Tribunal: TJDFT
Processo: 0719392-18.2021.8.07.0020
Órgão julgador: CARMEN BITTENCOURT
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-05-21
Data de publicação: 2024-06-04

Ementa:
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. DISPONIBILIZAÇÃO DE TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE). ROL DE PROCEDIMENTOS EDITADO PELA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. LEI N. 14.454/2022. RECUSA DE COBERTURA EM CARÁTER INTEGRAL. REDUÇÃO DO TRATAMENTO DOMICILIAR A DOZE HORAS POR DIA. LICITUDE. PERÍCIA JUDICIAL. NECESSIDADE DE ACOMPANHAMENTO INTEGRAL POR EQUIPE MÉDICA. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO. SUPRIMENTO POR CUIDADOR ESPECIAL.
1. Considerando que a apelada se enquadra como entidade de autogestão, em atenção à Súmula n. 608 do colendo Superior Tribunal de Justiça, a controvérsia deve ser dirimida de acordo com a Lei n. 9.656/1998, que regula os planos e seguros privados de assistência à saúde, observando-se ainda as disposições previstas nos artigos 421 a 424 do Código Civil.
2. Os tratamentos e medicamentos determinados pela ANS, conforme disposto no artigo 10, § 4o, da Lei n. 9.656/1998 e no artigo 4o, III, da Lei n. 9.961/2000, representam uma cobertura mínima obrigatória que os planos de saúde devem oferecer.
2.1. A Lei n. 14.454/2022, ao alterar a Lei n. 9.656/1998, estabeleceu critérios que asseguram ao titular ou beneficiário de plano de saúde, a cobertura de exames ou tratamentos que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, o que reforça a conclusão de que se trata de lista meramente exemplificativa.
3. O auxílio prestado ao paciente nas atividades cotidianas e nos cuidados pessoais, a exemplo de higiene, alimentação e locomoção, não se enquadra no conceito de internação domiciliar, porquanto as referidas tarefas se inserem em uma forma de assistência passível de ser realizada por cuidador informal, nos moldes do que sugeriu o laudo técnico constante da perícia judicial produzida no curso da ação originária.
4. Ante a ausência de comprovação de que a apelante necessitaria de cuidados de profissionais especializados na área de saúde durante 24 (vinte e quatro) horas por dia -, não se afigura razoável impor à operadora do plano de saúde a obrigação de fornecer tratamento domiciliar home care em caráter integral, tampouco de disponibilizar cuidador especial para a prestação de assistência às atividades cotidianas e aos cuidados pessoais da paciente, sob o risco de se afetar o equilíbrio econômico-financeiro do contrato.
5. Apelação Cível conhecida e desprovida. Sentença mantida. Honorários recursais majorados. Exigibilidade suspensa.

Inteiro teor:
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. DISPONIBILIZAÇÃO DE TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE). ROL DE PROCEDIMENTOS EDITADO PELA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. LEI N. 14.454/2022. RECUSA DE COBERTURA EM CARÁTER INTEGRAL. REDUÇÃO DO TRATAMENTO DOMICILIAR A DOZE HORAS POR DIA. LICITUDE. PERÍCIA JUDICIAL. NECESSIDADE DE ACOMPANHAMENTO INTEGRAL POR EQUIPE MÉDICA. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO. SUPRIMENTO POR CUIDADOR ESPECIAL.
1. Considerando que a apelada se enquadra como entidade de autogestão, em atenção à Súmula n. 608 do colendo Superior Tribunal de Justiça, a controvérsia deve ser dirimida de acordo com a Lei n. 9.656/1998, que regula os planos e seguros privados de assistência à saúde, observando-se ainda as disposições previstas nos artigos 421 a 424 do Código Civil.
2. Os tratamentos e medicamentos determinados pela ANS, conforme disposto no artigo 10, § 4o, da Lei n. 9.656/1998 e no artigo 4o, III, da Lei n. 9.961/2000, representam uma cobertura mínima obrigatória que os planos de saúde devem oferecer.
2.1. A Lei n. 14.454/2022, ao alterar a Lei n. 9.656/1998, estabeleceu critérios que asseguram ao titular ou beneficiário de plano de saúde, a cobertura de exames ou tratamentos que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, o que reforça a conclusão de que se trata de lista meramente exemplificativa.
3. O auxílio prestado ao paciente nas atividades cotidianas e nos cuidados pessoais, a exemplo de higiene, alimentação e locomoção, não se enquadra no conceito de internação domiciliar, porquanto as referidas tarefas se inserem em uma forma de assistência passível de ser realizada por cuidador informal, nos moldes do que sugeriu o laudo técnico constante da perícia judicial produzida no curso da ação originária.
4. Ante a ausência de comprovação de que a apelante necessitaria de cuidados de profissionais especializados na área de saúde durante 24 (vinte e quatro) horas por dia -, não se afigura razoável impor à operadora do plano de saúde a obrigação de fornecer tratamento domiciliar home care em caráter integral, tampouco de disponibilizar cuidador especial para a prestação de assistência às atividades cotidianas e aos cuidados pessoais da paciente, sob o risco de se afetar o equilíbrio econômico-financeiro do contrato.
5. Apelação Cível conhecida e desprovida. Sentença mantida. Honorários recursais majorados. Exigibilidade suspensa.