Tribunal: TJDFT
Processo: 0724238-95.2022.8.07.0003
Órgão julgador: WALDIR LEÔNCIO LOPES JÚNIOR
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2024-07-10

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0724238-95.2022.8.07.0003 RECORRENTE: JOYCE RODRIGUES DE MENEZES RECORRIDA: SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Sexta Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se redigida nos seguintes termos: CIVIL. PROCESSO CIVIL. CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PRELIMINAR. CANCELAMENTO DO CONTRATO. PERDA DO OBJETO DA AÇÃO. REJEITADA. MÉRITO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E DE INDENIZAÇÃO. PLANO HOSPITALAR. CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL. TRATAMENTO CIRÚRGICO HOSPITALAR PRESCRITO. AUSÊNCIA DE PROVA DA COMPLEXIDADE. COBERTURA CONTRATUAL EXCLUÍDA. RECUSA JUSTIFICADA. ÔNUS DA PROVA. ATO LÍCITO. IMPROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS AUTORAIS. REDISTRIBUIÇÃO DA VERBA SUCUMBENCIAL. SENTENÇA REFORMADA. APELAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE PROVIDA. 1. Aplicável o CDC ao presente caso, consoante entendimento do enunciado da Súmula no 608 do STJ. 2. “Não há perda de interesse jurídico no julgamento da controvérsia recursal, porque o período em que reivindicou a realização da cirurgia estava vigente o contrato e a recorrida era beneficiária do plano de saúde.” (REsp n. 1.802.488/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 10/12/2019, DJe de 13/12/2019.). 3. A autora apresenta um quadro de disfunção da ATM, com dores na região anterior ao ouvido, devido a reabsorção severa em mandíbula, razão pela qual foi solicitada a realização de osteotomias alvéolo-palatinas e reconstrução parcial da mandíbula com enxerto ósseo, em ambiente hospitalar. 4. O plano de saúde hospitalar somente possui obrigatoriedade de realizar procedimento odontológico previsto no art. 19, VIII, da RN/ANS no 465/2021 (cirurgia buco-maxilo-facial) quando o suporte hospitalar para realização do procedimento odontológico seja imprescindível para tratar o quadro clínico do paciente, visando à diminuição de riscos decorrentes da situação concreta e pessoal do paciente. 5. O laudo pericial produzido nos autos concluiu que a condição clínica odontológica da parte autora justifica a prescrição dos procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais solicitados, entretanto, afirmou inexistir contraindicação à realização do procedimento ambulatorialmente, em clínica odontológica, em abordagem simples e única, inclusive. 6. O art. 373 do CPC distribui o ônus da prova de acordo com a natureza da alegação fática a ser comprovada. Nesse panorama, ao autor cabe provar as alegações concernentes ao fato constitutivo do direito afirmado, ao passo que ao réu cumpre demonstrar os fatos negativos, extintivos e modificativos da pretensão deduzida por aquele. 6.1. Havendo incerteza sobre o fato constitutivo do direito postulado, notadamente a comprovação do imperativo clínico para realização do procedimento em ambiente hospitalar, configura-se a situação de exclusão da cobertura contratual. A ausência de prova suficiente deve ser suportada pela parte autora, por meio da improcedência dos pedidos deduzidos na inicial (CPC, art. 373, I). 7. APELO AUTORAL DESPROVIDO. APELAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE PROVIDA. SENTENÇA REFORMADA. A recorrente aponta violação ao artigo 10 da Lei 9.656/1998, alegando que a recorrida deve arcar com o tratamento bucomaxilofacial prescrito em virtude da cobertura obrigatória pelo plano de saúde contratado, acrescentando que tal terapêutica não possui caráter odontológico. Invoca divergência jurisprudencial com julgado do TJGO. Pede que as futuras publicações sejam realizadas em nome do advogado ALUIZIO GERALDO C. RAMOS, OAB/GO n° 17.874 (ID Num. 59681639 - Pág. 13), bem como a condenação da parte