Tribunal: TJDFT
Processo: 0704087-54.2022.8.07.0021
Órgão julgador: SANDRA REVES
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-08-21
Data de publicação: 2024-09-02

Ementa:
APELAÇÃO. CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PERÍODO DE CARÊNCIA. INTERNAÇÃO. EMERGÊNCIA. ARTS. 12, V, “C”, E 35-C DA LEI N. 9.656/1998. LIMITAÇÃO DO ATENDIMENTO HOSPITALAR ÀS PRIMEIRAS 12 (DOZE) HORAS. ILICITUDE. RECUSA INDEVIDA. AUSÊNCIA DE OFENSA A DIREITOS DE PERSONALIDADE. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.
1. Trata-se de apelação interposta pela operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados pela autora/apelada para, confirmando a tutela antecipada, impor à ré/apelante a obrigação de autorizar e custear a internação da beneficiária, bem como condená-la ao pagamento de indenização por danos morais, no importe de R$10.000,00 (dez mil reais). O recurso se restringe a impugnar a condenação ao pagamento de compensação por danos extrapatrimoniais.
2. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de assistência à saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão (Enunciado de Súmula n. 608 do STJ).
3. O art. 12, V, “c”, da Lei n. 9.656/98 – que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde – estabelece prazo máximo de carência de 24h (vinte e quatro horas) para cobertura dos casos de emergência. Ademais, o art. 35-C, I e II, do referido diploma legal, estabelece a obrigatoriedade de cobertura do atendimento nos casos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, e nos casos de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional, caracterizado em declaração do médico assistente.
4. Se, em razão da gravidade do quadro de “de disúria, polaciúria e dor suprapúbica” decorrente de infecção urinária, o médico assistente solicitou a internação de urgência/emergência da beneficiária, afigura-se ilegítima a recusa de custeio levada a efeito pela operadora de plano de saúde, porque tal conduta vai de encontro aos termos dos arts. 12, V, “c”, e 35-C, I, ambos da Lei n. 9.656/98. Precedentes TJDFT.
5. Conforme o enunciado de súmula n. 302 do c. STJ, é abusiva cláusula de contrato de plano de saúde que limita o tempo de internação, pois representaria indevida restrição de direitos inerentes à própria finalidade contratual. Assim, se o contrato de assistência à saúde firmado entre as partes contempla segmentação nas categorias ambulatorial e hospitalar, não incide a limitação de 12h (doze horas) para o atendimento de emergência previsto na Resolução CONSU n. 13/1998.
6. A reparação civil por danos morais pressupõe a violação de direito da personalidade, nos termos do art. 5o, X, da Constituição da República Federativa do Brasil (CRFB) e do art. 12, caput, do Código Civil (CC). No particular, embora se reconheça que a cobertura de internação e tratamento foi negada indevidamente, não há demonstração de situação excepcional que ultrapasse o mero descumprimento contratual e que indique a existência de ofensa aos direitos da personalidade da autora, em especial diante da concessão de tutela provisória de urgência no início do processo. Assim, a r. sentença recorrida deve ser reformada no ponto para afastar a condenação da ré ao pagamento de reparação por danos morais.
7. Recurso conhecido e provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PERÍODO DE CARÊNCIA. INTERNAÇÃO. EMERGÊNCIA. ARTS. 12, V, “C”, E 35-C DA LEI N. 9.656/1998. LIMITAÇÃO DO ATENDIMENTO HOSPITALAR ÀS PRIMEIRAS 12 (DOZE) HORAS. ILICITUDE. RECUSA INDEVIDA. AUSÊNCIA DE OFENSA A DIREITOS DE PERSONALIDADE. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.
1. Trata-se de apelação interposta pela operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados pela autora/apelada para, confirmando a tutela antecipada, impor à ré/apelante a obrigação de autorizar e custear a internação da beneficiária, bem como condená-la ao pagamento de indenização por danos morais, no importe de R$10.000,00 (dez mil reais). O recurso se restringe a impugnar a condenação ao pagamento de compensação por danos extrapatrimoniais.
2. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de assistência à saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão (Enunciado de Súmula n. 608 do STJ).
3. O art. 12, V, “c”, da Lei n. 9.656/98 – que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde – estabelece prazo máximo de carência de 24h (vinte e quatro horas) para cobertura dos casos de emergência. Ademais, o art. 35-C, I e II, do referido diploma legal, estabelece a obrigatoriedade de cobertura do atendimento nos casos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, e nos casos de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional, caracterizado em declaração do médico assistente.
4. Se, em razão da gravidade do quadro de “de disúria, polaciúria e dor suprapúbica” decorrente de infecção urinária, o médico assistente solicitou a internação de urgência/emergência da beneficiária, afigura-se ilegítima a recusa de custeio levada a efeito pela operadora de plano de saúde, porque tal conduta vai de encontro aos termos dos arts. 12, V, “c”, e 35-C, I, ambos da Lei n. 9.656/98. Precedentes TJDFT.
5. Conforme o enunciado de súmula n. 302 do c. STJ, é abusiva cláusula de contrato de plano de saúde que limita o tempo de internação, pois representaria indevida restrição de direitos inerentes à própria finalidade contratual. Assim, se o contrato de assistência à saúde firmado entre as partes contempla segmentação nas categorias ambulatorial e hospitalar, não incide a limitação de 12h (doze horas) para o atendimento de emergência previsto na Resolução CONSU n. 13/1998.
6. A reparação civil por danos morais pressupõe a violação de direito da personalidade, nos termos do art. 5o, X, da Constituição da República Federativa do Brasil (CRFB) e do art. 12, caput, do Código Civil (CC). No particular, embora se reconheça que a cobertura de internação e tratamento foi negada indevidamente, não há demonstração de situação excepcional que ultrapasse o mero descumprimento contratual e que indique a existência de ofensa aos direitos da personalidade da autora, em especial diante da concessão de tutela provisória de urgência no início do processo. Assim, a r. sentença recorrida deve ser reformada no ponto para afastar a condenação da ré ao pagamento de reparação por danos morais.
7. Recurso conhecido e provido.