Tribunal: TJDFT
Processo: 0721531-06.2022.8.07.0020
Órgão julgador: SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-02-15
Data de publicação: 2024-03-13

Ementa:
DIREITO CIVIL E PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. PACIENTE COM DIABETES TIPO I. TRATAMENTO INDICADO. BOMBA INFUSORA DE INSULINA. RECUSA INDEVIDA. ROL DE PROCEDIMENTO DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – ANS. FINALIDADE DO CONTRATO. RECURSO NÃO PROVIDO.
1. Por se tratar de entidade organizada sob a forma de autogestão, não se aplicam as normas previstas no Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do STJ.
2. Comprovada a necessidade do tratamento prescrito por médico assistente para o controle da diabetes mellitus tipo 1 que acomete o paciente/apelado, por meio do Sistema Minimed (Bomba de Insulina), configura-se abusiva a recusa da cobertura. De acordo com entendimento do STJ, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente.
3. A ANS estabelece rol mínimo de procedimentos, sendo, portanto, exemplificativo, competindo ao médico estabelecer o procedimento mais adequado ao tratamento do paciente. Portanto, a previsão de não cobertura do procedimento em exame revela-se abusiva, pois contrária à própria finalidade e função do plano de saúde, qual seja, a proteção à saúde e à vida. Assim, demonstrada a necessidade da terapêutica prescrita pela médica especialista que acompanha o paciente, deve ser confirmada a sentença.
4. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL E PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. PACIENTE COM DIABETES TIPO I. TRATAMENTO INDICADO. BOMBA INFUSORA DE INSULINA. RECUSA INDEVIDA. ROL DE PROCEDIMENTO DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – ANS. FINALIDADE DO CONTRATO. RECURSO NÃO PROVIDO.
1. Por se tratar de entidade organizada sob a forma de autogestão, não se aplicam as normas previstas no Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do STJ.
2. Comprovada a necessidade do tratamento prescrito por médico assistente para o controle da diabetes mellitus tipo 1 que acomete o paciente/apelado, por meio do Sistema Minimed (Bomba de Insulina), configura-se abusiva a recusa da cobertura. De acordo com entendimento do STJ, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente.
3. A ANS estabelece rol mínimo de procedimentos, sendo, portanto, exemplificativo, competindo ao médico estabelecer o procedimento mais adequado ao tratamento do paciente. Portanto, a previsão de não cobertura do procedimento em exame revela-se abusiva, pois contrária à própria finalidade e função do plano de saúde, qual seja, a proteção à saúde e à vida. Assim, demonstrada a necessidade da terapêutica prescrita pela médica especialista que acompanha o paciente, deve ser confirmada a sentença.
4. Recurso conhecido e desprovido.