Tribunal: TJDFT
Processo: 0729895-08.2024.8.07.0016
Órgão julgador: FLÁVIO FERNANDO ALMEIDA DA FONSECA
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2024-09-13
Data de publicação: 2024-09-25

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. DIREITO CIVIL. PRELIMINAR DE INCOMPETÊNCIA DO JUIZADO ESPECIAL ANTE NECESSIDADE DE PERÍCIA. REJEITADA. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. NECESSIDADE DE REALIZAR EXAME. PACIENTE PORTADOR DE CÂNCER. URGÊNCIA CARACTERIZADA. CUSTEIO DEVIDO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSOS CONHECIDOS. PRELIMINAR REJEITADA. RECURSO DA PARTE AUTORA PROVIDO. RECURSO DA PARTE RÉ NÃO PROVIDO.
I. Trata-se de recursos inominados interpostos por ambas as partes contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos para condenar a ré a restituir à parte autora o valor de R$ 25.510,00 e julgou improcedente o pedido de reparação por danos morais. Em suas razões, a parte autora pugna pela condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais. Por sua vez, a parte ré, argui preliminar de incompetência dos Juizados Especiais diante da necessidade de dilação probatória. No mérito, sustenta que o exame solicitado é de cobertura obrigatória, porém possui Diretrizes de Utilização, as quais não foram cumpridas. Afirma que o tratamento foi realizado fora dos limites das obrigações contratuais. Discorre sobre a necessidade de cumprimento do contrato.
II. Recursos próprios e tempestivos. Recurso da parte autora dispensado de preparo ante a gratuidade de justiça que ora defiro. Recurso da parte ré com preparo regular. Foram apresentadas contrarrazões.
III. O juiz é o destinatário da prova, cabendo indeferir as que considerar inúteis à solução da demanda ou meramente protelatórias, nos termos do art. 370, parágrafo único, do CPC. No caso, não se mostra necessária a realização de perícia médica, uma vez que os documentos juntados aos autos são suficientes para o julgamento da controvérsia. Preliminar de incompetência rejeitada.
IV. O entendimento do STJ, sumulado no enunciado de n. 608, é de que o Código de Defesa do Consumidor não se aplica aos planos de saúde na forma de autogestão, no entanto, permanece o dever de observância do princípio da boa-fé e dos limites da função social do contrato.
V. O Art. 35-C, inciso I da Lei no 9.656/98 preconiza que é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente.
VI. Consta dos autos que o autor é portador de adenocarcinoma de próstata metastático para ossos em tratamento oncológico, bem como que o exame solicitado pelo médico assistente (PET-CT PSMA) era imprescindível para a avaliação da progressão da doença e a tomada de decisão entre as diversas modalidades de tratamento disponíveis, alterando sobremaneira o manejo do câncer de próstata (ID 62794793). A operadora de saúde ré negou a cobertura do exame e o reembolso do valor pago pelo autor para o custeio de forma particular.
VII. Nos termos da jurisprudência pacífica deste E. TJDFT e do C. STJ, ao plano de saúde é possível estabelecer as doenças que podem ser objeto de cobertura, mas não o tratamento médico, exames, internação hospitalar ou o material indicado pela equipe médica responsável e passíveis de utilização para o alcance da cura do paciente. Acrescenta-se que é assente na jurisprudência do STJ que é devido pelo plano de saúde o reembolso das despesas realizadas de maneira particular pelo paciente conveniado em situações excepcionais, dentre elas a hipótese de emergência, cuja existência foi suficientemente comprovada nos autos.
VIII. Além disso, “considerando que, no caso, o exame Pet-CT está inserido no rol da ANS, não se mostrando razoável a negativa fundamentada na ausência dos requisitos da DUT 60, sem embasamento em provas sólidas, o que desrespeita a autoridade médica e pode privar os pacientes de cuidados essenciais de saúde. A autoridade do médico na definição do tratamento adequado não deve ser usurpada por decisões administrativas sem fundamentação técnica”. (Acórdão 1873709, 07104127120238070001, Relator(a): GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA, 7a Turma Cível, data de julgamento: 12/6/2024, publicado no DJE: 21/6/2024. Pág.: Sem Página Cadastrada.). Desse modo, não há que se falar em reforma da sentença que condenou o plano de saúde à reembolsar o autor o valor do exame fundamentadamente indicado pelo médico assistente.
IX. Quanto ao dano moral, a recusa indevida de cobertura médica configura dano extrapatrimonial, porquanto provoca sofrimento e favorece a angústia, dor e aflição da pessoa em estado de vulnerabilidade, acometida por enfermidade. O valor da indenização deve ser suficiente para não caracterizar enriquecimento ilícito, nem insignificante diante do constrangimento suportado, de modo que fixo o montante de R$ 3.000,00 (três mil reais), a título de compensação pelos danos morais.
X. RECURSOS CONHECIDOS. PRELIMINAR REJEITADA. RECURSO DA PARTE AUTORA PROVIDO. RECURSO DA PARTE RÉ NÃO PROVIDO. Sentença reformada para condenar o réu a pagar ao autor R$ 3.000,00 (três mil reais), a título de danos morais. Mantidos os demais termos da sentença. Condeno o recorrente/parte ré vencido ao pagamento de custas e honorários advocatícios, os quais fixo em 10% do valor da condenação, nos termos do art. 55 da Lei n. 9.099/95.
