Tribunal: TJDFT
Processo: 0737765-28.2019.8.07.0001
Órgão julgador: CRUZ MACEDO
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2024-01-02

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0737765-28.2019.8.07.0001 RECORRENTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE RECORRIDO: STEFANY DA SILVA LIBERAL DECISÃO Esta Presidência, em decisão de ID 20301489, admitiu o recurso especial interposto pela GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE. O STJ devolveu os autos à origem para observância do rito dos repetitivos, tendo em vista o decidido no REsp 1.870.834/SP (Tema 1.069) (ID 23780574). A ementa do paradigma é a seguinte: RECURSO ESPECIAL REPETITIVO. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. DOBRAS DE PELE. CIRURGIAS PLÁSTICAS. NECESSIDADE. PROCEDIMENTO. NATUREZA E FINALIDADE. CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. COBERTURA. RESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. VALOR INDENIZATÓRIO. MANUTENÇÃO. RAZOABILIDADE. SÚMULA No 7/STJ. 1. Tratam os autos da definição acerca da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica. 2. Teses para os fins do art. 1.040 do CPC/2015: (i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto a o caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador. 3. Recurso especial não provido”. (Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, DJe 19/9/2023). No mesmo sentido, o acórdão impugnado decidiu que (ID 17534228): APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA PÓS BARIÁTRICA. NEGATIVA DE COBERTURA. RESOLUÇÃO NORMATIVA DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE. ROL EXEMPLIFICATIVO. DESPESAS COM PROCEDIMENTO INDICADO POR MÉDICO ESPECIALISTA. COBERTURA DEVIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. SENTENÇA MANTIDA. 1. Cuida-se de apelação interposta pela operadora de plano de saúde contra a sentença que, confirmando a decisão que antecipou os efeitos da tutela, determinou a título de obrigação de fazer que a ré autorize a realização, às suas expensas, da intervenção cirúrgica de mamoplastia feminina pós-cirurgia bariátrica, prescrita à parte autora e, ainda, condenou a ré ao pagamento de indenização, a título de danos morais, corrigidos monetariamente da condenação (Súmula 362 do STJ) e acrescidos de juros legais desde a citação. 2. Pretensão da requerida de reforma da sentença, afirmando que o quadro clínico relatado pelo médico da apelada não permite a cobertura do procedimento cirúrgico solicitado. Alega que o procedimento não possui previsão nas Diretrizes de Utilização constantes do rol DUT da ANS que afirma ser “taxativo”. 3. O disposto no Código de Defesa do Consumidor não se aplica à relação jurídica existente entre as partes, uma vez tratar-se de plano de saúde na modalidade de autogestão. Todavia, a inaplicabilidade do Código de Defesa do consumidor, não afasta a obrigatoriedade do contrato, acerca da boa-fé objetiva, pois, sendo essa a finalidade do contrato, qual seja, a assistência à saúde, é justa a expectativa da contratante de cobertura para o tratamento médico que lhe foi recomendado. Precedentes. 4. As operadoras de planos de saúde podem estabelecer as patologias que serão cobertas pelo seguro, todavia, não podem definir ou limitar o tratamento indicado, uma vez que cabe apenas ao médico que acompanha o paciente, estabelecer a terapêutica mais apropriada para preservar ou restabelecer a saúde do segurado. Desse modo, é abusiva a recusa de cobertura de procedimento médico necessário para o tratamento de doença prevista no plano contratado. Precedentes STJ. 5. É majoritária a jurisprudência no sentido de reconhecer a existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde em autorizar tratamento a que esteja legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo" (AgInt no AREsp n. 1.379.491/PE, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 29/4/2019, DJe 2/5/2019). 6. Recurso conhecido e improvido. Da ementa transcrita, verifica-se que a decisão combatida está em conformidade com as orientações do STJ. Assim, nos termos do artigo 1.040, inciso I, do Código de Processo Civil, NEGO SEGUIMENTO ao recurso especial, nesse aspecto. De outro lado, considerando que o apelo constitucional traz outra tese não abarcada pelo mencionado precedente, bem como a limitação de competência desta Presidência para analisá-la, remetam-se os autos ao SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA para o exame da pretensão da parte recorrente. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador CRUZ MACEDO Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A019

