Tribunal: TJDFT
Processo: 0744374-40.2023.8.07.0016
Órgão julgador: MARIA ISABEL DE LOURDES SILVA
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2024-06-05
Data de publicação: 2024-06-10

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA. INAS/DF. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE REALIZAÇÃO DE CIRURGIA DE GASTROPLASTIA (BARIÁTRICA). ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. RESOLUÇÃO N. 2.172/2017 DO CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.
1. Trata-se de Recurso Inominado interposto pela parte requerente em face da sentença que julgou improcedente o seu pedido de realização de cirurgia bariátrica. Em seu recurso (ID 56300622), a recorrente narra apresentar obesidade grau I, DM II grave, com quadro de diabetes mellitus tipo 2 de difícil controle e grande labilidade glicêmica, hipertensão arterial sistêmica, hipotireoidismo, ateromatose carotídea e coronariana, dislipidemia, apneia obstrutiva do sono em uso de CPAP 10cmlH20 e gastroparesia associada a diabetes. Alega que a cirurgia bariátrica (gastroplastia) lhe foi recomendada, por seu médico, como uma alternativa para a melhora de seu quadro clínico, o que, todavia, lhe foi negada pela agravada/ré. Sustenta que o rol de procedimentos da ANS é exemplificativo e que já explorou todas as alternativas existentes para o contorno de seu quadro clínico, mas sem sucesso. Assevera a abusividade da recusa do plano ao procedimento indicado pelo médico assistente e, que diante da grande dificuldade de controle da diabetes, além de dificuldade na perda de peso, atende aos requisitos mínimos para o tratamento objetivado. Acrescenta que a Resolução n. 2.172/20171 do Conselho Federal de Medicina prevê que, nos casos de pacientes portadores de diabetes mellitus tipo 2, há indicação da cirurgia para pacientes com IMC entre 30 e 34,9 kg/m2. Portanto, requer a reforma de sentença, a fim de que seja observado o princípio da dignidade da pessoa humana, pois a cirurgia é sua única opção de tratamento.
2. Recurso próprio, tempestivo e dispensado de preparo ante a concessão da gratuidade de justiça (ID 56510074,). Contrarrazões apresentadas, nas quais o recorrido postula a manutenção da sentença, assegurando-se a restituição dos gastos efetuados e, subsidiariamente, que seja assegurada a cobrança de coparticipação (ID 56300624).
3. O GDF-SAÚDE, plano de Autogestão, regulamentado pelo Decreto Distrital n.o 27.231, de 11.9.2006, adota os procedimentos previstos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. Segundo o Anexo II da Resolução Normativa RN no 465, de 24 de fevereiro de 2021, da Agência Nacional de Saúde Suplementar, os planos de seguro saúde devem assegurar a cobertura de gastroplastia (cirurgia bariátrica) para segurados maiores de 18 anos que atendam a pelo menos um dos requisitos do grupo II: a) Índice de Massa Corpórea (IMC) de 35 Kg/m2 a 39,9 Kg/m2, com comorbidades (doenças agravadas pela obesidade e que melhoram quando a mesma é tratada de forma eficaz) que ameacem a vida (diabetes, ou apnéia do sono, ou hipertensão arterial, ou dislipidemia, ou doença coronariana, ou osteo-artrites, entre outras), com falha no tratamento clínico realizado por, pelo menos, 2 anos; b) IMC de 40 Kg/m2 a 49,9 Kg/m2, com ou sem comorbidades; com falha no tratamento clínico realizado por, pelo menos, 2 anos; c) IMC igual ou maior do que 50 Kg/m2; e nenhum critério listado no grupo III.
4. Não obstante, a Resolução n. 2.172/2017 do Conselho Federal de Medicina prevê que, nos casos de pacientes portadores de diabetes mellitus tipo 2, há indicação da cirurgia para pacientes com IMC entre 30 e 34,9 kg/m2 e que preencham os demais requisitos constantes da norma. Restou evidenciado dos documentos juntados aos autos que a agravante/requerente tem 55 anos de idade, tem IMC 31,28, em 31/05/2023, é portadora de diabetes mellitus tipo 2, e há pelo menos 8 anos é portadora de obesidade, submetendo-se a tratamento para emagrecer, sem grande resultado, há mais de 2 anos (ID 56300393). Com efeito, de acordo com entendimento do STJ, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente. Assim, não cabe ao plano de saúde a escolha do exame, tratamento ou procedimento cirúrgico, devendo ser respeitado o pedido formulado pelo profissional médico. Ademais, ressalte-se que as resoluções da ANS estabelecem rol mínimo de procedimentos, o qual é meramente exemplificativo. Portanto, a sentença deve ser reformada, para confirmar a liminar que autorizou a realização do procedimento cirúrgico.
5. Ademais, em relação ao pedido do recorrido, visando assegurar a cobrança de coparticipação, resta evidente que a autorização judicial para a realização da cirurgia não afasta os demais termos do regulamento do plano de saúde, especialmente quanto à cobrança de coparticipação.
6. Recurso conhecido e provido para confirmar a tutela de urgência autorizativa do procedimento cirúrgico (gastroplastia) em favor da recorrente.

