Tribunal: TJDFT
Processo: 0725568-42.2023.8.07.0020
Órgão julgador: MARGARETH CRISTINA BECKER
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2024-08-05
Data de publicação: 2024-08-21

Ementa:
JUIZADOS ESPECIAIS CÍVEIS. RECURSO INOMINADO. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. TÉCNICA ROBÓTICA. RECUSA INDEVIDA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. ROL DA ANS. DEVER DE REEMBOLSAR AS DESPESAS MÉDICAS E HOSPITALARES. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

1. Trata-se de recurso inominado interposto pela ré/recorrente em face da sentença que a condenou a reembolsar as despesas médicas e hospitalares suportadas pela autora/recorrida, no valor de R$10.000,00, e a pagar indenização por danos morais, no valor de R$5.000,00.

2. A ré/recorrente pugna pela concessão de efeito suspensivo e, no mérito, argumenta que o equipamento solicitado não está expressamente especificado no rol da ANS, assim como que a técnica robótica é excluída da cobertura solicitada. Aduz que o reembolso deve ocorrer nos limites do contrato e que inexiste dano moral indenizável, ante a ausência de conduta ilícita.

3. Recurso próprio, regular e tempestivo. Contrarrazões apresentadas (ID 61429944).

4. Efeito suspensivo. Nos Juizados Especiais o recurso tem efeito meramente devolutivo, e somente se concede o efeito suspensivo em caso de possibilidade de dano irreparável (art. 43, da Lei 9.099/95), hipótese diversa dos autos. Preliminar rejeitada.

5. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista (Súmula 608 do STJ), devendo a controvérsia ser solucionada sob o prisma do sistema jurídico autônomo instituído pelo Código de Defesa do Consumidor (Lei n.o 8.078/1990).

6. A autora/recorrida é beneficiária do plano de saúde da ré/recorrente e o médico cirurgião do aparelho digestivo prescreveu intervenção cirúrgica pela plataforma robótica, sob os seguintes fundamentos: “A PACIENTE NECESSITA DE TRATAMENTO CIRÚRGICO URGENTE, POIS PACIENTE ESTÁ SEM VIA ALIMENTAR E POR ISSO SE ALIMENTANDO APENAS COM LÍQUIDOS, O QUE É INADEQUADO PARA A MESMA, E HÁ O RISCO AUMENTADO PARA EPISÓDIO DE BRONCOASPIRAÇÃO. SOLICITO AUTORIZAÇÃO PARA CIRURGIA PELA PLATAFORMA ROBÓTICA, A QUAL SE FAZ EXTREMAMENTE INDICADA NESTE CASO POR SE TRATAR DE CIRURGIA DE REOPERAÇÃO NA TRANSIÇÃO ESÔFAGOGÁSTRICA E REOPERAÇÃO NO HIATO ESOFÁGICO” (ID 61429909).

7. Sobre a matéria, em junho de 2022 o Superior Tribunal de Justiça assim decidiu: “1 - O rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; 3 - É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; 4 - Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS”. STJ. 2a Seção. EREsp 1886929-SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, julgado em 08/06/2022 (Info 740).

8. Posteriormente, em superação legislativa da jurisprudência (reação legislativa), foi editada a Lei no 14.454/2022, que alterou o art. 10 da Lei dos Planos de Saúde (Lei no 9.656/98) para incluir o §12, que prevê o caráter exemplificativo do rol da ANS: “Art. 10 (...) § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde”.

9. A superação do precedente judicial pela via legislativa, no entanto, não isentou o consumidor de demonstrar a imprescindibilidade do procedimento. No mesmo sentido: Acórdão 1885801, 07602252220238070016, Relator(a): DANIEL FELIPE MACHADO, Terceira Turma Recursal, data de julgamento: 1/7/2024, publicado no PJe: 9/7/2024. Pág.: Sem Página Cadastrada.

10. No caso, em consonância com a exigência legal, a recorrida inseriu o laudo do médico assistente que atestou a necessidade de o procedimento ser realizado por meio da técnica robótica, de modo que não cabe à operadora de saúde imiscuir-se no tratamento eleito pelo médico assistente.

