Tribunal: TJDFT
Processo: 0708540-03.2023.8.07.0007
Órgão julgador: MARIA DE LOURDES ABREU
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-05-16
Data de publicação: 2024-06-06

Ementa:
CIVIL E CONSUMIDOR. OBRIGAÇÃO DE FAZER. OPERADORA. PLANO DE SAÚDE. FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. LEGÍTIMA EXPECTATIVA DA SEGURADA. DIREITO À SAÚDE E À VIDA. PRESCRIÇÃO MÉDICA DE PROCEDIMENTO E TRATAMENTO. NEGATIVA COBERTURA. ROL DA ANS. NÃO TAXATIVO. RECUSA ABUSIVA E INDEVIDA. BOA-FÉ. DANO MORAL. CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. ADEQUADO. RAZOABILIDADE. PROPORCIONALIDADE. OBSERVADOS.
1. A relação estabelecida entre empresa operadora de plano de saúde que atua no regime de mercado aberto ao público em geral na comercialização de seus serviços e produtos com os conveniados, que utilizam seus serviços e produtos como destinatários finais, está submetida às diretrizes do Código de Defesa do Consumidor, consoante o disposto no enunciado n.o 608 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça.
2. Os contratos de assistência à saúde devem ser pautados pelos princípios da solidariedade, boa-fé e função social no que concernem às situações limites que podem render abalo direto à vida do consumidor, que não pode se ver desamparado diante da necessidade premente de tratamento indispensável capaz de preservar sua vida.
3. A Lei no 14.454/2022, que alterou a Lei no 9.656/1998, estabeleceu critérios de forma a permitir a cobertura de exames ou tratamentos de saúde, ainda que não estejam incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, desde que comprovada a necessidade, por parecer médico, a eficácia do procedimento ou que exista recomendação por órgãos técnicos, cuja necessidade deve ser analisada caso a caso.
4. Demonstrada a necessidade da realização do tratamento de moléstia grave e comprovada a necessidade de realização do procedimento para implante de prótese craneana customizada e com a utilização de material personalizado, em caráter de urgência, como recurso indispensável para o tratamento da enfermidade, conforme relatório médico juntado a inicial, configura recusa ilegítima e acarreta ato ilícito a negativa de cobertura imediata do procedimento pela operadora do plano de saúde, devendo ser declarada a abusividade da cláusula que nega cobertura ao procedimento e recusa o respectivo reembolso, tendo em consideração a prevalência dos interesses envolvidos (direitos fundamentais à vida e à saúde).
5. A recusa indevida à cobertura para o tratamento de hidrocefalia pelo segurado enseja a ocorrência de danos morais, em razão da potencialização do risco de morte, sequelas neurológicas, sofrimento, angústia e aflição.
6. Os danos morais devem ser fixados de forma moderada, atentando-se para os critérios da razoabilidade e proporcionalidade, dos danos sofridos e da extensão da culpa, da exemplaridade e do caráter sancionatório da condenação.
7. Recursos conhecidos e desprovidos.

Inteiro teor:
CIVIL E CONSUMIDOR. OBRIGAÇÃO DE FAZER. OPERADORA. PLANO DE SAÚDE. FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. LEGÍTIMA EXPECTATIVA DA SEGURADA. DIREITO À SAÚDE E À VIDA. PRESCRIÇÃO MÉDICA DE PROCEDIMENTO E TRATAMENTO. NEGATIVA COBERTURA. ROL DA ANS. NÃO TAXATIVO. RECUSA ABUSIVA E INDEVIDA. BOA-FÉ. DANO MORAL. CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. ADEQUADO. RAZOABILIDADE. PROPORCIONALIDADE. OBSERVADOS.
1. A relação estabelecida entre empresa operadora de plano de saúde que atua no regime de mercado aberto ao público em geral na comercialização de seus serviços e produtos com os conveniados, que utilizam seus serviços e produtos como destinatários finais, está submetida às diretrizes do Código de Defesa do Consumidor, consoante o disposto no enunciado n.o 608 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça.
2. Os contratos de assistência à saúde devem ser pautados pelos princípios da solidariedade, boa-fé e função social no que concernem às situações limites que podem render abalo direto à vida do consumidor, que não pode se ver desamparado diante da necessidade premente de tratamento indispensável capaz de preservar sua vida.
3. A Lei no 14.454/2022, que alterou a Lei no 9.656/1998, estabeleceu critérios de forma a permitir a cobertura de exames ou tratamentos de saúde, ainda que não estejam incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, desde que comprovada a necessidade, por parecer médico, a eficácia do procedimento ou que exista recomendação por órgãos técnicos, cuja necessidade deve ser analisada caso a caso.
4. Demonstrada a necessidade da realização do tratamento de moléstia grave e comprovada a necessidade de realização do procedimento para implante de prótese craneana customizada e com a utilização de material personalizado, em caráter de urgência, como recurso indispensável para o tratamento da enfermidade, conforme relatório médico juntado a inicial, configura recusa ilegítima e acarreta ato ilícito a negativa de cobertura imediata do procedimento pela operadora do plano de saúde, devendo ser declarada a abusividade da cláusula que nega cobertura ao procedimento e recusa o respectivo reembolso, tendo em consideração a prevalência dos interesses envolvidos (direitos fundamentais à vida e à saúde).
5. A recusa indevida à cobertura para o tratamento de hidrocefalia pelo segurado enseja a ocorrência de danos morais, em razão da potencialização do risco de morte, sequelas neurológicas, sofrimento, angústia e aflição.
6. Os danos morais devem ser fixados de forma moderada, atentando-se para os critérios da razoabilidade e proporcionalidade, dos danos sofridos e da extensão da culpa, da exemplaridade e do caráter sancionatório da condenação.
7. Recursos conhecidos e desprovidos.