Tribunal: TJDFT
Processo: 0715110-63.2023.8.07.0020
Órgão julgador: SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-11-13
Data de publicação: 2024-11-27

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO PRIVADO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. EX-EMPREGADO APOSENTADO. MANUTENÇÃO DO PLANO DE SAÚDE. INEXISTÊNCIA DE DIREITO ADQUIRIDO. TEMA 1034/STJ. MIGRAÇÃO PARA O PLANO DE SAÚDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL – INAS/GDF. LEI DISTRITAL N. 7.137/2022. IMPOSSIBILIDADE. TRATAMENTO DE ONDAS DE CHOQUE. NEGATIVA DE COBERTURA. IRREGULARIDADE. FINALIDADE DO CONTRATO. CANCELAMENTO DO REGISTRO DA OPERADORA NA ANS. CONDENAÇÃO AO REEMBOLSO DO TRATAMENTO. DANO MORAL CONFIGURADO.
1. Nos termos da tese fixada pelo STJ no julgamento do Tema 1034, o ex-empregado aposentado não tem direito adquirido à manutenção do mesmo plano de saúde vigente à época de sua aposentadoria, autorizando-se a substituição da operadora e a alteração do modelo de prestação de serviços, desde que preservada a paridade com o modelo dos trabalhadores ativos e facultada a portabilidade de carências.
2. Verifica-se do Acordo Coletivo de Trabalho firmado entre a Neoenergia e o STIU-DF que o plano de saúde até então vigente seria garantido até 31/7/2023 ou até o convênio e adesão ao INAS/DF, o que ocorresse primeiro. Nesse cenário, os apelantes tinham conhecimento prévio da possibilidade de migração para novo plano de saúde, sem necessidade de cumprimento de prazo de carência, ainda que mediante diferença de valores entre as mensalidades.
3. Outrossim, não se verifica distinção ilícita entre a situação dos empregados ativos e inativos. O estabelecimento de valores diferentes, conforme a faixa etária, não configura tratamento desigual entre os trabalhadores ativos e aposentados, mas escalonamento autorizado pela legislação vigente.
4. A Lei Distrital n. 7.137/2022 autoriza a migração dos empregados e ex-empregados aposentados para o plano mantido pelo Instituto de Assistência aos Servidores do Governo do Distrito Federal – INAS/GDF; no entanto, tal a migração não é automática e depende do ajustamento, para que a referida transição não resulte na inviabilidade econômica do INAS/GDF, situação que ainda está pendente de resolução na esfera administrativa.
5. A sentença foi omissa quanto aos pedidos de custeio do procedimento prescrito pelo médico e de indenização por dano moral, decorrentes da negativa de cobertura de tratamento, durante a vigência do Plano de Saúde operado pela FACEB, o que configura sentença citra petita. E, considerando que constam dos autos elementos suficientes ao deslinde da controvérsia, já submetida ao contraditório, deve-se aplicar a teoria da causa madura, nos termos do art. 1.013, § 3o, inciso I, do CPC. segunda apelante possui diagnóstico de artrose, tendinopatia e condropatia, entre outros, apresentando dores moderadas a intensas em quadril e joelho direitos, tendo sido prescrito tratamento com ondas de choque. Ademais, o requerimento administrativo para o tratamento foi indeferido pela FACEB, consoante a captura de tela ID 58275084, documento que demonstra que a negativa ocorreu durante a vigência contratual, antes do encerramento do plano de saúde, sob o argumento de que o tratamento não estava catalogado no rol da ANS.
6. A negativa do plano de saúde se revela abusiva, pois contrária à própria finalidade e função do plano de saúde, qual seja, a proteção à saúde e à vida. A despeito de a FACEB ter seu registro cancelado perante a ANS, em 25/1/2024 (ID 58279316), estando impedida de atuar como operadora de planos privados de assistência à saúde, tal circunstância não a desobriga de custear as despesas com o tratamento prescrito à segunda apelante, cuja cobertura foi negada durante a vigência contratual, resultado prático equivalente à autorização e custeio do procedimento.
7. Não há que se falar em dano moral na hipótese, uma vez que não há demonstração nos autos de que a negativa ocasionou lesão aos direitos da personalidade da apelante.
8. Considerando que a Fundação de Previdência dos Empregados da CEB (FACEB) está sendo incorporada pela Néos Previdência Complementar, entidade criada pelo Grupo Neoenergia, uma vez que ainda depende de autorização da Superintendência Nacional de Previdência Complementar (Previc), portanto, sem que tenha havido, ainda, extinção da personalidade jurídica da FACEB, com a transmissão de todos os seus direitos e obrigações à incorporadora, é mister a responsabilização de ambas ao custeio do tratamento prescrito pelo médico.
