Tribunal: TJDFT
Processo: 0707266-40.2024.8.07.0016
Órgão julgador: FLÁVIO FERNANDO ALMEIDA DA FONSECA
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2024-11-13
Data de publicação: 2024-11-26

Ementa:
Ementa. JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. RECURSO INOMINADO. PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. ÓRTESE CRANIANA. NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE. DESPESAS ARCADAS PELO CONSUMIDOR. REEMBOLSO DEVIDO. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
I. Caso em exame
1. Trata-se de recurso inominados interposto pelo réu, em razão de sentença que julgou parcialmente procedente o pedido inicial para condenar o réu ao pagamento de R$ 14.600,00 relativos à restituição de tratamento médico custeado para a filha da parte autora, além de R$ 3.000,00 a título de dano moral. Em seu recurso, a ré/recorrente pugna pela exclusão da condenação, sob o argumento de desequilíbrio contratual em detrimento da legislação vigente que não obriga o fornecimento de órtese craniana quando não relacionada a ato cirúrgico. Invoca o art. 10 da Lei 9.656/98, a taxatividade do rol de procedimento da ANS (Resolução n. 465/2021) e a previsão no contrato firmado entre as partes. Subsidiariamente, requer a restituição no valor do da tabela do plano de saúde, praticada perante os seus prestadores credenciados. Requer também o afastamento da condenação por dano moral, alegando que inexistem elementos ensejadores da reparação, sendo que a conduta da ré/recorrente se deu a par das normas legais.
2. Recurso próprio, tempestivo e preparo recolhido. Contrarrazões apresentadas (ID 64569565).
II. Questão em discussão
3. Obrigatoriedade (ou não) do fornecimento de órtese craniana não ligada a ato cirúrgico.
III. Razões de Decidir
4. A relação jurídica entre as partes é consumerista, pois se enquadram nos conceitos de consumidor e fornecedor previstos nos artigos 2o e 3o do CDC, bem como as disposições contidas na Lei no 9.656/98, que dispõe sobre planos e seguros privados de assistência à saúde.
5. No caso dos autos, consoante relatório médico (ID. 64569432, pág.8), a filha do autor é “[...] portadora de Plagiocefalia Posicional, condição médica que, quando não corrigida a tempo, pode trazer consequências funcionais definitivas, fortemente relacionadas à assimetria da estrutura óssea craniofacial. Desalinhamento da arcada dentária inferior com consequentes problemas de oclusão dentária, dor na ATM e mastigação, perda de campo visual secundária ao desalinhamento da órbita, assim como diversos outros desdobramentos funcionais [...]”. O relatório médico pontua, ainda, sobre os benefícios do tratamento, quando mais iniciados brevemente, podendo evitar tratamento posteriores de custos mais elevados e com maiores risco de morte.
6. Observa-se que o tratamento foi indicado quando a menor ainda era bebê, possuía menos de 6 meses de idade (nascida em 20/12/2021-ID 64569431). Assim, continua o relatório médico: “[...] Durante a fase do crescimento rápido do crânio do bebê, que compreende especificamente os dois primeiros anos de vida, é possível moldar o formato craniano, contanto que medidas efetivas sejam tomadas a tempo. [...] A indicação da órtese no caso em questão segue diretrizes internacionais de tratamento das assimetrias craniana posicionais, também disponíveis na literatura listada em anexo. [...] Portanto, é de fundamental importância o início do tratamento, quando indicado, no menor prazo possível. Após esse período a correção somente poderá ser alcançada através de tratamento neurocirúrgico com elevada morbimortalidade e custos muito maiores. [...]”
7. Dito isso, em que pese o contrato de adesão formulado pela ré/recorrente constar previsão de exclusão de cobertura de órtese/prótese não relacionada a ato cirúrgico, tal cláusula mostra-se abusiva e incompatível com a boa-fé contratual, porquanto limita a cobertura do plano e cria verdadeiro obstáculo à realização de procedimentos, tornando a contratação obsoleta, uma vez que contrária à preservação/proteção da saúde do segurado, nos termos do art. 51, caput, IV, e § 1o, III, do CDC.
8. Assim, afigura-se abusiva a cláusula que nega cobertura ao procedimento e, igualmente, recusa reembolso solicitado pelo consumidor, tendo em consideração o objeto e finalidade dos contratos de planos de assistência e seguro de saúde, bem como à prevalência dos interesses envolvidos (direitos fundamentais à vida e à saúde), motivo pelo qual a sentença deve ser mantida.
9. No tocante ao dano moral, é certo que o mero inadimplemento não rende ensejo à ocorrência de dano moral, todavia, quando as circunstâncias excedem o simples descumprimento contratual, violando direitos da personalidade do consumidor, resta configurado o ilícito. Na hipótese, a recusa indevida de cobertura de órtese necessária para a manutenção da saúde da criança, é capaz de gerar angústia e abalo psicológico, configurando, portanto, dano moral passível de indenização pecuniária.
10. O valor fixado pelo Juízo a quo atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, não se mostrando excessivo considerando-se as particularidades do caso e a capacidade econômica das partes.
IV. Dispositivo e tese
11. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Sentença mantida. Condeno a parte recorrente ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 10% do valor da condenação, nos termos do art. 55 da Lei no 9.099/95.
