Tribunal: TJDFT
Processo: 0716483-04.2024.8.07.0018
Órgão julgador: MARGARETH CRISTINA BECKER
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2025-06-03
Data de publicação: 2025-06-09

Ementa:
Ementa: DIREITO CIVIL E CONSTITUCIONAL. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE EM AUTOGESTÃO. INAS/DF. TRATAMENTO ONCOLÓGICO PRESCRITO. CARÁTER DE URGÊNCIA. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Recurso inominado interposto pelo réu/recorrente, em face da sentença que julgou procedentes os pedidos deduzidos na inicial para: “a) determinar que a ré promova a cobertura do tratamento indicado no relatório médico de ID. 209632921, qual seja, combinação da quimioterapia com imunoterapia, conforme aprovação de estudo KEYNOTE 522 e aprovação no rol/em bula de: 1 carboplatina AUC 1,5 (146 MG); 2 PACLITAXEL 80 MG/M2 (136 MG), AMBOS SEMANAIS POR 12 CICLOS (3 MESES); 3 PEMBROLIZUMAB 200MG IV A CADA 21 DIAS. APÓS ESSE CICLO DE 12 SEMANAS, IRÁ TROCAR O PROTOCOLO PARA AC (QUIMIOTERPIA E PEMBRO) E MANTÉM PEMBROLIZUMAB, sob pena de multa; observando-se a obrigatoriedade do pagamento da coparticipação pela autora, nos termos do Decreto 27.231/06 e dos arts. 78 a 80 da Portaria n. 127/2024; e b) condenar a ré a pagar à autora o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de danos morais”.
2. Fato relevante. A autora é beneficiária do plano de saúde INAS/DF (ID 71214619) e antes de cumprir o prazo de carência contratual de 180 dias, foi diagnosticada com carcinoma de mama – triplo negativo (CID10 C50), sendo prescrito tratamento com imunoterapia e quimioterapia em caráter de urgência, negado pelo plano de saúde porque não atendido ao prazo de carência.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. As questões em discussão: (i) observância do prazo de carência em situação de urgência; (ii) dever da ré à cobertura do tratamento prescrito; (iii) direito da autora à indenização por danos morais; e (iv) subsidiariamente, a redução do quantum indenizatório.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. Preliminar de inovação recursal suscitada em contrarrazões. No tocante à eficácia do tratamento médico prescrito à autora, condição para a cobertura securitária, a matéria não foi objeto de debate em primeiro grau de jurisdição e, consistindo em inovação recursal, é descabida a sua apreciação na instância revisora. Recurso não conhecido nesta parte. Inteligência dos artigos 329, 1.013 e 1.014 do CPC.
5. O Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal - INAS/DF é administrado por entidade de autogestão, razão pela qual a relação contratual estabelecida entre as partes não é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, por força da Súmula no 608 do STJ. Outrossim, a Lei no 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, e as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) são aplicáveis às entidades de autogestão.
6. Os artigos 12, V, “c”, e 35-C, I, ambos da Lei no 9.656/1998, assim como o enunciado da Súmula no 597 do STJ, consideram ilícita a conduta da operadora do plano de saúde que, sob a alegação de descumprimento do prazo de carência contratual, nega a realização de procedimento médico, em caráter de urgência, mesmo após ultrapassadas as vinte e quatro horas contadas da data da contratação do plano.
7. Segundo o relatório médico exibido “(...) O tumor cresceu de forma acentuada durante a espera do exame de imunohistoquímica (...) Nesse sentido, solicito com urgência devido ao rápido crescimento tumoral visível a olho nu” (ID 71214621, pág. 1). O relato médico atesta a urgência da terapia oncológica prescrita à autora, de forma que deve ser afastado o prazo de carência imposto pelo plano de saúde.
8. A recusa de atendimento pela operadora do plano de saúde, em caso de urgência ou de emergência, no pressuposto de que o prazo de carência não foi cumprido, configura-se indevida e autoriza a reparação por danos morais. Entendimento do Superior Tribunal de Justiça (STJ, AgInt no AREsp no 2.598.521/RN, Rel. Min. João Otávio de Noronha, Quarta Turma, j. 14/10/2024).
9. Em face das circunstâncias fáticas e da lesão ao direito pessoal sofrida pela autora/recorrida, o valor arbitrado guardou correspondência com a extensão do dano, nos termos do art. 944 do Código Civil, revelando-se adequado para atender o caráter punitivo e preventivo da reparação pleiteada.
IV. DISPOSITIVO
10. Recurso parcialmente conhecido e, nesta parte, desprovido. Sentença confirmada pelos próprios fundamentos, com súmula de julgamento servindo de acórdão, consoante o disposto no artigo 46 da Lei no 9.099/1995.
11. Sem custas. Condeno o recorrente vencido ao pagamento de honorários advocatícios, estes fixados em 10% (dez por cento) do valor da condenação, nos termos do artigo 55 da Lei no 9.099/1995.
_________
Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 329, 1.013 e 1.014; Lei no 9.656/1998, art. 12, V, “c” e art. 35-C, I.
Jurisprudência relevante citada: Súmula no 608 e 597 do STJ; STJ, AgInt no AREsp no 2.598.521/RN, Rel. Min. João Otávio de Noronha, Quarta Turma, j. 14/10/2024.

