Tribunal: TJDFT
Processo: 0712051-67.2023.8.07.0020
Órgão julgador: LEONARDO ROSCOE BESSA
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-06-05
Data de publicação: 2024-06-19

Ementa:
APELAÇÃO. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. BOMBA DE INSULINA E INSUMOS. NOVO ENTENDIMENTO DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA - STJ. UNIFORMIZAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA. JULGAMENTO CONJUNTO DOS ERESP 1.886.929/SP e 1.889.704/SP. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS. ROL TAXATIVO. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL. LEI 14.454/2022. EFICÁCIA COMPROVADA. REQUISITO ATENDIDO. GRATUIDADE DE JUSTIÇA. PRESUNÇÃO RELATIVA DE VERACIDADE. PRESSUPOSTOS LEGAIS DE CONCESSÃO DO BENEFÍCIO. MENOR DE IDADE. HIPOSSUFICIÊNCIA PRESUMIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
1. A saúde é direito constitucionalmente previsto (artigos 6o e 196 da Constituição Federal - CF), facultada a prestação de sua assistência por entes privados (art. 199, CF), em caráter complementar e suplementar. Ao atuar em área relacionada a um dos direitos fundamentais mais relevantes, indissociavelmente ligado ao direito à vida, as operadoras de planos de saúde se submetem a regulamentações ainda mais restritivas do que as pessoas jurídicas que concentram seus negócios em outras áreas.
2. Havia no Superior Tribunal de Justiça-STJ entendimento consolidado acerca do caráter exemplificativo do rol de eventos e procedimentos das Resoluções da ANS. De acordo com esse posicionamento, coberta a doença, não pode o plano de saúde limitar ou excluir o tipo de terapêutica indicado por médico que assiste o paciente.
3. No final do ano de 2019, a Quarta Turma, ao julgar o REsp. 1.733.013/PR, alterou seu entendimento e passou a decidir que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS tem natureza taxativa. Em face dessa mudança de entendimento, a Corte realizou, recentemente, julgamento conjunto dos EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP. Uniformizou-se o entendimento que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS é taxativo, sem prejuízo de que, em situações excepcionais, o procedimento não previsto possa ser concedido judicialmente, observadas as condicionantes consignadas no acórdão.
4. Após referido julgamento, entrou em vigor a Lei 14.454/2022, que alterou a Lei 9.656/98 para acrescentar o §13 do art. 10, o qual prevê o fornecimento de procedimentos não previstos no rol da ANS, desde que cumpridos os seguintes requisitos: "§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais."
5. Na hipótese, a autora, com 11 anos de idade, foi diagnosticada com diabetes mellitus tipo 1. A necessidade e urgência do tratamento prescrito (bomba de insulina e insumos) foi justificada pelo relatório médico apresentado, que indicou a existência de literatura médica que embasa suas considerações.
6. O requisito do inciso I do § 13 do art. 10 da Lei 9.656/98 está atendido. A norma utiliza conectivo "ou" entre os incisos I e II, o que permite concluir que os requisitos são alternativos, e não cumulativos. A negativa foi indevida. Cabe ao médico indicar a opção adequada para o tratamento da doença do paciente: não compete ao plano de saúde discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica.
7. A Constituição Federal, em seu artigo 5o, LXXIV, contempla o direito fundamental de acesso à justiça, mediante a garantia da gratuidade da justiça aos que comprovarem insuficiência de recursos. No âmbito infraconstitucional, dispõe o art. 98, caput, do CPC (Código de Processo Civil) que: “A pessoa natural ou jurídica, brasileira ou estrangeira, com insuficiência de recursos para pagar as custas, as despesas processuais e os honorários advocatícios têm direito à gratuidade da justiça, na forma da lei”.
8. O direito ao benefício da gratuidade de justiça possui natureza individual: nos casos em que litigue menor de idade, a pessoa do genitor não se confunde com a do filho menor, por ele representado em juízo. A gratuidade de justiça deve ser examinada conforme a situação financeira da autora e não de terceiros.
9. No caso, a hipossuficiência da agravante é presumida, por se tratar de criança com 11 anos de idade, sem renda própria. Assim, foi correta a concessão de gratuidade de justiça à requerente, dada a ausência elementos que indiquem a sua capacidade econômica.
