Tribunal: TJDFT
Processo: 0700126-80.2023.8.07.0018
Órgão julgador: VERA ANDRIGHI
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-02-28
Data de publicação: 2024-03-14

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CISTOURENTROPLASTIA. PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. TRATAMENTO ADEQUADO AO PROTOCOLO CLÍNICO DA MOLÉSTIA. NEGATIVA INJUSTIFICADA. DANO MORAL. VIOLAÇÃO DOS DIREITOS DA PERSONALIDADE (INTEGRIDADE FÍSICA E PSÍQUICA). VERBA COMPENSATÓRIA. REDUÇÃO. LITIGÂNCIA DE MÁ-FÉ. INOCORRÊNCIA.
1. A relação jurídica entre paciente e entidade de autogestão é regida pelo Código Civil e pelo Decreto Distrital 27.231/06. Embora não seja disciplinada pelo CDC, os contratos de assistência à saúde são pactos de cooperação e solidariedade, informados pelos princípios da boa-fé objetiva, com seus deveres de lealdade e proteção, e da função social (arts. 421 e 422, do CC). Têm o objetivo precípuo de assegurar ao beneficiário, quanto aos riscos inerentes à sua saúde, o tratamento e acompanhamento necessários à manutenção do bem jurídico mais caro ao ordenamento jurídico, de modo a preservar a dignidade e a própria vida do usuário do plano.
2. A cistourentroplastia (neouretra proximal) é prevista no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, Anexo II da Resolução Normativa no 465/21e no Regulamento GDF Saúde - Decreto Distrital 27.231/06. A Diretoria Jurídica do Plano de Saúde do INAS/DF afirma que o tratamento é adequado ao protocolo clínico da moléstia de que o apelado-autor foi diagnosticado, bem como que existe disponibilidade administrativa de fornecimento do tratamento. Não se justifica a negativa de tratamento médico urgente.
3. A autorização do tratamento indicado ao apelado-autor não gera acentuado desequilíbrio contratual. Deve ser adotado o método terapêutico mais adequado ao tratamento da patologia, definido pelo médico que assiste o paciente.
4. Em sede doutrinária, há três posições sobre o conceito do dano moral: 1) dor psíquica; 2) violação a direitos da personalidade; e 3) ofensa à cláusula geral da dignidade da pessoa humana. A posição mais adequada combina as duas primeiras correntes. Dano moral decorre de ofensa a direitos da personalidade. Todavia, entre as espécies já reconhecidas dos direitos da personalidade, está o direito à integridade psíquica (dor) cuja violação pode ocorrer de modo isolado ou cumulado com outros direitos existenciais e/ou materiais.
5. É importante perceber a autonomia do direito à integridade psíquica (dor). A compensação por dano moral pode ser dar unicamente por ofensa ao referido direito sem que isso signifique, necessariamente, adoção da corrente doutrinária que apenas reconhece o dano moral quando há afetação negativa do estado anímico de alguém (dor). Determinada conduta pode ofender, a um só tempo, mais de um direito da personalidade, com reflexos no valor indenizatório (compensatório). O dano moral se constitui a partir de ofensa a direitos da personalidade, entre os quais está o direito à integridade psíquica. A dor – afetação negativa do estado anímico – não é apenas um dado que serve para aumento do quantum indenizatório.
6. Os atributos psíquicos do ser humano estão relacionados aos sentimentos de cada indivíduo. A própria noção de saúde passa pela higidez mental. A ideia de dignidade humana carrega em si um desejado equilíbrio psicológico. São ilícitas, portanto, as condutas que violam e afetam a integridade psíquica, que causam sentimentos negativos e desagradáveis, como tristeza, vergonha, constrangimento etc.
7. A conduta da apelante ao negar a realização de procedimento urgente do apelado violou os direitos da personalidade do usuário, sobretudo de sua integridade física e psíquica em face do risco do agravamento de seu delicado quadro de saúde, enseja o dever de indenização (compensar) os danos morais.
8. A quantificação da verba compensatória deve ser pautada nos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, com a compensação do mal injusto experimentado pela vítima. Ponderam-se o direito violado, a gravidade da lesão (extensão do dano), as circunstâncias e consequências do fato. O valor, ademais, não pode configurar enriquecimento exagerado da vítima. É também pacífico na jurisprudência o caráter punitivo e pedagógico da condenação por dano moral, o que enseja análise da situação financeira do autor da lesão.
9. Na hipótese, o valor fixado em sentença é desproporcional (R$ 10.000,00), diante dos contornos fáticos do caso. Embora se trate de patologia grave, deve-se considerar que a apelante é plano de saúde de autogestão, ou seja, que visa atender grupo fechado de pessoas, sem fins lucrativos. Assim, o custeio é mantido pelos próprios beneficiários e o patrocinador, de sorte que qualquer custo em desfavor do plano tem reflexo para todos os beneficiários. Por outro lado, há diversos precedentes que obrigam as operadoras de planos de saúde a autorizar exames e tratamentos requeridos pelos médicos assistentes. Logo, a negativa da apelante é reprovável. Impõe-se a redução da verba compensatória fixada pelo juízo para R$ 3.000,00, que bem atende aos critérios e objetivos acima indicados.
