Tribunal: TJDFT
Processo: 0722408-66.2023.8.07.0001
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO MARTINS FILHO
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-01-31
Data de publicação: 2024-02-16

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. PACIENTE COM MELANOMA MALIGNO DE PELE. EMERGÊNCIA RECONHECIDA POR MÉDICO ASSISTENTE. INTELIGÊNCIA DO ART. 35-C, DA LEI 9.656/98. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1. Apelação cível interposta contra a sentença proferida pelo d. juízo da 6a Vara Cível de Brasília em ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, que julgou procedente o pedido da inicial para condenar o plano de saúde réu a autorizar, proceder e custear o procedimento cirúrgico e o tratamento do autor, conforme indicação médica bem como condená-lo ao pagamento do valor de R$ 5.000,00 a título de danos morais, com os devidos encargos legais.

2. A Lei no 9.656/98 é clara ao dispor sobre a obrigatoriedade de cobertura de atendimento nos casos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato à vida ou de lesões irreparáveis ao paciente, definidos em declaração do médico assistente (art. 35-C, I, da Lei no 9.656/98). Nesse ponto específico, é nítida a clareza da lei ao definir que o médico assistente é quem possui competência para determinar qual o tratamento mais adequado para o restabelecimento de seu paciente e não a operadora do plano de saúde. Assim, a eleição pelo médico dos procedimentos necessários à salvaguarda da saúde da paciente afasta a faculdade da seguradora, ou a qualquer outra pessoa, imiscuir-se no tratamento indicado pelo profissional escolhido.

3. É completamente abusiva a alegação do réu de observância do prazo de 21 dias úteis, previsto no do art. 3o, XIII, da Resolução Normativa no 259 da ANS. Isso porque o caso dos autos não versa sobre um procedimento eletivo, conforme defende o réu, mas sim um caso de emergência ou urgência, de modo que deve ser aplicado ao caso em epígrafe o art. 35-C, da Lei no 9.656/98.

4. É importante notar que o juízo de origem possui condições adequadas para fixar o valor do dano moral, baseado nas provas do fato, nas circunstâncias e nuances do caso concreto, tendo em vista que se encontra mais próximo às provas produzidas nos autos. Desta forma, nas palavras do d. juízo a quo, “a demora de 21 dias na autorização para realização de procedimento cirúrgico de urgência é fato idôneo a atingir os atributos da personalidade por sobrelevar o nível de angústia de pessoa já vulnerabilizada pelo enfrentamento de uma enfermidade”.

5. Recurso de Apelação conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. PACIENTE COM MELANOMA MALIGNO DE PELE. EMERGÊNCIA RECONHECIDA POR MÉDICO ASSISTENTE. INTELIGÊNCIA DO ART. 35-C, DA LEI 9.656/98. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1. Apelação cível interposta contra a sentença proferida pelo d. juízo da 6a Vara Cível de Brasília em ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, que julgou procedente o pedido da inicial para condenar o plano de saúde réu a autorizar, proceder e custear o procedimento cirúrgico e o tratamento do autor, conforme indicação médica bem como condená-lo ao pagamento do valor de R$ 5.000,00 a título de danos morais, com os devidos encargos legais.

2. A Lei no 9.656/98 é clara ao dispor sobre a obrigatoriedade de cobertura de atendimento nos casos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato à vida ou de lesões irreparáveis ao paciente, definidos em declaração do médico assistente (art. 35-C, I, da Lei no 9.656/98). Nesse ponto específico, é nítida a clareza da lei ao definir que o médico assistente é quem possui competência para determinar qual o tratamento mais adequado para o restabelecimento de seu paciente e não a operadora do plano de saúde. Assim, a eleição pelo médico dos procedimentos necessários à salvaguarda da saúde da paciente afasta a faculdade da seguradora, ou a qualquer outra pessoa, imiscuir-se no tratamento indicado pelo profissional escolhido.

3. É completamente abusiva a alegação do réu de observância do prazo de 21 dias úteis, previsto no do art. 3o, XIII, da Resolução Normativa no 259 da ANS. Isso porque o caso dos autos não versa sobre um procedimento eletivo, conforme defende o réu, mas sim um caso de emergência ou urgência, de modo que deve ser aplicado ao caso em epígrafe o art. 35-C, da Lei no 9.656/98.

4. É importante notar que o juízo de origem possui condições adequadas para fixar o valor do dano moral, baseado nas provas do fato, nas circunstâncias e nuances do caso concreto, tendo em vista que se encontra mais próximo às provas produzidas nos autos. Desta forma, nas palavras do d. juízo a quo, “a demora de 21 dias na autorização para realização de procedimento cirúrgico de urgência é fato idôneo a atingir os atributos da personalidade por sobrelevar o nível de angústia de pessoa já vulnerabilizada pelo enfrentamento de uma enfermidade”.

5. Recurso de Apelação conhecido e desprovido.