Tribunal: TJDFT
Processo: 0703939-98.2021.8.07.0014
Órgão julgador: WALDIR LEÔNCIO LOPES JÚNIOR
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2024-10-30

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0703939-98.2021.8.07.0014 RECORRENTE: FUNDAÇÃO ASSISTENCIAL DOS SERVIDORES DO MINISTÉRIO DA FAZENDA RECORRIDA: YASMIN SILVA COSTA DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Segunda Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se redigida nos seguintes termos: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DIREITO CIVIL. OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA DE CORREÇÃO DE HIPERTROFIA MAMÁRIA BILATERAL. GIGANTOMASTIA. CARÁTER ESTÉTICO. NÃO CARACTERIZADO. CARÁTER REPARADOR. DEVER DE CUSTEIO. FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. BOA-FÉ OBJETIVA. DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. LEI No 9.656/1998. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE SUPLEMENTAR. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. SENTENÇA REFORMADA. 1. O Código de Defesa do Consumidor não incide nas relações jurídicas firmadas entre plano de saúde constituído sob a modalidade de autogestão e seus beneficiários, conforme dispõe a Súmula n. 608 do Superior Tribunal de Justiça (STJ). Contudo, tais entidades prestam serviço de plano privado de assistência à saúde, devendo, por isso, observar as normas previstas na Lei no 9.656/1998, comumente conhecida como Lei dos Planos de Saúde. 2. Os contratos que possuem por objeto plano de assistência à saúde dispõem como fundamento relevante, além dos fatores econômicos e sociais, a obtenção de um resultado útil, qual seja, a promoção e a preservação da vida e da saúde do segurado, o que significa dizer que o objeto da prestação dos seus serviços está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, os quais demandam tratamento preferencial. 3. Conforme o Código Civil, em seus artigos 421 e 422, os contratos deverão observar os princípios da função social dos contratos, da probidade e da boa-fé. O afastamento da pretensão da apelante/autora à obtenção do tratamento necessário para que possa viver em condições dignas atentaria contra o princípio da função social do contrato, uma vez que causaria desequilíbrio contratual entre as partes. No mesmo caminho, a negativa da prestação do tratamento indicado pelo médico fere o princípio da boa-fé objetiva, bem como a legítima expectativa do paciente no momento da contratação do plano de saúde, daí resultando que a interpretação em favor do apelante/autora, além de ser compatível com a equidade e com a boa-fé, se justifica diante da aplicação, ao caso, do princípio da dignidade da pessoa. 3. A apelante é acometida por GIGANTOMASTIA que ocorre quando o volume mamário possui desenvolvimento excessivo, excedendo a normalidade. Se caracterizando, portanto, como uma patologia/doença relacionada ao tecido mamário. Além disso, o excesso de peso do tecido mamário gera uma sobrecarga na coluna forçando as articulações e causando desgaste local. 4. Compete ao médico responsável pelo tratamento definir e prescrever o procedimento necessário para a cura ou bem-estar da paciente, a fim de se atingir o melhor resultado possível. 5. Nos termos em que indicada, a cirurgia de redução mamária para a apelante não possui fins estéticos, mas sim de caráter reparador, visando à promoção de sua saúde física/orgânica, mostrando-se abusiva qualquer cláusula que exclua a sua cobertura. 6. Caracterizada a ilicitude da recusa da operadora/apelada em autorizar o tratamento médico da apelante, é certo que essa conduta gera danos morais indenizáveis, tendo em vista que o temor de não realizar cirurgia, acrescida da necessidade de ingresso no Judiciário para autorização para realizar o tratamento de saúde indicado para o caso, a demora, a expectativa e a incerteza são situações que exasperam a fragilidade física e emocional da paciente, sentimentos aptos a abalarem a dignidade da pessoa humana. 7. Levando-se em consideração, o caráter compensatório, o punitivo e o educativo da condenação, devem ser sopesados outros fatores como a capacidade econômica dos ofensores, a gravidade da ofensa, a situação econômica da postulante, as particularidades do contexto fático e a repercussão da ofensa moral. Em conformidade com tais parâmetros, bem como com as demandas de casos semelhantes julgadas perante este Tribunal, fixo a quantia de R$ 4.000,00 (quatro mil reais) a título de danos morais. 