Tribunal: TJDFT
Processo: 0737640-55.2022.8.07.0001
Órgão julgador: WALDIR LEÔNCIO LOPES JÚNIOR
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2025-06-06

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0737640-55.2022.8.07.0001 RECORRENTE: FERNANDA RIBEIRO TEODORO RECORRIDA: UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Oitava Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se redigida nos seguintes termos: APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO/SEGURO DE SAÚDE. CIRURGIAS REPARADORAS. PÓS-BARIÁTRICA. NEGATIVA. RESOLUÇÃO No 465/ANS. TEMA 1069. STJ. RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA COM PRÓTESES. NATUREZA DO PROCEDIMENTO. ESTÉTICO OU REPARADOR. PROVAS. RELATÓRIOS MÉDICOS. CARÁTER FUNCIONAL. CUSTEIO. POSSIBILIDADE. EXCEPCIONADAS AS PRÓTESES DE SILICONE. NATUREZA DOS DEMAIS PROCEDIMENTOS. ESTÉTICO OU REPARADOR. PROVAS. INSUFICIÊNCIA. DÚVIDA RAZOÁVEL. JUNTA MÉDICA. NECESSIDADE. ATO ILÍCITO. INEXISTÊNCIA. DANO MORAL. DESCABIMENTO. 1. Ao julgar o REsp 1.870.834/SP sob a sistemática dos recursos repetitivos, o Superior Tribunal de Justiça decidiu que “(i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador. (REsp no 1.870.834/SP, Relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 13/9/2023, DJe de 19/9/2023). 2. É ilegítima a negativa da cirurgia de reparação mamária pós-bariátrica quando as provas indicarem o caráter reparador do procedimento e a existência de problemas de saúde correlacionados. Contudo, as próteses de silicone têm caráter estético e não reparador, ficando excluídas da cobertura. 3. Diante da dúvida razoável quanto à natureza dos procedimentos de dermolipectomia lombar e sacral com flancoplastia bilateral e enxertia em região glútea; lipodistrofia braquial e crural e toracoplastia, bem como da insuficiência probatória e, em atendimento ao Tema 1069 do STJ, a seguradora/operadora deve providenciar junta médica para esclarecer a natureza desse procedimento: se reparador ou estético. Confirmado o caráter reparador, o seguro/plano de saúde deverá autorizar e custear a cirurgia, da forma prescrita pelo médico assistente. 4. É incabível a condenação por danos morais quando a seguradora/operadora de saúde recusa a cobertura de tratamento amparada em cláusula contratual e em previsão legal, sendo devida a prestação, contudo, por construção jurisprudencial. 5. Recurso da ré conhecido e parcialmente provido. Recurso da autora conhecido e não provido. A recorrente aponta violação aos artigos 10 §12, 12, inciso II, alínea “d”, 35-F, todos da Lei 9.656/1998, 186, 389, 421 e 927, todos do Código Civil, e 6o, 51 e 84, todos Código de Defesa do Consumidor, afirmando ser incontroverso seu direito à cobertura dos procedimentos cirúrgicos reparadores pretendidos pós cirurgia bariátrica, bem como à indenização por danos morais. Invoca divergência jurisprudencial com julgados do STJ, TJSP e TJDFT. Requer que as futuras publicações sejam realizadas em nome da advogada RAPHAELA ARANTES ARIMURA, OAB/SP 361.873. Nas contrarrazões, a parte recorrida pede que as futuras publicações sejam realizadas exclusivamente em nome do advogado BRUNO HENRIQUE DE OLIVEIRA VANDERLEI, OAB/PE 21.678. II – O recurso é tempestivo, regular o preparo, as partes são legítimas e há interesse recursal. Em análise aos pressupostos constitucionais de admissibilidade, verifica-se que o recurso especial merece ser admitido quanto à apontada ofensa aos artigos 10 §12, 12, inciso II, alínea “d”, 35-F, todos da Lei 9.656/1998, 186, 389, 421 e 927, todos do Código Civil, e 6o, 51 e 84, todos Código de Defesa do Consumidor, bem como quanto à interposição fundada na alínea “c” do autorizador constitucional. Com efeito, a tese sustentada pela parte recorrente, demais de prequestionada, encerra discussão estritamente jurídica, passando ao largo, pois, do reexame de fatos e provas. Além disso, o dissenso jurisprudencial foi demonstrado, nos termos da lei de regência, o que reforça a conveniência de submissão do inconformismo à Corte Superior. Por fim, quanto ao pedido de publicação em nome da advogada indicada pela recorrente, nada a prover, tendo em vista que já se encontra regularmente cadastrada. Defiro o pedido de publicação exclusiva em nome do advogado da parte recorrida, BRUNO HENRIQUE DE OLIVEIRA VANDERLEI, OAB/PE 21.678. III – Ante o exposto, ADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A017

