Tribunal: TJDFT
Processo: 0717723-16.2023.8.07.0001
Órgão julgador: WALDIR LEÔNCIO LOPES JÚNIOR
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2024-07-01

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0717723-16.2023.8.07.0001 RECORRENTE: SAMEDIL - SERVIÇOS DE ATENDIMENTO MÉDICO S/A RECORRIDA: DULCINEIA ALVES GOMES DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Sexta Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se redigida nos seguintes termos: CIVIL. PROCESSO CIVIL. CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E DE INDENIZAÇÃO. OSTEOSTOMIAS. ALVÉOLO-PALATINAS E CRÂNIO-MAXILARES COMPLEXAS. CUSTEIO DE TRATAMENTO CIRÚRGICO POR INDICAÇÃO PROFISSIONAL. MATERIAIS. PLACA CUSTOMIZADA. RECUSA INJUSTIFICADA. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS ESTABELECIDOS PELA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. LEI No 14.454/22. DOENÇA COBERTA PELO PLANO. DEVER DE FORNECIMENTO DA PRÓTESE PELO PLANO DE SAÚDE. VERIFICAÇÃO. PAGAMENTO DE HONORÁRIOS. EXISTÊNCIA DE PROFISSIONAIS CONVENIADOS. REEMBOLSO INTEGRAL. IMPROCEDÊNCIA. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. QUANTUM INDENIZATÓRIO. MANUTENÇÃO. TUTELA DE URGÊNCIA. ART. 300 DO CPC. REQUISITOS AUSENTES. APELAÇÕES DESPROVIDAS. SENTENÇA MANTIDA. 1. Aplicável o CDC ao presente caso, consoante entendimento do enunciado da Súmula no 608 do STJ. 2. A autora é portadora de atrofia do rebordo alveolar sem dentes e de outras doenças especificadas dos maxilares. A obrigatoriedade do plano de saúde em cobrir os procedimentos indicados (osteotomias alvéolo-palatinas e crânio-maxilares complexas) está prevista no art. 10 da Lei no 9.656/98 e é incontroversa nos autos. 3. Da prova documental colacionada, notadamente o laudo exarado pelo cirurgião assistente, desponta evidente a necessidade da realização da cirurgia, com todos os materiais solicitados. A terapia pretendida se dá em conformidade com o quadro clínico da paciente e dispositivo customizado (placa customizada) é necessário para a completa realização do procedimento cirúrgico, não estando, assim, excluída da cobertura contratual. 4. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas, incluídos os materiais, medicamentos, exames, periodicidade e duração necessários, conforme a recomendação do profissional. 5. A Lei no 14.454/22 sepultou qualquer discussão a respeito da natureza do rol de procedimentos e eventos estabelecidos pela ANS, estipulando se tratar de rol exemplificativo e constituindo apenas “referência básica para os planos privados de assistência à saúde”. 6. A seguradora não só descumpriu a legislação e o contrato, como deu ensejo à compensação pelos danos morais suportados pela parte recorrida, porquanto sua conduta acarretou constrangimento, dor, sofrimento, medo, sentimento de impotência e indignação suficientemente capazes de consubstanciar abalo moral sério, ferindo os deveres anexos de conduta na relação contratual, notadamente quanto à boa-fé (CC, art. 422), especialmente em momento delicado de fragilidade física e emocional. 7. A quantificação dos danos morais deve obedecer a critérios de razoabilidade e proporcionalidade, levando-se em conta, além da necessidade de compensação dos danos sofridos, as circunstâncias do caso, a gravidade do prejuízo, a situação do ofensor e a prevenção de comportamentos futuros análogos. Normativa da efetiva extensão do dano (CC, art. 944). 8. Tratando-se de procedimento eletivo e não se verificando a demonstração do perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo (CPC, art. 300), inexiste fundamentação para o acolhimento do pedido de tutela de urgência. 