Tribunal: TJDFT
Processo: 0728503-33.2024.8.07.0016
Órgão julgador: SILVANA DA SILVA CHAVES
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2024-09-16
Data de publicação: 2024-09-25

Ementa:
RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. EXAME PET CT PSMA. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE SUPLEMENTAR DA ANS. REFERÊNCIA BÁSICA. LEI 14.454/2022. RECUSA INDEVIDA. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
1. Trata-se de Recurso Inominado interposto em face da sentença exarada pelo Juízo do 2o Juizado Especial da Fazenda Pública do Distrito Federal que confirmou a tutela de urgência deferida e julgou procedente o pedido para condenar o réu a proceder com a autorização e custeio do exame PET-CT com PSMA, com todos os materiais necessários solicitados pelo médico responsável, conforme laudo médico acostado aos autos. Julgou improcedente o pedido de condenação da parte requerida ao pagamento de indenização a título de danos morais.
2. Na origem o autor, ora recorrido, ajuizou ação em que pretendeu a condenação da requerida à obrigação de fazer consistente na determinação para que a parte ré forneça o exame médico (PET-CT com PSMA) e ao pagamento de indenização, a título de danos morais, no valor de R$ 15.000,00. Afirmou que é beneficiário do plano de saúde requerido desde 30/03/2023, com todas as carências cumpridas e se encontra adimplente com o pagamento das mensalidades do plano. Alegou que é portador de Adenocarcinoma de Próstata (CID10: C61) e o médico que o acompanha solicitou a realização de PET CT com PSMA, uma vez que pacientes apresentam melhores desfechos comparados aos pacientes submetidos aos exames convencionais (cintilografia óssea e tomografias). Sustentou que houve negativa de cobertura do exame pelo plano de saúde, sob o fundamento que a hipótese não preencheria os critérios previstos nas Diretrizes de utilização do Plano GDF – Saúde. Ante a negativa de cobertura do exame solicitado e para ser indenizado pelos danos vivenciados, ajuizou a presente ação.
3. Recurso tempestivo, adequado à espécie e isento de preparo. Foram ofertadas contrarrazões (ID 63346765).
4. Em suas razões recursais, a parte requerida sustenta que o exame não consta do rol da ANS e nem da Diretriz de Utilização do Plano GDF-Saúde. Alega que não há evidências científicas sobre a eficácia do procedimento vindicado no caso de tratamento da moléstia de que padece o autor. Afirma que, conforme julgamento em uniformização sobre o tema, finalizado em 08 de junho de 2022 pela 2a Seção do Superior Tribunal de Justiça, as operadoras de saúde não são obrigadas a cobrir o que não está previsto nos procedimentos estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde (EREsp 1.886.929 e o EREsp 1.889.704). Defende que o autor não comprovou fato constitutivo do seu direito. Requer o provimento do recurso para reformar a sentença, julgando totalmente improcedentes os pedidos contidos na inicial.
5. A questão devolvida ao conhecimento desta Turma Recursal consiste na análise acerca da obrigatoriedade do plano de saúde, na modalidade de autogestão, de custeio do exame prescrito.
6. O entendimento do STJ é no sentido de que não se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos planos de saúde na forma de autogestão, conforme expresso na súmula no 608. Porém, tal inaplicabilidade não desobriga planos administrados por entidade de autogestão de cumprirem o contrato, devendo cobrir o tratamento médico de forma adequada.
7. No presente caso, o autor é beneficiário do plano de saúde ofertado pela requerida e foi diagnosticado com Adenocarcinoma de Próstata (CID10: C61), submetido à prostatectomia radical em 13/02/2022. No entanto, em setembro de 2023, apresentou aumento nos níveis de PSA, sendo-lhe prescrito o exame PET - CT com PSMA com intuito de identificação de sítio de recidiva e orientação do melhor tratamento (ID 63346692, p. 2), o qual foi indeferido pelo plano de saúde.
