Tribunal: TJDFT
Processo: 0700335-37.2022.8.07.0001
Órgão julgador: ANA MARIA FERREIRA DA SILVA
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-05-16
Data de publicação: 2024-06-05

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. AUTOR DIAGNOSTICADO COM CÂNCER DE PRÓSTATA. CUSTEIO DE REALIZAÇÃO DE EXAME DE IMAGEM. PET SCAN - CT. NEGATIVA DE COBERTURA. ILEGALIDADE. LEI No 14.454/2022 QUE ESTABELECEU CRITÉRIOS PARA A MITIGAÇÃO DO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. MATÉRIA DE ORDEM PÚBLICA. BASE DE CÁLCULO. VALOR DA CONDENAÇÃO.
1. A Lei 9.656/98 (Lei dos planos e seguros privados de assistência à saúde), após alterações promovidas pela Lei no 14.454/2022, passou a prever de maneira expressa que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar atualizado pela ANS constitui referência básica para os planos privados de assistência à saúde, onde nos casos de tratamento não previsto no referido rol, a cobertura deverá ser autorizada sob uma das seguintes condições: i) existência de comprovação científica de sua eficácia ou de recomendações da Conitec; ou exista ii) recomendação de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional.
2. Compulsando os autos, observa-se que restou incontroverso que o autor, ex-paciente de câncer de próstata, solicitou ao plano de saúde a autorização e custeio para realização de exame de imagem PET-CT oncológico, para monitorar o aumento de Antígeno Prostático Específico (PSA) para câncer de próstata (recidiva/metástase da doença) a pedido do médico especialista, que a seu turno foi negado pela ré.
3. A parte autora comprovou, através de relatório médico, a eficácia do tratamento pleiteado para a doença a qual foi diagnosticado. Há também parecer do NATJUS, indicado na sentença, recomendando o uso do tratamento ora pleiteado. Nota-se, dessa forma, que há indicação médica para o tratamento e existe comprovação de sua eficácia com base em evidências científicas, nos termos do parágrafo § 13 do art. 10 da Lei dos Planos de Saúde, capaz de excepcionalmente autorizar o custeio pela operadora de saúde e mitigar o rol. Comprovado o atendimento ao requisito do inciso I do § 13 do art. 10 da Lei 9.656/98 a recusa pelo plano não se mostra lícita.
4. Ao plano somente é dada a limitação da cobertura das patologias, respeitado o rol mínimo de cobertura da ANS, não lhe sendo, no entanto, permitida a escolha da terapêutica adotada, porquanto esta tarefa resta a cargo do médico assistente que acompanha o caso do participante. Nesse tocante, já é assente na jurisprudência dos tribunais pátrios, inclusive do Superior Tribunal de Justiça – STJ, que o custeio de tratamento pelo plano de saúde pressupõe a existência de previsão de cobertura da patologia, e não da terapia recomendada para tratá-la.
5. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou-se no sentido de que no caso de terapêutica necessária para o tratamento de doença coberta pelo plano, no caso, câncer, o fornecimento é obrigatório.
6. O critério utilizado para definição dos honorários advocatícios não se mostra adequado, merecendo reforma. Os honorários advocatícios são matéria de ordem pública, sendo consequência lógica da sucumbência, podendo haver fixação e reforma, de ofício, a qualquer tempo ou grau de jurisdição, sem caracterização de reformatio in pejus. O art. 85, § 2o do CPC estabelece uma ordem preferencial e excludente para fixação dos honorários advocatícios. Apenas quando não for possível seguir o primeiro parâmetro, o valor da condenação, segue-se para o próximo, o proveito econômico e, por último, não sendo possível mensurar o proveito econômico, utiliza-se o valor da causa. Verifica-se, portanto, equívoco pelo d. juízo a quo quando da indicação da base de cálculo de incidência dos honorários advocatícios fixados em favor do autor, os quais, in casu, devem ser fixados sobre o valor da condenação (obrigação de fazer economicamente auferível, ou seja, sobre o valor da cobertura indevidamente negada), e não equitativamente.
