Tribunal: TJDFT
Processo: 0721769-19.2021.8.07.0001
Órgão julgador: ALVARO CIARLINI
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-05-15
Data de publicação: 2024-06-12

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA. PERÍCIA TÉCNICA NÃO REQUERIDA. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. DANO MORAL. NÃO OCORRÊNCIA. BASE DE CÁLCULO. HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA. VALOR DA CONDENAÇÃO. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

1. A presente hipótese consiste em verificar se é legítima a pretensão, ora exercida pela autora, que busca obter a autorização e o custeio do valor alusivo à cirurgia plástica pós-bariátrica para reconstrução mamária, com implantação de prótese ou extensor, bem como examinar se deve ser mantida a condenação de compensação dos danos morais no montante determinado pelo Juízo singular. Ademais é necessário avaliar se a base de cálculo do valor alusivo aos honorários de advogado deve ser alterada nos termos pleiteados pela apelante.

2. A relação jurídica entre as partes é de consumo, uma vez que se enquadram nos conceitos de consumidor e fornecedor previstos nos artigos 2o e 3o do Código de Defesa do Consumidor.

3. A apelante sustenta que o custeio do procedimento cirúrgico de reconstrução mamária não é obrigatório no presente caso por ser de caráter eminentemente estético.

4. De acordo com a tese fixada pelo Colendo Superior Tribunal de Justiça no julgamento do REsp no 1870834, submetido à sistemática dos recursos repetitivos, Tema no 1.069, é obrigatório o custeio pelos planos de saúde da cirurgia plástica reparadora pós-bariátrica indicada pelo profissional médico que acompanha a paciente. Na hipótese de dúvida a respeito do caráter eminentemente estético da cirurgia pretendida, a operadora do plano de saúde tem a possibilidade de utilizar-se de “junta médica” para dirimir a divergência técnica.

5. Ocorre que, no presente caso, a operadora não interpôs recurso de agravo de instrumento contra a decisão que deferiu a antecipação de tutela e nem mesmo requereu a produção de prova pericial ao final da fase postulatória do procedimento.

6. Diante da ausência de prova pericial a obrigação de custeio do aludido procedimento cirúrgico, pela apelante, determinada pelo Juízo singular, deve ser mantida.

7. Em relação ao alegado dano moral, é necessário observar que a obrigação de compensar assenta-se na demonstração simultânea da ação ou omissão, da existência do dano efetivo e do nexo de causalidade, sendo este a correlação lógica e necessária entre a ação e o evento danoso. 7.1 Além disso não se afigura suficiente apenas a alegada conduta restritiva para que seja reconhecido o dever de compensação, sendo imprescindível constatar que o ato praticado tenha efetivamente atingido a esfera jurídica extrapatrimonial da parte, a exigir a devida compensação. 7.2 No presente caso, no entanto, observe-se que a despeito do inconveniente vivenciado pela recorrida em razão da recusa inicial da operadora de plano de saúde, a demora na autorização do procedimento não transgrediu a dimensão do aborrecimento. Na hipótese, a recorrida obteve o deferimento do requerimento de antecipação de tutela, sendo que a recusa inicial de custeio, pela ré, não ocasionou prejuízos adicionais à saúde da apelada ou a sua esfera jurídica extrapatrimonial. 7.3 Condenação de compensação dos danos morais afastada.

8. No que concerne aos honorários de advogado convém ressaltar que, na hipótese de condenação de custeio do tratamento médico pleiteado e de compensação dos danos morais experimentados pela demandante, o valor da condenação corresponderá à soma da quantia das 2 (duas) obrigações. Isso porque o montante da obrigação de fazer pode ser economicamente aferido por meio do valor dos serviços médicos hospitalares indevidamente negados.

9. No caso em deslinde, no entanto, o presente acórdão afastou a condenação à compensação de danos morais imposta à apelante, motivo pelo qual a base de cálculo para apuração do valor alusivo aos honorários de sucumbência deve observar apenas a quantia relativa à obrigação de fazer.

