Tribunal: TJDFT
Processo: 0743979-30.2022.8.07.0001
Órgão julgador: CRUZ MACEDO
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2024-02-09

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0743979-30.2022.8.07.0001 RECORRENTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE RECORRIDO: ELZA BIAGE DA SILVA DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Oitava Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PEDIDO DE ATRIBUIÇÃO DE EFEITO SUSPENSIVO À APELAÇÃO CÍVEL. RECURSO DOTADO DE EFEITO SUSPENSIVO OPE LEGIS. FALTA DE INTERESSE RECURSAL. NULIDADE DA SENTENÇA. CERCEAMENTO DE DEFESA. INDEFERIMENTO DE PROVA PERICIAL. NATJUS. MATÉRIA EMINENTEMENTE DE DIREITO. JUIZ COMO DESTINATÁRIO DA PROVA.CERCEAMENTO DE DEFESA. INEXISTENTE. AÇÃO DE REPARAÇÃO POR DANOS MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. HIPEC. RECUSA DE COBERTURA DE TRATAMENTO. LEI N. 9.656/98. ROL DE PROCEDIMENTOS EDITADO PELA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – ANS. ALEGAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL. IRRELEVÂNCIA. TRATAMENTO PROPOSTO PELO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO ACOMPANHAMENTO DA PACIENTE. ILICITUDE DA RECUSA. COBERTURA DEVIDA. 1. O pedido de atribuição de efeito suspensivo formulado em recurso de apelação que já é dotado, por força de lei, do efeito pleiteado, carece de interesse recursal e, portanto, não deve ser conhecido. 1.1. Previsão de efeito ope legis do recurso de Apelação, nos termos do artigo 1.012 do Código de Processo Civil. 2. Em conformidade com os artigos 370 e 371 do Código de Processo Civil, o juiz é o destinatário da prova, cabendo a ele determinar a realização das diligências imprescindíveis à instrução do processo para formação do seu livre convencimento, bem como indeferir as diligências inúteis ou protelatórias. 2.1. O dever de gestão do julgador, no intuito de alcançar a solução da lide em tempo razoável e de forma menos onerosa, impõe o indeferimento da produção de atos inúteis e sem relevância, sobretudo quando existem no processo elementos suficientes para permitir a solução do litígio. 2.2 O julgamento antecipado da lide não configura cerceamento de defesa nos casos em que a produção da prova pericial se mostra desnecessária à solução do litígio. Inteligência do artigo 355, I, do Código de Processo Civil. 2.3. Precedente desta e. Corte de Justiça tem entendido ser desnecessária a emissão de parecer pelo NATJUS ou a emissão de ofício à Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS para comprovar a necessidade de tratamento, se apresentado laudo médico atualizado, emitido pelo médico assistente do paciente e o embate entre as partes for eminentemente técnico e de interpretação do rol da ANS. 3. O Superior Tribunal de Justiça, nos termos da Súmula n. 608, pacificou entendimento no sentido de que o Código de Defesa do Consumidor é aplicável aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. 3.1. A empresa do plano de saúde como entidade de autogestão não se aplica o Código de Defesa do Consumidor. 4. A Lei n. 9.656/1998, ao tratar sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde e ao estabelecer o plano-referência, prevê a competência da Agência Nacional de Saúde Suplementar para definir a amplitude das coberturas (art. 10, §4o). 4.1. A Agência Nacional de Saúde Suplementar, valendo-se do poder regulamentar assegurado pelo § 6o, do artigo 10, da Lei n. 9.656/1998, editou a Resolução Normativa n. 465/2021 para, dentre outras medidas, atualizar o rol de procedimentos e eventos em saúde que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999, e naqueles adaptados, conforme previsto no artigo 35 da Lei n. 9.656, de 3 de junho de 1998. 5. Com o advento da Lei n. 14.454/2022, ficou estabelecido que o rol de procedimentos previsto na Resolução Normativa n. 465/2021 ostenta natureza taxativa mitigada, de modo que as operadoras de planos de saúde somente podem indeferir a cobertura de exames, tratamentos, terapias e medicamentos não previstos na lista da Agência Nacional de Saúde Suplementar, desde que ausentes (i) a comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (ii) as recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. 6. Não obstante seja permitido às operadoras de planos de saúde definir contratualmente a exclusão de cobertura de tratamento para determinadas doenças, não se pode perder de vista o fato de que, em se tratando de enfermidade abrangida contratualmente, a recusa de emissão de autorização para a realização de tratamento prescrito pelo médico assistente deve vir, necessariamente, acompanhada de justificativa técnica, não podendo a administradora do plano de saúde basear-se unicamente no fato de não haver previsão no rol de coberturas mínimas editado pela ANS. 6.1. Em observância aos fins sociais do contrato, incumbe à ré garantir o direito à saúde, reconhecendo a competência do médico responsável pelo acompanhamento da autora, para determinar a extensão de suas necessidades, sendo ilícita a recusa da emissão da respectiva autorização de cobertura pela operadora do plano de saúde. 