Tribunal: TJDFT
Processo: 0724238-95.2022.8.07.0003
Órgão julgador: ALFEU MACHADO
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-02-07
Data de publicação: 2024-02-29

Ementa:
CIVIL. PROCESSO CIVIL. CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PRELIMINAR. CANCELAMENTO DO CONTRATO. PERDA DO OBJETO DA AÇÃO. REJEITADA. MÉRITO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E DE INDENIZAÇÃO. PLANO HOSPITALAR. CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL. TRATAMENTO CIRÚRGICO HOSPITALAR PRESCRITO. AUSÊNCIA DE PROVA DA COMPLEXIDADE. COBERTURA CONTRATUAL EXCLUÍDA. RECUSA JUSTIFICADA. ÔNUS DA PROVA. ATO LÍCITO. IMPROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS AUTORAIS. REDISTRIBUIÇÃO DA VERBA SUCUMBENCIAL. SENTENÇA REFORMADA. APELAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE PROVIDA.
1. Aplicável o CDC ao presente caso, consoante entendimento do enunciado da Súmula no 608 do STJ.
2. “Não há perda de interesse jurídico no julgamento da controvérsia recursal, porque o período em que reivindicou a realização da cirurgia estava vigente o contrato e a recorrida era beneficiária do plano de saúde.” (REsp n. 1.802.488/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 10/12/2019, DJe de 13/12/2019.)
3. A autora apresenta um quadro de disfunção da ATM, com dores na região anterior ao ouvido, devido a reabsorção severa em mandíbula, razão pela qual foi solicitada a realização de osteotomias alvéolo-palatinas e reconstrução parcial da mandíbula com enxerto ósseo, em ambiente hospitalar.
4. O plano de saúde hospitalar somente possui obrigatoriedade de realizar procedimento odontológico previsto no art. 19, VIII, da RN/ANS no 465/2021 (cirurgia buco-maxilo-facial) quando o suporte hospitalar para realização do procedimento odontológico seja imprescindível para tratar o quadro clínico do paciente, visando à diminuição de riscos decorrentes da situação concreta e pessoal do paciente.
5. O laudo pericial produzido nos autos concluiu que a condição clínica odontológica da parte autora justifica a prescrição dos procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais solicitados, entretanto, afirmou inexistir contraindicação à realização do procedimento ambulatorialmente, em clínica odontológica, em abordagem simples e única, inclusive.
6. O art. 373 do CPC distribui o ônus da prova de acordo com a natureza da alegação fática a ser comprovada. Nesse panorama, ao autor cabe provar as alegações concernentes ao fato constitutivo do direito afirmado, ao passo que ao réu cumpre demonstrar os fatos negativos, extintivos e modificativos da pretensão deduzida por aquele.
6.1. Havendo incerteza sobre o fato constitutivo do direito postulado, notadamente a comprovação do imperativo clínico para realização do procedimento em ambiente hospitalar, configura-se a situação de exclusão da cobertura contratual. A ausência de prova suficiente deve ser suportada pela parte autora, por meio da improcedência dos pedidos deduzidos na inicial (CPC, art. 373, I).
7. APELO AUTORAL DESPROVIDO. APELAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE PROVIDA. SENTENÇA REFORMADA.

Inteiro teor:
CIVIL. PROCESSO CIVIL. CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PRELIMINAR. CANCELAMENTO DO CONTRATO. PERDA DO OBJETO DA AÇÃO. REJEITADA. MÉRITO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E DE INDENIZAÇÃO. PLANO HOSPITALAR. CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL. TRATAMENTO CIRÚRGICO HOSPITALAR PRESCRITO. AUSÊNCIA DE PROVA DA COMPLEXIDADE. COBERTURA CONTRATUAL EXCLUÍDA. RECUSA JUSTIFICADA. ÔNUS DA PROVA. ATO LÍCITO. IMPROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS AUTORAIS. REDISTRIBUIÇÃO DA VERBA SUCUMBENCIAL. SENTENÇA REFORMADA. APELAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE PROVIDA.
1. Aplicável o CDC ao presente caso, consoante entendimento do enunciado da Súmula no 608 do STJ.
2. “Não há perda de interesse jurídico no julgamento da controvérsia recursal, porque o período em que reivindicou a realização da cirurgia estava vigente o contrato e a recorrida era beneficiária do plano de saúde.” (REsp n. 1.802.488/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 10/12/2019, DJe de 13/12/2019.)
3. A autora apresenta um quadro de disfunção da ATM, com dores na região anterior ao ouvido, devido a reabsorção severa em mandíbula, razão pela qual foi solicitada a realização de osteotomias alvéolo-palatinas e reconstrução parcial da mandíbula com enxerto ósseo, em ambiente hospitalar.
4. O plano de saúde hospitalar somente possui obrigatoriedade de realizar procedimento odontológico previsto no art. 19, VIII, da RN/ANS no 465/2021 (cirurgia buco-maxilo-facial) quando o suporte hospitalar para realização do procedimento odontológico seja imprescindível para tratar o quadro clínico do paciente, visando à diminuição de riscos decorrentes da situação concreta e pessoal do paciente.
5. O laudo pericial produzido nos autos concluiu que a condição clínica odontológica da parte autora justifica a prescrição dos procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais solicitados, entretanto, afirmou inexistir contraindicação à realização do procedimento ambulatorialmente, em clínica odontológica, em abordagem simples e única, inclusive.
6. O art. 373 do CPC distribui o ônus da prova de acordo com a natureza da alegação fática a ser comprovada. Nesse panorama, ao autor cabe provar as alegações concernentes ao fato constitutivo do direito afirmado, ao passo que ao réu cumpre demonstrar os fatos negativos, extintivos e modificativos da pretensão deduzida por aquele.
6.1. Havendo incerteza sobre o fato constitutivo do direito postulado, notadamente a comprovação do imperativo clínico para realização do procedimento em ambiente hospitalar, configura-se a situação de exclusão da cobertura contratual. A ausência de prova suficiente deve ser suportada pela parte autora, por meio da improcedência dos pedidos deduzidos na inicial (CPC, art. 373, I).
7. APELO AUTORAL DESPROVIDO. APELAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE PROVIDA. SENTENÇA REFORMADA.