Tribunal: TJDFT
Processo: 0722756-84.2023.8.07.0001
Órgão julgador: CARMEN BITTENCOURT
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-02-22
Data de publicação: 2024-02-27

Ementa:
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PRELIMINAR DE INÉPCIA DA PETIÇÃO INICIAL. PRELIMINAR DE NULIDADE DA SENTENÇA POR JULGAMENTO ULTRA PETITA. PRELIMINARES REJEITADAS. MÉRITO. PLANO DE SAÚDE. DISPONIBOLIZAÇÃO DE TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE). ROL DE PROCEDIMENTOS EDITADO PELA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. LEI N. 14.454/2022. ILICITUDE DA RECUSA. COBERTURA DEVIDA. DANO MORAL INEXISTENTE. MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. REDISTRIBUIÇÃO DOS ÔNUS DA SUCUMBÊNCIA.
1. Evidenciado que a petição inicial atendeu aos requisitos previstos nos artigos 319, incisos III e IV, e 330, ambos do Código de Processo Civil, bem como levando em consideração que os limites dos pedidos autorais foram apontados de maneira clara e coerente, sendo possível depreender o valor do quantum indenizatório, não que se há falar em inépcia da inicial. Preliminar de inépcia da inicial rejeitada.
2. Da redação dos artigos 141 e 492 do Código de Processo Civil, é possível concluir que os limites da lide são estabelecidos pelas partes, através dos pedidos postulados em juízo, estando o julgador adstrito a tais limites, nos termos do que preceitua o princípio da adstrição/congruência. 2.1. Tendo em vista que o d. Juízo de primeira instância fixou a reparação por danos morais dentro dos limites pleiteados na exordial, não há que se falar em pronunciamento jurisdicional ultra petita, porquanto atestada a adstrição ao pleito autoral. Preliminar de nulidade da sentença rejeitada.
3. A Lei no 9.656/1998, ao tratar sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde e ao estabelecer o plano-referência, prevê a competência da Agência Nacional de Saúde Suplementar para definir a amplitude das coberturas (artigo 10, § 4o). 3.1. Ao atribuir à ANS a fixação da amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, além da respectiva atualização do aludido rol de procedimentos e eventos, o legislador não concedeu ao órgão regulador o poder para estabelecer exceções de cobertura não previstas no artigo 10 da Lei n. 9.656/1998. 3.2. A norma extraída do princípio da integralidade das ações, previsto no artigo 5o, II, da Resolução ANS 465/2021, e no artigo 17 do mesmo ato normativo é: A cobertura assistencial de que trata o plano-referência compreende todos os procedimentos clínicos, cirúrgicos, obstétricos e os atendimentos de urgência e emergência, na forma estabelecida no art. 10 da Lei 9.656, de 1998.
4. Os tratamentos e medicamentos determinados pela ANS, conforme disposto no artigo 10, § 4o, da Lei n. 9.656/1998 e no artigo 4o, III, da Lei n. 9.961/2000, representam uma cobertura mínima obrigatória que os planos de saúde devem oferecer. 4.1. A Lei n. 14.454/2022, ao alterar a Lei n. 9.656/1998, estabeleceu critérios que asseguram ao titular ou beneficiário de plano de saúde, a cobertura de exames ou tratamentos que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, o que reforça a conclusão de que se trata de lista meramente exemplificativa.
5. Somente o profissional médico que acompanha o paciente possui reais condições de aferir a necessidade do tratamento solicitado. 5.1. Revela-se inadmissível a recusa, por parte da operadora do plano de saúde, em relação à disponibilização de tratamento prescrito pelo médico assistente. 5.2. Observado, no caso concreto, que a recomendação de internação domiciliar (home care), encontra-se baseada em relatório médico no qual há descrição do quadro clínico e os motivos pelos quais foi prescrito o tratamento à autora, a recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde se mostra abusiva.
6. Ao plano de saúde compete apenas a indicação da doença não coberta pelo plano contratado, sendo vedada a interferência quanto ao procedimento prescrito, incluindo o período necessário de acompanhamento domiciliar.
7. O dano moral ocorre quando houver violação a um dos direitos da personalidade de determinado indivíduo, os quais abrangem, exemplificativamente, a imagem, a honra, a dignidade, a vida privada, conforme o artigo 5o, incisos V e X, da Constituição Federal. 7.1. Para ser reconhecido, o dano moral deve ultrapassar o razoável ou o mero dissabor, de modo que não é qualquer aborrecimento do dia a dia que justifica a reparação, sendo indispensável que todos os fatos e circunstâncias devem ser considerados na verificação da ocorrência ou não de lesão aos direitos de personalidade passíveis de reparação.
8. A situação enfrentada pela apelada com a negativa da autorização para a internação domiciliar, por si só, não se mostrou suficiente para admitir a violação do direito à vida como atributo da personalidade, notadamente porque a consumidora estava amparada e assistida em internação hospitalar e o seu falecimento ocorreu antes mesmo da decisão que deferiu a liminar no processo.
