Tribunal: TJDFT
Processo: 0705049-40.2022.8.07.0001
Órgão julgador: ARNOLDO CAMANHO DE ASSIS
Órgão colegiado: 4a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-04-11
Data de publicação: 2024-04-30

Ementa:
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA CONTRATUAL. CIRURGIAS REPARADORAS. RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA. CONTINUIDADE DO TRATAMENTO PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. FINALIDADE REPARADORA. TEMA 1.069, do STJ. DANO MORAL. CABIMENTO. QUANTUM. PROPORCIONALIDADE.
1. Encontrando-se o tratamento da obesidade mórbida coberto pelo plano de saúde contratado pela paciente, a seguradora deve arcar com todos os procedimentos pós-operatórios necessários para a cura dessa patologia e de outras consequências à sua saúde, decorrentes desse tratamento. Ou seja, deve o plano de saúde arcar com o tratamento principal (a cirurgia bariátrica) e os subsequentes ou consequentes, como é o caso das cirurgias reparadoras resultante do emagrecimento radical.
2. O STJ, ao fixar o Tema 1.069 (REsp 1.870.834/SP), recém julgado e publicado, fixou a seguinte tese: "(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador" (STJ – REsp 1.870.834/SP; Segunda Seção; Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva; j.13/09/2023).
3. A negativa ilegítima de atendimento e cobertura do plano de saúde causa dano moral indenizável.
4. O quantum indenizatório arbitrado a título de danos morais deve atender aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando-se, no caso concreto, a extensão e a gravidade do dano, a capacidade econômica do agente, além do caráter punitivo-pedagógico da medida.
5. Apelos não providos.

Inteiro teor:
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA CONTRATUAL. CIRURGIAS REPARADORAS. RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA. CONTINUIDADE DO TRATAMENTO PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. FINALIDADE REPARADORA. TEMA 1.069, do STJ. DANO MORAL. CABIMENTO. QUANTUM. PROPORCIONALIDADE.
1. Encontrando-se o tratamento da obesidade mórbida coberto pelo plano de saúde contratado pela paciente, a seguradora deve arcar com todos os procedimentos pós-operatórios necessários para a cura dessa patologia e de outras consequências à sua saúde, decorrentes desse tratamento. Ou seja, deve o plano de saúde arcar com o tratamento principal (a cirurgia bariátrica) e os subsequentes ou consequentes, como é o caso das cirurgias reparadoras resultante do emagrecimento radical.
2. O STJ, ao fixar o Tema 1.069 (REsp 1.870.834/SP), recém julgado e publicado, fixou a seguinte tese: "(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador" (STJ – REsp 1.870.834/SP; Segunda Seção; Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva; j.13/09/2023).
3. A negativa ilegítima de atendimento e cobertura do plano de saúde causa dano moral indenizável.
4. O quantum indenizatório arbitrado a título de danos morais deve atender aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando-se, no caso concreto, a extensão e a gravidade do dano, a capacidade econômica do agente, além do caráter punitivo-pedagógico da medida.
5. Apelos não providos.