Tribunal: TJDFT
Processo: 0707346-60.2022.8.07.0020
Órgão julgador: LEONOR AGUENA
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-11-28
Data de publicação: 2025-01-22

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO DANOS MORAIS. CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA APÓS CIRURGIA BARIÁTRICA. CONCLUSÃO PERÍCIA. CARÁTER ESTÉTICO. NEGATIVA DE CUSTEIO. JUSTIFICADA. TEMA N. 1.069 DO STJ. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. GRATUIDADE DE JUSTIÇA. REQUERIMENTO NA INICIAL. INDEFERIMENTO. HIPOSSUFICIÊNCIA COMPROVADA. DEFERIMENTO NA SENTENÇA. EFEITOS EX TUNC. CONDENAÇÃO SUCUMBÊNCIA. SUSPENSÃO EXIGIBILIDADE COBRANÇA. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta por beneficiária de plano de saúde contra sentença que julgou improcedentes os pedidos da inicial de cobertura de cirurgia plástica reparadora de mamas (mastologia com inclusão de próteses), pós cirurgia bariátrica, e de reparação por danos morais, e que condenou a parte autora ao ressarcimento do valor dos honorários periciais, adiantados pela parte ré, aplicando efeitos ex nunc à gratuidade de justiça que lhe foi deferida na sentença.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Cinge-se a controvérsia da demanda na análise da legitimidade da negativa da operadora do plano de saúde de autorizar e custear o procedimento de mastologia com inclusão de prótese pretendida pela parte autora, e se tal negativa ensejaria indenização por danos morais, bem como acerca dos efeitos ex nunc aplicados à concessão, na sentença, dos benefícios da gratuidade de justiça.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. Conforme entendimento expresso na Súmula 608 do STJ, em questões envolvendo plano de saúde a relação jurídica existente entre os contratantes se submete às regras do Código de Defesa do Consumidor, uma vez que caracterizada a relação de consumo estabelecida entre beneficiário e plano de saúde, sem prejuízo das disposições constantes da Lei 9.656/98 e do Código Civil.

4. O Superior Tribunal de Justiça, na análise do Tema Repetitivo 1069, fixou duas teses acerca da obrigatoriedade de custeio pelos planos de saúde, de cirurgias plásticas após a realização da cirurgia bariátrica. A primeira quanto à obrigatoriedade dos planos de saúde na cobertura do custeio de cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional, em paciente pós cirurgia bariátrica; e a segunda quanto à possibilidade dos planos de saúde utilizarem o procedimento de junta médica para dirimir divergência técnico-assistencial, quando houver dúvida razoável quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós cirurgia bariátrica, na forma prevista na Resolução Normativa 424/2017 da ANS.

5. Assim, não é toda e qualquer cirurgia plástica que deverá ser coberta pelo plano de saúde para os pacientes que se submeteram à cirurgia bariátrica, mas tão somente aquelas de natureza reparadora, que visam a restauração funcional corpórea do paciente e que sejam devidamente indicadas pelo médico assistente.

6. Realizada perícia judicial que concluiu pela ausência de distúrbios funcionais que justifiquem a necessidade do procedimento e pela finalidade estética da cirurgia plástica pretendida, justifica-se a negativa de cobertura do tratamento pela operadora do plano de saúde.

7. Não restando efetivamente demonstrada a existência de incongruências, equívocos, contradições ou qualquer outro vício no laudo pericial elaborado pelo perito nomeado pelo Juízo a quo que justifiquem declarar sua invalidade, a mera discordância da parte com o resultado da perícia realizada não é suficiente para afastar seu valor probatório e ensejar a realização de nova prova pericial.

8. Restando demonstrada por meio de prova documental a condição de hipossuficiência da parte desde o início do processo, diante das circunstâncias específicas do processo, é possível a concessão dos benefícios da gratuidade de justiça com efeitos ex tunc a fim de possibilitar a suspensão da exigibilidade da cobrança da condenação no ressarcimento dos valores despendidos pela ré no pagamento dos honorários periciais, na forma prevista no §3o, do artigo 98 do CPC.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9. Apelação cível conhecida e parcialmente provida, somente para conceder efeitos ex tunc à gratuidade de justiça deferida à apelante.

Tese de julgamento: “É legítima a recusa da operadora de plano de saúde em custear cirurgia plástica do beneficiário, pós cirurgia bariátrica, quando demonstrado o caráter estético do procedimento”.

Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 373, 464 e ss, arts. 98 e 95; Lei no 9.656/1998, art. 1o, inciso I, art. 35-F, art. 10, caput e inciso II; Súmula 608 e Tema Repetitivo 1069 do STJ; Resolução Normativa 424/2017 da ANS.

Jurisprudência relevante citada:

STJ: (REsp n. 1.870.834/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 13/9/2023, DJe de 19/9/2023. Voto do relator)

TJDFT: (Acórdão 1901302, 07080917920228070007, Relator(a): MARIA IVATÔNIA, 5a Turma Cível, data de julgamento: 1/8/2024, publicado no DJE: 14/8/2024. Pág.: Sem Página Cadastrada.); (Acórdão 1870770, 07074597120228070001, Relator(a): SANDRA REVES, 7a Turma Cível, data de julgamento: 29/5/2024, publicado no DJE: 11/6/2024. Pág.: Sem Página Cadastrada.); (Acórdão 1806405, 07316139020218070001, Relator(a): FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA, 7a Turma Cível, data de julgamento: 24/1/2024, publicado no DJE: 9/2/2024. Pág.: Sem Página Cadastrada.); (Acórdão 1700805, 07124163420218070007, Relator(a): GISLENE PINHEIRO, 7a Turma Cível, data de julgamento: 10/5/2023, publicado no PJe: 19/5/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.)

