Tribunal: TJDFT
Processo: 0700070-13.2024.8.07.0018
Órgão julgador: EDI MARIA COUTINHO BIZZI
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2024-11-18
Data de publicação: 2024-11-28

Ementa:
RECURSO INOMINADO. INAS - INSTITUTO DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO NEGADO. TRATAMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. USO OFF LABEL. NOTA TÉCNICA DO NATJUS. TRATAMENTOS ALTERNATIVOS INEFICIENTES. NECESSIDADE DO MEDICAMENTO. FORNECIMENTO OBRIGATÓRIO. COPARTIPAÇÃO. DESCONTO AUTORIZADO. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.
1. O art. 19 do Regulamento do GDF Saúde, aprovado pelo Decreto 27.231/2006, dispõe que "os procedimentos relativos às coberturas de que tratam os Arts. 17 e 18 são aqueles previstos na Resolução Normativa no 82, de 29/09/2004, da Agência Nacional de Saúde - ANS, que estabelece o Rol de Procedimentos que constituem referência básica para cobertura assistencial à saúde”.
2. “Não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS." (EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022)
3. Na hipótese, o relatório médico (ID 64826324) informa que o paciente passou por diversos tratamentos ao longo de 5 anos, retornando os sintomas de neurite óptica (NMOSD – anti-MG positivo – remitente com sequela – CID G36), necessitando de administração de Rituximabe 2g a cada 6 meses a fim de evitar sequelas físicas permanentes.
4. O medicamento solicitado é indicado ao tratamento da hipótese diagnóstica, conforme nota técnica do Natjus (https://www.tjdft.jus.br/informacoes/notas-laudos-e-pareceres/natjus-df/3035.pdf). Portanto, o plano de saúde é obrigado a fornecê-lo.
5. Precedentes: Acórdão 1689113, 07111539420228070018, Relator(a): LUCIMEIRE MARIA DA SILVA, 4a Turma Cível, data de julgamento: 13/4/2023, publicado no PJe: 27/4/2023; Acórdão 1818725, 07089907820218070018, Relator(a): GISELLE ROCHA RAPOSO, Segunda Turma Recursal, data de julgamento: 28/2/2024, publicado no PJe: 29/2/2024.
6. Nos termos do art. 29 e seguintes do regulamento do plano, o beneficiário deverá arcar com a coparticipação estabelecida para cada procedimento, ficando o recorrente autorizado a promover o respectivo desconto.
7. Recurso conhecido e parcialmente provido para autorizar o desconto da coparticipação, nos termos do regulamento do plano.
8. Sem custas ou honorários.

Inteiro teor:
RECURSO INOMINADO. INAS - INSTITUTO DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO NEGADO. TRATAMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. USO OFF LABEL. NOTA TÉCNICA DO NATJUS. TRATAMENTOS ALTERNATIVOS INEFICIENTES. NECESSIDADE DO MEDICAMENTO. FORNECIMENTO OBRIGATÓRIO. COPARTIPAÇÃO. DESCONTO AUTORIZADO. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.
1. O art. 19 do Regulamento do GDF Saúde, aprovado pelo Decreto 27.231/2006, dispõe que "os procedimentos relativos às coberturas de que tratam os Arts. 17 e 18 são aqueles previstos na Resolução Normativa no 82, de 29/09/2004, da Agência Nacional de Saúde - ANS, que estabelece o Rol de Procedimentos que constituem referência básica para cobertura assistencial à saúde”.
2. “Não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS." (EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022)
3. Na hipótese, o relatório médico (ID 64826324) informa que o paciente passou por diversos tratamentos ao longo de 5 anos, retornando os sintomas de neurite óptica (NMOSD – anti-MG positivo – remitente com sequela – CID G36), necessitando de administração de Rituximabe 2g a cada 6 meses a fim de evitar sequelas físicas permanentes.
4. O medicamento solicitado é indicado ao tratamento da hipótese diagnóstica, conforme nota técnica do Natjus (https://www.tjdft.jus.br/informacoes/notas-laudos-e-pareceres/natjus-df/3035.pdf). Portanto, o plano de saúde é obrigado a fornecê-lo.
5. Precedentes: Acórdão 1689113, 07111539420228070018, Relator(a): LUCIMEIRE MARIA DA SILVA, 4a Turma Cível, data de julgamento: 13/4/2023, publicado no PJe: 27/4/2023; Acórdão 1818725, 07089907820218070018, Relator(a): GISELLE ROCHA RAPOSO, Segunda Turma Recursal, data de julgamento: 28/2/2024, publicado no PJe: 29/2/2024.
6. Nos termos do art. 29 e seguintes do regulamento do plano, o beneficiário deverá arcar com a coparticipação estabelecida para cada procedimento, ficando o recorrente autorizado a promover o respectivo desconto.
7. Recurso conhecido e parcialmente provido para autorizar o desconto da coparticipação, nos termos do regulamento do plano.
8. Sem custas ou honorários.