Tribunal: TJDFT
Processo: 0747132-71.2022.8.07.0001
Órgão julgador: ANA MARIA FERREIRA DA SILVA
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-07-25
Data de publicação: 2024-08-07

Ementa:
APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. PRELIMINAR. CERCEAMENTO DE DEFESA. SENTENÇA FUNDAMENTADA. VALOR DA CAUSA. EXPRESSÃO ECONÔMICA DO CUSTO DO PROCEDIMENTO. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. NUTRIÇÃO PARENTERAL. ATENDIMENTO AMBULATORIAL. NECESSIDADE. PRESERVAÇÃO DO GRAVE QUADRO DE SAÚDE DO PACIENTE. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. VALOR DA CONDENAÇÃO.

1. O pedido inicial é certo e determinado, daí porque o valor econômico foi definido com base em elementos objetivos, qual seja, o custo do tratamento da parte autora no mercado. Multiplicando o custo diário do procedimento requerido (conforme orçamento anexado à inicial) por 90 dias (duração do tratamento), a soma total do procedimento requerido será de R$ 559.743,30 (quinhentos e cinquenta e nove mil, setecentos e quarenta e três reais e trinta centavos), conforme corretamente estipulado pelo autor.

2. Cabe ao julgador, como destinatário principal da prova, realizar um juízo de necessidade de dilação probatória. No caso, a sentença está devidamente fundamentada, pelo que não se verifica violação ao princípio da ampla defesa. A eficácia do tratamento prescrito foi comprovada por meio de prova idônea. A documentação acostada aos autos é suficiente para elucidar a controvérsia, de modo que não há nenhuma utilidade prática nas diligências requeridas.

3. O autor, de 11 anos de idade, é beneficiário do plano de saúde operado pela ré, onde após ser diagnosticado com “Disbiose Intestinal Grave”, “Intolerância Alimentar Grave”, “Síndrome do Intestino Curto”, “Desnutrição Grave” e “Sarcopenia”, tendo sido submetido anteriormente a mudança de cardápio alimentar, bem como a suplementação via oral e enteral, sem melhora clínica, teve prescrito, pela sua médica assistente, reabilitação nutricional por meio de Nutrição Parenteral no regime ambulatorial (por 90 dias), a qual foi negada sob o fundamento de não constar no rol de procedimentos e eventos estabelecidos pela Agência de Saúde (ANS).

4. A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado no paciente, devendo ser respeitado o pedido formulado pelo profissional médico.

5. A recusa indevida de cobertura pelo do plano de saúde, com base em cláusula ou entendimento que subverta a intenção das partes ou o objeto contratual deve ser rechaçada, porque retira a própria utilidade ou finalidade do contrato. A cobertura do tratamento indicado pela médica assistente deve ser observada pela operadora e se mostra indissociável da sua obrigação contratual.

6. A Lei n. 14.454/2022 estabelece critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. No caso, a operadora de plano de saúde não apresentou documentos hábeis a rechaçar a eficácia da técnica prescrita pela médica assistente, baseada em evidências científicas e plano terapêutico.

7. O critério utilizado para definição dos honorários advocatícios merece reforma. O art. 85, § 2o do CPC estabelece uma ordem preferencial e excludente para fixação dos honorários advocatícios. Apenas quando não for possível seguir o primeiro parâmetro, o valor da condenação, segue-se para o próximo, o proveito econômico e, por último, não sendo possível mensurar o proveito econômico, utiliza-se o valor da causa. Ademais, em relação ao critério da equidade, sua aplicação se limita as hipóteses do § 8o do art. 85 do CPC, isto é, “nas causas em que for inestimável ou irrisório o proveito econômico ou, ainda, quando o valor da causa for muito baixo, o juiz fixará o valor dos honorários por apreciação equitativa, observando o disposto nos incisos do § 2o”, vide Tema 1.076 do STJ.

8. No presente caso, a base de cálculo dos honorários advocatícios (estabelecidos em favor da parte autora) deve ser fixada sobre o valor da condenação (obrigação de fazer economicamente auferível), e não por equidade, conforme entendimento firmado pela Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (EAREsp 198.124/RS, Rel. Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 27/04/2022, DJe 11/05/2022).

