Tribunal: TJDFT
Processo: 0733686-64.2023.8.07.0001
Órgão julgador: ANA MARIA FERREIRA DA SILVA
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-10-30
Data de publicação: 2024-11-13

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. TUTELA ANTECIPADA RECURSAL COMO PRELIMINAR DE APELAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR NOS TERMOS DA PRESCRIÇÃO MÉDICA. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). MÉTODO ABA. DEMASIADA DISTÂNCIA ENTRE AS CLÍNICAS INDICADAS E O DOMICÍLIO DA CRIANÇA. DANO MORAL. NÃO CABIMENTO.
1. O pedido de atribuição de efeito suspensivo ou de concessão de tutela recursal na apelação deve ser formulado por petição autônoma, dirigida ao tribunal, ou quando já distribuído o recurso, ao relator, por petição própria, e não como preliminar recursal, na forma prevista no artigo 1.012, § 3o, incisos I e II, do Código de Processo Civil.
2. O cerne da controvérsia não diz respeito a suposta negativa (formal) de fornecimento de tratamento, mas sim da ausência material de clínicas credenciadas aptas (dado a distância entre as clínicas indicadas e o domicílio da criança) a prestar o atendimento multidisciplinar especializado, que o autor necessita.
3. É sabido que, em regra, a operadora de plano de saúde somente possui obrigação de custear tratamento médico dentro da sua rede credenciada, exceto se estiver demonstrada a insuficiência dessa rede para promover a reabilitação da saúde do beneficiário ou comprovada situação excepcional de urgência e emergência.
4. No presente caso, a parte autora fez prova constitutiva do seu direito, demonstrando que a operadora de plano de saúde não conta com clínicas aptas a realizarem o tratamento em pleiteado, nos termos da prescrição médica, aplicando-se a excepcionalidade apontada acima. O laudo médico confirma o diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista e a necessidade do tratamento por método ABA com terapia ocupacional, fonoaudiologia e psicologia infantil. Ademais, ele reitera que as atividades devem ser realizadas por equipe especializada em única clínica e que é imprescindível que ela seja próxima à residência do paciente, a uma distância máxima de 30 minutos (parâmetros que nenhuma clínica credenciada indicada pela ré conseguiu preencher).
5. Conforme muito bem apontado pelo parecer ministerial oferecido na instância originária: “(...) a localidade não é mero capricho da parte autora. Conforme se vê no já aludido laudo médico ID 174630606, é imprescindível que o tratamento seja realizado em local próximo ao da residência do autor. Isso porque o autor não apresenta tolerância para permanecer por mais tempo em transporte público ou privado. Ainda nesse sentido, em razão do Transtorno do Espectro Autista, o autor apresenta hipersensibilidade sensorial, o que pode desencadear crises sensoriais caso fique por tempo demasiado no trânsito.”
6. Em outras palavras, a distância entre a clínica e o domicílio da criança tem enorme potencial em dificultar o engajamento da pessoa com autismo nas terapias e a aquisição das habilidades, ante o desgaste do longo deslocamento, a natural dificuldade que envolve contextos demorados, além de todas as complexidades que derivam desse transtorno do neurodesenvolvimento. O tratamento próximo do domicílio é determinante para impulsionar a evolução médica da criança ante a importante implicação no desenvolvimento emocional, cognitivo, linguístico, comunicativo e social.
7. Nesse contexto, resta evidente a obrigação da operadora de saúde de demonstrar explicitamente, possuir clínicas ou profissionais habilitados para atender a apelada na região próxima de seu domicílio e, em caso de impossibilidade, efetuar o reembolso integral do tratamento realizado na rede privada.
8. Em relação ao dano moral, cabe salientar que, no caso concreto, não houve recusa de fornecimento do tratamento ao autor, o qual inclusive, relata em sua inicial que foi atendido por certo tempo por uma das clínicas credenciadas da ré. A tutela jurisdicional diz respeito a ausência material de clínicas credenciadas aptas (dado a distância entre as clínicas indicadas e o domicílio da criança) a prestar o atendimento multidisciplinar especializado que o autor necessita (nos moldes do laudo médico) o que se confirmado, autorizaria o reembolso integral do tratamento realizado na rede privada.
9. A referida demanda não possui jurisprudência pacífica neste e. Tribunal de Justiça, havendo precedentes favoráveis a ambas as partes. Trata-se de hipótese de dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, onde sua solução se dá a partir da análise efetiva do caso concreto pelo magistrado, não podendo se imputar à ré a prática de qualquer violação a direito da personalidade do autor, razão pela qual o pedido de condenação da operadora de plano de saúde, por dano moral, deve ser afastado.
10. Conheceu-se parcialmente do apelo e, na parte conhecida, deu-se parcial provimento para garantir ao menor que a intervenção comportamental baseada em ABA, seja realizada por equipe especializada em única clínica, bem como próxima à sua residência (a uma distância máxima de 30 minutos), onde inexistindo clínicas credenciadas que preencham os parâmetros delimitados no relatório médico (ID 58657965), a operadora deverá efetuar o reembolso integral do tratamento realizado na rede privada.
