Tribunal: TJDFT
Processo: 0714844-58.2022.8.07.0005
Órgão julgador: SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-04-03
Data de publicação: 2024-04-24

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. APLICAÇÃO DO CDC. CIRURGIA BARIÁTRICA. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO. RECUSA INDEVIDA. FINALIDADE DO CONTRATO. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM MANTIDO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. VALOR DA CAUSA. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.
1. A relação jurídica estabelecida entre a operadora de plano de saúde e a contratante submete-se às normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor, devendo as cláusulas restritivas de direitos serem redigidas de forma clara, além de ser observada a primazia da interpretação mais favorável ao consumidor.
2. A autora é segurada do plano de saúde apelante, sendo portadora de obesidade grau II, com IMC acima de 35 kg/m2, associada a diversas comorbidades em razão disto, a exemplo de pré-diabetes, esteatose hepática, apneia do sono e dislipidemia.
3. Foi solicitada ao plano de saúde autorização para a realização de cirurgia bariátrica, que foi negada, sob o argumento de que a paciente não preenche os critérios da Diretrizes de Utilização (n. 27) – DUT de Procedimentos e Eventos e Saúde da ANS.
4. O procedimento foi indicado por médicos e demais profissionais de saúde, que assinalaram a imprescindibilidade na realização da intervenção, diante do quadro de saúde da paciente, observados os laudos de nutricionista, psicólogo, endocrinologista e cirurgião geral. Os esclarecimentos e documentos trazidos pela autora demonstram que a beneficiária satisfaz plenamente aqueles requisitos.
5. Comprovada a necessidade do procedimento médico indicado, configura-se indevida a recusa da cobertura. Além disso, os outros tratamentos já utilizados não foram capazes de amenizar o quadro clínico da autora/apelada, acentuando a necessidade do procedimento em apreço.
6. A negativa indevida de cobertura do plano de saúde em custear o procedimento cirúrgico necessário ao tratamento da autora viola os seus direitos de personalidade, e configura o dano moral, na medida em que agravou a aflição e o sofrimento da segurada, pois frustrou a sua legítima expectativa de poder contar com o plano de saúde em momento delicado, em que mais dele precisava.
7. Quanto ao valor a ser fixado, a título de indenização, por dano moral, deve ser observada a situação do ofendido, o dano e a sua extensão, a condição econômica das partes, sem que se descure da vedação ao enriquecimento sem causa, observados os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade. Assim, o valor fixado na sentença (R$ 5.000,00) afigura-se adequado.
8. Foi atribuído à causa o valor de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), e, a fixação de honorários advocatícios em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa- que também reflete o proveito econômico obtido-, perfaz a quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), montante razoável e proporcional ao presente caso, consoante critérios constantes do art. 85, § 2o, do CPC.
9. Apelação conhecida e desprovida.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. APLICAÇÃO DO CDC. CIRURGIA BARIÁTRICA. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO. RECUSA INDEVIDA. FINALIDADE DO CONTRATO. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM MANTIDO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. VALOR DA CAUSA. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.
1. A relação jurídica estabelecida entre a operadora de plano de saúde e a contratante submete-se às normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor, devendo as cláusulas restritivas de direitos serem redigidas de forma clara, além de ser observada a primazia da interpretação mais favorável ao consumidor.
2. A autora é segurada do plano de saúde apelante, sendo portadora de obesidade grau II, com IMC acima de 35 kg/m2, associada a diversas comorbidades em razão disto, a exemplo de pré-diabetes, esteatose hepática, apneia do sono e dislipidemia.
3. Foi solicitada ao plano de saúde autorização para a realização de cirurgia bariátrica, que foi negada, sob o argumento de que a paciente não preenche os critérios da Diretrizes de Utilização (n. 27) – DUT de Procedimentos e Eventos e Saúde da ANS.
4. O procedimento foi indicado por médicos e demais profissionais de saúde, que assinalaram a imprescindibilidade na realização da intervenção, diante do quadro de saúde da paciente, observados os laudos de nutricionista, psicólogo, endocrinologista e cirurgião geral. Os esclarecimentos e documentos trazidos pela autora demonstram que a beneficiária satisfaz plenamente aqueles requisitos.
5. Comprovada a necessidade do procedimento médico indicado, configura-se indevida a recusa da cobertura. Além disso, os outros tratamentos já utilizados não foram capazes de amenizar o quadro clínico da autora/apelada, acentuando a necessidade do procedimento em apreço.
6. A negativa indevida de cobertura do plano de saúde em custear o procedimento cirúrgico necessário ao tratamento da autora viola os seus direitos de personalidade, e configura o dano moral, na medida em que agravou a aflição e o sofrimento da segurada, pois frustrou a sua legítima expectativa de poder contar com o plano de saúde em momento delicado, em que mais dele precisava.
7. Quanto ao valor a ser fixado, a título de indenização, por dano moral, deve ser observada a situação do ofendido, o dano e a sua extensão, a condição econômica das partes, sem que se descure da vedação ao enriquecimento sem causa, observados os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade. Assim, o valor fixado na sentença (R$ 5.000,00) afigura-se adequado.
8. Foi atribuído à causa o valor de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), e, a fixação de honorários advocatícios em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa- que também reflete o proveito econômico obtido-, perfaz a quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), montante razoável e proporcional ao presente caso, consoante critérios constantes do art. 85, § 2o, do CPC.
9. Apelação conhecida e desprovida.