Tribunal: TJDFT
Processo: 0701475-70.2025.8.07.9000
Órgão julgador: MARIA ISABEL DE LOURDES SILVA
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2025-06-16
Data de publicação: 2025-06-25

Ementa:
Ementa: DIREITO CONSTITUCIONAL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. CUMPRIMENTO DE SENTENÇA. DIREITO À SAÚDE. ESCOLHA DE MÉDICO NÃO CREDENCIADO. AUSÊNCIA DO DEVER DE CUSTEIO. RECURSO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. O recurso. Agravo de Instrumento interposto pela parte requerida, em face de decisão proferida pelo Juízo de Direito do 5o Juizado Especial Cível de Brasília, nos autos do processo 0700294-54.2024.8.07.0016, que deferiu o pedido da parte autora, em sede de cumprimento de sentença, para que a cirurgia autorizada judicialmente seja feita por cirurgião particular, com o custeio dos respectivos honorários médicos.
2. O fato relevante. Em suas razões recursais, a Agravante sustenta que o juízo de origem incorreu em excesso de execução ao transformar a obrigação de fazer genérica, que consistia em autorizar o procedimento médico prescrito, em uma obrigação de resultado extremamente onerosa e fora dos limites do contrato estabelecido entre as partes, mediante a imposição de hospital específico com cirurgião particular fora da rede credenciada, além do custeio de honorários médicos particulares. Argumenta que a parte autora foi devidamente encaminhada para atendimento com médicos pertencentes à rede credenciada da operadora de saúde, aptos à execução da cirurgia autorizada, no entanto, optou por médico particular não integrante da rede assistencial. Assevera que, ante a existência de prestadores credenciados disponíveis para realização do procedimento cirúrgico, não pode ser compelida a custear honorários médicos particulares, notadamente quando não há qualquer previsão nesse sentido no título executivo judicial. Pugna pela atribuição de efeito suspensivo ao recurso para que seja suspensa imediatamente a eficácia da decisão recorrida, e, no mérito, pugna pelo provimento do recurso de agravo e a reforma da decisão agravada.
3. O efeito suspensivo foi deferido (ID 71293042). Contrarrazões apresentadas (ID 71776444).
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
4. A questão em discussão consiste em definir a legitimidade da imposição à operadora de plano de saúde do custeio de honorários médicos de profissional não credenciado na rede assistencial.
III. RAZÕES DE DECIDIR
5. Nos termos da Resolução Normativa n. 259 da ANS, a operadora de plano de saúde tem a obrigação de garantir o atendimento em prestador fora da rede assistencial apenas quando não houver disponibilidade de prestador integrante da rede que ofereça o serviço ou o procedimento solicitado. No mesmo sentido, dispõe a Lei n. 9.656/98 ao estabelecer a obrigação de reembolso quando não for possível a utilização dos serviços credenciados pelas operadoras, em casos de urgência ou emergência (art. 12, VI). Sobre o tema já se manifestou o Superior Tribunal de Justiça firmando o entendimento de que o “reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento (EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Ministro Marco Aurélio Bellizze, j. 14/10/2020).
6. Verifica-se que a sentença proferida nos autos de origem, e confirmada em sede recursal, autorizou a realização da cirurgia de abdominoplastia de que necessita a parte autora, mas não a realização da cirurgia por profissional livremente contratado pela paciente, com os custeios dos honorários pelo plano de saúde. Não se trata o caso de recusa de cobertura por discordância do tratamento indicado, mas de escolha de profissional de saúde fora da rede credenciada quando o plano de saúde apresenta profissionais habilitados para a realização da cirurgia dentro da própria rede de atendimento. Nesse sentido, já decidiu o TJDFT de que é lícita a cláusula que limita a cobertura do atendimento médico-hospitalar dentro da sua rede credenciada e que a opção da parte por médico particular de sua preferência, não credenciado pela instituição, afasta qualquer ilicitude na conduta do plano em recusar sua cobertura por desatender os limites do pactuado. Precedentes: Acórdão 1904799, Rel. Alfeu Machado, 6a Turma Cível, j. 7/8/2024; Acórdão 1816389, Rel. Leonardo Roscoe Bessa, 6a Turma Cível, j. 15/2/2024, Acórdão 1889239, Rel. Carmen Bittencourt, 8a Turma Cível, j. 9/7/2024.
7. A Agravante demonstrou que possui prestadores credenciados para a realização do procedimento médico autorizado judicialmente (ID 71258926, p. 12), o que a desobriga, portanto, de custear honorários de procedimentos cirúrgicos realizados por médico particular, eleito pela Agravada e não credenciado pela operadora de saúde.
IV. DISPOSITIVO
8. Agravo de Instrumento conhecido e provido para, confirmando a liminar concedida, reformar a decisão agravada.
9. Sem condenação em custas e honorários advocatícios.
10. A súmula de julgamento servirá de acórdão, consoante disposto no artigo 46 da Lei no 9.099/95.
________________
Dispositivos citados relevantes: Lei n. 9.656/98, art. 12, VI; Resolução Normativa n. 259 da ANS
Jurisprudência citada relevante: STJ EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Ministro Marco Aurélio Bellizze, j. 14/10/2020; TJDFT, Acórdão 1904799, Rel. Alfeu Machado, 6a Turma Cível, j. 7/8/2024; Acórdão 1816389, Rel. Leonardo Roscoe Bessa, 6a Turma Cível, j. 15/2/2024, Acórdão 1889239, Rel. Carmen Bittencourt, 8a Turma Cível, j. 9/7/2024.

