Tribunal: TJDFT
Processo: 0748879-74.2023.8.07.0016
Órgão julgador: MARGARETH CRISTINA BECKER
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2024-04-22
Data de publicação: 2024-05-08

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. INAS/DF. CIRURGIA ORTOGNÁTICA. RECUSA INDEVIDA. COPARTICIPAÇÃO NO CUSTEIO DO TRATAMENTO. CABIMENTO. PRAZO RAZOÁVEL. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
1. Trata-se de recurso inominado interposto pelo INSTITUTO DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL, em face da sentença que julgou procedente o pedido formulado na inicial, nos seguintes termos: “DETERMINAR ao réu que forneça à parte autora a cobertura da cirurgia a realização da cirurgia ortognática reparadora, englobados os materiais necessários à sua realização e a internação do requerente, conforme orientação médica, nos termos dos relatórios (ID Num. 170279643 e Num. 170279642, no prazo de 10 (dez) dias, sob pena de multa diária de sequestro de verba pública via SISBAJUD para efetivação da ordem”.
2. Em suas razões recursais, o réu/recorrente sustenta que o procedimento não se encontra no rol dos procedimentos previstos no regulamento do INAS/DF, por não se enquadrar na Diretriz de Utilização do Plano. Outrossim, pugna pela reforma da sentença, a fim de assegurar a cobrança de coparticipação e a fixação de prazo razoável para o cumprimento da obrigação de fazer.
3. Recurso próprio, regular e tempestivo. O recorrente é autarquia de regime especial que compõe a estrutura administrativa do Distrito Federal, ficando dispensado de preparo, na forma prevista pelo artigo 1007, §1o, do Código de Processo Civil.
4. Contrarrazões apresentadas (ID 55785466). Pugna o recorrido pela manutenção da sentença vergastada.
5. O plano de saúde denunciado é administrado por entidade de autogestão, razão pela qual a relação contratual estabelecida entre as partes não é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, por força da Súmula 608, do STJ. E aplica-se ao Plano de Assistência Suplementar à Saúde dos Servidores do Distrito Federal as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), na forma do artigo 19, do Decreto no 27.231/2006.
6. Segundo o contexto, ocorreu recusa do réu/recorrente à cobertura do procedimento cirúrgico prescrito ao autor/recorrido, consistente em cirurgia ortográfica (avanço maxilo mandibular), no pressuposto de que “o INAS/DF não possui cobertura para procedimento bucomaxilares conforme seu regulamento” (ID 55784591).
7. No relatório bucomaxilofacial inserido consta que o paciente se queixa de distúrbios oclusais severos que atrapalham suas funções estomatognáticas, com contatos dentários prematuros, dificuldade na mastigação e na deglutição, além de alterações na fonação. Relata dores intermitentes localizadas nas articulações temporomandibulares, cefaleia, roncos, apneia noturna e cansaço, além de dificuldade de concentração, sintomas que prejudicam sua saúde e qualidade de vida (ID 55784588). Ainda, o relatório médico atesta que o paciente é portador de apneia do sono grave, apresentando deformidade dentofacial que não é possível ser corrigida com tratamento ortodôntico, havendo indicação de cirurgia ortognática (ID 55784587).
8. De fato, o artigo 1o, item “20", do anexo IV, do Regulamento do Plano de Assistência Suplementar à Saúde GDF-SAÚDE-DF estabelece que: "Art. 1o Estão excluídos da cobertura do plano GDF-SAÚDE-DF os eventos e despesas decorrentes de atendimentos, serviços ou procedimentos não descritos expressamente neste Regulamento ou nas tabelas de referência do INAS, bem como os provenientes dos seguintes casos: (...) 20. Tratamentos ou procedimentos odontológicos de qualquer natureza, inclusive os decorrentes de Acidente Pessoal, bem como cirurgias bucomaxilofaciais”.
9. Não obstante, importa reconhecer a existência previsão normativa para a cobertura do procedimento pleiteado, na forma dos artigos 19, VIII e 22, §1o, da Resolução Normativa no 465/2021, que assim dispõem: Art. 19. O Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica vigente, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvado o disposto no inciso X deste artigo e, devendo garantir cobertura para: VIII - procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados nos Anexos desta Resolução Normativa, para a segmentação hospitalar, conforme disposto no art.6o, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar; [...] Art. 22. O Plano Odontológico compreende a cobertura de todos os procedimentos listados no Anexo I desta Resolução Normativa para a segmentação odontológica. § 1o Os procedimentos bucomaxilofaciais que necessitarem de internação hospitalar não estão cobertos pelos planos odontológicos, porém têm cobertura obrigatória no plano de segmentação hospitalar e plano-referência.
