Tribunal: TJDFT
Processo: 0712250-34.2023.8.07.0006
Órgão julgador: ANTONIO FERNANDES DA LUZ
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2024-05-31
Data de publicação: 2024-06-13

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA. ADMINISTRATIVO. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. SOLICITAÇÃO DE MEDICAMENTO. RECUSA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
1. Acórdão lavrado de acordo com a disposição inserta nos artigos 2o e 46, da Lei 9.099, de 26.09.1995 e artigo 60, §§ 1o e 2o, do Regimento Interno das Turmas Recursais. Presentes os pressupostos específicos, conheço do Recurso.
2. Trata-se de recurso inominado interposto pela parte requerida, ora recorrente, contra sentença que confirmou a tutela de urgência deferida: “para condenar a parte ré a: a) autorizar e custear o fornecimento do medicamento ACLASTA 5 MG e eventuais custos de aplicação, de acordo com a prescrição do profissional médico que acompanha a autora (ID 171658446); e b) condenar a parte ré a pagar à requerente, a título de danos morais, R$3.000,00 (três mil reais), devidamente atualizado pelos índices oficiais do TJDFT e acrescido de juros legais de mora a partir do arbitramento.
3. Afirma que o modelo estabelecido para o INAS é em regime de autogestão e, por isso, tem caráter solidário e mutualista. Aduz que não há previsão legal, contratual ou regulamentar que determine a cobertura de MEDICAMENTOS DE USO DOMICILIAR pelas operadoras de planos de saúde. Ademais, o medicamento pleiteado pela recorrida não integra o rol de cobertura obrigatória proveniente da Agência Nacional de Saúde Suplementar, sendo claro que o referido rol é TAXATIVO, na medida em que sua observância é obrigatória pelas operadoras de planos de saúde. pela improcedência dos pedidos iniciais.
4. A recorrida, em contrarrazões, alega que não compete ao plano de saúde da qual a recorrida é beneficiária definir o tipo de tratamento que será realizado pela ora recorrente, haja vista que tal decisão é ato privativo do profissional habilitado e responsável pelo acompanhamento da segurada. A jurisprudência é consolidada no sentido de que o rol exposto nas resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS possui caráter meramente exemplificativo, constituindo mera referência para as coberturas assistenciais dos planos de assistência à saúde. Destarte, cumpre observar que o medicamento prescrito no relatório médico (ID 171658446) é ministrado em clínicas de infusão/hospital, por ser intravenoso, ou seja, são injetados diretamente na corrente sanguínea em ambiente próprio, controlado por profissionais capacitados da área da saúde e não domiciliar conforme alegado na peça recursal. Requer a manutenção da sentença.
5. O rol de procedimentos e tratamentos médicos da ANS, meramente exemplificativo, representa indicativo de cobertura mínima, não afastando outros procedimentos indicados como adequados pelo profissional médico que acompanha o segurado. Nesse sentido, STJ - AgInt no REsp 1752352/MG, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/02/2019, DJe 13/03/2019.
6. Com a nova lei do Rol (Lei 14.454/2022), restou estabelecido que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) passou a servir apenas como referência básica de cobertura pelos planos de saúde. Com isso, o rol passou a ser exemplificativo.
7. Além disso, não se pode admitir, ainda que com fundamento em normativos da Agência Nacional de Saúde, a negativa de realização de procedimentos ou concessão de remédios destinados a tratar de doença grave e a definição de melhor técnica de tratamento em razão de ausência de cobertura contratual, pois o médico é quem está habilitado a indicar o melhor tratamento ao paciente na busca pela cura.
8. No presente caso, o relatório médico juntado, ID 57883285 esclarece que: “autora que possui 69 anos e é portadora de polimialgia reumática, motivo pelo qual necessita fazer uso constante de corticoides para tratamento. Explicou que desenvolveu osteoporose e sofreu com diversas fraturas vertebrais e não vertebrais. Disse que foi realizado tratamento com teriparatida e obteve bons resultados. Nesse processo, foi receitado o uso do medicamento ACLASTA cuja aplicação é intravenosa”
9. Em 2022, a recorrente autorizou o uso da Aclasta, e a aplicação foi realizada normalmente. Destacou que, em 2023, o pedido foi negado sob justificativa de que se trataria de procedimento que não possui cobertura contratual. Por ser medicamento domiciliar. No entanto, no laudo consta que consta osteoporose grave, com medicação endovenosa, do que se conclui que não se trata de medicamento para tratamento domiciliar, além de se tratar de doença grave.
10. Nesse sentido: "É indevida recusa da operadora de plano de saúde em fornecer a medicação indicada pelo médico, sob alegação de que não consta do rol de procedimentos e eventos de saúde ditados pela ANS, porque a enumeração feita pelo referido órgão é de natureza exemplificativa. 4. O Superior Tribunal de Justiça firmou a orientação de que o plano de saúde pode até restringir as doenças que são abrangidas pelo contrato, porém, não pode interferir no tipo de tratamento que o profissional de saúde responsável reputou adequado para alcançar a cura do paciente, sendo consideradas abusivas as cláusulas contratuais em contrário. (REsp 668.216/SP). (Acórdão 1284450, 07029522320208070006, Relator: HECTOR VALVERDE, 5a Turma Cível, data de julgamento: 16/9/2020, publicado no DJE: 28/9/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada.)".
11. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Sentença mantida por seus próprios fundamentos.
