Tribunal: TJDFT
Processo: 0743031-72.2024.8.07.0016
Órgão julgador: MARCO ANTONIO DO AMARAL
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2024-11-18
Data de publicação: 2024-11-29

Ementa:
RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. PRELIMINAR DE INCOMPETÊNCIA DO JUIZADO CÍVEL AFASTADA. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME. RECONHECIMENTO DA OBRIGAÇÃO DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE DE ARCAR COM A REALIZAÇÃO DO EXAME. RECUSA INJUSTIFICADA NA COBERTURA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1. Trata-se de Recurso Inominado interposto em face da sentença exarada pelo Juízo do 6o Juizado Especial Cível de Brasília, que julgou procedentes os pedidos formulados pelo Autor, ora Recorrido, e condenou a Recorrente ressarcimento do valor de R$ 1.500,00, já desembolsado na realização do exame, bem como a arcar com os futuros exames de mapeamento corporal de nevos, solicitados pelo médico assistente.
2. Na origem o Autor alega que é beneficiário de plano de saúde oferecido pela Ré, e foi diagnosticado com câncer de pele, sendo-lhe indicado o exame de mapeamento digital corporal, mas teve o pedido indeferido, sob a justificativa de que o exame em questão não possui cobertura contratual e se encontra fora do rol de cobertura da ANS. Diante da negativa, o Autor arcou com os custos da realização do exame, no valor de R$1.500,00.
3. Dessa forma, o Autor ajuizou ação visando à condenação da Ré, ora Recorrente, a ressarcir o valor pago na realização do exame do qual necessitava, na obrigação de fazer, consistente na autorização dos exames futuros, tendo em vista que necessitará realizar o exame em questão anualmente por um período de 05 anos, bem como a condenação por dano moral, no valor de R$ 5.000,00, em razão da recusa ilegítima em momento tão delicado de sua vida, em que necessitava do tratamento adequado, medida urgente com o objetivo de conter a evolução do câncer que o acomete.
4. Recurso tempestivo e adequado à espécie. Preparo regular. Foram ofertadas contrarrazões (Id 65659973), nas quais a parte Recorrida defende a ausência de dialeticidade, pois não foram impugnados os fundamentos da sentença. Ainda, defende a manutenção da sentença.
5. Em suas razões recursais, a Recorrente alega preliminar a incompetência dos Juizados Especiais Cíveis, ao argumento de que se mostra necessária a realização de perícia médica, pois o laudo emitido pelo médico assistente não é prova absoluta, e a única forma de ser refutada tal prova é por meio da realização da perícia, o que afasta a competência dos Juizados Especiais para o processamento e julgamento da ação. No mérito, defende que a sentença deve ser reformada, pois não há obrigação da operadora do plano de saúde de arcar a realização do exame, vez que sua negativa estava embasada na falta de previsão no regulamento da ANS e nas normas contratuais. Defende a taxatividade do rol da ANS, o que já foi definido pelo Superior Tribunal de justiça no julgamento do EREsP 1.886.929/SP. Por fim, argumenta que mesmo após o advento da Lei 14.454/29226, para que o tratamento recomendado pelo médico seja custeado pela operadora do plano de saúde é necessário que seja comprovada a eficácia do tratamento a luz da medicina baseada em evidências e haja a recomendação de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros. Ao final, pugnou pela improcedência dos pedidos formulados na inicial.
6. A questão devolvida ao conhecimento desta Turma Recursal consiste em definir se o Juizado Especial Cível é competente para julgamento da ação, bem como na aferição da existência do dever da operadora do plano de saúde de arcar com o exame mapeamento digital corporal, indicado pelo médico assistente, para tratamento do câncer de pele que acomete o Recorrido.
7. A alegação de ausência de dialeticidade não merece prosperar, pois a Recorrente apresentou argumentação enfrentando os fundamentos da sentença. Igualmente não procede a preliminar de incompetência do Juizado Especial Cível, pois para julgamento da questão posta, são suficientes as provas produzidas nos autos, sendo absolutamente desnecessária a realização de perícia. Alegação de ausência de dialeticidade rejeitada. Igualmente, preliminar de incompetência do Juizado Especial Cível rejeitada.
