Tribunal: TJDFT
Processo: 0703006-94.2022.8.07.0013
Órgão julgador: ANA MARIA FERREIRA DA SILVA
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-02-01
Data de publicação: 2024-02-29

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. TUTELA ANTECIPADA RECURSAL COMO PRELIMINAR DE APELAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE TRATAMENTO. BOMBA INFUSORA DE INSULINA. LEI No 14.454/2022 QUE ESTABELECEU CRITÉRIOS PARA A MITIGAÇÃO DO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. MATÉRIA DE ORDEM PÚBLICA. BASE DE CÁLCULO. VALOR DA CONDENAÇÃO.
1. O pedido de atribuição de efeito suspensivo ou de concessão de tutela recursal na apelação deve ser formulado por petição autônoma, dirigida ao tribunal, ou quando já distribuído o recurso, ao relator, por petição própria, e não como preliminar recursal, na forma prevista no artigo 1.012, § 3o, incisos I e II, do Código de Processo Civil.
2. A Lei 9.656/98 (Lei dos planos e seguros privados de assistência à saúde), após alterações promovidas pela Lei no 14.454/2022, passou a prever de maneira expressa que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar atualizado pela ANS constitui referência básica para os planos privados de assistência à saúde, onde nos casos de tratamento não previsto no referido rol, a cobertura deverá ser autorizada sob uma das seguintes condições: i) existência de comprovação científica de sua eficácia ou de recomendações da Conitec; ou exista ii) recomendação de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional.
3. No caso, a autora é portadora de diabetes mellitus do tipo 1 (também conhecido como diabetes insulinodependente). Conforme laudos médicos apresentados, o tratamento tradicional de aplicações diárias de glicemia de ação prolongada e rápida por meio de canetas injetoras de insulina não atingiram o controle glicêmico ideal, o que além de piorar a qualidade de vida e a própria saúde da apelada, podem agravar o quadro clínico. Em relação a evidências científicas do tratamento pleiteado, constam nos autos estudo demonstrando a eficácia e melhor resultado de controle glicêmico, redução de eventos de hipoglicemia e cetoacidose diabética na população que faz uso da bomba de insulina. Há também diversos pareceres do NATJUS recomendando o uso do tratamento ora pleiteado para casos como o da autora, que possui grande variabilidade glicêmica e hipoglicemias severas.
4. Nota-se, dessa forma, que há indicação médica para o tratamento e existe comprovação de sua eficácia com base em evidências científicas, nos termos do parágrafo § 13 do art. 10 da Lei dos Planos de Saúde, capaz de excepcionalmente autorizar o custeio pela operadora de saúde e mitigar o rol.
5. Por fim, em que pese os equipamentos para monitoramento de glicose (incluído a bomba infusora de insulina), serem caracterizados como tratamento domiciliar, onde arts. 10 da Lei 9.656/98 e 17, parágrafo único, da RN no 465/21 da ANS preveem a possibilidade dos planos de saúde excluírem sua cobertura, o caso excepcional dos autos não admite sua incidência.
6. Como se sabe, é atribuição do profissional médico a decisão a respeito do tratamento mais adequado à doença e quais os medicamentos devem ser utilizados no procedimento por ele prescrito ao paciente, sendo vedada que a operadora de plano de saúde interfira nessa decisão. A doença experimentada pela autora, que conta com 7 (sete) anos de idade, demanda o tratamento especializado e com a emergência que o caso requer, em razão dos inúmeros riscos à saúde, gera predisposições a complicações de outras naturezas, tais como cegueira, insuficiência renal crônica, infarto do miocárdio entre outras, devido à variação no nível de insulina, principalmente em pacientes mal controlados. Ao presente caso, por analogia, poderia ser aplicado a exegese legal do art. 35-C, inciso I, da Lei no 9.656/1998, que estabelece a obrigatoriedade de cobertura nos casos de emergência.
7. Assim, diante da gravidade do quadro clínico da apelada-autora, a negativa de cobertura do tratamento foi ilícita, porque contrariou os princípios da função social do contrato e da boa-fé objetiva, arts. 421 e 422, ambos do CC, e restringiu os direitos fundamentais à vida e à saúde da paciente, que são inerentes à natureza do contrato. Havendo indicação médica no sentido de que o tratamento requerido é a alternativa mais acertada para melhora do quadro clínico de saúde da autora, minimizando o risco de morte ou sequelas para a paciente (consequentemente, evitando procedimentos médicos invasivos de maior custo no futuro, que trazem risco à saúde do paciente, como eventuais internações e cirurgias) é dever do plano de saúde custeá-lo integralmente. O custeio do procedimento de que necessita a autora deriva da própria obrigação contratual e, portanto, não há violação ao princípio do pacta sunt servanda ou quebra do equilíbrio econômico-financeiro.
8. O critério utilizado para definição dos honorários advocatícios não se mostra adequado, merecendo reforma. Os honorários advocatícios são matéria de ordem pública, sendo consequência lógica da sucumbência, podendo haver fixação e reforma, de ofício, a qualquer tempo ou grau de jurisdição, sem caracterização de reformatio in pejus. O art. 85, § 2o do CPC estabelece uma ordem preferencial e excludente para fixação dos honorários advocatícios. Apenas quando não for possível seguir o primeiro parâmetro, o valor da condenação, segue-se para o próximo, o proveito econômico e, por último, não sendo possível mensurar o proveito econômico, utiliza-se o valor da causa. Verifica-se, portanto, equívoco pelo juízo a quo quando da indicação da base de cálculo de incidência dos honorários advocatícios fixados em favor da autora, os quais, in casu, devem ser fixados sobre o valor da condenação, e não sobre o valor da causa.