Inteiro teor:
Ementa: DIREITO CONSTITUCIONAL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. CUMPRIMENTO DE SENTENÇA. DIREITO À SAÚDE. ESCOLHA DE MÉDICO NÃO CREDENCIADO. AUSÊNCIA DO DEVER DE CUSTEIO. RECURSO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. O recurso. Agravo de Instrumento interposto pela parte requerida, em face de decisão proferida pelo Juízo de Direito do 5o Juizado Especial Cível de Brasília, nos autos do processo 0700294-54.2024.8.07.0016, que deferiu o pedido da parte autora, em sede de cumprimento de sentença, para que a cirurgia autorizada judicialmente seja feita por cirurgião particular, com o custeio dos respectivos honorários médicos.
2. O fato relevante. Em suas razões recursais, a Agravante sustenta que o juízo de origem incorreu em excesso de execução ao transformar a obrigação de fazer genérica, que consistia em autorizar o procedimento médico prescrito, em uma obrigação de resultado extremamente onerosa e fora dos limites do contrato estabelecido entre as partes, mediante a imposição de hospital específico com cirurgião particular fora da rede credenciada, além do custeio de honorários médicos particulares. Argumenta que a parte autora foi devidamente encaminhada para atendimento com médicos pertencentes à rede credenciada da operadora de saúde, aptos à execução da cirurgia autorizada, no entanto, optou por médico particular não integrante da rede assistencial. Assevera que, ante a existência de prestadores credenciados disponíveis para realização do procedimento cirúrgico, não pode ser compelida a custear honorários médicos particulares, notadamente quando não há qualquer previsão nesse sentido no título executivo judicial. Pugna pela atribuição de efeito suspensivo ao recurso para que seja suspensa imediatamente a eficácia da decisão recorrida, e, no mérito, pugna pelo provimento do recurso de agravo e a reforma da decisão agravada.
3. O efeito suspensivo foi deferido (ID 71293042). Contrarrazões apresentadas (ID 71776444).
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
4. A questão em discussão consiste em definir a legitimidade da imposição à operadora de plano de saúde do custeio de honorários médicos de profissional não credenciado na rede assistencial.
III. RAZÕES DE DECIDIR
5. Nos termos da Resolução Normativa n. 259 da ANS, a operadora de plano de saúde tem a obrigação de garantir o atendimento em prestador fora da rede assistencial apenas quando não houver disponibilidade de prestador integrante da rede que ofereça o serviço ou o procedimento solicitado. No mesmo sentido, dispõe a Lei n. 9.656/98 ao estabelecer a obrigação de reembolso quando não for possível a utilização dos serviços credenciados pelas operadoras, em casos de urgência ou emergência (art. 12, VI). Sobre o tema já se manifestou o Superior Tribunal de Justiça firmando o entendimento de que o “reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento (EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Ministro Marco Aurélio Bellizze, j. 14/10/2020).
6. Verifica-se que a sentença proferida nos autos de origem, e confirmada em sede recursal, autorizou a realização da cirurgia de abdominoplastia de que necessita a parte autora, mas não a realização da cirurgia por profissional livremente contratado pela paciente, com os custeios dos honorários pelo plano de saúde. Não se trata o caso de recusa de cobertura por discordância do tratamento indicado, mas de escolha de profissional de saúde fora da rede credenciada quando o plano de saúde apresenta profissionais habilitados para a realização da cirurgia dentro da própria rede de atendimento. Nesse sentido, já decidiu o TJDFT de que é lícita a cláusula que limita a cobertura do atendimento médico-hospitalar dentro da sua rede credenciada e que a opção da parte por médico particular de sua preferência, não credenciado pela instituição, afasta qualquer ilicitude na conduta do plano em recusar sua cobertura por desatender os limites do pactuado. Precedentes: Acórdão 1904799, Rel. Alfeu Machado, 6a Turma Cível, j. 7/8/2024; Acórdão 1816389, Rel. Leonardo Roscoe Bessa, 6a Turma Cível, j. 15/2/2024, Acórdão 1889239, Rel. Carmen Bittencourt, 8a Turma Cível, j. 9/7/2024.
7. A Agravante demonstrou que possui prestadores credenciados para a realização do procedimento médico autorizado judicialmente (ID 71258926, p. 12), o que a desobriga, portanto, de custear honorários de procedimentos cirúrgicos realizados por médico particular, eleito pela Agravada e não credenciado pela operadora de saúde.
IV. DISPOSITIVO
8. Agravo de Instrumento conhecido e provido para, confirmando a liminar concedida, reformar a decisão agravada.
9. Sem condenação em custas e honorários advocatícios.
10. A súmula de julgamento servirá de acórdão, consoante disposto no artigo 46 da Lei no 9.099/95.
________________
Dispositivos citados relevantes: Lei n. 9.656/98, art. 12, VI; Resolução Normativa n. 259 da ANS
Jurisprudência citada relevante: STJ EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Ministro Marco Aurélio Bellizze, j. 14/10/2020; TJDFT, Acórdão 1904799, Rel. Alfeu Machado, 6a Turma Cível, j. 7/8/2024; Acórdão 1816389, Rel. Leonardo Roscoe Bessa, 6a Turma Cível, j. 15/2/2024, Acórdão 1889239, Rel. Carmen Bittencourt, 8a Turma Cível, j. 9/7/2024.