Tribunal: TJDFT
Processo: 0701407-31.2024.8.07.0020
Órgão julgador: DIAULAS COSTA RIBEIRO
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-11-07
Data de publicação: 2024-11-12

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. SEGURADORA DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO. CONGELAMENTO DE ÓVULOS. MEDICAMENTO ZOLADEX (ACETATO DE GOSSERRELINA). LASERTERAPIA. MUCOSITE. ROL. EXEMPLIFICATIVO CONDICIONADO. STJ. TEMA 1067. FERTILIZAÇÃO IN VITRO. LEI No 9.656/1998, ART. 35-F. ASSISTÊNCIA INTEGRAL. DISTINGUISHING. PROCEDIMENTO PREVENTIVO. EFEITO ADVERSO. QUIMIOTERAPIA. TRATAMENTO ACESSÓRIO. PRINCÍPIO PRIMUM NON NOCERE.
1. O recurso questiona a matéria fática e demonstra adequadamente os motivos pelos quais a sentença deve ser reformada. Assim, presente impugnação, ainda que concisa, afasta-se a alegada afronta ao princípio da dialeticidade ante o preenchimento dos requisitos contidos no art. 1.010, II e III do CPC/2015. Precedentes deste Tribunal.
2. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão (STJ, Súmula 608).
3. Embora a jurisprudência tenha, por anos, considerado o rol de procedimentos e eventos em saúde estabelecido por resolução normativa pela ANS meramente exemplificativo, o STJ mudou seu entendimento (Overruling) e concluiu que o rol é taxativo: REsp 1733013/PR, Rel. Ministro Luís Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020. Depois, a Segunda Seção do STJ passou a considerá-lo como exemplificativo condicionado (EREsps no 1.886.929/SP e 1.889.704/SP.
4. Com a edição da Lei no 14.454/2022, os planos e seguros de saúde foram novamente obrigados a cobrir tratamentos que não estejam no rol de procedimento e eventos em saúde da ANS, retomando o seu caráter exemplificativo.
5. Conforme decidido pelo STJ ao julgar os REsps no 1.822.420/SP, no 1.822818/SP e no 1.851.062/SP (Tema no 1.067), sob o rito dos recursos repetitivos, “salvo disposição contratual expressa, os planos de saúde não são obrigados a custear o tratamento médico de fertilização in vitro.”
6. O art. 35-F da Lei no 9.656/1998 prevê que a assistência à saúde fornecida pelas operadoras de saúde compreende todas as ações necessárias à prevenção da doença, à recuperação, à manutenção e à reabilitação da saúde do beneficiário.
7. O procedimento indicado pela médica assistente (congelamento de óvulos, criopreservação) difere, de certa forma, da inseminação artificial ou da fertilização in vitro, indicado para futura fertilização ou para reprodução assistida da paciente.
8. O congelamento de óvulos foi indicado para evitar a possível incapacidade da autora de ter filhos - efeito adverso da quimioterapia necessária para o restabelecimento de sua saúde -, e não para estimular a fertilidade ou com o único intuito de realizar reprodução assistida. Essa circunstância, por si só, evidencia distinguishing quanto ao que foi decidido pelo STJ, no julgamento do Tema 1067.
9. No caso, o congelamento dos óvulos é tratamento acessório à quimioterapia; possui o único intuito de resguardar os gametas dos efeitos adversos da terapêutica necessária e de cobertura obrigatória, preservando a capacidade de a paciente, em idade fértil, constituir prole. Caso não realizado, a autora/apelada pode não obter plena reabilitação de sua saúde ao final do tratamento – apesar dessa circunstância ser evitável -, violando o art. 35-F da Lei no 9.656/1998.
10. Por força do princípio primum non nocere (primeiro, não prejudicar; em primeiro lugar, não causar o mal), amplamente adotado no ramo da bioética e na medicina, o médico, além de tentar alcançar a cura do paciente, deve, se possível, evitar riscos e danos previsíveis ao paciente.
