Tribunal: TJDFT
Processo: 0730564-12.2024.8.07.0000
Órgão julgador: AISTON HENRIQUE DE SOUSA
Órgão colegiado: 4a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-10-23
Data de publicação: 2024-11-08

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. EXAME OFTALMOLÓGICO E CIRURGIA PARA IMPLANTE DE LENTE OCULAR. CUSTEIO OBRIGATÓRIO DO EXAME. PREVISÃO NO ROL DA ANS. CUSTEIO NÃO OBRIGATÓRIO DA CIRURGIA PARA IMPLANTE DA LENTE PLEITEADA. NECESSÁRIA AVALIAÇÃO TÉCNICA A RESPEITO DA IMPRESCINDIBILIDADE DA LENTE NO MODELO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE
1 – Planos de Saúde de Autogestão. O CDC não é aplicável aos contratos de plano de saúde de autogestão (Súmula no 608, do STJ), contudo é impositiva a aplicação da Lei dos planos de saúde.
2 – Rol da ANS: O art. 2o da Lei no 14.454/2022 que alterou a Lei no 9.656/1998, prevê o rol de procedimentos e eventos em saúde para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde. Eventual ausência de medicamento ou procedimento na referida lista não constitui obstáculo absoluto. Em face do que dispõe a Lei no 14.454 de 2022, é impositiva a cobertura de tratamentos não previstos na lista de cobertura básica da ANS, desde que comprovada a eficácia do procedimento ou que exista recomendação por órgãos técnicos (Acórdão 1722328, Relator: Robson Teixeira de Freitas, 8a Turma Cível.) O Decreto Distrital 27.331/2006, que aprova o Regulamento do Plano de Assistência à Saúde GDF-SAÚDE-DF, dispõe no seu artigo 19 que os procedimentos relativos às coberturas ambulatorial e hospitalar constantes nos artigos 17 e 18 da norma são os previstos na Resolução Normativa 82/2004 da ANS, substituída pela RN 465/2021, após atualizações do rol.
3 – Exame Oftalmológico. O custeio do exame de Tomografia de Coerência Óptica é obrigatória pois há a previsão explícita de cobertura do referido procedimento na RN 465/2021.
4 – Cirurgia para Implante de lente ocular. O uso de lente intraocular VIVITY TORICA pleiteada pela agravante não se mostra suficientemente justificado no relatório médico e indispensável à preservação da saúde da paciente, além de não ter previsão no rol da ANS, tampouco no plano de saúde GDF-SAÚDE-DF. Nos termos do Art. 10, § 13, da Lei 9.656/1998, o plano de saúde deverá autorizar o procedimento não previsto no rol da ANS desde que exista comprovação da eficácia à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, ou exista recomendação da CONITEC ou órgão de avaliação de tecnologia em saúde de renome internacional. A questão relativa à imprescindibilidade do modelo de lente pretendido pela agravante não foi comprovada.
5 – Recurso conhecido e provido em parte.
(k)

Inteiro teor:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. EXAME OFTALMOLÓGICO E CIRURGIA PARA IMPLANTE DE LENTE OCULAR. CUSTEIO OBRIGATÓRIO DO EXAME. PREVISÃO NO ROL DA ANS. CUSTEIO NÃO OBRIGATÓRIO DA CIRURGIA PARA IMPLANTE DA LENTE PLEITEADA. NECESSÁRIA AVALIAÇÃO TÉCNICA A RESPEITO DA IMPRESCINDIBILIDADE DA LENTE NO MODELO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE
1 – Planos de Saúde de Autogestão. O CDC não é aplicável aos contratos de plano de saúde de autogestão (Súmula no 608, do STJ), contudo é impositiva a aplicação da Lei dos planos de saúde.
2 – Rol da ANS: O art. 2o da Lei no 14.454/2022 que alterou a Lei no 9.656/1998, prevê o rol de procedimentos e eventos em saúde para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde. Eventual ausência de medicamento ou procedimento na referida lista não constitui obstáculo absoluto. Em face do que dispõe a Lei no 14.454 de 2022, é impositiva a cobertura de tratamentos não previstos na lista de cobertura básica da ANS, desde que comprovada a eficácia do procedimento ou que exista recomendação por órgãos técnicos (Acórdão 1722328, Relator: Robson Teixeira de Freitas, 8a Turma Cível.) O Decreto Distrital 27.331/2006, que aprova o Regulamento do Plano de Assistência à Saúde GDF-SAÚDE-DF, dispõe no seu artigo 19 que os procedimentos relativos às coberturas ambulatorial e hospitalar constantes nos artigos 17 e 18 da norma são os previstos na Resolução Normativa 82/2004 da ANS, substituída pela RN 465/2021, após atualizações do rol.
3 – Exame Oftalmológico. O custeio do exame de Tomografia de Coerência Óptica é obrigatória pois há a previsão explícita de cobertura do referido procedimento na RN 465/2021.
4 – Cirurgia para Implante de lente ocular. O uso de lente intraocular VIVITY TORICA pleiteada pela agravante não se mostra suficientemente justificado no relatório médico e indispensável à preservação da saúde da paciente, além de não ter previsão no rol da ANS, tampouco no plano de saúde GDF-SAÚDE-DF. Nos termos do Art. 10, § 13, da Lei 9.656/1998, o plano de saúde deverá autorizar o procedimento não previsto no rol da ANS desde que exista comprovação da eficácia à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, ou exista recomendação da CONITEC ou órgão de avaliação de tecnologia em saúde de renome internacional. A questão relativa à imprescindibilidade do modelo de lente pretendido pela agravante não foi comprovada.
5 – Recurso conhecido e provido em parte.
(k)