Tribunal: TJDFT
Processo: 0735109-25.2024.8.07.0001
Órgão julgador: JOÃO EGMONT
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-07-09
Data de publicação: 2025-07-28

Ementa:
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. FORNECIMENTO DE FÁRMACO. NEGATIVA DE COBERTURA. INDEVIDA. TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE. DANO MORAL. NEGATIVA DE COBERTURA COM BASE EM RAZOÁVEL INTERPRETAÇÃO CONTRATUAL. ROL DA ANS. ATO ILÍCITO. AUSENTE. VIOLAÇÃO AOS DIREITOS DA PERSONALIDADE. NÃO CONFIGURADO.

I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta contra sentença, a qual julgou procedente os pedidos iniciais para condenar a ré ao custeio de fármaco e ao pagamento de indenização por danos morais.
1.1. Em suas razões, o réu postula pela reforma da sentença. Defende a legalidade e legitimidade de sua conduta. Ainda, pede o afastamento dos danos morais ou, subsidiariamente, a sua minoração.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) averiguar o dever da operadora de saúde quanto à cobertura médica e o respectivo reembolso do fármaco (ii) definir se a negativa de cobertura do tratamento, na hipótese concreta, foi capaz de configurar dano moral indenizável;
II. RAZÕES DE DECIDIR
3. Nos termos do art. 17 da RN 465/2021 da ANS, o qual estabelece o Rol de Procedimentos e Eventos obrigatórios da Saúde Suplementar, podem ser excluídos da cobertura assistencial de que trata o plano-referência os medicamentos para uso off-label (art. 17, parágrafo único, I, “c”), ou seja, fora da descrição da bula registrada na ANVISA (art. 4o, X). 3.1. Não se desconhece, ainda, que a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça estabeleceu a taxatividade, em regra, do rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) no julgamento do EREsp 1.886.929/SP. 3.2. O referido entendimento, contudo, foi superado pela Lei no 14.454/2022, que alterou a Lei no 9.656/1998, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.
4. A análise dos autos revela a eficácia do tratamento, conforme apontou laudo médico circunstanciado, notadamente para a recuperação do canal de crescimento da criança.
5. Nesse contexto, não cabe à operadora escolher o medicamento que entende adequado, porquanto a patologia em questão está coberta pelo contrato de plano de saúde. É dizer, havendo cobertura para a doença, a mesma abrange o medicamento necessário para assegurar o tratamento, conforme recomendação do médico que acompanha a paciente.
6. Precedente do STJ: “3. ‘Segundo a jurisprudência do STJ, é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate de fármaco off-label, ou utilizado em caráter experimental, especialmente na hipótese em que se mostra imprescindível à conservação da vida e saúde do beneficiário’ (AgInt no REsp 2.016.007/MG, Relator Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 17/4/2023, DJe de 20/4/2023).” (AgInt no AREsp n. 1.907.687/PE, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, DJe de 23/8/2023).
7. Nessa situação, revela-se indevida a recusa em autorizar o tratamento especializado indicado por médico especializado, devendo ser mantida a sentença que condenou o plano de saúde na obrigação de fazer e de reembolsar as despesas efetuadas.
8. Do dano moral. 8.1. A recusa do plano de saúde em cobrir a realização do tratamento indicado pelo médico do autor, sob alegação de ausência de previsão no rol da ANS, não pode caracterizar ato ilícito capaz de ensejar repercussão na esfera direito extrapatrimonial. 8.2. A mera discussão sobre a validade e amplitude da cláusula contratual afasta qualquer intenção ou a culpa do fornecedor no sentido de buscar violar direitos da personalidade do contratante. 8.3. A divergência interpretativa dos parâmetros contratuais, se travada dentro do parâmetro da razoabilidade, não pode ensejar na punição de quaisquer das partes, até porque é próprio do risco que cerca a execução das relações jurídicas. Entender de modo diverso resultaria na impossibilidade de o plano negar ou recusar qualquer pedido do consumidor ou médico assistente, ainda que a prescrição medicamentosa ou tratamento não encontrasse apoio da bibliografia médica ou farmacológica.
