Tribunal: TJDFT
Processo: 0743572-58.2021.8.07.0001
Órgão julgador: DIVA LUCY DE FARIA PEREIRA
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-02-07
Data de publicação: 2024-02-15

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. AUSÊNCIA DE RELAÇÃO DE CONSUMO. SÚMULA 608/STJ. BENEFICIÁRIO COM DIAGNÓSTICO DE BRAQUICEFALIA E PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. ÓRTESE CRANIANA. CUSTEIO NEGADO PELO PLANO DE SAÚDE. ÓRTESE NÃO LIGADA A ATO CIRÚRGICO. EVENTO EXPRESSAMENTE EXCLUÍDO DO ROL DE COBERTURA MÍNIMA. NEGATIVA AMPARADA NA LEI 9.656/98 (ART. 10, VII), NA RESOLUÇÃO NORMATIVA 465/2021/ANS (ART. 17, § ÚNICO, VII) E EM EXPRESSA DISPOSIÇÃO CONTRATUAL. RECUSA JUSTIFICADA. PROCEDER LÍCITO CONSIDERADOS OS LEGÍTIMOS LIMITES DA CONTRATAÇÃO. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

1. A relação negocial que constituíram entre si a ré Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil (CASSI) e o beneficiário/autor não está sob domínio do Código de Defesa do Consumidor, porquanto a CASSI, como operadora de plano de saúde, se qualifica como entidade de autogestão. Assim, ressalvada está sua condição, nos termos do Enunciado 608 do c. Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

2. O art. 10, VII, da Lei 9.656/98, ao instituir o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, estabelece as exigências mínimas de cobertura, exceptuando, de forma expressa, o “fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico”. No mesmo sentido, a Resolução Normativa 465/2021, que regulamenta as coberturas obrigatórias estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar. Esse normativo, no compasso da regra posta no supracitado art. 10 da Lei 9.656/98, de modo expresso admite a exclusão assistencial de próteses, órteses e seus acessórios quando não ligados ao ato cirúrgico (art. 17, parágrafo único, VII). Idêntica restrição consta do regulamento do plano de associados da CASSI (capítulo V) e do contrato de assistência à saúde que celebraram as partes entre si.

3. Não estando a prescrição de órtese craniana STARBand ligada a qualquer ato cirúrgico, visto que solicitada por médico assistente como equipamento a ser utilizado como terapia órtica para tratamento de Plagiocefalia e Braquicefalia Posicionais, que causam assimetria craniana (CID 10 Q673), obrigada legal ou contratualmente não está a operadora do plano de saúde a custear essa modalidade terapêutica.

4. Apresentada legítima recusa à solicitação de fornecimento de órtese craniana, afastada está a possibilidade de responsabilizar civilmente a entidade de autogestão ré por alegada ofensa a direitos da personalidade do beneficiário/autor.

5. Recurso conhecido e provido. Honorários majorados.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. AUSÊNCIA DE RELAÇÃO DE CONSUMO. SÚMULA 608/STJ. BENEFICIÁRIO COM DIAGNÓSTICO DE BRAQUICEFALIA E PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. ÓRTESE CRANIANA. CUSTEIO NEGADO PELO PLANO DE SAÚDE. ÓRTESE NÃO LIGADA A ATO CIRÚRGICO. EVENTO EXPRESSAMENTE EXCLUÍDO DO ROL DE COBERTURA MÍNIMA. NEGATIVA AMPARADA NA LEI 9.656/98 (ART. 10, VII), NA RESOLUÇÃO NORMATIVA 465/2021/ANS (ART. 17, § ÚNICO, VII) E EM EXPRESSA DISPOSIÇÃO CONTRATUAL. RECUSA JUSTIFICADA. PROCEDER LÍCITO CONSIDERADOS OS LEGÍTIMOS LIMITES DA CONTRATAÇÃO. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

1. A relação negocial que constituíram entre si a ré Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil (CASSI) e o beneficiário/autor não está sob domínio do Código de Defesa do Consumidor, porquanto a CASSI, como operadora de plano de saúde, se qualifica como entidade de autogestão. Assim, ressalvada está sua condição, nos termos do Enunciado 608 do c. Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

2. O art. 10, VII, da Lei 9.656/98, ao instituir o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, estabelece as exigências mínimas de cobertura, exceptuando, de forma expressa, o “fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico”. No mesmo sentido, a Resolução Normativa 465/2021, que regulamenta as coberturas obrigatórias estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar. Esse normativo, no compasso da regra posta no supracitado art. 10 da Lei 9.656/98, de modo expresso admite a exclusão assistencial de próteses, órteses e seus acessórios quando não ligados ao ato cirúrgico (art. 17, parágrafo único, VII). Idêntica restrição consta do regulamento do plano de associados da CASSI (capítulo V) e do contrato de assistência à saúde que celebraram as partes entre si.

3. Não estando a prescrição de órtese craniana STARBand ligada a qualquer ato cirúrgico, visto que solicitada por médico assistente como equipamento a ser utilizado como terapia órtica para tratamento de Plagiocefalia e Braquicefalia Posicionais, que causam assimetria craniana (CID 10 Q673), obrigada legal ou contratualmente não está a operadora do plano de saúde a custear essa modalidade terapêutica.

4. Apresentada legítima recusa à solicitação de fornecimento de órtese craniana, afastada está a possibilidade de responsabilizar civilmente a entidade de autogestão ré por alegada ofensa a direitos da personalidade do beneficiário/autor.

5. Recurso conhecido e provido. Honorários majorados.