Tribunal: TJDFT
Processo: 0708215-03.2024.8.07.0004
Órgão julgador: GISELLE ROCHA RAPOSO
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2024-12-09
Data de publicação: 2024-12-18

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. RECURSO INOMINADO. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. URGÊNCIA. OBRIGAÇÃO DE FAZER PARA COBRIR A INTEGRALIDADE DAS DESPESAS MÉDICO/HOSPITALARES. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
1. Trata-se de Recurso Inominado interposto pela ré em face da sentença que a condenou a pagar aos autores a quantia de R$ 15.046,00 (quinze mil e quarenta e seis reais). Afirma a recorrente que o parto da autora não foi coberto pelo plano de saúde, uma vez que o procedimento médico foi realizado durante o prazo de carência. Assevera que como não decorreu o período de carência do contrato, não há que se falar em indenização. Alega, ainda, que o parto ocorreu quando a autora estava entre a 37a e a 42a semana de gestação, não podendo ser considerado emergência que justificasse a inobservância da carência contratual. Pede a reforma da sentença para julgar improcedentes os pedidos formulados na inicial.
2. Recurso próprio e tempestivo (ID 65667136). Preparo regular (ID 65667137 a ID 65667138). Contrarrazões apresentadas (ID 65667142).
3. A relação estabelecida entre as partes é de consumo, logo aplicam-se ao caso as normas consumeristas, consoante o disposto nos artigos 2o e 3o da Lei no 8.078/90, pois o tratamento da paciente é considerado como prestação de serviço e o consumidor é o destinatário final.
4. Os documentos juntados aos autos demonstram que o atendimento da autora gestante ocorreu diante da situação de urgência, uma vez que apresentou quadro de pré-eclâmpsia (DHEG) e pico de pressão, sendo necessária a realização de parto cesáreo imediato, sendo solicitado pelo médico internação para cirurgia (ID 65666849).
5. Conforme disposto no art. 35-C, I, da Lei 9.656/98, ainda que o segurado esteja sob o prazo de carência contratual, em se tratando de situação de urgência/emergência, que implicar risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, deverá o plano de saúde providenciar o pronto atendimento do segurado, sob pena de frustrar a própria finalidade do serviço contratado. Precedente: Acórdão 1180516, 07019753520198070016, Relator: ARNALDO CORRÊA SILVA, Segunda Turma Recursal, data de julgamento: 19/6/2019, publicado no DJE: 26/6/2019.
6. Dessa forma, constatado que a intervenção cirúrgica foi decorrente de situação de urgência, resta afastada a cláusula de exclusão contratual. Além disso, a cláusula contratual que limita a urgência ao atendimento de 12 horas também é abusiva, já que a cessação do estado de emergência/urgência somente pode ser definida pelo médico responsável pelo tratamento. Correta a sentença que determinou à recorrida cobrir os custos da internação.
7. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Sentença mantida. Custas recolhidas. Condenado o recorrente vencido ao pagamento de honorários fixados em 10% do valor da condenação.
8. A súmula de julgamento servirá de acórdão, consoante disposto no artigo 46 da Lei 9.099/95.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. RECURSO INOMINADO. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. URGÊNCIA. OBRIGAÇÃO DE FAZER PARA COBRIR A INTEGRALIDADE DAS DESPESAS MÉDICO/HOSPITALARES. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
1. Trata-se de Recurso Inominado interposto pela ré em face da sentença que a condenou a pagar aos autores a quantia de R$ 15.046,00 (quinze mil e quarenta e seis reais). Afirma a recorrente que o parto da autora não foi coberto pelo plano de saúde, uma vez que o procedimento médico foi realizado durante o prazo de carência. Assevera que como não decorreu o período de carência do contrato, não há que se falar em indenização. Alega, ainda, que o parto ocorreu quando a autora estava entre a 37a e a 42a semana de gestação, não podendo ser considerado emergência que justificasse a inobservância da carência contratual. Pede a reforma da sentença para julgar improcedentes os pedidos formulados na inicial.
2. Recurso próprio e tempestivo (ID 65667136). Preparo regular (ID 65667137 a ID 65667138). Contrarrazões apresentadas (ID 65667142).
3. A relação estabelecida entre as partes é de consumo, logo aplicam-se ao caso as normas consumeristas, consoante o disposto nos artigos 2o e 3o da Lei no 8.078/90, pois o tratamento da paciente é considerado como prestação de serviço e o consumidor é o destinatário final.
4. Os documentos juntados aos autos demonstram que o atendimento da autora gestante ocorreu diante da situação de urgência, uma vez que apresentou quadro de pré-eclâmpsia (DHEG) e pico de pressão, sendo necessária a realização de parto cesáreo imediato, sendo solicitado pelo médico internação para cirurgia (ID 65666849).
5. Conforme disposto no art. 35-C, I, da Lei 9.656/98, ainda que o segurado esteja sob o prazo de carência contratual, em se tratando de situação de urgência/emergência, que implicar risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, deverá o plano de saúde providenciar o pronto atendimento do segurado, sob pena de frustrar a própria finalidade do serviço contratado. Precedente: Acórdão 1180516, 07019753520198070016, Relator: ARNALDO CORRÊA SILVA, Segunda Turma Recursal, data de julgamento: 19/6/2019, publicado no DJE: 26/6/2019.
6. Dessa forma, constatado que a intervenção cirúrgica foi decorrente de situação de urgência, resta afastada a cláusula de exclusão contratual. Além disso, a cláusula contratual que limita a urgência ao atendimento de 12 horas também é abusiva, já que a cessação do estado de emergência/urgência somente pode ser definida pelo médico responsável pelo tratamento. Correta a sentença que determinou à recorrida cobrir os custos da internação.
7. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Sentença mantida. Custas recolhidas. Condenado o recorrente vencido ao pagamento de honorários fixados em 10% do valor da condenação.
8. A súmula de julgamento servirá de acórdão, consoante disposto no artigo 46 da Lei 9.099/95.