Tribunal: TJDFT
Processo: 0736434-87.2024.8.07.0016
Órgão julgador: FLÁVIO FERNANDO ALMEIDA DA FONSECA
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2024-09-27
Data de publicação: 2024-10-07

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA PARA REALIZAÇÃO DE EXAME. PET-PSMA. ROL N. 465/2021 DA ANS. CARÁTER TAXATIVO. EXCEÇÕES. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
I. Trata-se de recurso inominado interposto pela parte ré, em face da sentença prolatada pelo 4o Juizado Especial Cível de Brasília, que, confirmou a antecipação da tutela para na obrigação de custear o exame de PET-PSMA e ao pagamento de R$ 8.000,00 a título de dano moral. Em seu recurso aduz: i) que não houve comprovação da necessidade do procedimento específico de PET-PSMA para o tratamento da condição de saúde do beneficiário; ii) que tal procedimento não consta do rol da Resolução Normativa no 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar, que é tido como taxativo para os procedimentos de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde; iii) que a simples recomendação médica não é suficiente para obrigar o custeio do procedimento pelo plano de saúde; iv) que ainda que flexibilizado o rol de procedimentos pela Lei 14.454/2022, não existe recomendação para este procedimento emitida pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde. Por fim, assevera que não houve conduta ilícita praticada pela ré/recorrente, pois esta agiu em estrita obediência aos ditames legais e contratuais, razão pela qual pede o afastamento da condenação da obrigação de fazer e do dano moral, ou, subsidiariamente, a redução do quantum da compensação.
II. Recurso próprio, tempestivo e preparo recolhido. Contrarrazões apresentadas (ID 63022653).
III. A parte autora, acobertada por plano de saúde, foi diagnosticada com adenocarcinoma de próstata, tendo sido solicitado por médico oncologista a realização do exame denominado PET-PSMA a fim de verificar a possibilidade de retirada do tratamento (ID 63022612 e ID 63022625). Não obstante a solicitação médica, o plano de saúde se negou a realizar o exame, sob a alegação de que o exame em comento não estaria incluído no rol de procedimentos descritos na Resolução Normativa 465/2021 da ANS (ID 63022615 e ID 63022626).
IV. O Superior Tribunal de Justiça decidiu pela taxatividade do rol de procedimentos estabelecido pela ANS, todavia este rol comporta exceções quando demonstrada a efetiva necessidade, por meio de prova técnica produzida nos autos, não bastando apenas a prescrição do médico que acompanha o paciente, devendo ser observados, prioritariamente, os contidos no Rol de cobertura mínima. Assim, devem ser observados os seguintes parâmetros, conforme orientação da Corte Superior: 1) o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2) a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3) é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4) não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS (EREsp 1.886.929/SP e do EREsp 1.889.704/SP).
V. No caso em análise, o profissional solicitou a realização do exame para verificar o estágio da doença (estadiamento) para análise da retirada/interrupção do tratamento, esclarecendo no relatório de ID 63022625 a necessidade de realização do exame em razão da sua acuidade, em comparação a outros exames convencionais, principalmente quando se trata de metástase. De modo que compete ao profissional da área de saúde determinar o procedimento que possa trazer ao paciente a mais rápida e eficaz recuperação, a fim de proporcionar-lhe maior integridade física. Além disso, mister consignar que a parte ré/recorrente não demonstrou que existia outras possibilidades de procedimento eficazes para a situação, devendo prevalecer, portanto, o pedido médico.
VI. Portanto, comprovada a necessidade da realização do exame PET-PSMA, a negativa injustificada da seguradora para autorizar e custear o regular procedimento, além de afrontar o direito constitucional à saúde e à dignidade da pessoa humana, caracteriza-se como falha na prestação do serviço e reflete inadimplemento contratual por parte do plano de saúde.
VII. É cediço que o descumprimento contratual, por si só, não é capaz de configurar dano moral. No entanto, os transtornos sofridos pela parte autora/recorrida ultrapassam o mero aborrecimento, visto que se trata de exame para avaliação do estágio da doença. Ademais, verifica-se reiteração por parte da ré/recorrente em autorizar o exame, já que a parte autora/rcorrida em duas outras ocasiões acionou o Poder Judiciário para reaver o valor despendido com a realização do mesmo exame a suas expensas. Inegável que a situação vivenciada gera dano moral indenizável, haja vista que o beneficiário já se encontra em situação fragilizada diante do acometimento da doença, potencializada pela negativa do plano de saúde para realização do exame.
VIII. O valor fixado a título de dano moral deve observar os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, o dano e a sua extensão, a situação do ofendido e a capacidade econômica do ofensor, sem que se descure da vedação ao enriquecimento sem causa. Isso posto, o valor arbitrado pelo Juízo a quo atende aos critérios acima mencionados, sendo imperioso frisar a reiteração da negativa da ré/recorrente em relação ao mesmo beneficiário.
IX. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Sentença mantida. Condeno a parte recorrente vencida ao pagamento das custas finais, se houver, e de honorários advocatícios que fixo em 10% (dez por cento) do valor da condenação, conforme disposto no art. 55 da Lei 9.099/95.
