Tribunal: TJDFT
Processo: 0762117-29.2024.8.07.0016
Órgão julgador: MARCO ANTONIO DO AMARAL
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2025-02-17
Data de publicação: 2025-02-27

Ementa:
RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA SEM JUSTIFICATIVA PLAUSÍVEL DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS COM PROCEDIMENTO MÉDICO ARCADO PELO SEGURADO. DESEMBOLSO COMPROVADO. REEMBOLSO DEVIDO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1. Trata-se de Recurso Inominado interposto em face da sentença exarada pelo Juízo do 1o Juizado Especial Cível de Brasília, que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados pelos Autores da ação, aqui Recorridos, para o fim de condenar a Ré a reembolsá-los da quantia de R$2.710,00.

2. Na origem os Autores, ora Recorridos, ajuizaram ação de ressarcimento das despesas médicas das quantias desembolsadas para aquisição e implantação do dispositivo contraceptivo DIU KYLEENA, arcados de maneira particular por eles, em virtude de ausência de cobertura direta por parte da Requerida. Eles alegam que não obstante terem apresentado à Requerida toda a documentação necessária para obter o ressarcimento, como notas fiscais de aquisição no dispositivo, no valor de R$1.160,00, bem como da prestação do serviço médico, no importe de R$ 1.550,00, tiveram o pedido indeferido, sob a justificativa de que, tendo em vista que o pagamento feito pelos Autores foi realizado na modalidade parcelada no cartão de crédito, estaria havendo reembolso sem desembolso. Assim, os segurados deveriam aguardar o processamento de todas as parcelas do cartão de crédito, para só então pleitear o ressarcimento.

3. Recurso tempestivo e adequado à espécie. Preparo regular (Id 67872374). Foram ofertadas contrarrazões no Id 67872378, nas quais os Recorridos pleiteiam a manutenção da sentença.

4. A questão devolvida ao conhecimento desta Turma Recursal consiste em aferir se é legítima a exigência apresentada pela operadora do plano de saúde, que determina a comprovação de quitação de todas as parcelas do cartão de crédito usado no pagamento de despesas médicas, para realizar o reembolso do valor pago pelo segurado, referente a procedimento de cobertura obrigatória.

5. Em suas razões recursais, a Recorrente alega que a sentença merece reforma, pois não foi levado em consideração o momento em que houve a negativa de reembolso. Afinal, tendo em vista que o pagamento foi realizado de forma parcelada, não tinha ocorrido efetivamente o pagamento das despesas no momento em que realizado o pleito de ressarcimento. Logo, a negativa foi legítima, pois reembolso pressupõe desembolso, o que não tinha ocorrido. Ao final, pleiteia a improcedência do pedido formulado pelos Recorridos.
6. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, estando as partes inseridas nos conceitos de fornecedor e consumidor previstos no Código de Defesa do Consumidor (arts. 2o e 3o da Lei 8.078/90). Aplicam-se ao caso em comento as regras de proteção do consumidor. Além disso, a análise deve ser feita sob a ótica da boa-fé objetiva. Não se pode perder de vista também que o objeto contratual está ligado a direitos fundamentais, com a vida e a saúde. Assim, tratando-se de plano de saúde, o oferecimento do tratamento adequado ao segurado é dever da Recorrente, em obediência ao princípio da boa-fé objetiva, não podendo a operadora do plano de saúde se negar a realizar o ressarcimento de despesas realizadas pelo segurado, sem justificativa plausível.

7. Não obstante os argumentos apresentados, sem razão a Recorrente. Comprovados os gastos realizados pelos segurados, com a apresentação das respectivas notas fiscais de aquisição do dispositivo e da prestação do serviço médico, não se afigura legítima a recusa da operadora do plano de saúde de negar o ressarcimento das despesas referentes a procedimento médico de cobertura obrigatória. Não importa a modalidade do pagamento feito pelo segurado por meio de cartão, seja de crédito ou débito, pois essa questão diz respeito unicamente ao contrato do segurado com a respectiva instituição financeira titular da bandeira do cartão.

8. Diante do exposto, mostrando-se sem justificativa plausível a negativa do ressarcimento, a manutenção da sentença que determinou o ressarcimento das despesas comprovadas pelos segurados é medida que se impõe.

9. Recurso conhecido e não provido. Sentença mantida.

10. Condenado a Recorrente, vencida, ao pagamento de custas e de honorários advocatícios, fixados em 20%(vinte por cento) sobre o valor da condenação. Custas já recolhidas.

