Tribunal: TJDFT
Processo: 0728117-82.2023.8.07.0001
Órgão julgador: JOÃO EGMONT
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-03-20
Data de publicação: 2024-04-08

Ementa:
CIVIL. CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO. AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO COM PEDIDO DE DANO MORAL E ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. PRELIMINAR, INOVAÇÃO RECURSAL. ACOLHIMENTO. PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INCIDÊNCIA. RECUSA DE COBERTURA SEGURITÁRIA. ATENDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. DOENÇA PREEXISTENTE. EXIGÊNCIA DE EXAMES PRÉVIOS À CONTRATAÇÃO. INEXISTÊNCIA. MÁ-FÉ DO SEGURADO. NÃO DEMONSTRADA. RECUSA ILÍCITA. APLICA-SE A MAJORAÇÃO DA VERBA HONORÁRIA APENAS PARA A PARTE APELANTE, CONFORME ART. 85, § 11, DO CPC. RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E IMPROVIDO.
Sinopse fática: O autor ajuizou a presente demanda com o objetivo de: a) suspender a exigibilidade da conta hospitalar decorrente do atendimento prestado pelo 1o réu; b) obrigar a operadora do plano de saúde a custear referida despesa e c) receber indenização por danos morais. Sustentou que a negativa de cobertura é abusiva por ter informado sobre o problema de saúde preexistente. Além disso, alegou que a doença que motivou o atendimento é distinta daquela informada no momento da contratação do plano de saúde, havendo urgência e emergência em razão de seu estado grave.

1. Apelação contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos da inicial da ação declaratória de inexistência de débito com pedido de dano moral e antecipação de tutela, para condenar a operadora do plano de saúde apelante ao pagamento da conta hospitalar no valor de R$ 125.319,77, corrigido pelo INPC e acrescido de juros de mora de 1% desde a citação. 1.1. No apelo, a operadora do plano de saúde apelante alega, em síntese, que demonstrou que o hospital apelado não faz parte de sua rede credenciada, pelo que não estaria obrigada a cobrir o referido atendimento, bem como que ainda que fosse, o autor apelado não tinha cobertura para o atendimento. Porquanto. Relacionados à doença pré-existente com cláusula de cobertura parcial temporária. Aduz ter comprovado que não há responsabilidade civil diante de patente ausência de qualquer conduta ilícita perpetrada. Pede o provimento do recurso para, reformando-se a r. sentença, sejam julgados improcedentes os pedidos do autor apelado ou, subsidiariamente, seja declarada a obrigação da operadora do plano de saúde apelante reembolsar o autor apelado pelo atendimento cobrado pelo hospital apelado (objeto dos autos), nos limites e termos contratuais, na forma do art. 12, VI, da Lei no 9.656/1998. 1.2. Em contrarrazões, o autor aduz que a questão da cobertura parcial do tratamento, nos limites do contrato não fez parte das alegações de defesa da operadora do plano de saúde, tampouco foi objeto de debate na 1a instância, em nenhum momento, de forma que a tese configura inovação recursal, de impossível conhecimento.
2. A questão não ventilada nem discutida no processo não pode ser objeto de apreciação pelo tribunal no julgamento da apelação, sob pena de supressão de instância e violação ao princípio da adstrição, segundo o qual o juiz deve se manifestar nos limites do que fora pedido. 2.1. É possível verificar que a operadora do plano de saúde apelante inova em sede recursal, pois a questão do reembolso das despesas médica, nos limites e fórmulas pactuadas, não foi suscitada nem discutida nos autos de origem. O pedido subsidiário da apelação sequer foi apresentado na contestação tampouco enfrentado pelo juízo a quo na sentença. 2.2. Acolhe-se a preliminar arguida pelo autor apelado para não conhecer do recurso neste ponto, por ser inadmissível de apreciação em razão da inovação recursal.
3. Na relação jurídica de direito material firmada entre as partes (segurado e operadora do plano de saúde) incidem as disposições do Código de Defesa do Consumidor, nos termos dos arts. 2o e 3o deste diploma normativo, bem como em razão do enunciado no 608 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça, sem prejuízo das disposições da Lei no 9.656/1998 e do Código Civil.
4. No que se refere ao pagamento de despesas feitas em hospital não credenciado, o Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento no sentido de que “o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Ministro Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, DJe de 17/12/2020). 4.1. No caso, é possível notar que o quadro clínico do autor apelado demandava intervenção médica de emergência, conforme se depreende do relatório médico juntado aos autos com a petição inicial. 4.2. Ademais, ao que tudo indica, a realização do procedimento de emergência no hospital apelado não conveniado à operadora do plano de saúde apelante não decorreu de livre escolha do autor apelado, mas de decisão da equipe médica do hospital conveniado. 4.3. Nesse cenário, o fato de o hospital apelado não fazer parte da rede credenciada, não desobriga a operadora do plano de saúde apelante de cobrir as despesas hospitalares referentes ao procedimento de emergência naquele hospital.
