Tribunal: TJDFT
Processo: 0714440-51.2024.8.07.0000
Órgão julgador: RENATO SCUSSEL
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-07-24
Data de publicação: 2024-08-09

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DOMICILIAR. EXCLUSÃO CONTRATUAL. PRESCRIÇÃO MÉDICA NECESSIDADE DEMONSTRADA. IMPOSSIBILIDADE DE EXCLUSÃO CONTRATUAL. PRECEDENTES. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
1. A Lei n. 14.454/2022 determina que a operadora de plano de saúde tem o dever de fornecer o procedimento prescrito pelo médico assistente quando preenchidos certos requisitos devidamente demonstrados, ainda que a terapêutica não esteja inserida no rol mínimo de procedimentos fixados pela Agência Nacional de Saúde (ANS).
2. Na situação concreta é possível extrair dos autos de origem a demonstração da necessidade do atendimento da autora por meio do tratamento domiciliar, tendo como referência principal os relatórios de IDs origem 191340795 e 191340796.
3. De acordo com entendimento já consagrado neste Tribunal de Justiça, o custeio de tratamento pelo plano de saúde pressupõe a existência de previsão de cobertura da patologia, e não da terapia recomendada para tratá-la. Cabe ao médico, que detém o conhecimento técnico a respeito da viabilidade e da eficiência do tratamento, como também das condições específicas e particulares da paciente, escolher a melhor orientação terapêutica.
4. Tendo sido demonstrado pelo relatório médico que, em razão do estado de saúde da paciente, há demanda de acompanhamento domiciliar, não pode o plano de saúde opor impedimento a tal pedido, já que o juízo de valor envolvendo a viabilidade e necessidade do tratamento compete ao profissional legalmente habilitado, no caso o médico.
5. A necessidade demonstrada no caso concreto não se confunde com serviço de enfermeiro particular ou cuidador, situação em que, de fato, poderia haver uma exclusão contratual sem ser considerada abusiva.
6. Agravo de Instrumento conhecido e não provido.

Inteiro teor:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DOMICILIAR. EXCLUSÃO CONTRATUAL. PRESCRIÇÃO MÉDICA NECESSIDADE DEMONSTRADA. IMPOSSIBILIDADE DE EXCLUSÃO CONTRATUAL. PRECEDENTES. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
1. A Lei n. 14.454/2022 determina que a operadora de plano de saúde tem o dever de fornecer o procedimento prescrito pelo médico assistente quando preenchidos certos requisitos devidamente demonstrados, ainda que a terapêutica não esteja inserida no rol mínimo de procedimentos fixados pela Agência Nacional de Saúde (ANS).
2. Na situação concreta é possível extrair dos autos de origem a demonstração da necessidade do atendimento da autora por meio do tratamento domiciliar, tendo como referência principal os relatórios de IDs origem 191340795 e 191340796.
3. De acordo com entendimento já consagrado neste Tribunal de Justiça, o custeio de tratamento pelo plano de saúde pressupõe a existência de previsão de cobertura da patologia, e não da terapia recomendada para tratá-la. Cabe ao médico, que detém o conhecimento técnico a respeito da viabilidade e da eficiência do tratamento, como também das condições específicas e particulares da paciente, escolher a melhor orientação terapêutica.
4. Tendo sido demonstrado pelo relatório médico que, em razão do estado de saúde da paciente, há demanda de acompanhamento domiciliar, não pode o plano de saúde opor impedimento a tal pedido, já que o juízo de valor envolvendo a viabilidade e necessidade do tratamento compete ao profissional legalmente habilitado, no caso o médico.
5. A necessidade demonstrada no caso concreto não se confunde com serviço de enfermeiro particular ou cuidador, situação em que, de fato, poderia haver uma exclusão contratual sem ser considerada abusiva.
6. Agravo de Instrumento conhecido e não provido.