Tribunal: TJDFT
Processo: 0720955-07.2021.8.07.0001
Órgão julgador: WALDIR LEÔNCIO LOPES JÚNIOR
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2024-05-23

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0720955-07.2021.8.07.0001 RECORRENTE: UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA RECORRIDA: MARIA TERESA DE CASTRO ALVES NEVES DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Quinta Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se redigida nos seguintes termos: APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. PACIENTE. COVID-19. INFECÇÃO GRAVE. DESPESAS MÉDICAS COM PROFISSIONAIS NÃO CREDENCIADOS. REEMBOLSO INTEGRAL. DANO MATERIAL. RESTITUIÇÃO EM PARTE. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. 1. Segundo a teoria da asserção, apenas carece a legitimidade para a causa quando possível concluir, desde o início, a partir do que foi deduzido na petição inicial, que o processo não pode desenvolver-se com relação àquele que figura, seja como autor ou réu. No caso, é notória a pertinência subjetiva, se a parte autora busca o ressarcimento pelas despesas médicas e hospitalares efetivadas no intuito de socorrer seu cônjuge, beneficiário do plano de saúde da ré-apelante. 2. Não é possível simetrizar o caso de escolha sabida por profissional de confiança ou notória especialidade no ramo, a despeito da rede credenciada/referenciada, para tratamento eletivo, com a situação de indisponibilidade/ inexistência de médico credenciado no local para doença de cobertura obrigatória pelo plano de saúde, máxime em relação à situação de imediatismo que os serviços devem e necessitam ser prestados, condições que juntas colocam o consumidor em extrema vulnerabilidade. 3. Na hipótese, a seguradora não se desincumbiu de provar que o beneficiário optou livremente por profissional não credenciado, pois, diante do quadro grave de infecção por Covid-19, a busca deu-se por necessidade e não por mera opção. Ademais, a seguradora sequer demonstrou que à época do evento, quando recomendada a internação hospitalar do paciente, havia leito de UTI disponível em algum credenciado do plano, tampouco comprovou que oferecia o serviço de remoção do paciente. 4. Comprovada a responsabilidade da ré-apelante pelas despesas médicas e hospitalares ocasionadas ao segurado, a indenização dos danos materiais, in casu, é medida que se impõe. 5. Nos termos do art. 18 do Código de Processo Civil, a despesa paga pela pessoa jurídica Juiz de Fora Empresa de Vigilância Ltda afasta a legitimidade ativa da pessoa natural de seu sócio na ação em que se pede o reembolso. 6. Apelação da ré conhecida e provida em parte. A recorrente alega violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigos 489, § 1o, incisos IV e VI, e 1.022, inciso II, ambos do Código de Processo Civil, sustentando negativa de prestação jurisdicional; b) artigos 373, §§ 1o e 2o, do CPC, 12, inciso VI, da Lei no 9.656/1998, asseverando que seria justa a negativa de custeio/reembolso de internação, por escolha pessoal, em hospital não integrante da rede credenciada; e c) artigos 188, inciso I, 478 e 757, todos do Código Civil, porquanto entende que a negativa do tratamento pleiteado teria decorrido do exercício regular de um direito, decorrente de dúvida razoável na interpretação do contrato, de modo que a recusa não poderia ser reputada ilegítima ou injusta, sob pena de quebra do equilíbrio contratual. Requer que todas as publicações sejam realizadas, exclusivamente, em nome do advogado EDUARDO LOPES DE OLIVEIRA, OAB/RJ 80.687 e OAB/DF 57.229-A. II - O recurso é tempestivo, as partes são legítimas, preparo regular e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O apelo especial não merece prosseguir em relação ao alegado malferimento aos artigos 489, § 1o, incisos IV e VI, e 1.022, inciso II, ambos do CPC, pois as “questões postas em discussão foram dirimidas pelo Tribunal de origem de forma suficiente, fundamentada e sem omissões, devendo ser afastada a alegada violação aos artigos 489 e 1022 do CPC/15” (AgInt no AREsp 2.178.942/PB, relator Ministro Marco Buzzi, DJe 10/3/2023). A corroborar: AgInt no AREsp 1.774.982/SP, relator Ministro Sérgio Kukina, DJe 26/10/2023. Tampouco cabe dar curso ao inconformismo lastreado no suposto vilipêndio aos artigos 373, §§ 1o e 2o, do CPC, 12, inciso VI, da Lei no 9.656/1998, bem como 188, inciso I, 478 e 757, todos do CC, uma vez que restou assentado no acórdão combatido: “Ao que consta, o produto