Tribunal: TJDFT
Processo: 0747074-86.2023.8.07.0016
Órgão julgador: SILVANA DA SILVA CHAVES
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2024-05-06
Data de publicação: 2024-05-15

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. PLANO DE SAÚDE DE NATUREZA SUPLEMENTAR. LEI 9.656/98. RELAÇÃO DE CONSUMO. INCIDÊNCIA SUBSIDIÁRIA DO CDC. EMERGÊNCIA E URGÊNCIA COMPROVADA PARA INTERNAÇÃO. DEVER DE COBERTURA DO PLANO DE SAÚDE. EXCEÇÃO AO PRAZO DE CARÊNCIA. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSOS CONHECIDOS E NÃO PROVIDOS.

1. Tratam-se de Recursos Inominados interpostos em face da sentença exarada pelo juízo do 1° Juizado Especial Cível de Brasília que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais para que a requerida autorizasse e custeasse a internação da parte autora em leito de UTI coronariana, incluindo tratamentos, exames, materiais e medicamentos necessários, conforme solicitação médica, bem como julgou improcedente o pedido de fixação de indenização por danos morais.

2. Na origem, o autor narrou que aderiu ao serviço de plano de saúde ofertado pela requerida em março de 2022. Ressaltou que pagou em dia as mensalidades do plano. Pontuou que, em maio de 2023, passou a sentir dispneia (falta de ar) e cansaço, chegando a desmaiar. Afirmou que, ao realizar uma série de exames ambulatoriais e de imagem, foi detectado quadro de arritmia cardíaca, bem como aumento do ventrículo esquerdo. Em seguida, apresentou agravamento dos sintomas, sendo socorrido em hospital privado, com recomendação de internação em UTI. Contudo, a ré negou a autorização de internação, sob a alegação de carência contratual.

3. Recursos tempestivos e adequados à espécie. A requerida apresentou preparo regular ao recurso (ID 56971779). O autor faz jus ao benefício da gratuidade judiciário já que aufere rendimento bruto inferior a 5 salários-mínimos, consoante disposto na Resolução no 140, de 24 de junho de 2015, editada pela Defensoria Pública do Distrito Federal, e adotada como parâmetro para o reconhecimento da hipossuficiência judiciária. Foram apresentadas contrarrazões (ID 56971788 e ID 57808286).

4. A questão trazida pelo autor para conhecimento desta Turma Recursal consiste na análise do cabimento da indenização por danos morais. A parte requerida devolveu para análise as teses de aplicação subsidiária do Código de Defesa do Consumidor e a licitude da negativa de cobertura no atendimento, ante os termos contratuais pactuados.

5. Em suas razões recursais, o autor alegou que a demora no atendimento adequado colocou a sua vida sob ameaça, razão pela qual, a negativa da requerida violou a sua dignidade com perigo de dano irreparável. Ressaltou que o risco de morte gerou no autor abalo emocional, angústia, medo e sofrimento psicológico, capazes de gerar dano de natureza imaterial. Pontuou que a requerida é contumaz nesta conduta, o que denota a necessidade de desestimular tal prática. Ao final, requereu o conhecimento do recurso e o seu provimento para reformar a r. sentença e julgar procedente o pedido de reparação por dano moral.

6. A requerida, em sede de recurso inominado, alegou que, no caso dos autos, deve primeiramente ser aplicada a lei 9.656/98, devendo o Código de Defesa do Consumidor incidir de forma subsidiária. Ressaltou que a negativa se deu por conta da previsão contratual, no caso de cobertura parcial temporária, que versa sobre o período de carência, inclusive para cirurgias, exames e procedimentos de alta complexidade, conforme art. 2° da resolução Normativa 558/22 a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). Pontuou que não pode ser obrigada a arcar com os procedimentos dos beneficiários que se encontrem em período de cobertura parcial temporária, não havendo o que se falar em atitude abusiva. Afirmou que entendimento diverso ocasionará desequilíbrio econômico e contratual que atingirá os demais beneficiários. Argumentou que o autor, ao anuir com a cobertura parcial temporária, se obrigou nos termos ali dispostos, não cabendo ao judiciário autorizar um procedimento que não corresponde a um dever contratual. Ao final, requereu o recebimento do recurso e o seu total provimento para reformar a sentença e julgar improcedentes os pedidos iniciais.

