Tribunal: TJDFT
Processo: 0734736-46.2024.8.07.0016
Órgão julgador: RITA DE CÁSSIA DE CERQUEIRA LIMA ROCHA
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2024-08-16
Data de publicação: 2024-08-28

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. SOLICITAÇÃO DE MEDICAMENTO. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. DEVER DE CUSTEIO. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR MANTIDO (R$2.000,00).
1. De acordo com a Lei n.o 14.454/2022, o rol de procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) constitui referência básica de cobertura pelos planos privados de assistência à saúde; dessa forma, o rol da ANS passou a ser apenas exemplificativo.
2. Não se admite a negativa de concessão de medicamento destinado a tratar de doença incapacitante com fundamento em normativos da ANS, tendo em vista que o profissional médico é quem está habilitado a indicar o tratamento recomendado ao paciente na busca pela cura. O plano de saúde pode estabelecer quais serão as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente.
3. No caso, o plano de saúde negou a cobertura para o fornecimento do remédio Galcanezumabe (seringa subcutânea destinada ao tratamento de enxaqueca crônica e refratária), por ser medicamento domiciliar. Contudo, o STJ firmou o entendimento de que “é abusiva a cláusula contratual que determina a exclusão do fornecimento de medicamentos pela operadora do plano de saúde tão somente pelo fato de serem ministrados em ambiente ambulatorial ou domiciliar” (AgRg no AREsp 292.901/RS, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 21/03/2013, DJe 04/04/2013)”. Nesse sentido, o Acórdão 1407512 desta Turma.
4. Dano moral. A recusa injustificada em autorizar o custeio de medicação descrita pelo médico assistente do paciente é capaz de agravar a situação de angústia no espírito do beneficiário e a piora do seu estado de saúde, violando direitos da personalidade. Trata-se de dano moral “in re ipsa”, que prescinde de comprovação.
5. “Quantum” fixado. Ante as circunstâncias da lide, a condição socioeconômica do ofensor, a natureza da ofensa e as peculiaridades do caso sob exame, razoável e proporcional a condenação do recorrente ao pagamento da quantia de R$ 2.000,00 a título de compensação por dano moral, pelo que deve ser mantido. Precedente desta Turma: Acórdão 1669244.
6. Recurso CONHECIDO e NÃO PROVIDO. Sentença mantida por seus próprios fundamentos. Custas recolhidas. Recorrente condenado ao pagamento dos honorários advocatícios, fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, observada a disposição inserta no 55 da Lei n.o 9.099/1995. Na forma do art. 46 da Lei n.o 9.099/1995, a súmula de julgamento servirá de Acórdão.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. SOLICITAÇÃO DE MEDICAMENTO. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. DEVER DE CUSTEIO. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR MANTIDO (R$2.000,00).
1. De acordo com a Lei n.o 14.454/2022, o rol de procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) constitui referência básica de cobertura pelos planos privados de assistência à saúde; dessa forma, o rol da ANS passou a ser apenas exemplificativo.
2. Não se admite a negativa de concessão de medicamento destinado a tratar de doença incapacitante com fundamento em normativos da ANS, tendo em vista que o profissional médico é quem está habilitado a indicar o tratamento recomendado ao paciente na busca pela cura. O plano de saúde pode estabelecer quais serão as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente.
3. No caso, o plano de saúde negou a cobertura para o fornecimento do remédio Galcanezumabe (seringa subcutânea destinada ao tratamento de enxaqueca crônica e refratária), por ser medicamento domiciliar. Contudo, o STJ firmou o entendimento de que “é abusiva a cláusula contratual que determina a exclusão do fornecimento de medicamentos pela operadora do plano de saúde tão somente pelo fato de serem ministrados em ambiente ambulatorial ou domiciliar” (AgRg no AREsp 292.901/RS, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 21/03/2013, DJe 04/04/2013)”. Nesse sentido, o Acórdão 1407512 desta Turma.
4. Dano moral. A recusa injustificada em autorizar o custeio de medicação descrita pelo médico assistente do paciente é capaz de agravar a situação de angústia no espírito do beneficiário e a piora do seu estado de saúde, violando direitos da personalidade. Trata-se de dano moral “in re ipsa”, que prescinde de comprovação.
5. “Quantum” fixado. Ante as circunstâncias da lide, a condição socioeconômica do ofensor, a natureza da ofensa e as peculiaridades do caso sob exame, razoável e proporcional a condenação do recorrente ao pagamento da quantia de R$ 2.000,00 a título de compensação por dano moral, pelo que deve ser mantido. Precedente desta Turma: Acórdão 1669244.
6. Recurso CONHECIDO e NÃO PROVIDO. Sentença mantida por seus próprios fundamentos. Custas recolhidas. Recorrente condenado ao pagamento dos honorários advocatícios, fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, observada a disposição inserta no 55 da Lei n.o 9.099/1995. Na forma do art. 46 da Lei n.o 9.099/1995, a súmula de julgamento servirá de Acórdão.