Tribunal: TJDFT
Processo: 0751013-25.2023.8.07.0000
Órgão julgador: JOÃO EGMONT
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-06-05
Data de publicação: 2024-06-11

Ementa:
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM COBRANÇA E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. SÍNDROME DE DOWN. TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. PEDIDO DE CONCESSÃO DA TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. REQUISITOS PREVISTOS NO ARTIGO 300 DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL. AUSENTES. RECURSO PROVIDO.
1. Agravo de instrumento, interposto contra decisão, a qual deferiu em parte o pedido de tutela provisória de urgência, requerida na inicial pelos agravados, para determinar à agravante forneça ao menor agravado o tratamento/terapias prescrito pela médica assistente, autorizando-se o custeio mediante ressarcimento na hipótese de indisponibilidade ou inexistência de profissionais habilitados na rede credenciada. 1.1. Em suas razões, a agravante requer a reforma da decisão ante a evidente ausência de emergência e a disponibilidade de rede credenciada e, caso a parte agravada opte por rede particular, o reembolso seja conforme o contrato.
2. A controvérsia recursal consiste em verificar se estão presentes os requisitos para concessão da tutela de urgência previstos no artigo 300 do Código de Processo Civil, requerida no feito de origem pela parte agravada. 2.1. Precedente: “[...] 3. A tutela de urgência é medida excepcional por meio da qual se antecipam os efeitos jurisdicionais pretendidos, fundamentando-se em um juízo de probabilidade, ou seja, na mera aparência de que o direito requerido exista. 3.1. Para sua concessão é necessário que estejam presentes todos os requisitos dispostos no artigo 300 ou 995, do Código de Processo Civil: a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. 3.2. A concessão ou não de medida liminar/tutela de urgência se insere no poder geral de cautela do julgador e está adstrita ao livre convencimento do magistrado, em atenção à evidenciada demonstração dos requisitos autorizativos. [...].” (07456029820238070000, Relator: Carlos Pires Soares Neto, 1a Turma Cível, DJE de 22/3/2024). 2.2. Na origem, cuida-se de ação de obrigação de fazer cumulada com cobrança e indenização por danos morais onde a parte agravada requer à agravante custeie o tratamento indicado pela equipe médica e restitua o valor total gasto em rede particular. 2.3. No relatório médico acostado aos autos não há destaque para a necessidade de urgência ou emergência na realização da terapêutica pleiteada – seja para evitar prejuízo irreparável à saúde do menor agravado ou para preservá-lo de iminente dano ao seu desenvolvimento – a afastar a ocorrência de dano grave, de difícil ou impossível reparação.
3. As terapias alternativas ou complementares, como a equoterapia (terapia com apoio de cavalo), independente da narrativa da parte, não têm indicação para tratamento de urgência ou de emergência em sentido estritamente médico, em que a vida ou a saúde correm risco iminente de perecimento. 3.1. Consoante os autos, a agravante disponibiliza lista de clínicas conveniadas, referente às terapias solicitadas, e demonstrou possuir cobertura, não tendo se negado a prestar o tratamento. 3.2. Nos casos de terapia ocupacional e fisioterapia, ainda que não exista especialização específica para tratar a síndrome de Down, inexiste impedimento para que profissionais da área realizem os tratamentos, tendo em vista encontrarem-se este profissionais habilitados a realizar os atendimentos e tratamentos necessários. 3.3. Desse modo, a demandada acabou por indicar clínicas que realizam o tratamento almejado com equipes multidisciplinares. 3.4. Quando essas clínicas estão devidamente cadastradas, de acordo com o Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde, não há por que o plano de saúde exigir comprovantes de especialização de profissionais e clínicas que estejam habilitados.
4. No que tange às terapias não constantes do Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde, insta salientar que a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça ao concluir, em 8/6/2022, o julgamento do EREsp no 1.886.929 e do EREsp no 1.889.704, estabeleceu tese quanto à taxatividade, em regra, do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da Agência Nacional de Saúde, nos seguintes termos: “1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.”. 4.1. No caso, o julgamento discutiu se o aludido rol da Agência Nacional de Saúde deveria ser exemplificativo, com a possibilidade da inclusão de novos tratamentos, ou taxativo, restrito à lista sem possibilidade de mudança até nova atualização. 4.2. Ao analisar os recursos, o Ministro Relator ponderou que a taxatividade do rol da Agência Nacional de Saúde é fundamental para o funcionamento adequado do sistema de saúde suplementar, pois garante proteção, inclusive aos beneficiários, que, eventualmente, poderiam ser prejudicados caso os planos tivessem que arcar indiscriminadamente com ordens judiciais para o pagamento de procedimentos fora da lista. 4.3. Asseverou que, a despeito da taxatividade do rol em questão, o Poder Judiciário, em diversas situações, pode determinar que o plano de saúde garanta ao beneficiário a cobertura de procedimento não previsto pela autarquia, conforme critérios técnicos e mediante demonstração da necessidade e da pertinência do tratamento.
5. Não há elementos que justifiquem a excepcionalidade do rol taxativo, a fim de possibilitar o fornecimento pelo plano de saúde, das terapias solicitadas não constantes daquele rol. 5.1. Ausentes os requisitos para concessão da tutela provisória de urgência vindicada pela parte agravada no feito de origem, tem-se que a decisão agravada deve ser reformada, para indeferir o pedido de tutela provisória de urgência formulado pelos agravados na origem.
