Tribunal: TJDFT
Processo: 0714003-35.2023.8.07.0003
Órgão julgador: WALDIR LEÔNCIO LOPES JÚNIOR
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2024-12-18

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0714003-35.2023.8.07.0003 RECORRENTE: IDEAL SAUDE ASSISTENCIA MEDICA AMBULATORIAL LTDA, RECORRIDO: VANESSA ARAUJO BARBOZA DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Segunda Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se redigida nos seguintes termos: DIREITO CIVIL E PROCESSO CIVIL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. AUSÊNCIA DE DIALETICIDADE DO PEDIDO DE REVISÃO DA CONDENAÇÃO POR DANO EXTRAPATRIMONIAL. PRELIMINAR DE TUTELA ANTECIPADA. NÃO CONHECIDA. RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO. PRELIMINAR DE IMPUGNAÇÃO AO VALOR DA CAUSA. REJEITADA. MÉRITO. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS). EXEMPLIFICATIVO. LEI 9.656/1998. CUSTEIO DE TRATAMENTO. NUTRIÇÃO PARENTERAL PERIFÉRICA AMBULATORIAL. TRATAMENTO CONVENCIONAL INEFICAZ. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. ÔNUS SUCUMBENCIAIS. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. VALOR DA CAUSA EXORBITANTE. TEMA 1.076 DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. QUESTÃO A SER DESLINDADA NO SUPREMO TRIBUNAL FEDERAL (TEMA 1.255). FIXAÇÃO POR APRECIAÇÃO EQUITATIVA. CABÍVEL. HONORÁRIOS REDUZIDOS. I. Para a atribuição de efeito suspensivo ou de antecipação da tutela recursal durante a fase de apelação é necessária a apresentação de requerimento autônomo, o qual deve ser endereçado ao Tribunal, ou ao relator, caso o recurso já tenha sido distribuído, e não a título de “preliminar” recursal (Código de Processo Civil, artigo 1.012, § 3o, incisos I e II). II. Nos casos em que há a prestação contínua de tratamento de saúde, conforme estabelecido no parágrafo 2o do artigo 292 do Código de Processo Civil, o valor da causa deve ser determinado de maneira estimativa, levando em consideração uma avaliação aproximada do benefício econômico obtido e sem ignorar o ganho financeiro anual que a parte poderá obter com a procedência da demanda. Rejeitada a preliminar de impugnação ao valor da causa. III. A questão de direito material deve ser dirimida à luz das normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor (artigos 6o e 14) c/c entendimento sumular 608 do Superior Tribunal de Justiça. IV. A Lei 14.454/2022 alterou a Lei 9.656/1998 para estabelecer os critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde não incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, determinando a autorização de cobertura na hipótese em que exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico. V. Ademais, o entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça é de que as operadoras de planos de saúde não têm permissão para excluir tratamentos essenciais à saúde do segurado, isto é, embora o plano possa estabelecer limites nas doenças cobertas, não pode restringir os procedimentos, exames e técnicas necessários para o tratamento das enfermidades incluídas na lista de cobertura (AgInt no AREsp 901.638/DF). VI. Evidenciado que o tratamento prescrito pelo médico assistente (Nutrição Parenteral Periférica Ambulatorial) se apresenta como derradeira alternativa para o paciente acometido de desnutrição grave resistente aos tratamentos convencionais, exsurge fora de proporção a recusa à cobertura do medicamento (inexistência de justificativa plausível), até porque a autonomia da vontade não pode sobrepujar os valores da boa-fé e função social dos contratos de plano de saúde (Código Civil, artigo 421), atrelados que estão à dignidade (e saúde) do paciente. VII. O Código de Processo Civil, no parágrafo 2o do artigo 85, estabelece a regra geral de fixação dos honorários advocatícios de sucumbência, sendo que os parágrafos 3o, 8o e 8o-A são exceções, que devem ser aplicadas, por isso, de forma restritiva. VIII. O Superior Tribunal de Justiça consolidou a tese de que não é permitida a fixação de honorários advocatícios por apreciação equitativa nas hipóteses de os valores da condenação, da causa ou o proveito econômico da demanda serem elevados, mas tão somente quando, havendo ou não condenação: (a) o proveito econômico obtido pelo vencedor for inestimável ou irrisório; ou (b) o valor da causa for muito baixo (Tema 1.076/STJ). IX. Concomitantemente