Tribunal: TJDFT
Processo: 0729692-31.2023.8.07.0000
Órgão julgador: RENATO SCUSSEL
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-01-24
Data de publicação: 2024-02-19

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE CUSTEIO DE PROCEDIMENTO E MATERIAIS. INDICAÇÃO POR PROFISSIONAL DE SAÚDE. ROL DA ANS. HIPÓTESE EXCEPCIONAL. RECUSA INDEVIDA. DIREITO Á SAÚDE. DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. RELATIVIZAÇÃO DA FORÇA OBRIGATÓRIA DOS CONTRATOS. AVANÇOS CONSTANTES DA MEDICINA MODERNA. IMPOSSIBILIDADE DE DELIMITAÇÃO DE TRATAMENTO PELOS PLANO DE SAÚDE. DECISÃO MANTIDA.
1. É cediço que as operados de plano de saúde, ao ofertarem, de forma suplementar, serviço de atendimento à saúde, assumem a responsabilidade de promover o custeio e a cobertura dos procedimentos médicos necessários relacionados ao plano-referência.
2. Com a publicação da Lei n. 14.454/2022, passou a ser permitida a cobertura, pela operadora de planos de assistência à saúde, de tratamento ou procedimento que não esteja previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, editado pela ANS, desde que cumpridos requisitos específicos.
3. A ausência de previsão de tratamento indicado por médico no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde não exime a responsabilidade do plano de saúde em realizar o custeio do procedimento, sob pena de se comprometer a finalidade do contrato do seguro de saúde, que se consubstancia na assistência à saúde do contratante, principalmente nas situações de maior vulnerabilidade.
4. A manifestação do médico assistente que acompanha o agravado foi clara e precisa ao afirmar a imprescindibilidade do procedimento, sob pena de risco de amputação membro (perna) e/ou metástase.
5. A jurisprudência deste Egrégio Tribunal de Justiça, já se consolidou no sentido de que a relativização da força obrigatória dos contratos, somada aos avanços constantes da medicina moderna, retiram da administradora do plano a possibilidade de delimitar ou limitar os métodos e alternativas de tratamento médico.
6. Recurso conhecido e não provido.

Inteiro teor:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE CUSTEIO DE PROCEDIMENTO E MATERIAIS. INDICAÇÃO POR PROFISSIONAL DE SAÚDE. ROL DA ANS. HIPÓTESE EXCEPCIONAL. RECUSA INDEVIDA. DIREITO Á SAÚDE. DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. RELATIVIZAÇÃO DA FORÇA OBRIGATÓRIA DOS CONTRATOS. AVANÇOS CONSTANTES DA MEDICINA MODERNA. IMPOSSIBILIDADE DE DELIMITAÇÃO DE TRATAMENTO PELOS PLANO DE SAÚDE. DECISÃO MANTIDA.
1. É cediço que as operados de plano de saúde, ao ofertarem, de forma suplementar, serviço de atendimento à saúde, assumem a responsabilidade de promover o custeio e a cobertura dos procedimentos médicos necessários relacionados ao plano-referência.
2. Com a publicação da Lei n. 14.454/2022, passou a ser permitida a cobertura, pela operadora de planos de assistência à saúde, de tratamento ou procedimento que não esteja previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, editado pela ANS, desde que cumpridos requisitos específicos.
3. A ausência de previsão de tratamento indicado por médico no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde não exime a responsabilidade do plano de saúde em realizar o custeio do procedimento, sob pena de se comprometer a finalidade do contrato do seguro de saúde, que se consubstancia na assistência à saúde do contratante, principalmente nas situações de maior vulnerabilidade.
4. A manifestação do médico assistente que acompanha o agravado foi clara e precisa ao afirmar a imprescindibilidade do procedimento, sob pena de risco de amputação membro (perna) e/ou metástase.
5. A jurisprudência deste Egrégio Tribunal de Justiça, já se consolidou no sentido de que a relativização da força obrigatória dos contratos, somada aos avanços constantes da medicina moderna, retiram da administradora do plano a possibilidade de delimitar ou limitar os métodos e alternativas de tratamento médico.
6. Recurso conhecido e não provido.