Tribunal: TJDFT
Processo: 0712157-55.2024.8.07.0000
Órgão julgador: CARLOS PIRES SOARES NETO
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-05-29
Data de publicação: 2024-06-14

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL E OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PRESCRIÇÃO MÉDICA. TRATAMENTO COM MEDICAÇÃO APÓS 6 QUIMIOTERAPIAS INTENSIVAS. CÂNCER. COMPLICAÇÕES DE ALTA MORTALIDADE, FALÊNCIA E ÓBITO. RECUSA INDEVIDA. SÚMULA 609/STJ. ALEGAÇÃO DE OMISSÃO NA DECLARAÇÃO NO MOMENTO DA CONTRATAÇÃO. DOENÇA PRÉ-EXISTENTE. NÃO COMPROVAÇÃO. BENEFICIÁRIA CONTRATANTE DE PLANO DE SAÚDE. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA CONFORME RELATÓRIOS MÉDICOS. ART. 12, V, “C” E ART. 35-C, LEI No 9.656/98. TERAPIA RECOMENDADA PELO MÉDICO. MULTA. PREVISÃO EXPRESSA. ARTIGOS 536 E 537, CPC. CABIMENTO. DECISÃO MANTIDA.
1. A situação em exame envolve beneficiária contratante de plano de saúde em situação de emergência/urgência, conforme relatórios médicos, com necessidade do tratamento indicado, ressaltando que “a paciente não pode interromper o seu tratamento se não terá rápida progressão da doença, piorando o prognóstico da paciente e a conduzindo a um risco de morte”.
2. Atestada a existência de relação jurídica entre as partes e face à negativa do plano recusando o fornecimento dos medicamentos/tratamentos solicitados pelo médico assistente, diante de complicações de alta mortalidade, falência e óbito, a situação admite o atendimento imediato nos termos do disposto no art. 12, inciso V, alínea “c” e art. 35-C, da Lei no 9.656/98.
3. Os contratos de assistência à saúde devem ser pautados pelos princípios da solidariedade, boa-fé e função social no que concernem às situações limites que podem render abalo direto à vida do consumidor, que não pode se ver desamparado diante da necessidade premente de tratamento indispensável capaz de preservar sua vida, visto que é imperioso o atendimento do consumidor às suas legítimas expectativas quanto ao contrato e a adequação dos serviços prestados pelo plano de saúde (artigos 18, §6o, III; 20, §2o; 47; e 51, VI, todos do Código de Defesa do Consumidor).
4. Se a operadora de plano de saúde não investigou as declarações prestadas pelo consumidor e concordou com a proposta assinada pelo segurado, sem realizar diligências para a averiguação de seu real estado de saúde quando da contratação da apólice, deve arcar com o risco assumido. 4.1. Nos termos da Súmula 609 do Superior Tribunal de Justiça, a recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado.
5. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou-se no sentido que as operadoras de plano de saúde possuem o dever de cobertura de fármacos antineoplásicos orais, utilizados em tratamento contra o câncer.
6. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL E OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PRESCRIÇÃO MÉDICA. TRATAMENTO COM MEDICAÇÃO APÓS 6 QUIMIOTERAPIAS INTENSIVAS. CÂNCER. COMPLICAÇÕES DE ALTA MORTALIDADE, FALÊNCIA E ÓBITO. RECUSA INDEVIDA. SÚMULA 609/STJ. ALEGAÇÃO DE OMISSÃO NA DECLARAÇÃO NO MOMENTO DA CONTRATAÇÃO. DOENÇA PRÉ-EXISTENTE. NÃO COMPROVAÇÃO. BENEFICIÁRIA CONTRATANTE DE PLANO DE SAÚDE. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA CONFORME RELATÓRIOS MÉDICOS. ART. 12, V, “C” E ART. 35-C, LEI No 9.656/98. TERAPIA RECOMENDADA PELO MÉDICO. MULTA. PREVISÃO EXPRESSA. ARTIGOS 536 E 537, CPC. CABIMENTO. DECISÃO MANTIDA.
1. A situação em exame envolve beneficiária contratante de plano de saúde em situação de emergência/urgência, conforme relatórios médicos, com necessidade do tratamento indicado, ressaltando que “a paciente não pode interromper o seu tratamento se não terá rápida progressão da doença, piorando o prognóstico da paciente e a conduzindo a um risco de morte”.
2. Atestada a existência de relação jurídica entre as partes e face à negativa do plano recusando o fornecimento dos medicamentos/tratamentos solicitados pelo médico assistente, diante de complicações de alta mortalidade, falência e óbito, a situação admite o atendimento imediato nos termos do disposto no art. 12, inciso V, alínea “c” e art. 35-C, da Lei no 9.656/98.
3. Os contratos de assistência à saúde devem ser pautados pelos princípios da solidariedade, boa-fé e função social no que concernem às situações limites que podem render abalo direto à vida do consumidor, que não pode se ver desamparado diante da necessidade premente de tratamento indispensável capaz de preservar sua vida, visto que é imperioso o atendimento do consumidor às suas legítimas expectativas quanto ao contrato e a adequação dos serviços prestados pelo plano de saúde (artigos 18, §6o, III; 20, §2o; 47; e 51, VI, todos do Código de Defesa do Consumidor).
4. Se a operadora de plano de saúde não investigou as declarações prestadas pelo consumidor e concordou com a proposta assinada pelo segurado, sem realizar diligências para a averiguação de seu real estado de saúde quando da contratação da apólice, deve arcar com o risco assumido. 4.1. Nos termos da Súmula 609 do Superior Tribunal de Justiça, a recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado.
5. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou-se no sentido que as operadoras de plano de saúde possuem o dever de cobertura de fármacos antineoplásicos orais, utilizados em tratamento contra o câncer.
6. Recurso conhecido e desprovido.