Tribunal: TJDFT
Processo: 0705092-80.2023.8.07.0020
Órgão julgador: TEÓFILO CAETANO
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-05-22
Data de publicação: 2024-06-06

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO COMINATÓRIA E INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INCIDÊNCIA. PACIENTE E BENEFICIÁRIO DO PLANO DE SAÚDE. DIAGNÓSTICO. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. TRATAMENTO COM PSICOTERAPIA. MÉTODO ABA. FONOAUDIOLOGIA. MÉTODO TEACHH. TERAPIA OCUPACIONAL. MÉTODO BOBATH. PSICOPEDAGOGIA, EQUOTERAPIA E MUSICOTERAPIA. METODOLOGIA A SER ADOTADA PELO PROFISSIONAL CREDENCIADO. PREVALÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. INEXISTÊNCIA. AUSÊNTIC DE CLÍNICA E PROFISSIONAIS CREDENCIADOS À REDE DE CONVENIADOS DA OPERADORA DO PLANO. NÃO DEMONSTRAÇÃO. INABILITAÇÃO DOS PROFISSIONAIS. NÃO COMPROVAÇÃO. AUSÊNCIA DE NEGATIVA. COBERTURA DAS TERAPIAS. NECESSIDADE DE ATENTAR-SE AO OBJETO CONTRATADO. AUSÊNCIA DE INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. AUSÊNCIA DE NEGATIVA PELA OPERADORA. COBERTURA MÍNIMA OBRIGATÓRIA. INSERÇÃO DO TRATAMENTO. COMPREENSÃO (RESOLUÇÃO NORMATIVA 465/ANS/2021, ART. 24 E LEI No 9.656/98, ART. 10, §§ 12 E 13, REDAÇÃO CONFERIDA PELA LEI No 14.454/22). COBERTURA MÍNIMA OBRIGATÓRIA. TRATAMENTOS OFERECIDOS EM REDE CREDENCIADA. EXTENSÃO DAS COBERTURAS FORA DA REDE CREDENCIADA. IMPOSSIBILIDADE. NEGATIVA. EXERCÍCIO REGULAR DUM DIREITO LEGALMENTE ASSEGURADO (CC, ART. 188, I). ATO ILÍCITO. INEXISTÊNCIA. DANO MORAL. INOCORRÊNCIA. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA EM GRAU RECURSAL. DESCONSIDERAÇÃO DA SENTENÇA. INVIABILIDADE. AUSÊNCIA DE PRESSUPOSTOS. DESCABIMENTO. JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE. CONSIGNAÇÃO DE INVERSÃO DO ÔNUS PROBATÓRIO EM DECISÃO SANEADORA. FIXAÇÃO DE PREMISSA DA AUSÊNCIA DE PROVA DO FATO CONSTITUTIVO DO DIREITO INVOCADO NA SENTENÇA. CONTRADIÇÃO E NULIDADE. INEXISTÊNCIA. MATÉRIA DE FATO INCONTROVERSA. DIGRESSÃO PROBATÓRIA DESCABIDA. APELAÇÃO DO AUTOR DESPROVIDA.SENTENÇA MANTIDA.

1. A apelação é recurso municiado ordinariamente de efeito suspensivo, cuidando o legislador processual de pontuar especificamente as hipóteses em que não estará provida ordinariamente desse atributo, demandando a obtenção do efeito suspensivo de atuação positiva do relator do recurso e, assim, em não se enquadrando a hipótese em nenhuma das exceções pontuadas, estando o apelo municiado ope legis de efeito suspensivo, torna desnecessária e descabida a atuação do relator e de pedido da parte recorrente com esse objetivo (CPC, art. 1.012, caput e §§ 1o e 3o).

2. Consubstancia verdadeiro truísmo que a tutela provisória de urgência da espécie antecipatória destina-se a assegurar o direito ou o resultado útil do processo, desde que satisfeitos os requisitos alinhados pelo legislador como indispensáveis a essa resolução por encerrar nítida sumariedade processual conservativa, em regra, restritiva de direito, antes do implemento da solução de mérito, e que a sentença é o ato do Juiz que coloca termo ao processo, resolvendo ou não o mérito da pretensão deduzida (NCPC, arts. 203, § 1o, 300, caput e §3o), emergindo desses institutos a apreensão de que é jurídica e materialmente inviável a desqualificação do provimento judicial qualificado como sentença mediante acolhimento do deduzido no apelo sem resolução do recurso pelo órgão colegiado.

