Tribunal: TJDFT
Processo: 0701646-17.2023.8.07.0005
Órgão julgador: FERNANDO TAVERNARD
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-02-21
Data de publicação: 2024-03-07

Ementa:
CIVIL. PROCESSO CIVIL. CONSUMIDOR. APELAÇÃO. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM BRAQUICEFALIA E PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. ÓRTESE CRANIANA. FORA DE PROPORÇÃO A NEGATIVA DE COBERTURA. DEVIDA A RESTITUIÇÃO DOS VALORES COM TRATAMENTO. DÚVIDA RAZOÁVEL QUANTO À INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL: DANO EXTRAPATRIMONIAL NÃO CONFIGURADO. NO PONTO, RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. A autonomia da vontade não pode se sobrepor aos valores da boa-fé e função social do contrato de plano de saúde (Código Civil, art. 421), atrelado que está à preservação da dignidade do indivíduo (parte consumidora dos serviços de saúde). Portanto, a questão de direito material deve ser dirimida à luz das normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor (artigos 6o e 14 c/c entendimento sumular 608 do Superior Tribunal de Justiça) e da Lei 9.656/1998.

II. A Lei 14.454/2022 alterou a Lei 9.656/1998 para estabelecer os critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde não incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, determinando a autorização de cobertura na hipótese em que exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico.

III. Evidenciado que, no caso concreto, o tratamento realizado com órtese craniana é a alternativa terapêutica para o paciente acometido com Braquicefalia e Plagiocefalia posicional severa, por consequência resulta cristalina a obrigação do plano de saúde em arcar com o custeio da cobertura do tratamento, o qual, aliás, pode evitar futuro procedimento cirúrgico de maior complexidade e altos custos.

IV. E uma vez que a primária negativa do plano de saúde ao custeio do tratamento indicado pelo médico assistente teria se baseado em interpretação (equivocada) de cláusula contratual excludente em contrato de adesão, não desponta ato ilícito (abusivo) apto a subsidiar a condenação da apelante à reparação dos danos extrapatrimoniais. No ponto, a sentença merece reforma.

V. Recurso conhecido e parcialmente provido.

Inteiro teor:
CIVIL. PROCESSO CIVIL. CONSUMIDOR. APELAÇÃO. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM BRAQUICEFALIA E PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. ÓRTESE CRANIANA. FORA DE PROPORÇÃO A NEGATIVA DE COBERTURA. DEVIDA A RESTITUIÇÃO DOS VALORES COM TRATAMENTO. DÚVIDA RAZOÁVEL QUANTO À INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL: DANO EXTRAPATRIMONIAL NÃO CONFIGURADO. NO PONTO, RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. A autonomia da vontade não pode se sobrepor aos valores da boa-fé e função social do contrato de plano de saúde (Código Civil, art. 421), atrelado que está à preservação da dignidade do indivíduo (parte consumidora dos serviços de saúde). Portanto, a questão de direito material deve ser dirimida à luz das normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor (artigos 6o e 14 c/c entendimento sumular 608 do Superior Tribunal de Justiça) e da Lei 9.656/1998.

II. A Lei 14.454/2022 alterou a Lei 9.656/1998 para estabelecer os critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde não incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, determinando a autorização de cobertura na hipótese em que exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico.

III. Evidenciado que, no caso concreto, o tratamento realizado com órtese craniana é a alternativa terapêutica para o paciente acometido com Braquicefalia e Plagiocefalia posicional severa, por consequência resulta cristalina a obrigação do plano de saúde em arcar com o custeio da cobertura do tratamento, o qual, aliás, pode evitar futuro procedimento cirúrgico de maior complexidade e altos custos.

IV. E uma vez que a primária negativa do plano de saúde ao custeio do tratamento indicado pelo médico assistente teria se baseado em interpretação (equivocada) de cláusula contratual excludente em contrato de adesão, não desponta ato ilícito (abusivo) apto a subsidiar a condenação da apelante à reparação dos danos extrapatrimoniais. No ponto, a sentença merece reforma.

V. Recurso conhecido e parcialmente provido.