7. Apelação Cível parcialmente conhecida e, nesta extensão, não provida. Honorários de sucumbência majorados. A recorrente alega violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigos 10 e 12, inciso VI, ambos da Lei 9.656/1998, ao argumento de que a ANS (Agência Nacional da Saúde) não prevê cobertura para o tratamento da ora recorrida, sendo indispensável a observância ao rol taxativo elaborado pelo mencionado órgão, razão pela qual entende que não deve ser condenada ao custeio integral das despesas relativas ao tratamento pleiteado; b) artigos 421 e 422, ambos do Código Civil, porquanto entende que não deveria ter sido incumbida a custear tratamentos que não se encontram previstos no contrato entabulado entre as partes, não sendo viável a ampliação da cobertura para abrigar o custeio integral de tratamento médico sem previsão legal e contratual; c) artigo 355 do Código de Processo Civil, asseverando ser possível o julgamento antecipado do mérito quando não houver necessidade de provas, o que não é o caso dos autos; e d) artigo 1.022, inciso II, do CPC, por negativa de prestação jurisdicional. Requer que todas as publicações sejam feitas exclusivamente em nome dos advogados Leonardo Farias Florentino, OAB/SP 343.181, e Sthefani Brunella Reis, OAB/DF 58.655 (ID 53557771). II – O recurso é tempestivo, as partes são legítimas, preparo regular e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. E, ao fazê-lo, verifico que o recurso especial deve prosseguir quanto à apontada contrariedade aos artigos 10 e 12, inciso VI, ambos da Lei 9.656/1998. Com efeito, a tese sustentada pela recorrente, demais de prequestionada, encerra discussão de cunho estritamente jurídico, passando ao largo, pois, do reexame de fatos e provas, o que reforça a conveniência de submissão do inconformismo à apreciação da Corte Superior. Por fim, indefiro o pedido de ID 53557771, tendo em vista o convênio firmado pela recorrente com este TJDFT para a publicação no portal eletrônico. III – Ante o exposto, ADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador CRUZ MACEDO Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A027

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0743979-30.2022.8.07.0001 RECORRENTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE RECORRIDO: ELZA BIAGE DA SILVA DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Oitava Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PEDIDO DE ATRIBUIÇÃO DE EFEITO SUSPENSIVO À APELAÇÃO CÍVEL. RECURSO DOTADO DE EFEITO SUSPENSIVO OPE LEGIS. FALTA DE INTERESSE RECURSAL. NULIDADE DA SENTENÇA. CERCEAMENTO DE DEFESA. INDEFERIMENTO DE PROVA PERICIAL. NATJUS. MATÉRIA EMINENTEMENTE DE DIREITO. JUIZ COMO DESTINATÁRIO DA PROVA.CERCEAMENTO DE DEFESA. INEXISTENTE. AÇÃO DE REPARAÇÃO POR DANOS MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. HIPEC. RECUSA DE COBERTURA DE TRATAMENTO. LEI N. 9.656/98. ROL DE PROCEDIMENTOS EDITADO PELA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – ANS. ALEGAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL. IRRELEVÂNCIA. TRATAMENTO PROPOSTO PELO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO ACOMPANHAMENTO DA PACIENTE. ILICITUDE DA RECUSA. COBERTURA DEVIDA. 1. O pedido de atribuição de efeito suspensivo formulado em recurso de apelação que já é dotado, por força de lei, do efeito pleiteado, carece de interesse recursal e, portanto, não deve ser conhecido. 1.1. Previsão de efeito ope legis do recurso de Apelação, nos termos do artigo 1.012 do Código de Processo Civil. 2. Em conformidade com os artigos 370 e 371 do Código de Processo Civil, o juiz é o destinatário da prova, cabendo a ele determinar a realização das diligências imprescindíveis à instrução do processo para formação do seu livre convencimento, bem como indeferir as diligências inúteis ou protelatórias. 2.1. O dever de gestão do julgador, no intuito de alcançar a solução da lide em tempo razoável e de forma menos onerosa, impõe o indeferimento da produção de atos inúteis e sem relevância, sobretudo quando existem no processo elementos suficientes para permitir a solução do litígio. 2.2 O julgamento antecipado da lide não configura cerceamento de defesa nos casos em que a produção da prova pericial se mostra desnecessária à solução do litígio. Inteligência do artigo 355, I, do Código de Processo Civil. 