7. A Lei 9.656/98 é aplicada ao caso em face do critério da especialidade, contudo, há aplicação subsidiária do Código de Defesa do Consumidor em caso de lacuna existente na referida norma, uma vez tratar-se claramente de relação de consumo. Isto posto, o art. 35 – C, inciso I da Lei 9.656/98 salienta que é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente e de urgência.
8. Conforme consta dos autos, os relatórios médicos (ID 56970252 e ID 56970253) apontaram situação de emergência apta a excepcionar o contrato entabulado entre as partes, conforme apontado no art. 12. V, alínea "c" da Lei 9.656/98. Dessa forma, a instituição recorrida deve arcar com os custos do tratamento, nos termos da referida norma, uma vez caracterizada a urgência, conforma consta do contrato, e por se tratar do risco do negócio. Nesse contexto, é irrelevante se a doença é preexistente ou não, motivo pelo qual se o atendimento é de urgência ou emergência é necessário que o plano de saúde arque com o respectivo custeio.
9. Esse é o entendimento das Turmas Recursais: Acórdão 1660520, 07075164420228070016, Relator: ARNALDO CORRÊA SILVA, Segunda Turma Recursal, data de julgamento: 6/2/2023, publicado no DJE: 15/2/2023 e Acórdão 1821938, 07006507720238070018, Relator: MARCO ANTONIO DO AMARAL, Terceira Turma Recursal, data de julgamento: 26/2/2024, publicado no DJE: 8/3/2024.
10. Dano moral. Conforme explicitado acima, a negativa inicial de atendimento pelo plano de saúde foi motivada pela cláusula contratual que prevê prazo de carência específico em caso de doença preexistente. Note-se que, no presente caso, a existência da doença anterior não é controversa, posto que constou regularmente do contrato entabulado entre as partes (ID 56971763). Assim, o autor tinha ciência do período de carência de 24 meses em caso de doença preexistente (ID56971763, p. 16), a respeito da qual ele mesmo prestou as necessárias informações, inseridas em contrato. Ressalte-se que tal período só foi excepcionado em face da urgência e risco de morte, bem como nos termos da Lei 9.656/98. Ante a ciência prévia do autor sobre as cláusulas específicas, incabível a fixação de indenização por dano moral, pois ausente a má-fé da empresa e o consumidor estava inteiramente ciente da possibilidade de negativa de cobertura, não havendo o se falar em surpresa que pudesse gerar impacto negativo na sua personalidade. Dano moral não configurado.
11. Recursos conhecidos e não providos. Sentença mantida.
12. Sem honorários ante a sucumbência recíproca.
13. A súmula de julgamento servirá de acórdão, nos termos do art. 46 da Lei 9.099/95.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. PLANO DE SAÚDE DE NATUREZA SUPLEMENTAR. LEI 9.656/98. RELAÇÃO DE CONSUMO. INCIDÊNCIA SUBSIDIÁRIA DO CDC. EMERGÊNCIA E URGÊNCIA COMPROVADA PARA INTERNAÇÃO. DEVER DE COBERTURA DO PLANO DE SAÚDE. EXCEÇÃO AO PRAZO DE CARÊNCIA. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSOS CONHECIDOS E NÃO PROVIDOS.

1. Tratam-se de Recursos Inominados interpostos em face da sentença exarada pelo juízo do 1° Juizado Especial Cível de Brasília que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais para que a requerida autorizasse e custeasse a internação da parte autora em leito de UTI coronariana, incluindo tratamentos, exames, materiais e medicamentos necessários, conforme solicitação médica, bem como julgou improcedente o pedido de fixação de indenização por danos morais.

2. Na origem, o autor narrou que aderiu ao serviço de plano de saúde ofertado pela requerida em março de 2022. Ressaltou que pagou em dia as mensalidades do plano. Pontuou que, em maio de 2023, passou a sentir dispneia (falta de ar) e cansaço, chegando a desmaiar. Afirmou que, ao realizar uma série de exames ambulatoriais e de imagem, foi detectado quadro de arritmia cardíaca, bem como aumento do ventrículo esquerdo. Em seguida, apresentou agravamento dos sintomas, sendo socorrido em hospital privado, com recomendação de internação em UTI. Contudo, a ré negou a autorização de internação, sob a alegação de carência contratual.

3. Recursos tempestivos e adequados à espécie. A requerida apresentou preparo regular ao recurso (ID 56971779). O autor faz jus ao benefício da gratuidade judiciário já que aufere rendimento bruto inferior a 5 salários-mínimos, consoante disposto na Resolução no 140, de 24 de junho de 2015, editada pela Defensoria Pública do Distrito Federal, e adotada como parâmetro para o reconhecimento da hipossuficiência judiciária. Foram apresentadas contrarrazões (ID 56971788 e ID 57808286).

