Tribunal: TJDFT
Processo: 0726066-29.2022.8.07.0003
Órgão julgador: TEÓFILO CAETANO
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-02-28
Data de publicação: 2024-03-26

Ementa:
CIVIL, DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO COMINATÓRIA E INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INCIDÊNCIA. BENEFICIÁRIA ACOMETIDA DE ANEMIA FALCIFORME. TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE. TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA. COBERTURA RECONHECIDA. TRATAMENTO MEDICAMENTOSO. FÁRMACOS TIOTEPA E CELLCEPT. FORNECIMENTO. RECUSA DA OPERADORA. MEDICAMENTOS INTRAVENOSOS. TIOTEPA. MEDICAMENTO IMPORTADO. REGISTRO NA ANVISA. INEXISTÊNCIA. COBERTURA MÍNIMA OBRIGATÓRIA. ALARGAMENTO. INVIABILIDADE. RECOMENDAÇÃO DA CONITEC. INEXISTÊNCIA. LICENCIAMENTO PARA COMERCIALIZAÇÃO NO PAÍS. INEXISTÊNCIA. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. IMPOSIÇÃO À OPERADORA. INVIABILIDADE. COBERTURA INDEVIDA. DISRUPÇÃO DO EQUILÍBRIO ECONÔMICO. EXERCÍCIO REGULAR DUM DIREITO LEGALMENTE ASSEGURADO (CC, ART. 188, I). FÁRMACO CELLCEPT. REGISTRO NA ANVISA. COMERCIALIZAÇÃO NO PAÍS. EXISTÊNCIA. ROL ESTABELECIDO PELO ÓRGÃO SETORIAL (RN/ANS 338/13, 428/2017 E 465/2021, ART. 24 E LEI No 9.656/98, ART. 10, §§ 12 E 13, REDAÇÃO CONFERIDA PELA LEI No 14.454/22. SITUAÇÃO AMOLDADA À DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO. ROL TAXATIVO ANS. EXCEPCIONALIDADE. CARACTERIZADA. FORNECIMENTO. OBRIGATORIEDADE. INSERÇÃO NAS COBERTURAS MÍNIMAS OFERECIDAS. PROTOCOLO CLÍNICO. CUSTEIO. FORNECIMENTO. DETERMINAÇÃO. MODULAÇÃO CONSOANTE O OBJETO DO CONTRATADO. COBERTURA DEVIDA. DISPENSAÇÃO OBRIGATÓRIA. (LEI No 9.656/98, ART. 10, VI, COMBINADO COM ART. 12, I, “C”, e II, “G”). RECUSA INJUSTA. PEDIDO COMINATÓRIO PARCIALMENTE PROCEDENTE. EXERCÍCIO REGULAR DUM DIREITO LEGALMENTE ASSEGURADO (CC, ART. 188, I). INOCORRÊNCIA. ATO ILÍCITO. CONSTATAÇÃO. DANO MORAL. FATO GERADOR. RECUSA DE FORNECIMENTO DE FÁRMACO COMPREENDIDO NAS COBERTURAS. INDENIZAÇÃO. OBSERVÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE. PONDERAÇÃO NA MENSURAÇÃO DA COMPENSAÇÃO. REFLEXO NOS EFEITOS LESIVOS. REDUÇÃO DO MONTANTE ARBITRADO. NECESSIDADE. ASTREINTE. FIXAÇÃO. INSURGÊNCIA. PRETENSÃO. AFASTAMENTO DA PENALIZAÇÃO OU MITIGAÇÃO DO MONTANTE ARBITRADO A TÍTULO DE MULTA PECUNIÁRIA. EXCESSIVIDADE DA SANÇÃO. ADEQUAÇÃO. RAZOABILIDADE. OBSERVÂNCIA. MAJORAÇÃO DA MULTA INADEQUADA. MODULAÇÃO. VIABILIDADE. MULTA MAJORADA APLICADA. AFASTAMENTO. SENTENÇA. JULGAMENTO EXORBITANTE AO POSTULADO. JULGAMENTO ULTRA PETITA. DECOTE DO EXCESSO. NULIDADE AUSENTE. PRELIMINAR PARCIALMENTE ACOLHIDA. APELAÇÃO. EFEITO SUSPENSIVO. RECURSO DESPROVIDO DO EFEITO. FÓRMULA ADEQUADA. INOBSERVÂNCIA. APELAÇÃO. PARCIAL PROVIMENTO. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SUCUMBENCIAIS REFORMULADOS. MAJORAÇÃO DA VERBA. IMPOSSIBILIDADE (TEMA 1.059 STJ).

