Tribunal: TJDFT
Processo: 0707198-27.2023.8.07.0016
Órgão julgador: MARCO ANTONIO DO AMARAL
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2024-04-22
Data de publicação: 2024-05-02

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA PARA REALIZAÇÃO DE EXAME MÉDICO ESSENCIAL. IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAÇÃO DE TRATAMENTO DE DOENÇA COBERTA PELO PLANO DE SAÚDE. JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA DO STJ. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.
1. Trata-se de Recurso Inominado interposto em face da sentença que julgou procedentes os pedidos iniciais, consistentes em condenar a requerida a pagar à autora o valor de R$ 3.050,00 (três mil e cinquenta reais), referente aos exames médicos que teve que suportar as suas expensas, além da quantia de R$ 3.000,00 (três mil reais) a título de danos morais.
2. Recurso tempestivo, adequado à espécie e acompanhado de preparo. Contrarrazões apresentadas no ID 57160933.
3. Na inicial, narra a parte autora ser beneficiária do plano de saúde ofertado pela empresa requerida, na modalidade de plano copatrocinado, denominado GEAP – Saúde II, registrada sob o número 0902.0100.7834.0064. Afirma que, diante da negativa do referido plano em autorizar a realização de exame essencial, com vistas a evitar o avanço de sua doença (câncer de reto), e controlar as fortes dores abdominais que a acometem, não teve outra escolha, senão realizar por conta própria o pagamento do procedimento PET-TC, no importe de R$ 3.050,00 (três mil e cinquenta reais) no Centro de Medicina Nuclear de Brasília LTDA, para prescrição de tratamento individualizado. Requereu seja requerida condenada a ressarcir a quantia de R$ 3.050,00 (três mil e cinquenta reais), além de indenização por danos morais no importe de R$ 10.000,00 (dez mil reais).
4. A finalidade do contrato de plano de saúde é garantir ao usuário a tranquilidade de que, em casos de enfermidade, terá atendimento adequado. Ademais, não se admite a intervenção ou a eleição do melhor tratamento clínico pelo plano de saúde, sem, contudo, assumir igual responsabilidade pelos erros ou equívocos futuros, e o resultado insatisfatório por conta da negativa dos procedimentos eleitos como essenciais pelo profissional de saúde. Se há cobertura da enfermidade, cabe ao plano suportar o tratamento e outras medidas necessárias e imprescindíveis para a cura ou melhora do quadro do beneficiário. Nesse sentido: Acórdão 1400002, 07209572920218070016, Relator: MARILIA DE AVILA E SILVA SAMPAIO, Segunda Turma Recursal, data de julgamento: 14/2/2022, publicado no DJE: 23/2/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada.
5. Consoante se infere do artigo 196 da Constituição Federal, a saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.
6. Como pontuado na sentença recorrida, o exame PET-TC foi solicitado por ser mais sensível a apontar o real quadro da autora à época e solucionar os achados radiológicos inconclusivos, exatamente o quadro de cobertura obrigatória prevista no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS destacado na contestação da requerida.
7. Embora a requerida alegue que o referido exame somente é de cobertura obrigatória quando ocorre o preenchimento das Diretrizes de Utilização, do Anexo II, do Rol de Procedimentos e Eventos Em Saúde, tal afirmação não encontra respaldo na assente jurisprudência do STJ, a qual mostra-se pacífica no sentido de que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados.
8. Assim, comprovado que a parte autora é titular de plano de saúde gerido pela requerida, e que a doença que lhe acomete possui a respectiva cobertura, o tratamento correspondente deve ser disponibilizado à paciente, com todos os meios disponíveis, sob pena de inobservância da função contratual, independentemente de não constar do rol de procedimentos básicos da ANS.
9. Em relação ao valor dos danos morais, esta Terceira Turma Recursal consolidou entendimento no sentido de que o valor da indenização é fixado na origem, pelo juiz a quem incumbe o julgamento da causa, somente se admitindo a modificação do quantum na via recursal se demonstrado que a sentença esteve dissociada dos parâmetros que ensejaram sua valoração.
10. No caso dos autos, não há dúvidas de que a conduta praticada pela requerida gerou prejuízos à integridade física e psicológica da autora, não podendo ser considerados como mero dissabor da vida em sociedade. Na situação ora tratada, a autora viu-se não apenas constrangida, mas, de certa forma, desesperada, haja vista ser titular de plano de saúde e, ver negada a realização de exame essencial ao tratamento da doença que lhe acomete.
11. Dessa forma, analisando a gravidade do dano, o nível de reprovação do ato e as condições pessoais e econômicas das partes envolvidas, verifica-se que a fixação dos danos morais em R$ 3.000,00 (três mil reais), atende à função pedagógico-reparadora, de modo a desestimular novos comportamentos semelhantes.
12. RECURSO CONHECIDO e NÃO PROVIDO. Sentença mantida por seus próprios e jurídicos fundamentos.
13. Condenada a recorrente ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, os quais fixo em 10% (dez por cento) do valor da condenação, consoante artigo 55 da Lei 9.099/95.