8. Apelação conhecida e provida. A recorrente aponta violação aos artigos 10, § 4o, e 10-A, ambos da Lei 9.656/1998, 188, inciso I, 421 e 422, ambos do Código Civil, alegando a ausência de previsão do custeio do procedimento pretendido pela recorrida no contrato firmado entre as partes, acrescentando que não incumbe ao plano de saúde custear tratamento fora do rol da ANS, sob pena de ofensa aos princípios da força obrigatória dos contratos, do equilíbrio contratual e da função social dos contratos. Assevera ser lícita a negativa de cobertura do procedimento em questão, devendo ser afastada sua condenação ao pagamento de indenização por danos morais. Nas contrarrazões, a parte recorrida pede a condenação da recorrente ao pagamento de multa por litigância de má-fé. II – O recurso é tempestivo, regular o preparo, as partes são legítimas e há interesse recursal. Com relação à pretendida aplicação de multa por litigância de má-fé, trata-se de pleito que refoge à competência desta Presidência. Em análise aos pressupostos constitucionais de admissibilidade, verifica-se que o recurso especial não merece ser admitido quanto à apontada afronta aos artigos 10, § 4o, e 10-A, ambos da Lei 9.656/1998, 188, inciso I, 421 e 422, ambos do Código Civil. Isso porque, a turma julgadora, após examinar todos os fatos e provas dos autos, assentou que: “nos termos em que indicada, a cirurgia de redução mamária para a apelante não possui fim estético, mas sim de promoção de sua saúde física/orgânica (caráter reparador), assim como age como prevenção de complicações futuras em seu quadro de saúde, mostrando-se abusiva qualquer cláusula que exclua a sua cobertura. Ademais, destaco que o disposto no art. 10-A da Lei 9.656/98 não exclui a responsabilidade da apelada quanto à realização de cirurgias reparadoras, apenas, impõe uma obrigação legal às operadoras de planos de saúde de prestarem serviço de cirurgia plástica reconstrutiva de mama. Já em relação ao julgamento do REsp 1.733.013/PR, no qual o Superior Tribunal de Justiça - STJ, o qual considerou o rol de coberturas da ANS como taxativo e não exemplificativo, vale lembrar que o julgado não tem caráter vinculativo e, no particular, está-se diante de método de tratamento para doença coberta, consistente na preservação da saúde da paciente, ora apelante” (Id 56009119). E afastar tais assertivas, bem como a conclusão de que restou configurado dano moral no caso em exame é providência incompatível com a via eleita, ante o óbice do enunciado 7 da Súmula do STJ. III – Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A017

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0703939-98.2021.8.07.0014 RECORRENTE: FUNDAÇÃO ASSISTENCIAL DOS SERVIDORES DO MINISTÉRIO DA FAZENDA RECORRIDA: YASMIN SILVA COSTA DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Segunda Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se redigida nos seguintes termos: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DIREITO CIVIL. OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA DE CORREÇÃO DE HIPERTROFIA MAMÁRIA BILATERAL. GIGANTOMASTIA. CARÁTER ESTÉTICO. NÃO CARACTERIZADO. CARÁTER REPARADOR. DEVER DE CUSTEIO. FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. BOA-FÉ OBJETIVA. DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. LEI No 9.656/1998. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE SUPLEMENTAR. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. SENTENÇA REFORMADA. 1. O Código de Defesa do Consumidor não incide nas relações jurídicas firmadas entre plano de saúde constituído sob a modalidade de autogestão e seus beneficiários, conforme dispõe a Súmula n. 608 do Superior Tribunal de Justiça (STJ). Contudo, tais entidades prestam serviço de plano privado de assistência à saúde, devendo, por isso, observar as normas previstas na Lei no 9.656/1998, comumente conhecida como Lei dos Planos de Saúde. 2. Os contratos que possuem por objeto plano de assistência à saúde dispõem como fundamento relevante, além dos fatores econômicos e sociais, a obtenção de um resultado útil, qual seja, a promoção e a preservação da vida e da saúde do segurado, o que significa dizer que o objeto da prestação dos seus serviços está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, os quais demandam tratamento preferencial. 3. Conforme o Código Civil, em seus artigos 421 e 422, os contratos deverão observar os princípios da função social dos contratos, da probidade e da boa-fé. O afastamento da pretensão da apelante/autora à obtenção do tratamento necessário para que possa viver em condições dignas atentaria contra o princípio da função social do contrato, uma vez que causaria desequilíbrio contratual entre as partes. No mesmo caminho, a negativa da prestação do tratamento indicado pelo médico fere o princípio da boa-fé objetiva, bem como a legítima expectativa do paciente no momento da contratação do plano de saúde, daí resultando que a interpretação em favor do apelante/autora, além de ser compatível com a equidade e com a boa-fé, se justifica diante da aplicação, ao caso, do princípio da dignidade da pessoa. 