Tribunal: TJDFT
Processo: 0750556-87.2023.8.07.0001
Órgão julgador: LEONARDO ROSCOE BESSA
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-05-29
Data de publicação: 2024-06-14

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS. COBERTURA MÍNIMA OBRIGATÓRIA. MEDICAMENTO QUE CONSTA NO ROL DE REFERÊNCIA BÁSICA DA AGÊNCIA. CUSTEIO OBRIGATÓRIO. DANO MORAL. VIOLAÇÃO A INTEGRIDADE FÍSICA E PSÍQUICA. EXISTÊNCIA DE DANO INDENIZÁVEL. QUANTUM COMPENSATÓRIO. RECUSA GRAVE. DEMORA NA DISPONIBILIZAÇÃO. VALOR RAZOÁVEL. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
1. A saúde é direito constitucionalmente previsto (artigos 6o e 196 da Constituição Federal - CF), facultada a prestação de sua assistência por entes privados (art. 199, CF), em caráter complementar e suplementar. Ao atuar em área relacionada a um dos direitos fundamentais mais relevantes, indissociavelmente ligado ao direito à vida, as operadoras de planos de saúde se submetem a regulamentações ainda mais restritivas do que as pessoas jurídicas que concentram seus negócios em outras áreas.
2. Ao regulamentar a Lei 9.656/98, a ANS elencou um rol de procedimentos e eventos que deve necessariamente ser ofertado aos beneficiários dos planos de saúde. Trata-se de cobertura mínima obrigatória que é objeto de atualizações constantes pela agência, com a finalidade de atender as necessidades dos usuários, manter a sustentabilidade do setor de saúde suplementar e garantir a atualidade dos tratamentos ofertados.
3. No caso, o medicamento requerido foi incluído no rol de cobertura obrigatória para o tratamento de pacientes com a condição da autora pela Resolução Normativa 537 da ANS, pelo que resta cabível a condenação da operadora ao seu custeio.
4. É cabível a compensação por danos morais pela recusa abusiva em autorizar o tratamento requerido, pois viola os direitos da personalidade do beneficiário do plano de saúde, sobretudo o direito à integridade psíquica.
5. A quantificação da verba compensatória deve ser pautada nos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade. Ponderam-se o direito violado, a gravidade da lesão (extensão do dano), as circunstâncias e consequências do fato. Foi grave a conduta da ré que recusou a autorização do tratamento médico requerido pela autora em regime de urgência. A reprovabilidade da conduta é realçada por se tratar de doença grave (câncer) e pelo fato do fornecimento do tratamento ter demorado mais de 5 meses, mesmo após a aplicação de astreintes e do sequestro de valores. Manutenção do valor fixado pelo juízo (R$ 10.000,00)
6. Recurso conhecido e não provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS. COBERTURA MÍNIMA OBRIGATÓRIA. MEDICAMENTO QUE CONSTA NO ROL DE REFERÊNCIA BÁSICA DA AGÊNCIA. CUSTEIO OBRIGATÓRIO. DANO MORAL. VIOLAÇÃO A INTEGRIDADE FÍSICA E PSÍQUICA. EXISTÊNCIA DE DANO INDENIZÁVEL. QUANTUM COMPENSATÓRIO. RECUSA GRAVE. DEMORA NA DISPONIBILIZAÇÃO. VALOR RAZOÁVEL. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
1. A saúde é direito constitucionalmente previsto (artigos 6o e 196 da Constituição Federal - CF), facultada a prestação de sua assistência por entes privados (art. 199, CF), em caráter complementar e suplementar. Ao atuar em área relacionada a um dos direitos fundamentais mais relevantes, indissociavelmente ligado ao direito à vida, as operadoras de planos de saúde se submetem a regulamentações ainda mais restritivas do que as pessoas jurídicas que concentram seus negócios em outras áreas.
2. Ao regulamentar a Lei 9.656/98, a ANS elencou um rol de procedimentos e eventos que deve necessariamente ser ofertado aos beneficiários dos planos de saúde. Trata-se de cobertura mínima obrigatória que é objeto de atualizações constantes pela agência, com a finalidade de atender as necessidades dos usuários, manter a sustentabilidade do setor de saúde suplementar e garantir a atualidade dos tratamentos ofertados.
3. No caso, o medicamento requerido foi incluído no rol de cobertura obrigatória para o tratamento de pacientes com a condição da autora pela Resolução Normativa 537 da ANS, pelo que resta cabível a condenação da operadora ao seu custeio.
4. É cabível a compensação por danos morais pela recusa abusiva em autorizar o tratamento requerido, pois viola os direitos da personalidade do beneficiário do plano de saúde, sobretudo o direito à integridade psíquica.
5. A quantificação da verba compensatória deve ser pautada nos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade. Ponderam-se o direito violado, a gravidade da lesão (extensão do dano), as circunstâncias e consequências do fato. Foi grave a conduta da ré que recusou a autorização do tratamento médico requerido pela autora em regime de urgência. A reprovabilidade da conduta é realçada por se tratar de doença grave (câncer) e pelo fato do fornecimento do tratamento ter demorado mais de 5 meses, mesmo após a aplicação de astreintes e do sequestro de valores. Manutenção do valor fixado pelo juízo (R$ 10.000,00)
6. Recurso conhecido e não provido.