Tribunal: TJDFT
Processo: 0706277-89.2023.8.07.0009
Órgão julgador: WALDIR LEÔNCIO LOPES JÚNIOR
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2024-10-22

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0706277-89.2023.8.07.0009 RECORRENTE: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MEDICA S.A. RECORRIDO: S. D. S. S. A. REPRESENTANTE LEGAL: KESIA ANDRADE DE OLIVEIRA SANTOS DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Oitava Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: APELAÇÃO CÍVEL. PEDIDO FORMULADO EM CONTRARRAZÕES. IMPOSSIBILIDADE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. APLICÁVEL. TRATAMENTO DE TRANSTORNO GLOBAL DE DESENVOLVIMENTO. REDE CREDENCIADA. PROFISSIONAIS. CAPACIDADE TÉCNICA. AUSÊNCIA. REEMBOLSO. COBERTURA EM REDE PARTICULAR. POSSIBILIDADE. DANOS MORAIS. AUSÊNCIA. 1. As contrarrazões não são a via adequada para se formular pedido de fixação de honorários advocatícios. Precedentes deste Tribunal. 2. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano/seguro de saúde (STJ, Súmula no 608). 3. Os contratos devem observar sua função social (CC, art. 422) e, nos termos do art. 170 da Constituição Federal, a ordem econômica também tem por objetivo assegurar a todos a existência digna, conforme os ditames da justiça social. 4. A partir da Resolução Normativa no 539/2022 da ANS, que alterou a Resolução no 465/2021, é obrigatória a cobertura de qualquer método/técnica de abordagem indicado pelo médico assistente para o tratamento do transtorno global de desenvolvimento (RN no 465/2021, art. 6o, § 4o). 5. Comprovada a alegada inexistência e insuficiência de profissionais integrantes da rede credenciada com capacidade técnica para fornecer o tratamento multidisciplinar prescrito, a eventual opção do autor pela contratação de médicos ou terapeutas especialistas, não integrantes da rede credenciada, enseja o reembolso de acordo com a tabela prevista no contrato. Cabível, também, pelo mesmo motivo, a cobertura do tratamento em rede particular durante a vigência do ajuste. 6. A insuficiência da cobertura não constitui, por si só, falha na prestação de serviço suficiente a ensejar indenização por danos morais. 7. Pedido formulado em contrarrazões não conhecido. Recurso conhecido e parcialmente provido. O recorrente alega violação aos artigos 12, inciso VI, 17-A e 35-F, todos da Lei 9.656/1998, 46 e 54, ambos do Código de Defesa do Consumidor, 412, 413, 423 e 424, todos do Código Civil, 497, 536, §4o, 537, §1o e 814, todos do Código de Processo Civil, sustentando ser indevido o custeio integral de internação em clínica fora da rede credenciada, ao argumento de que a rede abrangida pelo plano de saúde recorrente possui ampla condição de atender as necessidades da parte recorrida. Defende que o reembolso por parte da operadora somente deverá ocorrer em situações de urgência ou emergência e desde que não seja possível a utilização da rede credenciada própria, e, ainda assim, limitado ao valor da tabela do plano. Ademais, afirma a inexistência de negativa de atendimento, tendo a beneficiária solicitado, de pronto, autorização para o custeio em local que não integra a rede credenciada. Subsidiariamente, pugna pela limitação do reembolso ao valor praticado pela operadora e minoração das astreintes. Requer que as publicações sejam feitas em nome do advogado IGOR MACEDO FACÓ, OAB/CE 16.470 e OAB/PE 52.348. II – O recurso é tempestivo, o preparo é regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não reúne condições de prosseguir com relação à mencionada contrariedade aos artigos 12, inciso VI, 17-A e 35-F, todos da Lei 9.656/1998, 46 e 54, ambos do Código de Defesa do Consumidor, 412, 413, 423 e 424, todos do Código Civil, 497, 536, §4o, 537, §1o e 814, todos do Código de Processo Civil. Com efeito, a turma julgadora, após detida apreciação do conjunto fático-probatório dos autos, concluiu que: 17. A autora, que possui três anos, foi diagnosticada com encefalopatia crônica não evolutiva (CID10: G80.0), motivo pelo qual o médico assistente solicitou acompanhamento com terapias multidisciplinares, com início urgente para melhorar o desenvolvimento neuropsicomotor (ID no 60434941). 18. Em 23/6/2022, a ANS editou a Resolução Normativa no 539/2022, que alterou o art. 6o, § 4o, da Resolução Normativa no 465/2021 para tornar obrigatória a cobertura de qualquer método/técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento de transtornos globais do desenvolvimento, razão pela qual a “operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.” 19. Apesar de a apelante defender que a clínica credenciada está apta para fornecer o tratamento e que a mãe da menor optou por não a utilizar, as provas juntadas na inicial revelam que o tratamento não foi efetivamente ofertado diante das inúmeras remarcações e da ausência de comprovação da especialidade técnica desses profissionais. Sobre esse aspecto, transcrevo trecho do parecer do Ministério Público apresentado na 1a instância (ID no 60437215, pág. 3) (ID 63352505 - Pág. 415). 