recorrida ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, bem como a majoração da verba honorária em sede recursal. Nas contrarrazões, a parte recorrida requer que as veiculações no órgão oficial sejam efetivadas exclusivamente em nome de seu patrono DENNER B. MASCARENHAS BARBOSA, OAB/DF 44.215 (ID Num. 60835059 - Pág. 10). II – O recurso é tempestivo, as partes são legítimas e há interesse recursal. Preparo dispensado por ser a recorrente beneficiária da gratuidade da justiça. Quanto à pretendida condenação da parte recorrida ao pagamento dos ônus da sucumbência, trata-se de pleito que refoge à competência desta Presidência. Com relação ao pedido de fixação dos honorários recursais, embora prevista no artigo 85, § 11, do CPC, não encontra amparo nesta sede. Isso porque o exame feito nos tribunais de origem é prévio, restrito à análise dos pressupostos gerais e específicos de admissibilidade do recurso constitucional, ou seja, não foi sequer inaugurada a instância especial pretendida pelo recorrente. Assim, não conheço do pedido. Em análise aos pressupostos constitucionais de admissibilidade, verifica-se que o recurso especial merece ser admitido quanto à apontada afronta ao artigo 10 da Lei 9.656/1998, bem como quanto ao invocado dissídio interpretativo. Com efeito, a tese sustentada pela recorrente, demais de prequestionada, encerra discussão de cunho estritamente jurídico, passando ao largo, pois, do reexame de fatos e provas. Além disso, o dissenso jurisprudencial foi demonstrado, nos termos da lei de regência, o que reforça a conveniência de submissão do inconformismo à apreciação da Corte Superior. Indefiro o pedido de publicação exclusiva, tendo em vista o convênio firmado pela parte recorrida com este TJDFT, para veiculação no portal eletrônico. Procedam-se às anotações necessárias para que as futuras publicações sejam realizadas em nome do advogado da recorrente, ALUIZIO GERALDO C. RAMOS, OAB/GO n° 17.874. III – Ante o exposto, ADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A017

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0724238-95.2022.8.07.0003 RECORRENTE: JOYCE RODRIGUES DE MENEZES RECORRIDA: SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Sexta Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se redigida nos seguintes termos: CIVIL. PROCESSO CIVIL. CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PRELIMINAR. CANCELAMENTO DO CONTRATO. PERDA DO OBJETO DA AÇÃO. REJEITADA. MÉRITO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E DE INDENIZAÇÃO. PLANO HOSPITALAR. CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL. TRATAMENTO CIRÚRGICO HOSPITALAR PRESCRITO. AUSÊNCIA DE PROVA DA COMPLEXIDADE. COBERTURA CONTRATUAL EXCLUÍDA. RECUSA JUSTIFICADA. ÔNUS DA PROVA. ATO LÍCITO. IMPROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS AUTORAIS. REDISTRIBUIÇÃO DA VERBA SUCUMBENCIAL. SENTENÇA REFORMADA. APELAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE PROVIDA. 1. Aplicável o CDC ao presente caso, consoante entendimento do enunciado da Súmula no 608 do STJ. 2. “Não há perda de interesse jurídico no julgamento da controvérsia recursal, porque o período em que reivindicou a realização da cirurgia estava vigente o contrato e a recorrida era beneficiária do plano de saúde.” (REsp n. 1.802.488/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 10/12/2019, DJe de 13/12/2019.). 3. A autora apresenta um quadro de disfunção da ATM, com dores na região anterior ao ouvido, devido a reabsorção severa em mandíbula, razão pela qual foi solicitada a realização de osteotomias alvéolo-palatinas e reconstrução parcial da mandíbula com enxerto ósseo, em ambiente hospitalar. 4. O plano de saúde hospitalar somente possui obrigatoriedade de realizar procedimento odontológico previsto no art. 19, VIII, da RN/ANS no 465/2021 (cirurgia buco-maxilo-facial) quando o suporte hospitalar para realização do procedimento odontológico seja imprescindível para tratar o quadro clínico do paciente, visando à diminuição de riscos decorrentes da situação concreta e pessoal do paciente. 