Tribunal: TJDFT
Processo: 0753071-98.2023.8.07.0000
Órgão julgador: MAURICIO SILVA MIRANDA
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-04-03
Data de publicação: 2024-04-18

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. RESCISÃO UNILATERAL. DOENÇA PREEXISTENTE. PROCEDIMENTO PRÉVIO. INEXISTÊNCIA. CIRURGIA BARIÁTRICA. RECUSA. POSSIBILIDADE. COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA.
1. A operadora do plano de saúde pode rescindir unilateralmente o ajuste no caso de fraude, por omissão de doença ou lesão pré-existente. No entanto, antes de rescindir o contrato, deve comunicar o beneficiário acerca da omissão constatada e instaurar previamente um procedimento administrativo perante a ANS, conforme artigos 15 e 16 da RN no 558/22.
2. Admite-se a recusa de custeio de tratamento de doença preexistente durante o período de vigência da cobertura parcial temporária, ainda que a enfermidade esteja compreendida no contrato e no rol de procedimentos e eventos em saúde obrigatórios da ANS, salvo situação de emergência ou urgência.
3. Não sendo demonstrada a situação de emergência, a negativa de cobertura de doença preexistente durante a vigência da cláusula limitativa de atendimento revela-se, em princípio, legítima.
4. Deu-se parcial provimento ao recurso.

Inteiro teor:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. RESCISÃO UNILATERAL. DOENÇA PREEXISTENTE. PROCEDIMENTO PRÉVIO. INEXISTÊNCIA. CIRURGIA BARIÁTRICA. RECUSA. POSSIBILIDADE. COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA.
1. A operadora do plano de saúde pode rescindir unilateralmente o ajuste no caso de fraude, por omissão de doença ou lesão pré-existente. No entanto, antes de rescindir o contrato, deve comunicar o beneficiário acerca da omissão constatada e instaurar previamente um procedimento administrativo perante a ANS, conforme artigos 15 e 16 da RN no 558/22.
2. Admite-se a recusa de custeio de tratamento de doença preexistente durante o período de vigência da cobertura parcial temporária, ainda que a enfermidade esteja compreendida no contrato e no rol de procedimentos e eventos em saúde obrigatórios da ANS, salvo situação de emergência ou urgência.
3. Não sendo demonstrada a situação de emergência, a negativa de cobertura de doença preexistente durante a vigência da cláusula limitativa de atendimento revela-se, em princípio, legítima.
4. Deu-se parcial provimento ao recurso.