Tribunal: TJDFT
Processo: 0713671-29.2023.8.07.0016
Órgão julgador: LUIS EDUARDO YATSUDA ARIMA
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2024-05-17
Data de publicação: 2024-06-04

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. RECURSO INOMINADO. GRATUIDADE DE JUSTIÇA. PRECLUSÃO LÓGICA. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA REFRATIVA PRK. REEMBOLSO NEGADO. ROL DA ANS. PROCEDIMENTO PREVISTO. CONDIÇÕES DE COBERTURA. AUSENTES. RECUSA INDEVIDA. AUSÊNCIA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
1. Trata-se de recurso inominado interposto pela parte autora em face da Sentença prolatada pelo Juízo do 2o Juizado Especial Cível de Brasília. que julgou improcedente o pedido inicial relativo ao reembolso integral do valor de R$ 3.500,00 (três mil e quinhentos reais) custeados pelo Autor para realização da cirurgia refrativa PRK-PERSONALIZADO.
2. Recurso próprio e tempestivo (ID 49600320). Custas e preparo recolhidos.
3. Gratuidade de justiça. Preclusão lógica. A despeito do pedido de gratuidade de justiça, a parte portou-se modo contraditório ao não comprovar sua hipossuficiência e recolher custas e preparo recursal, o que obsta a concessão do benefício invocado pelo recorrente. Com efeito, o recorrente praticou ato processual incompatível com o interesse manifestado e com a alegação da suposta hipossuficiência financeira, de modo que não há como conceder o benefício. Precedentes: (Acórdão 1780656, 07039712620238070017, Relator: FLÁVIO FERNANDO ALMEIDA DA FONSECA, Primeira Turma Recursal, data de julgamento: 3/11/2023, publicado no PJe: 13/11/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) e (Acórdão 1321582, 07121195020188070001, Relator: Roberto Freitas Filho, 3a Turma Cível, data de julgamento: 24/2/2021, publicado no PJe: 8/3/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.).
4. Em suas razões recursais, a parte autora alega que é titular de plano de saúde ofertado pela requerida na modalidade autogestão, mas que, a despeito de haver prescrição médica expressa sugerindo a realização da cirurgia, houve a negativa de cobertura do procedimento supracitado sob a única alegação de não constar no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da ANS para a situação clínica do Recorrente. Defende que a Lei no 14.454/22, ao incluir os §§ 12 e 13 ao art. 10 da Lei no 9.656/98, estipulou que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar atualizado pela ANS é meramente exemplificativo, desde que cumpridos os requisitos ali estabelecidos.
5. Em contrarrazões, a parte ré aduz que a discussão não diz respeito ao “Rol da ANS”, ao contrário do que tenta fazer crer o recorrente, pois o procedimento solicitado (CIRURGIA REFRATIVA - PRK OU LASIK) já foi incluído pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) no Rol de Eventos e Procedimentos em Saúde, de modo que a cirurgia é, em princípio, passível de cobertura pelas Operadoras de Plano de Saúde, se atendidas as condições clínicas necessárias. Conclui que não sobrevive qualquer discussão quanto ao Rol da ANS ser “exemplificativo” ou “taxativo”, já que a questão não diz respeito à inclusão, ou não, do referido procedimento no Rol de Eventos e Procedimentos em Saúde.
6. O recorrente defende a obrigatoriedade de reembolso do procedimento médico realizado sob argumento de que estariam cumpridos os requisitos previstos nos §§ 12 e 13, do art. 10, da Lei no 9.656/98. Eis o teor da referida norma: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (...) § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.
7. Desse modo, prevê a Lei 9656/98 que, em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico assistente que não esteja previsto no rol de referência, a cobertura deve ser autorizada pela operadora de plano de assistência à saúde desde que I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.
8. Ocorre que o caso dos autos constitui situação diversa, pois o procedimento indicado pelo médico assistente, do qual o recorrente pleiteia o reembolso da parte recorrida, está previsto no rol de referência da ANS. É de se dizer, não se trata de procedimento não previsto no rol, mas sim de regulamentação de parâmetros mínimos de desenvolvimento da comorbidade para que ela seja inserida na cobertura. Além do mais, é incontroverso nos autos que o autor não atende aos requisitos previstos estabelecidos no anexo II, da RN 465/2021, da ANS, para autorização do procedimento requerido.