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0737765-28.2019.8.07.0001 RECORRENTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE RECORRIDO: STEFANY DA SILVA LIBERAL DECISÃO Esta Presidência, em decisão de ID 20301489, admitiu o recurso especial interposto pela GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE. O STJ devolveu os autos à origem para observância do rito dos repetitivos, tendo em vista o decidido no REsp 1.870.834/SP (Tema 1.069) (ID 23780574). A ementa do paradigma é a seguinte: RECURSO ESPECIAL REPETITIVO. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. DOBRAS DE PELE. CIRURGIAS PLÁSTICAS. NECESSIDADE. PROCEDIMENTO. NATUREZA E FINALIDADE. CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. COBERTURA. RESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. VALOR INDENIZATÓRIO. MANUTENÇÃO. RAZOABILIDADE. SÚMULA No 7/STJ. 1. Tratam os autos da definição acerca da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica. 2. Teses para os fins do art. 1.040 do CPC/2015: (i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto a o caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador. 3. Recurso especial não provido”. (Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, DJe 19/9/2023). No mesmo sentido, o acórdão impugnado decidiu que (ID 17534228): APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA PÓS BARIÁTRICA. NEGATIVA DE COBERTURA. RESOLUÇÃO NORMATIVA DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE. ROL EXEMPLIFICATIVO. DESPESAS COM PROCEDIMENTO INDICADO POR MÉDICO ESPECIALISTA. COBERTURA DEVIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. SENTENÇA MANTIDA. 1. Cuida-se de apelação interposta pela operadora de plano de saúde contra a sentença que, confirmando a decisão que antecipou os efeitos da tutela, determinou a título de obrigação de fazer que a ré autorize a realização, às suas expensas, da intervenção cirúrgica de mamoplastia feminina pós-cirurgia bariátrica, prescrita à parte autora e, ainda, condenou a ré ao pagamento de indenização, a título de danos morais, corrigidos monetariamente da condenação (Súmula 362 do STJ) e acrescidos de juros legais desde a citação. 2. Pretensão da requerida de reforma da sentença, afirmando que o quadro clínico relatado pelo médico da apelada não permite a cobertura do procedimento cirúrgico solicitado. Alega que o procedimento não possui previsão nas Diretrizes de Utilização constantes do rol DUT da ANS que afirma ser “taxativo”. 3. O disposto no Código de Defesa do Consumidor não se aplica à relação jurídica existente entre as partes, uma vez tratar-se de plano de saúde na modalidade de autogestão. Todavia, a inaplicabilidade do Código de Defesa do consumidor, não afasta a obrigatoriedade do contrato, acerca da boa-fé objetiva, pois, sendo essa a finalidade do contrato, qual seja, a assistência à saúde, é justa a expectativa da contratante de cobertura para o tratamento médico que lhe foi recomendado. Precedentes. 4. As operadoras de planos de saúde podem estabelecer as patologias que serão cobertas pelo seguro, todavia, não podem definir ou limitar o tratamento indicado, uma vez que cabe apenas ao médico que acompanha o paciente, estabelecer a terapêutica mais apropriada para preservar ou restabelecer a saúde do segurado. Desse modo, é abusiva a recusa de cobertura de procedimento médico necessário para o tratamento de doença prevista no plano contratado. Precedentes STJ. 5. É majoritária a jurisprudência no sentido de reconhecer a existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde em autorizar tratamento a que esteja legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo" (AgInt no AREsp n. 1.379.491/PE, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 29/4/2019, DJe 2/5/2019). 6. Recurso conhecido e improvido. Da ementa transcrita, verifica-se que a decisão combatida está em conformidade com as orientações do STJ. Assim, nos termos do artigo 1.040, inciso I, do Código de Processo Civil, NEGO SEGUIMENTO ao recurso especial, nesse aspecto. De outro lado, considerando que o apelo constitucional traz outra tese não abarcada pelo mencionado precedente, bem como a limitação de competência desta Presidência para analisá-la, remetam-se os autos ao SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA para o exame da pretensão da parte recorrente. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador CRUZ MACEDO Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A019