Tribunal: TJDFT
Processo: 0708956-74.2023.8.07.0005
Órgão julgador: FÁBIO EDUARDO MARQUES
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-09-19
Data de publicação: 2024-10-17

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. ESCOLIOSE. ESTADO PÓS-CIRÚRGICO COM IMPLANTE DE EQUIPAMENTO. RISCO DE INFECÇÃO GRAVE. INDICAÇÃO DE CIRURGIA REPARADORA DE EMERGÊNCIA. DEMORA INDEVIDA NA AUTORIZAÇÃO. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. TEORIA DOS PODERES IMPLÍCITOS. VALOR ALTERADO.
1. O ponto fulcral cinge-se a aferir o dever de cobertura, pela operadora do plano de saúde, ao tratamento cirúrgico prescrito pelo médico assistente à autora, bem como se houve descumprimento contratual pela demora na autorização do procedimento de natureza emergencial, a despeito do risco de infecções graves.
2. Independentemente da modalidade de gestão do plano e da natureza jurídica da seguradora, não cabe negar cobertura ao procedimento indispensável à saúde do beneficiário, especialmente durante o tratamento com natureza reparadora e preventiva, tampouco negar cobertura atendimento de emergência (artigo 35-C, inc. I e II, da Lei n. 9.656/98 c/c art. 3o, inc. XIV, da Resolução Normativa ANS n. 259/11), ainda mais quando a terapêutica está expressamente prevista no Anexo I da Resolução Normativa n 465/21 da ANS, restando preenchido o requisito regulatório para cobertura obrigatória do tratamento pelo plano de saúde.
3. O mero argumento da operadora de saúde de que não emitiu formalmente a recusa de autorização, por si só, não torna sua conduta lícita, nem implica em cumprimento contratual, tampouco é motivo hábil para que o plano de saúde fique desobrigado de custeá-lo. Em termos práticos, a demora excessiva e injustificada na aprovação da cobertura do procedimento de natureza emergencial equivale à negativa securitária, visto que coloca a beneficiária na mesma circunstância de risco à sua integridade física e insegurança.
4. A injusta a demora prolongada, pela seguradora, de cobertura do procedimento cirúrgico, conforme prescrição médica, ultrapassa o simples descumprimento contratual e enseja a obrigação de reparar o dano moral. Todavia, observadas as finalidades da condenação, as circunstâncias da causa e a jurisprudência reiterada da Corte Superior, razoável a redução do valor arbitrado pelo juízo de origem, conforme autoriza a teoria dos poderes implícitos.
5. Apelação conhecida e provida em parte.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. ESCOLIOSE. ESTADO PÓS-CIRÚRGICO COM IMPLANTE DE EQUIPAMENTO. RISCO DE INFECÇÃO GRAVE. INDICAÇÃO DE CIRURGIA REPARADORA DE EMERGÊNCIA. DEMORA INDEVIDA NA AUTORIZAÇÃO. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. TEORIA DOS PODERES IMPLÍCITOS. VALOR ALTERADO.
1. O ponto fulcral cinge-se a aferir o dever de cobertura, pela operadora do plano de saúde, ao tratamento cirúrgico prescrito pelo médico assistente à autora, bem como se houve descumprimento contratual pela demora na autorização do procedimento de natureza emergencial, a despeito do risco de infecções graves.
2. Independentemente da modalidade de gestão do plano e da natureza jurídica da seguradora, não cabe negar cobertura ao procedimento indispensável à saúde do beneficiário, especialmente durante o tratamento com natureza reparadora e preventiva, tampouco negar cobertura atendimento de emergência (artigo 35-C, inc. I e II, da Lei n. 9.656/98 c/c art. 3o, inc. XIV, da Resolução Normativa ANS n. 259/11), ainda mais quando a terapêutica está expressamente prevista no Anexo I da Resolução Normativa n 465/21 da ANS, restando preenchido o requisito regulatório para cobertura obrigatória do tratamento pelo plano de saúde.
3. O mero argumento da operadora de saúde de que não emitiu formalmente a recusa de autorização, por si só, não torna sua conduta lícita, nem implica em cumprimento contratual, tampouco é motivo hábil para que o plano de saúde fique desobrigado de custeá-lo. Em termos práticos, a demora excessiva e injustificada na aprovação da cobertura do procedimento de natureza emergencial equivale à negativa securitária, visto que coloca a beneficiária na mesma circunstância de risco à sua integridade física e insegurança.
4. A injusta a demora prolongada, pela seguradora, de cobertura do procedimento cirúrgico, conforme prescrição médica, ultrapassa o simples descumprimento contratual e enseja a obrigação de reparar o dano moral. Todavia, observadas as finalidades da condenação, as circunstâncias da causa e a jurisprudência reiterada da Corte Superior, razoável a redução do valor arbitrado pelo juízo de origem, conforme autoriza a teoria dos poderes implícitos.
5. Apelação conhecida e provida em parte.