Tribunal: TJDFT
Processo: 0729585-81.2023.8.07.0001
Órgão julgador: LEONARDO ROSCOE BESSA
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-05-15
Data de publicação: 2024-05-29

Ementa:
APELAÇÕES CÍVEIS. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO. NOVO ENTENDIMENTO DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA - STJ. UNIFORMIZAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA. JULGAMENTO CONJUNTO DOS ERESP 1.886.929/SP e 1.889.704/SP. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS. ROL TAXATIVO. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL. LEI 14.454/2022. EFICÁCIA COMPROVADA. REQUISITO ATENDIDO. DANO MORAL. VIOLAÇÃO A INTEGRIDADE FÍSICA E PSÍQUICA. EXISTÊNCIA DE DANO INDENIZÁVEL. QUANTUM INDENIZATÓRIO. VALOR FIXADO PELA SENTENÇA. PROPORCIONAL E RAZOÁVEL. ALTERAÇÃO NÃO CABÍVEL. VALOR DA CAUSA. OBRIGAÇÃO DE DURAÇÃO DETERMINADA. ADEQUAÇÃO CABÍVEL. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS. VALOR RAZOÁVEL. APRECIAÇÃO EQUITATIVA DESNECESSÁRIA. ASTREINTES. MEDIDA CABÍVEL. VALOR PROPORCIONAL. RECURSOS CONHECIDOS. APELAÇÃO DO AUTOR NÃO PROVIDA. APELAÇÃO DA RÉ PARCIALMENTE PROVIDA.

1. A saúde é direito constitucionalmente previsto (artigos 6o e 196 da Constituição Federal - CF), facultada a prestação de sua assistência por entes privados (art. 199, CF), em caráter complementar e suplementar. Ao atuar em área relacionada a um dos direitos fundamentais mais relevantes, indissociavelmente ligado ao direito à vida, as operadoras de planos de saúde se submetem a regulamentações ainda mais restritivas do que as pessoas jurídicas que concentram seus negócios em outras áreas.

2. Havia no Superior Tribunal de Justiça-STJ entendimento consolidado acerca do caráter exemplificativo do rol de eventos e procedimentos das Resoluções da ANS. De acordo com esse posicionamento, coberta a doença, não pode o plano de saúde limitar ou excluir o tipo de terapêutica indicado por médico que assiste o paciente. Em outros termos, se o contrato de plano de saúde contempla a cobertura da doença, é ilícita a exclusão do meio de tratamento prescrito por médico que assiste o paciente, sob a alegação de ausência de previsão contratual.

3. No final do ano de 2019, a Quarta Turma, ao julgar o REsp. 1.733.013/PR, alterou seu entendimento e passou a decidir que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS tem natureza taxativa. Em face dessa mudança de entendimento, a Corte realizou, recentemente, julgamento conjunto dos EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP. Uniformizou-se o entendimento que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS é taxativo, sem prejuízo de que, em situações excepcionais, o procedimento não previsto possa ser concedido judicialmente, observadas as condicionantes consignadas no acórdão.

4. Após referido julgamento, entrou em vigor a Lei 14.454/2022, que alterou a Lei 9.656/98 para acrescentar o §13 do art. 10, o qual prevê o fornecimento de procedimentos não previstos no rol da ANS, desde que cumpridos os seguintes requisitos: "§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais."

5. Na hipótese, a eficácia do medicamento foi demonstrada pela apresentação de relatório médico acompanhado de estudo científico que indica a adequação do tratamento requerido. A negativa foi indevida.

6. Quanto à possibilidade de transmissão do direito à indenização por danos morais, a matéria está pacificada pela Súmula 642 do STJ: "O direito à indenização por danos morais transmite-se com o falecimento do titular, possuindo os herdeiros da vítima legitimidade ativa para ajuizar ou prosseguir a ação indenizatória".

7.A recusa em autorizar e custear o tratamento do autor violou os seus direitos da personalidade, particularmente a integridade psíquica, fato que configura os danos morais. Em face do risco de agravamento do seu quadro de saúde, o indeferimento do tratamento acarreta ansiedade, angústia e sentimento de impotência (Art. 375 do Código de Processo Civil - CPC).

8. A quantificação da verba compensatória deve ser pautada nos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, com a compensação do mal injusto experimentado pela vítima. Ponderam-se o direito violado, a gravidade da lesão (extensão do dano), as circunstâncias e consequências do fato. Valor compensatório (R$ 10.000,00) mantido.

9. O art. 291 do CPC determina que a toda causa será atribuído valor certo, ainda que não tenha conteúdo econômico imediatamente aferível. Em regra, o valor da causa deve corresponder ao conteúdo econômico que se pretende auferir: caso o objeto da ação seja obrigação de fazer referente ao custeio de tratamento médico, o valor do feito deve refletir o custo deste.

10. Não se aplica ao caso o método de valoração das obrigações por tempo indeterminado (art. 292, §2o, CPC), já que o tratamento requerido tem duração determinada. O valor da causa deve ser adequado. Considerado o valor correto da causa, os honorários resultantes da aplicação do art. 85, § 2o, do CPC, não se revelam exorbitantes ou desproporcionais ao trabalho.

11. A multa cominatória (astreinte) é meio de coerção indireto fixado pelo juiz com propósito de compelir o devedor a cumprir obrigação de fazer ou de não fazer. Não configura, portanto, um fim em si mesma, mas um importante instrumento acessório para a realização do direito material violado e, consequentemente, para a efetividade da tutela jurisdicional. As astreintes devem ser mantidas.

