Tribunal: TJDFT
Processo: 0753788-13.2023.8.07.0000
Órgão julgador: JOSE FIRMO REIS SOUB
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-04-04
Data de publicação: 2024-04-09

Ementa:
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. AUTORIZAÇÃO PARA NEGAR REEMBOLSO AOS BENEFICIÁRIOS QUANDO IRREGULARES. INCABIMENTO. ANÁLISE INDIVIDUALIZADA. NECESSIDADE. DECISÃO MANTIDA.
1. Ao fundamento de que a parte requerida estaria fraudando a sistemática de reembolso dos planos de saúde, a agravante busca o acolhimento do pedido formulado perante o Juízo de origem para que seja autorizada a negar os pedidos de reembolso deduzidos pelos beneficiários, quando constatados indícios de fraude, notadamente quando não houver comprovação de efetivo desembolso.
2. Não compete ao Judiciário autorizar, genericamente, a negativa de reembolso requerido pelos beneficiários, cabendo à própria operadora efetuar análise individualizada dos requerimentos a fim de constatar se os pedidos de reembolso de despesas preenchem os requisitos para serem acolhidos.
3. Incabível permitir ou autorizar que a parte recorrente adote medida que venha restringir o direito do beneficiário à devolução dos valores gastos ou ressarcimento quando a análise compete à própria operadora do plano, a ser realizada no caso concreto.
4. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

Inteiro teor:
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. AUTORIZAÇÃO PARA NEGAR REEMBOLSO AOS BENEFICIÁRIOS QUANDO IRREGULARES. INCABIMENTO. ANÁLISE INDIVIDUALIZADA. NECESSIDADE. DECISÃO MANTIDA.
1. Ao fundamento de que a parte requerida estaria fraudando a sistemática de reembolso dos planos de saúde, a agravante busca o acolhimento do pedido formulado perante o Juízo de origem para que seja autorizada a negar os pedidos de reembolso deduzidos pelos beneficiários, quando constatados indícios de fraude, notadamente quando não houver comprovação de efetivo desembolso.
2. Não compete ao Judiciário autorizar, genericamente, a negativa de reembolso requerido pelos beneficiários, cabendo à própria operadora efetuar análise individualizada dos requerimentos a fim de constatar se os pedidos de reembolso de despesas preenchem os requisitos para serem acolhidos.
3. Incabível permitir ou autorizar que a parte recorrente adote medida que venha restringir o direito do beneficiário à devolução dos valores gastos ou ressarcimento quando a análise compete à própria operadora do plano, a ser realizada no caso concreto.
4. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.