5. Quanto à alegação de que o autor apelado não tinha cobertura para o atendimento, por conta de doença preexistente com cláusula de cobertura parcial temporária, melhor sorte não socorre a operadora do plano de saúde apelante. 5.1. Conforme o art. 2o da Resolução Normativa no 162/2007 da Agência Nacional de Saúde, as doenças ou lesões preexistentes são aquelas que o segurado, ou o seu representante legal, sabe ser portador ou sofredor no momento da contratação ou adesão ao plano de assistência à saúde. 5.2. Outrossim, de acordo com o art. 11 da Lei no 9.656/1998, embora seja vedada a exclusão de cobertura às doenças preexistentes após 24 meses de vigência do contrato, a omissão da informação de tais enfermidades pelo beneficiário à época da contratação causa de perda de direito por má-fé (art. 766 do Código Civil) e rescisão unilateral pela operadora do plano assistencial. 5.3. Dentro deste contexto, por meio da Súmula no 609, o Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que é ilícita a recusa de cobertura ao tratamento necessário ao segurado, sob o argumento de se tratar de doença preexistente, quando o plano de saúde não se precaveu mediante realização de exames médicos prévios à contratação, tampouco apresentou prova inequívoca de má-fé do segurado. 5.4. Do mesmo modo, considerada a possibilidade da perda do direito por má-fé do beneficiário quanto à omissão de doença preexistente, os arts. 15 e 18, V, da Resolução Normativa no 162/2007 da Agência Nacional de Saúde, estabelecem que, identificado indício de fraude referente à condição clínica preexistente do beneficiário, o plano de saúde deverá notificar ao contratante, mediante o termo de comunicação ao beneficiário, sobre a omissão na declaração de saúde, outrora preenchida pelo segurado na assinatura contratual. 5.5. Além disso, a operadora poderá abrir processo administrativo junto à agência reguladora; requerer pagamento de agravo; ou oferecer cobertura parcial temporária, com a estipulação de cláusulas de carência (art. 6o, caput e § 1o, da mesma Resolução). 5.6. No caso concreto, o autor apelado se desincumbiu do ônus que lhe cabia de comprovar que informou a operadora apelante, quando da contratação do plano de saúde, acerca da existência de doenças de existência anterior, conforme declaração de saúde juntada aos autos pela própria operadora apelante. De acordo com o documento, o autor apelado tem ou já teve “Doenças do sistema nervoso e cerebrovasculares (como derrame, aneurisma cerebral, paralisia cerebral, Parkinson, Alzheimer, epilepsia e doenças congênitas do sistema nervoso, entre outras)”. 5.7. É descabida, portanto, a alegação da operadora do plano de saúde apelante de que, quando da adesão, não houve incidência de cobertura parcial temporária porque o autor apelado não teria declarado a preexistência de doenças. 5.8. Ainda que assim não fosse, admite-se a mitigação do prazo de 24 meses estabelecido mediante previsão contratual de cobertura parcial temporária, durante o qual o segurado não terá cobertura para aquelas doenças e lesões preexistentes declaradas, quando demonstrada a urgência e/ou emergência no tratamento prescrito pelo médico assistente, que é o que se verifica no caso em apreço. Precedente Turmário: “(...) 3. O prazo de carência diferenciado previsto no art. 11, da Lei n. 9.656/98, não prevalece no caso de urgência ou emergência. A justificativa de carência diferenciada para doença preexistente mostra-se abusiva diante da Súmula 609 do STJ, segundo a qual ‘a recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado’. 4. Apelação conhecida e desprovida.” (07170758620218070007, Relator: Renato Scussell, 2a Turma Cível, DJE: 13/9/2023). 5.9. Ressalte-se que, com base na declaração de saúde do autor apelado, incumbia à operadora do plano de saúde apelante a realização de diligências para a averiguação do real estado de saúde do segurado quando da contratação da apólice, o que não ocorreu.
6. Assim, considerando que a operadora do plano de saúde apelante não demandou exames médicos prévios à contratação (Súmula no 609 do Superior Tribunal de Justiça), não revelando má-fé do autor apelado a resposta no questionário de saúde, tem-se que a sentença deve ser mantida\.
reformada.
7. Em razão da improcedência do recurso, nos termos do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil, majoram-se os honorários devidos pela parte apelante, de 10% para 12% sobre o valor da causa (o valor atribuído à causa foi de R$ 145.319,77), mantida a proporção de 70%, permanecendo inalterados os honorários devidos pela parte apelada.
