Tribunal: TJDFT
Processo: 0710737-04.2023.8.07.0015
Órgão julgador: LEONARDO ROSCOE BESSA
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-11-06
Data de publicação: 2024-11-25

Ementa:
APELAÇÕES CÍVEIS. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PLÁSTICA PÓS-BARIÁTRICA. COBERTURA. PROCEDIMENTOS REPARADORES E NÃO PURAMENTE ESTÉTICOS. PERÍCIA MÉDICA. DOIS PROCEDIMENTOS DE NATUREZA REPARADORA. COMPROVAÇÃO. TEMA 1.069 DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA - STJ. NEGATIVA DE COBERTURA. RECUSA ILEGAL. DANO MORAL. DIREITO À INTEGRIDADE PSÍQUICA. DOR. COMPENSAÇÃO. NECESSIDADE. QUANTUM INDENIZADÓRIO. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. MANUTENÇÃO. VERBA SUCUMBENCIAL. SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA. MANUTENÇÃO.
1. O Superior Tribunal de Justiça - STJ, no julgamento dos recursos especiais repetitivos 1870834/SP e 1872321/SP (Tema 1.069), fixou tese segundo a qual cabe aos planos de saúde custear as cirurgias plásticas de caráter reparador ou funcional em pacientes pós-cirurgia bariátrica. Tal cobertura não inclui procedimentos eminentemente estéticos.
2. O STJ, no julgamento dos Embargos de Divergência no Recurso Especial (STJ. 2a Seção EREsp 1886929-SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, julgado em 08/06/2022), havia afastado, como regra, a obrigatoriedade dos planos de saúde em realizar coberturas não previstas no regulamento, uma vez que o rol da ANS teria caráter taxativo. Todavia, após três meses desse julgamento, o Poder Legislativo Federal promulgou a Lei 14.454/2022, para incluir o §§ 12 e 13 no art. 10 da Lei 9.656/1998, que dispõe expressamente o caráter exemplificativo do rol da ANS. Nesse sentido, ocorreu a "superação legislativa" da jurisprudência do STJ e dos tribunais, que reconheciam a taxatividade do rol de procedimentos.
3. No caso, o laudo médico pericial atesta a necessidade de submissão da autora a dois procedimentos de cirurgia plástica de caráter reparador. Trata-se de cirurgia para efetivo tratamento de saúde e integridade física, o que torna os procedimentos essenciais. Logo, devem ser cobertos pelo plano de saúde, nos termos legais e regulamentares
4. O dano moral se configura a partir de ofensa a direitos da personalidade, entre os quais está o direito à integridade psíquica (dor). Na hipótese, o quadro fático indica que a recusa em custear o tratamento da autora enseja a compensação dos danos morais em face de ofensa ao direito à integridade psíquica, com sentimento de ansiedade, angústia e impotência (art. 375 do Código de Processo Civil).
5. A quantificação da verba compensatória, por sua vez, deve ser pautada nos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, com a compensação do mal injusto experimentado pela vítima. Ponderam-se o direito violado, a gravidade da lesão (extensão do dano), as circunstâncias e consequências do fato. O valor, ademais, não pode configurar enriquecimento exagerado da vítima. Valor mantido em R$ 5.000,00.
6. A condenação do juízo quanto à verba sucumbencial observou a distribuição da sucumbência recíproca, nos termos do art. 86 do CPC. A autora também sucumbiu, já que não teve todos os seus pedidos iniciais deferidos. Diante do acolhimento parcial dos pedidos, aplica-se à demanda o princípio da sucumbência, não da causalidade.
7. Recursos conhecidos e não providos.

Inteiro teor:
APELAÇÕES CÍVEIS. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PLÁSTICA PÓS-BARIÁTRICA. COBERTURA. PROCEDIMENTOS REPARADORES E NÃO PURAMENTE ESTÉTICOS. PERÍCIA MÉDICA. DOIS PROCEDIMENTOS DE NATUREZA REPARADORA. COMPROVAÇÃO. TEMA 1.069 DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA - STJ. NEGATIVA DE COBERTURA. RECUSA ILEGAL. DANO MORAL. DIREITO À INTEGRIDADE PSÍQUICA. DOR. COMPENSAÇÃO. NECESSIDADE. QUANTUM INDENIZADÓRIO. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. MANUTENÇÃO. VERBA SUCUMBENCIAL. SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA. MANUTENÇÃO.
1. O Superior Tribunal de Justiça - STJ, no julgamento dos recursos especiais repetitivos 1870834/SP e 1872321/SP (Tema 1.069), fixou tese segundo a qual cabe aos planos de saúde custear as cirurgias plásticas de caráter reparador ou funcional em pacientes pós-cirurgia bariátrica. Tal cobertura não inclui procedimentos eminentemente estéticos.
2. O STJ, no julgamento dos Embargos de Divergência no Recurso Especial (STJ. 2a Seção EREsp 1886929-SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, julgado em 08/06/2022), havia afastado, como regra, a obrigatoriedade dos planos de saúde em realizar coberturas não previstas no regulamento, uma vez que o rol da ANS teria caráter taxativo. Todavia, após três meses desse julgamento, o Poder Legislativo Federal promulgou a Lei 14.454/2022, para incluir o §§ 12 e 13 no art. 10 da Lei 9.656/1998, que dispõe expressamente o caráter exemplificativo do rol da ANS. Nesse sentido, ocorreu a "superação legislativa" da jurisprudência do STJ e dos tribunais, que reconheciam a taxatividade do rol de procedimentos.
3. No caso, o laudo médico pericial atesta a necessidade de submissão da autora a dois procedimentos de cirurgia plástica de caráter reparador. Trata-se de cirurgia para efetivo tratamento de saúde e integridade física, o que torna os procedimentos essenciais. Logo, devem ser cobertos pelo plano de saúde, nos termos legais e regulamentares
4. O dano moral se configura a partir de ofensa a direitos da personalidade, entre os quais está o direito à integridade psíquica (dor). Na hipótese, o quadro fático indica que a recusa em custear o tratamento da autora enseja a compensação dos danos morais em face de ofensa ao direito à integridade psíquica, com sentimento de ansiedade, angústia e impotência (art. 375 do Código de Processo Civil).
5. A quantificação da verba compensatória, por sua vez, deve ser pautada nos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, com a compensação do mal injusto experimentado pela vítima. Ponderam-se o direito violado, a gravidade da lesão (extensão do dano), as circunstâncias e consequências do fato. O valor, ademais, não pode configurar enriquecimento exagerado da vítima. Valor mantido em R$ 5.000,00.
6. A condenação do juízo quanto à verba sucumbencial observou a distribuição da sucumbência recíproca, nos termos do art. 86 do CPC. A autora também sucumbiu, já que não teve todos os seus pedidos iniciais deferidos. Diante do acolhimento parcial dos pedidos, aplica-se à demanda o princípio da sucumbência, não da causalidade.
7. Recursos conhecidos e não providos.