Tribunal: TJDFT
Processo: 0708098-46.2023.8.07.0004
Órgão julgador: MAURICIO SILVA MIRANDA
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-10-02
Data de publicação: 2024-10-16

Ementa:
APELAÇÃO. CIVIL. PROCESSO CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO E PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA. RECUSA DA OPERADORA. PERÍODO DE CARÊNCIA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL DEVIDO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA REFORMADA.
1. Discute-se a legitimidade da negativa de cobertura de cirurgia de emergência em razão do prazo de carência e suas repercussões materiais e morais. A controvérsia deve ser analisada sob o prisma do Código de Defesa do Consumidor, que regulamenta o direito fundamental de proteção do consumidor e incide nos contratos firmados com administradoras de planos de saúde.
2. Na hipótese de urgência ou emergência, a cobertura e o tratamento médico são garantidos ao consumidor, na medida em que se enquadra em situação que se amolda ao prazo de carência de vinte e quatro horas previsto no artigo 12, inciso V, alínea "c", da Lei 9656/98.
3. Na hipótese, a recusa injustificada em autorizar o tratamento prescrito pelo médico assistente da paciente – cirurgia de urgência – não constitui mero descumprimento contratual, mas ilícito apto a ensejar danos morais passíveis de reparação. “Quantum” fixado em R$ 5.000,00, em observância aos requisitos da proporcionalidade e razoabilidade.
4. Recurso conhecido e provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. CIVIL. PROCESSO CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO E PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA. RECUSA DA OPERADORA. PERÍODO DE CARÊNCIA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL DEVIDO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA REFORMADA.
1. Discute-se a legitimidade da negativa de cobertura de cirurgia de emergência em razão do prazo de carência e suas repercussões materiais e morais. A controvérsia deve ser analisada sob o prisma do Código de Defesa do Consumidor, que regulamenta o direito fundamental de proteção do consumidor e incide nos contratos firmados com administradoras de planos de saúde.
2. Na hipótese de urgência ou emergência, a cobertura e o tratamento médico são garantidos ao consumidor, na medida em que se enquadra em situação que se amolda ao prazo de carência de vinte e quatro horas previsto no artigo 12, inciso V, alínea "c", da Lei 9656/98.
3. Na hipótese, a recusa injustificada em autorizar o tratamento prescrito pelo médico assistente da paciente – cirurgia de urgência – não constitui mero descumprimento contratual, mas ilícito apto a ensejar danos morais passíveis de reparação. “Quantum” fixado em R$ 5.000,00, em observância aos requisitos da proporcionalidade e razoabilidade.
4. Recurso conhecido e provido.