Tribunal: TJDFT
Processo: 0728423-22.2021.8.07.0001
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO MARTINS FILHO
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-02-07
Data de publicação: 2024-03-05

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA NEGADA. TEMA 1.069 DO STJ. OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE TEM O DEVER DE CUSTEAR O PROCEDIMENTO ANTE O SEU CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. INTELIGÊNCIA DA SÚMULA 326/STJ. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. Apelação cível interposta contra sentença em ação de obrigação de fazer, que julgou procedente o pedido da inicial para condenar a ré ao custeio do procedimento cirúrgico concernente na realização de lipoescultura para atenuar regiões de lipodistrofia (abdome, flancos, culotes, coxas, dorso, flacidez e pouca musculatura em região glútea) no prazo de 15 dias, a contar da sua intimação pessoal, sob pena de multa diária de R$ 200,00 por dia até o limite de R$ 5.000,00. Além disso, condenou a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 3.000,00, com os devidos encargos legais.
2. A operadora de plano de saúde deve arcar não apenas com os tratamentos destinados à cura da doença, mas também com os tratamentos para as consequências da enfermidade. Assim, não basta a operadora do plano de saúde se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para suplantar a obesidade mórbida. As dobras de pele resultantes do rápido emagrecimento também devem receber atenção terapêutica, já que podem provocar diversas complicações de saúde, a exemplo da candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odor fétido e hérnias. Desse modo, não se pode dizer que a retirada do excesso de tecido epitelial seja um procedimento unicamente estético, considerando que possui também um caráter funcional e reparador.
3. A ANS incluiu no seu rol de procedimentos e eventos em saúde apenas dois procedimentos específicos para tratar de complicações que podem surgir após uma cirurgia bariátrica: (i) a dermolipectomia abdominal (substituída pela abdominoplastia); e (ii) a correção da diástase dos retos abdominais (uma condição em que os músculos do abdome se afastam). Apesar disso, o Superior Tribunal de Justiça entende que, além dos dois procedimentos mencionados, todos os outros procedimentos cirúrgicos que tenham uma finalidade reparadora, ou seja, uma finalidade de corrigir ou melhorar uma condição física, também devem ser cobertos ou pagos pelos planos de saúde. O intuito de cobrir todos esses procedimentos é garantir uma recuperação completa e abrangente do paciente. Portanto, razão assiste à parte apelada quando rebate os argumentos do plano de saúde apelante, ao afirmar que há tão-somente uma continuação de um tratamento contra a obesidade mórbida, não havendo que se falar em um novo procedimento com fins meramente estéticos.
4. O STJ, analisando o Tema 1.069, pacificou que (i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida; e (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador (2a Seção, REsp. 1.870.834/SP e REsp. 1.872.321/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, julgado em 13/09/2023). Logo, a sentença deve ser mantida, pois retrata o correto entendimento do STJ.
5. O fato atingiu a esfera subjetiva da parte autora, uma vez que viu negado seu direito de receber o tratamento para sua enfermidade, nos moldes da prescrição médica. Dessa feita, não se tratando de mero inadimplemento contratual, mas de efetivo ato legalmente obstado, resta clara a responsabilidade e necessidade de reparação moral.
6. Não há que se falar em distribuição proporcional dos honorários sucumbenciais, como pleiteia a parte apelante. Isso porque, não obstante a parte autora ter obtido apenas o montante de R$ 3.000,00 e não R$ 30.000,00, conforme pedido inicialmente, tal situação não caracteriza sucumbência recíproca, nos moldes da Súmula 326 do STJ.
7. Recurso de Apelação conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA NEGADA. TEMA 1.069 DO STJ. OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE TEM O DEVER DE CUSTEAR O PROCEDIMENTO ANTE O SEU CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. INTELIGÊNCIA DA SÚMULA 326/STJ. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. Apelação cível interposta contra sentença em ação de obrigação de fazer, que julgou procedente o pedido da inicial para condenar a ré ao custeio do procedimento cirúrgico concernente na realização de lipoescultura para atenuar regiões de lipodistrofia (abdome, flancos, culotes, coxas, dorso, flacidez e pouca musculatura em região glútea) no prazo de 15 dias, a contar da sua intimação pessoal, sob pena de multa diária de R$ 200,00 por dia até o limite de R$ 5.000,00. Além disso, condenou a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 3.000,00, com os devidos encargos legais.
2. A operadora de plano de saúde deve arcar não apenas com os tratamentos destinados à cura da doença, mas também com os tratamentos para as consequências da enfermidade. Assim, não basta a operadora do plano de saúde se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para suplantar a obesidade mórbida. As dobras de pele resultantes do rápido emagrecimento também devem receber atenção terapêutica, já que podem provocar diversas complicações de saúde, a exemplo da candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odor fétido e hérnias. Desse modo, não se pode dizer que a retirada do excesso de tecido epitelial seja um procedimento unicamente estético, considerando que possui também um caráter funcional e reparador.
3. A ANS incluiu no seu rol de procedimentos e eventos em saúde apenas dois procedimentos específicos para tratar de complicações que podem surgir após uma cirurgia bariátrica: (i) a dermolipectomia abdominal (substituída pela abdominoplastia); e (ii) a correção da diástase dos retos abdominais (uma condição em que os músculos do abdome se afastam). Apesar disso, o Superior Tribunal de Justiça entende que, além dos dois procedimentos mencionados, todos os outros procedimentos cirúrgicos que tenham uma finalidade reparadora, ou seja, uma finalidade de corrigir ou melhorar uma condição física, também devem ser cobertos ou pagos pelos planos de saúde. O intuito de cobrir todos esses procedimentos é garantir uma recuperação completa e abrangente do paciente. Portanto, razão assiste à parte apelada quando rebate os argumentos do plano de saúde apelante, ao afirmar que há tão-somente uma continuação de um tratamento contra a obesidade mórbida, não havendo que se falar em um novo procedimento com fins meramente estéticos.
4. O STJ, analisando o Tema 1.069, pacificou que (i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida; e (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador (2a Seção, REsp. 1.870.834/SP e REsp. 1.872.321/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, julgado em 13/09/2023). Logo, a sentença deve ser mantida, pois retrata o correto entendimento do STJ.
5. O fato atingiu a esfera subjetiva da parte autora, uma vez que viu negado seu direito de receber o tratamento para sua enfermidade, nos moldes da prescrição médica. Dessa feita, não se tratando de mero inadimplemento contratual, mas de efetivo ato legalmente obstado, resta clara a responsabilidade e necessidade de reparação moral.
6. Não há que se falar em distribuição proporcional dos honorários sucumbenciais, como pleiteia a parte apelante. Isso porque, não obstante a parte autora ter obtido apenas o montante de R$ 3.000,00 e não R$ 30.000,00, conforme pedido inicialmente, tal situação não caracteriza sucumbência recíproca, nos moldes da Súmula 326 do STJ.
7. Recurso de Apelação conhecido e desprovido.