Tribunal: TJDFT
Processo: 0735279-49.2024.8.07.0016
Órgão julgador: LUIS EDUARDO YATSUDA ARIMA
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2024-09-27
Data de publicação: 2024-10-11

Ementa:
Ementa. JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. INAS/DF. UTILIZAÇÃO DE MATERIAL NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. ULTRASSOM INTRACARDÍACO. CATETER DE ECOCARDIOGRAMA INTRACARDIÁCO. AUSÊNCIA DE JUSTIFICATIVA RAZOÁVEL À RECUSA DE COBERTURA. PRINCÍPIO DA BOA-FÉ OBJETIVA. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.
I. Caso em exame
1. Trata-se de recurso inominado interposto pelo INSTITUTO DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL em face da sentença que julgou procedente o pedido da exordial para, confirmando a tutela antecipada deferida, "CONDENAR o Distrito Federal a autorizar e custear, mediante o recebimento da quota de coparticipação do autor do valor total da despesa, na forma da Portaria no 64 de 23 de maio de 2023, o tratamento recomendado ao autor conforme prescrição médica."
2. Recurso próprio e tempestivo (ID 63614379).
3. Em suas razões recursais, a parte RÉ alega que o procedimento cirúrgico pretendido pelo autor está fora do rol da ANS, não possuindo cobertura no regulamento do GDFSaúde. Aduz que o material solicitado não é imprescindível para o tratamento Argumenta, também, que a sentença violou as normas da Lei 14.454/2022, a qual exige comprovação de eficácia científica e recomendação de órgãos especializados para autorizar tratamentos fora do rol da ANS.
4. Em contrarrazões, o recorrido pugna pela manutenção da sentença.
II. Questão em discussão
5. A controvérsia se cinge em analisar a regularidade da negativa de cobertura pelo plano de saúde do material prescrito pelo médico.
III. Razões de decidir
6. Na origem, narra o autor que, possui 70 anos, e é portador de miocardiopatia valvar tendo realizado cirurgia cardíaca em 20 de agosto de 2012, em decorrência de insuficiência mitral acentuada e fibrilação atrial paroxística. Relata que vem apresentando episódios recorrentes de fibrilação atrial e flutter atrial, em que pese estar sob tratamento medicamentoso. Explica que em razão do seu quadro clínico foi prescrito o tratamento de "ablação por cateter de radiofrequência com o auxílio de mapeamento eletroanatomico e ecocardiograma intracardíaco de fibrilação atrial persistente e flutter atrial atípico". Informa que o réu autorizou o procedimento, "exceto o cateter de eco ultrassom ViewFlex para a realização de ablação complexa, utilizado no ecocardiograma intracardíaco, sob a justificativa de ser _procedimento sem cobertura no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde".
7. Foi deferida a antecipação de tutela para "determinar que o réu autorize o procedimento indicado pelo médico com o uso do material solicitado, notadamente, o cateter de eco ultrassom ViewFlex para a realização de ablação complexa (ecocardiograma intracardíaco), conforme relatório acostado aos autos" (ID 63614364).
8. Das provas coligidas dos autos, verifica-se que o uso do "cateter de ecocardiograma intracardiáco" não foi autorizado, pois "o mesmo não tem código" (ID 63614208). Há relatório médico justificando o uso do material (ID 63614205 e seguintes)
9. O recorrente é entidade de assistência à saúde na modalidade de autogestão. Embora não esteja sujeito ao CDC (Súmula 608 do STJ), é abrangido pela Lei 9.656/98 (art. 1o, §2o).
10. Incontroverso nos autos que o recorrido é beneficiário do plano de saúde GDF-SAÚDE, mantido e organizado pelo recorrente (ID 50186004), bem como que houve negativa de fornecimento do material necessário à realização da cirurgia cardíaca prescrita pela médica assistente (ID 63614208).
11. O relatório elaborado pelo médico assistente (ID 63614205 e seguintes) demonstrou que o recorrido necessita do tratamento de "Ecocardiograma intracardiáco na ablação de fibrilação atrial e flutter atrial atípico" com utilização do cateter de ecocardiograma intracardíaco, método utilizado há mais de duas décadas para casos de pacientes com arritmias complexas e que permite a visualização das estruturas cardíacas com maior segurança e melhor qualidade no procedimento.