1. Segundo a nova fórmula procedimental, o pedido de agregação de efeito suspensivo à apelação desguarnecida ordinariamente desse atributo, a par da presença dos pressupostos exigíveis, deve ser formulado via de petição autônoma endereçada ao relator, se já distribuído o recurso, ou ao tribunal, se ainda em aparelhamento o apelo, e não em sede de preliminar, notadamente porque o almejado é obstar a execução do julgado enquanto o recurso é processado e resolvido (CPC, art. 1.012, §§3o e 4o), derivando dessa sistemática que, ignorada a sistemática procedimental, o pedido formulado sob a forma de preliminar no recurso não merece sequer ser conhecido, notadamente quando destoante do firmado na legislação no sentido de que a materialização do decidido está condicionada ao advento do trânsito em julgado.

2. A inicial, ao ser alinhada e admitida, modula os limites da causa posta em juízo, tanto quanto aos fundamentos que a aparelharam, consubstanciados na causa de pedir próxima e remota, quanto ao pedido, viabilizando o exercício do contraditório e do direito de defesa e parametrizando a atuação jurisdicional, tornando imperativo que, estabilizada a ação, deve ser resolvida segundo os contornos delimitados pelo aduzido originalmente e obstando que a sentença a resolva segundo premissas não alinhavadas como sustentação do postulado, incorrendo o julgado que exorbita os limites aos quais sujeitados a ação em vício de nulidade, inclusive porque, conquanto o novel diploma processual estabeleça o dever de interpretação do pedido de acordo com o que fora postulado e com a boa-fé, rejeitando-se, por conseguinte, mera exegese literal do que restara transcrito (CPC, art. 322, §2o), determinara que o julgador deve ater-se aos limites objetivos e subjetivos da lide, sem acolher pretensão inferior, superior ou diversa da postulada (CPC, artigos 141 e 492, caput).

3. A despeito de os medicamentos cujo fornecimento fora pleiteado possuírem relação com o procedimento de transplante de medula óssea indicado à paciente, não subsistindo negativa de cobertura advinda da operadora do plano de saúde que a beneficia quanto ao custeio do transplante nem formulação de pedido destinado à cominação de obrigação com esse alcance, incide em julgamento ultra petita a sentença que, à margem dos limites impostos à causa pelo pedido, defere a prestação não demandada, devendo o excesso em que se incidira ser decotado, mas sem necessidade de invalidação integral do resolvido.

4. Conquanto o contrato celebrado entre operadora de serviço de plano de saúde, como fornecedora, e o beneficiário, como destinatário final das coberturas avençadas, inscrevendo-se o liame havido na dicção dos artigos 2o e 3o do Código de Defesa do Consumidor, emoldure-se como relação de consumo, sujeitando-se, pois, às regras protetivas derivadas do Código de Defesa do Consumidor, a exata exegese da regulação que lhe é conferida deve ser modulada em ponderação com a destinação do contrato e com as coberturas oferecidas e almejadas pela contratante.

5. O contrato de adesão não encontra repulsa legal, sendo, ao invés, expressamente legitimada sua utilização pelo legislador de consumo, que, de forma a resguardar os direitos dos consumidores aderentes, ressalvara simplesmente que devem ser redigidos em termos claros e com caracteres ostensivos e legítimos de forma a facilitar sua compreensão, devendo as cláusulas que redundem em limitação de direitos ser redigidas com destaque de modo a permitir sua imediata e fácil compreensão, ensejando que, inexistindo disposição específica confeccionada de forma clara e destacada excluindo o custeio do tratamento prescrito ao consumidor, deve sobejar a inferência de que está compreendido nas coberturas asseguradas (CDC, art. 54, §§3o e 4o).

6. A Resolução Normativa ANS no 465, de 24 de fevereiro de 2021, de forma textual e expressa, na conformação dos poderes normativos conferidos ao órgão regulador pelo legislador especial (art. 2o), estabelecera que, para fins de cobertura, considera-se taxativo o rol de procedimentos e eventos em saúde disposto na Resolução Normativa e seus anexos, podendo as operadoras de planos de assistência à saúde oferecer cobertura maior do que a obrigatória, por sua iniciativa ou mediante previsão no instrumento contratual referente ao correto plano de saúde, devendo essa preceituação ser observada como forma de ser prestigiada a segurança jurídica, resguardado o direito posto e a autonomia de vontade, conquanto se esteja no ambiente de negócio especial com substancial alcance social.

