Tribunal: TJDFT
Processo: 0712422-77.2022.8.07.0016
Órgão julgador: ALVARO CIARLINI
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-05-08
Data de publicação: 2024-06-10

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA MAXILO-FACIAL. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO OCORRÊNCIA. NEGATIVA DE CUSTEIO PELO PLANO DE SAÚDE. RELATÓRIO ELABORADO PELA JUNTA MÉDICO-ODONTOLÓGICA DIVERGENTE DO RELATÓRIO FORMALIZADO PELO ONDOTÓLOGO QUE ACOMPANHA O PACIENTE. JUNTA MÉDICO/ODONTOLÓGICA IRREGULARMENTE CONSTITUÍDA. NÃO OBSERVÂNCIA DOS PROCEDIMENTOS ESTABELECIDOS NA RN No 424/2017. NEGATIVA INDEVIDA. AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO OBRIGATÓRIOS. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. DANO MATERIAL COMPROVADO. QUESTÃO PRELIMINAR RELATIVA AO CERCEAMENTO DE DEFESA REJEITADA. RECURSO DESPROVIDO.

1. Na presente hipótese a questão submetida à análise deste Egrégio Tribunal de Justiça consiste em examinar se: a) a operadora de plano de saúde apelante deve ser compelida a custear o procedimento cirúrgico e os materiais indicados pelo profissional de odontologia que acompanha o recorrido; b) a apelante cometeu ato ilícito indenizatório, tendo causado dano à esfera extrapatrimonial do recorrido; e c) deve ser mantida a condenação ao pagamento do montante dos danos materiais, imposta à apelante.

2. De acordo com os comandos normativos previstos nos artigos 370 e 371, ambos do Código de Processo Civil, o Juízo singular é o destinatário da prova e tem a incumbência de determinar a realização dos meios probatórios necessários, afastando as diligências inúteis ao processo, além de fundamentar motivadamente suas conclusões. 2.1. Ao julgar antecipadamente a controvérsia o Juízo sentenciante considerou suficientes as provas já existentes nos autos para a formação de seu convencimento.

3. A relação jurídica negocial em exame é de consumo, uma vez que os contratantes se enquadram nos conceitos de consumidor e fornecedor, no moldes das regras previstas nos artigos 2o e 3o, do Código de Defesa do Consumidor. Nesse sentido, o enunciado no 296 da Súmula do Colendo do Superior Tribunal de Justiça dispõe que "aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde".

4. No caso, o autor foi diagnosticado com quadro severo de inflamação na gengiva e apinhamento das arcadas dentárias, enfermidades que comprometem a deglutição, a digestão e o perfil respiratório do paciente. 4.1. Em razão da aludida enfermidade o odontólogo que acompanha o paciente recomendou, em caráter de urgência, o procedimento cirúrgico na região buco-maxilar-facial.

5. O plano de saúde apelante negou a autorização e o custeio do aludido procedimento cirúrgico ao argumento de que, de acordo com o parecer elaborado pela Junta Médico/Odontológica, não havia provas suficientes, nos autos do presente processo, a respeito da necessidade do mencionado procedimento cirúrgico, nos moldes solicitados, bem como dos respectivos materiais listados na guia de solicitação de autorização.

6. A possibilidade de formação de Junta Médica ou Odontológica para dirimir divergência técnica-assistencial a respeito de procedimentos em saúde custeados pelas operadoras de plano de saúde está prevista e regulamentada na Resolução Normativa no 424/2017.

7. De acordo com a regra prevista no art. 6o, § 1o, da aludida resolução, a Junta Médica ou Odontológica deve ser formada pelo assistente do paciente, pelo profissional médico ou dentista representante da operadora e pelo desempatador, sendo, no total, 3 (três) integrantes.

8. A regra prevista no art. 10, da Resolução Normativa no 424/2017 determina que o paciente e o profissional de saúde devem ser notificados individualmente a respeito da instauração da junta médica ou odontológica. 8.1. A aludida notificação deverá informar as divergências a serem analisadas pela Junta aludida, o nome do profissional que representa o plano de saúde, bem como indicar 4 (quatro) nomes de profissionais médicos ou dentistas para que seja escolhido um para compor a banca na função de desempatador, no prazo estabelecido na aludida notificação, com a ressalva de que na ausência de manifestação do profissional assistente no prazo estabelecido, a operadora do plano de saúde escolherá, individualmente, o desempatador entre os 4 (quatro) indicados.

9. A administradora de plano de saúde ré não notificou as partes a respeito da instauração da aludida Junta e nem mesmo notificou o odontólogo que acompanha o recorrida para se manifestar a respeito da escolha do profissional responsável pela função de desempatador. 9.1. A negativa de autorização e custeio de procedimento cirúrgico, com base em parecer emitido por Junta irregularmente constituída, consiste em ato ilícito.

