Tribunal: TJDFT
Processo: 0715180-86.2023.8.07.0018
Órgão julgador: FÁBIO EDUARDO MARQUES
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-09-19
Data de publicação: 2024-10-18

Ementa:
REMESSA NECESSÁRIA. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. AUTARQUIA DISTRITAL. PACIENTE IDOSA. LEUCEMIA MIELÓIDE AGUDA REFRATÁRIA. DOENÇA RARA E GRAVE. TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA ALOGÊNICA. TRATAMENTO INDISPENSÁVEL. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. COPARTICIPAÇÃO. POSSIBILIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA.
1. A controvérsia versa sobre a possibilidade de cobertura, pela operadora do plano de saúde, de transplante de medula óssea alogênica, prescrito à autora, portadora de câncer com elevado risco de morte; bem como de reparação por dano moral pela recusa na autorização.
2. O plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade, quando o médico é o responsável pela orientação terapêutica, não a operadora do plano, sob pena de cometimento de ato ilícito contratual e, consequentemente, cumprimento forçado da obrigação decorrente do contrato. Precedentes.
3. O Supremo Tribunal Federal sedimentou em sua jurisprudência (Tema 500) a definição para o conceito de “doença rara”, sendo aquela afeta até 65 pessoas em cada 100 mil indivíduos, conforme preconizado na Organização Mundial de Saúde (OMS); na Política Nacional de Atenção Integral às Pessoas com Doenças Raras (Portaria no 199, de 2014), e no art. 3o, inc. I, da Resolução da Diretoria Colegiada da ANVISA n. 205/2017. Na mesma linha, o Superior Tribunal de Justiça preconizou aplicação excepcional da norma, assegurando a obrigatoriedade da operadora de plano de saúde custear tratamento de doença ultrarrara e rara. Precedente.
4. No caso, a enfermidade da beneficiária do plano afeta baixa parcela populacional, sendo uma doença rara, de acordo com o Ministério da Saúde, e deve ser tratada de maneira adequada e priorizada à pessoa hipervulnerável, conforme o Estatuto da Pessoa com Câncer (Lei n. 14.238/21).
5. Não bastasse a inclusão expressa do procedimento no rol de eventos de cobertura obrigatória da ANS (Anexo II da Resolução Normativa n. 465/21), presente recomendação do NATJUS em casos similares, o que reforça o preenchimento dos requisitos para cobertura obrigatória do tratamento pelo plano de saúde.
6. É legítima a aplicação de coparticipação na espécie, tendo em vista o Decreto n. 27.231/06 e a Portaria n. 64/23, que dispõem de forma clara as regras de coparticipação dos beneficiários do plano assistencial, cujos percentuais não restringem os direitos inerentes à natureza do contrato, tampouco inviabilizam a proteção e promoção da saúde.
7. A injusta recusa da operadora do plano de saúde de cobertura da internação de emergência, conforme prescrição médica, ultrapassa o simples descumprimento contratual e enseja a obrigação de reparar o dano moral, pois o fato agrava a aflição daquele que já se encontra fragilizado. Observadas as finalidades da condenação e as circunstâncias da causa, mantém-se o valor arbitrado pelo Juízo de origem.
8. Remessa necessária conhecida e não provida.

Inteiro teor:
REMESSA NECESSÁRIA. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. AUTARQUIA DISTRITAL. PACIENTE IDOSA. LEUCEMIA MIELÓIDE AGUDA REFRATÁRIA. DOENÇA RARA E GRAVE. TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA ALOGÊNICA. TRATAMENTO INDISPENSÁVEL. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. COPARTICIPAÇÃO. POSSIBILIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA.
1. A controvérsia versa sobre a possibilidade de cobertura, pela operadora do plano de saúde, de transplante de medula óssea alogênica, prescrito à autora, portadora de câncer com elevado risco de morte; bem como de reparação por dano moral pela recusa na autorização.
2. O plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade, quando o médico é o responsável pela orientação terapêutica, não a operadora do plano, sob pena de cometimento de ato ilícito contratual e, consequentemente, cumprimento forçado da obrigação decorrente do contrato. Precedentes.
3. O Supremo Tribunal Federal sedimentou em sua jurisprudência (Tema 500) a definição para o conceito de “doença rara”, sendo aquela afeta até 65 pessoas em cada 100 mil indivíduos, conforme preconizado na Organização Mundial de Saúde (OMS); na Política Nacional de Atenção Integral às Pessoas com Doenças Raras (Portaria no 199, de 2014), e no art. 3o, inc. I, da Resolução da Diretoria Colegiada da ANVISA n. 205/2017. Na mesma linha, o Superior Tribunal de Justiça preconizou aplicação excepcional da norma, assegurando a obrigatoriedade da operadora de plano de saúde custear tratamento de doença ultrarrara e rara. Precedente.
4. No caso, a enfermidade da beneficiária do plano afeta baixa parcela populacional, sendo uma doença rara, de acordo com o Ministério da Saúde, e deve ser tratada de maneira adequada e priorizada à pessoa hipervulnerável, conforme o Estatuto da Pessoa com Câncer (Lei n. 14.238/21).
5. Não bastasse a inclusão expressa do procedimento no rol de eventos de cobertura obrigatória da ANS (Anexo II da Resolução Normativa n. 465/21), presente recomendação do NATJUS em casos similares, o que reforça o preenchimento dos requisitos para cobertura obrigatória do tratamento pelo plano de saúde.
6. É legítima a aplicação de coparticipação na espécie, tendo em vista o Decreto n. 27.231/06 e a Portaria n. 64/23, que dispõem de forma clara as regras de coparticipação dos beneficiários do plano assistencial, cujos percentuais não restringem os direitos inerentes à natureza do contrato, tampouco inviabilizam a proteção e promoção da saúde.
7. A injusta recusa da operadora do plano de saúde de cobertura da internação de emergência, conforme prescrição médica, ultrapassa o simples descumprimento contratual e enseja a obrigação de reparar o dano moral, pois o fato agrava a aflição daquele que já se encontra fragilizado. Observadas as finalidades da condenação e as circunstâncias da causa, mantém-se o valor arbitrado pelo Juízo de origem.
8. Remessa necessária conhecida e não provida.