Tribunal: TJDFT
Processo: 0726034-14.2024.8.07.0016
Órgão julgador: ANTONIO FERNANDES DA LUZ
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2024-11-29
Data de publicação: 2024-12-10

Ementa:
JUIZADOS ESPECIAIS CÍVEIS. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. PRÓTESE AUDITIVA NÃO LIGADA A PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. EXCLUSÃO LEGAL E CONTRATUAL. POSSIBILIDADE. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.
I – ADMISSIBILIDADE.
1. Acórdão lavrado de acordo com a disposição inserta nos artigos 2o e 46, da Lei 9.099, de 26.09.1995 e artigo 60, §§ 1o e 2o, do Regimento Interno das Turmas Recursais. Presentes os pressupostos específicos, conheço do recurso.
II – CASO EM EXAME.
2. Recurso interposto pela ré/recorrente contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos deduzidos na inicial para condená-la ao pagamento de R$13.188,00 (treze mil cento e oitenta e oito reais), a título de indenização por danos materiais, bem como R$6.000,00 (três mil reais), a título de indenização por danos morais. O juízo de origem concluiu que após a promulgação da Lei no 14.454/2022, a lista de procedimentos estabelecida pela Agência Nacional de Saúde (ANS), embora sirva como parâmetro referencial básico para os planos de saúde, não possui caráter exaustivo. Assim, considerou indevida a negativa de cobertura para o reembolso da órtese auditiva solicitada pela recorrida.
III – QUESTÕES EM DISCUSSÃO.
3. A recorrente alega, como razões de reforma da sentença, que inexiste abusividade em sua conduta, eis que teria agido conforme os preceitos legais. Sustenta que o regulamento do plano de saúde estabelece expressamente a exclusão da cobertura assistencial para o fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios que não estejam relacionados a atos cirúrgicos. Defende, ainda, que o equipamento solicitado não consta do rol de procedimentos e eventos de cobertura obrigatória da ANS. Por fim, argumenta que o presente litígio se restringe à interpretação de cláusulas contratuais, não configurando dano à personalidade da recorrida.
4. Requer o provimento do recurso para reformar a sentença e julgar improcedentes os pedidos formulados na inicial. Subsidiariamente, na hipótese de manutenção da sentença, requer a redução do valor fixado a título de indenização por danos morais.
5. Contrarrazões apresentadas ID.63144482. A recorrida, em síntese, rebate as razões recursais e ao final roga pela manutenção da sentença.
IV – RAZÃO DE DECIDIR.
6. Conforme o teor da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, não se aplica o Código de Defesa do Consumidor ao caso, uma vez que as entidades de autogestão não se ajustam ao conceito de fornecedor de serviços.
7. A recorrida relata em sua petição inicial que requereu ao seu plano de saúde a aquisição de um aparelho auditivo, após ser diagnosticada com perda auditiva neurossensorial moderada bilateral (ID. 63142293), a qual compromete substancialmente sua qualidade de vida. Relatórios de sua otorrinolaringologista e fonoaudióloga confirmam que o aparelho solicitado é adequado para o tratamento de sua condição, porém a recorrente indeferiu o pedido sob o fundamento de que haveria impedimento contratual de cobertura assistencial para o fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios que não estejam relacionados a atos cirúrgicos (art. 10, inc. VII, da Lei no 9656/98). Ante a necessidade do tratamento, a recorrida realizou a compra da prótese e arcou com os custos, motivo pelo qual pede reembolso.
8. Inicialmente destaco que nos termos do art. 9.1, XII, do Regulamento – Unafisco Saúde Premium II: Não são passíveis de cobertura: “XII. fornecimento de próteses e órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico;”.
9. “Com efeito, em recente entendimento o C. STJ fixou que “Estabelece o art. 10, VII, da Lei n. 9.656/1998 que as operadoras de planos de saúde não têm a obrigação de arcar com próteses e órteses e seus acessórios não ligados a ato cirúrgico. É viável a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de órteses e próteses não ligadas ao ato cirúrgico ou aquelas sem fins reparadores, já que as operadoras de planos de assistência à saúde estão obrigadas a custear tão só os dispositivos médicos que possuam relação direta com o procedimento assistencial a ser realizado (art.10, II e VII, da Lei no 9.656/1998)" (REsp 1673822/RJ, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Rel. p/ Acórdão Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/03/2018, DJe 11/05/2018)" (AgInt no REsp 1848717/MT, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 15/06/2020, DJe 18/06/2020).” Acórdão 1380129, 0731250-58.2021.8.07.0016, Relator(a): FLÁVIO FERNANDO ALMEIDA DA FONSECA, PRIMEIRA TURMA RECURSAL, data de julgamento: 15/10/2021, publicado no PJe: 09/11/2021
10. Tendo em vista a previsão expressa no regulamento da recorrente, o art. 10, inc. VII, da Lei no 9.656/98 e o entendimento firmado desta 1a Turma Recursal, é lícita a exclusão da cobertura da prótese auditiva requerida pela recorrida, razão pela qual entendo que a sentença merece ser reformada para julgar improcedentes os pedidos formulados na inicial.
11. Por fim, entendo que, diante da expressa previsão contratual que exclui a cobertura de órteses ou próteses não vinculadas a atos cirúrgicos, a aplicação da Lei no 14.454/2022 não se justifica.
V – DISPOSITIVO.
12. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO para reformar a sentença e julgar improcedentes os pedidos deduzidos na inicial.
