Tribunal: TJDFT
Processo: 0715600-45.2023.8.07.0001
Órgão julgador: FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-04-24
Data de publicação: 2024-05-17

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). MÉTODO ABA. REDE NÃO CREDENCIADA. REEMBOLSO. LIMITES DO CONTRATO. LEI N.o 9.656/98.

1. As normas previstas no Código de Defesa do Consumidor não são aplicáveis aos planos de saúde administrados por entidade de autogestão.

2. Os planos de saúde somente deverão custear tratamento médico realizado por profissional não credenciado nas hipóteses de emergência ou urgência; inexistência de estabelecimento credenciado no local; ou recusa da clínica ou hospital conveniado em atender o paciente.

3. O reembolso, porém, é limitado aos preços de tabela efetivamente contratados com a operadora de saúde, à luz do art. 12, VI da Lei 9.656/98.

4. Negou-se provimento ao recurso.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). MÉTODO ABA. REDE NÃO CREDENCIADA. REEMBOLSO. LIMITES DO CONTRATO. LEI N.o 9.656/98.

1. As normas previstas no Código de Defesa do Consumidor não são aplicáveis aos planos de saúde administrados por entidade de autogestão.

2. Os planos de saúde somente deverão custear tratamento médico realizado por profissional não credenciado nas hipóteses de emergência ou urgência; inexistência de estabelecimento credenciado no local; ou recusa da clínica ou hospital conveniado em atender o paciente.

3. O reembolso, porém, é limitado aos preços de tabela efetivamente contratados com a operadora de saúde, à luz do art. 12, VI da Lei 9.656/98.

4. Negou-se provimento ao recurso.