Tribunal: TJDFT
Processo: 0717801-83.2023.8.07.0009
Órgão julgador: DANIEL FELIPE MACHADO
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2024-04-22
Data de publicação: 2024-05-03

Ementa:
CIVIL. PLANO DE SAÚDE. SOLICITAÇÃO MÉDICA DE EXAMES (PET - CT). RECUSA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. DANOS MORAIS CONFIGURADOS - RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

1. A inaplicabilidade do CDC não afasta a obrigação dos planos administrados por entidade de autogestão (fechada) de cumprirem as obrigações contratuais (AgInt no AREsp 901.638/DF, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 06/10/2016, DJe 20/10/2016).
2. O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS deve ser interpretado taxativamente, ressalvados os parâmetros estabelecidos pelo Superior Tribunal de Justiça no EREsp no 1.889.704/SP e 1.886.929/SP para que se possa admitir, em hipóteses excepcionais, a cobertura de procedimentos ali não previstos.
3. O estatuto que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde (Lei 9.656/1998), após as alterações promovidas pela Lei no 14.454/2022, estabelece que em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (NR)
4. No caso, o recorrido descobriu que era portador de neoplasia maligna de próstata (ADENOCARCINOMA ACINAR USUAL), e teve negada pelo plano de saúde a cobertura do exame PET-CT, ao fundamento de que o exame, nas específicas condições de saúde do recorrido (Diretrizes de Utilização), não integraria o rol de procedimentos obrigatórios previstos pela ANS. Em razão da negativa à cobertura (ID 57659561), e pela urgência requerida por seu médico (ID 57659562), o paciente angariou fundos e pagou pela realização do exame (ID 57659563). Em seguida, ajuizou a presente demanda, a fim de ter o valor pago pela restituído pelo plano de saúde, além da condenação do plano de saúde ao pagamento da reparação por danos morais.
5. Não há demonstração técnica de que o exame em questão não atenda ao propósito do diagnóstico necessário ao atendimento ao paciente, ao contrário, o relatório médico ID 57659561 confirma a necessidade e a urgência do exame que, se não realizado, poderia contribuir para piora do quadro do paciente. Vale registrar que há decisões do STJ no sentido de consideram abusiva a recusa de autorização para realização de PET-CT em pacientes com câncer, por se tratar de um exame imprescindível para planejamento do melhor tratamento da doença (Precedentes: AREsp: 2528006, Relator: MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Publicação: 13/03/2024; AREsp: 2537614, Relator: MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Publicação: 06/03/2024).
6. Inclusive, no âmbito do REsp 1.733.013/PR, a eg. Quarta Turma do STJ firmou o entendimento de que o rol de procedimentos editado pela ANS não pode ser considerado meramente exemplificativo. Em tal precedente, contudo, fez-se expressa ressalva de que a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol seria desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS (AgInt no REsp 1.949.270/SP, relator Ministro MARCO BUZZI, Quarta Turma, julgado em 21/2/2022, DJe de 24/2/2022). A cobertura para a doença câncer deve, portanto, ser integral nos planos de saúde que preveem contratualmente a especialidade de oncologia entre as contempladas.
7. Considerando a importância do exame solicitado para um diagnóstico preciso e o encaminhamento adequado do tratamento do câncer do paciente, é justo que as despesas realizadas sejam reembolsadas. A recusa do Plano de Saúde em autorizar o procedimento, apesar da sua necessidade, carece de respaldo legal.
8. Por fim, a negativa de cobertura de exames a paciente acometido de doença grave enseja indenização por danos morais, porque essa conduta de recusar a autorização para o exame detém a carga potencial para agravar o seu estado anímico, gerando angústia e abalo psíquico. Episódio como esse de recusa injustificada deve ser considerado como dano moral “in re ipsa”, razão pelo qual prescinde de comprovação. (Precedente: AgRg no AREsp 624.092/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA).
9. Considerando as circunstâncias da lide, a condição socioeconômica das partes, a natureza da ofensa e as peculiaridades do caso sob exame, mostra-se razoável e proporcional a condenação da parte recorrente no pagamento da quantia de R$ 5.000,00, a título de reparação por dano moral.
10. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.
11. Sentença mantida por seus próprios e jurídicos fundamentos, com súmula de julgamento servindo de acórdão, na forma do artigo 46 da Lei no 9.099/95.
12. Diante da sucumbência, nos termos do artigo 55 da Lei dos Juizados Especiais (Lei no 9.099/95), condeno a recorrente ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 20% (vinte por cento) do valor da condenação.

