Tribunal: TJDFT
Processo: 0718297-79.2023.8.07.0020
Órgão julgador: SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-10-23
Data de publicação: 2024-11-12

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. PARTO A TERMO. PERÍODO DE CARÊNCIA. RECUSA JUSTIFICADA. DANO MATERIAL E MORAL NÃO CONFIGURADOS. SENTENÇA MANTIDA.
1. A relação jurídica estabelecida entre a operadora de plano de saúde e a contratante submete-se tanto às disposições da legislação de saúde, especialmente à Lei n. 9.656/1998, como às normas protetivas do CDC, e, ainda que o art. 35- G da Lei 9.656/1998 disponha ser subsidiária a aplicação do CDC, este é norma principiológica, com raízes na Constituição Federal, incidindo, de forma complementar, em diálogo das fontes, notadamente diante da natureza de adesão do contrato.
2. O Superior Tribunal de Justiça já sumulou entendimento de que "a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação" (Súmula 597).
3. O art. 12, inciso V, alínea "a", da Lei 9.656/1998, estabelece período de carência para a cobertura dos serviços médicos hospitalares, com prazo máximo de trezentos dias para a hipótese de parto a termo. Contudo, o art. 35-C, inciso II, da Lei 9.656/98, obriga a cobertura, independentemente do prazo de carência, em caso de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.
4. As intercorrências naturais e previsíveis ocorridas na 40a semana de gravidez- com a gestação em seu termo fisiológico (parto a termo- a partir da 38a semana de gestação-, inclusive com dilatação de 7 cm (ID 63507997, p. 3), com possibilidade, inclusive, de cesariana eletiva (entre a 39a e 41a semana), conforme os critérios da Resolução CFM n. 2.284/2020-, não relativizam a previsão contratual de carência.
5. Não tendo a autora se desincumbido de demonstrar os fatos constitutivos de seu direito- ou seja, sem que tenha trazido aos autos qualquer elemento que permita a conclusão de que se trata de situação excepcional capaz de justificar a relativização da cláusula contratual que dispõe sobre o prazo de carência-, é mister a manutenção da sentença.
6. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. PARTO A TERMO. PERÍODO DE CARÊNCIA. RECUSA JUSTIFICADA. DANO MATERIAL E MORAL NÃO CONFIGURADOS. SENTENÇA MANTIDA.
1. A relação jurídica estabelecida entre a operadora de plano de saúde e a contratante submete-se tanto às disposições da legislação de saúde, especialmente à Lei n. 9.656/1998, como às normas protetivas do CDC, e, ainda que o art. 35- G da Lei 9.656/1998 disponha ser subsidiária a aplicação do CDC, este é norma principiológica, com raízes na Constituição Federal, incidindo, de forma complementar, em diálogo das fontes, notadamente diante da natureza de adesão do contrato.
2. O Superior Tribunal de Justiça já sumulou entendimento de que "a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação" (Súmula 597).
3. O art. 12, inciso V, alínea "a", da Lei 9.656/1998, estabelece período de carência para a cobertura dos serviços médicos hospitalares, com prazo máximo de trezentos dias para a hipótese de parto a termo. Contudo, o art. 35-C, inciso II, da Lei 9.656/98, obriga a cobertura, independentemente do prazo de carência, em caso de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.
4. As intercorrências naturais e previsíveis ocorridas na 40a semana de gravidez- com a gestação em seu termo fisiológico (parto a termo- a partir da 38a semana de gestação-, inclusive com dilatação de 7 cm (ID 63507997, p. 3), com possibilidade, inclusive, de cesariana eletiva (entre a 39a e 41a semana), conforme os critérios da Resolução CFM n. 2.284/2020-, não relativizam a previsão contratual de carência.
5. Não tendo a autora se desincumbido de demonstrar os fatos constitutivos de seu direito- ou seja, sem que tenha trazido aos autos qualquer elemento que permita a conclusão de que se trata de situação excepcional capaz de justificar a relativização da cláusula contratual que dispõe sobre o prazo de carência-, é mister a manutenção da sentença.
6. Recurso conhecido e desprovido.