Tribunal: TJDFT
Processo: 0740753-80.2023.8.07.0001
Órgão julgador: FÁBIO EDUARDO MARQUES
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-05-16
Data de publicação: 2024-06-05

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. PRELIMINAR. VALOR DA CAUSA. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. INDICAÇÃO MÉDICA. RECUSA DA AUTORIZAÇÃO. ABUSIVIDADE. DOENÇA PREEXISTENTE. TERMO DE COMUNICAÇÃO AO BENEFICIÁRIO. AUSÊNCIA DE DEMONSTRAÇÃO DE ENVIO. FRAUDE DO SEGURADO. AUSÊNCIA DE PROVAS. TEMA REPETITIVO 1.069 DO STJ. JUNTA MÉDICA. AUSÊNCIA. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. ORDEM DE PREFERÊNCIA.
1. Para definir o valor da causa é necessário verificar o conteúdo patrimonial em discussão ou o proveito econômico perseguido pelo autor da demanda. Verificado o conteúdo patrimonial ou proveito econômico não há cogitar de valor estimativo para a causa.
2. As doenças ou lesões preexistentes (DLP) são aquelas que o segurado, ou o seu representante legal, sabe ser portador ou sofredor no momento da contratação ou adesão ao plano de assistência à saúde.
2.1. É ilícita a recusa de cobertura securitária, se a seguradora deixa de cumprir o requisito de notificação prévia, por meio do Termo de Comunicação ao Beneficiário, para aplicação da Cobertura Parcial Temporária pelo período de 24 meses, cuja não aceitação ou transcurso in albis do prazo de resposta de 10 dias, pela segurada, acarretaria em medidas cabíveis junto à agência reguladora.
2.2. A existência de eventual fraude cometida pelo estipulante contratante quando da celebração do contrato, por si só, não afasta a boa-fé do beneficiário, sendo dever da operadora do plano de saúde investigar a contento as reais condições de saúde do consumidor.
3. De acordo com a tese definida no Tema 1.069, a cobertura securitária não se esgota com a cirurgia bariátrica, abrangendo os procedimentos posteriores decorrentes da intervenção redutiva e necessários ao restabelecimento físico e psíquico do segurado. A ausência da demonstração de argumentos e elementos probatórios que possam infirmar a natureza da cirurgia reparadora – em especial, a falta do procedimento de Junta Médica com laudo médico desempatador – atrai a obrigatoriedade de cobertura pela operadora do plano de saúde.
4. A injusta recusa do plano de saúde para cobertura de procedimento indispensável ao restabelecimento da saúde do beneficiário do plano ultrapassa o simples descumprimento contratual e enseja a obrigação de reparar o dano moral, pois o fato agrava a aflição daquele que já se encontra fragilizado.
5. Os honorários advocatícios devem ser fixados segundo os critérios estabelecidos no art. 85, § 2o, do CPC, com redução do percentual ao sopesar os critérios objetivos.
5.1. Quanto à base de cálculo dos honorários advocatícios, somente na ausência de condenação e quando não for possível mensurar o proveito econômico obtido é que o valor da causa serve de parâmetro para a fixação dos honorários advocatícios. A ordem decrescente de preferência está disposta no Código de Processo Civil, para fixação da base de cálculo dos honorários, na qual a subsunção do caso concreto a uma das hipóteses legais prévias impede o avanço para outra categoria.
5.2. Assim, o título judicial que provê pedidos de natureza cominatória e de pagar quantia certa deve ter a sucumbência calculada sobre ambas as condenações. Contudo, se é imensurável a cobertura negada, o critério para o arbitramento dos honorários segue a ordem de preferência, qual seja, o do valor da causa. No caso, o juízo a quo condenou a ré apelante ao pagamento de honorários sucumbenciais no importe de “10% sobre o valor da condenação, devendo esta ser considerada no valor de R$ 60.000,00 (R$ 10.000,00 de danos morais, acrescido de R$ 50.000,00 relativo aos custos da cirurgia em questão), nos termos do artigo 85, § 2o, do CPC”.