12. O referido material, apesar de não constar expressamente no rol dos procedimentos da ANS, atende ao que prescreve a Lei 9.656/98, com a redação dada pela Lei 14.454/2022. A uma, porque o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar editado pela ANS tem caráter meramente exemplificativo, nos termos do art. 10, §12, da Lei 9.656/98. A duas, porque, conforme o relatório do médico assistente, o tratamento em questão possui eficácia e prevenção de complicações comprovadas, atendendo ao critério previsto no art. 10, §13, da Lei 9.656/98 para a cobertura de tratamento ou procedimento prescrito por médico assistente que não esteja previsto no rol de procedimentos da ANS.
13. "O plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura. Se a patologia está coberta, no caso, o câncer, é inviável vedar a quimioterapia pelo simples fato de ser esta uma das alternativas possíveis para a cura da doença. A abusividade da cláusula reside exatamente nesse preciso aspecto, qual seja, não pode o paciente, em razão de cláusula limitativa, ser impedido de receber tratamento com o método mais moderno disponível no momento em que instalada a doença coberta." (REsp 668216 / SP - RECURSO ESPECIAL, Ministro CARLOS ALBERTO MENEZES DIREITO, 3a Terceira Turma, data do julgamento 15/03/2017).
14. Precedente: Acórdão 1834579, 07491196320238070016, Relator(a): MARCO ANTONIO DO AMARAL, Terceira Turma Recursal, data de julgamento: 18/3/2024, publicado no DJE: 2/4/2024; Acórdão 1762708, 07181965420238070016, Relator: MARILIA DE AVILA E SILVA SAMPAIO, Segunda Turma Recursal, data de julgamento: 25/9/2023, publicado no DJE: 6/10/2023).
IV. Dispositivo e tese
15. Recurso conhecido e improvido.
16. Condenada a parte recorrente ao pagamento de custas e honorários advocatícios, estes fixados em 10% do valor da causa, nos termos do art. 55, Lei n.o 9.099/1995.
17. A súmula de julgamento servirá de acórdão, conforme regra do art. 46 da Lei n. 9.099/95.
Tese de julgamento: " O plano de saúde pode estabelecer quais doenças serão cobertas, porém não pode limitar o tipo de tratamento a ser prescrito pelo médico. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar editado pela ANS tem caráter meramente exemplificativo, nos termos do art. 10, §12, da Lei 9.656/98 ".

Inteiro teor:
Ementa. JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. INAS/DF. UTILIZAÇÃO DE MATERIAL NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. ULTRASSOM INTRACARDÍACO. CATETER DE ECOCARDIOGRAMA INTRACARDIÁCO. AUSÊNCIA DE JUSTIFICATIVA RAZOÁVEL À RECUSA DE COBERTURA. PRINCÍPIO DA BOA-FÉ OBJETIVA. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.
I. Caso em exame
1. Trata-se de recurso inominado interposto pelo INSTITUTO DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL em face da sentença que julgou procedente o pedido da exordial para, confirmando a tutela antecipada deferida, "CONDENAR o Distrito Federal a autorizar e custear, mediante o recebimento da quota de coparticipação do autor do valor total da despesa, na forma da Portaria no 64 de 23 de maio de 2023, o tratamento recomendado ao autor conforme prescrição médica."
2. Recurso próprio e tempestivo (ID 63614379).
3. Em suas razões recursais, a parte RÉ alega que o procedimento cirúrgico pretendido pelo autor está fora do rol da ANS, não possuindo cobertura no regulamento do GDFSaúde. Aduz que o material solicitado não é imprescindível para o tratamento Argumenta, também, que a sentença violou as normas da Lei 14.454/2022, a qual exige comprovação de eficácia científica e recomendação de órgãos especializados para autorizar tratamentos fora do rol da ANS.
4. Em contrarrazões, o recorrido pugna pela manutenção da sentença.
II. Questão em discussão
5. A controvérsia se cinge em analisar a regularidade da negativa de cobertura pelo plano de saúde do material prescrito pelo médico.
III. Razões de decidir
6. Na origem, narra o autor que, possui 70 anos, e é portador de miocardiopatia valvar tendo realizado cirurgia cardíaca em 20 de agosto de 2012, em decorrência de insuficiência mitral acentuada e fibrilação atrial paroxística. Relata que vem apresentando episódios recorrentes de fibrilação atrial e flutter atrial, em que pese estar sob tratamento medicamentoso. Explica que em razão do seu quadro clínico foi prescrito o tratamento de "ablação por cateter de radiofrequência com o auxílio de mapeamento eletroanatomico e ecocardiograma intracardíaco de fibrilação atrial persistente e flutter atrial atípico". Informa que o réu autorizou o procedimento, "exceto o cateter de eco ultrassom ViewFlex para a realização de ablação complexa, utilizado no ecocardiograma intracardíaco, sob a justificativa de ser _procedimento sem cobertura no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde".
