Tribunal: TJDFT
Processo: 0722512-74.2022.8.07.0007
Órgão julgador: ROBSON BARBOSA DE AZEVEDO
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-02-21
Data de publicação: 2024-03-04

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. APLICAÇÃO DO CDC. CLÁUSULAS RESTRITIVAS DE COBERTURA. CUSTEIO DE INTERNAÇÃO MÉDICO-HOSPITALAR. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA CONFIGURADA. RELATÓRIO MÉDICO. INDICAÇÃO DE PARTO CESÁRIO. INAPLICABILIDADE DO PRAZO DE CARÊNCIA CONTRATUAL. RECUSA INJUSTIFICADA. DESCUMPRIMENTO DE NORMA LEGAL. LEI N.o 9.656/98. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.

1. O direito à saúde, e consequentemente à vida, é um direito social consagrado na Constituição Federal em seu art. 6o.

2. O Código de Defesa do Consumidor deve ser aplicado ao caso, pois o contrato celebrado entre as partes é de plano de saúde e a apelante atua como fornecedora de serviços de saúde.

3. É lícita a fixação do período de carência (artigo 12, inciso V e alíneas da Lei 9.656/98), porém em casos de urgência e emergência a regra de carência foi excepcionada pelo legislador nas alíneas do inciso V do art. 35- C da Lei.

4. As cláusulas restritivas da cobertura de despesas nos casos de emergência ou urgência, bem assim a previsão de limitação do atendimento até as primeiras 12 (doze) horas, nos termos do que dispõe o art. 2o da Resolução no. 13 do CONSU, não podem se sobrepor à Lei 9.656/98, que veda limitações nessas hipóteses.

5. A operadora de plano de saúde não pode se furtar à cobertura das despesas nos casos de emergência se presente idônea recomendação médica a justificar a necessidade de imediata intervenção com internação, inclusive com a realização de procedimento cirúrgico.

6. No caso sub judice, diante da gravidade do caso clínico a que se encontrava acometida a autora e do quadro de alto risco gestacional, com complicações tanto materna quanto ao feto, inclusive com a possibilidade de óbito, incide a regra que determina o afasta a carência, prevalecendo as disposições legais e jurisprudenciais no sentido de que em caso de urgência ou emergência, a carência contratual não pode ultrapassar o prazo máximo de 24 horas.

7. Diante disso, correta a sentença que confirmou a liminar deferida e julgou procedente o pedido para condenar a ré a autorizar e custear o parto de cesariana bem como a internação e todos os exames e procedimentos médicos da autora e do recém-nascido, até a plena recuperação, conforme prescrição médica.

8. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. APLICAÇÃO DO CDC. CLÁUSULAS RESTRITIVAS DE COBERTURA. CUSTEIO DE INTERNAÇÃO MÉDICO-HOSPITALAR. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA CONFIGURADA. RELATÓRIO MÉDICO. INDICAÇÃO DE PARTO CESÁRIO. INAPLICABILIDADE DO PRAZO DE CARÊNCIA CONTRATUAL. RECUSA INJUSTIFICADA. DESCUMPRIMENTO DE NORMA LEGAL. LEI N.o 9.656/98. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.

1. O direito à saúde, e consequentemente à vida, é um direito social consagrado na Constituição Federal em seu art. 6o.

2. O Código de Defesa do Consumidor deve ser aplicado ao caso, pois o contrato celebrado entre as partes é de plano de saúde e a apelante atua como fornecedora de serviços de saúde.

3. É lícita a fixação do período de carência (artigo 12, inciso V e alíneas da Lei 9.656/98), porém em casos de urgência e emergência a regra de carência foi excepcionada pelo legislador nas alíneas do inciso V do art. 35- C da Lei.

4. As cláusulas restritivas da cobertura de despesas nos casos de emergência ou urgência, bem assim a previsão de limitação do atendimento até as primeiras 12 (doze) horas, nos termos do que dispõe o art. 2o da Resolução no. 13 do CONSU, não podem se sobrepor à Lei 9.656/98, que veda limitações nessas hipóteses.

5. A operadora de plano de saúde não pode se furtar à cobertura das despesas nos casos de emergência se presente idônea recomendação médica a justificar a necessidade de imediata intervenção com internação, inclusive com a realização de procedimento cirúrgico.

6. No caso sub judice, diante da gravidade do caso clínico a que se encontrava acometida a autora e do quadro de alto risco gestacional, com complicações tanto materna quanto ao feto, inclusive com a possibilidade de óbito, incide a regra que determina o afasta a carência, prevalecendo as disposições legais e jurisprudenciais no sentido de que em caso de urgência ou emergência, a carência contratual não pode ultrapassar o prazo máximo de 24 horas.

7. Diante disso, correta a sentença que confirmou a liminar deferida e julgou procedente o pedido para condenar a ré a autorizar e custear o parto de cesariana bem como a internação e todos os exames e procedimentos médicos da autora e do recém-nascido, até a plena recuperação, conforme prescrição médica.

8. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.