Tribunal: TJDFT
Processo: 0734115-70.2019.8.07.0001
Órgão julgador: TEÓFILO CAETANO
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-04-24
Data de publicação: 2024-06-07

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. VINDICAÇÃO. PACIENTE. DIAGNÓSTICO DE PTOSE DA PÁLPEBRA INFERIOR. ALEGAÇÃO DE QUE A INTERVENÇÃO DECORRE DE ELEVADA PERDA DE PESO PROVENIENTE DE CIRURGIA BARIÁTRICA ANTECEDENTE. TRATAMENTO PRESCRITO. BLEFAROPLASTIA INFERIOR. COBERTURA. PREVISÃO CONTRATUAL. EXCLUSÃO EXPRESSA. MODULAÇÃO CONSOANTE O OBJETO CONTRATADO. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. IMPOSIÇÃO À OPERADORA. IMPOSSIBILIDADE. TRATAMENTO NÃO OBRIGATÓRIO. INTERVENÇÃO DE NATUREZA PURAMENTE ESTÉTICA. INVIABILIDADE DE ASSIMILAÇÃO COMO TRATAMENTO COADJUVANTE A CIRURGIA BARIÁTRICA. PROCESSO DECORRENTE DO ENVELHECIMENTO. CIRURGIA BARIÁTRICA REALIZADA HÁ MAIS DE UMA DÉCADA. NEGATIVA DE COBERTURA LEGÍTIMA E LEGAL. VIOLAÇÃO À AUTONOMIA DE VONTADE E AO EQUILÍBRIO ATUARIAL DO PLANO. COBERTURA. RECUSA LEGÍTIMA (LEI No 9.656/98, ART. 10, II; RN 428/17 ANS, ART. 20, § 1o, II). EXERCÍCIO REGULAR DUM DIREITO LEGALMENTE ASSEGURADO. ATO ILÍCITO. INEXISTÊNCIA (CC, ART. 188, I). VIOLAÇÃO A DIREITOS E GARANTIAS ASSEGURADAS À BENEFICIÁRIA. INEXISTÊNCIA. RELAÇÃO CONTRATUAL. SIMPLES NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO NÃO ACOBERTADO. SENTENÇA REFORMADA. PEDIDO REJEITADO. TESE FIRMADA EM AMBIENTE DE RECURSO ESPECIAL REPETITIVO (STJ, TEMA 1.069). REJULGAMENTO DA QUESTÃO. DISSONÂNCIA DO JULGADO COM A TESE FIRMADA. INOCORRÊNCIA. DISTINGUISHING. PARTICULARIDADES DO CASO CONCRETO. OBSERVÂNCIA DA TESE FIRMADA. RATIFICAÇÃO DO JULGADO PRECEDENTE NOS LIMITES DO REJULGAMENTO.
1. As coberturas convencionadas, guardando conformidade com as prestações acertadas na conformidade da natureza e segmentação do contrato de plano ou seguro saúde celebrado, estão destinadas a resguardar o contratante de suas necessidades terapêuticas, não legitimando que, ainda que prescritas por profissional da livre escolha do beneficiário, seja a operadora compelida a suportar tratamento e materiais expressamente excluídos das coberturas convencionadas, pois desprovidas de lastro financeiro subjacente, notadamente quando não se inscrevem dentre as inerentes ao objeto do contrato nem são de caráter obrigatório (Lei no 9.656/98, artigo 10, inc. II).
2. Conquanto inviável que os procedimentos subsequentes à cirurgia bariátrica e motivados exclusivamente pela perda de peso sejam passíveis de ser enquadrados como de natureza puramente estética, pois volvidos precipuamente a complementar, ou seja, coadjuvar o tratamento decorrente da manifestação que determinara a intervenção inicial, não se afigura viável que, passados mais de 10 (dez) anos da submissão da paciente à cirurgia bariátrica, a intervenção denominada blefaroplastia decorrente de diagnóstico de ptose de pálpebra inferior seja enquadrada como tratamento complementar à perda de peso, pois, inexoravelmente, derivara de simples e pura manifestação orgânica decorrente do envelhecimento, ficando patente que reveste-se, pois, de natureza pura e exclusivamente estética.
3. Encerrando o procedimento de blefaroplastia natureza puramente estética (RN no 428/17 – ANS, art. 20, § 1o e inciso II), inviável que, ignorando-se a exclusão contratualmente contemplada em conformidade com a Lei dos Planos de Saúde – Lei no 9.656/98, art. 10, II -, a operadora seja obrigada a fomentá-lo e custeá-lo à margem do contratado em conformidade com o legalmente autorizado, inclusive porque inviável que, à guisa de se privilegiar o objeto do contratado, seja criada obrigação desguarnecida de lastro contratual e se reputar que simples ausência de cobertura contratual para o tratamento os direitos sociais assegurados à beneficiária estariam sendo violados, pois se está simplesmente assegurando eficácia a regulação contratual estabelecida na conformidade do legalmente positivado.