10. Convém também não olvidar que é atribuição do profissional de saúde a decisão a respeito dos exames e tratamentos mais adequados ao paciente, com o devido respeito às diretrizes e estudos científicos, seja na fase de diagnóstico ou do próprio tratamento, o que garantirá maior reestabelecimento da saúde do paciente.

11. No caso em deslinde, por se tratar de relação de consumo, o dever de reparação de danos no presente caso decorre de responsabilização objetiva, de acordo com a regra prevista no art. 14, caput, do Código de Defesa do Consumidor. Assim, a pretensão condenatória respectiva demanda o preenchimento dos seguintes pressupostos: a) ocorrência de dano; e b) nexo de causalidade entre a conduta do agente e os danos causados

12. Com efeito, no caso vertente, a existência de dano à esfera extrapatrimonial do autor também é certa. Aliás, o dano moral tem caráter in re ipsa. Por isso a configuração da pretensão indenizatória prescindiria de outras provas além daquelas que evidenciam a própria violação à esfera jurídica extrapatrimonial do demandante (art. 6o, inc. VI, do CDC).

13. Em relação ao valor das indenizações tanto a doutrina quanto a jurisprudência têm afirmado que o arbitramento do montante desse dano não pode resultar nem no enriquecimento sem causa da parte, nem mesmo no aviltamento da parte à vista do estabelecimento em valor irrisório, tendo em vista a necessidade de observância do caráter educativo e punitivo do instituto. 13.1. Em relação ao cálculo do montante a ser pago, o Colendo Superior Tribunal de Justiça, estabeleceu, no julgamento do Recurso Especial no 959.780-ES, o hoje conhecido “método bifásico”, com o intuito de encontrar um termo perficiente para a quantificação dos danos morais.

14. A partir da análise da conduta do réu e do autor, bem como do exame da repercussão do ilícito na esfera jurídica extrapatrimonial da parte, bem como da condição financeira dos contendores, diante dos parâmetros adotados por este Egrégio Tribunal de Justiça em casos análogos, mostra-se razoável e apropriado às peculiaridades do caso em exame manter o valor da compensação de danos morais fixado pela sentença em R$ 3.000,00 (três mil reais). Anote-se que não houve questionamento do aludido valor pelo paciente.

15. As provas trazidas a exame comprovam os gastos pré-cirúrgicos relatados pelo recorrido, razão pela qual deve ser mantida a condenação de pagamento de indenização de danos materiais, nos termos fixados pela respeitável sentença.

16. Preliminar rejeita. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA MAXILO-FACIAL. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO OCORRÊNCIA. NEGATIVA DE CUSTEIO PELO PLANO DE SAÚDE. RELATÓRIO ELABORADO PELA JUNTA MÉDICO-ODONTOLÓGICA DIVERGENTE DO RELATÓRIO FORMALIZADO PELO ONDOTÓLOGO QUE ACOMPANHA O PACIENTE. JUNTA MÉDICO/ODONTOLÓGICA IRREGULARMENTE CONSTITUÍDA. NÃO OBSERVÂNCIA DOS PROCEDIMENTOS ESTABELECIDOS NA RN No 424/2017. NEGATIVA INDEVIDA. AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO OBRIGATÓRIOS. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. DANO MATERIAL COMPROVADO. QUESTÃO PRELIMINAR RELATIVA AO CERCEAMENTO DE DEFESA REJEITADA. RECURSO DESPROVIDO.

1. Na presente hipótese a questão submetida à análise deste Egrégio Tribunal de Justiça consiste em examinar se: a) a operadora de plano de saúde apelante deve ser compelida a custear o procedimento cirúrgico e os materiais indicados pelo profissional de odontologia que acompanha o recorrido; b) a apelante cometeu ato ilícito indenizatório, tendo causado dano à esfera extrapatrimonial do recorrido; e c) deve ser mantida a condenação ao pagamento do montante dos danos materiais, imposta à apelante.

2. De acordo com os comandos normativos previstos nos artigos 370 e 371, ambos do Código de Processo Civil, o Juízo singular é o destinatário da prova e tem a incumbência de determinar a realização dos meios probatórios necessários, afastando as diligências inúteis ao processo, além de fundamentar motivadamente suas conclusões. 2.1. Ao julgar antecipadamente a controvérsia o Juízo sentenciante considerou suficientes as provas já existentes nos autos para a formação de seu convencimento.

3. A relação jurídica negocial em exame é de consumo, uma vez que os contratantes se enquadram nos conceitos de consumidor e fornecedor, no moldes das regras previstas nos artigos 2o e 3o, do Código de Defesa do Consumidor. Nesse sentido, o enunciado no 296 da Súmula do Colendo do Superior Tribunal de Justiça dispõe que "aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde".

