Tribunal: TJDFT
Processo: 0746041-12.2023.8.07.0000
Órgão julgador: RENATO SCUSSEL
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-05-02
Data de publicação: 2024-05-15

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA CONTRATUAL. RECUSA ILEGÍTIMA. ROL DA ANS. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO, INSUMOS E TRATAMENTO NA FORMA INDICADA PELO MÉDICO RESPONSÁVEL. NECESSIDADE E POSSIBILIDADE DEMONSTRADAS. AGRAVO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
1. O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, editado pela ANS e constante de Resolução Normativa, representa a garantia mínima aos usuários dos serviços dos planos de saúde, não ficando esgotados os procedimentos que possivelmente serão cobertos pelas operadoras dos planos de saúde.
2. Eventual ausência de previsão de materiais indicados por médico no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde não exime a responsabilidade do plano de saúde em realizar o custeio, sob pena de se comprometer a finalidade do contrato do seguro de saúde, que se consubstancia na assistência à saúde do contratante, principalmente nas situações de maior vulnerabilidade.
3. Conforme precedentes de deste TJDFT, ainda que exista cláusula contratual restritiva a concessão de insumos, como equipamentos, aparelhos e objetos, esta não pode se sobrepor ao direito fundamental à saúde do paciente, pois não é a ANS ou o plano de saúde que faz juízo de valor sobre o melhor e mais eficaz tratamento, cabendo tal decisão somente ao médico, profissional de saúde, que indica, com base em critérios científicos, o procedimento mais adequado e eficaz para o tratamento da parte autora.
4. No caso concreto, ficou evidenciada a adequação, necessidade e urgência da realização do tratamento indicado pelo profissional de saúde que acompanha a agravante, tendo em vista a gravidade da situação da paciente que é acometida por outras enfermidades, de modo que os materiais solicitados se mostram, neste momento, como essenciais para a possível melhora na qualidade de vida da beneficiária.
5. Antecipação de tutela confirmada
6. Agravo de Instrumento parcialmente provido.

Inteiro teor:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA CONTRATUAL. RECUSA ILEGÍTIMA. ROL DA ANS. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO, INSUMOS E TRATAMENTO NA FORMA INDICADA PELO MÉDICO RESPONSÁVEL. NECESSIDADE E POSSIBILIDADE DEMONSTRADAS. AGRAVO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
1. O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, editado pela ANS e constante de Resolução Normativa, representa a garantia mínima aos usuários dos serviços dos planos de saúde, não ficando esgotados os procedimentos que possivelmente serão cobertos pelas operadoras dos planos de saúde.
2. Eventual ausência de previsão de materiais indicados por médico no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde não exime a responsabilidade do plano de saúde em realizar o custeio, sob pena de se comprometer a finalidade do contrato do seguro de saúde, que se consubstancia na assistência à saúde do contratante, principalmente nas situações de maior vulnerabilidade.
3. Conforme precedentes de deste TJDFT, ainda que exista cláusula contratual restritiva a concessão de insumos, como equipamentos, aparelhos e objetos, esta não pode se sobrepor ao direito fundamental à saúde do paciente, pois não é a ANS ou o plano de saúde que faz juízo de valor sobre o melhor e mais eficaz tratamento, cabendo tal decisão somente ao médico, profissional de saúde, que indica, com base em critérios científicos, o procedimento mais adequado e eficaz para o tratamento da parte autora.
4. No caso concreto, ficou evidenciada a adequação, necessidade e urgência da realização do tratamento indicado pelo profissional de saúde que acompanha a agravante, tendo em vista a gravidade da situação da paciente que é acometida por outras enfermidades, de modo que os materiais solicitados se mostram, neste momento, como essenciais para a possível melhora na qualidade de vida da beneficiária.
5. Antecipação de tutela confirmada
6. Agravo de Instrumento parcialmente provido.