Tribunal: TJDFT
Processo: 0717454-74.2023.8.07.0001
Órgão julgador: MARIA DE LOURDES ABREU
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-02-15
Data de publicação: 2024-02-29

Ementa:
CIVIL. CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CONVÊNIO. PRESCRIÇÃO MÉDICA DE TRATAMENTO. PEMBROLIZUMABE USO OFF-LABEL. RECUSA DA COBERTURA. ROL DA ANS. NÃO TAXATIVO. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. DANO MORAL. CONFIGURADO. BOA-FÉ. FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. LEGÍTIMA EXPECTATIVA DA SEGURADA. DIREITO À SAÚDE E À VIDA.
1. A relação firmada entre operadora de plano de saúde, que atua no regime de mercado aberto na comercialização de seus serviços e produtos ao público em geral, e usuário conveniado, que utiliza os serviços prestados como destinatário final, está submetida ao Código de Defesa do Consumidor (artigos 2o e 3o). Inteligência da súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça.
2. Em complemento, incidem na dinâmica do ajuste firmado entre as partes as disposições da Lei n.o 9.656/98 e do Código Civil, notadamente quanto a este último no que se refere à função social e à boa-fé objetiva e os deveres anexos de lealdade, transparência, informação, colaboração para a manutenção da confiança e das expectativas legítimas que se irradiam nos contratos relacionados à saúde.
3. A Lei no 14.454/2022, que alterou a Lei no 9.656/1998, estabeleceu critérios de forma a permitir a cobertura de exames ou tratamentos de saúde, ainda que não estejam incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, desde que comprovada a eficácia do procedimento ou que exista recomendação por órgãos técnicos.
4. Os contratos de assistência à saúde devem ser pautados pelos princípios da solidariedade, boa-fé e função social no que concernem às situações limites que podem render abalo direto à vida do consumidor, que não pode se ver desamparado diante da necessidade premente da realização de um exame médico indispensável, sendo imperioso o atendimento às suas legítimas expectativas quanto ao contrato e a adequação dos serviços prestados pelo plano de saúde (artigo 1o, III, da Constituição Federal c/c artigos 421 e 422 do Código Civil c/c artigos 12, I, “b” e “c”, II, "b" e "d", artigo 35-C, I, artigo 35-E, IV, da Lei no 9.656/98).
5. É cabível verba indenizatória destinada a compensação de danos morais sofridos por quem busca tratamento adequado para a cura de câncer e lhe é indevidamente negado pela operadora de plano de saúde, não podendo ser caracterizado como mero aborrecimento, restando configurada violação a direitos da personalidade.
6. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
CIVIL. CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CONVÊNIO. PRESCRIÇÃO MÉDICA DE TRATAMENTO. PEMBROLIZUMABE USO OFF-LABEL. RECUSA DA COBERTURA. ROL DA ANS. NÃO TAXATIVO. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. DANO MORAL. CONFIGURADO. BOA-FÉ. FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. LEGÍTIMA EXPECTATIVA DA SEGURADA. DIREITO À SAÚDE E À VIDA.
1. A relação firmada entre operadora de plano de saúde, que atua no regime de mercado aberto na comercialização de seus serviços e produtos ao público em geral, e usuário conveniado, que utiliza os serviços prestados como destinatário final, está submetida ao Código de Defesa do Consumidor (artigos 2o e 3o). Inteligência da súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça.
2. Em complemento, incidem na dinâmica do ajuste firmado entre as partes as disposições da Lei n.o 9.656/98 e do Código Civil, notadamente quanto a este último no que se refere à função social e à boa-fé objetiva e os deveres anexos de lealdade, transparência, informação, colaboração para a manutenção da confiança e das expectativas legítimas que se irradiam nos contratos relacionados à saúde.
3. A Lei no 14.454/2022, que alterou a Lei no 9.656/1998, estabeleceu critérios de forma a permitir a cobertura de exames ou tratamentos de saúde, ainda que não estejam incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, desde que comprovada a eficácia do procedimento ou que exista recomendação por órgãos técnicos.
4. Os contratos de assistência à saúde devem ser pautados pelos princípios da solidariedade, boa-fé e função social no que concernem às situações limites que podem render abalo direto à vida do consumidor, que não pode se ver desamparado diante da necessidade premente da realização de um exame médico indispensável, sendo imperioso o atendimento às suas legítimas expectativas quanto ao contrato e a adequação dos serviços prestados pelo plano de saúde (artigo 1o, III, da Constituição Federal c/c artigos 421 e 422 do Código Civil c/c artigos 12, I, “b” e “c”, II, "b" e "d", artigo 35-C, I, artigo 35-E, IV, da Lei no 9.656/98).
5. É cabível verba indenizatória destinada a compensação de danos morais sofridos por quem busca tratamento adequado para a cura de câncer e lhe é indevidamente negado pela operadora de plano de saúde, não podendo ser caracterizado como mero aborrecimento, restando configurada violação a direitos da personalidade.
6. Recurso conhecido e desprovido.