Tribunal: TJDFT
Processo: 0704386-20.2024.8.07.0002
Órgão julgador: CARLOS PIRES SOARES NETO
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-07-30
Data de publicação: 2025-08-15

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BARIÁTRICA. NEGATIVA DE COBERTURA. PRAZO DE CARÊNCIA CONTRATUAL. INEXISTÊNCIA DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. RECURSOS CONHECIDOS. PROVIDO O DO PLANO DE SAÚDE E DECLARADO PREJUDICADO O DA AUTORA.
I. CASO EM EXAME
Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente o pedido de cobertura de cirurgia bariátrica em favor da autora, com fundamento na alegada urgência do procedimento e na progressividade do quadro de obesidade mórbida, reconhecendo conduta abusiva na negativa de cobertura e condenando a ré também ao pagamento de danos morais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a negativa de cobertura de cirurgia bariátrica com base no prazo de carência contratual para doenças preexistentes; e (ii) estabelecer se o quadro clínico da autora configura situação de urgência ou emergência capaz de afastar a cláusula de carência.
III. RAZÕES DE DECIDIR
A Lei no 9.656/98, em seu art. 12, V, “c”, autoriza a estipulação contratual de carência de até 24 meses para cobertura de doenças ou lesões preexistentes, não havendo demonstração de que a autora tenha declarado tais condições à época da contratação nem que tenha sido exigido exame médico pela operadora.
O pedido médico de autorização de cirurgia expressamente qualifica o procedimento como eletivo, afastando a urgência ou emergência nos termos do art. 35-C, I e II, da mesma lei, os quais exigem risco iminente à vida ou lesão irreversível como requisitos legais para afastamento da carência.
Relatório médico aponta histórico clínico de obesidade grau II e comorbidades (esteatose hepática, apneia do sono, hipertensão), mas não indica agravamento súbito ou risco imediato, sendo quadro crônico que permite planejamento terapêutico e não justifica intervenção emergencial.
A proteção do consumidor (CDC) não afasta a validade de cláusulas contratuais expressamente permitidas por lei e firmadas com base no equilíbrio atuarial, como a cobertura parcial temporária (CPT).
Jurisprudência consolidada da Corte reconhece a licitude da negativa de cobertura quando ausente urgência clínica e vigente cláusula contratual de carência, ainda que o procedimento seja recomendado para melhoria da saúde do paciente.
IV. DISPOSITIVO E TESE
Recursos conhecidos. Provido o do plano de saúde e declarado prejudicado o da autora.
Tese de julgamento:
A negativa de cobertura de cirurgia bariátrica por operadora de plano de saúde é lícita quando o procedimento é eletivo e requerido durante o prazo de carência contratual previsto para doenças preexistentes.
A existência de comorbidades associadas à obesidade não configura, por si só, urgência ou emergência médica capaz de afastar a cláusula de carência contratual.
A cláusula de carência prevista na Lei no 9.656/98 prevalece quando não demonstrado risco iminente à vida ou lesão irreversível.

Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/98, arts. 12, V, “c”, e 35-C, I e II; CDC (Lei no 8.078/90), art. 6o, III.
Jurisprudência relevante citada: TJDFT, Acórdão 1952642, 0706925-72.2023.8.07.0008, Rel. Des. Sandra Reves, 7a Turma Cível, j. 04.12.2024, DJe 21.01.2025; TJDFT, Acórdão 1942358, 0737199-09.2024.8.07.0000, Rel. Des. Carlos Pires Soares Neto, 1a Turma Cível, j. 06.11.2024, DJe 21.11.2024

Inteiro teor:
DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BARIÁTRICA. NEGATIVA DE COBERTURA. PRAZO DE CARÊNCIA CONTRATUAL. INEXISTÊNCIA DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. RECURSOS CONHECIDOS. PROVIDO O DO PLANO DE SAÚDE E DECLARADO PREJUDICADO O DA AUTORA.
I. CASO EM EXAME
Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente o pedido de cobertura de cirurgia bariátrica em favor da autora, com fundamento na alegada urgência do procedimento e na progressividade do quadro de obesidade mórbida, reconhecendo conduta abusiva na negativa de cobertura e condenando a ré também ao pagamento de danos morais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a negativa de cobertura de cirurgia bariátrica com base no prazo de carência contratual para doenças preexistentes; e (ii) estabelecer se o quadro clínico da autora configura situação de urgência ou emergência capaz de afastar a cláusula de carência.
III. RAZÕES DE DECIDIR
A Lei no 9.656/98, em seu art. 12, V, “c”, autoriza a estipulação contratual de carência de até 24 meses para cobertura de doenças ou lesões preexistentes, não havendo demonstração de que a autora tenha declarado tais condições à época da contratação nem que tenha sido exigido exame médico pela operadora.
O pedido médico de autorização de cirurgia expressamente qualifica o procedimento como eletivo, afastando a urgência ou emergência nos termos do art. 35-C, I e II, da mesma lei, os quais exigem risco iminente à vida ou lesão irreversível como requisitos legais para afastamento da carência.
Relatório médico aponta histórico clínico de obesidade grau II e comorbidades (esteatose hepática, apneia do sono, hipertensão), mas não indica agravamento súbito ou risco imediato, sendo quadro crônico que permite planejamento terapêutico e não justifica intervenção emergencial.
A proteção do consumidor (CDC) não afasta a validade de cláusulas contratuais expressamente permitidas por lei e firmadas com base no equilíbrio atuarial, como a cobertura parcial temporária (CPT).
Jurisprudência consolidada da Corte reconhece a licitude da negativa de cobertura quando ausente urgência clínica e vigente cláusula contratual de carência, ainda que o procedimento seja recomendado para melhoria da saúde do paciente.
IV. DISPOSITIVO E TESE
Recursos conhecidos. Provido o do plano de saúde e declarado prejudicado o da autora.
Tese de julgamento:
A negativa de cobertura de cirurgia bariátrica por operadora de plano de saúde é lícita quando o procedimento é eletivo e requerido durante o prazo de carência contratual previsto para doenças preexistentes.
A existência de comorbidades associadas à obesidade não configura, por si só, urgência ou emergência médica capaz de afastar a cláusula de carência contratual.
A cláusula de carência prevista na Lei no 9.656/98 prevalece quando não demonstrado risco iminente à vida ou lesão irreversível.

Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/98, arts. 12, V, “c”, e 35-C, I e II; CDC (Lei no 8.078/90), art. 6o, III.
Jurisprudência relevante citada: TJDFT, Acórdão 1952642, 0706925-72.2023.8.07.0008, Rel. Des. Sandra Reves, 7a Turma Cível, j. 04.12.2024, DJe 21.01.2025; TJDFT, Acórdão 1942358, 0737199-09.2024.8.07.0000, Rel. Des. Carlos Pires Soares Neto, 1a Turma Cível, j. 06.11.2024, DJe 21.11.2024