9. Nesse contexto, a jurisprudência desse Tribunal de Justiça é no sentido de que a recusa da operadora de plano de saúde "está respaldada na regulamentação do setor que exige o cumprimento de requisitos mínimos para a sua cobertura, por isso afasta-se qualquer conduta ilícita da recorrida/requerida". Sobre o tema, confira-se o seguinte julgado: (...) 7. O contrato firmado entre as partes prevê a cobertura do tratamento de doenças estabelecidas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), vigente à época do evento. O anexo II da Resolução Normativa n. 465/2021 (em vigor à época dos fatos) dispõe que na Cirurgia refrativa PRK ou LASIK: "1. Cobertura obrigatória para pacientes com mais de 18 anos e grau estável há pelo menos 1 ano, quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios: a. miopia moderada e grave, de graus entre - 5,0 a - 10,0 DE, com ou sem astigmatismo associado com grau até -4,0 DC com a refração medida através de cilindro negativo; b. hipermetropia até grau 6,0 DE, com ou sem astigmatismo associado com grau até 4,0 DC, com a refração medida através de cilindro negativo. OBS: É obrigatória a cobertura da cirurgia refrativa em ambos os olhos, nos casos em que apenas um olho possui o grau de miopia ou hipermetropia dentro dos limites estabelecidos na DUT, desde que o limite de segurança superior seja respeitado para ambos os olhos." (https://www.gov.br/ans/pt-br/arquivos/assuntos/consumidor/o-que-seu-plano-deve-cobrir/Anexo_II_DUT_2021_RN_465.2021_tea.br_RN473_RN477_RN478_RN480_RN513_RN536.pdf). 8. Na situação, embora a existência de prescrição médica para a realização do procedimento, as características que resultaram na indicação do procedimento oftalmológico não preenchem os requisitos estabelecidos no anexo II, da RN 465/2021, da ANS, pois de acordo com o relatório médico de ID. 51500782, a recorrente/requerente apresenta grau de refração OD= -2,25 esf. e OE = 2,25:-0,25x10. 9. Nesse sentido, embora as regulamentações expedidas pela ANS não possam se sobrepor a legislação consumerista, nem mesmo implicar em exclusão automática da cobertura, verifica-se que a negativa da recorrida/requerida em reembolsar o procedimento está respaldada na regulamentação do setor que exige o cumprimento de requisitos mínimos para a sua cobertura, por isso afasta-se qualquer conduta ilícita da recorrida/requerida. O rol da ANS, no caso, não exclui o procedimento cirúrgico, mas fixa parâmetros mínimos de desenvolvimento da comorbidade para enquadrá-la na cobertura. 10. No mesmo sentido julgados deste eg. TJDFT: (Acórdão 1741348, 07085330620228070020, Relator: ARNOLDO CAMANHO, 4a Turma Cível, data de julgamento: 16/8/2023, publicado no PJe: 22/8/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.); (Acórdão 1654643, 07432954220218070001, Relator: JOSE FIRMO REIS SOUB, 8a Turma Cível, data de julgamento: 24/1/2023, publicado no DJE: 7/2/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.); (Acórdão 1182422, 07403443520188070016, Relator: AISTON HENRIQUE DE SOUSA, Primeira Turma Recursal, data de julgamento: 27/6/2019, publicado no DJE: 16/7/2019. Pág.: Sem Página Cadastrada.). 11. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Sentença mantida. (...) (Acórdão 1797226, 07076263920238070006, Relator: EDILSON ENEDINO DAS CHAGAS, Segunda Turma Recursal, data de julgamento: 11/12/2023, publicado no DJE: 19/12/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada). Assim, ausente qualquer conduta ilícita da recorrida/requerida, a manutenção da sentença é medida que se impõe.
10. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Sentença mantida. Condeno a parte recorrente ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 20% sobre o valor da causa, nos termos do art. 55 da Lei n. 9.099/95.
