Tribunal: TJDFT
Processo: 0720042-48.2023.8.07.0003
Órgão julgador: SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-01-31
Data de publicação: 2024-02-26

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. VALOR DA CAUSA. ESTIMADO CONFORME CRITÉRIO LEGAL. AUSÊNCIA DE PROVA DE INCORREÇÃO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. PONATINIBE. TRATAMENTO DE LEUCEMIA LINFOIDE AGUDA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE.

1. Para estimar o valor da causa, o autor projetou o custo anual do medicamento do qual pleiteia o fornecimento, com base em valores de mercado, nos termos do parágrafo 2o do artigo 292 do Código de Processo Civil. Em contrapartida, a ré não apresentou, tempestivamente, qualquer prova de desconformidade do valor estimado pelo autor, ônus que lhe incumbia.
2. O autor possui diagnóstico de Leucemia Linfoide Aguda B. Philadelphia Positiva, e realizou transplante de medula óssea em 13/5/2021, necessitando do medicamento para continuação do tratamento, para a redução do risco de morte pela progressão da enfermidade, conforme recomendação médica.
3. A despeito da prescrição médica, a operadora de saúde negou o fornecimento do medicamento sob o argumento de que o mesmo não está contemplado no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS. Entretanto, o fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do fornecimento/custeio do medicamento pelo plano de saúde.
4. Considerando que o autor comprovou a doença e a necessidade do medicamento pleiteado, não cabe à operadora de saúde recusar-se a custear o tratamento sob o argumento de ausência de previsão no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde divulgado pela ANS.
5. A aplicação da tese firmada pelo STJ (Tema 1076), sem análise da situação fática, violaria os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, de envergadura constitucional, uma vez que resultaria em valor em total descompasso com o trabalho desenvolvido pelo advogado. A propósito, convém ressaltar que o próprio STJ, após a fixação do tema 1076, discorreu que, em situações excepcionais, devem ser observados os referidos princípios; e, do mesmo modo, procedeu o STF. É dizer, mister seja resguardada a harmonia dos precedentes judiciais e os princípios balizadores de interpretação das normas do CPC.
6. Recursos conhecidos e não providos.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. VALOR DA CAUSA. ESTIMADO CONFORME CRITÉRIO LEGAL. AUSÊNCIA DE PROVA DE INCORREÇÃO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. PONATINIBE. TRATAMENTO DE LEUCEMIA LINFOIDE AGUDA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE.

1. Para estimar o valor da causa, o autor projetou o custo anual do medicamento do qual pleiteia o fornecimento, com base em valores de mercado, nos termos do parágrafo 2o do artigo 292 do Código de Processo Civil. Em contrapartida, a ré não apresentou, tempestivamente, qualquer prova de desconformidade do valor estimado pelo autor, ônus que lhe incumbia.
2. O autor possui diagnóstico de Leucemia Linfoide Aguda B. Philadelphia Positiva, e realizou transplante de medula óssea em 13/5/2021, necessitando do medicamento para continuação do tratamento, para a redução do risco de morte pela progressão da enfermidade, conforme recomendação médica.
3. A despeito da prescrição médica, a operadora de saúde negou o fornecimento do medicamento sob o argumento de que o mesmo não está contemplado no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS. Entretanto, o fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do fornecimento/custeio do medicamento pelo plano de saúde.
4. Considerando que o autor comprovou a doença e a necessidade do medicamento pleiteado, não cabe à operadora de saúde recusar-se a custear o tratamento sob o argumento de ausência de previsão no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde divulgado pela ANS.
5. A aplicação da tese firmada pelo STJ (Tema 1076), sem análise da situação fática, violaria os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, de envergadura constitucional, uma vez que resultaria em valor em total descompasso com o trabalho desenvolvido pelo advogado. A propósito, convém ressaltar que o próprio STJ, após a fixação do tema 1076, discorreu que, em situações excepcionais, devem ser observados os referidos princípios; e, do mesmo modo, procedeu o STF. É dizer, mister seja resguardada a harmonia dos precedentes judiciais e os princípios balizadores de interpretação das normas do CPC.
6. Recursos conhecidos e não providos.