Tribunal: TJDFT
Processo: 0732119-89.2023.8.07.0003
Órgão julgador: WALDIR LEÔNCIO LOPES JÚNIOR
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2025-02-18

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0732119-89.2023.8.07.0003 RECORRENTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE RECORRIDO: MARIA JOSÉ BEZERRA FREIRE DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Oitava Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se redigida nos seguintes termos: DIREITO PROCESSUAL CIVIL. DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM REPARAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. PARCIAL PROCEDÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE INTERNAÇÃO DOMICILIAR. RESOLUÇÃO NORMATIVA N. 465/ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. ABUSIVIDADE. LITIGÂNCIA DE MÁ-FÉ NÃO CONFIGURADA. DANO MORAL AFASTADO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. CRITÉRIO DE FIXAÇÃO. ARTIGO 85, § 8o, DO CPC. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. 1. Segundo a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. 2. O rol de procedimentos da ANS é meramente exemplificativo, não esgotando outros tratamentos não previstos e que possam ser eficazes no combate às doenças cobertas pelo plano de saúde. Dessa forma, a recusa baseada na ausência de previsão do procedimento no rol da agência reguladora é abusiva e ofende a boa-fé contratual, ao desvirtuar a finalidade de assistência à saúde do pacto realizado entre as partes. 3. Consoante entendimento do Superior Tribunal de Justiça, considera-se “abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar como alternativa à internação hospitalar, visto que, da natureza do negócio firmado há situações em que tal procedimento é altamente necessário para a recuperação do paciente sem comprometer o equilíbrio financeiro do plano considerado coletivamente” (AgInt no REsp n. 2.039.743/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 9/10/2023, DJe de 17/10/2023.) 4. Para a fixação do quantum indenizatório extrapatrimonial, cabe ao magistrado sopesar as condições sociais e econômicas das partes, a natureza do dano, sua repercussão e o grau de sofrimento do ofendido. Contudo, não é possível apurar tais requisitos quando a parte teve sua pretensão liminarmente atendida. Ademais, constitui entendimento prevalente na Oitava Turma Cível deste Tribunal de Justiça que a discussão sobre cláusula contratual não enseja reconhecimento do dano moral. 5. A condenação da parte adversa ao pagamento de multa por litigância de má-fé exige a comprovação do dolo processual. No caso dos autos, o dolo não foi demonstrado, pois o documento impugnado a esse título foi produzido antes mesmo do ajuizamento da ação judicial, não se enquadrando sua juntada aos autos em nenhuma das hipóteses previstas no artigo 80, do Código de Processo Civil, já que apenas serviu de esteio às teses veiculadas pela ré nos autos, situação que se insere na esfera do exercício do direito de defesa e que não obstou o julgamento de parcial procedência do pedido. 6. A condenação à obrigação de fazer, quando imposta isoladamente, atrai a incidência do § 8o, do artigo 85, do CPC, ou seja, a fixação de honorários advocatícios por apreciação equitativa. Sucumbência recíproca reconhecida. Ônus repartido de forma igualitária, pois autora e réu restaram sucumbentes de forma proporcional. 7. APELAÇÕES CONHECIDAS. PARCIAL PROVIMENTO O RECURSO DA RÉ. PREJUDICADO O APELO DA AUTORA. A recorrente alega violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigos 10, §4o, e 12, ambos da Lei 9.656/98, sustentando que o fornecimento de assistência à saúde no ambiente domiciliar (Home Care) não se encontra incluído entre os procedimentos de cobertura obrigatória. Aduz que o deferimento de procedimentos fora do rol ou em descumprimento às suas diretrizes de utilização, além de colocar em risco a vida do paciente, pode prejudicar o custeio de outros procedimentos a outros beneficiários, por ser a GEAP uma operadora de autogestão autossustentável, o que não se revela razoável; b) artigos 421 e 422, ambos do Código Civil, asseverando que guardou a boa-fé objetiva no tocante ao efetivo cumprimento do contrato, de modo que a ausência de previsão para o serviço de home care deosobriga a recorrente da respectiva cobertura; c) artigos 186 e 927, ambos do mesmo diploma legal, pugnando pelo afastamento da condenação ao pagamento de indenização por danos morais. II - O recurso é tempestivo, preparo regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo à análise dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece ser admitido quanto à mencionada contrariedade aos artigos 10, §4o, e 12, ambos da Lei 9.656/98, 186, 421, 422 e 927, todos do Código Civil. Isso porque a turma julgadora assentou que: “(...) a recusa baseada na ausência de previsão do procedimento no rol da agência reguladora é abusiva e ofende a boa-fé contratual, ao desvirtuar a finalidade de assistência à saúde do pacto realizado entre as partes. Ademais, a ré afirma que disponibiliza aos seus participantes a possibilidade de aderirem à Política