Tribunal: TJDFT
Processo: 0700515-98.2023.8.07.0007
Órgão julgador: ALVARO CIARLINI
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-03-06
Data de publicação: 2024-03-22

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL. ILEGITIMIDADE PASSIVA. QUESTÃO PRELIMINIAR REJEITADA. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE CUSTEIO. EXAME PET TC. PROCEDIMENTO INDICADO PELOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE. AUSÊNCIA DE PREVISÃO. ROL. ANS. HIPÓTESE EXCEPCIONAL. RECUSA INDEVIDA. RECURSO DESPROVIDO.
1. A hipótese consiste em examinar o dever de custeio, pelo plano de saúde, do exame "PET TC" solicitado pelos médicos que assistem o ora pelado.
2. De acordo com a teoria eclética atribuída a Enrico Tullio Liebman, configura-se, em regra, a legitimidade ad causam aos sujeitos da relação jurídica processual desde que tenha alguma relação aferível, a priori, com a relação jurídica de direito substancial. 2.1. No caso, a cooperativa apelante e a entidade Metrus – Instituito de Seguridade Social celebraram negócio jurídico consubstanciado na prestação de serviços médicos pela recorrente aos titulares de um dos planos de saúde suplementar oferecidos pela Metrus, bem como a seus dependentes. 2.2. A mensagem de correio eletrônico enviada ao apelado evidencia que a entidade apelante negou a autorização e o custeio do procedimento médico pretendido pelo apelado. 2.3. A entidade apelante deve ser considerada parte passiva legítima.
3. O cerne da questão relativa à negativa de custeio diz respeito à não inclusão do exame pretendido pelo apelado no rol de cobertura obrigatória estipulado pela ANS.
4. O Colendo Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento no sentido de que o rol de procedimentos elaborado pela Agência Nacional de Saúde tem caráter taxativo, no julgamento do EREsp 1886929-SP. 4.1. Foram estabelecidos critérios para a determinação de custeio de procedimento não abarcado pelo "rol da ANS" para as hipóteses em que não houver substituto terapêutico ou forem esgotados os procedimentos do prevsitos no aludido rol. 4.2. São requisitos para o deferimento do custeio de procedimento não previsto no rol taxativo fornecido pela ANS que: “i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar, ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências, iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) ou estrangeiros (ex.: FDA) e iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS”.
5. A situação em análise consubstancia hipótese excepcional de custeio de exame médico não abarcado pelas diretrizes estipuladas pela ANS.
6. Preliminar de ilegitimidade passiva rejeitada. 6.1. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL. ILEGITIMIDADE PASSIVA. QUESTÃO PRELIMINIAR REJEITADA. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE CUSTEIO. EXAME PET TC. PROCEDIMENTO INDICADO PELOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE. AUSÊNCIA DE PREVISÃO. ROL. ANS. HIPÓTESE EXCEPCIONAL. RECUSA INDEVIDA. RECURSO DESPROVIDO.
1. A hipótese consiste em examinar o dever de custeio, pelo plano de saúde, do exame "PET TC" solicitado pelos médicos que assistem o ora pelado.
2. De acordo com a teoria eclética atribuída a Enrico Tullio Liebman, configura-se, em regra, a legitimidade ad causam aos sujeitos da relação jurídica processual desde que tenha alguma relação aferível, a priori, com a relação jurídica de direito substancial. 2.1. No caso, a cooperativa apelante e a entidade Metrus – Instituito de Seguridade Social celebraram negócio jurídico consubstanciado na prestação de serviços médicos pela recorrente aos titulares de um dos planos de saúde suplementar oferecidos pela Metrus, bem como a seus dependentes. 2.2. A mensagem de correio eletrônico enviada ao apelado evidencia que a entidade apelante negou a autorização e o custeio do procedimento médico pretendido pelo apelado. 2.3. A entidade apelante deve ser considerada parte passiva legítima.
3. O cerne da questão relativa à negativa de custeio diz respeito à não inclusão do exame pretendido pelo apelado no rol de cobertura obrigatória estipulado pela ANS.
4. O Colendo Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento no sentido de que o rol de procedimentos elaborado pela Agência Nacional de Saúde tem caráter taxativo, no julgamento do EREsp 1886929-SP. 4.1. Foram estabelecidos critérios para a determinação de custeio de procedimento não abarcado pelo "rol da ANS" para as hipóteses em que não houver substituto terapêutico ou forem esgotados os procedimentos do prevsitos no aludido rol. 4.2. São requisitos para o deferimento do custeio de procedimento não previsto no rol taxativo fornecido pela ANS que: “i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar, ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências, iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) ou estrangeiros (ex.: FDA) e iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS”.
5. A situação em análise consubstancia hipótese excepcional de custeio de exame médico não abarcado pelas diretrizes estipuladas pela ANS.
6. Preliminar de ilegitimidade passiva rejeitada. 6.1. Recurso conhecido e desprovido.