Tribunal: TJDFT
Processo: 0751043-75.2024.8.07.0016
Órgão julgador: MARCO ANTONIO DO AMARAL
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2024-12-09
Data de publicação: 2025-01-22

Ementa:
RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. SEGURO SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA E DE RESSARCIMENTO DE EXAME. RECONHECIMENTO DA OBRIGAÇÃO DO SEGURO SAÚDE DE ARCAR COM O RESSARCIMENTO DO VALOR DISPENDIDO. RECUSA INJUSTIFICADA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1. Trata-se de Recurso Inominado interposto em face da sentença exarada pelo Juízo do 4o Juizado Especial Cível de Brasília, que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados pelo Autor, ora Recorrido, e condenou a Recorrente ao ressarcimento do valor de R$2.179,86 (dois mil, cento e setenta e nove reais e oitenta e seis centavos), dispendido pelo segurado com a realização de exames laboratoriais, nos termos da prescrição médica. Igualmente, condenou a Recorrente a arcar com indenização a título de dano moral no importe de R$ 2.500,00(dois mil e quinhentos reais).
2. Na origem o Autor informa que é beneficiário do seguro saúde oferecido pela Ré, e necessitou realizar exames laboratoriais, mas teve o pedido de autorização para realização dos exames negados pela Recorrente. Contudo, tendo em vista que o Autor já tinha realizado o preparo necessário para o exame, consistente em jejum e repouso, optou por arcar com a realização dos exames, obteve relatório médico, no qual está devidamente explicada a necessidade de realização dos exames, quando pleiteou o ressarcimento da quantia paga. Contudo, para sua surpresa, o seu pedido de ressarcimento também foi indeferido.
3. Dessa forma, o Autor ajuizou ação visando a condenação da Ré, ora Recorrente, a ressarcir o valor por ele gasto na realização dos exames do qual necessitava, bem como a condenação por dano moral, em razão da recusa ilegítima em momento tão delicado de sua vida, em que necessitava definir o diagnóstico e iniciar o tratamento adequado, tendo em vista que estava perdendo muito peso em pouco tempo.
4. Recurso tempestivo e adequado à espécie. Preparo regular. Foram ofertadas contrarrazões (Id 65917048), nas quais o Recorrido defende a manutenção da sentença.
5. Em suas razões recursais, a Recorrente alega que não há obrigação do seguro saúde de autorizar a realização do exame, ou sequer de promover o ressarcimento da quantia paga, pois sequer houve negativa de autorização de realização dos exames. Afirma que o segurado não pleiteou a autorização para realização dos exames. Assim, o custeio dos valores por parte do segurado na realização dos exames foi feito por mera liberalidade. Quanto ao pedido de ressarcimento do valor pago, defende que o segurado apenas apresentou orçamento do valor dos exames, não tendo apresentado nota fiscal ou comprovante de pagamento. Defende ainda que na hipótese de se reconhecer a obrigação de ressarcimento, ele deve ser parcial, haja vista o seguro contratado possuir cláusulas que limitam o valor do reembolso. Ao final, defende a ausência de fundamento legal para a condenação em danos morais, pois se trata de hipótese de suposto inadimplemento contratual.
6. A questão devolvida ao conhecimento desta Turma Recursal consiste em definir se a operadora de seguro saúde possui obrigação de arcar a com a realização de exames laboratoriais dos quais o segurado necessita, indicado pelo médico assistente, para diagnóstico da doença que o acomete. Ainda, é objeto de reanálise o cabimento da reparação a título de dano moral na conduta da operadora do seguro saúde de negar a cobertura de exame necessário do tratamento do paciente para conter a evolução da doença, bem como, após custeados pelo próprio segurado os exames, na posterior negativa de ressarcimento do valor dispendido pelo segurado.
7. A relação jurídica estabelecida é de natureza consumerista, estando as partes inseridas nos conceitos de fornecedor e consumidor previstos no Código de Defesa do Consumidor (arts. 2o e 3o da Lei 8.078/90). Aplicam-se ao caso em comento as regras de proteção do consumidor. Além disso, a análise deve ser feita sob a ótica da boa-fé objetiva, bem como da função social do contrato. Não se pode perder de vista também o objeto contratual está ligado a direitos fundamentais, com a vida e a saúde. Assim, tratando-se de seguro saúde, o oferecimento do tratamento adequado ao paciente, seja a autorização de exames, ou de cirurgias, é dever da Recorrente, em obediência ao princípio da boa-fé objetiva, não podendo a operadora do seguro se negar a autorizar a realização de procedimentos necessários, ou mesmo de promover o ressarcimento, se há relatório médico indicando a necessidade de realização de exames.
