Tribunal: TJDFT
Processo: 0706977-03.2021.8.07.0020
Órgão julgador: WALDIR LEÔNCIO LOPES JÚNIOR
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2024-05-16

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0706977-03.2021.8.07.0020 RECORRENTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE RECORRIDOS: CRISTINA PEREIRA DOS SANTOS, I. J. D. S. M., QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS S.A. REPRESENTANTE LEGAL: CRISTINA PEREIRA DOS SANTOS DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Quinta Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. LEGITIMIDADE PASSIVA. SOLIDARIEDADE ENTRE OPERADORA E ADMINISTRADORA. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. HIDROTERAPIA E PSICOPEDAGOGIA. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RECUSA DA AUTORIZAÇÃO. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR ARBITRADO RAZOÁVEL. 1. De acordo com entendimento majoritário deste Tribunal de Justiça, há responsabilidade da operadora e da administradora do plano de saúde quanto ao dano advindo da negativa de cobertura de procedimento médico, visto que integram a mesma cadeia de consumo. 2. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, ao firmar tese sobre a natureza do rol de procedimentos da ANS e delimitar parâmetros objetivos para admissão de cobertura em hipóteses excepcionais e restritas (EREsp n. 1.889.704/SP), concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA), conforme Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Comportamento Agressivo no Transtorno do Espectro do Autismo, aprovado pela CONITEC (Portaria n. 324/2016 do Ministério da Saúde) 3. Ademais, a posterior Resolução Normativa n. 539/2022 e o Comunicado n. 95, ambos da ANS, consolidaram a obrigatoriedade legal dos planos de saúde em autorizar cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, a ser executado por psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, com vistas ao tratamento dos beneficiários com transtorno do espectro autista, e outros transtornos globais do desenvolvimento 4. No particular, a psicopedagogia é uma terapêutica contemplada na sessão com psicólogo e/ou terapeuta ocupacional, estando abarcada no art. 3o, inc. III, “b”, da Lei n. 12.764/2012, mas não se confundindo com o direito a acompanhamento por monitor especial, que possui a pessoa com transtorno do espectro autista incluída em classes comuns de ensino regular, previsto no art. 3o, parágrafo único, da Lei n. 12.764/2012. 5. Da mesma forma, a hidroterapia é uma especialidade da fisioterapia, não equivalente à prática integrativa da hidroginástica, e, por isso, compõe o escopo da Resolução Normativa ANS n. 465/2021, cujas diretrizes de utilização aos atendimentos fisioterapeutas foram ampliadas pela Resolução Normativa ANS n. 541/2022. 6. A injusta recusa da operadora do plano de saúde de cobertura de tratamento multidisciplinar ao beneficiário com deficiência física (art. 1o, § 2o, da Lei n. 12.765/2012), ultrapassa o simples descumprimento contratual e enseja a obrigação de reparar o dano moral, pois o fato agrava a aflição daquele que já se encontra fragilizado. Observadas as finalidades da condenação e as circunstâncias da causa, mantém-se o valor arbitrado pelo Juízo de origem. 7. Apelações conhecidas e não providas. A recorrente alega que o acórdão impugnado violou os artigos 757 e 760, ambos do Código Civil, 54, § 4o, do Código de Defesa do Consumidor (Lei 8.078/1990), bem como o 16, inciso VI, da Lei 9.565/1998, sustentando que os tratamentos de Hidroterapia e Psicopedagogia, não constam entre aqueles contratados pela parte recorrida, e não estão garantidos pelo rol taxativo de procedimentos da ANS, sendo, portanto, expressamente excluída do contrato firmado entre as partes. Invoca dissídio jurisprudencial quanto ao ponto, colacionando julgado do STJ como paradigma. II – O recurso é tempestivo, o preparo é regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não reúne condições de prosseguir quanto à suposta ofensa aos artigos de lei federal indicados, porque o entendimento sufragado pela turma julgadora se encontra em fina sintonia com a iterativa jurisprudência da Corte Superior. Nesse sentido: “A Segunda Seção desta Corte superior, apesar de ter formado precedente pelo caráter taxativo do Rol da ANS, manteve o entendimento pela abusividade da recusa de cobertura e da limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar para os beneficiários com diagnóstico de "Transtorno do Espectro Autista”. (AgInt no REsp n. 2.084.901/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 27/11/2023, DJe de 30/11/2023). Assim, “Inadmissível o recurso especial quando o entendimento adotado pelo Tribunal de origem coincide com a jurisprudência do STJ (Súmula n. 83 do STJ).” (AgInt no AREsp n. 2.364.134/MG, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 4/12/2023, DJe de 7/12/2023). Melhor sorte não socorre o apelo especial no tocante à aventada divergência jurisprudencial, uma vez que, ainda seguindo a jurisprudência consolidada do STJ, “Fica prejudicada a análise da divergência jurisprudencial quando a tese sustentada já foi afastada no exame do recurso especial pela alínea a do permissivo constitucional.” (AgInt no REsp n. 2.080.738/CE, relator Ministro Francisco Falcão, Segunda Turma, julgado em 30/10/2023, DJe de 3/11/2023). III – Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A009

