Tribunal: TJDFT
Processo: 0711022-64.2022.8.07.0004
Órgão julgador: JOÃO EGMONT
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-08-21
Data de publicação: 2024-09-04

Ementa:
CIVIL, CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. CDC. APLICÁVEL. NEGATIVA DE COBERTURA. HOME CARE. INTERNAÇÃO DOMICILIAR. RELATÓRIO MÉDICO. INDICAÇÃO. NECESSIDADE DO TRATAMENTO. RECUSA. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. RAZOABILIDADE DO VALOR FIXADO NA SENTENÇA. HONORÁRIOS MAJORADOS NA FORMA DO ART. 85, § 11, CPC. RECURSO DESPROVIDO.
1. Apelação contra sentença a qual, nos autos da ação de obrigação de fazer, julgou procedentes os pedidos iniciais para condenar o plano de saúde a custar o serviço de home care (internação domiciliar) nos termos apontados pela equipe médica responsável, bem como a pagar indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00, acrescido de juros e correção monetária. 1.1. Em suas razões recursais, o réu pede a reforma da sentença e a improcedência dos pedidos autorais. Alega, ainda, não ser o caso de aplicação do CDC, não podendo a operadora ser compelida a arcar com tratamentos não previstos pelo Rol de Procedimento e Eventos em Saúde – ANS, como o do caso em discussão. Assim, pontua não haver no caso em comento, qualquer dever de indenizar a parte contrária em compensação por danos morais. Caso se mantenha a sentença, requer a redução do valor fixado pelo juízo a quo a título de danos morais.
2. Da aplicação do CDC ao caso dos autos. 2.1. Em que pese o art. 35-G da Lei 9.656/98 estabelecer a aplicação subsidiária do CDC, tem-se que os contratos e suas cláusulas devem ser interpretadas de maneira mais benéfica ao consumidor, por ser a parte vulnerável na relação contratual, sobretudo quando tratam-se de cláusulas restritivas de direito, as quais integram contrato de adesão (artigos 47 c/c 54, § 4o do CDC). 2.2. Cumpre ainda ressaltar que se deve observar a finalidade do contrato estabelecido ente as partes, de modo a se resguardar o direito à saúde, bem como a dignidade da pessoa humana, princípios que regem o ordenamento jurídico pátrio. 2.3. O art. art. 51, inciso IV, e parágrafo 1o, do CDC, dispõe que “são nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que: IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade.” 2.4. Precedente da Casa: “(...) Em contrato de plano de saúde com entidades diferenciadas daquelas de autogestão, a relação existente entre as partes é eminentemente consumerista, aplicando-se, portanto, os direitos básicos do consumidor. Aplicação da Súmula 608 do STJ. (...)” (07357323620178070001, Relator: Josapha Francisco dos Santos, 5a Turma Cível, DJe: 15/04/2019).
3. A atenção domiciliar é um termo genérico a envolver ações de promoção à saúde, prevenção, tratamento de doenças e reabilitação desenvolvidas em domicílio e pode ocorrer em dois regimes: assistência domiciliar e internação domiciliar. Assistência domiciliar é o conjunto de atividades de caráter ambulatorial, programadas e continuadas, desenvolvidas em domicílio. Internação domiciliar é o conjunto de atividades prestadas no domicílio, caracterizadas pela atenção em tempo integral ao paciente com quadro clínico mais complexo, conforme definição prevista no art. 4o, inc. III, da Resolução Normativa n. 465 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
4. No caso, a operadora enviou e-mail à apelada informando que a “assistência domiciliar, prestado por tempo determinado, decorre de mera liberalidade da operadora, sem qualquer obrigatoriedade legal ou contratual, em período de transição da beneficiária entre o ambiente hospitalar e o ambiente residencial.” Nesse sentido, o plano de saúde réu reduziu toda a assistência médica que vinha prestando a autora, sem qualquer respaldo de seus médicos assistentes.
5. De fato, a internação domiciliar não foi incluída como cobertura básica obrigatória pela referida Resolução Normativa. 5.1. Não se desconhece que a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça estabeleceu a taxatividade, em regra, do rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) no julgamento do EREsp 1.886.929/SP. 5.2. O referido entendimento, contudo, foi superado pela Lei n. 14.454/2022, que alterou a Lei n. 9.656/1998, para estabelecer critérios a permitir-se a cobertura de exames ou tratamentos de saúde não incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.
