Tribunal: TJDFT
Processo: 0714227-82.2024.8.07.0020
Órgão julgador: FLÁVIO FERNANDO ALMEIDA DA FONSECA
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2024-11-13
Data de publicação: 2024-11-23

Ementa:
Ementa. JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA PARA REALIZAÇÃO DE EXAME. PET-PSMA. ROL N. 465/2021 DA ANS. CARÁTER TAXATIVO. EXCEÇÕES. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
I- Caso em exame
1. Trata-se de recurso inominado interposto pela parte ré, em face da sentença prolatada pelo 1o Juizado Especial Cível de Brasília, que julgou procedente os pedidos de reembolso de R$ 3.400,00, valor dispendido para realização do exame PET-CT com PSMA, e de indenização por dano moral, no valor de R$ 5.000,00. Em seu recurso, a parte ré/recorrente aduz: i) arguiu preliminar de incompetência do Juizado Especial Cível; ii) ausência de cobertura para o exame, pois não consta do rol da Resolução Normativa no 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar- ANS; iii) taxatividade do rol de procedimentos de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde; iv) por fim, assevera ausência de conduta ilícita, pois agiu em estrita obediência aos ditames legais e contratuais, sendo incabível a condenação por danos morais. Requer a reforma da sentença, pela improcedência dos pedidos, subsidiariamente a redução da reparação por dano moral.
2. A parte autora, acobertada por plano de saúde, foi diagnosticada com adenocarcinoma de próstata, tendo sido solicitado por médico oncologista a realização do exame denominado PET-CT com PSMA a fim de verificar o estadiamento da doença (ID 64507957). Não obstante a solicitação médica, o plano de saúde se negou a realizar o exame, sob a alegação de que o exame em comento não estaria incluído no rol de procedimentos descritos na Resolução Normativa 465/2021 da ANS (ID 64507958).
3. Recurso próprio, tempestivo e preparo recolhido. Sem contrarrazões (ID 64508090).
II- Questão em discussão
4. Obrigatoriedade (ou não) de cobertura de exame PET-CT com PSMA pelo plano de saúde.
III. Razões de decidir
5. O Superior Tribunal de Justiça decidiu pela taxatividade do rol de procedimentos estabelecido pela ANS, todavia este rol comporta exceções quando demonstrada a efetiva necessidade, por meio de prova técnica produzida nos autos, não bastando apenas a prescrição do médico que acompanha o paciente, devendo ser observados, prioritariamente, os contidos no Rol de cobertura mínima. Assim, devem ser observados os seguintes parâmetros, conforme orientação da Corte Superior: 1) o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2) a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3) é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4) não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS (EREsp 1.886.929/SP e do EREsp 1.889.704/SP).
6. No caso em análise, o profissional solicitou a realização do exame para verificar o estágio da doença (estadiamento), como a presença ou não de metástase, esclarecendo a necessidade de realização do exame em razão da sua acuidade, em comparação a outros exames convencionais que não foram conclusivos para o caso do paciente (relatório de ID 64508059). De modo que compete ao profissional da área de saúde determinar o procedimento que possa trazer ao paciente a mais rápida e eficaz recuperação, a fim de proporcionar-lhe maior integridade física. Além disso, mister consignar que a parte ré/recorrente não demonstrou que existia outras possibilidades de procedimento eficazes para a situação, devendo prevalecer o pedido médico.
7. Portanto, comprovada a necessidade da realização do exame PET-CT SCAN, a negativa injustificada da seguradora para autorizar e custear o regular procedimento, além de afrontar o direito constitucional à saúde e à dignidade da pessoa humana, caracteriza-se como falha na prestação do serviço e reflete inadimplemento contratual por parte do plano de saúde.
8. É cediço que o descumprimento contratual, por si só, não é capaz de configurar dano moral. No entanto, os transtornos sofridos pela parte autora ultrapassam o mero aborrecimento, visto que se trata de exame para avaliação do estágio da doença. Inegável que a situação vivenciada gera dano moral indenizável, haja vista que o beneficiário já se encontra em situação fragilizada diante do acometimento da doença, potencializada pela negativa do plano de saúde para realização do exame.
9. O valor fixado a título de dano moral deve observar os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, o dano e a sua extensão, a situação do ofendido e a capacidade econômica do ofensor, sem que se descure da vedação ao enriquecimento sem causa. Isso posto, o valor de R$ 5.000,00, arbitrado pelo Juízo a quo, atende aos critérios acima mencionados.
IV. Dispositivo e tese
10. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Sentença mantida. Sem condenação em custas e em honorários advocatícios, pois não apresentadas contrarrazões, conforme disposto no art. 55 da Lei 9.099/95.
