Tribunal: TJDFT
Processo: 0711887-31.2024.8.07.0000
Órgão julgador: TEÓFILO CAETANO
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-07-31
Data de publicação: 2024-09-05

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. OPERADORA. RELAÇÃO DE CONSUMO. PACIENTE ACOMETIDA DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA. TRATAMENTOS ESPECIALIZADOS. PRECEITUAÇÃO. COBERTURA MODULADA PELA OPERADORA. EQUOTERAPIA, MUSICOTERAPIA. TRATAMENTO PELOS MÉTODOS ABA, PEDIASUIT, THERASUIT, INTEGRAÇÃO SENSORIAL DE AYRES, BOBATH E METODOLOGIAS PARA COMUNICAÇÃO ALTERNATIVA (CORE POWER, PECS E PLUSHAN). EQUOTERAPIA E MUSICOTERAPIA. NATUREZA EXPERIMENTAL. ROL DA ANS. PREVISÃO. COBERTURA. EXCLUSÃO EXPRESSA (LEI No 9.656/1998, 10, I; RN ANS No 465/21, ARTS. 2o, 17, PARÁGRAFO ÚNICO, I, "C", e 24). ROL TAXATIVO DE COBERTURAS MÍNIMAS. OBSERVÂNCIA. CONTRATO BILATERAL, COMUTATIVO, DE NATUREZA ALEATÓRIA E MUTUALISTA. COBERTURA EXCLUÍDA SEGUNDO AS AUTORIZAÇÕES LEGAIS E NORMATIVAS. MODULAÇÃO CONSOANTE O OBJETO CONTRATADO. NEGÓCIO JURÍDICO. COMUTATIVIDADE. BILATERALIDADE. EQUILÍBRIO ECONÔMICO-FINANCEIRO. TESE (REsp 1.733.013/PR). VIABILIDADE. TRATAMENTOS OFERECIDOS EM REDE CREDENCIADA. EXTENSÃO DA COBERTURA E DA REDE CREDENCIADA. IMPOSSIBILIDADE. FONOAUDIOLOGIA E FISIOTERAPIA MOTORA. NEGATIVA DE COBERTURA. DEMONSTRAÇÃO. INEXISTÊNCIA. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. IMPOSIÇÃO À OPERADORA. IMPOSSIBILIDADE. DIREITO. PROBABILIDADE. AUSÊNCIA. TUTELA PROVISÓRIA MODULADA. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA RECURSAL. DECISÃO. JULGAMENTO EXTRA PETITA. INOCORRÊNCIA. PRELIMINAR REJEITADA. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.
1. Elucidada a insurgência recursal devolvida a reexame no ambiente de antecipação da tutela recursal estritamente com lastro nos contornos estabelecidos pelo pedido, derivando na constatação de que a pretensão antecipatória fora resolvida na sua exata dimensão, guardando a decisão monocrática observância ao princípio da correlação ou da adstrição que encontra expressão no artigo 492 do CPC, resta obstado que seja qualificada como extra ou ultra petita, à medida que somente padece desses vícios o provimento judicial que, distanciando-se das balizas impostas ao recurso pelo pedido, exorbita os lindes firmados, resolvendo questões estranhas ao formulado e alcançando conclusão distinta da almejada pelo recorrente na moldura do devido processo legal.
2. A tutela provisória de urgência de natureza antecipatória tem como pressupostos genéricos a ponderação da subsistência de prova inequívoca e a verossimilhança da argumentação alinhada de forma a ser aferido que são aptas a forrar e revestir de certeza o direito material invocado, e, outrossim, a subsistência de risco de advir à parte postulante dano irreparável ou de difícil reparação ou risco ao resultado útil do processo, à medida que não tem caráter instrumental, ensejando, ao contrário, o deferimento da prestação perseguida de forma antecipada (CPC, arts. 300 e 303).