Inteiro teor:
Ementa: DIREITO CIVIL E CONSTITUCIONAL. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE EM AUTOGESTÃO. INAS/DF. TRATAMENTO ONCOLÓGICO PRESCRITO. CARÁTER DE URGÊNCIA. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Recurso inominado interposto pelo réu/recorrente, em face da sentença que julgou procedentes os pedidos deduzidos na inicial para: “a) determinar que a ré promova a cobertura do tratamento indicado no relatório médico de ID. 209632921, qual seja, combinação da quimioterapia com imunoterapia, conforme aprovação de estudo KEYNOTE 522 e aprovação no rol/em bula de: 1 carboplatina AUC 1,5 (146 MG); 2 PACLITAXEL 80 MG/M2 (136 MG), AMBOS SEMANAIS POR 12 CICLOS (3 MESES); 3 PEMBROLIZUMAB 200MG IV A CADA 21 DIAS. APÓS ESSE CICLO DE 12 SEMANAS, IRÁ TROCAR O PROTOCOLO PARA AC (QUIMIOTERPIA E PEMBRO) E MANTÉM PEMBROLIZUMAB, sob pena de multa; observando-se a obrigatoriedade do pagamento da coparticipação pela autora, nos termos do Decreto 27.231/06 e dos arts. 78 a 80 da Portaria n. 127/2024; e b) condenar a ré a pagar à autora o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de danos morais”.
2. Fato relevante. A autora é beneficiária do plano de saúde INAS/DF (ID 71214619) e antes de cumprir o prazo de carência contratual de 180 dias, foi diagnosticada com carcinoma de mama – triplo negativo (CID10 C50), sendo prescrito tratamento com imunoterapia e quimioterapia em caráter de urgência, negado pelo plano de saúde porque não atendido ao prazo de carência.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. As questões em discussão: (i) observância do prazo de carência em situação de urgência; (ii) dever da ré à cobertura do tratamento prescrito; (iii) direito da autora à indenização por danos morais; e (iv) subsidiariamente, a redução do quantum indenizatório.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. Preliminar de inovação recursal suscitada em contrarrazões. No tocante à eficácia do tratamento médico prescrito à autora, condição para a cobertura securitária, a matéria não foi objeto de debate em primeiro grau de jurisdição e, consistindo em inovação recursal, é descabida a sua apreciação na instância revisora. Recurso não conhecido nesta parte. Inteligência dos artigos 329, 1.013 e 1.014 do CPC.
5. O Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal - INAS/DF é administrado por entidade de autogestão, razão pela qual a relação contratual estabelecida entre as partes não é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, por força da Súmula no 608 do STJ. Outrossim, a Lei no 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, e as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) são aplicáveis às entidades de autogestão.
6. Os artigos 12, V, “c”, e 35-C, I, ambos da Lei no 9.656/1998, assim como o enunciado da Súmula no 597 do STJ, consideram ilícita a conduta da operadora do plano de saúde que, sob a alegação de descumprimento do prazo de carência contratual, nega a realização de procedimento médico, em caráter de urgência, mesmo após ultrapassadas as vinte e quatro horas contadas da data da contratação do plano.
7. Segundo o relatório médico exibido “(...) O tumor cresceu de forma acentuada durante a espera do exame de imunohistoquímica (...) Nesse sentido, solicito com urgência devido ao rápido crescimento tumoral visível a olho nu” (ID 71214621, pág. 1). O relato médico atesta a urgência da terapia oncológica prescrita à autora, de forma que deve ser afastado o prazo de carência imposto pelo plano de saúde.
8. A recusa de atendimento pela operadora do plano de saúde, em caso de urgência ou de emergência, no pressuposto de que o prazo de carência não foi cumprido, configura-se indevida e autoriza a reparação por danos morais. Entendimento do Superior Tribunal de Justiça (STJ, AgInt no AREsp no 2.598.521/RN, Rel. Min. João Otávio de Noronha, Quarta Turma, j. 14/10/2024).
9. Em face das circunstâncias fáticas e da lesão ao direito pessoal sofrida pela autora/recorrida, o valor arbitrado guardou correspondência com a extensão do dano, nos termos do art. 944 do Código Civil, revelando-se adequado para atender o caráter punitivo e preventivo da reparação pleiteada.
IV. DISPOSITIVO
10. Recurso parcialmente conhecido e, nesta parte, desprovido. Sentença confirmada pelos próprios fundamentos, com súmula de julgamento servindo de acórdão, consoante o disposto no artigo 46 da Lei no 9.099/1995.
11. Sem custas. Condeno o recorrente vencido ao pagamento de honorários advocatícios, estes fixados em 10% (dez por cento) do valor da condenação, nos termos do artigo 55 da Lei no 9.099/1995.
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Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 329, 1.013 e 1.014; Lei no 9.656/1998, art. 12, V, “c” e art. 35-C, I.
Jurisprudência relevante citada: Súmula no 608 e 597 do STJ; STJ, AgInt no AREsp no 2.598.521/RN, Rel. Min. João Otávio de Noronha, Quarta Turma, j. 14/10/2024.