Tribunal: TJDFT
Processo: 0704418-04.2019.8.07.0001
Órgão julgador: DIAULAS COSTA RIBEIRO
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-07-30
Data de publicação: 2024-08-02

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO/SEGURO DE SAÚDE. POSTAL SAUDE - CAIXA DE ASSISTÊNCIA E SAÚDE DOS EMPREGADOS DOS CORREIOS. AUTOGESTÃO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS. HERCEPTIN E HALAVEN. INDICAÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE. MUDANÇA DE ENTENDIMENTO DO STJ. OVERRULING. SUBVERSÃO DA FUNÇÃO SOCIAL. CASO CONCRETO. ASSOCIAÇÃO DOS MEDICAMENTOS. OFF LABEL. CARCINOMA DE MAMA METASTÁTICO PARA PULMÕES E FÍGADO. NATJUS. PARECER. EFICÁCIA. REGISTRO. ANVISA. TRATAMENTOS ANTERIORES. INEFICÁCIA. PROGRESSÃO DA DOENÇA. RISCO. CUSTEIO DO TRATAMENTO. CABIMENTO.
1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão (STJ, Súmula 608).
2. Embora a jurisprudência tenha, por anos, considerado o rol de procedimentos e eventos em saúde estabelecido por resolução normativa pela ANS meramente exemplificativo, o STJ mudou seu entendimento (Overruling) e concluiu que o rol é taxativo: REsp 1733013/PR, Rel. Ministro Luís Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020. Depois, a Segunda Seção ao apreciar os EREsps no 1.886.926/SP e 1.889.704/SP passou a considerá-lo como exemplificativo condicionado.
3. Com a edição da Lei no 14.454/2022, os planos e seguros de saúde foram novamente obrigados a cobrir tratamentos que não estejam no rol de procedimento e eventos em saúde da ANS, retomando o seu caráter exemplificativo.
4. Embora a operadora defenda que não tem a obrigação de oferecer tratamentos não previstos no rol da ANS, deve custeá-los em favor da contratante para o aumento da sobrevida e melhora das condições de vida, tendo em vista tratar-se de doença incurável, em respeito à função social do contrato e em atendimento ao disposto na Lei no 14.454/2022, quando forem demonstrados: (a) risco notório à sua integridade física e/ou psicológica, caso não realizada a terapêutica; (b) real necessidade do procedimento; (c) sua eficácia; (d) que é o melhor tratamento para a mazela apresentada e (e) a inadequação de eventual tratamento convencional e/ou mais barato.
5. O uso off label de fármacos registrados na ANVISA não altera o dever de fornecê-los, sob pena de caracterizar ingerência indevida na ciência médica e prejuízo ao doente. Precedente STJ.
6. Ante a comprovação efetiva da real necessidade e eficácia do tratamento a associação de medicamentos indicada pelo médico especialista, excepcionalmente, a seguradora/operadora deve custeá-lo em respeito ao direito à maior sobrevida com melhor qualidade de vida da paciente e à função social do contrato.
7. Recurso conhecido e não provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO/SEGURO DE SAÚDE. POSTAL SAUDE - CAIXA DE ASSISTÊNCIA E SAÚDE DOS EMPREGADOS DOS CORREIOS. AUTOGESTÃO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS. HERCEPTIN E HALAVEN. INDICAÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE. MUDANÇA DE ENTENDIMENTO DO STJ. OVERRULING. SUBVERSÃO DA FUNÇÃO SOCIAL. CASO CONCRETO. ASSOCIAÇÃO DOS MEDICAMENTOS. OFF LABEL. CARCINOMA DE MAMA METASTÁTICO PARA PULMÕES E FÍGADO. NATJUS. PARECER. EFICÁCIA. REGISTRO. ANVISA. TRATAMENTOS ANTERIORES. INEFICÁCIA. PROGRESSÃO DA DOENÇA. RISCO. CUSTEIO DO TRATAMENTO. CABIMENTO.
1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão (STJ, Súmula 608).
2. Embora a jurisprudência tenha, por anos, considerado o rol de procedimentos e eventos em saúde estabelecido por resolução normativa pela ANS meramente exemplificativo, o STJ mudou seu entendimento (Overruling) e concluiu que o rol é taxativo: REsp 1733013/PR, Rel. Ministro Luís Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020. Depois, a Segunda Seção ao apreciar os EREsps no 1.886.926/SP e 1.889.704/SP passou a considerá-lo como exemplificativo condicionado.
3. Com a edição da Lei no 14.454/2022, os planos e seguros de saúde foram novamente obrigados a cobrir tratamentos que não estejam no rol de procedimento e eventos em saúde da ANS, retomando o seu caráter exemplificativo.
4. Embora a operadora defenda que não tem a obrigação de oferecer tratamentos não previstos no rol da ANS, deve custeá-los em favor da contratante para o aumento da sobrevida e melhora das condições de vida, tendo em vista tratar-se de doença incurável, em respeito à função social do contrato e em atendimento ao disposto na Lei no 14.454/2022, quando forem demonstrados: (a) risco notório à sua integridade física e/ou psicológica, caso não realizada a terapêutica; (b) real necessidade do procedimento; (c) sua eficácia; (d) que é o melhor tratamento para a mazela apresentada e (e) a inadequação de eventual tratamento convencional e/ou mais barato.
5. O uso off label de fármacos registrados na ANVISA não altera o dever de fornecê-los, sob pena de caracterizar ingerência indevida na ciência médica e prejuízo ao doente. Precedente STJ.
6. Ante a comprovação efetiva da real necessidade e eficácia do tratamento a associação de medicamentos indicada pelo médico especialista, excepcionalmente, a seguradora/operadora deve custeá-lo em respeito ao direito à maior sobrevida com melhor qualidade de vida da paciente e à função social do contrato.
7. Recurso conhecido e não provido.