8. Recurso parcialmente conhecido e, na extensão, improvido.

Inteiro teor:
CIVIL. CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO. AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO COM PEDIDO DE DANO MORAL E ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. PRELIMINAR, INOVAÇÃO RECURSAL. ACOLHIMENTO. PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INCIDÊNCIA. RECUSA DE COBERTURA SEGURITÁRIA. ATENDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. DOENÇA PREEXISTENTE. EXIGÊNCIA DE EXAMES PRÉVIOS À CONTRATAÇÃO. INEXISTÊNCIA. MÁ-FÉ DO SEGURADO. NÃO DEMONSTRADA. RECUSA ILÍCITA. APLICA-SE A MAJORAÇÃO DA VERBA HONORÁRIA APENAS PARA A PARTE APELANTE, CONFORME ART. 85, § 11, DO CPC. RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E IMPROVIDO.
Sinopse fática: O autor ajuizou a presente demanda com o objetivo de: a) suspender a exigibilidade da conta hospitalar decorrente do atendimento prestado pelo 1o réu; b) obrigar a operadora do plano de saúde a custear referida despesa e c) receber indenização por danos morais. Sustentou que a negativa de cobertura é abusiva por ter informado sobre o problema de saúde preexistente. Além disso, alegou que a doença que motivou o atendimento é distinta daquela informada no momento da contratação do plano de saúde, havendo urgência e emergência em razão de seu estado grave.

1. Apelação contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos da inicial da ação declaratória de inexistência de débito com pedido de dano moral e antecipação de tutela, para condenar a operadora do plano de saúde apelante ao pagamento da conta hospitalar no valor de R$ 125.319,77, corrigido pelo INPC e acrescido de juros de mora de 1% desde a citação. 1.1. No apelo, a operadora do plano de saúde apelante alega, em síntese, que demonstrou que o hospital apelado não faz parte de sua rede credenciada, pelo que não estaria obrigada a cobrir o referido atendimento, bem como que ainda que fosse, o autor apelado não tinha cobertura para o atendimento. Porquanto. Relacionados à doença pré-existente com cláusula de cobertura parcial temporária. Aduz ter comprovado que não há responsabilidade civil diante de patente ausência de qualquer conduta ilícita perpetrada. Pede o provimento do recurso para, reformando-se a r. sentença, sejam julgados improcedentes os pedidos do autor apelado ou, subsidiariamente, seja declarada a obrigação da operadora do plano de saúde apelante reembolsar o autor apelado pelo atendimento cobrado pelo hospital apelado (objeto dos autos), nos limites e termos contratuais, na forma do art. 12, VI, da Lei no 9.656/1998. 1.2. Em contrarrazões, o autor aduz que a questão da cobertura parcial do tratamento, nos limites do contrato não fez parte das alegações de defesa da operadora do plano de saúde, tampouco foi objeto de debate na 1a instância, em nenhum momento, de forma que a tese configura inovação recursal, de impossível conhecimento.
2. A questão não ventilada nem discutida no processo não pode ser objeto de apreciação pelo tribunal no julgamento da apelação, sob pena de supressão de instância e violação ao princípio da adstrição, segundo o qual o juiz deve se manifestar nos limites do que fora pedido. 2.1. É possível verificar que a operadora do plano de saúde apelante inova em sede recursal, pois a questão do reembolso das despesas médica, nos limites e fórmulas pactuadas, não foi suscitada nem discutida nos autos de origem. O pedido subsidiário da apelação sequer foi apresentado na contestação tampouco enfrentado pelo juízo a quo na sentença. 2.2. Acolhe-se a preliminar arguida pelo autor apelado para não conhecer do recurso neste ponto, por ser inadmissível de apreciação em razão da inovação recursal.
3. Na relação jurídica de direito material firmada entre as partes (segurado e operadora do plano de saúde) incidem as disposições do Código de Defesa do Consumidor, nos termos dos arts. 2o e 3o deste diploma normativo, bem como em razão do enunciado no 608 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça, sem prejuízo das disposições da Lei no 9.656/1998 e do Código Civil.
4. No que se refere ao pagamento de despesas feitas em hospital não credenciado, o Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento no sentido de que “o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Ministro Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, DJe de 17/12/2020). 4.1. No caso, é possível notar que o quadro clínico do autor apelado demandava intervenção médica de emergência, conforme se depreende do relatório médico juntado aos autos com a petição inicial. 4.2. Ademais, ao que tudo indica, a realização do procedimento de emergência no hospital apelado não conveniado à operadora do plano de saúde apelante não decorreu de livre escolha do autor apelado, mas de decisão da equipe médica do hospital conveniado. 4.3. Nesse cenário, o fato de o hospital apelado não fazer parte da rede credenciada, não desobriga a operadora do plano de saúde apelante de cobrir as despesas hospitalares referentes ao procedimento de emergência naquele hospital.
