Tribunal: TJDFT
Processo: 0700722-55.2023.8.07.0021
Órgão julgador: FÁBIO EDUARDO MARQUES
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-08-08
Data de publicação: 2024-08-26

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. DEFORMIDADE DENTOESQUELÉTICA. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. TRATAMENTO ORTOGNÁTICO. RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL. ARBITRAMENTO.
1. O plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade não excluída no rol de coberturas.
2. Consoante o art. 22, § 1o, da Resolução Normativa ANS n. 465/21, os procedimentos bucomaxilofaciais que necessitarem de internação hospitalar têm cobertura obrigatória no plano de segmentação hospitalar e plano-referência.
3. Desse modo, não cabe à apelante negar cobertura ao procedimento cirúrgico reparador, não estético, ao argumento de que o tratamento prescrito ao apelado, beneficiário do plano de saúde na segmentação ambulatorial e hospitalar, detém cunho estritamente odontológico e, portanto, não estaria abarcado pelo contrato pactuado entre as partes.
4. No caso, não bastasse a expressa inclusão do procedimento no rol de eventos da ANS, presente laudo pericial que confirma a necessidade de cirurgia nos termos prescritos, o que reforça o preenchimento dos requisitos para cobertura obrigatória do tratamento pelo plano de saúde.
5. A injusta recusa do plano de saúde para cobertura de procedimento indispensável ao restabelecimento da saúde da beneficiária do plano ultrapassa o simples descumprimento contratual e enseja a obrigação de reparar o dano moral.
6. Afigura-se proporcional e razoável no caso o valor requerido a título de dano moral, em observância às finalidades compensatória, pedagógica e preventiva da condenação, sem olvidar as circunstâncias da causa.
7. Apelação conhecida e não provida.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. DEFORMIDADE DENTOESQUELÉTICA. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. TRATAMENTO ORTOGNÁTICO. RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL. ARBITRAMENTO.
1. O plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade não excluída no rol de coberturas.
2. Consoante o art. 22, § 1o, da Resolução Normativa ANS n. 465/21, os procedimentos bucomaxilofaciais que necessitarem de internação hospitalar têm cobertura obrigatória no plano de segmentação hospitalar e plano-referência.
3. Desse modo, não cabe à apelante negar cobertura ao procedimento cirúrgico reparador, não estético, ao argumento de que o tratamento prescrito ao apelado, beneficiário do plano de saúde na segmentação ambulatorial e hospitalar, detém cunho estritamente odontológico e, portanto, não estaria abarcado pelo contrato pactuado entre as partes.
4. No caso, não bastasse a expressa inclusão do procedimento no rol de eventos da ANS, presente laudo pericial que confirma a necessidade de cirurgia nos termos prescritos, o que reforça o preenchimento dos requisitos para cobertura obrigatória do tratamento pelo plano de saúde.
5. A injusta recusa do plano de saúde para cobertura de procedimento indispensável ao restabelecimento da saúde da beneficiária do plano ultrapassa o simples descumprimento contratual e enseja a obrigação de reparar o dano moral.
6. Afigura-se proporcional e razoável no caso o valor requerido a título de dano moral, em observância às finalidades compensatória, pedagógica e preventiva da condenação, sem olvidar as circunstâncias da causa.
7. Apelação conhecida e não provida.