8. Prescrito exame que, conforme relatório médico, é superior aos exames convencionais para detectar recidiva da doença, é defeso ao plano de saúde limitar o acesso do beneficiário ao método terapêutico definido, ao fundamento da ausência de previsão específica no rol contratual, sob pena de restringir o objeto principal do contrato firmado entre as partes, que é o acesso à saúde e a proteção da vida. Ademais cabe ao profissional especializado que acompanha o paciente apontar o melhor procedimento para o caso em tela do ponto de vista médico.
9. Dispõe o § 12 do art. 10 da Lei 9.656/1998, incluído pela Lei 14.454/2022, que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999. O artigo 10, § 13, inciso I da referida lei preceitua que a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico que não estejam previstos no rol da ANS, desde que exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico. No ponto, conforme relatório médico (ID 63346692, p. 2), “em termos de estudos científicos, tal exame está indicado neste cenário baseados em estudos que mostram que homens com elevação do PSA pós prostatectomia radical (recidiva bioquímica) que são orientados para tratamento pelo PET-PSMA apresentam melhores desfechos comparados a pacientes selecionados por exames convencionais (cintilografia óssea e tomografias)”.
10. Ademais, conforme jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, “tratando-se de exame vinculado a tratamento de câncer, hipótese em que a jurisprudência é assente no sentido de que a cobertura é obrigatória” (AgInt no AREsp: 2297224 RJ 2023/0044146-6, Relator: Ministro Raul Araújo, julgado em 28/08/2023, Quarta Turma, DJe 01/09/2023 e AgInt no AgInt no AREsp n. 2.346.356/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 26/2/2024, DJe de 28/2/2024). Portanto, a sentença recorrida não merece reparo.
11. Recurso conhecido e não provido.
12. Operadora do plano de saúde isenta de custas. Condenado o recorrente vencido ao pagamento de honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor atualizado da causa, nos termos do art. 55 da Lei 9.099/95.
13. A súmula de julgamento servirá de acórdão, com fulcro no art. 46 da Lei n.o 9.099/95.

Inteiro teor:
RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. EXAME PET CT PSMA. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE SUPLEMENTAR DA ANS. REFERÊNCIA BÁSICA. LEI 14.454/2022. RECUSA INDEVIDA. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
1. Trata-se de Recurso Inominado interposto em face da sentença exarada pelo Juízo do 2o Juizado Especial da Fazenda Pública do Distrito Federal que confirmou a tutela de urgência deferida e julgou procedente o pedido para condenar o réu a proceder com a autorização e custeio do exame PET-CT com PSMA, com todos os materiais necessários solicitados pelo médico responsável, conforme laudo médico acostado aos autos. Julgou improcedente o pedido de condenação da parte requerida ao pagamento de indenização a título de danos morais.
2. Na origem o autor, ora recorrido, ajuizou ação em que pretendeu a condenação da requerida à obrigação de fazer consistente na determinação para que a parte ré forneça o exame médico (PET-CT com PSMA) e ao pagamento de indenização, a título de danos morais, no valor de R$ 15.000,00. Afirmou que é beneficiário do plano de saúde requerido desde 30/03/2023, com todas as carências cumpridas e se encontra adimplente com o pagamento das mensalidades do plano. Alegou que é portador de Adenocarcinoma de Próstata (CID10: C61) e o médico que o acompanha solicitou a realização de PET CT com PSMA, uma vez que pacientes apresentam melhores desfechos comparados aos pacientes submetidos aos exames convencionais (cintilografia óssea e tomografias). Sustentou que houve negativa de cobertura do exame pelo plano de saúde, sob o fundamento que a hipótese não preencheria os critérios previstos nas Diretrizes de utilização do Plano GDF – Saúde. Ante a negativa de cobertura do exame solicitado e para ser indenizado pelos danos vivenciados, ajuizou a presente ação.
