Tribunal: TJDFT
Processo: 0730322-05.2024.8.07.0016
Órgão julgador: MARILIA DE AVILA E SILVA SAMPAIO
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2024-10-21
Data de publicação: 2024-10-30

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. SÚMULA 608 DO STJ. NEGATIVA DE REEMBOLSO. INDEVIDA. ROL ANS EXEMPLIFICATIVO. LEI 14.454/2022. TRATAMENTO RECOMENDADO. CIRURGIA POR VIA ROBÓTICA. REEMBOLSO. LIMITE DA TABELA GERAL DE AUXÍLIO. INAPLICÁVEL. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
1. Trata-se de recurso inominado interposto pela parte ré, contra sentença que julgou parcialmente procedente o pedido deduzido na inicial para condenar a ré a restituir a parte autora o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), relativo ao que foi pago pelo paciente pelo tratamento não autorizado. Em suas razões, sustenta a exclusão de cobertura do procedimento solicitado pelo rol taxativo da ANS, Art. 10 e 12 da Lei 9.656/98 e RN465/2021. Aduz quanto a omissão sobre a limitação dos reembolsos aos limites da tabela geral de auxílio do plano associado. Pede a reforma da sentença.
2. Presentes os pressupostos de admissibilidade, vez que o recurso foi interposto no prazo legal, e o preparo devidamente recolhido (ID 64473530 e ID 64473532). Contrarrazões apresentadas (ID 64473539).
3. No caso em concreto, aplica-se a Súmula 608 do STJ dispõe que “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”, ressaltando-se que o recorrente é plano de saúde de autogestão. Aliás, os planos de autogestão são assim denominados dada a opção feita pela empresa empregadora em assumir a responsabilidade pela gestão e pelo fornecimento de serviços de assistência médico-hospitalar, seja por meio de rede própria seja por meio de convênios ou quaisquer tipos de associação com as empresas que fornecerão, de fato, o serviço.
4. Em síntese, afirma o autor que, após aumento do PSA total, foi solicitada uma biópsia prostática, que diagnosticou adenocarcinoma de próstata. Devido ao diagnóstico e à sua idade, foi indicada cirurgia robótica de remoção total da próstata, vesículas seminais e linfonodos pélvicos, realizada de forma emergencial. A Ré autorizou o pagamento das despesas hospitalares e dos profissionais, mas não cobriu o custo do uso do robô, baseando-se nos valores da cirurgia laparoscópica. Por ser uma emergência, o recorrido custeou o uso do robô com recursos próprios e solicitou reembolso, que foi negado sob a justificativa de falta de cobertura. O recurso junto à Ouvidoria também foi recusado, com base na Resolução Normativa 428/17 da ANS.
5. Esclarece que o rol de procedimentos médicos definido pela ANS é apenas uma referência básica e não limita a cobertura dos planos de saúde. De acordo com a Lei no 14.454/2022, os planos de saúde não podem se negar a cobrir tratamentos indicados pelo médico responsável, desde que haja justificativa adequada, sob risco de violar o direito constitucional à saúde.
6. Sobre o assunto o Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do REsp 668.261/SP, de Relatoria do e. Ministro CARLOS ALBERTO MENEZES DIREITO, decidiu que o plano de saúde pode até estabelecer a exclusão de doenças da cobertura oferecida pelo plano, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser realizado para a cura, sob pena de caracterizar a abusividade da cláusula contratual e de desvirtuar a assistência à saúde. Com efeito, não havendo justificativa para a recusa da cobertura, deve ser mantida a sentença quanto à obrigação de fazer.
7. Na hipótese, o autor apresentou laudo médico com a prescrição da cirurgia indicada, bem como comprovou o respectivo pagamento de R$10.00,00 (dez mil reais) - ID 64473449 e ID 4473453, com equipamento prescrito como a melhor opção para sua recuperação. Dessa forma, a negativa de reembolso por parte do plano é indevida.
8. Oportuno ressaltar que as perdas e danos, nos moldes do que preconiza o art. 402 do CC/02, incluem os danos emergentes, estes caracterizados pelo efetivo decréscimo patrimonial experimentado pela vítima. Cumpre destacar que o prejuízo material somente pode ser ressarcido se comprovado, para que seja possível. O dano material é preciso ser efetivo, para ser reparado (artigos 402 e 403, CC e art. 6o, VI, CDC) e por dano efetivo, entende-se aquele devidamente comprovado. Desse modo, devido o ressarcimento do valor despendido pelo recorrido.
9. Sem razão a recorrente quanto à limitação do reembolso à tabela geral de auxílio do plano associado, porquanto não se encontra inserida nos autos. Portanto, o reembolso deve ser feito no valor de R$10.000,00 (dez mil reais), conforme a fatura individual anexada aos autos (ID 64473453).
10. Recurso CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
11. Condenada a parte recorrente ao pagamento de honorários advocatícios, estes fixados em 10% sobre o valor da condenação (art. 55 da Lei n.o 9.099/95).
