Tribunal: TJDFT
Processo: 0726876-39.2024.8.07.0001
Órgão julgador: FÁBIO EDUARDO MARQUES
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-08-21
Data de publicação: 2025-09-09

Ementa:
Direito Civil. Apelação Cível. Plano de Saúde. Tratamento multidisciplinar. Reembolso integral. Dano moral. Recurso do autor provido. Recurso da ré improvido.
I. Caso em exame
1. Apelação cível contra a sentença que julgou parcialmente procedente para determinar o reembolso parcial do tratamento multidisciplinar e o pagamento da indenização do dano moral.
II. Questão em discussão
2. O propósito recursal consiste em aferir o cabimento do reembolso integral, pelo plano de saúde, referente aos valores do tratamento multidisciplinar prescrito ao autor e arcado às suas expensas, bem como a indenização por dano moral.
III. Razões de decidir
3. Em 19/11/2024, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça afetou o RE 2.153.672/SP e 2.167.050/SP, sob o rito dos recursos repetitivos (Tema 1.295), com fito de dirimir a “possibilidade ou não de o plano de saúde limitar ou recusar a cobertura de terapia multidisciplinar prescrita ao paciente com transtorno global do desenvolvimento”. Contudo, até o momento, não houve determinação de sobrestamento dos feitos atinentes à matéria nos moldes do art. 1.035, § 5o, do CPC, tampouco decisão de mérito, com força vinculante, a orientar os demais Tribunais.
4. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, ao delimitar parâmetros objetivos para admissão de cobertura de procedimentos em hipóteses excepcionais e restritas (EREsp n. 1.889.704/SP), bem como posterior Resolução Normativa n. 539/2022 e o Comunicado n. 95, ambos da ANS, consolidaram a obrigatoriedade legal dos planos de saúde em autorizar cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, a ser executado por fisioterapeutas, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, com vistas ao tratamento dos beneficiários com transtornos globais do desenvolvimento.
5. Em especial, a hidroterapia é uma especialidade da fisioterapia, não equivalente à prática integrativa da hidroginástica, e, por isso, compõe o escopo da Resolução Normativa ANS n. 465/2021, cujas diretrizes de utilização aos atendimentos fisioterapeutas foram ampliadas pela Resolução Normativa ANS n. 541/2022. No mesmo sentido, o STJ já reconheceu que, de acordo com a Lei n. 13.830/2019 e manifestações do Conselho Federal de Medicina e do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, a equoterapia é método de reabilitação voltada ao desenvolvimento biopsicossocial da pessoa com deficiência, devendo ser de cobertura obrigatória pelas seguradoras.
6. À míngua de comprovação nos autos de disponibilidade ou existência de médico especializado, na rede prestadora e credenciada, para tratamento de beneficiário portador de transtorno global de desenvolvimento, tampouco de recusa justificada da seguradora em honrar cobertura obrigatória, é devido o reembolso integral ao segurado.
7. A injusta recusa da operadora do plano de saúde de cobertura de tratamento multidisciplinar de doença rara, nos termos da prescrição médica, ultrapassa o simples descumprimento contratual e enseja a obrigação de reparar o dano moral. Observadas as finalidades da condenação e as circunstâncias da causa, razoável o valor arbitrado pelo Juízo de origem
IV. Dispositivo
8. Apelação cível do autor conhecida e provida. Apelação cível da ré conhecida e não provida.
_____________
Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 373, inc. II, e 1.035, § 5o. Código Civil, art. 421 e 422. Lei n. 9.656/98, art. 10 e 12, inc. VI. Lei n. 13.830/2019. Lei n. 12.764/2012, art. 3o, inc. III, alínea “b” e parágrafo único. Resolução Normativa ANS n. 465/2021, art. 6o, § 4o. Resolução Normativa ANS n. 539/2022. Resolução Normativa ANS n. 541/2022. Decreto n. 8.368/2014, art. 4o, § 2o. Portaria n. 849/ 2017 do Ministério da Saúde.
Jurisprudência relevante citada: STF, Tema 500. STJ, Tema 1.295; AgInt no REsp 1.941.905/DF, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, j. em 22/11/2021; EREsp n. 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, j. 8/6/2022; REsp n. 2.043.003/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 21/3/2023; REsp n. 2.049.092/RS, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 11/4/2023; AgInt no REsp n. 1.960.809/SP, Rel. Min. Humberto Martins, Terceira Turma, j.11/9/2023; AgInt no AREsp n. 2.265.372/RJ, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 9/10/2023; AgInt no AREsp n. 2.342.168/RJ, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, j. 21/8/2023

Inteiro teor:
Direito Civil. Apelação Cível. Plano de Saúde. Tratamento multidisciplinar. Reembolso integral. Dano moral. Recurso do autor provido. Recurso da ré improvido.
