Tribunal: TJDFT
Processo: 0736277-65.2024.8.07.0000
Órgão julgador: RENATO SCUSSEL
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-11-19
Data de publicação: 2024-12-04

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE). RECUSA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. PRESCRIÇÃO MÉDICA. DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. PARCIAL PROVIMENTO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de Instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu liminar para determinar o custeio de tratamento domiciliar (home care) prescrito por médico assistente. A beneficiária, de 87 anos, com quadro avançado de Alzheimer e depressão, apresentou agravamento significativo após internação em UTI, demandando cuidados contínuos em regime domiciliar, incluindo acompanhamento por técnico de enfermagem, visitas médicas e serviços de fisioterapia e fonoaudiologia. A operadora alegou ausência de previsão contratual para fisioterapia domiciliar e a possibilidade de substituição do atendimento por cuidador, sustentando não haver indicação técnica para enfermagem especializada.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a recusa de cobertura para o tratamento domiciliar configura prática abusiva, à luz do Código de Defesa do Consumidor (CDC); e (ii) determinar se o plano terapêutico prescrito pelo médico assistente deve prevalecer sobre eventual limitação contratual imposta pela operadora do plano de saúde.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A incidência do Código de Defesa do Consumidor (CDC) sobre contratos de plano de saúde é reconhecida, nos termos da Súmula no 608 do STJ, com interpretação das cláusulas em benefício do consumidor, especialmente em casos relacionados à preservação da vida e saúde do beneficiário.
4. Eventuais cláusulas limitativas que imponham desvantagem exagerada ao consumidor são consideradas nulas, conforme art. 51, inciso IV, do CDC. No caso concreto, a negativa de cobertura do tratamento domiciliar prescrito é considerada abusiva, por violar o direito fundamental à saúde e à dignidade da pessoa humana.
5. A jurisprudência consolidada do STJ estabelece que é abusiva a exclusão de cobertura de internação domiciliar (home care) como alternativa à hospitalar, visto que o cuidado domiciliar pode ser mais adequado e eficaz para a recuperação do paciente.
6. O médico assistente, responsável pelo acompanhamento do paciente, tem competência para definir o melhor plano terapêutico, devendo sua prescrição prevalecer sobre a avaliação contratual da operadora, até a completa instrução do processo.
7. A negativa de cobertura por parte da operadora sem a devida justificativa técnica ou probatória configura ato ilícito contratual, passível de reparação.
8. A decisão agravada é parcialmente mantida quanto à determinação de custeio do tratamento domiciliar, com dilação do prazo para cumprimento da liminar para 72 horas, considerando a complexidade da logística necessária para a disponibilização dos materiais requisitados, como a cama hospitalar.
IV. DISPOSITIVO E TESE
9. Recurso parcialmente provido para confirmar a extensão do prazo de 72 (setenta e duas) horas para cumprimento da liminar. Nos demais aspectos, mantém-se integralmente a decisão agravada.
Tese de julgamento:
1. A negativa de cobertura de tratamento domiciliar (home care) prescrito pelo médico assistente é abusiva e viola o direito fundamental à saúde e à dignidade da pessoa humana.
2. O plano de saúde não pode interferir na escolha terapêutica do médico assistente, sendo obrigatória a cobertura do tratamento prescrito, ainda que não previsto expressamente no contrato.
Dispositivos relevantes citados: CRFB/88, arts. 1o, inciso III, art. 5o, caput, e 6o; CDC, art. 6o, inciso VIII, art. 47, art. 51, inciso IV; Lei no 9.656/1998, art. 10, §13; Lei no 14.454/2022.
Jurisprudência relevante citada:
· STJ, AgInt no AREsp 1.725.002/PE, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, 19.04.2021.
· TJDFT, Acórdão 1811027, 0742978-10.2022.8.07.0001, Rel. João Egmont, j. 31.01.2024.
