Tribunal: TJDFT
Processo: 0742000-33.2022.8.07.0001
Órgão julgador: ROBERTO FREITAS FILHO
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-02-21
Data de publicação: 2024-02-29

Ementa:
DIREITOS DO CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. RECURSO INDEPENDENTE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. (1) GRATUIDADE. MENOR DE IDADE. HIPOSSUFICIÊNCIA. PRESUNÇÃO. (2) CDC. APLICABILIDADE. SÚMULA 608 STJ. (3) PLANO DE SAÚDE. PATOLOGIA. TRANSTORNO DE DESENVOLVIMENTO GLOBAL. PSICOTERAPIA. TERAPIA OCUPACIONAL. SESSÕES. LIMITES. INEXISTÊNCIA. COPARTICIPAÇÃO. NÃO INCIDÊNCIA. (4) INDISPONIBILIDADE DE PRESTADODR INTEGRANTE A REDE ASSISTENCIAL CREDENCIADA. CONFIGURAÇÃO. REDE PRIVADA. ADIMPLEMENTO PELO SEGURADO. REEMBOLSO INTEGRAL. COPARTICIPAÇÃO. INCIDÊNCIA. (5) HONORÁRIOS. EQUIDADE. FIXAÇÃO. RECURSOS CONHECIDOS E PARCIALMENTE PROVIDOS. SENTENÇA REFORMADA EM PARTE.
1. Para fins de concessão do benefício da justiça gratuita, é presumida a hipossuficiência financeira de menor de idade. Não se confunde, assim, com a eventual disponibilidade financeira dos genitores.
2. Aplicam-se as normas do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, ressalvados os administrados por entidades de autogestão, conforme o teor da Súmula 608 do STJ.
3. É assegurada a “cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões [com psicólogo e/ou terapeuta ocupacional] para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84)”, de acordo com o art. 2o, DUT 106, Anexo I, da Resolução ANS n. 469/2021. Não incide, assim, coparticipação para número de sessões.
4. Constatando-se que houve indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial, o segurado fará jus ao reembolso integral dos valores que adimpliu na rede privada, com o decréscimo apenas do valor da coparticipação, acaso previsto em contrato, no percentual definido pelo estipulante na proposta do seguro, consoante os arts. 4a, caput, I e II, e 10, caput e § 3o, ambos da Resolução ANS n. 566/2022.
5. Na fixação dos honorários advocatícios sucumbenciais por equidade, “o juiz deverá observar os valores recomendados pelo Conselho Seccional da Ordem dos Advogados do Brasil a título de honorários advocatícios ou o limite mínimo de 10% (dez por cento) estabelecido no § 2o deste artigo, aplicando-se o que for maior”, nos termos do art. 85, § 8o - A, do CPC.
6. Apelação e recurso independente conhecidos e parcialmente providos. Sentença reformada em parte.

Inteiro teor:
DIREITOS DO CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. RECURSO INDEPENDENTE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. (1) GRATUIDADE. MENOR DE IDADE. HIPOSSUFICIÊNCIA. PRESUNÇÃO. (2) CDC. APLICABILIDADE. SÚMULA 608 STJ. (3) PLANO DE SAÚDE. PATOLOGIA. TRANSTORNO DE DESENVOLVIMENTO GLOBAL. PSICOTERAPIA. TERAPIA OCUPACIONAL. SESSÕES. LIMITES. INEXISTÊNCIA. COPARTICIPAÇÃO. NÃO INCIDÊNCIA. (4) INDISPONIBILIDADE DE PRESTADODR INTEGRANTE A REDE ASSISTENCIAL CREDENCIADA. CONFIGURAÇÃO. REDE PRIVADA. ADIMPLEMENTO PELO SEGURADO. REEMBOLSO INTEGRAL. COPARTICIPAÇÃO. INCIDÊNCIA. (5) HONORÁRIOS. EQUIDADE. FIXAÇÃO. RECURSOS CONHECIDOS E PARCIALMENTE PROVIDOS. SENTENÇA REFORMADA EM PARTE.
1. Para fins de concessão do benefício da justiça gratuita, é presumida a hipossuficiência financeira de menor de idade. Não se confunde, assim, com a eventual disponibilidade financeira dos genitores.
2. Aplicam-se as normas do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, ressalvados os administrados por entidades de autogestão, conforme o teor da Súmula 608 do STJ.
3. É assegurada a “cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões [com psicólogo e/ou terapeuta ocupacional] para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84)”, de acordo com o art. 2o, DUT 106, Anexo I, da Resolução ANS n. 469/2021. Não incide, assim, coparticipação para número de sessões.
4. Constatando-se que houve indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial, o segurado fará jus ao reembolso integral dos valores que adimpliu na rede privada, com o decréscimo apenas do valor da coparticipação, acaso previsto em contrato, no percentual definido pelo estipulante na proposta do seguro, consoante os arts. 4a, caput, I e II, e 10, caput e § 3o, ambos da Resolução ANS n. 566/2022.
5. Na fixação dos honorários advocatícios sucumbenciais por equidade, “o juiz deverá observar os valores recomendados pelo Conselho Seccional da Ordem dos Advogados do Brasil a título de honorários advocatícios ou o limite mínimo de 10% (dez por cento) estabelecido no § 2o deste artigo, aplicando-se o que for maior”, nos termos do art. 85, § 8o - A, do CPC.
6. Apelação e recurso independente conhecidos e parcialmente providos. Sentença reformada em parte.