Tribunal: TJDFT
Processo: 0755153-54.2023.8.07.0016
Órgão julgador: MARILIA DE AVILA E SILVA SAMPAIO
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2024-06-17
Data de publicação: 2024-06-26

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. RECURSO INOMINADO. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. LEI 9.656/98. REEMBOLSO DE EXAME NECESSÁRIO À PRESERVAÇÃO DA SAÚDE E VIDA DO SEGURADO. CABIMENTO. BOA-FÉ. INDICAÇÃO MÉDICA. OBEDIÊNCIA À FINALIDADE PRECÍPUA DO CONTRATO. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
I. Trata-se de recurso inominado interposto pela ré em face de sentença que julgou procedente o pedido, para condená-la a ressarcir o valor de R$1.800,00 (mil e oitocentos reais), relativo ao custeio do exame ao qual foi negada a cobertura, assim como a pagar R$ 2.000,00 (dois mil reais) a título de compensação por danos morais. Sustenta que a recusa foi legítima porque não há cobertura para o exame na tabela geral do plano, e que o contrato deve ser cumprido. Aduz que não há dano moral ser indenizado. Ao final, requer o provimento do recurso e a reforma a sentença para improcedência do pedido. Contrarrazões apresentadas.
II. Recurso cabível e tempestivo. Preparo recolhido.
III. Conforme narrado na inicial, o autor teve que ser submetido ao exame denominado MAPEAMENTO CORPORAL DIGITAL, para avaliação de alto risco de câncer de pele, o qual não era coberto pelo Plano de Saúde, o que o obrigou a custear o referido exame. Mas, ao apresentar pedido de reembolso, a recorrente negou a cobertura respectiva porque não teria previsão contratual.
IV. Há que se esclarecer que a relação em exame deve ser regida pelos ditames do Código de Defesa do Consumidor, microssistema construído especialmente com escopo de proteger uma das partes da relação travada entre os desiguais. Visa, assim, tutelar um grupo específico de indivíduos, por sua situação de vulnerabilidade nas relações contratuais. Não obstante, por se tratar de plano de saúde, a matéria é ainda regulada pela Lei 9.656/98, que criou um regime regulatório dos planos de saúde e apresentou dispositivos sobre as vedações aplicadas aos contratos, requisitos de funcionamento dos planos, regras de cobertura assistencial, regras relativas aos contratos, entre outras disposições. Os dispositivos da aludida lei são regulamentados pela ANS.
V. "A cláusula geral de boa-fé objetiva, implícita em nosso ordenamento antes da vigência do CDC e do CC/2002, mas explicitada a partir desses marcos legislativos, vem sendo entendida como um dever de conduta que impõe lealdade aos contratantes e também como um limite ao exercício abusivo de direitos. É justamente nessa função limitativa que a cláusula geral tem importância para a presente lide. O direito subjetivo assegurado em contrato não pode ser exercido de forma a subtrair do negócio sua finalidade precípua. Trazendo a regra geral à hipótese controvertida, pode-se perguntar se é legítimo recusar a cobertura de exame solicitado pela médica assistente ante o alto risco de câncer de pele. A resposta é negativa. Limita-se o exercício do inadmissível de posições jurídicas e que, se levadas à cabo, frustrariam a própria finalidade do contrato." (REsp n. 735.168/RJ, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 11/3/2008, DJe de 26/3/2008).
VI. Cumpre observar que a tese defendida pela recorrente não merece prosperar. Isso porque, conforme já decidiu o c. Superior Tribunal de Justiça, por ocasião do julgamento do REsp 668.261/SP, de Relatoria do e. Ministro CARLOS ALBERTO MENEZES DIREITO, o plano de saúde pode até estabelecer a exclusão de doenças da cobertura oferecida pelo plano, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser realizado para a cura, sob pena de caracterizar a abusividade da cláusula contratual e de desvirtuar a assistência à saúde. Não pode o paciente, em razão de cláusula limitativa, ser impedido de receber diagnóstico e tratamento com o método mais moderno disponível no momento em que instalada a doença coberta, competindo ao médico assistente a definição do tratamento, não ao plano de saúde.
VII. Indevida, portanto, a negativa de cobertura, razão pela qual é cabível a condenação da ré na obrigação de custear o exame indicado, nos termos da sentença.
VIII. Quanto ao dano moral, razão assiste à recorrente, uma vez que, de pronto, o paciente foi informado da ausência de cobertura do exame, arcando com os custos pertinentes, não demonstrando qualquer fato que extrapolasse as vicissitudes do cotidiano, pois a simples recusa em reembolsar um exame já realizado não tem potencial para gerar danos morais indenizáveis. Insta esclarecer, preliminarmente, que os danos morais são aqueles que atingem a esfera dos direitos de personalidade, vale dizer, o nome, a honra, a honorabilidade, a intimidade, a privacidade, considerados pela doutrina como danos morais objetivos. Podem ser definidos como a privação ou lesão de direito da personalidade, independentemente de repercussão patrimonial direta, desconsiderando-se o mero mal-estar, dissabor ou vicissitude do cotidiano, sendo que a sanção consiste na imposição de uma indenização, cujo valor é fixado judicialmente, com a finalidade de compensar a vítima e prevenir fatos semelhantes. No caso, o autor não logrou demonstrar que a recusa de reembolso tenha provocado o comprometimento de sua subsistência, malferindo direito da personalidade. Ademais, não houve sequer demora na realização do exame. Nessa perspectiva, impõe-se o provimento do recurso para afastar a condenação por dano moral.
IX. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. Sentença reformada para afastar a condenação por dano moral.