6. A análise dos autos revela que o home care nos termos autorizados pelo plano de saúde, não oferece todo o suporte recomendado pelos médicos da autora, visando garantir a sobrevivência da paciente. 6.1. É dizer, está demonstrada a real necessidade da internação domiciliar com todos os recursos materiais e humanos prescritos, incluindo técnico de enfermagem 24 horas/dia, em razão das condições clínicas da paciente, sendo inadequado o home care com suporte menos abrangente. 6.2. Veja: “7. Ante o preenchimento dos requisitos para a assistência domiciliar, é devida sua prestação pela seguradora/operadora de saúde. 8. O rol de procedimentos e eventos em saúde obrigatórios regulamentado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tem natureza taxativa, segundo o entendimento do STJ proferido no RESP no 1733013/PR. 9. Embora a operadora não tenha a obrigação de oferecer tratamentos não previstos no rol da ANS, deve custeá-los em favor do contratante para o efetivo restabelecimento de sua saúde, em respeito à função social do contrato, diante do caso concreto e em hipóteses excepcionais, se houver elementos mínimos ou for demonstrado: a) risco notório à integridade física e/ou psicológica do paciente, caso não realizada a terapêutica; b) real necessidade do procedimento; c) sua eficácia; d) que é o melhor tratamento para a mazela apresentada e e) a inadequação de eventual tratamento convencional e/ou mais barato.” (07403351620218070001, Rel: Diaulas Costa Ribeiro, 8a Turma Cível, DJE: 25/04/2022).
7. Assim, apesar de não constar no rol da ANS, é certo que a hipótese dos autos é admitida como exceção diante da gravidade do quadro de saúde da apelada relatado nos documentos médicos anexados, justificando-se a prestação do serviço home care vindicado.
8. Os danos morais consistem no prejuízo infligido aos sentimentos, à reputação, à honra ou à integridade moral do indivíduo. A sua indenização ocorre quando há alguma grandeza no ato considerado ofensivo a direito personalíssimo, ou seja, se o ato lesionar sentimentos ou causar dor e padecimento íntimo, ao passo que não merece indenização a simples sensação de desagrado ou de contrariedade, devendo-se distinguir lesão a atingir a pessoa e mero desconforto. 8.1. Na hipótese, a apelada sofreu dano moral decorrente da negativa de cobertura de home care devidamente prescrito pelos médicos assistentes, tendo sido privada do adequado tratamento, em situação de risco à saúde e à vida. 8.2. O Superior Tribunal de Justiça já decidiu em casos semelhantes que a recusa indevida da operadora do plano de saúde em autorizar a cobertura do serviço de home care causa danos aos direitos de personalidade: “1. Havendo negativa de cobertura do plano de saúde para ‘home care’, devidamente prescrito por médico, fica configurada abusividade. Além disso, ‘a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece o direito ao recebimento de indenização por danos morais oriundos da injusta recusa de cobertura, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada’ (AgInt no AREsp n. 1.450.651/SP, Rel. Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe 18/9/2019). [...]” (AgInt no REsp n. 1.791.534/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, DJe de 24/4/2020).
9. A fixação do quantum indenizatório deve pautar-se pelos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, bem como atender às finalidades de compensar o ofendido pelo dano suportado, sancionar o ofensor e coibir eventuais práticas futuras. Além disso, devem ser considerados aspectos relativos à capacidade econômica das partes, à extensão do dano, bem como outras peculiaridades do caso concreto. 9.1. Portanto, considerando os referidos parâmetros, o valor dos danos morais fixados pelo nobre magistrado, atende satisfatoriamente à finalidade pedagógica de desestimular comportamentos semelhantes, sem implicar enriquecimento ilícito da apelada.
10. A norma do art. 85, § 11, do CPC, serve de desestímulo porque a interposição de recurso torna o processo mais caro para a parte recorrente sucumbente. Nos termos do art. 85, § 11, do CPC, os honorários advocatícios devem ser majorados de 10% para 12% do valor atualizado da condenação.

