Tribunal: TJDFT
Processo: 0721210-97.2024.8.07.0020
Órgão julgador: JOSE FIRMO REIS SOUB
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-09-02
Data de publicação: 2025-09-15

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO. OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO. RADIOTERAPIA. CARÊNCIA CONTRATUAL. URGÊNCIA CARACTERIZADA. SENTENÇA MANTIDA.
I. Caso Em Exame
1. Trata-se de apelação interposta pelo plano de saúde em vista da sentença que julgou procedente em parte o pedido de fornecimento e custeio de tratamento de radioterapia para a autora, em razão de carência contratual.
II. Questão em discussão
2. A controvérsia gira em torno da legalidade da negativa de cobertura para realização do tratamento oncológico, diante de cláusula contratual de carência por doença preexistente.
III. Razões de decidir
3. Segundo a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.
4. É legítima a cláusula contratual que prevê prazo de carência para tratamentos médicos hospitalares e demais cuidados, conforme dispõe o art. 12, inciso V, da Lei n. 9.656/98.
5. A Resolução Normativa n. 557/2022-ANS, em seu art. 4o, admite ainda a inclusão de cláusula de cobertura parcial temporária em caso de doença pré-existente, somente não podendo a operadora de saúde negar o atendimento ultrapassado o prazo de 24 (vinte e quatro) meses.
6. Embora haja carência contratual, prevista com base em legislação que a autoriza, é obrigatório o atendimento médico nos casos de emergência, quando envolver risco à vida ou a integridade física do segurado. O prazo nessas hipóteses é de 24 (vinte quatro) horas, contados da assinatura do contrato, quando o contratante passa a ser automaticamente segurado, nos termos do que dispõe os arts. 12, inciso V, e 35-C, da Lei n. 9.656/98.
7. No caso dos autos, não obstante a autora ainda não tenha cumprido o prazo de carência previsto contratualmente para doenças preexistentes, o relatório médico anexado aos autos aponta a existência de quadro clínico de urgência oncológica, sendo premente a necessidade de realização de radioterapia hemostática diante do risco de vida, de forma a ser a recorrente obrigada a fornecer e custear o tratamento médico.
IV. Dispositivo e tese
8. Recurso conhecido e desprovido.
Tese de julgamento:
Tese de julgamento: "1. A cláusula de carência contratual é válida e eficaz, desde que respeitados os limites legais. 2. A exceção à carência exige comprovação de urgência ou emergência, o que se verifica na indicação de tratamento oncológico, dada a condição da paciente.”

Inteiro teor:
DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO. OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO. RADIOTERAPIA. CARÊNCIA CONTRATUAL. URGÊNCIA CARACTERIZADA. SENTENÇA MANTIDA.
I. Caso Em Exame
1. Trata-se de apelação interposta pelo plano de saúde em vista da sentença que julgou procedente em parte o pedido de fornecimento e custeio de tratamento de radioterapia para a autora, em razão de carência contratual.
II. Questão em discussão
2. A controvérsia gira em torno da legalidade da negativa de cobertura para realização do tratamento oncológico, diante de cláusula contratual de carência por doença preexistente.
III. Razões de decidir
3. Segundo a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.
4. É legítima a cláusula contratual que prevê prazo de carência para tratamentos médicos hospitalares e demais cuidados, conforme dispõe o art. 12, inciso V, da Lei n. 9.656/98.
5. A Resolução Normativa n. 557/2022-ANS, em seu art. 4o, admite ainda a inclusão de cláusula de cobertura parcial temporária em caso de doença pré-existente, somente não podendo a operadora de saúde negar o atendimento ultrapassado o prazo de 24 (vinte e quatro) meses.
6. Embora haja carência contratual, prevista com base em legislação que a autoriza, é obrigatório o atendimento médico nos casos de emergência, quando envolver risco à vida ou a integridade física do segurado. O prazo nessas hipóteses é de 24 (vinte quatro) horas, contados da assinatura do contrato, quando o contratante passa a ser automaticamente segurado, nos termos do que dispõe os arts. 12, inciso V, e 35-C, da Lei n. 9.656/98.
7. No caso dos autos, não obstante a autora ainda não tenha cumprido o prazo de carência previsto contratualmente para doenças preexistentes, o relatório médico anexado aos autos aponta a existência de quadro clínico de urgência oncológica, sendo premente a necessidade de realização de radioterapia hemostática diante do risco de vida, de forma a ser a recorrente obrigada a fornecer e custear o tratamento médico.
IV. Dispositivo e tese
8. Recurso conhecido e desprovido.
Tese de julgamento:
Tese de julgamento: "1. A cláusula de carência contratual é válida e eficaz, desde que respeitados os limites legais. 2. A exceção à carência exige comprovação de urgência ou emergência, o que se verifica na indicação de tratamento oncológico, dada a condição da paciente.”