8. No caso em apreço, a operadora do seguro saúde se negou a autorizar os exames laboratoriais que estão previstos no rol da ANS. Sequer há a alegação de que os exames dos quais o segurado necessitava se encontrava fora do rol mínimo da ANS. A alegação de que não foi formulado o pedido de autorização para realização dos exames não merece prosperar, pois o documento de Id 65917020 comprova a negativa por parte da operadora do plano de saúde. Além disso, não obstante a Recorrente ter alegado que o ressarcimento deve ser parcial, nos termos do contrato, ele não indicou quais as cláusulas do contrato limitam o valor do ressarcimento. Além disso, no seguro saúde é legítima a expectativa do segurado de que, ao necessitar de determinado tratamento médico e custear o respectivo valor será integralmente ressarcido do valor dispendido.
9. Entendo que a reparação a título de dano moral nas hipóteses de recusa a tratamento médico por parte do plano de saúde ou seguro saúde deve ser aferida caso a caso. Analisando melhor a questão posta em julgamento, sem embargo de posicionamento por mim adotado em julgamento anterior, por se tratar de recusa injustificada a adotada pela Recorrente, ao se negar a arcar com exame necessário ao tratamento de paciente no momento em que necessita da cobertura, e depois, após custeado pelo segurado, ao permanecer recalcitrante ao negar o pedido de ressarcimento, tem vez a reparação a título de dano moral em virtude dos aborrecimentos experimentados pelo paciente agravar a aflição psicológica existente em momento de definição de diagnóstico ou tratamento de doença. Sobre o tema cito julgado do STJ (AgRg no AREsp n. 624.092/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 19/3/2015, DJe de 31/3/2015). Ainda cito julgado desta Terceira Turma Recursal, acórdão 1911952. Processo 0708732-17.2024.8.07.0001. Relatora Doutora EDI MARIA COUTINHO BIZZI. Data do julgamento: 26/08/2024 Publicado no DJE: 06/09/2024, sem página cadastrada.
10. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Sentença mantida.
11. Condenada a Recorrente, vencida, ao pagamento dos honorários advocatícios, que fixo em 10% do valor da condenação, com fundamento no artigo 55, caput, da lei 9.099 de 1995. Custas processuais já recolhidas.
12. A súmula de julgamento servirá de acórdão, com fulcro no art. 46 da Lei n.o 9.099/95.

Inteiro teor:
RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. SEGURO SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA E DE RESSARCIMENTO DE EXAME. RECONHECIMENTO DA OBRIGAÇÃO DO SEGURO SAÚDE DE ARCAR COM O RESSARCIMENTO DO VALOR DISPENDIDO. RECUSA INJUSTIFICADA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1. Trata-se de Recurso Inominado interposto em face da sentença exarada pelo Juízo do 4o Juizado Especial Cível de Brasília, que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados pelo Autor, ora Recorrido, e condenou a Recorrente ao ressarcimento do valor de R$2.179,86 (dois mil, cento e setenta e nove reais e oitenta e seis centavos), dispendido pelo segurado com a realização de exames laboratoriais, nos termos da prescrição médica. Igualmente, condenou a Recorrente a arcar com indenização a título de dano moral no importe de R$ 2.500,00(dois mil e quinhentos reais).
2. Na origem o Autor informa que é beneficiário do seguro saúde oferecido pela Ré, e necessitou realizar exames laboratoriais, mas teve o pedido de autorização para realização dos exames negados pela Recorrente. Contudo, tendo em vista que o Autor já tinha realizado o preparo necessário para o exame, consistente em jejum e repouso, optou por arcar com a realização dos exames, obteve relatório médico, no qual está devidamente explicada a necessidade de realização dos exames, quando pleiteou o ressarcimento da quantia paga. Contudo, para sua surpresa, o seu pedido de ressarcimento também foi indeferido.
3. Dessa forma, o Autor ajuizou ação visando a condenação da Ré, ora Recorrente, a ressarcir o valor por ele gasto na realização dos exames do qual necessitava, bem como a condenação por dano moral, em razão da recusa ilegítima em momento tão delicado de sua vida, em que necessitava definir o diagnóstico e iniciar o tratamento adequado, tendo em vista que estava perdendo muito peso em pouco tempo.
4. Recurso tempestivo e adequado à espécie. Preparo regular. Foram ofertadas contrarrazões (Id 65917048), nas quais o Recorrido defende a manutenção da sentença.
