Tribunal: TJDFT
Processo: 0704354-18.2024.8.07.0001
Órgão julgador: FERNANDO TAVERNARD
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-09-18
Data de publicação: 2024-10-03

Ementa:
Ementa: Plano de saúde. Rituximabe. Vasculite anca associada - poliangite microscópica. Rol da ANS. Exemplificativo. Custeio. Dano imaterial. Valor razoável. Honorários. Proveito econômico inserido na base de cálculo. Desprovida a apelação da ré, e provida a do patrono do autor.
I. Caso em exame
1. Apelações interpostas contra sentença que condena o plano de saúde/demandado ao custeio do medicamento rituximabe, prescrito para tratamento de vasculite ANCA associada - poliangite microscópica, além do pagamento de R$ 5.000,00 à guisa de reparação por danos imateriais.
II. Questão em discussão
2. Há três questões em discussão: (i) se a negativa de cobertura para o medicamento rituximabe, com base na ausência de previsão no rol da ANS, configura ato ilícito, considerando a eficácia comprovada do tratamento e a prescrição médica; (ii) se a recusa em custear o tratamento prescrito justifica a condenação por danos extrapatrimoniais, bem como a adequação do valor arbitrado; (iii) determinar se os honorários advocatícios devem ser calculados com base apenas no valor da condenação por danos imateriais ou se devem incluir o valor econômico do tratamento concedido.
III. Razões de decidir
3. É abusiva a recusa da operadora de plano de saúde em fornecer o tratamento indicado pelo médico (Rituximabe para tratamento de vasculite ANCA associada - poliangite microscópica), sob a alegação de que não consta do rol de procedimentos e eventos de saúde previstos na Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e nas diretrizes de utilização do tratamento, pois a enumeração feita pelo referido órgão é meramente exemplificativa. Portanto, a cobertura deve ser realizada, desde que comprovada sua eficácia, baseada em evidências cientificas e em plano terapêutico.
4. É devida a reparação por danos extrapatrimoniais quando situação fática extrapolar o mero aborrecimento do cotidiano para provocar e/ou agravar o quadro de aflição e ansiedade da parte ofendida (paciente), por afetação à integridade moral e psicológica dos direitos inerentes à personalidade (Código Civil, artigos 12 e 186).
5. A estimativa dos danos extrapatrimoniais (R$ 5.000,00) observa concretamente os critérios da capacidade econômica das partes, circunstâncias factuais, extensão do dano e caráter preventivo do instituto, bem como o princípio da proibição de excesso.
6. Nos casos em que a parte vencedora obtém, além de indenização por danos extrapatrimoniais, o custeio de tratamento médico como obrigação de fazer, os honorários advocatícios devem ser calculados sobre o valor total do proveito econômico, abrangendo tanto a reparação por danos extrapatrimoniais quanto o valor econômico associado ao tratamento concedido a ser quantificado na fase de cumprimento de sentença.
IV. DISPOSITIVO
7. Apelação da parte ré conhecida e desprovida. Apelação do patrono da parte autora conhecida (rejeitada a preliminar de violação à dialeticidade) e provida para determinar a inclusão do valor do tratamento na base de cálculo dos honorários advocatícios.
______________________________________________________
Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/1998, art. 1o, § 13; CC, arts. 12, 186, 421 e 422; CPC, art. 85, § 2o e § 11; Resolução Normativa no 465/2021 - ANS; Diretriz de Utilização (DUT) no 65 - ANS.
Jurisprudência relevante citada: TJDFT, acórdão 1604090, Rel. Designado Des. Luís Gustavo B. de Oliveira, Terceira Turma Cível, PJe 22.08.2022; acórdão 1735876, Rel. Des. Arnoldo Camanho, Quarta Turma Cível, DJe 29.08.2023; acórdão 1789803, Rel. Des. Mauricio Silva Miranda, Sétima Turma Cível, DJe 04.12.2023; acórdão 1346445, Rel. Des. Cesar Loyola, Segunda Turma Cível, DJe 21.06.2021; acórdão 1866997, Rel. Des. Renato Scussel, Segunda Turma Cível, DJe 05.06.2024; acórdão 1777987, Rel. Des. Alvaro Ciarlini, Segunda Turma Cível, DJe 13.11.2023; STJ, AgInt no AREsp 1442296/SP, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, DJe 25.03.2020; AgInt no REsp 1682692/RO, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, DJe 06.12.2019, e Súmula 608.

