Tribunal: TJDFT
Processo: 0701036-95.2022.8.07.0001
Órgão julgador: ALFEU MACHADO
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-04-03
Data de publicação: 2024-04-22

Ementa:
CIVIL. PROCESSO CIVIL. CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. REVOGAÇÃO DE TUTELA PROVISÓRIA. PROBABILIDADE DE PROVIMENTO DO RECURSO. EFEITO SUSPENSIVO IMPRÓPRIO. MÉRITO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CRANIOPLASTIA. PRÓTESE PROTOTIPADA. PRÓTESE RELACIONADA AO ATO CIRÚRGICO. CUSTEIO DE TRATAMENTO POR INDICAÇÃO PROFISSIONAL. MATERIAL. DISPOSITIVO MÉDICO PERSONALIZADO. TRATAMENTO EXPERIMENTAL NÃO COMPROVADO. RECUSA INJUSTIFICADA. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS ESTABELECIDOS PELA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. LEI No 14.454/22. DOENÇA COBERTA PELO PLANO. DEVER DE FORNECIMENTO DA PRÓTESE PELO PLANO DE SAÚDE. VERIFICAÇÃO. APELAÇÃO PROVIDA. SENTENÇA REFORMADA.
1. Demonstrada a probabilidade de provimento do recurso, requisito autorizador da concessão da suspensão ope judicis prevista § 4o do art. 1.012 do CPC, defere-se o pedido de atribuição de efeito suspensivo impróprio, em observância ao princípio da economia de atos processuais e considerando as circunstâncias do direito material debatido em juízo, que apontam para a necessidade e a pertinência do tratamento de saúde almejado.
2. Aplicável o CDC ao presente caso, consoante entendimento do enunciado da Súmula no 608 do STJ.
3. O autor foi vítima de TCE moderado e submetido a craniectomia descompressiva para contusão cerebral, entretanto, evoluiu com falha óssea craniana extensa e deprimida, apresentando desconforto social importante e receio de novo trauma em área de exposição cerebral. A obrigatoriedade do plano de saúde em cobrir o procedimento cirúrgico de cranioplastia indicado está prevista no art. 10 da Lei no 9.656/98 e é incontroversa nos autos.
3.1. A controvérsia limita-se ao fornecimento de prótese prototipada, confeccionada com cimento metilmetacrilato para correção cirúrgica de falha óssea craniana, recomendada pelo médico assistente. O plano de saúde negou a cobertura, sob o argumento de que o material utilizado, confeccionado com o auxílio de exames de imagens tridimensionais, não consta do rol de procedimentos e eventos da ANS.
4. Da prova documental colacionada, desponta evidente que a prótese solicitada é ligada a ato cirúrgico e foi recomendada pelo médico assistente para a) proteção cerebral adequada; b) evitar crises epiléticas, alterações álgicas e neurocognitivas; c) otimizar a cranioplastia com a medida exata da falha óssea, evitando falhas de acomodação, maior tempo cirúrgico e risco infeccioso; e d) reprodução da moldagem prévia da calota craniana original, viabilizando a simetria craniana e o adequado retorno do paciente às atividades cotidianas, de maneira plena e digna.
4.1. Devidamente justificada a necessidade da realização do referido procedimento cirúrgico (cranioplastia), com todos os materiais solicitados. A terapia pretendida se dá em conformidade com o quadro clínico do paciente e o dispositivo médico personalizado (prótese prototipada) é necessário para a completa realização do tratamento, não estando, assim, excluída da cobertura contratual.
5. Demanda efetiva comprovação a alegação do plano de saúde réu de que o tratamento proposto se qualifica como experimental, notadamente no caso em que ele possui as informações sobre o dispositivo médico personalizado, necessárias para aferir a situação registral do material, mas deixou de prestá-las nos autos (CPC, art. 373, II).
6. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas, incluídos os materiais, medicamentos, exames, periodicidade e duração necessários, conforme a recomendação do profissional.
7. A Lei no 14.454/22 sepultou qualquer discussão a respeito da natureza do rol de procedimentos e eventos estabelecidos pela ANS, estipulando se tratar de rol exemplificativo e constituindo apenas “referência básica para os planos privados de assistência à saúde”.
8. O plano de saúde e a ANS não indicaram a existência de qual prótese convencional incluída no rol da RN no 465/2021 seria alternativa efetiva ao tratamento recomendado pelo médico assistente. O fornecimento do material era indispensável e o que melhor atendia ao quadro clínico do autor. Não poderia, assim, ter sido negado pela operadora do plano de saúde.
9. “O art. 7o, I, da Resolução Normativa n. 424 da ANS preconiza que cabe ao cirurgião assistente a prerrogativa de determinar as características (tipo, matéria-prima e dimensões) das órteses, das próteses e dos materiais especiais - OPME necessários à execução dos procedimentos cirúrgicos. 4. O art. 6o da mesma resolução estabelece que "as operadoras devem garantir, em situações de divergência técnico-assistencial sobre procedimento ou evento em saúde a ser coberto, a realização de junta médica ou odontológica, com vistas a solucionar referida divergência quanto ao procedimento indicado". 5. É abusiva a prática da operadora de plano de saúde de conceder autorização apenas de parte dos insumos necessários para a realização da cirurgia, sem comprovar que estes seriam dispensáveis, sobretudo em face das recomendações e exposições justificadas técnicas realizadas pelo cirurgião assistente e sem ter submetido o caso à junta. (...)” (Acórdão 1425481, 07297267120218070001, Relator: LEONARDO ROSCOE BESSA, 6a Turma Cível, data de julgamento: 18/5/2022, publicado no DJE: 3/6/2022)
