Tribunal: TJDFT
Processo: 0739946-65.2020.8.07.0001
Órgão julgador: GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-06-26
Data de publicação: 2024-07-08

Ementa:
APELAÇÃO. CIVIL E PROCESSO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO OFF-LABEL. CANABIDIOL. SEQUENCIAMENTO GENÉTICO. TRATAMENTO FONOAUDIOLÓGICO. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. RECUSA INJUSTIFICADA. REEMBOLSO INTEGRAL. TERAPIA ALIMENTAR CETOGÊNICA. NUTRICIONISTA HABILITADO. ESPECIALIZAÇÃO PRESCINDÍVEL. TRATAMENTO FORA DO DOMICÍLIO. DESPESAS DE ALIMENTAÇÃO E HOSPEDAGEM. REEMBOLSO. NÃO CABIMENTO. DANO MORAL. NÃO CARACTERIZADO. PARCIAL REFORMA DA SENTENÇA.
1. Dentro da previsão contratual de cobertura do plano de saúde, nos termos da Lei 9.656/98, deve a operadora do plano custear o fármaco registrado na ANVISA que foi prescrito pelo médico assistente para uso off-label no tratamento da enfermidade do paciente.
2. Essencial ao tratamento de epilepsia e à preservação da vida do paciente, não há óbice à prescrição e fornecimento do canabidiol quando a enfermidade não responde ao tratamento com outras medicações (RDCs 327/2019 e 335/2020 da ANVISA).
3. Incluídos nas Resoluções Normativas da ANS, não há justificativa para recusa no custeio dos procedimentos de sequenciamento genético e de terapia fonoaudiológica, pela operadora do plano de saúde.
4. Prescrita terapia alimentar cetogênica, a obrigação da operadora do plano de saúde se satisfaz com a disponibilização de nutricionista da rede credenciada, ainda que não especializado, visto ser suficiente, de acordo com o art. 6o, § 4o, da RN 465 da ANS, que o profissional tenha a qualificação necessária para o emprego da técnica ou método indicados pelo médico assistente, condição que se perfaz com o diploma e inscrição no CRN (art. 3o, VII, Lei 8.234/91).
5. No caso de tratamento realizado fora do município de domicílio do paciente, a RN 259/2011 da ANS, sucedida pela RN 566/2022, prevê apenas o custeio de transporte do paciente, não estabelecendo reembolso de despesas com alimentação e hospedagem.
6. Quando não houver profissional habilitado na rede credenciada e/ou houver recusa injustificada da seguradora ou do hospital conveniado, o reembolso pela utilização de rede não credenciada deve ser integral.
7. Não há dano moral indenizável quando, sem grave risco à saúde ou à vida do usuário do plano de saúde, a negativa de cobertura de tratamento decorre de interpretação de cláusulas de contrato complexo, suscetível de divergências, com o reconhecimento da obrigatoriedade de cobertura pelo plano apenas após a instrução probatória.
8. Recursos conhecidos. Recurso do réu parcialmente provido. Recurso dos autores não provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. CIVIL E PROCESSO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO OFF-LABEL. CANABIDIOL. SEQUENCIAMENTO GENÉTICO. TRATAMENTO FONOAUDIOLÓGICO. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. RECUSA INJUSTIFICADA. REEMBOLSO INTEGRAL. TERAPIA ALIMENTAR CETOGÊNICA. NUTRICIONISTA HABILITADO. ESPECIALIZAÇÃO PRESCINDÍVEL. TRATAMENTO FORA DO DOMICÍLIO. DESPESAS DE ALIMENTAÇÃO E HOSPEDAGEM. REEMBOLSO. NÃO CABIMENTO. DANO MORAL. NÃO CARACTERIZADO. PARCIAL REFORMA DA SENTENÇA.
1. Dentro da previsão contratual de cobertura do plano de saúde, nos termos da Lei 9.656/98, deve a operadora do plano custear o fármaco registrado na ANVISA que foi prescrito pelo médico assistente para uso off-label no tratamento da enfermidade do paciente.
2. Essencial ao tratamento de epilepsia e à preservação da vida do paciente, não há óbice à prescrição e fornecimento do canabidiol quando a enfermidade não responde ao tratamento com outras medicações (RDCs 327/2019 e 335/2020 da ANVISA).
3. Incluídos nas Resoluções Normativas da ANS, não há justificativa para recusa no custeio dos procedimentos de sequenciamento genético e de terapia fonoaudiológica, pela operadora do plano de saúde.
4. Prescrita terapia alimentar cetogênica, a obrigação da operadora do plano de saúde se satisfaz com a disponibilização de nutricionista da rede credenciada, ainda que não especializado, visto ser suficiente, de acordo com o art. 6o, § 4o, da RN 465 da ANS, que o profissional tenha a qualificação necessária para o emprego da técnica ou método indicados pelo médico assistente, condição que se perfaz com o diploma e inscrição no CRN (art. 3o, VII, Lei 8.234/91).
5. No caso de tratamento realizado fora do município de domicílio do paciente, a RN 259/2011 da ANS, sucedida pela RN 566/2022, prevê apenas o custeio de transporte do paciente, não estabelecendo reembolso de despesas com alimentação e hospedagem.
6. Quando não houver profissional habilitado na rede credenciada e/ou houver recusa injustificada da seguradora ou do hospital conveniado, o reembolso pela utilização de rede não credenciada deve ser integral.
7. Não há dano moral indenizável quando, sem grave risco à saúde ou à vida do usuário do plano de saúde, a negativa de cobertura de tratamento decorre de interpretação de cláusulas de contrato complexo, suscetível de divergências, com o reconhecimento da obrigatoriedade de cobertura pelo plano apenas após a instrução probatória.
8. Recursos conhecidos. Recurso do réu parcialmente provido. Recurso dos autores não provido.