11. Conforme consagrado na jurisprudência, "(...) o custeio de tratamento pelo plano de saúde pressupõe a existência de previsão de cobertura da patologia, e não da terapia recomendada para tratá-la. Cabe ao médico, que detém o conhecimento técnico a respeito da viabilidade e da eficiência do tratamento, como também das condições específicas e particulares do paciente, escolher a melhor orientação terapêutica” (Acórdão 1806262, 07234237020238070001, Relator: ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA, 6a Turma Cível, data de julgamento: 24/1/2024, publicado no DJE: 7/2/2024).

12. Destarte, considerando que a autora comprovou a doença que a acomete e a necessidade do tratamento médico prescrito, o qual consta do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde - ANS, não cabe ao plano de saúde recusar a respectiva cobertura. Ademais, evidenciada a urgência do procedimento prescrito, configura-se cabível o reembolso integral das despesas médicas-hospitalares indicadas.

13. Por outro lado, constata-se que a ré/recorrente não inviabilizou a efetiva realização do procedimento médico, porquanto parte das despesas foi coberta pelo plano de saúde. O pagamento feito pela autora/recorrida consistiu nas despesas vinculadas à técnica robótica e, embora o desacordo entre as partes quanto ao reembolso do valor, o procedimento foi realizado conforme a prescrição médica e não gerou desdobramentos negativos. Os elementos processuais não indicam violação a direito pessoal da autora, de forma que deve ser afastada a condenação da ré ao pagamento de danos morais. No mesmo sentido: Acórdão 1296267, 07151766020208070016, Relator(a): ALMIR ANDRADE DE FREITAS, Segunda Turma Recursal, data de julgamento: 27/10/2020, publicado no DJE: 9/11/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada.

14. RECURSO CONHECIDO. PRELIMINAR REJEITADA. PARCIALMENTE PROVIDO para julgar improcedente o pedido de indenização por danos morais, mantidos os demais termos e fundamentos da sentença.

15. Sem custas processuais e sem honorários advocatícios, ante a ausência de recorrente vencido, a teor do que dispõe o artigo 55 da Lei n.o 9.099/95.

Inteiro teor:
JUIZADOS ESPECIAIS CÍVEIS. RECURSO INOMINADO. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. TÉCNICA ROBÓTICA. RECUSA INDEVIDA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. ROL DA ANS. DEVER DE REEMBOLSAR AS DESPESAS MÉDICAS E HOSPITALARES. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

1. Trata-se de recurso inominado interposto pela ré/recorrente em face da sentença que a condenou a reembolsar as despesas médicas e hospitalares suportadas pela autora/recorrida, no valor de R$10.000,00, e a pagar indenização por danos morais, no valor de R$5.000,00.

2. A ré/recorrente pugna pela concessão de efeito suspensivo e, no mérito, argumenta que o equipamento solicitado não está expressamente especificado no rol da ANS, assim como que a técnica robótica é excluída da cobertura solicitada. Aduz que o reembolso deve ocorrer nos limites do contrato e que inexiste dano moral indenizável, ante a ausência de conduta ilícita.

3. Recurso próprio, regular e tempestivo. Contrarrazões apresentadas (ID 61429944).

4. Efeito suspensivo. Nos Juizados Especiais o recurso tem efeito meramente devolutivo, e somente se concede o efeito suspensivo em caso de possibilidade de dano irreparável (art. 43, da Lei 9.099/95), hipótese diversa dos autos. Preliminar rejeitada.

5. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista (Súmula 608 do STJ), devendo a controvérsia ser solucionada sob o prisma do sistema jurídico autônomo instituído pelo Código de Defesa do Consumidor (Lei n.o 8.078/1990).

