Tribunal: TJDFT
Processo: 0760540-50.2023.8.07.0016
Órgão julgador: MARIA ISABEL DE LOURDES SILVA
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2024-10-21
Data de publicação: 2024-11-04

Ementa:
Ementa: DIREITO CIVIL. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. EXAME PET CT. ROL EXEMPLIFICATIVO DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE SUPLEMENTAR DA ANS. LIMITAÇÃO DE REEMBOLSO. PROVIDO EM PARTE.
I. CASO EM EXAME
1. O recurso. Recurso Inominado, contra a sentença que julgou procedente o pedido inicial para condenar o recorrente a pagar ao autor a quantia de R$ 6.256,00 (seis mil e duzentos e cinquenta e seis reais), a título de reembolso de exames médicos de PET- CT feitos em 30/03/2023 e 18/08/2023.
2. O fato relevante. A recorrente sustenta que o autor, atualmente sucedido por sua meeira e herdeiros ante seu falecimento, teria ajuizado processos com pedido de tutela para realização dos exames em 2023, todavia, não aguardou a realização e arcou de forma privada os custos. Aduz que não cumpre os requisitos para reembolso. Requer, a reforma da sentença para julgar improcedente o pedido inicial. Subsidiariamente, na hipótese de manutenção da condenação, pugna que a restituição de valores deve ser limitada à tabela praticada pelo Plano de Saúde. Contrarrazões apresentadas. Recorrente isento de preparo (Decreto-Lei 500/69).
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. A questão em discussão consiste em solucionar o direito ou não ao reembolso de despesas com exames PET- CT realizados em 30/3/2023 e 18/8/2023.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. Inicialmente, quanto aos argumentos e provas trazidas em sede recursal pela parte recorrente, insta consignar que é ônus da parte ré/recorrente alegar, em contestação, toda matéria de defesa que pretende ver analisadas e, bem assim, apresentar os respectivos documentos comprobatórios (CPC, art. 336). Não o fazendo, tem-se operada a preclusão, salvo se provar que deixou de fazê-lo por motivo de força maior (CPC, art. 1.014), o que não é o caso em análise. Assim, resta evidenciado que os argumentos e pedidos da recorrente constituem inovação recursal, uma vez que não há na petição inicial qualquer menção aos processos a que a própria administração foi parte no ano de 2023 e sobre o deferimento das liminares, impedindo, desse modo, sua análise em sede de recurso, sob pena de supressão de instância. Recurso não conhecido nesse ponto.
5. Na origem, verifica-se que o autor, falecido, ora substituído por seus herdeiros e meeira, foi diagnosticado com neoplasia maligna da bexiga (CID C67), tendo sido indicada a realização do exame de imagem PET-CT para detecção de recorrência, que não pode ser identificada por meio dos exames convencionais, conforme relatório médico de ID 64217136, 64217139 e 64217136. O referido exame, apesar de não constar expressamente no rol dos procedimentos da ANS, atende ao que prescreve a Lei 9.656/98 com a redação dada pela Lei 14.454/2022. O pedido foi negado em duas oportunidades pela recorrente (ID 64217137), sob a justificativa de que o caso não se enquadrava nos critérios da DUT. Frente à negativa, os exames foram custeados pela parte autora, no valor de R$ 6.256,00, (seis mil e duzentos e cinquenta e seis reais) - ID 64217138.
6. Nos termos da Lei n 14.454/2022, que alterou a Lei 9.656/98, o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da ANS constitui referência básica para os planos de saúde privados, sendo que, nos casos em que o tratamento prescrito não estiver previsto no referido rol, a cobertura deve ser autorizada desde que exista comprovação da sua eficácia, à luz das ciências da saúde, ou existam recomendações da CONITEC ou de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que aprovadas também para seus nacionais. Nota-se, portanto, que o rol da ANS não é taxativo, podendo ser mitigado nos casos prescritos em lei.
7. Sobre o tema, o Superior Tribunal de Justiça já decidiu no sentido de que "[...] os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados" (AgInt no AREsp 1.816.897/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 20/0/2021, DJe de 27/09/2021).
8. No caso dos autos, houve prescrição médica para a realização dos exames PET-CT. Preenchido, portanto, o requisito de comprovação da eficácia científica do tratamento postulado exigido pela Lei 14.454/2022, assim, devido o reembolso. Precedente: Acórdão 1921668.
9. No que tange ao reembolso e sua limitação requerido pela parte recorrente, o art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998 dispõe sobre o tema e descreve a observância dos termos contratuais, portanto, é legítima a limitação do reembolso sobre os valores a que o plano desembolsaria para o procedimento de saúde.

IV. DISPOSITIVO
10. Recurso conhecido em parte e provido em parte para determinar que seja o valor do reembolso limitado à tabela praticada pelo Plano de Saúde. Sentença mantida nos demais termos.
11. Isento do recolhimento de custas. Ausente condenação em honorários advocatícios.
12. A súmula de julgamento servirá de acórdão, consoante disposto no artigo 46, da Lei n. 9.099/95.
____
Dispositivos relevantes citados: CPC, art’s. 336 e 1.014. Lei n. 9.656/1998, art. 12, VI.
Jurisprudência relevante citada: TJDFT, Acórdão 1921668, Rel. SILVANA DA SILVA CHAVES, Segunda Turma Recursal, j. 16/9/2024.

