Tribunal: TJDFT
Processo: 0747272-71.2023.8.07.0001
Órgão julgador: ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-09-11
Data de publicação: 2024-09-27

Ementa:
PROCESSO CIVIL. CIVIL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. ÓRTESE CRANIANA. CARÁTER DE EMERGÊNCIA. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. NEGATIVA DE COBERTURA. INDEVIDA. ATO ILÍCITO. SENTENÇA MANTIDA.
1. Enunciado n° 608 de Súmula do Superior Tribunal de Justiça: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.".
2. Conforme entendimento já consagrado nesta Corte, o custeio de tratamento pelo plano de saúde pressupõe a existência de previsão de cobertura da patologia, e não da terapia recomendada para tratá-la. Cabe ao médico, que detém o conhecimento técnico a respeito da viabilidade e da eficiência do tratamento, como também das condições específicas e particulares do paciente, escolher a melhor orientação terapêutica.
3. A Lei n. 9.656/98 determina a obrigatoriedade de fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso do tratamento cirúrgico. Ao seu turno, a indicação de tratamento com uso de órtese e próteses como substitutivo de procedimento cirúrgico, não caracteriza a hipótese de exclusão de cobertura, inserta no artigo 10, inciso VII, da Lei n. 9.656/98 e Regulamento da ANS. Precedentes.
4. Tendo em vista que a autora comprovou sua doença e a necessidade do tratamento médico pleiteado, o qual consta do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde - ANS, não cabe ao plano de saúde recusar-se a custear o procedimento cirúrgico.
5. Negou-se provimento ao recurso. Sentença mantida.

Inteiro teor:
PROCESSO CIVIL. CIVIL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. ÓRTESE CRANIANA. CARÁTER DE EMERGÊNCIA. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. NEGATIVA DE COBERTURA. INDEVIDA. ATO ILÍCITO. SENTENÇA MANTIDA.
1. Enunciado n° 608 de Súmula do Superior Tribunal de Justiça: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.".
2. Conforme entendimento já consagrado nesta Corte, o custeio de tratamento pelo plano de saúde pressupõe a existência de previsão de cobertura da patologia, e não da terapia recomendada para tratá-la. Cabe ao médico, que detém o conhecimento técnico a respeito da viabilidade e da eficiência do tratamento, como também das condições específicas e particulares do paciente, escolher a melhor orientação terapêutica.
3. A Lei n. 9.656/98 determina a obrigatoriedade de fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso do tratamento cirúrgico. Ao seu turno, a indicação de tratamento com uso de órtese e próteses como substitutivo de procedimento cirúrgico, não caracteriza a hipótese de exclusão de cobertura, inserta no artigo 10, inciso VII, da Lei n. 9.656/98 e Regulamento da ANS. Precedentes.
4. Tendo em vista que a autora comprovou sua doença e a necessidade do tratamento médico pleiteado, o qual consta do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde - ANS, não cabe ao plano de saúde recusar-se a custear o procedimento cirúrgico.
5. Negou-se provimento ao recurso. Sentença mantida.