20. Não há qualquer prova de que os profissionais da rede credenciada estão aptos a realizar as terapias indicadas pelo médico assistente (CPC, art. 373, II). A criança necessita de tratamento eficaz e contínuo para desenvolver suas habilidades neuropsicomotoras. Cabe destacar que a descontinuidade das terapias contribuiu para a piora do quadro geral da menor, como se pode aferir das observações relatadas pela professora à mãe da autora (ID no 60437117) (ID 63352505 - Pág. 416). Infirmar fundamentos dessa natureza, como pretende o recorrente, é providência que encontra óbice no enunciado 7 da Súmula do STJ. Demais disso, o acórdão impugnado encontra-se em perfeita sintonia com a orientação jurisprudencial da Corte Superior, de modo a atrair ao apelo o veto do enunciado 83 da Súmula do STJ. A propósito, confira-se: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE TRATAMENTO A MENOR. PLAGIOCEFALIA E BRAQUICEFALIA. COBERTURA DE ÓRTESE CRANIANA. SUBSTITUIÇÃO DE CIRURGIA. REEMBOLSO DE DESPESAS FORA DA REDE CREDENCIADA. ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656/1998. CIRCUNSTÂNCIAS FÁTICAS. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. NECESSIDADE DE INCURSÃO NO ACERVO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS. SÚMULA N. 7 DO STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. A cobertura de órtese craniana (capacete ortopédico) indicada pelo médico assistente para tratamento de braquicefalia e plagiocefalia, com a finalidade de evitar cirurgia futura de crianças e recém-nascidos, não ofende o disposto no art. 10, VII, da Lei n. 9.656/1998. 2. O reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde é admitido nos limites das obrigações contratuais e nos casos de urgência ou de emergência em que não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras (art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998). 3. Aplica-se a Súmula n. 7 do STJ ao caso em que o acolhimento da tese defendida no recurso especial - situação de emergência/urgência de tratamento e indisponibilidade da rede credenciada - reclama a análise dos elementos probatórios produzidos ao longo da demanda. 4. Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp n. 2.144.717/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, DJe de 9/10/2024). Assim, “Inadmissível o recurso especial quando o entendimento adotado pelo Tribunal de origem coincide com a jurisprudência do STJ (Súmula n. 83 do STJ)” (AgInt no AREsp n. 2.464.126/RJ, relator Ministro Antônio Carlos Ferreira, DJe de 11/4/2024). Por fim, determino que as publicações relativas ao recorrente sejam feitas em nome do advogado IGOR MACEDO FACÓ, OAB/CE 16.470 e OAB/PE 52.348. III – Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A002

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0706277-89.2023.8.07.0009 RECORRENTE: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MEDICA S.A. RECORRIDO: S. D. S. S. A. REPRESENTANTE LEGAL: KESIA ANDRADE DE OLIVEIRA SANTOS DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Oitava Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: APELAÇÃO CÍVEL. PEDIDO FORMULADO EM CONTRARRAZÕES. IMPOSSIBILIDADE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. APLICÁVEL. TRATAMENTO DE TRANSTORNO GLOBAL DE DESENVOLVIMENTO. REDE CREDENCIADA. PROFISSIONAIS. CAPACIDADE TÉCNICA. AUSÊNCIA. REEMBOLSO. COBERTURA EM REDE PARTICULAR. POSSIBILIDADE. DANOS MORAIS. AUSÊNCIA. 1. As contrarrazões não são a via adequada para se formular pedido de fixação de honorários advocatícios. Precedentes deste Tribunal. 2. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano/seguro de saúde (STJ, Súmula no 608). 3. Os contratos devem observar sua função social (CC, art. 422) e, nos termos do art. 170 da Constituição Federal, a ordem econômica também tem por objetivo assegurar a todos a existência digna, conforme os ditames da justiça social. 4. A partir da Resolução Normativa no 539/2022 da ANS, que alterou a Resolução no 465/2021, é obrigatória a cobertura de qualquer método/técnica de abordagem indicado pelo médico assistente para o tratamento do transtorno global de desenvolvimento (RN no 465/2021, art. 6o, § 4o). 5. Comprovada a alegada inexistência e insuficiência de profissionais integrantes da rede credenciada com capacidade técnica para fornecer o tratamento multidisciplinar prescrito, a eventual opção do autor pela contratação de médicos ou terapeutas especialistas, não integrantes da rede credenciada, enseja o reembolso de acordo com a tabela prevista no contrato. Cabível, também, pelo mesmo motivo, a cobertura do tratamento em rede particular durante a vigência do ajuste. 6. A insuficiência da cobertura não constitui, por si só, falha na prestação de serviço suficiente a ensejar indenização por danos morais. 