7. A consideração como taxativo, para fins de cobertura mínima e obrigatória, do rol de procedimentos e eventos em saúde estabelecido pelo órgão setorial, sem criar restrições para ampliação mediante construção contratual (RN ANS no 465.21, art. 2o), tem relevo substancial no ambiente das relações obrigacionais, inclusive as de índole consumerista, à medida em que se considerá-lo como meramente exemplificativo, legitimando que seja elastecido de conformidade com apreensão do exegeta mediante ponderação da prescrição médica segundo doença acobertada, diante da liberdade que o assiste, se desconsidera que se está no ambiente duma relação obrigacional de natureza bilateral, comutativa e onerosa, ainda que de natureza aleatória, onde as coberturas são pautadas, pois, pelo convencionado, por expressarem as mensalidades avençadas, tornando a única obrigação certa a mensalidade convencionada, relegando-se a álea natural do contratado segundo os riscos previstos.

8. Conquanto a inovação legal conferida pela Lei no 14.454/22, que conferira nova redação aos §§12 e 13 do art. 10 da Lei no 9.656/98, corrobore a taxatividade do rol de coberturas obrigatórias editado pela ANS, estabelecendo a viabilidade de ser assegurada cobertura fora do regulado segundo a realização duma das condições pontuadas, que, assinale-se, não são cumulativas, a exegese dessa preceituação deve ser ponderada e apreendida segundo a premissa de que o tratamento demandado esteja inserido nas coberturas e que não exista terapêutica farmacológica disponível entre os fármacos dispensados obrigatoriamente, descerrando que, excluída a enfermidade das coberturas ou havendo tratamento incorporado no rol de procedimentos de cobertura obrigatória, inexiste sustentação para que o beneficiário do plano opte por tratamento alternativo ou fora das coberturas contratadas ou expressamente excluídas pelo contrato ou pela própria Lei dos Planos de Saúde.

9. Não se afigura consoante a regulação que pauta o exercício da medicina e os planos de saúde que à operadora de plano de saúde avoque para si atribuição inerente à competência do médico assistente e decida qual é o procedimento mais eficaz para tratá-lo, tampouco o medicamento mais adequado, implicando que, não estando a enfermidade excluída das coberturas de tratamento convencionadas, se se trata de medicamento licenciado pelo órgão setorial e procedimento realizado em adequação à correta prática médica, sua prescrição está reservada ao médico assistente, não podendo a operadora fiar-se na ausência de cobertura pela rede credenciada para, sobrepondo-se ao ato médico, negar seu fomento.

10. A constatação de que o fármaco prescrito – Tiotepa -, além de não possuir registro na Anvisa e não constar no rol de procedimentos de cobertura obrigatória editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, encerra medicamento importado não licenciado para comércio no país, não subsiste sustentação legal e contratual apta a legitimar que, à margem dessas nuanças, a operadora de plano de saúde seja compelida a fomentá-lo, porquanto não pode ser compelida a fomentar tratamento sequer corroborado pelo órgão setorial nacional (STJ, tese 990).

11. A indevida recusa de cobertura integral do medicamento prescrito por profissional médico especialista do qual necessitara a beneficiária por padecer de enfermidade grave e enquadrável nas coberturas convencionadas, a par de qualificar-se como inadimplemento contratual, irradia à paciente angústia, desassossego, apreensão e insegurança, afetando seu equilíbrio emocional, maculando substancialmente os atributos da sua personalidade, consubstanciando, pois, fato gerador do dano moral, legitimando que seja contemplado com compensação pecuniária compatível com a lesividade do ilícito que o vitimara e com os efeitos que lhe irradiara.

12. O dano moral, afetando os direitos da personalidade da ofendida e atingindo-lhe no que lhe é mais caro, se aperfeiçoa com a simples ocorrência do ato ilícito e aferição de que é apto a impregnar reflexos em sua personalidade, prescindindo sua qualificação da germinação de efeitos materiais imediatos, inclusive porque destina-se a sancionar o autor do ilícito e assegurar ao lesado compensação pecuniária como forma de atenuar as consequências que lhe advieram da ação lesiva que a atingira.