4. A questão trazida pelo autor para conhecimento desta Turma Recursal consiste na análise do cabimento da indenização por danos morais. A parte requerida devolveu para análise as teses de aplicação subsidiária do Código de Defesa do Consumidor e a licitude da negativa de cobertura no atendimento, ante os termos contratuais pactuados.

5. Em suas razões recursais, o autor alegou que a demora no atendimento adequado colocou a sua vida sob ameaça, razão pela qual, a negativa da requerida violou a sua dignidade com perigo de dano irreparável. Ressaltou que o risco de morte gerou no autor abalo emocional, angústia, medo e sofrimento psicológico, capazes de gerar dano de natureza imaterial. Pontuou que a requerida é contumaz nesta conduta, o que denota a necessidade de desestimular tal prática. Ao final, requereu o conhecimento do recurso e o seu provimento para reformar a r. sentença e julgar procedente o pedido de reparação por dano moral.

6. A requerida, em sede de recurso inominado, alegou que, no caso dos autos, deve primeiramente ser aplicada a lei 9.656/98, devendo o Código de Defesa do Consumidor incidir de forma subsidiária. Ressaltou que a negativa se deu por conta da previsão contratual, no caso de cobertura parcial temporária, que versa sobre o período de carência, inclusive para cirurgias, exames e procedimentos de alta complexidade, conforme art. 2° da resolução Normativa 558/22 a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). Pontuou que não pode ser obrigada a arcar com os procedimentos dos beneficiários que se encontrem em período de cobertura parcial temporária, não havendo o que se falar em atitude abusiva. Afirmou que entendimento diverso ocasionará desequilíbrio econômico e contratual que atingirá os demais beneficiários. Argumentou que o autor, ao anuir com a cobertura parcial temporária, se obrigou nos termos ali dispostos, não cabendo ao judiciário autorizar um procedimento que não corresponde a um dever contratual. Ao final, requereu o recebimento do recurso e o seu total provimento para reformar a sentença e julgar improcedentes os pedidos iniciais.

7. A Lei 9.656/98 é aplicada ao caso em face do critério da especialidade, contudo, há aplicação subsidiária do Código de Defesa do Consumidor em caso de lacuna existente na referida norma, uma vez tratar-se claramente de relação de consumo. Isto posto, o art. 35 – C, inciso I da Lei 9.656/98 salienta que é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente e de urgência.
8. Conforme consta dos autos, os relatórios médicos (ID 56970252 e ID 56970253) apontaram situação de emergência apta a excepcionar o contrato entabulado entre as partes, conforme apontado no art. 12. V, alínea "c" da Lei 9.656/98. Dessa forma, a instituição recorrida deve arcar com os custos do tratamento, nos termos da referida norma, uma vez caracterizada a urgência, conforma consta do contrato, e por se tratar do risco do negócio. Nesse contexto, é irrelevante se a doença é preexistente ou não, motivo pelo qual se o atendimento é de urgência ou emergência é necessário que o plano de saúde arque com o respectivo custeio.
9. Esse é o entendimento das Turmas Recursais: Acórdão 1660520, 07075164420228070016, Relator: ARNALDO CORRÊA SILVA, Segunda Turma Recursal, data de julgamento: 6/2/2023, publicado no DJE: 15/2/2023 e Acórdão 1821938, 07006507720238070018, Relator: MARCO ANTONIO DO AMARAL, Terceira Turma Recursal, data de julgamento: 26/2/2024, publicado no DJE: 8/3/2024.
10. Dano moral. Conforme explicitado acima, a negativa inicial de atendimento pelo plano de saúde foi motivada pela cláusula contratual que prevê prazo de carência específico em caso de doença preexistente. Note-se que, no presente caso, a existência da doença anterior não é controversa, posto que constou regularmente do contrato entabulado entre as partes (ID 56971763). Assim, o autor tinha ciência do período de carência de 24 meses em caso de doença preexistente (ID56971763, p. 16), a respeito da qual ele mesmo prestou as necessárias informações, inseridas em contrato. Ressalte-se que tal período só foi excepcionado em face da urgência e risco de morte, bem como nos termos da Lei 9.656/98. Ante a ciência prévia do autor sobre as cláusulas específicas, incabível a fixação de indenização por dano moral, pois ausente a má-fé da empresa e o consumidor estava inteiramente ciente da possibilidade de negativa de cobertura, não havendo o se falar em surpresa que pudesse gerar impacto negativo na sua personalidade. Dano moral não configurado.
11. Recursos conhecidos e não providos. Sentença mantida.
12. Sem honorários ante a sucumbência recíproca.
13. A súmula de julgamento servirá de acórdão, nos termos do art. 46 da Lei 9.099/95.