XI. A ementa servirá de acórdão, conforme art. 46 da Lei n. 9.099/95.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. DIREITO CIVIL. PRELIMINAR DE INCOMPETÊNCIA DO JUIZADO ESPECIAL ANTE NECESSIDADE DE PERÍCIA. REJEITADA. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. NECESSIDADE DE REALIZAR EXAME. PACIENTE PORTADOR DE CÂNCER. URGÊNCIA CARACTERIZADA. CUSTEIO DEVIDO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSOS CONHECIDOS. PRELIMINAR REJEITADA. RECURSO DA PARTE AUTORA PROVIDO. RECURSO DA PARTE RÉ NÃO PROVIDO.
I. Trata-se de recursos inominados interpostos por ambas as partes contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos para condenar a ré a restituir à parte autora o valor de R$ 25.510,00 e julgou improcedente o pedido de reparação por danos morais. Em suas razões, a parte autora pugna pela condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais. Por sua vez, a parte ré, argui preliminar de incompetência dos Juizados Especiais diante da necessidade de dilação probatória. No mérito, sustenta que o exame solicitado é de cobertura obrigatória, porém possui Diretrizes de Utilização, as quais não foram cumpridas. Afirma que o tratamento foi realizado fora dos limites das obrigações contratuais. Discorre sobre a necessidade de cumprimento do contrato.
II. Recursos próprios e tempestivos. Recurso da parte autora dispensado de preparo ante a gratuidade de justiça que ora defiro. Recurso da parte ré com preparo regular. Foram apresentadas contrarrazões.
III. O juiz é o destinatário da prova, cabendo indeferir as que considerar inúteis à solução da demanda ou meramente protelatórias, nos termos do art. 370, parágrafo único, do CPC. No caso, não se mostra necessária a realização de perícia médica, uma vez que os documentos juntados aos autos são suficientes para o julgamento da controvérsia. Preliminar de incompetência rejeitada.
IV. O entendimento do STJ, sumulado no enunciado de n. 608, é de que o Código de Defesa do Consumidor não se aplica aos planos de saúde na forma de autogestão, no entanto, permanece o dever de observância do princípio da boa-fé e dos limites da função social do contrato.
V. O Art. 35-C, inciso I da Lei no 9.656/98 preconiza que é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente.
VI. Consta dos autos que o autor é portador de adenocarcinoma de próstata metastático para ossos em tratamento oncológico, bem como que o exame solicitado pelo médico assistente (PET-CT PSMA) era imprescindível para a avaliação da progressão da doença e a tomada de decisão entre as diversas modalidades de tratamento disponíveis, alterando sobremaneira o manejo do câncer de próstata (ID 62794793). A operadora de saúde ré negou a cobertura do exame e o reembolso do valor pago pelo autor para o custeio de forma particular.
VII. Nos termos da jurisprudência pacífica deste E. TJDFT e do C. STJ, ao plano de saúde é possível estabelecer as doenças que podem ser objeto de cobertura, mas não o tratamento médico, exames, internação hospitalar ou o material indicado pela equipe médica responsável e passíveis de utilização para o alcance da cura do paciente. Acrescenta-se que é assente na jurisprudência do STJ que é devido pelo plano de saúde o reembolso das despesas realizadas de maneira particular pelo paciente conveniado em situações excepcionais, dentre elas a hipótese de emergência, cuja existência foi suficientemente comprovada nos autos.
VIII. Além disso, “considerando que, no caso, o exame Pet-CT está inserido no rol da ANS, não se mostrando razoável a negativa fundamentada na ausência dos requisitos da DUT 60, sem embasamento em provas sólidas, o que desrespeita a autoridade médica e pode privar os pacientes de cuidados essenciais de saúde. A autoridade do médico na definição do tratamento adequado não deve ser usurpada por decisões administrativas sem fundamentação técnica”. (Acórdão 1873709, 07104127120238070001, Relator(a): GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA, 7a Turma Cível, data de julgamento: 12/6/2024, publicado no DJE: 21/6/2024. Pág.: Sem Página Cadastrada.). Desse modo, não há que se falar em reforma da sentença que condenou o plano de saúde à reembolsar o autor o valor do exame fundamentadamente indicado pelo médico assistente.
IX. Quanto ao dano moral, a recusa indevida de cobertura médica configura dano extrapatrimonial, porquanto provoca sofrimento e favorece a angústia, dor e aflição da pessoa em estado de vulnerabilidade, acometida por enfermidade. O valor da indenização deve ser suficiente para não caracterizar enriquecimento ilícito, nem insignificante diante do constrangimento suportado, de modo que fixo o montante de R$ 3.000,00 (três mil reais), a título de compensação pelos danos morais.
X. RECURSOS CONHECIDOS. PRELIMINAR REJEITADA. RECURSO DA PARTE AUTORA PROVIDO. RECURSO DA PARTE RÉ NÃO PROVIDO. Sentença reformada para condenar o réu a pagar ao autor R$ 3.000,00 (três mil reais), a título de danos morais. Mantidos os demais termos da sentença. Condeno o recorrente/parte ré vencido ao pagamento de custas e honorários advocatícios, os quais fixo em 10% do valor da condenação, nos termos do art. 55 da Lei n. 9.099/95.
XI. A ementa servirá de acórdão, conforme art. 46 da Lei n. 9.099/95.