Tribunal: TJDFT
Processo: 0731484-85.2021.8.07.0001
Órgão julgador: MARIA DE LOURDES ABREU
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-05-29
Data de publicação: 2024-06-18

Ementa:
CONSUMIDOR. OPERADORA. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. CIRURGIA. BARIÁTRICA. CONTINUIDADE DO TRATAMENTO. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. IN RE IPSA. CONFIGURAÇÃO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. CRITÉRIOS DE FIXAÇÃO.
1. A relação estabelecida entre empresa operadora de plano de saúde que atua no regime de mercado aberto ao público em geral na comercialização de seus serviços e produtos com os conveniados, que utilizam seus serviços e produtos como destinatários finais, está submetida às diretrizes do Código de Defesa do Consumidor, consoante o disposto no enunciado n.o 608 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça.
2. A questão relativa à obrigatoriedade da cobertura, pelo plano de saúde, da cirurgia plástica reparadora pós cirurgia bariátrica, foi dirimida definitivamente pelo Superior Tribunal de Justiça quando do julgamento do mérito dos REsp`s nos 870.834/SP e 1.872.321/SP, oportunidade na qual foram definidas as seguintes teses: “i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida; (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente póscirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnicoassistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador”.
3. Configura conduta abusiva a recusa de cobertura de continuidade do tratamento médico para a obesidade mórbida, consistente em cirurgias/procedimentos reparadores, após a realização de bariátrica.
4. A recusa indevida de cobertura de procedimento cirúrgico reparador pleiteada pela segurada, após a submissão a cirurgia bariátrica, enseja a ocorrência de danos morais, in re ipsa, em razão da potencialização do sofrimento, angústia e aflição. Precedentes do Superior Tribunal de Justiça.
5. Os danos morais devem ser fixados de forma moderada, atentando-se para os critérios da razoabilidade e proporcionalidade dos danos sofridos e da extensão da culpa, da exemplaridade e do caráter sancionatório da condenação.
6. Recurso conhecido e provido.

Inteiro teor:
CONSUMIDOR. OPERADORA. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. CIRURGIA. BARIÁTRICA. CONTINUIDADE DO TRATAMENTO. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. IN RE IPSA. CONFIGURAÇÃO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. CRITÉRIOS DE FIXAÇÃO.
1. A relação estabelecida entre empresa operadora de plano de saúde que atua no regime de mercado aberto ao público em geral na comercialização de seus serviços e produtos com os conveniados, que utilizam seus serviços e produtos como destinatários finais, está submetida às diretrizes do Código de Defesa do Consumidor, consoante o disposto no enunciado n.o 608 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça.
2. A questão relativa à obrigatoriedade da cobertura, pelo plano de saúde, da cirurgia plástica reparadora pós cirurgia bariátrica, foi dirimida definitivamente pelo Superior Tribunal de Justiça quando do julgamento do mérito dos REsp`s nos 870.834/SP e 1.872.321/SP, oportunidade na qual foram definidas as seguintes teses: “i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida; (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente póscirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnicoassistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador”.
3. Configura conduta abusiva a recusa de cobertura de continuidade do tratamento médico para a obesidade mórbida, consistente em cirurgias/procedimentos reparadores, após a realização de bariátrica.
4. A recusa indevida de cobertura de procedimento cirúrgico reparador pleiteada pela segurada, após a submissão a cirurgia bariátrica, enseja a ocorrência de danos morais, in re ipsa, em razão da potencialização do sofrimento, angústia e aflição. Precedentes do Superior Tribunal de Justiça.
5. Os danos morais devem ser fixados de forma moderada, atentando-se para os critérios da razoabilidade e proporcionalidade dos danos sofridos e da extensão da culpa, da exemplaridade e do caráter sancionatório da condenação.
6. Recurso conhecido e provido.