Tribunal: TJDFT
Processo: 0733896-86.2021.8.07.0001
Órgão julgador: CRUZ MACEDO
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2024-04-24

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0733896-86.2021.8.07.0001 RECORRENTE: AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. RECORRIDO: F. Q. P. M. REPRESENTANTE LEGAL: CRISTIANE DOS SANTOS PEREIRA DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Segunda Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO. SAÚDE. PLANO. ASTROCITOMA PILOCÍTICO HIPOTÁLAMO QUIASMÁTICO. CANABIDIOL. MEDICAMENTO. FORNECIMENTO. PROCEDIMENTOS. ROL. AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS). REFERÊNCIA MÍNIMA. LIMITAÇÃO. AUSÊNCIA. AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA (ANVISA). REGISTRO. AUSÊNCIA. IMPORTAÇÃO. AUTORIZAÇÃO. NEGATIVA. ABUSIVIDADE. DANOS MATERIAIS. OCORRÊNCIA. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. ASTREINTES. 1. O regime de proteção do consumidor nos contratos de planos de assistência e seguro de saúde deve levar em consideração sua importância social e econômica, bem como o interesse útil do consumidor, que consiste na promoção e preservação da vida e da saúde do segurado. Significa dizer que o objeto da prestação desses serviços está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, os quais demandam tratamento preferencial. 2. É dever da operadora de plano de saúde fornecer o tratamento prescrito por médico especialista desde que cientificamente reconhecido e autorizado pelo paciente, praticado em benefício deste e não proibido pela legislação vigente no país. 3. O rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) constitui uma referência de cobertura mínima, porém não é limitativo. A operadora é obrigada a custear tratamentos e procedimentos não especificados nele quando um dos requisitos alternativos previstos no art. 10, § 13o, incs. I e II, da Lei n. 9.656/1998 estiverem presentes. 4. As operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a fornecer medicamento não registrado pela ANVISA. Tema Repetitivo n. 990 do Superior Tribunal de Justiça. 5. A autorização da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) para a importação do medicamento para uso próprio sob prescrição médica é medida que, embora não substitua o devido registro, evidencia a segurança sanitária do fármaco, porquanto pressupõe a análise da agência reguladora quanto à sua segurança e eficácia. É necessária a aplicação da distinção (distinguishing) entre o entendimento firmado no Tema Repetitivo n. 990 e hipótese concreta em que há autorização da agência reguladora para a importação do medicamento. Precedentes do Superior Tribunal de Justiça. 6. Constitui exigência mínima imposta à operadora de plano de saúde o reembolso dos gastos com medicamento que o beneficiário teve de efetuar após a negativa indevida de cobertura. Art. 12, inc. VI, da Lei n. 9.656/1998. 7. A recusa injustificada do plano de saúde em fornecer medicamento à base de canabidiol para tratamento paliativo de criança com neoplasia maligna caracteriza ofensa aos direitos da personalidade, especificamente em relação à integridade física e psíquica, de forma a ser devida a reparação por danos morais. 8. A fixação do valor da reparação do dano moral deve observar as finalidades preventiva, punitiva e compensatória e a critérios gerais – equidade, proporcionalidade e razoabilidade – e específicos – grau de culpa do agente, potencial econômico e características pessoais das partes, repercussão do fato no meio social e a natureza do direito violado –, de modo a atender ao princípio da reparação integral. O valor do dano moral não pode promover o enriquecimento ilícito da vítima e não deve ser ínfimo a ponto de aviltar o direito da personalidade violado. É devida a majoração dos valores fixados a título de reparação por dano moral quando o valor fixado pelo Juízo de Primeiro Grau não atender aos preceitos visados e se demonstrar desproporcional à violação ocorrida. 9. Reparação por dano moral majorada para R$ 10.000,00 (dez mil reais), consideradas as peculiaridades do caso concreto. 