Tribunal: TJDFT
Processo: 0749033-40.2023.8.07.0001
Órgão julgador: CARMEN BITTENCOURT
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-06-18
Data de publicação: 2024-06-28

Ementa:
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA. LEI N. 9.656/1998. ROL DE PROCEDIMENTOS EDITADO PELA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – ANS. LEI No 14.454/2022. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO SEM REGISTRO NA ANVISA. TRATAMENTO PROPOSTO PELO MÉDICO ASSISTENTE. ESCLEROSE LATERAL AMIOTRÓFICA (ELA). DOENÇA RARA. RELYVRIO. INEXISTÊNCIA DE SUBSTITUTO TERAPÊUTICO. REGISTRO EM AGÊNCIA DE REGULAÇÃO NO EXTERIOR. USO DOMICILIAR. TEMA 500/STF. ASTREINTES. DEMONSTRADO O DESCUMPRIMENTO DA LIMINAR. QUANTUM ARBITRADO. VALOR DESPROPORCIONAL. HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA. APRECIAÇÃO EQUITATIVA.
1. De acordo com a Súmula n. 608 do colendo Superior Tribunal de Justiça, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. 1.1. No caso concreto, devem ser observados os ditames da Lei no 9.656/98, que trata sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, bem como o disposto pela Resolução Normativa 465/2021 da ANS, que atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e estabelece a cobertura assistencial obrigatória.
2. Ficou consolidado, com a publicação da Lei no 14.454/2022, que o rol de procedimentos estabelecidos pela ANS ostenta natureza exemplificativa, de modo que a recusa de cobertura de exames, tratamentos, terapias e medicamentos não previstos na lista da Agência Nacional de Saúde (ANS) somente é possível quando atendidos os critérios legais estabelecidos.
3. Conforme entendimento proferido pelo colendo Supremo Tribunal Federal, no julgamento do RE 657.718/MG (Tema 500), é possível, excepcionalmente, a concessão judicial de medicamento sem registro sanitário, desde que preenchidos três requisitos: (i) a existência de pedido de registro do medicamento no Brasil (salvo no caso de medicamentos órfãos para doenças raras e ultrarraras); (ii) a existência de registro do medicamento em renomadas agências de regulação no exterior; e (iii) a inexistência de substituto terapêutico com registro no Brasil.
4. O Superior Tribunal de Justiça passou a aplicar o entendimento preconizado pela Corte Suprema, com vistas a considerar obrigatório o fornecimento, pelos planos de saúde, de medicamento para tratamento de doença rara, caracterizando distinguishing em relação ao entendimento firmado no Tema 990/STJ.
5. Esta egrégia Corte de Justiça e o Tribunal da Cidadania vêm reconhecendo a obrigatoriedade de a operadora do plano de saúde fornecer medicamento de uso domiciliar especificamente para o tratamento de doenças graves e raras, em virtude de o fármaco ser imprescindível para assegurar a vida do beneficiário. Precedentes. 5.1. A distinção é suficiente a amparar a conclusão de que não seria coerente e isonômico aplicar a mesma ratio decidendi para todas as ações que tenham como objeto a obrigação de fornecimento de medicamento para uso domiciliar pelo plano de saúde, sendo imperativa a análise casuística da pretensão deduzida.
6. Evidenciado que o autor fora diagnosticado com doença rara e evoluiu com comprometimento comportamental limitante, razão pela qual o médico assistente indicou tratamento com medicamento órfão, sem substituto terapêutico registrados na ANVISA e com registro em renomadas agências de regulação no exterior, não cabe ao plano de saúde negar cobertura ao fármaco mais adequado e indispensável à saúde do segurado, ainda que de uso domiciliar.
7. As astreintes devem ser arbitradas com o objeto de coagir o devedor ao cumprimento da obrigação de fazer estabelecida e devem ser fixadas em percentual razoável e proporcional a fim de evitar o descumprimento de ordem judicial, representando um desestímulo para que a parte obrigada deixe de cumprir a obrigação imposta, mas sem configurar enriquecimento ilícito da parte adversa.
8. O artigo 537 do Código de Processo Civil estabelece a possibilidade de modificação do valor ou da periodicidade da multa pelo magistrado. 8.1. No particular, a hipótese envolve o fornecimento de fármaco de alto custo e que não se encontra disponível no Brasil, de modo que o prazo exíguo para cumprimento da liminar não se mostrou razoável, notadamente porque a operadora do plano de saúde dependia do contato com empresas internacionais para cotação e efetuação da compra. 8.2. Diante da ausência de resistência ao cumprimento da ordem judicial, com a realização de tratativas internas, tem-se que o montante arbitrado não se mostra proporcional à obrigação imposta, devendo ser reduzido para R$30.000,00 (trinta mil reais).
9. Tratando-se de ação com pedido de obrigação de fazer, o proveito econômico é inestimável, porquanto o custeio de tratamento médico tutela a saúde e a vida do beneficiário, bens jurídicos estes de valor patrimonial imensurável, o que é capaz de justificar a fixação dos honorários por apreciação equitativa, conforme o art. 85, §8o do Código de Processo Civil.
