Tribunal: TJDFT
Processo: 0709919-63.2024.8.07.0000
Órgão julgador: LUÍS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-08-08
Data de publicação: 2024-08-23

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. EFEITOS ADVERSOS EM RAZÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR E NÃO INVASIVO PARA PERDA DE PESO. HIPERPLASIA MAMÁRIA. RELATÓRIO MÉDICO. AUSÊNCIA DE COMPLICAÇÕES QUE PONHAM EM RISCO A VIDA. INDICAÇÃO DE CONDIÇÕES QUE REDUZEM A QUALIDADE DE VIDA E AFETAM DE FORMA RELEVANTE A AUTOESTIMA. TRATAMENTO DE NATUREZA ELETIVA E NÃO DE URGÊNCIA. EVENTUAL REVERSÃO DOS EFEITOS DA DECISÃO PRECÁRIA. NECESSIDADE DE CAUÇÃO. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. PREJUDICADO O AGRAVO INTERNO.

1. A agravante sustentou ser titular de plano de saúde operado pela ré. Submeteu-se ao tratamento multidisciplinar e não invasivo para perda de peso, no qual obteve êxito. Porém sofre com efeitos adversos, devido a hiperplasia mamária, a qual lhe causa problemas dermatológicos, ortopédicos e emocionais.

2. Ao recusar a cobertura, a operadora de planos de saúde justificou no fato do tratamento não constar do rol de procedimentos da ANS e que não haveria comprovação de eficácia ou efetividade. Muito embora, a operadora de planos de saúde não declinou a existência de qualquer outro procedimento eficaz, efetivo e seguro para o tratamento e que pudesse substituir aquele prescrito pelo médico assistente.

3. Cabe ao profissional de saúde e que acompanha o paciente a indicação do tratamento adequado à sua condição. Lado outro, é reconhecido o direito de plano de negar a cobertura de tratamento quando existe expressa previsão contratual (STJ/AgInt no REsp 1811417 /SP e AgInt no AgInt no AREsp 1427773 / SP), ou a recusa é devidamente motivada e justificada com base em estudos médicos. Não se discute a liberdade do profissional de saúde no atendimento e escolha do tratamento cabível ao paciente, mas se o plano de saúde estaria obrigado a custeá-lo de qualquer modo e a qualquer preço, ainda que não esteja configurada a urgência e/ou não exista previsão contratual.

4. No caso, o relatório médico não aponta evidências de complicações que ponham em risco a vida, mas indica condições que reduzem sua qualidade de vida e afetam de forma relevante a autoestima, o que indicaria que, apesar da necessidade, o tratamento teria natureza eletiva e não de urgência. Mesmo acolhendo as indicações médicas e para deferimento da tutela provisória, é inarredável a conclusão de que seus efeitos seriam irreversíveis. Diante de todas essas variáveis, é possível impor à parte interessada que preste caução para o caso de sua pretensão ao final ser negada e como forma de reverter os efeitos da decisão precária.

5. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. PREJUDICADO O AGRAVO INTERNO.

Inteiro teor:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. EFEITOS ADVERSOS EM RAZÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR E NÃO INVASIVO PARA PERDA DE PESO. HIPERPLASIA MAMÁRIA. RELATÓRIO MÉDICO. AUSÊNCIA DE COMPLICAÇÕES QUE PONHAM EM RISCO A VIDA. INDICAÇÃO DE CONDIÇÕES QUE REDUZEM A QUALIDADE DE VIDA E AFETAM DE FORMA RELEVANTE A AUTOESTIMA. TRATAMENTO DE NATUREZA ELETIVA E NÃO DE URGÊNCIA. EVENTUAL REVERSÃO DOS EFEITOS DA DECISÃO PRECÁRIA. NECESSIDADE DE CAUÇÃO. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. PREJUDICADO O AGRAVO INTERNO.

1. A agravante sustentou ser titular de plano de saúde operado pela ré. Submeteu-se ao tratamento multidisciplinar e não invasivo para perda de peso, no qual obteve êxito. Porém sofre com efeitos adversos, devido a hiperplasia mamária, a qual lhe causa problemas dermatológicos, ortopédicos e emocionais.

2. Ao recusar a cobertura, a operadora de planos de saúde justificou no fato do tratamento não constar do rol de procedimentos da ANS e que não haveria comprovação de eficácia ou efetividade. Muito embora, a operadora de planos de saúde não declinou a existência de qualquer outro procedimento eficaz, efetivo e seguro para o tratamento e que pudesse substituir aquele prescrito pelo médico assistente.

3. Cabe ao profissional de saúde e que acompanha o paciente a indicação do tratamento adequado à sua condição. Lado outro, é reconhecido o direito de plano de negar a cobertura de tratamento quando existe expressa previsão contratual (STJ/AgInt no REsp 1811417 /SP e AgInt no AgInt no AREsp 1427773 / SP), ou a recusa é devidamente motivada e justificada com base em estudos médicos. Não se discute a liberdade do profissional de saúde no atendimento e escolha do tratamento cabível ao paciente, mas se o plano de saúde estaria obrigado a custeá-lo de qualquer modo e a qualquer preço, ainda que não esteja configurada a urgência e/ou não exista previsão contratual.

4. No caso, o relatório médico não aponta evidências de complicações que ponham em risco a vida, mas indica condições que reduzem sua qualidade de vida e afetam de forma relevante a autoestima, o que indicaria que, apesar da necessidade, o tratamento teria natureza eletiva e não de urgência. Mesmo acolhendo as indicações médicas e para deferimento da tutela provisória, é inarredável a conclusão de que seus efeitos seriam irreversíveis. Diante de todas essas variáveis, é possível impor à parte interessada que preste caução para o caso de sua pretensão ao final ser negada e como forma de reverter os efeitos da decisão precária.

5. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. PREJUDICADO O AGRAVO INTERNO.