10. APELAÇÃO PROVIDA. SENTENÇA REFORMADA.

Inteiro teor:
CIVIL. PROCESSO CIVIL. CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. REVOGAÇÃO DE TUTELA PROVISÓRIA. PROBABILIDADE DE PROVIMENTO DO RECURSO. EFEITO SUSPENSIVO IMPRÓPRIO. MÉRITO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CRANIOPLASTIA. PRÓTESE PROTOTIPADA. PRÓTESE RELACIONADA AO ATO CIRÚRGICO. CUSTEIO DE TRATAMENTO POR INDICAÇÃO PROFISSIONAL. MATERIAL. DISPOSITIVO MÉDICO PERSONALIZADO. TRATAMENTO EXPERIMENTAL NÃO COMPROVADO. RECUSA INJUSTIFICADA. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS ESTABELECIDOS PELA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. LEI No 14.454/22. DOENÇA COBERTA PELO PLANO. DEVER DE FORNECIMENTO DA PRÓTESE PELO PLANO DE SAÚDE. VERIFICAÇÃO. APELAÇÃO PROVIDA. SENTENÇA REFORMADA.
1. Demonstrada a probabilidade de provimento do recurso, requisito autorizador da concessão da suspensão ope judicis prevista § 4o do art. 1.012 do CPC, defere-se o pedido de atribuição de efeito suspensivo impróprio, em observância ao princípio da economia de atos processuais e considerando as circunstâncias do direito material debatido em juízo, que apontam para a necessidade e a pertinência do tratamento de saúde almejado.
2. Aplicável o CDC ao presente caso, consoante entendimento do enunciado da Súmula no 608 do STJ.
3. O autor foi vítima de TCE moderado e submetido a craniectomia descompressiva para contusão cerebral, entretanto, evoluiu com falha óssea craniana extensa e deprimida, apresentando desconforto social importante e receio de novo trauma em área de exposição cerebral. A obrigatoriedade do plano de saúde em cobrir o procedimento cirúrgico de cranioplastia indicado está prevista no art. 10 da Lei no 9.656/98 e é incontroversa nos autos.
3.1. A controvérsia limita-se ao fornecimento de prótese prototipada, confeccionada com cimento metilmetacrilato para correção cirúrgica de falha óssea craniana, recomendada pelo médico assistente. O plano de saúde negou a cobertura, sob o argumento de que o material utilizado, confeccionado com o auxílio de exames de imagens tridimensionais, não consta do rol de procedimentos e eventos da ANS.
4. Da prova documental colacionada, desponta evidente que a prótese solicitada é ligada a ato cirúrgico e foi recomendada pelo médico assistente para a) proteção cerebral adequada; b) evitar crises epiléticas, alterações álgicas e neurocognitivas; c) otimizar a cranioplastia com a medida exata da falha óssea, evitando falhas de acomodação, maior tempo cirúrgico e risco infeccioso; e d) reprodução da moldagem prévia da calota craniana original, viabilizando a simetria craniana e o adequado retorno do paciente às atividades cotidianas, de maneira plena e digna.
4.1. Devidamente justificada a necessidade da realização do referido procedimento cirúrgico (cranioplastia), com todos os materiais solicitados. A terapia pretendida se dá em conformidade com o quadro clínico do paciente e o dispositivo médico personalizado (prótese prototipada) é necessário para a completa realização do tratamento, não estando, assim, excluída da cobertura contratual.
5. Demanda efetiva comprovação a alegação do plano de saúde réu de que o tratamento proposto se qualifica como experimental, notadamente no caso em que ele possui as informações sobre o dispositivo médico personalizado, necessárias para aferir a situação registral do material, mas deixou de prestá-las nos autos (CPC, art. 373, II).
6. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas, incluídos os materiais, medicamentos, exames, periodicidade e duração necessários, conforme a recomendação do profissional.
7. A Lei no 14.454/22 sepultou qualquer discussão a respeito da natureza do rol de procedimentos e eventos estabelecidos pela ANS, estipulando se tratar de rol exemplificativo e constituindo apenas “referência básica para os planos privados de assistência à saúde”.
8. O plano de saúde e a ANS não indicaram a existência de qual prótese convencional incluída no rol da RN no 465/2021 seria alternativa efetiva ao tratamento recomendado pelo médico assistente. O fornecimento do material era indispensável e o que melhor atendia ao quadro clínico do autor. Não poderia, assim, ter sido negado pela operadora do plano de saúde.
9. “O art. 7o, I, da Resolução Normativa n. 424 da ANS preconiza que cabe ao cirurgião assistente a prerrogativa de determinar as características (tipo, matéria-prima e dimensões) das órteses, das próteses e dos materiais especiais - OPME necessários à execução dos procedimentos cirúrgicos. 4. O art. 6o da mesma resolução estabelece que "as operadoras devem garantir, em situações de divergência técnico-assistencial sobre procedimento ou evento em saúde a ser coberto, a realização de junta médica ou odontológica, com vistas a solucionar referida divergência quanto ao procedimento indicado". 5. É abusiva a prática da operadora de plano de saúde de conceder autorização apenas de parte dos insumos necessários para a realização da cirurgia, sem comprovar que estes seriam dispensáveis, sobretudo em face das recomendações e exposições justificadas técnicas realizadas pelo cirurgião assistente e sem ter submetido o caso à junta. (...)” (Acórdão 1425481, 07297267120218070001, Relator: LEONARDO ROSCOE BESSA, 6a Turma Cível, data de julgamento: 18/5/2022, publicado no DJE: 3/6/2022)
10. APELAÇÃO PROVIDA. SENTENÇA REFORMADA.