Tribunal: TJDFT
Processo: 0709773-02.2023.8.07.0018
Órgão julgador: LEONARDO ROSCOE BESSA
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-06-19
Data de publicação: 2024-07-05

Ementa:
APELAÇÃO. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA. CUMPRIMENTO DE PRAZO DE CARÊNCIA. PACIENTE COM CARCINOMA RENAL. EMERGÊNCIA. MÁ-FÉ NÃO COMPROVADA. DIAGNÓSTICO POSTERIOR. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

1. O art. 35-C da Lei 9.656/98 prevê: “É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I – de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional”.

2. No mesmo sentido é o teor da Súmula 597 do STJ: “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.”

3. A apelada é associação de saúde em regime de autogestão, nos termos do art. 2o da Lei Distrital no 3.831/2006, o que apenas afasta a incidência do Código de Defesa do Consumidor – CDC (Súmula 608 do STJ). Todavia, essa condição, por si só, não afasta a incidência da boa-fé objetiva na relação jurídica e a análise simultânea de outros diplomas normativos.

4. A boa-fé do beneficiário é presumida; a má-fé deve ser comprovada e não apenas deduzida.

5. Na hipótese, o autor informou no momento da adesão ao plano que foram encontrados nódulos no pulmão, embora naquele momento sem diagnóstico. Ademais, a tomografia computadorizada do torax não indicou de forma conclusiva o diagnóstico de doença e a situação de urgência e emergência do autor. O diagnóstico do carcinoma renal e a necessidade do tratamento solicitado ocorreram apenas em 23/08/2023, conforme relatórios médicos juntados.

6. O efetivo diagnóstico do apelante/autor somente ocorreu após sua adesão ao plano de saúde e quando já decorrido o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação. Não houve comprovação de má-fé do apelante. O quadro clínico se amolda ao conceito de emergência.

7. Recurso conhecido e provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA. CUMPRIMENTO DE PRAZO DE CARÊNCIA. PACIENTE COM CARCINOMA RENAL. EMERGÊNCIA. MÁ-FÉ NÃO COMPROVADA. DIAGNÓSTICO POSTERIOR. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

1. O art. 35-C da Lei 9.656/98 prevê: “É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I – de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional”.

2. No mesmo sentido é o teor da Súmula 597 do STJ: “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.”

3. A apelada é associação de saúde em regime de autogestão, nos termos do art. 2o da Lei Distrital no 3.831/2006, o que apenas afasta a incidência do Código de Defesa do Consumidor – CDC (Súmula 608 do STJ). Todavia, essa condição, por si só, não afasta a incidência da boa-fé objetiva na relação jurídica e a análise simultânea de outros diplomas normativos.

4. A boa-fé do beneficiário é presumida; a má-fé deve ser comprovada e não apenas deduzida.

5. Na hipótese, o autor informou no momento da adesão ao plano que foram encontrados nódulos no pulmão, embora naquele momento sem diagnóstico. Ademais, a tomografia computadorizada do torax não indicou de forma conclusiva o diagnóstico de doença e a situação de urgência e emergência do autor. O diagnóstico do carcinoma renal e a necessidade do tratamento solicitado ocorreram apenas em 23/08/2023, conforme relatórios médicos juntados.

6. O efetivo diagnóstico do apelante/autor somente ocorreu após sua adesão ao plano de saúde e quando já decorrido o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação. Não houve comprovação de má-fé do apelante. O quadro clínico se amolda ao conceito de emergência.

7. Recurso conhecido e provido.