Tribunal: TJDFT
Processo: 0708670-34.2025.8.07.0003
Órgão julgador: CARMEN BITTENCOURT
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-11-25
Data de publicação: 2025-12-18

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO DE URGÊNCIA. RECUSA DE COBERTURA. CARÊNCIA CONTRATUAL INFERIOR A 24 HORAS. DOENÇA PREEXISTENTE. NEGATIVA LEGÍTIMA. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta por segurado contra sentença que julgou improcedentes os pedidos formulados em ação cominatória cumulada com tutela de urgência, proposta em face do plano de saúde, objetivando a autorização e custeio de internação hospitalar em caráter de urgência para tratamento de cálculo biliar, bem como indenização por danos morais. A negativa da operadora fundamentou-se em carência contratual (24horas) e na existência de doença preexistente, omitida intencionalmente pela beneficiária.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a recusa de cobertura por parte do plano de saúde quando a internação de urgência é solicitada antes de transcorrido o prazo mínimo de 24 horas da contratação.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A jurisprudência do STJ consolidou o entendimento de que é abusiva a cláusula de carência superior a 24 horas para atendimento de urgência ou emergência, nos termos da Súmula 597 e do art. 35-C da Lei no 9.656/1998. No entanto, o atendimento requerido ocorreu apenas 6 (seis) horas após a contratação, o que legitima a recusa.
4. A autora declarou não possuir doenças preexistentes, mas buscou atendimento médico relatando sintomas anteriores à adesão, configurando omissão relevante, intencional e violação ao princípio da boa-fé objetiva.
5. A negativa da operadora pautou-se em cláusula contratual válida e em previsão legal, não se configurando abuso ou ato ilícito.
6. O atendimento de urgência foi realizado por força de decisão liminar, e não se demonstrou recusa injustificada ou desassistência que ensejasse reparação por danos morais.
7. A jurisprudência reconhece que, em hipóteses como a presente, a recusa fundada em cláusula contratual e em comportamento contraditório do consumidor não gera dever de indenizar.
IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Recurso conhecido e desprovido. Honorários sucumbenciais majorados. Suspensa a exigibilidade.
Tese de julgamento:
1. A cláusula contratual que impõe carência de até 24 horas para cobertura de urgência é válida, sendo legítima a recusa de cobertura quando o atendimento é requerido antes desse prazo.
2. A negativa de cobertura é legítima quando evidenciada a omissão de doença preexistente pelo contratante, ciente dos sintomas em data concomitante à contratação.
3. A recusa de atendimento hospitalar por operadora de plano de saúde, quando fundada em cláusula contratual válida e ausência de cobertura legal, não enseja indenização por danos morais.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO DE URGÊNCIA. RECUSA DE COBERTURA. CARÊNCIA CONTRATUAL INFERIOR A 24 HORAS. DOENÇA PREEXISTENTE. NEGATIVA LEGÍTIMA. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta por segurado contra sentença que julgou improcedentes os pedidos formulados em ação cominatória cumulada com tutela de urgência, proposta em face do plano de saúde, objetivando a autorização e custeio de internação hospitalar em caráter de urgência para tratamento de cálculo biliar, bem como indenização por danos morais. A negativa da operadora fundamentou-se em carência contratual (24horas) e na existência de doença preexistente, omitida intencionalmente pela beneficiária.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a recusa de cobertura por parte do plano de saúde quando a internação de urgência é solicitada antes de transcorrido o prazo mínimo de 24 horas da contratação.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A jurisprudência do STJ consolidou o entendimento de que é abusiva a cláusula de carência superior a 24 horas para atendimento de urgência ou emergência, nos termos da Súmula 597 e do art. 35-C da Lei no 9.656/1998. No entanto, o atendimento requerido ocorreu apenas 6 (seis) horas após a contratação, o que legitima a recusa.
4. A autora declarou não possuir doenças preexistentes, mas buscou atendimento médico relatando sintomas anteriores à adesão, configurando omissão relevante, intencional e violação ao princípio da boa-fé objetiva.
5. A negativa da operadora pautou-se em cláusula contratual válida e em previsão legal, não se configurando abuso ou ato ilícito.
6. O atendimento de urgência foi realizado por força de decisão liminar, e não se demonstrou recusa injustificada ou desassistência que ensejasse reparação por danos morais.
7. A jurisprudência reconhece que, em hipóteses como a presente, a recusa fundada em cláusula contratual e em comportamento contraditório do consumidor não gera dever de indenizar.
IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Recurso conhecido e desprovido. Honorários sucumbenciais majorados. Suspensa a exigibilidade.
Tese de julgamento:
1. A cláusula contratual que impõe carência de até 24 horas para cobertura de urgência é válida, sendo legítima a recusa de cobertura quando o atendimento é requerido antes desse prazo.
2. A negativa de cobertura é legítima quando evidenciada a omissão de doença preexistente pelo contratante, ciente dos sintomas em data concomitante à contratação.
3. A recusa de atendimento hospitalar por operadora de plano de saúde, quando fundada em cláusula contratual válida e ausência de cobertura legal, não enseja indenização por danos morais.