11. O médico assistente, ao se deparar com a situação em que há um dano maior (tumor maligno), que coloca em risco a vida do paciente, caso seja possível, tem o dever não só de tentar curá-lo mediante a assistência adequada (no caso, a quimioterapia), mas também de evitar ou amenizar os danos previsíveis correlacionados, a exemplo da infertilidade.
12. Diante do fato de que o médico assistente tem o dever de não prejudicar e/ou de não causar o dano evitável (primum non nocere), bem como do dever da operadora de saúde - obrigada contratualmente a cobrir todas as ações necessárias para o tratamento do tumor maligno que a autora/apelada possui, inclusive de adotar medidas para a prevenção e para a reabilitação da saúde da paciente (Lei no 9.656/1998, art. 35-F) -, a ré deve, apesar da exclusão contratual, custear o congelamento de óvulos indicado, necessário para a prevenção de efeito adverso da quimioterapia.
13. O uso off label de fármacos registrados na ANVISA não altera o dever de fornecê-los, sob pena de caracterizar ingerência indevida na ciência médica e prejuízo ao doente. Precedente STJ.
14. Ante a comprovação efetiva da real necessidade e eficácia do medicamento indicado pelo médico especialista, excepcionalmente, a seguradora/operadora deve custeá-lo em respeito ao direito à maior sobrevida com melhor qualidade de vida da paciente e à função social do contrato.
15. Embora a DUT no 51 não preveja, especificamente, a laserterapia em casos de câncer de mama, a intercorrência relaciona-se diretamente à doença base e ao tratamento principal, ambos cobertos pelo plano de saúde, motivo pelo qual também deve ser deferida para possibilitar a recuperação integral da paciente.
16. A operadora do plano de saúde não é obrigada a reembolsar o custo integral do tratamento realizado em estabelecimento de assistência à saúde de livre escolha do segurado. Precedentes.
17. A inadimplência contratual só gera dano moral em casos excepcionalíssimos.
18. Preliminar rejeitada. Recurso conhecido e parcialmente provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. SEGURADORA DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO. CONGELAMENTO DE ÓVULOS. MEDICAMENTO ZOLADEX (ACETATO DE GOSSERRELINA). LASERTERAPIA. MUCOSITE. ROL. EXEMPLIFICATIVO CONDICIONADO. STJ. TEMA 1067. FERTILIZAÇÃO IN VITRO. LEI No 9.656/1998, ART. 35-F. ASSISTÊNCIA INTEGRAL. DISTINGUISHING. PROCEDIMENTO PREVENTIVO. EFEITO ADVERSO. QUIMIOTERAPIA. TRATAMENTO ACESSÓRIO. PRINCÍPIO PRIMUM NON NOCERE.
1. O recurso questiona a matéria fática e demonstra adequadamente os motivos pelos quais a sentença deve ser reformada. Assim, presente impugnação, ainda que concisa, afasta-se a alegada afronta ao princípio da dialeticidade ante o preenchimento dos requisitos contidos no art. 1.010, II e III do CPC/2015. Precedentes deste Tribunal.
2. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão (STJ, Súmula 608).
3. Embora a jurisprudência tenha, por anos, considerado o rol de procedimentos e eventos em saúde estabelecido por resolução normativa pela ANS meramente exemplificativo, o STJ mudou seu entendimento (Overruling) e concluiu que o rol é taxativo: REsp 1733013/PR, Rel. Ministro Luís Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020. Depois, a Segunda Seção do STJ passou a considerá-lo como exemplificativo condicionado (EREsps no 1.886.929/SP e 1.889.704/SP.
4. Com a edição da Lei no 14.454/2022, os planos e seguros de saúde foram novamente obrigados a cobrir tratamentos que não estejam no rol de procedimento e eventos em saúde da ANS, retomando o seu caráter exemplificativo.