5. O laudo pericial produzido nos autos concluiu que a condição clínica odontológica da parte autora justifica a prescrição dos procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais solicitados, entretanto, afirmou inexistir contraindicação à realização do procedimento ambulatorialmente, em clínica odontológica, em abordagem simples e única, inclusive. 6. O art. 373 do CPC distribui o ônus da prova de acordo com a natureza da alegação fática a ser comprovada. Nesse panorama, ao autor cabe provar as alegações concernentes ao fato constitutivo do direito afirmado, ao passo que ao réu cumpre demonstrar os fatos negativos, extintivos e modificativos da pretensão deduzida por aquele. 6.1. Havendo incerteza sobre o fato constitutivo do direito postulado, notadamente a comprovação do imperativo clínico para realização do procedimento em ambiente hospitalar, configura-se a situação de exclusão da cobertura contratual. A ausência de prova suficiente deve ser suportada pela parte autora, por meio da improcedência dos pedidos deduzidos na inicial (CPC, art. 373, I). 7. APELO AUTORAL DESPROVIDO. APELAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE PROVIDA. SENTENÇA REFORMADA. A recorrente aponta violação ao artigo 10 da Lei 9.656/1998, alegando que a recorrida deve arcar com o tratamento bucomaxilofacial prescrito em virtude da cobertura obrigatória pelo plano de saúde contratado, acrescentando que tal terapêutica não possui caráter odontológico. Invoca divergência jurisprudencial com julgado do TJGO. Pede que as futuras publicações sejam realizadas em nome do advogado ALUIZIO GERALDO C. RAMOS, OAB/GO n° 17.874 (ID Num. 59681639 - Pág. 13), bem como a condenação da parte recorrida ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, bem como a majoração da verba honorária em sede recursal. Nas contrarrazões, a parte recorrida requer que as veiculações no órgão oficial sejam efetivadas exclusivamente em nome de seu patrono DENNER B. MASCARENHAS BARBOSA, OAB/DF 44.215 (ID Num. 60835059 - Pág. 10). II – O recurso é tempestivo, as partes são legítimas e há interesse recursal. Preparo dispensado por ser a recorrente beneficiária da gratuidade da justiça. Quanto à pretendida condenação da parte recorrida ao pagamento dos ônus da sucumbência, trata-se de pleito que refoge à competência desta Presidência. Com relação ao pedido de fixação dos honorários recursais, embora prevista no artigo 85, § 11, do CPC, não encontra amparo nesta sede. Isso porque o exame feito nos tribunais de origem é prévio, restrito à análise dos pressupostos gerais e específicos de admissibilidade do recurso constitucional, ou seja, não foi sequer inaugurada a instância especial pretendida pelo recorrente. Assim, não conheço do pedido. Em análise aos pressupostos constitucionais de admissibilidade, verifica-se que o recurso especial merece ser admitido quanto à apontada afronta ao artigo 10 da Lei 9.656/1998, bem como quanto ao invocado dissídio interpretativo. Com efeito, a tese sustentada pela recorrente, demais de prequestionada, encerra discussão de cunho estritamente jurídico, passando ao largo, pois, do reexame de fatos e provas. Além disso, o dissenso jurisprudencial foi demonstrado, nos termos da lei de regência, o que reforça a conveniência de submissão do inconformismo à apreciação da Corte Superior. Indefiro o pedido de publicação exclusiva, tendo em vista o convênio firmado pela parte recorrida com este TJDFT, para veiculação no portal eletrônico. Procedam-se às anotações necessárias para que as futuras publicações sejam realizadas em nome do advogado da recorrente, ALUIZIO GERALDO C. RAMOS, OAB/GO n° 17.874. III – Ante o exposto, ADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A017