Tribunal: TJDFT
Processo: 0739811-82.2022.8.07.0001
Órgão julgador: CRUZ MACEDO
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2024-03-11

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0739811-82.2022.8.07.0001 RECORRENTE: FRANCISCA DOS SANTOS PEREIRA RECORRIDO: SAMEDIL - SERVIÇOS DE ATENDIMENTO MÉDICO S/A DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Primeira Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO. VIA INADEQUADA. NÃO CONHECIDO. PLANO DE SAÚDE. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - CDC. TRATAMENTO MÉDICO. NEGATIVA DE COBERTURA. RN 424/2017 DA ANS. DIVERGÊNCIA ENTRE A OPERADORA DE SAÚDE E O MÉDICO ASSISTENTE. FORMAÇÃO DE JUNTA MÉDICA. PARECER DO MÉDICO DESEMPATADOR. ACOLHIDO. OBSERVÂNCIA DA NORMA DE REGÊNCIA. DEVER DE INDENIZAR. AFASTADO. AUSÊNCIA DE ATO ILÍCITO. RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E PROVIDO. 1. Inadequada a formulação de pedido genérico de efeito suspensivo na própria petição recursal (art. 1.012, § 3o, do Código de Processo Civil). Não conhecimento da pretensão. 2. Nos termos da súmula 608 do Superior Tribunal de justiça, “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. O Código de Defesa do Consumidor deve ser aplicado conjuntamente com a Lei no 9.656/1998 em diálogo das fontes, tendo em vista que o contrato entabulado pelas partes tem natureza de contrato de adesão, o que exige a interpretação das cláusulas restritivas de forma favorável ao consumidor, conforme determina o art. 47 do CDC. 2.1. O Código de Defesa do Consumidor é norma de proteção, com origem na Constituição Federal de 1988 e natureza eminentemente principiológica, o que impede a sua aplicação subsidiária. 3. No caso dos autos, em razão da divergência existente entre o médico assistente da beneficiária e a operadora de plano de saúde, foi instaurada junta médica para dirimir a controvérsia, ocasião em que o médico desempatador emitiu parecer pela desnecessidade de realização do tratamento de saúde prescrito. 4. Nos termos do art. 6o, § 1o da Resolução Normativa no 424/2017 da ANS, em caso de divergência entre o médico que acompanha o beneficiário e a operadora de plano de saúde, deverá ser instaurada junta médica formada pelo médico assistente, o da operadora e o médico desempatador. 4.1. Nos termos do art. 20 da referida resolução, uma vez cumpridos todos os procedimentos estabelecidos, o parecer conclusivo do médico desempatador pela não realização do procedimento, não caracteriza negativa de cobertura assistencial indevida por parte da operadora. 4.2. Ausentes elementos que comprovem a ocorrência de irregularidades no procedimento instaurado pela operadora de plano de saúde (art. 373, I do CPC), deve ser afastada a obrigação de cobertura do tratamento indicado pelo médico assistente, tendo em vista que o procedimento indicado pelo médico desempatador se mostra razoável e adequado para o tratamento de saúde da beneficiária e foi autorizado pela operadora, devendo ser acolhido, nos termos do art. 6o, §4o da RN 424/2017 da ANS. 5. Uma vez observados os procedimentos estabelecidos na Resolução Normativa no 424/2017 da ANS para a instauração de junta médica, o acolhimento do parecer do médico desempatador deve ser considerado como exercício regular de direito, o que afasta o dever de indenizar, ante a ausência de ato ilícito. 6. Recurso parcialmente conhecido e provido. A recorrente aponta violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigo 1.022, incisos I e II, do Código de Processo Civil, sustentando que a turma julgadora, mesmo instada a fazê-lo, por intermédio dos embargos de declaração, não sanou os vícios apontados, ficando caracterizada a deficiência na prestação jurisdicional; b) artigos 47 e 51, incisos IV, ambos do Código de Defesa do Consumidor, asseverando ser inválida a composição da junta médica, ao argumento de que a situação da insurgente era classificada como de emergência e o parecer do médico desempatador não poderia prevalecer sobre a autonomia do médico que acompanha a paciente. Nas contrarrazões, a parte recorrida pede que as publicações sejam feitas em nome do advogado Fabiano Carvalho de Brito, OAB/ES 11.444 e OAB/RJ 105.893. II – O recurso é tempestivo, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Sem preparo haja vista a concessão dos benefícios da gratuidade de justiça. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece ser admitido quanto à mencionada contrariedade ao artigo 1.022, incisos I e II, do Código de Processo Civil, pois de acordo com o entendimento jurisprudencial pacífico da Corte Superior, “Inexiste afronta ao art. 1.022 do CPC/2015 quando a Corte local pronunciou-se, de forma clara e suficiente, acerca das questões suscitadas nos autos, manifestando-se sobre todos os argumentos que, em tese, poderiam infirmar a conclusão adotada pelo Juízo” (AgInt no AREsp n. 2.258.466/PR, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, DJe de 21/9/2023). Melhor sorte não colhe o apelo lastreado na indicada negativa de vigência aos artigos 47 e 51, incisos IV, ambos do Código de Defesa do Consumidor. Com efeito, a turma julgadora, após detida apreciação do conjunto fático-probatório dos autos, concluiu que: (...) não se vislumbra, no caso dos autos, nenhuma irregularidade capaz de afastar a conclusão obtida pelo médico desempatador, por ocasião da formação da junta médica pela apelante, motivo pelo qual entende-se que a indicação do procedimento descrito pelo médico desempatador, no parecer constate da decisão da junta médica formada para dirimir a controvérsia, não pode ser considerada negativa de cobertura indevida por parte da operadora de plano de saúde, em atenção ao que dispõe o art. 20 da RN 424/2017 da ANS (...) (ID 50270835 - Pág. 13/14). Destarte, nas ocasiões em que há divergência entre o procedimento indicado pelo médico assistente e a operadora de plano de saúde, sendo instaurada junta médica em observância às diretrizes estabelecidas pela RN 424/2017 da ANS, deve ser acatado o parecer do médico desempatador (art. 6o, § 4o), motivo pelo qual a conduta da apelante não pode ser considerada ilegal ou abusiva, tendo em vista que agiu em estrito cumprimento das determinações legais e contratuais atinentes ao caso (ID 50270835 - Pág. 14). Infirmar fundamentos dessa natureza, como pretende a recorrente, é providência que encontra óbice no enunciado 7 da Súmula do STJ. Por fim, determino que as publicações relativas à parte recorrida sejam feitas em nome do advogado Fabiano Carvalho de Brito, OAB/ES 11.444 e OAB/RJ 105.893. III – Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador CRUZ MACEDO Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A024

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0739811-82.2022.8.07.0001 RECORRENTE: FRANCISCA DOS SANTOS PEREIRA RECORRIDO: SAMEDIL - SERVIÇOS DE ATENDIMENTO MÉDICO S/A DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Primeira Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO. VIA INADEQUADA. NÃO CONHECIDO. PLANO DE SAÚDE. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - CDC. TRATAMENTO MÉDICO. NEGATIVA DE COBERTURA. RN 424/2017 DA ANS. DIVERGÊNCIA ENTRE A OPERADORA DE SAÚDE E O MÉDICO ASSISTENTE. FORMAÇÃO DE JUNTA MÉDICA. PARECER DO MÉDICO DESEMPATADOR. ACOLHIDO. OBSERVÂNCIA DA NORMA DE REGÊNCIA. DEVER DE INDENIZAR. AFASTADO. AUSÊNCIA DE ATO ILÍCITO. RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E PROVIDO. 1. Inadequada a formulação de pedido genérico de efeito suspensivo na própria petição recursal (art. 1.012, § 3o, do Código de Processo Civil). Não conhecimento da pretensão. 2. Nos termos da súmula 608 do Superior Tribunal de justiça, “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. O Código de Defesa do Consumidor deve ser aplicado conjuntamente com a Lei no 9.656/1998 em diálogo das fontes, tendo em vista que o contrato entabulado pelas partes tem natureza de contrato de adesão, o que exige a interpretação das cláusulas restritivas de forma favorável ao consumidor, conforme determina o art. 47 do CDC. 2.1. O Código de Defesa do Consumidor é norma de proteção, com origem na Constituição Federal de 1988 e natureza eminentemente principiológica, o que impede a sua aplicação subsidiária. 3. No caso dos autos, em razão da divergência existente entre o médico assistente da beneficiária e a operadora de plano de saúde, foi instaurada junta médica para dirimir a controvérsia, ocasião em que o médico desempatador emitiu parecer pela desnecessidade de realização do tratamento de saúde prescrito. 4. Nos termos do art. 6o, § 1o da Resolução Normativa no 424/2017 da ANS, em caso de divergência entre o médico que acompanha o beneficiário e a operadora de plano de saúde, deverá ser instaurada junta médica formada pelo médico assistente, o da operadora e o médico desempatador. 