Tribunal: TJDFT
Processo: 0729301-39.2024.8.07.0001
Órgão julgador: JOÃO EGMONT
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-07-23
Data de publicação: 2025-08-08

Ementa:
EMENTA: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE NA MODALIDADE AUTOGESTÂO. APLICAÇÂO DA SÚMULA 608 DO STJ. AUTORIZAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DE ECOCARDIOGRAMA INTRACARDÍACO. COM FORNECIMENTO DO CATETER SOUNDSTAR. RELATÓRIO MÉDICO. NECESSIDADE. RECUSA INDEVIDA. DANOS MOARIS INDEVIDOS. REDIMENSIONAMENTO DOS HONORÁRIOS CONFORME ART. 85, § 2o, DO CPC. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta contra sentença proferida em ação de obrigação de fazer e danos morais, a qual julgou procedentes os pedidos formulados na inicial para condenar a ré realizar ablação de fibrilação atrial no requerente, com o uso de “Ecocardiograma Intracardíaco”, bem assim, a condenação ao pagamento dos danos morais. 1.1. No apelo, a ré pede a reforma da sentença afirmando se tratar o cateter Soundstar, material não previsto como de cobertura obrigatória no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, bem assim ser indevida a condenação ao pagamento dos danos morais.
II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO
2. A controvérsia dos autos reside em avaliar: (i) a legalidade da negativa de cobertura do procedimento de ecocardiograma intracardíaco, com o fornecimento do cateter Soundstar, sob alegação de ausência de previsão no rol da ANS; (ii) a configuração do dano moral e seu quantum.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A ré defendeu a legalidade da negativa de cobertura do procedimento ecocardiograma intracardíaco, com o fornecimento do cateter Soundstar, pois o cateter Soundstar não estaria previsto no rol taxativo de procedimentos da ANS. 3.1. Nada obstante, o STJ, em recente julgamento de recurso repetitivo (EREsp. n. 1886929/SP e EREsp. n. 1889704/SP), apesar de estabeleceu o seguinte: “O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo”, tendo ainda firmado entendimento no sentido da possibilidade do fornecimento, a título excepcional, quando não existir substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS e “desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros;” 3.2. Do mesmo modo, a Lei n° 14.454/22, ao dispor sobre os planos privados de assistência à saúde, ao alterar a Lei no 9.656/98, também estabeleceu critérios, permitindo a cobertura de exames ou tratamentos de saúde não incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, admitindo a autorização para a cobertura quando existir comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico. 3.3. A esse respeito, o laudo médico ressaltou que devido à arritmia com anatomia complexa a qual acomete o autor, se faz de extrema necessidade o uso da ecografia intracardíaca (cateter soundstar). 3.4. Destarte, não há como censurar a opção terapêutica tomada em conjunto pelo paciente e por seu próprio médico. Apenas ao médico que acompanha o estado clínico do paciente é dado estabelecer o tipo de terapêutica mais apropriada para debelar a moléstia.
4. Do dano moral. A recusa do plano de saúde em cobrir a realização do tratamento indicado pelo médico do autor, sob alegação de ausência de previsão no rol da ANS, não pode caracterizar ato ilícito capaz de ensejar repercussão na esfera direito extrapatrimonial. 4.1. A mera discussão sobre a validade e amplitude da cláusula contratual afasta qualquer intenção ou a culpa do fornecedor no sentido de buscar violar direitos da personalidade do contratante. 4.2. A divergência interpretativa dos parâmetros contratuais, se travada dentro do parâmetro da razoabilidade, não pode ensejar na punição de quaisquer das partes, até porque é próprio do risco que cerca a execução das relações jurídicas. Entender de modo diverso resultaria na impossibilidade de o plano negar ou recusar qualquer pedido do consumidor ou médico assistente, ainda que a prescrição medicamentosa ou tratamento não encontrasse apoio da bibliografia médica ou farmacológica.
