Tribunal: TJDFT
Processo: 0707110-97.2020.8.07.0014
Órgão julgador: CRUZ MACEDO
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2024-04-26

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0707110-97.2020.8.07.0014 RECORRENTE: WALDEREZA DE ALMEIDA RECORRIDO: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Primeira Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se lavrada nos seguintes termos: DIREITO DO CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO COMINATÓRIA CUMULADA COM INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DOMICILIAR “HOME CARE”. VINDICAÇÃO. PACIENTE IDOSA ACOMETIDA DE LOMBALGIA CRÔNICA, ESCOLIOSE TORACOLOMBAR, ARACNOIDITE LOMBAR E MIELOPATIA TORÁCICA. PARAPARÉTICA E CADEIRANTE. COMPREENSÃO. INTERNAÇÃO HOSPITALAR E ATENDIMENTO AMBULATORIAL. COBERTURAS. ASSISTÊNCIA FOMENTADA PELA OPERADORA INSUFICIENTE. NECESSIDADE DE AMPLIAÇÃO. FOMENTO DE SERVIÇOS DE TÉCNICO EM ENFERMAGEM 24 HORAS DIÁRIAS. PERÍCIA TÉCNICA. INDICAÇÃO. SERVIÇOS DE TÉCNICO EM ENFERMAGEM POR 12 HORAS DIÁRIAS. COBERTURA EXCLUÍDA. PREVISÃO CONTRATUAL. CLÁUSULA ESPECÍFICA. CONFORMAÇÃO COM A LEGISLAÇÃO DE REGÊNCIA. EFICÁCIA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. SUBSTITUIÇÃO DA INTERNAÇÃO HOSPITALAR POR ASSISTÊNCIA DOMICILIAR. INEXISTÊNCIA. NECESSIDADE DE ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM. QUALIFICAÇÃO COMO TRATAMENTO HOME CARE. IMPOSSIBILIDADE TÉCNICA. ASSISTÊNCIA FOMENTADA PELA OPERADORA. REALIZAÇÃO DAS NECESSIDADES TERAPÊUTICAS DA BENEFICIÁRIA SEGUNDO O CONTRATADO. FOMENTO DE SERVIÇOS DE ENFERMEIRO PARTICULAR OU CUIDADOR. EXCLUSÃO CONTRATUAL. CONCESSÃO. IMPOSSIBILIDADE. EXCLUSÃO EXPRESSA. LEGITIMIDADE. ATO ILÍCITO. INEXISTÊNCIA. NEGATIVA AMPARADA LEGAL E CONTRATUALMENTE. RECUSA LEGÍTIMA. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO (CC, ARTS. 186 E 188, I). APELAÇÃO. EFEITO DEVOLUTIVO. AGREGAÇÃO DE EFEITO SUSPENSIVO. FÓRMULA. PETIÇÃO AUTÔNOMA. FORMULAÇÃO EM PRELIMINAR NO APELO. CONHECIMENTO. IMPOSSIBILIDADE. APELAÇÃO DA RÉ. PROVIMENTO. APELAÇÃO DA AUTORA. DESPROVIMENTO. SENTENÇA REFORMADA. PEDIDOS REJEITADOS. 1. Segundo a nova fórmula procedimental, o pedido de agregação de efeito suspensivo à apelação desguarnecida ordinariamente desse atributo, a par da presença dos pressupostos exigíveis, deve ser formulado via de petição autônoma endereçada ao relator, se já distribuído o recurso, ou ao tribunal, se ainda em aparelhamento o apelo, e não em sede de preliminar, notadamente porque o almejado é obstar a execução do julgado enquanto o recurso é processado e resolvido (CPC, art. 1.012, §§ 3o e 4o), derivando dessa sistemática que, ignorado o método procedimental, o pedido formulado sob a forma de preliminar no recurso não merece sequer ser conhecido. 2. Enlaçando operadora de serviço de plano de saúde como fornecedora e o contratante como destinatário final das coberturas avençadas, inscrevendo-se o liame havido na dicção dos artigos 2o e 3o do Código de Defesa do Consumidor, o contrato de plano de saúde emoldura-se como relação de consumo, sujeitando-se, pois, às regras protetivas derivadas do Código de Defesa do Consumidor, notadamente no que se refere à sujeição do avençado a exegese que se afigure mais consentânea com o objeto do pactuado e com os direitos do segurado (CDC, art. 47). 3. O contrato de adesão não encontra repulsa legal, sendo, ao invés, expressamente legitimada sua utilização pelo legislador de consumo, que, de forma a resguardar os direitos dos consumidores aderentes, ressalvara simplesmente que devem ser redigidos em termos claros e com caracteres ostensivos e legítimos de forma a facilitar sua compreensão, devendo as cláusulas que redundem em limitação de direitos ser redigidas com destaque de modo a permitir sua imediata e fácil compreensão, ensejando que, inexistindo disposição específica confeccionada de forma clara e destacada excluindo o custeio do tratamento prescrito ao consumidor, deve sobejar a inferência de que está compreendido nas coberturas asseguradas (CDC, art. 54, §§ 3o e 4o). 