Tribunal: TJDFT
Processo: 0748036-91.2022.8.07.0001
Órgão julgador: LUCIMEIRE MARIA DA SILVA
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-03-07
Data de publicação: 2024-03-22

Ementa:
PROCESSO CIVIL. CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. BUCOMAXILOFACIAL. COBERTURA MATERIAIS. PARTICULARIDADES. TERCEIRA INTERVENÇÃO NO MESMO LOCAL. COMPLICAÇÕES PRÉVIAS. ROL ANS. EREsp 1.886.929/SP STJ. LEI N. 14.454/2022. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO.
1. Incide o Código de Defesa do Consumidor (Lei n° 8.078/90) aos contratos de plano de saúde, consoante consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça no Enunciado n° 608 de Súmula.
2. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, nos Embargos de Divergência no Recurso Especial no 1.886.929/SP, fixou tese quanto à natureza do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da ANS.
3. O Superior Tribunal de Justiça fixou, ainda, parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor.
4. A Lei n. 14.454/2022, entre outras medidas, acrescentou os §§ 12 e 13 ao artigo 10 da Lei n. 9.656/1998, trazendo as hipóteses em que poderá ser autorizada a cobertura pelo plano de saúde de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS.
5. A Resolução Normativa no 465/21 da ANS estabelece o rol de procedimentos obrigatórios que devem ser prestados pelos planos de saúde. De acordo com o referido normativo, os planos hospitalares devem cobrir os procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais, com o fornecimento dos materiais necessários ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar.
6. No caso, a autora demonstrou que teve complicações de duas cirurgias prévias em suas maxilas, tendo lhe sido prescrita uma terceira intervenção para correção do problema. Os materiais apontados como necessários pelo cirurgião foram justificados como sendo relevantes para se buscar o resultado final almejado na correção da complicação sofrida pela autora.
7. Não se mostra coerente, tampouco razoável, admitir que o plano de saúde assuma a obrigação de dar assistência à patologia da autora, e, ao mesmo tempo, limite os meios necessários ao seu alcance, principalmente porque compete ao cirurgião, e não ao plano de saúde estabelecer qual o tratamento e a intensidade mais adequada ao caso específico da paciente.
8. Havendo dúvida plausível na interpretação do contrato, a recusa da operadora de plano de saúde na cobertura de determinado procedimento não pode ser configurada conduta ilícita capaz de ensejar a reparação por danos morais, especialmente porque inexistem nos autos elementos que caracterizem o tratamento em questão como procedimento de urgência ou que indiquem o agravamento do quadro de saúde da autora pela negativa do réu.
9. Apelo da autora conhecido e desprovido. Apelo do réu conhecido e parcialmente provido.

Inteiro teor:
PROCESSO CIVIL. CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. BUCOMAXILOFACIAL. COBERTURA MATERIAIS. PARTICULARIDADES. TERCEIRA INTERVENÇÃO NO MESMO LOCAL. COMPLICAÇÕES PRÉVIAS. ROL ANS. EREsp 1.886.929/SP STJ. LEI N. 14.454/2022. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO.
1. Incide o Código de Defesa do Consumidor (Lei n° 8.078/90) aos contratos de plano de saúde, consoante consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça no Enunciado n° 608 de Súmula.
2. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, nos Embargos de Divergência no Recurso Especial no 1.886.929/SP, fixou tese quanto à natureza do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da ANS.
3. O Superior Tribunal de Justiça fixou, ainda, parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor.
4. A Lei n. 14.454/2022, entre outras medidas, acrescentou os §§ 12 e 13 ao artigo 10 da Lei n. 9.656/1998, trazendo as hipóteses em que poderá ser autorizada a cobertura pelo plano de saúde de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS.
5. A Resolução Normativa no 465/21 da ANS estabelece o rol de procedimentos obrigatórios que devem ser prestados pelos planos de saúde. De acordo com o referido normativo, os planos hospitalares devem cobrir os procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais, com o fornecimento dos materiais necessários ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar.
6. No caso, a autora demonstrou que teve complicações de duas cirurgias prévias em suas maxilas, tendo lhe sido prescrita uma terceira intervenção para correção do problema. Os materiais apontados como necessários pelo cirurgião foram justificados como sendo relevantes para se buscar o resultado final almejado na correção da complicação sofrida pela autora.
7. Não se mostra coerente, tampouco razoável, admitir que o plano de saúde assuma a obrigação de dar assistência à patologia da autora, e, ao mesmo tempo, limite os meios necessários ao seu alcance, principalmente porque compete ao cirurgião, e não ao plano de saúde estabelecer qual o tratamento e a intensidade mais adequada ao caso específico da paciente.
8. Havendo dúvida plausível na interpretação do contrato, a recusa da operadora de plano de saúde na cobertura de determinado procedimento não pode ser configurada conduta ilícita capaz de ensejar a reparação por danos morais, especialmente porque inexistem nos autos elementos que caracterizem o tratamento em questão como procedimento de urgência ou que indiquem o agravamento do quadro de saúde da autora pela negativa do réu.
9. Apelo da autora conhecido e desprovido. Apelo do réu conhecido e parcialmente provido.