Tribunal: TJDFT
Processo: 0717789-87.2023.8.07.0003
Órgão julgador: MARIA DE LOURDES ABREU
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-05-08
Data de publicação: 2024-05-22

Ementa:
CIVIL E CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. PRAZO DE CARÊNCIA. INTERNAÇÃO. EMERGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. INDEVIDA. DANO MATERIAL. COMPROVAÇÃO. RESSARCIMENTO. POSSIBILIDADE. DANO MORAL. CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. MINORAÇÃO. INDEVIDA.
1. O artigo 35-C da Lei no 9.656/98 estabelece que a cobertura é obrigatória nos casos de emergência e urgência.
2. Comprovada a situação de emergência, bem como ultrapassado o prazo de 24 (vinte e quatro) horas da contratação (artigo 12, V, "c" da Lei no 9.656/98), deve haver a cobertura do plano de saúde com os gastos referentes à internação pelo tempo necessário, conforme prescrição médica, a despeito do prazo de carência previsto no instrumento contratual.
3. É pacífico o entendimento jurisprudencial no sentido de ser abusiva a limitação contratual de cobertura do pelo plano de saúde limitada às primeiras 12 (doze) horas de internação ou atendimento ambulatorial de emergência. Precedentes STJ e TJDFT.
4. Caracterizado o ato ilícito na negativa de cobertura da internação de caráter urgente, correta a condenação do plano de saúde ao pagamento de danos materiais, correspondente aos valores que o segurado despendeu para realizar a cirurgia.
5. A recusa indevida à cobertura para internação e tratamento pleiteada pelo segurado enseja a ocorrência de danos morais, em razão da potencialização do sofrimento, angústia e aflição.
6. Os danos morais devem ser fixados de forma moderada, atentando-se para os critérios da razoabilidade e proporcionalidade dos danos sofridos e da extensão da culpa, da exemplaridade e do caráter sancionatório da condenação.
7. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
CIVIL E CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. PRAZO DE CARÊNCIA. INTERNAÇÃO. EMERGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. INDEVIDA. DANO MATERIAL. COMPROVAÇÃO. RESSARCIMENTO. POSSIBILIDADE. DANO MORAL. CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. MINORAÇÃO. INDEVIDA.
1. O artigo 35-C da Lei no 9.656/98 estabelece que a cobertura é obrigatória nos casos de emergência e urgência.
2. Comprovada a situação de emergência, bem como ultrapassado o prazo de 24 (vinte e quatro) horas da contratação (artigo 12, V, "c" da Lei no 9.656/98), deve haver a cobertura do plano de saúde com os gastos referentes à internação pelo tempo necessário, conforme prescrição médica, a despeito do prazo de carência previsto no instrumento contratual.
3. É pacífico o entendimento jurisprudencial no sentido de ser abusiva a limitação contratual de cobertura do pelo plano de saúde limitada às primeiras 12 (doze) horas de internação ou atendimento ambulatorial de emergência. Precedentes STJ e TJDFT.
4. Caracterizado o ato ilícito na negativa de cobertura da internação de caráter urgente, correta a condenação do plano de saúde ao pagamento de danos materiais, correspondente aos valores que o segurado despendeu para realizar a cirurgia.
5. A recusa indevida à cobertura para internação e tratamento pleiteada pelo segurado enseja a ocorrência de danos morais, em razão da potencialização do sofrimento, angústia e aflição.
6. Os danos morais devem ser fixados de forma moderada, atentando-se para os critérios da razoabilidade e proporcionalidade dos danos sofridos e da extensão da culpa, da exemplaridade e do caráter sancionatório da condenação.
7. Recurso conhecido e desprovido.