10. Recurso conhecido e não provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. BOMBA DE INSULINA E INSUMOS. NOVO ENTENDIMENTO DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA - STJ. UNIFORMIZAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA. JULGAMENTO CONJUNTO DOS ERESP 1.886.929/SP e 1.889.704/SP. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS. ROL TAXATIVO. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL. LEI 14.454/2022. EFICÁCIA COMPROVADA. REQUISITO ATENDIDO. GRATUIDADE DE JUSTIÇA. PRESUNÇÃO RELATIVA DE VERACIDADE. PRESSUPOSTOS LEGAIS DE CONCESSÃO DO BENEFÍCIO. MENOR DE IDADE. HIPOSSUFICIÊNCIA PRESUMIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
1. A saúde é direito constitucionalmente previsto (artigos 6o e 196 da Constituição Federal - CF), facultada a prestação de sua assistência por entes privados (art. 199, CF), em caráter complementar e suplementar. Ao atuar em área relacionada a um dos direitos fundamentais mais relevantes, indissociavelmente ligado ao direito à vida, as operadoras de planos de saúde se submetem a regulamentações ainda mais restritivas do que as pessoas jurídicas que concentram seus negócios em outras áreas.
2. Havia no Superior Tribunal de Justiça-STJ entendimento consolidado acerca do caráter exemplificativo do rol de eventos e procedimentos das Resoluções da ANS. De acordo com esse posicionamento, coberta a doença, não pode o plano de saúde limitar ou excluir o tipo de terapêutica indicado por médico que assiste o paciente.
3. No final do ano de 2019, a Quarta Turma, ao julgar o REsp. 1.733.013/PR, alterou seu entendimento e passou a decidir que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS tem natureza taxativa. Em face dessa mudança de entendimento, a Corte realizou, recentemente, julgamento conjunto dos EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP. Uniformizou-se o entendimento que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS é taxativo, sem prejuízo de que, em situações excepcionais, o procedimento não previsto possa ser concedido judicialmente, observadas as condicionantes consignadas no acórdão.
4. Após referido julgamento, entrou em vigor a Lei 14.454/2022, que alterou a Lei 9.656/98 para acrescentar o §13 do art. 10, o qual prevê o fornecimento de procedimentos não previstos no rol da ANS, desde que cumpridos os seguintes requisitos: "§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais."
5. Na hipótese, a autora, com 11 anos de idade, foi diagnosticada com diabetes mellitus tipo 1. A necessidade e urgência do tratamento prescrito (bomba de insulina e insumos) foi justificada pelo relatório médico apresentado, que indicou a existência de literatura médica que embasa suas considerações.
6. O requisito do inciso I do § 13 do art. 10 da Lei 9.656/98 está atendido. A norma utiliza conectivo "ou" entre os incisos I e II, o que permite concluir que os requisitos são alternativos, e não cumulativos. A negativa foi indevida. Cabe ao médico indicar a opção adequada para o tratamento da doença do paciente: não compete ao plano de saúde discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica.
7. A Constituição Federal, em seu artigo 5o, LXXIV, contempla o direito fundamental de acesso à justiça, mediante a garantia da gratuidade da justiça aos que comprovarem insuficiência de recursos. No âmbito infraconstitucional, dispõe o art. 98, caput, do CPC (Código de Processo Civil) que: “A pessoa natural ou jurídica, brasileira ou estrangeira, com insuficiência de recursos para pagar as custas, as despesas processuais e os honorários advocatícios têm direito à gratuidade da justiça, na forma da lei”.
8. O direito ao benefício da gratuidade de justiça possui natureza individual: nos casos em que litigue menor de idade, a pessoa do genitor não se confunde com a do filho menor, por ele representado em juízo. A gratuidade de justiça deve ser examinada conforme a situação financeira da autora e não de terceiros.
9. No caso, a hipossuficiência da agravante é presumida, por se tratar de criança com 11 anos de idade, sem renda própria. Assim, foi correta a concessão de gratuidade de justiça à requerente, dada a ausência elementos que indiquem a sua capacidade econômica.
10. Recurso conhecido e não provido.