Tribunal: TJDFT
Processo: 0717371-63.2020.8.07.0001
Órgão julgador: DIAULAS COSTA RIBEIRO
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-06-18
Data de publicação: 2024-06-28

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. DANOS MORAIS. PRELIMINAR. CERCEAMENTO DE DEFESA. INOCORRÊNCIA. REJEIÇÃO. TUTELA DE URGÊNCIA. REQUISITOS. NÃO PREENCHIMENTO. PLANO/SEGURO DE SAÚDE. CIRURGIAS REPARADORAS. PÓS CIRURGIA BARIÁTRICA. NEGATIVA. RESOLUÇÃO No 465/ANS. TEMA 1069. STJ. RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA COM PRÓTESES. NATUREZA DO PROCEDIMENTO. ESTÉTICO OU REPARADOR. PROVAS. RELATÓRIOS MÉDICOS. CARÁTER FUNCIONAL. CUSTEIO. POSSIBILIDADE. EXCEPCIONADAS AS PRÓTESES DE SILICONE. NATUREZA EMBELEZADORA OU ESTÉTICA. ATO ILÍCITO. INEXISTÊNCIA. INDENIZAÇÃO. DESCABIMENTO.
1. Não há cerceamento de defesa quando os documentos juntados aos autos mostraram-se suficientes para a apreciação da lide, assim como para firmar a livre convicção do julgador.
2. A proibição de venire contra factum proprium veda o comportamento contraditório e resguarda a boa-fé objetiva, bem como o cumprimento de deveres como a cooperação, a lealdade e a equidade nas relações negociais em geral.
4. Ante a proibição do venire contra factum proprium, não pode a ré dispensar a dilação probatória para, depois, suscitar cerceamento de defesa diante da não realização de ato que sequer era do seu interesse.
5. A irresignação recursal pode configurar nulidade de algibeira, já que a apelante suscita irregularidade decorrente da não produção de prova que, ao fim e ao cabo, ela própria dispensou.
6. O relator poderá deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal quando estiverem presentes os requisitos relativos ao perigo de dano grave, de difícil ou de impossível reparação, bem como a demonstração da probabilidade do provimento do recurso (art. 995, parágrafo único do CPC). O não preenchimento desses requisitos impede o acolhimento do pedido. Além disso, a análise da possibilidade/necessidade da cirurgia pleiteada confunde-se com o mérito da ação.
7. Ao julgar o REsp 1.870.834/SP sob a sistemática dos recursos repetitivos, o Superior Tribunal de Justiça decidiu que “(i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador”. (REsp n. 1.870.834/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 13/9/2023, DJe de 19/9/2023).
8. É ilegítima a negativa da cirurgia de reparação mamária pós-bariátrica quando as provas indicarem o caráter reparador do procedimento e a existência de diversos problemas de saúde correlacionados. Contudo, as próteses de silicone têm caráter estético e não reparador, ficando excluídas da cobertura.
9. É incabível a condenação por danos morais quando a seguradora/operadora de saúde recusa a cobertura de tratamento amparada em cláusula contratual e em previsão legal, sendo devida a prestação, contudo, por construção jurisprudencial.
10. O plano de saúde não está obrigado a custear/reembolsar integralmente o hospital/profissional escolhido deliberadamente pela consumidora, por inexistir direito subjetivo e contratual a essa opção.
11. Preliminar rejeitada. Recurso da autora conhecido e não provido. Recurso da ré conhecido e parcialmente provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. DANOS MORAIS. PRELIMINAR. CERCEAMENTO DE DEFESA. INOCORRÊNCIA. REJEIÇÃO. TUTELA DE URGÊNCIA. REQUISITOS. NÃO PREENCHIMENTO. PLANO/SEGURO DE SAÚDE. CIRURGIAS REPARADORAS. PÓS CIRURGIA BARIÁTRICA. NEGATIVA. RESOLUÇÃO No 465/ANS. TEMA 1069. STJ. RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA COM PRÓTESES. NATUREZA DO PROCEDIMENTO. ESTÉTICO OU REPARADOR. PROVAS. RELATÓRIOS MÉDICOS. CARÁTER FUNCIONAL. CUSTEIO. POSSIBILIDADE. EXCEPCIONADAS AS PRÓTESES DE SILICONE. NATUREZA EMBELEZADORA OU ESTÉTICA. ATO ILÍCITO. INEXISTÊNCIA. INDENIZAÇÃO. DESCABIMENTO.
1. Não há cerceamento de defesa quando os documentos juntados aos autos mostraram-se suficientes para a apreciação da lide, assim como para firmar a livre convicção do julgador.
2. A proibição de venire contra factum proprium veda o comportamento contraditório e resguarda a boa-fé objetiva, bem como o cumprimento de deveres como a cooperação, a lealdade e a equidade nas relações negociais em geral.
4. Ante a proibição do venire contra factum proprium, não pode a ré dispensar a dilação probatória para, depois, suscitar cerceamento de defesa diante da não realização de ato que sequer era do seu interesse.
5. A irresignação recursal pode configurar nulidade de algibeira, já que a apelante suscita irregularidade decorrente da não produção de prova que, ao fim e ao cabo, ela própria dispensou.
6. O relator poderá deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal quando estiverem presentes os requisitos relativos ao perigo de dano grave, de difícil ou de impossível reparação, bem como a demonstração da probabilidade do provimento do recurso (art. 995, parágrafo único do CPC). O não preenchimento desses requisitos impede o acolhimento do pedido. Além disso, a análise da possibilidade/necessidade da cirurgia pleiteada confunde-se com o mérito da ação.
7. Ao julgar o REsp 1.870.834/SP sob a sistemática dos recursos repetitivos, o Superior Tribunal de Justiça decidiu que “(i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador”. (REsp n. 1.870.834/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 13/9/2023, DJe de 19/9/2023).
8. É ilegítima a negativa da cirurgia de reparação mamária pós-bariátrica quando as provas indicarem o caráter reparador do procedimento e a existência de diversos problemas de saúde correlacionados. Contudo, as próteses de silicone têm caráter estético e não reparador, ficando excluídas da cobertura.
9. É incabível a condenação por danos morais quando a seguradora/operadora de saúde recusa a cobertura de tratamento amparada em cláusula contratual e em previsão legal, sendo devida a prestação, contudo, por construção jurisprudencial.
10. O plano de saúde não está obrigado a custear/reembolsar integralmente o hospital/profissional escolhido deliberadamente pela consumidora, por inexistir direito subjetivo e contratual a essa opção.
11. Preliminar rejeitada. Recurso da autora conhecido e não provido. Recurso da ré conhecido e parcialmente provido.