Tribunal: TJDFT
Processo: 0730693-03.2023.8.07.0016
Órgão julgador: MARCO ANTONIO DO AMARAL
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2024-06-18
Data de publicação: 2024-06-21

Ementa:
JUIZADOS ESPECIAIS CÍVEIS. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. DEVER DE COBERTURA COM RESSARCIMENTO DOS VALORES GASTOS. TRATAMENTO DISPONIBILIZADO EM AMBULATÓRIO. OPÇÃO PELA REALIZAÇÃO NA MODALIDADE DOMICILIAR. AUSÊNCIA DE OBRIGAÇÃO LEGAL E CONTRATUAL DE COBERTURA NA MODALIDADE PLEITEADA. REGULAR A NEGATIVA DE REEMBOLSO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1. Trata-se de Recurso Inominado interposto em face de sentença proferida pelo Juízo do 1o Juizado Especial Cível de Brasília, proferida na ação que visa o ressarcimento de valores, que julgou improcedente o pedido formulado na inicial.
2. Na origem o Autor, ora Recorrente, narrou que é pai da menor L. P. C.M. nascida aos 30/04/2017, que após o nascimento foi diagnosticada com atresia das vias biliares, cujo tratamento chegou a ser indicado o transplante hepático, mas houve estabilidade do quadro com o uso do medicamento Sandostatin 1mg, em ampolas de 1 ml (Octeotridea), afastando a necessidade do transplante. Ele informa que o tratamento estava sendo realizado pelo Hospital da Criança de Brasília, mas em virtude das aplicações serem diárias, sujeitava os pais e a criança a uma rotina inviável, motivo pelo qual se optou pela aplicação do medicamento em casa. Feita a solicitação do fornecimento do medicamento, houve a negativa por parte da Ré, ora Recorrida, o que o obrigou a adquirir o medicamento com recursos próprios, ao custo médio mensal de R$ 1.200,00. Ao final, pleiteou a condenação da Ré, ora Recorrida, ao ressarcimento dos valores gastos na aquisição do medicamento, no valor total de R$ 10.733,04(dez mil e setecentos e trinta e três reais e quadro centavos).
3. A sentença de primeiro grau julgou improcedente o pedido formulado pelo Recorrente, ao fundamento de que o tratamento do qual sua filha necessitava estava lhe sendo oferecido no ambiente hospitalar, mas ele optou por contrariar a prática, em benefício de sua própria rotina, motivo pelo qual a Recorrida não deve arcar com os respectivos ônus, vez que não se trata de medicamento para tratamento oncológico, ou sequer home care. Assim, entendeu-se pela ausência de obrigatoriedade de fornecimento do medicamento na modalidade domiciliar, motivo pelo qual regular a negativa de reembolso.
4. Irresignado, o Autor interpôs recurso inominado regular e tempestivo. Preparo recursal recolhido. Nas contrarrazões apresentadas, Id 57950528 a Recorrida pleiteia a rejeição do recurso, com a manutenção da sentença.
5. Em suas razões recursais, o Recorrente alega, em síntese, que é ilegal a negativa de ressarcimento, pois o plano de saúde pode estabelecer no contrato as doenças que terão cobertura, mas não pode delimitar o tipo de tratamento a ser realizado. Além disso, somente é permitida a exclusão de cobertura assistencial nos tratamentos em caráter experimental, o que não é o caso dos autos. Além disso, o fato da modalidade de tratamento estar fora rol de procedimentos obrigatórios da ANS não desobriga a operadora do plano de saúde de arcar com os respectivos custos da aquisição.
6. A questão objeto do recurso diz respeito à analise da obrigatoriedade ou não da operadora do plano de saúde de arcar com o tratamento do qual a filha do Recorrente necessita, na modalidade domiciliar, quando esse mesmo tratamento está disponível à paciente na modalidade ambulatorial.
7. No caso em apreço, tendo em vista que o tratamento estava disponível à paciente na modalidade ambulatorial, e ele optou pela modalidade domiciliar, “em benefício de sua própria rotina”, conforme ponderado pelo Juízo de primeiro grau, não se pode imputar à operadora do plano de saúde que arque com os respectivos custos financeiros decorrentes. Irretocável a sentença que julgou improcedente o pedido do Autor, ora Recorrente, em virtude de ausência de dever contratual e legal na cobertura do tratamento na modalidade pretendida.
8. Além disso, há que se ponderar que no caso em apreço, o Recorrente acionou também o Distrito Federal para obter o tratamento pretendido, na modalidade domiciliar, sendo que no âmbito do processo, PJE 0706442-17.2020.8.07.0018, que se processa junto à 5a Vara da Fazenda Pública e Saúde Pública do DF, obteve sentença favorável que impôs ao Distrito Federal a obrigação de fornecer o medicamento SANDOSTATIN, na concentração de 0,1mg/ml e na dosagem de 0,5ml por dia, enquanto perdurar a indicação médica à paciente.
9. É bem verdade que a obrigação reconhecida na sentença referida não deve alcançar os valores já despendidos pelo Recorrente na aquisição do medicamento, vez que a aquisição foi feita em período pretérito. Contudo, para o período abrangido naquele processo, PJE 0706442-17.2020.8.07.0018, a efetividade da determinação judicial vem sendo garantida com o ajuizamento do respectivo cumprimento de sentença, no qual há informação de entrega administrativa do medicamento.
10. Diante do exposto, conclui-se que a sentença não merece reparos devendo ser mantida por seus próprios termos.
11. RECURSO CONHECIDO e NÃO PROVIDO.
12. Custas recolhidas. Condenado o Recorrente a arcar com honorários advocatícios no percentual de 10% do valor atribuído à causa, com fundamento no artigo 55, caput, da Lei 9.099/95.
