Tribunal: TJDFT
Processo: 0733007-96.2025.8.07.0000
Órgão julgador: JANSEN FIALHO DE ALMEIDA
Órgão colegiado: 4a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-10-16
Data de publicação: 2025-10-29

Ementa:
Ementa. Direito do consumidor. Agravo de instrumento. Plano de saúde. Cobertura ambulatorial. Internação em uti. Negativa lícita. Recurso provido.
I. Caso em exame
1. Agravo de Instrumento interposto em face da decisão que que deferiu tutela de urgência para determinar a imediata transferência da autora para hospital da rede privada credenciada da ré, com estrutura adequada, preferencialmente com UTI humanizada, conforme recomendação médica.
II. Questão em discussão
2. A questão em discussão consiste em verificar se foram observados os requisitos legais para concessão da liminar pelo juízo de origem.
III. Razões de decidir
3. Conforme o art. 7o da Resolução Normativa no 465/2021 da ANS, as operadoras de planos de saúde podem ofertar planos nas segmentações ambulatorial, hospitalar, hospitalar com obstetrícia, odontológica ou em suas combinações. 3.1. O art. 18 da mesma norma dispõe que o plano ambulatorial cobre atendimentos realizados em consultórios ou ambulatórios, além de situações de urgência e emergência, mas exclui internação hospitalar, procedimentos que exijam estrutura hospitalar por período superior a 12 (doze) horas, bem como serviços como internação em Unidade de Terapia Intensiva (UTI). 3.2. O art. 2o da Resolução no 13/1998 do CONSU determina que os planos ambulatoriais devem garantir cobertura para atendimentos de urgência e emergência, limitada às primeiras 12 (doze) horas.
4. A jurisprudência do STJ e deste egrégio Tribunal de Justiça confirma que a cobertura obrigatória dos procedimentos de urgência e emergência em todos os planos de assistência à saúde deve observar a abrangência da segmentação efetivamente contratada, sendo inaplicável o Enunciado no 302, da súmula do STJ, em casos envolvendo cobertura restrita ao segmento ambulatorial.
5. Ao contratar um plano de saúde com segmentação exclusivamente ambulatorial, o beneficiário não pode pretender estender sua cobertura a situações não previstas nas normas regentes e para as quais não contribuiu.
IV. Dispositivo
6. Recurso provido.
__________
Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/1998, art. 12; Resolução Normativa no 465/2021 da ANS, arts. 7o e 18; Resolução 13/1998 do CONSU, art. 2o.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp no 1.760.667/DF, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma j. 18/03/2019; TJDFT, 0721363-21.2023.8.07.0003, Rel. Des. Diaulas Costa Ribeiro, 8a Turma Cível j. 13/08/2024; TJDFT, 0712666-42.2022.8.07.0004, Rel. Des. Fabrício Fontoura Bezerra, 7a Turma Cível j. 10/04/2024; TJDFT, 0710573-46.2021.8.07.0003, Rel. Des. Soníria Rocha Campos D'Assunção, 6a Turma Cível j. 27/09/2023.

Inteiro teor:
Ementa. Direito do consumidor. Agravo de instrumento. Plano de saúde. Cobertura ambulatorial. Internação em uti. Negativa lícita. Recurso provido.
I. Caso em exame
1. Agravo de Instrumento interposto em face da decisão que que deferiu tutela de urgência para determinar a imediata transferência da autora para hospital da rede privada credenciada da ré, com estrutura adequada, preferencialmente com UTI humanizada, conforme recomendação médica.
II. Questão em discussão
2. A questão em discussão consiste em verificar se foram observados os requisitos legais para concessão da liminar pelo juízo de origem.
III. Razões de decidir
3. Conforme o art. 7o da Resolução Normativa no 465/2021 da ANS, as operadoras de planos de saúde podem ofertar planos nas segmentações ambulatorial, hospitalar, hospitalar com obstetrícia, odontológica ou em suas combinações. 3.1. O art. 18 da mesma norma dispõe que o plano ambulatorial cobre atendimentos realizados em consultórios ou ambulatórios, além de situações de urgência e emergência, mas exclui internação hospitalar, procedimentos que exijam estrutura hospitalar por período superior a 12 (doze) horas, bem como serviços como internação em Unidade de Terapia Intensiva (UTI). 3.2. O art. 2o da Resolução no 13/1998 do CONSU determina que os planos ambulatoriais devem garantir cobertura para atendimentos de urgência e emergência, limitada às primeiras 12 (doze) horas.
4. A jurisprudência do STJ e deste egrégio Tribunal de Justiça confirma que a cobertura obrigatória dos procedimentos de urgência e emergência em todos os planos de assistência à saúde deve observar a abrangência da segmentação efetivamente contratada, sendo inaplicável o Enunciado no 302, da súmula do STJ, em casos envolvendo cobertura restrita ao segmento ambulatorial.
5. Ao contratar um plano de saúde com segmentação exclusivamente ambulatorial, o beneficiário não pode pretender estender sua cobertura a situações não previstas nas normas regentes e para as quais não contribuiu.
IV. Dispositivo
6. Recurso provido.
__________
Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/1998, art. 12; Resolução Normativa no 465/2021 da ANS, arts. 7o e 18; Resolução 13/1998 do CONSU, art. 2o.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp no 1.760.667/DF, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma j. 18/03/2019; TJDFT, 0721363-21.2023.8.07.0003, Rel. Des. Diaulas Costa Ribeiro, 8a Turma Cível j. 13/08/2024; TJDFT, 0712666-42.2022.8.07.0004, Rel. Des. Fabrício Fontoura Bezerra, 7a Turma Cível j. 10/04/2024; TJDFT, 0710573-46.2021.8.07.0003, Rel. Des. Soníria Rocha Campos D'Assunção, 6a Turma Cível j. 27/09/2023.