Tribunal: TJDFT
Processo: 0711388-09.2022.8.07.0003
Órgão julgador: MARIA IVATÔNIA
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-10-10
Data de publicação: 2024-11-07

Ementa:
PROCESSUAL CIVIL CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PLÁSTICA PÓS-BARIÁTRICA. DERMOLIPECTOMIA ABDOMINAL. AUTORIZAÇÃO ADMINISTRATIVA. FALTA DE INTERESSE DE AGIR. TEMA 1069/STJ. RECONSTRUÇÃO DE MAMAS COM PRÓTESES E CORREÇÃO DE DIÁSTASE DOS MÚSCULOS RETOABDOMINAIS. PARTE AUTORA. NÃO DESINCUMBÊNCIA DO ÔNUS DA PROVA DO FATO CONSTITUTIVO DO DIREITO: CARÁTER REPARADOR DAS CIRURGIAS. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. INVIABILIDADE
1. Uma vez autorizada no âmbito administrativo e prévio ao ajuizamento da demanda a cirurgia de dermolipectomia abdominal, não há interesse de agir da beneficiária do plano de saúde de postular a condenação da ré a autorizar e a custear tal procedimento. Por isto, tal pedido deve ser extinto sem resolução do mérito com fundamento no inciso VI do artigo 485 do Código de Processo Civil.
2. O Superior Tribunal de Justiça, ao concluir o Tema 1069, definiu as seguintes teses jurídicas: “(i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto a o caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador".”
3. Na hipótese, a parte autora não demonstrou o caráter reparador da cirurgia de reconstrução de mamas com prótese. Ademais, a parte ré demonstrou, por meio de exame de imagem, que a parte demandante não apresenta diástase dos músculos retoabdominais após a cirurgia bariátrica. Assim, como a consumidora não se desincumbiu do ônus de provar o que lhe competia (o fato constitutivo de seu direito), o recurso do plano de saúde deve ser provido para o fim de afastar a obrigatoriedade da autorizar e do custeio da cirurgia plástica, do que decorre o afastamento dos danos morais reconhecidos em sentença.
4. Recurso conhecido e provido.

Inteiro teor:
PROCESSUAL CIVIL CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PLÁSTICA PÓS-BARIÁTRICA. DERMOLIPECTOMIA ABDOMINAL. AUTORIZAÇÃO ADMINISTRATIVA. FALTA DE INTERESSE DE AGIR. TEMA 1069/STJ. RECONSTRUÇÃO DE MAMAS COM PRÓTESES E CORREÇÃO DE DIÁSTASE DOS MÚSCULOS RETOABDOMINAIS. PARTE AUTORA. NÃO DESINCUMBÊNCIA DO ÔNUS DA PROVA DO FATO CONSTITUTIVO DO DIREITO: CARÁTER REPARADOR DAS CIRURGIAS. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. INVIABILIDADE
1. Uma vez autorizada no âmbito administrativo e prévio ao ajuizamento da demanda a cirurgia de dermolipectomia abdominal, não há interesse de agir da beneficiária do plano de saúde de postular a condenação da ré a autorizar e a custear tal procedimento. Por isto, tal pedido deve ser extinto sem resolução do mérito com fundamento no inciso VI do artigo 485 do Código de Processo Civil.
2. O Superior Tribunal de Justiça, ao concluir o Tema 1069, definiu as seguintes teses jurídicas: “(i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto a o caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador".”
3. Na hipótese, a parte autora não demonstrou o caráter reparador da cirurgia de reconstrução de mamas com prótese. Ademais, a parte ré demonstrou, por meio de exame de imagem, que a parte demandante não apresenta diástase dos músculos retoabdominais após a cirurgia bariátrica. Assim, como a consumidora não se desincumbiu do ônus de provar o que lhe competia (o fato constitutivo de seu direito), o recurso do plano de saúde deve ser provido para o fim de afastar a obrigatoriedade da autorizar e do custeio da cirurgia plástica, do que decorre o afastamento dos danos morais reconhecidos em sentença.
4. Recurso conhecido e provido.