Tribunal: TJDFT
Processo: 0718721-34.2021.8.07.0007
Órgão julgador: FERNANDO TAVERNARD
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-02-28
Data de publicação: 2024-03-13

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PEDIDO DE ARBITRAMENTO DE DANOS EXTRAPATRIMONIAIS SOMENTE FORMULADO EM CONTRARRAZÕES. NÃO CONHECIMENTO. PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA. PROVA PERICIAL. DISPENSÁVEL. REJEITADA. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS). EXEMPLIFICATIVO. LEI 9.656/1998. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. RECOMENDAÇÃO MÉDICA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. AUSÊNCIA DE REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO. CABIMENTO. RECURSO DESPROVIDO.

I. Não merece conhecimento o pedido de arbitramento de danos extrapatrimoniais formulado nas contrarrazões diante da inadequação da via eleita.
II. A produção de provas tem por finalidade a formação da convicção do julgador, cabendo a ele indeferir aquelas que não forem úteis ao julgamento do processo, bem como determinar a produção daquelas que entender necessárias à instrução do processo e formação de sua convicção (Código de Processo Civil, art. 370). Justificada a dispensabilidade da pretendida produção da prova pericial, diante da contundência da prova documental. Rejeitada a preliminar de cerceamento de defesa.
III. A Lei 14.454/2022 alterou a Lei 9.656/1998 para estabelecer os critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde não incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, determinando a autorização de cobertura na hipótese em que exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico.
IV. A escolha entre as diversas abordagens existentes para o tratamento da pessoa com transtorno do espectro autista – TEA deve ser realizada pela equipe médica que acompanha o paciente, em conjunto com a família, observando a singularidade de cada caso, bem como a efetividade e segurança de cada método indicado. Inteligência da Resolução Normativa no 465, alterada pela Resolução Normativa no 539, ambas da Agência Nacional de Saúde – ANS.
V. Por existir relatório médico indicando a necessidade de acompanhamento e tratamento multidisciplinar (neurologia, psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicomotricidade) do paciente portador do transtorno do espectro autista - TEA, que seja imprescindível à garantia do direito à saúde e da dignidade humana do beneficiário, é perfeitamente viável compelir o plano de saúde (apelante) à obrigatoriedade do seu custeio.
VI. A Resolução Normativa no 259 de 17 de junho de 2011 da Agência Nacional de Saúde - ANS prevê que, na hipótese de ausência ou inexistência de prestador credenciado que ofereça o serviço ou procedimento demandado, a operadora do plano de saúde deve reembolsar integralmente os custos do atendimento. De outro vértice, quando estiver presente a disponibilidade de rede credenciada, mas o contrato prevê a opção por acesso a livre escolha de prestadores não participantes da rede assistencial, o reembolso será efetuado nos limites do estabelecido contratualmente (reembolso parcial). Diretrizes observadas na sentença.
VII. Recurso conhecido. Preliminar rejeitada, e no mérito, desprovido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PEDIDO DE ARBITRAMENTO DE DANOS EXTRAPATRIMONIAIS SOMENTE FORMULADO EM CONTRARRAZÕES. NÃO CONHECIMENTO. PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA. PROVA PERICIAL. DISPENSÁVEL. REJEITADA. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS). EXEMPLIFICATIVO. LEI 9.656/1998. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. RECOMENDAÇÃO MÉDICA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. AUSÊNCIA DE REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO. CABIMENTO. RECURSO DESPROVIDO.

I. Não merece conhecimento o pedido de arbitramento de danos extrapatrimoniais formulado nas contrarrazões diante da inadequação da via eleita.
II. A produção de provas tem por finalidade a formação da convicção do julgador, cabendo a ele indeferir aquelas que não forem úteis ao julgamento do processo, bem como determinar a produção daquelas que entender necessárias à instrução do processo e formação de sua convicção (Código de Processo Civil, art. 370). Justificada a dispensabilidade da pretendida produção da prova pericial, diante da contundência da prova documental. Rejeitada a preliminar de cerceamento de defesa.
III. A Lei 14.454/2022 alterou a Lei 9.656/1998 para estabelecer os critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde não incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, determinando a autorização de cobertura na hipótese em que exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico.
IV. A escolha entre as diversas abordagens existentes para o tratamento da pessoa com transtorno do espectro autista – TEA deve ser realizada pela equipe médica que acompanha o paciente, em conjunto com a família, observando a singularidade de cada caso, bem como a efetividade e segurança de cada método indicado. Inteligência da Resolução Normativa no 465, alterada pela Resolução Normativa no 539, ambas da Agência Nacional de Saúde – ANS.
V. Por existir relatório médico indicando a necessidade de acompanhamento e tratamento multidisciplinar (neurologia, psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicomotricidade) do paciente portador do transtorno do espectro autista - TEA, que seja imprescindível à garantia do direito à saúde e da dignidade humana do beneficiário, é perfeitamente viável compelir o plano de saúde (apelante) à obrigatoriedade do seu custeio.
VI. A Resolução Normativa no 259 de 17 de junho de 2011 da Agência Nacional de Saúde - ANS prevê que, na hipótese de ausência ou inexistência de prestador credenciado que ofereça o serviço ou procedimento demandado, a operadora do plano de saúde deve reembolsar integralmente os custos do atendimento. De outro vértice, quando estiver presente a disponibilidade de rede credenciada, mas o contrato prevê a opção por acesso a livre escolha de prestadores não participantes da rede assistencial, o reembolso será efetuado nos limites do estabelecido contratualmente (reembolso parcial). Diretrizes observadas na sentença.
VII. Recurso conhecido. Preliminar rejeitada, e no mérito, desprovido.