Tribunal: TJDFT
Processo: 0706902-17.2023.8.07.0012
Órgão julgador: ALFEU MACHADO
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-08-07
Data de publicação: 2024-08-21

Ementa:
DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA. PRELIMINARES. CERCEAMENTO DE DEFESA. REJEITADA. VIOLAÇÃO À DIALETICIDADE. INACOLHIDA. PLANO DE SAÚDE. AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL PARA COBERTURA DE PRÓTESE/ÓRTESE. ÓRTESE CRANIANA SUBSTITUTIVA DE CIRURGIA. INDICAÇÃO MÉDICA RECUSA INDEVIDA. PRINCÍPIO DA AUTONOMIA CONTRATUAL. DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.
1. O princípio da persuasão racional, previsto no art. 371 do CPC, faculta ao magistrado utilizar-se de seu convencimento, à luz dos elementos fáticos e probatórios que entenda aplicável ao caso concreto. Ao juiz cabe determinar a produção das provas necessárias à formação do seu convencimento sobre os fatos jurídicos relevantes para o deslinde da causa. Dessa forma, o julgamento antecipado da lide não ocasionou cerceamento de defesa. PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA REJEITADA.
2. O art. 1.010 do CPC, trata do princípio da dialeticidade e elenca os requisitos a serem cumpridos pela apelação. Dentre os quais está a indicação das razões de fato e de direito que justificariam a reforma da sentença impugnada sob pena de não conhecimento do recurso, por ausência de regularidade formal. No caso em análise, não se vislumbra a presença do vício formal a impedir o conhecimento do recurso. A simples leitura das razões recursais permite concluir que o objetivo do apelante é a reforma da decisão e não se pode dizer que a peça recursal não combate adequadamente a sentença e deduz pedido claro para sua alteração. PRELIMINAR DE VIOLAÇÃO À DIALETICIDADE REJEITADA.
3. O rol de procedimentos e eventos em saúde está regulamentado pela Resolução Normativa 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). O diploma normativo contém, no Anexo I, a lista de procedimentos e eventos de cobertura mínima e obrigatória, o qual, segundo o art. 2o, deve ser considerado taxativo.
4. A Lei 14.454/2022 alterou a Lei 9.656/1998 e estabeleceu critérios que permitem a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, desde que presentes alguns requisitos.
5. O STJ possui entendimento de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Dessa forma, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário (AgInt no AREsp n. 1.577.124/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 20/4/2020, DJe de 4/5/2020).
6. Na hipótese, houve recomendação para utilização da órtese craniana subscrita por dois neurocirurgiões distintos. De acordo com o relatório médico se o tratamento não fosse realizado, dentro do período biológico adequado, o infante precisaria de futura intervenção cirúrgica extremamente invasiva, com elevado grau de mortalidade, além de custos mais expressivos.
7. Conforme o entendimento do STJ, se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, a órtese que substitui a cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia também deve ser custeado pelo plano de saúde.
8. A autonomia da vontade não pode sobrepujar os valores da boa-fé e função social dos contratos de plano de saúde. Dessa forma, constatada a necessidade do procedimento médico e a viabilidade deste por profissional competente para o tratamento do autor, não cabe ao plano de saúde a negativa de cobertura ao tratamento indicado pelo médico.
9. Precedentes: Acórdão 1686881, 07088514620228070001, Relator(a): Leonardo Roscoe Bessa, 6a Turma Cível, data de julgamento: 4/4/2023, publicado no PJe: 19/4/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada; Acórdão 1703560, 07189819520228070001, Relator(a): Soníria Rocha Campos d'Assunção, 6a Turma Cível, data de julgamento: 17/5/2023, publicado no PJe: 26/5/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.
10. Recurso desprovido.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA. PRELIMINARES. CERCEAMENTO DE DEFESA. REJEITADA. VIOLAÇÃO À DIALETICIDADE. INACOLHIDA. PLANO DE SAÚDE. AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL PARA COBERTURA DE PRÓTESE/ÓRTESE. ÓRTESE CRANIANA SUBSTITUTIVA DE CIRURGIA. INDICAÇÃO MÉDICA RECUSA INDEVIDA. PRINCÍPIO DA AUTONOMIA CONTRATUAL. DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.
1. O princípio da persuasão racional, previsto no art. 371 do CPC, faculta ao magistrado utilizar-se de seu convencimento, à luz dos elementos fáticos e probatórios que entenda aplicável ao caso concreto. Ao juiz cabe determinar a produção das provas necessárias à formação do seu convencimento sobre os fatos jurídicos relevantes para o deslinde da causa. Dessa forma, o julgamento antecipado da lide não ocasionou cerceamento de defesa. PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA REJEITADA.
2. O art. 1.010 do CPC, trata do princípio da dialeticidade e elenca os requisitos a serem cumpridos pela apelação. Dentre os quais está a indicação das razões de fato e de direito que justificariam a reforma da sentença impugnada sob pena de não conhecimento do recurso, por ausência de regularidade formal. No caso em análise, não se vislumbra a presença do vício formal a impedir o conhecimento do recurso. A simples leitura das razões recursais permite concluir que o objetivo do apelante é a reforma da decisão e não se pode dizer que a peça recursal não combate adequadamente a sentença e deduz pedido claro para sua alteração. PRELIMINAR DE VIOLAÇÃO À DIALETICIDADE REJEITADA.
3. O rol de procedimentos e eventos em saúde está regulamentado pela Resolução Normativa 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). O diploma normativo contém, no Anexo I, a lista de procedimentos e eventos de cobertura mínima e obrigatória, o qual, segundo o art. 2o, deve ser considerado taxativo.
4. A Lei 14.454/2022 alterou a Lei 9.656/1998 e estabeleceu critérios que permitem a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, desde que presentes alguns requisitos.
5. O STJ possui entendimento de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Dessa forma, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário (AgInt no AREsp n. 1.577.124/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 20/4/2020, DJe de 4/5/2020).
6. Na hipótese, houve recomendação para utilização da órtese craniana subscrita por dois neurocirurgiões distintos. De acordo com o relatório médico se o tratamento não fosse realizado, dentro do período biológico adequado, o infante precisaria de futura intervenção cirúrgica extremamente invasiva, com elevado grau de mortalidade, além de custos mais expressivos.
7. Conforme o entendimento do STJ, se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, a órtese que substitui a cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia também deve ser custeado pelo plano de saúde.
8. A autonomia da vontade não pode sobrepujar os valores da boa-fé e função social dos contratos de plano de saúde. Dessa forma, constatada a necessidade do procedimento médico e a viabilidade deste por profissional competente para o tratamento do autor, não cabe ao plano de saúde a negativa de cobertura ao tratamento indicado pelo médico.
9. Precedentes: Acórdão 1686881, 07088514620228070001, Relator(a): Leonardo Roscoe Bessa, 6a Turma Cível, data de julgamento: 4/4/2023, publicado no PJe: 19/4/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada; Acórdão 1703560, 07189819520228070001, Relator(a): Soníria Rocha Campos d'Assunção, 6a Turma Cível, data de julgamento: 17/5/2023, publicado no PJe: 26/5/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.
10. Recurso desprovido.