Tribunal: TJDFT
Processo: 0736303-70.2018.8.07.0001
Órgão julgador: DIVA LUCY DE FARIA PEREIRA
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-05-08
Data de publicação: 2024-06-04

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. TESE FIRMADA EM PRECEDENTE VINCULANTE PELO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. TEMA 1069. LAUDO PERICIAL. CONCLUSÃO PARCIALMENTE DESFAVORÁVEL À AUTORA. PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS NAS MAMAS E NOS BRAÇOS. CARÁTER MERAMENTE ESTÉTICO ATESTADO PELA PROVA TÉCNICA. PRESUNÇÃO DE VERACIDADE E LEGITIMIDADE DAS CONCLUSÕES ALCANÇADAS PELO PERITO. INAPLICABILIDADE DA TESE JURÍDICA FIRMADA NO TEMA 1069. DISTINGUISHING. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO NÃO RECONHECIDA. INTELIGÊNCIA DO ART. 10, II, DA LEI N. 9.656/98. CIRURGIA DESTINADA À RETIRADA DE EXCESSO DE PELE NAS COXAS. NATUREZA REPARADORA COMPROVADA PELO LAUDO PERICIAL. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO RECONHECIDA. DANOS MORAIS. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO BASEADA EM INTERPRETAÇÃO DE NORMAS E DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS. ATO ILÍCITO ENSEJADOR DE REPARAÇÃO EXTRAPATRIMONIAL NÃO VERIFICADO. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. A relação jurídica pactuada na contratação de prestação de assistência à saúde encontra regramento no Código de Defesa do Consumidor, porquanto subsumido o negócio firmado entre a beneficiária e a operadora do plano de saúde à hipótese normativa definidora, respectivamente, das figuras de consumidor e de fornecedor (arts. 2o e 3o da Lei 8.078/90).
2. O art. 10, II, da Lei n. 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, exclui da cobertura obrigatória dos planos de saúde os procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, assim entendidos como “aqueles que não visam restauração parcial ou total da função de órgão ou parte do corpo humano lesionada, seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita” (art. 17, parágrafo único, II, da RN 465/2021, da ANS).
3. O c. Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do REsp 1870834/SP, submetido à sistemática dos recursos repetitivos (Tema 1069), firmou a seguinte tese: “(i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.”
4. No caso concreto, atestado pela prova técnica o caráter meramente estético das cirurgias plásticas recomendadas à autora/recorrente nas mamas e nos braços, imperativo reconhecer não estar a operadora de plano de saúde obrigada ao seu custeio, consoante normativa contida no art. 10, II, da Lei n. 9.656/98.
5. Comprovada a natureza reparadora apenas dos procedimentos destinados à retirada do excesso de pele nas coxas da autora, inviável imputar à operadora de plano de saúde a responsabilidade pelo custeio das demais cirurgias plásticas prescritas pelo seu médico assistente. Hipótese que, por sua especificidade, não se subsome à tese jurídica firmada pela Corte Superior no Tema 1069.
6. O laudo pericial, porque produzido de forma clara, objetiva, imparcial e sob o crivo do contraditório, goza de presunção de veracidade e legitimidade. A mera alegação de contrariedade entre os relatórios médicos particulares que instruem o feito e a prova técnica produzida em juízo, quando desacompanhada de demonstração concreta de erro ou equívoco em sua elaboração, não é suficiente para afastar as conclusões alcançadas pelo expert.
7. Dos danos morais. A negativa de autorização de procedimento cirúrgico pela operadora de plano de saúde, quando baseada em interpretação diversa acerca das normas e cláusulas contratuais que determinam os procedimentos médicos a serem obrigatoriamente disponibilizados aos seus beneficiários, não configura recusa injustificada apta a caracterizar abalo moral indenizável. Ato ilícito ensejador de reparação extrapatrimonial não verificado. Danos morais não configurados.
8. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. TESE FIRMADA EM PRECEDENTE VINCULANTE PELO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. TEMA 1069. LAUDO PERICIAL. CONCLUSÃO PARCIALMENTE DESFAVORÁVEL À AUTORA. PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS NAS MAMAS E NOS BRAÇOS. CARÁTER MERAMENTE ESTÉTICO ATESTADO PELA PROVA TÉCNICA. PRESUNÇÃO DE VERACIDADE E LEGITIMIDADE DAS CONCLUSÕES ALCANÇADAS PELO PERITO. INAPLICABILIDADE DA TESE JURÍDICA FIRMADA NO TEMA 1069. DISTINGUISHING. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO NÃO RECONHECIDA. INTELIGÊNCIA DO ART. 10, II, DA LEI N. 9.656/98. CIRURGIA DESTINADA À RETIRADA DE EXCESSO DE PELE NAS COXAS. NATUREZA REPARADORA COMPROVADA PELO LAUDO PERICIAL. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO RECONHECIDA. DANOS MORAIS. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO BASEADA EM INTERPRETAÇÃO DE NORMAS E DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS. ATO ILÍCITO ENSEJADOR DE REPARAÇÃO EXTRAPATRIMONIAL NÃO VERIFICADO. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. A relação jurídica pactuada na contratação de prestação de assistência à saúde encontra regramento no Código de Defesa do Consumidor, porquanto subsumido o negócio firmado entre a beneficiária e a operadora do plano de saúde à hipótese normativa definidora, respectivamente, das figuras de consumidor e de fornecedor (arts. 2o e 3o da Lei 8.078/90).
2. O art. 10, II, da Lei n. 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, exclui da cobertura obrigatória dos planos de saúde os procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, assim entendidos como “aqueles que não visam restauração parcial ou total da função de órgão ou parte do corpo humano lesionada, seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita” (art. 17, parágrafo único, II, da RN 465/2021, da ANS).
3. O c. Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do REsp 1870834/SP, submetido à sistemática dos recursos repetitivos (Tema 1069), firmou a seguinte tese: “(i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.”
4. No caso concreto, atestado pela prova técnica o caráter meramente estético das cirurgias plásticas recomendadas à autora/recorrente nas mamas e nos braços, imperativo reconhecer não estar a operadora de plano de saúde obrigada ao seu custeio, consoante normativa contida no art. 10, II, da Lei n. 9.656/98.
5. Comprovada a natureza reparadora apenas dos procedimentos destinados à retirada do excesso de pele nas coxas da autora, inviável imputar à operadora de plano de saúde a responsabilidade pelo custeio das demais cirurgias plásticas prescritas pelo seu médico assistente. Hipótese que, por sua especificidade, não se subsome à tese jurídica firmada pela Corte Superior no Tema 1069.
6. O laudo pericial, porque produzido de forma clara, objetiva, imparcial e sob o crivo do contraditório, goza de presunção de veracidade e legitimidade. A mera alegação de contrariedade entre os relatórios médicos particulares que instruem o feito e a prova técnica produzida em juízo, quando desacompanhada de demonstração concreta de erro ou equívoco em sua elaboração, não é suficiente para afastar as conclusões alcançadas pelo expert.
7. Dos danos morais. A negativa de autorização de procedimento cirúrgico pela operadora de plano de saúde, quando baseada em interpretação diversa acerca das normas e cláusulas contratuais que determinam os procedimentos médicos a serem obrigatoriamente disponibilizados aos seus beneficiários, não configura recusa injustificada apta a caracterizar abalo moral indenizável. Ato ilícito ensejador de reparação extrapatrimonial não verificado. Danos morais não configurados.
8. Recurso conhecido e desprovido.