Tribunal: TJDFT
Processo: 0705474-67.2022.8.07.0001
Órgão julgador: FERNANDO TAVERNARD
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-02-21
Data de publicação: 2024-03-06

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO DO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) PELO MÉTODO ABA. ABUSIVIDADE. DANOS EXTRAPATRIMONIAIS CONFIGURADOS. ESTIMATIVA PROPORCIONAL ÀS CIRCUNSTÂNCIAS FÁTICAS. RECURSO DESPROVIDO.

I. Insurgência contra a sentença de procedência do pedido de cobertura do tratamento pelo método ABA (“Applied Behavior Analysis”) para paciente com Transtorno do Espectro Autista (TEA) e de reparação por danos extrapatrimoniais. Alegações recursais centradas na inexistência de cobertura contratual ao tratamento.
II. A Resolução Normativa ANS n. 469, ao alterar a Resolução Normativa - RN no 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, regulamentou especificamente a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo do Transtorno do Espectro Autista (TEA).
III. A prerrogativa de escolher o tratamento mais apropriado é do médico; portanto, o plano de saúde deve respeitar essa escolha e garantir a cobertura contratual dos tratamentos vinculados às patologias contempladas pelo plano.
IV. Tendo em vista que o plano de saúde contratado não exclui a cobertura para Transtorno de Espectro Autista e que o método “ABA” foi prescrito pelo médico assistente, o plano de saúde está obrigado a prover o atendimento, em consonância com a Súmula 90 do STJ: a obrigação dos planos de saúde está limitada às hipóteses de cobertura contratual e legal, mas, identificada a necessidade do tratamento recomendado pelo médico, a negativa de realização pelo plano de saúde é indevida.
V. Por afrontar o princípio da boa-fé objetiva contratual e por violar a integridade física e psíquica da parte apelada (hipossuficiente), a negativa do tratamento em questão configura ato abusivo apto a gerar dano extrapatrimonial reparável, cuja estimativa (R$ 3.000,00) está proporcional às circunstâncias fáticas.
VI. Recurso desprovido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO DO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) PELO MÉTODO ABA. ABUSIVIDADE. DANOS EXTRAPATRIMONIAIS CONFIGURADOS. ESTIMATIVA PROPORCIONAL ÀS CIRCUNSTÂNCIAS FÁTICAS. RECURSO DESPROVIDO.

I. Insurgência contra a sentença de procedência do pedido de cobertura do tratamento pelo método ABA (“Applied Behavior Analysis”) para paciente com Transtorno do Espectro Autista (TEA) e de reparação por danos extrapatrimoniais. Alegações recursais centradas na inexistência de cobertura contratual ao tratamento.
II. A Resolução Normativa ANS n. 469, ao alterar a Resolução Normativa - RN no 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, regulamentou especificamente a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo do Transtorno do Espectro Autista (TEA).
III. A prerrogativa de escolher o tratamento mais apropriado é do médico; portanto, o plano de saúde deve respeitar essa escolha e garantir a cobertura contratual dos tratamentos vinculados às patologias contempladas pelo plano.
IV. Tendo em vista que o plano de saúde contratado não exclui a cobertura para Transtorno de Espectro Autista e que o método “ABA” foi prescrito pelo médico assistente, o plano de saúde está obrigado a prover o atendimento, em consonância com a Súmula 90 do STJ: a obrigação dos planos de saúde está limitada às hipóteses de cobertura contratual e legal, mas, identificada a necessidade do tratamento recomendado pelo médico, a negativa de realização pelo plano de saúde é indevida.
V. Por afrontar o princípio da boa-fé objetiva contratual e por violar a integridade física e psíquica da parte apelada (hipossuficiente), a negativa do tratamento em questão configura ato abusivo apto a gerar dano extrapatrimonial reparável, cuja estimativa (R$ 3.000,00) está proporcional às circunstâncias fáticas.
VI. Recurso desprovido.