Tribunal: TJDFT
Processo: 0710613-12.2023.8.07.0018
Órgão julgador: MARGARETH CRISTINA BECKER
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2024-04-22
Data de publicação: 2024-05-08

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. INAS/DF. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. EXAME "PET CT COM PSMA". RECUSA INDEVIDA. PEDIDO CONTRAPOSTO. COPARTICIPAÇÃO NO CUSTEIO DO EXAME. LEGITIMIDADE DO DIREITO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.
1. Trata-se de recurso inominado interposto pelo INSTITUTO DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL em face da sentença que julgou procedentes os pedidos formulados na inicial, nos seguintes termos: “a) confirmando a tutela de urgência, determinar à requerida que autorize e custeie a realização do exame necessário ao tratamento da parte autora: exame PET CT com PSMA, consoante laudo médico de id. 172004853 - Pág. 1; b) condenar a requerida ao pagamento da quantia de R$ 3.000,00 (três mil reais), a título de danos morais, a ser corrigido monetariamente pela SELIC desde a sentença. Sem juros de mora, pois computados na SELIC”.
2. Em suas razões recursais, o réu/recorrente pugna pela reforma da sentença, a fim de assegurar a cobrança de coparticipação no custeio do exame indicado.
3. O recorrente é autarquia de regime especial que compõe a estrutura administrativa do Distrito Federal, ficando dispensado de preparo, na forma prevista pelo artigo 1007, §1o, do Código de Processo Civil. Recurso próprio, regular e tempestivo. Não foram apresentadas contrarrazões.
4. O plano de saúde denunciado é administrado por entidade de autogestão, razão pela qual a relação contratual estabelecida entre as partes não é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, por força da Súmula 608, do STJ.
5. Segundo o contexto, ocorreu recusa do réu/recorrente à cobertura do exame médico prescrito ao autor/recorrido, consistente no procedimento de “PET CT COM PSMA”, no pressuposto de que não preenche os critérios da Diretriz de Utilização do INAS para cobertura.
6. Na sentença proferida, o Juízo de primeiro grau reconheceu o direito do autor/recorrido à cobertura securitária indevidamente negada, mas não admitiu o pedido contraposto formulado na contestação, sob o fundamento de que "a coparticipação não foi objeto da causa de pedir deduzida pelo autor, muito menos constou dos pedidos formulados na inicial, razão pela qual não foi apreciada em sentença, sob pena de malferir o princípio da demanda”. No entanto, ressalvou que "a obrigação de fazer imposta pela sentença embargada não exonera o autor dos custos inerentes a eventual coparticipação, desde que previstos no regulamento do plano de saúde em questão” (ID 57107558).
7. Na forma do artigo 31 da Lei 9.099/1995, aplicável aos Juizados Especiais da Fazenda Pública, por força do disposto no artigo 27 da Lei 12.153/2009, é possível ao réu formular pedido contraposto na contestação, desde que fundado nos mesmos fatos que constituem objeto da controvérsia e observado o limite de competência dos Juizados Especiais.
8. No caso, o réu/recorrente formulou expressamente na contestação pedido contraposto, nos seguintes termos: ”alternativamente, na hipótese de condenação, requer-se que seja atendido o disposto no REGULAMENTO DO PLANO DE ASSISTÊNCIA SUPLEMENTAR À SAÚDE GDF-SAÚDE-DF, Anexo V, item 1.1, o qual prevê a coparticipação do beneficiário nos procedimentos".
9. Nesse contexto, no que tange à coparticipação, o regulamento do plano prevê o pagamento, pelo beneficiário, de parte do custeio dos tratamentos (Art. 20 da Lei 3.831/06 e art. 29 do Decreto 27.231/06).
10. Destarte, observado o meio processual adequado, assiste razão ao recorrente, porquanto é dever do recorrido arcar com o custeio parcial do tratamento, nos termos definidos no regulamento do plano. Nesse sentido: Acórdão 1762708, 07181965420238070016, Relator: MARILIA DE AVILA E SILVA SAMPAIO, Segunda Turma Recursal, data de julgamento: 25/9/2023, publicado no DJE: 6/10/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.
11. RECURSO CONHECIDO. PROVIDO para acolher o pedido contraposto formulado pelo recorrente na contestação e reiterado nas razões do recurso inominado, a fim de reconhecer a obrigação do recorrido de suportar os custos da coparticipação, segundo o percentual previsto no regulamento (Decreto 27.231/2006) para o tratamento prescrito.
12. Nos termos do art. 55 da Lei no 9.099/95, sem condenação em custas e honorários advocatícios, ante a ausência de recorrente vencido.
