Tribunal: TJDFT
Processo: 0701015-71.2022.8.07.0017
Órgão julgador: HECTOR VALVERDE SANTANNA
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-05-08
Data de publicação: 2024-05-21

Ementa:
APELAÇÃO. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. PARALISIA CEREBRAL. TRATAMENTO. TERAPIAS. THERASUIT. PEDIASUIT. EQUOTERAPIA. HIDROTERAPIA. NEGATIVA. ABUSIVIDADE. INEXISTÊNCIA. PREVISÃO CONTRATUAL. AUSÊNCIA. EXCEPCIONALIDADE. IMPOSSIBILIDADE. CRITÉRIOS LEGAIS. NÃO PREENCHIDOS. DANO MORAL. INOCORRÊNCIA.
1. É lícita a recusa da operadora de plano privado de assistência à saúde em custear tratamento não previsto em contrato, no rol de Procedimentos e Eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e que não se inserem nas hipóteses previstas no art. 10, § 13o, incs. I e II, da Lei n. 9.656/1998.
2. O rol de Procedimentos e Eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) constitui uma referência de cobertura mínima, porém não é limitativo. A operadora é obrigada a custear tratamentos e procedimentos não especificados nele quando um dos requisitos alternativos previstos no art. 10, § 13o, incs. I e II, da Lei n. 9.656/1998 estiverem presentes.
3. A ausência de demonstração de pelo menos um dos requisitos alternativos previstos no art. 10, § 13o, incs. I e II, da Lei n. 9.656/1998 impede que a operadora de plano de saúde seja compelida a autorizar a cobertura.
4. A existência de pareceres desfavoráveis dos Núcleos de Apoio Técnico ao Judiciário (Natjus) apenas corrobora com a impossibilidade de acolhimento de pedidos de cobertura de tratamentos junto às operadoras de planos de saúde.
5. Não há que se falar em reconhecimento de dano moral quando a ausência de ato ilícito praticado pela operadora de plano de saúde for verificada.
6. A condenação de operadora de plano de saúde a disponibilizar profissional médico específico torna-se inviável diante da constatação de que a especialidade exigida pelo beneficiário não é regulamentada pelo Conselho Federal de Medicina.
7. Apelação desprovida.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. PARALISIA CEREBRAL. TRATAMENTO. TERAPIAS. THERASUIT. PEDIASUIT. EQUOTERAPIA. HIDROTERAPIA. NEGATIVA. ABUSIVIDADE. INEXISTÊNCIA. PREVISÃO CONTRATUAL. AUSÊNCIA. EXCEPCIONALIDADE. IMPOSSIBILIDADE. CRITÉRIOS LEGAIS. NÃO PREENCHIDOS. DANO MORAL. INOCORRÊNCIA.
1. É lícita a recusa da operadora de plano privado de assistência à saúde em custear tratamento não previsto em contrato, no rol de Procedimentos e Eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e que não se inserem nas hipóteses previstas no art. 10, § 13o, incs. I e II, da Lei n. 9.656/1998.
2. O rol de Procedimentos e Eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) constitui uma referência de cobertura mínima, porém não é limitativo. A operadora é obrigada a custear tratamentos e procedimentos não especificados nele quando um dos requisitos alternativos previstos no art. 10, § 13o, incs. I e II, da Lei n. 9.656/1998 estiverem presentes.
3. A ausência de demonstração de pelo menos um dos requisitos alternativos previstos no art. 10, § 13o, incs. I e II, da Lei n. 9.656/1998 impede que a operadora de plano de saúde seja compelida a autorizar a cobertura.
4. A existência de pareceres desfavoráveis dos Núcleos de Apoio Técnico ao Judiciário (Natjus) apenas corrobora com a impossibilidade de acolhimento de pedidos de cobertura de tratamentos junto às operadoras de planos de saúde.
5. Não há que se falar em reconhecimento de dano moral quando a ausência de ato ilícito praticado pela operadora de plano de saúde for verificada.
6. A condenação de operadora de plano de saúde a disponibilizar profissional médico específico torna-se inviável diante da constatação de que a especialidade exigida pelo beneficiário não é regulamentada pelo Conselho Federal de Medicina.
7. Apelação desprovida.