Tribunal: TJDFT
Processo: 0725147-78.2024.8.07.0000
Órgão julgador: DIAULAS COSTA RIBEIRO
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-08-06
Data de publicação: 2024-08-16

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO/SEGURO DE SAÚDE. UNIMED. ART. 300. CPC. TUTELA DE URGÊNCIA. NEOPLASIA DE CÓLON. CÂNCER. RECIDIVA. TRATAMENTO. MÉTODO. CIRURGIA ROBÓTICA. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE. STJ. MUDANÇA DE ENTENDIMENTO. OVERRULING. LEI No 14.454/2022. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. RETOMADA. VIOLAÇÃO À SAÚDE. CASO CONCRETO. CUSTEIO. POSSIBILIDADE. HIPÓTESES EXCEPCIONAIS. RAZOABILIDADE. PROPORCIONALIDADE. OBSERVÂNCIA.

1. A inovação de tese jurídica em sede de apelação não é admitida, por configurar supressão de instância e afronta ao princípio do duplo grau de jurisdição.

2. Segundo o Conselho Federal de Medicina (CFM), "Define-se por URGÊNCIA a ocorrência imprevista de agravo à saúde com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita de assistência médica imediata. Define-se por EMERGÊNCIA a constatação médica de condições de agravo à saúde que impliquem em [sic] risco iminente de vida ou sofrimento intenso, exigindo, portanto, tratamento médico imediato" (Resolução CFM no 1451/95, publicada no D.O.U. de 17.03.95 - Seção I - Página 3666).

3. O rol de procedimentos e eventos em saúde obrigatórios regulamentado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tem natureza taxativa, segundo o novo entendimento do STJ (overruling) proferido no RESP no 1733013/PR.

4. Com a edição da Lei no 14.454/2022, os planos e seguros de saúde foram novamente obrigados a cobrir tratamentos que não estejam no rol de procedimento e eventos em saúde da ANS, retomando o seu caráter exemplificativo.

5. Embora a operadora não tenha a obrigação de oferecer tratamentos não previstos no rol da ANS, deve custeá-los em favor do contratante para o efetivo restabelecimento de sua saúde, em respeito à função social do contrato, diante do caso concreto e em hipóteses excepcionais, apenas se houver elementos mínimos ou for demonstrado: a) risco notório à integridade física e/ou psicológica do paciente, caso não realizada a terapêutica; b) real necessidade do procedimento; c) sua eficácia; d) que é o melhor tratamento para a mazela apresentada e e) a inadequação de eventual tratamento convencional e/ou mais barato.

6. Ante a comprovação efetiva da real necessidade do exame e do procedimento indispensáveis (cirurgia com o uso de plataforma robótica) para garantir a elucidação diagnóstica e o controle da evolução de doença grave indicado pelo médico especialista, excepcionalmente, a seguradora/operadora deve custeá-los em respeito ao direito à saúde da paciente e à função social do contrato.

7. Recurso parcialmente conhecido e, na parte conhecida, não provido.

Inteiro teor:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO/SEGURO DE SAÚDE. UNIMED. ART. 300. CPC. TUTELA DE URGÊNCIA. NEOPLASIA DE CÓLON. CÂNCER. RECIDIVA. TRATAMENTO. MÉTODO. CIRURGIA ROBÓTICA. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE. STJ. MUDANÇA DE ENTENDIMENTO. OVERRULING. LEI No 14.454/2022. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. RETOMADA. VIOLAÇÃO À SAÚDE. CASO CONCRETO. CUSTEIO. POSSIBILIDADE. HIPÓTESES EXCEPCIONAIS. RAZOABILIDADE. PROPORCIONALIDADE. OBSERVÂNCIA.

1. A inovação de tese jurídica em sede de apelação não é admitida, por configurar supressão de instância e afronta ao princípio do duplo grau de jurisdição.

2. Segundo o Conselho Federal de Medicina (CFM), "Define-se por URGÊNCIA a ocorrência imprevista de agravo à saúde com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita de assistência médica imediata. Define-se por EMERGÊNCIA a constatação médica de condições de agravo à saúde que impliquem em [sic] risco iminente de vida ou sofrimento intenso, exigindo, portanto, tratamento médico imediato" (Resolução CFM no 1451/95, publicada no D.O.U. de 17.03.95 - Seção I - Página 3666).

3. O rol de procedimentos e eventos em saúde obrigatórios regulamentado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tem natureza taxativa, segundo o novo entendimento do STJ (overruling) proferido no RESP no 1733013/PR.

4. Com a edição da Lei no 14.454/2022, os planos e seguros de saúde foram novamente obrigados a cobrir tratamentos que não estejam no rol de procedimento e eventos em saúde da ANS, retomando o seu caráter exemplificativo.

5. Embora a operadora não tenha a obrigação de oferecer tratamentos não previstos no rol da ANS, deve custeá-los em favor do contratante para o efetivo restabelecimento de sua saúde, em respeito à função social do contrato, diante do caso concreto e em hipóteses excepcionais, apenas se houver elementos mínimos ou for demonstrado: a) risco notório à integridade física e/ou psicológica do paciente, caso não realizada a terapêutica; b) real necessidade do procedimento; c) sua eficácia; d) que é o melhor tratamento para a mazela apresentada e e) a inadequação de eventual tratamento convencional e/ou mais barato.

6. Ante a comprovação efetiva da real necessidade do exame e do procedimento indispensáveis (cirurgia com o uso de plataforma robótica) para garantir a elucidação diagnóstica e o controle da evolução de doença grave indicado pelo médico especialista, excepcionalmente, a seguradora/operadora deve custeá-los em respeito ao direito à saúde da paciente e à função social do contrato.

7. Recurso parcialmente conhecido e, na parte conhecida, não provido.