Tribunal: TJDFT
Processo: 0706355-56.2023.8.07.0018
Órgão julgador: RENATO SCUSSEL
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-04-09
Data de publicação: 2025-05-05

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO BUCO-MAXILOFACIAL. NEGATIVA DE COBERTURA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SUCUMBENCIAIS. BASE DE CÁLCULO. REFORMA PARCIAL DA SENTENÇA.
I. CASO EM EXAME
1. Apelações interpostas contra sentença que julgou procedente o pedido para determinar o custeio integral de procedimento cirúrgico buco-maxilofacial pela operadora do plano de saúde e improcedente o pedido de indenização por danos morais. A autora recorre para requerer a fixação de indenização por dano moral e a modificação da base de cálculo dos honorários advocatícios. O INAS/DF, por sua vez, sustenta ausência de cobertura contratual, violação ao princípio da legalidade e necessidade de revisão da coparticipação e do prazo de cumprimento da obrigação.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico buco-maxilofacial pelo plano de saúde administrado pelo INAS/DF é legítima; (ii) estabelecer se a base de cálculo dos honorários advocatícios deve considerar o valor da condenação correspondente à obrigação de fazer.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O INAS/DF, embora seja entidade de autogestão e não se submeta ao Código de Defesa do Consumidor, está vinculado às normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), sendo obrigatória a cobertura de procedimentos hospitalares incluídos no rol da ANS.
4. O procedimento cirúrgico buco-maxilofacial prescrito à autora envolve internação hospitalar e anestesia geral, caracterizando-se como de natureza hospitalar, cuja cobertura é obrigatória conforme a Resolução Normativa no 465/2021 da ANS.
5. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios firmou entendimento no sentido de que o plano de saúde não pode excluir tratamentos médicos indicados pelo profissional assistente, desde que haja previsão de cobertura para a enfermidade tratada.
6. Não há comprovação de ofensa à dignidade da autora capaz de justificar a condenação em danos morais, pois a negativa de cobertura se baseou em interpretação contratual razoável, não havendo situação de extrema angústia ou vexame.
7. A base de cálculo dos honorários advocatícios deve ser o valor da condenação, considerando-se o montante correspondente ao tratamento indevidamente negado, conforme entendimento consolidado do STJ.
IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Apelação da autora parcialmente provida para determinar que os honorários advocatícios sejam calculados sobre o valor da cobertura indevidamente negada. Apelação do INAS/DF desprovida.
Tese de julgamento:
1. O plano de saúde administrado por entidade de autogestão deve observar as coberturas obrigatórias previstas na regulação da ANS, ainda que não se submeta ao Código de Defesa do Consumidor.
2. O procedimento cirúrgico buco-maxilofacial que envolve internação hospitalar e anestesia geral integra a cobertura obrigatória dos planos hospitalares, nos termos do rol da ANS.
3. A base de cálculo dos honorários advocatícios sucumbenciais deve corresponder ao valor econômico da obrigação de fazer imposta pela condenação, sendo esse o montante da cobertura indevidamente negada.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5o, X; CC, art. 186; CPC, art. 85, § 2o e § 11; Lei no 9.656/1998, art. 1o, § 2o; Resolução Normativa ANS no 465/2021, art. 19, VIII.
Jurisprudência relevante citada: STJ, EAREsp no 198.124/RS, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, j. 27.04.2022, DJe 11.05.2022; TJDFT, Acórdão no 1702910, ApCiv no 0731813-97.2021.8.07.0001, Rel. Des. Ana Maria Ferreira da Silva, 3a Turma Cível, j. 24.05.2023, DJe 02.06.2023; TJDFT, Acórdão no 1974031, ApCiv no 0711971-44.2020.8.07.0009, Rel. Des. Robson Barbosa de Azevedo, 7a Turma Cível, j. 26.02.2025, DJe 14.03.2025.

Inteiro teor:
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO BUCO-MAXILOFACIAL. NEGATIVA DE COBERTURA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SUCUMBENCIAIS. BASE DE CÁLCULO. REFORMA PARCIAL DA SENTENÇA.
I. CASO EM EXAME
1. Apelações interpostas contra sentença que julgou procedente o pedido para determinar o custeio integral de procedimento cirúrgico buco-maxilofacial pela operadora do plano de saúde e improcedente o pedido de indenização por danos morais. A autora recorre para requerer a fixação de indenização por dano moral e a modificação da base de cálculo dos honorários advocatícios. O INAS/DF, por sua vez, sustenta ausência de cobertura contratual, violação ao princípio da legalidade e necessidade de revisão da coparticipação e do prazo de cumprimento da obrigação.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico buco-maxilofacial pelo plano de saúde administrado pelo INAS/DF é legítima; (ii) estabelecer se a base de cálculo dos honorários advocatícios deve considerar o valor da condenação correspondente à obrigação de fazer.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O INAS/DF, embora seja entidade de autogestão e não se submeta ao Código de Defesa do Consumidor, está vinculado às normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), sendo obrigatória a cobertura de procedimentos hospitalares incluídos no rol da ANS.
4. O procedimento cirúrgico buco-maxilofacial prescrito à autora envolve internação hospitalar e anestesia geral, caracterizando-se como de natureza hospitalar, cuja cobertura é obrigatória conforme a Resolução Normativa no 465/2021 da ANS.
5. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios firmou entendimento no sentido de que o plano de saúde não pode excluir tratamentos médicos indicados pelo profissional assistente, desde que haja previsão de cobertura para a enfermidade tratada.
6. Não há comprovação de ofensa à dignidade da autora capaz de justificar a condenação em danos morais, pois a negativa de cobertura se baseou em interpretação contratual razoável, não havendo situação de extrema angústia ou vexame.
7. A base de cálculo dos honorários advocatícios deve ser o valor da condenação, considerando-se o montante correspondente ao tratamento indevidamente negado, conforme entendimento consolidado do STJ.
IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Apelação da autora parcialmente provida para determinar que os honorários advocatícios sejam calculados sobre o valor da cobertura indevidamente negada. Apelação do INAS/DF desprovida.
Tese de julgamento:
1. O plano de saúde administrado por entidade de autogestão deve observar as coberturas obrigatórias previstas na regulação da ANS, ainda que não se submeta ao Código de Defesa do Consumidor.
2. O procedimento cirúrgico buco-maxilofacial que envolve internação hospitalar e anestesia geral integra a cobertura obrigatória dos planos hospitalares, nos termos do rol da ANS.
3. A base de cálculo dos honorários advocatícios sucumbenciais deve corresponder ao valor econômico da obrigação de fazer imposta pela condenação, sendo esse o montante da cobertura indevidamente negada.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5o, X; CC, art. 186; CPC, art. 85, § 2o e § 11; Lei no 9.656/1998, art. 1o, § 2o; Resolução Normativa ANS no 465/2021, art. 19, VIII.
Jurisprudência relevante citada: STJ, EAREsp no 198.124/RS, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, j. 27.04.2022, DJe 11.05.2022; TJDFT, Acórdão no 1702910, ApCiv no 0731813-97.2021.8.07.0001, Rel. Des. Ana Maria Ferreira da Silva, 3a Turma Cível, j. 24.05.2023, DJe 02.06.2023; TJDFT, Acórdão no 1974031, ApCiv no 0711971-44.2020.8.07.0009, Rel. Des. Robson Barbosa de Azevedo, 7a Turma Cível, j. 26.02.2025, DJe 14.03.2025.