11. A súmula de julgamento servirá de acórdão, com fulcro no art. 46 da Lei n.o 9.099/95.

Inteiro teor:
RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA SEM JUSTIFICATIVA PLAUSÍVEL DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS COM PROCEDIMENTO MÉDICO ARCADO PELO SEGURADO. DESEMBOLSO COMPROVADO. REEMBOLSO DEVIDO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1. Trata-se de Recurso Inominado interposto em face da sentença exarada pelo Juízo do 1o Juizado Especial Cível de Brasília, que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados pelos Autores da ação, aqui Recorridos, para o fim de condenar a Ré a reembolsá-los da quantia de R$2.710,00.

2. Na origem os Autores, ora Recorridos, ajuizaram ação de ressarcimento das despesas médicas das quantias desembolsadas para aquisição e implantação do dispositivo contraceptivo DIU KYLEENA, arcados de maneira particular por eles, em virtude de ausência de cobertura direta por parte da Requerida. Eles alegam que não obstante terem apresentado à Requerida toda a documentação necessária para obter o ressarcimento, como notas fiscais de aquisição no dispositivo, no valor de R$1.160,00, bem como da prestação do serviço médico, no importe de R$ 1.550,00, tiveram o pedido indeferido, sob a justificativa de que, tendo em vista que o pagamento feito pelos Autores foi realizado na modalidade parcelada no cartão de crédito, estaria havendo reembolso sem desembolso. Assim, os segurados deveriam aguardar o processamento de todas as parcelas do cartão de crédito, para só então pleitear o ressarcimento.

3. Recurso tempestivo e adequado à espécie. Preparo regular (Id 67872374). Foram ofertadas contrarrazões no Id 67872378, nas quais os Recorridos pleiteiam a manutenção da sentença.

4. A questão devolvida ao conhecimento desta Turma Recursal consiste em aferir se é legítima a exigência apresentada pela operadora do plano de saúde, que determina a comprovação de quitação de todas as parcelas do cartão de crédito usado no pagamento de despesas médicas, para realizar o reembolso do valor pago pelo segurado, referente a procedimento de cobertura obrigatória.

5. Em suas razões recursais, a Recorrente alega que a sentença merece reforma, pois não foi levado em consideração o momento em que houve a negativa de reembolso. Afinal, tendo em vista que o pagamento foi realizado de forma parcelada, não tinha ocorrido efetivamente o pagamento das despesas no momento em que realizado o pleito de ressarcimento. Logo, a negativa foi legítima, pois reembolso pressupõe desembolso, o que não tinha ocorrido. Ao final, pleiteia a improcedência do pedido formulado pelos Recorridos.
6. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, estando as partes inseridas nos conceitos de fornecedor e consumidor previstos no Código de Defesa do Consumidor (arts. 2o e 3o da Lei 8.078/90). Aplicam-se ao caso em comento as regras de proteção do consumidor. Além disso, a análise deve ser feita sob a ótica da boa-fé objetiva. Não se pode perder de vista também que o objeto contratual está ligado a direitos fundamentais, com a vida e a saúde. Assim, tratando-se de plano de saúde, o oferecimento do tratamento adequado ao segurado é dever da Recorrente, em obediência ao princípio da boa-fé objetiva, não podendo a operadora do plano de saúde se negar a realizar o ressarcimento de despesas realizadas pelo segurado, sem justificativa plausível.

7. Não obstante os argumentos apresentados, sem razão a Recorrente. Comprovados os gastos realizados pelos segurados, com a apresentação das respectivas notas fiscais de aquisição do dispositivo e da prestação do serviço médico, não se afigura legítima a recusa da operadora do plano de saúde de negar o ressarcimento das despesas referentes a procedimento médico de cobertura obrigatória. Não importa a modalidade do pagamento feito pelo segurado por meio de cartão, seja de crédito ou débito, pois essa questão diz respeito unicamente ao contrato do segurado com a respectiva instituição financeira titular da bandeira do cartão.

8. Diante do exposto, mostrando-se sem justificativa plausível a negativa do ressarcimento, a manutenção da sentença que determinou o ressarcimento das despesas comprovadas pelos segurados é medida que se impõe.

9. Recurso conhecido e não provido. Sentença mantida.

10. Condenado a Recorrente, vencida, ao pagamento de custas e de honorários advocatícios, fixados em 20%(vinte por cento) sobre o valor da condenação. Custas já recolhidas.

11. A súmula de julgamento servirá de acórdão, com fulcro no art. 46 da Lei n.o 9.099/95.