Tribunal: TJDFT
Processo: 0717129-68.2024.8.07.0000
Órgão julgador: CARMEN BITTENCOURT
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-06-25
Data de publicação: 2024-07-05

Ementa:
PROCESSUAL CIVIL, CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E FORNECIMENTO DE MATERIAIS. TUTELA DE URGÊNCIA. PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS. CABIMENTO.

1. Cabe ao profissional assistente a prerrogativa de determinar as características (tipo, matéria-prima e dimensões) das OPME necessárias à execução dos procedimentos a serem realizados no paciente, seara em que o plano de saúde não pode adentrar.

2. Muito embora seja permitido às operadoras de planos de saúde definir contratualmente a exclusão de cobertura de tratamento para determinadas doenças, não se pode perder de vista o fato de que, em se tratando de enfermidade abrangida contratualmente, a recusa de emissão de autorização para a realização de tratamento prescrito pelo médico assistente deve vir, necessariamente acompanhada de fundada justificativa técnica.

3. Nas demandas envolvendo obrigação relacionada aos contratos de adesão a planos de saúde, devem ser ponderados com maior cautela os interesses envolvidos, dando-se maior preponderância à tutela do direito da parte que se encontra enferma, sobretudo quando evidenciada a gravidade do quadro clínico, a exemplo do caso em apreço. 3.1. A recusa, por parte da agravada, de fornecimento de próteses e seus acessórios ligados ao ato cirúrgico, é ato abusivo. Precedentes do STJ. 3.2. A prerrogativa na escolha do material adequado e a quantidade é do médico assistente, constituindo abuso contra o consumidor a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico, bem como dos materiais necessários à sua realização. Precedentes do e. TJDFT.

4. No caso concreto, está clarividente o perigo na demora, haja vista o risco de o recorrente ter o quadro de saúde agravado, inclusive com risco de lesão neurológica e comprometimento com sequela definitiva, consoante relatado por seu médico assistente. 4.1. O próprio plano de saúde agravado, embasado no Parecer n. 12/2017 do CFM, afirmou em contrarrazões que os procedimentos pleiteados, à exceção daqueles relacionados à monitoração neurofisiológica intraoperatória, foram autorizados administrativamente através dos códigos principais, devendo ser realizados mesmo com a negativa dos códigos, porquanto inclusos dentro de outros códigos. 4.2. Havendo previsão legal, regulamentar e jurisprudencial determinando que sejam autorizados os procedimentos e seus acessórios ligados ao ato cirúrgico pelo plano de saúde, além de devidamente resguardada a reversibilidade da medida em caso de julgamento de improcedência do pedido deduzido na origem, resta evidenciada a probabilidade de acolhimento da pretensão recursal deduzida pelo agravante.

5. Agravo de instrumento conhecido e provido.

Inteiro teor:
PROCESSUAL CIVIL, CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E FORNECIMENTO DE MATERIAIS. TUTELA DE URGÊNCIA. PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS. CABIMENTO.

1. Cabe ao profissional assistente a prerrogativa de determinar as características (tipo, matéria-prima e dimensões) das OPME necessárias à execução dos procedimentos a serem realizados no paciente, seara em que o plano de saúde não pode adentrar.

2. Muito embora seja permitido às operadoras de planos de saúde definir contratualmente a exclusão de cobertura de tratamento para determinadas doenças, não se pode perder de vista o fato de que, em se tratando de enfermidade abrangida contratualmente, a recusa de emissão de autorização para a realização de tratamento prescrito pelo médico assistente deve vir, necessariamente acompanhada de fundada justificativa técnica.

3. Nas demandas envolvendo obrigação relacionada aos contratos de adesão a planos de saúde, devem ser ponderados com maior cautela os interesses envolvidos, dando-se maior preponderância à tutela do direito da parte que se encontra enferma, sobretudo quando evidenciada a gravidade do quadro clínico, a exemplo do caso em apreço. 3.1. A recusa, por parte da agravada, de fornecimento de próteses e seus acessórios ligados ao ato cirúrgico, é ato abusivo. Precedentes do STJ. 3.2. A prerrogativa na escolha do material adequado e a quantidade é do médico assistente, constituindo abuso contra o consumidor a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico, bem como dos materiais necessários à sua realização. Precedentes do e. TJDFT.

4. No caso concreto, está clarividente o perigo na demora, haja vista o risco de o recorrente ter o quadro de saúde agravado, inclusive com risco de lesão neurológica e comprometimento com sequela definitiva, consoante relatado por seu médico assistente. 4.1. O próprio plano de saúde agravado, embasado no Parecer n. 12/2017 do CFM, afirmou em contrarrazões que os procedimentos pleiteados, à exceção daqueles relacionados à monitoração neurofisiológica intraoperatória, foram autorizados administrativamente através dos códigos principais, devendo ser realizados mesmo com a negativa dos códigos, porquanto inclusos dentro de outros códigos. 4.2. Havendo previsão legal, regulamentar e jurisprudencial determinando que sejam autorizados os procedimentos e seus acessórios ligados ao ato cirúrgico pelo plano de saúde, além de devidamente resguardada a reversibilidade da medida em caso de julgamento de improcedência do pedido deduzido na origem, resta evidenciada a probabilidade de acolhimento da pretensão recursal deduzida pelo agravante.

5. Agravo de instrumento conhecido e provido.