Tribunal: TJDFT
Processo: 0728915-43.2023.8.07.0001
Órgão julgador: TEÓFILO CAETANO
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-11-21
Data de publicação: 2025-01-22

Ementa:
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO REVISIONAL COM RESTITUIÇÃO DE VALORES E INDENIZATÓRIA. OBJETO. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE COLETIVO POR ADESÃO. PRETENSÃO DE REVISÃO DE REAJUSTE DAS MENSALIDADES. OPERADORA. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. FINALIDADE LUCRATIVA. CONCORRÊNCIA NO MERCADO. INEXISTÊNCIA. RELAÇÃO DE CONSUMO. INOCORRÊNCIA. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. REAJUSTE DE MENSALIDADES. READEQUADÇÃO DO EQUILÍBRIO ECONÔMICO-FINANCEIRO E ATUARIAL. DESNECESSIDADE DE OBSERVÂNCIA DOS CRITÉRIOS DESTINADOS AOS CONTRATOS INDIVIDUAIS. LIMITAÇÃO IMPOSTA PELA ANS. INAPLICABILIDADE. PREVISÃO CONTRATUAL CLARA, EXPRESSA E PONTUADA DESDE A CONTRATAÇÃO. EMBASAMENTO ATUARIAL DO PLANO. ELISÃO DO CONVENCIONADO. IMPOSSIBILIDADE. REGIME MUTUALISTA E INTERGERACIONAL. REAJUSTE COM BASE ATUARIAL. PRETENSÃO DE ELISÃO PURA E SIMPLES. INTERSEÇÃO SOBRE AS BASES ATUARIAIS. IMPOSSIBILIDADE. ABUSIVIDADE INEXISTENTE. PROVA AUSENTE. REGULAÇÃO OBSERVADA. REAJUSTAMENTO LEGÍTIMO. CONTRARRAZÕES. PRELIMINAR. INÉPCIA DA PEÇA RECURSAL. AUSÊNCIA DE IMPUGNAÇÃO ESPECÍFICA. AUSÊNCIA DE DIALETICIDADE. VÍCIO INEXISTENTE. RECURSO DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. PEDIDOS REJEITADOS.
1. Havendo simetria entre as razões recursais e o decidido, estando a argumentação desenvolvida destinada a ensejar resolução diversa da empreendida, ficando patenteado que os argumentos desenvolvidos dialogam com o resolvido, o apelo ressoa devidamente aparelhado via de argumentação apta a infirmar o que restara assentado na sentença como expressão da correta materialização do direito, tornando inviável que seja afirmada a inépcia da peça recursal sob o prisma de que não observara o princípio da dialeticidade, que é mero corolário do princípio dispositivo (CPC, art. 1.010, incisos II a IV).
2. A entidade que opera plano de saúde sob a forma de autogestão, contando com o custeio ou participação da empregadora dos beneficiários, não atuando no mercado de consumo, não disputando clientela, que é casuisticamente delimitada, nem fomentando coberturas com intuito lucrativo, não é passível de ser qualificada como fornecedora de serviços na conceituação contemplada pelo legislador de consumo, tornando inviável que o vínculo que mantém com os beneficiários das coberturas que fomenta seja qualificado como relação de consumo (CDC, arts. 2o e 3o).
3. As mensalidades dos planos de saúde são pautadas por critérios atuariais destinados a assegurar a viabilidade do plano ponderados com os custos dos serviços fomentados e com o índice de sinistralidade, observada a mutualidade que lhes é inerente, resultando que o reajustamento das prestações, a par de observar a regulação legal, deve ser pautado pelo mesmo critério, notadamente quando prevista no instrumento que modula o vínculo obrigacional, como forma de, preservada a comutatividade e o equilíbrio das obrigações contratuais, ser assegurada a continuidade do plano sem ensejar desequilíbrio ou fomentar incremento indevido à operadora contratada.
4. Nos planos coletivos de saúde os índices de reajuste são definidos com observância de cálculos atuariais, não estando sujeitos à aprovação nem vinculados aos parâmetros firmados pelo órgão regulador - Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS -, que deles deverá ser simplesmente participado de forma a velar pela higidez e conformação do mercado, donde não há como sujeitar o contrato coletivo à regulação destinada ao contrato individual.
5. Contemplando o contrato previsão de reajustamento com base na periodicidade em cláusula destacada, clara e derivada inexoravelmente de embasamento atuarial, observando a modulação das faixas e a variação de percentuais de reajuste o embasamento técnico destinado a assegurar o equilíbrio econômico-financeiro do plano, não se afigura viável que, implementadas as condições temporal e econômicas, haja vedação à aplicação do reajustamento previsto na conformidade do contratado e autorizado pela variação dos custos do plano, sob o prisma de que encerraria tratamento abusivo.