2.3. Precedente desta e. Corte de Justiça tem entendido ser desnecessária a emissão de parecer pelo NATJUS ou a emissão de ofício à Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS para comprovar a necessidade de tratamento, se apresentado laudo médico atualizado, emitido pelo médico assistente do paciente e o embate entre as partes for eminentemente técnico e de interpretação do rol da ANS. 3. O Superior Tribunal de Justiça, nos termos da Súmula n. 608, pacificou entendimento no sentido de que o Código de Defesa do Consumidor é aplicável aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. 3.1. A empresa do plano de saúde como entidade de autogestão não se aplica o Código de Defesa do Consumidor. 4. A Lei n. 9.656/1998, ao tratar sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde e ao estabelecer o plano-referência, prevê a competência da Agência Nacional de Saúde Suplementar para definir a amplitude das coberturas (art. 10, §4o). 4.1. A Agência Nacional de Saúde Suplementar, valendo-se do poder regulamentar assegurado pelo § 6o, do artigo 10, da Lei n. 9.656/1998, editou a Resolução Normativa n. 465/2021 para, dentre outras medidas, atualizar o rol de procedimentos e eventos em saúde que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999, e naqueles adaptados, conforme previsto no artigo 35 da Lei n. 9.656, de 3 de junho de 1998. 5. Com o advento da Lei n. 14.454/2022, ficou estabelecido que o rol de procedimentos previsto na Resolução Normativa n. 465/2021 ostenta natureza taxativa mitigada, de modo que as operadoras de planos de saúde somente podem indeferir a cobertura de exames, tratamentos, terapias e medicamentos não previstos na lista da Agência Nacional de Saúde Suplementar, desde que ausentes (i) a comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (ii) as recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. 6. Não obstante seja permitido às operadoras de planos de saúde definir contratualmente a exclusão de cobertura de tratamento para determinadas doenças, não se pode perder de vista o fato de que, em se tratando de enfermidade abrangida contratualmente, a recusa de emissão de autorização para a realização de tratamento prescrito pelo médico assistente deve vir, necessariamente, acompanhada de justificativa técnica, não podendo a administradora do plano de saúde basear-se unicamente no fato de não haver previsão no rol de coberturas mínimas editado pela ANS. 6.1. Em observância aos fins sociais do contrato, incumbe à ré garantir o direito à saúde, reconhecendo a competência do médico responsável pelo acompanhamento da autora, para determinar a extensão de suas necessidades, sendo ilícita a recusa da emissão da respectiva autorização de cobertura pela operadora do plano de saúde. 7. Apelação Cível parcialmente conhecida e, nesta extensão, não provida. Honorários de sucumbência majorados. A recorrente alega violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigos 10 e 12, inciso VI, ambos da Lei 9.656/1998, ao argumento de que a ANS (Agência Nacional da Saúde) não prevê cobertura para o tratamento da ora recorrida, sendo indispensável a observância ao rol taxativo elaborado pelo mencionado órgão, razão pela qual entende que não deve ser condenada ao custeio integral das despesas relativas ao tratamento pleiteado; b) artigos 421 e 422, ambos do Código Civil, porquanto entende que não deveria ter sido incumbida a custear tratamentos que não se encontram previstos no contrato entabulado entre as partes, não sendo viável a ampliação da cobertura para abrigar o custeio integral de tratamento médico sem previsão legal e contratual; c) artigo 355 do Código de Processo Civil, asseverando ser possível o julgamento antecipado do mérito quando não houver necessidade de provas, o que não é o caso dos autos; e d) artigo 1.022, inciso II, do CPC, por negativa de prestação jurisdicional. Requer que todas as publicações sejam feitas exclusivamente em nome dos advogados Leonardo Farias Florentino, OAB/SP 343.181, e Sthefani Brunella Reis, OAB/DF 58.655 (ID 53557771). II – O recurso é tempestivo, as partes são legítimas, preparo regular e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. E, ao fazê-lo, verifico que o recurso especial deve prosseguir quanto à apontada contrariedade aos artigos 10 e 12, inciso VI, ambos da Lei 9.656/1998. Com efeito, a tese sustentada pela recorrente, demais de prequestionada, encerra discussão de cunho estritamente jurídico, passando ao largo, pois, do reexame de fatos e provas, o que reforça a conveniência de submissão do inconformismo à apreciação da Corte Superior. Por fim, indefiro o pedido de ID 53557771, tendo em vista o convênio firmado pela recorrente com este TJDFT para a publicação no portal eletrônico. III – Ante o exposto, ADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador CRUZ MACEDO Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A027