3. Recurso tempestivo, adequado à espécie e isento de preparo. Foram ofertadas contrarrazões (ID 63346765).
4. Em suas razões recursais, a parte requerida sustenta que o exame não consta do rol da ANS e nem da Diretriz de Utilização do Plano GDF-Saúde. Alega que não há evidências científicas sobre a eficácia do procedimento vindicado no caso de tratamento da moléstia de que padece o autor. Afirma que, conforme julgamento em uniformização sobre o tema, finalizado em 08 de junho de 2022 pela 2a Seção do Superior Tribunal de Justiça, as operadoras de saúde não são obrigadas a cobrir o que não está previsto nos procedimentos estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde (EREsp 1.886.929 e o EREsp 1.889.704). Defende que o autor não comprovou fato constitutivo do seu direito. Requer o provimento do recurso para reformar a sentença, julgando totalmente improcedentes os pedidos contidos na inicial.
5. A questão devolvida ao conhecimento desta Turma Recursal consiste na análise acerca da obrigatoriedade do plano de saúde, na modalidade de autogestão, de custeio do exame prescrito.
6. O entendimento do STJ é no sentido de que não se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos planos de saúde na forma de autogestão, conforme expresso na súmula no 608. Porém, tal inaplicabilidade não desobriga planos administrados por entidade de autogestão de cumprirem o contrato, devendo cobrir o tratamento médico de forma adequada.
7. No presente caso, o autor é beneficiário do plano de saúde ofertado pela requerida e foi diagnosticado com Adenocarcinoma de Próstata (CID10: C61), submetido à prostatectomia radical em 13/02/2022. No entanto, em setembro de 2023, apresentou aumento nos níveis de PSA, sendo-lhe prescrito o exame PET - CT com PSMA com intuito de identificação de sítio de recidiva e orientação do melhor tratamento (ID 63346692, p. 2), o qual foi indeferido pelo plano de saúde.
8. Prescrito exame que, conforme relatório médico, é superior aos exames convencionais para detectar recidiva da doença, é defeso ao plano de saúde limitar o acesso do beneficiário ao método terapêutico definido, ao fundamento da ausência de previsão específica no rol contratual, sob pena de restringir o objeto principal do contrato firmado entre as partes, que é o acesso à saúde e a proteção da vida. Ademais cabe ao profissional especializado que acompanha o paciente apontar o melhor procedimento para o caso em tela do ponto de vista médico.
9. Dispõe o § 12 do art. 10 da Lei 9.656/1998, incluído pela Lei 14.454/2022, que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999. O artigo 10, § 13, inciso I da referida lei preceitua que a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico que não estejam previstos no rol da ANS, desde que exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico. No ponto, conforme relatório médico (ID 63346692, p. 2), “em termos de estudos científicos, tal exame está indicado neste cenário baseados em estudos que mostram que homens com elevação do PSA pós prostatectomia radical (recidiva bioquímica) que são orientados para tratamento pelo PET-PSMA apresentam melhores desfechos comparados a pacientes selecionados por exames convencionais (cintilografia óssea e tomografias)”.
10. Ademais, conforme jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, “tratando-se de exame vinculado a tratamento de câncer, hipótese em que a jurisprudência é assente no sentido de que a cobertura é obrigatória” (AgInt no AREsp: 2297224 RJ 2023/0044146-6, Relator: Ministro Raul Araújo, julgado em 28/08/2023, Quarta Turma, DJe 01/09/2023 e AgInt no AgInt no AREsp n. 2.346.356/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 26/2/2024, DJe de 28/2/2024). Portanto, a sentença recorrida não merece reparo.
11. Recurso conhecido e não provido.
12. Operadora do plano de saúde isenta de custas. Condenado o recorrente vencido ao pagamento de honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor atualizado da causa, nos termos do art. 55 da Lei 9.099/95.
13. A súmula de julgamento servirá de acórdão, com fulcro no art. 46 da Lei n.o 9.099/95.