Tribunal: TJDFT
Processo: 0704489-37.2023.8.07.0010
Órgão julgador: ALVARO CIARLINI
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-04-10
Data de publicação: 2024-05-20

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE CUSTEIO. CIRURGIA DE CATARATA COM TÉCNICA A LASER E IMPLANTE DE LENTE INTRAOCULAR. PROCEDIMENTO INDICADO PELO PROFISSIONAL MÉDICO QUE ACOMPANHA O PACIENTE. ROL DA ANS. HIPÓTESE EXCEPCIONAL. RECUSA INDEVIDA. CUSTEIO OBRIGATÓRIO. DANO MORAL. NÃO OCORRÊNCIA. ASTREINTES. VALOR NÃO EXCESSIVO. MANUTENÇÃO. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

1. A presente hipótese consiste em verificar se a operadora de plano de saúde deve ser compelida ao custeio do procedimento cirúrgico pleiteado pelo demandante, bem como analisar se existem danos extrapatrimoniais a serem compensados. Ademais, é necessário examinar se deve ser mantida a multa imposta à ora recorrente por descumprimento da decisão liminar e se o valor das aludidas astreintes fixado pelo Juízo singular é excessivo

2. A relação jurídica negocial em exame é de consumo, uma vez que os contratantes se enquadram nos conceitos de consumidor e fornecedor, como estabelecem os artigos 2o e 3o do Código de Defesa do Consumidor

3. O Colendo Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento no sentido de que o rol de procedimentos elaborado pela Agência Nacional de Saúde tem caráter taxativo, no julgamento do EREsp 1886929-SP. 3.1. Foram estabelecidos critérios para a determinação de custeio de procedimento não abarcado pelo "rol da ANS" para as hipóteses em que não houver substituto terapêutico ou forem esgotados os procedimentos previstos no aludido rol. 3.2. São requisitos para o deferimento do custeio de procedimento não previsto no rol taxativo fornecido pela ANS que: “i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar, ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências, iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) ou estrangeiros (ex.: FDA) e iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS”.

4. A situação em análise consubstancia hipótese excepcional de custeio de tratamento médico não abarcado pelas diretrizes estipuladas pela ANS. 4.1, No caso, o autor foi diagnosticado com baixa acuidade visual por estar com os olhos acometidos por catarata.

5. O Parecer Técnico no 18/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021 estabelece que a custeio do implante de lente intraocular para tratamento de catarata é obrigatório. 5.1. Exige-se que a lente aludida conte com registro na Anvisa. 5.2. As lentes indicadas pelo profissional médico que acompanha o apelado estão devidamente registradas na referida Agência Reguladora.

6. A respeito do dano moral, a obrigação de compensação assenta-se na demonstração simultânea da ação ou omissão, da existência do dano efetivo e do nexo de causalidade, que é a correlação lógica e necessária entre a ação e o evento danoso. 6.1. Além disso não se afigura suficiente apenas a alegada conduta restritiva para que seja reconhecido o dever de compensação, sendo imprescindível constatar que o ato praticado tenha efetivamente atingido a esfera jurídica extrapatrimonial da parte, a exigir a devida compensação. 6.2. No caso, observa-se que, a despeito do inconveniente vivenciado pelo recorrido em razão da recusa inicial da operadora de plano de saúde, a demora na autorização do procedimento não transgrediu a dimensão do aborrecimento. Na hipótese o recorrido obteve o efetivo acesso ao serviço médico pretendido após ter sido proferida a decisão judicial, sem que tenha havido a produção de prejuízos a sua saúde ou a sua esfera jurídica extrapatrimonial.

7. A regra prevista no art. 497 do Código de Processo Civil estabelece que é atribuição do Juízo determinar providências que assegurem a obtenção da tutela pretendida ou de resultado equivalente.

8. A operadora de plano de saúde foi intimada, no dia 1o de junho de 2023 para que promovesse o cumprimento, no prazo de 72 (setenta e duas) horas, da decisão que concedeu a antecipação de tutela. 8.1. A aludida decisão foi cumprida efetivamente somente aos 22 de agosto de 2023. 8.2. Ademais, foram necessárias reiteradas intimações para que a ré prestasse informação a respeito do cumprimento da decisão mencionada. 8.3 O valor diário de R$ 3.000,00 (três mil reais) fixado para a multa cominatória não pode, portanto, ser considerado excessivo.

