Tribunal: TJDFT
Processo: 0704858-24.2024.8.07.0001
Órgão julgador: FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-10-30
Data de publicação: 2024-11-27

Ementa:
Apelação Cível. Direito civil. Plano de saúde. Recusa de cobertura de tratamento médico. Abusividade. Dano moral. Configuração. Recurso desprovido.
I. Caso em exame:
1. Recurso de apelação da Ré Operadora de Plano de Saúde em que se insurge-se contra sentença que a condenou ao custeio de tratamento prescrito ao Autor, bem como ao pagamento de indenização por danos morais.
II. Questão em discussão:
2. legalidade da recusa da operadora de plano de saúde em custear o tratamento; e possibilidade de indenização por danos morais devido à negativa.
III. Razões de decidir:
3. A Lei de Planos de Saúde foi modificada para confirmar que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde elaborado pela ANS não é estanque, e permite alargamento de acordo com a excepcionalidade do caso concreto.
4. Evidenciado que o tratamento prescrito pelo médico é essencial para o restabelecimento da saúde da paciente, a recusa de custeio é indevida. O plano de saúde pode até restringir as doenças que são abrangidas pelo contrato, porém, não pode interferir no tipo de tratamento que o profissional de saúde responsável reputou adequado para alcançar a cura do paciente, sendo consideradas abusivas as cláusulas contratuais em contrário.
5. Em regra, o descumprimento contratual não é capaz de produzir ofensa moral, porém, como reiteradamente decidido nesta Corte, sob orientação do STJ, os casos de negativa de cobertura de tratamento de saúde, estes, sim, provocam grande sofrimento e aflição nos contratantes pelo fato de se verem obrigados a suportar o incômodo de saúde.
IV. Dispositivo
6. Recurso desprovido.

Inteiro teor:
Apelação Cível. Direito civil. Plano de saúde. Recusa de cobertura de tratamento médico. Abusividade. Dano moral. Configuração. Recurso desprovido.
I. Caso em exame:
1. Recurso de apelação da Ré Operadora de Plano de Saúde em que se insurge-se contra sentença que a condenou ao custeio de tratamento prescrito ao Autor, bem como ao pagamento de indenização por danos morais.
II. Questão em discussão:
2. legalidade da recusa da operadora de plano de saúde em custear o tratamento; e possibilidade de indenização por danos morais devido à negativa.
III. Razões de decidir:
3. A Lei de Planos de Saúde foi modificada para confirmar que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde elaborado pela ANS não é estanque, e permite alargamento de acordo com a excepcionalidade do caso concreto.
4. Evidenciado que o tratamento prescrito pelo médico é essencial para o restabelecimento da saúde da paciente, a recusa de custeio é indevida. O plano de saúde pode até restringir as doenças que são abrangidas pelo contrato, porém, não pode interferir no tipo de tratamento que o profissional de saúde responsável reputou adequado para alcançar a cura do paciente, sendo consideradas abusivas as cláusulas contratuais em contrário.
5. Em regra, o descumprimento contratual não é capaz de produzir ofensa moral, porém, como reiteradamente decidido nesta Corte, sob orientação do STJ, os casos de negativa de cobertura de tratamento de saúde, estes, sim, provocam grande sofrimento e aflição nos contratantes pelo fato de se verem obrigados a suportar o incômodo de saúde.
IV. Dispositivo
6. Recurso desprovido.