Tribunal: TJDFT
Processo: 0709417-90.2025.8.07.0000
Órgão julgador: ALFEU MACHADO
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-08-20
Data de publicação: 2025-09-01

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO HOSPITALAR. EMERGÊNCIA. CARÊNCIA. TUTELA DE URGÊNCIA CONCEDIDA NO AGRAVO DE INSTRUMENTO. RECURSO PROVIDO.
I. Caso em exame
1. Agravo de Instrumento interposto contra decisão que indeferiu a tutela de urgência, requerida para compelir o plano de saúde contratado a manter a cobertura do tratamento emergencial para insuficiência renal aguda iniciado em hospital administrado pela operadora.
II. Questão em discussão
2. A questão em discussão é definir se o tratamento reclamado é emergencial e, portanto, independe do cumprimento do prazo de carência próprio do procedimento de alta complexidade.
III. Razões de decidir
3. A Lei no 9.656/98, art. 35-C, assegura a cobertura de atendimento emergencial, quando há risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis, independentemente do cumprimento do prazo de carência próprio do tratamento fora da situação de emergência.
4. A documentação médica comprova que o agravante apresentou quadro de insuficiência renal aguda, caracterizando situação de emergência, e necessitava de assistência médica hospitalar, incluindo sessões de hemodiálise, inicialmente custeadas pelo plano de saúde agravado.
5. A negativa de cobertura pelo plano de saúde, alegando carência, contraria a Súmula 597 do STJ, que considera abusiva a cláusula contratual que prevê carência superior a 24 horas para situações emergenciais.
6. Há indicação de abusividade na negativa de manutenção da cobertura pelo plano de saúde, alegando carência, pois o completo tratamento emergencial deve ser assegurado até o restabelecimento do quadro de saúde do segurado.
IV. Dispositivo e tese
7. Recurso provido.
Tese de julgamento: Demonstrada a necessidade de internação e procedimentos médico-hospitalares em caráter de urgência, a operadora do plano de saúde deve autorizar e custear o tratamento, independentemente do período de carência.
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 5o, 6o e 196; Lei no 9.656/1998, arts. 12 e 35-C.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 597. TJDFT, Acórdão 1933704, 0731884-97.2024.8.07.0000, Rel. Des. Arquibaldo Carneiro Portela, 6a Turma Cível, j. 09/10/2024; Acórdão 1983918, 0701452-61.2025.8.07.0000, Rel. Des. Soníria Rocha Campos D'Assunção, 6a Turma Cível, j. 26.03.2025; Acórdão 1819758, 0748678-33.2023.8.07.0000, Relator(a): LEONARDO ROSCOE BESSA, 6a Turma Cível, j. 21/02/2024.

Inteiro teor:
DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO HOSPITALAR. EMERGÊNCIA. CARÊNCIA. TUTELA DE URGÊNCIA CONCEDIDA NO AGRAVO DE INSTRUMENTO. RECURSO PROVIDO.
I. Caso em exame
1. Agravo de Instrumento interposto contra decisão que indeferiu a tutela de urgência, requerida para compelir o plano de saúde contratado a manter a cobertura do tratamento emergencial para insuficiência renal aguda iniciado em hospital administrado pela operadora.
II. Questão em discussão
2. A questão em discussão é definir se o tratamento reclamado é emergencial e, portanto, independe do cumprimento do prazo de carência próprio do procedimento de alta complexidade.
III. Razões de decidir
3. A Lei no 9.656/98, art. 35-C, assegura a cobertura de atendimento emergencial, quando há risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis, independentemente do cumprimento do prazo de carência próprio do tratamento fora da situação de emergência.
4. A documentação médica comprova que o agravante apresentou quadro de insuficiência renal aguda, caracterizando situação de emergência, e necessitava de assistência médica hospitalar, incluindo sessões de hemodiálise, inicialmente custeadas pelo plano de saúde agravado.
5. A negativa de cobertura pelo plano de saúde, alegando carência, contraria a Súmula 597 do STJ, que considera abusiva a cláusula contratual que prevê carência superior a 24 horas para situações emergenciais.
6. Há indicação de abusividade na negativa de manutenção da cobertura pelo plano de saúde, alegando carência, pois o completo tratamento emergencial deve ser assegurado até o restabelecimento do quadro de saúde do segurado.
IV. Dispositivo e tese
7. Recurso provido.
Tese de julgamento: Demonstrada a necessidade de internação e procedimentos médico-hospitalares em caráter de urgência, a operadora do plano de saúde deve autorizar e custear o tratamento, independentemente do período de carência.
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 5o, 6o e 196; Lei no 9.656/1998, arts. 12 e 35-C.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 597. TJDFT, Acórdão 1933704, 0731884-97.2024.8.07.0000, Rel. Des. Arquibaldo Carneiro Portela, 6a Turma Cível, j. 09/10/2024; Acórdão 1983918, 0701452-61.2025.8.07.0000, Rel. Des. Soníria Rocha Campos D'Assunção, 6a Turma Cível, j. 26.03.2025; Acórdão 1819758, 0748678-33.2023.8.07.0000, Relator(a): LEONARDO ROSCOE BESSA, 6a Turma Cível, j. 21/02/2024.