9. Recurso conhecido e parcialmente provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE CUSTEIO. CIRURGIA DE CATARATA COM TÉCNICA A LASER E IMPLANTE DE LENTE INTRAOCULAR. PROCEDIMENTO INDICADO PELO PROFISSIONAL MÉDICO QUE ACOMPANHA O PACIENTE. ROL DA ANS. HIPÓTESE EXCEPCIONAL. RECUSA INDEVIDA. CUSTEIO OBRIGATÓRIO. DANO MORAL. NÃO OCORRÊNCIA. ASTREINTES. VALOR NÃO EXCESSIVO. MANUTENÇÃO. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

1. A presente hipótese consiste em verificar se a operadora de plano de saúde deve ser compelida ao custeio do procedimento cirúrgico pleiteado pelo demandante, bem como analisar se existem danos extrapatrimoniais a serem compensados. Ademais, é necessário examinar se deve ser mantida a multa imposta à ora recorrente por descumprimento da decisão liminar e se o valor das aludidas astreintes fixado pelo Juízo singular é excessivo

2. A relação jurídica negocial em exame é de consumo, uma vez que os contratantes se enquadram nos conceitos de consumidor e fornecedor, como estabelecem os artigos 2o e 3o do Código de Defesa do Consumidor

3. O Colendo Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento no sentido de que o rol de procedimentos elaborado pela Agência Nacional de Saúde tem caráter taxativo, no julgamento do EREsp 1886929-SP. 3.1. Foram estabelecidos critérios para a determinação de custeio de procedimento não abarcado pelo "rol da ANS" para as hipóteses em que não houver substituto terapêutico ou forem esgotados os procedimentos previstos no aludido rol. 3.2. São requisitos para o deferimento do custeio de procedimento não previsto no rol taxativo fornecido pela ANS que: “i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar, ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências, iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) ou estrangeiros (ex.: FDA) e iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS”.

4. A situação em análise consubstancia hipótese excepcional de custeio de tratamento médico não abarcado pelas diretrizes estipuladas pela ANS. 4.1, No caso, o autor foi diagnosticado com baixa acuidade visual por estar com os olhos acometidos por catarata.

5. O Parecer Técnico no 18/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021 estabelece que a custeio do implante de lente intraocular para tratamento de catarata é obrigatório. 5.1. Exige-se que a lente aludida conte com registro na Anvisa. 5.2. As lentes indicadas pelo profissional médico que acompanha o apelado estão devidamente registradas na referida Agência Reguladora.

6. A respeito do dano moral, a obrigação de compensação assenta-se na demonstração simultânea da ação ou omissão, da existência do dano efetivo e do nexo de causalidade, que é a correlação lógica e necessária entre a ação e o evento danoso. 6.1. Além disso não se afigura suficiente apenas a alegada conduta restritiva para que seja reconhecido o dever de compensação, sendo imprescindível constatar que o ato praticado tenha efetivamente atingido a esfera jurídica extrapatrimonial da parte, a exigir a devida compensação. 6.2. No caso, observa-se que, a despeito do inconveniente vivenciado pelo recorrido em razão da recusa inicial da operadora de plano de saúde, a demora na autorização do procedimento não transgrediu a dimensão do aborrecimento. Na hipótese o recorrido obteve o efetivo acesso ao serviço médico pretendido após ter sido proferida a decisão judicial, sem que tenha havido a produção de prejuízos a sua saúde ou a sua esfera jurídica extrapatrimonial.

7. A regra prevista no art. 497 do Código de Processo Civil estabelece que é atribuição do Juízo determinar providências que assegurem a obtenção da tutela pretendida ou de resultado equivalente.

8. A operadora de plano de saúde foi intimada, no dia 1o de junho de 2023 para que promovesse o cumprimento, no prazo de 72 (setenta e duas) horas, da decisão que concedeu a antecipação de tutela. 8.1. A aludida decisão foi cumprida efetivamente somente aos 22 de agosto de 2023. 8.2. Ademais, foram necessárias reiteradas intimações para que a ré prestasse informação a respeito do cumprimento da decisão mencionada. 8.3 O valor diário de R$ 3.000,00 (três mil reais) fixado para a multa cominatória não pode, portanto, ser considerado excessivo.

9. Recurso conhecido e parcialmente provido.