Tribunal: TJDFT
Processo: 0707790-87.2021.8.07.0001
Órgão julgador: LUÍS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-05-23
Data de publicação: 2024-06-13

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. REJULGAMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TAXATIVIDADE DO ROL FIXADO PELA ANS. TESE QUE COMPORTA EXCEÇÕES NA ESTEIRA DO JULGAMENTO DO RECURSO REPETITIVO. SUPERVENIÊNCIA DA LEI No 14.454/2022. NORMA INTERPRETATIVA. RECUSA INDEVIDA. ACÓRDÃO MANTIDO.

1. Com o julgamento do recurso especial, os autos retornaram a esta 3a Turma para reapreciação da apelação da operadora de plano de saúde, de forma a avaliar se estão presentes as exceções definidas pela Segunda Seção do STJ para cobertura de procedimento não previsto no rol de procedimentos e eventos elaborado pela ANS.

2. Segundo entendimento firmado pelo colendo Superior Tribunal de Justiça, no recente julgamento dos EREsp no 1889704/SP e EREsp no 1886929/SP, a lista elaborada pela ANS é, em regra, taxativa. Contudo, em situações excepcionais, o plano de saúde deveria custear o procedimento. A tese foi superada com a promulgação da Lei no 14.454/2022, norma interpretativa, que assegurou a cobertura de exames ou tratamentos de saúde mesmo não inclusos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. Presentes os requisitos normativos, mostrou-se ilegítima a recusa de exames e medicamento prescritos pelos médicos assistentes.

3. ACÓRDÃO MANTIDO.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. REJULGAMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TAXATIVIDADE DO ROL FIXADO PELA ANS. TESE QUE COMPORTA EXCEÇÕES NA ESTEIRA DO JULGAMENTO DO RECURSO REPETITIVO. SUPERVENIÊNCIA DA LEI No 14.454/2022. NORMA INTERPRETATIVA. RECUSA INDEVIDA. ACÓRDÃO MANTIDO.

1. Com o julgamento do recurso especial, os autos retornaram a esta 3a Turma para reapreciação da apelação da operadora de plano de saúde, de forma a avaliar se estão presentes as exceções definidas pela Segunda Seção do STJ para cobertura de procedimento não previsto no rol de procedimentos e eventos elaborado pela ANS.

2. Segundo entendimento firmado pelo colendo Superior Tribunal de Justiça, no recente julgamento dos EREsp no 1889704/SP e EREsp no 1886929/SP, a lista elaborada pela ANS é, em regra, taxativa. Contudo, em situações excepcionais, o plano de saúde deveria custear o procedimento. A tese foi superada com a promulgação da Lei no 14.454/2022, norma interpretativa, que assegurou a cobertura de exames ou tratamentos de saúde mesmo não inclusos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. Presentes os requisitos normativos, mostrou-se ilegítima a recusa de exames e medicamento prescritos pelos médicos assistentes.

3. ACÓRDÃO MANTIDO.