Tribunal: TJDFT
Processo: 0707928-44.2023.8.07.0014
Órgão julgador: MARGARETH CRISTINA BECKER
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2024-05-27
Data de publicação: 2024-06-12

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. EXAME PET CT. RECUSA INDEVIDA. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.
1. Trata-se de recurso inominado interposto pela ré, em face da sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos deduzidos na inicial para condenar a parte ré a pagar à parte autora a quantia de R$3.220,00 (três mil e duzentos e vinte reais), mais os acréscimos legais.
2. A ré/recorrente pugna, preliminarmente, pela concessão de efeito suspensivo. No mérito, sustenta a aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor de forma subsidiária, bem como a ausência do dever de reembolso, ante o não preenchimento dos critérios da Diretrizes de Utilização (DUT 60).
3. Recurso próprio, regular e tempestivo.
4. Contrarrazões apresentadas. A recorrida requer a manutenção da sentença.
5. Efeito suspensivo. Nos Juizados Especiais, o recurso tem efeito meramente devolutivo e somente se concede o efeito suspensivo em caso de possibilidade de dano irreparável (art. 43, da Lei 9.099/95), hipótese diversa dos autos. Preliminar rejeitada.
6. A Agência Nacional de Saúde (ANS) e a Lei no 9.656/98 regulam os planos privados de assistência à saúde, aplicando subsidiariamente o Código de Defesa do Consumidor (artigo 35-G da Lei no 9.656/98 e Súmula 608/STJ).
7. Na hipótese, JOANA D' ARC GALISA DAS CHAGAS era beneficiária do plano de saúde da ré/recorrida desde 26/11/2020 e foi diagnosticada com neoplasia de mama, com prescrição médica para realização do exame PET/CT. A ré negou a cobertura securitária, sob a justificativa de que o procedimento estava fora das Diretrizes de Utilização - DUT.
8. O argumento utilizado pela ré/recorrente, no sentido de que o procedimento não atendia aos critérios previstos nas Diretrizes de Utilização da ANS, não constitui óbice ao custeio pleiteado, porquanto as orientações previstas são referências básicas às operadoras/seguradoras de planos e seguros de saúde e não têm o condão de limitar ou excluir direitos contratualmente previstos (Acórdão 1171595, 07269388920188070001, Relator: DIAULAS COSTA RIBEIRO, 8a Turma Cível, data de julgamento: 16/5/2019, publicado no DJE: 3/6/2019. Pág.: Sem Página Cadastrada).
9. Outrossim, ”por ocasião do julgamento do REsp 1.733.013/PR, fez-se expressa ressalva de que a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol seria desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS (AgInt no REsp 1.949.270/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, Quarta Turma, julgado em 21/2/2022, DJe de 24/2/2022). No caso, trata-se de exame vinculado a tratamento de câncer, hipótese em que a jurisprudência é assente no sentido de que a cobertura é obrigatória" (AgInt no REsp n. 2.099.007/PE, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 11/12/2023, DJe de 15/12/2023.).
10. Nesse contexto, a cobertura securitária negada à contratante foi desmotivada e, por força legal e contratual, deve ser mantida a sentença que condenou a contratada, ora recorrente, ao reembolso dos valores pagos pelo exame médico prescrito.
11. RECURSO CONHECIDO. PRELIMINAR REJEITADA. IMPROVIDO. Sentença mantida pelos próprios fundamentos, com súmula de julgamento servindo de acórdão, na forma do artigo 46 da Lei no 9.099/95.
12. Diante da sucumbência, nos termos do artigo 55 da Lei dos Juizados Especiais (Lei no 9.099/95), condeno a recorrente ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 15% (quinze por cento) sobre valor da condenação.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. EXAME PET CT. RECUSA INDEVIDA. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.
1. Trata-se de recurso inominado interposto pela ré, em face da sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos deduzidos na inicial para condenar a parte ré a pagar à parte autora a quantia de R$3.220,00 (três mil e duzentos e vinte reais), mais os acréscimos legais.
2. A ré/recorrente pugna, preliminarmente, pela concessão de efeito suspensivo. No mérito, sustenta a aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor de forma subsidiária, bem como a ausência do dever de reembolso, ante o não preenchimento dos critérios da Diretrizes de Utilização (DUT 60).
3. Recurso próprio, regular e tempestivo.
4. Contrarrazões apresentadas. A recorrida requer a manutenção da sentença.
5. Efeito suspensivo. Nos Juizados Especiais, o recurso tem efeito meramente devolutivo e somente se concede o efeito suspensivo em caso de possibilidade de dano irreparável (art. 43, da Lei 9.099/95), hipótese diversa dos autos. Preliminar rejeitada.
6. A Agência Nacional de Saúde (ANS) e a Lei no 9.656/98 regulam os planos privados de assistência à saúde, aplicando subsidiariamente o Código de Defesa do Consumidor (artigo 35-G da Lei no 9.656/98 e Súmula 608/STJ).
7. Na hipótese, JOANA D' ARC GALISA DAS CHAGAS era beneficiária do plano de saúde da ré/recorrida desde 26/11/2020 e foi diagnosticada com neoplasia de mama, com prescrição médica para realização do exame PET/CT. A ré negou a cobertura securitária, sob a justificativa de que o procedimento estava fora das Diretrizes de Utilização - DUT.
8. O argumento utilizado pela ré/recorrente, no sentido de que o procedimento não atendia aos critérios previstos nas Diretrizes de Utilização da ANS, não constitui óbice ao custeio pleiteado, porquanto as orientações previstas são referências básicas às operadoras/seguradoras de planos e seguros de saúde e não têm o condão de limitar ou excluir direitos contratualmente previstos (Acórdão 1171595, 07269388920188070001, Relator: DIAULAS COSTA RIBEIRO, 8a Turma Cível, data de julgamento: 16/5/2019, publicado no DJE: 3/6/2019. Pág.: Sem Página Cadastrada).
9. Outrossim, ”por ocasião do julgamento do REsp 1.733.013/PR, fez-se expressa ressalva de que a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol seria desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS (AgInt no REsp 1.949.270/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, Quarta Turma, julgado em 21/2/2022, DJe de 24/2/2022). No caso, trata-se de exame vinculado a tratamento de câncer, hipótese em que a jurisprudência é assente no sentido de que a cobertura é obrigatória" (AgInt no REsp n. 2.099.007/PE, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 11/12/2023, DJe de 15/12/2023.).
10. Nesse contexto, a cobertura securitária negada à contratante foi desmotivada e, por força legal e contratual, deve ser mantida a sentença que condenou a contratada, ora recorrente, ao reembolso dos valores pagos pelo exame médico prescrito.
11. RECURSO CONHECIDO. PRELIMINAR REJEITADA. IMPROVIDO. Sentença mantida pelos próprios fundamentos, com súmula de julgamento servindo de acórdão, na forma do artigo 46 da Lei no 9.099/95.
12. Diante da sucumbência, nos termos do artigo 55 da Lei dos Juizados Especiais (Lei no 9.099/95), condeno a recorrente ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 15% (quinze por cento) sobre valor da condenação.