Tribunal: TJDFT
Processo: 0740940-25.2022.8.07.0001
Órgão julgador: FÁBIO EDUARDO MARQUES
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-02-29
Data de publicação: 2024-03-18

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. BRAQUICEFALIA E PLAGIOCEFALIA POSICIONAIS. FORNECIMENTO DE ÓRTESE CRANIANA. ALTERNATIVA À CIRURGIA. URGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. REEMBOLSO INTEGRAL. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. DÚVIDA CONTRATUAL RAZOÁVEL.
1. O plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade não excluída do rol de coberturas.
2. A argumentação genérica de que o procedimento cirúrgico, com os materiais especificados, não consta da Resolução Normativa n. 465/2021 não é suficiente para obstar a cobertura no bojo da intervenção médica prescrita, cuja correição na escolha da conduta médica restou incontroversa. Ora, “Se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia.” (REsp 1.731.762/GO, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 22/05/2018, DJe 28/05/2018).
3. A Lei n. 14.454/22, tratou sobre os limites do rol de procedimentos e eventos elaborado pela ANS, bem como previu a obrigatoriedade de cobertura para tratamentos não elencados na lista regulatória, quando houver: comprovação científica ou recomendação de alguma agência de saúde. No caso, verifica-se a comprovação da eficácia do fármaco vis-à-vis os critérios de segurança da Anvisa, bem como presente recomendação do NATJUS em casos similares.
4. Constatada a recusa indevida do plano de assistência à saúde em custear órtese substitutiva à cirurgia, deve o autor ser ressarcido dos gastos decorrentes do tratamento, visto que o reembolso parcial possui o condão de violar o princípio da continuidade da assistência à saúde (art. 1o, inc. I, e 12, inc. VI, da Lei n. 9.656/98)
5. Inviável o deferimento do pedido de compensação por dano moral quando a recusa da operadora do plano de saúde está vinculada ao cumprimento de norma legal ou resolução normativa da ANS e cláusula contratual de cobertura do plano, bem assim quando recusa de cobertura pelo plano de saúde decorrer de dúvida razoável na interpretação do contrato. Precedente no STJ.
6. Apelações conhecidas e não providas.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. BRAQUICEFALIA E PLAGIOCEFALIA POSICIONAIS. FORNECIMENTO DE ÓRTESE CRANIANA. ALTERNATIVA À CIRURGIA. URGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. REEMBOLSO INTEGRAL. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. DÚVIDA CONTRATUAL RAZOÁVEL.
1. O plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade não excluída do rol de coberturas.
2. A argumentação genérica de que o procedimento cirúrgico, com os materiais especificados, não consta da Resolução Normativa n. 465/2021 não é suficiente para obstar a cobertura no bojo da intervenção médica prescrita, cuja correição na escolha da conduta médica restou incontroversa. Ora, “Se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia.” (REsp 1.731.762/GO, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 22/05/2018, DJe 28/05/2018).
3. A Lei n. 14.454/22, tratou sobre os limites do rol de procedimentos e eventos elaborado pela ANS, bem como previu a obrigatoriedade de cobertura para tratamentos não elencados na lista regulatória, quando houver: comprovação científica ou recomendação de alguma agência de saúde. No caso, verifica-se a comprovação da eficácia do fármaco vis-à-vis os critérios de segurança da Anvisa, bem como presente recomendação do NATJUS em casos similares.
4. Constatada a recusa indevida do plano de assistência à saúde em custear órtese substitutiva à cirurgia, deve o autor ser ressarcido dos gastos decorrentes do tratamento, visto que o reembolso parcial possui o condão de violar o princípio da continuidade da assistência à saúde (art. 1o, inc. I, e 12, inc. VI, da Lei n. 9.656/98)
5. Inviável o deferimento do pedido de compensação por dano moral quando a recusa da operadora do plano de saúde está vinculada ao cumprimento de norma legal ou resolução normativa da ANS e cláusula contratual de cobertura do plano, bem assim quando recusa de cobertura pelo plano de saúde decorrer de dúvida razoável na interpretação do contrato. Precedente no STJ.
6. Apelações conhecidas e não providas.