Tribunal: TJDFT
Processo: 0701896-31.2024.8.07.0000
Órgão julgador: JOÃO EGMONT
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-04-24
Data de publicação: 2024-05-13

Ementa:
PROCESSO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PEDIDO LIMINAR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM DANOS MORAIS. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E ODONTOLÓGICO. NEGATIVA DE COBERTURA DE DESPESAS MÉDICAS. CONTROVÉRSIA MÉDICA. NECESSIDADE DE DILAÇÃO PROBATÓRIA. RECURSO IMPROVIDO.
1. Agravo de instrumento, com pedido liminar, interposto contra decisão proferida na ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais. 1.1. Nesta sede, a agravante requer a antecipação dos efeitos da tutela recursal, para determinar que a agravada providencie, no prazo de 48h contado da intimação, a cobertura das despesas com o tratamento de que a agravante necessita, incluindo a estrutura hospitalar, todos os materiais e dispositivos de saúde solicitados pelo profissional que a assiste e honorários da equipe, sob pena de multa diária. No mérito, pede o provimento do recurso para a confirmação da medida liminar.
2. No caso dos autos, o plano de saúde, em cumprimento à Resolução Normativa no 424/2017 da ANS, fundamenta a negativa do tratamento em parecer técnico desfavorável por meio de junta médica, em divergência à solicitação do médico assistente da autora acerca do procedimento odontológico a ser realizado. 2.1. Embora o relatório emitido pelo odontólogo assistente da agravante recomende o procedimento cirúrgico odontológico, tal elemento, por si só, não confere verossimilhança às alegações da parte, no sentido de que houve recusa indevida do plano de saúde em autorizar as despesas relacionadas à cirurgia prescrita, posto que amparado em parecer de junta médica/odontológica atendendo às previsões normativas da ANS. 2.2. Com efeito, a negativa de cobertura decorreu com amparo em análise realizada por junta médica instaurada para resolução de dissenso entre o cirurgião assistente e o médico da operadora acerca do tratamento prescrito, nos termos da regulação normativa (Resolução Normativa no 424/2017).
3. Outrossim, a correta análise dos fundamentos que aparam a negativa da junta médica do plano de saúde, assim como a real necessidade da realização do procedimento cirúrgico com o fornecimento dos materiais solicitados pelo médico da parte agravada demandam a respectiva dilação probatória. 3.1. Nesse sentido é a Jurisprudência deste Tribunal: “[...] 5. Permite-se que operadora de plano de saúde firme acordo com conselhos ou sociedades profissionais de especialidades para atuarem como desempatadores em junta médica para decidir sobre casos de divergência técnico-assistencial sobre procedimento ou evento em saúde a ser coberto pelas operadoras de planos de assistência à saúde. 6. A controvérsia entre os pronunciamentos profissionais colacionados somente poderá ser dirimida mediante dilação probatória, realizada sob o crivo do contraditório e da ampla defesa. [...]” (07309322620218070000, Relator: Leonardo Roscoe Bessa, 6a Turma Cível, DJE: 21/2/2022).
4. Recurso improvido.

Inteiro teor:
PROCESSO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PEDIDO LIMINAR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM DANOS MORAIS. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E ODONTOLÓGICO. NEGATIVA DE COBERTURA DE DESPESAS MÉDICAS. CONTROVÉRSIA MÉDICA. NECESSIDADE DE DILAÇÃO PROBATÓRIA. RECURSO IMPROVIDO.
1. Agravo de instrumento, com pedido liminar, interposto contra decisão proferida na ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais. 1.1. Nesta sede, a agravante requer a antecipação dos efeitos da tutela recursal, para determinar que a agravada providencie, no prazo de 48h contado da intimação, a cobertura das despesas com o tratamento de que a agravante necessita, incluindo a estrutura hospitalar, todos os materiais e dispositivos de saúde solicitados pelo profissional que a assiste e honorários da equipe, sob pena de multa diária. No mérito, pede o provimento do recurso para a confirmação da medida liminar.
2. No caso dos autos, o plano de saúde, em cumprimento à Resolução Normativa no 424/2017 da ANS, fundamenta a negativa do tratamento em parecer técnico desfavorável por meio de junta médica, em divergência à solicitação do médico assistente da autora acerca do procedimento odontológico a ser realizado. 2.1. Embora o relatório emitido pelo odontólogo assistente da agravante recomende o procedimento cirúrgico odontológico, tal elemento, por si só, não confere verossimilhança às alegações da parte, no sentido de que houve recusa indevida do plano de saúde em autorizar as despesas relacionadas à cirurgia prescrita, posto que amparado em parecer de junta médica/odontológica atendendo às previsões normativas da ANS. 2.2. Com efeito, a negativa de cobertura decorreu com amparo em análise realizada por junta médica instaurada para resolução de dissenso entre o cirurgião assistente e o médico da operadora acerca do tratamento prescrito, nos termos da regulação normativa (Resolução Normativa no 424/2017).
3. Outrossim, a correta análise dos fundamentos que aparam a negativa da junta médica do plano de saúde, assim como a real necessidade da realização do procedimento cirúrgico com o fornecimento dos materiais solicitados pelo médico da parte agravada demandam a respectiva dilação probatória. 3.1. Nesse sentido é a Jurisprudência deste Tribunal: “[...] 5. Permite-se que operadora de plano de saúde firme acordo com conselhos ou sociedades profissionais de especialidades para atuarem como desempatadores em junta médica para decidir sobre casos de divergência técnico-assistencial sobre procedimento ou evento em saúde a ser coberto pelas operadoras de planos de assistência à saúde. 6. A controvérsia entre os pronunciamentos profissionais colacionados somente poderá ser dirimida mediante dilação probatória, realizada sob o crivo do contraditório e da ampla defesa. [...]” (07309322620218070000, Relator: Leonardo Roscoe Bessa, 6a Turma Cível, DJE: 21/2/2022).
4. Recurso improvido.