13. A mensuração da compensação pecuniária devida ao atingido por ofensas de natureza moral, conquanto permeada por critérios de caráter eminentemente subjetivo ante o fato de que os direitos da personalidade não são tarifados, deve ser efetivada de forma parcimoniosa e em conformação com os princípios da proporcionalidade, atentando-se para a gravidade dos danos havidos e para o comportamento do ofensor, e da razoabilidade, que recomenda que o importe fixado não seja tão excessivo a ponto de ensejar uma alteração na situação financeira dos envolvidos nem tão inexpressivo que redunde em uma nova ofensa à vítima, ponderado, ainda, o caráter pedagógico-profilático da cominação.

14. Conquanto a condição financeira do protagonista do ilícito deva ser ponderada na mensuração da condenação que lhe deve ser imposta por ter, transgredindo a ordem legal e social, afetado os direitos da personalidade da afetada, causando-lhe dano moral, não pode conduzir ao exacerbamento da compensação devida ao atingido pelo ilícito, e, assim, conquanto qualificado o ilícito e o dano moral decorrente da recusa indevida ao fornecimento do medicamento Cellcept, necessário ao tratamento de enfermidade grave, devem os efeitos do ilícito ser ponderados na mensuração da compensação que lhe é devida, porquanto variável que também deve governar a mensuração da compensação advinda do dano moral.

15. A astreinte consubstancia espécie de sanção pecuniária destinada a assegurar a efetivação do direito material ou obtenção do resultado equivalente, devendo, como forma de serem resguardadas sua origem e destinação, ser mensuradas em importe apto a implicar efeito passível de ser sentido pelo obrigado, pois volvida precipuamente à materialização da autoridade assegurada à obrigação retratada em título revestido de exigibilidade, e não à penalização pura e simples do obrigado ou ao fomento de incremento patrimonial indevido ao credor (CPC/73, art. 461, §4o; NCPC, arts. 497, 536, §1o, e 537).

16. Conquanto legal e legítima a fixação de multa pecuniária diária destinada a resguardar o cumprimento da obrigação de fazer imposta à operadora de plano de saúde volvida à materialização da asseguração de cobertura médica ao consumidor na hipótese de tratamento emergencial, a astreinte deve ser fixada em parâmetro razoável, de forma a ser coadunada com sua origem etiológica e destinação, que é simplesmente funcionar como instrumento de asseguração do cumprimento da obrigação, e não de fomento de proveito econômico à parte beneficiada pelo provimento, o que autoriza sua modulação quando aferido que sua majoração avultara no montante que alcançara, máxime pois demonstrado que houvera o cumprimento da obrigação, descerrando o afastamento da multa majorada que lhe fora aplicada.

17. Elucidada a lide pelo órgão judicante mediante enquadramento da controvérsia e dos fatos aos dispositivos legais que lhes confere regulação, carece de lastro material pretensão direcionada a que o Juízo enfrente à exaustação toda e qualquer tese suscitada ou dispositivo legal aventado pelo recorrente, pois o que deve sobressair é a efetiva resolução da questão submetida a julgamento, ainda que a parte discorde dos fundamentos em relação aos quais a decisão colegiada se estribara, não se obstaculizando, com isso, o eventual acesso às instâncias superiores, em caso de eventual irresignação com o que restara decidido.

18. O parcial acolhimento da pretensão formulada, resultando em êxito e decaimento de ambas as partes, enseja a caracterização da sucumbência recíproca e proporcional, emergindo da inferência a necessidade de as verbas sucumbenciais serem rateadas de forma a serem conformadas ao preceituado pelo legislador processual, restando vedada a compensação (CPC, arts. 85, §14, e 86).

19. Diante da exegese extraída pelo Superior Tribunal de Justiça ao resolver os precedentes representativos da controvérsia estampada no Tema n° 1.059, via dos quais restara firmada tese segundo a qual “(...) [n]ão se aplica o art. 85, § 11, do CPC em caso de provimento total ou parcial do recurso, ainda que mínima a alteração do resultado do julgamento ou limitada a consectários da condenação”, denotando que a infrutuosidade total do recurso interposto fora erigida, na esteira dos precedentes vinculantes, como pressuposto indispensável para a majoração da verba originalmente fixada em desfavor da parte recorrente, ressai inviável que, ainda que o recurso seja parcialmente exitoso, seja o provimento parcial do apelo utilizado como mote para majoração dos honorários advocatícios na forma do §11 do art. 85 do Código de Processo Civil.