9. Negou-se provimento ao apelo da ré. Deu-se provimento ao apelo do autor para fixar a condenação em honorários advocatícios sobre o valor da condenação (valor do tratamento indevidamente negado).

Inteiro teor:
APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. PRELIMINAR. CERCEAMENTO DE DEFESA. SENTENÇA FUNDAMENTADA. VALOR DA CAUSA. EXPRESSÃO ECONÔMICA DO CUSTO DO PROCEDIMENTO. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. NUTRIÇÃO PARENTERAL. ATENDIMENTO AMBULATORIAL. NECESSIDADE. PRESERVAÇÃO DO GRAVE QUADRO DE SAÚDE DO PACIENTE. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. VALOR DA CONDENAÇÃO.

1. O pedido inicial é certo e determinado, daí porque o valor econômico foi definido com base em elementos objetivos, qual seja, o custo do tratamento da parte autora no mercado. Multiplicando o custo diário do procedimento requerido (conforme orçamento anexado à inicial) por 90 dias (duração do tratamento), a soma total do procedimento requerido será de R$ 559.743,30 (quinhentos e cinquenta e nove mil, setecentos e quarenta e três reais e trinta centavos), conforme corretamente estipulado pelo autor.

2. Cabe ao julgador, como destinatário principal da prova, realizar um juízo de necessidade de dilação probatória. No caso, a sentença está devidamente fundamentada, pelo que não se verifica violação ao princípio da ampla defesa. A eficácia do tratamento prescrito foi comprovada por meio de prova idônea. A documentação acostada aos autos é suficiente para elucidar a controvérsia, de modo que não há nenhuma utilidade prática nas diligências requeridas.

3. O autor, de 11 anos de idade, é beneficiário do plano de saúde operado pela ré, onde após ser diagnosticado com “Disbiose Intestinal Grave”, “Intolerância Alimentar Grave”, “Síndrome do Intestino Curto”, “Desnutrição Grave” e “Sarcopenia”, tendo sido submetido anteriormente a mudança de cardápio alimentar, bem como a suplementação via oral e enteral, sem melhora clínica, teve prescrito, pela sua médica assistente, reabilitação nutricional por meio de Nutrição Parenteral no regime ambulatorial (por 90 dias), a qual foi negada sob o fundamento de não constar no rol de procedimentos e eventos estabelecidos pela Agência de Saúde (ANS).

4. A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado no paciente, devendo ser respeitado o pedido formulado pelo profissional médico.

5. A recusa indevida de cobertura pelo do plano de saúde, com base em cláusula ou entendimento que subverta a intenção das partes ou o objeto contratual deve ser rechaçada, porque retira a própria utilidade ou finalidade do contrato. A cobertura do tratamento indicado pela médica assistente deve ser observada pela operadora e se mostra indissociável da sua obrigação contratual.

6. A Lei n. 14.454/2022 estabelece critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. No caso, a operadora de plano de saúde não apresentou documentos hábeis a rechaçar a eficácia da técnica prescrita pela médica assistente, baseada em evidências científicas e plano terapêutico.

7. O critério utilizado para definição dos honorários advocatícios merece reforma. O art. 85, § 2o do CPC estabelece uma ordem preferencial e excludente para fixação dos honorários advocatícios. Apenas quando não for possível seguir o primeiro parâmetro, o valor da condenação, segue-se para o próximo, o proveito econômico e, por último, não sendo possível mensurar o proveito econômico, utiliza-se o valor da causa. Ademais, em relação ao critério da equidade, sua aplicação se limita as hipóteses do § 8o do art. 85 do CPC, isto é, “nas causas em que for inestimável ou irrisório o proveito econômico ou, ainda, quando o valor da causa for muito baixo, o juiz fixará o valor dos honorários por apreciação equitativa, observando o disposto nos incisos do § 2o”, vide Tema 1.076 do STJ.

8. No presente caso, a base de cálculo dos honorários advocatícios (estabelecidos em favor da parte autora) deve ser fixada sobre o valor da condenação (obrigação de fazer economicamente auferível), e não por equidade, conforme entendimento firmado pela Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (EAREsp 198.124/RS, Rel. Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 27/04/2022, DJe 11/05/2022).

9. Negou-se provimento ao apelo da ré. Deu-se provimento ao apelo do autor para fixar a condenação em honorários advocatícios sobre o valor da condenação (valor do tratamento indevidamente negado).