3. Enlaçando operadora de serviço de plano de saúde como fornecedora e o contratante e/ou dependente como destinatário final das coberturas avençadas, inscrevendo-se o liame havido na dicção dos artigos 2o e 3o do Código de Defesa do Consumidor, o contrato de plano de saúde emoldura-se como relação de consumo, sujeitando-se, pois, às regras protetivas derivadas do Código de Defesa do Consumidor, notadamente no que se refere à sujeição do avençado a exegese que se afigure mais consentânea com o objeto do pactuado e com os direitos do segurado (CDC, art. 47).
4. A Resolução Normativa ANS no 465, de 24 de fevereiro de 2021, de forma textual e expressa, na conformação dos poderes normativos conferidos ao órgão regulador pelo legislador especial, estabelecera que, para fins de cobertura, considera-se taxativo o rol de procedimentos e eventos em saúde disposto na Resolução Normativa e seus anexos, podendo as operadoras de planos de assistência à saúde oferecer cobertura maior do que a obrigatória, por sua iniciativa ou mediante previsão no instrumento contratual referente ao correlato plano de saúde, devendo essa preceituação ser observada como forma de ser prestigiada a segurança jurídica, resguardado o direito posto e a autonomia de vontade, conquanto se esteja no ambiente de negócio especial com substancial alcance social.
5. A consideração como taxativo, para fins de cobertura mínima e obrigatória, do rol de procedimentos e eventos em saúde estabelecido pelo órgão setorial, sem criar restrições para ampliação mediante construção contratual (RN ANS no 465/21, art. 2o), tem relevo substancial no ambiente das relações obrigacionais, inclusive as de índole consumerista, à medida em que se considerá-lo como meramente exemplificativo, legitimando que seja elastecido de conformidade com apreensão do exegeta mediante ponderação da prescrição médica segundo doença acobertada, diante da liberdade que o assiste, se desconsidera que se está no ambiente duma relação obrigacional de natureza bilateral, comutativa e onerosa, ainda que de natureza aleatória, onde as coberturas são pautadas, pois, pelo convencionado, por expressarem as mensalidades avençadas, tornando a única obrigação certa a mensalidade convencionada, relegando-se a álea natural do contratado segundo os riscos previstos.
6. Encerrando os tratamentos terapêuticos identificados como equoterapia e musicoterapia natureza experimental, porquanto ainda não ratificados pelo órgão setorial competente – ANS - nem reconhecida sequer pelo Conselho Federal de Medicina - CFM, inviável que, ignorando-se a exclusão contratualmente contemplada em conformidade com a Lei dos Planos de Saúde – Lei no 9.656/98, art. 10, I -, a operadora seja obrigada a fomentá-los e custeá-los à margem do contratado em conformidade com o legalmente autorizado, inclusive porque inviável que, à guisa de se privilegiar o objeto do contratado, seja criada obrigação desguarnecida de lastro material.
7. Emergindo dos elementos coligidos que fora indicado como necessário ao tratamento do transtorno que acomete a beneficiária – Transtorno do Espectro Autista - sua submissão a acompanhamento multiprofissional como forma de controle e tratamento das manifestações do transtorno, ainda que resplandeça incontroverso o fato médico, mas aferindo-se o não preenchimento dos requisitos necessários à cobertura mínima regulamentar ou sua extensão pela via contratual, não sobressai ilegal a negativa de cobertura que a alcançara, porquanto amparada nas normas legais e infralegais que regulam a matéria, consistindo a rejeição administrativa em mero exercício dum direito legítimo que assiste à operadora.
8. A exata exegese da regulação que é conferida ao contrato de plano de saúde deve ser modulada em ponderação com a destinação do contrato e com as coberturas oferecidas e almejadas pelo contratante, mormente a modalidade contratual ao qual aderira, que, por sua vez, fomenta cobertura na razão própria da contraprestação entregue pelo contratante, razão pela qual, não havendo previsão contratual de cobertura dos tratamentos de equoterapia e musicoterapia, estando esta limitação albergada pela regulação editada pelo órgão setorial (Parecer Técnico no 25/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021) e pelo contratado, a negativa advinda da operadora quanto à cobertura de tratamento fora dos enquadramentos normativos e contratuais transubstancia-se em exercício regular dum direito legítimo, deixando carente de lastro pretensão destinada a compeli-la ao fomento do serviço não acobertado (REsp 1733013/PR, Rel. Ministro LUÍS FELIPE SALOMÃO).
