Tribunal: TJDFT
Processo: 0710345-83.2022.8.07.0020
Órgão julgador: DIVA LUCY DE FARIA PEREIRA
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-04-17
Data de publicação: 2024-04-30

Ementa:
APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MORAL. BENEFICIÁRIO EM CRISE CARDIÁCA. ATENDIMENTO EM PRONTO SOCORRO COM INDICAÇÃO DE INTERNÇÃO EM UTI. CARÊNCIA EM PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA. PRAZO 24 HORAS. AUTORIZAÇÃO NEGADA PELA OPERADORA. CARÊNCIA EM INTERNAÇÃO. RECUSA ILEGAL. BARREIRA INDEVIDA À REGULAR EXECUÇÃO DO CONTRATO DE ADESÃO A PLANO DE SAÚDE. LEI 9.656/98. RESOLUÇÃO 13/1998 CONSU. RESOLUÇÃO NORMATIVA 259, DA ANS, VIGENTE À ÉPOCA DOS FATOS. APLICABILIDADE. DANO MORAL. CONFIGURADO. PECULIARIDADES DO CASO CONCRETO. RECUSA INDEVIDA QUE GERA DESESPERO, ANGÚSTIA E FRUSTRA EXPECTATIVA CRIADA COM A CONTRATAÇÃO DE SEGURO-SAÚDE. SITUAÇÃO QUE SUPERA O MERO ABORRECIMENTO OU DISSABOR PELO DESCUMPRIMENTO DE CONTRATO E VAI ALÉM DAS ADVERSIDADES DO COTIDIANO. OFENSA A DIREITO DA PERSONALIDADE. QUANTUM INDENIZATÓRIO. MAJORAÇÃO. ADEQUAÇÃO DO VALOR ÀS PECULIARIDADES DO CASO CONCRETO. CRITÉRIOS COMPENSATÓRIO, PEDAGÓGICO, PREVENTIVO E PUNITIVO. PRINCÍPIOS GERAIS DA PRUDÊNCIA E BOM SENSO. RECURSO DO AUTOR CONHECIDO E PROVIDO. RECURSO DO RÉU CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. Estão sob o domínio do Código de Defesa do Consumidor os contratos de plano de saúde, porque adequada a situação concreta às regras postas nos artigos 2o e 3o da Lei Consumerista, à orientação expressa na Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça e ao comando do artigo 35 da Lei 9.656/1998.
2. Não é ilimitada a amplitude de cobertura ofertada pelas pessoas jurídicas que operam e comercializam planos de saúde no mercado de consumo. Assim, amparadas pelo ordenamento jurídico estão limitações à oferta de serviços de saúde, a exemplo das previstas em cláusulas estipuladoras de períodos de carências e da extensão da cobertura para determinados procedimentos médicos e para determinadas situações, desde que postas de forma clara e expressa no contrato de adesão a que se vincula o consumidor e com imprescindível observância das exigências mínimas prevista no artigo 12, inciso V e suas alíneas, e no artigo 35-C, da Lei 9.656/98.
3. A carência para atendimento de urgência ou emergência é de 24 (vinte e quatro) horas. Inteligência dos artigos 12, V, c e 35-C, I e II, da Lei 9.656/1998 e do artigo 3o, inciso XIV, da Resolução Normativa 259, da ANS, vigente à época da contratação e dos fatos. Compreensão que faz concluir pela ilegalidade da estipulação de prazo superior de carência com limitação de cobertura em situação de urgência e emergência, como os que impliquem risco de morte ou lesões irreparáveis, a exemplo de complicações advindas de crise cardiáca, dentre elas o risco de morte.
4. O art. 3o da Resolução do Conselho de Saúde Suplementar – CONSU 13/1998 dispõe expressamente que “os contratos de plano hospitalar devem oferecer cobertura aos atendimentos de urgência e emergência que evoluírem para internação, desde a admissão do beneficiário até sua alta ou que sejam necessários à preservação da vida, órgãos e funções”.