· TJDFT, Acórdão 1926941, 0710473-69.2023.8.07.0020, Rel. Fábio Eduardo Marques, j. 19.09.2024.

Inteiro teor:
DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE). RECUSA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. PRESCRIÇÃO MÉDICA. DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. PARCIAL PROVIMENTO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de Instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu liminar para determinar o custeio de tratamento domiciliar (home care) prescrito por médico assistente. A beneficiária, de 87 anos, com quadro avançado de Alzheimer e depressão, apresentou agravamento significativo após internação em UTI, demandando cuidados contínuos em regime domiciliar, incluindo acompanhamento por técnico de enfermagem, visitas médicas e serviços de fisioterapia e fonoaudiologia. A operadora alegou ausência de previsão contratual para fisioterapia domiciliar e a possibilidade de substituição do atendimento por cuidador, sustentando não haver indicação técnica para enfermagem especializada.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a recusa de cobertura para o tratamento domiciliar configura prática abusiva, à luz do Código de Defesa do Consumidor (CDC); e (ii) determinar se o plano terapêutico prescrito pelo médico assistente deve prevalecer sobre eventual limitação contratual imposta pela operadora do plano de saúde.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A incidência do Código de Defesa do Consumidor (CDC) sobre contratos de plano de saúde é reconhecida, nos termos da Súmula no 608 do STJ, com interpretação das cláusulas em benefício do consumidor, especialmente em casos relacionados à preservação da vida e saúde do beneficiário.
4. Eventuais cláusulas limitativas que imponham desvantagem exagerada ao consumidor são consideradas nulas, conforme art. 51, inciso IV, do CDC. No caso concreto, a negativa de cobertura do tratamento domiciliar prescrito é considerada abusiva, por violar o direito fundamental à saúde e à dignidade da pessoa humana.
5. A jurisprudência consolidada do STJ estabelece que é abusiva a exclusão de cobertura de internação domiciliar (home care) como alternativa à hospitalar, visto que o cuidado domiciliar pode ser mais adequado e eficaz para a recuperação do paciente.
6. O médico assistente, responsável pelo acompanhamento do paciente, tem competência para definir o melhor plano terapêutico, devendo sua prescrição prevalecer sobre a avaliação contratual da operadora, até a completa instrução do processo.
7. A negativa de cobertura por parte da operadora sem a devida justificativa técnica ou probatória configura ato ilícito contratual, passível de reparação.
8. A decisão agravada é parcialmente mantida quanto à determinação de custeio do tratamento domiciliar, com dilação do prazo para cumprimento da liminar para 72 horas, considerando a complexidade da logística necessária para a disponibilização dos materiais requisitados, como a cama hospitalar.
IV. DISPOSITIVO E TESE
9. Recurso parcialmente provido para confirmar a extensão do prazo de 72 (setenta e duas) horas para cumprimento da liminar. Nos demais aspectos, mantém-se integralmente a decisão agravada.
Tese de julgamento:
1. A negativa de cobertura de tratamento domiciliar (home care) prescrito pelo médico assistente é abusiva e viola o direito fundamental à saúde e à dignidade da pessoa humana.
2. O plano de saúde não pode interferir na escolha terapêutica do médico assistente, sendo obrigatória a cobertura do tratamento prescrito, ainda que não previsto expressamente no contrato.
Dispositivos relevantes citados: CRFB/88, arts. 1o, inciso III, art. 5o, caput, e 6o; CDC, art. 6o, inciso VIII, art. 47, art. 51, inciso IV; Lei no 9.656/1998, art. 10, §13; Lei no 14.454/2022.
Jurisprudência relevante citada:
· STJ, AgInt no AREsp 1.725.002/PE, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, 19.04.2021.
· TJDFT, Acórdão 1811027, 0742978-10.2022.8.07.0001, Rel. João Egmont, j. 31.01.2024.
· TJDFT, Acórdão 1926941, 0710473-69.2023.8.07.0020, Rel. Fábio Eduardo Marques, j. 19.09.2024.