Tribunal: TJDFT
Processo: 0715459-02.2023.8.07.0009
Órgão julgador: LEONOR AGUENA
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-08-28
Data de publicação: 2025-09-04

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AÇÃO COMINATÓRIA. PALNO DE SAÚDE. ATENDIMENTO EMERGENCIAL. PERÍODO DE CARÊNCIA. NEGATIVA DE CIRURGIA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSOS DESPROVIDOS.
I. CASO EM EXAME
1. Trata-se de apelação cível interposta em face da sentença proferida nos autos da ação cominatória com pedido de tutela de urgência, ajuizada em desfavor de ESMALE ASSISTÊNCIA INTERNACIONAL DE SAÚDE LTDA (SMILE SAÚDE) que julgou procedente o pedido inicial, para confirmar a tutela de urgência antecipada e condenar a ré à custear, em favor da parte requerente, procedimento cirúrgico nos termos do relatório médico, e no pagamento, a título de danos morais, do valor de R$5.000,00 (cinco mil reais), corrigidos monetariamente pelo IPCA, desde a data da sentença.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) saber se a negativa de cirurgia violou o direito do autor ao atendimento emergencial; e (ii) verificar se há nexo de causalidade entre a conduta da operadora e os danos alegados.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A relação contratual entre as partes é regulada pelo Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do STJ.
4. O art. 35-C da Lei no 9.656/1998 impõe a cobertura de casos de urgência e emergência, sendo o prazo máximo de carência de 24 horas nesses casos.
5. No caso em apreço, não há controvérsia de que o autor foi atendido na emergência do Hospital Santa Lúcia Gama em 19/09/2023 para investigar dor aguda, quando foi constatada a ureterolitiase bilateral.

6. Após relatório médico informando sobre a necessidade de uma cirurgia de emergência (urgência urológica) para preservação do rim (ID 69052002), teve seu pedido negado pelo plano de saúde por estar em período de carência, somente foi realizada a cirurgia após ajuizamento da ação.
7. A emergência médica restou comprovada pelo relatório médico trazido aos autos, ainda que se tratasse de doença preexistente, prevalece o prazo de urgência e emergência, por se tratar de momento de extrema necessidade e, nesse caso, haveria afronta à função social do contrato.
8. Portanto, após a comprovação de que o autor necessitou de atendimento de urgência e somente obteve o referido atendimento após o ajuizamento de ação judicial, restou comprovado o inadimplemento contratual pelo plano de saúde.
9. Tais ocorrências extrapolam o mero inadimplemento contratual por parte do plano de saúde, tampouco se caracteriza como mero aborrecimento ou simples dissabor cotidiano. Assim, configurado o dever de indenizar, alguns critérios devem ser observados. Valor da indenização mantido.
IV. DISPOSITIVO E TESE
10. Recursos desprovidos. Sentença mantida.
Tese de julgamento: “1. A negativa de internação/cirurgia pelo plano de saúde, em período de carência, é abusiva quando demonstrado o risco imediato de vida ou lesão irreparável.
2. A comprovação de urgência/emergência determina a obrigação de cobertura e o dever de indenizar.”
Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/1998, arts. 12, V, e 35-C
Jurisprudência relevante citada: STJ: AgInt no AREsp n. 2.068.474/SP, Relator Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 3/10/2022, DJe de 6/10/2022; AgInt no AREsp n. 1.865.595/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 29/11/2021, DJe de 9/12/2021.)

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AÇÃO COMINATÓRIA. PALNO DE SAÚDE. ATENDIMENTO EMERGENCIAL. PERÍODO DE CARÊNCIA. NEGATIVA DE CIRURGIA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSOS DESPROVIDOS.
I. CASO EM EXAME
1. Trata-se de apelação cível interposta em face da sentença proferida nos autos da ação cominatória com pedido de tutela de urgência, ajuizada em desfavor de ESMALE ASSISTÊNCIA INTERNACIONAL DE SAÚDE LTDA (SMILE SAÚDE) que julgou procedente o pedido inicial, para confirmar a tutela de urgência antecipada e condenar a ré à custear, em favor da parte requerente, procedimento cirúrgico nos termos do relatório médico, e no pagamento, a título de danos morais, do valor de R$5.000,00 (cinco mil reais), corrigidos monetariamente pelo IPCA, desde a data da sentença.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) saber se a negativa de cirurgia violou o direito do autor ao atendimento emergencial; e (ii) verificar se há nexo de causalidade entre a conduta da operadora e os danos alegados.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A relação contratual entre as partes é regulada pelo Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do STJ.
4. O art. 35-C da Lei no 9.656/1998 impõe a cobertura de casos de urgência e emergência, sendo o prazo máximo de carência de 24 horas nesses casos.
5. No caso em apreço, não há controvérsia de que o autor foi atendido na emergência do Hospital Santa Lúcia Gama em 19/09/2023 para investigar dor aguda, quando foi constatada a ureterolitiase bilateral.

6. Após relatório médico informando sobre a necessidade de uma cirurgia de emergência (urgência urológica) para preservação do rim (ID 69052002), teve seu pedido negado pelo plano de saúde por estar em período de carência, somente foi realizada a cirurgia após ajuizamento da ação.
7. A emergência médica restou comprovada pelo relatório médico trazido aos autos, ainda que se tratasse de doença preexistente, prevalece o prazo de urgência e emergência, por se tratar de momento de extrema necessidade e, nesse caso, haveria afronta à função social do contrato.
8. Portanto, após a comprovação de que o autor necessitou de atendimento de urgência e somente obteve o referido atendimento após o ajuizamento de ação judicial, restou comprovado o inadimplemento contratual pelo plano de saúde.
9. Tais ocorrências extrapolam o mero inadimplemento contratual por parte do plano de saúde, tampouco se caracteriza como mero aborrecimento ou simples dissabor cotidiano. Assim, configurado o dever de indenizar, alguns critérios devem ser observados. Valor da indenização mantido.
IV. DISPOSITIVO E TESE
10. Recursos desprovidos. Sentença mantida.
Tese de julgamento: “1. A negativa de internação/cirurgia pelo plano de saúde, em período de carência, é abusiva quando demonstrado o risco imediato de vida ou lesão irreparável.
2. A comprovação de urgência/emergência determina a obrigação de cobertura e o dever de indenizar.”
Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/1998, arts. 12, V, e 35-C
Jurisprudência relevante citada: STJ: AgInt no AREsp n. 2.068.474/SP, Relator Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 3/10/2022, DJe de 6/10/2022; AgInt no AREsp n. 1.865.595/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 29/11/2021, DJe de 9/12/2021.)