Tribunal: TJDFT
Processo: 0736347-10.2023.8.07.0003
Órgão julgador: SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-09-18
Data de publicação: 2024-10-02

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL E APELAÇÃO ADESIVA. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DE INTERNAÇÃO EM CARÁTER DE URGÊNCIA. PERÍODO DE CARÊNCIA. PROCEDIMENTO DE EMERGÊNCIA. ABUSIVIDADE. RECUSA INJUSTIFICADA. SENTENÇA REFORMADA.
1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão, a teor do que dispõe o enunciado n. 608 da Súmula do STJ. A relação jurídica estabelecida entre a operadora de plano de saúde e o contratante submete-se tanto às disposições da legislação de saúde, especialmente à Lei 9.656/1998, como às normas protetivas do CDC, e, ainda que o art. 35-G da Lei 9656/1998 disponha ser subsidiária a aplicação do CDC, é norma principiológica, com raízes na Constituição Federal, aplicando-se, de modo complementar, em diálogo das fontes, notadamente diante da natureza de adesão do contrato, razão por que devem as cláusulas restritivas de direitos serem redigidas de forma clara (art. 54, § 4o, do CDC) e interpretadas de modo mais favorável ao consumidor (art. 47 do CDC), reputando-se nulas de pleno direito as cláusulas abusivas, assim consideradas aquelas que colocam o consumidor em extrema desvantagem ou que sejam incompatíveis com a boa-fé, onerando-o excessivamente, em face do objeto do contrato (art. 51, inciso IV e §1o, inciso III, do CDC).
2. O Superior Tribunal de Justiça já sumulou entendimento de que “a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação" (Súmula 597).
3. A recusa de cobertura do custeio de internação prescrita para o paciente, sem fundamento legal ou contratual válido, caracteriza falha na prestação do serviço, e gera aflição e angústia na alma, frustrando a expectativa legítima do consumidor, de ver-se amparado em momento de fragilidade de sua saúde, além de grande temor de agravamento do quadro, o que configura o dano moral.
4. Para a fixação do dano moral, devem ser consideradas as circunstâncias do caso, o dano e sua extensão, a condição econômica das partes, sem que se descure da vedação do enriquecimento sem causa, observando-se, ainda, os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade. Assim, o valor do dano moral fixado em R$ 5000,00 afigura-se adequado e traduz o conceito de justa reparação.
5. Recurso do réu conhecido e desprovido. Recurso adesivo da autora conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL E APELAÇÃO ADESIVA. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DE INTERNAÇÃO EM CARÁTER DE URGÊNCIA. PERÍODO DE CARÊNCIA. PROCEDIMENTO DE EMERGÊNCIA. ABUSIVIDADE. RECUSA INJUSTIFICADA. SENTENÇA REFORMADA.
1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão, a teor do que dispõe o enunciado n. 608 da Súmula do STJ. A relação jurídica estabelecida entre a operadora de plano de saúde e o contratante submete-se tanto às disposições da legislação de saúde, especialmente à Lei 9.656/1998, como às normas protetivas do CDC, e, ainda que o art. 35-G da Lei 9656/1998 disponha ser subsidiária a aplicação do CDC, é norma principiológica, com raízes na Constituição Federal, aplicando-se, de modo complementar, em diálogo das fontes, notadamente diante da natureza de adesão do contrato, razão por que devem as cláusulas restritivas de direitos serem redigidas de forma clara (art. 54, § 4o, do CDC) e interpretadas de modo mais favorável ao consumidor (art. 47 do CDC), reputando-se nulas de pleno direito as cláusulas abusivas, assim consideradas aquelas que colocam o consumidor em extrema desvantagem ou que sejam incompatíveis com a boa-fé, onerando-o excessivamente, em face do objeto do contrato (art. 51, inciso IV e §1o, inciso III, do CDC).
2. O Superior Tribunal de Justiça já sumulou entendimento de que “a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação" (Súmula 597).
3. A recusa de cobertura do custeio de internação prescrita para o paciente, sem fundamento legal ou contratual válido, caracteriza falha na prestação do serviço, e gera aflição e angústia na alma, frustrando a expectativa legítima do consumidor, de ver-se amparado em momento de fragilidade de sua saúde, além de grande temor de agravamento do quadro, o que configura o dano moral.
4. Para a fixação do dano moral, devem ser consideradas as circunstâncias do caso, o dano e sua extensão, a condição econômica das partes, sem que se descure da vedação do enriquecimento sem causa, observando-se, ainda, os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade. Assim, o valor do dano moral fixado em R$ 5000,00 afigura-se adequado e traduz o conceito de justa reparação.
5. Recurso do réu conhecido e desprovido. Recurso adesivo da autora conhecido e desprovido.