Tribunal: TJDFT
Processo: 0709997-65.2022.8.07.0020
Órgão julgador: SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-08-07
Data de publicação: 2024-08-22

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA ORTOGNÁTICA. MATERIAIS NECESSÁRIOS. NEGATIVA PARCIAL DE COBERTURA. DIVERGÊNCIA. NECESSIDADE DE JUNTA MÉDICA. TERCEIRO DESEMPATADOR. REQUISITOS LEGAIS NÃO OBSERVADOS. PRESCRIÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA.

1. O art. 10 da Lei 9.656/98 instituiu um plano-referência de assistência à saúde, com cobertura de tratamentos das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde. A norma legal foi regulamentada pela ANS, que estabeleceu um rol de procedimentos obrigatórios. A Resolução Normativa n. 465, de 24/2/2021, estabelece a cobertura assistencial obrigatória, indicando a obrigatoriedade da cobertura dos procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais, desde que dentro do plano hospitalar.

2. Nos termos do artigo 6o, § 1o, da Resolução n. 424/2017 ANS, a junta médica ou odontológica será formada por três profissionais: o assistente, o da operadora e aquele que vai dirimir a divergência. Logo, a formação de junta médica em desacordo com a mencionada resolução reveste de ilegitimidade a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento prescrito por profissional que acompanha o paciente.

3. Outrossim, o entendimento pacífico nesta eg. Corte é de que "cabe ao profissional assistente a prerrogativa de determinar as características (tipo, matéria-prima e dimensões) das OPME necessárias à execução dos procedimentos a serem realizados no paciente, seara em que o plano de saúde não pode adentrar, conforme o artigo 7o, inciso I, da Resolução Normativa n.o 424/2017 da ANS". (Acórdão 1711717, 07114745220238070000, Relator: CARMEN BITTENCOURT, 8a Turma Cível, data de julgamento: 6/6/2023, publicado no DJE: 28/6/2023).

4. Em relação à indenização, por dano moral, a negativa indevida do plano de saúde para a realização da cirurgia, com os materiais necessários, violou os direitos de personalidade da autora e configura o dano moral, na medida em que agravou o quadro clínico da paciente, causando aflição, angústia e sofrimento, além de frustrar a sua legítima expectativa de contar com o plano de saúde em momento delicado de necessidade. O valorarbitrado na origem (R$ 5.000,00) afigura-se adequado e reflete o conceito de justa reparação.

5. Recurso de apelação conhecido e não provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA ORTOGNÁTICA. MATERIAIS NECESSÁRIOS. NEGATIVA PARCIAL DE COBERTURA. DIVERGÊNCIA. NECESSIDADE DE JUNTA MÉDICA. TERCEIRO DESEMPATADOR. REQUISITOS LEGAIS NÃO OBSERVADOS. PRESCRIÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA.

1. O art. 10 da Lei 9.656/98 instituiu um plano-referência de assistência à saúde, com cobertura de tratamentos das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde. A norma legal foi regulamentada pela ANS, que estabeleceu um rol de procedimentos obrigatórios. A Resolução Normativa n. 465, de 24/2/2021, estabelece a cobertura assistencial obrigatória, indicando a obrigatoriedade da cobertura dos procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais, desde que dentro do plano hospitalar.

2. Nos termos do artigo 6o, § 1o, da Resolução n. 424/2017 ANS, a junta médica ou odontológica será formada por três profissionais: o assistente, o da operadora e aquele que vai dirimir a divergência. Logo, a formação de junta médica em desacordo com a mencionada resolução reveste de ilegitimidade a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento prescrito por profissional que acompanha o paciente.

3. Outrossim, o entendimento pacífico nesta eg. Corte é de que "cabe ao profissional assistente a prerrogativa de determinar as características (tipo, matéria-prima e dimensões) das OPME necessárias à execução dos procedimentos a serem realizados no paciente, seara em que o plano de saúde não pode adentrar, conforme o artigo 7o, inciso I, da Resolução Normativa n.o 424/2017 da ANS". (Acórdão 1711717, 07114745220238070000, Relator: CARMEN BITTENCOURT, 8a Turma Cível, data de julgamento: 6/6/2023, publicado no DJE: 28/6/2023).

4. Em relação à indenização, por dano moral, a negativa indevida do plano de saúde para a realização da cirurgia, com os materiais necessários, violou os direitos de personalidade da autora e configura o dano moral, na medida em que agravou o quadro clínico da paciente, causando aflição, angústia e sofrimento, além de frustrar a sua legítima expectativa de contar com o plano de saúde em momento delicado de necessidade. O valorarbitrado na origem (R$ 5.000,00) afigura-se adequado e reflete o conceito de justa reparação.

5. Recurso de apelação conhecido e não provido.