I. Caso em exame
1. Apelação cível contra a sentença que julgou parcialmente procedente para determinar o reembolso parcial do tratamento multidisciplinar e o pagamento da indenização do dano moral.
II. Questão em discussão
2. O propósito recursal consiste em aferir o cabimento do reembolso integral, pelo plano de saúde, referente aos valores do tratamento multidisciplinar prescrito ao autor e arcado às suas expensas, bem como a indenização por dano moral.
III. Razões de decidir
3. Em 19/11/2024, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça afetou o RE 2.153.672/SP e 2.167.050/SP, sob o rito dos recursos repetitivos (Tema 1.295), com fito de dirimir a “possibilidade ou não de o plano de saúde limitar ou recusar a cobertura de terapia multidisciplinar prescrita ao paciente com transtorno global do desenvolvimento”. Contudo, até o momento, não houve determinação de sobrestamento dos feitos atinentes à matéria nos moldes do art. 1.035, § 5o, do CPC, tampouco decisão de mérito, com força vinculante, a orientar os demais Tribunais.
4. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, ao delimitar parâmetros objetivos para admissão de cobertura de procedimentos em hipóteses excepcionais e restritas (EREsp n. 1.889.704/SP), bem como posterior Resolução Normativa n. 539/2022 e o Comunicado n. 95, ambos da ANS, consolidaram a obrigatoriedade legal dos planos de saúde em autorizar cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, a ser executado por fisioterapeutas, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, com vistas ao tratamento dos beneficiários com transtornos globais do desenvolvimento.
5. Em especial, a hidroterapia é uma especialidade da fisioterapia, não equivalente à prática integrativa da hidroginástica, e, por isso, compõe o escopo da Resolução Normativa ANS n. 465/2021, cujas diretrizes de utilização aos atendimentos fisioterapeutas foram ampliadas pela Resolução Normativa ANS n. 541/2022. No mesmo sentido, o STJ já reconheceu que, de acordo com a Lei n. 13.830/2019 e manifestações do Conselho Federal de Medicina e do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, a equoterapia é método de reabilitação voltada ao desenvolvimento biopsicossocial da pessoa com deficiência, devendo ser de cobertura obrigatória pelas seguradoras.
6. À míngua de comprovação nos autos de disponibilidade ou existência de médico especializado, na rede prestadora e credenciada, para tratamento de beneficiário portador de transtorno global de desenvolvimento, tampouco de recusa justificada da seguradora em honrar cobertura obrigatória, é devido o reembolso integral ao segurado.
7. A injusta recusa da operadora do plano de saúde de cobertura de tratamento multidisciplinar de doença rara, nos termos da prescrição médica, ultrapassa o simples descumprimento contratual e enseja a obrigação de reparar o dano moral. Observadas as finalidades da condenação e as circunstâncias da causa, razoável o valor arbitrado pelo Juízo de origem
IV. Dispositivo
8. Apelação cível do autor conhecida e provida. Apelação cível da ré conhecida e não provida.
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Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 373, inc. II, e 1.035, § 5o. Código Civil, art. 421 e 422. Lei n. 9.656/98, art. 10 e 12, inc. VI. Lei n. 13.830/2019. Lei n. 12.764/2012, art. 3o, inc. III, alínea “b” e parágrafo único. Resolução Normativa ANS n. 465/2021, art. 6o, § 4o. Resolução Normativa ANS n. 539/2022. Resolução Normativa ANS n. 541/2022. Decreto n. 8.368/2014, art. 4o, § 2o. Portaria n. 849/ 2017 do Ministério da Saúde.
Jurisprudência relevante citada: STF, Tema 500. STJ, Tema 1.295; AgInt no REsp 1.941.905/DF, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, j. em 22/11/2021; EREsp n. 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, j. 8/6/2022; REsp n. 2.043.003/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 21/3/2023; REsp n. 2.049.092/RS, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 11/4/2023; AgInt no REsp n. 1.960.809/SP, Rel. Min. Humberto Martins, Terceira Turma, j.11/9/2023; AgInt no AREsp n. 2.265.372/RJ, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 9/10/2023; AgInt no AREsp n. 2.342.168/RJ, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, j. 21/8/2023