Tribunal: TJDFT
Processo: 0749371-66.2023.8.07.0016
Órgão julgador: MARIA ISABEL DE LOURDES SILVA
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2024-06-17
Data de publicação: 2024-06-25

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO DE URGÊCIA. NEGATIVA DE ATENDIMENTO. CARÊNCIA. LIMITAÇÃO DE TEMPO. IMPOSSIBILIDADE. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1. Trata-se de Recurso Inominado interposto pelo plano de saúde requerido em face da sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais para condenar os requeridos a restituírem à requerente, solidariamente, o valor de R$ 1.691,43, bem como as parcelas eventualmente pagas no curso da lide. Em suas razões recursais, afirma que as cobranças foram feitas apenas pelo requerido Ímpar Serviços Hospitalares S/A, postulando a exclusão da sua condenação ao pagamento da repetição de indébito. Sustenta que a sua atuação foi pautada no art. 12, inciso V, da Lei 9.656/1998, que trata de prazos de carência, e na Resolução CONSU no 13/1998 que regulamenta o atendimento em casos de urgência e emergência, que, no caso de planos ambulatoriais, limita-se às primeiras 12 horas. Alega, ademais, que a internação sob análise não teve indicação de urgência ou emergência. Nega a existência de dano moral a ser indenizado, reafirmando que agiu dentro dos termos do contrato firmado entre as partes e nos termos da legislação vigente. Pugna pela reforma da sentença para que seja afastada a sua responsabilidade civil objetiva e a condenação em compensação por danos morais.

2. Recurso tempestivo e adequado à espécie. Preparo devidamente recolhido (IDs 58528679 e 58528680). Contrarrazões apresentadas ao ID 58528682 pela consumidora.

3. Na origem, a consumidora relata que, no dia 21/05/2022, foi atendida no Hospital Brasília com queixa de quadro de amigdalite bacteriana, sendo que já havia tentado tratamento anterior com três antibióticos distintos, corticóides, anti-inflamatórios e remédios para náuseas, porém sem efeito. Uma vez que essas medicações não foram efetivas, foi recomendada a sua internação para administração de remédios por via intravenosa. Ao iniciar o tratamento, foi informada pelo plano de saúde que, por não se tratar de caso com perigo de morte e estar em período de carência, o tratamento ambulatorial somente seria autorizado pelo período de 12 horas pelo plano de saúde (IDs 58528617 e 58528618). Sustenta, em observância ao indicado pelo plano, que ingressou no hospital às 9h e permaneceu até aproximadamente às 19h do mesmo dia. Ocorre que, mesmo tendo permanecido apenas o tempo indicado, recebeu por e-mail a cobrança do atendimento, no total de R$ 2.100,29 (ID 58528616).

4. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, devendo a controvérsia ser solucionada sob a ótica do sistema jurídico autônomo instituído pelo Código de Defesa do Consumidor (Lei n. 8.078/1990).

5. No caso dos autos, é incontroverso que, à época do atendimento, a consumidora ainda se encontrava em período de carência, conforme ID 58528650. Contudo, o art. 12, inciso V, da Lei 9.656/98 determina que o período de carência máximo nos casos de urgência e emergência é de 24 horas, e o art. 35-C, inciso I, indica que, nestes casos, a cobertura é obrigatória. Ainda, deve-se ressaltar que a regulamentação do art. 2o, da Resolução CONSU no 13/98, que limita a cobertura de casos de urgências e emergências até às primeiras 12 horas de atendimento, somente se aplica a planos ambulatoriais, ou seja, não se amolda ao feito em análise, em que foi contratado plano ambulatorial e hospitalar com obstetrícia (ID 58528649). Além disso, a Súmula 302 do Superior Tribunal de Justiça dispõe que “É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado”. Nesse sentido: Acórdão 1811656, 07450378620238070016, Relator: MARILIA DE AVILA E SILVA SAMPAIO, Segunda Turma Recursal, data de julgamento: 5/2/2024, publicado no DJE: 19/2/2024.

6. Por outro lado, o caráter de urgência foi determinado pela médica que atendeu a paciente, pessoa com competência para realizar tal julgamento, conforme ID 58528646, pág. 10.

7. Pelo exposto, resta claro que a negativa de cobertura foi indevida e, consequentemente, também a sua cobrança, não havendo que se falar em exclusão da responsabilidade do recorrente, que faz parte da cadeia de fornecedores e deve responder solidariamente pelos danos causados, nos termos do art. 7o, parágrafo único, do Código de Defesa do Consumidor.

8. Por fim, não houve condenação em compensação por danos morais, o que torna prejudicado o recurso neste ponto.

9. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Sentença mantida. O recorrente vencido arcará com o pagamento de honorários advocatícios no percentual de 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação.