11. A súmula de julgamento servirá de acórdão, conforme regra do art. 46 da Lei n. 9.099/95.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. RECURSO INOMINADO. GRATUIDADE DE JUSTIÇA. PRECLUSÃO LÓGICA. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA REFRATIVA PRK. REEMBOLSO NEGADO. ROL DA ANS. PROCEDIMENTO PREVISTO. CONDIÇÕES DE COBERTURA. AUSENTES. RECUSA INDEVIDA. AUSÊNCIA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
1. Trata-se de recurso inominado interposto pela parte autora em face da Sentença prolatada pelo Juízo do 2o Juizado Especial Cível de Brasília. que julgou improcedente o pedido inicial relativo ao reembolso integral do valor de R$ 3.500,00 (três mil e quinhentos reais) custeados pelo Autor para realização da cirurgia refrativa PRK-PERSONALIZADO.
2. Recurso próprio e tempestivo (ID 49600320). Custas e preparo recolhidos.
3. Gratuidade de justiça. Preclusão lógica. A despeito do pedido de gratuidade de justiça, a parte portou-se modo contraditório ao não comprovar sua hipossuficiência e recolher custas e preparo recursal, o que obsta a concessão do benefício invocado pelo recorrente. Com efeito, o recorrente praticou ato processual incompatível com o interesse manifestado e com a alegação da suposta hipossuficiência financeira, de modo que não há como conceder o benefício. Precedentes: (Acórdão 1780656, 07039712620238070017, Relator: FLÁVIO FERNANDO ALMEIDA DA FONSECA, Primeira Turma Recursal, data de julgamento: 3/11/2023, publicado no PJe: 13/11/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) e (Acórdão 1321582, 07121195020188070001, Relator: Roberto Freitas Filho, 3a Turma Cível, data de julgamento: 24/2/2021, publicado no PJe: 8/3/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.).
4. Em suas razões recursais, a parte autora alega que é titular de plano de saúde ofertado pela requerida na modalidade autogestão, mas que, a despeito de haver prescrição médica expressa sugerindo a realização da cirurgia, houve a negativa de cobertura do procedimento supracitado sob a única alegação de não constar no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da ANS para a situação clínica do Recorrente. Defende que a Lei no 14.454/22, ao incluir os §§ 12 e 13 ao art. 10 da Lei no 9.656/98, estipulou que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar atualizado pela ANS é meramente exemplificativo, desde que cumpridos os requisitos ali estabelecidos.
5. Em contrarrazões, a parte ré aduz que a discussão não diz respeito ao “Rol da ANS”, ao contrário do que tenta fazer crer o recorrente, pois o procedimento solicitado (CIRURGIA REFRATIVA - PRK OU LASIK) já foi incluído pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) no Rol de Eventos e Procedimentos em Saúde, de modo que a cirurgia é, em princípio, passível de cobertura pelas Operadoras de Plano de Saúde, se atendidas as condições clínicas necessárias. Conclui que não sobrevive qualquer discussão quanto ao Rol da ANS ser “exemplificativo” ou “taxativo”, já que a questão não diz respeito à inclusão, ou não, do referido procedimento no Rol de Eventos e Procedimentos em Saúde.
6. O recorrente defende a obrigatoriedade de reembolso do procedimento médico realizado sob argumento de que estariam cumpridos os requisitos previstos nos §§ 12 e 13, do art. 10, da Lei no 9.656/98. Eis o teor da referida norma: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (...) § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.
7. Desse modo, prevê a Lei 9656/98 que, em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico assistente que não esteja previsto no rol de referência, a cobertura deve ser autorizada pela operadora de plano de assistência à saúde desde que I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.
8. Ocorre que o caso dos autos constitui situação diversa, pois o procedimento indicado pelo médico assistente, do qual o recorrente pleiteia o reembolso da parte recorrida, está previsto no rol de referência da ANS. É de se dizer, não se trata de procedimento não previsto no rol, mas sim de regulamentação de parâmetros mínimos de desenvolvimento da comorbidade para que ela seja inserida na cobertura. Além do mais, é incontroverso nos autos que o autor não atende aos requisitos previstos estabelecidos no anexo II, da RN 465/2021, da ANS, para autorização do procedimento requerido.
