Tribunal: TJDFT
Processo: 0718350-02.2023.8.07.0007
Órgão julgador: MARIA IVATÔNIA
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-08-01
Data de publicação: 2024-08-14

Ementa:
CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. INTERNAÇÃO EM UTI. CARÊNCIA. 24 HORAS. NEGATIVA DE COBERTURA. ATO ILÍCITO. GRATUIDADE DE JUSTIÇA. BENEFÍCIO MANTIDO. RECURSO DESPROVIDO.

1. A alínea “c” do inciso V do artigo 12 e o artigo 35-C, ambos da Lei 9656/98, definiram que o prazo de carência para as hipóteses de emergência e urgência deve ser de, no máximo, 24 (vinte e quatro) horas, sem definição de qualquer restrição quanto a tempo de atendimento ou a procedimentos necessários para se tentar restabelecer a saúde do doente que se encontra em tal situação clínica. 1.1. O parágrafo único do artigo 35-C da Lei 9656/98 permitiu à Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS regulamentar tal dispositivo; contudo, regulamentar não pode significar limitar ou restringir a sua cobertura quando não previstas em lei; qualquer ato normativo infralegal ou contratual que o fizer será manifestamente ilegal, pois configurará excesso do poder regulamentar. 1.2. O Superior Tribunal de Justiça, com vistas a criar ambiente de estabilidade e segurança jurídica nas relações envolvendo a saúde suplementar, editou os enunciados 302 e 597 de sua Súmula de Jurisprudência, os quais, já faz certo tempo, definiram a questão quanto ao prazo de carência nas situações de urgência e de emergência, que pode ser de, no máximo, 24 (vinte e quatro) horas. 1.3. “É abusiva a cláusula contratual que, em casos de urgência ou emergência, limita o assistência médica após ultrapassado o prazo máximo de 24 horas da contratação, conforme disposto nas Súmulas n. 302 e 597 do STJ.” (AgInt no AREsp n. 2.526.989/CE, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 17/6/2024, DJe de 20/6/2024.)

2. Nos termos do que tem prevalecido nesta c. Turma, adotado o teto estabelecido para atendimento pela Defensoria Pública do Distrito Federal que, nos termos da Resolução 140, de 24 de junho de 2015, considera hipossuficiente aquele que aufere renda familiar bruta mensal de até 5 (cinco) salários-mínimos. 2.1. O autor, nos meses de julho, agosto e setembro de 2023, auferiu renda renda mensal média de R$ 6.738,15 (seis mil, setecentos e trinta e oito reais e quinze centavos), valor pouco superior à média normalmente tida como caracterizadora da hipossuficiência para o fim de justificar assistência pela Defensoria Publica. Nada a alterar no ponto.

3. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. INTERNAÇÃO EM UTI. CARÊNCIA. 24 HORAS. NEGATIVA DE COBERTURA. ATO ILÍCITO. GRATUIDADE DE JUSTIÇA. BENEFÍCIO MANTIDO. RECURSO DESPROVIDO.

1. A alínea “c” do inciso V do artigo 12 e o artigo 35-C, ambos da Lei 9656/98, definiram que o prazo de carência para as hipóteses de emergência e urgência deve ser de, no máximo, 24 (vinte e quatro) horas, sem definição de qualquer restrição quanto a tempo de atendimento ou a procedimentos necessários para se tentar restabelecer a saúde do doente que se encontra em tal situação clínica. 1.1. O parágrafo único do artigo 35-C da Lei 9656/98 permitiu à Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS regulamentar tal dispositivo; contudo, regulamentar não pode significar limitar ou restringir a sua cobertura quando não previstas em lei; qualquer ato normativo infralegal ou contratual que o fizer será manifestamente ilegal, pois configurará excesso do poder regulamentar. 1.2. O Superior Tribunal de Justiça, com vistas a criar ambiente de estabilidade e segurança jurídica nas relações envolvendo a saúde suplementar, editou os enunciados 302 e 597 de sua Súmula de Jurisprudência, os quais, já faz certo tempo, definiram a questão quanto ao prazo de carência nas situações de urgência e de emergência, que pode ser de, no máximo, 24 (vinte e quatro) horas. 1.3. “É abusiva a cláusula contratual que, em casos de urgência ou emergência, limita o assistência médica após ultrapassado o prazo máximo de 24 horas da contratação, conforme disposto nas Súmulas n. 302 e 597 do STJ.” (AgInt no AREsp n. 2.526.989/CE, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 17/6/2024, DJe de 20/6/2024.)

2. Nos termos do que tem prevalecido nesta c. Turma, adotado o teto estabelecido para atendimento pela Defensoria Pública do Distrito Federal que, nos termos da Resolução 140, de 24 de junho de 2015, considera hipossuficiente aquele que aufere renda familiar bruta mensal de até 5 (cinco) salários-mínimos. 2.1. O autor, nos meses de julho, agosto e setembro de 2023, auferiu renda renda mensal média de R$ 6.738,15 (seis mil, setecentos e trinta e oito reais e quinze centavos), valor pouco superior à média normalmente tida como caracterizadora da hipossuficiência para o fim de justificar assistência pela Defensoria Publica. Nada a alterar no ponto.

3. Recurso conhecido e desprovido.