Tribunal: TJDFT
Processo: 0705292-23.2023.8.07.0009
Órgão julgador: CARLOS PIRES SOARES NETO
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-03-06
Data de publicação: 2024-03-18

Ementa:
CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO EM UTI. EMERGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. PERÍODO DE CARÊNCIA. ABUSIVIDADE DEMONSTRADA. DANO MORAL. QUANTUM RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. O Código de Defesa do Consumidor aplica-se ao contrato de plano de saúde comercial firmado entre a operadora e o beneficiário (Súmula 608/STJ).
2. De acordo com o enunciado da súmula no 597 do Superior Tribunal de Justiça dispõe que “a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação”.
3. Não há de se aceitar o período de carência de 180 (cento e oitenta dias) determinado no extrato apresentado pela operadora do plano de saúde, porque, para procedimentos de urgência/emergência, a carência deve ser tão somente de 24 horas consoante arts. 12, inciso V, letra C e 35-C, incisos I e II, da Lei no 9.656/1998.
4. É abusiva a cláusula contratual que limita o atendimento emergencial às primeiras 12 (doze) horas, considerando as determinações contidas na Lei no 9.656/98, o que revela a impossibilidade de tais preceitos serem suplantados pela Resolução da CONSU no 13/98.
5. A recusa do plano de saúde em autorizar a internação de urgência, sob a alegação de ausência de cumprimento de carência, revela-se abusiva e gera angústia ao paciente, violando os direitos da personalidade, a dignidade da pessoa e o direito à saúde. 5.1. O valor fixado na sentença recorrida é adequado e guarda correlação com os norteadores do arbitramento judicial para esse tipo de indenização.
6. Apelação conhecida e desprovida.

Inteiro teor:
CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO EM UTI. EMERGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. PERÍODO DE CARÊNCIA. ABUSIVIDADE DEMONSTRADA. DANO MORAL. QUANTUM RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. O Código de Defesa do Consumidor aplica-se ao contrato de plano de saúde comercial firmado entre a operadora e o beneficiário (Súmula 608/STJ).
2. De acordo com o enunciado da súmula no 597 do Superior Tribunal de Justiça dispõe que “a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação”.
3. Não há de se aceitar o período de carência de 180 (cento e oitenta dias) determinado no extrato apresentado pela operadora do plano de saúde, porque, para procedimentos de urgência/emergência, a carência deve ser tão somente de 24 horas consoante arts. 12, inciso V, letra C e 35-C, incisos I e II, da Lei no 9.656/1998.
4. É abusiva a cláusula contratual que limita o atendimento emergencial às primeiras 12 (doze) horas, considerando as determinações contidas na Lei no 9.656/98, o que revela a impossibilidade de tais preceitos serem suplantados pela Resolução da CONSU no 13/98.
5. A recusa do plano de saúde em autorizar a internação de urgência, sob a alegação de ausência de cumprimento de carência, revela-se abusiva e gera angústia ao paciente, violando os direitos da personalidade, a dignidade da pessoa e o direito à saúde. 5.1. O valor fixado na sentença recorrida é adequado e guarda correlação com os norteadores do arbitramento judicial para esse tipo de indenização.
6. Apelação conhecida e desprovida.