20. Recurso conhecido e parcialmente provido. Preliminar parcialmente acolhida. Sentença parcialmente reformada. Unânime.

Inteiro teor:
CIVIL, DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO COMINATÓRIA E INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INCIDÊNCIA. BENEFICIÁRIA ACOMETIDA DE ANEMIA FALCIFORME. TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE. TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA. COBERTURA RECONHECIDA. TRATAMENTO MEDICAMENTOSO. FÁRMACOS TIOTEPA E CELLCEPT. FORNECIMENTO. RECUSA DA OPERADORA. MEDICAMENTOS INTRAVENOSOS. TIOTEPA. MEDICAMENTO IMPORTADO. REGISTRO NA ANVISA. INEXISTÊNCIA. COBERTURA MÍNIMA OBRIGATÓRIA. ALARGAMENTO. INVIABILIDADE. RECOMENDAÇÃO DA CONITEC. INEXISTÊNCIA. LICENCIAMENTO PARA COMERCIALIZAÇÃO NO PAÍS. INEXISTÊNCIA. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. IMPOSIÇÃO À OPERADORA. INVIABILIDADE. COBERTURA INDEVIDA. DISRUPÇÃO DO EQUILÍBRIO ECONÔMICO. EXERCÍCIO REGULAR DUM DIREITO LEGALMENTE ASSEGURADO (CC, ART. 188, I). FÁRMACO CELLCEPT. REGISTRO NA ANVISA. COMERCIALIZAÇÃO NO PAÍS. EXISTÊNCIA. ROL ESTABELECIDO PELO ÓRGÃO SETORIAL (RN/ANS 338/13, 428/2017 E 465/2021, ART. 24 E LEI No 9.656/98, ART. 10, §§ 12 E 13, REDAÇÃO CONFERIDA PELA LEI No 14.454/22. SITUAÇÃO AMOLDADA À DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO. ROL TAXATIVO ANS. EXCEPCIONALIDADE. CARACTERIZADA. FORNECIMENTO. OBRIGATORIEDADE. INSERÇÃO NAS COBERTURAS MÍNIMAS OFERECIDAS. PROTOCOLO CLÍNICO. CUSTEIO. FORNECIMENTO. DETERMINAÇÃO. MODULAÇÃO CONSOANTE O OBJETO DO CONTRATADO. COBERTURA DEVIDA. DISPENSAÇÃO OBRIGATÓRIA. (LEI No 9.656/98, ART. 10, VI, COMBINADO COM ART. 12, I, “C”, e II, “G”). RECUSA INJUSTA. PEDIDO COMINATÓRIO PARCIALMENTE PROCEDENTE. EXERCÍCIO REGULAR DUM DIREITO LEGALMENTE ASSEGURADO (CC, ART. 188, I). INOCORRÊNCIA. ATO ILÍCITO. CONSTATAÇÃO. DANO MORAL. FATO GERADOR. RECUSA DE FORNECIMENTO DE FÁRMACO COMPREENDIDO NAS COBERTURAS. INDENIZAÇÃO. OBSERVÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE. PONDERAÇÃO NA MENSURAÇÃO DA COMPENSAÇÃO. REFLEXO NOS EFEITOS LESIVOS. REDUÇÃO DO MONTANTE ARBITRADO. NECESSIDADE. ASTREINTE. FIXAÇÃO. INSURGÊNCIA. PRETENSÃO. AFASTAMENTO DA PENALIZAÇÃO OU MITIGAÇÃO DO MONTANTE ARBITRADO A TÍTULO DE MULTA PECUNIÁRIA. EXCESSIVIDADE DA SANÇÃO. ADEQUAÇÃO. RAZOABILIDADE. OBSERVÂNCIA. MAJORAÇÃO DA MULTA INADEQUADA. MODULAÇÃO. VIABILIDADE. MULTA MAJORADA APLICADA. AFASTAMENTO. SENTENÇA. JULGAMENTO EXORBITANTE AO POSTULADO. JULGAMENTO ULTRA PETITA. DECOTE DO EXCESSO. NULIDADE AUSENTE. PRELIMINAR PARCIALMENTE ACOLHIDA. APELAÇÃO. EFEITO SUSPENSIVO. RECURSO DESPROVIDO DO EFEITO. FÓRMULA ADEQUADA. INOBSERVÂNCIA. APELAÇÃO. PARCIAL PROVIMENTO. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SUCUMBENCIAIS REFORMULADOS. MAJORAÇÃO DA VERBA. IMPOSSIBILIDADE (TEMA 1.059 STJ).

