Tribunal: TJDFT
Processo: 0700731-36.2017.8.07.0018
Órgão julgador: MARIA DE LOURDES ABREU
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-06-13
Data de publicação: 2024-07-01

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. REMESSA NECESSÁRIA. PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DA POLÍCIA MILITAR DO DISTRITO FEDERAL. TEMA 1069/STJ. CIRURGIA. BARIÁTRICA. CONTINUIDADE DO TRATAMENTO. CIRURGIA REPARADORA. PRÓTESE MAMÁRIA. RECUSA INDEVIDA.
1. Superior Tribunal de Justiça fixou a seguinte tese no Tema 1.069:
(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida.(ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente póscirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnicoassistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.
2. Configura conduta abusiva a recusa de cobertura de continuidade do tratamento médico para a obesidade mórbida, consistente em cirurgia reparadora, com a colocação de prótese mamária, após a realização de bariátrica, procedimento este coberto pelo plano de assistência médica específico da carreira militar do qual a autora é beneficiária e apontado pelo profissional assistente como essencial e não estético.
3. A realização de cirurgia plástica reparadora decorrente do tratamento da obesidade mórbida possui característica reparadora e não somente estética, contribuindo, portanto, para a melhoria da qualidade de vida da paciente.
4. Remessa necessária recebida e desprovida.
5. Recurso de apelação conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. REMESSA NECESSÁRIA. PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DA POLÍCIA MILITAR DO DISTRITO FEDERAL. TEMA 1069/STJ. CIRURGIA. BARIÁTRICA. CONTINUIDADE DO TRATAMENTO. CIRURGIA REPARADORA. PRÓTESE MAMÁRIA. RECUSA INDEVIDA.
1. Superior Tribunal de Justiça fixou a seguinte tese no Tema 1.069:
(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida.(ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente póscirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnicoassistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.
2. Configura conduta abusiva a recusa de cobertura de continuidade do tratamento médico para a obesidade mórbida, consistente em cirurgia reparadora, com a colocação de prótese mamária, após a realização de bariátrica, procedimento este coberto pelo plano de assistência médica específico da carreira militar do qual a autora é beneficiária e apontado pelo profissional assistente como essencial e não estético.
3. A realização de cirurgia plástica reparadora decorrente do tratamento da obesidade mórbida possui característica reparadora e não somente estética, contribuindo, portanto, para a melhoria da qualidade de vida da paciente.
4. Remessa necessária recebida e desprovida.
5. Recurso de apelação conhecido e desprovido.