4. Conquanto qualifique-se como contrato de adesão, o contrato de plano de saúde pode compreender coberturas estratificadas e alcançar exceções às coberturas oferecidas em conformidade com o plano contratado, e, desde que não remanesça nenhuma dúvida acerca das exclusões contempladas por terem sido redigidas de forma destacada ou impregnadas em cláusula específica e guardando conformidade com o enquadramento legal que é conferido aos planos de saúde, não se enquadrando as exceções nas coberturas que obrigatoriamente devem ser asseguradas, não se ressentem de abusividade, iniquidade ou ineficácia, devendo-lhes ser reconhecida eficácia como forma de ser resguardada a comutatividade do ajustado. 5. Segundo a conceituação técnica, o tratamento “home care” designa cuidados em casa que traduz verdadeira internação fomentada no âmbito domiciliar do paciente, demandando seu fomento equipe profissional multiprofissional integrada por médico, enfermeiro, nutricionista, fisioterapeuta, fonoaudiólogo e outros, pois os serviços que compreende devem ostentar as mesmas características e qualidade daqueles realizados no âmbito da internação hospitalar, funcionando como fórmula de desospitalização, tornando inviável que sejam interpretados como simples serviços de enfermagem particular ou como sucedâneos dos serviços de “cuidador”. 6. A concessão de cobertura de tratamento “home care” tem sido concedida, ainda que o contrato de plano de saúde o exclua das coberturas oferecidas, quando preceituado como o mais indicado ao estado clínico do paciente e substituto da internação hospitalar, ou seja, é conferido, mediante prescrição técnica, como sucedâneo da internação em ambiente hospitalar (desospitalização), tornando inviável que, não necessitando a beneficiária de internação hospitalar, mas de acompanhamento de enfermagem diário, lhe seja assegurada prestação volvida ao fomento de serviços dos quais não necessita, notadamente quando o contrato que o beneficia exclui textualmente a cobertura de serviços de enfermagem particular em conformidade com o legalmente preceituado. 7. A exata exegese da regulação que é conferida ao contrato de plano de saúde deve ser modulada em ponderação com a destinação do contrato e com as coberturas oferecidas e almejadas pelo contratante, mormente a modalidade contratual ao qual aderira, que, por sua vez, fomenta cobertura na razão própria da contraprestação entregue pelo contratante, daí porque, havendo previsão de modulação de cobertura segundo o plano contratado, estando albergada nas normas jurídicas e contratuais aplicáveis à espécie, a negativa de cobertura de tratamento excluído expressamente pelo convencionado consubstancia exercício regular do direito legítimo detido pela operadora, sendo impassível de ser reputada ilegal, obstando a germinação da gênese da responsabilidade civil, que é a subsistência dum ilícito que irradiara danos ao afetado (CC, arts. 186 e 188, I). 8. Ainda que se esteja no ambiente de relação de consumo que envolve prestação de serviços de saúde, a autonomia de vontade e a força obrigatória do contratado, se desprovido de abusividade, iniquidade ou restrição de direitos em desconformidade com os parâmetros mínimos de cobertura, devem ser prestigiadas, à medida em que, a par da natureza do vínculo e do seu objeto, encerra relação obrigacional de natureza comutativa e bilateral, descerrando que a obrigação dum contratante deve guardar correlação com a obrigação afetada ao outro de forma a ser preservada a finalidade do avençado e seu equilíbrio econômico, tornando inviável que sejam dilatadas as coberturas convencionadas em conformidade com a normatização vigorante. 9. Apelação da ré conhecida e provida. Apelação da autora conhecida e desprovida. Sentença reformada. Unânime. A recorrente alega violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigos 10, caput, e 35-F, ambos da Lei 9.656/1998, e 51, inciso IV, §1o, do Código de Defesa do Consumidor, 371, 473 e 479, todos do Código de Processo Civil, 12 e 13, ambos da Lei 7.489/1986, e 10, inciso II e 11, inciso III, alínea “d”, ambos do Decreto no 94.406/1987. Para tanto, sustenta que a cobertura do tratamento em modalidade home care, indicada pelo médico que acompanha a paciente, inclusive com a atuação de profissional de enfermagem em domicílio, não afeta o equilíbrio contratual e não supera o custo diário em