Tribunal: TJDFT
Processo: 0744864-78.2021.8.07.0001
Órgão julgador: MÁRIO-ZAM BELMIRO
Órgão colegiado: 4a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-02-22
Data de publicação: 2024-03-20

Ementa:
DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. TRATAMENTO. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). NEGATIVA DE COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. REEMBOLSO DEVIDO. TABELA DA OPERADORA DE SAÚDE. OBSERVÂNCIA.
1. Segundo entendimento pacificado no colendo Superior Tribunal de Justiça, as operadoras de plano de saúde podem limitar as hipóteses de cobertura, mas não o tratamento ou o procedimento indicado pelo profissional competente à preservação da integridade física do paciente.
2. O tratamento deve observar o indicado pelo médico assistente, considerando que a jurisprudência sobre o assunto tem entendido que o rol de procedimentos constante na ANS é exemplificativo, bem como os termos da Lei 14.454, de 21 de setembro de 2022.
3. A jurisprudência do colendo Superior Tribunal de Justiça é no sentido de ser devido o reembolso em situações excepcionais, tal como a impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada, devendo a restituição do que foi despendido pelo contratante ser limitada aos preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, nos termos do art. 12, VI, da Lei 9.656/98.
4. Recurso provido em parte.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. TRATAMENTO. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). NEGATIVA DE COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. REEMBOLSO DEVIDO. TABELA DA OPERADORA DE SAÚDE. OBSERVÂNCIA.
1. Segundo entendimento pacificado no colendo Superior Tribunal de Justiça, as operadoras de plano de saúde podem limitar as hipóteses de cobertura, mas não o tratamento ou o procedimento indicado pelo profissional competente à preservação da integridade física do paciente.
2. O tratamento deve observar o indicado pelo médico assistente, considerando que a jurisprudência sobre o assunto tem entendido que o rol de procedimentos constante na ANS é exemplificativo, bem como os termos da Lei 14.454, de 21 de setembro de 2022.
3. A jurisprudência do colendo Superior Tribunal de Justiça é no sentido de ser devido o reembolso em situações excepcionais, tal como a impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada, devendo a restituição do que foi despendido pelo contratante ser limitada aos preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, nos termos do art. 12, VI, da Lei 9.656/98.
4. Recurso provido em parte.