1. Segundo a nova fórmula procedimental, o pedido de agregação de efeito suspensivo à apelação desguarnecida ordinariamente desse atributo, a par da presença dos pressupostos exigíveis, deve ser formulado via de petição autônoma endereçada ao relator, se já distribuído o recurso, ou ao tribunal, se ainda em aparelhamento o apelo, e não em sede de preliminar, notadamente porque o almejado é obstar a execução do julgado enquanto o recurso é processado e resolvido (CPC, art. 1.012, §§3o e 4o), derivando dessa sistemática que, ignorada a sistemática procedimental, o pedido formulado sob a forma de preliminar no recurso não merece sequer ser conhecido, notadamente quando destoante do firmado na legislação no sentido de que a materialização do decidido está condicionada ao advento do trânsito em julgado.

2. A inicial, ao ser alinhada e admitida, modula os limites da causa posta em juízo, tanto quanto aos fundamentos que a aparelharam, consubstanciados na causa de pedir próxima e remota, quanto ao pedido, viabilizando o exercício do contraditório e do direito de defesa e parametrizando a atuação jurisdicional, tornando imperativo que, estabilizada a ação, deve ser resolvida segundo os contornos delimitados pelo aduzido originalmente e obstando que a sentença a resolva segundo premissas não alinhavadas como sustentação do postulado, incorrendo o julgado que exorbita os limites aos quais sujeitados a ação em vício de nulidade, inclusive porque, conquanto o novel diploma processual estabeleça o dever de interpretação do pedido de acordo com o que fora postulado e com a boa-fé, rejeitando-se, por conseguinte, mera exegese literal do que restara transcrito (CPC, art. 322, §2o), determinara que o julgador deve ater-se aos limites objetivos e subjetivos da lide, sem acolher pretensão inferior, superior ou diversa da postulada (CPC, artigos 141 e 492, caput).

3. A despeito de os medicamentos cujo fornecimento fora pleiteado possuírem relação com o procedimento de transplante de medula óssea indicado à paciente, não subsistindo negativa de cobertura advinda da operadora do plano de saúde que a beneficia quanto ao custeio do transplante nem formulação de pedido destinado à cominação de obrigação com esse alcance, incide em julgamento ultra petita a sentença que, à margem dos limites impostos à causa pelo pedido, defere a prestação não demandada, devendo o excesso em que se incidira ser decotado, mas sem necessidade de invalidação integral do resolvido.

4. Conquanto o contrato celebrado entre operadora de serviço de plano de saúde, como fornecedora, e o beneficiário, como destinatário final das coberturas avençadas, inscrevendo-se o liame havido na dicção dos artigos 2o e 3o do Código de Defesa do Consumidor, emoldure-se como relação de consumo, sujeitando-se, pois, às regras protetivas derivadas do Código de Defesa do Consumidor, a exata exegese da regulação que lhe é conferida deve ser modulada em ponderação com a destinação do contrato e com as coberturas oferecidas e almejadas pela contratante.

5. O contrato de adesão não encontra repulsa legal, sendo, ao invés, expressamente legitimada sua utilização pelo legislador de consumo, que, de forma a resguardar os direitos dos consumidores aderentes, ressalvara simplesmente que devem ser redigidos em termos claros e com caracteres ostensivos e legítimos de forma a facilitar sua compreensão, devendo as cláusulas que redundem em limitação de direitos ser redigidas com destaque de modo a permitir sua imediata e fácil compreensão, ensejando que, inexistindo disposição específica confeccionada de forma clara e destacada excluindo o custeio do tratamento prescrito ao consumidor, deve sobejar a inferência de que está compreendido nas coberturas asseguradas (CDC, art. 54, §§3o e 4o).

6. A Resolução Normativa ANS no 465, de 24 de fevereiro de 2021, de forma textual e expressa, na conformação dos poderes normativos conferidos ao órgão regulador pelo legislador especial (art. 2o), estabelecera que, para fins de cobertura, considera-se taxativo o rol de procedimentos e eventos em saúde disposto na Resolução Normativa e seus anexos, podendo as operadoras de planos de assistência à saúde oferecer cobertura maior do que a obrigatória, por sua iniciativa ou mediante previsão no instrumento contratual referente ao correto plano de saúde, devendo essa preceituação ser observada como forma de ser prestigiada a segurança jurídica, resguardado o direito posto e a autonomia de vontade, conquanto se esteja no ambiente de negócio especial com substancial alcance social.

