Tribunal: TJDFT
Processo: 0727259-51.2023.8.07.0001
Órgão julgador: LUCIMEIRE MARIA DA SILVA
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-06-06
Data de publicação: 2024-07-04

Ementa:
PROCESSO CIVIL. CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUMOR CEREBRAL. CIRURGIA. NEGATIVA DE COBERTURA. CARÊNCIA. TRATAMENTO DE EMERGÊNCIA. DOENÇA PREEXISTENTE NÃO COMPROVADA. RECUSA INDEVIDA. TUTELA ANTECIPADA DEFERIDA. DESCUMPRIMENTO. CIRURGIA REALIZADA NA REDE PÚBLICA. ASTREINTES DEVIDAS. DANO MORAL. CONFIGURADO.
1. Incide o Código de Defesa do Consumidor (Lei n° 8.078/90) aos contratos de plano de saúde, consoante consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça no Enunciado n° 608 de Súmula.
2. O artigo 35-C da Lei no 9.656/98 determina a obrigatoriedade da cobertura do atendimento nos casos de emergência ou urgência.
3. A cláusula contratual que restringe a cobertura das despesas hospitalares apenas às primeiras 12 (doze) horas de atendimento, ainda que amparada no artigo 2o da Resolução no 13 do CONSU, afigura-se abusiva, pois estabelece obrigação iníqua, incompatível com a boa-fé objetiva e a equidade contratual, submetendo o consumidor a desvantagem manifestamente exagerada, razão pela qual é nula de pleno direito (artigo 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor).
4. No que concerne à alegação de que se trata de doença preexistente, inexistem elementos suficientes que indiquem a má-fé da autora. Os documentos colacionados aos autos demonstram que a declaração de saúde foi preenchida antes da realização do exame que confirmou estar a autora acometida por tumor cerebral.
5. No caso, foi proferida decisão de tutela antecipada para a autorização e custeio da cirurgia prescrita à autora, porém sem cumprimento por 26 dias. A autora necessitou realizar a cirurgia em hospital público, havendo a perda superveniente do objeto da obrigação de fazer. No entanto, a multa permanece devida, tendo em vista a persistência da natureza patrimonial das astreintes. Até mesmo porque, do contrário, haveria um estímulo ao descumprimento, principalmente em situações nas quais o beneficiário esteja com sua saúde fragilizada que lhe imponha a necessidade de procurar por atendimento por outros meios que não a utilização do plano de saúde contratado.
6. O mero descumprimento contratual não configura, por si só, lesão aos direitos de personalidade. No entanto, resta configurado o dano moral indenizável, uma vez que a conduta do réu consistiu em descumprimento de determinação judicial que deferiu a tutela de urgência para autorizar e custear cirurgia cerebral à autora, portadora de tumor cerebral, em momento de extrema vulnerabilidade e urgência, de maneira que a conduta do plano de saúde gerou desamparo e angústia que superam o mero aborrecimento.
7. A compensação pecuniária devida ao atingido por ofensas de natureza moral deve observar aos critérios de razoabilidade e de proporcionalidade, a extensão do dano causado, a condição econômica do ofensor e a vedação ao enriquecimento ilícito do ofendido.
8. Apelo da autora conhecido e parcialmente provido. Apelo do réu conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
PROCESSO CIVIL. CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUMOR CEREBRAL. CIRURGIA. NEGATIVA DE COBERTURA. CARÊNCIA. TRATAMENTO DE EMERGÊNCIA. DOENÇA PREEXISTENTE NÃO COMPROVADA. RECUSA INDEVIDA. TUTELA ANTECIPADA DEFERIDA. DESCUMPRIMENTO. CIRURGIA REALIZADA NA REDE PÚBLICA. ASTREINTES DEVIDAS. DANO MORAL. CONFIGURADO.
1. Incide o Código de Defesa do Consumidor (Lei n° 8.078/90) aos contratos de plano de saúde, consoante consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça no Enunciado n° 608 de Súmula.
2. O artigo 35-C da Lei no 9.656/98 determina a obrigatoriedade da cobertura do atendimento nos casos de emergência ou urgência.
3. A cláusula contratual que restringe a cobertura das despesas hospitalares apenas às primeiras 12 (doze) horas de atendimento, ainda que amparada no artigo 2o da Resolução no 13 do CONSU, afigura-se abusiva, pois estabelece obrigação iníqua, incompatível com a boa-fé objetiva e a equidade contratual, submetendo o consumidor a desvantagem manifestamente exagerada, razão pela qual é nula de pleno direito (artigo 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor).
4. No que concerne à alegação de que se trata de doença preexistente, inexistem elementos suficientes que indiquem a má-fé da autora. Os documentos colacionados aos autos demonstram que a declaração de saúde foi preenchida antes da realização do exame que confirmou estar a autora acometida por tumor cerebral.
5. No caso, foi proferida decisão de tutela antecipada para a autorização e custeio da cirurgia prescrita à autora, porém sem cumprimento por 26 dias. A autora necessitou realizar a cirurgia em hospital público, havendo a perda superveniente do objeto da obrigação de fazer. No entanto, a multa permanece devida, tendo em vista a persistência da natureza patrimonial das astreintes. Até mesmo porque, do contrário, haveria um estímulo ao descumprimento, principalmente em situações nas quais o beneficiário esteja com sua saúde fragilizada que lhe imponha a necessidade de procurar por atendimento por outros meios que não a utilização do plano de saúde contratado.
6. O mero descumprimento contratual não configura, por si só, lesão aos direitos de personalidade. No entanto, resta configurado o dano moral indenizável, uma vez que a conduta do réu consistiu em descumprimento de determinação judicial que deferiu a tutela de urgência para autorizar e custear cirurgia cerebral à autora, portadora de tumor cerebral, em momento de extrema vulnerabilidade e urgência, de maneira que a conduta do plano de saúde gerou desamparo e angústia que superam o mero aborrecimento.
7. A compensação pecuniária devida ao atingido por ofensas de natureza moral deve observar aos critérios de razoabilidade e de proporcionalidade, a extensão do dano causado, a condição econômica do ofensor e a vedação ao enriquecimento ilícito do ofendido.
8. Apelo da autora conhecido e parcialmente provido. Apelo do réu conhecido e desprovido.