Tribunal: TJDFT
Processo: 0717745-29.2023.8.07.0016
Órgão julgador: ROBERTO FREITAS FILHO
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-03-07
Data de publicação: 2024-03-20

Ementa:
DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER, C/C, INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. (1) CDC. INAPLICABILIDADE. AUTOGESTÃO. SÚMULA 608 STJ. (2) EXATEMA E EPISTAXE. EVOLUÇÃO. DENGUE HEMORRÁGICA. RISCO DE VIDA. EMERGÊNCIA. INDICAÇÃO DO MÉDICO ASISTENTE. NEGATIVA DE COBERTURA. CARÊNCIA. EXIGÊNCIA INDEVIDA. CUSTEIO DO TRATAMENTO. OBRIGATORIEDADE. ARTS. 12, V, “C” E 35 – C, I, AMBOS DA LEI N. 9.656/1998. CLÁUSULA. ABUSIVA. SÚMULAS 302 E 597 STJ. INCIDÊNCIA. (3) DANO MORAL. INEXISTÊNCIA. INEXECUÇÃO CONTRATUAL. APELAÇÃO CONHECIDA E PARCIALMENTE PROVIDA. SENTENÇA REFORMADA EM PARTE. PEDIDO INDENIZATÓRIO POR DANOS MORAIS. IMPROCEDENTE. SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA E EQUIVALENTE. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. FIXADOS. EXIGIBILIDADE EM DESFAVOR DO AUTOR SUSPENSA. GRATUIDADE.
1. Aplicam-se as normas do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, ressalvados os administrados por entidades de autogestão, conforme o teor da Súmula 608 do STJ.
2. A Lei n. 9.656/1998, no art. 35-C, prevê que os planos de assistência à saúde são obrigados a custearem o atendimento para os casos de emergência ou urgência, pois tais situações implicam risco de vida para o paciente e/ou danos graves a sua saúde. Nesses casos, o prazo de carência exigível é de 24 (vinte e quatro) horas, conforme dispõe o art. 12, inc. V, da mencionada Lei.
3. Emerge a abusividade de cláusula contratual que limita o tempo de internação hospitalar e da que estabeleça prazo de carência superior a 24 (vinte e quatro) horas para as situações de emergência ou urgência, nos termos das Súmulas 302 e 597, ambas do STJ.
4. Não se verifica que a negativa de cobertura securitária enseja lesão a direito de personalidade de segurado de plano de saúde, passível de indenização a título de danos morais, quando o risco inexistir para o agravamento da patologia de que é diagnosticado, em razão da ausência de comprovação de lapso temporal longo entre a solicitação administrativa e a resposta correlata.
5. Apelação conhecida e parcialmente provida. Sentença reformada em parte, para julgar improcedente o pedido indenizatório por danos morais.
6. Sucumbência recíproca e equivalente reconhecida. Honorários fixados. Exigibilidade suspensa em desfavor do Autor, em razão da concessão do benefício da justiça gratuita deferida na origem.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER, C/C, INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. (1) CDC. INAPLICABILIDADE. AUTOGESTÃO. SÚMULA 608 STJ. (2) EXATEMA E EPISTAXE. EVOLUÇÃO. DENGUE HEMORRÁGICA. RISCO DE VIDA. EMERGÊNCIA. INDICAÇÃO DO MÉDICO ASISTENTE. NEGATIVA DE COBERTURA. CARÊNCIA. EXIGÊNCIA INDEVIDA. CUSTEIO DO TRATAMENTO. OBRIGATORIEDADE. ARTS. 12, V, “C” E 35 – C, I, AMBOS DA LEI N. 9.656/1998. CLÁUSULA. ABUSIVA. SÚMULAS 302 E 597 STJ. INCIDÊNCIA. (3) DANO MORAL. INEXISTÊNCIA. INEXECUÇÃO CONTRATUAL. APELAÇÃO CONHECIDA E PARCIALMENTE PROVIDA. SENTENÇA REFORMADA EM PARTE. PEDIDO INDENIZATÓRIO POR DANOS MORAIS. IMPROCEDENTE. SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA E EQUIVALENTE. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. FIXADOS. EXIGIBILIDADE EM DESFAVOR DO AUTOR SUSPENSA. GRATUIDADE.
1. Aplicam-se as normas do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, ressalvados os administrados por entidades de autogestão, conforme o teor da Súmula 608 do STJ.
2. A Lei n. 9.656/1998, no art. 35-C, prevê que os planos de assistência à saúde são obrigados a custearem o atendimento para os casos de emergência ou urgência, pois tais situações implicam risco de vida para o paciente e/ou danos graves a sua saúde. Nesses casos, o prazo de carência exigível é de 24 (vinte e quatro) horas, conforme dispõe o art. 12, inc. V, da mencionada Lei.
3. Emerge a abusividade de cláusula contratual que limita o tempo de internação hospitalar e da que estabeleça prazo de carência superior a 24 (vinte e quatro) horas para as situações de emergência ou urgência, nos termos das Súmulas 302 e 597, ambas do STJ.
4. Não se verifica que a negativa de cobertura securitária enseja lesão a direito de personalidade de segurado de plano de saúde, passível de indenização a título de danos morais, quando o risco inexistir para o agravamento da patologia de que é diagnosticado, em razão da ausência de comprovação de lapso temporal longo entre a solicitação administrativa e a resposta correlata.
5. Apelação conhecida e parcialmente provida. Sentença reformada em parte, para julgar improcedente o pedido indenizatório por danos morais.
6. Sucumbência recíproca e equivalente reconhecida. Honorários fixados. Exigibilidade suspensa em desfavor do Autor, em razão da concessão do benefício da justiça gratuita deferida na origem.