13. Sem condenação ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, ante a ausência de recorrente vencido (art. 55, da Lei no 9.099, de 26.09.1995).

Inteiro teor:
JUIZADOS ESPECIAIS CÍVEIS. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. PRÓTESE AUDITIVA NÃO LIGADA A PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. EXCLUSÃO LEGAL E CONTRATUAL. POSSIBILIDADE. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.
I – ADMISSIBILIDADE.
1. Acórdão lavrado de acordo com a disposição inserta nos artigos 2o e 46, da Lei 9.099, de 26.09.1995 e artigo 60, §§ 1o e 2o, do Regimento Interno das Turmas Recursais. Presentes os pressupostos específicos, conheço do recurso.
II – CASO EM EXAME.
2. Recurso interposto pela ré/recorrente contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos deduzidos na inicial para condená-la ao pagamento de R$13.188,00 (treze mil cento e oitenta e oito reais), a título de indenização por danos materiais, bem como R$6.000,00 (três mil reais), a título de indenização por danos morais. O juízo de origem concluiu que após a promulgação da Lei no 14.454/2022, a lista de procedimentos estabelecida pela Agência Nacional de Saúde (ANS), embora sirva como parâmetro referencial básico para os planos de saúde, não possui caráter exaustivo. Assim, considerou indevida a negativa de cobertura para o reembolso da órtese auditiva solicitada pela recorrida.
III – QUESTÕES EM DISCUSSÃO.
3. A recorrente alega, como razões de reforma da sentença, que inexiste abusividade em sua conduta, eis que teria agido conforme os preceitos legais. Sustenta que o regulamento do plano de saúde estabelece expressamente a exclusão da cobertura assistencial para o fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios que não estejam relacionados a atos cirúrgicos. Defende, ainda, que o equipamento solicitado não consta do rol de procedimentos e eventos de cobertura obrigatória da ANS. Por fim, argumenta que o presente litígio se restringe à interpretação de cláusulas contratuais, não configurando dano à personalidade da recorrida.
4. Requer o provimento do recurso para reformar a sentença e julgar improcedentes os pedidos formulados na inicial. Subsidiariamente, na hipótese de manutenção da sentença, requer a redução do valor fixado a título de indenização por danos morais.
5. Contrarrazões apresentadas ID.63144482. A recorrida, em síntese, rebate as razões recursais e ao final roga pela manutenção da sentença.
IV – RAZÃO DE DECIDIR.
6. Conforme o teor da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, não se aplica o Código de Defesa do Consumidor ao caso, uma vez que as entidades de autogestão não se ajustam ao conceito de fornecedor de serviços.
7. A recorrida relata em sua petição inicial que requereu ao seu plano de saúde a aquisição de um aparelho auditivo, após ser diagnosticada com perda auditiva neurossensorial moderada bilateral (ID. 63142293), a qual compromete substancialmente sua qualidade de vida. Relatórios de sua otorrinolaringologista e fonoaudióloga confirmam que o aparelho solicitado é adequado para o tratamento de sua condição, porém a recorrente indeferiu o pedido sob o fundamento de que haveria impedimento contratual de cobertura assistencial para o fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios que não estejam relacionados a atos cirúrgicos (art. 10, inc. VII, da Lei no 9656/98). Ante a necessidade do tratamento, a recorrida realizou a compra da prótese e arcou com os custos, motivo pelo qual pede reembolso.
8. Inicialmente destaco que nos termos do art. 9.1, XII, do Regulamento – Unafisco Saúde Premium II: Não são passíveis de cobertura: “XII. fornecimento de próteses e órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico;”.
9. “Com efeito, em recente entendimento o C. STJ fixou que “Estabelece o art. 10, VII, da Lei n. 9.656/1998 que as operadoras de planos de saúde não têm a obrigação de arcar com próteses e órteses e seus acessórios não ligados a ato cirúrgico. É viável a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de órteses e próteses não ligadas ao ato cirúrgico ou aquelas sem fins reparadores, já que as operadoras de planos de assistência à saúde estão obrigadas a custear tão só os dispositivos médicos que possuam relação direta com o procedimento assistencial a ser realizado (art.10, II e VII, da Lei no 9.656/1998)" (REsp 1673822/RJ, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Rel. p/ Acórdão Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/03/2018, DJe 11/05/2018)" (AgInt no REsp 1848717/MT, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 15/06/2020, DJe 18/06/2020).” Acórdão 1380129, 0731250-58.2021.8.07.0016, Relator(a): FLÁVIO FERNANDO ALMEIDA DA FONSECA, PRIMEIRA TURMA RECURSAL, data de julgamento: 15/10/2021, publicado no PJe: 09/11/2021
10. Tendo em vista a previsão expressa no regulamento da recorrente, o art. 10, inc. VII, da Lei no 9.656/98 e o entendimento firmado desta 1a Turma Recursal, é lícita a exclusão da cobertura da prótese auditiva requerida pela recorrida, razão pela qual entendo que a sentença merece ser reformada para julgar improcedentes os pedidos formulados na inicial.
11. Por fim, entendo que, diante da expressa previsão contratual que exclui a cobertura de órteses ou próteses não vinculadas a atos cirúrgicos, a aplicação da Lei no 14.454/2022 não se justifica.
V – DISPOSITIVO.
12. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO para reformar a sentença e julgar improcedentes os pedidos deduzidos na inicial.
13. Sem condenação ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, ante a ausência de recorrente vencido (art. 55, da Lei no 9.099, de 26.09.1995).