Tribunal: TJDFT
Processo: 0719563-04.2023.8.07.0020
Órgão julgador: RITA DE CÁSSIA DE CERQUEIRA LIMA ROCHA
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2024-05-31
Data de publicação: 2024-06-17

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA MÉDICA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANO MATERIAL E MORAL CONFIGURADO.

1. O plano de saúde ao qual o consumidor aderiu especifica expressamente que sua cobertura é nacional e não restrita a uma região determinada.

2. As alegações apresentadas na petição inicial são respaldadas pelas fotografias, recibos de pagamento, imagem da carteira do plano de saúde e lista de convênios do hospital. Esses elementos são suficientes para evidenciar a existência da relação jurídica entre as partes, a recusa injustificada de cobertura para o atendimento de emergência necessário ao autor e as despesas subsequentes suportadas por ele.

3. Noutro giro, a apresentação de uma captura de tela no recurso pela recorrente, argumentando a falta de pagamento do plano de saúde pelo autor em janeiro, não tem o poder de modificar a sentença. Primeiramente, o documento não foi incluído na contestação, dado a revelia do Réu. Em segundo lugar, uma captura de tela pode ser manipulada simplesmente inserindo os dados do autor, que o réu já possui. Terceiro, mesmo que o autor estivesse inadimplente por um mês, o artigo 13, parágrafo único, II, da Lei no 9.656/1998, proíbe a suspensão ou rescisão unilateral do contrato de plano de saúde, exceto em casos de fraude ou não pagamento da mensalidade por mais de 60 dias, desde que o consumidor seja notificado previamente até o quinquagésimo dia de inadimplência, o que não ocorreu no caso em questão. Ademais, de acordo com a jurisprudência do STJ, o simples atraso no pagamento da mensalidade não implica o cancelamento automático do contrato de plano de saúde, sendo necessário notificar previamente o usuário para que entre em mora, além de conceder prazo para regularização.

4. Dessa forma, a recusa ilegal de cobertura implica na obrigação de reembolsar os custos incorridos no hospital (R$ 1.500,00) e na compra de uma nova passagem aérea (R$ 1.738,61) para retornar ao estado de origem e continuar o tratamento.

5. Dano moral. A violação à dignidade do consumidor, agravando seu sofrimento em um momento de natural vulnerabilidade, quando estava envolvido em um acidente em uma cidade diversa da sua residência, caracteriza um dano moral passível de compensação financeira. Nesse contexto, dispensa-se a necessidade de comprovação do prejuízo, pois este é presumido e deve ser compensado. Além disso, a determinação do valor da indenização por danos morais leva em consideração princípios doutrinários e jurisprudenciais, bem como o efeito inibitório e pedagógico para o ofensor. Assim, a indenização moderada fixada em R$ 8.000 não requer reparo nesta instância de revisão.

6. Recurso CONHECIDO e NÃO PROVIDO. Sentença mantida por seus próprios fundamentos. Recorrente vencida condenada ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, esses fixados em 10% sobre o valor da condenação (art. 55 da Lei n.o 9.099/1995). Na forma do art. 46 da Lei n.o 9.099/1995, a ementa serve de acórdão.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA MÉDICA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANO MATERIAL E MORAL CONFIGURADO.

1. O plano de saúde ao qual o consumidor aderiu especifica expressamente que sua cobertura é nacional e não restrita a uma região determinada.

2. As alegações apresentadas na petição inicial são respaldadas pelas fotografias, recibos de pagamento, imagem da carteira do plano de saúde e lista de convênios do hospital. Esses elementos são suficientes para evidenciar a existência da relação jurídica entre as partes, a recusa injustificada de cobertura para o atendimento de emergência necessário ao autor e as despesas subsequentes suportadas por ele.

3. Noutro giro, a apresentação de uma captura de tela no recurso pela recorrente, argumentando a falta de pagamento do plano de saúde pelo autor em janeiro, não tem o poder de modificar a sentença. Primeiramente, o documento não foi incluído na contestação, dado a revelia do Réu. Em segundo lugar, uma captura de tela pode ser manipulada simplesmente inserindo os dados do autor, que o réu já possui. Terceiro, mesmo que o autor estivesse inadimplente por um mês, o artigo 13, parágrafo único, II, da Lei no 9.656/1998, proíbe a suspensão ou rescisão unilateral do contrato de plano de saúde, exceto em casos de fraude ou não pagamento da mensalidade por mais de 60 dias, desde que o consumidor seja notificado previamente até o quinquagésimo dia de inadimplência, o que não ocorreu no caso em questão. Ademais, de acordo com a jurisprudência do STJ, o simples atraso no pagamento da mensalidade não implica o cancelamento automático do contrato de plano de saúde, sendo necessário notificar previamente o usuário para que entre em mora, além de conceder prazo para regularização.

4. Dessa forma, a recusa ilegal de cobertura implica na obrigação de reembolsar os custos incorridos no hospital (R$ 1.500,00) e na compra de uma nova passagem aérea (R$ 1.738,61) para retornar ao estado de origem e continuar o tratamento.

5. Dano moral. A violação à dignidade do consumidor, agravando seu sofrimento em um momento de natural vulnerabilidade, quando estava envolvido em um acidente em uma cidade diversa da sua residência, caracteriza um dano moral passível de compensação financeira. Nesse contexto, dispensa-se a necessidade de comprovação do prejuízo, pois este é presumido e deve ser compensado. Além disso, a determinação do valor da indenização por danos morais leva em consideração princípios doutrinários e jurisprudenciais, bem como o efeito inibitório e pedagógico para o ofensor. Assim, a indenização moderada fixada em R$ 8.000 não requer reparo nesta instância de revisão.

6. Recurso CONHECIDO e NÃO PROVIDO. Sentença mantida por seus próprios fundamentos. Recorrente vencida condenada ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, esses fixados em 10% sobre o valor da condenação (art. 55 da Lei n.o 9.099/1995). Na forma do art. 46 da Lei n.o 9.099/1995, a ementa serve de acórdão.