Tribunal: TJDFT
Processo: 0760225-22.2023.8.07.0016
Órgão julgador: DANIEL FELIPE MACHADO
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2024-07-01
Data de publicação: 2024-07-09

Ementa:
CONSUMIDOR E SAÚDE SUPLEMENTAR. PROSTATOVESICULECTOMIA RADICAL. LINFADENECTOMIA RETROPERITONEAL. VIA ROBÓTICA – PRESCRIÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. ROL DA ANS – DEVER DE COBERTURA. REFERÊNCIA BÁSICA. LEI 14.454/2022. EFICÁCIA COMPROVADA. RECUSA INDEVIDA. PROCEDIMENTO E TÉCNICA NÃO COBERTOS PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DAS DESPESAS MÉDICAS E HOSPITALARES. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.
1. Trata-se de recurso inominado interposto pela operadora do plano de saúde com o objetivo de reformar a sentença que a condenou a reembolsar as despesas suportadas pelo paciente, com a cirurgia prescrita pelo médico assistente. Sustenta o plano de saúde que não houve recusa de sua parte, mas que outro procedimento foi autorizado, já que este sim, consta do rol da ANS para cobertura de eventos em saúde.
2. Após o julgamento do EREsp 1.886.929-SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, julgado em 08/06/2022, pela 2a Seção do STJ, foi decidido que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo. Todavia, em virtude de comoção popular, o Congresso Nacional editou a Lei 14.454/2022, a fim de superar o entendimento judicial mencionado. Referido ato normativo alterou o art. 10, da Lei 9.656/1998 e incluiu os parágrafos 12 e 13, que preveem: “§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.”
3. A superação do precedente judicial pela via legislativa não isentou o consumidor de demonstrar a imprescindibilidade do procedimento. Na hipótese, respeitando a exigência legal, o recorrido demonstrou com o laudo do médico assistente (ID 60238855) e do Boletim Brasileiro de Avaliação de Tecnologia em Saúde (ID 60239874) a necessidade de o procedimento ser realizado por meio da técnica robótica.
4. Diante desse cenário, não caberia à operadora de saúde imiscuir-se no tratamento sugerido pelo médico assistente, mas apenas verificar sua compatibilidade com os novos preceitos legais, o que não ocorreu.
5. Como já consagrado na jurisprudência, “(...) o custeio de tratamento pelo plano de saúde pressupõe a existência de previsão de cobertura da patologia, e não da terapia recomendada para tratá-la. Cabe ao médico, que detém o conhecimento técnico a respeito da viabilidade e da eficiência do tratamento, como também das condições específicas e particulares do paciente, escolher a melhor orientação terapêutica. 4. Tendo em vista que a autora comprovou sua doença e a necessidade do tratamento médico pleiteado, o qual consta do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde - ANS, não cabe ao plano de saúde recusar-se a custear o procedimento cirúrgico. “Acórdão 1806262, 07234237020238070001, Relator: ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA, 6a Turma Cível, data de julgamento: 24/1/2024, publicado no DJE: 7/2/2024”.
6. Não se descura do entendimento segundo o qual "é devida a limitação do reembolso, pelo preço de tabela, ao usuário que utilizar para o tratamento de terapia coberta, os profissionais e estabelecimentos não credenciados, estejam eles dentro ou fora da área de abrangência do município/área geográfica e de estar ou não o paciente em situação de emergência ou urgência. STJ. 4a Turma. AgInt no REsp 1.933.552-ES, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, julgado em 15/03/2022", mas, na hipótese em julgamento, o procedimento e a técnica exigidos pelo médico assistente não foram fornecidos pela operadora do plano de saúde (ID 60238857) dentre as instituições credenciadas, indo de encontro com o entendimento acima descrito, e justificando o reembolso integral ao usuário.
7. Correto, portanto, o entendimento judicial exposto na origem determinando à operadora do plano de saúde o reembolso das despesas médicas suportadas pelo paciente, devendo a sentença ser mantida por seus próprios fundamentos.
8. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.
