Tribunal: TJDFT
Processo: 0704723-15.2024.8.07.0000
Órgão julgador: ROBSON BARBOSA DE AZEVEDO
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-05-08
Data de publicação: 2024-05-23

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PREVISTO NO ROL DA ANS. PROFISSIONAL NÃO CREDENCIADO. EXCEPCIONALIDADE. CUSTEIO POR REEMBOLSO. NÃO CABÍVEL. PROFISSIONAL HABILITADO DISPONÍVEL NA REDE CREDENCIADA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.
1. O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementa RN 465/2021, de 01/04/21, é claro quanto a cobertura do procedimento cirúrgico de implante de marcapasso cardíaco bicameral, devendo ser arcado pelo plano de saúde.
2. A cobertura de procedimento previsto por rede não credenciada, poderá ocorrer de forma excepcional, de acordo com o art. 4o, inciso I, da RN 566/22: “na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município”.
3. É excepcional a cobertura de procedimento e tratamento médico por prestador não conveniado ao plano, mediante reembolso, quando inexistente profissional habilitado na rede credenciada.
4. No caso, inviável a imposição de cobertura pelo plano de saúde do procedimento cirúrgico a ser realizado especificamente na “Clínica Santa Marta LTDA”, o qual não se encontra conveniada, ante a existência de outros profissionais na rede credenciada que realizam este tratamento médico.
5. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO para reformar a decisão vergastada, revogando a tutela provisória anteriormente concedida à parte Agravada, tendo em vista que a clínica escolhida não está credenciada ao plano de saúde agravante para realização do procedimento, ante a existência de ampla rede credenciada.

Inteiro teor:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PREVISTO NO ROL DA ANS. PROFISSIONAL NÃO CREDENCIADO. EXCEPCIONALIDADE. CUSTEIO POR REEMBOLSO. NÃO CABÍVEL. PROFISSIONAL HABILITADO DISPONÍVEL NA REDE CREDENCIADA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.
1. O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementa RN 465/2021, de 01/04/21, é claro quanto a cobertura do procedimento cirúrgico de implante de marcapasso cardíaco bicameral, devendo ser arcado pelo plano de saúde.
2. A cobertura de procedimento previsto por rede não credenciada, poderá ocorrer de forma excepcional, de acordo com o art. 4o, inciso I, da RN 566/22: “na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município”.
3. É excepcional a cobertura de procedimento e tratamento médico por prestador não conveniado ao plano, mediante reembolso, quando inexistente profissional habilitado na rede credenciada.
4. No caso, inviável a imposição de cobertura pelo plano de saúde do procedimento cirúrgico a ser realizado especificamente na “Clínica Santa Marta LTDA”, o qual não se encontra conveniada, ante a existência de outros profissionais na rede credenciada que realizam este tratamento médico.
5. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO para reformar a decisão vergastada, revogando a tutela provisória anteriormente concedida à parte Agravada, tendo em vista que a clínica escolhida não está credenciada ao plano de saúde agravante para realização do procedimento, ante a existência de ampla rede credenciada.