9. Nesse contexto, a jurisprudência desse Tribunal de Justiça é no sentido de que a recusa da operadora de plano de saúde "está respaldada na regulamentação do setor que exige o cumprimento de requisitos mínimos para a sua cobertura, por isso afasta-se qualquer conduta ilícita da recorrida/requerida". Sobre o tema, confira-se o seguinte julgado: (...) 7. O contrato firmado entre as partes prevê a cobertura do tratamento de doenças estabelecidas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), vigente à época do evento. O anexo II da Resolução Normativa n. 465/2021 (em vigor à época dos fatos) dispõe que na Cirurgia refrativa PRK ou LASIK: "1. Cobertura obrigatória para pacientes com mais de 18 anos e grau estável há pelo menos 1 ano, quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios: a. miopia moderada e grave, de graus entre - 5,0 a - 10,0 DE, com ou sem astigmatismo associado com grau até -4,0 DC com a refração medida através de cilindro negativo; b. hipermetropia até grau 6,0 DE, com ou sem astigmatismo associado com grau até 4,0 DC, com a refração medida através de cilindro negativo. OBS: É obrigatória a cobertura da cirurgia refrativa em ambos os olhos, nos casos em que apenas um olho possui o grau de miopia ou hipermetropia dentro dos limites estabelecidos na DUT, desde que o limite de segurança superior seja respeitado para ambos os olhos." (https://www.gov.br/ans/pt-br/arquivos/assuntos/consumidor/o-que-seu-plano-deve-cobrir/Anexo_II_DUT_2021_RN_465.2021_tea.br_RN473_RN477_RN478_RN480_RN513_RN536.pdf). 8. Na situação, embora a existência de prescrição médica para a realização do procedimento, as características que resultaram na indicação do procedimento oftalmológico não preenchem os requisitos estabelecidos no anexo II, da RN 465/2021, da ANS, pois de acordo com o relatório médico de ID. 51500782, a recorrente/requerente apresenta grau de refração OD= -2,25 esf. e OE = 2,25:-0,25x10. 9. Nesse sentido, embora as regulamentações expedidas pela ANS não possam se sobrepor a legislação consumerista, nem mesmo implicar em exclusão automática da cobertura, verifica-se que a negativa da recorrida/requerida em reembolsar o procedimento está respaldada na regulamentação do setor que exige o cumprimento de requisitos mínimos para a sua cobertura, por isso afasta-se qualquer conduta ilícita da recorrida/requerida. O rol da ANS, no caso, não exclui o procedimento cirúrgico, mas fixa parâmetros mínimos de desenvolvimento da comorbidade para enquadrá-la na cobertura. 10. No mesmo sentido julgados deste eg. TJDFT: (Acórdão 1741348, 07085330620228070020, Relator: ARNOLDO CAMANHO, 4a Turma Cível, data de julgamento: 16/8/2023, publicado no PJe: 22/8/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.); (Acórdão 1654643, 07432954220218070001, Relator: JOSE FIRMO REIS SOUB, 8a Turma Cível, data de julgamento: 24/1/2023, publicado no DJE: 7/2/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.); (Acórdão 1182422, 07403443520188070016, Relator: AISTON HENRIQUE DE SOUSA, Primeira Turma Recursal, data de julgamento: 27/6/2019, publicado no DJE: 16/7/2019. Pág.: Sem Página Cadastrada.). 11. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Sentença mantida. (...) (Acórdão 1797226, 07076263920238070006, Relator: EDILSON ENEDINO DAS CHAGAS, Segunda Turma Recursal, data de julgamento: 11/12/2023, publicado no DJE: 19/12/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada). Assim, ausente qualquer conduta ilícita da recorrida/requerida, a manutenção da sentença é medida que se impõe.
10. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Sentença mantida. Condeno a parte recorrente ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 20% sobre o valor da causa, nos termos do art. 55 da Lei n. 9.099/95.
11. A súmula de julgamento servirá de acórdão, conforme regra do art. 46 da Lei n. 9.099/95.