6. Ausente prova da abusividade do reajustamento estabelecido com base em periodicidade, pois carente comprovação da inexistência de lastreamento atuarial sufragando o convencionado, e aperfeiçoada a contratação na conformidade da lei que vigorava à época, mas sendo posteriormente adaptada a novel legislação, inviável que seja reputado abusivo e desqualificado o convencionado, devendo ser preservado incólume como expressão da autonomia da vontade e força obrigatória do contratado licitamente, inviabilizando pretensão revisional formulada pela beneficiária das coberturas, mormente por tratar-se de plano de natureza coletiva, cujos reajustamentos prescindem de autorização pelo órgão regulador.
7. O reajustamento das mensalidades do plano de saúde coletivo decorrente de revisão e/ou reequilíbrio econômico atuarial do contrato, pautado por parâmetros atuariais, e não por critérios aleatórios e discricionários, é impassível de ser qualificado como abusivo ou excessivo, pois volvido justamente a preservar a viabilidade técnica e econômica do plano, sobretudo quando constatado que, a par de a majoração ter sido precedida de estudo atuarial prévio e não de simples, injustificada e irrazoável deliberação da operadora, guarda compatibilidade que irradiara mensalidade compatível com os preços praticados no mercado de planos de saúde.
8. Alinhavada como causa de pedir e fato constitutivo do direito revisional invocado pelo participante de plano de saúde coletivo a subsistência de reajustamento reputado abusivo, não lastreado em embasamento atuarial e técnico, ao participante e beneficiário fica afetado o ônus de lastrear o que aduzira defronte à certeza de que a ilicitude que imprecara é que irradia a pretensão revisional que formulara e da constatação de que, em se tratando de plano coletivo, os reajustes das mensalidades não estão sujeitos a controle do órgão setorial, derivando da ausência de comprovação do ventilado em conformidade com a regulação vigente a imperativa rejeição do pedido revisional como materialização da cláusula geral que regula a repartição do ônus probatório e da regulação pertinente aos planos de saúde (CPC, art. 373, I).
9. As operadoras e administradoras de planos de saúde fomentam serviços em caráter suplementar ao Estado, atuando no mercado de forma legítima e legal e sujeitas ao regime da livre iniciativa, contando sua atuação com respaldo, inclusive, constitucional, de forma que, a par da natureza dos serviços que fomentam, estão volvidas ao lucro, salvo as entidades que operam planos de autogestão, daí porque, a par de adstrita a autonomia de atuação e contratação dos planos aos parâmetros legal e normativamente estabelecidos, suas atividades não podem sofrer interseção sob a simples inflexão da natureza da prestação (CF, art. 199).
10. Recurso conhecido e desprovido. Preliminar rejeitada. Unânime.

Inteiro teor:
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO REVISIONAL COM RESTITUIÇÃO DE VALORES E INDENIZATÓRIA. OBJETO. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE COLETIVO POR ADESÃO. PRETENSÃO DE REVISÃO DE REAJUSTE DAS MENSALIDADES. OPERADORA. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. FINALIDADE LUCRATIVA. CONCORRÊNCIA NO MERCADO. INEXISTÊNCIA. RELAÇÃO DE CONSUMO. INOCORRÊNCIA. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. REAJUSTE DE MENSALIDADES. READEQUADÇÃO DO EQUILÍBRIO ECONÔMICO-FINANCEIRO E ATUARIAL. DESNECESSIDADE DE OBSERVÂNCIA DOS CRITÉRIOS DESTINADOS AOS CONTRATOS INDIVIDUAIS. LIMITAÇÃO IMPOSTA PELA ANS. INAPLICABILIDADE. PREVISÃO CONTRATUAL CLARA, EXPRESSA E PONTUADA DESDE A CONTRATAÇÃO. EMBASAMENTO ATUARIAL DO PLANO. ELISÃO DO CONVENCIONADO. IMPOSSIBILIDADE. REGIME MUTUALISTA E INTERGERACIONAL. REAJUSTE COM BASE ATUARIAL. PRETENSÃO DE ELISÃO PURA E SIMPLES. INTERSEÇÃO SOBRE AS BASES ATUARIAIS. IMPOSSIBILIDADE. ABUSIVIDADE INEXISTENTE. PROVA AUSENTE. REGULAÇÃO OBSERVADA. REAJUSTAMENTO LEGÍTIMO. CONTRARRAZÕES. PRELIMINAR. INÉPCIA DA PEÇA RECURSAL. AUSÊNCIA DE IMPUGNAÇÃO ESPECÍFICA. AUSÊNCIA DE DIALETICIDADE. VÍCIO INEXISTENTE. RECURSO DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. PEDIDOS REJEITADOS.
1. Havendo simetria entre as razões recursais e o decidido, estando a argumentação desenvolvida destinada a ensejar resolução diversa da empreendida, ficando patenteado que os argumentos desenvolvidos dialogam com o resolvido, o apelo ressoa devidamente aparelhado via de argumentação apta a infirmar o que restara assentado na sentença como expressão da correta materialização do direito, tornando inviável que seja afirmada a inépcia da peça recursal sob o prisma de que não observara o princípio da dialeticidade, que é mero corolário do princípio dispositivo (CPC, art. 1.010, incisos II a IV).
