Tribunal: TJDFT
Processo: 0734963-70.2023.8.07.0016
Órgão julgador: ALFEU MACHADO
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-06-05
Data de publicação: 2024-06-18

Ementa:
CIVIL. PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. BRADESCO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS. PRELIMINAR DE INCORREÇÃO DO VALOR DA CAUSA. PRECLUSÃO. REJEITADA. MÉRITO. CUSTEIO DE MEDICAMENTO POR INDICAÇÃO MÉDICA. MONOFER. SOLUÇÃO PARA INFUSÃO. INSUFICIÊNCIA DOS TRATAMENTOS ORAIS CONVENCIONAIS. PREPARAÇÃO CIRÚRGICA. NECESSIDADE DEMONSTRADA. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS ESTABELECIDOS PELA ANS. LEI No 14.454/22. DOENÇA COBERTA PELO PLANO. RECUSA INJUSTIFICADA. DEVER DE FORNECIMENTO PELO PLANO DE SAÚDE. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. DANO MATERIAL. LUCROS CESSANTES. AUSÊNCIA DE NEXO DE CAUSALIDADE. IMPROCEDÊNCIA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SUCUMBENCIAIS. SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA E PROPORCIONAL. REAJUSTE. APELO DO PLANO DE SAÚDE DESPROVIDO. APELAÇÃO DA BENEFICIÁRIA PARCIALMENTE PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA EM PARTE.
1. De acordo com o art. 293 do CPC, o réu poderá impugnar, em preliminar da contestação, o valor atribuído à causa pelo autor, sob pena de preclusão, caso não o faça tempestivamente na peça defensiva. Preliminar de incorreção do valor da causa rejeitada.
2. Aplicável o CDC ao caso, consoante entendimento do enunciado da Súmula 608 do STJ.
3. A Lei no 14.454/22 sepultou qualquer discussão a respeito da natureza do rol de procedimentos e eventos estabelecidos pela ANS, estipulando se tratar de rol exemplificativo, constituindo apenas “referência básica para os planos privados de assistência à saúde”.
4. O laudo do médico assistente evidencia a necessidade de tratamento com medicação endovenosa (MONOFER), devidamente registrada na ANVISA e com indicação em conformidade com a bula (on label), pois as alternativas orais foram insuficientes para estabilizar o quadro clínico da paciente, no afã de recuperar seu estado de saúde e visando preparar seu organismo para cirurgia bariátrica.
5. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas, incluídos os materiais, medicamentos, exames, periodicidade e duração necessários, conforme a recomendação do profissional médico.
6. Na hipótese, não existe justificativa legal ou contratual capaz de lastrear a recusa da solicitação de fornecimento do tratamento medicamentoso prescrito por profissional de saúde e comprovadamente imprescindível para o tratamento da doença da paciente. E não há nos autos elementos que infirmem o diagnóstico e a indicação médica recomendada à beneficiária ou indicação de alternativa coberta.
7. A seguradora não só descumpriu a legislação e o contrato, como deu ensejo à compensação pelos danos morais suportados pela participante do plano de saúde, porquanto sua conduta acarretou constrangimento, dor, sofrimento, medo, sentimento de impotência e indignação suficientemente capazes de consubstanciar abalo moral sério, ferindo os deveres anexos de conduta na relação contratual, notadamente quanto à boa-fé (CC, art. 422), especialmente em momento delicado de fragilidade física e emocional.
8. A quantificação dos danos morais deve obedecer a critérios de razoabilidade e proporcionalidade, levando-se em conta, além da necessidade de compensação dos danos sofridos, as circunstâncias do caso, a gravidade do prejuízo, a situação do ofensor (plano de saúde) e a prevenção de comportamentos futuros análogos. Normativa da efetiva extensão do dano (CC, art. 944).
9. Improcedente o pedido de reparação por danos materiais, consistentes no que a parte autora deixou de auferir pelos proventos do cargo público do qual foi exonerada a pedido, pois não há demonstração do nexo causal entre a negativa de cobertura do plano de saúde e os prejuízos econômicos decorrentes da opção deliberada da então servidora beneficiária do plano de saúde de desligar-se de suas funções públicas.
10. Se cada litigante for, em parte, vencedor e vencido, serão proporcionalmente distribuídas entre eles as despesas (CPC, art. 86).
