Tribunal: TJDFT
Processo: 0711348-96.2023.8.07.0001
Órgão julgador: LUCIMEIRE MARIA DA SILVA
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-04-11
Data de publicação: 2024-05-07

Ementa:
PROCESSO CIVIL. CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. CRANIOPLASTIA. PRÓTESE PROTOTIPADA OU CUSTOMIZADA. ROL ANS. EREsp 1.886.929/SP STJ. LEI N. 14.454/2022. REQUISITOS NÃO PREENCHIDOS. RECUSA DEVIDA.

1. Incide o Código de Defesa do Consumidor (Lei n° 8.078/90) aos contratos de plano de saúde, consoante consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça no Enunciado n° 608 de Súmula.

2. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, nos Embargos de Divergência no Recurso Especial no 1.886.929/SP, fixou tese quanto à natureza do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da ANS.

3. O Superior Tribunal de Justiça fixou, ainda, parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor.

4. A Lei n. 14.454/2022, entre outras medidas, acrescentou os §§ 12 e 13 ao artigo 10 da Lei n. 9.656/1998, trazendo as hipóteses em que poderá ser autorizada a cobertura pelo plano de saúde de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS.

5. A Resolução Normativa no 465/21 da ANS estabelece o rol de procedimentos obrigatórios que devem ser prestados pelos planos de saúde.

6. No caso, inexistem nos autos fundamentos técnicos apresentados pelos médicos para justificar a indicação da prótese prototipada em detrimento das próteses convencionais. Ao contrário, restou consignado se tratar, inclusive, de uma opção do próprio paciente.

7. Apelo conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
PROCESSO CIVIL. CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. CRANIOPLASTIA. PRÓTESE PROTOTIPADA OU CUSTOMIZADA. ROL ANS. EREsp 1.886.929/SP STJ. LEI N. 14.454/2022. REQUISITOS NÃO PREENCHIDOS. RECUSA DEVIDA.

1. Incide o Código de Defesa do Consumidor (Lei n° 8.078/90) aos contratos de plano de saúde, consoante consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça no Enunciado n° 608 de Súmula.

2. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, nos Embargos de Divergência no Recurso Especial no 1.886.929/SP, fixou tese quanto à natureza do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da ANS.

3. O Superior Tribunal de Justiça fixou, ainda, parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor.

4. A Lei n. 14.454/2022, entre outras medidas, acrescentou os §§ 12 e 13 ao artigo 10 da Lei n. 9.656/1998, trazendo as hipóteses em que poderá ser autorizada a cobertura pelo plano de saúde de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS.

5. A Resolução Normativa no 465/21 da ANS estabelece o rol de procedimentos obrigatórios que devem ser prestados pelos planos de saúde.

6. No caso, inexistem nos autos fundamentos técnicos apresentados pelos médicos para justificar a indicação da prótese prototipada em detrimento das próteses convencionais. Ao contrário, restou consignado se tratar, inclusive, de uma opção do próprio paciente.

7. Apelo conhecido e desprovido.