Tribunal: TJDFT
Processo: 0703877-69.2023.8.07.0020
Órgão julgador: WALDIR LEÔNCIO LOPES JÚNIOR
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2024-10-11

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0703877-69.2023.8.07.0020 RECORRENTE: L. S. T. M. REPRESENTANTE LEGAL: LUIS CARLOS TOMIATTO MARQUES RECORRIDO: BRADESCO SAUDE S/A DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Sexta Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se redigida nos seguintes termos: APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. SEGURO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE TRATAMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – ANS. ENTENDIMENTO DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. UNIFORMIZAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA. NOVA REDAÇÃO DA LEI 9.656/98, DADA PELA LEI 14.454/2022. REQUISITOS LEGAIS ATENDIDOS. REEMBOLSO. LIMITE ESTABELECIDO EM CONTRATO. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DO AUTOR CONHECIDO E PROVIDO. RECURSO DO RÉU CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA. 1. A saúde é direito constitucionalmente previsto (artigos 6o e 196 da Constituição Federal – CF), facultada a prestação de sua assistência por entes privados (art. 199, CF), em caráter complementar e suplementar. Ao atuar em área relacionada a um dos direitos fundamentais mais relevantes, indissociavelmente ligado ao direito à vida, as operadoras de planos de saúde se submetem a regulamentações ainda mais restritivas do que as pessoas jurídicas que concentram seus negócios em outras áreas. 2. Havia no STJ entendimento consolidado acerca do caráter exemplificativo do rol de eventos e procedimentos das Resoluções da ANS. De acordo com esse posicionamento, coberta a doença, não pode o plano de saúde limitar ou excluir o tipo de terapêutica indicado por médico que assiste o paciente. Em outros termos, se o contrato de plano de saúde contempla a cobertura da doença, é ilícita a exclusão do meio de tratamento prescrito por médico que assiste o paciente, sob a alegação de ausência de previsão contratual. 3. No final do ano de 2019, a Quarta Turma, ao julgar o REsp. 1.733.013/PR, alterou seu entendimento e passou a decidir que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS tem natureza taxativa. Em face dessa mudança de entendimento, a Corte realizou, recentemente, julgamento conjunto dos EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP. Uniformizou-se o entendimento que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS é taxativo, sem prejuízo de que, em situações excepcionais, o procedimento não previsto possa ser concedido judicialmente, observadas as condicionantes consignadas no acórdão. 4. Após referido julgamento, entrou em vigor a Lei 14.454/2022, que alterou a Lei 9.656/98 para acrescentar o § 13 do art. 10, o qual prevê o fornecimento de procedimento não previsto no rol da ANS, desde que cumpridos os seguintes requisitos: "§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais." 5. O autor é menor portador de mielomeningocele. A indicação do tratamento com equoterapia e fisioterapia (método PediaSuit) atende às exigências da norma. Está comprovado o atendimento ao requisito do inciso I do § 13 do art. 10 da Lei 9.656/98. Ademais, destaque-se que a norma utiliza conectivo “ou” entre os incisos I e II, o que permite concluir que os requisitos são alternativos, e não cumulativos. A negativa foi indevida. Cabe ao médico indicar a opção adequada para o tratamento da doença do paciente: não compete à seguradora de saúde discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. 6. Diferentemente dos planos de saúde, o seguro de saúde permite a escolha dos profissionais mediante reembolso, pois sua finalidade é garantir a assistência à saúde pela faculdade de acesso e atendimento a profissionais escolhidos, pertencentes ou não à rede referenciada, nos termos e limites do plano contratado. 7. “O reembolso das despesas médicas realizadas por beneficiário de seguro-saúde limita-se ao valor estabelecido na tabela contratada” (AgInt no AREsp n. 2.082.598/PR, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 13/3/2023, DJe de 16/3/2023). 