Tribunal: TJDFT
Processo: 0705667-94.2023.8.07.0018
Órgão julgador: SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-04-03
Data de publicação: 2024-04-24

Ementa:
DIREITO CIVIL E PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. NUTRIÇÃO PARENTERAL (NPP) NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. TRATAMENTO A SER UTILIZADO DE RESPONSABILIDADE DO MÉDICO ESCOLHIDO PELO PACIENTE. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. EQUIDADE. POSSIBILIDADE. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.
1. Por se tratar de entidade organizada sob a forma de autogestão, não se aplicam as normas previstas no Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do STJ.
2. A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado no paciente, devendo ser respeitado o pedido formulado pelo profissional médico.
3. A recusa indevida de cobertura pelo do plano de saúde, com base em cláusula ou entendimento que subverta a intenção das partes ou o objeto contratual deve ser rechaçada, porque retira a própria utilidade ou finalidade do contrato. A cobertura do tratamento indicado pelo médico assistente deve ser observada pela operadora e se mostra indissociável da sua obrigação contratual.
4. A Lei n. 14.454/2022 estabelece critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. No caso, a parte agravante não apresentou documentos hábeis a rechaçar a eficácia da técnica prescrita pelo médico assistente, baseada em evidências científicas e plano terapêutico.
5. Nos termos do art. 4o da Resolução Normativa n. 259/2011, alterada pela Resolução Normativa n. 268/2011, a realização do procedimento pode se dar em clínica escolhida pelo paciente, na hipótese em que não houver prestador integrante da rede assistencial.
6. O Superior Tribunal de Justiça definiu, em julgado submetido à sistemática dos recursos repetitivos (Tema 1.076), a tese de que ''a fixação dos honorários por apreciação equitativa não é permitida quando os valores da condenação ou da causa, ou o proveito econômico da demanda, forem elevados.''
7. A aplicação da tese firmada pelo C.STJ (Tema 1076), sem análise da situação fática, ofenderá referidos princípios, uma vez que redundará em valor em total descompasso com o trabalho desenvolvido pelo advogado. A propósito, convém ressaltar que o próprio STJ, após a fixação do tema 1076, discorreu que, em situações excepcionais, devem ser observados os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade; e, do mesmo modo, procedeu o STF, ao aplicar a equidade. É dizer, mister seja resguardada a harmonia dos precedentes judiciais e os princípios balizadores de interpretação das normas do CPC.
8. Recurso conhecido e provido em parte.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL E PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. NUTRIÇÃO PARENTERAL (NPP) NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. TRATAMENTO A SER UTILIZADO DE RESPONSABILIDADE DO MÉDICO ESCOLHIDO PELO PACIENTE. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. EQUIDADE. POSSIBILIDADE. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.
1. Por se tratar de entidade organizada sob a forma de autogestão, não se aplicam as normas previstas no Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do STJ.
2. A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado no paciente, devendo ser respeitado o pedido formulado pelo profissional médico.
3. A recusa indevida de cobertura pelo do plano de saúde, com base em cláusula ou entendimento que subverta a intenção das partes ou o objeto contratual deve ser rechaçada, porque retira a própria utilidade ou finalidade do contrato. A cobertura do tratamento indicado pelo médico assistente deve ser observada pela operadora e se mostra indissociável da sua obrigação contratual.
4. A Lei n. 14.454/2022 estabelece critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. No caso, a parte agravante não apresentou documentos hábeis a rechaçar a eficácia da técnica prescrita pelo médico assistente, baseada em evidências científicas e plano terapêutico.
5. Nos termos do art. 4o da Resolução Normativa n. 259/2011, alterada pela Resolução Normativa n. 268/2011, a realização do procedimento pode se dar em clínica escolhida pelo paciente, na hipótese em que não houver prestador integrante da rede assistencial.
6. O Superior Tribunal de Justiça definiu, em julgado submetido à sistemática dos recursos repetitivos (Tema 1.076), a tese de que ''a fixação dos honorários por apreciação equitativa não é permitida quando os valores da condenação ou da causa, ou o proveito econômico da demanda, forem elevados.''
7. A aplicação da tese firmada pelo C.STJ (Tema 1076), sem análise da situação fática, ofenderá referidos princípios, uma vez que redundará em valor em total descompasso com o trabalho desenvolvido pelo advogado. A propósito, convém ressaltar que o próprio STJ, após a fixação do tema 1076, discorreu que, em situações excepcionais, devem ser observados os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade; e, do mesmo modo, procedeu o STF, ao aplicar a equidade. É dizer, mister seja resguardada a harmonia dos precedentes judiciais e os princípios balizadores de interpretação das normas do CPC.
8. Recurso conhecido e provido em parte.