Tribunal: TJDFT
Processo: 0731796-95.2020.8.07.0001
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO MARTINS FILHO
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-07-03
Data de publicação: 2024-07-26

Ementa:
APELAÇÕES CÍVEIS. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA NEGADA. TEMA 1.069 DO STJ. OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE TEM O DEVER DE CUSTEAR O PROCEDIMENTO ANTE O SEU CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO DA PARTE RÉ CONHECIDO E DESPROVIDO. RECURSO DA PARTE AUTORA CONHECIDO E PROVIDO.
1. Apelações cíveis interpostas contra sentença em ação de obrigação de fazer com pedido de reparação de danos morais, que julgou parcialmente procedente o pedido da inicial para determinar que a ré autorize e custeie o procedimento cirúrgico de plástica mamária feminina não estética (reconstrução com prótese mamária), incluindo o fornecimento de anestesia/anestesista, além de todo material solicitado pelo médico (próteses) para o procedimento.
2. A operadora de plano de saúde deve arcar não apenas com os tratamentos destinados à cura da doença, mas também com os tratamentos para as consequências da enfermidade. Assim, não basta a operadora do plano de saúde se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para suplantar a obesidade mórbida. As dobras de pele resultantes do rápido emagrecimento também devem receber atenção terapêutica, já que podem provocar diversas complicações de saúde, a exemplo da candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odor fétido e hérnias. Desse modo, não se pode dizer que a retirada do excesso de tecido epitelial seja um procedimento unicamente estético, considerando que possui também um caráter funcional e reparador.
3. A ANS incluiu no seu rol de procedimentos e eventos em saúde apenas dois procedimentos específicos para tratar de complicações que podem surgir após uma cirurgia bariátrica: (i) a dermolipectomia abdominal (substituída pela abdominoplastia); e (ii) a correção da diástase dos retos abdominais (uma condição em que os músculos do abdome se afastam). Apesar disso, o Superior Tribunal de Justiça entende que, além dos dois procedimentos mencionados, todos os outros procedimentos cirúrgicos que tenham uma finalidade reparadora, ou seja, uma finalidade de corrigir ou melhorar uma condição física, também devem ser cobertos ou pagos pelos planos de saúde. O intuito de cobrir todos esses procedimentos é garantir uma recuperação completa e abrangente do paciente. Portanto, razão assiste à parte autora quando rebate os argumentos do plano de saúde, ao afirmar que há tão-somente uma continuação de um tratamento contra a obesidade mórbida, não havendo que se falar em um novo procedimento com fins meramente estéticos.
4. Primeira tese do Tema 1.069 do STJ (REsp 1.870.834/SP): É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida.
5. O fato atingiu a esfera subjetiva da parte autora, uma vez que viu negado seu direito de receber o tratamento para sua enfermidade, nos moldes da prescrição médica. Dessa feita, não se tratando de mero inadimplemento contratual, mas de efetivo ato legalmente obstado, resta clara a responsabilidade e necessidade de reparação moral.
6. Recurso de Apelação da parte ré conhecido e desprovido. Recurso de Apelação da parte autora conhecido e provido para condenar o plano de saúde réu ao pagamento de danos morais no valor de R$5.000,00.

Inteiro teor:
APELAÇÕES CÍVEIS. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA NEGADA. TEMA 1.069 DO STJ. OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE TEM O DEVER DE CUSTEAR O PROCEDIMENTO ANTE O SEU CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO DA PARTE RÉ CONHECIDO E DESPROVIDO. RECURSO DA PARTE AUTORA CONHECIDO E PROVIDO.
1. Apelações cíveis interpostas contra sentença em ação de obrigação de fazer com pedido de reparação de danos morais, que julgou parcialmente procedente o pedido da inicial para determinar que a ré autorize e custeie o procedimento cirúrgico de plástica mamária feminina não estética (reconstrução com prótese mamária), incluindo o fornecimento de anestesia/anestesista, além de todo material solicitado pelo médico (próteses) para o procedimento.
2. A operadora de plano de saúde deve arcar não apenas com os tratamentos destinados à cura da doença, mas também com os tratamentos para as consequências da enfermidade. Assim, não basta a operadora do plano de saúde se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para suplantar a obesidade mórbida. As dobras de pele resultantes do rápido emagrecimento também devem receber atenção terapêutica, já que podem provocar diversas complicações de saúde, a exemplo da candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odor fétido e hérnias. Desse modo, não se pode dizer que a retirada do excesso de tecido epitelial seja um procedimento unicamente estético, considerando que possui também um caráter funcional e reparador.
3. A ANS incluiu no seu rol de procedimentos e eventos em saúde apenas dois procedimentos específicos para tratar de complicações que podem surgir após uma cirurgia bariátrica: (i) a dermolipectomia abdominal (substituída pela abdominoplastia); e (ii) a correção da diástase dos retos abdominais (uma condição em que os músculos do abdome se afastam). Apesar disso, o Superior Tribunal de Justiça entende que, além dos dois procedimentos mencionados, todos os outros procedimentos cirúrgicos que tenham uma finalidade reparadora, ou seja, uma finalidade de corrigir ou melhorar uma condição física, também devem ser cobertos ou pagos pelos planos de saúde. O intuito de cobrir todos esses procedimentos é garantir uma recuperação completa e abrangente do paciente. Portanto, razão assiste à parte autora quando rebate os argumentos do plano de saúde, ao afirmar que há tão-somente uma continuação de um tratamento contra a obesidade mórbida, não havendo que se falar em um novo procedimento com fins meramente estéticos.
4. Primeira tese do Tema 1.069 do STJ (REsp 1.870.834/SP): É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida.
5. O fato atingiu a esfera subjetiva da parte autora, uma vez que viu negado seu direito de receber o tratamento para sua enfermidade, nos moldes da prescrição médica. Dessa feita, não se tratando de mero inadimplemento contratual, mas de efetivo ato legalmente obstado, resta clara a responsabilidade e necessidade de reparação moral.
6. Recurso de Apelação da parte ré conhecido e desprovido. Recurso de Apelação da parte autora conhecido e provido para condenar o plano de saúde réu ao pagamento de danos morais no valor de R$5.000,00.