8. Recurso conhecido e parcialmente provido. 7. Em sede doutrinária, há três posições sobre o conceito de dano moral: 1) dor psíquica; 2) violação a direitos da personalidade; e 3) ofensa à cláusula geral da dignidade da pessoa humana. A posição mais adequada combina as duas primeiras correntes. Dano moral decorre de ofensa a direitos da personalidade. Todavia, entre as espécies já reconhecidas dos direitos da personalidade, está o direito à integridade psíquica (dor) cuja violação pode ocorrer de modo isolado ou cumulado com outros direitos existenciais e/ou materiais. 8. O dano moral não ocorre em todos os casos de inadimplemento contratual ou de falha na prestação do serviço, mas apenas quando existem situações excepcionais que extrapolam o simples descumprimento da avença e afetam direitos da personalidade. 9. No caso, a recusa da operadora em custear o tratamento do autor violou seus direitos da personalidade, sobretudo no que concerne à sua integridade física e psíquica, com evidente sentimento de angústia, revolta e indignação, em face do risco de agravamento do seu quadro de saúde, constatado mediante laudo médico. 10. A quantificação da verba compensatória, por sua vez, deve ser pautada nos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, com a compensação do mal injusto experimentado pela vítima. Ponderam-se o direito violado, a gravidade da lesão (extensão do dano), as circunstâncias e consequências do fato. O valor, ademais, não pode configurar enriquecimento exagerado da vítima. 11. Na hipótese, é razoável a fixação do dano moral em R$ 5.000,00, considerando as circunstâncias do caso concreto, o grau de reprovabilidade da conduta do réu e a extensão dos danos suportados pelo autor. Tal quantia não se configura excessiva a ponto de caracterizar enriquecimento sem causa. 12. Recurso do autor conhecido e provido. Recurso do réu conhecido e parcialmente provido. O recorrente afirma violação aos artigos 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor, 12, inciso VI, da Lei 9.656/1998, bem como 171, inciso I, 310, 320, 1.767 e seguintes, todos do Código Civil, asseverando que em casos de tratamentos de urgência/emergência, os planos de saúde seriam obrigados a cobrir todas as espécies de doenças/tratamentos, mesmo em hospitais não conveniados. Verbera que deveria ser autorizado o reembolso integral pelo pagamento em clínica particular em caso de o recorrido não disponibilizar em sua rede credenciada uma clínica apta a atender o recorrente. Suscita, no aspecto, dissenso pretoriano com julgado de Tribunal Estadual, a fim de demonstrá-lo. Requer a concessão de efeito suspensivo ao presente apelo. II - O recurso é tempestivo, as partes são legítimas, preparo regular e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não deve prosseguir quanto à apontada contrariedade aos artigos 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor, 12, inciso VI, da Lei 9.656/1998, bem como 171, inciso I, 310, 320, 1.767 e seguintes, todos do CC, uma vez que o entendimento do órgão julgador se encontra em sintonia com o sufragado pela Corte Superior, no sentido de que “nas hipóteses em que não se afigurar possível a utilização dos serviços credenciados, como é o caso das situações emergenciais, o reembolso poderá ser limitado aos preços e às tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde. Precedentes" (AgInt no REsp n. 1.946.918/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, DJe de 25/5/2022). Igual teor: AgInt no AREsp n. 2.454.372/RN, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 26/2/2024, DJe de 28/2/2024. Assim, “Inadmissível o recurso especial quando o entendimento adotado pelo Tribunal de origem coincide com a jurisprudência do STJ (Súmula n. 83 do STJ)” (AgInt no REsp n. 2.064.129/RN, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 30/10/2023, DJe de 3/11/2023). A corroborar: EDcl no AREsp n. 2.504.462, Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe de 18/6/2024. Da mesma forma o apelo não pode transitar quanto à arguida divergência interpretativa, tendo