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0737640-55.2022.8.07.0001 RECORRENTE: FERNANDA RIBEIRO TEODORO RECORRIDA: UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Oitava Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se redigida nos seguintes termos: APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO/SEGURO DE SAÚDE. CIRURGIAS REPARADORAS. PÓS-BARIÁTRICA. NEGATIVA. RESOLUÇÃO No 465/ANS. TEMA 1069. STJ. RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA COM PRÓTESES. NATUREZA DO PROCEDIMENTO. ESTÉTICO OU REPARADOR. PROVAS. RELATÓRIOS MÉDICOS. CARÁTER FUNCIONAL. CUSTEIO. POSSIBILIDADE. EXCEPCIONADAS AS PRÓTESES DE SILICONE. NATUREZA DOS DEMAIS PROCEDIMENTOS. ESTÉTICO OU REPARADOR. PROVAS. INSUFICIÊNCIA. DÚVIDA RAZOÁVEL. JUNTA MÉDICA. NECESSIDADE. ATO ILÍCITO. INEXISTÊNCIA. DANO MORAL. DESCABIMENTO. 1. Ao julgar o REsp 1.870.834/SP sob a sistemática dos recursos repetitivos, o Superior Tribunal de Justiça decidiu que “(i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador. (REsp no 1.870.834/SP, Relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 13/9/2023, DJe de 19/9/2023). 2. É ilegítima a negativa da cirurgia de reparação mamária pós-bariátrica quando as provas indicarem o caráter reparador do procedimento e a existência de problemas de saúde correlacionados. Contudo, as próteses de silicone têm caráter estético e não reparador, ficando excluídas da cobertura. 3. Diante da dúvida razoável quanto à natureza dos procedimentos de dermolipectomia lombar e sacral com flancoplastia bilateral e enxertia em região glútea; lipodistrofia braquial e crural e toracoplastia, bem como da insuficiência probatória e, em atendimento ao Tema 1069 do STJ, a seguradora/operadora deve providenciar junta médica para esclarecer a natureza desse procedimento: se reparador ou estético. Confirmado o caráter reparador, o seguro/plano de saúde deverá autorizar e custear a cirurgia, da forma prescrita pelo médico assistente. 4. É incabível a condenação por danos morais quando a seguradora/operadora de saúde recusa a cobertura de tratamento amparada em cláusula contratual e em previsão legal, sendo devida a prestação, contudo, por construção jurisprudencial. 5. Recurso da ré conhecido e parcialmente provido. Recurso da autora conhecido e não provido. A recorrente aponta violação aos artigos 10 §12, 12, inciso II, alínea “d”, 35-F, todos da Lei 9.656/1998, 186, 389, 421 e 927, todos do Código Civil, e 6o, 51 e 84, todos Código de Defesa do Consumidor, afirmando ser incontroverso seu direito à cobertura dos procedimentos cirúrgicos reparadores pretendidos pós cirurgia bariátrica, bem como à indenização por danos morais. Invoca divergência jurisprudencial com julgados do STJ, TJSP e TJDFT. Requer que as futuras publicações sejam realizadas em nome da advogada RAPHAELA ARANTES ARIMURA, OAB/SP 361.873. Nas contrarrazões, a parte recorrida pede que as futuras publicações sejam realizadas exclusivamente em nome do advogado BRUNO HENRIQUE DE OLIVEIRA VANDERLEI, OAB/PE 21.678. II – O recurso é tempestivo, regular o preparo, as partes são legítimas e há interesse recursal. Em análise aos pressupostos constitucionais de admissibilidade, verifica-se que o recurso especial merece ser admitido quanto à apontada ofensa aos artigos 10 §12, 12, inciso II, alínea “d”, 35-F, todos da Lei 9.656/1998, 186, 389, 421 e 927, todos do Código Civil, e 6o, 51 e 84, todos Código de Defesa do Consumidor, bem como quanto à interposição fundada na alínea “c” do autorizador constitucional. Com efeito, a tese sustentada pela parte recorrente, demais de prequestionada, encerra discussão estritamente jurídica, passando ao largo, pois, do reexame de fatos e provas. Além disso, o dissenso jurisprudencial foi demonstrado, nos termos da lei de regência, o que reforça a conveniência de submissão do inconformismo à Corte Superior. Por fim, quanto ao pedido de publicação em nome da advogada indicada pela recorrente, nada a prover, tendo em vista que já se encontra regularmente cadastrada. Defiro o pedido de publicação exclusiva em nome do advogado da parte recorrida, BRUNO HENRIQUE DE OLIVEIRA VANDERLEI, OAB/PE 21.678. III – Ante o exposto, ADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A017