Tribunal: TJDFT
Processo: 0707335-54.2019.8.07.0014
Órgão julgador: GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-10-02
Data de publicação: 2024-10-16

Ementa:
CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FRAUDE PROCESSUAL. NÃO DEMONSTRAÇÃO. INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA. ATENDIMENTO MULTIDISCIPLINAR. REDE NÃO CREDENCIADA. REEMBOLSO NOS LIMITES DO CONTRATO. ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA. ROL DA ANS. COBERTURA DEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO.
1. Realizadas diligências por ordem do MM. Juiz de origem, com o fim de obter esclarecimentos do Autor acerca da demanda e do tratamento ao qual está submetido, o Autor, de próprio punho, declarou ter autorizado o advogado a representá-lo judicialmente para obter o tratamento ora pleiteado. Alegação de fraude processual afastada.
2. O tratamento pleiteado, a ser realizado por meio de internação na Clínica Recanto Reviver, nada mais é do que um conjunto de ações multidisciplinares utilizados no tratamento de pacientes com distúrbios psiquiátricos, que podem ser realizadas por um conjunto de profissionais vinculados à rede credenciada do apelado. Muito embora seja do médico a escolha do melhor tratamento para o paciente, isso não inclui a possibilidade de o médico escolher o estabelecimento na qual vai ser realizado o tratamento e, ainda, impor à operadora de saúde a cobertura de tais gastos.
3. Segundo a tese firmada pelo eg. Superior Tribunal de Justiça, “nos contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro” (Tema 1.032).
4. Nos termos do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1988, se a utilização de rede não credenciada é opção do beneficiário, o reembolso da prestação de serviço deve observar o limite previsto no contrato.
5. O tratamento com Estimulação Magnética Transcraniana, embora não previsto no rol da ANS, deve ser custeado integralmente pelo plano de saúde.
6. Uma vez prescrito o tratamento como o indicado para a desejada cura ou controle da doença, deve a Operadora custeá-lo, inclusive porque se encontra dentro da previsão contratual de cobertura da saúde em face dos dizeres da Lei 14.454/2022.
7. Os danos morais, em regra, não decorrem do mero descumprimento contratual. Porém, o contrato com plano de saúde não se equipara a um contrato comum de mercancia ou prestação de serviços. Trata-se de bem precioso, a saúde, e a negativa de cobertura a um tratamento médico obviamente causa sofrimento moral, passível, portanto, de indenização.
8. Recurso de apelação parcialmente provido.

Inteiro teor:
CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FRAUDE PROCESSUAL. NÃO DEMONSTRAÇÃO. INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA. ATENDIMENTO MULTIDISCIPLINAR. REDE NÃO CREDENCIADA. REEMBOLSO NOS LIMITES DO CONTRATO. ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA. ROL DA ANS. COBERTURA DEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO.
1. Realizadas diligências por ordem do MM. Juiz de origem, com o fim de obter esclarecimentos do Autor acerca da demanda e do tratamento ao qual está submetido, o Autor, de próprio punho, declarou ter autorizado o advogado a representá-lo judicialmente para obter o tratamento ora pleiteado. Alegação de fraude processual afastada.
2. O tratamento pleiteado, a ser realizado por meio de internação na Clínica Recanto Reviver, nada mais é do que um conjunto de ações multidisciplinares utilizados no tratamento de pacientes com distúrbios psiquiátricos, que podem ser realizadas por um conjunto de profissionais vinculados à rede credenciada do apelado. Muito embora seja do médico a escolha do melhor tratamento para o paciente, isso não inclui a possibilidade de o médico escolher o estabelecimento na qual vai ser realizado o tratamento e, ainda, impor à operadora de saúde a cobertura de tais gastos.
3. Segundo a tese firmada pelo eg. Superior Tribunal de Justiça, “nos contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro” (Tema 1.032).
4. Nos termos do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1988, se a utilização de rede não credenciada é opção do beneficiário, o reembolso da prestação de serviço deve observar o limite previsto no contrato.
5. O tratamento com Estimulação Magnética Transcraniana, embora não previsto no rol da ANS, deve ser custeado integralmente pelo plano de saúde.
6. Uma vez prescrito o tratamento como o indicado para a desejada cura ou controle da doença, deve a Operadora custeá-lo, inclusive porque se encontra dentro da previsão contratual de cobertura da saúde em face dos dizeres da Lei 14.454/2022.
7. Os danos morais, em regra, não decorrem do mero descumprimento contratual. Porém, o contrato com plano de saúde não se equipara a um contrato comum de mercancia ou prestação de serviços. Trata-se de bem precioso, a saúde, e a negativa de cobertura a um tratamento médico obviamente causa sofrimento moral, passível, portanto, de indenização.
8. Recurso de apelação parcialmente provido.