Tribunal: TJDFT
Processo: 0716640-56.2023.8.07.0003
Órgão julgador: ANA CANTARINO
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-03-27
Data de publicação: 2025-04-14

Ementa:
APELAÇÕES CÍVEIS. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO INTEGRAL PELA OPERADORA RÉ. RECUSA ILEGÍTIMA. DANO MORAL CONFIGURADO. MAJORAÇÃO DA INDENIZAÇÃO. HONORÁRIOS. BASE CÁLCULO. VALOR DA CAUSA.
1. A cirurgia bucomaxilofacial e os materiais ligados ao ato cirúrgico recomendados pelo cirurgião assistente são de cobertura obrigatória na segmentação hospitalar, nos termos do artigo 19, inciso VIII, da Resolução Normativa no 465/2021 da ANS.
2. Se o procedimento recomendado pelo cirurgião assistente necessita de ambiente hospitalar, e o contrato firmado prevê segmentação hospitalar, então o plano de saúde é obrigado a cobrir os custos.
3. Cabe ao dentista assistente escolher o melhor tratamento ao paciente, baseando-se no diagnóstico e nas possibilidades terapêuticas acerca da doença. Às operadoras de planos de saúde não é dado escolher o tipo de tratamento adequado a cada doença.
4. A recusa ilegítima de cobertura da operadora de plano de saúde supera o simples aborrecimento e caracteriza dano moral a ser indenizado, tendo em vista que a conduta da operadora agravou a situação de aflição psicológica e de angústia do segurado, que, no momento da negativa da seguradora, já se encontrava em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada.
5. Para a fixação do quantum devido, deve-se utilizar os critérios gerais, como o prudente arbítrio, o bom senso, a equidade e a proporcionalidade ou razoabilidade, bem como os específicos, sendo estes o grau de culpa da parte ofensora e o seu potencial econômico, a repercussão social do ato lesivo, as condições pessoais da parte ofendida e a natureza do direito violado.
6. Nesse panorama, impõe-se a majoração da verba compensatória, a título de danos morais, no importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a qual atende com prontidão às particularidades do caso concreto.
7. Em hipótese de condenação de plano de saúde em obrigação de fazer, com valor econômico aferível, e de indenizar, mostra-se adequada a utilização do valor da causa para a base de cálculo do dos honorários advocatícios porque correspondente ao valor estimado da terapia pleiteada e da indenização por danos morais.
8. Apelo da ré conhecido e não provido. Recurso do autor conhecido e parcialmente provido.

Inteiro teor:
APELAÇÕES CÍVEIS. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO INTEGRAL PELA OPERADORA RÉ. RECUSA ILEGÍTIMA. DANO MORAL CONFIGURADO. MAJORAÇÃO DA INDENIZAÇÃO. HONORÁRIOS. BASE CÁLCULO. VALOR DA CAUSA.
1. A cirurgia bucomaxilofacial e os materiais ligados ao ato cirúrgico recomendados pelo cirurgião assistente são de cobertura obrigatória na segmentação hospitalar, nos termos do artigo 19, inciso VIII, da Resolução Normativa no 465/2021 da ANS.
2. Se o procedimento recomendado pelo cirurgião assistente necessita de ambiente hospitalar, e o contrato firmado prevê segmentação hospitalar, então o plano de saúde é obrigado a cobrir os custos.
3. Cabe ao dentista assistente escolher o melhor tratamento ao paciente, baseando-se no diagnóstico e nas possibilidades terapêuticas acerca da doença. Às operadoras de planos de saúde não é dado escolher o tipo de tratamento adequado a cada doença.
4. A recusa ilegítima de cobertura da operadora de plano de saúde supera o simples aborrecimento e caracteriza dano moral a ser indenizado, tendo em vista que a conduta da operadora agravou a situação de aflição psicológica e de angústia do segurado, que, no momento da negativa da seguradora, já se encontrava em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada.
5. Para a fixação do quantum devido, deve-se utilizar os critérios gerais, como o prudente arbítrio, o bom senso, a equidade e a proporcionalidade ou razoabilidade, bem como os específicos, sendo estes o grau de culpa da parte ofensora e o seu potencial econômico, a repercussão social do ato lesivo, as condições pessoais da parte ofendida e a natureza do direito violado.
6. Nesse panorama, impõe-se a majoração da verba compensatória, a título de danos morais, no importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a qual atende com prontidão às particularidades do caso concreto.
7. Em hipótese de condenação de plano de saúde em obrigação de fazer, com valor econômico aferível, e de indenizar, mostra-se adequada a utilização do valor da causa para a base de cálculo do dos honorários advocatícios porque correspondente ao valor estimado da terapia pleiteada e da indenização por danos morais.
8. Apelo da ré conhecido e não provido. Recurso do autor conhecido e parcialmente provido.