10. A súmula de julgamento servirá de acórdão, consoante disposto no artigo 46 da Lei 9.099/95.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO DE URGÊCIA. NEGATIVA DE ATENDIMENTO. CARÊNCIA. LIMITAÇÃO DE TEMPO. IMPOSSIBILIDADE. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1. Trata-se de Recurso Inominado interposto pelo plano de saúde requerido em face da sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais para condenar os requeridos a restituírem à requerente, solidariamente, o valor de R$ 1.691,43, bem como as parcelas eventualmente pagas no curso da lide. Em suas razões recursais, afirma que as cobranças foram feitas apenas pelo requerido Ímpar Serviços Hospitalares S/A, postulando a exclusão da sua condenação ao pagamento da repetição de indébito. Sustenta que a sua atuação foi pautada no art. 12, inciso V, da Lei 9.656/1998, que trata de prazos de carência, e na Resolução CONSU no 13/1998 que regulamenta o atendimento em casos de urgência e emergência, que, no caso de planos ambulatoriais, limita-se às primeiras 12 horas. Alega, ademais, que a internação sob análise não teve indicação de urgência ou emergência. Nega a existência de dano moral a ser indenizado, reafirmando que agiu dentro dos termos do contrato firmado entre as partes e nos termos da legislação vigente. Pugna pela reforma da sentença para que seja afastada a sua responsabilidade civil objetiva e a condenação em compensação por danos morais.

2. Recurso tempestivo e adequado à espécie. Preparo devidamente recolhido (IDs 58528679 e 58528680). Contrarrazões apresentadas ao ID 58528682 pela consumidora.

3. Na origem, a consumidora relata que, no dia 21/05/2022, foi atendida no Hospital Brasília com queixa de quadro de amigdalite bacteriana, sendo que já havia tentado tratamento anterior com três antibióticos distintos, corticóides, anti-inflamatórios e remédios para náuseas, porém sem efeito. Uma vez que essas medicações não foram efetivas, foi recomendada a sua internação para administração de remédios por via intravenosa. Ao iniciar o tratamento, foi informada pelo plano de saúde que, por não se tratar de caso com perigo de morte e estar em período de carência, o tratamento ambulatorial somente seria autorizado pelo período de 12 horas pelo plano de saúde (IDs 58528617 e 58528618). Sustenta, em observância ao indicado pelo plano, que ingressou no hospital às 9h e permaneceu até aproximadamente às 19h do mesmo dia. Ocorre que, mesmo tendo permanecido apenas o tempo indicado, recebeu por e-mail a cobrança do atendimento, no total de R$ 2.100,29 (ID 58528616).

4. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, devendo a controvérsia ser solucionada sob a ótica do sistema jurídico autônomo instituído pelo Código de Defesa do Consumidor (Lei n. 8.078/1990).

5. No caso dos autos, é incontroverso que, à época do atendimento, a consumidora ainda se encontrava em período de carência, conforme ID 58528650. Contudo, o art. 12, inciso V, da Lei 9.656/98 determina que o período de carência máximo nos casos de urgência e emergência é de 24 horas, e o art. 35-C, inciso I, indica que, nestes casos, a cobertura é obrigatória. Ainda, deve-se ressaltar que a regulamentação do art. 2o, da Resolução CONSU no 13/98, que limita a cobertura de casos de urgências e emergências até às primeiras 12 horas de atendimento, somente se aplica a planos ambulatoriais, ou seja, não se amolda ao feito em análise, em que foi contratado plano ambulatorial e hospitalar com obstetrícia (ID 58528649). Além disso, a Súmula 302 do Superior Tribunal de Justiça dispõe que “É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado”. Nesse sentido: Acórdão 1811656, 07450378620238070016, Relator: MARILIA DE AVILA E SILVA SAMPAIO, Segunda Turma Recursal, data de julgamento: 5/2/2024, publicado no DJE: 19/2/2024.

6. Por outro lado, o caráter de urgência foi determinado pela médica que atendeu a paciente, pessoa com competência para realizar tal julgamento, conforme ID 58528646, pág. 10.

7. Pelo exposto, resta claro que a negativa de cobertura foi indevida e, consequentemente, também a sua cobrança, não havendo que se falar em exclusão da responsabilidade do recorrente, que faz parte da cadeia de fornecedores e deve responder solidariamente pelos danos causados, nos termos do art. 7o, parágrafo único, do Código de Defesa do Consumidor.

8. Por fim, não houve condenação em compensação por danos morais, o que torna prejudicado o recurso neste ponto.

9. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Sentença mantida. O recorrente vencido arcará com o pagamento de honorários advocatícios no percentual de 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação.

10. A súmula de julgamento servirá de acórdão, consoante disposto no artigo 46 da Lei 9.099/95.