Tribunal: TJDFT
Processo: 0720218-33.2023.8.07.0001
Órgão julgador: SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-09-04
Data de publicação: 2024-09-19

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA ORTOGNÁTICA. PRÓTESE SOB MEDIDA. NEGATIVA DE COBERTURA. IRREGULARIDADE. PROCEDIMENTO PREVISTO NO ROL DA ANS. IMPOSIÇÃO DO CUSTEIO DA CIRURGIA E DOS MATERIAIS NECESSÁRIOS. FINALIDADE DO CONTRATO. DANO MORAL CONFIGURADO.
1. A relação jurídica estabelecida entre a operadora de plano de saúde e a contratante submete-se às normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor, devendo as cláusulas restritivas de direitos serem redigidas de forma clara, além de ser observada a primazia da interpretação mais favorável ao consumidor.
2. Revela-se abusiva a recusa de cobertura do procedimento cirúrgico indicado pela cirurgiã buco-maxilar, quando há previsão de cobertura pelo art. 19, VIII, da Resolução Normativa n. 465, de 24/2/2021 da ANS, bem como o procedimento específico está contido no Anexo I, da referida Resolução.
3. A obrigatoriedade de cobertura do procedimento alcança também os materiais necessários, conforme a prescrição do cirurgião, em conformidade com o art. 7o, I, II e parágrafo único, da Resolução Normativa n. 424/2017, da ANS.
4. A recusa indevida de cobertura pelo do plano de saúde, com base em cláusula ou entendimento que subverta a intenção das partes ou o objeto contratual deve ser rechaçada, porque retira a própria utilidade ou finalidade do contrato.
5. A negativa indevida de cobertura do plano de saúde em custear o procedimento cirúrgico necessário ao tratamento do autor viola os seus direitos de personalidade, e configura o dano moral, na medida em que agravou a aflição e o sofrimento da segurada, pois frustrou a sua legítima expectativa de poder contar com o plano de saúde em momento delicado, em que mais dele precisava.
6. Quanto ao valor a ser fixado, a título de indenização, por dano moral, deve ser observada a situação do ofendido, o dano e a sua extensão, a condição econômica das partes, sem que se descure da vedação ao enriquecimento sem causa, observados os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade.
7. Recurso conhecido e provido.

Inteiro teor:
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA ORTOGNÁTICA. PRÓTESE SOB MEDIDA. NEGATIVA DE COBERTURA. IRREGULARIDADE. PROCEDIMENTO PREVISTO NO ROL DA ANS. IMPOSIÇÃO DO CUSTEIO DA CIRURGIA E DOS MATERIAIS NECESSÁRIOS. FINALIDADE DO CONTRATO. DANO MORAL CONFIGURADO.
1. A relação jurídica estabelecida entre a operadora de plano de saúde e a contratante submete-se às normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor, devendo as cláusulas restritivas de direitos serem redigidas de forma clara, além de ser observada a primazia da interpretação mais favorável ao consumidor.
2. Revela-se abusiva a recusa de cobertura do procedimento cirúrgico indicado pela cirurgiã buco-maxilar, quando há previsão de cobertura pelo art. 19, VIII, da Resolução Normativa n. 465, de 24/2/2021 da ANS, bem como o procedimento específico está contido no Anexo I, da referida Resolução.
3. A obrigatoriedade de cobertura do procedimento alcança também os materiais necessários, conforme a prescrição do cirurgião, em conformidade com o art. 7o, I, II e parágrafo único, da Resolução Normativa n. 424/2017, da ANS.
4. A recusa indevida de cobertura pelo do plano de saúde, com base em cláusula ou entendimento que subverta a intenção das partes ou o objeto contratual deve ser rechaçada, porque retira a própria utilidade ou finalidade do contrato.
5. A negativa indevida de cobertura do plano de saúde em custear o procedimento cirúrgico necessário ao tratamento do autor viola os seus direitos de personalidade, e configura o dano moral, na medida em que agravou a aflição e o sofrimento da segurada, pois frustrou a sua legítima expectativa de poder contar com o plano de saúde em momento delicado, em que mais dele precisava.
6. Quanto ao valor a ser fixado, a título de indenização, por dano moral, deve ser observada a situação do ofendido, o dano e a sua extensão, a condição econômica das partes, sem que se descure da vedação ao enriquecimento sem causa, observados os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade.
7. Recurso conhecido e provido.