Tribunal: TJDFT
Processo: 0702815-20.2024.8.07.0000
Órgão julgador: FERNANDO TAVERNARD
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-04-24
Data de publicação: 2024-05-09

Ementa:
PROCESSO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. INSURGÊNCIA CONTRA A DECISÃO QUE DEFERIU A TUTELA DE URGÊNCIA PARA O CUSTEIO DE MATERIAL NECESSÁRIO PARA REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. CUMPRIMENTO DE PRESCRIÇÃO MÉDICA. RECURSO DESPROVIDO.

I. A matéria devolvida a esta 2a Turma Cível centra-se na possibilidade de desconstituição da medida de urgência, consistente na determinação para que o plano de saúde da parte agravada custeie material, solicitado por médico assistente, necessário ao procedimento “endoscópico septomia do divertículo”.

II. No caso concreto, conforme os relatórios médicos, a paciente foi diagnosticada com “divertículo de Zenker”, razão pela qual o médico assistente solicitou a intervenção cirúrgica (“endoscópico com septomia”), a qual se encontra amparada pelas cláusulas contratuais, sendo que há divergência tão somente em relação ao material solicitado para a realização do procedimento (“cateter tipo dual knife de 5mm”).

III. A eficácia de um contrato de assistência médica para o beneficiário é condicionada à satisfação da expectativa legítima de tratamento médico adequado, em conformidade com as prescrições do profissional médico responsável. Nesse norte, a Lei 14.454/2022, em evidente reversão jurisprudencial do entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça (EREsp 1.886.929 e 1.889.704), alterou a Lei 9.656/1998 para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estejam incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da ANS.

IV. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para sua cura, porque essa função é atribuída ao profissional da área de saúde, responsável pelo tratamento do paciente; assim a limitação imposta pela operadora de plano de saúde não pode restringir a liberdade do médico em escolher os meios utilizados no diagnóstico e tratamento, desde que cientificamente reconhecidos.

V. Dessa forma, a cobertura de tratamento prescrito por médico deverá ser autorizada pelas operadoras de planos de assistência à saúde, mesmo que não exista previsão no catálogo de referência, mas desde que exista comprovação da sua eficácia, baseada em evidências cientificas e em plano terapêutico (Lei 9.656/1998, artigo 10, § 13).

VI. Agravo de instrumento conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
PROCESSO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. INSURGÊNCIA CONTRA A DECISÃO QUE DEFERIU A TUTELA DE URGÊNCIA PARA O CUSTEIO DE MATERIAL NECESSÁRIO PARA REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. CUMPRIMENTO DE PRESCRIÇÃO MÉDICA. RECURSO DESPROVIDO.

I. A matéria devolvida a esta 2a Turma Cível centra-se na possibilidade de desconstituição da medida de urgência, consistente na determinação para que o plano de saúde da parte agravada custeie material, solicitado por médico assistente, necessário ao procedimento “endoscópico septomia do divertículo”.

II. No caso concreto, conforme os relatórios médicos, a paciente foi diagnosticada com “divertículo de Zenker”, razão pela qual o médico assistente solicitou a intervenção cirúrgica (“endoscópico com septomia”), a qual se encontra amparada pelas cláusulas contratuais, sendo que há divergência tão somente em relação ao material solicitado para a realização do procedimento (“cateter tipo dual knife de 5mm”).

III. A eficácia de um contrato de assistência médica para o beneficiário é condicionada à satisfação da expectativa legítima de tratamento médico adequado, em conformidade com as prescrições do profissional médico responsável. Nesse norte, a Lei 14.454/2022, em evidente reversão jurisprudencial do entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça (EREsp 1.886.929 e 1.889.704), alterou a Lei 9.656/1998 para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estejam incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da ANS.

IV. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para sua cura, porque essa função é atribuída ao profissional da área de saúde, responsável pelo tratamento do paciente; assim a limitação imposta pela operadora de plano de saúde não pode restringir a liberdade do médico em escolher os meios utilizados no diagnóstico e tratamento, desde que cientificamente reconhecidos.

V. Dessa forma, a cobertura de tratamento prescrito por médico deverá ser autorizada pelas operadoras de planos de assistência à saúde, mesmo que não exista previsão no catálogo de referência, mas desde que exista comprovação da sua eficácia, baseada em evidências cientificas e em plano terapêutico (Lei 9.656/1998, artigo 10, § 13).

VI. Agravo de instrumento conhecido e desprovido.