Tribunal: TJDFT
Processo: 0703939-98.2021.8.07.0014
Órgão julgador: RENATO SCUSSEL
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-02-07
Data de publicação: 2024-02-23

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DIREITO CIVIL. OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA DE CORREÇÃO DE HIPERTROFIA MAMÁRIA BILATERAL. GIGANTOMASTIA. CARÁTER ESTÉTICO. NÃO CARACTERIZADO. CARÁTER REPARADOR. DEVER DE CUSTEIO. FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. BOA-FÉ OBJETIVA. DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. LEI No 9.656/1998. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE SUPLEMENTAR. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. SENTENÇA REFORMADA.
1. O Código de Defesa do Consumidor não incide nas relações jurídicas firmadas entre plano de saúde constituído sob a modalidade de autogestão e seus beneficiários, conforme dispõe a Súmula n. 608 do Superior Tribunal de Justiça (STJ). Contudo, tais entidades prestam serviço de plano privado de assistência à saúde, devendo, por isso, observar as normas previstas na Lei no 9.656/1998, comumente conhecida como Lei dos Planos de Saúde.
2. Os contratos que possuem por objeto plano de assistência à saúde dispõem como fundamento relevante, além dos fatores econômicos e sociais, a obtenção de um resultadoútil, qual seja, a promoção e a preservação da vida e da saúde do segurado, o que significa dizer que o objeto da prestação dos seus serviços está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, os quais demandam tratamento preferencial.
3. Conforme o Código Civil, em seus artigos 421 e 422, os contratos deverão observar os princípios da função social dos contratos, da probidade e da boa-fé. O afastamento da pretensão da apelante/autora à obtenção do tratamento necessário para que possa viver em condições dignas atentaria contra o princípio da função social do contrato, uma vez que causaria desequilíbrio contratual entre as partes.No mesmo caminho, a negativa da prestação do tratamento indicado pelo médico fere o princípio da boa-fé objetiva, bem como a legítima expectativa do paciente no momento da contratação do plano de saúde, daí resultando que a interpretação em favor do apelante/autora, além de ser compatível com a equidade e com a boa-fé, se justifica diante da aplicação, ao caso, do princípio da dignidade da pessoa.
3. A apelante é acometida por GIGANTOMASTIA que ocorre quando o volume mamário possui desenvolvimento excessivo, excedendo a normalidade. Se caracterizando, portanto, como uma patologia/doença relacionada ao tecido mamário. Além disso, o excesso de peso do tecido mamário gera uma sobrecarga na coluna forçando as articulações e causando desgaste local.
4. Compete ao médico responsável pelo tratamento definir e prescrever o procedimento necessário para a cura ou bem-estar da paciente, a fim de se atingir o melhor resultado possível.
5. Nos termos em que indicada, a cirurgia de redução mamária para a apelante não possui fins estéticos, mas sim de caráter reparador, visando à promoção de sua saúde física/orgânica, mostrando-se abusiva qualquer cláusula que exclua a sua cobertura.
6. Caracterizada a ilicitude da recusa da operadora/apelada em autorizar o tratamento médico da apelante, é certo que essa conduta gera danos morais indenizáveis, tendo em vista que o temor de não realizar cirurgia, acrescida da necessidade de ingresso no Judiciário para autorização para realizar o tratamento de saúde indicado para o caso, a demora, a expectativa e a incerteza são situações que exasperam a fragilidade física e emocional da paciente, sentimentos aptos a abalarem a dignidade da pessoa humana.
7. Levando-se em consideração, o caráter compensatório, o punitivo e o educativo da condenação, devem ser sopesados outros fatores como a capacidade econômica dos ofensores, a gravidade da ofensa, a situação econômica da postulante, as particularidades do contexto fático e a repercussão da ofensa moral. Em conformidade com tais parâmetros, bem como com as demandas de casos semelhantes julgadas perante este Tribunal, fixo a quantia de R$ 4.000,00 (quatro mil reais) a título de danos morais.
