Tribunal: TJDFT
Processo: 0708264-72.2023.8.07.0006
Órgão julgador: MAURICIO SILVA MIRANDA
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-08-21
Data de publicação: 2024-09-03

Ementa:
APELAÇÃO. CIVIL. PROCESSO CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. DEMORA INJUSTIFICADA NA AUTORIZAÇÃO DE CIRURGIA DE URGÊNCIA. APENDICITE AGUDA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. REEMBOLSO INTEGRAL. DEVER CONTRATUAL. “QUANTUM” INDENIZATÓRIO. MINORAÇÃO. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.
1. A injustificada demora na autorização de procedimento cirúrgico de urgência (retirada do apêndice), essencial à preservação da vida do paciente, ultrapassando significativamente o prazo estabelecido no art. 3o, XVII, da Resolução Normativa ANS no 566/2022, configura ato ilícito e inadimplemento contratual por parte do plano de saúde.
2. A prestação dos serviços foi realizada por profissionais credenciados, já que a cirurgia ocorreu em hospital conveniado, não havendo que se falar em limitação do reembolso ao valor da tabela do contrato, mas sim, em responsabilidade do plano de saúde pelo pagamento integral dos custos da prestação de serviços hospitalares e dos honorários médicos regularmente dispensados pelo segurado em rede credenciada, nos termos do art. 12, inciso VI, da Lei n.o 9.656/1998.
3. Não cuida de hipótese de mero dissabor e aborrecimento. A conduta do plano de saúde enseja reparação por danos morais, haja vista a situação angustiante passada pelo segurado, que vislumbrou intenso sofrimento ao necessitar de cirurgia de urgência (apendicite aguda), com risco de vida, ante a demora exacerbada do plano de saúde em autorizar a sua internação c/c procedimento cirúrgico correlato. 3.1. A valoração dos danos morais deve ser determinada mediante prudente arbítrio do Juiz, considerando a gravidade e o alcance do dano, bem como a intensidade do sofrimento. “Quantum” indenizatório reduzido para o valor de R$ 5.000,00, cujo patamar mostra-se adequado, com apoio nos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade.
4. Recurso conhecido e parcialmente provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. CIVIL. PROCESSO CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. DEMORA INJUSTIFICADA NA AUTORIZAÇÃO DE CIRURGIA DE URGÊNCIA. APENDICITE AGUDA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. REEMBOLSO INTEGRAL. DEVER CONTRATUAL. “QUANTUM” INDENIZATÓRIO. MINORAÇÃO. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.
1. A injustificada demora na autorização de procedimento cirúrgico de urgência (retirada do apêndice), essencial à preservação da vida do paciente, ultrapassando significativamente o prazo estabelecido no art. 3o, XVII, da Resolução Normativa ANS no 566/2022, configura ato ilícito e inadimplemento contratual por parte do plano de saúde.
2. A prestação dos serviços foi realizada por profissionais credenciados, já que a cirurgia ocorreu em hospital conveniado, não havendo que se falar em limitação do reembolso ao valor da tabela do contrato, mas sim, em responsabilidade do plano de saúde pelo pagamento integral dos custos da prestação de serviços hospitalares e dos honorários médicos regularmente dispensados pelo segurado em rede credenciada, nos termos do art. 12, inciso VI, da Lei n.o 9.656/1998.
3. Não cuida de hipótese de mero dissabor e aborrecimento. A conduta do plano de saúde enseja reparação por danos morais, haja vista a situação angustiante passada pelo segurado, que vislumbrou intenso sofrimento ao necessitar de cirurgia de urgência (apendicite aguda), com risco de vida, ante a demora exacerbada do plano de saúde em autorizar a sua internação c/c procedimento cirúrgico correlato. 3.1. A valoração dos danos morais deve ser determinada mediante prudente arbítrio do Juiz, considerando a gravidade e o alcance do dano, bem como a intensidade do sofrimento. “Quantum” indenizatório reduzido para o valor de R$ 5.000,00, cujo patamar mostra-se adequado, com apoio nos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade.
4. Recurso conhecido e parcialmente provido.