Tribunal: TJDFT
Processo: 0705204-09.2023.8.07.0001
Órgão julgador: ANA CANTARINO
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-05-31
Data de publicação: 2024-06-14

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. NÃO INCIDÊNCIA. AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO. EXAME DIAGNÓSTICO. SEQUENCIAMENTO DE NOVA GERAÇÃO – NGS. NECESSIDADE. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. NÃO CONFIGURAÇÃO.

1. Nos termos da Súmula no 608 do Superior Tribunal de Justiça “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” 2. Indevida a recusa na cobertura quanto à realização de exame diagnóstico de Sequenciamento de Nova Geração – NGS sob fundamento de que está excluído do rol de procedimentos da ANS, quando há expressa indicação médica como o mais recomendado para revelar o real estado de saúde da autora, após análise detalhado do histórico clínico, não cabendo ao plano de saúde escolher o tipo de exame diagnóstico adequado a cada doença.

3. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de exame diagnóstico indicado pelo profissional habilitado na busca do real quadro de saúde de sua paciente.

4. O inadimplemento contratual, por si só, não configura ato ilícito de ordem moral. Não obstante o reconhecimento do dever do plano de saúde de cobrir com as despesas do exame diagnóstico indicado à segurada, não é plausível reconhecer que a recusa da operadora de saúde, com base em interpretação da legislação, antes de pronunciamento judicial vinculante sobre o tema, caracterize ilícito gerador de dano moral.

5. Apelação conhecida e parcialmente provida.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. NÃO INCIDÊNCIA. AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO. EXAME DIAGNÓSTICO. SEQUENCIAMENTO DE NOVA GERAÇÃO – NGS. NECESSIDADE. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. NÃO CONFIGURAÇÃO.

1. Nos termos da Súmula no 608 do Superior Tribunal de Justiça “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” 2. Indevida a recusa na cobertura quanto à realização de exame diagnóstico de Sequenciamento de Nova Geração – NGS sob fundamento de que está excluído do rol de procedimentos da ANS, quando há expressa indicação médica como o mais recomendado para revelar o real estado de saúde da autora, após análise detalhado do histórico clínico, não cabendo ao plano de saúde escolher o tipo de exame diagnóstico adequado a cada doença.

3. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de exame diagnóstico indicado pelo profissional habilitado na busca do real quadro de saúde de sua paciente.

4. O inadimplemento contratual, por si só, não configura ato ilícito de ordem moral. Não obstante o reconhecimento do dever do plano de saúde de cobrir com as despesas do exame diagnóstico indicado à segurada, não é plausível reconhecer que a recusa da operadora de saúde, com base em interpretação da legislação, antes de pronunciamento judicial vinculante sobre o tema, caracterize ilícito gerador de dano moral.

5. Apelação conhecida e parcialmente provida.