Tribunal: TJDFT
Processo: 0702702-12.2024.8.07.0018
Órgão julgador: CARLOS PIRES SOARES NETO
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-05-21
Data de publicação: 2025-06-05

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. EXAME DE MAPEAMENTO GENÉTICO. ALEGADA AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. REJEIÇÃO. APLICABILIDADE DA LEI No 14.454/2022. DIREITO À SAÚDE. GARANTIA CONSTITUCIONAL. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. CUSTEIO DEVIDO. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. MAJORAÇÃO DE HONORÁRIOS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. A controvérsia reside na análise da recusa do plano de saúde em autorizar e custear exame de mapeamento genético, sob o argumento de que o procedimento não preenche as Diretrizes de Utilização (DUT) do Rol de Procedimentos Médicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
1.1. O plano de saúde pode estabelecer os procedimentos que terão cobertura, mas não pode restringir o tratamento adequado para a cura da doença, devendo garantir todas as ações necessárias à prevenção e recuperação da saúde, conforme a Lei no 9.656/1998 e os princípios da boa-fé objetiva.
2. O Superior Tribunal de Justiça (STJ) entende que, mesmo após a alteração da Lei no 9.656/1998 pela Lei no 14.454/2022, a cobertura de exames e tratamentos não constantes do rol da ANS pode ser admitida, desde que preenchidos os requisitos legais, conferindo maior proteção aos usuários de planos de saúde.
2.1. Mesmo que os requisitos do art. 10, § 13, da Lei no 14.454/2022 não tenham sido demonstrados de forma expressa, a cobertura se justifica em caráter excepcional, à luz do direito fundamental à saúde e da necessidade de um diagnóstico preciso, especialmente quando o plano não indica alternativa terapêutica eficaz.
3. A recusa do plano de saúde em realizar o exame de mapeamento genético, indispensável para a manutenção da saúde e qualidade de vida do paciente, configura prática abusiva, vulnerando a finalidade do contrato e ofendendo a boa-fé contratual e sua função social.
4. A necessidade de assegurar o tratamento adequado, conforme prescrição médica, sobrepõe-se às limitações contratuais impostas pelo plano de saúde, especialmente em casos em que há a indicação médica, foi esgotada as opções de diagnóstico e de contratos de adesão, que devem ser interpretados favoravelmente ao segurado.
5. Conhecido o recurso e negado o provimento, mantendo integralmente a sentença. Majorados os honorários advocatícios.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. EXAME DE MAPEAMENTO GENÉTICO. ALEGADA AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. REJEIÇÃO. APLICABILIDADE DA LEI No 14.454/2022. DIREITO À SAÚDE. GARANTIA CONSTITUCIONAL. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. CUSTEIO DEVIDO. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. MAJORAÇÃO DE HONORÁRIOS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. A controvérsia reside na análise da recusa do plano de saúde em autorizar e custear exame de mapeamento genético, sob o argumento de que o procedimento não preenche as Diretrizes de Utilização (DUT) do Rol de Procedimentos Médicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
1.1. O plano de saúde pode estabelecer os procedimentos que terão cobertura, mas não pode restringir o tratamento adequado para a cura da doença, devendo garantir todas as ações necessárias à prevenção e recuperação da saúde, conforme a Lei no 9.656/1998 e os princípios da boa-fé objetiva.
2. O Superior Tribunal de Justiça (STJ) entende que, mesmo após a alteração da Lei no 9.656/1998 pela Lei no 14.454/2022, a cobertura de exames e tratamentos não constantes do rol da ANS pode ser admitida, desde que preenchidos os requisitos legais, conferindo maior proteção aos usuários de planos de saúde.
2.1. Mesmo que os requisitos do art. 10, § 13, da Lei no 14.454/2022 não tenham sido demonstrados de forma expressa, a cobertura se justifica em caráter excepcional, à luz do direito fundamental à saúde e da necessidade de um diagnóstico preciso, especialmente quando o plano não indica alternativa terapêutica eficaz.
3. A recusa do plano de saúde em realizar o exame de mapeamento genético, indispensável para a manutenção da saúde e qualidade de vida do paciente, configura prática abusiva, vulnerando a finalidade do contrato e ofendendo a boa-fé contratual e sua função social.
4. A necessidade de assegurar o tratamento adequado, conforme prescrição médica, sobrepõe-se às limitações contratuais impostas pelo plano de saúde, especialmente em casos em que há a indicação médica, foi esgotada as opções de diagnóstico e de contratos de adesão, que devem ser interpretados favoravelmente ao segurado.
5. Conhecido o recurso e negado o provimento, mantendo integralmente a sentença. Majorados os honorários advocatícios.