12. A ementa servirá de acórdão, conforme art. 46 da Lei no 9.099/95.

Inteiro teor:
Ementa. JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. RECURSO INOMINADO. PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. ÓRTESE CRANIANA. NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE. DESPESAS ARCADAS PELO CONSUMIDOR. REEMBOLSO DEVIDO. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
I. Caso em exame
1. Trata-se de recurso inominados interposto pelo réu, em razão de sentença que julgou parcialmente procedente o pedido inicial para condenar o réu ao pagamento de R$ 14.600,00 relativos à restituição de tratamento médico custeado para a filha da parte autora, além de R$ 3.000,00 a título de dano moral. Em seu recurso, a ré/recorrente pugna pela exclusão da condenação, sob o argumento de desequilíbrio contratual em detrimento da legislação vigente que não obriga o fornecimento de órtese craniana quando não relacionada a ato cirúrgico. Invoca o art. 10 da Lei 9.656/98, a taxatividade do rol de procedimento da ANS (Resolução n. 465/2021) e a previsão no contrato firmado entre as partes. Subsidiariamente, requer a restituição no valor do da tabela do plano de saúde, praticada perante os seus prestadores credenciados. Requer também o afastamento da condenação por dano moral, alegando que inexistem elementos ensejadores da reparação, sendo que a conduta da ré/recorrente se deu a par das normas legais.
2. Recurso próprio, tempestivo e preparo recolhido. Contrarrazões apresentadas (ID 64569565).
II. Questão em discussão
3. Obrigatoriedade (ou não) do fornecimento de órtese craniana não ligada a ato cirúrgico.
III. Razões de Decidir
4. A relação jurídica entre as partes é consumerista, pois se enquadram nos conceitos de consumidor e fornecedor previstos nos artigos 2o e 3o do CDC, bem como as disposições contidas na Lei no 9.656/98, que dispõe sobre planos e seguros privados de assistência à saúde.
5. No caso dos autos, consoante relatório médico (ID. 64569432, pág.8), a filha do autor é “[...] portadora de Plagiocefalia Posicional, condição médica que, quando não corrigida a tempo, pode trazer consequências funcionais definitivas, fortemente relacionadas à assimetria da estrutura óssea craniofacial. Desalinhamento da arcada dentária inferior com consequentes problemas de oclusão dentária, dor na ATM e mastigação, perda de campo visual secundária ao desalinhamento da órbita, assim como diversos outros desdobramentos funcionais [...]”. O relatório médico pontua, ainda, sobre os benefícios do tratamento, quando mais iniciados brevemente, podendo evitar tratamento posteriores de custos mais elevados e com maiores risco de morte.
6. Observa-se que o tratamento foi indicado quando a menor ainda era bebê, possuía menos de 6 meses de idade (nascida em 20/12/2021-ID 64569431). Assim, continua o relatório médico: “[...] Durante a fase do crescimento rápido do crânio do bebê, que compreende especificamente os dois primeiros anos de vida, é possível moldar o formato craniano, contanto que medidas efetivas sejam tomadas a tempo. [...] A indicação da órtese no caso em questão segue diretrizes internacionais de tratamento das assimetrias craniana posicionais, também disponíveis na literatura listada em anexo. [...] Portanto, é de fundamental importância o início do tratamento, quando indicado, no menor prazo possível. Após esse período a correção somente poderá ser alcançada através de tratamento neurocirúrgico com elevada morbimortalidade e custos muito maiores. [...]”
7. Dito isso, em que pese o contrato de adesão formulado pela ré/recorrente constar previsão de exclusão de cobertura de órtese/prótese não relacionada a ato cirúrgico, tal cláusula mostra-se abusiva e incompatível com a boa-fé contratual, porquanto limita a cobertura do plano e cria verdadeiro obstáculo à realização de procedimentos, tornando a contratação obsoleta, uma vez que contrária à preservação/proteção da saúde do segurado, nos termos do art. 51, caput, IV, e § 1o, III, do CDC.
8. Assim, afigura-se abusiva a cláusula que nega cobertura ao procedimento e, igualmente, recusa reembolso solicitado pelo consumidor, tendo em consideração o objeto e finalidade dos contratos de planos de assistência e seguro de saúde, bem como à prevalência dos interesses envolvidos (direitos fundamentais à vida e à saúde), motivo pelo qual a sentença deve ser mantida.
9. No tocante ao dano moral, é certo que o mero inadimplemento não rende ensejo à ocorrência de dano moral, todavia, quando as circunstâncias excedem o simples descumprimento contratual, violando direitos da personalidade do consumidor, resta configurado o ilícito. Na hipótese, a recusa indevida de cobertura de órtese necessária para a manutenção da saúde da criança, é capaz de gerar angústia e abalo psicológico, configurando, portanto, dano moral passível de indenização pecuniária.
10. O valor fixado pelo Juízo a quo atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, não se mostrando excessivo considerando-se as particularidades do caso e a capacidade econômica das partes.
IV. Dispositivo e tese
11. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Sentença mantida. Condeno a parte recorrente ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 10% do valor da condenação, nos termos do art. 55 da Lei no 9.099/95.
12. A ementa servirá de acórdão, conforme art. 46 da Lei no 9.099/95.