Tribunal: TJDFT
Processo: 0736512-68.2020.8.07.0001
Órgão julgador: FLÁVIO FERNANDO ALMEIDA DA FONSECA
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-03-12
Data de publicação: 2024-03-20

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. RELAÇÃO DE CONSUMO. OBESIDADE. CIRURGIAS REPARADORAS PÓS BARIÁTRICA. DISTINÇÃO DA NATUREZA DOS PROCEDIMENTOS MÉDICOS INDICADOS. PRÓTESES MAMÁRIAS DE SILICONE. CARÁTER ESTÉTICO. AUSÊNCIA DE DEVER DE COBERTURA. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DECORRENTE DE CLÁUSULA CONTRATUAL. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. Desnecessária a análise dos argumentos recursais quanto ao efeito suspensivo que decorre automaticamente da lei (CPC, art. 1.012). É entendimento jurisprudencial pacífico que, aos contratos de seguro de saúde, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor, o que, inclusive, resultou na edição da Súmula no 608 do Superior Tribunal de Justiça.
II. Verifica-se que a apelante necessitava da cirurgia reparadora por conta da excessiva perda de peso advinda de cirurgia bariátrica, fazendo-se necessária, como decorrência, a correção da alteração anatômica mamária e abdominal, diante da severa perda de volume, o que, inclusive, foi atestado por laudos médico-psicológicos.
III. Tais elementos, considerando o ônus probatório que incumbe à parte autora, evidenciam não se tratar de cirurgia meramente estética, mas demonstram que a paciente, após realizar cirurgia bariátrica e passar por perda significativa de peso, foi encaminhada para a segunda fase do tratamento contra a obesidade, o qual corresponde à cirurgia plástica reparadora, em razão da dificuldade de controle clínico das alterações pós-cirúrgicas.
IV. O Superior Tribunal de Justiça, em sede de recurso repetitivo, fixou tese no sentido de que a cirurgia plástica de caráter reparador indicada por médico assistente a paciente pós-cirurgia bariátrica, tal como no caso dos autos, é de cobertura obrigatória porque integra o próprio tratamento de obesidade mórbida (Tema no 1.069).
V. Dentre os procedimentos médicos indicados deve ser observada a distinção da natureza de cada um. A cobertura das próteses mamárias de silicone deve ser afastada em razão da sua natureza estética.
VI. Considerando que a negativa de cobertura dos procedimentos médicos foi fundada em cláusula contratual não há que se falar em indenização por danos morais. Precedentes STJ.
VII. Recurso conhecido e parcialmente provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. RELAÇÃO DE CONSUMO. OBESIDADE. CIRURGIAS REPARADORAS PÓS BARIÁTRICA. DISTINÇÃO DA NATUREZA DOS PROCEDIMENTOS MÉDICOS INDICADOS. PRÓTESES MAMÁRIAS DE SILICONE. CARÁTER ESTÉTICO. AUSÊNCIA DE DEVER DE COBERTURA. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DECORRENTE DE CLÁUSULA CONTRATUAL. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. Desnecessária a análise dos argumentos recursais quanto ao efeito suspensivo que decorre automaticamente da lei (CPC, art. 1.012). É entendimento jurisprudencial pacífico que, aos contratos de seguro de saúde, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor, o que, inclusive, resultou na edição da Súmula no 608 do Superior Tribunal de Justiça.
II. Verifica-se que a apelante necessitava da cirurgia reparadora por conta da excessiva perda de peso advinda de cirurgia bariátrica, fazendo-se necessária, como decorrência, a correção da alteração anatômica mamária e abdominal, diante da severa perda de volume, o que, inclusive, foi atestado por laudos médico-psicológicos.
III. Tais elementos, considerando o ônus probatório que incumbe à parte autora, evidenciam não se tratar de cirurgia meramente estética, mas demonstram que a paciente, após realizar cirurgia bariátrica e passar por perda significativa de peso, foi encaminhada para a segunda fase do tratamento contra a obesidade, o qual corresponde à cirurgia plástica reparadora, em razão da dificuldade de controle clínico das alterações pós-cirúrgicas.
IV. O Superior Tribunal de Justiça, em sede de recurso repetitivo, fixou tese no sentido de que a cirurgia plástica de caráter reparador indicada por médico assistente a paciente pós-cirurgia bariátrica, tal como no caso dos autos, é de cobertura obrigatória porque integra o próprio tratamento de obesidade mórbida (Tema no 1.069).
V. Dentre os procedimentos médicos indicados deve ser observada a distinção da natureza de cada um. A cobertura das próteses mamárias de silicone deve ser afastada em razão da sua natureza estética.
VI. Considerando que a negativa de cobertura dos procedimentos médicos foi fundada em cláusula contratual não há que se falar em indenização por danos morais. Precedentes STJ.
VII. Recurso conhecido e parcialmente provido.