12. A súmula de julgamento servirá de acórdão a teor do que dispõe o art. 46 da Lei 9099/95.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. SÚMULA 608 DO STJ. NEGATIVA DE REEMBOLSO. INDEVIDA. ROL ANS EXEMPLIFICATIVO. LEI 14.454/2022. TRATAMENTO RECOMENDADO. CIRURGIA POR VIA ROBÓTICA. REEMBOLSO. LIMITE DA TABELA GERAL DE AUXÍLIO. INAPLICÁVEL. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
1. Trata-se de recurso inominado interposto pela parte ré, contra sentença que julgou parcialmente procedente o pedido deduzido na inicial para condenar a ré a restituir a parte autora o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), relativo ao que foi pago pelo paciente pelo tratamento não autorizado. Em suas razões, sustenta a exclusão de cobertura do procedimento solicitado pelo rol taxativo da ANS, Art. 10 e 12 da Lei 9.656/98 e RN465/2021. Aduz quanto a omissão sobre a limitação dos reembolsos aos limites da tabela geral de auxílio do plano associado. Pede a reforma da sentença.
2. Presentes os pressupostos de admissibilidade, vez que o recurso foi interposto no prazo legal, e o preparo devidamente recolhido (ID 64473530 e ID 64473532). Contrarrazões apresentadas (ID 64473539).
3. No caso em concreto, aplica-se a Súmula 608 do STJ dispõe que “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”, ressaltando-se que o recorrente é plano de saúde de autogestão. Aliás, os planos de autogestão são assim denominados dada a opção feita pela empresa empregadora em assumir a responsabilidade pela gestão e pelo fornecimento de serviços de assistência médico-hospitalar, seja por meio de rede própria seja por meio de convênios ou quaisquer tipos de associação com as empresas que fornecerão, de fato, o serviço.
4. Em síntese, afirma o autor que, após aumento do PSA total, foi solicitada uma biópsia prostática, que diagnosticou adenocarcinoma de próstata. Devido ao diagnóstico e à sua idade, foi indicada cirurgia robótica de remoção total da próstata, vesículas seminais e linfonodos pélvicos, realizada de forma emergencial. A Ré autorizou o pagamento das despesas hospitalares e dos profissionais, mas não cobriu o custo do uso do robô, baseando-se nos valores da cirurgia laparoscópica. Por ser uma emergência, o recorrido custeou o uso do robô com recursos próprios e solicitou reembolso, que foi negado sob a justificativa de falta de cobertura. O recurso junto à Ouvidoria também foi recusado, com base na Resolução Normativa 428/17 da ANS.
5. Esclarece que o rol de procedimentos médicos definido pela ANS é apenas uma referência básica e não limita a cobertura dos planos de saúde. De acordo com a Lei no 14.454/2022, os planos de saúde não podem se negar a cobrir tratamentos indicados pelo médico responsável, desde que haja justificativa adequada, sob risco de violar o direito constitucional à saúde.
6. Sobre o assunto o Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do REsp 668.261/SP, de Relatoria do e. Ministro CARLOS ALBERTO MENEZES DIREITO, decidiu que o plano de saúde pode até estabelecer a exclusão de doenças da cobertura oferecida pelo plano, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser realizado para a cura, sob pena de caracterizar a abusividade da cláusula contratual e de desvirtuar a assistência à saúde. Com efeito, não havendo justificativa para a recusa da cobertura, deve ser mantida a sentença quanto à obrigação de fazer.
7. Na hipótese, o autor apresentou laudo médico com a prescrição da cirurgia indicada, bem como comprovou o respectivo pagamento de R$10.00,00 (dez mil reais) - ID 64473449 e ID 4473453, com equipamento prescrito como a melhor opção para sua recuperação. Dessa forma, a negativa de reembolso por parte do plano é indevida.
8. Oportuno ressaltar que as perdas e danos, nos moldes do que preconiza o art. 402 do CC/02, incluem os danos emergentes, estes caracterizados pelo efetivo decréscimo patrimonial experimentado pela vítima. Cumpre destacar que o prejuízo material somente pode ser ressarcido se comprovado, para que seja possível. O dano material é preciso ser efetivo, para ser reparado (artigos 402 e 403, CC e art. 6o, VI, CDC) e por dano efetivo, entende-se aquele devidamente comprovado. Desse modo, devido o ressarcimento do valor despendido pelo recorrido.
9. Sem razão a recorrente quanto à limitação do reembolso à tabela geral de auxílio do plano associado, porquanto não se encontra inserida nos autos. Portanto, o reembolso deve ser feito no valor de R$10.000,00 (dez mil reais), conforme a fatura individual anexada aos autos (ID 64473453).
10. Recurso CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
11. Condenada a parte recorrente ao pagamento de honorários advocatícios, estes fixados em 10% sobre o valor da condenação (art. 55 da Lei n.o 9.099/95).
12. A súmula de julgamento servirá de acórdão a teor do que dispõe o art. 46 da Lei 9099/95.