Tribunal: TJDFT
Processo: 0710725-14.2023.8.07.0007
Órgão julgador: CARLOS PIRES SOARES NETO
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-03-20
Data de publicação: 2024-04-12

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. CONHECIMENTO PARCIAL. EFEITO SUSPENSIVO. PRELIMINARES. AUSÊNCIA DE INTERESSE DE AGIR E CERCERAMENTO DE DEFESA. NÃO OCORRÊNCIA. MÉRITO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CIRURGIA NECESSÁRIA AO REESTABELECIMENTO DA FUNÇÃO MASTIGATÓRIA. EDENTULISMO TOTAL DAS ARCADAS. NEGATIVA DE COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. ABUSIVIDADE DEMONSTRADA. AUSÊNCIA DE ESPECIALISTA NA REDE CREDENCIADA. NÃO COMPROVAÇÃO. DANO MORAL. ARBITRAMENTO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. DUPLA INCIDÊNCIA. OBRIGAÇÃO DE FAZER E CONDENAÇÃO POR DANOS MORAIS. DESPROVIDO O RECURSO DA RÉ/APELANTE E PARCIALMENTE PROVIDO O DO AUTOR/APELANTE.
1. Apesar de a ré/apelante postular a atribuição de efeito suspensivo, destaca-se que tal pedido já foi analisado em autos apartados, sendo, na oportunidade, consignado que o apelo já seria dotado do efeito pretendido por expressa determinação legal, nos termos do art. 1.012, caput, do Código de Processo Civil[1] (ope legis), razão pela qual a carência de interesse processual impede o conhecimento dessa pretensão.
2. Na espécie, além de o autor/apelante constar como efetivo beneficiário do plano de saúde no momento em que reivindicou o custeio da cirurgia, subsistindo seu legítimo interesse em exigir a cobertura do procedimento, o desligamento superveniente da empresa não tem o condão de afastar a responsabilidade da operadora de saúde, mormente quando sequer transcorreu lapso temporal razoável para se cogitar rompimento da relação jurídica oriunda de contrato vigente em favor do segurado, na forma do art. 30 da Lei no 9.656/98.
3. Embora a ré/apelante tenha postulado a realização de prova técnica, o d. juízo consignou a suficiência das provas documentais apresentadas para a solução da controvérsia, tendo, inclusive, destacado, na sentença, que os exames, a cópia do prontuário do paciente e o laudo radiográfico corroboraram a necessidade do procedimento cirúrgico, tornando desnecessária a perícia, porquanto a alegada divergência entre médico assistente e junta médica já teria sido elucidada pelos elementos indicados. Assim, sendo devidamente explicitadas as razões para a procedência parcial dos pedidos, com destaque para a dispensa da prova pericial, não é possível acolher a tese de cerceamento de defesa, diante do julgamento antecipado da lide.
4. Na hipótese, além de o autor comprovar sua permanência na condição de beneficiário do plano de saúde, mesmo após seu desligamento da empresa, os exames médicos apresentados evidenciam que a técnica cirúrgica a ser empregada reestabeleceria sua função mastigatória, deteriorada pela atrofia dos maxilares e edentulismo, estando o tratamento indicado no Rol da Resolução Normativa 465/2021 da ANS, como de cobertura obrigatória pelos planos de saúde com segmentação hospitalar. 4.1. Constatou-se que o procedimento cirúrgico se mostra a alternativa mais indicada pelo médico especialista, diante do elevado grau de degradação da função mastigatória, que compromete a qualidade de vida do paciente. 4.2. Ao plano de saúde é permitido o estabelecimento dos procedimentos cirúrgicos que terão cobertura, mas não o tratamento mais adequado, porquanto os contratos de assistência à saúde devem compreender todas as ações necessárias à prevenção da patologia e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde, observados os termos da Lei no 9.656/1998 e do contrato firmado entre as partes, conforme preceitua o artigo 35-F, além dos princípios da função social e da boa-fé objetiva, consagrados nos artigos 421 e 422 do Código Civil.