4.1. Nos termos do art. 20 da referida resolução, uma vez cumpridos todos os procedimentos estabelecidos, o parecer conclusivo do médico desempatador pela não realização do procedimento, não caracteriza negativa de cobertura assistencial indevida por parte da operadora. 4.2. Ausentes elementos que comprovem a ocorrência de irregularidades no procedimento instaurado pela operadora de plano de saúde (art. 373, I do CPC), deve ser afastada a obrigação de cobertura do tratamento indicado pelo médico assistente, tendo em vista que o procedimento indicado pelo médico desempatador se mostra razoável e adequado para o tratamento de saúde da beneficiária e foi autorizado pela operadora, devendo ser acolhido, nos termos do art. 6o, §4o da RN 424/2017 da ANS. 5. Uma vez observados os procedimentos estabelecidos na Resolução Normativa no 424/2017 da ANS para a instauração de junta médica, o acolhimento do parecer do médico desempatador deve ser considerado como exercício regular de direito, o que afasta o dever de indenizar, ante a ausência de ato ilícito. 6. Recurso parcialmente conhecido e provido. A recorrente aponta violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigo 1.022, incisos I e II, do Código de Processo Civil, sustentando que a turma julgadora, mesmo instada a fazê-lo, por intermédio dos embargos de declaração, não sanou os vícios apontados, ficando caracterizada a deficiência na prestação jurisdicional; b) artigos 47 e 51, incisos IV, ambos do Código de Defesa do Consumidor, asseverando ser inválida a composição da junta médica, ao argumento de que a situação da insurgente era classificada como de emergência e o parecer do médico desempatador não poderia prevalecer sobre a autonomia do médico que acompanha a paciente. Nas contrarrazões, a parte recorrida pede que as publicações sejam feitas em nome do advogado Fabiano Carvalho de Brito, OAB/ES 11.444 e OAB/RJ 105.893. II – O recurso é tempestivo, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Sem preparo haja vista a concessão dos benefícios da gratuidade de justiça. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece ser admitido quanto à mencionada contrariedade ao artigo 1.022, incisos I e II, do Código de Processo Civil, pois de acordo com o entendimento jurisprudencial pacífico da Corte Superior, “Inexiste afronta ao art. 1.022 do CPC/2015 quando a Corte local pronunciou-se, de forma clara e suficiente, acerca das questões suscitadas nos autos, manifestando-se sobre todos os argumentos que, em tese, poderiam infirmar a conclusão adotada pelo Juízo” (AgInt no AREsp n. 2.258.466/PR, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, DJe de 21/9/2023). Melhor sorte não colhe o apelo lastreado na indicada negativa de vigência aos artigos 47 e 51, incisos IV, ambos do Código de Defesa do Consumidor. Com efeito, a turma julgadora, após detida apreciação do conjunto fático-probatório dos autos, concluiu que: (...) não se vislumbra, no caso dos autos, nenhuma irregularidade capaz de afastar a conclusão obtida pelo médico desempatador, por ocasião da formação da junta médica pela apelante, motivo pelo qual entende-se que a indicação do procedimento descrito pelo médico desempatador, no parecer constate da decisão da junta médica formada para dirimir a controvérsia, não pode ser considerada negativa de cobertura indevida por parte da operadora de plano de saúde, em atenção ao que dispõe o art. 20 da RN 424/2017 da ANS (...) (ID 50270835 - Pág. 13/14). Destarte, nas ocasiões em que há divergência entre o procedimento indicado pelo médico assistente e a operadora de plano de saúde, sendo instaurada junta médica em observância às diretrizes estabelecidas pela RN 424/2017 da ANS, deve ser acatado o parecer do médico desempatador (art. 6o, § 4o), motivo pelo qual a conduta da apelante não pode ser considerada ilegal ou abusiva, tendo em vista que agiu em estrito cumprimento das determinações legais e contratuais atinentes ao caso (ID 50270835 - Pág. 14). Infirmar fundamentos dessa natureza, como pretende a recorrente, é providência que encontra óbice no enunciado 7 da Súmula do STJ. Por fim, determino que as publicações relativas à parte recorrida sejam feitas em nome do advogado Fabiano Carvalho de Brito, OAB/ES 11.444 e OAB/RJ 105.893. III – Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador CRUZ MACEDO Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A024