Tribunal: TJDFT
Processo: 0730777-67.2024.8.07.0016
Órgão julgador: EDI MARIA COUTINHO BIZZI
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2024-12-09
Data de publicação: 2025-01-22

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO E CIRURGIA. INFECÇÃO NO JOELHO. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. RECUSA DE COBERTURA. LIMITAÇÃO DE 12 HORAS. ABUSIVIDADE. DESPESAS HOSPITALARES. COBRANÇA DIRETAMENTE AO USUÁRIO. INCLUSÃO EM SERVIÇOS DE PROTEÇÃO AO CRÉDITO. DANO MORAL CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA.
1. “É abusiva a cláusula contratual que, em casos de urgência ou emergência, limita o período de internação ao período de 12 horas ou prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica após ultrapassado o prazo máximo de 24 horas da contratação, conforme disposto nas Súmulas n. 302 e 597 do STJ”. (AgInt no REsp n. 1.858.967/CE, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 17/4/2023, DJe de 19/4/2023)
2. Se o usuário, durante o atendimento, recebeu diagnóstico de infecção no joelho que exigiu internação e cirurgia imediata, conclui-se que o atendimento foi realizado em regime de emergência, hipótese que exclui a aplicação da cláusula contratual que impõe carência de 180 dias para procedimento cirúrgico ou de 60 dias para tratamento especializado.
3. Nesse contexto, mostra-se devida a cobertura das despesas pelo plano de saúde.
4. Quanto aos danos morais, a recusa na cobertura da cirurgia e internação é insuficiente para configurá-los se o autor recebeu o tratamento adequado na ocasião, conforme demonstra o prontuário médico (ID 64429850). A despeito disso, a recusa de cobertura acarretou a inscrição indevida do nome do autor nos serviços de proteção ao crédito que, per se, é bastante para aflorar o dano moral, cuja compensação, fixada em R$ 2.000,00, se mostra razoável e proporcional.
5. Precedentes: 07053650820228070016, Relator: Marilia de Avila e Silva Sampaio, Segunda Turma Recursal, DJE: 5/10/2022; 07070597320218070007, Relator: Carlos Alberto Martins Filho, Terceira Turma Recursal, DJE: 18/11/2021.
6. Recurso conhecido e desprovido. Relatório anexo.
7. Recorrente condenada a pagar as custas processuais e os honorários advocatícios à parte autora, que fixo em 10% do valor da condenação.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO E CIRURGIA. INFECÇÃO NO JOELHO. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. RECUSA DE COBERTURA. LIMITAÇÃO DE 12 HORAS. ABUSIVIDADE. DESPESAS HOSPITALARES. COBRANÇA DIRETAMENTE AO USUÁRIO. INCLUSÃO EM SERVIÇOS DE PROTEÇÃO AO CRÉDITO. DANO MORAL CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA.
1. “É abusiva a cláusula contratual que, em casos de urgência ou emergência, limita o período de internação ao período de 12 horas ou prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica após ultrapassado o prazo máximo de 24 horas da contratação, conforme disposto nas Súmulas n. 302 e 597 do STJ”. (AgInt no REsp n. 1.858.967/CE, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 17/4/2023, DJe de 19/4/2023)
2. Se o usuário, durante o atendimento, recebeu diagnóstico de infecção no joelho que exigiu internação e cirurgia imediata, conclui-se que o atendimento foi realizado em regime de emergência, hipótese que exclui a aplicação da cláusula contratual que impõe carência de 180 dias para procedimento cirúrgico ou de 60 dias para tratamento especializado.
3. Nesse contexto, mostra-se devida a cobertura das despesas pelo plano de saúde.
4. Quanto aos danos morais, a recusa na cobertura da cirurgia e internação é insuficiente para configurá-los se o autor recebeu o tratamento adequado na ocasião, conforme demonstra o prontuário médico (ID 64429850). A despeito disso, a recusa de cobertura acarretou a inscrição indevida do nome do autor nos serviços de proteção ao crédito que, per se, é bastante para aflorar o dano moral, cuja compensação, fixada em R$ 2.000,00, se mostra razoável e proporcional.
5. Precedentes: 07053650820228070016, Relator: Marilia de Avila e Silva Sampaio, Segunda Turma Recursal, DJE: 5/10/2022; 07070597320218070007, Relator: Carlos Alberto Martins Filho, Terceira Turma Recursal, DJE: 18/11/2021.
6. Recurso conhecido e desprovido. Relatório anexo.
7. Recorrente condenada a pagar as custas processuais e os honorários advocatícios à parte autora, que fixo em 10% do valor da condenação.