Tribunal: TJDFT
Processo: 0725439-94.2023.8.07.0001
Órgão julgador: DIVA LUCY DE FARIA PEREIRA
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-03-20
Data de publicação: 2024-03-22

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MORAL. BENEFICIÁRIO COM QUADRO SUSPEITO DE AVC. EMERGÊNCIA. NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO EM UTI. CARÊNCIA EM PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA. PRAZO 24 HORAS. AUTORIZAÇÃO NEGADA PELA OPERADORA. RECUSA ILEGAL. LEI 9.656/98. RESOLUÇÃO 13/1998 CONSU. RESOLUÇÃO NORMATIVA 259 DA ANS. APLICABILIDADE. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. OFENSA EXTRAPATRIMONIAL CONFIGURADA. QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. REDISTRIBUIÇÃO DO ÔNUS DA SUCUMBÊNCIA.
1. A relação jurídica constituída entre as partes está submetida aos ditames do Código de Defesa do Consumidor, conforme previsto nos arts. 2o e 3o da Lei n. 8.078/90, corroborado pelo teor do Enunciado 608 do c. Superior Tribunal de Justiça: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.
2. Não é ilimitada a amplitude de cobertura ofertada pelas pessoas jurídicas que operam e comercializam planos de saúde no mercado de consumo. Assim, amparadas pelo ordenamento jurídico estão limitações à oferta de serviços de saúde, a exemplo das previstas em cláusulas estipuladoras de períodos de carências e da extensão da cobertura para determinados procedimentos médicos e para determinadas situações, desde que postas de forma clara e expressa no contrato de adesão a que se vincula o consumidor e com imprescindível observância das exigências mínimas prevista no artigo 12, inciso V e suas alíneas, e no artigo 35-C, da Lei n. 9.656/98. 3. A carência para atendimento de urgência ou emergência é de 24 (vinte e quatro) horas. Inteligência dos artigos 12, V, c e 35-C, I e II, da Lei n. 9.656/1998 e do artigo 3o, inciso XIV, da Resolução Normativa n. 259, da ANS. Compreensão que faz concluir pela ilegalidade da estipulação de prazo superior de carência com limitação de cobertura em situação de urgência e emergência, como os que impliquem risco de morte ou lesões irreparáveis.
4. Os art. 2o e 3o da Resolução CONSU n. 13/1998, dispõem expressamente que os contratos de plano hospitalar devem oferecer cobertura aos atendimentos de urgência e emergência que evoluírem para internação, desde a admissão do beneficiário até sua alta ou que sejam necessários à preservação da vida, órgãos e funções.
5. Nos termos da Súmula n. 597 do STJ, "a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação."
6. Dano Moral. Quebra injustificada de expectativa que rouba a tranquilidade e retira a paz de espírito de quem necessita de tratamento de saúde urgente, gerando situação de desespero e sofrimento em quadro emergencial que envolve riscos à saúde de beneficiário acometido com suspeita de AVC. Situação que manifestamente extrapola os limites dos meros aborrecimentos, vicissitudes e dissabor do cotidiano a que estão sujeitos todos os membros do corpo social tendo em conta o modo de vida da sociedade contemporânea. Reparação patrimonial. Quantum. Critérios compensatório, preventivo, punitivo e pedagógico da condenação atendidos. Importância fixada em quantia suficiente e adequada a não propiciar enriquecimento sem causa.
7. Provido o apelo interposto pela parte autora, não há como condená-la nos consectários da sucumbência, pois se sagrou vencedora em todos os pedidos.Considerando ter sido a lide resolvida de modo inteiramente favorável aos interesses do autor/apelante, cabe ao réu/apelado suportar integralmente o ônus de sucumbência.
8. Recurso conhecido e provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MORAL. BENEFICIÁRIO COM QUADRO SUSPEITO DE AVC. EMERGÊNCIA. NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO EM UTI. CARÊNCIA EM PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA. PRAZO 24 HORAS. AUTORIZAÇÃO NEGADA PELA OPERADORA. RECUSA ILEGAL. LEI 9.656/98. RESOLUÇÃO 13/1998 CONSU. RESOLUÇÃO NORMATIVA 259 DA ANS. APLICABILIDADE. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. OFENSA EXTRAPATRIMONIAL CONFIGURADA. QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. REDISTRIBUIÇÃO DO ÔNUS DA SUCUMBÊNCIA.
1. A relação jurídica constituída entre as partes está submetida aos ditames do Código de Defesa do Consumidor, conforme previsto nos arts. 2o e 3o da Lei n. 8.078/90, corroborado pelo teor do Enunciado 608 do c. Superior Tribunal de Justiça: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.
2. Não é ilimitada a amplitude de cobertura ofertada pelas pessoas jurídicas que operam e comercializam planos de saúde no mercado de consumo. Assim, amparadas pelo ordenamento jurídico estão limitações à oferta de serviços de saúde, a exemplo das previstas em cláusulas estipuladoras de períodos de carências e da extensão da cobertura para determinados procedimentos médicos e para determinadas situações, desde que postas de forma clara e expressa no contrato de adesão a que se vincula o consumidor e com imprescindível observância das exigências mínimas prevista no artigo 12, inciso V e suas alíneas, e no artigo 35-C, da Lei n. 9.656/98. 3. A carência para atendimento de urgência ou emergência é de 24 (vinte e quatro) horas. Inteligência dos artigos 12, V, c e 35-C, I e II, da Lei n. 9.656/1998 e do artigo 3o, inciso XIV, da Resolução Normativa n. 259, da ANS. Compreensão que faz concluir pela ilegalidade da estipulação de prazo superior de carência com limitação de cobertura em situação de urgência e emergência, como os que impliquem risco de morte ou lesões irreparáveis.
4. Os art. 2o e 3o da Resolução CONSU n. 13/1998, dispõem expressamente que os contratos de plano hospitalar devem oferecer cobertura aos atendimentos de urgência e emergência que evoluírem para internação, desde a admissão do beneficiário até sua alta ou que sejam necessários à preservação da vida, órgãos e funções.
5. Nos termos da Súmula n. 597 do STJ, "a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação."
6. Dano Moral. Quebra injustificada de expectativa que rouba a tranquilidade e retira a paz de espírito de quem necessita de tratamento de saúde urgente, gerando situação de desespero e sofrimento em quadro emergencial que envolve riscos à saúde de beneficiário acometido com suspeita de AVC. Situação que manifestamente extrapola os limites dos meros aborrecimentos, vicissitudes e dissabor do cotidiano a que estão sujeitos todos os membros do corpo social tendo em conta o modo de vida da sociedade contemporânea. Reparação patrimonial. Quantum. Critérios compensatório, preventivo, punitivo e pedagógico da condenação atendidos. Importância fixada em quantia suficiente e adequada a não propiciar enriquecimento sem causa.
7. Provido o apelo interposto pela parte autora, não há como condená-la nos consectários da sucumbência, pois se sagrou vencedora em todos os pedidos.Considerando ter sido a lide resolvida de modo inteiramente favorável aos interesses do autor/apelante, cabe ao réu/apelado suportar integralmente o ônus de sucumbência.
8. Recurso conhecido e provido.