3. A despeito da aparente contradição entre o alinhado na decisão de saneamento e organização do processo, quando assinalado que o ônus de evidenciar a inexistência da falha imputada era da operadora do plano de saúde acionada, e o consignado na sentença, que assentara que não houvera comprovação da falha e negativa de cobertura indevida ventiladas como causa de pedir, o fato processual não implica situação de nulidade da sentença sob a ótica do cerceamento de defesa assegurado ao autor, demandando, ao invés, reforma do decidido, se o caso, por se estar no ambiente de ação onde a matéria de fato ressoa incontroversa, não demandando a elucidação do litígio digressão probatória, e inversão do ônus probatório e encargo probatório somente têm relevância quando há matéria de fato controversa.

4. Enlaçando operadora de serviço de plano de saúde como fornecedora e o associado como destinatário final das coberturas avençadas, inscrevendo-se o liame havido na dicção dos artigos 2o e 3o do Código de Defesa do Consumidor, o contrato de plano de saúde qualifica-se como relação de consumo, sujeitando-se, pois, às regras protetivas derivadas do Código de Defesa do Consumidor, notadamente no que se refere à sujeição do avençado a exegese que se afigure mais consentânea com o objeto do pactuado e com os direitos do segurado (CDC, art. 47).

5. Conquanto sobressaia dos elementos coligidos que fora receitado como necessário ao tratamento do transtorno que acomete o beneficiário - Transtorno do Espectro Autista (TEA) – tratamento multidisciplinar com os métodos que especificara como medida terapêutica destinada a auxiliar no seu desenvolvimento, resplandecendo incontroverso o fato médico, aferindo-se que fora disponibilizado o tratamento com profissionais da rede credenciada, não tendo havido, na sequência, negativa de cobertura nem apuração da inaptidão técnica do estabelecimento credenciado para fomento do atendimento, resta desqualificada a subsistência de inadimplemento contratual decorrente de negativa indevida de cobertura.

6. Conquanto qualifique-se como contrato de adesão, o contrato de plano de saúde pode compreender coberturas estratificadas e alcançar exceções às coberturas oferecidas, além de não estar a operadora do plano de saúde obrigada a custear ou reembolsar o tratamento de todas as doenças, eventos de saúde ou medicamentos prescritos pelo médico assistente, devendo, lado outro, guardar conformidade com o enquadramento legal que é conferido aos planos de saúde, notadamente com o regramento que estabelece o rol de coberturas mínimas obrigatórias (Resoluções Normativas 338/ANS/2013, 428/ANS/2017 e 465/ANS/2021), sem que disso resulte a constatação de que a limitação praticada resulte em abusividade, iniquidade ou ineficácia, devendo-lhes ser reconhecida eficácia como forma de ser resguardada a comutatividade do ajustado.

7. Ainda que se esteja em ambiente de relação de consumo que envolve prestação de serviços de saúde, a autonomia de vontade e a força obrigatória do contratado, se desprovido de abusividade, iniquidade ou restrição de direitos em desconformidade com os parâmetros mínimos de cobertura, devem ser prestigiadas, à medida em que, a par da natureza do vínculo e do seu objeto, encerra relação obrigacional de natureza comutativa e bilateral, descerrando que a obrigação dum contratante deve guardar correlação com a obrigação afetada ao outro de forma a ser preservada a finalidade do avençado e seu equilíbrio econômico, tornando inviável que sejam dilatadas as coberturas convencionadas em conformidade com a normatização vigorante.

8. A opção do beneficiário pela obtenção da prestação da qual necessita através de profissionais e estabelecimentos não integrantes da rede credenciada da operadora do plano de saúde que o beneficia, conquanto disponha de profissionais e entidades aptas a dispensarem o atendimento necessário, não se tratando, ademais, de situação de urgência ou emergência na dicção legal, desobriga a operadora de reembolsar o vertido com o tratamento ultimado segundo a opção do beneficiário do plano se assim dispõe o contrato firmado em compasso com a legislação de regência.

9. Apurada a ausência da negativa de custeio de tratamento em razão da disponibilização de profissionais da rede credenciada aptos a fomentarem o atendimento em conformidade com as coberturas convencionadas ou de cobertura obrigatória, qualifica-se a postura da operadora ao preceituar a cobertura sob aquela formatação como ato lícito por encerrar exercício regular do direito que a assiste de cobrir os tratamentos e procedimentos obrigatórios ou alcançados pelo plano contratado e prestados por médicos, profissionais da saúde e estabelecimentos credenciados, ressalvada situação de eventual reembolso, dele não emergindo a configuração dos elementos alusivos à responsabilidade civil, afastando-se, por conseguinte, o dever de indenizar os danos morais e material cuja gênese seria a indevida negativa de cobertura (CC, arts. 186, 188, I, e 927).