10. Apelação cível conhecida e parcialmente provida.

Inteiro teor:
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA. LEI N. 9.656/1998. ROL DE PROCEDIMENTOS EDITADO PELA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – ANS. LEI No 14.454/2022. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO SEM REGISTRO NA ANVISA. TRATAMENTO PROPOSTO PELO MÉDICO ASSISTENTE. ESCLEROSE LATERAL AMIOTRÓFICA (ELA). DOENÇA RARA. RELYVRIO. INEXISTÊNCIA DE SUBSTITUTO TERAPÊUTICO. REGISTRO EM AGÊNCIA DE REGULAÇÃO NO EXTERIOR. USO DOMICILIAR. TEMA 500/STF. ASTREINTES. DEMONSTRADO O DESCUMPRIMENTO DA LIMINAR. QUANTUM ARBITRADO. VALOR DESPROPORCIONAL. HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA. APRECIAÇÃO EQUITATIVA.
1. De acordo com a Súmula n. 608 do colendo Superior Tribunal de Justiça, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. 1.1. No caso concreto, devem ser observados os ditames da Lei no 9.656/98, que trata sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, bem como o disposto pela Resolução Normativa 465/2021 da ANS, que atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e estabelece a cobertura assistencial obrigatória.
2. Ficou consolidado, com a publicação da Lei no 14.454/2022, que o rol de procedimentos estabelecidos pela ANS ostenta natureza exemplificativa, de modo que a recusa de cobertura de exames, tratamentos, terapias e medicamentos não previstos na lista da Agência Nacional de Saúde (ANS) somente é possível quando atendidos os critérios legais estabelecidos.
3. Conforme entendimento proferido pelo colendo Supremo Tribunal Federal, no julgamento do RE 657.718/MG (Tema 500), é possível, excepcionalmente, a concessão judicial de medicamento sem registro sanitário, desde que preenchidos três requisitos: (i) a existência de pedido de registro do medicamento no Brasil (salvo no caso de medicamentos órfãos para doenças raras e ultrarraras); (ii) a existência de registro do medicamento em renomadas agências de regulação no exterior; e (iii) a inexistência de substituto terapêutico com registro no Brasil.
4. O Superior Tribunal de Justiça passou a aplicar o entendimento preconizado pela Corte Suprema, com vistas a considerar obrigatório o fornecimento, pelos planos de saúde, de medicamento para tratamento de doença rara, caracterizando distinguishing em relação ao entendimento firmado no Tema 990/STJ.
5. Esta egrégia Corte de Justiça e o Tribunal da Cidadania vêm reconhecendo a obrigatoriedade de a operadora do plano de saúde fornecer medicamento de uso domiciliar especificamente para o tratamento de doenças graves e raras, em virtude de o fármaco ser imprescindível para assegurar a vida do beneficiário. Precedentes. 5.1. A distinção é suficiente a amparar a conclusão de que não seria coerente e isonômico aplicar a mesma ratio decidendi para todas as ações que tenham como objeto a obrigação de fornecimento de medicamento para uso domiciliar pelo plano de saúde, sendo imperativa a análise casuística da pretensão deduzida.
6. Evidenciado que o autor fora diagnosticado com doença rara e evoluiu com comprometimento comportamental limitante, razão pela qual o médico assistente indicou tratamento com medicamento órfão, sem substituto terapêutico registrados na ANVISA e com registro em renomadas agências de regulação no exterior, não cabe ao plano de saúde negar cobertura ao fármaco mais adequado e indispensável à saúde do segurado, ainda que de uso domiciliar.
7. As astreintes devem ser arbitradas com o objeto de coagir o devedor ao cumprimento da obrigação de fazer estabelecida e devem ser fixadas em percentual razoável e proporcional a fim de evitar o descumprimento de ordem judicial, representando um desestímulo para que a parte obrigada deixe de cumprir a obrigação imposta, mas sem configurar enriquecimento ilícito da parte adversa.
8. O artigo 537 do Código de Processo Civil estabelece a possibilidade de modificação do valor ou da periodicidade da multa pelo magistrado. 8.1. No particular, a hipótese envolve o fornecimento de fármaco de alto custo e que não se encontra disponível no Brasil, de modo que o prazo exíguo para cumprimento da liminar não se mostrou razoável, notadamente porque a operadora do plano de saúde dependia do contato com empresas internacionais para cotação e efetuação da compra. 8.2. Diante da ausência de resistência ao cumprimento da ordem judicial, com a realização de tratativas internas, tem-se que o montante arbitrado não se mostra proporcional à obrigação imposta, devendo ser reduzido para R$30.000,00 (trinta mil reais).
9. Tratando-se de ação com pedido de obrigação de fazer, o proveito econômico é inestimável, porquanto o custeio de tratamento médico tutela a saúde e a vida do beneficiário, bens jurídicos estes de valor patrimonial imensurável, o que é capaz de justificar a fixação dos honorários por apreciação equitativa, conforme o art. 85, §8o do Código de Processo Civil.
10. Apelação cível conhecida e parcialmente provida.