Tribunal: TJDFT
Processo: 0715013-78.2023.8.07.0015
Órgão julgador: WALDIR LEÔNCIO LOPES JÚNIOR
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2024-08-28

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0715013-78.2023.8.07.0015 RECORRENTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE RECORRIDO: JOSE NERIGLISSOR SOARES CUNHA DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Primeira Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: I – APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE CONHECIMENTO. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS REALIZADOS FORA DA REDE CREDENCIADA. II – JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE. PRELIMINARES. NÃO CONHECIMENTO DE PARTE RECURSO. QUESTÕES SUSCITADAS DE OFÍCIO. II.1 – VIOLAÇÃO AO PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE. PEDIDO DE REFORMA DA SENTENÇA RECORRIDA AO INTENTO DE AFASTAR PROCEDIMENTO NÃO REALIZADO PELO BENEFICIÁRIO. FALTA ABSOLUTA DE CONEXÃO DO PEDIDO RECURSAL COM A MATÉRIA LITIGIOSA. INSURGÊNCIA DESCONEXA COM OS FUNDAMENTOS DA SENTENÇA. JUÍZO NEGATIVO DE ADMISSIBILIDADE FIRMADO PARA ESSE CAPÍTULO DO RECURSO. II.2 – AUSÊNCIA DE INTERESSE RECURSAL. PEDIDO SUBSIDIÁRIO. PRETENDIDA LIMITAÇÃO DE REEMBOLSO POR DESPESAS MÉDICAS AOS VALORES PRATICADOS POR HOSPITAIS DA REDE CREDENCIADA. INTERESSE RECONHECIDO NO PRONUNCIAMENTO JUDICIAL VERGASTADO. POSIÇÃO JURÍDICA FAVORÁVEL JÁ ALCANÇADA PELO RECORRENTE COM A DECISÃO DE PRIMEIRA INSTÂNCIA. JUÍZO NEGATIVO DE ADMISSIBILIDADE FIRMADO PARA ESSE CAPÍTULO DO APELO. RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO. III – PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CDC. REEMBOLSO DE HONORÁRIOS MÉDICOS E DE ANESTESISTA. PROCEDIMENTOS MÉDICOS RELIZADOS EM HOSPITAL NÃO INTEGRANTE DA REDE CREDENCIADA. URGÊNCIA ATESTADA EM RELATÓRIO MÉDICO. FATOR DETERMINANTE A IMPOSSIBILITAR A BUSCA POR PRESTADORES DE SERVIÇOS DISPONIBILIZADOS EM REDE CONVENIADA. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL COMPRAVADA. CIRCUNSTÂNCIA INVIABILIZADORA DA UTILIZAÇÃO DE SERVIÇOS PRÓPRIOS OU CREDENCIADOS DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. REEMBOASO DEVIDO. LIMITAÇÃO AOS PREÇOS PRATICADOS PELOS ESTABELECIMENTOS DE SAÚDE DA REDE CONVENIADA. INTELIGÊNCIA DOS ART. 35-C, I, E DO ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656/98. IV - RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E, NA EXTENSÃO CONHECIDA, DESPROVIDO. 1. Juízo de admissibilidade. Preliminares suscitadas de ofício. 1.1 Caso concreto em que o capítulo do apelo que trata do pedido de reforma da sentença recorrida para julgar improcedentes os pedidos iniciais, ao fundamento de que o procedimento médico realizado pelo recorrido não integra o rol de cobertura obrigatória da ANS, carece de congruência e coerência em relação aos fundamentos adotados na sentença recorrida. Violação do princípio da dialeticidade constatada. Firmado parcial juízo negativo de admissibilidade quanto ao ponto. 1.2 Ausência de interesse recursal. Situação processual configurada para o capítulo do recurso em que postulada a limitação do reembolso das despesas médicas custeadas pelo recorrido aos valores praticados pelos hospitais da rede credenciada. Matéria disciplinada na sentença tal como postulado em razões recursais. Juízo negativo de admissibilidade parcialmente firmado. 2. Não estão sob o domínio do Código de Defesa do Consumidor as relações estabelecidas entre beneficiários e planos de saúde operados sob a modalidade de autogestão, consoante orientação expressa no Verbete 608 do STJ. 3. O art. 35-C, I, da Lei n. 9.656/98, dispõe ser obrigatória a cobertura do atendimento em casos de urgência e emergência, como os que impliquem risco de morte ou lesões irreparáveis ao paciente, devidamente certificado em declaração do médico assistente. 