6. Apelação da ré conhecida e não provida.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. PRELIMINAR. VALOR DA CAUSA. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. INDICAÇÃO MÉDICA. RECUSA DA AUTORIZAÇÃO. ABUSIVIDADE. DOENÇA PREEXISTENTE. TERMO DE COMUNICAÇÃO AO BENEFICIÁRIO. AUSÊNCIA DE DEMONSTRAÇÃO DE ENVIO. FRAUDE DO SEGURADO. AUSÊNCIA DE PROVAS. TEMA REPETITIVO 1.069 DO STJ. JUNTA MÉDICA. AUSÊNCIA. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. ORDEM DE PREFERÊNCIA.
1. Para definir o valor da causa é necessário verificar o conteúdo patrimonial em discussão ou o proveito econômico perseguido pelo autor da demanda. Verificado o conteúdo patrimonial ou proveito econômico não há cogitar de valor estimativo para a causa.
2. As doenças ou lesões preexistentes (DLP) são aquelas que o segurado, ou o seu representante legal, sabe ser portador ou sofredor no momento da contratação ou adesão ao plano de assistência à saúde.
2.1. É ilícita a recusa de cobertura securitária, se a seguradora deixa de cumprir o requisito de notificação prévia, por meio do Termo de Comunicação ao Beneficiário, para aplicação da Cobertura Parcial Temporária pelo período de 24 meses, cuja não aceitação ou transcurso in albis do prazo de resposta de 10 dias, pela segurada, acarretaria em medidas cabíveis junto à agência reguladora.
2.2. A existência de eventual fraude cometida pelo estipulante contratante quando da celebração do contrato, por si só, não afasta a boa-fé do beneficiário, sendo dever da operadora do plano de saúde investigar a contento as reais condições de saúde do consumidor.
3. De acordo com a tese definida no Tema 1.069, a cobertura securitária não se esgota com a cirurgia bariátrica, abrangendo os procedimentos posteriores decorrentes da intervenção redutiva e necessários ao restabelecimento físico e psíquico do segurado. A ausência da demonstração de argumentos e elementos probatórios que possam infirmar a natureza da cirurgia reparadora – em especial, a falta do procedimento de Junta Médica com laudo médico desempatador – atrai a obrigatoriedade de cobertura pela operadora do plano de saúde.
4. A injusta recusa do plano de saúde para cobertura de procedimento indispensável ao restabelecimento da saúde do beneficiário do plano ultrapassa o simples descumprimento contratual e enseja a obrigação de reparar o dano moral, pois o fato agrava a aflição daquele que já se encontra fragilizado.
5. Os honorários advocatícios devem ser fixados segundo os critérios estabelecidos no art. 85, § 2o, do CPC, com redução do percentual ao sopesar os critérios objetivos.
5.1. Quanto à base de cálculo dos honorários advocatícios, somente na ausência de condenação e quando não for possível mensurar o proveito econômico obtido é que o valor da causa serve de parâmetro para a fixação dos honorários advocatícios. A ordem decrescente de preferência está disposta no Código de Processo Civil, para fixação da base de cálculo dos honorários, na qual a subsunção do caso concreto a uma das hipóteses legais prévias impede o avanço para outra categoria.
5.2. Assim, o título judicial que provê pedidos de natureza cominatória e de pagar quantia certa deve ter a sucumbência calculada sobre ambas as condenações. Contudo, se é imensurável a cobertura negada, o critério para o arbitramento dos honorários segue a ordem de preferência, qual seja, o do valor da causa. No caso, o juízo a quo condenou a ré apelante ao pagamento de honorários sucumbenciais no importe de “10% sobre o valor da condenação, devendo esta ser considerada no valor de R$ 60.000,00 (R$ 10.000,00 de danos morais, acrescido de R$ 50.000,00 relativo aos custos da cirurgia em questão), nos termos do artigo 85, § 2o, do CPC”.
6. Apelação da ré conhecida e não provida.