pactuado pelo beneficiário tem previsão de reembolso de procedimento, de cobertura obrigatória, inclusive para casos de urgência e emergência (item 16.2.1 – id. 35306483). Mesmo assim, sem razão à operadora do plano assistencial. Isso porque, a apelante não se desincumbiu do ônus processual de provar fatos impeditivos, modificativos ou extintivos do direito do autor (art. 373, II, do CPC), subsistindo a obrigação nos exatos termos da sentença. Conforme se depreende dos autos, não há falar que o segurado optou livremente por profissional não credenciado, pois, diante de uma emergência de saúde, a busca deu-se por necessidade e não por mera opção. Outrossim, a apelante sequer demonstrou que no dia 02.07.2020, quando recomendada a internação hospitalar do paciente, havia leito de UTI disponível em algum credenciado do plano, tampouco comprovou que oferecia o serviço de remoção do paciente. E não se trata de prova diabólica, pois a Secretaria de Saúde fazia o controle diário de leitos de UTI disponíveis (...). Ilegítima a cláusula de reembolso parcial de honorários profissionais (item 16.2.1 - 35306483), o qual é limitado ao valor da Tabela Médica de Referência para Reembolso – Unimed-Rio à hipótese em voga, visto que o ressarcimento parcial configura exercício irregular de direito, caracterizando conduta ilícita por parte da seguradora. Afinal, a indicação de internação emergencial, com evidente risco de morte, é bastante para emergir a obrigação da apelante em custear as despesas com o procedimento, quanto mais à míngua de prestadora credenciada capacitada. De mais a mais, não se mostra razoável que, ante o risco de morte, o paciente em estado de emergência se atenha a questões burocráticas do plano de saúde. Aliás, é a própria lei que dispensa qualquer formalidade no atendimento em caso de urgência e emergência. Portanto, a recusa do plano de saúde para o custeio de tratamento revela-se abusiva, configurando ato ilícito. Destarte, comprovadas nos autos a responsabilidade da apelante pelas despesas médicas e hospitalares ocasionadas ao segurado, a indenização dos danos materiais, in casu, é medida que se impõe. Nesse contexto, foram apresentados nos autos notas fiscais e comprovantes de pagamento (id. 35306499-35306504; 35306859-35306873) em nome do cônjuge falecido, efetivo beneficiário dos serviços médicos” (ID 52188942). Assim, rever tais assertivas demandaria revolvimento de cláusulas contratuais e da matéria fático-probatória acostada aos autos, vedado pelos enunciados 5 e 7, ambos da Súmula do STJ. Demais disso, deixou a recorrente de combater um dos fundamentos expostos no acordão vergastado, no sentido de que “a referida cláusula geral, que limita o reembolso por serviços prestados por profissionais não credenciados, não dá cabo a todas as hipóteses por ela abarcadas da mesma maneira, precisando de alguns critérios normativos. Para tanto, o art. 9o da Resolução Normativa ANS n. 259/2011 prevê o reembolso integral nos casos de inexistência ou indisponibilidade de prestador” (ID 56450795). Assim, “A subsistência de fundamento inatacado, apto a manter a conclusão do aresto impugnado, e a apresentação de razões dissociadas desse fundamento, impõe o reconhecimento da incidência das Súmulas 283 e 284 do STF, por analogia” (AgInt no AREsp 1.858.705/SP, relator Ministro Marco Buzzi, DJe 7/12/2023). Ademais, o entendimento do órgão julgador se encontra em sintonia com o sufragado pela Corte Superior, no sentido de que “a Resolução Normativa 259/2011 da ANS (atual Resolução Normativa 566/2022), que impõe a garantia de atendimento na hipótese de indisponibilidade ou inexistência de prestador no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, estabelece, para a operadora, a obrigação de reembolso integral” (EAREsp 1.459.849/ES, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020), Igual teor: AgInt no AREsp n. 2.531.812, Ministro Moura Ribeiro, DJe de 14/5/2024. Assim, “Inadmissível o recurso especial quando o entendimento adotado pelo Tribunal de origem coincide com a jurisprudência do STJ (Súmula n. 83 do STJ)” (AgInt no REsp n. 2.064.129/RN, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 30/10/2023, DJe de 3/11/2023). A corroborar: AgInt no REsp n. 2.099.283/PE, relator Ministro Francisco Falcão, Segunda Turma, julgado em 4/12/2023, DJe de 6/12/2023. Por fim, determino que todas as publicações sejam realizadas, exclusivamente, em nome do advogado EDUARDO LOPES DE OLIVEIRA, OAB/RJ 80.687 e OAB/DF 57.229-A. III - Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A027

