção de veracidade a ela inerente, os pedidos por eles formulados deveriam ter sido integralmente acolhidos. Alegam ainda que a contratação só ocorreu devido à garantia de que seriam reembolsados, com evidente falha no dever de informação. Além disso, a negativa de reembolso só ocorreu em virtude da negligência das rés, pela falta do cadastro no CNES, logo, não há como repassar essa responsabilidade aos segurados, que não podem assumir os riscos da atividade econômica desenvolvida pelas rés. Concluem que a dívida é indevida e diante da inscrição no cadastro de inadimplentes, tem vez a condenação por dano moral.
8. Inicialmente, quanto ao alcance dos efeitos da revelia, há que se pontuar que, decretada a revelia da parte ré, instaura-se a lógica inversa no campo probatório, pois passa a valer a presunção de que as afirmações da parte autora são verdadeiras, salvo se as provas existentes nos autos indicarem o contrário. Ainda, é necessário registrar que a revelia não induz necessariamente à procedência dos pedidos iniciais, pois é necessário analisar os fatos e o respectivo pedido à luz do ordenamento jurídico vigente, de modo a aferir se a consequência jurídica da conduta resulta nas pretensões almejadas pelos autores, delimitadas na inicial.
9. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, visto que a requerida é fornecedora de serviços e produtos, cujos destinatários finais são os autores, a teor dos arts. 2o e 3o do Código de Defesa do Consumidor. Contudo, quanto ao dever de garantir o reembolso pretendido pelos recorrentes, não se pode perder de vista que cabe ao plano de saúde promover o reembolso de despesas do segurado fora da rede credenciada somente em hipóteses excepcionais. Afinal, o art. 12, inc. VI, da Lei no 9.656/1998 prevê o reembolso pela operadora do plano de saúde ao beneficiário que, diante de urgência ou emergência, custear serviços de saúde se “não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras”. Some-se a isso o fato de que a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento de que: "O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, SEGUNDA SEÇÃO, DJe de 17/12/2020).
10. Dessa forma, antes de analisar a questão da existência do registro das rés no CNES – Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde - há uma questão mais abrangente que afasta o direito de ressarcimento dos segurados/recorrentes que é a inexistência do dever legal por parte do plano de saúde de promover o reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada. Sem embargo de posicionamento por mim adotado em julgamento anterior, há que se ponderar que se os segurados, aqui recorrentes, buscaram atendimento fora da rede credenciada, eles não possuem direito ao reembolso, salvo se tivessem realizado o atendimento médico em situação de urgência ou emergência, ou diante da falta de prestador de serviço similar, o que não é o caso dos autos, tendo em vista os exames realizados (bioimpedância, ressonância magnética, terapias e outros, conforme informações de id 77361968, pag. 3 e 4). Inexistente o direito do segurado de ser reembolsado, diante da negativa da operadora do plano de saúde, não se pode exigir que as rés que efetivamente prestaram o serviço, fiquem sem a contraprestação correspondente, mostrando-se legítima a cobrança realizada, não havendo que se falar em declaração de inexistência de débito.
11. Além disso, se o débito é devido, legítima também a inscrição do nome dos recorrentes no cadastro de inadimplentes. Logo, não há ensejo para a condenação das rés em dano moral, motivo pelo qual a rejeição do recurso manejado é medida que se impõe. Sobre a legitimidade da cobrança por parte do estabelecimento hospitalar, por oportuno, convém mencionar julgado da Segunda Turma Recursal, Acórdão: 1994499. Processo: 0733614-37.2024.8.07.0003. Relatora: MARILIA DE AVILA E SILVA SAMPAIO. Data do julgamento: 05/05/2025. Publicado no DJE: 14/05/2025.
12. Recurso conhecido e não provido. Sentença mantida.
13. Sem condenação em honorários advocatícios, pois os recorridos sequer apresentaram contrarrazões nos autos.
14. A súmula de julgamento servirá de acórdão, com fulcro no art. 46 da Lei n.o 9.099/95.