em vista que não houve a realização do cotejo analítico entre os acórdãos impugnado e paradigmas. Com efeito, a Corte Superior decidiu que “a divergência exige a comprovação por meio do cotejo analítico entre os acórdãos, que demonstre a adequada identidade ou similitude suficiente das situações fáticas e jurídicas que obtiveram conclusões diversas, de forma clara e precisa, apontando de forma inequívoca as circunstâncias que demonstram a divergência no ponto guerreado, nos termos do art. 1.043, § 4o, do CPC/2015 e do art. 266, § 4o, do RISTJ, não servindo o recurso ao mero rejulgamento” (AgInt nos EAREsp n. 1.781.428/RJ, relator Ministro Francisco Falcão, Primeira Seção, julgado em 14/5/2024, DJe de 16/5/2024). Em relação ao pretendido efeito suspensivo, do qual o recurso especial é, por lei, desprovido (CPC/2015, artigo 995, caput e parágrafo único), uma vez admitida a competência desta Presidência para sua apreciação (CPC/2015, artigo 1.029, § 5o, inciso III, c/c enunciados de Súmula 634 e 635, ambos do Supremo Tribunal Federal), constata-se que sua concessão só ocorrerá nos casos de situações absolutamente excepcionais, desde que amplamente demonstrada a teratologia do aresto impugnado ou a manifesta contrariedade deste à orientação jurisprudencial pacífica do Superior Tribunal de Justiça, aliado a um evidente risco de dano de difícil reparação, o que não se verifica na hipótese dos autos. Precedentes do STJ. Nesse sentido: "A tutela de urgência, para fins de concessão de efeito suspensivo ao recurso especial, será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito (viabilidade da pretensão recursal) e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo” (arts. 300, caput, e 1.029, § 5o, II, do CPC)? (PET no AgInt no AREsp n. 2.173.828/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 30/10/2023, DJe de 3/11/2023). AgRg na Pet n. 16.529/SP, relator Ministro Jesuíno Rissato (Desembargador Convocado do TJDFT), Sexta Turma, julgado em 17/6/2024, DJe de 19/6/2024). Em face de tais razões, indefiro o pedido de atribuição de efeito suspensivo. III – Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A027

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0703877-69.2023.8.07.0020 RECORRENTE: L. S. T. M. REPRESENTANTE LEGAL: LUIS CARLOS TOMIATTO MARQUES RECORRIDO: BRADESCO SAUDE S/A DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Sexta Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se redigida nos seguintes termos: APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. SEGURO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE TRATAMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – ANS. ENTENDIMENTO DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. UNIFORMIZAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA. NOVA REDAÇÃO DA LEI 9.656/98, DADA PELA LEI 14.454/2022. REQUISITOS LEGAIS ATENDIDOS. REEMBOLSO. LIMITE ESTABELECIDO EM CONTRATO. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DO AUTOR CONHECIDO E PROVIDO. RECURSO DO RÉU CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA. 1. A saúde é direito constitucionalmente previsto (artigos 6o e 196 da Constituição Federal – CF), facultada a prestação de sua assistência por entes privados (art. 199, CF), em caráter complementar e suplementar. Ao atuar em área relacionada a um dos direitos fundamentais mais relevantes, indissociavelmente ligado ao direito à vida, as operadoras de planos de saúde se submetem a regulamentações ainda mais restritivas do que as pessoas jurídicas que concentram seus negócios em outras áreas. 2. Havia no STJ entendimento consolidado acerca do caráter exemplificativo do rol de eventos e procedimentos das Resoluções da ANS. De acordo com esse posicionamento, coberta a doença, não pode o plano de saúde limitar ou excluir o tipo de terapêutica indicado por médico que assiste o paciente. Em outros termos, se o contrato de plano de saúde contempla a cobertura da doença, é ilícita a exclusão do meio de tratamento prescrito por médico que assiste o paciente, sob a alegação de ausência de previsão contratual. 