Tribunal: TJDFT
Processo: 0722682-07.2022.8.07.0020
Órgão julgador: DIAULAS COSTA RIBEIRO
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-04-05
Data de publicação: 2024-04-10

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA COBERTURA. INTERNAÇÃO. TRATAMENTO. PNEUMONIA BACTERIANA. PERÍODO DE CARÊNCIA. URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. CARACTERIZADA. DANOS MORAIS. FIXAÇÃO. VALOR.
1. Nos casos de situação de urgência ou emergência, a cobertura e o tratamento devem ser garantidos de forma imediata, cumprindo-se apenas o prazo reduzido de carência de 24h, conforme determina o art. 35-C da Lei no 9.656/1998. Logo, é indevida a negativa da operadora de plano/seguro de saúde em autorizar o procedimento solicitado pelo médico assistente.
2. É inviável a limitação do atendimento às eventuais primeiras doze horas, pois a operadora garante a cobertura ambulatorial, hospitalar com obstetrícia e a restrição só seria possível se fornecesse apenas cobertura ambulatorial (Resolução CONSU no 13, art. 2o). Precedentes.
3. A negativa de cobertura por parte do plano/seguro de saúde, injustificável em situações de urgência e emergência, pode caracterizar dano moral, impondo-se a reparação.
4. O valor da indenização deve ser fixado de acordo com os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade em relação ao caso concreto.
5. Recurso conhecido e parcialmente provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA COBERTURA. INTERNAÇÃO. TRATAMENTO. PNEUMONIA BACTERIANA. PERÍODO DE CARÊNCIA. URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. CARACTERIZADA. DANOS MORAIS. FIXAÇÃO. VALOR.
1. Nos casos de situação de urgência ou emergência, a cobertura e o tratamento devem ser garantidos de forma imediata, cumprindo-se apenas o prazo reduzido de carência de 24h, conforme determina o art. 35-C da Lei no 9.656/1998. Logo, é indevida a negativa da operadora de plano/seguro de saúde em autorizar o procedimento solicitado pelo médico assistente.
2. É inviável a limitação do atendimento às eventuais primeiras doze horas, pois a operadora garante a cobertura ambulatorial, hospitalar com obstetrícia e a restrição só seria possível se fornecesse apenas cobertura ambulatorial (Resolução CONSU no 13, art. 2o). Precedentes.
3. A negativa de cobertura por parte do plano/seguro de saúde, injustificável em situações de urgência e emergência, pode caracterizar dano moral, impondo-se a reparação.
4. O valor da indenização deve ser fixado de acordo com os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade em relação ao caso concreto.
5. Recurso conhecido e parcialmente provido.