Tribunal: TJDFT
Processo: 0712559-89.2022.8.07.0006
Órgão julgador: DANIEL FELIPE MACHADO
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2024-01-29
Data de publicação: 2024-02-07

Ementa:
CONSUMIDOR E SAÚDE SUPLEMENTAR. RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA. LIPODISTROFIA BRAQUIAL E CRURAL. PROCEDIMENTOS PÓS CIRURGIA BARIÁTRIACA - PERDA DE PESO ACENTUADA - NATUREZA REPARADORA - INDICAÇÃO MÉDICA. PROCEDIMENTO COMPLEMENTAR ESSENCIAL AO TRATAMENTO DA OBESIDADE. DESNECESSIDADE DE PREVISÃO NO ROL DA ANS - DEVER DE COBERTURA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS – VALOR ADEQUADO E PROPORCIONAL. INDICAÇÃO EXPRESSA DO CÓDIGO DOS PROCEDIMENTOS EM SENTENÇA. EXCESSO DE ZELO QUE NÃO GERA PREJUÍZO. RECURSO DE SULAMERICA COMPANHIA DE SEGUROS CONHECIDO E IMPROVIDO. RECURSO DE SHEILA MORGANA CONHECIDO E PROVIDO.
1. Os procedimentos de reconstrução mamária e de lipodistrofia braquial e crural indicados à paciente que sofreu perda de peso acentuada em decorrência de efeitos pós cirurgia bariátrica não têm natureza estética, mas "funcional reparadora, devendo ser compreendida como simples continuidade do tratamento da obesidade mórbida, tornando inviável que seja refutada sua cobertura pela operadora do plano que a beneficia sob a premissa de que se emolduraria na qualificação de cirurgia estética" (Acórdão 1202014, 07034021520198070001, Relator: TEÓFILO CAETANO, 1a Turma Cível, data de julgamento: 18/9/2019, publicado no DJE: 3/10/2019).
2. No caso, após realização de cirurgia bariátrica e perda de 29Kg, foi indicada à autora cirurgia de reconstrução de mamas e de lipodistrofia braquial e crural, por ter ela “deformidades corporais na parede abdominal (diástase dos músculos reto e hérnia umbilical) e nas mamas (atrofia). Ficou também com lipodistrofia em 8 regiões corporais" (ID 53787579). As cirurgias, portanto, se destinam à correção e regularização de seu contorno corporal. A não autorização pelo plano de saúde se deu pela inexistência de cobertura obrigatória no rol da ANS (ID 53787620).
3. Apesar de o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde definido pela Resolução Normativa no 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) apontar o procedimento de reconstrução mamária nos casos pós-traumas ou tumores, ratificando o PARECER TÉCNICO No 19/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021 (https://www.gov.br/ans/pt-br/arquivos/acesso-a-informacao/transparencia-institucional/pareceres-tecnicos-da-ans/2020/parecer_tecnico_no_19_2021_mama_e_sistema_linfatico_mastectomia__mastoplastia.pdf) tem-se que o rol é meramente exemplificativo por não esgotar os procedimentos que devem ser cobertos pelas operadoras dos planos de saúde, autorizando-se a inclusão dos procedimentos considerados imprescindíveis para o tratamento da obesidade mórbida. Interpretação que se extrai dos §§ 12 e 13, do art. 10, da Lei 9.656/1998, com redação dada pela 14.454/2022 (§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022) § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022) I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022) II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022). Como consignou o e. relator ministro Villas Bôas Cueva, por ocasião do julgamento do Resp 1.757.938, “Há situações em que a cirurgia plástica não se limita a rejuvenescer ou a aperfeiçoar a beleza corporal, mas se destina primordialmente a reparar ou a reconstruir parte do organismo humano ou, ainda, prevenir males de saúde” e ainda que “As resultantes dobras de pele ocasionadas pelo rápido emagrecimento também devem receber atenção terapêutica, já que podem provocar diversas complicações de saúde, a exemplo da candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odores e hérnias, não qualificando, na hipótese, a retirada do excesso de tecido epitelial procedimento unicamente estético, ressaindo sobremaneira o seu caráter funcional e reparador”, destacou.