5. Mostra-se abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência quando estabelecida em prazo superior de 24 horas contado da data da contratação (Inteligência da Súmula 597 do STJ).
6. Assim ordenado o sistema normativo, afigura-se ilegal, por abusividade, a cláusula contratual que fixa prazo de carência de 180 (cento e oitenta) dias para internação em casos de urgência ou emergencial. Limitação que encerra indevido obstáculo à regular execução do contrato, com o que frustra o exercício de direito contratual relativo à efetivação de medidas necessárias, segundo relatório médico, à preservação do direito à saúde, objeto da contratação destinada a proteger a vida. Abuso caracterizado conforme art. 51, IV, do CDC. Precedentes deste TJDFT e do STJ.
7. Dano Moral. Quebra injustificada de expectativa que rouba a tranquilidade e retira a paz de espírito de quem necessita de tratamento de saúde urgente, gerando situação de desespero e sofrimento em quadro emergencial que envolve riscos à saúde do beneficiário em crise cardíaca. Situação que manifestamente extrapola os limites dos meros aborrecimentos, vicissitudes e dissabor do cotidiano a que estão sujeitos todos os membros do corpo social tendo em conta o modo de vida da sociedade contemporânea.
8. Reparação patrimonial. Quantum. A fixação da verba indenizatória por danos morais tem três funções básicas guiadas pelos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade: compensar o lesado, punir o causador do dano, e, por último, prevenir a repetição do mesmo tipo de dano, tanto em relação ao seu causador, quanto à coletividade. Assim, à luz do art. 944 do CC, deve-se levar em consideração, no arbitramento da indenização, o dano causado pelo ato ilícito, sua repercussão na vida da vítima, e a quantia a ser arbitrada não deve constituir enriquecimento sem causa do ofendido. 8.1 Importância majorada e estabelecida em montante que melhor atende às funções de compensatória, punitiva e preventiva.
9. Recurso do autor conhecido e provido. Recurso do réu conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MORAL. BENEFICIÁRIO EM CRISE CARDIÁCA. ATENDIMENTO EM PRONTO SOCORRO COM INDICAÇÃO DE INTERNÇÃO EM UTI. CARÊNCIA EM PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA. PRAZO 24 HORAS. AUTORIZAÇÃO NEGADA PELA OPERADORA. CARÊNCIA EM INTERNAÇÃO. RECUSA ILEGAL. BARREIRA INDEVIDA À REGULAR EXECUÇÃO DO CONTRATO DE ADESÃO A PLANO DE SAÚDE. LEI 9.656/98. RESOLUÇÃO 13/1998 CONSU. RESOLUÇÃO NORMATIVA 259, DA ANS, VIGENTE À ÉPOCA DOS FATOS. APLICABILIDADE. DANO MORAL. CONFIGURADO. PECULIARIDADES DO CASO CONCRETO. RECUSA INDEVIDA QUE GERA DESESPERO, ANGÚSTIA E FRUSTRA EXPECTATIVA CRIADA COM A CONTRATAÇÃO DE SEGURO-SAÚDE. SITUAÇÃO QUE SUPERA O MERO ABORRECIMENTO OU DISSABOR PELO DESCUMPRIMENTO DE CONTRATO E VAI ALÉM DAS ADVERSIDADES DO COTIDIANO. OFENSA A DIREITO DA PERSONALIDADE. QUANTUM INDENIZATÓRIO. MAJORAÇÃO. ADEQUAÇÃO DO VALOR ÀS PECULIARIDADES DO CASO CONCRETO. CRITÉRIOS COMPENSATÓRIO, PEDAGÓGICO, PREVENTIVO E PUNITIVO. PRINCÍPIOS GERAIS DA PRUDÊNCIA E BOM SENSO. RECURSO DO AUTOR CONHECIDO E PROVIDO. RECURSO DO RÉU CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. Estão sob o domínio do Código de Defesa do Consumidor os contratos de plano de saúde, porque adequada a situação concreta às regras postas nos artigos 2o e 3o da Lei Consumerista, à orientação expressa na Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça e ao comando do artigo 35 da Lei 9.656/1998.