7. A consideração como taxativo, para fins de cobertura mínima e obrigatória, do rol de procedimentos e eventos em saúde estabelecido pelo órgão setorial, sem criar restrições para ampliação mediante construção contratual (RN ANS no 465.21, art. 2o), tem relevo substancial no ambiente das relações obrigacionais, inclusive as de índole consumerista, à medida em que se considerá-lo como meramente exemplificativo, legitimando que seja elastecido de conformidade com apreensão do exegeta mediante ponderação da prescrição médica segundo doença acobertada, diante da liberdade que o assiste, se desconsidera que se está no ambiente duma relação obrigacional de natureza bilateral, comutativa e onerosa, ainda que de natureza aleatória, onde as coberturas são pautadas, pois, pelo convencionado, por expressarem as mensalidades avençadas, tornando a única obrigação certa a mensalidade convencionada, relegando-se a álea natural do contratado segundo os riscos previstos.

8. Conquanto a inovação legal conferida pela Lei no 14.454/22, que conferira nova redação aos §§12 e 13 do art. 10 da Lei no 9.656/98, corrobore a taxatividade do rol de coberturas obrigatórias editado pela ANS, estabelecendo a viabilidade de ser assegurada cobertura fora do regulado segundo a realização duma das condições pontuadas, que, assinale-se, não são cumulativas, a exegese dessa preceituação deve ser ponderada e apreendida segundo a premissa de que o tratamento demandado esteja inserido nas coberturas e que não exista terapêutica farmacológica disponível entre os fármacos dispensados obrigatoriamente, descerrando que, excluída a enfermidade das coberturas ou havendo tratamento incorporado no rol de procedimentos de cobertura obrigatória, inexiste sustentação para que o beneficiário do plano opte por tratamento alternativo ou fora das coberturas contratadas ou expressamente excluídas pelo contrato ou pela própria Lei dos Planos de Saúde.

9. Não se afigura consoante a regulação que pauta o exercício da medicina e os planos de saúde que à operadora de plano de saúde avoque para si atribuição inerente à competência do médico assistente e decida qual é o procedimento mais eficaz para tratá-lo, tampouco o medicamento mais adequado, implicando que, não estando a enfermidade excluída das coberturas de tratamento convencionadas, se se trata de medicamento licenciado pelo órgão setorial e procedimento realizado em adequação à correta prática médica, sua prescrição está reservada ao médico assistente, não podendo a operadora fiar-se na ausência de cobertura pela rede credenciada para, sobrepondo-se ao ato médico, negar seu fomento.

10. A constatação de que o fármaco prescrito – Tiotepa -, além de não possuir registro na Anvisa e não constar no rol de procedimentos de cobertura obrigatória editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, encerra medicamento importado não licenciado para comércio no país, não subsiste sustentação legal e contratual apta a legitimar que, à margem dessas nuanças, a operadora de plano de saúde seja compelida a fomentá-lo, porquanto não pode ser compelida a fomentar tratamento sequer corroborado pelo órgão setorial nacional (STJ, tese 990).

11. A indevida recusa de cobertura integral do medicamento prescrito por profissional médico especialista do qual necessitara a beneficiária por padecer de enfermidade grave e enquadrável nas coberturas convencionadas, a par de qualificar-se como inadimplemento contratual, irradia à paciente angústia, desassossego, apreensão e insegurança, afetando seu equilíbrio emocional, maculando substancialmente os atributos da sua personalidade, consubstanciando, pois, fato gerador do dano moral, legitimando que seja contemplado com compensação pecuniária compatível com a lesividade do ilícito que o vitimara e com os efeitos que lhe irradiara.

12. O dano moral, afetando os direitos da personalidade da ofendida e atingindo-lhe no que lhe é mais caro, se aperfeiçoa com a simples ocorrência do ato ilícito e aferição de que é apto a impregnar reflexos em sua personalidade, prescindindo sua qualificação da germinação de efeitos materiais imediatos, inclusive porque destina-se a sancionar o autor do ilícito e assegurar ao lesado compensação pecuniária como forma de atenuar as consequências que lhe advieram da ação lesiva que a atingira.

