Tribunal: TJDFT
Processo: 0704960-12.2025.8.07.0001
Órgão julgador: RENATO SCUSSEL
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-07-09
Data de publicação: 2025-07-28

Ementa:
DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO FORA DO ROL DA ANS. AUTOGESTÃO. LEI No 14.454/2022. INEFICÁCIA DE TRATAMENTOS CONVENCIONAIS. PRESCRIÇÃO MÉDICA. COMPROVAÇÃO CIENTÍFICA. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação Cível interposta contra sentença que julgou procedente o pedido formulado em ação de obrigação de fazer, determinando à operadora de plano de saúde a cobertura, mediante reembolso, do medicamento Sybrava (Inclisirana), prescrito a beneficiário portador de doença isquêmica crônica do coração, com perfil lipídico alterado e comprovada intolerância às terapias convencionais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de autogestão está obrigada a custear medicamento não previsto no rol da ANS; e (ii) estabelecer se estão presentes os requisitos legais e científicos para a exceção à taxatividade do rol, conforme o § 13 do art. 10 da Lei no 9.656/1998, com redação dada pela Lei no 14.454/2022.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O Código de Defesa do Consumidor não se aplica aos contratos de planos de saúde geridos por entidades de autogestão, nos termos da Súmula 608 do STJ.
4. A Lei no 14.454/2022 excepciona a regra da taxatividade do rol da ANS ao prever, no § 13 do art. 10 da Lei no 9.656/1998, a obrigatoriedade de cobertura de tratamento não listado, desde que presentes requisitos técnicos e científicos específicos.
5. O medicamento Sybrava possui registro regular na Anvisa, indicação expressa em bula para redução de colesterol e foi prescrito por médico assistente com justificativa baseada na falência de terapias convencionais, o que atende ao inciso I do § 13 do art. 10 da Lei no 9.656/1998.
6. A negativa de cobertura baseada exclusivamente na ausência do fármaco no rol da ANS, dissociada das particularidades clínicas do paciente, revela-se abusiva, afronta a função social do contrato e viola os princípios da boa-fé objetiva e da dignidade da pessoa humana.
7. A operadora de plano de saúde não pode substituir o médico assistente na definição da terapêutica mais adequada ao paciente, sobretudo diante de risco iminente à vida e respaldo científico da medicação.
8. A negativa de cobertura em contexto de urgência clínica e evidência científica suficiente caracteriza restrição indevida ao direito fundamental à saúde e ao objeto essencial do contrato de plano de saúde.
IV. DISPOSITIVO E TESE
9. Recurso desprovido.
Tese de julgamento:
1. As operadoras de plano de saúde sob regime de autogestão não estão submetidas ao CDC, mas devem observar a Lei no 9.656/1998.
2. O rol da ANS tem caráter exemplificativo, sendo obrigatória a cobertura de tratamento não previsto, desde que presentes os requisitos do § 13 do art. 10 da Lei no 9.656/1998.
3. A existência de prescrição médica fundamentada, registro do medicamento na Anvisa e comprovação de eficácia clínica são suficientes para obrigar a cobertura pela operadora.
4. A negativa de cobertura com base apenas na ausência do medicamento no rol da ANS, diante de quadro clínico grave e risco à vida, viola os princípios da boa-fé contratual e da função social do contrato.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1o, III; 6o; 196; CC, arts. 421 e 422; Lei no 9.656/1998, art. 10, §§ 4o e 13, I; Lei no 14.454/2022; CPC, art. 85, § 11.
Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, j. 08.06.2022; STJ, AgInt no AREsp 2.500.948/RJ, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 20.05.2024; TJDFT, APC 0721589-72.2023.8.07.0020, Rel. Des. Roberto Freitas Filho, j. 03.10.2024; TJDFT, AI 0706981-61.2025.8.07.0000, Rel. Des. Hector Valverde Santanna, j. 14.05.2025.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO FORA DO ROL DA ANS. AUTOGESTÃO. LEI No 14.454/2022. INEFICÁCIA DE TRATAMENTOS CONVENCIONAIS. PRESCRIÇÃO MÉDICA. COMPROVAÇÃO CIENTÍFICA. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação Cível interposta contra sentença que julgou procedente o pedido formulado em ação de obrigação de fazer, determinando à operadora de plano de saúde a cobertura, mediante reembolso, do medicamento Sybrava (Inclisirana), prescrito a beneficiário portador de doença isquêmica crônica do coração, com perfil lipídico alterado e comprovada intolerância às terapias convencionais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de autogestão está obrigada a custear medicamento não previsto no rol da ANS; e (ii) estabelecer se estão presentes os requisitos legais e científicos para a exceção à taxatividade do rol, conforme o § 13 do art. 10 da Lei no 9.656/1998, com redação dada pela Lei no 14.454/2022.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O Código de Defesa do Consumidor não se aplica aos contratos de planos de saúde geridos por entidades de autogestão, nos termos da Súmula 608 do STJ.
4. A Lei no 14.454/2022 excepciona a regra da taxatividade do rol da ANS ao prever, no § 13 do art. 10 da Lei no 9.656/1998, a obrigatoriedade de cobertura de tratamento não listado, desde que presentes requisitos técnicos e científicos específicos.
5. O medicamento Sybrava possui registro regular na Anvisa, indicação expressa em bula para redução de colesterol e foi prescrito por médico assistente com justificativa baseada na falência de terapias convencionais, o que atende ao inciso I do § 13 do art. 10 da Lei no 9.656/1998.
6. A negativa de cobertura baseada exclusivamente na ausência do fármaco no rol da ANS, dissociada das particularidades clínicas do paciente, revela-se abusiva, afronta a função social do contrato e viola os princípios da boa-fé objetiva e da dignidade da pessoa humana.
7. A operadora de plano de saúde não pode substituir o médico assistente na definição da terapêutica mais adequada ao paciente, sobretudo diante de risco iminente à vida e respaldo científico da medicação.
8. A negativa de cobertura em contexto de urgência clínica e evidência científica suficiente caracteriza restrição indevida ao direito fundamental à saúde e ao objeto essencial do contrato de plano de saúde.
IV. DISPOSITIVO E TESE
9. Recurso desprovido.
Tese de julgamento:
1. As operadoras de plano de saúde sob regime de autogestão não estão submetidas ao CDC, mas devem observar a Lei no 9.656/1998.
2. O rol da ANS tem caráter exemplificativo, sendo obrigatória a cobertura de tratamento não previsto, desde que presentes os requisitos do § 13 do art. 10 da Lei no 9.656/1998.
3. A existência de prescrição médica fundamentada, registro do medicamento na Anvisa e comprovação de eficácia clínica são suficientes para obrigar a cobertura pela operadora.
4. A negativa de cobertura com base apenas na ausência do medicamento no rol da ANS, diante de quadro clínico grave e risco à vida, viola os princípios da boa-fé contratual e da função social do contrato.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1o, III; 6o; 196; CC, arts. 421 e 422; Lei no 9.656/1998, art. 10, §§ 4o e 13, I; Lei no 14.454/2022; CPC, art. 85, § 11.
Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, j. 08.06.2022; STJ, AgInt no AREsp 2.500.948/RJ, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 20.05.2024; TJDFT, APC 0721589-72.2023.8.07.0020, Rel. Des. Roberto Freitas Filho, j. 03.10.2024; TJDFT, AI 0706981-61.2025.8.07.0000, Rel. Des. Hector Valverde Santanna, j. 14.05.2025.