Tribunal: TJDFT
Processo: 0729257-09.2023.8.07.0016
Órgão julgador: FLÁVIO FERNANDO ALMEIDA DA FONSECA
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2024-02-02
Data de publicação: 2024-02-21

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA. PLANO DE SAÚDE. HEMODIÁLISE. NEGATIVA DE COBERTURA. PRAZO DE CARÊNCIA. EMERGÊNCIA. COPARTICIPAÇÃO. DEVER LEGAL E CONTRATUAL. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

I. Trata-se de recurso inominado interposto pela parte ré contra sentença que julgou procedente em parte os pedidos iniciais para a) condenar INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL – INAS a autorizar o tratamento de hemodiálise solicitado, conforme laudo médico; b) condenar o réu a pagar à parte autora a quantia de R$ 2.000,00 (dois mil reais) a título de danos morais. Em suas razões, o recorrente assinala que a sentença deixou de elencar o dever de coparticipação quanto ao tratamento determinado.

II. Recurso próprio, tempestivo e isento de preparo. Contrarrazões apresentadas.

III. O autor aderiu ao plano de saúde réu em 26/04/2023, após o período de 24 horas de carência o autor foi internado no Hospital Anchieta para tratamento, contudo, suas funções renais permanecem comprometidas, de forma a exigir continuidade do tratamento hemodialítico contínuo. Ocorre que o plano negou a realização do tratamento, conforme documento de ID 53175707 - Pág. 2, argumentando que o beneficiário se encontra dentro do prazo de 180 dias de carência.

IV. Em que pese o recorrente ser plano de saúde na modalidade de autogestão, submete-se aos termos da Lei n. 9.656/1998, a qual prevê, em seu artigo 12, inciso V, alínea “c”, o prazo máximo de carência em 24 horas para a cobertura de urgência e emergência. O caso do autor define-se como de emergência, conforme artigo 35-C da referida Lei, uma vez que, considera-se de emergência os casos que implicarem risco de vida imediato ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente. Conforme relatório médico (ID 53175700), o paciente necessita manter hemodiálise por risco elevado de descontrole metabólico, distúrbios hidroeletrolítico ou até mesmo óbito, o que configura a emergência. Assim, o réu deve custear o tratamento prescrito.

V. Quanto ao pedido do recorrente para elucidar a obrigação da parte autora em arcar com a coparticipação, a sentença deve ser reformada neste ponto, porquanto devem ser observadas as regras de coparticipação estabelecidas no regulamento do GDF Saúde (Decreto no 27.231/2006 e anexos) e na Portaria no 64/2023-INAS, além de suas eventuais alterações. No mesmo sentido: (Acórdão 1733933, 07125661720238070016, Relator: CARLOS ALBERTO MARTINS FILHO, Terceira Turma Recursal, data de julgamento: 24/7/2023, publicado no DJE: 2/8/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) e (Acórdão 1729342, 07147155620228070004, Relator: ANA CANTARINO, 5a Turma Cível, data de julgamento: 13/7/2023, publicado no DJE: 27/7/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.)

VI. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. Sentença reformada para elucidar a obrigação legal/contratual da parte autora arcar com a coparticipação pelo tratamento de hemodiálise, conforme regras no regulamento do GDF Saúde (Decreto no 27.231/2006 e anexos) e na Portaria no 64/2023-INAS, além de suas eventuais alterações. Mantidos os demais termos da sentença. Sem custas processuais e sem honorários advocatícios, ante a ausência de recorrente vencido, a teor do art. 55 da Lei no 9.099/95.

VII. A ementa servirá de acórdão, conforme art. 46 da Lei no 9.099/95.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA. PLANO DE SAÚDE. HEMODIÁLISE. NEGATIVA DE COBERTURA. PRAZO DE CARÊNCIA. EMERGÊNCIA. COPARTICIPAÇÃO. DEVER LEGAL E CONTRATUAL. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

I. Trata-se de recurso inominado interposto pela parte ré contra sentença que julgou procedente em parte os pedidos iniciais para a) condenar INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL – INAS a autorizar o tratamento de hemodiálise solicitado, conforme laudo médico; b) condenar o réu a pagar à parte autora a quantia de R$ 2.000,00 (dois mil reais) a título de danos morais. Em suas razões, o recorrente assinala que a sentença deixou de elencar o dever de coparticipação quanto ao tratamento determinado.

II. Recurso próprio, tempestivo e isento de preparo. Contrarrazões apresentadas.

III. O autor aderiu ao plano de saúde réu em 26/04/2023, após o período de 24 horas de carência o autor foi internado no Hospital Anchieta para tratamento, contudo, suas funções renais permanecem comprometidas, de forma a exigir continuidade do tratamento hemodialítico contínuo. Ocorre que o plano negou a realização do tratamento, conforme documento de ID 53175707 - Pág. 2, argumentando que o beneficiário se encontra dentro do prazo de 180 dias de carência.

IV. Em que pese o recorrente ser plano de saúde na modalidade de autogestão, submete-se aos termos da Lei n. 9.656/1998, a qual prevê, em seu artigo 12, inciso V, alínea “c”, o prazo máximo de carência em 24 horas para a cobertura de urgência e emergência. O caso do autor define-se como de emergência, conforme artigo 35-C da referida Lei, uma vez que, considera-se de emergência os casos que implicarem risco de vida imediato ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente. Conforme relatório médico (ID 53175700), o paciente necessita manter hemodiálise por risco elevado de descontrole metabólico, distúrbios hidroeletrolítico ou até mesmo óbito, o que configura a emergência. Assim, o réu deve custear o tratamento prescrito.

V. Quanto ao pedido do recorrente para elucidar a obrigação da parte autora em arcar com a coparticipação, a sentença deve ser reformada neste ponto, porquanto devem ser observadas as regras de coparticipação estabelecidas no regulamento do GDF Saúde (Decreto no 27.231/2006 e anexos) e na Portaria no 64/2023-INAS, além de suas eventuais alterações. No mesmo sentido: (Acórdão 1733933, 07125661720238070016, Relator: CARLOS ALBERTO MARTINS FILHO, Terceira Turma Recursal, data de julgamento: 24/7/2023, publicado no DJE: 2/8/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) e (Acórdão 1729342, 07147155620228070004, Relator: ANA CANTARINO, 5a Turma Cível, data de julgamento: 13/7/2023, publicado no DJE: 27/7/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.)

VI. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. Sentença reformada para elucidar a obrigação legal/contratual da parte autora arcar com a coparticipação pelo tratamento de hemodiálise, conforme regras no regulamento do GDF Saúde (Decreto no 27.231/2006 e anexos) e na Portaria no 64/2023-INAS, além de suas eventuais alterações. Mantidos os demais termos da sentença. Sem custas processuais e sem honorários advocatícios, ante a ausência de recorrente vencido, a teor do art. 55 da Lei no 9.099/95.

VII. A ementa servirá de acórdão, conforme art. 46 da Lei no 9.099/95.