Tribunal: TJDFT
Processo: 0706135-75.2024.8.07.0001
Órgão julgador: SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-10-16
Data de publicação: 2024-11-06

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CDC. CARÊNCIA CONTRATUAL. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. EMERGÊNCIA CARACTERIZADA. ABUSIVIDADE. RECUSA DE COBERTURA. DANO MORAL. CONFIGURADO.
1. A relação jurídica estabelecida entre a operadora de plano de saúde e a contratante submete-se tanto às disposições da legislação de saúde, especialmente à Lei n. 9.656/1998, como às normas protetivas do CDC, a teor do que dispõe a Súmula n. 608 do STJ.
2. O art. 35-C, inciso I, da Lei 9.656/98 dispõe que é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos “de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente”. Na hipótese, é indubitável que o risco de progressão oncológica, atestado em relatório médico, implica no risco de lesões irreparáveis à paciente, conforme disposto em lei.
3. Segundo a Súmula 597 do STJ, “a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação”.
4. O Superior Tribunal de Justiça tem orientação firmada no sentido de que a recusa indevida de tratamento médico emergencial, pela operadora de plano de saúde, enseja reparação por danos morais, pois agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do beneficiário, estando caracterizado o dano moralin re ipsa, cujo valor, arbitrado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), afigura-se adequado.
5. Recurso conhecido e não provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CDC. CARÊNCIA CONTRATUAL. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. EMERGÊNCIA CARACTERIZADA. ABUSIVIDADE. RECUSA DE COBERTURA. DANO MORAL. CONFIGURADO.
1. A relação jurídica estabelecida entre a operadora de plano de saúde e a contratante submete-se tanto às disposições da legislação de saúde, especialmente à Lei n. 9.656/1998, como às normas protetivas do CDC, a teor do que dispõe a Súmula n. 608 do STJ.
2. O art. 35-C, inciso I, da Lei 9.656/98 dispõe que é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos “de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente”. Na hipótese, é indubitável que o risco de progressão oncológica, atestado em relatório médico, implica no risco de lesões irreparáveis à paciente, conforme disposto em lei.
3. Segundo a Súmula 597 do STJ, “a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação”.
4. O Superior Tribunal de Justiça tem orientação firmada no sentido de que a recusa indevida de tratamento médico emergencial, pela operadora de plano de saúde, enseja reparação por danos morais, pois agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do beneficiário, estando caracterizado o dano moralin re ipsa, cujo valor, arbitrado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), afigura-se adequado.
5. Recurso conhecido e não provido.