Inteiro teor:
Ementa: Plano de saúde. Rituximabe. Vasculite anca associada - poliangite microscópica. Rol da ANS. Exemplificativo. Custeio. Dano imaterial. Valor razoável. Honorários. Proveito econômico inserido na base de cálculo. Desprovida a apelação da ré, e provida a do patrono do autor.
I. Caso em exame
1. Apelações interpostas contra sentença que condena o plano de saúde/demandado ao custeio do medicamento rituximabe, prescrito para tratamento de vasculite ANCA associada - poliangite microscópica, além do pagamento de R$ 5.000,00 à guisa de reparação por danos imateriais.
II. Questão em discussão
2. Há três questões em discussão: (i) se a negativa de cobertura para o medicamento rituximabe, com base na ausência de previsão no rol da ANS, configura ato ilícito, considerando a eficácia comprovada do tratamento e a prescrição médica; (ii) se a recusa em custear o tratamento prescrito justifica a condenação por danos extrapatrimoniais, bem como a adequação do valor arbitrado; (iii) determinar se os honorários advocatícios devem ser calculados com base apenas no valor da condenação por danos imateriais ou se devem incluir o valor econômico do tratamento concedido.
III. Razões de decidir
3. É abusiva a recusa da operadora de plano de saúde em fornecer o tratamento indicado pelo médico (Rituximabe para tratamento de vasculite ANCA associada - poliangite microscópica), sob a alegação de que não consta do rol de procedimentos e eventos de saúde previstos na Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e nas diretrizes de utilização do tratamento, pois a enumeração feita pelo referido órgão é meramente exemplificativa. Portanto, a cobertura deve ser realizada, desde que comprovada sua eficácia, baseada em evidências cientificas e em plano terapêutico.
4. É devida a reparação por danos extrapatrimoniais quando situação fática extrapolar o mero aborrecimento do cotidiano para provocar e/ou agravar o quadro de aflição e ansiedade da parte ofendida (paciente), por afetação à integridade moral e psicológica dos direitos inerentes à personalidade (Código Civil, artigos 12 e 186).
5. A estimativa dos danos extrapatrimoniais (R$ 5.000,00) observa concretamente os critérios da capacidade econômica das partes, circunstâncias factuais, extensão do dano e caráter preventivo do instituto, bem como o princípio da proibição de excesso.
6. Nos casos em que a parte vencedora obtém, além de indenização por danos extrapatrimoniais, o custeio de tratamento médico como obrigação de fazer, os honorários advocatícios devem ser calculados sobre o valor total do proveito econômico, abrangendo tanto a reparação por danos extrapatrimoniais quanto o valor econômico associado ao tratamento concedido a ser quantificado na fase de cumprimento de sentença.
IV. DISPOSITIVO
7. Apelação da parte ré conhecida e desprovida. Apelação do patrono da parte autora conhecida (rejeitada a preliminar de violação à dialeticidade) e provida para determinar a inclusão do valor do tratamento na base de cálculo dos honorários advocatícios.
______________________________________________________
Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/1998, art. 1o, § 13; CC, arts. 12, 186, 421 e 422; CPC, art. 85, § 2o e § 11; Resolução Normativa no 465/2021 - ANS; Diretriz de Utilização (DUT) no 65 - ANS.
Jurisprudência relevante citada: TJDFT, acórdão 1604090, Rel. Designado Des. Luís Gustavo B. de Oliveira, Terceira Turma Cível, PJe 22.08.2022; acórdão 1735876, Rel. Des. Arnoldo Camanho, Quarta Turma Cível, DJe 29.08.2023; acórdão 1789803, Rel. Des. Mauricio Silva Miranda, Sétima Turma Cível, DJe 04.12.2023; acórdão 1346445, Rel. Des. Cesar Loyola, Segunda Turma Cível, DJe 21.06.2021; acórdão 1866997, Rel. Des. Renato Scussel, Segunda Turma Cível, DJe 05.06.2024; acórdão 1777987, Rel. Des. Alvaro Ciarlini, Segunda Turma Cível, DJe 13.11.2023; STJ, AgInt no AREsp 1442296/SP, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, DJe 25.03.2020; AgInt no REsp 1682692/RO, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, DJe 06.12.2019, e Súmula 608.