Tribunal: TJDFT
Processo: 0706871-21.2023.8.07.0004
Órgão julgador: DIVA LUCY DE FARIA PEREIRA
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-11-06
Data de publicação: 2024-11-21

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. AUSÊNCIA DE RELAÇÃO DE CONSUMO. SÚMULA 608/STJ. BENEFICIÁRIA COM DIAGNÓSTICO DE PLAGIOCEFALIA POSICIONAL SEVERA. ÓRTESE CRANIANA. CUSTEIO NEGADO PELO PLANO DE SAÚDE. ÓRTESE NÃO LIGADA A ATO CIRÚRGICO. EVENTO EXPRESSAMENTE EXCLUÍDO DO ROL DE COBERTURA MÍNIMA. NEGATIVA AMPARADA NA LEI 9.656/98 (ART. 10, VII), NA RESOLUÇÃO NORMATIVA 465/2021/ANS (ART. 17, § ÚNICO, VII). RECUSA JUSTIFICADA. PARÂMETROS FIXADOS PELO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. ERESP 1.886.929/SP E ERESP 1.889.704/SP. APLICAÇÃO. PROCEDER LÍCITO CONSIDERADOS OS LEGÍTIMOS LIMITES DA CONTRATAÇÃO. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.
1. A relação negocial que constituíram entre si a ré Caixa de Previdência e Assistência dos Servidores da Fundação Nacional de Saúde (CAPESESP) e o beneficiário/autor não está sob domínio do Código de Defesa do Consumidor, porquanto a CAPESESP, como operadora de plano de saúde, se qualifica como entidade de autogestão. Assim, ressalvada está sua condição, nos termos do Enunciado 608 do c. Superior Tribunal de Justiça.
2. O Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do EREsp 1.886.929/SP e do EREsp 1.889.704/SP, consolidou entendimento de que o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar é taxativo, não estando as operadoras do plano de saúde, como regra, obrigadas a cobrir procedimentos e produtos ali não previstos. 1.1 Ao definir a interpretação a ser dada à lei mediante precedente, ressaltou o Superior Tribunal de Justiça o fato de ser elaborada com base em aprofundados estudos científicos a lista de cobertura obrigatória editada em resoluções normativas da agência reguladora, a ANS, motivo pelo qual, em respeito à legislação positivada e à necessária segurança técnica no que tange aos procedimentos de saúde que deve o Estado garantir ao consumidor, assentou a indispensável prevalência da presunção de legitimidade dos atos administrativos praticados por essa Autarquia, não cabendo ao Poder Judiciário, de consequência, substituir a discricionariedade técnica exercida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar por discricionariedade judicial.
3. Estabelecida diretriz segundo a qual, por exigência de segurança jurídica, é, em regra, taxativo o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar editado pela ANS, indicou o STJ hipóteses excepcionais e restritas em que, segundo critérios objetivos, admite-se a superação das restrições posta na mencionada lista, a saber: “1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros.”
4. O art. 10, VII, da Lei 9.656/98, ao instituir o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, estabelece as exigências mínimas de cobertura, excetuando, de forma expressa, o “fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico”. No mesmo sentido, a Resolução Normativa 465/2021, que regulamenta as coberturas obrigatórias estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar. Esse normativo, no compasso da regra posta no supracitado art. 10 da Lei 9.656/98, de modo expresso admite a exclusão assistencial de próteses, órteses e seus acessórios quando não ligados ao ato cirúrgico (art. 17, parágrafo único, VII).
5. Não estando a prescrição de órtese craniana STARBand ligada a qualquer ato cirúrgico, visto que solicitada por médico assistente como equipamento a ser utilizado como terapia órtica para tratamento de Plagiocefalia Posicional, que causa assimetria craniana, obrigada legal ou contratualmente não está a operadora do plano de saúde a custear essa modalidade terapêutica.
6. Caso concreto em que não preenchidas as condições estabelecidas nas teses fixadas pela Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP, que poderiam justificar, de forma excepcional, a obrigatoriedade de cobertura por parte do plano de saúde réu, porquanto não há incorporação do pretendido procedimento pela ANS na Resolução Normativa 465/2021, bem como inexiste comprovação da eficácia do tratamento, com a utilização da órtese pretendida, à luz da medicina baseada em evidências.
7. Apresentada legítima recusa à solicitação de fornecimento de órtese craniana, afastada está a possibilidade de responsabilizar civilmente a entidade de autogestão ré por alegada ofensa a direitos da personalidade do beneficiário/autor.
