Tribunal: TJDFT
Processo: 0745130-15.2024.8.07.0016
Órgão julgador: MARCO ANTONIO DO AMARAL
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2024-11-18
Data de publicação: 2024-12-02

Ementa:
RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME. RECONHECIMENTO DA OBRIGAÇÃO DO INAS DE ARCAR COM A REALIZAÇÃO DO EXAME. RECUSA INJUSTIFICADA NA COBERTURA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1. Trata-se de Recurso Inominado interposto em face da sentença exarada pelo Juízo do 1o Juizado Especial da Fazenda Pública, que julgou procedente o pedido formulado pelo Autor, ora Recorrido, e condenou o Recorrente ao fornecimento do exame PET-CT, com PSMA, solicitado pelo médico assistente.
2. Na origem o Autor alega que é beneficiário de plano de saúde oferecido pela Ré, e foi diagnosticado com adenocarcinoma de próstata. Em abril de 2024 o Autor apresentou recidiva bioquímica da doença, que em razão a recorrência bioquímica foi necessária a realização de estadiamento da doença para definir o tratamento adequado. Os estudos mostram que o exame de melhor diagnóstico da avaliação da recorrência química da doença é o PET-CT com PSMA razão pelo qual o médico assistente solicitou a realização do exame. Contudo, ao solicitar a autorização junto ao Réu, teve o seu pedido indeferido, ao argumento de que o exame em questão está fora dos critérios da diretriz de utilização do GDF saúde.
3. Dessa forma, o Autor ajuizou ação visando à condenação do Réu, ora Recorrente, à obrigação de autorizar e custear a realização do exame PET-CT, com PSMA, sob pena de não o fazendo incorrer em multa processual, pretensão que alcançou em sede de antecipação dos efeitos da tutela, nos termos da decisão de Id 65332169.
4. Recurso tempestivo e adequado à espécie. Isento de preparo em razão da gratuidade de justiça concedida ao INAS - autarquia de regime especial que compõe a estrutura administrativa do Distrito Federal. Foram ofertadas contrarrazões (Id 65332189), nas quais a parte Recorrida pleiteia a manutenção da sentença.
5. Em suas razões recursais, o Recorrente alega que a sentença deve ser reformada, pois não há obrigação da INAS - plano de saúde de autogestão de arcar com a realização do exame, vez que sua negativa estava embasada na falta de previsão no regulamento da ANS e nas normas regulamentadores do plano de saúde. Defende a taxatividade do rol da ANS, o que já foi definido pelo Superior Tribunal de justiça no julgamento do EREsP 1.886.929/SP. Por fim, argumenta que mesmo após o advento da Lei 14.454/29226, para que o tratamento recomendado pelo médico seja custeado pela operadora do plano de saúde é necessário que seja comprovada a eficácia do tratamento a luz da medicina baseada em evidências e haja a recomendação de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros. Assim, caberia ao Autor demostrar tecnicamente a ineficácia dos exames oferecidos pelo plano de saúde e a respectiva comprovação da eficácia do plano terapêutico proposto, o que não ocorreu neste caso. Ao final, pugnou pela improcedência dos pedidos formulados na inicial.
6. A questão devolvida ao conhecimento desta Turma Recursal consiste em na aferição da existência do dever do INAS – plano de saúde de autogestão - de arcar com a realização do exame de PET-CT, com PSMA, indicado pelo médico assistente, para tratamento do câncer de próstata que acometeu o Recorrido.
7. O INAS segue o regime de autogestão, conforme previsto na Lei Distrital n.o 3.831/2006, e, portanto, não se aplica à relação existente entre as partes o Código de Defesa do Consumidor, conforme prevê o enunciado da súmula 608 do STJ. Por outro lado, aplicam aos planos de autogestão as regras da Lei 9.656/98. Já os dispositivos desta lei são regulamentados pela ANS. Assim, só não são aplicáveis aos planos de saúde de autogestão apenas as regras do Código de Defesa do Consumidor, por não se tratar de relação de consumo e sim de assistência de determinado órgão em relação aos seus beneficiários internos.
8. Não obstante o Colendo Superior Tribunal de Justiça, ao julgar o EREsp 1886929-SP, e EREsp 1889704/SP ter entendido que o rol de procedimentos elaborado pela Agência Nacional de Saúde tem caráter taxativo, somente admitindo ampliação em situações muito excepcionais, posteriormente, sobreveio a Lei no 14.454/2022, que alterou a Lei 9.665/1998 e trouxe novo direcionamento para a questão objeto de julgamento, passando a admitir a obrigatoriedade da cobertura de tratamento ou procedimento prescrito pelo médico assistente, fora do rol da ANS, desde que exista comprovação da eficácia do tratamento ou recomendação por parte da Conitec (Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde) ou de no mínimo um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional (art. 10 §13o da Lei 9665/1998).
9. Dessa forma, cabe ao médico que acompanha o paciente decidir o tipo de tratamento adequado, mostrando-se inquestionável que o exame em questão é amplamente utilizado e traz resultados mais eficazes, segundo estudos médicos recentes. Além disso, o uso de tecnologias incorporadas nos procedimentos médicos mais recentes trazem benefícios inegáveis ao paciente. Logo, irretocável a sentença proferida pelo Juízo de primeiro grau.
10. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Sentença mantida.
11. Condenada a Recorrente, vencida, ao pagamento dos honorários advocatícios, que fixo em 10% do valor atribuído á causa, com fundamento no artigo 55, caput, da lei 9.099 de 1995. Custas processuais já recolhidas.
