Tribunal: TJDFT
Processo: 0732723-59.2023.8.07.0000
Órgão julgador: WALDIR LEÔNCIO LOPES JÚNIOR
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2024-05-15

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0732723-59.2023.8.07.0000 RECORRENTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA RECORRIDO: DIANA DE ARAUJO MOREIRA DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Segunda Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: PROCESSO CIVIL. AGRAVO INTERNO. REPRODUÇÃO DOS FUNDAMENTOS DE CONTRARRAZÕES EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. RECURSO PREJUDICADO. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CIRURGIAS PÓS-BARIÁTRICA. TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDA NA ORIGEM. DEFERIDA A ANTECIPAÇÃO DA TUTELA RECURSAL. REAVALIAÇÃO. TEMA 1.069 DO STJ. OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO. CONSTITUIÇÃO DE JUNTA MÉDICA. EXCLUSÃO DE PROCEDIMENTOS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. “Primando pela celeridade no trâmite dos atos processuais, julga-se prejudicado o agravo interno que trata dos mesmos fatos deduzidos no agravo de instrumento, quando este se encontra pronto para imediato julgamento” (Acórdão 1201731, 07067669520198070000, Relator: GISLENE PINHEIRO, 7a Turma Cível, data de julgamento: 11/9/2019, publicado no DJE: 23/9/2019. Pág.: Sem Página Cadastrada). Agravo interno prejudicado. 2. A questão relativa a “obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica” foi definida recentemente pelo Superior Tribunal de Justiça (19/09/2023) nos Recursos Especiais 1.870.834/SP e 1.872.321/SP, julgados sob a sistemática dos repetitivos (Tema 1.069), tendo sido fixada a seguinte tese: “(i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador”. 3. Ao avaliar a responsabilidade dos planos de saúde no custeio de cirurgias plásticas pós-bariátricas, é imperativo discernir a natureza e a finalidade dos procedimentos médicos para assegurar a justa aplicação da legislação e salvaguardar os direitos dos beneficiários. 3.1. Subsistindo dúvidas consistentes quanto ao caráter preponderantemente estético da intervenção cirúrgica, a operadora do plano de saúde encontra-se amparada pela normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para buscar a avaliação de uma junta médica, mecanismo que serve como instrumento equânime para elucidar e estabelecer a natureza precisa da cirurgia. 3.2. A Resolução Normativa 424 da ANS delineia a estrutura e o funcionamento da junta médica, o que foi corretamente levado a efeito pelo plano de saúde agravado. 4. Na hipótese, a conclusão fundamentada da junta médica foi no sentido da natureza eminentemente estética dos procedimentos de Toracoplastia (código 30601169), Enxerto composto (código 30101310) e Reconstrução da parede abdominal com retalho muscular ou miocutâneo (código 31009255), conclusão que não foi infirmada pela agravante por outros elementos de prova. 5. Quanto aos demais procedimentos requeridos pela agravante, definida a natureza preponderantemente reparadora, devem ser abrangidos pela cobertura do plano de saúde, e, no ponto, o que definido em sede do julgamento do Tema 1.069 do STJ. 6. Agravo de instrumento conhecido e parcialmente provido. Agravo interno prejudicado. A recorrente alega que o acórdão impugnado ensejou violação aos artigos 300 do Código de Processo Civil, 10, inciso II, 10-A, 16, inciso VI, todos da 10, §4o, todos da Lei 9.656/1998, 3o e 4o, inciso III, ambos da Lei 9.961; e 54, §4o, do Código de Defesa do Consumidor, sustentando, em síntese, que a negativa de autorização dos procedimentos solicitados foram fundadas na falta de cobertura contratual, ressaltando o caráter taxativo do rol de cobertura de procedimentos da ANS. Aduz não haver indicação de urgência/emergência nos relatórios médicos colacionados pela recorrida. Assevera que ficou demonstrado a questão estética dos procedimentos pela junta médica da operadora. Acrescenta ser descabido o deferimento de medida de antecipação de tutela nos casos em que houver risco de irreversibilidade. Aponta, ainda, divergência jurisprudencial com julgado da Corte Superior. Requer que todas as publicações sejam realizadas em nome do advogado IGOR MACEDO FACÓ, OAB/CE 16.470. II - O recurso é tempestivo, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Preparo regular. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. Com relação à suposta violação aos artigos 10, inciso II, 10-A, 16, inciso VI, todos da 10, §4o, todos da Lei 9.656/1998, 3o e 4o, inciso III, ambos da Lei 9.961; e 54, §4o, do Código de Defesa do Consumidor, bem como quanto ao invocado dissenso pretoriano, o Superior Tribunal de Justiça, na oportunidade do julgamento do REsp 1870834/SP (tema 1069, concluiu que “(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente póscirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnicoassistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador. Assim, estando o acórdão impugnado em consonância com o referido paradigma, quanto a esse aspecto, nego seguimento ao recurso especial, nos termos do artigo 1.030, inciso I, alínea “b”, do Código de Processo Civil/2015. Do mesmo modo, não cabe dar curso ao apelo em relação à suposta ofensa ao artigo 300 do CPC, porque referido dispositivo de lei não foi objeto de decisão por parte do órgão julgador, ficando caracterizado o desatendimento ao indispensável prequestionamento – enunciados 211 da Súmula do STJ e 282 da Súmula do STF. A respeito do tema, a Corte Superior já sedimentou entendimento de que: “A ausência de enfrentamento da matéria objeto da controvérsia pelo Tribunal de origem impede o acesso à instância especial, porquanto não preenchido o requisito constitucional do prequestionamento. Incidência da Súmula 211 do STJ. Precedentes” (AgInt no AREsp n. 2.164.176/PE, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 6/3/2023, DJe de 10/3/2023). No mesmo sentido o EDcl no AgInt no AREsp n. 2.299.526/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 27/11/2023, DJe de 30/11/2023. Ademais, ainda que se admita o prequestionamento implícito da matéria, o apelo não reuniria condições de prosseguir, para que o Superior Tribunal de Justiça pudesse apreciar a tese recursal, necessário seria o reexame de questões fático-probatórias do caso concreto, o que desborda dos limites do recurso especial, a teor do enunciado 7 da Súmula do STJ. Determino que todas as publicações sejam realizadas em nome do advogado IGOR MACEDO FACÓ, OAB/CE 16.470. III - Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A023

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0732723-59.2023.8.07.0000 RECORRENTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA RECORRIDO: DIANA DE ARAUJO MOREIRA DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Segunda Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: PROCESSO CIVIL. AGRAVO INTERNO. REPRODUÇÃO DOS FUNDAMENTOS DE CONTRARRAZÕES EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. RECURSO PREJUDICADO. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CIRURGIAS PÓS-BARIÁTRICA. TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDA NA ORIGEM. DEFERIDA A ANTECIPAÇÃO DA TUTELA RECURSAL. REAVALIAÇÃO. TEMA 1.069 DO STJ. OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO. CONSTITUIÇÃO DE JUNTA MÉDICA. EXCLUSÃO DE PROCEDIMENTOS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. “Primando pela celeridade no trâmite dos atos processuais, julga-se prejudicado o agravo interno que trata dos mesmos fatos deduzidos no agravo de instrumento, quando este se encontra pronto para imediato julgamento” (Acórdão 1201731, 07067669520198070000, Relator: GISLENE PINHEIRO, 7a Turma Cível, data de julgamento: 11/9/2019, publicado no DJE: 23/9/2019. Pág.: Sem Página Cadastrada). Agravo interno prejudicado. 2. A questão relativa a “obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica” foi definida recentemente pelo Superior Tribunal de Justiça (19/09/2023) nos Recursos Especiais 1.870.834/SP e 1.872.321/SP, julgados sob a sistemática dos repetitivos (Tema 1.069), tendo sido fixada a seguinte tese: “(i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador”. 3. Ao avaliar a responsabilidade dos planos de saúde no custeio de cirurgias plásticas pós-bariátricas, é imperativo discernir a natureza e a finalidade dos procedimentos médicos para assegurar a justa aplicação da legislação e salvaguardar os direitos dos beneficiários. 3.1. Subsistindo dúvidas consistentes quanto ao caráter preponderantemente estético da intervenção cirúrgica, a operadora do plano de saúde encontra-se amparada pela normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para buscar a avaliação de uma junta médica, mecanismo que serve como instrumento equânime para elucidar e estabelecer a natureza precisa da cirurgia. 