3. No final do ano de 2019, a Quarta Turma, ao julgar o REsp. 1.733.013/PR, alterou seu entendimento e passou a decidir que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS tem natureza taxativa. Em face dessa mudança de entendimento, a Corte realizou, recentemente, julgamento conjunto dos EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP. Uniformizou-se o entendimento que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS é taxativo, sem prejuízo de que, em situações excepcionais, o procedimento não previsto possa ser concedido judicialmente, observadas as condicionantes consignadas no acórdão. 4. Após referido julgamento, entrou em vigor a Lei 14.454/2022, que alterou a Lei 9.656/98 para acrescentar o § 13 do art. 10, o qual prevê o fornecimento de procedimento não previsto no rol da ANS, desde que cumpridos os seguintes requisitos: "§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais." 5. O autor é menor portador de mielomeningocele. A indicação do tratamento com equoterapia e fisioterapia (método PediaSuit) atende às exigências da norma. Está comprovado o atendimento ao requisito do inciso I do § 13 do art. 10 da Lei 9.656/98. Ademais, destaque-se que a norma utiliza conectivo “ou” entre os incisos I e II, o que permite concluir que os requisitos são alternativos, e não cumulativos. A negativa foi indevida. Cabe ao médico indicar a opção adequada para o tratamento da doença do paciente: não compete à seguradora de saúde discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. 6. Diferentemente dos planos de saúde, o seguro de saúde permite a escolha dos profissionais mediante reembolso, pois sua finalidade é garantir a assistência à saúde pela faculdade de acesso e atendimento a profissionais escolhidos, pertencentes ou não à rede referenciada, nos termos e limites do plano contratado. 7. “O reembolso das despesas médicas realizadas por beneficiário de seguro-saúde limita-se ao valor estabelecido na tabela contratada” (AgInt no AREsp n. 2.082.598/PR, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 13/3/2023, DJe de 16/3/2023). 8. Recurso conhecido e parcialmente provido. 7. Em sede doutrinária, há três posições sobre o conceito de dano moral: 1) dor psíquica; 2) violação a direitos da personalidade; e 3) ofensa à cláusula geral da dignidade da pessoa humana. A posição mais adequada combina as duas primeiras correntes. Dano moral decorre de ofensa a direitos da personalidade. Todavia, entre as espécies já reconhecidas dos direitos da personalidade, está o direito à integridade psíquica (dor) cuja violação pode ocorrer de modo isolado ou cumulado com outros direitos existenciais e/ou materiais. 8. O dano moral não ocorre em todos os casos de inadimplemento contratual ou de falha na prestação do serviço, mas apenas quando existem situações excepcionais que extrapolam o simples descumprimento da avença e afetam direitos da personalidade. 9. No caso, a recusa da operadora em custear o tratamento do autor violou seus direitos da personalidade, sobretudo no que concerne à sua integridade física e psíquica, com evidente sentimento de angústia, revolta e indignação, em face do risco de agravamento do seu quadro de saúde, constatado mediante laudo médico. 10. A quantificação da verba compensatória, por sua vez, deve ser pautada nos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, com a compensação do mal injusto experimentado pela vítima. Ponderam-se o direito violado, a gravidade da lesão (extensão do dano), as circunstâncias e consequências do fato. O valor, ademais, não pode configurar enriquecimento exagerado da vítima. 11. Na hipótese, é razoável a fixação do dano moral em R$ 5.000,00, considerando as circunstâncias do caso concreto, o grau de reprovabilidade da conduta do réu e a extensão dos danos suportados pelo autor. Tal quantia não se configura excessiva a ponto de caracterizar enriquecimento sem causa. 