Tribunal: TJDFT
Processo: 0722303-49.2024.8.07.0003
Órgão julgador: JOSE FIRMO REIS SOUB
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-05-13
Data de publicação: 2025-05-23

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO. OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. CARÊNCIA CONTRATUAL. AUSÊNCIA DE URGÊNCIA. ATO ILÍCITO NÃO CARACTERIZADO. SENTENÇA MANTIDA.
1. Segundo a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.
2. É legítima a cláusula contratual que prevê prazo de carência para tratamentos médicos hospitalares e demais cuidados, conforme dispõe o art. 12, inciso V, da Lei n. 9.656/98.
3. A Resolução Normativa n. 557/2022-ANS, em seu art. 4o, admite ainda a inclusão de cláusula de cobertura parcial temporária em caso de doença pré-existente, somente não podendo a operadora de saúde negar o atendimento ultrapassado o prazo e vinte e quatro meses.
4. A constatação de doença preexistente pela autora aliada à sua ciência inequívoca a respeito da necessidade de cumprimento de cobertura parcial temporária (CPT) pelo período de 24 (vinte e quatro) meses a partir do início da vigência da adesão afasta a incidência da súmula n. 609 do STJ , a qual estabelece que “a recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença pré-existente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado”.
5. Embora os laudos médicos juntados pela beneficiária do plano de saúde demonstrem de forma clara que ela preenche os critérios de indicação para cirurgia bariátrica, não há nos autos prova da urgência ou da emergência na realização do procedimento para se afastar o prazo de carência previsto contratualmente.
6. Destaque-se que a indicação para que a cirurgia seja realizada com celeridade não basta para caracterizar situação de urgência ou emergência apta a dispensar o prazo de carência estipulado no contrato até porque a cirurgia bariátrica, em regra, tem caráter eletivo e programável.
9. A recusa da operadora do plano de saúde em atender à solicitação médica mostrou-se lícita, diante do fato de a autora se encontrar em carência no plano de saúde, de forma a inexistir direito ao ressarcimento seja por por dano moral.
10. Apelação conhecida e desprovida.

Inteiro teor:
DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO. OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. CARÊNCIA CONTRATUAL. AUSÊNCIA DE URGÊNCIA. ATO ILÍCITO NÃO CARACTERIZADO. SENTENÇA MANTIDA.
1. Segundo a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.
2. É legítima a cláusula contratual que prevê prazo de carência para tratamentos médicos hospitalares e demais cuidados, conforme dispõe o art. 12, inciso V, da Lei n. 9.656/98.
3. A Resolução Normativa n. 557/2022-ANS, em seu art. 4o, admite ainda a inclusão de cláusula de cobertura parcial temporária em caso de doença pré-existente, somente não podendo a operadora de saúde negar o atendimento ultrapassado o prazo e vinte e quatro meses.
4. A constatação de doença preexistente pela autora aliada à sua ciência inequívoca a respeito da necessidade de cumprimento de cobertura parcial temporária (CPT) pelo período de 24 (vinte e quatro) meses a partir do início da vigência da adesão afasta a incidência da súmula n. 609 do STJ , a qual estabelece que “a recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença pré-existente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado”.
5. Embora os laudos médicos juntados pela beneficiária do plano de saúde demonstrem de forma clara que ela preenche os critérios de indicação para cirurgia bariátrica, não há nos autos prova da urgência ou da emergência na realização do procedimento para se afastar o prazo de carência previsto contratualmente.
6. Destaque-se que a indicação para que a cirurgia seja realizada com celeridade não basta para caracterizar situação de urgência ou emergência apta a dispensar o prazo de carência estipulado no contrato até porque a cirurgia bariátrica, em regra, tem caráter eletivo e programável.
9. A recusa da operadora do plano de saúde em atender à solicitação médica mostrou-se lícita, diante do fato de a autora se encontrar em carência no plano de saúde, de forma a inexistir direito ao ressarcimento seja por por dano moral.
10. Apelação conhecida e desprovida.