7. Negou-se provimento ao apelo da ré. Apelo do autor prejudicado.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. AUTOR DIAGNOSTICADO COM CÂNCER DE PRÓSTATA. CUSTEIO DE REALIZAÇÃO DE EXAME DE IMAGEM. PET SCAN - CT. NEGATIVA DE COBERTURA. ILEGALIDADE. LEI No 14.454/2022 QUE ESTABELECEU CRITÉRIOS PARA A MITIGAÇÃO DO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. MATÉRIA DE ORDEM PÚBLICA. BASE DE CÁLCULO. VALOR DA CONDENAÇÃO.
1. A Lei 9.656/98 (Lei dos planos e seguros privados de assistência à saúde), após alterações promovidas pela Lei no 14.454/2022, passou a prever de maneira expressa que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar atualizado pela ANS constitui referência básica para os planos privados de assistência à saúde, onde nos casos de tratamento não previsto no referido rol, a cobertura deverá ser autorizada sob uma das seguintes condições: i) existência de comprovação científica de sua eficácia ou de recomendações da Conitec; ou exista ii) recomendação de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional.
2. Compulsando os autos, observa-se que restou incontroverso que o autor, ex-paciente de câncer de próstata, solicitou ao plano de saúde a autorização e custeio para realização de exame de imagem PET-CT oncológico, para monitorar o aumento de Antígeno Prostático Específico (PSA) para câncer de próstata (recidiva/metástase da doença) a pedido do médico especialista, que a seu turno foi negado pela ré.
3. A parte autora comprovou, através de relatório médico, a eficácia do tratamento pleiteado para a doença a qual foi diagnosticado. Há também parecer do NATJUS, indicado na sentença, recomendando o uso do tratamento ora pleiteado. Nota-se, dessa forma, que há indicação médica para o tratamento e existe comprovação de sua eficácia com base em evidências científicas, nos termos do parágrafo § 13 do art. 10 da Lei dos Planos de Saúde, capaz de excepcionalmente autorizar o custeio pela operadora de saúde e mitigar o rol. Comprovado o atendimento ao requisito do inciso I do § 13 do art. 10 da Lei 9.656/98 a recusa pelo plano não se mostra lícita.
4. Ao plano somente é dada a limitação da cobertura das patologias, respeitado o rol mínimo de cobertura da ANS, não lhe sendo, no entanto, permitida a escolha da terapêutica adotada, porquanto esta tarefa resta a cargo do médico assistente que acompanha o caso do participante. Nesse tocante, já é assente na jurisprudência dos tribunais pátrios, inclusive do Superior Tribunal de Justiça – STJ, que o custeio de tratamento pelo plano de saúde pressupõe a existência de previsão de cobertura da patologia, e não da terapia recomendada para tratá-la.
5. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou-se no sentido de que no caso de terapêutica necessária para o tratamento de doença coberta pelo plano, no caso, câncer, o fornecimento é obrigatório.
6. O critério utilizado para definição dos honorários advocatícios não se mostra adequado, merecendo reforma. Os honorários advocatícios são matéria de ordem pública, sendo consequência lógica da sucumbência, podendo haver fixação e reforma, de ofício, a qualquer tempo ou grau de jurisdição, sem caracterização de reformatio in pejus. O art. 85, § 2o do CPC estabelece uma ordem preferencial e excludente para fixação dos honorários advocatícios. Apenas quando não for possível seguir o primeiro parâmetro, o valor da condenação, segue-se para o próximo, o proveito econômico e, por último, não sendo possível mensurar o proveito econômico, utiliza-se o valor da causa. Verifica-se, portanto, equívoco pelo d. juízo a quo quando da indicação da base de cálculo de incidência dos honorários advocatícios fixados em favor do autor, os quais, in casu, devem ser fixados sobre o valor da condenação (obrigação de fazer economicamente auferível, ou seja, sobre o valor da cobertura indevidamente negada), e não equitativamente.
7. Negou-se provimento ao apelo da ré. Apelo do autor prejudicado.