Tribunal: TJDFT
Processo: 0700010-74.2023.8.07.0018
Órgão julgador: JOÃO EGMONT
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-01-31
Data de publicação: 2024-02-19

Ementa:
PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. SÚMULA 608 DO STJ. CUSTEIO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. PROSTATECTOMIA RADICAL ROBÓTICA. RECOMENDAÇÃO. MÉDICO ASSISTENTE. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE. JURISPRUDÊNCIA DO STJ. LEI No 14.454/2022. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. DIREITO À SAÚDE. CASO CONCRETO. CUSTEIO. POSSIBILIDADE. HIPÓTESES EXCEPCIONAIS. MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS FIXADOS NA SENTENÇA, NA FORMA DO ART. 85, § 11, DO CPC. RECURSO IMPROVIDO.

Sinopse fática: Cinge-se a lide acerca da condenação da parte ré ao proceder a cirurgia de prostatectomia simples robótica e, ainda, em indenização por danos morais.
1. Apelação interposta em face de sentença proferida na ação de obrigação de fazer, com pedido de tutela de urgência, e indenizatória por danos morais, que julgou parcialmente procedentes os pedidos para determinar ao requerido o custeio de prostatectomia simples com auxílio robótico, conforme indicado pelo médico, com o pagamento pelo requerente de quota de coparticipação de 5% do valor total da despesa, observado o limite de R$ 5.000,00. 1.1. Nesta sede recursal, a parte requerida pugna pela reforma da sentença para que sejam julgados improcedentes os pedidos ou, caso seja mantida a condenação, requer que a fixação da verba honorária se dê por apreciação equitativa, nos termos do parágrafo 8o do artigo 85 do CPC.
2. De início, cumpre anotar que não se aplica o Código de Defesa do Consumidor à relação jurídica em tela, consoante enunciado de súmula n. 608 do STJ, haja vista que a apelante é operadora de plano de saúde na modalidade de autogestão, sem fins lucrativos, conforme art. 2o da Lei Distrital 3.831/06. 2.1. A mencionada Lei Distrital criou o Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal (INAS) com vistas a proporcionar aos seus beneficiários titulares e dependentes o plano de assistência suplementar à saúde (GDF SAÚDE-DF), que, segundo dispõe o art. 13, “consiste na cobertura das despesas decorrentes de atendimentos médicos, ambulatoriais, hospitalares, fisioterapêuticos, fonoaudiológicos e psicológicos, bem como dos atos necessários ao diagnóstico e ao tratamento, prestados aos beneficiários do Plano, na forma que vier a ser estabelecida em regulamento.” 2.2. Por sua vez, o Decreto Distrital no 27.231/06 aprovou o Regulamento do Plano de Assistência Suplementar à Saúde do Distrito Federal e dispôs, em seu art. 19, que “Os procedimentos relativos às coberturas de que tratam os Arts. 17 e 18 são aqueles previstos na Resolução Normativa no 82, de 29/09/2004, da Agencia Nacional de Saúde - ANS, que estabelece o Rol de Procedimentos que constituem referência básica para cobertura assistencial à saúde.” 2.3. O fato de a requerida haver proposto substituições possíveis ao procedimento requerido para finalização da guia infirma a tese de que a condição do autor não estaria coberta pelo plano. Ainda, extrai-se da norma de regência que, ao contrário do que alega a requerida, aplicam-se ao INAS/DF as regras expedidas pela ANS sobre cobertura contratual mínima.
3. O Superior Tribunal de Justiça, em recente julgamento de recurso repetitivo (EREsp. n. 1886929/SP e EREsp. n. 1889704/SP) estabeleceu tese quanto à taxatividade, em regra, do rol editado pela ANS, de modo que “A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol.” 3.1. O julgado ressaltou, ademais, que “Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que: (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.”