7. Pedido formulado em contrarrazões não conhecido. Recurso conhecido e parcialmente provido. O recorrente alega violação aos artigos 12, inciso VI, 17-A e 35-F, todos da Lei 9.656/1998, 46 e 54, ambos do Código de Defesa do Consumidor, 412, 413, 423 e 424, todos do Código Civil, 497, 536, §4o, 537, §1o e 814, todos do Código de Processo Civil, sustentando ser indevido o custeio integral de internação em clínica fora da rede credenciada, ao argumento de que a rede abrangida pelo plano de saúde recorrente possui ampla condição de atender as necessidades da parte recorrida. Defende que o reembolso por parte da operadora somente deverá ocorrer em situações de urgência ou emergência e desde que não seja possível a utilização da rede credenciada própria, e, ainda assim, limitado ao valor da tabela do plano. Ademais, afirma a inexistência de negativa de atendimento, tendo a beneficiária solicitado, de pronto, autorização para o custeio em local que não integra a rede credenciada. Subsidiariamente, pugna pela limitação do reembolso ao valor praticado pela operadora e minoração das astreintes. Requer que as publicações sejam feitas em nome do advogado IGOR MACEDO FACÓ, OAB/CE 16.470 e OAB/PE 52.348. II – O recurso é tempestivo, o preparo é regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não reúne condições de prosseguir com relação à mencionada contrariedade aos artigos 12, inciso VI, 17-A e 35-F, todos da Lei 9.656/1998, 46 e 54, ambos do Código de Defesa do Consumidor, 412, 413, 423 e 424, todos do Código Civil, 497, 536, §4o, 537, §1o e 814, todos do Código de Processo Civil. Com efeito, a turma julgadora, após detida apreciação do conjunto fático-probatório dos autos, concluiu que: 17. A autora, que possui três anos, foi diagnosticada com encefalopatia crônica não evolutiva (CID10: G80.0), motivo pelo qual o médico assistente solicitou acompanhamento com terapias multidisciplinares, com início urgente para melhorar o desenvolvimento neuropsicomotor (ID no 60434941). 18. Em 23/6/2022, a ANS editou a Resolução Normativa no 539/2022, que alterou o art. 6o, § 4o, da Resolução Normativa no 465/2021 para tornar obrigatória a cobertura de qualquer método/técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento de transtornos globais do desenvolvimento, razão pela qual a “operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.” 19. Apesar de a apelante defender que a clínica credenciada está apta para fornecer o tratamento e que a mãe da menor optou por não a utilizar, as provas juntadas na inicial revelam que o tratamento não foi efetivamente ofertado diante das inúmeras remarcações e da ausência de comprovação da especialidade técnica desses profissionais. Sobre esse aspecto, transcrevo trecho do parecer do Ministério Público apresentado na 1a instância (ID no 60437215, pág. 3) (ID 63352505 - Pág. 415). 20. Não há qualquer prova de que os profissionais da rede credenciada estão aptos a realizar as terapias indicadas pelo médico assistente (CPC, art. 373, II). A criança necessita de tratamento eficaz e contínuo para desenvolver suas habilidades neuropsicomotoras. Cabe destacar que a descontinuidade das terapias contribuiu para a piora do quadro geral da menor, como se pode aferir das observações relatadas pela professora à mãe da autora (ID no 60437117) (ID 63352505 - Pág. 416). Infirmar fundamentos dessa natureza, como pretende o recorrente, é providência que encontra óbice no enunciado 7 da Súmula do STJ. Demais disso, o acórdão impugnado encontra-se em perfeita sintonia com a orientação jurisprudencial da Corte Superior, de modo a atrair ao apelo o veto do enunciado 83 da Súmula do STJ. A propósito, confira-se: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE TRATAMENTO A MENOR. PLAGIOCEFALIA E BRAQUICEFALIA. COBERTURA DE ÓRTESE CRANIANA. SUBSTITUIÇÃO DE CIRURGIA. REEMBOLSO DE DESPESAS FORA DA REDE CREDENCIADA. ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656/1998. CIRCUNSTÂNCIAS FÁTICAS. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. NECESSIDADE DE INCURSÃO NO ACERVO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS. SÚMULA N. 7 DO STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. A cobertura de órtese craniana (capacete ortopédico) indicada pelo médico assistente para tratamento de braquicefalia e plagiocefalia, com a finalidade de evitar cirurgia futura de crianças e recém-nascidos, não ofende o disposto no art. 10, VII, da Lei n. 9.656/1998. 2. O reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde é admitido nos limites das obrigações contratuais e nos casos de urgência ou de emergência em que não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras (art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998). 3. Aplica-se a Súmula n. 7 do STJ ao caso em que o acolhimento da tese defendida no recurso especial - situação de emergência/urgência de tratamento e indisponibilidade da rede credenciada - reclama a análise dos elementos probatórios produzidos ao longo da demanda. 4. Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp n. 2.144.717/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, DJe de 9/10/2024). Assim, “Inadmissível o recurso especial quando o entendimento adotado pelo Tribunal de origem coincide com a jurisprudência do STJ (Súmula n. 83 do STJ)” (AgInt no AREsp n. 2.464.126/RJ, relator Ministro Antônio Carlos Ferreira, DJe de 11/4/2024). Por fim, determino que as publicações relativas ao recorrente sejam feitas em nome do advogado IGOR MACEDO FACÓ, OAB/CE 16.470 e OAB/PE 52.348. III – Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A002