Tribunal: TJDFT
Processo: 0737327-54.2023.8.07.0003
Órgão julgador: SANDRA REVES
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-06-12
Data de publicação: 2024-06-27

Ementa:
APELAÇÃO. DIREITO DO CONSUMIDOR. DIREITO CIVIL. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO CIRÚRGICO. NEGATIVA DE COBERTURA. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA DOS INTEGRANTES DA CADEIA DE FORNECEDORES. ARTS. 7o E 25, § 1o, DO CDC. PERÍODO DE CARÊNCIA. URGÊNCIA CARACTERIZADA. ARTS. 12, V, “C”, E 35-C DA LEI N. 9.656/1998. ENUNCIADOS N. 597 E N. 302 DA SÚMULA DO C. STJ. ABUSIVIDADE DA CARÊNCIA. LIMITAÇÃO DA INTERNAÇÃO ÀS PRIMEIRAS 12 (DOZE) HORAS. ILICITUDE. OBRIGAÇÃO DE COBERTURA. DANOS MORAIS. NÃO CONFIGURADOS. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. REDISTRIBUIÇÃO DAS VERBAS SUCUMBENCIAIS. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
1. Trata-se de apelação interposta pela ré Gama Saúde Ltda. contra sentença que julgou procedentes os pedidos para condenar a ré a obrigação de fazer consistente na cobertura de tratamento cirúrgico de urgência e ao pagamento de reparação por danos morais.
2. Nos termos do enunciado n. 608 da súmula do c. Superior Tribunal de Justiça (STJ), “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.
3. Os arts. 7o, parágrafo único, e 25, § 1o, do CDC dispõem que os autores da ofensa responderão solidariamente pela reparação dos danos. Se os documentos constantes nos autos evidenciam a existência de relação jurídica entre as partes e demonstram que a apelante faz parte da cadeia de fornecedores do serviço de plano de saúde contratado pela apelada, a responsabilidade por falha na prestação do serviço não pode ser afastada com fundamento na alegação de que outro integrante da rede seria o responsável pela negativa de cobertura. Precedentes do e. TJDFT.
4. O art. 12, V, “c”, da Lei n. 9.656/98 – que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde – estabelece prazo máximo de carência de 24 (vinte e quatro) horas para cobertura dos casos de urgência e de emergência. Em complemento, o art. 35-C da Lei n. 9.656/98 prevê obrigatoriedade de cobertura de atendimento nos casos que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, bem como nas hipóteses que envolvam acidentes pessoais ou complicações no processo gestacional.
5. Nos termos dos enunciados n. 597 e 302 da súmula do c. Superior Tribunal de Justiça (STJ), respectivamente, “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação” e “É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado”.
6. Na hipótese, tem-se como incontroversa a indicação, com urgência, de tratamento cirúrgico em razão de “trauma torcional em tornozelo”, conforme demonstram relatório médico e solicitação de cirurgia/internação. Caracterizada a urgência e transcorridas mais de 24 (vinte e quatro) horas entre a data da contratação (20/10/2023) e a data da solicitação (3/12/2023), deve ser reconhecida a obrigação de cobertura do plano de saúde.
7. A reparação civil por danos morais pressupõe a violação de direito da personalidade, nos termos do art. 5o, X, da Constituição da República Federativa do Brasil (CRFB) e do art. 12, caput, do Código Civil (CC). No particular, embora se reconheça que a cobertura de tratamento foi negada indevidamente, não há demonstração de situação excepcional que ultrapasse o mero descumprimento contratual e que indique a existência de ofensa aos direitos da personalidade da autora, em especial diante da concessão de tutela provisória de urgência no início do processo. Assim, a r. sentença recorrida deve ser reformada no ponto para afastar a condenação da ré ao pagamento de reparação por danos morais. Precedentes do e. TJDFT.
8. Como consequência do parcial provimento do recurso e da sucumbência recíproca e equivalente, os ônus sucumbenciais devem ser redistribuídos para condenar ambas as partes ao pagamento das despesas processuais, na proporção de 50% (cinquenta por cento) a cargo de cada uma, e ao pagamento dos honorários advocatícios sucumbenciais.