10. Apelação conhecida e desprovida. Preliminar rejeitada. Unânime.

Inteiro teor:
DIREITO DO CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO COMINATÓRIA E INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INCIDÊNCIA. PACIENTE E BENEFICIÁRIO DO PLANO DE SAÚDE. DIAGNÓSTICO. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. TRATAMENTO COM PSICOTERAPIA. MÉTODO ABA. FONOAUDIOLOGIA. MÉTODO TEACHH. TERAPIA OCUPACIONAL. MÉTODO BOBATH. PSICOPEDAGOGIA, EQUOTERAPIA E MUSICOTERAPIA. METODOLOGIA A SER ADOTADA PELO PROFISSIONAL CREDENCIADO. PREVALÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. INEXISTÊNCIA. AUSÊNTIC DE CLÍNICA E PROFISSIONAIS CREDENCIADOS À REDE DE CONVENIADOS DA OPERADORA DO PLANO. NÃO DEMONSTRAÇÃO. INABILITAÇÃO DOS PROFISSIONAIS. NÃO COMPROVAÇÃO. AUSÊNCIA DE NEGATIVA. COBERTURA DAS TERAPIAS. NECESSIDADE DE ATENTAR-SE AO OBJETO CONTRATADO. AUSÊNCIA DE INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. AUSÊNCIA DE NEGATIVA PELA OPERADORA. COBERTURA MÍNIMA OBRIGATÓRIA. INSERÇÃO DO TRATAMENTO. COMPREENSÃO (RESOLUÇÃO NORMATIVA 465/ANS/2021, ART. 24 E LEI No 9.656/98, ART. 10, §§ 12 E 13, REDAÇÃO CONFERIDA PELA LEI No 14.454/22). COBERTURA MÍNIMA OBRIGATÓRIA. TRATAMENTOS OFERECIDOS EM REDE CREDENCIADA. EXTENSÃO DAS COBERTURAS FORA DA REDE CREDENCIADA. IMPOSSIBILIDADE. NEGATIVA. EXERCÍCIO REGULAR DUM DIREITO LEGALMENTE ASSEGURADO (CC, ART. 188, I). ATO ILÍCITO. INEXISTÊNCIA. DANO MORAL. INOCORRÊNCIA. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA EM GRAU RECURSAL. DESCONSIDERAÇÃO DA SENTENÇA. INVIABILIDADE. AUSÊNCIA DE PRESSUPOSTOS. DESCABIMENTO. JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE. CONSIGNAÇÃO DE INVERSÃO DO ÔNUS PROBATÓRIO EM DECISÃO SANEADORA. FIXAÇÃO DE PREMISSA DA AUSÊNCIA DE PROVA DO FATO CONSTITUTIVO DO DIREITO INVOCADO NA SENTENÇA. CONTRADIÇÃO E NULIDADE. INEXISTÊNCIA. MATÉRIA DE FATO INCONTROVERSA. DIGRESSÃO PROBATÓRIA DESCABIDA. APELAÇÃO DO AUTOR DESPROVIDA.SENTENÇA MANTIDA.

1. A apelação é recurso municiado ordinariamente de efeito suspensivo, cuidando o legislador processual de pontuar especificamente as hipóteses em que não estará provida ordinariamente desse atributo, demandando a obtenção do efeito suspensivo de atuação positiva do relator do recurso e, assim, em não se enquadrando a hipótese em nenhuma das exceções pontuadas, estando o apelo municiado ope legis de efeito suspensivo, torna desnecessária e descabida a atuação do relator e de pedido da parte recorrente com esse objetivo (CPC, art. 1.012, caput e §§ 1o e 3o).

2. Consubstancia verdadeiro truísmo que a tutela provisória de urgência da espécie antecipatória destina-se a assegurar o direito ou o resultado útil do processo, desde que satisfeitos os requisitos alinhados pelo legislador como indispensáveis a essa resolução por encerrar nítida sumariedade processual conservativa, em regra, restritiva de direito, antes do implemento da solução de mérito, e que a sentença é o ato do Juiz que coloca termo ao processo, resolvendo ou não o mérito da pretensão deduzida (NCPC, arts. 203, § 1o, 300, caput e §3o), emergindo desses institutos a apreensão de que é jurídica e materialmente inviável a desqualificação do provimento judicial qualificado como sentença mediante acolhimento do deduzido no apelo sem resolução do recurso pelo órgão colegiado.

