Tribunal: TJDFT
Processo: 0705040-13.2024.8.07.0000
Órgão julgador: LEONARDO ROSCOE BESSA
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-04-24
Data de publicação: 2024-05-07

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. TUTELA DE URGÊNCIA. RECUSA DE INTERNAÇÃO URGENTE. ALEGAÇÃO DE MÁ-FÉ DA PACIENTE. DOENÇA PRÉ-EXISTENTE. COMPROVAÇÃO. AUSÊNCIA DE EVIDÊNCIA. DILAÇÃO PROBATÓRIA NECESSÁRIA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
1. A saúde é direito constitucionalmente previsto (artigos 6o e 196 da Constituição Federal - CF), facultada a prestação de sua assistência por entes privados (art. 199, CF), em caráter complementar e suplementar. Ao atuar em área relacionada a um dos direitos fundamentais mais relevantes, indissociavelmente ligado ao direito à vida, as operadoras de planos de saúde se submetem a regulamentações ainda mais restritivas do que as pessoas jurídicas que concentram seus negócios em outras áreas.
2. O art. 35-C da Lei 9.656/98 prevê: “É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional”.
3. Em complemento, o art. 12, V, “c” do mesmo diploma normativo estabelece: “Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas (...) V - quando fixar períodos de carência: (...) c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência”. No mesmo sentido é o teor da Súmula 597 do STJ: “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.”
4. Sobre a omissão do segurado quanto à doença pré-existente, a Súmula 609 do STJ dispõe que: “A recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado”.
5. No caso, há relatório médico que indica a urgência da internação requerida e já transcorreu o período de carência da paciente.
6. A alegação do recorrente quanto à ocorrência de omissão dolosa é controversa, já que foi suscitada dúvida razoável quanto à má-fé da paciente. A instrução probatória é essencial para a solução das dúvidas levantadas acerca da existência de fraude na contratação. A boa-fé do paciente é presumida; a má-fé deve ser provada. Ausente demonstração clara de que o agravado agiu de má-fé ao prestar as informações à empresa, a decisão que deferiu a antecipação da tutela recursal deve ser mantida, sobretudo considerando o gravo risco de dano decorrente da ausência de atendimento.
7. Recurso conhecido e não provido.

Inteiro teor:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. TUTELA DE URGÊNCIA. RECUSA DE INTERNAÇÃO URGENTE. ALEGAÇÃO DE MÁ-FÉ DA PACIENTE. DOENÇA PRÉ-EXISTENTE. COMPROVAÇÃO. AUSÊNCIA DE EVIDÊNCIA. DILAÇÃO PROBATÓRIA NECESSÁRIA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
1. A saúde é direito constitucionalmente previsto (artigos 6o e 196 da Constituição Federal - CF), facultada a prestação de sua assistência por entes privados (art. 199, CF), em caráter complementar e suplementar. Ao atuar em área relacionada a um dos direitos fundamentais mais relevantes, indissociavelmente ligado ao direito à vida, as operadoras de planos de saúde se submetem a regulamentações ainda mais restritivas do que as pessoas jurídicas que concentram seus negócios em outras áreas.
2. O art. 35-C da Lei 9.656/98 prevê: “É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional”.
3. Em complemento, o art. 12, V, “c” do mesmo diploma normativo estabelece: “Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas (...) V - quando fixar períodos de carência: (...) c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência”. No mesmo sentido é o teor da Súmula 597 do STJ: “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.”
4. Sobre a omissão do segurado quanto à doença pré-existente, a Súmula 609 do STJ dispõe que: “A recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado”.
5. No caso, há relatório médico que indica a urgência da internação requerida e já transcorreu o período de carência da paciente.
6. A alegação do recorrente quanto à ocorrência de omissão dolosa é controversa, já que foi suscitada dúvida razoável quanto à má-fé da paciente. A instrução probatória é essencial para a solução das dúvidas levantadas acerca da existência de fraude na contratação. A boa-fé do paciente é presumida; a má-fé deve ser provada. Ausente demonstração clara de que o agravado agiu de má-fé ao prestar as informações à empresa, a decisão que deferiu a antecipação da tutela recursal deve ser mantida, sobretudo considerando o gravo risco de dano decorrente da ausência de atendimento.
7. Recurso conhecido e não provido.