Tribunal: TJDFT
Processo: 0703877-69.2023.8.07.0020
Órgão julgador: LEONARDO ROSCOE BESSA
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-02-07
Data de publicação: 2024-03-01

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. SEGURO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE TRATAMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – ANS. ENTENDIMENTO DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. UNIFORMIZAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA. NOVA REDAÇÃO DA LEI 9.656/98, DADA PELA LEI 14.454/2022. REQUISITOS LEGAIS ATENDIDOS. REEMBOLSO. LIMITE ESTABELECIDO EM CONTRATO. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DO AUTOR CONHECIDO E PROVIDO. RECURSO DO RÉU CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA.
1. A saúde é direito constitucionalmente previsto (artigos 6o e 196 da Constituição Federal – CF), facultada a prestação de sua assistência por entes privados (art. 199, CF), em caráter complementar e suplementar. Ao atuar em área relacionada a um dos direitos fundamentais mais relevantes, indissociavelmente ligado ao direito à vida, as operadoras de planos de saúde se submetem a regulamentações ainda mais restritivas do que as pessoas jurídicas que concentram seus negócios em outras áreas.
2. Havia no STJ entendimento consolidado acerca do caráter exemplificativo do rol de eventos e procedimentos das Resoluções da ANS. De acordo com esse posicionamento, coberta a doença, não pode o plano de saúde limitar ou excluir o tipo de terapêutica indicado por médico que assiste o paciente. Em outros termos, se o contrato de plano de saúde contempla a cobertura da doença, é ilícita a exclusão do meio de tratamento prescrito por médico que assiste o paciente, sob a alegação de ausência de previsão contratual.
3. No final do ano de 2019, a Quarta Turma, ao julgar o REsp. 1.733.013/PR, alterou seu entendimento e passou a decidir que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS tem natureza taxativa. Em face dessa mudança de entendimento, a Corte realizou, recentemente, julgamento conjunto dos EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP. Uniformizou-se o entendimento que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS é taxativo, sem prejuízo de que, em situações excepcionais, o procedimento não previsto possa ser concedido judicialmente, observadas as condicionantes consignadas no acórdão.
4. Após referido julgamento, entrou em vigor a Lei 14.454/2022, que alterou a Lei 9.656/98 para acrescentar o § 13 do art. 10, o qual prevê o fornecimento de procedimento não previsto no rol da ANS, desde que cumpridos os seguintes requisitos: "§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais."
5. O autor é menor portador de mielomeningocele. A indicação do tratamento com equoterapia e fisioterapia (método PediaSuit) atende às exigências da norma. Está comprovado o atendimento ao requisito do inciso I do § 13 do art. 10 da Lei 9.656/98. Ademais, destaque-se que a norma utiliza conectivo “ou” entre os incisos I e II, o que permite concluir que os requisitos são alternativos, e não cumulativos. A negativa foi indevida. Cabe ao médico indicar a opção adequada para o tratamento da doença do paciente: não compete à seguradora de saúde discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica.
6. Diferentemente dos planos de saúde, o seguro de saúde permite a escolha dos profissionais mediante reembolso, pois sua finalidade é garantir a assistência à saúde pela faculdade de acesso e atendimento a profissionais escolhidos, pertencentes ou não à rede referenciada, nos termos e limites do plano contratado. 7. “O reembolso das despesas médicas realizadas por beneficiário de seguro-saúde limita-se ao valor estabelecido na tabela contratada” (AgInt no AREsp n. 2.082.598/PR, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 13/3/2023, DJe de 16/3/2023). 8. Recurso conhecido e parcialmente provido.
7. Em sede doutrinária, há três posições sobre o conceito de dano moral: 1) dor psíquica; 2) violação a direitos da personalidade; e 3) ofensa à cláusula geral da dignidade da pessoa humana. A posição mais adequada combina as duas primeiras correntes. Dano moral decorre de ofensa a direitos da personalidade. Todavia, entre as espécies já reconhecidas dos direitos da personalidade, está o direito à integridade psíquica (dor) cuja violação pode ocorrer de modo isolado ou cumulado com outros direitos existenciais e/ou materiais.
8. O dano moral não ocorre em todos os casos de inadimplemento contratual ou de falha na prestação do serviço, mas apenas quando existem situações excepcionais que extrapolam o simples descumprimento da avença e afetam direitos da personalidade.
9. No caso, a recusa da operadora em custear o tratamento do autor violou seus direitos da personalidade, sobretudo no que concerne à sua integridade física e psíquica, com evidente sentimento de angústia, revolta e indignação, em face do risco de agravamento do seu quadro de saúde, constatado mediante laudo médico.
10. A quantificação da verba compensatória, por sua vez, deve ser pautada nos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, com a compensação do mal injusto experimentado pela vítima. Ponderam-se o direito violado, a gravidade da lesão (extensão do dano), as circunstâncias e consequências do fato. O valor, ademais, não pode configurar enriquecimento exagerado da vítima.
11. Na hipótese, é razoável a fixação do dano moral em R$ 5.000,00, considerando as circunstâncias do caso concreto, o grau de reprovabilidade da conduta do réu e a extensão dos danos suportados pelo autor. Tal quantia não se configura excessiva a ponto de caracterizar enriquecimento sem causa.
