Tribunal: TJDFT
Processo: 0738944-55.2023.8.07.0001
Órgão julgador: FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-04-17
Data de publicação: 2024-05-10

Ementa:
APELAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO. PROCESSUAL CIVIL. LEI 14.454/2022. CERCEAMENTO DE DEFESA. PRESCRIÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. AUSÊNCIA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. EXAME ONCOLÓGICO. GRAVIDADE DA ENFERMIDADE. TRATAMENTO DE EMERGÊNCIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. DANO MORAL. AUSÊNCIA. MERO DESCUMPRIMENTO DO CONTRATO.
1. O documento fundamental para o pedido cominatório de custeio de tratamento é a prescrição do médico assistente com o respectivo relatório circunstanciado, o qual poderá ser considerado suficiente pelo julgador como destinatário da prova. Preliminar de cerceamento de defesa rejeitada.
2. A ausência de previsão do exame solicitado no rol de procedimentos da Resolução 465/2021 da ANS não é apta a fundamentar a negativa de cobertura pelo plano de saúde, considerando a possibilidade de exceção casuística se existente comprovação científica de sua eficácia; recomendações da Conitec ou de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. Precedentes do STJ.
3. Ainda que não observado o enquadramento técnico científico como estabelecido nos precedentes do STJ, a indicação médica de exame oncológico pelo diagnóstico de câncer de próstata com recorrência bioquímica pós prostatectomia indica gravidade na enfermidade, o que se amolda à cobertura do atendimento de emergência e impõe à operadora do plano de saúde a cobertura obrigatória.
4. Indevida a indenização por dano moral se não demonstrado algum indício de prejuízo aos atributos pessoais do beneficiário do plano de saúde ou agravamento do seu quadro clínico, o que não ocorre no caso de descumprimento do contrato.
5. Negou-se provimento aos recursos.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO. PROCESSUAL CIVIL. LEI 14.454/2022. CERCEAMENTO DE DEFESA. PRESCRIÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. AUSÊNCIA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. EXAME ONCOLÓGICO. GRAVIDADE DA ENFERMIDADE. TRATAMENTO DE EMERGÊNCIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. DANO MORAL. AUSÊNCIA. MERO DESCUMPRIMENTO DO CONTRATO.
1. O documento fundamental para o pedido cominatório de custeio de tratamento é a prescrição do médico assistente com o respectivo relatório circunstanciado, o qual poderá ser considerado suficiente pelo julgador como destinatário da prova. Preliminar de cerceamento de defesa rejeitada.
2. A ausência de previsão do exame solicitado no rol de procedimentos da Resolução 465/2021 da ANS não é apta a fundamentar a negativa de cobertura pelo plano de saúde, considerando a possibilidade de exceção casuística se existente comprovação científica de sua eficácia; recomendações da Conitec ou de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. Precedentes do STJ.
3. Ainda que não observado o enquadramento técnico científico como estabelecido nos precedentes do STJ, a indicação médica de exame oncológico pelo diagnóstico de câncer de próstata com recorrência bioquímica pós prostatectomia indica gravidade na enfermidade, o que se amolda à cobertura do atendimento de emergência e impõe à operadora do plano de saúde a cobertura obrigatória.
4. Indevida a indenização por dano moral se não demonstrado algum indício de prejuízo aos atributos pessoais do beneficiário do plano de saúde ou agravamento do seu quadro clínico, o que não ocorre no caso de descumprimento do contrato.
5. Negou-se provimento aos recursos.