Tribunal: TJDFT
Processo: 0705778-98.2024.8.07.0000
Órgão julgador: LEONARDO ROSCOE BESSA
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-04-30
Data de publicação: 2024-05-23

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. TUTELA DE URGÊNCIA. RECUSA DE INTERNAÇÃO. PERÍODO DE CARÊNCIA LEGAL. TRANSCORRIDO. EMERGÊNCIA DO PROCEDIMENTO. COMPROVADA. RECUSA INDEVIDA. ASTREINTES. MEDIDA COMPATÍVEL. VALOR RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. PRAZO PARA CUMPRIMENTO DA DECISÃO. SUFICIENTE. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
1. A saúde é direito constitucionalmente previsto (artigos 6o e 196 da Constituição Federal - CF), facultada a prestação de sua assistência por entes privados (art. 199, CF), em caráter complementar e suplementar. Ao atuar em área relacionada a um dos direitos fundamentais mais relevantes, indissociavelmente ligado ao direito à vida, as operadoras de planos de saúde se submetem a regulamentações ainda mais restritivas do que as pessoas jurídicas que concentram seus negócios em outras áreas.
2. O art. 35-C da Lei 9.656/98 prevê: “É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional”.
3. Em complemento, o art. 12, V, “c” do mesmo diploma normativo estabelece: “Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas (...) V - quando fixar períodos de carência: (...) c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência”. No mesmo sentido é o teor da Súmula 597 do Superior Tribunal de Justiça-STJ: “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.”
4. No caso, o período de carência legal já havia transcorrido e foi apresentado requerimento médico que indicava a emergência do procedimento requerido.
5. Evidenciada a emergência do quadro da autora, é abusiva a conduta do plano de saúde que limita a cobertura a 12 horas de atendimento de emergência, por afrontar a própria natureza do contrato e as expectativas decorrentes da boa-fé objetiva (Súmula 302, Superior Tribunal de Justiça - STJ).
6. O reembolso da autora por eventual atendimento fora da rede credenciada não deve observar os limites do contrato, já que ocorreu em virtude da recusa ilegal feita pela agravante, e não por escolha da agravada. Assim, dada a responsabilidade da requerida pelo ilícito, eventual ressarcimento deve ser limitado a totalidade dos gastos que a autora comprovadamente tiver realizado.
7. A multa cominatória (astreinte) é meio de coerção indireto fixado pelo juiz com propósito de compelir o devedor a cumprir obrigação de fazer ou de não fazer. Não configura, portanto, um fim em si mesma, mas um importante instrumento acessório para a realização do direito material violado e, consequentemente, para a efetividade da tutela jurisdicional.
8. A multa fixada pelo juízo em R$ 10.000,00 por dia de descumprimento, limitada a R$ 100.000,00, é proporcional e razoável, sobretudo considerando a gravidade do quadro clínico da autora, a importância do bem jurídico discutido (saúde) e o potencial econômico da recorrente.
9. O prazo de 24 horas determinado pelo juízo para o cumprimento da decisão revela-se razoável, dada a inexistência de qualquer dificuldade técnica inerente ao cumprimento da medida.
10. Recurso conhecido e não provido.

Inteiro teor:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. TUTELA DE URGÊNCIA. RECUSA DE INTERNAÇÃO. PERÍODO DE CARÊNCIA LEGAL. TRANSCORRIDO. EMERGÊNCIA DO PROCEDIMENTO. COMPROVADA. RECUSA INDEVIDA. ASTREINTES. MEDIDA COMPATÍVEL. VALOR RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. PRAZO PARA CUMPRIMENTO DA DECISÃO. SUFICIENTE. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
1. A saúde é direito constitucionalmente previsto (artigos 6o e 196 da Constituição Federal - CF), facultada a prestação de sua assistência por entes privados (art. 199, CF), em caráter complementar e suplementar. Ao atuar em área relacionada a um dos direitos fundamentais mais relevantes, indissociavelmente ligado ao direito à vida, as operadoras de planos de saúde se submetem a regulamentações ainda mais restritivas do que as pessoas jurídicas que concentram seus negócios em outras áreas.
2. O art. 35-C da Lei 9.656/98 prevê: “É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional”.
3. Em complemento, o art. 12, V, “c” do mesmo diploma normativo estabelece: “Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas (...) V - quando fixar períodos de carência: (...) c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência”. No mesmo sentido é o teor da Súmula 597 do Superior Tribunal de Justiça-STJ: “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.”
4. No caso, o período de carência legal já havia transcorrido e foi apresentado requerimento médico que indicava a emergência do procedimento requerido.
5. Evidenciada a emergência do quadro da autora, é abusiva a conduta do plano de saúde que limita a cobertura a 12 horas de atendimento de emergência, por afrontar a própria natureza do contrato e as expectativas decorrentes da boa-fé objetiva (Súmula 302, Superior Tribunal de Justiça - STJ).
6. O reembolso da autora por eventual atendimento fora da rede credenciada não deve observar os limites do contrato, já que ocorreu em virtude da recusa ilegal feita pela agravante, e não por escolha da agravada. Assim, dada a responsabilidade da requerida pelo ilícito, eventual ressarcimento deve ser limitado a totalidade dos gastos que a autora comprovadamente tiver realizado.
7. A multa cominatória (astreinte) é meio de coerção indireto fixado pelo juiz com propósito de compelir o devedor a cumprir obrigação de fazer ou de não fazer. Não configura, portanto, um fim em si mesma, mas um importante instrumento acessório para a realização do direito material violado e, consequentemente, para a efetividade da tutela jurisdicional.
8. A multa fixada pelo juízo em R$ 10.000,00 por dia de descumprimento, limitada a R$ 100.000,00, é proporcional e razoável, sobretudo considerando a gravidade do quadro clínico da autora, a importância do bem jurídico discutido (saúde) e o potencial econômico da recorrente.
9. O prazo de 24 horas determinado pelo juízo para o cumprimento da decisão revela-se razoável, dada a inexistência de qualquer dificuldade técnica inerente ao cumprimento da medida.
10. Recurso conhecido e não provido.