9. De acordo com o Parecer Técnico no 39/GCITS/GGRAS/DIPRO/2021 da ANS, a escolha do método terapêutico a ser utilizado no tratamento do paciente portador de Transtorno do Desenvolvimento Global é da responsabilidade do profissional que o assiste, permitindo a indicação, em cada caso, da conduta mais adequada à prática clínica, daí defluindo a necessidade de a operadora do plano de saúde custear o tratamento multidisciplinar prescrito ao paciente portador da situação clínica, inclusive com a observância dos métodos ABA, Integração Sensorial de Ayres, Bobath e metodologias para comunicação alternativa (Core Power, Pecs e Plushan), independentemente da modalidade indicada, que deve ser escolhida pelo profissional que atendê-lo, mediante observância daqueles inseridos em sua rede credenciada, desde que compreendido nas coberturas contratadas e/ou estabelecidas como obrigatórias.
10. Conquanto a enfermidade esteja inserida nas coberturas mínimas estabelecidas pelo órgão setorial, mas tendo mais de um tratamento, todos eficazes, não tendo inserido o órgão todas as opções terapêuticas como de cobertura obrigatória, inviável que, não tendo o contrato estendido as coberturas, o plano de saúde seja obrigado a custear o procedimento não acobertado - notadamente em unidade terapêutica não integrante da rede credenciada - , pois, a despeito de ser assegurado ao médico indicar o tratamento mais indicado e o paciente a com ele anuir, não pode a operadora ser obrigada a custeá-lo se não inserido nas coberturas contratadas.
11. Agravo de instrumento conhecido e parcialmente provido. Agravo interno prejudicado. Preliminar rejeitada. Unânime.

Inteiro teor:
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. OPERADORA. RELAÇÃO DE CONSUMO. PACIENTE ACOMETIDA DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA. TRATAMENTOS ESPECIALIZADOS. PRECEITUAÇÃO. COBERTURA MODULADA PELA OPERADORA. EQUOTERAPIA, MUSICOTERAPIA. TRATAMENTO PELOS MÉTODOS ABA, PEDIASUIT, THERASUIT, INTEGRAÇÃO SENSORIAL DE AYRES, BOBATH E METODOLOGIAS PARA COMUNICAÇÃO ALTERNATIVA (CORE POWER, PECS E PLUSHAN). EQUOTERAPIA E MUSICOTERAPIA. NATUREZA EXPERIMENTAL. ROL DA ANS. PREVISÃO. COBERTURA. EXCLUSÃO EXPRESSA (LEI No 9.656/1998, 10, I; RN ANS No 465/21, ARTS. 2o, 17, PARÁGRAFO ÚNICO, I, "C", e 24). ROL TAXATIVO DE COBERTURAS MÍNIMAS. OBSERVÂNCIA. CONTRATO BILATERAL, COMUTATIVO, DE NATUREZA ALEATÓRIA E MUTUALISTA. COBERTURA EXCLUÍDA SEGUNDO AS AUTORIZAÇÕES LEGAIS E NORMATIVAS. MODULAÇÃO CONSOANTE O OBJETO CONTRATADO. NEGÓCIO JURÍDICO. COMUTATIVIDADE. BILATERALIDADE. EQUILÍBRIO ECONÔMICO-FINANCEIRO. TESE (REsp 1.733.013/PR). VIABILIDADE. TRATAMENTOS OFERECIDOS EM REDE CREDENCIADA. EXTENSÃO DA COBERTURA E DA REDE CREDENCIADA. IMPOSSIBILIDADE. FONOAUDIOLOGIA E FISIOTERAPIA MOTORA. NEGATIVA DE COBERTURA. DEMONSTRAÇÃO. INEXISTÊNCIA. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. IMPOSIÇÃO À OPERADORA. IMPOSSIBILIDADE. DIREITO. PROBABILIDADE. AUSÊNCIA. TUTELA PROVISÓRIA MODULADA. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA RECURSAL. DECISÃO. JULGAMENTO EXTRA PETITA. INOCORRÊNCIA. PRELIMINAR REJEITADA. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.