9. Não se constata, no simples inadimplemento contratual pela operadora do plano de saúde, a ocorrência de dano moral.
10. Apelação cível conhecida e provida. Sucumbência redistribuída.

Inteiro teor:
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PRELIMINAR DE INÉPCIA DA PETIÇÃO INICIAL. PRELIMINAR DE NULIDADE DA SENTENÇA POR JULGAMENTO ULTRA PETITA. PRELIMINARES REJEITADAS. MÉRITO. PLANO DE SAÚDE. DISPONIBOLIZAÇÃO DE TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE). ROL DE PROCEDIMENTOS EDITADO PELA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. LEI N. 14.454/2022. ILICITUDE DA RECUSA. COBERTURA DEVIDA. DANO MORAL INEXISTENTE. MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. REDISTRIBUIÇÃO DOS ÔNUS DA SUCUMBÊNCIA.
1. Evidenciado que a petição inicial atendeu aos requisitos previstos nos artigos 319, incisos III e IV, e 330, ambos do Código de Processo Civil, bem como levando em consideração que os limites dos pedidos autorais foram apontados de maneira clara e coerente, sendo possível depreender o valor do quantum indenizatório, não que se há falar em inépcia da inicial. Preliminar de inépcia da inicial rejeitada.
2. Da redação dos artigos 141 e 492 do Código de Processo Civil, é possível concluir que os limites da lide são estabelecidos pelas partes, através dos pedidos postulados em juízo, estando o julgador adstrito a tais limites, nos termos do que preceitua o princípio da adstrição/congruência. 2.1. Tendo em vista que o d. Juízo de primeira instância fixou a reparação por danos morais dentro dos limites pleiteados na exordial, não há que se falar em pronunciamento jurisdicional ultra petita, porquanto atestada a adstrição ao pleito autoral. Preliminar de nulidade da sentença rejeitada.
3. A Lei no 9.656/1998, ao tratar sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde e ao estabelecer o plano-referência, prevê a competência da Agência Nacional de Saúde Suplementar para definir a amplitude das coberturas (artigo 10, § 4o). 3.1. Ao atribuir à ANS a fixação da amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, além da respectiva atualização do aludido rol de procedimentos e eventos, o legislador não concedeu ao órgão regulador o poder para estabelecer exceções de cobertura não previstas no artigo 10 da Lei n. 9.656/1998. 3.2. A norma extraída do princípio da integralidade das ações, previsto no artigo 5o, II, da Resolução ANS 465/2021, e no artigo 17 do mesmo ato normativo é: A cobertura assistencial de que trata o plano-referência compreende todos os procedimentos clínicos, cirúrgicos, obstétricos e os atendimentos de urgência e emergência, na forma estabelecida no art. 10 da Lei 9.656, de 1998.
4. Os tratamentos e medicamentos determinados pela ANS, conforme disposto no artigo 10, § 4o, da Lei n. 9.656/1998 e no artigo 4o, III, da Lei n. 9.961/2000, representam uma cobertura mínima obrigatória que os planos de saúde devem oferecer. 4.1. A Lei n. 14.454/2022, ao alterar a Lei n. 9.656/1998, estabeleceu critérios que asseguram ao titular ou beneficiário de plano de saúde, a cobertura de exames ou tratamentos que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, o que reforça a conclusão de que se trata de lista meramente exemplificativa.
5. Somente o profissional médico que acompanha o paciente possui reais condições de aferir a necessidade do tratamento solicitado. 5.1. Revela-se inadmissível a recusa, por parte da operadora do plano de saúde, em relação à disponibilização de tratamento prescrito pelo médico assistente. 5.2. Observado, no caso concreto, que a recomendação de internação domiciliar (home care), encontra-se baseada em relatório médico no qual há descrição do quadro clínico e os motivos pelos quais foi prescrito o tratamento à autora, a recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde se mostra abusiva.
6. Ao plano de saúde compete apenas a indicação da doença não coberta pelo plano contratado, sendo vedada a interferência quanto ao procedimento prescrito, incluindo o período necessário de acompanhamento domiciliar.
7. O dano moral ocorre quando houver violação a um dos direitos da personalidade de determinado indivíduo, os quais abrangem, exemplificativamente, a imagem, a honra, a dignidade, a vida privada, conforme o artigo 5o, incisos V e X, da Constituição Federal. 7.1. Para ser reconhecido, o dano moral deve ultrapassar o razoável ou o mero dissabor, de modo que não é qualquer aborrecimento do dia a dia que justifica a reparação, sendo indispensável que todos os fatos e circunstâncias devem ser considerados na verificação da ocorrência ou não de lesão aos direitos de personalidade passíveis de reparação.
8. A situação enfrentada pela apelada com a negativa da autorização para a internação domiciliar, por si só, não se mostrou suficiente para admitir a violação do direito à vida como atributo da personalidade, notadamente porque a consumidora estava amparada e assistida em internação hospitalar e o seu falecimento ocorreu antes mesmo da decisão que deferiu a liminar no processo.
9. Não se constata, no simples inadimplemento contratual pela operadora do plano de saúde, a ocorrência de dano moral.
10. Apelação cível conhecida e provida. Sucumbência redistribuída.