Tribunal: TJDFT
Processo: 0811679-07.2024.8.07.0016
Órgão julgador: ANTONIO FERNANDES DA LUZ
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2025-08-07
Data de publicação: 2025-08-15

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. INAS/DF. FORNECIMENTO DE TRATAMENTO. MAMOPLASTIA. INOVAÇÃO RECURSAL. INTERESSE DE AGIR AUSÊNTE. RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO. NA PARTE CONHECIDA, NÃO PROVIDO. PRELIMINARES RECONHECIDAS DE OFÍCIO.
I - Admissibilidade
1. Acórdão lavrado de acordo com a disposição inserta nos artigos 2o e 46, da Lei 9.099, de 26.09.1995 e artigo 60, §§ 1o e 2o, do Regimento Interno das Turmas Recursais. Presentes os pressupostos específicos, conheço parcialmente do Recurso.
II - Caso em Exame
2. Recurso Inominado interposto pelo réu, ora recorrente, em face de sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos deduzidos na inicial para “(i) confirmar a decisão que deferiu a tutela de urgência e determinou o procedimento cirúrgico nos moldes do relatório médico (id 220171989), garantido o desconto de coparticipação da parte requerida; e (ii) condenar o INAS/DF ao pagamento de R$ 3.000,00 (três mil reais) a título de danos morais, valor este a ser atualizado a partir desta sentença pela SELIC..”.
3. No caso, a recorrida ajuizou a presente ação visando a obrigação do recorrente de custear o procedimento de mamoplastia, nos termos do pedido médico de ID 72950940, em razão de histórico de carcinoma, procedimento que fora negado pelo recorrente. Houve deferimento do pedido de antecipação dos efeitos da tutela (ID 72950944).
4. Em razões recursais, alega o recorrente que a sentença foi omissa ao não se manifestar acerca da coparticipação da parte recorrida, o que foi requerido em sede de contestação. Defende que há divergência entre o laudo oficial e laudo particular apresentado pela recorrida, sendo necessária a realização de perícia. Afirma que o procedimento pleiteado não tem cobertura contratual, razão pela qual não há que se falar no custeio do procedimento, sob pena de infringência às diretrizes de utilização do plano.
5. Contrarrazões apresentadas (ID 72951976).
III. Questão em discussão
6. A questão consiste em verificar se o recorrente deve custear a mamoplastia pleiteada, nos termos do laudo médico apresentado.
IV – Razões de decidir
7. Preliminar de Falta de Interesse de Agir e Inovação Recursal Reconhecidas de Ofício. Inicialmente, observa-se que, ao contrário do afirmado pelo recorrente, a sentença foi expressa e clara ao dispor que "o desconto de coparticipação deve ser realizado, a fim de manter o equilíbrio do sistema de saúde ofertado pela parte demandada”, de modo que o recorrente carece de interesse de agir quanto ao ponto, já que seu pleito fora reconhecido em primeira instância. Preliminar de ofício rejeitada
8. Registre-se, ainda, que, das razões recursais, o único argumento que consta na contestação é o referente a ausência de cobertura do procedimento. Os demais argumentos não foram objeto da defesa, de modo que não foram analisados na primeira instância, tratando-se de inovação recursal, razão pela qual não devem ser conhecidos, sob pena de supressão de instância. Preliminar de ofício rejeitada.
9. Nos termos do enunciado de Súmula no 608 do STJ, a relação jurídica deduzida nos autos não se submete às normas cogentes do CDC, por se tratar de plano de saúde na modalidade de autogestão. Por outro lado, em conformidade com o artigo 1o §2o da Lei no 9.656/98, os planos de saúde de autogestão se submetem às normas da ANS.
10. O rol de procedimentos e tratamentos médicos da ANS, meramente exemplificativo, representa indicativo de cobertura mínima, não afastando outros procedimentos indicados como adequados pelo profissional médico que acompanha o segurado. Nesse sentido, STJ - AgInt no REsp 1752352/MG, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/02/2019, DJe 13/03/2019.
11. Conforme Lei 14.454/2022, restou estabelecido que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) passou a servir apenas como referência básica de cobertura pelos planos de saúde. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento.
12. Não se pode admitir, ainda que com fundamento em normativos da Agência Nacional de Saúde, a negativa de realização de procedimentos a tratar de doença grave e a definição de melhor técnica de tratamento em razão de ausência de cobertura contratual, pois o médico é quem está habilitado a indicar o melhor tratamento ao paciente na busca pela cura.
13. A solicitação de procedimento médico (ID 72950940) pontuou a necessidade do procedimento vindicado e, neste caso, comprovada a necessidade do procedimento, configurando abusiva a recusa da cobertura.
V – Dispositivo
14. RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO. NA PARTE CONHECIDA, NÃO PROVIDO. PRELIMINARES RECONHECIDAS DE OFÍCIO. Sentença mantida por seus próprios fundamentos.
15. Custas, isenção legal. Condeno o recorrente vencido ao pagamento dos honorários advocatícios que fixo em 20% (vinte por cento) do valor da condenação, nos termos do art. 55 da Lei n. 9.099/95.

