Tribunal: TJDFT
Processo: 0733138-73.2022.8.07.0001
Órgão julgador: WALDIR LEÔNCIO LOPES JÚNIOR
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2024-06-10

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0733138-73.2022.8.07.0001 RECORRENTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL RECORRIDO: H. B. P. REPRESENTANTE LEGAL: PEDRO LUIS PIVOTTO DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea "a", da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Primeira Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: APELAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. RELAÇÃO DE CONSUMO. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). MÉTODO ABA. TERAPÊUTICA DE COBERTURA OBRIGATÓRIA SEM LIMITE DE SESSÕES. AUSÊNCIA DE ENTIDADES CREDENCIADAS COM HABILITAÇÃO PARA ATENDER ÀS ESPECÍFICAS NECESSIDADES DO TRATAMENTO PRESCRITO. HIPÓTESE DE IMPRESCINDÍVEL REALIZAÇÃO DOS PROCEDIMENTOS ADEQUADOS FORA DA REDE CREDENCIADA. CUSTEIO DIRETO OU REEMBOLSO INTEGRAL. NECESSIDADE. ILICITUDE CONFIGURADA. APELO CONHECIDO E PROVIDO. 1. A relação contratual que estabeleceram entre si a operadora de plano de saúde e o beneficiário se submete à disciplina do Código de Defesa do Consumidor, porquanto o autor e a ré se qualificam, respectivamente, como consumidor e fornecedora de serviços, na forma dos arts. 2o e 3o da Lei 8.078/90. 1.1. Hipótese de incidência das normas consumeristas que também se positiva na situação concreta, porque não caracterizada circunstância excludente apenas ocorrente quando administrado o plano de saúde por entidade de autogestão, consoante ressalva expressa em enunciado 608 da Súmula de jurisprudência do c. STJ. 2. Tratamento psicológico, método ABA, sem limite de sessões. 2.1. Terapêutica prescrita ao autor/apelado porque portador de autismo típico (CID 10 F. 84.0), condição que compromete de forma severa suas capacidades, conforme diagnóstico firmado por neurologistas que o acompanham e que a ele prescreveram, de forma contínua, imediata, ininterrupta e por tempo indeterminado, tratamento por meio psicólogo especializado com abordagem comportamental ABA (Applied Behavour Analysis). 3. O STJ, em recentes julgados, assegurou ao portador de transtorno de espectro autista tratamento pelo método ABA, sem limite de sessões, ao firmar entendimento de que dita terapêutica se adéqua ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da ANS (AgInt no REsp n. 1.900.671/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 12/12/2022, DJe de 16/12/2022). 4. Tendo a ANS, ao regular, normatizar, controlar e fiscalizar as atividades relacionadas ao setor de planos de saúde no Brasil, definido que aos beneficiários portadores de transtornos globais de desenvolvimento - TEA deve ser assegurado o atendimento pelo método ou técnica indicados pelo médico assistente (RN n. 539/2022), cumpre à operadora ré atender a tal determinação. 5. O plano de saúde deve custear, diretamente ou mediante reembolso integral, sem limite de sessões e independentemente da rede credenciada, o tratamento do autor com profissionais especializados no método ABA, conforme indicado pelo médico assistente, até que haja comprovação de que os profissionais credenciados contam com essa especialização para o tratamento prescrito. 6. Apelação conhecida e provida. A parte recorrente alega violação ao artigo 12, inciso VI, da Lei 9.656/98, asseverando que a obrigação da operadora de plano de saúde de reembolsar despesas realizadas fora de sua rede credenciada está adstrita a casos excepcionais e nos limites dos valores pagos à rede credenciada. Reitera que o reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada deve ser limitado à tabela de preços praticada pelo plano. Pede que as publicações sejam feitas em nome do advogado Rodrigo de Sá Queiroga, OAB/DF 16.625. Em sede de contrarrazões, a parte recorrida pleiteia a majoração dos honorários de sucumbência. II - O recurso é tempestivo, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Preparo regular. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial merece ser admitido. Com efeito, a tese sustentada pela parte recorrente, devidamente prequestionada, encerra discussão de cunho estritamente jurídico, dispensando o reexame de fatos e provas constantes dos autos, razões pelas quais deve o inconformismo ser submetido à apreciação da Corte Superior. Quanto ao pedido de majoração dos honorários, não encontra amparo nesta sede. Na verdade, o exame feito nos tribunais de origem é prévio, restrito à análise dos pressupostos gerais e específicos de admissibilidade do recurso constitucional, ou seja, não foi sequer inaugurada a instância especial pretendida pela parte recorrente. Assim, não conheço do pedido. Indefiro o pedido de publicação exclusiva, tendo em vista o convênio firmado pela parte recorrente com este TJDFT para a publicação no portal eletrônico. III - Ante o exposto, ADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A028

