Tribunal: TJDFT
Processo: 0712693-46.2023.8.07.0018
Órgão julgador: ANTONIO FERNANDES DA LUZ
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2024-06-28
Data de publicação: 2024-07-10

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. AUTORIZAÇÃO EXAME. MAMOTOMIA. CÂNCER DE MAMA. NECESSIDADE COMPROVADA POR RELATÓRIO MÉDICO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. DANO MORAL CONFIGURADO. CORREÇÃO MONETÁRIA. SELIC. EC 113/2021. RECURSO DO REU/RECORRENTE CONHECIDO E PROVIDO. RECURSO DA AUTORA/RECORRENTE CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
1. Acórdão lavrado de acordo com a disposição inserta nos artigos 2o e 46, da Lei 9.099, de 26.09.1995 e artigo 60, §§ 1o e 2o, do Regimento Interno das Turmas Recursais. Presentes os pressupostos específicos, conheço dos recursos.
2. A autora, recorrente interpôs recurso inominado em face da sentença que julgou parcialmente procedente os pedidos iniciais para: “condenar o INAS/DF a pagar à autora R$ 2.170,00, corrigidos monetariamente pelo IPCA-e desde o pagamento, com a incidência de juros de mora de 1% ao mês desde a citação.”, e improcedente o pedido de danos morais.
3. Preliminarmente requer os benefícios da gratuidade de justiça. Alega que o pedido de restituição do valor pago no exame (R$ 3.100,00) tenha sido julgado parcialmente procedente, verifica-se que houve o desconto de coparticipação de 30%, quando, em verdade, para pacientes em tratamento de câncer o desconto de coparticipação é de 5% (cinco por cento) e não 30%. Aduz que existem circunstâncias em que o ato lesivo afeta a personalidade do indivíduo, sua honra, sua integridade psíquica, seu bem-estar íntimo, suas virtudes, enfim, causando-lhe mal-estar na pessoa quando da negativa do exame para averiguar uma doença que mudou drasticamente a sua vida. Sendo assim, a reparação, em tais casos, reside no pagamento de uma soma pecuniária, arbitrada pelo consenso do juiz, que possibilite ao lesado uma satisfação compensatória da sua dor íntima, compensa os dissabores sofridos pela vítima. Requer a reforma da sentença.
4. O réu recorrente requer a reforma, também, interpondo recurso inominado, esclarece que a sentença não observou o estipulado pela EC 113/2021. Requer a reforma da sentença.
5. A autora/recorrida apresentou contrarrazões requerendo a manutenção da cobrança dos juros e correção monetária.
6. O réu/recorrido apresentou contrarrazões afirmando que a Portaria 64/INAS, diversamente do que quer fazer crer a autora/recorrente, o percentual de coparticipação de 5% (cinco por cento) deve ser aplicado apenas nos tratamentos ambulatoriais de QUIMIOTERAPIA, RADIOTERAPIA E TERAPIA RENAL SUBSTITUTIVA, não sendo o caso da autora/recorrente. Em relação aos danos morais afirma que a sentença agiu corretamente, não há nenhuma comprovação da existência de ato ilício passível de indenização. A negativa do exame se deu de acordo com parâmetros de conduta impostos ao administrador e que devem ser por ele seguidos. Além disso, não houve qualquer agravamento da condição clínica da parte autora/recorrente. Requer a manutenção da sentença.
7. Defiro os benefícios da gratuidade de justiça à autora/recorrente.
8. O réu/recorrente é plano de autogestão e, por conseguinte, manifestamente inaplicável o CDC ao caso, nos termos da Súmula 608 do STJ. No entanto, a inaplicabilidade do CDC não afasta a obrigação primária dos planos administrados por entidade de autogestão de cumprirem as obrigações contratuais, conforme o AgInt no AREsp 901.638/DF, julgado pela 3a Turma do STJ, Relatoria do Min. Marco Aurélio Bellizze, publicação no DJe 20/10/2016, dado que a autonomia da vontade não pode se sobrepor aos valores da boa-fé e função social dos contratos de plano de saúde, conforme Art. 421 do CC/2002, que devem observância ao princípio dignidade da pessoa humana. Precedente das Turmas Recursais: Acórdão n.o 1634890.
9. O réu/recorrido fora condenado a autorizar o exame de MAMOTOMIA GUIADA POR US DE MAMA DE NÓDULO, essencial para o tratamento do câncer de mama. Consultando os autos, especialmente os extratos de coparticipação do Plano de Saúde, verifico que os descontos de coparticipação estão na faixa de 5% (cinco por cento), ID 59954843, pág. 1/7. Portanto, com razão a autora/recorrente sobre o valor dos danos materiais.
