Tribunal: TJDFT
Processo: 0704967-18.2023.8.07.0019
Órgão julgador: AISTON HENRIQUE DE SOUSA
Órgão colegiado: 4a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-11-28
Data de publicação: 2024-12-13

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO DOMICILIAR (HOME CARE). RECUSA PARCIAL NA PRESTAÇÃO DOS SERVIÇOS. DIVERGÊNCIA ENTRE PRESCRIÇÃO MÉDICA E AUTORIZAÇÃO DO PLANO. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO CONFIGURAÇÃO. DANOS MORAIS. AUSÊNCIA DE RECUSA INDEVIDA. RECURSO DO AUTOR E DO MINISTÉRIO PÚBLICO DESPROVIDOS. RECURSO DA OPERADORA PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Recursos de apelação interpostos pelo Ministério Público do Distrito Federal e Territórios, pelo autor, Henry de Paulo Brandão, representado por sua genitora, e pela ré, Unimed Seguros Saúde S/A, contra sentença que julgou parcialmente procedente o pedido do autor para condenar a operadora de plano de saúde a custear internação domiciliar conforme prescrição do médico assistente.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há quatro questões em discussão: (i) se houve cerceamento de defesa em razão da ausência de decisão saneadora e de oportunidade para produção de prova pericial; (ii) se a operadora de saúde é obrigada a custear integralmente o atendimento domiciliar nos termos prescritos pelo médico assistente; (iii) se a negativa parcial do custeio do home care configura dano moral; e (iv) se a sentença deve ser reformada para atender integralmente ao pedido ou para reduzir a condenação.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Preliminar de cerceamento de defesa. Não configura cerceamento de defesa a ausência de decisão saneadora e a falta de prova pericial quando o juízo entende que a controvérsia pode ser solucionada com base nos documentos já presentes nos autos, conforme o art. 370 do CPC. A matéria encontra-se suficientemente demonstrada pela prova documental, dispensando-se a produção de outras provas. Preliminar rejeitada.
4. Mérito. A internação domiciliar (home care) pode ser oferecida pela operadora de saúde em substituição à internação hospitalar, conforme art. 13 da Resolução Normativa no 465 da ANS e art. 12, II, da Lei no 9.656/98. A jurisprudência do STJ considera abusiva a recusa de cobertura ao tratamento domiciliar como substitutivo de internação hospitalar, mas permite ajustes na frequência dos serviços, respeitando o equilíbrio contratual e o quadro clínico do paciente.
5. No caso, a operadora de plano de saúde autorizou o home care, mas com frequências distintas das prescritas pelo médico assistente, ajustando a prestação dos serviços para fisioterapia, fonoaudiologia, enfermagem, e visitas médicas. Tal ajuste não configura recusa indevida, mas adequação do atendimento às diretrizes contratuais e normas da ANS, em conformidade com o equilíbrio e razoabilidade.
6. A caracterização de dano moral exige demonstração de recusa indevida ou ilicitude. A divergência na frequência dos serviços não configura ilícito, pois a operadora forneceu o tratamento domiciliar de acordo com a prescrição básica e em conformidade com parecer técnico. Ausente conduta abusiva ou ofensiva aos direitos da personalidade, não há fundamento para a indenização por danos morais. Recursos do autor e do Ministério Público desprovidos.
7. Quanto ao pedido da operadora, merecem inclusão no custeio do home care os itens específicos da prescrição médica, como a alimentação industrializada e a presença de técnico de enfermagem para procedimentos especializados, conforme entendimento de que a prestação deve atender às necessidades básicas do paciente. Recurso da operadora parcialmente provido.
IV. DISPOSITIVO
8. Recurso do autor e do Ministério Público desprovidos. Recurso da operadora parcialmente provido para ajustar a condenação ao custeio do home care nos moldes da autorização concedida, com a inclusão da alimentação industrializada e a presença de técnico de enfermagem para os cuidados necessários.
Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 370; CF/1988, art. 5o, LIV e LV; Lei no 9.656/98, art. 12, II; Resolução Normativa ANS no 465, art. 13; CC, art. 186.
Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp n. 1.537.301/RJ, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 18/8/2015, DJe 23/10/2015; STJ, Tema 1059 (honorários advocatícios).

Inteiro teor:
DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO DOMICILIAR (HOME CARE). RECUSA PARCIAL NA PRESTAÇÃO DOS SERVIÇOS. DIVERGÊNCIA ENTRE PRESCRIÇÃO MÉDICA E AUTORIZAÇÃO DO PLANO. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO CONFIGURAÇÃO. DANOS MORAIS. AUSÊNCIA DE RECUSA INDEVIDA. RECURSO DO AUTOR E DO MINISTÉRIO PÚBLICO DESPROVIDOS. RECURSO DA OPERADORA PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Recursos de apelação interpostos pelo Ministério Público do Distrito Federal e Territórios, pelo autor, Henry de Paulo Brandão, representado por sua genitora, e pela ré, Unimed Seguros Saúde S/A, contra sentença que julgou parcialmente procedente o pedido do autor para condenar a operadora de plano de saúde a custear internação domiciliar conforme prescrição do médico assistente.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há quatro questões em discussão: (i) se houve cerceamento de defesa em razão da ausência de decisão saneadora e de oportunidade para produção de prova pericial; (ii) se a operadora de saúde é obrigada a custear integralmente o atendimento domiciliar nos termos prescritos pelo médico assistente; (iii) se a negativa parcial do custeio do home care configura dano moral; e (iv) se a sentença deve ser reformada para atender integralmente ao pedido ou para reduzir a condenação.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Preliminar de cerceamento de defesa. Não configura cerceamento de defesa a ausência de decisão saneadora e a falta de prova pericial quando o juízo entende que a controvérsia pode ser solucionada com base nos documentos já presentes nos autos, conforme o art. 370 do CPC. A matéria encontra-se suficientemente demonstrada pela prova documental, dispensando-se a produção de outras provas. Preliminar rejeitada.
4. Mérito. A internação domiciliar (home care) pode ser oferecida pela operadora de saúde em substituição à internação hospitalar, conforme art. 13 da Resolução Normativa no 465 da ANS e art. 12, II, da Lei no 9.656/98. A jurisprudência do STJ considera abusiva a recusa de cobertura ao tratamento domiciliar como substitutivo de internação hospitalar, mas permite ajustes na frequência dos serviços, respeitando o equilíbrio contratual e o quadro clínico do paciente.
5. No caso, a operadora de plano de saúde autorizou o home care, mas com frequências distintas das prescritas pelo médico assistente, ajustando a prestação dos serviços para fisioterapia, fonoaudiologia, enfermagem, e visitas médicas. Tal ajuste não configura recusa indevida, mas adequação do atendimento às diretrizes contratuais e normas da ANS, em conformidade com o equilíbrio e razoabilidade.
6. A caracterização de dano moral exige demonstração de recusa indevida ou ilicitude. A divergência na frequência dos serviços não configura ilícito, pois a operadora forneceu o tratamento domiciliar de acordo com a prescrição básica e em conformidade com parecer técnico. Ausente conduta abusiva ou ofensiva aos direitos da personalidade, não há fundamento para a indenização por danos morais. Recursos do autor e do Ministério Público desprovidos.
7. Quanto ao pedido da operadora, merecem inclusão no custeio do home care os itens específicos da prescrição médica, como a alimentação industrializada e a presença de técnico de enfermagem para procedimentos especializados, conforme entendimento de que a prestação deve atender às necessidades básicas do paciente. Recurso da operadora parcialmente provido.
IV. DISPOSITIVO
8. Recurso do autor e do Ministério Público desprovidos. Recurso da operadora parcialmente provido para ajustar a condenação ao custeio do home care nos moldes da autorização concedida, com a inclusão da alimentação industrializada e a presença de técnico de enfermagem para os cuidados necessários.
Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 370; CF/1988, art. 5o, LIV e LV; Lei no 9.656/98, art. 12, II; Resolução Normativa ANS no 465, art. 13; CC, art. 186.
Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp n. 1.537.301/RJ, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 18/8/2015, DJe 23/10/2015; STJ, Tema 1059 (honorários advocatícios).