1. Elucidada a insurgência recursal devolvida a reexame no ambiente de antecipação da tutela recursal estritamente com lastro nos contornos estabelecidos pelo pedido, derivando na constatação de que a pretensão antecipatória fora resolvida na sua exata dimensão, guardando a decisão monocrática observância ao princípio da correlação ou da adstrição que encontra expressão no artigo 492 do CPC, resta obstado que seja qualificada como extra ou ultra petita, à medida que somente padece desses vícios o provimento judicial que, distanciando-se das balizas impostas ao recurso pelo pedido, exorbita os lindes firmados, resolvendo questões estranhas ao formulado e alcançando conclusão distinta da almejada pelo recorrente na moldura do devido processo legal.
2. A tutela provisória de urgência de natureza antecipatória tem como pressupostos genéricos a ponderação da subsistência de prova inequívoca e a verossimilhança da argumentação alinhada de forma a ser aferido que são aptas a forrar e revestir de certeza o direito material invocado, e, outrossim, a subsistência de risco de advir à parte postulante dano irreparável ou de difícil reparação ou risco ao resultado útil do processo, à medida que não tem caráter instrumental, ensejando, ao contrário, o deferimento da prestação perseguida de forma antecipada (CPC, arts. 300 e 303).
3. Enlaçando operadora de serviço de plano de saúde como fornecedora e o contratante e/ou dependente como destinatário final das coberturas avençadas, inscrevendo-se o liame havido na dicção dos artigos 2o e 3o do Código de Defesa do Consumidor, o contrato de plano de saúde emoldura-se como relação de consumo, sujeitando-se, pois, às regras protetivas derivadas do Código de Defesa do Consumidor, notadamente no que se refere à sujeição do avençado a exegese que se afigure mais consentânea com o objeto do pactuado e com os direitos do segurado (CDC, art. 47).
4. A Resolução Normativa ANS no 465, de 24 de fevereiro de 2021, de forma textual e expressa, na conformação dos poderes normativos conferidos ao órgão regulador pelo legislador especial, estabelecera que, para fins de cobertura, considera-se taxativo o rol de procedimentos e eventos em saúde disposto na Resolução Normativa e seus anexos, podendo as operadoras de planos de assistência à saúde oferecer cobertura maior do que a obrigatória, por sua iniciativa ou mediante previsão no instrumento contratual referente ao correlato plano de saúde, devendo essa preceituação ser observada como forma de ser prestigiada a segurança jurídica, resguardado o direito posto e a autonomia de vontade, conquanto se esteja no ambiente de negócio especial com substancial alcance social.
5. A consideração como taxativo, para fins de cobertura mínima e obrigatória, do rol de procedimentos e eventos em saúde estabelecido pelo órgão setorial, sem criar restrições para ampliação mediante construção contratual (RN ANS no 465/21, art. 2o), tem relevo substancial no ambiente das relações obrigacionais, inclusive as de índole consumerista, à medida em que se considerá-lo como meramente exemplificativo, legitimando que seja elastecido de conformidade com apreensão do exegeta mediante ponderação da prescrição médica segundo doença acobertada, diante da liberdade que o assiste, se desconsidera que se está no ambiente duma relação obrigacional de natureza bilateral, comutativa e onerosa, ainda que de natureza aleatória, onde as coberturas são pautadas, pois, pelo convencionado, por expressarem as mensalidades avençadas, tornando a única obrigação certa a mensalidade convencionada, relegando-se a álea natural do contratado segundo os riscos previstos.
