Tribunal: TJDFT
Processo: 0731465-63.2023.8.07.0016
Órgão julgador: FLÁVIO FERNANDO ALMEIDA DA FONSECA
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2024-02-02
Data de publicação: 2024-02-19

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. QUIMIOTERAPIA. NEGATIVA DE COBERTURA. PRAZO DE CARÊNCIA. EMERGÊNCIA. ILEGALIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
I. Trata-se de recurso inominado interposto pela parte ré em face da sentença que, confirmando a decisão que deferiu a tutela de urgência, julgou procedente em parte os pedidos para condená-la a autorizar a cobertura do tratamento indicado na inicial, observadas as condições de custeio do plano de saúde, bem como ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de indenização por danos morais. Em seu recurso menciona a existência de súmula do STJ estabelecendo que a recusa da cobertura seria ilícita quando ausente a realização de exames médicos prévios à contratação ou demonstração de má-fé do segurado. Assim, defende que na situação dos autos as provas documentais atestam que a parte autora detinha conhecimento da pré-existência da doença desde 13/03/2023, ou seja, um dia antes da adesão ao plano de saúde. De todo modo, assinala que o tratamento pleiteado não configura urgência, devendo ser respeitado o prazo de carência. Enfim, diante da regularidade da recusa no atendimento, requer que seja afastada a condenação por danos morais. Subsidiariamente, pugna pela redução do valor arbitrado.
II. Recurso próprio, tempestivo e isento de preparo. Contrarrazões apresentadas.
III. A lei 9.656/98, também aplicável aos planos de saúde na modalidade autogestão (conforme o seu artigo 1o §2o), estabelece no artigo 35-C, “I”, a obrigatoriedade de cobertura nos procedimentos de emergência (“como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente”), que se submete ao prazo máximo de carência de 24 horas (artigo 12, V, “c” daquela lei). No mesmo sentido, a Súmula 597 do STJ elucidou que “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.”
IV. A parte autora aderiu ao plano de saúde “INAS” (Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal) no dia 14/03/2023. Contudo, não prospera a tese de que os elementos nos autos comprovam que a autora detinha conhecimento da pré-existência da doença desde o dia 13/03/2023. Isso porque, naquele dia 13/03, a parte autora foi atendida em hospital público apresentando quadro de síncope associada a enterorragia, não existindo menção a eventual constatação de neoplasia maligna naquela data. Apenas no dia 17/03 é que foi realizada colonoscopia, sendo que somente com o resultado da biopsia realizada naquela ocasião é que foi possível diagnosticar o adenocarcinoma, sendo a parte autora posteriormente submetida a procedimento cirúrgico de emergência no dia 10/04/2023 (Colectomia Total - autorizado pelo plano de saúde). Desse modo, não prospera a tese de recusa da cobertura por má-fé da parte autora decorrente de suposto conhecimento prévio da doença. Ademais, o tratamento pleiteado nos autos, indeferido na via administrativa pelo plano de saúde (quimioterapia / terapia antineoplásica venosa com necessidade de acesso central de longa permanência (port-a-cath) para adjuvância), possui evidente caráter emergencial. Isso porque decorre da cirurgia de emergência autorizada pelo plano de saúde, bem como porque os elementos nos autos comprovam que após o transcurso de 2 a 3 meses da cirurgia há perda importante da eficácia da quimioterapia (ID 54498083-54498084). Desse modo, a emergência no tratamento afasta a necessidade de aguardar o período de carência de 180 dias para o seu início, sendo limitado ao prazo de 24 horas. Em consequência, deve a parte ré efetuar a cobertura do tratamento indicado nos autos.
V. É certo que o descumprimento contratual, por si só, não é capaz de configurar dano moral. No entanto, os transtornos sofridos pela parte autora ultrapassam o mero aborrecimento, sendo que a recusa indevida da cobertura de saúde diante do quadro de emergência se mostra suficiente para aumentar a angústia da paciente logo após receber o diagnóstico de câncer. Assim, a situação vivenciada gerou abalo psíquico, apto a configurar dano moral.
VI. O valor da indenização, a título de dano moral, deve levar em conta os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, o dano e a sua extensão, a situação do ofendido e a capacidade econômica do ofensor. Assim, adequado o valor fixado de R$ 5.000,00.
VII. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Sentença mantida. Sem custas, ante a isenção legal. Condeno o recorrente vencido ao pagamento dos honorários advocatícios, estes fixados em 10% sobre o valor da condenação, a teor do art. 55 da Lei n. 9.099/95.
