Tribunal: TJDFT
Processo: 0735532-19.2023.8.07.0001
Órgão julgador: JOÃO EGMONT
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-06-19
Data de publicação: 2024-07-03

Ementa:
CIVIL E CONSTITUCIONAL. DOIS APELOS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. ESCLEROSE MÚLTIPLA. SIPONIMODE/KIENDRA. FAMPRIDINA/FAMPYRA. PRELIMINAR DE INTEMPESTIVIDADE. ACOLHIDA. IMPUGNAÇÃO AO VALOR DA CAUSA. REJEITADA. DIREITO À SAÚDE. FUNDAMENTAL. DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. FÁRMACOS ESPECÍFICOS PARA O TRATAMENTO DA DOENÇA. REGISTRADO NA ANVISA. EFICÁCIA COMPROVADA. LEI No 9.656/98, ART. 10, § 13. RECUSA DO TRATAMENTO. INDEVIDA. AMBOS OS RECURSOS SEM SUCESSO. MAJORAÇÃO DO ART. 85, §11, DO CPC. APELO DA AUTORA. NÃO CONHECIDO. APELO DA RÉ. IMPROVIDO.
1. Apelações interpostas por ambas as partes contra sentença proferida na ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, que julgou parcialmente procedente o pedido inicial. 1.1. Neste apelo, a ré pleiteia a reforma da sentença. Em preliminar, impugna o valor da causa. No mérito, requer sejam os pedidos julgados improcedentes. Sustenta que a legislação estabelece de forma expressa, a inexistência de obrigação de cobertura pelas operadoras de planos de saúde de medicamentos de uso domiciliar, como é o caso dos medicamentos pleiteados pela autora. 1.2. Em seu recurso, a autora pleiteia a reforma da sentença para condenar a parte ré ao pagamento de R$ 20.000,0 a título de danos morais e para excluir sua condenação ao pagamento de honorários, visto que sua sucumbência foi mínima. 1.3. Em contrarrazões, o réu pede o não conhecimento do recurso por estar intempestivo.
2. Da intempestividade do apelo da autora. 2.1. No caso dos autos, a sentença foi publicada para a parte autora, por meio de expedição eletrônica no dia 26/01/2024, com ciência na data de 29/01/2024 (segunda-feira), iniciando-se a contagem do prazo recursal em 30/01/2024 (terça-feira). Nesse contexto, considerando o feriado forense - art. 60, LEI 11697/2008 dos dias 12 a 14/02/2024, a apelação deveria ter sido interposta até o dia 22/02/2024 (quinta-feira), em atendimento ao prazo recursal de 15 (quinze) dias úteis (art. 219 e art. 1.003, § 5o, CPC). Porém, o recurso foi protocolado somente em 23/02/2024, razão por que deve ser reconhecida a sua intempestividade.
3. Do valor da causa. 3.1. O valor atribuído à causa foi mensurado com base no fornecimento anual dos medicamentos pleiteados, por se tratar de medicamento de uso contínuo, somado ao valor da indenização por danos morais que pretendia receber (R$ 20.000,00). 3.2. A fixação se deu consoante dispõe o legislador processual, pois reflete o proveito econômico almejado e a expressão do direito vindicado (arts. 291 e 292, II, do CPC). 3.3. Precedente: “(...) 1. O pedido da parte autora tem relação com o fornecimento de medicamento de uso contínuo, sendo pautado o valor da ação no custo anual da aquisição do medicamento, a teor do art. 292, § 2o, do CPC. Preliminar rejeitada. (...)” (07095017520228070007, Rel. Arnoldo Camanho, 4a Turma Cível, DJE: 29/08/2023).
4. Do mérito. 4.1. O direito à saúde é elevado ao patamar de fundamental, porquanto objetiva atender ao mandamento nuclear da dignidade da pessoa humana, nos termos do art. 1°, inciso III, do art. 6o e do art. 196, todos da Constituição Federal. Inspirado nesse princípio e concretizando o emprego dos direitos e garantias fundamentais, no setor do direito privado, editou-se a Lei n.o 9.656/98, a qual dispõe acerca dos planos e seguros privados de assistência à saúde. 4.2. Sobre o tema, a Lei 14.454/2022 alterou a Lei no 9.656/98: “Art. 10, § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” 4.3. A legislação reconhece, a título excepcional, a possibilidade de cobertura de tratamento não constante no rol da ANS.
5. No caso específico dos autos, de acordo com os relatórios médicos, a autora é portadora de esclerose múltipla (CID G35) há vários anos, com grande nível de incapacidade, diante disso, o médico neurologista indicou o início imediato do tratamento com Fampridina e com Siponimode. 5.1. Junto à exordial foram acostados o registro na ANVISA de ambos os medicamentos e o parecer NATJUS, em que se concluiu pela eficácia dos medicamentos. Além dos relatórios dos médicos da autora que atestam o sucesso dos medicamentos para o tratamento da doença que acomete a requerente. 5.2. Tratando-se de patologia coberta pelo contrato de plano de saúde, comprovada a eficácia dos medicamentos, bem como “recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias” (Lei no 9.656/98, Art. 10, §13), pode haver a cobertura, a título excepcional, do tratamento indicado pelo médico.
