Tribunal: TJDFT
Processo: 0715018-14.2024.8.07.0000
Órgão julgador: CARLOS PIRES SOARES NETO
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-06-26
Data de publicação: 2024-07-11

Ementa:
PROCESSO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. INDICAÇÃO MÉDICA DE TRATAMENTO DOMICILIAR. HOME CARE. ROL DA ANS. TAXATIVO. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL DEMONSTRADA. BENEFICIÁRIA COM 91 ANOS. ALZHEIMER EM ESTÁGIO AVANÇADO. GRAVIDADE DO ESTADO CLÍNICO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS. NECESSIDADE DE CUSTEIO. TUTELA DE URGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. PRECEDENTES DO STJ E TJDFT. AGRAVO CONHECIDO E PROVIDO.
1. Os contratos de seguro e assistência à saúde são pactos de cooperação e solidariedade, cativos e de longa duração, informados pelos princípios consumeristas da boa-fé objetiva - com seus deveres laterais de lealdade e proteção - e da função social, tendo o objetivo precípuo de assegurar ao consumidor, no que tange aos riscos inerentes à sua saúde, tratamento e acompanhamento necessários à manutenção do bem jurídico mais caro ao ordenamento jurídico, de modo a preservar a dignidade e a própria vida do usuário do plano.
2. A Segunda Seção do c. STJ definiu as seguintes teses: 1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; 3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; 4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. 2.1. Verifica-se que o referido julgado do c. STJ estabeleceu parâmetros a fim de que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista. 2.2. Na presente hipótese, observa-se a presença dos requisitos excepcionais delineados pela Corte Superior para impor à operadora de saúde a obrigação de custeio de tratamento não incluído no rol da ANS.
3. Conforme relatórios médicos acostados pela parte, a indicar que a paciente é completamente dependente de terceiros para todas as atividades, com situação delicada, idosa com 91 anos, portadora de doença de Alzheimer em estágio avançado, síndrome de fragilidade com sarcopenia, perda de peso, síndrome de imobilidade e declínio na reserva fisiológica, considerando a dependência dos cuidados necessários pleiteados, em situação que pode ser agravada consoante relato da médica, atualmente com 34kg de peso, totalmente dependente de cuidados, alimentação via gastrostomia, com membros superiores e inferiores atrofiados, em quadro irreversível; há de ser protegida e assistida na forma dos Relatórios Médicos apresentados, com indicação formal de suporte e assistência domiciliar (home care), diante da real necessidade de que o plano forneça o tratamento indicado para controle ou reversão de sintomas
4. Agravo de instrumento conhecido e provido.

Inteiro teor:
PROCESSO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. INDICAÇÃO MÉDICA DE TRATAMENTO DOMICILIAR. HOME CARE. ROL DA ANS. TAXATIVO. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL DEMONSTRADA. BENEFICIÁRIA COM 91 ANOS. ALZHEIMER EM ESTÁGIO AVANÇADO. GRAVIDADE DO ESTADO CLÍNICO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS. NECESSIDADE DE CUSTEIO. TUTELA DE URGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. PRECEDENTES DO STJ E TJDFT. AGRAVO CONHECIDO E PROVIDO.
1. Os contratos de seguro e assistência à saúde são pactos de cooperação e solidariedade, cativos e de longa duração, informados pelos princípios consumeristas da boa-fé objetiva - com seus deveres laterais de lealdade e proteção - e da função social, tendo o objetivo precípuo de assegurar ao consumidor, no que tange aos riscos inerentes à sua saúde, tratamento e acompanhamento necessários à manutenção do bem jurídico mais caro ao ordenamento jurídico, de modo a preservar a dignidade e a própria vida do usuário do plano.
2. A Segunda Seção do c. STJ definiu as seguintes teses: 1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; 3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; 4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. 2.1. Verifica-se que o referido julgado do c. STJ estabeleceu parâmetros a fim de que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista. 2.2. Na presente hipótese, observa-se a presença dos requisitos excepcionais delineados pela Corte Superior para impor à operadora de saúde a obrigação de custeio de tratamento não incluído no rol da ANS.
3. Conforme relatórios médicos acostados pela parte, a indicar que a paciente é completamente dependente de terceiros para todas as atividades, com situação delicada, idosa com 91 anos, portadora de doença de Alzheimer em estágio avançado, síndrome de fragilidade com sarcopenia, perda de peso, síndrome de imobilidade e declínio na reserva fisiológica, considerando a dependência dos cuidados necessários pleiteados, em situação que pode ser agravada consoante relato da médica, atualmente com 34kg de peso, totalmente dependente de cuidados, alimentação via gastrostomia, com membros superiores e inferiores atrofiados, em quadro irreversível; há de ser protegida e assistida na forma dos Relatórios Médicos apresentados, com indicação formal de suporte e assistência domiciliar (home care), diante da real necessidade de que o plano forneça o tratamento indicado para controle ou reversão de sintomas
4. Agravo de instrumento conhecido e provido.