Tribunal: TJDFT
Processo: 0708304-12.2023.8.07.0020
Órgão julgador: FERNANDO TAVERNARD
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-05-02
Data de publicação: 2024-05-15

Ementa:
CIVIL. PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO. NÃO CONHECIDO O PEDIDO DE ALTERAÇÃO DO TERMO INICIAL DOS JUROS DE MORA. INTERESSE RECURSAL AUSENTE. PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. APLICABILIDADE. CIRURGIA DE ALTA COMPLEXIDADE. NECESSIDADE DE MATERIAIS ESSENCIAIS PARA O PROCEDIMENTO. RECUSA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. DEVER DE REPARAÇÃO DOS DANOS MATERIAIS MEDIANTE REEMBOLSO INTEGRAL. DANOS EXTRAPATRIMONIAIS CONFIGURADOS. RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E, NA PARTE CONHECIDA, DESPROVIDO.
I. Não se conhece do pedido recursal de reforma da sentença no capítulo atinente à alteração do termo inicial dos juros de mora, porque, diferentemente do articulado, o termo a quo indicado na sentença foi a data da citação, tal como requerido pelo apelante nas razões do recurso. Ausente o interesse recursal.
II. A questão de direito material deve ser dirimida à luz das normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor (artigos 6o e 14) c/c entendimento sumular 608 do Superior Tribunal de Justiça.
III. Destaca-se que a demora na autorização de procedimento médico equivale à negativa de cobertura, de modo a caracterizar a pretensão resistida.
IV. Demonstrada a imprescindibilidade dos materiais (OPME) solicitados para realização de cirurgia de alta complexidade com risco de lesão de estruturas nervosas, exsurge fora de proporção a recusa a sua cobertura (inexistência de justificativa plausível), até porque a autonomia da vontade não pode sobrepujar os valores da boa-fé e função social dos contratos de plano de saúde (Código Civil, artigo 421), atrelados que estão à dignidade (e saúde) do paciente.
V. Para determinar a possibilidade de limitação parcial do reembolso é fundamental que a utilização dos serviços fora da rede credenciada seja uma escolha do consumidor, pois presume-se exagerada a vantagem que restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual, conforme estipulado pelo artigo 51, § 1o, II, da Lei 8.078/1990.
VI. Portanto, se não existirem profissionais habilitados na rede credenciada ou se advier recusa injustificada por parte da seguradora ou do hospital conveniado, o reembolso pela utilização de rede não credenciada deve ser integral.
VII. Por afrontar o princípio da boa-fé objetiva contratual e por violar a integridade física e psicológica da parte apelada (hipossuficiente), a negativa do tratamento em questão, dada a gravidade da doença que acometeu a apelada (tumor com características neoplásicas e com risco de lesão a tecidos nervosos), configura ato abusivo apto a gerar dano extrapatrimonial reparável, por afetação aos direitos inerentes à personalidade (Código Civil, artigos 12 e 186), cuja estimativa (R$ 3.000,00) está proporcional às circunstâncias fáticas.
VIII. Recurso parcialmente conhecido. No mérito, desprovido.

Inteiro teor:
CIVIL. PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO. NÃO CONHECIDO O PEDIDO DE ALTERAÇÃO DO TERMO INICIAL DOS JUROS DE MORA. INTERESSE RECURSAL AUSENTE. PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. APLICABILIDADE. CIRURGIA DE ALTA COMPLEXIDADE. NECESSIDADE DE MATERIAIS ESSENCIAIS PARA O PROCEDIMENTO. RECUSA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. DEVER DE REPARAÇÃO DOS DANOS MATERIAIS MEDIANTE REEMBOLSO INTEGRAL. DANOS EXTRAPATRIMONIAIS CONFIGURADOS. RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E, NA PARTE CONHECIDA, DESPROVIDO.
I. Não se conhece do pedido recursal de reforma da sentença no capítulo atinente à alteração do termo inicial dos juros de mora, porque, diferentemente do articulado, o termo a quo indicado na sentença foi a data da citação, tal como requerido pelo apelante nas razões do recurso. Ausente o interesse recursal.
II. A questão de direito material deve ser dirimida à luz das normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor (artigos 6o e 14) c/c entendimento sumular 608 do Superior Tribunal de Justiça.
III. Destaca-se que a demora na autorização de procedimento médico equivale à negativa de cobertura, de modo a caracterizar a pretensão resistida.
IV. Demonstrada a imprescindibilidade dos materiais (OPME) solicitados para realização de cirurgia de alta complexidade com risco de lesão de estruturas nervosas, exsurge fora de proporção a recusa a sua cobertura (inexistência de justificativa plausível), até porque a autonomia da vontade não pode sobrepujar os valores da boa-fé e função social dos contratos de plano de saúde (Código Civil, artigo 421), atrelados que estão à dignidade (e saúde) do paciente.
V. Para determinar a possibilidade de limitação parcial do reembolso é fundamental que a utilização dos serviços fora da rede credenciada seja uma escolha do consumidor, pois presume-se exagerada a vantagem que restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual, conforme estipulado pelo artigo 51, § 1o, II, da Lei 8.078/1990.
VI. Portanto, se não existirem profissionais habilitados na rede credenciada ou se advier recusa injustificada por parte da seguradora ou do hospital conveniado, o reembolso pela utilização de rede não credenciada deve ser integral.
VII. Por afrontar o princípio da boa-fé objetiva contratual e por violar a integridade física e psicológica da parte apelada (hipossuficiente), a negativa do tratamento em questão, dada a gravidade da doença que acometeu a apelada (tumor com características neoplásicas e com risco de lesão a tecidos nervosos), configura ato abusivo apto a gerar dano extrapatrimonial reparável, por afetação aos direitos inerentes à personalidade (Código Civil, artigos 12 e 186), cuja estimativa (R$ 3.000,00) está proporcional às circunstâncias fáticas.
VIII. Recurso parcialmente conhecido. No mérito, desprovido.