Tribunal: TJDFT
Processo: 0744220-67.2023.8.07.0001
Órgão julgador: MARIA IVATÔNIA
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-08-29
Data de publicação: 2024-09-10

Ementa:
CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. REAJUSTE. CUSTO DOS SERVIÇOS MÉDICO-HOSPITALARES. ÍNDICE DE SINISTRALIDADE. POSSIBILIDADE. PROVA DA SINISTRALIDADE. ÔNUS DO PLANO DE SAÚDE. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
1. De acordo com as normativas regulatórias e contratuais, as mensalidades do plano de saúde seriam reajustadas a cada 12 (meses) a partir da variação dos custos do serviços médico-hospitalares e do índice de sinistralidade no período, de modo a manter o equilíbrio econômico-financeiro.
2. “4. O reajuste por aumento de sinistralidade só pode ser aplicado pela operadora, de forma complementar ao reajuste por variação de custo, se e quando demonstrado, a partir de extrato pormenorizado, o incremento na proporção entre as despesas assistenciais e as receitas diretas do plano, apuradas no período de doze meses consecutivos, anteriores à data-base de aniversário considerada como mês de assinatura do contrato. 5. A regra do art. 373 do CPC impõe que, se os fatos narrados pelo autor, na petição inicial, revelam a existência de indícios de abusividade no reajuste por aumento de sinistralidade, incumbe à parte ré o ônus da prova da legitimidade do índice aplicado, mediante a apresentação do cálculo atuarial que comprova o incremento na proporção entre as despesas assistenciais e as receitas diretas do plano.” (REsp n. 2.140.291/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 18/6/2024, DJe de 20/6/2024).
3. No caso, com relação ao ano 2023, o plano de saúde não demonstrou, por meio de estudo atuarial, o índice de sinistralidade no período e que fora utilizado para compor o percentual de reajuste, de modo que não se desincumbiu do ônus que lhe competia. Nessa hipótese, o reajuste somente poderá contemplar a variação dos custos dos serviços médico-hospitalares apurado naquele lapso temporal.
4. Recurso conhecido e parcialmente provido.

Inteiro teor:
CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. REAJUSTE. CUSTO DOS SERVIÇOS MÉDICO-HOSPITALARES. ÍNDICE DE SINISTRALIDADE. POSSIBILIDADE. PROVA DA SINISTRALIDADE. ÔNUS DO PLANO DE SAÚDE. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
1. De acordo com as normativas regulatórias e contratuais, as mensalidades do plano de saúde seriam reajustadas a cada 12 (meses) a partir da variação dos custos do serviços médico-hospitalares e do índice de sinistralidade no período, de modo a manter o equilíbrio econômico-financeiro.
2. “4. O reajuste por aumento de sinistralidade só pode ser aplicado pela operadora, de forma complementar ao reajuste por variação de custo, se e quando demonstrado, a partir de extrato pormenorizado, o incremento na proporção entre as despesas assistenciais e as receitas diretas do plano, apuradas no período de doze meses consecutivos, anteriores à data-base de aniversário considerada como mês de assinatura do contrato. 5. A regra do art. 373 do CPC impõe que, se os fatos narrados pelo autor, na petição inicial, revelam a existência de indícios de abusividade no reajuste por aumento de sinistralidade, incumbe à parte ré o ônus da prova da legitimidade do índice aplicado, mediante a apresentação do cálculo atuarial que comprova o incremento na proporção entre as despesas assistenciais e as receitas diretas do plano.” (REsp n. 2.140.291/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 18/6/2024, DJe de 20/6/2024).
3. No caso, com relação ao ano 2023, o plano de saúde não demonstrou, por meio de estudo atuarial, o índice de sinistralidade no período e que fora utilizado para compor o percentual de reajuste, de modo que não se desincumbiu do ônus que lhe competia. Nessa hipótese, o reajuste somente poderá contemplar a variação dos custos dos serviços médico-hospitalares apurado naquele lapso temporal.
4. Recurso conhecido e parcialmente provido.