Tribunal: TJDFT
Processo: 0746368-51.2023.8.07.0001
Órgão julgador: SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-06-05
Data de publicação: 2024-06-19

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. CÂNCER. EXAME NECESSÁRIO. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. AUSÊNCIA DE COBERTURA. RECUSA INJUSTIFICADA. SENTENÇA REFORMADA.
1. A Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS editou a Resolução Normativa n. 465/2021, disciplinando os procedimentos cuja cobertura assistencial é obrigatória. Todavia, as operadoras de planos de saúde podem limitar as doenças que terão cobertura pelo contrato, mas não o tratamento ou procedimento indicado pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física e mental do paciente, no caso de doença cuja cobertura é abrangida pelo plano de saúde.
2. Não cabe ao plano de saúde a escolha do exame, tratamento ou procedimento cirúrgico, devendo ser respeitada a prescrição formulada pelo profissional médico.
3. Embora relevante a observância do contrato para a segurança das relações jurídicas, o CDC dispõe, no art. 51, inciso IV, §1o, III, sobre a nulidade de pleno direito de cláusulas abusivas, consideradas aquelas que colocam o consumidor em extrema desvantagem ou que sejam incompatíveis com a boa-fé, onerando-o excessivamente, em face do objeto do contrato, que deve ter interpretação favorável ao consumidor, sob pena de subverter a sua própria finalidade. Portanto, a previsão de não cobertura do procedimento em exame revela-se abusiva, pois contrária à própria finalidade e função do plano de saúde, qual seja, a proteção à saúde e à vida.
4. A recusa das rés/apeladas em autorizar de custeio do procedimento, prescrito pelo médico, causa angústia e aflição frustrando as legítimas expectativas do autor/apelante, o que viola os seus direitos de personalidade e configura o dano moral cujo quantum a ser arbitrado deve atender aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando-se a situação do ofendido, o dano e sua extensão, a capacidade econômica das partes, sem que se descure da vedação ao enriquecimento sem causa. Assim, o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) reflete o conceito de justa reparação.
5. Recurso do autor conhecido e provido. Recurso da ré prejudicado.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. CÂNCER. EXAME NECESSÁRIO. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. AUSÊNCIA DE COBERTURA. RECUSA INJUSTIFICADA. SENTENÇA REFORMADA.
1. A Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS editou a Resolução Normativa n. 465/2021, disciplinando os procedimentos cuja cobertura assistencial é obrigatória. Todavia, as operadoras de planos de saúde podem limitar as doenças que terão cobertura pelo contrato, mas não o tratamento ou procedimento indicado pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física e mental do paciente, no caso de doença cuja cobertura é abrangida pelo plano de saúde.
2. Não cabe ao plano de saúde a escolha do exame, tratamento ou procedimento cirúrgico, devendo ser respeitada a prescrição formulada pelo profissional médico.
3. Embora relevante a observância do contrato para a segurança das relações jurídicas, o CDC dispõe, no art. 51, inciso IV, §1o, III, sobre a nulidade de pleno direito de cláusulas abusivas, consideradas aquelas que colocam o consumidor em extrema desvantagem ou que sejam incompatíveis com a boa-fé, onerando-o excessivamente, em face do objeto do contrato, que deve ter interpretação favorável ao consumidor, sob pena de subverter a sua própria finalidade. Portanto, a previsão de não cobertura do procedimento em exame revela-se abusiva, pois contrária à própria finalidade e função do plano de saúde, qual seja, a proteção à saúde e à vida.
4. A recusa das rés/apeladas em autorizar de custeio do procedimento, prescrito pelo médico, causa angústia e aflição frustrando as legítimas expectativas do autor/apelante, o que viola os seus direitos de personalidade e configura o dano moral cujo quantum a ser arbitrado deve atender aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando-se a situação do ofendido, o dano e sua extensão, a capacidade econômica das partes, sem que se descure da vedação ao enriquecimento sem causa. Assim, o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) reflete o conceito de justa reparação.
5. Recurso do autor conhecido e provido. Recurso da ré prejudicado.