Tribunal: TJDFT
Processo: 0704429-42.2024.8.07.0006
Órgão julgador: DANIEL FELIPE MACHADO
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2024-07-01
Data de publicação: 2024-07-08

Ementa:
CIVIL. PLANO DE SAÚDE – SOLICITAÇÃO MÉDICA DE EXAMES (PET - CT). RECUSA DE COBERTURA – TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS – PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO – INEXISTÊNCIA DE ABUSIVIDADE. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.
1. O estatuto que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde (Lei 9.656/1998), após as alterações promovidas pela Lei no 14.454/2022, estabelece que em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (NR)
2. A recorrida padece de síndrome demencial e necessita investigar os componentes etiológicos do seu quadro cognitivo de modo a elucidar com maior precisão “Doença Neurodegenerativa e de Pseudodemência Depressiva/Declínio Cognitivo secundário a transtorno de humor. CID-10: F02/F41” (ID 60176509), e teve negada pelo plano de saúde a cobertura do exame PET-CT Cerebral com Fluordesoxiglicose (FDG), ao fundamento de que o exame, nas específicas condições de saúde da recorrida (Diretrizes de Utilização), não preenche os critérios necessários para cobertura do procedimento requerido (ID 60176515).
3. Cinge-se a controvérsia recursal na verificação da regularidade, ou irregularidade, na negativa de cobertura da operadora de plano de saúde em custear o exame PET-CT Cerebral com Fluordesoxiglicose, para investigação do quadro cognitivo da autora, e verificação da existência de lesão aos direitos imateriais da requerente.
4. Não se aplica o Código de Defesa do Consumidor à relação jurídica existente entre a operadora de plano de saúde na modalidade de autogestão e seus participantes, nos termos da Súmula 608 do STJ.
5. O rol de procedimentos da ANS é, em regra, taxativo, devendo ser observados parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no rol, não sendo a operadora de plano ou seguro de saúde obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS na hipótese de outro procedimento eficaz, seguro e efetivo já incorporado à lista.
6. Não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS".(EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022.).
7. A prescrição médica (ID 60176509) afirma a necessidade do exame para avaliar padrão de doença neurovegetativa e pseudodemência depressiva/declínio cognitivo secundário a transtorno de humor, contudo não há demonstração técnica de que o exame seja indispensável ao propósito do diagnóstico necessário ao atendimento à paciente.
8. O recorrente apresentou em sua contestação Parecer Técnico no 050/2024 (ID 60176529) a subsidiar a negativa do exame PET – CT Cerebral com Fluordesoxiglicose apontando que não há descrição de diagnósticos diferenciais demenciais em investigação, havendo apenas diagnósticos vinculados a outros sistemas, sem descrição clínica do caso, se típico ou atípico, alegando, ainda, que a idade da beneficiária e o início insidioso indicam forma típica. Acrescentou que o exame não foi incorporado ao SUS para essa finalidade diagnóstica, sendo realizado apenas de forma a complementar o diagnóstico.
9. Em que pese o relatório médico assistente indicando a necessidade da realização do exame não há demonstração sobre a eficácia do procedimento para a finalidade pretendida. A autora tão pouco impugnou o parecer apresentado pela recorrente ou instruiu os autos com documentação técnica a indicar a imprescindibilidade do exame.
10. A ausência de evidência acerca da imprescindibilidade de realização do exame para o diagnóstico da condição específica da paciente não autoriza a obrigatoriedade de cobertura fora do estipulado pela ANS, especialmente ante a inexistência de avaliação do CONITEC ou de outro órgão técnico sobre a utilização do procedimento para o diagnóstico específico.
11. Nos termos do art. 12, inciso II, “d” da Lei no 9.656/1998 “são facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (Redação dada pela Medida Provisória no 2.177-44, de 2001) (...) d) cobertura de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar; (Redação dada pela Medida Provisória no 2.177-44, de 2001)”.
12. Na hipótese dos autos, a ausência de notas técnicas a amparar o pedido da autora reforça que não restou caracterizada a imprescindibilidade do exame para seu diagnóstico médico. A nota técnica do Núcleo de Apoio Técnico ao Judiciário – NATJUS, emitida no processo 0714931-78.2022.8.07.0016 (2o Juizado Especial da Fazenda Pública do DF - https://www.tjdft.jus.br/informacoes/notas-laudos-e-pareceres/natjus-df/1382 ), destaca a existência inclusive de exames complementares para o mesmo diagnóstico e a inexistência de avaliação pelo CONITEC.
13. A superação das limitações do rol em casos excepcionais, exige a comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências, além de recomendações de órgãos técnicos de renome. A simples preferência por exame com benefícios potenciais não se qualifica automaticamente como excepcionalidade que obrigue a cobertura fora do rol.
14. A autora defende que a obrigação da recorrente em custear o exame PET-CT Cerebral com Fluordesoxiglicose (FDG) fundamenta-se em sua condição de saúde específica e a prescrição realizada pelo médico especialista, baseado em sua necessidade clínica, apesar de sua inclusão no rol da ANS estar condicionada a diretrizes de utilização específicas. A legislação e os precedentes judiciais reforçam que, diante de um rol taxativo, a cobertura de procedimentos diagnósticos não deve ser flexibilizada quando inexistir evidência clínica a demonstrar sua necessidade para o diagnóstico preciso e subsequente tratamento do paciente. No caso, não houve a comprovação da particularidade clínica da autora quanto à recomendação médica a autorizar a imposição da cobertura do exame não previsto no rol da ANS, motivo pelo qual a r. sentença deve ser reformada para julgar improcedentes os pedidos da inicial.
15. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO
Para julgar improcedentes os pedidos formulados na petição inicial.