2. A entidade que opera plano de saúde sob a forma de autogestão, contando com o custeio ou participação da empregadora dos beneficiários, não atuando no mercado de consumo, não disputando clientela, que é casuisticamente delimitada, nem fomentando coberturas com intuito lucrativo, não é passível de ser qualificada como fornecedora de serviços na conceituação contemplada pelo legislador de consumo, tornando inviável que o vínculo que mantém com os beneficiários das coberturas que fomenta seja qualificado como relação de consumo (CDC, arts. 2o e 3o).
3. As mensalidades dos planos de saúde são pautadas por critérios atuariais destinados a assegurar a viabilidade do plano ponderados com os custos dos serviços fomentados e com o índice de sinistralidade, observada a mutualidade que lhes é inerente, resultando que o reajustamento das prestações, a par de observar a regulação legal, deve ser pautado pelo mesmo critério, notadamente quando prevista no instrumento que modula o vínculo obrigacional, como forma de, preservada a comutatividade e o equilíbrio das obrigações contratuais, ser assegurada a continuidade do plano sem ensejar desequilíbrio ou fomentar incremento indevido à operadora contratada.
4. Nos planos coletivos de saúde os índices de reajuste são definidos com observância de cálculos atuariais, não estando sujeitos à aprovação nem vinculados aos parâmetros firmados pelo órgão regulador - Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS -, que deles deverá ser simplesmente participado de forma a velar pela higidez e conformação do mercado, donde não há como sujeitar o contrato coletivo à regulação destinada ao contrato individual.
5. Contemplando o contrato previsão de reajustamento com base na periodicidade em cláusula destacada, clara e derivada inexoravelmente de embasamento atuarial, observando a modulação das faixas e a variação de percentuais de reajuste o embasamento técnico destinado a assegurar o equilíbrio econômico-financeiro do plano, não se afigura viável que, implementadas as condições temporal e econômicas, haja vedação à aplicação do reajustamento previsto na conformidade do contratado e autorizado pela variação dos custos do plano, sob o prisma de que encerraria tratamento abusivo.
6. Ausente prova da abusividade do reajustamento estabelecido com base em periodicidade, pois carente comprovação da inexistência de lastreamento atuarial sufragando o convencionado, e aperfeiçoada a contratação na conformidade da lei que vigorava à época, mas sendo posteriormente adaptada a novel legislação, inviável que seja reputado abusivo e desqualificado o convencionado, devendo ser preservado incólume como expressão da autonomia da vontade e força obrigatória do contratado licitamente, inviabilizando pretensão revisional formulada pela beneficiária das coberturas, mormente por tratar-se de plano de natureza coletiva, cujos reajustamentos prescindem de autorização pelo órgão regulador.
7. O reajustamento das mensalidades do plano de saúde coletivo decorrente de revisão e/ou reequilíbrio econômico atuarial do contrato, pautado por parâmetros atuariais, e não por critérios aleatórios e discricionários, é impassível de ser qualificado como abusivo ou excessivo, pois volvido justamente a preservar a viabilidade técnica e econômica do plano, sobretudo quando constatado que, a par de a majoração ter sido precedida de estudo atuarial prévio e não de simples, injustificada e irrazoável deliberação da operadora, guarda compatibilidade que irradiara mensalidade compatível com os preços praticados no mercado de planos de saúde.
8. Alinhavada como causa de pedir e fato constitutivo do direito revisional invocado pelo participante de plano de saúde coletivo a subsistência de reajustamento reputado abusivo, não lastreado em embasamento atuarial e técnico, ao participante e beneficiário fica afetado o ônus de lastrear o que aduzira defronte à certeza de que a ilicitude que imprecara é que irradia a pretensão revisional que formulara e da constatação de que, em se tratando de plano coletivo, os reajustes das mensalidades não estão sujeitos a controle do órgão setorial, derivando da ausência de comprovação do ventilado em conformidade com a regulação vigente a imperativa rejeição do pedido revisional como materialização da cláusula geral que regula a repartição do ônus probatório e da regulação pertinente aos planos de saúde (CPC, art. 373, I).
9. As operadoras e administradoras de planos de saúde fomentam serviços em caráter suplementar ao Estado, atuando no mercado de forma legítima e legal e sujeitas ao regime da livre iniciativa, contando sua atuação com respaldo, inclusive, constitucional, de forma que, a par da natureza dos serviços que fomentam, estão volvidas ao lucro, salvo as entidades que operam planos de autogestão, daí porque, a par de adstrita a autonomia de atuação e contratação dos planos aos parâmetros legal e normativamente estabelecidos, suas atividades não podem sofrer interseção sob a simples inflexão da natureza da prestação (CF, art. 199).
10. Recurso conhecido e desprovido. Preliminar rejeitada. Unânime.