Tribunal: TJDFT
Processo: 0705320-15.2023.8.07.0001
Órgão julgador: MARIA DE LOURDES ABREU
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-09-19
Data de publicação: 2024-10-23

Ementa:
CIVIL E CONSUMIDOR. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PRAZO DE CARÊNCIA. PROCEDIMENTO. EMERGÊNCIA. COMPROVAÇÃO. NEGATIVA. INDEVIDA. AUTORIZAÇÃO. OBRIGATORIEDADE. FORNECIMENTO. BOMBA DE INSULINA. NEGATIVA DE COBERTURA DO PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. CARACTERIZAÇÃO DE EXCEÇÃO PREVISTA EM LEI. NEGATIVA FORNECIMENTO. ATO ILÍCITO.
1. Pelo princípio do livre convencimento motivado, o magistrado segue o sistema da persuasão racional, sendo livre para formar suas razões com base nos elementos de prova dos autos. Por entender que a causa está madura para julgamento com as provas já existentes, não configura cerceamento de defesa o fato de o juiz não determinar a produção de prova pericial (artigos 370 e 371 do Código de Processo Civil).
2. A relação estabelecida entre empresa operadora de plano de saúde que atua no regime de mercado aberto ao público em geral na comercialização de seus serviços e produtos com os conveniados, que utilizam seus serviços e produtos como destinatários finais, está submetida às diretrizes do Código de Defesa do Consumidor, consoante o disposto no enunciado n.o 608 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça.
3. A operadora de plano de saúde não pode restringir a liberdade do médico especialista responsável pela condução da terapêutica adequada ao caso clínico da paciente quando os métodos são reconhecidamente validados no meio científico e permitidos pela legislação vigente, sendo indevida a recusa fundada na alegação de que os tratamentos prescritos não estão listados no rol de procedimentos e eventos de saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), cuja enumeração é de caráter meramente exemplificativo. Precedentes STJ e TJDFT.
4. Os contratos de assistência à saúde devem ser pautados pelos princípios da solidariedade, de boa-fé e da função social no que concernem às situações limites que podem render abalo direto à vida do consumidor, que não pode se ver desamparado diante da necessidade premente de tratamento indispensável capaz de preservar sua vida, visto que é imperioso o atendimento do consumidor às suas legítimas expectativas quanto ao contrato e à adequação dos serviços prestados pelo plano de saúde (artigos 18, §6o, III; 20, §2o; 47; e 51, VI, todos do Código de Defesa do Consumidor).
5. O artigo 35-C da Lei no 9.656/98 estabelece que a cobertura é obrigatória nos casos de emergência e urgência.
6 . Comprovada a situação de emergência, bem como ultrapassado o prazo de 24 (vinte e quatro) horas da contratação (artigo 12, V, "c" da Lei no 9.656/98), deve haver a cobertura do plano de saúde com os gastos referentes ao procedimento solicitado, conforme prescrição médica, a despeito do prazo de carência previsto no instrumento contratual.
7 . A Lei 14.454/22 alterou a redação do artigo 10, § 13 da Lei 9.656/98 no sentido de determinar que o rol de procedimentos da ANS pode ser excepcionado desde que cumpridas as diretrizes e requisitos legais.
8. A existência de recomendação pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), isoladamente, não é requisito indispensável para a obrigatoriedade da cobertura do procedimento indicado pelo médico assistente, conforme se verifica do artigo 10, §13, da Lei no 9.656/98, alterada pela Lei no 14.454/2022.
9. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
CIVIL E CONSUMIDOR. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PRAZO DE CARÊNCIA. PROCEDIMENTO. EMERGÊNCIA. COMPROVAÇÃO. NEGATIVA. INDEVIDA. AUTORIZAÇÃO. OBRIGATORIEDADE. FORNECIMENTO. BOMBA DE INSULINA. NEGATIVA DE COBERTURA DO PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. CARACTERIZAÇÃO DE EXCEÇÃO PREVISTA EM LEI. NEGATIVA FORNECIMENTO. ATO ILÍCITO.
1. Pelo princípio do livre convencimento motivado, o magistrado segue o sistema da persuasão racional, sendo livre para formar suas razões com base nos elementos de prova dos autos. Por entender que a causa está madura para julgamento com as provas já existentes, não configura cerceamento de defesa o fato de o juiz não determinar a produção de prova pericial (artigos 370 e 371 do Código de Processo Civil).
2. A relação estabelecida entre empresa operadora de plano de saúde que atua no regime de mercado aberto ao público em geral na comercialização de seus serviços e produtos com os conveniados, que utilizam seus serviços e produtos como destinatários finais, está submetida às diretrizes do Código de Defesa do Consumidor, consoante o disposto no enunciado n.o 608 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça.
3. A operadora de plano de saúde não pode restringir a liberdade do médico especialista responsável pela condução da terapêutica adequada ao caso clínico da paciente quando os métodos são reconhecidamente validados no meio científico e permitidos pela legislação vigente, sendo indevida a recusa fundada na alegação de que os tratamentos prescritos não estão listados no rol de procedimentos e eventos de saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), cuja enumeração é de caráter meramente exemplificativo. Precedentes STJ e TJDFT.
4. Os contratos de assistência à saúde devem ser pautados pelos princípios da solidariedade, de boa-fé e da função social no que concernem às situações limites que podem render abalo direto à vida do consumidor, que não pode se ver desamparado diante da necessidade premente de tratamento indispensável capaz de preservar sua vida, visto que é imperioso o atendimento do consumidor às suas legítimas expectativas quanto ao contrato e à adequação dos serviços prestados pelo plano de saúde (artigos 18, §6o, III; 20, §2o; 47; e 51, VI, todos do Código de Defesa do Consumidor).
5. O artigo 35-C da Lei no 9.656/98 estabelece que a cobertura é obrigatória nos casos de emergência e urgência.
6 . Comprovada a situação de emergência, bem como ultrapassado o prazo de 24 (vinte e quatro) horas da contratação (artigo 12, V, "c" da Lei no 9.656/98), deve haver a cobertura do plano de saúde com os gastos referentes ao procedimento solicitado, conforme prescrição médica, a despeito do prazo de carência previsto no instrumento contratual.
7 . A Lei 14.454/22 alterou a redação do artigo 10, § 13 da Lei 9.656/98 no sentido de determinar que o rol de procedimentos da ANS pode ser excepcionado desde que cumpridas as diretrizes e requisitos legais.
8. A existência de recomendação pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), isoladamente, não é requisito indispensável para a obrigatoriedade da cobertura do procedimento indicado pelo médico assistente, conforme se verifica do artigo 10, §13, da Lei no 9.656/98, alterada pela Lei no 14.454/2022.
9. Recurso conhecido e desprovido.