Tribunal: TJDFT
Processo: 0704354-18.2024.8.07.0001
Órgão julgador: WALDIR LEÔNCIO LOPES JÚNIOR
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2024-11-12

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0704354-18.2024.8.07.0001 RECORRENTE: CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL RECORRIDA: NEUZA MARIA DE SOUZA RODRIGUES DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Segunda Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se redigida nos seguintes termos: Ementa: Plano de saúde. Rituximabe. Vasculite anca associada - poliangite microscópica. Rol da ANS. Exemplificativo. Custeio. Dano imaterial. Valor razoável. Honorários. Proveito econômico inserido na base de cálculo. Desprovida a apelação da ré, e provida a do patrono do autor. I. Caso em exame 1. Apelações interpostas contra sentença que condena o plano de saúde/demandado ao custeio do medicamento rituximabe, prescrito para tratamento de vasculite ANCA associada - poliangite microscópica, além do pagamento de R$ 5.000,00 à guisa de reparação por danos imateriais. II. Questão em discussão 2. Há três questões em discussão: (i) se a negativa de cobertura para o medicamento rituximabe, com base na ausência de previsão no rol da ANS, configura ato ilícito, considerando a eficácia comprovada do tratamento e a prescrição médica; (ii) se a recusa em custear o tratamento prescrito justifica a condenação por danos extrapatrimoniais, bem como a adequação do valor arbitrado; (iii) determinar se os honorários advocatícios devem ser calculados com base apenas no valor da condenação por danos imateriais ou se devem incluir o valor econômico do tratamento concedido. III. Razões de decidir 3. É abusiva a recusa da operadora de plano de saúde em fornecer o tratamento indicado pelo médico (Rituximabe para tratamento de vasculite ANCA associada - poliangite microscópica), sob a alegação de que não consta do rol de procedimentos e eventos de saúde previstos na Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e nas diretrizes de utilização do tratamento, pois a enumeração feita pelo referido órgão é meramente exemplificativa. Portanto, a cobertura deve ser realizada, desde que comprovada sua eficácia, baseada em evidências cientificas e em plano terapêutico. 4. É devida a reparação por danos extrapatrimoniais quando situação fática extrapolar o mero aborrecimento do cotidiano para provocar e/ou agravar o quadro de aflição e ansiedade da parte ofendida (paciente), por afetação à integridade moral e psicológica dos direitos inerentes à personalidade (Código Civil, artigos 12 e 186). 5. A estimativa dos danos extrapatrimoniais (R$ 5.000,00) observa concretamente os critérios da capacidade econômica das partes, circunstâncias factuais, extensão do dano e caráter preventivo do instituto, bem como o princípio da proibição de excesso. 6. Nos casos em que a parte vencedora obtém, além de indenização por danos extrapatrimoniais, o custeio de tratamento médico como obrigação de fazer, os honorários advocatícios devem ser calculados sobre o valor total do proveito econômico, abrangendo tanto a reparação por danos extrapatrimoniais quanto o valor econômico associado ao tratamento concedido a ser quantificado na fase de cumprimento de sentença. IV. DISPOSITIVO 7. Apelação da parte ré conhecida e desprovida. Apelação do patrono da parte autora conhecida (rejeitada a preliminar de violação à dialeticidade) e provida para determinar a inclusão do valor do tratamento na base de cálculo dos honorários advocatícios. A recorrente alega que o acórdão impugnado violou os seguintes dispositivos legais: a) artigo 10, §§ 4o e 13, da Lei 9.656/98, sustentando ausência de obrigatoriedade em custear o medicamento requerido, por não preencher os critérios da DUT 65, não constando, por conseguinte, no Rol da ANS, tampouco comprovada a sua eficácia; b) artigo 186 do código civil, asseverando que agiu de acordo com os termos do contrato firmado entre as partes, não se caracterizando ato ilícito ou excedente aos limites impostos pelo seu fim econômico ou social. Ressalta que os requisitos caracterizadores do dano moral não restaram devidamente demonstrados e/ou comprovados. Formula, ainda, pedido de publicação em nome do advogado RODRIGO DE SÁ QUEIROGA, OAB/DF 16.625. II - O recurso é tempestivo, preparo regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo à análise dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece ser admitido quanto à mencionada contrariedade aos artigos 10, §§ 4o e 13, da Lei 9.656/98, e 186 do código civil, pois a turma julgadora, após detida apreciação do conjunto fático-probatório dos autos, assentou in