hospital, razão pela qual merece ser amparada pelo plano de saúde contratado; b) artigos 186, 187 e 424, todos do Código Civil, uma vez comprovada a conduta ilícita da contraparte, a amparar o pedido indenizatório formulado. II – O recurso é tempestivo, as partes são legítimas e está presente o interesse recursal. Preparo dispensado por ser a recorrente beneficiária da gratuidade de justiça. Passo à análise dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O especial não merece seguir, quanto à alegação de ofensa aos artigos 10, caput, e 35-F, ambos da Lei 9.656/1998, e 51, inciso IV, §1o, do Código de Defesa do Consumidor, 371, 473 e 479, todos do Código de Processo Civil, 12 e 13, ambos da Lei 7.489/1986, e 10, inciso II e 11, inciso III, alínea “d”, ambos do Decreto no 94.406/1987. Ainda que se pudesse, em tese apenas, admitir como prequestionadas todas as matérias disciplinadas por cada um dos referidos dispositivos legais, afastando a incidência do enunciado 211 da Súmula do STJ, rever os fundamentos do acórdão quanto à pretendida cobertura do tratamento na modalidade home care, no caso concreto, demanda nova interpretação de cláusulas contatuais e o reexame de matéria fático-probatória. Incidem, assim, os vetos descritos nos enunciados 5 e 7, ambos da Súmula do STJ. De igual forma, não dá azo ao seguimento do especial a tese de violação aos artigos 186, 187 e 424, todos do Código Civil, pois já decidiu aquele Tribunal Superior que “a alteração das conclusões adotadas pela Corte distrital (quanto a afronta a direito da personalidade do autor e a ocorrência de danos morais indenizáveis) demandaria, necessariamente, novo exame do acervo fático-probatório constante dos autos, providência vedada em recurso especial, conforme a Súmula n.o 7 do STJ.” (AgInt no REsp n. 2.027.943/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 13/2/2023, DJe de 15/2/2023). No mesmo sentido, entre outros, confira-se o AgInt no AREsp n. 2.272.912/DF, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 4/9/2023, DJe de 6/9/2023). III – Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador CRUZ MACEDO Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A012

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0707110-97.2020.8.07.0014 RECORRENTE: WALDEREZA DE ALMEIDA RECORRIDO: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Primeira Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se lavrada nos seguintes termos: DIREITO DO CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO COMINATÓRIA CUMULADA COM INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DOMICILIAR “HOME CARE”. VINDICAÇÃO. PACIENTE IDOSA ACOMETIDA DE LOMBALGIA CRÔNICA, ESCOLIOSE TORACOLOMBAR, ARACNOIDITE LOMBAR E MIELOPATIA TORÁCICA. PARAPARÉTICA E CADEIRANTE. COMPREENSÃO. INTERNAÇÃO HOSPITALAR E ATENDIMENTO AMBULATORIAL. COBERTURAS. ASSISTÊNCIA FOMENTADA PELA OPERADORA INSUFICIENTE. NECESSIDADE DE AMPLIAÇÃO. FOMENTO DE SERVIÇOS DE TÉCNICO EM ENFERMAGEM 24 HORAS DIÁRIAS. PERÍCIA TÉCNICA. INDICAÇÃO. SERVIÇOS DE TÉCNICO EM ENFERMAGEM POR 12 HORAS DIÁRIAS. COBERTURA EXCLUÍDA. PREVISÃO CONTRATUAL. CLÁUSULA ESPECÍFICA. CONFORMAÇÃO COM A LEGISLAÇÃO DE REGÊNCIA. EFICÁCIA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. SUBSTITUIÇÃO DA INTERNAÇÃO HOSPITALAR POR ASSISTÊNCIA DOMICILIAR. INEXISTÊNCIA. NECESSIDADE DE ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM. QUALIFICAÇÃO COMO TRATAMENTO HOME CARE. IMPOSSIBILIDADE TÉCNICA. ASSISTÊNCIA FOMENTADA PELA OPERADORA. REALIZAÇÃO DAS NECESSIDADES TERAPÊUTICAS DA BENEFICIÁRIA SEGUNDO O CONTRATADO. FOMENTO DE SERVIÇOS DE ENFERMEIRO PARTICULAR OU CUIDADOR. EXCLUSÃO CONTRATUAL. CONCESSÃO. IMPOSSIBILIDADE. EXCLUSÃO EXPRESSA. LEGITIMIDADE. ATO ILÍCITO. INEXISTÊNCIA. NEGATIVA AMPARADA LEGAL E CONTRATUALMENTE. RECUSA LEGÍTIMA. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO (CC, ARTS. 186 E 188, I). APELAÇÃO. EFEITO DEVOLUTIVO. AGREGAÇÃO DE EFEITO SUSPENSIVO. FÓRMULA. PETIÇÃO AUTÔNOMA. FORMULAÇÃO EM PRELIMINAR NO APELO. CONHECIMENTO. IMPOSSIBILIDADE. APELAÇÃO DA RÉ. PROVIMENTO. APELAÇÃO DA AUTORA. DESPROVIMENTO. SENTENÇA REFORMADA. PEDIDOS REJEITADOS. 