Tribunal: TJDFT
Processo: 0736896-60.2022.8.07.0001
Órgão julgador: MARIA IVATÔNIA
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-04-04
Data de publicação: 2024-04-19

Ementa:
CONSUMIDOR. SEGURO SAÚDE. CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. TEMA 1069/STJ. DEVER DE AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO. DANOS MATERIAIS. REEMBOLSO. DANOS MORAIS. INOCORRÊNCIA. CIRURGIA ELETIVA. RECURSOS DESPROVIDOS.

1. O Superior Tribunal de Justiça definiu no Tema 1069 que os planos/seguros de saúde devem autorizar e custear cirurgias plásticas reparadoras em pacientes submetidos a cirurgia bariátrica, uma vez que tal procedimento está contido no tratamento escalonado da obesidade mórbida. Eis as teses jurídicas fixadas: “(i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto a o caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.” 1.1. Na hipótese, a prova é no sentido de ter se cuidado de cirurgia plástica reparadora, e, por isto, ilícita a negativa de cobertura. 1.2. Comprovado o dano material decorrente da aquisição das próteses mamárias de silicone, o reembolso do valor gasto pela beneficiária é medida que se impõe.

2. A negativa ilícita de cobertura por parte de planos e de seguros de saúde somente enseja reparação por danos extrapatrimoniais quando se tratar de urgência/emergência ou de doença grave como, por exemplo, o câncer. Como a cirurgia pretendida pela autora é eletiva, o pedido de indenizatório não poderia ter sido acolhido

3. Recursos conhecidos e desprovidos.

Inteiro teor:
CONSUMIDOR. SEGURO SAÚDE. CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. TEMA 1069/STJ. DEVER DE AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO. DANOS MATERIAIS. REEMBOLSO. DANOS MORAIS. INOCORRÊNCIA. CIRURGIA ELETIVA. RECURSOS DESPROVIDOS.

1. O Superior Tribunal de Justiça definiu no Tema 1069 que os planos/seguros de saúde devem autorizar e custear cirurgias plásticas reparadoras em pacientes submetidos a cirurgia bariátrica, uma vez que tal procedimento está contido no tratamento escalonado da obesidade mórbida. Eis as teses jurídicas fixadas: “(i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto a o caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.” 1.1. Na hipótese, a prova é no sentido de ter se cuidado de cirurgia plástica reparadora, e, por isto, ilícita a negativa de cobertura. 1.2. Comprovado o dano material decorrente da aquisição das próteses mamárias de silicone, o reembolso do valor gasto pela beneficiária é medida que se impõe.

2. A negativa ilícita de cobertura por parte de planos e de seguros de saúde somente enseja reparação por danos extrapatrimoniais quando se tratar de urgência/emergência ou de doença grave como, por exemplo, o câncer. Como a cirurgia pretendida pela autora é eletiva, o pedido de indenizatório não poderia ter sido acolhido

3. Recursos conhecidos e desprovidos.