Tribunal: TJDFT
Processo: 0732269-81.2020.8.07.0001
Órgão julgador: MARIA DE LOURDES ABREU
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-10-30
Data de publicação: 2024-11-25

Ementa:
CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA. BARIÁTRICA. CONTINUIDADE DO TRATAMENTO. CIRURGIA REPARADORA. PATOLOGIAS CORRELATAS. COMPROVAÇÃO. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. IN RE IPSA. CONFIGURAÇÃO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. CRITÉRIOS DE FIXAÇÃO.
1. Superior Tribunal de Justiça fixou a seguinte tese no Tema 1.069: (i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.
2. A cirurgia reparadora configura-se como continuidade do tratamento para a obesidade mórbida, após a realização da cirurgia bariátrica, porque a operadora de plano de saúde não pode interromper o tratamento antes da sua finalização, isto é, ela não pode tratar a doença até certo ponto (bariátrica) e depois deixar o segurado sem o devido amparo (reparadora), situação que viola, inclusive, a própria finalidade do contrato.
3. Configura conduta abusiva a recusa de cobertura de continuidade do tratamento médico para a obesidade mórbida, consistente em cirurgia reparadora de reconstrução de mamas e dermolipectomia para correção de abdome, notadamente quando demonstrado que a consumidora apresenta diversas patologias correlatas ao referido quadro.
4. A recusa indevida de cobertura de procedimento cirúrgico reparador pleiteada pela segurada, após a submissão a cirurgia bariátrica, enseja a ocorrência de danos morais, in re ipsa, em razão da potencialização do sofrimento, angústia e aflição. Precedentes do Superior Tribunal de Justiça.
5. Os danos morais devem ser fixados de forma moderada, atentando-se para os critérios da razoabilidade e proporcionalidade dos danos sofridos e da extensão da culpa, da exemplaridade e do caráter sancionatório da condenação.
6. Recurso da autora conhecido e provido.
7. Recurso da ré conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA. BARIÁTRICA. CONTINUIDADE DO TRATAMENTO. CIRURGIA REPARADORA. PATOLOGIAS CORRELATAS. COMPROVAÇÃO. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. IN RE IPSA. CONFIGURAÇÃO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. CRITÉRIOS DE FIXAÇÃO.
1. Superior Tribunal de Justiça fixou a seguinte tese no Tema 1.069: (i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.
2. A cirurgia reparadora configura-se como continuidade do tratamento para a obesidade mórbida, após a realização da cirurgia bariátrica, porque a operadora de plano de saúde não pode interromper o tratamento antes da sua finalização, isto é, ela não pode tratar a doença até certo ponto (bariátrica) e depois deixar o segurado sem o devido amparo (reparadora), situação que viola, inclusive, a própria finalidade do contrato.
3. Configura conduta abusiva a recusa de cobertura de continuidade do tratamento médico para a obesidade mórbida, consistente em cirurgia reparadora de reconstrução de mamas e dermolipectomia para correção de abdome, notadamente quando demonstrado que a consumidora apresenta diversas patologias correlatas ao referido quadro.
4. A recusa indevida de cobertura de procedimento cirúrgico reparador pleiteada pela segurada, após a submissão a cirurgia bariátrica, enseja a ocorrência de danos morais, in re ipsa, em razão da potencialização do sofrimento, angústia e aflição. Precedentes do Superior Tribunal de Justiça.
5. Os danos morais devem ser fixados de forma moderada, atentando-se para os critérios da razoabilidade e proporcionalidade dos danos sofridos e da extensão da culpa, da exemplaridade e do caráter sancionatório da condenação.
6. Recurso da autora conhecido e provido.
7. Recurso da ré conhecido e desprovido.