Tribunal: TJDFT
Processo: 0733481-04.2024.8.07.0000
Órgão julgador: HECTOR VALVERDE SANTANNA
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-12-04
Data de publicação: 2024-12-18

Ementa:
Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. JULGAMENTO SIMULTÂNEO. AÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA PROVISÓRIA. PLANO. ASSISTÊNCIA. SAÚDE. AUTISMO. REEMBOLSO. TRATAMENTO. PRESSUPOSTOS. INEXISTENTES. AGRAVO DE INSTRUMENTO DESPROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.

I. CASO EM EXAME
1. Agravo de instrumento interposto contra decisão interlocutória que deferiu tutela de urgência para determinar o reembolso integral mensal das sessões e dos tratamentos de atendimento e supervisão de psicologia conforme relatório médico.
2. Agravo interno interposto contra decisão monocrática que indeferiu o requerimento de concessão de efeitos suspensivo ao agravo de instrumento.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. A questão em discussão consiste em saber se a agravante deve reembolsar os tratamentos indicados pelo médico assistente do agravado.

III. RAZÕES DE DECIDIR
4. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da Agência Nacional de Saúde é exemplificativo.
5. A escolha do método mais adequado para abordagem dos transtornos globais do desenvolvimento, como é o caso do transtorno do espectro autista, deve ser feita pela equipe de profissionais de saúde assistente com a família do paciente, conforme entendimento da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e a negativa de atendimento da operadora do plano de saúde caracteriza-se como indevida.
6. O direito à saúde sobrepõe-se a eventual discussão de cunho meramente financeiro ou relativa à interpretação de cláusulas contratuais, mormente diante da reversibilidade da medida requerida em sede de tutela provisória, pois será possível o ressarcimento dos custos caso os pedidos sejam rejeitados ao final do processo.

IV. DISPOSITIVO E TESE
7. Agravo de instrumento desprovido. Agravo interno prejudicado.
Tese de julgamento: “A competência para indicação do método mais adequado à escolha do segurado é do médico assistente. A comprovação da ausência de rede credenciada nos moldes solicitados pelo médico assistente enseja o direito ao reembolso”.
_______________
Dispositivos relevantes citados: CF/1998, art. 196; Lei 9.656/1998, arts. 10, § 12, 12, 35-F; RN-ANS 539/2022; RN-ANS 541/2022.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 2.093.127, Rel. Min. Moura Ribeiro, Terceira Turma, j. 27.11.2023; STJ, AgInt no REsp 2.070.997, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 2.10.2023.

Inteiro teor:
Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. JULGAMENTO SIMULTÂNEO. AÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA PROVISÓRIA. PLANO. ASSISTÊNCIA. SAÚDE. AUTISMO. REEMBOLSO. TRATAMENTO. PRESSUPOSTOS. INEXISTENTES. AGRAVO DE INSTRUMENTO DESPROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.

I. CASO EM EXAME
1. Agravo de instrumento interposto contra decisão interlocutória que deferiu tutela de urgência para determinar o reembolso integral mensal das sessões e dos tratamentos de atendimento e supervisão de psicologia conforme relatório médico.
2. Agravo interno interposto contra decisão monocrática que indeferiu o requerimento de concessão de efeitos suspensivo ao agravo de instrumento.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. A questão em discussão consiste em saber se a agravante deve reembolsar os tratamentos indicados pelo médico assistente do agravado.

III. RAZÕES DE DECIDIR
4. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da Agência Nacional de Saúde é exemplificativo.
5. A escolha do método mais adequado para abordagem dos transtornos globais do desenvolvimento, como é o caso do transtorno do espectro autista, deve ser feita pela equipe de profissionais de saúde assistente com a família do paciente, conforme entendimento da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e a negativa de atendimento da operadora do plano de saúde caracteriza-se como indevida.
6. O direito à saúde sobrepõe-se a eventual discussão de cunho meramente financeiro ou relativa à interpretação de cláusulas contratuais, mormente diante da reversibilidade da medida requerida em sede de tutela provisória, pois será possível o ressarcimento dos custos caso os pedidos sejam rejeitados ao final do processo.

IV. DISPOSITIVO E TESE
7. Agravo de instrumento desprovido. Agravo interno prejudicado.
Tese de julgamento: “A competência para indicação do método mais adequado à escolha do segurado é do médico assistente. A comprovação da ausência de rede credenciada nos moldes solicitados pelo médico assistente enseja o direito ao reembolso”.
_______________
Dispositivos relevantes citados: CF/1998, art. 196; Lei 9.656/1998, arts. 10, § 12, 12, 35-F; RN-ANS 539/2022; RN-ANS 541/2022.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 2.093.127, Rel. Min. Moura Ribeiro, Terceira Turma, j. 27.11.2023; STJ, AgInt no REsp 2.070.997, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 2.10.2023.