5. Conforme decidido pelo STJ ao julgar os REsps no 1.822.420/SP, no 1.822818/SP e no 1.851.062/SP (Tema no 1.067), sob o rito dos recursos repetitivos, “salvo disposição contratual expressa, os planos de saúde não são obrigados a custear o tratamento médico de fertilização in vitro.”
6. O art. 35-F da Lei no 9.656/1998 prevê que a assistência à saúde fornecida pelas operadoras de saúde compreende todas as ações necessárias à prevenção da doença, à recuperação, à manutenção e à reabilitação da saúde do beneficiário.
7. O procedimento indicado pela médica assistente (congelamento de óvulos, criopreservação) difere, de certa forma, da inseminação artificial ou da fertilização in vitro, indicado para futura fertilização ou para reprodução assistida da paciente.
8. O congelamento de óvulos foi indicado para evitar a possível incapacidade da autora de ter filhos - efeito adverso da quimioterapia necessária para o restabelecimento de sua saúde -, e não para estimular a fertilidade ou com o único intuito de realizar reprodução assistida. Essa circunstância, por si só, evidencia distinguishing quanto ao que foi decidido pelo STJ, no julgamento do Tema 1067.
9. No caso, o congelamento dos óvulos é tratamento acessório à quimioterapia; possui o único intuito de resguardar os gametas dos efeitos adversos da terapêutica necessária e de cobertura obrigatória, preservando a capacidade de a paciente, em idade fértil, constituir prole. Caso não realizado, a autora/apelada pode não obter plena reabilitação de sua saúde ao final do tratamento – apesar dessa circunstância ser evitável -, violando o art. 35-F da Lei no 9.656/1998.
10. Por força do princípio primum non nocere (primeiro, não prejudicar; em primeiro lugar, não causar o mal), amplamente adotado no ramo da bioética e na medicina, o médico, além de tentar alcançar a cura do paciente, deve, se possível, evitar riscos e danos previsíveis ao paciente.
11. O médico assistente, ao se deparar com a situação em que há um dano maior (tumor maligno), que coloca em risco a vida do paciente, caso seja possível, tem o dever não só de tentar curá-lo mediante a assistência adequada (no caso, a quimioterapia), mas também de evitar ou amenizar os danos previsíveis correlacionados, a exemplo da infertilidade.
12. Diante do fato de que o médico assistente tem o dever de não prejudicar e/ou de não causar o dano evitável (primum non nocere), bem como do dever da operadora de saúde - obrigada contratualmente a cobrir todas as ações necessárias para o tratamento do tumor maligno que a autora/apelada possui, inclusive de adotar medidas para a prevenção e para a reabilitação da saúde da paciente (Lei no 9.656/1998, art. 35-F) -, a ré deve, apesar da exclusão contratual, custear o congelamento de óvulos indicado, necessário para a prevenção de efeito adverso da quimioterapia.
13. O uso off label de fármacos registrados na ANVISA não altera o dever de fornecê-los, sob pena de caracterizar ingerência indevida na ciência médica e prejuízo ao doente. Precedente STJ.
14. Ante a comprovação efetiva da real necessidade e eficácia do medicamento indicado pelo médico especialista, excepcionalmente, a seguradora/operadora deve custeá-lo em respeito ao direito à maior sobrevida com melhor qualidade de vida da paciente e à função social do contrato.
15. Embora a DUT no 51 não preveja, especificamente, a laserterapia em casos de câncer de mama, a intercorrência relaciona-se diretamente à doença base e ao tratamento principal, ambos cobertos pelo plano de saúde, motivo pelo qual também deve ser deferida para possibilitar a recuperação integral da paciente.
16. A operadora do plano de saúde não é obrigada a reembolsar o custo integral do tratamento realizado em estabelecimento de assistência à saúde de livre escolha do segurado. Precedentes.
17. A inadimplência contratual só gera dano moral em casos excepcionalíssimos.
18. Preliminar rejeitada. Recurso conhecido e parcialmente provido.