13. A mensuração da compensação pecuniária devida ao atingido por ofensas de natureza moral, conquanto permeada por critérios de caráter eminentemente subjetivo ante o fato de que os direitos da personalidade não são tarifados, deve ser efetivada de forma parcimoniosa e em conformação com os princípios da proporcionalidade, atentando-se para a gravidade dos danos havidos e para o comportamento do ofensor, e da razoabilidade, que recomenda que o importe fixado não seja tão excessivo a ponto de ensejar uma alteração na situação financeira dos envolvidos nem tão inexpressivo que redunde em uma nova ofensa à vítima, ponderado, ainda, o caráter pedagógico-profilático da cominação.

14. Conquanto a condição financeira do protagonista do ilícito deva ser ponderada na mensuração da condenação que lhe deve ser imposta por ter, transgredindo a ordem legal e social, afetado os direitos da personalidade da afetada, causando-lhe dano moral, não pode conduzir ao exacerbamento da compensação devida ao atingido pelo ilícito, e, assim, conquanto qualificado o ilícito e o dano moral decorrente da recusa indevida ao fornecimento do medicamento Cellcept, necessário ao tratamento de enfermidade grave, devem os efeitos do ilícito ser ponderados na mensuração da compensação que lhe é devida, porquanto variável que também deve governar a mensuração da compensação advinda do dano moral.

15. A astreinte consubstancia espécie de sanção pecuniária destinada a assegurar a efetivação do direito material ou obtenção do resultado equivalente, devendo, como forma de serem resguardadas sua origem e destinação, ser mensuradas em importe apto a implicar efeito passível de ser sentido pelo obrigado, pois volvida precipuamente à materialização da autoridade assegurada à obrigação retratada em título revestido de exigibilidade, e não à penalização pura e simples do obrigado ou ao fomento de incremento patrimonial indevido ao credor (CPC/73, art. 461, §4o; NCPC, arts. 497, 536, §1o, e 537).

16. Conquanto legal e legítima a fixação de multa pecuniária diária destinada a resguardar o cumprimento da obrigação de fazer imposta à operadora de plano de saúde volvida à materialização da asseguração de cobertura médica ao consumidor na hipótese de tratamento emergencial, a astreinte deve ser fixada em parâmetro razoável, de forma a ser coadunada com sua origem etiológica e destinação, que é simplesmente funcionar como instrumento de asseguração do cumprimento da obrigação, e não de fomento de proveito econômico à parte beneficiada pelo provimento, o que autoriza sua modulação quando aferido que sua majoração avultara no montante que alcançara, máxime pois demonstrado que houvera o cumprimento da obrigação, descerrando o afastamento da multa majorada que lhe fora aplicada.

17. Elucidada a lide pelo órgão judicante mediante enquadramento da controvérsia e dos fatos aos dispositivos legais que lhes confere regulação, carece de lastro material pretensão direcionada a que o Juízo enfrente à exaustação toda e qualquer tese suscitada ou dispositivo legal aventado pelo recorrente, pois o que deve sobressair é a efetiva resolução da questão submetida a julgamento, ainda que a parte discorde dos fundamentos em relação aos quais a decisão colegiada se estribara, não se obstaculizando, com isso, o eventual acesso às instâncias superiores, em caso de eventual irresignação com o que restara decidido.

18. O parcial acolhimento da pretensão formulada, resultando em êxito e decaimento de ambas as partes, enseja a caracterização da sucumbência recíproca e proporcional, emergindo da inferência a necessidade de as verbas sucumbenciais serem rateadas de forma a serem conformadas ao preceituado pelo legislador processual, restando vedada a compensação (CPC, arts. 85, §14, e 86).

19. Diante da exegese extraída pelo Superior Tribunal de Justiça ao resolver os precedentes representativos da controvérsia estampada no Tema n° 1.059, via dos quais restara firmada tese segundo a qual “(...) [n]ão se aplica o art. 85, § 11, do CPC em caso de provimento total ou parcial do recurso, ainda que mínima a alteração do resultado do julgamento ou limitada a consectários da condenação”, denotando que a infrutuosidade total do recurso interposto fora erigida, na esteira dos precedentes vinculantes, como pressuposto indispensável para a majoração da verba originalmente fixada em desfavor da parte recorrente, ressai inviável que, ainda que o recurso seja parcialmente exitoso, seja o provimento parcial do apelo utilizado como mote para majoração dos honorários advocatícios na forma do §11 do art. 85 do Código de Processo Civil.

20. Recurso conhecido e parcialmente provido. Preliminar parcialmente acolhida. Sentença parcialmente reformada. Unânime.