de Atenção Domiciliar, desde que atendidas as condições estabelecidas no referido programa, o que demonstra, também, que a negativa baseada em ausência do procedimento do rol da ANS é simples falácia, pois do contrário não autorizaria procedimento alternativo em nenhuma circunstância. Aduz a ré, por fim, que após avaliação de equipe de auditoria, foi constatado que a autora não precisaria de home care, mas apenas de assistência domiciliar, com fornecimento de equipamentos e serviços, mas não na frequência exigida pela autora, nem com atendimento por técnicos de enfermagem durante 24 horas por dia, defendendo que os cuidados com a paciente podem e devem ser realizados pelos próprios familiares/cuidadores. Para tanto juntou tabela de avaliação NEAD, preenchida por um enfermeiro em 5/10/2023, que concluiu pela desnecessidade de internação domiciliar (ID 61374121), em confronto com o relatório detalhado de ID 61374111 (ou ID 61374123), assinado pela médica assistente da autora em 29/9/2023. Tal avaliação contraria, ainda, o que restou apurado no laudo pericial produzido no curso da instrução e em seu complemento (IDs 61374166 e 61374174), que asseverou a necessidade de home care integral e de técnicos de enfermagem 24 (vinte e quatro) horas por dia (...) Conclui-se, pois, que a negativa da operadora em fornecer o tratamento de home care pleiteado, com tudo que vier a ser necessário por indicação médica, inclusive suporte médico, enfermagem, técnico de enfermagem, nutricionista, fisioterapeuta e fonoaudiólogo na frequência informada no relatório médico supramencionado, é conduta ilegítima, posto que contraria os direitos da parte autora e a legislação de regência. (...) Logo, a condenação da ré em obrigação de fazer, consistente no fornecimento integral do tratamento de que necessita a paciente apelada é medida que se impõe. (...) em face da atitude abusiva da parte requerida em retardar o período de atendimento essencial para a manutenção e qualidade da vida da autora, em razão da gravidade de seu estado de saúde após sofrer Acidente Vascular Cerebral, somente obtendo o seu direito, na forma prescrita pela médica assistente, após vir a juízo e postular o deferimento da medida. Assim, deveria a ré responder por tal dano.” (ID 65332385). Com efeito, para que o Superior Tribunal de Justiça pudesse apreciar a tese recursal, nos moldes propostos pela recorrente, necessário seria o reexame de questões fático-probatórias e contratual do caso concreto, o que desborda dos limites do recurso especial, a teor dos enunciados 5 e 7, ambos da Súmula do STJ. III - Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A030

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0732119-89.2023.8.07.0003 RECORRENTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE RECORRIDO: MARIA JOSÉ BEZERRA FREIRE DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Oitava Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se redigida nos seguintes termos: DIREITO PROCESSUAL CIVIL. DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM REPARAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. PARCIAL PROCEDÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE INTERNAÇÃO DOMICILIAR. RESOLUÇÃO NORMATIVA N. 465/ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. ABUSIVIDADE. LITIGÂNCIA DE MÁ-FÉ NÃO CONFIGURADA. DANO MORAL AFASTADO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. CRITÉRIO DE FIXAÇÃO. ARTIGO 85, § 8o, DO CPC. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. 1. Segundo a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. 2. O rol de procedimentos da ANS é meramente exemplificativo, não esgotando outros tratamentos não previstos e que possam ser eficazes no combate às doenças cobertas pelo plano de saúde. Dessa forma, a recusa baseada na ausência de previsão do procedimento no rol da agência reguladora é abusiva e ofende a boa-fé contratual, ao desvirtuar a finalidade de assistência à saúde do pacto realizado entre as partes. 3. Consoante entendimento do Superior Tribunal de Justiça, considera-se “abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar como alternativa à internação hospitalar, visto que, da natureza do negócio firmado há situações em que tal procedimento é altamente necessário para a recuperação do paciente sem comprometer o equilíbrio financeiro do plano considerado coletivamente” (AgInt no REsp n. 2.039.743/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 9/10/2023, DJe de 17/10/2023.) 4. Para a fixação do quantum indenizatório extrapatrimonial, cabe ao magistrado sopesar as condições sociais e econômicas das partes, a natureza do dano, sua repercussão e o grau de sofrimento do ofendido. Contudo, não é possível apurar tais requisitos quando a parte teve sua pretensão liminarmente atendida. Ademais, constitui entendimento prevalente na Oitava Turma Cível deste Tribunal de Justiça que a discussão sobre cláusula contratual não enseja reconhecimento do dano moral. 