Tribunal: TJDFT
Processo: 0709127-89.2023.8.07.0018
Órgão julgador: EDI MARIA COUTINHO BIZZI
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2024-10-21
Data de publicação: 2024-11-04

Ementa:
RECURSO INOMINADO. INAS - INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA A SAÚDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. MASTECTOMIA E RECONSTRUÇÃO DA MAMA. RECUSA INDEVIDA. COPARTIPAÇÃO. DESCONTO AUTORIZADO. DANO MORAL CONFIGURADO. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.
1. O art.19 do Regulamento do GDF Saúde, aprovado pelo Decreto 27.231/2006, dispõe que "os procedimentos relativos às coberturas de que tratam os Arts. 17 e 18 são aqueles previstos na Resolução Normativa no 82, de 29/09/2004, da Agência Nacional de Saúde - ANS, que estabelece o Rol de Procedimentos que constituem referência básica para cobertura assistencial à saúde”.
2. De acordo com o parecer técnico no 19/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021 1, o procedimento de mastectomia – com cirurgia plástica reconstrutiva - é obrigatória no tratamento cirúrgico dos tumores de mama ou daquelas pacientes que se enquadrem como de alto risco para câncer de mama.
3. Se a guia preenchida pelo médico assistente em 27/6/2023 (ID 64680990 e 64680967) indicou tumoração pericapsular da mama com crescimento rápido e biópsia duvidosa, foi indevida a negativa de cobertura de 18/7/2023 (ID 64680968) sob o argumento de que os procedimentos de reconstrução da mama com implantação de prótese não se enquadram na cobertura obrigatória.
4. Nos termos do art. 29 e seguintes do regulamento do plano, o beneficiário deverá arcar com a coparticipação estabelecida para cada procedimento, ficando o recorrente autorizado a promover o respectivo desconto.
5. A recusa indevida, pela operadora de plano de saúde, de autorização de cobertura de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. Caracterização de dano moral in re ipsa. (AgRg no AREsp n. 624.092/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 19/3/2015, DJe de 31/3/2015).
6. Recurso conhecido e parcialmente provido para autorizar o desconto da coparticipação, nos termos do regulamento do plano.
7. Sem custas ou honorários, ante a ausência de recorrente integralmente vencido (art. 55 da Lei 9.099/95).

Inteiro teor:
RECURSO INOMINADO. INAS - INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA A SAÚDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. MASTECTOMIA E RECONSTRUÇÃO DA MAMA. RECUSA INDEVIDA. COPARTIPAÇÃO. DESCONTO AUTORIZADO. DANO MORAL CONFIGURADO. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.
1. O art.19 do Regulamento do GDF Saúde, aprovado pelo Decreto 27.231/2006, dispõe que "os procedimentos relativos às coberturas de que tratam os Arts. 17 e 18 são aqueles previstos na Resolução Normativa no 82, de 29/09/2004, da Agência Nacional de Saúde - ANS, que estabelece o Rol de Procedimentos que constituem referência básica para cobertura assistencial à saúde”.
2. De acordo com o parecer técnico no 19/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021 1, o procedimento de mastectomia – com cirurgia plástica reconstrutiva - é obrigatória no tratamento cirúrgico dos tumores de mama ou daquelas pacientes que se enquadrem como de alto risco para câncer de mama.
3. Se a guia preenchida pelo médico assistente em 27/6/2023 (ID 64680990 e 64680967) indicou tumoração pericapsular da mama com crescimento rápido e biópsia duvidosa, foi indevida a negativa de cobertura de 18/7/2023 (ID 64680968) sob o argumento de que os procedimentos de reconstrução da mama com implantação de prótese não se enquadram na cobertura obrigatória.
4. Nos termos do art. 29 e seguintes do regulamento do plano, o beneficiário deverá arcar com a coparticipação estabelecida para cada procedimento, ficando o recorrente autorizado a promover o respectivo desconto.
5. A recusa indevida, pela operadora de plano de saúde, de autorização de cobertura de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. Caracterização de dano moral in re ipsa. (AgRg no AREsp n. 624.092/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 19/3/2015, DJe de 31/3/2015).
6. Recurso conhecido e parcialmente provido para autorizar o desconto da coparticipação, nos termos do regulamento do plano.
7. Sem custas ou honorários, ante a ausência de recorrente integralmente vencido (art. 55 da Lei 9.099/95).