Tribunal: TJDFT
Processo: 0704922-74.2024.8.07.0020
Órgão julgador: FLÁVIO FERNANDO ALMEIDA DA FONSECA
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2024-08-30
Data de publicação: 2024-09-11

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO NÃO AUTORIZADO. ROL DA ANS. Lei no 14.454/2022 . ROL EXEMPLICATIVO. EFICÁCIA DO TRATAMENTO COMPROVADA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
I. Trata-se de Recurso Inominado interposto pelo réu (BRADESCO SAÚDE S/A) em face de sentença que lhe impôs a obrigação de autorizar/custear em favor do autor o procedimento Cross Linking, conforme prescrição médica.
II. Argumenta que para que haja cobertura obrigatória do procedimento cross-linking corneano o segurado deve apresentar um aumento da ceratometria máxima (Kmax) de 1.00D (dioptria) ou mais na reavaliação do paciente no máximo em um ano. Todavia, conforme se verifica do relatório oftalmológico apresentado pelo próprio recorrido, ele apresentou um aumento da ceratometria máxima (Kmax) de apenas 0,7D no período entre 8.3.2023 e 11.9.2023 (6 meses). Afirma que não se tratando da exceção estabelecida pelo § 13 do artigo 10 da Lei 9.656/98, o recorrido não faz jus à cobertura do procedimento pleiteado, uma vez que não se trata de tratamento com cobertura prevista pela ANS, razão pela qual não há obrigação de custeio pela BRADESCO SAÚDE.
III. Recurso próprio, regular e tempestivo. Foram apresentadas contrarrazões.
IV. O Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento nos Embargos de Divergência 1.886.929 e 1.889.704 de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar seria, em regra, taxativo. Todavia, a tese foi superada pela Lei no 14.454/2022 que, em evidente reação legislativa, incluiu os § 12 e 13 ao art. 10 da Lei no 9.656/98, para considerar que o rol é indicativo mínimo de cobertura. Dessa forma, a cobertura do procedimento prescrito pelo médico assistente, embora não previsto no rol da ANS, deverá ser autorizada se existir comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico.
V. Na espécie, o recorrente reconhece a eficácia do procedimento para o tratamento da doença, mas afirma que só há previsão de autorização do procedimento na hipótese de o segurado apresentar um aumento da ceratometria máxima (Kmax) de 1.00D (dioptria) .
VI. Os documentos juntados aos autos comprovam que o recorrido, paciente jovem (19 anos de idade), é portador de Caratocone em olho direito e no último ano apresentou progressão da doença, devendo ser realizado o denominado Cross Linking que visa enrijecer o estroma corneano para evitar a piora da acuidade visual. O recorrente confirma que o recorrido apresentou um aumento da ceratometria máxima (Kmax) de 0,7D no período entre 8.3.2023 e 11.9.2023 (6 meses), o que demonstra a rápida progressão da doença com prejuízos reconhecidos à saúde visual do paciente.
VII. Ainda que a progressão da ceratometria não tenha atingido a referência numérica indicada pelo recorrente, impõe-se o reconhecimento da gravidade e da rápida progressão da doença, o que justifica a manutenção da sentença, sobretudo quando se constata que os exames juntados aos autos já datam de quase 1 ano.
VIII. Conforme já decidiu o e. STJ, no julgamento do REsp. 668.261/SP, o plano de saúde pode estabelecer a exclusão de doenças da cobertura oferecida, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser realizado para a cura, sob pena de caracterizar a abusividade da cláusula contratual e de desvirtuar a assistência à saúde.
IX. Portanto, considerando os relatórios médicos que indicam a necessidade de realização de Cross Linking para a melhor da acuidade visual do recorrido e a ausência de refutação quanto à eficácia do procedimento pleiteado , a sentença deve ser mantida.
X. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Condeno o recorrente no pagamento de custas e honorários, que fixo em 10% do valor da causa.
XI. A súmula do julgamento servirá de acórdão.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO NÃO AUTORIZADO. ROL DA ANS. Lei no 14.454/2022 . ROL EXEMPLICATIVO. EFICÁCIA DO TRATAMENTO COMPROVADA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
I. Trata-se de Recurso Inominado interposto pelo réu (BRADESCO SAÚDE S/A) em face de sentença que lhe impôs a obrigação de autorizar/custear em favor do autor o procedimento Cross Linking, conforme prescrição médica.
II. Argumenta que para que haja cobertura obrigatória do procedimento cross-linking corneano o segurado deve apresentar um aumento da ceratometria máxima (Kmax) de 1.00D (dioptria) ou mais na reavaliação do paciente no máximo em um ano. Todavia, conforme se verifica do relatório oftalmológico apresentado pelo próprio recorrido, ele apresentou um aumento da ceratometria máxima (Kmax) de apenas 0,7D no período entre 8.3.2023 e 11.9.2023 (6 meses). Afirma que não se tratando da exceção estabelecida pelo § 13 do artigo 10 da Lei 9.656/98, o recorrido não faz jus à cobertura do procedimento pleiteado, uma vez que não se trata de tratamento com cobertura prevista pela ANS, razão pela qual não há obrigação de custeio pela BRADESCO SAÚDE.
III. Recurso próprio, regular e tempestivo. Foram apresentadas contrarrazões.
IV. O Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento nos Embargos de Divergência 1.886.929 e 1.889.704 de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar seria, em regra, taxativo. Todavia, a tese foi superada pela Lei no 14.454/2022 que, em evidente reação legislativa, incluiu os § 12 e 13 ao art. 10 da Lei no 9.656/98, para considerar que o rol é indicativo mínimo de cobertura. Dessa forma, a cobertura do procedimento prescrito pelo médico assistente, embora não previsto no rol da ANS, deverá ser autorizada se existir comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico.
V. Na espécie, o recorrente reconhece a eficácia do procedimento para o tratamento da doença, mas afirma que só há previsão de autorização do procedimento na hipótese de o segurado apresentar um aumento da ceratometria máxima (Kmax) de 1.00D (dioptria) .
VI. Os documentos juntados aos autos comprovam que o recorrido, paciente jovem (19 anos de idade), é portador de Caratocone em olho direito e no último ano apresentou progressão da doença, devendo ser realizado o denominado Cross Linking que visa enrijecer o estroma corneano para evitar a piora da acuidade visual. O recorrente confirma que o recorrido apresentou um aumento da ceratometria máxima (Kmax) de 0,7D no período entre 8.3.2023 e 11.9.2023 (6 meses), o que demonstra a rápida progressão da doença com prejuízos reconhecidos à saúde visual do paciente.
VII. Ainda que a progressão da ceratometria não tenha atingido a referência numérica indicada pelo recorrente, impõe-se o reconhecimento da gravidade e da rápida progressão da doença, o que justifica a manutenção da sentença, sobretudo quando se constata que os exames juntados aos autos já datam de quase 1 ano.
VIII. Conforme já decidiu o e. STJ, no julgamento do REsp. 668.261/SP, o plano de saúde pode estabelecer a exclusão de doenças da cobertura oferecida, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser realizado para a cura, sob pena de caracterizar a abusividade da cláusula contratual e de desvirtuar a assistência à saúde.
IX. Portanto, considerando os relatórios médicos que indicam a necessidade de realização de Cross Linking para a melhor da acuidade visual do recorrido e a ausência de refutação quanto à eficácia do procedimento pleiteado , a sentença deve ser mantida.
X. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Condeno o recorrente no pagamento de custas e honorários, que fixo em 10% do valor da causa.
XI. A súmula do julgamento servirá de acórdão.