Tribunal: TJDFT
Processo: 0704332-34.2023.8.07.0020
Órgão julgador: MARIA DE LOURDES ABREU
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-03-07
Data de publicação: 2024-03-20

Ementa:
CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ATENDIMENTO EMERGENCIAL. INSUFICIÊNCIA CARDÍACA. EVOLUÇÃO DO QUADRO CLÍNICO. INTERNAÇÃO. CARÁTER DE URGÊNCIA. RECOMENDAÇÃO MÉDICA EXPRESSA. CARÊNCIA RECUSA INJUSTIFICADA. INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. DANO MORAL. REPARAÇÃO.

1. A relação firmada entre as partes está submetida ao Código de Defesa do Consumidor (artigos 2o e 3o), sendo a parte apelante/ré atuante nas operações relacionadas ao fornecimento de serviços de saúde que opera no mercado aberto de consumo e, de outro lado, a parte apelada/autora, consumidor conveniado que utiliza de seus serviços como destinatário final (enunciado n.o 608 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça).

2. Os contratos de assistência à saúde devem ser pautados pelos princípios da solidariedade, da boa-fé e da função social, pilares de especial observância quanto às situações limites que podem render abalo direto à vida do consumidor, contratante que não pode se ver desamparado diante da necessidade premente de internação ou de tratamento de urgência capaz de preservar sua atual condição de vida.

3. A legislação regente dos planos e seguros privados de assistência à saúde tem comando expresso acerca da obrigatoriedade de cobertura do atendimento em caso de emergência (artigo 12, V, alínea “c” c/c artigo 35-C da Lei n.o 9.656/1998), afastada, inclusive, a imposição de cumprimento da carência superior a 24 (vinte e quatro horas) nos casos de urgência e emergência (Precedentes TJDFT).

4. A jurisprudência desta Egrégia Corte de Justiça tem alcançado alinhamento com os precedentes do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que a recusa injustificada ou indevida do plano de saúde quanto à cobertura de tratamento médico imprescindível à vida do paciente conveniado revela, por si só, a necessidade de reparação pelos danos morais causados (danos in re ipsa).

5. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ATENDIMENTO EMERGENCIAL. INSUFICIÊNCIA CARDÍACA. EVOLUÇÃO DO QUADRO CLÍNICO. INTERNAÇÃO. CARÁTER DE URGÊNCIA. RECOMENDAÇÃO MÉDICA EXPRESSA. CARÊNCIA RECUSA INJUSTIFICADA. INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. DANO MORAL. REPARAÇÃO.

1. A relação firmada entre as partes está submetida ao Código de Defesa do Consumidor (artigos 2o e 3o), sendo a parte apelante/ré atuante nas operações relacionadas ao fornecimento de serviços de saúde que opera no mercado aberto de consumo e, de outro lado, a parte apelada/autora, consumidor conveniado que utiliza de seus serviços como destinatário final (enunciado n.o 608 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça).

2. Os contratos de assistência à saúde devem ser pautados pelos princípios da solidariedade, da boa-fé e da função social, pilares de especial observância quanto às situações limites que podem render abalo direto à vida do consumidor, contratante que não pode se ver desamparado diante da necessidade premente de internação ou de tratamento de urgência capaz de preservar sua atual condição de vida.

3. A legislação regente dos planos e seguros privados de assistência à saúde tem comando expresso acerca da obrigatoriedade de cobertura do atendimento em caso de emergência (artigo 12, V, alínea “c” c/c artigo 35-C da Lei n.o 9.656/1998), afastada, inclusive, a imposição de cumprimento da carência superior a 24 (vinte e quatro horas) nos casos de urgência e emergência (Precedentes TJDFT).

4. A jurisprudência desta Egrégia Corte de Justiça tem alcançado alinhamento com os precedentes do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que a recusa injustificada ou indevida do plano de saúde quanto à cobertura de tratamento médico imprescindível à vida do paciente conveniado revela, por si só, a necessidade de reparação pelos danos morais causados (danos in re ipsa).

5. Recurso conhecido e desprovido.