à definição do tema 1.076 pelo e. Superior Tribunal de Justiça, o e. Supremo Tribunal Federal admitiu recurso extraordinário, ainda pendente de julgamento, reconhecendo a existência de repercussão geral da possibilidade da fixação dos honorários por apreciação equitativa quando os valores da condenação, da causa ou o proveito econômico da demanda forem exorbitantes (Tema 1.255/STF). X. Há diretriz do Pleno da Suprema Corte nesse sentido: AO 613 ED-segundos-AgR/BA – Bahia, relatora Min. Rosa Weber, com publicação em 21.10.2021 (observância da equidade quando a fixação da sucumbência alcançar valor exacerbado). XI. Há de preponderar o critério da equidade no caso concreto, uma vez que, sob a ótica da razoabilidade e proporcionalidade (a controvérsia fática e jurídica foi singela, a produção probatória foi limitada a documentos que permitiu o julgamento antecipado do mérito, tendo a sentença sido proferida em prazo inferior a um ano do protocolo da ação), a fixação dos honorários advocatícios deve ser adequada, justa e coerente à lógica do sistema prescrito no Código de Processo Civil sobre o tema (artigos 8o e 85, § 8o). Por isso, os honorários de sucumbência são reduzidos para R$ 20.000,00. XII. Apelação parcialmente conhecida. Preliminar de impugnação da causa rejeitada. No mérito, na parcela conhecida, apelação parcialmente provida (Código de Processo Civil, art. 1.008). A parte recorrente alega violação aos artigos 10 e 12, ambos da Lei 9.656/98, asseverando em ligeira síntese que a turma julgadora determinou cobertura a procedimento não incluído no rol da ANS, tampouco previsto contratualmente, e, também, que não se caracteriza como hipótese excepcional, uma vez que sequer seria compatível com a segmentação ambulatorial do plano contratado, oportunidade em que o ora recorrido optou por maior economia em detrimento da rede de assistência e de procedimentos. II – O recurso é tempestivo, preparo regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo à análise dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece ser admitido no que tange ao suposto vilipêndio aos artigos 10 e 12, ambos da Lei 9.656/98. Isso, porque a conclusão colegiada veio a lume contendo a seguinte fundamentação, verbis: No caso concreto, o relatório médico informa que a paciente sofre de desnutrição grave e anorexia, com recente deterioração clínica, tendo buscado ajuda de outros nutrólogos sem sucesso, que a autora apelada está em alto risco nutricional, conforme vários indicadores, e requer intervenção nutricional urgente para evitar complicações graves, como internação hospitalar e até mesmo o falecimento do paciente. Recomenda a nutrição parenteral suplementar a ser administrada de forma ambulatorial por equipe especializada, devido aos riscos associados à internação para a paciente já debilitada. Enfatiza que a terapia nutricional deve ser realizada pelo hospital H-DIA, pois a administração inadequada pode causar sérias complicações, incluindo a morte. Por fim, discorre acerca da necessidade crucial do tratamento prescrito e a viabilidade de sua implementação em regime ambulatorial (id 54480951). Verifica-se que, a despeito da argumentação do plano de saúde apelante no sentido de que não há previsão de cobertura para procedimentos hospitalares no plano contratado, a indicação médica é para que o tratamento seja realizado de forma ambulatorial, o que faz com que a negativa de cobertura viole as disposições contratuais, uma vez que a apelada é beneficiária do plano de saúde na segmentação ambulatorial (id 54480955), ambiente no qual a Nutrição Parenteral foi indicada para a realização do tratamento. No particular, o médico assistente apresentou justificativa plausível para a ineficácia do tratamento convencional preconizado pelo plano de saúde para o caso clínico da paciente, bem como a razão por trás da escolha do tratamento específico em regime ambulatorial, somado o fato de que o conjunto de normas e precedentes jurídicos existentes foram significativamente alterados após a promulgação da Lei no 14.454/2022. Com efeito, infirmar fundamentos dessa natureza, como pretende a parte recorrente, é providência que encontra óbice nos enunciados 5 e 7, ambos da Súmula do STJ. Nesse sentido, “Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória e a interpretação de cláusulas contratuais (Súmulas 5 e 7/STJ)” (AgInt no AgInt no AREsp n. 2.390.314/RS, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, DJe de 3/7/2024). A propósito, confira-se: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANOS DE SAÚDE. TRATAMENTO DE CÂNCER. VIOLAÇÃO DOS ARTS. 489 E 1.022, II, DO CPC. NÃO OCORRÊNCIA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO. OBRIGAÇÃO. RECUSA. REVISÃO. SÚMULAS N. 5 e 7 DO STJ. NATUREZA TAXATIVA OU EXEMPLIFICATIVA DO ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Não há ofensa aos arts. 489 e 1.022 do CPC quando o tribunal de origem decide, de modo claro, objetivo e fundamentado, as questões essenciais ao deslinde da controvérsia, embora sem acolher a tese do insurgente. 2. Aplicam-se as Súmulas n. 5 e 7 do STJ ao caso em que o acolhimento da tese defendida no recurso especial reclama a análise de cláusulas contratuais e dos elementos probatórios produzidos ao longo da demanda. 3. As operadoras de plano de saúde têm o dever de cobrir fármacos para tratamento contra o câncer, sendo irrelevante analisar a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS. 4. Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp n. 2.119.357/MG, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 20/5/2024, DJe de 22/5/2024) Demais disso, o entendimento da turma julgadora, no sentido de que “embora o plano possa estabelecer limites nas doenças cobertas, não pode restringir os procedimentos, exames e técnicas necessários para o tratamento das enfermidades incluídas na lista de cobertura” (id. 60818250), encontra-se em harmonia com a jurisprudência do STJ, no sentido de que “é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear medicamento com registro na Anvisa e prescrito pelo médico assistente do paciente, ainda que se trate de fármaco off label ou de caráter experimental” (AgInt no REsp n. 1.916.594/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 19/8/2024, DJe de 22/8/2024). Dessa forma, “estando o acórdão recorrido de acordo com a jurisprudência do STJ, o recurso especial encontra óbice na Súmula 83” (AgInt no AREsp n. 2.445.180/PA, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 15/4/2024, DJe de 19/4/2024). III – Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A029

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0714003-35.2023.8.07.0003 RECORRENTE: IDEAL SAUDE ASSISTENCIA MEDICA AMBULATORIAL LTDA, RECORRIDO: VANESSA ARAUJO BARBOZA DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Segunda Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se redigida nos seguintes termos: DIREITO CIVIL E PROCESSO CIVIL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. AUSÊNCIA DE DIALETICIDADE DO PEDIDO DE REVISÃO DA CONDENAÇÃO POR DANO EXTRAPATRIMONIAL. PRELIMINAR DE TUTELA ANTECIPADA. NÃO CONHECIDA. RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO. PRELIMINAR DE IMPUGNAÇÃO AO VALOR DA CAUSA. REJEITADA. MÉRITO. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS). EXEMPLIFICATIVO. LEI 9.656/1998. CUSTEIO DE TRATAMENTO. NUTRIÇÃO PARENTERAL PERIFÉRICA AMBULATORIAL. TRATAMENTO CONVENCIONAL INEFICAZ. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. ÔNUS SUCUMBENCIAIS. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. VALOR DA CAUSA EXORBITANTE. TEMA 1.076 DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. QUESTÃO A SER DESLINDADA NO SUPREMO TRIBUNAL FEDERAL (TEMA 1.255). FIXAÇÃO POR APRECIAÇÃO EQUITATIVA. CABÍVEL. HONORÁRIOS REDUZIDOS. I. Para a atribuição de efeito suspensivo ou de antecipação da tutela recursal durante a fase de apelação é necessária a apresentação de requerimento autônomo, o qual deve ser endereçado ao Tribunal, ou ao relator, caso o recurso já tenha sido distribuído, e não a título de “preliminar” recursal (Código de Processo Civil, artigo 1.012, § 3o, incisos I e II). II. Nos casos em que há a prestação contínua de tratamento de saúde, conforme estabelecido no parágrafo 2o do artigo 292 do Código de Processo Civil, o valor da causa deve ser determinado de maneira estimativa, levando em consideração uma avaliação aproximada do benefício econômico obtido e sem ignorar o ganho financeiro anual que a parte poderá obter com a procedência da demanda. Rejeitada a preliminar de impugnação ao valor da causa. III. A questão de direito material deve ser dirimida à luz das normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor (artigos 6o e 14) c/c entendimento sumular 608 do Superior Tribunal de Justiça. IV. A Lei 14.454/2022 alterou a Lei 9.656/1998 para estabelecer os critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde não incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, determinando a autorização de cobertura na hipótese em que exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico. V. Ademais, o entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça é de que as operadoras de planos de saúde não têm permissão para excluir tratamentos essenciais à saúde do segurado, isto é, embora o plano possa estabelecer limites nas doenças cobertas, não pode restringir os procedimentos, exames e técnicas necessários para o tratamento das enfermidades incluídas na lista de cobertura (AgInt no AREsp 901.638/DF). VI. Evidenciado que o tratamento prescrito pelo médico assistente (Nutrição Parenteral Periférica Ambulatorial) se apresenta como derradeira alternativa para o paciente acometido de desnutrição grave resistente aos tratamentos convencionais, exsurge fora de proporção a recusa à cobertura do medicamento (inexistência de justificativa plausível), até porque a autonomia da vontade não pode sobrepujar os valores da boa-fé e função social dos contratos de plano de saúde (Código Civil, artigo 421), atrelados que estão à dignidade (e saúde) do paciente. VII. O Código de Processo Civil, no parágrafo 2o do artigo 85, estabelece a regra geral de fixação dos honorários advocatícios de sucumbência, sendo que os parágrafos 3o, 8o e 8o-A são exceções, que devem ser aplicadas, por isso, de forma restritiva. VIII. O Superior Tribunal de Justiça consolidou a tese de que não é permitida a fixação de honorários advocatícios por apreciação equitativa nas hipóteses de os valores da condenação, da causa ou o proveito econômico da demanda serem elevados, mas tão somente quando, havendo ou não condenação: (a) o proveito econômico obtido pelo vencedor for inestimável ou irrisório; ou (b) o valor da causa for muito baixo (Tema 1.076/STJ). IX. Concomitantemente à definição do tema 1.076 pelo e. Superior Tribunal de Justiça, o e. Supremo Tribunal Federal admitiu recurso extraordinário, ainda pendente de julgamento, reconhecendo a existência de repercussão geral da possibilidade da fixação dos honorários por apreciação equitativa quando os valores da condenação, da causa ou o proveito econômico da demanda forem exorbitantes (Tema 1.255/STF). X. Há diretriz do Pleno da Suprema Corte nesse sentido: AO 613 ED-segundos-AgR/BA – Bahia, relatora Min. Rosa Weber, com publicação em 21.10.2021 (observância da equidade quando a fixação da sucumbência alcançar valor exacerbado). XI. Há de preponderar o critério da equidade no caso concreto, uma vez que, sob a ótica da razoabilidade e proporcionalidade (a controvérsia fática e jurídica foi singela, a produção probatória foi limitada a documentos que permitiu o julgamento antecipado do mérito, tendo a sentença sido proferida em prazo inferior a um ano do protocolo da ação), a fixação dos honorários advocatícios deve ser adequada, justa e coerente à lógica do sistema prescrito no Código de Processo Civil sobre o tema (artigos 8o e 85, § 8o). Por isso, os honorários de sucumbência são reduzidos para R$ 20.000,00. XII. Apelação parcialmente conhecida. Preliminar de impugnação da causa rejeitada. No mérito, na parcela conhecida, apelação parcialmente provida (Código de Processo Civil, art. 1.008). A parte recorrente alega violação aos artigos 10 e 12, ambos da Lei 9.656/98, asseverando em ligeira síntese que a turma julgadora determinou cobertura a procedimento não incluído no rol da ANS, tampouco previsto contratualmente, e, também, que não se caracteriza como hipótese excepcional, uma vez que sequer seria compatível com a segmentação ambulatorial do plano contratado, oportunidade em que o ora recorrido optou por maior economia em detrimento da rede de assistência e de procedimentos. II – O recurso é tempestivo, preparo regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo à análise dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece ser admitido no que tange ao suposto vilipêndio aos artigos 10 e 12, ambos da Lei 9.656/98. Isso, porque a conclusão colegiada veio a lume contendo a seguinte fundamentação, verbis: No caso