9. Na hipótese em exame, embora não haja dúvidas de que o autor tenha sofrido aborrecimentos, apreensão e contrariedade com a recusa de autorização para o tratamento, não se constata que essa situação extrapolou a normalidade a ponto de caracterizar o dano moral. 9.1. A negativa da ré não ultrapassou a divergência sobre interpretação contratual, ao argumento de que a cobertura não se encontra listada no rol dos procedimentos em saúde da ANS, motivo pelo qual a sentença que indeferiu o pleito a título de danos morais deve ser mantida. 9.2. Precedente Turmário: “[...] 7. No tocante ao dano moral, a recusa de cobertura de tratamento, por si só, não enseja automaticamente indenização, quando baseada em interpretação razoável do contrato e da legislação, sendo reformada a sentença para excluir a condenação por danos morais.” (Acórdão 1992274, 0716287-34.2024.8.07.0018, Relator: Renato Scussel, 2a Turma Cível, DJe: 12/05/2025).
IV. DISPOSITIVO E TESE
10. Recurso parcialmente provido para afastar os danos morais.
Teses de julgamento: 1. “Não cabe à operadora escolher o medicamento que entende adequado, porquanto a patologia em questão está coberta pelo contrato de plano de saúde”. 2. “A recusa de cobertura de tratamento não configura, por si só, dano moral indenizável, quando baseada em interpretação razoável da legislação e do contrato.”
Dispositivos relevantes citados: art. 17 da RN 465/2021 da ANS; Art. 2o da Lei no 9.656.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp n. 1.907.687/PE, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 21/8/2023, DJe de 23/8/2023; STJ AgInt no AgInt no AREsp n. 2.030.294/MS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe de 24/11/2022); STJ AgInt no AREsp n. 2.164.846/RS, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, DJe de 11/11/2022; AgInt no REsp 1717629/SP, Relatora: Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, DJe 17/05/2019.
TJDFT 07045033020198070020, Relator: Arquibaldo Carneiro Portela, 6a Turma Cível, PJe: 31/3/2020; TJDFT, Acórdão 1992274, 0716287-34.2024.8.07.0018, Relator(a): Renato Scussel, 2a Turma Cível, DJe: 12/05/2025; TJDFT, Acórdão 1980363, 0726188-77.2024.8.07.0001, Relator(a): Mauricio Silva Miranda, 7a Turma Cível, DJe: 01/04/2025.

Inteiro teor:
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. FORNECIMENTO DE FÁRMACO. NEGATIVA DE COBERTURA. INDEVIDA. TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE. DANO MORAL. NEGATIVA DE COBERTURA COM BASE EM RAZOÁVEL INTERPRETAÇÃO CONTRATUAL. ROL DA ANS. ATO ILÍCITO. AUSENTE. VIOLAÇÃO AOS DIREITOS DA PERSONALIDADE. NÃO CONFIGURADO.

I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta contra sentença, a qual julgou procedente os pedidos iniciais para condenar a ré ao custeio de fármaco e ao pagamento de indenização por danos morais.
1.1. Em suas razões, o réu postula pela reforma da sentença. Defende a legalidade e legitimidade de sua conduta. Ainda, pede o afastamento dos danos morais ou, subsidiariamente, a sua minoração.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) averiguar o dever da operadora de saúde quanto à cobertura médica e o respectivo reembolso do fármaco (ii) definir se a negativa de cobertura do tratamento, na hipótese concreta, foi capaz de configurar dano moral indenizável;
II. RAZÕES DE DECIDIR
3. Nos termos do art. 17 da RN 465/2021 da ANS, o qual estabelece o Rol de Procedimentos e Eventos obrigatórios da Saúde Suplementar, podem ser excluídos da cobertura assistencial de que trata o plano-referência os medicamentos para uso off-label (art. 17, parágrafo único, I, “c”), ou seja, fora da descrição da bula registrada na ANVISA (art. 4o, X). 3.1. Não se desconhece, ainda, que a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça estabeleceu a taxatividade, em regra, do rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) no julgamento do EREsp 1.886.929/SP. 3.2. O referido entendimento, contudo, foi superado pela Lei no 14.454/2022, que alterou a Lei no 9.656/1998, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.
4. A análise dos autos revela a eficácia do tratamento, conforme apontou laudo médico circunstanciado, notadamente para a recuperação do canal de crescimento da criança.
