Tribunal: TJDFT
Processo: 0720042-48.2023.8.07.0003
Órgão julgador: WALDIR LEÔNCIO LOPES JÚNIOR
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2024-04-29

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0720042-48.2023.8.07.0003 RECORRENTE: AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. RECORRIDO: MARCELO DE ARAÚJO PINHEIRO DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Sexta Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se redigida nos seguintes termos: APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. VALOR DA CAUSA. ESTIMADO CONFORME CRITÉRIO LEGAL. AUSÊNCIA DE PROVA DE INCORREÇÃO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. PONATINIBE. TRATAMENTO DE LEUCEMIA LINFOIDE AGUDA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE. 1. Para estimar o valor da causa, o autor projetou o custo anual do medicamento do qual pleiteia o fornecimento, com base em valores de mercado, nos termos do parágrafo 2o do artigo 292 do Código de Processo Civil. Em contrapartida, a ré não apresentou, tempestivamente, qualquer prova de desconformidade do valor estimado pelo autor, ônus que lhe incumbia. 2. O autor possui diagnóstico de Leucemia Linfoide Aguda B. Philadelphia Positiva, e realizou transplante de medula óssea em 13/5/2021, necessitando do medicamento para continuação do tratamento, para a redução do risco de morte pela progressão da enfermidade, conforme recomendação médica. 3. A despeito da prescrição médica, a operadora de saúde negou o fornecimento do medicamento sob o argumento de que o mesmo não está contemplado no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS. Entretanto, o fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do fornecimento/custeio do medicamento pelo plano de saúde. 4. Considerando que o autor comprovou a doença e a necessidade do medicamento pleiteado, não cabe à operadora de saúde recusar-se a custear o tratamento sob o argumento de ausência de previsão no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde divulgado pela ANS. 5. A aplicação da tese firmada pelo STJ (Tema 1076), sem análise da situação fática, violaria os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, de envergadura constitucional, uma vez que resultaria em valor em total descompasso com o trabalho desenvolvido pelo advogado. A propósito, convém ressaltar que o próprio STJ, após a fixação do tema 1076, discorreu que, em situações excepcionais, devem ser observados os referidos princípios; e, do mesmo modo, procedeu o STF. É dizer, mister seja resguardada a harmonia dos precedentes judiciais e os princípios balizadores de interpretação das normas do CPC. 6. Recursos conhecidos e não providos. A recorrente alega que o acórdão impugnado encerrou violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigos 10, caput, e §§ 4o e 13, da Lei 9.656/98, 421 do CC, e 927 do CPC, sustentando que às Operadoras de Plano de Saúde é garantida a exclusão de cobertura de certos procedimentos e medicamentos, para que assim possam buscar competividade no mercado. Afirma que o rol da ANS possui natureza jurídica taxativa, não competindo ao Poder Judiciário ampliá-lo; b) artigo 373, inciso I, do CPC, asseverando que o pedido de cobertura somente poderia ser deferido se a parte recorrida comprovasse que o procedimento tem eficácia baseada em evidências científicas e plano terapêutico, assim como aprovação do CONITEC, o que não ocorreu. Ressalta, outrossim, ser necessária a reabertura da instrução para que o consumidor prove a exceção da lei; c) artigo 51, inciso IV, do CDC, argumentando ser plenamente possível a comercialização de planos de saúde com diferentes coberturas, dependendo do valor a ser pago. Enfatiza que restou claro o intuito da parte recorrida de receber um serviço para o qual não houve a contraprestação pertinente. II - O recurso é tempestivo, preparo regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece prosseguir no que se refere ao apontado vilipêndio aos artigos 10, caput, e §§ 4o e 13, da Lei 9.656/98, 421 do CC, 373, inciso I, e 927, ambos do CPC, e 51, inciso IV, do CDC, pois a turma julgadora, após detida apreciação do conjunto fático-probatório dos autos, assentou in verbis: “[...] O relatório de ID 44476441 registra que o autor já fez o uso de diversas medicações, como Imatinibe e Desatinibe, apresentando resposta insuficiente, razão pela qual foi prescrito de Ponatinibe 15 mg, para a redução do risco de morte pela progressão da enfermidade. A despeito da prescrição médica, a operadora de saúde negou o fornecimento do medicamento, sob o argumento de que o mesmo não está contemplado no Rol de Procedimentos e