Dispositivo(s) relevante(s) citado(s): Lei 14.454/2022; Lei no 9.656/98 arts. 1o e 2o.
Jurisprudência Citada: STJ, Súmula no 608; STJ - AgInt no REsp 1752352/MG, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/02/2019, DJe 13/03/2019.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. INAS/DF. FORNECIMENTO DE TRATAMENTO. MAMOPLASTIA. INOVAÇÃO RECURSAL. INTERESSE DE AGIR AUSÊNTE. RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO. NA PARTE CONHECIDA, NÃO PROVIDO. PRELIMINARES RECONHECIDAS DE OFÍCIO.
I - Admissibilidade
1. Acórdão lavrado de acordo com a disposição inserta nos artigos 2o e 46, da Lei 9.099, de 26.09.1995 e artigo 60, §§ 1o e 2o, do Regimento Interno das Turmas Recursais. Presentes os pressupostos específicos, conheço parcialmente do Recurso.
II - Caso em Exame
2. Recurso Inominado interposto pelo réu, ora recorrente, em face de sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos deduzidos na inicial para “(i) confirmar a decisão que deferiu a tutela de urgência e determinou o procedimento cirúrgico nos moldes do relatório médico (id 220171989), garantido o desconto de coparticipação da parte requerida; e (ii) condenar o INAS/DF ao pagamento de R$ 3.000,00 (três mil reais) a título de danos morais, valor este a ser atualizado a partir desta sentença pela SELIC..”.
3. No caso, a recorrida ajuizou a presente ação visando a obrigação do recorrente de custear o procedimento de mamoplastia, nos termos do pedido médico de ID 72950940, em razão de histórico de carcinoma, procedimento que fora negado pelo recorrente. Houve deferimento do pedido de antecipação dos efeitos da tutela (ID 72950944).
4. Em razões recursais, alega o recorrente que a sentença foi omissa ao não se manifestar acerca da coparticipação da parte recorrida, o que foi requerido em sede de contestação. Defende que há divergência entre o laudo oficial e laudo particular apresentado pela recorrida, sendo necessária a realização de perícia. Afirma que o procedimento pleiteado não tem cobertura contratual, razão pela qual não há que se falar no custeio do procedimento, sob pena de infringência às diretrizes de utilização do plano.
5. Contrarrazões apresentadas (ID 72951976).
III. Questão em discussão
6. A questão consiste em verificar se o recorrente deve custear a mamoplastia pleiteada, nos termos do laudo médico apresentado.
IV – Razões de decidir
7. Preliminar de Falta de Interesse de Agir e Inovação Recursal Reconhecidas de Ofício. Inicialmente, observa-se que, ao contrário do afirmado pelo recorrente, a sentença foi expressa e clara ao dispor que "o desconto de coparticipação deve ser realizado, a fim de manter o equilíbrio do sistema de saúde ofertado pela parte demandada”, de modo que o recorrente carece de interesse de agir quanto ao ponto, já que seu pleito fora reconhecido em primeira instância. Preliminar de ofício rejeitada
8. Registre-se, ainda, que, das razões recursais, o único argumento que consta na contestação é o referente a ausência de cobertura do procedimento. Os demais argumentos não foram objeto da defesa, de modo que não foram analisados na primeira instância, tratando-se de inovação recursal, razão pela qual não devem ser conhecidos, sob pena de supressão de instância. Preliminar de ofício rejeitada.
9. Nos termos do enunciado de Súmula no 608 do STJ, a relação jurídica deduzida nos autos não se submete às normas cogentes do CDC, por se tratar de plano de saúde na modalidade de autogestão. Por outro lado, em conformidade com o artigo 1o §2o da Lei no 9.656/98, os planos de saúde de autogestão se submetem às normas da ANS.
10. O rol de procedimentos e tratamentos médicos da ANS, meramente exemplificativo, representa indicativo de cobertura mínima, não afastando outros procedimentos indicados como adequados pelo profissional médico que acompanha o segurado. Nesse sentido, STJ - AgInt no REsp 1752352/MG, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/02/2019, DJe 13/03/2019.
11. Conforme Lei 14.454/2022, restou estabelecido que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) passou a servir apenas como referência básica de cobertura pelos planos de saúde. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento.
12. Não se pode admitir, ainda que com fundamento em normativos da Agência Nacional de Saúde, a negativa de realização de procedimentos a tratar de doença grave e a definição de melhor técnica de tratamento em razão de ausência de cobertura contratual, pois o médico é quem está habilitado a indicar o melhor tratamento ao paciente na busca pela cura.
13. A solicitação de procedimento médico (ID 72950940) pontuou a necessidade do procedimento vindicado e, neste caso, comprovada a necessidade do procedimento, configurando abusiva a recusa da cobertura.
V – Dispositivo
14. RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO. NA PARTE CONHECIDA, NÃO PROVIDO. PRELIMINARES RECONHECIDAS DE OFÍCIO. Sentença mantida por seus próprios fundamentos.
15. Custas, isenção legal. Condeno o recorrente vencido ao pagamento dos honorários advocatícios que fixo em 20% (vinte por cento) do valor da condenação, nos termos do art. 55 da Lei n. 9.099/95.

Dispositivo(s) relevante(s) citado(s): Lei 14.454/2022; Lei no 9.656/98 arts. 1o e 2o.
Jurisprudência Citada: STJ, Súmula no 608; STJ - AgInt no REsp 1752352/MG, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/02/2019, DJe 13/03/2019.