Tribunal: TJDFT
Processo: 0728091-78.2023.8.07.0003
Órgão julgador: FERNANDO TAVERNARD
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-07-03
Data de publicação: 2024-07-17

Ementa:
DIREITO CIVIL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. INCONSISTÊNCIA DA NEGATIVA À COBERTURA DE CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA OU FUNCIONAL PÓS-BARIÁTRICA. TEMA 1.069 DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. RESSARCIMENTO INTEGRAL DAS DESPESAS EFETUADAS COM O PROCEDIMENTO.
I. Conforme entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça (Tema 1.069): (...) “(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.”
II. Uma vez demonstrado o fato constitutivo do direito da parte autora/apelada, incumbiria à operadora do plano de saúde comprovar a existência de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito do autor, conforme a regra geral de distribuição do ônus da prova (Código de Processo Civil, art. 373, incisos I e II).
III. A despeito da aparente controvérsia quanto ao caráter estético ou terapêutico da intervenção cirúrgica, o fato é que a parte apelante não tomou as devidas providências para a instauração da junta médica nem requereu a realização de perícia técnica.
IV. Diante da ausência de elementos aptos a afastar o caráter reparador da cirurgia, resulta configurada a obrigação do plano de saúde de arcar com os custos do procedimento.
V. O ressarcimento à parte autora pelas despesas com o atendimento não deve observar os limites do contrato, já que ocorreu em virtude da recusa ilegal de atendimento (Código de Defesa do Consumidor, art. 6o, VI).
VI. Apelação desprovida.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. INCONSISTÊNCIA DA NEGATIVA À COBERTURA DE CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA OU FUNCIONAL PÓS-BARIÁTRICA. TEMA 1.069 DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. RESSARCIMENTO INTEGRAL DAS DESPESAS EFETUADAS COM O PROCEDIMENTO.
I. Conforme entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça (Tema 1.069): (...) “(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.”
II. Uma vez demonstrado o fato constitutivo do direito da parte autora/apelada, incumbiria à operadora do plano de saúde comprovar a existência de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito do autor, conforme a regra geral de distribuição do ônus da prova (Código de Processo Civil, art. 373, incisos I e II).
III. A despeito da aparente controvérsia quanto ao caráter estético ou terapêutico da intervenção cirúrgica, o fato é que a parte apelante não tomou as devidas providências para a instauração da junta médica nem requereu a realização de perícia técnica.
IV. Diante da ausência de elementos aptos a afastar o caráter reparador da cirurgia, resulta configurada a obrigação do plano de saúde de arcar com os custos do procedimento.
V. O ressarcimento à parte autora pelas despesas com o atendimento não deve observar os limites do contrato, já que ocorreu em virtude da recusa ilegal de atendimento (Código de Defesa do Consumidor, art. 6o, VI).
VI. Apelação desprovida.