9. APELAÇÕES DESPROVIDAS. A recorrente alega violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigos 1o e 35-F, ambos da Lei 9.656/98, defendendo que não é obrigatória a cobertura de prótese customizada, em virtude não estar prevista no contrato celebrado entre as partes. Aduz que é necessária a observância da regulação e legislação especial vigente, sob pena de insustentabilidade do setor; b) artigos 186 e 944, ambos do Código Civil, afirmando não estar configurado ato ilícito na negativa perpetrada pela insurgente, pois não existe falha na prestação do serviço ou recusa injustificada. Pede que as publicações sejam realizadas, exclusivamente, em nome do advogado FABIANO CARVALHO DE BRITO, OAB/ES 11.444 e OAB/RJ 105.893 (ID 59636392). II - O recurso é tempestivo, preparo regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo à análise dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece ser admitido no que tange ao suposto vilipêndio aos artigos 1o e 35-F, ambos da Lei 9.656/98, porquanto rever a conclusão a que chegou o acórdão recorrido demandaria a análise de cláusulas contratuais e do conjunto fático-probatório dos autos, o que desborda dos limites do recurso especial, a teor dos enunciados 5 e 7, ambos da Súmula do STJ. Registre-se que o acórdão impugnado consignou que “Também não há controvérsia a respeito da obrigatoriedade do plano de saúde de cobrir o procedimento cirúrgico indicado, nos termos do art. 10 da Lei dos Planos de Saúde (Lei no 9.656/98), pois se consubstancia em tratamento coberto pelo plano-referência de assistência à saúde, de oferta obrigatória pelas operadoras (RN/ANS no 465/2021, art. 19, VIII).” (ID 54083281). Melhor sorte não colhe o apelo no tocante à mencionada ofensa aos artigos 186 e 944, ambos do Código Civil, pois, para que o Superior Tribunal de Justiça pudesse apreciar a tese recursal, nos moldes propostos pela recorrente, necessário seria o reexame de questões fático-probatórias do caso concreto, o que desborda dos limites do recurso especial, a teor do enunciado 7 da Súmula da Corte Superior. Por fim, determino que as publicações relativas à parte recorrente sejam feitas, exclusivamente, em nome do advogado FABIANO CARVALHO DE BRITO, OAB/ES 11.444 e OAB/RJ 105.893 (ID 59636392). III - Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A020

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0717723-16.2023.8.07.0001 RECORRENTE: SAMEDIL - SERVIÇOS DE ATENDIMENTO MÉDICO S/A RECORRIDA: DULCINEIA ALVES GOMES DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Sexta Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se redigida nos seguintes termos: CIVIL. PROCESSO CIVIL. CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E DE INDENIZAÇÃO. OSTEOSTOMIAS. ALVÉOLO-PALATINAS E CRÂNIO-MAXILARES COMPLEXAS. CUSTEIO DE TRATAMENTO CIRÚRGICO POR INDICAÇÃO PROFISSIONAL. MATERIAIS. PLACA CUSTOMIZADA. RECUSA INJUSTIFICADA. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS ESTABELECIDOS PELA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. LEI No 14.454/22. DOENÇA COBERTA PELO PLANO. DEVER DE FORNECIMENTO DA PRÓTESE PELO PLANO DE SAÚDE. VERIFICAÇÃO. PAGAMENTO DE HONORÁRIOS. EXISTÊNCIA DE PROFISSIONAIS CONVENIADOS. REEMBOLSO INTEGRAL. IMPROCEDÊNCIA. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. QUANTUM INDENIZATÓRIO. MANUTENÇÃO. TUTELA DE URGÊNCIA. ART. 300 DO CPC. REQUISITOS AUSENTES. APELAÇÕES DESPROVIDAS. SENTENÇA MANTIDA. 1. Aplicável o CDC ao presente caso, consoante entendimento do enunciado da Súmula no 608 do STJ. 2. A autora é portadora de atrofia do rebordo alveolar sem dentes e de outras doenças especificadas dos maxilares. A obrigatoriedade do plano de saúde em cobrir os procedimentos indicados (osteotomias alvéolo-palatinas e crânio-maxilares complexas) está prevista no art. 10 da Lei no 9.656/98 e é incontroversa nos autos. 3. Da prova documental colacionada, notadamente o laudo exarado pelo cirurgião assistente, desponta evidente a necessidade da realização da cirurgia, com todos os materiais solicitados. A terapia pretendida se dá em conformidade com o quadro clínico da paciente e dispositivo customizado (placa customizada) é necessário para a completa realização do procedimento cirúrgico, não estando, assim, excluída da cobertura contratual. 4. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas, incluídos os materiais, medicamentos, exames, periodicidade e duração necessários, conforme a recomendação do profissional. 5. A Lei no 14.454/22 sepultou qualquer discussão a respeito da natureza do rol de procedimentos e eventos estabelecidos pela ANS, estipulando se tratar de rol exemplificativo e constituindo apenas “referência básica para os planos privados de assistência à saúde”. 6. A seguradora não só descumpriu a legislação e o contrato, como deu ensejo à compensação pelos danos morais suportados pela parte recorrida, porquanto sua conduta acarretou constrangimento, dor, sofrimento, medo, sentimento de impotência e indignação suficientemente capazes de consubstanciar abalo moral sério, ferindo os deveres anexos de conduta na relação contratual, notadamente quanto à boa-fé (CC, art. 422), especialmente em momento delicado de fragilidade física e emocional. 7. A quantificação dos danos morais deve obedecer a critérios de razoabilidade e proporcionalidade, levando-se em conta, além da necessidade de compensação dos danos sofridos, as circunstâncias do caso, a gravidade do prejuízo, a situação do ofensor e a prevenção de comportamentos futuros análogos. Normativa da efetiva extensão do dano (CC, art. 944). 8. Tratando-se de procedimento eletivo e não se verificando a demonstração do perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo (CPC, art. 300), inexiste fundamentação para o acolhimento do pedido de tutela de urgência. 9. APELAÇÕES DESPROVIDAS. A recorrente alega violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigos 1o e 35-F, ambos da Lei 9.656/98, defendendo que não é obrigatória a cobertura de prótese customizada, em virtude não estar prevista no contrato celebrado entre as partes. Aduz que é necessária a observância da regulação e legislação especial vigente, sob pena de insustentabilidade do setor; b) artigos 186 e 944, ambos do Código Civil, afirmando não estar configurado ato ilícito na negativa perpetrada pela insurgente, pois não existe falha na prestação do serviço ou recusa injustificada. Pede que as publicações sejam realizadas, exclusivamente, em nome do advogado FABIANO CARVALHO DE BRITO, OAB/ES 11.444 e OAB/RJ 105.893 (ID 59636392). II - O recurso é tempestivo, preparo regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo à análise dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece ser admitido no que tange ao suposto vilipêndio aos artigos 1o e 35-F, ambos da Lei 9.656/98, porquanto rever a conclusão a que chegou o acórdão recorrido demandaria a análise de cláusulas contratuais e do conjunto fático-probatório dos autos, o que desborda dos limites do recurso especial, a teor dos enunciados 5 e 7, ambos da Súmula do STJ. Registre-se que o acórdão impugnado consignou que “Também não há controvérsia a respeito da obrigatoriedade do plano de saúde de cobrir o procedimento cirúrgico indicado, nos termos do art. 10 da Lei dos Planos de Saúde (Lei no 9.656/98), pois se consubstancia em tratamento coberto pelo plano-referência de assistência à saúde, de oferta obrigatória pelas operadoras (RN/ANS no 465/2021, art. 19, VIII).” (ID 54083281). Melhor sorte não colhe o apelo no tocante à mencionada ofensa aos artigos 186 e 944, ambos do Código Civil, pois, para que o Superior Tribunal de Justiça pudesse apreciar a tese recursal, nos moldes propostos pela recorrente, necessário seria o reexame de questões fático-probatórias do caso concreto, o que desborda dos limites do recurso especial, a teor do enunciado 7 da Súmula da Corte Superior. Por fim, determino que as publicações relativas à parte recorrente sejam feitas, exclusivamente, em nome do advogado FABIANO CARVALHO DE BRITO, OAB/ES 11.444 e OAB/RJ 105.893 (ID 59636392). III - Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A020