10. Em relação aos danos morais também entendo que a autora/recorrente tem razão. Na hipótese, o INAS se vincula legalmente à Resolução da ANS como parâmetro, sendo essa a delimitadora da cobertura a que faz jus a autora/recorrente. Conforme a jurisprudência iterativa do próprio Col. STJ, bem como desta Turma Recursal, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que possuem cobertura, não podendo limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente. Assim, não cabe ao plano de saúde a escolha do exame, tratamento ou procedimento cirúrgico, devendo ser respeitado o pedido formulado pelo profissional responsável, uma vez que o rol constante na ANS é meramente exemplificativo, servindo apenas como parâmetro mínimo necessário para a cobertura. Portanto, indevida a negativa de cobertura, que configura o inadimplemento contratual, razão pela qual é cabível a condenação do réu/recorrido à obrigação de custear o tratamento indicado. A recusa injustificada em autorizar o exame descrito pelo médico assistente do paciente é capaz de agravar a situação de angústia no espírito do beneficiário e a piora do seu estado de saúde, violando direitos da personalidade. Trata-se de dano moral “in re ipsa”, que prescinde de comprovação. O valor da indenização deve levar em conta os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, o dano e a sua extensão, a situação do ofendido e a capacidade econômica do ofensor, sem que se torne causa de enriquecimento ilícito do ofendido. Desse modo, fixo o dano moral no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais). Precedente da Primeira Turma: Acórdão n.o 1600103.
11. Entendo que assiste razão ao réu/recorrente sobre a correção monetária, devendo ser utilizada a Selic nos termos da EC 113/2021.
12. RECURSO DO RÉU/RECORRENTE CONHECIDO E PROVIDO.
13. RECURSO DA AUTORA/RECORRENTE CONHECIDO E PARCIALMENTO PROVIDO. Sentença reforma para condenar o INAS/DF a pagar à autora/recorrente R$ 2.945,00 (dois mil, novecentos e quarenta e cinco reais), desde o desembolso, a título de danos materiais. Condeno o INAS/DF ao pagamento de R$ 3.000,00 (três mil reais), a título de danos morais, desde a citação. Os valores deverão ser corrigidos monetariamente exclusivamente pela SELIC na forma da EC 113/2021.
14. Custas, beneficiária da gratuidade de justiça e isenção legal. Sem condenação em honorários advocatícios perante ausência de recorrente totalmente vencido, nos termos do Art. 55 da Lei 9.099/95.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. AUTORIZAÇÃO EXAME. MAMOTOMIA. CÂNCER DE MAMA. NECESSIDADE COMPROVADA POR RELATÓRIO MÉDICO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. DANO MORAL CONFIGURADO. CORREÇÃO MONETÁRIA. SELIC. EC 113/2021. RECURSO DO REU/RECORRENTE CONHECIDO E PROVIDO. RECURSO DA AUTORA/RECORRENTE CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
1. Acórdão lavrado de acordo com a disposição inserta nos artigos 2o e 46, da Lei 9.099, de 26.09.1995 e artigo 60, §§ 1o e 2o, do Regimento Interno das Turmas Recursais. Presentes os pressupostos específicos, conheço dos recursos.
2. A autora, recorrente interpôs recurso inominado em face da sentença que julgou parcialmente procedente os pedidos iniciais para: “condenar o INAS/DF a pagar à autora R$ 2.170,00, corrigidos monetariamente pelo IPCA-e desde o pagamento, com a incidência de juros de mora de 1% ao mês desde a citação.”, e improcedente o pedido de danos morais.
3. Preliminarmente requer os benefícios da gratuidade de justiça. Alega que o pedido de restituição do valor pago no exame (R$ 3.100,00) tenha sido julgado parcialmente procedente, verifica-se que houve o desconto de coparticipação de 30%, quando, em verdade, para pacientes em tratamento de câncer o desconto de coparticipação é de 5% (cinco por cento) e não 30%. Aduz que existem circunstâncias em que o ato lesivo afeta a personalidade do indivíduo, sua honra, sua integridade psíquica, seu bem-estar íntimo, suas virtudes, enfim, causando-lhe mal-estar na pessoa quando da negativa do exame para averiguar uma doença que mudou drasticamente a sua vida. Sendo assim, a reparação, em tais casos, reside no pagamento de uma soma pecuniária, arbitrada pelo consenso do juiz, que possibilite ao lesado uma satisfação compensatória da sua dor íntima, compensa os dissabores sofridos pela vítima. Requer a reforma da sentença.
4. O réu recorrente requer a reforma, também, interpondo recurso inominado, esclarece que a sentença não observou o estipulado pela EC 113/2021. Requer a reforma da sentença.