4. No caso, o autor foi diagnosticado com quadro severo de inflamação na gengiva e apinhamento das arcadas dentárias, enfermidades que comprometem a deglutição, a digestão e o perfil respiratório do paciente. 4.1. Em razão da aludida enfermidade o odontólogo que acompanha o paciente recomendou, em caráter de urgência, o procedimento cirúrgico na região buco-maxilar-facial.

5. O plano de saúde apelante negou a autorização e o custeio do aludido procedimento cirúrgico ao argumento de que, de acordo com o parecer elaborado pela Junta Médico/Odontológica, não havia provas suficientes, nos autos do presente processo, a respeito da necessidade do mencionado procedimento cirúrgico, nos moldes solicitados, bem como dos respectivos materiais listados na guia de solicitação de autorização.

6. A possibilidade de formação de Junta Médica ou Odontológica para dirimir divergência técnica-assistencial a respeito de procedimentos em saúde custeados pelas operadoras de plano de saúde está prevista e regulamentada na Resolução Normativa no 424/2017.

7. De acordo com a regra prevista no art. 6o, § 1o, da aludida resolução, a Junta Médica ou Odontológica deve ser formada pelo assistente do paciente, pelo profissional médico ou dentista representante da operadora e pelo desempatador, sendo, no total, 3 (três) integrantes.

8. A regra prevista no art. 10, da Resolução Normativa no 424/2017 determina que o paciente e o profissional de saúde devem ser notificados individualmente a respeito da instauração da junta médica ou odontológica. 8.1. A aludida notificação deverá informar as divergências a serem analisadas pela Junta aludida, o nome do profissional que representa o plano de saúde, bem como indicar 4 (quatro) nomes de profissionais médicos ou dentistas para que seja escolhido um para compor a banca na função de desempatador, no prazo estabelecido na aludida notificação, com a ressalva de que na ausência de manifestação do profissional assistente no prazo estabelecido, a operadora do plano de saúde escolherá, individualmente, o desempatador entre os 4 (quatro) indicados.

9. A administradora de plano de saúde ré não notificou as partes a respeito da instauração da aludida Junta e nem mesmo notificou o odontólogo que acompanha o recorrida para se manifestar a respeito da escolha do profissional responsável pela função de desempatador. 9.1. A negativa de autorização e custeio de procedimento cirúrgico, com base em parecer emitido por Junta irregularmente constituída, consiste em ato ilícito.

10. Convém também não olvidar que é atribuição do profissional de saúde a decisão a respeito dos exames e tratamentos mais adequados ao paciente, com o devido respeito às diretrizes e estudos científicos, seja na fase de diagnóstico ou do próprio tratamento, o que garantirá maior reestabelecimento da saúde do paciente.

11. No caso em deslinde, por se tratar de relação de consumo, o dever de reparação de danos no presente caso decorre de responsabilização objetiva, de acordo com a regra prevista no art. 14, caput, do Código de Defesa do Consumidor. Assim, a pretensão condenatória respectiva demanda o preenchimento dos seguintes pressupostos: a) ocorrência de dano; e b) nexo de causalidade entre a conduta do agente e os danos causados

12. Com efeito, no caso vertente, a existência de dano à esfera extrapatrimonial do autor também é certa. Aliás, o dano moral tem caráter in re ipsa. Por isso a configuração da pretensão indenizatória prescindiria de outras provas além daquelas que evidenciam a própria violação à esfera jurídica extrapatrimonial do demandante (art. 6o, inc. VI, do CDC).

13. Em relação ao valor das indenizações tanto a doutrina quanto a jurisprudência têm afirmado que o arbitramento do montante desse dano não pode resultar nem no enriquecimento sem causa da parte, nem mesmo no aviltamento da parte à vista do estabelecimento em valor irrisório, tendo em vista a necessidade de observância do caráter educativo e punitivo do instituto. 13.1. Em relação ao cálculo do montante a ser pago, o Colendo Superior Tribunal de Justiça, estabeleceu, no julgamento do Recurso Especial no 959.780-ES, o hoje conhecido “método bifásico”, com o intuito de encontrar um termo perficiente para a quantificação dos danos morais.

14. A partir da análise da conduta do réu e do autor, bem como do exame da repercussão do ilícito na esfera jurídica extrapatrimonial da parte, bem como da condição financeira dos contendores, diante dos parâmetros adotados por este Egrégio Tribunal de Justiça em casos análogos, mostra-se razoável e apropriado às peculiaridades do caso em exame manter o valor da compensação de danos morais fixado pela sentença em R$ 3.000,00 (três mil reais). Anote-se que não houve questionamento do aludido valor pelo paciente.

15. As provas trazidas a exame comprovam os gastos pré-cirúrgicos relatados pelo recorrido, razão pela qual deve ser mantida a condenação de pagamento de indenização de danos materiais, nos termos fixados pela respeitável sentença.

16. Preliminar rejeita. Recurso conhecido e desprovido.