Tribunal: TJDFT
Processo: 0717526-30.2024.8.07.0000
Órgão julgador: FERNANDO TAVERNARD
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-07-10
Data de publicação: 2024-07-26

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. INSURGÊNCIA CONTRA A DECISÃO DE DEFERIMENTO DA CONCESSÃO DE TUTELA ANTECIPADA PARA AUTORIZAÇÃO DE TRATAMENTO EM “HOME CARE”. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DE PROCEDIMENTOS ANS. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL.

I. A matéria devolvida a esta 2a Turma Cível centra-se na (i)legitimidade da negativa de cobertura do plano de saúde em custear tratamento em “home care” solicitado por médico assistente.
II. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para sua cura, porque essa função é atribuída ao profissional da área de saúde, responsável pelo tratamento do paciente.
III. No caso concreto, o relatório médico aponta a urgência para a realização de tratamento da parte autora, em “home care”.
IV. A recusa da operadora de plano de saúde em fornecer o tratamento indicado pelo médico, sob a alegação de que não consta do rol de procedimentos e eventos de saúde previstos na Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e nas diretrizes de utilização do tratamento, é abusiva, pois a enumeração feita pelo referido órgão é meramente exemplificativa e o tratamento prescrito pelo médico, ainda que em fora das diretrizes iniciais de utilização, não pode ficar à mercê da definição pela operadora do plano contratado, caso contrário resulta comprometido o enfrentamento adequado da própria doença, esvaziando o objeto do contrato e sua função social (precedentes do STJ: AgInt no AREsp 1.127.253/RJ, AgRg no REsp 1325733/DF, AgInt no REsp 1.682.692/RO).
V. Agravo de instrumento desprovido.

Inteiro teor:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. INSURGÊNCIA CONTRA A DECISÃO DE DEFERIMENTO DA CONCESSÃO DE TUTELA ANTECIPADA PARA AUTORIZAÇÃO DE TRATAMENTO EM “HOME CARE”. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DE PROCEDIMENTOS ANS. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL.

I. A matéria devolvida a esta 2a Turma Cível centra-se na (i)legitimidade da negativa de cobertura do plano de saúde em custear tratamento em “home care” solicitado por médico assistente.
II. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para sua cura, porque essa função é atribuída ao profissional da área de saúde, responsável pelo tratamento do paciente.
III. No caso concreto, o relatório médico aponta a urgência para a realização de tratamento da parte autora, em “home care”.
IV. A recusa da operadora de plano de saúde em fornecer o tratamento indicado pelo médico, sob a alegação de que não consta do rol de procedimentos e eventos de saúde previstos na Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e nas diretrizes de utilização do tratamento, é abusiva, pois a enumeração feita pelo referido órgão é meramente exemplificativa e o tratamento prescrito pelo médico, ainda que em fora das diretrizes iniciais de utilização, não pode ficar à mercê da definição pela operadora do plano contratado, caso contrário resulta comprometido o enfrentamento adequado da própria doença, esvaziando o objeto do contrato e sua função social (precedentes do STJ: AgInt no AREsp 1.127.253/RJ, AgRg no REsp 1325733/DF, AgInt no REsp 1.682.692/RO).
V. Agravo de instrumento desprovido.