10. Recurso conhecido e parcialmente provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA. PERÍCIA TÉCNICA NÃO REQUERIDA. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. DANO MORAL. NÃO OCORRÊNCIA. BASE DE CÁLCULO. HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA. VALOR DA CONDENAÇÃO. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

1. A presente hipótese consiste em verificar se é legítima a pretensão, ora exercida pela autora, que busca obter a autorização e o custeio do valor alusivo à cirurgia plástica pós-bariátrica para reconstrução mamária, com implantação de prótese ou extensor, bem como examinar se deve ser mantida a condenação de compensação dos danos morais no montante determinado pelo Juízo singular. Ademais é necessário avaliar se a base de cálculo do valor alusivo aos honorários de advogado deve ser alterada nos termos pleiteados pela apelante.

2. A relação jurídica entre as partes é de consumo, uma vez que se enquadram nos conceitos de consumidor e fornecedor previstos nos artigos 2o e 3o do Código de Defesa do Consumidor.

3. A apelante sustenta que o custeio do procedimento cirúrgico de reconstrução mamária não é obrigatório no presente caso por ser de caráter eminentemente estético.

4. De acordo com a tese fixada pelo Colendo Superior Tribunal de Justiça no julgamento do REsp no 1870834, submetido à sistemática dos recursos repetitivos, Tema no 1.069, é obrigatório o custeio pelos planos de saúde da cirurgia plástica reparadora pós-bariátrica indicada pelo profissional médico que acompanha a paciente. Na hipótese de dúvida a respeito do caráter eminentemente estético da cirurgia pretendida, a operadora do plano de saúde tem a possibilidade de utilizar-se de “junta médica” para dirimir a divergência técnica.

5. Ocorre que, no presente caso, a operadora não interpôs recurso de agravo de instrumento contra a decisão que deferiu a antecipação de tutela e nem mesmo requereu a produção de prova pericial ao final da fase postulatória do procedimento.

6. Diante da ausência de prova pericial a obrigação de custeio do aludido procedimento cirúrgico, pela apelante, determinada pelo Juízo singular, deve ser mantida.

7. Em relação ao alegado dano moral, é necessário observar que a obrigação de compensar assenta-se na demonstração simultânea da ação ou omissão, da existência do dano efetivo e do nexo de causalidade, sendo este a correlação lógica e necessária entre a ação e o evento danoso. 7.1 Além disso não se afigura suficiente apenas a alegada conduta restritiva para que seja reconhecido o dever de compensação, sendo imprescindível constatar que o ato praticado tenha efetivamente atingido a esfera jurídica extrapatrimonial da parte, a exigir a devida compensação. 7.2 No presente caso, no entanto, observe-se que a despeito do inconveniente vivenciado pela recorrida em razão da recusa inicial da operadora de plano de saúde, a demora na autorização do procedimento não transgrediu a dimensão do aborrecimento. Na hipótese, a recorrida obteve o deferimento do requerimento de antecipação de tutela, sendo que a recusa inicial de custeio, pela ré, não ocasionou prejuízos adicionais à saúde da apelada ou a sua esfera jurídica extrapatrimonial. 7.3 Condenação de compensação dos danos morais afastada.

8. No que concerne aos honorários de advogado convém ressaltar que, na hipótese de condenação de custeio do tratamento médico pleiteado e de compensação dos danos morais experimentados pela demandante, o valor da condenação corresponderá à soma da quantia das 2 (duas) obrigações. Isso porque o montante da obrigação de fazer pode ser economicamente aferido por meio do valor dos serviços médicos hospitalares indevidamente negados.

9. No caso em deslinde, no entanto, o presente acórdão afastou a condenação à compensação de danos morais imposta à apelante, motivo pelo qual a base de cálculo para apuração do valor alusivo aos honorários de sucumbência deve observar apenas a quantia relativa à obrigação de fazer.

10. Recurso conhecido e parcialmente provido.