Tribunal: TJDFT
Processo: 0725435-57.2023.8.07.0001
Órgão julgador: SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-10-09
Data de publicação: 2024-10-24

Ementa:
APELAÇÃO. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTOS BUCOMAXILOFACIAIS. MATERIAIS NECESSÁRIOS. NEGATIVA DE COBERTURA. DIVERGÊNCIA. JUNTA MÉDICA. REQUISITOS LEGAIS NÃO OBSERVADOS. PRESCRIÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. LAUDO PERICIAL. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA.
1. O art. 10 da Lei 9.656/98 instituiu um plano-referência de assistência à saúde, com cobertura de tratamentos das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde. A norma legal foi regulamentada pela ANS, que estabeleceu um rol de procedimentos obrigatórios.
2. A Resolução Normativa n. 465, de 24/2/2021, estabelece a cobertura assistencial obrigatória, indicando a obrigatoriedade da cobertura dos procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais, desde que dentro do plano hospitalar.
3. Nos termos do artigo 6o, § 1o, da Resolução n. 424/2017 ANS, a junta médica ou odontológica será formada por três profissionais: o assistente, o da operadora e aquele que vai dirimir a divergência. Logo, a formação de junta médica em desacordo com a mencionada resolução reveste de ilegitimidade a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento prescrito por profissional que acompanha o paciente.
4. Na hipótese, a autora ainda foi submetida à perícia judicial, tendo a expert destacado, de um lado, a “inequívoca necessidade de a autora se submeter aos procedimentos ali descritos” e, de outro, que “a parte requerida não usou laudo técnico devidamente fundamentado que refutasse especificamente o que foi prescrito pelo cirurgião assistente”.
5. É entendimento pacífico nesta eg. Corte que "cabe ao profissional assistente a prerrogativa de determinar as características (tipo, matéria-prima e dimensões) das OPME necessárias à execução dos procedimentos a serem realizados no paciente, seara em que o plano de saúde não pode adentrar, conforme o artigo 7o, inciso I, da Resolução Normativa n.o 424/2017 da ANS". (Acórdão 1711717, 07114745220238070000, Relator: CARMEN BITTENCOURT, 8a Turma Cível, data de julgamento: 6/6/2023, publicado no DJE: 28/6/2023).
6. A negativa indevida do plano de saúde para a realização da cirurgia, com os materiais necessários, viola os direitos de personalidade da autora e configura o dano moral, na medida em que agravou o quadro clínico da paciente, causando aflição, angústia e sofrimento, além de frustrar a sua legítima expectativa de contar com o plano de saúde em momento delicado de necessidade. O valor arbitrado na origem (R$ 3.000,00) afigura-se adequado e reflete o conceito de justa reparação.
7. Recurso de apelação conhecido e não provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTOS BUCOMAXILOFACIAIS. MATERIAIS NECESSÁRIOS. NEGATIVA DE COBERTURA. DIVERGÊNCIA. JUNTA MÉDICA. REQUISITOS LEGAIS NÃO OBSERVADOS. PRESCRIÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. LAUDO PERICIAL. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA.
1. O art. 10 da Lei 9.656/98 instituiu um plano-referência de assistência à saúde, com cobertura de tratamentos das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde. A norma legal foi regulamentada pela ANS, que estabeleceu um rol de procedimentos obrigatórios.
2. A Resolução Normativa n. 465, de 24/2/2021, estabelece a cobertura assistencial obrigatória, indicando a obrigatoriedade da cobertura dos procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais, desde que dentro do plano hospitalar.
3. Nos termos do artigo 6o, § 1o, da Resolução n. 424/2017 ANS, a junta médica ou odontológica será formada por três profissionais: o assistente, o da operadora e aquele que vai dirimir a divergência. Logo, a formação de junta médica em desacordo com a mencionada resolução reveste de ilegitimidade a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento prescrito por profissional que acompanha o paciente.
4. Na hipótese, a autora ainda foi submetida à perícia judicial, tendo a expert destacado, de um lado, a “inequívoca necessidade de a autora se submeter aos procedimentos ali descritos” e, de outro, que “a parte requerida não usou laudo técnico devidamente fundamentado que refutasse especificamente o que foi prescrito pelo cirurgião assistente”.
5. É entendimento pacífico nesta eg. Corte que "cabe ao profissional assistente a prerrogativa de determinar as características (tipo, matéria-prima e dimensões) das OPME necessárias à execução dos procedimentos a serem realizados no paciente, seara em que o plano de saúde não pode adentrar, conforme o artigo 7o, inciso I, da Resolução Normativa n.o 424/2017 da ANS". (Acórdão 1711717, 07114745220238070000, Relator: CARMEN BITTENCOURT, 8a Turma Cível, data de julgamento: 6/6/2023, publicado no DJE: 28/6/2023).
6. A negativa indevida do plano de saúde para a realização da cirurgia, com os materiais necessários, viola os direitos de personalidade da autora e configura o dano moral, na medida em que agravou o quadro clínico da paciente, causando aflição, angústia e sofrimento, além de frustrar a sua legítima expectativa de contar com o plano de saúde em momento delicado de necessidade. O valor arbitrado na origem (R$ 3.000,00) afigura-se adequado e reflete o conceito de justa reparação.
7. Recurso de apelação conhecido e não provido.