5. Em suas razões recursais, a Recorrente alega que não há obrigação do seguro saúde de autorizar a realização do exame, ou sequer de promover o ressarcimento da quantia paga, pois sequer houve negativa de autorização de realização dos exames. Afirma que o segurado não pleiteou a autorização para realização dos exames. Assim, o custeio dos valores por parte do segurado na realização dos exames foi feito por mera liberalidade. Quanto ao pedido de ressarcimento do valor pago, defende que o segurado apenas apresentou orçamento do valor dos exames, não tendo apresentado nota fiscal ou comprovante de pagamento. Defende ainda que na hipótese de se reconhecer a obrigação de ressarcimento, ele deve ser parcial, haja vista o seguro contratado possuir cláusulas que limitam o valor do reembolso. Ao final, defende a ausência de fundamento legal para a condenação em danos morais, pois se trata de hipótese de suposto inadimplemento contratual.
6. A questão devolvida ao conhecimento desta Turma Recursal consiste em definir se a operadora de seguro saúde possui obrigação de arcar a com a realização de exames laboratoriais dos quais o segurado necessita, indicado pelo médico assistente, para diagnóstico da doença que o acomete. Ainda, é objeto de reanálise o cabimento da reparação a título de dano moral na conduta da operadora do seguro saúde de negar a cobertura de exame necessário do tratamento do paciente para conter a evolução da doença, bem como, após custeados pelo próprio segurado os exames, na posterior negativa de ressarcimento do valor dispendido pelo segurado.
7. A relação jurídica estabelecida é de natureza consumerista, estando as partes inseridas nos conceitos de fornecedor e consumidor previstos no Código de Defesa do Consumidor (arts. 2o e 3o da Lei 8.078/90). Aplicam-se ao caso em comento as regras de proteção do consumidor. Além disso, a análise deve ser feita sob a ótica da boa-fé objetiva, bem como da função social do contrato. Não se pode perder de vista também o objeto contratual está ligado a direitos fundamentais, com a vida e a saúde. Assim, tratando-se de seguro saúde, o oferecimento do tratamento adequado ao paciente, seja a autorização de exames, ou de cirurgias, é dever da Recorrente, em obediência ao princípio da boa-fé objetiva, não podendo a operadora do seguro se negar a autorizar a realização de procedimentos necessários, ou mesmo de promover o ressarcimento, se há relatório médico indicando a necessidade de realização de exames.
8. No caso em apreço, a operadora do seguro saúde se negou a autorizar os exames laboratoriais que estão previstos no rol da ANS. Sequer há a alegação de que os exames dos quais o segurado necessitava se encontrava fora do rol mínimo da ANS. A alegação de que não foi formulado o pedido de autorização para realização dos exames não merece prosperar, pois o documento de Id 65917020 comprova a negativa por parte da operadora do plano de saúde. Além disso, não obstante a Recorrente ter alegado que o ressarcimento deve ser parcial, nos termos do contrato, ele não indicou quais as cláusulas do contrato limitam o valor do ressarcimento. Além disso, no seguro saúde é legítima a expectativa do segurado de que, ao necessitar de determinado tratamento médico e custear o respectivo valor será integralmente ressarcido do valor dispendido.
9. Entendo que a reparação a título de dano moral nas hipóteses de recusa a tratamento médico por parte do plano de saúde ou seguro saúde deve ser aferida caso a caso. Analisando melhor a questão posta em julgamento, sem embargo de posicionamento por mim adotado em julgamento anterior, por se tratar de recusa injustificada a adotada pela Recorrente, ao se negar a arcar com exame necessário ao tratamento de paciente no momento em que necessita da cobertura, e depois, após custeado pelo segurado, ao permanecer recalcitrante ao negar o pedido de ressarcimento, tem vez a reparação a título de dano moral em virtude dos aborrecimentos experimentados pelo paciente agravar a aflição psicológica existente em momento de definição de diagnóstico ou tratamento de doença. Sobre o tema cito julgado do STJ (AgRg no AREsp n. 624.092/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 19/3/2015, DJe de 31/3/2015). Ainda cito julgado desta Terceira Turma Recursal, acórdão 1911952. Processo 0708732-17.2024.8.07.0001. Relatora Doutora EDI MARIA COUTINHO BIZZI. Data do julgamento: 26/08/2024 Publicado no DJE: 06/09/2024, sem página cadastrada.
10. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Sentença mantida.
11. Condenada a Recorrente, vencida, ao pagamento dos honorários advocatícios, que fixo em 10% do valor da condenação, com fundamento no artigo 55, caput, da lei 9.099 de 1995. Custas processuais já recolhidas.
12. A súmula de julgamento servirá de acórdão, com fulcro no art. 46 da Lei n.o 9.099/95.