Tribunal: TJDFT
Processo: 0701880-51.2023.8.07.0020
Órgão julgador: FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-07-15
Data de publicação: 2024-08-09

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA CORRETIVA ORTOGNÁTICA. ATM. PROTESE CUSTOMIZADA. OBRIGATORIEDADE. AUSÊNCIA. DANO MORAL. INEXISTÊNCIA.
1. A operadora de plano de saúde tem obrigação de fornecer próteses, órteses e acessórios ligados ao ato cirúrgico, exceto os de finalidade estética, e desde que estejam regularizados e/ou registrados, bem assim prescritos conforme indicação da bula/manual perante a Anvisa ou disponibilizado pelo fabricante.
2. O profissional assistente do beneficiário deverá justificar clinicamente a indicação da prótese e oferecer, pelo menos, 3 (três) marcas de produtos de fabricantes diferentes, quando disponíveis, dentre aquelas regularizadas junto à ANVISA, que atendam às características especificadas (art. 7o da RN 424/2017 ANS).
3. Incabível a imposição de cobertura de prótese customizada se o próprio dentista cirurgião concorda com a proposta de consenso, na qual é autorizada a prótese de estoque, não há indicação emergencial nem exclusiva.
4. Admite-se a recusa de cobertura se o insumo importado teve o registro na Anvisa cancelado.
5. Deu-se provimento ao recurso.

Inteiro teor:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA CORRETIVA ORTOGNÁTICA. ATM. PROTESE CUSTOMIZADA. OBRIGATORIEDADE. AUSÊNCIA. DANO MORAL. INEXISTÊNCIA.
1. A operadora de plano de saúde tem obrigação de fornecer próteses, órteses e acessórios ligados ao ato cirúrgico, exceto os de finalidade estética, e desde que estejam regularizados e/ou registrados, bem assim prescritos conforme indicação da bula/manual perante a Anvisa ou disponibilizado pelo fabricante.
2. O profissional assistente do beneficiário deverá justificar clinicamente a indicação da prótese e oferecer, pelo menos, 3 (três) marcas de produtos de fabricantes diferentes, quando disponíveis, dentre aquelas regularizadas junto à ANVISA, que atendam às características especificadas (art. 7o da RN 424/2017 ANS).
3. Incabível a imposição de cobertura de prótese customizada se o próprio dentista cirurgião concorda com a proposta de consenso, na qual é autorizada a prótese de estoque, não há indicação emergencial nem exclusiva.
4. Admite-se a recusa de cobertura se o insumo importado teve o registro na Anvisa cancelado.
5. Deu-se provimento ao recurso.