9. Conheceu-se parcialmente do apelo e, na parte conhecida, negou-se provimento.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. TUTELA ANTECIPADA RECURSAL COMO PRELIMINAR DE APELAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE TRATAMENTO. BOMBA INFUSORA DE INSULINA. LEI No 14.454/2022 QUE ESTABELECEU CRITÉRIOS PARA A MITIGAÇÃO DO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. MATÉRIA DE ORDEM PÚBLICA. BASE DE CÁLCULO. VALOR DA CONDENAÇÃO.
1. O pedido de atribuição de efeito suspensivo ou de concessão de tutela recursal na apelação deve ser formulado por petição autônoma, dirigida ao tribunal, ou quando já distribuído o recurso, ao relator, por petição própria, e não como preliminar recursal, na forma prevista no artigo 1.012, § 3o, incisos I e II, do Código de Processo Civil.
2. A Lei 9.656/98 (Lei dos planos e seguros privados de assistência à saúde), após alterações promovidas pela Lei no 14.454/2022, passou a prever de maneira expressa que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar atualizado pela ANS constitui referência básica para os planos privados de assistência à saúde, onde nos casos de tratamento não previsto no referido rol, a cobertura deverá ser autorizada sob uma das seguintes condições: i) existência de comprovação científica de sua eficácia ou de recomendações da Conitec; ou exista ii) recomendação de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional.
3. No caso, a autora é portadora de diabetes mellitus do tipo 1 (também conhecido como diabetes insulinodependente). Conforme laudos médicos apresentados, o tratamento tradicional de aplicações diárias de glicemia de ação prolongada e rápida por meio de canetas injetoras de insulina não atingiram o controle glicêmico ideal, o que além de piorar a qualidade de vida e a própria saúde da apelada, podem agravar o quadro clínico. Em relação a evidências científicas do tratamento pleiteado, constam nos autos estudo demonstrando a eficácia e melhor resultado de controle glicêmico, redução de eventos de hipoglicemia e cetoacidose diabética na população que faz uso da bomba de insulina. Há também diversos pareceres do NATJUS recomendando o uso do tratamento ora pleiteado para casos como o da autora, que possui grande variabilidade glicêmica e hipoglicemias severas.
4. Nota-se, dessa forma, que há indicação médica para o tratamento e existe comprovação de sua eficácia com base em evidências científicas, nos termos do parágrafo § 13 do art. 10 da Lei dos Planos de Saúde, capaz de excepcionalmente autorizar o custeio pela operadora de saúde e mitigar o rol.
5. Por fim, em que pese os equipamentos para monitoramento de glicose (incluído a bomba infusora de insulina), serem caracterizados como tratamento domiciliar, onde arts. 10 da Lei 9.656/98 e 17, parágrafo único, da RN no 465/21 da ANS preveem a possibilidade dos planos de saúde excluírem sua cobertura, o caso excepcional dos autos não admite sua incidência.
6. Como se sabe, é atribuição do profissional médico a decisão a respeito do tratamento mais adequado à doença e quais os medicamentos devem ser utilizados no procedimento por ele prescrito ao paciente, sendo vedada que a operadora de plano de saúde interfira nessa decisão. A doença experimentada pela autora, que conta com 7 (sete) anos de idade, demanda o tratamento especializado e com a emergência que o caso requer, em razão dos inúmeros riscos à saúde, gera predisposições a complicações de outras naturezas, tais como cegueira, insuficiência renal crônica, infarto do miocárdio entre outras, devido à variação no nível de insulina, principalmente em pacientes mal controlados. Ao presente caso, por analogia, poderia ser aplicado a exegese legal do art. 35-C, inciso I, da Lei no 9.656/1998, que estabelece a obrigatoriedade de cobertura nos casos de emergência.
7. Assim, diante da gravidade do quadro clínico da apelada-autora, a negativa de cobertura do tratamento foi ilícita, porque contrariou os princípios da função social do contrato e da boa-fé objetiva, arts. 421 e 422, ambos do CC, e restringiu os direitos fundamentais à vida e à saúde da paciente, que são inerentes à natureza do contrato. Havendo indicação médica no sentido de que o tratamento requerido é a alternativa mais acertada para melhora do quadro clínico de saúde da autora, minimizando o risco de morte ou sequelas para a paciente (consequentemente, evitando procedimentos médicos invasivos de maior custo no futuro, que trazem risco à saúde do paciente, como eventuais internações e cirurgias) é dever do plano de saúde custeá-lo integralmente. O custeio do procedimento de que necessita a autora deriva da própria obrigação contratual e, portanto, não há violação ao princípio do pacta sunt servanda ou quebra do equilíbrio econômico-financeiro.
8. O critério utilizado para definição dos honorários advocatícios não se mostra adequado, merecendo reforma. Os honorários advocatícios são matéria de ordem pública, sendo consequência lógica da sucumbência, podendo haver fixação e reforma, de ofício, a qualquer tempo ou grau de jurisdição, sem caracterização de reformatio in pejus. O art. 85, § 2o do CPC estabelece uma ordem preferencial e excludente para fixação dos honorários advocatícios. Apenas quando não for possível seguir o primeiro parâmetro, o valor da condenação, segue-se para o próximo, o proveito econômico e, por último, não sendo possível mensurar o proveito econômico, utiliza-se o valor da causa. Verifica-se, portanto, equívoco pelo juízo a quo quando da indicação da base de cálculo de incidência dos honorários advocatícios fixados em favor da autora, os quais, in casu, devem ser fixados sobre o valor da condenação, e não sobre o valor da causa.
9. Conheceu-se parcialmente do apelo e, na parte conhecida, negou-se provimento.