3. A despeito da aparente contradição entre o alinhado na decisão de saneamento e organização do processo, quando assinalado que o ônus de evidenciar a inexistência da falha imputada era da operadora do plano de saúde acionada, e o consignado na sentença, que assentara que não houvera comprovação da falha e negativa de cobertura indevida ventiladas como causa de pedir, o fato processual não implica situação de nulidade da sentença sob a ótica do cerceamento de defesa assegurado ao autor, demandando, ao invés, reforma do decidido, se o caso, por se estar no ambiente de ação onde a matéria de fato ressoa incontroversa, não demandando a elucidação do litígio digressão probatória, e inversão do ônus probatório e encargo probatório somente têm relevância quando há matéria de fato controversa.

4. Enlaçando operadora de serviço de plano de saúde como fornecedora e o associado como destinatário final das coberturas avençadas, inscrevendo-se o liame havido na dicção dos artigos 2o e 3o do Código de Defesa do Consumidor, o contrato de plano de saúde qualifica-se como relação de consumo, sujeitando-se, pois, às regras protetivas derivadas do Código de Defesa do Consumidor, notadamente no que se refere à sujeição do avençado a exegese que se afigure mais consentânea com o objeto do pactuado e com os direitos do segurado (CDC, art. 47).

5. Conquanto sobressaia dos elementos coligidos que fora receitado como necessário ao tratamento do transtorno que acomete o beneficiário - Transtorno do Espectro Autista (TEA) – tratamento multidisciplinar com os métodos que especificara como medida terapêutica destinada a auxiliar no seu desenvolvimento, resplandecendo incontroverso o fato médico, aferindo-se que fora disponibilizado o tratamento com profissionais da rede credenciada, não tendo havido, na sequência, negativa de cobertura nem apuração da inaptidão técnica do estabelecimento credenciado para fomento do atendimento, resta desqualificada a subsistência de inadimplemento contratual decorrente de negativa indevida de cobertura.

6. Conquanto qualifique-se como contrato de adesão, o contrato de plano de saúde pode compreender coberturas estratificadas e alcançar exceções às coberturas oferecidas, além de não estar a operadora do plano de saúde obrigada a custear ou reembolsar o tratamento de todas as doenças, eventos de saúde ou medicamentos prescritos pelo médico assistente, devendo, lado outro, guardar conformidade com o enquadramento legal que é conferido aos planos de saúde, notadamente com o regramento que estabelece o rol de coberturas mínimas obrigatórias (Resoluções Normativas 338/ANS/2013, 428/ANS/2017 e 465/ANS/2021), sem que disso resulte a constatação de que a limitação praticada resulte em abusividade, iniquidade ou ineficácia, devendo-lhes ser reconhecida eficácia como forma de ser resguardada a comutatividade do ajustado.

7. Ainda que se esteja em ambiente de relação de consumo que envolve prestação de serviços de saúde, a autonomia de vontade e a força obrigatória do contratado, se desprovido de abusividade, iniquidade ou restrição de direitos em desconformidade com os parâmetros mínimos de cobertura, devem ser prestigiadas, à medida em que, a par da natureza do vínculo e do seu objeto, encerra relação obrigacional de natureza comutativa e bilateral, descerrando que a obrigação dum contratante deve guardar correlação com a obrigação afetada ao outro de forma a ser preservada a finalidade do avençado e seu equilíbrio econômico, tornando inviável que sejam dilatadas as coberturas convencionadas em conformidade com a normatização vigorante.

8. A opção do beneficiário pela obtenção da prestação da qual necessita através de profissionais e estabelecimentos não integrantes da rede credenciada da operadora do plano de saúde que o beneficia, conquanto disponha de profissionais e entidades aptas a dispensarem o atendimento necessário, não se tratando, ademais, de situação de urgência ou emergência na dicção legal, desobriga a operadora de reembolsar o vertido com o tratamento ultimado segundo a opção do beneficiário do plano se assim dispõe o contrato firmado em compasso com a legislação de regência.

9. Apurada a ausência da negativa de custeio de tratamento em razão da disponibilização de profissionais da rede credenciada aptos a fomentarem o atendimento em conformidade com as coberturas convencionadas ou de cobertura obrigatória, qualifica-se a postura da operadora ao preceituar a cobertura sob aquela formatação como ato lícito por encerrar exercício regular do direito que a assiste de cobrir os tratamentos e procedimentos obrigatórios ou alcançados pelo plano contratado e prestados por médicos, profissionais da saúde e estabelecimentos credenciados, ressalvada situação de eventual reembolso, dele não emergindo a configuração dos elementos alusivos à responsabilidade civil, afastando-se, por conseguinte, o dever de indenizar os danos morais e material cuja gênese seria a indevida negativa de cobertura (CC, arts. 186, 188, I, e 927).

10. Apelação conhecida e desprovida. Preliminar rejeitada. Unânime.