3. A apelante é acometida por GIGANTOMASTIA que ocorre quando o volume mamário possui desenvolvimento excessivo, excedendo a normalidade. Se caracterizando, portanto, como uma patologia/doença relacionada ao tecido mamário. Além disso, o excesso de peso do tecido mamário gera uma sobrecarga na coluna forçando as articulações e causando desgaste local. 4. Compete ao médico responsável pelo tratamento definir e prescrever o procedimento necessário para a cura ou bem-estar da paciente, a fim de se atingir o melhor resultado possível. 5. Nos termos em que indicada, a cirurgia de redução mamária para a apelante não possui fins estéticos, mas sim de caráter reparador, visando à promoção de sua saúde física/orgânica, mostrando-se abusiva qualquer cláusula que exclua a sua cobertura. 6. Caracterizada a ilicitude da recusa da operadora/apelada em autorizar o tratamento médico da apelante, é certo que essa conduta gera danos morais indenizáveis, tendo em vista que o temor de não realizar cirurgia, acrescida da necessidade de ingresso no Judiciário para autorização para realizar o tratamento de saúde indicado para o caso, a demora, a expectativa e a incerteza são situações que exasperam a fragilidade física e emocional da paciente, sentimentos aptos a abalarem a dignidade da pessoa humana. 7. Levando-se em consideração, o caráter compensatório, o punitivo e o educativo da condenação, devem ser sopesados outros fatores como a capacidade econômica dos ofensores, a gravidade da ofensa, a situação econômica da postulante, as particularidades do contexto fático e a repercussão da ofensa moral. Em conformidade com tais parâmetros, bem como com as demandas de casos semelhantes julgadas perante este Tribunal, fixo a quantia de R$ 4.000,00 (quatro mil reais) a título de danos morais. 8. Apelação conhecida e provida. A recorrente aponta violação aos artigos 10, § 4o, e 10-A, ambos da Lei 9.656/1998, 188, inciso I, 421 e 422, ambos do Código Civil, alegando a ausência de previsão do custeio do procedimento pretendido pela recorrida no contrato firmado entre as partes, acrescentando que não incumbe ao plano de saúde custear tratamento fora do rol da ANS, sob pena de ofensa aos princípios da força obrigatória dos contratos, do equilíbrio contratual e da função social dos contratos. Assevera ser lícita a negativa de cobertura do procedimento em questão, devendo ser afastada sua condenação ao pagamento de indenização por danos morais. Nas contrarrazões, a parte recorrida pede a condenação da recorrente ao pagamento de multa por litigância de má-fé. II – O recurso é tempestivo, regular o preparo, as partes são legítimas e há interesse recursal. Com relação à pretendida aplicação de multa por litigância de má-fé, trata-se de pleito que refoge à competência desta Presidência. Em análise aos pressupostos constitucionais de admissibilidade, verifica-se que o recurso especial não merece ser admitido quanto à apontada afronta aos artigos 10, § 4o, e 10-A, ambos da Lei 9.656/1998, 188, inciso I, 421 e 422, ambos do Código Civil. Isso porque, a turma julgadora, após examinar todos os fatos e provas dos autos, assentou que: “nos termos em que indicada, a cirurgia de redução mamária para a apelante não possui fim estético, mas sim de promoção de sua saúde física/orgânica (caráter reparador), assim como age como prevenção de complicações futuras em seu quadro de saúde, mostrando-se abusiva qualquer cláusula que exclua a sua cobertura. Ademais, destaco que o disposto no art. 10-A da Lei 9.656/98 não exclui a responsabilidade da apelada quanto à realização de cirurgias reparadoras, apenas, impõe uma obrigação legal às operadoras de planos de saúde de prestarem serviço de cirurgia plástica reconstrutiva de mama. Já em relação ao julgamento do REsp 1.733.013/PR, no qual o Superior Tribunal de Justiça - STJ, o qual considerou o rol de coberturas da ANS como taxativo e não exemplificativo, vale lembrar que o julgado não tem caráter vinculativo e, no particular, está-se diante de método de tratamento para doença coberta, consistente na preservação da saúde da paciente, ora apelante” (Id 56009119). E afastar tais assertivas, bem como a conclusão de que restou configurado dano moral no caso em exame é providência incompatível com a via eleita, ante o óbice do enunciado 7 da Súmula do STJ. III – Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A017