Tribunal: TJDFT
Processo: 0727035-84.2021.8.07.0001
Órgão julgador: LEONOR AGUENA
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-03-21
Data de publicação: 2024-04-04

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR E PROCESSO CIVIL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO PRIVADO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. CIRURGIA DE RETIRADA DE IMPLANTE E RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA. PERÍCIA TÉCNICA. NATUREZA REPARADORA. TRATAMENTO INTEGRAL. PRESCRIÇÃO MÉDICA. ROL DA ANS. NÃO TAXATIVO. REEMBOLSO DOS VALORES. AGRAVAMENTO DO QUADRO CLÍNICO. DOR INCAPACITANTE. DANOS MORAIS. CARACTERIZADOS. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.

1. O tratamento integral solicitado pelo médico assistente deveria ter sido autorizado pelo plano de saúde, ante o quadro clínico apresentado pela autora, conforme se infere do laudo do perito auxiliar do Juízo, considerando a natureza reparadora do tratamento.
2. Apesar do tratamento integral não estar previsto no Rol da ANS, convém lembrar que a Segunda Seção do STJ, ao julgar o EREsp 1.889.704/SP e o EREsp 1.886.929/SP, considerou que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo, mas que comporta exceções. Além disso, em 22/09/2022 entrou em vigor a Lei 14.454/2022, a qual considerou que o rol da ANS constitui apenas referência básica para planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999. (AgInt no REsp n. 2.078.972/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 18/12/2023, DJe de 20/12/2023.)
3. Ante a urgência do caso, conforme os critérios estabelecidos pelo médico assistente da autora, foi realizada a cirurgia com direito à autora ao ressarcimento dos gastos médico-hospitalares comprovados.
4. A lesão à personalidade sofrida pela autora com a negativa na cobertura do atendimento médico-hospitalar não pode ser considerada mero aborrecimento ante a piora clínica do quadro de saúde, constatada no relatório médico.
4.1. O relatório médico indica que a paciente foi submetida ao procedimento em caráter de urgência, com grande grau de ansiedade e dor incapacitante, mesmo com o uso de medicação.
5. Quanto ao valor dos danos morais, a compensação pecuniária devida ao atingido por ofensas de natureza moral deve observar os parâmetros da razoabilidade e da proporcionalidade, bem como considerar a condição econômica das partes, a vedação ao enriquecimento ilícito do ofendido e a extensão do dano causado. Valor da condenação fixado na sentença mantido.
6. Apelação conhecida e não provida.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR E PROCESSO CIVIL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO PRIVADO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. CIRURGIA DE RETIRADA DE IMPLANTE E RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA. PERÍCIA TÉCNICA. NATUREZA REPARADORA. TRATAMENTO INTEGRAL. PRESCRIÇÃO MÉDICA. ROL DA ANS. NÃO TAXATIVO. REEMBOLSO DOS VALORES. AGRAVAMENTO DO QUADRO CLÍNICO. DOR INCAPACITANTE. DANOS MORAIS. CARACTERIZADOS. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.

1. O tratamento integral solicitado pelo médico assistente deveria ter sido autorizado pelo plano de saúde, ante o quadro clínico apresentado pela autora, conforme se infere do laudo do perito auxiliar do Juízo, considerando a natureza reparadora do tratamento.
2. Apesar do tratamento integral não estar previsto no Rol da ANS, convém lembrar que a Segunda Seção do STJ, ao julgar o EREsp 1.889.704/SP e o EREsp 1.886.929/SP, considerou que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo, mas que comporta exceções. Além disso, em 22/09/2022 entrou em vigor a Lei 14.454/2022, a qual considerou que o rol da ANS constitui apenas referência básica para planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999. (AgInt no REsp n. 2.078.972/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 18/12/2023, DJe de 20/12/2023.)
3. Ante a urgência do caso, conforme os critérios estabelecidos pelo médico assistente da autora, foi realizada a cirurgia com direito à autora ao ressarcimento dos gastos médico-hospitalares comprovados.
4. A lesão à personalidade sofrida pela autora com a negativa na cobertura do atendimento médico-hospitalar não pode ser considerada mero aborrecimento ante a piora clínica do quadro de saúde, constatada no relatório médico.
4.1. O relatório médico indica que a paciente foi submetida ao procedimento em caráter de urgência, com grande grau de ansiedade e dor incapacitante, mesmo com o uso de medicação.
5. Quanto ao valor dos danos morais, a compensação pecuniária devida ao atingido por ofensas de natureza moral deve observar os parâmetros da razoabilidade e da proporcionalidade, bem como considerar a condição econômica das partes, a vedação ao enriquecimento ilícito do ofendido e a extensão do dano causado. Valor da condenação fixado na sentença mantido.
6. Apelação conhecida e não provida.