3.2. A Resolução Normativa 424 da ANS delineia a estrutura e o funcionamento da junta médica, o que foi corretamente levado a efeito pelo plano de saúde agravado. 4. Na hipótese, a conclusão fundamentada da junta médica foi no sentido da natureza eminentemente estética dos procedimentos de Toracoplastia (código 30601169), Enxerto composto (código 30101310) e Reconstrução da parede abdominal com retalho muscular ou miocutâneo (código 31009255), conclusão que não foi infirmada pela agravante por outros elementos de prova. 5. Quanto aos demais procedimentos requeridos pela agravante, definida a natureza preponderantemente reparadora, devem ser abrangidos pela cobertura do plano de saúde, e, no ponto, o que definido em sede do julgamento do Tema 1.069 do STJ. 6. Agravo de instrumento conhecido e parcialmente provido. Agravo interno prejudicado. A recorrente alega que o acórdão impugnado ensejou violação aos artigos 300 do Código de Processo Civil, 10, inciso II, 10-A, 16, inciso VI, todos da 10, §4o, todos da Lei 9.656/1998, 3o e 4o, inciso III, ambos da Lei 9.961; e 54, §4o, do Código de Defesa do Consumidor, sustentando, em síntese, que a negativa de autorização dos procedimentos solicitados foram fundadas na falta de cobertura contratual, ressaltando o caráter taxativo do rol de cobertura de procedimentos da ANS. Aduz não haver indicação de urgência/emergência nos relatórios médicos colacionados pela recorrida. Assevera que ficou demonstrado a questão estética dos procedimentos pela junta médica da operadora. Acrescenta ser descabido o deferimento de medida de antecipação de tutela nos casos em que houver risco de irreversibilidade. Aponta, ainda, divergência jurisprudencial com julgado da Corte Superior. Requer que todas as publicações sejam realizadas em nome do advogado IGOR MACEDO FACÓ, OAB/CE 16.470. II - O recurso é tempestivo, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Preparo regular. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. Com relação à suposta violação aos artigos 10, inciso II, 10-A, 16, inciso VI, todos da 10, §4o, todos da Lei 9.656/1998, 3o e 4o, inciso III, ambos da Lei 9.961; e 54, §4o, do Código de Defesa do Consumidor, bem como quanto ao invocado dissenso pretoriano, o Superior Tribunal de Justiça, na oportunidade do julgamento do REsp 1870834/SP (tema 1069, concluiu que “(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente póscirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnicoassistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador. Assim, estando o acórdão impugnado em consonância com o referido paradigma, quanto a esse aspecto, nego seguimento ao recurso especial, nos termos do artigo 1.030, inciso I, alínea “b”, do Código de Processo Civil/2015. Do mesmo modo, não cabe dar curso ao apelo em relação à suposta ofensa ao artigo 300 do CPC, porque referido dispositivo de lei não foi objeto de decisão por parte do órgão julgador, ficando caracterizado o desatendimento ao indispensável prequestionamento – enunciados 211 da Súmula do STJ e 282 da Súmula do STF. A respeito do tema, a Corte Superior já sedimentou entendimento de que: “A ausência de enfrentamento da matéria objeto da controvérsia pelo Tribunal de origem impede o acesso à instância especial, porquanto não preenchido o requisito constitucional do prequestionamento. Incidência da Súmula 211 do STJ. Precedentes” (AgInt no AREsp n. 2.164.176/PE, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 6/3/2023, DJe de 10/3/2023). No mesmo sentido o EDcl no AgInt no AREsp n. 2.299.526/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 27/11/2023, DJe de 30/11/2023. Ademais, ainda que se admita o prequestionamento implícito da matéria, o apelo não reuniria condições de prosseguir, para que o Superior Tribunal de Justiça pudesse apreciar a tese recursal, necessário seria o reexame de questões fático-probatórias do caso concreto, o que desborda dos limites do recurso especial, a teor do enunciado 7 da Súmula do STJ. Determino que todas as publicações sejam realizadas em nome do advogado IGOR MACEDO FACÓ, OAB/CE 16.470. III - Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A023