Tribunal: TJDFT
Processo: 0749310-56.2023.8.07.0001
Órgão julgador: DIAULAS COSTA RIBEIRO
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-09-19
Data de publicação: 2024-09-24

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICÁVEL. PROCEDIMENTO BUCOMAXILOFACIAL. SEGMENTAÇÃO HOSPITALAR. JUNTA ODONTOLÓGICA. PARECER DESEMPATADOR. NEGATIVA LEGÍTIMA. CONSULTÓRIO ODONTOLÓGICO. POSSIBILIDADE.
1. O Código de Defesa do Consumidor não se aplica aos contratos de plano/seguro de saúde de autogestão (STJ, Súmula no 608).
2. Os contratos devem observar sua função social (CC, art. 422) e, nos termos do art. 170 da Constituição Federal, a ordem econômica também tem por objetivo assegurar a todos a existência digna, conforme os ditames da justiça social.
3. O art. 19, VIII da Resolução Normativa no 465 da ANS determina a cobertura de procedimentos bucomaxilofaciais listados no anexo para segmentação hospitalar. O art. 22, § 1o, da mesma norma, por sua vez, prevê que tais procedimentos, quando necessitarem de internação hospitalar, têm cobertura obrigatória no plano de segmentação hospitalar.
4. Havendo divergência técnico-assistencial, a operadora deve garantir a realização de junta médica ou odontológica (ANS, Resolução Normativa no 424, art. 6o). A junta médica deve ser composta somente por médicos e a odontológica somente por cirurgiões-dentistas (art. 8o); para a escolha do desempatador, dentre quatro profissionais indicados, é necessária a notificação do beneficiário e do profissional assistente (art. 10). A opinião clínica do desempatador decidirá a divergência (art. 2o, V) e é causa legítima para amparar a negativa, desde que respeitado o procedimento normativo (art. 20).
5. Evidenciado que a junta odontológica foi instaurada por médico competente, que confirmou a negativa de cobertura, pois os procedimentos devem ser realizados em consultório odontológico, com anestesia local, não há ato ilícito ou abusivo praticado pelo plano de saúde.
6. Recurso da ré conhecido e provido. Prejudicado o recurso da autora.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICÁVEL. PROCEDIMENTO BUCOMAXILOFACIAL. SEGMENTAÇÃO HOSPITALAR. JUNTA ODONTOLÓGICA. PARECER DESEMPATADOR. NEGATIVA LEGÍTIMA. CONSULTÓRIO ODONTOLÓGICO. POSSIBILIDADE.
1. O Código de Defesa do Consumidor não se aplica aos contratos de plano/seguro de saúde de autogestão (STJ, Súmula no 608).
2. Os contratos devem observar sua função social (CC, art. 422) e, nos termos do art. 170 da Constituição Federal, a ordem econômica também tem por objetivo assegurar a todos a existência digna, conforme os ditames da justiça social.
3. O art. 19, VIII da Resolução Normativa no 465 da ANS determina a cobertura de procedimentos bucomaxilofaciais listados no anexo para segmentação hospitalar. O art. 22, § 1o, da mesma norma, por sua vez, prevê que tais procedimentos, quando necessitarem de internação hospitalar, têm cobertura obrigatória no plano de segmentação hospitalar.
4. Havendo divergência técnico-assistencial, a operadora deve garantir a realização de junta médica ou odontológica (ANS, Resolução Normativa no 424, art. 6o). A junta médica deve ser composta somente por médicos e a odontológica somente por cirurgiões-dentistas (art. 8o); para a escolha do desempatador, dentre quatro profissionais indicados, é necessária a notificação do beneficiário e do profissional assistente (art. 10). A opinião clínica do desempatador decidirá a divergência (art. 2o, V) e é causa legítima para amparar a negativa, desde que respeitado o procedimento normativo (art. 20).
5. Evidenciado que a junta odontológica foi instaurada por médico competente, que confirmou a negativa de cobertura, pois os procedimentos devem ser realizados em consultório odontológico, com anestesia local, não há ato ilícito ou abusivo praticado pelo plano de saúde.
6. Recurso da ré conhecido e provido. Prejudicado o recurso da autora.