Tribunal: TJDFT
Processo: 0706608-48.2021.8.07.0007
Órgão julgador: LUCIMEIRE MARIA DA SILVA
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-10-10
Data de publicação: 2024-10-24

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CONSUMIDOR. AÇÃO INDENIZATÓRIA. DANOS MATERIAIS. MAMOPLASTIA. TRATAMENTO REPARADOR POSTERIOR À CIRURGIA BARIÁTRICA. TEMA 1.069 STJ. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE FINALIDADE ESTÉTICA. RECUSA INDEVIDA. REEMBOLSO NOS TERMOS DO CONTRATO. ESCOLHA DE PROFISSIONAL FORA DA REDE CREDENCIADA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. BASE DE CÁLCULO. CONDENAÇÃO. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.
1. A relação jurídica travada entre as partes se submete às normas previstas no Código de Defesa do Consumidor, consoante entendimento sedimentado na Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, nos seguintes termos: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.
2. O Superior Tribunal de Justiça, em julgamento de recurso repetitivo, fixou a Tese 1.069, de que “é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida.”
3. No caso, o plano de saúde réu negou o pedido do procedimento feito administrativamente pela autora, porém não houve instauração de junta médica ou produção de provas que afastassem o caráter reparador da cirurgia declarado pela médica assistente da autora. O plano de saúde não produziu nenhuma prova técnica capaz de evidenciar tratar-se a cirurgia de procedimento meramente estético, ao contrário, em fase de especificação de provas, requereu o julgamento antecipado da lide. Desta forma, persiste a obrigatoriedade de custeio do procedimento cirúrgico a ser imposta ao plano de saúde.
4. A r. sentença considerou que deve ser observada a tabela de reembolso do contrato firmado entre as partes. As notas fiscais e os recibos colacionados aos autos são documentos aptos a comprovar as despesas da consumidora (autora) com o procedimento.
5. Nos termos da jurisprudência da Segunda Seção do c. Superior Tribunal de Justiça (REsp 1.746.072/PR), a fixação dos honorários advocatícios sucumbenciais possui como regra geral as balizas fixadas no § 2o do art. 85 do CPC, com a expressa definição pelo legislador da ordem decrescente de preferência de critérios acerca da base de cálculo da verba (valor da condenação, proveito econômico e apreciação equitativa). Havendo condenação, os honorários de sucumbência devem ser fixados em percentual sobre o valor da condenação.
6. Recurso conhecido e parcialmente provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CONSUMIDOR. AÇÃO INDENIZATÓRIA. DANOS MATERIAIS. MAMOPLASTIA. TRATAMENTO REPARADOR POSTERIOR À CIRURGIA BARIÁTRICA. TEMA 1.069 STJ. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE FINALIDADE ESTÉTICA. RECUSA INDEVIDA. REEMBOLSO NOS TERMOS DO CONTRATO. ESCOLHA DE PROFISSIONAL FORA DA REDE CREDENCIADA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. BASE DE CÁLCULO. CONDENAÇÃO. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.
1. A relação jurídica travada entre as partes se submete às normas previstas no Código de Defesa do Consumidor, consoante entendimento sedimentado na Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, nos seguintes termos: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.
2. O Superior Tribunal de Justiça, em julgamento de recurso repetitivo, fixou a Tese 1.069, de que “é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida.”
3. No caso, o plano de saúde réu negou o pedido do procedimento feito administrativamente pela autora, porém não houve instauração de junta médica ou produção de provas que afastassem o caráter reparador da cirurgia declarado pela médica assistente da autora. O plano de saúde não produziu nenhuma prova técnica capaz de evidenciar tratar-se a cirurgia de procedimento meramente estético, ao contrário, em fase de especificação de provas, requereu o julgamento antecipado da lide. Desta forma, persiste a obrigatoriedade de custeio do procedimento cirúrgico a ser imposta ao plano de saúde.
4. A r. sentença considerou que deve ser observada a tabela de reembolso do contrato firmado entre as partes. As notas fiscais e os recibos colacionados aos autos são documentos aptos a comprovar as despesas da consumidora (autora) com o procedimento.
5. Nos termos da jurisprudência da Segunda Seção do c. Superior Tribunal de Justiça (REsp 1.746.072/PR), a fixação dos honorários advocatícios sucumbenciais possui como regra geral as balizas fixadas no § 2o do art. 85 do CPC, com a expressa definição pelo legislador da ordem decrescente de preferência de critérios acerca da base de cálculo da verba (valor da condenação, proveito econômico e apreciação equitativa). Havendo condenação, os honorários de sucumbência devem ser fixados em percentual sobre o valor da condenação.
6. Recurso conhecido e parcialmente provido.