Tribunal: TJDFT
Processo: 0731056-06.2021.8.07.0001
Órgão julgador: WALDIR LEÔNCIO LOPES JÚNIOR
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2024-06-20

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0731056-06.2021.8.07.0001 RECORRENTE: PREMIUM SAUDE EIRELI - ME RECORRIDO: KATIA LEILA FERREIRA DA SILVA DECISÃO Trata-se de recurso especial interposto por PREMIUM SAÚDE EIRELLI – ME contra acórdão proferido pela Quinta Turma Cível deste Tribunal de Justiça. Nos autos há discussão sobre a obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica., que foi decidido no julgamento do REsp 1.870.834/SP (Tema 1.069). A ementa do paradigma é a seguinte: RECURSO ESPECIAL REPETITIVO. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. DOBRAS DE PELE. CIRURGIAS PLÁSTICAS. NECESSIDADE. PROCEDIMENTO. NATUREZA E FINALIDADE. CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. COBERTURA. RESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. VALOR INDENIZATÓRIO. MANUTENÇÃO. RAZOABILIDADE. SÚMULA No 7/STJ. 1. Tratam os autos da definição acerca da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica. 2. Teses para os fins do art. 1.040 do CPC/2015: (i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto a o caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador. 3. Recurso especial não provido”. (Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, DJe 19/9/2023). No mesmo sentido, o acórdão impugnado decidiu que (ID 56228005): (...) Do exame do acervo fático-probatório dos autos, verifica-se que a autora, beneficiária de plano de saúde contratado com a ré (ID 54410596), após realizar, em 25/06/2019, cirurgia bariátrica (IDs 54410597 e 54410598), teve perda ponderal de 29 kg, com estabilização do peso corporal. Observa-se que, de acordo com os laudos médicos acostados aos autos, a cirurgia reparadora requerida não constitui procedimento meramente estético, sendo continuidade do tratamento de obesidade com a finalidade de promover a saúde e o bem-estar emocional da paciente (...) Diante desse contexto, oportuno trazer o entendimento do c. Superior Tribunal de Justiça acerca da obrigatoriedade de cobertura, pelos planos de saúde, da cirurgia plástica de caráter reparador indicada por médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. Referido entendimento foi proferido no julgamento do REsp n. 1.870.834/SP, afetado sob a sistemática dos Recursos Repetitivos (Tema 1069) (...) Dessa forma, e haja vista o caráter vinculante da decisão da Corte Superior, não há que se falar em análise da previsão dos procedimentos pleiteados no rol da ANS, mas sim do caráter reparador ou estético da cirurgia pleiteada, estando o plano de saúde obrigado a suportar os tratamentos oriundos do procedimento bariátrico, desde que comprovado sua natureza reparadora. Restando dúvidas pertinentes acerca do caráter meramente estético da cirurgia pleiteada, a seguradora está apta a requerer junta médica, ou na sua falta, perícia técnica nos autos, o que não foi feito no caso em questão. (...) De outra parte, ao contrário do que sustenta a apelante, não se vislumbra o alegado cerceamento de defesa decorrente do indeferimento de expedição de ofício à ANS para manifestar-se sobre a conduta da operadora de saúde. Isso porque, como já dito, na hipótese dos autos não há que se falar na análise da previsão dos procedimentos pleiteados no rol da ANS, mas sim do caráter reparador ou meramente estético dos procedimentos pleiteados após a cirurgia bariátrica. Registre-se que, no caso dos autos, apesar de a operadora de saúde alegar que a cirurgia pleiteada seria meramente estética, em momento algum buscou provar o alegado. Do juízo de confronto, verifica-se que o entendimento do aresto impugnado se encontra em perfeita harmonia com a orientação sedimentada pela Corte Superior. Assim, nos termos do artigo 1.040, inciso I, do Código de Processo Civil, NEGO SEGUIMENTO ao recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A019

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0731056-06.2021.8.07.0001 RECORRENTE: PREMIUM SAUDE EIRELI - ME RECORRIDO: KATIA LEILA FERREIRA DA SILVA DECISÃO Trata-se de recurso especial interposto por PREMIUM SAÚDE EIRELLI – ME contra acórdão proferido pela Quinta Turma Cível deste Tribunal de Justiça. Nos autos há discussão sobre a obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica., que foi decidido no julgamento do REsp 1.870.834/SP (Tema 1.069). A ementa do paradigma é a seguinte: RECURSO ESPECIAL REPETITIVO. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. DOBRAS DE PELE. CIRURGIAS PLÁSTICAS. NECESSIDADE. PROCEDIMENTO. NATUREZA E FINALIDADE. CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. COBERTURA. RESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. VALOR INDENIZATÓRIO. MANUTENÇÃO. RAZOABILIDADE. SÚMULA No 7/STJ. 1. Tratam os autos da definição acerca da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica. 2. Teses para os fins do art. 1.040 do CPC/2015: (i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto a o caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador. 3. Recurso especial não provido”. (Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, DJe 19/9/2023). No mesmo sentido, o acórdão impugnado decidiu que (ID 56228005): (...) Do exame do acervo fático-probatório dos autos, verifica-se que a autora, beneficiária de plano de saúde contratado com a ré (ID 54410596), após realizar, em 25/06/2019, cirurgia bariátrica (IDs 54410597 e 54410598), teve perda ponderal de 29 kg, com estabilização do peso corporal. Observa-se que, de acordo com os laudos médicos acostados aos autos, a cirurgia reparadora requerida não constitui procedimento meramente estético, sendo continuidade do tratamento de obesidade com a finalidade de promover a saúde e o bem-estar emocional da paciente (...) Diante desse contexto, oportuno trazer o entendimento do c. Superior Tribunal de Justiça acerca da obrigatoriedade de cobertura, pelos planos de saúde, da cirurgia plástica de caráter reparador indicada por médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. Referido entendimento foi proferido no julgamento do REsp n. 1.870.834/SP, afetado sob a sistemática dos Recursos Repetitivos (Tema 1069) (...) Dessa forma, e haja vista o caráter vinculante da decisão da Corte Superior, não há que se falar em análise da previsão dos procedimentos pleiteados no rol da ANS, mas sim do caráter reparador ou estético da cirurgia pleiteada, estando o plano de saúde obrigado a suportar os tratamentos oriundos do procedimento bariátrico, desde que comprovado sua natureza reparadora. Restando dúvidas pertinentes acerca do caráter meramente estético da cirurgia pleiteada, a seguradora está apta a requerer junta médica, ou na sua falta, perícia técnica nos autos, o que não foi feito no caso em questão. (...) De outra parte, ao contrário do que sustenta a apelante, não se vislumbra o alegado cerceamento de defesa decorrente do indeferimento de expedição de ofício à ANS para manifestar-se sobre a conduta da operadora de saúde. Isso porque, como já dito, na hipótese dos autos não há que se falar na análise da previsão dos procedimentos pleiteados no rol da ANS, mas sim do caráter reparador ou meramente estético dos procedimentos pleiteados após a cirurgia bariátrica. Registre-se que, no caso dos autos, apesar de a operadora de saúde alegar que a cirurgia pleiteada seria meramente estética, em momento algum buscou provar o alegado. Do juízo de confronto, verifica-se que o entendimento do aresto impugnado se encontra em perfeita harmonia com a orientação sedimentada pela Corte Superior. Assim, nos termos do artigo 1.040, inciso I, do Código de Processo Civil, NEGO SEGUIMENTO ao recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A019