X. Sem honorários, ante a ausência de recorrente vencido, nos moldes do art. 55 da Lei 9.099/95.
XI. Acórdão lavrado nos termos do art. 46 da Lei 9099/95.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. RECURSO INOMINADO. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. LEI 9.656/98. REEMBOLSO DE EXAME NECESSÁRIO À PRESERVAÇÃO DA SAÚDE E VIDA DO SEGURADO. CABIMENTO. BOA-FÉ. INDICAÇÃO MÉDICA. OBEDIÊNCIA À FINALIDADE PRECÍPUA DO CONTRATO. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
I. Trata-se de recurso inominado interposto pela ré em face de sentença que julgou procedente o pedido, para condená-la a ressarcir o valor de R$1.800,00 (mil e oitocentos reais), relativo ao custeio do exame ao qual foi negada a cobertura, assim como a pagar R$ 2.000,00 (dois mil reais) a título de compensação por danos morais. Sustenta que a recusa foi legítima porque não há cobertura para o exame na tabela geral do plano, e que o contrato deve ser cumprido. Aduz que não há dano moral ser indenizado. Ao final, requer o provimento do recurso e a reforma a sentença para improcedência do pedido. Contrarrazões apresentadas.
II. Recurso cabível e tempestivo. Preparo recolhido.
III. Conforme narrado na inicial, o autor teve que ser submetido ao exame denominado MAPEAMENTO CORPORAL DIGITAL, para avaliação de alto risco de câncer de pele, o qual não era coberto pelo Plano de Saúde, o que o obrigou a custear o referido exame. Mas, ao apresentar pedido de reembolso, a recorrente negou a cobertura respectiva porque não teria previsão contratual.
IV. Há que se esclarecer que a relação em exame deve ser regida pelos ditames do Código de Defesa do Consumidor, microssistema construído especialmente com escopo de proteger uma das partes da relação travada entre os desiguais. Visa, assim, tutelar um grupo específico de indivíduos, por sua situação de vulnerabilidade nas relações contratuais. Não obstante, por se tratar de plano de saúde, a matéria é ainda regulada pela Lei 9.656/98, que criou um regime regulatório dos planos de saúde e apresentou dispositivos sobre as vedações aplicadas aos contratos, requisitos de funcionamento dos planos, regras de cobertura assistencial, regras relativas aos contratos, entre outras disposições. Os dispositivos da aludida lei são regulamentados pela ANS.
V. "A cláusula geral de boa-fé objetiva, implícita em nosso ordenamento antes da vigência do CDC e do CC/2002, mas explicitada a partir desses marcos legislativos, vem sendo entendida como um dever de conduta que impõe lealdade aos contratantes e também como um limite ao exercício abusivo de direitos. É justamente nessa função limitativa que a cláusula geral tem importância para a presente lide. O direito subjetivo assegurado em contrato não pode ser exercido de forma a subtrair do negócio sua finalidade precípua. Trazendo a regra geral à hipótese controvertida, pode-se perguntar se é legítimo recusar a cobertura de exame solicitado pela médica assistente ante o alto risco de câncer de pele. A resposta é negativa. Limita-se o exercício do inadmissível de posições jurídicas e que, se levadas à cabo, frustrariam a própria finalidade do contrato." (REsp n. 735.168/RJ, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 11/3/2008, DJe de 26/3/2008).
VI. Cumpre observar que a tese defendida pela recorrente não merece prosperar. Isso porque, conforme já decidiu o c. Superior Tribunal de Justiça, por ocasião do julgamento do REsp 668.261/SP, de Relatoria do e. Ministro CARLOS ALBERTO MENEZES DIREITO, o plano de saúde pode até estabelecer a exclusão de doenças da cobertura oferecida pelo plano, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser realizado para a cura, sob pena de caracterizar a abusividade da cláusula contratual e de desvirtuar a assistência à saúde. Não pode o paciente, em razão de cláusula limitativa, ser impedido de receber diagnóstico e tratamento com o método mais moderno disponível no momento em que instalada a doença coberta, competindo ao médico assistente a definição do tratamento, não ao plano de saúde.
VII. Indevida, portanto, a negativa de cobertura, razão pela qual é cabível a condenação da ré na obrigação de custear o exame indicado, nos termos da sentença.
VIII. Quanto ao dano moral, razão assiste à recorrente, uma vez que, de pronto, o paciente foi informado da ausência de cobertura do exame, arcando com os custos pertinentes, não demonstrando qualquer fato que extrapolasse as vicissitudes do cotidiano, pois a simples recusa em reembolsar um exame já realizado não tem potencial para gerar danos morais indenizáveis. Insta esclarecer, preliminarmente, que os danos morais são aqueles que atingem a esfera dos direitos de personalidade, vale dizer, o nome, a honra, a honorabilidade, a intimidade, a privacidade, considerados pela doutrina como danos morais objetivos. Podem ser definidos como a privação ou lesão de direito da personalidade, independentemente de repercussão patrimonial direta, desconsiderando-se o mero mal-estar, dissabor ou vicissitude do cotidiano, sendo que a sanção consiste na imposição de uma indenização, cujo valor é fixado judicialmente, com a finalidade de compensar a vítima e prevenir fatos semelhantes. No caso, o autor não logrou demonstrar que a recusa de reembolso tenha provocado o comprometimento de sua subsistência, malferindo direito da personalidade. Ademais, não houve sequer demora na realização do exame. Nessa perspectiva, impõe-se o provimento do recurso para afastar a condenação por dano moral.
IX. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. Sentença reformada para afastar a condenação por dano moral.
X. Sem honorários, ante a ausência de recorrente vencido, nos moldes do art. 55 da Lei 9.099/95.
XI. Acórdão lavrado nos termos do art. 46 da Lei 9099/95.