Tribunal: TJDFT
Processo: 0711341-31.2024.8.07.0014
Órgão julgador: FLÁVIO FERNANDO ALMEIDA DA FONSECA
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2025-06-27
Data de publicação: 2025-07-07

Ementa:
Ementa. JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MATERIAL PARA CIRURGIA POR ROBÓTICA. NEGATIVA INDEVIDA. MÉDICO ASSISTENTE. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

I. Caso em exame
1. Trata-se de recurso inominado interposto pela parte ré em face da sentença do Juizado Especial Cível do Guará que julgou procedente os pedidos formulados na inicial, para condenar o plano de saúde ao reembolso de R$ 37.900,66 a título de dano material e de R$ 5.000,00 a título de dano moral, decorrentes da negativa de cobertura do material necessário para cirurgia de urgência do beneficiário. Em seu recurso, a parte ré/recorrente aduz que inexiste conduta ilícita e falha na prestação do serviço da ré, pois a negativa foi parcial visto que se limitou à técnica “robótica” a ser empregada na cirurgia. Afirma que foi realizada perícia pela junta médica, inclusive com laudo desempatador, sendo a conclusão controvertida pelo procedimento e material utilizados pelo médico assistente. Assim, sustenta que inexiste negativa de cobertura, invocando para si o art. 20 da RN 424/2017 da ANS. Ainda, aduz que não houve prova do dano material e do dano moral sofridos. Pugna pela reforma da sentença.
2. Recurso próprio, tempestivo e dispensado de preparo ante pedido formulado de concessão da gratuidade de justiça. Contrarrazões apresentadas.
II. Questão em discussão
3. No mérito, a questão em discussão consiste em analisar se houve falha na prestação do serviço do plano de saúde, consistente na negativa de cobertura do material utilizado em procedimento cirúrgico por robótica.
III. Razões de decidir
4. A relação jurídica entre as partes é consumerista, pois elas se enquadram nos conceitos de consumidor e fornecedor previstos nos artigos 2o e 3o do CDC.
5. Analisados os autos, verifica-se que o autor/recorrido deu entrada no dia 07/04/2021 na emergência de hospital com fortes dores na lombar que o impediam de sentar, levantar da cama e dificuldade de deambular. O tratamento com medicação foi insuficiente para aliviar a dor, sendo necessário submetê-lo à cirurgia de urgência para melhora do quadro, tudo conforme o laudo do assistente médico, ID 72112855. Todavia, após passado três meses da cirurgia o autor/beneficiário recebeu cobrança do hospital pelo material utilizado na cirurgia, no valor de R$ 37.900,66 (ID 72112857). O plano de saúde sustenta que não deve reembolsar tal valor, pois a negativa foi parcial, visto que cirurgia foi autorizado, exceto o método/material que não (ID 72112851).
6. Dessa forma, entende-se que a houve conduta ilícita por parte do plano de saúde, uma vez que cabe ao médico assistente definir qual a melhor técnica e material a serem empregados para a recuperação do paciente, conforme demonstrado pelo laudo médico de ID 72112855 que atendeu o paciente na emergência hospitalar.
7. Portanto, é devido o reembolso ao beneficiário da despesa hospitalar que foi negada pelo plano de saúde. Por conseguinte, considerando que o autor/recorrido teve que dispor de valor considerável, é cabível também a indenização por danos morais.
8. Isso posto, mantém-se a sentença na sua integralidade.
IV. Dispositivo e tese
9. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Sentença mantida. Condeno a parte recorrente ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 10% do valor da condenação, nos termos do art. 55 da Lei 9.099/95.
10. A ementa servirá de acórdão, conforme art. 46 da Lei no 9.099/95.

Inteiro teor:
Ementa. JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MATERIAL PARA CIRURGIA POR ROBÓTICA. NEGATIVA INDEVIDA. MÉDICO ASSISTENTE. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

I. Caso em exame
1. Trata-se de recurso inominado interposto pela parte ré em face da sentença do Juizado Especial Cível do Guará que julgou procedente os pedidos formulados na inicial, para condenar o plano de saúde ao reembolso de R$ 37.900,66 a título de dano material e de R$ 5.000,00 a título de dano moral, decorrentes da negativa de cobertura do material necessário para cirurgia de urgência do beneficiário. Em seu recurso, a parte ré/recorrente aduz que inexiste conduta ilícita e falha na prestação do serviço da ré, pois a negativa foi parcial visto que se limitou à técnica “robótica” a ser empregada na cirurgia. Afirma que foi realizada perícia pela junta médica, inclusive com laudo desempatador, sendo a conclusão controvertida pelo procedimento e material utilizados pelo médico assistente. Assim, sustenta que inexiste negativa de cobertura, invocando para si o art. 20 da RN 424/2017 da ANS. Ainda, aduz que não houve prova do dano material e do dano moral sofridos. Pugna pela reforma da sentença.
2. Recurso próprio, tempestivo e dispensado de preparo ante pedido formulado de concessão da gratuidade de justiça. Contrarrazões apresentadas.
II. Questão em discussão
3. No mérito, a questão em discussão consiste em analisar se houve falha na prestação do serviço do plano de saúde, consistente na negativa de cobertura do material utilizado em procedimento cirúrgico por robótica.
III. Razões de decidir
4. A relação jurídica entre as partes é consumerista, pois elas se enquadram nos conceitos de consumidor e fornecedor previstos nos artigos 2o e 3o do CDC.
5. Analisados os autos, verifica-se que o autor/recorrido deu entrada no dia 07/04/2021 na emergência de hospital com fortes dores na lombar que o impediam de sentar, levantar da cama e dificuldade de deambular. O tratamento com medicação foi insuficiente para aliviar a dor, sendo necessário submetê-lo à cirurgia de urgência para melhora do quadro, tudo conforme o laudo do assistente médico, ID 72112855. Todavia, após passado três meses da cirurgia o autor/beneficiário recebeu cobrança do hospital pelo material utilizado na cirurgia, no valor de R$ 37.900,66 (ID 72112857). O plano de saúde sustenta que não deve reembolsar tal valor, pois a negativa foi parcial, visto que cirurgia foi autorizado, exceto o método/material que não (ID 72112851).
6. Dessa forma, entende-se que a houve conduta ilícita por parte do plano de saúde, uma vez que cabe ao médico assistente definir qual a melhor técnica e material a serem empregados para a recuperação do paciente, conforme demonstrado pelo laudo médico de ID 72112855 que atendeu o paciente na emergência hospitalar.
7. Portanto, é devido o reembolso ao beneficiário da despesa hospitalar que foi negada pelo plano de saúde. Por conseguinte, considerando que o autor/recorrido teve que dispor de valor considerável, é cabível também a indenização por danos morais.
8. Isso posto, mantém-se a sentença na sua integralidade.
IV. Dispositivo e tese
9. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Sentença mantida. Condeno a parte recorrente ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 10% do valor da condenação, nos termos do art. 55 da Lei 9.099/95.
10. A ementa servirá de acórdão, conforme art. 46 da Lei no 9.099/95.