11. APELO DO PLANO DE SAÚDE DESPROVIDO. APELAÇÃO DA AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO.

Inteiro teor:
CIVIL. PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. BRADESCO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS. PRELIMINAR DE INCORREÇÃO DO VALOR DA CAUSA. PRECLUSÃO. REJEITADA. MÉRITO. CUSTEIO DE MEDICAMENTO POR INDICAÇÃO MÉDICA. MONOFER. SOLUÇÃO PARA INFUSÃO. INSUFICIÊNCIA DOS TRATAMENTOS ORAIS CONVENCIONAIS. PREPARAÇÃO CIRÚRGICA. NECESSIDADE DEMONSTRADA. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS ESTABELECIDOS PELA ANS. LEI No 14.454/22. DOENÇA COBERTA PELO PLANO. RECUSA INJUSTIFICADA. DEVER DE FORNECIMENTO PELO PLANO DE SAÚDE. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. DANO MATERIAL. LUCROS CESSANTES. AUSÊNCIA DE NEXO DE CAUSALIDADE. IMPROCEDÊNCIA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SUCUMBENCIAIS. SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA E PROPORCIONAL. REAJUSTE. APELO DO PLANO DE SAÚDE DESPROVIDO. APELAÇÃO DA BENEFICIÁRIA PARCIALMENTE PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA EM PARTE.
1. De acordo com o art. 293 do CPC, o réu poderá impugnar, em preliminar da contestação, o valor atribuído à causa pelo autor, sob pena de preclusão, caso não o faça tempestivamente na peça defensiva. Preliminar de incorreção do valor da causa rejeitada.
2. Aplicável o CDC ao caso, consoante entendimento do enunciado da Súmula 608 do STJ.
3. A Lei no 14.454/22 sepultou qualquer discussão a respeito da natureza do rol de procedimentos e eventos estabelecidos pela ANS, estipulando se tratar de rol exemplificativo, constituindo apenas “referência básica para os planos privados de assistência à saúde”.
4. O laudo do médico assistente evidencia a necessidade de tratamento com medicação endovenosa (MONOFER), devidamente registrada na ANVISA e com indicação em conformidade com a bula (on label), pois as alternativas orais foram insuficientes para estabilizar o quadro clínico da paciente, no afã de recuperar seu estado de saúde e visando preparar seu organismo para cirurgia bariátrica.
5. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas, incluídos os materiais, medicamentos, exames, periodicidade e duração necessários, conforme a recomendação do profissional médico.
6. Na hipótese, não existe justificativa legal ou contratual capaz de lastrear a recusa da solicitação de fornecimento do tratamento medicamentoso prescrito por profissional de saúde e comprovadamente imprescindível para o tratamento da doença da paciente. E não há nos autos elementos que infirmem o diagnóstico e a indicação médica recomendada à beneficiária ou indicação de alternativa coberta.
7. A seguradora não só descumpriu a legislação e o contrato, como deu ensejo à compensação pelos danos morais suportados pela participante do plano de saúde, porquanto sua conduta acarretou constrangimento, dor, sofrimento, medo, sentimento de impotência e indignação suficientemente capazes de consubstanciar abalo moral sério, ferindo os deveres anexos de conduta na relação contratual, notadamente quanto à boa-fé (CC, art. 422), especialmente em momento delicado de fragilidade física e emocional.
8. A quantificação dos danos morais deve obedecer a critérios de razoabilidade e proporcionalidade, levando-se em conta, além da necessidade de compensação dos danos sofridos, as circunstâncias do caso, a gravidade do prejuízo, a situação do ofensor (plano de saúde) e a prevenção de comportamentos futuros análogos. Normativa da efetiva extensão do dano (CC, art. 944).
9. Improcedente o pedido de reparação por danos materiais, consistentes no que a parte autora deixou de auferir pelos proventos do cargo público do qual foi exonerada a pedido, pois não há demonstração do nexo causal entre a negativa de cobertura do plano de saúde e os prejuízos econômicos decorrentes da opção deliberada da então servidora beneficiária do plano de saúde de desligar-se de suas funções públicas.
10. Se cada litigante for, em parte, vencedor e vencido, serão proporcionalmente distribuídas entre eles as despesas (CPC, art. 86).
11. APELO DO PLANO DE SAÚDE DESPROVIDO. APELAÇÃO DA AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO.