Tribunal: TJDFT
Processo: 0707297-42.2023.8.07.0001
Órgão julgador: ALFEU MACHADO
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-09-18
Data de publicação: 2024-10-02

Ementa:
CIVIL. PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. BRADESCO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS. PRELIMINAR DE INCORREÇÃO DO VALOR DA CAUSA. ALEGAÇÃO DE PRECLUSÃO REJEITADA. VALOR CORRETO ATRIBUÍDO À CAUSA. MÉRITO. CUSTEIO DE MEDICAMENTO POR INDICAÇÃO MÉDICA. CÂNCER DE RETO. AVASTIN. NECESSIDADE DEMONSTRADA. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS ESTABELECIDOS PELA ANS. LEI No 14.454/22. DOENÇA COBERTA PELO PLANO. REGISTRO NA ANVISA. INDICAÇÃO ON LABEL. RECUSA INJUSTIFICADA. DEVER DE FORNECIMENTO PELO PLANO DE SAÚDE. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA. VALOR DA CONDENAÇÃO (VALOR DA OBRIGAÇÃO DE FAZER E DA COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS). LITIGÂNCIA DE MÁ-FÉ. NÃO CONFIGURAÇÃO. APELAÇÃO CÍVEL CONHECIDA E IMPROVIDA. SENTENÇA MANTIDA.
1. Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c compensação por danos morais e pedido de tutela de urgência, em que a autora pleiteou o custeio do fornecimento do medicamento Avastin (Bevacizumabe), para tratamento do câncer de reto do qual era acometida.
1.1. A apelante, em suas razões recursais, impugna o valor da causa; a condenação ao fornecimento do medicamento (por se tratar de fármaco sem registro na ANVISA, em tratamento experimental e off label e por haver previsão contratual expressa excluindo a cobertura); a condenação ao pagamento de compensação por danos morais, e a fixação de honorários sucumbenciais com base na condenação, reputando como correto o critério da equidade.
1.2. A parte apelada, por sua vez, além de refutar as matérias ventiladas pela apelante, suscita preliminar de preclusão quanto à impugnação ao valor da causa e solicita a aplicação de multa por litigância de má-fé à recorrente.
2. Uma vez que a insurgência quanto ao valor da causa foi aventada em contestação e decidida após a fase de especificação e produção de provas, não há falar-se em preclusão da matéria em fase recursal.
3. Tratando-se de demanda em que se busca o fornecimento de medicamento, e sendo possível aferir o valor do fármaco, bem como não sendo possível se determinar o prazo da duração do tratamento, o valor da causa deve ser fixado com base no art. 292, § 2o, do CPC. Além disso, considerando-se a existência de cumulação de pedidos (obrigação de fazer e compensação por danos morais), o valor da causa deve representar o somatório de ambas as pretensões. Valor da causa atribuído de forma correta, no caso.
4. A Lei no 14.454/22 sepultou qualquer discussão a respeito da natureza do rol de procedimentos e eventos estabelecidos pela ANS, estipulando se tratar de rol exemplificativo, constituindo apenas “referência básica para os planos privados de assistência à saúde”.
5. O laudo do médico assistente evidencia a necessidade de tratamento com a medicação prescrita (AVASTIN), devidamente registrada na ANVISA e com indicação em conformidade com a bula (on label), além de outros protocolos terem se mostrado insuficientes para estabilizar o quadro clínico da paciente, no afã de recuperar seu estado de saúde e lhe salvaguardar a vida.
6. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas, incluídos os materiais, medicamentos, exames, periodicidade e duração necessários, conforme a recomendação do profissional médico.
7. Na hipótese, não existe justificativa legal ou contratual capaz de lastrear a recusa da solicitação de fornecimento do tratamento medicamentoso prescrito por profissional de saúde e comprovadamente imprescindível para o tratamento da doença da paciente. E não há nos autos elementos que infirmem o diagnóstico e a indicação médica recomendada à beneficiária ou indicação de alternativa coberta.
8. A seguradora não só descumpriu a legislação e o contrato, como deu ensejo à compensação pelos danos morais suportados pela participante do plano de saúde, porquanto sua conduta acarretou constrangimento, dor, sofrimento, medo, sentimento de impotência e indignação suficientemente capazes de consubstanciar abalo moral sério, ferindo os deveres anexos de conduta na relação contratual, notadamente quanto à boa-fé (CC, art. 422), especialmente em momento delicado de fragilidade física e emocional.
9. A quantificação dos danos morais deve obedecer a critérios de razoabilidade e proporcionalidade, levando-se em conta, além da necessidade de compensação dos danos sofridos, as circunstâncias do caso, a gravidade do prejuízo, a situação do ofensor (plano de saúde) e a prevenção de comportamentos futuros análogos. Normativa da efetiva extensão do dano (CC, art. 944).
10. O art. 85, § 2o, do CPC estabelece uma gradação de parâmetros para a fixação dos honorários sucumbenciais, a qual segue uma ordem preferencial. O primeiro parâmetro refere-se à condenação imposta à parte e, na ausência desta, adota-se o proveito econômico obtido que, se inestimável, autoriza o emprego do valor atualizado da causa.
10.1. A Corte Especial do col. STJ, no julgamento do Tema 1.076, firmou a tese de que a fixação dos honorários por apreciação equitativa é admitida “quando, havendo ou não condenação: (a) o proveito econômico obtido pelo vencedor for inestimável ou irrisório; ou (b) o valor da causa for muito baixo”.
10.2. Conforme estabelecido no julgamento dos ARESp 198.124/RS, no caso de ações que veiculem pedido de obrigação de fazer (fornecimento de medicamento/tratamento médico) cumulado com compensação por danos morais, deve-se entender como condenação o somatório da cobertura negada e do montante compensatório, sendo esta a base de cálculo sobre a qual incidirá a verba sucumbencial.
11. A aplicação da penalidade por litigância de má-fé exige a comprovação do dolo da parte, ou seja, da intenção maliciosa de obstrução do trâmite regular do processo ou de causar prejuízo à parte contrária, condutas não vislumbradas na hipótese.
11.1. Incabível a incidência de multa por litigância de má-fé, porquanto verificado apenas que a requerida buscou seus interesses com base no direito que acreditava ter, conduta que, no particular, traduziu o regular exercício do direito de defesa.
12. Apelação cível CONHECIDA e IMPROVIDA. Sentença mantida.

Inteiro teor:
CIVIL. PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. BRADESCO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS. PRELIMINAR DE INCORREÇÃO DO VALOR DA CAUSA. ALEGAÇÃO DE PRECLUSÃO REJEITADA. VALOR CORRETO ATRIBUÍDO À CAUSA. MÉRITO. CUSTEIO DE MEDICAMENTO POR INDICAÇÃO MÉDICA. CÂNCER DE RETO. AVASTIN. NECESSIDADE DEMONSTRADA. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS ESTABELECIDOS PELA ANS. LEI No 14.454/22. DOENÇA COBERTA PELO PLANO. REGISTRO NA ANVISA. INDICAÇÃO ON LABEL. RECUSA INJUSTIFICADA. DEVER DE FORNECIMENTO PELO PLANO DE SAÚDE. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA. VALOR DA CONDENAÇÃO (VALOR DA OBRIGAÇÃO DE FAZER E DA COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS). LITIGÂNCIA DE MÁ-FÉ. NÃO CONFIGURAÇÃO. APELAÇÃO CÍVEL CONHECIDA E IMPROVIDA. SENTENÇA MANTIDA.
1. Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c compensação por danos morais e pedido de tutela de urgência, em que a autora pleiteou o custeio do fornecimento do medicamento Avastin (Bevacizumabe), para tratamento do câncer de reto do qual era acometida.
1.1. A apelante, em suas razões recursais, impugna o valor da causa; a condenação ao fornecimento do medicamento (por se tratar de fármaco sem registro na ANVISA, em tratamento experimental e off label e por haver previsão contratual expressa excluindo a cobertura); a condenação ao pagamento de compensação por danos morais, e a fixação de honorários sucumbenciais com base na condenação, reputando como correto o critério da equidade.
1.2. A parte apelada, por sua vez, além de refutar as matérias ventiladas pela apelante, suscita preliminar de preclusão quanto à impugnação ao valor da causa e solicita a aplicação de multa por litigância de má-fé à recorrente.
