Tribunal: TJDFT
Processo: 0719474-38.2023.8.07.0001
Órgão julgador: MAURICIO SILVA MIRANDA
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-04-03
Data de publicação: 2024-04-15

Ementa:
APELAÇÃO. CIVIL. PROCESSO CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FETO COM CARDIOPATIA GRAVE. CONTRATAÇÃO DE EQUIPE MÉDICA NÃO CREDENCIADA. REEMBOLSO DAS DESPESAS MÉDICAS. VALORES INDICADOS NA TABELA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. DANO MORAL. NÃO CONFIGURAÇÃO. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.
1. O reembolso integral das despesas assumidas pelo beneficiário com o tratamento de saúde que lhe foi prescrito pelo médico assistente somente será devido no caso de omissão da operadora na indicação de prestador da rede credenciada, situação não verificada na hipótese.
2. Nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, o reembolso, pela operadora de assistência à saúde, do custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado deve ficar limitado aos valores indicados na tabela da operadora de plano de saúde, ainda que se trate de inexistência de estabelecimento credenciado no local ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora. Precedentes do colendo STJ.
3. Não há que se falar em indenização por danos morais, eis que não houve negativa do plano de saúde quanto ao atendimento do pleito da segurada, mas sim, sobre o local da prestação do serviço.
4. Apelação conhecida e parcialmente provida.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. CIVIL. PROCESSO CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FETO COM CARDIOPATIA GRAVE. CONTRATAÇÃO DE EQUIPE MÉDICA NÃO CREDENCIADA. REEMBOLSO DAS DESPESAS MÉDICAS. VALORES INDICADOS NA TABELA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. DANO MORAL. NÃO CONFIGURAÇÃO. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.
1. O reembolso integral das despesas assumidas pelo beneficiário com o tratamento de saúde que lhe foi prescrito pelo médico assistente somente será devido no caso de omissão da operadora na indicação de prestador da rede credenciada, situação não verificada na hipótese.
2. Nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, o reembolso, pela operadora de assistência à saúde, do custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado deve ficar limitado aos valores indicados na tabela da operadora de plano de saúde, ainda que se trate de inexistência de estabelecimento credenciado no local ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora. Precedentes do colendo STJ.
3. Não há que se falar em indenização por danos morais, eis que não houve negativa do plano de saúde quanto ao atendimento do pleito da segurada, mas sim, sobre o local da prestação do serviço.
4. Apelação conhecida e parcialmente provida.