Tribunal: TJDFT
Processo: 0700119-12.2023.8.07.0011
Órgão julgador: CARMEN BITTENCOURT
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-04-05
Data de publicação: 2024-04-24

Ementa:
APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR E DA LEI N. 9.656/1998. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO DE PRÓTESE CRANIANA CUSTOMIZADA 3D. RECUSA DE COBERTURA DE FORNECIMENTO DE MATERIAL. RESOLUÇÃO NORMATIVA 465/2021 DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – ANS. REQUISITOS PREENCHIDOS. AUSÊNCIA DE DANOS MORAIS. MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. ASTREINTES. DEMONSTRADO O CUMPRIMENTO DA LIMINAR. HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA ARBITRADOS POR APRECIAÇÃO EQUITATIVA. REDISTRIBUIÇÃO DOS ÔNUS DA SUCUMBÊNCIA.

1. De acordo com a Súmula n. 608 do colendo Superior Tribunal de Justiça, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. 1.1. No caso concreto, devem ser observados os ditames da Lei no 9.656/98, que trata sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, bem como o disposto pela Resolução Normativa 465/2021 da ANS, que atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e estabelece a cobertura assistencial obrigatória.

2. Ficou consolidado, com a publicação da Lei no 14.454/2022, que o rol de procedimentos estabelecidos pela ANS ostenta natureza exemplificativa, de modo que a recusa de cobertura de exames, tratamentos, terapias e medicamentos não previstos na lista da Agência Nacional de Saúde (ANS) somente é possível quando atendidos os critérios legais estabelecidos.

3. Nos termos do inciso VII, do art. 10, da Lei 9.656/98, excetua-se da cobertura obrigatória oferecida pelo plano de saúde o fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico. 3.1. A jurisprudência do colendo Superior Tribunal de Justiça é pacífica no sentido de ser abusiva cláusula contratual que exclua o dever do plano de saúde em fornecer a prótese em caso de realização de procedimento cirúrgico. 3.2. O relatório do médico assistente é claro ao indicar que a prótese customizada integra o ato cirúrgico de reconstrução craniana e, portanto, deve ser custeado pelo plano de saúde requerido.

4. O dano extrapatrimonial ocorrerá quando houver violação a um dos direitos da personalidade de determinado indivíduo, relacionados à imagem, à honra, à dignidade, à vida privada, dentre outros, conforme prevê o artigo 5o, incisos V e X, da Constituição Federal. 4.1. O dano moral, para ser reconhecido, deve ultrapassar o razoável ou o mero dissabor, de modo que não é qualquer aborrecimento do dia a dia que justifica a reparação, sendo indispensável que todos os fatos e circunstâncias devem ser considerados na verificação da ocorrência ou não de lesão aos direitos de personalidade passíveis de reparação. 4.2. Apesar dos aborrecimentos suportados pela beneficiária do plano de saúde, não há nos autos qualquer documento ou relatório médico que demonstre que a negativa de custeio da prótese customizada, assim como o intervalo de tempo havido entre o requerimento do material e seu efetivo fornecimento, tenha ocasionado agravamento da condição de saúde da autora, configurando-se como mero inadimplemento contratual que, via de regra, não é de todo imprevisível.

5. O réu colacionou aos autos os telegramas que comprovam o cumprimento da liminar no prazo estipulado, de forma que não é cabível a confirmação das astreintes.

6. Tratando-se de ação com pedido de obrigação de fazer, o proveito econômico é inestimável, porquanto o custeio de tratamento médico tutela a saúde e a vida do beneficiário, bens jurídicos estes de valor patrimonial imensurável, o que é capaz de justificar a fixação dos honorários por apreciação equitativa, conforme o art. 85, §8o do Código de Processo Civil.

7. A reforma da sentença em parte, a fim de ser julgado improcedente o pedido de reparação do dano moral, tem como consequência a redistribuição dos ônus da sucumbência entre as partes, de modo que deve ser reconhecido que a sucumbência é recíproca e igualitária pelo êxito em um pedido e insucesso em outro, para atribuir à requerente 50% (cinquenta por cento) e à ré 50% (cinquenta por cento) da obrigação de pagamento das custas e dos honorários advocatícios.

