Tribunal: TJDFT
Processo: 0742394-09.2023.8.07.0000
Órgão julgador: RENATO SCUSSEL
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-04-10
Data de publicação: 2024-04-24

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PROCESSUAL CIVIL. CDC. OBRIGAÇÃO DE FAZER. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA. VÁLVULA MITRAL. MITRACLIP. URGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. ORIENTAÇÃO MÉDICA. AUSÊNCIA DE PREVISÃO DO ROL DA ANS. EXCEÇÃO. MULTA COMINATÓRIA.VALOR. PRINCÍPIO DA PROPORCIONALIDADE. EVITAR ENRIQUECIMENTO ILÍCITO. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
1- O Código de Defesa do Consumidor - CDC não se aplica a situação que envolve o titular de um plano de saúde gerido por uma entidade de autogestão, conforme estabelecido no art. 2o do Decreto Distrital no 27.231/2006.
2- Aos planos de saúde geridos por entidade de autogestão se aplica as regras da Lei no 9.656/1998 e do Código Civil, com ênfase nas disposições relativas a contratos e obrigações.
3. A discussão sobre a natureza do rol da ANS, no âmbito do c. Superior Tribunal de Justiça, foi analisada por ocasião do julgamento do EREsp n° 1.886.929 e do EREsp n° 1.889.704. Na oportunidade, a 2a Seção, por maioria, fixou entendimento no sentido que o rol da ANS é taxativo, porém não de forma absoluta.
4. Cabe ao profissional de saúde que acompanha o paciente a indicação do tratamento adequado à sua condição. Por outro lado, não compete ao plano de saúde intervir na autonomia do profissional assistente, especialmente quando a solicitação médica vem acompanhada de justificativa detalhada, caso retrata o caso dos autos. Entendimento diverso frustraria a finalidade principal de um plano de saúde, que é a de fornecer ao beneficiário a satisfação com o tratamento de saúde para doença incluída no seu contrato, além de colocá-lo em desvantagem exagerada, em evidente arrepio à legislação consumerista.
5. A análise da tutela provisória de urgência, conforme prevê o art. 300, do Código de Processo Civil (CPC), passa pela verificação de elementos que demostrem, além da ausência de irreversibilidade da medida, a probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.
6. Demonstrado a probabilidade do direito da autora independente do procedimento cirúrgico solicitado está presente no rol da ANS, visto que se trata de um procedimento com eficácia cientificamente comprovada, bem como demonstrado o risco na demora, eis que a paciente corre risco de vir a falecer caso o procedimento não seja feito logo morte, evidenciam, em cognição sumária, a possibilidade da realização do procedimento cirúrgico requerido.
7. Para que haja a imposição de multa em obediência ao princípio da proporcionalidade, a fim de evitar o enriquecimento ilícito da parte favorecida a doutrina estabelece critérios para fixação do valor e da periodicidade da multa avaliar: (i) se o cumprimento da obrigação na forma específica é jurídica e materialmente possível; (ii) se a multa é o meio executivo adequado; (iii) se a multa é meio executivo necessário; (iv) se há compatibilidade entre o valor e o interesse tutelado (proporcionalidade em sentido estrito).
8. Agravo de instrumento conhecido e parcialmente provido.

Inteiro teor:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PROCESSUAL CIVIL. CDC. OBRIGAÇÃO DE FAZER. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA. VÁLVULA MITRAL. MITRACLIP. URGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. ORIENTAÇÃO MÉDICA. AUSÊNCIA DE PREVISÃO DO ROL DA ANS. EXCEÇÃO. MULTA COMINATÓRIA.VALOR. PRINCÍPIO DA PROPORCIONALIDADE. EVITAR ENRIQUECIMENTO ILÍCITO. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
1- O Código de Defesa do Consumidor - CDC não se aplica a situação que envolve o titular de um plano de saúde gerido por uma entidade de autogestão, conforme estabelecido no art. 2o do Decreto Distrital no 27.231/2006.
2- Aos planos de saúde geridos por entidade de autogestão se aplica as regras da Lei no 9.656/1998 e do Código Civil, com ênfase nas disposições relativas a contratos e obrigações.
3. A discussão sobre a natureza do rol da ANS, no âmbito do c. Superior Tribunal de Justiça, foi analisada por ocasião do julgamento do EREsp n° 1.886.929 e do EREsp n° 1.889.704. Na oportunidade, a 2a Seção, por maioria, fixou entendimento no sentido que o rol da ANS é taxativo, porém não de forma absoluta.
4. Cabe ao profissional de saúde que acompanha o paciente a indicação do tratamento adequado à sua condição. Por outro lado, não compete ao plano de saúde intervir na autonomia do profissional assistente, especialmente quando a solicitação médica vem acompanhada de justificativa detalhada, caso retrata o caso dos autos. Entendimento diverso frustraria a finalidade principal de um plano de saúde, que é a de fornecer ao beneficiário a satisfação com o tratamento de saúde para doença incluída no seu contrato, além de colocá-lo em desvantagem exagerada, em evidente arrepio à legislação consumerista.
5. A análise da tutela provisória de urgência, conforme prevê o art. 300, do Código de Processo Civil (CPC), passa pela verificação de elementos que demostrem, além da ausência de irreversibilidade da medida, a probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.
6. Demonstrado a probabilidade do direito da autora independente do procedimento cirúrgico solicitado está presente no rol da ANS, visto que se trata de um procedimento com eficácia cientificamente comprovada, bem como demonstrado o risco na demora, eis que a paciente corre risco de vir a falecer caso o procedimento não seja feito logo morte, evidenciam, em cognição sumária, a possibilidade da realização do procedimento cirúrgico requerido.
7. Para que haja a imposição de multa em obediência ao princípio da proporcionalidade, a fim de evitar o enriquecimento ilícito da parte favorecida a doutrina estabelece critérios para fixação do valor e da periodicidade da multa avaliar: (i) se o cumprimento da obrigação na forma específica é jurídica e materialmente possível; (ii) se a multa é o meio executivo adequado; (iii) se a multa é meio executivo necessário; (iv) se há compatibilidade entre o valor e o interesse tutelado (proporcionalidade em sentido estrito).
8. Agravo de instrumento conhecido e parcialmente provido.