Tribunal: TJDFT
Processo: 0750948-27.2023.8.07.0001
Órgão julgador: LEONOR AGUENA
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-10-23
Data de publicação: 2024-10-29

Ementa:
EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO DANOS MORAIS. RECUSA INDEVIDA. CÂNCER DE PRÓSTATA. INDICAÇÃO DE CIRURGIA ROBÓTICA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. SENTENÇA REFORMADA.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta pelo segurado de plano de saúde contra sentença que julgou improcedentes o pedido inicial para negar a cobertura de cirurgia de retirada da próstata por via laparoscópica, assistida por robô (cirurgia robótica), com a consequente improcedência dos pedidos de danos morais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Cinge-se a controvérsia da demanda na obrigatoriedade de custeio do procedimento cirúrgico de Prostatavesiculectomia Radical Laparoscópia com assistência robótica, por não constar na Tabela de Procedimentos que rege o contrato firmado entre as partes.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A relação entre as partes é de consumo, uma vez que o autor/apelante, beneficiário do plano de saúde, se enquadra no conceito de consumidor final (CDC, art. 2o) e a ré no de fornecedora de serviço (CDC, art. 3o), aplicando-se a orientação do verbete 302, da Súmula do STJ, “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.”
4. A Lei de Planos de Saúde, por meio das recentes alterações introduzidas pela Lei no 14.454/2022, traz disposição segundo a qual o rol da ANS constitui mera referência básica para os planos privados de assistência à saúde, na forma do seu artigo 10o, § 12. Não se reveste mais o referido rol, portanto, de caráter absoluto, a expressar uma taxatividade mitigada.
5. Ainda que tal não bastasse, há diversos julgados do col. STJ no sentido de que a taxatividade do rol da ANS não é importante para a análise do dever de cobertura de exames, medicamentos ou procedimentos para o tratamento de câncer, como no caso dos autos.
6. O plano de saúde não pode se recusar a custear tratamento prescrito pelo médico, pois cabe a este profissional definir qual é o melhor tratamento para o segurado em razão do seu conhecimento técnico quanto à patologia e seus efeitos, bem como pelo seu contato direto com o paciente, é quem possui as melhores condições de indicar o correto tratamento a ser seguido. Além disso, o que importa é a existência de cobertura do contrato para a doença apresentada pela parte autora, não importando a forma como o tratamento será ministrado.
7. Mesmo estando em dia com suas obrigações contratuais, a parte autora/apelante teve o legítimo direito à cobertura do procedimento – tendo em vista que a doença (câncer) não é excluída da cobertura do plano de saúde - negado pela requerida, conforme se depreende dos documentos juntados aos autos.
8. A recusa indevida do plano de saúde trouxe um imenso abalo ao autor, que teve que recorrer à Justiça para ter sua solicitação atendida, agravando o seu estado de saúde. A contratação de plano de saúde gera a legítima expectativa de que o consumidor obterá o adequado tratamento médico, cuja frustração viola a dignidade da pessoa humana, atingindo o direito de personalidade.
9. Considerando as circunstâncias do caso concreto, da capacidade econômica do plano de saúde requerido ofensor e da exemplaridade – como efeito pedagógico – que há de decorrer da condenação, a quantia de R$ 6.000,00 (seis mil reais) atende corretamente aos critérios apontados.
IV. DISPOSITIVO E TESE
10. Apelação cível parcialmente conhecida e nessa extensão parcialmente provida.
_____________________
Tese de julgamento: "1. O rol da ANS constitui mera referência básica para os planos privados de assistência à saúde, na forma do seu artigo 10o, § 12. Não se reveste mais o referido rol, portanto, de caráter absoluto, a expressar uma taxatividade mitigada.”; 2. É ilegítima a recusa da operadora de plano de saúde em fornecer o tratamento prescrito por médico assistente, mesmo que não previsto no rol da ANS, desde que comprovada a sua eficácia e necessidade para o tratamento da condição do paciente."; “3. O que importa é a existência de cobertura do contrato para a doença apresentada pela parte autora, não importando a forma como o tratamento será ministrado.”; “4. A contratação de plano de saúde gera a legítima expectativa de que o consumidor obterá o adequado tratamento médico, cuja frustração viola a dignidade da pessoa humana, atingindo o direito de personalidade.”.
Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 2o, 3o, 51, §1o, inciso III; CC/2022, art. 757; Lei no 9.656/1998, art. 10, §§ 12 e 13; Resolução CFM no 2.311/2022;
Jurisprudência relevante citada: STJ: (AgInt no AREsp n. 2.210.504/RJ, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 18/9/2023, DJe de 20/9/2023.), (AREsp n. 2.540.955, decisão monocrática, Ministro Moura Ribeiro, DJe de 22/05/2024.), (AgInt no REsp n. 1.988.868/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, DJe de 20/3/2024.), (REsp 1.979.143, Min. Raul Araújo, decisão monocrática, DJe de 21/12/23), (REsp n. 2.151.744, Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe de 21/08/2024.), (AREsp n. 2.661.131, Ministro Moura Ribeiro, DJe de 15/08/2024.), (AREsp n. 2.580.421, Ministro Marco Aurélio Bellizze, DJe de 10/09/2024.), (AgInt no REsp n. 2.076.263/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 18/12/2023, DJe de 20/12/2023), (AgInt no REsp n. 2.076.263/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 18/12/2023, DJe de 20/12/2023), (AgInt no AREsp: 2052979 MA 2022/0020402-4, Relator: Ministro HUMBERTO MARTINS, Data de Julgamento: 21/08/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 24/08/2023) e (STJ - AgInt no AREsp: 2162070 CE 2022/0203607-0, Data de Julgamento: 14/11/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 17/11/2022);
TJDFT: (Acórdão 1845249, 07463766220228070001, Relator(a): ROBSON BARBOSA DE AZEVEDO, 7a Turma Cível, data de julgamento: 10/4/2024, publicado no PJe: 24/4/2024. Pág.: Sem Página Cadastrada.), (Acórdão 1806985, 07083304420228070020, Relator(a): FÁBIO EDUARDO MARQUES, 5a Turma Cível, data de julgamento: 25/1/2024, publicado no PJe: 5/3/2024. Pág.: Sem Página Cadastrada.), (Acórdão 1834331, 07104900820238070020, Relator(a): ANA MARIA FERREIRA DA SILVA, 3a Turma Cível, data de julgamento: 14/3/2024, publicado no PJe: 30/3/2024. Pág.: Sem Página Cadastrada.), (Acórdão 1854409, 07000107420238070018, Relator(a): JOÃO EGMONT, 2a Turma Cível, data de julgamento: 24/4/2024, publicado no DJE: 10/5/2024. Pág.: Sem Página Cadastrada.), (Acórdão 1773120, 07120608620238070001, Relator(a): DIAULAS COSTA RIBEIRO, 8a Turma Cível, data de julgamento: 17/10/2023, publicado no DJE: 27/10/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.), (Acórdão 1717643, 07429005020218070001, Relator(a): MARIA DE LOURDES ABREU, 3a Turma Cível, data de julgamento: 15/6/2023, publicado no DJE: 3/7/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) e (Acórdão 1427330, 07186515120208070007, Relator(a): MARIA DE LOURDES ABREU, 3a Turma Cível, data de julgamento: 26/5/2022, publicado no DJE: 14/6/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada.).

Inteiro teor:
EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO DANOS MORAIS. RECUSA INDEVIDA. CÂNCER DE PRÓSTATA. INDICAÇÃO DE CIRURGIA ROBÓTICA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. SENTENÇA REFORMADA.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta pelo segurado de plano de saúde contra sentença que julgou improcedentes o pedido inicial para negar a cobertura de cirurgia de retirada da próstata por via laparoscópica, assistida por robô (cirurgia robótica), com a consequente improcedência dos pedidos de danos morais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Cinge-se a controvérsia da demanda na obrigatoriedade de custeio do procedimento cirúrgico de Prostatavesiculectomia Radical Laparoscópia com assistência robótica, por não constar na Tabela de Procedimentos que rege o contrato firmado entre as partes.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A relação entre as partes é de consumo, uma vez que o autor/apelante, beneficiário do plano de saúde, se enquadra no conceito de consumidor final (CDC, art. 2o) e a ré no de fornecedora de serviço (CDC, art. 3o), aplicando-se a orientação do verbete 302, da Súmula do STJ, “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.”
4. A Lei de Planos de Saúde, por meio das recentes alterações introduzidas pela Lei no 14.454/2022, traz disposição segundo a qual o rol da ANS constitui mera referência básica para os planos privados de assistência à saúde, na forma do seu artigo 10o, § 12. Não se reveste mais o referido rol, portanto, de caráter absoluto, a expressar uma taxatividade mitigada.
5. Ainda que tal não bastasse, há diversos julgados do col. STJ no sentido de que a taxatividade do rol da ANS não é importante para a análise do dever de cobertura de exames, medicamentos ou procedimentos para o tratamento de câncer, como no caso dos autos.
6. O plano de saúde não pode se recusar a custear tratamento prescrito pelo médico, pois cabe a este profissional definir qual é o melhor tratamento para o segurado em razão do seu conhecimento técnico quanto à patologia e seus efeitos, bem como pelo seu contato direto com o paciente, é quem possui as melhores condições de indicar o correto tratamento a ser seguido. Além disso, o que importa é a existência de cobertura do contrato para a doença apresentada pela parte autora, não importando a forma como o tratamento será ministrado.
7. Mesmo estando em dia com suas obrigações contratuais, a parte autora/apelante teve o legítimo direito à cobertura do procedimento – tendo em vista que a doença (câncer) não é excluída da cobertura do plano de saúde - negado pela requerida, conforme se depreende dos documentos juntados aos autos.
