Tribunal: TJDFT
Processo: 0736948-90.2021.8.07.0001
Órgão julgador: DIVA LUCY DE FARIA PEREIRA
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-01-24
Data de publicação: 2024-02-08

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO MICROSSISTEMA DE DEFESA DO CONSUMIDOR. SITUAÇÃO EXPRESSAMENTE RESSALVADA NA SÚMULA 608/STJ. NEGATIVA DE CUSTEIO DE INTERNAÇÃO DOMICILIAR PELO SISTEMA HOME CARE. RECUSA LÍCITA. LEI 9.656/98, ART. 10, § 4o, E RESOLUÇÃO 465/2021 DA ANS. REQUISITOS ESTABELECIDOS NO ERESP 1.886.929 E ERESP 1.889.704 NÃO ATENDIDOS. PLANO DE SAÚDE NÃO SUJEITO A OBRIGAÇÃO LEGAL OU CONTRATUAL DE CONFERIR AO BENEFICIÁRIO/ADERENTE ASSISTÊNCIA MÉDICA DOMICILIAR - HOME CARE. RELATÓRIO MÉDICO SUBSCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. PARECER DESPROVIDO DE ESTRUTURA PARA DESAUTORIZAR OUTROS ELEMENTOS DE CONVICÇÃO REUNIDOS AOS AUTOS AFIRMATIVOS DE NÃO ESTAR O AUTOR EM SITUAÇÃO DE SAÚDE A EXIGIR INTERNAÇÃO OU ATENDIMENTO DOMICILIAR. DOCUMENTO MÉDICO QUE OBJETIVAMENTE DESCREVE CONDIÇÃO REVELADORA DA SUFICIÊNCIA DE ASSISTÊNCIA DOMICILIAR. PROCEDER ILÍCITO NÃO CARACTERIZADO DA ENTIDADE PRESTADORA DE SERVIÇO DE SAÚDE EM REGIME DE AUTOGESTÃO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

1. Não está submetida aos ditames do Código de Defesa do Consumidor a relação jurídica estabelecida com entidade que opera plano de saúde em caráter de autogestão, conforme ressalva prevista no Enunciado 608 do c. Superior Tribunal de Justiça.

2. A adesão a plano referência de saúde, conforme estabelece o art. 10 da Lei 9.656/98, implica vinculação contratual do beneficiário/aderente a segmentação assistencial em que garantida assistência médico-ambulatorial e hospitalar nos limites de cobertura determinada em Rol de Procedimentos e Eventos de Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, agência reguladora do setor de planos de saúde do Brasil legalmente autorizada a elaborar lista de procedimentos e eventos em saúde; lista essa adotada como referência básica pelas pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde (§ 4o, art. 10, Lei 9.656/98).

3. O STJ, ao julgar os EREsp 1.886.929 e EREsp 1.889.704, fixou as seguintes teses: a) O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; b) A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; c) É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; d) Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

4. É legítima a recusa apresentada pela entidade administradora do plano de saúde à solicitação a ela feita pelo autor para implementação de serviço de home care quando não contratada cobertura para esse tipo de assistência, havendo ainda sua expressa exclusão em norma regulamentar, e o relatório assinado por médico assistente descreve o estado de saúde do paciente com indicação evidenciadora de sua baixa complexidade e da suficiência de que a ele seja assegurado atendimento domiciliar multiprofissional.

5. Recurso conhecido e provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO MICROSSISTEMA DE DEFESA DO CONSUMIDOR. SITUAÇÃO EXPRESSAMENTE RESSALVADA NA SÚMULA 608/STJ. NEGATIVA DE CUSTEIO DE INTERNAÇÃO DOMICILIAR PELO SISTEMA HOME CARE. RECUSA LÍCITA. LEI 9.656/98, ART. 10, § 4o, E RESOLUÇÃO 465/2021 DA ANS. REQUISITOS ESTABELECIDOS NO ERESP 1.886.929 E ERESP 1.889.704 NÃO ATENDIDOS. PLANO DE SAÚDE NÃO SUJEITO A OBRIGAÇÃO LEGAL OU CONTRATUAL DE CONFERIR AO BENEFICIÁRIO/ADERENTE ASSISTÊNCIA MÉDICA DOMICILIAR - HOME CARE. RELATÓRIO MÉDICO SUBSCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. PARECER DESPROVIDO DE ESTRUTURA PARA DESAUTORIZAR OUTROS ELEMENTOS DE CONVICÇÃO REUNIDOS AOS AUTOS AFIRMATIVOS DE NÃO ESTAR O AUTOR EM SITUAÇÃO DE SAÚDE A EXIGIR INTERNAÇÃO OU ATENDIMENTO DOMICILIAR. DOCUMENTO MÉDICO QUE OBJETIVAMENTE DESCREVE CONDIÇÃO REVELADORA DA SUFICIÊNCIA DE ASSISTÊNCIA DOMICILIAR. PROCEDER ILÍCITO NÃO CARACTERIZADO DA ENTIDADE PRESTADORA DE SERVIÇO DE SAÚDE EM REGIME DE AUTOGESTÃO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

1. Não está submetida aos ditames do Código de Defesa do Consumidor a relação jurídica estabelecida com entidade que opera plano de saúde em caráter de autogestão, conforme ressalva prevista no Enunciado 608 do c. Superior Tribunal de Justiça.

2. A adesão a plano referência de saúde, conforme estabelece o art. 10 da Lei 9.656/98, implica vinculação contratual do beneficiário/aderente a segmentação assistencial em que garantida assistência médico-ambulatorial e hospitalar nos limites de cobertura determinada em Rol de Procedimentos e Eventos de Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, agência reguladora do setor de planos de saúde do Brasil legalmente autorizada a elaborar lista de procedimentos e eventos em saúde; lista essa adotada como referência básica pelas pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde (§ 4o, art. 10, Lei 9.656/98).

3. O STJ, ao julgar os EREsp 1.886.929 e EREsp 1.889.704, fixou as seguintes teses: a) O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; b) A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; c) É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; d) Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

4. É legítima a recusa apresentada pela entidade administradora do plano de saúde à solicitação a ela feita pelo autor para implementação de serviço de home care quando não contratada cobertura para esse tipo de assistência, havendo ainda sua expressa exclusão em norma regulamentar, e o relatório assinado por médico assistente descreve o estado de saúde do paciente com indicação evidenciadora de sua baixa complexidade e da suficiência de que a ele seja assegurado atendimento domiciliar multiprofissional.

5. Recurso conhecido e provido.