13. Acórdão lavrado nos termos do art. 46 da Lei n. 9099/95.

Inteiro teor:
JUIZADOS ESPECIAIS CÍVEIS. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. DEVER DE COBERTURA COM RESSARCIMENTO DOS VALORES GASTOS. TRATAMENTO DISPONIBILIZADO EM AMBULATÓRIO. OPÇÃO PELA REALIZAÇÃO NA MODALIDADE DOMICILIAR. AUSÊNCIA DE OBRIGAÇÃO LEGAL E CONTRATUAL DE COBERTURA NA MODALIDADE PLEITEADA. REGULAR A NEGATIVA DE REEMBOLSO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1. Trata-se de Recurso Inominado interposto em face de sentença proferida pelo Juízo do 1o Juizado Especial Cível de Brasília, proferida na ação que visa o ressarcimento de valores, que julgou improcedente o pedido formulado na inicial.
2. Na origem o Autor, ora Recorrente, narrou que é pai da menor L. P. C.M. nascida aos 30/04/2017, que após o nascimento foi diagnosticada com atresia das vias biliares, cujo tratamento chegou a ser indicado o transplante hepático, mas houve estabilidade do quadro com o uso do medicamento Sandostatin 1mg, em ampolas de 1 ml (Octeotridea), afastando a necessidade do transplante. Ele informa que o tratamento estava sendo realizado pelo Hospital da Criança de Brasília, mas em virtude das aplicações serem diárias, sujeitava os pais e a criança a uma rotina inviável, motivo pelo qual se optou pela aplicação do medicamento em casa. Feita a solicitação do fornecimento do medicamento, houve a negativa por parte da Ré, ora Recorrida, o que o obrigou a adquirir o medicamento com recursos próprios, ao custo médio mensal de R$ 1.200,00. Ao final, pleiteou a condenação da Ré, ora Recorrida, ao ressarcimento dos valores gastos na aquisição do medicamento, no valor total de R$ 10.733,04(dez mil e setecentos e trinta e três reais e quadro centavos).
3. A sentença de primeiro grau julgou improcedente o pedido formulado pelo Recorrente, ao fundamento de que o tratamento do qual sua filha necessitava estava lhe sendo oferecido no ambiente hospitalar, mas ele optou por contrariar a prática, em benefício de sua própria rotina, motivo pelo qual a Recorrida não deve arcar com os respectivos ônus, vez que não se trata de medicamento para tratamento oncológico, ou sequer home care. Assim, entendeu-se pela ausência de obrigatoriedade de fornecimento do medicamento na modalidade domiciliar, motivo pelo qual regular a negativa de reembolso.
4. Irresignado, o Autor interpôs recurso inominado regular e tempestivo. Preparo recursal recolhido. Nas contrarrazões apresentadas, Id 57950528 a Recorrida pleiteia a rejeição do recurso, com a manutenção da sentença.
5. Em suas razões recursais, o Recorrente alega, em síntese, que é ilegal a negativa de ressarcimento, pois o plano de saúde pode estabelecer no contrato as doenças que terão cobertura, mas não pode delimitar o tipo de tratamento a ser realizado. Além disso, somente é permitida a exclusão de cobertura assistencial nos tratamentos em caráter experimental, o que não é o caso dos autos. Além disso, o fato da modalidade de tratamento estar fora rol de procedimentos obrigatórios da ANS não desobriga a operadora do plano de saúde de arcar com os respectivos custos da aquisição.
6. A questão objeto do recurso diz respeito à analise da obrigatoriedade ou não da operadora do plano de saúde de arcar com o tratamento do qual a filha do Recorrente necessita, na modalidade domiciliar, quando esse mesmo tratamento está disponível à paciente na modalidade ambulatorial.
7. No caso em apreço, tendo em vista que o tratamento estava disponível à paciente na modalidade ambulatorial, e ele optou pela modalidade domiciliar, “em benefício de sua própria rotina”, conforme ponderado pelo Juízo de primeiro grau, não se pode imputar à operadora do plano de saúde que arque com os respectivos custos financeiros decorrentes. Irretocável a sentença que julgou improcedente o pedido do Autor, ora Recorrente, em virtude de ausência de dever contratual e legal na cobertura do tratamento na modalidade pretendida.
8. Além disso, há que se ponderar que no caso em apreço, o Recorrente acionou também o Distrito Federal para obter o tratamento pretendido, na modalidade domiciliar, sendo que no âmbito do processo, PJE 0706442-17.2020.8.07.0018, que se processa junto à 5a Vara da Fazenda Pública e Saúde Pública do DF, obteve sentença favorável que impôs ao Distrito Federal a obrigação de fornecer o medicamento SANDOSTATIN, na concentração de 0,1mg/ml e na dosagem de 0,5ml por dia, enquanto perdurar a indicação médica à paciente.
9. É bem verdade que a obrigação reconhecida na sentença referida não deve alcançar os valores já despendidos pelo Recorrente na aquisição do medicamento, vez que a aquisição foi feita em período pretérito. Contudo, para o período abrangido naquele processo, PJE 0706442-17.2020.8.07.0018, a efetividade da determinação judicial vem sendo garantida com o ajuizamento do respectivo cumprimento de sentença, no qual há informação de entrega administrativa do medicamento.
10. Diante do exposto, conclui-se que a sentença não merece reparos devendo ser mantida por seus próprios termos.
11. RECURSO CONHECIDO e NÃO PROVIDO.
12. Custas recolhidas. Condenado o Recorrente a arcar com honorários advocatícios no percentual de 10% do valor atribuído à causa, com fundamento no artigo 55, caput, da Lei 9.099/95.
13. Acórdão lavrado nos termos do art. 46 da Lei n. 9099/95.