Tribunal: TJDFT
Processo: 0709395-97.2023.8.07.0001
Órgão julgador: ANGELO PASSARELI
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2024-02-19

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0709395-97.2023.8.07.0001 RECORRENTE: C. C. Q. N. RECORRIDO: B. S. S. A. DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Oitava Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se redigida nos seguintes termos: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. TRATAMENTO. ÓRTESE CRANIANA. PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. AUSÊNCIA DE NECESSIDADE CIRÚRGICA CLÍNICA COM EXCLUSIVIDADE NO FORNECIMENTO. CONFLITO DE INTERESSES. NEGATIVA DE COBERTURA. EXCLUSÃO CONTRATUAL. POSSIBILIDADE. SENTENÇA REFORMADA. 1. Conforme o entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça, por meio da súmula 608, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. 2. Nos termos do art. 10, inciso VI, da Lei 9.656/1998, É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (...) VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico. 3. A cláusula 6.2 do Contrato de Cobertura de Assistência Médica e Hospitalar, que rege o negócio jurídico celebrado pelas partes, expressamente exclui a cobertura de próteses e órteses em geral. 3.1 O tratamento indicado pelo médico não se encontra vinculado a qualquer procedimento cirúrgico. Na verdade, constitui recurso terapêutico fornecido no Brasil exclusivamente pela clínica da qual é responsável, não havendo possibilidade de aquisição apenas da órtese e posterior acompanhamento por profissional conveniado ao plano. 4. A incerteza quanto à existência de métodos alternativos para tratamento da moléstia, somado ao monopólio exercido pela clínica, bem como à falta de comprovação da gravidade da doença demonstram a inexistência de abusividade do plano de saúde quanto à recusa ao tratamento do paciente. 5. Apelação conhecida e provida. A recorrente alega que o acórdão impugnado encerrou violação ao artigo 422 do CC, sustentando a abusividade da cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde da segurada. Afirma que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tratamento mais adequado à patologia/vida, o qual, na hipótese, foi indicado por profissional habilitado. Defende que deve ser reconhecido o direito à cobertura da órtese craniana. II - O recurso é tempestivo, preparo regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece prosseguir no que se refere ao apontado vilipêndio ao artigo 422 do CC, pois a turma julgadora, após detida apreciação do conjunto fático-probatório dos autos, assentou in verbis: “[...] Para o tratamento, a apelada pleiteia o custeio de órtese craniana, uma espécie de capacete, confeccionado sob medida, que moldará o crânio a medida de seu crescimento, levando-o aos contornos normais. Antes de optar por esta via de tratamento, a segurada foi submetida a tratamento de reposicionamento por 2 (dois) meses, porém sem êxito. A negativa da operadora de saúde se deu sob a justificativa de que a Lei no. 9.656/1998, os róis da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS e o contrato de assistência à saúde desobrigam a requerida a custear a órtese craniana solicitada. Pois bem. Nos termos do art. 10, inciso VI, da Lei no. 9.656/1998:“É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (...) VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico”. Ainda, a cláusula 6.2 do Contrato de Cobertura de Assistência Médica e Hospitalar, que rege o negócio jurídico celebrado pelas partes, expressamente exclui a cobertura de “próteses e órteses em geral” (ID 49865411). De fato, no caso em tela, o tratamento indicado pelo médico não se encontra vinculado a qualquer procedimento cirúrgico. Na verdade, constitui recurso terapêutico fornecido no Brasil exclusivamente pela clínica da qual é responsável, não havendo possibilidade de aquisição apenas da órtese e posterior acompanhamento por profissional conveniado ao plano. Além disso, o relatório médico apresentado pela autora foi elaborado por profissional da própria Clínica que oferece, exclusivamente, o produto no país. Assim, não há comprovação nos autos de que o caso da autora seria solucionado somente com a utilização da órtese craniana. Em verdade, não é dado ao magistrado tecer juízo de valor acerca da adequação dos procedimentos recomendados ao paciente. Contudo, a incerteza quanto à existência de métodos alternativos para tratamento da moléstia, somado ao monopólio exercido pela clínica, bem como à falta de comprovação da gravidade da doença demonstram a inexistência de abusividade do plano de saúde quanto à recusa ao tratamento do paciente [...] Dessa forma, diante das particularidades do caso concreto, cuja cobertura do custeio da órtese se encontra expressamente excluída pelo plano de saúde e pela legislação vigente e, considerando a necessidade de manutenção do equilíbrio contratual, a manutenção da Sentença é medida que se impõe” (ID. 51017200). Infirmar fundamentos dessa natureza, como pretende a recorrente, é providência que encontra óbice no enunciado 7 da Súmula do STJ. III - Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador ANGELO PASSARELI Primeiro Vice-Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios no exercício eventual da Presidência A016