2. Não é ilimitada a amplitude de cobertura ofertada pelas pessoas jurídicas que operam e comercializam planos de saúde no mercado de consumo. Assim, amparadas pelo ordenamento jurídico estão limitações à oferta de serviços de saúde, a exemplo das previstas em cláusulas estipuladoras de períodos de carências e da extensão da cobertura para determinados procedimentos médicos e para determinadas situações, desde que postas de forma clara e expressa no contrato de adesão a que se vincula o consumidor e com imprescindível observância das exigências mínimas prevista no artigo 12, inciso V e suas alíneas, e no artigo 35-C, da Lei 9.656/98.
3. A carência para atendimento de urgência ou emergência é de 24 (vinte e quatro) horas. Inteligência dos artigos 12, V, c e 35-C, I e II, da Lei 9.656/1998 e do artigo 3o, inciso XIV, da Resolução Normativa 259, da ANS, vigente à época da contratação e dos fatos. Compreensão que faz concluir pela ilegalidade da estipulação de prazo superior de carência com limitação de cobertura em situação de urgência e emergência, como os que impliquem risco de morte ou lesões irreparáveis, a exemplo de complicações advindas de crise cardiáca, dentre elas o risco de morte.
4. O art. 3o da Resolução do Conselho de Saúde Suplementar – CONSU 13/1998 dispõe expressamente que “os contratos de plano hospitalar devem oferecer cobertura aos atendimentos de urgência e emergência que evoluírem para internação, desde a admissão do beneficiário até sua alta ou que sejam necessários à preservação da vida, órgãos e funções”.
5. Mostra-se abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência quando estabelecida em prazo superior de 24 horas contado da data da contratação (Inteligência da Súmula 597 do STJ).
6. Assim ordenado o sistema normativo, afigura-se ilegal, por abusividade, a cláusula contratual que fixa prazo de carência de 180 (cento e oitenta) dias para internação em casos de urgência ou emergencial. Limitação que encerra indevido obstáculo à regular execução do contrato, com o que frustra o exercício de direito contratual relativo à efetivação de medidas necessárias, segundo relatório médico, à preservação do direito à saúde, objeto da contratação destinada a proteger a vida. Abuso caracterizado conforme art. 51, IV, do CDC. Precedentes deste TJDFT e do STJ.
7. Dano Moral. Quebra injustificada de expectativa que rouba a tranquilidade e retira a paz de espírito de quem necessita de tratamento de saúde urgente, gerando situação de desespero e sofrimento em quadro emergencial que envolve riscos à saúde do beneficiário em crise cardíaca. Situação que manifestamente extrapola os limites dos meros aborrecimentos, vicissitudes e dissabor do cotidiano a que estão sujeitos todos os membros do corpo social tendo em conta o modo de vida da sociedade contemporânea.
8. Reparação patrimonial. Quantum. A fixação da verba indenizatória por danos morais tem três funções básicas guiadas pelos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade: compensar o lesado, punir o causador do dano, e, por último, prevenir a repetição do mesmo tipo de dano, tanto em relação ao seu causador, quanto à coletividade. Assim, à luz do art. 944 do CC, deve-se levar em consideração, no arbitramento da indenização, o dano causado pelo ato ilícito, sua repercussão na vida da vítima, e a quantia a ser arbitrada não deve constituir enriquecimento sem causa do ofendido. 8.1 Importância majorada e estabelecida em montante que melhor atende às funções de compensatória, punitiva e preventiva.
9. Recurso do autor conhecido e provido. Recurso do réu conhecido e desprovido.