Tribunal: TJDFT
Processo: 0734840-88.2021.8.07.0001
Órgão julgador: WALDIR LEÔNCIO LOPES JÚNIOR
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2024-06-27

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0734840-88.2021.8.07.0001 RECORRENTE: DANIELA BRUMANO CASTRO RECORRIDA: AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Primeira Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. CONTRATO DE SEGURO-SAÚDE. RELAÇÃO CONSUMERISTA. PACIENTE COM DIAGNÓSTICO DE NEOPLASIA MALIGNA DE MAMA E PLAQUETOPENIA. PRESCRIÇÃO DE NPLATE (ROMIPLOSTIM). USO OFF-LABEL. MEDICAMENTO REGISTRADO NA ANVISA. FÁRMACO NÃO INSERIDO EM ROL TAXATIVO DA ANS. SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS E RESTRITIVAS DE SUPERAÇÃO DOS LIMITES ESTABELECIDOS EM LISTA DE EVENTOS E PROCEDIMENTOS EM SAÚDE SUPLEMENTAR. PARÂMETROS FIXADOS PELO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. ERESP 1.886.929/SP E ERESP 1.889.704/SP. APLICAÇÃO. PRESCRIÇÃO POR MÉDICO ESPECIALISTA. CONDIÇÕES DE SEGURANÇA, QUALIDADE E EFICIÊNCIA NÃO EVIDENCIADAS PARA A PRESCRIÇÃO OFF LABEL DE FÁRMACO. RECUSA LEGÍTIMA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. NÃO CABIMENTO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. 1. O Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do EREsp 1.886.929/SP e do EREsp 1.889.704/SP, consolidou entendimento de que o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar é taxativo, não estando as operadoras do plano de saúde, como regra, obrigadas a cobrir procedimentos ali não previstos. 1.1 Ao definir a interpretação a ser dada à lei mediante precedente, ressaltou o Superior Tribunal de Justiça o fato de ser elaborada com base em aprofundados estudos científicos a lista de cobertura obrigatória editada em resoluções normativas da agência reguladora, a ANS, motivo pelo qual, em respeito à legislação positivada e à necessária segurança técnica no que tange aos procedimentos de saúde que deve o Estado garantir ao consumidor, assentou a indispensável prevalência da presunção de legitimidade dos atos administrativos praticados por essa Autarquia, não cabendo ao Poder Judiciário, de consequência, substituir a discricionariedade técnica exercida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar por discricionariedade judicial. 2. Estabelecida diretriz segundo a qual, por exigência de segurança jurídica, é, em regra, taxativo o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar editado pela ANS, indicou o STJ hipóteses excepcionais e restritas em que, segundo critérios objetivos, admite-se a superação das restrições posta na mencionada lista, a saber: “1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros.” 3. O medicamento Nplate (Romiplostim) está registrado na ANVISA, conforme bulário, sendo recomendado para o tratamento de “pacientes com púrpura trombocitopênica imunológica (idiopática) (denominada PTI)”, enfermidade não indicada como sendo a da autora/apelada. Hipótese em que manifestamente deficitárias as razões lançadas em relatório médico trazido aos autos para justificar à prescrição feita pelo médico assistente de uso off label do fármaco. 4. Foge aos padrões que garantem qualidade, segurança e eficácia a prescrição feita em relatório médico subscrito pelo médico assistente porque não atendida a indispensável metodologia de controle a simples e rasa indicação de novos estudos com resultados favoráveis. Falta análise fundada em ensaios clínicos afirmativos da afirmada eficácia e segurança; falta revisão bibliográfica de utilização do fármaco prescrito. Recomendação precária que afasta a possibilidade de imposição à empresa operadora do plano de saúde de fornecer o medicamento postulado. 5. Recusa efetivada dentro dos limites normativos e, portanto, em regular exercício de direito. Ato ilícito não configurado. Dever de indenizar não reconhecido. 