Tribunal: TJDFT
Processo: 0708519-27.2023.8.07.0007
Órgão julgador: MÁRIO-ZAM BELMIRO
Órgão colegiado: 4a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-08-01
Data de publicação: 2024-08-15

Ementa:
CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO. NEGATIVA DE COBERTURA. CLÁUSULA ABUSIVA. RECUSA INDEVIDA. REEMBOLSO INTEGRAL. LIMITAÇÃO CONTRATUAL AFASTADA.
1. Segundo entendimento pacificado no colendo STJ, as operadoras de plano de saúde podem limitar as hipóteses de cobertura, mas não o tratamento ou o procedimento indicado pelo profissional competente à preservação da integridade física do paciente.
2. O tratamento deve observar o indicado pelo médico assistente, considerando que a jurisprudência sobre o assunto entende que o rol de procedimentos constante na ANS é exemplificativo, bem como os termos da Lei 14.454, de 21 de setembro de 2022.
3. A seguradora deve reembolsar os valores gastos para tratamento necessário e imprescindível para a saúde do beneficiário, quando não houver profissionais capacitados para fazê-lo em sua rede referenciada.
4. Se o consumidor precisou buscar o atendimento da terapêutica indicada e a operadora de saúde não lhe satisfez, mesmo que obrigada, não deve haver limitação de reembolso das despesas, justamente porque não se tratou de opção do paciente, mas de conduta imprescindível para lhe assegurar o direito à vida.
5. Recurso não provido.

Inteiro teor:
CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO. NEGATIVA DE COBERTURA. CLÁUSULA ABUSIVA. RECUSA INDEVIDA. REEMBOLSO INTEGRAL. LIMITAÇÃO CONTRATUAL AFASTADA.
1. Segundo entendimento pacificado no colendo STJ, as operadoras de plano de saúde podem limitar as hipóteses de cobertura, mas não o tratamento ou o procedimento indicado pelo profissional competente à preservação da integridade física do paciente.
2. O tratamento deve observar o indicado pelo médico assistente, considerando que a jurisprudência sobre o assunto entende que o rol de procedimentos constante na ANS é exemplificativo, bem como os termos da Lei 14.454, de 21 de setembro de 2022.
3. A seguradora deve reembolsar os valores gastos para tratamento necessário e imprescindível para a saúde do beneficiário, quando não houver profissionais capacitados para fazê-lo em sua rede referenciada.
4. Se o consumidor precisou buscar o atendimento da terapêutica indicada e a operadora de saúde não lhe satisfez, mesmo que obrigada, não deve haver limitação de reembolso das despesas, justamente porque não se tratou de opção do paciente, mas de conduta imprescindível para lhe assegurar o direito à vida.
5. Recurso não provido.