Tribunal: TJDFT
Processo: 0729352-84.2023.8.07.0001
Órgão julgador: SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-12-18
Data de publicação: 2025-01-31

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. CARÊNCIA CONTRATUAL. TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO. CARÁTER EMERGENCIAL. LIMITAÇÃO ÀS PRIMEIRAS 12 HORAS. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. REDUÇÃO.
1. A paciente é beneficiária de plano de saúde administrado pela ré/apelante, entidade organizada sob a forma de autogestão, à qual não se aplicam as normas do Código de Defesa do Consumidor – CDC, conforme o teor da Súmula n. 608 do colendo Superior Tribunal de Justiça – STJ.
2. Segundo a Súmula 597 do STJ, “a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação”.
3. Do mesmo modo, a cláusula contratual que restringe a cobertura das despesas hospitalares apenas às primeiras 12 horas de atendimento afigura-se abusiva, uma vez que estabelece obrigação incompatível com a boa-fé objetiva e a equidade contratual, em franca violação ao disposto na Súmula 302 do STJ.
4. Evidenciado o caráter emergencial do início do tratamento, ante a agressividade do câncer da autora e ultrapassado o prazo legal de carência de 24 horas, revela-se ilícita a negativa de cobertura, impondo-se, por consequência, o custeio da obrigação de fazer, em conformidade com o quanto determinado na sentença.
5. A recusa injustificada à cobertura de tratamento médico caracteriza dano moral, em face da angústia e sofrimento psíquico causado pela quebra da legítima expectativa do beneficiário, violando os direitos da personalidade da autora, cujo valor, na hipótese, deve ser reduzido para R$ 4.000,00.
6. Recurso conhecido e provido, em parte.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. CARÊNCIA CONTRATUAL. TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO. CARÁTER EMERGENCIAL. LIMITAÇÃO ÀS PRIMEIRAS 12 HORAS. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. REDUÇÃO.
1. A paciente é beneficiária de plano de saúde administrado pela ré/apelante, entidade organizada sob a forma de autogestão, à qual não se aplicam as normas do Código de Defesa do Consumidor – CDC, conforme o teor da Súmula n. 608 do colendo Superior Tribunal de Justiça – STJ.
2. Segundo a Súmula 597 do STJ, “a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação”.
3. Do mesmo modo, a cláusula contratual que restringe a cobertura das despesas hospitalares apenas às primeiras 12 horas de atendimento afigura-se abusiva, uma vez que estabelece obrigação incompatível com a boa-fé objetiva e a equidade contratual, em franca violação ao disposto na Súmula 302 do STJ.
4. Evidenciado o caráter emergencial do início do tratamento, ante a agressividade do câncer da autora e ultrapassado o prazo legal de carência de 24 horas, revela-se ilícita a negativa de cobertura, impondo-se, por consequência, o custeio da obrigação de fazer, em conformidade com o quanto determinado na sentença.
5. A recusa injustificada à cobertura de tratamento médico caracteriza dano moral, em face da angústia e sofrimento psíquico causado pela quebra da legítima expectativa do beneficiário, violando os direitos da personalidade da autora, cujo valor, na hipótese, deve ser reduzido para R$ 4.000,00.
6. Recurso conhecido e provido, em parte.