VIII. A ementa servirá de acórdão, conforme art. 46 da Lei n. 9.099/95.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. QUIMIOTERAPIA. NEGATIVA DE COBERTURA. PRAZO DE CARÊNCIA. EMERGÊNCIA. ILEGALIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
I. Trata-se de recurso inominado interposto pela parte ré em face da sentença que, confirmando a decisão que deferiu a tutela de urgência, julgou procedente em parte os pedidos para condená-la a autorizar a cobertura do tratamento indicado na inicial, observadas as condições de custeio do plano de saúde, bem como ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de indenização por danos morais. Em seu recurso menciona a existência de súmula do STJ estabelecendo que a recusa da cobertura seria ilícita quando ausente a realização de exames médicos prévios à contratação ou demonstração de má-fé do segurado. Assim, defende que na situação dos autos as provas documentais atestam que a parte autora detinha conhecimento da pré-existência da doença desde 13/03/2023, ou seja, um dia antes da adesão ao plano de saúde. De todo modo, assinala que o tratamento pleiteado não configura urgência, devendo ser respeitado o prazo de carência. Enfim, diante da regularidade da recusa no atendimento, requer que seja afastada a condenação por danos morais. Subsidiariamente, pugna pela redução do valor arbitrado.
II. Recurso próprio, tempestivo e isento de preparo. Contrarrazões apresentadas.
III. A lei 9.656/98, também aplicável aos planos de saúde na modalidade autogestão (conforme o seu artigo 1o §2o), estabelece no artigo 35-C, “I”, a obrigatoriedade de cobertura nos procedimentos de emergência (“como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente”), que se submete ao prazo máximo de carência de 24 horas (artigo 12, V, “c” daquela lei). No mesmo sentido, a Súmula 597 do STJ elucidou que “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.”
IV. A parte autora aderiu ao plano de saúde “INAS” (Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal) no dia 14/03/2023. Contudo, não prospera a tese de que os elementos nos autos comprovam que a autora detinha conhecimento da pré-existência da doença desde o dia 13/03/2023. Isso porque, naquele dia 13/03, a parte autora foi atendida em hospital público apresentando quadro de síncope associada a enterorragia, não existindo menção a eventual constatação de neoplasia maligna naquela data. Apenas no dia 17/03 é que foi realizada colonoscopia, sendo que somente com o resultado da biopsia realizada naquela ocasião é que foi possível diagnosticar o adenocarcinoma, sendo a parte autora posteriormente submetida a procedimento cirúrgico de emergência no dia 10/04/2023 (Colectomia Total - autorizado pelo plano de saúde). Desse modo, não prospera a tese de recusa da cobertura por má-fé da parte autora decorrente de suposto conhecimento prévio da doença. Ademais, o tratamento pleiteado nos autos, indeferido na via administrativa pelo plano de saúde (quimioterapia / terapia antineoplásica venosa com necessidade de acesso central de longa permanência (port-a-cath) para adjuvância), possui evidente caráter emergencial. Isso porque decorre da cirurgia de emergência autorizada pelo plano de saúde, bem como porque os elementos nos autos comprovam que após o transcurso de 2 a 3 meses da cirurgia há perda importante da eficácia da quimioterapia (ID 54498083-54498084). Desse modo, a emergência no tratamento afasta a necessidade de aguardar o período de carência de 180 dias para o seu início, sendo limitado ao prazo de 24 horas. Em consequência, deve a parte ré efetuar a cobertura do tratamento indicado nos autos.
V. É certo que o descumprimento contratual, por si só, não é capaz de configurar dano moral. No entanto, os transtornos sofridos pela parte autora ultrapassam o mero aborrecimento, sendo que a recusa indevida da cobertura de saúde diante do quadro de emergência se mostra suficiente para aumentar a angústia da paciente logo após receber o diagnóstico de câncer. Assim, a situação vivenciada gerou abalo psíquico, apto a configurar dano moral.
VI. O valor da indenização, a título de dano moral, deve levar em conta os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, o dano e a sua extensão, a situação do ofendido e a capacidade econômica do ofensor. Assim, adequado o valor fixado de R$ 5.000,00.
VII. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Sentença mantida. Sem custas, ante a isenção legal. Condeno o recorrente vencido ao pagamento dos honorários advocatícios, estes fixados em 10% sobre o valor da condenação, a teor do art. 55 da Lei n. 9.099/95.
VIII. A ementa servirá de acórdão, conforme art. 46 da Lei n. 9.099/95.