Tribunal: TJDFT
Processo: 0709304-63.2021.8.07.0005
Órgão julgador: ARNOLDO CAMANHO DE ASSIS
Órgão colegiado: 4a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-05-16
Data de publicação: 2024-06-06

Ementa:
APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. PACIENTE COM DIAGNÓSTICO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. TRATAMENTO NA FORMA INDICADA PELO MÉDICO RESPONSÁVEL. ROL ANS. EXEMPLIFICATIVO. EREsp No 1886929/SP E EREsp No 1889704/SP. PRECEDENTES SEM CARÁTER VINCULANTE. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO.
1. Segundo o Enunciado de Súmula 608, do STJ, "aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão".
2. A Resolução Normativa no 539/22, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), determinou que passa a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicada pelo médico assistente para o tratamento dos beneficiários que tenham um dos transtornos enquadrados na CID F84, que incluem portadores de transtorno do espectro autista (TEA), bem como outros transtornos globais do desenvolvimento.
3. Ainda que o entendimento adotado no julgamento dos EREsp no 1886929/SP e EREsp no 1889704/SP, em 08.06.2022, pelo colendo STJ, tenha sido no sentido de que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar seja, em regra, taxativo, reconheceu-se a possibilidade de coberturas excepcionais fora da lista. Além disso, o entendimento adotado nos acórdãos referidos tem aplicação restrita às partes envolvidas nos processos julgados, não possuindo, por lei, caráter vinculante, por não terem sido julgados pelo rito dos recursos repetitivos e não terem resultado na edição de enunciado de súmula versando sobre matéria infraconstitucional (hipóteses em que as decisões do colendo STJ são de observância obrigatória pelos Tribunais de Segundo Grau e juízes singulares, nos termos do art. 927, incisos III e IV, do CPC).
4. É ilegítima a negativa de cobertura do plano de saúde em autorizar e custear tratamento multidisciplinar, conforme prescrito pelo médico responsável.
5. Ainda que exista cláusula contratual restritiva, esta não pode se sobrepor ao direito fundamental à saúde do paciente, pois não é a ANS ou o plano de saúde que faz juízo de valor sobre o melhor e mais eficaz tratamento, cabendo tal decisão somente ao médico, profissional de saúde, que indica, com base em critérios científicos, o procedimento mais adequado e eficaz para o tratamento da parte autora.
6. A recusa indevida de cobertura do seguro de saúde em autorizar e custear o procedimento necessário ao tratamento do paciente é passível de gerar danos morais.
7. Apelo não provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. PACIENTE COM DIAGNÓSTICO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. TRATAMENTO NA FORMA INDICADA PELO MÉDICO RESPONSÁVEL. ROL ANS. EXEMPLIFICATIVO. EREsp No 1886929/SP E EREsp No 1889704/SP. PRECEDENTES SEM CARÁTER VINCULANTE. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO.
1. Segundo o Enunciado de Súmula 608, do STJ, "aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão".
2. A Resolução Normativa no 539/22, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), determinou que passa a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicada pelo médico assistente para o tratamento dos beneficiários que tenham um dos transtornos enquadrados na CID F84, que incluem portadores de transtorno do espectro autista (TEA), bem como outros transtornos globais do desenvolvimento.
3. Ainda que o entendimento adotado no julgamento dos EREsp no 1886929/SP e EREsp no 1889704/SP, em 08.06.2022, pelo colendo STJ, tenha sido no sentido de que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar seja, em regra, taxativo, reconheceu-se a possibilidade de coberturas excepcionais fora da lista. Além disso, o entendimento adotado nos acórdãos referidos tem aplicação restrita às partes envolvidas nos processos julgados, não possuindo, por lei, caráter vinculante, por não terem sido julgados pelo rito dos recursos repetitivos e não terem resultado na edição de enunciado de súmula versando sobre matéria infraconstitucional (hipóteses em que as decisões do colendo STJ são de observância obrigatória pelos Tribunais de Segundo Grau e juízes singulares, nos termos do art. 927, incisos III e IV, do CPC).
4. É ilegítima a negativa de cobertura do plano de saúde em autorizar e custear tratamento multidisciplinar, conforme prescrito pelo médico responsável.
5. Ainda que exista cláusula contratual restritiva, esta não pode se sobrepor ao direito fundamental à saúde do paciente, pois não é a ANS ou o plano de saúde que faz juízo de valor sobre o melhor e mais eficaz tratamento, cabendo tal decisão somente ao médico, profissional de saúde, que indica, com base em critérios científicos, o procedimento mais adequado e eficaz para o tratamento da parte autora.
6. A recusa indevida de cobertura do seguro de saúde em autorizar e custear o procedimento necessário ao tratamento do paciente é passível de gerar danos morais.
7. Apelo não provido.