5. Registre-se que, apesar de caber ao consumidor a escolha, dentro da rede credenciada, do profissional que lhe prestará atendimento, não pode o paciente, sem justificativa, impor à operadora de saúde o custeio integral de honorários de profissional estranho aos quadros conveniados, sob pena de acarretar desequilíbrio econômico, com reflexo direto na prestação do serviço aos demais pacientes. 5.1. Assim, apenas em caso de inexistência de profissional habilitado na rede conveniada da operadora de saúde para realizar o procedimento cirúrgico é que se deve reconhecer o direito do beneficiário ao custeio integral do tratamento com profissional não integrante da rede credenciada.
6. Apesar de o inadimplemento contratual não configurar, por si só, dano moral indenizável, observa-se que a conduta da Operadora de Saúde ao negar a cobertura do procedimento cirúrgico violou os direitos da personalidade do autor, principalmente em relação à sua integridade física e psíquica, pois, além de o paciente ser pessoa idosa (68 anos), seu quadro clínico se mostra delicado, com relatos de dor em atividades diárias, como o ato de mastigação, ensejando a reparação pelos danos morais.
7. Em recente julgado, EAREsp 198.124-RS, de Relatoria do Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, a 2a Seção do Superior Tribunal de Justiça, posicionou-se no sentido de que a sentença que condena o plano de saúde ao fornecimento do tratamento médico necessário e que também condena ao pagamento de indenização por danos morais, deve considerar em sua base de cálculo para fixação dos honorários advocatícios ambos os critérios, isto é, o valor da condenação referente ao pagamento de quantia certa (no caso, danos morais) e o montante decorrente da condenação à obrigação de fazer. Isso porque o valor relativo ao pedido cominatório pode ser avaliado economicamente, com base na quantia estimada em decorrência da recusa indevida da cobertura.
8. Parcialmente conhecido o recurso da ré/apelante e integralmente conhecido o do autor/apelante, rejeitadas as preliminares e, no mérito, desprovido o recurso da ré/apelante e parcialmente provido o do autor/apelante.

[1] Art. 1.012. A apelação terá efeito suspensivo.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. CONHECIMENTO PARCIAL. EFEITO SUSPENSIVO. PRELIMINARES. AUSÊNCIA DE INTERESSE DE AGIR E CERCERAMENTO DE DEFESA. NÃO OCORRÊNCIA. MÉRITO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CIRURGIA NECESSÁRIA AO REESTABELECIMENTO DA FUNÇÃO MASTIGATÓRIA. EDENTULISMO TOTAL DAS ARCADAS. NEGATIVA DE COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. ABUSIVIDADE DEMONSTRADA. AUSÊNCIA DE ESPECIALISTA NA REDE CREDENCIADA. NÃO COMPROVAÇÃO. DANO MORAL. ARBITRAMENTO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. DUPLA INCIDÊNCIA. OBRIGAÇÃO DE FAZER E CONDENAÇÃO POR DANOS MORAIS. DESPROVIDO O RECURSO DA RÉ/APELANTE E PARCIALMENTE PROVIDO O DO AUTOR/APELANTE.
1. Apesar de a ré/apelante postular a atribuição de efeito suspensivo, destaca-se que tal pedido já foi analisado em autos apartados, sendo, na oportunidade, consignado que o apelo já seria dotado do efeito pretendido por expressa determinação legal, nos termos do art. 1.012, caput, do Código de Processo Civil[1] (ope legis), razão pela qual a carência de interesse processual impede o conhecimento dessa pretensão.
2. Na espécie, além de o autor/apelante constar como efetivo beneficiário do plano de saúde no momento em que reivindicou o custeio da cirurgia, subsistindo seu legítimo interesse em exigir a cobertura do procedimento, o desligamento superveniente da empresa não tem o condão de afastar a responsabilidade da operadora de saúde, mormente quando sequer transcorreu lapso temporal razoável para se cogitar rompimento da relação jurídica oriunda de contrato vigente em favor do segurado, na forma do art. 30 da Lei no 9.656/98.