11. Recurso improvido.

Inteiro teor:
CIVIL, CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. CDC. APLICÁVEL. NEGATIVA DE COBERTURA. HOME CARE. INTERNAÇÃO DOMICILIAR. RELATÓRIO MÉDICO. INDICAÇÃO. NECESSIDADE DO TRATAMENTO. RECUSA. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. RAZOABILIDADE DO VALOR FIXADO NA SENTENÇA. HONORÁRIOS MAJORADOS NA FORMA DO ART. 85, § 11, CPC. RECURSO DESPROVIDO.
1. Apelação contra sentença a qual, nos autos da ação de obrigação de fazer, julgou procedentes os pedidos iniciais para condenar o plano de saúde a custar o serviço de home care (internação domiciliar) nos termos apontados pela equipe médica responsável, bem como a pagar indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00, acrescido de juros e correção monetária. 1.1. Em suas razões recursais, o réu pede a reforma da sentença e a improcedência dos pedidos autorais. Alega, ainda, não ser o caso de aplicação do CDC, não podendo a operadora ser compelida a arcar com tratamentos não previstos pelo Rol de Procedimento e Eventos em Saúde – ANS, como o do caso em discussão. Assim, pontua não haver no caso em comento, qualquer dever de indenizar a parte contrária em compensação por danos morais. Caso se mantenha a sentença, requer a redução do valor fixado pelo juízo a quo a título de danos morais.
2. Da aplicação do CDC ao caso dos autos. 2.1. Em que pese o art. 35-G da Lei 9.656/98 estabelecer a aplicação subsidiária do CDC, tem-se que os contratos e suas cláusulas devem ser interpretadas de maneira mais benéfica ao consumidor, por ser a parte vulnerável na relação contratual, sobretudo quando tratam-se de cláusulas restritivas de direito, as quais integram contrato de adesão (artigos 47 c/c 54, § 4o do CDC). 2.2. Cumpre ainda ressaltar que se deve observar a finalidade do contrato estabelecido ente as partes, de modo a se resguardar o direito à saúde, bem como a dignidade da pessoa humana, princípios que regem o ordenamento jurídico pátrio. 2.3. O art. art. 51, inciso IV, e parágrafo 1o, do CDC, dispõe que “são nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que: IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade.” 2.4. Precedente da Casa: “(...) Em contrato de plano de saúde com entidades diferenciadas daquelas de autogestão, a relação existente entre as partes é eminentemente consumerista, aplicando-se, portanto, os direitos básicos do consumidor. Aplicação da Súmula 608 do STJ. (...)” (07357323620178070001, Relator: Josapha Francisco dos Santos, 5a Turma Cível, DJe: 15/04/2019).
3. A atenção domiciliar é um termo genérico a envolver ações de promoção à saúde, prevenção, tratamento de doenças e reabilitação desenvolvidas em domicílio e pode ocorrer em dois regimes: assistência domiciliar e internação domiciliar. Assistência domiciliar é o conjunto de atividades de caráter ambulatorial, programadas e continuadas, desenvolvidas em domicílio. Internação domiciliar é o conjunto de atividades prestadas no domicílio, caracterizadas pela atenção em tempo integral ao paciente com quadro clínico mais complexo, conforme definição prevista no art. 4o, inc. III, da Resolução Normativa n. 465 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
4. No caso, a operadora enviou e-mail à apelada informando que a “assistência domiciliar, prestado por tempo determinado, decorre de mera liberalidade da operadora, sem qualquer obrigatoriedade legal ou contratual, em período de transição da beneficiária entre o ambiente hospitalar e o ambiente residencial.” Nesse sentido, o plano de saúde réu reduziu toda a assistência médica que vinha prestando a autora, sem qualquer respaldo de seus médicos assistentes.
5. De fato, a internação domiciliar não foi incluída como cobertura básica obrigatória pela referida Resolução Normativa. 5.1. Não se desconhece que a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça estabeleceu a taxatividade, em regra, do rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) no julgamento do EREsp 1.886.929/SP. 5.2. O referido entendimento, contudo, foi superado pela Lei n. 14.454/2022, que alterou a Lei n. 9.656/1998, para estabelecer critérios a permitir-se a cobertura de exames ou tratamentos de saúde não incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.
