Tribunal: TJDFT
Processo: 0715063-95.2023.8.07.0018
Órgão julgador: DANIEL FELIPE MACHADO
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2024-05-27
Data de publicação: 2024-06-06

Ementa:
CIVIL E ADMINISTRATIVO. SAÚDE SUPLEMENTAR – PLANO DE AUTOGESTÃO – INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL – INAS. PROCEDIMENTO DE EMERGÊNCIA – TRATAMENTO DE QUIMIOTERAPIA – CARÊNCIA – INAPLICABILIDADE. DANO MORAL – OCORRÊNCIA. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.
1. Aplica-se ao INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL – INAS as regras de direito civil, em razão de o plano de saúde por ele oferecido apresentar o modelo de negócio de autogestão.
2. A pretensão da parte autora é de compelir o plano de saúde a fornecer o tratamento de quimioterapia, decorrência do diagnóstico de câncer no intestino grosso (ID 58880653), ainda que não cumprida a carência contratual, bem como obter indenização por danos morais em decorrência da negativa de cobertura. A sentença julgou procedentes ambos os pedidos, fixando a importância de R$2.000,00 a título de danos morais.
3. A súmula n. 597 do STJ dispõe: “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.”
4. Por sua vez, dispõe a Lei n. 9.656/98 em seu art. 35-C, I: “É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;”
5. Este Tribunal de Justiça vem entendendo que o tratamento de quimioterapia constitui atendimento de emergência, em razão da existência de risco de vida ao paciente quando não prestado em tempo. Nesse sentido os seguintes acórdãos: 1755665, Rel. Juiz FLÁVIO FERNANDO ALMEIDA DA FONSECA, 1a Turma Recursal, julgado em 08/09/2023 e 1704149, Rel. Des. TEÓFILO CAETANO, 1a Turma Cível, julgado em 17/05/2023.
6. O tratamento demandado na hipótese dos autos configura atendimento de emergência e, portanto, deve ser fornecido ainda que não ultrapassado o período de carência, especialmente quando há informação de metástase hepática.
7. A negativa de cobertura de tratamento médico a paciente acometido de doença grave enseja indenização por danos morais, porque a conduta tem o potencial de agravar o seu estado anímico, ante o abalo psíquico e angústia daí decorrentes, aptos a configurar danos de cunho moral. Trata-se de dano moral “in re ipsa”, motivo pelo qual prescinde até mesmo de comprovação. Precedente: AgRg no AREsp 624.092/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA. O valor arbitrado pelo juízo de origem mostra-se adequado às circunstâncias do caso.
8. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.
9. Sem custas, ante a isenção legal. Condeno o INAS ao pagamento de honorários advocatícios, que arbitro em R$600,00 (Tema 1.002/STF).

Inteiro teor:
CIVIL E ADMINISTRATIVO. SAÚDE SUPLEMENTAR – PLANO DE AUTOGESTÃO – INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL – INAS. PROCEDIMENTO DE EMERGÊNCIA – TRATAMENTO DE QUIMIOTERAPIA – CARÊNCIA – INAPLICABILIDADE. DANO MORAL – OCORRÊNCIA. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.
1. Aplica-se ao INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL – INAS as regras de direito civil, em razão de o plano de saúde por ele oferecido apresentar o modelo de negócio de autogestão.
2. A pretensão da parte autora é de compelir o plano de saúde a fornecer o tratamento de quimioterapia, decorrência do diagnóstico de câncer no intestino grosso (ID 58880653), ainda que não cumprida a carência contratual, bem como obter indenização por danos morais em decorrência da negativa de cobertura. A sentença julgou procedentes ambos os pedidos, fixando a importância de R$2.000,00 a título de danos morais.
3. A súmula n. 597 do STJ dispõe: “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.”
4. Por sua vez, dispõe a Lei n. 9.656/98 em seu art. 35-C, I: “É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;”
5. Este Tribunal de Justiça vem entendendo que o tratamento de quimioterapia constitui atendimento de emergência, em razão da existência de risco de vida ao paciente quando não prestado em tempo. Nesse sentido os seguintes acórdãos: 1755665, Rel. Juiz FLÁVIO FERNANDO ALMEIDA DA FONSECA, 1a Turma Recursal, julgado em 08/09/2023 e 1704149, Rel. Des. TEÓFILO CAETANO, 1a Turma Cível, julgado em 17/05/2023.
6. O tratamento demandado na hipótese dos autos configura atendimento de emergência e, portanto, deve ser fornecido ainda que não ultrapassado o período de carência, especialmente quando há informação de metástase hepática.
7. A negativa de cobertura de tratamento médico a paciente acometido de doença grave enseja indenização por danos morais, porque a conduta tem o potencial de agravar o seu estado anímico, ante o abalo psíquico e angústia daí decorrentes, aptos a configurar danos de cunho moral. Trata-se de dano moral “in re ipsa”, motivo pelo qual prescinde até mesmo de comprovação. Precedente: AgRg no AREsp 624.092/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA. O valor arbitrado pelo juízo de origem mostra-se adequado às circunstâncias do caso.
8. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.
9. Sem custas, ante a isenção legal. Condeno o INAS ao pagamento de honorários advocatícios, que arbitro em R$600,00 (Tema 1.002/STF).