5. A autora/recorrida apresentou contrarrazões requerendo a manutenção da cobrança dos juros e correção monetária.
6. O réu/recorrido apresentou contrarrazões afirmando que a Portaria 64/INAS, diversamente do que quer fazer crer a autora/recorrente, o percentual de coparticipação de 5% (cinco por cento) deve ser aplicado apenas nos tratamentos ambulatoriais de QUIMIOTERAPIA, RADIOTERAPIA E TERAPIA RENAL SUBSTITUTIVA, não sendo o caso da autora/recorrente. Em relação aos danos morais afirma que a sentença agiu corretamente, não há nenhuma comprovação da existência de ato ilício passível de indenização. A negativa do exame se deu de acordo com parâmetros de conduta impostos ao administrador e que devem ser por ele seguidos. Além disso, não houve qualquer agravamento da condição clínica da parte autora/recorrente. Requer a manutenção da sentença.
7. Defiro os benefícios da gratuidade de justiça à autora/recorrente.
8. O réu/recorrente é plano de autogestão e, por conseguinte, manifestamente inaplicável o CDC ao caso, nos termos da Súmula 608 do STJ. No entanto, a inaplicabilidade do CDC não afasta a obrigação primária dos planos administrados por entidade de autogestão de cumprirem as obrigações contratuais, conforme o AgInt no AREsp 901.638/DF, julgado pela 3a Turma do STJ, Relatoria do Min. Marco Aurélio Bellizze, publicação no DJe 20/10/2016, dado que a autonomia da vontade não pode se sobrepor aos valores da boa-fé e função social dos contratos de plano de saúde, conforme Art. 421 do CC/2002, que devem observância ao princípio dignidade da pessoa humana. Precedente das Turmas Recursais: Acórdão n.o 1634890.
9. O réu/recorrido fora condenado a autorizar o exame de MAMOTOMIA GUIADA POR US DE MAMA DE NÓDULO, essencial para o tratamento do câncer de mama. Consultando os autos, especialmente os extratos de coparticipação do Plano de Saúde, verifico que os descontos de coparticipação estão na faixa de 5% (cinco por cento), ID 59954843, pág. 1/7. Portanto, com razão a autora/recorrente sobre o valor dos danos materiais.
10. Em relação aos danos morais também entendo que a autora/recorrente tem razão. Na hipótese, o INAS se vincula legalmente à Resolução da ANS como parâmetro, sendo essa a delimitadora da cobertura a que faz jus a autora/recorrente. Conforme a jurisprudência iterativa do próprio Col. STJ, bem como desta Turma Recursal, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que possuem cobertura, não podendo limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente. Assim, não cabe ao plano de saúde a escolha do exame, tratamento ou procedimento cirúrgico, devendo ser respeitado o pedido formulado pelo profissional responsável, uma vez que o rol constante na ANS é meramente exemplificativo, servindo apenas como parâmetro mínimo necessário para a cobertura. Portanto, indevida a negativa de cobertura, que configura o inadimplemento contratual, razão pela qual é cabível a condenação do réu/recorrido à obrigação de custear o tratamento indicado. A recusa injustificada em autorizar o exame descrito pelo médico assistente do paciente é capaz de agravar a situação de angústia no espírito do beneficiário e a piora do seu estado de saúde, violando direitos da personalidade. Trata-se de dano moral “in re ipsa”, que prescinde de comprovação. O valor da indenização deve levar em conta os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, o dano e a sua extensão, a situação do ofendido e a capacidade econômica do ofensor, sem que se torne causa de enriquecimento ilícito do ofendido. Desse modo, fixo o dano moral no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais). Precedente da Primeira Turma: Acórdão n.o 1600103.
11. Entendo que assiste razão ao réu/recorrente sobre a correção monetária, devendo ser utilizada a Selic nos termos da EC 113/2021.
12. RECURSO DO RÉU/RECORRENTE CONHECIDO E PROVIDO.
13. RECURSO DA AUTORA/RECORRENTE CONHECIDO E PARCIALMENTO PROVIDO. Sentença reforma para condenar o INAS/DF a pagar à autora/recorrente R$ 2.945,00 (dois mil, novecentos e quarenta e cinco reais), desde o desembolso, a título de danos materiais. Condeno o INAS/DF ao pagamento de R$ 3.000,00 (três mil reais), a título de danos morais, desde a citação. Os valores deverão ser corrigidos monetariamente exclusivamente pela SELIC na forma da EC 113/2021.
14. Custas, beneficiária da gratuidade de justiça e isenção legal. Sem condenação em honorários advocatícios perante ausência de recorrente totalmente vencido, nos termos do Art. 55 da Lei 9.099/95.