Tribunal: TJDFT
Processo: 0745688-69.2023.8.07.0000
Órgão julgador: ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-02-15
Data de publicação: 2024-03-05

Ementa:
DIREITO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. RECUSA DE COBERTURA. TAXATIVIDADE DO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE SUPLEMENTAR. MITIGAÇÃO. EXCEÇÕES RECONHECIDA NO EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA NO RECURSO ESPECIAL No 1.886.929/SP. LEI No 14.454/2022. DEMONSTRAÇÃO DA NECESSIDADE DO USO DO MEDICAMENTO. INTERFERÊNCIA INDEVIDA. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.
1. Na hipótese, insurge-se a parte agravante contra a decisão que deferiu o pedido de tutela de urgência para compeli-la a autorizar/custear o tratamento com o fornecimento do medicamento Colestiramina 4G ao agravado, indicado pelo médico assistente, após o paciente apresentar síndrome pós colecistectomia com disfunções no sistema intestinal, cujo quadro clínico era de progressiva piora.
2. De acordo entendimento já consagrado nesta e. Corte, o custeio de tratamento pelo plano de saúde pressupõe a existência de previsão de cobertura da patologia, e não da terapia recomendada para tratá-la. Cabe ao médico, que detém o conhecimento técnico a respeito da viabilidade e da eficiência do tratamento, como também das condições específicas e particulares do paciente, escolher a melhor orientação terapêutica.
3. Conquanto o Superior Tribunal de Justiça tenha fixado o entendimento de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo, a Lei no 14.454/2022 alterou a Lei no 9.656/1998, para "estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar", ratificando, assim, a mitigação da taxatividade do rol em questão.
4. O fato de a medicação não estar inserida no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, por si só, não constitui óbice ao seu fornecimento pelo plano de saúde, sobretudo se há prescrição de médico especialista recomendando o seu uso para impedir o avanço de doença complexa do paciente.
5. Atendidos os critérios estabelecidos pela legislação, é dever da operadora de plano de saúde autorizar o tratamento prescrito pelo médico assistente, ainda que não previsto no rol da ANS.
6. Agravo de instrumento não provido.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. RECUSA DE COBERTURA. TAXATIVIDADE DO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE SUPLEMENTAR. MITIGAÇÃO. EXCEÇÕES RECONHECIDA NO EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA NO RECURSO ESPECIAL No 1.886.929/SP. LEI No 14.454/2022. DEMONSTRAÇÃO DA NECESSIDADE DO USO DO MEDICAMENTO. INTERFERÊNCIA INDEVIDA. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.
1. Na hipótese, insurge-se a parte agravante contra a decisão que deferiu o pedido de tutela de urgência para compeli-la a autorizar/custear o tratamento com o fornecimento do medicamento Colestiramina 4G ao agravado, indicado pelo médico assistente, após o paciente apresentar síndrome pós colecistectomia com disfunções no sistema intestinal, cujo quadro clínico era de progressiva piora.
2. De acordo entendimento já consagrado nesta e. Corte, o custeio de tratamento pelo plano de saúde pressupõe a existência de previsão de cobertura da patologia, e não da terapia recomendada para tratá-la. Cabe ao médico, que detém o conhecimento técnico a respeito da viabilidade e da eficiência do tratamento, como também das condições específicas e particulares do paciente, escolher a melhor orientação terapêutica.
3. Conquanto o Superior Tribunal de Justiça tenha fixado o entendimento de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo, a Lei no 14.454/2022 alterou a Lei no 9.656/1998, para "estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar", ratificando, assim, a mitigação da taxatividade do rol em questão.
4. O fato de a medicação não estar inserida no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, por si só, não constitui óbice ao seu fornecimento pelo plano de saúde, sobretudo se há prescrição de médico especialista recomendando o seu uso para impedir o avanço de doença complexa do paciente.
5. Atendidos os critérios estabelecidos pela legislação, é dever da operadora de plano de saúde autorizar o tratamento prescrito pelo médico assistente, ainda que não previsto no rol da ANS.
6. Agravo de instrumento não provido.