concreto, o relatório médico informa que a paciente sofre de desnutrição grave e anorexia, com recente deterioração clínica, tendo buscado ajuda de outros nutrólogos sem sucesso, que a autora apelada está em alto risco nutricional, conforme vários indicadores, e requer intervenção nutricional urgente para evitar complicações graves, como internação hospitalar e até mesmo o falecimento do paciente. Recomenda a nutrição parenteral suplementar a ser administrada de forma ambulatorial por equipe especializada, devido aos riscos associados à internação para a paciente já debilitada. Enfatiza que a terapia nutricional deve ser realizada pelo hospital H-DIA, pois a administração inadequada pode causar sérias complicações, incluindo a morte. Por fim, discorre acerca da necessidade crucial do tratamento prescrito e a viabilidade de sua implementação em regime ambulatorial (id 54480951). Verifica-se que, a despeito da argumentação do plano de saúde apelante no sentido de que não há previsão de cobertura para procedimentos hospitalares no plano contratado, a indicação médica é para que o tratamento seja realizado de forma ambulatorial, o que faz com que a negativa de cobertura viole as disposições contratuais, uma vez que a apelada é beneficiária do plano de saúde na segmentação ambulatorial (id 54480955), ambiente no qual a Nutrição Parenteral foi indicada para a realização do tratamento. No particular, o médico assistente apresentou justificativa plausível para a ineficácia do tratamento convencional preconizado pelo plano de saúde para o caso clínico da paciente, bem como a razão por trás da escolha do tratamento específico em regime ambulatorial, somado o fato de que o conjunto de normas e precedentes jurídicos existentes foram significativamente alterados após a promulgação da Lei no 14.454/2022. Com efeito, infirmar fundamentos dessa natureza, como pretende a parte recorrente, é providência que encontra óbice nos enunciados 5 e 7, ambos da Súmula do STJ. Nesse sentido, “Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória e a interpretação de cláusulas contratuais (Súmulas 5 e 7/STJ)” (AgInt no AgInt no AREsp n. 2.390.314/RS, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, DJe de 3/7/2024). A propósito, confira-se: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANOS DE SAÚDE. TRATAMENTO DE CÂNCER. VIOLAÇÃO DOS ARTS. 489 E 1.022, II, DO CPC. NÃO OCORRÊNCIA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO. OBRIGAÇÃO. RECUSA. REVISÃO. SÚMULAS N. 5 e 7 DO STJ. NATUREZA TAXATIVA OU EXEMPLIFICATIVA DO ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Não há ofensa aos arts. 489 e 1.022 do CPC quando o tribunal de origem decide, de modo claro, objetivo e fundamentado, as questões essenciais ao deslinde da controvérsia, embora sem acolher a tese do insurgente. 2. Aplicam-se as Súmulas n. 5 e 7 do STJ ao caso em que o acolhimento da tese defendida no recurso especial reclama a análise de cláusulas contratuais e dos elementos probatórios produzidos ao longo da demanda. 3. As operadoras de plano de saúde têm o dever de cobrir fármacos para tratamento contra o câncer, sendo irrelevante analisar a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS. 4. Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp n. 2.119.357/MG, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 20/5/2024, DJe de 22/5/2024) Demais disso, o entendimento da turma julgadora, no sentido de que “embora o plano possa estabelecer limites nas doenças cobertas, não pode restringir os procedimentos, exames e técnicas necessários para o tratamento das enfermidades incluídas na lista de cobertura” (id. 60818250), encontra-se em harmonia com a jurisprudência do STJ, no sentido de que “é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear medicamento com registro na Anvisa e prescrito pelo médico assistente do paciente, ainda que se trate de fármaco off label ou de caráter experimental” (AgInt no REsp n. 1.916.594/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 19/8/2024, DJe de 22/8/2024). Dessa forma, “estando o acórdão recorrido de acordo com a jurisprudência do STJ, o recurso especial encontra óbice na Súmula 83” (AgInt no AREsp n. 2.445.180/PA, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 15/4/2024, DJe de 19/4/2024). III – Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A029