3. Embora a ré/apelante tenha postulado a realização de prova técnica, o d. juízo consignou a suficiência das provas documentais apresentadas para a solução da controvérsia, tendo, inclusive, destacado, na sentença, que os exames, a cópia do prontuário do paciente e o laudo radiográfico corroboraram a necessidade do procedimento cirúrgico, tornando desnecessária a perícia, porquanto a alegada divergência entre médico assistente e junta médica já teria sido elucidada pelos elementos indicados. Assim, sendo devidamente explicitadas as razões para a procedência parcial dos pedidos, com destaque para a dispensa da prova pericial, não é possível acolher a tese de cerceamento de defesa, diante do julgamento antecipado da lide.
4. Na hipótese, além de o autor comprovar sua permanência na condição de beneficiário do plano de saúde, mesmo após seu desligamento da empresa, os exames médicos apresentados evidenciam que a técnica cirúrgica a ser empregada reestabeleceria sua função mastigatória, deteriorada pela atrofia dos maxilares e edentulismo, estando o tratamento indicado no Rol da Resolução Normativa 465/2021 da ANS, como de cobertura obrigatória pelos planos de saúde com segmentação hospitalar. 4.1. Constatou-se que o procedimento cirúrgico se mostra a alternativa mais indicada pelo médico especialista, diante do elevado grau de degradação da função mastigatória, que compromete a qualidade de vida do paciente. 4.2. Ao plano de saúde é permitido o estabelecimento dos procedimentos cirúrgicos que terão cobertura, mas não o tratamento mais adequado, porquanto os contratos de assistência à saúde devem compreender todas as ações necessárias à prevenção da patologia e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde, observados os termos da Lei no 9.656/1998 e do contrato firmado entre as partes, conforme preceitua o artigo 35-F, além dos princípios da função social e da boa-fé objetiva, consagrados nos artigos 421 e 422 do Código Civil.
5. Registre-se que, apesar de caber ao consumidor a escolha, dentro da rede credenciada, do profissional que lhe prestará atendimento, não pode o paciente, sem justificativa, impor à operadora de saúde o custeio integral de honorários de profissional estranho aos quadros conveniados, sob pena de acarretar desequilíbrio econômico, com reflexo direto na prestação do serviço aos demais pacientes. 5.1. Assim, apenas em caso de inexistência de profissional habilitado na rede conveniada da operadora de saúde para realizar o procedimento cirúrgico é que se deve reconhecer o direito do beneficiário ao custeio integral do tratamento com profissional não integrante da rede credenciada.
6. Apesar de o inadimplemento contratual não configurar, por si só, dano moral indenizável, observa-se que a conduta da Operadora de Saúde ao negar a cobertura do procedimento cirúrgico violou os direitos da personalidade do autor, principalmente em relação à sua integridade física e psíquica, pois, além de o paciente ser pessoa idosa (68 anos), seu quadro clínico se mostra delicado, com relatos de dor em atividades diárias, como o ato de mastigação, ensejando a reparação pelos danos morais.
7. Em recente julgado, EAREsp 198.124-RS, de Relatoria do Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, a 2a Seção do Superior Tribunal de Justiça, posicionou-se no sentido de que a sentença que condena o plano de saúde ao fornecimento do tratamento médico necessário e que também condena ao pagamento de indenização por danos morais, deve considerar em sua base de cálculo para fixação dos honorários advocatícios ambos os critérios, isto é, o valor da condenação referente ao pagamento de quantia certa (no caso, danos morais) e o montante decorrente da condenação à obrigação de fazer. Isso porque o valor relativo ao pedido cominatório pode ser avaliado economicamente, com base na quantia estimada em decorrência da recusa indevida da cobertura.
8. Parcialmente conhecido o recurso da ré/apelante e integralmente conhecido o do autor/apelante, rejeitadas as preliminares e, no mérito, desprovido o recurso da ré/apelante e parcialmente provido o do autor/apelante.

[1] Art. 1.012. A apelação terá efeito suspensivo.