Inteiro teor:
CIVIL. PLANO DE SAÚDE. SOLICITAÇÃO MÉDICA DE EXAMES (PET - CT). RECUSA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. DANOS MORAIS CONFIGURADOS - RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

1. A inaplicabilidade do CDC não afasta a obrigação dos planos administrados por entidade de autogestão (fechada) de cumprirem as obrigações contratuais (AgInt no AREsp 901.638/DF, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 06/10/2016, DJe 20/10/2016).
2. O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS deve ser interpretado taxativamente, ressalvados os parâmetros estabelecidos pelo Superior Tribunal de Justiça no EREsp no 1.889.704/SP e 1.886.929/SP para que se possa admitir, em hipóteses excepcionais, a cobertura de procedimentos ali não previstos.
3. O estatuto que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde (Lei 9.656/1998), após as alterações promovidas pela Lei no 14.454/2022, estabelece que em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (NR)
4. No caso, o recorrido descobriu que era portador de neoplasia maligna de próstata (ADENOCARCINOMA ACINAR USUAL), e teve negada pelo plano de saúde a cobertura do exame PET-CT, ao fundamento de que o exame, nas específicas condições de saúde do recorrido (Diretrizes de Utilização), não integraria o rol de procedimentos obrigatórios previstos pela ANS. Em razão da negativa à cobertura (ID 57659561), e pela urgência requerida por seu médico (ID 57659562), o paciente angariou fundos e pagou pela realização do exame (ID 57659563). Em seguida, ajuizou a presente demanda, a fim de ter o valor pago pela restituído pelo plano de saúde, além da condenação do plano de saúde ao pagamento da reparação por danos morais.
5. Não há demonstração técnica de que o exame em questão não atenda ao propósito do diagnóstico necessário ao atendimento ao paciente, ao contrário, o relatório médico ID 57659561 confirma a necessidade e a urgência do exame que, se não realizado, poderia contribuir para piora do quadro do paciente. Vale registrar que há decisões do STJ no sentido de consideram abusiva a recusa de autorização para realização de PET-CT em pacientes com câncer, por se tratar de um exame imprescindível para planejamento do melhor tratamento da doença (Precedentes: AREsp: 2528006, Relator: MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Publicação: 13/03/2024; AREsp: 2537614, Relator: MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Publicação: 06/03/2024).
6. Inclusive, no âmbito do REsp 1.733.013/PR, a eg. Quarta Turma do STJ firmou o entendimento de que o rol de procedimentos editado pela ANS não pode ser considerado meramente exemplificativo. Em tal precedente, contudo, fez-se expressa ressalva de que a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol seria desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS (AgInt no REsp 1.949.270/SP, relator Ministro MARCO BUZZI, Quarta Turma, julgado em 21/2/2022, DJe de 24/2/2022). A cobertura para a doença câncer deve, portanto, ser integral nos planos de saúde que preveem contratualmente a especialidade de oncologia entre as contempladas.
7. Considerando a importância do exame solicitado para um diagnóstico preciso e o encaminhamento adequado do tratamento do câncer do paciente, é justo que as despesas realizadas sejam reembolsadas. A recusa do Plano de Saúde em autorizar o procedimento, apesar da sua necessidade, carece de respaldo legal.
8. Por fim, a negativa de cobertura de exames a paciente acometido de doença grave enseja indenização por danos morais, porque essa conduta de recusar a autorização para o exame detém a carga potencial para agravar o seu estado anímico, gerando angústia e abalo psíquico. Episódio como esse de recusa injustificada deve ser considerado como dano moral “in re ipsa”, razão pelo qual prescinde de comprovação. (Precedente: AgRg no AREsp 624.092/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA).
9. Considerando as circunstâncias da lide, a condição socioeconômica das partes, a natureza da ofensa e as peculiaridades do caso sob exame, mostra-se razoável e proporcional a condenação da parte recorrente no pagamento da quantia de R$ 5.000,00, a título de reparação por dano moral.
10. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.
11. Sentença mantida por seus próprios e jurídicos fundamentos, com súmula de julgamento servindo de acórdão, na forma do artigo 46 da Lei no 9.099/95.
12. Diante da sucumbência, nos termos do artigo 55 da Lei dos Juizados Especiais (Lei no 9.099/95), condeno a recorrente ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 20% (vinte por cento) do valor da condenação.