Tribunal: TJDFT
Processo: 0708341-73.2022.8.07.0020
Órgão julgador: CRUZ MACEDO
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2024-03-12

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0708341-73.2022.8.07.0020 RECORRENTE: SUL AMÉRICA SERVIÇOS DE SAÚDE S/A RECORRIDO: T. V. C. S. REPRESENTANTE LEGAL: TATIANA CAMILA CASTRO E SOUZA DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Sétima Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se redigida nos seguintes termos: APELAÇÃO. CIVIL. PROCESSO CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. MENOR PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. ESPECIALISTAS EM ABA (APPLIED BEHAVIOR ANALYSIS). RECOMENDAÇÃO MÉDICA. PATOLOGIA COBERTA PELO CONTRATO. COBERTURA OBRIGATÓRIA. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA PARCIALMENTE REFORMADA. 1. O colendo STJ possui entendimento pela impossibilidade da recusa de cobertura e da limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar para os beneficiários com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista – TEA. É abusiva a negativa de cobertura de tratamento pelo médico escolhido pela equipe de profissionais da saúde assistente com a família do paciente como mais adequado ao caso concreto. Precedentes. 2. Na hipótese, de acordo com o relatório e prescrição da médica assistente do paciente, foi indicado à criança, em caráter de urgência, acompanhamento com equipe multidisciplinar com especialistas em ABA (applied behavior analysis), constando sessões de Psicologia; Fonoaudiologia; Terapia Ocupacional; Musicoterapia; Terapia nutricional; Psicopedagogia; Equoterapia; Oficina de habilidades motoras e Centro interativo de estimulação infantil. 3. Demonstrada a imprescindibilidade e a eficácia do acompanhamento multidisciplinar pelo método ABA para pacientes com transtorno do espectro autista (TEA), a operadora deve, excepcionalmente, custear o tratamento, ainda que não estabelecido no rol da ANS. 4. O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento. Nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, o reembolso, pela operadora de assistência à saúde, do custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado deve ficar limitado aos valores indicados na tabela da operadora de plano de saúde, ainda que se trate de inexistência de estabelecimento credenciado no local ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora. Precedentes do colendo STJ. 5. Apelação conhecida e parcialmente provida. A recorrente alega violação aos artigos 757 e 760, ambos do Código Civil e 10 da Lei 9.656/98, sustentado que os pedidos pleiteados pelo recorrido não constam no rol da ANS, bem como não preenchem os requisitos autorizadores para a sua excepcional cobertura, não havendo obrigação de cobertura ou reembolso das despesas relativas ao tratamento requerido (musicoterapia, equoterapia, psicopedagogia e educação física). Suscita, no aspecto, dissenso pretoriano colacionando julgados do STJ, a fim de demonstrá-lo. Pede que as publicações sejam realizadas, exclusivamente, em nome do advogado DENNER B. MASCARENHAS BARBOSA, OAB/DF 44215 (ID 54722432). II - O recurso é tempestivo, preparo regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo à análise dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece ser admitido no que tange à mencionada ofensa aos artigos 757 e 760, ambos do Código Civil e 10 da Lei 9.656/98, bem como quanto ao apontado dissídio interpretativo, porquanto o entendimento da turma julgadora, acerca da obrigatoriedade de cobertura de terapia multidisciplinar e sem limitação de número de sessões para paciente diagnosticado com transtorno do espectro autista, encontra-se em harmonia com a jurisprudência do STJ, no sentido de que “precedente específico da Segunda Seção no sentido da obrigatoriedade de cobertura de terapia multidisciplinar e sem limitação do número de sessões, mitigando a taxatividade do Rol da ANS” (AgInt no REsp n. 1.956.863/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 13/12/2023, DJe de 15/12/2023). Assim, “tendo o acórdão recorrido decidido em consonância com a jurisprudência desta Casa, incide, na hipótese, a Súmula n. 83 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça, que abrange os recursos especiais interpostos com amparo nas alíneas a e/ou c do permissivo constitucional. Precedentes” (AgInt no REsp n. 2.098.663/PE, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 18/12/2023, DJe de 20/12/2023). Ademais, para que o Superior Tribunal de Justiça pudesse apreciar a tese recursal, nos moldes propostos pela recorrente, necessário seria o reexame de questões fático-probatórias do caso concreto, o que desborda dos limites do recurso especial, a teor do enunciado 7 da Súmula da Corte Superior, aplicável aos recursos interpostos com fundamento nas alíneas “a” e “c” do permissivo constitucional. Nesse sentido, confira-se o AgInt no REsp n. 1.844.542/RJ, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 13/12/2023, DJe de 18/12/2023. Por fim, indefiro o pedido da insurgente de publicação exclusiva em nome do seu patrono, tendo em vista o convênio por ela firmado com este TJDFT para publicação no portal eletrônico. III - Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador CRUZ MACEDO Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A020

