Tribunal: TJDFT
Processo: 0719771-45.2023.8.07.0001
Órgão julgador: SANDRA REVES
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-06-12
Data de publicação: 2024-06-25

Ementa:
APELAÇÃO. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. INSUMOS DE USO DOMICILIAR. AUSÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL. PRESCRIÇÃO POR FONOAUDIÓLOGO. CUSTEIO INDEVIDO. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
1. Trata-se de apelação interposta pelo plano de saúde contra sentença que o condenou a autorizar e custear o tratamento de proteção de traqueostoma, consistente no fornecimento de: adesivos FlexiDerm Oval, filtros XtraFlow, lenço protetor de pele Skin Barrier, protetor de banho Showder aid.
2. A Segunda Seção do c. Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos Embargos de Divergência n. 1.886.929 e 1.889.704, ocorrido em 8/6/2022, assentou, em regra, a taxatividade do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. Entretanto, a Corte Superior ressalvou alguns parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista. Posteriormente, foi editada a Lei n. 14.454/2022, que alterou a Lei n. 9.656/1998, para estabelecer “critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar”.
3. No caso dos autos, o instrumento contratual e a Lista de Materiais e Medicamentos Abonáveis da Cassi não preveem a cobertura apenas dos Filtros XtraFlow e Adesivos FlexiDerm Oval. Acresce-se que, apesar de constar relatório médico explicando o procedimento cirúrgico que originou o traqueostoma e as consequências para a vida diária do paciente, os insumos foram solicitados apenas pela fonoaudióloga assistente, e não por profissional médico, o que, conforme legislação de regência, não é suficiente para afastar a taxatividade do rol.
4. Recurso conhecido e parcialmente provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. INSUMOS DE USO DOMICILIAR. AUSÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL. PRESCRIÇÃO POR FONOAUDIÓLOGO. CUSTEIO INDEVIDO. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
1. Trata-se de apelação interposta pelo plano de saúde contra sentença que o condenou a autorizar e custear o tratamento de proteção de traqueostoma, consistente no fornecimento de: adesivos FlexiDerm Oval, filtros XtraFlow, lenço protetor de pele Skin Barrier, protetor de banho Showder aid.
2. A Segunda Seção do c. Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos Embargos de Divergência n. 1.886.929 e 1.889.704, ocorrido em 8/6/2022, assentou, em regra, a taxatividade do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. Entretanto, a Corte Superior ressalvou alguns parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista. Posteriormente, foi editada a Lei n. 14.454/2022, que alterou a Lei n. 9.656/1998, para estabelecer “critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar”.
3. No caso dos autos, o instrumento contratual e a Lista de Materiais e Medicamentos Abonáveis da Cassi não preveem a cobertura apenas dos Filtros XtraFlow e Adesivos FlexiDerm Oval. Acresce-se que, apesar de constar relatório médico explicando o procedimento cirúrgico que originou o traqueostoma e as consequências para a vida diária do paciente, os insumos foram solicitados apenas pela fonoaudióloga assistente, e não por profissional médico, o que, conforme legislação de regência, não é suficiente para afastar a taxatividade do rol.
4. Recurso conhecido e parcialmente provido.