6. A autora/recorrida é beneficiária do plano de saúde da ré/recorrente e o médico cirurgião do aparelho digestivo prescreveu intervenção cirúrgica pela plataforma robótica, sob os seguintes fundamentos: “A PACIENTE NECESSITA DE TRATAMENTO CIRÚRGICO URGENTE, POIS PACIENTE ESTÁ SEM VIA ALIMENTAR E POR ISSO SE ALIMENTANDO APENAS COM LÍQUIDOS, O QUE É INADEQUADO PARA A MESMA, E HÁ O RISCO AUMENTADO PARA EPISÓDIO DE BRONCOASPIRAÇÃO. SOLICITO AUTORIZAÇÃO PARA CIRURGIA PELA PLATAFORMA ROBÓTICA, A QUAL SE FAZ EXTREMAMENTE INDICADA NESTE CASO POR SE TRATAR DE CIRURGIA DE REOPERAÇÃO NA TRANSIÇÃO ESÔFAGOGÁSTRICA E REOPERAÇÃO NO HIATO ESOFÁGICO” (ID 61429909).

7. Sobre a matéria, em junho de 2022 o Superior Tribunal de Justiça assim decidiu: “1 - O rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; 3 - É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; 4 - Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS”. STJ. 2a Seção. EREsp 1886929-SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, julgado em 08/06/2022 (Info 740).

8. Posteriormente, em superação legislativa da jurisprudência (reação legislativa), foi editada a Lei no 14.454/2022, que alterou o art. 10 da Lei dos Planos de Saúde (Lei no 9.656/98) para incluir o §12, que prevê o caráter exemplificativo do rol da ANS: “Art. 10 (...) § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde”.

9. A superação do precedente judicial pela via legislativa, no entanto, não isentou o consumidor de demonstrar a imprescindibilidade do procedimento. No mesmo sentido: Acórdão 1885801, 07602252220238070016, Relator(a): DANIEL FELIPE MACHADO, Terceira Turma Recursal, data de julgamento: 1/7/2024, publicado no PJe: 9/7/2024. Pág.: Sem Página Cadastrada.

10. No caso, em consonância com a exigência legal, a recorrida inseriu o laudo do médico assistente que atestou a necessidade de o procedimento ser realizado por meio da técnica robótica, de modo que não cabe à operadora de saúde imiscuir-se no tratamento eleito pelo médico assistente.

11. Conforme consagrado na jurisprudência, "(...) o custeio de tratamento pelo plano de saúde pressupõe a existência de previsão de cobertura da patologia, e não da terapia recomendada para tratá-la. Cabe ao médico, que detém o conhecimento técnico a respeito da viabilidade e da eficiência do tratamento, como também das condições específicas e particulares do paciente, escolher a melhor orientação terapêutica” (Acórdão 1806262, 07234237020238070001, Relator: ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA, 6a Turma Cível, data de julgamento: 24/1/2024, publicado no DJE: 7/2/2024).

12. Destarte, considerando que a autora comprovou a doença que a acomete e a necessidade do tratamento médico prescrito, o qual consta do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde - ANS, não cabe ao plano de saúde recusar a respectiva cobertura. Ademais, evidenciada a urgência do procedimento prescrito, configura-se cabível o reembolso integral das despesas médicas-hospitalares indicadas.

13. Por outro lado, constata-se que a ré/recorrente não inviabilizou a efetiva realização do procedimento médico, porquanto parte das despesas foi coberta pelo plano de saúde. O pagamento feito pela autora/recorrida consistiu nas despesas vinculadas à técnica robótica e, embora o desacordo entre as partes quanto ao reembolso do valor, o procedimento foi realizado conforme a prescrição médica e não gerou desdobramentos negativos. Os elementos processuais não indicam violação a direito pessoal da autora, de forma que deve ser afastada a condenação da ré ao pagamento de danos morais. No mesmo sentido: Acórdão 1296267, 07151766020208070016, Relator(a): ALMIR ANDRADE DE FREITAS, Segunda Turma Recursal, data de julgamento: 27/10/2020, publicado no DJE: 9/11/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada.

14. RECURSO CONHECIDO. PRELIMINAR REJEITADA. PARCIALMENTE PROVIDO para julgar improcedente o pedido de indenização por danos morais, mantidos os demais termos e fundamentos da sentença.

15. Sem custas processuais e sem honorários advocatícios, ante a ausência de recorrente vencido, a teor do que dispõe o artigo 55 da Lei n.o 9.099/95.