Tribunal: TJDFT
Processo: 0703544-83.2024.8.07.0020
Órgão julgador: MARCO ANTONIO DO AMARAL
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2024-08-26
Data de publicação: 2024-09-05

Ementa:
RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. CONSUMIDOR. SEGURO SAÚDE. DIAGNÓSTICO DE TUMOR TRATAMENTO RADIOTERÁPICO. URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. REDE NÃO CREDENCIADA. RISCO DE DANOS IRREVERSÍVEIS À SAÚDE DA SEGURADA. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL. REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

1. Trata-se de Recurso Inominado interposto em face da sentença exarada pelo Juízo do 1o Juizado Especial Cível de Águas Claras, que julgou improcedentes os pedidos formulados pela parte Autora, de ressarcimento das despesas médicas com realização de tratamento de tumor maligno ocular.
2. Na origem a autora, aqui Recorrente ajuizou ação de reembolso de despesas médicas no valor de R$ 32.399,83(trinta e dois mil, trezentos e noventa e nove reais e oitenta e três centavos), bem como a condenação ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00. A Recorrente narra que em meados de fevereiro de 2023, durante exames oftalmológicos de rotina, foi diagnosticada com melanoma de coroide, tumor maligno com alta probabilidade de metástase e grande risco de perda da visão. Assim, em contato com a Recorrida, e verificada a ausência de médico especialista em tumor ocular, o tratamento foi totalmente custeado pela Recorrente, no valor de R$ 38.942,33. Após, buscado o ressarcimento das despesas, obteve o reembolso de apenas R$ 6.542,50. Ante a negativa de reembolso integral com o objetivo de ser ressarcida integralmente pelos prejuízos extrapatrimoniais suportados, ajuizou a presente ação.
3. Recurso tempestivo e adequado à espécie. Preparo regular (Ids 62321612 e 62321611). Foram ofertadas contrarrazões (Id 62321614) as quais a Recorrida pleiteia o desprovimento do recurso, com a manutenção da sentença proferida.
4. A questão devolvida ao conhecimento desta Turma Recursal consiste na análise quanto à licitude da conduta da ré; à responsabilidade de custeio integral das despesas médicas e à ocorrência de dano moral indenizável.
5. Em suas razões recursais, a segurada alega que a situação é excepcional, pois diante do diagnóstico câncer ocular, melanoma de coroide, tumor maligno com alta probabilidade de metástase e grande risco de perda da visão, não teve outra opção senão custear o tratamento de forma particular. Afinal, em contato com a seguradora obteve a informação de que não havia médico especialista em tumor ocular na rede credenciada. Assim, a solução pela improcedência do pedido a que chegou a sentença merece reforma, pois não há prova nos autos de que existe profissional credenciado pela seguradora.
6. A relação jurídica entre a seguradora, que oferece seguro saúde, e o contratante de tais serviços é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, bem como pela Lei no 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de saúde. Já os dispositivos desta lei são regulamentados pela ANS, que criou um regime regulatório específico e apresentou dispositivos sobre as vedações aplicadas aos contratos, requisitos de funcionamento dos planos, regras de cobertura assistencial, regras relativas aos contratos de seguro saúde, entre outras previsões. Por seu lado, somente estão excluídas da aplicação do Código de Defesa do Consumidor as entidades de autogestão, não sendo o caso dos autos. Esse entendimento está consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça, conforme disposto na Súmula 608: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. Portanto, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas favoravelmente ao segurado (art. 47 do CDC).
7. Conforme afirmado pelo Juízo sentenciante, a diferença entre plano e seguro saúde é que este último tem como objetivo reembolsar o cliente por despesas médicas, tratamentos diversos e internações. Já nos termos do contrato firmado entre as partes, é possível verificar nas condições gerais o objeto do seguro, cláusula 1.1, nos seguintes termos: “(...) este seguro tem por objetivo garantir o reembolso das despesas médicas e hospitalares cobertas, efetuadas com o tratamento do Segurado decorrentes de problemas relacionados á saúde, doença, acidente pessoal e necessidade de atendimento obstétrico, com cobertura de todo o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, observadas as Diretrizes de Utilização e suas diretrizes clínicas, editado pela ANS(...) com liberdade de escolha de médicos e estabelecimentos médico-hospitalares exclusivamente para os tratamentos realizados na área de abrangência geográfica contratada”. Já na cláusula 1.1.1.há a previsão de que a seguradora oferecerá uma lista de profissionais e instituições médicas referenciados, integrantes da rede credenciada, que poderá ser utilizada pelo segurado, alternativamente ao regime de reembolso. Logo, nos termos do contrato, o ressarcimento será integral, e a opção do segurado pelo médico ou estabelecimento médico ocorrerá na área de abrangência do seguro, o que abarca a situação da Recorrente, vez que, além de não ter sido comprovada a existência de médico especialista em tumor ocular no Distrito Federal, credenciado junto à seguradora, o seguro saúde contratado pela Recorrente possui abrangência nacional.