12. Recurso do autor conhecido e provido. Recurso do réu conhecido e parcialmente provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. SEGURO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE TRATAMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – ANS. ENTENDIMENTO DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. UNIFORMIZAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA. NOVA REDAÇÃO DA LEI 9.656/98, DADA PELA LEI 14.454/2022. REQUISITOS LEGAIS ATENDIDOS. REEMBOLSO. LIMITE ESTABELECIDO EM CONTRATO. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DO AUTOR CONHECIDO E PROVIDO. RECURSO DO RÉU CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA.
1. A saúde é direito constitucionalmente previsto (artigos 6o e 196 da Constituição Federal – CF), facultada a prestação de sua assistência por entes privados (art. 199, CF), em caráter complementar e suplementar. Ao atuar em área relacionada a um dos direitos fundamentais mais relevantes, indissociavelmente ligado ao direito à vida, as operadoras de planos de saúde se submetem a regulamentações ainda mais restritivas do que as pessoas jurídicas que concentram seus negócios em outras áreas.
2. Havia no STJ entendimento consolidado acerca do caráter exemplificativo do rol de eventos e procedimentos das Resoluções da ANS. De acordo com esse posicionamento, coberta a doença, não pode o plano de saúde limitar ou excluir o tipo de terapêutica indicado por médico que assiste o paciente. Em outros termos, se o contrato de plano de saúde contempla a cobertura da doença, é ilícita a exclusão do meio de tratamento prescrito por médico que assiste o paciente, sob a alegação de ausência de previsão contratual.
3. No final do ano de 2019, a Quarta Turma, ao julgar o REsp. 1.733.013/PR, alterou seu entendimento e passou a decidir que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS tem natureza taxativa. Em face dessa mudança de entendimento, a Corte realizou, recentemente, julgamento conjunto dos EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP. Uniformizou-se o entendimento que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS é taxativo, sem prejuízo de que, em situações excepcionais, o procedimento não previsto possa ser concedido judicialmente, observadas as condicionantes consignadas no acórdão.
4. Após referido julgamento, entrou em vigor a Lei 14.454/2022, que alterou a Lei 9.656/98 para acrescentar o § 13 do art. 10, o qual prevê o fornecimento de procedimento não previsto no rol da ANS, desde que cumpridos os seguintes requisitos: "§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais."
5. O autor é menor portador de mielomeningocele. A indicação do tratamento com equoterapia e fisioterapia (método PediaSuit) atende às exigências da norma. Está comprovado o atendimento ao requisito do inciso I do § 13 do art. 10 da Lei 9.656/98. Ademais, destaque-se que a norma utiliza conectivo “ou” entre os incisos I e II, o que permite concluir que os requisitos são alternativos, e não cumulativos. A negativa foi indevida. Cabe ao médico indicar a opção adequada para o tratamento da doença do paciente: não compete à seguradora de saúde discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica.
6. Diferentemente dos planos de saúde, o seguro de saúde permite a escolha dos profissionais mediante reembolso, pois sua finalidade é garantir a assistência à saúde pela faculdade de acesso e atendimento a profissionais escolhidos, pertencentes ou não à rede referenciada, nos termos e limites do plano contratado. 7. “O reembolso das despesas médicas realizadas por beneficiário de seguro-saúde limita-se ao valor estabelecido na tabela contratada” (AgInt no AREsp n. 2.082.598/PR, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 13/3/2023, DJe de 16/3/2023). 8. Recurso conhecido e parcialmente provido.
7. Em sede doutrinária, há três posições sobre o conceito de dano moral: 1) dor psíquica; 2) violação a direitos da personalidade; e 3) ofensa à cláusula geral da dignidade da pessoa humana. A posição mais adequada combina as duas primeiras correntes. Dano moral decorre de ofensa a direitos da personalidade. Todavia, entre as espécies já reconhecidas dos direitos da personalidade, está o direito à integridade psíquica (dor) cuja violação pode ocorrer de modo isolado ou cumulado com outros direitos existenciais e/ou materiais.
8. O dano moral não ocorre em todos os casos de inadimplemento contratual ou de falha na prestação do serviço, mas apenas quando existem situações excepcionais que extrapolam o simples descumprimento da avença e afetam direitos da personalidade.
9. No caso, a recusa da operadora em custear o tratamento do autor violou seus direitos da personalidade, sobretudo no que concerne à sua integridade física e psíquica, com evidente sentimento de angústia, revolta e indignação, em face do risco de agravamento do seu quadro de saúde, constatado mediante laudo médico.
10. A quantificação da verba compensatória, por sua vez, deve ser pautada nos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, com a compensação do mal injusto experimentado pela vítima. Ponderam-se o direito violado, a gravidade da lesão (extensão do dano), as circunstâncias e consequências do fato. O valor, ademais, não pode configurar enriquecimento exagerado da vítima.
11. Na hipótese, é razoável a fixação do dano moral em R$ 5.000,00, considerando as circunstâncias do caso concreto, o grau de reprovabilidade da conduta do réu e a extensão dos danos suportados pelo autor. Tal quantia não se configura excessiva a ponto de caracterizar enriquecimento sem causa.
12. Recurso do autor conhecido e provido. Recurso do réu conhecido e parcialmente provido.