6. TJDFT: “(...) II. A Lei 14.454/2022 alterou a Lei 9.656/1998 para estabelecer os critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde não incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, determinando a autorização de cobertura na hipótese em que exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico. III. Evidenciado que, no caso concreto, o tratamento realizado com órtese craniana é a alternativa terapêutica para o paciente acometido com Braquicefalia e Plagiocefalia posicional severa, por consequência resulta cristalina a obrigação do plano de saúde em arcar com o custeio da cobertura do tratamento, o qual, aliás, pode evitar futuro procedimento cirúrgico de maior complexidade e altos custos (...)” (07016461720238070005, Relator: Fernando Antonio Tavernard Lima, 2a Turma Cível, PJe: 7/3/2024). 6.1 “(...) 1. "Segundo a jurisprudência do STJ, é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate de fármaco off-label, ou utilizado em caráter experimental, especialmente na hipótese em que se mostra imprescindível à conservação da vida e saúde do beneficiário" (AgInt no REsp 2.016.007/MG, Relator Ministro Marco Buzzi, DJe de 20/4/2023).
7. A eficácia dos fármacos é irrefutável, porquanto possuem registro ativo na Agência Nacional de Vigilância Sanitária, bem como são indicados para o tratamento de pacientes com esclerose múltipla. A recusa da apelante em custear a cobertura dos medicamentos, registrados na Agência Nacional de Vigilância Sanitária e prescritos pelo médico da apelada, se mostra abusiva.
8. Majora-se os honorários advocatícios de dez por cento (10%) para quinze por cento (15%) do valor atualizado da causa em atenção ao disposto no art. 85, § 11, do Código de Processo Civil, mantida a distribuição efetuada na sentença. 8.1. A majoração aplica-se à verba honorária devida pelo Sindicato Nacional dos Auditores-Fiscais da Receita Federal do Brasil e à verba honorária devida por Elisa Mara Nogueira. 8.2. A exigibilidade da verba fica suspensa em relação a Elisa Mara Nogueira, pois beneficiária da gratuidade da justiça.
9. Recurso da autora não conhecido. 9.1. Recurso da ré improvido.

Inteiro teor:
CIVIL E CONSTITUCIONAL. DOIS APELOS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. ESCLEROSE MÚLTIPLA. SIPONIMODE/KIENDRA. FAMPRIDINA/FAMPYRA. PRELIMINAR DE INTEMPESTIVIDADE. ACOLHIDA. IMPUGNAÇÃO AO VALOR DA CAUSA. REJEITADA. DIREITO À SAÚDE. FUNDAMENTAL. DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. FÁRMACOS ESPECÍFICOS PARA O TRATAMENTO DA DOENÇA. REGISTRADO NA ANVISA. EFICÁCIA COMPROVADA. LEI No 9.656/98, ART. 10, § 13. RECUSA DO TRATAMENTO. INDEVIDA. AMBOS OS RECURSOS SEM SUCESSO. MAJORAÇÃO DO ART. 85, §11, DO CPC. APELO DA AUTORA. NÃO CONHECIDO. APELO DA RÉ. IMPROVIDO.
1. Apelações interpostas por ambas as partes contra sentença proferida na ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, que julgou parcialmente procedente o pedido inicial. 1.1. Neste apelo, a ré pleiteia a reforma da sentença. Em preliminar, impugna o valor da causa. No mérito, requer sejam os pedidos julgados improcedentes. Sustenta que a legislação estabelece de forma expressa, a inexistência de obrigação de cobertura pelas operadoras de planos de saúde de medicamentos de uso domiciliar, como é o caso dos medicamentos pleiteados pela autora. 1.2. Em seu recurso, a autora pleiteia a reforma da sentença para condenar a parte ré ao pagamento de R$ 20.000,0 a título de danos morais e para excluir sua condenação ao pagamento de honorários, visto que sua sucumbência foi mínima. 1.3. Em contrarrazões, o réu pede o não conhecimento do recurso por estar intempestivo.
2. Da intempestividade do apelo da autora. 2.1. No caso dos autos, a sentença foi publicada para a parte autora, por meio de expedição eletrônica no dia 26/01/2024, com ciência na data de 29/01/2024 (segunda-feira), iniciando-se a contagem do prazo recursal em 30/01/2024 (terça-feira). Nesse contexto, considerando o feriado forense - art. 60, LEI 11697/2008 dos dias 12 a 14/02/2024, a apelação deveria ter sido interposta até o dia 22/02/2024 (quinta-feira), em atendimento ao prazo recursal de 15 (quinze) dias úteis (art. 219 e art. 1.003, § 5o, CPC). Porém, o recurso foi protocolado somente em 23/02/2024, razão por que deve ser reconhecida a sua intempestividade.