6. Recurso conhecido e provido. Ônus da sucumbência invertidos. Honorários majorados. A recorrente insurge-se contra a negativa de cobertura de aplicação de medicamento pelo plano de saúde, sustentando que sem ele será necessário interromper a quimioterapia. Afirma que, embora seja taxativo o rol de procedimentos obrigatórios a serem arcados pelos planos de saúde estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Complementar (ANS), existem situações excepcionais como a do caso concreto. Nesse sentido, aponta, ainda, divergência jurisprudencial com ementa de julgado do STJ. Contudo, não indica qual dispositivo legal teria sido ofendido nesse sentido nem seria objeto de interpretação divergente. II – O recurso é tempestivo, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Preparo dispensado por gratuidade de justiça. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não deve ser admitido, porquanto o Superior Tribunal de Justiça tem entendimento consolidado no sentido de que “Esta Corte Superior entende que "a falta de expressa indicação e de demonstração de ofensa aos artigos de lei apontados ou de eventual divergência jurisprudencial inviabiliza o conhecimento do recurso especial, não bastando a mera menção a dispositivos legais ou a narrativa acerca da legislação federal, aplicando-se o disposto na Súmula n. 284 do STF" (...).”(AgInt no REsp n. 2.106.600/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 13/5/2024, DJe de 15/5/2024). Ademais, ainda que tal óbice pudesse ser ultrapassado, no tocante à interposição fundada na alínea “c” do permissivo constitucional, igualmente não mereceria curso o inconformismo, pois “Para a caracterização da divergência, nos termos do art. 1.029, § 1o, do CPC/2015 e do art. 255, §§ 1o e 2o, do RISTJ, exige-se, além da transcrição de acórdãos tidos por discordantes, a indicação de dispositivo legal supostamente violado, a realização do cotejo analítico do dissídio jurisprudencial invocado, com a necessária demonstração de similitude fática entre o aresto impugnado e os acórdãos paradigmas, assim como a presença de soluções jurídicas diversas para a situação, sendo insuficiente, para tanto, a simples transcrição de ementas, como no caso” (AgInt no AREsp n. 2.459.972/SP, relator Ministro Francisco Falcão, Segunda Turma, julgado em 22/4/2024, DJe de 24/4/2024). III – Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A025

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0734840-88.2021.8.07.0001 RECORRENTE: DANIELA BRUMANO CASTRO RECORRIDA: AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Primeira Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. CONTRATO DE SEGURO-SAÚDE. RELAÇÃO CONSUMERISTA. PACIENTE COM DIAGNÓSTICO DE NEOPLASIA MALIGNA DE MAMA E PLAQUETOPENIA. PRESCRIÇÃO DE NPLATE (ROMIPLOSTIM). USO OFF-LABEL. MEDICAMENTO REGISTRADO NA ANVISA. FÁRMACO NÃO INSERIDO EM ROL TAXATIVO DA ANS. SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS E RESTRITIVAS DE SUPERAÇÃO DOS LIMITES ESTABELECIDOS EM LISTA DE EVENTOS E PROCEDIMENTOS EM SAÚDE SUPLEMENTAR. PARÂMETROS FIXADOS PELO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. ERESP 1.886.929/SP E ERESP 1.889.704/SP. APLICAÇÃO. PRESCRIÇÃO POR MÉDICO ESPECIALISTA. CONDIÇÕES DE SEGURANÇA, QUALIDADE E EFICIÊNCIA NÃO EVIDENCIADAS PARA A PRESCRIÇÃO OFF LABEL DE FÁRMACO. RECUSA LEGÍTIMA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. NÃO CABIMENTO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. 1. O Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do EREsp 1.886.929/SP e do EREsp 1.889.704/SP, consolidou entendimento de que o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar é taxativo, não estando as operadoras do plano de saúde, como regra, obrigadas a cobrir procedimentos ali não previstos. 1.1 Ao definir a interpretação a ser dada à lei mediante precedente, ressaltou o Superior Tribunal de Justiça o fato de ser elaborada com base em aprofundados estudos científicos a lista de cobertura obrigatória editada em resoluções normativas da agência reguladora, a ANS, motivo pelo qual, em respeito à legislação positivada e à necessária segurança técnica no que tange aos procedimentos de saúde que deve o Estado garantir ao consumidor, assentou a indispensável prevalência da presunção de legitimidade dos atos administrativos praticados por essa Autarquia, não cabendo ao Poder Judiciário, de consequência, substituir a discricionariedade técnica exercida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar por discricionariedade judicial. 