Tribunal: TJDFT
Processo: 0741265-63.2023.8.07.0001
Órgão julgador: DIAULAS COSTA RIBEIRO
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-06-11
Data de publicação: 2024-06-20

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO/SEGURO DE SAÚDE. COBERTURA. INTERNAÇÃO. CIRURGIA. NEOPLASIA MALIGNA DE CÓLON COM METÁSTASES HEPÁTICAS. PRAZO. ATENDIMENTO. RESOLUÇÃO NORMATIVA No 259/2011 ANS. PROCEDIMENTOS DE ALTA COMPLEXIDADE (PAC). ATÉ 21 (VINTE E UM) DIAS ÚTEIS. INAPLICABILIDADE. URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. CARACTERIZAÇÃO. DANOS MORAIS. EXISTÊNCIA. REPARAÇÃO. CONDENAÇÃO. REDUÇÃO. POSSIBILIDADE.
1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de seguro e de plano de saúde (STJ, Súmula 608).
2. Nos casos de situação de urgência ou emergência, a cobertura e o tratamento devem ser garantidos de forma imediata, cumprindo-se apenas o prazo reduzido de carência de 24h (Lei no 9.656/1998, art. 35-C).
3. Cumprida a carência, os prazos máximos previstos na Resolução Normativa no 259, de 17/6/2011, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) são afastados e o atendimento passa a ser imediato nas situações de urgência e emergência (RN no 259, art. 3o, XIV).
4. Caracterizada a urgência/emergência é ilegítima a negativa da operadora de plano/seguro de saúde em autorizar o procedimento solicitado pelo médico assistente com base no prazo de até 21 (vinte e um) dias úteis previsto no art. 3o, XI da RN no 259/2011 da ANS.
5. A negativa de cobertura por parte do plano/seguro de saúde, em casos de urgência e emergência, enseja condenação à reparação de dano moral.
6. O valor arbitrado a título de indenização por danos morais deve atender ao caráter reparador sem, contudo, gerar enriquecimento ilícito e, ao mesmo tempo, penalizar o causador do ato ilícito civil para atingir às finalidades pedagógica e preventiva.
7. Quando for cabível e inafastável a reparação, os valores deverão ser fixados de maneira razoável, parcimoniosa, considerando, também, o contexto da economia brasileira e mundial, e não os valores dos pedidos que chegam aos Juízes.
8. Recurso conhecido e parcialmente provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO/SEGURO DE SAÚDE. COBERTURA. INTERNAÇÃO. CIRURGIA. NEOPLASIA MALIGNA DE CÓLON COM METÁSTASES HEPÁTICAS. PRAZO. ATENDIMENTO. RESOLUÇÃO NORMATIVA No 259/2011 ANS. PROCEDIMENTOS DE ALTA COMPLEXIDADE (PAC). ATÉ 21 (VINTE E UM) DIAS ÚTEIS. INAPLICABILIDADE. URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. CARACTERIZAÇÃO. DANOS MORAIS. EXISTÊNCIA. REPARAÇÃO. CONDENAÇÃO. REDUÇÃO. POSSIBILIDADE.
1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de seguro e de plano de saúde (STJ, Súmula 608).
2. Nos casos de situação de urgência ou emergência, a cobertura e o tratamento devem ser garantidos de forma imediata, cumprindo-se apenas o prazo reduzido de carência de 24h (Lei no 9.656/1998, art. 35-C).
3. Cumprida a carência, os prazos máximos previstos na Resolução Normativa no 259, de 17/6/2011, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) são afastados e o atendimento passa a ser imediato nas situações de urgência e emergência (RN no 259, art. 3o, XIV).
4. Caracterizada a urgência/emergência é ilegítima a negativa da operadora de plano/seguro de saúde em autorizar o procedimento solicitado pelo médico assistente com base no prazo de até 21 (vinte e um) dias úteis previsto no art. 3o, XI da RN no 259/2011 da ANS.
5. A negativa de cobertura por parte do plano/seguro de saúde, em casos de urgência e emergência, enseja condenação à reparação de dano moral.
6. O valor arbitrado a título de indenização por danos morais deve atender ao caráter reparador sem, contudo, gerar enriquecimento ilícito e, ao mesmo tempo, penalizar o causador do ato ilícito civil para atingir às finalidades pedagógica e preventiva.
7. Quando for cabível e inafastável a reparação, os valores deverão ser fixados de maneira razoável, parcimoniosa, considerando, também, o contexto da economia brasileira e mundial, e não os valores dos pedidos que chegam aos Juízes.
8. Recurso conhecido e parcialmente provido.