Tribunal: TJDFT
Processo: 0702088-63.2021.8.07.0001
Órgão julgador: ROBERTO FREITAS FILHO
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-02-01
Data de publicação: 2024-02-21

Ementa:
DIREITO PROCESSUAL CIVIL. DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVIL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SÁUDE. AUTOGESTÃO. NÃO INCIDÊNCIA DO CDC. FORNECIMENTO MEDICAMENTO CETUXIMABE. ADENOCARCIONAMA DE VIAS BILIARES METASTÁTICO. OFF LABEL. PRESCRIÇÃO MÉDICA. AMBIENTE REGULADO. DANO MORAL. INEXISTÊNCIA. RECURSOS CONHECIDOS. RECURSO DO AUTOR NÃO PROVIDO. RECURSO DA RÉ PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA.
1. A controvérsia recursal consiste em averiguar se a operadora de plano de saúde está obrigada a fornecer medicamento para uso off label (CETUXIMABE para tratamento de adenocarcinoma de vias biliares metastático) e se a recusa é apta a gerar dano e respectiva indenização de natureza extrapatrimonial.
2. A relação jurídica entre entidade de autogestão e o beneficiário não se enquadra nos ditames estabelecidos pelo Código de Defesa do Consumidor, segundo o entendimento firmado na Súmula 608 STJ.
3. Tratando-se de entidade de autogestão, o caso deve ser analisado à luz da Lei n. 9.656/1998, do Código Civil, bem como dos regulamentos exarados pela ANS.
4. A designação de uso off label, de acordo com a ANS, consiste no "uso de medicamento, material ou qualquer outra espécie de tecnologia em saúde, para indicação que não está descrita na bula ou manual registrado na ANVISA ou disponibilizado pelo fabricante" (art. 3°, X, RES 465/2021, da ANS). 4.1. Por tratamento experimental a Resolução, no art. 17,I, a, b, e c, exclui da cobertura aquele tratamento que: a) emprega medicamentos, produtos para a saúde ou técnicas não registrados/não regularizados no país; b) é considerado experimental pelo Conselho Federal de Medicina - CFM, pelo Conselho Federal de Odontologia - CFO ou pelo conselho federal do profissional de saúde responsável pela realização do procedimento; ou c) faz uso off label de medicamentos, produtos para a saúde ou tecnologia em saúde, ressalvado o disposto no art. 24. 4.2. O art. 24 da mesma resolução, com redação vigente à época da negativa (18/01/2021; ID 29032865 ) e do desenvolvimento do processo, previu o uso off-label de medicamentos aprovados pela ANVISA, “desde que, (i) a Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS – CONITEC tenha demonstrado as evidências científicas sobre a eficácia, a acurácia, a efetividade e a segurança do medicamento ou do produto para o uso pretendido”; e (ii) “a ANVISA tenha emitido, mediante solicitação da CONITEC, autorização de uso para fornecimento, pelo SUS, dos referidos medicamentos e produtos, nos termos do art. 21 do Decreto no 8.077, de 14 de agosto de 2013”.
5. Segundo o EResp no 1.886.929/SP, o rol da ANS é taxativo, comportando exceções, uma vez que não houver substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do ROL da ANS. 5.1. Não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. 5.2. Não há, até o momento, recomendação da ANVISA, da CONITEC, ou da ANS, frise-se, entidades que regulam o setor interno, ou ainda do NATJUS, quanto ao uso do medicamento pretendido para a patologia do Autor.
6. A recusa da operadora em negar o fornecimento de medicamento para uso off label e experimental foi legítima. Inexiste, portanto, a configuração de dano moral.
7. Recursos conhecidos. Recurso do Autor não provido. Recurso da Ré provido. Sentença reformada. Inversão da sucumbência.

Inteiro teor:
DIREITO PROCESSUAL CIVIL. DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVIL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SÁUDE. AUTOGESTÃO. NÃO INCIDÊNCIA DO CDC. FORNECIMENTO MEDICAMENTO CETUXIMABE. ADENOCARCIONAMA DE VIAS BILIARES METASTÁTICO. OFF LABEL. PRESCRIÇÃO MÉDICA. AMBIENTE REGULADO. DANO MORAL. INEXISTÊNCIA. RECURSOS CONHECIDOS. RECURSO DO AUTOR NÃO PROVIDO. RECURSO DA RÉ PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA.
1. A controvérsia recursal consiste em averiguar se a operadora de plano de saúde está obrigada a fornecer medicamento para uso off label (CETUXIMABE para tratamento de adenocarcinoma de vias biliares metastático) e se a recusa é apta a gerar dano e respectiva indenização de natureza extrapatrimonial.
2. A relação jurídica entre entidade de autogestão e o beneficiário não se enquadra nos ditames estabelecidos pelo Código de Defesa do Consumidor, segundo o entendimento firmado na Súmula 608 STJ.
3. Tratando-se de entidade de autogestão, o caso deve ser analisado à luz da Lei n. 9.656/1998, do Código Civil, bem como dos regulamentos exarados pela ANS.
4. A designação de uso off label, de acordo com a ANS, consiste no "uso de medicamento, material ou qualquer outra espécie de tecnologia em saúde, para indicação que não está descrita na bula ou manual registrado na ANVISA ou disponibilizado pelo fabricante" (art. 3°, X, RES 465/2021, da ANS). 4.1. Por tratamento experimental a Resolução, no art. 17,I, a, b, e c, exclui da cobertura aquele tratamento que: a) emprega medicamentos, produtos para a saúde ou técnicas não registrados/não regularizados no país; b) é considerado experimental pelo Conselho Federal de Medicina - CFM, pelo Conselho Federal de Odontologia - CFO ou pelo conselho federal do profissional de saúde responsável pela realização do procedimento; ou c) faz uso off label de medicamentos, produtos para a saúde ou tecnologia em saúde, ressalvado o disposto no art. 24. 4.2. O art. 24 da mesma resolução, com redação vigente à época da negativa (18/01/2021; ID 29032865 ) e do desenvolvimento do processo, previu o uso off-label de medicamentos aprovados pela ANVISA, “desde que, (i) a Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS – CONITEC tenha demonstrado as evidências científicas sobre a eficácia, a acurácia, a efetividade e a segurança do medicamento ou do produto para o uso pretendido”; e (ii) “a ANVISA tenha emitido, mediante solicitação da CONITEC, autorização de uso para fornecimento, pelo SUS, dos referidos medicamentos e produtos, nos termos do art. 21 do Decreto no 8.077, de 14 de agosto de 2013”.
5. Segundo o EResp no 1.886.929/SP, o rol da ANS é taxativo, comportando exceções, uma vez que não houver substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do ROL da ANS. 5.1. Não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. 5.2. Não há, até o momento, recomendação da ANVISA, da CONITEC, ou da ANS, frise-se, entidades que regulam o setor interno, ou ainda do NATJUS, quanto ao uso do medicamento pretendido para a patologia do Autor.
6. A recusa da operadora em negar o fornecimento de medicamento para uso off label e experimental foi legítima. Inexiste, portanto, a configuração de dano moral.
7. Recursos conhecidos. Recurso do Autor não provido. Recurso da Ré provido. Sentença reformada. Inversão da sucumbência.