Inteiro teor:
Ementa: DIREITO CIVIL. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. EXAME PET CT. ROL EXEMPLIFICATIVO DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE SUPLEMENTAR DA ANS. LIMITAÇÃO DE REEMBOLSO. PROVIDO EM PARTE.
I. CASO EM EXAME
1. O recurso. Recurso Inominado, contra a sentença que julgou procedente o pedido inicial para condenar o recorrente a pagar ao autor a quantia de R$ 6.256,00 (seis mil e duzentos e cinquenta e seis reais), a título de reembolso de exames médicos de PET- CT feitos em 30/03/2023 e 18/08/2023.
2. O fato relevante. A recorrente sustenta que o autor, atualmente sucedido por sua meeira e herdeiros ante seu falecimento, teria ajuizado processos com pedido de tutela para realização dos exames em 2023, todavia, não aguardou a realização e arcou de forma privada os custos. Aduz que não cumpre os requisitos para reembolso. Requer, a reforma da sentença para julgar improcedente o pedido inicial. Subsidiariamente, na hipótese de manutenção da condenação, pugna que a restituição de valores deve ser limitada à tabela praticada pelo Plano de Saúde. Contrarrazões apresentadas. Recorrente isento de preparo (Decreto-Lei 500/69).
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. A questão em discussão consiste em solucionar o direito ou não ao reembolso de despesas com exames PET- CT realizados em 30/3/2023 e 18/8/2023.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. Inicialmente, quanto aos argumentos e provas trazidas em sede recursal pela parte recorrente, insta consignar que é ônus da parte ré/recorrente alegar, em contestação, toda matéria de defesa que pretende ver analisadas e, bem assim, apresentar os respectivos documentos comprobatórios (CPC, art. 336). Não o fazendo, tem-se operada a preclusão, salvo se provar que deixou de fazê-lo por motivo de força maior (CPC, art. 1.014), o que não é o caso em análise. Assim, resta evidenciado que os argumentos e pedidos da recorrente constituem inovação recursal, uma vez que não há na petição inicial qualquer menção aos processos a que a própria administração foi parte no ano de 2023 e sobre o deferimento das liminares, impedindo, desse modo, sua análise em sede de recurso, sob pena de supressão de instância. Recurso não conhecido nesse ponto.
5. Na origem, verifica-se que o autor, falecido, ora substituído por seus herdeiros e meeira, foi diagnosticado com neoplasia maligna da bexiga (CID C67), tendo sido indicada a realização do exame de imagem PET-CT para detecção de recorrência, que não pode ser identificada por meio dos exames convencionais, conforme relatório médico de ID 64217136, 64217139 e 64217136. O referido exame, apesar de não constar expressamente no rol dos procedimentos da ANS, atende ao que prescreve a Lei 9.656/98 com a redação dada pela Lei 14.454/2022. O pedido foi negado em duas oportunidades pela recorrente (ID 64217137), sob a justificativa de que o caso não se enquadrava nos critérios da DUT. Frente à negativa, os exames foram custeados pela parte autora, no valor de R$ 6.256,00, (seis mil e duzentos e cinquenta e seis reais) - ID 64217138.
6. Nos termos da Lei n 14.454/2022, que alterou a Lei 9.656/98, o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da ANS constitui referência básica para os planos de saúde privados, sendo que, nos casos em que o tratamento prescrito não estiver previsto no referido rol, a cobertura deve ser autorizada desde que exista comprovação da sua eficácia, à luz das ciências da saúde, ou existam recomendações da CONITEC ou de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que aprovadas também para seus nacionais. Nota-se, portanto, que o rol da ANS não é taxativo, podendo ser mitigado nos casos prescritos em lei.
7. Sobre o tema, o Superior Tribunal de Justiça já decidiu no sentido de que "[...] os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados" (AgInt no AREsp 1.816.897/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 20/0/2021, DJe de 27/09/2021).
8. No caso dos autos, houve prescrição médica para a realização dos exames PET-CT. Preenchido, portanto, o requisito de comprovação da eficácia científica do tratamento postulado exigido pela Lei 14.454/2022, assim, devido o reembolso. Precedente: Acórdão 1921668.
9. No que tange ao reembolso e sua limitação requerido pela parte recorrente, o art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998 dispõe sobre o tema e descreve a observância dos termos contratuais, portanto, é legítima a limitação do reembolso sobre os valores a que o plano desembolsaria para o procedimento de saúde.

IV. DISPOSITIVO
10. Recurso conhecido em parte e provido em parte para determinar que seja o valor do reembolso limitado à tabela praticada pelo Plano de Saúde. Sentença mantida nos demais termos.
11. Isento do recolhimento de custas. Ausente condenação em honorários advocatícios.
12. A súmula de julgamento servirá de acórdão, consoante disposto no artigo 46, da Lei n. 9.099/95.
____
Dispositivos relevantes citados: CPC, art’s. 336 e 1.014. Lei n. 9.656/1998, art. 12, VI.
Jurisprudência relevante citada: TJDFT, Acórdão 1921668, Rel. SILVANA DA SILVA CHAVES, Segunda Turma Recursal, j. 16/9/2024.