11. Apelo parcialmente provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. TUTELA ANTECIPADA RECURSAL COMO PRELIMINAR DE APELAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR NOS TERMOS DA PRESCRIÇÃO MÉDICA. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). MÉTODO ABA. DEMASIADA DISTÂNCIA ENTRE AS CLÍNICAS INDICADAS E O DOMICÍLIO DA CRIANÇA. DANO MORAL. NÃO CABIMENTO.
1. O pedido de atribuição de efeito suspensivo ou de concessão de tutela recursal na apelação deve ser formulado por petição autônoma, dirigida ao tribunal, ou quando já distribuído o recurso, ao relator, por petição própria, e não como preliminar recursal, na forma prevista no artigo 1.012, § 3o, incisos I e II, do Código de Processo Civil.
2. O cerne da controvérsia não diz respeito a suposta negativa (formal) de fornecimento de tratamento, mas sim da ausência material de clínicas credenciadas aptas (dado a distância entre as clínicas indicadas e o domicílio da criança) a prestar o atendimento multidisciplinar especializado, que o autor necessita.
3. É sabido que, em regra, a operadora de plano de saúde somente possui obrigação de custear tratamento médico dentro da sua rede credenciada, exceto se estiver demonstrada a insuficiência dessa rede para promover a reabilitação da saúde do beneficiário ou comprovada situação excepcional de urgência e emergência.
4. No presente caso, a parte autora fez prova constitutiva do seu direito, demonstrando que a operadora de plano de saúde não conta com clínicas aptas a realizarem o tratamento em pleiteado, nos termos da prescrição médica, aplicando-se a excepcionalidade apontada acima. O laudo médico confirma o diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista e a necessidade do tratamento por método ABA com terapia ocupacional, fonoaudiologia e psicologia infantil. Ademais, ele reitera que as atividades devem ser realizadas por equipe especializada em única clínica e que é imprescindível que ela seja próxima à residência do paciente, a uma distância máxima de 30 minutos (parâmetros que nenhuma clínica credenciada indicada pela ré conseguiu preencher).
5. Conforme muito bem apontado pelo parecer ministerial oferecido na instância originária: “(...) a localidade não é mero capricho da parte autora. Conforme se vê no já aludido laudo médico ID 174630606, é imprescindível que o tratamento seja realizado em local próximo ao da residência do autor. Isso porque o autor não apresenta tolerância para permanecer por mais tempo em transporte público ou privado. Ainda nesse sentido, em razão do Transtorno do Espectro Autista, o autor apresenta hipersensibilidade sensorial, o que pode desencadear crises sensoriais caso fique por tempo demasiado no trânsito.”
6. Em outras palavras, a distância entre a clínica e o domicílio da criança tem enorme potencial em dificultar o engajamento da pessoa com autismo nas terapias e a aquisição das habilidades, ante o desgaste do longo deslocamento, a natural dificuldade que envolve contextos demorados, além de todas as complexidades que derivam desse transtorno do neurodesenvolvimento. O tratamento próximo do domicílio é determinante para impulsionar a evolução médica da criança ante a importante implicação no desenvolvimento emocional, cognitivo, linguístico, comunicativo e social.
7. Nesse contexto, resta evidente a obrigação da operadora de saúde de demonstrar explicitamente, possuir clínicas ou profissionais habilitados para atender a apelada na região próxima de seu domicílio e, em caso de impossibilidade, efetuar o reembolso integral do tratamento realizado na rede privada.
8. Em relação ao dano moral, cabe salientar que, no caso concreto, não houve recusa de fornecimento do tratamento ao autor, o qual inclusive, relata em sua inicial que foi atendido por certo tempo por uma das clínicas credenciadas da ré. A tutela jurisdicional diz respeito a ausência material de clínicas credenciadas aptas (dado a distância entre as clínicas indicadas e o domicílio da criança) a prestar o atendimento multidisciplinar especializado que o autor necessita (nos moldes do laudo médico) o que se confirmado, autorizaria o reembolso integral do tratamento realizado na rede privada.
9. A referida demanda não possui jurisprudência pacífica neste e. Tribunal de Justiça, havendo precedentes favoráveis a ambas as partes. Trata-se de hipótese de dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, onde sua solução se dá a partir da análise efetiva do caso concreto pelo magistrado, não podendo se imputar à ré a prática de qualquer violação a direito da personalidade do autor, razão pela qual o pedido de condenação da operadora de plano de saúde, por dano moral, deve ser afastado.
10. Conheceu-se parcialmente do apelo e, na parte conhecida, deu-se parcial provimento para garantir ao menor que a intervenção comportamental baseada em ABA, seja realizada por equipe especializada em única clínica, bem como próxima à sua residência (a uma distância máxima de 30 minutos), onde inexistindo clínicas credenciadas que preencham os parâmetros delimitados no relatório médico (ID 58657965), a operadora deverá efetuar o reembolso integral do tratamento realizado na rede privada.
11. Apelo parcialmente provido.