Tribunal: TJDFT
Processo: 0710473-69.2023.8.07.0020
Órgão julgador: FÁBIO EDUARDO MARQUES
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-09-19
Data de publicação: 2024-10-18

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. MAL DE PARKINSON. HOME CARE. IMPRESCINDIBILIDADE COMPROVADA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RECUSA INDEVIDA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL. ARBITRAMENTO. SENTENÇA MANTIDA.
1. A controvérsia versa sobre a legalidade da negativa de cobertura do plano de saúde à internação domiciliar à beneficiária idosa, com quadro clínico irreversível, progressivo e altamente incapacitante.
2. O plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade, quando o médico é o responsável pela orientação terapêutica, não a operadora do plano, sob pena de cometimento de ato ilícito contratual e, consequentemente, cumprimento forçado da obrigação decorrente do contrato. Precedentes.
3. Daí que atenta contra a função social do contrato, no caso, a recusa para cobertura de internação domiciliar, diante da necessidade de serviços técnicos prestados pela equipe multiprofissional no domicílio do paciente (Resolução Normativa ANVISA n. 11/2006), não bastando pessoa escolhida pela família para praticar os cuidados diários com a paciente.
4. Nesse sentido, o Superior Tribunal de Justiça expressamente assentou: “Quanto à recusa em custear o serviço médico domiciliar, as Turmas que compõem a Segunda Seção são uníssonas no sentido de que é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde excludente de cobertura para internação domiciliar (home care)” (AgInt no AREsp n. 1.962.473/RJ, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 25/4/2022).
5. Independentemente do regime de contratação (coletivo ou individual), a interpretação que deve ser conferida à norma, fundada na função social do contrato, é no sentido de que, ainda quando haja cláusula restritiva, a negativa de cobertura pelo plano de saúde não pode resultar em risco à preservação da saúde e da vida do paciente, que se encontra em situação de extrema vulnerabilidade, como no caso da beneficiária, a qual depende de tratamento contínuo por meio de home care.
6. A injusta recusa da operadora do plano de saúde de cobertura da internação de emergência, conforme prescrição médica, ultrapassa o simples descumprimento contratual e enseja a obrigação de reparar o dano moral, pois o fato agrava a aflição daquele que já se encontra fragilizado. Observadas as finalidades da condenação e as circunstâncias da causa, mantém-se o valor arbitrado pelo Juízo de origem.
7. Apelação conhecida e não provida.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. MAL DE PARKINSON. HOME CARE. IMPRESCINDIBILIDADE COMPROVADA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RECUSA INDEVIDA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL. ARBITRAMENTO. SENTENÇA MANTIDA.
1. A controvérsia versa sobre a legalidade da negativa de cobertura do plano de saúde à internação domiciliar à beneficiária idosa, com quadro clínico irreversível, progressivo e altamente incapacitante.
2. O plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade, quando o médico é o responsável pela orientação terapêutica, não a operadora do plano, sob pena de cometimento de ato ilícito contratual e, consequentemente, cumprimento forçado da obrigação decorrente do contrato. Precedentes.
3. Daí que atenta contra a função social do contrato, no caso, a recusa para cobertura de internação domiciliar, diante da necessidade de serviços técnicos prestados pela equipe multiprofissional no domicílio do paciente (Resolução Normativa ANVISA n. 11/2006), não bastando pessoa escolhida pela família para praticar os cuidados diários com a paciente.
4. Nesse sentido, o Superior Tribunal de Justiça expressamente assentou: “Quanto à recusa em custear o serviço médico domiciliar, as Turmas que compõem a Segunda Seção são uníssonas no sentido de que é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde excludente de cobertura para internação domiciliar (home care)” (AgInt no AREsp n. 1.962.473/RJ, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 25/4/2022).
5. Independentemente do regime de contratação (coletivo ou individual), a interpretação que deve ser conferida à norma, fundada na função social do contrato, é no sentido de que, ainda quando haja cláusula restritiva, a negativa de cobertura pelo plano de saúde não pode resultar em risco à preservação da saúde e da vida do paciente, que se encontra em situação de extrema vulnerabilidade, como no caso da beneficiária, a qual depende de tratamento contínuo por meio de home care.
6. A injusta recusa da operadora do plano de saúde de cobertura da internação de emergência, conforme prescrição médica, ultrapassa o simples descumprimento contratual e enseja a obrigação de reparar o dano moral, pois o fato agrava a aflição daquele que já se encontra fragilizado. Observadas as finalidades da condenação e as circunstâncias da causa, mantém-se o valor arbitrado pelo Juízo de origem.
7. Apelação conhecida e não provida.