Tribunal: TJDFT
Processo: 0753983-95.2023.8.07.0000
Órgão julgador: VERA ANDRIGHI
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-02-28
Data de publicação: 2024-03-22

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO COMINATÓRIA E INDENIZATÓRIA. PLANO DE ASSISTÊNCIA SUPLEMENTAR À SAÚDE DO DISTRITO FEDERAL - INAS. PACIENTE COM CÂNCER DE MAMA. MEDICAMENTO VERZENIOS (ABEMACICLIBE). LIMITAÇÃO AO REGULAMENTO.
I - O Decreto Distrital 27.231/06, que aprova o Regulamento do Plano de Assistência Suplementar à Saúde do Distrito Federal, GDF-SAÚDE-DF, remete as suas coberturas, no art. 19, ao rol de procedimentos constantes da resolução normativa da ANS. O medicamento Abemaciclibe é previsto no item 64 do Anexo II do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde atualizado pela Resolução Normativa no 465/21 da ANS. Assim, não se justifica a negativa de um tratamento médico tido como urgente sob o argumento de que tal procedimento não consta em contrato e no rol de coberturas do regulamento do plano de assistência suplementar à saúde do GDF.
II - O parágrafo único do art. 17 da Resolução Normativa no 465/21 estabelece que a cobertura assistencial de que trata o plano-referência poderá ter exclusões assistenciais, dentre as quais não está contida suposta doença preexistente, alegação que poderá ser analisada em cognição exauriente, observado o contraditório e a ampla defesa.
III - A recusa de cobertura pelo réu da terapia prescrita à autora, paciente com 72 anos com diagnóstico de câncer de mama, com base no rol do regulamento e no contrato, não procede, porque contraria os princípios da função social do contrato e da boa-fé objetiva, arts. 421 e 422, ambos do CC, e restringe o direito fundamental à saúde da beneficiária, que é inerente à própria natureza do contrato.
IV – Agravo de instrumento provido.

Inteiro teor:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO COMINATÓRIA E INDENIZATÓRIA. PLANO DE ASSISTÊNCIA SUPLEMENTAR À SAÚDE DO DISTRITO FEDERAL - INAS. PACIENTE COM CÂNCER DE MAMA. MEDICAMENTO VERZENIOS (ABEMACICLIBE). LIMITAÇÃO AO REGULAMENTO.
I - O Decreto Distrital 27.231/06, que aprova o Regulamento do Plano de Assistência Suplementar à Saúde do Distrito Federal, GDF-SAÚDE-DF, remete as suas coberturas, no art. 19, ao rol de procedimentos constantes da resolução normativa da ANS. O medicamento Abemaciclibe é previsto no item 64 do Anexo II do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde atualizado pela Resolução Normativa no 465/21 da ANS. Assim, não se justifica a negativa de um tratamento médico tido como urgente sob o argumento de que tal procedimento não consta em contrato e no rol de coberturas do regulamento do plano de assistência suplementar à saúde do GDF.
II - O parágrafo único do art. 17 da Resolução Normativa no 465/21 estabelece que a cobertura assistencial de que trata o plano-referência poderá ter exclusões assistenciais, dentre as quais não está contida suposta doença preexistente, alegação que poderá ser analisada em cognição exauriente, observado o contraditório e a ampla defesa.
III - A recusa de cobertura pelo réu da terapia prescrita à autora, paciente com 72 anos com diagnóstico de câncer de mama, com base no rol do regulamento e no contrato, não procede, porque contraria os princípios da função social do contrato e da boa-fé objetiva, arts. 421 e 422, ambos do CC, e restringe o direito fundamental à saúde da beneficiária, que é inerente à própria natureza do contrato.
IV – Agravo de instrumento provido.