Tribunal: TJDFT
Processo: 0730273-43.2023.8.07.0001
Órgão julgador: GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-04-24
Data de publicação: 2024-05-10

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. TEMPESTIVIDADE. DUPLA INTIMAÇÃO. DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS. ESCLEROSE MÚLTIPLA. MEDICAMENTO FORA DO ROL DA ANS. LAUDO MÉDICO. OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO. SENTENÇA MANTIDA.
1. O “ato médico”, definido em lei e do qual deriva a autoridade médica, significa que apenas os médicos podem atestar doenças, elaborar diagnósticos e prescrever tratamentos. Isso se baseia no fato de que o médico possui um entendimento completo sobre o estado de saúde do paciente, incluindo detalhes sutis e nuances que podem fazer uma diferença significativa no cuidado, seja um quadro clínico complexo, sensibilidade a certos medicamentos ou até mesmo um estado psicológico delicado, o médico tem a capacidade de avaliar todas essas variáveis e chegar a uma conclusão justificada sobre o tratamento mais adequado. Dado o nível de conhecimento e experiência exigido para esse tipo de avaliação, é razoável afirmar que qualquer prescrição médica fundamentada deve ser tida como necessária e só deve ser afastada com base em provas técnicas contrárias produzidas no ambiente judicial.
2. Tratando-se de medicamento registrado na ANVISA e prescrito por médico que acompanha o paciente e considerado necessário para a cura ou controle da enfermidade, o custeio do fármaco deve ser feito pela operadora de plano de saúde. A interpretação do contrato de seguro, por sua vez, à luz das diretrizes da Lei 14.454/2022, conduz à conclusão da obrigatoriedade do custeio. A existência de cláusula genérica de exclusão deve ser considerada abusiva.
3. Recurso desprovido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. TEMPESTIVIDADE. DUPLA INTIMAÇÃO. DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS. ESCLEROSE MÚLTIPLA. MEDICAMENTO FORA DO ROL DA ANS. LAUDO MÉDICO. OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO. SENTENÇA MANTIDA.
1. O “ato médico”, definido em lei e do qual deriva a autoridade médica, significa que apenas os médicos podem atestar doenças, elaborar diagnósticos e prescrever tratamentos. Isso se baseia no fato de que o médico possui um entendimento completo sobre o estado de saúde do paciente, incluindo detalhes sutis e nuances que podem fazer uma diferença significativa no cuidado, seja um quadro clínico complexo, sensibilidade a certos medicamentos ou até mesmo um estado psicológico delicado, o médico tem a capacidade de avaliar todas essas variáveis e chegar a uma conclusão justificada sobre o tratamento mais adequado. Dado o nível de conhecimento e experiência exigido para esse tipo de avaliação, é razoável afirmar que qualquer prescrição médica fundamentada deve ser tida como necessária e só deve ser afastada com base em provas técnicas contrárias produzidas no ambiente judicial.
2. Tratando-se de medicamento registrado na ANVISA e prescrito por médico que acompanha o paciente e considerado necessário para a cura ou controle da enfermidade, o custeio do fármaco deve ser feito pela operadora de plano de saúde. A interpretação do contrato de seguro, por sua vez, à luz das diretrizes da Lei 14.454/2022, conduz à conclusão da obrigatoriedade do custeio. A existência de cláusula genérica de exclusão deve ser considerada abusiva.
3. Recurso desprovido.