4. Conforme indicado no processo, a intervenção reparadora após cirurgia bariátrica é indicada em decorrência de demasiada perda de peso, a qual provoca surgimento de excesso de tecido epitelial e consequentes infecções e manifestações propensas a ocorrer nas referidas regiões, sendo necessária para correção e regularização de funções corporais essenciais para a qualidade de vida do paciente. Assim, tem-se que as referidas cirurgias são destinadas a complementar o tratamento de obesidade, imprescindíveis para o afastamento de atrofias e deformidades, sem configurar a natureza puramente estética, mas funcional e reparadora.
5. Dessa forma, mostra-se indevida a recusa de cobertura das cirurgias reparadoras, prescritas pelo médico assistente, por fazer parte do tratamento contra obesidade mórbida.
6. A negativa de cobertura de tratamento médico a paciente acometida de doença grave enseja indenização por danos morais, porque a conduta tem o potencial de agravar o seu estado anímico, ante o abalo psíquico e angústia decorrentes, que são aptos a configurar danos de cunho moral, sendo devida a fixação de indenização por danos morais de R$ 5.000,00, em conformidade com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.
7. Quanto à pretensão recursal específica da consumidora de fazer os códigos dos procedimentos cirúrgicos, embora se apresente como excesso de zelo, já que a sentença foi clara ao determinar ao plano de saúde a cobertura completa dos procedimentos, o seu acolhimento não gera prejuízo às partes, nem muda o resultado da demanda, devendo ser, portanto, acolhido.
8. RECURSO DE SULAMÉRICA COMPANHIA DE SEGUROS CONHECIDO E IMPROVIDO. RECURSO DE SHEILA MORGANA GARCIA MORAIS CONHECIDO E PROVIDO apenas para fazer constar na sentença os procedimentos necessários detalhados em relatório médico, quais sejam: 30101271, 31009050, 31009166, 30602246, 30101310, 30101190 e 3060262.
9. Condeno a Sulamérica Companhia de Seguros a pagar as custas processuais e os honorários advocatícios, que fixo em 15% do valor da condenação.

Inteiro teor:
CONSUMIDOR E SAÚDE SUPLEMENTAR. RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA. LIPODISTROFIA BRAQUIAL E CRURAL. PROCEDIMENTOS PÓS CIRURGIA BARIÁTRIACA - PERDA DE PESO ACENTUADA - NATUREZA REPARADORA - INDICAÇÃO MÉDICA. PROCEDIMENTO COMPLEMENTAR ESSENCIAL AO TRATAMENTO DA OBESIDADE. DESNECESSIDADE DE PREVISÃO NO ROL DA ANS - DEVER DE COBERTURA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS – VALOR ADEQUADO E PROPORCIONAL. INDICAÇÃO EXPRESSA DO CÓDIGO DOS PROCEDIMENTOS EM SENTENÇA. EXCESSO DE ZELO QUE NÃO GERA PREJUÍZO. RECURSO DE SULAMERICA COMPANHIA DE SEGUROS CONHECIDO E IMPROVIDO. RECURSO DE SHEILA MORGANA CONHECIDO E PROVIDO.
1. Os procedimentos de reconstrução mamária e de lipodistrofia braquial e crural indicados à paciente que sofreu perda de peso acentuada em decorrência de efeitos pós cirurgia bariátrica não têm natureza estética, mas "funcional reparadora, devendo ser compreendida como simples continuidade do tratamento da obesidade mórbida, tornando inviável que seja refutada sua cobertura pela operadora do plano que a beneficia sob a premissa de que se emolduraria na qualificação de cirurgia estética" (Acórdão 1202014, 07034021520198070001, Relator: TEÓFILO CAETANO, 1a Turma Cível, data de julgamento: 18/9/2019, publicado no DJE: 3/10/2019).