3. Do valor da causa. 3.1. O valor atribuído à causa foi mensurado com base no fornecimento anual dos medicamentos pleiteados, por se tratar de medicamento de uso contínuo, somado ao valor da indenização por danos morais que pretendia receber (R$ 20.000,00). 3.2. A fixação se deu consoante dispõe o legislador processual, pois reflete o proveito econômico almejado e a expressão do direito vindicado (arts. 291 e 292, II, do CPC). 3.3. Precedente: “(...) 1. O pedido da parte autora tem relação com o fornecimento de medicamento de uso contínuo, sendo pautado o valor da ação no custo anual da aquisição do medicamento, a teor do art. 292, § 2o, do CPC. Preliminar rejeitada. (...)” (07095017520228070007, Rel. Arnoldo Camanho, 4a Turma Cível, DJE: 29/08/2023).
4. Do mérito. 4.1. O direito à saúde é elevado ao patamar de fundamental, porquanto objetiva atender ao mandamento nuclear da dignidade da pessoa humana, nos termos do art. 1°, inciso III, do art. 6o e do art. 196, todos da Constituição Federal. Inspirado nesse princípio e concretizando o emprego dos direitos e garantias fundamentais, no setor do direito privado, editou-se a Lei n.o 9.656/98, a qual dispõe acerca dos planos e seguros privados de assistência à saúde. 4.2. Sobre o tema, a Lei 14.454/2022 alterou a Lei no 9.656/98: “Art. 10, § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” 4.3. A legislação reconhece, a título excepcional, a possibilidade de cobertura de tratamento não constante no rol da ANS.
5. No caso específico dos autos, de acordo com os relatórios médicos, a autora é portadora de esclerose múltipla (CID G35) há vários anos, com grande nível de incapacidade, diante disso, o médico neurologista indicou o início imediato do tratamento com Fampridina e com Siponimode. 5.1. Junto à exordial foram acostados o registro na ANVISA de ambos os medicamentos e o parecer NATJUS, em que se concluiu pela eficácia dos medicamentos. Além dos relatórios dos médicos da autora que atestam o sucesso dos medicamentos para o tratamento da doença que acomete a requerente. 5.2. Tratando-se de patologia coberta pelo contrato de plano de saúde, comprovada a eficácia dos medicamentos, bem como “recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias” (Lei no 9.656/98, Art. 10, §13), pode haver a cobertura, a título excepcional, do tratamento indicado pelo médico.
6. TJDFT: “(...) II. A Lei 14.454/2022 alterou a Lei 9.656/1998 para estabelecer os critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde não incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, determinando a autorização de cobertura na hipótese em que exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico. III. Evidenciado que, no caso concreto, o tratamento realizado com órtese craniana é a alternativa terapêutica para o paciente acometido com Braquicefalia e Plagiocefalia posicional severa, por consequência resulta cristalina a obrigação do plano de saúde em arcar com o custeio da cobertura do tratamento, o qual, aliás, pode evitar futuro procedimento cirúrgico de maior complexidade e altos custos (...)” (07016461720238070005, Relator: Fernando Antonio Tavernard Lima, 2a Turma Cível, PJe: 7/3/2024). 6.1 “(...) 1. "Segundo a jurisprudência do STJ, é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate de fármaco off-label, ou utilizado em caráter experimental, especialmente na hipótese em que se mostra imprescindível à conservação da vida e saúde do beneficiário" (AgInt no REsp 2.016.007/MG, Relator Ministro Marco Buzzi, DJe de 20/4/2023).
7. A eficácia dos fármacos é irrefutável, porquanto possuem registro ativo na Agência Nacional de Vigilância Sanitária, bem como são indicados para o tratamento de pacientes com esclerose múltipla. A recusa da apelante em custear a cobertura dos medicamentos, registrados na Agência Nacional de Vigilância Sanitária e prescritos pelo médico da apelada, se mostra abusiva.
8. Majora-se os honorários advocatícios de dez por cento (10%) para quinze por cento (15%) do valor atualizado da causa em atenção ao disposto no art. 85, § 11, do Código de Processo Civil, mantida a distribuição efetuada na sentença. 8.1. A majoração aplica-se à verba honorária devida pelo Sindicato Nacional dos Auditores-Fiscais da Receita Federal do Brasil e à verba honorária devida por Elisa Mara Nogueira. 8.2. A exigibilidade da verba fica suspensa em relação a Elisa Mara Nogueira, pois beneficiária da gratuidade da justiça.
9. Recurso da autora não conhecido. 9.1. Recurso da ré improvido.