Eventos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, não sendo obrigatória a cobertura. Entretanto, havendo prescrição do profissional médico sobre a adequação do medicamento, eventual restrição contratual é incompatível com ordenamento jurídico, sobretudo em razão do princípio da dignidade da pessoa humana e dos direitos constitucionais à vida e à saúde. Ora, quem decide se a situação concreta de enfermidade do paciente está adequada ao tratamento é o profissional médico, como ocorrido na hipótese. Frise-se que a jurisprudência reconhece, em caso de doença cuja cobertura é abrangida pelo plano de saúde, a possibilidade das operadoras de planos de saúde limitarem as doenças que terão cobertura pelo contrato, mas não o tratamento ou procedimento indicado pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física e mental do paciente. Ademais, convém ressaltar que o objeto contratual é a tutela de bens e direitos fundamentais, por meio da prestação de serviços médico-hospitalares essenciais, quando do surgimento do infortúnio. A negativa indevida pela seguradora de saúde, com base em cláusula ou entendimento que subverta a intenção das partes ou o objeto contratual deve ser rechaçada, porque retira a própria utilidade ou finalidade do contrato. Logo, a cobertura do tratamento indicado pelo médico assistente deve ser observada pela ré e se mostra indissociável da sua obrigação contratual. Uma vez que o autor comprovou a doença e a necessidade do medicamento pleiteado, não cabe à operadora de saúde recusar-se a custear o tratamento sob o argumento de ausência de previsão no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde divulgado pela ANS. Registre-se, ainda, que eventual entendimento no sentido da taxatividade do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da ANS encontra-se superado pela recente Lei n. 14.454/2022, que assegura a cobertura de exames e tratamentos de saúde não incluídos no mencionado rol de procedimentos da agência reguladora [...] Portanto, escorreita a condenação da ré ao fornecimento do medicamento Ponatinibe 15 mg ao autor, enquanto persistir a necessidade, consoante prescrição do profissional médico que o assiste” (ID. 54091638). Infirmar fundamentos dessa natureza, como pretende a recorrente, é providência que encontra óbice no enunciado 7 da Súmula do STJ. III - Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A016

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0720042-48.2023.8.07.0003 RECORRENTE: AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. RECORRIDO: MARCELO DE ARAÚJO PINHEIRO DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Sexta Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se redigida nos seguintes termos: APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. VALOR DA CAUSA. ESTIMADO CONFORME CRITÉRIO LEGAL. AUSÊNCIA DE PROVA DE INCORREÇÃO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. PONATINIBE. TRATAMENTO DE LEUCEMIA LINFOIDE AGUDA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE. 1. Para estimar o valor da causa, o autor projetou o custo anual do medicamento do qual pleiteia o fornecimento, com base em valores de mercado, nos termos do parágrafo 2o do artigo 292 do Código de Processo Civil. Em contrapartida, a ré não apresentou, tempestivamente, qualquer prova de desconformidade do valor estimado pelo autor, ônus que lhe incumbia. 2. O autor possui diagnóstico de Leucemia Linfoide Aguda B. Philadelphia Positiva, e realizou transplante de medula óssea em 13/5/2021, necessitando do medicamento para continuação do tratamento, para a redução do risco de morte pela progressão da enfermidade, conforme recomendação médica. 3. A despeito da prescrição médica, a operadora de saúde negou o fornecimento do medicamento sob o argumento de que o mesmo não está contemplado no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS. Entretanto, o fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do fornecimento/custeio do medicamento pelo plano de saúde. 