5. Na hipótese em exame, embora não haja dúvidas de que o autor tenha sofrido aborrecimentos, apreensão e contrariedade com a recusa de autorização para o tratamento, não se constata que essa situação extrapolou a normalidade a ponto de caracterizar o dano moral. 5.1. A negativa da ré não ultrapassou a divergência sobre interpretação contratual, ao argumento de que a cobertura não se encontra listada no rol dos procedimentos em saúde da ANS, motivo pelo qual a sentença que indeferiu o pleito a título de danos morais deve ser mantida. 5.2. Precedente Turmário: “[...] 7. No tocante ao dano moral, a recusa de cobertura de tratamento, por si só, não enseja automaticamente indenização, quando baseada em interpretação razoável do contrato e da legislação, sendo reformada a sentença para excluir a condenação por danos morais.” (Acórdão 1992274, 0716287-34.2024.8.07.0018, Relator: Renato Scussel, 2a Turma Cível, DJe: 12/05/2025).
6. Em razão do parcial provimento do recurso, as partes devem ser condenadas ao pagamento dos honorários de sucumbência, os quais devem ser fixados em 10% sobre o valor da causa (R$ 28.529,00), a serem pagos na proporção de 50% para cada um, nos termos do art. 85, § 2o, do CPC.
IV. DISPOSITIVO E TESE
7. Recurso parcialmente provido.
Tese de julgamento: "1. A Lei no 14.454/2022 garante aos beneficiários de planos de saúde o direito à cobertura de procedimentos não incluídos no rol da ANS, desde que comprovada sua eficácia científica ou recomendação por órgãos técnicos competentes. Da mesma forma segue a jurisprudência ao admitir a cobertura, a título excepcional, quando não existir substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos (EREsp. n. 1886929/SP e EREsp. n. 1889704/SP). Indevida a indenização por danos morais quando a recusa encontra-se baseada em interpretação razoável do contrato e da legislação, motivo pelo qual esta rubrica deve ser excluída da condenação".

Dispositivos relevantes citados: art. 10, §13, da Lei n° 14.454/22; art. 10, VII, da Lei n. 9.656/98.
Jurisprudência relevante citada: STJ: EREsp. n. 1886929/SP e EREsp. n. 1889704/SP. TJDFT. 0716287-34.2024.8.07.0018, Relator(a): Renato Scussel, 2a Turma Cível, DJe: 12/05/2025.

Inteiro teor:
EMENTA: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE NA MODALIDADE AUTOGESTÂO. APLICAÇÂO DA SÚMULA 608 DO STJ. AUTORIZAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DE ECOCARDIOGRAMA INTRACARDÍACO. COM FORNECIMENTO DO CATETER SOUNDSTAR. RELATÓRIO MÉDICO. NECESSIDADE. RECUSA INDEVIDA. DANOS MOARIS INDEVIDOS. REDIMENSIONAMENTO DOS HONORÁRIOS CONFORME ART. 85, § 2o, DO CPC. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta contra sentença proferida em ação de obrigação de fazer e danos morais, a qual julgou procedentes os pedidos formulados na inicial para condenar a ré realizar ablação de fibrilação atrial no requerente, com o uso de “Ecocardiograma Intracardíaco”, bem assim, a condenação ao pagamento dos danos morais. 1.1. No apelo, a ré pede a reforma da sentença afirmando se tratar o cateter Soundstar, material não previsto como de cobertura obrigatória no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, bem assim ser indevida a condenação ao pagamento dos danos morais.
II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO
2. A controvérsia dos autos reside em avaliar: (i) a legalidade da negativa de cobertura do procedimento de ecocardiograma intracardíaco, com o fornecimento do cateter Soundstar, sob alegação de ausência de previsão no rol da ANS; (ii) a configuração do dano moral e seu quantum.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A ré defendeu a legalidade da negativa de cobertura do procedimento ecocardiograma intracardíaco, com o fornecimento do cateter Soundstar, pois o cateter Soundstar não estaria previsto no rol taxativo de procedimentos da ANS. 3.1. Nada obstante, o STJ, em recente julgamento de recurso repetitivo (EREsp. n. 1886929/SP e EREsp. n. 1889704/SP), apesar de estabeleceu o seguinte: “O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo”, tendo ainda firmado entendimento no sentido da possibilidade do fornecimento, a título excepcional, quando não existir substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS e “desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros;” 3.2. Do mesmo modo, a Lei n° 14.454/22, ao dispor sobre os planos privados de assistência à saúde, ao alterar a Lei no 9.656/98, também estabeleceu critérios, permitindo a cobertura de exames ou tratamentos de saúde não incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, admitindo a autorização para a cobertura quando existir comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico. 3.3. A esse respeito, o laudo médico ressaltou que devido à arritmia com anatomia complexa a qual acomete o autor, se faz de extrema necessidade o uso da ecografia intracardíaca (cateter soundstar). 3.4. Destarte, não há como censurar a opção terapêutica tomada em conjunto pelo paciente e por seu próprio médico. Apenas ao médico que acompanha o estado clínico do paciente é dado estabelecer o tipo de terapêutica mais apropriada para debelar a moléstia.
