Tribunal: TJDFT
Processo: 0721341-21.2023.8.07.0016
Órgão julgador: LUIS EDUARDO YATSUDA ARIMA
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2024-05-17
Data de publicação: 2024-06-04

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. RECURSO INOMINADO. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TEMA 1069. STJ. PRECEDENTE QUALIFICADO. CIRURGIA REPARADORA. PÓS BARIÁTRICA. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
1. Trata-se de recurso inominado pela autora em face da sentença que declarou a incompetência do Juizado Especial Cível para o processo e julgamento da demanda, em face da complexidade da matéria – necessidade de realização de prova pericial - e, em consequência, julgou extinto o processo sem apreciação do mérito, com apoio no artigo 51, II, e § 1o, da Lei 9099/95, c/c art. 485, IV, do CPC.
2. Recurso próprio e tempestivo (ID 53880970). Tendo em vista os documentos apresentados pela recorrente, defiro o requerimento de gratuidade judiciária.
3. Em suas razões recursais, a parte requerente alega que, após perder mais de 45kg em razão de cirurgia de gastroplastia, foi encaminhada para a realização da cirurgia para correção de lipodistrofia mamária com ptose, conforme parecer médico e fotos que comprovam que a cirurgia é de caráter reparador. Defende que, havendo indicação médica para cirurgia de caráter reparador em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não restam dúvidas que não se configura simples procedimento estético.
4. Em contrarrazões, o recorrido sustenta indispensabilidade da realização da perícia, haja vista que um dos pontos controvertidos da presente lide se refere à questões flagrantemente técnicas relativas ao estado clínico da parte recorrente, solicitação de tratamentos e riscos envolvidos. Defende que inexiste obrigatoriedade legal e contratual para cobertura do tratamento pleiteado pela recorrente, pois o tratamento não encontra previsão no plano de referência de assistência à saúde obrigatória.
5. A sentença recorrida deve ser cassada, haja vista que o fundamento apresentado pelo d. Juiz quanto à complexidade da causa ante a necessidade de perícia, tornando-se incompetente o Juizado Especial para apreciar o feito, não prospera. Isso porque a jurisprudência desse Tribunal de Justiça é no sentido de que é prescindível a realização de prova pericial para comprovar a natureza reparadora de cirurgias pós-bariátricas, de modo que é possível que tal comprovação seja realizada por meio de relatórios médicos e demais provas documentais. Contudo, tendo em vista que a questão se encontra em condição de imediato julgamento (teoria da causa madura, art. 1.013, §3o, III, do CPC), passo à sua análise.
6. É de natureza consumerista a relação de direito estabelecida entre o beneficiário e a empresa prestadora de assistência médica, incidindo, portanto, as normas contidas no Código de Defesa do Consumidor, consoante enunciado n. 608 do Superior Tribunal de Justiça, in verbis: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.
7. Em 19/9/2023, o Tema 1069 foi julgado pelo Superior Tribunal de Justiça, com a fixação das seguintes teses: (i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida; e (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.
8. Nota-se que o caso concreto se amolda à tese fixada pelo Superior Tribunal de Justiça, sendo, portanto, o caso de reconhecer ser indevida a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico pleiteado pela parte autora, que comprovou que o procedimento cirúrgico não tem efeito estético, mas reparador decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e que a negativa de autorização se deu pela suposta ausência de cobertura pelo plano de saúde. O relatório médico colacionado aos autos comprova que a autora “necessita de correção cirúrgica com ajuste do envelope cutâneo e exérese do excedente tecidual associado à colocação de implantes de silicone”, pois “apresenta lipodistrofia mamária com ptose, dificultando higiene pessoal, além de dermatite fúngica de repetição em sulco mamário”. Tal quadro, ainda segundo o relatório, “causa limitação funcional nas atividades cotidianas assim como constrangimento social”. Desse modo, conclui a médica assistente que “está caracterizada uma cirurgia reparadora (não estética) pela lipodistrofia corporal difusa com acometimento mamário bilateral” (id. 53878519).
9. Indevida, portanto, a negativa de cobertura, que configura o inadimplemento contratual, razão pela qual é cabível a condenação da recorrente na obrigação de custear de forma integral o procedimento indicado.
10. A recusa indevida à cobertura médica configura dano moral, pois favorece a angústia, dor e aflição da pessoa em estado vulnerável, acometida por enfermidade, desestabilizando sua psique e, potencialmente, seu estado clínico. Precedente: Acórdão 1299880, 07185911520198070007, Relator: FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA, Primeira Turma Recursal, data de julgamento: 6/11/2020, publicado no DJE: 15/12/2020. Cabível, pois, a reparação por danos morais. O valor da indenização deve ser suficiente para não caracterizar enriquecimento ilícito, nem insignificante diante do constrangimento suportado. Assim, o montante de R$ 4.000,00 (quatro mil reais) atende com adequação as funções preventiva e compensatória da condenação.
11. Recurso conhecido e parcialmente provido para cassar a sentença recorrida e julgar parcialmente procedentes os pedidos iniciais para condenar a parte ré a custear o tratamento de indicado pelo médico assistente (tratamento cirúrgico da lipodistrofia mamária) conforme relatório médico colacionado aos autos, bem como para pagar à requerente o valor de R$ 4.000,00 (quatro mil reais) a título de danos morais. Sem custas e sem honorários, ante a ausência de recorrente vencido, nos termos do art. 55 da Lei no 9.099/95.
