Tribunal: TJDFT
Processo: 0757974-31.2023.8.07.0016
Órgão julgador: DANIEL FELIPE MACHADO
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2024-06-17
Data de publicação: 2024-07-01

Ementa:
CONSUMIDOR E CIVIL. CONTRATO DE SEGURO SAÚDE – HONORÁRIOS MÉDICOS – AUSÊNCIA DE PEDIDO DE REEMBOLSO – NECESSIDADE DE APRESENTAÇÃO DA DOCUMENTAÇÃO. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.
1. Trata-se de recurso inominado interposto pela requerente contra sentença que julgou improcedente o pedido inicial para condenar a parte ré/recorrida ao pagamento de R$ 47.100,00 (quarenta e sete mil e cem reais) a título de danos materiais, relativo aos honorários médicos custeados de forma particular pela autora, e R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de indenização por danos morais.
2. Alega a autora que se submeteu à cirurgia bucomaxilofacial, solicitando cobertura securitária junto ao réu. Afirma que o procedimento foi custeado pelo prestador, à exceção dos honorários médicos e, por este motivo, assumiu o pagamento dos honorários, recebendo negativa de custeio e reembolso por parte do recorrido.
3. Os documentos juntados ao processo demonstram que a autora celebrou contrato de seguro de reembolso de despesas de assistência médica e ou hospitalar com o réu (ID 59258136), em que a seguradora se compromete a ressarcir o segurado pela realização de procedimentos, de acordo com as coberturas contratadas, em prestador de sua livre escolha, fixando limites de despesas com honorários e serviços médicos (fl. 09).
4. No caso, em que pese a demonstração de custeio dos honorários médicos pela recorrente, não restou comprovada a negativa do reembolso pelo operador do seguro saúde porquanto não consta nos autos documentação para análise do pedido, nos termos da cláusula 8 do referido contrato (ID 5928136, fl. 27 e seguintes), o que torna impossível a apuração do quanto devido.
5. Registre-se que "a estipulação contratual que vincula a cobertura contratada aos médicos e hospitais de sua rede ou conveniados é inerente a esta espécie contratual e, como tal, não encerra, em si, qualquer abusividade." (STJ-REsp 1.286.133/MG, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma).
6. Como bem pontuado pela r. sentença: “O reembolso deve ser feito de acordo com as cláusulas contratuais previamente estipuladas nas Condições Gerais da Apólice, apresentadas ao ID 181838020, observando-se, não somente os limites ali previstos, como as Despesas Excluídas, e, sobretudo, a apresentação adequada da documentação exigida. Deste modo, atento aos limites da apólice, verifica-se que a parte autora, além de não fazer jus ao reembolso integral das despesas médicas requeridas, não demonstrou ter apresentado a documentação completa para a análise do seu pedido de reembolso, de modo que a negativa de cobertura impugnada, não se afigura ilícita. Compete a autora, observado os requisitos da apólice, formular o pedido de reembolso adequado, nos limites contratados, e mediante a apresentação da respectiva documentação, sem a qual inviável se afigura o pleito em questão.”
7. RECURSO CONHECIDO e IMPROVIDO
Sentença mantida por seus próprios fundamentos.
8. Diante da sucumbência, nos termos do artigo 55 da Lei dos Juizados Especiais (Lei no 9.099/95), condeno a recorrente ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, estes fixados em 10% (dez por cento) do valor atualizado da causa.
9. Decisão proferida na forma do art. 46, da Lei no 9.099b/95, servindo a ementa como acórdão.

Inteiro teor:
CONSUMIDOR E CIVIL. CONTRATO DE SEGURO SAÚDE – HONORÁRIOS MÉDICOS – AUSÊNCIA DE PEDIDO DE REEMBOLSO – NECESSIDADE DE APRESENTAÇÃO DA DOCUMENTAÇÃO. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.
1. Trata-se de recurso inominado interposto pela requerente contra sentença que julgou improcedente o pedido inicial para condenar a parte ré/recorrida ao pagamento de R$ 47.100,00 (quarenta e sete mil e cem reais) a título de danos materiais, relativo aos honorários médicos custeados de forma particular pela autora, e R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de indenização por danos morais.
2. Alega a autora que se submeteu à cirurgia bucomaxilofacial, solicitando cobertura securitária junto ao réu. Afirma que o procedimento foi custeado pelo prestador, à exceção dos honorários médicos e, por este motivo, assumiu o pagamento dos honorários, recebendo negativa de custeio e reembolso por parte do recorrido.
3. Os documentos juntados ao processo demonstram que a autora celebrou contrato de seguro de reembolso de despesas de assistência médica e ou hospitalar com o réu (ID 59258136), em que a seguradora se compromete a ressarcir o segurado pela realização de procedimentos, de acordo com as coberturas contratadas, em prestador de sua livre escolha, fixando limites de despesas com honorários e serviços médicos (fl. 09).
4. No caso, em que pese a demonstração de custeio dos honorários médicos pela recorrente, não restou comprovada a negativa do reembolso pelo operador do seguro saúde porquanto não consta nos autos documentação para análise do pedido, nos termos da cláusula 8 do referido contrato (ID 5928136, fl. 27 e seguintes), o que torna impossível a apuração do quanto devido.
5. Registre-se que "a estipulação contratual que vincula a cobertura contratada aos médicos e hospitais de sua rede ou conveniados é inerente a esta espécie contratual e, como tal, não encerra, em si, qualquer abusividade." (STJ-REsp 1.286.133/MG, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma).
6. Como bem pontuado pela r. sentença: “O reembolso deve ser feito de acordo com as cláusulas contratuais previamente estipuladas nas Condições Gerais da Apólice, apresentadas ao ID 181838020, observando-se, não somente os limites ali previstos, como as Despesas Excluídas, e, sobretudo, a apresentação adequada da documentação exigida. Deste modo, atento aos limites da apólice, verifica-se que a parte autora, além de não fazer jus ao reembolso integral das despesas médicas requeridas, não demonstrou ter apresentado a documentação completa para a análise do seu pedido de reembolso, de modo que a negativa de cobertura impugnada, não se afigura ilícita. Compete a autora, observado os requisitos da apólice, formular o pedido de reembolso adequado, nos limites contratados, e mediante a apresentação da respectiva documentação, sem a qual inviável se afigura o pleito em questão.”
7. RECURSO CONHECIDO e IMPROVIDO
Sentença mantida por seus próprios fundamentos.
8. Diante da sucumbência, nos termos do artigo 55 da Lei dos Juizados Especiais (Lei no 9.099/95), condeno a recorrente ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, estes fixados em 10% (dez por cento) do valor atualizado da causa.
9. Decisão proferida na forma do art. 46, da Lei no 9.099b/95, servindo a ementa como acórdão.