Tribunal: TJDFT
Processo: 0735291-79.2022.8.07.0001
Órgão julgador: CARLOS PIRES SOARES NETO
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-03-13
Data de publicação: 2024-04-03

Ementa:
CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO E TRATAMENTO DE EMERGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. PERÍODO DE CARÊNCIA. ABUSIVIDADE DEMONSTRADA. OBRIGAÇÃO DE RESSARCIMENTO DAS DESPESAS. CONFIGURADA. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. RECURSO DA AUTORA CONHECIDO E PROVIDO. RECURSO DA RÉ CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA.
1. O Código de Defesa do Consumidor aplica-se ao contrato de plano de saúde comercial firmado entre a operadora e o beneficiário (Súmula 608/STJ).
2. A recusa do plano em custear tratamento de urgência ou de emergência que ocorreu durante o período de carência, após 24 (vinte e quatro) horas da vigência do plano viola o disposto no art. 12, V, alínea “c”, da Lei n. 9.656/1998 que regula os planos e seguros privados de assistência à saúde. 2.1. De acordo com o enunciado da súmula no 597 do Superior Tribunal de Justiça dispõe que “a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação”.
3. Não há de se aceitar o período de carência de 180 (cento e oitenta dias) determinado no extrato apresentado pela operadora do plano de saúde, porque, para procedimentos de urgência/emergência, a carência deve ser tão somente de 24 horas consoante arts. 12, inciso V, letra C e 35-C, incisos I e II, da Lei no 9.656/1998.
4. É abusiva a cláusula contratual que limita o atendimento emergencial às primeiras 12 (doze) horas, considerando as determinações contidas na Lei no 9.656/98, o que revela a impossibilidade de tais preceitos serem suplantados pela Resolução da CONSU no 13/98.
5. Feitas tais considerações, tem-se, pois, que os pressupostos da responsabilidade civil – ato ilícito, dano e nexo causal –, estão presentes e impõem o dever de ressarcimento. 5.1. A descrição pormenorizada de materiais e medicamentos não pode ser pressuposto do ressarcimento ao consumidor se houve a negativa de pagamento pela carência. 5.2. No entanto, inadequada a condenação da ré ao pagamento da quantia cobrada pelo Hospital, pois indevido o ressarcimento de valores não efetivamente pagos pela autora, de modo que deve ser reformada a sentença para que seja condenada a ré a pagar os valores efetivamente pagos ao Hospital pela autora, a ser apurado em liquidação.
6. A recusa do plano de saúde em autorizar a internação de urgência, sob a alegação de ausência de cumprimento de carência, revela-se abusiva e gera angústia ao paciente, violando os direitos da personalidade, a dignidade da pessoa e o direito à saúde. 6.1. Adequada a fixação do valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), considerados os parâmetros norteadores do arbitramento judicial para esse tipo de indenização.
7. Apelação da autora conhecida e provida. Apelação da ré conhecida e parcialmente provida.

Inteiro teor:
CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO E TRATAMENTO DE EMERGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. PERÍODO DE CARÊNCIA. ABUSIVIDADE DEMONSTRADA. OBRIGAÇÃO DE RESSARCIMENTO DAS DESPESAS. CONFIGURADA. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. RECURSO DA AUTORA CONHECIDO E PROVIDO. RECURSO DA RÉ CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA.
1. O Código de Defesa do Consumidor aplica-se ao contrato de plano de saúde comercial firmado entre a operadora e o beneficiário (Súmula 608/STJ).
2. A recusa do plano em custear tratamento de urgência ou de emergência que ocorreu durante o período de carência, após 24 (vinte e quatro) horas da vigência do plano viola o disposto no art. 12, V, alínea “c”, da Lei n. 9.656/1998 que regula os planos e seguros privados de assistência à saúde. 2.1. De acordo com o enunciado da súmula no 597 do Superior Tribunal de Justiça dispõe que “a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação”.
3. Não há de se aceitar o período de carência de 180 (cento e oitenta dias) determinado no extrato apresentado pela operadora do plano de saúde, porque, para procedimentos de urgência/emergência, a carência deve ser tão somente de 24 horas consoante arts. 12, inciso V, letra C e 35-C, incisos I e II, da Lei no 9.656/1998.
4. É abusiva a cláusula contratual que limita o atendimento emergencial às primeiras 12 (doze) horas, considerando as determinações contidas na Lei no 9.656/98, o que revela a impossibilidade de tais preceitos serem suplantados pela Resolução da CONSU no 13/98.
5. Feitas tais considerações, tem-se, pois, que os pressupostos da responsabilidade civil – ato ilícito, dano e nexo causal –, estão presentes e impõem o dever de ressarcimento. 5.1. A descrição pormenorizada de materiais e medicamentos não pode ser pressuposto do ressarcimento ao consumidor se houve a negativa de pagamento pela carência. 5.2. No entanto, inadequada a condenação da ré ao pagamento da quantia cobrada pelo Hospital, pois indevido o ressarcimento de valores não efetivamente pagos pela autora, de modo que deve ser reformada a sentença para que seja condenada a ré a pagar os valores efetivamente pagos ao Hospital pela autora, a ser apurado em liquidação.
6. A recusa do plano de saúde em autorizar a internação de urgência, sob a alegação de ausência de cumprimento de carência, revela-se abusiva e gera angústia ao paciente, violando os direitos da personalidade, a dignidade da pessoa e o direito à saúde. 6.1. Adequada a fixação do valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), considerados os parâmetros norteadores do arbitramento judicial para esse tipo de indenização.
7. Apelação da autora conhecida e provida. Apelação da ré conhecida e parcialmente provida.