14. A súmula de julgamento servirá de acórdão, consoante disposto no artigo 46 da Lei 9.099/95.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA PARA REALIZAÇÃO DE EXAME MÉDICO ESSENCIAL. IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAÇÃO DE TRATAMENTO DE DOENÇA COBERTA PELO PLANO DE SAÚDE. JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA DO STJ. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.
1. Trata-se de Recurso Inominado interposto em face da sentença que julgou procedentes os pedidos iniciais, consistentes em condenar a requerida a pagar à autora o valor de R$ 3.050,00 (três mil e cinquenta reais), referente aos exames médicos que teve que suportar as suas expensas, além da quantia de R$ 3.000,00 (três mil reais) a título de danos morais.
2. Recurso tempestivo, adequado à espécie e acompanhado de preparo. Contrarrazões apresentadas no ID 57160933.
3. Na inicial, narra a parte autora ser beneficiária do plano de saúde ofertado pela empresa requerida, na modalidade de plano copatrocinado, denominado GEAP – Saúde II, registrada sob o número 0902.0100.7834.0064. Afirma que, diante da negativa do referido plano em autorizar a realização de exame essencial, com vistas a evitar o avanço de sua doença (câncer de reto), e controlar as fortes dores abdominais que a acometem, não teve outra escolha, senão realizar por conta própria o pagamento do procedimento PET-TC, no importe de R$ 3.050,00 (três mil e cinquenta reais) no Centro de Medicina Nuclear de Brasília LTDA, para prescrição de tratamento individualizado. Requereu seja requerida condenada a ressarcir a quantia de R$ 3.050,00 (três mil e cinquenta reais), além de indenização por danos morais no importe de R$ 10.000,00 (dez mil reais).
4. A finalidade do contrato de plano de saúde é garantir ao usuário a tranquilidade de que, em casos de enfermidade, terá atendimento adequado. Ademais, não se admite a intervenção ou a eleição do melhor tratamento clínico pelo plano de saúde, sem, contudo, assumir igual responsabilidade pelos erros ou equívocos futuros, e o resultado insatisfatório por conta da negativa dos procedimentos eleitos como essenciais pelo profissional de saúde. Se há cobertura da enfermidade, cabe ao plano suportar o tratamento e outras medidas necessárias e imprescindíveis para a cura ou melhora do quadro do beneficiário. Nesse sentido: Acórdão 1400002, 07209572920218070016, Relator: MARILIA DE AVILA E SILVA SAMPAIO, Segunda Turma Recursal, data de julgamento: 14/2/2022, publicado no DJE: 23/2/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada.
5. Consoante se infere do artigo 196 da Constituição Federal, a saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.
6. Como pontuado na sentença recorrida, o exame PET-TC foi solicitado por ser mais sensível a apontar o real quadro da autora à época e solucionar os achados radiológicos inconclusivos, exatamente o quadro de cobertura obrigatória prevista no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS destacado na contestação da requerida.
7. Embora a requerida alegue que o referido exame somente é de cobertura obrigatória quando ocorre o preenchimento das Diretrizes de Utilização, do Anexo II, do Rol de Procedimentos e Eventos Em Saúde, tal afirmação não encontra respaldo na assente jurisprudência do STJ, a qual mostra-se pacífica no sentido de que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados.
8. Assim, comprovado que a parte autora é titular de plano de saúde gerido pela requerida, e que a doença que lhe acomete possui a respectiva cobertura, o tratamento correspondente deve ser disponibilizado à paciente, com todos os meios disponíveis, sob pena de inobservância da função contratual, independentemente de não constar do rol de procedimentos básicos da ANS.
9. Em relação ao valor dos danos morais, esta Terceira Turma Recursal consolidou entendimento no sentido de que o valor da indenização é fixado na origem, pelo juiz a quem incumbe o julgamento da causa, somente se admitindo a modificação do quantum na via recursal se demonstrado que a sentença esteve dissociada dos parâmetros que ensejaram sua valoração.
10. No caso dos autos, não há dúvidas de que a conduta praticada pela requerida gerou prejuízos à integridade física e psicológica da autora, não podendo ser considerados como mero dissabor da vida em sociedade. Na situação ora tratada, a autora viu-se não apenas constrangida, mas, de certa forma, desesperada, haja vista ser titular de plano de saúde e, ver negada a realização de exame essencial ao tratamento da doença que lhe acomete.
11. Dessa forma, analisando a gravidade do dano, o nível de reprovação do ato e as condições pessoais e econômicas das partes envolvidas, verifica-se que a fixação dos danos morais em R$ 3.000,00 (três mil reais), atende à função pedagógico-reparadora, de modo a desestimular novos comportamentos semelhantes.
12. RECURSO CONHECIDO e NÃO PROVIDO. Sentença mantida por seus próprios e jurídicos fundamentos.
13. Condenada a recorrente ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, os quais fixo em 10% (dez por cento) do valor da condenação, consoante artigo 55 da Lei 9.099/95.
14. A súmula de julgamento servirá de acórdão, consoante disposto no artigo 46 da Lei 9.099/95.