11. A súmula de julgamento servirá de acórdão, a teor do artigo 46 da Lei n. 9.099/95.

Inteiro teor:
Ementa. JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA PARA REALIZAÇÃO DE EXAME. PET-PSMA. ROL N. 465/2021 DA ANS. CARÁTER TAXATIVO. EXCEÇÕES. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
I- Caso em exame
1. Trata-se de recurso inominado interposto pela parte ré, em face da sentença prolatada pelo 1o Juizado Especial Cível de Brasília, que julgou procedente os pedidos de reembolso de R$ 3.400,00, valor dispendido para realização do exame PET-CT com PSMA, e de indenização por dano moral, no valor de R$ 5.000,00. Em seu recurso, a parte ré/recorrente aduz: i) arguiu preliminar de incompetência do Juizado Especial Cível; ii) ausência de cobertura para o exame, pois não consta do rol da Resolução Normativa no 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar- ANS; iii) taxatividade do rol de procedimentos de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde; iv) por fim, assevera ausência de conduta ilícita, pois agiu em estrita obediência aos ditames legais e contratuais, sendo incabível a condenação por danos morais. Requer a reforma da sentença, pela improcedência dos pedidos, subsidiariamente a redução da reparação por dano moral.
2. A parte autora, acobertada por plano de saúde, foi diagnosticada com adenocarcinoma de próstata, tendo sido solicitado por médico oncologista a realização do exame denominado PET-CT com PSMA a fim de verificar o estadiamento da doença (ID 64507957). Não obstante a solicitação médica, o plano de saúde se negou a realizar o exame, sob a alegação de que o exame em comento não estaria incluído no rol de procedimentos descritos na Resolução Normativa 465/2021 da ANS (ID 64507958).
3. Recurso próprio, tempestivo e preparo recolhido. Sem contrarrazões (ID 64508090).
II- Questão em discussão
4. Obrigatoriedade (ou não) de cobertura de exame PET-CT com PSMA pelo plano de saúde.
III. Razões de decidir
5. O Superior Tribunal de Justiça decidiu pela taxatividade do rol de procedimentos estabelecido pela ANS, todavia este rol comporta exceções quando demonstrada a efetiva necessidade, por meio de prova técnica produzida nos autos, não bastando apenas a prescrição do médico que acompanha o paciente, devendo ser observados, prioritariamente, os contidos no Rol de cobertura mínima. Assim, devem ser observados os seguintes parâmetros, conforme orientação da Corte Superior: 1) o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2) a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3) é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4) não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS (EREsp 1.886.929/SP e do EREsp 1.889.704/SP).
6. No caso em análise, o profissional solicitou a realização do exame para verificar o estágio da doença (estadiamento), como a presença ou não de metástase, esclarecendo a necessidade de realização do exame em razão da sua acuidade, em comparação a outros exames convencionais que não foram conclusivos para o caso do paciente (relatório de ID 64508059). De modo que compete ao profissional da área de saúde determinar o procedimento que possa trazer ao paciente a mais rápida e eficaz recuperação, a fim de proporcionar-lhe maior integridade física. Além disso, mister consignar que a parte ré/recorrente não demonstrou que existia outras possibilidades de procedimento eficazes para a situação, devendo prevalecer o pedido médico.
7. Portanto, comprovada a necessidade da realização do exame PET-CT SCAN, a negativa injustificada da seguradora para autorizar e custear o regular procedimento, além de afrontar o direito constitucional à saúde e à dignidade da pessoa humana, caracteriza-se como falha na prestação do serviço e reflete inadimplemento contratual por parte do plano de saúde.
8. É cediço que o descumprimento contratual, por si só, não é capaz de configurar dano moral. No entanto, os transtornos sofridos pela parte autora ultrapassam o mero aborrecimento, visto que se trata de exame para avaliação do estágio da doença. Inegável que a situação vivenciada gera dano moral indenizável, haja vista que o beneficiário já se encontra em situação fragilizada diante do acometimento da doença, potencializada pela negativa do plano de saúde para realização do exame.
9. O valor fixado a título de dano moral deve observar os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, o dano e a sua extensão, a situação do ofendido e a capacidade econômica do ofensor, sem que se descure da vedação ao enriquecimento sem causa. Isso posto, o valor de R$ 5.000,00, arbitrado pelo Juízo a quo, atende aos critérios acima mencionados.
IV. Dispositivo e tese
10. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Sentença mantida. Sem condenação em custas e em honorários advocatícios, pois não apresentadas contrarrazões, conforme disposto no art. 55 da Lei 9.099/95.
11. A súmula de julgamento servirá de acórdão, a teor do artigo 46 da Lei n. 9.099/95.