12. Recurso do autor conhecido e provido. Recurso do réu conhecido e parcialmente provido. O recorrente afirma violação aos artigos 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor, 12, inciso VI, da Lei 9.656/1998, bem como 171, inciso I, 310, 320, 1.767 e seguintes, todos do Código Civil, asseverando que em casos de tratamentos de urgência/emergência, os planos de saúde seriam obrigados a cobrir todas as espécies de doenças/tratamentos, mesmo em hospitais não conveniados. Verbera que deveria ser autorizado o reembolso integral pelo pagamento em clínica particular em caso de o recorrido não disponibilizar em sua rede credenciada uma clínica apta a atender o recorrente. Suscita, no aspecto, dissenso pretoriano com julgado de Tribunal Estadual, a fim de demonstrá-lo. Requer a concessão de efeito suspensivo ao presente apelo. II - O recurso é tempestivo, as partes são legítimas, preparo regular e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não deve prosseguir quanto à apontada contrariedade aos artigos 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor, 12, inciso VI, da Lei 9.656/1998, bem como 171, inciso I, 310, 320, 1.767 e seguintes, todos do CC, uma vez que o entendimento do órgão julgador se encontra em sintonia com o sufragado pela Corte Superior, no sentido de que “nas hipóteses em que não se afigurar possível a utilização dos serviços credenciados, como é o caso das situações emergenciais, o reembolso poderá ser limitado aos preços e às tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde. Precedentes" (AgInt no REsp n. 1.946.918/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, DJe de 25/5/2022). Igual teor: AgInt no AREsp n. 2.454.372/RN, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 26/2/2024, DJe de 28/2/2024. Assim, “Inadmissível o recurso especial quando o entendimento adotado pelo Tribunal de origem coincide com a jurisprudência do STJ (Súmula n. 83 do STJ)” (AgInt no REsp n. 2.064.129/RN, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 30/10/2023, DJe de 3/11/2023). A corroborar: EDcl no AREsp n. 2.504.462, Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe de 18/6/2024. Da mesma forma o apelo não pode transitar quanto à arguida divergência interpretativa, tendo em vista que não houve a realização do cotejo analítico entre os acórdãos impugnado e paradigmas. Com efeito, a Corte Superior decidiu que “a divergência exige a comprovação por meio do cotejo analítico entre os acórdãos, que demonstre a adequada identidade ou similitude suficiente das situações fáticas e jurídicas que obtiveram conclusões diversas, de forma clara e precisa, apontando de forma inequívoca as circunstâncias que demonstram a divergência no ponto guerreado, nos termos do art. 1.043, § 4o, do CPC/2015 e do art. 266, § 4o, do RISTJ, não servindo o recurso ao mero rejulgamento” (AgInt nos EAREsp n. 1.781.428/RJ, relator Ministro Francisco Falcão, Primeira Seção, julgado em 14/5/2024, DJe de 16/5/2024). Em relação ao pretendido efeito suspensivo, do qual o recurso especial é, por lei, desprovido (CPC/2015, artigo 995, caput e parágrafo único), uma vez admitida a competência desta Presidência para sua apreciação (CPC/2015, artigo 1.029, § 5o, inciso III, c/c enunciados de Súmula 634 e 635, ambos do Supremo Tribunal Federal), constata-se que sua concessão só ocorrerá nos casos de situações absolutamente excepcionais, desde que amplamente demonstrada a teratologia do aresto impugnado ou a manifesta contrariedade deste à orientação jurisprudencial pacífica do Superior Tribunal de Justiça, aliado a um evidente risco de dano de difícil reparação, o que não se verifica na hipótese dos autos. Precedentes do STJ. Nesse sentido: "A tutela de urgência, para fins de concessão de efeito suspensivo ao recurso especial, será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito (viabilidade da pretensão recursal) e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo” (arts. 300, caput, e 1.029, § 5o, II, do CPC)? (PET no AgInt no AREsp n. 2.173.828/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 30/10/2023, DJe de 3/11/2023). AgRg na Pet n. 16.529/SP, relator Ministro Jesuíno Rissato (Desembargador Convocado do TJDFT), Sexta Turma, julgado em 17/6/2024, DJe de 19/6/2024). Em face de tais razões, indefiro o pedido de atribuição de efeito suspensivo. III – Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A027