8. Apelação conhecida e provida.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DIREITO CIVIL. OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA DE CORREÇÃO DE HIPERTROFIA MAMÁRIA BILATERAL. GIGANTOMASTIA. CARÁTER ESTÉTICO. NÃO CARACTERIZADO. CARÁTER REPARADOR. DEVER DE CUSTEIO. FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. BOA-FÉ OBJETIVA. DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. LEI No 9.656/1998. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE SUPLEMENTAR. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. SENTENÇA REFORMADA.
1. O Código de Defesa do Consumidor não incide nas relações jurídicas firmadas entre plano de saúde constituído sob a modalidade de autogestão e seus beneficiários, conforme dispõe a Súmula n. 608 do Superior Tribunal de Justiça (STJ). Contudo, tais entidades prestam serviço de plano privado de assistência à saúde, devendo, por isso, observar as normas previstas na Lei no 9.656/1998, comumente conhecida como Lei dos Planos de Saúde.
2. Os contratos que possuem por objeto plano de assistência à saúde dispõem como fundamento relevante, além dos fatores econômicos e sociais, a obtenção de um resultadoútil, qual seja, a promoção e a preservação da vida e da saúde do segurado, o que significa dizer que o objeto da prestação dos seus serviços está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, os quais demandam tratamento preferencial.
3. Conforme o Código Civil, em seus artigos 421 e 422, os contratos deverão observar os princípios da função social dos contratos, da probidade e da boa-fé. O afastamento da pretensão da apelante/autora à obtenção do tratamento necessário para que possa viver em condições dignas atentaria contra o princípio da função social do contrato, uma vez que causaria desequilíbrio contratual entre as partes.No mesmo caminho, a negativa da prestação do tratamento indicado pelo médico fere o princípio da boa-fé objetiva, bem como a legítima expectativa do paciente no momento da contratação do plano de saúde, daí resultando que a interpretação em favor do apelante/autora, além de ser compatível com a equidade e com a boa-fé, se justifica diante da aplicação, ao caso, do princípio da dignidade da pessoa.
3. A apelante é acometida por GIGANTOMASTIA que ocorre quando o volume mamário possui desenvolvimento excessivo, excedendo a normalidade. Se caracterizando, portanto, como uma patologia/doença relacionada ao tecido mamário. Além disso, o excesso de peso do tecido mamário gera uma sobrecarga na coluna forçando as articulações e causando desgaste local.
4. Compete ao médico responsável pelo tratamento definir e prescrever o procedimento necessário para a cura ou bem-estar da paciente, a fim de se atingir o melhor resultado possível.
5. Nos termos em que indicada, a cirurgia de redução mamária para a apelante não possui fins estéticos, mas sim de caráter reparador, visando à promoção de sua saúde física/orgânica, mostrando-se abusiva qualquer cláusula que exclua a sua cobertura.
6. Caracterizada a ilicitude da recusa da operadora/apelada em autorizar o tratamento médico da apelante, é certo que essa conduta gera danos morais indenizáveis, tendo em vista que o temor de não realizar cirurgia, acrescida da necessidade de ingresso no Judiciário para autorização para realizar o tratamento de saúde indicado para o caso, a demora, a expectativa e a incerteza são situações que exasperam a fragilidade física e emocional da paciente, sentimentos aptos a abalarem a dignidade da pessoa humana.
7. Levando-se em consideração, o caráter compensatório, o punitivo e o educativo da condenação, devem ser sopesados outros fatores como a capacidade econômica dos ofensores, a gravidade da ofensa, a situação econômica da postulante, as particularidades do contexto fático e a repercussão da ofensa moral. Em conformidade com tais parâmetros, bem como com as demandas de casos semelhantes julgadas perante este Tribunal, fixo a quantia de R$ 4.000,00 (quatro mil reais) a título de danos morais.
8. Apelação conhecida e provida.