Tribunal: TJDFT
Processo: 0721363-21.2023.8.07.0003
Órgão julgador: DIAULAS COSTA RIBEIRO
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-08-13
Data de publicação: 2024-08-26

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. RELAÇÃO DE CONSUMO. APENDICITE. EMERGÊNCIA/URGÊNCIA. MODALIDADE AMBULATORIAL. INTERNAÇÃO. CIRURGIA. COBERTURA. AUSÊNCIA.
1. A oferta da modalidade de plano de saúde ambulatorial possui amparo legal e a cobertura compreende as consultas médicas, os serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais indicados pelo médico assistente, bem como tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes (Lei no 9.656/1998, art. 12, I, alíneas a, b e c).
2. A limitação de 12 horas de atendimento nos casos de urgência/emergência é aplicável aos planos ambulatoriais (Resolução Normativa no 465/2021 da ANS, art. 18, caput).
3. Não é ilegal a negativa de cobertura pelo plano de saúde, uma vez que a internação e a cirurgia solicitadas pelo médico assistente não possuem cobertura no plano ambulatorial e o caráter emergencial, por si só, não modifica os termos do ajuste, nem está de acordo com a legislação pertinente.
4. Recurso da ré conhecido e provido. Recurso da autora prejudicado.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. RELAÇÃO DE CONSUMO. APENDICITE. EMERGÊNCIA/URGÊNCIA. MODALIDADE AMBULATORIAL. INTERNAÇÃO. CIRURGIA. COBERTURA. AUSÊNCIA.
1. A oferta da modalidade de plano de saúde ambulatorial possui amparo legal e a cobertura compreende as consultas médicas, os serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais indicados pelo médico assistente, bem como tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes (Lei no 9.656/1998, art. 12, I, alíneas a, b e c).
2. A limitação de 12 horas de atendimento nos casos de urgência/emergência é aplicável aos planos ambulatoriais (Resolução Normativa no 465/2021 da ANS, art. 18, caput).
3. Não é ilegal a negativa de cobertura pelo plano de saúde, uma vez que a internação e a cirurgia solicitadas pelo médico assistente não possuem cobertura no plano ambulatorial e o caráter emergencial, por si só, não modifica os termos do ajuste, nem está de acordo com a legislação pertinente.
4. Recurso da ré conhecido e provido. Recurso da autora prejudicado.