8. A GEAP – Autogestão em Saúde - segue o regime de autogestão, e, portanto, não se aplica à relação existente entre as partes o Código de Defesa do Consumidor, conforme prevê o enunciado da súmula 608 do STJ. Por outro lado, aplicam-se aos planos de autogestão as regras da Lei 9.656/98. Já os dispositivos desta lei são regulamentados pela ANS. Assim, só não são aplicáveis aos planos de saúde de autogestão apenas as regras do Código de Defesa do Consumidor, por não se tratar de relação de consumo e sim de assistência de determinado órgão em relação aos seus beneficiários internos, ou seja, a seus associados.
9. Não obstante o Colendo Superior Tribunal de Justiça, ao julgar o EREsp 1886929-SP, e EREsp 1889704/SP ter entendido que o rol de procedimentos elaborado pela Agência Nacional de Saúde tem caráter taxativo, somente admitindo ampliação em situações muito excepcionais, posteriormente, sobreveio a Lei no 14.454/2022, que alterou a Lei 9.665/1998 e trouxe novo direcionamento para a questão objeto de julgamento, passando a admitir a obrigatoriedade da cobertura de tratamento ou procedimento prescrito pelo médico assistente, fora do rol da ANS, desde que exista comprovação da eficácia do tratamento ou recomendação por parte da Conitec (Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde) ou de no mínimo um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional (art. 10 §13o da Lei 9665/1998).
10. Dessa forma, cabe ao médico que acompanha o paciente decidir o tipo de tratamento adequado, mostrando-se inquestionável que o exame em questão é amplamente utilizado e traz resultados mais eficazes. Além disso, o uso de tecnologias incorporadas nos procedimentos médicos mais recentes trazem benefícios inegáveis ao paciente. Logo, irretocável a sentença proferida pelo Juízo de primeiro grau.
11. Preliminar de incompetência do Juizado Especial Cível rejeitada. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Sentença mantida.
12. Condenada a Recorrente, vencida, ao pagamento dos honorários advocatícios, que fixo em 20% do valor da condenação, com fundamento no artigo 55, caput, da lei 9.099 de 1995. Custas processuais já recolhidas.
13. A súmula de julgamento servirá de acórdão, com fulcro no art. 46 da Lei n.o 9.099/95.

Inteiro teor:
RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. PRELIMINAR DE INCOMPETÊNCIA DO JUIZADO CÍVEL AFASTADA. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME. RECONHECIMENTO DA OBRIGAÇÃO DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE DE ARCAR COM A REALIZAÇÃO DO EXAME. RECUSA INJUSTIFICADA NA COBERTURA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1. Trata-se de Recurso Inominado interposto em face da sentença exarada pelo Juízo do 6o Juizado Especial Cível de Brasília, que julgou procedentes os pedidos formulados pelo Autor, ora Recorrido, e condenou a Recorrente ressarcimento do valor de R$ 1.500,00, já desembolsado na realização do exame, bem como a arcar com os futuros exames de mapeamento corporal de nevos, solicitados pelo médico assistente.
2. Na origem o Autor alega que é beneficiário de plano de saúde oferecido pela Ré, e foi diagnosticado com câncer de pele, sendo-lhe indicado o exame de mapeamento digital corporal, mas teve o pedido indeferido, sob a justificativa de que o exame em questão não possui cobertura contratual e se encontra fora do rol de cobertura da ANS. Diante da negativa, o Autor arcou com os custos da realização do exame, no valor de R$1.500,00.
3. Dessa forma, o Autor ajuizou ação visando à condenação da Ré, ora Recorrente, a ressarcir o valor pago na realização do exame do qual necessitava, na obrigação de fazer, consistente na autorização dos exames futuros, tendo em vista que necessitará realizar o exame em questão anualmente por um período de 05 anos, bem como a condenação por dano moral, no valor de R$ 5.000,00, em razão da recusa ilegítima em momento tão delicado de sua vida, em que necessitava do tratamento adequado, medida urgente com o objetivo de conter a evolução do câncer que o acomete.
4. Recurso tempestivo e adequado à espécie. Preparo regular. Foram ofertadas contrarrazões (Id 65659973), nas quais a parte Recorrida defende a ausência de dialeticidade, pois não foram impugnados os fundamentos da sentença. Ainda, defende a manutenção da sentença.