6. Recurso provido.

Inteiro teor:
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM COBRANÇA E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. SÍNDROME DE DOWN. TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. PEDIDO DE CONCESSÃO DA TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. REQUISITOS PREVISTOS NO ARTIGO 300 DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL. AUSENTES. RECURSO PROVIDO.
1. Agravo de instrumento, interposto contra decisão, a qual deferiu em parte o pedido de tutela provisória de urgência, requerida na inicial pelos agravados, para determinar à agravante forneça ao menor agravado o tratamento/terapias prescrito pela médica assistente, autorizando-se o custeio mediante ressarcimento na hipótese de indisponibilidade ou inexistência de profissionais habilitados na rede credenciada. 1.1. Em suas razões, a agravante requer a reforma da decisão ante a evidente ausência de emergência e a disponibilidade de rede credenciada e, caso a parte agravada opte por rede particular, o reembolso seja conforme o contrato.
2. A controvérsia recursal consiste em verificar se estão presentes os requisitos para concessão da tutela de urgência previstos no artigo 300 do Código de Processo Civil, requerida no feito de origem pela parte agravada. 2.1. Precedente: “[...] 3. A tutela de urgência é medida excepcional por meio da qual se antecipam os efeitos jurisdicionais pretendidos, fundamentando-se em um juízo de probabilidade, ou seja, na mera aparência de que o direito requerido exista. 3.1. Para sua concessão é necessário que estejam presentes todos os requisitos dispostos no artigo 300 ou 995, do Código de Processo Civil: a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. 3.2. A concessão ou não de medida liminar/tutela de urgência se insere no poder geral de cautela do julgador e está adstrita ao livre convencimento do magistrado, em atenção à evidenciada demonstração dos requisitos autorizativos. [...].” (07456029820238070000, Relator: Carlos Pires Soares Neto, 1a Turma Cível, DJE de 22/3/2024). 2.2. Na origem, cuida-se de ação de obrigação de fazer cumulada com cobrança e indenização por danos morais onde a parte agravada requer à agravante custeie o tratamento indicado pela equipe médica e restitua o valor total gasto em rede particular. 2.3. No relatório médico acostado aos autos não há destaque para a necessidade de urgência ou emergência na realização da terapêutica pleiteada – seja para evitar prejuízo irreparável à saúde do menor agravado ou para preservá-lo de iminente dano ao seu desenvolvimento – a afastar a ocorrência de dano grave, de difícil ou impossível reparação.
3. As terapias alternativas ou complementares, como a equoterapia (terapia com apoio de cavalo), independente da narrativa da parte, não têm indicação para tratamento de urgência ou de emergência em sentido estritamente médico, em que a vida ou a saúde correm risco iminente de perecimento. 3.1. Consoante os autos, a agravante disponibiliza lista de clínicas conveniadas, referente às terapias solicitadas, e demonstrou possuir cobertura, não tendo se negado a prestar o tratamento. 3.2. Nos casos de terapia ocupacional e fisioterapia, ainda que não exista especialização específica para tratar a síndrome de Down, inexiste impedimento para que profissionais da área realizem os tratamentos, tendo em vista encontrarem-se este profissionais habilitados a realizar os atendimentos e tratamentos necessários. 3.3. Desse modo, a demandada acabou por indicar clínicas que realizam o tratamento almejado com equipes multidisciplinares. 3.4. Quando essas clínicas estão devidamente cadastradas, de acordo com o Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde, não há por que o plano de saúde exigir comprovantes de especialização de profissionais e clínicas que estejam habilitados.
4. No que tange às terapias não constantes do Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde, insta salientar que a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça ao concluir, em 8/6/2022, o julgamento do EREsp no 1.886.929 e do EREsp no 1.889.704, estabeleceu tese quanto à taxatividade, em regra, do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da Agência Nacional de Saúde, nos seguintes termos: “1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.”. 4.1. No caso, o julgamento discutiu se o aludido rol da Agência Nacional de Saúde deveria ser exemplificativo, com a possibilidade da inclusão de novos tratamentos, ou taxativo, restrito à lista sem possibilidade de mudança até nova atualização. 4.2. Ao analisar os recursos, o Ministro Relator ponderou que a taxatividade do rol da Agência Nacional de Saúde é fundamental para o funcionamento adequado do sistema de saúde suplementar, pois garante proteção, inclusive aos beneficiários, que, eventualmente, poderiam ser prejudicados caso os planos tivessem que arcar indiscriminadamente com ordens judiciais para o pagamento de procedimentos fora da lista. 4.3. Asseverou que, a despeito da taxatividade do rol em questão, o Poder Judiciário, em diversas situações, pode determinar que o plano de saúde garanta ao beneficiário a cobertura de procedimento não previsto pela autarquia, conforme critérios técnicos e mediante demonstração da necessidade e da pertinência do tratamento.
5. Não há elementos que justifiquem a excepcionalidade do rol taxativo, a fim de possibilitar o fornecimento pelo plano de saúde, das terapias solicitadas não constantes daquele rol. 5.1. Ausentes os requisitos para concessão da tutela provisória de urgência vindicada pela parte agravada no feito de origem, tem-se que a decisão agravada deve ser reformada, para indeferir o pedido de tutela provisória de urgência formulado pelos agravados na origem.
6. Recurso provido.