8. Apelação autoral conhecida e não provida. Apelação da empresa ré conhecida e parcialmente provida. Sucumbência redistribuída. Honorários recursais majorados em relação à parte autora.

Inteiro teor:
APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR E DA LEI N. 9.656/1998. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO DE PRÓTESE CRANIANA CUSTOMIZADA 3D. RECUSA DE COBERTURA DE FORNECIMENTO DE MATERIAL. RESOLUÇÃO NORMATIVA 465/2021 DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – ANS. REQUISITOS PREENCHIDOS. AUSÊNCIA DE DANOS MORAIS. MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. ASTREINTES. DEMONSTRADO O CUMPRIMENTO DA LIMINAR. HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA ARBITRADOS POR APRECIAÇÃO EQUITATIVA. REDISTRIBUIÇÃO DOS ÔNUS DA SUCUMBÊNCIA.

1. De acordo com a Súmula n. 608 do colendo Superior Tribunal de Justiça, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. 1.1. No caso concreto, devem ser observados os ditames da Lei no 9.656/98, que trata sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, bem como o disposto pela Resolução Normativa 465/2021 da ANS, que atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e estabelece a cobertura assistencial obrigatória.

2. Ficou consolidado, com a publicação da Lei no 14.454/2022, que o rol de procedimentos estabelecidos pela ANS ostenta natureza exemplificativa, de modo que a recusa de cobertura de exames, tratamentos, terapias e medicamentos não previstos na lista da Agência Nacional de Saúde (ANS) somente é possível quando atendidos os critérios legais estabelecidos.

3. Nos termos do inciso VII, do art. 10, da Lei 9.656/98, excetua-se da cobertura obrigatória oferecida pelo plano de saúde o fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico. 3.1. A jurisprudência do colendo Superior Tribunal de Justiça é pacífica no sentido de ser abusiva cláusula contratual que exclua o dever do plano de saúde em fornecer a prótese em caso de realização de procedimento cirúrgico. 3.2. O relatório do médico assistente é claro ao indicar que a prótese customizada integra o ato cirúrgico de reconstrução craniana e, portanto, deve ser custeado pelo plano de saúde requerido.

4. O dano extrapatrimonial ocorrerá quando houver violação a um dos direitos da personalidade de determinado indivíduo, relacionados à imagem, à honra, à dignidade, à vida privada, dentre outros, conforme prevê o artigo 5o, incisos V e X, da Constituição Federal. 4.1. O dano moral, para ser reconhecido, deve ultrapassar o razoável ou o mero dissabor, de modo que não é qualquer aborrecimento do dia a dia que justifica a reparação, sendo indispensável que todos os fatos e circunstâncias devem ser considerados na verificação da ocorrência ou não de lesão aos direitos de personalidade passíveis de reparação. 4.2. Apesar dos aborrecimentos suportados pela beneficiária do plano de saúde, não há nos autos qualquer documento ou relatório médico que demonstre que a negativa de custeio da prótese customizada, assim como o intervalo de tempo havido entre o requerimento do material e seu efetivo fornecimento, tenha ocasionado agravamento da condição de saúde da autora, configurando-se como mero inadimplemento contratual que, via de regra, não é de todo imprevisível.

5. O réu colacionou aos autos os telegramas que comprovam o cumprimento da liminar no prazo estipulado, de forma que não é cabível a confirmação das astreintes.

6. Tratando-se de ação com pedido de obrigação de fazer, o proveito econômico é inestimável, porquanto o custeio de tratamento médico tutela a saúde e a vida do beneficiário, bens jurídicos estes de valor patrimonial imensurável, o que é capaz de justificar a fixação dos honorários por apreciação equitativa, conforme o art. 85, §8o do Código de Processo Civil.

7. A reforma da sentença em parte, a fim de ser julgado improcedente o pedido de reparação do dano moral, tem como consequência a redistribuição dos ônus da sucumbência entre as partes, de modo que deve ser reconhecido que a sucumbência é recíproca e igualitária pelo êxito em um pedido e insucesso em outro, para atribuir à requerente 50% (cinquenta por cento) e à ré 50% (cinquenta por cento) da obrigação de pagamento das custas e dos honorários advocatícios.

8. Apelação autoral conhecida e não provida. Apelação da empresa ré conhecida e parcialmente provida. Sucumbência redistribuída. Honorários recursais majorados em relação à parte autora.