8. Some-se a isso fato de que a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento de que: "O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, SEGUNDA SEÇÃO, DJe de 17/12/2020).
9. No caso em apreço, o relatório médico de Id 62320269 comprova a necessidade urgente da realização do tratamento radioterápico ocular a que se submeteu a Recorrente, realizado no Hospital Albert Einstein, o que se mostrou absolutamente necessário, pois não restou comprovada a existência de médico especialista em tumor ocular credenciado junto à seguradora. Comprovada a situação de urgência/emergência e havendo custeio por parte da segurada, deve a seguradora efetuar o ressarcimento das despesas que dispendeu a consumidora em sua integralidade.
10. Segundo entendimento do Superior Tribunal de Justiça, a caracterização do dano moral exige que a comprovação de que o fato repercuta na esfera dos direitos da personalidade, o que não se mostrou presente neste caso, restando os aborrecimentos experimentados pela Recorrente inerentes aos dissabores do cotidiano, em virtude de complexidade da vida moderna. Afinal, descumprimento contratual, por si só, não é suficiente para caracterizar o dano moral, pois ainda que tenha ocorrido a negativa da seguradora de efetuar o reembolso integral de despesas médico-hospitalares, não houve impedimento à realização do procedimento médico, mas a simples negativa do reembolso integral. Nesse sentido cito precedente o acórdão 1743195, 0753499-66.2022.8.07.001. Órgão Julgador: Segunda Turma Recursal. Relatora Doutora SILVANA DA SILVA CHAVES. Data de Julgamento: 14/08/2023. Publicado no DJE 24/08/2023, sem página cadastrada.
11. Recurso conhecido e parcialmente provido. Sentença reformada para reconhecer o direito da segurada ao ressarcimento das despesas integrais, decorrentes do tratamento realizado, com condenação no valor de R$ 32.399,83(trinta e dois mil, trezentos e noventa e nove reais e oitenta e três centavos), acrescido de correção monetária desde o respectivo desembolso e juros de mora desde a citação.
12. Custas recolhidas. Sem condenação em honorários advocatícios, diante da inexistência de Recorrente vencido.
13. A súmula de julgamento servirá de acórdão, com fulcro no art. 46 da Lei n.o 9.099/95.

Inteiro teor:
RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. CONSUMIDOR. SEGURO SAÚDE. DIAGNÓSTICO DE TUMOR TRATAMENTO RADIOTERÁPICO. URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. REDE NÃO CREDENCIADA. RISCO DE DANOS IRREVERSÍVEIS À SAÚDE DA SEGURADA. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL. REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

1. Trata-se de Recurso Inominado interposto em face da sentença exarada pelo Juízo do 1o Juizado Especial Cível de Águas Claras, que julgou improcedentes os pedidos formulados pela parte Autora, de ressarcimento das despesas médicas com realização de tratamento de tumor maligno ocular.
2. Na origem a autora, aqui Recorrente ajuizou ação de reembolso de despesas médicas no valor de R$ 32.399,83(trinta e dois mil, trezentos e noventa e nove reais e oitenta e três centavos), bem como a condenação ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00. A Recorrente narra que em meados de fevereiro de 2023, durante exames oftalmológicos de rotina, foi diagnosticada com melanoma de coroide, tumor maligno com alta probabilidade de metástase e grande risco de perda da visão. Assim, em contato com a Recorrida, e verificada a ausência de médico especialista em tumor ocular, o tratamento foi totalmente custeado pela Recorrente, no valor de R$ 38.942,33. Após, buscado o ressarcimento das despesas, obteve o reembolso de apenas R$ 6.542,50. Ante a negativa de reembolso integral com o objetivo de ser ressarcida integralmente pelos prejuízos extrapatrimoniais suportados, ajuizou a presente ação.
3. Recurso tempestivo e adequado à espécie. Preparo regular (Ids 62321612 e 62321611). Foram ofertadas contrarrazões (Id 62321614) as quais a Recorrida pleiteia o desprovimento do recurso, com a manutenção da sentença proferida.
4. A questão devolvida ao conhecimento desta Turma Recursal consiste na análise quanto à licitude da conduta da ré; à responsabilidade de custeio integral das despesas médicas e à ocorrência de dano moral indenizável.