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0733138-73.2022.8.07.0001 RECORRENTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL RECORRIDO: H. B. P. REPRESENTANTE LEGAL: PEDRO LUIS PIVOTTO DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea "a", da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Primeira Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: APELAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. RELAÇÃO DE CONSUMO. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). MÉTODO ABA. TERAPÊUTICA DE COBERTURA OBRIGATÓRIA SEM LIMITE DE SESSÕES. AUSÊNCIA DE ENTIDADES CREDENCIADAS COM HABILITAÇÃO PARA ATENDER ÀS ESPECÍFICAS NECESSIDADES DO TRATAMENTO PRESCRITO. HIPÓTESE DE IMPRESCINDÍVEL REALIZAÇÃO DOS PROCEDIMENTOS ADEQUADOS FORA DA REDE CREDENCIADA. CUSTEIO DIRETO OU REEMBOLSO INTEGRAL. NECESSIDADE. ILICITUDE CONFIGURADA. APELO CONHECIDO E PROVIDO. 1. A relação contratual que estabeleceram entre si a operadora de plano de saúde e o beneficiário se submete à disciplina do Código de Defesa do Consumidor, porquanto o autor e a ré se qualificam, respectivamente, como consumidor e fornecedora de serviços, na forma dos arts. 2o e 3o da Lei 8.078/90. 1.1. Hipótese de incidência das normas consumeristas que também se positiva na situação concreta, porque não caracterizada circunstância excludente apenas ocorrente quando administrado o plano de saúde por entidade de autogestão, consoante ressalva expressa em enunciado 608 da Súmula de jurisprudência do c. STJ. 2. Tratamento psicológico, método ABA, sem limite de sessões. 2.1. Terapêutica prescrita ao autor/apelado porque portador de autismo típico (CID 10 F. 84.0), condição que compromete de forma severa suas capacidades, conforme diagnóstico firmado por neurologistas que o acompanham e que a ele prescreveram, de forma contínua, imediata, ininterrupta e por tempo indeterminado, tratamento por meio psicólogo especializado com abordagem comportamental ABA (Applied Behavour Analysis). 3. O STJ, em recentes julgados, assegurou ao portador de transtorno de espectro autista tratamento pelo método ABA, sem limite de sessões, ao firmar entendimento de que dita terapêutica se adéqua ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da ANS (AgInt no REsp n. 1.900.671/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 12/12/2022, DJe de 16/12/2022). 4. Tendo a ANS, ao regular, normatizar, controlar e fiscalizar as atividades relacionadas ao setor de planos de saúde no Brasil, definido que aos beneficiários portadores de transtornos globais de desenvolvimento - TEA deve ser assegurado o atendimento pelo método ou técnica indicados pelo médico assistente (RN n. 539/2022), cumpre à operadora ré atender a tal determinação. 5. O plano de saúde deve custear, diretamente ou mediante reembolso integral, sem limite de sessões e independentemente da rede credenciada, o tratamento do autor com profissionais especializados no método ABA, conforme indicado pelo médico assistente, até que haja comprovação de que os profissionais credenciados contam com essa especialização para o tratamento prescrito. 6. Apelação conhecida e provida. A parte recorrente alega violação ao artigo 12, inciso VI, da Lei 9.656/98, asseverando que a obrigação da operadora de plano de saúde de reembolsar despesas realizadas fora de sua rede credenciada está adstrita a casos excepcionais e nos limites dos valores pagos à rede credenciada. Reitera que o reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada deve ser limitado à tabela de preços praticada pelo plano. Pede que as publicações sejam feitas em nome do advogado Rodrigo de Sá Queiroga, OAB/DF 16.625. Em sede de contrarrazões, a parte recorrida pleiteia a majoração dos honorários de sucumbência. II - O recurso é tempestivo, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Preparo regular. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial merece ser admitido. Com efeito, a tese sustentada pela parte recorrente, devidamente prequestionada, encerra discussão de cunho estritamente jurídico, dispensando o reexame de fatos e provas constantes dos autos, razões pelas quais deve o inconformismo ser submetido à apreciação da Corte Superior. Quanto ao pedido de majoração dos honorários, não encontra amparo nesta sede. Na verdade, o exame feito nos tribunais de origem é prévio, restrito à análise dos pressupostos gerais e específicos de admissibilidade do recurso constitucional, ou seja, não foi sequer inaugurada a instância especial pretendida pela parte recorrente. Assim, não conheço do pedido. Indefiro o pedido de publicação exclusiva, tendo em vista o convênio firmado pela parte recorrente com este TJDFT para a publicação no portal eletrônico. III - Ante o exposto, ADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A028