4. No caso específico dos autos, o autor é idoso (maior de 80 anos) e portador de hiperplasia prostática. Conforme consta do relatório elaborado pelo médico urologista e cirurgião robótico, atualmente o paciente apresenta próstata de grande volume (115g), bexiga de paredes espessadas, com sintomas importantes obstrutivos, jato fraco, noctúria, polaciuria. O médico ressalta que o autor está em tratamento com uso do medicamento Combodart, sem resposta satisfatória, bem como já foi submetido a cirurgia transuretral de próstata (RTU) em 2014, com recidiva do crescimento prostático e dos sintomas. Justifica que, considerando o tamanho da próstata muito grande (>110g), guidelines das sociedades brasileira de Urologia, americana e europeia recomendam como tratamento de primeira linha a cirurgia para a retirada de todo o adenoma por via laparoscópica pelo menor grau de invasividade e menores complicações. Pontua que o autor apresenta anemia crônica e plaquetopenia, como corroboram os exames anexados, o que eleva o risco de sangramento e complicações hemorrágicas. 4.1. Percebe-se, portanto, que o caso em comento se enquadra nas hipóteses em que a Corte Superior reconhece a possibilidade de cobertura de tratamento não constante no rol da ANS, na medida em que o médico responsável atesta que os demais métodos de intervenção disponíveis não se mostram seguros considerando as condições individuais do paciente (idade avançada, tamanho da próstata, risco de complicações hemorrágicas). É certo, ainda, que o procedimento em análise possui eficácia comprovada à luz da medicina baseada em evidências, sendo que a recomendação pelo emprego dos demais métodos disponíveis, em geral, se deve à análise de custo-benefício, considerando os elevados custos associados à aquisição e operação da tecnologia robótica. 4.2. Assim, não cabe ao plano de saúde deixar de custear o procedimento recomendado, sobretudo porque a equipe que acompanha o autor ressaltou o alto risco cirúrgico na realização da cirurgia convencional. 4.3. “(...) 5. Ante a comprovação efetiva da real necessidade do método indicado pelo médico especialista, que se mostra mais seguro e eficaz para o tratamento da doença apresentada pelo autor, excepcionalmente, a seguradora/operadora deve custeá-lo em respeito ao direito à saúde do paciente e à função social do contrato.” (07120608620238070001, Relator: Diaulas Costa Ribeiro, 8a Turma Cível, publicado no DJE: 27/10/2023).
5. Em razão do desprovimento do recurso, deve haver a majoração dos honorários advocatícios devidos pela requerida de 10% para 12% sobre o valor atualizado da causa, mantida a proporção fixada pela sentença de 2/3 pela parte ré.
6. Apelo improvido.

Inteiro teor:
PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. SÚMULA 608 DO STJ. CUSTEIO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. PROSTATECTOMIA RADICAL ROBÓTICA. RECOMENDAÇÃO. MÉDICO ASSISTENTE. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE. JURISPRUDÊNCIA DO STJ. LEI No 14.454/2022. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. DIREITO À SAÚDE. CASO CONCRETO. CUSTEIO. POSSIBILIDADE. HIPÓTESES EXCEPCIONAIS. MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS FIXADOS NA SENTENÇA, NA FORMA DO ART. 85, § 11, DO CPC. RECURSO IMPROVIDO.

Sinopse fática: Cinge-se a lide acerca da condenação da parte ré ao proceder a cirurgia de prostatectomia simples robótica e, ainda, em indenização por danos morais.
1. Apelação interposta em face de sentença proferida na ação de obrigação de fazer, com pedido de tutela de urgência, e indenizatória por danos morais, que julgou parcialmente procedentes os pedidos para determinar ao requerido o custeio de prostatectomia simples com auxílio robótico, conforme indicado pelo médico, com o pagamento pelo requerente de quota de coparticipação de 5% do valor total da despesa, observado o limite de R$ 5.000,00. 1.1. Nesta sede recursal, a parte requerida pugna pela reforma da sentença para que sejam julgados improcedentes os pedidos ou, caso seja mantida a condenação, requer que a fixação da verba honorária se dê por apreciação equitativa, nos termos do parágrafo 8o do artigo 85 do CPC.