10. A multa diária (astreinte) constitui medida inibitória destinada a compelir o devedor ao cumprimento da obrigação, pelo que há de ser fixada em valor suficiente a garantir eficácia da tutela jurisdicional. 11. Apelação da autora provida. 12. Apelação da ré desprovida. A recorrente alega violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigos 10, inciso V, §4o, da Lei 9.656/98, e 421, parágrafo único, do Código Civil, sustentando que não é obrigado a custear medicamento sem registro na Anvisa, ainda que esta tenha concedido autorização para importação de medicamento, pois tal documento não equivale à autorização de comercialização da medicação no território brasileiro. Acrescenta que a sua condenação a arcar com o custeio do referido medicamento não tem previsão legal e nem contratual; b) artigos 927, inciso III, e 1.039, ambos do CPC, argumentando que, recentemente, o STJ estabeleceu que o rol da ANS possui natureza jurídica de rol taxativo, ou seja, não compete ao Poder Judiciário ampliá-lo para atender o direito à saúde, devendo esta Corte de Justiça aplicar tal precedente; c) artigo 373 do CPC, asseverando ser ônus da parte recorrida provar a necessidade do tratamento que se encontra fora do rol da ANS, o que não ocorreu no presente caso; d) artigo 186 do Código Civil, por entender ser indevida sua condenação ao pagamento de danos morais, uma vez que não houve qualquer ilicitude na negativa da cobertura do tratamento que expressa e explicitamente está excluído do contrato celebrado entre as partes; e) artigos 537, caput, §1o, incisos I e II, do CPC, e 884 do Código Civil, pleiteando a redução do valor da multa fixada, sob pena de acarretar enriquecimento sem causa da parte recorrida. Em contrarrazões, a recorrida pede a condenação da recorrente ao pagamento de multa por litigância de má-fé. II – O recurso é tempestivo, preparo regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece prosseguir quanto à suposta ofensa aos artigos 10, inciso V, §4o, da Lei 9.656/98, 421, parágrafo único, do CC, 927, inciso III, e 1.039, ambos do CPC, porquanto o acórdão impugnado encontra-se em perfeita sintonia com a orientação jurisprudencial da Corte Superior, de modo a atrair ao apelo o veto do enunciado 83 da Súmula do STJ. A propósito, confira-se: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTOS PRESCRITOS: TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. MÉTODO ABA. MEDICAMENTO À BASE DE CANABIDIOL. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. PRECEDENTE DA TAXATIVIDADE DO ROL. INAPLICABILIDADE AOS CASOS DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. 1. A controvérsia diz respeito à obrigatoriedade da ré fornecer o tratamento que foi prescrito ao autor (método ABA e Canabidiol), bem como na licitude da cláusula que limita as sessões das terapias. 2. Insurge-se o agravante, em agravo interno, contra a obrigatoriedade de cobertura de medicamento Canabidiol 200mg-m, prescrito a paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista - TEA associado à "apraxia de fala". 3. O entendimento do STJ está consolidado no sentido de que a autorização da ANVISA para a importação do medicamento para uso próprio, sob prescrição médica, é medida que, embora não substitua o devido registro, evidencia a segurança sanitária do fármaco, porquanto pressupõe a análise da Agência Reguladora quanto à sua segurança e eficácia, além de excluir a tipicidade das condutas previstas no art. 10, IV, da Lei n. 6.437/1977, bem como no art. 12, c/c o art. 66 da Lei 6.360/1976. 4. Necessária a realização da distinção (distinguishing) entre o entendimento firmado no Tema Repetitivo n. 990 do STJ e a hipótese concreta dos autos, na qual o medicamento prescrito ao autor, embora se trate de fármaco importado ainda não registrado pela ANVISA, teve a sua importação autorizada pela referida Agência Nacional, sendo, pois, de cobertura obrigatória pela operadora de plano de saúde. Precedentes. Agravo interno improvido. (AgInt no REsp n. 2.023.544/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 13/12/2023, DJe de 15/12/2023). Assim, “Inadmissível o recurso especial quando o entendimento adotado pelo Tribunal de origem coincide com a jurisprudência do STJ (Súmula n. 83 do STJ)” (AgInt no AREsp n. 