2. No caso, após realização de cirurgia bariátrica e perda de 29Kg, foi indicada à autora cirurgia de reconstrução de mamas e de lipodistrofia braquial e crural, por ter ela “deformidades corporais na parede abdominal (diástase dos músculos reto e hérnia umbilical) e nas mamas (atrofia). Ficou também com lipodistrofia em 8 regiões corporais" (ID 53787579). As cirurgias, portanto, se destinam à correção e regularização de seu contorno corporal. A não autorização pelo plano de saúde se deu pela inexistência de cobertura obrigatória no rol da ANS (ID 53787620).
3. Apesar de o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde definido pela Resolução Normativa no 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) apontar o procedimento de reconstrução mamária nos casos pós-traumas ou tumores, ratificando o PARECER TÉCNICO No 19/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021 (https://www.gov.br/ans/pt-br/arquivos/acesso-a-informacao/transparencia-institucional/pareceres-tecnicos-da-ans/2020/parecer_tecnico_no_19_2021_mama_e_sistema_linfatico_mastectomia__mastoplastia.pdf) tem-se que o rol é meramente exemplificativo por não esgotar os procedimentos que devem ser cobertos pelas operadoras dos planos de saúde, autorizando-se a inclusão dos procedimentos considerados imprescindíveis para o tratamento da obesidade mórbida. Interpretação que se extrai dos §§ 12 e 13, do art. 10, da Lei 9.656/1998, com redação dada pela 14.454/2022 (§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022) § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022) I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022) II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022). Como consignou o e. relator ministro Villas Bôas Cueva, por ocasião do julgamento do Resp 1.757.938, “Há situações em que a cirurgia plástica não se limita a rejuvenescer ou a aperfeiçoar a beleza corporal, mas se destina primordialmente a reparar ou a reconstruir parte do organismo humano ou, ainda, prevenir males de saúde” e ainda que “As resultantes dobras de pele ocasionadas pelo rápido emagrecimento também devem receber atenção terapêutica, já que podem provocar diversas complicações de saúde, a exemplo da candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odores e hérnias, não qualificando, na hipótese, a retirada do excesso de tecido epitelial procedimento unicamente estético, ressaindo sobremaneira o seu caráter funcional e reparador”, destacou.
4. Conforme indicado no processo, a intervenção reparadora após cirurgia bariátrica é indicada em decorrência de demasiada perda de peso, a qual provoca surgimento de excesso de tecido epitelial e consequentes infecções e manifestações propensas a ocorrer nas referidas regiões, sendo necessária para correção e regularização de funções corporais essenciais para a qualidade de vida do paciente. Assim, tem-se que as referidas cirurgias são destinadas a complementar o tratamento de obesidade, imprescindíveis para o afastamento de atrofias e deformidades, sem configurar a natureza puramente estética, mas funcional e reparadora.
5. Dessa forma, mostra-se indevida a recusa de cobertura das cirurgias reparadoras, prescritas pelo médico assistente, por fazer parte do tratamento contra obesidade mórbida.
6. A negativa de cobertura de tratamento médico a paciente acometida de doença grave enseja indenização por danos morais, porque a conduta tem o potencial de agravar o seu estado anímico, ante o abalo psíquico e angústia decorrentes, que são aptos a configurar danos de cunho moral, sendo devida a fixação de indenização por danos morais de R$ 5.000,00, em conformidade com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.
7. Quanto à pretensão recursal específica da consumidora de fazer os códigos dos procedimentos cirúrgicos, embora se apresente como excesso de zelo, já que a sentença foi clara ao determinar ao plano de saúde a cobertura completa dos procedimentos, o seu acolhimento não gera prejuízo às partes, nem muda o resultado da demanda, devendo ser, portanto, acolhido.
8. RECURSO DE SULAMÉRICA COMPANHIA DE SEGUROS CONHECIDO E IMPROVIDO. RECURSO DE SHEILA MORGANA GARCIA MORAIS CONHECIDO E PROVIDO apenas para fazer constar na sentença os procedimentos necessários detalhados em relatório médico, quais sejam: 30101271, 31009050, 31009166, 30602246, 30101310, 30101190 e 3060262.
9. Condeno a Sulamérica Companhia de Seguros a pagar as custas processuais e os honorários advocatícios, que fixo em 15% do valor da condenação.