5. Em suas razões recursais, a Recorrente alega preliminar a incompetência dos Juizados Especiais Cíveis, ao argumento de que se mostra necessária a realização de perícia médica, pois o laudo emitido pelo médico assistente não é prova absoluta, e a única forma de ser refutada tal prova é por meio da realização da perícia, o que afasta a competência dos Juizados Especiais para o processamento e julgamento da ação. No mérito, defende que a sentença deve ser reformada, pois não há obrigação da operadora do plano de saúde de arcar a realização do exame, vez que sua negativa estava embasada na falta de previsão no regulamento da ANS e nas normas contratuais. Defende a taxatividade do rol da ANS, o que já foi definido pelo Superior Tribunal de justiça no julgamento do EREsP 1.886.929/SP. Por fim, argumenta que mesmo após o advento da Lei 14.454/29226, para que o tratamento recomendado pelo médico seja custeado pela operadora do plano de saúde é necessário que seja comprovada a eficácia do tratamento a luz da medicina baseada em evidências e haja a recomendação de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros. Ao final, pugnou pela improcedência dos pedidos formulados na inicial.
6. A questão devolvida ao conhecimento desta Turma Recursal consiste em definir se o Juizado Especial Cível é competente para julgamento da ação, bem como na aferição da existência do dever da operadora do plano de saúde de arcar com o exame mapeamento digital corporal, indicado pelo médico assistente, para tratamento do câncer de pele que acomete o Recorrido.
7. A alegação de ausência de dialeticidade não merece prosperar, pois a Recorrente apresentou argumentação enfrentando os fundamentos da sentença. Igualmente não procede a preliminar de incompetência do Juizado Especial Cível, pois para julgamento da questão posta, são suficientes as provas produzidas nos autos, sendo absolutamente desnecessária a realização de perícia. Alegação de ausência de dialeticidade rejeitada. Igualmente, preliminar de incompetência do Juizado Especial Cível rejeitada.
8. A GEAP – Autogestão em Saúde - segue o regime de autogestão, e, portanto, não se aplica à relação existente entre as partes o Código de Defesa do Consumidor, conforme prevê o enunciado da súmula 608 do STJ. Por outro lado, aplicam-se aos planos de autogestão as regras da Lei 9.656/98. Já os dispositivos desta lei são regulamentados pela ANS. Assim, só não são aplicáveis aos planos de saúde de autogestão apenas as regras do Código de Defesa do Consumidor, por não se tratar de relação de consumo e sim de assistência de determinado órgão em relação aos seus beneficiários internos, ou seja, a seus associados.
9. Não obstante o Colendo Superior Tribunal de Justiça, ao julgar o EREsp 1886929-SP, e EREsp 1889704/SP ter entendido que o rol de procedimentos elaborado pela Agência Nacional de Saúde tem caráter taxativo, somente admitindo ampliação em situações muito excepcionais, posteriormente, sobreveio a Lei no 14.454/2022, que alterou a Lei 9.665/1998 e trouxe novo direcionamento para a questão objeto de julgamento, passando a admitir a obrigatoriedade da cobertura de tratamento ou procedimento prescrito pelo médico assistente, fora do rol da ANS, desde que exista comprovação da eficácia do tratamento ou recomendação por parte da Conitec (Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde) ou de no mínimo um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional (art. 10 §13o da Lei 9665/1998).
10. Dessa forma, cabe ao médico que acompanha o paciente decidir o tipo de tratamento adequado, mostrando-se inquestionável que o exame em questão é amplamente utilizado e traz resultados mais eficazes. Além disso, o uso de tecnologias incorporadas nos procedimentos médicos mais recentes trazem benefícios inegáveis ao paciente. Logo, irretocável a sentença proferida pelo Juízo de primeiro grau.
11. Preliminar de incompetência do Juizado Especial Cível rejeitada. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Sentença mantida.
12. Condenada a Recorrente, vencida, ao pagamento dos honorários advocatícios, que fixo em 20% do valor da condenação, com fundamento no artigo 55, caput, da lei 9.099 de 1995. Custas processuais já recolhidas.
13. A súmula de julgamento servirá de acórdão, com fulcro no art. 46 da Lei n.o 9.099/95.