10. O plano de saúde do recorrido é de segmentação ambulatorial e hospitalar (Decreto 27.231/2006) e, diante da expressa previsão na Resolução Normativa no 465/2021 de cobertura pelos planos hospitalares dos procedimentos bucomaxilofaciais que necessitarem de internação hospitalar, assim como do exposto no artigo 6o, §1o, II, combinado com 4o, I, da citada resolução, acerca da obrigatoriedade de cobertura de pedido formulado por cirurgião-dentista assistente relativo a procedimentos vinculados a atendimento odontológico, quando previsto nas demais segmentações e executados por cirurgião dentista, confirma-se a existência de previsão normativa a subsidiar a realização dos procedimentos requisitados pelo odontologista. No mesmo sentido: (Acórdão 1692450, 07130506020228070018, Relator: ANTONIO FERNANDES DA LUZ, Primeira Turma Recursal, data de julgamento: 20/4/2023, publicado no PJe: 2/5/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.)
11. Irretocável a sentença nesse aspecto, importando registrar que o prazo de 10 (dez) dias estabelecido para o cumprimento da obrigação é razoável e suficiente.
12. No que tange à coparticipação, o regulamento do plano prevê o pagamento, pelo beneficiário, de parte do custeio dos tratamentos (art. 20 da Lei 3.831/06 e art. 29 do Decreto 27.231/06). Destarte, em face do pedido contraposto expressamente formulado pelo recorrente na contestação, deve o recorrido arcar com o custeio parcial do tratamento, nos termos definidos no regulamento do plano. Nesse sentido: Acórdão 1762708, 07181965420238070016, Relator: MARILIA DE AVILA E SILVA SAMPAIO, Segunda Turma Recursal, data de julgamento: 25/9/2023, publicado no DJE: 6/10/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.
13. RECURSO CONHECIDO. PARCIALMENTE PROVIDO para acolher o pedido contraposto formulado pelo recorrente na contestação e reiterado nas razões do recurso inominado, a fim de reconhecer a obrigação da recorrida de suportar os custos da coparticipação, segundo o percentual previsto no regulamento (Decreto 27.231/2006) para o tratamento prescrito.
14. Nos termos do art. 55 da Lei no 9.099/95, sem condenação em custas e honorários advocatícios, ante a ausência de recorrente vencido.
15. A súmula de julgamento servirá de acórdão, com fulcro no art. 46 da Lei n.o 9.099/95.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. INAS/DF. CIRURGIA ORTOGNÁTICA. RECUSA INDEVIDA. COPARTICIPAÇÃO NO CUSTEIO DO TRATAMENTO. CABIMENTO. PRAZO RAZOÁVEL. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
1. Trata-se de recurso inominado interposto pelo INSTITUTO DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL, em face da sentença que julgou procedente o pedido formulado na inicial, nos seguintes termos: “DETERMINAR ao réu que forneça à parte autora a cobertura da cirurgia a realização da cirurgia ortognática reparadora, englobados os materiais necessários à sua realização e a internação do requerente, conforme orientação médica, nos termos dos relatórios (ID Num. 170279643 e Num. 170279642, no prazo de 10 (dez) dias, sob pena de multa diária de sequestro de verba pública via SISBAJUD para efetivação da ordem”.
2. Em suas razões recursais, o réu/recorrente sustenta que o procedimento não se encontra no rol dos procedimentos previstos no regulamento do INAS/DF, por não se enquadrar na Diretriz de Utilização do Plano. Outrossim, pugna pela reforma da sentença, a fim de assegurar a cobrança de coparticipação e a fixação de prazo razoável para o cumprimento da obrigação de fazer.
3. Recurso próprio, regular e tempestivo. O recorrente é autarquia de regime especial que compõe a estrutura administrativa do Distrito Federal, ficando dispensado de preparo, na forma prevista pelo artigo 1007, §1o, do Código de Processo Civil.
4. Contrarrazões apresentadas (ID 55785466). Pugna o recorrido pela manutenção da sentença vergastada.
5. O plano de saúde denunciado é administrado por entidade de autogestão, razão pela qual a relação contratual estabelecida entre as partes não é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, por força da Súmula 608, do STJ. E aplica-se ao Plano de Assistência Suplementar à Saúde dos Servidores do Distrito Federal as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), na forma do artigo 19, do Decreto no 27.231/2006.
6. Segundo o contexto, ocorreu recusa do réu/recorrente à cobertura do procedimento cirúrgico prescrito ao autor/recorrido, consistente em cirurgia ortográfica (avanço maxilo mandibular), no pressuposto de que “o INAS/DF não possui cobertura para procedimento bucomaxilares conforme seu regulamento” (ID 55784591).
7. No relatório bucomaxilofacial inserido consta que o paciente se queixa de distúrbios oclusais severos que atrapalham suas funções estomatognáticas, com contatos dentários prematuros, dificuldade na mastigação e na deglutição, além de alterações na fonação. Relata dores intermitentes localizadas nas articulações temporomandibulares, cefaleia, roncos, apneia noturna e cansaço, além de dificuldade de concentração, sintomas que prejudicam sua saúde e qualidade de vida (ID 55784588). Ainda, o relatório médico atesta que o paciente é portador de apneia do sono grave, apresentando deformidade dentofacial que não é possível ser corrigida com tratamento ortodôntico, havendo indicação de cirurgia ortognática (ID 55784587).
8. De fato, o artigo 1o, item “20", do anexo IV, do Regulamento do Plano de Assistência Suplementar à Saúde GDF-SAÚDE-DF estabelece que: "Art. 1o Estão excluídos da cobertura do plano GDF-SAÚDE-DF os eventos e despesas decorrentes de atendimentos, serviços ou procedimentos não descritos expressamente neste Regulamento ou nas tabelas de referência do INAS, bem como os provenientes dos seguintes casos: (...) 20. Tratamentos ou procedimentos odontológicos de qualquer natureza, inclusive os decorrentes de Acidente Pessoal, bem como cirurgias bucomaxilofaciais”.
9. Não obstante, importa reconhecer a existência previsão normativa para a cobertura do procedimento pleiteado, na forma dos artigos 19, VIII e 22, §1o, da Resolução Normativa no 465/2021, que assim dispõem: Art. 19. O Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica vigente, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvado o disposto no inciso X deste artigo e, devendo garantir cobertura para: VIII - procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados nos Anexos desta Resolução Normativa, para a segmentação hospitalar, conforme disposto no art.6o, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar; [...] Art. 22. O Plano Odontológico compreende a cobertura de todos os procedimentos listados no Anexo I desta Resolução Normativa para a segmentação odontológica. § 1o Os procedimentos bucomaxilofaciais que necessitarem de internação hospitalar não estão cobertos pelos planos odontológicos, porém têm cobertura obrigatória no plano de segmentação hospitalar e plano-referência.
10. O plano de saúde do recorrido é de segmentação ambulatorial e hospitalar (Decreto 27.231/2006) e, diante da expressa previsão na Resolução Normativa no 465/2021 de cobertura pelos planos hospitalares dos procedimentos bucomaxilofaciais que necessitarem de internação hospitalar, assim como do exposto no artigo 6o, §1o, II, combinado com 4o, I, da citada resolução, acerca da obrigatoriedade de cobertura de pedido formulado por cirurgião-dentista assistente relativo a procedimentos vinculados a atendimento odontológico, quando previsto nas demais segmentações e executados por cirurgião dentista, confirma-se a existência de previsão normativa a subsidiar a realização dos procedimentos requisitados pelo odontologista. No mesmo sentido: (Acórdão 1692450, 07130506020228070018, Relator: ANTONIO FERNANDES DA LUZ, Primeira Turma Recursal, data de julgamento: 20/4/2023, publicado no PJe: 2/5/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.)
11. Irretocável a sentença nesse aspecto, importando registrar que o prazo de 10 (dez) dias estabelecido para o cumprimento da obrigação é razoável e suficiente.
12. No que tange à coparticipação, o regulamento do plano prevê o pagamento, pelo beneficiário, de parte do custeio dos tratamentos (art. 20 da Lei 3.831/06 e art. 29 do Decreto 27.231/06). Destarte, em face do pedido contraposto expressamente formulado pelo recorrente na contestação, deve o recorrido arcar com o custeio parcial do tratamento, nos termos definidos no regulamento do plano. Nesse sentido: Acórdão 1762708, 07181965420238070016, Relator: MARILIA DE AVILA E SILVA SAMPAIO, Segunda Turma Recursal, data de julgamento: 25/9/2023, publicado no DJE: 6/10/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.
13. RECURSO CONHECIDO. PARCIALMENTE PROVIDO para acolher o pedido contraposto formulado pelo recorrente na contestação e reiterado nas razões do recurso inominado, a fim de reconhecer a obrigação da recorrida de suportar os custos da coparticipação, segundo o percentual previsto no regulamento (Decreto 27.231/2006) para o tratamento prescrito.
14. Nos termos do art. 55 da Lei no 9.099/95, sem condenação em custas e honorários advocatícios, ante a ausência de recorrente vencido.
15. A súmula de julgamento servirá de acórdão, com fulcro no art. 46 da Lei n.o 9.099/95.