2. De início, cumpre anotar que não se aplica o Código de Defesa do Consumidor à relação jurídica em tela, consoante enunciado de súmula n. 608 do STJ, haja vista que a apelante é operadora de plano de saúde na modalidade de autogestão, sem fins lucrativos, conforme art. 2o da Lei Distrital 3.831/06. 2.1. A mencionada Lei Distrital criou o Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal (INAS) com vistas a proporcionar aos seus beneficiários titulares e dependentes o plano de assistência suplementar à saúde (GDF SAÚDE-DF), que, segundo dispõe o art. 13, “consiste na cobertura das despesas decorrentes de atendimentos médicos, ambulatoriais, hospitalares, fisioterapêuticos, fonoaudiológicos e psicológicos, bem como dos atos necessários ao diagnóstico e ao tratamento, prestados aos beneficiários do Plano, na forma que vier a ser estabelecida em regulamento.” 2.2. Por sua vez, o Decreto Distrital no 27.231/06 aprovou o Regulamento do Plano de Assistência Suplementar à Saúde do Distrito Federal e dispôs, em seu art. 19, que “Os procedimentos relativos às coberturas de que tratam os Arts. 17 e 18 são aqueles previstos na Resolução Normativa no 82, de 29/09/2004, da Agencia Nacional de Saúde - ANS, que estabelece o Rol de Procedimentos que constituem referência básica para cobertura assistencial à saúde.” 2.3. O fato de a requerida haver proposto substituições possíveis ao procedimento requerido para finalização da guia infirma a tese de que a condição do autor não estaria coberta pelo plano. Ainda, extrai-se da norma de regência que, ao contrário do que alega a requerida, aplicam-se ao INAS/DF as regras expedidas pela ANS sobre cobertura contratual mínima.
3. O Superior Tribunal de Justiça, em recente julgamento de recurso repetitivo (EREsp. n. 1886929/SP e EREsp. n. 1889704/SP) estabeleceu tese quanto à taxatividade, em regra, do rol editado pela ANS, de modo que “A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol.” 3.1. O julgado ressaltou, ademais, que “Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que: (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.”
4. No caso específico dos autos, o autor é idoso (maior de 80 anos) e portador de hiperplasia prostática. Conforme consta do relatório elaborado pelo médico urologista e cirurgião robótico, atualmente o paciente apresenta próstata de grande volume (115g), bexiga de paredes espessadas, com sintomas importantes obstrutivos, jato fraco, noctúria, polaciuria. O médico ressalta que o autor está em tratamento com uso do medicamento Combodart, sem resposta satisfatória, bem como já foi submetido a cirurgia transuretral de próstata (RTU) em 2014, com recidiva do crescimento prostático e dos sintomas. Justifica que, considerando o tamanho da próstata muito grande (>110g), guidelines das sociedades brasileira de Urologia, americana e europeia recomendam como tratamento de primeira linha a cirurgia para a retirada de todo o adenoma por via laparoscópica pelo menor grau de invasividade e menores complicações. Pontua que o autor apresenta anemia crônica e plaquetopenia, como corroboram os exames anexados, o que eleva o risco de sangramento e complicações hemorrágicas. 4.1. Percebe-se, portanto, que o caso em comento se enquadra nas hipóteses em que a Corte Superior reconhece a possibilidade de cobertura de tratamento não constante no rol da ANS, na medida em que o médico responsável atesta que os demais métodos de intervenção disponíveis não se mostram seguros considerando as condições individuais do paciente (idade avançada, tamanho da próstata, risco de complicações hemorrágicas). É certo, ainda, que o procedimento em análise possui eficácia comprovada à luz da medicina baseada em evidências, sendo que a recomendação pelo emprego dos demais métodos disponíveis, em geral, se deve à análise de custo-benefício, considerando os elevados custos associados à aquisição e operação da tecnologia robótica. 4.2. Assim, não cabe ao plano de saúde deixar de custear o procedimento recomendado, sobretudo porque a equipe que acompanha o autor ressaltou o alto risco cirúrgico na realização da cirurgia convencional. 4.3. “(...) 5. Ante a comprovação efetiva da real necessidade do método indicado pelo médico especialista, que se mostra mais seguro e eficaz para o tratamento da doença apresentada pelo autor, excepcionalmente, a seguradora/operadora deve custeá-lo em respeito ao direito à saúde do paciente e à função social do contrato.” (07120608620238070001, Relator: Diaulas Costa Ribeiro, 8a Turma Cível, publicado no DJE: 27/10/2023).
5. Em razão do desprovimento do recurso, deve haver a majoração dos honorários advocatícios devidos pela requerida de 10% para 12% sobre o valor atualizado da causa, mantida a proporção fixada pela sentença de 2/3 pela parte ré.
6. Apelo improvido.