4. Consoante a normativa prevista no art. 12, VI, do mesmo diploma legal, é obrigado o plano de saúde ao reembolso das despesas médicas referentes a tratamento realizado fora da rede conveniada apenas “em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto”. 5. Caso concreto em que, malgrado tenha a operadora de plano de saúde, ora recorrente, logrado êxito em demonstrar existência de rede credenciada de prestadores de serviço habilitados para a realização das intervenções cirúrgicas indicadas ao recorrente, o acervo probatório constante dos autos é evidenciador de que os referidos procedimentos foram realizados em hospital não pertencente à rede conveniada em razão da gravidade e da urgência do quadro de saúde por ele apresentado, não havendo que se falar em mera liberalidade do beneficiário na escolha do estabelecimento. 6. Constatada situação de urgência capaz de inviabilizar a utilização pelo paciente dos serviços próprios ou credenciados da operadora de plano de saúde, caracterizada está situação excepcional prevista no art. 12, VI, da Lei n. 9.656/98 apta a justificar a imposição de reembolso das despesas médicas despendidas pelo recorrido, limitado aos preços dos respectivos serviços médicos praticados pelos estabelecimentos de saúde da rede credenciada. 7. Recurso parcialmente conhecido e, na extensão conhecida, desprovido. A recorrente aponta violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigo 12, inciso VI, Lei no 9.656/98, sustentando ser indevido o reembolso pelo valor da tabela, ao argumento de que a lei só determinaria o ressarcimento na impossibilidade de utilização dos serviços dos médicos credenciados, o que não teria ocorrido in casu; b) artigos 421, 422 e 423, todos do Código Civil, asseverando ser incabível o custeio do tratamento, uma vez que teria sido requerida cobertura de procedimento não previsto contratualmente. Nas contrarrazões, a parte recorrida pede a majoração dos honorários advocatícios anteriormente fixados. II – O recurso é tempestivo, o preparo é regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não reúne condições de prosseguir com relação à mencionada contrariedade aos artigos 12, inciso VI, Lei no 9.656/98 e 421, 422 e 423, todos do Código Civil. Com efeito, a turma julgadora, após detida apreciação do conjunto fático-probatório dos autos, concluiu que: Na hipótese sub judice, ao exame do acervo provatório carreado aos autos, verifico que a ré/recorrente logrou êxito em demonstrar a existência de rede credenciada de prestadores de serviço habilitados para a realização dos procedimentos cirúrgicos indicados ao recorrente, conforme declaração prestada pelo Hospital de Santa Marta (Id 53090686), não havendo que se falar, portanto, em ausência ou insuficiência de recursos da rede conveniada. Malgrado correta a assertiva posta pela recorrente de que havia disponibilidade de prestadores de serviços credenciados, não se pode olvidar, consoante já assinalado, que as intervenções cirúrgicas a que fora submetido o recorrido foram realizadas em hospital da rede não conveniada em razão da gravidade e da urgência do quadro de saúde por ele apresentado, notadamente se considerado se tratar de idoso que contava, à época, com 72 anos de idade (Id 53088358), o que fragiliza a alegação de que a escolha do estabelecimento para realização dos referidos procedimentos se deu por mera liberalidade do beneficiário. De fato, conforme se depreende dos documentos de Ids 53088358 e 53090668, após a consulta com o médico assistente Dr. Elias Couto, às 16h do dia 6/2/2023, realizada no