Tribunal: TJDFT
Processo: 0711819-15.2023.8.07.0001
Órgão julgador: ROBERTO FREITAS FILHO
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-03-07
Data de publicação: 2024-03-19

Ementa:
CIVIL. PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANOS DE SAÚDE. SÚMULA N° 608, DO STJ. LEI 9.656/98. BRAQUICEFALIA E PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. TRATAMENTO. CLÍNICA PARTICULAR. ÓRTESE CRANIANA. NÃO LIGADA A ATO CIRÚRGICO. EXCLUSÃO LEGAL (ART. 10, VII, DA LEI No 9.656/98).. NEGATIVA LÍCITA. TRATAMENTOS ASSOCIADOS. NÃO SOLICITADOS. AUSÊNCIA DE NEGATIVA. VENDA CASADA. PROVA INSUFICIENTE DO DIREITO. ÔNUS PROBATÓRIO. ART. 373, I, DO CPC. EFICÁCIA. EFICIÊNCIA. EFETIVIDADE. IMPRESCINDIBILIDADE. NÃO DEMONSTRADAS. AUSÊNCIA DE ILÍCITO. SENTENÇA MANTIDA.
1. A controvérsia recursal consiste em averiguar se a operadora de plano de saúde está obrigada a fornecer prótese craniana para beneficiário portador de braquicefalia e plagiocefalia posicional (Q67.3), para tratamento não cirúrgico da patologia, bem como se está obrigada a custear a tratamento em clínica particular.
2. A relação jurídica entre entidade de autogestão e a beneficiária não se enquadra nos ditames estabelecidos pelo Código de Defesa do Consumidor, segundo o entendimento firmado na Súmula 608 STJ. Tratando-se de entidade de autogestão, o caso deve ser analisado à luz da Lei n. 9.656/1998, do Código Civil, bem como dos regulamentos exarados pela ANS.
3. O pedido formulado pelo autor, qual seja o de órtese craniana desvinculada de ato cirúrgico, ou seja, material não implantável, encontra obstáculo na regra expressa do artigo 10, VII, da Lei 9.656/98. 3.1. Não há que se falar em relativização das regras do contrato ou de atos normativos infralegais, como a ampliação de normas da ANS, uma vez que há clara previsão legal de exclusão da cobertura. 3.2. O art. 10, VII da Lei no 9.656/98 autoriza a exclusão de cobertura do fornecimento de órteses não ligadas ao ato cirúrgico, de forma que a negativa de custeio possui respaldo legal. Precedentes
4 O Autor não se desincumbido do ônus probatório estabelecido no art. 373, I, do CPC. Não foi produzida qualquer prova no sentido de que a única solução para o caso é a de uso da órtese craniana, comercializada pela Clínica Heads, nem tampouco de que o Autor realmente terá necessidade de se submeter à cirurgia, se não utilizar a órtese, ou mesmo de que essa cirurgia envolveria alto índice de “morbimortalidade”. 4.1. O Autor não apresentou relatórios médicos confeccionados por profissionais imparciais, que não exerçam a profissão na única clínica que comercializa, no Brasil, a órtese pretendida. 4.2. Não foi realizada perícia médica, a fim de apresentar dados concretos sobre o real estado de saúde do autor e sobre a alegada necessidade imperiosa do uso da órtese mencionada na inicial, nem tampouco de que outros tratamentos tenham sido realizados sem êxito.
5. Apelo conhecido e não provido. Sentença mantida. Majoração dos honorários.

Inteiro teor:
CIVIL. PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANOS DE SAÚDE. SÚMULA N° 608, DO STJ. LEI 9.656/98. BRAQUICEFALIA E PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. TRATAMENTO. CLÍNICA PARTICULAR. ÓRTESE CRANIANA. NÃO LIGADA A ATO CIRÚRGICO. EXCLUSÃO LEGAL (ART. 10, VII, DA LEI No 9.656/98).. NEGATIVA LÍCITA. TRATAMENTOS ASSOCIADOS. NÃO SOLICITADOS. AUSÊNCIA DE NEGATIVA. VENDA CASADA. PROVA INSUFICIENTE DO DIREITO. ÔNUS PROBATÓRIO. ART. 373, I, DO CPC. EFICÁCIA. EFICIÊNCIA. EFETIVIDADE. IMPRESCINDIBILIDADE. NÃO DEMONSTRADAS. AUSÊNCIA DE ILÍCITO. SENTENÇA MANTIDA.
1. A controvérsia recursal consiste em averiguar se a operadora de plano de saúde está obrigada a fornecer prótese craniana para beneficiário portador de braquicefalia e plagiocefalia posicional (Q67.3), para tratamento não cirúrgico da patologia, bem como se está obrigada a custear a tratamento em clínica particular.
2. A relação jurídica entre entidade de autogestão e a beneficiária não se enquadra nos ditames estabelecidos pelo Código de Defesa do Consumidor, segundo o entendimento firmado na Súmula 608 STJ. Tratando-se de entidade de autogestão, o caso deve ser analisado à luz da Lei n. 9.656/1998, do Código Civil, bem como dos regulamentos exarados pela ANS.
3. O pedido formulado pelo autor, qual seja o de órtese craniana desvinculada de ato cirúrgico, ou seja, material não implantável, encontra obstáculo na regra expressa do artigo 10, VII, da Lei 9.656/98. 3.1. Não há que se falar em relativização das regras do contrato ou de atos normativos infralegais, como a ampliação de normas da ANS, uma vez que há clara previsão legal de exclusão da cobertura. 3.2. O art. 10, VII da Lei no 9.656/98 autoriza a exclusão de cobertura do fornecimento de órteses não ligadas ao ato cirúrgico, de forma que a negativa de custeio possui respaldo legal. Precedentes
4 O Autor não se desincumbido do ônus probatório estabelecido no art. 373, I, do CPC. Não foi produzida qualquer prova no sentido de que a única solução para o caso é a de uso da órtese craniana, comercializada pela Clínica Heads, nem tampouco de que o Autor realmente terá necessidade de se submeter à cirurgia, se não utilizar a órtese, ou mesmo de que essa cirurgia envolveria alto índice de “morbimortalidade”. 4.1. O Autor não apresentou relatórios médicos confeccionados por profissionais imparciais, que não exerçam a profissão na única clínica que comercializa, no Brasil, a órtese pretendida. 4.2. Não foi realizada perícia médica, a fim de apresentar dados concretos sobre o real estado de saúde do autor e sobre a alegada necessidade imperiosa do uso da órtese mencionada na inicial, nem tampouco de que outros tratamentos tenham sido realizados sem êxito.
5. Apelo conhecido e não provido. Sentença mantida. Majoração dos honorários.