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0720955-07.2021.8.07.0001 RECORRENTE: UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA RECORRIDA: MARIA TERESA DE CASTRO ALVES NEVES DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Quinta Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se redigida nos seguintes termos: APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. PACIENTE. COVID-19. INFECÇÃO GRAVE. DESPESAS MÉDICAS COM PROFISSIONAIS NÃO CREDENCIADOS. REEMBOLSO INTEGRAL. DANO MATERIAL. RESTITUIÇÃO EM PARTE. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. 1. Segundo a teoria da asserção, apenas carece a legitimidade para a causa quando possível concluir, desde o início, a partir do que foi deduzido na petição inicial, que o processo não pode desenvolver-se com relação àquele que figura, seja como autor ou réu. No caso, é notória a pertinência subjetiva, se a parte autora busca o ressarcimento pelas despesas médicas e hospitalares efetivadas no intuito de socorrer seu cônjuge, beneficiário do plano de saúde da ré-apelante. 2. Não é possível simetrizar o caso de escolha sabida por profissional de confiança ou notória especialidade no ramo, a despeito da rede credenciada/referenciada, para tratamento eletivo, com a situação de indisponibilidade/ inexistência de médico credenciado no local para doença de cobertura obrigatória pelo plano de saúde, máxime em relação à situação de imediatismo que os serviços devem e necessitam ser prestados, condições que juntas colocam o consumidor em extrema vulnerabilidade. 3. Na hipótese, a seguradora não se desincumbiu de provar que o beneficiário optou livremente por profissional não credenciado, pois, diante do quadro grave de infecção por Covid-19, a busca deu-se por necessidade e não por mera opção. Ademais, a seguradora sequer demonstrou que à época do evento, quando recomendada a internação hospitalar do paciente, havia leito de UTI disponível em algum credenciado do plano, tampouco comprovou que oferecia o serviço de remoção do paciente. 4. Comprovada a responsabilidade da ré-apelante pelas despesas médicas e hospitalares ocasionadas ao segurado, a indenização dos danos materiais, in casu, é medida que se impõe. 5. Nos termos do art. 18 do Código de Processo Civil, a despesa paga pela pessoa jurídica Juiz de Fora Empresa de Vigilância Ltda afasta a legitimidade ativa da pessoa natural de seu sócio na ação em que se pede o reembolso. 6. Apelação da ré conhecida e provida em parte. A recorrente alega violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigos 489, § 1o, incisos IV e VI, e 1.022, inciso II, ambos do Código de Processo Civil, sustentando negativa de prestação jurisdicional; b) artigos 373, §§ 1o e 2o, do CPC, 12, inciso VI, da Lei no 9.656/1998, asseverando que seria justa a negativa de custeio/reembolso de internação, por escolha pessoal, em hospital não integrante da rede credenciada; e c) artigos 188, inciso I, 478 e 757, todos do Código Civil, porquanto entende que a negativa do tratamento pleiteado teria decorrido do exercício regular de um direito, decorrente de dúvida razoável na interpretação do contrato, de modo que a recusa não poderia ser reputada ilegítima ou injusta, sob pena de quebra do equilíbrio contratual. Requer que todas as publicações sejam realizadas, exclusivamente, em nome do advogado EDUARDO LOPES DE OLIVEIRA, OAB/RJ 80.687 e OAB/DF 57.229-A. II - O recurso é tempestivo, as partes são legítimas, preparo regular e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O apelo especial não merece prosseguir em relação ao alegado malferimento aos artigos 489, § 1o, incisos IV e VI, e 1.022, inciso II, ambos do CPC, pois as “questões postas em discussão foram dirimidas pelo Tribunal de origem de forma suficiente, fundamentada e sem omissões, devendo ser afastada a alegada violação aos artigos 489 e 1022 do CPC/15” (AgInt no AREsp 2.178.942/PB, relator Ministro Marco Buzzi, DJe 10/3/2023). A corroborar: AgInt no AREsp 1.774.982/SP, relator Ministro Sérgio Kukina, DJe 26/10/2023. Tampouco cabe dar curso ao inconformismo lastreado no suposto vilipêndio aos artigos 373, §§ 1o e 2o, do CPC, 12, inciso VI, da Lei no 9.656/1998, bem como 188, inciso I, 478 e 757, todos do CC, uma vez que restou assentado no acórdão combatido: “Ao que consta, o produto pactuado pelo beneficiário tem previsão de reembolso de procedimento, de