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO DANOS MORAIS. CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA APÓS CIRURGIA BARIÁTRICA. CONCLUSÃO PERÍCIA. CARÁTER ESTÉTICO. NEGATIVA DE CUSTEIO. JUSTIFICADA. TEMA N. 1.069 DO STJ. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. GRATUIDADE DE JUSTIÇA. REQUERIMENTO NA INICIAL. INDEFERIMENTO. HIPOSSUFICIÊNCIA COMPROVADA. DEFERIMENTO NA SENTENÇA. EFEITOS EX TUNC. CONDENAÇÃO SUCUMBÊNCIA. SUSPENSÃO EXIGIBILIDADE COBRANÇA. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta por beneficiária de plano de saúde contra sentença que julgou improcedentes os pedidos da inicial de cobertura de cirurgia plástica reparadora de mamas (mastologia com inclusão de próteses), pós cirurgia bariátrica, e de reparação por danos morais, e que condenou a parte autora ao ressarcimento do valor dos honorários periciais, adiantados pela parte ré, aplicando efeitos ex nunc à gratuidade de justiça que lhe foi deferida na sentença.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Cinge-se a controvérsia da demanda na análise da legitimidade da negativa da operadora do plano de saúde de autorizar e custear o procedimento de mastologia com inclusão de prótese pretendida pela parte autora, e se tal negativa ensejaria indenização por danos morais, bem como acerca dos efeitos ex nunc aplicados à concessão, na sentença, dos benefícios da gratuidade de justiça.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. Conforme entendimento expresso na Súmula 608 do STJ, em questões envolvendo plano de saúde a relação jurídica existente entre os contratantes se submete às regras do Código de Defesa do Consumidor, uma vez que caracterizada a relação de consumo estabelecida entre beneficiário e plano de saúde, sem prejuízo das disposições constantes da Lei 9.656/98 e do Código Civil.

4. O Superior Tribunal de Justiça, na análise do Tema Repetitivo 1069, fixou duas teses acerca da obrigatoriedade de custeio pelos planos de saúde, de cirurgias plásticas após a realização da cirurgia bariátrica. A primeira quanto à obrigatoriedade dos planos de saúde na cobertura do custeio de cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional, em paciente pós cirurgia bariátrica; e a segunda quanto à possibilidade dos planos de saúde utilizarem o procedimento de junta médica para dirimir divergência técnico-assistencial, quando houver dúvida razoável quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós cirurgia bariátrica, na forma prevista na Resolução Normativa 424/2017 da ANS.

5. Assim, não é toda e qualquer cirurgia plástica que deverá ser coberta pelo plano de saúde para os pacientes que se submeteram à cirurgia bariátrica, mas tão somente aquelas de natureza reparadora, que visam a restauração funcional corpórea do paciente e que sejam devidamente indicadas pelo médico assistente.

6. Realizada perícia judicial que concluiu pela ausência de distúrbios funcionais que justifiquem a necessidade do procedimento e pela finalidade estética da cirurgia plástica pretendida, justifica-se a negativa de cobertura do tratamento pela operadora do plano de saúde.

7. Não restando efetivamente demonstrada a existência de incongruências, equívocos, contradições ou qualquer outro vício no laudo pericial elaborado pelo perito nomeado pelo Juízo a quo que justifiquem declarar sua invalidade, a mera discordância da parte com o resultado da perícia realizada não é suficiente para afastar seu valor probatório e ensejar a realização de nova prova pericial.

8. Restando demonstrada por meio de prova documental a condição de hipossuficiência da parte desde o início do processo, diante das circunstâncias específicas do processo, é possível a concessão dos benefícios da gratuidade de justiça com efeitos ex tunc a fim de possibilitar a suspensão da exigibilidade da cobrança da condenação no ressarcimento dos valores despendidos pela ré no pagamento dos honorários periciais, na forma prevista no §3o, do artigo 98 do CPC.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9. Apelação cível conhecida e parcialmente provida, somente para conceder efeitos ex tunc à gratuidade de justiça deferida à apelante.

Tese de julgamento: “É legítima a recusa da operadora de plano de saúde em custear cirurgia plástica do beneficiário, pós cirurgia bariátrica, quando demonstrado o caráter estético do procedimento”.

Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 373, 464 e ss, arts. 98 e 95; Lei no 9.656/1998, art. 1o, inciso I, art. 35-F, art. 10, caput e inciso II; Súmula 608 e Tema Repetitivo 1069 do STJ; Resolução Normativa 424/2017 da ANS.

Jurisprudência relevante citada:

STJ: (REsp n. 1.870.834/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 13/9/2023, DJe de 19/9/2023. Voto do relator)

TJDFT: (Acórdão 1901302, 07080917920228070007, Relator(a): MARIA IVATÔNIA, 5a Turma Cível, data de julgamento: 1/8/2024, publicado no DJE: 14/8/2024. Pág.: Sem Página Cadastrada.); (Acórdão 1870770, 07074597120228070001, Relator(a): SANDRA REVES, 7a Turma Cível, data de julgamento: 29/5/2024, publicado no DJE: 11/6/2024. Pág.: Sem Página Cadastrada.); (Acórdão 1806405, 07316139020218070001, Relator(a): FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA, 7a Turma Cível, data de julgamento: 24/1/2024, publicado no DJE: 9/2/2024. Pág.: Sem Página Cadastrada.); (Acórdão 1700805, 07124163420218070007, Relator(a): GISLENE PINHEIRO, 7a Turma Cível, data de julgamento: 10/5/2023, publicado no PJe: 19/5/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.)