1. Segundo a nova fórmula procedimental, o pedido de agregação de efeito suspensivo à apelação desguarnecida ordinariamente desse atributo, a par da presença dos pressupostos exigíveis, deve ser formulado via de petição autônoma endereçada ao relator, se já distribuído o recurso, ou ao tribunal, se ainda em aparelhamento o apelo, e não em sede de preliminar, notadamente porque o almejado é obstar a execução do julgado enquanto o recurso é processado e resolvido (CPC, art. 1.012, §§ 3o e 4o), derivando dessa sistemática que, ignorado o método procedimental, o pedido formulado sob a forma de preliminar no recurso não merece sequer ser conhecido. 2. Enlaçando operadora de serviço de plano de saúde como fornecedora e o contratante como destinatário final das coberturas avençadas, inscrevendo-se o liame havido na dicção dos artigos 2o e 3o do Código de Defesa do Consumidor, o contrato de plano de saúde emoldura-se como relação de consumo, sujeitando-se, pois, às regras protetivas derivadas do Código de Defesa do Consumidor, notadamente no que se refere à sujeição do avençado a exegese que se afigure mais consentânea com o objeto do pactuado e com os direitos do segurado (CDC, art. 47). 3. O contrato de adesão não encontra repulsa legal, sendo, ao invés, expressamente legitimada sua utilização pelo legislador de consumo, que, de forma a resguardar os direitos dos consumidores aderentes, ressalvara simplesmente que devem ser redigidos em termos claros e com caracteres ostensivos e legítimos de forma a facilitar sua compreensão, devendo as cláusulas que redundem em limitação de direitos ser redigidas com destaque de modo a permitir sua imediata e fácil compreensão, ensejando que, inexistindo disposição específica confeccionada de forma clara e destacada excluindo o custeio do tratamento prescrito ao consumidor, deve sobejar a inferência de que está compreendido nas coberturas asseguradas (CDC, art. 54, §§ 3o e 4o). 4. Conquanto qualifique-se como contrato de adesão, o contrato de plano de saúde pode compreender coberturas estratificadas e alcançar exceções às coberturas oferecidas em conformidade com o plano contratado, e, desde que não remanesça nenhuma dúvida acerca das exclusões contempladas por terem sido redigidas de forma destacada ou impregnadas em cláusula específica e guardando conformidade com o enquadramento legal que é conferido aos planos de saúde, não se enquadrando as exceções nas coberturas que obrigatoriamente devem ser asseguradas, não se ressentem de abusividade, iniquidade ou ineficácia, devendo-lhes ser reconhecida eficácia como forma de ser resguardada a comutatividade do ajustado. 5. Segundo a conceituação técnica, o tratamento “home care” designa cuidados em casa que traduz verdadeira internação fomentada no âmbito domiciliar do paciente, demandando seu fomento equipe profissional multiprofissional integrada por médico, enfermeiro, nutricionista, fisioterapeuta, fonoaudiólogo e outros, pois os serviços que compreende devem ostentar as mesmas características e qualidade daqueles realizados no âmbito da internação hospitalar, funcionando como fórmula de desospitalização, tornando inviável que sejam interpretados como simples serviços de enfermagem particular ou como sucedâneos dos serviços de “cuidador”. 6. A concessão de cobertura de tratamento “home care” tem sido concedida, ainda que o contrato de plano de saúde o exclua das coberturas oferecidas, quando preceituado como o mais indicado ao estado clínico do paciente e substituto da internação hospitalar, ou seja, é conferido, mediante prescrição técnica, como sucedâneo da internação em ambiente hospitalar (desospitalização), tornando inviável que, não necessitando a beneficiária de internação hospitalar, mas de acompanhamento de enfermagem diário, lhe seja assegurada prestação volvida ao fomento de serviços dos quais não necessita, notadamente quando o contrato que o beneficia exclui textualmente a cobertura de serviços de enfermagem particular em conformidade com o legalmente preceituado. 