2. Estabelecida diretriz segundo a qual, por exigência de segurança jurídica, é, em regra, taxativo o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar editado pela ANS, indicou o STJ hipóteses excepcionais e restritas em que, segundo critérios objetivos, admite-se a superação das restrições posta na mencionada lista, a saber: “1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros.” 3. O medicamento Nplate (Romiplostim) está registrado na ANVISA, conforme bulário, sendo recomendado para o tratamento de “pacientes com púrpura trombocitopênica imunológica (idiopática) (denominada PTI)”, enfermidade não indicada como sendo a da autora/apelada. Hipótese em que manifestamente deficitárias as razões lançadas em relatório médico trazido aos autos para justificar à prescrição feita pelo médico assistente de uso off label do fármaco. 4. Foge aos padrões que garantem qualidade, segurança e eficácia a prescrição feita em relatório médico subscrito pelo médico assistente porque não atendida a indispensável metodologia de controle a simples e rasa indicação de novos estudos com resultados favoráveis. Falta análise fundada em ensaios clínicos afirmativos da afirmada eficácia e segurança; falta revisão bibliográfica de utilização do fármaco prescrito. Recomendação precária que afasta a possibilidade de imposição à empresa operadora do plano de saúde de fornecer o medicamento postulado. 5. Recusa efetivada dentro dos limites normativos e, portanto, em regular exercício de direito. Ato ilícito não configurado. Dever de indenizar não reconhecido. 6. Recurso conhecido e provido. Ônus da sucumbência invertidos. Honorários majorados. A recorrente insurge-se contra a negativa de cobertura de aplicação de medicamento pelo plano de saúde, sustentando que sem ele será necessário interromper a quimioterapia. Afirma que, embora seja taxativo o rol de procedimentos obrigatórios a serem arcados pelos planos de saúde estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Complementar (ANS), existem situações excepcionais como a do caso concreto. Nesse sentido, aponta, ainda, divergência jurisprudencial com ementa de julgado do STJ. Contudo, não indica qual dispositivo legal teria sido ofendido nesse sentido nem seria objeto de interpretação divergente. II – O recurso é tempestivo, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Preparo dispensado por gratuidade de justiça. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não deve ser admitido, porquanto o Superior Tribunal de Justiça tem entendimento consolidado no sentido de que “Esta Corte Superior entende que "a falta de expressa indicação e de demonstração de ofensa aos artigos de lei apontados ou de eventual divergência jurisprudencial inviabiliza o conhecimento do recurso especial, não bastando a mera menção a dispositivos legais ou a narrativa acerca da legislação federal, aplicando-se o disposto na Súmula n. 284 do STF" (...).”(AgInt no REsp n. 2.106.600/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 13/5/2024, DJe de 15/5/2024). Ademais, ainda que tal óbice pudesse ser ultrapassado, no tocante à interposição fundada na alínea “c” do permissivo constitucional, igualmente não mereceria curso o inconformismo, pois “Para a caracterização da divergência, nos termos do art. 1.029, § 1o, do CPC/2015 e do art. 255, §§ 1o e 2o, do RISTJ, exige-se, além da transcrição de acórdãos tidos por discordantes, a indicação de dispositivo legal supostamente violado, a realização do cotejo analítico do dissídio jurisprudencial invocado, com a necessária demonstração de similitude fática entre o aresto impugnado e os acórdãos paradigmas, assim como a presença de soluções jurídicas diversas para a situação, sendo insuficiente, para tanto, a simples transcrição de ementas, como no caso” (AgInt no AREsp n. 2.459.972/SP, relator Ministro Francisco Falcão, Segunda Turma, julgado em 22/4/2024, DJe de 24/4/2024). III – Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A025