Tribunal: TJDFT
Processo: 0707655-64.2024.8.07.0003
Órgão julgador: JANSEN FIALHO DE ALMEIDA
Órgão colegiado: 4a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-06-26
Data de publicação: 2025-07-10

Ementa:
Ementa: Direito civil. Apelação cível. Plano de saúde. Ilegitimidade passiva. Negativa de cobertura. Atendimento emergencial. Dano moral. Recurso não provido.
I. Caso em exame
1. Apelação interposta contra sentença que condenou o plano de saúde a custear atendimento emergencial e a pagar indenização por danos morais.
2. O plano de saúde negou cobertura para internação e tratamento de emergência/urgência, apesar de prescrição médica indicando a sua necessidade.
II. Questão em discussão
3. Há três questões em discussão: (i) averiguar a legitimidade passiva; (ii) definir se a negativa de cobertura pelo plano de saúde foi abusiva; e (iii) estabelecer se houve dano moral passível de indenização.
III. Razões de decidir
4. A legitimidade processual, de acordo com a teoria da asserção, não é caracterizada com base no direito material discutido em juízo, mas com base nas afirmações feitas na inicial, de forma que a legitimação ativa cabe ao titular do interesse sustentado na pretensão e, a passiva, àquele contra quem tal pretensão é exercida.
5. O art. 35-C, da Lei no 9.656/1998, determina a obrigatoriedade da cobertura do atendimento nos casos de emergência ou urgência.
6. A cláusula contratual que restringe a cobertura das despesas hospitalares apenas às primeiras 12 horas de atendimento é abusiva, pois estabelece obrigação iníqua, incompatível com a boa-fé objetiva e a equidade contratual, submetendo o consumidor à desvantagem manifestamente exagerada.
7. Comprovado o risco de morte ou de lesões irreparáveis para o paciente, resta configurada a emergência, sendo devido o imediato custeio da internação em caráter emergencial, independentemente da finalização do prazo de carência.
8. A negativa de cobertura de internação de emergência/urgência causa abalos psicológicos ao paciente, configurando dano moral passível de ser compensado.
IV. Dispositivo
9. Recurso não provido.

Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 2 e 3, § 2o, CF/1988, arts. 6o, 196; Lei no 9.656/1998, arts. 12, inciso V, alínea “c”, 35-C, inciso I; CPC, art. 85, § 11.
Jurisprudência relevante citada: TJDFT, Acórdão 1718879, Rel. Lucimeire Maria da Silva, j. 15/6/2023; TJDFT, Acórdão 1624351, Rel. Lucimeire Maria da Silva, j. 29/9/2022.

Inteiro teor:
Ementa: Direito civil. Apelação cível. Plano de saúde. Ilegitimidade passiva. Negativa de cobertura. Atendimento emergencial. Dano moral. Recurso não provido.
I. Caso em exame
1. Apelação interposta contra sentença que condenou o plano de saúde a custear atendimento emergencial e a pagar indenização por danos morais.
2. O plano de saúde negou cobertura para internação e tratamento de emergência/urgência, apesar de prescrição médica indicando a sua necessidade.
II. Questão em discussão
3. Há três questões em discussão: (i) averiguar a legitimidade passiva; (ii) definir se a negativa de cobertura pelo plano de saúde foi abusiva; e (iii) estabelecer se houve dano moral passível de indenização.
III. Razões de decidir
4. A legitimidade processual, de acordo com a teoria da asserção, não é caracterizada com base no direito material discutido em juízo, mas com base nas afirmações feitas na inicial, de forma que a legitimação ativa cabe ao titular do interesse sustentado na pretensão e, a passiva, àquele contra quem tal pretensão é exercida.
5. O art. 35-C, da Lei no 9.656/1998, determina a obrigatoriedade da cobertura do atendimento nos casos de emergência ou urgência.
6. A cláusula contratual que restringe a cobertura das despesas hospitalares apenas às primeiras 12 horas de atendimento é abusiva, pois estabelece obrigação iníqua, incompatível com a boa-fé objetiva e a equidade contratual, submetendo o consumidor à desvantagem manifestamente exagerada.
7. Comprovado o risco de morte ou de lesões irreparáveis para o paciente, resta configurada a emergência, sendo devido o imediato custeio da internação em caráter emergencial, independentemente da finalização do prazo de carência.
8. A negativa de cobertura de internação de emergência/urgência causa abalos psicológicos ao paciente, configurando dano moral passível de ser compensado.
IV. Dispositivo
9. Recurso não provido.

Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 2 e 3, § 2o, CF/1988, arts. 6o, 196; Lei no 9.656/1998, arts. 12, inciso V, alínea “c”, 35-C, inciso I; CPC, art. 85, § 11.
Jurisprudência relevante citada: TJDFT, Acórdão 1718879, Rel. Lucimeire Maria da Silva, j. 15/6/2023; TJDFT, Acórdão 1624351, Rel. Lucimeire Maria da Silva, j. 29/9/2022.