Tribunal: TJDFT
Processo: 0702994-67.2023.8.07.0006
Órgão julgador: ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-06-26
Data de publicação: 2024-07-16

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM DANO MORAL. PRELIMINAR DE OFENSA À DIALETICIDADE RECURSAL. REJEITADA. NULIDADE DA SENTENÇA POR AUSÊNCIA DE FUNDAMENTAÇÃO. INOCORRÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. DIABETES MELLITUS TIPO 1. FORNECIMENTO DE BOMBA DE INFUSÃO DE INSULINA E INSUMOS. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. USO DOMICILIAR. PARTICULARIDADES DO CASO CONCRETO. INDICAÇÃO MÉDICA. NECESSIDADE DO TRATAMENTO. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. INOCORRÊNCIA. SENTENÇA REFORMADA.
1. Repele-se a preliminar de não conhecimento do recurso por ofensa ao princípio da dialeticidade, se a apelação atende aos requisitos do artigo 1.010 do Código Processual Civil, com o apontamento satisfatório das razões do inconformismo do recorrente.
2. O magistrado deve expor suas razões de decidir, nos estritos termos do artigo 93, IX, da Constituição Federal de 1988, motivos esses que não coincidem, necessariamente, com os anseios dos demandantes.
3. A operadora de saúde apelada é administrada por entidade de autogestão, razão pela qual inaplicável o Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento consolidado no Enunciado 608 de Súmula do Superior Tribunal de Justiça.
4. O autor da demanda é portador de diabetes mellitus tipo 1 e necessita de controle glicêmico intensivo. O tratamento a ele indicado não constitui mero conforto ou conveniência, mas verdadeira necessidade do procedimento médico designado (fornecimento de bomba de insulina, seus insumos e medicamentos).
5. Conforme se observa dos relatórios médicos carreados, outros tratamentos já utilizados não foram eficazes para amenizar o quadro clínico do autor, o que acentua a necessidade do tratamento preconizado.
6. Não se mostra justificada a recusa da ré ao custeio do tratamento para controle do diabetes, conforme prescrição médica idônea, uma vez que o rol de procedimentos e eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS não apresenta caráter exaustivo.
7. O contrato de plano de saúde pode conter cláusulas limitativas dos direitos do paciente, todavia, revela-se abusivo o preceito que exclui o custeio de medicamentos e/ou insumos prescritos pelo médico responsável pelo tratamento do segurado, ainda que administrado em ambiente domiciliar. Precedentes. STJ e TJDFT.
8. A recusa indevida de cobertura é ilícito contratual, que, por si só, não enseja compensação moral. Os fatos vivenciados pelo autor, embora tenham gerado angústia e ansiedade, não fugiram à normalidade a ponto de interferir no seu estado psicológico e emocional, com violação aos seus direitos de personalidade. Improvido o pedido de indenização por danos morais.
9. Preliminares rejeitadas. Apelação conhecida e parcialmente provida. Honorários redistribuídos.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM DANO MORAL. PRELIMINAR DE OFENSA À DIALETICIDADE RECURSAL. REJEITADA. NULIDADE DA SENTENÇA POR AUSÊNCIA DE FUNDAMENTAÇÃO. INOCORRÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. DIABETES MELLITUS TIPO 1. FORNECIMENTO DE BOMBA DE INFUSÃO DE INSULINA E INSUMOS. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. USO DOMICILIAR. PARTICULARIDADES DO CASO CONCRETO. INDICAÇÃO MÉDICA. NECESSIDADE DO TRATAMENTO. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. INOCORRÊNCIA. SENTENÇA REFORMADA.
1. Repele-se a preliminar de não conhecimento do recurso por ofensa ao princípio da dialeticidade, se a apelação atende aos requisitos do artigo 1.010 do Código Processual Civil, com o apontamento satisfatório das razões do inconformismo do recorrente.
2. O magistrado deve expor suas razões de decidir, nos estritos termos do artigo 93, IX, da Constituição Federal de 1988, motivos esses que não coincidem, necessariamente, com os anseios dos demandantes.
3. A operadora de saúde apelada é administrada por entidade de autogestão, razão pela qual inaplicável o Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento consolidado no Enunciado 608 de Súmula do Superior Tribunal de Justiça.
4. O autor da demanda é portador de diabetes mellitus tipo 1 e necessita de controle glicêmico intensivo. O tratamento a ele indicado não constitui mero conforto ou conveniência, mas verdadeira necessidade do procedimento médico designado (fornecimento de bomba de insulina, seus insumos e medicamentos).
5. Conforme se observa dos relatórios médicos carreados, outros tratamentos já utilizados não foram eficazes para amenizar o quadro clínico do autor, o que acentua a necessidade do tratamento preconizado.
6. Não se mostra justificada a recusa da ré ao custeio do tratamento para controle do diabetes, conforme prescrição médica idônea, uma vez que o rol de procedimentos e eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS não apresenta caráter exaustivo.
7. O contrato de plano de saúde pode conter cláusulas limitativas dos direitos do paciente, todavia, revela-se abusivo o preceito que exclui o custeio de medicamentos e/ou insumos prescritos pelo médico responsável pelo tratamento do segurado, ainda que administrado em ambiente domiciliar. Precedentes. STJ e TJDFT.
8. A recusa indevida de cobertura é ilícito contratual, que, por si só, não enseja compensação moral. Os fatos vivenciados pelo autor, embora tenham gerado angústia e ansiedade, não fugiram à normalidade a ponto de interferir no seu estado psicológico e emocional, com violação aos seus direitos de personalidade. Improvido o pedido de indenização por danos morais.
9. Preliminares rejeitadas. Apelação conhecida e parcialmente provida. Honorários redistribuídos.