Tribunal: TJDFT
Processo: 0718782-22.2022.8.07.0018
Órgão julgador: FÁTIMA RAFAEL
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-02-29
Data de publicação: 2024-03-20

Ementa:
DIREITO CIVIL. SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA CIRURGIA DE IMPLANTE DE VALVA AÓRTICA POR CATETER. UNIRRECORRIBILIDADE. CERCEAMENTO DE DEFESA. REMESSA DOS AUTOS AO NATJUS. DESNECESSIDADE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. SÚMULA 608 STJ. CÓDIGO CIVIL. LEI No 9.656/98. FUNÇÃO SOCIAL DOS CONTRATOS. BOA-FÉ OBJETIVA. EXPECTATIVAS LEGÍTIMAS. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE SUPLEMENTAR DO DISTRITO FEDERAL. AUTOGESTÃO. REGRAMENTO DA ANS. SUBMISSÃO. TRATAMENTO PREVISTO NO ROL DE COBERTURA MÍNIMA DA ANS. RECUSA INDEVIDA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS DE SUCUMBÊNCIA. FIXAÇÃO COM BASE NO ART. 85, § 2o, DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL. EQUIDADE AFASTADA. TEMA 1.076 DO STJ. SENTENÇA MANTIDA.
1. De acordo com o princípio da unirrecorribilidade, unicidade ou singularidade recursal, cada ato processual só está sujeito a um único recurso pela mesma parte.
2. Não há cerceamento de defesa quando o julgador considera desnecessária a produção de prova ou suficientes as já produzidas, e há elementos suficientes nos autos para a formação do seu convencimento.
3. É desnecessário o parecer do NATJUS para comprovar a necessidade de tratamento, se apresentado laudo médico atualizado, emitido pelo médico assistente do paciente.
4. Não se aplica a legislação consumerista ao caso concreto, por se tratar de plano de saúde administrado por entidade de autogestão (Súmula 608 do STJ). Ainda assim, a relação negocial é regida pela Lei no 9.656/98 e pelo Código Civil, notadamente quanto à função social dos contratos e à boa-fé objetiva, que demandam a manutenção da confiança e das expectativas legítimas dos contratos relacionados à saúde.
5. O fato de o Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal ser operador de saúde que atua na modalidade autogestão não afasta a aplicação das regras da ANS que estabelecem os procedimentos que constituem a referência básica para cobertura assistencial.
6. O Decreto-Lei n. 27.231/2006, que disciplina a organização, implantação e funcionamento do Plano de Assistência à Saúde Suplementar do Distrito Federal, estabelece, em seu artigo 19, estabelece que a cobertura a ser oferecida aos seus beneficiários coincide com a definida como cobertura básica e obrigatória pela ANS.
7. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é pacífica no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindíveis.
8. A escolha do tratamento adequado é atribuição do médico que presta assistência ao paciente, por ser profissional que tem formação técnica imprescindível à elaboração do prognóstico, notadamente quando os métodos científicos são reconhecidamente validados no meio científico e permitidos pela legislação vigente.
9. Em 16.3.2022, o Superior Tribunal de Justiça concluiu o julgamento do Tema 1.076 (REsp 1.850.512/SP, REsp 1.877.883/SP e REsp 1.906.623/SP) e, por maioria, definiu que a fixação dos honorários por apreciação equitativa não é permitida quando os valores da condenação, da causa ou o proveito econômico da demanda forem elevados. É obrigatório, nesses casos, observar os percentuais previstos nos §2o do artigo 85 do CPC, os quais serão calculados sobre o valor da condenação, do proveito econômico obtido ou do valor atualizado da causa. Apenas se admite o arbitramento de honorários por equidade quando, havendo ou não condenação, o proveito econômico obtido pelo vencedor for inestimável ou irrisório ou o valor da causa for muito baixo.
10. Apelação Id. 52646317 não conhecida. Apelação Id. 52646314 não provida. Preliminar de cerceamento de defesa rejeitada. Maioria.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL. SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA CIRURGIA DE IMPLANTE DE VALVA AÓRTICA POR CATETER. UNIRRECORRIBILIDADE. CERCEAMENTO DE DEFESA. REMESSA DOS AUTOS AO NATJUS. DESNECESSIDADE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. SÚMULA 608 STJ. CÓDIGO CIVIL. LEI No 9.656/98. FUNÇÃO SOCIAL DOS CONTRATOS. BOA-FÉ OBJETIVA. EXPECTATIVAS LEGÍTIMAS. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE SUPLEMENTAR DO DISTRITO FEDERAL. AUTOGESTÃO. REGRAMENTO DA ANS. SUBMISSÃO. TRATAMENTO PREVISTO NO ROL DE COBERTURA MÍNIMA DA ANS. RECUSA INDEVIDA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS DE SUCUMBÊNCIA. FIXAÇÃO COM BASE NO ART. 85, § 2o, DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL. EQUIDADE AFASTADA. TEMA 1.076 DO STJ. SENTENÇA MANTIDA.
1. De acordo com o princípio da unirrecorribilidade, unicidade ou singularidade recursal, cada ato processual só está sujeito a um único recurso pela mesma parte.
2. Não há cerceamento de defesa quando o julgador considera desnecessária a produção de prova ou suficientes as já produzidas, e há elementos suficientes nos autos para a formação do seu convencimento.
3. É desnecessário o parecer do NATJUS para comprovar a necessidade de tratamento, se apresentado laudo médico atualizado, emitido pelo médico assistente do paciente.
4. Não se aplica a legislação consumerista ao caso concreto, por se tratar de plano de saúde administrado por entidade de autogestão (Súmula 608 do STJ). Ainda assim, a relação negocial é regida pela Lei no 9.656/98 e pelo Código Civil, notadamente quanto à função social dos contratos e à boa-fé objetiva, que demandam a manutenção da confiança e das expectativas legítimas dos contratos relacionados à saúde.
5. O fato de o Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal ser operador de saúde que atua na modalidade autogestão não afasta a aplicação das regras da ANS que estabelecem os procedimentos que constituem a referência básica para cobertura assistencial.
6. O Decreto-Lei n. 27.231/2006, que disciplina a organização, implantação e funcionamento do Plano de Assistência à Saúde Suplementar do Distrito Federal, estabelece, em seu artigo 19, estabelece que a cobertura a ser oferecida aos seus beneficiários coincide com a definida como cobertura básica e obrigatória pela ANS.
7. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é pacífica no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindíveis.
8. A escolha do tratamento adequado é atribuição do médico que presta assistência ao paciente, por ser profissional que tem formação técnica imprescindível à elaboração do prognóstico, notadamente quando os métodos científicos são reconhecidamente validados no meio científico e permitidos pela legislação vigente.
9. Em 16.3.2022, o Superior Tribunal de Justiça concluiu o julgamento do Tema 1.076 (REsp 1.850.512/SP, REsp 1.877.883/SP e REsp 1.906.623/SP) e, por maioria, definiu que a fixação dos honorários por apreciação equitativa não é permitida quando os valores da condenação, da causa ou o proveito econômico da demanda forem elevados. É obrigatório, nesses casos, observar os percentuais previstos nos §2o do artigo 85 do CPC, os quais serão calculados sobre o valor da condenação, do proveito econômico obtido ou do valor atualizado da causa. Apenas se admite o arbitramento de honorários por equidade quando, havendo ou não condenação, o proveito econômico obtido pelo vencedor for inestimável ou irrisório ou o valor da causa for muito baixo.
10. Apelação Id. 52646317 não conhecida. Apelação Id. 52646314 não provida. Preliminar de cerceamento de defesa rejeitada. Maioria.