2.355.896/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 18/12/2023, DJe de 20/12/2023). Também não deve ser admitido o apelo especial em relação à indicada afronta aos artigos 373 e 537, caput, §1o, incisos I e II, ambos do CPC, e 186 e 884, ambos do CC. Com efeito, para que o Superior Tribunal de Justiça pudesse apreciar as teses recursais, nos moldes propostos pela recorrente, necessário seria o reexame de questões fático-probatórias do caso concreto, o que desborda dos limites do recurso especial, a teor do enunciado 7 da Súmula do STJ. A propósito: “Conforme entendimento desta Corte, não há como aferir eventual ofensa ao art. 373 do CPC sem incursão no conjunto probatório dos autos. Incidência da Súmula 7/STJ” (AgInt nos EDcl no REsp n. 2.078.734/RJ, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 4/12/2023, DJe de 7/12/2023). No tocante à redução do valor fixado a título de danos morais: “No que tange ao quantum indenizatório, "a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que a revisão dos valores fixados a título de danos morais somente é possível quando exorbitante ou insignificante, em flagrante violação aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, o que não é o caso dos autos. A verificação da razoabilidade do quantum indenizatório esbarra no óbice da Súmula 7/STJ" (AgInt no AREsp n. 1.649.898/DF, relatora Ministra Assusete Magalhães, Segunda Turma, julgado em 12/12/2023, DJe de 19/12/2023). Por fim: “A questão relativa à redução/aumento das astreintes não pode ser revista na instância especial, pois tal procedimento implica reexame das circunstâncias fáticas que delimitaram a controvérsia (Súmula n. 7 do STJ), salvo se o arbitramento for excessivo ou ínfimo, o que não se verifica no caso dos autos” (AgInt no REsp n. 2.020.615/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 26/2/2024, DJe de 29/2/2024). No que se refere à pretendida condenação da recorrente ao pagamento de multa por litigância de má-fé, a questão deverá ser submetida ao juízo natural para posterior análise, se o caso. III – Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador CRUZ MACEDO Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A025

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0733896-86.2021.8.07.0001 RECORRENTE: AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. RECORRIDO: F. Q. P. M. REPRESENTANTE LEGAL: CRISTIANE DOS SANTOS PEREIRA DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Segunda Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO. SAÚDE. PLANO. ASTROCITOMA PILOCÍTICO HIPOTÁLAMO QUIASMÁTICO. CANABIDIOL. MEDICAMENTO. FORNECIMENTO. PROCEDIMENTOS. ROL. AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS). REFERÊNCIA MÍNIMA. LIMITAÇÃO. AUSÊNCIA. AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA (ANVISA). REGISTRO. AUSÊNCIA. IMPORTAÇÃO. AUTORIZAÇÃO. NEGATIVA. ABUSIVIDADE. DANOS MATERIAIS. OCORRÊNCIA. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. ASTREINTES. 1. O regime de proteção do consumidor nos contratos de planos de assistência e seguro de saúde deve levar em consideração sua importância social e econômica, bem como o interesse útil do consumidor, que consiste na promoção e preservação da vida e da saúde do segurado. Significa dizer que o objeto da prestação desses serviços está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, os quais demandam tratamento preferencial. 2. É dever da operadora de plano de saúde fornecer o tratamento prescrito por médico especialista desde que cientificamente reconhecido e autorizado pelo paciente, praticado em benefício deste e não proibido pela legislação vigente no país. 3. O rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) constitui uma referência de cobertura mínima, porém não é limitativo. A operadora é obrigada a custear tratamentos e procedimentos não especificados nele quando um dos requisitos alternativos previstos no art. 10, § 13o, incs. I e II, da Lei n. 9.656/1998 estiverem presentes. 4. As operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a fornecer medicamento não registrado pela ANVISA. Tema Repetitivo n. 990 do Superior Tribunal de Justiça. 