Tribunal: TJDFT
Processo: 0710260-35.2024.8.07.0018
Órgão julgador: MARILIA DE AVILA E SILVA SAMPAIO
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2024-10-21
Data de publicação: 2024-10-30

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL DE FAZENDA PÚBLICA. RECURSO INOMINADO. DIREITO CONSTITUCIONAL E ADMINISTRATIVO. PLANO DE SAÚDE. INAS. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. RITUXIMABE. CABIMENTO. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. ATENDIMENTO DOS REQUISITOS DO ART. 10, § 13, DA LEI 9.656/98. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
I. Trata-se de Recurso Inominado interposto pelo INAS em face da sentença que julgou procedente o pedido da inicial para condená-lo ao fornecimento do medicamento Rituximabe endovenoso 500 mg a ser aplicado a cada 6 meses. Sustenta que o medicamento não possui cobertura contratual, além de não estar previsto no rol da ANS para o caso do autor. Afirma ainda que não houve o preenchimento dos requisitos do art. 10, § 13, da Lei 9.656/98. Pede a reforma da sentença.
II. Recurso cabível e tempestivo. Preparo isento.
III. A matéria é ainda regulada pela Lei 9.656/98, que criou um regime regulatório dos planos de saúde e apresentou dispositivos sobre as vedações aplicadas aos contratos, requisitos de funcionamento dos planos, regras de cobertura assistencial, regras relativas aos contratos, entre outras disposições. Os dispositivos da aludida lei são regulamentados pela ANS. No que se refere à falta de previsão contratual de cobertura, impende consignar que o rol de procedimentos médicos, fixado pela ANS, é meramente exemplificativo. Tal assunto já foi regulamentado pela Lei no 14.454/2022, na qual ficou estabelecido que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) passou a servir apenas como referência básica de cobertura pelos planos de saúde, não sendo impeditivo para a realização de procedimentos recomendados pelo médico assistente, quando existir justificativa razoável para tanto, sob pena de violação ao direito fundamental à saúde, garantido constitucionalmente.
IV. Conforme art. 10, § 13, da Lei 9.656/98, “Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.”
V. No caso dos autos, a nota técnica do NATJUS, ID 64566681, há recomendação do CONITEC para uso do medicamento no quadro da autora, além de haver evidências científicas acerca de sua eficácia. Portanto, não há reforma a ser feita na sentença que impôs o custeio do fármaco. Nesse sentido: “APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. IMPUGNAÇÃO AO VALOR DA CAUSA. PRELIMINAR NÃO ACOLHIDA. PEDIDO EM CONTRARRAZÕES. INADEQUAÇÃO DA VIA ELEITA. PEDIDO NÃO CONHECIDO. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. CUSTEIO DE MEDICAMENTO. RITUXIMABE. OFF LABEL NEGATIVA DE FORNECIMENTO. ROL MÍNIMO. ANS. DEMONSTRAÇÃO DA EFICÁCIA DO MEDICAMENTO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (...) O Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento no sentido de que o rol de procedimentos elaborado pela Agência Nacional de Saúde tem caráter taxativo, no julgamento do EREsp 1886929-SP. 3.1. Foram estabelecidos critérios para a determinação de custeio de procedimento não abarcado pelo "rol da ANS" para as hipóteses em que não houver substituto terapêutico ou forem esgotados os procedimentos do previstos no aludido rol. 3.2. São requisitos para o deferimento do custeio de procedimento não previsto no rol taxativo fornecido pela ANS que: "i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar, ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências, iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) ou estrangeiros (ex.: FDA) e iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS". 4.A Lei no 14.454/2022 introduziu o § 13 ao art. 10 da Lei no 9.656/1998, de acordo com o qual é possível a cobertura de procedimentos inicialmente não previstos no rol da ANS desde que haja prescrição médica, que exista comprovação de sua eficácia à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico ou que existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou, ainda, que exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais, o que afastou o entendimento de que o rol de procedimentos previstos pela ANS é taxativo. 5. A eficácia do tratamento foi demonstrada pelo NAtjus do TJDFT, bem como há nota técnica do CNJ com ampla exposição das bases científicas.5.1. Não havendo vedação legal para a prescrição de medicamento em uso off label, é possível o deferimento do pedido de medicamento quando evidenciada a sua eficácia para o tratamento da paciente e a segurança. 6. Conheço o apelo, deixo de acolher a preliminar de impugnação do valor da causa. No mérito, nego-lhe provimento. Sentença mantida. Honorários majorados. (Acórdão 1865180, 07337991820238070001, Relator(a): Roberto Freitas Filho, 3a Turma Cível, data de julgamento: 16/5/2024, publicado no DJE: 3/6/2024. Pág.: Sem Página Cadastrada.)
VI. Recurso CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
VII. Condeno os recorrentes ao pagamento dos honorários de sucumbência, os quais fixo em 10% do valor atualizado da causa.
