Tribunal: TJDFT
Processo: 0749594-30.2024.8.07.0001
Órgão julgador: AISTON HENRIQUE DE SOUSA
Órgão colegiado: 4a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-07-24
Data de publicação: 2025-08-15

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PREVISTO NO ROL DA ANS. CUMPRIMENTO DOS CRITÉRIOS TÉCNICOS. DANO MORAL DECORRENTE DE NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a custear procedimento cirúrgico para implante de esfíncter artificial, prescrito para tratamento de incontinência urinária grave após prostatectomia, e ao pagamento de indenização por danos morais ao autor. A operadora alega o não preenchimento dos requisitos técnicos exigidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e a inexistência de fundamento para indenização moral.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se estão preenchidos os critérios técnicos exigidos pela ANS para a cobertura obrigatória do procedimento cirúrgico indicado; (ii) estabelecer se é devida a indenização por danos morais em razão da negativa de cobertura pela operadora.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A Lei no 14.454/2022, ao alterar a Lei no 9.656/1998, reafirma que o rol da ANS constitui referência básica para cobertura mínima, admitindo procedimentos fora do rol quando preenchidos critérios específicos; contudo, quando o procedimento já consta no rol, aplica-se diretamente a regulamentação da ANS.
4. O procedimento de implante de esfíncter artificial está previsto no rol da ANS, com cobertura obrigatória desde que preenchidos critérios clínicos estabelecidos na Diretriz de Utilização Técnica (DUT).
5. Restou comprovado que o autor preenche todos os critérios exigidos pela ANS para a cobertura do procedimento, inclusive quanto ao nível sérico de PSA, que deve ser ng/ml em casos com radioterapia prévia, conforme aplicável ao caso.
6. A negativa de cobertura diante do preenchimento dos requisitos regulamentares configura ilícito contratual e ofensa aos direitos da personalidade do consumidor, gerando dever de indenizar por danos morais, conforme jurisprudência consolidada do STJ (REsp 657717/RJ).
7. O valor da indenização por danos morais, fixado em 15% do valor do procedimento cirúrgico, observa o método bifásico recomendado pelo STJ, sendo proporcional e adequado às circunstâncias do caso.
IV. DISPOSITIVO
8. Recurso desprovido.
Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/1998, art. 10, § 13; Lei no 14.454/2022, art. 2o; CPC, art. 85, § 11.
Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 657717/RJ, Rel. Ministra Nancy Andrighi; STJ, AgInt no REsp 1533342/PR, Rel. Ministro Paulo de Tarso Sanseverino; TJDFT, Acórdão 1722328, Rel. Robson Teixeira de Freitas, 8a Turma Cível.
(K)

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PREVISTO NO ROL DA ANS. CUMPRIMENTO DOS CRITÉRIOS TÉCNICOS. DANO MORAL DECORRENTE DE NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a custear procedimento cirúrgico para implante de esfíncter artificial, prescrito para tratamento de incontinência urinária grave após prostatectomia, e ao pagamento de indenização por danos morais ao autor. A operadora alega o não preenchimento dos requisitos técnicos exigidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e a inexistência de fundamento para indenização moral.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se estão preenchidos os critérios técnicos exigidos pela ANS para a cobertura obrigatória do procedimento cirúrgico indicado; (ii) estabelecer se é devida a indenização por danos morais em razão da negativa de cobertura pela operadora.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A Lei no 14.454/2022, ao alterar a Lei no 9.656/1998, reafirma que o rol da ANS constitui referência básica para cobertura mínima, admitindo procedimentos fora do rol quando preenchidos critérios específicos; contudo, quando o procedimento já consta no rol, aplica-se diretamente a regulamentação da ANS.
4. O procedimento de implante de esfíncter artificial está previsto no rol da ANS, com cobertura obrigatória desde que preenchidos critérios clínicos estabelecidos na Diretriz de Utilização Técnica (DUT).
5. Restou comprovado que o autor preenche todos os critérios exigidos pela ANS para a cobertura do procedimento, inclusive quanto ao nível sérico de PSA, que deve ser ng/ml em casos com radioterapia prévia, conforme aplicável ao caso.
6. A negativa de cobertura diante do preenchimento dos requisitos regulamentares configura ilícito contratual e ofensa aos direitos da personalidade do consumidor, gerando dever de indenizar por danos morais, conforme jurisprudência consolidada do STJ (REsp 657717/RJ).
7. O valor da indenização por danos morais, fixado em 15% do valor do procedimento cirúrgico, observa o método bifásico recomendado pelo STJ, sendo proporcional e adequado às circunstâncias do caso.
IV. DISPOSITIVO
8. Recurso desprovido.
Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/1998, art. 10, § 13; Lei no 14.454/2022, art. 2o; CPC, art. 85, § 11.
Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 657717/RJ, Rel. Ministra Nancy Andrighi; STJ, AgInt no REsp 1533342/PR, Rel. Ministro Paulo de Tarso Sanseverino; TJDFT, Acórdão 1722328, Rel. Robson Teixeira de Freitas, 8a Turma Cível.
(K)