Tribunal: TJDFT
Processo: 0722032-74.2023.8.07.0003
Órgão julgador: RITA DE CÁSSIA DE CERQUEIRA LIMA ROCHA
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2024-02-02
Data de publicação: 2024-02-26

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. INFORMAÇÕES CONTRADITÓRIAS PELO PLANO DE SAÚDE. AUSÊNCIA INDEVIDA DE COBERTURA DE TRATAMENTO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS (R$ 5.000,00).
1. O recurso não viola a dialeticidade quando discute adequadamente a causa, bem como os fundamentos da sentença, ainda que reproduza termos da contestação, pelo que deve ser conhecido.
2. Verifica-se que as informações prestadas pelo Réu Recorrente são contraditórias. Em reclamação junto à ANS, o plano de saúde informou ter autorizado o procedimento médico (ID 54001133 - Pág. 2), pelo que seria indevida a cobrança pelo prestador de serviços, inclusive trazendo os documentos de resposta à ANS com a solicitação de conhecimento pelo Recorrente e a suposta autorização. Já em sua contestação e recurso, afirma que não houve solicitação de autorização de tratamento e, portanto, não houve recusa. Suas informações contraditórias ao longo do processo lhe trazem o ônus processual, uma vez que não comprovou indubitavelmente a autorização ou que não houve a solicitação pelo hospital, bem como lhe caberia comprovar o pagamento dos valores requeridos pelo tratamento, pelo que não se desincumbiu do ônus da prova, conforme artigo 373, II, do CPC.
3. Diante da ausência ilícita de cobertura de tratamento, é devida a condenação do plano de saúde ao pagamento dos valores devidos pela consumidora ao hospital.
4. Quanto aos danos morais, a negativa de prestação de serviço por parte do plano de saúde acarretou constrangimento à consumidora, ferindo os deveres anexos de conduta na relação contratual, notadamente quanto à boa-fé. Tal fato gera aflição e angústia no consumidor, que conta com a assistência do Recorrente em momento de intensa necessidade, restando desamparado por sua recusa, pelo que faz surgir o direito à reparação do dano moral. Deveria o Recorrente cumprir as obrigações contratuais, com observância da boa-fé objetiva, correspondendo ao fim visado pelo contrato, pelo que a Autora possuía a justa expectativa de que haveria a cobertura da cirurgia pelo plano de saúde, cumprindo a função social dos contratos de plano de saúde, atrelados que estão à dignidade da pessoa humana.
5. A quantificação dos danos morais deve obedecer a critérios de razoabilidade e proporcionalidade, levando-se em conta, além da necessidade de compensação dos danos sofridos, as circunstâncias do caso, a gravidade do prejuízo, a situação do ofensor (plano de saúde) e a prevenção de comportamentos futuros análogos (função preventivo-pedagógica-reparadora-punitiva). A efetiva reparação do dano encontra amparo no art. 944 do CC/2002.
6. Quanto ao valor da compensação fixado na sentença, as Turmas Recursais consolidaram entendimento no sentido de que o valor da indenização é fixado na origem, somente admitindo-se a modificação do quantum na via recursal se demonstrado que a sentença esteve dissociada dos parâmetros que ensejaram sua valoração. A fixação do valor de R$ 5.000,00 é razoável e proporcional, atendendo ainda as finalidades reparadora e pedagógica-punitiva que se revestem as condenações.
7. Recurso CONHECIDO e NÃO PROVIDO. Sentença mantida por seus próprios fundamentos. Condenada a recorrente ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, arbitrados no valor de 10% da condenação, conforme art. 55, da Lei 9099/95. Na forma do art. 46 da Lei n.o 9.099/1995, a ementa serve de acórdão.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. INFORMAÇÕES CONTRADITÓRIAS PELO PLANO DE SAÚDE. AUSÊNCIA INDEVIDA DE COBERTURA DE TRATAMENTO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS (R$ 5.000,00).
1. O recurso não viola a dialeticidade quando discute adequadamente a causa, bem como os fundamentos da sentença, ainda que reproduza termos da contestação, pelo que deve ser conhecido.
2. Verifica-se que as informações prestadas pelo Réu Recorrente são contraditórias. Em reclamação junto à ANS, o plano de saúde informou ter autorizado o procedimento médico (ID 54001133 - Pág. 2), pelo que seria indevida a cobrança pelo prestador de serviços, inclusive trazendo os documentos de resposta à ANS com a solicitação de conhecimento pelo Recorrente e a suposta autorização. Já em sua contestação e recurso, afirma que não houve solicitação de autorização de tratamento e, portanto, não houve recusa. Suas informações contraditórias ao longo do processo lhe trazem o ônus processual, uma vez que não comprovou indubitavelmente a autorização ou que não houve a solicitação pelo hospital, bem como lhe caberia comprovar o pagamento dos valores requeridos pelo tratamento, pelo que não se desincumbiu do ônus da prova, conforme artigo 373, II, do CPC.
3. Diante da ausência ilícita de cobertura de tratamento, é devida a condenação do plano de saúde ao pagamento dos valores devidos pela consumidora ao hospital.
4. Quanto aos danos morais, a negativa de prestação de serviço por parte do plano de saúde acarretou constrangimento à consumidora, ferindo os deveres anexos de conduta na relação contratual, notadamente quanto à boa-fé. Tal fato gera aflição e angústia no consumidor, que conta com a assistência do Recorrente em momento de intensa necessidade, restando desamparado por sua recusa, pelo que faz surgir o direito à reparação do dano moral. Deveria o Recorrente cumprir as obrigações contratuais, com observância da boa-fé objetiva, correspondendo ao fim visado pelo contrato, pelo que a Autora possuía a justa expectativa de que haveria a cobertura da cirurgia pelo plano de saúde, cumprindo a função social dos contratos de plano de saúde, atrelados que estão à dignidade da pessoa humana.
5. A quantificação dos danos morais deve obedecer a critérios de razoabilidade e proporcionalidade, levando-se em conta, além da necessidade de compensação dos danos sofridos, as circunstâncias do caso, a gravidade do prejuízo, a situação do ofensor (plano de saúde) e a prevenção de comportamentos futuros análogos (função preventivo-pedagógica-reparadora-punitiva). A efetiva reparação do dano encontra amparo no art. 944 do CC/2002.
6. Quanto ao valor da compensação fixado na sentença, as Turmas Recursais consolidaram entendimento no sentido de que o valor da indenização é fixado na origem, somente admitindo-se a modificação do quantum na via recursal se demonstrado que a sentença esteve dissociada dos parâmetros que ensejaram sua valoração. A fixação do valor de R$ 5.000,00 é razoável e proporcional, atendendo ainda as finalidades reparadora e pedagógica-punitiva que se revestem as condenações.
7. Recurso CONHECIDO e NÃO PROVIDO. Sentença mantida por seus próprios fundamentos. Condenada a recorrente ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, arbitrados no valor de 10% da condenação, conforme art. 55, da Lei 9099/95. Na forma do art. 46 da Lei n.o 9.099/1995, a ementa serve de acórdão.