13. A súmula de julgamento servirá de acórdão, com fulcro no art. 46 da Lei n.o 9.099/95.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. INAS/DF. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. EXAME "PET CT COM PSMA". RECUSA INDEVIDA. PEDIDO CONTRAPOSTO. COPARTICIPAÇÃO NO CUSTEIO DO EXAME. LEGITIMIDADE DO DIREITO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.
1. Trata-se de recurso inominado interposto pelo INSTITUTO DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL em face da sentença que julgou procedentes os pedidos formulados na inicial, nos seguintes termos: “a) confirmando a tutela de urgência, determinar à requerida que autorize e custeie a realização do exame necessário ao tratamento da parte autora: exame PET CT com PSMA, consoante laudo médico de id. 172004853 - Pág. 1; b) condenar a requerida ao pagamento da quantia de R$ 3.000,00 (três mil reais), a título de danos morais, a ser corrigido monetariamente pela SELIC desde a sentença. Sem juros de mora, pois computados na SELIC”.
2. Em suas razões recursais, o réu/recorrente pugna pela reforma da sentença, a fim de assegurar a cobrança de coparticipação no custeio do exame indicado.
3. O recorrente é autarquia de regime especial que compõe a estrutura administrativa do Distrito Federal, ficando dispensado de preparo, na forma prevista pelo artigo 1007, §1o, do Código de Processo Civil. Recurso próprio, regular e tempestivo. Não foram apresentadas contrarrazões.
4. O plano de saúde denunciado é administrado por entidade de autogestão, razão pela qual a relação contratual estabelecida entre as partes não é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, por força da Súmula 608, do STJ.
5. Segundo o contexto, ocorreu recusa do réu/recorrente à cobertura do exame médico prescrito ao autor/recorrido, consistente no procedimento de “PET CT COM PSMA”, no pressuposto de que não preenche os critérios da Diretriz de Utilização do INAS para cobertura.
6. Na sentença proferida, o Juízo de primeiro grau reconheceu o direito do autor/recorrido à cobertura securitária indevidamente negada, mas não admitiu o pedido contraposto formulado na contestação, sob o fundamento de que "a coparticipação não foi objeto da causa de pedir deduzida pelo autor, muito menos constou dos pedidos formulados na inicial, razão pela qual não foi apreciada em sentença, sob pena de malferir o princípio da demanda”. No entanto, ressalvou que "a obrigação de fazer imposta pela sentença embargada não exonera o autor dos custos inerentes a eventual coparticipação, desde que previstos no regulamento do plano de saúde em questão” (ID 57107558).
7. Na forma do artigo 31 da Lei 9.099/1995, aplicável aos Juizados Especiais da Fazenda Pública, por força do disposto no artigo 27 da Lei 12.153/2009, é possível ao réu formular pedido contraposto na contestação, desde que fundado nos mesmos fatos que constituem objeto da controvérsia e observado o limite de competência dos Juizados Especiais.
8. No caso, o réu/recorrente formulou expressamente na contestação pedido contraposto, nos seguintes termos: ”alternativamente, na hipótese de condenação, requer-se que seja atendido o disposto no REGULAMENTO DO PLANO DE ASSISTÊNCIA SUPLEMENTAR À SAÚDE GDF-SAÚDE-DF, Anexo V, item 1.1, o qual prevê a coparticipação do beneficiário nos procedimentos".
9. Nesse contexto, no que tange à coparticipação, o regulamento do plano prevê o pagamento, pelo beneficiário, de parte do custeio dos tratamentos (Art. 20 da Lei 3.831/06 e art. 29 do Decreto 27.231/06).
10. Destarte, observado o meio processual adequado, assiste razão ao recorrente, porquanto é dever do recorrido arcar com o custeio parcial do tratamento, nos termos definidos no regulamento do plano. Nesse sentido: Acórdão 1762708, 07181965420238070016, Relator: MARILIA DE AVILA E SILVA SAMPAIO, Segunda Turma Recursal, data de julgamento: 25/9/2023, publicado no DJE: 6/10/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.
11. RECURSO CONHECIDO. PROVIDO para acolher o pedido contraposto formulado pelo recorrente na contestação e reiterado nas razões do recurso inominado, a fim de reconhecer a obrigação do recorrido de suportar os custos da coparticipação, segundo o percentual previsto no regulamento (Decreto 27.231/2006) para o tratamento prescrito.
12. Nos termos do art. 55 da Lei no 9.099/95, sem condenação em custas e honorários advocatícios, ante a ausência de recorrente vencido.
13. A súmula de julgamento servirá de acórdão, com fulcro no art. 46 da Lei n.o 9.099/95.