7. Foi deferida a antecipação de tutela para "determinar que o réu autorize o procedimento indicado pelo médico com o uso do material solicitado, notadamente, o cateter de eco ultrassom ViewFlex para a realização de ablação complexa (ecocardiograma intracardíaco), conforme relatório acostado aos autos" (ID 63614364).
8. Das provas coligidas dos autos, verifica-se que o uso do "cateter de ecocardiograma intracardiáco" não foi autorizado, pois "o mesmo não tem código" (ID 63614208). Há relatório médico justificando o uso do material (ID 63614205 e seguintes)
9. O recorrente é entidade de assistência à saúde na modalidade de autogestão. Embora não esteja sujeito ao CDC (Súmula 608 do STJ), é abrangido pela Lei 9.656/98 (art. 1o, §2o).
10. Incontroverso nos autos que o recorrido é beneficiário do plano de saúde GDF-SAÚDE, mantido e organizado pelo recorrente (ID 50186004), bem como que houve negativa de fornecimento do material necessário à realização da cirurgia cardíaca prescrita pela médica assistente (ID 63614208).
11. O relatório elaborado pelo médico assistente (ID 63614205 e seguintes) demonstrou que o recorrido necessita do tratamento de "Ecocardiograma intracardiáco na ablação de fibrilação atrial e flutter atrial atípico" com utilização do cateter de ecocardiograma intracardíaco, método utilizado há mais de duas décadas para casos de pacientes com arritmias complexas e que permite a visualização das estruturas cardíacas com maior segurança e melhor qualidade no procedimento.
12. O referido material, apesar de não constar expressamente no rol dos procedimentos da ANS, atende ao que prescreve a Lei 9.656/98, com a redação dada pela Lei 14.454/2022. A uma, porque o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar editado pela ANS tem caráter meramente exemplificativo, nos termos do art. 10, §12, da Lei 9.656/98. A duas, porque, conforme o relatório do médico assistente, o tratamento em questão possui eficácia e prevenção de complicações comprovadas, atendendo ao critério previsto no art. 10, §13, da Lei 9.656/98 para a cobertura de tratamento ou procedimento prescrito por médico assistente que não esteja previsto no rol de procedimentos da ANS.
13. "O plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura. Se a patologia está coberta, no caso, o câncer, é inviável vedar a quimioterapia pelo simples fato de ser esta uma das alternativas possíveis para a cura da doença. A abusividade da cláusula reside exatamente nesse preciso aspecto, qual seja, não pode o paciente, em razão de cláusula limitativa, ser impedido de receber tratamento com o método mais moderno disponível no momento em que instalada a doença coberta." (REsp 668216 / SP - RECURSO ESPECIAL, Ministro CARLOS ALBERTO MENEZES DIREITO, 3a Terceira Turma, data do julgamento 15/03/2017).
14. Precedente: Acórdão 1834579, 07491196320238070016, Relator(a): MARCO ANTONIO DO AMARAL, Terceira Turma Recursal, data de julgamento: 18/3/2024, publicado no DJE: 2/4/2024; Acórdão 1762708, 07181965420238070016, Relator: MARILIA DE AVILA E SILVA SAMPAIO, Segunda Turma Recursal, data de julgamento: 25/9/2023, publicado no DJE: 6/10/2023).
IV. Dispositivo e tese
15. Recurso conhecido e improvido.
16. Condenada a parte recorrente ao pagamento de custas e honorários advocatícios, estes fixados em 10% do valor da causa, nos termos do art. 55, Lei n.o 9.099/1995.
17. A súmula de julgamento servirá de acórdão, conforme regra do art. 46 da Lei n. 9.099/95.
Tese de julgamento: " O plano de saúde pode estabelecer quais doenças serão cobertas, porém não pode limitar o tipo de tratamento a ser prescrito pelo médico. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar editado pela ANS tem caráter meramente exemplificativo, nos termos do art. 10, §12, da Lei 9.656/98 ".