9. Recurso conhecido e parcialmente provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. DIREITO DO CONSUMIDOR. DIREITO CIVIL. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO CIRÚRGICO. NEGATIVA DE COBERTURA. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA DOS INTEGRANTES DA CADEIA DE FORNECEDORES. ARTS. 7o E 25, § 1o, DO CDC. PERÍODO DE CARÊNCIA. URGÊNCIA CARACTERIZADA. ARTS. 12, V, “C”, E 35-C DA LEI N. 9.656/1998. ENUNCIADOS N. 597 E N. 302 DA SÚMULA DO C. STJ. ABUSIVIDADE DA CARÊNCIA. LIMITAÇÃO DA INTERNAÇÃO ÀS PRIMEIRAS 12 (DOZE) HORAS. ILICITUDE. OBRIGAÇÃO DE COBERTURA. DANOS MORAIS. NÃO CONFIGURADOS. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. REDISTRIBUIÇÃO DAS VERBAS SUCUMBENCIAIS. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
1. Trata-se de apelação interposta pela ré Gama Saúde Ltda. contra sentença que julgou procedentes os pedidos para condenar a ré a obrigação de fazer consistente na cobertura de tratamento cirúrgico de urgência e ao pagamento de reparação por danos morais.
2. Nos termos do enunciado n. 608 da súmula do c. Superior Tribunal de Justiça (STJ), “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.
3. Os arts. 7o, parágrafo único, e 25, § 1o, do CDC dispõem que os autores da ofensa responderão solidariamente pela reparação dos danos. Se os documentos constantes nos autos evidenciam a existência de relação jurídica entre as partes e demonstram que a apelante faz parte da cadeia de fornecedores do serviço de plano de saúde contratado pela apelada, a responsabilidade por falha na prestação do serviço não pode ser afastada com fundamento na alegação de que outro integrante da rede seria o responsável pela negativa de cobertura. Precedentes do e. TJDFT.
4. O art. 12, V, “c”, da Lei n. 9.656/98 – que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde – estabelece prazo máximo de carência de 24 (vinte e quatro) horas para cobertura dos casos de urgência e de emergência. Em complemento, o art. 35-C da Lei n. 9.656/98 prevê obrigatoriedade de cobertura de atendimento nos casos que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, bem como nas hipóteses que envolvam acidentes pessoais ou complicações no processo gestacional.
5. Nos termos dos enunciados n. 597 e 302 da súmula do c. Superior Tribunal de Justiça (STJ), respectivamente, “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação” e “É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado”.
6. Na hipótese, tem-se como incontroversa a indicação, com urgência, de tratamento cirúrgico em razão de “trauma torcional em tornozelo”, conforme demonstram relatório médico e solicitação de cirurgia/internação. Caracterizada a urgência e transcorridas mais de 24 (vinte e quatro) horas entre a data da contratação (20/10/2023) e a data da solicitação (3/12/2023), deve ser reconhecida a obrigação de cobertura do plano de saúde.
7. A reparação civil por danos morais pressupõe a violação de direito da personalidade, nos termos do art. 5o, X, da Constituição da República Federativa do Brasil (CRFB) e do art. 12, caput, do Código Civil (CC). No particular, embora se reconheça que a cobertura de tratamento foi negada indevidamente, não há demonstração de situação excepcional que ultrapasse o mero descumprimento contratual e que indique a existência de ofensa aos direitos da personalidade da autora, em especial diante da concessão de tutela provisória de urgência no início do processo. Assim, a r. sentença recorrida deve ser reformada no ponto para afastar a condenação da ré ao pagamento de reparação por danos morais. Precedentes do e. TJDFT.
8. Como consequência do parcial provimento do recurso e da sucumbência recíproca e equivalente, os ônus sucumbenciais devem ser redistribuídos para condenar ambas as partes ao pagamento das despesas processuais, na proporção de 50% (cinquenta por cento) a cargo de cada uma, e ao pagamento dos honorários advocatícios sucumbenciais.
9. Recurso conhecido e parcialmente provido.