7. A exata exegese da regulação que é conferida ao contrato de plano de saúde deve ser modulada em ponderação com a destinação do contrato e com as coberturas oferecidas e almejadas pelo contratante, mormente a modalidade contratual ao qual aderira, que, por sua vez, fomenta cobertura na razão própria da contraprestação entregue pelo contratante, daí porque, havendo previsão de modulação de cobertura segundo o plano contratado, estando albergada nas normas jurídicas e contratuais aplicáveis à espécie, a negativa de cobertura de tratamento excluído expressamente pelo convencionado consubstancia exercício regular do direito legítimo detido pela operadora, sendo impassível de ser reputada ilegal, obstando a germinação da gênese da responsabilidade civil, que é a subsistência dum ilícito que irradiara danos ao afetado (CC, arts. 186 e 188, I). 8. Ainda que se esteja no ambiente de relação de consumo que envolve prestação de serviços de saúde, a autonomia de vontade e a força obrigatória do contratado, se desprovido de abusividade, iniquidade ou restrição de direitos em desconformidade com os parâmetros mínimos de cobertura, devem ser prestigiadas, à medida em que, a par da natureza do vínculo e do seu objeto, encerra relação obrigacional de natureza comutativa e bilateral, descerrando que a obrigação dum contratante deve guardar correlação com a obrigação afetada ao outro de forma a ser preservada a finalidade do avençado e seu equilíbrio econômico, tornando inviável que sejam dilatadas as coberturas convencionadas em conformidade com a normatização vigorante. 9. Apelação da ré conhecida e provida. Apelação da autora conhecida e desprovida. Sentença reformada. Unânime. A recorrente alega violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigos 10, caput, e 35-F, ambos da Lei 9.656/1998, e 51, inciso IV, §1o, do Código de Defesa do Consumidor, 371, 473 e 479, todos do Código de Processo Civil, 12 e 13, ambos da Lei 7.489/1986, e 10, inciso II e 11, inciso III, alínea “d”, ambos do Decreto no 94.406/1987. Para tanto, sustenta que a cobertura do tratamento em modalidade home care, indicada pelo médico que acompanha a paciente, inclusive com a atuação de profissional de enfermagem em domicílio, não afeta o equilíbrio contratual e não supera o custo diário em hospital, razão pela qual merece ser amparada pelo plano de saúde contratado; b) artigos 186, 187 e 424, todos do Código Civil, uma vez comprovada a conduta ilícita da contraparte, a amparar o pedido indenizatório formulado. II – O recurso é tempestivo, as partes são legítimas e está presente o interesse recursal. Preparo dispensado por ser a recorrente beneficiária da gratuidade de justiça. Passo à análise dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O especial não merece seguir, quanto à alegação de ofensa aos artigos 10, caput, e 35-F, ambos da Lei 9.656/1998, e 51, inciso IV, §1o, do Código de Defesa do Consumidor, 371, 473 e 479, todos do Código de Processo Civil, 12 e 13, ambos da Lei 7.489/1986, e 10, inciso II e 11, inciso III, alínea “d”, ambos do Decreto no 94.406/1987. Ainda que se pudesse, em tese apenas, admitir como prequestionadas todas as matérias disciplinadas por cada um dos referidos dispositivos legais, afastando a incidência do enunciado 211 da Súmula do STJ, rever os fundamentos do acórdão quanto à pretendida cobertura do tratamento na modalidade home care, no caso concreto, demanda nova interpretação de cláusulas contatuais e o reexame de matéria fático-probatória. Incidem, assim, os vetos descritos nos enunciados 5 e 7, ambos da Súmula do STJ. De igual forma, não dá azo ao seguimento do especial a tese de violação aos artigos 186, 187 e 424, todos do Código Civil, pois já decidiu aquele Tribunal Superior que “a alteração das conclusões adotadas pela Corte distrital (quanto a afronta a direito da personalidade do autor e a ocorrência de danos morais indenizáveis) demandaria, necessariamente, novo exame do acervo fático-probatório constante dos autos, providência vedada em recurso especial, conforme a Súmula n.o 7 do STJ.” (AgInt no REsp n. 2.027.943/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 13/2/2023, DJe de 15/2/2023). No mesmo sentido, entre outros, confira-se o AgInt no AREsp n. 2.272.912/DF, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 4/9/2023, DJe de 6/9/2023). III – Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador CRUZ MACEDO Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A012