5. Nesse contexto, não cabe à operadora escolher o medicamento que entende adequado, porquanto a patologia em questão está coberta pelo contrato de plano de saúde. É dizer, havendo cobertura para a doença, a mesma abrange o medicamento necessário para assegurar o tratamento, conforme recomendação do médico que acompanha a paciente.
6. Precedente do STJ: “3. ‘Segundo a jurisprudência do STJ, é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate de fármaco off-label, ou utilizado em caráter experimental, especialmente na hipótese em que se mostra imprescindível à conservação da vida e saúde do beneficiário’ (AgInt no REsp 2.016.007/MG, Relator Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 17/4/2023, DJe de 20/4/2023).” (AgInt no AREsp n. 1.907.687/PE, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, DJe de 23/8/2023).
7. Nessa situação, revela-se indevida a recusa em autorizar o tratamento especializado indicado por médico especializado, devendo ser mantida a sentença que condenou o plano de saúde na obrigação de fazer e de reembolsar as despesas efetuadas.
8. Do dano moral. 8.1. A recusa do plano de saúde em cobrir a realização do tratamento indicado pelo médico do autor, sob alegação de ausência de previsão no rol da ANS, não pode caracterizar ato ilícito capaz de ensejar repercussão na esfera direito extrapatrimonial. 8.2. A mera discussão sobre a validade e amplitude da cláusula contratual afasta qualquer intenção ou a culpa do fornecedor no sentido de buscar violar direitos da personalidade do contratante. 8.3. A divergência interpretativa dos parâmetros contratuais, se travada dentro do parâmetro da razoabilidade, não pode ensejar na punição de quaisquer das partes, até porque é próprio do risco que cerca a execução das relações jurídicas. Entender de modo diverso resultaria na impossibilidade de o plano negar ou recusar qualquer pedido do consumidor ou médico assistente, ainda que a prescrição medicamentosa ou tratamento não encontrasse apoio da bibliografia médica ou farmacológica.
9. Na hipótese em exame, embora não haja dúvidas de que o autor tenha sofrido aborrecimentos, apreensão e contrariedade com a recusa de autorização para o tratamento, não se constata que essa situação extrapolou a normalidade a ponto de caracterizar o dano moral. 9.1. A negativa da ré não ultrapassou a divergência sobre interpretação contratual, ao argumento de que a cobertura não se encontra listada no rol dos procedimentos em saúde da ANS, motivo pelo qual a sentença que indeferiu o pleito a título de danos morais deve ser mantida. 9.2. Precedente Turmário: “[...] 7. No tocante ao dano moral, a recusa de cobertura de tratamento, por si só, não enseja automaticamente indenização, quando baseada em interpretação razoável do contrato e da legislação, sendo reformada a sentença para excluir a condenação por danos morais.” (Acórdão 1992274, 0716287-34.2024.8.07.0018, Relator: Renato Scussel, 2a Turma Cível, DJe: 12/05/2025).
IV. DISPOSITIVO E TESE
10. Recurso parcialmente provido para afastar os danos morais.
Teses de julgamento: 1. “Não cabe à operadora escolher o medicamento que entende adequado, porquanto a patologia em questão está coberta pelo contrato de plano de saúde”. 2. “A recusa de cobertura de tratamento não configura, por si só, dano moral indenizável, quando baseada em interpretação razoável da legislação e do contrato.”
Dispositivos relevantes citados: art. 17 da RN 465/2021 da ANS; Art. 2o da Lei no 9.656.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp n. 1.907.687/PE, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 21/8/2023, DJe de 23/8/2023; STJ AgInt no AgInt no AREsp n. 2.030.294/MS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe de 24/11/2022); STJ AgInt no AREsp n. 2.164.846/RS, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, DJe de 11/11/2022; AgInt no REsp 1717629/SP, Relatora: Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, DJe 17/05/2019.
TJDFT 07045033020198070020, Relator: Arquibaldo Carneiro Portela, 6a Turma Cível, PJe: 31/3/2020; TJDFT, Acórdão 1992274, 0716287-34.2024.8.07.0018, Relator(a): Renato Scussel, 2a Turma Cível, DJe: 12/05/2025; TJDFT, Acórdão 1980363, 0726188-77.2024.8.07.0001, Relator(a): Mauricio Silva Miranda, 7a Turma Cível, DJe: 01/04/2025.