Tribunal: TJDFT
Processo: 0701883-11.2024.8.07.0007
Órgão julgador: SANDRA REVES
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-08-21
Data de publicação: 2024-09-02

Ementa:
APELAÇÃO. CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. IMPUGNAÇÃO À GRATUIDADE. REJEITADA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PERÍODO DE CARÊNCIA. INTERNAÇÃO. EMERGÊNCIA. ARTS. 12, V, “C”, E 35-C DA LEI N. 9.656/1998. LIMITAÇÃO DO ATENDIMENTO HOSPITALAR ÀS PRIMEIRAS 12 (DOZE) HORAS. ILICITUDE. RECUSA INDEVIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. Trata-se de apelação interposta pela operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados pelo autor/apelado para, confirmando a tutela antecipada, impor à ré/apelante a obrigação de autorizar e custear a internação do beneficiário.
2. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de assistência à saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão (Enunciado de Súmula n. 608 do STJ).
3. O art. 12, V, “c”, da Lei n. 9.656/98 – que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde – estabelece prazo máximo de carência de 24h (vinte e quatro horas) para cobertura dos casos de emergência/urgência. Ademais, o art. 35-C, I e II, do referido diploma legal, estabelece a obrigatoriedade de cobertura do atendimento nos casos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, e nos casos de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional, caracterizado em declaração do médico assistente.
4. Se, em razão da gravidade do quadro, o médico assistente solicitou a internação emergencial do beneficiário, assentando o “risco de evolução para hipovolemia, inclusiva por óbito”, afigura-se ilegítima a recusa de custeio levada a efeito pela operadora de plano de saúde, porque tal conduta vai de encontro aos termos dos arts. 12, V, “c”, e 35-C, I, ambos da Lei n. 9.656/98. Precedentes TJDFT.
5. Conforme o enunciado de súmula n. 302 do c. STJ, é abusiva cláusula de contrato de plano de saúde que limita o tempo de internação, pois representaria indevida restrição de direitos inerentes à própria finalidade contratual. Assim, se o contrato de assistência à saúde firmado entre as partes contempla segmentação nas categorias ambulatorial e hospitalar, não incide a limitação de 12h (doze horas) para o atendimento de emergência previsto na Resolução CONSU n. 13/1998. Sentença mantida.
6. Recurso conhecido e desprovido. Honorários majorados.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. IMPUGNAÇÃO À GRATUIDADE. REJEITADA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PERÍODO DE CARÊNCIA. INTERNAÇÃO. EMERGÊNCIA. ARTS. 12, V, “C”, E 35-C DA LEI N. 9.656/1998. LIMITAÇÃO DO ATENDIMENTO HOSPITALAR ÀS PRIMEIRAS 12 (DOZE) HORAS. ILICITUDE. RECUSA INDEVIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. Trata-se de apelação interposta pela operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados pelo autor/apelado para, confirmando a tutela antecipada, impor à ré/apelante a obrigação de autorizar e custear a internação do beneficiário.
2. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de assistência à saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão (Enunciado de Súmula n. 608 do STJ).
3. O art. 12, V, “c”, da Lei n. 9.656/98 – que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde – estabelece prazo máximo de carência de 24h (vinte e quatro horas) para cobertura dos casos de emergência/urgência. Ademais, o art. 35-C, I e II, do referido diploma legal, estabelece a obrigatoriedade de cobertura do atendimento nos casos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, e nos casos de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional, caracterizado em declaração do médico assistente.
4. Se, em razão da gravidade do quadro, o médico assistente solicitou a internação emergencial do beneficiário, assentando o “risco de evolução para hipovolemia, inclusiva por óbito”, afigura-se ilegítima a recusa de custeio levada a efeito pela operadora de plano de saúde, porque tal conduta vai de encontro aos termos dos arts. 12, V, “c”, e 35-C, I, ambos da Lei n. 9.656/98. Precedentes TJDFT.
5. Conforme o enunciado de súmula n. 302 do c. STJ, é abusiva cláusula de contrato de plano de saúde que limita o tempo de internação, pois representaria indevida restrição de direitos inerentes à própria finalidade contratual. Assim, se o contrato de assistência à saúde firmado entre as partes contempla segmentação nas categorias ambulatorial e hospitalar, não incide a limitação de 12h (doze horas) para o atendimento de emergência previsto na Resolução CONSU n. 13/1998. Sentença mantida.
6. Recurso conhecido e desprovido. Honorários majorados.