17. Decisão proferida na forma do art. 46 da Lei 9.099/95, servindo a ementa como acórdão.
18. Sem custas e honorários à ausência de recorrente vencido.

Inteiro teor:
CIVIL. PLANO DE SAÚDE – SOLICITAÇÃO MÉDICA DE EXAMES (PET - CT). RECUSA DE COBERTURA – TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS – PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO – INEXISTÊNCIA DE ABUSIVIDADE. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.
1. O estatuto que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde (Lei 9.656/1998), após as alterações promovidas pela Lei no 14.454/2022, estabelece que em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (NR)
2. A recorrida padece de síndrome demencial e necessita investigar os componentes etiológicos do seu quadro cognitivo de modo a elucidar com maior precisão “Doença Neurodegenerativa e de Pseudodemência Depressiva/Declínio Cognitivo secundário a transtorno de humor. CID-10: F02/F41” (ID 60176509), e teve negada pelo plano de saúde a cobertura do exame PET-CT Cerebral com Fluordesoxiglicose (FDG), ao fundamento de que o exame, nas específicas condições de saúde da recorrida (Diretrizes de Utilização), não preenche os critérios necessários para cobertura do procedimento requerido (ID 60176515).
3. Cinge-se a controvérsia recursal na verificação da regularidade, ou irregularidade, na negativa de cobertura da operadora de plano de saúde em custear o exame PET-CT Cerebral com Fluordesoxiglicose, para investigação do quadro cognitivo da autora, e verificação da existência de lesão aos direitos imateriais da requerente.
4. Não se aplica o Código de Defesa do Consumidor à relação jurídica existente entre a operadora de plano de saúde na modalidade de autogestão e seus participantes, nos termos da Súmula 608 do STJ.
5. O rol de procedimentos da ANS é, em regra, taxativo, devendo ser observados parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no rol, não sendo a operadora de plano ou seguro de saúde obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS na hipótese de outro procedimento eficaz, seguro e efetivo já incorporado à lista.
6. Não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS".(EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022.).
7. A prescrição médica (ID 60176509) afirma a necessidade do exame para avaliar padrão de doença neurovegetativa e pseudodemência depressiva/declínio cognitivo secundário a transtorno de humor, contudo não há demonstração técnica de que o exame seja indispensável ao propósito do diagnóstico necessário ao atendimento à paciente.
8. O recorrente apresentou em sua contestação Parecer Técnico no 050/2024 (ID 60176529) a subsidiar a negativa do exame PET – CT Cerebral com Fluordesoxiglicose apontando que não há descrição de diagnósticos diferenciais demenciais em investigação, havendo apenas diagnósticos vinculados a outros sistemas, sem descrição clínica do caso, se típico ou atípico, alegando, ainda, que a idade da beneficiária e o início insidioso indicam forma típica. Acrescentou que o exame não foi incorporado ao SUS para essa finalidade diagnóstica, sendo realizado apenas de forma a complementar o diagnóstico.
9. Em que pese o relatório médico assistente indicando a necessidade da realização do exame não há demonstração sobre a eficácia do procedimento para a finalidade pretendida. A autora tão pouco impugnou o parecer apresentado pela recorrente ou instruiu os autos com documentação técnica a indicar a imprescindibilidade do exame.
10. A ausência de evidência acerca da imprescindibilidade de realização do exame para o diagnóstico da condição específica da paciente não autoriza a obrigatoriedade de cobertura fora do estipulado pela ANS, especialmente ante a inexistência de avaliação do CONITEC ou de outro órgão técnico sobre a utilização do procedimento para o diagnóstico específico.
11. Nos termos do art. 12, inciso II, “d” da Lei no 9.656/1998 “são facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (Redação dada pela Medida Provisória no 2.177-44, de 2001) (...) d) cobertura de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar; (Redação dada pela Medida Provisória no 2.177-44, de 2001)”.
12. Na hipótese dos autos, a ausência de notas técnicas a amparar o pedido da autora reforça que não restou caracterizada a imprescindibilidade do exame para seu diagnóstico médico. A nota técnica do Núcleo de Apoio Técnico ao Judiciário – NATJUS, emitida no processo 0714931-78.2022.8.07.0016 (2o Juizado Especial da Fazenda Pública do DF - https://www.tjdft.jus.br/informacoes/notas-laudos-e-pareceres/natjus-df/1382 ), destaca a existência inclusive de exames complementares para o mesmo diagnóstico e a inexistência de avaliação pelo CONITEC.
13. A superação das limitações do rol em casos excepcionais, exige a comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências, além de recomendações de órgãos técnicos de renome. A simples preferência por exame com benefícios potenciais não se qualifica automaticamente como excepcionalidade que obrigue a cobertura fora do rol.
14. A autora defende que a obrigação da recorrente em custear o exame PET-CT Cerebral com Fluordesoxiglicose (FDG) fundamenta-se em sua condição de saúde específica e a prescrição realizada pelo médico especialista, baseado em sua necessidade clínica, apesar de sua inclusão no rol da ANS estar condicionada a diretrizes de utilização específicas. A legislação e os precedentes judiciais reforçam que, diante de um rol taxativo, a cobertura de procedimentos diagnósticos não deve ser flexibilizada quando inexistir evidência clínica a demonstrar sua necessidade para o diagnóstico preciso e subsequente tratamento do paciente. No caso, não houve a comprovação da particularidade clínica da autora quanto à recomendação médica a autorizar a imposição da cobertura do exame não previsto no rol da ANS, motivo pelo qual a r. sentença deve ser reformada para julgar improcedentes os pedidos da inicial.
15. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO
Para julgar improcedentes os pedidos formulados na petição inicial.
17. Decisão proferida na forma do art. 46 da Lei 9.099/95, servindo a ementa como acórdão.
18. Sem custas e honorários à ausência de recorrente vencido.