Tribunal: TJDFT
Processo: 0742914-97.2022.8.07.0001
Órgão julgador: ALFEU MACHADO
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-05-15
Data de publicação: 2024-05-24

Ementa:
CIVIL. CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIAS PLÁSTICAS. PACIENTE BARIÁTRICO. PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS MÚLTIPLOS. BRAQUIOPLASTIA. CRUROPLASTIA. MASTOPEXIA. GLUTEOPLASTIA. TORSOPLASTIA. LAUDO MÉDICO. AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO DE PATOLOGIAS ASSOCIADAS AO EXCESSO DE PELE. CARÁTER REPARADOR E FUNCIONAL NÃO DEMONSTRADO. PROFISSIONAL ASSISTENTE E CLÍNICA NÃO CREDENCIADOS AO PLANO. ÔNUS DA PROVA. TEMA No 1.069 DO STJ. DISTINGUISHING. NEGATIVA DE COBERTURA. ART. 10, II, DA LEI No 9.656/98. FUNDAMENTO LEGAL. AUSÊNCIA DE ATO ILÍCITO. DANOS MORAIS NÃO VERIFICADOS. RECURSO DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.

1. O STJ, no julgamento do Tema Repetitivo no 1.069, firmou a tese de que: “(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.”

1.1. “Todavia, não é qualquer cirurgia plástica que estará coberta para os pacientes que se submeteram à cirurgia bariátrica, mas tão somente aquelas de natureza reparadora, devidamente indicadas pelo médico assistente” (REsp no 1.870.834/SP, inteiro teor).

2. Na hipótese, o cirurgião plástico assistente solicitou autorização para A) correção de lipodistrofia crural; B) correção de lipodistrofia braquial; C) mastopexia com próteses; D) gluteoplastia com lipoenxertia glútea; e E) torsoplastia por correlação, recomendadas após procedimento bariátrico, em razão do excesso de flacidez, decorrente da perda ponderal de peso, e da permanente insatisfação da paciente com a sua aparência corporal, sem apresentar as correspondentes patologias estruturais e funcionais que seriam reparadas.

2.1. O Juízo sentenciante julgou improcedentes os pedidos autorais por reconhecer que os elementos probatórios colacionados nos autos não evidenciaram o caráter reparador ou funcional alegado.

3. Inexiste indicação do caráter reparador das múltiplas cirurgias plásticas solicitadas.

4. Necessário fazer o distinguishing entre a situação concretamente apresentada nos autos e a definida como de cobertura obrigatória, no Tema Repetitivo no 1.069 do STJ.

4.1. No caso, não se pode dizer que as cirurgias plásticas indicadas pelo médico façam parte do tratamento da obesidade mórbida iniciado pela apelante, nem tenha função principal de reparação, restauração funcional ou prevenção de enfermidades, sendo caso de legítima exclusão da cobertura, por se tratar de procedimento cirúrgico para fins estéticos (Lei no 9.656/98, art. 10, II).

5. O art. 373 do CPC distribui o ônus da prova de acordo com a natureza da alegação fática a ser comprovada. Nesse panorama, ao autor cabe provar as alegações concernentes ao fato constitutivo do direito afirmado e, não demonstrado o caráter reparador dos múltiplos procedimentos cirúrgicos plásticos solicitados e não requerida a produção de prova pericial, acertado o julgamento improcedente dos pedidos deduzidos na inicial (CPC, art. 373, I).

6. A negativa de cobertura é regular. Reconhecida a inexistência de ato ilícito atribuível ao plano de saúde demandado, estão ausentes os requisitos necessários para a reparação civil, não havendo falar em indenização por danos morais.

7. APELAÇÃO DESPROVIDA. SENTENÇA MANTIDA.

Inteiro teor:
CIVIL. CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIAS PLÁSTICAS. PACIENTE BARIÁTRICO. PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS MÚLTIPLOS. BRAQUIOPLASTIA. CRUROPLASTIA. MASTOPEXIA. GLUTEOPLASTIA. TORSOPLASTIA. LAUDO MÉDICO. AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO DE PATOLOGIAS ASSOCIADAS AO EXCESSO DE PELE. CARÁTER REPARADOR E FUNCIONAL NÃO DEMONSTRADO. PROFISSIONAL ASSISTENTE E CLÍNICA NÃO CREDENCIADOS AO PLANO. ÔNUS DA PROVA. TEMA No 1.069 DO STJ. DISTINGUISHING. NEGATIVA DE COBERTURA. ART. 10, II, DA LEI No 9.656/98. FUNDAMENTO LEGAL. AUSÊNCIA DE ATO ILÍCITO. DANOS MORAIS NÃO VERIFICADOS. RECURSO DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.

1. O STJ, no julgamento do Tema Repetitivo no 1.069, firmou a tese de que: “(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.”

1.1. “Todavia, não é qualquer cirurgia plástica que estará coberta para os pacientes que se submeteram à cirurgia bariátrica, mas tão somente aquelas de natureza reparadora, devidamente indicadas pelo médico assistente” (REsp no 1.870.834/SP, inteiro teor).

2. Na hipótese, o cirurgião plástico assistente solicitou autorização para A) correção de lipodistrofia crural; B) correção de lipodistrofia braquial; C) mastopexia com próteses; D) gluteoplastia com lipoenxertia glútea; e E) torsoplastia por correlação, recomendadas após procedimento bariátrico, em razão do excesso de flacidez, decorrente da perda ponderal de peso, e da permanente insatisfação da paciente com a sua aparência corporal, sem apresentar as correspondentes patologias estruturais e funcionais que seriam reparadas.

2.1. O Juízo sentenciante julgou improcedentes os pedidos autorais por reconhecer que os elementos probatórios colacionados nos autos não evidenciaram o caráter reparador ou funcional alegado.

3. Inexiste indicação do caráter reparador das múltiplas cirurgias plásticas solicitadas.

4. Necessário fazer o distinguishing entre a situação concretamente apresentada nos autos e a definida como de cobertura obrigatória, no Tema Repetitivo no 1.069 do STJ.

4.1. No caso, não se pode dizer que as cirurgias plásticas indicadas pelo médico façam parte do tratamento da obesidade mórbida iniciado pela apelante, nem tenha função principal de reparação, restauração funcional ou prevenção de enfermidades, sendo caso de legítima exclusão da cobertura, por se tratar de procedimento cirúrgico para fins estéticos (Lei no 9.656/98, art. 10, II).

5. O art. 373 do CPC distribui o ônus da prova de acordo com a natureza da alegação fática a ser comprovada. Nesse panorama, ao autor cabe provar as alegações concernentes ao fato constitutivo do direito afirmado e, não demonstrado o caráter reparador dos múltiplos procedimentos cirúrgicos plásticos solicitados e não requerida a produção de prova pericial, acertado o julgamento improcedente dos pedidos deduzidos na inicial (CPC, art. 373, I).

6. A negativa de cobertura é regular. Reconhecida a inexistência de ato ilícito atribuível ao plano de saúde demandado, estão ausentes os requisitos necessários para a reparação civil, não havendo falar em indenização por danos morais.

7. APELAÇÃO DESPROVIDA. SENTENÇA MANTIDA.