Tribunal: TJDFT
Processo: 0717442-26.2024.8.07.0001
Órgão julgador: ANA CANTARINO
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-09-03
Data de publicação: 2025-09-11

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO. SESSÕES. REEMBOLSO. SUSPENSÃO INDEVIDA. EXIGÊNCIA DE INSCRIÇÃO NO CADASTRO NACIONAL DE ESTABELECIMENTOS DE SAÚDE - CNES. IMPOSSIBILIDADE. REEMBOLSOS DEVIDOS. LIMITAÇÃO DOS REEMBOLSOS. IMPOSSIBILIDADE. RECUSA DE REEMBOLSO. DANOS MORAIS. NÃO CONFIGURADO.
1. É aplicável o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde não administrados por entidade de autogestão, consoante súmula 608 do STJ.
2. A suspensão dos reembolsos realizados continuamente pela seguradora de saúde viola a boa-fé objetiva, mormente no que se refere à proibição do comportamento contraditório (venire contra factum proprium), bem como pela consolidação da legítima expectativa do segurado de continuar seu tratamento.
3. Segundo a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), a operadora não pode exigir, para fins de reembolso, que o prestador de serviço tenha cadastro no CNES (Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde), somente podendo exigir o registro do prestador no seu conselho profissional, bem como que não é de responsabilidade do beneficiário constatar se o estabelecimento de saúde executor dos serviços está adequadamente registrado no CNES.
4. A seguradora de saúde tem o dever de arcar com o tratamento do autor, sem limites de sessão (item 4 do Anexo I, da Resolução no 539/2022), mormente quando não houver profissionais credenciados pela seguradora para tratamento. Precedentes jurisprudenciais.
5. O dano moral decorre de uma violação de direitos da personalidade, atingindo, em última análise, o sentimento de dignidade da vítima, independentemente de repercussão patrimonial direta, desconsiderando-se o mero mal-estar, dissabor ou vicissitude do cotidiano, sendo que a sanção consiste na imposição de uma indenização, cujo valor é fixado judicialmente, com a finalidade de compensar a vítima, punir o infrator e prevenir fatos semelhantes que provocam insegurança jurídica.
6. Não há que se falar em danos morais, quando não há evidências de que os fatos narrados pelo autor tenham causado à parte violação aos direitos da personalidade.
7. Recurso conhecido e parcialmente provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO. SESSÕES. REEMBOLSO. SUSPENSÃO INDEVIDA. EXIGÊNCIA DE INSCRIÇÃO NO CADASTRO NACIONAL DE ESTABELECIMENTOS DE SAÚDE - CNES. IMPOSSIBILIDADE. REEMBOLSOS DEVIDOS. LIMITAÇÃO DOS REEMBOLSOS. IMPOSSIBILIDADE. RECUSA DE REEMBOLSO. DANOS MORAIS. NÃO CONFIGURADO.
1. É aplicável o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde não administrados por entidade de autogestão, consoante súmula 608 do STJ.
2. A suspensão dos reembolsos realizados continuamente pela seguradora de saúde viola a boa-fé objetiva, mormente no que se refere à proibição do comportamento contraditório (venire contra factum proprium), bem como pela consolidação da legítima expectativa do segurado de continuar seu tratamento.
3. Segundo a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), a operadora não pode exigir, para fins de reembolso, que o prestador de serviço tenha cadastro no CNES (Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde), somente podendo exigir o registro do prestador no seu conselho profissional, bem como que não é de responsabilidade do beneficiário constatar se o estabelecimento de saúde executor dos serviços está adequadamente registrado no CNES.
4. A seguradora de saúde tem o dever de arcar com o tratamento do autor, sem limites de sessão (item 4 do Anexo I, da Resolução no 539/2022), mormente quando não houver profissionais credenciados pela seguradora para tratamento. Precedentes jurisprudenciais.
5. O dano moral decorre de uma violação de direitos da personalidade, atingindo, em última análise, o sentimento de dignidade da vítima, independentemente de repercussão patrimonial direta, desconsiderando-se o mero mal-estar, dissabor ou vicissitude do cotidiano, sendo que a sanção consiste na imposição de uma indenização, cujo valor é fixado judicialmente, com a finalidade de compensar a vítima, punir o infrator e prevenir fatos semelhantes que provocam insegurança jurídica.
6. Não há que se falar em danos morais, quando não há evidências de que os fatos narrados pelo autor tenham causado à parte violação aos direitos da personalidade.
7. Recurso conhecido e parcialmente provido.