Tribunal: TJDFT
Processo: 0732663-83.2023.8.07.0001
Órgão julgador: ROBSON TEIXEIRA DE FREITAS
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-06-06
Data de publicação: 2024-06-11

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. IMPUGNAÇÃO. VALOR DA CAUSA. REJEITADA. PRESCRIÇÃO. INOCORRÊNCIA. PLANO DE SÁUDE. DIABETES MELLITUS TIPO I. TRATAMENTO COM SISTEMA DE INFUSÃO CONTINUADA DE INSULINA MEDTRONIC 780G. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. EXCEPCIONALIDADE. IMPOSSIBILIDADE DE ENQUADRAMENTO. NEGATIVA DE COBERTURA. AUSÊNCIA DE ATO ILÍCITO. DANOS MORAIS. INEXISTÊNCIA. SENTENÇA MANTIDA.
1. O valor da causa deve corresponder ao benefício econômico pretendido com a demanda, ainda que de cunho apenas declaratório.
2. Rejeita-se a impugnação ao valor da causa, diante da observância pela parte Autora aos ditames legais previstos no art. 292, VI e §2o, do CPC/15.
3. “O prazo prescricional aplicável nas hipóteses em que se discute o reembolso de despesas médico-hospitalares cobertas pelo contrato de plano de saúde (ou de seguro saúde), mas que não foram pagas pela operadora, é de 10 (dez) anos. Precedentes.” (AgInt no AgInt no REsp n. 1.856.896/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 13/3/2023, DJe de 16/3/2023.).
4. Trata-se de Apelação Cível interposta com vistas à reforma da r. sentença que, nos autos de Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais, julgou improcedentes os pedidos de condenação da Ré ao custeio do tratamento da Autora, para Diabetes Mellitus tipo I, com o uso do Sistema de Infusão Continuada de Insulina (SICI) Minimed 780G da Medtronic, bem como de indenização por danos morais.
5. A relação jurídica existente entre as partes é de consumo, uma vez que a Ré é fornecedora do plano de saúde e a Autora é destinatária final dos produtos e serviços ofertados, a teor do que dispõem os arts. 2o e 3o da Lei no 8.078/1990, bem como o enunciado da Súmula no 469 do c. STJ.
6. Em 22/9/2022 foi editada a Lei no 14.454/2022, que alterou a Lei no 9.656/1998, estabelecendo critérios de forma a permitir a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.
7. A nova lei estabelece que o rol da ANS é exemplificativo, ao determinar a cobertura de tratamentos não previstos na lista de cobertura básica, desde que comprovada a eficácia do procedimento ou que exista recomendação por órgãos técnicos.
8. A despeito de superada a tese da taxatividade do rol da ANS, com base nas provas produzidas nos autos, não é possível concluir que o tratamento em questão se enquadre nos critérios descritos na nova legislação vigente, pois existem notas dos núcleos de apoio técnico no âmbito do CNJ e do TJDFT com manifestações desfavoráveis em situações análogas.
9. Ausente, portanto, ato ilícito na negativa de cobertura do tratamento pelo plano de saúde.
10. Diante da inexistência de ato ilícito, não se vislumbra a presença de danos morais indenizáveis.
11. Apelação conhecida e não provida.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. IMPUGNAÇÃO. VALOR DA CAUSA. REJEITADA. PRESCRIÇÃO. INOCORRÊNCIA. PLANO DE SÁUDE. DIABETES MELLITUS TIPO I. TRATAMENTO COM SISTEMA DE INFUSÃO CONTINUADA DE INSULINA MEDTRONIC 780G. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. EXCEPCIONALIDADE. IMPOSSIBILIDADE DE ENQUADRAMENTO. NEGATIVA DE COBERTURA. AUSÊNCIA DE ATO ILÍCITO. DANOS MORAIS. INEXISTÊNCIA. SENTENÇA MANTIDA.
1. O valor da causa deve corresponder ao benefício econômico pretendido com a demanda, ainda que de cunho apenas declaratório.
2. Rejeita-se a impugnação ao valor da causa, diante da observância pela parte Autora aos ditames legais previstos no art. 292, VI e §2o, do CPC/15.
3. “O prazo prescricional aplicável nas hipóteses em que se discute o reembolso de despesas médico-hospitalares cobertas pelo contrato de plano de saúde (ou de seguro saúde), mas que não foram pagas pela operadora, é de 10 (dez) anos. Precedentes.” (AgInt no AgInt no REsp n. 1.856.896/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 13/3/2023, DJe de 16/3/2023.).
4. Trata-se de Apelação Cível interposta com vistas à reforma da r. sentença que, nos autos de Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais, julgou improcedentes os pedidos de condenação da Ré ao custeio do tratamento da Autora, para Diabetes Mellitus tipo I, com o uso do Sistema de Infusão Continuada de Insulina (SICI) Minimed 780G da Medtronic, bem como de indenização por danos morais.
5. A relação jurídica existente entre as partes é de consumo, uma vez que a Ré é fornecedora do plano de saúde e a Autora é destinatária final dos produtos e serviços ofertados, a teor do que dispõem os arts. 2o e 3o da Lei no 8.078/1990, bem como o enunciado da Súmula no 469 do c. STJ.
6. Em 22/9/2022 foi editada a Lei no 14.454/2022, que alterou a Lei no 9.656/1998, estabelecendo critérios de forma a permitir a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.
7. A nova lei estabelece que o rol da ANS é exemplificativo, ao determinar a cobertura de tratamentos não previstos na lista de cobertura básica, desde que comprovada a eficácia do procedimento ou que exista recomendação por órgãos técnicos.
8. A despeito de superada a tese da taxatividade do rol da ANS, com base nas provas produzidas nos autos, não é possível concluir que o tratamento em questão se enquadre nos critérios descritos na nova legislação vigente, pois existem notas dos núcleos de apoio técnico no âmbito do CNJ e do TJDFT com manifestações desfavoráveis em situações análogas.
9. Ausente, portanto, ato ilícito na negativa de cobertura do tratamento pelo plano de saúde.
10. Diante da inexistência de ato ilícito, não se vislumbra a presença de danos morais indenizáveis.
11. Apelação conhecida e não provida.