7. Sem honorários, ante a ausência de recorrente vencido (art. 55, Lei 9.099/95).
8. A súmula de julgamento servirá de acórdão, consoante disposto no artigo 46 da Lei no 9.099/95.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA. INAS/DF. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE REALIZAÇÃO DE CIRURGIA DE GASTROPLASTIA (BARIÁTRICA). ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. RESOLUÇÃO N. 2.172/2017 DO CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.
1. Trata-se de Recurso Inominado interposto pela parte requerente em face da sentença que julgou improcedente o seu pedido de realização de cirurgia bariátrica. Em seu recurso (ID 56300622), a recorrente narra apresentar obesidade grau I, DM II grave, com quadro de diabetes mellitus tipo 2 de difícil controle e grande labilidade glicêmica, hipertensão arterial sistêmica, hipotireoidismo, ateromatose carotídea e coronariana, dislipidemia, apneia obstrutiva do sono em uso de CPAP 10cmlH20 e gastroparesia associada a diabetes. Alega que a cirurgia bariátrica (gastroplastia) lhe foi recomendada, por seu médico, como uma alternativa para a melhora de seu quadro clínico, o que, todavia, lhe foi negada pela agravada/ré. Sustenta que o rol de procedimentos da ANS é exemplificativo e que já explorou todas as alternativas existentes para o contorno de seu quadro clínico, mas sem sucesso. Assevera a abusividade da recusa do plano ao procedimento indicado pelo médico assistente e, que diante da grande dificuldade de controle da diabetes, além de dificuldade na perda de peso, atende aos requisitos mínimos para o tratamento objetivado. Acrescenta que a Resolução n. 2.172/20171 do Conselho Federal de Medicina prevê que, nos casos de pacientes portadores de diabetes mellitus tipo 2, há indicação da cirurgia para pacientes com IMC entre 30 e 34,9 kg/m2. Portanto, requer a reforma de sentença, a fim de que seja observado o princípio da dignidade da pessoa humana, pois a cirurgia é sua única opção de tratamento.
2. Recurso próprio, tempestivo e dispensado de preparo ante a concessão da gratuidade de justiça (ID 56510074,). Contrarrazões apresentadas, nas quais o recorrido postula a manutenção da sentença, assegurando-se a restituição dos gastos efetuados e, subsidiariamente, que seja assegurada a cobrança de coparticipação (ID 56300624).
3. O GDF-SAÚDE, plano de Autogestão, regulamentado pelo Decreto Distrital n.o 27.231, de 11.9.2006, adota os procedimentos previstos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. Segundo o Anexo II da Resolução Normativa RN no 465, de 24 de fevereiro de 2021, da Agência Nacional de Saúde Suplementar, os planos de seguro saúde devem assegurar a cobertura de gastroplastia (cirurgia bariátrica) para segurados maiores de 18 anos que atendam a pelo menos um dos requisitos do grupo II: a) Índice de Massa Corpórea (IMC) de 35 Kg/m2 a 39,9 Kg/m2, com comorbidades (doenças agravadas pela obesidade e que melhoram quando a mesma é tratada de forma eficaz) que ameacem a vida (diabetes, ou apnéia do sono, ou hipertensão arterial, ou dislipidemia, ou doença coronariana, ou osteo-artrites, entre outras), com falha no tratamento clínico realizado por, pelo menos, 2 anos; b) IMC de 40 Kg/m2 a 49,9 Kg/m2, com ou sem comorbidades; com falha no tratamento clínico realizado por, pelo menos, 2 anos; c) IMC igual ou maior do que 50 Kg/m2; e nenhum critério listado no grupo III.
4. Não obstante, a Resolução n. 2.172/2017 do Conselho Federal de Medicina prevê que, nos casos de pacientes portadores de diabetes mellitus tipo 2, há indicação da cirurgia para pacientes com IMC entre 30 e 34,9 kg/m2 e que preencham os demais requisitos constantes da norma. Restou evidenciado dos documentos juntados aos autos que a agravante/requerente tem 55 anos de idade, tem IMC 31,28, em 31/05/2023, é portadora de diabetes mellitus tipo 2, e há pelo menos 8 anos é portadora de obesidade, submetendo-se a tratamento para emagrecer, sem grande resultado, há mais de 2 anos (ID 56300393). Com efeito, de acordo com entendimento do STJ, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente. Assim, não cabe ao plano de saúde a escolha do exame, tratamento ou procedimento cirúrgico, devendo ser respeitado o pedido formulado pelo profissional médico. Ademais, ressalte-se que as resoluções da ANS estabelecem rol mínimo de procedimentos, o qual é meramente exemplificativo. Portanto, a sentença deve ser reformada, para confirmar a liminar que autorizou a realização do procedimento cirúrgico.
5. Ademais, em relação ao pedido do recorrido, visando assegurar a cobrança de coparticipação, resta evidente que a autorização judicial para a realização da cirurgia não afasta os demais termos do regulamento do plano de saúde, especialmente quanto à cobrança de coparticipação.
6. Recurso conhecido e provido para confirmar a tutela de urgência autorizativa do procedimento cirúrgico (gastroplastia) em favor da recorrente.

7. Sem honorários, ante a ausência de recorrente vencido (art. 55, Lei 9.099/95).
8. A súmula de julgamento servirá de acórdão, consoante disposto no artigo 46 da Lei no 9.099/95.