5. A autorização da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) para a importação do medicamento para uso próprio sob prescrição médica é medida que, embora não substitua o devido registro, evidencia a segurança sanitária do fármaco, porquanto pressupõe a análise da agência reguladora quanto à sua segurança e eficácia. É necessária a aplicação da distinção (distinguishing) entre o entendimento firmado no Tema Repetitivo n. 990 e hipótese concreta em que há autorização da agência reguladora para a importação do medicamento. Precedentes do Superior Tribunal de Justiça. 6. Constitui exigência mínima imposta à operadora de plano de saúde o reembolso dos gastos com medicamento que o beneficiário teve de efetuar após a negativa indevida de cobertura. Art. 12, inc. VI, da Lei n. 9.656/1998. 7. A recusa injustificada do plano de saúde em fornecer medicamento à base de canabidiol para tratamento paliativo de criança com neoplasia maligna caracteriza ofensa aos direitos da personalidade, especificamente em relação à integridade física e psíquica, de forma a ser devida a reparação por danos morais. 8. A fixação do valor da reparação do dano moral deve observar as finalidades preventiva, punitiva e compensatória e a critérios gerais – equidade, proporcionalidade e razoabilidade – e específicos – grau de culpa do agente, potencial econômico e características pessoais das partes, repercussão do fato no meio social e a natureza do direito violado –, de modo a atender ao princípio da reparação integral. O valor do dano moral não pode promover o enriquecimento ilícito da vítima e não deve ser ínfimo a ponto de aviltar o direito da personalidade violado. É devida a majoração dos valores fixados a título de reparação por dano moral quando o valor fixado pelo Juízo de Primeiro Grau não atender aos preceitos visados e se demonstrar desproporcional à violação ocorrida. 9. Reparação por dano moral majorada para R$ 10.000,00 (dez mil reais), consideradas as peculiaridades do caso concreto. 10. A multa diária (astreinte) constitui medida inibitória destinada a compelir o devedor ao cumprimento da obrigação, pelo que há de ser fixada em valor suficiente a garantir eficácia da tutela jurisdicional. 11. Apelação da autora provida. 12. Apelação da ré desprovida. A recorrente alega violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigos 10, inciso V, §4o, da Lei 9.656/98, e 421, parágrafo único, do Código Civil, sustentando que não é obrigado a custear medicamento sem registro na Anvisa, ainda que esta tenha concedido autorização para importação de medicamento, pois tal documento não equivale à autorização de comercialização da medicação no território brasileiro. Acrescenta que a sua condenação a arcar com o custeio do referido medicamento não tem previsão legal e nem contratual; b) artigos 927, inciso III, e 1.039, ambos do CPC, argumentando que, recentemente, o STJ estabeleceu que o rol da ANS possui natureza jurídica de rol taxativo, ou seja, não compete ao Poder Judiciário ampliá-lo para atender o direito à saúde, devendo esta Corte de Justiça aplicar tal precedente; c) artigo 373 do CPC, asseverando ser ônus da parte recorrida provar a necessidade do tratamento que se encontra fora do rol da ANS, o que não ocorreu no presente caso; d) artigo 186 do Código Civil, por entender ser indevida sua condenação ao pagamento de danos morais, uma vez que não houve qualquer ilicitude na negativa da cobertura do tratamento que expressa e explicitamente está excluído do contrato celebrado entre as partes; e) artigos 537, caput, §1o, incisos I e II, do CPC, e 884 do Código Civil, pleiteando a redução do valor da multa fixada, sob pena de acarretar enriquecimento sem causa da parte recorrida. Em contrarrazões, a recorrida pede a condenação da recorrente ao pagamento de multa por litigância de má-fé. II – O recurso é tempestivo, preparo regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece prosseguir quanto à suposta ofensa aos artigos 10, inciso V, §4o, da Lei 9.656/98, 421, parágrafo único, do CC, 927, inciso III, e 1.039, ambos do CPC, porquanto o acórdão impugnado encontra-se em perfeita sintonia com a orientação jurisprudencial da Corte Superior, de modo a atrair ao apelo o veto do enunciado 83 da Súmula do STJ. A propósito, confira-se: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTOS PRESCRITOS: TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. MÉTODO ABA. MEDICAMENTO À BASE DE CANABIDIOL. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. PRECEDENTE DA TAXATIVIDADE DO ROL. INAPLICABILIDADE AOS CASOS DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. 1. A controvérsia diz respeito à obrigatoriedade da ré fornecer o tratamento que foi prescrito ao autor (método ABA e Canabidiol), bem como na licitude da cláusula que limita as sessões das terapias. 2. Insurge-se o agravante, em agravo interno, contra a obrigatoriedade de cobertura de medicamento Canabidiol 200mg-m, prescrito a paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista - TEA associado à "apraxia de fala". 3. O entendimento do STJ está consolidado no sentido de que a autorização da ANVISA para a importação do medicamento para uso próprio, sob prescrição médica, é medida que, embora não substitua o devido registro, evidencia a segurança sanitária do fármaco, porquanto pressupõe a análise da Agência Reguladora quanto à sua segurança e eficácia, além de excluir a tipicidade das condutas previstas no art. 10, IV, da Lei n. 6.437/1977, bem como no art. 12, c/c o art. 66 da Lei 6.360/1976. 4. Necessária a realização da distinção (distinguishing) entre o entendimento firmado no Tema Repetitivo n. 990 do STJ e a hipótese concreta dos autos, na qual o medicamento prescrito ao autor, embora se trate de fármaco importado ainda não registrado pela ANVISA, teve a sua importação autorizada pela referida Agência Nacional, sendo, pois, de cobertura obrigatória pela operadora de plano de saúde. Precedentes. Agravo interno improvido. (AgInt no REsp n. 2.023.544/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 13/12/2023, DJe de 15/12/2023). Assim, “Inadmissível o recurso especial quando o entendimento adotado pelo Tribunal de origem coincide com a jurisprudência do STJ (Súmula n. 83 do STJ)” (AgInt no AREsp n. 2.355.896/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 18/12/2023, DJe de 20/12/2023). Também não deve ser admitido o apelo especial em relação à indicada afronta aos artigos 373 e 537, caput, §1o, incisos I e II, ambos do CPC, e 186 e 884, ambos do CC. Com efeito, para que o Superior Tribunal de Justiça pudesse apreciar as teses recursais, nos moldes propostos pela recorrente, necessário seria o reexame de questões fático-probatórias do caso concreto, o que desborda dos limites do recurso especial, a teor do enunciado 7 da Súmula do STJ. A propósito: “Conforme entendimento desta Corte, não há como aferir eventual ofensa ao art. 373 do CPC sem incursão no conjunto probatório dos autos. Incidência da Súmula 7/STJ” (AgInt nos EDcl no REsp n. 2.078.734/RJ, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 4/12/2023, DJe de 7/12/2023). No tocante à redução do valor fixado a título de danos morais: “No que tange ao quantum indenizatório, "a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que a revisão dos valores fixados a título de danos morais somente é possível quando exorbitante ou insignificante, em flagrante violação aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, o que não é o caso dos autos. A verificação da razoabilidade do quantum indenizatório esbarra no óbice da Súmula 7/STJ" (AgInt no AREsp n. 1.649.898/DF, relatora Ministra Assusete Magalhães, Segunda Turma, julgado em 12/12/2023, DJe de 19/12/2023). Por fim: “A questão relativa à redução/aumento das astreintes não pode ser revista na instância especial, pois tal procedimento implica reexame das circunstâncias fáticas que delimitaram a controvérsia (Súmula n. 7 do STJ), salvo se o arbitramento for excessivo ou ínfimo, o que não se verifica no caso dos autos” (AgInt no REsp n. 2.020.615/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 26/2/2024, DJe de 29/2/2024). No que se refere à pretendida condenação da recorrente ao pagamento de multa por litigância de má-fé, a questão deverá ser submetida ao juízo natural para posterior análise, se o caso. III – Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador CRUZ MACEDO Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A025