Tribunal: TJDFT
Processo: 0720663-85.2022.8.07.0001
Órgão julgador: LEONARDO ROSCOE BESSA
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-05-08
Data de publicação: 2024-05-21

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. COBERTURA DE PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS PÓS-BARIÁTRICA. CÁRATER ESTÉTICO. NÃO COMPROVADO. COBERTURA OBRIGATÓRIA. TEMA 1.069 DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA (STJ). DANO MORAL. VIOLAÇÃO A INTEGRIDADE FÍSICA E PSÍQUICA. EXISTÊNCIA DE DANO INDENIZÁVEL. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.
1. A saúde é direito constitucionalmente previsto (artigos 6o e 196 da Constituição Federal - CF), facultada a prestação de sua assistência por entes privados (art. 199, CF), em caráter complementar e suplementar. Ao atuar em área relacionada a um dos direitos fundamentais mais relevantes, indissociavelmente ligado ao direito à vida, as operadoras de planos de saúde se submetem a regulamentações mais restritivas do que as pessoas jurídicas que concentram seus negócios em outras áreas.
2. A questão referente à obrigatoriedade de custeio de cirurgias plásticas em pacientes pós-cirurgia bariátrica foi objeto de apreciação do STJ (Tema 1.069). A corte afetou os recursos especiais n. 1870834/SP e 1872321/SP ao rito dos recursos repetitivos e fixou a seguinte tese: “(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnicoassistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.”.
3. Cabe aos planos de saúde custear as cirurgias plásticas de caráter reparador ou funcional. Tal cobertura não inclui procedimentos estéticos. É ônus da empresa comprovar o caráter estético do procedimento por meio de parecer emitido por junta médica após exame da requerente.
4. A autora apresentou relatório médico que definiu como reparadora a cirurgia requerida. De outro lado, a requerente não apresentou parecer técnico que contestasse a conclusão do médico assistente ou tampouco requisitou a realização de perícia médica para tanto. Assim, resta configurada a obrigação do plano de saúde de arcar com os custos do procedimento, ante a ausência de elementos probatórios aptos a afastar o caráter reparador da cirurgia no caso.
5. O reembolso da autora por eventual atendimento fora da rede credenciada não deve observar os limites do contrato, já que ocorreu em virtude da recusa ilegal de atendimento feita pela ré. Dada a responsabilidade da requerida pelo ilícito, o ressarcimento deve ser limitado aos gastos que a autora comprovadamente desembolsou.
6. É cabível a compensação por danos morais pela recusa abusiva em autorizar o tratamento indicado pelo médico assistente, pois viola os direitos da personalidade do beneficiário do plano de saúde, sobretudo o direito à integridade psíquica.
7. A quantificação da verba compensatória deve ser pautada nos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, com a compensação do mal injusto experimentado pela vítima. Ponderam-se o direito violado, a gravidade da lesão (extensão do dano), as circunstâncias e consequências do fato. Dano moral fixado em R$ 3.000,00
8. Recurso conhecido e provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. COBERTURA DE PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS PÓS-BARIÁTRICA. CÁRATER ESTÉTICO. NÃO COMPROVADO. COBERTURA OBRIGATÓRIA. TEMA 1.069 DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA (STJ). DANO MORAL. VIOLAÇÃO A INTEGRIDADE FÍSICA E PSÍQUICA. EXISTÊNCIA DE DANO INDENIZÁVEL. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.
1. A saúde é direito constitucionalmente previsto (artigos 6o e 196 da Constituição Federal - CF), facultada a prestação de sua assistência por entes privados (art. 199, CF), em caráter complementar e suplementar. Ao atuar em área relacionada a um dos direitos fundamentais mais relevantes, indissociavelmente ligado ao direito à vida, as operadoras de planos de saúde se submetem a regulamentações mais restritivas do que as pessoas jurídicas que concentram seus negócios em outras áreas.
2. A questão referente à obrigatoriedade de custeio de cirurgias plásticas em pacientes pós-cirurgia bariátrica foi objeto de apreciação do STJ (Tema 1.069). A corte afetou os recursos especiais n. 1870834/SP e 1872321/SP ao rito dos recursos repetitivos e fixou a seguinte tese: “(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnicoassistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.”.
3. Cabe aos planos de saúde custear as cirurgias plásticas de caráter reparador ou funcional. Tal cobertura não inclui procedimentos estéticos. É ônus da empresa comprovar o caráter estético do procedimento por meio de parecer emitido por junta médica após exame da requerente.
4. A autora apresentou relatório médico que definiu como reparadora a cirurgia requerida. De outro lado, a requerente não apresentou parecer técnico que contestasse a conclusão do médico assistente ou tampouco requisitou a realização de perícia médica para tanto. Assim, resta configurada a obrigação do plano de saúde de arcar com os custos do procedimento, ante a ausência de elementos probatórios aptos a afastar o caráter reparador da cirurgia no caso.
5. O reembolso da autora por eventual atendimento fora da rede credenciada não deve observar os limites do contrato, já que ocorreu em virtude da recusa ilegal de atendimento feita pela ré. Dada a responsabilidade da requerida pelo ilícito, o ressarcimento deve ser limitado aos gastos que a autora comprovadamente desembolsou.
6. É cabível a compensação por danos morais pela recusa abusiva em autorizar o tratamento indicado pelo médico assistente, pois viola os direitos da personalidade do beneficiário do plano de saúde, sobretudo o direito à integridade psíquica.
7. A quantificação da verba compensatória deve ser pautada nos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, com a compensação do mal injusto experimentado pela vítima. Ponderam-se o direito violado, a gravidade da lesão (extensão do dano), as circunstâncias e consequências do fato. Dano moral fixado em R$ 3.000,00
8. Recurso conhecido e provido.