12. A súmula de julgamento servirá de acórdão, conforme regra do art. 46 da Lei n. 9.099/95.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. RECURSO INOMINADO. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TEMA 1069. STJ. PRECEDENTE QUALIFICADO. CIRURGIA REPARADORA. PÓS BARIÁTRICA. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
1. Trata-se de recurso inominado pela autora em face da sentença que declarou a incompetência do Juizado Especial Cível para o processo e julgamento da demanda, em face da complexidade da matéria – necessidade de realização de prova pericial - e, em consequência, julgou extinto o processo sem apreciação do mérito, com apoio no artigo 51, II, e § 1o, da Lei 9099/95, c/c art. 485, IV, do CPC.
2. Recurso próprio e tempestivo (ID 53880970). Tendo em vista os documentos apresentados pela recorrente, defiro o requerimento de gratuidade judiciária.
3. Em suas razões recursais, a parte requerente alega que, após perder mais de 45kg em razão de cirurgia de gastroplastia, foi encaminhada para a realização da cirurgia para correção de lipodistrofia mamária com ptose, conforme parecer médico e fotos que comprovam que a cirurgia é de caráter reparador. Defende que, havendo indicação médica para cirurgia de caráter reparador em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não restam dúvidas que não se configura simples procedimento estético.
4. Em contrarrazões, o recorrido sustenta indispensabilidade da realização da perícia, haja vista que um dos pontos controvertidos da presente lide se refere à questões flagrantemente técnicas relativas ao estado clínico da parte recorrente, solicitação de tratamentos e riscos envolvidos. Defende que inexiste obrigatoriedade legal e contratual para cobertura do tratamento pleiteado pela recorrente, pois o tratamento não encontra previsão no plano de referência de assistência à saúde obrigatória.
5. A sentença recorrida deve ser cassada, haja vista que o fundamento apresentado pelo d. Juiz quanto à complexidade da causa ante a necessidade de perícia, tornando-se incompetente o Juizado Especial para apreciar o feito, não prospera. Isso porque a jurisprudência desse Tribunal de Justiça é no sentido de que é prescindível a realização de prova pericial para comprovar a natureza reparadora de cirurgias pós-bariátricas, de modo que é possível que tal comprovação seja realizada por meio de relatórios médicos e demais provas documentais. Contudo, tendo em vista que a questão se encontra em condição de imediato julgamento (teoria da causa madura, art. 1.013, §3o, III, do CPC), passo à sua análise.
6. É de natureza consumerista a relação de direito estabelecida entre o beneficiário e a empresa prestadora de assistência médica, incidindo, portanto, as normas contidas no Código de Defesa do Consumidor, consoante enunciado n. 608 do Superior Tribunal de Justiça, in verbis: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.
7. Em 19/9/2023, o Tema 1069 foi julgado pelo Superior Tribunal de Justiça, com a fixação das seguintes teses: (i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida; e (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.
8. Nota-se que o caso concreto se amolda à tese fixada pelo Superior Tribunal de Justiça, sendo, portanto, o caso de reconhecer ser indevida a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico pleiteado pela parte autora, que comprovou que o procedimento cirúrgico não tem efeito estético, mas reparador decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e que a negativa de autorização se deu pela suposta ausência de cobertura pelo plano de saúde. O relatório médico colacionado aos autos comprova que a autora “necessita de correção cirúrgica com ajuste do envelope cutâneo e exérese do excedente tecidual associado à colocação de implantes de silicone”, pois “apresenta lipodistrofia mamária com ptose, dificultando higiene pessoal, além de dermatite fúngica de repetição em sulco mamário”. Tal quadro, ainda segundo o relatório, “causa limitação funcional nas atividades cotidianas assim como constrangimento social”. Desse modo, conclui a médica assistente que “está caracterizada uma cirurgia reparadora (não estética) pela lipodistrofia corporal difusa com acometimento mamário bilateral” (id. 53878519).
9. Indevida, portanto, a negativa de cobertura, que configura o inadimplemento contratual, razão pela qual é cabível a condenação da recorrente na obrigação de custear de forma integral o procedimento indicado.
10. A recusa indevida à cobertura médica configura dano moral, pois favorece a angústia, dor e aflição da pessoa em estado vulnerável, acometida por enfermidade, desestabilizando sua psique e, potencialmente, seu estado clínico. Precedente: Acórdão 1299880, 07185911520198070007, Relator: FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA, Primeira Turma Recursal, data de julgamento: 6/11/2020, publicado no DJE: 15/12/2020. Cabível, pois, a reparação por danos morais. O valor da indenização deve ser suficiente para não caracterizar enriquecimento ilícito, nem insignificante diante do constrangimento suportado. Assim, o montante de R$ 4.000,00 (quatro mil reais) atende com adequação as funções preventiva e compensatória da condenação.
11. Recurso conhecido e parcialmente provido para cassar a sentença recorrida e julgar parcialmente procedentes os pedidos iniciais para condenar a parte ré a custear o tratamento de indicado pelo médico assistente (tratamento cirúrgico da lipodistrofia mamária) conforme relatório médico colacionado aos autos, bem como para pagar à requerente o valor de R$ 4.000,00 (quatro mil reais) a título de danos morais. Sem custas e sem honorários, ante a ausência de recorrente vencido, nos termos do art. 55 da Lei no 9.099/95.
12. A súmula de julgamento servirá de acórdão, conforme regra do art. 46 da Lei n. 9.099/95.