verbis: “Dessa forma, a cobertura de tratamento prescrito por médico deverá ser autorizada pelas operadoras de planos de assistência à saúde, mesmo que não exista previsão no catálogo de referência, mas desde que exista comprovação da sua eficácia, baseada em evidências cientificas e em plano terapêutico. No caso concreto, a parte autora, idosa de 71 anos de idade, comprovou ser beneficiária do plano de saúde e, em razão do diagnóstico de vasculite ANCA associada - poliangite microscópica (CID: M31.7), foi prescrito pela equipe médica assistente o tratamento com a medicação Rituximabe. O médico assistente, ao solicitar e justificar o uso da terapia, informa que “o tratamento prescrito é essencial para controle da doença, evitar complicações, perda de órgão (renal - necessidade de diálise) comprometimento clínico com risco de óbito” [...] Com isso, estão presentes evidências científicas robustas acerca do uso do Rituximabe como alternativa imunossupressora para a paciente portadora de Vasculite ANCA associada, visando à redução da taxa de recorrência da doença após a terapia de indução, especialmente considerando o esgotamento das demais opções terapêuticas. Nesse norte, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para sua cura, porque essa função é atribuída ao profissional da área de saúde, responsável pelo tratamento do paciente. A limitação imposta pela operadora de plano de saúde não pode restringir a liberdade do médico em escolher os meios utilizados no diagnóstico e tratamento, desde que cientificamente reconhecidos, autorizados pelo paciente, praticados em benefício deste e não proibidos pela legislação vigente no país. A recusa da operadora de plano de saúde em fornecer o tratamento indicado pelo médico, sob a alegação de que não consta do rol de procedimentos e eventos de saúde previstos na Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e nas diretrizes de utilização do tratamento, é abusiva, pois a enumeração feita pelo referido órgão é meramente exemplificativa e o tratamento prescrito pelo médico, ainda que em fora das diretrizes iniciais de utilização, não pode ficar à mercê da definição pela operadora do plano contratado, caso contrário resulta comprometido o enfrentamento adequado da própria doença, esvaziando o objeto do contrato e sua função social [...] Em primeiro lugar, há de se ponderar que a situação fática extrapola o mero aborrecimento do cotidiano, porque provoca e/ou agrava o quadro de aflição, ansiedade e descaso do paciente, a qual experimenta a negativa de cobertura por situação clínica grave, o que se mostra suficiente a subsidiar a reparação por danos extrapatrimoniais, por afetação à integridade moral e psicológica dos direitos inerentes à personalidade da parte beneficiária dos serviços médicos (Código Civil, art. 12 e 186). Em razão da ilícita negativa de cobertura médica, a parte demandante teve de ajuizar a presente demanda e somente recebeu o tratamento médico indicado após decisão judicial de concessão da tutela provisória de urgência (id 62401412). Ainda que não desponte o agravamento do quadro clínico inicialmente sugerido, certo é que o prognóstico da situação clínica da parte autora externava a imprescindibilidade do fornecimento da medicação, tanto que o relatório médico expressamente atesta que “o tratamento prescrito é essencial para controle da doença, evitar complicações, perda de órgão (renal - necessidade de diálise) comprometimento clínico com risco de óbito” (id 62401050). Portanto, a parte demandada deveria ter autorizado a cobertura médica respectiva, a qual poderia emprestar maior conforto e/ou assistência (psicológica) à paciente. Com relação ao quantum, a estimativa fixada aos danos extrapatrimoniais em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) guarda proporcional correspondência com o gravame sofrido, além de sopesar as circunstâncias do fato, a capacidade econômica das partes e a extensão e gravidade do dano, em que devem ser observadas as funções preventiva, punitiva, compensatória e pedagógica do instituto. No particular, ainda que a recusa tenha gerado insegurança e atraso no tratamento à beneficiária, a comprovação do custeio do medicamento solicitado em janeiro 2024 foi confirmada pelo plano de saúde apelado (por ordem judicial) no dia 15 de fevereiro de 2024 (id 62401417)” (Id 23648537). Infirmar fundamentos dessa natureza, como pretende a recorrente, é providência que encontra óbice no enunciado 7 da Súmula do STJ. Por fim, indefiro o pedido de publicação em nome do advogado RODRIGO DE SÁ QUEIROGA, OAB/DF 16.625, tendo em vista convênio firmado pela recorrente com este TJDFT para publicação no portal eletrônico. III - Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A016