4. Considerando que o autor comprovou a doença e a necessidade do medicamento pleiteado, não cabe à operadora de saúde recusar-se a custear o tratamento sob o argumento de ausência de previsão no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde divulgado pela ANS. 5. A aplicação da tese firmada pelo STJ (Tema 1076), sem análise da situação fática, violaria os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, de envergadura constitucional, uma vez que resultaria em valor em total descompasso com o trabalho desenvolvido pelo advogado. A propósito, convém ressaltar que o próprio STJ, após a fixação do tema 1076, discorreu que, em situações excepcionais, devem ser observados os referidos princípios; e, do mesmo modo, procedeu o STF. É dizer, mister seja resguardada a harmonia dos precedentes judiciais e os princípios balizadores de interpretação das normas do CPC. 6. Recursos conhecidos e não providos. A recorrente alega que o acórdão impugnado encerrou violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigos 10, caput, e §§ 4o e 13, da Lei 9.656/98, 421 do CC, e 927 do CPC, sustentando que às Operadoras de Plano de Saúde é garantida a exclusão de cobertura de certos procedimentos e medicamentos, para que assim possam buscar competividade no mercado. Afirma que o rol da ANS possui natureza jurídica taxativa, não competindo ao Poder Judiciário ampliá-lo; b) artigo 373, inciso I, do CPC, asseverando que o pedido de cobertura somente poderia ser deferido se a parte recorrida comprovasse que o procedimento tem eficácia baseada em evidências científicas e plano terapêutico, assim como aprovação do CONITEC, o que não ocorreu. Ressalta, outrossim, ser necessária a reabertura da instrução para que o consumidor prove a exceção da lei; c) artigo 51, inciso IV, do CDC, argumentando ser plenamente possível a comercialização de planos de saúde com diferentes coberturas, dependendo do valor a ser pago. Enfatiza que restou claro o intuito da parte recorrida de receber um serviço para o qual não houve a contraprestação pertinente. II - O recurso é tempestivo, preparo regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece prosseguir no que se refere ao apontado vilipêndio aos artigos 10, caput, e §§ 4o e 13, da Lei 9.656/98, 421 do CC, 373, inciso I, e 927, ambos do CPC, e 51, inciso IV, do CDC, pois a turma julgadora, após detida apreciação do conjunto fático-probatório dos autos, assentou in verbis: “[...] O relatório de ID 44476441 registra que o autor já fez o uso de diversas medicações, como Imatinibe e Desatinibe, apresentando resposta insuficiente, razão pela qual foi prescrito de Ponatinibe 15 mg, para a redução do risco de morte pela progressão da enfermidade. A despeito da prescrição médica, a operadora de saúde negou o fornecimento do medicamento, sob o argumento de que o mesmo não está contemplado no Rol de Procedimentos e Eventos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, não sendo obrigatória a cobertura. Entretanto, havendo prescrição do profissional médico sobre a adequação do medicamento, eventual restrição contratual é incompatível com ordenamento jurídico, sobretudo em razão do princípio da dignidade da pessoa humana e dos direitos constitucionais à vida e à saúde. Ora, quem decide se a situação concreta de enfermidade do paciente está adequada ao tratamento é o profissional médico, como ocorrido na hipótese. Frise-se que a jurisprudência reconhece, em caso de doença cuja cobertura é abrangida pelo plano de saúde, a possibilidade das operadoras de planos de saúde limitarem as doenças que terão cobertura pelo contrato, mas não o tratamento ou procedimento indicado pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física e mental do paciente. Ademais, convém ressaltar que o objeto contratual é a tutela de bens e direitos fundamentais, por meio da prestação de serviços médico-hospitalares essenciais, quando do surgimento do infortúnio. A negativa indevida pela seguradora de saúde, com base em cláusula ou entendimento que subverta a intenção das partes ou o objeto contratual deve ser rechaçada, porque retira a própria utilidade ou finalidade do contrato. Logo, a cobertura do tratamento indicado pelo médico assistente deve ser observada pela ré e se mostra indissociável da sua obrigação contratual. Uma vez que o autor comprovou a doença e a necessidade do medicamento pleiteado, não cabe à operadora de saúde recusar-se a custear o tratamento sob o argumento de ausência de previsão no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde divulgado pela ANS. Registre-se, ainda, que eventual entendimento no sentido da taxatividade do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da ANS encontra-se superado pela recente Lei n. 14.454/2022, que assegura a cobertura de exames e tratamentos de saúde não incluídos no mencionado rol de procedimentos da agência reguladora [...] Portanto, escorreita a condenação da ré ao fornecimento do medicamento Ponatinibe 15 mg ao autor, enquanto persistir a necessidade, consoante prescrição do profissional médico que o assiste” (ID. 54091638). Infirmar fundamentos dessa natureza, como pretende a recorrente, é providência que encontra óbice no enunciado 7 da Súmula do STJ. III - Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A016