VIII. A súmula de julgamento servirá de acórdão, consoante disposto no artigo 46 da Lei no 9.099/95.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL DE FAZENDA PÚBLICA. RECURSO INOMINADO. DIREITO CONSTITUCIONAL E ADMINISTRATIVO. PLANO DE SAÚDE. INAS. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. RITUXIMABE. CABIMENTO. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. ATENDIMENTO DOS REQUISITOS DO ART. 10, § 13, DA LEI 9.656/98. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
I. Trata-se de Recurso Inominado interposto pelo INAS em face da sentença que julgou procedente o pedido da inicial para condená-lo ao fornecimento do medicamento Rituximabe endovenoso 500 mg a ser aplicado a cada 6 meses. Sustenta que o medicamento não possui cobertura contratual, além de não estar previsto no rol da ANS para o caso do autor. Afirma ainda que não houve o preenchimento dos requisitos do art. 10, § 13, da Lei 9.656/98. Pede a reforma da sentença.
II. Recurso cabível e tempestivo. Preparo isento.
III. A matéria é ainda regulada pela Lei 9.656/98, que criou um regime regulatório dos planos de saúde e apresentou dispositivos sobre as vedações aplicadas aos contratos, requisitos de funcionamento dos planos, regras de cobertura assistencial, regras relativas aos contratos, entre outras disposições. Os dispositivos da aludida lei são regulamentados pela ANS. No que se refere à falta de previsão contratual de cobertura, impende consignar que o rol de procedimentos médicos, fixado pela ANS, é meramente exemplificativo. Tal assunto já foi regulamentado pela Lei no 14.454/2022, na qual ficou estabelecido que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) passou a servir apenas como referência básica de cobertura pelos planos de saúde, não sendo impeditivo para a realização de procedimentos recomendados pelo médico assistente, quando existir justificativa razoável para tanto, sob pena de violação ao direito fundamental à saúde, garantido constitucionalmente.
IV. Conforme art. 10, § 13, da Lei 9.656/98, “Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.”
V. No caso dos autos, a nota técnica do NATJUS, ID 64566681, há recomendação do CONITEC para uso do medicamento no quadro da autora, além de haver evidências científicas acerca de sua eficácia. Portanto, não há reforma a ser feita na sentença que impôs o custeio do fármaco. Nesse sentido: “APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. IMPUGNAÇÃO AO VALOR DA CAUSA. PRELIMINAR NÃO ACOLHIDA. PEDIDO EM CONTRARRAZÕES. INADEQUAÇÃO DA VIA ELEITA. PEDIDO NÃO CONHECIDO. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. CUSTEIO DE MEDICAMENTO. RITUXIMABE. OFF LABEL NEGATIVA DE FORNECIMENTO. ROL MÍNIMO. ANS. DEMONSTRAÇÃO DA EFICÁCIA DO MEDICAMENTO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (...) O Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento no sentido de que o rol de procedimentos elaborado pela Agência Nacional de Saúde tem caráter taxativo, no julgamento do EREsp 1886929-SP. 3.1. Foram estabelecidos critérios para a determinação de custeio de procedimento não abarcado pelo "rol da ANS" para as hipóteses em que não houver substituto terapêutico ou forem esgotados os procedimentos do previstos no aludido rol. 3.2. São requisitos para o deferimento do custeio de procedimento não previsto no rol taxativo fornecido pela ANS que: "i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar, ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências, iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) ou estrangeiros (ex.: FDA) e iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS". 4.A Lei no 14.454/2022 introduziu o § 13 ao art. 10 da Lei no 9.656/1998, de acordo com o qual é possível a cobertura de procedimentos inicialmente não previstos no rol da ANS desde que haja prescrição médica, que exista comprovação de sua eficácia à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico ou que existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou, ainda, que exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais, o que afastou o entendimento de que o rol de procedimentos previstos pela ANS é taxativo. 5. A eficácia do tratamento foi demonstrada pelo NAtjus do TJDFT, bem como há nota técnica do CNJ com ampla exposição das bases científicas.5.1. Não havendo vedação legal para a prescrição de medicamento em uso off label, é possível o deferimento do pedido de medicamento quando evidenciada a sua eficácia para o tratamento da paciente e a segurança. 6. Conheço o apelo, deixo de acolher a preliminar de impugnação do valor da causa. No mérito, nego-lhe provimento. Sentença mantida. Honorários majorados. (Acórdão 1865180, 07337991820238070001, Relator(a): Roberto Freitas Filho, 3a Turma Cível, data de julgamento: 16/5/2024, publicado no DJE: 3/6/2024. Pág.: Sem Página Cadastrada.)
VI. Recurso CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
VII. Condeno os recorrentes ao pagamento dos honorários de sucumbência, os quais fixo em 10% do valor atualizado da causa.
VIII. A súmula de julgamento servirá de acórdão, consoante disposto no artigo 46 da Lei no 9.099/95.