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0706977-03.2021.8.07.0020 RECORRENTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE RECORRIDOS: CRISTINA PEREIRA DOS SANTOS, I. J. D. S. M., QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS S.A. REPRESENTANTE LEGAL: CRISTINA PEREIRA DOS SANTOS DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Quinta Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. LEGITIMIDADE PASSIVA. SOLIDARIEDADE ENTRE OPERADORA E ADMINISTRADORA. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. HIDROTERAPIA E PSICOPEDAGOGIA. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RECUSA DA AUTORIZAÇÃO. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR ARBITRADO RAZOÁVEL. 1. De acordo com entendimento majoritário deste Tribunal de Justiça, há responsabilidade da operadora e da administradora do plano de saúde quanto ao dano advindo da negativa de cobertura de procedimento médico, visto que integram a mesma cadeia de consumo. 2. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, ao firmar tese sobre a natureza do rol de procedimentos da ANS e delimitar parâmetros objetivos para admissão de cobertura em hipóteses excepcionais e restritas (EREsp n. 1.889.704/SP), concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA), conforme Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Comportamento Agressivo no Transtorno do Espectro do Autismo, aprovado pela CONITEC (Portaria n. 324/2016 do Ministério da Saúde) 3. Ademais, a posterior Resolução Normativa n. 539/2022 e o Comunicado n. 95, ambos da ANS, consolidaram a obrigatoriedade legal dos planos de saúde em autorizar cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, a ser executado por psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, com vistas ao tratamento dos beneficiários com transtorno do espectro autista, e outros transtornos globais do desenvolvimento 4. No particular, a psicopedagogia é uma terapêutica contemplada na sessão com psicólogo e/ou terapeuta ocupacional, estando abarcada no art. 3o, inc. III, “b”, da Lei n. 12.764/2012, mas não se confundindo com o direito a acompanhamento por monitor especial, que possui a pessoa com transtorno do espectro autista incluída em classes comuns de ensino regular, previsto no art. 3o, parágrafo único, da Lei n. 12.764/2012. 5. Da mesma forma, a hidroterapia é uma especialidade da fisioterapia, não equivalente à prática integrativa da hidroginástica, e, por isso, compõe o escopo da Resolução Normativa ANS n. 465/2021, cujas diretrizes de utilização aos atendimentos fisioterapeutas foram ampliadas pela Resolução Normativa ANS n. 541/2022. 6. A injusta recusa da operadora do plano de saúde de cobertura de tratamento multidisciplinar ao beneficiário com deficiência física (art. 1o, § 2o, da Lei n. 12.765/2012), ultrapassa o simples descumprimento contratual e enseja a obrigação de reparar o dano moral, pois o fato agrava a aflição daquele que já se encontra fragilizado. Observadas as finalidades da condenação e as circunstâncias da causa, mantém-se o valor arbitrado pelo Juízo de origem. 7. Apelações conhecidas e não providas. A recorrente alega que o acórdão impugnado violou os artigos 757 e 760, ambos do Código Civil, 54, § 4o, do Código de Defesa do Consumidor (Lei 8.078/1990), bem como o 16, inciso VI, da Lei 9.565/1998, sustentando que os tratamentos de Hidroterapia e Psicopedagogia, não constam entre aqueles contratados pela parte recorrida, e não estão garantidos pelo rol taxativo de procedimentos da ANS, sendo, portanto, expressamente excluída do contrato firmado entre as partes. Invoca dissídio jurisprudencial quanto ao ponto, colacionando julgado do STJ como paradigma. II – O recurso é tempestivo, o preparo é regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não reúne condições de prosseguir quanto à suposta ofensa aos artigos de lei federal indicados, porque o entendimento sufragado pela turma julgadora se encontra em fina sintonia com a iterativa jurisprudência da Corte Superior. Nesse sentido: “A Segunda Seção desta Corte superior, apesar de ter formado precedente pelo caráter taxativo do Rol da ANS, manteve o entendimento pela abusividade da recusa de cobertura e da limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar para os beneficiários com diagnóstico de "Transtorno do Espectro Autista”. (AgInt no REsp n. 2.084.901/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 27/11/2023, DJe de 30/11/2023). Assim, “Inadmissível o recurso especial quando o entendimento adotado pelo Tribunal de origem coincide com a jurisprudência do STJ (Súmula n. 83 do STJ).” (AgInt no AREsp n. 2.364.134/MG, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 4/12/2023, DJe de 7/12/2023). Melhor sorte não socorre o apelo especial no tocante à aventada divergência jurisprudencial, uma vez que, ainda seguindo a jurisprudência consolidada do STJ, “Fica prejudicada a análise da divergência jurisprudencial quando a tese sustentada já foi afastada no exame do recurso especial pela alínea a do permissivo constitucional.” (AgInt no REsp n. 2.080.738/CE, relator Ministro Francisco Falcão, Segunda Turma, julgado em 30/10/2023, DJe de 3/11/2023). III – Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A009