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0704354-18.2024.8.07.0001 RECORRENTE: CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL RECORRIDA: NEUZA MARIA DE SOUZA RODRIGUES DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Segunda Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se redigida nos seguintes termos: Ementa: Plano de saúde. Rituximabe. Vasculite anca associada - poliangite microscópica. Rol da ANS. Exemplificativo. Custeio. Dano imaterial. Valor razoável. Honorários. Proveito econômico inserido na base de cálculo. Desprovida a apelação da ré, e provida a do patrono do autor. I. Caso em exame 1. Apelações interpostas contra sentença que condena o plano de saúde/demandado ao custeio do medicamento rituximabe, prescrito para tratamento de vasculite ANCA associada - poliangite microscópica, além do pagamento de R$ 5.000,00 à guisa de reparação por danos imateriais. II. Questão em discussão 2. Há três questões em discussão: (i) se a negativa de cobertura para o medicamento rituximabe, com base na ausência de previsão no rol da ANS, configura ato ilícito, considerando a eficácia comprovada do tratamento e a prescrição médica; (ii) se a recusa em custear o tratamento prescrito justifica a condenação por danos extrapatrimoniais, bem como a adequação do valor arbitrado; (iii) determinar se os honorários advocatícios devem ser calculados com base apenas no valor da condenação por danos imateriais ou se devem incluir o valor econômico do tratamento concedido. III. Razões de decidir 3. É abusiva a recusa da operadora de plano de saúde em fornecer o tratamento indicado pelo médico (Rituximabe para tratamento de vasculite ANCA associada - poliangite microscópica), sob a alegação de que não consta do rol de procedimentos e eventos de saúde previstos na Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e nas diretrizes de utilização do tratamento, pois a enumeração feita pelo referido órgão é meramente exemplificativa. Portanto, a cobertura deve ser realizada, desde que comprovada sua eficácia, baseada em evidências cientificas e em plano terapêutico. 4. É devida a reparação por danos extrapatrimoniais quando situação fática extrapolar o mero aborrecimento do cotidiano para provocar e/ou agravar o quadro de aflição e ansiedade da parte ofendida (paciente), por afetação à integridade moral e psicológica dos direitos inerentes à personalidade (Código Civil, artigos 12 e 186). 5. A estimativa dos danos extrapatrimoniais (R$ 5.000,00) observa concretamente os critérios da capacidade econômica das partes, circunstâncias factuais, extensão do dano e caráter preventivo do instituto, bem como o princípio da proibição de excesso. 6. Nos casos em que a parte vencedora obtém, além de indenização por danos extrapatrimoniais, o custeio de tratamento médico como obrigação de fazer, os honorários advocatícios devem ser calculados sobre o valor total do proveito econômico, abrangendo tanto a reparação por danos extrapatrimoniais quanto o valor econômico associado ao tratamento concedido a ser quantificado na fase de cumprimento de sentença. IV. DISPOSITIVO 7. Apelação da parte ré conhecida e desprovida. Apelação do patrono da parte autora conhecida (rejeitada a preliminar de violação à dialeticidade) e provida para determinar a inclusão do valor do tratamento na base de cálculo dos honorários advocatícios. A recorrente alega que o acórdão impugnado violou os seguintes dispositivos legais: a) artigo 10, §§ 4o e 13, da Lei 9.656/98, sustentando ausência de obrigatoriedade em custear o medicamento requerido, por não preencher os critérios da DUT 65, não constando, por conseguinte, no Rol da ANS, tampouco comprovada a sua eficácia; b) artigo 186 do código civil, asseverando que agiu de acordo com os termos do contrato firmado entre as partes, não se caracterizando ato ilícito ou excedente aos limites impostos pelo seu fim econômico ou social. Ressalta que os requisitos caracterizadores do dano moral não restaram devidamente demonstrados e/ou comprovados. Formula, ainda, pedido de publicação em nome do advogado RODRIGO DE SÁ QUEIROGA, OAB/DF 16.625. II - O recurso é tempestivo, preparo regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo à análise dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece ser admitido quanto à mencionada contrariedade aos artigos 10, §§ 4o e 13, da Lei 9.656/98, e 186 do código civil, pois a turma julgadora, após detida apreciação do conjunto fático-probatório dos autos, assentou in verbis: “Dessa forma, a cobertura de tratamento prescrito por médico deverá ser