5. Quanto à alegação de que o autor apelado não tinha cobertura para o atendimento, por conta de doença preexistente com cláusula de cobertura parcial temporária, melhor sorte não socorre a operadora do plano de saúde apelante. 5.1. Conforme o art. 2o da Resolução Normativa no 162/2007 da Agência Nacional de Saúde, as doenças ou lesões preexistentes são aquelas que o segurado, ou o seu representante legal, sabe ser portador ou sofredor no momento da contratação ou adesão ao plano de assistência à saúde. 5.2. Outrossim, de acordo com o art. 11 da Lei no 9.656/1998, embora seja vedada a exclusão de cobertura às doenças preexistentes após 24 meses de vigência do contrato, a omissão da informação de tais enfermidades pelo beneficiário à época da contratação causa de perda de direito por má-fé (art. 766 do Código Civil) e rescisão unilateral pela operadora do plano assistencial. 5.3. Dentro deste contexto, por meio da Súmula no 609, o Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que é ilícita a recusa de cobertura ao tratamento necessário ao segurado, sob o argumento de se tratar de doença preexistente, quando o plano de saúde não se precaveu mediante realização de exames médicos prévios à contratação, tampouco apresentou prova inequívoca de má-fé do segurado. 5.4. Do mesmo modo, considerada a possibilidade da perda do direito por má-fé do beneficiário quanto à omissão de doença preexistente, os arts. 15 e 18, V, da Resolução Normativa no 162/2007 da Agência Nacional de Saúde, estabelecem que, identificado indício de fraude referente à condição clínica preexistente do beneficiário, o plano de saúde deverá notificar ao contratante, mediante o termo de comunicação ao beneficiário, sobre a omissão na declaração de saúde, outrora preenchida pelo segurado na assinatura contratual. 5.5. Além disso, a operadora poderá abrir processo administrativo junto à agência reguladora; requerer pagamento de agravo; ou oferecer cobertura parcial temporária, com a estipulação de cláusulas de carência (art. 6o, caput e § 1o, da mesma Resolução). 5.6. No caso concreto, o autor apelado se desincumbiu do ônus que lhe cabia de comprovar que informou a operadora apelante, quando da contratação do plano de saúde, acerca da existência de doenças de existência anterior, conforme declaração de saúde juntada aos autos pela própria operadora apelante. De acordo com o documento, o autor apelado tem ou já teve “Doenças do sistema nervoso e cerebrovasculares (como derrame, aneurisma cerebral, paralisia cerebral, Parkinson, Alzheimer, epilepsia e doenças congênitas do sistema nervoso, entre outras)”. 5.7. É descabida, portanto, a alegação da operadora do plano de saúde apelante de que, quando da adesão, não houve incidência de cobertura parcial temporária porque o autor apelado não teria declarado a preexistência de doenças. 5.8. Ainda que assim não fosse, admite-se a mitigação do prazo de 24 meses estabelecido mediante previsão contratual de cobertura parcial temporária, durante o qual o segurado não terá cobertura para aquelas doenças e lesões preexistentes declaradas, quando demonstrada a urgência e/ou emergência no tratamento prescrito pelo médico assistente, que é o que se verifica no caso em apreço. Precedente Turmário: “(...) 3. O prazo de carência diferenciado previsto no art. 11, da Lei n. 9.656/98, não prevalece no caso de urgência ou emergência. A justificativa de carência diferenciada para doença preexistente mostra-se abusiva diante da Súmula 609 do STJ, segundo a qual ‘a recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado’. 4. Apelação conhecida e desprovida.” (07170758620218070007, Relator: Renato Scussell, 2a Turma Cível, DJE: 13/9/2023). 5.9. Ressalte-se que, com base na declaração de saúde do autor apelado, incumbia à operadora do plano de saúde apelante a realização de diligências para a averiguação do real estado de saúde do segurado quando da contratação da apólice, o que não ocorreu.
6. Assim, considerando que a operadora do plano de saúde apelante não demandou exames médicos prévios à contratação (Súmula no 609 do Superior Tribunal de Justiça), não revelando má-fé do autor apelado a resposta no questionário de saúde, tem-se que a sentença deve ser mantida\.
reformada.
7. Em razão da improcedência do recurso, nos termos do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil, majoram-se os honorários devidos pela parte apelante, de 10% para 12% sobre o valor da causa (o valor atribuído à causa foi de R$ 145.319,77), mantida a proporção de 70%, permanecendo inalterados os honorários devidos pela parte apelada.
8. Recurso parcialmente conhecido e, na extensão, improvido.