8. A recusa indevida do plano de saúde trouxe um imenso abalo ao autor, que teve que recorrer à Justiça para ter sua solicitação atendida, agravando o seu estado de saúde. A contratação de plano de saúde gera a legítima expectativa de que o consumidor obterá o adequado tratamento médico, cuja frustração viola a dignidade da pessoa humana, atingindo o direito de personalidade.
9. Considerando as circunstâncias do caso concreto, da capacidade econômica do plano de saúde requerido ofensor e da exemplaridade – como efeito pedagógico – que há de decorrer da condenação, a quantia de R$ 6.000,00 (seis mil reais) atende corretamente aos critérios apontados.
IV. DISPOSITIVO E TESE
10. Apelação cível parcialmente conhecida e nessa extensão parcialmente provida.
_____________________
Tese de julgamento: "1. O rol da ANS constitui mera referência básica para os planos privados de assistência à saúde, na forma do seu artigo 10o, § 12. Não se reveste mais o referido rol, portanto, de caráter absoluto, a expressar uma taxatividade mitigada.”; 2. É ilegítima a recusa da operadora de plano de saúde em fornecer o tratamento prescrito por médico assistente, mesmo que não previsto no rol da ANS, desde que comprovada a sua eficácia e necessidade para o tratamento da condição do paciente."; “3. O que importa é a existência de cobertura do contrato para a doença apresentada pela parte autora, não importando a forma como o tratamento será ministrado.”; “4. A contratação de plano de saúde gera a legítima expectativa de que o consumidor obterá o adequado tratamento médico, cuja frustração viola a dignidade da pessoa humana, atingindo o direito de personalidade.”.
Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 2o, 3o, 51, §1o, inciso III; CC/2022, art. 757; Lei no 9.656/1998, art. 10, §§ 12 e 13; Resolução CFM no 2.311/2022;
Jurisprudência relevante citada: STJ: (AgInt no AREsp n. 2.210.504/RJ, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 18/9/2023, DJe de 20/9/2023.), (AREsp n. 2.540.955, decisão monocrática, Ministro Moura Ribeiro, DJe de 22/05/2024.), (AgInt no REsp n. 1.988.868/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, DJe de 20/3/2024.), (REsp 1.979.143, Min. Raul Araújo, decisão monocrática, DJe de 21/12/23), (REsp n. 2.151.744, Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe de 21/08/2024.), (AREsp n. 2.661.131, Ministro Moura Ribeiro, DJe de 15/08/2024.), (AREsp n. 2.580.421, Ministro Marco Aurélio Bellizze, DJe de 10/09/2024.), (AgInt no REsp n. 2.076.263/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 18/12/2023, DJe de 20/12/2023), (AgInt no REsp n. 2.076.263/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 18/12/2023, DJe de 20/12/2023), (AgInt no AREsp: 2052979 MA 2022/0020402-4, Relator: Ministro HUMBERTO MARTINS, Data de Julgamento: 21/08/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 24/08/2023) e (STJ - AgInt no AREsp: 2162070 CE 2022/0203607-0, Data de Julgamento: 14/11/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 17/11/2022);
TJDFT: (Acórdão 1845249, 07463766220228070001, Relator(a): ROBSON BARBOSA DE AZEVEDO, 7a Turma Cível, data de julgamento: 10/4/2024, publicado no PJe: 24/4/2024. Pág.: Sem Página Cadastrada.), (Acórdão 1806985, 07083304420228070020, Relator(a): FÁBIO EDUARDO MARQUES, 5a Turma Cível, data de julgamento: 25/1/2024, publicado no PJe: 5/3/2024. Pág.: Sem Página Cadastrada.), (Acórdão 1834331, 07104900820238070020, Relator(a): ANA MARIA FERREIRA DA SILVA, 3a Turma Cível, data de julgamento: 14/3/2024, publicado no PJe: 30/3/2024. Pág.: Sem Página Cadastrada.), (Acórdão 1854409, 07000107420238070018, Relator(a): JOÃO EGMONT, 2a Turma Cível, data de julgamento: 24/4/2024, publicado no DJE: 10/5/2024. Pág.: Sem Página Cadastrada.), (Acórdão 1773120, 07120608620238070001, Relator(a): DIAULAS COSTA RIBEIRO, 8a Turma Cível, data de julgamento: 17/10/2023, publicado no DJE: 27/10/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.), (Acórdão 1717643, 07429005020218070001, Relator(a): MARIA DE LOURDES ABREU, 3a Turma Cível, data de julgamento: 15/6/2023, publicado no DJE: 3/7/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) e (Acórdão 1427330, 07186515120208070007, Relator(a): MARIA DE LOURDES ABREU, 3a Turma Cível, data de julgamento: 26/5/2022, publicado no DJE: 14/6/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada.).