5. A condenação da parte adversa ao pagamento de multa por litigância de má-fé exige a comprovação do dolo processual. No caso dos autos, o dolo não foi demonstrado, pois o documento impugnado a esse título foi produzido antes mesmo do ajuizamento da ação judicial, não se enquadrando sua juntada aos autos em nenhuma das hipóteses previstas no artigo 80, do Código de Processo Civil, já que apenas serviu de esteio às teses veiculadas pela ré nos autos, situação que se insere na esfera do exercício do direito de defesa e que não obstou o julgamento de parcial procedência do pedido. 6. A condenação à obrigação de fazer, quando imposta isoladamente, atrai a incidência do § 8o, do artigo 85, do CPC, ou seja, a fixação de honorários advocatícios por apreciação equitativa. Sucumbência recíproca reconhecida. Ônus repartido de forma igualitária, pois autora e réu restaram sucumbentes de forma proporcional. 7. APELAÇÕES CONHECIDAS. PARCIAL PROVIMENTO O RECURSO DA RÉ. PREJUDICADO O APELO DA AUTORA. A recorrente alega violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigos 10, §4o, e 12, ambos da Lei 9.656/98, sustentando que o fornecimento de assistência à saúde no ambiente domiciliar (Home Care) não se encontra incluído entre os procedimentos de cobertura obrigatória. Aduz que o deferimento de procedimentos fora do rol ou em descumprimento às suas diretrizes de utilização, além de colocar em risco a vida do paciente, pode prejudicar o custeio de outros procedimentos a outros beneficiários, por ser a GEAP uma operadora de autogestão autossustentável, o que não se revela razoável; b) artigos 421 e 422, ambos do Código Civil, asseverando que guardou a boa-fé objetiva no tocante ao efetivo cumprimento do contrato, de modo que a ausência de previsão para o serviço de home care deosobriga a recorrente da respectiva cobertura; c) artigos 186 e 927, ambos do mesmo diploma legal, pugnando pelo afastamento da condenação ao pagamento de indenização por danos morais. II - O recurso é tempestivo, preparo regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo à análise dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece ser admitido quanto à mencionada contrariedade aos artigos 10, §4o, e 12, ambos da Lei 9.656/98, 186, 421, 422 e 927, todos do Código Civil. Isso porque a turma julgadora assentou que: “(...) a recusa baseada na ausência de previsão do procedimento no rol da agência reguladora é abusiva e ofende a boa-fé contratual, ao desvirtuar a finalidade de assistência à saúde do pacto realizado entre as partes. Ademais, a ré afirma que disponibiliza aos seus participantes a possibilidade de aderirem à Política de Atenção Domiciliar, desde que atendidas as condições estabelecidas no referido programa, o que demonstra, também, que a negativa baseada em ausência do procedimento do rol da ANS é simples falácia, pois do contrário não autorizaria procedimento alternativo em nenhuma circunstância. Aduz a ré, por fim, que após avaliação de equipe de auditoria, foi constatado que a autora não precisaria de home care, mas apenas de assistência domiciliar, com fornecimento de equipamentos e serviços, mas não na frequência exigida pela autora, nem com atendimento por técnicos de enfermagem durante 24 horas por dia, defendendo que os cuidados com a paciente podem e devem ser realizados pelos próprios familiares/cuidadores. Para tanto juntou tabela de avaliação NEAD, preenchida por um enfermeiro em 5/10/2023, que concluiu pela desnecessidade de internação domiciliar (ID 61374121), em confronto com o relatório detalhado de ID 61374111 (ou ID 61374123), assinado pela médica assistente da autora em 29/9/2023. Tal avaliação contraria, ainda, o que restou apurado no laudo pericial produzido no curso da instrução e em seu complemento (IDs 61374166 e 61374174), que asseverou a necessidade de home care integral e de técnicos de enfermagem 24 (vinte e quatro) horas por dia (...) Conclui-se, pois, que a negativa da operadora em fornecer o tratamento de home care pleiteado, com tudo que vier a ser necessário por indicação médica, inclusive suporte médico, enfermagem, técnico de enfermagem, nutricionista, fisioterapeuta e fonoaudiólogo na frequência informada no relatório médico supramencionado, é conduta ilegítima, posto que contraria os direitos da parte autora e a legislação de regência. (...) Logo, a condenação da ré em obrigação de fazer, consistente no fornecimento integral do tratamento de que necessita a paciente apelada é medida que se impõe. (...) em face da atitude abusiva da parte requerida em retardar o período de atendimento essencial para a manutenção e qualidade da vida da autora, em razão da gravidade de seu estado de saúde após sofrer Acidente Vascular Cerebral, somente obtendo o seu direito, na forma prescrita pela médica assistente, após vir a juízo e postular o deferimento da medida. Assim, deveria a ré responder por tal dano.” (ID 65332385). Com efeito, para que o Superior Tribunal de Justiça pudesse apreciar a tese recursal, nos moldes propostos pela recorrente, necessário seria o reexame de questões fático-probatórias e contratual do caso concreto, o que desborda dos limites do recurso especial, a teor dos enunciados 5 e 7, ambos da Súmula do STJ. III - Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A030