X. A súmula de julgamento servirá de acórdão, a teor do artigo 46 da Lei n. 9.099/95.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA PARA REALIZAÇÃO DE EXAME. PET-PSMA. ROL N. 465/2021 DA ANS. CARÁTER TAXATIVO. EXCEÇÕES. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
I. Trata-se de recurso inominado interposto pela parte ré, em face da sentença prolatada pelo 4o Juizado Especial Cível de Brasília, que, confirmou a antecipação da tutela para na obrigação de custear o exame de PET-PSMA e ao pagamento de R$ 8.000,00 a título de dano moral. Em seu recurso aduz: i) que não houve comprovação da necessidade do procedimento específico de PET-PSMA para o tratamento da condição de saúde do beneficiário; ii) que tal procedimento não consta do rol da Resolução Normativa no 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar, que é tido como taxativo para os procedimentos de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde; iii) que a simples recomendação médica não é suficiente para obrigar o custeio do procedimento pelo plano de saúde; iv) que ainda que flexibilizado o rol de procedimentos pela Lei 14.454/2022, não existe recomendação para este procedimento emitida pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde. Por fim, assevera que não houve conduta ilícita praticada pela ré/recorrente, pois esta agiu em estrita obediência aos ditames legais e contratuais, razão pela qual pede o afastamento da condenação da obrigação de fazer e do dano moral, ou, subsidiariamente, a redução do quantum da compensação.
II. Recurso próprio, tempestivo e preparo recolhido. Contrarrazões apresentadas (ID 63022653).
III. A parte autora, acobertada por plano de saúde, foi diagnosticada com adenocarcinoma de próstata, tendo sido solicitado por médico oncologista a realização do exame denominado PET-PSMA a fim de verificar a possibilidade de retirada do tratamento (ID 63022612 e ID 63022625). Não obstante a solicitação médica, o plano de saúde se negou a realizar o exame, sob a alegação de que o exame em comento não estaria incluído no rol de procedimentos descritos na Resolução Normativa 465/2021 da ANS (ID 63022615 e ID 63022626).
IV. O Superior Tribunal de Justiça decidiu pela taxatividade do rol de procedimentos estabelecido pela ANS, todavia este rol comporta exceções quando demonstrada a efetiva necessidade, por meio de prova técnica produzida nos autos, não bastando apenas a prescrição do médico que acompanha o paciente, devendo ser observados, prioritariamente, os contidos no Rol de cobertura mínima. Assim, devem ser observados os seguintes parâmetros, conforme orientação da Corte Superior: 1) o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2) a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3) é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4) não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS (EREsp 1.886.929/SP e do EREsp 1.889.704/SP).
V. No caso em análise, o profissional solicitou a realização do exame para verificar o estágio da doença (estadiamento) para análise da retirada/interrupção do tratamento, esclarecendo no relatório de ID 63022625 a necessidade de realização do exame em razão da sua acuidade, em comparação a outros exames convencionais, principalmente quando se trata de metástase. De modo que compete ao profissional da área de saúde determinar o procedimento que possa trazer ao paciente a mais rápida e eficaz recuperação, a fim de proporcionar-lhe maior integridade física. Além disso, mister consignar que a parte ré/recorrente não demonstrou que existia outras possibilidades de procedimento eficazes para a situação, devendo prevalecer, portanto, o pedido médico.
VI. Portanto, comprovada a necessidade da realização do exame PET-PSMA, a negativa injustificada da seguradora para autorizar e custear o regular procedimento, além de afrontar o direito constitucional à saúde e à dignidade da pessoa humana, caracteriza-se como falha na prestação do serviço e reflete inadimplemento contratual por parte do plano de saúde.
VII. É cediço que o descumprimento contratual, por si só, não é capaz de configurar dano moral. No entanto, os transtornos sofridos pela parte autora/recorrida ultrapassam o mero aborrecimento, visto que se trata de exame para avaliação do estágio da doença. Ademais, verifica-se reiteração por parte da ré/recorrente em autorizar o exame, já que a parte autora/rcorrida em duas outras ocasiões acionou o Poder Judiciário para reaver o valor despendido com a realização do mesmo exame a suas expensas. Inegável que a situação vivenciada gera dano moral indenizável, haja vista que o beneficiário já se encontra em situação fragilizada diante do acometimento da doença, potencializada pela negativa do plano de saúde para realização do exame.
VIII. O valor fixado a título de dano moral deve observar os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, o dano e a sua extensão, a situação do ofendido e a capacidade econômica do ofensor, sem que se descure da vedação ao enriquecimento sem causa. Isso posto, o valor arbitrado pelo Juízo a quo atende aos critérios acima mencionados, sendo imperioso frisar a reiteração da negativa da ré/recorrente em relação ao mesmo beneficiário.
IX. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Sentença mantida. Condeno a parte recorrente vencida ao pagamento das custas finais, se houver, e de honorários advocatícios que fixo em 10% (dez por cento) do valor da condenação, conforme disposto no art. 55 da Lei 9.099/95.
X. A súmula de julgamento servirá de acórdão, a teor do artigo 46 da Lei n. 9.099/95.