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0709395-97.2023.8.07.0001 RECORRENTE: C. C. Q. N. RECORRIDO: B. S. S. A. DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Oitava Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se redigida nos seguintes termos: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. TRATAMENTO. ÓRTESE CRANIANA. PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. AUSÊNCIA DE NECESSIDADE CIRÚRGICA CLÍNICA COM EXCLUSIVIDADE NO FORNECIMENTO. CONFLITO DE INTERESSES. NEGATIVA DE COBERTURA. EXCLUSÃO CONTRATUAL. POSSIBILIDADE. SENTENÇA REFORMADA. 1. Conforme o entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça, por meio da súmula 608, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. 2. Nos termos do art. 10, inciso VI, da Lei 9.656/1998, É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (...) VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico. 3. A cláusula 6.2 do Contrato de Cobertura de Assistência Médica e Hospitalar, que rege o negócio jurídico celebrado pelas partes, expressamente exclui a cobertura de próteses e órteses em geral. 3.1 O tratamento indicado pelo médico não se encontra vinculado a qualquer procedimento cirúrgico. Na verdade, constitui recurso terapêutico fornecido no Brasil exclusivamente pela clínica da qual é responsável, não havendo possibilidade de aquisição apenas da órtese e posterior acompanhamento por profissional conveniado ao plano. 4. A incerteza quanto à existência de métodos alternativos para tratamento da moléstia, somado ao monopólio exercido pela clínica, bem como à falta de comprovação da gravidade da doença demonstram a inexistência de abusividade do plano de saúde quanto à recusa ao tratamento do paciente. 5. Apelação conhecida e provida. A recorrente alega que o acórdão impugnado encerrou violação ao artigo 422 do CC, sustentando a abusividade da cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde da segurada. Afirma que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tratamento mais adequado à patologia/vida, o qual, na hipótese, foi indicado por profissional habilitado. Defende que deve ser reconhecido o direito à cobertura da órtese craniana. II - O recurso é tempestivo, preparo regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece prosseguir no que se refere ao apontado vilipêndio ao artigo 422 do CC, pois a turma julgadora, após detida apreciação do conjunto fático-probatório dos autos, assentou in verbis: “[...] Para o tratamento, a apelada pleiteia o custeio de órtese craniana, uma espécie de capacete, confeccionado sob medida, que moldará o crânio a medida de seu crescimento, levando-o aos contornos normais. Antes de optar por esta via de tratamento, a segurada foi submetida a tratamento de reposicionamento por 2 (dois) meses, porém sem êxito. A negativa da operadora de saúde se deu sob a justificativa de que a Lei no. 9.656/1998, os róis da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS e o contrato de assistência à saúde desobrigam a requerida a custear a órtese craniana solicitada. Pois bem. Nos termos do art. 10, inciso VI, da Lei no. 9.656/1998:“É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (...) VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico”. Ainda, a cláusula 6.2 do Contrato de Cobertura de Assistência Médica e Hospitalar, que rege o negócio jurídico celebrado pelas partes, expressamente exclui a cobertura de “próteses e órteses em geral” (ID 49865411). De fato, no caso em tela, o tratamento indicado pelo médico não se encontra vinculado a qualquer procedimento cirúrgico. Na verdade, constitui recurso terapêutico fornecido no Brasil exclusivamente pela clínica da qual é responsável, não havendo possibilidade de aquisição apenas da órtese e posterior acompanhamento por profissional conveniado ao plano. Além disso, o relatório médico apresentado pela autora foi elaborado por profissional da própria Clínica que oferece, exclusivamente, o produto no país. Assim, não há comprovação nos autos de que o caso da autora seria solucionado somente com a utilização da órtese craniana. Em verdade, não é dado ao magistrado tecer juízo de valor acerca da adequação dos procedimentos recomendados ao paciente. Contudo, a incerteza quanto à existência de métodos alternativos para tratamento da moléstia, somado ao monopólio exercido pela clínica, bem como à falta de comprovação da gravidade da doença demonstram a inexistência de abusividade do plano de saúde quanto à recusa ao tratamento do paciente [...] Dessa forma, diante das particularidades do caso concreto, cuja cobertura do custeio da órtese se encontra expressamente excluída pelo plano de saúde e pela legislação vigente e, considerando a necessidade de manutenção do equilíbrio contratual, a manutenção da Sentença é medida que se impõe” (ID. 51017200). Infirmar fundamentos dessa natureza, como pretende a recorrente, é providência que encontra óbice no enunciado 7 da Súmula do STJ. III - Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador ANGELO PASSARELI Primeiro Vice-Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios no exercício eventual da Presidência A016