12. Custas recolhidas, ID 57492438/57492440. Condeno o recorrente vencido ao pagamento dos honorários advocatícios que fixo em 20% (vinte por cento) do valor da condenação, nos termos do Art. 55 da Lei 9.099/95.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA. ADMINISTRATIVO. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. SOLICITAÇÃO DE MEDICAMENTO. RECUSA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
1. Acórdão lavrado de acordo com a disposição inserta nos artigos 2o e 46, da Lei 9.099, de 26.09.1995 e artigo 60, §§ 1o e 2o, do Regimento Interno das Turmas Recursais. Presentes os pressupostos específicos, conheço do Recurso.
2. Trata-se de recurso inominado interposto pela parte requerida, ora recorrente, contra sentença que confirmou a tutela de urgência deferida: “para condenar a parte ré a: a) autorizar e custear o fornecimento do medicamento ACLASTA 5 MG e eventuais custos de aplicação, de acordo com a prescrição do profissional médico que acompanha a autora (ID 171658446); e b) condenar a parte ré a pagar à requerente, a título de danos morais, R$3.000,00 (três mil reais), devidamente atualizado pelos índices oficiais do TJDFT e acrescido de juros legais de mora a partir do arbitramento.
3. Afirma que o modelo estabelecido para o INAS é em regime de autogestão e, por isso, tem caráter solidário e mutualista. Aduz que não há previsão legal, contratual ou regulamentar que determine a cobertura de MEDICAMENTOS DE USO DOMICILIAR pelas operadoras de planos de saúde. Ademais, o medicamento pleiteado pela recorrida não integra o rol de cobertura obrigatória proveniente da Agência Nacional de Saúde Suplementar, sendo claro que o referido rol é TAXATIVO, na medida em que sua observância é obrigatória pelas operadoras de planos de saúde. pela improcedência dos pedidos iniciais.
4. A recorrida, em contrarrazões, alega que não compete ao plano de saúde da qual a recorrida é beneficiária definir o tipo de tratamento que será realizado pela ora recorrente, haja vista que tal decisão é ato privativo do profissional habilitado e responsável pelo acompanhamento da segurada. A jurisprudência é consolidada no sentido de que o rol exposto nas resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS possui caráter meramente exemplificativo, constituindo mera referência para as coberturas assistenciais dos planos de assistência à saúde. Destarte, cumpre observar que o medicamento prescrito no relatório médico (ID 171658446) é ministrado em clínicas de infusão/hospital, por ser intravenoso, ou seja, são injetados diretamente na corrente sanguínea em ambiente próprio, controlado por profissionais capacitados da área da saúde e não domiciliar conforme alegado na peça recursal. Requer a manutenção da sentença.
5. O rol de procedimentos e tratamentos médicos da ANS, meramente exemplificativo, representa indicativo de cobertura mínima, não afastando outros procedimentos indicados como adequados pelo profissional médico que acompanha o segurado. Nesse sentido, STJ - AgInt no REsp 1752352/MG, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/02/2019, DJe 13/03/2019.
6. Com a nova lei do Rol (Lei 14.454/2022), restou estabelecido que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) passou a servir apenas como referência básica de cobertura pelos planos de saúde. Com isso, o rol passou a ser exemplificativo.
7. Além disso, não se pode admitir, ainda que com fundamento em normativos da Agência Nacional de Saúde, a negativa de realização de procedimentos ou concessão de remédios destinados a tratar de doença grave e a definição de melhor técnica de tratamento em razão de ausência de cobertura contratual, pois o médico é quem está habilitado a indicar o melhor tratamento ao paciente na busca pela cura.
8. No presente caso, o relatório médico juntado, ID 57883285 esclarece que: “autora que possui 69 anos e é portadora de polimialgia reumática, motivo pelo qual necessita fazer uso constante de corticoides para tratamento. Explicou que desenvolveu osteoporose e sofreu com diversas fraturas vertebrais e não vertebrais. Disse que foi realizado tratamento com teriparatida e obteve bons resultados. Nesse processo, foi receitado o uso do medicamento ACLASTA cuja aplicação é intravenosa”
9. Em 2022, a recorrente autorizou o uso da Aclasta, e a aplicação foi realizada normalmente. Destacou que, em 2023, o pedido foi negado sob justificativa de que se trataria de procedimento que não possui cobertura contratual. Por ser medicamento domiciliar. No entanto, no laudo consta que consta osteoporose grave, com medicação endovenosa, do que se conclui que não se trata de medicamento para tratamento domiciliar, além de se tratar de doença grave.
10. Nesse sentido: "É indevida recusa da operadora de plano de saúde em fornecer a medicação indicada pelo médico, sob alegação de que não consta do rol de procedimentos e eventos de saúde ditados pela ANS, porque a enumeração feita pelo referido órgão é de natureza exemplificativa. 4. O Superior Tribunal de Justiça firmou a orientação de que o plano de saúde pode até restringir as doenças que são abrangidas pelo contrato, porém, não pode interferir no tipo de tratamento que o profissional de saúde responsável reputou adequado para alcançar a cura do paciente, sendo consideradas abusivas as cláusulas contratuais em contrário. (REsp 668.216/SP). (Acórdão 1284450, 07029522320208070006, Relator: HECTOR VALVERDE, 5a Turma Cível, data de julgamento: 16/9/2020, publicado no DJE: 28/9/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada.)".
11. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Sentença mantida por seus próprios fundamentos.
12. Custas recolhidas, ID 57492438/57492440. Condeno o recorrente vencido ao pagamento dos honorários advocatícios que fixo em 20% (vinte por cento) do valor da condenação, nos termos do Art. 55 da Lei 9.099/95.