Tribunal: TJDFT
Processo: 0704643-79.2023.8.07.0002
Órgão julgador: ROBSON BARBOSA DE AZEVEDO
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-12-04
Data de publicação: 2025-01-22

Ementa:
APELAÇÃO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DA INTERNAÇÃO PARA INTERVENÇÃO CIRÚRGICA EMERGENCIAL. NEGATIVA SOB O FUNDAMENTO DE NÃO CUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA. RISCO DE AGRAVAMENTO DA SAÚDE. INAPLICABILIDADE DO PRAZO DE CARÊNCIA. RECUSA INJUSTIFICADA. DESCUMPRIMENTO DE NORMA LEGAL. LEI No 9.656/98. OCORRÊNCIA DE ABALO MORAL. COMPENSAÇÃO DEVIDA. PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.
1. O direito à saúde, e consequentemente à vida, é um direito social consagrado na Constituição Federal em seu art. 6o.
2. O Código de Defesa do Consumidor deve ser aplicado ao caso, pois o contrato celebrado entre as partes é de plano de saúde e a apelante atua como fornecedora de serviços de saúde.
3. É lícita a fixação do período de carência (art. 12, inciso V e alíneas da Lei 9.656/98), porém em casos de urgência e emergência a regra de carência foi excepcionada pelo legislador nas alíneas do inciso V do art. 35- C da Lei.
4. As cláusulas restritivas da cobertura de despesas nos casos de emergência ou urgência, bem assim a previsão de limitação do atendimento até as primeiras 12 (doze) horas, nos termos do que dispõe o art. 2o da Resolução no. 13 do CONSU, não podem se sobrepor à Lei 9.656/98, que veda limitações nessas hipóteses.
5. A operadora de plano de saúde não pode se furtar à cobertura das despesas nos casos de emergência se presente idônea recomendação médica a justificar a necessidade de imediata intervenção com internação para tratamento cirúrgico, sob o risco de agravamento da saúde da paciente.
6. A recusa para a cobertura das despesas e prestação do serviço médico-hospitalar devidamente indicado vai além do mero aborrecimento, caracterizando violação de direitos da personalidade que enseja compensação pelos danos morais suportados.
7. O valor de R$12.000,00 (doze mil reais), a título de danos morais, arbitrado na sentença mostra-se proporcional, razoável e adequado ao abalo sofrido pela autora, que teve negada a cobertura da internação para intervenção cirúrgica, ante o quadro de apendicite aguda devidamente comprovada por relatório médico anexado aos autos.

8. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DA INTERNAÇÃO PARA INTERVENÇÃO CIRÚRGICA EMERGENCIAL. NEGATIVA SOB O FUNDAMENTO DE NÃO CUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA. RISCO DE AGRAVAMENTO DA SAÚDE. INAPLICABILIDADE DO PRAZO DE CARÊNCIA. RECUSA INJUSTIFICADA. DESCUMPRIMENTO DE NORMA LEGAL. LEI No 9.656/98. OCORRÊNCIA DE ABALO MORAL. COMPENSAÇÃO DEVIDA. PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.
1. O direito à saúde, e consequentemente à vida, é um direito social consagrado na Constituição Federal em seu art. 6o.
2. O Código de Defesa do Consumidor deve ser aplicado ao caso, pois o contrato celebrado entre as partes é de plano de saúde e a apelante atua como fornecedora de serviços de saúde.
3. É lícita a fixação do período de carência (art. 12, inciso V e alíneas da Lei 9.656/98), porém em casos de urgência e emergência a regra de carência foi excepcionada pelo legislador nas alíneas do inciso V do art. 35- C da Lei.
4. As cláusulas restritivas da cobertura de despesas nos casos de emergência ou urgência, bem assim a previsão de limitação do atendimento até as primeiras 12 (doze) horas, nos termos do que dispõe o art. 2o da Resolução no. 13 do CONSU, não podem se sobrepor à Lei 9.656/98, que veda limitações nessas hipóteses.
5. A operadora de plano de saúde não pode se furtar à cobertura das despesas nos casos de emergência se presente idônea recomendação médica a justificar a necessidade de imediata intervenção com internação para tratamento cirúrgico, sob o risco de agravamento da saúde da paciente.
6. A recusa para a cobertura das despesas e prestação do serviço médico-hospitalar devidamente indicado vai além do mero aborrecimento, caracterizando violação de direitos da personalidade que enseja compensação pelos danos morais suportados.
7. O valor de R$12.000,00 (doze mil reais), a título de danos morais, arbitrado na sentença mostra-se proporcional, razoável e adequado ao abalo sofrido pela autora, que teve negada a cobertura da internação para intervenção cirúrgica, ante o quadro de apendicite aguda devidamente comprovada por relatório médico anexado aos autos.

8. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.