10. Recurso conhecido e parcialmente provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CISTOURENTROPLASTIA. PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. TRATAMENTO ADEQUADO AO PROTOCOLO CLÍNICO DA MOLÉSTIA. NEGATIVA INJUSTIFICADA. DANO MORAL. VIOLAÇÃO DOS DIREITOS DA PERSONALIDADE (INTEGRIDADE FÍSICA E PSÍQUICA). VERBA COMPENSATÓRIA. REDUÇÃO. LITIGÂNCIA DE MÁ-FÉ. INOCORRÊNCIA.
1. A relação jurídica entre paciente e entidade de autogestão é regida pelo Código Civil e pelo Decreto Distrital 27.231/06. Embora não seja disciplinada pelo CDC, os contratos de assistência à saúde são pactos de cooperação e solidariedade, informados pelos princípios da boa-fé objetiva, com seus deveres de lealdade e proteção, e da função social (arts. 421 e 422, do CC). Têm o objetivo precípuo de assegurar ao beneficiário, quanto aos riscos inerentes à sua saúde, o tratamento e acompanhamento necessários à manutenção do bem jurídico mais caro ao ordenamento jurídico, de modo a preservar a dignidade e a própria vida do usuário do plano.
2. A cistourentroplastia (neouretra proximal) é prevista no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, Anexo II da Resolução Normativa no 465/21e no Regulamento GDF Saúde - Decreto Distrital 27.231/06. A Diretoria Jurídica do Plano de Saúde do INAS/DF afirma que o tratamento é adequado ao protocolo clínico da moléstia de que o apelado-autor foi diagnosticado, bem como que existe disponibilidade administrativa de fornecimento do tratamento. Não se justifica a negativa de tratamento médico urgente.
3. A autorização do tratamento indicado ao apelado-autor não gera acentuado desequilíbrio contratual. Deve ser adotado o método terapêutico mais adequado ao tratamento da patologia, definido pelo médico que assiste o paciente.
4. Em sede doutrinária, há três posições sobre o conceito do dano moral: 1) dor psíquica; 2) violação a direitos da personalidade; e 3) ofensa à cláusula geral da dignidade da pessoa humana. A posição mais adequada combina as duas primeiras correntes. Dano moral decorre de ofensa a direitos da personalidade. Todavia, entre as espécies já reconhecidas dos direitos da personalidade, está o direito à integridade psíquica (dor) cuja violação pode ocorrer de modo isolado ou cumulado com outros direitos existenciais e/ou materiais.
5. É importante perceber a autonomia do direito à integridade psíquica (dor). A compensação por dano moral pode ser dar unicamente por ofensa ao referido direito sem que isso signifique, necessariamente, adoção da corrente doutrinária que apenas reconhece o dano moral quando há afetação negativa do estado anímico de alguém (dor). Determinada conduta pode ofender, a um só tempo, mais de um direito da personalidade, com reflexos no valor indenizatório (compensatório). O dano moral se constitui a partir de ofensa a direitos da personalidade, entre os quais está o direito à integridade psíquica. A dor – afetação negativa do estado anímico – não é apenas um dado que serve para aumento do quantum indenizatório.
6. Os atributos psíquicos do ser humano estão relacionados aos sentimentos de cada indivíduo. A própria noção de saúde passa pela higidez mental. A ideia de dignidade humana carrega em si um desejado equilíbrio psicológico. São ilícitas, portanto, as condutas que violam e afetam a integridade psíquica, que causam sentimentos negativos e desagradáveis, como tristeza, vergonha, constrangimento etc.
7. A conduta da apelante ao negar a realização de procedimento urgente do apelado violou os direitos da personalidade do usuário, sobretudo de sua integridade física e psíquica em face do risco do agravamento de seu delicado quadro de saúde, enseja o dever de indenização (compensar) os danos morais.
8. A quantificação da verba compensatória deve ser pautada nos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, com a compensação do mal injusto experimentado pela vítima. Ponderam-se o direito violado, a gravidade da lesão (extensão do dano), as circunstâncias e consequências do fato. O valor, ademais, não pode configurar enriquecimento exagerado da vítima. É também pacífico na jurisprudência o caráter punitivo e pedagógico da condenação por dano moral, o que enseja análise da situação financeira do autor da lesão.
9. Na hipótese, o valor fixado em sentença é desproporcional (R$ 10.000,00), diante dos contornos fáticos do caso. Embora se trate de patologia grave, deve-se considerar que a apelante é plano de saúde de autogestão, ou seja, que visa atender grupo fechado de pessoas, sem fins lucrativos. Assim, o custeio é mantido pelos próprios beneficiários e o patrocinador, de sorte que qualquer custo em desfavor do plano tem reflexo para todos os beneficiários. Por outro lado, há diversos precedentes que obrigam as operadoras de planos de saúde a autorizar exames e tratamentos requeridos pelos médicos assistentes. Logo, a negativa da apelante é reprovável. Impõe-se a redução da verba compensatória fixada pelo juízo para R$ 3.000,00, que bem atende aos critérios e objetivos acima indicados.
10. Recurso conhecido e parcialmente provido.