4. A relação entre a participante e a operadora do plano de saúde encerra vínculo contratual de natureza especial, que, como cediço, comporta modulação das condições que o pautam, observada, diante da sua natureza, a legislação correlata, não encerrando as exclusões de coberturas estabelecidas por opção da aderente em ponderação com as mensalidades que fomenta violação a quaisquer direitos que lhe são legal e constitucionalmente assegurados, pois a única negativa que a alcançara é de custeio pela operadora do plano, por ausência de previsão contratual, do tratamento estético que lhe fora prescrito, infirmando a subsistência de ato ilícito proveniente da recusa de cobertura contratual e legalmente respaldada, pois descerra exercício regular do direito que assise à operadora, infirmando a subsistência dos pressupostos necessários para deflagração da obrigação indenizatória (CC, art. 188, I)
5. As particularidades inerentes ao caso concreto, onde sobeja o fato de que a cirurgia bariátrica à qual se submetera a beneficiária do plano de saúde ocorrera há mais de uma década, obstando que a intervenção denominada blefaroplastia decorrente de diagnóstico de ptose de pálpebra inferior que lhe fora prescrita seja enquadrada como tratamento complementar à perda de peso que lhe sobreviera, pois, inexoravelmente, derivara de simples e pura manifestação orgânica decorrente do envelhecimento, denotando que reveste-se, pois, de natureza pura e exclusivamente estética, não guardando nexo com as manifestações advindas da intervenção terapêutica precedente, atraem, na resolução da postulação de cobertura, a aplicação da técnica do distinguising, inviabilizando que seja reputado que o julgado que negara a cobertura demandada sob aquelas premissas dissentira da tese firmada pelo Superior Tribunal de Justiça no ambiente do Tema 1.069, que dispõe sobre a obrigatoriedade de cobertura das cirurgias reparadoras coadjuvantes à cirurgia bariátrica.
6. Apelações conhecidas e providas. Ratificado, em rejulgamento, o acórdão originário. Sentença reformada. Unânime.

Inteiro teor:
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. VINDICAÇÃO. PACIENTE. DIAGNÓSTICO DE PTOSE DA PÁLPEBRA INFERIOR. ALEGAÇÃO DE QUE A INTERVENÇÃO DECORRE DE ELEVADA PERDA DE PESO PROVENIENTE DE CIRURGIA BARIÁTRICA ANTECEDENTE. TRATAMENTO PRESCRITO. BLEFAROPLASTIA INFERIOR. COBERTURA. PREVISÃO CONTRATUAL. EXCLUSÃO EXPRESSA. MODULAÇÃO CONSOANTE O OBJETO CONTRATADO. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. IMPOSIÇÃO À OPERADORA. IMPOSSIBILIDADE. TRATAMENTO NÃO OBRIGATÓRIO. INTERVENÇÃO DE NATUREZA PURAMENTE ESTÉTICA. INVIABILIDADE DE ASSIMILAÇÃO COMO TRATAMENTO COADJUVANTE A CIRURGIA BARIÁTRICA. PROCESSO DECORRENTE DO ENVELHECIMENTO. CIRURGIA BARIÁTRICA REALIZADA HÁ MAIS DE UMA DÉCADA. NEGATIVA DE COBERTURA LEGÍTIMA E LEGAL. VIOLAÇÃO À AUTONOMIA DE VONTADE E AO EQUILÍBRIO ATUARIAL DO PLANO. COBERTURA. RECUSA LEGÍTIMA (LEI No 9.656/98, ART. 10, II; RN 428/17 ANS, ART. 20, § 1o, II). EXERCÍCIO REGULAR DUM DIREITO LEGALMENTE ASSEGURADO. ATO ILÍCITO. INEXISTÊNCIA (CC, ART. 188, I). VIOLAÇÃO A DIREITOS E GARANTIAS ASSEGURADAS À BENEFICIÁRIA. INEXISTÊNCIA. RELAÇÃO CONTRATUAL. SIMPLES NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO NÃO ACOBERTADO. SENTENÇA REFORMADA. PEDIDO REJEITADO. TESE FIRMADA EM AMBIENTE DE RECURSO ESPECIAL REPETITIVO (STJ, TEMA 1.069). REJULGAMENTO DA QUESTÃO. DISSONÂNCIA DO JULGADO COM A TESE FIRMADA. INOCORRÊNCIA. DISTINGUISHING. PARTICULARIDADES DO CASO CONCRETO. OBSERVÂNCIA DA TESE FIRMADA. RATIFICAÇÃO DO JULGADO PRECEDENTE NOS LIMITES DO REJULGAMENTO.