cobertura obrigatória, inclusive para casos de urgência e emergência (item 16.2.1 – id. 35306483). Mesmo assim, sem razão à operadora do plano assistencial. Isso porque, a apelante não se desincumbiu do ônus processual de provar fatos impeditivos, modificativos ou extintivos do direito do autor (art. 373, II, do CPC), subsistindo a obrigação nos exatos termos da sentença. Conforme se depreende dos autos, não há falar que o segurado optou livremente por profissional não credenciado, pois, diante de uma emergência de saúde, a busca deu-se por necessidade e não por mera opção. Outrossim, a apelante sequer demonstrou que no dia 02.07.2020, quando recomendada a internação hospitalar do paciente, havia leito de UTI disponível em algum credenciado do plano, tampouco comprovou que oferecia o serviço de remoção do paciente. E não se trata de prova diabólica, pois a Secretaria de Saúde fazia o controle diário de leitos de UTI disponíveis (...). Ilegítima a cláusula de reembolso parcial de honorários profissionais (item 16.2.1 - 35306483), o qual é limitado ao valor da Tabela Médica de Referência para Reembolso – Unimed-Rio à hipótese em voga, visto que o ressarcimento parcial configura exercício irregular de direito, caracterizando conduta ilícita por parte da seguradora. Afinal, a indicação de internação emergencial, com evidente risco de morte, é bastante para emergir a obrigação da apelante em custear as despesas com o procedimento, quanto mais à míngua de prestadora credenciada capacitada. De mais a mais, não se mostra razoável que, ante o risco de morte, o paciente em estado de emergência se atenha a questões burocráticas do plano de saúde. Aliás, é a própria lei que dispensa qualquer formalidade no atendimento em caso de urgência e emergência. Portanto, a recusa do plano de saúde para o custeio de tratamento revela-se abusiva, configurando ato ilícito. Destarte, comprovadas nos autos a responsabilidade da apelante pelas despesas médicas e hospitalares ocasionadas ao segurado, a indenização dos danos materiais, in casu, é medida que se impõe. Nesse contexto, foram apresentados nos autos notas fiscais e comprovantes de pagamento (id. 35306499-35306504; 35306859-35306873) em nome do cônjuge falecido, efetivo beneficiário dos serviços médicos” (ID 52188942). Assim, rever tais assertivas demandaria revolvimento de cláusulas contratuais e da matéria fático-probatória acostada aos autos, vedado pelos enunciados 5 e 7, ambos da Súmula do STJ. Demais disso, deixou a recorrente de combater um dos fundamentos expostos no acordão vergastado, no sentido de que “a referida cláusula geral, que limita o reembolso por serviços prestados por profissionais não credenciados, não dá cabo a todas as hipóteses por ela abarcadas da mesma maneira, precisando de alguns critérios normativos. Para tanto, o art. 9o da Resolução Normativa ANS n. 259/2011 prevê o reembolso integral nos casos de inexistência ou indisponibilidade de prestador” (ID 56450795). Assim, “A subsistência de fundamento inatacado, apto a manter a conclusão do aresto impugnado, e a apresentação de razões dissociadas desse fundamento, impõe o reconhecimento da incidência das Súmulas 283 e 284 do STF, por analogia” (AgInt no AREsp 1.858.705/SP, relator Ministro Marco Buzzi, DJe 7/12/2023). Ademais, o entendimento do órgão julgador se encontra em sintonia com o sufragado pela Corte Superior, no sentido de que “a Resolução Normativa 259/2011 da ANS (atual Resolução Normativa 566/2022), que impõe a garantia de atendimento na hipótese de indisponibilidade ou inexistência de prestador no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, estabelece, para a operadora, a obrigação de reembolso integral” (EAREsp 1.459.849/ES, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020), Igual teor: AgInt no AREsp n. 2.531.812, Ministro Moura Ribeiro, DJe de 14/5/2024. Assim, “Inadmissível o recurso especial quando o entendimento adotado pelo Tribunal de origem coincide com a jurisprudência do STJ (Súmula n. 83 do STJ)” (AgInt no REsp n. 2.064.129/RN, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 30/10/2023, DJe de 3/11/2023). A corroborar: AgInt no REsp n. 2.099.283/PE, relator Ministro Francisco Falcão, Segunda Turma, julgado em 4/12/2023, DJe de 6/12/2023. Por fim, determino que todas as publicações sejam realizadas, exclusivamente, em nome do advogado EDUARDO LOPES DE OLIVEIRA, OAB/RJ 80.687 e OAB/DF 57.229-A. III - Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A027