5. Em suas razões recursais, a segurada alega que a situação é excepcional, pois diante do diagnóstico câncer ocular, melanoma de coroide, tumor maligno com alta probabilidade de metástase e grande risco de perda da visão, não teve outra opção senão custear o tratamento de forma particular. Afinal, em contato com a seguradora obteve a informação de que não havia médico especialista em tumor ocular na rede credenciada. Assim, a solução pela improcedência do pedido a que chegou a sentença merece reforma, pois não há prova nos autos de que existe profissional credenciado pela seguradora.
6. A relação jurídica entre a seguradora, que oferece seguro saúde, e o contratante de tais serviços é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, bem como pela Lei no 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de saúde. Já os dispositivos desta lei são regulamentados pela ANS, que criou um regime regulatório específico e apresentou dispositivos sobre as vedações aplicadas aos contratos, requisitos de funcionamento dos planos, regras de cobertura assistencial, regras relativas aos contratos de seguro saúde, entre outras previsões. Por seu lado, somente estão excluídas da aplicação do Código de Defesa do Consumidor as entidades de autogestão, não sendo o caso dos autos. Esse entendimento está consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça, conforme disposto na Súmula 608: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. Portanto, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas favoravelmente ao segurado (art. 47 do CDC).
7. Conforme afirmado pelo Juízo sentenciante, a diferença entre plano e seguro saúde é que este último tem como objetivo reembolsar o cliente por despesas médicas, tratamentos diversos e internações. Já nos termos do contrato firmado entre as partes, é possível verificar nas condições gerais o objeto do seguro, cláusula 1.1, nos seguintes termos: “(...) este seguro tem por objetivo garantir o reembolso das despesas médicas e hospitalares cobertas, efetuadas com o tratamento do Segurado decorrentes de problemas relacionados á saúde, doença, acidente pessoal e necessidade de atendimento obstétrico, com cobertura de todo o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, observadas as Diretrizes de Utilização e suas diretrizes clínicas, editado pela ANS(...) com liberdade de escolha de médicos e estabelecimentos médico-hospitalares exclusivamente para os tratamentos realizados na área de abrangência geográfica contratada”. Já na cláusula 1.1.1.há a previsão de que a seguradora oferecerá uma lista de profissionais e instituições médicas referenciados, integrantes da rede credenciada, que poderá ser utilizada pelo segurado, alternativamente ao regime de reembolso. Logo, nos termos do contrato, o ressarcimento será integral, e a opção do segurado pelo médico ou estabelecimento médico ocorrerá na área de abrangência do seguro, o que abarca a situação da Recorrente, vez que, além de não ter sido comprovada a existência de médico especialista em tumor ocular no Distrito Federal, credenciado junto à seguradora, o seguro saúde contratado pela Recorrente possui abrangência nacional.
8. Some-se a isso fato de que a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento de que: "O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, SEGUNDA SEÇÃO, DJe de 17/12/2020).
9. No caso em apreço, o relatório médico de Id 62320269 comprova a necessidade urgente da realização do tratamento radioterápico ocular a que se submeteu a Recorrente, realizado no Hospital Albert Einstein, o que se mostrou absolutamente necessário, pois não restou comprovada a existência de médico especialista em tumor ocular credenciado junto à seguradora. Comprovada a situação de urgência/emergência e havendo custeio por parte da segurada, deve a seguradora efetuar o ressarcimento das despesas que dispendeu a consumidora em sua integralidade.
10. Segundo entendimento do Superior Tribunal de Justiça, a caracterização do dano moral exige que a comprovação de que o fato repercuta na esfera dos direitos da personalidade, o que não se mostrou presente neste caso, restando os aborrecimentos experimentados pela Recorrente inerentes aos dissabores do cotidiano, em virtude de complexidade da vida moderna. Afinal, descumprimento contratual, por si só, não é suficiente para caracterizar o dano moral, pois ainda que tenha ocorrido a negativa da seguradora de efetuar o reembolso integral de despesas médico-hospitalares, não houve impedimento à realização do procedimento médico, mas a simples negativa do reembolso integral. Nesse sentido cito precedente o acórdão 1743195, 0753499-66.2022.8.07.001. Órgão Julgador: Segunda Turma Recursal. Relatora Doutora SILVANA DA SILVA CHAVES. Data de Julgamento: 14/08/2023. Publicado no DJE 24/08/2023, sem página cadastrada.
11. Recurso conhecido e parcialmente provido. Sentença reformada para reconhecer o direito da segurada ao ressarcimento das despesas integrais, decorrentes do tratamento realizado, com condenação no valor de R$ 32.399,83(trinta e dois mil, trezentos e noventa e nove reais e oitenta e três centavos), acrescido de correção monetária desde o respectivo desembolso e juros de mora desde a citação.
12. Custas recolhidas. Sem condenação em honorários advocatícios, diante da inexistência de Recorrente vencido.
13. A súmula de julgamento servirá de acórdão, com fulcro no art. 46 da Lei n.o 9.099/95.