2. Uma vez que a insurgência quanto ao valor da causa foi aventada em contestação e decidida após a fase de especificação e produção de provas, não há falar-se em preclusão da matéria em fase recursal.
3. Tratando-se de demanda em que se busca o fornecimento de medicamento, e sendo possível aferir o valor do fármaco, bem como não sendo possível se determinar o prazo da duração do tratamento, o valor da causa deve ser fixado com base no art. 292, § 2o, do CPC. Além disso, considerando-se a existência de cumulação de pedidos (obrigação de fazer e compensação por danos morais), o valor da causa deve representar o somatório de ambas as pretensões. Valor da causa atribuído de forma correta, no caso.
4. A Lei no 14.454/22 sepultou qualquer discussão a respeito da natureza do rol de procedimentos e eventos estabelecidos pela ANS, estipulando se tratar de rol exemplificativo, constituindo apenas “referência básica para os planos privados de assistência à saúde”.
5. O laudo do médico assistente evidencia a necessidade de tratamento com a medicação prescrita (AVASTIN), devidamente registrada na ANVISA e com indicação em conformidade com a bula (on label), além de outros protocolos terem se mostrado insuficientes para estabilizar o quadro clínico da paciente, no afã de recuperar seu estado de saúde e lhe salvaguardar a vida.
6. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas, incluídos os materiais, medicamentos, exames, periodicidade e duração necessários, conforme a recomendação do profissional médico.
7. Na hipótese, não existe justificativa legal ou contratual capaz de lastrear a recusa da solicitação de fornecimento do tratamento medicamentoso prescrito por profissional de saúde e comprovadamente imprescindível para o tratamento da doença da paciente. E não há nos autos elementos que infirmem o diagnóstico e a indicação médica recomendada à beneficiária ou indicação de alternativa coberta.
8. A seguradora não só descumpriu a legislação e o contrato, como deu ensejo à compensação pelos danos morais suportados pela participante do plano de saúde, porquanto sua conduta acarretou constrangimento, dor, sofrimento, medo, sentimento de impotência e indignação suficientemente capazes de consubstanciar abalo moral sério, ferindo os deveres anexos de conduta na relação contratual, notadamente quanto à boa-fé (CC, art. 422), especialmente em momento delicado de fragilidade física e emocional.
9. A quantificação dos danos morais deve obedecer a critérios de razoabilidade e proporcionalidade, levando-se em conta, além da necessidade de compensação dos danos sofridos, as circunstâncias do caso, a gravidade do prejuízo, a situação do ofensor (plano de saúde) e a prevenção de comportamentos futuros análogos. Normativa da efetiva extensão do dano (CC, art. 944).
10. O art. 85, § 2o, do CPC estabelece uma gradação de parâmetros para a fixação dos honorários sucumbenciais, a qual segue uma ordem preferencial. O primeiro parâmetro refere-se à condenação imposta à parte e, na ausência desta, adota-se o proveito econômico obtido que, se inestimável, autoriza o emprego do valor atualizado da causa.
10.1. A Corte Especial do col. STJ, no julgamento do Tema 1.076, firmou a tese de que a fixação dos honorários por apreciação equitativa é admitida “quando, havendo ou não condenação: (a) o proveito econômico obtido pelo vencedor for inestimável ou irrisório; ou (b) o valor da causa for muito baixo”.
10.2. Conforme estabelecido no julgamento dos ARESp 198.124/RS, no caso de ações que veiculem pedido de obrigação de fazer (fornecimento de medicamento/tratamento médico) cumulado com compensação por danos morais, deve-se entender como condenação o somatório da cobertura negada e do montante compensatório, sendo esta a base de cálculo sobre a qual incidirá a verba sucumbencial.
11. A aplicação da penalidade por litigância de má-fé exige a comprovação do dolo da parte, ou seja, da intenção maliciosa de obstrução do trâmite regular do processo ou de causar prejuízo à parte contrária, condutas não vislumbradas na hipótese.
11.1. Incabível a incidência de multa por litigância de má-fé, porquanto verificado apenas que a requerida buscou seus interesses com base no direito que acreditava ter, conduta que, no particular, traduziu o regular exercício do direito de defesa.
12. Apelação cível CONHECIDA e IMPROVIDA. Sentença mantida.