Tribunal: TJDFT
Processo: 0753071-98.2023.8.07.0000
Órgão julgador: WALDIR LEÔNCIO LOPES JÚNIOR
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2024-06-21

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0753071-98.2023.8.07.0000 RECORRENTE: THALYTA NEPOMUCENO GOUVEIA RECORRIDO: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Sétima Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se redigida nos seguintes termos: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. RESCISÃO UNILATERAL. DOENÇA PREEXISTENTE. PROCEDIMENTO PRÉVIO. INEXISTÊNCIA. CIRURGIA BARIÁTRICA. RECUSA. POSSIBILIDADE. COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA. 1. A operadora do plano de saúde pode rescindir unilateralmente o ajuste no caso de fraude, por omissão de doença ou lesão pré-existente. No entanto, antes de rescindir o contrato, deve comunicar o beneficiário acerca da omissão constatada e instaurar previamente um procedimento administrativo perante a ANS, conforme artigos 15 e 16 da RN no 558/22. 2. Admite-se a recusa de custeio de tratamento de doença preexistente durante o período de vigência da cobertura parcial temporária, ainda que a enfermidade esteja compreendida no contrato e no rol de procedimentos e eventos em saúde obrigatórios da ANS, salvo situação de emergência ou urgência. 3. Não sendo demonstrada a situação de emergência, a negativa de cobertura de doença preexistente durante a vigência da cláusula limitativa de atendimento revela-se, em princípio, legítima. 4. Deu-se parcial provimento ao recurso. A recorrente alega violação aos artigos 12, inciso V, alínea “c”, e 35-C, inciso I, ambos da Lei 9.656/98, pugnando pelo restabelecimento do plano de saúde unilateralmente rescindido pela recorrida. Para tanto, afirma que não houve comprovação de doença preexistente ou mesmo perícia médica atestando tal condição, além do fato de que a cirurgia foi prescrita a título de urgência, o que não justifica a recusa do procedimento. II - O recurso é tempestivo, regular o preparo, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo à análise dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. E, ao fazê-lo, verifico que o recurso não merece seguir quanto à alegada ofensa aos artigos 12, inciso V, alínea “c”, e 35-C, inciso I, ambos da Lei 9.656/98, porquanto a convicção a que chegou o acórdão impugnado decorreu da análise do conjunto fático-probatório e contratual constante dos autos, e o acolhimento da pretensão recursal demandaria o reexame do mencionado suporte, obstando a admissibilidade do especial à luz dos enunciados 5 e 7, ambos da Súmula do STJ. III - Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A030

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0753071-98.2023.8.07.0000 RECORRENTE: THALYTA NEPOMUCENO GOUVEIA RECORRIDO: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Sétima Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se redigida nos seguintes termos: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. RESCISÃO UNILATERAL. DOENÇA PREEXISTENTE. PROCEDIMENTO PRÉVIO. INEXISTÊNCIA. CIRURGIA BARIÁTRICA. RECUSA. POSSIBILIDADE. COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA. 1. A operadora do plano de saúde pode rescindir unilateralmente o ajuste no caso de fraude, por omissão de doença ou lesão pré-existente. No entanto, antes de rescindir o contrato, deve comunicar o beneficiário acerca da omissão constatada e instaurar previamente um procedimento administrativo perante a ANS, conforme artigos 15 e 16 da RN no 558/22. 2. Admite-se a recusa de custeio de tratamento de doença preexistente durante o período de vigência da cobertura parcial temporária, ainda que a enfermidade esteja compreendida no contrato e no rol de procedimentos e eventos em saúde obrigatórios da ANS, salvo situação de emergência ou urgência. 3. Não sendo demonstrada a situação de emergência, a negativa de cobertura de doença preexistente durante a vigência da cláusula limitativa de atendimento revela-se, em princípio, legítima. 4. Deu-se parcial provimento ao recurso. A recorrente alega violação aos artigos 12, inciso V, alínea “c”, e 35-C, inciso I, ambos da Lei 9.656/98, pugnando pelo restabelecimento do plano de saúde unilateralmente rescindido pela recorrida. Para tanto, afirma que não houve comprovação de doença preexistente ou mesmo perícia médica atestando tal condição, além do fato de que a cirurgia foi prescrita a título de urgência, o que não justifica a recusa do procedimento. II - O recurso é tempestivo, regular o preparo, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo à análise dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. E, ao fazê-lo, verifico que o recurso não merece seguir quanto à alegada ofensa aos artigos 12, inciso V, alínea “c”, e 35-C, inciso I, ambos da Lei 9.656/98, porquanto a convicção a que chegou o acórdão impugnado decorreu da análise do conjunto fático-probatório e contratual constante dos autos, e o acolhimento da pretensão recursal demandaria o reexame do mencionado suporte, obstando a admissibilidade do especial à luz dos enunciados 5 e 7, ambos da Súmula do STJ. III - Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A030