8. Recurso conhecido e provido. Sem majoração dos honorários advocatícios.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. AUSÊNCIA DE RELAÇÃO DE CONSUMO. SÚMULA 608/STJ. BENEFICIÁRIA COM DIAGNÓSTICO DE PLAGIOCEFALIA POSICIONAL SEVERA. ÓRTESE CRANIANA. CUSTEIO NEGADO PELO PLANO DE SAÚDE. ÓRTESE NÃO LIGADA A ATO CIRÚRGICO. EVENTO EXPRESSAMENTE EXCLUÍDO DO ROL DE COBERTURA MÍNIMA. NEGATIVA AMPARADA NA LEI 9.656/98 (ART. 10, VII), NA RESOLUÇÃO NORMATIVA 465/2021/ANS (ART. 17, § ÚNICO, VII). RECUSA JUSTIFICADA. PARÂMETROS FIXADOS PELO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. ERESP 1.886.929/SP E ERESP 1.889.704/SP. APLICAÇÃO. PROCEDER LÍCITO CONSIDERADOS OS LEGÍTIMOS LIMITES DA CONTRATAÇÃO. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.
1. A relação negocial que constituíram entre si a ré Caixa de Previdência e Assistência dos Servidores da Fundação Nacional de Saúde (CAPESESP) e o beneficiário/autor não está sob domínio do Código de Defesa do Consumidor, porquanto a CAPESESP, como operadora de plano de saúde, se qualifica como entidade de autogestão. Assim, ressalvada está sua condição, nos termos do Enunciado 608 do c. Superior Tribunal de Justiça.
2. O Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do EREsp 1.886.929/SP e do EREsp 1.889.704/SP, consolidou entendimento de que o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar é taxativo, não estando as operadoras do plano de saúde, como regra, obrigadas a cobrir procedimentos e produtos ali não previstos. 1.1 Ao definir a interpretação a ser dada à lei mediante precedente, ressaltou o Superior Tribunal de Justiça o fato de ser elaborada com base em aprofundados estudos científicos a lista de cobertura obrigatória editada em resoluções normativas da agência reguladora, a ANS, motivo pelo qual, em respeito à legislação positivada e à necessária segurança técnica no que tange aos procedimentos de saúde que deve o Estado garantir ao consumidor, assentou a indispensável prevalência da presunção de legitimidade dos atos administrativos praticados por essa Autarquia, não cabendo ao Poder Judiciário, de consequência, substituir a discricionariedade técnica exercida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar por discricionariedade judicial.
3. Estabelecida diretriz segundo a qual, por exigência de segurança jurídica, é, em regra, taxativo o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar editado pela ANS, indicou o STJ hipóteses excepcionais e restritas em que, segundo critérios objetivos, admite-se a superação das restrições posta na mencionada lista, a saber: “1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros.”
4. O art. 10, VII, da Lei 9.656/98, ao instituir o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, estabelece as exigências mínimas de cobertura, excetuando, de forma expressa, o “fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico”. No mesmo sentido, a Resolução Normativa 465/2021, que regulamenta as coberturas obrigatórias estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar. Esse normativo, no compasso da regra posta no supracitado art. 10 da Lei 9.656/98, de modo expresso admite a exclusão assistencial de próteses, órteses e seus acessórios quando não ligados ao ato cirúrgico (art. 17, parágrafo único, VII).
5. Não estando a prescrição de órtese craniana STARBand ligada a qualquer ato cirúrgico, visto que solicitada por médico assistente como equipamento a ser utilizado como terapia órtica para tratamento de Plagiocefalia Posicional, que causa assimetria craniana, obrigada legal ou contratualmente não está a operadora do plano de saúde a custear essa modalidade terapêutica.
6. Caso concreto em que não preenchidas as condições estabelecidas nas teses fixadas pela Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP, que poderiam justificar, de forma excepcional, a obrigatoriedade de cobertura por parte do plano de saúde réu, porquanto não há incorporação do pretendido procedimento pela ANS na Resolução Normativa 465/2021, bem como inexiste comprovação da eficácia do tratamento, com a utilização da órtese pretendida, à luz da medicina baseada em evidências.
7. Apresentada legítima recusa à solicitação de fornecimento de órtese craniana, afastada está a possibilidade de responsabilizar civilmente a entidade de autogestão ré por alegada ofensa a direitos da personalidade do beneficiário/autor.
8. Recurso conhecido e provido. Sem majoração dos honorários advocatícios.