Tribunal: TJDFT
Processo: 0704621-28.2022.8.07.0011
Órgão julgador: RENATO SCUSSEL
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-06-26
Data de publicação: 2024-07-09

Ementa:
APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CIRURGIA DE URGÊNCIA. MÉDICO NÃO CONVENIADO. REEMBOLSO INTEGRAL. MATERIAL PARA CURATIVOS. LIMITAÇÃO. ABUSIVIDADE. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA.
1. O plano de saúde de autogestão não se submete ao Código de Defesa do Consumidor, súmula 608/STJ.
2. O art. 12, inciso VI, da Lei 9.656/1998 estipula o reembolso nos atendimentos de urgência e emergência, quando a operadora não oferecer o serviço próprio, ou por contratados, credenciados ou referenciados. Constatado que o médico que realizou a cirurgia de urgência não é credenciado, o reembolso de seus honorários deve ser integral, ainda que o contrato estipule tabela para reembolso, por se tratar de indenização por danos materiais, em razão da inexecução do contrato. Precedentes do STJ.
3. Cabe ao profissional de saúde que acompanha o paciente a indicação do tratamento adequado à sua condição. Por outro lado, não compete ao plano de saúde intervir na autonomia do profissional assistente, especialmente quando a solicitação médica vem acompanhada de justificativa detalhada, caso retrata o caso dos autos. Entendimento diverso frustraria a finalidade principal de um plano de saúde, que é a de fornecer ao beneficiário a satisfação com o tratamento de saúde para doença incluída no seu contrato.
4. Demonstrada a ocorrência de complicações pós-cirúrgicas, a limitação de fornecimento de material para curativos pós cirúrgico (conjunto de placa e bolsa para estomia intestinal) com base na diretriz constante na RN ANS no 465/2021 Anexo IV - Proposta de Protocolo de Utilização – PROUT, se mostra abusiva e o plano deve reembolsar integralmente o valor despendido pela autora.
5. Não se vislumbra, lesão aos direitos de personalidade da autora/apelante apta a lhe causar dano extrapatrimonial indenizável, porque a recusa por parte do plano de saúde não foi injustificada, tratando-se de dúvida plausível na interpretação do contrato interpretação contratual.
4. Apelações das partes desprovidas.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CIRURGIA DE URGÊNCIA. MÉDICO NÃO CONVENIADO. REEMBOLSO INTEGRAL. MATERIAL PARA CURATIVOS. LIMITAÇÃO. ABUSIVIDADE. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA.
1. O plano de saúde de autogestão não se submete ao Código de Defesa do Consumidor, súmula 608/STJ.
2. O art. 12, inciso VI, da Lei 9.656/1998 estipula o reembolso nos atendimentos de urgência e emergência, quando a operadora não oferecer o serviço próprio, ou por contratados, credenciados ou referenciados. Constatado que o médico que realizou a cirurgia de urgência não é credenciado, o reembolso de seus honorários deve ser integral, ainda que o contrato estipule tabela para reembolso, por se tratar de indenização por danos materiais, em razão da inexecução do contrato. Precedentes do STJ.
3. Cabe ao profissional de saúde que acompanha o paciente a indicação do tratamento adequado à sua condição. Por outro lado, não compete ao plano de saúde intervir na autonomia do profissional assistente, especialmente quando a solicitação médica vem acompanhada de justificativa detalhada, caso retrata o caso dos autos. Entendimento diverso frustraria a finalidade principal de um plano de saúde, que é a de fornecer ao beneficiário a satisfação com o tratamento de saúde para doença incluída no seu contrato.
4. Demonstrada a ocorrência de complicações pós-cirúrgicas, a limitação de fornecimento de material para curativos pós cirúrgico (conjunto de placa e bolsa para estomia intestinal) com base na diretriz constante na RN ANS no 465/2021 Anexo IV - Proposta de Protocolo de Utilização – PROUT, se mostra abusiva e o plano deve reembolsar integralmente o valor despendido pela autora.
5. Não se vislumbra, lesão aos direitos de personalidade da autora/apelante apta a lhe causar dano extrapatrimonial indenizável, porque a recusa por parte do plano de saúde não foi injustificada, tratando-se de dúvida plausível na interpretação do contrato interpretação contratual.
4. Apelações das partes desprovidas.