6. Encerrando os tratamentos terapêuticos identificados como equoterapia e musicoterapia natureza experimental, porquanto ainda não ratificados pelo órgão setorial competente – ANS - nem reconhecida sequer pelo Conselho Federal de Medicina - CFM, inviável que, ignorando-se a exclusão contratualmente contemplada em conformidade com a Lei dos Planos de Saúde – Lei no 9.656/98, art. 10, I -, a operadora seja obrigada a fomentá-los e custeá-los à margem do contratado em conformidade com o legalmente autorizado, inclusive porque inviável que, à guisa de se privilegiar o objeto do contratado, seja criada obrigação desguarnecida de lastro material.
7. Emergindo dos elementos coligidos que fora indicado como necessário ao tratamento do transtorno que acomete a beneficiária – Transtorno do Espectro Autista - sua submissão a acompanhamento multiprofissional como forma de controle e tratamento das manifestações do transtorno, ainda que resplandeça incontroverso o fato médico, mas aferindo-se o não preenchimento dos requisitos necessários à cobertura mínima regulamentar ou sua extensão pela via contratual, não sobressai ilegal a negativa de cobertura que a alcançara, porquanto amparada nas normas legais e infralegais que regulam a matéria, consistindo a rejeição administrativa em mero exercício dum direito legítimo que assiste à operadora.
8. A exata exegese da regulação que é conferida ao contrato de plano de saúde deve ser modulada em ponderação com a destinação do contrato e com as coberturas oferecidas e almejadas pelo contratante, mormente a modalidade contratual ao qual aderira, que, por sua vez, fomenta cobertura na razão própria da contraprestação entregue pelo contratante, razão pela qual, não havendo previsão contratual de cobertura dos tratamentos de equoterapia e musicoterapia, estando esta limitação albergada pela regulação editada pelo órgão setorial (Parecer Técnico no 25/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021) e pelo contratado, a negativa advinda da operadora quanto à cobertura de tratamento fora dos enquadramentos normativos e contratuais transubstancia-se em exercício regular dum direito legítimo, deixando carente de lastro pretensão destinada a compeli-la ao fomento do serviço não acobertado (REsp 1733013/PR, Rel. Ministro LUÍS FELIPE SALOMÃO).
9. De acordo com o Parecer Técnico no 39/GCITS/GGRAS/DIPRO/2021 da ANS, a escolha do método terapêutico a ser utilizado no tratamento do paciente portador de Transtorno do Desenvolvimento Global é da responsabilidade do profissional que o assiste, permitindo a indicação, em cada caso, da conduta mais adequada à prática clínica, daí defluindo a necessidade de a operadora do plano de saúde custear o tratamento multidisciplinar prescrito ao paciente portador da situação clínica, inclusive com a observância dos métodos ABA, Integração Sensorial de Ayres, Bobath e metodologias para comunicação alternativa (Core Power, Pecs e Plushan), independentemente da modalidade indicada, que deve ser escolhida pelo profissional que atendê-lo, mediante observância daqueles inseridos em sua rede credenciada, desde que compreendido nas coberturas contratadas e/ou estabelecidas como obrigatórias.
10. Conquanto a enfermidade esteja inserida nas coberturas mínimas estabelecidas pelo órgão setorial, mas tendo mais de um tratamento, todos eficazes, não tendo inserido o órgão todas as opções terapêuticas como de cobertura obrigatória, inviável que, não tendo o contrato estendido as coberturas, o plano de saúde seja obrigado a custear o procedimento não acobertado - notadamente em unidade terapêutica não integrante da rede credenciada - , pois, a despeito de ser assegurado ao médico indicar o tratamento mais indicado e o paciente a com ele anuir, não pode a operadora ser obrigada a custeá-lo se não inserido nas coberturas contratadas.
11. Agravo de instrumento conhecido e parcialmente provido. Agravo interno prejudicado. Preliminar rejeitada. Unânime.