6. A análise dos autos revela que o home care nos termos autorizados pelo plano de saúde, não oferece todo o suporte recomendado pelos médicos da autora, visando garantir a sobrevivência da paciente. 6.1. É dizer, está demonstrada a real necessidade da internação domiciliar com todos os recursos materiais e humanos prescritos, incluindo técnico de enfermagem 24 horas/dia, em razão das condições clínicas da paciente, sendo inadequado o home care com suporte menos abrangente. 6.2. Veja: “7. Ante o preenchimento dos requisitos para a assistência domiciliar, é devida sua prestação pela seguradora/operadora de saúde. 8. O rol de procedimentos e eventos em saúde obrigatórios regulamentado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tem natureza taxativa, segundo o entendimento do STJ proferido no RESP no 1733013/PR. 9. Embora a operadora não tenha a obrigação de oferecer tratamentos não previstos no rol da ANS, deve custeá-los em favor do contratante para o efetivo restabelecimento de sua saúde, em respeito à função social do contrato, diante do caso concreto e em hipóteses excepcionais, se houver elementos mínimos ou for demonstrado: a) risco notório à integridade física e/ou psicológica do paciente, caso não realizada a terapêutica; b) real necessidade do procedimento; c) sua eficácia; d) que é o melhor tratamento para a mazela apresentada e e) a inadequação de eventual tratamento convencional e/ou mais barato.” (07403351620218070001, Rel: Diaulas Costa Ribeiro, 8a Turma Cível, DJE: 25/04/2022).
7. Assim, apesar de não constar no rol da ANS, é certo que a hipótese dos autos é admitida como exceção diante da gravidade do quadro de saúde da apelada relatado nos documentos médicos anexados, justificando-se a prestação do serviço home care vindicado.
8. Os danos morais consistem no prejuízo infligido aos sentimentos, à reputação, à honra ou à integridade moral do indivíduo. A sua indenização ocorre quando há alguma grandeza no ato considerado ofensivo a direito personalíssimo, ou seja, se o ato lesionar sentimentos ou causar dor e padecimento íntimo, ao passo que não merece indenização a simples sensação de desagrado ou de contrariedade, devendo-se distinguir lesão a atingir a pessoa e mero desconforto. 8.1. Na hipótese, a apelada sofreu dano moral decorrente da negativa de cobertura de home care devidamente prescrito pelos médicos assistentes, tendo sido privada do adequado tratamento, em situação de risco à saúde e à vida. 8.2. O Superior Tribunal de Justiça já decidiu em casos semelhantes que a recusa indevida da operadora do plano de saúde em autorizar a cobertura do serviço de home care causa danos aos direitos de personalidade: “1. Havendo negativa de cobertura do plano de saúde para ‘home care’, devidamente prescrito por médico, fica configurada abusividade. Além disso, ‘a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece o direito ao recebimento de indenização por danos morais oriundos da injusta recusa de cobertura, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada’ (AgInt no AREsp n. 1.450.651/SP, Rel. Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe 18/9/2019). [...]” (AgInt no REsp n. 1.791.534/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, DJe de 24/4/2020).
9. A fixação do quantum indenizatório deve pautar-se pelos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, bem como atender às finalidades de compensar o ofendido pelo dano suportado, sancionar o ofensor e coibir eventuais práticas futuras. Além disso, devem ser considerados aspectos relativos à capacidade econômica das partes, à extensão do dano, bem como outras peculiaridades do caso concreto. 9.1. Portanto, considerando os referidos parâmetros, o valor dos danos morais fixados pelo nobre magistrado, atende satisfatoriamente à finalidade pedagógica de desestimular comportamentos semelhantes, sem implicar enriquecimento ilícito da apelada.
10. A norma do art. 85, § 11, do CPC, serve de desestímulo porque a interposição de recurso torna o processo mais caro para a parte recorrente sucumbente. Nos termos do art. 85, § 11, do CPC, os honorários advocatícios devem ser majorados de 10% para 12% do valor atualizado da condenação.

11. Recurso improvido.