Instituto do Aparelho Digestivo de Brasília, localizado no Centro de Excelência do Hospital Anchieta, o paciente necessitou ser internado e operado no nosocômio naquele mesmo dia, o que, indene de dúvidas, inviabilizou a procura por estabelecimento em saúde da rede conveniada habilitado a realizar o tratamento cirúrgico indicado. Assim, evidenciada situação de urgência capaz de impossibilitar a utilização pelo paciente dos serviços próprios ou credenciados da operadora de plano de saúde, caracterizada está situação excepcional prevista no art. 12, VI, da Lei n. 9.656/98 apta a justificar a imposição de reembolso das despesas médicas despendidas pelo recorrido, limitado aos preços dos respectivos serviços médicos praticados pelos estabelecimentos de saúde da rede credenciada (ID 56942675 - Pág. 6). Nesse diapasão, para o caso concreto, constatada a urgência da intervenção cirúrgica a que fora submetido o autor/recorrido, não merece reforma a sentença vergastada, a qual determinou o reembolso das despesas médicas e de anestesista por ele realizadas em estabelecimento não pertencente à rede conveniada da operadora de plano de saúde, em montante correspondente aos valores cobrados na rede credenciada da ré/apelante, a ser apurado em fase de liquidação de sentença (ID 56942675 - Pág. 8). Infirmar fundamentos dessa natureza, como pretende a recorrente, é providência que encontra óbice no enunciado 7 da Súmula do STJ. Quanto ao pedido de fixação dos honorários recursais, embora prevista no artigo 85, § 11, do Código de Processo Civil, não encontra amparo nesta sede. Isso porque o exame feito nos tribunais de origem é prévio, restrito à análise dos pressupostos gerais e específicos de admissibilidade do recurso constitucional, ou seja, não foi sequer inaugurada a instância especial pretendida pela parte recorrente. Assim, não conheço do pedido. III – Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A024

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0715013-78.2023.8.07.0015 RECORRENTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE RECORRIDO: JOSE NERIGLISSOR SOARES CUNHA DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Primeira Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: I – APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE CONHECIMENTO. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS REALIZADOS FORA DA REDE CREDENCIADA. II – JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE. PRELIMINARES. NÃO CONHECIMENTO DE PARTE RECURSO. QUESTÕES SUSCITADAS DE OFÍCIO. II.1 – VIOLAÇÃO AO PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE. PEDIDO DE REFORMA DA SENTENÇA RECORRIDA AO INTENTO DE AFASTAR PROCEDIMENTO NÃO REALIZADO PELO BENEFICIÁRIO. FALTA ABSOLUTA DE CONEXÃO DO PEDIDO RECURSAL COM A MATÉRIA LITIGIOSA. INSURGÊNCIA DESCONEXA COM OS FUNDAMENTOS DA SENTENÇA. JUÍZO NEGATIVO DE ADMISSIBILIDADE FIRMADO PARA ESSE CAPÍTULO DO RECURSO. II.2 – AUSÊNCIA DE INTERESSE RECURSAL. PEDIDO SUBSIDIÁRIO. PRETENDIDA LIMITAÇÃO DE REEMBOLSO POR DESPESAS MÉDICAS AOS VALORES PRATICADOS POR HOSPITAIS DA REDE CREDENCIADA. INTERESSE RECONHECIDO NO PRONUNCIAMENTO JUDICIAL VERGASTADO. POSIÇÃO JURÍDICA FAVORÁVEL JÁ ALCANÇADA PELO RECORRENTE COM A DECISÃO DE PRIMEIRA INSTÂNCIA. JUÍZO NEGATIVO DE ADMISSIBILIDADE FIRMADO PARA ESSE CAPÍTULO DO APELO. RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO. III – PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CDC. REEMBOLSO DE HONORÁRIOS MÉDICOS E DE ANESTESISTA. PROCEDIMENTOS MÉDICOS RELIZADOS EM HOSPITAL NÃO INTEGRANTE DA REDE CREDENCIADA. URGÊNCIA ATESTADA EM RELATÓRIO MÉDICO. FATOR DETERMINANTE A IMPOSSIBILITAR A BUSCA POR PRESTADORES DE SERVIÇOS DISPONIBILIZADOS EM REDE CONVENIADA. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL COMPRAVADA. CIRCUNSTÂNCIA INVIABILIZADORA DA UTILIZAÇÃO DE SERVIÇOS PRÓPRIOS OU CREDENCIADOS DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. REEMBOASO DEVIDO. LIMITAÇÃO AOS PREÇOS PRATICADOS PELOS ESTABELECIMENTOS DE SAÚDE DA REDE CONVENIADA. INTELIGÊNCIA DOS ART. 35-C, I, E DO ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656/98. IV - RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E, NA EXTENSÃO CONHECIDA, DESPROVIDO. 1. Juízo de admissibilidade. Preliminares suscitadas de ofício. 1.1 Caso concreto em que o capítulo do apelo que trata do pedido de reforma da sentença recorrida para julgar improcedentes os pedidos iniciais, ao fundamento de que o procedimento médico realizado pelo recorrido não integra o rol de cobertura obrigatória da ANS, carece de congruência e coerência em relação aos fundamentos adotados na sentença recorrida. Violação do princípio da dialeticidade constatada. Firmado parcial juízo negativo de admissibilidade quanto ao ponto. 1.2 Ausência de interesse recursal. Situação processual configurada para o capítulo do recurso em que postulada a limitação do reembolso das despesas médicas custeadas pelo recorrido aos valores praticados pelos hospitais da rede credenciada. Matéria disciplinada na sentença tal como postulado em razões recursais. Juízo negativo de admissibilidade parcialmente firmado. 2. Não estão sob o domínio do Código de Defesa do Consumidor as relações estabelecidas entre beneficiários e planos de saúde operados sob a modalidade de autogestão, consoante orientação expressa no Verbete 608 do STJ. 3. O art. 35-C, I, da Lei n. 9.656/98, dispõe ser obrigatória a cobertura do atendimento em casos de urgência e emergência, como os que impliquem risco de morte ou lesões irreparáveis ao paciente, devidamente certificado em declaração do médico assistente. 4. Consoante a normativa prevista no art. 12, VI, do mesmo diploma legal, é obrigado o plano de saúde ao reembolso das despesas médicas referentes a tratamento realizado fora da rede conveniada apenas “em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto”. 5. Caso concreto em que, malgrado tenha a operadora de plano de saúde, ora recorrente, logrado êxito em demonstrar existência de rede credenciada de prestadores de serviço habilitados para a realização das intervenções cirúrgicas indicadas ao recorrente, o acervo probatório constante dos autos é evidenciador de que os referidos procedimentos foram realizados em hospital não pertencente à rede conveniada em razão da gravidade e da urgência do quadro de saúde por ele apresentado, não havendo que se falar em mera liberalidade do beneficiário na escolha do estabelecimento. 6. Constatada situação de urgência capaz de inviabilizar a utilização pelo paciente dos serviços próprios ou credenciados da operadora de plano de saúde, caracterizada está situação excepcional prevista no art. 12, VI, da Lei n. 9.656/98 apta a justificar a imposição de reembolso das despesas médicas despendidas pelo recorrido, limitado aos preços dos respectivos serviços médicos praticados pelos estabelecimentos de saúde da rede credenciada. 