9. Apelação conhecida e provida, em parte.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO PRIVADO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. EX-EMPREGADO APOSENTADO. MANUTENÇÃO DO PLANO DE SAÚDE. INEXISTÊNCIA DE DIREITO ADQUIRIDO. TEMA 1034/STJ. MIGRAÇÃO PARA O PLANO DE SAÚDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL – INAS/GDF. LEI DISTRITAL N. 7.137/2022. IMPOSSIBILIDADE. TRATAMENTO DE ONDAS DE CHOQUE. NEGATIVA DE COBERTURA. IRREGULARIDADE. FINALIDADE DO CONTRATO. CANCELAMENTO DO REGISTRO DA OPERADORA NA ANS. CONDENAÇÃO AO REEMBOLSO DO TRATAMENTO. DANO MORAL CONFIGURADO.
1. Nos termos da tese fixada pelo STJ no julgamento do Tema 1034, o ex-empregado aposentado não tem direito adquirido à manutenção do mesmo plano de saúde vigente à época de sua aposentadoria, autorizando-se a substituição da operadora e a alteração do modelo de prestação de serviços, desde que preservada a paridade com o modelo dos trabalhadores ativos e facultada a portabilidade de carências.
2. Verifica-se do Acordo Coletivo de Trabalho firmado entre a Neoenergia e o STIU-DF que o plano de saúde até então vigente seria garantido até 31/7/2023 ou até o convênio e adesão ao INAS/DF, o que ocorresse primeiro. Nesse cenário, os apelantes tinham conhecimento prévio da possibilidade de migração para novo plano de saúde, sem necessidade de cumprimento de prazo de carência, ainda que mediante diferença de valores entre as mensalidades.
3. Outrossim, não se verifica distinção ilícita entre a situação dos empregados ativos e inativos. O estabelecimento de valores diferentes, conforme a faixa etária, não configura tratamento desigual entre os trabalhadores ativos e aposentados, mas escalonamento autorizado pela legislação vigente.
4. A Lei Distrital n. 7.137/2022 autoriza a migração dos empregados e ex-empregados aposentados para o plano mantido pelo Instituto de Assistência aos Servidores do Governo do Distrito Federal – INAS/GDF; no entanto, tal a migração não é automática e depende do ajustamento, para que a referida transição não resulte na inviabilidade econômica do INAS/GDF, situação que ainda está pendente de resolução na esfera administrativa.
5. A sentença foi omissa quanto aos pedidos de custeio do procedimento prescrito pelo médico e de indenização por dano moral, decorrentes da negativa de cobertura de tratamento, durante a vigência do Plano de Saúde operado pela FACEB, o que configura sentença citra petita. E, considerando que constam dos autos elementos suficientes ao deslinde da controvérsia, já submetida ao contraditório, deve-se aplicar a teoria da causa madura, nos termos do art. 1.013, § 3o, inciso I, do CPC. segunda apelante possui diagnóstico de artrose, tendinopatia e condropatia, entre outros, apresentando dores moderadas a intensas em quadril e joelho direitos, tendo sido prescrito tratamento com ondas de choque. Ademais, o requerimento administrativo para o tratamento foi indeferido pela FACEB, consoante a captura de tela ID 58275084, documento que demonstra que a negativa ocorreu durante a vigência contratual, antes do encerramento do plano de saúde, sob o argumento de que o tratamento não estava catalogado no rol da ANS.
6. A negativa do plano de saúde se revela abusiva, pois contrária à própria finalidade e função do plano de saúde, qual seja, a proteção à saúde e à vida. A despeito de a FACEB ter seu registro cancelado perante a ANS, em 25/1/2024 (ID 58279316), estando impedida de atuar como operadora de planos privados de assistência à saúde, tal circunstância não a desobriga de custear as despesas com o tratamento prescrito à segunda apelante, cuja cobertura foi negada durante a vigência contratual, resultado prático equivalente à autorização e custeio do procedimento.
7. Não há que se falar em dano moral na hipótese, uma vez que não há demonstração nos autos de que a negativa ocasionou lesão aos direitos da personalidade da apelante.
8. Considerando que a Fundação de Previdência dos Empregados da CEB (FACEB) está sendo incorporada pela Néos Previdência Complementar, entidade criada pelo Grupo Neoenergia, uma vez que ainda depende de autorização da Superintendência Nacional de Previdência Complementar (Previc), portanto, sem que tenha havido, ainda, extinção da personalidade jurídica da FACEB, com a transmissão de todos os seus direitos e obrigações à incorporadora, é mister a responsabilização de ambas ao custeio do tratamento prescrito pelo médico.
9. Apelação conhecida e provida, em parte.