1. As coberturas convencionadas, guardando conformidade com as prestações acertadas na conformidade da natureza e segmentação do contrato de plano ou seguro saúde celebrado, estão destinadas a resguardar o contratante de suas necessidades terapêuticas, não legitimando que, ainda que prescritas por profissional da livre escolha do beneficiário, seja a operadora compelida a suportar tratamento e materiais expressamente excluídos das coberturas convencionadas, pois desprovidas de lastro financeiro subjacente, notadamente quando não se inscrevem dentre as inerentes ao objeto do contrato nem são de caráter obrigatório (Lei no 9.656/98, artigo 10, inc. II).
2. Conquanto inviável que os procedimentos subsequentes à cirurgia bariátrica e motivados exclusivamente pela perda de peso sejam passíveis de ser enquadrados como de natureza puramente estética, pois volvidos precipuamente a complementar, ou seja, coadjuvar o tratamento decorrente da manifestação que determinara a intervenção inicial, não se afigura viável que, passados mais de 10 (dez) anos da submissão da paciente à cirurgia bariátrica, a intervenção denominada blefaroplastia decorrente de diagnóstico de ptose de pálpebra inferior seja enquadrada como tratamento complementar à perda de peso, pois, inexoravelmente, derivara de simples e pura manifestação orgânica decorrente do envelhecimento, ficando patente que reveste-se, pois, de natureza pura e exclusivamente estética.
3. Encerrando o procedimento de blefaroplastia natureza puramente estética (RN no 428/17 – ANS, art. 20, § 1o e inciso II), inviável que, ignorando-se a exclusão contratualmente contemplada em conformidade com a Lei dos Planos de Saúde – Lei no 9.656/98, art. 10, II -, a operadora seja obrigada a fomentá-lo e custeá-lo à margem do contratado em conformidade com o legalmente autorizado, inclusive porque inviável que, à guisa de se privilegiar o objeto do contratado, seja criada obrigação desguarnecida de lastro contratual e se reputar que simples ausência de cobertura contratual para o tratamento os direitos sociais assegurados à beneficiária estariam sendo violados, pois se está simplesmente assegurando eficácia a regulação contratual estabelecida na conformidade do legalmente positivado.
4. A relação entre a participante e a operadora do plano de saúde encerra vínculo contratual de natureza especial, que, como cediço, comporta modulação das condições que o pautam, observada, diante da sua natureza, a legislação correlata, não encerrando as exclusões de coberturas estabelecidas por opção da aderente em ponderação com as mensalidades que fomenta violação a quaisquer direitos que lhe são legal e constitucionalmente assegurados, pois a única negativa que a alcançara é de custeio pela operadora do plano, por ausência de previsão contratual, do tratamento estético que lhe fora prescrito, infirmando a subsistência de ato ilícito proveniente da recusa de cobertura contratual e legalmente respaldada, pois descerra exercício regular do direito que assise à operadora, infirmando a subsistência dos pressupostos necessários para deflagração da obrigação indenizatória (CC, art. 188, I)
5. As particularidades inerentes ao caso concreto, onde sobeja o fato de que a cirurgia bariátrica à qual se submetera a beneficiária do plano de saúde ocorrera há mais de uma década, obstando que a intervenção denominada blefaroplastia decorrente de diagnóstico de ptose de pálpebra inferior que lhe fora prescrita seja enquadrada como tratamento complementar à perda de peso que lhe sobreviera, pois, inexoravelmente, derivara de simples e pura manifestação orgânica decorrente do envelhecimento, denotando que reveste-se, pois, de natureza pura e exclusivamente estética, não guardando nexo com as manifestações advindas da intervenção terapêutica precedente, atraem, na resolução da postulação de cobertura, a aplicação da técnica do distinguising, inviabilizando que seja reputado que o julgado que negara a cobertura demandada sob aquelas premissas dissentira da tese firmada pelo Superior Tribunal de Justiça no ambiente do Tema 1.069, que dispõe sobre a obrigatoriedade de cobertura das cirurgias reparadoras coadjuvantes à cirurgia bariátrica.
6. Apelações conhecidas e providas. Ratificado, em rejulgamento, o acórdão originário. Sentença reformada. Unânime.