9. Condeno a recorrente a pagar as custas processuais e os honorários advocatícios, que fixo em 15% do valor da condenação.

Inteiro teor:
CONSUMIDOR E SAÚDE SUPLEMENTAR. PROSTATOVESICULECTOMIA RADICAL. LINFADENECTOMIA RETROPERITONEAL. VIA ROBÓTICA – PRESCRIÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. ROL DA ANS – DEVER DE COBERTURA. REFERÊNCIA BÁSICA. LEI 14.454/2022. EFICÁCIA COMPROVADA. RECUSA INDEVIDA. PROCEDIMENTO E TÉCNICA NÃO COBERTOS PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DAS DESPESAS MÉDICAS E HOSPITALARES. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.
1. Trata-se de recurso inominado interposto pela operadora do plano de saúde com o objetivo de reformar a sentença que a condenou a reembolsar as despesas suportadas pelo paciente, com a cirurgia prescrita pelo médico assistente. Sustenta o plano de saúde que não houve recusa de sua parte, mas que outro procedimento foi autorizado, já que este sim, consta do rol da ANS para cobertura de eventos em saúde.
2. Após o julgamento do EREsp 1.886.929-SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, julgado em 08/06/2022, pela 2a Seção do STJ, foi decidido que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo. Todavia, em virtude de comoção popular, o Congresso Nacional editou a Lei 14.454/2022, a fim de superar o entendimento judicial mencionado. Referido ato normativo alterou o art. 10, da Lei 9.656/1998 e incluiu os parágrafos 12 e 13, que preveem: “§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.”
3. A superação do precedente judicial pela via legislativa não isentou o consumidor de demonstrar a imprescindibilidade do procedimento. Na hipótese, respeitando a exigência legal, o recorrido demonstrou com o laudo do médico assistente (ID 60238855) e do Boletim Brasileiro de Avaliação de Tecnologia em Saúde (ID 60239874) a necessidade de o procedimento ser realizado por meio da técnica robótica.
4. Diante desse cenário, não caberia à operadora de saúde imiscuir-se no tratamento sugerido pelo médico assistente, mas apenas verificar sua compatibilidade com os novos preceitos legais, o que não ocorreu.
5. Como já consagrado na jurisprudência, “(...) o custeio de tratamento pelo plano de saúde pressupõe a existência de previsão de cobertura da patologia, e não da terapia recomendada para tratá-la. Cabe ao médico, que detém o conhecimento técnico a respeito da viabilidade e da eficiência do tratamento, como também das condições específicas e particulares do paciente, escolher a melhor orientação terapêutica. 4. Tendo em vista que a autora comprovou sua doença e a necessidade do tratamento médico pleiteado, o qual consta do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde - ANS, não cabe ao plano de saúde recusar-se a custear o procedimento cirúrgico. “Acórdão 1806262, 07234237020238070001, Relator: ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA, 6a Turma Cível, data de julgamento: 24/1/2024, publicado no DJE: 7/2/2024”.
6. Não se descura do entendimento segundo o qual "é devida a limitação do reembolso, pelo preço de tabela, ao usuário que utilizar para o tratamento de terapia coberta, os profissionais e estabelecimentos não credenciados, estejam eles dentro ou fora da área de abrangência do município/área geográfica e de estar ou não o paciente em situação de emergência ou urgência. STJ. 4a Turma. AgInt no REsp 1.933.552-ES, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, julgado em 15/03/2022", mas, na hipótese em julgamento, o procedimento e a técnica exigidos pelo médico assistente não foram fornecidos pela operadora do plano de saúde (ID 60238857) dentre as instituições credenciadas, indo de encontro com o entendimento acima descrito, e justificando o reembolso integral ao usuário.
7. Correto, portanto, o entendimento judicial exposto na origem determinando à operadora do plano de saúde o reembolso das despesas médicas suportadas pelo paciente, devendo a sentença ser mantida por seus próprios fundamentos.
8. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.
9. Condeno a recorrente a pagar as custas processuais e os honorários advocatícios, que fixo em 15% do valor da condenação.