7. Recurso parcialmente conhecido e, na extensão conhecida, desprovido. A recorrente aponta violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigo 12, inciso VI, Lei no 9.656/98, sustentando ser indevido o reembolso pelo valor da tabela, ao argumento de que a lei só determinaria o ressarcimento na impossibilidade de utilização dos serviços dos médicos credenciados, o que não teria ocorrido in casu; b) artigos 421, 422 e 423, todos do Código Civil, asseverando ser incabível o custeio do tratamento, uma vez que teria sido requerida cobertura de procedimento não previsto contratualmente. Nas contrarrazões, a parte recorrida pede a majoração dos honorários advocatícios anteriormente fixados. II – O recurso é tempestivo, o preparo é regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não reúne condições de prosseguir com relação à mencionada contrariedade aos artigos 12, inciso VI, Lei no 9.656/98 e 421, 422 e 423, todos do Código Civil. Com efeito, a turma julgadora, após detida apreciação do conjunto fático-probatório dos autos, concluiu que: Na hipótese sub judice, ao exame do acervo provatório carreado aos autos, verifico que a ré/recorrente logrou êxito em demonstrar a existência de rede credenciada de prestadores de serviço habilitados para a realização dos procedimentos cirúrgicos indicados ao recorrente, conforme declaração prestada pelo Hospital de Santa Marta (Id 53090686), não havendo que se falar, portanto, em ausência ou insuficiência de recursos da rede conveniada. Malgrado correta a assertiva posta pela recorrente de que havia disponibilidade de prestadores de serviços credenciados, não se pode olvidar, consoante já assinalado, que as intervenções cirúrgicas a que fora submetido o recorrido foram realizadas em hospital da rede não conveniada em razão da gravidade e da urgência do quadro de saúde por ele apresentado, notadamente se considerado se tratar de idoso que contava, à época, com 72 anos de idade (Id 53088358), o que fragiliza a alegação de que a escolha do estabelecimento para realização dos referidos procedimentos se deu por mera liberalidade do beneficiário. De fato, conforme se depreende dos documentos de Ids 53088358 e 53090668, após a consulta com o médico assistente Dr. Elias Couto, às 16h do dia 6/2/2023, realizada no Instituto do Aparelho Digestivo de Brasília, localizado no Centro de Excelência do Hospital Anchieta, o paciente necessitou ser internado e operado no nosocômio naquele mesmo dia, o que, indene de dúvidas, inviabilizou a procura por estabelecimento em saúde da rede conveniada habilitado a realizar o tratamento cirúrgico indicado. Assim, evidenciada situação de urgência capaz de impossibilitar a utilização pelo paciente dos serviços próprios ou credenciados da operadora de plano de saúde, caracterizada está situação excepcional prevista no art. 12, VI, da Lei n. 9.656/98 apta a justificar a imposição de reembolso das despesas médicas despendidas pelo recorrido, limitado aos preços dos respectivos serviços médicos praticados pelos estabelecimentos de saúde da rede credenciada (ID 56942675 - Pág. 6). Nesse diapasão, para o caso concreto, constatada a urgência da intervenção cirúrgica a que fora submetido o autor/recorrido, não merece reforma a sentença vergastada, a qual determinou o reembolso das despesas médicas e de anestesista por ele realizadas em estabelecimento não pertencente à rede conveniada da operadora de plano de saúde, em montante correspondente aos valores cobrados na rede credenciada da ré/apelante, a ser apurado em fase de liquidação de sentença (ID 56942675 - Pág. 8). Infirmar fundamentos dessa natureza, como pretende a recorrente, é providência que encontra óbice no enunciado 7 da Súmula do STJ. Quanto ao pedido de fixação dos honorários recursais, embora prevista no artigo 85, § 11, do Código de Processo Civil, não encontra amparo nesta sede. Isso porque o exame feito nos tribunais de origem é prévio, restrito à análise dos pressupostos gerais e específicos de admissibilidade do recurso constitucional, ou seja, não foi sequer inaugurada a instância especial pretendida pela parte recorrente. Assim, não conheço do pedido. III – Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A024