Tribunal: TJDFT
Processo: 0734335-34.2020.8.07.0001
Órgão julgador: SANDRA REVES
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-11-21
Data de publicação: 2024-12-04

Ementa:
DIREITO CIVIL. APELAÇÕES. OBESIDADE MÓRBIDA. CIRURGIA REPARADORA. NEGATIVA ILÍCITA DE PROCEDIMENTO. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS.
I. CASO EM EXAME
1. Apelações interpostas contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais, para condenar a operadora de plano de saúde a autorizar e custear a integralidade das cirurgias de dermolipectomia, correção de diástase de retos e correção de assimetria mamaria com prótese, compreendendo todos os materiais necessários, bem como os honorários médicos. Não houve condenação ao pagamento de compensação por danos morais.
2. Contra a decisão que deferiu a tutela de urgência, foi interposto agravo de instrumento pela ré, ao qual foi negado provimento. Em razão de a Desa. Relatora do agravo não mais compor este órgão, os autos foram redistribuídos na Turma e vieram a esta Relatoria.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. Há duas questões em discussão: (i) saber se as cirurgias solicitadas pela autora possuem natureza reparadora e se devem ser custeadas pela operadora de plano de saúde e (ii) saber se há danos morais a serem compensados pela ré.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. O art. 10, II, da Lei n. 9.656/98 exclui a cobertura dos planos de saúde das cirurgias plásticas apenas quando possuem finalidade estética, as quais diferem das cirurgias plásticas de caráter reparatório. O Superior Tribunal de Justiça, ao apreciar os REsp 1.870.834/SP e 1.872.321/SP, julgados sob a sistemática dos recursos repetitivos (Tema 1.069), fixou as seguintes teses com efeitos vinculantes: “(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador”.
5. A perícia concluiu que as cirurgias de dermolipectomia, correção de diástase de retos e correção de assimetria mamaria com prótese constituem mera continuidade do tratamento da obesidade mórbida, pois visam à reconstrução de partes do corpo, bem como prevenir e impedir o progresso de males à saúde. Considera-se, portanto, ilícita a recusa da operadora em autorizar e custear as intervenções cirúrgicas mencionadas.
6. A reparação civil por danos morais pressupõe a violação de direito da personalidade, nos termos do art. 5o, X, da CF e do art. 12, caput, do CC. Embora se reconheça que a cobertura de tratamento foi negada indevidamente, não há demonstração de situação excepcional que ultrapasse o mero descumprimento contratual e que indique a existência de ofensa aos direitos da personalidade da autora, em especial diante da concessão de tutela provisória de urgência no início do processo.
IV. DISPOSITIVO
7. Recursos conhecidos e desprovidos.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL. APELAÇÕES. OBESIDADE MÓRBIDA. CIRURGIA REPARADORA. NEGATIVA ILÍCITA DE PROCEDIMENTO. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS.
I. CASO EM EXAME
1. Apelações interpostas contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais, para condenar a operadora de plano de saúde a autorizar e custear a integralidade das cirurgias de dermolipectomia, correção de diástase de retos e correção de assimetria mamaria com prótese, compreendendo todos os materiais necessários, bem como os honorários médicos. Não houve condenação ao pagamento de compensação por danos morais.
2. Contra a decisão que deferiu a tutela de urgência, foi interposto agravo de instrumento pela ré, ao qual foi negado provimento. Em razão de a Desa. Relatora do agravo não mais compor este órgão, os autos foram redistribuídos na Turma e vieram a esta Relatoria.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. Há duas questões em discussão: (i) saber se as cirurgias solicitadas pela autora possuem natureza reparadora e se devem ser custeadas pela operadora de plano de saúde e (ii) saber se há danos morais a serem compensados pela ré.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. O art. 10, II, da Lei n. 9.656/98 exclui a cobertura dos planos de saúde das cirurgias plásticas apenas quando possuem finalidade estética, as quais diferem das cirurgias plásticas de caráter reparatório. O Superior Tribunal de Justiça, ao apreciar os REsp 1.870.834/SP e 1.872.321/SP, julgados sob a sistemática dos recursos repetitivos (Tema 1.069), fixou as seguintes teses com efeitos vinculantes: “(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador”.
5. A perícia concluiu que as cirurgias de dermolipectomia, correção de diástase de retos e correção de assimetria mamaria com prótese constituem mera continuidade do tratamento da obesidade mórbida, pois visam à reconstrução de partes do corpo, bem como prevenir e impedir o progresso de males à saúde. Considera-se, portanto, ilícita a recusa da operadora em autorizar e custear as intervenções cirúrgicas mencionadas.
6. A reparação civil por danos morais pressupõe a violação de direito da personalidade, nos termos do art. 5o, X, da CF e do art. 12, caput, do CC. Embora se reconheça que a cobertura de tratamento foi negada indevidamente, não há demonstração de situação excepcional que ultrapasse o mero descumprimento contratual e que indique a existência de ofensa aos direitos da personalidade da autora, em especial diante da concessão de tutela provisória de urgência no início do processo.
IV. DISPOSITIVO
7. Recursos conhecidos e desprovidos.