12. A súmula de julgamento servirá de acórdão, com fulcro no art. 46 da Lei n.o 9.099/95.

Inteiro teor:
RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME. RECONHECIMENTO DA OBRIGAÇÃO DO INAS DE ARCAR COM A REALIZAÇÃO DO EXAME. RECUSA INJUSTIFICADA NA COBERTURA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1. Trata-se de Recurso Inominado interposto em face da sentença exarada pelo Juízo do 1o Juizado Especial da Fazenda Pública, que julgou procedente o pedido formulado pelo Autor, ora Recorrido, e condenou o Recorrente ao fornecimento do exame PET-CT, com PSMA, solicitado pelo médico assistente.
2. Na origem o Autor alega que é beneficiário de plano de saúde oferecido pela Ré, e foi diagnosticado com adenocarcinoma de próstata. Em abril de 2024 o Autor apresentou recidiva bioquímica da doença, que em razão a recorrência bioquímica foi necessária a realização de estadiamento da doença para definir o tratamento adequado. Os estudos mostram que o exame de melhor diagnóstico da avaliação da recorrência química da doença é o PET-CT com PSMA razão pelo qual o médico assistente solicitou a realização do exame. Contudo, ao solicitar a autorização junto ao Réu, teve o seu pedido indeferido, ao argumento de que o exame em questão está fora dos critérios da diretriz de utilização do GDF saúde.
3. Dessa forma, o Autor ajuizou ação visando à condenação do Réu, ora Recorrente, à obrigação de autorizar e custear a realização do exame PET-CT, com PSMA, sob pena de não o fazendo incorrer em multa processual, pretensão que alcançou em sede de antecipação dos efeitos da tutela, nos termos da decisão de Id 65332169.
4. Recurso tempestivo e adequado à espécie. Isento de preparo em razão da gratuidade de justiça concedida ao INAS - autarquia de regime especial que compõe a estrutura administrativa do Distrito Federal. Foram ofertadas contrarrazões (Id 65332189), nas quais a parte Recorrida pleiteia a manutenção da sentença.
5. Em suas razões recursais, o Recorrente alega que a sentença deve ser reformada, pois não há obrigação da INAS - plano de saúde de autogestão de arcar com a realização do exame, vez que sua negativa estava embasada na falta de previsão no regulamento da ANS e nas normas regulamentadores do plano de saúde. Defende a taxatividade do rol da ANS, o que já foi definido pelo Superior Tribunal de justiça no julgamento do EREsP 1.886.929/SP. Por fim, argumenta que mesmo após o advento da Lei 14.454/29226, para que o tratamento recomendado pelo médico seja custeado pela operadora do plano de saúde é necessário que seja comprovada a eficácia do tratamento a luz da medicina baseada em evidências e haja a recomendação de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros. Assim, caberia ao Autor demostrar tecnicamente a ineficácia dos exames oferecidos pelo plano de saúde e a respectiva comprovação da eficácia do plano terapêutico proposto, o que não ocorreu neste caso. Ao final, pugnou pela improcedência dos pedidos formulados na inicial.
6. A questão devolvida ao conhecimento desta Turma Recursal consiste em na aferição da existência do dever do INAS – plano de saúde de autogestão - de arcar com a realização do exame de PET-CT, com PSMA, indicado pelo médico assistente, para tratamento do câncer de próstata que acometeu o Recorrido.
7. O INAS segue o regime de autogestão, conforme previsto na Lei Distrital n.o 3.831/2006, e, portanto, não se aplica à relação existente entre as partes o Código de Defesa do Consumidor, conforme prevê o enunciado da súmula 608 do STJ. Por outro lado, aplicam aos planos de autogestão as regras da Lei 9.656/98. Já os dispositivos desta lei são regulamentados pela ANS. Assim, só não são aplicáveis aos planos de saúde de autogestão apenas as regras do Código de Defesa do Consumidor, por não se tratar de relação de consumo e sim de assistência de determinado órgão em relação aos seus beneficiários internos.
8. Não obstante o Colendo Superior Tribunal de Justiça, ao julgar o EREsp 1886929-SP, e EREsp 1889704/SP ter entendido que o rol de procedimentos elaborado pela Agência Nacional de Saúde tem caráter taxativo, somente admitindo ampliação em situações muito excepcionais, posteriormente, sobreveio a Lei no 14.454/2022, que alterou a Lei 9.665/1998 e trouxe novo direcionamento para a questão objeto de julgamento, passando a admitir a obrigatoriedade da cobertura de tratamento ou procedimento prescrito pelo médico assistente, fora do rol da ANS, desde que exista comprovação da eficácia do tratamento ou recomendação por parte da Conitec (Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde) ou de no mínimo um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional (art. 10 §13o da Lei 9665/1998).
9. Dessa forma, cabe ao médico que acompanha o paciente decidir o tipo de tratamento adequado, mostrando-se inquestionável que o exame em questão é amplamente utilizado e traz resultados mais eficazes, segundo estudos médicos recentes. Além disso, o uso de tecnologias incorporadas nos procedimentos médicos mais recentes trazem benefícios inegáveis ao paciente. Logo, irretocável a sentença proferida pelo Juízo de primeiro grau.
10. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Sentença mantida.
11. Condenada a Recorrente, vencida, ao pagamento dos honorários advocatícios, que fixo em 10% do valor atribuído á causa, com fundamento no artigo 55, caput, da lei 9.099 de 1995. Custas processuais já recolhidas.
12. A súmula de julgamento servirá de acórdão, com fulcro no art. 46 da Lei n.o 9.099/95.