12. Recursos conhecidos, com provimento parcial do recurso da ré e não provimento do recurso da autora.

Inteiro teor:
APELAÇÕES CÍVEIS. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO. NOVO ENTENDIMENTO DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA - STJ. UNIFORMIZAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA. JULGAMENTO CONJUNTO DOS ERESP 1.886.929/SP e 1.889.704/SP. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS. ROL TAXATIVO. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL. LEI 14.454/2022. EFICÁCIA COMPROVADA. REQUISITO ATENDIDO. DANO MORAL. VIOLAÇÃO A INTEGRIDADE FÍSICA E PSÍQUICA. EXISTÊNCIA DE DANO INDENIZÁVEL. QUANTUM INDENIZATÓRIO. VALOR FIXADO PELA SENTENÇA. PROPORCIONAL E RAZOÁVEL. ALTERAÇÃO NÃO CABÍVEL. VALOR DA CAUSA. OBRIGAÇÃO DE DURAÇÃO DETERMINADA. ADEQUAÇÃO CABÍVEL. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS. VALOR RAZOÁVEL. APRECIAÇÃO EQUITATIVA DESNECESSÁRIA. ASTREINTES. MEDIDA CABÍVEL. VALOR PROPORCIONAL. RECURSOS CONHECIDOS. APELAÇÃO DO AUTOR NÃO PROVIDA. APELAÇÃO DA RÉ PARCIALMENTE PROVIDA.

1. A saúde é direito constitucionalmente previsto (artigos 6o e 196 da Constituição Federal - CF), facultada a prestação de sua assistência por entes privados (art. 199, CF), em caráter complementar e suplementar. Ao atuar em área relacionada a um dos direitos fundamentais mais relevantes, indissociavelmente ligado ao direito à vida, as operadoras de planos de saúde se submetem a regulamentações ainda mais restritivas do que as pessoas jurídicas que concentram seus negócios em outras áreas.

2. Havia no Superior Tribunal de Justiça-STJ entendimento consolidado acerca do caráter exemplificativo do rol de eventos e procedimentos das Resoluções da ANS. De acordo com esse posicionamento, coberta a doença, não pode o plano de saúde limitar ou excluir o tipo de terapêutica indicado por médico que assiste o paciente. Em outros termos, se o contrato de plano de saúde contempla a cobertura da doença, é ilícita a exclusão do meio de tratamento prescrito por médico que assiste o paciente, sob a alegação de ausência de previsão contratual.

3. No final do ano de 2019, a Quarta Turma, ao julgar o REsp. 1.733.013/PR, alterou seu entendimento e passou a decidir que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS tem natureza taxativa. Em face dessa mudança de entendimento, a Corte realizou, recentemente, julgamento conjunto dos EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP. Uniformizou-se o entendimento que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS é taxativo, sem prejuízo de que, em situações excepcionais, o procedimento não previsto possa ser concedido judicialmente, observadas as condicionantes consignadas no acórdão.

4. Após referido julgamento, entrou em vigor a Lei 14.454/2022, que alterou a Lei 9.656/98 para acrescentar o §13 do art. 10, o qual prevê o fornecimento de procedimentos não previstos no rol da ANS, desde que cumpridos os seguintes requisitos: "§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais."

5. Na hipótese, a eficácia do medicamento foi demonstrada pela apresentação de relatório médico acompanhado de estudo científico que indica a adequação do tratamento requerido. A negativa foi indevida.

6. Quanto à possibilidade de transmissão do direito à indenização por danos morais, a matéria está pacificada pela Súmula 642 do STJ: "O direito à indenização por danos morais transmite-se com o falecimento do titular, possuindo os herdeiros da vítima legitimidade ativa para ajuizar ou prosseguir a ação indenizatória".

7.A recusa em autorizar e custear o tratamento do autor violou os seus direitos da personalidade, particularmente a integridade psíquica, fato que configura os danos morais. Em face do risco de agravamento do seu quadro de saúde, o indeferimento do tratamento acarreta ansiedade, angústia e sentimento de impotência (Art. 375 do Código de Processo Civil - CPC).

8. A quantificação da verba compensatória deve ser pautada nos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, com a compensação do mal injusto experimentado pela vítima. Ponderam-se o direito violado, a gravidade da lesão (extensão do dano), as circunstâncias e consequências do fato. Valor compensatório (R$ 10.000,00) mantido.

9. O art. 291 do CPC determina que a toda causa será atribuído valor certo, ainda que não tenha conteúdo econômico imediatamente aferível. Em regra, o valor da causa deve corresponder ao conteúdo econômico que se pretende auferir: caso o objeto da ação seja obrigação de fazer referente ao custeio de tratamento médico, o valor do feito deve refletir o custo deste.

10. Não se aplica ao caso o método de valoração das obrigações por tempo indeterminado (art. 292, §2o, CPC), já que o tratamento requerido tem duração determinada. O valor da causa deve ser adequado. Considerado o valor correto da causa, os honorários resultantes da aplicação do art. 85, § 2o, do CPC, não se revelam exorbitantes ou desproporcionais ao trabalho.

11. A multa cominatória (astreinte) é meio de coerção indireto fixado pelo juiz com propósito de compelir o devedor a cumprir obrigação de fazer ou de não fazer. Não configura, portanto, um fim em si mesma, mas um importante instrumento acessório para a realização do direito material violado e, consequentemente, para a efetividade da tutela jurisdicional. As astreintes devem ser mantidas.

12. Recursos conhecidos, com provimento parcial do recurso da ré e não provimento do recurso da autora.