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0708341-73.2022.8.07.0020 RECORRENTE: SUL AMÉRICA SERVIÇOS DE SAÚDE S/A RECORRIDO: T. V. C. S. REPRESENTANTE LEGAL: TATIANA CAMILA CASTRO E SOUZA DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Sétima Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se redigida nos seguintes termos: APELAÇÃO. CIVIL. PROCESSO CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. MENOR PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. ESPECIALISTAS EM ABA (APPLIED BEHAVIOR ANALYSIS). RECOMENDAÇÃO MÉDICA. PATOLOGIA COBERTA PELO CONTRATO. COBERTURA OBRIGATÓRIA. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA PARCIALMENTE REFORMADA. 1. O colendo STJ possui entendimento pela impossibilidade da recusa de cobertura e da limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar para os beneficiários com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista – TEA. É abusiva a negativa de cobertura de tratamento pelo médico escolhido pela equipe de profissionais da saúde assistente com a família do paciente como mais adequado ao caso concreto. Precedentes. 2. Na hipótese, de acordo com o relatório e prescrição da médica assistente do paciente, foi indicado à criança, em caráter de urgência, acompanhamento com equipe multidisciplinar com especialistas em ABA (applied behavior analysis), constando sessões de Psicologia; Fonoaudiologia; Terapia Ocupacional; Musicoterapia; Terapia nutricional; Psicopedagogia; Equoterapia; Oficina de habilidades motoras e Centro interativo de estimulação infantil. 3. Demonstrada a imprescindibilidade e a eficácia do acompanhamento multidisciplinar pelo método ABA para pacientes com transtorno do espectro autista (TEA), a operadora deve, excepcionalmente, custear o tratamento, ainda que não estabelecido no rol da ANS. 4. O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento. Nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, o reembolso, pela operadora de assistência à saúde, do custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado deve ficar limitado aos valores indicados na tabela da operadora de plano de saúde, ainda que se trate de inexistência de estabelecimento credenciado no local ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora. Precedentes do colendo STJ. 5. Apelação conhecida e parcialmente provida. A recorrente alega violação aos artigos 757 e 760, ambos do Código Civil e 10 da Lei 9.656/98, sustentado que os pedidos pleiteados pelo recorrido não constam no rol da ANS, bem como não preenchem os requisitos autorizadores para a sua excepcional cobertura, não havendo obrigação de cobertura ou reembolso das despesas relativas ao tratamento requerido (musicoterapia, equoterapia, psicopedagogia e educação física). Suscita, no aspecto, dissenso pretoriano colacionando julgados do STJ, a fim de demonstrá-lo. Pede que as publicações sejam realizadas, exclusivamente, em nome do advogado DENNER B. MASCARENHAS BARBOSA, OAB/DF 44215 (ID 54722432). II - O recurso é tempestivo, preparo regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo à análise dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece ser admitido no que tange à mencionada ofensa aos artigos 757 e 760, ambos do Código Civil e 10 da Lei 9.656/98, bem como quanto ao apontado dissídio interpretativo, porquanto o entendimento da turma julgadora, acerca da obrigatoriedade de cobertura de terapia multidisciplinar e sem limitação de número de sessões para paciente diagnosticado com transtorno do espectro autista, encontra-se em harmonia com a jurisprudência do STJ, no sentido de que “precedente específico da Segunda Seção no sentido da obrigatoriedade de cobertura de terapia multidisciplinar e sem limitação do número de sessões, mitigando a taxatividade do Rol da ANS” (AgInt no REsp n. 1.956.863/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 13/12/2023, DJe de 15/12/2023). Assim, “tendo o acórdão recorrido decidido em consonância com a jurisprudência desta Casa, incide, na hipótese, a Súmula n. 83 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça, que abrange os recursos especiais interpostos com amparo nas alíneas a e/ou c do permissivo constitucional. Precedentes” (AgInt no REsp n. 2.098.663/PE, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 18/12/2023, DJe de 20/12/2023). Ademais, para que o Superior Tribunal de Justiça pudesse apreciar a tese recursal, nos moldes propostos pela recorrente, necessário seria o reexame de questões fático-probatórias do caso concreto, o que desborda dos limites do recurso especial, a teor do enunciado 7 da Súmula da Corte Superior, aplicável aos recursos interpostos com fundamento nas alíneas “a” e “c” do permissivo constitucional. Nesse sentido, confira-se o AgInt no REsp n. 1.844.542/RJ, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 13/12/2023, DJe de 18/12/2023. Por fim, indefiro o pedido da insurgente de publicação exclusiva em nome do seu patrono, tendo em vista o convênio por ela firmado com este TJDFT para publicação no portal eletrônico. III - Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador CRUZ MACEDO Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A020