4. Do dano moral. A recusa do plano de saúde em cobrir a realização do tratamento indicado pelo médico do autor, sob alegação de ausência de previsão no rol da ANS, não pode caracterizar ato ilícito capaz de ensejar repercussão na esfera direito extrapatrimonial. 4.1. A mera discussão sobre a validade e amplitude da cláusula contratual afasta qualquer intenção ou a culpa do fornecedor no sentido de buscar violar direitos da personalidade do contratante. 4.2. A divergência interpretativa dos parâmetros contratuais, se travada dentro do parâmetro da razoabilidade, não pode ensejar na punição de quaisquer das partes, até porque é próprio do risco que cerca a execução das relações jurídicas. Entender de modo diverso resultaria na impossibilidade de o plano negar ou recusar qualquer pedido do consumidor ou médico assistente, ainda que a prescrição medicamentosa ou tratamento não encontrasse apoio da bibliografia médica ou farmacológica.
5. Na hipótese em exame, embora não haja dúvidas de que o autor tenha sofrido aborrecimentos, apreensão e contrariedade com a recusa de autorização para o tratamento, não se constata que essa situação extrapolou a normalidade a ponto de caracterizar o dano moral. 5.1. A negativa da ré não ultrapassou a divergência sobre interpretação contratual, ao argumento de que a cobertura não se encontra listada no rol dos procedimentos em saúde da ANS, motivo pelo qual a sentença que indeferiu o pleito a título de danos morais deve ser mantida. 5.2. Precedente Turmário: “[...] 7. No tocante ao dano moral, a recusa de cobertura de tratamento, por si só, não enseja automaticamente indenização, quando baseada em interpretação razoável do contrato e da legislação, sendo reformada a sentença para excluir a condenação por danos morais.” (Acórdão 1992274, 0716287-34.2024.8.07.0018, Relator: Renato Scussel, 2a Turma Cível, DJe: 12/05/2025).
6. Em razão do parcial provimento do recurso, as partes devem ser condenadas ao pagamento dos honorários de sucumbência, os quais devem ser fixados em 10% sobre o valor da causa (R$ 28.529,00), a serem pagos na proporção de 50% para cada um, nos termos do art. 85, § 2o, do CPC.
IV. DISPOSITIVO E TESE
7. Recurso parcialmente provido.
Tese de julgamento: "1. A Lei no 14.454/2022 garante aos beneficiários de planos de saúde o direito à cobertura de procedimentos não incluídos no rol da ANS, desde que comprovada sua eficácia científica ou recomendação por órgãos técnicos competentes. Da mesma forma segue a jurisprudência ao admitir a cobertura, a título excepcional, quando não existir substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos (EREsp. n. 1886929/SP e EREsp. n. 1889704/SP). Indevida a indenização por danos morais quando a recusa encontra-se baseada em interpretação razoável do contrato e da legislação, motivo pelo qual esta rubrica deve ser excluída da condenação".

Dispositivos relevantes citados: art. 10, §13, da Lei n° 14.454/22; art. 10, VII, da Lei n. 9.656/98.
Jurisprudência relevante citada: STJ: EREsp. n. 1886929/SP e EREsp. n. 1889704/SP. TJDFT. 0716287-34.2024.8.07.0018, Relator(a): Renato Scussel, 2a Turma Cível, DJe: 12/05/2025.