autorizada pelas operadoras de planos de assistência à saúde, mesmo que não exista previsão no catálogo de referência, mas desde que exista comprovação da sua eficácia, baseada em evidências cientificas e em plano terapêutico. No caso concreto, a parte autora, idosa de 71 anos de idade, comprovou ser beneficiária do plano de saúde e, em razão do diagnóstico de vasculite ANCA associada - poliangite microscópica (CID: M31.7), foi prescrito pela equipe médica assistente o tratamento com a medicação Rituximabe. O médico assistente, ao solicitar e justificar o uso da terapia, informa que “o tratamento prescrito é essencial para controle da doença, evitar complicações, perda de órgão (renal - necessidade de diálise) comprometimento clínico com risco de óbito” [...] Com isso, estão presentes evidências científicas robustas acerca do uso do Rituximabe como alternativa imunossupressora para a paciente portadora de Vasculite ANCA associada, visando à redução da taxa de recorrência da doença após a terapia de indução, especialmente considerando o esgotamento das demais opções terapêuticas. Nesse norte, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para sua cura, porque essa função é atribuída ao profissional da área de saúde, responsável pelo tratamento do paciente. A limitação imposta pela operadora de plano de saúde não pode restringir a liberdade do médico em escolher os meios utilizados no diagnóstico e tratamento, desde que cientificamente reconhecidos, autorizados pelo paciente, praticados em benefício deste e não proibidos pela legislação vigente no país. A recusa da operadora de plano de saúde em fornecer o tratamento indicado pelo médico, sob a alegação de que não consta do rol de procedimentos e eventos de saúde previstos na Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e nas diretrizes de utilização do tratamento, é abusiva, pois a enumeração feita pelo referido órgão é meramente exemplificativa e o tratamento prescrito pelo médico, ainda que em fora das diretrizes iniciais de utilização, não pode ficar à mercê da definição pela operadora do plano contratado, caso contrário resulta comprometido o enfrentamento adequado da própria doença, esvaziando o objeto do contrato e sua função social [...] Em primeiro lugar, há de se ponderar que a situação fática extrapola o mero aborrecimento do cotidiano, porque provoca e/ou agrava o quadro de aflição, ansiedade e descaso do paciente, a qual experimenta a negativa de cobertura por situação clínica grave, o que se mostra suficiente a subsidiar a reparação por danos extrapatrimoniais, por afetação à integridade moral e psicológica dos direitos inerentes à personalidade da parte beneficiária dos serviços médicos (Código Civil, art. 12 e 186). Em razão da ilícita negativa de cobertura médica, a parte demandante teve de ajuizar a presente demanda e somente recebeu o tratamento médico indicado após decisão judicial de concessão da tutela provisória de urgência (id 62401412). Ainda que não desponte o agravamento do quadro clínico inicialmente sugerido, certo é que o prognóstico da situação clínica da parte autora externava a imprescindibilidade do fornecimento da medicação, tanto que o relatório médico expressamente atesta que “o tratamento prescrito é essencial para controle da doença, evitar complicações, perda de órgão (renal - necessidade de diálise) comprometimento clínico com risco de óbito” (id 62401050). Portanto, a parte demandada deveria ter autorizado a cobertura médica respectiva, a qual poderia emprestar maior conforto e/ou assistência (psicológica) à paciente. Com relação ao quantum, a estimativa fixada aos danos extrapatrimoniais em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) guarda proporcional correspondência com o gravame sofrido, além de sopesar as circunstâncias do fato, a capacidade econômica das partes e a extensão e gravidade do dano, em que devem ser observadas as funções preventiva, punitiva, compensatória e pedagógica do instituto. No particular, ainda que a recusa tenha gerado insegurança e atraso no tratamento à beneficiária, a comprovação do custeio do medicamento solicitado em janeiro 2024 foi confirmada pelo plano de saúde apelado (por ordem judicial) no dia 15 de fevereiro de 2024 (id 62401417)” (Id 23648537). Infirmar fundamentos dessa natureza, como pretende a recorrente, é providência que encontra óbice no enunciado 7 da Súmula do STJ. Por fim, indefiro o pedido de publicação em nome do advogado RODRIGO DE SÁ QUEIROGA, OAB/DF 16.625, tendo em vista convênio firmado pela recorrente com este TJDFT para publicação no portal eletrônico. III - Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A016